Ci rros i s hept i ca

Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**

* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca **Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades
Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona




La cirrosis constituye la culminacin de un largo proceso
que aboca finalmente a la formacin de septos fibrosos y
ndulos de regeneracin, que representan el sustrato
morfolgico de esta enfermedad (figura 1). La fibrosis
heptica juega un papel determinante en la evolucin a
cirrosis a partir de diversas enfermedades hepticas, y
consiste en un aumento difuso de la matriz ex- tracelular en
respuesta a un dao persistente en el hgado.
El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen siendo los dos
factores etiolgicos ms frecuentemente implicados en
nuestro medio, seguidos de la enfermedad por depsito de
grasa no alcohlica. Cuando no se logra identificar ninguna
de estas causas, debe realizarse una minuciosa
investigacin para descartar enfermedad auto- inmune,
gentica o metablica, toxicidad por frmacos, as como
cirrosis de causa biliar o congestiva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase
asintomtica, denominada cirrosis heptica compensada,
seguida de una fase sintomtica y rpidamente progresiva,
en la que se manifiestan complicaciones derivadas de la hi-
pertensin portal y de la insuficiencia heptica. Esta ltima
fase se conoce como cirrosis heptica descompensada. El
fenmeno clave que marca el paso de una fase a la
siguiente, es el aumento de la presin portal. A lo largo de
este captulo analizaremos como acontece la progresin de
la cirrosis y sus principales consecuencias
1
.
Hi pe r t e s i n por t al y vas odi l at ac i n
e s pl c ni c a
La hipertensin portal se define como un incremento del
gradiente de presin portal (la dife-
OBJETIVOS DE ESTE CAPITULO
I Describir el origen de la hipertensin portal en la cirrosis
heptica y las consecuencias clnicas del shunt porto-
sistmico.
I Conocer el impacto de la cirrosis heptica sobre otros
rganos y sistemas.
I Proporcionar recursos para una
aproximacin al diagnstico de la cirrosis heptica
y recomendaciones para el manejo general de
estos pacientes.
REFERENCIAS CLAVE
1. Bosch J, D'Amico G, Garca-Pagn JC.
Portal hypertension. En: Schiff ER, Sorrell MF,
Maddrey WC, eds. Schiff's Diseases of The Liver.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia,
2002:429-86.
2. Navasa M, Arroyo V. Ascites and Sponta- neous
Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER, Sorrel MF,
Maddrey WC (eds). Diseases of the liver (9th edition).
Lippincot-Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003: 559-
595.
3. De Franchis R. Revising consensus in portal
hypertension: Report of the Baveno V consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in
portal hypertension. J Hepatol (2010),doi: 10.1016/j.
jhep.2010.06.004
rencia entre la presin portal y la presin en la vena cava
inferior o en la vena supraheptica). Los valores normales
son de 1 a 5 mmHg. El mtodo ms utilizado para medir el
gradiente de presin portal consiste en la determinacin del
gradiente de presin en la vena heptica (GPVH) definido
como

H GADO 8 6 7
TABLA 1. Cl as i fi cac i n e t i ol gi ca de l a c i rr os i s .
Alcohol Hepatitis vrica Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria Enfermedad
metablica congnita
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Seccin 6. Hgado
868


Dficit de alfa-1-antitripsina
Fibrosis qustica
Galactosemia
Glucogenosis tipos III y IV
Tirosinemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Telangiectasia hemorrgica hereditaria
Enfermedad metablica adquirida
Esteatohepatitis no alcohlica Causas
vasculares
Hgado de estasis crnico.
Enfermedad veno-oclusiva del hgado
Hepatitis autoinmune
Drogas y toxinas Sfilis
Sarcoidosis Bypass yeyuno-ileal Hipervitaminosis
A Idioptica o criptogentica
la diferencia entre la presin venosa heptica de
enclavamiento (u ocluida) y la presin libre. Existe
hipertensin portal cuando el GPVH est elevado. Si la
elevacin es inferior a 10 mmHg, consideramos que la
hipertensin portal es subclnica, mientras que valores del
GPVH mayores o iguales a 10 mmHg definen lo que se
denomina como "hipertensin portal clnicamente
significativa" pues a partir de estos valores pueden aparecer
todas las complicaciones de la hipertensin portal.
El factor inicial que conduce a la aparicin de hipertensin
portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular
heptica. Tradicionalmente se pensaba que este aumento de
la resistencia vascu-

lar se deba exclusivamente a un factor mecnico, ligado a
la distorsin de la arquitectura vascular originada por la
fibrosis, los ndulos de regeneracin y fenmenos de
microtrombosis u oclusin vascular. Sin embargo, hoy
sabemos que a este componente, relativamente fijo del
incremento de la resistencia vascular, se suma otro
componente dinmico, dependiente de la contraccin
activa de las clulas estrelladas perisinusoidales, que se
activan en la cirrosis heptica y desarrollan capacidades
contrctiles que les permiten funcionar como pericitos
sinusoidales. Tambin se incluyen a los miofibroblastos
periportales y las clulas del msculo liso de las vnulas
portales.
La activacin de estos elementos contrctiles se ve
favorecida por un estado de disfuncin endo- telial en los
sinusoides, que da lugar a una insuficiente produccin de
factores vasodilatadores endgenos, como el xido ntrico
(ON), junto con el aumento de factores vasoconstrictores,
como el tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina-
angiotensina.
El conocimiento de estos mecanismos resulta de gran
importancia, dado que el componente dinmico de la
resistencia vascular intraheptica es reversible y, por tanto,
una diana teraputica. De hecho, la mayora de los
tratamientos existentes para la hipertensin portal se
centran en la correccin de las alteraciones
hemodinmicas mediante frmacos vasoactivos
(terlipresina, somatostati- na, betabloqueantes no
selectivos). A su vez, el componente mecnico podra
modificarse favorablemente mediante tratamientos que
mejoren la enfermedad heptica subyacente (abstencin
de alcohol, tratamiento antiviral, frmacos antifibr- ticos,
etctera).

Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra las dos
caractersticas ms relevantes: ndulos de regeneracin y septos
fibrosos (Cortesa del Dr. Marigil).
60. Cirrosis heptica
869


Circulacin
hiperdinmica

Desarrollo de
colaterales
portsistmicas
(Shunt p-s)
Figura 2. Factores implicados en la hipertensin portal del
enfermo con cirrosis heptica..
El aumento de la presin portal determina la apertura y
desarrollo de una extensa red de colaterales portosistmicas,
cuya finalidad es derivar una proporcin significativa del flujo
esplcnico hasta la circulacin general, sin pasar por el
hgado. Ello comporta mltiples consecuencias relevantes,
entre las que destaca la formacin de varices esofgicas,
evento clave en la historia natural de la cirrosis heptica. De
otra parte el shunt portosistmico permite que bacterias o
productos bacterianos de procedencia intestinal alcancen la
circulacin general, lo que favorece la liberacin de citocinas
(mediadoras de la inflamacin) que promueven tanto la
sntesis de xido ntrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulacin extraheptica, donde provocan una intensa
vasodilatacin y atenan la respuesta a estmulos
vasoconstrictores. Finalmente, a travs del shunt circulan
pptidos gastrointestinales con poder vasoactivo (por
ejemplo, glucagn) que escapan al catabolismo heptico
ejerciendo efectos vasodilatadores sistmicos. stos y otros
mecanismos vinculados a la intervencin de pptidos vaso-
dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina,
sustancia P) y/o la intervencin de endocannabio- noides y
de un reflejo neural sensorial que inhibe el tono vascular, se
conjugan para inducir un estado de vasodilatacin
esplcnica. Este fenmeno contribuye a explicar la disfuncin
circulatoria observada en la cirrosis heptica con hipertensin
portal, con repercusiones sobre el pulmn y la circulacin
renal
2
. La vasodilatacin esplcnica es responsable de la
circulacin hiperdinmica, que se manifiesta por un descenso
de la presin arterial y de la resistencia vascular perifrica,
aumento del gasto cardiaco y elevacin del aflujo de sangre
al territorio portal. Este hiperaflujo contribuye a elevar y man-
tener la hipertensin portal en fases avanzadas de la cirrosis
(figura 2)
3
. El estrs de rozamiento (shear stress)
provocado por la circulacin hiperdinmica, a travs de la
induccin de eNOs (xido ntrico sin- tetasa endotelial),
constituye otra fuente de produ- cin de ON
1
.
En aos recientes se ha comprobado asimismo que en la
cirrosis se activan fenmenos angiognicos dependientes
del factor de crecimiento vascular derivado de endotelio
(VEGF) y de plaquetas (PDGF), y que este fenmeno
contribuye en gran medida a la progresin de la cirrosis y de
la hipertensin portal, pues contribuyen a la activacin de las
celulas estrelladas, a la fibrognesis e inflamacin hepticas,
y a la vasodilatacin esplcnica y formacin de colaterales
portosistmicas. De hecho, al antagonizar la va de
sealizacin de VEGF/PDGF se disminuye muy
significativamente la fibrosis heptica, la vaso- dilatacin
esplcnica, la formacin de colaterales y la presin portal,
por lo que se han propuesto terapias antiangiognicas para
el tratamiento de la hipertensin portal y la cirrosis
4,5
.
Hi s t or i a nat ur al de l a c i r r os i s
La historia natural de la cirrosis comprende dos perodos
bien diferenciados. Durante el primer perodo, el enfermo
permanece asintomtico y, de hecho, la enfermedad puede
permanecer oculta durante aos, de tal manera que su
descubrimiento ocurre de forma accidental, al detectar una
hepatomegalia de borde duro y cortante o el hallazgo de
anomalas de laboratorio en el curso de una analtica
rutinaria (cirrosis compensada). El segundo perodo se
caracteriza por una fase clnica rpidamente progresiva
marcada por el desarrollo de complicaciones (cirrosis
descompensada). La progresin de la cirrosis va a depender
directamente de la causa y de su posible tratamiento.

portal
t
Seccin 6. Hgado
870


Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un paciente
con cirrosis heptica de etiologa alcohlica que contina
consumiendo alcohol es rpido, como tambin puede serlo la
estabilizacin de la enfermedad en el caso de que se
mantenga la abstinencia alcohlica.
Recientemente, se ha propuesto un nuevo esquema en la
historia natural de la cirrosis que describe cuatro fases con
unas caractersticas clnicas y un pronstico bien
diferenciados
6
:
} Estadio 1: ausencia de varices esofgicas y de ascitis: 1%
de mortalidad al ao.
} Estadio 2: varices esofgicas sin antecedente de
hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al ao.
} Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices
esofgicas: 20% de mortalidad al ao.
} Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hipertensin
portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al ao.
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la fase de
cirrosis heptica compensada mientras que los estadios 3 y
4 corresponden con la fase de cirrosis heptica
descompensada (figura 3).
La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3% al ao
independientemente del estadio de la cirrosis. Su presencia
se asocia a una progresin ms rpida de un estadio a otro
y, por lo tanto, a un peor pronstico. Aunque las
complicaciones propias de la fase descompensada se
describen con mayor minuciosidad en otras secciones de
esta obra, el lector puede encontrar en este captulo una
descripcin somera de la fisiopatologa de la cirrosis
heptica y su interrelacin con la evolucin natural de la
cirrosis, incluyendo los eventos claves de las diferentes
fases de esta enfermedad.
Eve nt os c l ave e n e l c ur s o c l ni c o
de l a c i r r os i s he pt i c a
c ompe ns ada
En el momento del diagnstico de la cirrosis heptica,
aproximadamente la mitad de los pacientes se encuentran
en una fase compensada. El acmulo de fibrosis es un
proceso lento y asintomtico relacionado con la actividad
inflamatoria de la enfermedad de base. La formacin de
septos fibrosos y pequeos ndulos se asocia
significativamente con un aumento de la presin portal. La
progresin de la fibrosis y de la hipertensin portal
condicionan el desarrollo de varices esofgicas o episodios
de descompensacin.
La prevalencia de varices en esta fase es del 44%, mientras
que en la fase de cirrosis descompensada es del 73%. A
partir de un gradiente de presin portal por encima de 10
mmHg, se pueden presentar varices y otras complicaciones
de la hipertensin portal.
La mortalidad en esta fase es baja, estimndose en un 2-4%
al ao, siendo ms importante en el subgrupo de pacientes
con varices esofgicas
7
. En ellos se incrementa la mortalidad
a expensas de la asociada a episodios de sangrado por
varices, cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6
semanas.
Eve nt os c l ave e n e l c ur s o c l ni c o de
l a c i r r os i s he pt i c a de s c ompe ns ada
Ascitis e hidrotrax, hiponatremia
dilucional y sndrome hepatorrenal
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la presin portal
supera un umbral crtico y aumenta la concentracin de xido
ntrico, se produce una vasodilatacin sistmica y, como
consecuencia, una disminucin de la volemia efectiva que
activa los mecanismos de compensacin, como el eje renina-
angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema nervioso
simptico y la secrecin no osmtica de ADH (vasopresina).
Estos sistemas favorecen la retencin de Na y H2O, a la vez
que tienden a evitar una disminucin adicional de la
resistencia perifrica, normalizando la homeostasis
circulatoria. En tal situacin, la retencin de Na se desactiva y
el enfermo no desarrolla ascitis.
En una fase ms avanzada, la disfuncin circulatoria se
acenta, bien sea por la propia evolucin natural de la
enfermedad o por la intervencin de un factor intercurrente
(transgresin enlica, intervencin quirrgica, sepsis,
hemorragia). En cualquiera de estas circunstancias, el
trastorno hemodinmico se agrava, de manera que los
mecanismos mencionados resultan inadecuados para
mantener la ho- meostasis circulatoria. Ello provoca una
exacerbada retencin de Na y H2O, fenmeno que, unido a la
trasudacin linftica secundaria a la hipertensin portal,
explica la formacin de ascitis (figura. 4). Un tiempo despus,
la disminucin del aclaramien- to de agua libre inducido por la
ADH determina una desproporcionada retencin de agua,
supe-
%
60.
Cirrosis
heptica
871


Estadio 1
20%
Estadio 3
No varices
No ascitis


xitus

Varices
Ascitis


HDV: Hemoragia digestiva varicosa
Figura 3. Historial natural de la cirrosis heptica: probabilidad de progresin al ao segn el estadio clnico..



rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una baja
concentracin plasmtica de aqul, en presencia de un pool
sistmico elevado (hiponatremia dilucional)
2
.
La vasoconstriccin arteriolar renal inducida por las
sustancias vasoactivas descritas provoca isquemia renal.
Durante un tiempo, el rin es capaz de compensar esta
situacin, incrementando la produccin de sustancias
vasodilatadoras (prostaglandinas, xido ntrico, pptidos
natriurticos), lo que permite mantener el estado de la
funcin renal. Sin embargo, a medida que se agrava el
trastorno hemodin- mico, aumenta la produccin de
sustancias vasoconstrictoras, provocando intensa
vasoconstriccin arteriolar, descenso del filtrado glomerular
y fallo prerrenal. Este esquema fisiopatolgico explica cmo
la administracin de AINEs, en el paciente con cirrosis y
ascitis, puede precipitar un fallo renal, al inhibir la produccin
local de prostaglandinas y romper el equilibrio existente
entre elementos vasodilatadores y vasoconstrictores (figura
5). El captulo 62 explica con detalle las distintas fases
evolutivas de la ascitis y de los trastornos de la funcin renal
en el enfermo con cirrosis heptica.
El hidrotrax heptico consiste en la acumulacin de lquido
en la cavidad pleural y puede llegar a afectar al 10% de los
pacientes con cirrosis y ascitis (figura 6). Aunque el
mecanismo fisiopatolgico exacto se desconoce, diversas
observaciones indican que la causa ms probable es el paso
de ascitis a la cavidad pleural a travs de pequeos defectos
diafragmti- cos. Este paso de una cavidad a otra es
favorecido por la presin intratorcica negativa. Se pueden
ob-
Figura 4. Descompensacin asctica en un paciente con cirrosis
heptica de etiologa enlica. Obsrvese la circulacin colateral en el
flanco derecho del abdomen.
7%
.
Cirrosis heptica _
compensada
7%
3,4%
Varices No
ascitis
Estadio 2
Cirrosis heptica
descompensada
4%
57%
HDV
Ascitis
Estadio 4
Seccin 6. Hgado
872


ADH
(vasopresina)
Produccin adecuada de
vasodilatadores (PGS, NO)
Insuficiencia renal
funcional
Funcin renal
conservada
Vasodilatacin esplcnica
Infrallenado del compartimiento vascular
Eje reMIMd-dM6IoteMsIMd-
aldosterona
Sistema nervioso simptico
(norepinefrina)


Predominio de elementos
vasoconstrictores (adenosina,
endotelina, angiotensina II)






Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.

servar casos de hidrotrax sin ascitis concomitante o con
ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase de lquido al
espacio pleural ocurre en una tasa equivalente a su
produccin en el abdomen
8
.
Hemorragia por varices
esofagogstricas
El incremento de la presin portal y los fenmenos de
angiognesis asociados promueven la apertura de
colaterales y la consiguiente formacin de varices
esofagogstricas, que desvan una parte del flujo sanguneo
hacia la vena cava. Globalmente, la probabilidad de que un
enfermo con cirrosis heptica desarrolle varices esofgicas
es del 5% al ao de establecer el diagnstico y del 12% a
los tres aos. Este hecho no es probable que ocurra sin un
gradiente de presin portal superior a 10 mm Hg
9
. Con el
tiempo, el aumento de la presin portal produce una
dilatacin progresiva de la variz y un adelgazamiento de su
pared. Cuando la presin hidrosttica intravaricosa supera el
lmite elstico de su pared, se genera una tensin excesiva
que produce su rotura (teora de la explosin). El riesgo es
ms alto entre los pacientes con mala funcin heptica y
varices de gran tamao o con signos de color rojo (estras
longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre la
superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un paciente
con un grado Child C, ascitis a tensin y varices de gran
tamao con signos endoscpicos de riesgo, presenta una
probabilidad de sangrado del 76%. La tabla 2 muestra los
parmetros de Child- Pugh para evaluar la funcin del
hgado
10
.
Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
significativo de la funcin heptica o a un agravamiento de
la hipertensin portal puede ser el detonante de un episodio
de sangrado. Es el caso de una transgresin enlica, una
ciruga mayor reciente, una infeccin bacteriana
(especialmente la peritonitis bacteriana espontnea) o una
transfusin de hemoderivados.
i
Retencin de NA
Vasoconstriccin
arteriolar renal
Aclaramiento de agua libre
(hiponatremia dilucional)
60. Cirrosis heptica
873


Figura 6. Imagen de un hidrotrax en un caso de cirrosis heptica.
La mortalidad de la HDA por hipertensin portal oscila entre
un 10-15% para cada episodio y depende, no solamente del
carcter exanguinante del sangrado, sino de otros factores,
como la magnitud del incremento del GPVH (GPVH mayor
de 20 mmHg), la coexistencia de otra patologa (fallo renal,
hetitis alcohlica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la
aparicin de recidiva precoz (mayor frecuente en las
primeras 48 horas) o el fallo multiorgnico que conlleva el
deterioro de la funcin heptica.
Encefalopata heptica
El shunt portosistmico y la insuficiencia heptica explican,
en gran medida, la aparicin de este sndrome caracterizado
por una disfuncin reversible de la funcin cerebral,
responsable de un conjunto de sntomas y signos
neuropsiquitricos (figura 8). Los factores que contribuyen al
desarrollo de este sndrome no han sido totalmente
aclarados, existiendo diversas hiptesis no excluyentes
entre s
11-13
. El hgado es capaz de aclarar la mayora de
toxinas que son conducidas desde el intestino a travs de la
vena porta, evitando con ello su incorporacin a la
circulacin sistmica. En fases avanzadas de la enfermedad,
el shunt portosistmico y el deterioro de la funcin heptica
permiten la incorporacin de elevadas concentraciones de
toxinas, principalmente amonio, de procedencia intestinal a
la circulacin general. Como consecuencia se puede
producir edema cerebral y encefalopata. A este fenmeno
tambin contribuye la emaciacin muscular caracterstica del
enfermo con cirrosis avanzada debido a que el msculo
tambin interviene en la conversin del amonio en
glutamina. El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente
a posibles daos e interfiere con su normal funcionamiento,
contribuyendo al desarrollo de encefalopata (el lector puede
ampliar informacin sobre la patognesis de la encefalopata
heptica en el captulo 63). Cuando un paciente cirrtico con
hipertensin portal desarrolla un cuadro de encefalopata,
con frecuencia logra identificarse un factor precipitante. ste
puede provocar encefalopata, bien por deteriorar la funcin
hepatocelular, bien por incrementar la carga proteca en la
luz intestinal

TABLA 2. Cl as i fi cac i n de Chi l d -Pugh modi f i cada par a eval uar e l es tado de l a f unc i n he pt i c a. Fuent e : Arun J Sanyal . Pre di c t i on of
var i ce al he mor rhage i n pat i ents wi th c i rrhos i s . Uptodate , 2006.
Puntuacin asignada





Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;
Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la funcin del hgado empieza a ser significativo; Grado C (10-15):
enfermedad gravemente descompensada.
1
< 2 >
3,5
1-3 <
1,7
Ause
nte
No
2
2-3
2.8- 3
,5
4-6
1.8- 2
.3
Leve
Grado I-II
3
> 3
> 3,5
> 6
> 2
,3
Moder
ada
Grado
III-IV
Parmetro Bilirrubina (mg/dl)
Albmina (g/dl)
Tiempo de protrombina
Segundos sobre el control
INR
Ascitis
Encefalopata
Seccin 6. Hgado
874



TABLA 3. Fac tor es pr ec i pi t ant es de e nce f al opat a
hept i ca
1. Drogas
Benzodiazepinas
Narcticos
Alcohol
2. Incremento en la produccin de amonio
Ingesta excesiva de protenas
Estreimiento
Hemorragia gastrointestinal
Infeccin
Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia)
Alcalosis metablica
3. Deshidratacin
Vmitos
Diarrea
Hemorragia
Diurticos
Paracentesis de gran volumen
4. Shunt portosistmico
TIPS (DPPI)
Derivacin porto-cava (quirrgica)
Espontneo
5. Oclusin vascular (isquemia)
Trombosis de vena porta
Trombosis de arteria heptica
6. Hepatocarcinoma
o por inducir cambios en el tono gabargico inhibidor de la
transmisin cerebral (tabla 4). Por ejemplo, una
hipopotasemia puede explicar la aparicin de una
encefalopata heptica en un paciente que ha presentado
vmitos, diarreas o un tratamiento con diurticos. Se aduce
que, en estas circunstancias, se produce una salida del
potasio intracelular para replecionar los depsitos
extracelulares. Para garantizar una carga neutral en el
interior celular, el K+ intracelular es sustituido por H+. La
acido- sis tubular renal consiguiente genera una sntesis
compensadora de amonio por parte del rin. La alcalosis
metablica, que a menudo acompaa a los estados de
hipopotasemia, determina, adems, que el ion amonio (NH4)
-que no atraviesa la barrera hematoenceflica-, sea
convertido en amonaco (NH3), que s puede penetrar en el
cerebro. Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad
de que el clnico sea capaz de identificar qu factor ha
podido desencadenar un estado de encefalopata, dado que
su rpida correccin es esencial para resolver este cuadro.
La tabla 3 muestra un listado de los factores que pueden
precipitar un estado de encefalopata
14
.
Infecciones
Las infecciones bacterianas constituyen una manifestacin
comn en la cirrosis heptica. Comparado con el 5-7% de
tasa de infeccin nosocomial descrita en la poblacin
general, los pacientes con cirrosis presentan una tasa del
30-40%. Los factores de riesgo ms importantes para el
desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal
y el deterioro avanzado de la funcin heptica. Las infec-
ciones ms frecuentes son la peritonitis bacteriana

Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b) manchas rojas sobre la
superficie de la variz; c) "red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superficie de la variz) sobre unas varices de gran
tamao..
60. Cirrosis heptica
875




espontnea (25%), infecciones del tracto urinario (20%),
neumona (15%) y bacteriemia espontnea (12%). La
mortalidad en pacientes cirrticos que desarrollan
infecciones bacterianas es alta, entre el 25-50%
15
.
La secuencia de hechos fisiopatolgicos que favorecen el
desarrollo de infecciones en los pacientes con cirrosis
comienza en la luz intestinal, donde se ha comprobado una
elevada incidencia de sobre- crecimiento bacteriano, un
aumento de la per-
TABLA 4. S nt omas que pe r mi te n s os pec har e l
padec i mi e nto de un hepatoc arc i noma en e l c urs o
evol uti vo de l a c i rr os i s hept i ca
Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio derecho
Prdida progresiva de peso
Fiebre de origen no aclarado
Hemoperitoneo agudo
Crisis paroxsticas de disnea (microembolismos
pulmonares)
Dolores seos generalizados (metstasis) Poliglobulia
(eritropoyetn dependiente) Hipocalcemia (parathormona
dependiente) Hipoglucemia (insuln-dependiente)
Diarrea crnica
meabilidad intestinal y alteraciones del sistema inmune.
Todo ello favorece la migracin de bacterias procedentes de
la luz intestinal hasta los ganglios linfticos y, desde all,
hasta la circulacin general. Este hecho se conoce como
traslocacin bacteriana y se considera el principal
mecanismo en la patognesis de la infeccin en la cirrosis.
Los factores que predisponen al sobrecrecimiento
bacteriano son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
consumo de inhibidores de la bomba de protones. El
aumento de la permeabilidad intestinal se debe a
alteraciones estructurales del intestino, principalmente
congestin vascular, edema, aumento de los espacios
intracelulares e inflamacin. Finalmente, en el paciente con
cirrosis se han descrito diversas alteraciones inmunes tanto
a nivel local (intestinal) como sistmico que favorecen la
traslocacin bacteriana. La principal defensa frente a las
infecciones hematgenas es el sistema reticuloendotelial,
localizado en el hgado y encargado de eliminar las
bacterias y sus productos. Este objetivo est comprometido
en los pacientes con cirrosis debido a la existencia de
shunts portosistmicos y a una disfuncin de las clulas de
Kupffer. Tambin se ha descrito una reduccin en la
actividad bactericida de las clulas fagocticas, de la
capacidad de opso- nizacin y de los niveles de
complemento. Todo ello explica por qu los pacientes con
niveles bajos de protenas en el lquido asctico (menor de 1
g/dl) presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteriana
espontnea (vase captulo 64).
TABLA 5. Si gnos que pueden encontrars e en l a expl oraci n f s i ca
de l enf er mo con c i rros i s he pt i c a.
Araas vasculares Telangiectasias Eritema palmar
Estras ungueales
Enrojecimiento del 1/3 distal de las uas Dedos en
palillo de tambor Contractura de Dupuytren
Ginecomastia Atrofia testicular
Distribucin feminoide del vello pubiano
Hepatomegalia
Esplenomegalia
T ^ Conducta inapropiada
Trastornos del sueno r ^
r r
^

Figura 8. Evolucin de la encefalopata heptica.
Seccin 6. Hgado
876


Circulacin colateral en los flancos del abdomen
Circulacin periumbilical en cabeza de medusa Signo de
Cruveilhier-Baumgarten Abdomen distendido (en
batracio)
Foetor heptico
Ictericia
Asterixis
Equimosis y hematomas Lesiones por rascado
Hiperpigmentacin
1

1
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria.
Miocardiopata cirrtica
Como consecuencia de la hipertensin portal, el paciente
con cirrosis heptica presenta una circulacin hiperdinmica
caracterizada por un aumento del gasto cardiaco y un
descenso de la resistencia vascular sistmica. Este
fenmeno nace como un mecanismo compensatorio del
sistema nervioso central frente a la disminucin de la
volemia efectiva y a la hipoxia tisular producida por la
vasodila- tacin esplcnica y el shunt portosistmico. Con
la progresin del fallo heptico, la circulacin hiperdinmica
se agrava, los mecanismos de compensacin se tornan
insuficientes y se ha propuesto que en determinadas
circunstancias, como la sepsis y el sndrome hepatorrenal
tipo 1, el gasto cardiaco puede llegar a disminuir
("miocardiopata"del cirr- tico). Los mecanismos
etiopatognicos implicados son complejos, habindose
observado alteraciones en los receptores beta-adrenrgicos
y en el ECG y ecocardiografa, as como un aumento de
sustancias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
xido ntrico.
Las principales caractersticas de la miocardiopata del
cirrtico son:
} Funcin sistlica normal en reposo, pero que se puede
convertir en patolgica cuando el paciente es sometido
a un estrs, ya sea fisiolgico o farmacolgico.
} Disfuncin diastlica en reposo y bajo estrs.
} Alteraciones electrofisiolgicas como la presencia en el
electrocardiograma de un intervalo QT prolongado.
} Alteraciones estructurales y posibles cambios histolgicos
en el corazn.
} Niveles elevados de marcadores sricos sugestivos de
disfuncin cardiaca.
Estas caractersticas deben estar presentes en ausencia de
enfermedad cardiaca conocida e independientemente de la
etiologa de su enfermedad heptica.
La verdadera importancia de la miocardiopata cirrtica es
desconocida y puede haber sido subestimada ya que en la
prctica clnica no es frecuente observar en estos enfermos
sntomas de insufiencia cardiaca. Ello guarda relacin con el
patrn hemo- dinmico mencionado previamente
(disminucin de la postcarga y aumento del gasto cardiaco)
que explica que el corazn funcione aparentemente con
normalidad y que esta entidad habitualmente pase
inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiolgi- cos han
permitido documentar alteraciones en el comportamiento
cardiaco 40-60% de pacientes con cirrosis. En esta fase de
la enfermedad, cualquier evento clnico que exija mayor
rendimiento al sistema cardiocirculatorio (trasplante
heptico, PBE, colocacin de una DPPI, etc.) puede
desencadenar un cuadro de insuficiencia cardiaca
descompensada as como un sndrome hepatorrenal. Sin
embargo, ello contrasta con la evidencia clnica de ausencia
de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmensa
mayora de pacientes tratados con DPPI, incluso en el
contexto de complicaciones agudas o de asci- tis refractaria
y sndrome hepatorrenal. Obviamente, son precisos datos
ms estrictos que cambios electrocardiogrficos no
especficos para definir una alteracin como una real
miocardiopata, por
60. Cirrosis heptica
877


Pulmn
(

Hemates
Arteria pulmonar ~ Vena
pulmonar
D-
> O
ZZD
i
Shunt derecha-izquierda ------------------

Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el lecho arteriolo-
capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O2 a su paso por el pulmn (shunt dcha.-izqda.).

las implicaciones pronsticas que este diagnstico lleva
aparejadas.
Se ha sugerido que complicaciones como la peritonitis
bacteriana espontnea y la traslocacin bacteriana estn
relacionadas con la miocardiopata del cirrtico
16
.
Sndrome hepatopulmonar e
hipertensin portopulmonar
El sndrome hepatopulmonar se produce por la va-
sodilatacin del lecho arteriolo-capilar pulmonar, as como la
aparicin de anastomosis arteriove- nosas,
predominantemente localizadas en las porciones ms
declives del pulmn, condicionando un efecto shunt
derecha-izquierda. En estas circunstancias, un porcentaje de
la sangre dependiente del flujo de la arteria pulmonar no se
satura suficientemente de oxgeno (O2) a su paso por el
pulmn (figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones en
la relacin ventilacin/perfusin, as como una reduccin en
la capacidad de difusin pulmonar y una desaturacin de
oxgeno (sndrome hepatopulmonar). No es infrecuente, por
consiguiente, encontrar a enfermos con cirrosis heptica y
una PaO2 en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen
dos signos que permiten sospechar el padecimiento de un
sndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia consiste en el
descenso de la PaO2 mayor de 10%, al incorporarse desde
la posicin de decbito. La pla- tipnea expresa el
acortamiento de los movimientos respiratorios al adoptar la
sedestacin, momento en que el desplazamiento de la
sangre a las porciones ms declives acenta el deterioro en
la relacin ventilacin/perfusin. En fases ms avanzadas, el
sndrome hepatopulmonar provoca disnea de moderados
esfuerzos, cianosis y acropaquia, sntomas que
generalmente revierten tras el trasplante
17
.
La hipertensin portal es una de las causas reconocidas de
hipertensin arterial pulmonar. La hipertensin
portopulmonar se define por la presencia de una presin
arterial pulmonar media superior a 25 mmHg junto con una
presin capilar pulmonar enclavada inferior a 15 mmHg, en
un paciente con hipertensin portal. El mecanismo
fisiopatolgi- co de esta entidad no se conoce con exactitud.
El desarrollo de hipertensin portal y la circulacin
hiperdinmica son elementos claves que pueden contribuir a
los cambios vasculares observados en la hipertensin
portopulmonar (hipertrofia del msculo liso vascular, fibrosis
concntrica de la capa ntima, arteriopata plexognica y
vasculitis necrotizante). El hecho de que esta complicacin
pueda aparecer en el mismo contexto clnico que el
sndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas entidades
pueden compartir un mismo origen sien

Reduccin en la capacidad de
difusin pulmonar
Alteracin
ventilacin-perfusin
Hipoxemia 4"
Seccin 6. Hgado
878


do el grado de disfuncin endotelial el que determine el
desarrollo de una u otra (una descripcin ms detallada de
ambos sndromes se expone en el captulo 65)
18
.
Expr e s i n de l a e nf e r me dad por
r ganos y s i s t e mas
Sntomas y signos constitucionales
La cirrosis heptica se acompaa frecuentemente de
desnutricin proteinocalrica. Su incidencia y gravedad vara
en funcin de la etiologa de la cirrosis, siendo ms frecuente
en la cirrosis alcohlica y en la cirrosis biliar primaria
avanzada. Los mecanismos que producen la desnutricin
son mltiples e interrelacionados entre s, destacando la
disminucin de la ingesta, la malabsorcin gastrointestinal, el
aumento del gasto energtico y la presencia de un estado
hipercatablico persistente. La anorexia es ms frecuente en
la hepatopata de origen enlico. No en vano, la ingesta de
alcohol aporta 7 caloras por cada gramo consumido. Este
hecho contribuye a la malnutricin caracterstica de estos
pacientes, al disminuir la necesidad de ingerir una dieta
equilibrada. El alcohol produce malabsorcin intestinal y
maldigestin debido a su efecto txico directo. Una
colestasis prolongada tambin produce una malabsorcin de
lpidos y favorece la hiporexia. Por ltimo, en la cirrosis
existe un estado hipermetablico que produce un aumento
del gasto energtico en reposo y que se relaciona con el
aumento de la actividad beta- adrenrgica y del TNF-a
19
.
Como consecuencia de la desnutricin calrico-proteica se
produce prdida de peso, astenia, osteoporosis y atrofia
muscular. Todo esto repercute notablemente en la calidad de
vida del paciente y en su pronstico vital. De hecho,
tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una dieta
hiperproteica poda precipitar un episodio de encefalopata
heptica aconsejando por este motivo dietas muy
restrictivas. Sin embargo, el consumo prolongado de una
dieta hipoproteica puede empeorar el estado nutricional,
favorecer la atrofia muscular y precipitar o empeorar la
encefalopata heptica.
La febrcula es un signo constitucional frecuente en la
cirrosis avanzada. Su origen podra relacionarse con la
liberacin de sustancias pirgenas producidas por la
necrosis hepatocelular. Este hecho ocurre con mayor
probabilidad en el paciente enlico, coincidiendo con un
brote de hepatitis alcohlica. Siempre debe considerarse la
posibilidad de una in-

feccin bacteriana, debiendo obtenerse muestras para el
anlisis bacteriolgico de sangre, orina y lquido asctico
(captulo 64). Otras causas implicadas en la etiologa de
una fiebre de bajo grado son la endotoxinemia circulante, el
dficit en el catabolismo heptico de pirgenos esteroideos
(etiocola- nolona) o la presencia de un hepatocarcinoma.
Sntomas gastrointestinales
La hipertrofia de partida es un hallazgo frecuente,
especialmente en la cirrosis alcohlica (50%).
En otra seccin de este captulo se ha informado sobre la
importancia del desarrollo de colaterales gastroesofgicas
en la patognesis de la hemorragia digestiva por
hipertensin portal. La endoscopia permite detectar la
presencia de varices esofago- gstricas antes de que stas
originen complicaciones. Ello es muy importante, pues
disponemos en la actualidad de tratamientos eficaces para
reducir el riesgo de sangrado. Una proporcin significativa
de estos pacientes desarrollan, adems, varices rectales,
que es preciso distinguir de las hemorroides. La hemorragia
por rotura de varices rectales es menos amenazante para la
vida, pero se han descrito casos de hemorragia grave o
persistente que requieren la colocacin de un baln,
escleroterapia e incluso procedimientos de derivacin
portosistmi- ca
20
. En algunos pacientes la endoscopia
puede revelar signos de ectasia vascular (gastropata portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuencia con
que provoca anemizacin consecutiva a prdidas de sangre
oculta o a verdaderos episodios de hemorragia digestiva.
sta puede venir precipitada por fenmenos de
vasocongestin, isquemia e hipoxia tisular. Igualmente, se
ha documentado una mayor prevalencia de hernia hiatal,
as como de gastropata por alcohol y lcera pptica.
La diarrea es un sntoma frecuente entre los enfermos con
cirrosis heptica. Su patogenia podra relacionarse con
fenmenos de malabsorcin asociados a la ingesta crnica
de alcohol, sobrecreci- miento bacteriano intestinal y, en
ocasiones, el propio tratamiento de la encefalopata heptica
con disacridos no absorbibles (lactulosa, lactitol).
Finalmente, en la cirrosis es caracterstico el desarrollo de
clculos biliares pigmentarios. Su patogenia se relaciona con
una hiperproduccin de bilirrubina (hiperesplenismo). Los
clculos de bili- rrubinato clcico son ms amorfos que los de
coles- terol. Por tanto, los episodios de impactacin biliar son
menos frecuentes. La pancreatitis crnica es ms comn
cuando el alcohol ha sido la causa de la enfermedad
20
.
Sntomas neurolgicos
Ya se ha mencionado la importancia de la encefalopata

Figura 5. Angiografa pulmonar que muestra la presencia de
dilataciones del lecho vascular en las porciones ms declives del
pulmn (reproducida con permiso de Michael J. Krowka, M.D [ref 6]).
60. Cirrosis heptica
879


portosistmica en el origen de los sntomas
neuropsiquitricos tpicos de la enfermedad avanzada. El
flapping tremor o asterixis es un signo caracterstico que
aparece en relacin con una supresin del sistema reticular
descendente. Su inhibicin conduce a estados de rigidez,
anormalidades en los reflejos piramidales y flapping
20
. Este
ltimo, sin embargo, no es especfico de la encefalopata
heptica. De hecho, se ha descrito en otras anomalas
metablicas, como en la uremia, hipoglucemia, intoxicacin
por barbitricos y narcosis por dixido de carbono. Se trata
de un fenmeno bilateral y reversible, directamente
relacionado con los niveles de amonio en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciarse
exageracin de los reflejos tendinosos profundos con signo
de Babinski, rigidez de la musculatura perifrica y signos
caractersticos de degeneracin hepatolenticular. Se han
descrito casos de mielopa- ta portosistmica, expresados
como una mielitis transversa con signos de parapleja
espstica.
Otras manifestaciones se relacionan con el consumo crnico
de alcohol y la desnutricin, y no con la hepatopata crnica
propiamente dicha. Tal es el caso de la encefalopata de
Wernicke o la neuropata perifrica, que puede observarse
hasta en el 40% de los pacientes con cirrosis de etiologa
alcohlica.
Alteraciones hematolgicas
Los trastornos en la hemostasia constituyen la manifestacin
hematolgica fundamental en la cirrosis heptica. No en
vano, todos los factores de la coagulacin, excepto el factor
VIII, son sintetizados en el hgado. Este hecho se haba
considerado como un factor de riesgo para fenmenos
hemorrgicos, si bien esto se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por mm
3
),
alteraciones en la funcin plaquetaria o estados de
fibrinlisis. La coagulopata intravascular diseminada no es
frecuente en la cirrosis heptica, salvo en casos de sepsis
sobreaadida o en los portadores de un shunt de Le Veen.
Recientemente, se ha descrito un aumento del riesgo de
trombosis en los pacientes con cirrosis heptica. Los
principales anticoagulantes endgenos (protena C, protena
S y antitrombina III) tambin se sintetizan en el hgado y en
los pacientes con cirrosis se ha observado una disminucin
de su produccin favoreciendo un estado de
hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comnmente observado en los
enfermos con cirrosis. Su patrn puede ser microctico,
debido a prdidas gastrointestinales, macroctico, por dficit
de folato (alcohol) o mixto. Con frecuencia, la anemia se
asocia a leucopenia o trombocitopenia, como una
manifestacin de hi- peresplenismo. En otras ocasiones, la
hemlisis se ve enmascarada por un incremento de la
sntesis eritrocitaria y slo puede sospecharse por la pre-
sencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada o
un aumento de la LDH. Ello ocurre con frecuencia en
pacientes portadores de una DPPI. Otros pacientes
muestran acantocitosis, debido a la acumulacin de
colesterol libre en la membrana de los hemates. Ello resulta
ms frecuente cuando la hemlisis va asociada a
hipercolesterolemia e infiltracin masiva de grasa por alcohol
(sndrome de Zieve). El alcohol provoca, a su vez,
hemosiderosis,
Seccin 6. Hgado
880


rasgo comnmente observado en la cirrosis de este origen.
Sistema musculoesqueltico
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
malabsorcin de vitaminas liposolubles en la cirrosis biliar
primaria. Algunos pacientes con cirrosis de etiologa
alcohlica desarrollan osteoporosis. Su mecanismo no es
bien conocido, pero puede tener relacin con un deterioro de
la funcin osteoblsti- ca o un aumento de la resorcin sea.
El sedenta- rismo, frecuente en los pacientes con
enfermedad heptica avanzada, tambin favorece la
amioatro- fia y la osteopenia. ste es un aspecto importante,
porque la prdida de masa sea puede acelerarse en el
postrasplante, debido a los esteroides y otros factores que
conducen a una mayor incidencia de fracturas y colapsos
vertebrales. En raras ocasiones, se ha documentado la
presencia de periostitis, dedos en palillo de tambor y
sinovitis. La contrac- tura de Dupuytren es el resultado de un
engrasamiento y acortamiento de la fascia palmar (figura 11)
y se atribuye a una proliferacin de fibroblastos y a un
anormal depsito de colgeno en la fascia. Su prevalencia
es superior entre la cirrosis alcohlica, pero tambin se ha
observado en personas con hbito tabquico y enlico,
diabetes, algodistrofia y en la enfermedad de Peyronie.
Sistema dermatolgico
En la cirrosis heptica son caractersticos algunos estigmas
cutneos. Aisladamente poseen poca especificidad, pero la
confluencia de varios de ellos en un mismo paciente resulta
orientativa para sospechar el padecimiento de la
enfermedad. Entre ellos destacan, por su prevalencia, los
spiders
o araas vasculares, consistentes en lesiones vasculares
con una pequea arteriola central rodeada de pequeos
vasos (figura 11). Pueden apreciarse predominantemente en
la cara, tronco y extremidades superiores. Las araas
vasculares no son especficas de la cirrosis heptica. De
hecho, pueden verse tambin en el embarazo, los estados
de mal- nutricin e incluso en personas normales. Aunque su
patogenia es desconocida, se aduce que guarda relacin
con una alteracin en el metabolismo de las hormonas
sexuales, habindose observado un aumento en la relacin
estradiol/testosterona libre. Su nmero y tamao guardan
relacin con la probabilidad de presentar una hemorragia di-
gestiva por varices y sndrome hepatopulmonar. El eritema
de las eminencias tenar e hipotenar es un hallazgo
inespecfico que puede aparecer en otras entidades, como el
embarazo, el hipertiroidismo y la artritis reumatoidea. Otros
signos caractersticos son los cambios observados en las
uas. A menudo se aprecian unas bandas o estras
horizontales blanquecinas separadas entre s por otras
zonas de color normal (uas de Muehrcke). Su patogenia se
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia. De hecho,
tambin se observan en el sndrome nefrtico. Es tambin
caracterstica la desaparicin de las lnulas ungueales y el
enrojecimiento de la porcin distal de las uas.
Sistema endocrino
El fallo heptico en el catabolismo de algunas hormonas
condiciona la aparicin de algunas anomalas
endocrinolgicas en la cirrosis heptica
21
. El alcoholismo,
por ejemplo, origina una sobreproduccin de dbiles
esteroides andrgenos que son transformados en
estrgenos en los tejidos perifricos (piel, tejido adiposo,
msculo y hueso). El hi- perestrogenismo contribuye a la
formacin de spiders, y eritema palmar, as como a los
cambios en la distribucin del vello corporal. La
ginecomastia es un signo tpico, agravado por el uso de
espirolacto- na, y consiste en la proliferacin de tejido
glandular en la mama del varn.
El hipogonadismo representa un efecto directo del consumo
de alcohol y menos de la cirrosis en s
20
. De hecho, no es
habitual en otro tipo de cirrosis, salvo en la hemocromatosis
donde existe un depsito de hierro, tanto en la hipfisis,
como en los testculos. Ambos sexos son afectados por
elevadas tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y prdida de la lbido. En el varn se
ha documentado atrofia testicular, impotencia y
oligospermia. En la mujer son caractersticas la
oligomenorrea y una disminucin en los niveles de estradiol
y progesterona. No obstante, el embarazo es posible y
puede culminar con xito.
La prevalencia de diabetes es superior entre los pacientes
con cirrosis heptica. Suele manifestarse por hiperglucemia,
leve glucosuria e intolerancia a la glucosa. Su origen debe
relacionarse con una resistencia perifrica a la accin de la
insulina. No son habituales, sin embargo, las lesiones
vasculares
o la cetoacidosis.
60. Cirrosis heptica
881


Los pacientes crticos, principalmente aquellos en shock
sptico, pueden presentar una insuficiencia, funcional o
relativa, del eje hipotlamo-hipfisis- adrenal que disminuye
la respuesta cardiovascular
Seccin 6. Hgado
882


al estmulo del sistema renina-angiotensina-aldos- terona y
del sistema nervioso simptico, y aumenta la mortalidad. En
los pacientes con cirrosis heptica se ha descrito una alta
incidencia de insuficiencia adrenal relativa,
independientemente de la presencia de sepsis o
inestabilidad hemodinmica, que se relaciona con la
gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la administracin
de dosis bajas de hidro- cortisona en los pacientes cirrticos
crticos, no ha demostrado beneficio en cuanto a
disminucin de la mortalidad
22
.
Ya se ha mencionado la importancia del hiperal-
dosteronismo secundario en la patognesis de la retencin
de sodio en el cirrtico con hipertensin portal. Finalmente,
se han documentado niveles reducidos de hormonas
tiroideas, fiel reflejo de una disminucin de su sntesis
heptica, as como elevaciones de los niveles plasmticos de
PTH, relacionados con hipovitaminosis D. Esta ltima
anomala es ms frecuente en la cirrosis biliar primaria.
Asociaciones oncolgicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia en el
enfermo cirrtico. Ello puede guardar relacin con la mayor
prevalencia de determinados hbitos txicos, como el
consumo de tabaco y alcohol, lo que justifica una mayor
frecuencia de cncer orofa- rngeo o de esfago, o con
mecanismos complejos inductores de enzimas microsomales,
capaces de activar procarcingenos y de deteriorar la repara-
cin del DNA. As, se ha documentado una mayor
prevalencia de cncer de pncreas, cardias, colon y del
propio hgado.
El hepatocarcinoma es un fenmeno ligado a la historia
natural de la cirrosis, particularmente si su etiologa guarda
relacin con el alcohol, el virus de las hepatitis B y C, la
hemocromatosis o la porfiria hepatocutnea tarda. Aunque el
espectro de posibilidades sintomticas de este tumor es
amplio (tabla 4), algunos hepatomas pueden diagnosticarse
en pacientes asintomticos, en una fase en la que la ciruga
de exresis, el propio trasplante o la alco- holizacin del
tumor, pueden llegar a ser curativas. Ello se consigue
cuando se efectan programas de cribado basados en la
realizacin de ecografas de control
23
.
Di agns t i c o
El proceso diagnstico de una cirrosis heptica incluye
cuatro fases primordialmente:
} Sospechar la enfermedad.
} Confirmar el diagnstico.
} Establecer la etiologa.
} Estratificar el riesgo.
Sospechar la enfermedad
El descubrimiento de una cirrosis heptica puede llevarse a
cabo por distintas circunstancias
24
:
} El hallazgo de estigmas caractersticos de una enfermedad
crnica del hgado en el examen fsico.
} El descubrimiento de anomalas de laboratorio en el curso
de una analtica rutinaria.
} La aparicin de signos de descompensacin de la
enfermedad.
} El hallazgo de cirrosis heptica en el curso de una
laparotoma o de una necropsia indicadas por otra causa.
HALLAZGOS EN EL EXAMEN FSICO
Como ya se ha mencionado, los enfermos con cirrosis
heptica presentan a menudo una serie de estigmas
caractersticos cuya mera presencia permite despertar la
sospecha clnica (tabla 5). Algunos de los signos se
descubren al palpar el abdomen del enfermo en el curso de
una exploracin rutinaria. La exploracin del abdomen en los
enfermos con cirrosis heptica permite descubrir en muchos
casos una hepatomegalia de borde duro, cortante o nodular.
La ausencia de hepatomegalia, sin embargo, no excluye la
enfermedad e incluso puede sugerir un peor pronstico (la
atrofia del hgado es un signo de enfermedad avanzada). La
esplenomegalia es un hallazgo igualmente frecuente.
Aunque su presencia se ha relacionado con la hipertensin
portal, no existe una correlacin clara entre el tamao del
bazo y el grado de hipertensin portal, por lo que es probable
que en su patogenia intervengan otros factores. La presencia
de ascitis viene sugerida por la presencia de matidez en
ambos flancos. Sin embargo, se requiere una acumulacin
de al menos 1.500 cc de lquido en la cavidad peritoneal para
que este signo sea evidente en la exploracin fsica. Aunque
la vena umbilical suele obliterarse en el momento del
nacimiento, en los casos de hipertensin portal avanzada
llega a repermeabilizarse permitiendo que la sangre del
sistema venoso portal pueda drenar a travs de las venas de
la pared abdominal determinando la aparicin de una tpica
"cabeza de medusa" en la parte anterosuperior del abdomen.
En algunos casos se identifica un murmullo o zumbido
venoso a la auscultacin que refleja el paso rpido de la
sangre desde el territorio venoso portal hasta la vena
umbilical (signo de Cruveilhier-Baumgarten). Este signo se
hace ms patente al incrementar la presin con la maniobra
de Valsalva. El descubrimiento de cualquiera de estos signos
debe alertar al clnico acerca del padecimiento de una
enfermedad heptica avanzada y ordenar una investigacin.
ANOMALAS DE LABORATORIO
No es infrecuente que el diagnstico de una cirrosis heptica
venga sugerido por la deteccin de ciertas anomalas de
laboratorio que aparecen al indicar una analtica rutinaria, a
60. Cirrosis heptica
883


menudo en el contexto de un screening de salud laboral. Es
muy habitual que un enfermo con una hepatopata crnica
sea derivado a un medio especializado por haberse
detectado alteraciones en las "pruebas de funcin heptica",
trmino a menudo utilizado de forma incorrecta, dado que
esta nomenclatura debera ceirse nicamente a las pruebas
que exploran la capacidad biosinttica del hgado
(concentracin de albmina y tiempo de protrombina,
bsicamente). Otras alteraciones, como el nivel de amino-
transferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina
o GGT, expresan otro tipo de alteraciones (dao
necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). A
continuacin se desglosan las anomalas de laboratorio ms
frecuentemente observadas en la cirrosis heptica.
} Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento de la
actividad aminotransferasa refleja dao
necroinflamatorio en mayor o menor grado. Usualmente
los niveles de AST y ALT estn levemente elevados en
la cirrosis heptica, aunque es frecuente que sean
normales. Aunque la relacin AST/ALT suele ser inferior
a 1 (salvo en las hepatopatas de origen enlico) en
realidad, a medida que una enfermedad heptica crnica
progresa hacia cirrosis, esta relacin puede invertirse.
Una elevacin marcada de las transaminasas en el
contexto de una cirrosis heptica debe sugerir una
agresin de origen txico (frmacos o alcohol), una
hepatitis vrica injertada o un dao isqumico inducido
por shock o colapso cardiovascular.
} fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar elevada pero
menos de dos o tres veces el rango normal. Elevaciones
ms altas deben sugerir una cirrosis de origen biliar
(colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar
primaria). Tambin se observa elevacin de la fosfatasa
alcalina en casos de hepatocarcinoma.
} Gammaglutamiltranspeptidasa. La elevacin de la GGT
en la cirrosis heptica es un hecho inespecfico. Cuando
existe un componente co- lestsico, su elevacin ocurre
de forma paralela a la de la fosfatasa alcalina. Una
elevacin significativa aislada debe sugerir alcoholismo
activo
o induccin enzimtica por frmacos.
} Bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden ser normales
en la cirrosis compensada pero, a medida que la
enfermedad progresa, se elevan de un modo gradual. De
hecho, la bilirrubina es uno de los parmetros utilizados
en la clasificacin de Child-Pugh para evaluar el estado
de la funcin heptica. En los pacientes con cirrosis biliar
primaria, la elevacin de los niveles de bi- lirrubina
constituye un indicador de mal pronstico y una
indicacin para plantear el trasplante de hgado.
} Albmina. La albmina es sintetizada exclusivamente por
el hgado. De ah que sus niveles desciendan a medida
que la funcin heptica se deteriora. Debe considerarse
que una tasa baja de albmina puede verse tambin en
la insuficiencia cardiaca congestiva, en el sndrome
nefrtico y en la enteropata pierdeprotenas (captulo
26).
} Tiempo de protrombina. El hgado interviene en la
sntesis de la mayora de las protenas implicadas en los
mecanismos de la coagulacin. Por lo tanto, el tiempo de
protrombina refleja con gran precisin el estado de la
funcin heptica y aumenta gradualmente en la medida
que sta se deteriora.
I Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar
incrementadas en la cirrosis heptica con hipertensin
portal. De hecho, sus niveles constituyen, en gran
medida, un marcador indirecto del grado de shunt
portosistmico. Ello obedece a que las bacterias de
procedencia intestinal no fagocitadas por las clulas de
Kupffer estimulan al sistema inmunocompetente
incrementando los niveles sricos de Igs. Una marcada
elevacin de IgG debe de sugerir una posible etiologa
inmune. La IgM est elevada en ms del 90% de los
pacientes con cirrosis biliar primaria.
I Na srico. La hiponatremia es comn en los pacientes
con cirrosis heptica con ascitis y se relaciona con la
incapacidad del rin para excretar agua libre, debido a
un incremento de los niveles de ADH (captulo 62).
I K srico. La elevacin de los niveles del potasio srico
suele ocurrir en enfermos cirrticos tratados con
diurticos de accin distal (espirolacto- na, triamterene,
amiloride). La hipopotasemia puede ser el resultado de
prdidas relacionadas con el uso de diurticos del asa,
vmitos o diarrea. Puede ser un factor inductor de
encefalopata (vase ms arriba).
I Alteraciones hematolgicas. En la cirrosis heptica es
comn observar diversas alteraciones hematolgicas,
incluyendo trastornos de la coagulacin y diversos
grados de citopenia.
anemia. Puede tener un origen multifacto- rial e
incluye prdidas crnicas de sangre por el tubo
digestivo, dficit de cido flico, toxicidad directa por
alcohol, hiperesplenismo y supresin de la mdula
sea.
trombocitopenia. La plaquetopenia es un fenmeno
comn atribuido a la hipertensin portal y a la
esplenomegalia congestiva. El bazo puede llegar a
secuestrar el 90% de las plaquetas circulantes,
aunque es raro observar niveles de plaquetas
inferiores a 50.000 cc.
Leucopenia y neutropenia. Son tambin una
Seccin 6. Hgado
884


consecuencia del hiperesplenismo.
alteraciones de la hemostasia. La cirrosis heptica
conduce a la aparicin de numerosas alteraciones
hemocoagulativas, asociadas al deterioro de la
funcin del hgado. stas incluyen, no solamente un
descenso de las protenas que intervienen en los
mecanismos de la coagulacin, sino fenmenos de
coagulacin intravascular diseminada, deficiencia de
Vit K, estados de disfibrinogenemia y fibrinolisis que,
unidos a la trombocitopenia ya mencionada,
contribuyen a la ditesis hemorrgica caracterstica
de la cirrosis.
SIGNOS DE DESCOMPENSACIN
En algunos pacientes, la cirrosis heptica no se descubre
hasta que aparece una descompensacin (figura 3). sta
puede ocurrir de forma espontnea o relacionarse con un
factor precipitante
1,14,24
. No es infrecuente, por ejemplo, que
una infeccin bacteriana sea el detonante de un primer
episodio de ascitis o de encefalopata (captulo 64). Otras cir-
cunstancias que pueden ser determinantes de los primeros
sntomas son: una transgresin enlica (a menudo asociada
a una exacerbacin del dao
Seccin 6. Hgado
885


necroinflamatorio), una ciruga mayor reciente o la propia
hemorragia por varices esofagogstricas.
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva por
hipertensin portal, en una cirrosis heptica hasta entonces
inadvertida, debe considerarse la posibilidad de una
trombosis portal que complica la evolucin de un
hepatocarcinoma insospechado. De hecho, no es
excepcional que las primeras manifestaciones de la cirrosis
guarden relacin con la aparicin de un hepatoma injertado
sobre la enfermedad de base
23
. En este caso, el paciente
puede presentarse con dolor sordo y continuo en el hipo-
condrio derecho, prdida de peso, fiebre inexplicable o un
hemoperitoneo agudo (tabla 4).
LAPAROTOMA O NECROPSIA
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis heptica sea
descubierta en el curso de una laparotoma indicada por otra
causa o durante el examen post mortem de un paciente
fallecido por otra enfermedad. De hecho, en algunas series
histricas, hasta un 30-40% de los casos de cirrosis eran
diagnosticados en el curso de una autopsia
25
.
Confirmar el diagnstico
El patrn oro para el diagnstico de la cirrosis heptica es el
examen histolgico del hgado
24
. ste puede ser obtenido
por medio de una biopsia heptica transcutnea dirigida por
ultrasonidos (tcnica ms habitual) o por otros
procedimientos, incluyendo la biopsia heptica obtenida por
laparoscopia o por va transyugular. En otras ocasiones la
biopsia se obtiene en el curso de una laparotoma
(incluyendo el momento del trasplante heptico).
La biopsia heptica posee una sensibilidad del 80100% para
el diagnstico, en dependencia del procedimiento utilizado y
del tamao y nmero de las muestras obtenidas. En algunas
ocasiones, el examen histolgico puede incluso sugerir la
causa de la enfermedad, especialmente en los casos de
estea- tohepatitis no alcohlica y en algunas enfermedades
de causa metablica, incluyendo la hemocro- matosis
hereditaria, la enfermedad de Wilson y el dficit de a-1-
antitripsina.
En la prctica clnica habitual, sin embargo, habitualmente
se establece el diagnstico de cirrosis heptica de acuerdo
con criterios clnicos, biolgicos y de imagen, especialmente
si existe una etiologa clara. Un ejemplo sera un paciente
con alcoholismo inveterado que presenta estigmas de
hepatopata crnica, ascitis y un hgado de borde cortante y
nodular, con signos de hiperesplenismo, alteraciones
evidentes de la funcin heptica y una marcada
hipergammaglobulinemia. Un paciente de estas
caractersticas probablemente pueda evitar la biopsia
heptica y con ello soslayar el riesgo potencial de
complicaciones asociadas al procedimiento.
Los datos que proporciona una prueba de imagen como la
ecografa pueden ser suficientes, al demostrar la presencia
de un hgado de ecoestructura heterognea, borde
festoneado y signos indirectos de hipertensin portal.
Distinta es la situacin de un paciente que presenta
episodios de ascitis recurrente sin apenas alteraciones de la
funcin heptica, y sin otras alteraciones biolgicas suges-
tivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia), mxime
cuando no existe una etiologa sugestiva (alcoholismo,
infeccin por el virus de la hepatitis C, etc.). Establecer un
diagnstico de cirrosis heptica en un caso de estas
caractersticas puede ser muy arriesgado e incluso pasar por
alto un cuadro de hipertensin portal de otro origen (por
ejemplo, un sndrome de Budd-Chiari o una pericarditis
constrictiva).
Recientemente, se ha incorporado una nueva tcnica para
evaluar el grado de fibrosis, la cirrosis e incluso la
hipertensin portal. Se trata de la elas- tografa heptica,
una tcnica incruenta, sencilla y rpida, que utiliza una onda
de vibracin pulstil y otra de ultrasonidos que se transmiten
al tejido heptico (evala un volumen 100 veces superior al
de la biopsia). La velocidad de propagacin de la onda de
ultrasonidos se correlaciona con la dureza del tejido e,
indirectamente, con el estadio de fibrosis heptica. Valores
de elastografa de transicin superiores a 13,6 KPa en un
paciente con una infeccin por virus C de la hepatitis o a 20
KPa en un paciente alcohlico son fuertemente sugestivos
de la existencia de cirrosis heptica.
Determinar la causa de la cirrosis
Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, es
obligado llevar a cabo una investigacin para determinar la
causa de la enfermedad. Las dos causas ms frecuentes en
el mundo occidental son el alcoholismo y el virus de la
hepatitis C. Hoy en da, el diagnstico de cirrosis
criptogentica representa menos del 15% de los casos,
debido probablemente al creciente reconocimiento de la
esteatohepati- tis no alcohlica (EHNA) como causa de
enfermedad heptica crnica (captulo 56). En cualquier
caso, es importante disponer de informacin clara sobre la
etiologa de la cirrosis, dado que ello puede ser esencial
para adoptar determinadas decisiones teraputicas,
proporcionar consejo gentico a los familiares y predecir
ciertas complicaciones. Ejemplos claros son las cirrosis de
origen autoinmune, que pueden obtener un beneficio
tangible con la administracin de corticosteroides e
inmunosu- presores; la hemocromatosis, que puede mejorar
de forma espectacular tras iniciar un programa de
flebotomas, o la cirrosis secundaria al virus de la hepatitis B,
indicacin firme de tratamiento antiviral con un anlogo de
nucletidos/nuclesidos potente, rpido y con un perfil de
resistencias ptimo, como son entecavir y tenofovir.
Determinadas causas de cirrosis como las producidas por


virus o la propia hemocromatosis suponen un riesgo mayor
de hepatocarcinoma que otras entidades, como la hepatitis
autoinmune o la EHNA y requieren, por tanto, un programa
de vigilancia ms exhaustivo. Las tablas 6 y 7 muestran las
claves clnicas y los procedimientos esenciales para
alcanzar un diagnstico etiolgico en la cirrosis heptica
24
.
Estratificar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacientes con
cirrosis se estratifica de acuerdo con el es- tado en el que se
incluye el paciente basado en el sistema propuesto en la
Conferencia de Consenso de Baveno IV (figura 3)
6
. Sin
embargo, la mayora de los pacientes con cirrosis heptica
compensada desarrollarn un episodio de descompensacin
o un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que en la
prctica clnica resulta ms interesante estratificar a los
pacientes en fase compensada segn el riesgo de desarrollo
de estos eventos. Ello permite implantar estrategias de
cribado o medidas preventivas. Ambos acontecimientos, el
episodio de descompensacin o el desarrollo de
hepatocarcinoma, estn ntimamente relacionados con la
presencia de hipertensin portal clnicamente significativa y
el grado de insuficiencia heptica, valorado por el ndice
MELD, un ndice pronstico que incluye en una frmula
matemtica compleja, la bilirrubina, el INR y la creatinina.
En los pacientes en fase descompensada, la puntuacin total
en la clasificacin de Child-Pugh (tabla 2) o el antecedente
de hemorragia digestiva, insuficiencia renal o
hepatocarcinoma, son los factores predictivos
independientes ms importantes relacionados con el riesgo
de muerte.
Re c ome ndac i one s ge ne r al e s e n e l mane j o
de l a c i r r os i s he pt i c a
Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, el
enfermo debe ser controlado en un medio especializado. La
periodicidad de los controles depende, en gran medida, de la
condicin clnica del enfermo. Es importante que el paciente
sea evaluado por un mismo facultativo en las visitas
sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades crnicas
resulta tan necesario un "especialista de cabecera". Este
concepto no est en contraposicin con la intervencin, a
menudo crucial, de un mdico de familia bien preparado que,
sin duda, forma parte del equipo que atiende a estos
pacientes. Los enfermos deben ser informados de la natura-
leza de su enfermedad y de los recursos disponibles para su
tratamiento, incluyendo el trasplante heptico. Aunque esta
informacin puede y debe ser proporcionada por su propio
mdico, existen pginas informativas dirigidas a pacientes
con cirrosis heptica en numerosas fuentes de reconocida
solvencia cientfica (www.uptodate.com), incluyendo
asociaciones nacionales (www.aeeh. org) e internacionales
(www.easl.ch; www.aaasld. org) dedicadas al estudio de las
enfermedades del hgado y fundaciones que proporcionan
numerosos recursos a los pacientes con enfermedades del
hgado (www.liverfoundation.org). El tratamiento de estos
pacientes incluye una serie de recomendaciones generales,
la prevencin de complicaciones y el manejo de las
descompensaciones
26
.
Re c ome ndac i one s ge ne r al e s
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no re- quiren
una dieta especfica. Es ms, hoy en da, existen claras
evidencias que apoyan la necesidad de no restringir ninguno
de los principios inmediatos esenciales (incluyendo las
protenas) dado que el estado de nutricin es esencial en
estos pacientes
14,19
. Por supuesto, deben evitarse todas
aquellas sustancias que pueden contribuir a exacerbar el
dao heptico, especialmente el alcohol y algunos remedios
herbarios, que pueden resultar hepatotxicos. Sin embargo,
se debe recomendar la ingesta de alimentos como fruta,
verdura fresca y chocolate negro, que por su alto contenido
en antioxidantes pueden favorecer un descenso de la
presin portal
27
.
60. Cirrosis heptica
887





















bilirrubina plasmtica.
S
e
c
c
i

n

6
.

H

g
a
d
o

8
8
6

VHC Antecedentes de transfusin de sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va prente ral.
Exposicin nosocomial.
Otros: acupuntura, tatuajes...
VHB Antecedentes de transfusin de sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va parenteral. Contacto
con pareja HbsAg (+). Transmisin vertical.
Otros: acupuntura, tatuajes...
EHNA Coexistencia de sobrepeso, diabetes o dislipemia,
bypass digestivo para el tratamiento de la
obesidad, entre otros factores de riesgo
(captulo 49).
Ausencia de un consumo significativo de
alcohol.
Cirrosis Predominio franco en la mujer
biliar (>90%)
primaria
Causa Datos epidemiolgicos
Alcohol > 40-60 g de alcohol/da >15 aos (> 20-30
g en la mujer)
Desde casos asintomticos hasta formas
severas de descompensacin. Coexistencia de
manifestaciones extrahepticas sugestivas: -
Crioglobulinemia - Aplasia medular...
Desde casos asintomticos
hasta formas severas de
descompensacin.
Manifestaciones clnicas
Desde casos asintomticos hasta formas
graves de hepatitis alcohlica con anorexia
marcada, ictericia, fiebre, hepatomegalia y
ascitis.
Obesidad.
Dismetabolismo (sndrome X). Sntomas
precedidos de un largo perodo
asintomtico.
Asintomtica. Astenia, prurito e
hiperpigmentacin. Hepatomegalia (<
frecuente esplenomegalia).
Laboratorio/
Pruebas complementaras
Elevacin desproporcionada de AST en
relacin a la ALT (> 2). Niveles de AST y
ALT generalmente inferiores a 300 Ul/I.
VCM aumentado.
Elevacin significativa de GGT si enolismo
activo.
ALT > AST Anti-VHC (+)
RNA-VHC (+)
ALT > AST HbsAg (+)
HbeAgyDNA-v (+) Anti-Hbe (+)
y DNA-v (+) (formas mutantes)
Coexistencia frecuente de:
- Hiperglucemia
- Hipercolesterolemia.
Fosfatasa alcalina (> 3 veces).
Aumento de colesterol.
Elevacin de IgM y de AMA. Elevacin
tarda de los niveles de
Histologa
Necrosis centrolobulillar.
Hialina de Mallory.
Infiltracin por PMN.
Fibrosis perivenular.
Extensin de la fibrosis al resto del lobulillo si
persiste el hbito enlico.
Permite evaluar severidad histolgica y
estimar la influencia de otros factores
concomitantes (ej.: alcohol).
Presencia de HbcAg en el ncleo de los
hepatocitos.
Presencia de HbsAg en citoplasma. Permite
evaluar severidad histolgica y estimar la
influencia de otros factores concomitantes (ej.:
alcohol).
Alteraciones indistinguibles de la hepatopata
por alcohol.
Obliteracin y posterior destruccin y
desaparicin de los ductos biliares precedida
de cambios inflamatorios.
Posibilidad de indicar antivirales especficos
(lamivudina, adefovir, entecavir) +
gammaglobulina anti-VHB en caso de
trasplante.
Control de los factores metablicos
asociados a la patogenia de la EHNA,
incluyendo el sobrepeso.
Implicaciones teraputicas
Abandono del hbito enlico.
Complejo B.
Es posible plantear tratamiento antiviral en
casos seleccionados de cirrosis
compensada.
Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E). cido
ursodesoxiclico.


TABLA 1. Cl ave s cl ni c as y proce di mi e ntos e s enc i al e s para e l di agns t i c o e t i ol gi co de l a c i r ros i s hept i ca.


















Causa
Colangitis
esclerosante
primaria
Hepatitis
autoinmune
Hemocromatosis
hereditaria
Enfermedad de
Wilson
6
0
Dficit de alfa- 1-
antitripsina
8
8
7

Historia familiar de cirrosis. Comorbllldades
asociadas.
Los estados heteroclgtieos no suelen
desarrollar cirrosis, salvo que existan otros
factores asociados: -Hepatitis viral -EHNA.
<45 aos.
Historia familiar.
Datos epidemiolgicos
Predominio en el varn (> 90%).
Coexistencia con enfermedad Inflamatoria
Intestinal, especialmente colitis ulcerosa
(90% cuando se efecta blopsla rectal).
Nios.
Adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
(2-3%).
Predominio en la mujer.
Coexistencia con otros
fenmenos autolnmunes.
Manifestaciones clnicas
Prurito.
Esteatorrea.
Malabsorcin de vitaminas llposolubles (A, D, K,
E).
Osteopenla y osteoporosls.
Colangitis de repeticin.
Puede debutar con colanglocaremoma o con
cncer de colon.
Episodios fluctuantes de remisin y
exacerbacin.
Diabetes, hlperplgmentadn,
seudogota, mlocardlopatia,
hlpogonadlsmo.
Enfisema pulmonar.
Panlculltis necrotizante.
Glomerulonefrltis
membranoprollferativa.
Sntomas extrapl ramldales.
Anillo de Kayser Flelscher.
Hepatitis fulminante.
Laboratorio/
Pruebas complementaras
Elevacin de fosfatasa alcalina y GGT con
AMA (-).
Ig M elevados (50%).
P-Ancas positivos.
Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%)
CPRE/CRMN: reas de estenosis multifocales
con dilataciones saculares de los conductos
billares.
Ausencia de ciruga previa. VIH (-)
Hlpergammaglobullna marcada.
ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP o ANCA
(tipo 1).
Anti-LKM-1 o anti-ALC (cltosol) (tipo 2).
Considerar sndrome "overlap
(AMA +) y colanglopata autoinmune (ANA,
ASMA +).
Saturacin de transferrlna > 60%
(> 50% en la mujer) en ms del 90% de los
estados homodgticos.
Ferrltina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en mujer)
sugieren sobrecarga de hierro. Test gentico
de hemocromatosis.
Ceruloplasmlna: < 20 mg/dl (>85% de los
casos).
Cu srico no unido a ceruloplasmlna > 25
mcg/dl.
Cuprurla >100 meg (1,6 mmol).
Niveles de alfa-l-AT < llpmol (80
mg/dl) son compatibles con un dficit
severo.
Histologa
Ductopenla progresiva. Cambios
Inflamatorios menos prominentes que
en la cirrosis billar primaria.
Infiltrado de clulas mononudeares portales
y perlportales.
Presencia de clulas plasmticas.
Formacin de rosetas.
ndice heptico de hierro > 1,9 sugiere
un estado homodgtico. IHH:
(pmol/g/edad en aos).
Concentracin de Cu tisular: > 250
meg/g de tejido seco.
Inclusiones globulares PAS
positivas en el citoplasma.
I mplcacones teraputicas
Reposicin de vitaminas
llposolubles (A,D,K,E). cido
ursodesoxlcllco.
Metronldazol.
Flebotomas.
Especial vigilancia para el
cribado de hepatoma.
Corticoeste roldes.
Inmunosupresores
(azatioprlna, merca
ptopurlna).
D-penldlamlna.
Trlentina.
Trasplante heptico.
Trasplante heptico.
60. Cirrosis heptica
889


Ejercicio
En general, el ejercicio regular y moderado es bien tolerado
por los pacientes que presentan una enfermedad bien
compensada. Debe conocerse, sin embargo, que, en
pacientes con enfermedad avanzada, especialmente si han
desarrollado ascitis o presentan varices esofgicas, el
ejercicio puede incrementar la presin intravaricosa y
precipitar una hemorragia digestiva. Este riesgo desaparece
en pacientes que reciben tratamiento con betablo- queantes
no selectivos.
Medicaciones
El mdico debe tener conocimiento de los medicamentos
que el paciente toma regularmente y aconsejar al enfermo
sobre el riesgo potencial de complicaciones asociadas a su
consumo. Como regla general, los pacientes con una
disfuncin heptica leve o moderada pueden tomar las
medicaciones prescritas habitualmente en el resto de las
personas sanas. Sin embargo, a medida que la funcin
heptica empeora, la susceptibilidad a padecer efectos ad-
versos aumenta debido a cambios en la farmacocin- tica.
Un problema de creciente inters es el manejo del dolor en
la cirrosis heptica. Algunas recomendaciones deben
llevarse a cabo en este contexto.
} El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin en
primera instancia. Debe considerarse, no obstante, que,
en el enfermo con alcoholismo activo, el riesgo de
hepatotoxicidad por paracetamol aumenta
considerablemente, debiendo limitarse a un mximo de
2 g/da.
} El uso de AINE va asociado a un riesgo incrementado de
hemorragia por varices, insuficiencia renal y resistencia
al tratamiento diurtico en el enfermo con ascitis.
} El consumo de inhibidores de la COX-2 implica menos
riesgo de estos efectos adversos, pero incrementa el
riesgo de accidentes cardiovasculares. Se carece de
experiencia contrastada de su utilizacin en el enfermo
con cirrosis por lo que su recomendacin no puede ser
sustentada en evidencias.
} Los opiceos deben ser utilizados con precaucin en el
enfermo con cirrosis heptica. Tanto el fentanilo
(frecuentemente utilizado como sedoanalgesia en
endoscopia), como la meta- dona, parecen seguros. La
morfina puede ser utilizada a dosis ms reducidas y en
intervalos ms prolongados. La codena y el tramadol
pueden tener efectos impredecibles, por lo que no
pueden recomendarse, debiendo recurrir a otras
alternativas.
Profilaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis heptica debera conocerse su
estado de inmunizacin frente a los virus de las hepatitis A y
B y, en su caso, proceder a la vacunacin frente a stos,
dado que la exacerbacin del dao necroinflamatorio que
produce la infeccin aguda puede tener consecuencias
fatales en un enfermo con una cirrosis subyacente.
Igualmente debe considerarse la vacunacin anual frente a
gripe, neumococo y el virus influenza.
Familiares
Los familiares de un paciente con cirrosis heptica deben
conocer la naturaleza de la enfermedad y, en algunos casos,
ser informados de la conveniencia de ser investigados para
detectar precozmente alguna de las causas de enfermedad
crnica del hgado de carcter hereditario (por ejemplo, la
enfermedad de Wilson y la hemocromatosis).
Pr e ve nc i n de c ompl i c ac i one s
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momento del
diagnstico para comprobar si el paciente ha desarrollado
varices esofgicas. Si no es as, es razonable verificar este
punto cada 2 aos. Si el enfermo desarrolla varices
esofagogstricas, especialmente si no son pequeas (grado
I) o presentan signos de riesgo, debe recibir tratamiento con
beta- bloqueantes o ligadura endoscpica para disminuir el
riesgo del primer episodio de sangrado (vase captulo 61).
Deteccin precoz de encefalopata
heptica
En las visitas de control es importante investigar la
presencia de cualquier sntoma o signo sugestivo de
encefalopata. A menudo, los primeros sntomas consisten
en dificultad para conciliar el sueo o una somnolencia
inapropiada. Este punto es importante, por cuanto el
enfermo puede decidir tomar medicaciones sedantes que
pueden agravar un estado de encefalopata incipiente o
poner en peligro la vida del paciente y la de otras personas
(al propiciar un accidente de circulacin, por ejemplo).
Cribado del hepatocarcinoma
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma es ms alto
entre los pacientes con cirrosis heptica, especialmente
aquellas producidas por virus, la hemocromatosis y la
porfiria hepatocutnea tarda. Es pertinente, por lo tanto,
efectuar un cribado de esta complicacin potencialmente
letal, mediante la determinacin peridica de los niveles
plasmticos de alfafetoprotena y un examen ecogrfico
cada 6 meses.
Mane j o de l as de s c ompe ns ac i one s
El tratamiento de la ascitis y de los trastornos de la funcin
Seccin 6. Hgado
890


renal, as como las medidas para el control y prevencin de
la hemorragia por hipertensin portal, las infecciones
bacterianas y la encefalopata, han quedado expuestos en
los captulos dedicados especficamente a estas
complicaciones. No obstante y a modo de glosario, merecen
ser comentados algunos de los avances ms significativos
de las ltimas dcadas, por el impacto que han tenido sobre
la supervivencia de estos pacientes
28-31
:
} La deteccin precoz de la peritonitis bacteriana
espontnea (infeccin espontnea del lquido asctico)
mediante el anlisis del lquido asctico obtenido tras
una paracentesis. La administracin iv de
cefalosporinas de 3. generacin y la expansin
plasmtica con seroalbmina han mejorado de forma
significativa el pronstico de estos pacientes
32
.
} El advenimiento de nuevos mtodos farmacolgicos y
endoscpicos para el control y prevencin de la
hemorragia digestiva por varices esofgicas, incluyendo
la colocacin de bandas elsticas, que logran
interrumpir el flujo sanguneo a travs de la variz
29
.
} El papel decisivo de nuevos mtodos no quirrgicos para
derivar la corriente sangunea desde el territorio portal
hasta la circulacin sistmica, mediante la implantacin
de un shunt portosis- tmico transyugular (DPPI o
TIPS). Este procedimiento ha resultado eficaz, tanto
para el rescate de los pacientes con hemorragia
digestiva no respondedores a los frmacos vasoactivos
y al tratamiento endoscpico, como para aquellos
pacientes considerados de alto riesgo (Child B con
hemorragia activa en el momento de la en- doscopia y
Child C)
28
.
} Los nuevos conceptos sobre el manejo de la encefalopata
heptica, donde se subraya la importancia de garantizar
el estado nutricional del enfermo, haciendo prevalecer
este aspecto sobre las restricciones en el aporte de
protenas en la dieta, uno de los enfoques ms clsicos
en el manejo de este sndrome
11,14,19
.
} Finalmente, el concepto de que el enfermo con cirrosis
heptica puede beneficiarse de un trasplante heptico
(TH), cuando las expectativas de un tratamiento
conservador son inferiores a las que ofrece esta
modalidad teraputica en trminos de supervivencia
31
.
Eval uac i n de l r i e s go qui r r gi c o
Con relativa frecuencia se plantea la necesidad de una
ciruga (electiva o urgente) en un enfermo con cirrosis
heptica. El riesgo de mortalidad y de complicaciones en
estos pacientes es mayor y su magnitud depende de la
gravedad de la enfermedad heptica, del procedimiento
quirrgico y del tipo de anestesia. Las tablas 8 y 9 describen
los factores comnmente asociados a un mayor riesgo y las
contraindicaciones formales para la ciruga,
respectivamente. Las intervenciones que requieren una
laparotoma, incluyendo la colecis- tectoma, la gastrectoma
y la colectoma, as como la ciruga cardiovascular
comportan, en general, peor pronstico. Globalmente, la
estimacin del riesgo quirrgico puede llevarse a cabo con
una razonable aproximacin mediante la clasificacin de
Child-Pugh. Varios estudios cifran el riesgo de mortalidad
postoperatoria en un 10, 31 y 76% para los pacientes
pertenecientes a los estadios A, B y C, respectivamente.
Por otro lado, en los pacientes con un grado A de Child,
pero con hipertensin portal significativa, el riesgo de
desarrollar ictericia, ascitis o encefalopata en el
postoperatorio es alto. El sistema de puntuacin de MELD,
un modelo estadstico que permite predecir la supervivencia
en pacientes en diferentes estadios de la enfermedad, ha
demostrado una buena correlacin con la clasificacin de
Child-Pugh, en la prediccin de supervivencia,
especialmente en situaciones de ciruga de emergencia.
Existen excelentes revisiones acerca de las reco-
mendaciones a seguir para optimizar los resultados de la
ciruga en los enfermos con cirrosis heptica donde el lector
puede ampliar la informacin. Estas recomendaciones
incluyen medidas para mejorar las condiciones
hemocoagulativas (vit. K, plasma
TABLA 8. Fac tor es pre di c t i vos de mor bi mor t al i dad en l os pac i ente s
con c i r ros i s he pt i c a s ome t i dos a c i rug a.
TABLA 9. Contrai ndi cac i one s a l a c i r ug a el ec t i va en paci ent es con
hepatopat a.

Asociados al tipo de ciruga
Abdominal
a) Colecistectoma
b) Gastrectoma
c) Colectoma
Hepatectoma
Ciruga cardiaca
Ciruga de emergencia
Asociados al tipo de paciente
Ictericia
Ascitis
Encefalopata
Infeccin
Hipertensin portal avanzada
Child-Pugh BC
Anemia
60. Cirrosis heptica
891


Hipoxemia
Hipoalbuminemia
Tiempo de protrombina (> 2,5 por encima del
control que no se corrige tras vit. K iv).
fresco, factor VIIA recombinante), un tratamiento agresivo
de la ascitis (dado que aumenta el riesgo de dehiscencia de
suturas y de eventracin postoperatoria), as como de los
trastornos electrolticos y de la funcin renal. La presencia
de hipokaliemia y/o alcalosis metablica, por ejemplo,
aumentan el riesgo de arritmias. Igualmente se aconseja un
control estricto de todos los factores que pueden precipitar
una encefalopata heptica. Aunque la ciruga, por s
misma, no representa un factor de riesgo de hemorragia por
hipertensin portal, se aconseja prudencia en la reposicin
de lquidos para evitar una sobreexpansin plasmtica
excesiva. Finalmente, y puesto que los pacientes con
cirrosis heptica a menudo estn malnutridos, se
recomienda un soporte nutricional perioperatorio, dado que
ste reduce las complicaciones postoperatorias y la
mortalidad a corto plazo
33
.
Re s ume n
La cirrosis heptica representa una de las principales
causas de morbimortalidad en el mundo occi-
Hepatitis alcohlica aguda Hepatitis
viral aguda Cirrosis heptica (Child
C)
Hepatitis fulminante Hepatitis crnica
grave Alteracin grave de la coagulacin:
> 3 segundos a pesar tras administracin de vit. K
Plaquetas < 50.000 mm
3

Complicaciones extrahepticas:
Insuficiencia renal aguda
Cardiomiopata
Hipoxemia
Fuente: Friedman, LS. The risk of surgery in patients with
liver disease. Hepatology 1999;26-1617.
dental. El abuso de alcohol y la infeccin por el VHC
constituyen las causas ms frecuentes en nuestro medio.
La mayora de las manifestaciones clnicas y biolgicas de
esta enfermedad tienen su origen en el deterioro progresivo
de la funcin heptica y en las consecuencias del shunt
portosistmico asociado a la hipertensin portal. El
diagnstico viene sugerido por el hallazgo de estigmas
caractersticos en el examen fsico, el descubrimiento de
anomalas de laboratorio en el curso de una analtica ru-
tinaria o por la aparicin de signos de descompensacin de
la enfermedad. Aunque el manejo de la cirrosis y de sus
complicaciones requiere de un medio especializado, el
mdico de atencin primaria puede desempear un papel
primordial, si conoce los principios bsicos que ayudan a
prevenir y tratar las complicaciones.
Bi bl i ogr af a
1. Bosch J, D'Amico G, Garca-Pagn JC. Portal hy-
pertension. En: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC,
eds. Schiff's Diseases of The Liver. Lippin- cott Williams
& Wilkins. Philadelphia, 2002: 429-86.
2. Garca-Pagn JC, Bosch J. The Splanchnic Circu- lation
in Cirrhosis. En: Arroyo V, Gines P, Schrier RW. Ascites
and Renal Dysfunction in Liver Disease. Pathogenesis,
Diagnosis and Treatment.
Blackwell Science, Massachusetts, 1999:411- 15
27.
3. Gines P, Schrier RW. The Arterial Vasodilatation
Hypothesis of Ascites Formation in Cirrhosis.
In: Arroyo V, Gines P, Rods J, Schrier RW (eds).
Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease. 16,
Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Blac-
kwell Science, Massachusetts, 1999:411-27. 17
4. Fernndez M, Semela D, Bruix J, Colle I,
Pinzani M, Bosch J. Angiogenesis in liver
disease. J He-
patol 2009;50(3):604-20. 18,
5. Mejas M, Garca-Pras E, Tiani C, Miquel R,
Bosch J, Fernndez M. Beneficial effects of
sora- fenib on splanchnic, intrahepatic, and
portoco- llateral circulations in portal
hypertensive and cirrhotic rats. Hepatology
2009;49(4):1245-56.
6. De Franchis R. Evolving consensus in portal hy- 19
pertension. Report of the Baveno IV consensus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in
portal hypertension. J Hepatol 2005; 43:167-76. 20
7. D'Amico G, Garca-Tsao G & Pagliaro L.
Natural history and prognostic indicators of
survival in cirrhosis: a systematic review of
118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31.
8. Krouwka MJ. Pulmonary Manifestations of Li- 21
ver Disease. En: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey
WC eds. Diseases of the liver (9th edition).
Lip- pincot-Williams & Wilkins. Philadelphia,
2003: 595-624.
9. Garca-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, Conn
22 HO, Atterbury CE, Glickman M. Portal pressure,
presence of gastroesophageal varices and vari-
ceal bleeding. Hepatology 1985;5:419-24.
10. The North Italian Endoscopic Club for the
Seccin 6. Hgado
892


Study and Treatment of Esophageal Varices.
Predic-
tion of the first variceal hemorrhage in patients 23 with
cirrhosis of the liver and esophageal varices. A
prospective multicenter study. N Engl J 24, Med
1988;319:983.
11. Crdoba J, Blei, AT. Brain edema and hepa-
tic encephalopathy. Semin Liver Dis 1996;16: 25
271-80.
12. Crdoba J, Cabrera, J, Lataif, L, Penev V, Zee P,
Blei AT. High prevalence of sleep disturbance in
cirrhosis. Hepatology 1998;27:339-45. 26,
13. Haussinger D, Kircheis G, Fischer R, Schliess
F, vom Dhal S. Hepatic encephalopathy in
chronic liver disease: A clinical manifestation
of astro-
cyte swelling and low-grade cerebral edema? J 27,
Hepatol 2000;32:1035-8.
14. Crdoba J, Blei T. Hepatic Encephalopathy. En:
Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC, eds.
Diseases of the liver (9th edition). Lippincot-
Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003:595-
624.
Tandon P, Garca-Tsao G. Pathogenesis of acute bacterial
infections and consequences in cirrosis. En: Arroyo V,
Abraldes JG, Gines P, eds. Treatment of Liver Diseases.
Ars Medica. Barcelona, 2009:211-19.
Bernal V, Ripoll C. Miocardiopata del cirrtico. GH
Continuada 2010;9:258-65.
Krowka MJ. Clinical Management of Hepato- pulmary
Syndrome. Seminars in Liver Disease 1993;13(4):414-
22.
Fallon MB, Arguedas MR. Pulmonary compli- cations in
patients with liver disease. En: Bo- yer TD, Wright TL,
Manns MP, eds. Zakim and Boyer's Hepatology. A textbook
of liver disease (5th edition). Saunders Elsevier. Canada,
2006: 477-88.
Buyse S, Durand F, Joly F. valuation de l'tat nutritional
au cours de la cirrhose. Nutritional assessment in cirrhosis.
Gastroenterol Clin Biol 2008;32:265-73.
Erlinger S, Benhamou JP. Cirrosis: aspectos clnicos. En:
Rods J, Benhamou JP, Bircher J, McIntre N, Rizzetto M,
eds. Tratado de Hepatologa Clnica. Ediciones Cientfico-
Tcnicas, S.A. Barcelona, 1993:447-460.
Marks JB, Skyler JS. The liver and the endocri- ne system.
En: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC eds. Diseases of
the liver (9th edition). Lip- pincot-Williams & Wilkins.
Philadelphia, 2003: 529-41.
Fernndez-Gmez J, Fernndez-Balsells M, Acevedo J,
Arroyo V. Adrenal dysfunction in liver failure. En: Arroyo V,
Snchez-Fueyo A, Fernndez-Gmez J et al., eds.
Advances in the therapy of liver diseases. Ars Medica.
Barcelona, 2007:115-129.
Bruix J, ed. Hepatocellular carcinoma. Perman- yer
Publications. Barcelona, 2004.
Goldberg E, Chopra S. Diagnostic approach to the patient
with cirrhosis. In: Uptodate, Run- yon BA (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2011. Conn H, Atterbury C. Cirrhosis. En:
Schiff L, Schiff E, eds. Diseases of the Liver, 7th edition,
Lippencott Company, Philadelphia, 1993:875900.
Aguilar R, Garca-Samaniego J. Cirrosis heptica. En:
Planas R, Salmern J, eds. Enfermedades hepticas.
Consejos prcticos. Permanyer. Barcelona, 2007:73-81.
Hernndez-Guerra M, Garca-Pagn JC, Turnes J, Bellot P,
Deulofeu R, Abraldes JG, Bosch J. Ascorbic acid improves
the intrahepatic endothelial dysfunction of patients with ci-
rrhosis and portal hypertension. Hepatology
2006;43(3):485-91.
28. Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, Laleman W,
Appenrodt B, Luca A, Abraldes JG, Nevens F, Vinel
JP, Mossner J, Bosch J. Early TIPS (Tran- sjugular
Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study
Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and
variceal bleeding. N Engl J Med 2010 Jun
24;362:2370-9.
29. De Franchis R. Revising consensus in portal
hypertension: Report of the Baveno V consen- sus
workshop on methodology of diagnosis and therapy in
portal hypertension. J Hepatol (2010),doi:
10.1016/j.jhep.2010.06.004.
30. Sola E, Gines P. Renal and circulatory dys- function in
cirrhosis: current management and future perspectives.
J Hepatol 2010 Dec;53:1135-45.
31. Crdenas A, Gines P. Management of patients with
cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut
2011;60:412-21.
32. Navasa M, Arroyo V. Ascites and Spontaneous
Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey
WC eds. Diseases of the liver (9th edition). Lippincot-
Williams & Wilkins. Phila- delphia, 2003:559-95.
33. Friedman LS. Assessing surgical risk in patients with
liver disease. En: Uptodate, Chopra S (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2011.