Guia Disfunciones Sexuales PDF

Atencin Primaria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Disfunciones
sexuales
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N203_CUBIERTAS 1 21/2/05, 09:45:18
Gua de Buena Prctica Clnica en
Disfunciones sexuales
Coordinadores
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad deMedicina
de la UCM.
Asesor en
la especialidad
Dr. Francisco Cabello Santamara
Mdico, psiclogo y sexlogo.
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa
(IASP) (Mlaga).
Miembro de la Academia Internacional
de Sexologa Mdica.
Autores
Dr. Sixto L. Alcoba Valls
Mdico de Atencin Primaria. Sexlogo.
Centro de Salud Zaidn. Granada.
Dr. Luis Garca-Giralda Ruiz
Mdico de Familia en Centro de Salud
de Alguazas.
Responsable del programa de investigacin
en disfunciones sexuales en la Gerencia
de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE). SMS.
Dr. Carlos San Martn Blanco
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar
de Psicologa y Salud (CIPSA), de Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola
de Sociedades de Sexologa (FESS).
Imc 46403 guia disfunciones 21/2/05 09:03 Pgina 3
IM&C, S.A.
Editorial International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,
sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-688-7655-0
Depsito Legal: M-34343-2004
NDICE
Introduccin 7
Sexualidad y enfermedad:
consejo sexual 15
Evaluacin y diagnstico
de lasdisfuncionessexuales
en Atencin Primaria 39
Clasificacin de lasdisfunciones
sexuales 47
Disfuncionessexualesen el varn 53
Disfuncionessexualesen la mujer 79
Frmacos, drogasy sexualidad
(efectosadversos) 109
Anexos:
I: Algoritmo del trastorno sexual 119
II: Cuestionario SHIM 121
III: Test de la eyaculacin precoz 124
Gua rpida de intervencin
en disfuncionessexuales 127
Introduccin
Mdico, Psiclogo y Sexlogo
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP)
Hasta pocas recientes la sexualidad no era una
parte integrante de la salud, de tal forma que consti-
tua un asunto ajeno al mdico de Atencin Primaria
(AP). De hecho, hasta 1987 la OMS no se hizo eco del
tema y defini la salud sexual como un derecho
bsico del ser humano.
Los postulados de la OMS seran razn suficiente
para que el mdico de AP se implicara en el estudio y
tratamiento de la sexualidad de suspacientes, pero no
es la nica. La formacin y tratamiento de los aspec-
tos sexuales es imprescindible, ya que ante un pro-
blema sexual es el mdico de AP quien primeramen-
te resulta consultado por sus pacientes, como ha sido
demostrado por algunos autores.
Otra razn de peso por la cual el mdico de AP
debe estar preparado cientficamente para hacer fren-
te a la sexualidad radica en la alta prevalencia de
los trastornos sexuales. No resulta fcil conocer la in-
cidencia real, ya que las investigaciones llevadas a
cabo no se ajustan, o al menos no especifican, la cla-
sificacin de disfunciones a la que se acogen. As,
cuando se habla de eyaculacin precoz, por ejemplo,
en la clasificacin de Carrobles y Sanz, es un tras-
7
torno del orgasmo masculino; para Bianco esun tras-
torno fisiopatolgico de la velocidad de funciona-
miento y para el DSM-IV-TR es simplemente eyacu-
lacin precoz. No obstante, casi todaslasseriesindican
una prevalenci a muy elevada. As , para Masters y
Johnson, un 50% de parejas heterosexuales presen-
ta alguna disfuncin sexual. Frank, Anderson y Ru-
bistein establecen una prevalencia de disfunciones
sexuales en parejas, de un 40% para los varones y un
60% para las mujeres. Nathan mantiene unas cifras
del 1 al 15% en hombresy 1 al 35% en mujeres; Spec-
tor y Carey encuentran una prevalencia del 4 al 10%
de la poblacin, y, por ltimo, Laumann, Paik y Ro-
sen fi j an una prevalenci a del 31% para los hom-
bres y 43% para las mujeres. En nuestro medio, se-
gn datos del I nsti tuto Andaluz de Sexolog a y
Psicologa (2002), dentro de los trastornos de la se-
xualidad en general, la disfuncin sexual por la que
se consulta con mayor frecuencia es la disfuncin
erctil, que supone el 48% del total de las consultas;
le si gue la eyaculaci n precoz (28,8% ), deseo se-
xual hipoactivo (8% ), anorgasmia femenina (7,4% ),
vaginismo (1,6% ) y un 0,4% los trastornos del or-
gasmo masculino.
En todo caso, a lo largo del ciclo vital, es comn
presentar algn tipo de disfuncin sexual que, lgi-
camente, va a incidir en la calidad de vida. Estudiosre-
cientes ponen de manifiesto que todas las disfuncio-
nes alteran la calidad de vida. Adems, los problemas
sexuales no slo repercuten en el paciente, sino que
8
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
tambin se va a encontrar afectada la pareja y, por en-
de, el entorno familiar y social.
A pesar de la alta i nci denci a de di sfunci ones
sexuales, como es sabido, no existe formacin en el
currculo de la Licenciatura en Medicina y Ciruga
respecto a los trastornos de la sexuali dad, si tua-
cin que no nos exime a los mdicos de la respon-
sabilidad de formarnos en este campo, habida cuen-
ta de que las disfunciones sexuales aparecen como
sntomas centinelas de patologas ocultas. As, a mo-
do de ejemplo, baste sealar que uno de cada tres
pacientes de los que acuden a consulta por disfun-
cin erctil, presentan una patologa oculta, sien-
do las ms frecuentes: dislipemias (27,3% ), diabetes
(22% ), hipertensin arterial (20,4% ), trastorno de
ansiedad (18,5% ), trastorno depresivo (14,6% ) y pro-
blemas urolgicos (4% ), teniendo en cuenta que al-
gunos pacientes presentaban ms de una de ellas
simultneamente.
Igualmente se ha demostrado que el tratamiento
de lasdisfuncionessexualesfacilita el seguimiento te-
raputico y la adscripcin al tratamiento farmacol-
gico de otraspatologascomunes. Esdecir, un paciente
diabtico diagnosticado de disfuncin erctil y en tra-
tamiento para mejorar su ereccin, va a ser ms ri-
guroso con el tratamiento que tiene prescrito y va a
cuidar mejor sus niveles de glucemia.
En consecuencia, el tratamiento de las disfuncio-
nes sexuales va a contribuir al mejor control y cum-
9
Introduccin
plimiento teraputico de otras enfermedades y va a
permitir valorar las patologas asociadas.
En suma, nuestro intersen el estudio y tratamiento
de las disfunciones sexuales va a repercutir en la me-
jora de la calidad de vida de nuestros pacientes, con-
virtindose la sexualidad en un marcador eficaz del
estado de salud.
Por todo lo dicho, la Atencin Primaria debera
cumplir una misin importante a nivel de Prevencin
y Promocinde la salud sexual de la siguiente forma:
1. Nivel de Prevencin Primaria:
Educacin de la sexualidad.
Realizar estudiosde prevalencia de lostras-
tornos de la sexualidad.
Incrementar los recursos y habilidades per-
sonales y de pareja que faciliten una sexua-
lidad ms saludable.
2. Nivel de Prevencin Secundaria:
Incluir la entrevista sexolgica dentro de la
historia clnica habitual.
Desarrollo de habilidadesdiagnsticasen el
mbito de las disfunciones sexuales.
Optimizar estrategias de intervencin.
Creacin de grupos de trabajo sobre Sexo-
loga para mejorar la atencin.
10
3. Nivel de Prevencin Terciaria:
Rehabilitacin sexual de personas con ne-
cesidades fsicas especiales.
Reeducacin sexual en personas con nece-
sidades psquicas especiales.
Atencin a la sexualidad en la enfermedad
crnica.
Mencin aparte merece la Promocin.En el cam-
po de la salud general, desde un paradigma organi-
cista, la promocin apenas se contempla. En el m-
bito de la sexualidad sencillamente puede parecer
ciencia-ficcin. Esevidente que en AP la falta de tiem-
po no permite crear un clima teraputico adecuado
y tambin que los pacientes tienen dificultad para
consultar sobre sexualidad; sin embargo, la promo-
cin tendra como finalidad facilitar el bienestar ge-
neral mediatizable por aspectos sexuales. Es decir,
partiendo de la idea de una sexualidad saludable co-
mo motor de un bienestar psicolgico y en equilibrio
con el medio, se tratara de intervenir mejorando cier-
tos aspectos de la vida sexual. As, irrumpe de nue-
vo la educacin como una herramienta bsica en es-
te apartado que permita incidir, por ejemplo, en los
beneficios que comporta incluir la sexualidad como
un elemento ms del ocio en pareja, establecer es-
cenarios sexuales cuya creacin facilite e incremen-
te la comunicacin en pareja, fijar espacios y hora-
ri os para tener relaci ones sexuales que resten
posibilidades a una sexualidad compulsiva exenta de
11
Introduccin
comunicacin y centrada exclusivamente en la res-
puesta genital, educar en el sentido de facilitar la in-
timidad a travs del incremento de las habilidades de
comunicacin en pareja, tanto heterosexual como
homosexual y un largo etctera.
Hablar de aspectos que optimizan la sexualidad,
siempre suele despertar el inters de la mayora de
las personas, pudiendo servir como va introducto-
ria a una educacin para salud ms amplia. Aprove-
char nuestra comunicacin con los pacientes para
romper con algunos mitos sociales sobre la sexuali-
dad, en ningn caso va a ser tiempo ni perdido ni ro-
bado a otros aspectos de la salud, sino todo lo con-
trario, una puerta de entrada a una mejor relacin
mdico-paciente.
Por ltimo, no se debe olvidar que la sexualidad es
un pilar bsico en la construccin de la pareja y la fa-
milia. Por tanto, en la medida de lo posible, cualquier
intervencin llevada a cabo se debe intentar realizar-
la en pareja. De no ser as, es fcil que no se cumplan
los tratamientos y no se obtengan los beneficios es-
perados. Esto ha sido demostrado por diversos auto-
res, quienes han puesto de manifiesto que pacientes
con erecciones adecuadas, tras realizar un tratamien-
to eficaz, abandonan por la falta de colaboracin de
sus parejas. En el mismo sentido y, a modo de ejem-
plo, pacientesen tratamiento de disfuncin erctil con
sildenafilo, abandonan el tratamiento un 23% frente
al 8% de quienes siguen el tratamiento con sildenafi-
lo ms asesoramiento en pareja.
12
En resumen, flaco servicio haremos a la salud de
nuestros pacientes si no tenemos presente que la se-
xualidad es un elemento bsico del bienestar fsico,
psquico y social, que debemosestudiar y tratar en pa-
reja, que nos va a servir para detectar otras enferme-
dades, mejorar el cumplimiento de los tratamientos
crnicos, mantener una buena relacin mdico-pa-
ciente, as como facilitar una mejor calidad de vida.
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Sexualidad y enfermedad:
consejo sexual
Mdico de Familia en Centro de Salud de Alguazas.
Responsable del programa de investigacin en disfunciones
sexuales en la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE): SMS
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicologa y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario general de la Federacin Espaola de Sociedades
de Sexologa (FESS)
INTRODUCCIN
Las disfunciones sexuales abarcan diferentes for-
mas de incapacidad para participar en una relacin
sexual deseada. Segn los casos, se trata de una falta
de inters, una imposibilidad de sentir placer, un fra-
caso en la respuesta fisiolgica necesaria para la inte-
raccin sexual, o una incapacidad para controlar o sen-
tir el orgasmo.
Los consensos clnicos prefieren utilizar los subti-
posque proporciona el manual diagnstico y estads-
tico de trastornosmentalesen su texto revisado (DSM-
IV-TR), para indicar el inicio, el contexto y los factores
etiolgicosasociadosa lostrastornosde disfunciones
sexuales.
15
Muchos individuos manifiestan preocupaciones
sobre su funcionamiento sexual que no merecen el
diagnstico de disfuncin sexual. En las definiciones
de trastornos sexuales no se ha intentado especificar
una frecuencia mnima o un rango de contextos, ac-
tividadeso tiposde contactossexualesen losque pue-
de aparecer una disfuncin. El diagnstico de dis-
funcin sexual se basa completamente en un juicio
clnico, que debe tener en cuenta la edad y la expe-
riencia del individuo, la frecuencia y cronicidad del
sntoma, el malestar subjetivo y el efecto sobre otras
reas de actividad del individuo. Tambin se debe te-
ner en cuenta el bagaje tnico, cultural, religioso y so-
cial del individuo, que, sin duda, influye en su deseo
sexual, sus expectativas y su actitud ante las relacio-
nes sexuales y el proceso de salud-enfermedad.
ETIOLOGA
Puesto que la respuesta sexual es un proceso psi-
cosomtico, lo normal en la etiologa de las disfun-
ciones sexuales es que estn implicados tanto facto-
res psicolgicos como somticos. Aunque en algunos
casosesposible identificar inequvocamente una etio-
loga psicgena u orgnica, lo ms frecuente, en es-
pecial en problemas como las dificultades en la erec-
cin o la dispareunia, esque resulte difcil estar seguro
de la importancia de unos y otros.
Excepto en el caso de la eyaculacin prematura,
los trastornos sexuales no suelen aparecer de forma
aislada. En ocasiones constituyen manifestaciones
16
de enfermedades somticas diversas, como la hiper-
tensin arterial o diabetes mellitus. Otras veces es-
tn relacionados con problemas de salud psicolgi-
coso psiquitricos: esel caso del alcoholismo, cuadros
depresivos o ansiosos. Tambin es frecuente que sean
reflejo de dificultades de relacin interpersonal o del
estrs.
Es habitual que los pacientes con un trastorno de
su vida sexual lo atribuyan a procesos orgnicos y,
por ello, es frecuente que acudan a la consulta del
mdico de familia a pedir ayuda. Posiblemente este-
mos ante uno de los problemas de salud que nos pa-
san ms desapercibidos o en los que menos quere-
mos profundi zar y, al menos con relaci n a las
disfunciones ms frecuentes, estamos obligados a
investigar los factores orgnicos y psicolgicos que
pueden afectar a su sexualidad desde el inicio de la
entrevista clnica.
EPIDEMIOLOGA
Hay muy pocos datos epidemiolgicos sistemti-
cos referentes a la prevalencia de los trastornos se-
xuales, y estos datos muestran una gran variabilidad.
La mayora de los estudios epidemiolgicos en dis-
funciones sexuales se refieren a la disfuncin erctil y
su asociacin con determinados factores de riesgo y
problemas de salud. Estudios realizados en Atencin
Primaria, como el APLAUDE, proponen que la disfun-
cin erctil se considere como marcador del estado
de salud por cuanto que en 1 de cada 3 pacientes se
17
Sexualidad y enfermedad: consejo sexual
muestra como sntoma centinela de otras patolo-
gas, el 80% de carcter predominantemente orgni-
co, y porque 2 de cada 3 pacientescon disfuncin erc-
til presentan enfermedades asociadas.
SEXUALIDAD Y ENFERMEDADES
El primer paso que recomienda el algoritmo del
trastorno sexual del DSM-IV-TR esque consideremos
el papel de una enfermedad mdica general o del con-
sumo de sustancias y si la disfuncin sexual se expli-
ca mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Frecuentemente los pacientes que presentan al-
gn tipo de disfuncin sexual, especialmente dismi-
nucin del deseo sexual y trastornos de la excitacin,
achacan su problema a agotamiento fsico, estrsps-
quico, condiciones sociales o laborales difciles, pro-
blemas de pareja, abuso de alcohol y efectos secun-
dariosde medicamentos. No obstante, en la valoracin
de estos pacientes hemos de investigar la presencia
de factores de riesgo cardiovascular, enfermedades
mdicas y trastornos mentales concomitantes.
Son numerosaslasenfermedadesmdicasque pue-
den producir trastornossexuales: enfermedadesneu-
rolgicas, como la esclerosis mltiple, lesiones me-
dulares, neuropatas o lesiones del lbulo temporal;
enfermedadesendocrinolgicas, como la diabetesme-
llitus, el hipotiroidismo, hiper-hipoadrenocortisolis-
mo, hiperprolactinemia, estados hipogonadales o al-
teracioneshipofisarias; enfermedadesgenitourinarias
18
por trastornos testiculares, enfermedad de Peyronie,
infecciones uretrales, complicaciones pos-prostatec-
toma, infeccioneso lesionesgenitales, vaginitisatr-
fica, vagina reducida, endometriosis, prolapso uterino
o neoplasias, que se comentan con detalle en el diag-
nstico diferencial de cada una de las disfunciones
sexuales . Sin embargo, nosotros nos vamos a cir-
cunscribir a aquellosproblemasde salud que son ms
relevantes para la Atencin Primaria, y que los va-
mos a concretar en: factores de riesgo cardiovascu-
lar, aterosclerosis, alteraciones hormonales con es-
pecial nfasis en la diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, alteraciones anatmicas, enfermeda-
des neurolgicas y trastornos psicosomticos.
Factores de riesgo cardiovascular
Los mecanismos implicados afectan al endotelio
vascular provocando una disfuncin de rganosy sis-
temas. Losfactoresde riesgo mejor identificadosy que
afectan ampliamente a la poblacin originando dis-
funcin endotelial son:
a) La edad
Los factores de riesgo cardiovascular y las enfer-
medades crnicas estn cada vez ms presentes en-
tre la poblacin debido, adems del envejecimiento,
a los hbitos alimentarios y los estilos de vida: bsi-
camente el estrs, el consumo de alcohol, el taba-
quismoy el sedentarismo. Segn la ltima encuesta
nacional de salud, afectan cada vez a msjvenes, la-
19
boralmente activos, donde la prevalencia se dispara
a partir de los 45 aos hasta llegar al 37,7% a los 65
aos. Por lo tanto, y al igual que los factores de ries-
go comentados, el mayor factor de riesgo para una
disfuncin sexual de causa orgnica es, precisamen-
te, la edad.
b) Hipertensin arterial (HTA)
Muchosestudioshan demostrado que losvarones
con hipertensin tienen una prevalencia significati-
vamente msalta de disfuncin erctil (DE) que la po-
blacin general. De hecho, el 8-10% de pacientes hi-
pertensosno tratadosson impotentesen el momento
del diagnstico. Incluso se cuestiona si la mayor tasa
de disfuncin sexual en individuos hipertensos se
debe a la hipertensin y/o a su tratamiento farmaco-
lgico.
En el Estudio de Tratamiento de Hipertensin Le-
ve (Treatment Of Mild Hypertension Study, TOMHS),
se aleatoriz a 2.557 varones con edades compren-
didas entre 45 y 69 aos con hipertensin leve a pla-
cebo o uno de cinco grupos de tratamiento activo.
En la evaluacin basal, el 12,2% de ellos padecan
DE. Sin embargo, la frecuencia era ms del doble en
varones con una presin arterial sistlica (PAS) 140
mmHg, en comparacin con aqullos con una PAS
140 mmHg.
Por otro lado, aproximadamente la cuarta parte de
los pacientes con DE del estudio APLAUDE descono-
20
can que padecan de HTA y que sta poda ser la cau-
sa de su disfuncin sexual.
Las mujeres con HTA, tanto medicadas como no
medicadas, sufren dificultades para lubricar y alcan-
zar el orgasmo. Hasta un 18% de las mujeres hiper-
tensas manifiestan DS.
c) Colesterol
La DE se asocia, segn algunos estudios, con cam-
biosen lasconcentracionesde lpidosen el suero. Wei
y colaboradoresestudiaron a 3.250 varonesde 26 a 83
aos de edad, de los que 71 mostraron DE durante el
seguimiento. Se observ que por cada mmol/l de au-
mento en el C-HDL el riesgo relativo de DE disminua
en aproximadamente dos tercios. En el MMAS se ob-
servaron resultados semejantes para el C-HDL, y en
el anlisis de seguimiento a 8 aos de este grupo se
confirm que el HDL srico fue un predictor basal sig-
nificativo de la DE.
Wei tambin observ que por cada mmol/l de in-
cremento en el colesterol srico total se produca un
aumento de 1,32 veces en el riesgo relativo de DE;
sin embargo, esto no se ha observado en otros ensa-
yos. Parece ser que un nivel bajo de C-HDL es un fac-
tor de riesgo clave para DE.
Como en el caso de la HTA, el estudio APLAUDE
refleja que el 23% de los pacientes desconoca que
padeca de dislipemia en el momento del diagnsti-
co de DE.
21
d) Ejercicio fsico
En el estudio de seguimiento del MMAS, efectua-
do por Derby et al.en 2000, se identificaron 593 va-
rones en quienes fue posible evaluar la modificacin
de ciertos factores de riesgo asociados con DE. Cuan-
do se realiz el ajuste por otros factores de riesgo, el
anlisis mostr que un estilo de vida sedentario es-
taba asociado con DE.
Los pacientes con el riesgo ms alto se encontra-
ron entre los varones que continuaron con un estilo
de vida sedentario, mientras que los varones que co-
menzaron una actividad fsica o permanecieron fsi-
camente activos presentaron el riesgo ms bajo.
e) Tabaco
El estudio EDEM puso de manifiesto en nuestro
pas una relacin clara entre sujetos fumadores y la
probabilidad de padecer DE. sta se incrementaba a
medida que el sujeto tena mayor exposicin. Se mul-
tiplicaba por 2,5 si el sujeto fumaba ms de 40 ciga-
rrillos/da y por 2,31 si haba fumado durante ms de
5 aos, en comparacin con los no fumadores.
En otros estudios, como el realizado por Parazzini
et al.en 2000, el riesgo relativo para DE en quienesfu-
maban, en comparacin con aquellos que nunca ha-
ban fumado, fue de 1,7; y adems del 1,6 cuando se
compar a losno fumadorescon losex fumadores. In-
cluso el riesgo relativo aument con la duracin del
hbito. En un estudio posterior realizado por Blanker
22
en los Pases Bajos, que incluy a 1.688 varones de
50 a 78 aos de edad, revel una correlacin positiva
entre la DE y el tabaquismo.
Se requiere de estudios prospectivos de inter-
vencin para delinear si el tabaquismo es o no un
factor de riesgo para DE, o si simplemente amplifica
los factores de riesgo preexistentes, como las car-
diopatas.
Aterosclerosis
La causa ms comn de disfuncin sexual orgni-
ca esde origen vascular, por lo que la presencia de en-
fermedades vasculares sistmicas y de varios factores
de riesgo simultneos, pueden actuar de manera si-
nrgica aumentando la probabilidad de padecer algn
tipo de disfuncin.
La consecuencia ms llamativa de la ateroscle-
rosisesel infarto de miocardio. Dada la frecuente aso-
ciacin entre cardiopatas y disfunciones sexuales, y
el riesgo cardaco potencial de la propia actividad se-
xual, se ha llegado a un consenso para el manejo de
los problemas sexuales de los pacientes con cardio-
patas(Princenton ConsensusPanel. Am. J. Cardiol. 86:
62-68. (2000)), que desarrolla un sistema de clasifica-
cin de estratificacin de pacientes en alto, medio y
bajo riesgo cardaco.
a) Bajo riesgo: pacientescon HTA controlada, an-
gina leve y estable, eficaz revascularizacin
coronaria, ausencia de complicaciones, lesin
23
valvular leve, ausencia de sntomas y presen-
cia de menos de tres factores de riesgo cardio-
vascular.
b) Riesgo medio: angina moderada, infarto de mio-
cardio reciente (< 6 sem.) insuficiencia ventri-
cular izquierda y/o cardiopata congestiva ti-
po II, riesgo medio de arritmias, tres o ms
factores de riesgo de enfermedad coronaria.
c) Alto riesgo: angina inestable o refractaria, HTA
incontrolada, cardiopata congestiva tipo III oIV,
infarto de miocardio reciente (< 2 sem.), ries-
go alto de arritmias, miocardiopata obstructi-
va o lesin valvular moderada o severa.
La aparicin de DS en los pacientes que han su-
frido un IAM o un Augor, el temor al dolor y las se-
cuelas psicolgicas del accidente, suponen un factor
etiolgico mayor que las consecuencias orgnicas de
la enfermedad. Se estima que entre un 31 y 58% re-
quieren ayuda psicolgica. Los pacientes de bajo ries-
go pueden ser animados a iniciar su actividad o ser
tratadosde su disfuncin sexual; lospacientesde ries-
go moderado debern ser evaluados de nuevo antes
de clasificarlos como de bajo o alto riesgo; finalmen-
te los pacientes de riesgo elevado deben ser estabili-
zados antes de reiniciar su actividad sexual.
De todas formas hemos de considerar que el ries-
go de infarto de miocardio inducido por coito es ex-
tremadamente bajo: 2 posibilidades por milln y ho-
24
ra en individuos sanos de mediana edad, y 20 posibi-
lidades por milln y hora en pacientes de alto riesgo
de enfermedad coronaria.
Alteraciones hormonales y metablicas
a) Diabetes mellitus
Hacemos referencia individualizada a la diabetes
por su elevada prevalencia y por sus repercusiones
biopsicosociales.
Los mecanismos de las disfunciones sexuales in-
ducidas por diabetes pueden ser endoteliales, vascu-
lares, neuropticos, hormonales o estructurales (re-
lacionados con el tejido conjuntivo).
La asociacin de diabetes mellitus y DE es am-
pliamente conocida. Estudios como el del grupo de
Whitehead (Whitehead ED et al.,1990) muestran que
aproximadamente el 50% de los varones con diabe-
tespadece DE. Adems, se ha observado que la DE su-
cede a una edad ms temprana en la diabetes tipo 1
en comparacin con la diabetes tipo 2. En ambos ti-
pos, la DE aparece al cabo de 10 aosen msde la mi-
tad de los pacientes.
Tambin existe evidencia de que el control gluc-
mico inadecuado puede tener un impacto negativo
sobre la DE. De igual manera existen ciertas eviden-
cias de que el control glucmico satisfactorio se
correlaciona con la funcin erctil.
25
En el referido estudio APLAUDE, ms de la mitad
de los pacientes que haban consultado por DE pa-
decan diabetes mellitus o glucosa basal alterada.
Aunque existen menos estudios, la diabetes tam-
bin interfiere en la sexualidad femenina. En estu-
dios recientes se ha encontrado una mayor inciden-
cia de disfunciones sexuales en mujeres diabticas
respecto a grupos control, siendo el problema de ms
prevalencia la disminucin de la lubricacin vaginal.
Entre las mujeres diabticas, las DS ms frecuentes
son: disminucin de la lubricacin vaginal (37% ), pro-
blemas de deseo (26,7% ) y orgasmo (21% ) y dispa-
reunia ( 23,1% ).
La aparicin de estas DS depende del control me-
tablico y de la edad del paciente, pero, una vez ins-
taurada la disfuncin, no revierte con un mejor con-
trol glucmico. Un adecuado consejo sexual en estos
casos, junto con el tratamiento indicado (gel lubri-
cante vaginal, ejercicios de Kegel para la dispareunia,
inhibidoresde la PDE5 eficacesen un 70% de losca-
sos para la DE), mejora notablemente la calidad de
vida del paciente diabtico.
b) Alteraciones hormonales
De forma general, se considera que lascausashor-
monales que pueden originar disfunciones sexuales
representan entre el 5 y el 10% , excluyendo la diabe-
tesmellitus, aunque lascifrasvaran en funcin del ti-
po y procedencia de los pacientes estudiados.
26
Lasalteracioneshormonalesencontradascon ms
frecuencia son:
a) Hipogonadismo.
b) Hipopituitarismo.
c) Hiperprolactinemia.
d) Alteraciones tiroideas.
Una de las manifestaciones clnicas ms frecuen-
te de lostrastornoshormonalesesla alteracin del de-
seo sexual, tanto si se trata del diagnstico principal
o secundario a otra patologa. Por lo que ante la pre-
sencia de deseo sexual inhibido hemosde realizar una
evaluacin endocrinolgica profunda, con la deter-
minacin de un perfil hormonal (bsicamente testos-
terona, prolactina, LH y hormonas tiroideas).
Slag, en 1983, encontr que el hipogonadismo era
la causa hormonal ms frecuente de disfuncin, re-
presentando 2/3 del total, y el resto distribuido entre
hipopituitarismo e hiperprolactinemia, siendo margi-
nal el hallazgo de hipofuncin tiroidea.
Respecto a la cirrosis heptica, y sobre todo la
debida al consumo abusivo de alcohol, comentar que
uno de los mecanismos por los que se producen dis-
funciones sexuales es, precisamente, por las altera-
ciones hormonales que conlleva.
Insuficiencia renal crnica
Al igual que en el caso de la diabetes, tiene un ori-
gen multifactorial, vindose implicados factores en-
27
docrinos (descenso de testosterona, hiperprolactine-
mia), factoresneurolgicos(polineuropata), vascula-
res (enfermedad arterial generalizada), factores far-
macolgicos(antihipertensivos) y factorespsicolgicos
(de la propia enfermedad y derivadosde la dilisis).
La insuficiencia renal crnica puede provocar la
aparicin de disfuncin erctil en el 80% de los hom-
bres, y deseo sexual hipoactivo en el 73% de las mu-
jeres. Adems, los componentes psicolgicos, socia-
les y familiares son determinantes para la aparicin o
mantenimiento de lasdisfunciones, por lo que el con-
sejo sexual resulta esencial como favorecedor de un
clima de comunicacin, empata y ajuste sexual a la
situacin clnica.
Alteraciones genitourinarias
En la valoracin de las disfunciones sexuales he-
mos de tener en cuenta los problemas estructurales
de los rganos genitales, tanto congnitos como ad-
quiridos, entre los que podemos mencionar la enfer-
medad de Peyronie, lesionestraumticasgenitales, va-
ginitisatrfica, vagina reducida, endometriosis, fimosis,
prolapso uterino o neoplasias.
Destacar, por su frecuencia en este apartado, los
trastornossexualesobservadosen lospacientespros-
tticos, siendo el ms frecuente la DE parcial. La alte-
racin crnica uretroprosttica puede afectar a losfi-
letes vasculonerviosos implicados en la ereccin. En
un 50% de los casos se combina con un trastorno de
28
la eyaculacin, siendo poco frecuente la aparicin de
falta de deseo o eyaculacin dolorosa. Cuando la zo-
na caudal de la prstata est hipertrofiada aparecen
con frecuencia trastornos sexuales, mientras que si es
la zona craneal la afectada, la sintomatologa esde ti-
po urinario.
El adecuado control urolgico y la instauracin del
tratamiento oportuno, pueden revertir las DS de ori-
gen prosttico en un 76% de los casos. El tratamien-
to quirrgico permite mejorar la actividad sexual con
normalidad en un porcentaje muy elevado de pacientes,
aunque no se puede olvidar que el 40,2% presenta
eyaculacin retrgrada iatrognica. En suma, el abor-
daje de estas patologas requiere la intervencin de
los especialistas correspondientes.
Enfermedades neurolgicas
Las neuropatas centrales y perifricas pueden
ser origen de disfunciones sexuales de las considera-
das como de carcter orgnico, como la disfuncin
erctil, y tambin de las funcionales, como las altera-
ciones de la eyaculacin.
Las patologas implicadas en las disfunciones se-
xuales abarcan un amplio abanico, desde la denerva-
cin simptica, las mielopatas traumticas (sndro-
mesmedularestraumticos) y no traumticas(esclerosis
lateral y en placas, espina bfida, etc.), las neuropatas
perifricas(diabetesmellitus, fracturasde cadera, etc.),
a las neuropatas centrales. As, por ejemplo, en los
29
hombres con enfermedad de Parkinson aparece entre
los 60 y 85% de los casos, mientras hasta un 75% de
las mujeres tienen problemas para alcanzar el orgas-
mo. En el mismo sentido, en la esclerosis mltiple se
va a ver la sexualidad afectada en un 64% de loshom-
bres y un 39% de las mujeres. Obviamente estas alte-
raciones requieren intervencin especializada y ase-
soramiento sexolgico para optimizar la sexualidad.
Trastornos psicosomticos
Lostrastornospsicosomticospueden ser muy di-
versos y suelen ser un motivo frecuente de reiteradas
consultas en Atencin Primaria, presentando una
variada constelacin de sntomas (como la cefalea,
lumbalgia, trastornos digestivos, estrs, ansiedad, de-
presin, etc.) entre losque hemosde encontrar lasdis-
funciones sexuales.
Un error frecuente en el abordaje de lostrastornos
sexuales es el de identificar el motivo de consulta con
el diagnstico. Fcilmente los pacientes o sus parejas
desplazan otros conflictos laborales, familiares o de
relacin a la esfera de lo genital.
Esmuy importante establecer el diagnstico prin-
cipal y diferenciar qu problemas son mera conse-
cuencia de ste, ante la presencia simultnea de di-
versos trastornos sexuales tanto en el hombre (deseo
sexual inhibido, eyaculacin precoz, eyaculacin re-
tardada ) y/o su pareja (deseo hipoactivo, anorgas-
mia, vaginismo ).
30
El estudio de la NHSLS, sobre disfunciones sexua-
les en los Estados Unidos, revel que la disfuncin
sexual est enormemente asociada con la calidad de
vida global. Los varones con DE o bajo deseo sexual
tienden a tener puntuaciones bajas en relacin con
satisfaccin fsica y emocional, as como en cuanto a
estado de felicidad general. Tambin se ha demos-
trado la participacin de la personalidad y otros fac-
tores psicosociales.
En el MMAS, el enojo y la depresin se correlacio-
naron fuertemente con la DE. En un estudio de se-
guimiento de Araujo, en 1998, se defini todava ms
la relacin entre la DE y sntomas depresivos, y se ob-
serv que la asociacin permaneca con una OR de
1,82, incluso si se tenan en cuenta factores confun-
dentes relacionados con el envejecimiento.
Esnecesario considerar que lostrastornosmenta-
les pueden causar disminucin del inters por el sexo,
como parte de un trastorno depresivo mayor, o la evi-
tacin de la actividad sexual como parte de un tras-
torno adaptativo con sntomas de ansiedad.
La identificacin de la enfermedad depresiva de-
be establecerse necesariamente por cualquier mdi-
co con experiencia en salud mental, y derivar a espe-
cializada en casos severos, sobre todo si existe riesgo
de autolisis. Existen variasentidadesclnicasque con-
forman la gama de trastornos depresivos; el que ms
fcilmente se asocia con las disfunciones sexuales es
el episodio depresivo mayor.
31
De la misma forma, lostrastornospor ansiedad de-
ben de diagnosticarse en base a los criterios estable-
cidosen consensoscomo el del DSM-IV TR, dada la va-
riedad e intensidad de la sintomatologa que le
acompaa. Mencin especial merece la denominada
ansiedad de ejecucin como causa de disfunciones
sexuales.
CONSEJO SEXUAL DESDE ATENCIN PRIMARIA
Ante lasdemandassobre salud sexual que nosplan-
tean lospacientes, el objetivo prioritario debe ser que
no se quede ninguna sin atender, sea el mdico de
AP quien lo haga o lo derive al especialista oportuno.
Si no lo hacemos, el paciente puede sentirse deso-
rientado y abandonado por el profesional y por el Sis-
tema Sanitario. Pero para desarrollar esta promocin
y prevencin primaria en Salud Sexual, es imprescin-
dible crear contextos favorecedores de la comunica-
cin entre los profesionales y los pacientes. Algo que
la OMS denomina Escenarios Promotores de Salud.
Se entiende el consejo sexual como una forma de
intervencin sexolgica puntual, generalmente cen-
trada en un problema y encaminada a informar so-
bre el mismo y favorecer en lospacientesun estilo ac-
titudinal que contribuya a su resolucin. Si el consejo
sexual forma parte de un proceso de terapia sexual, se
denomina entonces asesoramiento.
Para la OMS, el consejo sexual es un proceso din-
mico de dilogo a travs del cual una persona ayuda
32
a otra en una atmsfera de entendimiento mutuo (Gua
de Consejo. WHO, 1988)
Tiene un notable efecto teraputico, ya que per-
mite al paciente cuestionar su vivencia sexual, con-
ceptualizar adecuadamente sus problemas sexuales y
verbalizar los mismos.
CLASIFICACIN DE LAS DEMANDAS SEXUALES
ENATENCIN PRIMARIA
1) Secundarias a problemas orgnicos.
Ejemplos: disminucin o inhibicin del deseo por alteraciones
hormonales; dispareunia por prostatitis; himen perforado; disfuncin
erctil por arterioesclerosiso diabetes; malformacionesgenitaleso
estticas; ETS
Ejemplosde enfermedadescrnicaso invalidantes: pacientescon
lesionesmedulares; diabticosde larga evolucin; esclerosismltiple;
psoriasis; grandesquemados; enfermedadescongnitas
2) Secundarias a problemas psicopatolgicos.
Ejemplos: depresin, psicosis, estrspsicolgico, adicciones
3) Secundarias a tratamientos.
Ejemplos:
a)Farmacolgico: inhibicin del deseo por betabloqueantes; DE por
antidepresivos; retardo o inhibicin del orgasmo por IMAOs;
disminucin de la lubricacin vaginal por antihistamnicoso
anticolinrgicos; quimioterapia
b) Mdico: dilisis, radioterapia
c) Quirrgico: mastectoma, prostatectoma
4) Educacin sexual.
Ejemplos: expectativaspoco realistaso falta de informacin que
genera angustia; solicitud de informacin sobre efectossecundarios
de enfermedadeso tratamientosde la esfera sexual (incluyendo
contracepcin); infertilidad y reproduccin asistida; prevencin de
ETS; reinicio de relacionessexualestrasenfermedad (infarto);
consultassobre fisiologa o anatoma
33
INTERVENCIN EN ATENCIN PRIMARIA
SEGNLAS DEMANDAS SEXUALES
I) Demandas susceptibles de tratamiento desde Atencin
Primaria:
Lasdisfuncionessexualessecundariasa problemas
predominantemente orgnicos.
Lasdisfuncionessexualessecundariasa tratamientosmdicos.
II) Demandas abordables mediante consejo sexual:
Lasespecficasdel consejo sexual.
Lasdificultadessexualesasociadasal ciclo vital.
Lassecundariasa problemasorgnicoscrnicos.
III) Demandas susceptibles de derivacin:
Lassecundariasa problemaspsicopatolgicos.
Lasdificultadesque no responden al tratamiento inicial.
Lassecundariasa problemasgravesde pareja.
(Continuacin)
5) Asociadas al ciclo vital.
Ejemplos: consultas de padres sobre el desarrollo sexual de sus
hijos; adolescentes con dudas sobre su orientacin sexual;
pubertad precoz/retardada; dificultades en el inicio de relaciones
sexuales; consultas sobre cambios asociados a la menopausia o
sobre modificaciones de la respuesta sexual con la edad; mujer
embarazada preocupada por la conveniencia de mantener
relaciones sexuales
6) Dificultades propias de la vida sexual.
Ejemplos: eyaculacin precoz primaria; DE costal psicgena;
problemasde identidad sexual; conflictosde pareja
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El objetivo del consejo sexual no debe centrarse
exclusivamente en aquellos pacientes que presenten
disfunciones sexuales, sino tambin como estrategia
de prevencin de estos problemas, ya que debemos
alentar una relacin sexual menosvulnerable a lasDS
y ms gratificante para el individuo y, en definitiva,
promover la salud sexual.
La satisfaccin sexual no slo incluye la satisfac-
cin genital, sino, adems, la satisfaccin de nuestras
necesidades afectivas, como la seguridad, la confian-
za y la estabilidad dentro de la relacin.
Por tanto, el consejo sexual en Atencin Prima-
ria supone un instrumento til para favorecer la sa-
lud sexual de nuestros pacientes, pudiendo tener co-
mo lneas bsicas de intervencin:
El consejo sexual se puede realizar de forma individualizada o
tambindirigirse a parejasy familias.
La intervencin no debe centrarse en el sntoma, sino en la
experiencia sexual del individuo ante el problema.
Se debe intervenir, adems, en losaspectosrelacionadoscon el estilo
de vida del paciente que condicionan la calidad de susrelaciones
sexualesy la aparicin y mantenimiento del problema.
Debemosinsistir en la importancia que loshbitostxicos, como el
alcohol, el tabaco y otrasdrogas, tienen en la salud sexual de las
personas.
Si trabajamosen pareja, ser positivo favorecer un clima que mejore
su tolerancia a la frustracin y una cierta desdramatizacin del
problema, sugiriendo un cambio en la dinmica de su relacin de
pareja, dando msimportancia al contacto no genital y fomentando
la sensualidad en una relacin sin objetivos.
Si observamosproblemasde pareja, esconveniente la derivacin al
sexlogo.
36
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Evaluacin y diagnstico
delasdisfunciones sexuales
enAtencin Primaria
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar de Psicologa
ySalud(CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola de
Sociedadesde Sexologa (FESS)
ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
El abordaje de las Disfunciones Sexuales (DS) pa-
sa, como en cualquier otro problema de salud, por pre-
guntar a los pacientes por su sexualidad, lo que per-
mitir una deteccin activa.
Resulta especialmente importante en pacientes
con patologas como la HTA, diabetes, depresin, an-
siedad u otras psicopatologas, con hbitos txicos,
que toman medicacin crnica o simplemente pa-
cientesaososque esprobable que estn teniendo al-
guna dificultad por loscambiospropiosde la edad
en su desempeo sexual.
La incorporacin de una o dos preguntas sobre la
sexualidad del paciente en la Historia Mdica General
resulta bsica para la deteccin de disfunciones se-
xuales que posteriormente sern evaluadas a travs
de la Historia Sexual especfica.
39
Habilidades de comunicacin
La creacin de un clima teraputico favorable y fia-
ble para el paciente sexolgico es un elemento mu-
chas veces determinante para el diagnstico y trata-
miento de las DS.
Debemos ser conscientes del impacto emocional
que el problema est provocando tanto en el pacien-
te como en su pareja y de que podemosestar ante una
oportunidad nica para que nosrelate lo que le ocu-
rre, por lo que resulta fundamental tener en cuenta
los siguientes elementos en la comunicacin:
Naturalidad y objetividad: el paciente debe per-
cibir que no nos est planteando algo desco-
nocido o extrao, sino que lo que le ocurre es
algo conocido por nosotros, frecuente y con so-
lucin en muchoscasos. Esimportante no trans-
mitirle nuestras propias opiniones al respecto
sino mantener la imparcialidad.
Empata: nuestra capacidad para ponernos en
el lugar del paciente y que ste se sienta com-
prendido, refuerza la relacin asistencial y tie-
ne incluso un primer efecto teraputico.
Lenguaje adecuado: debemos emplear un len-
guaje sencillo y comprensible, sin utilizar tr-
minos demasiado tcnicos, pero tampoco vul-
garismos que pueden molestarle y afectar la
relacin terapetica. Esesencial confirmar que
nos comprende con el tipo de lenguaje que
40
utilizamos y no es extrao que con cada pa-
ciente tengamos que modificar nuestro len-
guaje ante sus diferentes niveles de informa-
cin sexual.
Escucha activa: el que el paciente se sienta aco-
gido depende adems de que nos perciba inte-
resados por su relato sin desentendernos, mo-
ralizar o interrumpirlo, evitando ademsla toma
de decisiones rpidas.
Saber informar: la forma de transmitir la infor-
macin al paciente sexolgico es fundamental
para el abordaje de las DS y para la adherencia
posterior al tratamiento. Debemos ofrecer una
informacin ordenada y comprensible, favore-
ciendo que nos plantee sus dudas y cuidando
especialmente el lenguaje verbal y no verbal
(tono y volumen de voz adecuados, contacto
ocular, gestos...).
EVALUACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
La evaluacin de las DS exige por parte del mdi-
co tener en cuenta diversas reas, como la mdica,
psicolgica, social, sexual y relacional del paciente,
adems de las esperables dificultades y falta de hbi-
to del paciente para hablar de su sexualidad.
No olvidemos que en estos casos suele acudir re-
firiendo ya un diagnstico tengo impotencia, soy
anorgsmica.
41
Evaluacin y diagnstico de las disfunciones sexuales en A.P.
La evaluacin debe servir, por tanto, para realizar
un diagnstico etiolgico (que establezca causas f-
sicas o psicolgicas predominantes), conocer los fac-
tores favorecedores de las DS y valorar el tipo de in-
tervencin posible, as como la motivacin del paciente
para el tratamiento.
Instrumentos de evaluacin
a) Entrevista inicial: generalmente ser en el trans-
curso de esta entrevista cuando el paciente nos
relate sus problemas sexuales o el mdico de-
tecte el mismo a travs de preguntas abiertas.
El objetivo bsico de esta primera entrevista se-
r favorecer que se sienta escuchado y obten-
ga una primera informacin sobre lo que le ocu-
rre. Puede hacerse de forma individual o con la
pareja, por lo que un primer objetivo ser ade-
msconocer el grado de deterioro que la DS ha
podido provocar en la relacin.
Objetivos de la entrevista inicial
Determinar si realmente se trata de una disfuncin sexual.
Determinar si se trata de una disfuncin sexual primaria, secundaria,
parcial, total, situacional o generalizada.
Establecer una primera aproximacin a su posible etiologa.
Conocer si la pareja est dispuesta a colaborar y el grado de
afectacin de la relacin.
Conseguir una adecuada relacin mdico-paciente que facilite el
proceso diagnstico y teraputico.
Ofrecer al paciente una primera informacin sobre el problema.
42
Debido a la msque probable falta de tiempo
para una evaluacin msdetallada se citar al
paciente para una consulta programada que
nospermita el abordaje sexolgico del mismo.
b) Elaboracin de la historia clnica sexual:
Como en otros mbitos clnicos, la historia se-
xual esfundamental para el establecimiento de
un diagnstico adecuado que nos permita la
toma de las decisiones clnicas oportunas.
A continuacin se plantea un modelo de his-
toria sexual de posible aplicacin en Atencin
Primaria:
Historia clnica sexual
Datos de filiacin: con especial referencia a
situacin familiar, de pareja, laboral y social.
Motivo de consulta: aunque es posible que
el paciente ya nos haya manifestado lo que
le ocurre, es importante conocer la historia
del problema: si ha habido mejoras, si ocu-
rre siempre en todas sus relaciones, por qu
cree que le ocurre, cmo essu vivencia emo-
cional del problema, si ha afectado a otros
aspectos de su sexualidad y cul es la acti-
tud de su pareja ante el problema.
Evaluacin mdica: conocer sus antece-
dentes personales y familiares, hbitos t-
xicos, toma de medicamentos y otros fac-
tores de riesgo.
43
Prestar especial atencin a enfermedades
crnicas, procedimientos quirrgicos pre-
vios, traumatismosplvicoso perineales, en-
fermedades endocrinas, ETS y factores de
riesgo cardiovascular.
Evaluacin psicolgica: existencia de ante-
cedentes de psicopatologas, de abuso se-
xual, ofensassexuales, rupturastraumticas
de parejas previas, de malos tratos o de al-
teracin de la autoestima y de la capacidad
para hacer frente al problema .
Historia psicosexual: prestando especial aten-
cin a sus actitudes hacia la sexualidad, la
educacin sexual que ha recibido, sus mi-
tos y expectativas sexuales, sus anteriores
relaciones sexuales y de pareja y la vivencia
que tuvo de ellas.
Evaluacin social y del estilo de vida: de-
bemos conocer los hbitos de vida del pa-
ciente sexolgico, ya que una relacin se-
xual de calidad requiere un mnimo de tiempo,
tranquilidad e intimidad con la pareja. Bie-
nesstosescasospara muchaspersonascon
el ritmo de vida actual. Un inadecuado es-
tilo de vida puede resultar un factor deter-
minante para el desarrollo de mltiples DS,
por lo que su deteccin y modificacin son
muy importantes.
Evaluacin de la relacin de pareja: no po-
demosolvidar que para la mayora de lasper-
44
sonas sus DS surgen o se mantienen en el
marco de una relacin de pareja, por lo que
esnecesario conocer datosbsicossobre su
historia relacional, crisisde pareja presentes
o pasadasy de qu manera losproblemasse-
xualesestn afectando a su relacin. En es-
ta parte de la evaluacin, la presencia y par-
ticipacin de la pareja en la consulta resulta
esencial. Tambin resulta importante deter-
minar el grado y tipo de motivacin y de com-
promiso del paciente y su pareja para el tra-
tamiento del problema sexual.
Exploracin fsica:
Aspecto general y caracteressexualesse-
cundarios(buscando indiciosde trastor-
nos endocrinos).
Sistema cardiovascular (TA, pulsosingui-
nales y distales, auscultacin de soplos
abdominales e inguinales).
Sistema genitourinario (exploracin de
genitales externos, recto, prstata).
Sistema nervioso (exploracin neurol-
gica para valorar la sensibilidad perineal
y reflejos bulbocavernoso y anal digital).
Ante la sospecha de una patologa sub-
yacente se realizar la exploracin espe-
cfica que favorezca el diagnstico de la
misma.
45
Pruebas complementarias:
Determinacionesanalticas: son aconseja-
blescomo pruebasesenciales: hemogra-
ma, perfil lipdico, glucemia, enzimashe-
pticas, creatinina y valoracin hormonal
ante la sospecha de alteraciones(slo pre-
sentes en un 1,6% de las DS Morley,
2000). Especialmente indicada en estos
casossera la testosterona libre matutina,
PRL, FSH, LH, progesterona y perfil tiroideo.
Pruebas diagnsticas especficas para cada
disfuncin sexual.
c) Autorregistros y autoinformes: su utilizacin
persigue obtener datos por parte del paciente
de las caractersticas de su disfuncin que nos
permita conocer mejor los factores implicados.
Existen infinidad de ellos, tanto para la valora-
cin general de la salud sexual como especfi-
ca de las distintas disfunciones.
REFERENCIAS
Gonzlez CorrealesR. HabilidadesBsicasen Entrevista Clni-
ca. Pfizer; 2000.
Labrador F. DisfuncionesSexuales. Madrid: Fundacin Univer-
sidad-Empresa; 1994.
Sierra JC. Mtodosy Tcnicasde Evaluacin de lasDisfuncio-
nes Sexuales. En: Buela y Caballo, eds. Manual de Psicologa
Clnica Aplicada. Madrid: Siglo XXI; 1991.
LoPiccolo J, Heiman JR. Sexual Assesment and History Inter-
view. En: LoPiccolo J y LoPiccolo, eds. Handbook of Sex The-
rapy. Nueva York: Plenum Press.
46
Clasificacin de las disfunciones
sexuales
Mdico de Atencin Primaria del Centro
deSaludZaidn. Granada. Sexlogo.
Ante la falta de un consenso suficiente entre los
distintos especialistas que trabajan en este campo, se
han propuesto distintos sistemas clasificatorios. En-
tre lasclasificacionesmasempleadashoy para lasdis-
funciones sexuales (dejaremos al margen otros pro-
blemas sexuales o reas de intervencin sexolgica)
se encuentran:
CLASIFICACIN CIE 10
Dcima revisin de la clasificacin internacional
delasenfermedades. (Captulo V-Trastornos menta-
les y del comportamiento)
F52 Disfuncin sexual no orgnica.
F52.0 Ausencia o prdida del deseo sexual.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
Tabla 1. Clasificacin de las disfunciones sexuales
Hastin (1963) Sharpe (1976)
Eysenck (1965) Apa (1980/87/94)
Hirsch (1966) Shover (1982)
Wolpe (1969) W.A.S. (1988)
Master (1970/87) Carrobles (1991)
Haslam (1974) Cie 10 (1992)
Kaplan (1974/77) Amssac (1993)
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CLASIFICACIN DSM-IV-TR
Manual diagnstico y estadstico de los trastor-
nos mentales (American Psychiatric Association)
Trastornos sexuales
Trastornos del deseo sexual
F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71).
F52.10 Trastorno por aversin al sexo (302.79).
Trastornos de la excitacin sexual
F52.2 Trastorno de la excitacin sexual en la mujer (302.72).
F52.2 Trastorno de la ereccin en el varn (302.72).
Trastornos orgsmicos
F52.3 Trastorno orgsmico femenino (302.73) (antesorgasmo femenino
inhibido).
F52.3 Trastorno orgsmico masculino (302.74) (antesorgasmo
masculino inhibido).
F52.4 Eyaculacin precoz (302.75).
Trastornos sexuales por dolor
F52.6 Dispareunia (302.76) (no debida a una enfermedad mdica).
F52.5 Vaginismo (306.51) (no debido a una enfermedad mdica).
Otras disfunciones sexuales
Trastorno sexual debido a... (indicar enfermedad mdica).
F1x.8 Trastorno sexual inducido por sustancias.
F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.70).
(Continuacin)
F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F52.3 Disfuncin orgsmica.
F52.4 Eyaculacin precoz.
F52.5 Vaginismo no orgnico.
F52.6 Dispareunia no orgnica.
F52.7 Impulso sexual excesivo.
F52.8 Otrasdisfuncionessexualesno debidasa enfermedadeso
trastornosorgnicos.
F52.9 Disfuncin sexual no debida a enfermedad o trastorno
orgnico.
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A nivel prctico, resulta muy til ajustarse a un mo-
delo de ciclo PSICOFISIOLGICO de la respuesta sexual
humana:
CarroblesJA y Sanz A. Terapia Sexual. Madrid: Fundacin Universidad Empresa; 1991.
As, las disfunciones pueden localizarse en cual-
quier fase de la respuesta sexual. Por ejemplo, la dis-
funcin erctil se incluye en alteraciones de la excita-
cin y la aneyaculacin en trastornosdel orgasmo. En
todo caso, por su inters prctico para el mdico de
Atencin Primaria, lo realmente importante, al en-
frentarse ante una posible disfuncin sexual, es defi-
nirla dentro de las cuatro siguientes dimensiones:
La primera dimensin clasifica a la disfuncin
en primaria-secundaria (o adquirida), en re-
lacin a la presentacin en el tiempo de la dis-
funcin. Si sta se presenta desde la primera ex-
periencia sexual, la denominaramos primaria.
Si, por el contrario, la disfuncin se presenta a
partir de un cierto momento, cuando anterior-
mente no haba existido dicha disfuncin, la de-
nominaremos como secundaria.
Otra dimensin sera la de clasificar a lasdisfun-
cionessexualesen relacin a su naturaleza or-
gnica o funcional segn su posible etiologa,
Componente
Componente Fisiologa de la subjetivo
psicofisiolgico respuesta sexual psicolgico
Deseo sexual Excitacin, orgasmo, resolucin Satisfaccin
y meseta sexual
49
Clasificacin de las disfunciones sexuales
lo que nospondr en el camino de que la inter-
vencin sea msmdica o mspsicolgica.
La tercera dimensin se plantea en base a que
la disfuncin se presente en todas y cualquier
situacin, hablando entonces de carcter ge-
neralizado, o que slo se presente en deter-
minadas circunstancias, lugares o situaciones,
donde en este caso la denominaramos situa-
cional.
La cuarta y ltima dimensin hace referencia al
grado de severidad de la disfuncin, denomi-
nndola total cuando la afectacin escomple-
ta, o parcial cuando nos referimos a un grado
determinado de afectacin. Como es de supo-
ner, una disfuncin de carcter total va a ser de
una mayor complejidad y gravedad que cuan-
do sta se presenta de una forma parcial.
En definitiva, para clasificar las disfunciones, an-
te cualquier sntoma, por ejemplo, deseo sexual inhi-
bido, trastorno de la excitacin sexual, retraso o au-
sencia del orgasmo, eyaculacin precoz, dolor durante
la relacin sexual, etc., se deben valorar las dimen-
siones antedichas y seguir los pasos sealados en el
anexo (I).
REFERENCIAS
CIE-10.
Manual diagnstico y estadstico de lostrastornosmentales.
Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
50
Schover LR, Friedman JM, Weiler SJ, Heiman JR, LoPiccolo J.
Multiaxial problem-oriented system for sexual dysfunctions:
an alternative to DSM-III. Arch Gen Psychiatry1982; 39 (5):
614-9.
CarroblesJA, Sanz, A. Terapia sexual. Madrid: Fundacin Uni-
versidad Empresa; 1991.
51
Clasificacin de las disfunciones sexuales
Disfunciones sexuales en el varn
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicologa y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola
deSociedadesde Sexologa (FESS)
Dentro de este apartado vamosa clasificar lasdis-
funciones sexuales masculinas como:
Trastornos de la excitacin: disfuncin erctil.
Trastornos de la eyaculaci n y el orgasmo:
Eyaculaci n precoz, retardada, retrgrada
y aneyaculacin. Dolor durante la eyacula-
cin.
Trastornos del deseo: deseo sexual hipoactivo,
trastorno por aversin al sexo, adiccin al sexo.
DISFUNCIN ERCTIL
Concepto
Incapacidad para conseguir o mantener una erec-
cin con la suficiente rigidez como para llevar a cabo
relaciones sexuales satisfactorias NIH (Nacional
Institute of Health Consensus Development Panel on
Impotence, 1993).
Segn el DSM IV-TR, 2000, la definicin essimilar:
Incapacidad persistente o recurrente para obtener o
53
mantener una ereccin apropiada hasta el final de la
actividad sexual, aunque no tiene en cuenta el con-
cepto de relacin sexual satisfactoria.
Actualmente la OMS clasifica la disfuncin erc-
til (DE) como enfermedad tipo III por las graves re-
percusiones en la calidad de vida del paciente.
Epidemiologa
En Espaa se estima que entre un milln y medio
y dos millones de hombres padecen DE, lo que supo-
ne una prevalencia de entre el 12,1 y el 19% de losva-
rones (Estudio EDEM, Martn Morales et al.,2001).
En USA afecta a entre 10 y 20 millones de hom-
bres, y segn el MassachussetsMale Aging Study (Feld-
man, 1994), el 52% de los varones de entre 40 y 70
aos padecen DE de distinto grado, aumentando es-
te porcentaje con la edad y llegando hasta el 67% a
los 70 aos.
La DE supone, adems, el primer motivo de con-
sulta en la mayor parte de los servicios sexolgicos.
Fisiologa de la ereccin
La ereccin es una respuesta fisiolgica en la que
participan mecanismosvasculares, neurolgicosy en-
docrinos. Se inicia mediante estmulossensorialesque
se generan en rganos genitales y/o estmulos psic-
genos, visuales, auditivos, etc., que se trasladan hacia
el cerebro.
54
Los mecanismos ltimos de la ereccin se deben
a una vasodilatacin de las arterias cavernosas y he-
licinas del pene, que provocan un aumento del flujo
sanguneo hacia los espacios lacunares, cuya expan-
sin contra la tnica albugnea provoca la compresin
de los canales de drenaje venoso, dificultando el flu-
jo de salida (retorno venoso). Lasmodificacionesen el
flujo sanguneo peneano estn mediadas bioqumi-
camente por la liberacin de xido ntrico a partir de
las neuronas postsinpticas parasimpticas y, en me-
nor medida, por las clulas endoteliales de los cuer-
pos cavernosos.
La ereccin se conservar en la medida que se man-
tenga la relajacin del msculo liso cavernoso, para lo
que esnecesaria una disminucin del calcio citoslico.
Por tanto, losmecanismosque influyan en su nivel con-
trolarn la contractilidad del msculo liso cavernoso.
En el msculo liso el xido ntrico origina un incre-
mento del GMP-c, que activa una protena kinasa es-
pecfica que abre loscanalesde potasio (K) y ocasiona
una hiperpolarizacin de la membrana de las clulas
musculares. Esto ocasiona un secuestro del calcio (Ca)
intracelular dentro del retculo endoplsmico y un blo-
queo de la entrada de Ca por la inhibicin de los ca-
nalesde Ca. La disminucin de la concentracin del Ca
citoplasmtico origina la relajacin del msculo liso.
Etiologa
Las causas que provocan y mantienen una DE son
invariablemente la conjuncin de factores orgnicos,
55
psicolgicos y actitudinales, por lo que la considera-
cin de DE como de origen slo orgnico o slo psi-
colgico es a mi entender reduccionista.
Independientemente de las causas que puedan
predominar en segn qu tipos de DE, es necesario
tenerlas en cuenta a la hora de evaluar y tratar a un
paciente con esta disfuncin sexual.
a) Factores orgnicos: cualquier alteracin en
losmecanismosfisiolgicosde la ereccin pue-
de ser suficiente para la aparicin de un cua-
dro de DE.
Los ms importantes son:
Diabetes.
Alteracionescardiovasculares(son la causa ms
importante).
HTA.
Frmacos (especificados en el captulo 7).
Alcohol.
Tabaquismo.
Insuficiencia renal.
Hiperlipemia.
Alteraciones neurolgicas.
b) Factores psicolgicos: de entre stos, desta-
camos factores predisponentes, precipitantes
y mantenedoresde la disfuncin (Farr y Lace-
ras, 1998).
Predisponentes: educacin moral y religiosa
restrictiva, relacionesentre lospadresdete-
56
rioradas, inadecuada informacin sexual, ex-
periencias sexuales traumticas durante la
infancia, inseguridad en el rol psicosexual,
modelospaternosinadecuadoso trastornos
de personalidad.
Precipitantes: disfuncin sexual previa, pro-
blemas de pareja, infidelidad, expectativas
poco razonables sobre el sexo, fallos espo-
rdicos, edad. Depresin, ansiedad, anore-
xia nerviosa, experiencias sexuales traum-
ticas, estrs, aborto o momentosespeciales.
Mantenedores: ansiedad ante la relacin se-
xual, anticipacin del fallo, sentimientosde
culpa, falta de atraccin entre losmiembros
de la pareja, problemas generales en la re-
lacin, miedo a la intimidad, deterioro de
la autoimagen, informacin sexual inade-
cuada, escasez de estmulos erticos, mie-
dos o fobias especficas, escaso tiempo de-
dicado al galanteo o trastornos mentales.
Resultan adems determinantes como factores
tanto desencadenantes como mantenedores de la DE
losaspectoscognitivosque favorecen actitudesde au-
toobservacin, autoexigencia y rol de espectador an-
te el desempeo sexual.
Evaluacin
Adems de la entrevista clnica, la elaboracin de
la historia sexual, la exploracin y pruebas comple-
57
mentarias ya determinadas en el captulo 3, para la
evaluacin de la DE debemos considerar como prue-
bas complementarias posibles la inyeccin intraca-
vernosa de drogas, medicin del potencial erectivo
(nocturno y diurno), valoracin vascular y valoracin
neurolgica (medicin del reflejo bulbocavernoso, de
potencialesevocadoso biotensitometra). Para la rea-
lizacin de la mayor parte de estas pruebas el pa-
ciente deber ser derivado al especialista, aunque pos-
teriormente continuemos con el tratamiento.
Rosen et al. disearon en 1997 el International
Index of Erectile Function (IIEF), cuestionario autoad-
ministrado de 15 itemsque analizaba 5 parcelasdife-
rentesde la actividad sexual: funcin erctil, orgasmo,
deseo sexual, satisfaccin del acto sexual y satisfaccin
sexual en general. Este instrumento ha sido validado
en un estudio multicntrico en 12 pasesy 10 lenguas
diferentes(entre ellosen Espaa y castellano).
Como el IIEF haba sido diseado para su uso en
ensayos clnicos, Rosen pens en la posibilidad de
crear una versin abreviada del mismo, que pudiera
ser utilizada, fundamentalmente como mtodo de
screening,en el mbito clnico. De ah surgi, en 1999,
el SHIM, cuya puesta de largo se llev a cabo en un
amplio ensayo clnico que investigaba la seguridad y
eficacia de Viagra, bajo el patrocinio de Laboratorios
Pfizer (vase anexo).
El SHIM es un cuestionario autoadministrado. El
paciente tiene que responder a 5 cuestiones diferen-
58
tesy seleccionar en cada una de ellasuna de las5 res-
puestas posibles que mejor describa su situacin du-
rante los ltimos 6 meses (una respuesta de 1 indica
el mayor deterioro funcional y una de 5 el menor).
Tratamiento
El tratamiento de la DE desde Atencin Primaria
puede incorporar estrategias como:
Tratamiento farmacolgico oral
a) Inhibidores Selectivos de la Fosfodiesterasa ti-
po 5 (PDE 5).
Uno de los grandes beneficios de los inhibido-
res de la PDE 5 existentes actualmente en el
mercado, adems de su excelente tolerancia y
escasez de efectos secundarios, es que mejo-
ran la ereccin siempre que exista deseo y un
adecuado estmulo sexual, lo que permite una
respuesta sexual casi fisiolgica y que, por tan-
to, no persista la ereccin al cesar el estmulo.
Los efectos adversos ms comunes de estos
frmacos son, adems, poco relevantes, des-
tacando entre ellos la cefalea, el rubor y la dis-
pepsia.
Sus contraindicaciones ms importantes son:
pacientesen tratamiento con nitratoso dona-
dores de xido ntrico, con hipotensin arte-
rial, insuficiencia heptica, antecedentes re-
59
cientes de accidente isqumico vascular, tras-
tornos hereditarios degenerativos de la retina
o con disminucin primaria del deseo sexual.
Citrato de sildenafilo (Viagra): esel frma-
co con el que tenemosuna mayor experien-
cia clnica, ya que lleva en el mercado desde
1998, siendo el primer tratamiento oral para
la DE en aparecer.
Segn losdatosde su ficha tcnica, su efec-
to comienza entre 20 y 60 minutostrasla in-
gesta y facilita la ereccin hasta 4-5 horas.
En la prctica Sildenafilo se absorbe rpi-
damente. Trasla administracin oral, en es-
tado de ayuno, se observan concentraciones
plasmticasmximasentre 30 y 120 minu-
tos(mediana de 60 minutos) post-dosis.
Cuando sildenafilo se administra con ali-
mentos, la velocidad de absorcin disminu-
ye con un retraso medio en la tmax de 60
minutos y una reduccin media en la Cmax
del 29% .
En los estudios de dosis fijas, la proporcin
de pacientesque reconoci que el tratamiento
mejor susereccionesfue del 62% (25 mg),
74% (50 mg) y 82% (100 mg) en compara-
cin a un 25% con placebo. En ensayoscl-
nicoscontrolados, la proporcin de abando-
nosatribuiblesa sildenafilo fue baja y similar
a placebo.
60
Considerando todos los estudios clnicos,
la proporcin de pacientes que informaron
de mejora con sildenafilo fue la siguiente:
disfuncin erctil psicgena (84% ), disfun-
cin erctil mixta (77% ), disfuncin erctil
orgnica (68% ), ancianos (67% ), diabetes
mellitus(59% ), enfermedad cardaca isqu-
mica (69% ), hipertensin (68% ), reseccin
transuretral de la prstata (RTUP) (61% ),
prostatectoma radical (43% ), lesin medu-
lar (83% ), depresin (75% ). La seguridad y
eficacia de sildenafilo se mantuvo en loses-
tudios a largo plazo, con datos de eficacia
y satisfaccin de los pacientes y sus parejas
del 95% a los tres aos. Recientes estudios
(Cabello, 2004) informan de una eficacia de
hasta el 90% , en loscasosde DE situacional
utilizando sildenafilo ms terapia sexual.
La dosis recomendada es de 50 mg toma-
dos a demanda, aproximadamente una ho-
ra antes de la actividad sexual. En base a la
eficacia y tolerancia, la dosis se puede au-
mentar a 100 mg o disminuir a 25 mg. La
dosis mxima recomendada es de 100 mg.
Tadalafilo (Cialis): la dosis recomendada
de Cialis es de 10 mg tomados antes de la
actividad sexual independientemente de
las comidas. En aquellos pacientes en los
que tadalafilo 10 mg no produzca el efec-
to adecuado, se puede aumentar a 20 mg.
61
Su vida media en sujetos normales es de
17,5 horas.
En estudiosde eficacia en una poblacin en
general con disfuncin erctil, el 81% de los
pacientes inform que Cialis haba mejo-
rado susereccionesen comparacin con un
35% con placebo. Tambin pacientes con
disfuncin erctil en todaslascategorasde
severidad comunicaron mejora de suserec-
ciones mientras usaban Cialis (86% , 83% y
72% para disfuncin erctil leve, moderada
y severa, respectivamente, en comparacin
con 45% , 42% y 19% , respectivamente, con
placebo). En los estudios de eficacia prima-
rios, el 75% de las tentativas de coito fue-
ron satisfactorias en los pacientes tratados
con Cialis en comparacin con un 32% con
placebo.
Vardenafilo (Levitra):segn losdatosde su
ficha tcnica, en el 90% de loscasos, la con-
centracin plasmtica mxima se consi-
gue entre los 30 y los 120 minutos (media-
na 60 minutos) despusde la administracin
oral en ayunas. Al administrar vardenafilo
con una comida con un alto contenido en
grasas (57% de grasa), la velocidad de ab-
sorcin se reduce, con un aumento de la me-
diana del tmax del orden de 1 hora y una re-
duccin media de Cmax del 20% . En losdatos
agrupados a partir de los ensayos de efica-
62
cia ms importantes, la proporcin de pa-
cientes que experimentaron una penetra-
cin satisfactoria con vardenafilo fue la si-
guiente: disfuncin erctil psicgena
(77-87% ), disfuncin erctil mixta (69-83% ),
disfuncin erctil orgnica (64-75% ), an-
cianos(52-75% ), cardiopata isqumica (70-
73% ), hiperlipidemia (62-73% ), insuficien-
cia pulmonar crnica (74-78% ), depresin
(59-69% ), y pacientes tratados conjunta-
mente con antihipertensivos (62-73% ). La
dosisrecomendada oscila entre 10 y 20 mg.
b) Frmacos de accin central:
Apomorfina: es un agonista dopaminrgi-
co D2 que acta a nivel del ncleo para-
ventricular hipotalmico. Su administracin
es sublingual y tarda en actuar en torno a
los 20 minutos tras la ingesta.
Su eficacia es mucho menor que los inhibi-
doresde la PDE 5, y cuando resulta eficaz es
a dosisde 3 4 mg (con aumento de losefec-
tos adversos) y en pacientes con DE predo-
minantemente psicgena.
Terapia intracavernosa con drogas vasoactivas
La droga de eleccin es la prostaglandina E1 (al-
prostadil). Este tratamiento debe reservarse para ca-
sosen que existe contraindicacin de empleo de la te-
rapia oral o si sta no esefectiva. Esrecomendable que
63
sea manejada bajo supervisin del urlogo ante el ries-
go de complicaciones, y el paciente debe ser entrena-
do en la prctica de la inyeccin.
Dispositivos de vaco
El dispositivo de vaco logra una ereccin al aplicar
una presin negativa en el pene flcido, lo que hace que
la sangre llene el mismo y sea retenida graciasa la apli-
cacin de una banda elstica en la base del pene.
Sus principales efectos adversos son el dolor del
pene, dificultades para la eyaculacin y alteraciones
en la sensibilidad del pene.
El paciente lospuede adquirir sin prescripcin m-
dica, y su empleo junto a terapia sexual resulta til en
el 84% de los casos (Wylie, Jones y Walters, 2003).
El aparato no debe ser mantenido actuando du-
rante ms de 30 minutos.
Tratamiento sexolgico
Consejo sexual: el consejo sexual ante la DE de-
be servir para resolver las dudas del paciente
ante el problema, detectar y corregir sus mitos
y expectativas irracionales y proponer un mo-
delo de relacin sexual no demandante y no
centrada en el contacto genital (en especial en
la penetracin), sino en el erotismo y que fa-
vorezca la comunicacin sexual.
Estas estrategias desarrolladas en los modelos
teraputicosde Mastersy Johnson (1970) y Ka-
64
plan (1974) a travs sobre todo de la focaliza-
cin sensorial, persiguen aliviar la ansiedad de
desempeo y anticipatorio y superar la evita-
cin surgida ante la frustracin que genera la
disfuncin.
El consejo sexual tambin buscar favorecer
que el paciente adopte un estilo de vida ms
saludable para su salud sexual.
Terapia sexual: si el mdico dispone de la for-
maci n sexolgi ca necesari a podr apli car
un programa de terapia sexual ms estruc-
turado.
Tratamiento etiolgico
Se centrar en corregir o controlar los factores
etiolgicosdesencadenanteso mantenedoresdel pro-
blema (diabetes, HTA, frmacos, alteraciones hormo-
nales ).
Independientemente del recurso teraputico a em-
plear la participacin de la pareja en el tratamiento
resulta esencial en el pronstico de la DE.
Adems, el Consejo Sexual debe asociarse al tra-
tamiento al margen del resto de los recursos clni-
cos que se empleen en todos los casos.
En nuestra experiencia clnica el empleo combi-
nado de inhibidores de la PDE 5 y consejo o terapia
sexual mejora notablemente el pronstico y los re-
sultados.
65
Tratamiento integral de la disfuncin erctil
Segn el resultado de recientes investigaciones
(Cabello, 2004), la terapia combinada sildenafilo ms
terapia sexual es la herramienta ms eficaz para el
tratamiento de la DE.
La principal ventaja de la terapia combinada sobre
la farmacolgica sola es que permite la modificacin
66
Abordaje de la Disfuncin Erctil
Historia Mdica y Sexual
Exploracin fsica
Pruebasde laboratorio
Entrevista clnica:
compartir decisin tomada.
Primer Consejo Sexual
Pruebas
complementarias
y especializadas
Tratamiento de los
factoresde riesgo
o lascausas
Derivacin al
Especialista
(Sexlogo, Urlogo )
No tratamiento Consejo
sexual
Tratamiento
farmacolgico oral
Tratamiento local
y quirrgico
Algoritmo de circulacin de paciente
con disfuncin erctil
Modificado por el autor de la Consulta Internacional
sobre Disfuncin Erctil. Pars,1999
de los factores tanto desencadenantes como mante-
nedores de la disfuncin y facilita la intervencin
con la pareja.
Adems mejora significativamente la adherencia
al tratamiento farmacolgico.
67
DISFUNCIN ERCTIL
Historia + Exploracin + Analtica + Expectativasde la pareja
Valorar patologa orgnica severa
Psicogenicidad/psicopatologa
Joven, DE Primaria,
Deseo diagnstico
Atencin
Primaria
No S
Tratamiento de
primera linea
Valoracin por
especialista implicado
xito Fracaso
Continuacin
Urlogo experto
en disfuncin erctil
Tratamiento segunda
y tercera lnea
Valoracin y tratamiento
de su patologa de base
Urlogo
Cardilogo
Nefrlogo (HTA)
Endocrinlogo
Rehabilitador
Psiquiatra
Sexlogo
Algoritmo de circulacin de paciente
con disfuncin erctil
Martn Morales, A y Allona, A, 2001. Basado en el Foro
de Salud Sexual del Hombre. Espaa, 2000
Tratamiento de primera lnea: drogasorales. Anillos. Dispositivosvaco.
Tratamiento de segunda lnea: inyeccionesintracavernosas.
Tratamiento de tercera lnea: prtesis. Ciruga.
EYACULACIN PRECOZ
Concepto
Aunque existen diversoscriteriospara conceptua-
lizar la Eyaculacin Precoz (EP), el DSM IV-TR (APA,
2000) la define como la eyaculacin persistente o re-
currente como respuesta a una estimulacin sexual
mnima antes, durante o poco despus de la pene-
tracin y antes de que la persona lo desee.
Losparmetrosdiagnsticosdel DSM IV-TR inclu-
yen otros aspectos tiles en el diagnstico del pro-
blema como: el comienzo o duracin (si es primaria o
secundaria) y el contexto (si es generalizada o situa-
cional).
Epidemiologa
La prevalencia de la EP segn distintosautoresos-
cila entre el 15 y el 40% de los hombres, suponiendo
en torno a un 30% de las demandas de atencin se-
xolgica.
Etiologa
Han sido numerosas las explicaciones etiolgicas
ofrecidas para conocer las causas de la EP, pero lo que
s parece claro es que existe una confluencia de ml-
tiples factores:
Aunque de forma infrecuente, existen factores
orgnicos, como frmacos, drogas, irritantes
68
prostticos o alteraciones neurolgicas. Dis-
tintos autores refieren como causantes de EP
drogas como el clorhidrato de trifluoperacina,
el uso de opiceos o de algunos simpaticomi-
mticos, como el clorhidrato de pseudoefedri-
na usado para el resfriado comn.
La rapidez e intensidad de la estimulacin se-
xual, que depende de la frecuencia sexual, la
novedad o el tipo de estmulo.
La capacidad para controlar el reflejo eyacu-
latorio que requiere un aprendizaje durante la
vida sexual del individuo.
El umbral eyaculatorio, alterado en la EP.
El dficit de habilidades sexuales o la ansie-
dad ante la relacin.
La frustracin secundaria a un coito eventual-
mente rpido que provoca la evitacin de la re-
lacin y el descenso de la frecuencia sexual.
Conflictos no resueltos en la relacin de pa-
reja.
Existencia de otras disfunciones sexuales co-
mo DE o de trastornos psicopatolgicos.
Tipos de Eyaculacin Precoz (EP)
Hasta ahora se puede considerar que la ms ex-
haustiva clasificacin de la EP esla propuesta por Metz
y Prior (2000) que se cita a continuacin:
69
70
Frecuencia
Comienzo Contexto observada
Tipo de EP de la EP de la EP clnicamente
EP fisiolgica (biognica)
EP de constitucin neurolgica De toda la vida Generalizado Muy comn
(predisposicin biolgica innata
a eyacular rpidamente, como
puede ser medido por las
pruebas neurolgicas)
EP por enfermedad fsica Adquirida Generalizado Ocasional
(p. ej., prostatitis, infeccin
del tracto urinario)
EP por lesin fsica Adquirida Generalizado Rara
(p. ej., dao en la mdula espinal)
EP por efecto secundario Adquirida Generalizado Rara
Farmacolgico (p.ej., retirada
de las drogas opiceas)
EP Psicolgica
EP de Constitucin Psicolgica De toda la vida Generalizado Rara
(trastornos psicolgicos
individuales, crnicos, como
el trastorno obsesivo-compulsivo,
depresin, Ansiedad generalizada
o Trastorno de Personalidad)
EP por angustia psicolgica Adquirida Generalizado Comn
(dificultades psicolgicas o situacional
temporales, como trastorno
de ajuste, depresin reactiva,
o vergenza sexual)
EP por trastorno de la relacin
(por ej., conflictos de la
relacin emocional no resueltos)
EP por dficit de habilidades Adquirida Generalizado Comn
psicosexuales o situacional
(por ej., falta de experiencia con el
y habilidad sexual, dificultad para compaero
focalizarse en las propias
sensaciones, falta de consciencia
del uso del msculo pubococcgeo
en el manejo eyaculatorio)
EP concomitante Adquirida o de Generalizado Comn
con otra disfuncin sexual toda la vida o situacional
Evaluacin
Resulta especialmente importante para la evalua-
cin de la EP la entrevista clnica en la que debemos
conocer de forma detallada la historia del problema
y su forma de presentarse y mantenerse.
A no ser que exista la sospecha de causa orgni-
ca, no se hace necesaria la exploracin fsica. Si sta
se realiza, podemos hacer un tacto rectal (para des-
cartar una prostatitis) y valorar los reflejos bulboca-
vernoso y anal.
No existen pruebas complementarias especficas
para el diagnstico de la EP.
S resultan tiles algunos autoinformes, como el
Autotest de Eyaculacin Precoz (Gindin y Huguet, 1993;
ver anexo).
Tratamiento
El objetivo fundamental del tratamiento de la EP
esfavorecer que el paciente tenga una respuesta eya-
culatoria satisfactoria para l y su pareja, basada en
expectativas reales y que permita una relacin y un
desempeo sexual gratificante.
Los recursos teraputicos disponibles son:
Tratamiento farmacolgico
LosantidepresivosISRS, como la fluoxetina, la pa-
roxetina y especialmente la sertralina, consiguen de
71
forma rpida una notable mejora de la latencia eya-
culatoria. Debe utilizarse de forma continua y su re-
tirada provoca recadas de hasta el 90% (Ludovico et
al.,1996). Sin embargo, si asociamos ISRS con terapia
sexual se alcanza un 92% de xito teraputico (Metz
y Pryor, 2000).
Los antidepresivos tricclicos, y especialmente la
clorimipramina, resultan igualmente tiles, pero a do-
sis que provocan efectos indeseables.
Tratamiento etiolgico
Si la EP est provocada o favorecida por factores
orgnicos, psicopatolgicos o relacionales, ser nece-
sario abordar stos.
Terapia sexual
Siempre que sea posible resulta esencial que la pa-
reja se involucre en el tratamiento, aunque tambin
propondremos distintas tcnicas slo para el hombre.
a) Estrategias individuales
Entrenamiento en relajacin fisiolgica: el pro-
psito de distintastcnicasde relajacin esque
el paciente aprenda a relajarse concentrn-
dose en sus sensaciones fsicas.
Aprendizaje del control del msculo puboco-
xgeo: como variante de la tcnica de Kegel pa-
ra mujeres, persigue que el hombre aprenda a
72
relajar sus msculos bulbocavernosos e is-
quiocavernosos durante la excitacin sexual,
lo cual facilita un notable efecto inhibitorio so-
bre la eyaculacin. Para su aprendizaje le pedi-
mos al paciente que contraiga el ano durante
unos segundos y que luego lo vaya relajando
progresivamente.
Autosensibilizacin corporal: le har ms fcil
centrarse en sus distintas sensaciones corpo-
rales y sexuales que le permitan detectar las
que identifica con el inicio y puesta en marcha
del reflejo eyaculatorio.
b) Estrategias en pareja
Debe plantearse a la pareja la suspensin tempo-
ral de la penetracin hasta que mejore la confianza en
el control eyaculatorio y mientras se realiza el entre-
namiento con distintas tcnicas cognitivo conduc-
tuales.
Ejercicios de focalizacin sensorial: Permiten
al paciente concentrarse de forma relajada en
las sensaciones placenteras obtenidas gracias
a la estimulacin genital y no genital por par-
te de su pareja.
Tcnica conductual de parada-arranque(Se-
mans, 1956): incluye ejercicios de entrena-
miento en masturbacin progresiva en pareja
para familiarizar al hombre con sus sensacio-
nes peri-eyaculatorias.
73
Tcnica conductual del apretn(Mastersy Jon-
son, 1970): se le pide al paciente o a su pareja
que cuando perciba la primera sensacin que
identifique con la eyaculacin presione la re-
gin balano-prepucial hasta que desaparezca
esa sensacin, para despus reanudar la esti-
mulacin.
Tcnica cognitiva del continuum de la excita-
cin(Metz, 1993): plantea un mejor conoci-
miento de pensamientos, fantasas, escenarios
y secuencias sexuales y el nivel de excitacin
que suponen para el paciente. Esto le permite
manejar su excitacin de forma consciente pa-
ra aumentarla o disminuirla.
Tcnica de aclimatacin al coito: en la posicin
coital superior femenina se pide a la pareja que
no se muevan msall de lo imprescindible pa-
ra mantener una ereccin mnima y que el hom-
bre vaya consiguiendo tolerar las sensaciones
placenteras y aclimatndose a las mismas. Po-
dr aumentar la duracin del coito y la calidad
del placer obtenido si consigue manejar su pa-
trn de excitabilidad.
TRASTORNOS ORGSMICOS MASCULINOS
Bajo esta denominacin se han aglutinado loscua-
drosde eyaculacin retardada, retrgrada y aneyacu-
lacin, ya que el DSM IV-TR (APA, 2000) establece los
mismos criterios diagnsticos.
74
Concepto
Los criterios diagnsticos de los trastornos orgs-
micos masculinos segn el DSM IV-TR son:
Ausencia o retraso persistente o recurrente
del orgasmo tras una fase de excitacin se-
xual normal, en el transcurso de una relacin
sexual que el clnico, teniendo en cuenta la
edad del individuo, considera adecuada en
cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y
duracin.
El trastorno provoca malestar acusado o difi-
cultades en las relaciones interpersonales.
El trastorno orgsmico no se explica mejor por
la presencia de otro trastorno del eje I (excep-
to otra disfuncin sexual) y no es debido ex-
clusivamente a losefectosfisiolgicosdirectos
de una sustancia (p.e. drogaso frmacos) o una
enfermedad mdica.
Epidemiologa
Segn distintosautores, lostrastornosorgsmicos
masculinos tienen una prevalencia que oscila entre el
4 y el 10% de los hombres con problemas sexuales,
siendo DS infrecuentes en la prctica clnica.
Etiologa
Como venimos explicando en las diferentes dis-
funcionessexualesse pueden ver involucradosfacto-
75
res orgnicos y psicolgicos y los trastornos orgs-
micos masculinos no son una excepcin.
Entre losfactores orgnicosencontramosalte-
racionesanatmicasde lasvasseminalesmu-
chasvecescongnitas, lesionesneurolgicas,
alteracioneshormonales(como la hiperprolac-
tinemia), iatrogenia quirrgica, frmacoscomo
losantihipertensivoso IMAOso diabetes.
Losfactores psicolgicosimplicadosson losco-
munes al resto de las DS y adems miedos se-
xuales, inseguridad sexual y problemas de pa-
reja que finalmente favorecen una notable
ansiedad de desempeo.
Formas clnicas
Los trastornos del orgasmo masculino pueden ser
primarios (desde el inicio de las relaciones sexuales, o
secundarios, parciales (slo ante determinadas prc-
ticas sexuales o totales (independientemente del ti-
po de estmulo sexual) .
La forma clnica ms frecuente es la eyaculacin
retardada en la vagina, y la ms severa la aneyacula-
cin sin ni siquiera poluciones nocturnas.
Evaluacin
Ademsde lasestrategiasya comentadasen el ca-
ptulo 3, resulta til para descartar etiologa orgnica
la realizacin de un estudio ecogrfico y radiolgico
de las vas seminales.
76
Tratamiento
Farmacolgico: pese a los numerosos ensayos
realizados, ningn frmaco ha resultado efec-
tivo para el tratamiento de estas DS.
Terapia sexual: preferentemente, como veni-
mos recomendando, debe realizarse en pare-
ja. El objetivo fundamental es la modificacin
de los aspectos psicolgicos facilitadores del
problema. El tratamiento se basa en el propuesto
por Masters y Jonson (1970) y Kaplan (1974) y
busca que el hombre progrese en una secuen-
cia de eyaculacin progresiva en diferentes
situaciones, comenzando por conseguir eya-
cular a travs de autoestimulacin, posterior-
mente con masturbacin por parte de su pa-
reja para finalmente eyacular intravaginalmente.
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
El trastorno del deseo masculino esuna disfuncin
sexual de fuerte impacto emocional para losvarones.
No obstante, en nuestro medio, segn datosdel Insti-
tuto Andaluz de Sexologa y Psicologa, el deseo se-
xual hipoactivo supone el 8% de lasconsultas, de las
cualesslo un 2,4% se corresponde con varones. Aun-
que la incidencia no eselevada, cada da son mslos
varonesaquejadosde que la interaccin entre el grado
de excitabilidad fisiolgica, la disposicin cognitiva y
afectiva, y losposiblesinductoresde sentimientosy sen-
sacionessexuales, no conducen a ningn tipo de sen-
77
timiento subjetivo de deseo sexual o llevan a una ex-
periencia de deseo sexual de una intensidad insuficiente.
Estudiosrecientes(Cabello, 2003) ponen de mani-
fiesto que, en el 87% de los casos, la falta de deseo
en el varn es consecuencia de una disfuncin se-
xual previa, percepcin inadecuada de disfuncin por
parte del paciente o creenciasirracionalessobre la se-
xualidad, quedando el 13% restante repartido entre
problemasen la intimidad de la pareja, trastornoshor-
monales, ingestin de medicamentos, etc.
Dado que en lneasgeneralesel tratamiento no di-
fiere del empleado en el deseo sexual hipoactivo de
lasmujeres, ser abordado en el captulo siguiente so-
bre disfunciones sexuales femeninas.
REFERENCIAS
BrotonsF, CamposJC, GosalbesV, et al. Manejo de la disfun-
cin erctil en Atencin Primaria. Jano 1988; LV: 1.280.
Cabello F y LucasM. Manual Mdico de Terapia Sexual. Madrid:
Editorial Psimtica; 2002.
CabelloF. Disfuncin erctil: un abordaje integral. Madrid: Edi-
torial Psimtica; 2004.
Cabello F. Clasification and treatment of desire disorder: A pro-
posal. XVI World Congressof Sexology. La Habana, marzo, 2003.
MetzM y Prior J. Eyaculacin precoz: una aproximacin psi-
cofisiolgica para la evaluacin y manejo. Journal of Sex & Ma-
rital Therapy 2000; 26(4).
Texto revisado. DSM IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
78
Disfunciones
sexuales en la mujer
Mdico de Atencin Primaria
del Centro de Salud Zaidn. Granada. Sexlogo.
TRASTORNOS DEL DESEO
Lostrastornosdel deseo posiblemente sean la dis-
funcin sexual ms compleja a la que nos podemos
enfrentar, no slo por la notable variacin de mani-
festaciones que nos podemos encontrar (poca dis-
posicin al encuentro sexual, aunque una vez ini-
ciado esposible la excitacin y el orgasmo, el desinters
por la sexualidad, la aversin al encuentro sexual, la
anestesia genital...), sino porque tambin son la ex-
presin de muy diversas alteraciones, disfunciones y
conflictos.
Formas clnicas
A pesar de que en un plano terico la fases de de-
seo y excitacin estn claramente diferenciadas, a ni-
vel prctico ya no resulta tan fcil establecer esos l-
mites. Segn las definiciones del DSM IV-TR, los
trastornos que en la mujer son causa de una baja
frecuencia de actividad sexual son los siguientes:
79
a) Deseo sexual hipoactivo
Disminucin (o ausencia) de fantasas y deseos
de actividad sexual de forma persistente o recurren-
te. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efec-
tuado por el clnico, teniendo en cuenta factores que,
como la edad, el sexo y el contexto de la vida del in-
dividuo, afectan a la actividad sexual. El trastorno pro-
voca malestar acusado o dificultades de relacin in-
terpersonal.
b) Trastorno por aversin al sexo
Aversin extrema persistente o recidivante hacia,
y con evitacin de, todos (o prcticamente todos) los
contactossexualesgenitalescon una pareja sexual. La
alteracin provoca malestar acusado o dificultadesen
las relaciones interpersonales.
c) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
Incapacidad, persistente o recurrente, para ob-
tener o mantener la respuesta de lubricacin pro-
pia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de
la actividad sexual. El trastorno provoca malestar
acusado o dificultades en las relaciones interper-
sonales.
Aunque, segn lasdefinicionesanteriores, nosen-
frentemos a cuadros distintos, nosotros, por una me-
ra cuestin prctica, los vamos a abordar de manera
conjunta.
80
Epidemiologa
Es muy difcil precisar tanto la incidencia como la
prevalencia de este trastorno; no obstante, segn los
datos que se publican, nos encontraramos con por-
centajes altos, que iran desde un tercio a la mitad de
las mujeres que acuden a consulta y una estimacin
aproximada del 10% de la poblacin femenina.
Etiologa
Son muchosy variadoslosdeterminantesque pue-
dan conducir a un trastorno del deseo en la mujer.
a) Factores orgnicos
En general, lasenfermedadesque producen un es-
tado de postracin o significativo malestar general,
son susceptibles de provocar un trastorno del deseo.
No obstante, como ms directamente relacionados
con este trastorno, podemos sealar afecciones ge-
nerales, tales como alcoholismo, la ingesta de ciertos
frmacos y drogas (ver captulo 7). Los trastornos
endocrinolgicos, tales como el hipogonadismo (d-
ficit de testosterona y de estrgenos) y en especial la
hiperprolactinemia, son tributariosde producir un tras-
torno del deseo.
b) Factores psicolgicos
Pueden ser muchos y variados los determinantes
psicolgicosque pueden intervenir en un trastorno del
deseo. En la mayora de lasocasiones, el trastorno del
81
Disfunciones sexuales en la mujer
deseo esslo la punta de un iceberg de cuestionesmu-
cho mscomplejas. Entre staspodemosdestacar:
La evolucin de otra disfuncin no superada.
Los conflictos de pareja.
Trastornosdel estado de nimo: depresin-an-
siedad.
Dficit en la autoestima y autoimagen.
Historia sexual pobre y poco gratificante.
Factores estresantes extrnsecos.
Antecedentes de experiencias traumticas.
Condicionantes educativos, traducidos en una
internalizacin peyorativa de la sexualidad.
Rutina o monotona sexual.
Evaluacin
En primer lugar, trataremos de clasificar el tras-
torno del orgasmo como deseo sexual hipoactivo, aver-
sin al sexo o trastorno de excitabilidad. Posterior-
mente determinaremos si es primario o secundario, si
es generalizado o situacional (por ejemplo, si se pre-
senta con todas las parejas o slo con algunas).
En primer lugar valorar:
Factores orgnicos:investigar frmacos, drogas
o psicopatologas y la existencia de problemas
fsicos:
82
Alteraciones neurolgicas: epilepsia lbulo
temporal y ACV.
Alteraciones endocrinas: hipogonadismo,
hiperprolactinemia.
Pruebas complementarias:
Ante un trastorno del deseo deberemos valorar:
prolactinemia, testosterona T y L , FSH, LH.
Tambin, hay que tener en cuenta en la evalua-
cin:
Factores de relacin:conocer el comportamiento
sexual de la mujer y su pareja.
Frecuencia de relacionessexuales, de pensa-
mientos/fantasas y tensin genital.
Evaluar la frecuencia ideal o satisfactoria, as
como frecuencia en las iniciativas.
Evaluar cmo se siente ante lasdistintascon-
ductas sexuales que practica.
Catlogo de preferencias y rechazos, as co-
mo frecuencia de prcticas de stas.
Investigar la respuesta psicofisiolgica en la
fase de excitacin.
Cmo se percibe, grado de autoaceptacin y
de su pareja.
83
Analizar la relacin de pareja.
Posibles disfunciones de la pareja.
La historia de aprendizaje:
Experiencias en la niez y adolescencia.
Modelos o fuentes de informacin.
Factores cognitivos:
Mitos y falacias presentes.
Actitudes y creencias.
Conocimientos sobre la sexualidad.
Para poner de manifiesto todas estas cuestiones
utilizaremos la entrevista, los autoinformes y los au-
torregistros.
Intervencin
No existe consenso en el abordaje de los trastor-
nosdel deseo, siendo un asunto complejo por laspro-
pias caractersticas de la disfuncin y porque con
frecuencia va unida a otras patologas, como conse-
cuencia no se obtienen xitos notables en su trata-
miento.
Como planteamiento general se debe:
Favorecer la comprensin de las causas gene-
radoras y mantenedoras del problema.
84
Eliminar la ansiedad anticipatoria y el miedo
a un nuevo fracaso, as como reconocer y mo-
dificar las conductas evitativas.
Favorecer la confianza y seguridad en la pare-
ja, as como el aprendizaje de habilidades para
la intimidad.
Construir una estructura de pensamientos y
cogniciones positivas de la sexualidad.
Ms especficamente:
a) En el deseo sexual inhibido
1. Descartar organicidad o tratamientosque es-
tn interfiriendo. Si confirmamos causa or-
gnica o farmacolgica se trata o se modifi-
ca el frmaco cuando sea posible; si no lo es,
daremos asesoramiento y rehabilitacin.
2. Potenciar las fantasas sexuales y su asocia-
cin a sensaciones positivas.
3. Trabajar la comunicacin y favorecer la inti-
midad de la pareja.
4. Trabajar la autoaceptacin como ser sexual y
las posibilidades propias de placer.
5. Focalizacin sensorial I.
6. Focalizacin sensorial II.
7. Focalizacin sensorial III (con masturbacin
mutua).
85
8. Coito no exigente.
9. Relaciones sexuales libres (variedad en lu-
gar, situacin, tiempo...).
10. Establecer un ritmo lo msestable posible con
el fin de generar un hbito y daremos entra-
da a un repertorio de actividadeserticasque
mantengan un cierto grado de activacin se-
xual.
b) En los trastornos por aversin al sexo
1. Se puede asociar el inicio de la intervencin
con la prescripcin de ansiolticos y antide-
presivos tricclicos a bajas dosis y por un tiem-
po corto. No usar ISRS.
2. Realizar una relacin categorizada de con-
ductas y situaciones fbicas o aversivas.
3. Desensibilizacin sistemtica en imaginacin.
4. Desensibilizacin en vivo: con exposicin gra-
dual y progresiva a las situaciones fbicas co-
menzando por la menos angustiosa y progre-
sando paulatinamente hasta la ms grave o
temida.
5. Suele dar buen resultado continuar traba-
jando desde el 4. punto del apartado ante-
rior.
86
c) En los trastornos de excitacin
TRASTORNOS DEL ORGASMO
Concepto y epidemiologa
La disfuncin orgsmica femenina hace referen-
cia a la ausencia o retraso, persistente o recurrente del
orgasmo, tras una fase de excitacin normal. Del por-
centaje de demandas por disfuncin orgsmica fe-
menina, corresponderan a la anorgasmia total el 10% ,
al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coi-
tal el 40% , situndose la prevalencia global en nues-
87
DISFUNCIN
S NO: informar y tranquilizar.
Valorar una posible
evaluacin psiquitrica
GENERAL SITUACIONAL
Descartar organicidad: o no hay problemasorgnicos:
Si existe problema: tratar. Potenciar lasfantasassexualesy su
Si no esposible tratar: asesorar. asociacin a sensacionespositivas.
y/o rehabilitar. Trabajar la comunicacin
Derivar. y favorecer la intimidad.
Trabajar la autoaceptacin como
ser sexual y el autoplacer.
Focalizacin sensorial I.
Focalizacin sensorial II.
Focalizacin sensorial III (con
masturbacin mutua).
Penetracin sin orgasmo.
Penetracin con orgasmo.
Hay que vincular y comprometer en la terapia a la pareja lo ms
precozmente posible.
tro medio entre el 5 y el 10% de los casos de disfun-
ciones que acuden a consulta. No obstante, el acudir
a consultar un problema en relacin con el orgasmo,
va a estar determinado por las expectativas y deseos
de la mujer; de esta manera encontramosmujeresque
consultan porque nunca han conseguido un orgasmo
coital con distintas parejas, o slo con la actual pare-
ja, o porque nicamente lo logran a travs de estimu-
laciones distintas al coito con su pareja, o por auto-
estimulacin, etc. Por el contrario, existen casos que
acuden en busca de la receta de la multiorgasmici-
dad. Lo que s es una constante en estas pacientes
es que la alteracin provoca malestar acusado y/o
dificultad en las relaciones interpersonales.
Formas clnicas
Con el objetivo de simplificar y hacer ms prcti-
co el manejo de la disfuncin orgsmica al mdico
de AP, las clasificaremos en:
Anorgasmia primaria:nunca se ha conseguido el
orgasmo, ni en pareja ni por autoestimulacin.
Anorgasmia secundaria: mujeres que habiendo
experimentado orgasmos dejan de tenerlos; es fre-
cuente que en estoscasosnosencontremosante con-
flictos de pareja o una causa mdica (factores org-
nicos o secundario a tratamientos).
Anorgasmia situacional: en los casos en que so-
lo se alcanza el orgasmo cuando se dan una serie de
factores y/ o determinadas situaciones.
88
Anorgasmia general: existe una incapacidad ab-
soluta para alcanzar el orgasmo, independientemen-
te de las circunstancias y factores que intervengan.
Tambin esimportante determinar si se debe a fac-
tores psicolgicos exclusivamente o existen factores
combinados (orgnico/funcionales).
La disfuncin orgsmica es ms frecuente en mu-
jeres, y es frecuente que otros aspectos de la res-
puesta sexual tambin se vean afectados, como el de-
seo sexual.
Etiologa
Causas orgnicas
Las causas orgnicas no suelen significar un por-
centaje importante en la etiologa de la disfuncin or-
gsmica femenina. Representan, aproximadamente,
un 5% del total de ellas. Entre lasmsimportantesse-
alamos:
a) Trastornos neurolgicos:
Paraplejias: esla lesin neurolgica que con
mayor frecuencia interfiere en la respuesta
orgsmica, influyendo de mayor o menor
manera en funcin de la localizacin, tipo y
gravedad de la lesin.
Nos puede resultar orientativo para valorar
el grado de afectacin en la respuesta se-
89
xual la capacidad para controlar esfnteres,
ya que a mayor capacidad para su control
suelen presentar una mejor responsividad.
Esclerosis mltiple.
Neuropata alcohlica.
Hernia discal.
Neuropata de la diabetes mellitus.
Esclerosis lateral amiatrfica.
Tumores de la mdula espinal.
b) Trastornos vasculares:
Entre ellos destacamos el sndrome postcoro-
nario, los ictus y la hipertensin arterial. De-
jando al margen los casos que por su grave-
dad van a di fi cultar obvi amente o hacer
imposible la respuesta sexual, pueden ser cau-
sa de anorgasmia la ansiedad que se genera
ante los altos niveles de excitacin o las sen-
saciones preorgsmicas, por temor a una nue-
va crisis.
c) Trastornos endocrino metablicos:
La diabetes mellitus: es la alteracin endo-
crinolgica que ms frecuentemente afec-
ta al orgasmo, hasta un 35% de las diabti-
caspresenta disfuncin orgsmica, soliendo
aparecer a partir del cuarto ao desde su
diagnstico.
90
El dficit de testosterona.
Las alteraciones suprarrenales (hiperaldos-
teronismo, E. de Addison y S. de Cushing).
Las alteraciones tiroideas: tanto el hipo co-
mo el hipertiroidismo pueden afectar el or-
gasmo.
d) Enfermedades graves o debilitantes:
Cncer de mama (mastectoma).
Cncer de tero (histerectoma).
Insuficiencia renal.
e) Alteraciones anatmicas locales:
La distensin de la musculatura vaginal sue-
le asociarse a cistocele o prolapso uterino.
Adherencias prepucioclitoridianas.
f) Frmacos:
Entre los que con ms frecuencia pueden in-
terferir en el orgasmo encontramos a los: bar-
bitricos, codena, antidepresivos tricclicos,
imao, diazepn, alfa-metil-dopa, atenolol, pro-
panolol.
Causas psicolgicas
La consecucin del orgasmo en la mujer parece es-
tar muy en relacin con la libertad y flexibilidad que
91
sta se permita ante la estimulacin y su excitacin
sexual, y la capacidad para reconocerse su derecho al
placer. Por ello, adems de los determinantes educa-
cionalespersonales, no podemosdejar a un lado la in-
fluencia que nuestra cultura ejerce en el desarrollo psi-
colgico de la nia, al no favorecer su aceptacin de
la sexualidad, de la genitalidad y el placer. Por ello, no
es extrao que la mujer que presenta una disfuncin
orgsmica pueda presentar algn grado de rechazo de
sus propios genitales, de su propio cuerpo y/o de su
propio rol sexual. La consecuencia ms inmediata de
este hecho es la presencia de un significativo nivel
de angustia ante el desempeo de la actividad sexual,
y es esta misma ansiedad uno de los elementos psi-
colgicos ms perturbadores para la consecucin del
orgasmo.
Otrosfactoresde orden psicolgico que tienen sig-
nificativa importancia son:
La ignorancia o mala informacin sobre la se-
xualidad.
Lossentimientosnegativosrespecto al sexo, ha-
cia una misma o hacia la pareja.
Las experiencias traumticas.
Los trastornos ansiosos y/o depresivos.
La observacin obsesiva de s misma durante la
fase de excitacin.
El miedo a perder el control de s.
92
Evaluacin
Tiene trespropsitosdiferentesy complementarios:
La descripcin o diagnstico especfico del pro-
blema.
La explicacin de las causas de la anorgasmia,
determinado los factores predisponentes, pre-
cipitantes y mantenedores.
La plani fi caci n de la i ntervenci n (trata-
miento).
En primer lugar, trataremosde clasificar la disfun-
cin orgsmica en primaria o secundaria, si esgenera-
lizada o situacional, si se presenta con todaslaspare-
jaso slo con alguna y si esposible el orgasmo mediante
estimulacin no coital o por autoestimulacin.
Entre las tcnicas que utilizaremos para conocer
la dimensin y contenidos de la disfuncin orgsmi-
ca destacamos:
a) La entrevista para la evaluacin inicial del pro-
blema, para determinar cul va a ser el nivel de
intervencin.
b) Los autorregistros, mediante los cuales cono-
ceremosen trminosde frecuencia, de antece-
dentesy consecuentesderivadosde la conducta
problema.
c) Losautoinformespermiten conocer la existen-
cia o no de determinadas conductas, as como
las faltas de informacin, los mitos, actitudes
negativas, las fantasas, etc.
93
d) El examen fsico: indagar en la existencia de
sntomas y signos, y su influencia en la anor-
gasmia.
Intervencin
Los objetivos que pretendemos sern:
Modificacin de la disfuncin orgsmica y con-
seguir un conducta sexual satisfactoria.
Implicar a la pareja en el tratamiento.
Mejorar la informacin sexual y superar aspec-
tos deficitarios o errneos.
Modificar actitudes y cogniciones disfuncio-
nales que mantienen la anorgasmia.
Que se adquieran habilidades coherentes con
las nuevas actitudes y cogniciones para incre-
mentar la satisfaccin sexual.
Como medidas generales, siempre deberemos de:
Valorar a la pareja y su comportamiento ante
la disfuncin.
Potenciar la comunicacin entre la pareja, co-
menzando por cosas sencillas, sin coste emo-
cional, y progresar hasta el pleno intercambio
sobre preferencias, gustos, etc.
Cualquier momento es bueno para informar y
desmotar falacias y mitos.
94
Tranquilizar a la paciente y disminuir la ansiedad.
Entrenamiento en msculos pubocoxgeos.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Vaginismo
Concepto
Hace referencia al espasmo o contraccin invo-
luntaria de los msculos que rodean el tercio exter-
95
ANORGASMIA
S NO: informar y tranquilizar
o valorar una posible evaluacin
psiquitrica.
Descartar organicidad: Si no hay problemasorgnicos:
Si existe problema: tratar. Crear un clima de ternura y
Si no se puede tratar: asesorar, confianzaen la pareja.
rehabilitar o derivar. Trabajar el imaginario ertico:
Fantasas.
Proyectar el imaginario en su
cuerpo y genitalidad:
autoexploracin de sus
genitalesy localizacin de las
reassensitivasde placer;
recomendar buscar el orgasmo
por masturbacin;
orgasmo por masturbacin
observada por la pareja;
orgasmo por estimulacin
de la pareja;
orgasmo con penetracin y
estimulacin manual;
orgasmo por penetracin.
no de la vagina, en especial el esfnter vaginal, mscu-
los perineales y elevador del ano, de modo que se
puede impedir o dificultar la penetracin. Este es-
pasmo debe ser persistente y recurrente. El espas-
mo no se asocia a dolor inicialmente; slo es dolo-
roso al intentarse la penetracin. No tiene porqu ir
unido a trastornos de la excitacin, aunque con cier-
ta frecuencia se presentan asociados, y con bastan-
te frecuencia se asocia a anorgasmia y con deseo se-
xual inhibido.
Epidemiologa
Se estima que la puede padecer sobre un 2% de
la poblacin femenina, a cualquier edad, y su causa es
psicgena en el 99% de los casos.
Etiologa
Su origen est relacionado con un proceso fbico
asociado al miedo a la penetracin. Como mante-
nedores del problema intervienen, de forma decisi-
va, el papel de la pareja y la ansi edad ante la pe-
netracin.
Existen distintas clasificaciones del vaginismo,
estableciendo categoras en funcin del grado de di-
ficultad para la penetracin y la afectacin general
de la actividad sexual. Las formas leves son las ms
frecuentes, disminuyendo esta frecuencia confor-
me avanzamos en gravedad o intensidad del vagi-
nismo.
96
La forma ms frecuente es la de vaginismo pri-
mario, existiendo desde las primeras relaciones co-
mo respuesta condicionada al coito o a la posibilidad
de ste. El vaginismo secundario, es decir, que tras
un perodo de relaciones coitales sin dificultades, el
que aparezca vaginismo no esfrecuente, y cuando su-
cede suele estar en relacin al postparto, a un im-
portante miedo al embarazo, a una agresin sexual o
una conflictiva relacin de pareja.
Causas orgnicas
Las causas fsicas que ocasionen dispareunia, o
la hayan ocasionado, pueden ser el origen de
un vaginismo, al provocar una respuesta evi-
tativa a la penetracin. Entre lascausasque con
mayor frecuencia pueden favorecer o estar aso-
ciadas al vaginismo encontramos:
Patologa y alteraciones del himen.
Estenosis e inflamaciones de la vagina.
Prolapsos.
Endometriosis y endometritis.
Tumores o secuelas secundarias a su tra-
tamiento.
Hay que tener en cuenta que desde el momento
en que existan causas fsicas que impidan la apertura
vaginal, ya no podemos hablar de vaginismo.
97
Causas psicolgicas
Existe un consenso suficiente para describir el
vaginismo como un proceso fbico asociado al
miedo a la penetracin, como predisponentes
podemos encontrar causas tan distintas como
sentimientos de culpa, traumas sexuales , con-
flictos de pareja, miedo al embarazo o a ETSs,
etc. Donde ya existe menor consenso esa la ho-
ra de explicar cules son los mantenedores del
problema, aunque va a existir un sustrato co-
mn entre ellos, que es la presencia de una ele-
vada tasa de ansiedad ante la expectativa de
la penetracin, ya sea por la anticipacin del fra-
caso coital, la excesiva observacin sobre lossig-
nos favorecedores de la penetracin (lubrica-
cin, dilatacin vaginal), o la exigencia de
resultados ante s misma o la pareja.
Entre estos mantenedores no podemos olvidar el
papel que juega la pareja, ya que en un porcentaje
nada despreciable de casos puede constituirse como
nico factor de persistencia del vaginismo o causa
de otra disfuncin secundaria.
Evaluacin
Como siempre nuestro objetivo est encamina-
do a:
La descripcin o diagnstico especfico del pro-
blema.
98
La explicacin de las causas (predisponentes,
precipitantes y mantenedores).
El tratamiento.
En primer lugar, trataremos de clasificar el vagi-
nismo en primario o secundario, si es generalizado o
situacional y si existen, o han existido, causas fsi-
cas que lo justifiquen.
Las tcnicas que utilizaremos para conocer la di-
mensin biopsicosocial del problema son:
La entrevista para la evaluacin inicial del pro-
blema, para determinar cul va a ser el nivel de
intervencin en la Historia Sexual incidiremos
en preguntas especficas, tales como:
Utiliza o ha utilizado tampones?
Se ha introducido objetos o dedos en la
vagina?
Le han hecho alguna exploracin ginecol-
gica?
Los autorregistros, mediante los cuales cono-
ceremos en trminos de frecuencia, de ante-
cedentes y consecuentes derivados del vagi-
nismo.
Los autoinformes nos dan a conocer la existen-
cia o no de determinadas conductas, as como
99
los dficit de informacin, los mitos y actitu-
des negativas.
El examen fsicoadquiere en esta disfuncin
un especi al protagoni smo y relevanci a, pu-
diendo incluso llegar a tener un efecto tera-
putico.
Antes de iniciarlo, debemos tranquilizar y re-
lajar a la paciente y explicarle lo que vamos a
hacer y lo que pretendemos con la exploracin,
reconocindole que la ltima palabra para in-
terrumpirla la tiene ella y que no se realizar
nada sin su consentimiento y sin que lo co-
nozca con anterioridad:
Primero realizamosuna inspeccin sobre ge-
nitales externos y perin.
Posteriormente exploramos labios menores,
cltoris, meato e introito.
Le informamosde que vamosa introducir un
dedo en el interior de su vagina, lentamen-
te y relajando a la paciente. Valoraremos el
grado de incomodidad/molestia que le oca-
siona esta maniobra.
Valoraremos si existe y el grado de espasmo
involuntario o contractura de la musculatu-
ra del tercio externo de la vagina.
*Puede darse el caso de que exista una imposibili-
dad total para realizar esta exploracin.
100
Intervencin
101
VAGINISMO
S NO: informar y tranquilizar,
asesorar.
Valorar evaluacin psiquitrica.
Derivar.
Existe problema fsico?, Si no existe problema fsico:
si se mantiene: tratar o derivar. Explicar a losmiembrosde la
pareja en qu consiste el problema.
Hacer que la paciente conozca y
acepte susgenitalesmediante
autoexploracin con espejo, previa
relajacin.
Autoexploracin para reconocer
lasreassensitivasde placer.
Entrenamiento en
autoestimulacin y masturbacin.
De sensibilizacin mediante la
introduccin de un dedo
ayudndose de lubricantes
acuosos, posteriormente dos
dedosy pedirle que losmueva y
entreabra dentro de su vagina.
Cuando esto queda superado, se
pide que participe la pareja,
primero como observador,
posteriormente que sea l quien
acaricie susgenitalesy, por
ltimo, le introduzca
gradualmente losdedos.
Finalmente y superado lo anterior,
la mujer en posicin superior,
sentada a horcajadassobre los
genitalesde l, acercar
progresivamente el pene
controlando ella la penetracin y
sin movimientoscopulatorios.
Aceptada la penetracin, se
iniciarn losmovimientoscoitales
controladospor la mujer.
Dispareunia
Concepto
Etimolgicamente dispareunia significa coito do-
loroso, difcil o malo. Decimos que existe dispareunia
cuando existe dolor persistente o recurrente en ge-
nitales durante la relacin coital.
Aunque hablemos de dolor son igualmente v-
lidos sntomas y expresiones como escozor, desgarro,
ardor o quemazn, picor o desagrado.
La puede padecer un 2% de las mujeres de forma
regular, y un porcentaje mucho mayor de forma oca-
sional.
La localizacin puede ser en el:
introito;
interior de la vagina;
regin plvica (profundo).
Etiologa
La presentacin de la dispareunia puede ser:
al inicio de la penetracin;
despus de la misma;
durante toda la penetracin.
A diferencia del vaginismo, la mayora de las cau-
sas son orgnicas, y segn cuando se presente las
causas las podemos encontrar en:
102
Al iniciar la penetracin:
vaginismo;
himen imperforado o rgido;
problemas clitorideos;
vulbovaginitis;
afecciones dermatolgicas o glandulares;
lubricacin insuficiente (dficit esteroideo,
consumo de antihistamnicos, diabetes);
episiotomas, desgarros, irradiacin.
Durante el orgasmo:
espasmos uterinos;
vasoconstriccin uterina (menopusicas);
embarazo;
dismenorreicas;
diu;
inflamacin de cltoris.
Segn la localizacin del dolor, la dispareunia pue-
de ser consecuencia de:
Dolor en la entrada vaginal:
es el ms comn de una causa psicgena;
vaginismo;
patologa del himen y/o del cltoris.
Dolor en el conducto medio vaginal:
uretritis;
trigonitis;
cistitis;
103
uso de diafragma;
vagina corta congnita.
Dolor profundo:
inflamacin plvica;
endometriosis;
retroversin fija uterina;
endometritis;
patologa ovrica;
sndrome de congestin pelviana;
embarazo ectpico;
hemorroides, fisuras, inflamacin del recto;
artritis lumbosacra, mialgia, hernia discal;
tamao y forma del pene.
En relacin a los posibles determinantes psicol-
gicosque pueden ser causa de dispareunia, podramos
citar:
Factores educacionales:
la ingenuidad sexual y el desconocimiento de
la respuesta sexual;
aceptaciones culturales , como en las que se
valora y refuerza la vagina cerrada y la re-
sistencia a ser penetrada, como cualidades
femeninas;
la mala informacin generadora de temor y
ansiedad;
los tabes religiosos;
los sentimientos de culpabilidad;
la visin negativa de la sexualidad;
104
reacciones fbicas a la penetracin.
Factores traumticos:
experiencias de coitos dolorosos;
agresiones sexuales.
Factores relacionales:
poco tiempo dedicado al juego amoroso y d-
ficit en la excitacin;
relacin de pareja conflictiva.
Otras causas de dispareunia de origen sexual:
El deseo sexual inhibido.
Vaginismo.
Evaluacin
Buscamos tres objetivos:
La descripcin o diagnstico de la dispareunia.
La explicacin de la causa.
Su tratamiento.
Trataremos de clasificar la dispareunia en prima-
ria o secundaria, si es generalizada o situacional; si se
presenta con todas las parejas o slo con alguna y si
tambin se presenta en la autoestimulacin.
Para conocer la dimensin y caractersticasde pre-
sentacin de la dispareunia:
La entrevista para la evaluacin inicial del pro-
blema y para determinar cul va a ser el nivel de
intervencin.
105
Losautorregistros, mediante loscualesconoce-
remos en trminos de frecuencia, de antece-
dentes y consecuentes derivados de la dispa-
reunia.
Los autoinformes permiten conocer la existen-
cia o no de determinadas conductas.
El examen fsico: es fundamental y a la pacien-
te hay que someterla a un examen urogineco-
lgico desde el primer momento.
Intervencin
106
DISPAREUNIA
S NO: informar, tranquilizar,
asesorar o valorar evaluacin
psiquitrica.
Si esGENERAL: descartar Si essituacional o se descarta
patologa orgnica organicidad:
informar y tratar la ansiedad;
mejorar la comunicacin
Exploracin uro-ginecolgica. de pareja;
Tratamiento o asesoramiento. focalizacin sensorial;
Derivar. masturbacin en pareja;
desensibilizacin sistemtica
con el objetivo de eliminar el
miedo a la penetracin;
penetracin gradual, con
ayuda de lubricantesy control
de sta por la paciente;
iniciado el coito, experimentar
movimientossuavesy distintas
posturas.
Relacin entre vaginismo y dispareunia
REFERENCIAS
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versidad Empresa; 1991.
107
Vaginitis, otros
factoresorgnicos
Ansiedad
> o < respuesta al sexo
Primerosencuentros
sexualesdolorosos
Temor al dolor en el coito
Problemas
en la relacin
Vaginismo
Conflictos
intrapsquicos
Re: sexualidad
Dispareunia
del introito
Ciclo de la dispareunia y el vaginismo. Lamont J. (adaptado).
Heiman JR y Loppicolo J. Para alcanzar el orgasmo. Barcelo-
na: Grijalbo; 1989.
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Tordjman G. El placer femenino. Barcelona: Plaza y Janes; 1989.
108
Frmacos, drogas y sexualidad
(efectos adversos)
Mdico de Familia en Centro de Salud de Alguazas,
responsable del Programa de Investigacin en Disfunciones
Sexuales en la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE). SMS
INTRODUCCION
El algoritmo para el manejo del trastorno sexual
del DSM-IV-TR establece que como primer paso he-
mos de considerar el consumo de sustancias de abu-
so o toma de medicamentos en la evaluacin inicial
de las disfunciones sexuales. El trastorno sexual debe
de provocar un deterioro clnicamente significativo de
la actividad sexual, un malestar subjetivo y dificulta-
des en las relaciones personales. As mismo debe de
haber evidencia a partir de la historia clnica, la ex-
ploracin fsica o los hallazgos de laboratorio de que
hay un consumo de sustanciasy que lossntomashan
aparecido durante o en los 30 das siguientes a la to-
ma o la abstinencia.
Los diversos estudios sobre disfunciones sexuales
sugieren que alrededor del 20 al 25% de los casos se
deben al uso de sustancias o frmacos de uso comn
en la consulta de Atencin Primaria, por lo que se ha-
ce necesario conocer losprincipalesprincipiosactivos
109
que interfieren en la funcin sexual para, entre otras
cosas, evitar el rechazo de los pacientes y el consi-
guiente abandono del plan teraputico.
FRMACOS Y DISFUNCIONES SEXUALES
Una gran variedad de medicaciones que se pres-
criben habitualmente pueden provocar disminucin
del deseo sexual, alteracionesde la fase de excitacin,
retraso del orgasmo o anorgasmia. Esmuy importan-
te preguntar sobre estosproblemasa lospacientesque
toman medicamentosdebido al rechazoa reconocer
voluntariamente que sufren estosproblemas.
Lasdrogasy frmacospueden interferir en la fun-
cin sexual a travs de cualquiera de los siguientes
mecanismos:
Efectos sobre el sistema nervioso.
Efectos sobre el eje hipotlamo-hipfiso-go-
nadal.
Efectos sobre el sistema vascular.
Viendo estos mecanismos es fcil deducir que las
sustancias psicotropas y los antihipertensivos son los
dos grupos farmacolgicos que ms pueden interfe-
rir en la funcin sexual. Precisamente estos dos gru-
pos teraputicos se encuentran en las primeras posi-
ciones del rankingde prescripciones en Atencin
Primaria debido a la elevada prevalencia de problemas
relacionados con trastornos mentales, que algunos
autores estiman superior al 35% de los pacientes
que acuden a lasconsultasen el Centro de Salud, y de
110
pacientescon hipertensin arterial que precisan, ade-
ms, ms de un frmaco para controlar su tensin.
De forma esquemtica, el trastorno sexual puede
aparecer asociado al consumo de las sustancias con-
templadas en la siguiente tabla:
111
Frmacos, drogas y sexualidad (efectos adversos)
Frmacos que pueden alterar la funcin sexual
Frmacos
con accin hormonal
Disminuyen la accin de la
testosterona:
Antiandrgenos.
Esteroides.
Digoxina.
Espironolactona.
Ketoconazol.
Clofibrato.
Aumentan losnivelesde
prolactina:
Cimetidina.
Metoclopramida.
Fenotiazinas.
Antidepresivostricclicos.
Metildopa.
Frmacos psicotrpicos
Antipsicticosy neurolpticos:
Fenotiazinas.
Tioxantinas.
Butirofenonas.
Tioridazinas.
Haloperidol.
Antidepresivosy eutimizantes:
Tricclicosy tetracclicos.
IRS, IRSA Y NASSA.
Inhibidoresde la MAO.
Carbonato de litio.
Benzodiacepinas.
Frmacos
para la hipertensin arterial
Simpaticolticos:
Clonidina.
Alfametildopa.
Reserpina.
Guanetidina.
Betabloqueantes:
Propanolol.
Betapindol.
Atenolol.
Metoprolol.
Dirticos:
Tiazdicos.
Espironolactona.
Antialdosternicos.
Drogas de abuso
Alcohol.
Nicotina.
Anfetaminas.
Barbitricos.
Narcticos.
Cannabis.
Cocaina.
Opiceos.
Otros frmacos implicados
Antihistamnicosy anorexgenos.
Estatinas.
La mayora de los frmacos y drogas descritos in-
fluyen genricamente en cualquiera de las fases del
ciclo de la respuesta sexual (deseo, excitacin, orgas-
mo eyaculacin y resolucin).
La intoxicacin aguda por sustanciasde abuso, as
como el abuso crnico de stas, disminuye el inters
por el sexo y provoca trastornos de la excitacin en
hombres y mujeres. Los trastornos de la excitacin
(tambin en ambossexos) y lostrastornosorgsmicos
(ms frecuentes en hombres), igualmente pueden es-
tar producidos por frmacos prescritos a diario, como
los relacionados en la tabla anterior.
El orgasmo doloroso puede deberse a la flufenaci-
na, tioridazina y amoxapina.
Se han registrado casosde priapismo con el uso de
clorpromacina, trazodona y clozapina, y con la in-
yeccin peneana de papaverina o prostaglandinas.
Los antidepresivos, y sobre todo los inhibidores
de la recaptacin de la serotonina, pueden provocar
disminucin del deseo sexual o trastornos de la exci-
tacin.
Frmacos implicados en la disminucin del deseo
La mayora de los psicotropos inducen, en mayor
o menor medida, una disminucin del deseo sexual.
Este efecto es especialmente relevante en el caso de
los tranquilizantes (benzodicepinas), por su frecuen-
te uso en Atencin Primaria.
112
Otrosfrmacosque pueden estar relacionadoscon
un deseo sexual hipoactivo son aquellos que indu-
cen a alteraciones hormonales (estrgenos y proges-
tgenos, corticoides, finasteride, flutamida, agonistas
GnRH...).
Frmacos implicados en alteraciones
de la eyaculacin
Los antidepresivos de ltima generacin (los IRS)
tienen como efecto colateral un retraso en la eyacu-
lacin (especialmente sertralina, fluoxetina y paro-
xetina), y es utilizado como arma teraputica en los
pacientes con eyaculacin prematura.
Frmacos relacionados
con la disfuncin erctil (DE)
En el anlisis de los factores de riesgo y enferme-
dades asociadas a DE realizado en el estudio EDEM se
encontraron lasasociacionesesperadascon frmacos
para la diabetes, hipertensin arterial, cardiopatas y
enfermedad vascular perifrica. Adems, se describie-
ron otras asociaciones, que en otros estudios han re-
sultado controvertidas, como frmacos para la hiper-
colesterolemia y de otros medicamentos usados para
la enfermedad prosttica, reumatismo y enfermeda-
des pulmonares.
La asociacin de estos frmacos con la DE, ajusta-
da por edad, viene reflejada en el grfico 1.
113
El consumo de frmacos psicotropos, como som-
nferos y tranquilizantes, demostr una importante
correlacin, siendo adems un factor importante so-
bre el que se puede actuar.
Merecen mencin especial para los frmacos usa-
dosen enfermedadescrnicaspoco sintomticas co-
mo la HTA, la diabetes mellitus o la dislipemia, en la
medida en que cuando aparece una disfuncin sexual,
que el paciente asocia con su medicacin, se puede
producir una mala adherencia teraputica y, por lo
tanto, una prdida de la eficacia de la medicacin.
Finalmente, sealar que existe una miscelnea de
sustancias y frmacos para el tratamiento de la DE,
OR ajustada por edad
0 1 2 3 4 5
Grfico 1: Frmacos y disfuncin erctil
4,2
2,7
2,9
3,0
1,6
2,3
2,6
3,1
1,7
4,0
1,5
Somnferos
Tranquilizantes
Enf. prosttica
Alergia
Hipercolesterolemia
Reumatismo
Enf. vascular perifrica
Enf. pulmonar
Cardiopata
Diabetes
Hipertensin
114
que se administran por su efecto sobre la excitacin
y, algunas, usadassin mucho fundamento sobre el de-
seo. Estassustanciasson agonistasadrenrgicos(yohim-
bina, delequamina, nicergolina y fentolamina), ago-
nistas serotoninrgicos (trazodona y fluoxetina),
precursoresdel xido ntrico (l-arginina), agonistasdo-
paminrgicos (apomorfina, bromocriptina y L-dopa),
vasodilatadores (ginkgo biloba, dobexilato de calcio
y pentoxifilina). Por ltimo, hemosde destacar el gru-
po de frmacos ms efectivos sobre la funcin erc-
til: los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo,
vardenafilo y tadalafilo).
ALCOHOL
El papel del alcohol en lasdisfuncionessexualeses
motivo de controversia. Existen algunos estudios que
demuestran que el alcohol se asocia con disfuncin
sexual y todos los tipos de DE. Aunque a dosis mode-
radas o bajas puede producir una desinhibicin que
inicialmente incluso podra facilitar la relacin se-
xual, a dosisaltaspuede causar sedacin central y dis-
minucin del deseo sexual. Entre los mecanismos
implicados en las disfunciones sexuales por consu-
mo abusivo de alcohol se incluyen: endoteliales, vas-
culares, neurotxicos, hormonales o estructurales
(en relacin a la alteracin heptica).
Con respecto al consumo de alcohol, y utilizan-
do el CAGE index, instrumento muy sensible y de uso
recomendado en Atencin Primaria, la probabilidad
115
de que un sujeto que consume alcohol de forma abu-
siva presente algn tipo de disfuncin sexual se ve
multiplicada por 1,53 en comparacin con losno abu-
sadores.
Por otro lado, no se ha demostrado que la inges-
tin moderada de bebidasalcohlicasafecte a la fun-
cin erctil. En poblaciones de riesgo (p. ej.: personas
con diabetes), el alcohol puede exacerbar la DE.
En el MMAS, el consumo excesivo de alcohol se
asoci con un riesgo aumentado de DE mnima (del
17 al 29% ), pero no tuvo efecto sobre la DE mode-
rada o completa. Sin embargo, en el estudio longi-
tudinal de seguimiento del MMAS, en el que la mi-
tad de los bebedores i ntensos hab a reduci do su
ingestin de alcohol, no se observ reduccin del
riesgo.
En varones con diabetes, existe cierta evidencia
ms fuerte de una asociacin entre el desarrollo de
la DE y la ingestin de alcohol. Deriva de un estudio
prospectivo realizado por McCulloch y colaboradores
(1984) a 466 varones diabticos de 20 a 59 aos de
edad. A los 5 aos se encontr que varias de las ca-
ractersticasque estaban presentesen la primera entre-
vista eran independientemente predictivas del desa-
rrollo subsecuente de DE. Entre stasestaba la ingestin
de alcohol (p < 0,0001), el control glucmico inicial
(p = 0,03) y la edad (p< 0,0001). Los autores comen-
tan que la moderacin en el consumo de alcohol es
un factor preventivo posible.
116
REFERENCIAS
Primaria 2002; 30(5): 290-6.
117
Frmacos y disfunciones sexuales
Deseo Aumento del deseo:sedanteshipnticosa dosisbajas,
buspirona (agonista serotoninrgico), apomorfina, L-dopa.
Disminucin o deseo sexual inhibido:sedantes
hipnticosa dosisaltas, antipsicticos, antiepilpticos
(fenobarbital), metadona, carbonato de litio,
antidepresivos(tricclicos, Imao, ISRS, IRSA y NASA),
antihipertensivos(prozosin, timolol, verapamilo, ditiacen,
tiazidas, clortalidona, espironolactona, reserptina,
guanetidina y alfametildopa) antiulcerosos(cimetidina),
antirreumticos(colchicina), cardiotnicos(digoxina),
hipolipemiantes(cloribrato), antimicticos(ketoconazol),
ortipirinas(sulpiride y metodopramida), acetato de
ciproterona.
Excitacin Disfuncin erctil:antipsicticos, trazadona,
antiepilpticos(fenobarbital y carbamazepina), metadona,
carbonato de litio, antihipertensivos: betabloqueantes
(propanolol y atenolol), clonidina, nidifedipino, diurticos
(tiazidas, clortalidona y espironolactona), reserpina,
guanetidina y alfametildopa; antiulcerosos(cimetidina y
raniticina), cardiotnicos(digoxina), hipolipemiantes
(cloibrato y estatinas), antimicticos(ketoconazol),
ortopirinas(sulpiride y metoclopramida), acetato de
ciproterona y heparina.
Priapismo:antipsicticos, trazadona, prazosin y
heparina.
Orgasmo y Anorgasmia:antidepresivostricclicos, ISRS y trazodona.
eyaculacin
Alteraciones de la eyaculacin:sedanteshipnticos,
antidepresivostricclicos, trazadona, buspirona,
metadona, ISRS, tiazidas, reserpina, guanetidina y
alfametildopa; naproxeno e indometacina.
Derby CA, et al. Modifiable risk factorsand erectile dysfunction:
can lifestyle changesmodify risk? Urology 2000; 56: 302-6.
Martn MoralesA. et al. Prevalence and independent risk fac-
166: 569-74.
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ga. Fundaci Puigvert. Madrid: Accin Mdica, 2001.
Laumann EO, et al. Sexual dysfunction in the United States:
prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537-44.
Texto revisado. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson; 2004.
Modificado de protocolos diagnsticos-teraputicos. Servi-
cio de Androloga. Fundaci Puigvert. Madrid: Accin Mdi-
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BrotonsF, CamposJC, GosalbesV, et al. Manejo de la disfun-
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Primaria 2002; 30(5): 290-6.
Feldman HA, et al. Impotence and itsmedical and psychoso-
cial correlates: resultsof the MassachusettsMale Aging. J Urol
1994; 151: 54-61.
118
ANEXOS
ANEXO I: ALGORITMO DEL TRASTORNO SEXUAL
Los sntomas incluyen:
Deseo sexual inhibido.
Trastorno de la excitacin sexual.
Retraso del orgasmo.
Eyaculacin precoz.
Dolor durante la relacin sexual.
PASO 1: considerar el papel de una enfermedad
mdica o del consumo de sustanciasy si la disfuncin
sexual se explica mejor por la presencia de otro tras-
torno mental.
N94.x Trastorno sexual debido a (indicar en-
fermedad mdica) en la mujer [625.*].
N50.8 Trastorno sexual debido a (indicar en-
fermedad mdica) en el hombre [608.8].
N48.4 Trastorno de la ereccin en el hombre
debido a enfermedad mdica [607.84].
F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol
[291.89].
F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sus-
tancias [291.89].
Otros trastornos mentales.
PASO 2: si el trastorno sexual est relacionado con
un bajo nivel de deseo sexual o con la evitacin de
cualquier contacto sexual, considerar:
119
F52.0 Deseo sexual hipoactivo [302.71].
F52.10 Trastorno por aversin al sexo [302.79].
PASO 3:si el trastorno sexual est relacionado con
la fase de excitacin sexual, considerar:
F52.2 Trastorno de la excitacin sexual en la
mujer o en el hombre [302.72].
el orgasmo, considerar:
F52.3 Trastorno orgsmico femenino [302.73].
F52.3 Trastorno orgsmico masculino [302.74].
F52.4 Eyaculacin precoz [302.75].
el dolor durante el coito, considerar:
F52.6 Dispareunia [302.76].
F52.5 Vaginismo [306.51].
PASO 6: si existe un trastorno sexual clnicamen-
te significativo, pero no se cumplen los criterios de
ninguno de los trastornos descritos antes, considerar:
F52.9 Trastorno sexual no especificado [302.70].
PASO 7: si el clnico ha determinado que no exis-
te ningn trastorno, pero desea indicar la presencia
de sntomas, considerar:
Disfuncin sexual.
(Tomada del DSM-IV-TR. La edicin espaola ante-
pone los cdigos de la CIE-10, manteniendo entre
120
corchetes los de la CIE-9-MC de la edicin inglesa
original).
ANEXO II: CUESTIONARIO SHIM
En los ltimos 6 meses:
1. Cmo califica su confianza de poder lograr y
mantener una ereccin?
Sin actividad sexual 0 punto
Muy baja 1 punto
Baja 2 puntos
Regular 3 puntos
Alta 4 puntos
Muy alta 5 puntos
2. Cundo tuvo erecciones con estimulacin se-
xual? Con qu frecuencia sus erecciones fue-
ron lo suficientemente duraspara realizar la pe-
netracin?
No intent realizar el 0 punto
acto sexual o coito
Casi nunca o nunca 1 punto
Pocas veces (menos
de la mitad de las veces) 2 puntos
Algunas veces 3 puntos
(la mitad de las veces)
Muchas veces (ms 4 puntos
de la mitad de las veces)
Casi siempre o siempre 5 puntos
121
Anexos
3. Durante el acto sexual o coito, con qu fre-
cuencia fue capaz de mantener la ereccin des-
pus de haber penetrado a su pareja?
No intent realizar 0 punto
el acto sexual o coito
Pocas veces (menos 2 puntos
Algunas veces (la mitad 3 puntos
de las veces)
4. Durante el acto sexual o coito, qu tan difcil
fue mantener la ereccin hasta el final del ac-
to sexual o coito?
Extremadamente difcil 1 punto
Muy difcil 2 puntos
Difcil 3 puntos
Poco difcil 4 puntos
Sin dificultad 5 puntos
5. Cundo intent realizar el acto sexual o coito,
qu tan seguido fue satisfactorio para usted?
122
Pocas veces (menos 2 puntos
Algunas veces (la mitad 3 puntos
de las veces)
Interpretacin
Se trata de un cuestionario breve, sencillo y fcil
de aplicar. De utilidad en Atencin Primaria, funda-
mentalmente como elemento de screening.
Los autores concluyen que el SHIM posee propie-
dades adecuadas para detectar la presencia y esta-
blecer la severidad de la DE.
La puntuacin total del test oscila entre 5 y 25 pun-
tos. Los autores establecen un punto de corte ptimo
en 21, clasificando la DE en cinco categoras: DE se-
vera (puntuacin 5-7), DE moderada (8-11), DE media
a moderada (12-16), DE media (17-21), no DE (22-25).
123
Anexos
TEST DE EYACULACIN PRECOZ
(Gindin y Huguet, 1993)
Lea atentamente cada pregunta y subraye la respuesta que
se ajuste ms a su caso.
1. EDAD
(5p)-de 20 aos
(4p) 20-25 aos
(3p) 25-30 aos
(2p) +de 30 aos
2. TRANSPIRACIN EN LAS MANOS ANTES DEL ACTO SEXUAL Y OTRA
ACTIVIDAD AMATORIA.
(2p) S
(0 p) NO
3 TAQUICARDIA Y/O SENSACIN DE AHOGO PREVIO AL ACTO SEXUAL
(2 p) S
(0 p) NO
4. NERVIOSISMO O ANSIEDAD AL PENSAR CMO LE IR EN EL COITO
(2 p) S
(0 p) NO
5. FRECUENCIA COITAL
(I p) 3 por semana
(2 p) 1-2 veces por semana
(3 p) 1 por semana
(4 p) 1 cada 15 das o menos
6. DIFICULTAD PARA LA ERECCIN, FRECUENTES PERO NO CONTINUAS
(3 p) S
(0 p) NO
7. IMPOSIBILIDAD DE TENER UNA DECISIN VOLUNTARIA
SOBRE EL MOMENTO DE EYACULAR
(5 p) S
(0 p) NO
8. DURACIN HABITUAL DE LA PENETRACIN COITAL
EN SEGUNDOS/MINUTOS
(8 p) Menos de 30 segundos
(6 p) Menos de 1 minuto
(4 p) De 1 a 3 minutos
(I p) Ms de 3 minutos
(0 p) Ms de 15 minutos
124
ANEXO III
9. DURACIN HABITUAL DE LOS JUEGOS PREVIOS
(9 p) Menos de 1 minuto
(l p) De 15 a 30 minutos
(0 p) Ms de 30 minutos
10. INTENTA HABITUALMENTE TENER UNA SEGUNDA RELACIN PARA
COMPENSAR EL FRACASO DE LA PRIMERA?
(2 p) S
(0 p) NO
11. EVITA CON FRECUENCIA EL ACTO SEXUAL PROPUESTO O
INSINUADO POR SU COMPAERA?
(4 p) S
(0 p) NO
12. QUEJAS HABITUALES DE LA COMPAERA SOBRE LA RAPIDEZ DE
PENETRACIN O LA DURACIN DEL COITO
(4 p) S
(0 p) NO
13. A VECES, EYACULA ANTES DE LA PENETRACIN
(4 p) S
(0 p) NO
14. EYACULACION DURANTE LA PENETRACIN
(4 p) S
(0 p) NO
15. EYACULACIN A LOS POCOS MOVIMIENTOS (MENOS DE 30)
(4 p) S
(0 p) NO
16. INTENTA TENER RELACIONES COMPULSIVAMENTE PENSANDO QUE
ESTA VEZ O CON ESTA PERSONA LE IR MUY BIEN?
(2 p) S
(0 p) NO
17. ES MUCHO MS IMPORTANTE DAR PLACER A LA OTRA PERSONA
QUE EL PLACER PERSONAL?
(3 p) S
(0 p) NO
18. ANTES Y DURANTE EL ACTO SEXUAL PIENSA EN OTRA COSA PARA
DISTRAERSE DE TENER QUE EYACULAR RPIDAMENTE?
(2 p) S
(0 p) NO
125
Anexos
Interpretacin
Menosde 15 puntos: no es un eyaculador precoz.
Entre 15 y 20 puntos: padece ocasionalmente de
eyaculacin precoz y puede esperar a mejorar con
el transcurso del tiempo.
Entre 30 y 40 puntos: padece una eyaculacin
precoz importante y requerir asistencia terapia se-
xual.
Ms de 40 puntos: el pronstico no es bueno.
126
19. USA ANESTSICOS LOCALES, POMADAS O CONDONES PARA
DISMINUIR LA SENSIBILIDAD DEL PENE?
(4 p) S
(0 p) NO
20. DESPUS DEL COITO, SI SU COMPAERA NO LLEG AL ORGASMO,
INTENTA QUE LLEGUE POR OTROS MEDIOS?
(2 p) NO
(0 p) S
21. EVITA USTED QUE SU COMPAERA TOQUE, ACARICIE O ESTIMULE
SUS GENITALES?
(4 p) S
(I p) NO
Gua rpida de intervencin
en disfunciones sexuales
Mdico, Psiclogo y Sexlogo
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP)
DISFUNCIN ERCTIL
Evaluar: La presencia de erecciones matutinas
y/o nocturnas, la respuesta ante la masturbacin, si
existe ereccin en juegos erticos pero desaparece
con la penetraci n, si en ocasi ones hay erecci n
pero otras veces no. Relacin de pareja. La utilizacin
de autoinformes resulta til para el diagnstico en
AP, especialmente el ndice Internacional de Funcin
Erctil (IIEF) y el ndice de Salud Sexual del Varn
(SHIM).
Descartar: Diabetes, reaccin a algn medicamento,
HTA y otrasalteracionescardiovasculares, dislipemias,
alcohol, tabaquismo, insuficiencia renal, alteraciones
neurolgicas, hipogonadismo, problemas psicolgi-
cos, etc. No se debe olvidar que la DE suele presen-
tarse como un sntoma centinela de otra enfermedad.
Asesoramiento: Corregir creencias irracionales y
expectativas desmedidas. Se recomienda mejorar la
comunicacin en pareja, compartir situacionesde ocio,
dedicar un horario concreto a las relaciones sexuales,
no intentar la penetracin hasta haber dedicado un
127
mnimo de 30 minutos a juegos erticos (es muy til
comenzar el juego tras una ducha conjunta).
Tratamiento: Tal como se ha demostrado en algunos
estudios, la eficacia del tratamiento esmayor cuanto me-
nosintentosde penetracin fallidoshaya sufrido el pa-
ciente. Por tanto, lo antesposible se debe instaurar tra-
tamiento con un inhibidor de la PDE5. El tratamiento
tiene mayor probabilidad de xito si el paciente, trasin-
gerir el frmaco, dedica tiempo a juegoserticos. En oca-
siones, resulta de intersrecomendar que, una vez in-
gerido el frmaco y antesde iniciar la relacin sexual en
pareja, se autoestimule individualmente. Debe advertir-
se, al igual que con otrostratamientos, que a vecesson
necesariosvariosintentospara obtener resultados.
Si la respuesta no esadecuada, se puede proponer
la utilizacin de dispositivos de vaco o la utilizacin
de inyecciones intracavernosas.
Siempre que sea posible se intentarn corregir los
factores etiolgicos.
Derivacin a otros especialistas
Urologa: Si la terapia oral no da resultado y el pa-
ciente padece una DE orgnica y est dispuesto a uti-
lizar inyecciones intracavernosas o hacerse un estu-
dio etiolgico ms profundo o incluso ponerse una
prtesis.
Cardiologa: Pacientes con disnea de esfuerzo,
sedentarismo con ms de tres factores de riesgo car-
diovascular y pacientes con riesgo de infarto.
128
Sexologa: Se deben derivar al mdico o psiclo-
go con formacin en Sexologa todos aquellos pa-
ci entes con DE de carcter psi cgeno que no ce-
den al tratamiento oral (no se debe olvidar que la
ms eficaz de las estrategias teraputicas es la com-
bi naci n de IPDE5 ms terapi a sexual), paci entes
donde todas las lneas de tratamiento mdico han
fracasado (uno de los objetivo primordiales de la Se-
xologa es la optimizacin de la sexualidad dentro
de las posibilidades fsicas de cada individuo), pa-
cientes cuya parejas no colaboran en el proceso te-
raputico.
EYACULACIN PRECOZ
Evaluar: El tiempo aproximado que tarda el pa-
ciente en eyacular una vez iniciada la penetracin (TLEI,
tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal) y el
nmero de empujes intravaginales. La rapidez e in-
tensidad de la estimulacin sexual, la frecuencia se-
xual, la novedad o el tipo de estmulo. Si es igual de
rpido con la masturbacin, felacin y la penetra-
cin o por el contrario lostiemposson distintos. El d-
ficit de habilidades sexuales o la ansiedad ante la re-
lacin. Situacin de la relacin de pareja. Puede ser de
utilidad en AP el autoinforme de eyaculacin precoz
de Gindin y Huguet (1993).
Descartar: Aunque es muy infrecuente, se debe
estudiar la existencia de factoresorgnicos, como fr-
macos (trifluoperacina, pseudoefedrina), drogas, irri-
tantes prostticos o alteraciones neurolgicas.
129
Gua rpida de intervencin en disfunciones sexuales
Asesoramiento: Desmitificar los tiempos eyacu-
latorios(la mayora de lospacientesconsideran que el
tiempo medio que se tarda en eyacular es de 15 mi-
nutos, pero lo cierto es que el 75% de los hombres
no tienen una TLEI superior a dos minutos). Se deben
aconsejar tcnicas de relajacin. Implicar a la pareja
en el tratamiento. Impulsar al paciente a dedicar tiem-
po al juego ertico (la mayora pasa directamente a la
penetracin porque piensa que eludiendo los juegos
erticos van menos estimulados). Aconsejar la mas-
turbacin conjuntamente con la pareja, situacin en
la cual se va acostumbrando a eyacular en una situa-
cin ms controlada. Recomendar la penetracin en
cabalgada, postura en la cual se ha verificado que el
control es superior. En esta posicin, se pide a la pa-
reja que no se mueva msall de lo imprescindible pa-
ra mantener una ereccin mnima y que el hombre va-
ya consiguiendo tolerar las sensaciones placenteras
sin eyacular. Progresivamente puede aumentar la in-
tensidad de los movimientos y la duracin del coito
hasta conseguir un TLEI adecuado.
Tratamiento: No existe ningn frmaco en la ac-
tualidad con esta indicacin; no obstante, el uso con-
tinuo de los antidepresivos ISRS y, especialmente, la
sertralina, permiten alargar la TLEI, aunque su retira-
da provoca recadas de hasta el 90% .
Sexologa: Se deben derivar al mdico o psiclogo
con formacin en Sexologa aquellos casos en que no
130
sea suficiente el asesoramiento y sea necesario entrar
en una terapia sexual reglada. Por otro lado, dado que
el tratamiento ideal de la EP es la asociacin de ISRS
con terapia sexual en pareja, alcanzndose un 92% de
xitos teraputicos, el especialista en Sexologa tiene
un papel relevante en esta disfuncin.
Urologa/Androloga: Se deben remitir aquellospa-
cientes que eyaculan de forma espontnea, sin rela-
cin con el erotismo, para estudiar en profundidad po-
sibles alteraciones orgnicas.
TRASTORNOS ORGSMICOS MASCULINOS
Evaluar: Diferenciar entre eyaculacin retardada (el
paciente eyacula con la masturbacin o trasun largo
perodo de penetracin) y aneyaculacin (el paciente
no puede eyacular bajo ninguna circunstancia). Verifi-
car si la disfuncin esprimaria, secundaria, situacional
y/o generalizada. Presencia de polucionesnocturnas.
Tiempo eyaculatorio con masturbacin individual
y por estimulacin de la pareja (si es que lo consi-
gue). Circunstanciasque facilitan la eyaculacin. Sen-
sibilidad genital (escobilla, aguja y diapasn), reflejos
anal y bulbocavernoso.
Descartar: Frmacos que retrasan la eyaculacin.
Alteracionesneurolgicas. Alteraciones hormonales
(hiperprolactinemia), diabetes, etilismo. Problemaspsi-
colgicos (ansiedad de ejecucin). Sedimento urina-
rio tras un tiempo de masturbacin (diagnstico de
posible eyaculacin retrgrada).
131
Asesoramiento: A nivel individual se recomienda
que el paciente se masturbe individualmente. Cuan-
do el afectado eyacule fcilmente de forma solitaria,
deber masturbarse en la misma estancia donde se
encuentre su pareja, sin que ella est presenciando el
proceso. Una vez superada la situacin, intentar la
masturbacin delante de ella, pero sin ningn tipo
de colaboracin por parte de la pareja. El paso siguiente
ser masturbarse mientras ella le acaricia otras partes
del cuerpo.
Una vez superada esta fase, se recomienda a la pa-
reja continuar con lascariciascorporalesgenerales, pe-
ro extendiendo stasa losgenitales. Cada vez se ir in-
crementando el tiempo de masturbacin que ejerce
ella, hasta conseguir que el paciente eyacule exclusi-
vamente por lascariciasde su pareja. Una vez conse-
guido este logro, se debe intentar una maniobra puen-
te, esdecir, l o ella estimularn el pene y cuando est
a punto de eyacular lo introducir en la vagina.
Tratamiento. En ninguna otra disfuncin se han
obtenido tan malos resultados con el empleo de fr-
macos. No obstante, se han utilizado, sin mucho xi-
to, yohimbina, ciproheptadina, efedrina y fenilpro-
panolamina.
Urologa/Androloga: Casos de aneyaculacin sin
polucionesnocturnaso pacientescon eyaculacin re-
trgrada. En estas situaciones es recomendable reali-
132
zar un estudio ecogrfico (preferentemente ultraso-
nografa endorrectal) y radiolgico de vas seminales
(vesculo-deferentografas), a veces es conveniente
practicar una videocistografa y en el laboratorio de
electrofisiologa: electromiografa del bulbocaverno-
so, medicin del reflejo bulbocavernoso, potenciales
evocados somato-sensoriales y simptico-genitales.
Sexologa: Lospacientescon eyaculacin retarda-
da y aneyaculacin de carcter psicgeno tienen un
buen pronstico en terapia sexual. Aquellospacientes
con imposibilidad orgnica de eyacular deben ser
enviadosal sexlogo para una mejor adaptacin de su
sexualidad en pareja.
Neurologa: Aquellos pacientes que presenten al-
terados los patrones de conduccin en las pruebas
electrofisiolgicas.
TRASTORNOS DEL ORGASMO FEMENINO
Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfuncin
orgsmica en primaria o secundaria, generalizada o
situacional (si se presenta con todas las parejas o s-
lo con alguna). Tipos de estimulacin que le resultan
ms excitantes a la paciente.
Descartar: Trastornosneurolgicos, diabetes, tras-
tornos hormonales. Enfermedades crnicas intercu-
rrentes. Problemas psicolgicos. Frmacos.
Asesorar: En primer lugar recomendar los ejerci-
cios de Kegel. Es importante, individualmente, la ex-
133
posicin de los genitales frente al espejo y la explo-
racin manual de los mismos. Despus iniciar la au-
toestimulacin con el chorro de agua de la ducha. De
no haberse presentado dificultades, pasar a la deno-
minada extensin sensorial; es decir, a intentar con-
seguir el orgasmo individualmente en otras situacio-
nes. Resulta muy til, segn diversos autores, la
utilizacin de un vibrador (aplicacin sobre el clto-
ris; aunque se puede jugar con la introduccin vagi-
nal, es importante advertirlo, porque si no, se emplea
nicamente introducindolo tal como se observa en
las pelculas pornogrficas, lo cual carece de utilidad
en estos casos). Una vez que la mujer tiene cierta fa-
cilidad para el orgasmo individual, pasaremos a la
focalizacin sensorial II, intentando que ella tenga or-
gasmospor autoestimulacin delante de l, para pro-
gresivamente pasar a que sea l quien, con las cari-
cias, dirigidas por ella, provoque el orgasmo.
Posteriormente se recomienda la penetracin va-
ginal en cabalgada con estimulacin clitordea por
parte de ella, sin que l apenasse mueva. Una vez que
ella consigue alcanzar el orgasmo con el pene dentro,
permitiremos que l se mueva despacio, intentando
mantener un ritmo constante. Tras un perodo casi
nunca inferior a tres meses, se permitirn unos mo-
vimientos coitales ms espontneos.
Tratamiento: En la actualidad no existe ningn
frmaco cuya indicacin exclusiva sea para la dis-
funcin orgsmica. Tan slo existen algunos trata-
mientos etiolgicos en caso de disfuncin hormonal.
134
Sexologa: Si el asesoramiento no ha sido sufi-
ciente, la anorgasmia tiene un buen pronstico en
terapia sexual.
Psiquiatra: En caso de alteraciones psiquitricas
intercurrentes.
Endocrinologa: Cuando coexistan alteraciones
hormonales.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Evaluar: En primer lugar, clasificar la disfuncin
en primaria o secundaria, generalizada o situacional
y si existen o han existido causas fsicas que lo justi-
fiquen. El examen fsico es imprescindible y adquiere
en esta disfuncin un especial protagonismo y rele-
vancia, pudiendo incluso llegar a tener un efecto te-
raputico. Antes de iniciarlo, se debe relajar a la pa-
ciente. Primero se realiza una inspeccin sobre genitales
externos y perin, posteriormente se exploran labios
menores, cltoris, meato e introito y despus se intro-
duce un dedo en el interior de su vagina, lentamente
y relajando a la paciente. Si la paciente se queja de mo-
lestias en el fondo vaginal hay que descartar una po-
sible alteracin orgnica.
Descartar:Patologa y alteraciones del himen, es-
tenosis e inflamaciones de la vagina, prolapsos, en-
dometriosis y endometritis, tumores o secuelas se-
cundarias a su tratamiento. Alteraciones psicolgicas
135
(fobias, antecedentesde abusossexuales, miedo al em-
barazo, etc.).
Asesorar:En primer lugar se solicita a la mujer que
se explore con un espejo y se acaricie, cuando logre
lubricar por autoestimulacin, se debe introducir uno
o dos dedos en la vagina durante el proceso de exci-
tacin. Despus se introducir algn objeto a modo
de dilatador vaginal (se puede ayudar de un lubrican-
te hidrosoluble).
Si va progresando adecuadamente, se puede in-
tentar la introduccin de un dedo del compaero,
siempre bajo control de la paciente y, a continuacin,
cualquiera de los objetos usados como dilatadores
vaginales.
En una fase siguiente, la paciente se introduce el
pene en posicin femenina superior, sin movimientos
plvicos del varn, controlado y dirigido por ella. S-
lo cuando la mujer se encuentre relajada en esta pos-
tura y trashaberse introducido el pene de su pareja sin
dificultad en varias ocasiones, se procede a aconsejar
el coito en cabalgada, para despus de un tiempo, sin
problemas, permitir cualquier posicin.
Algunos autores recomiendan desde el principio
los ejercicios de Kegel al igual que en la anorgasmia.
Tratamiento: No existen frmacos especficos y
con ansiolticos no se han obtenido buenos resulta-
dos. Cuando el asesoramiento no da resultado o hay
conflictos entre la pareja, se debe intentar el trata-
136
miento mdico con dilatadores vaginales en con-
sulta. Para ello, tras relajar a la paciente, se le hace
un tacto vaginal; a continuacin se introduce el ta-
llo de Hegar (u otros similares que existen en el mer-
cado; algunos autores emplean tubos de ensayo o
de cera) de menor tamao y, si es posible, se va au-
mentando de grosor progresivamente. Un vez su-
perado este paso, se lleva a cabo la introduccin del
dilatador vaginal con la paciente en decbito late-
ral y en cabalgada. La eficacia teraputica de este
tratamiento es prcticamente del 100% , en cuanto
a la posibilidad de poder realizar el coito. No obs-
tante, la penetracin vaginal conseguida por este
mtodo suele ser poco placentera, por lo que se de-
be recomendar, a continuacin, una terapia sexual
que mejore el erotismo.
Ginecologa: Prcticamente todosloscasosde dis-
pareunia debieran ser examinados a nivel ginecolgi-
co. Igualmente los vaginismos secundarios y aque-
llos vaginismos primarios en que la mujer no puede
introducirse un dedo.
Sexologa: Si el asesoramiento no ha sido suficiente
para solucionar el problema, el vaginismo es la dis-
funcin sexual que mejor pronstico presenta en te-
rapia sexual.
Psiquiatra: En caso de alteraciones psiquitricas
intercurrentes.
137
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
MASCULINO Y FEMENINO
Evaluar: Relacin de pareja especialmente el ni-
vel de comunicacin. Determinar si el deseo sexual
hipoactivo es primario o secundario, si es generali-
zado o situacional, si se presenta con todas las pa-
rej as o slo con alguna. La frecuenci a de pensa-
mientos sexuales o fantasas erticas, frecuencia en
que nota tensin en el rea genital, frecuencia en
que le apetece i ni ci ar las relaci ones sexuales. Es
i mpresci ndi ble determi nar en qu ci rcunstanci as
piensa que le sera ms cmodo iniciar las relacio-
nes. Averiguar si ha habido cambios en la imagen
corporal que puedan tener que ver con el proceso.
Investigar qu cambios han ocurrido para que est-
mulos que resultaban erticos con anterioridad ha-
yan dejado de serlo.
Descartar: Problemas de pareja, disfunciones se-
xuales previas, episodios depresivos, trastornos hor-
monales (hiperprolactinemia, dficit de testosterona
libre, etc.), ingesta de medicamentos, enfermedades
crnicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.).
Asesoramiento: El primer paso consiste en con-
seguir que el miembro de la pareja con ms deseo de-
je de presionar y no tome la iniciativa en ningn mo-
mento. Al mismo tiempo, no debe alejarse de su pareja;
por el contrario, debe comenzar a elaborar un proce-
so de seduccin y atenciones a la pareja intentando
mejorar la comunicacin.
138
Recomendar que rememore fantasas sexuales.
Utilizacin de lecturas, pelculas o cualquier otro
tipo de material ertico que pueda resultarle esti-
mulante. Recomendar maniobras de autoestimu-
lacin para coger un ritmo sexual adecuado y pe-
ridico.
Una vez que el sujeto se masturba con regularidad
y de forma placentera se puede recomendar la prc-
tica del recondicionamiento orgsmico (autoestimu-
lacin con una fantasa ertica cualquiera, que justo
antes de llegar al orgasmo se traslada a una fantasa
con la propia pareja).
Se debe aconsejar que se establezca un ritmo ms
o menos estable de relaciones sexuales para crear un
hbito y ademsprogramar distintasactividadeser-
ticas, que no terminen con el coito, para acostum-
brar a la pareja ms deseante y entrenarla en el sen-
tido de que no siempre los estmulos erticos tiene
que ser finalistas.
Tratamiento: No existe ningn frmaco en la ac-
tualidad con esta indicacin; no obstante, se ha uti-
lizado segn la bibliografa: yohimbina, sildenafilo,
estrgenos, apomorfina, amineptino, viloxacina, an-
drgenos, etc. El tratamiento ms documentado es el
empleo de bupropion, que incrementa el deseo los
primerosmesestrasla ingesta diaria de 150 a 300 mg.
Los parches y geles de testosterona tambin mejoran
el deseo, especialmente en mujeresmenopusicas, as
como la dehidroepiandrosterona.
139
en una terapia sexual reglada.
Endocrinologa: Se deben remitir aquellaspacien-
tes con alteraciones hormonales.
Psiquiatra: En algunoscasos, bajo un deseo sexual
hipoactivo, se encuentra un importante episodio de-
presivo secundario (en la anamnesis se debe diferen-
ciar si la depresin es primaria o secundaria con res-
pecto a la disfuncin sexual).
TRASTORNO POR AVERSIN AL SEXO
Evaluar: Si la aversin esprimaria o secundaria, si
esgeneralizada o situacional. Si slo acontece en cier-
tas circunstancias (situacional) hay que cuestionarse
el diagnstico de aversin sexual. Indagar en la orien-
tacin sexual. Averiguar si la aversin esespecfica ha-
cia aspectos concretos del erotismo (olor del semen,
visualizacin de genitales, miedo al desnudo, etc.). Po-
siblestraumasde carcter sexual.
Descartar:Otras fobias. Historia de abusos sexua-
les. Alteraciones psiquitricas.
Asesoramiento:Se recomiendan tcnicasde rela-
jacin y practicar a diario con la visualizacin en ima-
ginacin de escenas erticas. Es til pedir al paciente
que vea durante varios minutos algunas escenas er-
140
ticas de una pelcula pornogrfica, para ir incremen-
tando el tiempo a medida que le vaya resultando me-
nos molesto. A continuacin deber hacer una expo-
sicin gradual y progresiva a las situaciones erticas
comenzando por las menos angustiosas y progre-
sando paulatinamente hasta poder llevar a cabo una
sexualidad normal.
Tratamiento: Cuando la ansiedad es muy eleva-
da se pueden utilizar, durante un breve espacio de tiem-
po, ansiolticos o antidepresivos tricclicos a bajas do-
sis. En estoscasosno van bien losinhibidoresselectivos
de la recaptacin de serotonina. No obstante, son po-
bres los resultados obtenidos con los frmacos.
Psiquiatra: En algunos casos, sobre todo en pa-
cientes con mltiples estmulos fbicos, es recomen-
dable el tratamiento psiquitrico.
TRASTORNO DE LA EXCITACIN
SEXUAL EN LA MUJER
Evaluar: Si el trastorno de excitabilidad es prima-
rio o secundario; si es generalizado o situacional. Al
igual que en la DE, es importante diferenciar si existe
una lubricacin adecuada con la masturbacin. Si-
141
tuaciones que mejoran la respuesta. Relacin de pa-
reja. De suma importancia resulta verificar si el tras-
torno de excitacin va acompaado de deseo sexual
hipoactivo. Si el dficit en la lubricacin no va acom-
paado de falta de deseo, hay que sospechar alguna
anomala de carcter orgnico.
Descartar:alteracioneshormonales(dficit estro-
gnico, etc.), menopausia, diabetes, vaginitis atrfi-
ca, alteraciones vasculares, frmacos, etc.
Asesoramiento: Se har una combinacin de las
recomendaciones empleadas para la anorgasmia y el
deseo sexual hipoactivo. En primer lugar, recomendar
losejerciciosde Kegel. Adems, la paciente iniciar tc-
nicas de autoestimulacin. Resulta muy til la utili-
zacin de un vibrador (aplicacin sobre el cltoris). Al
mismo tiempo habr de elaborar fantasas sexuales.
Utilizacin de lecturas, pelculas o cualquier otro tipo
de material ertico que pueda resultarle estimulan-
te. Tambin se debe aconsejar que se establezca un rit-
mo ms o menos estable de relaciones sexuales para
crear un hbito y adems programar distintas activi-
dades erticas.
Tratamiento: Hasta ahora no existe ningn fr-
maco con la indicacin precisa y nica de actuar so-
bre el trastorno de la excitabilidad. No obstante, se
ha usado el citrato de sildenafilo, la fentolamina,
efedrina, testosterona, yohimbina, etc. Segn algunos
autores, resulta til el uso de geles clitordeos, en cu-
ya composicin se encuentra L-arginina y mentol, y el
142
empleo del eros device (vibrador del tamao y as-
pecto de un ratn de ordenador que en uno de susex-
tremos presenta un capuchn que permite succionar
el cltoris). ltimamente tambin se estn usando, sin
mucho xito, en la anorgasmia femenina.
Endocrinologa: Se deben remitir aquellaspacien-
tes con alteraciones hormonales.
Psiquiatra: En algunos casos existen alteraciones
psiquitricas concomitantes.
143
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Disfunciones
sexuales
Patrocinado por
G
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