El 15% de los tumores del sistema nervioso central son intraespinales. La mayora de estos tumores son benignos Presentan en su mayora sntomas de compresin.
Clasificacin Los tumores medulares pueden ser clasificados en 3 categoras de acuerdo a su ubicacin respecto a las meninges. 1. Extradurales: representan un 55% de los casos de tumores medulares y se encuentran en los cuerpos vertebrales o en los tejidos epidurales 2. Intradurales extramedulares: hasta un 40% de los tumores medulares se encuentran en leptomeninges o en las races. Los principales ejemplos de este grupo son meningiomas y neurofibromas siendo el 55% de los tumores intradurales y extramedulares. 3. Tumores intramedulares: 5% de los tumores medulares se encuentran en la mdula espinal, invadiendo y destruyendo la materia gris. Aunque las metstasis pueden encontrarse en estas tres categoras, stas suelen ser extradurales.
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Diagnsticos diferenciales de tumores de la mdula espinal 1. Tumores extradurales de la mdula espinal: se encuentran en los cuerpos vertebrales o tejidos epidurales. Representan el 55% de todos los tumores medulares. a. Metastsico: comprende la mayora de los tumores extradurales. i. La mayora causa destruccin sea. Los sitios ms comunes de tumor primario son: 1. Linfoma 2. Cncer de pulmn 3. Cncer de mama 4. Cncer de prstata ii. Metstasis que pueden ser osteoblticas: 1. Cncer de prstata 2. Cncer de mama b. Tumores primarios de la mdula espinal i. Cordomas: una neoplasia de malignidad baja o intermedia que muestra una diferenciacin notocordal. Se localiza casi exclusivamente en la lnea media del esqueleto axial y se supone que se origina en restos de notocorda. Se localiza principalmente en el ncleo pulposo de los discos intervertebrales, en restos ectpicos anormales. i
ii. Neurofibromas: son tumores derivados de las clulas de Schwann, puede presentarse en forma aislada aunque se relaciona frecuentemente con la neurofibromatosis. iii. Osteoma osteoide: tumor seo benigno caracterizado por crecimiento osteoide y hueso atpico. iv. Osteoblastoma: tumor solitario, de carcter benigno formador de hueso que se localiza generalmente en la columna vertebral y los huesos largos de los adultos jvenes. v. Quiste aneurismtico seo: con una mxima incidencia en la segunda dcada de la vida. La apariencia caracterstica es una cavidad en panal de abeja altamente vascularizada rodeada por una delgada corteza que se puede expandir. Tiene una alta tasa de recurrencia si no es completamente resecado. vi. Condrosarcoma: Tumor maligno de cartlago. Tumores lobulados con reas calcificadas vii. Hemangioma vertebral viii. Tumor seo de clulas gigantes ix. Sarcoma osteognico: es el tumor seo ms frecuente. c. Miscelneo i. Plasmocitoma ii. Mieloma Mltiple iii. Granuloma eosinoflico Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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iv. Sarcoma de Ewing: tumor maligno agresivo con un pico de incidencia en la segunda dcada de la vida. Las metstasis son ms comunes que las lesiones primarias y el tratamiento es principalmente paliativo, que consiste en escisin radical seguida de radioterapia y quimioterapia v. Cloroma o sarcoma granuloctico es un tumor de clulas primitivas de la serie granuloctica que se desarrolla en una localizacin extramedular. Ha sido descrito en pacientes con leucemia aguda y en sndromes mieloproliferativos crnicos en transformacin leucmica vi. Angiolipoma: 60 casos reportados en la literatura vii. Hemangioendotelioma vegetante intravascular de Masson 2. Tumores intradurales extramedulares (40%) i. Meningiomas ii. Neurofibromas iii. Algunos lipomas son extramedulares con extensiones intramedulares iv. Miscelneas: slo 4% de las metstasis medulares 3. Tumores que usualmente son intradurales, pero que pueden ser parcialmente o totalmente extradurales. i. Meningiomas: 15% de los meningiomas espinales son extradurales. ii. Neurofibromas 4. Tumores intramedulares (5%) i. Astrocitoma 30% ii. Ependimoma 30 iii. Miscelneo 30% incluye 1. Glioblastoma maligno 2. Dermoide 3. Epidermoide 4. Teratoma 5. Lipoma 6. Hemangioblastoma 7. Neuroma (raro intramedular) 8. Tumores muy raros a. Linfoma b. Oligodendrogliomas c. Colesteatoma d. Metstasis intramedulares (2% de las metstasis espinales)
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TUMORES EXTRADURALES METSTASIS Puntos clave
Sospechar en pacientes con cncer conocido que presenta dolor de espalda que persiste an en decbito. Ocurre en alrededor del 10% de todos los pacientes con cncer. Los cnceres de pulmn, mama, de tubo digestivo, prstata, melanoma y linfoma abarcan el 80% de los sitios primarios. El tratamiento no mejora la sobrevida, pero puede reducir los sntomas como el dolor y el dficit neurolgico. Las metstasis extradurales pueden ocurrir en el 10% de los pacientes con cncer en algn momento de la evolucin de la enfermedad y son los tumores espinales ms frecuentes. Del 5 al 10% de las metstasis malignas se presentan inicialmente con sntomas de compresin medular. En la tabla 1.1 se muestran los sitios primarios que suelen presentar metstasis medulares extradurales. Las metstasis se producen va arterial, venosa mediante el plexo de Batson 1 y perinerviosa (difusin directa). La va hematgena es la ruta usual de diseminacin a los cuerpos vertebrales con erosin a travs de los pedculos y extensin subsecuente al espacio epidural. La mayora de las metstasis son epidurales, slo de un 2 a un 4% son intradurales y de 1 a 2% son intramedulares. La distribucin de acuerdo a los niveles medulares (cervicales, torcicos y lumbares) es proporcional a la longitud del segmento, entonces el sitio ms comn es el nivel torcico abarcando del 50 al 60%.
1 Sistema de venas avalvuladas confluentes que tienen direccin predominantemente longitudinal en el espacio peridural y que perforan la membrana peridural en distintos niveles para entrar al cuerpo vertebral. Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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Serie B: estudio retrospectivo de 58 pacientes sometidos a RMN para evaluacin de metstasis medulares.
Serie C: 75 pacientes con metstasis medulares de 140 pacientes evaluados por dolor de espalda
Otros incluye Tracto gastrointestinal, genitourinario, piel, sistema nervioso central. Tabla 1.1 Fuentes de metstasis espinales epidurales que causan compresin medular
Sitio primario Series A Series B Series C Pulmn 17% 14% 31% Mama 11% 21% 24% Prstata 11% 19% 8% Rin 9% 1% Sitio desconocido 9% 5% 2% Sarcoma 8% 2% Linfoma 6% 12% 6% Tracto gastrointestinal 6% 9% Tiroides 6% Melanoma 2% 4% Otros (incluye mieloma mltiple) 13% 29% 13% Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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Presentacin
El dolor aparece como primer sntoma en el 95% de los pacientes. Este dolor puede ser focal, radicular (comnmente bilateral en la regin torcica) o referido. El dolor puede ser exacerbado por el movimiento, el decbito (especialmente por las noches), la flexin del cuello, al elevar las piernas, al estornudar o toser, tambin con el esfuerzo. Los pacientes pueden presentar fracturas patolgicas. Las metstasis a hueso pueden producir hipercalcemia. Un involucro de la mdula revela: rigidez/debilidad de las piernas, parestesias, deterioro de las funciones autnomas (urgencia urinaria, constipacin, impotencia). A mayor dficit neurolgico al iniciar el tratamiento hay menos posibilidades de recuperar las funciones perdidas. El 76% de los pacientes presentan debilidad al momento del diagnstico, el 15% presenta parapleja en la presentacin inicial y menos del 5% pueden deambular despus del tratamiento. Metstasis cervicales Las metstasis a la regin cervical alta (C1-C2) comprenden el 0.5%. Se presentan usualmente con dolor suboccipital y cervical posterior, y conforme la lesin progresa los pacientes presentan pueden presentar dificultad en la incorporacin e incluso se ven obligados a sostener su cabeza con las manos para estabilizarse. Posiblemente como resultado de lo espacioso del canal medular a este nivel, slo del 11 al 15% de los pacientes presentan sntomas neurolgicos, el 15% de los casos debutan con sntomas de compresin medular y alrededor del 6% de los pacientes presentan cuadripleja por subluxacin atlanto-axoidea. Las fracturas patolgicas debidas a tumores de tipo osteoblstico (cncer de prstata, cncer de mama) pueden sanar con tratamiento basado en radioterapia e inmovilizacin. Para algunos pacientes la radiacin seguida por fusin posterior (es un procedimiento que consiste en colocar un injerto seo en un rea de la columna que causa como respuesta biolgica el crecimiento de hueso entre dos elementos vertebrales logrando la inmovilizacin de tal segmento) se obtiene un buen control del dolor y la estabilizacin. Evaluacin de las metstasis medulares Compresin epidural de la mdula espinal incluye las metstasis a mdula espinal, cono medular o cauda equina ya que no existe diferencia entre las lesiones encima o debajo del cono medular. Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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Clasificacin de la funcin La condicin neurolgica tiene importancia en el pronstico, por lo que se han propuesto escalas como la de Brice y McKissock. (Tabla 1.2)
Manejo Los pacientes se clasifican dentro de los siguientes tres grupos de acuerdo a la rapidez y la seriedad de los hallazgos neurolgicos. Grupo 1 Pacientes que presentan signos o sntomas nuevos y rpidamente progresivos de compresin medular. Los sntomas pueden consistir en urgencia urinaria o entumecimiento ascendente Pacientes que tienen riesgo elevado de sufrir deterioro rpido y requieren evaluacin inmediata. Manejo 1. Dexametazona: 100 mg IV de inmediato, reduce el dolor en un 85%, puede producir mejora neurolgica transitoria. 2. Evaluacin radiogrfica a. Radiografa: del 67 al 85% ser anormal. Se puede encontrar erosin de los pedculos (ojos de bho en columna lumbosacra en vista AP), fractura Tabla 1.2 Escala de Brice y McKissock Grupo Grado Descripcin 1 Leve El paciente es capaz de caminar 2 Moderado Puede mover las piernas, pero no contra gravedad 3 Severo Funciones sensitivas y motoras residuales leves 4 Completo Sin funciones motoras, sensitivas ni de esfnteres debajo del nivel de la lesin Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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patolgica por compresin, cuerpos vertebrales festoneados, esclerosis de los cuerpos vertebrales, cambios osteoblsticos (pueden ocurrir en cncer de prstata, enfermedad de Hodgkin, cncer de mama, y en raras ocasiones mieloma mltiple). b. Resonancia magntica: se realiza de ser posible c. Mielograma urgente: se realiza si la resonancia no se encuentra disponible. Se comienza con una puncin lumbar, donde se inyecta contraste y se tie hacia arriba la columna (LCR es usualmente xantocrmico con un bloqueo completo). i. Si no existe un bloqueo completo: se extraen 10 cc de LCR y se analiza su contenido de glucosa y protenas, adems de la citologa. Despus se puede inyectar ms contraste para completar el estudio. ii. Si existe un bloqueo completo: no retirar LCR ya que los cambios de presin por puncin lumbar causan deterioro neurolgico en un 14% de los pacientes con bloqueo completo. iii. Con la mielografa, las lesiones epidurales causan deformidades en reloj de arena con bordes suaves si el bloqueo es incompleto, o efecto de cerdas de cepillo (bordes difuminados) si el bloqueo es completo. 3. El tratamiento est basado en los resultados de la evaluacin radiogrfica a. SI no existe masa epidural: tratar el tumor primario (por ejemplo con quimioterapia). Si existe lesin sea se trata con radioterapia de manera local y analgsicos en caso de dolor. b. Si existe lesin epidural se puede recurrir a la ciruga o a la radioterapia, que es semejante en eficacia a la laminectoma con menos complicaciones. c. Urgencia del tratamiento (ciruga o radioterapia) basado en el grado de bloqueo y la rapidez del deterioro i. Si existe ms del 80% de bloqueo o progresin rpida del dficit neurolgico: tratamiento de emergencia, si es tratado con radioterapia adems de la ciruga, continuar dexametasona al da siguiente 24 mg IV cada 6 horas durante dos das, despus disminuir la dosis durante las siguientes dos semanas. Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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ii. Si existe bloqueo menor al 80%: tratamiento de rutina (radioterapia, continuar dexametasona 4 mg IV cada 6 horas, despus disminuir paulatinamente). Grupo 2 Signos y sntomas moderados y estables de compresin medular Evaluar durante las primeras 24 horas Manejo 1. Dosis bajas de dexametazona a menos que la evaluacin radiogrfica muestre ms de un 80% de bloqueo. 2. Para la radiculopata aislada (dolor radicular, debilidad o cambios en los reflejos o cambios sensitivos en un dermatoma): si las radiografas muestran lesin sea de un 70 a un 88% de los pacientes tendrn compresin de la mdula en la mielografa. Si la radiografa simple es normal, solo del 9 al 25% presenta compresin medular. Si existe la sospecha de compresin medular, realizar resonancia o mielograma y manejo. Tabla 1.3 Indicaciones y contraindicaciones de la ciruga como tratamiento para las metstasis espinales Indicaciones Contraindicaciones relativas 1. Tumor primario desconocido, no existe diagnstico tisular (se considera que la biopsia es necesaria si la lesin se encuentra accesible) 2. Columna inestable 3. Dficit debido a deformidad de la columna por compresin del hueso ms que por el tumor (por ejemplo debido a fractura por compresin con colapso y retropulsin del hueso). 4. Falla de la radioterapia. Ocurre usualmente con los tumores radio-resistentes como el carcinoma de clulas renales o melanoma 5. Recurrencia despus de dosis mximas de radioterapia 1. Tumores muy radiosensibles (mieloma mltiple, linfoma) que no han sido radiados anteriormente 2. Parlisis total (grupo 4 en la escala de Brice y McKissock) de presentacin mayor de 24 horas de duracin (despus de esto, no hay posibilidades de mejora) 3. Sobrevida menor a 4 meses 4. Lesiones mltiples en mltiples niveles. 5. Pacientes que no pueden tolerar la ciruga
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3. Plexopata (braquial o lumbosacra): el dolor es el sntoma ms temprano, la distribucin no se limita a un dermatoma, frecuentemente es referido al hombro o al tobillo. Puede enmascarar radiculopata coexistente o presentar signos y sntomas proximales (sndrome de Horner en regin cervical, obstruccin ureteral en regin lumbar). a. Resonancia en el procedimiento de diagnstico inicial, TAC si no se puede realizar la resonancia b. Si la tomografa muestra lesin sea o masa para espinal, realizar resonancia o mielograma durante las siguientes 24 horas. Manejar segn el grado de bloqueo. c. Si no se encuentran lesiones paraespinales, manejar analgesia. Grupo 3 Dolor de espalda sin signos ni sntomas neurolgicos. Pueden ser evaluados durante varios das Manejo 1. Radiografa (AP, lateral, oblicua) a. Si se demuestra patologa focal sea: obtener resonancia o mielograma. Proceder como en el primer grupo dependiendo de los resultados. b. Si las radiografas simples son normales: gammagrafa sea (hasta un 20% de los pacientes con radiografas normales presentan compresin medular). 2. Tomografa: si se encuentra lesin sea o masa paraespinal, proceder con resonancia o mielograma, de otra manera tratar el tumor primario y manejar analgesia. Abordaje diagnstico
1. Tele de trax: para descartar cncer primario de pulmn u otras metstasis a pulmn 2. TAC de trax y abdomen: si la radiografa PA de trax es negativa. 3. Antgeno prosttico en hombres 4. Mamografa en mujeres Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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5. Exploracin fsica minuciosa en busca de ndulos Resonancia magntica Ventajas sobre la mielografa 1. No es invasiva 2. No se corre el riesgo de deterioro neurolgico por puncin lumbar 3. Detecta lesiones que no causan destruccin sea o distorsin del espacio subaracnoideo. 4. Ms del 20% de los pacientes tienen al menos dos sitios de compresin, con la RMN se puede evaluar la regin completa, con la mielografa no. 5. Demuestra lesiones paraespinales. Desventajas contra la mielografa 1. No se obtiene LCR para estudio citolgico Hallazgos de la RMN en metstasis epidurales espinales 1. Las metstasis son ligeramente hipodensas en T1WI y ligeramente hiperdensas en T2WI 2. Los cortes axiales muestran tpicamente lesin que incluye la parte posterior de los cuerpos vertebrales con invasin de ambos pedculos 3. Cuando se encuentra mielopata o radiculopata, usualmente se encuentra extensin tumoral en el canal espinal Tratamiento para las metstasis Ningn tratamiento ha demostrado prolongar la sobrevida. Los objetivos del tratamiento son el control del dolor, la preservacin de la estabilidad espinal y mantener el control de los esfnteres y la habilidad para deambular. La decisin principal es entre ciruga, ciruga + radioterapia o radioterapia solamente. El factor pronstico ms importante es la habilidad para caminar al inicio de la terapia. La prdida del control de los esfnteres es un factor de mal pronstico y a menudo irreversible. La ciruga parece ser menos efectiva para el control del dolor. El deterioro en uno de los 3 criterios mayores (dolor, continencia y deambulacin) ocurre en 26% de los pacientes tratados solo con laminectoma, 20% con tratamiento combinado y 17% con RT solamente. Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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La ciruga tiene el riesgo de presentar complicaciones debidas a la anestesia, dolor postoperatorio, 9% de inestabilidad de la columna. Radioterapia Existe un riesgo terico de edema inducido por radiacin que causa deterioro neurolgico. No se han realizado estudios experimentales que demuestren tal teora. Ciruga Tcnica quirrgica La tcnica tradicional laminectoma es pobre en cuanto a metstasis espinales anteriores, adems puede tener un efecto desestabilizante cuando envuelve los cuerpos vertebrales. Si los elementos posteriores se encuentran intactos, un abordaje transtorcico con corpectoma y estabilizacin seguido de RT mejora la funcin neurolgica en un 75% y el dolor en un 85%. Un abordaje posterolateral puede utilizarse en caso de tumores anterolaterales, pero puede desestabilizar la columna.
Los meningiomas espinales son la tumoracin medular intradural ms frecuente. Tpicamente se sitan en la regin dorsal y su localizacin es intradural extramedular. Crecen de forma lenta y con tendencia a extenderse lateralmente por el espacio subaracnoideo Epidemiologa Los meningiomas espinales tienen un pico de incidencia en un rango que va desde los 40 hasta los 70 aos. Tiene una relacin mujer:hombre, 4:1. En cuanto a su distribucin a lo largo de los segmentos medulares tenemos que el 82% son torcicos, el 15% son cervicales, y el 2% lumbares. El 90% de los meningiomas espinales son completamente intradurales, el 5% son solamente extradurales y un 5% son intra y extradurales. Su ubicacin en relacin a la mdula espinal, 68% son laterales, 18% son posteriores, 15% son anteriores. Los meningiomas mltiples ocurren raramente. Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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Los subtipos meningotelial y psamomatoso los ms frecuentes; las variedades malignas o anaplsicas son poco habituales, al igual que los casos con transformacin maligna. Sntomas Al inicio Primer ciruga 1. Dolor local o radicular 42% 53% 2. Dficit motor 33% 92% 3. Sntomas sensoriales 25% 61% 4. Disfuncin de los esfnteres 50%
Signos que anteceden a la ciruga 1. Motores a. Solamente signos piramidales 26% b. Camina con ayuda 41% c. Fuerza anti gravitatoria 17% d. Movimientos de flexin-extensin contra la gravedad 6% e. Parlisis 9% 2. Sensorial a. Radicular 7% b. Tracto longitudinal 90% 3. Disfuncin de esfnteres 51%
El dolor radicular o vertebral es el sntoma ms frecuente, seguido por los datos de afectacin neurolgica (motor o sensitiva). En general la duracin de la sintomatologa antes del diagnstico es larga, estando por encima de los 12 meses en la mayora.
Menos habitual es la presentacin con datos de hipertensin intracraneal, producidos por el bloqueo en la reabsorcin del lquido cefalorraqudeo, debido al incremento de la proteinorraquia, obstruccin venosa o hemorragias tumorales. Etiologa Existe una posible dependencia estrognica de estos tumores. Sin embargo en numerosos estudios patolgicos se ha demostrado tambin la presencia de receptores hormonales para progesterona, andrgenos, prolactina y esteroides. Existen numerosas referencias entre embarazo y progresin de meningiomas intracraneales, recalcando el papel hormonal en el desarrollo de estos tumores. Los estudios genticos muestran una prdida completa o parcial del cromosoma 22 en la mitad de los casos; tambin se ha observado la relacin de los genes 1p, 9p, 10q, y 17q con estos meningiomas. El 50% de los pacientes con neurofibromatsis tipo II (NF II) tienen tumores espinales y, de ellos el 10% son meningiomas. Sin embargo la existencia de anomalas cromosmicas no presupone un comportamiento ms agresivo ni una mayor tendencia a las recidivas. ii
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Diagnstico La resonancia magntica es la tcnica diagnstica de eleccin indicando la localizacin exacta del tumor, la extensin y situacin axial del mismo y la presencia de otras lesiones asociadas como tumores o malformaciones vertebrales. Ya que presentan una intensa captacin de Gadolinio, la RM en cortes axiales con contraste es esencial para conocer las relaciones del tumor y su situacin con respeto a la mdula espinal, facilitando la planificacin quirrgica. Tratamiento: Tratamiento El objetivo quirrgico de reseccin completa del tumor es posible en unos porcentajes que oscilan entre el 82-98.7% de los casos. La mayor dificultad tcnica depende de la localizacin axial del meningioma, sobre todo en aquellos situados en la cara anterior. La mayora de los pacientes van a tener una buena recuperacin funcional despus de la ciruga, y los ndices de deterioro neurolgico son bajos, incluso en aquellos casos con gran afectacin motora preoperatoria, siempre que la ciruga acompae de una fisioterapia intensa e independientemente de su edad. La morbilidad y mortalidad quirrgica es baja y en la mayora de las series es inferior al 3% y casi siempre esta relacionada con patologas previas del paciente o complicaciones operatorias como la fstula de LCR que puede conducir a infecciones menngeas. Las recidivas en la mayora de las series esta por debajo del 10%. El lento crecimiento de estos meningiomas, asociado a su presentacin en pacientes de edad avanzada contribuye a este bajo ndice de recidivas. La tasa de recurrencia con escisin completa es del 7% con un seguimiento mnimo de 6 aos (las recadas ocurren en un plazo de 4 hasta 17 aos post operacin).
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SCHWANNOMAS
Neoplasias de las vainas nerviosas que consisten en proliferaciones focales de las clulas de Schwann. Son relativamente avasculares y no presentan calcificacin. Tumores de lenta evolucin y crecen agrandando el agujero de conjuncin por donde emerge la raz comprometida, lo cual puede ser demostrado por radiografas oblicuas. Tienen una predominancia cervical baja y una frecuencia craneocaudal creciente a nivel dorsal y lumbar. Los schwannomas intrarraqudeos se originan clsicamente en las races de los nervios espinales. Son lesiones pequeas, bien delimitadas, de superficie blanda, presentan una cpsula fibrocolagenosa, delgada, gruesa o focalmente discontinua derivada del nervio o tejido epineural. Histolgicamente se caracterizan por dos patrones celulares: Antoni A y Antoni B. Pueden observarse variantes histolgicas como schwannoma celular, plexiforme, antiguo, melantico o plexiforme. Cuadro clnico El cuadro clnico es dominado por el sndrome radicular y el dolor es clsicamente agravado por el decbito. La proteinorraquia puede alcanzar niveles considerablemente altos (valor medio 10g/l). Crecen en forma de reloj de arena hacia el exterior e interior del raquis. Cuando crecen hacia el interior de la mdula espinal producen en un comienzo sndrome de Brown Sequard acompaado de dolor radicular e hipoestesia. Al progresar va comprometiendo an ms la mdula provocando un dficit motor y sensitivo. Estudios de imagen Las placas simples y tomografas lineales de columna pueden mostrar una dilatacin del agujero de conjucin y ocasionalmente erosin completa del pedculo. La mielografa clsica visualiza un bloqueo en cpula de tipo extramedular. En el lquido cefalorraqudeo existe un aumento del contenido de protenas. El mejor mtodo para su evaluacin es la resonancia magntica. Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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Tratamiento Las opciones de tratamiento incluyen observacin, reseccin quirrgica, radiociruga y radioterapia estereotxica fraccionada. El tratamiento de eleccin es la ciruga. El tratamiento ptimo se decide en base a la edad del paciente, el tamao del tumor, la existencia de comorbilidad y la experiencia del equipo quirrgico y radioterpico. Observacin: puede llevarse a cabo en pacientes ancianos, con tumores pequeos ( 2.5 cm) sin compresin del tronco enceflico ni hidrocefalia, hasta documentar progresin clnica y/o radiolgica. Ciruga: la extirpacin completa del tumor es el tratamiento ptimo. De manera ideal, la ciruga debe preservar la funcin. En pacientes con tumores de gran tamao y compresin del tronco enceflico est indicada la reseccin quirrgica. Radiociruga y Radioterapia estereotxica: la radiociruga y la radioterapia estereotxica fraccionada son las principales alternativas a la ciruga. La radiociruga se reserva para tumores < 3 cm, mientras que la radioterapia estereotxica fraccionada se emplea en tumores de mayor tamao no resecados, o con reseccin incompleta.
Scwannoma en L2 A) Corte sagital B) Corte axial Dr. Gustavo Villarreal Reyna
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REFERENCIAS 1. S. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7 Edition ed. Tampa, Florida: Thieme; 2010. pp. 506-508, 516-521. 2. P. Decq, Y. Kravel, F. Velasco ; Neurociruga; JGH editores; 1999; pp. 437- 444. 3. Dr. Beyer Barrientos Arturo y Dra. Jimnez P. Paula, "Tumores del sistema nervioso central", 2003, pp. 128-141 4. Alpzar Aguirre Armando, Chvez Miguel Carmelo, Zrate Kalfpulos Barn; "Tumores intradurales extramedulares primarios tratados en el Instituto Nacional de Rehabilitacin"; Ciruga y Cirujanos, Vol. 77, Nm. 2, marzo-abril, 2009, pp. 107-110
i Martnez Tello, Francisco Jos. "Cordoma. Sus variantes y diagnstico diferencial". Rev Esp Patol 2007; Vol 40, n. 3: 135-145.
ii Gelabert Gonzlez, Miguel. "Meningioma espinal". Neurociruga Contempornea 2007; Vol 1, n. 9: 1-5.