Ofidismo por Bothrops atrox: Estudio clnico-epidemiolgico

Dres. David Loja Oropeza (*)

Roberto Avils Gonzaga (**)
Yngrid Necochea Villafuerte (**)
Maricela Vilca Vsquez (***)
Jane Castro Tapia (***)
Resumen
Describimos aspectos epidemiolgicos y clnicos de 41 casos de ofidismo admitidos en el Centro de Salud
de Tamshiyacu, en Fernando Lores, Maynas-Loreto, entre diciembre de 1996 y abril de 1998. El
diagnstico fue basado en el cuadro clnico y en la identificacin de la Bothrops atrox. Un 75.6% fueron
varones, el 68.3% de los pacientes tenan entre 11 y 50 aos de edad. La regin anatmica mas
frecuentemente mordida fue el pie (61%); los agricultores fueron los ms afectados (61%), habiendo
ocurrido el accidente, trabajando o caminando en el campo (78%) y principalmente durante la tarde (61%).
Un 63.4% de los accidentes ocurrieron durante los meses lluviosos de diciembre a mayo. El 82.9% acudi
al Centro de Salud dentro de las primeras 6 horas post mordedura. El cuadro clnico local incluy: edema
(100%) dolor (97.6%), eritema (95.1%), mialgias (87.8%), equimosis (78.1%) y necrosis (4.9%). Las
manifestaciones sistmicas fueron: dolor abdominal (31.7%), sangrado (29.3%) y oliguria (2.4%). Un 90.2%
recibi suero antibothrpico y el 31.7% us la piedra negra, todos con buena evolucin. El tiempo de
hospitalizacin promedio fue 3.2 das. Al alta 14.6% de los casos presentaron incapacidad fsica transitoria
y no hubo ningn fallecido.
Palabras clave: Bothrops atrox, ofidismo, estudio clnico-epidemiolgico, suero antibothrpico, piedra
negra.
Summary
We describe epidemiological and clinical aspects of 41 cases of ophidism admitted to the Tamshiyacu
Health Center, at Fernando Lores, Maynas-Loreto, seen between January 1996 and April 1998. The
diagnosis was based on the clinical picture and on Bothrops atrox identification. The 75.6% of patients
were of male sex, 68.3% of the subjects were aged 11 to 50 years. The anatomical area most frequently
bitten was the foot (61%); farmers were the most affected ones (61%), the accident occurred while they
were working or walking in the field (78%) and mainly during the evening (61%). A 63.4% of the accidents
occurred during the rainy months from December to May. The 82.9% went to the Health Center within the
first 6 hours after the bite. The local clinical picture included: oedema (100%), pain (97.6%), erythema
(95.1%), myalgia (87.8%), ecchymosis (78.1), and necrosis (4.9%). Systemic manifestations were: abdominal
pain (31.7%), bleeding (29.3%), and oliguria (2.4%). The 90.2% received antibothropic serum and the 31.7%
used the black stone, having all of them a good evolution. The mean time of hospitalization was 3.2 days.
At the time of 14.6% of the cases showed transitory physical incompetence and no death was observed.
Key words: Bothrops atrox, ophidism, clinical-epidemiological study, antibothropic serum, black stone.
Introduccin
El ofidismo es un sndrome que se caracteriza por presentar un cuadro clnico local y/o sistmico producido por el
veneno inyectado por la mordedura de una serpiente (1).
En el Per el ofidismo es un problema de salud pblica con mayor prevalencia en la selva, como consecuencia de la
colonizacin progresiva de esta rea geogrfica. Nuestro pas es el segundo en Latinoamrica despus del Brasil en
exhibir una variedad importante de serpientes venenosas (2,3).
En el Per se encuentran 9 de las 15 familias de serpientes del mundo representadas por unas 186 especies, la
mayor parte se distribuyen en las regiones Rupa Rupa (Selva Alta), Omagua (Selva Baja), pero tambin se describen
especies en la Costa y valles interandinos (4).
En nuestro medio nicamente 35 especies de serpientes son venenosas. Ellas se agrupan en 3 familias que
representan a los ofidios de importancia mdica, Viperidae, Elapidae e Hidrophiidae. En el primer grupo se
encuentran los gneros Bothrops, Lachesis y Crtalus (4). El 90% de accidentes son causados por Bothrops atrox,
una de las 24 especies de Bothrops (2,5).
El presente es un estudio descriptivo retrospectivo realizado para evaluar aspectos epidemiolgicos, clnicos y
teraputicos de bothropismo en una regin selvtica.
Material y Mtodos
Esta investigacin se llev a cabo en el Distrito de Fernando Lores de la Provincia de Maynas en la Regin Loreto.
Comprende los centros poblados de 122 caseros que rene una poblacin de 18,404 habitantes y se encuentra a
orillas del Ro Amazonas en la Selva Baja.
Para el estudio se utiliz una ficha clnico epidemiolgica en el que se registr la siguiente informacin:
1.- Filiacin.
2.- Tiempo de hospitalizacin.
3.- Horario en que ocurri el accidente.
4.- Circunstancia en que ocurri la mordedura.
5.- Localizacin de la lesin.
6.- Animal agresor (gnero y especie).
7.- Signos y sntomas registrados al ingreso.
8.- Laboratorio: Tiempo de coagulacin, hemograma, creatinina, examen de orina.
9.- Tratamiento especfico recibido.
10.- Condicin al alta.
11.- Secuelas.
La identificacin de la especie agresora se hizo mediante la informacin suministrada por los pacientes que
identifican correctamente las serpientes venenosas y adems pueden precisar las especies de Bothrops con las
denominaciones comunes de la regin. Adems se tom en cuenta el cuadro clnico de Botropismo.
El estudio se realiz de Diciembre de 1996 a Abril de 1998.
Resultados
De los 41 pacientes, 31 (75.6%) correspondieron al sexo masculino y 10 al sexo femenino (24.4%). La distribucin
por grupos etreos se encuentra en la Tabla 1. El 68.3% de los pacientes estaban entre la segunda y cuarta dcada
de la vida. Los rangos de edad fueron 3 y 73 aos de edad y hubo una embarazada en segundo trimestre de
gestacin. La totalidad de los pacientes fueron mordidos en las extremidades y ninguno en otra parte del cuerpo. El
pie fue la regin ms afectada en 25 casos (61.0%). (Ver Tabla 2).
TABLA 1
DISTRIBUCIN por GRUPOS ETREOS
Grupo etreo (aos) N Casos %
0-10 08 19.5
11-20 10 24.4
21-30 09 21.9
31-40 05 12.2
41-50 04 9.8
51-60 01 2.4
>60 04 9.8
Total 41 100
TABLA 2
OCUPACIN Y REGIN ANATMICA MORDIDA
Ocupacin Mano Pie Pierna Muslo Total
Agricultor 3 (7.3) 13 (31.7) 2(4.9) 7(17.1) 25(61.0)
Estudiante - 9(22) 1(2.4) 1(2.4) 11(26.8)
Pre-escolar - 2(4.9) 04 04 9.8
51-60 01 2.4 01 01 2.4
>60 04 9.8 04 04 9.8
Total 41 100

En relacin a la ocupacin los agricultores fueron los ms afectados (61.0%) seguido por los estudiantes (26.8%),
habiendo ocurrido el accidente trabajando o caminando en el campo en el 78% de los casos y ms frecuentemente
durante la tarde (61.0%) (Tabla 3).
Los sntomas y signos ms frecuentemente observados fueron edema en 41 casos (100%), dolor en 40 (97.6%),
eritema 39 (95.1%), mialgias en 36 (87.8%) y equimosis en 32 (78.1%). Tambin se evidenci gingivorragia en 9
casos, epistaxis en 7, parestesias en 5, necrosis en 2 y oliguria en uno. (Figura 1, figura 2A y figura 2B). El tiempo
de coagulacin estuvo prolongado en los 12 casos que tuvieron signos de hemorragia (29.3%). La especie agresora
fue identificada como Bothrops atrox para todos los casos. (Fig. 3).
FIGURA 1
Mordeudra de jergn en mno
derecha con absceso edema,
lingangitis y necrosis.
El tratamiento especfico empleado incluy suero antibotrpico polivalente en 37 casos (90.3%), 32 de ellos
recibieron 10cc. (01 frasco) y 05, 20cc. (02 frascos). Asimismo, se consign el uso de medicina tradicional "piedra
negra" (Fig. 4) en 13 pacientes, 3 a exclusividad y 10 asociado a suero antiofdico. Todos con buena evolucin y sin
reacciones adversas.
FIGURA 2A
Nio de 11 aos de edad, con gingivorragia
masiva por mordedura de Bothrops atrox.
FIGURA 2B
Mordedura por Bothrops atrox en tobillo con
lesin eritematosa.
Al alta, presentaban incapacidad fsica el 14.6% y no hubo ningn fallecido.
Discusin
El ofidismo es un evento que se presenta en 32 de los 45 distritos (71%) en la Regin Loreto con un riesgo que va de
0 a 198 x 100 mil habitantes. Durante 1995 se notificaron 303 casos, en 1996, 385 casos con una letalidad del 2.3%
y en 1997, 468 casos, de los cuales el 90 a 95% es ocasionado por el gnero Bothrops (jergn) seguido por el
gnero Lachesis (shushupe) y una proporcin pequea por el gnero Micrurus (coral) (5).
FIGURA 3
Un jergn en el monte
En nuestra serie encontramos que durante el perodo estudiado, el 75.6% pertenecan al sexo masculino y 24.4% al
femenino que coincide con lo observado por Chang y Demarini en La Merced, Castro en Rioja, Silva en Colombia y
Rodriguez, Teixeira y Ribeiro en Brasil, hecho que podra atribuirse a las actividades laborales que desarrollan los
varones, generalmente en el campo (2,3,6-10). Cabe anotar que la mayora de accidentes ocurren realizando labores
agrcolas o caminando por el campo lo que permite identificar a la poblacin expuesta al riesgo (1,3 ,9,11).
FIGURA 4
"Piedra negra"
FIGURA 5
La vista muestra un ejemplar de
OfidioBothrops atrox o "Jergn"
El mayor nmero de casos se reportaron en los meses de diciembre a abril (63.4%) que corresponden a la estacin
lluviosa en la selva, que determinan inundaciones debido a las crecidas de los ros, lo que a su vez coincide con el
incremento de la actividad de los ofidios y del hombre (5,9,10).
El grupo poblacional ms afectado oscila entre los 11 y 50 aos de edad
(68.3%) que comprende a la poblacin econmicamente activa lo que
implica un impacto en la economa de las familias de los casos. Ello no
quiere decir que las personas de los extremos de la vida no se vean
involucrados ya que el poblador del medio rural deambula por el campo
desde corta hasta avanzada edad, en este estudio los rangos de edad
fueron 3 y 73 aos (3,5) y la media 27.4 aos.
En concordancia con lo descrito por otros autores encontramos que la
mayora de ataques tuvieron como blanco las partes distales de las
extremidades; 61.% en los pies, 21.9% en los muslos y 9.8% en las
manos. Es evidente que ello guarda relacin con el riesgo que representa
para los pies y las manos de los hombres del campo con exposicin permanente al ataque de los reptiles de hbito
terrestre, este riesgo se incrementa debido a que muchos habitantes de la selva tienen el hbito de caminar
descalzos o defecar a campo libre (3,8-10).
En los 41 casos el ofidio agresor fue identificado como Bothrops atrox y el 85.4% de los ataques se dieron durante el
da lo que se relaciona con los hbitos diurnos de esta serpiente. Es el ofidio ms abundante en la amazona y se le
encuentra desde las tierras situadas a nivel del mar hasta los 2000 metros de altitud en los departamentos de
Amazonas, Loreto, San Martn, Ucayali, Hunuco, Pasco, Junn, Ayacucho, Cuzco y Madre de Dios (2,8).
El 82.9% acudi al Centro de Salud dentro de las primeras 6 horas post mordedura y el 17.1% lo hizo despus de
ese periodo de tiempo, esto se explica porque en la zona los desplazamientos de los puntos mas lejanos se hacen
en 6 horas mediante deslizadores, lo que lo diferencia de otras zonas no ribereas de la selva, sin embargo no se
encontr asociacin estadsticamente significativa entre el tiempo de enfermedad y el tiempo de internamiento.
El cuadro clnico del accidente bothrpico se manifiesta como a) Sndrome
doloroso, acompaado de edema, eritema y calor del miembro herido que
aparecen inmediatamente despus de la mordedura; el dolor es intenso, con
sensacin urente y minutos despus se extiende a todo el segmento.
Dependiendo de la gravedad de la mordedura aparecen ampollas o flictenas de
contenido seroso o serohemtico. La intensidad del dolor depende directamente
de la cantidad de veneno inyectado. b) Alteraciones hematolgicas y lesiones
vasculares: Las hemorragias son consecuencia de la prdida de la hemostasia por
consumo de la protrombina y el fibringeno. El consumo de este ltimo por los
factores coagulantes del veneno tiene valor pronstico y constituye un parmetro
til para evaluar la actividad del antiveneno aplicado. En la prctica se puede
evaluar la severidad del envenenamiento utilizando criterios clnicos y midiendo el
tiempo de coagulacin. Las hemorragias causadas por la accin txica del veneno
sobre los capilares son producidas por las hemorraginas NF2, NHFA y NHFB que
son metaloproteinas cidas, zinc, calcio y magnesio dependientes. Las
fosfolipasas del veneno bothrpico lesionan los eritrocitos y la fibra muscular
esqueltica y/o miocrdica. c) Necrosis (accin histoltica), la necrosis hemorrgica de los tejidos es producida por
la accin de dos enzimas proteolticas del veneno bothrpico denominadas proteasas. Las especies que poseen el
veneno con mayor potencia histoltica son B.atrox y B.brazili; ambos producen hasta 600 mg. de veneno y pueden
inyectar, en una mordida, 200 mg. (2,8,12).
Los sntomas y signos en nuestros pacientes fueron en su mayora de ndole local caracterizados por dolor, edema,
eritema, mialgia y equimosis, un menor nmero de casos evidenciaron sangrado como gingivorragia y/o epistaxis y
en solo 02 casos pudo apreciarse necrosis tisular. El cuadro semiolgico puede variar de acuerdo con la cantidad de
veneno inoculado y el lugar de la mordedura (8).
El tratamiento especfico es el suero antiofdico que neutraliza el veneno circulante, ms no tiene accin sobre las
FIGURA 6
Paciente de 35 aos de edad con
mordeudra por Bothrops atrox en
tobillo derecho. Present lesin
eritematosa sangrante con
tumefaccin y limitacin funcional.
lesiones ya producidas. Debe ser aplicado en una sola vez dentro de las primeras 6 a 8 horas del envenenamiento.
Para evaluar la respuesta del suero antiofdico es ideal controlar el tiempo de coagulacin, la concentracin de
protrombina y el fibringeno a diario, si el cuadro hemorragparo es severo se recomienda hacerlo cada 12 horas;
hasta la normalizacin de estos factores. Si en 24 horas ello no ocurre, se debe repetir la dosis de antibothrpico
(5,8,9,13-1 5).
El Centro Nacional de Produccin de Biolgicos del Instituto Nacional de Salud produce, cuatro tipos de
inmunosueros: el antibotrpico polivalente, el antilachsico monovalente, el anticrotlico monovalente y el
antiloxosclico. Los sueros antiofdicos se expenden en viales de 10cc. conteniendo suero lquido o liofilizado con
una vigencia de 5 aos. Los ofidios peruanos inyectan en promedio 100 a 150 mg. de veneno y el suero antiofdico
peruano neutraliza en promedio 25 a 50 mg. de veneno por frasco, recomendndose neutralizar un mnimo de 100
mg. de veneno (03-4 frascos vial/paciente) (5,14). La calidad de los sueros antiofdicos nacionales supera en
capacidad de neutralizacin a los productos de otros lugares como el del Instituto Butantan de Brasil, en virtud que
son fabricados con una estimulacin antignica ms intensa (tcnicas de hiperinmunizacin en equinos) y por
consiguiente tienen un alto poder neutralizante (1-3, 5).
En nuestro pas por factores circunstanciales como la limitacin econmica, la escasa disponibilidad del suero
antiofdico y sus elevados costos (suero liofilizado 40 dlares y suero lquido 19 dlares), han obligado a utilizar dosis
menores con excelentes resultados.
En nuestra experiencia 32 de 41 pacientes (78.0%) recibieron slo 10cc. de
antiofdico y el 12.2% recibi 20cc de antiofdico. El 82.9% recibieron atencin
mdica en las primeras 6 horas de ocurrido el accidente ofdico y de ellos el
75.6% se beneficiaron de la terapia especfica; el 17.1% acudieron despus de las
6 horas de acaecido el evento. El total de los que no recibieron terapia antiveneno
alcanza el 9.8%; sin embargo todos tuvieron buena evolucin. El xito teraputico
depende de la especificidad del antiveneno, de la precoz utilizacin del
antibotrpico, de una dosis ptima, de una ruta apropiada de administracin
generalmente endovenosa, y sin ninguna duda de la cantidad de veneno inoculado
(2, 3, 8).
Una forma de terapia regional lo constituye el uso de la "piedra negra"o "piedra
belga"que es un fragmento de hueso de buey tratado con combustin que se
coloca en la zona mordida y que gracias a sus propiedades adsortivas disminuye
la accin del veneno. Ella no reemplaza al suero antiofdico, pero ante su ausencia
podra ser de beneficio para el paciente. Se hacen necesarios mayores estudios
en torno a la "piedra negra". En nuestra serie lo usaron 13 pacientes, 03 de ellos
como nico medio de terapia con resultados satisfactorios y sin complicaciones
(16). Cabe recordar que en los accidentes bothrpicos no se recomienda aplicar torniquetes, ni hacer incisiones en
la piel ni en los msculos debido a la capacidad histoltica y de incoagulabilidad sangunea que posee el veneno (8).
No hubo ningn fallecido. Al alta el 85.4% no presentaba incapacidad fsica y el tiempo de hospitalizacin promedio
fue de 3.2 das.
En conclusin, el bothropismo en la selva es un problema de salud pblica con alta morbilidad, que afecta
principalmente a la poblacin econmicamente activa. Constituye una enfermedad ocupacional y estacional, por
tanto es prevenible identificando los grupos de alto riesgo para establecer polticas de proteccin adecuadas y
enfatizando la educacin entre la comunidad para acceder al inicio temprano del tratamiento.

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(*) Mdico Asistente del Departamento de Medicina Interna, Hospital Arzobispo Loayza, Lima Per.
(**) Mdico Residente de Medicina Interna, Hospital Arzobispo Loayza, Lima Per.
(***) Mdico Residente de Gineco-Obstetricia, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima Per,.
(****) Mdico EsSalud.