Captulo 4: TIPOS DE ICTUS Y MECANISMOS DE PRODUCCIN

Dra. Aida Lago, Dr. Alejandro Ponz y Dra. Raquel Chamarro

POR QU S PRODUC L !C"US# "!OLO$%A & 'CA(!S'OS
Las enfermedades cerebrovasculares (ictus) tienen en comn su presentacin
repentina, suelen afectar a personas ya mayores aunque tambin pueden producirse
en jvenes y con frecuencia suceden por el acmulo de una serie de circunstancias
personales, ambientales y patolgicas a las que denominamos )a*+ore, de rie,go.
El ictus puede ser isqumico o emorr!gico" #na buena representacin de lo que
sucede en el cerebro es imaginar un sistema de acequias en un campo" $i se rompe%
sale el agua de forma indiscriminada, inundando y destruyendo una parte del campo%
ser! la hemorragia *ere-ral. $i un canal de la acequia se cierra u obtura% no llega el
agua, la parte del campo se seca y no brota% ser! la i,quemia *ere-ral o in)ar+o
*ere-ral" $i una acequia no esta limpia, se va tapando por detritus, se ir! cerrando
poco a poco, y an pasar! agua para regar el campo, aunque cada ve& con mayor
dificultad" 'ependiendo del sistema de acequias, y si se cierra poco a poco, da tiempo a
que le pueda llegar agua por otros canales" Lo mismo pasa en el cerebro, aunque llega
un momento, si la arteria se estreca poco a poco, en que no llega suficiente sangre al
cerebro y se produce la trombosis cerebral"
$i se cierra de golpe, como suele ser el caso en que un trombo que proviene del
cora&n se impacta en la arteria, mucas veces no da tiempo a que llegue (agua) de
otros canales* se produce la embolia cerebral, que suele ser m!s grave"
La obstruccin de las arterias del cerebro
va a provocar in)ar+o *ere-ral, que, a su ve&,
puede ser por +rom-o,i, (causa directa de la
estrece& de la arteria o vaso, que impide la
correcta irrigacin de la &ona del cerebro que
alimente) o por em-olia.
CU.L S LA CAUSA D QU S
PRODU/CA U( !(0AR"O CR1RAL#
+amos a comentar slo las causas m!s
frecuentes%
," !*+u, +rom-2+i*o" En el infarto aterotrombtico el determinante principal va a ser
la arteriosclerosis, que va da-ando todas las arterias ((tuber.as)) del organismo, entre
ellas, la que nos ocupa, las arterias del cerebro"
'entro de los vasos, la capa m!s interna, en contacto con la sangre, es el
endotelio* cuando e/isten enfermedades o factores de riesgo, como la ipertensin
arterial, el aumento de colesterol, la diabetes, la obesidad, se depositan en esta capa
de la arteria detritus (colesterol y clulas), que van estrecando progresivamente las
arterias" Esto es la arteriosclerosis, y no podemos olvidar que el !rbol vascular e/iste en
todo el cuerpo, por tanto lo dico no afecta slo a las arterias del cerebro, sino tambin
a las del cora&n, las piernas y todo el organismo" 0or diferentes causas, suele
producirse de manera m!s frecuente en unos territorios arteriales que en otros, siendo
especialmente frecuente en el origen de las arterias cartidas internas que como ya se
a comentado son fundamentales en el aporte circulatorio al cerebro" $obre estos
depsitos se acaban produciendo lesiones superficiales que dan lugar a que se formen
inicialmente agregados de plaquetas y posteriormente trombos sangu.neos que ocluyen
el vaso e impide el paso de sangre" 1l infarto cerebral producido por este mecanismo lo
conocemos como infarto trombtico o m!s correctamente como infarto
aterotrombtico"
#n mecanismo algo m!s complejo, es el que determina el 2ctus emodin!mico"
$in que necesariamente e/ista una obstruccin arterial completa puede tambin
producirse un infarto cerebral* son casos en los que, por mecanismos diferentes a la
oclusin arterial completa, e/iste un descenso cuantitativo importante en el flujo
cerebral (casos de estrececes muy acusadas de una arteria con paso muy limitado de
sangre junto a ca.das mantenidas y acusadas de la tensin arterial, prdidas acusadas
de sangre en casos de emorragias masivas3)" 1l infarto cerebral producido por este
mecanismo lo conocemos como infarto emodin!mico
0ara evitar la progresin de la arteriosclerosis en general y del ictus
aterotrombtico en particular es tan importante un saludable estilo de vida y reali&ar
medidas de prevencin, ya sea antes de sufrir el ictus 4situacin ideal, para evitar que
se produ&ca4, o despus de padecerlo
1fortunadamente, oy en d.a podemos actuar de forma efica& sobre los factores
de riesgo m!s importantes y, con ello, reducir de forma significativa el nmero total de
personas que sufrir!n un ictus cada a-o"
1. !*+u, em-2li*o " 5al como emos comentado previamente, el trombo puede
provenir de un territorio circulatorio pro/imal y
ocluir la arteria por su impactacin en una
arteria de calibre menor al suyo" Estos
trombos circulantes pueden provenir bien de
un territorio arterial pro/imal o bien formarse
en el cora&n" 6ay una serie de factores que
favorecen que el cora&n forme esos trombos
locales que luego pueden desprenderse" Entre
ellas destacan determinadas arritmias, la
dilatacin de ciertas cavidades naturales, las
alteraciones de la contractilidad o el
propio infarto de miocardio (cora&n)" 1l
infarto cerebral producido por este
mecanismo lo conocemos
genricamente como infarto emblico y
como infarto cardioemblico si
suponemos que el mbolo proviene del
cora&n"
3. !*+u, la*unar" En ocasiones se produce
un tipo peculiar de infarto cerebral caracteri&ado por su peque-o tama-o y su
morfolog.a redondeada que se le conoce como (laguna) o infarto lacunar" Este tipo de
infarto cerebral est! en la mayor parte de casos relacionado con la 651, la diabetes o la
edad, factores que favorecen el que se produ&ca una proliferacin de las propias
paredes de la arteria acia su lu& llegando en determinadas ocasiones a ocluirla
totalmente" Este fenmeno suele tener lugar en arterias de peque-o calibre situadas en
la profundidad del tejido cerebral lo que e/plica su forma (lacunar)"
4. !*+u, de *au,a inde+erminada. En la mayor.a de series de pacientes con infarto
cerebral queda un porcentaje no peque-o ( que puede llegar al 789 de casos) que
pese a un estudio profundo y la reali&acin de una amplia bater.a de pruebas no llega
a determinarse el origen o etiolog.a del infarto cerebral" 0ese a esta (incertidumbre),
tambin ellos tienen un tratamiento preventivo efectivo"
CU.L S LA CAUSA D QU S PRODU/CA U(A 5'ORRA$!A CR1RAL#
La emorragia cerebral se produce por la ruptura de un vaso del cerebro" El factor
de riesgo m!s importante sigue siendo la ipertensin arterial" #n factor de riesgo en
aumento, sobre todo entre los jvenes, es la ingesta de drogas e/citantes, como las
anfetaminas, la coca.na y el /tasis"
:;u es una emorragia intracraneal<
'entro de las emorragias intracraneales o 2ctus 6emorr!gicos podemos
diferenciar esencialmente tres subcategor.as% la emorragia intraparenquimatosa, la
emorragia intraventricular y la emorragia subaracnoidea"
6. 5emorragia !n+ra7arenquima+o,a" 1 lo largo de la vida, determinadas factores
aparentemente (poco agresivos), como la ipertensin arterial, la diabetes mellitus o la
edad van da-ando de (manera silenciosa) la pared arterial, especialmente la de las
ramas arteriales m!s peque-as y distales que an penetrado en la profundidad del
encfalo" 1 estos factores los conocemos como factores de riesgo" La pared arterial
sometida de manera constante a estos factores se vuelve r.gida, se adelga&a y se torna
fr!gil, asta el punto de poder romperse" $i esto ocurre, la sangre sale de modo brusco
a gran presin, dislacera (rompe) el tejido nervioso, se colecciona y forma un
ematoma" 1 este tipo de emorragia locali&ado dentro del parnquima encef!lico lo
conocemos como 6emorragia 2ntraparenquimatosa" 1dem!s de poder producirse de
manera espont!nea a travs de estos factores favorecedores o de riesgo, la emorragia
a veces tiene origen en una lesin subyacente del cerebro, es secundaria a factores
e/ternos como la toma de f!rmacos que modifican la capacidad de agregacin de las
plaquetas o de coagulacin de la sangre o se produce como consecuencia de
enfermedades que alteran la coagulacin en cuyo caso consideramos que estamos ante
una 6emorragia 2ntraparenquimatosa $ecundaria" 5ambin puede aber emorragias
secundarias a traumatismos cerebrales con o sin fractura craneal ( accidente de tr!fico,
erida de bala, agresiones) que tienen una presentacin, mecanismo, pronstico y
tratamiento distinto y que no abordaremos en esta obra"
La emorragia intraparenquimatosa, tenga el origen que tenga, adem!s de
da-ar directamente el tejido cerebral sobre el que asienta, va a ocupar un volumen
dentro del tejido, lo que condiciona despla&amiento y compresin del tejido sano
circundante"
$i la emorragia es peque-a el da-o ser! secundario fundamentalmente a la
(rotura) del tejido encef!lico, dado que el peque-o aumento de volumen intracerebral
va a poder ser compensado a travs de determinados mecanismos
$i la emorragia es grande,
sin embargo, adem!s de un mayor
da-o encef!lico directo se producir!
un aumento brusco de la presin
local por ocupacin de espacio del
propio ematoma y una importante
inflamacin secundaria del tejido
sano de alrededor" 5odo ello en
conjunto dar! lugar a un aumento
marcado y r!pido del volumen total
del encfalo que no puede ser compensado" 'ado que el encfalo est! contenido en un
estuce r.gido, seo, ine/pansible, que es el cr!neo, se producen incrementos
importantes de la presin intracraneal que a-adir!n da-o por compresin de otras
estructuras encef!licas" Este fenmeno que se conoce como ipertensin endocraneal
da lugar a una situacin muy grave que abitualmente pone en grave peligro la vida del
paciente"
8. 5emorragia !n+ra9en+ri*ular" En ocasiones la sangre, adem!s de poder alojarse
en el parnquima encef!lico, puede invadir el sistema ventricular" 1l sangrado que tiene
lugar dentro del sistema ventricular lo conocemos como 6emorragia 2ntraventricular
pudiendo aparecer como consecuencia de una emorragia intraparenquimatosa que (se
abre) al sistema ventricular o bien como consecuencia de un sangrado local en cuyo
caso la denominamos 6emorragia 2ntraventricular 0rimaria ( 0ura)" 1parte del mayor
o menor da-o encef!lico directo e inicial en este tipo de emorragias se a-ade la
posibilidad de que se produ&ca una obstruccin del sistema ventricular convirtindose
ste en una cavidad cerrada en la cual se mantiene la produccin de l.quido
cefalorraqu.deo pero no se puede drenar =evacuar> al espacio subaracnoideo,
acumul!ndose este y dando problemas por aumento de presin intracraneal" 1 esta
complicacin la conocemos como idrocefalia obstructiva y puede requerir un drenaje
quirrgico urgente del l.quido acumulado"
3. 5emorragia Su-ara*noidea" 0or ra&ones que desconocemos, algunas personas
presentan dilataciones en la pared de las arterias que discurren por la superficie o la
base del encfalo, dentro del espacio subaracnoideo" 1 estas dilataciones las
conocemos como aneurismas intracraneales" ?tros individuos, nacen con alteraciones
congnitas en sus vasos sangu.neos en forma de cone/iones arteriovenosas anmalas a
las cuales conocemos como malformaciones arteriovenosas" Estas est!n constituidas
por verdaderas (mara-as) de vasos anmalos dilatados a travs de los cuales se
conectan estructuras arteriales y venosas" 5odas estas estructuras vasculares anmalas
se caracteri&an por tener una mayor fragilidad que las estructuras vasculares (sanas)"
@on el paso de los a-os estas anomal.as vasculares pueden ir creciendo y aumentando
su fragilidad" 5odo este proceso puede tener lugar sin que e/istan s.ntomas de alarma,
es decir, sin que produ&can ninguna cl.nica" Aien de manera espont!nea o en relacin
con determinados factores desencadenantes (esfuer&os f.sicos, incrementos de tensin
arterial3), estas estructuras pueden romperse dando lugar a un sangrado dentro del
espacio subaracnoideo" 1 este tipo de emorragia la conocemos como 6emorragia
$ubaracnoidea y se caracteri&a por su e/trema gravedad de inicio con una alta
mortalidad inicial y por la posibilidad de complicaciones secundarias tambin
importantes (resangrado frecuente, idrocefalia obstructiva, cierre de las arterias por
vasoespasmo con posibilidad de infartos cerebrales)"