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NEUTROPENIA FEBRIL

Daniel Ernst
Introduccin: la neutropenia en contexto de un paciente febril, se da principalmente en pacientes
oncolgicos, que dado un tratamiento con quimioterapia sufren bajas significativas de sus defensas,
especialmente de inmunidad celular, favoreciendo el desarrollo de infecciones oportunistas.
Definicin y diagnstico: requiere 2 condiciones.
. !iebre "#$ en 2 ocasiones %separadas por &ora' "#$.( en una ocasin
2. )eutropenia absoluta severa %*(++'.
,icrobiolog-a: depende de la epidemiolog-a local
.acterias: los bacilos /ram %0' son &oy los m1s frecuentes %E.coli, Klebsiella, Enterobacter y
Pseudomonas'. 2umento progresivo de /ram %3'
4ongos: los &ongos que m1s afectan a estos pacientes son 5andida y 2spergillus %juntos $+6'.
7irus: son infrecuentes como causa de )!, pero se describe a virus &erpes %748' y varicela 9oster
%77:', no asi 5,7.
;ar1sitos: las parasitosis son muy rara ve9 causa de )!.
5l-nica: el paciente es usualmente un paciente oncolgico, en quimioterapia, que caracter-sticamente lleva
a la neutropenia en alrededor de < a + d-as. El paciente generalmente no presenta s-ntomas de
focali9acin infecciosa y en el caso de presentarlo, suele ser oligosintom1tico. =os sistemas m1s
frecuentemente afectados son:
;iel: piodermias %ectima gangrenoso por ;.aeruginosa', embol-as s>pticas, exantemas virales.
8angre: bacteremias en relacin a mucositis y 575 %8.aureus y coag %0', Enterobacterias'
?espiratorio: neumon-as
Digestivo: mucositis, esofagitis, &epatitis, tiflitis
8)5: no@
=aboratorio: no &ay laboratorio espec-fico. Debe &acerse laboratorio para monitori9ar el estado interno
general, par1metros infecciosos, &emocultivos y radiograf-a de trax. 8i el paciente tiene s-ntomas o
signos que indiquen focali9acin, debe profundi9arse el estudio acorde a eso. En algunos centros se
prefiere comen9ar con 8canner de trax, ya que en la mayor-a de los casos debe reali9arse posteriormente.
5lasificacin: las )! pueden clasificarse segAn el riesgo que tiene para el paciente y con la oportunidad
de &acerse el tratamiento v-a oral de manera ambulatoria. 8in embargo, lo m1s frecuente es asumir que
todo paciente que presente )! es grave y debe tratarse &ospitali9ado.
,anejo: el manejo de la )! se sigue de acuerdo a algoritmos establecidos internacionales.
. 5uidado general: el paciente debe estar idealmente en pie9a aislada %no es requisito', sin plantas.
)o requiere aislamiento respiratorio. 8e deben usar las precauciones universales y el paciente
debe recibir &igiene estricta. =os alimentos deben ser cocidos.
2. Bratamiento 2ntibitico: se comien9a en todo paciente con antibioterapia emp-rica. 8i al
comien9o el paciente tiene focali9acin infecciosa, el tratamiento debe ser dirigido, sin ser menor
al tratamiento emp-rico. =os antibiticos de eleccin deben estar basados en la literatura y la
epidemiolog-a local.
Ej: 5efta9idima 3 2miCacina, cubriendo siempre bacilos /ram negativos y en especial a
Pseudomonas %doble cobertura'.
2lternativas: 5efepime %monoterapia o asociada a aminoglicsido', 5arbapen>micos en
monoterapia.
8i existe sospec&a de infeccin por 8tap&ylococcus %mucositis, 575' debe incluirse
7ancomicina.
#. Evaluacin de respuesta a tratamiento: debe ser diaria con control de temperatura, &emograma con
recuento diferencial, plaquetas y ;5?. 8e considera favorable con "D$ &oras afebril y ?2) "(++
%o en al9a', pudiendo completarse tratamiento al menos por < d-as. En todo el resto de los casos, es
desfavorable y en este caso debe reevaluarse para buscar foco cl-nico infeccioso diario y agregar
7ancomicina al # d-a si no estuvo desde el comien9o.
D. Bratamiento 2ntifAngico: al s>ptimo d-a, si la evolucin no &a sido favorable, se sugiere agregar
tratameinto antifAngico, previa reevaluacin completa de ex1menes de laboratorio y cultivos,
incluyendo bAsqueda de infecciones por &ongos %cultivo de &ongos en expectoracin, tincin
blanco calcoflAor, galactomanana, etc. Debe siempre cubrirse emp-ricamente a 5andida y
2spergillus. Ej: 7oricona9ol. ;or recursos, es aceptada 2nfotericina ..
;rofilaxis: en caso de paciente en el que se espera neutropenia *++, )! "+ d-as, mucositis severa
%grado III', tratamientos antibiticos de amplio espectro prolongados y exposicin a factores de riesgo,
est1 indicada la profilaxis primaria antibacteriana. Ej: 5iprofloxacino. )o est1 indicada la profilaxis
antifAngica.
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
Daniel Ernst
Introduccin: corresponde a la proliferacin descontrolada de la c>lula madre mielgena o de
progenitores de neutrfilos, perteneciendo as- al grupo de los desrdenes mieloproliferativos crnicos. 8e
caracteri9a especialmente por distinguirse la translocacin %E:22' llamada 5romosoma ;&iladelp&ia %c;&'.
Biene una incidencia de 02F++.+++ al aGo.
!actores de ?iesgo: exposicin a radiacin ioni9ante.
5l-nica: paciente promedio de (+ aGos al diagnstico, discretamente m1s frecuente en &ombres. =a
enfermedad tiene # fases: la primera es crnica con proliferacin de neutrfilos %tambi>n eosinfilos y
basfilos' de manera relativamente controlada y es donde est1 el $(6 de los pacientes al momento del
diagnsticoH la fase acelerada cuando la produccin granuloc-tica se &ace de dif-cil manejo con
mielosupresoresH por Altimo la fase bl1stica, en que se produce una crisis de produccin de blastos de
escasa diferenciacin, llevando a una leucemia aguda. =a fase crnica adem1s se caracteri9a por
leucocitosis significativa con desviacin a i9quierda.
2sintom1ticos %2+0(+6': &alla9go en ex1menes de rutina
5E/, fatigabilidad, sudoracin y baja de peso
8ignos de insuficiencia medular: principalmente sangrados y equimosis por disfuncin plaquetaria
Esplenomegalia, &>patomegalia y adenopat-as. ;ueden ser dolorosas por crecimiento acelerado
yFo infartos
,ielofibrosis variable y diferentes grados de &ematopoyesis extramedular
2rtritis gotosa por sobreproduccin de 1cido Arico
=aboratorio: el &emograma puede mostrar leucocitosis "++.+++ %I+6' con desviacin i9quierda, anemia
%(+6' y trombocitosis %2+6, rangos: I++.+++ J <++.+++'. Kcasionalmente tambi>n monocitosis. El
aspirado de ,K suele no ser caracter-stico. 8e puede determinar la actividad de !2 leucocitaria, que
estar-a disminuida a diferencia de infecciones.
Diagnstico: requiere necesariamente de # pilares: en cl-nica compatible, &emograma caracter-stico y
demostracin de c;& por t>cnicas moleculares o alguno de sus productos.
!ases:
!ase acelerada: +0E6 blastos perif>ricos o en ,K, basofilos perif>ricos L 2+6, plaquetas
*++,+++ sin tto o ",+++,+++ con tto, esplenomegalia progresiva, leucocitosis perif>rica en
aumento refractaria a tratamiento, nueva alteracin citogen>tica pese a tratamiento
!ase bl1stica: "2+6 blastos perif>ricos o "#+6 blastos en ,KH cloromas, sd. 8Meet.
;ronstico: normalmente se describe sin tratamiento, sobrevida media de #0( a en fase crnica, $ meses
en fase acelerada y I meses en crisis bl1stica. En crisis bl1stica aumenta al doble con tratamiento.
!actores independientes de mal pronstico son: "(+6 blastos al diagnstico, ciertas alteraciones
citogen>ticas %c;& es buen pg'. 4ay varios scores, siendo el de 8oCal el m1s usado, que determina el pg
segAn el tamano del ba9o, el 6 de blastos y el recuento plaquetario.
Bratamiento: depende de la fase de la enfermedad y de las caracter-sticas del paciente. En general &ay #
principios:
Bratamiento curativo: transplante alog>nico de m>dula sea %B,K'
Bratamiento de control: in&ibidores de tirosin Cinasa %imatinib', de eleccin en fase crnica o
acelerada inicial
Bratamiento paliativo: quimioterapia mieloablativas
LINFOMAS
Daniel Ernst
Introduccin: corresponden a transformaciones neopl1sicas de c>lulas precursoras de linfocitos, en tejidos
donde reciden normalmente estos, principalmente ganglios linf1ticos. 8e distinguen 2 tipos principales,
que corresponden escencialmente a enfermedades distintas: =infoma de 4odgCin %=4' y =infoma de )o
4odgCin %=)4'.
1. Linfoma No Hodgkin:
Incluye varias enfermedades malignas linfoproliferativas de comportamiento, tratamiento y pronstico
distinto. En general la incidencia aumenta con la edad, con peaC (+0<+ aGos. 4ombres " mujeres. 5ausa
(6 muerte por c1ncer. 4a &abido aumento en la incidencia en pacientes jvenes, en relacin con 8ID2.
;atogenia:
0 2gentes infecciosos: H.pilory: linfoma g1strico, EBV: linfoma de .urCittH HTLV1: linfoma de c>lulas B
del adultoH Virus simiano 40 (V40! D+6 de =)4H VH"# Herpes $: =infomas de efusin y Enf
5astelmann. Borrelia ber%dor&eri.
0 Inmudeficiencia: 8d. Niscott02ldridge, 8d. =infoproliferativo por E.7 asociado a cromosoma O, 8d
Duncan. 7I4 el riesgo es E+0++ veces mayor. En post0transplantados 2(0(+ veces.
0 Enfermedades 2utoinmunes: 8d. 8jPrgen, =E8, 2?, Biroiditis de 4as&imoto y enfermedad cel-aca
promueven el desarrollo de tejido linfoide asociado a mucosas %,2=B' y aumento del riesgo de =)4 de
c>lulas ..
0 2gentes qu-micos y f-sicos: radiaciones intensas y Q,B %agentes alquilantes'.
Ca!ifi"a"i#n:
0 =a N4K las clasifica segAn origen: 5>lulas . o 5>lulas B y para cada uno, los separa como originados
de c>lulas precursoras o c>lulas maduras. 2s- se distinguen en total 2< tipos de =)4
0 =a K,8F?E2= segAn agresividad: indolentes de c>lulas ., indolentes de c>lulas B, agresivos y
altamente agresivos, lo que lleva a los 2< tipos anteriores a grupos de comportamiento similar para
optimi9ar desiciones de manejo y pronstico.
C$ni"a:
2denopat-as %II6' y 8-ntomas . %D+6', m1s frecuentes en agresivos y en compromiso extranodal y
&ep1tico.
5ompromiso extranodal %2(6 inicial J &asta (+6 al final', m1s comAn es el tracto /I y luego piel.
5ompromiso de ,K %#+0(+6'% m1s comAn en indolentes.
,asa mediast-nica %2+6'
5ompromiso de anillo de Naldeyer
=infoma del 8)5 primario %6', comAnmente compromete ojo.
Ktros: ascitis quilosa, &epatomegalia, compromiso periorbitario, compromiso de test-culos, riGon, y
&ueso %agresivos',
5omplicaciones: 5ompresin ,E, Baponamiento, 4ipercalcemia, ,eningitis linfomatosa yFo masa en
8)5, 8d. de &iperviscosidad , &emlisis 2I severa yFo ;BI, &iperuricemia y sd lisis tumoral. 8d vena cava
superior o inferior.
La&o'a(o'io:
4emograma completo: alterado (+6 casosH ocasionalmente leucemi9acin %==5'
!uncin &ep1tica y renal, =D4, albAmina, 5alcio, E=; y ac Arico, E!; plasm1ticas, buscar 7I4, 745,
74.
,arcadores tumorales: 02 microglobulina y =D4
Estudio inmunolgico y molecular: citometr-a de flujo, inmunofenotipo y citogen>tica.
Im1genes: ?x de trax, B25 2bdomen y pelvis
8i s-ntomas neurolgicos: ?, cerebro, siempre en inmunosupresin.
Estudio seo slo a sintom1ticos. =esiones osteol-ticas en no &odgCin, osteoblasticas en =4.
;EB: buena &erramienta de evaluacin de agresividad y respuesta a tratamiento. ;EBF5B mejor aAn.
P'on#!(i"o: score I;I %international prognostic index' en agresivos y !=I;I para folicualres y del manto:
de acuerdo a edad, =D4, performance status, etapa 2nn 2rbor, anemia y sitios extranodales. =infocitos "
+++.
T'a(ami)n(o: segAn agresividad...
0 Indolentes: Q,B est1ndar suele no ser curativa. =a mayor-a tiene buen pronstico y sobrevida media de
E aGos. ?ituximab es efectivo como tratamiento inicial. Bransplante de ,K alog>nico o autlogo.
0 =infoma del manto: Q,B %54K;', sobrevida media de # aGos. Eventualmente con ?ituximab.
0 2gresivos: ?DB si locali9ados, Q,B %54K;', ?ituximab. Q,B en altas dosis m1s transplante autlogo
de stem0cells.
0 2ltamente agresivos: Q,B intensiva sola o junto con transplante autlogo. 2lentu9umab %anti 5D(2'.
0 =infomas extranodales: se tratan como locales agresivos.
*. Linfoma d) Hodgkin:
8e caracteri9a por c>lulas de ?eed08ternberg. =a mayor-a de origen .. Incidencia de 2,< por +++++
&abFaGo.
Pa(og)nia: mutaciones o desbalances cromosmicos que llevan a expansin clonal de una c>lula .
2ctivacin de )fC. e inactivacin de !28.
Fa"(o')! d) 'i)!go: neoplasias, uso de Q,B y ?DB, inmunosupresin, 7I4, &istoria familiar
Ca!ifi"a"i#n +REAL,
. 5l1sico =4: Esclerosis nodular %<+6', 5elularidad mixta, ?ico en linfocitos, Deplecin
linfoc-tica'
2. )o cl1sico: =4 predominio linfocitario nodular
C$ni"a:
2demopat-a no dolorosa %<+6', usualmente cervical o supraclavicular. .uscar en mediastino %I+6'
8-ntomas .
Dolor inducido por alco&ol
;rurito %(6'.
Ktros: 8d 7ena cava superior, 8d nefrtico por cambios m-nimos %paraneoplasico'. !iebre de ;el0Ebstein,
s-ntomas neurologicos paraneoplasicos %corea, encefalitis limbica'. 4ipercalcemia %por aumento de 7itD'
E!(-dio . Diagn#!(i"o: el diagnstico se &ace con biopsia de tejido compatible
0 B25 de trax, abdomen y pelvis.
0 Im1genes de cuello
0 .iopsia de ,K si s-ntomas ., estad-o avan9ado o citopenias
/ 4emograma y 748 %eosinofilia'
0 ;ruebas &ep1ticas, funcin renal, !2, 5alcio, 2lbumina
E(a0ifi"a"i#n Ann A'&o': para =4 como para =)4
0 Etapa I: 5ompromiso de una regin ganglionar o un rgano extralinf1tico.
0 Etapa II: 5ompromiso de 2 m1s regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma o compromiso
locali9ado de un rgano extralinf1tico y m1s regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.
0 Etapa III: ?egiones ganglionares en ambos lados del diafragma, posiblemente con compromiso local del
ba9o, sitio extranodal o ambos.
0 Etapa I7: 5ompromiso de m1s rganos extranodales, como MO o &-gado, con o sin compromiso
ganglionar.
P'on#!(i"o: score I;8 segAn: albumina baja, &ombre, anemia, etapa I7, edad " D(, /. " (+++,
linfocitos * I++. Bener s-ntomas . independiente. =os de celularidad mixta y deplecin linfocitaria tienen
peor pronstico.
T'a(ami)n(o
/ ?DB en etapas tempranas %I y II'
0 Q,B asociada a ?DB en etapas tempranas o sola en avan9adas %III y I7'. Esquemas 2.7D o ,K;;
0 ?ituximab en casos espec-ficos
LEUCEMIA LINFOBL1STICA CRNICA
Daniel Ernst
Introduccin: corresponde a un trastorno linfoproliferativo crnico. 8e debe comprender como una forma
de presentacin diferente de linfoma no &odgCin, pues en la clasificacin K,8, la ==5 se comprende
como la misma enfermedad que el linfoma linfoc-tico de c>lulas pequenas. Es la leucemia m1s frecuente
en pa-ses occidentales, con incidencias (F++.+++.
5l-nica: la edad promedio es de <+ aGos, pero puede presentarse en amplio rango de edades al
diagnstico. 2fecta .< veces m1s frecuentemente a &ombres. )o se reconocen factores de riesgo
conocidos.
2sintom1ticos %2(6': &alla9go en ex1menes de rutina
8-ntomas . %(0+6'
2denopat-as %$(6', esplenomegalia %(+6', &>patomegalia %(6'.
;uede comprometer cualquier ocupacin normal de linfocitos %ej: anillo de Naldeyer'
;iel: cutis de leucemia, infecciones, equimosis, p>nfigo paraneopl1sico, etc %*(6'
/lomerolonefritis membranoproliferativa: descrito como fenmeno paraneopl1sico
;BI secundario
=aboratorio: el &emograma puede mostrar leucocitosis "++.+++ %#+6' por linfocitosis, anemia %#+6' y
trombopenia %(6'. Debe solicitarse B25 de cuerpo para evaluar masas sugerentes de acumulaciones
linfocotarias. =a biospia de ,K no es necesaria para el diagnstico, pero aporta datos pronsticos. En
==5 "#+6 de c>lulas son linfoblastos y linfocitos. 5oombs puede ser positivo &asta #(6, con anemia
&emol-tica autoinmune &asta +6
Diagnstico: sospec&a frente a leucocitosis absoluta de causa no reactiva sostenida en el tiempo %no
definido cuanto'. 5riterios:
=infocitosis absoluta "+.+++ %"(.+++ si citogen>tica accesible'
,K normal o &iperpl1sica, con "#+6 de c>lulas de serie linfocitaria
8i linfocitosis "(.+++ y *+.+++, inmunofenotipo compatible
;ronstico: se considera una enfermedad incurable, en general de larga sobrevida espontanea %+ a'.
Bratamiento: se ofrece a pacientes con alta carga tumoral, s-ntomas ., con infecciones a repeticin o
enfermedad avan9ada. Dado el mal pronstico, pero con larga sobrevida, se sugiere que pacientes que
requieran tratamiento, se sometan a protocolos experimentales.
Bratamiento curativo: no existe
Bratamiento de control: quimioterapia a base de an1logos de purinas %fludarabina', solo o
combinado con ?ituximab yFo 5iclofosfamida. =a eleccin del esquema depende de las
condiciones del paciente y de la experiencia local.
ANEMIA FERROPRI2A
Daniel Ernst
!isiolog-a: el fierro %!e' se absorbe en el duodeno, +02+6 respecto de la ingesta. =a absorcin aumenta
en presencia de 1cidos, citrato y ascorbatoH disminuye con aclor&idria, ingesta de t>, lec&e, &uevo,
quinolonas y fosfatos. =a Bransferrina es la mol>cula que liga !e en el intestino. El exceso de !e se
acumula como !erritina en el sistema ret-culo endotelial %8?E'.
4istoria )atural: en orden
(. Deplecin de las reservas de !e en el 8?E sin anemia
I. Eritropoiesis anormal %microcitosis e &ipocrom-a'
<. 2nemia %puede acompaGarse de trombocitosis'
,anifestaciones 5l-nicas:
$. 8-ntomas: fatiga, palide9, picca %&ielo, arcilla, tomate'
E. 4emograma: anemia, microcitosis, &ipocrom-a, trombocitosis
+. Ktros: glositis, estomatitis, gastritis atrfica, signo de plummer0vinson %en ED2', coiloniquia,
demencia
Etiolog-a:
#. ;>rdidas /I: D+6 alta J #6 intestino delgado J 226 colon J #D6 no identificable
D. ;>rdidas )o /I: sangrado genitourinario, &emlisis intravascular, sangrado pulmonar
%&emosiderosis, bronquiectasias', p>rdidas externas repetidas %donante, postquirArgico'
(. Rtili9acin excesiva !e: administracin exgena de E;K
I. ;>rdidas fisiolgicas: menstruacin, embara9o y lactancia
<. Ingesta reducida: malabsorcin %Enf 5eliaca', ;ost /astrectom-a o reseccin intestinal
significativa, aclor&idria, uso crnico de I.;.
Diagnstico:
. 5l-nica 3 4emograma: sospec&a frente a anemia microc-tica %75, *$+' e &ipocrmica
%descartando talasemia'
2. 5in>tica de !e %perfil de fierro': forma indirecta, m1s usada.
. !e disminuido %*I+ mcgFdl'
2. BI.5 aumentada %"D(+ mcgFdl'
#. Sa(-'a"i#n d) T'an!f)''ina %!eFBI.5' disminuida %*(6' S 8ensibilidad $+6,
Especificidad I(6
D. F)''i(ina di!min-ida %*2 mujeres, *#+ &ombres ngFml' S 8ensibilidad E26,
Especificidad E$6
(. ?eceptor soluble de transferrina aumentado
I. 8i puede tomar solo uno elija !erritina serica
#. .iopsia de ,>dula Tsea: forma directa y gold standard. Debe usarse tincin especifica para !e.
)o se usa &abitualmente.
Bratamiento:
Bratamiento de la causa es el pilar de la resolucin a largo pla9o
!avorecer absorcin de la ingesta de !e
2gregar 7itamina 5 %2(+ mg'
Bomar !e lejos de las comidas
Evitar uso de I.; o anti1cidosH si I.; necesarios, el !e debe ir 2 &rs antes D &rs despu>s
del I.;
8uplementacin de !ierro oral:
)o usar medicamentos recubiertos o de liberacin prolongada %absorcin proximal'.
4ay muc&as preparaciones distintas de sales de !e, siendo la m1s comAn el 8ulfato
!erroso. =o importante, independiente de cual se use, es el contenido de F) ))m)n(a, ej:
8ulfato !erroso #2( mg U I+ mg !e elem.
=a dosis diaria es (+ J 2++ mg !e elem F d-aH normalmente comp 8ulf !erroso cF$ &rs
entre comidas
)o &ay consenso de la duracin del tratamiento. Rsualmente es &asta normali9ar
&emoglobina 3 D meses para llenar depsitos, !erritina % D0I meses de tto'
Rso de !ierro intravenoso
Indicado en: &emodi1lisis, enfermedades inflamatorias intestinales, algunas neoplasias,
intolerancia oral
Bransfusiones de acuerdo al paciente, rara ve9 si es Anica causa de anemia.
8eguimiento:
D. ?eticulocitosis aumenta al (0< d-as y es m1xima a los + d-as
(. 4emoglobina aumenta 2 gFd= en # semanas
I. 8i no &ay aumento acorde a lo esperado, considerar otro diagnstico, mala ad&erencia a
tratamiento %mal tolerado', p>rdidas " reposicin, aF&ipoplasia medular, malabsorcin. En estos
casos considerar suplementar v-a intravenosa.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS
Daniel Ernst
!isiopatolog-a: es la anemia m1s frecuente de los pacientes &ospitali9ados. 8e considera normalmente en
procesos infecciosos e inflamatorios crnicos, pero se &a visto que puede presentarse en una gran
variedad de enfermedades, incluyendo cardiopat-as crnicas, politraumati9ados y diab>ticos. Es
multifactorial en su fisiopatolog-a, caracteri91ndose por:
a. disminucin de la sobrevida del /? %&iperactividad del sistema fagoc-tico mononuclear'
&. defecto en el metabolismo del fierro %aumento de 3)0"idina determinando disminucin en
la absorcin intestinal y retencin del !e en los macrfagos del 8?E'
". respuesta eritropoi>tica disminuida %m1s importante como mecanismo, resistencia y menor
produccin de E;K, inducida por I= y B)! '
,anifestaciones 5l-nicas: s-ndrome an>mico
$. 8-ntomas: fatiga, palide9, taquicardia, etc.
E. 4emograma: anemia normalmente moderada, normoc-tica J normocrmica %&asta #+6 pueden ser
micro0&ipo'
+. Ktros: s-ntomas y signos de la%s' enfermedad%es' de base
Diagnstico: normalmente es de exclusin
. 5l-nica 3 4emograma: sospec&a frente a anemia moderada %4b +0' normoc-tica normocrmica
2. Vndice reticulocitario disminuido %&iporegenerativa'
#. 5in>tica de !e %perfil de fierro':
. !e disminuido %*I+ mcgFdl'
2. BI.5 disminuido %*#++ mcgFdl'
#. 8aturacin de Bransferrina %!eFBI.5' normal, distingui>ndola de anemia ferropriva
D. !erritina elevada %por fase aguda, aqu- es mal indicador de depsitos de fierro'
D. .iopsia de ,>dula Tsea: puede ser Atil, mostrando depsitos de !e normales o aumentados, sin
incluirse en precursores eritroides.
(. Indicadores de inflamacin elevados: 748, ;5?
I. ,edicin de E;K plasm1tica no Atil, escala semilogar-tmica y correlacin poco precisa con el
&ematocrito
<. Indice ?eceptor soluble de Bransferrina %sBr!' F !erritina: permite excluir anemia ferropriva con
un -ndice "2.+, mientras que anemia por enfermedades crnicas suele tener un -ndice *.+.
Diagnstico Diferencial: muy amplio
$. I?5, &ipoF&ipertiroidismo, pan&ipopituitarismo, etc
E. 8i se presenta como anemia microc-tica J &ipocrmica %#+6', descartar anemia ferropriva,
talasemias y anemias siderobl1sticas
Bratamiento:
Bratamiento de la Enfermedad de base es el 0ia' de la resolucin a largo pla9o
Descartar otras causas reversibles de anemia
8angrados crnicos
D>ficit de !ierro, 7itamina .2 o Wcido !lico
8uplementacin con E;Kr&:
En algunas enfermedades crnicas como 7I4F8ID2, 2rtritis ?eumatoide y algunas
neoplasias
!rente a niveles *(++ mRFml
2portar !ierro
;ara mantener depsitos con 8aturacin de Bransferrina "2+
Bransfundir de acuerdo a la necesidad
S4NDROMES MIELOPROLIFERATI2OS CRNICOS
Daniel Ernst
Introduccin: corresponden a aquellos desrdenes crnicos de la m>dula sea que afectan a la serie
mieloide, que da origen a las series eritroblastica, granulocitica y trombociticaprimariamente. 8e
caracteri9an por la expansin clonal de un precursor multipotente que lleva a la sobreproduccin de una o
varias l-neas celulares. 8e presentan alrededor de los I+ aGos, pudiendo debutar a cualquier edad. 8e
clasifican en:
<. ;olicitemia 7era %;7'
$. Brombocitosis Escencial %BE'
E. ,ielofibrosis ;rimaria %,!;'
2+. =eucemia ,ieloide 5rnica %=,5', se ver1 por separado
!isiopatolog-a: mAltiples alteraciones gen>ticas, aunque la m1s reconocida es la mutacin de X2Y2, que
est1 presente en pr1cticamente ++6 de ;7 y (+6 de BE y ,!;. En =,5 se reconoce el cromosoma
;&iladelp&ia %tE:22'.
?iesgo: en conjunto, presentan 2 importantes complicaciones y depende de la enfermedad primaria el
riesgo relativo para cFu.
2+. =eucemia 2guda: E+6 =,5 %sin tto', *(6 en BE. ;7 y ,!; en rangos intermedios.
2. BrombosisF4emorragias: principalmente en ;7 y BE, siendo la eritromelalgia la forma m1s
comAn de manifestacin
. ;olicitemia 7era: elevacin aislada o no del &ematocrito, en ausencia de causas secundarias.
5l-nica: prurito, eritromelalgia %dolor y parestesias en manos y pies', esplenomegalia y &epatomegalia por
eritropoiesis extramedular. ;uede encontrarse rubicunde9, 4B2 y epistaxis.
Diagnstico: 2322 232# 232.Zs %cualquiera'
2: &ematocrito "2(6 del valor normal
22: saturacin arterial de K2 "E6
2#: esplenomegalia
,anejo:
.: Brombocitosis "D++.+++
.2: =eucocitosis "2.+++
.#: en bx de ,K con &iperplasia eritroide y
megacarioc-tica
.D: E;K plasm1tica disminuida
!lebotom-as para 4cto *D(6 &ombres, *D26 mujeres y *#I6 embara9adas
;rurito: anti&istam-nicos, antidepresivos I?88, fototerapia yFo I!)alfa
Eritromelalgia: 228 o anagrelide %in&ibidor de formacin de plaquetas'
4ematopoiesis extramedular: &idroxiurea o I!)alfa )o corresponde Imatinib en ;7.
8eguimiento: sobrevida promedio (02( aGos. ,uerte por complicaciones trombticas o &emorr1gicas.
Ktras complicaciones son transformacin a =,2, falla medular y anemia ferropriva.
2. Brombocitosis Escencial: es m1s frecuente en mujeres %2:' y en general la sobrevida es similar a la
poblacin general. ;uede transformarse a otro 8,;, con incidencias siempre menores al (6 y
espec-ficamente *6 para =,5.
5l-nica: frecuentemente asintom1tica, pero &asta D+6 presentan s-ntomas vasomotores %cefalea, s-ncope,
mareos, dolor tor1cico at-pico, livedo reticularis, eritromelalgia y alteraciones visuales transitorias'. Estos
rara ve9 son peligrosos. =as complicaciones trombticas y &emorr1gicas son de mayor gravedad y
ocurren &asta un < y D6 respectivamente. Dependen del grado de trombocitosis y del uso de 228 o
2I)EZs. 2l examen f-sico lo m1s caracter-stico es la esplenomegalia %#+6'
Diagnstico: es un diagnstico de exclusin, con los siguientes criterios diagnsticos:
;laquetas "I++.+++ o consistentemente "D(+.+++
,K con &iperplasia megacarioc-tica
2usencia de cromosoma p&iladelp&ia, causas reactivas de trombocitosis, anemia ferropriva, 8,D
y ,!;.
,anejo:
0 8-ntomas 7asomotores: 228 en bajas dosis %D+0$ mgFd-a'
0 BrombosisF4emorragias: 4idroxiurea, 2nagrelide, ?adiofsforo o I!) de acuerdo al riesgo
estimado en cada paciente
#. ,ielofibrosis ;rimaria: es el menos frecuente de los 8,;.
5l-nica: fatiga %<+6' es lo m1s marcado, acompaGada de esplenomegalia y &epatolmegalia %E+ y (+6
resp, por eritropoiesis extramedular muy aumentada'. 2dem1s sudoracin nocturna, baja de peso y fiebre.
;uede ser asintom1tica %#+6'.
Diagnstico: sospec&a con &emograma que muestra anemia %c>lulas en l1grima' y cambios
leucoeritrobl1sticos %2[ a mieloptisis' con grados variables de leucitosis o leucocitopenia al igual que
trombocitosis o trombocitopenia. En laboratorio complementario se ve comunmente elevacin de !2, 2c
Arico y .2. =os criterios diagnsticos son un conjunto de:
4iperplasia y atip-a megacarioc-tica
2usencia de ;7, =,5 y 8,D
Demostracin de algAn marcador clonal %X2Y2'
=eucoeritroblastosis
Esplenomegalia palpable
2nemia
=D4 elevado
,anejo: en ausencia de s-ntomas o complicaciones, no est1 indicado tratamiento, con sobrevida esperada
"+ aGos
El Anico tratamiento efectivo es el Bransplante alog>nico de ,K
,edidas de soporte dependen del tipo y severidad de complicaciones, incluyendo: esplenectom-a,
dana9ol y otros andrgenos, transfusiones, &idroxiurea, ag alquilantes, talidomida, prednisona,
etanercept y radioterapia paliativa.
S4NDROMES MIELODISPL1SICOS
Daniel Ernst
Introduccin: es la enfermedad &ematolgica maligna m1s frecuente: se presenta en adultos I+0<+ agnos.
Es de curso crnico y su complicacin m1s importante es la progresin a leucemia aguda.
!isiopatolog-a: muerte por apoptosis de celulas de las tres lineas mieloides %anemia, leucopenia y
trombocitopenia', por alteracin en la c>lula mieloide progenitora, que lleva a maduracin inefectiva y a
apoptosis preco9. =a m>dula sea es &ipercelular %por proliferacin descontrolada de progenitores' o
&ipocelular con displasia. /en>tica: no &ay una alteracin gen>tica Anica ni caracter-stica y &asta el D+6
de los 8,D no tienen alteraciones. 8e acompagna de un microambiente proinflamatorio, con elevacin de
B)! alfa, I=0beta y resistencia a !280=. 2ngiog>nesis aumentada por 7E/!.
En el 8,D de bajo riesgo, el -ndice de apoptosis es mayor a la proliferacin de c>lulas displ1sicas, pero
en alto riesgo, se invierte &asta finalmente convertirse en leucemia aguda.
!actores de ?iesgo: radiacin, quimioterapia, ben9eno, diesel, )4#, anemia apl1stica.
4istoria )atural: citopenias progresivas, con dependencia de transfusin. ;osteriormente se agrega
sangrado f1cil y suceptibilidad a infecciones frecuentes por falla medular, &asta finalmente llegar a
leucemia aguda.
5l-nica: %&alla medular!
2sintom1ticos (+6 %&alla9go en &emograma por citopenias o monocitosis, fatiga, disnea de
esfuer9os'
Infecciones recurrentes #+6 %leucopenia o funcin leucocitaria alterada'
8angrado severo *+6
Ktros: manifestaciones autoinmunes %&asta D6', comunmente vasculitis o monoartritis.
Examen f-sico: manifestaciones de anemia y trombocitopenia. En pacientes que est1n progresando
a leucemia puede verse 8d 8Meet %dermatosis neutrof-lica aguda febril' y 5loromas cut1neos
%sarcomas granuloc-ticos'.
Diagnstico: evidenciar eritroFmieloFmegacario0poiesis inefectiva
Diseritropoyesis: anemia, normo o macroc-tica %microcitosis si es tipo 2?28', -ndice
reticulocitario disminuido %$+6', ,K &ipercelular, formas nucleares extraGas, sideroblastos en
anillos, metabolismo anormal del fierro.
Dismielopoyesis: &ipogranulacin, asincron-a nucleo0citoplasma, anomal-a ;seudo ;elger04eut,
anomal-as en ad&esin, fagocitosis y destruccin bacteriana. =eucopenia 2(0#+6.
Dismegacariopoyesis: plaquetas gigantes agranulares, micromegacariocitos y megacariocitos
mononucleares, funcin plaquetaria anormal. Brombopenia.
Existen dos clasificaciones en uso !2. y K,8.
5lasificacin !2.
Ti0o SMD +5, Ba!(o! )n MO Ba!(o! 0)'if6'i"o! A-)' Rod! Mono"i(o!i! 71888 Sid)'o&a!(o! 7195
2nemia ?efractaria %2?' 2( *(6 *6 )o )o )o
2? con anillos en
sideroblastos %2?28'
( *(6 *6 )o )o 8i
2? con exceso de blastos
%2?E.'
#( (02+6 *(6 )o )o 8i F )o
=eucemia ,ielomonoc-tica
crnica %=,,5'
+ *2+6 *(6 )o 8i 8i F )o
2?E. en transformacin
%2?E.0B'
( 20#+6 "(6 8i F )o 8i F )o 8i F )o
;ronstico: segAn -ndice internacional I;88 de acuerdo al porcentaje de blastos en ,K, tipo de alteracin
gen>tica y nAmero de citopenias. Ktros factores de mal pronstico: tipo de clasificacin !2. y
dependencia de transfusiones.
O-("om) AR ARAS AREB LMMC AREB/T
Bransformacin a =2 %6' ( ( D+ #( (+
8obrevida media %meses' D# <# 2 ( 2+
Bratamiento: no &ay tratamiento Anico, dado la variedad del 8,D. En su mayor-a no mueren de leucemia,
por lo que los objetivos del tratamiento son: aliviar s-ntomas %correccin de citopenias', mejorar calidad
de vida y aumentar sobrevida. En pacientes de alto riesgo %por I;88', el Anico tratamiento que erradicar-a
el clon anormal ser-a el Bransplante 2log>nico de ,K. En estos pacientes, si no son candidatos, la Q,B
%similar a =2' aumenta sobrevida.
LEUCEMIA MIELOIDE A:UDA
Daniel Ernst
Introduccin: corresponde a una neoplasia &ematolgica originada en las c>lulas precursoras de la l-nea
mieloide. 8e caracteri9a por la alteracin en la capacidad de madurar de estas c>lulas, llevando a
acumulacin de c>lulas inmaduras %blastos' en la m>dula sea y periferia, acompanada de citopenias por
falla medular %anemia, neutropenia y trombocitopenia'.
!actores de ?iesgo: se denominan secundarias a patolog-a &ematolgica predisponente %8,D, 8,;5,
anemia de !anconi', Q,B, ?adiacin.
5l-nica: consecuencias de falla medular %pancitopenia'. El inicio es r1pido, normalmente en d-as o
semanas, ocasionalmente meses. ;uede ser m1s larvada cuando existe un desorden &ematolgico previo
%8,D' que impida diferenciar los s-ntomas.
!atiga, disena de esfuer9os
Infecciones recurrentes
8angrado, epistaxis, pArpura, equ-mosis o menorragia
5ompromiso extramedular: 8d 8Meet %dermatosis neutrof-lica aguda febril' y 5loromas %sarcomas
granuloc-ticos', especialmente en leucemias monoc-ticas %!2. ,(', ocupando g-ngivas,
linfonodos, Atero, intestino o mediastino.
Dolor seo es infrecuente@ ;uede ocurrir en esternn y &uesos largos de extremidades inferiores
por expansin de ,K
!iebre debe asumir infeccin, slo una minor-a es originada por la leucemia %!2. ,#'
Krganomegalia es muy infrecuente. 8i est1 presente &epatoFesplenomegalia, sospec&ar ==2 o
crisis bl1stica de =,5.
5ompromiso osteoarticular, como poliartritis migratoria &asta en D6
=aboratorio: los ex1menes que se piden son principalmente para evaluar el estado general del paciente y
asi evitar complicaciones en el tratamiento. 8e incluyen de regla: .R), crea, E=;, 1cido Arico, glucosa,
pruebas &ep1ticas, =D4, calcio, fsforo, coagulacin %B;, BB;Y, fibrinogeno, d-mero0D', 4emograma
completo. Ktros test que se debieran &acer son: ?xBrax, E5/, Ecocardio, ;= si sHintomas neurolgicos,
tipificacin de 4=2, serolog-as 487 y 5,7 y consulta dental.
Diagnstico: a pesar que el diagnstico es f1cilmente &ec&o con la cl-nica y el &emograma, es importante
confirmarlo con biopsia y aspirado de m>dula sea, para reali9ar clasificacin citoinmunoqu-mica,
citogen>tica, evaluacin de fibrosis medular y cultivos de ,K en caso de sospec&a de infeccin por ,25
u &ongos. El diagnstico definitivo de =,2 requiere:
22. 5onfirmacin de infiltracin medular %"#+6 blastos segAn !2.H "2+6 blastos segAn K,8'
2#. Que el origen sea mieloide %inmunofenotipo yFo presencia de 2uer ?ods o cuerpos de 2uer'
2D. 5lasificacin !2.FK,8
2(. 2n1lisis cariot-pico
5lasificacin !2. %&oy tambi>n en uso K,8'
Ti0o
LMA
Nom&') Ca'a"()'$!(i"a! Ci(o;-$mi"a
,+ ,-nimamente diferenciada Inmadura ;28 %0'
, ,ielobl1stica sin maduracin .lastos con escasas granulaciones ;28 %3'
,2 ,ielobl1stica con maduracin .lastos con granulaciones ;28 %3'
,# ;romieloc-tica ;romielocitos con abundantes granulaciones ;28 %3'
,D ,ielomonoc-tica .lastos son granulocitos y monocitos ;28 %3F0'
,( ,onoc-tica Dividida en a. indiferenciada y b. diferenciada ;28 %0'
,I Eritrobl1stica Eritroblastos "(+6 ;28 %3F0'
,< ,egacariobl1stica ,egacarioblastos "#+6 ;28 %0'
;ronstico: las leucemias originadas de patolog-as &ematolgicas previas o secundarias a tratamiento de
otras neoplasias, tienen peor pronstico dado su naturale9a a ser resistentes a la Q,B y la concomitante
\peor] gen>tica. =os factores cl-nicos de mal pronstico segAn el grupo cooperativo alem1n para =,2
son:
Edad "I+
2l momento del diagnstico "<(6 .lastos en ,K
5itogen>tica intermedia o de riesgo
2usencia de cuerpos de 2uer
=D4 "2.E x l-mite normal
Evaluacin pre Bratamiento:
Determinar comorbilidades, especialmente cardiopat-as y falla renal, por la gran cantidad de
transfusiones que reciben estos pacientes y la eventual Q,B cardiotxica, como tambi>n por el
frecuente uso de anfotericina ..
Determinar serolog-a de &erpes simplex para indicar profilaxis con aciclovir
=as menstruaciones deben suprimirse &asta tener recuentos plaquetarios normales y estables.
Bratamiento: objetivos generales
Examen citogen>tico para determinar el tratamiento espec-fico
Induccin de remisin completa, con Q,B %citarabina con o sin antraciclinas', para restauracin
de funcin medular
5onsolidacin de remisin con largas series de Q,B
Bransplante alogeneico de ,K si califica
En !2. ,#, tratamiento es con 2B?2 %1cido trans0retinoico'
MIELOMA M<LTIPLE
Daniel Ernst
Introduccin: el mieloma mAltiple %,,' corresponde a una neoplasia caracteri9ada por la proliferacin
descontrolada de un clon precursor de c>lula plasm1tica, usualmente en la m>dula sea. El ,,
corresponde al 6 del total de neoplasias y aproximadamente un +6 de neoplasias &ematolgicas. =a
incidencia es D0(F++.+++ y se &a mantenido estable. El ,, es m1s discretamente m1s frecuente en
&ombres que en mujeres. En ra9as, negros " cauc1sicos " asi1ticos.
;atogenia: no es conocida en detalle. 2lgunos factores de riesgo son exposicin a radiacin ioni9ante,
ben9eno, solventes org1nicos, &erbicidas e insecti9idas. 2sociacin familiar se &a descrito &asta cerca de
(+6 de pacientes con ,, y &asta en F# de los casos, ya exist-a el diagnstico de una gamapat-a
monoclonal previa, incluyendo gamapat-a monoclonal de significado incierto %,/R8' y smoldering
myeloma %mieloma quiescente'. 2l igual que en otras neoplasias, parece existir una secuencia clara de
alteraciones gen>ticas, que en este caso, llevan a la inestabilidad cromosmica y posterior alteracin en la
produccin de las cadenas de inmunoglobulinas %ej: p>rdida del cr. #'.
5l-nica: el dolor seo es lo m1s frecuente %I+6' y se da mayormente en cr1neo y trax. 4ay debilidad y
fatiga por anemia %#+6' y puede verse baja de peso significativa al momento del diagnstico. Ktros
s-ntomas son por complicaciones derivadas del ,,, como &ipercalcemia, falla renal y amiloidosis. Es
raro ver s-ndrome de &iperviscosidad y la fiebre suele darse por infecciones. 2l examen f-sico palide9 es
frecuente y no debiese encontrarse visceromegalia %*(6' ni adenopat-as %*6'. 8itios de ocupacin
extramedulares son tard-os en la enfermedad y se ven como masas grandes, subcut1neas, rojo0purpAreas.
Ktras manifestaciones pueden ocurrir por compresin derivadas de plasmacitomas extramedulares, como
por ejemplo, s-ndrome de compresin medular.
=aboratorio:
4emograma: anemia %<(0E<6, es normo0normo por enfermedades crnicas' y formacin de ?ouleaux
%$+0++6'. ;lasmocitos o plasmoblastos son raros en sangre perif>rica, "++ en +6 y "2.+++ en
.(6, esta Altima condicin ya es leucemia de c>lulas plasm1ticas. =eucopenia en 2+6 y
trombocitopenia (6.
.ioqu-mico: &ipercalcemia %2$6 al momento del diagnstico', falla renal, disociacin prote-nas0
albAmina
?adiograf-as de &uesos largos, esqueleto axial y calota
Diagnstico: se sospec&a con cl-nica compatible y ex1menes de laboratorio inicial sugerentes. 8e debe
confirmar siempre con electroforesis e inmunofijacin de prote-nas plasm1ticas y en orina. 2dem1s se
complementa con aspirado y biopsia de ,K. =os criterios diagnsticos son los siguientes:
2. demostracin de prote-na ,
22. compromiso de ,K "+6 por plasmacitos o plasmablastos
2#. presencia de daGo a rganos terminales: &ipercalcemia, anemia, falla renal yFo lesiones seas.
Diagnstico diferencial:
,/R8: prote-na , * #gFd=, compromiso de ,K *+6, sin daGo a rganos.
8moldering myeloma %asintom1tico': prote-na , " #gFd= yFo compromiso de ,K "+6, 8I) daGo a
rganos.
5lasificacin: segAn cadenas pesadas, las frecuencias relativas son, Ig/ (+6, Ig2 2+6, 5adenas livianas
(6 %.ence Xones', IgD 26, biclonal 26 y no secretor #6. De acuerdo a el tipo de cadena liviana, Cappa
es 2: respecto de lambda.
Etapificacin: segAn 8almon y Durie
2I. Etapa I: 4b "+ gFd=, Ig/ *( gFd=, Ig2 *# gFd=, calcio normal, proteinuria *D gFd-a, ausencia de
lesiones seas.
2<. Etapa II: no cumple criterios de etapa I ni III
2$. Etapa III: 4b *$.( gFd=, Ig/ "< gFd=, Ig2 "( gFd=, calcio "2 mgFd=, proteinuria "2 gFd-a,
presencia de lesiones osteol-ticas. 5ualquiera presente &ace etapa III.
. 8i cualquiera tiene creatinina " 2mgFd= es ., si no es 2.
;ronstico: no &ay tratamiento curativo. =as muertes ocurren en (+6 por infecciones, usualmente por
bacterias capsuladas, usualmente como neumon-as neumoccicas. =a sobrevida general va al rededor de
los #I meses. !actores pronsticos incluyen beta02 microglobulina, =D4, falla renal, ;5?, citogen>tica
espec-fica

Bratamiento: algunos principios generales y recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual.
no todos los pacientes con ,, deben ser tratados
para ,/R8 y 8,, es preferible diferir tratamiento &asta &acerse sintom1ticos
cuando &ay evidencia de daGo a rganos, es preferible iniciar tratamiento
para pacientes de bajo riesgo, se ofrece Q,B inductora con Balidomida 3 Dexametasona, seguida de
Bransplante de precursores &ematopoieticos
para pacientes de alto riesgo, se prefiere Q,B con ,elfalan, ;rednisona y Balidomida
COA:ULOPATIA AD=UIRIDA
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
5oagulopat-a 2dquirida
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial
y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2
D)fini"i#n: 8e define como coagulopat-a adquirida a toda coagulopat-a explicable por una causa
secundaria y no por un defecto cong>nito de factores de la coagulacin
=as coagulopat-as adquiridas se distinguen de las coagulopat-as cong>nitas en cu1nto >stas Altimas son
generalmente de &istoria desde la infancia o adolescencia temprana y existe el antecedente de &istoria
familiar.
E0id)mioog$a: =os desrdenes adquiridos de la coagulacin son la forma m1s comAn de coagulopat-a en
la pr1ctica cl-nica. /eneralmente es el resultado de un tratamiento m>dico o de una enfermedad
subyacente y no un desorden espec-fico de la &emostasia. Involucra a mAltiples factores de la coagulacin
y puede afectar simult1neamente a la &emostasia primaria y secundaria.
=as causas m1s comunes son: 5oagulacin intravascular diseminada, enfermedades &ep1ticas y la
deficiencia de vitamina Y J complicaciones de la terapia anticoagulante.
E(ioog$a > Fi!io0a(oog$a: Dependiendo de la causa de la coagulopat-a >sta puede afectar las distintas
v-as de activacin de la cascada de la coagulacin.
De esta forma se pueden distinguir causas que afectan la v-a intr-nseca de la coagulacin %prolongacin
del BB;2', que afectan la v-a extr-nseca %prolongacin del B;', que afectan a la v-a comAn %prolongacin
de ambos' o que afectan la agregacin plaquetaria %prolongacin del tiempo de sangr-a'.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: En general se presentan como sangrado de distintos tipos, pudiendo ser tanto
compatibles con defectos de la &emostasia primaria o secundaria.
Diagn#!(i"o: /eneralmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente en
cuestin y buscando la posible asociacin de >sta a coagulopat-a o al rev>s, desde el diagnstico de una
coagulopat-a encontrar una enfermedad subyacente.
El diagnstico puede &acerse mediante las pruebas de coagulacin, pudiendo separar las causas en:
. Desrdenes asociados a prolongacin del BB;2 y del B;
o 2nticoagulacin : en pacientes tratados con terapia anticoagulante por trombosis venosa, I2,,
27E u otros. =os medicamentos que interfieren con los factores de la coagulacin usualmente
interfieren con ambas pruebas pero no aumentan el tiempo de sangr-a.
o 4eparina: forma complejos con antitrombina y otros in&ibidores de proteasa plasm1ticos,
los cu1les in&iben a las principales en9imas de la &emostasia.
o Narfarina: antagonista de vitamina Y, se une a 2 en9imas fundamentales para la
carboxilacin de los factores II, 7II, IO, O y las prote-nas 5, 8 y :. 8e altera en mayor
cuant-a el B;
o 4eparina de bajo peso molecular: in&ibe la actividad del factor O activado. En dosis
comunes no prolonga B; o BB;2, en altas dosis prolonga ambos.
o Danaparoide %Krgaran': in&ibe la actividad del factor O activado.
o 4irudin, 4irulog, 2rgatroban: se unen a sitio activo de Brombina. ;rolongan ambas
pruebas de coagulacin.
o ,edicamentos que interfieren funcin plaquetaria : ej. 2spirina: por in&ibicin de la actividad de
la 5KOH 2bciximab, Eptifibatide, Birofiban: por unin a la glicoprote-na IIb0IIIa plaquetaria.
5lopidogrel, Biclopidina: por unin al receptor plaquetario de 2D;.
o 5oagulacin intravascular diseminada : s-ndrome de activacin de la coagulacin, causa trombosis
o sangrado por desbalance de factores pro y antitrombticos. )o es un diagnstico espec-fico, sino
que es la manifestacin de una patolog-a subyacente.
o Enfermedades 4ep1ticas : en el &-gado se sinteti9an todas las prote-nas de la coagulacin y se
eliminan los productos activados de la coagulacin. =as manifestaciones de las enfermedades
&ep1ticas tambi>n favorecen el sangrado: &ipertensin portal %v1rices esof1gicas, gastritis
&ipertensiva', &emorroides.
o Deficiencia de vitamina Y : por su rol como cofactor en9im1tico en la s-ntesis de los factores II,
7II, IO, O y las prote-nas 5, 8 y :. 8e encuentra disminuida en pacientes desnutridos con
antecedente de abuso de alco&ol, nutricin parenteral prolongada, pacientes usuarios de Narfarina
y uso de antibiticos que modifiquen la flora bacteriana intestinal %por disminucin de la
absorcin'.
o Bransfusin masiva : transfusin de m1s de .( veces el volumen del paciente en 2D &oras. 8e
produce coagulopat-a como resultado de la dilucin del plasma y las plaquetas, aumento de la
concentracin de citrato y deplecin de calcio.
o Ktros desrdenes poco comunes : disfibrogenemias %en pacientes con enfermedad &ep1tica',
estados &ipergammaglobulin>micos %,acroglobulinemia de NaldenstrPm, ,ieloma mAltiple',
2miloidosis sist>mica, trastornos facticios.
2. Desrdenes asociados a prolongacin del B; o del BB;2
o 2sociados a in&ibidores del factor 7III activado : pacientes con &emofilia 2 politransfundidos,
enfermedades del tejido conectivo, neoplasias &ematolgicas de c>lulas . %,ieloma ,Altiple,
=infoma', postparto. ;uede verse espont1neamente en pacientes mayores.
o 2sociados a in&ibidores de otros factores de la coagulacin : reportados en el (6 de los casos,
generalmente asociados a deficiencia de otros factores de la coagulacin.
#. Desordenes no asociados a prolongacin del B; o del BB;2
o Defectos plaquetarios : pueden ser causados por medicamentos que producen anticuerpos contra
glicoprote-nas plaquetarias %ej. procainamida'. =a insuficiencia renal crnica con uremia produce
disfuncin plaquetaria. Rso de medicamentos que alteran funcin plaquetaria.
o Ktros: deficiencia de factor OIII asociada a isonia9ida, d>ficit de alfa02 antiplasmina en pacientes
con leucemia promieloc-tica aguda.
Man)?o ini"iaEl manejo inicial involucra identificacin y tratamiento de la causa de base en la medida
que sea reversible. Bransfusin de plasma fresco congelado yFo plaquetas segAn necesidad. Derivacin a
un centro de mayor complejidad en caso de compromiso &emodin1mico para manejo posterior.
CONCEPTOS :ENERALES DE ETAPIFICACION% =UIMIOTERAPIA @ RADIOTERAPIA
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$
Etapificacin
=a primera prioridad en el manejo del paciente oncolgico luego del diagnstico es definir la extensin de
la enfermedad, dado que la durabilidad de la enfermedad generalmente es inversamente proporcional a la
carga y diseminacin tumoral.
;ara la gran mayor-a de los c1nceres el proceso de evaluacin de la extensin tumoral se lleva a cabo
mediante ex1menes no invasivos e invasivos. 8e distinguen 2 tipos de etapificacin:
2E. 5l-nica: basada en ex1men f-sico y ex1menes imagenolgicos. 2ctualmente el B25 yFo ?,) son de
uso comAn respecto de otros ex1menes como radiograf-a de trax. 5intigrama seo para evaluacin de
compromiso met1stasico por tumores de patrn bl1stico %ej. prstata', ?,) para tumores con patrn
cl1stico o mixto %ej. mieloma'. 5ompromiso a distancia por linfoma evaluado por B25 o ;EB.
#+. ;atolgica: basada en informacin obtenida en cirug-a %palpacin, reseccin de linfonodos regionales
yFo tejido adyacente al tumor' e inspeccin y biopsia de tejidos frecuentemente involucrados como
rganos blanco de diseminacin segAn el tipo de tumor.
De lo anterior se puede definir la extensin como locali9ada %extensin fuera del rgano de origen a sitios
regionales pero no a distancia' o metast1sica %sitios a distancia'.
El sistema m1s comAnmente usado para etapificacin es el B), %tumor, nodos, met1stasis' codificado
por la Internacional Rnion 2gaint 5ancer y el 2merican Xoint 5ommittee on 5ancer %2X55'. El sistema
B), es un sistema de orientacin en base a diseminacin anatmica que categori9a los tumores en base
al tamaGo del tumor primario %B0D', compromiso de linfonodos %)+: ausencia, ) o m1s: nAmero segAn
tipo de tumor' y met1stasis %,+: ausencia, ,: met1stasis a distancia'. Existen otros sistemas de
clasificacin usados comAnmente para c1ncer de colon %DuCes', ginecolgicos %!I/K' y linfomas %2nn
4arbor 8taging 8ystem'.
Existen otros tumores %ej. leucemias y linfomas' que se encuentran altamente diseminados al momento
del diagnstico y tampoco se diseminan de la misma forma que los tumores slidos. Existen otros factores
pronsticos para estos Altimos.
2ctualmente se identifican variables biolgicas con implicancias pronsticas en distintos tipos de c1ncer.
Expresin de oncogenes espec-ficos, genes de resistencia a drogas, genes relacionados con apoptosis y los
involucrados en met1stasis son factores que definen respuesta a tratamiento y pronstico. =a presencia de
ciertas anormalidades citogen>ticas espec-ficas para ciertos tipos tumorales tambi>n condiciona
pronstico. Bumores con mayor fraccin de crecimiento, evaluada mediante la expresin de factores de
crecimiento, se comportan de manera m1s agresiva que en ausencia de >stos.
Quimioterapia
=a quimioterapia puede ser usada en el tratamiento del c1ncer cl-nicamente activo, tanto con intencin
curativa como paliativa. 5umple mAltiples roles, pudiendo ser usada en el tratamiento de un tumor
primario locali9ado luego de la falla de la cirug-a o la radioterapia, dentro del tratamiento multimodal
%radiosensibili9ador' de un tumor locali9ado o usado en forma adyuvante a otros tratamientos para el
control de la enfermedad a distancia.
=as drogas usadas en quimioterapia son usadas en mAltiples tipos de esquemas y dosis distintos, segAn la
intencin y el tipo tumoral. Rsada en dosis convencionales la quimioterapia tiene efectos secundarios
agudos reversibles que consisten principalmente en mielosupresin con o sin s-ntomas gastrointestinales
%n1useas' f1cilmente manejables. Rsada en altas dosis se asocia a complicaciones potencialmente letales.
El fundamento biolgico de la quimioterapia se basa principalmente en la interaccin de la droga con un
blanco bioqu-mico involucrado en el ciclo celular, pudiendo ser reparado el daGo en puntos de c&equeos
previos a la fase 8 del ciclo. =a interaccin de la droga genera o es seGal para el inicio de una \cascada]
de seGales posteriores que gatillan una fase de \ejecucin] donde mAltiples en9imas y reguladores del
ciclo celular son activados, siendo finalmente efectivas las que activan distintas v-as de apoptosis
mediante transduccin de seGales.
Existen distintos subgrupos de drogas antineopl1sicas clasificados segAn su mecanismo espec-fico de
accin.
?adioterapia
=a radioterapia es una forma f-sica de tratamiento que daGa tejidos en su trayecto. En el tejido blanco,
donde se concentra la mayor cantidad de radiacin aplicada, produce daGo en el D)2 %quiebres en o
ambas &ebras' y genera radicales libres. El daGo por radiacin es dependiente de ox-geno, de manera que
las c>lulas &ipxicas tienen mayor resistencia a la radiacin. ;uede ser usada en tratamiento con intencin
curativa o paliativa.
=os principales determinantes del tratamiento son: el sitio de tratamiento, dosis total, nAmero de
fracciones y el tiempo total en que se entrega la dosis.
=a radiacin se puede aplicar de tres formas:
2D. Beleterapia: con rayos de radiacin generados a distancia apuntando al tumor.
2(. .raquiterapia: con fuentes de radiacin encapsuladas implantadas directamente o adyacente al tumor.
2I. 8ist>mica: en forma de radionAclidos apuntando a un sitio tumoral %ej. I#'.
=a teleterapia es la forma m1s usada. El tratamiento se planea en base al uso de un simulador con los
campos de tratamiento diseGados para acomodarse a las caracter-sticas anatmicas espec-ficas de cada
paciente. B>cnicas como la radioterapia conformacional o el I,?B %radioterapia modulada por
intensidad' permiten entregar una mayor dosis al tumor con menores dosis a tejido sano y menores tasas
de efectos secundarios.
=os efectos secundarios de la radiacin se comprenden principalmente segAn la regin donde se aplicaH
existen efectos sist>micos como las n1useas y vmitos, fatiga y anorexia. Boxicidades agudas incluyen
principalmente mucositis, eritema cut1neo %radiodermitis' y toxicidad a m>dula sea.
=as toxicidades crnicas son mAltiples segAn el rgano involucrado:
8istema )ervioso 5entral: parestesias al flectar cuello %signo de =&ermitte', encefalopat-a leve,
cambios neurolgicos focales, leucoencefalopat-a, mielitis transversa.
;iel: Eritema, descamacin seca, descamacin &Ameda, &iperpigmentacin.
5ora9n y vasos: acelera desarrollo de enfermedad coronaria, pericarditis constrictiva.
;ulmones: neumonitis por radiacin.
Bracto digestivo: diarrea, dolor abdominal, malabsorcin, obstruccin, formacin de f-stulas, 1reas de
estenosis.
7ejiga: disminucin de tamaGo, fibrosis intersticial, telangiectasia, ulceracin, &ematuria.
Best-culos y ovarios: esterili9acin
Induccin de segundas neoplasias
HIPERCALCEMIA
;ablo ,uGo9 8c&. Xulio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
4ipercalcemia
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control
%8x': )o U, 8- U2
D)fini"i#n: 8e define como &ipercalcemia un valor de calcio elevado por sobre valores normales para
laboratorio, se considera como normal un valor de &asta +.( mgFd=. El calcio circula unido a prote-nas
%D+6', en forma aninica %E6' o en forma ioni9ada %(+6', siendo esta Altima la forma que tiene mayor
importancia para las funciones del calcio en el organismo.
E0id)mioog$a: El &iperparatiroidismo primario y las neoplasias representan la causa del E+6 de las
&ipercalcemias, siendo m1s comAn el &iperparatiroidismo primario en pacientes ambulatorios y las
neoplasias en los pacientes &ospitali9ados.
E(ioog$a: =as causas de &ipercalcemia pueden agruparse en:
2sociadas a ;aratiroides: &iperparatiroidismo primario, tratamiento con =itio, &ipercalcemia familiar
&ipocalciurica.
2sociada a )eoplasias: tumores slidos y onco&ematolgicos %mAltiples mecanismos involucrados'
?elacionadas con 7itamina D: 8arcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, intoxicacin por
vitamina D, &ipercalcemia idiop1tica de la infancia.
2lto recambio seo: &ipertiroidismo, inmovili9acin, tia9idas, intoxicacin por 7itamina 2.
2sociada a !alla ?enal: &iperparatiroidismo secundario severo, intoxicacin por 2luminio, 8-ndrome
de lec&e J 1lcalis.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: =a presencia y severidad de los s-ntomas van en funcin del grado de
&ipercalcemia y de la severidad de instalacin de >sta.
#. 8istema )ervioso 5entral: confusin, letargia, psicosis, coma
/astrointestinales: constipacin, anorexia, pancreatitis
?enal: nefrolitiasis, falla renal aguda, diabetes ins-pida, acidosis tubular renal distal
5ard-acas: disminucin del intervalo QB, ensanc&amiento del intervalo ;? y Q?8, aplanamiento de
la onda B, bloqueo 27, paro card-aco
Diagn#!(i"o: El diagnstico de &ipercalcemia se basa en la determinacin de la calcemia y su correccin
con la albAmina s>rica, de manera de descartar una pseudo&ipercalcemia por &emoconcentracin o
aumento de las prote-nas plasm1ticas.
=uego: determinacin de ;B4 mediante inmunoensayo para distinguir entre causas mayores, en caso de
;B4 baja pedir an1lisis de prote-na relacionada con ;B4 %;B4r;' en bAsqueda de &ipercalcemia tumoral
por mecanismo &umoral.
Bomar en cuenta el estado cl-nico del paciente: &ipercalcemia por &iperparatiroidismo primario suele ser
asintom1tica, mientras que &ipercalcemia tumoral se da en contexto de tumor con claras manifestaciones
cl-nicas en la mayor-a de los casos.
Evaluacin de otras causas %+6 del total' a trav>s de determinacin de metabolitos de vitamina D,
evaluacin de funcin renal, bAsqueda de tumor primario oculto %ex1menes de imagen' o sarcoidosis u
otras enfermedades granulomatosas. 4istoria cl-nica en bAsqueda de intoxicaciones.
Man)?o ini"ia: Ex1menes: calcio inico, albAmina, fosfemia, funcin renal.
2<. 4idratacin agresiva mediante SF 8.A5 %2(+ m=F&r. ev' para inducir calciuresis, una ve9 resuelto
d>ficit de volumen agregar F-'o!)mida %2+ J D+ mg ev. cF 2 a D &rs.' para mantener euvolemia.
2$. In&ibir resorcin sea mediante &ifo!fona(o!: 9olendronato D mg. ev en ( min. K pamidronato I+
0E+ mg. ev infundido en D &rs. 5omien9a su accin en a 2 d-as.
2E. En casos severos administrar "a"i(onina D RFCg. ev cada 2 &rs. por D dosis. Baquifilaxis si usada
m1s de 2 a # d-as.
#+. 8i &ipercalcemia por linfoma o enfermedades granulomatosas "o'(i"oid)! ev %ej. ;rednisona 2+ J D+
mg'.
#. 5onsiderar diBi!i! en casos refractarios o asociados a falla renal

INTERACCION DE DRO:AS @ ANTICOA:ULANTES ORALES
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n
Interaccin de drogas y anticoagulantes orales ;revencin. ;romocin de salud. Desarrollo )ormal.
=os cumar-nicos o antagonistas de vitamina Y &an sido el pilar fundamental de la terapia anticoagulante
por m1s de (+ aGos, siendo utili9ados actualmente en mAltiples condiciones cl-nicas con eficacia probada.
8u uso en la pr1ctica cl-nica es dif-cil por varias ra9ones:
Bienen una pequeGa estrec&a ventana terap>utica
Bienen una gran variabilidad en la respuesta a una dosis dada entre individuos
Est1n sujetos a interacciones con distintas drogas y elementos de la dieta
Bienen un laboratorio de control dif-cil de estandari9ar
Dificultades en dosificacin dada malad&erencia o mala comunicacin entre paciente y m>dico.
8u mecanismo de accin es mediante la interferencia en la interconversin de la vitamina Y con su 2,#
epxido %7itamina Y epxido', interfiriendo as- con la ^0carboxilacin de los factores de la coagulacin
dependientes de vitamina Y: II, 7II, IO, O. Bambi>n requieren de este proceso la prote-na 5 y 8, por lo
que su bloqueo inicial puede tener un efecto procoagulante.
Distintas drogas y factores de la dieta tienen efectos sobre el tratamiento anticoagulante con Marfarina,
pudiendo potenciar o in&ibir el efecto de >ste. =o anterior mediante una gran variedad de mecanismos
distintos que logran potenciar o in&ibir el efecto de la Marfarina sea a nivel de su eliminacin, sea a nivel
de la disponibilidad de vitamina Y, de distintas formas de interaccin con la Marfarina o disminuyendo o
aumentando su eliminacin. =as principales drogas y factores de la dieta con interacciones documentadas
con Marfarina se describen en la siguiente tabla:
Ta&) *CDrug and Food Interactions With Warfarin by Level of Supporting Evidence and Direction
of Interaction_
L)D) of EDid)n") Po()n(ia(ion In3i&i(ion No Eff)"(
I 2lco&ol %if concomitant liver
disease'
amiodarone anabolic steroids,
cimetidine,` clofibrate,
cotrimoxa9ole eryt&romycin,
flucona9ole, isonia9id %I++ mg
daily', metronida9ole,
.arbiturates,
carbama9epine,
c&lordia9epoxide,
c&olestyramine,
%riseo&ul'in, nafcillin,
rifampin,
sucralfate, &ig& vitamin
Y content
2lco&ol, antacids,
atenolol,
bumetadine, enoxacin,
famotidine,
fluoxetine, Cetorolac,
metoprolol,
naproxen, ni9atidine,
psyllium,
micona9ole,
omepra9ole, p(enylbuta)one,
piroxicam, propafenone,
propranolol,`
sul&inpyra)one(bip(asic *it(
later in(ibition'
foodsFenteral feeds, large
amounts of avocado
ranitidinea
II 2cetaminop&en, c&loral &ydrate,
ciprofloxacin,
dextropropoxyp&ene,
disulfiram, itracona9ole,
quinidine,
p&enytoin %bip&asic Mit& later
in&ibition', tamoxifen,
tetracycline,
flu vaccine
Dicloxacillin Ibuprofen, Cetocona9ole
III 2cetylsalicylic acid,
disopyramide,
fluorouracil, ifosp&amide,
Cetoprofen, lovastatin,
meto9alone,
morici9ine, nalidixic acid,
norfloxacin, ofloxacin,
propoxyp&ene, sulindac, tolmetin,
topical salicylates
29at&ioprine,
cyclosporine, etretinate,
tra9odone
I2 5efamandole, cefa9olin,
gemfibro9il,
&eparin, indomet&acin,
sulfisoxa9ole
Diltia9em tobacco
vancomycin
_Italics indicates t&ose drugs t&at &ave supporting level I evidence from bot& patients and volunteers.
`In a small number of volunteer subjects, an in&ibitory drug interaction occurred. a=evel II evidence of
potentiation in patients.
LISIS TUMORAL A:UDA
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$, 5orregido por Dr. ;ablo .ert-n
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
=isis Bumoral 2guda
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control
%8x': )o U, 8- U2
D)fini"i#n: Entidad cl-nica caracteri9ada por varias combinaciones de &iperuricemia, &iperCalemia,
&iperfosfemia, acidosis l1ctica e &ipocalcemia que resulta por destruccin masiva de gran cantidad de
c>lulas tumorales. !recuentemente se desarrolla insuficiencia renal aguda %I?2' como consecuencia de
lo anterior.
E0id)mioog$a:8e asocia principalmente al tratamiento del linfoma .urCitt, leucemia aguda linfobl1stica
y otros linfomas de alto grado. 4a sido reportado tambi>n en casos de neoplasias slidas %c1ncer de mama
metast1tico, pulmonar, seminoma, timoma, rabdomiosarcoma'. /eneralmente ocurre durante o pronto
despu>s de tratamiento con quimioterapia %Q,B' yFo radioterapia % a ( d-as', aunque tambi>n puede
ocurrir en forma espont1nea.
E(ioog$a > Fi!io0a(oog$a: =a destruccin celular produce elevacin de productos de excrecin y
desbalances metablicos. 8e produce liberacin de electrolitos y otros desde el intracelular, dando origen
a &iperuricemia, &ipercalemia e &iperfosfemia, a la que se suma &ipocalcemia por aumento del fsforo.
En p4 1cido se produce formacin de cristales de 1cido Arico que precipitan en tAbulos renales, cuya
complicacin final es la insuficiencia renal aguda.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: Debe sospec&arse en todo paciente con antecedente de una neoplasia %slida o
&ematolgica' que desarrolla insuficiencia renal aguda. =as manifestaciones cl-nicas derivan de las
alteraciones metablicas:
#2. 4iperCalemia: decaimiento, debilidad muscular, paresias o par1lisis y cambios E5/ caracter-sticos.
2umenta el riesgo de arritmias ventriculares.
##. 4iperfosfemia e 4ipocalcemia: compromiso de conciencia, debilidad muscular, calambres,
&iperreflexia, tetania. ;articularmente la &iperfosfemia aumenta el riesgo de taquicardia ventricular
polimorfa y \torsin de las puntas] %QB prolongado'
#D. 4iperuricemia: n1useas, vmitos, oliguria J anuria, coagulopat-a, &ematuria. ;rincipal factor causal
de la falla renal aguda propia del cuadro.
#(. Insuficiencia ?enal 2guda: oligo J anuria, edema, acidosis metablica, compromiso de conciencia.
Diagn#!(i"o:2lto -ndice de sospec&a cl-nica en pacientes oncolgicos, especialmente en relacin a
tratamiento.
?ol fundamental de la evaluacin de laboratorio para determinar la existencia y severidad de mAltiples
alteraciones metablica posibles: !uncin renalH Electrolitos plasm1ticos %buscar &ipercalemia y cloremia
para calcular anion gap'. Determinacin de calcio y fsforo plasm1ticos. %buscar &iperfosfemia e
&ipocalcemia'. /ases en sangre arterial %buscar acidosis metablica por insuficiencia renal'. 8edimento
urinario %fundamental bAsqueda de causa de falla renal aguda'. Electrolitos urinarios %c1lculo de fraccin
excretada de sodio para bAsqueda de causa de I?2'.
Man)?o: El pilar fundamental del manejo est1 en la prevencin del cuadro. ;ara ello se emplea 2 a # d-as
previo al comien9o de la Q,B: &idratacin, diur>ticos de asa, allopurinol e introduccin gradual de la
Q,B.
!rente a un cuadro de lisis tumoral aguda el manejo inicial est1 centrado en la correccin de la falla renal
y los desrdenes metablicos en cuestin, considerando que el paciente debe ser trasladado a una unidad
de mediana complejidad a la brevedad para monitori9acin continua. =a I?2 se corrige mediante
&idratacin activa %#+++ m=Fd-a', alcalini9acin de la orina con bicarbonato de sodio y allopurinol ev.
%2++0D++ mgFm2Fd' para evitar la progresin. Bratamiento de la &ipercalemia mediante: gluconato de
calcio %+6', insulina junto con suero glucosado, agonistas b2, considerar &emodi1lisis %4D'.
Bratamiento de &iperfosfemia mediante reduccin de fsforo en la dieta, considerar &idrxido de aluminio
y eventual 4DH el tratamiento de la &iperfosfemia generalmente resuelve a su ve9 la &ipocalcemia.
,onitori9acin y traslado a la brevedad a Rnidad de 5uidados Intermedios o Intensivos.
MANEEO DEL DOLOR CRONICO
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$. 5orregido por Dr. ;ablo .ert-n
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n
,anejo del dolor crnico ;revencin. ;romocin de salud. Desarrollo )ormal.
8e define como dolor \una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin
tisular real o potencial o descrita en t>rminos de tal lesin]. Importante distinguirlo del \sufrimiento], que
es el impacto que el dolor genera en la esfera emocional.
5uando un dolor persiste por un per-odo de tiempo mayor del requerido para que sane la lesin que lo
ocasion o cuando el dolor acompaGa a una enfermedad de curso crnico se caracteri9a como dolor
crnico.
=a persistencia de algunos tipos de dolor determina cambios en la funcin neuronal capaces de fijar
patrones de facilitacin, sensibili9acin o memoria, los cu1les son los responsables del paso a la
cronicidad del dolor.
8e distinguen varios tipos de cuadros de dolor crnico, los cu1les tienen distintas caracter-sticas en cu1nto
a su fisiopatolog-a y tratamiento:
#2.8-ndrome miofacial y !ibromialgia
##.=umbago
#D.Dolor )europ1tico
#(.Dolor asociado a 8ID2
#I.Dolor asociado a 51ncer
=os pacientes con dolor oncolgico representan el (6 de la poblacin que padece dolor.
Durante el curso de su enfermedad se presenta en el I+6 de los pacientes con c1ncer, siendo el <+ a $+6
de ellos ocasionados por la enfermedad propiamente tal y el 2+6 restante se debe a consecuencias de la
terapia oncolgica m>dica o quirArgica.
8e distinguen mAltiples mecanismos de dolor en c1ncer:
Dolor visceral: invasin de v-sceras por el tumor, distensin, infartos, compresin.
Dolor som1tico: mAsculo J esquel>tico, fracturas seas, met1stasis, contracturas, etc.
Dolor neurog>nico: irritacin, inflamacin, compresin o producto de una desaferentacin.
;or alteraciones del sistema nervioso simp1tico: disminucin de flujo de los vasa nervorum.
8-ndromes paraneopl1sicos: polimiositis, artritis, flebitis, osteopat-a &ipertrfica.
En c1ncer curable es fundamental referirse al tratamiento curativo como pie9a clave en el manejo del
dolor.
=a Krgani9acin ,undial de la 8alud %K,8' propone una terapia escalonada para la eleccin de
analg>sicos. =o anterior basado en que los requerimientos analg>sicos son graduales a lo largo de la
evolucin de la enfermedad. =os analg>sicos se van incrementando en potencia &asta conseguir el alivio
del dolor:
)ivel : )o opi1ceo 3 coadyuvante
)ivel 2: Kpi1ceo d>bil 3 no opi1ceo 3 coadyuvante
)ivel #: Kpi1ceo potente 3 no opi1ceo 3 coadyuvante
#I. )o opi1ceos: ;aracetamol, aspirina, 2I)E8.
#<. Kpi1ceos d>biles: code-na, tramadol
#$. Kpi1ceos potentes: morfina, fentanyl, &idromorfona, meperidina, oxicodona y metadona
Dentro del grupo de los coadyuvantes se distinguen:
2nticonvulsivantes, antidepresivos tric-clicos y antagonistas ),D2 en caso de dolor neurop1tico.
)eurol>pticos: clorproma9ina, &aloperidol, risperidona u olan9apina en caso de agitacin o disforia.
2nsiol-ticos en dolor neurop1tico o disestesias.
5orticoides en dolor neurop1tico.
=os pacientes oncolgicos y con dolor crnico en general responden de manera distinta a los opi1ceos que
los pacientes con dolor agudo, siendo menor el reporte de n1useas y vmitos o depresin respiratoria.
Durante el tratamiento se observa con frecuencia un aumento en los requerimientos o acortamiento en los
intervalos de administracin de los opioides, lo anterior se conoce como tolerancia. De desarrollarse >sta
la conducta adecuada es la rotaci+n de opioides, suspendiendo la droga por una semana y posteriormente
cambi1ndola por otra a dosis equivalente o por otra de accin prolongada. =a rotacin de opioides evita
alcan9ar efectos txicos o indeseables debido al incremento del opioide tolerado. 8iempre que se rota se
debe comen9ar con una dosis menor %<(6' que la equivalente dada la posibilidad de que no &aya
tolerancia cru9ada.
Ktras t>cnicas que disminuyen los requerimientos de opi1ceos:
- .alancear la analgesia: mediante el uso de esquemas sin>rgicos con 2I)E8 y coadyuvantes.
- 2dministrar opi1ceos espinales
- Desaferentacin qu-mica o mediante radiofrecuencia
=os principales efectos secundarios de los opioides en manejo de dolor crnico son:
Depresin respiratoria %+.+<6 cl-nicamente importante'
?etencin urinaria
5onstipacin generali9ada
MANEEO DEL PACIENTE ONCOLO:ICO TERMINAL
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n
,anejo del paciente oncolgico terminal ;revencin. ;romocin de salud. Desarrollo )ormal.
2ctualmente por el advenimiento de diversas modalidades y combinaciones de tratamiento contra el
c1ncer &ay en forma global un aumento de la poblacin que vive con formas avan9adas de esta
enfermedad, reflejado como un aumento en la sobrevida global en los pacientes con c1ncer.
2 la ve9, con la progresin de la enfermedad comien9an una serie de s-ntomas que generan una fuerte
angustia en los pacientes y sus familias.
=a ,edicina ;aliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias
frente a los problemas asociados a enfermedades que amena9an la vida, a trav>s de la prevencin y el
alivio de del sufrimiento por medio de la identificacin temprana y de un pronto diagnstico y tratamiento
del dolor y otros problemas f-sicos, sicolgicos y espirituales.
En los pacientes oncolgicos terminales los principales problemas identificables son:
. )1useas crnicas : ocurre en <+ a E+6 de los pacientes, factores de riesgo: menor de I( aGos, sexo
femenino, c1ncer: g1strico, mama, ginecolgicos. Etiolog-a generalmente multifactorial. =os s-ntomas
prodrmicos generalmente involucran componentes vasomotores, respiratorio, salvatorio y motor.
5omplejas redes de interaccin entre el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central explican la
naturale9a del fenmeno. ;ara manejo:
- 5orreccin de factores reversibles: constipacin, rotacin de opioides, &ipertensin intracraneala,
ansiedad o n1useas anticipatorias, &ipercalcemia, obstruccin intestinal mec1nica.
- ,edidas farmacolgicas: ,etoclopramida %efecto antidopamin>rgico en 8)5 y mejora motilidad
/I', contraindicado en obstruccin intestinal completa. Ktros: octeotride %en obstruccin
intestinal, mecli9ina %en v>rtigo no controlable', clorproma9ina %riesgo de sedacin'.
2. 5onstipacin : ocurre en m1s del (+6 de los pacientes con c1ncer y &asta un E(6 de los pacientes
usuarios crnicos de opioides. =as causas m1s comunes son: opioides, otras drogas %anticolin>rgicos,
diur>ticos, 2I)E8, tric-clicos, fenotia9inas, anti&istam-nicos, &ierro', desnutricin, des&idratacin,
&ipoCalemia o &ipercalcemia, inactividad y compresin tumoral intestinal o invasin de plexo
nervioso. =as complicaciones m1s comunes son: distensin abdominal, dolor abdominal, n1useas y
vomitos, pseudodiarrea, pseudo0obstruccin intestinal, &emorroides o fisuras anales, retencin
urinaria, delirium. ;ara manejo:
- ;revencin mediante correcin de factores seGalados anteriormente
- =actulosa titulando segAn nAmero de deposiciones
- 5asos intratables pueden requerir uso de fleet enema, supositorios o desimpactacin manual
- ?otacin de opioides
#. 2norexia y caquexia : ocurre en el $+ a E+6 de los pacientes con c1ncer avan9ado. =os pacientes con
este s-ndrome tienen una mala calidad de vida y peor pronstico, a la ve9 de tener m1s efectos
secundarios del tratamiento de su enfermedad o responden de menor forma a >ste. =a causa en la gran
mayor-a de los casos es un cambio metablico por citoCinas tumorales, con importante contribucin
de la disminucin de la ingesta por n1useas. ;ara manejo:
- 5entrado principalmente en control sintom1tico y estimular el apetito. Bratamiento de n1useas.
- Estimular el apetito: acetato de megestrol. 2umenta el apetito en el $+6 de los pacientes e induce
aumento de peso en una porcin importante de >stos %ocurre semanas luego de tratamiento con
altas dosis'. 2umenta riesgo de fenmenos tromboemblicos.
- Ktros: corticoides, canabinoides, antidepresivos
- =a nutricin enteral yFo parenteral son m>todos muy agresivos e inapropiados para el contexto
D. !atiga : presente en pr1cticamente todos los pacientes, aumenta con la progresin de la enfermedad.
,ultifactorial, relacionado tanto con la enfermedad como con el tratamiento de >sta. Importante la
evaluacin seriada. ;ara manejo:
- Bratar problemas relacionados: dolor, depresin, des&idratacin, anorexia F caquexia, simplificar
esquemas de medicamentos, infecciones, anemia, inmovilidad.
- 2gentes farmacolgicos: acetato de megestrol y corticoides, psicoestimulantes %ej. metilfenidato'
son Atiles en el manejo de fatiga relacionada con depresin o delirium &ipoactivo, antidepresivos.
(. Disnea : sensacin de conciencia de la propia respiracin, ocurre en #+ a <(6 de los pacientes con
c1ncer avan9ado. ,ultifactorial: resultado de c1ncer pulmonar o met1stasis pulmonares por
obstruccin de v-as respiratorias, atelectasias, compromiso del par>nquima pulmonar, linfangitis
carcinomatosa, derrame pleural u obstruccin de vena cava, neumon-as, anemia, BE;H relacionados
con tratamiento incluyen neumonitis o fibrosis pulmonar por radio o quimioterapiaH enfermedades
pulmonares de baseH elevacin diafragm1tica por &epatomegalia, compromiso de nervio fr>nico o
ascitisH insuficiencia card-acaH debilidad muscular generali9ada. ;ara manejo:
- Bratar causas de base: derrame pleural, anemia, obstruccin de v-a a>rea por tumor %dexametasona
I0$ mg. cFI &rs, radioterapia paliativa', linfangitis carcinomatosa %dexametasona I0$ mg. cFI &rs.',
optimi9ar manejo E;K5, BE;, neumon-a.
- ,edidas sintom1ticas generales: suplementacin de ox-geno, uso de opioides %reducen sensacin
de disnea', diur>ticos.
I. 4idratacin : constituye tanto un problema de manejo como >tico. =os principales s-ntomas asociados
a la des&idratacin son: fatiga, confusin, constipacin, boca seca o sed. 2l examen f-sico destacan
letargia, disminucin del turgor de la piel, mucosas secas, &ipotensin postural. 8iempre que sea
posible la ruta de eleccin para &idratacin debe ser la v-a oral, de no ser as- mantener v-a venosa,
otras opcin es la &ipodermoclisis. 7olAmenes de cerca de .( = diarios son suficientes para mantener
una diuresis adecuada y valores de laboratorio normales.
<. Ktros problemas : Depresin. Delirium. 4ipercalcemia. %ver resAmenes correspondientes'.
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
8-ndrome de compresin medular
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control
%8x': )o U, 8- U2
D)fini"i#n: Es la compresin de la m>dula espinal provocada por compromiso tumoral de la columna
vertebral, que se acompaGa de manifestaciones neurolgicas y autonmicas.
E0id)mioog$a:Kcurre en ( a +6 de los pacientes con c1ncer, siendo la primera manifestacin de >ste
en un 2+6 de los casos. El c1ncer de pulmn, mama y prstata representan el + a 2+ 6 de los casos cada
unoH linfoma )o04odgCin, mieloma y carcinoma de c>lulas renales representan el ( a +6 de los casosH
el resto son principalmente c1ncer de colon, primario desconocido y sarcoma.
E(ioog$a:8e induce daGo a la m>dula espinal cuando la met1stasis en cuerpo o ped-culo vertebral
aumenta de tamaGo y comprime la duramadre subyacente, en otros casos puede &aber extensin directa de
una lesin paravertebral a trav>s del foramen intervertebral. Bambi>n se puede explicar el dolor por
colapso de una v>rtebra, expansin tumoral a nivel seo yFo daGo a fibras nerviosas adyacentes.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: El dolor locali9ado en la columna es el s-ntoma m1s frecuente %$+ a E(6',
pudiendo ser local, referido o radicular o me9cla de >stos. El sitio m1s comAn de met1stasis en la columna
tor1cica %<+6', seguido de lumbosacra %2+6' y cervical %+6'H es comAn que el dolor sea referido a otra
9ona de la columna.
8ignos comunes son radiculopat-a, debilidad de extremidades, cambios sensoriales, incontinencia
esfinteriana y disfuncin autonmica %ej. urgencia miccional, retencin urinaria'.
El s-ndrome de cauda equina, por compromiso tumoral a nivel ra-ces nerviosas columna lumbosacras,
refieren disminucin de la percepcin sensorial a nivel de las nalgas, muslos y regin perineal. En un 2+ a
$+6 de los casos presentan disminucin del tono del esf-nter anal con eventual incontinencia. =a
retencin urinaria e incontinencia urinaria \por rebalse] son patognomnicos de este s-ndrome.
Diagn#!(i"o: 2ctualmente la ?esonancia )uclear ,agn>tica %?,)' es el gold standard para deteccin
de enfermedad metast1sica epidural y compresin medular. Es frecuente encontrar m1s lesiones que las
que motiva consultar, por lo que se requiere idealmente imagen de la totalidad de la m>dula.
=as radiograf-as de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano al 2+6, por lo que
su utilidad &a sido cuestionada frente a la disponibilidad de ?),.
Man)?o: El tiempo entre inicio de la sintomatolog-a y manejo efectivo de la compresin medular
determina la presencia o no de secuelas a corto y largo pla9o, por lo que el manejo constituye una
emergencia.
Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de anti0inflamatorios no esferoidales %2I)E8'
junto con paracetamol. /eneralmente se requiere el uso de opioides %ej. morfina liberacin prolongada (
mg. cada 2 &oras' y otros coadyuvantes: pregabalina o gabapentina %inicio: ++ mg. cada 2 &oras' para
dolor neurop1tico, bisfosfonatos para dolor seo.
Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir daGo a m>dula espinal. )o se conoce la
dosis ptima de Dexametasona a usar, se recomienda I a + mg. cFI &oras a disminuir durante o
inmediatamente despu>s de tratamiento definitivo. 5omplicaciones asociadas son: temblores, insomnio,
delirium, &iperglicemia, infecciones oportunistas %profilaxis P. ,iro'eci'.
;osteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser decidido caso a caso. =as
alternativas que m1s efectividad &an demostrado son la 5irug-a seguida de ?adioterapia o el empleo de
?adioterapia exclusiva. !undamental rol de la re&abilitacin, integrando a equipo tratante y familiares.
TRANSFUSION @ SUS COMPLICACIONES
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n
Bransfusin y sus complicaciones ;revencin. ;romocin de salud. Desarrollo )ormal.
=a transfusin de sangre es la forma m1s antigua de transplante de tejido &umano.
Rna donacin de sangre es de D(+ m= de sangre completa. 8e pueden obtener tambi>n componentes de
sangre en forma independiente mediante af>resis %remocin de sangre completa, separacin de una
fraccin y retorno del resto al donante' con la ventaja de tener menor efecto en el volumen sangu-neo del
donante pudiendo obtenerse mayor cantidad del componente en cuestin.
8e transfunden productos sangu-neos recolectados inicialmente como sangre total, siendo posteriormente
separada en distintos componentes: glbulos rojos %/?', plaquetas %;lt', plasma fresco congelado %;!5' o
crioprecipitado. =as indicaciones de transfusin de cada elemento est1n dadas en forma independiente
segAn el contexto cl-nico.
R)a""ion)! adD)'!a! a a ('an!f-!i#n: actualmente la gran mayor-a de las reacciones adversas a las
transfusiones no amena9an la vida, aunque reacciones de importante gravedad pueden cursar inicialmente
con s-ntomas leves.
;ueden resultar de mecanismos mediados o no por inmunidad. 2ctualmente la transmisin de virus por
transfusin es cada ve9 m1s baja dado el c&equeo que se lleva a cabo en todo laboratorio a la sangre
donada.
R)a""ion)! m)diada! 0o' inm-nidad: debidas generalmente a anticuerpos preformados del dador o del
receptor. 8e distinguen:
o ?eaccin &emol-tica aguda: &emlisis mediada por anticuerpos del receptor contra ant-genos de
los /? del donante. =a gran mayor-a se deben a incompatibilidad 2.K. 8e suelen presentar con
&ipotensin, taquicardia, fiebre, calofr-os, &emoglobinemia, &emoglobinuria, dolor tor1cico yFo en
flancos y dolor en el sitio de infusin. !rente a la sospec&a: interrumpir de inmediato, mantener
acceso venoso, reportar al .anco de 8angre y tomar muestra de sangre post0transfusin. Evitar
falla renal por complejo inmune mediante diuresis for9ada con &idratacin intravenosa y
diur>ticos. Evaluar en laboratorio: &aptoglobina en sangre, =D4 y bilirrubina, pruebas de
coagulacin %por posibilidad de coagulacin intravascular diseminada'.
o ?eacciones &emol-ticas yFo serolgicas retardadas: no son completamente prevenibles, dado que
ocurren en pacientes previamente sensibili9ados contra ant-genos del /? y el screening puede ser
negativo por bajos t-tulos de anticuerpo. )o requiere terapia espec-fica salvo m1s transfusiones.
o ?eaccin febril no &emol-tica: es la m1s comAn. 8e caracteri9a por calofr-os y aumento por sobre
5[ en la temperatura corporal. 5orresponde a un diagnstico de descarte. ,ediada por citoCinas,
la filtracin de leucocitos en la preparacin de los componentes sanguineos puede disminuir su
frecuencia. En pacientes en que ocurre en forma reiterada premedicar con ;aracetamol u otro
antipir>tico.
o ?eacciones al>rgicas: relacionadas a prote-nas del plasma presentes en los componentes
sangu-neos. ?eacciones de menor intensidad pueden ser tratadas mediante interrupcin temporal
de la transfusin y administracin de anti&istam-nicos, para posteriormente completarla luego de
que cedan los s-ntomas.
o ?eaccin anafil1ctica: se suele presentar luego de la transfusin de slo una pequeGa fraccin del
componente sangu-neo. 8-ntomas y signos: dificultad respiratoria, tos, n1useas y vmitos,
&ipotensin, broncoespasmo, p>rdida de conciencia, paro cardiorrespiratorio y s&ocC. ,anejo
inicial mediante acceso venoso y administracin de adrenalina, en casos severos administracin de
corticoides.
o Enfermedad de Injerto contra 4u>sped: linfocitos del donante reconocen ant-genos 4=2 del
&u>sped y comien9an una respuesta inmune que el &u>sped inmunocomprometido es incapa9 de
contener. 8-ntomas y signos: fiebre, ras& cut1neo caracter-stico, diarrea y deterioro de la funcin
&ep1tica, aplasia medular y pancitopenia. Es altamente resistente al tratamiento con
inmunosupresores. =as manifestaciones cl-nicas aparecen entre $ y + d-as luego de la transfusin
y la muerte ocurre # a D semanas despu>s. ;revenible mediante la irradiacin de los componentes
celulares previo a la transfusin en pacientes en riesgo.
o DaGo pulmonar asociado a transfusin %B?2=I': poco comAn. ?esulta de la transfusin de plasma
con altos t-tulos de anticuerpos anti04=2 que se unen a linfocitos del receptor, los cu1les se
agregan en la vasculatura pulmonar y liberan mediadores inflamatorios. 8-ntomas y signos:
compromiso respiratorio y signos de edema pulmonar no cardiog>nico. ?adiograf-a de trax con
infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales.
o ;Arpura post0transfusional: se presenta como trombocitopenia < a + d-as luego de la transfusin
de plaquetas, por produccin de anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas externas y las
propias. Bransfusin adicional de plaquetas puede empeorar la trombocitopenia por lo que se
deben evitar. Bratamiento con inmunoglobulina yFo plasmaf>resis.
o 2loinmuni9acin: el receptor de una transfusin puede quedar sensibili9ado contra elementos
distintos ant-genos de los elementos celulares o plasma transfundido, &aciendo m1s dif-cil
encontrar un donante compatible en ocasiones posteriores.
R)a""ion)! no inm-no#gi"a!:
o 8obrecarga de volumen
o 4ipotermia: los componentes refrigerados %D[5' o congelados %0$[5' pueden llevar a &ipotermia
en caso de ser infundidos r1pidamente, pudiendo llevar a arritmias al exponer el nodo 82 a
fluidos fr-os.
o Desequilibrios &idroelectrol-ticos: la unidad de /? puede tener una alta concentracin de potasio
por &emlisis de /? durante almacenamiento, especial cuidado en neonatos e insuficiencia renal
crnica. 5itrato usado como anticoagulante es un quelante de calcio, pudiendo producir
&ipocalcemiaH por su r1pido metabolismo a bicarbonato rara ve9 se requiere infusin de calcio.
o 8obrecarga de &ierro: cada unidad de /? contiene 2++ a 2(+ mg de &ierro. En casos de
transfusin de m1s de ++ R %2+ gr.' &ay deterioro de la funcin &ep1tica, endocrina y card-aca.
o 4ipotensin: en pacientes usuarios de in&ibidores de la en9ima convertidora de angiotensina
%iE52' dado que los productos sanguineos suelen tener bradicinina normalmente degradada por
la E52, la acumulacin de bradicinina produce &ipotensin situacin que vuelve generalmente en
forma espont1nea.
o Inmunomodulacin: la transfusin de sangre completa es inmunosupresora, siendo los leucocitos
los posibles causantes de este fenmeno.
Com0i"a"ion)! inf)""io!a!: =os progresos en estrategias de screening para enfermedades infecciosas en
los donantes de sangre durante las Altimas d>cadas &an reducido considerablemente la incidencia de
transmisin de enfermedades infecciosas por transfusiones.
o 4epatitis viral: la enfermedad m1s importante transmitida por transfusiones en la actualidad. =a
&epatitis . actualmente tiene un riesgo de transmisin de :II.+++ pacientes por unidad
transfundidaH la &epatitis 5 tiene un riesgo de :2++.+++ por unidad transfundida. 8e &a
establecido claramente la transmisin de &epatitis / por transfusiones, siendo su transmisin por
transfusiones baja dado su alta coexistencia con otros virus de &epatitis virales y el screening para
deteccin de >stos.
o 7I4: su &istoria natural es similar a otras v-as de contagio. 2ctualmente el riesgo de transmisin
es de :.+++.+++ por unidad transfundida.
o Ktros enfermedades infecciosas transmitidas por transfusiones: 4B=7, 5,7, ;arvovirus .E,
malaria, enfermedad de 5&agas.
TROMBOCITOPENIA SE2ERA
;ablo ,uGo9 8c&. Xunio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
Brombocitopenia severa
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto U2. 8eguimiento y control
%8x': )o U, 8- U2
D)fini"i#n: 8e define como Brombocitopenia la presencia de un recuento plaquetario en sangre perif>rica
por debajo del punto de corte inferior del rango normal de la poblacin, se acepta como menor a
(+.+++Fu=. 2 la ve9 se califica como severa una trombocitopenia con valor menor de +.+++Fu= en
paciente sano o valor m1s alto en presencia de baja sAbita de recuento plaquetario, fiebre, sepsis, sangrado
activo o drogas que alteren la funcin plaquetaria.
E0id)mioog$a: Es un problema cl-nico poco frecuente en la pr1ctica comAn. 2ctualmente la gran
mayor-a de los pacientes con trombocitopenia son pesquisados en forma asintom1tica mediante ex1menes
de laboratorio, siendo una pequeGa fraccin los que consultan por sangrado.
E(ioog$a: =as trombocitopenias pueden producirse por disminucin de la produccin de plaquetas a nivel
de la ,>dula Ksea %aplasiaF&ipoplasia megacarioc-tica por infecciones virales, alco&ol o drogas,
infiltracin medular', aumento del secuestro espl>nico %esplenomegalia congestiva, daGo &ep1tico
crnico, enfermedades de depsito, neoplasias, enfermedades &ematolgicas J linfoproliferativas' yFo
destruccin acelerada de plaquetas a nivel perif>rico, pudiendo a su ve9 ser por mecanismo inmune %;BI,
enf autoinmunes, linfoproliferativas, tumores slidos, 7I4, infecciones virales o drogas' o no mediado
por inmunidad %;BB, incidental del embara9o, 84R, 5ID'.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: /ran parte de las trombocitopenias se pesquisan en fase asintom1tica dado el uso
rutinario de ex1menes de laboratorio. /rados m1s severos de trombocitopenia se manifiestan
principalmente por sangrado mucocut1neo espont1neo, aparicin de petequias y equ-mosis.
Diagn#!(i"o: 4istoria cl-nica enfocada al uso de alco&ol, drogas u otros medicamentos en forma reciente
%ej. &eparina', infecciones virales %&epatitis, E.7, 5,7', otros antecedentes mrbidos.
4emograma con estudio de frotis sangu-neo es el primer paso para la evaluacin del paciente con
trombocitopenia, de manera de excluir pseudotrombocitopenia por agregacin plaquetaria y a la ve9
estudiar la relacin de >sta con compromiso de otras series &ematolgicas. Determinacin de E=I82 para
7I4 en trombocitopenia aislada. ;ruebas &ep1ticas frente a eventual daGo &ep1tico crnico.
Brombocitopenias severas que motivan consulta deben ser estudiadas mediante biopsia de m>dula sea.
Examen f-sico orientado a buscar estigmas de sangrado, esplenomegalia yFo &epatomegalia.
En paciente embara9ada evaluar semana de gestacin, presin arterial y presencia de proteinuria, frente a
eventual relacin con s-ndrome de 4E==;.
Man)?o ini"ia:5entrado principalmente a evitar las posibles complicaciones derivadas de un sangrado,
particularmente sangrado intracraneal.
=a indicacin de transfusin de plaquetas en un paciente sano es bajo +.+++ plaquetasFu=H en caso de
fiebre, sepsis, baja sAbita del recuento plaquetario o drogas que alteren la funcin plaquetaria este punto
de corte aumenta.
Inicialmente se transfunden unidad de plaquetas por cada + Cg. de peso, con lo que el recuento
plaquetario aumenta ( a +.+++ plaquetasFu= por cada unidad. 8e debe controlar recuento plaquetario I+
minutos luego de la transfusin.
;osteriormente el tratamiento de la enfermedad de base es el que puede resolver en forma definitiva el
cuadro.
COA:ULACIN INTRA2ASCULAR DISEMINADA
B.,adrid 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
5oagulacin intravascular diseminada
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto
U2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2
D)fini"i#n : 5uadro sist>mico caracteri9ado por activacin no controlada de la
coagulacin. 8e produce depsito de fibrina y trombosis. 4ay consumo de factores de
coagulacin y de plaquetas, asociado a activacin no compensada de la fibrinolisis lo
que explica &emorragia.
E0id)mioog$a: 8e presenta como complicacin de una enfermedad subyacente en
aprox. 6 de las admisiones &ospitalarias. ,ortalidad D+ J $+6 en pctes. con sepsis
severa, trauma o quemaduras.
P')!)n(a"i#n "$ni"a
5ID aguda: ;redominan manifestaciones &emorr1gicas: sangrado &erida qx, sitios de
puncin, mucosas. ;uede &aber falla renal, &ep1tica y respiratoria, adem1s
complicaciones trombticas.
5ID crnica: 5onsumo de factores de coagulacin y plaquetas puede ser compensado
por aumento de su s-ntesis. !ibrinolisis puede estar disminuida por aumento ;2I0 y a2
antiplasmina. ;redomina trombosis.
E(ioog$a
5ID aguda:
0 Infecciones: sepsis por /ram %0', /ram %3', anaerobios, infecciones por &ongos y
virales graves.
0 DaGo tisular: trauma, cirug-a extensa, quemaduras.
0 5omplicaciones obst>tricas: D;;)I, placenta previa, embol-a l-quido amnitico, feto
muerto in Atero.
0 )eoplasias: =,2 ,# ;romieloc-tica.
0 4emlisis intravascular diseminada por transfusin incompatible.
0 Ktros: 8&unt peritoneo J venoso, veneno de serpiente, 82! catastrfico.
5ID crnica:
0 )eoplasias: tumores slidos %8-ndrome de Brousseau'
0 2lteraciones vasculares: &emangioma gigante, aneurisma artico, trombosis card-aca.
0 Enfermedad &ep1tica crnica.
Diagn#!(i"o: 5uadro de base, trombocitopenia %* ++.+++ ' o un descenso r1pido en el
recuento, prolongacin tiempos de coagulacin , aumento productos de degradacin del
fibrinogeno y presencia de cambios microangiop1ticos en frotis.
Dg. Diferencial: Enfermedad &ep1tica, ;BBF84R, trombocitopenia inducida por
&eparina, d>ficit factores de coagulacin, s-ndrome antifosfol-pidos.
Man)?o: !undamental control del cuadro de base %ej. 8epsis'. 8oporte &emodin1mico.
En pctes. con sangrado, alto riesgo de sangrado o necesidad de procedimientos
invasivos se justifica transfusin de plaquetas yFo factores de coagulacin. %;!5F5;' El
uso de &eparina se limita a 5ID crnica con predominio de manifestaciones
trombticas.
Pa'Bm)('o CID Ag-da CID C'#ni"a
;laquetas Disminuidas 7ariable
B;F BB;Y F Biempo de Brombina ;rolongado )ormal
!actor 7 F !actor 7II Diminuido )ormal
!ibringeno pl. % prote-na de fase aguda' Disminuido )ormal0elevado
;roductos degradacin fibrina F D-mero D Elevado Elevado
2B III Disminuida Disminuida
COA:ULOPAT4AS CON:FNITAS +HEMOFILIAS% 2ON GILLEBRAND,
B.,adrid 2++$
In('od-""i#n: =as alteraciones de la &emostasia se manifiestan de distinta manera
dependiendo si se altera la &emostasia ria %plaquetas, endotelio y la relacin entre
ambos' o &emostasia 2ria %cascada coagulacin'. Krientan a que este defecto es
&ereditario, s-ntomas de larga data y antecedentes familiares.
?ecordar: Biempo de protrombina %B;': evalAa la v-a extr-nseca %II, 7, 7II y O'
Biempo Bromboplastina ;arcial 2ctivada %BB;2': evalua via intrinseca
%7III, IO, OI, OII'
H)mofiia
E0id)mioog$a: Es poco frecuente F+.+++ &ombres d>ficit !7III y F++.+++ &ombres
d>ficit !IO.
E(ioog$a: D>ficit de factor 7III %tipo 2' o factor IO %Bipo .' ambos ligados al
cromosoma O. El d>ficit de otros factores de la coagulacin es raro.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: Dependiendo de la magnitud del d>ficit manifestaciones cl-nicas
y precocidad del diagnstico. 8e pueden manifestar al nacer con cefalo&ematoma
extenso. B-picamente se presentan con dolor y &emartrosis en articulaciones que
soportan peso. 8e pueden manifestar con sangrado urogenital. El sangrado es lento y
puede persistir por semanas. Esto da origen a &ematomas profundos que pueden
producir s-ntomas por compresin %s-ndrome compartimental, daGo isqu>mico de
nervios' y se pueden calcificar. =a &emartrosis produce osteoartritis y anquilosis de la
articulacin.
/ravedad de los s-ntoma segAn 6 de factor de la coagulacin.
Ca'a"()'$!(i"a "$ni"a H)mo!(a!ia 1'ia H)mo!(a!ia *'ia
8itio de sangrado ,uco cut1neo ;rofundo en tejidos blandos
8angrado por cortes pequeGos 8- En gral. no
;etequias 8- )o
Equimosis ;equeGa, superficial /randes, palpables
4emartrosis, &ematoma muscular, ?aro 5omAn
8angrado despu>s de qx. Inmediato, leve ?etardado, severo
:'aD)dad F2III o FIH +5, H)mo''agia
H)mofiia
/rave * Espont1nea, requieren tto. preco9 o incluso
preventivo.
,oderada J D /rave ante Qx menor y escasa ante trauma menor.
=eve ( J2( En Qx o trauma menor, pueden estar no
diagnosticados.
Diagn#!(i"o: BB;Y prolongado y el resto de los ex1menes normales. 4emofilia 2 y .
son indistinguibles por lo que se deben reali9ar ex1menes espec-ficos para diferenciarlas
Man)?o: ;ctes. deben conocer s-ntomas que indiquen probable sangrado. )o deben usar
228.
?eponer !7III y !IO: 5rioprecipitado o =iofili9ado recombinante.
/u-a de reempla9o en &emofilia 2 cada 2 &rs, &emofilia . cada 2D &.
=os valores sugeridos se indican asumiendo que el paciente llega con cero 6 de factor.
C$ni"a NiD) d)!)ado Do!i! NiD) d)!)ado Do!i!
H)mofiia A H)mofiia A H)mofiia B H)mofiia B
Sang'adoL)D) #+6 ( RFYg 2(6 2( RFYg
Sang'adoMa.o' (+6 2( RFYg (+6 (+ RFYg
L)!i#n "on Ri)!go 2i(a. $+6 D+ RFYg ,as (+6 ,as (+ RFYg
Enf)'m)dad d) Don Gi)&'and +EDG,
D)fini"i#n: enfermedad &ereditaria de la &emostasia primaria, generalmente autosmica
dominante causada por disminucin cuantitativa o funcional del !vN que produce
defecto de la ad&esin plaquetaria.
E0id)mioog$a: la EvN es la enfermedad de la &emostasia &ereditaria m1s frecuente
en ++ J (++.
E(ioog$a: el !vN es una glicoprote-na plasm1tica multim>rica, sinteti9ada en c>lulas
endoteliales y megacariocitos. 5umple 2 funciones principales: facilita la ad&esin de
las plaquetas al subendotelio y sirve como carrier al !7III. Existen distintos tipos de
EvN, todos salvo el tipo III son &eredados como rasgo autosmico dominanteH con un
alelo alterado.
Bipos de EvN.
Ti0o D>ficit cuantitativo parcial de !vN %5&ile "E+6'
1
Ti0o
*
2lteracin cualitativa del !vN %determinable por Mestern blot'
*A: Disminucin de mult-meros de alto y mediano peso molecular %;,'
*B: 2umento de la interaccin !vN J plaqueta, con disminucin de mult-meros de
alto ;,
*N: Disminucin de la interaccin de !vN con !7IIIc lo que lleva a d>ficit de
!7IIIc en plasma %&emofilia de mujeres'
Ti0o
I
D>ficit cuantitativo casi completo con baja concomitante de !7IIIc.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: 4emorragias mucocutaneas de gravedad variable. =o m1s
frecuenteH epistaxis, equimosis,menorragia,&emorragias periparto, &emorragias por
trauma menor o post qx.
Diagn#!(i"o: se sospec&a con tiempo de sangr-a prolongado. 4abitualmente presentan
recuento normal de plaquetas %salvo en el tipo 2.', disminucin de !vN plasm1tico
%!vN: 2g', disminucin de su actividad medida por coactivacin con ristocetina
%!vN:5o?is' y disminucin del !7IIIc %en tipo 2) y #'. 8e puede reali9ar analisis de
multimeros de !vN por Mesten blott.
Man)?o: evaluar la gravedad de la enfermedad porque no siempre es necesario tratar.
En mujeres con menorragia usar 25K. 8i qx. o trauma mayor: concentrado de !7III
rico en !vN, crioprecipitado, desmopresina % +,# mgF Cg en (+ ml 8!, ev en #+ min'
produce aumento de la liberacin de !vN sirve en el tipo I o acido tranexamico %2( J
(+ mgFCgFd vo o ev' in&ibe la fibrinolisis, est1 contraindicado en &ematuria.
FOMENTO DE LA ACTI2IDAD F4SICA @ EEERCICIO EN PACIENTES CON
RIES:O DE TROMBOSIS
B.,adrid 2++$
P')D)n"i#n. P'omo"i#n d) !a-d. D)!a''oo no'ma.
E0id)mioog$a: B7; tiene una incidencia de J 2 F +++ al aGo, en poblacin general.
F++ en pctes. &ospitali9ados.
E(ioog$a
Br-ada de 7irc&oM:
. Estasia venosa: I55, inmovili9acin, reposo en cama, insuficiencia venosa,
embara9o, obesidad.
2. DaGo -ntima: trauma, cirug-a, quemaduras, infecciones, tabaquismo.
#. 2umento de la coagulabilidad: puerperio, c1ncer, uso 25K, s-ndromes de
&ipercoagulabilidad
%D>ficit prote-na 5, 8 y 2BIII, factor 7 =eiden, alteraciones protrombina y 82!'
8egAn estos factores se pueden reconocer pacientes en riesgo de trombosis y nivel de
riesgo. Depende de esto, la necesidad y tipo de prevencin.
Dentro de los cambios de estilo de vida que disminuyen el riesgo de trombosis se
encuentra el reali9ar ejercicio en forma &abitual, se recomienda ejercicio aerbico %por
ejemplo caminata diaria' y anaerbico con precaucin. El ejercicio ayuda a controlar la
obesidad y favorece el retorno venoso.
En pacientes que reali9an viajes largos se recomienda si es posible caminar durante el
viaje y si no se puede, reali9ar ejercicio movili9ando tobillos y &aciendo presin contra
el suelo.
En pacientes &ospitali9ados m>dicos o quirArgicos se recomienda la movili9acin
preco9.
En algunos pacientes ya sean ambulatorios u &ospitali9ados de mayor riesgo es
necesario utili9ar medidas mec1nicas y farmacolgicas.
Ktras medidas preventivas importantes son evitar la des&idratacin, suspender el
tabaquismo y mantener un adecuado control de la presin arterial.
HEMO:RAMA
B.,adrid 2++$
EJBm)n)! ) imBg)n)!. Interpretar
,uestra: sangre venosa anticoagulada con EDB2.
5onsidera el recuento de glbulos rojos %/?', glbulos blancos %/.', plaquetas.
4ematocrito %&to.', concentracin de &emoglobina %4b.', concentracin de
&emoglobina corpuscular media %545,', volumen corpuscular medio %75,',
&emoglobina corpuscular media %45,'. 2dem1s, nos entrega informacin
sobre la dispersin del tamaGo de los eritrocitos %?DN' %?ed blood cell
distribution Midt&', el que se expresa en 6 y representa el coeficiente de
variacin de tamaGos de los eritrocitos. 8e anali9a tambi>n el frotis sangu-neo
que consiste en la evaluacin morfolgica de los elementos sangu-neos.
ERITROCITOS
7alores normales
8exo )c Eritrocitos 4cto. 4emoglobina
4ombres D,2 J (,D x + IF mm# D2 0 (2 6 D 0 < gFdl
,ujeres #,I J (,+ x + IF mm# #I 0 D$ 6 2 0 I gFdl
75, $2 J E$ fl
545, # J #< gFdl
45, 2I J #D pgFcel
?DN ,( J D,(
=os valores 4to y 4b se relacionan al nAmero y cantidad de 4b de los eritrocitos.
5uando estos valores est1n disminuidos se &abla de anemia. 8egAn la K,8 existe
anemia con 4b * # gFdl en &ombres, * 2 gFdl en mujeres y * gFdl en
embara9adas.
8i est1n aumentados se &abla de la policitemia, que puede ser primaria %policitemia
vera', secundaria %enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, altura' o facticia %por
des&idratacin'
=os -ndices de los /? permiten orientar en el diagnstico de las anemias:
75,: 4to x +
Eritrocitos %+ IFml'
45,: 4b %gFdl' x +
Eritrocitos %+ IFml'
545,: 4b %gFdl' x ++
4to
El 75, entrega informacin acerca del tamaGo de los /?, permite clasificar las
anemias en normoc-tica, macroc-tica y microc-tica. En los niGos el valor normal es
menor.
=a 545, se ve aumentada en la microesferocitosis familiar y en la anemia de c>lulas
falciformes. 8u disminucin se denomina &ipocrom-a y se ve en condiciones que llevan
a s-ntesis insuficientes de 4b.
El recuento de reticulocitos mide la produccin de eritrocitos, lo que es importante en la
evaluacin de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los
reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el -ndice reticulocitario que
corrige los valores segAn la intensidad de la anemia. =a vida media de los reticulocitos
var-a de d-a con 4to normal, a 2,( d-as con 4to (6. ;ara calcular el -ndice
reticulocitario se utili9a la siguiente frmula:
I? U 6 reticulocitos x %4to pacienteF4to
normal'
!actor de correccin
I?: Indice reticulocitario
!actor de correccin segAn 4to: D(6 U, 2(6 U 2, #(6 U,(, (6 U 2,(
8e considera un -ndice regenerativo mayor o igual a #.
PLA=UETAS
?ango normal circulante: (++++ J D+++++Fmm#
Brompocitopenia: 2islada, lo m1s comAn es la destruccin inmune. Ktras condiciones
se asocian a aumento en la destruccin: anemia &emol-tica microangiop1tica, 5ID,
&iperesplenismo. Disminucin de la produccin: anemia apl1stica, invasin de la
m>dula por enfermedades malignas como leucemias o linfoma, drogas.
Brombocitosis: se puede ver como parte de reaccin inflamatoria en infecciones agudas.
En anemias por d>ficit de fierro, I?enal.,en esplenectomi9ados, 8d. ,ieloproliferativos
y linfomas.
LEUCOCITOS 7alores normales
)c total de leucocitos (+++ J ++++ mm#
)eutrfilos: (+ J I2 6
0 8egmentados E(6
0 .aciliformes 0 2 mm# (6
0 Xuveniles + mm#
0 ,ielocitos + mm#
0 ,ieloblastos + mm#
.asfilos + J 6
Eosinfilos + J #6
,onocitos # J <6
=infocitos 2( J D+ 6
=eucocitosis: "++++Fmm#. ;ueden ser fisiolgicas: en el reci>n nacido %&asta #+ +++
mm#', secundarias a ejercicios. ;or inflamacin producida por enfermedades
infecciosas, inflamatorias, neopl1sicas, estados de estr>s metablico, sangramientos
agudos, necrosis tisular o enfermedades &ematolgicas.
=eucopenia: * D +++Fmm# ocurre en infecciones virales, fiebre tifoidea, sepsis por gram
%0', &iperesplenismo y alteraciones primarias de la medula sea.
)eutrofilia: " $+++Fmm# o " <+ 6. 5on mayor frecuencia en infecciones bacterianas
agudas, al comien9o de las infecciones virales, inflamacin %gota, vasculitis', necrosis
%I2,, quemaduras, gangrena'
)eutropenia * (++Fmm# neutrofilos. 8egAn riesgo de infeccin: =eves: de +++ 0
(++ %asintom1ticas', medianas: de (++ 0 +++ y graves: * (++. ;uede ser por menor
produccin, alteraciones en la maduracin %centrales' o por mayor destruccin o
secuestro %perif>ricas'. ;ueden ser secundarias a infecciones severas, drogas,
esplenomegalia, desnutricin severa, enfermedades del col1geno, inmunes, aplasias o
invasin por c>lulas neopl1sicas.
Eosinofilia: " (++Fmm# o " (6 de leucocitos. 8e ve en infecciones por par1sitos que
tengan contacto con la sangre. Enfermedades al>rgicas %asma, urticarias y ec9ema',
drogas %ej. penicilinas', alteraciones endocrinas %Insuficiencia suprarrenal',
enfermedades autoinmunes, linfomas.
Eosinopenia: * (+Fmm# aumento de corticoides en condiciones de stress.
,onocitosis: " (++Fmm#. 8e ve en enfermedades infecciosas, virales y por g>rmenes
intracelulares, en B.5, E.82 y s-filis. 8igno de gravedad. ,enos frecuente leucemia
monoc-tica.
* ++Fmm# se puede ver en 7I4, QB y uso de corticoides.
Es la primera serie que empie9a a aumentar post QB.
=infocitosis: En las relativas &ay m1s de (+6 de linfocitos. =as absolutas " D+++
linfocitos mm#. En infecciones virales %5,7, E.7', alt. Endocrinas %Insuficiencia
suprarrenal, tirotoxicosis', linfomas.
=infopenia: * +++ linfocitos mm#. 2lgunas causas son la QB y ?B, desnutricin,
enfermedad de 4odgCin, drogas inmunosupresoras, &ipercortisolismo y 8ID2.
?eaccin leucemoide granuloc-tica: 4iperleucocitosis de m1s de (+ +++ mm# yFo
desviacin i9quierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y
muy raramente mieloblastos. )o &ay &iato leuc>mico y en general tampoco anemia ni
trombopenia. =a causa m1s frecuente son las infecciones bacterianas. El diagnstico
diferencial es la leucemia mieloide crnica. =a tincin &istoqu-mica para fosfatasas
alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente positiva en la reaccin leucemoide
y d>bil o negativa en la leucemia mieloide crnica.
La mo'foog$a o&!)'Dada )n ) f'o(i! 0-)d) !)' K(i )n ) diagn#!(i"o:
2nisocitosis: variacin del tamaGo de /?, asociado a anemia severa.
;oiquilocitosis: variacin anormal de la forma de /?, anemia severa.
4ipocrom-a: coloracin p1lida /?
,acrocitosis: en anemia megalobl1stica
Esquistocitos: /? fragmentados, asociado a anemias microangiop1tica, uremia.
Eritrocitos nucleados: anemia muy severa.
5>lulas como l1grimas: 8d mieloproliferativo
5uerpos de 4oMell J Xolly: cuerpos oscuros dentro de /?, esplenectomi9ados, anemia
perniciosa
?ouleaux: /? apilados como monedasH mieloma mAltiple, embara9o,
&ipergamaglobulinemia
)eutrfilos &ipersegmentados : asociado a anemia megalobl1stica.
An)Jo
7alores de &emoglobina en la infancia
Edad H& gLd
P'om)dio M * DE
An)mia +7 *DE,
H& gLd
?)
2 m J # m
;rematuro
( m J 2 aGos
;reescolar
< d 2
d (
E d 2
2,( d ,(
2,( d ,(
* (
* E,(
* <,+
* ,+
* ,+
Escolar ( 0 E aGos
Escolar E 02 aGos
2 0 D aGos
# d,(
#,( d ,(
D,+ d ,(
* ,(
* 2,+
* 2,(
75, en la infancia
Edad
75, x d < e
#
?) E
D m J2 aGos <<
2 a 0 I aGos $+
I a 0 2 aGos $(
2dulto E+
?ecuento leucocitario en la infancia
:'-0o )(a'io
Cif'a )-"o"i(o!
P'om)dio . 'ango
F#'m-a 0o'")n(-a M 185
N)-('#fio Linfo"i(o!
?)
aGo
20( aGos
I02 aGos
$ +++ %+0#+ +++'
2 +++ %I0$ +++'
+ +++ %I0( +++'
$ +++ %(0# +++'
I+
#+
D+
(+
#+
I+
(+
D+
PRE2ENCIN DE ANEMIAS POR CARENCIAS NUTRICIONALES
B.,adrid 2++$
P')D)n"i#n. P'omo"i#n d) !a-d. D)!a''oo no'ma.
D)fini"i#n: 2nemias que se producen por falta de algAn factor nutricional necesario
para la &ematopoyesis.
E0id)mioog$a:;revalencia mundial de anemia en preescolares D<,D6, embara9adas
D,$6 y mujeres en edad f>rtil no embara9adas #+,26. %K,8'
1. D6fi"i( d) Hi)''o
E(ioog$a / 2umento de demanda: crecimiento, embara9o, lactancia.
0 ;>rdidas: &emorragia, menstruacin.
0 !alta de aporte: dieta deficiente, malabsorcin: enfermedad cel-aca, by0
pass g1strico.
P')D)n"i#n
0 Dieta: !ierro &eme, de origen animal tiene una absorcin de un + J #+ 6. !ierro no
&eme tiene absorcin de 6.
;romover ingesta de alimentos ricos en fierro. %5arne de vacuno, pollo, pescado,
mariscos, legumbres y vegetales verdes' 2sociar a alimentos y formas de preparacin
que aumenten su absorcin. %!rutas y jugos ricos en vitamina 5' Evitar ingesta
conjunta con alimentos que disminuyen su absorcin. %!itatos: cereales, &arina refinada,
nuecesF Baninos: te, caf>, cocoa, infusiones de &ierbasF 5alcio: lec&e.'
En 5&ile se fortifica la &arina con sulfato ferroso.
0 8uplementacin: En poblacin en alto riesgo de d>ficit y anemia. =actantes mayores
de I meses.
Embara9adas, #+ 0 I+ mg de fierro elementalFd desde el er trimestre y durante todo el
embara9o
,ujeres en edad f>rtil y en per-odo de lactancia si la prevalencia de anemia es mayor al
D+6, I+ mg de fierro elemetal Fd por # meses.
0 Bami9aje: 5D5 lo recomienda en niGas entre 2 y $ aGos y mujeres en edad f>rtil
cada ( a + aGos y anual para aquellas con factores de riesgo para d>ficit de fierro. En
todas las embara9adas al inicio del control de embara9o.
*. D6fi"i( Ciano"o&aamina +B1*,
E(ioog$a
0 Dieta pobre en .2 %vegetarianos estrictos'
0 ,alabsorcin: intestino corto %ileon'
0 2nemia perniciosa
0 !alta de receptores para factor intr-nseco
0 /astritis atrfica
0 Insuficiencia pancre1tica.
0 :ollinger0Ellison.
P')D)n"i#n: ?ecomendacin de ingesta diaria es 2,D mcg en adultos, 2,I mcg en
embara9ada y 2,$ mcg durante la lactancia. 8e encuentra en carne, lec&e y &uevos.
2bsorcin del (+6. Depsitos duran # J ( aGos.
I. D6fi"i( A"ido F#i"o +BA,
Etiologa
- -ieta pobre en B.
/ 0alabsorci+n
/ 1umento de re2uerimientos: Embara)o3 crecimiento3 lactancia
/ Hemodi4lisis
/ -ro%as (5H3 sul&as3 &enito6na3 metrotre7ate!.

P')D)n"i#n : ?ecomendacin de ingesta diaria es de +,Dmg en adultos, +,Img en
embara9adas y +,(mg durante la lactancia. 8e encuentra en vegetales verdes y en
cereales. =a absorcin es del (+6. Esta disminuye en alimentos cocidos y en presencia
de K4, sulfas y fenito-na. Depsitos duran I J E meses.
En 5&ile se fortifica &arina.
8e recomienda suplementar embara9adas en per-odo periconcepcin %+,DmgFd' y
durante el er trimestre para disminuir defectos del tubo neural. Durante lactancia por
aumento de los requerimientos. %5omprimidos son de o ( mg'
PURPURAS 2ASCULARES
B.,adrid 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
;Arpuras vasculares 2
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U, 5ompleto
U2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2
D)fini"i#n: ;Arpuras originados por daGo al endotelio vascular, anomal-as del tejido
conectivo que lo soporta o malformaciones vasculares. 4abitualmente el sangrado es
moderado, confinado a piel y mucosas.
PK'0-'a T'om&#(i"o T'om&o"i(o06ni"o +PTT,
E0id)mioog$a: En EERR incidencia anual D J por milln. 8in tto. mortalidad
mayor al E+ 6
E(ioog$a: Existe d>ficit en actividad de 2D2,B8# una proteasa que cliva los
mult-meros de !vN secretados por c>lulas endoteliales. Estos mult-meros producen
agregacin plaquetaria con la consiguiente trombocitopenia y anemia microangiop1tica.
8e asocia a embara9o, enfermedades auto inmunes, reaccin a algunos medicamentos
%Biclopidina', Q,B %,itomicina 5', B,K e idiop1tico.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: Inicialmente s-ntomas inespec-ficos como dolor abdominal,
nauseas y vmitos.
;entada cl1sica: anemia &emol-tica microangiop1tica, trombocitopenia, compromiso de
conciencia y d>ficit neurolgico fluctuante, falla renal y fiebre. Kcurren en forma
variable.
Diagn#!(i"o: 5l-nico y de laboratorio: 2nemia &emol-tica, 5oombs directo negativo,
frotis con esquistocitos y reticulocitos. Brombocitopenia. 8in alteraciones o alteraciones
m-nimas en pruebas de coagulacin.
En algunos se puede ver actividad 2D2,B8# disminuida, pero no es necesario
medirla para decidir manejo. Dg diferencial: 5ID %sepsis, c1ncer', 4B2 maligna, =E8,
4E==;, eclampsia, preeclampsia.
Man)?o: ;lasmaf>resis es lo Anico probado que mejora sobrevida. ?emueve mult-meros
de !vN y al in&ibidor de 2D2,B8# adem1s aporta la en9ima deficiente. En pctes.
que tienen exacerbaciones al suspender plasmaf>resis o recaen despu>s de la remisin
se usan glucocorticoides, asumiendo etiolog-a autoinmune.
=as reca-das son raras excepto en aquellos con d>ficit severo de 2D2,B8#, ante
cualquier s-ntoma que sugiera recurrencia deben ser controlados con &emograma por un
m>dico.
S$nd'om) H)mo$(i"o U'6mi"o +SHU,
E0id)mioog$a: 5on di1lisis mortalidad en niGos ( 6, mortalidad o I?5B 26.
,ortalidad en adultos es 3F0 D(6.
E(ioog$a: Epidemiolgicamente relacionado a Esc&eric&ia coli K(<:4<. 2l parecer
toxina 8&iga0 liCe daGa endotelio y produce agregacin plaquetaria.
P')!)n(a"i#n "$ni"a: Kcurre con mayor frecuencia en niGos. En la mayor-a existe
cuadro disent>rico previo. 8e presenta con anemia microangiop1tica, trombocitopenia,
fiebre y falla renal. =os s-ntomas neurolgicos son derivados de la uremia.
Diagn#!(i"o: 5l-nico y laboratorio. 8e puede confirmar cepa E. coli.
2ctividad 2D2,B8 # normal.
Man)?o: 8oporte. En adultos podr-a servir plasmaf>resis.
O('o!
0 Kcasionalmente en &iperglobulinemia policlonal se desarrolla pArpura en EEII el cual
es benigno. En gamapat-as monoclonales %Naldenstrom, ,,, 5rioglobulinemia' las
prote-nas aumentan la viscosidad sangu-nea lo que altera el flujo sangu-neo. En
crioglobulinemia &ay daGo de la pared vascular por 5I. 8e puede asociar a artralgias y
nefritis. =a plasmaf>resis disminuye globulinas y remueve 5I temporalmente mejorando
s-ntomas. ;ero se debe controlar cuadro de baseH produccin crioglobulinas y 5I.
0 En el escorbuto se altera la produccin del col1geno. 8e produce sangrado perifolicular
de la piel, sangrado muscular, a veces gastrointestinal o genitourinario. 4ay crecimiento
enc-as.
0 El exceso de glucocorticoides puede debilitar pared vascular y manifestarse con
petequias y equimosis.
0 Existen alteraciones cong>nitas del conectivo que se asocian a vasos sangu-neos
fr1giles: ,arfan, E&lers0 Danlos, ;seudoxantoma elasticum.
ALCOHOLISMO @ ASOCIACIN CON CARENCIAS NUTRICIONALES
X. ;eGa Xulio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n
)ivel de conocimiento E,): ;revencin. ;romocin de 8alud. Desarrollo normal.
El alco&ol provee calor-as %< CcalFgr', y no slo produce desnutricin por sustitucin de
ingesta, tambi>n interfiere con la absorcin intestinal y el almacenamiento &ep1tico de
algunas mol>culas %7itaminas y Kligoelementos'. ;redispone a d>ficit de 7it. .
%Biamina, la m1s frecuente', 7it. 2, .#, .I %;iridoxina', .E %!olato', .2
%5ianocobalamina'. 8i se agrega enfermedad &ep1tica por alco&ol %Esteatosis, 4epatitis,
!ibrosis, 5irrosis' &ay tambi>n estado &ipercatablico y malabsorcin de vitaminas
liposolubles %2DEY' por disfuncin &ep1tica. El grado de desnutricin es factor
pronstico para complicaciones y mortalidad tanto en 2lco&olismo como D45.
8obre el d>ficit de Biamina una complicacin importante es la Encefalopat-a de
NernicCe %2guda: Kftalmoparesia, 2taxia, Encefalopat-a' y YorsaCoff %5rnica:
2mnesia 2ntergrada y ?etrgrada, predominio corto pla9o, 5onfabulacin, bajo
Insig&t, 2pat-a'. =a primera puede precipitarse por aporte exgeno de glucosaH en
&ospitali9ados se previene con tiamina en el suero glucosado.
4ematolgicamente, el alco&ol produce inicialmente macrocitosis. 8i se agrega d>ficit
vitam-nico puede verse anemia megalobl1stica. Ktra complicacin posible de la ingesta
de K4 crnica es la anemia siderobl1stica adquirida, por toxicidad medular.
PRE2ENCIN @ REHABILITACIN MOTRIN EN ARTROPAT4A
HEMOF4LICA X. ;eGa Xulio 2++$
=as &emartrosis en &emof-licos comien9an a temprana edad por traumas menores, que
producen &emartrosis subagudas a repeticin. 4ay dolor, deformidad, y limitacin
funcional primero corregible, luego fija. =a rodilla es la m1s frecuentemente afectada,
luego codo y tobillo. 8e previene reponiendo factores de la coagulacin desde los 2 aGos
&asta la madure9 esquel>tica. ;uede &acerse a demanda %ante sangrado'. El tratamiento
de la forma aguda es reponer factor deficitario, reposo %#0D d-as', fr-o local, analgesia y
re&abilitacin supervisada por Y)B, evitando atrofia muscular para mantener funcin
articular. Drenar v-a artrocentesis es debatido. En &emartrosis subagudas se sustituye el
factor 20# veces por semana, y se inmovili9a con f>rula semiflexible por 20# semanas,
tambi>n con Y)B centrada en la movilidad articular. 8i &ay contractura en flexin se
trata agresivamente, con rtesis din1micas, f>rulas de yeso con bisagras o traccin sobre
la articulacin, seguida de re&abilitacin y rtesis. 8i son de larga evolucin pueden
requerir cirug-a %alargamiento de tendones yFo osteotom-a de extensin supracond-lea'.
PRE2ENCIN DE INFECCIONES CON FNFASIS EN INMUNOSUPRIMIDOS
X. ;eGa Xulio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n
)ivel de conocimiento E,): ;revencin. ;romocin de 8alud. Desarrollo normal.
=a predisposicin a las infecciones de cada paciente inmunosuprimido var-a segAn el
defecto en la inmunidad, la causa de >ste, y el momento de la evolucin. ;or ejemplo,
luego de transplante de rganos slidos se describen tres etapas: * mes, donde
predominan patgenos nosocomiales %ej. 8.2ureo ,?'H 0I meses, con reactivacin de
infecciones latentes %ej. !amilia 4erpes', y "I meses, donde tienden a volver los
patgenos adquiridos en la comunidad.
2lgunas Estrategias:
a. ,edidas /enerales: Incluyen medidas tanto en el ambiente &ospitalario como
ambulatorioH comprenden aseo personal %ej. =avado de manos frecuente',
&igiene de alimentos %evitar agua no potable, carne no cocida, l1cteos no
pasteuri9ados, etc.', y disminucin de la exposicin a patgenos %ej. 4abitacin
individual en &ospitali9aciones, evitar sitios de construccin en ambulatorio'.
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n
)ivel de conocimiento E,): ;revencin. ;romocin de 8alud. Desarrollo normal.
b. Inmuni9aciones: Debe evaluarse siempre a los pacientes para indicar
inmuni9aciones cuando corresponda, y, si se puede, vacunar antes de la
inmunosupresin %ej. Bransplante'. )o se usan vacunas con virus vivo, por
riesgo de enfermedad diseminadaH en inmunosuprimidos la duracin de la
proteccin puede ser menor a la esperada. 5omo m-nimo debiera ofrecerse
vacuna anti Influen9a anualmente y )eumo2# cada #0( aGos %ver \7acunas
inclu-das en el ;2I F 7acunas no inclu-das en el ;2I] en Enfermedades
Infecciosas'.
c. Bratamiento profil1ctico: 8e anali9a caso a caso y es de manejo del especialista.
5omo ejemplos: en neutropenia por quimioterapia se puede usar profilaxis con
antibiticos, y se usa profilaxis con antifAngicos si &ubo infecciones por &ongos
en episodios previos de neutropeniaH en 7I4 depende del conteo 5DD %7er
\7I4] en Enfermedades Infecciosas'.
Debe instruirse a los pacientes inmunosuprimidos %7I4, )eutropenia,
Esplenectomi9ados, etc.' a consultar r1pidamente en caso de fiebre, dada la posibilidad
de r1pida progresin de la infeccin si no se trata oportunamente.
SINDROME PARANEOPL1SICO
X. ;eGa Xulio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
8-ndrome ;araneopl1sico
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U,
5ompleto U2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2
8on efectos remotos de una neoplasia benigna o maligna no atribuibles a invasin
directa o a lesiones metast1sicasH tampoco a efectos secundarios del tratamiento, ni a la
desnutricin, ni a infecciones superpuestas. 2fectan al (6 de pacientes con c1ncer.
;ueden acarrear riesgo vital inmediato. 8on frecuentes en tumores derivados del
neuroectodermo %ej. 5>ls.;equeGas del ;ulmn'.
2lgunos ejemplos:
. ,iscel1neos: .aja de peso, !iebre, 8udoracin nocturna, ;rurito. =os tres
primeros son \s-ntomas .] en =infomas %se ven en otras enfermedades con
proliferacin linfocitaria, y en otras neoplasias'.
2. ?eumatolgicos: ,1s frecuentes, pero no exclusivos, de neoplasias
&ematolgicas. 2rtritis, Ksteoartropat-a 4ipertrfica, =upus, ;olimiositis J
Dermatomiositis, 2miloidosis, 5rioglobulinemia, Esclerodermia.
#. )efrolgicos: 8d. nefrtico por nefropat-a membranosa %Bu.slidos',
membranoproliferativa o cambios m-nimos %4ematolgicos', !alla renal %=infoma,
4ipercalcemia con des&idratacin secundaria', 4ipertensin %5>lulas ?enales', etc.
D. Dermatolgicos: Queratodermia palmoplantar %Esfago', Eritrodermia
%&ematolgicos', 8d. 8Meet %8lidos, =infomas', 2cantosis )igricans
%2denocarcinomas', etc.
(. Endocrinolgicos: 4ipercalcemia %5a. Escamosos, ;ulmn, ,ama, ;rstata,
=infoma, ,ieloma ,Altiple', 8I2D4 %;ulmn, Kvario', 5us&ing %;ulmn, Bimo,
;1ncreas', etc.
I. )eurolgicos: Encefalomielitis cortical, l-mbica, otras %;ulmonar'H Degeneracin
5erebelar %/inecolgico, ;ulmn, =infoma', ,iastenia /ravis %Bimoma', 8d.
=ambert Eaton %;ulmn'.
En varios casos el diagnstico de estas condiciones involucra la bAsqueda alguna
neoplasia %ej. )efropat-a membranosa', de una neoplasia en particular %ej. Bimoma en
,iastenia /ravis', o la diferenciacin entre origen benigno o maligno de un s-ndrome
%ej. 5us&ing'H sin embargo, otras manifestaciones %ej. Dermatolgicas' pueden pasar
m1s desapercibidas para el m>dico no especialista y requieren un alto -ndice de
sospec&a.
COA:ULOPATIA CON:ENITA SAN:RANTE +HEMOFILIAS% 2ON
GILLEBRAND,
X. ;eGa Xulio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
5oagulopat-a 5ong>nita 8angrante
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U,
5ompleto U2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2
=as manifestaciones se inician a temprana edad, con o sin &istoria familiar. ;ueden
sugerir defecto de la &emostasia primaria, por sangrado mucocut1neo, petequias y
equ-mosis %desrdenes purpAricos' o de la &emostasia secundaria, con sangrado en
tejidos blandos, mAsculo yFo articulaciones. 8umando &emofilia 2 %!7III', . %!IO', y
Enf. De 7on Nillebrand %la m1s frecuente de todas, !vN', quedan comprendidos el
E<6 de los pacientes con deficiencia de factores de coagulacin. =a falta de factores
7II, OI y OIII da sangrado variableH el resto no se expresa en cl-nica.
HEMS!"SI" #$IM"$I"%
=a Enfermedad de 7on Nillebrand est1 presente en el 6 de la poblacin. =a mayor-a
tiene fenotipo leve y no busca atencin m>dica %ej. &ipermenorrea, sangrado por
procedimientos dentales'H sin embargo, &ay varios subtipos, y uno de ellos determina
disminucin del factor 7III, imitando a la 4emofilia 2. Excepto en este Altimo caso, no
se alteran las pruebas de coagulacin. El diagnstico es con ensayos espec-ficos
%ej.agregacin con ristocetina', y su tratamiento puede ser con Desmopresina o
preparados de !vN.
=as alteraciones plaquetarias son infrecuentes. 8e usa el recuento plaquetario para
pesquisar trombocitopeniaH se clasifican segAn la morfolog-a plaquetaria, y puede
formar parte de un s-ndrome, con anomal-as en otros rganos %ej. 2usencia de radio'.
=os defectos cong>nitos cualitativos de las plaquetas son muy raros %ej. 8d. .ernard
8oulier, /lan9man, etc.'.
HEMS!"SI" SE&'(D"$I"%
Causas de Trombocitopenia Adquirida.
a. Disminucin de la produccin:
Infiltracin mdula sea, Infecciones (VIH,
CMV, Parvovirus, otros); radioterapia,
quimioterapia, deficiencia B! ("c#flico, raro),
Hemo$lo%inuria Paro&'stica (octurna, )plasia
Medular )dquirida, Mielodisplasia#
b. Destruccin Aumentada:
Inmune* P+I ()$udo o crnico), ,ecundario a
-nf# .el Conectivo / (eo 0ematol$icas/ VIH /
.ro$as (e1# Hepraina, )c# Valproico,
Paracetamol); )loinmune ((eonatal /
Postransfusional)#
=a &emofilia tiene &erencia ligada al O %mujeres portadoras'. F# de los pacientes no
tiene antecedente familiar. 5omo screening se reali9an pruebas de coagulacin %Biempo
de ;rotrombina y Biempo de Bromboplastina ;arcial 2ctivada'H En 4emofilia est1
prolongado el BB;2, con B; normal. =a prolongacin debe corregirse con plasma
normal %si no, orienta a in&ibidor de la coagulacin'.
Es m1s frecuente el d>ficit de factor 7III %$+6, 4emofilia 2' que de IO %2+6, .'.
;uede medirse actividad del factor deficitario, que se relaciona con magnitud del trauma
que provoca sangrado, y con edad al diagnstico:
a. 8evera %*6, sangrado espont1neo'. ;uede expresarse en el per-odo neonatal
%ej.por trauma obst>trico'. 8i no &ay sospec&a por antecedentes, la mayor parte
se diagnostica cerca del aGo de vida.
b. ,oderada %0(6' y =eve %"(6, sangrado con trauma o cirug-a'. ;ueden pasar
m1s tiempo sin diagnsticoH est1 reportado incluso en adultos mayores %muy
raro'.
=a &emofilia se trata con reempla9o de los factores de la coagulacin, ya sea en forma
continua o a demanda, a trav>s de transfusin de productos sangu-neos, como ;lasma
!resco o 5rioprecipitadoH existen otros m1s purificados %ej. !7III recombinante'. El
manejo debe ser multidisciplinario para prevencin de complicaciones %ej. artropat-a'.
COA:ULOPATIA AD=UIRIDA X. ;eGa Xulio 2++$
T)ma! EMN in"-ido! )n )!() ')!-m)n Dx Bx 8x
5oagulopat-a 2dquirida 2
)iveles de conocimiento E,): Diagnstico %Dx': 8ospec&a U, Espec-fico U2. Bratamiento %Bx': Inicial y derivacin U,
5ompleto U2. 8eguimiento y control %8x': )o U, 8- U2
HEMS!"SI" #$IM"$I"
)* !ro+bocitopenia% ;laquetas * (+,+++ Fu=. =a
pseudotrombocitopenia %por satelitismo,
aglutinacin con EDB2, etc.' se descarta con el
frotis. =a trombocitopenia en adultos casi siempre
es adquirida. 5ausas: disminucin de la
produccin, redistribucin, o aumento de la
destruccin, ya sea inmune o no inmune %cuadro'.
El tratamiento debe ir dirigido a la causa de base.
=a correccin de la trombocitopenia no inmune se
&ace con concentrado de plaquetas. En adultos,
R cF+ CgsH en niGos, + mlFCg. 8e espera que
Rnidad aumente el recuento (+++Fu=, y se
controla &ora post Bx.
El umbral de transfusin se anali9a caso a caso. En general se transfunde ante sangrado
activo, y en pacientes asintom1ticos bajo un nivel de corte predeterminado segAn la
patolog-a de base.
8e estima que sobre 2+,+++ Fu= se puede reali9ar una puncin =umbar, y, sobre
(+,+++Fu=, cirug-a.
"lgunas $eco+endaciones% En pacientes on"o#gi"o! se recomienda transfundir ante
sangrado activo con menos de (+,+++ plaquetasFu=. Bambi>n profil1cticamente con
menos de +,+++Fu=H el umbral debiera subir en presencia de fiebre, &iperleucocitosis,
ca-da r1pida del recuento plaquetario, o anomal-as de la &emostasia concomitantes %ej.
5ID'. ;or otro lado, en tumores slidos con alto riesgo de sangrado %necrosis
demostrada, tumor de vejiga en tto.' deber-a transfundirse profil1cticamente con menos
de 2+,+++ plaquetasFu=.
;ara las ('om&o"i(o0)nia! "'#ni"a!, estables, de pacientes ambulatorios con
enfermedades &ematolgicas %ej. 2plasia ,edular' no se transfunde profil1cticamente,
slo ante sangrado.
En la T'om&o"i(o0)nia Inm-n) %ej. ;BI' el tratamiento del sangrado activo es con
Esteroides en altas dosis I7, y puede agregarse Inmunoglobulina, en agudo. =a
transfusin de plaquetas no sirve dado el mecanismo de enfermedad. El tratamiento de
segunda l-nea es la Esplenectom-a.
,*- Disfunci-n #la.uetaria "d.uirida% ,uc&o m1s frecuente que disfuncin
plaquetaria cong>nita %Ej. Bromboastenia de /lan9mann'. En general causa anomal-as
de laboratorio %ej. Biempo de sangr-a prolongado' pero poco sangrado, a menos que se
acompaGe de otra alteracin de la &emostasia %ej. Brombocitopenia'. Existen tres
grandes grupos de causas:
1. D'oga!.: 2spirina, otros antiplaquetarios %5lopidogrel, In&ibidores /p II.FIIIa'
pueden causar sangrado. El laboratorio permanece alterado entre D y < d-as desde la
Altima dosis. Ktras drogas %2B.s, principalemente penicilinas y derivados, otros
2I)Es, 2ntipsicticos, etc.', en general slo producen anomal-a de laboratorio y no
sangrado.
*. Enf)'m)dad)! H)ma(o#gi"a!: 8d. ,ieloproliferativos, =eucemias,
Disproteinemias %,ieloma, NaldestrPm, etc.'.
I. Enf)'m)dad)! No H)ma(o#gi"a!: Rremia,=upus, Enf. 4ep1tica, 5ID, y luego de
.ypass 5ardiaco, entre otras enfermedades.
!rata+iento: El efecto de la aspirina se &a antagoni9ado con DesmopresinaH puede
usarse transfusin de plaquetas, que revierte tambi>n la accin de otros antiplaquetarios
%ej. 5lopidogrel'.
El tratamiento de la disfuncin plaquetaria en el contexto de las enfermedades
&ematolgicas es de resorte del especialistaH comprende 5itorreduccin, ;lasmaf>resis,
etc. =o mismo para las enfermedades no &ematolgicasH en la Rremia por ejemplo se
usa di1lisis, desmopresina, etc.
/*- Enfer+edad de 0on Willebrand "d.uirida% 2parece en el contexto de
enfermedades autoimunes y neoplasias &ematolgicasH su diagnstico requiere un alto
-ndice de sospec&a. Es de manejo de especialista.
HEMS!"SI" SE&'(D"$I"
)*- &oagulaci-n Intravascular Dise+inada "guda% Es 8ecundaria a patolog-a grave
%ej. 8epsis, Brauma grave, )eoplasias, Kbst>tricas'. Kcurre un desbalance generali9ado
de la &emostasia, oclusin de vasos medianos y pequeGos, falla multiorg1nica, consumo
de plaquetas y factores de la coagulacin, y con ello tendencia al sangrado. En el
laboratorio &ay prolongacin del B;FBB;2, ca-da del recuento de plaquetas,
esquistocitos %por microangiopat-a', fibringeno bajo, y productos de degradacin de la
fibrina aumentados %lo m1s sensible'. Biene mortalidad elevada %&asta $+6',
dependiendo principalmente de la causa. El tratamiento de la 5.I.D. es de soporte, con
concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado %mejora I)?' y crioprecipitado
%eleva fibringeno' para complicaciones &emorr1gicas. En general no se usa &eparinaH
otras terapias %ej. ;rote-na 5 activada' est1n en investigacin.
,*- Deficiencia de 0ita+ina 1% =a vitamina Y es liposolubleH se encuentra en vegetales
de &ojas verdes, cereales, soya, t> verde, &-gado, etc.H tambi>n es sinteti9ada en el
intestino por la flora bacteriana. 8e necesita para la activacin post transcripcional de
algunos factores de la coagulacin %II, 7II, IO, O, ;rote-na 5, ;rote-na 8' y adem1s en
otros tejidos %ej. 4ueso, placenta'. 4ay d>ficit de causa multifactorial en los reci>n
nacidos, por lo que se suplementa en atencin inmediata. Kcurre deficiencia tambi>n en
enfermedades del intestino delgado %ej. 5el-acos, 5ro&n', en obstruccin de la v-a biliar,
disfuncin &ep1tica colest1sica, en sd. de intestino corto y tras uso de antibiticos de
amplio espectro, por disminucin de la flora intestinal. ,uy rara ve9 por baja ingesta.
=os niveles de los factores vitamina Y dependientes est1n bajosH el d>ficit concomitante
de factor 7 orienta a enfermedad &ep1tica %ver m1s abajo'. 2parece tempranamente
prolongacin del B;, y puede &aber sangrado. 8e corrige con suplemento de vitamina Y,
que puede ser oral o parenteral %+ mg. I.7..'H tarda $0+ &rs. como m-nimo, as- que en
urgencias se puede usar ;lasma !resco 5ongelado %+m=FCg'.
/*- Enfer+edad Hep2tica% El &-gado es central en la &emostasia pues sinteti9a gran
parte del sistema pro coagulante0anticoagulante y fibrinol-tico. En la enfermedad
&ep1tica la coagulopat-a es multifactorial: &ay deficiencia de vitamina Y, 5ID,
disminucin de la s-ntesis de factores de la coagulacin, de fibringeno, etc. El factor 7
slo se sinteti9a en el &-gadoH si est1 normal la funcin sint>tica del &-gado est1
conservada. =os pacientes se presentan t-picamente con elevacin del B;, que se
relaciona con el grado de enfermedad &ep1tica y se considera en fscoresf pronsticos
%ej. 5&ild, ,E=D, etc.'. En enfermedad severa se eleva tambi>n el BB;2. ;ara el
manejo de urgencia se aporta ;lasma !resco 5ongelado %+m=FCg', el cual no siempre
logra corregir las pruebas de laboratorio ni el sangradoH si se pesquisa trombocitopenia
se infunden plaquetas, y si se encuentra fibringeno bajo puede aportarse
crioprecipitado, pero &ay riesgo de precipitar 5ID al administrarlo a pacientes con daGo
&ep1tico. Es usual el aportar tambi>n vitamina Y dado el d>ficit frecuente en esta
patolog-a.
3*- !erapia "nticoagulante% =os 2nticoagulantes orales interfieren en la s-ntesis de los
factores vitamina C dependientes %II, 7II, IO, O, prote-na 5 y 8', disminuyendo su
accin, prolongando el B;. En sobreanticoagulacin puede alargarse tambi>n el BB;2.
El inicio de su accin tarda d-asH se usa &eparina cuando se necesita anticoagulacin
inmediata %luego \traslape]'. ;ara monitori9acin sirve el I)? %\International
)ormali9ed ?atio]', expresin del B; ajustado segAn los reactivos de cada laboratorio,
para &omogeni9ar resultados. Bienen una ventana terap>utica estrec&a %I)? objetivo
t-pico 2 a #' y mAltiples interacciones farmacolgicas, as- que requieren control
peridico de I)? %cada 20# semanas'. 8obre D,( &ay mayor riesgo de sangrado. 8u
efecto se potencia con la enfermedad &ep1tica, amiodarona, algunos 2B., propranolol,
etc.H in&iben su accin la carbama9epina, rifampicina, barbitAricos. Bambi>n influye la
dieta %7itamina Y'. Efectos adversos: 8angrado, necrosis cut1nea en pacientes con
deficiencia de prote-na 5 o 8 subyacente, malformaciones fetales %no se usa en
embara9o'. ;ara revertir su efecto adem1s de suspender la administracin puede usarse
vitamina Y y, en casos de urgencia por sangrado, plasma fresco congelado.
4*- Heparina
=a &eparina no fraccionada activa a la antitrombina III, in&ibiendo al factor O y a la
Brombina. =a anticoagulacin es inmediata, y se usa en infusin %dosis &abitual $+ RFCg
bolo, luego $FCgF&r.'H prolonga el BB;2, que sirve para monitori9ar el tratamiento %se
busca ,(02 veces el basal'. ;ara revertir el efecto adem1s de suspender su
administracin se usa 8ulfato de ;rotamina %mg. neutrali9a ++ unidades de &eparina
aprox.'. Rn efecto adverso infrecuente es la trombocitopenia inducida por &eparina, que,
paradojalmente, predispone a trombosis, y es indicacin de suspender la terapia. El uso
crnico puede producir osteoporosis.
=as &eparinas de bajo peso molecular en general no se monitori9an dado su efecto
predecible y estable, pero puede &acerse con niveles de anti0factor Oa. Existen varias
presentaciones %ej. enoxaparina, dalteparina, etc.'. Bienen vida media m1s larga, y
pueden darse en dosis al d-a subcut1nea %ej. ,( mgFCg al d-a de enoxaparina'. Bienen
excrecin renal predominante y en general no se usan en I?5. =a reversin con
protamina es mala. ;roducen menos trombocitopenia y osteoporosis.
5*- Inhibidores "d.uiridos de Factores de la &oagulaci-n% 8e ven predominantemente
en adultos mayores %I+ aGos promedio', pero puede verse postparto. 2fectan a factores
espec-ficos %factor 7III el m1s frecuente'. (+6 son primarios, el resto por enfermedades
autoinmunes, neoplasias, etc. =a &emartrosis es raraH ocurre sangrado en tejidos
blandos, tracto gastrointestinal, urinario, y piel. En el laboratorio &ay BB;2 aumentado,
con B; y BB normales. =a anomal-a no corrige con plasma normal. El diagnstico
espec-fico y el tratamiento son de especialista, y comprende reempla9o del factor
afectado, e inmunosupresin.