Hgado

El hgado (en alemn Leber y en ingls Liver), la ms voluminosa de las vsceras, es un rgano
glandular, encargado de mltiples funciones, en particular la de secretar la bilis y de almacenar
azcar en forma de glucgeno, que vierte despus, en forma de glucosa, en la sangre, segn las
necesidades. En cuanto a la bilis, se vierte en el duodeno siguiendo un sistema de conductos
especiales (conducto heptico, conducto cstico y vescula, conducto coldoco), que describiremos
aparte con el nombre de aparato excretorio de la bilis.
El hgado aparece, pues, como una glndula mixta que desempea a la vez el papel de glndula de
secrecin interna (funcin glucognica en particular), puesto que vierte el producto de su
funcionamiento en la sangre, y el de la glndula de secrecin externa (funcin biliar).
Localizacin Anatmica
El hgado ocupa la parte ms elevada de la cavidad abdominal. Por si solo llena la casi totalidad
del hipocondrio derecho, gran parte del epigastrio y la parte ms alta del hipocondrio izquierdo.
Estas regiones forman parte de la regin toracoabdominal, vasta regin intermedia del trax y
abdomen propiamente dicho. Situado debajo del diafragma, ocupa tres compartimientos
peritoneales compartimiento subfrnico derecho o heptico; compartimiento subfrnico izquierdo o
gastroesplnico, y el compartimiento medio o celiaco.
El compartimiento subfrnico derecho est ocupado por la parte derecha del hgado y los vasos
arteriales, venosos y biliares, que llegan a l o salen del mismo. La parte izquierda del rgano
forma parte de la regin celiaca. El hgado est debajo del diafragma, que lo cubre a modo de una
vasta cpsula, encima del estmago y de la masa intestinal. Corresponde, desde el punto de vista
esqueltico, por detrs, a las tres ltimas vrtebras dorsales; por del ante y por los lados, a las
siete u ocho costillas derechas.
Conformacin exterior y relaciones
El hgado del adulto se ha comparado desde hace mucho tiempo al segmento superior de un ovoide
de eje mayor transversal y de extremo grueso dirigido a la derecha, del que se hubiera quitado por
seccin oblicua, la porcin inferoizquierda. En el feto el hgado est dividido en dos lbulos casi
equivalentes, derecho e izquierdo. Esta divisin es superficial; est sealada en la cara superior del
rgano por la insercin del ligamento suspensorio y en la cara inferior por una incisura profunda
llamada surco longitudinal izquierdo; ligamento y surco se refieren al mesogastrio anterior y
contiene la vena umbilical.
En el adulto, el lbulo izquierdo est mucho menos desarrollado que el derecho. Al mismo tiempo, el
lmite respectivo de los dos lbulos, que corresponden a la lnea media, abandona a sta para
retirarse ligeramente de izquierda a derecha. Este, doble hecho, desigualdad de desarrollo de los
dos lbulos y desplazamiento a la derecha de su lmite respectivo, nos explica por qu la mayor
parte de la masa heptica ocupa la mitad derecha de la regin toracoabdominal y, como
consecuencia, por qu el hgado del adulto, contrariamente a lo que se observa en el del embrin,
es un rgano asimtrico y de forma irregular.
La forma del hgado extrado del cadver autopsiado es muy diferente de la del hgado del vivo o de
un cadver cuyos rganos se han fijado in sito por medio de una solucin endurecedora (cido
crmico o formol-alcohol). Desde His, se distinguen en el hgado as fijado y en el hgado del vivo
tres caras: una cara superior o convexa, una cara inferior o plana y una cara posterior, descrita
antes como borde posterior del rgano. El hgado de autopsia es, por el contrario, una masa
aplastada, sobre la que se extienden dos caras, una algo convexa, regular, la cara superior; la otra
irregular y l i ger ament e excavada, la cara inferior. Estas dos caras estn circunscritas por un
borde delgado, cortante por delante, romo, grueso y redondeado por detrs. Tal era la forma del
hgado que se describa en los tratados antiguos.
En el vivo y en el cadver bien fijado, la cara inferior se hace ms estrecha, pues la cara posterior se
ha constituido a expensas de la porcin de esta cara situada por detrs del hilio y que ha englobado
el borde posterior del hgado extendido. Por este hecho, el segmento de la vena cava inferior, que
adhiere a la cara inferior del hgado autopsiado, se eleva verticalmente y por detrs del hgado en la
glndula en su lugar. El lbulo de Spiegel, que estudiaremos dentro de un momento, fcil de
examinar en la cara inferior del hgado autopsiado es vertical y posterior en el rgano en situacin
normal. Respetando la forma del vivo, estudiaremos tres caras la cara superior, la cara inferior y la
cara posterior.

Caras del Hgado
Cara diafragmtica:
Anterosuperior.
Posee el ligamento falciforme del hgado que divide en dos superficies, derecha e izquierda.
Porcin anterior (pars anterior): en relacin al diafragma.
Porcin superior (pars superior): relacin cardiopericrdica a travs del diafragma.
Porcin derecha: hasta la parte distal del lbulo derecho.
Porcin posterior: (rea desnuda o pars nuda) su contenido es:
Ligamento coronario.
Ligamento triangular (derecho e izquierdo).
V. heptica (derecha e izquierda).
V. cava inferior.
V. porta.
A. heptica propia
Cara visceral:
Cara inferior. De forma trapezoidal.
Presenta 3 surcos dispuestos en forma de H (que aslan cuatro lbulos).
Fisuras o surcos:
Fosa de la vescula biliar o Fosa cstica (surco longitudinal derecho): excavada por la
vescula biliar.
Fisura del ligamento redondo o Surco umbilical (surco longitudinal izquierdo): aloja al
ligamento de la vena umbilical o ligamento redondo del Hgado. Atrs, se vuelve vertical y
contiene los vestigios del conducto venoso (de Arancio).
Porta heptico (hilio del Hgado): surco transversal que une la fosa de la vescula biliar y la
fisura del ligamento redondo.
Cara Posterior
De base triangular, cncava hacia la atrs. De base derecha y vrtice izquierdo.
Se amolda sobre la vena cava y sobre la convexidad de la columna.
Presenta dos surcos:
Surco Vertical Derecho: surco profundo, cilndrico, ocupado por la vena cava.
Surco Vertical Izquierdo: prolonga el conducto de Arancio.
1


Bordes del Hgado
El borde anterior se prolonga ms all de los extremos derecho e izquierdo hasta los extremos
de la cara inferior. Se divide en este nivel en los bordes superior e inferior.

Borde Anterior: Es delgado y cortante, y en bisel. Se dirige oblicuamente de abajo arriba y de
derecha a izquierda. Sigue primeramente el reborde de las costillas falsas del lado derecho hasta
las costillas novena y dcima.; ms adelante, en la escotadura subesternal, est inmediatamente
en relacin con la pared anterior del abdomen.
Borde Superior: Es un borde mal limitado. Es redondeado. Situado en la unin de las caras
superior y posterior, rodea el canal de la vena cava y, ms lejos la escotadura del esfago.
Borde inferior: Es grueso a la derecha de la vena cava inferior, est sealado por la impresin
de la suprarrenal derecha. A la izquierda de la vena cava inferior est representado por la parte
inferior del lbulo de Spiegel, es decir, por el tubrculo papilar y la cola del tubrculo caudado
Extremos del Hgado:
Derecho: Se contina sin lnea de separacin con la cara convexa. Llena el hipocondrio
derecho; en l se inserta el ligamento triangular derecho.
Izquierdo: El delgado y aplanado. Establece la unin entre el borde anterior y la cara posterior.
Se sita entre la tuberosidad gruesa del estmago y diafragma. Como el extremo derecho, est
unido a este msculo por el repliegue peritoneal denominado ligamento triangular izquierdo.

Divisiones Morfolgicas

Lbulos:
Lbulo derecho: a la derecha de la fosa de la vescula biliar se relaciona, de adelante hacia
atrs, con el colon y el rin; medialmente, con el duodeno, y atrs, con la glndula suprarrenal.
Lbulo cuadrado o prehiliar: parte situada entre la fosa de la vescula biliar y la fisura del
ligamento redondo del hgado por delante del porta heptico.
Lbulo izquierdo: parte situada a la izquierda de la lnea que une la vena cava inferior a la
vescula biliar. Su cara inferior corresponde al estmago, y se adelgaza hacia la izquierda.
Lbulo caudado (de Spiegel): situado por detrs y arriba del porta heptico, constituye un
lbulo independiente. Saliente hacia abajo, se lo encuentra en el vestbulo de la transcavidad de
los epiplones.

Peritoneo Heptico. Medios de Fijacin

La superficie exterior del hgado est cubierta en la mayor parte de su extensin por la serosa peritoneal.
El peritoneo heptico forma algunos pliegues que atan al hgado, a la pared abdominal, a las vsceras
prximas, y contribuyen as a ponerlo en su posicin.
Entre estos pliegues hay uno que desempea un papel considerable desde el punto de vista de la
fijacin del rgano, el ligamento coronario. Otro, el ligamento suspensorio, desempea, a pesar de su
nombre, un papel accesorio en la suspensin del hgado y tiene considerable importancia desde el punto
de vista topogrfico. Los dems ligamentos son tambin accesorios para mantener el hgado en su
posicin. Al lado de las formaciones peritoneales, el hgado est retenido en la bveda del diafragma por
la vena cava inferior.

Los pliegues peritoneales son en nmero de siete, a saber:
el ligamento suspensorio
el ligamento coronario
el ligamento triangular derecho
ligamento triangular izquierdo
el epipln gastroheptico
los dos ligamentos hepatorrenal y hepatoclico; estos ltimos son inconstantes. Todos
estos ligamentos se continan unos con otros.

Su disposicin forma un aparato cuyo conjunto tiene la forma de una cruz. La rama vertical de la cruz
est constituida por el ligamento suspensorio; la rama horizontal lo est a su vez por el ligamento
coronario prolongado a la derecha y a la izquierda por el ligamento triangular. En la interseccin de las
ramas se encuentra la vena cava.

El peritoneo comprendido entre el hgado y el estmago es el epipln menor. La parte comprendida
entre el hgado y la pared abdominal anterior forma el ligamento falciforme. El epipln menor est, pues,
en el embrin, dispuesto en sentido sagital y contina la direccin del ligamento suspensorio. En el curso
de la evolucin, la parte derecha del hgado adquiere un desarrollo preponderante, lo que arrastra el
borde libre del epipln menor hacia la derecha, mientras que la rotacin del estmago arrastra la
insercin gstrica hacia la izquierda, de esa manera el epipln menor toma una direccin transversal.
Ligamento falciforme o Suspensorio: Representa un tabique vertical y anteroposterior, que enlaza la
cara convexa del hgado a la cara inferior del diafragma y a la pared anterior del abdomen.
Mirado desde el punto de vista de su forma recuerda con bastante exactitud a la hoz del cerebro; de ah
el nombre de falciforme o de hoz grande del peritoneo. Podemos considerar: 2 caras (derecha e
izquierda), dos bordes (superior e inferior), una base y un vrtice.
La cara izquierda se halla dirigida a la izquierda y la cara derecha mira manifiestamente hacia la
derecha.
Los bordes. El borde superior es fuertemente convexo; seguido de atrs adelante se inserta primero en
la cara inferior del diafragma y luego en la pared anterior del abdomen hasta el ombligo.
El borde inferior es cncavo, se inserta en la cara convexa del hgado, partiendo de la extremidad
anterior del surco de la vena umbilical, se dirige oblicuamente de atrs hacia afuera para ir a terminar
hacia la mitad de la vena cava inferior.
La base se extiende oblicuamente de delante atrs y de abajo arriba, desde el ombligo hasta el surco de
la vena umbilical. Es redondeada y roma y flota libremente en la cavidad abdominal: aloja en su espesor
la vena umbilical en el feto, y en el adulto, el cordn fibroso que se extiende del ombligo al hgado,
constituye el ligamento redondo del hgado o ligamento hepatoumbilical.
El vrtice, truncado, se dirige hacia atrs; corresponde al lado anterior de la vena cava inferior.
Desde el punto de vista topogrfico sirve para separar uno de otro los dos espacios interhepatofrnicos.
Ligamento Coronario: Comprende dos partes bien diferentes: el tejido conjuntivo que constituye su
armazn; y las dos hojas peritoneales o pliegues
Es el medio de fijacin ms potente del hgado. Desde el extremo derecho. Desde el extremo derecho
del hgado hasta la vena cava inferior existe en la cara posterior del hgado un tejido conjuntivo
extremadamente denso, que une la cpsula fibrosa del hgado al diafragma. La regin del diafragma en
contacto corresponde al foliolo derecho y al pilar derecho. A la izquierda, el tejido conjuntivo desaparece,
el hgado ya no est unido al diafragma sino por un repliegue peritoneal, el pliegue triangular izquierdo.
Por rodear la cara posterior del hgado merece bien su nombre de ligamento coronario. Esta corona de
tejido conjuntivo est cubierta por arriba por dos pliegues peritoneales, los pliegues coronarios. Son la
hoja superior y la hoja inferior del ligamento coronario
Este ligamento determina, pues, una parte derecha y otra izquierda.
La hoja superior tapiza la cpula diafragmtica.
La hoja inferior es la continuacin de la hoja que tapiza de abajo arriba la pared posterior del abdomen
Ligamentos Triangular: Ocupan cada uno el extremo correspondiente del ligamento coronario
Tienen la forma de una pequea hoja delgada., triangular, pero muy resistente. El ligamento triangular
derecho es horizontal; el izquierdo, es ligeramente oblicuo. De sus tres bordes, uno, el borde interno, se
inserta en la cara superior del hgado; el segundo, borde externo, se fija en el diafragma; el tercero, el
borde anterior, que representa la base del tringulo, es delgado y libre, flotante en la cavidad abdominal.
En cuanto al vrtice se confunde con el extremo correspondiente del ligamento coronario


Relaciones del Hgado


Relaciones diafragmticas:
A la Derecha
Diafragma
Centro frnico
Cav. Pleural derecha
Fondo de saco anterior
Pulmn derecho
5a. Costilla
A la Izquierda
Epigastrio
Diafragma
Pericardio
Corazn
Cav. Pleural izquierda
Aorta
Columna vertebral
Esfago
Vago izquierdo

Relaciones viscerales:

Derecha:
ngulo derecho del colon
Duodeno
Polo superior del Rin
Suprarrenal der.
Izquierda:
Delante del epipln menor
Pedculo heptico
Duodeno I
Colon transverso
Cara anterior del estmago
Detrs del epipln menor
L. caudado

Vascularizacin del hgado

El hgado recibe:
Sangre arterial (nutricia para el parnquima), que viene de la aorta a travs de la arteria heptica
propia.
Toda la sangre venosa de las vsceras abdominales, por la vena porta heptica (irrigacin
funcional), excepto la sangre de las venas retroperitoneales.
En el feto, sangre desde la placenta por la vena umbilical.
Estos vasos llegan a la cara visceral del hgado por la raz heptica o por la raz umbilical (solo la
vena umbilical).
La sangre sale del hgado por las venas hepticas, tributarias de la vena cava inferior. Estos vasos
estn situados en la parte posterosuperior del rgano.

Irrigacin nutricia o sistmica
Arteria Heptica Comn
Se origina del tronco celiaco, contra la pared abdominal posterior. Se dirige hacia abajo, adelante y a la
derecha, por encima del pncreas. Despus de un trayecto de 4 cm, trmino medio, se divide en dos
ramas terminales, la arteria gastroduodenal y la heptica propia.
Relaciones
En su origen, la arteria toma contacto con el borde superior del pncreas; cruza al pilar derecho del
diafragma, luego se sita en el piso del vestbulo de la transcavidad de los epiplones, cubierta por
peritoneo parietal. En su trayecto, de atrs hacia adelante, levanta el peritoneo y forma el pliegue
hepatopancreatico (hoz de la hepatica), que corresponde al lmite inferior izquierdo del vestbulo de la
transcavidad de los epiplones. La arteria heptica comn esta oculta por la ampolla duodenal; se
relaciona por arriba con el lbulo caudado. Esta rodeado por un plexo nervioso grueso emanado del
plexo celiaco, as como por vas linfticas.
Ramas Colaterales
Son ramas:
-Pancreticas.
-Duodenales Superiores.
-Para los ganglios linfticos escalonados en su trayecto.
-Peritoneales y epiploicas (epipln menor).
Ramas Terminales
Arteria Gastroduodenal: se dirige hacia abajo y adelante, pasa entre la porcin superior del
duodeno y la cabeza del pncreas, a la derecha del tubrculo omental. Delante de la cabeza del
pncreas, su origen marca la terminacin de la arteria heptica comn y el comienzo de la arteria
heptica propia. Antes de ubicarse por debajo del duodeno, la gastroduodenal proporciona la
arteria pancreatoduodenal superior posterior.
Se divide en dos ramas terminales:
La arteria gastroepiploica derecha.
La arteria pancreatoduodenal superior anterior.

Arteria heptica propia: describe un codo cncavo hacia arriba y a la izquierda, que la sita en
la raz haptica. Esta delante de la vena porta heptica, a la izquierda de la va biliar principal,
entre las dos hojas del epipln menor. Es oblicua hacia arriba y a la derecha termina por
bifurcacin en las arterias hepticas derecha e izquierda.
Ramas Colaterales. Son:
-La arteria gstrica derecha (pilrica).
-Pequeas ramas para la va biliar principal.
-La arteria cstica, que se origina a menudo de la arteria heptica derecha.
-Arterias para la capsula fibrosa del hgado (red perihepatica).

Ramas terminales: Penetran en el porta heptico, delante de la rama correspondiente de la vena porta
heptica, y se expanden en el hgado, siguiendo las ramificaciones venosas. La rama derecha es ms
voluminosa que la izquierda. Sus ramas arteriales son anatmica y funcionalmente terminales.

Variaciones
El dispositivo descrito antes, considerado como el mas frecuente (55%), en realidad es muy variable.
Segn Couinaud, puede considerarse que existen tres variaciones de arterias hepticas:
La arteria media (heptica comn) descrita anteriormente.
La arteria izquierda, emanada de la gstrica izquierda, la cual transcurre en la porcin
condensada del epipln menor, que en el 20% de los casos puede asegurar, por si sola, la
vascularizacin del lbulo izquierdo (Zunino Praderi).
La arteria derecha, originada de la arteria mesentrica superior, cuando existe (10% de los
casos, termino medio), asciende por detrs del pncreas, se sita a la derecha y atrs de la vena
porta heptica e irriga la totalidad o solo una parte del hgado derecho, luego de haber dado la
arteria cstica.
El hgado puede ser irrigado por: una arteria ( alguna de las tres, en general la arteria media); por
dos arterias (una derecha y una izquierda, una derecha y una media, una media y una izquierda) o
por tres arterias.

Irrigacin funcional
Vena Porta Heptica
El sistema de la vena porta heptica esta interpuesto entre dos redes capilares opuestas. La primera,
perifrica, es visceral, y las venas que drenan constituyen la vena porta heptica. La segunda
heptica, se encuentra en la extremidad de las ramas terminales de la vena porta heptica.
Las modificaciones sufridas por la sangre en el hgado hacen de este una verdadera glndula de
secrecin interna con mltiples funciones. Entre estas dos redes capilares circula sangre venosa
que no sufre ninguna modificacin.

Origen
Est situado en la parte media de la cara posterior del pncreas a nivel del cuello. Est formada por
la convergencia de la vena mesentrica superior, vertical, y de la tronco esplenomesaraico (formado
por la reunin de la vena esplnica con la vena mesentrica inferior), transversal. Este dispositivo
est sometido a numerosas variaciones que recaen sobre todo en la terminacin de la vena
mesentrica inferior, que puede terminar en la vena mesentrica superior, en la vena esplnica o
directamente en la vena porta heptica.
La vena porta heptica es una vena muy voluminosa de 15 a 20 mm de dimetro en el adulto, de
paredes delgadas pero engrosadas en caso de hipertensin venosa portal.

Trayecto
Es oblicuo hacia arriba y a la derecha, pero por la esplenoportografia se ha demostrado que en el ser
humano vivo tambin existen venas verticales, en proyeccin, paralelas a la vena cava inferior, y
venas transversales, perpendiculares a la vena cava. La vena es primero retropancreatica. Penetra
enseguida en el ligamento hepatoduodenal (porcin vascular del epipln menor), donde forma parte
de la raz heptica. Termina en el porta heptico, donde se divide en dos ramas, derecha e izquierda.

Relaciones
Se distinguen los siguientes segmentos
-Segmento retropancretico: la vena est en el mesoduodeno por delante del adosamiento a la
derecha de la arteria mesentrica superior, rodeada por ganglios linfticos (confluente pancretico
comn) y a la izquierda del conducto coldoco, en su porcin retropancretica. La vena es solidaria
con el duodenopncreas, est contenida en la fascia retroduodenopancretica a la derecha de la
linea media. La fascia de coalescencia la separa de los planos posteriores, en particular, de la vena
cava inferior y de la vena renal izquierda, situada algo ms abajo.
-Segmento radicular: la vena est contenida en el ligamento hepatoduodenal, aplicada contra su hoja
posterior que la separa del foramen epiploico, situado por detrs. La arteria heptica propia se sita
delante de ella hacia su borde izquierdo. La va biliar principal se sita adelante y a la derecha de su
cara anterior. En el pie de la raz, por detrs del duodeno, el conducto coldoco se separa de la vena
y delimita el espacio (triangulo) interportocoledociano.
-Segmento portal (hiliar): la bifurcacin de la vena porta heptica se realiza en contacto con el porta
heptico, detrs de la divisin arterial y de la convergencia de los conductos hepticos. Este
segmento es profundo, la vena esta rodeada por un tejido denso, emanado de la capsula fibrosa
perivascular, y ganglios linfticos.

Afluentes
Desde su origen, la vena porta heptica recibe:
-La vena gstrica izquierda (coronaria estomaquica), que puede participar de su origen.
-la vena gstrica derecha (pilrica).
-La vena pancreatoduodenal superior posterior.
-La vena prepilorica.
-Las venas paraumbilicales.
-Pequeas venas provenientes de las vas biliares.


Ramas terminales
La bifurcacin es asimtrica, la rama derecha parece continuar el trayecto del tronco de la vena
porta heptica y la rama izquierda, ms pequea, se separa de esta en ngulo recto.
Al penetrar en el hgado las dos ramas de la vena porta se ramifican en abanico, segn el tipo
dicotmico. Estas ramas son satlites de las ramas de divisin de la arteria heptica y de los conductos
biliares. Hay una vena por arteria, siendo la vena ms gruesa que la arteria. Estas ramas venosas son
terminales, es decir, no se anastomosan entre s. Los ltimos ramos acaban en los espacios portas de
Kiernan, entre los lobulillos hepticos, y toman el nombre de venas interlobulillares. Estas penetran en
lobulillos por su periferia y en ellos se resuelven en una red capilar, la que se vierte a su vez en la vena
central intralobulillar, origen de las venas suprahepticas.

Conducto venoso de Arancio: el conducto de Arancio es tambin una vena fetal que se encuentra
obliterada y transformada en un ligamento venoso. Segn Bonne, se formara en el feto por dos
bosquejos: uno que aparece formado en la porta y el otro en la vena heptica eferente. Este
conducto de esta manera formado constituira una anastomosis directa entre la parte superior del
tronco porta y el tronco de la vena heptica eferente.
En el adulto, este conducto de Arancio tiene unos 5 centmetros. Se inserta en la rama izquierda
de la vena porta, unas veces frente a la insercin de la vena umbilical, otras veces ms a la derecha;
luego, siguiendo el surco longitudinal izquierdo y posterior, se fija en la vena suprahepatica izquierda,
o en la vena cava inferior.


Anastomosis de la vena porta
El sistema porta no est absolutamente cerrado. Comunica por gran nmero de sus raicillas con redes
venosas que son tributarias de las venas cavas.
Las principales anastomosis entre el sistema porta y el sistema venoso en general estn representadas
por anastomosis esofgicas, rectales y peritoneales.
1 Anastomosis esofgicas: existen anastomosis entre la coronaria estomaquica y las venas
esofgicas inferiores, por los plexos su mucosos y por ramas exteriores ms voluminosas.
Estas anastomosis son generalmente muy delgadas. Pero en el curso de ciertas cirrosis se ha observado
la dilatacin de las venas esofgicas y se han visto hematemesis portocavas.
2 Anastomosis rectales: unen las hemorroidales superiores con las hemorroidales medias e inferiores,
ramas de las venas hipogstricas.
3 Anastomosis peritoneales: se han denominado venas o sistema de Retzius. Este tercer grupo de
anastomosis existe en las mismas paredes del tubo intestinal, donde las raicillas de las venas
mesentricas comunican con las raicillas de varios pequeos troncos que, en lugar de dirigirse hacia el
hgado, van a la cava inferior o a uno de sus afluentes: venas renales, lumbares, sacra media.

Venas portas accesorias
El hgado no solamente recibe la sangre que le lleva la vena porta; recibe tambin de otras varias
venas o venillas que tienen el nombre de venas portas accesorias. Estos pequeos grupos vasculares
comprenden: las venas epiploicas; las venas csticas; las venas del hilio o grupo de las venillas nutricias;
las venas diafragmticas; las venas del ligamento suspensorio; las venas paraumbilicales o venas del
ligamento redondo.

Importancia en patologa de las anastomosis de la porta, de las comunicaciones del sistema porta
con el sistema venoso general.
Se comprende la importancia que adquiren estas venas anastomoticas en los casos en que, a
consecuencia de una lesin del hgado (cirrosis), la sangre de la vena porta no circula ya libremente a
travs de este rgano. Cediendo entonces a una exageracin de la presin intravascular, se dilatan
progresivamente y, de minsculas que eran, alcanzan a veces un volumen muy considerable. Forman
asi otras tantas corrientes derivativas, gracias a las cuales la sangre recogida en las vsceras
abdominales y aprisionada en el tronco de la vena porta, que se ha hecho impermeable, transcurre por
una u otra de las dos venas cavas y llega igualmente a la auricula derecha.



Venas
Venas suprahepticas
La sangre llevada al hgado por la vena porta y la arteria heptica es recogida por las 3 venas
suprahepticas.
Se extienden de la red capilar del hgado a la vena cava inferior.
Estas venas se dirigen todas hacia atrs, al canal profundo que presenta el borde posterior del hgado
para alojar la vena cava inferior. Salen del hgado a nivel de este canal y se abren inmediatamente en la
vena cava inferior. Se dividen generalmente las venas suprahepaticas en dos grupos: un grupo superior
y un grupo inferior.

Grupo Superior: est constituido por dos gruesas venas, las grandes venas suprahepaticas,
que ocupan la parte mas elevada de dicho canal y se abren en la vena cava inferior,
inmediatamente por debajo del orificio diafragmtico que le da paso. De estas dos venas, una, la
derecha, procede del lbulo derecho, y otra, la izquierda, menos voluminosa, proviene a la vez
del lbulo derecho y del lbulo izquierdo.
Grupo inferior: el grupo inferior comprende un nmero variable de pequeas ramas, las
pequeas venas suprahepaticas, que desembocan en los tres cuartos inferiores del citado canal
retrohepatico. Proceden en parte del lbulo derecho y en parte del lbulo de Spiegel.
Anomalas: es posible observar diversas anomalas. Varias ramas pueden desembocar en la parte
torcica de la vena cava inferior, o tambin en la auricula derecha. Todas las venas suprahepaticas
pueden reunirse en un tronco comn que va a abrirse en la auricula al lado de la vena cava inferior.


Inervacin del hgado

La inervacin proviene:

del vago, el nervio gastroheptico y,
del plexo celaco (solar).

Son, pues, salvo una excepcin: el gastroheptico proveniente del vago, nervios mixtos, cargado de
fibras simpticas del sistema nervioso autnomo y parasimpticas. Son numerosos y voluminosos y se
distinguen 2 plexos: anterior y posterior:
Plexo anterior:
Dispuesto como una red alrededor de la arteria heptica comn, se prolonga en las colaterales
arteriales. Luego del codo de la arteria heptica comn para continuarse como propia, aparecen
verdaderos troncos nerviosos que siguen a las vas biliares; envan ramas a la vescula y penetran en el
hgado por el porta heptico (hilio), se distribuyen sobre todo en el hgado izquierdo y en el lbulo
cuadrado.
Plexo posterior:
Procede de la parte derecha del plexo celiaco (solar), se dirige a la cara posterior de la vena porta,
contornea su borde derecho para situarse por detrs de la va biliar principal. Se individualiza aqu el
nervio posterior del coldoco anastomosado con el plexo anterior. Las ramas hepticas penetran en el
porta heptico y van al hgado derecho y al lbulo cuadrado.
Nervio gastroheptico:
Es una rama colateral del nervio vago izquierdo, originada a nivel del cardias, que se dirige
horizontal hacia la derecha y llega por el omento menor al porta hepatis (hilio del hgado). Se
anastomosa aqu con el plexo anterior. Se notar que los plexos nerviosos siguen a las arterias sin
depender de ellas.

Linfticos del hgado

Habitualmente se los divide en colectores superficiales y colectores profundos.

Colectores superficiales: son subperitoneales y forman una red en las caras del hgado.

Cara diafragmtica:

A la derecha: los colectores contornean el borde anterior y van al porta hepatis (hilio del hgado).
-Los ms altos y laterales contornean el borde posterior para llegar al ligamento triangular derecho y
al ligamento coronario;
-Los mediales van al ligamento falciforme y a travs del tringulo esternocostal (hendidura de
LARREY), se renen con los nodos linfticos yuxtapericrdicos.
En la parte media: se encuentran las vas biliares, las del ligamento falciforme y una comente que
llega atrs a un nodo linftico, situado contra la VCI.
A la izquierda: las vas posteriores van a la regin celiaca por la va del ligamento triangular
izquierdo y a la cadena gstrica izquierda (coronaria).

Cara visceral: todos los colectores van a los nodos linfticos hiliares y al pedicuro heptico, salvo atrs
y a la derecha donde algunos vasos linfticos terminan en los nodos latero articos derechos

Borde posterior: Dos vas principales parten de l:

Via subdiafragmatica: dirigida hacia la region celiaca.
Via diafragmatica: que llega a los nodos linfaticos mediastinales yuxtapericardicos y
yuxtaesofagicos.

Colectores profundos:
Son ascendentes y descendentes.
Vias ascendentes: siguen a las venas hepaticas uniendo los nodos linfaticos de la VCI y atravesando el
diafragma con la vena, para alcanzar el mediastino.
Vias descendentes: son las ms importantes de todas las vas linfticas del hgado. Se renen en el
porta hepatis (hilio) por una encrucijada est prolongada abajo por los nodos linfaticos del pediculo
hepatico, muy numerosos y con destino retropancreatico y celiaco.


Pedculo Heptico:
El pedculo Heptico se divide en dos porciones:
Una que est contenida en el epipln menor, constituye la porcin duodeno heptica del pedculo; la
otra, alojada en el valle del surco transverso, forma la porcin hiliar.

Porcin Duodeno Heptica: Constituido por:
1. La porcin ascendente de la arteria Heptica Heptica Propia
2. El Segmento de la Vena Porta que se extiende de la cara posterior del duodeno al hilio del
hgado
3. Por la Va Biliar Principal, formada por el conducto Heptico y la Parte Suprapancretica del
Coldoco.
4. Nervios y Linfticos

Porcin Hiliar: El pedculo Heptico Propiamente no existe ya: todos los rganos se separan y
divergen.

Compartimiento Supraheptico e Infraheptico

l hgado ocupa la parte ms elevada de la cavidad abdominal. Por s solo llena la totalidad del
hipocondrio derecho, gran parte del epigastrio y la parte ms alta del hipocondrio izquierdo. Estas
regiones forman parte de la regin toracoabdominal, vasta regin intermedia del trax y abdomen
propiamente dicho. Situada debajo del diafragma. Ocupa 3 compartimientos peritoneales:
a) Subfrnico Derecho o Heptico
b) Compartimiento Subfrnico Izquierdo o Gastroesplnico
c) Compartimiento Medio o Celiaco

Compartimiento Supraheptico
La cara convexa de la cara superior entra en relacin ntima con la pared anterolateral de la
regin toracoabdominal, que est en contacto con ella por su vertiente anterior y derecha. La parte
superior est oculta debajo de la cpula diafragmtica, bajo el centro frnico. Se ve, pues, que presenta
2 partes bien diferentes: Una anterior o vertiente anterior y otra posterior o Cima.

Parte Posterior o Cima: Aplicada a la cara convexa del diafragma. Corresponde a la parte
carnosa derecha de este msculo y a los 2 foliolos derecho y medio del centro frnico.
Vertiente anterior: Se encuentra completamente oculta por la parte anterior del hemitorax
derecho. Se desprende en el epigastrio y se oculta de nuevo en el hemitorax izquierdo.
Infraheptico
Esta cara est dividida en tres regiones o campos dispuestos de adelante atrs, de extensin
diferente, por dos surcos dirigidos en sentido anteroposterior. Un tercer surco, transversal a los
precedentes completa la descripcin y est representada por el hilio del hgado. Ya hemos descrito al
tratar la configuracin externa del hgado.
Zonas de la Cara inferior:
Los surcos que acabamos de describir delimitan 3 zonas: Derecha, media e Izquierda.
La Zona Derecha es notable por la presencia de tres facetas o impresiones separadas las
unas de las otras por dos crestas. Son:
La impresin clica. Corresponde al tercio anterior de la zona derecha. Entra en contacto con el
ngulo derecho del colon transverso, que se denomina por esta razn ngulo heptico; y algunas
veces con la primera porcin del duodeno.
La impresin renal. Est situada detrs de la precedente. Tiene la forma de un tringulo ms o
menos regular
La impresin suprarrenal. Posterior a las precedentes. Se encuentra desprovista de peritoneo
La Zona Media Contiene al hilio del hgado.
La parte anterior: entra en relacin con la porcin derecha del colon transverso; y ms hacia atrs,
con el bulbo duodenal y la regin pilrica
La parte posterior: en relacin con la entrada y el vestbulo de la transcavidad de los epiplones
La Zona Lateral Izquierda
Se extiende por la cara anterior del estmago o sobre su tuberosidad mayor. A la derecha de la
impresin gstrica, es decir por fuera del extremo izquierdo del surco transverso, se comprueba a
veces una eminencia redondeada, situada por delante de la insercin del epipln menor y que se
denomina tubrculo epiploico del hgado. El epipln menor lo separa de una eminencia homloga
que se encuentra en el borde superior del pncreas, el tubrculo epiploico del pncreas
Segmentacin heptica
Tanto autores anglosajones como franceses han elaborado contemporneamente dos formas de
segmentacin, basadas en la distribucin de estructuras vasculares intrahepticas. Goldsmith y
Woodburne (1957) fundamentaron los segmentos de acuerdo con las venas suprahepticas. La vena
supraheptica media divide al higado en un sector derecho y otro izquierdo. El trayecto de esta vena
corresponde a una lnea imaginaria que se extiende desde el lecho vesicular hasta la VCI (linea de
Cantlie) y se denomina cisura principal.
La vena supraheptica derecha, que tiene una trayectoria frontal, divide a su vez al sector derecho en un
segmento posterior y otro anterior. El higado izquierdo es dividido por el ligamento redondo en un
segmento medial y otro lateral.
As, el higado queda dividido en un sector derecho y otro izquierdo por la vena supraheptica media y a
su vez en un segmento posterior y otro anterior derecho por la vena supraheptica derecha, y en un
segmento lateral y otro medial izquierdo por el ligamento redondo.
Couinaud (1957) basa su segmentacin en la distribucin de los pediculos glissonianos, pero en este
caso se har referencia a la sistematizacin portal. La divisin entre el higado derecho e izquierdo es
igual que en la nomenclatura anglosajona, es decir que la vena supraheptica media sigue teniendo la
misma implicancia. Estos territorios son irrigados por las ramas portales derechas e izquierdas,
respectivamente. A su vez, la rama portal derecha se divide en una sectorial anterior y otra posterior,
cuyo limite es tambin determinado por la vena supraheptica derecha. Cada una de estas ramas
sectoriales se divide en una segmentaria superior y otra inferior. La rama izquierda, desde el receso
de Rex, irriga independientemente al sector medial (separado por el ligamento redondo), y el lateral
tiene otras dos ramas, una anterior y otra posterior con respecto a la vena supraheptica izquierda.
Quedan as determinados siete segmentos, ms uno que es totalmente independiente en su irrigacin y
drenajes venoso y biliar, y corresponde al lbulo caudado. La numeracin de estos segmentos comienza
por el lbulo caudado (segmento I) y prosigue de izquierda a derecha y de atrs adelante hasta el
segmento VIII. A cada segmento le corresponde un pedculo glissoniano funcionalmente independiente,
es decir que puede ser resecado sin influir en la irrigacin y el drenaje biliar de otro.
Las divisiones de los pedculos glissonianos y la interposicin entre las venas suprahepticas dividen al
hgado en 8 porciones independientes llamadas segmentos:
Segmento 1: corresponde al lbulo de Spiegel y a la parte del hgado situada por delante de la VCI.
Segmento 2: corresponde al sector posterior izquierdo
Segmentos 3 y 4: corresponden al sector anterior izquierdo.
Segmentos 5 y 8: corresponden a la parte inferior del sector anterior derecho (segm. 5) y a la parte
superior del sector anterior (segm. 8).
Segmentos 6 y 7: corresponden a la parte inferior del sector posterior del hgado derecho (segm. 6) y a
la parte superior del mismo sector (segm. 7).
El hgado izquierdo est formado por los segmentos 2, 3 y 4 y el hgado derecho por los segmentos 5, 6,
7 y 8. Los lmites del segmento 1 son imprecisos porque no posee un pedculo nico y obtiene su
irrigacin de los pedculos glissonianos derechos e izquierdos. Drena directamente en la VCI por
mltiples venas hepeaticas sin un canal biliar propio pero con mltiples canales cortos que drenan
directamente en los conductos derecho e izquierdos o a nivel de la convergencia biliar, y elo explica el
porqu este segmento es frecuentemente invadido por los colangiocarcinomas y por ello es razonable su
reseccin en los tumores de Klatskin

Vas Extrahepticas
Va biliar principal
Conduce la bilis desde el hgado hasta la segunda porcin del duodeno. Comprende 2 segmentos en
teora:
Conducto cstico: desde el hilio heptico a la anastomosis del cstico.
Conducto coldoco: Desde la anastomosis del cstico hasta la desembocadura en el duodeno.
Origen: mitad derecha del hilio heptico en la convergencia de los conductos hepticos izquierdo y
derecho, ala altura de D11 hasta L3 aproximadamente.
Trayecto: Baja oblicua, a la izquierda y atrs, en el borde derecho del epipln menor. Recibe el conducto
cstico arriba del borde superior de la primera porcin duodenal
Relaciones
Se distinguen tres regiones:
En la raz heptica.
En la regin duodenopancretica.
En porcin terminal.
En la primera, la va biliar est representada por el conducto heptico comn y, en forma variable, por el
conducto coldoco. En la segunda y en la tercera la va biliar principal est representada por el conducto
coldoco. No debe olvidarse que la flexura superior del duodeno se halla en contacto con el hgado: la
raz heptica es enteramente retroduodenal.
Porcin pedicular.
Atrs: vena porta.
Izquierda: arteria heptica propia.
Anterior y posterior: plexos nerviosos. Rodeados por linfticos hepticos.
Arriba (conducto heptico): Adelante: arteria heptica derecha. Atrs: arteria cstica. Derecha:
conducto cstico.
Abajo (conducto coldoco): Adelante: arteria pilrica. Izquierda: arco de la arteria heptica,
gastroduodenal.
A distancia: Atrs: hiato de Winslow, transcavidad de los epiplones, VCI. Adelante: duodeno, ploro,
lobo cuadrado del hgado, colon transverso. Izquierda: epipln menor, curvatura menor del estmago.
Derecha: borde libre del epipln menor
Porcin Duodeno pancretica:
Adelante: cara posterior del duodeno, cabeza del pncreas, arteria pancreticoduodenal posterior y
superior.
Izquierda: tubrculo omental del pncreas.
Atrs: mesoduodeno, pedculo renal derecho, VCI.
Porcin Terminal:
Segmento intrapancretico: rodeado por el pncreas.
Atrs: conducto pancretico accesorio de Santorini.
Sigue el borde derecho del conducto pancretico principal
Segmento intraparietal: los conductos coldoco y Winsurg reunidos atraviesan la pared muscular
postero medial de la 2 porcin del duodeno y desembocan en la ampolla hepatopancretica.
Esfnter de Oddi: es una formacin muscular lisa que rodea la terminacin de los conductos coldoco y
pancretico. Se reconocen 3 porciones: Esfnter coledociano (extraduodenal), Esfnter Pancretico y
Esfnter comn (intraduodenal.)
Vasos y nervios
Arterias
Son delgadas y numerosas: proceden de la arteria cstica para el conducto heptico; y la arteria
heptica propia, para el segmento supraduodenal; de la arteria pancreatoduodenal superior
posterior, para el segmento retropancretico e intrapancretico del coldoco
Venas
No siguen a las arterias. Son tributarias de la vena porta heptica o de la arcada parabiliar
Linfticos
Son tributarios de los ganglios linfticos radiculares y de los grupos retropancreticos y celiacos a
distancia.
Nervios
Son numerosas proceden de los plexos anterior y posterior de los nervios del hgado, en particular, del
nervio posterior del coldoco. La inervacin del esfnter de la ampolla hepatopancretica parece estar
asegurada por clulas nerviosas autnomas, situadas bajo el control del nervio vago y de los nervios
esplcnicos.
Va biliar accesoria: Comprende la vescula biliar y el conducto cstico.
Vescula biliar: En un reservorio fibromuscular que ocupa la fosa de la vescula biliar en al cara visceral
del hgado
Descripcin: La vescula biliar, de aspecto piriforme, mide de 8 a 10 cm de longitud y su ancho
mximo en el adulto es de 3 a 4 cm. Est dirigida hacia arriba, atrs y a la izquierda.
Se distinguen:
-Un fondo, que sobrepasa el borde inferior del hgado.
-Un cuerpo, aproximadamente cilndrico.
-Un cuello, que en su parte medial puede observarse una dilatacin ms marcada: el infundbulo de la
vescula (bacinete o bolsa de Hartmann), de cuya parte inferior e izquierda emerge el conducto cstico.
Constitucin anatmica
La pared vesicular comprende, desde la superficie hacia el interior:
Una hoja peritoneal incompleta
Una capa muscular formada por fibras entrecruzadas, que se hacen circulares en la vecindad del cuello.
Una submucosa.
Una mucosa delgada y plida.
Una vlvula separa habitualmente el cuerpo de la vescula de su cuello.
Peritoneo: La vescula biliar esta aplicada al hgado. No se halla enteramente redondeada por
peritoneo. Slo el fondo tiene un revestimiento peritoneal completo. El cuerpo esta peritonizado por su
cara inferior y laterales, y desde all, el peritoneo se refleja sobre la superficie del hgado. Ms
profundamente, el peritoneo forma en el cuello un meso insertado en la cara inferior del hgado
(mesocisto).
Relaciones: La vescula biliar ocupa el receso subheptico: hgado por arriba, el duodeno y colon
transverso por abajo.
Fondo: ms superficial de la vescula. Emerge abajo del borde inferior del hgado (escotadura cstica) y
se apoya sobre el colon transverso.
Cuerpo: relaciones.
Arriba: cara visceral del hgado, fosa de la vescula biliar a la que se adhiere, pero de la cual est
separada por la placa vesicular. sta es un espesamiento del tejido conjuntivo, una hoja portadora de
vasos ocupada por las arterias, venas y linfticos de la vescula.
Abajo: por intermedio del peritoneo, la vescula se relaciona con la porcin superior del duodeno, la
flexura superior del duodeno y ploro
Cuello: est ms separado del hgado y se aproxima a la raz heptica. Se relaciona con la parte
superior y derecha de sta, con el conducto heptico comn y arteria heptica derecha
Conducto cstico: Se extiende desde la vescula biliar a la va biliar principal.
Descripcin: Es estrecho de 3 a 5 mm de dimetro y 4 a 5 cm de longitud. Alcanza al conducto
heptico comn, se adosa a su cara derecha y sigue un cierto trayecto sin unirse a l, lo que hace que
su orificio de desembocadura en la va biliar principal este siempre situado ms abajo que su reunin
aparente.
Constitucin anatmica
Esta tapizado por una mucosa erizada en su dos primeros centmetros por una o dos vlvulas, el
pliegue espiral (vlvula de Heister) el resto de la pared es fibrosa sin msculo liso, salvo en su unin
con el cuello, donde un anillo de fibras musculares constituye un esfnter (de Lutkens).
Relaciones
El conducto cstico ocupa el borde inferior del mesocisto que lo une al hgado y epipln mayor.
Vasos y nervios de las vas accesoria
Arterias:
Provienen de la arteria cstica, rama de la heptica derecha. En el rea del trgono cistoheptico
aborda el cuello de la vescula biliar donde termina dando dos ramas, una anterior y otra posterior; stas
rodean a la vescula, suministrndole una red de finas de arteriolas.
Las arterias para el conducto cstico son recurrentes e irrigan la unin cistoheptica.
Venas:
Existen dos vas
A)- superficial, termina en la rama derecha de la vena porta heptica
B)- profunda, por medio de 15 o 20 vnulas que drenan en las ramas de la vena porta intraheptica
Linfticos: Se dirigen al ganglio cstico y a los ganglios de la raz heptica
Nervios: Proceden de los plexos hepticos anterior y posterior. La disposicin de los nervios y sus
relaciones centrales explican los dolores vesiculares



BIBLIOGRAFA
ANATOMA DESCRIPTIVA, TOPOGRFICA Y FUNCIONAL. Alan Bouchet, Jacques
Cuilleret. 1994