Aula 5 - Hérnias - Abdome Agudo PDF

Acompanhamento de Aula
Cirurgia - Aula 4
SJT R3 Cirurgia - 08/3/2010
Cirurgia Cirurgia
Hrnias Hrnias
Hrnias
Hernias inguinais
-Protruso anormal de um saco de peritnio atravs
do plano msculo-aponeurtico do abdome. So mais
comuns direita e em homens
-25% homens e 2% mulheres acometidas
-75% delas so inguinais /crurais
Hrnias
Anatomia
Anel Inguinal Externo - defeito medial no oblquo
externo, acima do tubrculo pubiano que d
passagem do cordo espermtico ao escroto.
Anel Inguinal Interno - defeito na fscia transversalis
e aponeurose do TA, a meio caminho entre o pbis e a
espinha ilaca ntero-superior.
Internal Oblique Muscle
External Oblique Muscle
Transversus
Abdominis
Muscle and
Aponeurosis
External oblique Aponeurosis
Transversalis
Fascia
Superficial
Inguinal
Ring
Inferior
Epigastric Vessels
Spermatic Cord
Reflected
External
Oblique
Aponeurosist
External oblique Aponeurosis
Fusion line
Medial crus
Lateral crus
Superficial inguinal ring
Hrnias
-Tendo Conjunto fuso das fibras aponeurticas do
oblquo interno e transverso. Ocorre em menos de
10% das disseces.
-Trgono de Hesselbach Delimitado pela art.
epigstrica inferior , borda lateral do reto abdominal e p g
ligamento inguinal.
-Ligamento de Cooper Aspecto posterior do ramo
superior do pbis formado por peristeo e
condensaes fasciais.
1
Hrnias
-Ligamento inguinal Poro mais grossa e inferior da
aponeurose oblquo externo
-Ligamento lacunar (Gimbernat) poro mais inferior
e lateral do ligamento inguinal que se insere na linha
pectnea pectnea.
-Arco Aponeurtico do Transverso linha curva visvel
formada pelo msculo e aponeurose do TA.
Anel inguinal
interno
Triangulo de
Hesselbach
Canal femoral
Hrnias
-Espao Pr-Peritonial Entre a fscia transverslis e
o peritnio
-Fscia Transversalis lmina que recobre o m.
transverso do abdome e sua aponeurose. Separa a
parede abdominal da gordura pr peritoneal parede abdominal da gordura pr-peritoneal.
Hrnias
Trato leo-Pbico aponeurose do transverso do
abdome que faz uma ponte entre os vasos leo-
femorais externos do arco leo-pectneo at o ramo
superior do pbis.
O trato leo-pbico posterior ao ligamento inguinal
Variaes no trato leo-pbico podem causar a
formao da hrnia femoral.
Tipos
Indireta ou oblqua externa
-Mais comum delas; principalmente em homens. Pela
persistncia do conduto peritnio-vaginal. No h a
bl d l
Hrnias
obliterao do processo vaginal - a extenso
peritoneal que acompanha o testculo na sua descida
at a bolsa escrotal.
-O saco hernirio passa atravs do anel inguinal
interno em posio antero-medial dentro do funculo
espermtico
-O saco est lateral aos vasos epigstricos inferiores.
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Tipos
Direta ou oblqua interna
-Fraqueza da fascia transversalis e aponeurose do TA
Hrnias
-O saco hernirio passa atravs da parede abdominal
dentro do triangulo de Hasselbach
-O saco est medial aos vasos epigstricos inferiores.
-Mista ou Pantaloon direta + indireta.
-Hrnia de deslizamento - parte da parede do saco a
Prpria Vscera (clon, bexiga, etc).
Hrnias
-Femoral
-Saco hernirio passa por trs do ligamento inguinal e
insinua-se atravs do anel femoral, por dentro dos
vasos femorais.
-Das hrnias estranguladas, a femoral de grande
Hrnias
g g
freqncia e ainda pode ocorrer com hrnia de
Richter.
-Mais comum em mulheres
Femoral
nervo
art.
veia
Hemia Femoral
fascia
pectinea
-Classificao
Classificao das Hrnias Externas
Superiores Diafragmticas
Hrnia do Hiato esofagiano
Anterior (Morgagni)
Posterior (Bochdalech)
Hrnias
Inferiores Perineais
Isquiticas
Posteriores Lombares
Superior (Grynfeltt)
Inferior (Petit)
Anteriores
Epigstricas
Umbilicais
Inguinais
Femorais
Linha semilunar
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Classificao de Nyhus:
-I Hrnia Indireta sem alargamento do anel interno
(ex. hrnia na criana)
Hrnias
-II Hrnia Indireta com alargamento do anel interno
mas parede posterior intacta e vasos epigstricos na
posio anatmica esperada.
III Defeitos da parede posterior
IIIA Hrnia direta
IIIB Hrnia indireta anel interno dilatado com
destruio medial da fscia transversalis. ex. inguino-
escrotais, pantaloon, hrnias de deslizamento.
IIIC Hrnia femoral
Hrnias
IIIC Hrnia femoral
IV Hrnias recidivadas
IVA hrnia direta
IVB hrnia indireta
IVC Hrnia femoral
IVD Hrnia mista
Anatomia Tipos de Hrnias
Tipo I: H. inguinal indireta (anel interno
normal)
Tipo II: H. inguinal indireta (anel
interno alargado)
Tipo III:
Hrnias
A H. inguinal direta (qualquer tipo)
B H. inguinal indireta (c/ desvio
dos vasos)
C H. femoral.
Tipo IV: H. recidivada (qualquer tipo)
L. NYHUS - 1991
Diagnstico
- Queixa de caroo na regio inguinal
- Dor discreta ou desconforto associado protruso
abdominal
Hrnias
abdominal
- Parestesias pela irritao ou compresso de nervos
inguinais
-Exame fsico
-Nas posies ortosttica, decbito dorsal
-Manobra de Valsalva
-Manobra de Landivar diferencia direta da indireta
Hrnias
-Abaixo do ligamento inguinal hrnia femoral
-Incapacidade de reduo de H. encarcerada
Cirurgia de urgncia
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-Imagens (quando necessrio):
-Contrastes
-Ultra-sonografia
Hrnias
-TC
-Videolaparoscopia diagnstico e teraputico
-Tratamento - tcnicas utilizadas
Sem Tela
-Marcy S faz a ligadura alta do saco
hernirio e aperta o anel interno com a fscia
transversalis
Hrnias
transversalis.
-Bassini tendo conjunto ao lig. Inguinal
-Macvay fscia transversalis suturada ao lig.
Cooper. Fecha o anel femoral.
Shouldice imbricamento da fscia
transversalis e reconstruo da parede
posterior atravs de 3 ou 4 camadas
-1a arco do transverso + fscia
transversalis e aponeurose TA + bainha do
Hrnias
p
reto suturados no trato leo-pbico
-2a - tendo conjunto suturado no ligamento
inguinal (ida)
-3a tendo conjunto + lig. inguinal (volta)
Com Tela
-Lichtenstein
Hrnias
-Nyhus
-Stoppa
5
- Leso do nervo leo inguinal
- Leso do nervo leo-hipogstrico
- Leso do gnito-femoral
Complicao ps-op:
- Orquite isqumica
- Trombose das veias do
plexo pampiniforme
Estado atual da
Hernioplastia Inguinal
Videolaparoscpica
1878 BILLROTH
1884 BASSINI
100 anos
Histrico
100 anos
Anos 70 RIVES, NYHUS, WANTZ
1975 STOPPA
1982 GER
1986 LICHTENSTEIN
1982 GER - Fechamento simples do anel inguinal
interno nas hrnias oblquas externas (indiretas)
1990 SCHULTZ - Ocluso anel inguinal interno com
tubete (plug de tela)
Histrico
1986 LICHTENSTEIN Reparo com tela por via
anterior
1992 GAZAYERLY - Sutura da fascia transversalis
ao trato leo-pblico ou ao lig. pectneo
Histrico Tcnicas Laparoscpicas
1992 FITZGIBBONS - Acesso transabdominal c/
colocao de prtese intra-peritoneal (I.P.O.M.)
1992 MACKERNAN - Acesso extra-peritoneal c/
colocao de prtese pr-peritoneal (TEP)
1992 FITZGIBBONS - Acesso transabdominal
colocao & ARREGUI de prtese pr-peritoneal
(TAPP)
Histrico Tcnicas Laparoscpicas
Hernioplastia laparoscpica foi primeiramente descrita
por :
Ger, Schultz, Corbitt e Filipi em 1990
Davis, CJ e Arregui, ME - 2003
Shultz, LJ; Laparoendosc Surg - 1990
Ger, R; Contemp Surg - 1991
Corbitt, J; Surg Laparosc Endosc - 1991
Filipi, C; Surg Clin North Am - 1992
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Anatomia Anatomia
Anatomia Anatomia
L. NYHUS - 1978
H. FRUCHAUD - 1956
Orifcio miopectneo Fruchaud
De acordo com Stoppa, Fruchaud props a unificao
de todas as hrnias da virilha
Anatomia
Todas atravessam a parede inguinal por um canal
comum, a abertura miopectnea
As hrnias recidivadas ocorrem tambm atravs desse
orifcio
H. FRUCHAUD - 1956
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Direta
O. Externa
H. FRUCHAUD - 1956
Direta
Femural Femural
Correo da Hrnia Inguinal por Videolaparoscopia
L. NYHUS - 1978
L. NYHUS - 1978
Corona mortis
Crculo da morte - os azares causados por uma
artria obturadora aberrante. Origina-se da art.
epigstrica inferior ou da art. Ilaca externa. Em
alguns casos a art. aberrante se anastomosa, na
plvis, ao nvel do foramen obturador , com a art.
obturadora normal que toma origem na art. ilaca q g
interna, formando um crculo arterial entre a artria
ilaca externa e interna.
Colborn GL e Skandalakis JE, Hrnia ( 1998 ) 3:179-191
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Cobrir o orifcio miopectneo
Orifcio miopectneo
T. de
doom
T. da dor
Pontos
de
fixao
BOGROS, anatomista e cirurgio francs.
Descreveu um espao potencial,
penetrvel, interparietoparietal,
considerado como extenso lateral do
espao retropbico de Retzius.
Espao de Bogros = residncia da
prtese.
Perspectivas - Indicaes
A escolha dos doentes
Doentes que podem serem submetidos anestesia
geral, exceto os com o espao extraperitonial
potencialmente prejudicado por: prostatectomia
d l / d l f radical, cirurgia e/ou radioterapia plvica, infeco
plvica
Indicaes de hernioplastias laparoscpicas
Hrnias bilaterais
Hrnias recidivadas
Hrnias tipo II III (A B C) e IV
Hrnias tipo II, III (A, B, C) e IV
Acima de 17 anos
A pedido do paciente
Perspectivas Indicaes Vrias
Tcnicas
TAPP ( Transabdominal Preperitoneal Repair)
TEP ( Total Extraperitoneal Repair)
Outras (abandonadas)
Fechamento do anel inguinal
Plastia do anel inguinal
Plug e patch
IPOM ( Intraperitoneal Onlay of
Mesh)
Chad, JD; Surg Clin North Am - 2003
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Princpios bsicos para hernioplastia inguinal
Dissecao ampla do assoalho posterior da parede
abdominal anterior
A tela deve cobrir todo o assoalho e nele ser ancorada
O peritnio deve recobrir toda a tela
Felix, EL. Rev Mex Cir Endoscop - 2001
A escolha da tcnica TEP versus TAPP
Essencial conhecer a duas tcnicas, j que em alguns
casos particulares h a necessidade de converter uma
TEP em TAPP.
Felix, EL. Rev Mex Cir Endoscop - 2001
T A P T A P P P
TAPP (Transabdominal Preperitoneal
Prosthetic)
Tcnica sem tenso
Novos conceitos da fisiopatologia das hrnias
Mais popular das tcnicas VLP
Prosthetic)
Acesso transabdominal
Abertura do peritnio na regio inguinal
Dissecao ampla do espao pr-peritonial
Reduo ou seco do saco hernirio Reduo ou seco do saco hernirio
Fixao da tela cobrindo o orifcio miopectnio de
Fruchaud
Reaproximao do peritnio
Prosthetic)
Vantagens
Pouca dor no ps-operatrio
R id Rpida recuperao
Recidiva ( mdia de 2,04% - 24 estudos)
10
Prosthetic)
Desvantagens
Acesso transabdominal
Ri d l d t t t i Risco de leso de estruturas anatmicas
Tempo operatrio
Custo hospitalar
Curva de aprendizado
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12
MESH
T E P T E P
TEP (Totally Extraperitoneal Prosthetic)
Tcnica sem tenso
Novos conceitos da fisiopatologia das hrnias
Mais promissora das tcnicas Mais promissora das tcnicas
Acesso pr-peritonial peri-umbilical
Dissecao ampla do espao pr-peritonial
Reduo ou seco do saco hernirio
Reduo ou seco do saco hernirio
Fixao da tela cobrindo o orifcio miopectnio de
Fruchaud
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Vantagens
Anestesia regional (raque ou peridural)
Acesso extra-peritonial
Pouca dor no ps-operatrio
Pouca dor no ps operatrio
Rpida recuperao
Recidiva (mdia de 2,54 % - 7 estudos)
Desvantagens
Maior dificuldade de execuo que a TAPP
Limitao da rea de dissecao
Maior tempo operatrio
Maior tempo operatrio
Custo hospitalar (balo)
Curva de aprendizado
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TAPP x TEP
Ambas tcnicas levam a hipercarbia,
independentemente da TEP preservaro invlucro
peritonial
Ambas tem curva de aprendizado e so operaes
laparoscpicas avanadas laparoscpicas avanadas
Quando feitas por cirurgies capacitados :
- Tempo de SO sem diferena estatstica
- Complicaes maiores com ndice semelhante,
mas de caractersticas diferentes
- Complicaes menores, como seromas e
h f
TAPP x TEP
pequenos hematomas mais frequentes na TEP
- Diagnstico de hrnia ocultacontralateral
atributo da TAPP.
- TEP mais cara se tiver balo
O tempo de internao semelhante
A dor ps operatria semelhante e MENOR que os
sem-tenso abertos
TAPP x TEP
A volta s atividades semelhante e MENOR que os
sem-tenso abertos
Complicaes menores so MAIS frequentes na TEP
Hrnias
Hrnias Femorais
-Massa abaixo do L. Inguinal
-mulheres
-Mais facilmente estrangula
-Atravs do espao limitado:
-Superior Trato iliopbico Superior Trato iliopbico
-Inferior - Ligamento de Cooper
-Lateral - Veia Femoral
-Medial - insero do trato lio-pbico no L.Cooper
-Tcnicas
-Mc Vay*** / Gilbert modificado
-Pr-Peritoneal
-Laparoscpica
Hrnias Umbilicais
-Origem congnita
-8 vezes maior em lactentes negros
-fecha espontaneamente at os 2 anos na sua maioria
-Aps 1- 5 anos de idade cirurgia
Hrnias
-No adulto adquiridas
-Encarceramento e estrangulamento incomuns
-Recorrncias raras
-Tcnicas fechamento transverso simples
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Hrnias Incisionais ou Ventrais
-inciso prvia ou excesso de tenso na cicatriz
abdominal
Hrnias
Obesidade, senilidade, desnutrio, ascite, hematoma
ps-operatrio, dilise peritoneal, gravidez
-Correo cirrgica com prtese
-evitar fatores de risco
Hrnias de Deslizamento
-Inguinal de Deslizamento a parede do saco a
prpria vscera (** segmento do intestino ou
bexiga**)
Hrnias
-Inguinais indiretas mais comuns
-Lado direito ceco + comum
-Lado esquerdo sigmide + comum
Hrnias Incomuns
-Epigstrica
-Richter pinamento lat. ala
-Littr divertculo de meckel
-Spigel linha semilunar
Hrnias
-Obturadora forame obturador
-Lombar - trgonos
-Citica
-Perineal
-Paraestomal
Utilizao de telas na correo das al hrnias
abdominais.
Qual tela utilizar?
Quando utilizar ?
Quais os princpios?
Hrnias
Quais os princpios?
Em que localizao?
Quando retirar ?
Evidncias de defeitos no metabolismo do colgeno
na patognese das hrnias levando a um
enfraquecimento das fscias.
Hrnias
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Hrnias
Telas de polipropileno :polietileno de alta densidade
produzido por gs de etileno
Resistncia tnsil excelente
Mais utilizado dos implantes cirrgicos
Por induzir reao inflamatria intensa,no deve ser
utilizado em contato com as alas intestinais
Hrnias
utilizado em contato com as alas intestinais
Politetrafluoroetileno (PTFE):descoberta
acidentalmente em 1938, tornando se conhecido
como Teflon.
Tcnica melhorada por Gore.
Mais forte
Melhor interface com as alas intestinais
Hrnias
Melhor interface com as alas intestinais
No induz aderncias ou fistulas
Hrnias
Irving Lichtenstein :
Popularizou a utilizao das tcnicas de correo
de hrnias livres de tenso
Hrnias Hrnias
Caractersticas ideais de um implante:
Inerte aos tecidos
Fcil esterilizao
Elstico
Bordos lisos Bordos lisos
No ser modificado pelos lquidos corporais
Boa resistncia biomecnica
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Hrnias
Princpios de colocao das telas :
Bom relaxamento anestsico
Abordagem ampla do defeito
Alem de 4 cm do defeito parietal
O t d 20 % Ocorre enrugamento de 20 %
Fixar nas bordas e na parte central
Drenagem quando houver descolamento amplo
Hrnias
Incorporao das telas :
Tamanho do poro proporcional a seu grau de
porosidade . A infiltrao do colgeno e dos
fibroblastos em tela macroporosa 1 ms. Poros de
70 a 100 micrometros
Menores de 75 , levam a instabilidade da tela
Hrnias
Textura da prtese :
Pouca asperezas induzem a fibroplasia e
conseqentemente a incorporao tecidual
Interface em contato com peritnio pode vir a
formar fstulas e aderncias (migrao da tela formar fstulas e aderncias (migrao da tela
para o lmen )
Eventual associao com interface de PTFE
Hrnias
Hrnias
At o momento inexiste material
completamente eficiente para prtese de
parede.
Dados atuais indicam que o metabolismo do
colgeno podem explicar a maior parte das colgeno podem explicar a maior parte das
recidivas aps reparo sem tela
Hrnias
Principais complicaes associadas ao uso de
Telas :
Infeco 9%
Coleo serosa dessecaes amplas
Aderncias intestinais Aderncias intestinais
Eroses dos tecidos e fstulas
Deformidade da prtese
Comprometimento da sensibilidade
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Hrnias Hrnias
Trs caractersticas fundamentais para uma
prtese ideal :
Resistncia a infeco
Barreiras a aderncias do lado visceral
Responder in vivo como tecido autlogo Responder in vivo como tecido autlogo
HSPM - R3 Cirurgia
Um homem de 65 anos procurou o pronto-socorro por dor em
regio inguinal direita, onde notou um calombo endurecido h
um dia. No tem nenhum antecedente pessoal de importncia e
j havia notado aquele abaulamento outras vezes, embora antes
ele desaparecesse com o repouso, bastando que se deitasse. A
respeito do tratamento deste paciente, podemos afirmar:
a) Tratando-se de uma grande hrnia direta com ala intestinal
em sofrimento (embora sem necrose), a melhor conduta ser a
correo por inguinotomia, fazendo-se reforo com tela correo por inguinotomia, fazendo se reforo com tela
b) Devemos abordar as duas regies inguinais, devido alta
incidncia de hrnias bilaterais nesta faixa etria
c) O primeiro passo da cirurgia dever ser a reduo da hrnia,
antes da abertura do funculo espermtico, para facilitar a
exposio do campo cirrgico
d) Se houver sinais de obstruo intestinal, o paciente deve ser
inicialmente submetido a laparotomia exploradora
e) Se houver necrose de ala, deve ser feita enterectomia pela
prpria inguinotomia; s num segundo tempo se deve corrigir a
hrnia
HSPM - R3 Cirurgia
Uma mulher de 30 anos notou abaulamento do lado direito,
prximo virilha, que surgia quando realizava esforos e
desaparecia quando se deitava. Foi indicada inguinotomia
direita para correo de hrnia. Aps abrir a aponeurose do
oblquo externo e isolar o ligamento redondo, o mdico no
localizou abaulamento nem saco hernirio, direto ou
indireto. Tcnica cirrgica mais adequada para esta
paciente: paciente:
a) Suturar a fascia transversalis ao ligamento inguinal
b) Fixar uma tela na fascia transversalis e no ligamento
inguinal
c) Imbricar a fascia transversalis em trs planos e fechar a
aponeurose do oblquo externo
d) Fechar sem reforo, uma vez que descartou-se a
hiptese de hrnia inguinal
e) Suturar a fascia transversalis ao ligamento de Cooper
UFPR-R3 Cirurgia
Qual a proposta de tratamento cirrgico mais indicada
para um caso de hrnia da virilha do tipo III A, da
classificao de Lloyd M. Nyhus?
a) Herniorrafia pr-peritoneal por videocirurgia sem
prtese.
b) Herniorrafia do hospital Shouldice.
c) Herniorrafia Lichtenstein.
d) Herniorrafia McVay.
e) Herniorrafia Bassini.
UFG R3 Cirurgia
A clipagem inadvertida de fibras do nervo
genitofemural, no "tringulo da dor", resulta em dor
crnica muitas ve-zes incapacitante. Os limites medial
e lateral dessa regio so, respectivamente,
a) o ducto deferente e a crista ilaca.
b) o ligamento inguinal e a crista ilaca b) o ligamento inguinal e a crista ilaca.
c) o msculo cremaster e o ligamento inguinal.
d) o anel inguinal profundo e o anel inguinal
superficial.
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UFG R3 Cirurgia
A rea denominada "tringulo do desastre" (doom
triangle), por conter os vasos ilacos externos e seus
ramos, potencialmente causadora de grandes
sangramentos em disseces e clipagem por via
laparoscpica. Seus limi-tes medial e lateral so,
respectivamente, p
a) vasos espermticos e ligamento inguinal.
b) vasos espermticos e anel femoral.
c) ducto deferente e vasos espermticos.
d) anel femoral e ducto deferente.
UFG R3 Cirurgia
Um paciente foi submetido correo cirrgica de
uma hrnia tipo Illc de Nyhus. Trata-se de uma
hrnia do tipo
a) inguinal indireta com nulo inguinal profundo
nor-mal.
b) inguinal direta com nulo inguinal profundo b) inguinal direta com nulo inguinal profundo
alarga-do.
c) inguinal indireta com nulo inguinal profundo
alar-gado.
d) crural.
UFF - R3 Cirurgia
De acordo com a classificao de Nyhus para as
hrnias da virilha, a hrnia inguinal indireta que tem
um anel interno alargado, mas a parede posterior
intacta e vasos epigstricos inferiores profundos
anatmicos e sem distores, pode ser classificada
como pertencendo ao tipo:
a) I a) I.
b) II.
c) III B.
d) IV B.
e) IV.
ESP-CE Cirurgia 2010
Em relao s hrnias, assinale a opo correta.
a) a hrnia umbilical infantil de tratamento cirrgico
na grande maioria das vezes
b) a hrnia inguinal indireta com anel inguinal interno
dilatado e com aparelho posterior preservada
classificada como tipo III de Nyhus
c) nas hrnias por deslizamento as vsceras mais
comumente envolvidas so o clon e o intestino
delgado
d) a hrnia de Spiegel ocorre devido fraqueza na
fscia do canal obturador
e) a complicao cirrgica mais comum das hrnias
a infeco da ferida cirrgica
ESP-CE Cirurgia 2010
A hrnia inguinal, cujo contedo um divertculo
de Meckel, chamada de:
a) Littr
b) Petit
c) Spiegel c) Spiegel
d) Pantaloon
e) Grynfelt
FMJ 2010
So exemplos de tcnicas de reparo de hrnia
inguinal com tenso:
a) Stoppa e Bassini.
b) Bassini e Lichtenstein.
c) Lichtenstein e Shouldice.
d) Shouldice e MacVay.
e) MacVay e Laparoscpica Transperitoneal.
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PUC-PR R3 Cirurgia 2010
A hrnia inguinal uma protuso do peritnio parietal atravs de uma
abertura normal ou anormal da cavidade a qual pertence. Sobre esse
assunto, marque apenas a alternativa INCORRETA.
a) as hrnias inguinais representam aproximadamente 70% da doena
herniria do adulto. A distribuio entre os sexos atinge mais homens
que mulheres
b) o examinador ao palpar o abdome e a meia distncia entre o
tubrculo pbico e a espinha ilaca ntero-superior detecta o anel
inguinal profundo. Ao solicitar uma manobra de valsalva, o examinador g p ,
poder notar uma protuso herniria, na polpa digital em hrnias
indiretas, e ao lado da polpa digital, em hrnias diretas
c) a parede anterior do canal inguinal representada pela aponeurose
do msculo oblquo externo
d) os limites do tringulo de Hasselbach so os vasos epigstricos
inferiores, a parede lateral do msculo reto abdominal e o ligamento
inguinal. A hrnia inguinal direta se exterioriza lateralmente aos
msculos epigstricos
e) a tcnica mais utilizada atualmente para correo de hrnias inguinais
a tcnica de Lichtenstein, que consiste na utilizao de uma prtese
(tela) e considerada uma tcnica sem tenso
Abdome Agudo Abdome Agudo gg
Toda condio dolorosa do abdome, de
inicio sbito, em geral mais de 6 horas,
de resoluo clnica ou cirrgica
Definio
No existe abdome agudo
sem dor
Fisiopatologia
Dor visceral
Dor somtica
Incio
Localizao
I t id d
I
L
I Intensidade
Irradiao
Durao
Alivio/piora
Sintomas associados
I
I
D
A
S
Tipos de dor abdominal
Visceral
Parietal
Referida
Dor Visceral
causada por distenso, torso, inflamao ou
isquemia.
localizao imprecisa, mal localizada, arrastada.
proximal ao lig.Treitz Epigstrio
(fgado e bao)
Ent e T eit /ng lo heptico Pe i mbilical Entre Treitz/ngulo heptico Periumbilical
Distal ao ngulo heptico - Hipogstrio
22
Dor Parietal
Aguda , bem localizada.
Irritao direta do peritneo.
Fibras de conduo rpida- A delta
Dor Referida
Dor no ombro colecistite, ds
subdiafragmticas
Fisiopatologia
Irritao do peritnio parietal
Contratura muscular
Defesa muscular
Irritao do peritnio visceral
Irritao da serosa do TGI
Paresia paralisia da musculatura lisa
Parada do funcionamento do TGI
Histria & Exame Fsico
A histria e o exame fsico so e provavelmente
continuaro sendo as chaves de maior importncia na
avaliao da dor abdominal aguda
O diagnstico pode ser apurado pela avaliao da histria
e do exame fsico em cerca de dos pacientes com dor p
abdominal aguda
As manobras diagnsticas assim como teraputicas
devem pousar nas mos do mdico responsvel pelo
acompanhamento a longo prazo do paciente
Classificao
Inflamatrio
Perfurativo
Hemorrgico
Ob t ti Obstrutivo
Vascular
Epidemiologia
Principal apresentao do abdome agudo:
Dor abdominal no especfica 34%
Causas cirrgicas:
Apendicite aguda 43%
Colecistite aguda 14,7%
Obstruo intestinal 6,2%
lcera perfurada 3,7%
Diagnstico
Anamnese e exame fsico
Exames complementares
Laboratrio
Radiologia
Ultra-som
23
Anamnese
Dirigida
Focada no sintoma principal DOR
Objetiva
Cronologia precisa
Diagnstico
Cronologia precisa
Detalhada
Dados importantes na identificao
Idade
Sexo
Profisso
Condio social
Diagnstico
Procedncia
Diagnstico diferencial de dor abdominal
A dor abdominal permanece sendo o
grande desafio dignstico g g
Dor
Vmitos
Distenso
febre
Principais sinais / sintomas
febre
Diarria/constipao
Pioner
Dor abdominal
Tipo de dor (clica, queimao, pontada,
constante, lancinante)
Intensidade
Irradiao
Pioner
Irradiao
Localizao
Defesa / contratura
Dor
Carter da dor
Clica
Contnua
Tipo de dor
Dor visceral
Dor referida
Aguda
Surda
Aperto
Pulstil
Dor referida
Dor parietal
24
Dor
Incio da dor
Tempo exato e atividade no incio
Intensidade da dor no incio
Localizao da dor
Localizao no incio
Alterao na localizao
Irradiao da dor
Vmitos
Incio
Nuseas
Relao com alimentao
Pioner
Relao com alimentao
Contedo
Precoce / tardio
Distenso abdominal
Incio
Relao com vmitos / dor
Constipao / diarria
p /
Pioner
Febre
Incio
Intensidade
Relao com demais sintomas
Pioner
Diarria / constipao
Incio
Contedo
Relao com distenso / dor / febre
Relao com distenso / dor / febre
Pioner
Abdome agudo
Abdome agudo cirrgico
Abdome agudo clnico
Falso abdome agudo
Pioner
25
Alteraes endcrinas e
metablicas
Alteraes Infecciosas ou
Inflamatrias
Uremia Tabes Dorsalis
Crise Diabtica Herpes Zoster
Doena de Addison Febre Reumtica
Porfiria Intermitente Aguda Prpura de Henoch-
Schnlein
Hiperlipoproteinemia Lupus eritematoso Hiperlipoproteinemia Lupus eritematoso
Sistmico
Febre Hereditria do
Mediterrneo
Poliarterite Nodosa
alteraes hematognicas Dor referida
Leucemia Infarto Agudo Miocrdio
Discrasias Pericardite
Drogas e toxinas Pneumonia
Intoxicao Metais Pesados Embolia Pulmonar
Overdose Narcticos Pneumotrax
Picadas Aranha, Cobra ou
Insetos
Empiema
Abdome agudo
Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
Quadrante superior direito
Quadrante superior esquerdo
Quadrante inferior Direito
Quadrante inferior esquerdo
26
Mesogastro
Epigastro
Periumbilical
Lombar / hipogastrio
Fossa ilaca / hipogastrio
Dor
27
Outros dados a serem pesquisados na
anamnese
Anorexia
Alteraes do hbito intestinal
Antecedentes ginecolgicos
Antecedentes urolgicos
Interrogatrio Complementar
Passado de doena ulcerosa
Etilismo
Angina mesentrica
Alteraes de hbito intestinal Alteraes de hbito intestinal
Sangramento pelo TGI
Cardiopatia embolizante
Doenas hematolgicas
Cirurgia prvias
Inspeo Geral
Facies
Modo de andar
Decbito preferido
Tipo de respirao
Leses cutneo-mucosas
Hidratao
Colorao de conjuntivas
Temperatura
FC e PA
Exame crdio-pulmonar
Arritmias
Isquemia miocrdica
Pneumonias Pneumonias
Derrames pleurais
Inspeo
Forma do abdome
Distenses localizadas
Distenso infra umbilical
Distenso assimtrica
Ondas peristlticas
Cicatriz cirrgica
Equimose periumbilical
Circulao colateral
Presena de hrnias
Palpao
Contratura muscular
Defesa muscular
Descompresso dolorosa
Hi t i Hiperestesia
Visceromegalias
Tumoraes
28
Palpao Palpao
Contratura muscular
o sinal mais importante
Possui substrato fisiopatolgico
permanente
Significa irritao do peritneo parietal
Exemplo clssico lcera perfurada
Palpao
Defesa muscular
S aparece quando provocada
Significa irritao do peritneo visceral
Exemplo clssico apendicite fase inicial Exemplo clssico apendicite fase inicial
Palpao
Descompresso Dolorosa
Reao inflamatria localizada
Exemplo clssico - apendicite
Presente em hemoperitneo
Pode ser pesquisada com agulha ou percusso
Mais comum em regio infra umbilical
Palpao
Hiperestesia
Mais comum em regio infra umbilical
Pode substituir a palpao
Macicez fixa
Tumores
Plastes
Macicez mvel
Percusso
Macicez mvel
Presena de lquidos
Timpanismo
Generalizado obstruo
Localizado perfurao, volvo
29
Percusso
Presena de RHA
Timbre
Intensidade
Ausculta
Sensibilidade do peritneo plvico
Presena de fezes na ampola
Presena de sangue
Toque Retal
Fecaloma
Tumores de reto
Pelviperitonite
Gravidez
Prenhez tubria
Exame Ginecolgico
Cistos ovarianos
Sensibilidade plvica
Laboratrio
Hemograma
Urina tipo I
Amilase
Creatinina
Uria
Glicose
Eletrlitos
Radiologia
30
Exames
Radiologia
Ser que so sempre necessrios?
Raio X simples do abdome
Deitado
Em p ou lateral Em p ou lateral
Cpulas frnicas
Raio X contrastados
Trnsito intestinal (sub-
ocluso)
Enema baritado (ocluso
alta vs. Baixa ?)
Radiologia
Radiologia Radiologia
Radiologia Left Lateral Decubitus Abdomen
31
Dont forget to look for pneumonia Air in Bile Ducts
Air in Gall Bladder Air Filled Small Bowel
Small Bowel Air-Fluid Levels Ileus
32
Classic Small Bowel Obstruction, Supine Classic Small Bowel Obstruction, Erect
Colon Obstruction: Carcinoma Volulus: Sigmoid
Volvulus: Cecum Distended Cecum
33
Toxic Megacolon Ischemia: CT
Acute Acute Appendicitis Appendicitis pp pp
Focal Ileus
Appendicolith Acute Appendicitis: CT
34
Acute Appendicitis: CT Cholelithiasis
Cholelithiasis: Ultrasound Chronic Pancreatitis
Abdominal Abdominal Aortic Aortic
Aneurysm Aneurysm yy
AAA
35
AAA: CT Ascariasis
Outros exames Outros exames
- Ultra som
- Lavado peritoneal
- Tomografia
Ultrassom
Rpido
Barato
Seguro
Disponvel
Examinador dependente
Patologias plvicas
A di it
Exames
Apendicite
Colecistite
Doenas inflamatrias?
US influencia o tratamento em apenas
11%
dos casos de Dor Abdominal Aguda
Tomografia Computadorizada
Demorada ?
Cara
Necessita de um radiologista
Uso de contraste iodado EV
Exames
Uso de contraste iodado EV
Indicada seletivamente aps avaliao
clnica criteriosa
O fato da tomografia discernir entre vrias patologias intra-
abdominais, no significa que deva ser usada em todos os
pacientes
Diverticulite
Diagnstica em 93%
Teraputica (drenagem
Exames
percutnea)
Obstruo intestinal/isquemia ?
Pancreatite (controle da
evoluo)
36
Diverticulite
Diagnstica em 93%
Exames
Teraputica (drenagem percutnea)
Obstruo intestinal/isquemia ?
Pancreatite (controle da evoluo)
Laparoscopia (diagnstica/teraputica)
Raramente necessria
til na mulher pr-menopausica no
Exames
t a u e p e opaus ca o
diagnstico diferencial entre patologia
anexial ou apendicite
HSPM - R3 Cirurgia
Uma senhora de 58 anos, obesa, refere dor abdominal de incio sbito
em fossa ilaca esquerda, que veio piorando nos ltimos dois dias. Relata
estar um pouco enjoada, mas nega vmitos, febre, alteraes intestinais
ou outros sintomas. No tem antecedentes pessoais ou familiares
relevantes. O exame fsico revela apenas leves sinais de irritao
peritoneal bem localizada, em fossa ilaca esquerda. Melhor conduta:
a) Solicitar colonoscopia
b) Cirurgia se os exames confirmarem o diagnstico de diverticulite b) Cirurgia, se os exames confirmarem o diagnstico de diverticulite
aguda
c) Observao, se o ultra-som de abdome for normal, o que sugere o
diagnstico de aumento do meteorismo intestinal (gases)
d) Antibitico para tratar infeco urinria, se o exame de urina mostrar
a presena de bactrias e tiver mais de 16.000 leuccitos/mL
e) Antiinflamatrios, se os exames confirmarem a suspeita de
apendagite
HSPM - R3 Cirurgia
Uma moa de 24 anos chega ao pronto-socorro com queixa de dor em clica e
vmitos esverdeados h um dia. No est evacuando, embora refira eliminar
flatos. Nega febre ou outras alteraes. Diz que j teve quadros semelhantes,
embora mais leves. No tem antecedentes mdicos dignos de nota. Est em bom
estado geral, embora desidratada e taquicrdica. O abdome est distendido e
com rudos metlicos, mas no tem sinais de irritao peritoneal. Refere que a
dor mais intensa em fossa ilaca direita. No tem hrnia nem cicatriz de incises
na parede abdominal. O toque retal normal, mas sem fezes na ampola. A
radiografia evidenciou alas de delgado distendidas e ausncia de gs nos clons radiografia evidenciou alas de delgado distendidas e ausncia de gs nos clons.
Muito provavelmente,
a) trata-se de apendicite perfurada, bloqueada pelo delgado, levando a obstruo
intestinal
b) a paciente melhorar com jejum, sonda nasogstrica aberta, hidratao,
analgsicos e corticide endovenoso
c) h obstruo do incio do clon, comumente causada em nosso meio por bolo
de scaris
d) trata-se de diverticulite de Meckel, que causa obstruo intestinal nesta faixa
etria
e) trata-se de abdome agudo inflamatrio, evoluindo com leo paraltico
37
HSPM - R3 Cirurgia
Uma paciente de 56 anos foi submetida a laparotomia exploradora e lise de bridas
por abdome agudo obstrutivo. Operaes prvias: histerectomia por miomas, h
25 anos, e lise de bridas, h dois anos. Evoluiu bem no ps-operatrio, sem dor
abdominal significativa ou febre. Comeou a tomar lquidos no 3o ps-operatrio
e recebeu dieta leve no 4o ps-operatrio. No 5o dia, passou a apresentar
distenso abdominal e vmitos. No teve febre nem taquicardia. O abdome est
distendido, mas flcido e com poucos rudos hidroareos. A radiografia de
abdome mostra distenso de intestino delgado e de todo o clon, com nveis
hidroareos e sinal de empilhamento de moedas. Hiptese mais provvel:
a) A doente foi realimentada precocemente ainda em leo adinmico e apresenta a) A doente foi realimentada precocemente, ainda em leo adinmico, e apresenta
obstruo intestinal funcional. Tratamento: passagem de sonda nasogs-trica,
hidratao e suporte clnico
b) Leso despercebida de ala de delgado durante a ltima operao,
determinando peritonite e leo adinmico. Deve ser submetida a laparotomia
exploradora
c) Recidiva da obstruo intestinal por bridas. Deve-se fazer nova laparotomia
exploradora
d) Obstruo intestinal mecnica, provavelmente por tumor de clon, no
percebido durante a ltima operao. Deve fazer colonoscopia
e) A doente apresenta peritonite por etiologia no relacionada operao prvia.
Deve ser submetida a tratamento operatrio
HSPM - R3 Cirurgia
Uma jovem de 18 anos apresenta, h um dia, dor abdominal difusa, que
se localizou h algumas horas em fossa ilaca direita (FID) e hipogstrio.
Teve vmitos e queixa-se de discreta disria. Nega alterao do hbito
intestinal. Est no 5o dia do ciclo menstrual, que regular, de 28 dias. O
abdome est plano, com defesa palpao de FID e hipogstrio e a
descompresso brusca dolorosa em FID. Tem leucocitose
(15.000/mm3) e leucocitria. O ultra-som abdominal e plvico normal.
Trata-se muito provavelmente de
a) infeco urinria baixa (cistite), estando indicado tratamento com
antibiticos
b) apendicite aguda, mas fundamental solicitar tomografia de abdome,
para confirmar o diagnstico
c) apendicite aguda. Deve ser operada por inciso de Mc Burney ou por
videolaparoscopia
d) apendicite aguda, devendo a paciente ser operada por laparotomia
paramediana direita infra-umbilical
e) ruptura de cisto de ovrio, estando indicado tratamento com
antiinflamatrios
38

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