Protocolo Rinitis Alergica Enero 2013 PDF

Complejo Hospitalario Universitario
Insular - Materno Infantil

Atencin Primaria del rea
de Salud de Gran Canaria
P R O T O C O L O

MANEJO DE LA RINITIS ALERGICA EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA

COORDI NACI N ENTRE NI VELES DE ATENCI N SANITARIA
DE PEDIATRA DEL REA DE SALUD DE GRAN CANARIA
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO
INSULAR-MATERNO INFANTIL
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MANEJO DE LA RINITIS ALRGICA EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
COORDINACIN ENTRE NIVELES
DE ATENCIN SANITARIA DE PEDIATRA
INSULAR MATERNO INFANTIL

Sociedad Canaria de Pediatra Extrahospitalaria
Complejo Hospitalario Universitario
Insular - Materno Infantil
Atencin Primaria del rea
de Salud de Gran Canaria
P R O T O C O L O

MANEJO DE LA RINITIS ALERGICA EN LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA

COORDI NACI N ENTRE NI VELES DE ATENCI N SANITARIA
DE PEDIATRA DEL REA DE SALUD DE GRAN CANARIA
INSULAR-MATERNO INFANTIL
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NDICE

1. OBJETIVO 3
2. ALCANCE 3
3. CONTENIDO DEL PROTOCOLO 3
4. ALGORITMO 8
5. BIBLIOGRAFA 9
6. ANEXO 10
7. GRUPO DE TRABAJO 11

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1. OBJETIVO
Orientar a los profesionales sanitarios de Atencin Primaria y Especializada en el
manejo del paciente con rinitis alrgica.

2. ALCANCE
El mbito de aplicacin de este protocolo incluye a los profesionales sanitarios
involucrados en la atencin al paciente durante el periodo de la infancia y
adolescencia, as como a los nios y las nias de 0 a 13 aos de las reas de Salud
de Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura.

3. PROTOCOLO
3.1 Definicin y clasificacin
3.2 Epidemiologa
3.3 Diagnstico
3.3.1 Historia clnica y exploracin fsica
3.3.2 Pruebas complementarias
3.4 Diagnstico diferencial con otras rinitis
3.5 Tratamiento
3.5.1 Medidas de evitacin
3.5.2 Tratamiento farmacolgico
3.5.3 Inmunoterapia y sus indicaciones
3.6 Criterios de derivacin

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3.1. Definicin y Clasificacin

3.1.1. Definicin. El trmino rinitis engloba un grupo de trastornos nasales
que se caracterizan por la presencia de uno o ms de los siguientes sntomas:
estornudos, prurito nasal, rinorrea y obstruccin.

La rinitis alrgica (RA) se define como una enfermedad inflamatoria de la
mucosa nasal, mediada por anticuerpos del tipo IgE y causada por la exposicin
a una gran variedad de alrgenos.

La rinitis ha sido considerada, muchas veces, como una enfermedad leve y trivial. Sin
embargo constituye una causa importante de morbilidad, que puede conllevar costos
muy importantes para quien la sufre, impidindole una actividad diaria, un rendimiento
escolar y una vida de relacin social normales.
Por otra parte, cada vez es ms evidente su importancia como factor de riesgo para el
desarrollo del asma y su interaccin con esta enfermedad, con la que comparte el
mecanismo inmunopatognico, habindose establecido el nuevo concepto de una
nica enfermedad de la va respiratoria.

3.1.2 Clasificacin

Hasta no hace mucho tiempo, la rinitis alrgica se ha clasificado, teniendo en
cuenta el periodo de exposicin al alrgeno, as hablbamos de rinitis alrgica
estacional (los sntomas aparecen tpicamente durante una estacin concreta, en la
cual los alrgenos al que el paciente est sensibilizado son abundantes en la
atmsfera, plenes y algunos hongos), rinitis alrgica perenne (los alrgenos
responsables estn presentes en el ambiente durante todo el ao como los caros del
polvo, epitelios de animales, hongos, cucarachas, etc.) y rinitis alrgica ocupacional
(cuando el alrgeno est presente en el ambiente laboral).
Pero esta clasificacin presenta algunos inconvenientes: variaciones segn las
reas geogrficas, las concentraciones de alrgenos pueden sufrir cambios
estacionales y el hecho de que cada vez ms frecuente que los sujetos estn poli
sensibilizados y, por lo tanto, es difcil establecer una clara diferencia entre la rinitis
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perenne y la rinitis estacional.

Figura 1. Clasificacin de la rinitis alrgica. ARIA 2008

Por ello, en el ao 2001, un grupo de expertos, el Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA) Workshop Expert Panel, en colaboracin con la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), elaboraron el documento ARIA. En l se
recogen diversas recomendaciones y, entre ellas, se propone una nueva clasificacin
de la rinitis alrgica segn la duracin y frecuencia de los sntomas en intermitente o
persistente. A su vez y en funcin de la intensidad de la clnica y de la repercusin
sobre la calidad de vida la RA, tanto intermitente como persistente, se subdividen en
leve y moderada-grave.
Las caractersticas de intermitente/persistente son independientes del tipo de
alrgenos involucrados en la etiopatogenia.
En su conjunto, la rinitis intermitente comprende aproximadamente al 20% de los
casos de rinitis alrgica y la rinitis persistente afecta al 80% restante.

Figura 2. Clasificacin de la rinitis alrgica (segn frecuencia e intensidad sntomas) ARIA 2008
INTERMITENTE
< de 4 das/ semana
< de 4 semanas consecutivas
PERSISTENTE
> de 4 das/ semana
y > de 4 semanas consecutivas
LEVE
- No interfiere en el sueo
- No interfiere en actividades diarias, deportivas y de ocio
- No interfiere en actividades escolares y laborales
- Sntomas presentes pero no molestos
MODERADA-GRAVE
- Interfiere en el sueo
- Interfiere en actividades diarias, deportivas y de ocio
- Interfiere en actividades escolares y laborales
- Sntomas presentes y molestos
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Bibliografa
1. Pelez Hernndez A, Dvila Gonzlez Ed. Tratado de Alergologa. Madrid. Aergn. 2007.
2. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Bousquet. Allergy 2008: 63 (Supl. 86): 8160
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. Brozek, Bousquet et al. JACI.
Sep.126 (3): 466-476,

3.2. Epidemiologa

La rinitis alrgica es la enfermedad crnica de la infancia ms frecuente en los
pases desarrollados, con una prevalencia que en Espaa, segn el estudio ISAAC
fase III, alcanza el 8 % de la poblacin en el grupo de edad de 6-7 aos y el 15% entre
los 13-14 aos, pudiendo incluso ser superior porque actualmente se considera una
entidad infra diagnosticada e infra tratada. Se estima que puede afectar a 500 millones
de personas en todo el mundo.

La RA no controlada puede tener un impacto significativo en la calidad de vida
del nio provocando disminucin de su capacidad cognitiva, trastornos del sueo,
problemas emocionales, etc. Adems la RA se asocia a diferentes enfermedades
como conjuntivitis, otitis, rinosinusitis, mal oclusin dentaria y asma. De hecho,
aproximadamente un 40% de los pacientes con RA tienen asma y el 80-90% de los
asmticos tienen rinitis. Se ha sugerido que un tratamiento correcto de la rinitis puede
prevenir o retrasar la aparicin de asma y mejorar su control en los pacientes que ya lo
padecen.

La predisposicin gentica es el factor de riesgo ms importante para
desarrollar RA. Si el antecedente de enfermedad atpica existe en ambos
progenitores, la posibilidad de desarrollar la enfermedad ocurre hasta un 47%
Se observa como aumenta su incidencia a lo largo del tiempo durante la llamada
marcha atpica mientras decrecen otras manifestaciones atpicas.
Bibliografa
1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in
collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN Allergy Apr;63 Suppl 86:8-160, 2008.
2. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the
prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases
One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet;368:733743, 2006.
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3. Pascual Perez JM, Callen Blecua M, Bercedo Sanz A y Grupo de Vas Respiratorias. Protocolo de Rinitis
Alrgica. El Pediatra de Atencin Primaria y la Rinitis Alrgica. Protocolo del GVR (publicacin P-GVR-6).
Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
4. Nimmagadda SR, and Evans R. Allergy: Etiology and epidemi- ology. Pediatr Rev 20:111115, 1999.
5. Spergel JM, and Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 112(suppl
6):S118S127, 2003.
6. Wallace et al.i The diagnosis and management of rhinitis: An updated
practice parameter.J ALLERGY CLIN IMMUNOL-AUGUST 2008 (1);

3.3 DIAGNSTICO Debe sospecharse rinitis alrgica cuando un nio/a presenta
los siguientes sntomas: prurito nasal, estornudos, congestin y rinorrea acuosa que
se produce o exacerba ante la exposicin a diversos alergenos. Puede acompaarse
de sntomas conjuntivales bilaterales (picor de ojos, lagrimeo, ojos rojos) o bronquiales
(tos, disnea y/o sibilancias). Deben buscarse otros signos de atopia que pueden
apoyar la sospecha de alergia.

3.3.1 Historia clnica y exploracin fsica
Se debe realizar una anamnesis y exploracin fsica completa y dirigida; que permita
realizar el diagnostico, iniciar tratamiento y derivar al especialista cuando la situacin
lo requiera.

3.3.1.1. Signos y sntomas:
Prurito nasal: saludo alrgicoo pulsin de rascado nasal.
Estornudos paroxsticos y frecuentes.
Goteo nasal acuoso
Taponamiento y congestin nasal (predomina en la fase tarda)
Conjuntivitis (hiperemia conjuntival, prurito y lagrimeo)
Prurito nasofarngeo, tico y palatino
Otros sntomas acompaantes pueden ser: anosmia, fotofobia, malestar
general, debilidad y astenia.

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En la RA, los estornudos acompaados de intenso prurito suele ser la primera
manifestacin, apareciendo despus la rinorrea y la obstruccin nasal. En la mayora
de los pacientes estos sntomas son ms intensos durante la maana.

3.3.1.2. Anamnesis:
Si el paciente esta asintomtico en el momento del examen fsico una adecuada
historia clnica ser la nica herramienta, en la primera visita, para la aproximacin al
diagnostico.

1. Presencia de sntomas:
Duracin
Frecuencia
Estacionalidad
Coincidencia con sntomas oculares
Presencia de sntomas de asma
Relacin con la exposicin a epitelios de animales, plenes y
caros
Edad de aparicin: La sensibilizacin a aeroalergenos rara vez
comienzan antes de los 6 meses de edad pero puede comenzar entre
los 6 meses y 2 aos de vida, aunque los sntomas de rinitis rara vez
se manifiestan antes de los 2 aos.

2. Historia familiar de atopia:
Los nios que presentan antecedentes familiares de atopia pueden desarrollar
sntomas con ms frecuencia y a una edad ms temprana.

3. Impacto sobre la calidad de vida del nio y su familia:
Repercusin en el rendimiento escolar y en la realizacin de tareas
diversas
Prdida de das escolares
Trastornos del sueo
Carga econmica para sus familias
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Problemas emocionales

3.3.1.3. Exploracin:

El examen fsico debe incluir todos los rganos que potencialmente puedan estar
afectados en un paciente atpico haciendo hincapi en la exploracin de las vas
respiratorias superiores.

1. Rasgos fenotpicos de atopia: palidez facial, ojeras, pliegue de Dennie Morgan,
lesiones cutneas caractersticas (xerosis, dermografismo, eczemas), surco nasal
transverso (secundario al saludo alrgico).

2. Nariz y oro faringe:
El aspecto de la mucosa nasal no es til para distinguir entre la rinitis alrgica y no
alrgica ya que en ambas puede presentar palidez, edema o hiperemia.

3. Odos:
Los pacientes con rinitis alrgica pueden presentar otitis serosa por disfuncin de
la trompa de Eustaquio concomitante pudiendo presentar a la otoscopia: opacidad,
eritema, retraccin o perforacin de la membrana timpnica y niveles hidroareos.
Si existe disponibilidad se recomienda realizar una timpanometra.
4. Trax:
La exploracin torcica y la auscultacin son fundamentales en todo paciente con
sospecha de rinitis en busca de signos de dificultad respiratoria y de asma.
5. Ojos:
Buscar sntomas de conjuntivitis como lagrimeo excesivo, eritema y congestin de
la conjuntiva bulbar y / o la conjuntiva palpebral, empedrado de la conjuntiva tarsal,
edema o dermatitis de prpados, as como signos fenotpicos de alergia como las
lneas de Dennis-Morgan, o estasis venosa por debajo de los prpados inferiores
(ojeras)

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6. Piel:
La presencia de piel seca, dermografismo y erupciones cutneas especialmente
eccematosas, nos orienta hacia una etiologa atpica.

Bibliografia
1. Wallace et al.i The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter.J ALLERGY CLIN
IMMUNOL-AUGUST 2008
2. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 Update
3. Pediatr Allergy Immunol 2010
4. Gema 2009
5. Grupo de Vas Respiratorias, Protocolos del GVR. Rinitis Alrgica. P-GVR-6 www.aepap.org/gvr

3.3.2. Pruebas complementarias
Las pruebas diagnsticas a realizar fundamentalmente van encaminadas a
identificar de manera objetiva los desencadenantes sospechosos de la clnica y debe
existir siempre concordancia entre las pruebas y la clnica del paciente que se est
estudiando. Deben valorarse otras pruebas slo si se precisa hacer diagnstico
diferencial con otras patologas o para descartar complicaciones

3.3.2.1 Exploracin de las fosas nasales:
Debe realizarse una exploracin de las fosas nasales mediante rinoscopia anterior
para descartar otras patologas. Los hallazgos que habitualmente suelen objetivarse
de forma bilateral son secrecin serosa, mucosa nasal plida y un grado variable de
edema/hipertrofia de cornetes.
No olvidar realizar exploracin de otros rganos que pueden estar afectados en
pacientes alrgicos (ojos, piel, pulmn) y completar exploracin rea ORL (garganta,
odos)
3.3.2.2. Diagnstico etiolgico:
En el diagnstico etiolgico debemos identificar el o los alrgenos responsables de
la clnica. Un prick test positivo o IgE especfica elevada a un alrgeno slo indica
una sensibilizacin al mismo. Cuando los sntomas se reproducen con la
exposicin podemos considerar al paciente alrgico al mismo.
Pruebas cutneas en prick: Son el mtodo diagnstico de eleccin en pacientes con
una historia sugestiva de rinitis alrgica. Pueden ser utilizados en nios en los que
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se sospeche sensibilizacin, a cualquier edad. Los frmacos antihistamnicos y otros
inhiben las pruebas cutneas en prick por lo que deben ser suspendidos con
anterioridad segn el siguiente cuadro:

Frmacos N de das
Antihistamnicos 1 generacin 15
Antihistamnicos 2 generacin 7
Imipramina 21
Corticoides (tpicos piel) 7
PUVA 28

No es necesario suspender ningn otro tipo de medicacin
Si existe concordancia entre la clnica y las pruebas cutneas en prick no es preciso
realizar ms pruebas para completar el diagnstico etiolgico.

Determinacin de IgE total: La medida aislada de IgE total carece de utilidad para el
diagnstico ya que pacientes con una IgE total alta pueden no ser alrgicos y
pacientes alrgicos pueden tener valores de IgE dentro de rangos normales

Determinacin de IgE especfica Segn el Protocolo consensuado del Manejo de
Asma en Atencin Primaria.
Actualmente se utilizan tcnicas de inmunoenzimoanlisis automatizado (UNICAP)
y los resultados se expresan en KU/l. Puede determinarse IgE especfica para un
alto nmero de alrgenos ambientales con extractos nativos y recombinantes. La
indicacin de la determinacin de IgE especfica es la demostracin de la existencia
de IgE especfica al alrgeno/os sospecho/os si no se puede realizar test cutneos
especficos o si existe dudas tras su realizacin.

3.3.2.4 Pruebas de funcin pulmonar:
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En todos los pacientes con rinitis alrgica debe descartarse la existencia de asma
mediante historia clnica y si es preciso con pruebas funcionales respiratorias
incluyendo test de bronco dilatacin.

3.3.2.5. Tcnicas de imagen:
La radiografa simple de senos no est indicada en el diagnstico de la
rinosinusitis alrgica ni ante la sospecha de sinusitis bacteriana aguda.
Protocolo consensuado de Manejo de la Sinusitis Bacteriana Aguda
Otras pruebas de imagen pueden solicitarse (en Atencin Especializada)
para descartar otras patologas, en caso de rinosinusitis crnica o para
descartar complicaciones
3.3.2.6. Otras pruebas: se solicitarn siempre en el nivel especializado y para
casos seleccionados: pruebas de provocacin nasal, la medicin de mediadores tras la
provocacin, estudio citolgico o bacteriolgico del exudado nasal o la endoscopia
nasal.

3.4. Diagnstico diferencial con otras rinitis

La rinitis alrgica es la causa ms frecuente de rinitis crnica en todas
las edades. Sin embargo, es importante hacer una adecuada orientacin
diagnstica (tabla 1. Orientacin diagnstica) para descartar otras causas no
alrgicas entre las cuales pueden existir enfermedades sistmicas o incluso
potencialmente graves; sin olvidar que las rinitis mixtas (alrgica y no alrgica)
no son infrecuentes.
3.4.1. Rinitis infecciosas. Pueden ser virales (rinovirus, virus
respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza o adenovirus), las ms frecuentes,
o bacterianas ms raras. Los nios menores de 3 aos pueden tener una
media de 10-12 episodios/ao de rinofaringitis o catarro de vas altas,
especialmente coincidiendo con el ingreso en la guardera, y esto puede
confundir con episodios de exarcebacin de rinitis alrgica.
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3.4.2. Factores estructurales/mecnicos. Ante un paciente con
obstruccin nasal crnica hay que descartar, en primer lugar, los cuerpos
extraos intra nasales, especialmente si es unilateral (obstruccin y rinorrea
purulenta y maloliente); la hipertrofia de adenoides (la alteracin obstructiva
ms frecuente en la infancia); la atresia de coanas (sobre todo la unilateral que
se puede pasar por alto al nacimiento); y las deformidades o desviaciones del
tabique nasal.
Otros, como los plipos nasales, pueden aparecer en conjuncin con la RA y
pueden contribuir a los sntomas del paciente, normalmente con hiposmia o
anosmia. Ante la presencia de poliposis hay que descartar siempre
enfermedades asociadas como la fibrosis qustica o los sndromes de
disfuncin ciliar.
Los tumores de cavum se suelen acompaar de otalgia o hipoacusia unilateral,
y clsicamente se asocian a epistaxis repetidas como en el caso de
angiofibroma nasal juvenil (en chicos adolescentes).
En la rinitis clara refractaria, en pacientes con neurociruga o traumatismos
craneales, puede deberse a prdidas de lquido cefalorraqudeo (licuorrea).
3.4.3 Rinitis por reflujo gastroesofgico. Los sntomas nasales en
estos nios son el resultado de la inflamacin y el estrechamiento de las
coanas posteriores a causa de la irritacin cida. Se dan con ms frecuencia
en pacientes con antecedentes de prematuridad, enfermedades
neuromusculares, disautonoma, alteracin en el cierre velofarngeo o fisura
palatina. Se suelen asociar con otras complicaciones del reflujo
gastroesofgico como atragantamientos, pausas de apnea o neumonas
recurrentes.
3.4.4 Rinitis inducidas por medicamentos. (tabla 2. Medicamentos
que contribuyen a la rinitis y la congestin nasal). Diferentes frmacos pueden
producir sntomas que simulan rinitis; los ms frecuente son los
antinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, antidepresivos,
antihipertensivos, algunos inmunosupresores, psictropos como el alprazolam
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y la cocana administrada por va nasal. Sin embargo, el trmino rinitis
medicamentosa se suele aplicar a la que est condicionada por el uso de
vasoconstrictores nasales, poco comn en pediatra, y cuya terapia consiste en
la retirada del vasoconstrictor y la sustitucin por un corticoide tpico para
paliar el proceso de suspensin.
3.4.5 Rinitis como consecuencia de enfermedades sistmicas. Las
alteraciones de la funcin ciliar pueden contribuir a la presencia de rinitis y
rinosinusitis de repeticin, como en el caso de la Discinesia Ciliar Primaria que
debe sospecharse en neonatos con infecciones de la va area superior o
inferior. En la Fibrosis Qustica los sntomas nasales incluyen obstruccin nasal
intermitente con rinorrea asociada a poliposis nasal.
3.4.6 Rinitis relacionadas con la alimentacin. Rinitis gustatorias.
Ciertos alimentos pueden producir sntomas nasales por diferentes
mecanismos no alrgicos (vasovagales, vasodilatacin nasal o por otros
mecanismos an no definidos). Una rinorrea aislada asociada inmediatamente
a la ingesta es sugestiva de rinitis gustatoria. Puede ser inducida por comidas
(sobre todo calientes o picantes, o con sulfitos en su composicin) o por el
alcohol (bebidas alcohlicas en los adolescentes, jarabes o soluciones
homeopticas con alcohol como excipiente en nios ms pequeos).
3.4.7. Rinitis idioptica o vasomotora. La diagnosticaremos cuando se
hayan excluido todas las causas posibles: alrgica, infeccin, lesin estructural,
poliposis, enfermedades sistmicas, etc.
La rinitis idioptica, antes conocida como rinitis vasomotora, es una rinitis no
alrgica persistente que se caracteriza por una hiper respuesta nasal a
desencadenantes no especficos (cambios de temperatura, humedad, humo de
tabaco o fuertes olores) que intensifican sus sntomas. Predomina la
obstruccin y la rinorrea sin estar asociado a eosinofilia.
3.4.8 Otras rinitis ms raras en la infancia como la rinitis no alrgica
eosinoflica, la rinitis atrfica o la rinitis hormonal (ciclo menstrual, pubertad,
embarazo, uso de anticonceptivos, hipotiroidismo)
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BIBLIOGRAFA
1. Mark S. Dykewicz, MD, and Daniel L. Hamilos, MD. Rhinitis and sinusitis J ALLERGY CLIN
IMMUNOL. February 2010.
2. Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. - 2010 - Mosby- Nonallergic
rhinitis
3. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011. Chapter 137 Allergic Rhinitis.
4. Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. - 2010 - Nasal Manifestations of
Systemic Diseases.
5. Mark S. Dykewicz, MD, and Daniel L. Hamilos, MD. Rhinitis and sinusitis J ALLERGY CLIN
IMMUNOL. February 2010.
6. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin
Immunol 2008;122:S1-84.

3.5 TRATAMIENTO. Medidas de evitacin. Tratamiento farmacolgico e
Inmunoterapia
El manejo de la rinitis alrgica se basa en la educacin del paciente, la
farmacoterapia y la inmunoterapia especfica. El control medioambiental es ms
controvertido.

3.5.1 Educacin del paciente y su familia, medidas de evitacin y control
medioambiental

3.5.1.1. Educacin del paciente y su familia
Es fundamental educar al paciente y a sus padre/cuidadores e informarles
sobre su enfermedad, las causas, los sntomas, el curso natural de la misma, las
posibles complicaciones y comorbilidad (asma, plipos nasales). Tambin le
informaremos sobre los tratamientos disponibles y sus efectos secundarios; as como
la forma de administrar la medicacin intranasal. (Dibujo 1. Forma de administrar la
medicacin intranasal)

3.5.1.2. Evitacin de alrgenos.
Los alrgenos ms comunes en nuestro medio son los caros, especialmente
en los espacios cerrados; en cuanto al exterior son los plenes y las esporas de
hongos, aunque tambin se pueden encontrar en el interior de las casas. Las medidas
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de evitacin no han demostrado eficacia en el control de sntomas pero s en el nivel
de alrgeno al que se expone el paciente, por tanto, son una medida adyuvante frente
a otros tratamientos y de bajo coste para el paciente.

Las medidas de evitacin de alergenos son las ms controvertidas en cuanto a
evidencia cientfica se refiere, fundamentalmente por problemas metodolgicos, pero
constituyen uno de los pilares bsicos en el tratamiento integral de la rinitis alrgica.
En caso de alergia a los caros, utilizar alguna de las medidas de manera
aislada (retirar alfombras, utilizar aspiradores con filtros HEPA, minimizar
objetos que acumulan polvo, retirar peluches, etc.) no ha demostrado
relevancia clnica en el control de la rinitis alrgica aunque puede proporcionar
beneficios asociada a otros tratamientos. Tabla 3. Efectividad de las medidas
de evitacin en el asma y la rinitis alrgica
En caso de alergia a las mascotas se recomienda su retirada del hogar ya que
se puede obtener un beneficio. Tabla 3. Efectividad de las medidas de
evitacin en el asma y la rinitis alrgica
Se debe ensear al paciente y su familia a controlar los niveles ambientales de
alrgenos; para ello deberemos hacer las recomendaciones descritas en los
anexos (tabla 4. Medidas de evitacin para caros y tabla 5. Medidas de
evitacin para plenes)

3.5.1.3. Control medioambiental
El derecho a respirar aire saludable se reconoce como un derecho fundamental por la
OMS en el ao 2000. Las recomendaciones para prevenir los efectos adversos de una
mala calidad del aire en las viviendas incluyen:
- Mejorar la ventilacin
- Mejorar la higiene y los mtodos de limpieza
- Evitar alfombras
- Mejor control para prevenir la acumulacin de moho (evitar humedades en
paredes y armarios
- Controlar las fuentes de polucin, pe, el tabaco

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3.5.2 Farmacoterapia en la rinitis alrgica y conjuntivitis alrgica.
(Tabla 6 Glosario de medicamentos para el tratamiento de la RA)
En el tratamiento de la rinitis alrgica debera considerarse la severidad de los
sntomas y la duracin de la enfermedad, las preferencias del paciente as como la
eficacia, disponibilidad y coste de la medicacin. En cuanto a la eleccin del
frmaco de un mismo grupo teraputico, hay que tener en cuenta tanto la respuesta
individual como el coste, ya que faltan estudios que avalen la superioridad de uno
frente a otro.

3.5.2.1 Corticoides nasales
Es la medicacin disponible ms eficaz para el tratamiento de la rinitis
alrgica y la rinitis no alrgica.
Es el frmaco de eleccin para la congestin nasal, mejorando tambin los
sntomas oculares Se consiguen altas concentraciones del frmaco en la
mucosa nasal con mnimos efectos sistmicos. El inicio de accin es al cabo
de 7-8 horas pero la mxima eficacia se consigue al cabo de 2 semanas.
En general son bien tolerados y con mnimos efectos adversos.
Deberemos informar al paciente y su familia la forma correcta de
administracin. Dibujo 1. Forma de administrar la medicacin intranasal

3.5.2.2 Antihistamnicos orales
Los antihistamnicos H1 de segunda generacin son efectivos
contra los sntomas producidos por la histamina (rinorrea,
estornudos, prurito nasal y sntomas oculares) y menos sobre la
congestin nasal.
Son seguros y efectivos en nios, tanto a corto como a largo plazo.

3.5.2.3 Antihistamnicos tpicos
Los antihistamnico tpicos intranasales son eficaces para el
tratamiento de la rinitis alrgica, aunque es preferible la
administracin por va oral.
Los antihistamnicos tpicos intraoculares se recomiendan en
caso de conjuntivitis alrgica, por su eficacia y rapidez de accin.
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Son muy bien tolerados, su efecto se produce a los 20 minutos de la
administracin.

3.5.2.4 Antileucotrienos
El montelukast es menos efectivo que los corticoides nasales.
Tienen una eficacia similar a los antihistamnicos H1 orales, aunque
se recomienda el uso de estos ltimos por su relacin
coste/beneficio.
Se recomienda su uso cuando la rinitis alrgica se asocia con asma
ya que mejora los sntomas nasales y bronquiales.

3.5.2.5 Descongestionantes
Se desaconseja el uso en nios de descongestionantes nasales.
Los vasoconstrictores orales estn contraindicados.

3.5.2.6 Agentes anticolinrgicos
El bromuro de ipratropio es efectivo solo para la rinorrea.

3.5.2.7 Corticoides sistmicos
Excepcionalmente, los pacientes con sntomas severos que no
responden a otros frmacos y con intolerancia al tratamiento
intranasal podran necesitar tratamiento con corticoides sistmicos
(orales) por un perodo corto de tiempo.
BIBLIOGRAFA
1. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 Update
2. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis
3. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) guidelines: 2010 Revision
4. Esparza Olcina MJ. Eficacia de los corticoides intranasales para los sntomas
a. oculares de la rinitis alrgica: revisin sistemtica. Evid Pediatr. 2012;8:47
5. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ.
1999;318(7183):593-6
6. Manual de International Primary Care Airways Group
7. Agencia Espaola del Medicamento. Fichas tcnicas

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3.5.5 Inmunoterapia

Se define la inmunoterapia segn la gua ARIA (Allergic Rhinithis and its impact in
Asthma), como la administracin gradual de cantidades progresivamente crecientes de
alergenos a un sujeto alrgico con el fin de mejorar los sntomas asociados a la
exposicin posterior a los mismos.
Por tanto, constituye en la actualidad la nica herramienta teraputica que modifica el
curso de la enfermedad alrgica y aporta un tratamiento etiolgico de la misma.
Es muy eficaz tanto en nios como en adultos, aunque el beneficio es mayor en nios
y adultos jvenes, evitando la evolucin de la enfermedad y la aparicin de nuevas
sensibilizaciones a alergenos en pacientes monosensibles.
La indicacin de la misma ser siempre responsabilidad del especialista, y, nunca
supondr una retirada de otras medidas como la evitacin de alergenos si es posible,
tratamiento farmacolgico y la educacin del paciente y su familia.

A la hora de valorar la indicacin de la misma ser fundamental:
Determinar si existe una sensibilizacin Ig E mediada a dicho
alrgeno (demostrada por prick test o provocacin especfica a los
mismos) y, que sta tenga relevancia en la sintomatologa del
paciente (recordar que hay sensibilizaciones subclnicas).
Valorar la efectividad de las medidas de evitacin y el tratamiento
farmacolgico en el control de la enfermedad, y el grado de
cumplimiento
Descartar el agravamiento de la rinitis por otras comorbilidades
asociadas susceptibles de tratamiento especfico (hipertrofia
adenoidea, sinusitis aguda, otitis media serosa...).
Una vez decidido el tratamiento con inmunoterapia, escoger
vacunas correctamente estandarizadas y de calidad.

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3.5.5.1 Indicaciones y contraindicaciones de la Inmunoterapia

*En casos seleccionados ser el especialista quin valorar la conveniencia de iniciar la
inmunoterapia antes de esta edad

El embarazo no es una contraindicacin para la continuidad de la inmunoterapia,
pero en general, el tratamiento no debe iniciarse durante el mismo por si aparecen
reacciones sistmicas

3.5.5.2 Manejo prctico de la Inmunoterapia

El tratamiento con inmunoterapia requiere un manejo y colaboracin
multidisciplinar entre el mdico prescriptor, el pediatra de Atencin primaria y el
personal de enfermera.
Es necesario una comunicacin accesible y fluida entre los diferentes niveles
asistenciales para la resolucin de complicaciones o dudas durante el curso del
tratamiento.
Indicaciones de la Inmunoterapia
Rinitis persistente leve o moderada-grave
Rinitis intermitente moderada-grave
El paciente o su familia no desea tratamiento farmacolgico a largo plazo
Efectos adversos indeseables del tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico y las medidas de evitacin son insuficientes
Contraindicaciones de la Inmunoterapia
Asma grave con VEMS < 70%
Inmunodeficiencias graves o comorbilidad con enfermedades autoinmunes
Enfermedad maligna actual
Alteracin psicolgica grave
Enfermedad cardiaca grave que contraindique el uso de adrenalina
Nios menores de 6 aos *
Mal cumplimiento por el paciente y su familia
Problemas socio-econmicos
Imposibilidad de mantener el tratamiento durante, al menos, 3 aos
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El cumplimiento de las normas bsicas tras la aplicacin, as como la
disponibilidad de material y medicacin para el tratamiento de una posible
reaccin si la hubiera es imprescindible
La eficacia de ste tratamiento se medir en funcin de la mejora de la
sintomatologa y el menor uso de medicacin (no existen marcadores in vitro o
in vivo de eficacia).
El tratamiento ser a largo plazo, entre tres y cinco aos. El especialista
valorar la conveniencia de su suspensin de manera precoz si no hay eficacia
o aparecen efectos no deseados.

Bibliografa
1. Inmunoterapia. Gua prctica para mdicos residentes de Alergologa.
2. Pedro Guardia Martnez, Mara Estrella Llamas Huerta. Captulo 7, pginas 43-49. Ed Masson 2003
3. Manejo prctico de la Inmunoterapia (I).Tratado de Alergologa de la Seaic. A. Pelez Hernndez, I.J: Dvila
Gonzlez Tomo 1.Captulo 20 pg 369-383 ED Ergon 2007

3.6 Criterios de Derivacin

1.- Rinitis persistente leve y moderada-grave
2.- Rinitis intermitente moderada-grave
3.- Rinitis de cualquier grado asociada a asma
4.- El paciente o su familia no desea tratamiento farmacolgico a largo plazo
5.- Cuando el tratamiento farmacolgico y las medidas de evitacin sean
insuficientes.
6.- Efectos indeseables del tratamiento farmacolgico

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ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA RINITIS ALERGICA

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Tabla 1. Orientacin diagnstica

Signos y sntomas que sealan causas estructurales
Obstruccin unilateral (desviacin septal)
Rinorrea y obstruccin unilateral (cuerpo extrao
nasal)
Obstruccin y epistaxis (angiofibroma)
Dolor, deformidad, obstruccin y epistaxis (tumor naso
sinusal)
Obstruccin, otalgia y adenopatas (tumor de
cavum)
Licuorrea unilateral (fstula LCR)

Signos y sntomas que sealan etiologa alrgica
Prurito en ojos, nariz, paladar, odos
Rinorrea acuosa
Estornudos
Sntomas estacionales
Sensibilidad a alrgenos especficos (polvo, animales,
polen)
Historia familiar
Coexistencia de asma o eccema

Signos y sntomas que sealan etiologa no alrgica
Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de
temperatura, irritantes, etc.
Desencadenante tras medicacin o trastorno
hormonal
Historia de test negativos
Abuso de vasoconstrictores tpicos
Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha de
enfermedad sinusal)
Costras nasales
Signos y sntomas que producen duda de si es alrgica
o no
Sntomas constantes o episdicos
Obstruccin nasal
bilateral
Sinusitis recidivantes

Modificado de Romero Snchez et al. (1). y FMC (2)
Tabla 2: Medicamentos que contribuyen a la rinitis y la congestin
nasal

Antiinflammatorios:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Aspirina
Hormonas:
Anticonceptivos orales
Antidepresivos:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Antihipertensivos:
Hidralacina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina (IECA)
Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-
II; P.Ej: Losartn)
-bloqueantes (intraoculares, propranolol, atenolol, etc.)
Reserpina
Metilldopa
Felodipino
Guanetidina
Fentolamina
Inmunosupresores: (ciclosporina, cido micofenlico)
Psicotrpicos:
Alprazolam
Clorpromazina
Amitriptilina
Preparados intranasales:
Descongestionantes nasales
Cocana
Tabla modificada de Stephanie A. Joe, Sundip Patel. Flint: Cummings
Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.2010. Mosby. Chapter forty-six -
Nonallergic Rhinitis.

ANEXOS

Bibliografa
1. Romero Snchez E, Martn Mateos A, De Mier Morales M, Maqueda Madrona T, Lahoz Rallo B. Rinitis. Gua Clnica Fisterra
[citado 22 Dic/2003]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp.
2. Formacin Mdica Continuada. Actualizaciones. Rinitis no infecciosa. FMC. 2011;18(8):470-80

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Dibujo 1. Forma de administrar la medicacin intranasal

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TABLA 3. Efectividad de las medidas de evitacin en el asma y la rinitis alrgica (Shekelle et al)
Medida Evidencia sobre los niveles de
alrgenos
Evidencia en efecto clnico
caros del polvo casero
Cubiertas impermeables para
colchn
Alguna Ninguna (adultos): evidencia A
Alguna (nios): evidencia B
Lavar ropa de cama a 55-60 Alguna Ninguna: evidencia A
Retirar alfombras Alguna Ninguna: evidencia A
Acaricidas y/o cido tnico Dbil Ninguna: evidencia A
Minimizar objetos que
acumulan polvo
Ninguna Ninguna: evidencia B
Aspiradores con filtro HEPA
integral y bolsas de doble
espesor
Dbil Ninguna: evidencia B
Retirar, lavar a alta
temperatura o congelar los
peluches
Mascotas
Retirar perro/gato del hogar Dbil Ninguna: evidencia B
No dejar mascotas en reas
principales de la
vivienda/dormitorios
Dbil Ninguna: evidencia B
Filtros HEPA en purificadores
de aire
Alguna Ninguna: evidencia B
Lavar a la mascota Dbil Ninguna: evidencia B
Retirar alfombras Ninguna Ninguna: evidencia B
Aspiradores con filtros HEPA
y bolsas de doble espesor
Set de medicin de alergenos Alguna Alguna: evidencia B

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Tabla 4. Medidas de evitacin para caros

Todas estas medidas contribuyen a disminuir el nivel de alrgenos en su domicilio y aportan un beneficio
extra al tratamiento y a otras recomendaciones dadas por su mdico.
Los caros (no visibles al ojo humano) viven principalmente en el colchn y almohada as como en
materiales que acumulen polvo o est almacenados largas temporadas (ropa, trasteros, armarios, libros,
juguetes, etc.)

Dormitorio: la habitacin deber estar bien ventilada y, si es posible, soleada. Se recomiendan superficies
lisas fciles de limpiar; suelo liso, paredes lisas y lavables, muecos de plstico, visillos finos fcilmente
lavables.
Ropa de cama: Lavar en la lavadora a 60 grados (con el agua fra los caros no se eliminan totalmente y
continan produciendo sntomas).
Cama: El colchn es preferible que sea macizo de esponja, ltex o visco elstico segn convenga por
comodidad y precio. No se recomiendan los colchones de muelles ni las almohadas de miraguano o plumas.
Sin cambiar el colchn o la almohada, una alternativa es utilizar fundas anti caros que impiden el paso de
las partculas de caros hacia el paciente.
Si hay literas el nio alrgico dormir en la de arriba.
Limpieza: se recomienda utilizar pao hmedo para los muebles (secar bien despus), aspirador (con filtro
HEPA o de agua) y fregona para el suelo. No levantar el polvo barriendo o sacudiendo con un trapo o
plumero.
Armarios: mantenerlos cerrados, la ropa que ha estado mucho tiempo guardada debe lavarse nuevamente
antes de usarse.
Mascotas: cuando se es alrgico a ellas la nica medida eficaz es retirarlas del domicilio. Adems los
caros pueden convivir sobre el pelo, la piel del animal, mantas, juguetes o camas que utilice.
El aire acondicionado y la calefaccin resecan el ambiente y, por tanto, son beneficiosos para disminuir la
cantidad de caros. Limpiar los filtros regularmente.
Harina: una vez abierta guardarla en un recipiente de cristal en la nevera (a temperatura ambiente los
caros se reproducen en ella y podemos ingerirlos).
Acaricidas: aplicados en spray sobre las superficies (colchn, sof, etc.) son tiles para destruir los caros
pero es necesario aspirar posteriormente. Otros insecticidas no son eficaces
Tabaco: debe evitarse por completo en el domicilio, adems puede empeorar otras enfermedades en los
nios, sean o no alrgicos.

www.seicap.es (Sociedad Espaola de Inmunologa clnica, Alergia y Asma peditrica)
www.seaic.org (Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa clnica)
www.scaic.es (Sociedad Canaria de Alergia)
www.sepexpal.org (Sociedad Canaria de Pediatra Extra hospitalaria)

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Tabla 5. Medidas de evitacin para plenes

Los plenes son granos microscpicos que transportados por el aire o los insectos permiten a los rboles,
arbustos, malezas o cualquier planta reproducirse dando flores y frutos. Al ser tan pequeos pueden recorrer
grandes distancias, causando sntomas en los alrgicos aunque estn lejos.
Los niveles de plenes en el aire varan segn la zona geogrfica, su vegetacin, el clima y la poca del ao.

En Canarias, aunque los caros son los alrgenos ms comunes, hay zonas donde abunda la Artemisa
Canariensis (incienso), Olivo o Gramneas entre otras; adems muchos pacientes pueden presentar sntomas
cuando viajan a otros lugares donde existen estas plantas.

Es prcticamente imposible evitar el contacto con el polen pero se deben seguir unas recomendaciones
generales:

Evitar paseos y excursiones por el campo o hacer deporte al aire libre en poca de polinizacin; recuerde que
no todas las especies producen polen en primavera.
Cuando viaje en coche conviene llevar las ventanillas cerradas. Muchos coches tienen filtros anti polen en el
aire acondicionado.
Se recomienda el uso de gafas de sol ya que evitan el choque directo del polen con los ojos. No se
recomiendan las lentillas blandas que facilitan el depsito de alrgenos. En casos extremos conviene usar
mascarilla.
Lave y pele la fruta y vegetales ya que pueden tener granos de polen pegados.
La miel y la jalea real tambin pueden contener polen; tngalo en cuenta si nota algn sntoma al tomar estos
productos.
No se recomienda cortar el csped ni colgar la ropa al aire libre
Eliminar la planta o el rbol problema, si vivimos en una zona dnde es abundante, puede que no sirva para
mejorar los sntomas; pero debera plantearse, al menos, con las plantas de interior.

www.Polenes.com (Comit de Aerobiologa de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica)
www.seicap.es (Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica)
www.seaic.org (Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa clnica)
www.scaic.es (Sociedad Canaria de Alergia)

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TABLA 6. Glosario de medicamentos para el tratamiento de la RA. (Manual de International Primary Care
Airways Group; ARIA 2008; Agencia Espaola del Medicamento)

Frmaco Principio activo Edad de administracin y
dosis
Efectos secundarios

Antihistamnicos orales
H1 (2 generacin)
Cetirizina
solucin 1mg/ml
comprimidos 10 mg

Ebastina
solucin 1mg/ml
comprimidos 10 mg

Loratadina
solucin 1mg/ml
comprimidos 10 mg

Desloratadina
solucin 0,5mg/ml
comprimidos 5mg

Levocetirizina
solucin 0,5mg/ml
comprimidos 5mg
2-6 aos 2,5 mg (2,5
ml)/12h
6-12 aos 5mg (5ml)/12h
>12 aos 10 mg/24h

2-5 aos 2,5 mg (2,5ml /24h
6-11 aos 5mg (5ml)/24h
>12 aos 10mg/24h

>2 aos o <30 kg 5mg
(5ml)/24h
>30 kg 10 mg/24h

1-5aos 1,25 mg (2,5ml)
/24h
6-11 aos 2,5mg (5ml)/24h
>12 aos 5 mg/24h

2-6 aos 1,25 mg (2,5ml)
/12h
>6aos 5mg /24
La mayora no producen
sedacin
Sin efectos anticolinrgicos
Sin cardiotoxicidad

Antihistamnicos H1
tpicos oculares
Azelastina
solucin 0,5mg/ml
colirio
Levocabastina
Solucin 0,5mg/ml
colirio
>4 aos 1gota cada ojo/12h

>4 aos 1gota cada ojo/12h

Efectos secundarios locales
menores
Azelastina sabor amargo en
algunos pacientes
Antihistamnicos H1
tpicos nasales
Azelastina
solucin 1mg/ml
pulverizacin nasal
Levocabastina
solucin 0,5mg/ml
pulverizacin nasal
>6 aos 1 aplicacin en
cada fosa nasal/12h

>6 aos 1 aplicacin en
cada fosa nasal/12h

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Cortico esteroides
intranasales
Budesonida
64 mcg/ pulverizacin
100mcg/ pulverizacin

Propionato de
Fluticasona
50 mcg/ pulverizacin

Fuorato de
Fluticasona
27,5 mcg/pulv

Fuorato de
Mometasona
50 mcg/pulv

Acetnido de
Triamcinolona
55 mcg/pulv
<6 aos 1 aplic cada fosa
nasal/12h o 2 aplic/24h
>6 aos 2 aplic cada fosa
nasal/24h

4-11 aos 1 aplic cada fosa
nasal/24h
>12 aos 2 aplic /24h

nasal/24h

nasal/24h

nasal/24h
menores
Amplio margen para efectos
secundarios sistmicos
En nios pequeos
considerar la administracin
concomitante de corticoides
inhalados
Administrar preferentemente
por las maanas
Anticolinrgicos
intranasales
Ipratropio
solucin 0,3 mg/ml
pulverizacin nasal
6-12 aos 2 pulv cada fosa
nasal /12h
>12 aos 2 pulv cada fosa
nasal /8-12h
menores
Casi ninguna actividad
anticolinrgica sistmica
Antileucotrienos Montelukast
granulado 4mg (sobres)
comprimidos
masticables 4 mg
comprimidos
masticables 5 mg
comprimidos 10 mg

*6 meses a 5 aos 1
sobre/24h
*2-5 aos 4 mg/24h
6-14 aos 5 mg/24h
>14 aos 10mg/24h
Tolerancia excelente
Administrar preferentemente
por las noches
Aceptados en la RA
estacional sin asma
concomitante en nios >6
aos
*En nios con asma s est
indicado a partir d los 6
meses

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