Caractersticas de los

tratamientos rehabilitadores
Ramn Ramos Ros
Psiquiatra
Hospital Psiquitrico de Conxo



Orgenes de la Rehabilitacin Psiquitrica y
contexto actual.
Teora y prctica de la rehabilitacin:
Marco conceptual
Modelos tericos
Fases de la rehabilitacin.
reas de intervencin en rehabilitacin.
Casos prcticos.

Orgenes de la rehabilitacin y
contexto actual
La atencin a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (i)
Crisis de la asistencia psiqutrica tradicional (tras la 2
G. M.)
Razones ticas y razones tcnicas:
Situacin indigna y vulneracin de derechos fundamentales de los
internados (ejemplo de los campos de concentracin)
La institucin total y el aislamiento de los enfermos mentales slo
aade ms deterioro y cronicidad (Goffman, 1961):
Institucin total: todas las necesidades del internado son satisfechas en
el mismo lugar: alojamiento, ocupacin y tiempo libre y bajo la misma
autoridad nica.
Se producen:
Hbitos y manifestaciones coherentes dentro de la propia
institucin, pero que resultan absurdas, extraas y disfuncionales
en el exterior.
Procesos de desculturalizacin y desocializacin.
Prdida de las habilidades bsicas.
Nueva definicin de salud: un estado de completo bienestar
fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones
o enfermedades (OMS, 1948)
Desarrollo de la salud pblica: nfasis en la prevencin y la
promocin de la salud (Alma Ata, 1978).


La atencin a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (ii)
Reforma psiquitrica.
Transformacin o cierre de los hospitales psiquitricos y creacin
de redes asistenciales en la comunidad.
Integracin de la atencin psiquitrica en la sanidad general.
Modificaciones legislativas con el fin de mejorar los derechos
civiles de los enfermos mentales.
Lucha con el estigma.
Con estas premisas la reforma se produce segn
diferentes modelos y en distintos tiempos en los
distintos pases: En concreto en Espaa con diferencias
en su implantacin dependiendo de las comunidades
autnomas.
Por ejemplo en Conxo se opta en 1972 por la Sectorizacin
(modelo francs) hasta la integracin en el sistema sanitario
general en 1993:
Divisin geogrfica
Un mismo equipo atiende a los pacientes de una zona geogrfica en
los distintos momentos evolutivos: enfermedad aguda, estabilidad,
cronicidad (Gago,2010)


Salud mental comunitaria.
Difusin de tres poderes
Beneficio teraputico: del sujeto individual a la comunidad.
Espacio teraputico: del hospital a los centros comunitarios.
Poder teraputico: del psiquiatra al equipo.
La intervencin se extiende a toda la comunidad con principios
preventivos (Psiquiatra preventiva, Caplan, 1966)
Prevencin primaria : factores de riesgo biopsicosocial,
vulnerabilidades, situaciones de crisis.
Prevencin secundaria : diagnstico e intervencin precoz, eficacia
de las intervenciones para reducir el deterioro y la discapacidad.
Prevencin terciaria : una vez establecido el trastorno, el objetivo es
mejorar el funcionamiento del individuo, este es el campo de la
REHABILITACIN.
Al igual que en otras otras especialidades mdicas el inters se
traslada a las enfermedades crnicas, el objetivo no es la
curacin sino mejorar la calidad de vida.

La atencin a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (iii)
Nueva crisis (organizativa)
Debate actual sobre el papel del hospital psiquitrico
(a raz de la experiencia de desinstitucionalizacin
americana transinstitucionalizacin).
Necesidad de:
Desinstucionalizacin sin abandono.
Dotacin presupuestaria.
Desarrollo eficaz de una red de servicios alternativos.
Se trata de que los males de la institucionalizacin no
se cambien por los de la marginalizacin.

La atencin a la salud mental en la segunda
mitad del siglo XX (iv)
El paradigma comunitario
Trastornos mentales: problema de salud, susceptibles
por lo tanto de: atencin preventiva, curativa y
rehabilitadora.
Incluye el conjunto de los problemas de salud mental de
la comunidad.
Para los trastornos mentales crnicos se desplaza el eje
de la atencin de la curacin al cuidado y la
rehabilitacin.
Diferencia competencias del sistema sanitario, de los
servicios sociales y del sistema judicial y penitenciario.
Creacin de redes complejas de recursos (sanitarios,
sociosanitarios) que garanticen la continuidad de
cuidados en diferentes entornos y momentos evolutivos
y clnicos.
Destaca la importancia del entorno social prximo para
la aparicin, desarrollo y solucin de problemas.

Implicaciones
Diversificacin de la oferta asistencial.
Integracin en el sistema sanitario general.
Atencin integral.
Importancia del papel de la Atencin Primaria.
La accesibilidad es un objetividad prioritario.
Necesidad de coordinacin en un marco
territorial.
Continuidad de la atencin.
Promocin y generacin de recursos por la
propia comunidad (participacin comunitaria).
La reforma psiquitrica en Espaa
La reforma psiquitrica se inicia en Espaa con el
surgimiento de las Autonomas (inicio tardo).
La reforma psiquitrica se produce en el contexto de la
reforma global del sistema sanitario y de prestaciones
sociales (Ley General de Sanidad 1986, art 20; Decreto
389/1994 por el que se regula la Salud Mental en
Galicia):
El modelo adoptado es el comunitario.
En el contexto del desarrollo de un nuevo modelo de Atencin
Primaria.
Equipo interdisciplinar asignado a un territorio.


La reforma psiquitrica en Espaa.
Resultados (i)
Los principales logros han sido:
La integracin en el sistema sanitario y la plena equiparacin del
enfermo al resto de usuarios de servicios sanitarios y sociales.
La mejora de la accesibilidad.
Progresiva sustitucin del hospital psiquitrico monogrfico por
una red de dispositivos diversificados.
La reforma psiquitrica en Espaa.
Resultados (ii)
Mltiples deficiencias en la alternativa a la
desinstucionalizacin:
Los planes nunca se han llegado a desarrollar por completo.
Se ha esperado demasiado de los centros de salud mental
comunitaria (expectativas que no lograron cumplir).
No se logr hacer frente al problema de la cronicidad (problema
de dotacin y coordinacin con servicios sociales)
Falta de alojamientos alternativos.
Falta de medidas para mejorar la interaccin social de los pacientes.
Falta de oportunidades de ocupacin.
No se ha logrado evitar la prdida de pacientes entre
dispositivos (ha fallado la coordinacin).
En un sistema saturado y excesivamente medicalizado se
produce la ley de la atencin inversa: los que necesitan ms
atencin son los que ms dificultades tienen para obtenerla.

La reforma psiquitrica en Espaa.
Resultados (iii)
Consecuencias:
Sobrecarga de las familias (la consecuencia ms
grave en nuestro medio a diferencia de otros pases).
Problemas sociales.
Nuevos crnicos (con incapacidades severas, dfciles
de reubicar)
Pacientes de puerta giratoria.
Rehabilitacin psicosocial para los
trastornos mentales graves
Surge por la necesidad de tcnicas especficas que sirvan
para aumentar la calidad de vida de los pacientes
crnicos incidiendo en la recuperacin o adquisicin de
habilidades, una mayor autonoma y en la intervencin
sobre la familia y el entorno.
Se desarrolla por analoga con la rehabilitacin fsica,
instrumentando tcnicas que hagan posible una vida lo
ms normal posible, con la mayor calidad posible,
abordando las discapacidades ocasionadas por el
trastorno mental.
Teora y prctica de
rehabilitacin psicosocial
Marco conceptual (i)
Algunas definiciones:
Proceso cuya meta global es ayudar a las personas
con discapacidades psiquitricas a reintegrarse en la
comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial,
de manera que pueda mantenerse en su entorno
natural y social en unas condiciones de vida lo ms
normalizadas e independientes posibles (Rodrguez,
1997)
Es la recuperacin de roles sociales e instrumentales
lo ms completamente posible, a travs de
procedimientos de aprendizaje y soportes sociales.
(Anthony y Liberman, 1992)
Significa que se produce un proceso en el
que hay:
Unos destinatarios con unas determinadas
caractersticas que se trata de abordar.
Unos objetivos.
Un lenguaje propio.
Unos procedimientos tcnicos especficos.
Un modelo terico (o varios)
Una filosofa asistencial.

Marco conceptual (ii)
Se trata de un proceso:
Pretende un cambio futuro en la situacin de
la persona con enfermedad mental.
Es de larga duracin, acompaando al
paciente en distintos momentos de su
enfermedad y adaptndose a las necesidades
que vayan surgiendo.
Dispone de una metodologa por la que se
deben planificar las intervenciones y evaluar
peridicamente los resultados
Proceso de rehabilitacin
Alternativamente se ha dirigido a pacientes
definidos como crnicos, incapacitados o con
trastorno mental severo:
Enfermo crnico o crnicamente incapacitado,
conceptos que contemplan tres aspectos:
Severidad de los sntomas y de la incapacidad (social y
vocacional).
Duracin de los sntomas y de la incapacidad.
Actualmente se considera que este trmino
estigmatiza al sujeto al sugerir irrecuperabilidad y se
prefiere el de trastorno mental severo (aunque tiene
un contenido similar).
Destinatarios (i)
Trastorno mental severo:
Diagnstico: esquizofrenia y psicosis
emparentadas, trastorno bipolar, trastorno
depresivo grave y recurrente, trastornos de
personalidad graves, TOC grave.
Duracin: al menos dos aos en tratamiento
(convencin).
Disminucin del funcionamiento social,
familiar y ocupacional durante al menos este
periodo.
Destinatarios (ii)
Mantener un nivel ptimo de adaptacin social frente a
las exigencias de la vida cotidiana.
Lograr el grado mximo de autonoma de la persona con
la mayor satisfaccin posible y con el menor apoyo
profesional posible.
Favorecer y posibilitar la adquisicin o recuperacin de
habilidades para lograr una mejor adaptacin en su
entorno habitual.
La reubicacin (se refiere al lugar fsico donde vive el
paciente), aunque constituye un objetivo parcial, no es
el final del proceso.
Seguimiento y soporte para el mantenimiento en la
comunidad.

Objetivos
Normalizacin:
Hace referencia a los objetivos y a los mtodos:
Se busca el desarrollo de pautas de vida lo ms normales
posibles y el desempeo de roles sociales apropiados a la
persona y a su entorno.
La persona con TMS debe acceder en igualdad con el resto
de miembros de comunidad a todo aquello que facilite unas
condiciones de vida normales:
Vivienda
Servicios sanitarios y tratamientos de calidad.
Ocio y tiempo libre
Familia y amigos
Ingresos, etc





Conceptos importantes en rehabilitacin (i)
Recuperacin
A pesar de las mltiples definiciones, el nfasis se
sita en la consideracin de un estado previo al que
se debe retornar.
Se reconocen las capacidades y aspectos positivos
previos como instrumentos para la recuperacin
(modelo de competencia, salud mental positiva).
Se suelen considerar dos aspectos:
Recuperacin sintomatolgica (remisin)
Recuperacin del funcionamiento psicosocial previo.
No es infrecuente que el funcionamiento premrbido
fuese deficiente, en este caso en sentido estricto
habra que hablar de habilitacin.
Conceptos importantes en rehabilitacin (ii)

Patologa.
Sustrato neurobiolgico. Lesiones o anormalidades
del S.N.C. por agentes o procesos responsables de la
etiologa de la enfermedad: trastornos de la
neurotransmisin, alteraciones estructurales del
cerebro

Trastorno / Deterioro
Sntomas psiquitricos (agudos y crnicos):
Trastornos del pensamiento y lenguaje.
Allteraciones sensoperceptivas.
Alteraciones emocionales.
Sntomas negativos: embotamiento emocional, falta de
iniciativa, aislamiento
Dficits cognitivos

Conceptos importantes en rehabilitacin (iii)
Discapacidad.
Imposibilidad o limitacin de desempear el rol o las
tareas que se esperan de un individuo en su medio
social:
Autocuidado. Automanejo.
Aislamiento social.
Abandono de sus responsabilidades familiares y laborables.

Minusvala.
Desventaja de un individuo con respecto a los dems miembros
de su entorno social
Prdida de poder adquisitivo por no poder mantener un empleo.
Prdida de la vivienda.
Estigmatizacin y rechazo social.

Conceptos importantes en rehabilitacin (iv)
ASPECTOS CLNICOS ASPECTOS PSICOSOCIALES
PATOLOGA DETERIORO DISCAPACIDAD MINUSVALA
Aspectos
biolgicos
Aspectos
neuropsicolgicos
Competencia
personal
Competencia
social
Sntomas
positivos/
negativos/
afectivos/
desorganizacin
Dficit:
Autocuidado
Higiene
Afrontamiento
Dficit:
Red social
Familias
Soportes
Adaptada de C. Vzquez, 2010
Modelo estrs-vulnerabilidad
PATOLOGA
VULNERABILIDAD
PSICOBIOLGICA
ESTRESORES
SOCIOAMBIENTALES
Sucesos estresantes
Relaciones
interpersonales
Yatrogenia
DETERIOROS INCAPACIDADES
FACTORES DE
PROTECCIN
Capacidad de
afrontamiento
Familia
Apoyo
Profesionales
MINUSVALAS
Adaptado de Liberman 1986
La aparicin de sntomas e incapacidades puede
ser debida a:
Aumento de la vulnerabilidad psicobiolgica (un
correcto tratamiento la prevendra).
Acontecimientos estresantes (crisis).
Disminucin de apoyo social del individuo.
Disminucin de habilidades de afrontamiento y
competencia del individuo (puede ser debida al
desuso).
Modelo estrs-vulnerabilidad
Se han desarrollado una serie de procedimientos
especficos en las ltimas dcadas en los que intervienen
distintos profesionales.
Se incluye una evaluacin especfica (funcional) y unas
intervenciones propias.
Hace necesaria la coordinacin dentro de los equipos y
una planificacin coherente a los objetivos.
Las intervenciones se orientan a:
Reducir discapacidades. Mejorar la capacidad de adaptacin del
sujeto al estrs.
Aumentar el soporte en la comunidad (compensar minusvalas).
Mayor integracin en la sociedad.




Intervenciones
Demanda
ambiental
Recursos
ambientales
I
N
T
E
G
R
A
C
I

N

Demanda del
sujeto
Recursos del
sujeto
A
D
A
P
T
A
C
I

N

Competencia
personal
Competencia
social
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental alto
Adaptacin positiva
mxima
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental alto
Dependencia
alta
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental bajo
Crisis
Marginacin
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental baja
Pasividad
Anomia
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental alto
Adaptacin positiva
mxima
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental alto
Dependencia
alta
Demanda ambiental alta
Soporte ambiental bajo
Crisis
Marginacin
Demanda ambiental baja
Soporte ambiental bajo
Pasividad
Anomia
Institucin
Desinstitucionalizacin
Continuidad de
cuidados
Centros de
da
Filosofa de la rehabilitacin
Los tratamientos en rehabilitacin psicosocial se caracterizarn por
(Pilling, 1991):
Faceta tica, reconociendo los derechos humanos de la persona con
TMS, promoviendo su ciudadana plena y su dignidad.
Coparticipacin y nfasis en la motivacin: Debe participar el sujeto y
su entorno prximo de forma activa y responsable y de acuerdo a sus
planes personales.
Integracin: Se trata de integrarlo en su entorno natural, no de
separarlo.
Normalizacin: Las condiciones de vida buscadas deben aproximarse a
la normalidad de la comunidad de la que procede.
Orientacin hacia el sujeto, fomentando su autonoma e independencia,
teniendo en cuenta sus capacidades.
Individualizacin: Diseo del proceso para cada persona.
Evaluacin continua: de los resultados y del proceso.
Continuidad y flexibilidad, brindando apoyo individualizado durante el
tiempo necesario y adaptado al momento de la vida del sujeto.
Integralidad: abordando todas las necesidades del sujeto con TMS.
Actitud de esperanza en el potencial de mejora del sujeto
Creatividad, para garantizar la consecucin de los objetivos.

J (i)
J tiene 42 aos y est diagnosticado de
esquizofrenia hebefrnica (patologa)
Su deterioro se manifiesta en su conducta
abigarrada y ertica y sus atribuciones
paranoides.
Su incapacidad se manifiesta en las relaciones
interpersonales, en el autocuidado y en la
administracin del dinero.
Se encuentra en situacin de minusvala: sin
amigos y sin posibilidad de convivir con su
familia que aunque lo apoya, se ve desbordada
por sus comportamientos.




J (ii)
Actualmente se encuentra ingresado en una unidad de
larga estancia.
Ha pasado por la unidad de rehabilitacin, el centro de
da y ha residido durante aos en una pensin
protegida.
Tras una ltima descompensacin caracterizada por
abandono del autocuidado y sintomatologa referencial
se produce el ingreso en larga estancia (ingreso
voluntario).
En un entorno de baja exigencia y baja estructuracin
logra la estabilizacin sintomatolgica, pero solicita
reiteradamente el alta
J (iii)
Desde una filosofa rehabilitadora:
Se consideran legtimas sus demandas, se tienen en
cuenta sus preferencias y se negocia un plan para
posibilitar el alta.
Se reconoce la motivacin del sujeto.
Se tienen en cuenta su deterioro, su incapacidad y
sus recursos. Se prev la necesidad de apoyo y se le
comunica al sujeto.
Pide un piso protegido en su localidad de origen (muy
difcil por la dinmica familiar) y se negocia la
ubicacin inicial prxima el hospital (inicialmente en
un piso, posteriormente nuevamente en una pensin)


J (iv)
En el plan individualizado:
Se contempla la necesidad de mejorar sus habilidades sociales e instrumentales.
Se orienta a los programas de la asociacin Itnera (cocina, habilidades sociales e
instrumentales).
Se valora la necesidad de una ocupacin para organizar su tiempo (laborterapia
en el centro). Posteriormente con refuerzo econmico.
Se asesora y acompaa en la bsqueda de alojamiento.
Se supervisa en situ (orden de pertenencias, adecuacin en el trato con
hospedadores, habilidad instrumental).
Se mantiene apoyo y supervisin en el hospital con los objetivos de
mantener:
Hbitos de autocuidado.
Regularidad de horarios.
Cobertura de necesidades bsicas.
Se recurre al refuerzo positivo y negativo (acordado con el paciente) para
mantener las conductas adaptativas:
Correcto aseo.
Cumplimiento de horarios en la sala.
Asistencia a laborterapia.




J (v)
Beneficios:
Se ha logrado la normalizacin en al menos un mbito de su vida
(alojamiento). La ocupacin, el tratamiento y parte de las relaciones
sociales continan en el hospital.
La salida no ha producido un incremento considerable de la carga
familiar (sigue desplazndose a casa con la misma periodicidad).
J se muestra satisfecho con la situacin actual a pesar de la dureza del
programa de contingencias.
Se ha reducido tambin la sobrecarga del equipo.
Por el momento es valorado positivamente por la asociacin.
Limitaciones:
Su situacin de internado ha dificultado que se le haya podido dar ms
apoyo en la comunidad (escasez de visitas).
Su higiene y su alimentacin se han deteriorado con el paso del tiempo.
Ha llegado a pedir dinero a otros pacientes.
Actualmente se encuentra en situacin de crisis (al menos en su
relacin con las personas de referencia del centro).



J (vi)
Discusin
Dos puntos de vista:
El plan llevado a cabo ha empeorado su situacin y lo ha
conducido al borde de una nueva descompensacin (se han
depositado esperanzas infundadas en un paciente
irrecuperable).
En todo caso, si surge una nueva descompensacin, se ha
establecido una relacin de colaboracin con el paciente que
posibilitar reconducir su situacin. En este periodo se han
movilizado recursos del sujeto y ha estado satisfecho con su
vida y comprometido en el proceso de recuperacin.


Rehabilitacin integral
Se identifican unas necesidades en la poblacin con TMS que sern
las reas de intervencin a desarrollar.
Se debe fomentar la autonoma y el uso de recursos comunitarios,
pero en los casos en que esto no sea posible se prestar apoyo o se
contemplarn recursos para su satisfaccin.
Alojamiento.
Habilidades bsicas, instrumentales y sociales:
Recursos econmicos: Ocupacin, empleo y/o ayudas sociales.
Ocio y tiempo libre.
Movilidad y comunicaciones (uso del transporte).
Red social.
Relaciones familiares.
Salud general.
Formacin laboral y profesional
Informacin: psicoeducacin a pacientes y familiares.
Nuevas formas de comunicacin.
Fases de la rehabilitacin
Evaluacin
Planificacin
Intervencin
Seguimiento

Evaluacin (i)
Fase en la que se recogen y analizan los datos que
permitan la elaboracin del plan individualizado de
rehabilitacin (PIR)
Es necesaria una evaluacin funcional multimodal de las
capacidades y deficiencias de autonoma, interpersonales
y ocupacionales que contribuyen:
A su situacin de desventaja (minusvala)
Al mantenimiento y/o exacerbacin del trastorno.
Metodologa:
Observacin directa
Escalas, entrevistas semiestructuradas (Rehab, HoNOS)
Debe obtenerse informacin:
De todas las fuentes posibles (paciente, familiares, profesionales
sanitarios o agentes sociales que lo trataron con anterioridad).
En los diferentes contextos en los que desarrolla su vida (ya que
se pretende la mejora en su ambiente natural).
Evaluacin (ii)
Se deben evaluar:
Habilidades del sujeto (dficits y tambin
competencias).
Factores que influyen en el desempeo (puede
poseer la habilidad y no desarrollarla por
desmotivacin o por sintomatologa).
Funcionamiento premrbido (es un importante
predictor del resultado final).
Demandas de los distintos ambientes y apoyos de los
que dispone.
Evaluacin (iii)
reas de evaluacin:
Clnica: patobiografa, antecedentes, enfermedad actual,
conciencia de enfermedad, tratamiento farmacolgico, factores
de riesgo y protectores
Funcionamiento cognitivo.
De competencia personal y afrontamiento: estabilidad
emocional, autocontrol, autoestima, capacidad de toma de
decisiones, etc.
Conductual: conductas por defecto o por exceso, teniendo en
cuenta determinantes, consecuencias, motivacin para el
cambio.
De actividades de la vida diaria, bsicas e instrumentales.
De actividades de ocio y tiempo libre.
Social: competencia social, red social, ncleo de convivencia.
Planificacin
Elaboracin del PIR en el que se especifican:
Objetivos de rehabilitacin.
Intervenciones.
Agentes de la intervencin.
Tiempos.
Necesidad de que est consensuado con el
paciente, miembros del equipo y en ocasiones
tambin con la familia.
Se produce una negociacin entre:
Lo que demanda el sujeto.
Lo que valoran necesario los profesionales.
Lo que demanda la familia u otros cuidadores
informales.
Lo que ofrece la institucin.
Plan individualizado de rehabilitacin
Identificacin
de problemas
Formulacin
de objetivos
teraputicos
Seleccin y
aplicacin de
mtodos de
tratamiento
Evaluacin
de los
progresos de
la evolucin
Diseo de un
programa de
mantenimiento
Consecucin
de objetivos?
S
No
reas:
Autonoma
Sntomas
Medicacin
Conductas problema
Cognitiva
Familiar
Ocupacional
Social
JM (i)
Paciente diagnosticado de esquizofrenia
paranoide ingresado en la unidad de larga
estancia, procedente de otra rea sanitaria de la
que el hospital es centro de referencia.
Tras tres aos de ingreso se ha alcanzado la
estabilidad sintomatolgica.
En la evaluacin destaca la discordancia entre
sus rendimientos en actividades ocupacionales y
formativas (artsticas) y actividades bsicas y
de autocuidado.
Se considera que un factor determinante es la
falta de motivacin que favorece sus actitudes
de dependencia y pasividad.
JM (ii)
El paciente demanda el retorno a su medio de origen.
Para los profesionales un objetivo prioritario es lograr la
mejora en autonoma y autocuidado. Desde un
planteamiento rehabilitador se prioriza su reintegracin
en la comunidad y reducir su hospitalismo.
Su familia (tutor legal) se oponen al regreso a domicilio.
Agentes de cuidado informal (asociacin) proponen su
integracin en un piso protegido de la ciudad.
La institucin ofrece escasos medios para la
reintegracin en su medio:
Falta de comunicacin con los equipos de TMG de su ciudad de
origen.
Muy limitados programas de capacitacin y entrenamiento
dirigidos a pacientes de larga estancia.
JM (iii)
Se motiva al paciente procurndole actividades
formativas normalizadas significativas para l en
la comunidad.
Se integra en piso escuela del centro y en
entrenamiento en habilidades instrumentales y
sociales de la asociacin.
En la unidad se incide en aspectos relacionados
con higiene, autocuidado y automanejo.

JM (iv)
4 meses despus de elaborado el plan se
observa:
Empeoramiento anmico y funcional.
Rendimiento ms pobre de lo esperado en el piso
escuela y en los programas de entrenamiento de la
asociacin.
Buen aprovechamiento de la actividad escogida por el
paciente.
Se constata que la falta de concordancia entre
los objetivos del plan y los del paciente ha
producido el fracaso de la intervencin.
Pendiente reevaluar y disear nuevo plan.
Intervencin (i)
Se distinguen:
Intervenciones dirigidas a incrementar habilidades (a
la discapacidad)
Generalmente se trata de programas de entrenamiento
basados en paradigmas cognitivo-conductuales.
Intervenciones de apoyo (dirigidas a compensar
minusvalas)
Tienen ms que ver con cuestiones de gestin, derivacin y
coordinacin con dispositivos, provisin de alojamientos
alternativos, organizacin de cuidados, fomento del
asociacionismo.
Intervencin (ii)
El paradigma conductual implica:
Establecer una alianza teraputica reforzante.
Concrecin de los problemas: frecuencia, intensidad,
duracin, latencia de respuesta, calidad.
Identificacin de reforzadores positivos para la
presentacin de conductas inadaptadas o refuerzos
negativos en caso de ausencia de conductas
adaptadas.
Reevaluacin continua de la conducta, uso de
registros.
Concrecin y negociacin de objetivos (asumibles y a
corto plazo) y metodologa para alcanzarlos
(refuerzos significativos para el sujeto).

Intervencin (iii)
Tcnicas conductuales:
Para incrementar un comportamiento:
Uso del refuerzo positivo, inmediato, tangible, pero tambin social.
Para entrenar una habilidad nueva o que se ha perdido:
Modelado: ejecucin por otra persona acompaada de explicacin.
Moldeado: fragmentacin de la tarea, refuerzo de comportamientos
que se aproximen a la conducta objetivo.
Para reducir un comportamiento inadaptado:
Extincin.
Tiempo fuera de reforzamiento.
Para mantener una conducta:
Sustitucin del refuerzo.
Refuerzo intermitente.

B
Se observa que a pesar de un buen
cumplimiento y motivacin en su ocupacin y
una adecuada higiene, B apenas se cambia de
ropa y se viste frecuentemente de modo
inadecuado para la estacin.
Se establece un refuerzo para el cambio de ropa
y el uso de prendas de abrigo:
Tangible, vinculado al refuerzo monetario que percibe
por laborterapia.
Social, elogiando su vestuario cuando se cambia de
ropa.
E (i)
Se trata de un paciente hebefrnico de 26 aos,
institucionalizado en distintos centros desde la
adolescencia.
Se observa un patrn de conducta sumiso y servil con el
personal adquirido en sus experiencias previas, a travs
del cual pretende obtener pequeos privilegios. Como
contrapartida se granjea la enemistad de compaeros de
la unidad y rechazo por parte del personal.
Por otra parte instrumentaliza amenazas y gestos
autolticos en la relacin con su familia y el equipo para
obtener la satisfaccin inmediata de sus deseos.
E (ii)
Se plantea como conducta a extinguir que ronde la
enfermera y al personal.
Se establece la extincin de todo refuerzo tangible a las
aproximaciones al personal.
En caso de ser adaptativas se recompensarn con elogios o
aceptacin positiva.
Se plantea la necesidad de unidad de criterio por parte de todo
el equipo.
Se pauta la frecuencia y condiciones de los contactos
con su familia. En caso de presentacin de conducta
disruptiva se perder esas oportunidades (tiempo fuera
de reforzamiento).
Seguimiento
Una vez alcanzados los objetivos se trata de mantener
los logros y hacer el desenganche del equipo
rehabilitador.
Es decir mantener los avances en autonoma con el
menor apoyo profesional posible.
En ocasiones esto no va a ser posible y va ser necesaria
una supervisin ms constante (centros de da, equipos
de continuidad de cuidados).
Continuidad de cuidados (i)
Los programas de seguimiento comunitario nacen como
respuesta a la necesidades de un grupo de pacientes
con trastorno mental severo que:
No se vinculan fcilmente a la red de servicios psiquitricos.
Presentan escasa adherencia al tratamiento.
Carecen de apoyo familiar y/o social.
Consumidores de recursos de urgencias y de ingresos
hospitalarios.
Importante deterioro a nivel relacional, social y ocupacional.
Continuidad de cuidados (ii)
CASE MANAGEMENT:
Gestor de casos o coordinador de servicios.
Toma de decisiones.
Coordinacin de recursos sanitarios y
sociosanitarios.
Seguimiento.
Baja intensidad de la intervenciones.
Ratio 40 <:1
Continuidad de cuidados (iii)
TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO
Equipo multidisciplinar.
Responsabilidad compartida por el equipo.
Intensidad de las intervenciones alta. Prestacin de
servicios.
Contacto frecuente y atencin a los problemas de la
vida diaria.
Individualizacin y flexibilidad en la atencin.
Importancia de la visita domiciliaria y el trabajo en la
comunidad.
Ratio ideal 10-12:1

Continuidad de cuidados (iv)
Intervenciones:
Apoyo en actividades diarias: compras, cocina, uso de
transportes
Apoyo a familia: psicoeducacin, desempeo de roles,
coordinacin de la asistencia a otros miembros enfermos
Salud: controles mdicos, educacin sexual
Medicacin: entrega, educacin, supervisin, administracin
Oportunidades laborales: bsqueda de empleo, apoyo para
mantenimiento de empleo
Alojamiento: arreglos en viviendas, bsqueda de alojamiento,
negociacin con arrendadores
Administracin financiera; coordinacin servicios sociales;
resolucin de problemas

A
A. es una mujer de 50 aos de edad. Ha recibido mltiples
diagnsticos distintos en sus 34 ingresos psiquitricos previos.
Vive sola y su nico apoyo es su pareja con la que mantiene una
relacin a distancia.
Usuaria a demanda de la red (casi siempre sin cita) en sus
descompensaciones exhibe sintomatologa psictica florida
(cenestopata, delirios de perjuicio y erotomana) y disociativa,
precipitando el ingreso.
Desde la toma a cargo por el equipo hace tres aos slo ingresa en
una ocasin (en el primer mes tras la derivacin).
El contacto es casi diario y el soporte es alto abarcando:
Manejo de la medicacin.
Apoyo en actividades instrumentales.
Gua del sistema sanitario
Autocuidados: alimentacin
Administracin de recursos financieros.
Asesoramiento.
reas de intervencin en
rehabilitacin psicosocial
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (i)
Se suelen distinguir:
Bsicas (ABVD): relacionadas con el autocuidado.
Instrumentales (AIVD): ms complejas, implicando interaccin con el
entorno.
Se trata de adquirir unos hbitos y rutinas que permitan el
desempeo de roles adaptativos en la sociedad.
mbito de trabajo prioritario en rehabilitacin, por su importancia
pronstica al relacionarse con las recaidas de la enfermedad y el
nivel de funcionamiento alcanzado.
Pueden estar afectadas por:
Ausencia de la destreza: no se adquiri por la irrupcin de la
enfermedad.
Deterioro: imposibilidad para
Falta de motivacin.
Un problema importante es el de la falta de generalizacin al
entorno natural del sujeto.
Se deben ensayar en un entorno lo ms normalizado posible y hacer
partcipe a la familia si la hubiese (coterapeutas idneos).
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (ii)
Actividades bsicas:
Actividad Discapacidad/
Minusvala
Entrenamiento
Bao, ducha Desestructuracin
horaria. Ejecucin
incorrecta. Falta de
motivacin.
Manejo de contingencias.
Registros.
Higiene personal y
aseo (afeitado e
higiene dental).
Refuerzos. Modelado.

Vestido Inadecuacin a
situacin social o
climatologa
Instrucciones.
Modelado
ocasiones especiales
Dormir/descanso Desestructuracin
horaria
Control del ambiente. Rutinas
que favorezcan el descanso.
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (iii)
Actividades instrumentales (i):
Actividad Discapacidad/
Minusvala
Entrenamiento
Mantenimiento del
hogar
Falta de habilidades
sociales. Deterioro
cognitivo.
Resolucin de problemas (a
quin llamar, qu demandar)
Preparacin de comida
y limpieza
A veces nunca
adquiridas, pero
fundamentales si se
pretende la
autonoma en el
hogar
Refuerzo inmediato por el
resultado obtenido y refuerzo
social. Grupal o individual.
Modelado, moldeamiento.
Ir de compras Moldeamiento, modelado,
instrucciones y refuerzo.
Seguridad y sistemas
de emergencia
Falta de habilidades
sociales (percepcin
de riesgos,
formulacin de
soluciones)
Educacin. Instrucciones
Entrenamiento en habilidades de la
vida diaria (iv)
Actividades instrumentales (ii):
Actividad Discapacidad/
Minusvala
Entrenamiento
Movilidad en la
comunidad
(transportes)
Ansiedad. Falta de
habilidades sociales.
Deterioro cognitivo.
Exposicin gradual,
acompaamiento.
Ayudas (mapas, planos
esquemticos)
Manejo de sistemas
financieros
Habilidad a veces
nunca adquirida
Control externo con retirada
gradual, registros.
Cuidado de salud Falta de motivacin.
Uso inadecuado
Educacin, recordatorios.
Cuidado de otros Normalmente son
cuidados, pero los
padres envejecen
Trabajar autonoma en todas
las AIVD
Cuidado de mascotas Mediador para otros
aprendizajes de AIVD
Moldeamiento, modelado,
registros.
M (i)
M. es un varn de 44 aos de edad ingresado en la
unidad de larga estancia tras mltiples ingresos y
fracasar su ltimo intento de externalizacin desde la U.
Rehabilitacin (intento de suicidio por precipitacin).
Est diagnosticado de t. esquizoafectivo.
ltimamente ha manifestado su preocupacin por la
salud de su madre de 80 aos de edad (tambin
psictica). Pide el alta para estar con ella. Va con
frecuencia de permiso.
Se ha visitado en domicilio constatndose las psimas
condiciones de la vivienda, la soledad y deterioro de su
madre y la ineptitud del padre para cuidar de su esposa.
Se informa al paciente y a la familia de las dificultades
para el alta en el momento actual, pero se negocian ms
permisos si estos sirven para mejorar las condiciones de
la vivienda.
M (ii)
Como parte del plan individualizado se integra
en el piso escuela mostrndose motivado,
aunque con carencias instrumentales.
Se permiten permisos para que acompae a su
madre a las consultas. La madre retoma
seguimiento y tratamientos, sirviendo esto como
refuerzo positivo para M.
Se realiza nueva visita, aunque la vivienda sigue
en un estado deplorable se comprueba que ha
ordenado su cuarto y limpiado el bao. No han
hecho de comer, lo que se seala.
Parece que M. ha aplazado sus planes de
suicidio.
Rehabilitacin cognitiva
Intervencin sobre la discapacidad, fundamentalmente
aparecen dficits en atencin sostenida y selectiva,
funcionamiento ejecutivo, abstraccin, categorizacin
Dudas de la eficacia de estas tcnicas para generalizar
sus resultados al funcionamiento del sujeto en su vida
diaria.
Se priorizar en los pacientes ms deteriorados, ya que
en el resto es posible trabajar estas capacidades desde
otros programas rehabilitadoras.
En lneas generales:
Se individualizar la intervencin de acuerdo a la evaluacin.
Se graduar la dificultad de las actividades (posibilidad de
obtener refuerzo).
Se preferirn tareas ecolgicas y significativas para el sujeto
(lectura de peridico, manualidades, pasatiempos)
Autocontrol y manejo del estrs (i)
A pesar de la importancia del modelo vulnerabilidad-
estrs en la teora de rehabilitacin, se ha prestado poca
atencin a lo que se puede hacer para que el sujeto con
TMS pueda manejar mejor el estrs.
El entrenamiento en autocontrol pretende fomentar una
sensacin de competencia personal que redunde en una
motivacin para el afrontamiento del estrs producido
por situaciones de la vida diaria.
Se trata de un enfoque positivo que incide en aspectos
como la autoestima o la percepcin de autoeficacia para
movilizar los recursos del sujeto.
Autocontrol y manejo del estrs (ii)
Se propone la utilizacin de tcnicas cognitivo-
conductuales, generalmente en contextos
grupales:
Tcnicas de relajacin.
Reestructuracin cognitiva para mejorar la
autoestima, el autocontrol y manejar los estados
ansioso-depresivos ante situaciones de estrs.
Tcnica de resolucin de problemas:
Formulacin de problemas.
Generacin del mayor nmero posible de alternativas para
resolver el problema.
Toma de decisiones.
Verificacin.
Entrenamiento en habilidades sociales (i)
Habilidades sociales:
Definicin: Transacciones entre las personas cuyos resultados
son el el logro de los objetivos tangibles, sociales y emocionales
particulares.
Se producen en variedad de contextos.
Requieren el uso apropiado de habilidades verbales y no
verbales.
Los dficits en actividades sociales son importante causa
de minusvala, ya que el paciente debe interaccionar con
diferentes agentes: profesionales sanitarios y sociales,
policia, empleadores, etc.
Adems son percibidos como una de las discapacidades
ms importantes para su calidad de vida: falta de
amigos, trabajo, vnculos familiares.
Entrenamiento en habilidades sociales (ii)
Incluyen:
Percepcin social adecuada: de lo que espera el otro, de lo que
implica la situacin.
Procesamiento: estimar alternativas y decidir la mejor.
Formulacin: llevar a cabo la alternativa valindose de
conductas verbales y no verbales adecuadas.
Se suelen abordar con programas conductuales,
generalmente grupales incluyendo tcnicas de role-
playing, moldeamiento, modelado, refuerzo positivo,
instrucciones, tareas para casa.
Se dividen en mdulos (observacin, conversacin, vida
diaria, comunicacin con profesionales, empleo, etc).
V
V. es un varn de 33 aos de edad. Tras un ltimo
ingreso en la Unidad de Rehabilitacin contina apoyado
por el equipo de continuidad de cuidados.
Sigue presentando sntomas psicticos residuales, a
pesar de lo cual su funcionamiento es relativamente
bueno y ha podido retomar sus estudios universitarios.
El curso pasado logr aprobar tres asignaturas, pero
este ao est faltando a clase, muchas veces porque
acude a urgencias de madrugada refiriendo sntomas
somticos abigarrados.
Comenta que en clase se siente un bicho raro, todos
son ms jvenes y l no habla con nadie. Ha llegado a
sufrir fenmenos de divulgacin del pensamiento en las
clases.
Se instruye para que se acerque a algn compaero,
pida apuntes o algn modo de contacto para no perder
el ritmo de las clases.
Psicoeducacin (i)
Se ha identificado el incumplimiento del tratamiento
como principal desencadenante de recadas en los TMS.
Se trata de una situacin muy frecuente (>50%) y que
tiende a subestimarse en los entornos clnicos.
Entre otros factores influyen:
Falta de conciencia de enfermedad.
Creencias sobre la enfermedad y los tratmientos.
Entorno familiar: tratamiento como campo de batalla donde se
dirimen los conflictos familiares.
Efectos secundarios (a veces no suficientemente explorados)
Complejidad de los regimenes teraputicos.
Ausencia de habilidades para un manejo efectivo del rgimen
teraputico.
Psicoeducacin (ii)
Desde el campo de la rehabilitacin se considera un rea
prioritaria. Se trata de dotar al sujeto y a la familia de las
destrezas para el manejo de su enfermedad y el
tratamiento:
Conocimiento de la enfermedad. Desestigmatizacin. Concepto
de enfermedad crnica.
Conocimiento de la red de salud mental y de los recursos
sociales y ocupacionales a su disposicin. Cundo y cmo
usarlos.
Reconocer signos de recaida.
Administracin correcta de la medicacin.
Reconocimiento y afronatamiento de los efectos secundarios.
Tcnicas de resolucin de problemas y afrontamiento del estrs.

Intervencin familiar
Existen numerosos estudios que destacan la influencia de la familia
en el curso de la enfermedad:
Emocin expresada (EE): medida de los comentarios desagradables,
tono de voz, modo de expresarlos de parientes claves (Rutter et al.
1966)
Se encuentran dos factores protectores de las recadas (Vaughn et el.
1976):
Separacin de las familias con alta EE.
Cumplimiento de la medicacin.
Los procesos de desinstitucionalizacin han dejado a los pacientes
con TMS a cargo de cuidadores informales (madres)
Esto no significa que no haya necesidades sino que se descargan en
la familia.
Informal no debiera ser = sin formacin.
Se asocia a menor calidad de vida, menor salud fsica, problemas
financieros para los cuidadores, menor funcionalidad (Gutirrez
Maldonado y col., 2005).
Asimismo la sobrecarga familiar se asocia a mayores niveles de
emocin expresada considerada como factor favorecedor de las
recadas de los pacientes psicticos (Butzlaff y Hooley, 1999
Modalidades de intervencin familiar:
Modelado: en las interacciones con el paciente o
entre el equipo teraputico que pueden ser
observadas por el paciente o la familia.
Psicoeducacin.
Apoyo e intervencin en crisis.
Tcnicas de resolucin de problemas.
Grupos psicoeducativos.
Grupos de autoayuda.
Fomento del asociacionismo.
Intervencin familiar
Red social
Los amigos constituyen un importante apoyo emocional.
Las descompensaciones frecuentes e ingresos
prolongados conducen a prdida de la red social.
Una red social reducida implica una mayor sobrecarga
para la familia (con aumento de la EE)
Una reintegracin bien lograda en la comunidad ha de
incluir la entrada en un grupo de amigos.
Los enfoques de capacitacin en habilidades sociales no
han resultado eficaces a la hora de construir una red
social.
Como alternativa se plantea motivar a personas de la
comunidad a que brinden este apoyo informal.
Programas de voluntariado.
Interacciones con el personal (i)
En algunos casos constituye el entorno social principal
de los pacientes y el medio por el que se lleva a cabo la
rehabilitacin psicosocial.
En ocasiones la red social va a estar formada por los
profesionales que se ocupan de su cuidado.
El paciente pasa la mayor parte del tiempo con el
personal y esta interaccin es la principal fuente de
modelos y de reforzamientos.
An as, a diferencia de lo que ocurre con las familias o
la red social, existen escasos datos empricos sobre el
papel del personal en la rehabilitacin.
Interacciones con el personal (ii)
Algunos datos:
Mayor interaccin personal-paciente se asocia a mejora.
Una valoracin positiva del paciente por parte del personal se
relaciona con mejora.
A pesar del deseo expresado por el personal de ms
interacciones con los pacientes y de la valoracin positiva que
hacen los pacientes de esta relacin, se observa que hay
muchas ms interacciones personal-personal que personal-
paciente.
A veces existen diferencias entre actitudes y conductas explcitas
e implcitas manifestadas por el personal.
La calidad de las interacciones est influida por la orientacin
teraputica de la institucin.
Se ha relacionado la desinstitucionalizacin del personal sin
entrenamiento ni cambio de actitudes con el fracaso de los
dispositivos extrahospitalarios.
Interacciones con el personal (iii)
La formacin del personal ha mostrado slo una eficacia transitoria:
Necesidad de formacin como parte del desempeo de la actividad diaria.
Necesidad de apoyo, refuerzo y reconocimiento profesional en su labor
diaria.
Las ratios personal-paciente no influyen en esta variable, incluso se
objetiva que a ms personal menor interaccin con los pacientes.
Se ha aplicado el concepto emocin expresado a las reacciones del
personal:
Menor EE (menos comentarios negativos en las interacciones con pacientes)
se asocian a disminucin de la psicopatologa.
La EE se asocia a las atribuciones sobre los motivos de las conductas de los
pacientes:
Mayor EE: voluntariedad por parte del paciente.
Menor EE: enfermedad del paciente.
Se ha estudiado poco como las conductas de los pacientes influyen en
las conductas del personal.
Apoyo comunitario
Concepto que cobra importancia al trasladarse la
rehabilitacin psiquitrica del hospital a la comunidad.
Ante incapacidades que no se pueden mejorar el apoyo
permite compensarlas y de este modo una calidad de
vida ms satisfactoria.
Necesario para:
Satisfaccin de necesidades bsicas y emocionales.
Validacin de papeles sociales.
Proteccin de presiones sociales.
El apoyo fuera de la institucin se va a extender a tres
reas fundamentales:
Alojamiento. Vida cotidiana.
Ocupacin laboral.
Tiempo libre.
Estas tres reas se deben desarrollar en lugares distintos
y bajo autoridades diferentes (normalizacin).
Alojamiento (i)
Existen distintas modalidades algunas de las cuales han
sido adoptadas por diferentes sistemas de salud:
Alojamientos alternativos:
Recursos asistidos:
Residencia-hospital
Minirresidencia
Recursos supervisados:
Pisos protegidos
Apoyo externo (TAC)
Pensiones concertadas - supervisadas.
Vivienda familiar.
Propia vivienda.
Deben estar ubicados en el entramado social de ncleos
urbanos.
Deben estar integrados en la red de servicios de salud
mental, lo que no significa que tengan que ser
gestionados directamente por la administracin pblica.

Alojamiento (ii)
Los pisos son dispositivos que no se pueden entender
slo como un lugar de alojamiento, sino espacios de
convivencia donde el paciente recibe apoyo y soporte en
el contexto de un plan de rehabilitacin integral:
Cubren la necesidad de alojamiento.
Permiten el desarrollo de la autonoma.
Mejora del automanejo.
Promueven la interaccin con en el entorno.
Alternativa a la hospitalizacin para pacientes:
Con autonoma de conducta.
Sin posibilidades de convivencia familiar.
Situacin de desamparo.
Dificultades de convivencia (patologa en la familia, alta emocin
expresada,)
Difcil accesibilidad a centros de rehabilitacin.

Ocupacin y empleo (i)
Constituye un rea privilegiada de la rehabilitacin como
instrumento para la reintegracin del paciente y su
acceso a la plena ciudadana.
Permite satisfacer las necesidades de:
Sustento
Autonoma
Autoestima
Lamentablemente escaso xito, por distintos motivos:
Deterioros y discapacidades, sin olvidar los efectos secundarios
de los frmacos.
Estigma de la enfermedad mental.
Carencias educativas.
Carencia de recursos de apoyo.
Orientacin de los tratamientos.


Ocupacin y empleo (ii)
Distintas modalidades:
Laborterapia institucional. Talleres ocupacionales: su
principal finalidad es organizar la vida de los
pacientes.
Centros ocupacionales: Entorno protector, pero ya
orientados a la produccin.
Rehabilitacin vocacional: programas especficos de
capacitacin para la bsqueda de empleo.
Empleo con apoyo (empleo normalizado)
Empresas sociales (Centros especiales de empleo): no
slo actividad productiva, sino tambin competitiva.


Ocio y tiempo libre
Las actividades de ocio, sobre todo cuando implican un
ejercicio fsico moderado, se ha comprobado que
reducen las conductas psicticas.
A la hora de planificarlas:
Se preferirn entornos normalizados.
Se procurar sean significativas para los pacientes.
Se fomentar su participacin en su organizacin y que sean
novedosas y reforzantes.
Modalidades:
Club social: espacios permanentes de reunin donde el usuario
puede encontrar apoyo, posibilidades de relacin y actividades
variada.
Respiros familiares: actividades espordicas de ocio y tiempo
libre en periodos vacacionales o fines de semana.
T (i)
V. es un varn de 37 aos de edad, soltero, nacido en
Suiza.
Sus padres estn divorciados, su madre (enfermedad
mental) reside en Galicia, su padre por su trabajo no
tiene domicilio estable.
Respecto a su historia personal (patobiografa):
Escolarizado en Suiza, present un mal rendimiento escolar y
problemas de conducta. Por este motivo entre los 14 y 17 aos
de edad completa sus estudios en un internado en Galicia. A los
17 aos tras obtener el graduado escolar regresa a Suza.
Refiere que en el servicio militar inicia consumo de alcohol diario
que abandona tres aos antes de su ingreso en U.
Rehabilitacin.
Tras realizar servicio militar: Trabaja con su padre en la
construccin o ayuda a su madre en su trabajo en una iglesia.
Cuando tiene 20 aos de edad se produce la separacin de sus
padres. Dice mi madre se divorcio de los dos.
En este momento inicia una relacin de pareja.




T (ii)
Entre los 20 y 30 aos de edad:
Convive con pareja.
Trabajos temporales de escasa cualificacin (construccin).
Se desentiende de los asuntos econmicos y de las tareas
domsticas (mantenido por su pareja y por temporadas
ambos por su madre).
Slo se ocupa del cuidado de unos perros que tienen.
Distanciamiento de su familia de origen. Conflictos con su
madre.
Escasas amistades.




T (iii)
En 2004:
Muy agobiado y cansado por el cuidado de una camada de perros
y dificultades para cumplir en el trabajo.
Dificultades econmicas. Picaresca.
Duerme escasamente 4-5 horas.
Ruptura de pareja. Ella me atac con un cuchillo. Niega su
responsabilidad en el altercado. Niega sintomatologa alucinatorio-
delirante.
Conducido por su pareja al hospital, se decide su ingreso, pero el
paciente se fuga.
En los dos aos siguientes vagabundea por ciudades de Suza,
Francia y Espaa.
Vive de la mendicidad y ayudas humanitarias. Comienza camino
de Santiago que no concluye por encontrarse cansado
Buscado por su familia, finalmente se encuentra con su padre en
el Pas Vasco.


T (iv)
Ingreso psiquitrico:
Su padre intenta que siga tratamiento ambulatorio,
pero lo rechaza, indicndose ingreso por autorizacin
judicial.
En urgencias protagoniza una fuga.
Durante el ingreso :
Se muesta ablico y aproblemtico.
Destaca el autismo, la simpleza de contenidos del
pensamiento y la ausencia de un proyecto vital realista.
Ante la desatencin de sus progenitores , se inician trmites
para su auxilio social, dada la falta de capacidad de
autocuidado y sndrome psictico residual.






T (v)
Se realizan evaluaciones complementarias:
Test de clasificacin de tarjetas de Wiscosin: muestra
un deterioro grave de las funciones ejecutivas.
PANSS: Sndrome negativo.
Diagnstico DSM-IV-TR:
Eje I: Esquizofrenia indiferenciada.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Ninguno.
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de
apoyo, al ambiente social, de vivienda, laborales,
econmicos.
Eje V: EEAG = 25









T (vi)
Se traslada a la U. Rehabilitacin:
En la primera entrevista destacan:
Nula conciencia de trastorno.
Simpleza de su discurso.
Ausencia de planes realistas.
Manifiesta:
No saber el motivo de su ingreso ni padecer ninguna
enfermedad mental.
Lo que necesito es que me arreglen los papeles, hacer el
DNI
Mi problema es que veo poco a mi madre.
Respecto a la psicopatologa no presenta ideas
delirantes o alucinaciones, destacando aplanamiento
afectivo, abulia, anhedonia, autismo y apragmatismo.









T (vii)
Se identifican los siguientes problemas:
Ausencia de apoyos sociales y familiares.
Falta de soporte econmico.
Ausencia de vivienda.
Ausencia de conciencia de enfermedad.
Ausencia de planes de futuro.








T (viii)
Se interviene por parte de todo el equipo en
todas las reas:
Se contacta con el padre que por su situacin laboral
no puede hacerse cargo del hijo, pero est dispuesto
a hacer una aportacin econmica mensual y pone a
su disposicin una vivienda que habra que
rehabilitar.
Se contacta con la madre que rechaza colaborar o
visitar a su hijo.
Se inician trmites para una prestacin por hijo a
cargo.









T (ix)
Se programa terapia ocupacional en distintos talleres
en el centro. Se muestra adecuado, cumplidor,
esforzado. Candidato a empleo protegido.
Se programan actividades de ocio y formacin con la
Asociacin Itinera: Programa medioambiental,
campamentos, cursos de informtica. Colaborador,
participativo, aunque escasamente comunicativo.
Se solicita plaza en piso protegido de nueva creacin
y empieza entrenamiento en el piso protegido.









T (x)
Tres aos despus:
Contina en el piso.
Ha realizado un obradoiro ocupacional. Actualmente
ocupado en tareas administrativas en el hospital.
Dispone de una red social bastante extensa gracias a
la asociacin, siendo muy valorado por otros usuarios
y voluntarios.
Ha tenido una relacin de pareja durante unos
meses.
No ha planteado problemas de adherencia al
tratamiento, manifestando sus beneficios y solicitando
atencin cuando se encuentra peor.
Por el momento en suspenso los planes de rehabilitar
y trasladarse a su propia vivienda.








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