Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade

Escola Nacional de Sade Pblica / ENSP/ 2008

PLANEJAMENTO E PROGRAMAO EM SADE

Texto para Fixao de Contedos e Seminrio



Adolfo H. Chorny
Rosana Kuschnir
Maura Taveira




CIRCULAO INTERNA


Planejamento e Programao em Sade


1 Introduo

O que o planejamento em sade? Para que serve?

Muitas vezes, imagina-se que o planejamento a simples elaborao de um plano, ou a definio
de normas para serem seguidas por todos os que trabalham numa dada instituio, ou, ainda, o
clculo dos todos os recursos materiais, humanos ou financeiros necessrios para que um
determinado programa ou servio funcione.

Embora todas as atividades citadas possam (e devam) formar parte do processo de planejamento,
este muito mais do que alguns de seus aspectos operacionais. Sucintamente, pode-se dizer que
o planejamento parte de uma determinada viso de como as coisas deveriam ser e permite definir
que caminhos seguir para chegar at l. Ou, dito de outra forma, planejar consiste em decidir com
antecedncia o que fazer para mudar as condies atuais, de modo a alcanar os objetivos que
nos colocamos.

Fica claro, ento, que a primeira questo a ser respondida ao iniciarmos o processo de
planejamento exatamente: Onde queremos chegar? Quais os objetivos a serem alcanados?
Qual a situao que consideramos ideal?

Se os objetivos no esto claros, ainda que se possa alcanar algum controle sobre as atividades
que so realizadas e o consumo de recursos e fazer com que as coisas andem, este um
processo sem planejamento, sem direo, sem que se saiba aonde se quer chegar e sem saber
onde nos levaro os caminhos que estamos trilhando.

A falta de definio de onde se quer chegar tambm faz com que, na prtica, muitas vezes nos
esqueamos algo que parece evidente: o propsito da gesto de servios de sade (assim como
do prprio planejamento) a sade, ou seja, a melhoria das condies de sade das populaes
ou grupos aos quais os programas e servios se dirigem.

Sem planejamento, este objetivo perdido de vista e passa-se a considerar a prpria
administrao de recursos - materiais, humanos e principalmente financeiros como o objetivo
final. Ou seja, o que so os meios, passam a ser os fins.

No entanto, ainda que seja essencial a definio dos objetivos a serem alcanados, tambm
preciso evitar uma armadilha comum: que o processo de planejamento e o plano resultante fiquem
restritos a simples declaraes de como o mundo deveria ser. Um bom plano testado na
prtica e, por definio, deve ser factvel tecnicamente e vivel politicamente, sob o risco de se
transformar apenas num exerccio para quem planeja. Para passar no teste da prtica, o plano


deve estabelecer claramente de que forma operacionalizar as intervenes propostas e, se as
condies para sua viabilizao no esto completamente dadas, apontar as estratgias para cri-
las.

Assim, no basta a um plano enunciar que as taxas de mortalidade infantil devem ser reduzidas.
At a, esta a expresso de um desejo. necessrio que o plano, em seu diagnstico,
identifique as razes de taxas altas de mortalidade e que sejam elaboradas estratgias para
enfrentar estas causas.

Alm disso, para que as estratgias sejam implementadas, necessrio definir as atividades a
serem realizadas e os recursos necessrios para que isto acontea. Se estes recursos no
existem no momento, podero existir no futuro? Como isto se dar?

Tomemos o exemplo de um problema de sade: o cncer de colo de tero. Sabemos que, como
estratgia de preveno e deteco precoce de casos, o Ministrio da Sade e o Instituto Nacional
do Cncer preconizam a realizao do exame citopatolgico em 100% da populao feminina na
faixa etria de 25 a 59 anos.

Portanto, para este problema de sade, o objetivo dos gestores municipais e estaduais deve ser o
de diminuir a incidncia e mortalidade de cncer de colo de tero, utilizando como estratgia a
preveno e deteco precoce de casos, atravs da realizao do exame e identificao,
tratamento e acompanhamento de casos de acordo com os estgios da doena.

No entanto, no basta ao plano declarar que deseja realizar cobertura de 100% da populao
feminina de 25 a 39 anos, como comumente encontramos em planos de sade municipais ou
estaduais.
O plano deve identificar qual a cobertura realizada atualmente e se esta estiver longe de 100% (o
que muito comum), identificar as razes para a situao encontrada. Identificados os problemas,
cabe elaborar as estratgias para enfrent-los e quais e quantos recursos sero necessrios para
tal.

Assim, um bom plano no afirma que realizar 100% de cobertura, apenas como declarao de
boa vontade. Um bom plano afirmaria que a cobertura atual de 60% (por exemplo) e que para
que se chegue aos 100% pretendidos, seriam necessrias tais e tais estratgias e tais e quais
recursos fsicos, materiais, humanos, financeiros. Se tais recursos no estiverem disponveis de
imediato (como geralmente no esto), estabelecer metas intermedirias por exemplo, um
incremento inicial de 10% no prximo ano e de quanto ser este incremento nos anos posteriores
at atingir os 100% . Durante todo o processo de implementao do plano, seriam avaliadas suas
estratgias e seus resultados, de modo a fazer os ajustes necessrios ao alcance dos objetivos e
metas.





2 Introduo ao Desenvolvimento do Planejamento na Amrica Latina

Na medida em que o processo de planejamento consiste em definir objetivos a serem alcanados,
situaes ideais a nortearem a definio de estratgias a seguir, fica claro que a identificao
dos problemas a serem enfrentados e os caminhos a seguir no so nicos nem universais.
Dependendo da perspectiva e dos interesses em jogo, o que problema para alguns pode ser
soluo para outros. Assim, fundamental identificar o(s) ator(es) social(ais) que planeja(m)
indivduos, grupos, instituies do que dependero os objetivos e metas definidos e as
estratgias a serem adotadas.

Tradicionalmente, quando falamos de planejamento em sade na Amrica Latina, estamos nos
referindo especificamente quele feito por governos, e que tem por objeto o amplo campo das
aes de sade realizadas por um sistema pblico. Costuma-se considerar dois grandes
momentos em seu desenvolvimento: o momento normativo, representado pelo mtodo
CENDES-OPAS e um segundo momento que se identifica com o movimento conhecido como
Planejamento Estratgico.


a) O mtodo CENDES-OPAS

O primeiro momento representado pela elaborao e utilizao do mtodo desenvolvido pelo
Centro de Estudos do Desenvolvimento (CENDES) da Universidade Central da Venezuela - e que
vai desde comeos da dcada de 60 a meados da dcada de 70. Um segundo movimento,
conhecido como planejamento estratgico, inicia-se em meados da dcada de 70 e chega com
variantes aos dias de hoje.

O Mtodo CENDES / OPAS
1
, desenvolvido entre 1962 e 1963, surgiu como resposta s
demandas apresentadas na Reunio de Punta Del Este em 1961 - que reuniu os ministros da
sade dos pases latino-americanos. Era necessria a formulao de planos integrados de
desenvolvimento econmico e social, como condio para a realizao de investimentos externos.
Estes, na concepo desenvolvimentista, permitiriam que os pases da regio pudessem percorrer
as diversas etapas que j haviam sido percorridas pelos pases que haviam alcanado o
desenvolvimento (ver UA de polticas).

Neste contexto, os planejadores em sade eram basicamente os tcnicos de nvel central dos
Ministrios da Sade dos diversos pases em questo que, com exceo do Brasil, possuam e
geriam a maior parte dos servios de sade em seus pases. Assim, quase que naturalmente,
ficava claro que o planejamento seria basicamente normativo, definindo o que deveria ser feito e

1
O mtodo CENDES/ OPAS foi publicado pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) em abril de 1965, sob
o ttulo Programacin de la salud. Problemas conceituais e metodolgicosSrie Publicaciones Cientificas no. 111.
Washington, DC.


como, no mbito dos servios de sade. Ou seja, a condio aparente de dispor de poder
dispensaria considerar o problema do outro- outros atores sociais envolvidos.

Na realidade, o poder dos tcnicos era s aparente, j que, no melhor dos casos, se restringia ao
mbito do prprio processo de planejamento, enquanto que o mundo real seguia seu curso e
neste mundo real, as decises continuavam a ser tomadas pelos polticos (Chorny, 1993).

Para enfrentar a irracionalidade dos polticos, consideravam-se duas estratgias bsicas: uma
consistia em mostrar que a racionalidade do planejamento era superior da deciso poltica, em
termos dos benefcios que seriam alcanados pela utilizao do mtodo e a outra, a postura de,
uma vez elaborada a proposta tcnica, deixar ao nvel poltico a eleio do curso a seguir.

Com relao ao mtodo utilizado, este tinha por fundamento o fato de que existiam relaes de
causalidade simples entre variveis e estados de sade, e entre aes e resultados. Assim, o
problema bsico seria de quantidade e disponibilidade de recursos que deveriam ser traduzidos
pelo planejador tanto na opo mais adequada para maximizar os resultados (o que fazer para
que se obtivesse maior benefcio em termos de sade) como na de minimizar os recursos
necessrios para alcanar um determinado resultado pr-definido (qual a melhor maneira, do
ponto de vista do uso dos recursos financeiros, de fazer algo que j se havia definido que traria
benefcios populao).

Para isto, o mtodo CENDES propunha uma metodologia para eleio de prioridades que
estabelecia uma srie de critrios que orientassem as intervenes, com o objetivo de otimizar os
recursos existentes. Basicamente, eram seguidos quatro critrios que determinavam a ordem em
que os problemas de sade deveriam ser atacados. Destes, trs eram diretamente proporcionais
prioridade que se dava ao problema, e o quarto agia de modo inversamente proporcional
2
:

Critrios diretos:
A magnitude do dano (doena ou problema), expresso pelo nmero de mortes causadas;
A vulnerabilidade - funo do impacto que as tcnicas disponveis poderiam exercer sobre
a doena;
A transcendncia que pretendia medir a relevncia que teria para uma determinada
sociedade o grupo social mais afetado pela enfermidade em questo.

Considerando a magnitude, as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as causas externas, por
exemplo, que so as responsveis pela maior parte dos bitos no pas e nas diversas regies
brasileiras, seriam consideradas prioritrias.

Com relao vulnerabilidade, entre as neoplasias, por exemplo, o cncer de colo de tero, que
pode ser evitado atravs do diagnstico precoce e tratamento das leses precursoras e, mesmo

2
Se diz que um critrio diretamente proporcional quando quanto maior for o valor do mesmo, maior a prioridade
para a interveno; j no caso dos critrios inversamente proporcionais, quanto maior o valor, menor a prioridade.


quando j instalado, pode ser curado ou controlado, tem maior vulnerabilidade que o cncer de
bexiga, cujos fatores de risco so menos conhecidos, silencioso e dificilmente diagnosticado
precocemente e de tratamento de pior prognstico.

Ou, considerando o caso das doenas infecciosas, o sarampo, para o qual a vacina est
disponvel e comprovadamente eficaz, tem maior vulnerabilidade que a AIDS, cuja preveno
envolve uma complexa gama de fatores relacionados questes sociais e culturais.

Critrio inverso:
O custo da tcnica mais eficaz disponvel para evitar uma morte provocada pelo dano
em considerao.

Aliado aos critrios diretos, deveria ser considerado o custo de evitar o dano. Assim, o custo de
evitar uma morte por cncer de colo de tero realizao do exame citopatolgico e tratamento
das leses precursoras encontradas - mais baixo do que evitar uma morte por cncer de bexiga,
que, em geral, envolve exames para estadiamento, quimioterapia e radioterapia.

No processo de eleio de prioridades, quanto maior a magnitude, a vulnerabilidade e a
transcendncia e menor o custo das intervenes propostas, mais elevada a prioridade de
determinado dano.

O papel do planejador era o de encontrar as tcnicas mais eficientes para enfrentar as doenas ou
problemas de sade, de acordo com as prioridades determinadas. Esta definio de prioridades,
baseada em critrios objetivos, dava ao mtodo uma aparncia cientfica que permitia postular,
pelo menos teoricamente, que seria possvel definir prioridades e planejar de forma racional,
independentemente de quem o fazia.

O mtodo CENDES/ OPAS constituiu-se na referncia central do planejamento em sade por
quase uma dcada e muitssimos profissionais foram formados para implement-lo.


b) Planejamento Estratgico

No entanto, a partir da dcada de 70, as condies polticas na Amrica Latina j eram outras, a
partir do golpe em 1964 no Brasil, no Chile em 1973, e o advento de regimes autoritrios em
outros pases latino-americanos nos anos seguintes.

Os tcnicos que na dcada anterior haviam participado da formulao de planos de sade no
mbito do governo, por esta poca, muitas vezes exilados de seus pases, passaram a rever
profundamente o processo de planejamento e seus determinantes. A partir de fins da dcada de
70 e incio dos anos 80, surge uma nova forma de encarar o planejamento em sade, que nasceu,
entre outras causas, das crticas e fracassos que acompanhavam a viso normativa adotada at


ento.

Esta nova concepo o planejamento estratgico. Uma questo central que a informa o papel
do planejador. Na formulao do planejamento normativo, o planejador um agente externo ao
sistema, no existem outros, assim como no existem conflitos. O enfoque estratgico, no
entanto, pressupe que o planejador um ator social, ou seja, parte de um jogo onde existem
outros atores, com interesses e fora distintos. Uma conseqncia desta primeira admisso que
no existe apenas um diagnstico de quais so os problemas nem apenas uma explicao acerca
de suas causas.

As trs vertentes bsicas do enfoque estratgico so o pensamento estratgico de Mrio Testa, o
planejamento situacional de Carlos Matus e o enfoque estratgico da Escola de Medelln.

Mrio Testa (1995), que havia participado da formulao do mtodo CENDES, desenvolve toda
uma linha de formulao e discusso voltada discusso do poder, organizao como o espao
onde se materializa o poder social e articulao entre poder tcnico a capacidade de gerar,
acessar e manejar informaes de diferentes caractersticas -, o poder administrativo
capacidade de designar e alocar recursos - e o poder poltico.

Carlos Matus, economista que havia sido ministro no governo de Allende no Chile, identificou os
fracassos experimentados pelo planejamento na Amrica Latina com o fundamento bsico do
planejamento normativo - no qual quem planeja est fora da ou sobre a realidade planejada e
no coexiste nesta realidade com outros atores que tambm planejam, o que conduziria a uma
prtica economicista e tecnocrtica isolada do processo de governo e da razo poltica. Ao
substituir este pressuposto por seu correspondente estratgico - o ator que planeja est dentro da
realidade e ali coexiste com outros atores que tambm planejam. Matus formula o mtodo de
Planejamento Estratgico Situacional, aplicvel aos casos de governos democrticos, nos quais
existem diversos atores sociais, em situaes de poder compartilhado. A preocupao central que
orienta o pensamento de Matus surge de sua constatao da crise de governabilidade que
assolava os governos latino-americanos. Portanto, sua reflexo e conseqente proposta para a
ao, centram-se na necessidade de aumentar a capacidade de governar.

A terceira vertente do planejamento estratgico foi desenvolvida, fundamentalmente, pela
Faculdade Nacional de Sade Pblica de Antioquia, Colmbia, com sede em Medelln. Esta
escola, que tem em Barrenechea e Trujillo Uribe seus nomes mais destacados, representa a
continuidade de um pensamento no interior do campo da sade, cujas origens remontam ao
comeo dos anos 60 e que, ao longo de quase vinte anos, condicionou o agir da rea de
planejamento da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS).

Adotando uma vertente mais operacional, define como objeto do processo de planejamento, os
espaos-populao, entendidos no s como rea geogrfica, mas tambm como um espao
complexo, histrico e multidimensional, - fsico, geogrfico, demogrfico, epidemiolgico,
econmico, social, cultural e poltico - no qual habitam grupos humanos suficientemente


homogneos quanto s condies de vida e, em decorrncia, quanto s suas necessidades
bsicas, dentre as quais as de sade.

Estes espaos-populao esto inseridos num sistema social que se caracteriza por ser
histrico, complexo, fragmentado, incerto e em conflito, caractersticas que justificam a adoo do
enfoque estratgico no apenas do planejamento, mas tambm da gesto.


3 - Os Processos de Planejamento e Programao

A partir do desenvolvimento das vrias vertentes do planejamento estratgico e de suas
sucessivas releituras e reelaboraes foram se desenvolvendo uma srie de abordagens e
mtodos de planejamento em sade e uma vasta literatura, na qual so utilizadas diferentes
terminologias.

Existem diversos mtodos e teorias de planejamento e que variam de acordo com os objetivos
que se perseguem, desde uma simples projeo de tendncias a modelos complexos com base
em diferentes marcos tericos e conceituais. Em geral, ao realizar o planejamento, utilizam-se
diferentes procedimentos e metodologias advindas dos vrios modelos. Neste sentido, no existe
o mtodo de planejamento, a ser utilizado em todas as instncias, capaz de dar conta de todos
os casos e de todos os momentos do processo. Na realidade, dependendo de quem planeja, dos
objetivos e do momento em que se esteja no processo so utilizados elementos dos diferentes
mtodos. Um exemplo apresentado no sub-tem b (1 e 2), em que so sumarizados conceitos de
momentos e dimenses do planejamento.

a) O Processo de Planejamento

O planejamento pode ser definido como o processo pelo qual determinamos que caminhos tomar
para que cheguemos situao que se deseja. Significa, portanto, definir de antemo o que fazer
para mudar as condies atuais para que se chegue condio definida como desejvel.

A definio acerca de aonde chegar e dos objetivos a serem alcanados no so nicas nem
universais e variam de acordo com quem planeja.

Propsitos e objetivos diferenciados levam a modalidades distintas de planejamento. Este, por
exemplo, o caso, no setor governamental, dos nveis federal, estadual e municipal, com suas
distintas competncias.

Em linhas gerais, o processo de planejamento consiste em:

identificar problemas atuais e futuros;



identificar os fatores que contribuem para a situao observada;

identificar e definir prioridades de interveno para implementar solues;

definir estratgias/ cursos de ao que podem ser seguidos para solucionar os problemas

definir os responsveis pelo desenvolvimento destas aes

definir os procedimentos de avaliao que permitiro o monitoramento da implementao
da ao de modo a avaliar se o que se props realmente est adequado aos objetivos e
se os resultados so os esperados

Antes de discutir o processo de planejamento, caberia esclarecer algumas premissas, alguns
pontos de partida:

O primeiro que o objetivo principal do planejamento em sade a sade e que seu
propsito contribuir para a melhoria do nvel de sade da populao tanto quanto seja possvel,
dado o conhecimento e recursos disponveis. Embora isto possa parecer evidente, muitas vezes
as estratgias de interveno propostas esto dirigidas centralmente gesto operacional dos
servios ou ao controle da utilizao de recursos, especialmente de recursos financeiros, sem que
se tenha claro de que forma estas atividades contribuiro para que a populao seja mais
adequadamente tratada e assim a gesto dos meios passa a ser um fim em si mesmo.

Assim, por exemplo, comum encontrarmos planos que propem a realizao de um
determinado nmero de consultas e outros procedimentos (em geral, propostas de aumento
significativo) ou novos investimentos em recursos fsicos, humanos ou financeiros sem que em
nenhum momento seja considerado de que forma as aes propostas modificaro a situao atual
e menos ainda que impacto tero sobre as condies de sade da populao ou grupos a que
se destinam.

Outro que o plano um instrumento flexvel. Embora o plano v expressar os resultados de
todo o processo de diagnstico, anlise e elaborao tcnica e poltica - expressando acordos e
pactos, sua utilidade a de servir como bssola para nortear as atividades que so realizadas,
apenas um instrumento, um meio para que orientaes que buscam concretizar as mudanas
desejadas.

No processo de planejamento, o plano um instrumento flexvel, que deve ser avaliado
continuamente, e readaptado de acordo com as dificuldades encontradas na prtica. Portanto, no
s pode como deve ser modificado e atualizado, medida que se realiza o processo de avaliao
de sua implantao. Quando o plano assumido de forma inflexvel, no permite que o prprio
processo de mudana ocorra, ao ignorar os limites que a realidade impe e as adequaes que se
fazem necessrias.



Finalmente, o plano no deve ser apenas a expresso dos desejos de quem planeja,
simplesmente uma declarao de como o mundo deveria ser. Os objetivos e estratgias
expressos no plano devem ser factveis do ponto de vista tcnico e viveis do ponto de vista
poltico, guardando, portanto, relao com a realidade. Se diagnosticado que no esto dadas
as condies para que mudanas consideradas essenciais sejam realizadas, faz parte do
processo de planejamento - e deve constar do plano -, o desenho de estratgias que ajudem a
criar estas condies num futuro prximo.

O planejamento est necessariamente relacionado ao e na prtica que o plano se justifica.
Um plano com um diagnstico muito bem elaborado e com estratgias e propostas de
interveno muito bem apresentadas, mas que so infactveis e inviveis, que esbarram nos
limites da realidade, no poder da poltica, pode ser um bem elaborado exerccio, mas no um
plano.

Assim, o planejamento realizado a nvel de um servio de sade - um hospital ou centro de
sade, por exemplo -, dificilmente se poderia propor a modificar as condies de sade de uma
cidade ou de um estado e se o fizesse, no teria a menor possibilidade de implementar aes que
tivessem esse nvel de impacto.


b.1) PES: Momentos do planejamento

Para Matus, o Planejamento Situacional refere-se arte de governar em situao de poder
compartilhado, porque quem conduz, necessariamente, deve fazer um clculo permanente dos
mltiplos fatores e recursos que o afetam; o Planejamento Situacional , por definio, poltico
porque um dos recursos que restringem nossas capacidades de ao so as restries de poder.

Deste ponto de vista, para identificar seu objeto, o Planejamento exige uma categoria mais ampla,
que lhe permita representar a complexidade da realidade que cerca o ator que planeja, dentro da
qual ele deve lutar para alter-la, advindo da o conceito de Situao.

Segundo Matus, planeja quem governa, quem tem a capacidade de decidir e a responsabilidade
de conduzir, considerando a limitao de recursos que atravessam as diferentes dimenses da
realidade; por esta razo, para alm do clculo econmico, preciso fazer um clculo situacional
considerando, simultaneamente, os mltiplos recursos escassos.

Matus nos lembra tambm que planeja quem gerencia, porque a nica forma do planejamento
funcionar respondendo s necessidades da gesto; nesta medida, planejar uma forma de se
organizar para a ao. Isto implica saber que o planejamento refere-se ao presente. claro que
impossvel se tomar uma deciso racional hoje sem explorar o futuro, mas essa explorao perde
toda sua importncia se no orientar as aes de hoje. Planejar no adivinhar o futuro,


trabalhar considerando a incerteza das variveis que escapam nossa vontade e poder. Por isso,
planejar obriga elaborao de um plano e uma estratgia para distintos cenrios previsveis.

Matus configurou o Planejamento Situacional em quatro momentos bsicos:

O primeiro momento do Planejamento Situacional o explicativo; ou seja, o ator que planeja est
permanentemente indagando sobre as oportunidades e os problemas que enfrenta e tenta explicar
as causas que os geram.

O momento explicativo equivale ao diagnstico do Planejamento Normativo; entretanto, aplica-
se o termo momento, ao invs de etapa, porque representa instncias que se repetem
constantemente e em ordem varivel, durante todo o processo de planejamento porque o
momento explicativo se move no plano do como , como tende a ser a realidade e como
chegamos a ela. Por isso, tambm um momento dinmico

claro que o conceito de problema tem relao com o ator que explica; assim como com a
norma ou padro de comparao.

O momento normativo aponta ao que o desenho do deve ser. Porque s planejamos a
mudana das tendncias situacionais quando estamos insatisfeitos com elas e para atuarmos
sobre a realidade, precisamos ter a capacidade de opor s tendncias reais um projeto normativo.

Nesta medida, o momento normativo constitui-se na prpria essncia do planejamento. Aqui a
pergunta central : onde queremos chegar? A primeira pergunta, no plano da realidade que deve
ser acentuada : no econmico? no poltico? no cultural?, etc. e depois analisar as relaes entre
essas dimenses.

No momento estratgico, o ator que planeja se pergunta: como posso construir viabilidade para
meu desenho normativo? que obstculos preciso vencer e como posso venc-los para que meu
desenho do deve ser transforme-se em realidade? Podero aparecer obstculos polticos,
econmicos, culturais, organizacionais, cognitivos, legais, etc. preciso considerar ao menos trs
tipos de restries: as de recursos de poder poltico, de recursos econmicos e/ou as capacidades
organizativas e institucionais.

Quem planeja, para alm do desenho do deve ser, precisa fazer clculos para superar os
obstculos que se opem realizao desse desenho. O momento estratgico refere-se
superao dos obstculos apresentados em relao aos diferentes recursos escassos, no s aos
econmicos.

Ento, surgem as perguntas: como construir viabilidade; como agrupar as operaes no tempo;
como articular forma e contedo de cada operao; quais so as relaes de interesse e fora
sobre as operaes? Nesta hora, ser necessrio um processo interativo entre a busca para
construir viabilidade poltica, econmica e organizativa para o desenho normativo e a necessidade


de ajustar ou restringir o desenho ao que seja vivel. Em qualquer caso, a soluo deve ser
coerente e vivel.

O momento ttico-operacional decisivo no Planejamento Situacional porque os trs anteriores s
tm uma utilidade: constituir-se em clculo para a ao. O planejamento ser julgado em relao
forma como esse clculo foi capaz de alterar, conduzir e orientar cada passo dado no dia-a-dia e
ser avaliado em relao aproximao do objetivo final.

Os trs momentos anteriores constituem-se em clculos, anlises, desenhos e simulaes que
no perturbam a vida real. chegado o momento em que toda aquela anlise acumulada precisa
se converter em ao concreta, numa alavanca para a mudana. O nico sentido dos momentos
anteriores est em sua conexo com a ao.

Enfim, Matus dizia que o momento ttico-operacional poderia ser comparado conduo de um
automvel: quem dirige precisa estar atento, simultaneamente, ao que existe a quinze metros de
distncia, imediatamente sua frente, aos espelhos retro-visores, alm de monitorar os
sinalizadores de desempenho do veculo.


b.2) Dimenses do Planejamento

A atividade de planejamento pode ser dividida em trs dimenses: estratgica, ttica e
operacional. A habilidade do planejador e/ou da equipe de planejamento medida por sua
capacidade de articular as diversas abordagens que caracterizam cada um desses momentos. Na
verdade, o planejador deve tratar ao mesmo tempo questes que se referem tanto ao curto como
ao longo prazo, questes que se referem ao presente e ao futuro.

A dimenso estratgica se refere definio da conduo do processo de planejamento, sua
determinao no espao da poltica. Contempla os processos que se relacionam com as
mudanas estruturais ou organizacionais de mdio e longo prazo. medida que o horizonte
temporal se distancia do presente, aumenta o grau de incerteza, as metas perdem preciso e os
objetivos so mais qualitativos do que quantitativos.

Para determinar quais as aes estratgicas, necessrio que exista um diagnstico acerca da
situao a ser enfrentada; que sejam identificados um conjunto de problemas relevantes sobre os
quais a organizao que planifica tenha capacidade de interveno; determinar prioridades;
monitorar e avaliar a conduo do processo, de modo a introduzir mudanas, se necessrio.

A dimenso ttica se refere ao planejamento de curto prazo, ou seja, o que habitualmente se
compreende por programao. O horizonte temporal da programao mais estreito e o objetivo
o de determinar o conjunto de aes que permitam concretizar os objetivos fixados no momento
estratgico, ou criar as condies necessrias para que esses objetivos sejam viveis no futuro. O


objetivo principal da programao determinar as aes que maximizem o rendimento dos
recursos para o alcance dos objetivos estratgicos.

Se por um lado, no momento estratgico os objetivos que se quer alcanar (imagem-objetivo) so
mais difusos e indefinidos, no momento da programao devem ser bem definidos e quantificados,
ou seja, expressos em metas, para que seja possvel verificar seu cumprimento no prazo
proposto.

Outra diferena entre os dois momentos que enquanto no momento estratgico podem ser
exploradas possibilidades mais amplas, a programao mais limitada por contornos legais e
normativos. Nesta medida, enquanto o plano estratgico delineia as linhas gerais norteadoras da
interveno, a programao trabalha com maior grau de detalhamento de modo a orientar a
implementao.

O momento operacional se refere execuo propriamente dita, em essncia no mbito da
gesto. Os prazos com que se trabalha a este nvel so muito mais curtos, da ordem de meses,
semanas ou mesmo de dias. As decises so tomadas com base nos problemas cotidianos e
geralmente sob muita presso. Exatamente por isto, h a necessidade de que as direes mais
gerais ligadas definio estratgica e ttica estejam discutidas, clareadas e incorporadas, de
modo a orientar e dar direcionalidade ao trabalho do dia a dia.

Existe algum grau de correspondncia entre os momentos do planejamento e os nveis
institucionais que correspondem a diferentes nveis de deciso ao longo do processo. De acordo
com Testa (1995), a lgica da programao no depende apenas dos objetos, mas depende
tambm dos processos a que os objetos esto submetidos, os quais por sua vez dependem do
nvel no qual so processados.

Para ilustrar esta formulao, Testa toma como exemplo os diversos entendimentos e percepes
associados a um recurso amplamente empregado nos servios de sade: o algodo.

Para o mdico, ou para a enfermeira que trabalha em um consultrio, trata-se de um produto que
deve estar diariamente disponvel. Para o administrador do hospital, trata-se de um item de
consumo que deve ser distribudo de maneira conveniente ao longo do ano. J para o nvel
central, o algodo desaparece dentro de uma rubrica do oramento material de consumo, que
o agregado com o qual trabalham os responsveis pelo oramento e o planejamento a esse nvel.
Para a rea econmica, o algodo um dos produtos primrios sobre o qual se podem definir
polticas especficas para o incentivo ou no de sua produo, fazendo uso dos elementos de que
se dispem. Este exemplo mostra tambm que o planejamento e a programao so realizados
em diferentes nveis de uma organizao e que o mesmo objeto ser tratado por diferentes
abordagens.




4 . O processo diagnstico

Como descrito, o processo de planejamento inicia-se pela identificao de problemas atuais e
futuros, e os fatores que contribuem para a situao observada e, a partir dessa identificao,
definem-se estratgias de interveno para alcanar as mudanas consideradas necessrias.

O processo de planejamento se inicia, portanto, com a identificao de quais as condies que
devem ser mudadas. o diagnstico da situao. Este julgamento pode (e deve) ser realizado
atravs de diferentes abordagens, como, por exemplo, uma anlise muito profunda da informao
disponvel assim como utilizar a experincia e o conhecimento acerca da realidade em questo
que tem a equipe que planeja.

No entanto, para que o processo de diagnstico possa resultar num plano que efetivamente
cumpra os objetivos propostos, no suficiente que se trabalhe a partir apenas da descrio de
determinada situao ou apenas da identificao de problemas. Na realidade, o que pode informar
a eleio de estratgias de interveno a busca das causas ou fatores que condicionam a
realidade observada.

Assim, possvel identificar em que mbito possvel intervir de forma mais eficaz sobre as
causas de um determinado problema e no sobre suas manifestaes superficiais.

Para que esse processo de interveno seja possvel, preciso tambm escolher os problemas
sobre os quais se possa intervir, ou seja, que esto no mbito de deciso de quem planeja.

Existe uma tendncia de que o diagnstico seja visto como uma tarefa muito ampla, em que se
buscam informaes acerca de todos os aspectos possivelmente relacionados. Por exemplo, no
caso de uma rea ou regio, todos os dados demogrficos, epidemiolgicos, informaes acerca
de todos os recursos existentes fsicos, materiais, humanos, financeiros -, etc. No entanto, na
medida em que estes dados no so trabalhados, no possvel efetivamente realizar o
diagnstico que informe a deciso.

O processo de diagnstico essencialmente um processo de avaliao. Assim, no verdade
que quando se inicia o diagnstico seja ele dirigido a uma rea definida, a um servio de sade,
a um grupo populacional , inicia-se um processo em que se escrever sobre uma folha em
branco, ou seja, em que no se sabe nada sobre a situao e que apenas as informaes que
sero colhidas objetivamente informaro o diagnstico.

Na realidade, o processo de diagnstico precedido e informado permanentemente por algum
modelo que est presente na cabea de quem o realiza, esteja este modelo explcito ou no.
Assim, por exemplo, usual que, ao realizar o diagnstico de sade de uma rea, busquem-se
informaes acerca do nmero de gestantes ou de mulheres em idade frtil. Mas, comumente no


se busca informaes acerca do nmero de deficientes visuais, por exemplo. Evidentemente,
nada nos diz que deficincia visual no um problema de sade.

A razo pela qual no se busca esta informao porque, ao contrrio dos programas de pr-
natal e de ateno mulher em idade frtil, sempre presentes em qualquer modelo de
interveno, no temos proposta dirigida aos deficientes visuais. Por isso, no se busca a
informao e no se considera que seja um problema.

Portanto, recorrendo ao enfoque estratgico, percebe-se claramente que no h diagnstico
neutro, que h tantos diagnsticos quanto observadores. E mais, que tanto uma idia do que se
considera uma situao ideal em cada caso a imagem-objetivo como, at certo ponto, os
modelos de interveno, esto dados. E, para que possam ser avaliados e mesmo checados pela
realidade, necessrio que sejam explicitados.

Como mencionado antes, mas nunca demais ressaltar, a definio e explicitao da imagem-
objetivo central ao planejamento, em todos os seus momentos. a imagem-objetivo a
situao ideal a ser alcanada que guia o processo de planejamento.

Outra questo que o diagnstico, como parte do processo de planejamento, cumpre
basicamente o papel de um instrumento que permite a identificao de problemas e as estratgias
de interveno. Neste sentido, uma ferramenta, que serve de base tomada de deciso.
Certamente que muito raramente se dispe de todas as informaes que se considerariam
necessrias ao planejamento. No entanto, mesmo a partir apenas das informaes rotineiramente
disponveis, possvel construir hipteses iniciais sobre as quais iniciar o trabalho. Na medida em
que se implementem as propostas, o prprio processo de monitoramento da implementao
poder apontar as lacunas de conhecimento existentes e direcionar a instituio de sistemas de
informao que possam supri-las.

Muitas vezes perde-se de vista esta funo instrumental do diagnstico com vistas ao e se
produzem estudos e anlises muito extensas que do origem a diagnsticos muito detalhados,
mas so tantos os problemas detectados, de to variadas causas, que no permitem a definio
de estratgias de interveno. No incomum que o processo de planejamento restrinja-se quase
que exclusivamente ao diagnstico e que o plano seja muito mais uma apresentao de
problemas do que de estratgias de ao para enfrent-los.


Exerccio 1:

O seguinte trecho foi extrado do artigo Planejamento em sade: velhas idias em novas
roupagens, que consta da bibliografia ao final do texto

...Historicamente o diagnstico era uma enorme tarefa, mediante a qual se pretendia compilar
todo e qualquer material relacionado com a sade. Assim, dados demogrficos, epidemiolgicos,


administrativos (acerca dos recursos disponveis), legais, financeiros e outros tantos eram
coletados e apresentados...porm, com total ausncia de uma teoria prvia que permitisse
associar e interpretar os ditos dados, pouca ou nenhuma informao se obteria com eles. Deste
modo, se conseguia acumular grande quantidade de dados que permaneciam virgens de contato
com ao menos um neurnio pensante.

...Mais ainda, quando quem tomava as decises precisava determinar um curso de ao deveria
recorrer a levantamentos especiais ou fazer uso de sua intuio.

...Hoje, um fato estabelecido que no h sentido em acumular dados com a esperana de que
em algum momento tome forma o conhecimento. Isto equivaleria a juntar ladrilhos esperando que,
se os acumulamos em nmero suficiente, teremos uma casa. Para se ter uma casa, os ladrilhos
so necessrios, mas tambm, entre outras coisas, preciso contar com um plano de obra, um
programa para sua execuo, pessoal idneo e outros materiais que permitam unir esses
ladrilhos para transform-los na casa sonhada (Chorny, 1993, pg 38)

A partir do texto acima, responda:

1. Como voc relacionaria as afirmaes do trecho acima com os conceitos de imagem objetivo?
2. E com a funo do diagnstico no processo de planejamento?
3. O autor afirma que hoje fato estabelecido que no h sentido em acumular dados com a
esperana de que em algum momento tome forma o conhecimento. Como voc interpreta esta
afirmao?
4. Baseado em sua experincia, voc concordaria que esta concepo de diagnstico,
apresentada no primeiro pargrafo, est de fato superada?


5. Desenhando o plano

A definio das estratgias de interveno a escolha dos caminhos pelos quais se partir da
situao identificada pelo diagnstico como insatisfatria ou problemtica para a situao a que se
quer chegar a imagem objetivo.

Certamente que as estratgias de interveno so vrias e dirigidas aos diferentes problemas
identificados e s prioridades definidas. Como referido, se os problemas escolhidos devem estar
no mbito de ao de quem planeja, da mesma forma, as estratgias de interveno devem ser
viveis do ponto de vista da implementao do plano.

As estratgias de interveno devem tambm guardar coerncia com os problemas identificados.
Para tal, quanto mais se possa ter aprofundado na etapa diagnstica as causas subjacentes, mais
eficazes podero ser as estratgias definidas. Assim, por exemplo, se foi diagnosticado como
problema uma taxa alta de mortalidade infantil, o diagnstico deve ser aprofundado de modo a


identificar as causas dos bitos: se esto relacionados a causas que podem ser evitadas pela
ateno pr-natal ou se so relacionados assistncia ao parto - ou a ambas-, de modo a definir
as linhas de interveno condizentes. A indicao, to usual, de que o pr-natal seja intensificado
ou modificado, dificilmente reduzir os bitos relacionados m assistncia ao parto.

As estratgias de interveno devem ser traduzidas em atividades e metas a serem atingidas de
modo a alcanar o objetivo proposto. Esta definio est no campo do que classicamente o
planejamento normativo. Definir o que deve ser feito e como dever ser feito.

Para que seja possvel a definio do como fazer, necessria a utilizao de normas. As
normas so definidas de diversas formas.

Podem ser definidas a partir de sries histricas de utilizao de servios. Neste caso, devem ser
utilizadas com particular cuidado, na medida em que expressam os resultados de uma
determinada configurao de oferta e ao serem adotadas acriticamente acabam por perpetuar
esta dada oferta de servios, que muitas vezes nem sequer se conhece e menos ainda se sabe se
atende s necessidades da populao em questo.

Um exemplo disso a utilizao da produo de consultas especializadas realizadas ao longo de
um perodo de tempo como base para a elaborao das normas. Se, numa determinada rea,
foram realizadas 1000 consultas, sendo 100 de oftalmologia e 50 de urologia, por exemplo, no
quer dizer que 10% das consultas a serem oferecidas no futuro devam ser de oftalmologia e 5%
em urologia. Esta produo observada muito provavelmente atende parte das necessidades de
sade, mas tambm reflete a oferta. Se forem oferecidos mais servios de oftalmologia, sero
realizadas mais consultas. Se no so ofertadas consultas em endocrinologia, por exemplo,
naturalmente no haver produo, mas isto no expressa ausncia de necessidade e que estas
no devam ser ofertadas no futuro.

As normas podem tambm ser definidas por especialistas, derivadas a partir de diversos mtodos.
E podem ainda ser definidas pelas prprias equipes que operam os servios ou os programas.
Muitas vezes, as normas aplicadas em outros pases, que so fruto de condies muito prprias e
especficas, so utilizadas como expresso de uma situao ideal, sem que se considere se sua
aplicao tem qualquer pertinncia na situao em questo. Assim, se num determinado pas
preconiza-se que devam ser ofertados um nmero x de leitos de uma determinada especialidade,
no quer dizer que a necessidade seja a mesma em outras regies onde o perfil epidemiolgico
diferente.

Qualquer que seja a forma de derivao das normas, o mais importante que estas sejam vistas
como uma orientao, uma tentativa de aproximao a uma resposta aos problemas identificados.
Mas esta apenas uma resposta, entre as vrias possveis, e sua adequao realidade s
demonstrada na prtica, na medida em que sua implementao seja avaliada.



A partir da definio das atividades a serem realizadas e as metas a serem cumpridas, para que
estas sejam operacionalizadas necessrio o clculo dos recursos fsicos materiais e humanos
necessrios e que so traduzidos em recursos financeiros. Esta etapa implica na realizao do
balano entre os recursos necessrios e os existentes no momento.

Para realizao deste balano, consideram-se as estratgias que foram desenhadas com base no
diagnstico administrativo realizado e que tm por objetivo adequar os recursos existentes seja
atravs de investimentos em sua capacidade de operao ou de propostas que busquem
incrementar o rendimento dos recursos humanos. Apenas aps considerar esta adequao
possvel avaliar a necessidade de novos investimentos.

Finalmente, a formulao do plano implica tambm em definir os critrios e desenhar os
mecanismos e indicadores que sero utilizados para avaliar sua implantao.


Exerccio 2:

A equipe de planejamento da Secretaria de Sade do Estado de Caraopeba, em seu processo de
elaborao do plano necessitava de parmetros para uma aproximao s necessidades de
servios de sade no estado, onde moram 800 mil pessoas.

Particularmente, estavam preocupados em saber quantas consultas ambulatoriais e de que
especialidades, deveriam ser oferecidas para atender s necessidades. Resolveram, ento,
analisar a produo de consultas realizadas nos ltimos 5 anos.

Encontraram que, em mdia, haviam sido realizadas 2 milhes de consultas por ano, em 12
especialidades. Calcularam, ento, a proporo de consultas de cada uma das especialidades no
total de consultas produzidas.

A partir deste clculo, publicaram uma portaria que definia que a necessidade de consultas
ambulatoriais era de 2,5 consultas por habitante por ano, distribudas pelas especialidades de
acordo com as propores que haviam encontrado. A portaria passou a ser utilizada a partir de
ento como padro para clculo de necessidades de consultas por todos os gestores na
realizao de seu planejamento.

Como voc avalia este processo de definio de parmetros para clculo de necessidades? Que
tipos de problemas pode acarretar?







6. Avaliao e Planejamento

Avaliar consiste em comparar um fato ou fenmeno com um modelo, um padro ou um conjunto
de valores e definir at que ponto o observado se aproxima do modelo escolhido.

Como observado, a avaliao parte inerente ao processo de planejamento e o prprio
diagnstico basicamente um processo de avaliao, assim como a definio das estratgias,
dos cursos de ao e das normas escolhidas para sua traduo em atividades e metas. A
avaliao na realidade um processo permanente, que tanto conforma o prprio processo de
formulao do plano como monitora sua implementao e seus resultados.

A avaliao deve ser compreendida como um instrumento essencial para que se possa controlar a
implementao do plano e o rumo das mudanas em direo ao objetivo proposto. Assim, no se
esgota na avaliao dos resultados alcanados em determinado momento e deve tornar-se uma
atividade contnua prpria da gesto, para a qual se dispem de diversos mecanismos e
procedimentos.

Como instrumentos fundamentais, so destacadas a avaliao estratgica realizada de antemo,
assim como a avaliao estratgica realizada durante e/ou a implementao do plano. No primeiro
caso, busca-se estabelecer se os objetivos e metas fixados podem efetivamente ser alcanados.
No se trata apenas de identificar o ponto de chegada, mas tambm as possveis metas
intermedirias que iro determinando o caminho. Neste processo de avaliao, busca-se analisar
se estas situaes intermedirias da trajetria so politicamente viveis e tecnicamente factveis,
alm de examinar sua coerncia e consistncia.

Isto obriga a explicitar os cenrios futuros possveis, provveis, previsveis e preferveis -, no
qual se desenvolver o processo de planejamento de modo que se a previso inicialmente feita
no se concretiza, se possa mudar o curso da ao.

A avaliao estratgica realizada durante/ aps a implementao, busca identificar as diferenas
entre as situaes alcanadas e aquelas onde se esperava chegar, ou seja, procura medir a
distncia entre as intenes e o que realmente se passou na prtica, buscando identificar as
causas da distncia observada. Com isto, objetiva ampliar o conhecimento sobre o processo em
curso de modo a melhorar a determinao de objetivos e prioridades e a seleo de estratgias e
recursos mais adequados.

A avaliao, portanto, uma atividade constante, que se realiza a cada instante do processo e
no apenas quando se pretende ter cumprido uma etapa. Para que a avaliao seja eficaz, deve
ser acompanhada pelo monitoramento estratgico da conjuntura, identificando obstculos e
detectando alternativas novas ou imprevistas que possam contribuir para alcanar os objetivos
propostos.



Exerccio 3:

O texto abaixo foi extrado do artigo Planificao em sade: velhas idias, novas roupagens, que
consta da bibliografia. Comente:

... Outra questo colocada est referida aos fins perseguidos pelo planejamento. Para qu se
planifica uma pergunta fundamental quase nunca feita. Se verifica na prtica que a maior parte
dos planejadores o faz porque se supe que esta sua funo. Deste modo, o plano se converte
na finalidade ltima de quem planeja. Se planeja para ter um plano e o plano necessrio porque
existem determinaes superiores (algumas vezes, nem isto) para que se faa o plano. Ou, o que
pior, os planos so feitos porque sempre se fizeram planos. Ningum espera que o plano seja
algo alm de uma pea oramentria a ser invocada em oportunidades selecionadas. Se trata de
um planejamento ritual.

Em outros casos, o planejamento feito com a esperana de que sirva para solucionar os
diferentes males que afetam a organizao. So feitos exaustivos estudos e anlises que do
origem a extensos diagnsticos, mas na hora de definir o curso de ao, to grande o nmero
de problemas detectados e so to variadas suas causas, que a proposta est muito longe de
aproximar-se ao que seria desejvel. Trata-se do planejamento Aquarela do Brasil, comea com
uma sinfonia e termina como uma marchinha. (Chorny, 1993, pg 37)



Exerccio 4:

No municpio de Andorinhas, a equipe da Secretaria de Sade se props a elaborar o plano de
sade para o municpio. No diagnstico realizado foram listados vrios problemas, para os quais
deveriam ser propostas estratgias de interveno.

Entre os variados problemas, foi listada a falta de qualificao tcnica das equipes responsveis
pela ateno bsica.

De posse deste enunciado, passaram a discutir estratgias de enfrentamento da questo. Numa
primeira discusso, a equipe concluiu que seria necessrio treinar os recursos humanos e, muito
satisfeita com seu trabalho, passou a tentar detalhar a proposta.

A partir da, no conseguiam chegar a um consenso: cada um de seus membros tinha uma
opinio acerca do que deveria ser feito e como. Sem conseguir resolver a questo, solicitaram
uma reunio com o secretrio de sade para que ele pudesse definir que rumo tomar.

Digamos que voc foi convidado a participar desta reunio e a dar sua opinio. Que perguntas
voc faria equipe para que pudesse formar sua opinio? O que voc acha que pode ter faltado
ao processo de elaborao do plano que dificultou a tomada de deciso?




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