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C
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C C M MI IT TE E C CI IE EN NT T F FI IC CO O
Francisco Javier Vizuete Gallango
Jess Manuel lvarez Porrero






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Curso on line de asistencia inicial al trauma torcico

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I IN ND DI IC CE E

C C M MI IT TE E C CI IE EN NT T F FI IC CO O. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 1
I IN ND DI IC CE E . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 2
1 1. . I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N Y Y E EP PI ID DE EM MI IO OL LO OG G A A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 4
2 2. . P PE ER R O OD DO OS S D DE E M MO OR RT TA AL LI ID DA AD D E EN N L LO OS S T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO OS S ( (F FI IG GU UR RA A 1 1) ). .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 5 5
2 2. .1 1 P PE ER R O OD DO O I I. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 5 5
2 2. .2 2 P PE ER R O OD DO O I II I. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 5 5
2 2. .3 3 P PE ER R O OD DO O I II II I. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 5 5
3 3. . C CL LA AS SI IF FI IC CA AC CI IO ON N D DE E L LO OS S T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO OS S T TO OR RA AC CI IC CO OS S . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 7 7
4 4. . F FI IS SI IO OP PA AT TO OL LO OG G A A D DE EL L T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO O T TO OR R C CI IC CO O. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 8 8
5 5. . V VA AL LO OR RA AC CI IO ON N D DE E L LA A E ES SC CE EN NA A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 8 8
6 6. . V VA AL LO OR RA AC CI I N N I IN NI IC CI IA AL L D DE E U UN N P PA AC CI IE EN NT TE E C CO ON N T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO O T TO OR RA AC CI IC CO O . .. .. . 9 9
6 6. .1 1 A A = = V VI IA A A AE ER RE EA A C CO ON N C CO ON NT TR RO OL L C CE ER RV VI IC CA AL L . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 9 9
6 6. .2 2 B B = = V VE EN NT TI IL LA AC CI I N N- -O OX XI IG GE EN NA AC CI I N N. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 10 0
6 6. .3 3 C C = = C CI IR RC CU UL LA AC CI IO ON N. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 13 3
6 6. .4 4 D D = = N NE EU UR RO OL LO OG GI IC CO O. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 15 5
7 7. . E EX XP PL LO OR RA AC CI I N N F F S SI IC CA A ( (T TA AB BL LA A 9 9) ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 17 7
8 8. . C CA AT TE EG GO OR RI IZ ZA AC CI I N N . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 19 9
9 9. . R RE EE EV VA AL LU UA AC CI IO ON N A AB BC CD D. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 19 9
1 10 0. . L LE ES SI IO ON NE ES S T TO OR R C CI IC CA AS S C CO ON N R RI IE ES SG GO O I IN NM MI IN NE EN NT TE E D DE E M MU UE ER RT TE E . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 20 0
1 10 0. .1 1 N NE EU UM MO OT T R RA AX X A A T TE EN NS SI I N N . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 20 0
1 10 0. .2 2 N NE EU UM MO OT T R RA AX X A AB BI IE ER RT TO O . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 22 2
1 10 0. .3 3 H HE EM MO OT T R RA AX X M MA AS SI IV VO O. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 22 2
S SI IG GN NO OS S D DE E S SH HO OC CK K . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 23 3
1 10 0. .4 4 T TO OR RA AX X I IN NE ES ST TA AB BL LE E . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 24 4
1 10 0. .5 5 T TA AP PO ON NA AM MI IE EN NT TO O C CA AR RD DI IA AC CO O . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 25 5
S SI IG GN NO OS S D DE E S SH HO OC CK K . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 25 5
1 11 1. . L LE ES SI IO ON NE ES S P PO OT TE EN NC CI IA AL LM ME EN NT TE E L LE ET TA AL LE ES S . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 26 6
1 11 1. .1 1 C CO ON NT TU US SI I N N P PU UL LM MO ON NA AR R. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 26 6
1 11 1. .2 2 L LE ES SI I N N M MI IO OC C R RD DI IC CA A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 28 8
1 11 1. .3 3 R RU UP PT TU UR RA A D DE EL L A AR RC CO O A A R RT TI IC CO O Y Y G GR RA AN ND DE ES S V VA AS SO OS S. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 29 9
1 11 1. .4 4 H HE ER RN NI IA A D DI IA AF FR RA AG GM M T TI IC CA A T TR RA AU UM M T TI IC CA A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 29 9
1 11 1. .5 5 R RU UP PT TU UR RA A L LA AR R N NG GO O- -T TR R Q QU UE EO O- -B BR RO ON NQ QU UI IA AL L . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 30 0
1 11 1. .6 6 R RU UP PT TU UR RA A E ES SO OF F G GI IC CA A . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 30 0
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1 12 2. . L LE ES SI IO ON NE ES S C CO ON N E ES SC CA AS SO O R RI IE ES SG GO O D DE E M MU UE ER RT TE E . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 31 1
1 12 2. .1 1 N NE EU UM MO OT TO OR RA AX X S SI IM MP PL LE E. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 31 1
1 12 2. .2 2 H HE EM MO OT T R RA AX X S SI IM MP PL LE E. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 31 1
1 12 2. .3 3 F FR RA AC CT TU UR RA AS S C CO OS ST TA AL LE ES S O O C CL LA AV VI IC CU UL LA AR RE ES S . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 32 2
1 12 2. .4 4 A AS SF FI IX XI IA A T TR RA AU UM M T TI IC CA A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 32 2
1 12 2. .5 5 E EM MB BO OL LI IA A G GA AS SE EO OS SA A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 33 3
1 13 3. . B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IA A . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 34 4






































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1 1. . I IN NT TR RO OD DU UC CC CI I N N Y Y E EP PI ID DE EM MI IO OL LO OG G A A

Los traumatismos en general constituyen la primera causa de muerte e
incapacidad en la poblacin menor de 40 aos, siendo el traumatismo torcico
aislado la causa de muerte en aproximadamente el 5% de los casos y la causa
de muerte entre un 20-25% de los pacientes afectados de un TT asociado a
un TCE o un traumatismo abdominal. Debe tenerse en cuenta que en
mltiples ocasiones, se trata de politraumatizados que precisan de una
teraputica general para su recuperacin (hemorragia, shock,..) aparte del
tratamiento especfico de la lesin torcica.

El Traumatismo de trax incluye todo traumatismo sobre pulmones,
caja torcica, as como sobre el corazn, grandes vasos intratorcicos y resto
de las estructuras mediastnicas.

Los accidentes laborales junto con los accidentes de trfico son las
causas ms frecuentes de traumatismo torcico. Se precisa un diagnstico
adecuado y una teraputica precoz y bien dirigida a solventar el desequilibrio
funcional que puede ocasionar la implicacin directa del TT en la situacin vital
del paciente, que compromete tanto la va area como las funciones
respiratoria y hemodinmica. La actitud precoz y correcta de los equipos
sanitarios, comporta una minimizacin de estas repercusiones, impidiendo en
muchas ocasiones que el curso evolutivo de un TT sea fatal y/o presente una
implicacin negativa en la evolucin de otras lesiones como el edema cerebral
en el TCE.




















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2 2. . P PE ER R O OD DO OS S D DE E M MO OR RT TA AL LI ID DA AD D E EN N L LO OS S T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO OS S ( (F FI IG GU UR RA A 1 1) )
2 2. .1 1 P PE ER R O OD DO O I I. .

! Mortalidad inmediata o in situ (40% mortalidad global).
! Causas: Rotura de grandes vasos, rotura cardiaca, lesin cerebral
irreversible.

2 2. .2 2 P PE ER R O OD DO O I II I. .

! Mortalidad precoz (50% mortalidad global). Se produce en las primeras
horas tras el traumatismo.
! Causas: Obstruccin de la va area, neumotrax a tensin, shock
hipovolmico, hematoma epidural.

2 2. .3 3 P PE ER R O OD DO O I II II I. .

! Mortalidad tarda (10% mortalidad global). Semanas siguientes al
traumatismo.
! Causas: Fracaso multiorgnico, complicaciones postoperatorias, sepsis.


Figura 1. Periodos de mortalidad en los traumatismos


0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
mortalidad
inmediata
mortalidad
precoz
mortalidad
tarda


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La mortalidad in situ (40%), se corresponde a lesiones graves,
incompatibles con la vida, que llevan al paciente al fallecimiento en pocos
minutos y en el mismo lugar del accidente. As mismo, la mortalidad tarda
(10%), corresponde a complicaciones postoperatorias, sepsis grave,,
generalmente en pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados
Intensivos, que no son objeto de estudio en este curso.

El segundo pico de mortalidad (50%), corresponde a lesiones graves en
ocasiones potencialmente evitables, como obstruccin de la va area, shock
hipovolmico, neumotrax a tensin, lesiones intracraneales, etc Se ha
demostrado que con un adecuado entrenamiento, y aplicando los tratamientos
adecuados despus de una correcta valoracin primaria, es posible reducir la
morbi-mortalidad de este grupo de pacientes.

































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3 3. . C CL LA AS SI IF FI IC CA AC CI IO ON N D DE E L LO OS S T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO OS S T TO OR RA AC CI IC CO OS S

En la valoracin inicial del paciente traumatizado hay que considerar la
frecuente asociacin de lesiones. As, la ausencia de lesiones torcicas
externas y/o fracturas costales no excluye la existencia de lesiones
intratorcicas que puedan comprometer la vida.

Clasificaremos los traumatismos torcicos en abiertos o cerrados segn
exista o no, solucin de continuidad de la pared torcica (Tabla 1):

Tabla 1: Clasificacin etiolgica de los traumatismos torcicos

1. Traumatismos torcicos abiertos:
- Agente etiolgico: arma blanca (herida inciso-punzante), arma de fuego
(proyectiles de alta y baja velocidad), asta de toro (herida inciso-contusa),
migracin de elementos internos, etc.

- Grado de penetracin:

! no penetrante: la pleura parietal est indemne
! penetrante: penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torcica
! perforante: el proyectil entra y sale de la cavidad torcica


2. Traumatismos cerrados o contusos: generalmente se asocian a
politraumatismos. Son los ms frecuentes

- Golpe directo

- Mecanismo indirecto:

! Compresin
! Alteraciones de la velocidad (aceleracin/desaceleracin vertical),
cada de altura, horizontal (detencin brusca)
! Torsin
! Deslizamiento entre 2 zonas de distinta fijacin (stretching)
! Inmersin: ascenso y descenso en medio lquido






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4 4. . F FI IS SI IO OP PA AT TO OL LO OG G A A D DE EL L T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO O T TO OR R C CI IC CO O

La fisiologa fundamental del traumatismo torcico es la hipoxia, producida por
varios mecanismos:

- por hipovolemia.
- por hipoventilacin.
- Por contusin del parnquima pulmonar con alteracin de la funcin de
intercambio gaseoso o cambios en la presin intrapleural con alteracin
de la mecnica ventilatoria.


5 5. . V VA AL LO OR RA AC CI IO ON N D DE E L LA A E ES SC CE EN NA A

1. Garantizar la Seguridad del Equipo.
2. Considerar
! Mecanismo de Produccin del Accidente.
! Nmero de Vctimas.
! Impresin lesional de las vctimas.
3. Solicitar Apoyo necesario.
4. Analizar posibles mecanismos de lesin.
5. Recabar Informacin de testigos.




















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6 6. . V VA AL LO OR RA AC CI I N N I IN NI IC CI IA AL L D DE E U UN N P PA AC CI IE EN NT TE E C CO ON N T TR RA AU UM MA AT TI IS SM MO O
T TO OR RA AC CI IC CO O

Dirigida a la deteccin y tratamiento precoz de las lesiones vitales en el
momento de la aproximacin al paciente, de modo que se garantice la
permeabilidad de la va area, la ventilacin y la circulacin, an antes de
disponer de diagnsticos lesionales especficos. Las medidas de actuacin en
todo traumatismo estn protocolizadas y deberan aplicarse secuencialmente
sin saltarse ningn paso. Actualmente se utiliza la regla mnemotcnica del
ABC.

6 6. .1 1 A A = = V VI IA A A AE ER RE EA A C CO ON N C CO ON NT TR RO OL L C CE ER RV VI IC CA AL L

La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatizados graves es
la obstruccin de la va area por cada de la lengua hacia atrs debido a la
disminucin del nivel de conciencia. La valoracin de la permeabilidad de la
va area SIEMPRE debe ser prioritario a la colocacin del collarn cervical.

1- Garantizar la permeabilidad de la va area = Llamar al paciente
! Si contesta adecuadamente = Va area libre y adecuada
perfusin cerebral.
! En caso contrario, abrir la va area: Tcnica " Elevacin
mandibular .

2- Eliminar cuerpos extraos, secreciones o vmitos. Manual o
Aspiracin.
! Aspiracin = Presin 300 mmHg - Flujo 30 L / min.
! Succin Intratraqueal = Presin 100 mmHg - < 10 seg / vez.

3- Si Obstruccin " Tcnicas de Desobstruccin.
! Laringoscopia directa y Pinzas de Magill.
! Puncin Cricotiroidea.
! Cricotiroidotoma (No < 12 aos).

4- Colocar Cnula de Guedel / Nasofarngea.

5- Colocar Collarn Cervical tipo Philadelphia.

6- Retirada del Casco ("Si interfiere en los puntos A o B").




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6 6. .2 2 B B = = V VE EN NT TI IL LA AC CI I N N- -O OX XI IG GE EN NA AC CI I N N

En ocasiones la valoracin de la ventilacin se hace complicada debido a
la situacin particular del traumatismo (postura, intoxicacin enlica,
hipotermia, dolor asociado, etc).

Es muy importante descartar en esta valoracin inicial la presencia de
lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM), que se describen en la tabla 2
y sern objeto de estudio ms adelante.

Se valorar la presencia o no de ventilacin espontnea, la simetra de
ambos hemitrax, presencia de heridas externas evidentes o traumatismos
penetrantes, crepitacin de la pared torcica, movimientos paradjicos de la
caja torcica, presencia de signos de lesiones graves como ingurgitacin
yugular, desplazamiento del choque cardiaco, lateralizacin traqueal,
disminucin de los tonos cardiacos, disminucin del murmullo vesicular, as
como otros signos sistmicos de mala oxigenacin, como disnea, cianosis,
taqui-bradipnea, apnea, sudoracin profusa, patrones respiratorios anormales,
etc

En general, cuando encontremos un paciente con politraumatismo, la
presencia de agitacin psicomotriz ha de orientarnos hacia la hipoxia.
Asimismo, pensaremos en hipercapnia cuando un paciente presente un nivel
bajo de conciencia (embotamiento, estupor,).

! Inspeccin: Ver-oir-sentir la respiracin del paciente, la
circulacin de ambos hemitrax, la presencia de heridas externas,
sangrado, lesiones penetrantes, etc

! Palpacin: Se palparn todas y cada una de las costillas en busca
de fracturas, crepitacin subcutnea, localizacin del choque del
latido cardiaco.

! Percusin: La presencia de timpanismo en un hemitrax en un
paciente con trauma torcico, que presenta signos de hipoxia,
nos orientar hacia neumotrax. El hallazgo de matidez
hemitorcica en paciente hemodinmicamente inestable con
signos de shock hipovolmico grado III-IV nos puede orientar
hacia hemotrax masivo.

! Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular, disminucin de
los ruidos cardiacos, desplazamiento del choque cardiaco, sern
signos importantes a la hora de identificar clnicamente lesiones
potencialmente graves.




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Tabla 2. Lesiones con RIM


Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax masivo
Taponamiento cardiaco
Volet costal
Herida torcica abierta



No se pasar a valorar el estado circulatorio hasta que no est
asegurada la correcta ventilacin del paciente. El manejo de la ventilacin, va
a depender de la capacidad del paciente para mantener una ventilacin
espontnea y suficiente, as como del resto de lesiones asociadas que
presente.

Inicialmente, se considera aceptado el aporte indiscriminado de oxgeno
suplementario a todo paciente politraumatizado, y por supuesto, al que
presente traumatismo torcico de cualquier naturaleza.

Se administrar oxgeno para conseguir una SatO2>90%. En pacientes
graves, se hace imprescindible la ventilacin manual con bolsa autoinflable
(FiO2 de 100% a un flujo de 10-15 lpm), e incluso intubacin endotraqueal,
para asegurar la permeabilidad de la va area, as como la correcta
oxigenacin y perfusin de los tejidos. En la tabla 3 se enumeran los criterios
consensuados para proceder a la intubacin endotraqueal.


Tabla 3. Criterios de intubacin


TCE grave.
GCS < 9.
PO
2
< 60 mmHg (Fio
2
0,5).
PCO
2
> 50 mmHg.
Presencia de apnea.
FR < 10 > 30 rpm.
Necesidad de aislar va area (Quemadura
inhalatoria, traumatismo maxilofacial grave, etc).



Es conveniente proporcionar sedo-relajacin al paciente (nunca al
revs) previa a la intubacin endotraqueal. Existen muchos frmacos sedantes
y bloqueantes neuromusculares. A continuacin, se describen los ms usados.


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Tabla 4. Sedantes y relajantes ms usados para IOT

Sedantes Dosis para
intubacin
Bloqueantes
neuromusculares
Dosis para
intubacin
Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg Succinilcolina 1 - 1,5 mg / Kg
Propofol 0,5-1 mg/kg lento Venocuronio 0,1 mg/kg
Ketamina 0,2-0,4 mg/kg Cisatracurio 0,15 mg/kg
Tiopental 3-5 mg/kg Pancuronio 0,1-0,25 mg/kg
Etomidato 0,1-0,3 mg/kg Rocuronio 0,6 mg/kg


Es importante conocer los efectos secundarios de este tipo de drogas,
ya que una administracin incorrecta o una mala eleccin del frmaco a
emplear, puede tener consecuencias devastadoras a nivel cardiovascular
(hipotensin mantenida, bradicardia intensa,) o del sistema nervioso
(neurosis disociativa, etc). En ocasiones, es conveniente premeditar a estos
pacientes para prevenir este tipo de complicaciones (atropina a 0,5-1 mg/kg
previa a IOT, midazolam + atropina previo a la ketamina, etc).

Una vez intubado el paciente, se proceder a aplicarle ventilacin
manual con bolsa autoinflable (recomendado en situaciones especiales como
paciente atrapado, crisis de desaturacin) con bolsa reservorio que
proporcione una FiO2 al 100% (flujo de 10-15 lpm), para finalmente
proporcionar ventilacin mecnica, siempre con control de presin y con la
mxima fraccin de oxgeno disponible (se podr disminuir en funcin de los
valores gasomtricos posteriores).

En principio, y hasta que no se realicen controles gasomtricos y
radiolgicos, se aplicarn volmenes de aire circulante fisiolgicos (entre 5-15
ml/kg). Se controlar la presin pico (recomendada inferior a 40-45 cmH2O) y
se anular la presin positiva espiratoria (PEEP) para evitar agravar las
lesiones o crear otras potencialmente graves (barotrauma).












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Tabla 5- Parmetros de VM


VC (Volumen Tidal )
Presin Pico
Presin Meseta
Frecuencia Respiratoria
FiO
2

PEEP
5 - 15 ml/Kg (< 10 )
< 45 cmH
2
O.
< 35 cmH
2
O.
10 - 15 ciclos / min.
1.0
NO


Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, deben ser tratados en
unidades de cuidados intensivos con profesionales cualificados, ya que
requieren vigilancia continua de patrones clnicos, radiolgicos, gasomtricos,
etc En caso de asistencia extrahospitalaria, es necesario el traslado urgente
de estos pacientes a un centro til (no necesariamente el ms cercano), para
garantizar un correcto tratamiento.

! Complicaciones traumticas de la ventilacin mecnica:
o Neumotrax a Tensin.
o Enfisema Subcutneo.
o Neumomediastino.
o Neumopericardio.


6 6. .3 3 C C = = C CI IR RC CU UL LA AC CI IO ON N

Una de las causas ms frecuentes de mortalidad en el traumatismo es el
shock, por lo que el equipo asistencial deber realizar una valoracin en busca
de los signos de shock e inestabilidad hemodinmica.

1- Detener Hemorragia Externa " Compresin manual externa con
apsito estril. Slo estn indicados los torniquetes en situaciones muy
especficas tales como amputaciones de miembros con hemorragia
incontrolable.

2- Signos de shock (ver tabla 6).
! Piel (Color y T ): Plida y fra (hipoperfusin hstica).
! Pulso (Frecuencia, ritmo y amplitud): Taquicardia (> 100
lpm).
! Relleno Capilar ( > 2 sg )
! PA: Normal en fases iniciales del shock o si la hipovolemia es
< 30% del volumen plasmtico.
! Nivel de Conciencia.



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Tabla 6. Sintomatologa del Shock Hipovolmico

Clase I Clase II Clase III Clase IV
% Prdida
Sangre
Volumen
(ml)
< 15%
750
15 30%
800 - 1500
30 40%
1500 - 2000
> 40%
> 2000
PAS
PAD
N
N
N
#
$
$
$$$ / 0
FC (lpm) < 100 100 - 120 120 Filiforme > 140 Muy
filiforme
Relleno
Capilar
N > 2 sg > 2 sg Indetectable
FR (rpm) N N > 20 > 20
Diuresis
(ml/h)
> 30 20 - 30 10 - 20 0 10
Miembros Color normal Palidez Palidez Palida y fra
Tez N Plida Plida Cenicienta
Conciencia Alerta Ansioso o
agitado
Ansioso,
agitado o
somnoliento
Somnoliento
Obnubilado
Estuporoso
Coma


3- Canalizacin de 2 Vas Cortas de grueso calibre (14 - 16 G) " Extraer
sangre para analtica con pruebas cruzadas. Es evidente que no es fcil
la canalizacin venosa en este tipo de pacientes, por lo que en
ocasiones es ms til la consecucin de un acceso venoso (aunque sea
de calibre menor al deseado) que la imposibilidad de reponer la volemia
o administrar frmacos por no disponer de acceso venoso.En la
actualidad existen en el mercado dispositivos alternativos al acceso
venoso perifrico (siempre de primera eleccin), como las vas
centrales, introductores venosos de acceso central, vas intraseas,
dispositivos de perfusin intraesternal a presin, etc

4- Fluidoterapia (Cristaloides Coloides). Carga inicial en el adulto de
30 ml/kg y valorar respuesta (tabla 7).









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Tabla 7- Reposicin de la volemia.


1- Sobrecarga Inicial ( 10 - 15 minutos ) = Administrar 2 L SF y Valorar respuesta.

Respuesta adecuada = Prdidas < 30% SIN sangrado activo.
Mejora transitoria = Prdida > 30% CON sangrado activo " Cristaloides +
Transfusin.
Sin mejora = Prdidas > 40% CON sangrado activo rpido " Ciruga Urgente.

Repetir carga segn respuesta ( Proporcin = 3/1 " SF/6-dihidroxietilalmidn )


2- Controlar Sobrecarga .Normalizacin de Diuresis Horaria - Equilibrio cido Base -
FC PA


Diuresis horaria
Nios < 1 ao = 2 ml / Kg / h.
Nios > 1 ao = 1 ml / Kg / h.
Adultos = 50 ml / h.


Equilibrio cido-Base (Normalizacin de la
Acidosis Metablica )
Si normotermia + acidosis " Continuar
reponiendo volumen.
El exceso de bases, sin afectacin renal, es el
mejor indicador de resucitacin.


5- Monitorizacin (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometrra).

6- Traslado del paciente a un Centro til.


6 6. .4 4 D D = = N NE EU UR RO OL LO OG GI IC CO O

1- Valoracin del nivel de conciencia. La escala ms utilizada es la
Escala de Coma de Glasgow (GCS), ya que tiene un gran valor
pronstico, y permite una adecuada categorizacin de los pacientes con
escasa utilizacin de recursos (ver tabla 8). Una puntuacin en el
GCS<9 indica paciente en situacin de coma, y que precisa intubacin
endotraqueal para asegurar la permeabilidad de la va area.

2- PUPILAS. Se valorar el tamao y la fotoreactividad.

3- FOCALIDAD MOTORA = GCS Motor.





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Tabla 8. Escala de Coma de Glasgow (GCS )

APERTURA
OCULAR
RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontnea 4
Orden Verbal 3
Estim Doloroso 2
Ninguna 1

Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Palabras incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1



Una vez que se haya instaurado el apoyo vital, garantizando una buena
ventilacin y oxigenacin, as como un correcto soporte hemodinmico, se
puede iniciar una investigacin ms cuidadosa, palpando exhaustivamente en
busca de fracturas costales y valorando con detenimiento hipoventilaciones a
la auscultacin, para descartar la presencia de hemo o neumotrax
evolucionando.

En todos los traumatismos de trax debe realizarse radiografa torcica
y gasometra arterial. Con esos datos, ya se pueden demostrar lesiones
especficas (contusin pulmonar, roturas diafragmticas, articas,
esofgicas,...) que van a condicionar el inicio del tratamiento definitivo.






















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7 7. . E EX XP PL LO OR RA AC CI I N N F F S SI IC CA A ( (T TA AB BL LA A 9 9) )

Tabla 9. Hallazgos ms frecuentes en la exploracin fsica del trauma grave.


1- CABEZA

! Scalp = Compresin, ciruga (tratamiento definitivo).
! Fractura craneal.
! Fractura de Base de Crneo = Rinorragia, licuorrea, otorragia,
hematoma en anteojos, hematoma en regin mastoidea (signo de
Battle).

2- CARA (inspeccin y palpacin).

! Deformidades y puntos dolorosos.
! Ojos = Hemorragias intra/extraoculares, cuerpos extraos, alteracin
del campo visual, reflejo pupilar y corneal.

3- CUELLO (inspeccin y palpacin).

! Desviacin traqueal = Sospechar neumotrax a tensin.
! Ingurgitacin yugular = Sospechar neumotrax a tensin, taponamiento
cardaco o contusin miocrdica. Si aparece de forma tarda sospechar
sobrecarga de volumen.
! Deformidades, heridas o hematomas por encima de las clavculas =
Sospechar lesin raquimedular.
! Pulso carotdeo = De estar presente indica PAS > 60 mmHg.
! Enfisema subcutneo cervical = Sospechar Neumotrax o rotura
traqueal.
! Crepitacin y/o dolor en apfisis espinosas = Sospechar lesin
raquimedular.

4- TRAX (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) (Tabla 2.3).

! Hematomas, heridas, huellas de neumtico, tatuaje por cinturn de
seguridad, asimetra en la movilidad del trax.
! Tatuaje por impacto del volante = Sospechar fractura esternal con
contusin cardaca.
! Movimiento paradjico de la pared costal = Indica volet costal.
! Enfisema subcutneo = Sospechar neumotrax o rotura traqueal.
! Crepitacin en arcos costales = Sospechar fracturas costales.
! Matidez = Sospechar contusin pulmonar, hemotrax o atelectasia.
! Timpanismo = Sospechar neumotrax.
! Disminucin del murmullo vesicular = Sospechar contusin pulmonar,
atelectasia, derrame pleural, neumotrax o hemotrax.
! Crepitantes = Sospechar contusin pulmonar.
! Disminucin o abolicin de los tonos cardacos = Sospechar derrame
pericrdico o taponamiento.

5- ABDOMEN (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin). La
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exploracin fsica abdominal es poco valorable en pacientes inconscientes o
con alteracin del estado de conciencia, shock, lesin medular o intoxicacin
agua.

! Hematomas, heridas, huellas de neumtico, tatuaje por cinturn de
seguridad.
! Fracturas costales (5 a 11) = Sospechar hemorragia intraabdominal,
lesin heptica y/o esplnica.
! Matidez = Sospechar hemoperitoneo.
! Timpanismo = Sospechar Dilatacin gstrica o neumoperitoneo.
! Ausencia de ruidos intestinales = Sospechar abdomen quirrgico.

6- PELVIS (compresin lateral y anteroposterior).

7- GENITALES.

! Sangre en meato urinario, hematoma escrotal o desplazamiento hacia
arriba de la prstata = Sospechar lesin uretral (contraindicado el
sondaje vesical).
! Tacto Rectal = Aporta informacin sobre:
o Tono del esfnter anal (valorar lesin medular).
o Lesin racial y fracturas plvicas importantes.
o Posicin de la prstata (valorar lesin uretral).

8- EXTREMIDADES (inspeccin y palpacin).

! Valorar movilidad activa y sensibilidad.
! Valorar pulsos distales.

9- ESPALDA (inspeccin, palpacin, puopercusin, auscultacin campos
posteriores).

! Si se sospecha lesin medular el estudio radiolgico es prioritario.















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8 8. . C CA AT TE EG GO OR RI IZ ZA AC CI I N N

La categorizacin de los pacientes politraumatizados utilizando ndices
pronsticos de evaluacin, ayuda a los equipos asistenciales a orientar la
actividad diagnstica y teraputica, a realizar una adecuada toma de
decisiones (intubacin endotraqueal, indicacin quirrgica, etc), adems de
servir a los profesionales de la salud como herramienta de comunicacin,
optimizacin de recursos, as como facilitar la actividad investigadora.

La escala ms utilizada (junto con la Escala de Coma de Glasgow), es el
Trauma Store Revisado (Tabla 10).


Tabla 10. Trauma Score Revisado

GCS PAS FR PUNTOS
13 - 15
9 - 12
6 - 8
4 -5
3
> 89
76 - 89
50 - 75
1 - 49
0
10 - 29
> 29
6 - 9
1 - 5
0
4
3
2
1
0


9 9. . R RE EE EV VA AL LU UA AC CI IO ON N A AB BC CD D

El objetivo de la valoracin secundaria es descartar posibles lesiones no
aparentes en la primera valoracin del paciente politraumatizado. Durante
esta fase tambin pueden detectarse lesiones potencialmente vitales que o
bien pasaron desapercibidas en un principio, o bien se desarrollaron con
posterioridad. Se trataran las lesiones de una forma definitiva. Valoracin de
transporte a centro hospitalario con los mejores medios adaptados.

En este momento se realizaran los estudios radiolgicos: Rx de trax y
columna cervical.







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1 10 0. . L LE ES SI IO ON NE ES S T TO OR R C CI IC CA AS S C CO ON N R RI IE ES SG GO O I IN NM MI IN NE EN NT TE E D DE E M MU UE ER RT TE E

Son lesiones muy graves que requieren diagnstico y tratamiento precoz:
1. Neumotrax a tensin
2. Neumotrax abierto
3. Hemotrax masivo
4. Trax inestable
5. Taponamiento pericrdico


1 10 0. .1 1 N NE EU UM MO OT T R RA AX X A A T TE EN NS SI I N N

El neumotrax a tensin es la aparicin de aire en la cavidad pleural con
el consiguiente colapso pulmonar, originando un sndrome de compresin
endotorcica. Puede observarse en traumatismos abiertos o cerrados. Las tres
formas clnicas de presentacin del neumotrax traumtico son: neumotrax a
tensin, neumotrax abierto y neumotrax normotensivo. Las que conllevan
riesgo de vida son las dos primeras.

El neumotrax a tensin o hipertensivo se define como la prdida
de aire al espacio pleural sin escape lo cual determina un cuadro caracterizado
por:

- Hipertensin endotorcica
- Colapso pulmonar con cortocircuito de derecha a izquierda
- Aumento de la resistencia vascular.

Se debe tener alto ndice de sospecha para su diagnstico. El
diagnstico es fundamentalmente semiolgico y no radiolgico (Tabla 11).

Tabla 11: Signos diagnsticos del neumotorax a tensin

Signos de shock:
- Hipotensin arterial
- Hipoperfusin tisular y taquicardia
- Cianosis
Signos de insuficiencia respiratoria:
- Dificultad respiratoria cada vez mas severa
Signos locales:
- Prdida unilateral de sonidos respiratorios
- Desviacin traqueal contralateral
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- Ingurgitacin yugular
- Percusin timpnica
- Trada de Galliard:
! Aumento de la sonoridad pulmonar
! Ausencia de vibraciones vocales
! Disminucin del murmullo vesicular.

El diagnstico diferencial con el hemotrax masivo se debe realizar
mediante la percusin del trax, siendo timpnico en el neumotrax, mientras
que en hemotrax es mate. En la figura 2 se observa una radiografa de trax
que presenta un neumotrax hipertensivo.


Fig. 2: Neumotrax a tensin


El tratamiento debe ser inmediato an antes de la confirmacin
radiolgica. La maniobra es la toracocentesis descompresiva mediante la
colocacin de un catter sobre aguja de grueso calibre 14 G-16 G, en
segundo espacio intercostal, lnea medio clavicular, rasando el borde
superior de la costilla inferior, para no comprometer el paquete
vsculonervioso intercostal. Puede hacerse dejando el trcar abierto al aire,
ya que de esta manera, transformamos un neumotrax hipertensivo en
normotensivo. Se administrar oxigenoterapia. Para el tratamiento
definitivo se colocar un tubo de drenaje torcico.


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1 10 0. .2 2 N NE EU UM MO OT T R RA AX X A AB BI IE ER RT TO O

El neumotrax abierto se produce en desgarros parietales importantes
que originan una solucin de continuidad persistente en la pared del trax. Al
generarse presin negativa pleural hay ingreso de aire por el defecto, y si ste
supera los 2/3 del dimetro de la trquea, el aire ingresar por l y el paciente
sufrir una severa insuficiencia respiratoria.

El tratamiento inmediato consistir en la oclusin con gasa vaselinada o
hmeda del orificio torcico, pegando slo tres lados, para no transformarlo
en un neumotrax hipertensivo, dejando libre el lado inferior de la misma
para que si existe sangrado, drene y no ocluya la herida. El aire saldr en la
espiracin aliviando la tensin del neumotrax y no entrar en la inspiracin.
Posteriormente se deber realizar drenaje con tubo pleural situado lo ms
lejos posible de la oclusin de la herida para evitar contaminaciones y se
realizar la reparacin quirrgica de la herida.

1 10 0. .3 3 H HE EM MO OT T R RA AX X M MA AS SI IV VO O

El hemotrax masivo es la prdida de sangre en el espacio pleural por
lesin de vasos intratorcicos, intercostales, o laceracin grave del
parnquima pulmonar. Se considera que un hemotrax es masivo, y por lo
tanto subsidario de toracotoma urgente cuando el drenado inicial es mayor de
1.500 ml, o el drenado horario supera los 500 ml/h las 3 primeras horas o los
200 ml/h las siguientes. Es frecuente en traumas penetrantes, pero tambin
puede observarse en traumatismos contusos.

La clnica es similar al neumotrax a tensin, aunque rara vez es de
aparicin tan dramtica como el neumotrax. Los pacientes se encuentran
hipotensos y pueden tener ausente la entrada de aire en el hemitrax
comprometido, la percusin del hemotrax es mate a diferencia del
neumotrax que es timpnico (Tabla 12).














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Tabla 12: Signos diagnsticos de hemotrax masivo

S SI IG GN NO OS S D DE E S SH HO OC CK K
- Hipotensin arterial
- Hipoperfusin tisular y taquicardia
- Cianosis
Signos de insuficiencia respiratoria:
- Dificultad respiratoria
Signos locales:
- Prdida unilateral de sonidos respiratorios
- Disminucin de la movilidad del lado afecto
- Distensin de venas del cuello (ingurgitacin yugular)
- Percusin mate
- Disminucin del murmullo vesicular



El tratamiento debe comprender una reposicin inmediata del volumen
perdido a travs de dos vas venosas de grueso calibre, la colocacin de
oxgeno al 100 % y la descompresin pleural. El tubo pleural no solo sirve
para drenar la cavidad y cuantificar la prdida sangunea, sino que adems
sirve para monitorizar si contina la prdida hemtica. Las heridas torcicas
anteromediales con relacin a la lnea mamaria y las heridas posteromediales
con relacin al omplato, deben alertar al mdico por la posible asociacin con
lesiones de grandes vasos y corazn.
Fig. 3: Hemotrax penetrante por arma de fuego
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1 10 0. .4 4 T TO OR RA AX X I IN NE ES ST TA AB BL LE E

El trax inestable o volet costal se debe a mltiples fracturas costales
(ms de tres costillas vecinas), fragmentacin bilateral de los cartlagos
condrocostales, o de dos o ms lesiones dentro de la misma costilla, quedando
un segmento torcico sin continuidad y movindose paradjicamente con
respecto al resto (la porcin inestable de la pared se desplaza hacia dentro
durante la inspiracin cuando surge presin intratorcica negativa y hacia
fuera en la espiracin). La visualizacin radiogrfica a veces no es evidente. El
segmento mvil se retrae durante la inspiracin y se expande durante la
espiracin, producindose un movimiento pendular del mediastino con
desplazamiento inspiratorio hacia el hemitrax sano comprimiendo el pulmn
contralateral, y luego durante la espiracin desplazamiento en sentido
contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno
venoso y a veces comprometiendo la funcin ventricular izquierda. El pulmn
subyacente sufre un colapso durante la inspiracin generndose un patrn
restrictivo.

Tabla 13: Signos clnicos de trax inestable


- Dolor
- Dificultad respiratoria
- Desestructuracin de la caja torcica
- Respiracin paradjica



La hipoxia sobreviene por los trastornos en la ventilacin/perfusin
provocados por la contusin pulmonar subyacente y el dolor.

El tratamiento se basa en tres pilares: analgesia, estabilizacin o
fijacin y soporte ventilatorio:
- Analgesia: dada la reconocida importancia del dolor como causa de
hipoventilacin y la alteracin secundaria de las funciones pulmonares,
debe realizarse tratamiento inicial agresivo para evitar la necesidad del
soporte ventilatorio o poder realizarlo de manera no invasiva. La
analgesia a nivel prehospitalario se podr realizar con fentanilo (en
dosis de 0,05 - 0,15 mcg iv). Posteriormente se realizarn infiltraciones
anestsicas locales en los focos de fractura.

- Estabilizacin de las fracturas: se debe inmovilizar el segmento mvil
con apoyo manual, bolsas con arena, apsitos de tela, o el miembro
superior homolateral del paciente solidario al trax comprimiendo el
segmento afectado. La reparacin quirrgica definitiva (osteosntesis
costal) ser a nivel hospitalario. La inmovilizacin o estabilizacin
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interna es la de mayor eficacia, aunque requiera la intubacin y
ventilacin del paciente con PEEP, y un muy juicioso aporte hidrosalino.

- Soporte ventilatorio.


1 10 0. .5 5 T TA AP PO ON NA AM MI IE EN NT TO O C CA AR RD DI IA AC CO O

El pericardio es una membrana inextensible que ante la presencia de
sangre que se aloja bruscamente comprime las paredes cardacas. Es mayor
su frecuencia en lesiones penetrantes, aunque se ha presentado en traumas
contusos. El taponamiento cardiaco se produce a consecuencia de la
compresin cardaca provocada por la acumulacin a presin de sangre en el
pericardio.

Tabla 14: Signos de taponamiento cardiaco


Trada de Beck
- Tonos cardiacos apagados o ausentes
- Ingurgitacin yugular
- Hipotensin arterial
- Taquicardia
Pulso paradjico: disminucin de la TA en la inspiracin > 10 mmHg
S SI IG GN NO OS S D DE E S SH HO OC CK K


Con frecuencia las venas del cuello no estn ingurgitadas por
hipovolemia, y muchas veces el neumotrax a tensin puede simular este
proceso, sobre todo el de localizacin izquierda; por lo tanto se debe tener
un alto ndice de sospecha para su diagnstico.

La pericardiocentesis se realiza mediante puncin con catter sobre
aguja, en rea subxifoidea y con monitorizacin cardaca. La extraccin de
sangre, a veces de pocos centmetros cbicos (15-20cc) mejoran el estado
hemodinmico rpidamente.
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Fig. 4: Localizacin de la puncin en pericardiocentesis


1 11 1. . L LE ES SI IO ON NE ES S P PO OT TE EN NC CI IA AL LM ME EN NT TE E L LE ET TA AL LE ES S

1. Contusin pulmonar
2. Contusin miocrdica
3. Ruptura artica de grandes vasos y cmaras cardacas
4. Hernia diafragmtica
5. Ruptura traqueobronquial
6. Ruptura esofgica


1 11 1. .1 1 C CO ON NT TU US SI I N N P PU UL LM MO ON NA AR R

La contusin pulmonar es la lesin ms frecuente observada en nios,
secundaria a trauma romo o a trauma penetrante por proyectiles de alta
velocidad.

Microscpicamente los cambios vistos en la contusin pulmonar se
deben al resultado de la lesin en la pared del capilar alveolar, que lleva al
colapso alveolar y a la consolidacin pulmonar. El grado de lesin est
relacionado a la cantidad de hemorragia intersticial y edema alveolar. La
circulacin alveolar normal es daada y se produce una disminucin en la
secrecin de surfactante. La ventilacin del rea daada diminuye en un 40 %,
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mientras que la atelectasia y la infeccin comienzan a ser importantes factores
de hipoxia despus de las primeras 24 a 48 horas del trauma.
La hipoxemia, aunque no es especfica, es el hallazgo ms frecuente en
la contusin pulmonar.

Los hallazgos clnicos iniciales son: taquipnea, disnea, hemoptisis,
taquicardia y cianosis que se puede dar en los casos ms severos, pero
tambin se pueden dar hallazgos ms finos como la disminucin de la entrada
de aire.

Frecuentemente la contusin pulmonar ocurre sin evidencia de lesin en
la caja torcica. La Rx de trax puede ser normal pero ms frecuentemente
muestra infiltrados alveolares en parche que resultan de la hemorragia
intraalveolar. La radiografa de trax puede mostrar condensaciones focales o
difusas dependiendo que el compromiso sea segmentario o lobar. La
tomografa axial computerizada (TAC) es ms sensible y especfica en el
diagnstico de contusin pulmonar ya que puede estimar el volumen pulmonar
lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio.



Fig. 4: TAC con contusin pulmonar.


El tratamiento debe consistir en monitorizacin respiratoria y cardiaca y
revaloracin frecuente ya que alrededor de un 50 % de los pacientes que
tienen fallo respiratorio secundario a contusin pulmonar ste se presenta en
las primeras horas despus del trauma. Una buena forma de monitoreo es
mediante el ndice de oxigenacin PaO
2
/FiO
2
.

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Aporte suplementario de oxgeno.

Hidratacin cuidadosa para evitar el edema en la zona pero que
mantenga las secrecciones fluidas.

Fisioterapia respiratoria.

Si el paciente requiere intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
el tratamiento debe estar dirigido a reducir el edema de la contusin
pulmonar, ya que minimizando sta se aumenta la capacidad residual
funcional, disminuye el shunt y se reduce la hipoxemia. El parmetro ms
importante en la ventilacin mecnica debe ser la presin positiva al fin de la
espiracin (PEEP), que debe ser mantenida en el mnimo valor necesario para
asegurar una adecuada oxigenacin.


1 11 1. .2 2 L LE ES SI I N N M MI IO OC C R RD DI IC CA A

El traumatismo cardaco contuso puede resultar en un amplio espectro
que va desde la contusin hasta la ruptura miocrdica. La mortalidad vara
entre un 76 a 93 %, siendo en un 80 % de las mismas la muerte en la etapa
prehospitalaria. La ruptura cardiaca es una lesin comn entre las vctimas de
accidentes de trfico y se estima que conlleva un 15 % de las muertes por
este mecanismo lesional en pacientes adultos. Dentro de las lesiones de las
cavidades la ms comnmente lesionada es la aurcula derecha.

Respecto a la clnica, la disnea y el dolor precordial anginoso progresivo
en una vctima de accidente, sealan un posible traumatismo cardaco, aunque
esta evidencia pueda enmascararse por los trastornos de conciencia. La
elevacin de la presin venosa central y la hipotensin sistmica harn la
sospecha de shock cardiognico. En estos pacientes las venas yugulares
pueden estar colapsadas a causa de la hipovolemia, con lo que se dificulta an
ms las sospechas.

El ECG convencional, aproxima el diagnstico, siendo los hallazgos
caractersticos las extrasstoles ventriculares, taquicardia sinusal y arritmias
auriculares.

El tratamiento consiste en la monitorizacin ECG y de signos vitales en
forma estricta, el tratamiento de las arritmias y del fallo cardaco. El
tratamiento definitivo de estas lesiones es la cardiorrafia, que puede ser
realizada mediante esternotoma o toracotoma a nivel hospitalario.


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1 11 1. .3 3 R RU UP PT TU UR RA A D DE EL L A AR RC CO O A A R RT TI IC CO O Y Y G GR RA AN ND DE ES S V VA AS SO OS S

Las rupturas de grandes vasos se deben a desaceleraciones bruscas
de alta velocidad (cada de altura, colisin de vehculos, como peatn o
pasajero) que junto con la traccin del movimiento inercial lesionan los
grandes vasos.
La lesin mnima de la pared arterial tiene un curso benigno y mejora
espontneamente. El pseudoaneurisma tiene un curso insidioso, tiende a
expandirse y romperse, pero adems puede llevar a la trombosis, embolia,
fstula a rganos adyacentes o la compresin de estructuras nobles vecinas.

La ruptura artica lleva a la muerte inmediata en el 75 a 90 % de los
casos. Para el diagnstico de lesin artica se debe tener un alto ndice de
sospecha ya que entre un 30 a 50 % de los pacientes no tienen evidencia de
lesin externa en la pared torcica. El sntoma ms frecuentemente
encontrado es dolor retroesternal o interescapular, disfagia, disnea, estridor,
hipertensin en miembros superiores, prdida de pulsos femorales (sndrome
de pseudocoartacin), soplo interescapular o sntomas de compromiso
isqumico en la mdula espinal (paraplejia) o miembros superiores. Si el
traumatismo es penetrante se debe sospechar cuando el orificio de entrada
est cercano a la clavcula.

El tratamiento consiste en apoyo hemodinmico y ciruga reparadora
urgente.


1 11 1. .4 4 H HE ER RN NI IA A D DI IA AF FR RA AG GM M T TI IC CA A T TR RA AU UM M T TI IC CA A

La incidencia de aparicin de hernia diafragmtica en adultos va de 0.8
a 1.6 % en los traumatismos contusos. La importancia del diafragma respecto
de la respiracin hace que su lesin comprometa en ocasiones la vida.

La ruptura diafragmtica aguda puede ser una lesin aislada o ms
comnmente asociada a otras lesiones. Cuando la lesin es pequea puede no
haber evidencia radiolgica de herniacin de estructuras abdominales y puede
ser no reconocida. Cuando existe herniacin puede tener sntomas de oclusin
intestinal, estrangulamiento o ambos. Muchos de los sntomas se pueden
parecer a lcera, pancreatitis o colecistitis. El hallazgo ms comn es el dolor,
localizado en el epigastrio, rea subesternal, hipocondrio izquierdo o trax.
Nuseas, constipacin, gases o hipo han sido tambin descritos.

El diagnstico se puede realizar con una radiografa simple de trax, que
es positiva en un 50 % de las veces.

Todos los pacientes requieren reparacin quirrgica despus de la
estabilizacin hemodinmica y clnica.
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1 11 1. .5 5 R RU UP PT TU UR RA A L LA AR R N NG GO O- -T TR R Q QU UE EO O- -B BR RO ON NQ QU UI IA AL L

El cuello es una regin por donde transcurren estructuras anatmicas
vitales y su lesin puede llevar a poner en peligro la vida en breves instantes
si no se reconocen daos o no se realizan maniobras de primer orden dirigidas
a mantener los parmetros vitales.

Las causas ms frecuentes de este tipo de lesiones son los accidentes
automovilsticos, lesiones deportivas, agresiones, ahorcamientos, y la
iatrogenia instrumental.

La lesin larngea semiolgicamente se caracteriza por: edema,
equimosis, hematomas de la regin anterior del cuello y signos externos
torcicos de dificultad respiratoria. Se puede llegar a palpar enfisema
subcutneo y fractura del esqueleto larngeo (crepitacin palpable). No
encontrar dichos signos no descarta el posible compromiso de la laringe. En el
caso de roturas traqueales y/o bronquiales aparecer tambin en mayor o
menor grado un neumotrax.

Los sntomas ms frecuentes son: disfona, ronquera, dolor localizado
cervical anterior, disfagia, odinofagia, hemoptisis, intolerancia al decbito y
dificultad respiratoria.

Los mtodos de diagnstico son la RX de cuello y trax, la laringoscopia
directa, la fibrolaringoscopia y el TAC.
El tratamiento se basa en garantizar el soporte vital adecuado y en la
reparacin quirrgica urgente.

1 11 1. .6 6 R RU UP PT TU UR RA A E ES SO OF F G GI IC CA A

La mayor parte de las lesiones traumticas del esfago se deben a
heridas penetrantes y afectan al esfago cervical, pero puede ocurrir en
cualquier tipo de trauma. La mortalidad se relaciona con el tiempo perdido sin
diagnstico (los retrasos superiores a 12-24 hs aumentan el riesgo de muerte
por sepsis) la localizacin de la lesin y la presencia o ausencia de coleccin
perilesional.

Los sntomas y signos tempranos son oscuros y frecuentemente
relacionados con lesiones asociadas como la disnea, dolor en cuello,
odinofagia, enfisema subcutneo, vmitos o sangre por SNG, son algunos de
los hallazgos. El dolor es el signo ms frecuente y constante.
El diagnstico se realiza por Rx simple de cuello y trax y se podr
evidenciar aire retrofarngeo, enfisema subcutneo, neumomediastino,
ensanchamiento mediastinal, hidroneumotrax, neumopericardio. (Hay
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estadsticamente hasta un 30 % de lesiones esofgicas sin ningn signo
radiolgico).

Genricamente el tratamiento requiere drenaje mediastinal con un muy
agresivo tratamiento antibitico y antifngico. La gastrostoma de descarga al
reflujo cido, y la yeyunostoma para alimentacin precoz son gestos
complementarios que debern ser cuidadosamente indicados sobre el estudio
de cada paciente en particular.

1 12 2. . L LE ES SI IO ON NE ES S C CO ON N E ES SC CA AS SO O R RI IE ES SG GO O D DE E M MU UE ER RT TE E

1. Neumotrax simple
2. Hemotrax simple o pequeo
3. Fracturas costales
4. Asfixia traumtica.
5. Embolia gaseosa.


1 12 2. .1 1 N NE EU UM MO OT TO OR RA AX X S SI IM MP PL LE E

Generalmente se produce por laceracin pulmonar con ingreso de aire al
espacio pleural sin efecto valvular. La ocupacin por aire del espacio pleural no
es completa, y por tanto, slo provoca un colapso parcial del pulmn.

La clnica: insuficienia respiratoria mnima o nula por lo general, dolor,
enfisema subcutneo, abolicin del murmullo vesicular que puede pasar
desapercibido si no es muy importante.

Se trata administrando oxigeno y colocando tubo bajo agua en quinto
espacio intercostal, lnea medioclavicular.


1 12 2. .2 2 H HE EM MO OT T R RA AX X S SI IM MP PL LE E

La ocupacin por sangre del espacio pleural se origina por laceracin
pulmonar o de un vaso de pequeo o mediano calibre. En general este
sangrado es inferior a 1500 cc y no requiere intervencin.
La clnica: disminucin del murmullo vesicular en el lado afecto y cierto
grado de insuficiencia respiratoria aunque no muy severa.
Se trata con oxigenoterapia, reposicin de volumen, control de constantes y
tubo de drenaje de grueso calibre en el 5 espacio intercostal que permita
la salida de cogulos y que evite la fibrosis pleural.
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1 12 2. .3 3 F FR RA AC CT TU UR RA AS S C CO OS ST TA AL LE ES S O O C CL LA AV VI IC CU UL LA AR RE ES S

Las fracturas costales nicas o mltiples pueden deberse a impacto
directo (con el consiguiente riesgo de intrusin sea) o como consecuencia de
dos fuerzas opuestas que rompen las costillas en un punto equidistante, con
extrusin sea y sin el peligro de proyectar fragmentos seos al interior del
trax.

El principal problema de las fracturas costales es el dolor, pudiendo
asociarse menor movilizacin del hemitrax comprometido. El examen
semiolgico podr descubrir cabalgamientos, desprendimientos de la unin
condrocostal, hematomas en la zonas de fractura, dolor a la compresin costal
y crepitacin. Los movimientos respiratorios se hacen ms frecuentes y
superficiales con valores espiromtricos descendidos a expensas de la
capacidad vital y capacidad respiratoria mxima.

Las costillas ms frecuentemente comprometidas son de la 5

a la 9 y
en sus arcos anteriores y laterales. Las lesiones de las dos primeras suelen
asociarse a trauma grave de trax, con la potencial lesin de los vasos
subclavios y del plexo braquial cuando se halla fractura de la primera costilla.
Cuando se detectan fracturas costales bajas, 10 a 12 se debe sospechar la
presencia de lesiones de rganos abdominales (del hgado, del bazo, del
diafragma o renales).

En la posibilidad de encontrar fracturas costales va a influir la edad ya
que en pacientes jvenes por la mayor elasticidad de sus huesos pueden faltar
las fracturas y haber lesiones internas muy severas. En pacientes de mayor
edad se necesita menor cantidad de energa para producir fracturas.

El tratamiento consiste en calmar el dolor, oxigenoterapia, la posicin
semisentado favorece la ventilacin si el paciente est hemodinamicamente
estable. Las fracturas claviculares se tratan mediante inmovilizacin con
vendaje en ocho.


1 12 2. .4 4 A AS SF FI IX XI IA A T TR RA AU UM M T TI IC CA A

La asfixia traumtica se produce tras un traumatismo cerrado de trax.
Tambin llamado Sndrome de Morestn. Es la aparicin brusca e intensa de
lesiones equimticas en cara, cuello, trax superior en el rea de esclavina. Es
una consecuencia benigna y de aspecto deformante que se debe a un aumento
brusco de la presin intratorcica acompaado de glotis cerrada. Su
mecanismo de produccin se relaciona de forma directa con los
aplastamientos.

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La compresin brusca e intensa de la cavidad torcica, impulsara en
forma retrgrada la columna sangunea a travs de la vena cava superior,
llegando a romper a los capilares. Se diagnostica por simple inspeccin del
tatuaje traumtico objetivable por el hematoma en esclavina, definido por
cianosis y/o petequiado en cara, cuello y parte superior de trax, hemorragia
conjuntival y otorragia. Evoluciona favorablemente en 3 a 4 semanas y puede
ser la nica consecuencia de un traumatismo cerrado de trax.

Este cuadro no posee valor pronstico de por s, pero obliga a descartar
lesiones asociadas potencialmente graves como fracturas de primeras
costillas, clavculas, lesin de vasos subclavios, contusin pulmonar y cardaca
y ruptura de grandes vasos.

No precisa de tratamiento especfico.


1 12 2. .5 5 E EM MB BO OL LI IA A G GA AS SE EO OS SA A

La embolia gaseosa es la entrada de aire al sistema venoso, a travs de
lesiones de piel, rupturas pulmonares o traqueo-bronquiales. En los cuadros
severos, el paciente presenta disnea y colapso vascular, pudiendo coexistir
signos neurolgicos por embolizacin al SNC. Es un cuadro infrecuente. Se
trata con O
2
al 100 %, cubriendo las heridas con apsitos hmedos.


Tabla 15. RECOMENDACIONES TILES


1- SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la va area ANTES de colocar
el Collarn.
2- El diagnstico de NEUMOTORAX a TENSION es clnico, NO
radiolgico.
3- La causa ms frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la
HIPOVOLEMIA.
4- La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce por
DEM secundaria a HIPOVOLEMIA, NEUMOTRAX a TENSION o
TAPONAMIENTO CARDIACO.
5- " HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK" " Buscar otra causa.
6- El Shock Cardiognico implica Contusin Miocrdica, Lesiones
Penetrantes.
7- El Shock Obstructivo implica Taponamiento, Diseccin Artica,
Embolismo, Neumotrax a Tensin.
8- El Shock Distributivo implica Hipovolemia, Shock Neurognico o
Shock Sptico (fases iniciales).




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1 13 3. . B BI IB BL LI IO OG GR RA AF FI IA A

1.- Allen, G.; Coates, N.: Pulmonary Contusion: A Collective Review. Am Surg.
Vol 62. Nov 1996. pp 895-900

2.- Calhoon, J.; Trinkle, K.: Pathophysiology of Chest Trauma. Chest Surgery
Clinicis of north America. Vol 7. N 2. May 1997. pp 199-211.

3.- Demetrades, D.; Asensio, J.; Velamos, G.; Thal, E.: Problemas complejos
en traumatismos penetrantes del cuello. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica.
Vol 4. 1996. pp 659-682.

4.- Feliciano, D.; Rozycki, G.: Progresos en el diagnstico y tratamiento de los
traumatismos torcicos. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol 6. 1999. pp
1409-1422.

5.- Richardson, D.; Miller, F.; Carrillo, E.; Spain, D.: Traumatismos complejos
de trax. Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Vol 4. 1996. pp 725-750.

6.- Yunk, O.; Neira, J.: Traumatismo de Trax. En Neumonologa Crtica. Ed.
Luna, C.; Plizas, F. Editorial Medical Books. 2001. pp 531-546.

7.- Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed. McGraw-Hill. Interamericana.
14 Edicin.

8.- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Servicio de Urgencias del
Hospital Virgen de la Salud. SEMES. Castilla-La Mancha.

9.- Medicina de Urgencias: Gua diagnstica y Protocolos de Actuacin.
Jimnez Murillo. 2 Ediccin. 2.001.

10.- Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan Nacional de Resucitacin
Cardiopulmonar. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades
Coronarias. Ed. Masson S.A. 2.000.

11.- Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Grupo de Trabajo de
Asistencia Inicial al Paciente traumtico. Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES). Ed. 1999.