TRAUMATISMOS DE TRAX

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$
EPIDEMIOLOGA
Se estima que los traumatismos de trax son responsables directos del 25 al 30% de las
muertes traumticas y contribuyen significativamente a otro 25 a 50% de las muertes relacionadas
con el trauma. n muc!os pacientes que ingresan con traumatismo grave de trax" el diagnstico y
tratamiento rpido y adecuado pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte.
#os traumatismos de trax pueden clasificarse en cerrados y penetrantes. sta distincin
est basada principalmente en la presencia de una pared torcica intacta $trauma cerrado% o de una
alteracin de la integridad de la misma" produciendo" aun en forma transitoria" una comunicacin
entre el contenido interno del trax y el medio ambiente $trauma penetrante%.
l traumatismo penetrante !abitualmente es el resultado de la aplicacin directa y abrupta
de una fuer&a mecnica sobre un rea focal peque'a en la superficie externa del trax" por lo general
con un proyectil o un arma blanca.
l traumatismo cerrado de trax es muc!o ms frecuente que el traumatismo penetrante"
representando cerca del (0% de todas las lesiones torcicas que se producen en la vida civil. #as
lesiones espec)ficas asociadas con el traumatismo cerrado de trax resultan de la transferencia
directa de energ)a !acia la pared torcica y el contenido visceral" as) como de la magnitud de la
desaceleracin que las estructuras torcicas sufren en el momento del impacto. #os traumatismos
cerrados o no penetrantes var)an desde las contusiones y las simples fracturas costales" !asta el
aplastamiento del trax" que determina profundas alteraciones fisiolgicas que pueden ser fatales si
no se tratan rpida y correctamente.
n el estudio *+*SS $*aryland%" sobre 5,5 pacientes admitidos con traumatismo
cerrado de trax" slo -. $,/"3%% presentaron lesin exclusiva del trax" mientras que .3, $-3"0%%
ten)an lesiones extratorcicas. #a mitad de estos 1ltimos presentaban dos o ms sistemas
comprometidos" adems del trax. #as lesiones asociadas inclu)an2 traumatismo de crneo en 222
pacientes" fracturas de las extremidades en 205" lesin intraabdominal en ,.0 y lesiones diversas
$traumatismos raquimedulares" fracturas pelvianas" traumatismo facial y lesin de te3idos blandos%
en ,-,.
#os accidentes de automvil son la causa aislada ms frecuente de traumatismo cerrado de
trax y presentan la mayor mortalidad. #os pacientes que ingresan con s!oc4 tienen una mortalidad
die& veces mayor que quienes son admitidos sin alteraciones !emodinmicas. n este grupo de
pacientes" la mortalidad inmediata es debida a contusin card)aca o lesin artica. #as muertes
tempranas" que ocurren entre 30 minutos y tres !oras del accidente" son producidas por
taponamiento card)aco" obstruccin de la v)a a5rea o !emorragia no controlada. #as muertes tard)as
se deben a complicaciones respiratorias" infecciones y ms raramente a lesiones desapercibidas.
l -5% aproximadamente de los pacientes con traumatismos torcicos se tratan
satisfactoriamente con observacin" analgesia" drena3e pleural y soporte respiratorio. l resto de los
traumatismos" ya sean cerrados o penetrantes" requerirn una toracotom)a.
MANEJO INICIAL
l traumatismo de trax puede causar un deterioro respiratorio o circulatorio aislado" o
ms frecuentemente una combinacin de ambos. #as primeras medidas de mane3o en el paciente
traumati&ado son bsicas e incluyen los estndares de soporte vital2 v)a a5rea" respiracin y
circulacin. #a v)a a5rea y la respiracin deben ser aseguradas desde el principio. 6o se puede
esperar una evolucin favorable si la disponibilidad de ox)geno a los te3idos no es adecuada. n el
paciente inconsciente" el control de la v)a a5rea es sinnimo de intubacin endotraqueal. l prximo
paso es la estabili&acin cardiovascular. 6unca se debe subestimar el riesgo de s!oc4 !ipovol5mico
en el paciente traumati&ado. #a exanguinacin es la causa de muerte en el 30% de las v)ctimas de
traumatismos.
7na ve& que el paciente se !a estabili&ado desde el punto de vista respiratorio y
!emodinmico" se debe reali&ar una evaluacin ms detallada $8ig. ,%.
l mane3o inicial de un traumatismo grave de trax estar dirigido a la estabili&acin
pulmonar y card)aca. l deterioro cardiopulmonar asociado con el trauma tiene varias causas
posibles2
9ipoxia secundaria al paro respiratorio" la obstruccin de la v)a a5rea" grandes
neumotrax abiertos" lesin traqueobronquial o trauma toracoabdominal"
#esin de estructuras vitales" tales como el cora&n" la aorta o las arterias
pulmonares"
:rauma enc5falo craneano severo con colapso cardiovascular"
;roblemas m5dicos previos u otras condiciones que conducen al trauma" tal como
el paro cardiaco $por fibrilacin ventricular% en el conductor de un ve!)culo"
<isminucin del volumen minuto cardiaco o disociacin electromecnica por un
neumotrax a tensin o un taponamiento cardiaco"
=ran p5rdida de sangre que conduce al s!oc4 !ipovol5mico y a la disminucin del
aporte de ox)geno.
#os procesos que requieren una accin inmediata incluyen la obstruccin de la v)a a5rea"
el neumotrax a tensin o abierto" el trax flotante" el !emotrax masivo y el taponamiento
card)aco.
#a obstruccin de la v)a a5rea debe ser diagnosticada y tratada de acuerdo con los
principios establecidos" que se anali&arn en un cap)tulo individual.
#a presencia de murmullo vesicular asim5trico o de movimientos asim5tricos de la pared
torcica sugieren un neumotrax a tensin" que debe ser rpidamente confirmado con una
radiograf)a. l tratamiento incluye la colocacin de un trcar en el segundo espacio intercostal a fin
de equilibrar la presin intratorcica con la presin atmosf5rica. > continuacin se colocar un tubo
de drena3e pleural.
#a ventilacin inadecuada por un neumotrax abierto es obvia. l tratamiento de
emergencia incluye la cobertura de la solucin de continuidad con un apsito oclusivo est5ril y la
colocacin de un drena3e de trax. #a brec!a no debe ser cubierta !asta que el tubo no est5
colocado" para evitar el riesgo de convertir un neumotrax abierto en un neumotrax a tensin.
7na ve& colocado el tubo de trax en un paciente con !emotrax y o neumotrax" se lo
debe reevaluar con una radiograf)a. #a persistencia del neumotrax plantea la posibilidad de una
ruptura del rbol bronquial.
l diagnstico de trax flotante es aparente por el movimiento parad3ico en una porcin
de la pared torcica y por crepitacin palpable. #a gravedad de esta in3uria se relaciona ms con la
contusin subyacente del pulmn que con el tama'o del segmento flotante. l tratamiento puede ser
conservador" con asistencia respiratoria mecnica? o con fi3acin quir1rgica" seg1n la gravedad de la
lesin y la repercusin cardiorrespiratoria que determine.
l !emotrax masivo y el taponamiento card)aco presentan otros problemas. #os
pacientes con !emotrax masivo requieren rpido reempla&o de la volemia y un drena3e con tubo de
trax. >lgunos requieren toracotom)a.
8ig. ,. #esiones torcicas agudas con riesgo de vida.
LESIN DIAGNSTICO
LESIONES CON COMPROMISO VENTILATORIO
,. @uptura traqueoAbronquial ................ !ipoxia ms incapacidad ventilatoria
trax fi3o al insuflarlo
!emoptisis" enfisema subcutneo
!ipoxia ms !erida torcica
2. 6eumotrax abierto o trax soplante... sonido caracter)stico al pasar el aire a trav5s de la !erida
3. :rax mvil .................................... !ipoxia B ventilacin inadecuada
movimientos respiratorios parado3ales
fracturas costales m1ltiples
LESIONES CON COMPROMISO CIRCULATORIO Y VENTILATORIO
.. 6eumotrax a tensin ................. distress respiratorio
ausencia unilateral de ruidos respiratorios
venas del cuello distendidas
desviacin contralateral de la trquea e !ipotensin
5. 9emotrax masivo ........................ distress respiratorio B !ipotensin
ruidos respiratorios disminuidos
matide& a la percusin C confirmacin radiolgica
LESIONES CON COMPROMISO CIRCULATORIO
/. :aponamiento card)aco ............... s!oc4 B cianosis
venas del cuello distendidas
sonidos torcicos bilaterales presentes
0. :raumatismo artico ................... antecedente de traumatismo cerrado
sospec!a radiolgica" reali&ar DE transesofgico
la aortograf)a es diagnstica" la :>D es menos sensible
-. Dontusin miocrdica ................. !ipotensin" arritmias o ambos
ecocardiograma" electrocardiograma y en&imas card)acas
#os pacientes con taponamiento card)aco en los cuales el paro card)aco no es inminente
deben ser trasladados a cirug)a. n ocasiones una pericardiocentesis permite resolver
transitoriamente el problema !asta poder reali&ar una operacin definitiva. l lugar de introduccin
de la agu3a de pericardiocentesis es el ngulo subxifoideo" dirigiendo la agu3a !acia el !ombro
i&quierdo.
Etras lesiones torcicas no determinan una inestabilidad respiratoria o cardiovascular
inmediata" pero pueden ocultar lesiones potencialmente letales. n esta categor)a se incluyen las
contusiones pulmonares" la ruptura artica" las in3urias traqueobronquiales" las laceraciones
esofgicas y las contusiones miocrdicas.
#a combinacin de traumatismo de trax con traumatismo de crneo yFo de abdomen es
particularmente riesgosa. n estos casos se recomienda utili&ar algoritmos diagnsticos terap5uticos
destinados a minimi&ar los riesgos de morbimortalidad.
FISIOPATOLOGA GENERAL
#os mecanismos principales de lesin pulmonar en el traumatismo cerrado de trax
pueden ser categori&ados en precoces y tard)os.
#os mecanismos precoces !acen referencia a las lesiones relacionadas con las fuer&as
mecnicas directas e indirectas transmitidas en el momento del trauma" as) como cualquier lesin
asociada con los esfuer&os iniciales de reanimacin. #as in3urias tard)as resultan de la respuesta
inflamatoria sist5mica secundaria al da'o tisular inicial" as) como de la adicin de cualquier
agresin ulterior" tanto pulmonar como sist5mica" que pueda magnificar en forma significativa el
grado de disfuncin pulmonar inicial.
Disfuncin pu!"n#$ p$%c"& p"$ % '$#u!#'is!"( #a severidad de la lesin resultante
de un impacto directo se relaciona con la magnitud y duracin de la fuer&a aplicada" su velocidad y
el rea de contacto. 8actores adicionales que pueden agravar la in3uria son la presencia de fuer&as de
desaceleracin o de compresin.
7na fuer&a de compresin brusca" como la que se produce en los impactos frontales"
resulta en un despla&amiento anteroposterior del esternn y de las costillas. #a compresin y
descompresin pulmonar bilateral rpida puede producir una grave lesin con disrupcin y
laceracin parenquimatosa. n los adultos 3venes" con costillas ms elsticas" el despla&amiento
anteroposterior del trax puede ser considerable" aun sin producir fracturas. l grado de lesin
pulmonar puede ser groseramente subestimado en estas condiciones. n los pacientes ancianos" con
costillas ms r)gidas" se pueden producir fracturas aun con m)nimos despla&amientos" lo cual" en
cierta medida" puede proteger al par5nquima subyacente.
#a presencia de una lesin grave de la pared torcica demuestra que la magnitud del
impacto !a sido grande" en cuyo caso las lesiones asociadas son comunes" lo cual aumenta la
morbimortalidad. #as in3urias asociadas tambi5n aumentan marcadamente el grado de falla
pulmonar.
L%si"n%s p$%c"c%s #s"ci#)#s c"n # $%#ni!#cin( #as complicaciones ms comunes
asociadas con la reanimacin son el barotrauma" la inadecuada restitucin de volumen" en el sentido
de la !ipo o de la !ipervolemia" y la falta de deteccin de las lesiones asociadas.
l barotrauma es consecuencia de la ventilacin manual con volumen y presiones no
conocidas que producen presiones pulmonares elevadas en la v)a a5rea" lo cual se asocia con mayor
da'o alveolar" y que puede incluso conducir al neumotrax !ipertensivo. n caso de traumatismo
encefalocraneano asociado" la !iperventilacin puede producir vasoconstriccin cerebral agravando
el da'o neurolgico.
#a !ipervolemia puede agravar considerablemente el grado de compromiso
parenquimatoso en presencia de contusin pulmonar. #a !ipovolemia" por su parte" puede
magnificar la respuesta inflamatoria sist5mica y ser causa predisponente de la falla
pluriparenquimatosa.
#a no deteccin de otras lesiones" en particular la in3uria abdominal" conduce a retardo del
tratamiento y subsecuente destruccin tisular o infeccin" en particular si estn lesionadas v)sceras
!uecas.
C"!pic#ci"n%s '#$)*#s( #a respuesta al estr5s del traumatismo de trax" especialmente
con la adicin de otras lesiones" conduce a cambios mayores en el pulmn y en el resto de la
econom)a" los cuales se !acen evidentes !oras o d)as despu5s del evento condicionante. l resultado
de esta respuesta puede amplificar la lesin pulmonar" evolucionando !acia el s)ndrome de
dificultad respiratoria aguda y a la falla pluriparenquimatosa. Si a ello se agrega la infeccin" que
act1a como segundo insulto sobre un sistema ya estimulado" se producir una significativa
amplificacin de la respuesta del !u5sped" con el consiguiente desarrollo de una respuesta
inflamatoria sist5mica masiva o inflamacin maligna.
CLASIFICACIN
:eniendo en cuenta la magnitud de las lesiones" el traumatismo de trax puede
clasificarse en distintos grados" tal como se indica en la :abla ," los cuales definen por su parte la
metodolog)a diagnsticoAterap5utica.
:abla ,. Dlasificacin de los traumatismos de trax seg1n la magnitud lesional
G$#)" P#$%) '"$+cic# Pu!n P%u$# ,
p%$ic#$)i"
Mi"c#$)i" G$#n)%s -#s"s
. 8ractura costal
/ 8racturas costales
m1ltiples
0 8racturas costales
yFo esternn
Dontusin o
laceracin
9emotrax o neuA
motrax unilateral
1 :rax flotante Dontusin grave Dontusin grave Dontusin #aceracin
2 :rax flotante
6ecesidad de >@*
@uptura bronquial
o pulmonar
:aponamiento
card)aco
Dontusin @uptura
EL DIAGNSTICO POR IM3GENES
P$i!%$# *n%# )% in-%s'i4#ci"n%s
%adio&ra'a de tra(. n el paciente que ingresa con traumatismo" es esencial obtener una
radiograf)a de trax lo ms rpidamente posible. >un cuando esta radiograf)a sea de poca calidad"
ya que !abitualmente se obtiene en la cama del paciente con un equipo porttil" su rol es crucial"
debiendo ser anali&ada minuciosamente en busca de lesiones $:abla 2%.
#a primera radiograf)a puede indicar la necesidad de un drena3e torcico inmediato en
presencia de un neumotrax a tensin o de un !emotrax significativo. 7na radiograf)a de trax
normal durante la resucitacin de un s!oc4 !emorrgico puede indicar que el origen de la
!emorragia se encuentra en el abdomen" en la pelvis o en los miembros.
s muy dif)cil apreciar adecuadamente el mediastino en el paciente cr)tico en posicin
supina. Sin embargo" el ensanc!amiento mediastinal es el signo ms sensible" pero poco espec)fico"
de las lesiones vasculares en el politraumati&ado. Su presencia !ace necesario completar los
estudios con otra metodolog)a.
#a ruptura del rbol traqueobronquial se produce en slo el 2 al 3% de los traumati&ados
graves y puede producir neumotrax a tensin o enfisema subcutneo extenso. l anlisis
minucioso de la radiograf)a de trax es fundamental para descubrir los signos precoces de la ruptura
bronquial" tales como neumomediastino y la presencia de aire siguiendo los trayectos de bronquios
y trquea.
Se debe enfati&ar que la radiograf)a de trax puede no evaluar la severidad de la contusin
pulmonar" o no diagnosticar inicialmente la broncoaspiracin y los peque'os neumotrax.
:abla 2. >nlisis de la radiograf)a de trax inicial en el paciente con traumatismo severo
,. GSon los espacios pleurales anormalesH
9emotrax
6eumotrax
Gxisten signos de neumotrax a tensin2 desviacin mediastinal" !emitrax !iperinflado"
depresin diafragmticaH
Gxisten signos de neumotrax limitadoH
2. Gxisten signos de ruptura articaH
nsanc!amiento mediastinal
;5rdida del arco artico
<espla&amiento !acia aba3o del bronquio fuente i&quierdo
<esviacin de la trquea o de la S6= !acia la derec!a
<errame pleural i&quierdo apical
3. Gxisten signos de enfisema mediastinal o subcutneoH
.. GSon los pulmones anormalesH
5. Gxisten signos de ruptura diafragmticaH
<iafragma elevado
Sombra de la cmara a5rea del estmago alta
<esviacin mediastinal
;osicin anormal de la sonda nasogstrica
8also I!emotraxJ
/. GSe visuali&an fracturasH
Dostillas $trax flotante%
sternn
Dolumna vertebral
Dlav)cula" omoplato
Ecocardio&ra'a. #a ecocardiograf)a es un m5todo diagnstico no invasivo 1til" que puede
ser rpidamente reali&ado a la cabecera del paciente en la evaluacin inicial. #as limitaciones de la
ecocardiograf)a transtorcica son la calidad reducida de las imgenes en los pacientes cr)ticos con
contusin pulmonar" derrame pleural y asistencia respiratoria mecnica con ;;. #a
ecocardiograf)a transesofgica $:%" posee" en este sentido" una me3or calidad de imagen. l
m5todo es seguro" rpido y efectivo para evaluar el cora&n y la aorta. Si es posible su reali&acin"
el : es muy valioso. #a !ipovolemia se demuestra por una disminucin en el rea de fin de
distole y de fin de s)stole ventricular" la que puede ser virtual? constituy5ndose en una gu)a para la
resucitacin con fluidos. #a presencia de derrame pericrdico" taponamiento" lesin valvular
traumtica o derrame pleural puede ser rpidamente diagnosticada. #as anormalidades en la
movilidad parietal permiten establecer el diagnstico de contusin miocrdica.
l : es tan sensible como la tomograf)a para el diagnstico de !ematoma mediastinal.
Slo algunos pacientes con ensanc!amiento mediastinal en la radiograf)a de trax tienen patolog)a
en el mediastino" y el : es un m5todo adecuado para evitar una angiograf)a innecesaria.
Se !a comprobado que el : es tan sensible como la angiograf)a para el diagnstico de
diseccin artica. l mismo es adecuado para diagnosticar la ruptura traumtica de la aorta. <ebido
a la proximidad del esfago a la aorta" el : provee excelentes imgenes del arco artico distal y
de la aorta torcica descendente" especialmente la &ona del istmo donde se locali&an el (5% de las
rupturas. l m5todo es particularmente 1til en pacientes con inestabilidad !emodinmica que no
pueden ser trasladados a !emodinamia.
S%4un)# *n%# )% in-%s'i4#ci"n%s
)omo&ra'a a(ial computada. #a tomograf)a axial computada de trax $:>D% es un
m5todo adecuado para evaluar los espacios pleurales y el pulmn en el paciente traumati&ado. #a
misma permite el diagnstico de peque'os !emotrax y neumotrax limitados. ;robablemente" el
,0 al 20% de los neumotrax no se observen en la radiograf)a inicial de trax. #a contusin
pulmonar en general es subestimada por la radiograf)a de trax. :rup4a y colaboradores reali&aron
un estudio prospectivo evaluando a los pacientes con traumatismo de trax con :>D" a fin de
reconocer en forma preco& la contusin pulmonar y a partir de ello establecer la metodolog)a de
asistencia respiratoria a utili&ar.
#a opinin ms aceptada es que la :>D no debe ser indicada como un examen de primera
l)nea en los pacientes con traumatismo de trax. n efecto" en la serie de Klostein y colaboradores"
evaluando .0 pacientes consecutivos con criterios preestablecidos para la reali&acin de tomograf)a"
se detectaron 0/ nuevos !alla&gos no reconocidos en la radiograf)a de trax" pero condu3eron a
cambios espec)ficos en el tratamiento slo en seis pacientes" siendo exclusivamente la insercin de
nuevos tubos pleurales o el cambio en la posicin de los preexistentes.
n los pacientes traumati&ados que son sometidos a :>D de urgencia por otras ra&ones
$traumatismo crneo enceflico" trauma de abdomen o medular%" se !a propuesto la reali&acin de
una mini:>D de trax" con algunos cortes que incluyan la parte media y basal del mismo" que
permiten descartar peque'os neumotrax o !emorragia mediastinal. 7n !ec!o a tener en cuenta es
que la :>D no permite descartar totalmente la ruptura artica" por lo que no reempla&a en este
sentido a la angiograf)a.
n&io&ra'a. l ob3etivo principal de la angiograf)a en el traumatismo cerrado de trax es
el diagnstico de la ruptura artica. #a t5cnica tradicional utili&a la cateteri&acin transfemoral de la
aorta y la administracin de un volumen significativo de material de contraste. l empleo de la
t5cnica de sustraccin digital parece ser preferible. l diagnstico de la ruptura artica se basa en la
presencia de un falso aneurisma yFo de un desprendimiento de la )ntima. Duando la lesin es
peque'a" el diagnstico puede ser dificultoso.
#a angiograf)a es positiva en menos del ,0% de los pacientes con trauma torcico severo
con una sospec!a de ruptura artica en la radiograf)a de trax" por lo que se !a tratado de descartar
el mayor n1mero de casos con exmenes menos invasivos" tales como la :>D y el ecocardiograma
transesofgico.
n pacientes con traumatismo grave de trax y ruptura de las primeras costillas" est
indicada la reali&acin de una angiograf)a en las siguientes circunstancias2 ,% evidencia cl)nica de
in3uria vascular tal como insuficiencia de circulacin distal" 2% evidencia radiogrfica de una posible
lesin artica" 3% !ematoma apical grande" .% in3uria asociada del plexo braquial" 5% despla&amiento
significativo de los fragmentos fracturarios.
!ronco'ibroscopa. #a broncofibroscop)a est indicada en pacientes con sospec!a de
ruptura del rbol traqueobronquial. #a misma es 1til tambi5n para el diagnstico de la in!alacin de
contenido gstrico" la contusin pulmonar !emorrgica" y para aspirar secreciones responsables de
la obstruccin bronquial y obtener muestras para examen bacteriolgico. #a eficacia de la
broncofibroscop)a para tratar el colapso lobar a1n es controvertida.
*ideotoracoscopa. Don la me3or)a reciente en la tecnolog)a" la cirug)a asistida por
videotoracoscop)a $L>:S% !a asumido un rol ms importante en la evaluacin y mane3o de las
lesiones torcicas. #a L>:S permite la evaluacin de la in3uria diafragmtica" la evacuacin preco&
del !emotrax coagulado y el control del sangrado de la pared torcica en pacientes seleccionados.
n adicin" la L>:S es 1til en el mane3o del !ematoma coagulado y del empiema postraumtico
inadecuadamente tratados por drena3e con tubo.
TRAUMATISMOS DE LA PARED TOR3CICA
FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNN Y DE LA ESCPULA
#as fracturas costales se producen en aproximadamente el .5% de los casos de
traumatismo no penetrante del trax. Son ms comunes en los adultos" ya que la mayor elasticidad
de las costillas y los cart)lagos costales en los ni'os les permiten asimilar el traumatismo sin que se
produ&can fracturas.
#as fracturas de la ca3a torcica involucran con ms frecuencia las costillas medias e
inferiores" que estn r)gidamente fi3adas por detrs a la columna vertebral y por adelante al esternn.
#as tres primeras costillas se !allan protegidas por la cintura escapular y las tres 1ltimas son
flotantes" ms mviles y se fracturan menos frecuentemente.
Seg1n el tipo y la magnitud de la lesin" pueden fracturarse una o ms costillas. 7n
traumatismo directo tiende a !undir los fragmentos seos sobre un rea limitada" y con frecuencia
causa laceracin de la pleura" pulmn y vasos intercostales. Si el traumatismo act1a sobre una &ona
extensa" especialmente en proyeccin anteroposterior" las costillas pueden ser despla&adas !acia
afuera" causando un trastorno respiratorio sin lesin de las estructuras subyacentes. #a lesin de los
te3idos blandos y la piel puede ser fuente secundaria de infeccin.
Ecasionalmente" las fracturas costales se acompa'an de enfisema subcutneo sin
neumotrax. 7na explicacin es que la fusin preexistente de las pleuras parietal y visceral permite
que escape aire desde el pulmn !acia el espacio subcutneo sin ingresar en la cavidad pleural.
special consideracin merecen las fracturas de las primeras tres costillas" ya que pueden
ser indicadoras de lesiones de las v)as a5reas superiores y de estructuras vasculares. n una serie de
rupturas traqueobronquiales" en el 53% de los casos exist)a lesin concomitante de una o ms de las
tres primeras costillas. :radicionalmente se consider que la mortalidad en pacientes con ruptura de
la primera costilla era elevada. Sin embargo" cuando se anali&aron casos de fracturas aisladas de la
primera costilla" se observ que la mortalidad slo alcan&aba al ,"5%.
#a ruptura de las 1ltimas costillas $d5cima a duod5cima%" por su parte" puede asociarse
con lesin de las v)sceras subyacentes2 !)gado" ba&o" diafragma y ri'n" la cual debe ser descartada
mediante el estudio con ultrasonido o tomograf)a computada.
l s)ntoma primario de la fractura costal es el dolor" que se agrava con la inspiracin
profunda o la compresin local. Don frecuencia existe crepitacin. l dolor torcico puede ser tan
severo como para restringir la ventilacin en el sitio de lesin" produciendo atelectasias y
disminuyendo el murmullo vesicular a la auscultacin. l diagnstico se confirma !abitualmente
por la radiograf)a de trax" aunque algunas fracturas pueden no ser evidentes en las radiograf)as
iniciales. #a utilidad primaria de la radiograf)a es la identificacin de las lesiones asociadas.
Se debe tener en cuenta que las fracturas costales por s) mismas se pueden asociar con una
significativa p5rdida de sangre" estimndose una cantidad de ,00 a ,50 ml por cada fractura en el
rea local de lesin. n presencia de m1ltiples fracturas" la p5rdida puede ser considerable" aun en
ausencia de p5rdida externa visible o de coleccin en la cavidad pleural.
#os ancianos presentan un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad por fracturas
costales. Se !a comprobado que los pacientes mayores de /5 a'os con tres o ms fracturas costales
tienen un aumento de cinco veces en la mortalidad y un aumento de cuatro veces en la incidencia de
neumon)a en comparacin con los pacientes ms 3venes. #a incidencia de S)ndrome de <ificultad
@espiratoria >guda $S<@>% tambi5n est aumentada en los ancianos.
#a mayor)a de las complicaciones resultantes de las fracturas costales estn relacionadas
con el dolor" que limita la funcin pulmonar. #a incapacidad del paciente de eliminar las
secreciones en forma adecuada y el desarrollo de atelectasias son factores de riesgo para el
desarrollo de infeccin pulmonar e insuficiencia respiratoria. n adicin" la ventilacin mecnica
prolongada aumenta el riesgo de neumon)a" y el dolor producido por las fracturas costales puede
dificultar la salida del respirador. Domo resultado" el cuidado de los pacientes con fracturas costales
se !a focali&ado en un adecuado control del dolor y una quinesioterapia agresiva para optimi&ar la
funcin pulmonar.
>unque la forma ms com1n de aliviar el dolor es la administracin intravenosa de
narcticos" tambi5n se !an empleado otras t5cnicas" incluyendo el bloqueo anest5sico local" la
infusin pleural a trav5s de un cat5ter y la anestesia epidural. >lgunos estudios !an sugerido que la
anestesia epidural resulta en una me3or)a en los vol1menes pulmonares" una reduccin en la falla
respiratoria y una me3or)a del pronstico. >unque las t5cnicas de anestesia regional son preferibles
para el control del dolor en pacientes con m1ltiples fracturas costales" se debe ser extremadamente
cauteloso cuando se reali&an estas t5cnicas en pacientes traumati&ados" teniendo en cuenta las
lesiones asociadas y la posibilidad de procesos evolutivos $ruptura espl5nica" !emotrax retardado"
etc.%.
#as fracturas del esternn son infrecuentes" ocurriendo en el - al ,0% de los traumas
cerrados graves del trax. Se manifiestan com1nmente por dolor en el sitio de lesin" edema"
equimosis y deformidad local. l diagnstico se !ace !abitualmente sobre la base de la observacin
y palpacin y" cuando es posible" mediante la radiograf)a lateral. #as lesiones asociadas con la
fractura esternal por lo general superan el significado de la fractura en s). #a tomograf)a de trax
puede contribuir a la deteccin de un !ematoma retroesternal" que puede resultar de la laceracin de
los vasos mamarios internos por los fragmentos fracturarios. #a :>D tambi5n es 1til para evaluar la
integridad de las uniones condrocostales $8ig. 2%.
#as fracturas esternales pueden producir una lesin miocrdica asociada" tal como la
contusin miocrdica" que puede inducir arritmias significativas e inestabilidad !emodinmica. Se
admite que la incidencia de lesin cardiaca en asociacin con fracturas del esternn var)a entre el ,-
y el /2%. Etras lesiones asociadas incluyen ruptura de grandes vasos u otros rganos torcicos" y
pueden coexistir lesiones abdominales" espinales y craneoenceflicas.
#a dislocacin esternoclavicular puede ser de gran importancia si la extremidad medial de
la clav)cula se despla&a !acia atrs y lesiona a la trquea" esfago" nervios en el mediastino superior
o a los grandes vasos en la base del cuello. stas lesiones son ms frecuentes en adultos 3venes. l
8ig. 2.A :>D de trax. :raumatismo con
severa contusin anterior del trax.
8ractura esternal.
examen ms adecuado para explorar esta regin es la tomograf)a axial computada.
#os pacientes con fractura aislada del esternn" electrocardiograma normal y ausencia de
dolor significativo no necesitan !ospitali&acin. l tratamiento espec)fico incluye el control del
dolor y evitar la movili&acin inadecuada. @ara ve& es necesaria la fi3acin quir1rgica debido al
dolor intenso yFo a un despla&amiento significativo.
#as fracturas de la escpula son infrecuentes" pero indican la presencia de un traumatismo
grave. n general se asocian con traumatismo de crneo o columna cervical" u otras lesiones
mayores. #as manifestaciones cl)nicas incluyen dolor local y contractura muscular sobre el sitio de
la fractura" la cual se diagnostica por radiograf)a de trax o preferentemente por :>D. #as lesiones
torcicas asociadas incluyen contusin pulmonar" fracturas costales" y lesin de las arterias
subclavia" axilar y braquial ipsilateral en el ,,% de los casos.
#a disociacin escpuloAtorcica es un grav)simo desgarro de la extremidad superior en la
cual se conserva intacta la piel. #as lesiones asociadas incluyen la disrupcin de la articulacin
escpuloAtorcica" la separacin esternoclavicular" una fractura clavicular y la separacin de la
articulacin acromioclavicular. s com1n la presencia de fracturas del miembro ipsilateral y otras
lesiones traumticas graves. #os pacientes se pueden presentar con un espectro de deficiencias
neurolgicas y vasculares" incluyendo la ruptura u oclusin de la arteria subclavia y una plexopat)a
braquial completa. n estos casos es recomendable reali&ar una angiograf)a de emergencia antes de
la cirug)a para determinar el lugar de la in3uria vascular.
LESIONES DE VRTEBRAS TORCICAS
#as fracturas de las v5rtebras torcicas constituyen el 25% del total de las fracturas
espinales. #as mismas resultan de un mecanismo de !iperflexin y rotacin axial" !abitual en los
accidentes automovil)sticos y en las ca)das desde grandes alturas. #a mayor)a de las fracturas de las
v5rtebras dorsales afectan a la parte inferior del rea $<(A<,,%" denominada unin funcional
toracolumbar.
Domparada con los niveles cervical y lumbar" la m5dula espinal torcica ocupa un gran
volumen del canal espinal y tiene un aporte sangu)neo ms limitado. n consecuencia" la misma es
muy susceptible a la in3uria. Slo el ,2% de los pacientes con fracturas o dislocaciones de la
columna dorsal presentan indemnidad neurolgica" incidencia muc!o menor a la que se asocia con
las lesiones lumbares $.,%% o cervicales $2/%%.
#as radiograf)as de la columna dorsal de frente y de perfil deben formar parte de la
evaluacin radiogrfica inicial de los pacientes con traumatismo de trax grave. Se debe tener en
cuenta que la columna torcica superior es especialmente dificil de evaluar debido a problemas
t5cnicos y a la presencia de estructuras que se superponen y oscurecen la visuali&acin de los
cuerpos vertebrales y de los elementos posteriores. Si se sospec!an fracturas" se debe reali&ar una
tomograf)a computada" la cual es ms sensible para demostrar el compromiso del canal espinal por
la presencia de fragmentos fracturarios retropulsados. #a resonancia magn5tica por imgenes $@*+%
puede identificar el edema de la m5dula y las lesiones !emorrgicas. s especialmente 1til para
evaluar a los pacientes con lesiones medulares sin anormalidades radiogrficas. #a @*+ tambi5n es
la t5cnica ms sensible para detectar las !ernias de disco traumticas y los !ematomas epidurales
espinales.
TRAX FLOTANTE
Siempre que un segmento de pared torcica pierde su continuidad con el resto de la ca3a
torcica por una serie de fracturas costales" se !abla de trax flotante. Si las fracturas persisten
engranadas entre s)" los trastornos ventilatorios sern de poca importancia" ya que la pared
conservar su rigide&. ;or el contrario" el segmento costal que pierde su solidaridad con el resto
flotar libremente en funcin de las fuer&as ambientales y alterar en forma acentuada la funcin
cardiorrespiratoria.
Condiciones etiol&icas. l trax flotante es raro en el ni'o y en el adulto 3oven" ya que la
ca3a torcica es extremadamente elstica. ;ara que los arcos costales se rompan" se requiere una
fuer&a considerable que genere lesiones endotorcicas" en general mortales por s) mismas.
#a edad ms frecuente de esta lesin es entre los 30 y los .0 a'os y la causa !abitual" un
accidente automovil)stico o un aplastamiento. n estos casos" el traumatismo suele ser violento" lo
cual determina no slo lesiones parietales sino tambi5n lesiones endotorcicas $contusin pulmonar"
ruptura traqueobronquial" lesiones esofgicas" vasculares o diafragmticas%. sta nocin implica que
el trax flotante se !alla en un paciente portador de un traumatismo mayor.
+recuencia. Se estima que los traumatismos torcicos aparecen en el 30% de los grandes
accidentes automovil)sticos" y es muy dificil establecer la frecuencia del trax flotante. n los
pacientes con trax flotante son muy frecuentes las lesiones asociadas. n las estad)sticas" se
encuentra una variedad muy grande de lesiones viscerales o esquel5ticas extratorcicas" de las
cuales las encefalocraneanas son las ms graves.
+ormas anatmicas. n el trax flotante clsico" donde se superpone una doble !ilera de
fracturas" la &ona desenca3ada es la causa principal de la inestabilidad parietal. Sin embargo" las
costillas vecinas" que !an perdido su punto de apoyo verdadero" tambi5n tienen cierto grado de
flotacin.
Duando existe una sola !ilera de fracturas superpuestas" la inestabilidad tambi5n puede
ser muy grande. Se evidencia sobre todo en los casos de fracturas anteriores" condrales o
costocondrales? se !abla en estos casos de trax en bisagra. <ebe advertirse que el examen
radiogrfico puede no evidenciar este tipo de fracturas. l diagnstico se basa en la observacin
cl)nica de una movilidad torcica anormal.
#a movilidad parietal es ms importante en las lesiones anteriores o laterales" y nula o
m)nima en las lesiones posteriores" donde la pared est inmovili&ada por la masa muscular posterior
y el apoyo del paciente sobre el lec!o.
l trax flotante puede ser unilateral" bilateral o comple3o" con movili&acin parietal
flotante anrquica.
+isiopatolo&a. n los 1ltimos a'os se !an modificado sustancialmente los conceptos que
explican la insuficiencia respiratoria asociada con el trax flotante. n efecto" el concepto de aire
pendular no 3ustifica las alteraciones gasom5tricas observadas" las cuales se atribuyen a una serie de
trastornos combinados de la funcin respiratoria $:abla 3%.

:abla 3. Dausas de insuficiencia respiratoria en el trax flotante
;resencia de dolor y de espasmo muscular
<isminucin de la compliance de la pared torcica
;resencia de contusin pulmonar
>lteraciones pleurales
;resencia de secreciones
>umento del traba3o respiratorio
S!oc4 !ipovol5mico

l dolor vinculado con el traumatismo de trax es una causa primaria de deterioro
funcional. n efecto" produce espasmo muscular" lo cual determina una alteracin del patrn de
ventilacin" con aumento de la frecuencia respiratoria y disminucin del volumen corriente. sto
provoca una disminucin de la capacidad residual funcional" con !ipoxemia y normocapnia o
!ipocapnia. > ello se agrega una supresin de la tos" con la consiguiente retencin de secreciones.
#a compliance de la pared torcica puede estar considerablemente disminuida por el
espasmo muscular" la presencia de !ematomas o la retencin de agua extravascular. sta
disminucin de la compliance produce un aumento del traba3o respiratorio.
#a presencia de reas de contusin pulmonar se asocia con alteraciones de la relacin
LFM" lo cual puede explicar la !ipoxemia progresiva.
#as alteraciones de la cavidad pleural" ba3o la forma de !emotrax o neumotrax" agregan
un componente restrictivo a los factores precitados de disfuncin respiratoria.
#a retencin de secreciones" en general de tipo !emtico por la contusin pulmonar"
conduce a la obstruccin de la v)a a5rea" lo cual crea reas de atelectasias con mayor alteracin de la
relacin LFM" y en un per)odo posterior" infeccin sobreagregada.
n la 8ig. 3 se integran los factores condicionantes de insuficiencia respiratoria en el
trax flotante.
<olor ;ared inestable Dontusin pulmonar


<isminucin de >lteracin LFM >umento del traba3o
la D@8 respiratorio

<isminucin de la ;aE
2
>umento del LE
2
+6S78+D+6D+> @S;+@>:E@+>
<eterioro de la conciencia 9ipovolemia

*7@:
8ig. 3. 8isiopatolog)a de la insuficiencia respiratoria en el trax flotante.
n los traumatismos graves de trax es recomendable el estudio radiolgico completo de la
columna vertebral" para visuali&ar fracturas vertebrales y desprendimiento de apfisis transversas.
8ig. ..A @adiograf)a de trax. =rave
traumatismo con fracturas costales
m1ltiples a derec!a" !emotrax y
contusin pulmonar.
8ig. 5.A @adiograf)a de trax. :raumatismo con
trax flotante a i&quierda.
#as lesiones endotorcicas pueden tener gran trascendencia en presencia de un trax
flotante $8ig. . y 5%. n este sentido" se deben descartar las contusiones pulmonares" !emo o
neumotrax" contusin miocrdica" lesin de grandes vasos" lesin del diafragma" ruptura del
esfago" etc5tera.
Mortalidad. Dontin1a siendo elevada" cercana al 25%" independientemente de la t5cnica de
tratamiento que se emplee.
9ay una serie de factores que agravan considerablemente el pronstico de los pacientes
con trax flotante" como la edad avan&ada" la insuficiencia card)aca o coronaria" la enfermedad
pulmonar crnica" la presencia concomitante de lesiones pleuropulmonares" craneoenceflicas o
abdominales" la presencia de s!oc4 y otras. Dlar4 y colaboradores !allaron una incidencia de
mortalidad del ,/% cuando exist)a contusin pulmonar o trax flotante en forma aislada" pero
cuando se combinaban ambas lesiones" la mortalidad aumentaba al .2%.
#a aparicin de s!oc4 e insuficiencia respiratoria aguda en forma inmediata al
traumatismo de trax se asocia con una morbimortalidad muy elevada. n un estudio de ,.,3/
pacientes con traumatismo de trax en el <etroit =eneral 9ospital" se comprob que fallecieron el
03% de los que presentaban s!oc4 e insuficiencia respiratoria en el momento del ingreso.
)ratamiento. l ob3etivo primario en el tratamiento del trax flotante es la estabili&acin
del segmento despla&ado. <os m5todos" basados en principios diferentes" son posibles para
estabili&ar un trax flotante.
,. #a osteos)ntesis costal" que permite restablecer la morfolog)a y la rigide& costales
colocando las fracturas en continuidad y manteniendo su movilidad fisiolgica. Si el paciente con
un trax flotante requiere una toracotom)a exploradora para el control de una lesin intratorcica
grave" puede ser 1til reali&ar una fi3acin interna de los segmentos inestables en el mismo acto. #a
fi3acin quir1rgica es preferible en las lesiones anteriores" especialmente bilaterales" o cuando los
fragmentos seos estn despla&ados a considerable distancia entre s). ste m5todo tambi5n es
necesario en los infrecuentes casos en que la estabili&acin por el respirador es insatisfactoria. #a
mayor)a de los autores coinciden en que la fi3acin quir1rgica ofrece cierto beneficio sobre la
ventilacin neumtica interna con ventilacin mecnica en pacientes sin contusin pulmonar" pero
no agrega ning1n beneficio a los pacientes con contusin pulmonar.
2. #a estabili&acin neumtica interna. #a ventilacin con presin positiva !a representado
un progreso de tal magnitud que muc!os autores la consideran el m5todo exclusivo de tratamiento
de este padecimiento. #a asistencia respiratoria mecnica tiene indicacin absoluta en presencia de
deterioro progresivo de la funcin respiratoria" presencia de traumatismo de crneo concomitante u
otras in3urias mayores que requieren cirug)a.
*anteniendo en las v)as a5reas y en el trax una presin media positiva" se neutrali&an
las fuer&as de retraccin intratorcica del rea de lesin. #os pulmones son mantenidos en todo
momento en ligera distensin" de manera que la &ona flotante permanece en posicin sensiblemente
normal. #a insuflacin intermitente se reali&a a partir de este punto.
#as venta3as de la asistencia respiratoria mecnica estriban en que controla la insuficiencia
respiratoria" cualquiera que sea la causa. n efecto2
a. #a &ona flotante se estabili&a y" en principio" se alinea para consolidarse en buena
posicin.
b. l consumo de ox)geno se reduce" ya que disminuye el traba3o respiratorio.
c. #as v)as a5reas se mantienen libres.
d. #a presin inspiratoria y la me&cla de ox)geno podrn variarse seg1n las necesidades.
#os estudios de gases en sangre permiten a3ustar el respirador a los requerimientos del paciente.
e. l m5todo es tericamente aplicable a todos los tipos de trax flotante.
#a asistencia respiratoria mecnica" sin embargo" presenta una serie de inconvenientes. n
efecto" es poco probable que estabilice un gran rea de desprendimiento anterior" en particular si se
asocia con un traumatismo de crneo. >dems" el tratamiento con asistencia respiratoria mecnica
exige un largo per)odo para la estabili&acin" con los consiguientes riesgos de infeccin"
tromboembolismo pulmonar" trastornos ps)quicos" etc. n algunos pacientes" sin embargo" el trax
se puede estabili&ar en per)odos cortos" de tres a siete d)as.
#a existencia de una fuga a5rea parenquimatosa de origen traumtico complica
considerablemente el tratamiento con asistencia respiratoria mecnica. >un los gruesos drena3es
pleurales dif)cilmente puedan solucionar el neumotrax en estas circunstancias. ;ara estos casos"
resulta ideal el empleo de asistencia respiratoria mecnica con t5cnica de alta frecuencia. >nte la
persistencia de la fuga a5rea" se debe sospec!ar la presencia de una lesin bronquial o de una f)stula
broncopleural por laceracin del par5nquima pulmonar y de la pleura visceral. >mbas situaciones
requieren tratamiento quir1rgico.
#a ventilacin mecnica" cuando se indica" debe estar dirigida a corregir las
anormalidades del intercambio gaseoso ms que a controlar la inestabilidad de la pared torcica. n
tal sentido" en los 1ltimos a'os se !a insistido en la denominada terap5utica conservadora o
expectante. n efecto" teniendo presente la elevada morbilidad y el alto costo de la asistencia
respiratoria mecnica" se !a considerado la conveniencia de reservarla para aquellos casos en los
cuales existe un verdadero compromiso del intercambio gaseoso. 7n n1mero considerable de
pacientes" por el contrario" puede beneficiarse con medidas conservadoras" a saber2
a. vacuacin del derrame pleural" neumotrax o !emotrax" con agu3a o con tubo" seg1n
la magnitud o la reiteracin de estos procesos.
b. *antenimiento del estado !emodinmico e !idroelectrol)tico" evitando la sobre y la
sub!idratacin.
c. *antenimiento de las v)as a5reas libres mediante tos asistida" quinesioterapia y
aspiraciones traqueales repetidas.
d. 8luidificacin de las secreciones por medio de aerosoles.
e. *antenimiento de una adecuada oxigenacin con mscara" incluyendo D;>;.
f. :ratamiento del dolor con analg5sicos generales" infiltracin de los nervios intercostales
o analgesia epidural continua.
g. :ratamiento adecuado de los focos infecciosos.
l empleo de las medidas precedentes !a permitido reducir el n1mero de pacientes
sometidos a asistencia respiratoria mecnica y" a su ve&" la elevada morbimortalidad de este
padecimiento. n un estudio de Dal!oon y colaboradores se comprob que el tiempo de internacin"
la morbilidad y la mortalidad se reduc)an significativamente con el empleo de la t5cnica
conservadora.
ASFIXIA TRAUMTICA
7n traumatismo de magnitud sobre la pared anterior del trax sin fracturas costales o
esternales puede" ocasionalmente" producir la denominada asfixia traumtica o s)ndrome de
aplastamiento. #a pared torcica anterior es for&ada y comprime el cora&n contra la columna
vertebral. l movimiento brusco vac)a el cora&n de sangre" especialmente las cavidades derec!as"
de paredes delgadas. #a sangre es evacuada rpidamente y con gran presin en sentido retrgrado" a
trav5s de las venas no valvuladas del trax superior" cara y cuello. #a fuer&a retrgrada es tan
grande que aparecen m1ltiples petequias y signos de estasis venosa en la piel y mucosas de la cara y
el cuello" peque'as !emorragias en la mucosa subcon3untival" edema subcon3untival y protrusin
ocular. l cuadro es dramtico" a pesar de lo cual el paciente experimenta escasos trastornos. n la
mayor)a de los casos no se requiere tratamiento y el proceso se resuelve en siete a ,. d)as.
LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL
HEMOTRAX
l !emotrax est presente en el 23A5,% de los pacientes con traumatismo cerrado de
trax" y en el /3A-2% de los pacientes con lesiones penetrantes. #a presencia de sangre en la
cavidad pleural puede ser secundaria a una ruptura pulmonar o" muc!o ms frecuentemente" a una
laceracin de una arteria intercostal. Etras causas posibles incluyen laceracin mediastinal" ruptura
artica o causas iatrog5nicas. Si la !emorragia es causada por una ruptura del par5nquima pulmonar"
generalmente se autolimita por el efecto de compresin e3ercido por el !emotrax sobre el pulmn.
Si" en cambio" el !emotrax es secundario a la ruptura de una arteria intercostal" dif)cilmente se
autolimita.
l cuadro cl)nico estar en relacin con la magnitud de la coleccin !emtica y la
cantidad y naturale&a de eventuales lesiones asociadas" tanto torcicas como extratorcicas $8ig. .%.
#os !emotrax menores de 200 ml pueden no dar sintomatolog)a evidente y no manifestarse en la
radiolog)a. Duando el !emotrax o !emoneumotrax es de mayor magnitud" se evidencia por un
s)ndrome de compresin endotorcica y un s)ndrome !emorrgico interno.
#a documentacin radiolgica de sangre libre en la cavidad torcica depende de la
proyeccin obtenida $supino o incorporado% y del volumen de l)quido existente. <ado que muc!os
estudios se reali&an inicialmente con los pacientes en posicin supina" los 1nicos !alla&gos pueden
ser la existencia de una opacificacin unilateral difusa" aunque el l)quido en declive se puede
demostrar indirectamente como un engrosamiento pleural o una banda paravertebral. 7na
radiograf)a con el paciente incorporado puede demostrar !emotrax superiores a 250 ml por el
borramiento del ngulo costofr5nico o un oscurecimiento del diafragma. 7n volumen de sangre
inferior a 5ste puede pasar desapercibido. > medida que aumenta el l)quido libre en el trax" el
pulmn ipsilateral sufre compresin parenquimatosa y atelectasia progresivas. #os derrames
subpulmonares se manifiestan por una elevacin clara del !emidiafragma y por el despla&amiento
de la c1pula de su posicin normal. n forma creciente se est utili&ando la ecograf)a para
confirmar o excluir el !emotrax en los pacientes con traumatismo torcico.
#a radiograf)a de trax en posicin sentada permite categori&ar los !emotrax y
!emoneumotrax seg1n su magnitud. sta categori&acin es importante" sumada a otros parmetros"
para tomar decisiones terap5uticas. Donvencionalmente se acostumbra clasificar los !emotrax en
tres grados" de acuerdo con su magnitud. ,rado I- el nivel del l)quido se !alla por deba3o del .N
espacio intercostal anterior? ,rado II- el nivel l)quido se !alla entre el .N y el 2N espacio intercostal
anterior? ,rado III2 el nivel se observa por encima del 2N arco intercostal anterior.
@ecientemente se !a demostrado el valor de la ecograf)a para el examen de los pacientes
con traumatismo de abdomen. #a t5cnica denominada 8>S: $8ocused >ssessment Oit!
Sonograp!y for :rauma% incorpora la visin de ambas bases pulmonares y puede confirmar la
sospec!a cl)nica de un !emotrax" permitiendo una intervencin inmediata" aun antes de la
identificacin radiogrfica. l cuadrante superior derec!o del abdomen" cuando es visuali&ado
desde el ,,P espacio intercostal en la l)nea medio axilar" permite observar el par5nquima !eptico"
el diafragma derec!o y el espacio pleural superior a 5ste. Dualquier coleccin pleural puede ser
visible por encima del diafragma como un espacio anecoico" constituyendo la primera clave para el
!emotrax traumtico $8ig. /%. Se debe reali&ar un examen de los espacios costales en niveles
superiores para confirmar la extensin superior del fluido pleural. <urante el examen del cuadrante
superior i&quierdo" colocando el trasductor longitudinalmente en la l)nea axilar posterior en el
d5cimo interespacio" se puede visuali&ar el espacio pleural i&quierdo" permitiendo revelar la
presencia de !emotrax o derrame. #a ecograf)a permite detectar aun peque'os !emotrax" debido a
que el fluido detectado var)a entre /0 y ms de ,.000 ml.
#os !emotrax compresivos deben ser evacuados lo ms rpidamente posible. n estos
casos" es aconse3able colocar un tubo de drena3e pleural" en la posicin ms dependiente del trax
con el paciente sentado. n las 8ig. 0" - y (" y en la :abla . se indica la metodolog)a a seguir para
el avenamiento pleural quir1rgico. n los pacientes en que se coloca un tubo de drena3e es
conveniente administrar una cefalosporina de primera generacin mientras el mismo se encuentra
colocado" con lo que se reduce la incidencia de infecciones" incluyendo el empiema.
8ig. 0. Sitio de la colocacin de 8ig. -. Sitio de la colocacin de
avenamiento pleural para neumotrax. avenamiento pleural para l)quidos.
:abla .. :5cnica del avenamiento pleural quir1rgico
>. >segurar previamente infusin venosa y monitoreo de signos vitales.
K. Sitio de insercin2 !abitualmente 5N espacio intercostal" l)nea medioAaxilar $altura de la mamila%.
D. ;reparacin antis5ptica del lugar.
<. >nestesia local cuidadosa.
. +ncisin cutnea transversa de 3 a . cm" con diseccin roma de planos musculares" tomando como
8ig. /.A cografia en el cuadrante superior
derec!o del abdomen. #a flec!a amarilla
se'ala el diafragma" la flec!a blanca el
derrame pleural. #2 !)gado.
referencia el borde superior de la costilla inferior.
8. >travesar pleura parietal con pin&a Kertola e introducir pulpe3o del dedo )ndice i&quierdo en cavidad"
Ienganc!adoJ en el borde superior de la costilla inferior" para seguridad.
=. Dlampear parte proximal del tubo de drena3e e introducirlo en cavidad orientado !acia el v5rtice.
9. Dontrolar la oscilacin respiratoria del menisco l)quido en el tubo.
+. Donectar el tubo de drena3e a un sistema valvular irreversible.
Q. 8i3ar el tubo con dos puntos de lino a piel y colocacin de punto en 7 !ori&ontal" para facilitar su
extraccin ulterior.
R. >psito y fi3acin con rienda de tela ad!esiva.
#. Ebtener radiograf)a de trax de control.
*. Ebtener gases en sangre" si es necesario.
Si al colocar el tubo pleural se obtienen ms de 050 ml de sangre en pocos minutos"
algunos autores recomiendan colocar un segundo tubo en caso de que el paciente no sea candidato
para una toracotom)a inmediata. ste segundo tubo asegura un adecuado drena3e pleural y minimi&a
el riesgo de que el tubo 1nico se ocluya por cogulos e impida la evaluacin de la !emorragia en
curso.
l !emotrax masivo se define por la p5rdida inmediata de ms de ,.500 ml en el
momento de la insercin del tubo de trax" o por una p5rdida continua de ms de 250 ml de sangre
por !ora por ms de tres !oras consecutivas. l mecanismo productor de este volumen de p5rdida es
!abitualmente la ruptura de una arteria intercostal con sangrado arterial activo" o sangrado a partir
de un vaso pulmonar como consecuencia de una laceracin parenquimatosa mayor.
8ig. (.A :5cnica del avenamiento pleural.
l !emotrax masivo se asocia con s!oc4 !ipovol5mico por la p5rdida !emtica y
disfuncin respiratoria por la ocupacin del !emitrax. #os signos t)picos incluyen disnea" matide&
a la percusin y ausencia de murmullo vesicular a la auscultacin.
<ebido al !ec!o de que la p5rdida de sangre en el !emotrax masivo es considerable" la
primera maniobra consistir en el reempla&o de volemia" pudiendo ser 1til en esta situacin el
disponer de un sistema de autotransfusin.
n caso de !emotrax con p5rdida persistente" se impone la reali&acin de una
toracotom)a. #a misma estar destinada a controlar la !emorragia" reexpandir el pulmn y excluir la
posibilidad de otras lesiones" en particular rupturas traqueobrnquicas. Ecasionalmente" la magnitud
de la in3uria pulmonar !ace necesario reali&ar una lobectom)a o neumonectom)a" especialmente si
existe sangre en el rbol bronquial que pueda afectar al otro pulmn. #a toracotom)a de urgencia se
requiere en slo el 2% de los pacientes con trauma cerrado de trax.
l !emotrax retenido es com1n luego del traumatismo de trax y puede estar asociado
con una significativa morbilidad si no se reconoce y se trata. #as secuelas incluyen empiema"
fibrotrax y atrapamiento pulmonar" lo cual compromete la funcin pulmonar. #a tomograf)a de
trax es muy 1til para el diagnstico" en particular en pacientes con anormalidades residuales en la
radiograf)a" luego de !aber tenido colocados tubos de trax. l tratamiento inicial incluye el drena3e
adecuado con tubos de trax. sto puede requerir ms de un tubo" y la colocacin ba3o radioscop)a"
en particular en las formas loculadas. Si no se resuelve en 2. a .- !oras" es recomendable la
intervencin quir1rgica. #a videotoracoscop)a ofrece la venta3a de una remocin completa de todos
los cogulos sin el exceso de morbilidad de una toracotom)a formal.

NEUMOTRAX
l neumotrax es la acumulacion anormal de aire dentro del espacio pleural. l
neumotrax est presente en un 25% de los pacientes que sufren un trauma cerrado de trax. sta
lesin puede ser una causa de muerte evitable en el lugar del accidente !asta en el ,/% de los casos.
*enos del 5% de los pacientes con neumotrax traumtico tienen una lesin torcica aislada"
!aciendo que la presencia de lesiones asociadas dificulte el diagnstico. 9asta un 20% de los
pacientes tienen un neumotrax bilateral. #a mayor)a de los neumotrax luego de una lesin cerrada
son debidos a una laceracin por las fracturas costales o a una in3uria por ci&allamiento del
par5nquima. Etro mecanismo es la ruptura alveolar a partir de una fuer&a aplicada contra una glotis
cerrada que aumenta la presin intratorcica. :ambi5n es posible la produccin de neumotrax
iatrog5nicos" en relacin con la ventilacin a presin positiva" la colocacin de tubos de
toracostom)a o accesos venosos centrales $8ig. ,0%.
#os neumotrax peque'os en el curso de un traumatismo de trax pueden pasar
inadvertidos" tanto desde el punto de vista cl)nico como radiogrfico. l retardo en el diagnstico
del neumotrax es com1n cuando la radiograf)a inicial se toma en posicin supina. >unque la
locali&acin apicolateral del aire pleural es la ms frecuente en las placas en posicin erecta" tiende
a locali&arse en los recesos anterior e inferior en la posicin supina. #os neumotrax voluminosos
son fcilmente detectables mediante radiograf)a del paciente sentado" donde se evidencia el
caracter)stico aspecto de colapso pulmonar con desviacin del mediastino !acia el lado opuesto. #os
signos sugestivos de neumotrax en la radiograf)a de trax de frente en posicin supina incluyen2 a%
presencia de un surco costofr5nico profundo $8ig. ,,%" b% un signo del IdobleJ diafragma" c%
definicin demasiado clara del ngulo cardiofr5nico derec!o o del pex card)aco i&quierdo" d%
!iperlucide& basal" y e% visuali&acin clara de la grasa apical pericrdica.
8ig. ,0.A @adiograf)a de trax. :raumatismo
de trax derec!o con neumotrax i&quierdo"
secundario a puncin subclavia para insercin
de cat5ter de SOanA=an&.
8ig. ,2. :>D de trax. :raumatismo grave con
neumotrax derec!o que no se !ab)a constatado
en la radiograf)a" y profuso enfisema subcutneo.
8ig. ,,.A 6eumotrax derec!o. Signo
del surco profundo.
8ig. ,3.A 6eumotrax !ipertensivo i&quierdo.
Ebservese la desviacin del mediastino !acia la
derec!a. $8lec!a ro3a2 desviacin traqueal?
flec!a amarilla2 l)nea de neumotrax%
#a tomograf)a computada es un m5todo sensible para detectar el aire pleural. 7n estudio
reciente demostr que la :>D es ,00% efectiva en la deteccin del neumotrax postraumtico"
mientras que la radiograf)a de trax en posicin supina detecta slo el .0% de los mismos $8ig. ,2%.
n estos casos se !abla de neumotrax oculto. #a inclusin rutinaria de las bases pulmonares en las
tomograf)as de abdomen de los pacientes traumati&ados contribuye a la deteccin preco& de los
peque'os neumotrax que pueden requerir tratamiento. s necesario advertir que aun los peque'os
neumotrax pueden contribuir a un deterioro del paciente y exigen tratamiento. sto es
particularmente cierto cuando el paciente est sometido a asistencia respiratoria mecnica con
presin positiva" en particular si el pulmn !a perdido su elasticidad !abitual" caso en el que un
neumotrax de slo el ,0 al 20% puede asociarse con una presin intrapleural aumentada" alterando
la funcin cardiopulmonar.
Duando una lesin de la pared torcica o una lesin intrapleural crea un efecto valvular en
un solo sentido" el aire se colecciona en forma continua dentro del espacio pleural y se desarrolla un
neumotrax a tensin. l neumotrax a tensin puede resultar en un cuadro de severo deterioro
respiratorio y !emodinmico. l aire atrapado produce un efecto de masa sobre las estructuras
mediastinales" generando una desviacin !acia el lado no afectado y un aumento de la presin
intratorcica" resultando en una reduccin en el retorno venoso. l diagnstico de neumotrax a
tensin es un diagnstico cl)nico" no debiendo esperarse a la confirmacin radiolgica para proceder
a su resolucin. Si se obtiene una radiograf)a de trax en estas circunstancias" la misma revela una
desviacin de la trquea !acia el lado no afectado en adicin al neumotrax $8ig. ,3%. l paciente se
puede presentar taquipneico" taquicrdico" y ciantico con distensin 3ugular. <ebido al efecto de
masa sobre las estructuras mediastinales" se !acen evidentes la desviacin de la trquea !acia el lado
opuesto" la ausencia de ruidos respiratorios y la !iperresonancia a la percusin en el lado afectado.
l paciente puede presentarse en s!oc4 con una fisiolog)a similar a la del taponamiento cardiaco
debido a que est alterado el lleno diastlico por el aumento de la presin intrapleural.
#a primera conducta terap5utica ante la sospec!a de un neumotrax a tensin es aliviar la
presin. l m5todo ms expeditivo es la insercin de una agu3a ,. ,/ en el segundo espacio
intercostal" l)nea medioclavicular" del lado involucrado. ;uede !acerse directamente de3ando el
trcar al aire. Don esta maniobra se trasforma el neumotrax !ipertensivo en un neumotrax
normotensivo.
l tratamiento definitivo del neumotrax traumtico consiste en colocar uno o dos
drena3es pleurales ba3o agua. n caso de neumotrax total" se debe colocar uno axilar y otro en el
segundo espacio intercostal" a nivel de la l)nea mamilar. Si el pulmn no se expande correctamente"
cabe la posibilidad de colocar una aspiracin continua. Duando el drena3e mantiene una fuga a5rea
abundante y continua por ms de 2.A.- !oras" sin ad!erencia del pulmn a la pared" se debe reali&ar
una broncofibroscop)a en la sala de cirug)a para determinar la existencia de una ruptura traqueal o
bronquial y" en caso de detectarse" intervenir para reparar el bronquio.
n los pacientes con traumatismo torcico" en especial cerrado" que deben someterse a
asistencia respiratoria mecnica o que requieran cirug)a con intubacin traqueal" y en los que la
existencia de enfisema subcutneo puede !acer dif)cil la confirmacin diagnstica del neumotrax"
es conveniente efectuar lo que se denomina un avenamiento pleural profilctico" del lado ms
afectado o de ambos lados si las lesiones son bilaterales" para prevenir un neumotrax !ipertensivo.
sta conducta tambi5n es recomendable toda ve& que el paciente deba ser trasladado a otro centro
asistencial" en especial si lo es por v)a a5rea.
#a existencia de un neumotrax" por lo com1n i&quierdo" puede ser consecuencia de una
rotura de esfago. Se investiga !aciendo deglutir un medio de contraste acuoso. Si se detecta una
fuga de 5ste" deber intervenirse inmediatamente al paciente.
7na forma rara de neumotrax persistente a pesar de la presencia de un tubo de drena3e es
el neumotra( e( vacuo. l bloqueo endobronquial agudo por cogulos o secreciones puede
conducir al aumento s1bito de la presin pleural negativa" lo que !ace que pase gas !acia el espacio
pleural. l neumotrax est limitado al espacio creado por el lbulo colapsado y puede no responder
al drena3e con tubo" excepto que se elimine la obstruccin. ;or lo tanto" ante la persistencia de un
neumotrax es conveniente la reali&acin de una endoscopia bronquial.
NEUMOTRAX ABIERTO
Dom1nmente se produce por contusiones o aplastamientos con amplios desgarros
parietales que de3an una brec!a permanentemente abierta. #os bordes desflecados de partes blandas
que quedan asomando en la brec!a !acen un ruido caracter)stico al ser movidos por el aire que entra
y sale libremente del trax en cada movimiento respiratorio" originando un cuadro sonoro
denominado traumatopnea. #a libre comunicacin !ace que las presiones intratorcica y
extratorcica se equilibren" el pulmn se colapsa totalmente y el mediastino sufre un movimiento
oscilatorio en cada ciclo respiratorio" con repercusin cardiovascular y sobre la ventilacin del
pulmn opuesto. Si la superficie de la brec!a parietal supera" en su dimetro" los dos tercios de la
superficie de seccin de la trquea" entrar en competencia con 5sta" pues el aire exterior encontrar
menos resistencia para entrar al trax a trav5s de la brec!a que a traves de las v)as a5reas superiores.
sto conduce a !ipoxia severa.
l neumotrax abierto se debe cerrar cuanto antes" para evitar la competencia con las v)as
a5reas superiores. l cierre de emergencia puede !acerse con gasa vaselinada" fi3ndola con tela
ad!esiva" sobre tres lados del orificio para impedir un mecanismo valvular que lo convierta en
!ipertensivo. ;osteriormente se colocar un avenamiento pleural y se cerrar la brec!a
quir1rgicamente.
QUILOTRAX
l conducto torcico puede ser lesionado por un aplastamiento torcico" un traumatismo
abdominal o una !erida penetrante. l quilotrax se asocia en un 20% de los casos con fracturas
vertebrales. l !alla&go radiogrfico distintivo de esta entidad es la s1bita aparicin y el incremento
rpido de una efusin pleural !oras o d)as despu5s de un traumatismo" en cualquiera de los dos
!emitrax. l !alla&go de quilomicrones y de un nivel de triglic5ridos por encima de ,00 mgFdl" en
un derrame pleural abundante" confirma el diagnstico de ruptura del conducto torcico y obliga a
una reparacin quir1rgica. n ocasiones el quilotrax se manifiesta en una forma retardada con
derrames recurrentes" ba3o la forma de una p5rdida persistente de un l)quido blanquecino" asociada
con la dieta. #a complicacin primaria del quilotrax es la desnutricin y el deterioro inmunolgico.
7na complicacin ms rara de la lesin del conducto torcico es el desarrollo de una
coleccin linftica contenida pleural o mediastinal" o linfocele. n las radiograf)as de trax" los
linfoceles pueden aparecer como masas pleurales focales o como un ensanc!amiento mediastinal
difuso. n la :>D aparecen como masas paraespinales que no contrastan" con un nivel de
atenuacin similar al agua.
#a terap5utica incluye la supresin de la alimentacin oral" el empleo de nutricin
parenteral y de octretido para disminuir el volumen de p5rdida. n algunos casos se !a descrito la
individuali&acin del conducto torcico y la emboli&acin con microcoils. n 1ltima instancia" se
debe considerar la cirug)a si la p5rdida persiste luego de dos semanas. n la operacin se puede
recurrir al empleo de un ad!erente de fibrina o a la ligadura directa.
ENFISEMA SUBCUTNEO Y MEDIASTNICO
#a presencia de enfisema subcutneo y mediastinal pone de manifiesto una p5rdida de
aire desde la v)a a5rea" el par5nquima pulmonar o el esfago !acia los planos circundantes. l
enfisema" que como tal slo tiene importancia fisiopatolgica cuando es !ipertensivo" debido a que
en este caso interfiere con la funcin cardiovascular" debe ser considerado como un signo de alerta
para diagnosticar la causa que lo produce. 7n enfisema progresivo debe !acer sospec!ar la
coexistencia de un neumotrax? en estas circunstancias corresponde reali&ar una toracocentesis" y de
confirmarse la sospec!a" se practicar un avenamiento inmediato $8ig. ,2%. #a persistencia de la
p5rdida !ar necesario proceder como se !a se'alado ms arriba. #as lesiones del esfago se
descartarn mediante estudios contrastados. n presencia de sinequias pleurales puede existir
enfisema subcutneo en ausencia de neumotrax.
l neumomediastino generalmente se produce por la liberacin de aire desde los alv5olos
rotos $efecto *a4lin%. 7n brusco aumento de la presin intraalveolar puede producir ruptura
alveolar" con pasa3e de aire al te3ido con3untivo peribronquial y de all) al mediastino" pudiendo
ascender !acia el te3ido subcutneo del cuello o descender !acia el retroperitoneo o la cavidad
peritoneal. #a lesin esofgica puede producir el pasa3e directo de aire al mediastino. #esiones de la
pared torcica" el cuello o el retroperitoneo tambi5n pueden producir neumomediastino. l aire en el
mediastino no es una condicin peligrosa" pero es un signo de otras lesiones potencialmente graves.
l signo patognomnico de este proceso es una densidad transparente" fina" de orientacin
vertical" paramediast)nica" as) como el aumento de la densidad adyacente" que representa la
compresin !acia fuera de las estructuras pleurales. n ocasiones" el neumomediastino puede
disecar inferiormente y confundirse con un neumopericardio o asociarse con enfisema subcutneo.
#)neas oscuras de gas frecuentemente se extienden en los te3idos blandos cervicales. n ocasiones
se puede observar el signo del diafragma continuo ba3o la silueta card)aca.
NEUMOPERICARDIO
l neumopericardio puede resultar de un traumatismo penetrante" luego de la cirug)a
transesternal" de la formacin de una f)stula entre el pericardio y el rbol traqueobronquial o el
aparato digestivo" o rara ve& luego de un trauma cerrado de gran intensidad. @adiogrficamente" el
aire dentro del pericardio se caracteri&a por delinear la silueta card)aca" quedando limitado en la
parte superior por las reflecciones pericrdicas a nivel de la ra)& de los grandes vasos. @ara ve& el
neumopericardio produce un taponamiento card)aco debido a la elevada presin intrapericrdica que
limita el lleno del cora&n.
HEMOMEDIASTINO
l !emomediastino raramente es compresivo. ;or lo general se debe a la rotura de la aorta
o de alguna de sus ramas. n estos casos" la toracotom)a es de regla" ya que ni el drena3e ni la
puncin aseguran la adecuada evacuacin.
LESIONES PULMONARES
#as lesiones pulmonares pueden responder a !eridas penetrantes o a contusiones. <e las
!eridas penetrantes" las producidas por arma blanca originan lesiones incisas" de bordes netos"
generalmente sin lesin del par5nquima vecino" que suelen dar lugar a !emorragia y aerorragia" y
consecuentemente a un !emotrax o a un !emoneumotrax. @aramente causan !ematomas
pulmonares. Slo las !eridas !iliares producen !emorragias graves o lesiones bronquiales.
#as !eridas penetrantes por proyectiles de armas de fuego originan" alrededor del trayecto
de la bala" una &ona de atriccin pulmonar cuya extensin es proporcional a la velocidad de dic!o
proyectil" y que constituye un !ematoma detectable mediante la radiolog)a. >l igual que en las
!eridas de arma blanca" com1nmente se acompa'an de !emtorax o !emoneumotrax.
n los traumatismos cerrados o contusos" las lesiones pulmonares pueden producirse por
tres mecanismos2
a. 8racturas costales2 en estos casos" el pulmn es desgarrado por los bordes cortantes de
los fragmentos seos.
b. Dompresin torcica por golpe directo2 pueden dar lugar a !ematoma" contusin o
ruptura pulmonar en la &ona prxima al impacto.
c. Dontragolpe2 pueden aparecen las mismas lesiones en &onas ale3adas u opuestas al punto
del impacto.
6o !ay relacin directa entre la extensin de la lesin parietal y el compromiso pulmonar
subyacente.
LACERACIN PULMONAR
Duando el pulmn es lacerado se produce una disrupcin franca del te3ido pulmonar"
causando una p5rdida interna locali&ada de aire $neumatocele% y sangre $!ematoma% en cantidades
variables. Duando el aire entra en la laceracin se forma una cavidad el)ptica o esf5rica debido a la
elasticidad pulmonar" y se produce un sangrado desde los mrgenes de la laceracin. sta lesin es
me3or descripta como laceracin pulmonar. #a misma !abitualmente es 1nica" en ocasiones
multilobulada. s frecuente que las laceraciones pulmonares no sean aparentes en la radiograf)a
inicial debido a la contusin o !emorragia sobrepuesta que oscurece la laceracin. #a locali&acin
de la laceracin depende del mecanismo de formacin. #a manifestacin cl)nica !abitual es la
!emoptisis. #os traumatismos muy severos pueden producir desgarros internos" incluso estallidos
centrales" aun con la pleura visceral intacta. n las grandes compresiones puede producirse incluso
el estallido de un lbulo pulmonar.
Don el tiempo" las laceraciones pulmonares aparecen como cavidades de paredes finas"
conteniendo un nivel !idroa5reo" !abitualmente de dos a cinco cent)metros de dimetro. #a
resolucin generalmente toma varias semanas o meses" y en ocasiones las laceraciones cicatri&an
con una escara residual.
7na t5cnica que se est utili&ando en algunos centros en la actualidad para el tratamiento
de la !emorragia pulmonar es la pulmonotom)a o tractotom)a pulmonar" la cual consiste en entrar al
pulmn y reali&ar la ligadura selectiva de los vasos sangrantes. sta t5cnica permite evitar en
algunos casos la neumonectom)a" pero un grupo de pacientes puede continuar sangrando y morir
por asfixia por obstruccin del rbol traqueobronquial.
HEMATOMA Y CONTUSIN PULMONAR
Si el da'o pulmonar es locali&ado y la !emorragia se limita a un rea definida del pulmn"
se !abla de !ematoma. #os !ematomas pueden no ser visibles al comien&o en la radiograf)a de trax
y manifestarse al tercero o cuarto d)a del traumatismo como una tumoracin radiodensa limitada.
#os !ematomas se resuelven por lo com1n muy lentamente. >lgunos sufren licuefaccin y se
infectan secundariamente" por lo que deben ser tratados en forma similar a los abscesos pulmonares.
#a contusin pulmonar se produce como consecuencia de la extravasacin de sangre en el
par5nquima pulmonar sin una laceracin pulmonar significativa. l proceso puede ser locali&ado"
con escaso impacto cl)nico" o asociarse con un s)ndrome de lesin pulmonar aguda o s)ndrome de
dificultad respiratoria aguda. sta es la lesin ms com1n y la causa ms frecuente de insuficiencia
respiratoria asociada con el traumatismo cerrado de trax. Se describe una fase preco& producida
por el insulto mecnico por s) o in3uria pulmonar primaria y una fase tard)a producida por la
respuesta inflamatoria sist5mica y por el tratamiento" la cual puede evolucionar al s)ndrome de
dificultad respiratoria aguda.
#a respuesta inicial del par5nquima pulmonar a una fuer&a directa es la disrupcin
mecnica" que se caracteri&a por la ruptura de las peque'as v)as a5reas y de los alv5olos" as) como
de los vasos sangu)neos. stos cambios iniciales" que en gran parte son independientes de la
respuesta inflamatoria" progresan en las primeras 2. !oras en la medida en que la !emorragia
contin1a. #a extravasacin de sangre y fluidos se asocia con consolidacin pulmonar.
#a presentacin t)pica es la del paciente con taquipnea y retraccin de la pared torcica" y
en el 50% de los casos" con !emoptisis. #a respuesta fisiolgica se caracteri&a por alteracin del
intercambio gaseoso y disminucin de la compliance de las reas comprometidas. Don la
resucitacin con fluidos" las reas que rodean a la contusin desarrollan edema. l aumento de la
presin capilar aumenta el grado de este edema.
#os cambios radiolgicos iniciales son muy variables. #as contusiones peque'as se
caracteri&an por opacidades irregulares y discretas. #as contusiones ms severas se evidencian por
densidades confluentes o consolidacin !omog5nea $8ig. ,.%. <ebido a lo cambiante de la
situacin" la radiograf)a inicial generalmente subestima el grado de disfuncin pulmonar. Se admite
que si la radiograf)a de trax inicial muestra cambios significativos" en general el curso ser grave.
9abitualmente no existe broncograma a5reo debido a que la sangre llena las v)as a5reas. l
deterioro de los gases en sangre generalmente precede en !oras a los cambios radiogrficos.
#a tomograf)a de trax muestra las contusiones como reas mal definidas o de densidad
de vidrio esmerilado" o como &onas de condensacin" !abitualmente en una situacin perif5rica" no
segmentaria $8ig ,5%. *i&us!ima y col. comprobaron que la ;aE
2
F8iE
2
se correlaciona
positivamente con el volumen de pulmn contusionado en la :>D inicial. Sagner y col." por su
parte" !allaron que la cantidad de par5nquima pulmonar lesionado se correlaciona con los
requerimientos de ventilacin. n una serie de (5 pacientes con trauma torcico" observaron que
todos los pacientes con ms del 2-% de su espacio a5reo total consolidado o lacerado requirieron
ventilacin mecnica. #as contusiones t)picamente se resuelven con rapide&" me3orando dentro de
las .- !oras" y aclarndose totalmente en tres a ,0 d)as.
8ig. ,.. @adiograf)a de trax. Dontusin
pulmonar derec!a con imgenes simulando
S<@>.
8ig. ,5. :>D de trax. >reas m1ltiples de
contusin pulmonar luego de accidente vial.
l tratamiento inicial involucra el empleo adecuado de las maniobras estndar de
reanimacin" restaurando una adecuada funcin cardiovascular y pulmonar" para mantener una
satisfactoria perfusin tisular. #a necesidad de asistencia respiratoria mecnica estar determinada
por la magnitud de la disfuncin pulmonar" la presencia de lesiones asociadas" en particular del
sistema nervioso central" y la capacidad de mantener una v)a a5rea permeable.
#a reanimacin con fluidos debe ser particularmente controlada" para evitar la
sobre!idratacin" que favorece el desarrollo de S<@>" y el deficiente reempla&o" que puede
conducir a una isquemia tisular. n este sentido" el adecuado control con monitora3e invasivo de las
presiones de lleno card)aco parece ser de importancia para me3orar los resultados evolutivos.
7n problema particular que crea el traumatismo cerrado de trax son las !emorragias
graves" con exclusin funcional de un territorio pulmonar" que pueden corresponder a una ruptura
bronquial o a una lesin parenquimatosa perif5rica. #a decisin de intubacin de un traumati&ado
con sangrado unilateral grave implica el empleo sistemtico de la sonda de doble lumen tipo
Darlens. s un excelente medio para prevenir una inundacin bronquial contralateral" que puede
poner en riesgo la vida del paciente.
xisten una serie de mecanismos involucrados en el deterioro tard)o" luego de los tres
d)as" de la funcin pulmonar. #a aparicin de una respuesta inflamatoria sist5mica" ms prominente
en los pacientes con otras in3urias asociadas" puede contribuir significativamente al desarrollo de la
insuficiencia respiratoria. #a adicin de un foco sist5mico de inflamacin a la contusin pulmonar
acent1a marcadamente el insulto parenquimatoso y lleva a la generali&acin del proceso ba3o la
forma de un S<@>. *iller y col." evaluando la magnitud lesional mediante la :>D de trax"
comprobaron que los pacientes con un rea de contusin 20% del par5nquima pulmonar
desarrollaban S<@> en el -2% de los casos" mientras que aquellos que presentaban un rea de
contusin <20%" slo lo !ac)an en el 22% de los casos.
7na causa importante a considerar en el desarrollo del deterioro tard)o es la presencia de
una neumon)a nosocomial. n la serie de *iller y col." el 35% de los pacientes con contusin
pulmonar desarrollaron una neumon)a. #a alteracin de los mecanismos locales de defensa" la
alteracin del refle3o tus)geno" la retencin de secreciones y de sangre" aumentan significativamente
el riesgo de neumon)a. l proceso sobrepuesto no es de fcil diagnstico" requiri5ndose en
ocasiones de m5todos invasivos" como la broncofibroscop)a con lava3e broncoalveolar o toma de
muestras con cepillo recubierto.
ATELECTASIAS
n el paciente traumati&ado" las atelectasias pueden resultar de la obstruccin de las v)as
a5reas por tapones mucosos" cogulos de sangre" cuerpos extra'os" compresin bronquial o ruptura
bronquial. #as atelectasias compresivas se pueden producir en pacientes con !emotrax o
neumotrax. #as atelectasias complican la contusin debido a que la !emorragia alveolar desactiva
al surfactante" produciendo una atelectasia progresiva. l pulmn atelectsico" por su parte" es ms
susceptible a la infeccin. s muy recomendable recurrir sin demoras a la reali&acin de una
broncofibroscop)a en todo paciente con atelectasias postraumticas" seguida por tratamiento
quin5sico activo.
PSEUDOQUISTE PULMONAR POSTRAUMTICO
l pseudoquiste pulmonar postraumtico representa una complicacin rara del trauma
cerrado de trax. l mismo evoluciona en la primera semana desde una contusin pulmonar densa a
una loculacin llena de aire y l)quido que se observa en la radiograf)a directa. ste proceso se !a
reconocido como de evolucin benigna en los ni'os" con resolucin progresiva en meses. n
adultos la experiencia es distinta. #a mayor)a de estos pacientes sufren de una contusin pulmonar
severa que se asocia con s!oc4 y otras lesiones. n estas circunstancias" el pseudoquiste pulmonar
postraumtico puede progresar a un absceso pulmonar refractario al mane3o no invasivo.
n adultos con lesin torcica mayor y sepsis persistente" es mandatoria la reali&acin de
una :>D de trax para reconocer un pseudoquiste potencialmente infectado $8ig. ,/%. #os quistes
simples pueden ser drenados por v)a percutanea. n los casos comple3os puede ser necesaria la
toracotom)a con lobectom)a e incluso neumonectom)a total.
LESIONES POR EXPLOSIN U ONDA EXPANSIVA
#as lesiones por explosin son consecuencia de la transmisin de la onda de presin de
una explosin que llega con gran fuer&a y alta velocidad a trav5s de un fluido gaseoso o l)quido.
llo produce lesin de los te3idos" particularmente en los rganos que presentan una interfase
l)quidoAgaseosa" como el pulmn y el intestino.
> nivel del par5nquima pulmonar" la consecuencia es la aparicin de lesiones desgarradas
o lacerantes" combinadas con fenmenos de contusin y !ematomas que se producen difusamente
en todo el pulmn. Secundariamente se agrega edema intersticial que puede conducir a un s)ndrome
de insuficiencia respiratoria aguda. #a radiolog)a muestra la existencia de !emotrax o
8ig. ,/. :>D de trax. Muiste pulmonar
i&quierdo secundario a traumatismo grave de
trax que requiri neumonectom)a.
!emoneumotrax" enfisema mediast)nico y &onas pulmonares de infiltracin 3unto con imgenes
propias de edema pulmonar" intersticial y alveolar.
ROTURAS TRAQUEOBRONQUIALES
#as roturas traqueales y bronquiales postraumticas constituyen una lesin orgnica
grave" que pone en peligro la vida del paciente y que exigen frecuentemente una correccin
quir1rgica de urgencia. #a disrupcin traumtica traqueobronquial ocurre en slo el , al 3% de los
traumatismos severos" y ms del -0% de las v)ctimas mueren antes de alcan&ar el !ospital. n
con3unto" las rupturas intratorcicas alcan&an al , al 2% de las admisiones por trauma torcico.
Riser y colaboradores" en su revisin de la bibliograf)a !allaron que la lesin se encontraba dentro
de los 2 cm de la carina en el 0/% de los casos" dentro de , cm en el 5-%" y espec)ficamente en el
bronquio fuente derec!o en el .3%.
#os tipos de traumatismos capaces de producir una rotura traqueobronquial son
!abitualmente una compresin grave del trax que compromete un rea difusa de la pared torcica"
un brusco aumento en la presin endobronquial debido a la compresin de la pared torcica contra
una glotis cerrada" o una lesin por desaceleracin rpida. s frecuente la coexistencia con fracturas
de las tres primeras costillas. n el .0 al ,00% de los pacientes con ruptura tranqueobronquial se
encuentran otras lesiones graves. >unque la mayor)a de las mismas son ortop5dicas" alrededor de la
mitad de los pacientes presentan fracturas faciales concomitantes" contusin pulmonar o lesiones
abdominales. n el ,0 al 20% se !an descripto traumatismos craneanos" y en el ,0% lesiones
espinales o ruptura esofgica.
#as lesiones cerradas de la trquea pueden pasar desapercibidas durante el per)odo inicial
postlesional" siendo sospec!adas cuando se reconoce el enfisema en la radiograf)a de trax. #as
manifestaciones cl)nicas incluyen tos" estridor" disnea" !emoptisis y cambios de la vo&. l enfisema
subcutneo de la regin cervical es caracter)stico. #a radiograf)a de trax puede revelar la presencia
de aire en los te3idos blandos del cuello y o del mediastino. Duando se sospec!a una lesin traqueal"
es esencial la confirmacin diagnstica rpida. #a broncoscop)a es el examen de eleccin. 7na ve&
!ec!o el diagnstico" el control de la v)a a5rea es cr)tico antes de reali&ar la reparacin quir1rgica.
>l igual que las rupturas traqueales" las rupturas bronquiales con frecuencia pueden pasar
desapercibidas. #a expresin cl)nica de las roturas bronquiales no es caracter)stica2 se !an descripto
disnea" neumotrax y enfisema mediastinal y subcutneo. stas lesiones afectan ms
frecuentemente al rbol bronquial derec!o. l !alla&go radiogrfico ms com1n de la lesin del
rbol traqueobronquial es el neumotrax" por lo com1n asociado con neumomediastino y enfisema
subcutneo" que puede llegar a ser masivo. n presencia de una seccin completa del bronquio
fuente" el pulmn cae en el fondo del !emitrax" ya que los vasos sangu)neos no son suficientes
para mantenerlo en posicin. >unque la atelectasia es frecuente" no aparece !asta varios d)as
despu5s de la lesin. #a incapacidad de reexpansin del pulmn a pesar de un buen drena3e del
neumotrax es sugestivo de rotura bronquial.
l diagnstico y el tratamiento de estas lesiones requieren una adecuada investigacin
broncofibroscpica" que sigue siendo la modalidad diagnstica de eleccin para confirmar la ruptura
tranqueobrnquica. :anto es as) que los autores franceses definen las roturas traqueales y
bronquiales como la lesin del rbol respiratorio en la &ona explorable por la broncoscop)a. n lo
anatmico" este sector corresponde aproximadamente a la &ona del rbol traqueobronquial
extendido !asta el origen de los bronquios segmentarios. Superados 5stos" las roturas
traqueobronquiales deben ser consideradas y tratadas como lesiones parenquimatosas.
l tratamiento de emergencia consiste en la insercin de un tubo endotraqueal distal a la
lesin para facilitar la ventilacin y prevenir la aspiracin de sangre. > continuacin se reali&ar el
diagnstico de la lesin utili&ando un broncofibroscopio inserto a trav5s del tubo endotraqueal. n
presencia de un !emotrax o neumotrax se deber colocar un tubo de drena3e. Si la intubacin
traqueal no es posible o si la anatom)a est groseramente distorsionada" se deber recurrir a una
traqueostom)a quir1rgica.
Dourand recomienda la siguiente t5cnica terap5utica en estos casos2
a. @estauracin de la trquea o bronquios accesibles en visin directa por broncoscop)a. n
estos casos se debe reali&ar la sutura bronquial primaria" siendo importante debridar todos los
anillos cartilaginosos lesionados.
b. xc5resis de los bronquios lobulares.
c. xpectativa o exc5resis de los bronquios segmentarios" de acuerdo con el control mayor
o menor de la insuficiencia respiratoria y seg1n la influencia rec)proca sobre el traumatismo total.
l diagnstico temprano es esencial" puesto que el retardo del tratamiento condiciona
estenosis en el lugar de la lesin. #a estenosis se manifiesta dos o tres semanas despu5s del
traumatismo por una atelectasia masiva s1bita. n este momento el pulmn est definitivamente
da'ado y la reparacin bronquial no produce ning1n beneficio.
EMBOLISMO GASEOSO ARTERIAL
l embolismo a5reo !ace referencia a la entrada de aire a la circulacin. l embolismo
arterial sist5mico se produce !abitualmente por una comunicacin anormal entre un espacio con aire
$alv5olos o bronquios% y una vena pulmonar. #a emboli&acin a5rea arterial es facilitada por la ba3a
presin en las venas pulmonares y la alta presin en la v)a a5rea. #a intubacin endotraqueal y la
ventilacin a presin positiva pueden for&ar aire en las venas pulmonares. >un peque'as cantidades
de aire arterial pueden tener efectos devastadores. #a embolia gaseosa coronaria puede producir una
disfuncin card)aca inmediata o la muerte. l embolismo a5reo cerebral produce una serie de
manifestaciones neurolgicas incluyendo convulsiones y signos focales. >unque los efectos
card)aco y cerebral son los ms obvios" tambi5n pueden estar comprometidos otros sistemas.
#a incidencia estimada del embolismo gaseoso es del .% en los pacientes con trauma
grave de trax. <e estos" dos tercios corresponden a los traumatismos penetrantes y un tercio a los
traumas cerrados" en el 1ltimo caso por laceracin parenquimatosa pulmonar por fracturas costales.
l diagnstico es muy dif)cil y debe ser sospec!ado en todo paciente con trauma de trax
severo. n los pacientes traumati&ados" la combinacin de !emoptisis" disfuncin card)aca y del
sistema nervioso central inmediatamente despu5s del inicio de la asistencia respiratoria mecnica" y
aire en los vasos retinianos" es suficiente para sospec!ar el diagnstico de embolismo gaseoso.
l tratamiento del embolismo a5reo sist5mico incluye la colocacin del paciente en
posicin de :rendelemburg" la remocin del aire residual de la circulacin sist5mica y la reparacin
definitiva de la lesin productora. Duando el paciente requiera asistencia respiratoria mecnica" el
pulmn lesionado deber ser aislado mediante un tubo endotraqueal de doble lumen. #os volumenes
y las presiones pulmonares debern ser mantenidos tan ba3os como sea posible para obtener una
adecuada oxigenacin y un nivel tolerable de !ipercapnia. 7na alternativa a esta t5cnica es el
empleo de ventilacin de alta frecuencia.
TRAUMATISMOS CARDIOVASCULARES
s 1til clasificar los traumatismos cardiovasculares seg1n sus caracter)sticas anatmicas y
funcionales $:abla 5%. Se debe tener como concepto general que los pacientes con !eridas card)acas
se presentan con s!oc4 !emorrgico o con taponamiento card)aco.
:abla 5. Dlasificacin de los traumatismos cardiovasculares
:aponamiento card)aco
9emopericardio
fusin serosa
#esin card)aca en traumatismo cerrado
Don ruptura septal
Don ruptura de la pared libre
Don trombosis de la arteria coronaria
Don insuficiencia card)aca
Don anormalidades D= o en&imticas
Don arritmias comple3as
#esin artica
+ntrapericrdica o extrapericrdica
TAPONAMIENTO CARDACO
l !emopericardio a tensin puede ser causado no slo por un traumatismo cerrado de
trax sino tambi5n por una lesin penetrante" ya que un peque'o desgarro del pericardio puede
cerrarse rpidamente y no permitir una efectiva descompresin.
l taponamiento cardiaco agudo en el trauma se produce como consecuencia de la
anatom)a fibrosa del pericardio que !ace que el mismo sea poco elstico y no complaciente en
comparacin con otros te3idos. l pericardio es capa& de acomodar gradualmente una cantidad de
sangre si el sangrado no es tan rpido como para producir un aumento brusco de la presin
intracavitaria" de modo de exceder la capacidad de llenado ventricular. 7n sangrado lento y gradual
es me3or tolerado" en la medida en que puede ser compensado por la capacitancia del pericardio.
sto explica por qu5 algunos pacientes estn !emodinmicamente inestables con un taponamiento
pericrdico producido por peque'os vol1menes" y otros estn totalmente estables con grandes
vol1menes de sangre y cogulos en la cavidad. Duando la presin intrapericrdica excede la presin
diastlica ventricular derec!a" se produce el taponamiento agudo que conduce rpidamente a la
muerte excepto que la cavidad sea descomprimida.
l taponamiento card)aco debe sospec!arse en presencia de ruidos card)acos ale3ados"
!ipotensin" distensin de las venas del cuello" y aumento parad3ico del pulso venoso yugular
durante la inspiracin $signo de Russmaul%. #a identificacin suele ser dificultosa en presencia de
s!oc4" ya que puede no existir el clsico aumento de la presin venosa central por la presencia
concomitante de !ipovolemia.
l agrandamiento o la distorsin de la silueta card)aca en la radiograf)a de trax no es un
signo preco&" por cuanto el pericardio no es elstico y peque'as cantidades de sangre o cogulos
pueden causar gran deterioro !emodinmico sin cambios morfolgicos.
n algunas ocasiones se detecta una disminucin de la intensidad de los ruidos card)acos
o una disminucin del volta3e el5ctrico en el electrocardiograma. Sin embargo" ninguno de estos
signos es constante" de modo que debe existir un alto )ndice de sospec!a" en especial en pacientes
con s!oc4 no acompa'ado por evidencias claras de p5rdida de sangre.
9asta recientemente" el m5todo de eleccin para el reconocimiento de las lesiones
penetrantes cardiacas era la reali&acin de una ventana pericrdica subxifoidea. Se trata de un
examen invasivo que requiere que el paciente sea llevado al mbito quir1rgico" adicionando tiempo
y costo. >unque es extremadamente exacto" no es prctico como examen de rutina en todo paciente
con lesin cardiaca penetrante.
l ecocardiograma constituye un m5todo rpido y no invasivo para examinar el cora&n"
el pericardio y los espacios pleurales" y puede ser reali&ado en la sala de emergencia luego de
completar el examen inicial. l ecocardiograma es un m5todo diagnstico de alta eficacia para
detectar la presencia de sangre en la cavidad pericrdica" al punto que el Dommittee on :rauma of
t!e >merican Dollage of Surgeons revis su 1ltimo curso de >:#S para integrar el ecocardiograma
a la cabecera de la cama en el diagnstico del derrame pericrdico. Se considera adems que el
ecocardiograma debe ser la modalidad inicial de evaluacin de los pacientes con !eridas penetrantes
en el precordio.
Duando se reali&a un ecocardiograma para reconocer la presencia de fluido en el
pericardio" se deben obtener imgenes en cuatro vistas2 subcostal" paraesternal $probablemente la
me3or%" e3e largo y e3e corto. Duando se sospec!a la presencia de fluido en una vista" debe
confirmarse en una vista adicional. s importante tener en cuenta que el !emopericardio puede no
ser completamente anecoico" a diferencia de lo que se observa en la mayor)a de los derrames
m5dicos. #a presencia de cogulos dentro del pericardio puede causar que en la efusin se
encuentren ecos internos y una apariencia ms !ipoecoica $8ig. ,0 y ,-%. #os !alla&gos
ecocardiogrficos de taponamiento agudo" tales como el colapso diastlico del ventr)culo derec!o y
de la aur)cula derec!a" pueden preceder al colapso cl)nico y pueden ser detectados por el
ecocardiograma.


8ig. ,0.A +magen en visin subcostal del coraA 8ig. ,-.A +magen en visin subcostal del coraA
&n en paciente con trauma cerrado de trax. &n en paciente con trauma cerrado de trax.
9emopericardio con cogulos !ipoecoicos. 9emopericardio con cogulos.
#a pericardiocentesis diagnstica puede presentar resultados falsos negativos debido a la
tendencia de la sangre a coagularse dentro del pericardio" no logrndose su extraccin con una agu3a
com1n. l ecocardiograma puede ser utili&ado para reali&ar una pericardiocentesis guiada de una
manera segura y expeditiva.
l tratamiento del taponamiento card)aco se reali&a mediante una pericardiocentesis"
de3ando un tubo plstico peque'o en el espacio pericrdico. Si el drena3e inicial supera los 200 ml o
!ay evidencias de taponamiento recurrente" est indicada una exploracin quir1rgica inmediata.
:ambi5n se debe recurrir a la exploracin quir1rgica cuando el derrame o el taponamiento son
secundarios a una !erida penetrante del trax.
LESIN CARDACA EN TRAUMATISMO CERRADO
#a incidencia de lesin card)aca en el traumatismo cerrado de trax es de
aproximadamente 5% en v)ctimas de politraumatismos y alcan&a a un ,5 a 30% en aquellos con
traumatismo torcico evidente.
n ,((2 se estableci una clasificacin de las lesiones card)acas asociadas con el trauma
cerrado" incluyendo las siguientes categor)as2 a% lesin card)aca en el trauma cerrado $#DD% con
ruptura septal" b% #DD con ruptura de la pared libre" c% #DD con trombosis de la arteria coronaria"
d% #DD con insuficiencia card)aca" e% ##D con anormalidades D= o en&imticas" y f% #DD con
arritmias comple3as $concusin cardiaca%.
l diagnstico de lesin miocrdica en el trauma cerrado es dificultoso" debido a que
muc!os pacientes que sufren accidentes automovil)sticos tienen lesiones asociadas severas que
pueden requerir un tratamiento inmediato. n la evaluacin inicial" pueden pasar inadvertidas las
lesiones cardiovasculares.
#a contusin cardiaca puede ser definida como cualquier lesin cardiaca asociada con
trauma cerrado acompa'ada por anormalidades anatomopatolgicas o bioqu)micas" con la
excepcin del infarto de miocardio y las rupturas cardiacas. #a contusin cardiaca puede ser
diagnosticada por el electrocardiograma" el dosa3e de en&imas miocrdicas y el ecocardiograma"
pero no existe consenso sobre el me3or indicador de da'o cardiaco" y cual de estos exmenes puede
predecir con ms exactitud la evolucin en t5rminos de p5rdida de masa miocrdica.
@ecientemente se !a revalori&ado la utilidad del electrocardiograma en el diagnstico de
la lesin card)aca en el traumatismo cerrado. Se !a establecido que solamente la presencia de un
D= anormal y el valor de la D;RA*K se correlacionan con complicaciones que requieren
tratamiento. n tal sentido" las alteraciones D= !abitualmente son arritmias $taquicardia sinusal"
arritmias supraventriculares" extras)stoles ventriculares% y trastornos de conduccin $bloqueos de
rama y menos frecuentemente bloqueo >L%. Se debe tener presente" sin embargo" que las
anormalidades electrocardiogrficas pueden ser causadas por alteraciones electrol)ticas"
!ipovolemia" !ipoxia o aumento de los niveles de catecolaminas" mas que por el da'o miocrdico
directo.
#as isoen&imas cardiacas se liberan en la circulacin cuando se produce da'o de las
c5lulas miocrdicas" produciendo un aumento en sus niveles plasmticos. Sin embargo" este
aumento puede no ser espec)fico" ya que puede ser producido por el da'o muscular que
generalmente se presenta en los pacientes traumati&ados. #a determinacin de isoen&imas cardiacas
ms espec)ficas" tales como la troponina +" es el elemento diagnstico ms relevante para la
contusin cardiaca. :)tulos anormales de troponina +" sugestivos de contusin miocrdica" se pueden
!allar en ms de la mitad de todos los pacientes con trauma cerrado de trax.
n los 1ltimos a'os se est evaluando la utilidad del ecocardiograma en el traumatismo
cerrado de trax. #os !alla&gos ecocardiogrficos en pacientes con contusin miocrdica incluyen
peque'as efusiones pericrdicas" anormalidades de la motilidad parietal" especialmente en la pared
anterior del ventr)culo derec!o" cambios en el grosor parietal" y dilatacin ventricular.
Roralis y colaboradores !an establecido las siguientes recomendaciones para el empleo
del ecocardiograma en los pacientes con traumatismo de trax2
a. l ecocardiograma sistemtico no es de valor en el traumatismo cerrado de trax ya que
la mayor)a de los pacientes con contusin miocrdica persisten asintomticos.
b. l ecocardiograma transtorcico est indicado en los pacientes que desarrollan s)ntomas
o tienen un resultado anormal en el examen f)sico que sugiere una alteracin card)aca. n este
contexto el ecocardiograma es 1til para evaluar la extensin de la in3uria miocrdica y para
reconocer anormalidades card)acas asociadas.
c. l ecocardiograma transesofgico es de valor para reconocer las lesiones de la aorta
torcica.
d. 6o se !a comprobado que el ecocardiograma se correlacione con la incidencia de
complicaciones o con la evolucin final. #a dificultad del ecocardiograma reside en que identifica
defectos estructurales y anormalidades en la motilidad parietal" pero no detecta la inestabilidad
el5ctrica que es la caracter)stica principal del traumatismo card)aco.
e. l ecocardiograma es el m5todo de diagnstico de eleccin cuando se sospec!a un
!emopericardio o un taponamiento cardiaco" y en pacientes con !erida penetrante en el precordio.
f. l ecocardiograma transesofgico es el m5todo de eleccin para reconocer las lesiones
valvulares traumticas asociadas con la in3uria miocrdica" que se pueden presentar como una
regurgitacin aguda. #a vlvula artica es la ms frecuentemente lesionada. #a disfuncin valvular
!abitualmente es debida a una laceracin valvular o a una ruptura de los m1sculos papilares o de las
cuerdas tendinosas.
n la :abla / se indican las gu)as de mane3o del traumatismo card)aco propuestas por la
astern >ssociation for t!e Surgery of :rauma.
:abla /. =u)as de mane3o prctico del traumatismo torcico con sospec!a de lesin
card)aca
6ivel +
n la admisin se debe reali&ar un electrocardiograma a todos los pacientes con sospec!a de
traumatismo card)aco.
6ivel ++
,. Si en la admisin el D= es anormal $arritmias" cambios en el S:" isquemia" bloqueos" S:
no explicable%" el paciente debe ser admitido para monitora3e D= continuo durante 2. a .-
!oras. > la inversa" si el D= de admisin es normal" el riesgo de tener una lesin card)aca
cl)nicamente significativa es despreciable" y la evaluacin diagnstica se debe terminar.
2. Si el paciente est !emodinmicamente inestable" se debe reali&ar un ecocardiograma. Si no
se puede reali&ar un eco transtorcico ptimo" se debe reali&ar un eco transesofgico.
3. #os estudios de medicina nuclear no son 1tiles en esta situacin.
6ivel +++
,. #a presencia de una fractura esternal no es predictiva de la presencia de lesin card)aca y"
por tanto" no es indicativa por s) sola de monitora3e.
2. #os pacientes ancianos con enfermedad card)aca conocida" pacientes inestables" y aquellos
con un D= anormal en la admisin" pueden ser operados con seguridad si son
adecuadamente monitori&ados. n tales casos se debe considerar la posibilidad de la
colocacin de un cat5ter de arteria pulmonar.
3. 6i la D;R con isoen&imas ni la determinacin de troponina : son 1tiles para predecir que
paciente tendr complicaciones relacionadas con el trauma card)aco.
7n problema particular que plantean estos pacientes es la necesidad de ser sometidos a
anestesia general para tratar otros problemas asociados con el traumatismo. Si bien algunos autores
!an descripto una elevada incidencia de arritmias en estas circunstancias" que llega !asta el .0%"
otros admiten que los pacientes pueden tolerar la anestesia general sin grandes complicaciones.
l pronstico de estos pacientes es !abitualmente favorable. Sin embargo" !ay dos
manifestaciones que aparecen con relativa frecuencia y que indican un mal pronstico2 a% los
trastornos del ritmo card)aco que suelen presentarse dentro de los cinco primeros d)as del
traumatismo" y b% la insuficiencia card)aca" que es menos frecuente que lo anterior pero que puede
evolucionar rpidamente al s!oc4 cardiog5nico. Etras complicaciones descriptas son el derrame
pericrdico" la ruptura card)aca" entre los nueve d)as y las siete semanas del traumatismo" y los
aneurismas parietales.
l tratamiento de la contusin miocrdica es inespec)fico. n presencia de deterioro
!emodinmico" ba3o forma de s!oc4 o insuficiencia card)aca" ser necesario reali&ar un monitoreo
de presiones con un cat5ter de arteria pulmonar para establecer las medidas terap5uticas adecuadas.
n los ancianos es necesario tener presente la posibilidad de desarrollo de un infarto
agudo de miocardio como consecuencia del traumatismo. l episodio traumtico" la !ipotensin" el
dolor y la circulacin !iperdinmica durante la fase de recuperacin pueden afectar una circulacin
coronaria cr)tica. #a oclusin o laceracin de las arterias coronarias en los traumatismos cerrados o
en las laceraciones del cora&n tambi5n pueden producir un infarto agudo en individuos 3venes. n
la literatura" slo existen casos aislados descriptos" y la mayor)a de ellos afectan al territorio de la
arteria descendente anterior" con trombosis o diseccin en su origen" a la altura del nacimiento de la
primera septal. n la experiencia del autor" una paciente de 2- a'os de edad present esta
manifestacin" con severo deterioro de la funcin ventricular evidenciado por ecocardiograma. #a
arteriograf)a coronaria demostr la presencia de una lesin oclusiva total en el origen de la arteria
descendente anterior. Etro paciente" de 2. a'os de edad" present un cuadro similar y la
coronariograf)a demostr una diseccin de la arteria descendente anterior con persistencia de flu3o
distal.
7na serie de estudios !an comprobado que fuer&as aplicadas sobre la pared torcica
durante un accidente ve!icular o durante la prctica deportiva $f1tbol" rugby" 3oc4ey" box% pueden
resultar en una muerte s1bita. #a concusin cardiaca !a sido definida como la muerte s1bita
producida por un trauma cerrado del trax aparentemente trivial" sin evidencia demostrable de
lesin intratorcica y sin evidencia !istopatolgica de lesin? capa& de inducir una arritmia s1bita
letal que resulta en la muerte. l !alla&go principal de la muerte por concusin cardiaca es que no
existen evidencias de cambios patolgicos ni macro ni microscpicos en el cora&n.
9acia fines de ,(00 se establecieron las diferencias entre la concusin cardiaca y la
contusin cardiaca. #a concusin cardiaca se define por la presencia de un descenso de la presin
arterial" un trastorno del ritmo inmediato y transitorio" el D= !abitualmente muestra un segmento
S:A: normal" se produce una p5rdida de conciencia" la ca3a torcica est intacta" y el impacto se !a
producido en forma directa sobre la &ona precordial anterior. n la mayor)a de estos eventos" el
impacto es de corta duracin" siendo trasmitida la mayor parte de la energ)a en el trax" sin que se
produ&ca un despla&amiento posterior de la pared torcica. ste impacto se considera que
tericamente puede ser letal si por c!ance se produce en un periodo especialmente vulnerable del
ciclo cardiaco $el pico de la onda :%" produciendo una disrupcin de la estabilidad el5ctrica del
cora&n. n contraste" la contusin cardiaca se caracteri&a por la presencia de presin arterial
normal" trastornos del ritmo cardiaco retardados o ausentes" alteraciones del segmento S:A:" sin
produccin de p5rdida de conciencia? la ca3a torcica puede ser da'ada" y la in3uria es un trauma
cerrado violento sobre cualquier porcin del trax.
HERIDAS PENETRANTES DEL CORAZN
#as !eridas penetrantes del cora&n" ya sea por arma blanca o arma de fuego" constituyen
una de las ms dramticas e inmediatamente fatales de todas las in3urias. n la literatura" sin
embargo" se !a informado una sobrevida variable" entre el ,( y el /5%. n la serie de :yburs4i y
colaboradores" que eval1a 302 pacientes con !eridas penetrantes del cora&n sometidos a
toracotom)a de emergencia" ,.- pacientes presentaron !eridas por armas de fuego" con una
sobrevida del 23%" mientras que los ,5. pacientes que presentaron !eridas por armas blancas
tuvieron una sobrevida del 5-%. #os autores comprobaron que los factores ms importantes en la
determinacin de la evolucin en este grupo particular de pacientes son2 el estado fisiolgico al
ingreso" el tipo de lesin $por arma de fuego o arma blanca%" la presencia de taponamiento cardiaco"
el tipo y n1mero de cmaras cardiacas involucradas" el escore de severidad de in3uria" y el lugar de
reali&acin de la toracotom)a $departamento de emergencia o sala de cirug)a%.
LESIONES DE LA AORTA TORCICA
#as lesiones de la aorta torcica pueden ser el resultado no solamente de !eridas
penetrantes sino tambi5n de lesiones cerradas con fenmenos de desaceleracin en las colisiones
automovil)sticas" as) como en los accidentes de moto o bicicleta y las ca)das de altura. #as lesiones
agudas de la aorta torcica secundarias al trauma cerrado de trax se consideran en la actualidad la
segunda causa ms com1n de muerte en pacientes con traumatismo severo" luego de las lesiones
intracraneales.
#os traumatismos con desaceleracin intensa pueden producir una seccin de la aorta
torcica" en la mayor)a de los casos en la regin del istmo artico. sta es la &ona de transicin entre
el arco artico relativamente mvil y la aorta descendente fi3a" definida radiolgicamente por el
origen de la arteria subclavia i&quierda. l mecanismo aceptado com1nmente para explicar la
ruptura traumtica de la aorta por la rpida desaceleracin involucra la combinacin de fuer&as de
traccin" torsin" !idrostticas y de estiramiento. @ecientemente se !a sostenido que la compresin
aguda de la aorta entre el esternn y la columna vertebral ser)a el principal mecanismo de la ruptura
artica ".osseous pinc/.%.
Se admite que la ruptura de la aorta se produce en el ,/ al .0% de los pacientes que
presentan un traumatismo de trax cerrado fatal. Se !a reconocido que existen tres categor)as de
pacientes2 aquellos que mueren en la escena del accidente $00 a -0% del total%? aquellos que se
presentan inestables o que se inestabili&an rpidamente $2 al 5% del total" con una mortalidad del (0
al (-%%? y aquellos que estn !emodinmicamente estables y que se diagnostican cuatro a 2. !oras
despu5s de la in3uria $,5 al 25% del total" con una incidencia de mortalidad del 25%" principalmente
debida a las lesiones asociadas%. xcepcionalmente se !a descripto la produccin de una diseccin
artica luego de un traumatismo torcico o abdominal.
l diagnstico cl)nico de ruptura de la aorta es muy dif)cil. #os elementos cl)nicos
sugestivos incluyen dolor torcico o interescapular" contusin de la pared torcica anterior"
!ipotensin no explicable" !ipertensin en las extremidades superiores o ausencia de pulso en
alguna extremidad $pseudocoartacin%" fractura esternal palpable" !ematoma torcico en expansin"
o trax flotante i&quierdo.
#os elementos ms importantes para el diagnstico de ruptura traumtica de la aorta son
la patog5nesis del trauma y los !alla&gos de la radiograf)a de trax. s 1til anali&ar la violencia y los
mecanismos del trauma torcico. #a informacin sugerente de un trauma de trax de alta energ)a
incluye2 desaceleracin violenta !ori&ontal o vertical? accidente automovil)stico con muertes
asociadas? eyeccin de la v)ctima del ve!)culo? v)ctima atropellada" ya sea peatn o conductor de
moto o bicicleta. @ecientemente se !an reconocido algunos mecanismos de in3uria que previamente
no se !ab)an asociado con un alto riesgo de ruptura artica" tales como el impacto lateral" el trauma
en transe1ntes" y en ancianos con traumatismos menos severos.
#a radiograf)a de trax convencional en posicin supina es en la mayor)a de los casos el
primero y 1nico indicador de una lesin mayor de la aorta torcica" siendo una radiograf)a de trax
anormal la causa ms frecuente para proceder con un m5todo de diagnstico ms invasivo y
espec)fico $8ig. ,(%. #os signos siguientes son indicativos de !emorragia mediastinal y de posible
ruptura artica2
a. 7n dimetro mediastinal por encima del nivel de la carina de - cm o ms $>0". del
dimetro torcico%
b. Korramiento del contorno artico y opacificacin de la ventana aortopulmonar
c. 7na opacidad en el pex pleural i&quierdo y un posible derrame pleural i&quierdo
d. <esviacin de la trquea o de la sonda nasogstrica a la derec!a
e. <epresin del bronquio fuente i&quierdo en ms de ,.0N
f. <espla&amiento de la l)nea paraespinal
g. <espla&amiento de la vena cava superior
#os !alla&gos radiogrficos de la ruptura artica son con frecuencia inespec)ficos. #as
causas de esta ba3a especificidad son dos2 primero" los !ematomas mediastinales frecuentemente se
originan en laceraciones de los vasos locales distintos de la aorta torcica" o de las v5rtebras o
fracturas esternales. Segundo" la radiograf)a de trax en el lec!o !abitualmente es reali&ada en
posicin supina" limitando por factores t5cnicos la calidad diagnstica.
Dualquiera de los signos precedentes puede estar presente en ausencia de una ruptura
artica significativa. > la inversa" es aceptable un porcenta3e elevado $30 a 00%% de aortograf)as
negativas en busca de este diagnstico. 7na radiograf)a de trax de frente completamente normal es
de mayor significacin diagnstica que las radiograf)as anormales" ya que la misma presenta un
valor predictivo negativo del (-% para la ruptura traumtica de la aorta. Se debe tener en cuenta" sin
embargo" que !asta el .,% de los pacientes con ruptura artica pueden tener un mediastino
InormalI.
>un en las me3ores circunstancias" los !alla&gos en la radiograf)a de trax slo pueden
sugerir el diagnstico de ruptura artica" debiendo reali&arse otro estudio para confirmar su
presencia. :radicionalmente" el paso siguiente en el algoritmo diagnstico es la aortograf)a. #a
excelente sensibilidad y especificidad de la aortograf)a convencional se encuentra bien
documentada $8ig. 20 y 2,%. <esgraciadamente" la aortograf)a debe ser reali&ada por un equipo
entrenado" requiere tiempo" y es un procedimiento invasivo con cierta morbilidad. #a aortograf)a
digital intraarterial es una alternativa aceptable a la aortograf)a convencional" que puede reducir el
tiempo de reali&acin y la cantidad de material de contraste intravascular requerido.
;uesto que slo el ,0% de los aortogramas obtenidos para el diagnstico de ruptura
artica resultan positivos" se !an propuesto otros m5todos menos invasivos. #a tomograf)a
computada tiene una serie de venta3as para estudiar la aorta" pero en este caso particular tambi5n se
deben tener presente los inconvenientes2 a% !abitualmente no se observa la laceracin artica" b% si
se detecta un !ematoma mediastinal" !abitualmente es necesario reali&ar a continuacin un
aortograma para confirmar o excluir el diagnstico de ruptura artica" con el empleo adicional de
ms material de contraste" c% se !an reportado tomograf)as falsas negativas" lo cual le quita valide&
como examen de b1squeda inicial.
#a resonancia magn5tica es un excelente m5todo para el diagnstico de las lesiones no
traumticas de la aorta pero" en los pacientes traumati&ados" presenta una serie de inconvenientes"
tales como la necesidad de traslados y la dificultad del monitora3e de los pacientes dentro del equipo
de estudio.
l ecocardiograma transtorcico convencional permite una buena imagen del cora&n" el
espacio pericrdico y la aorta ascendente. <esgraciadamente" el arco artico y la aorta torcica
descendente" sitios de locali&acin !abitual de las lesiones traumticas" no se logran visuali&ar
satisfactoriamente con este m5todo.
8ig. ,(.A @adiograf)a de trax. @uptura 8ig. 20.A >ngiograf)a de aorta. @uptura de
de aorta. nsanc!amiento mediastinal. la arteria a la altura del itsmo artico.
n los 1ltimos a'os se !a dado creciente valor al ecocardiograma transesofgico $:%.
<ebido a la proximidad del esfago a la aorta" el : provee imgenes excelentes del arco artico
distal y de la aorta descendente" en especial de la &ona del istmo donde se producen el (5% de las
rupturas. l signo preco& t)pico de ruptura traumtica subcl)nica de aorta es la presencia de
estructuras mviles flotando dentro de la lu& de la arteria. Etros !alla&gos importantes incluyen la
dilatacin del istmo artico" la presencia de un !ematoma intramural o de un !ematoma mediastinal
anteromedial. n la ruptura completa" el : puede mostrar signos de ruptura de la pared y un flu3o
en el <oppler fuera del lumen normal en el 50% de los pacientes. n las formas crnicas se pueden
reconocer pseudoaneurismas o aneurismas saculares de la arteria. l : tiene una sensibilidad y
especificidad del 50% al /3% y del -.% al (,%" respectivamente. 7n !ec!o interesante es que el
: es ms sensible que la aortografia para reconocer peque'as lesiones articas que no requieren
8ig. 2,.A >rteriografia artica. Se observa
un pseudoaneurisma entre la cartida y la
subclavia y una ruptura en el itsmo
artico.
reparacin quir1rgica. stas lesiones pueden ser obviadas por la aortografia debido a que no
modifican la forma del vaso" pero requieren un adecuado seguimiento" en vista del !ec!o que
pueden afectar el mane3o del paciente debido a su evolucin impredecible.
*oldavia y col. !an utili&ado el : como m5todo inicial para diagnosticar la ruptura
traumtica de la aorta en pacientes que estn inestables como para ser sometidos a una aortografia o
a una :>D de trax y que requieren una cirug)a de emergencia por otras lesiones que comprometen
la vida. #a venta3a principal del m5todo es la posibilidad de ser reali&ado a la cabecera del paciente
y la rapide&. Sin embargo" Lignon y otros autores !an destacado la importancia de la curva de
aprendi&a3e para la reali&acin de exmenes adecuados y proveer una interpretacin satisfactoria de
las imgenes de ecograf)a" en particular en esta patolog)a de escasa presentacin.
#a introduccin de la :>D !elicoidal en los centros de trauma y en algunos
departamentos de emergencia !a provisto de una importante !erramienta no invasiva para la
evaluacin rpida de pacientes con in3urias internas" incluyendo las de la aorta torcica $8ig. 22%.
#os signos tomogrficos directos de ruptura artica incluyen la presencia de imgenes
intraluminales de un 'lap artico o cogulos" falsos aneurismas" cambios abruptos en el tama'o
artico" irregularidad de la pared artica" o pseudocoartacin.
n adicin" la tomograf)a !elicoidal permite la reconstruccin en dos y tres dimensiones
de la aorta torcica" brindando imgenes similares a la de la aortografia convencional. Se admite
que la angioA:>D !elicoidal tiene un ,00% de sensibilidad" (("0% de especificidad" -(% de valor
predictivo positivo y ,00% de valor predictivo negativo. #a tomograf)a !elicoidal puede ser
utili&ada para reconocer a los pacientes que deben ser sometidos a aortograf)a" reparacin
endovascular" cirug)a u observacin. Si el paciente no muere de otras in3urias" la :>D !elicoidal es
un m5todo sencillo y reproducible para seguir las lesiones de la aorta torcica. Si se dispone de este
m5todo" se puede reducir en forma significativa el n1mero de angiograf)as negativas en pacientes
con ensanc!amiento mediastinal o con !ematoma mediastinal confirmado por :>D convencional.
n 1ltima instancia" cada centro debe decidir el grado de confiabilidad del m5todo a
8ig. 22.A :>D de trax. 9ematoma
periartico por ruptura traumtica de la
aorta.
utili&ar" y en que medida el ciru3ano requerir o no de una angiografia para abordar el tratamiento.
Se debe tener presente que la angiograf)a contin1a siendo el m5todo de diagnstico ptimo para
evaluar las lesiones de los vasos que se originan en el arco artico.
Duando se sospec!a el diagnstico de ruptura artica" el control inmediato de la presin
arterial es cr)tico. l ob3etivo del tratamiento m5dico es reducir la intensidad del ascenso de la curva
de eyeccin ventricular i&quierda" disminuyendo el estr5s sobre la pared artica" que puede
determinar que una ruptura parcial o un pseudoaneurisma confinado se rompan completamente. #os
pacientes que no estn !ipotensos deben recibir bloqueantes intravenosos $esmolol o labetalol%
para mantener una presin sistlica entre ,20 y ,.0 mm 9g y una frecuencia de pulso por deba3o de
(0 latidos por minuto. Si la presin arterial no se puede controlar con los bloqueantes" se deber
adicionar nitroprusiato en perfusin intravenosa continua. ste protocolo farmacolgico es similar
al utili&ado para controlar la diseccin aguda de la aorta. >lterando la fuer&a de eyeccin
ventricular" las presiones que se e3ercen sobre la pared artica se reducen. sto disminuye el riesgo
del fallo estructural de la pared artica restante" y con ello de la resultante ruptura y exsanguinacin
fatal en el trax.
9asta recientemente" y sin excepcin" la conducta terap5utica recomendada era la
reparacin quir1rgica urgente. sta indicacin se adopt luego del informe de autopsias de ;armley
en ,(5-" que conclu)a que la mortalidad aumentaba significativamente con la reparacin retardada.
n la actualidad" con me3ores t5cnicas diagnsticas y terap5uticas" se !a comprobado que lo
postulado por ;armley no es aplicable a la poblacin civil. Se !a reconocido que la ruptura artica
es un espectro de enfermedad que var)a entre la lesin intimal" que puede no tener consecuencias"
!asta la disrupcin transmural completa" que es invariablemente letal" encontrndose entre estos dos
extremos todos los tipos de in3urias. n la prctica cl)nica corriente" el 20 al 50% de los pacientes
no son candidatos para una cirug)a inmediata debido a las lesiones asociadas. #a disponibilidad de
sistemas de monitora3e avan&ados en con3unto con agentes farmacolgicos que pueden modificar la
funcin card)aca y titular la presin arterial !a modificado la !istoria natural observada por
;armley. Domo resultado de ello" en pacientes seleccionados" el r5gimen de reparacin urgente !a
sido modificado" recomendndose una reparacin deliberada retardada. sta conducta requiere un
diagnstico preco&" seguido por un mane3o m5dico agresivo con drogas anti!ipertensivas en 7:+.
Slo cuando se !an estabili&ado las funciones neurolgica" card)aca y respiratoria se reali&ar la
reparacin. sto !a resultado en una me3or evolucin de los pacientes" con disminucin de la
mortalidad y morbilidad. n la :abla 0 se indican las contraindicaciones de la reparacin quir1rgica
de urgencia de las lesiones articas. #a conclusin final es que la reparacin de urgencia debe ser
considerada el estndar de cuidado siempre que no existan contraindicaciones espec)ficas.
:abla 0. Dontraindicaciones de la reparacin quir1rgica de urgencia de las lesiones
articas.
Sistema nervioso central2
score de coma de =lasgoO de T / dentro de los ,0 d)as de la in3uria
:>D de crneo demostrando !emorragia
>parato respiratorio2
;aE2F8iE2 T 200
+mposibilidad de tolerar el colapso del pulmn i&quierdo
>parato cardiovascular2
@equerimiento de soporte inotrpico
Doagulacin2
:iempo de protrombina yFo a;:: U ,"5 de lo normal" a pesar del reempla&o de factores
;resencia de lesiones severas pelvianas u ortop5dicas.
@ecientemente" Lignon y col." utili&ando el ecocardiograma transesofgico" definieron
tres tipos de lesiones traumticas de la aorta" con el propsito de establecer el momento operatorio.
l grado , corresponde a lesiones menores $trombo mural" !ematoma intramural o flap intimal
limitado" la aorta no est dilatada debido a la ausencia de un falso aneurisma" y slo existe un
!emomediastino m)nimo%? el grado 2 se caracteri&a por la presencia de una ruptura subadventicial o
modificacin en la forma geom5trica de la aorta? y el grado 3 presenta una transeccin artica con
sangrado activo o una obstruccin artica con isquemia. #as lesiones grado 2 y 3 se asocian con un
marcado aumento en el tama'o de la lu& de la aorta. #as lesiones grado , tienen un buen pronstico
con tratamiento m5dico" no !abiendo requerido en la serie del autor cirug)a en ning1n caso" pero las
lesiones de grado 2 y 3 involucran las lminas )ntima y media del vaso y pueden conducir a la
ruptura adventicial" resultando en la muerte s1bita en la escena del accidente o durante las primeras
!oras de la !ospitali&acin. n las lesiones de grado 2" sin embargo" si se utili&a una adecuada
terap5utica anti!ipertensiva" el riesgo de ruptura artica es limitado. n la 8ig. 23 se indica el
algoritmo propuesto por los autores para la seleccin de candidatos potenciales para la reparacin
quir1rgica retardada de los traumatismos de la aorta.
<iagnstico de traumatismo artico por :
:raumatismo mayor $=rado 2 y 3% :raumatismo menor $=rado ,%
=rado 3 =rado 2 :ratamiento conservador
+ndicacin cl)nica para
cirug)a retardadaH $:abla 0%
Durso desfavorable
6E S+
Dirug)a Driterios :
+nmediata de severidadH
S+ 6E ;osponer cirug)a
8ig. 23.A >lgoritmo para la seleccin de candidatos potenciales para
la cirug)a demorada en traumatismos de aorta.
#a reparacin de la ruptura traumtica de la aorta tiene una incidencia de d5ficit
neurolgico ms elevada que la de otras cirug)as sobre la aorta descendente. 7na serie de t5cnicas
quir1rgicas !an sido propuestas para intentar prevenir esta seria complicacin. #a mortalidad y la
incidencia de paraple3ia reportada por los ciru3anos que utili&an la t5cnica de clampeo y sutura
oscilan entre ,2 a 23% para la mortalidad y ,"5 a ,3% para la paraple3ia. sta t5cnica es simple" y el
requerimiento bsico para obtener un buen resultado es una cirug)a expeditiva con corto tiempo de
clampeo. l empleo de un s!unt pasivo entre la aur)cula i&quierda y la aorta distal a la lesin
permite cierto grado de flu3o a la aorta descendente y puede permitir una me3or proteccin espinal.
7n grupo importante de ciru3anos utili&a esta t5cnica. Si bien el soporte circulatorio mecnico
reduce el riesgo de parlisis" no lo elimina totalmente.
xcepto en los pacientes con ruptura libre en la pleura" la recomendacin actual es reparar
la aorta utili&ando circulacin extracorprea con una bomba Kio *edicus y un s/unt parcialmente
!eparini&ado colocado por v)a percutnea desde la vena femoral en la aur)cula derec!a" y la aorta
distal. sta t5cnica permite descargar el ventr)culo i&quierdo y la circulacin central" y mantener una
adecuada perfusin del !)gado" intestino" ri'n y m5dula espinal" y evita los efectos desfavorables
de la !eparini&acin total.
>dems de la parlisis" otras complicaciones descriptas son las pulmonares" incluyendo
neumon)a" S<@>" empiema y !emorragia. #a paresia de las cuerdas vocales tambi5n es
relativamente com1n. Etras complicaciones incluyen insuficiencia renal aguda" que se produce ms
frecuentemente en pacientes inestables y en aquellos con s)ndrome compartimental abdominal.
#a mortalidad global para los pacientes que son sometidos a una toracotom)a de
emergencia debido a una ruptura franca o s!oc4 alcan&a !asta al (.%. l estudio prospectivo >>S:
!all una mortalidad global del 3,%? casi los dos tercios de las muertes fueron atribuibles a una
ruptura libre. n los pacientes estables y que se diagnostican de manera electiva" la mortalidad
alcan&a al 25%" debido en la mayor)a de los casos a las lesiones asociadas.
n los 1ltimos a'os una opcin creciente para el tratamiento de la ruptura traumtica de la
aorta es el empleo de prtesis endovasculares. sta t5cnica es particularmente conveniente en
pacientes con lesiones pulmonares y cardiacas asociadas que impiden la reparacin" pero que se
encuentran en riesgo de ruptura con el tratamiento m5dico exclusivo. Se !an desarrollado m1ltiples
dispositivos para satisfacer los distintos tipos anatmicos de lesin. l tratamiento endovascular
requiere algunas condiciones anatmicas particulares" tales como un adecuado acceso vascular
perif5rico y la presencia de un cuello proximal de al menos 5 mm de pared artica sana desde la
arteria subclavia" con ausencia de trombos murales" calcificaciones o !emorragia.
#a reparacin endovascular del trauma artico evita la toracotom)a" la ventilacin de un
solo pulmn" el bypass cardiopulmonar" la posicin lateral del paciente" la isquemia medular y el
clampeo artico" con la consiguiente disminucin de las complicaciones perioperatorias y la
mortalidad. n una comparacin directa" Ett y col. comprobaron que la cirug)a a cielo abierto tuvo
una mortalidad del ,/%" mientras que no se present mortalidad en los pacientes sometidos a
reparacin endovascular.
TRAUMATISMO DE ESFAGO
#os traumatismos externos producen del - al ,5"-% de todos los casos de perforacin
esofgica. l esfago est rodeado de estructuras vitales" y los pacientes con in3uria penetrante del
rgano generalmente presentan lesiones que comprometen la vida. #a in3uria penetrante del esfago
cervical" debido a su locali&acin ms expuesta" es ms frecuente y de me3or pronstico. n los
traumatismos cerrados" la perforacin de esfago es extraordinariamente infrecuente" siendo la
locali&acin !abitual en el esfago cervical como consecuencia del impacto contra la columna
vertebral durante la !iperextensin del cuello. *uy rara ve& el esfago se rompe en un traumatismo
cerrado de trax o de abdomen" por aumento brusco de la presin intratorcica.
#a perforacin del esfago produce la entrada de aire" comida" secreciones esofgicas"
contenido gstrico y bacterias en los espacios periesofgicos? con la subsecuente lesin qu)mica e
infeccin bacteriana con flora mixta. l curso cl)nico depende de la locali&acin de la perforacin y
del tiempo transcurrido !asta el diagnstico.
#os pacientes con perforacin iatrog5nica de la regin faringoesofgica !abitualmente
presentan dolor y rigide& en el cuello" aumento de las secreciones orales" odinofagia con garganta
dolorosa" y distress respiratorio. *uc!os pacientes tambi5n desarrollan edema locali&ado o difuso
en el cuello" asociado con crepitacin debido al enfisema de los te3idos blandos.
#a ruptura del esfago torcico puede complicar cualquier traumatismo grave. <ebido a
que el esfago no tiene lmina serosa" la p5rdida extraluminar de contenido esofgico rpidamente
contamina el mediastino" desarrollando una inflamacin necroti&ante en el mismo y en los espacios
pleurales. #os signos y s)ntomas cl)nicos incluyen disfagia u odinofagia" fiebre" taquicardia"
cianosis" !ipotensin" y distress respiratorio. *uc!os pacientes tambi5n experimentan severo dolor
torcico retroesternal o interescapular. stos !alla&gos cl)nicos se pueden combinar con los de una
catstrofe aguda abdominal cuando la cavidad peritoneal tambi5n se contamina por una ruptura a
nivel del segmento esofagogstrico.
l estudio radiogrfico ms 1til para evaluar un presunto trauma faringoesofgico es la
radiograf)a lateral del cuello. #a misma debe estar centrada 3usto deba3o del ngulo de la mand)bula"
a fin de visuali&ar el rea entre la base del cuello y la entrada al trax. #uego de una perforacin
mayor por un cuerpo extra'o o por una instrumentacin traumtica" las radiograf)as del cuello
pueden demostrar enfisema de los te3idos blandos y agrandamiento de la regin retrofar)ngea
causado por edema" !ematoma" o absceso. stos !alla&gos !abitualmente son ms pronunciados
cuando la lesin es producida por intubacin o endoscop)a. n tales casos" el defecto creado por un
instrumento mal dirigido" en con3unto con el aire insuflado durante la insercin" producen un canal
falso de gran tama'o y un enfisema masivo del cuello.
#a radiograf)a de trax debe ser adecuadamente interpretada en los pacientes con
sospec!a de perforacin del esfago torcico. l signo inicial es la presencia de colecciones lineares
de aire en el mediastino" planos faciales del cuello" y regiones supraclaviculares. 7lteriores p5rdidas
de gas y fluidos" combinados con edema e inflamacin producen ensanc!amiento mediastinal" que
se aprecia me3or en el rea paratraqueal. Si la perforacin se extiende a la pleura adyacente" se
puede producir rpidamente un !idroneumotrax. Sin embargo" aun si la integridad de la pleura
mediastinal se conserva" se puede producir un derrame reactivo en .- !oras. n el 05% de los casos
el mismo se locali&a en el lado i&quierdo.
l sitio exacto y la extensin de la perforacin quedan me3or delineandos por la salida
extraluminal del material de contraste durante un examen radiolgico contrastado. Se recomienda el
empleo de un compuesto de iodo soluble en forma inicial" debido a su seguridad y rpida
reabsorcin. Sin embargo" si no se visuali&a una p5rdida clara" el examen debe ser repetido con
bario. #os estudios cl)nicos !an mostrado que las peque'as perforaciones del tracto digestivo
superior son me3or demostradas con bario" debido a su mayor radiopacidad. l sitio de una
perforacin transmural puede ser demostrado por un esofagograma en aproximadamente el -0% de
los pacientes" siempre que se realicen m1ltiples proyecciones del esfago adecuadamente
distendido. Sin embargo" si la perforacin es muy peque'a o si se !a cerrado espontneamente por
edema o por un !ematoma puede pasar inadvertida.
#a mayor)a de los autores no recomiendan la reali&acin de una esofagoscop)a para
confirmar el diagnstico de perforacin esofgica" ya que puede agravar el cuadro si se !ace en el
momento agudo de la perforacin.
#a tomograf)a computada de trax puede ser muy demostrativa en el periodo agudo" en
que puede mostrar la presencia de aire en los te3idos periesofgicos cuando se sospec!a una f)stula
esfagoAartica" o en las perforaciones crnicas" donde puede definir la extensin de la mediastinitis
o la presencia de abscesos.
9abitualmente se utili&a el t5rmino tratamiento no quir1rgico para referirse al empleo de
!idratacin y nutricin parenteral" supresin de la ingesta oral y administracin de antibiticos de
amplio espectro por un per)odo de 0 a ,. d)as. n los pacientes con lesin traumtica" siempre se
debe reali&ar una exploracin quir1rgica" a fin de evaluar la extensin de la in3uria" tanto del
esfago como de las estructuras vecinas.
ROTURA DEL DIAFRAGMA
#a rotura diafragmtica ocurre !abitualmente como consecuencia de un grave
traumatismo" ya sea en accidentes de trnsito" en accidentes deportivos o en la industria. #a
frecuencia estimada es de alrededor del 3 al 0% en traumatismos cerrados graves
toracoabdominales" y en el / al .0% de las lesiones penetrantes. #a c1pula diafragmtica i&quierda
es el sitio de rotura en el /5% de los casos. l !emidiafragma derec!o est protegido por el !)gado"
de modo que su rotura es menos frecuente. Se debe sospec!ar una lesin diafragmtica en una
!erida penetrante" cuando el orificio de entrada o de salida se encuentra por deba3o de la tetilla o del
extremo inferior de la escpula? aunque la lesin pare&ca limitada al trax" se debe reali&ar un lava3e
peritoneal o una laparotom)a exploradora. >ranoff informa que en las !ernias por traumatismos
toracoabdominales cerrados" el 55% de los pacientes no presentan !alla&gos f)sicos de lesin
diafragmtica en las primeras !oras.
Dlsicamente se describen tres per)odos en las lesiones diafragmticas" a saber2
,. #a fase aguda que se produce inmediatamente a la in3uria" y cuyos signos y s)ntomas son
debidos a la lesin de estructuras intratorcicas o intraabdominales.
2. #a fase de intervalo es silenciosa y puede durar desde algunos d)as !asta varios a'os.
<urante esta fase se produce una !erniacin progresiva del contenido intraabdominal en la cavidad
pleural debido a la presin diferencial generada durante la inspiracin.
3. #a fase tard)a se produce semanas o a'os despu5s de la in3uria y se debe a las
complicaciones de las v)sceras !erniadas que pueden incluir la obstruccin y gangrena intestinal" as)
como la compresin card)aca y respiratoria.
l reconocimiento de la rotura diafragmtica en una fase temprana es importante" puesto
que su falta de deteccin puede conducir a un grave deterioro respiratorio.
l mecanismo de la insuficiencia cardiorrespiratoria en pacientes con rotura diafragmtica
involucra2 ,. #a p5rdida de la accin del m1sculo. #os pacientes con parlisis de un !emidiafragma
tienen un 25% de p5rdida de la funcin respiratoria. Qunto con la simple p5rdida de movilidad de un
!emidiafragma" se agrega el despla&amiento intratorcico que puede experimentar una v)scera
abdominal" el cual determina una disminucin del volumen respiratorio. >dems" el movimiento
parad3ico de las v)sceras dentro del trax durante la inspiracin disminuye el volumen respiratorio?
2. l despla&amiento del mediastino !acia el lado opuesto" sobre todo en pacientes con gran pasa3e
de v)sceras abdominales al trax" puede alterar el llenado card)aco y disminuir el volumen minuto
card)aco.
#a rotura diafragmtica siempre se asocia con un traumatismo grave. Se !a constatado
una elevada incidencia de lesiones asociadas" incluyendo fracturas p5lvicas" ruptura de la aorta
torcica y lesiones del !)gado y del ba&o en los pacientes con lesin diafragmtica. #a mitad de los
pacientes llegan en s!oc4 profundo y la mayor)a presentan dificultad respiratoria. stos pacientes
!abitualmente estn taquipneicos" con respiracin corta y superficial" y necesitan por lo com1n
intubacin y asistencia respiratoria mecnica. Duando el pasa3e de v)sceras abdominales es preco& y
masivo" la rotura diafragmtica se traduce por un cuadro de compresin pulmonar" con disminucin
de la capacidad vital? y mediastinal" con disminucin del retorno venoso y s!oc4" simulando un
neumotrax !ipertensivo. #a ventilacin artificial en estos casos puede acentuar la dificultad
respiratoria e inducir un paro card)aco.
l diagnstico de rotura diafragmtica es dif)cil. n la mayor)a de las series" en el 30A.0%
de los casos" el diagnstico no se reali&a en forma preoperatoria. sta rotura !abitualmente est
enmascarada por lesiones torcicas coexistentes. >unque le3os de ser definitiva" la radiograf)a de
trax contin1a siendo en la urgencia el me3or examen para detectar la lesin. #a radiograf)a inicial
es diagnstica en el 20 al /0% de los casos de lesin del !emidiafragma i&quierdo" pero slo en el
,0% de los casos que afectan al lado derec!o. #os signos iniciales" descriptos por Darter" incluyen2
presencia de una v)scera abdominal !erniada con una constriccin local a nivel del sitio de pasa3e al
trax $signo del collar%" borramiento del diafragma" elevacin aparente del diafragma" contorno
diafragmtico irregular y derrame pleural. Si se sospec!a esta lesin" y el paciente se encuentra
estable" se puede reali&ar un estudio con contraste para confirmar el diagnstico" ya sea una
radiograf)a seriada gastroduodenal o un colon por enema.
l valor de la :>D convencional para la deteccin de la ruptura diafragmtica est limitado
por el escaso n1mero de pacientes estudiados y por la conflictiva sensibilidad informada" que oscila
entre 0 y -0%. l !alla&go ms sensible es la discontinuidad directa del !emidiafragma" que se
constata en el 00% de los pacientes. Duando la :>D se reali&a en forma rutinaria en la investigacin
del trauma abdominal" inevitablemente se identifica un n1mero creciente de casos aislados de
!ernias diafragmticas. n muc!os casos" y en particular en presencia de lesiones asociadas" la
laparotom)a es el me3or m5todo para el diagnstico en agudo de la rotura diafragmtica.
#a resonancia magn5tica por imgenes es ideal para visuali&ar el diafragma. ;ueden ser
visuali&adas aun las lesiones peque'as" debido a la posibilidad de obtener imgenes coronales y
sagitales en forma directa.
n el /5% de pacientes con ruptura diafragmtica se producen complicaciones que
incluyen abscesos intraabdominales y neumon)a. #a parlisis del diafragma es !abitual. n una
revisin reciente de la literatura" la mortalidad en ,.0(( casos fue del ,3"/%. #a mortalidad por
incarcelacin es del 20% y por estrangulacin del .0 al 50%" de lo que se desprende la necesidad de
un diagnstico preco&.
l tratamiento de la rotura del diafragma es quir1rgico. #a descompresin de las v)sceras
incarceradas con aspiracin nasogstrica y la asistencia respiratoria permiten posponer la cirug)a
desde el momento agudo a una fase electiva. l tipo de incisin y la t5cnica operatoria var)an con el
momento en el cual se reconoce la rotura" el sitio de 5sta y las caracter)sticas de las lesiones
asociadas.
HERIDAS TRANSAXIALES
#as !eridas transaxiales son aquellas producidas por armas de fuego y caracteri&adas
porque el proyectil atraviesa el mediastino en forma axial de un !emitrax al otro. Si el paciente
sobrevive a la lesin" y no presenta signos graves de s!oc4" debe ser tratado con drena3e si as) lo
indicara la placa de trax. #a toracotom)a debe quedar reservada para despu5s de reali&ar una
exploracin diagnstica para descartar lesiones traqueales" card)acas" de la aorta o del esfago. Si no
se logra evidenciar ninguna lesin" se adoptar una conducta expectante.
SNDROME COMPARTIMENTAL TOR3CICO
l t5rmino s)ndrome compartimental torcico !ace referencia a un con3unto de causas de
colapso cardiopulmonar agudo. #as mismas incluyen2 ,% lesiones ocupantes de espacio
intratorcicas" tales como neumotrax a tensin o !emotrax masivo" 2% disminucin en la
compliance de la pared torcica" tal como la producida por una quemadura de tercer grado profunda
circunferencial" marcado edema de la pared torcica o traumatismo con !emorragia" 3% compresin
cardiaca" producida por taponamiento pericrdico o edema o !emorragia mediastinal" y .% elevacin
de los !emidiafragmas producida por trauma" edema visceral" tumores o ascitis. :odas estas causas
tienen en com1n una elevacin de la presin intratorcica de tal magnitud que la funcin
cardiopulmonar normal se compromete.
#a elevacin de la presin intratorcica reduce el retorno venoso al cora&n" disminuye la
precarga cardiaca" el volumen minuto cardiaco y la perfusin coronaria. #a !ipertensin
intratorcica tambi5n aumenta la poscarga cardiaca" generando mayor traba3o al miocardio. l
retorno venoso cerebral se altera y puede producir edema cerebral" !ipertensin intracraneana y un
s)ndrome compartimental cerebral. #a compresin del par5nquima pulmonar in!ibe el flu3o
sangu)neo pulmonar" aumenta la resistencia vascular pulmonar e induce falla cardiaca derec!a al
mismo tiempo que produce colapso alveolar y aumento del s!unt intrapulmonar. #a alteracin de la
compliance de la pared torcica dificulta la ventilacin y o la oxigenacin.
Se debe considerar la posibilidad de un s)ndrome compartimental torcico cuando un
paciente presenta !ipotensin refractaria" aumento de la presin pico o media en la v)a a5rea"
disminucin de la excusin torcica" o alteracin de la oxigenacin o de la ventilacin. l s)ndrome
compartimental torcico puede presentarse con la siguiente sintomatolog)a2 aumento de la presin
pico o media en la v)a a5rea" !ipertensin pulmonar" pulso parado3al por taponamiento cardiaco"
asistolia" neumotrax o !emotrax" aumento del s!unt intrapulmonar" !ipotensin refractaria"
!ipoxemia o !ipercarbia" aumento del traba3o respiratorio" taquipnea o disminucin de la capacidad
residual funcional.
l tratamiento del s)ndrome compartimental torcico depende de la etiolog)a del
compromiso. #as lesiones ocupantes de espacio intratorcicas tales como el neumotrax o
!emotrax deben ser drenadas mediante un tubo de toracostom)a. #a disminucin de la compliance
de la pared torcica inicialmente se puede beneficiar por el bloqueo neuromuscular" pero en
ocasiones requiere una escarotom)a decompresiva" en especial en presencia de grandes quemaduras.
l taponamiento pericrdico inicialmente puede ser tratado con una pericardiocentesis con agu3a o
cat5ter" pero en ocasiones requiere una pericardiotom)a quir1rgica. <urante la cirug)a cardiovascular
o mediastinal" el edema difuso o la !emorragia pueden producir un s)ndrome compartimental
torcico cuando se intenta cerrar la toracotom)a o la esternotom)a. n tal circunstancia" de3ar el
trax abierto con un cierre temporario tal como el descrito para el s)ndrome compartimental
abdominal puede salvar la vida. 7na ve& que el edema o la !emorragia se resuelven" el cierre de la
!erida operatoria puede ser reali&ado adecuadamente. #a compresin extratorcica" tal como la que
ocurre con la elevacin del diafragma secundaria al aumento de la presin intraabdominal" debe ser
tratada por la descompresin de la cavidad abdominal. n ocasiones" el s)ndrome compartimental
torcico es producido por una t5cnica de asistencia respiratoria inadecuada" en cuyo caso es
conveniente utili&ar un modo de ventilacin limitado por presin" con niveles de ;; moderados.
INDICACIONES 5UIR6RGICAS EN LOS TRAUMATISMOS DE TRAX
Se admite que la toracotom)a es requerida en aproximadamente 30% de los casos que se
presentan luego de una lesin penetrante del trax y en el ,5% luego de un trauma cerrado. #a
evolucin luego del trauma cerrado es significativamente peor" predominantemente debido a la
presencia de lesiones extratorcicas. n adicin" existe una tendencia a demorar la intervencin
quir1rgica luego del trauma cerrado en comparacin con el trauma penetrante.
#as indicaciones de cirug)a inmediata en los traumatismos de trax son2 a% cualquier
!erida abierta de la pared torcica" b% p5rdida masiva y continua de aire o sangre en la cavidad
pleural" c% lesiones graves toracoabdominales" d% rotura del esfago" e% rotura del diafragma" f%
lesiones graves del cora&n y de los grandes vasos y g% contusin o laceracin pulmonar" en casos
excepcionales. n presencia de !eridas penetrantes que afecten el rea card)aca o la parte inferior
del trax" o por proyectiles con trayectorias dudosas" tambi5n est indicada la toracotom)a
exploradora.
a. 0eridas abiertas de la pared tor1cica
l mane3o inmediato de las !eridas abiertas del trax !abitualmente se limita al
debridamiento y sutura definitiva de los m1sculos intercostales y extracostales" para lograr un cierre
pleuromuscular. n cualquier !erida contaminada es conveniente de3ar sin suturar la piel y el te3ido
celular subcutneo y proceder a un cierre secundario a los cuatro o cinco d)as" cuando se !a logrado
una adecuada toilette. xcepto en casos de indicaciones espec)ficas" el tratamiento inicial de las
!eridas abiertas debe ser conservador.
b. 23rdida masiva de aire o san&re en las cavidades pleurales
#a p5rdida masiva de aire no controlable por un drena3e pleural indica !abitualmente una
lesin grave de la trquea o bronquios mayores" o laceraciones masivas del pulmn que requieren
inmediata reparacin.
l !emotrax es una complicacin frecuente de los traumatismos de trax. #a !emorragia
persistente tiene por lo general su punto de partida en la rotura de una arteria intercostal o la
mamaria interna y" ms raramente" de un vaso !iliar. Domo criterio general" se admite que cualquier
!emorragia que inicialmente supere los ,.500 ml o que drene ms de 250 ml por !ora por tres !oras
consecutivas requiere control quir1rgico. Etros autores proponen como criterio para la cirugia el
drena3e de ms de ,.500 ml en las primeras 2. !oras que siguen al episodio traumtico.
Si el !emotrax !a pasado a la cronicidad y es muy voluminoso o est infectado" debe ser
evacuado quir1rgicamente para permitir la reexpansin del pulmn.
c. Lesiones &raves toracoabdominales
#os traumatismos graves toracoabdominales acarrean una alta mortalidad y constituyen
una de las ms urgentes de todas las emergencias. Se debe sospec!ar una lesin del diafragma y de
los rganos abdominales en cualquier !erida penetrante a nivel o por deba3o del cuarto espacio
intercostal anterior" del sexto espacio intercostal lateral o del octavo espacio intercostal posterior.
n general" la lesin torcica puede ser tratada con drena3e ba3o agua mientras se explora
quir1rgicamente el abdomen" en tanto que la naturale&a del traumatismo y los rganos involucrados
determinarn que se debe explorar primero.
d. %otura del es'a&o
#as lesiones m)nimas del esfago pueden ser solucionadas con tratamiento m5dico"
cuando no existe evidencia de p5rdida continua de aire o l)quido. l paciente se mantiene con
tratamiento antibitico y el esfago en reposo con un drena3e durante siete a ,0 d)as.
Dualquier p5rdida continua" sin embargo" como ocurre con las lesiones perforantes o la
rotura posem5tica" se sigue de mediastinitis y de empiema" a pesar del tratamiento m5dico" y
demanda una solucin quir1rgica inmediata. Domo ya se adelant" la exclusin del rgano mediante
esofagostom)a cervical y gastrostom)a es la t5cnica empleada.
e. %otura dia'ra&m1tica
#a terap5utica se basa en la aspiracin nasogstrica" para evitar la distensin del
estmago? y en la reparacin quir1rgica. n general" la v)a transtorcica es me3or para reparar una
!erida diafragmtica" mientras que en pacientes con lesiones penetrantes y da'o de v)sceras
abdominales" estn indicadas la laparotom)a o la toracolaparotom)a.
'. %otura del corazn 4 &randes vasos
ste tema se tratar en toracotom)a de emergencia.
&. Contusin o laceracin pulmonar
Se estima que entre el 20 y el 30% de los pacientes que deben ser sometidos a
toracotom)a luego de un traumatismo de trax requerir alg1n tipo de reseccin pulmonar.
Donsiderando todos los pacientes con trauma torcico" tan solo el , al 2% de los portadores de
trauma cerrado requerirn alg1n tipo de reseccin. 7na mortalidad del 3 al 50% luego de la
lobectom)a y del 00 al ,00% luego de la neumonectom)a refle3a la severidad de la lesin pulmonar
en pacientes que requieren resecciones extensas. #a mayor)a de las lesiones resecables son
laceraciones producidas por fracturas costales. #os procedimientos ms comunes requeridos son la
simple sutura o la reseccin en cu'a. #a tractotom)a se utili&a para resolver lesiones profundas o
para tratar lesiones perif5ricas que atraviesan el par5nquima. #a lobectom)a y la neumonectom)a
rara ve& son requeridas y pueden ser reali&adas en forma no anatmica.
TORACOTOMA DE EMERGENCIA
#a toracotom)a de emergencia es un procedimiento quir1rgico de gran valor si se reali&a
siguiendo indicaciones muy precisas. #a t5cnica" comple3a y desafiante" debe ser reali&ada por
ciru3anos entrenados en el mane3o de las lesiones cardiotorcicas penetrantes. Duando se reali&a de
manera expeditiva" la toracotom)a de emergencia con clampeo artico" masa3e card)aco a cielo
abierto e inmediata cardiorafia puede salvar !asta el /0% de los pacientes con in3urias card)acas
penetrantes. n forma similar" las laceraciones de los vasos sangu)neos mayores del trax pueden
ser controladas por medio de pin&as de clampeo vasculares.
7na revisin de 2. series publicadas con datos de ../20 pacientes" reali&ada por @!ee y
colaboradores confirm la importancia de los mecanismos de lesin y los !alla&gos fisiolgicos
presentes en la prediccin de la evolucin $:abla -%. #a sobrevida total fue del 0".%" con
recuperacin neurolgica total en el (2".% de los que sobrevivieron al alta. stos investigadores
definen como signos de vida uno de los siguientes2 actividad cardiaca el5ctrica" esfuer&o respiratorio
espontneo o respuesta pupilar. 7n factor importante que influencia la evolucin es si los pacientes
con paro cardiorespiratorio son intubados en la escena del accidente o no.
n un estudio patrocinado por el Sor4ing =roup" >d 9oc Subcommittee on Eutcomes"
>merican Dollege of SurgeonsADommittee on :rauma" por su parte" se evaluaron .2 series que
incluyeron un total de 0.035 toracotom)as de emergencia. #a incidencia de sobrevida fue del 0"-3%.
stratificadas por mecanismo de lesin" se reali&aron ...-2 toracotom)as por in3urias penetrantes
con una sobrevida del ,,",/%" y 2.,(3 toracotom)as por in3uria cerrada" con una sobrevida muy
inferior" del ,"/%.
#a toracotom)a reali&ada por s!oc4 profundo o paro cardiorespiratorio en la sala de
emergencia ofrece seis intervenciones potenciales2 ,% control de la !emorragia intratorcica? 2%
evacuacin de un taponamiento cardiaco? 3% masa3e cardiaco interno efectivo? .% control del !ilio
pulmonar para contener una p5rdida a5rea masiva? 5% clampeo de la aorta torcica descendente? y /%
control del embolismo gaseoso. >unque no se trata de una intervencin" la toracotom)a tambi5n
permite confirmar el adecuado empla&amiento de un tubo endotraqueal y la subsecuente expansin
pulmonar. #a compresin cardiaca externa es inefectiva en el paro traumtico" ya sea porque no !ay
suficiente volumen para eyectar o debido a la presencia de un taponamiento cardiaco.
:abla -.A 8actores asociados con la sobrevida luego de la toracotom)a de resucitacin
reali&ada en la sala de emergencia.
8actor Sobrevida $%%
*ecanismo +n3uria cerrada $,".%%
9erida por arma de fuego $."3%%
9erida por arma blanca $,/"-%%
#ocali&acin de la lesin mayor #esiones m1ltiples $0"0%%
>bdominal $."5%%
:orcica $,0"0%%
Dardiaca $,(".%%
Signos de vida >usentes en el escenario $,"2%%
;resentes durante el transporte $-"(%%
>usentes al arribo $2"/%%
;resentes al arribo $,,"5%%
> partir de los resultados obtenidos en el estudio del Sor4ing =roup" >d 9oc
Subcommittee on Eutcomes" >merican Dollege of SurgeonsADommittee on :rauma ya citado" se
establecieron recomendaciones de 6ivel ++ para la reali&acin de la toracotom)a de emergencia" que
se citan a continuacin2
,. #a toracotom)a en el departamento de emergencia rara ve& debe ser reali&ada en
pacientes que presentan paro cardiopulmonar secundario a un trauma cerrado
debido a que la sobrevida es muy ba3a y con mala performance neurolgica. #a
misma debe estar limitada a aquellos pacientes que llegan con signos vitales al
centro de trauma y experimentan un paro cardiaco a la vista del equipo de
asistencia.
2. #a toracotom)a en el departamento de emergencia debe ser reali&ada en pacientes
que presentan lesiones cardiacas penetrantes que llegan al centro de trauma luego
de un tiempo corto y que presentan signos vitales reconocibles2 respuesta pupilar"
ventilacin espontnea" pulso carotideo" presin arterial palpable o medible"
movimientos de las extremidades y actividad el5ctrica cardiaca.
3. #a toracotom)a en el departamento de emergencia puede ser reali&ada en pacientes
que presentan lesiones torcicas penetrantes no cardiacas" pero estos pacientes en
general tienen una escasa sobrevida. <ebido a la dificultad en establecer si la lesin
interesa o no al cora&n o grandes vasos" la toracotom)a de emergencia debe ser
utili&ada para establecer el diagnstico.
.. #a toracotom)a en el departamento de emergencia debe ser reali&ada en pacientes
que presentan lesiones vasculares abdominales exsanguinantes" pero estos pacientes
en general tienen un mal pronstico. Se debe reali&ar una 3uiciosa eleccin de los
pacientes. ste procedimiento debe ser utili&ado como un adyuvante de la
reparacin definitiva de la lesin vascular abdominal.
ASISTENCIA RESPIRATORIA MEC3NICA EN LOS TRAUMATISMOS DE
TRAX
>unque la asistencia respiratoria mecnica es una forma de terap5utica aceptada en los
traumatismos de trax" no se la debe utili&ar en forma sistemtica" ya que muc!os pacientes pueden
ser tratados adecuadamente con terap5utica conservadora. l mantenimiento de un intercambio
gaseoso conveniente es de importancia capital despu5s de un traumatismo de trax y la ventilacin
asistida est indicada cuando la insuficiencia respiratoria no puede ser controlada con m5todos
convencionales" como oxigenacin" sedacin del dolor" drena3e de la cavidad pleural y aspiracin
traqueobronquial.
Duando existe una insuficiencia respiratoria acentuada en el momento de la admisin" la
necesidad de instituir ventilacin artificial es obvia. l paciente grave" con traumatismo pulmonar
extenso e inestabilidad o no de la pared torcica" debe ser intubado y ventilado como parte de la
resucitacin inicial.
#a necesidad de ventilacin artificial es igualmente obvia cuando existe un segmento
inestable muy grande. l pulmn traumati&ado retiene l)quido y secreciones" disminuye su
compliance" la resistencia de la v)a a5rea aumenta y el traba3o respiratorio se puede incrementar
!asta cinco veces.
Duando a esta combinacin de factores se agrega el dolor abdominal posterior a una
laparotom)a y la distensin" se llega a un estado en el cual la respiracin espontnea se vuelve muy
dificultosa. stos pacientes necesitan una observacin continua y la ventilacin mecnica debe ser
iniciada antes que se llegue a una situacin cr)tica. Duando existe una lesin combinada torcica y
abdominal" se utili&a la magnitud del traumatismo torcico para establecer la necesidad de
ventilacin asistida.
Si a lo anterior se a'ade un traumatismo encefalocraneano severo" capa& de producir
inconsciencia durante un tiempo prolongado" se establece un c)rculo vicioso en el cual la
insuficiencia respiratoria agrava la lesin cerebral y viceversa. #a traqueostom)a est indicada en
forma preco& en estos casos con el ob3eto de facilitar la aspiracin de secreciones. Si los anlisis de
gases en sangre demuestran !ipoxemia acentuada o una !ipercapnia a pesar del tratamiento
conservador" el paciente debe ser sometido a asistencia respiratoria.
#a forma ms com1n de ventilacin mecnica utili&ada en los pacientes con traumatismos
de trax es la ventilacin controlada por volumen. 7n m5todo alternativo de ventilacin es la
presin de soporte ventilatorio" la cual puede ser particularmente 1til en pacientes con rigide&
pulmonar progresiva y en el per)odo de destete.
@ecientemente se !a conformado un grupo colaborativo destinado a obtener un consenso
en temas relacionados con I+nflammation and t!e !ost response to in3uryI. ste grupo !a definido
gu)as para la ventilacin mecnica en pacientes traumati&ados $6at!ens y col.A2005A%. #os pacientes
con +n3uria pulmonar aguda $>#+% definido por una relacin ;aE
2
F8iE
2
300 e infiltrados
pulmonares bilaterales en los cuales no existe sobrecarga de volumen" deben ser mane3ados con una
estrategia de ventilacin mecnica protectora del pulmn" basada en el empleo de vol1menes
corrientes ba3os. Se deben lograr vol1menes corrientes / mlF4g dentro de las 2. !oras del inicio
del >#+. n la fase inicial de resucitacin del s!oc4 !emorrgico" pueden utili&arse vol1menes
corrientes mayores con el fin de obtener valores aceptables de p9.
n pacientes que no re1nen criterios de >#+ pero que requieren asistencia respiratoria"
son aceptables vol1menes corrientes mayores de / mlF4g. Si luego se re1nen los criterios de >#+"
los pacientes deben ser mane3ados con la estrategia de ba3os vol1menes corrientes.
7na ve& que los pacientes !an me3orado en forma suficiente en base a criterios ob3etivos"
se debe reali&ar un ensayo diario de retiro de la asistencia respiratoria. Si el ensayo es exitoso" el
paciente puede ser extubado y liberado de la ventilacin mecnica.
Si es probable que el paciente no sea liberado con 5xito de la ventilacin mecnica" si no
demuestra capacidad para proteger su v)a a5rea" o experiencia un fracaso en la respiracin
espontnea" debe ser sometido a una reduccin gradual en el soporte ventilatorio de acuerdo a la
tolerancia. n este momento" ya no se requiere una estrategia protectora de ba3os vol1menes
corrientes. #os pacientes deben recibir suficiente soporte ventilatorio mecnico por 2. !oras para
reposar y prevenir la fatiga. l modo preciso de ventilacin no es importante" en la medida en que
permita una forma confortable de asistencia que no produ&ca fatiga.
#os ciclos de ensayos de respiracin espontnea y soporte ventilatorio deben ser
continuados en forma diaria !asta que el paciente pueda ser liberado de la ventilacin mecnica. Se
debe considerar la reali&acin de una traqueotom)a si es improbable que el paciente sea liberado de
la ventilacin mecnica dentro de los ,0 a ,. d)as de la intubacin.
MORTALIDAD
>unque es conocido que el trauma es la principal causa de muerte en las primeras cuatro
d5cadas de la vida" son escasas las estad)sticas relativas al rol del traumatismo de trax en esta
mortalidad. Ruls!rest!a y col." recientemente evaluaron la incidencia de mortalidad y los factores
relacionados con la misma en un grupo de ,.35( pacientes con traumatismo de trax en un centro de
trauma de .77. $Kaystate *edical Denter%. #a mortalidad total fue del (".%. #a muerte fue
atribuida a la lesin orgnica ms severa en pacientes con trauma multisist5mico" comprobndose
que el 3/"0% murieron por una causa no cardiotorcica" ,5"/% por una lesin artica" ,.% por una
lesin abdominal" ,2"5% por una lesin cardiaca" ,0"(% por una lesin pelviana" y ,0"2% por una
lesin cerebral. l 5/"3% de las muertes se produ3o inmediatamente luego del arribo o dentro de las
primeras 2. !oras del mismo.
l factor independiente ms fuertemente relacionado con la mortalidad fue un ba3o nivel
de escala de coma de =lasgoO al ingreso. #a edad fue un factor predictor independiente. #os
traumatismos penetrantes presentaron una mortalidad ms alta" ya que se incluyeron en este grupo
las lesiones cardiacas penetrantes. #a incidencia de muerte fue mayor en pacientes con m1ltiples
fracturas costales" probablemente por la presencia de trax flotante y contusin pulmonar en esta
poblacin. #a presencia de una fractura de !uesos largos en pacientes con trauma de trax aumenta
la mortalidad por tres" posiblemente debido al efecto desfavorable del reposo prolongado luego de
las lesiones ortop5dicas. l efecto de las lesiones asociadas del !)gado y del ba&o sobre la
morbilidad y la mortalidad probablemente est5 asociado con el s!oc4 !ipovol5mico.
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