ANAMNESIS DE ADULTOS

I. FILICION
Nombre__________________________________________________________________________________Sexo M___ F___
Edad______ Fecha de Nacimiento_________________ Lugar de Nacimiento___________________ Estado Civil:____________
Orden cronolgico ___________________________________Religion________________Telef.___________Cel____________
Domicilio_________________________________________________________Informante_____________________________
II. ENFERMEDADA ACTUAL
Como se siente__________________________________________________________________________________________
Desde cuando___________________________________________________________________________________________
En qu circunstancias sinti el malestar_______________________________________________________________________
Qu hizo?______________________________________________________________________________________________
Sigui tratamiento: Si ( ) No ( )
Medico ( )
Psiquitrico ( ) Psicolgico ( )
Otros ( )
Durante que tiempo?______________________________________________________________________________________
Signos y sntomas
______________________________________________________________ Fecha Inicio_____________
Qu piensa de su problema?_______________________________________________________________________________
Cmo piensa que se curara?_______________________________________________________________________________
III. HISTORIA FAMILIAR
Padre: Vive?
Si ( )
No ( )
Madre: Vive?
Si ( )
No ( )
Tiene hermanos: Si ( )
No ( )
ha tenido a sus abuelos Si ( )
No ( )
Han existido enfermos nerviosos en su familia:
Si ( )
No ( ) Quin?____________________________
Ha vivido siempre con sus padres:
Si ( )
No ( ) Por qu?__________________________
Su crianza fue:
Consentida ( )
Educado con dureza ( )
Ha sido castigado: Si ( ) No
( )
Hasta que edad:_____________________________________
Su reaccin era:
Llanto
( )
Agredi constantemente ( )
Se defendi ( )
Quien tena paciencia:
Padre
( )
Madre ( )
Su madre prefera a:
A usted
( )
A sus hermanos
( )
Se llevaba bien con sus hermanos
Si
( )
No ( )
Cmo se llevaba con su padre?
Bien ( )
Mal ( ) Por qu?____________________
Cmo se llevaba con su madre?
Bien ( )
Mal ( ) Por qu?____________________
Con cul de sus padres se lleva mejor
Pap ( )
Mam ( )
Estaba Ud. Contento en su casa?
Si
( )
No ( )
Cmo se lleva con sus padres?_____________________________________________________________________________
Cmo era el ambiente psicolgico en su casa?_________________________________________________________________
IV. NIEZ
Era un nio. Tmido ( ) Agresivo ( )
Juguetn ( ) Obediente ( ) Rebelde ( )
Caprichoso ( )
Embarazo de su madre:
Normal
( ) Complicado ( )
Quien atendi el parto:____________________________________________________________________________________
El parto de su madre:
Normal ( )
Complicado ( ) Cesrea ( )
Natural ( )
Recibi alimentacin materna:
Si ( ) No ( )
Hasta que edad:_______________________
Tena buen apetito:
Si ( ) No ( )
Que alimento le gustaba:________________
A qu edad:
Camino __________
Hablo____________________
Hasta que edad: Orinaba la cama
( ) Como logro superarlo ( )
Se ha succionado el dedo ( )
Se comi las uas ( ) Ha tenido pataletas ( )
Que lo motivaba
( )
Actitud de los padres a ello?:_______________________________________________________________________________
V. EDUCACION
A qu edad fue a la escuela?:_______________________________________________________________________________
Le gustaba:
Si ( )
No ( )
Tena muchos amigos:
Si ( )
No ( )
Qu grado de instruccin Primaria ( )
Secundaria ( )
Superior ( )
A terminado ( )
Abandono el colegio:
Si ( )
No ( ) Por qu?____________________________
Volvi a retomar?
Si ( )
No ( ) Por qu?____________________________
Qu asignaturas prefera?_________________________________________________________________________________
Qu hubiera querido ser?_________________________________________________________________________________
Actitud de los padres hacia ello?_____________________________________________________________________________
VI. TRABAJO
Edad del primer trabajo?__________
Le gustaba?:
Si ( )
No ( )
Cunto tiempo estuvo en l?_______________________________________________________________________________
Por qu lo abandono?
_________________________________________________________________________________
Trabaja actualmente?
Si ( )
No ( )
Le gusta su trabajo actual?
Si ( )
No ( )
Por qu?____________________________
Cules son sus aspiraciones?_______________________________________________________________________________
Est contento con su salario?
Si ( )
No ( )
Por qu?____________________________
VII.CAMBIOS DE RESIDENCIA

Cundo sali Ud. Por primera vez de su lugar natal? Por qu? ___________________________________________________
Cuntos cambios de residencia ha tenido? A dnde y por qu?___________________________________________________
Cmo le fue en su nueva residencia? Bien ( )
Mal ( ) Por qu?_____________________________________________
VIII.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Convulsin ( )
Tuberculosis ( )
Presin alta ( )
Dolores de cabeza ( )
Anemia
( )
Psiquitrica ( )
ITS
( )
Parasitosis ( ) Otras___________
Alguna operacin?__________________ Cual__________________________________________________________________
Algn accidente____________________________ Que tipo?_____________________________________________________
Actitud de su familia _____________________________________________________________________________________
IX. VIDA SEXUAL
A qu edad y en qu momento se percat de la diferencia entre el hombre y la mujer?_________________________________
Qu pensaba de cmo nacen los nios?______________________________________________________________________
A qu edad tuvo su primera informacin sobre sexualidad?_______________________________________________________
Quin se la brindo?
Escuela ( )
Padres ( )
Amigos ( )
Medios de comunicacin ( )
A qu edad empez a masturbarse?__________________ Aun lo hace?
Si ( )
No ( )
Cuntas veces?_________________
En qu momento?__________________
Cmo se sinti ante ello?__________________________________________________________________________________
A qu edad empez a menstruar?___________________________________________________________________________
Cmo lo asumi?________________________________________________________________________________________
Se ha sentido alguna vez confundido acerca de su sexualidad? Cundo?____________________________________________
Con quin su primera relacin sexual?
Hombre ( )
Mujer ( ) A qu edad?______________
A tenido muchas parejas?
Si ( )
No ( )
Por qu?_________________
A tenido dos o ms parejas a la vez?
Si ( )
No ( )
Por qu?_________________
Toma precauciones en su prctica sexual activa
Si ( )
No ( )
Qu tipo? y Por qu?____________________________________________________________________________________
Cmo es su relacin sexual actual con su pareja? Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Por qu?_______________________________________________________________________________________________
Por qu se caso?________________________________________________________________________________________
Se pelea mucho con su pareja
Si ( )
No ( )
Por qu?_______________________________________________________________________________________________
Llega agredirla fsicamente
Si ( )
No ( )
Por qu?_______________________________________________________________________________________________
Tiene hijos
Si ( )
No ( )
Cuantos?_______________
Tiene aventuras fuera del hogar
Si ( )
No ( )
Por qu?_______________________________________________________________________________________________
Qu piensa de las mujeres?________________________________________________________________________________
Qu piensa de los hombres?_______________________________________________________________________________
Qu le preocupa de la sexualidad?__________________________________________________________________________
X. SUEO
Tiene:
Pesadillas ( )
Insomnio ( )
Sonambulismo ( )
En que momento?_______________________________________________________________________________________
Cuntas horas duerme?___________________________________________________________________________________
Qu suea con frecuencia?________________________________________________________________________________
Duerme con su pareja
Si ( ) No ( ) Por qu?______________________________________________________
XI. HABITOS
Tiene usted amigos:
Si ( )
No ( ) Por qu?_____________________
Consume bebidas alcohlicas:
Si ( )
No ( )
Tipo:
Alcohol ( )
Cerveza ( )
Ron ( )
Vino ( )
Otros ( )_____________________
Frecuencia: Todos los das ( )
Cada 15 das ( )
Fin de semana ( )
Cada mes ( ) Otros ( )
Cantidad:_______________________________________________________________________________________________
Cmo llego a consumir? __________________________________________________________________________________
Reaccin cuando bebe
__________________________________________________________________________________
Fuma:
Si ( )
No ( )
Frecuencia:
Todos los das ( )
Cada 15 das ( )
Por las noches ( )
Otros ( )
Cmo llego a consumir? __________________________________________________________________________________
Consume drogas:
Si ( )
No ( )
Tipo:
Marihuana ( ) PBC ( )
cocana ( ) Otros ( )______________
Frecuencia: Todos los das ( ) Cada 15 das ( ) Fin de semana ( ) Cada mes ( ) Otros ( )______________________
Cantidad:_______________________________________________________________________________________________
Cmo llego a consumir? __________________________________________________________________________________
Reaccin al consumir
__________________________________________________________________________________
Actividades libres:
A qu se dedica? Deporte ( ) Salir con amigos ( ) Salir con la familia ( ) Ver televisin ( ) Otras ( )
XII.ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
XIII.
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
XIV.
ASPECTOS DE VIVIENDA
Alquilada
( )
Propia
( )
Otros
( )__________________________
Adobe
( )
Material noble
( )
Otros
( )__________________________
N de habitaciones_____________________________________________________________________________
N de dormitorios_____________________________________________________________________________
N de miembros de familia______________________________________________________________________
Con que servicios cuenta? Agua ( )
Desage ( )
Luz ( )
Telfono ( )
Servicios higinicos
Wter ( )
Silo ( )
Otros ( )_________________________________
Animales domsticos?
No ( ) Si ( ) cules?______________________
Se siente cmodo en su casa?___________________________________________________________________
Tiene privacidad en su casa?____________________________________________________________________
Qu piensa de su hogar y su familia?_____________________________________________________________
OBSERVACION
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Trujillo,

de

del 2014

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