1

INTRODUCION

En la actualidad y gracias a los avances de la ciencia se han establecido
lineamientos que fundamentan los enfoques y las variantes de las
investigaciones en cuanto al tema de salud, estas variantes nos permiten
gracias a los conocimientos adquiridos conjugar la ciencia mdica y la
utilizacin de la lgica analtica entendiendo que la ciencia evoluciona segn
los requerimientos y necesidades, la misma analiza ese proceso evolutivo.
En este trabajo compuesto por (3) tres captulos se utilizaron los
conocimientos aprendidos para establecer en primer lugar el objetivo general
que me lleva a alcanzar la meta establecida y luego los objetivos especficos
que establecen los mecanismos para lograr la culminacin del mismo, que
luego nos permitirn segn los planes de atencin de enfermera identificar
las necesidades interferidas en un paciente masculino de 63 aos de edad
que presenta un diagnstico mdico de Aneurisma Artica Abdominal
ingresado al servicio de CCV del Hospital DR. Miguel Prez Carreo en el II
trimestre del ao 2014 y tratar de una u otra forma minimizar los riesgos y
disminuir las necesidades interferidas logrando as establecer un ambiente
agradable que garantice la bioseguridad del paciente. Para ello les presento
en este trabajo investigativo una serie de conceptos en cuanto al diagnstico
mdico de Aneurisma Artico Abdominal, sus complicaciones, composicin
fisiopatolgica, complicaciones y mecanismos mdicos quirrgicos para
resolver esa patologa les presento una serie de datos recogidos en la
historia de enfermera mediante la entrevista directa al paciente, examen
fsico cefalocaudal, de igual manera se establecen los problemas funcionales
encontrados luego de la anamnesis y registrando mediante el apuntes de los
problemas identificados para luego registrar 5 diagnsticos de enfermera
segn los diagnsticos de Nanda que me llevaran a elaborar 3 planes de
atencin de enfermera (PAE)
2

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS DEL INTERNADO ROTATORIO
Objetivo general
Aprender y aplicar los conocimientos en las distintas unidades clnicas en
las cuales fui asignado durante el periodo de formacin acadmica en el
internado rotatorio conociendo las variantes de las patologas y las tcnicas a
aplicar para fundamentar los planes de atencin de enfermera (PAE).
Objetivos especficos
1.- Valorar la situacin de salud fsica, funcional y psicolgica del paciente
mediante la utilizacin de la anamnesis, examen fsico y patrones
funcionales.
2.- Diagnosticar problemas y necesidades de salud del paciente a fin de
determinar y resolver los problemas y necesidades interferidas.
3.- Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a la recuperacin
de la salud y prevencin de complicaciones, del paciente en estudio.
4.- Ejecutar las acciones de enfermera planificadas para resolver los
problemas y satisfacer las necesidades interferidas, del paciente.
5.- Evaluar el estado de salud del paciente posterior a la ejecucin de las
acciones de enfermera.





3


CAPITULO I
CONTEXTO INSTITUCIONAL

El Hospital Doctor Miguel Prez Carreo conocido informalmente como
"Hospital Prez Carreo", es un centro de salud pblico localizado en la
Urbanizacin La Yaguara, Parroquia El Paraso, del Municipio Libertador en
el Distrito Capital al oeste de la ciudad de Caracas, al centro norte de
Actualmente sigue siendo as: los postgrados universitarios del "Hospital
Dr. Miguel Prez Carreo" son reconocidos como uno de los mejores del
pas, no slo por el nivel de docencia, sino tambin por la cantidad y calidad
de los trabajos prcticos, y por la labor mdica al servicio de la poblacin
asegurada en cuanto a la diversidad de los servicios que ofrece, se puede
decir que de las 56 especialidades reconocidas por la Federacin Mdica
Venezolana, el hospital ofrece asistencia mdica y Postgrados en el 52% de
ellas. Asimismo, es el primero en ofertar la Especialidad de Ciruga de Mano
en el pas en promedio, ms de 300 pacientes han recibido trasplantes
renales, y segn las estadsticas del propio hospital, se atienden 3400
pacientes diarios.
En promedio, ms de 300 pacientes han recibido trasplantes renales, y
segn las estadsticas del propio hospital, se atienden 3400 pacientes
diarios.
El hospital tiene un rea de 19.834 m2, 85.000 m2 de construccin y cost
Bs 83.547.000 (incluyendo el equipo fijo). Posee una torre de trece pisos,
tres stanos y una edificacin perpendicular de seis pisos en la que se
encuentra el piso de quirfanos y la consulta externa. Adems, posee una
pista para helicpteros y un amplio estacionamiento para vehculos.
4

El primer director del Hospital fue el Dr. Otto Hoffman, y la primera mujer
directora fue la doctora Carmen de Carpio.
El Hospital Miguel Prez Carreo debe su nombre al esfuerzo realizado
por el Colegio de Mdicos del antiguo Distrito Federal (hoy conocido como
Distrito Capital), siendo su presidente para ese momento el Dr. Nstor
Bracho Semprn, quien fue apoyado por todos los Colegios Mdicos y
Sociedades Cientficas del pas, y por la Academia Nacional de Medicina.
Misin
El IVSS Hospital Dr. Miguel Prez Carreo es una institucin pblica
cuya razn de ser es brindar proteccin de la seguridad social a todos los
beneficiarios en las contingencias de maternidad, accidentes, incapacidad,
invalidez, muerte, retiro y cesanta o prdida de empleo de manera oportuna
y con calidad de excelencia en el servicio prestado dentro del marco legal
que lo regula.
Visin
El Hospital Dr. Miguel Prez Carreo bajo la inspiracin de la justicia
social y de la equidad para toda la poblacin, avanza hacia la conformacin
de la nueva estructura de la sociedad garantizando el cumplimiento de los
principios y normas de la seguridad social a todos los habitantes del pas.
Proyectndose a ser la referencia latinoamericana en atencin y tratamiento
de pacientes con requerimientos especializados y contribuir con la
investigacin y la divulgacin del conocimiento cientfico en el rea.




5

Objetivos
Conocimiento y Alta tecnologa:
Estamos conscientes que solo manteniendo actualizados los
conocimientos y contando con la metodologa, procedimientos y equipos de
tecnologa especializada de ltima generacin, garantizaremos la prestacin
del servicio de primera que merecen nuestros pacientes y sus familiares.
Mstica y Profesionalismo: Cada uno de los miembros del equipo est
dispuesto a brindar el mximo de su capacidad profesional y la utilizacin
adecuada de los recursos en cada accin que realiza.
Compasin y empata: Compartir con los pacientes y sus familiares su
preocupacin, temores y esperanzas es el comportamiento que asegura el
entendimiento, comunicacin y servicio hacia los pacientes lo cual contribuye
a la mejora de su condicin
tica y compromiso: Somos honestos y coherentes entre lo que
pensamos y como actuamos, y estamos comprometidos en brindar bienestar
a todos los que se acercan a nuestra organizacin en bsqueda de mejorar
su condicin.
Descripcin e interpretacin del Organigrama estructural y funcional del
Hospital Dr. Miguel Prez Carreo
El Hospital Dr. Miguel Prez Carreo cuenta con una direccin general,
con una comisin tcnica, estadstica e informtica docencia e investigacin,
relaciones pblicas, recursos humanos, control de indemnizaciones diarias,
oficina de seguridad integral y con una subdireccin administrativa que a su
vez se divide en cinco (5) unidades las cuales son
Unidad de presupuesto
Servicios generales
Contabilidad
6

Suministro
Almacn
Posee adems una subdireccin mdica que se divide en:
Unidad de epidemiologia
Enfermera
Registros mdicos
Trabajo social
Nutricin y diettica
Farmacia
Junta de jefes mdicos

Departamento de Enfermera
Misin
El departamento de enfermera del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo
tiene como misin la planificacin, organizacin, ejecucin y evaluacin de
las actividades de educacin permanente para el personal de enfermera,
con la finalidad de satisfacer las necesidades de aprendizaje y actuacin,
logrando as la atencin integral e integrada del usuario, familia y comunidad.
Visin
El departamento de enfermera del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo es
responsable de la educacin permanente del personal profesional de
enfermera orientando sus acciones a disear planes y desarrollar programas
que aseguren una atencin integral y humanizada permitiendo de esta
manera la aplicacin de planes de atencin de enfermera.


7

Objetivo General
Proporcionar al personal de enfermera del Hospital Dr. Miguel Prez
Carreo conocimientos cientficos y avances tecnolgicos que aplicados en
el rea de salud optimizan la calidad de atencin respondiendo a las
necesidades y problemas que afectan al usuario.
Objetivos especficos.

Optimizar la calidad de atencin de enfermera mediante la aplicacin
de tcnicas y procedimientos adquiridos con la educacin permanente
del personal profesional de enfermera.
Intervenir como enlace entre las instituciones de educacin superior y
el establecimiento de salud para la formacin de recursos humanos
Fomentar las relaciones con los organismos formadores de recursos
de enfermera con la finalidad de contribuir con el desarrollo integral
de los estudiantes.
Desarrollar estrategias que propician la participacin de enfermera en
la docencia e investigacin.
Identificar las necesidades docentes y la investigacin del personal de
enfermera en el hospital Dr. Miguel Prez Carreo
Disear programas de educacin permanente dirigidas al personal de
enfermera.
Desarrollar programas de edicin aplicables al personal de enfermera
Atender los requerimientos de induccin al personal de enfermera
que ingresa al Hospital Dr. Miguel Prez Carreo
Difundir las necesidades y programacin de educacin permanente al
personal de enfermera.


8

Descripcin e interpretacin del organigrama Estructural del
departamento de enfermera
Cuenta con una unidad de enfermera que se divide en:
Unidad de docencia e investigacin
Junta de jefe asistencia de enfermera
Junta de jefe administrativo
Posee una supervisin de planta baja que se divide en coordinacin de
nefrologa y servicio nefrolgico, coordinacin de medicina nuclear y
coordinacin de neurologa II con sus respectivos servicios.
Una supervisin de piso 1 que se divide en coordinacin de Ciruga
Cardiovascular y coordinacin de banco de sangre, terapia intensiva y sus
servicios
Supervisin de piso 2 el cual se divide en coordinacin de consulta
externa, coordinacin de medicina I y II, piso 3 y 4 se encuentran la
coordinacin de urologa, gineco-obstetra, neurologa y urologa, piso 5 y 6
se encuentra la coordinacin de ciruga de mano, oftalmologa y ciruga
plstica En el piso 7 y 8 se encuentra la coordinacin de traumatologa
dividida en I,II,III Y IV en los pisos 9 y 10 se encuentra la coordinacin de
ciruga I,II,III Y IV, luego en el piso 11 podemos encontrar la coordinacin de
pediatra.
Descripcin e interpretacin del organigrama funcional del
departamento de enfermera
La unidad de enfermera cuenta con una enfermera (o) jefa (e), con una
secretaria, una adjunta docente, una adjunta asistencial y una adjunta
administrativa, a su vez cuenta con enfermaras (os) supervisores (as),
coordinadoras (es), y enfermero (a) especialista cuenta con auxiliares de
enfermera tcnicos de esterilizacin, camilleros y camareras.
9

Descripcin e interpretacin del Organigrama estructural del Hospital
tipo I Dr. Luis Razzeti
. Hospital 1 Dr. Luis Razzeti fue fundada en el 17 de diciembre de 1941
en la edificacin colonial del actual geritrico, la medicatura luego funciono
en la casa que fue de la Sra. .flor Gonzales, al lado de la farmacia el tuy
(antes paz castillo), ao 1959 posteriormente a partir del ao 1963 la
medicatura y el hospital trabajan conjuntamente luego en 1978 fue
inaugurada la maternidad.
Los pioneros del servicio en el hospital fueron como mdico director el
Dr. Jose guian en 1949 .el Dr. Ricaurte Camilo en el 1957 en 1970 el Dr.
Otto Paredes Mora.
La Sra. Rosenda Gonzales conocida cariosamente como la Sra.
Gonzales quien hizo de la enfermera un apostolado fue monja estudiando
con la madre Mara de san Jos en el convento de san Agustn Maracay
siendo monja se dedica a la enfermera en los Teques posteriormente
abandona los hbitos y en 1949 llega a la tierra Lucitea prestando
abnegadamente servicios en el hospital lamentablemente fallece el 13 de
junio de 1971 su nombre fue otorgado posteriormente a la maternidad
fundada en el ao 1978 Inaugurado en el ao 1980 Hospital Ambulatorio tipo
I de muy exitoso se refiri el Dr. Efran Rosas (Director estadal de Salud) al
Hospital Dr. Luis Razetti de Santa Lucia del Tuy en el Pueblo de la virgen
milagrosa, que esta vez se vio reforzada en su labor por unidades mviles de
atencin, entre las cuales destacaron la presencia de Unidades de
Oftalmologa, con evaluaciones y entrega de lentes correctivos, totalmente
gratis.


10


CAPITULO II
UNIDAD CLINICA/SERVICIO

Ciruga Cardiovascular:
El servicio de Ciruga cardiovascular es una dependencia del Hospital
Dr. Miguel Prez Carreo en el cual se atienden a todos los pacientes con
patologa cardiovascular quirrgica que acuden a dicho servicio por medio de
la consulta externa o referidos de otro centro hospitalario a nivel nacional,
donde se le realiza ciruga cardiovascular del ms alto nivel con cuidados
post-operatorios contando con un personal altamente calificado,
contribuyendo a la formacin de nuevos profesionales por medio de cursos
de postgrado por medio de la docencia y la investigacin.
Objetivos:
Atender a todos los pacientes con patologas cardiovasculares
quirrgicas.
Formar profesionales de enfermera de calidad para los cuidados pre
y post operatorios de los pacientes con patologas cardiovasculares.
Generar y fomentar la cultura del ahorro de los materiales mdicos-
quirrgicos con el fin de optimizar su rendimiento
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con patologas
cardiovasculares.



11

Funciones del personal de enfermera en el servicio de Ciruga
cardiovascular:
Controlar y registrar signos vitales
Control de lquidos ingeridos y eliminados
Cateterizacin de vas perifricas
Cumplir con los tratamientos prescritos por los mdicos tratantes
Higiene y confort de los pacientes encamados
Dotar el servicio de materiales mdicos-quirrgicos
Supervisar al personal asignado al servicio
Desarrollar programas de educacin y capacitacin al personal de
enfermera
Desarrollar e implementar planes de atencin de enfermera para
ayudar a identificar las necesidades interferidas de los pacientes.
Orientar a los pacientes sobre los mecanismos de auto-cuidado
Garantizar la bioseguridad del paciente
Verificar el cumplimiento del rgimen de dieta
Realizar exmenes pre-operatorios
Preparacin del paciente antes de la intervencin
Evolucin de enfermera
Identificar problemas y necesidades interferidas
Jerarquizar los problemas identificados
Elaborar diagnsticos de enfermera
Elaborar planes de atencin de enfermera




12


CAPITULO III
ESTUDIO DE CASO CLINICO
Generalidades.
Merriean (1998) indica que el estudio del caso clnico (es un mtodo de
investigacin con origen de la investigacin mdica y psicolgica) de igual
manera Yin (1994) seala que un estudio de caso clnico es (una investigacin
emprica que estudia un fenmeno contemporneo dentro de un contexto real
que no son claramente visibles y en las que se utilizan distintas fuentes de
evidencias)
El manual de Enfermera (2003) indica que el proceso de atencin de
enfermera (PAE) es un sistema de prctica de enfermera en sentido que
proporciona los mecanismos con el cual el personal profesional de enfermera
utiliza sus opiniones y habilidades para diagnosticar y tratar la propuesta del
paciente a los problemas reales o potenciales de salud.
De igual manera seala que el objetivo principal y ms importante del (PAE)
es proporcionar un sistema que pueda cubrir las necesidades individuales del
paciente, la familia y la comunidad este mecanismo consta de (5) cinco fases las
cuales sealo a continuacin:
Valoracin
Diagnostico
Planificacin
Ejecucin
Evaluacin


13

Objetivo General.
Aplicar proceso de atencin de enfermera a paciente masculino de 63
aos de edad con diagnstico mdico de aneurisma de aorta abdominal,
ingresado en el servicio de Ciruga Cardiovascular del Hospital Dr. Miguel
Prez Carreo en la ciudad de Caracas en el segundo trimestre del ao 2014.
Objetivos especficos.
1. Valorar el estado de salud Fsico, Funcional y Psicolgico del
paciente mediante la utilizacin de la Anamnesis, examen fsico y
patrones funcionales.
2. Diagnosticar problemas y necesidades de salud en el paciente con
aneurisma artica abdominal con la finalidad de resolver los
problemas y necesidades interferidas.
3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a resolver los
problemas y necesidades interferidas en el paciente.
4. Ejecutar las acciones de Enfermera al paciente con aneurisma
artica abdominal.
5. Evaluar los resultados obtenidos en el paciente con aneurisma
artica abdominal despus de realizar las acciones de enfermera y
compararlo con los resultados esperados.








14

FISIOPATOLOGIA DEL CASO CLINICO SELECCIONADO

Aneurisma de Aorta Abdominal
El aneurisma de aorta abdominal (Asociacin de Ciruga Cardiovascular
de Venezuela 2000) tambin llamado AAA o triple A, es un abultamiento
debilitado en la pared de la aorta (la arteria ms grande del cuerpo) que
causa una dilatacin anormal o distensin superior al 50% del dimetro
normal (ancho).
La aorta se extiende hacia arriba desde la parte superior del ventrculo
izquierdo del corazn en el trax (aorta torcica ascendente), luego hace una
curva como un bculo (arco artico) hacia abajo a lo largo del trax (aorta
torcica descendente) hasta el abdomen (aorta abdominal). La aorta
transporta sangre oxigenada bombeada desde el corazn hacia el resto del
cuerpo.
La localizacin ms frecuente de la formacin del aneurisma arterial es en
la aorta abdominal, especficamente, el segmento de la aorta abdominal
debajo de los riones. El aneurisma abdominal localizado debajo de los
riones se llama aneurisma infrarrenal. Los aneurismas se clasifican por su
ubicacin, su forma y su causa.
Etiologa
Segn Norton HJ y Glaeser DH. (Marzo 1986) Se desconoce la causa
exacta, pero los factores de riesgo para desarrollar un aneurisma artico
abarcan:
Enfisema
Factores genticos
Hipertensin arterial
Colesterol alto
Sexo masculino
Obesidad
Tabaquismo
Un aneurisma artico abdominal se puede presentar en cualquier
persona, aunque se observa con ms frecuencia en hombres mayores de 60
15

aos que tienen uno o ms factores de riesgo. Cuanto ms grande sea el
aneurisma, mayor ser la probabilidad de que se presente ruptura (se abra).
Sntomas
Los aneurismas se desarrollan lentamente durante muchos aos y a
menudo son asintomticos. Si un aneurisma se expande rpidamente, se
rompe (ruptura) o la sangre se filtra a lo largo de la pared del vaso (diseccin
artica), los sntomas se pueden desarrollar de manera sbita.
Los sntomas de ruptura abarcan
Dolor de abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante.
El dolor puede irradiarse hasta la ingle, los glteos o las piernas.
Sudor fro
Vrtigo
Nuseas y vmitos.
Frecuencia cardaca rpida
Shock

Fisiopatologa

La Aneurisma Aortica Abdominal es la consecuencia de microprdidas
sanguneas de un aneurisma no inflamatorio que perdi sustento al no tener
confirmacin histolgica el (AAAI) no sera una enfermedad independiente,
sino una manifestacin extrema del componente inflamatorio habitual en los
aneurismas de aorta abdominal En el anlisis anatomopatolgico se halla
que la pared artica est formada por una capa interna de arterosclerosis
contigua al componente fibroinflamatorio externo de aproximadamente 1cm
de espesor; microscpicamente esta capa est compuesta por fibroblastos y
colgeno, que incluyen grasa, nervios y ganglios linfticos, infiltrada por
linfocitos y plasmocitos, y en algunos se encuentra vasculitis.




16

Diagnsticos
Los aneurismas articos ms leves no producen sntomas. Tanto es as
que en un 75 por ciento de los casos son totalmente asintomticos al ser
diagnosticados. Cuando el aneurisma es avanzado, se produce una
compresin interna que puede causar disneas, fatiga y dolor irradiado hacia
el abdomen. En estos casos, la simple palpacin de una masa pulstil
epigstrica puede levantar sospechas de su presencia. Asimismo, los casos
sintomticos suelen presentar tambin dolor lumbar difuso y vago. Esto
estara relacionado con la compresin de la cara anterior de los cuerpos
vertebrales lumbares. Asociado a esto, podran aparecer sntomas
gastrointestinales, como sensacin de plenitud, nuseas y prdida de peso.
Todo esto puede deberse a compresiones intestinales, comnmente en el
duodeno. Pero con frecuencia el aneurisma no se diagnostica hasta que se
produce una ruptura. En estos casos se presenta la triada de shock, dolor
abdominal o de espalda y masa pulstil epigstrica. El shock puede ser
mnimo o estar ausente, dependiendo del grado de hemorragia inicial. En
estos casos el dolor no es vago, sino intenso, constante y no vara con la
posicin.
Tratamiento
El riesgo de muerte por rotura es superior a la morbimortalidad asociada
a la propia ciruga, el tratamiento aconsejado para un aneurisma es la ciruga
en este sentido, el riesgo por rotura est directamente asociado con el
dimetro del aneurisma. Por ejemplo, la supervivencia a cinco aos de
aneurismas menores de seis centmetros es del 48 por ciento, frente a slo
un 6 por ciento de los iguales o mayores a seis centmetros. En los pacientes
diagnosticados de un aneurisma de aorta, el 35 por ciento de las muertes se
debe a roturas (16 por ciento en menores de seis cm y 51 por ciento en
mayores de seis cm), seguido de un 17 por ciento de muertes por
enfermedad coronaria.
17

Tratamiento Endovascular
El gran avance de las ltimas dos dcadas ha sido el tratamiento
endovascular de los aneurismas, que es una alternativa a la ciruga abierta,
realizada por grupos de radilogos intervencionistas y cirujanos vasculares.
La tcnica consiste en la colocacin, a travs de una arteria femoral, de un
introductor que llega hasta el mismo cuello del aneurisma y permite
desplegar un (stent) recubierto que sella el aneurisma y se ancla en una de
las arterias iliacas. Posteriormente, a travs de la femoral contralateral, se
introduce una segunda endoprtesis que se encaja con la anterior.
TEORIA DE ENFREMERIA Y SU RELACION CON EL CASO
Callista Roy Teora de la adaptacin
El modelo de Callista Roy habla que ser humano es un ser biopsicosocial
en interaccin constante con el entorno. Esta interaccin se lleva a cabo por
medio de la adaptacin que, para Roy, consiste en la adaptacin de las 4
esferas de la vida:
rea fisiolgica. Circulacin, temperatura, oxgeno, lquidos, sueo,
actividad, alimentacin y eliminacin.
rea de autoimagen. La imagen que uno tiene de s mismo.
rea de dominio del rol. Los diferentes papeles que un ser humano
cumple a lo largo de su vida.
rea de independencia. Interacciones positivas con su entorno, en
este caso, las personas con las que intercambia influencias que le
procuran un equilibrio de su autoimagen y dominio de roles.
El ser humano, a su vez, se halla en un determinado punto de lo que
denomina el continuum (o trayectoria) salud-enfermedad. Este punto
puede estar ms cercano a la salud o a la enfermedad en virtud de la
capacidad de cada individuo para responder a los estmulos que recibe de su
18

entorno. Si responde positivamente, adaptndose, se acercar al estado de
salud, en caso contrario, enfermar.
La salud es un estado y un proceso de ser y llega a ser integrado y global.
Esta se puede ver modificada por los estmulos del medio, que para Callista
son:
Estmulos focales. Cambios precipitados a los que se ha de hacer
frente. Por ejemplo, un proceso gripal.
Estmulos contextuales. Todos aquellos que estn presentes en el
proceso. Por ejemplo, temperatura ambiente,...
Estmulos residuales. Son los valores y creencias procedentes de
experiencias pasadas, que pueden tener influencia en la situacin
presente
Funciones de enfermera:
Para Callista Roy son promover las acciones que hagan posible la
adaptacin del ser humano en las 4 esferas, tanto en la salud como en la
enfermedad, a travs del cuerpo de los conocimientos cientficos de la
enfermera.







19

RESUMEN DEL CASO CLINICO

Se trata de paciente masculino de 63 aos de edad, quien es referido por
interconsulta del servicio de ciruga del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo el
da 22 de marzo del 2014 a las 11:00 de la maana al servicio de Ciruga
Cardiovascular por presentar dolor abdominal intenso y variaciones en la
frecuencia cardiaca.
Al momento de su ingreso al servicio de Ciruga Cardiovascular se le
valoraron los signos vitales con una (FR) Frecuencia respiratoria de 26 X1
presentando una taquipnea, una (TA) Tensin Arterial de 180/100mmHg, una
(T) temperatura de 38C y una frecuencia cardiaca de 160X1, fue evaluado
por el mdico de guardia en el servicio de (CCV) quien ordeno realizarle una
Tomografa Computarizada y un Angiograma diagnosticndole una dejando
como resultado el diagnostico medico de (Aneurisma Aortica Abdominal)
motivo por el cual es ingresado al servicio de (CCV) para evaluacin ms
exhaustiva








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HISTORIA DE ENFERMERIA

I.- Datos del paciente
Nombre y Apellido: P. P.
Lugar de Nacimiento: Caracas
Fecha de Nacimiento: 15/11/1951
Edad: 63 aos
Direccin: Urbanizacin el Rosal, casa n55, Manzana 55-G, Calle 5
San Francisco de Yare, Estado Miranda
II.-datos relacionados al ingreso
Fecha de Ingreso: 22/11/2014
Servicio: Ciruga Cardiovascular
Motivo de ingreso: Cardiovascular por presentar dolor abdominal
intenso y variaciones en las frecuencias cardiacas.
Diagnostico Medico: Aneurisma Artico Abdominal
III.-Antecedentes personales
Arterosclerosis
HTA controlada
DM
Niega Intervencin Quirrgica
IV.-Antecedentes Familiares
Madre: con HTA y DM II
Padre: con HTA y DM
V.-Hbitos Psicobiologicos
Tabaquismo: (2) dos cajetillas diarias
Niega uso de sustancias Ilcitas
VI.-Signos Vitales
Frecuencia Respiratoria: (FR) 26x1
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Tensin Arterial: (TA) 180/100 mmHg
Temperatura: 38C
Frecuencia Cardiaca: (FC) 160x1
VII.-Examen Funcional
Talla: 1,68 mts
Peso: 92 Kg
Paciente Masculino de 63 aos de edad en Rs Cs Gs, orientado en los
tres planos TPE, Piel plida y fra al tacto
Cabeza:
Forma: Ovalada
Simetra: Conservada
Circunferencia Ceflica: 56cms
Cabello: Bien Implantado canoso
Cuero Cabelludo: Conservado
Cara:
Forma: Ovalada
Simetra: Conservada
Expresin: Tranquilidad
Ojos: Color mbar, Hiporreactivos a la luz
Conjuntivas: Conservadas
Humedad: presente
Odos:
No presenta deformidades
No presenta secreciones
Agudeza auditiva: conservada
Simtricos
Nariz: Simtrica
Tamao: Normal
Tabique: Bien Implantado
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Secreciones: No visibles
Boca:
Dentadura: Prtesis General
Aliento: con halitosis,
Labios: simtricos no deshidratado
Cuello: Ganglio palpables al tacto, Movilidad conservada sin presencias de
lesiones
Trax:
Simtrico
Respiracin normal
Sin dolor a la palpacin
Sin presencia de lesiones
Trax Anterior:
Ruidos cardiacos sin anormalidades
Trax Posterior:
Presentes murmullos Vesiculares
Abdomen:
Presencia de ruidos Hidroaereos
Blando y doloroso a la palpacin
Piel Hidratada










23

PATRONES FUNCIONALES SEGN MARJORY GORDON

El sistema de valoracin diseado por Marjory Gordon en los aos 70
cumple todos los requisitos necesarios para la realizacin de una valoracin
enfermera eficaz, por lo que constituye una herramienta til para la
valoracin con cualquier modelo disciplinar enfermero.
Define 11 patrones de actuacin relevantes para la salud de las personas,
las familias y las comunidades. Se trata de configuraciones de
comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que
contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano.
Patrn 1: percepcin de la salud: Pretende conocer la propia
percepcin de la persona sobre su situacin salud y bienestar Incluye:
1. Estilos de vida, prcticas de promocin de salud y de prevencin de
riesgos.
2. Prescripciones mdicas y de enfermera.
Patrn 2: nutricional-metablico
Pretende conocer el consumo de alimentos y lquidos de la persona en
relacin con sus necesidades metablicas.
Incluye:
1. Patrn individual de consumo de alimentos y lquidos (hbitos
alimenticios).
2. Medidas antropomtricas.
3. Aspectos psicolgicos de la alimentacin.
4. Patrn de alimentacin del lactante.
5. Lesiones cutneas. Estado de la piel, membranas mucosas y dientes.

24

Patrn 3: eliminacin
Pretende conocer los patrones de la funcin excretora de la persona.
Incluye:
1. Patrn de eliminacin intestinal.
2. Patrn de eliminacin vesical.
3. Patrn de eliminacin a travs de la piel.
Patrn 4: actividad-ejercicio
Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.
Incluye:
1. Actividades de la vida diaria.
2. Cantidad y tipo de ejercicio y deporte.
3. Actividades recreativas.
4. Factores que interfieren en la realizacin de las actividades deseadas.
Patrn 5: sueo-descanso
Describe los patrones de sueo, reposo y relajacin.
Incluye:
1. Cantidad y calidad percibida de sueo y reposo.
2. Ayudas para el sueo y el descanso.
Patrn 6: cognitivo-perceptivo
Describe los patrones sensitivos, perceptuales y cognitivos de la persona.
Incluye:
1. Situacin de los sentidos sensoriales.
2. Utilizacin de sistemas de compensacin o prtesis.
Patrn 7: autopercepcin - auto concepto
25

Describe los patrones de auto concepto y percepcin del estado de nimo.
Incluye:
1. Actitud de la persona hacia s misma y hacia su vala.
2. Imagen corporal y patrn emocional..
3. Patrn de comunicacin no verbal: postura y movimiento corporal,
contacto ocular.
4. Patrn de comunicacin verbal: voz y patrn del habla.
Patrn 8: rol-relaciones
Describe los patrones de compromiso con el rol y las relaciones.
Incluye:
1. Percepcin de las responsabilidades de su rol.
2. Satisfaccin con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.
Patrn 9: sexualidad-reproduccin
Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona.
Incluye:
1. Satisfaccin con la sexualidad.
2. Trastornos de la sexualidad.
3. Problemas en etapa reproductiva de la mujer.
4. Problemas en la menopausia.
Patrn 10: tolerancia al estrs
Describe el patrn de adaptacin y afrontamiento de la persona a los
procesos vitales, y su efectividad, manifestada en trminos de tolerancia al
estrs.
Incluye:
26

1. Capacidad de resistencia de la persona a los ataques de la integridad.
2. Manejo del estrs.
3. Sistemas de soporte y ayuda.
4. Capacidad percibida de manejar situaciones estresantes.
Patrn 11: valores-creencias
Describe el patrn de los valores y las creencias espirituales y/o religiosas
que influyen en la adopcin de decisiones.
Incluye:
1. Cosas percibidas como importantes en la vida.
2. La percepcin de la calidad de vida.
3. Conflicto con los valores o creencias importantes.
4. Las expectativas relacionadas con la salud.












27

PROBLEMAS DE SALUD Y NECESIDADES INTERFERIDAS

Problema Necesidades Patrn Disfuncional
-Dolor Abdominal Bienestar Fisico Confort Fisico
-Dolor al misionar Bienestar Fisico Confort Fisico
-Hipertensin Equilibrio Hemodinmico Hemodinmico
-Insomnio Descanso / sueo Descanso / Sueo
-Sensacin nocturna
de misionar Eliminacin Eliminacin
-Cansancio
Posterior al ejercicio Actividad / Ejercicio Actividad/Ejercicio
-Ansiedad Bienestar Emocional Confort Emocional












28

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Trastorno del patrn del sueo R/C dolor abdominal manifestado por
insomnio.
2. Hipertensin arterial R/C mantenimiento ineficaz de la salud por el no
cumplimiento del rgimen teraputico manifestado por tensin de
180/100 mmhg.
3. Deterioro de la eliminacin urinaria R/C perfusin renal ineficaz
manifestado por disminucin de las diuresis
4. Intolerancia a la actividad R/C disminucin del aporte de oxgeno a
nivel celular.
5. trastorno del patrn emocional R/C espera de intervencin quirrgica
M/P Ansiedad.













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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA (1)

Diagnstico de enfermera: Hipertensin arterial R/C mantenimiento
ineficaz de la salud por el incumplimiento del rgimen teraputico
manifestada por tensin de (180/100 mmhg)
Objetivo
Disminuir hipertensin por medio de la administracin de hipertensivo
Accin de Enfermera
Comunicacin teraputica, Valorar la situacin de salud del paciente,
Valorar cifras tensionales, Administrar tratamiento con, Revalorar cifras
tensionales, verificar cumplimiento de dieta hiposodica
Razn cientfica
Para logra confianza en el paciente, Revisar situacin real de estado de
salud, Verificar cifra tensional, Administrar tratamientos indicados,
Verificar que los tratamientos prescritos tengan relacin positiva en el
paciente, garantizar el cumplimiento de la dieta hiposodica
Evaluacin
Se logr controlar hipertensin y calmar el dolor abdominal mediante las
acciones de enfermera






30

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA (2)

Diagnstico de enfermera: Deterioro de la eliminacin urinaria R/C
perfusin renal ineficaz manifestado por disminucin de las diuresis

Objetivo
Lograr que el paciente recobre un poco su patrn de eliminacin
Accin de Enfermera
Comunicacin Teraputica, Control de lquidos ingeridos y eliminados,
Cumplir el tratamiento diurtico indicado, aplicacin de diurtico y
vasodilatador
Razn Cientfica
Lograr confianza en el paciente, Verificar niveles de lquido ingeridos y
eliminado, Verificar por medio de la cuantificacin de diuresis la relacin
positiva del diurtico en el paciente
Evaluacin
Se logr que el paciente recobrara un poco su patrn de eliminacin por
medio de la aplicacin de los planes de atencin de enfermera














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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA (3)

Diagnstico de enfermera: deterioro del patrn emocional relacionado
con espera para intervencin quirrgica manifestado por ansiedad

Objetivo
Lograr un estado de equilibrio emocional para que el paciente recobre la
seguridad.
Accin de enfermera
Comunicacin Teraputica, Orientacin y reforzamiento de su estado de
bioseguridad, Agilizar rutina pre-operatorio, Orientarlo en cuanto al tiempo
de espera por turno quirrgico, Prepararlo para turno quirrgico
Razn Cientfica
Por medio de la comunicacin teraputica se logra que el paciente
recobre la confianza y seguridad en el personal profesional de salud. Una
vez confirmado el turno Quirrgico se debe preparar bien al paciente,
orientarlo en cuanto al tipo de intervencin a realizar, agilizar los exmenes
pre-operatorios, verificar que no tenga prtesis dentales, asegurarse del
cumplimiento de la dieta absoluta. Orientarlo en cuanto a las ventajas de la
intervencin.
Evaluacin
Luego de la aplicacin de los planes de atencin de enfermera se logr
que el paciente recobrara su estado de equilibrio emocional superando as
su ansiedad






32

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


Merriean (1998) Mtodos de investigacin cientfica editorial Mcgraw-hill
Caracas Venezuela
Yin (1994) metodologa de la investigacin www.terra.es
Manual de enfermera (2003) www.enfermeria2000.com
Asociacin de ciruga cardiovascular de Venezuela www.accv.com.ve
Norton HJ y Glaseser DH (1986) www.consultascientificas.com.es
Sabino. (2009) Proceso de la investigacin Caracas-Venezuela
Callista Roy (2000) wwwteorizantedeenfermeria.com.esp



















33


CONCLUSIONES


Sabino C. (2009) seala que la conclusin es la interpretacin de todos
los datos con los cuales se cierra la investigacin realizada.
Para concluir con el presente trabajo investigativo especial que concluye
con mis pasantas asistenciales del internado rotatorio correspondiente al 5
semestre de enfermera. Puedo mencionar que una vez establecidas las
necesidades interferidas y la elaboracin de los planes de atencin de
enfermera que me permitieron ayudar de forma ms objetiva al paciente
ayudndolo as a mejorar su periodo de estada en el servicio de CCV en su
periodo pre-operatorio entendiendo que las necesidades fisiolgicas y
emocionales son satisfechas de manera sistemticas para lo cual emple la
valoracin del paciente, la identificacin y jerarquizacin del problema, la
formulacin del diagnstico de enfermera, la ejecucin de los planes de
enfermera planificados y la evaluacin para estudiar los resultados de la
implementacin del (PAE).
Todo esto concluyo con el fortalecimiento de los conocimientos adquiridos
desde el inicio de la carrera hasta esta etapa final entendiendo la importancia
que tenemos como profesionales de enfermera en primer lugar en identificar
sus necesidades interferidas para as de esa manera poder prestar un mejor
servicio al paciente. Promocionando la salud como mecanismo de mejorar
nuestra calidad de vida.






34











ANEXOS









35

Anexo 1
Organigrama Estructural del Hospital DR. Miguel Prez Carreo
























Contabilida
d
Control de Indemnizacin Diaria
Docencia de Investigacin
Director
Sub Direccin Mdica
Trabajo Social
Enfermera
Sub-Direccin de Mantenimiento
Bienes
Nacionales
Sub-Direccin Administrativa
Comisin Tcnica
Suministro
Y Almacn
Estadsticas e Informacin
Mantenimiento
General
Presupuesto
s
Servicios
Generales
Mantenimiento
de equipos
Jefe(a) de Mdicos
Oficina de Seguridad Integral
Recursos Humanos
Farmacia
Epidemiologia
Registro Clnico Nutricin Y Diettica
Aux de Servicio, Diagnstico y TTO Pediatra Ciruga
Dpto. Gineco-Obstetrico Dpto. medicina
36

Anexo 2
Organigrama Estructural del Departamento de Enfermera del Hospital DR Miguel
Prez Carreo
























Unidad de Enfermera
Unidad de Docencia
Junta de jefe (a) Administrativa
Junta de Enfermera
Supv. Medicina Nuclear
Supv. Neurociruga II
Supv. Nefrologa
Supv. Cardiologa
Supv. Terapia
Supv. Banco de Sangre
Supv. Medicina
Supv. Consulta
Cord. Medicina Nucifar
Coord. Neurociruga
Coord. Nefrologa
Coord. Cardiologa
Coord. Terapia
Coord. Banca de Sangre
Coord. Medicina
Coord. Consulta
Supv. Neurologa
Supv. Urologa
Supv. Cardiovascular
Supv. Traumatologa
Supv. Pediatra
Supv. Consulta
Coord. Neurologa
Coord. Urologa
Coord. Cardiovascular
Coord. Traumatologa
Coord. Pediatra
Coord. Consulta Externa
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Anexo 3
Organigrama Funcional del Departamento de Enfermera del Hospital DR Miguel
Prez Carreo






















Enfermero (a) Jefe (a)
Secretaria
Adjunta Docente
Junta Administrativa
Adjunta Asistencial
Supervisores (as)
Coordinadores (as)
Enf. Especialistas
Tcnico de Esterilizacin
Camillero
Camarera (o)
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Anexo 4
Organigrama estructural del Hospital tipo I Dr. Luis Razzeti Santa Lucia del Tuy





















Coordinacin Mdica
Medico Integral Comunitario
Coordinacin de Enfermera Coordinacin de Personal
Dpto. De Farmacia
Serv. De Inmunizacin
Serv. De Emergencia
Serv. Crnica Programa Madre
Higiene Escolar
Dpto. Promocin Social
Dpto. Registro Medico
Camareros (as)
Vigilantes Serv. Neumotisiologia