El Médico y La Relación Con La Industria Farmacéutica

Editorial Editorial
Calidad: Suma de voluntades y talentos

Quality in health: sum of wills and talents
Hctor Robledo Galvn
Artculos Originales Original Articles
La queja mdica; tema de anlisis y reexin actual
Medical complaint; a current theme for analysis and consideration
Hctor Robledo Galvn, Teresa Aguilar Romero, Germn Fajardo Dolci, Jos Meljem Moctezuma
La percepcin de los odontlogos ante el conicto medico-paciente
Dentists perception in view of the doctor-patient conict
Roberto Gmez Garca, Sergio Gonzlez Barrn, Hctor Robledo Galvn, David Olvera Lpez,
Miriam R. Carreo de la Vega
El Sistema de Gestin de Calidad, una ventaja competitiva para el hospital Durango
Quality Management System, a competitive advantage for the Durango hospital
Ricardo Martnez Molina, Rafael Rodrguez, Irene Borges Carrete, Rubn Hernndez Centeno,
Hctor Robledo Galvn, David Olvera Lpez
Artculos de Revisin Review Articles
De la idea al concepto en la calidad en los servicios de salud
The step from idea to concept regarding quality in healthcare services
Hctor Robledo Galvn, Jos Meljem Moctezuma, Germn Fajardo Dolci, David Olvera Lpez
El Sistema de Gestin de Calidad en la CONAMED, a 12 aos de su implantacin
CONAMED Quality Management System, 12 years after implementation
Ricardo Martnez Molina, Rafael Rodrguez, Hctor Robledo Galvn, Germn Fajardo Dolci,
Jos Meljem Moctezuma, David Olvera Lpez
Artculo de Opinin Opinion Articles
El mdico y la relacin con la industria farmacutica
Doctors and their relation with the pharmaceutical industry
Ingmar Buffo Sequeira, Edgar Arroyo Casteln, Jos Halabe Cherem, Mariana Monroy Saint
Martin
Caso CONAMED CONAMED Case
Cumplimiento de las obligaciones en la atencin mdica y comunicacin efectiva
Accomplishment of obligations in medical care and effective communication
Esther Vicente Gonzlez, Francisco Vicente Venegas Pez, Dante A. Barrn Saldaa, Guada-
lupe Consuelo Palomo Monroy, Jorge Martnez Lpez
REVCONAMED_4tonum2012.indd 1 10/01/13 17:59
CURSO
PREVENCIN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MDICO
11 al 15 de febrero de 2013
Sede: Auditorio Fernando Ocaranza de la Facultad de Medicina de Ciudad Universitaria
9:00 a 15:00 hrs.
2 de abril al 2 de mayo de 2013
martes y jueves
Sede: CONAMED
15:00 a 18:00 hrs.
INFORMES
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED)
Direccin General de Difusin e Investigacin
Mitla 250, esquina eje 5 sur Eugenia, 8 piso, Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F.
Telfonos: 5420-7148, 5420-7093, 5420-7103.
Correo electrnico: smartinez@conamed.gob.mx, crojano@conamed.gob.mx, dgdi@conamed.gob.mx
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculacin de los principios ticos y legales en la regulacin de la prctica de la medicina y su inuencia
sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la gnesis de los conictos derivados del acto mdico, los
mecanismos para solucionarlos y prevenirlos.
DIRIGIDO A
Mdicos generales y especialistas, abogados institucionales, odontlogos, licenciados en enfermera y personal de salud a nivel
licenciatura.
ACREDITACIN
Constancia con valor curricular.
30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autnomo.
CUPO
Mximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.
Editorial
Calidad: Suma de voluntades y talentos ....................147-148
Hctor Robledo Galvn
Artculos Originales
...............................................................................149-155
Hctor Robledo Galvn, Teresa Aguilar Romero, Germn Fajardo
Dolci, Jos Meljem Moctezuma
La percepcin de los odontlogos ante el conicto medico-
paciente .................................................................156-164
Roberto Gmez Garca, Sergio Gonzlez Barrn, Hctor Robledo
Galvn, David Olvera Lpez, Miriam R. Carreo de la Vega
El Sistema de Gestin de Calidad, una ventaja competitiva
para el hospital Durango .........................................165-171
Ricardo Martnez Molina, Rafael Rodrguez, Irene Borges Carrete, Rubn
Hernndez Centeno, Hctor Robledo Galvn, David Olvera Lpez
Artculos de Revisin
De la idea al concepto en la calidad en los servicios de salud
...............................................................................172-175
Hctor Robledo Galvn, Jos Meljem Moctezuma, Germn Fajardo
Dolci, David Olvera Lpez
El Sistema de Gestin de Calidad en la CONAMED, a 12 aos
de su implantacin ..................................................176-181
Ricardo Martnez Molina, Rafael Rodrguez, Hctor Robledo Galvn,
Germn Fajardo Dolci, Jos Meljem Moctezuma, David Olvera Lpez
Artculo de Opinin
............................................................................182-186
Ingmar Buffo Sequeira, Edgar Arroyo Casteln, Jos Halabe
Cherem, Mariana Monroy Saint Martin
Caso CONAMED
Cumplimiento de las obligaciones en la atencin mdica y co-
municacin efectiva ................................................188-192
Esther Vicente Gonzlez, Francisco Vicente Venegas Pez, Dante
A. Barrn Saldaa, Guadalupe Consuelo Palomo Monroy, Jorge
Martnez Lpez
ISSN 1405-6704
Los artculos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, error mdico y
su prevencin, as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de conictos, derechos humanos y otros anes al acto mdico.
Registrada en: PERIDICA IMBIOMED CUIDEN LATINDEX DIALNET ARTEMISA BVS-MXICO EBSCO LILACS
CONTENIDO CONTENTS
M X I C O
vol. 17, nm. 4, octubre-diciembre, 2012
R E V I S T A
Editorial
Quality in health: sum of wills and talents ................147-148
Hctor Robledo Galvn
Original Articles
Medical complaint; a current theme for analysis and conside-
ration ...................................................................149-155
Hctor Robledo Galvn, Teresa Aguilar Romero, Germn Fajardo
Dolci, Jos Meljem Moctezuma
Dentists perception in view of the doctor-patient conict
...............................................................................156-164
Roberto Gmez Garca, Sergio Gonzlez Barrn, Hctor Robledo
Galvn, David Olvera Lpez, Miriam R. Carreo de la Vega
Quality Management System, a competitive advantage for
the Durango hospital ..............................................165-171
Ricardo Martnez Molina, Rafael Rodrguez, Irene Borges Carrete, Rubn
Hernndez Centeno, Hctor Robledo Galvn, David Olvera Lpez
Review Articles
The step from idea to concept regarding quality in healthcare
services ..................................................................172-175
Hctor Robledo Galvn, Jos Meljem Moctezuma, Germn Fajardo
Dolci, David Olvera Lpez
CONAMED Quality Management System, 12 years after imple-
mentation ............................... ...........................176-181
Ricardo Martnez Molina, Rafael Rodrguez, Hctor Robledo Galvn,
Germn Fajardo Dolci, Jos Meljem Moctezuma, David Olvera Lpez
Opinion Articles
Doctors and their relation with the pharmaceutical in-
dustry ...................................................................182-186
Ingmar Buffo Sequeira, Edgar Arroyo Casteln, Jos Halabe
Cherem, Mariana Monroy Saint Martin
CONAMED Case
Accomplishment of obligations in medical care and effective
communication ......................................................188-192
Esther Vicente Gonzlez, Francisco Vicente Venegas Pez, Dante
A. Barrn Saldaa, Guadalupe Consuelo Palomo Monroy, Jorge
Martnez Lpez
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Procedimiento Editorial
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R E V I S T A
Revista CONAMED, vol. 17, num 4, octubre-diciembre 2012, pags.
ISSN 1405-6704
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R E V I S T A
Rev CONAMED 2012; 17(4):
Editorial
Este nmero pareciera estar dedicado a la Calidad de
la Atencin a la Salud, sin embargo, al leer los artculos,
encontramos que en conjunto evocan la importancia de
la calidad como una forma de trabajo, una forma de con-
ducirse en lo que hacemos. La calidad no debe ser vista
como un n en s mismo, sino como una caracterstica
constante e inherente a los procesos. El punto de par-
tida es identicar qu debemos entender por calidad y
de todas las deniciones encontradas la que sobresale es
la de Phil Crosby que seala que calidad es cumplir con
lo comprometido, con los requisitos, con lo establecido,
simplemente eso, no se requiere ms. Ahora bien, no es
tan etreo el concepto, si los requisitos implican tener
todo a tiempo, sin faltantes (sin sobrantes), sin retrasos
(puntualidad, sin tiempos de espera), de las caractersti-
cas especicadas (material de curacin, quirrgico, etc.),
con la nitidez requerida (ejemplo placas radiogrcas o
estudios de ultrasonido) con la conabilidad bsica (re-
sultados de laboratorio), en instalaciones adecuadas (fun-
cionales, limpias, ordenadas) y de manera particularmen-
te relevante, con trato digno y respetuoso (amabilidad,
gentileza, inters). Este ltimo punto es particularmente
importante cuando se considera que la percepcin es un
componente abstracto de alto signicado en la evalua-
cin de la calidad recibida en el proceso de atencin.
La calidad es un trmino que oscila entre la tcnica y
la losofa, pues no es suciente con disponer de todos
los manuales que establecen el cmo y con que se debe
trabajar, se requiere conviccin por hacerlo de la mejor
manera posible. La calidad es el resultado de la suma de
voluntades y talentos de los actores que participan en
un proyecto, proceso o encomienda; cualquiera que sta
sea, con la rme determinacin de hacerlo siempre lo
mejor posible.
Ante la ausencia de calidad, las organizaciones pre-
sentan diferentes tipos de alteraciones o fallas en sus
procesos, que pueden signicar distintos niveles de
dao. En empresas productoras de bienes o servicios,
los productos de mala calidad pueden impactar desde
prdidas econmicas temporales hasta el cierre de la
organizacin. En el caso de las organizaciones guber-
namentales, la mala calidad muchas veces se circunscri-
be al desprestigio o descrdito pero no implica prdida
econmica por el modelo de organizacin actual.
Nos interesa impulsar la calidad en las organizaciones
de atencin a la salud, desde los Centros de Salud ms
alejados en la montaa, hasta los grandes hospitales de
alta especialidad o Centros Mdicos Nacionales. La cali-
dad debe estar presente en todos los procesos de todas
las instituciones. En un modelo ideal, debe homologar-
se la calidad de la atencin en todo el sector pblico.
La pregunta es: ser posible homologar la calidad de la
atencin o es una quimera a la que debemos renunciar
para evitar traumas y frustraciones?
Justamente, la Conamed est relacionada con la cali-
dad de manera inversa, es decir, a mayor calidad de la
atencin en los servicios, menor intervencin de la Institu-
cin en los procesos de orientacin, asesora especializa-
da, gestin inmediata o atencin de la queja mdica. En
la medida que el servicio en las unidades sea adecuado,
oportuno y cumpla con lo establecido de acuerdo a las
caractersticas y capacidades de resolucin denidos para
el centro de salud, clnica, sanatorio, hospital o instituto;
habr menos situaciones de inconformidad, menos even-
tos adversos o centinela y nalmente menos quejas. En
otras palabras, la presentacin de las quejas es la conse-
cuencia de la mala o nula calidad en los servicios, es decir,
la queja mdica es motivo de anlisis y reexin.
Por lo anterior, no es suciente con registrar la queja
mdica, llevar una estadstica impecable y tener las ci-
fras al da con precisin y oportunidad; es indispensable
retroalimentar al sistema haciendo del conocimiento a
Procedimiento Editorial
Lic. Araceli Zaldivar Abad
Miembro de la Asociacin
Mexicana de Editores de
Revistas Biomdicas
Calidad: Suma de voluntades y talentos
Quality in health: sum of wills and talents
147-148
147-148
ISSN 1405-6704
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los directivos de las unidades donde se presentan las
incidencias, los errores mdicos y los eventos centinela,
de las causas o circunstancias que detectamos que es-
tn aconteciendo en dicha unidad.
Registrar la queja mdica, al igual que las actividades
realizadas en materia de orientacin, asesora especiali-
zada, gestin inmediata o las quejas mdicas de manera
metdica es imprescindible, sin embargo es la mitad del
proceso. Esto sirve para saber qu est pasando y dnde,
pero solamente es el registro de lo acontecido y de lo que
debe corregirse.
Lo valioso es utilizar la informacin para tomar deci-
siones que impacten en la modicacin de procesos para
que disminuyan o mejor an, no se repitan los errores,
los eventos adversos y los centinela; las incidencias y que
la organizacin aprenda de las lecciones pasadas.
Al nal las diferentes veredas van convergiendo a
grandes vas de comunicacin y sistematizacin de accio-
nes, es decir a las mejores prcticas en todos los mbitos:
el diagnstico, el teraputico, el rehabilitatorio o el paliati-
vo y no menos importante es el gerencial administrativo.
Esas mejores prcticas deben formar parte de la cultura
de la mejora continua que de soporte a la losofa de
operacin organizacional.
La convergencia se sistematiza en un Sistema de Ges-
tin de Calidad que ha mostrado sus frutos y bondades.
Cuando las cosas se hacen bien y a la primera, no impor-
ta si es porque ese da est inspirado el equipo de salud o
si es porque acatan el proceso al pie de la letra como est
descrito en el manual respectivo. Lo importante es que
no sea eventual sino, bien, a la primera y siempre, hasta
que se encuentre una manera de hacerlo mejor. Mode-
los como ste, son de aplicacin vlida tanto para el sec-
tor pblico como privado y en ambos casos, los pacientes
son los principales beneciarios de su implementacin.
Un reto que no debe soslayarse es la importancia de
expandir el modelo al mayor nmero de unidades posi-
bles. En el caso de la iniciativa privada es natural que de
manera propia se interesen por acreditar la calidad de sus
servicios, trato e instalaciones. El reto est en el sector p-
blico, donde deben impulsar ms y mejores polticas p-
blicas en la materia, que instauren leyes, normas, regla-
mentos lineamientos que perlen a las instituciones a
establecer modelos de operacin como el que proponen
los Sistemas de Gestin de Calidad y otros conceptos que
entran, por ejemplo, en la certicacin ISO 9001:2008.
Entre los elementos de las polticas pblicas, cabe
destacar el concepto de evaluacin de los resultados, ya
que solo por ste medio podremos comparar lo alcan-
zado con lo comprometido. Finalmente, para que una
organizacin se acredite como aquella donde el servicio
o sus productos son de calidad, requiere que sta sea
caracterstica inherente a cada uno de los procesos de
la organizacin y no slo como una propiedad del pro-
ducto o servicio nal. Para que haya calidad en cada pro-
ceso, se requiere que se le considere como una losofa
de trabajo en la empresa; un valor apropiado por todos
los integrantes del equipo de salud. Lo importante es sis-
tematizar los procesos, establecer la forma de hacer las
cosas bien, a la primera y siempre.
Finalmente, se puede implementar la cultura de la
calidad en la organizacin pero el riesgo es que se con-
sidere como un concepto temporal, de moda o efmero.
Para evitar que sea transitorio, se requiere implementar
una estrategia de monitoreo y evaluacin permanente
de los resultados. Una de las formas idneas adoptada
por muchas instituciones es la acreditacin de la unidad y
la certicacin peridica del personal, tanto por organis-
mos nacionales como internacionales, propiciando as la
credibilidad e imparcialidad del proceso y el consecuente
prestigio de la institucin.
Dr. Hctor Gabriel Robledo Galvn
revista@conamed.gob.mx
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R E V I S T A
Artculo Original
RESUMEN
Introduccin. La CONAMED es una instancia para que
los pacientes expresen su inconformidad cuando perci-
ben que la atencin mdica fue deciente.
Material y mtodos. Anlisis retrospectivo de los
asuntos concludos en CONAMED durante el periodo
2007 a 2011, para conocer el tipo de servicio ofrecido,
modalidad de conclusin, instituciones mdicas y espe-
cialidades relacionadas con las inconformidades.
Resultados. Se concluyeron 70,588 casos en las si-
guientes modalidades: orientaciones 48%, asesoras es-
pecializadas 33%, quejas 12%, gestiones inmediatas 5%
y dictmenes 2.3%. Las instituciones con mayor nmero
de quejas fueron IMSS 54.3% y servicios privados 24.5%.
Especialidades ms frecuentes: urgencias 17%, traumato-
loga y ortopedia 16% y ginecoobstetricia 15%. Hubo evi-
dencia de mala prctica en 27% de los casos analizados.
Conclusiones. El modelo de CONAMED ha mos-
trado sus bondades, ya que 85.2% de los casos se re-
solvieron mediante orientacin, asesora especializada y
gestin inmediata.
Palabras clave: Calidad, queja mdica, calidad de la
atencin mdica, calidad de los servicios de salud.
Medical complaint; a current theme for
analysis and consideration
Hctor Robledo-Galvn,
1
Teresa Aguilar-Romero,
1
Germn Fajardo-Dolci,
2
Jos Meljem-Moctezuma
3
ABSTRACT
Introduction. CONAMED is an instance for patients to
express their dissatisfaction when they perceive that the
medical care was poor.
Material and methods. Retrospective analysis of
cases concluded in CONAMED during the period 2007-
2011, by type of service provided, type of conclusion,
medical institutions and related specialties disagreements.
Results. 70.588 cases were concluded in the fo-
llowing ways: guidance 48%, 33% Specialized counse-
ling, complaints 12%, 5% immediate management and
opinions 2.3%. Institutions with the highest number of
complaints was 54.3% IMSS, and private services 24.5%.
Most common specialties: emergency 17%, trauma and
orthopedics 16% and obstetrics and gynecology 15%.
Evidence of malpractice in 27% of the cases analyzed.
Conclusions. CONAMED model has shown its ad-
vantages, since 85.2% of cases were resolved through
guidance, expert advice and immediate management.
Key words: Quality, medical complaint, medical as-
sistance quality, healthcare services quality.
1
Direccin General de Calidad e Informtica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, Secretara de Salud
2
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo, Secretara de Salud.
3
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, Secretara de Salud.
Folio 202/12 Artculo recibido: 17-10-2012 Artculo reenviado: 30-10-2012 Artculo aceptado: 05-12-2012
Correspondencia: Dr. Hctor Robledo Galvn, Director General de Calidad e Informtica, Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico, Secretara de Salud. Mitla 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico
D. F. Correo electrnico: hrobledo@conamed.gob.mx.
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R E V I S T A
INTRODUCCIN
En el Plan Nacional de Desarrollo,
1
se establecen las estra-
tegias y lneas de accin en materia de salud que se vin-
culan al Programa Sectorial de Salud
2
y los Programas de
Accin Especcos;
3
con ello, las acciones a realizar entre
las dependencias que integran el Sistema Nacional de Sa-
lud (SNS) se orientan a dar atencin a problemas priorita-
rios de salud. El conjunto de estas acciones, deben incidir
tambin en la calidad de la atencin mdica
4
y en el cum-
plimiento de los derechos de los mdicos y pacientes.
5, 6
Entre las estrategias implementadas por el Gobierno
Mexicano para contribuir a mejorar la Calidad de los ser-
vicios de atencin a la salud, se encuentra la creacin de
la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Su actuacin
a lo largo de un poco ms de 16 aos,
7
le ha permitido
dar atencin a ms de 25,000 quejas y emitir recomen-
daciones para la mejora de la prctica mdica sobre pro-
cedimientos inherentes a las principales especialidades
mdicas relacionadas.
Durante el ejercicio de la profesin mdica, siempre
existe el riesgo para el paciente, ya sea por la naturaleza
de la enfermedad, por las condiciones fsicas de ste,
por el tratamiento teraputico empleado, por la tcnica
quirrgica elegida, etc.
En la actualidad, los profesionales de la salud, se enfren-
tan a un entorno complejo en el que convergen avances
cientcos y tecnolgicos, socio demogrcos y epidemio-
lgicos, donde la cultura de los derechos y la denuncia por
la inconformidad ante un mal servicio recibido o la mala ca-
lidad de un producto, se est posicionando en la sociedad.
Son muchos los factores que pueden detonar la que-
ja por la atencin mdica recibida: el tratamiento clnico
o quirrgico, el trato por el equipo de salud de la uni-
dad, las instalaciones o tecnologa empleadas o el costo
de la atencin. Es importante considerar que mucho de
lo que el paciente o su familiar consideran de la aten-
cin recibida, est en la percepcin, la cual a su vez se
basa principalmente en el trato recibido y no tanto de la
calidad mdica recibida . Cuando la atencin mdica se
percibe por los pacientes como deciente o les es nega-
da, cuentan con medios para expresar su inconformidad
y que sta sea atendida.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo y transver-
sal en dos etapas que incluy, en la primera un total de
70,773 asuntos recibidos;
8
de acuerdo a los problemas
planteados por los usuarios, familiares o representantes,
en un periodo de 5 aos (de 2007 a 2011); y en la se-
gunda, un total de 71,100 asuntos comprendidos por los
70,773 asuntos recibidos, ms 927 de aos anteriores,
al encontrarse en proceso de atencin al inicio de 2007,
con base en los resultados del anlisis de los casos regis-
trados en el Sistema de Informacin de la CONAMED. La
presentacin de los datos se hace a travs de grcas de
barras y de sector, por tratarse de variables cualitativas.
El objetivo del estudio es analizar las inconformidades
de los usuarios de los servicios de salud, en el contexto
de los procesos del arbitraje mdico, recibidas y conclui-
das en el periodo 20072011. As mismo describir su
comportamiento en el tiempo y destacar aqullos aspec-
tos que inviten a la reexin de este fenmeno.
El anlisis se dividi en los siguientes apartados:
Asuntos recibidos por tipo de servicio ofrecido
(Orientacin, asesora especializada, gestiones in-
mediatas, quejas y dictmenes).
Distribucin porcentual de los asuntos concluidos.
Distribucin de las quejas por institucin mdica re-
lacionada.
Principales especialidades en las quejas concluidas.
RESULTADOS
Primera etapa: asuntos recibidos
En los ltimos cinco aos, se recibieron en la CONAMED
un total 70,773 asuntos; de acuerdo a los problemas
planteados por los usuarios, familiares o representan-
tes; en el 48.2% de stos, se dio orientacin al usuario,
en el 32.5%, asesora especializada y en el 4.5%, se
realiz la gestin inmediata para dar solucin al asunto;
en suma, estos servicios representan el 85.2% de los
asuntos recibidos y su solucin prcticamente se dio en
la primera fase del modelo de atencin de inconformi-
dades que se tiene establecido.
9
Del 14.8% restante,
la gran mayora (12.4%) corresponde a las quejas que
fueron canalizadas para dirimir la controversia en la
fase conciliatoria o arbitral.
10
Esta fase, que tiene como objeto resolver la contro-
versia entre las partes mediante la conciliacin o la emi-
sin del laudo, permite adems conocer si efectivamente
hubo irregularidades durante la prestacin de la aten-
cin mdica, para lo cual, son fundamentales las aporta-
ciones documentales de los usuarios y de los prestadores
del servicio, ya que stas son insumos que se requieren
para realizar el anlisis y la evaluacin del caso. Esta eva-
luacin se realiza bajo el mtodo de enfoque sistmico
y considerando siempre al expediente clnico como el
elemento bsico de anlisis.
11
El 2.4% restante, estuvo relacionado con solicitudes
de dictamen, por parte de autoridades de procuracin
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ISSN 1405-6704
151
o de administracin de justicia, mismas que fueron tur-
nadas para su atencin al rea de periciales de arbitraje
mdico para su dictaminacin.
El primer anlisis permiti observar la distribucin de
los asuntos recibidos, por cada ao; de acuerdo al tipo
de servicio ofrecido (Figura 1). Se identica que en el pe-
riodo de estudio, el comportamiento es ascendente de
las asesoras, gestiones inmediatas, quejas y solicitudes de
dictamen; no as para el caso de las orientaciones, donde
hasta el ao 2010, se observ una disminucin gradual
en las orientaciones recibidas de manera fsica o presen-
cial acompaada de un aumento de las visitas a la pgi-
na de Internet de la CONAMED, lo que estadsticamente
mostr un comportamiento relacional e inversamente
proporcional; situacin que se explica porque el usuario
se evita la necesidad de acudir a solicitar la orientacin
directamente en las instalaciones de la CONAMED.
12
En
2011 el incremento de las orientaciones se atribuye a la
difusin que hubo de la Comisin por la celebracin de
su XV aniversario.
Figura 1. Asuntos recibidos por tipo de servicio ofrecido. CONAMED, 2007 - 2011.
Queja mdica: anlisis y reexin
Robledo-Galvn H.
149-155
Segunda etapa: asuntos concluidos.
Es importante mencionar que adicionalmente a los
70,773 asuntos recibidos en el periodo de 2007 a
2011, al inicio de 2007 estaban en proceso 927, lo que
represent realmente un total de 71,700 casos por re-
solverse en ese periodo, de los cuales se concluyeron
70,588 asuntos; 34,135 fueron orientaciones (48.4%),
22,989 asesoras especializadas (32.6%), 3,205 gestio-
nes inmediatas (4.5%), 8,614 quejas (12.2%) y 1,645
dictmenes (2.3%).
En el primer anlisis de esta etapa, se observ la distri-
bucin porcentual de los asuntos concluidos, en funcin
al tipo de servicio y modalidades de conclusin de las
quejas (Figura 2).
Figura 2. Distribucin porcentual de los asuntos atendidos por modalidad de conclusin. CONAMED, 2007 - 2011.
ISSN 1405-6704
152
R E V I S T A
El segundo anlisis fue identicar el peso de las insti-
tuciones en el origen de la queja mdica. Podemos sea-
lar que el mayor nmero contina relacionndose con
instituciones pblicas, principalmente IMSS con 54.3%
y el ISSSTE con 12.4%; sin embargo los Servicios Mdi-
cos Privados representan el 24.5% de los casos. Las tres
instituciones en conjunto suman el 91.2% de las quejas
atendidas. La Figura 3 muestra la distribucin cuantitati-
va de las quejas por institucin mdica.
En el Cuadro 1 se muestra, como el IMSS y el ISSSTE
han experimentado un crecimiento porcentual en cin-
co aos, en el nmero de consultas brindadas, variando
de 12.3 a 20.0 respectivamente, entre 2006 y 2011; as
como tambin en la poblacin usuaria de los servicios de
salud, al pasar de 36,140,000 a 37,642,000 en el IMSS,
y de 7,339,000 a 8,425,000 en el ISSSTE.
13
En el caso de
los servicios mdicos privados, prcticamente se mantie-
ne el volumen de consultas y se observan incrementos
en intervenciones quirrgicas y en egresos hospitalarios,
con 20.1 y 7.9%, respectivamente.
Cuadro 1. Comparativo de servicios brindados por el IMSS, ISSSTE y Mdicos Privados. Mxico, 2006, 2011
CONCEPTO
IMSS ISSSTE SERVICIOS PRIVADOS
2006 2011 2006 2011 2006 2011
Total de consultas externas 108,958 122,401 22,831 27,412 12,081 11,968
Intervenciones quirrgicas 1,403 1,429 238 251 875 1,051
Egresos hospitalarios 1,914 1,975 349 401 1,728 1,866
Poblacin usuaria 36,140 37,642 7,339 8,425 N/D N/D
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Figura 3. Distribucin de las quejas por institucin mdica relacionada. CONAMED, 2007-2011
ISSN 1405-6704
153
El comportamiento de las quejas atendidas en la
CONAMED entre 2007 y 2011, relacionadas con el
IMSS, ucta entre 842 y 1,055; en el caso del ISSSTE,
el mximo es de 256 y el mnimo de 161.
Al llevarse a cabo la evaluacin de la atencin m-
dica, es fundamental la focalizacin en aquellas espe-
cialidades mdicas o servicios vinculados a sta y no
necesariamente al especialista, donde se presentan los
problemas que generan las quejas, de tal manera que la
CONAMED pueda intervenir mediante la emisin de re-
comendaciones para contribuir a mejorar la calidad de la
atencin mdica y la seguridad del paciente (Figura 4).
Por lo anterior, el tercer anlisis permiti observar
las especialidades mdicas o servicios de atencin ms
frecuentemente involucrados en las quejas concluidas,
que comprenden las primeras quince posiciones, lo que
signica el 80.5% de los casos (sin tomar en cuenta el
3.3% donde no se tuvieron elementos documentales
para identicar la especialidad).
El cuarto anlisis vers sobre la evaluacin de la rela-
cin entre la calidad de la atencin mdica y las quejas,
donde se identic que la vinculacin entre las dos va-
riables no es lineal y por lo tanto su estudio no puede
(ni debe) ser simple, con el modelo causa-efecto, sino
que debe corresponder al anlisis de modelos comple-
jos propuesto por Edgar Morin.
14
Lo anterior queda en
evidencia al identicarse que slo el 27% de las quejas
fueron calicadas con evidencia de mala prctica, en el
resto; 73% no hubo evidencia de mala prctica, a partir
de 7,100 quejas donde si se cont con elementos su-
cientes para as determinarlo (Figura 5).
El desahogo de las quejas mediante la emisin de
laudos, modica la proporcin de asuntos con eviden-
cia de mala prctica, esto se debe a que se profundiza el
anlisis de la evaluacin de la atencin mdica al contar
con mayor nmero de elementos probatorios aportados
por las partes. De los 346 laudos emitidos en los ltimos
cinco aos, en 195 casos (56.4%), se observ evidencia
de mala prctica; derivado de ello, el 7.7% de los pacien-
tes sufrieron dao fsico temporal, el 22.1%, dao fsico
permanente y el 5.1%, muerte.
Figura 4. Principales especialidades mdicas identicadas en las quejas concluidas. CONAMED, 2007- 2011
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En este contexto, el principio de no maleciencia, exi-
ge la prevencin del dao
15
y por lo tanto, la necesidad
de fortalecer medidas implementadas para la seguridad
del paciente.
DISCUSIN
Anualmente se reciben en la CONAMED entre 14,000 y
15,000 asuntos por lo que se decidi realizar esta inves-
tigacin con los ltimos cinco aos, revisando un total
70,773 asuntos.
Por los resultados presentados, queda claro que cerca
de la mitad de los asuntos se atendi brindando orienta-
cin al usuario. Esto nos debe hacer reexionar sobre la
comunicacin existente en las unidades de salud, la cual
debe ser ms eciente.
En cambio, una tercera parte de los casos requiri de
asesora especializada (mdica y/o jurdica), para lo cual
personal especializado ofreci el apoyo necesario para
aclararle sus dudas o inquietudes hasta la conclusin del
asunto. Un porcentaje mucho menor que no alcanz el
5%, se resolvi con la gestin inmediata, que consiste
en la intervencin de un funcionario de la Comisin ante
las autoridades de la unidad mdica donde el paciente
recibi la atencin, fundamentalmente para aclarar o
agilizar un trmite o proceso.
No deja de ser relevante que la suma de estos ser-
vicios representan poco ms de cuatro quintas partes
(85.2%) del total de los asuntos recibidos y su solucin
prcticamente se dio en la primera etapa del modelo de
atencin de inconformidades. De la quinta parte restante
(14.8%), la gran mayora corresponden a las quejas que
fueron canalizadas para dirimir la controversia en la etapa
conciliatoria o arbitral.
El estudio hace maniesto que las orientaciones que
son el gran volumen de servicios que se solicitan a la Ins-
titucin- disminuirn progresivamente en los siguientes
aos ya que el uso del Internet por la poblacin se est
incrementando, de manera relevante. En la medida que
sea ms difundido este servicio, la poblacin acudir a
las instalaciones de la Comisin por excepcin y no de
manera rutinaria.
Es comn que se pregunte por diferentes medios
(destacando el IFAI) en cul institucin se generan ms
quejas en nmeros absolutos- la respuesta es contun-
dente: en el IMSS, sin embargo, si no vinculamos la res-
puesta a las proporciones de poblacin atendida, la dis-
torsin es evidente y la respuesta est sesgada ya que
por principio en el IMSS se atiende casi al 50% de la po-
blacin, a diferencia del ISSSTE que atiende a menos de
la cuarta parte.
Un factor fundamental es la conciencia de derecho
de recibir la atencin mdica, situacin que se presenta
en el IMSS e ISSSTE y no est igualmente posicionada a
los pacientes que acuden al sistema de atencin de la
Secretara de Salud, por lo que la cultura de la queja est
menos presente.
Adems de la emisin de recomendaciones por la
CONAMED, deben instrumentarse medidas de alerta en
aquellos servicios donde la estadstica por especialidad
del caso registra el mayor nmero de quejas, ya que
no se presentan con igualdad o similitud de frecuencias
entre los servicios de las diferentes especialidades. Baste
destacar a manera de ejemplo que en urgencias, trau-
matologa y ortopedia y gineco-obstetricia es cinco veces
ms frecuente que en neurologa u oncologa.
Figura 5. Resultado del anlisis documental en las quejas. CONAMED, 2007 - 2011
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155
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Robledo-Galvn H.
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Artculo Original
RESUMEN
Introduccin. La especialidad odontolgica represent
en la CONAMED durante 2011 el 9.2% del total de quejas
mdicas atendidas; por tal motivo se han emitido reco-
mendaciones encaminadas a prevenir los errores detec-
tados en las inconformidades. El objetivo del presente es-
tudio fue conocer el grado de conocimiento y aceptacin
del arbitraje mdico entre los odontlogos.
Material y mtodos. Se dise y aplic a dentistas
con ejercicio privado de las redes de las ISES Centauro
y Dentegra, un instrumento que indica el grado de co-
nocimiento en materia de Arbitraje mdico y se analiza-
ron variables como sexo, datos escolares y laborales, as
como actitudes ante una queja.
Resultados. Se recabaron 699 encuestas proceden-
tes de odontlogos de 31 entidades; con 20.1 aos de
ejercicio profesional en promedio, 81.5% tienen posgra-
dos; 72.5% saben si en su estado existe una comisin
estatal de arbitraje mdico (CEAM), 62.1% consideran
que CONAMED y las CEAM son imparciales en su actuar
y 85.7% confan total o parcialmente en ellas.
Conclusiones. Se observ un elevado nivel de cono-
cimiento y conanza sobre la actuacin de las comisio-
nes de Arbitraje Mdico.
La percepcin de los odontlogos ante
el conicto medico-paciente
Dentists perception in view of the
doctor-patient conict
Roberto Gmez-Garca,
1
Sergio Gonzlez-Barrn,
2
3
David Olvera-Lpez,
3
Miriam R. Carreo-de la Vega
3
Palabras clave: Queja mdica, calidad de la aten-
cin, percepcin del conicto mdico-paciente, Mala
prctica, prctica mdica segura y de calidad.
ABSTRACT
Introduction. Dentistry represents 9.2% of all medical
complaints over CONAMED in 2011, so it made recom-
mendations aimed at preventing the errors found in the
disagreements. The aim of the study was to determine
the level of awareness and acceptance of dentists about
medical arbitration.
Material and methods. Was designed and applied
to private practice dentists with networks of ISES Centaur
and Delta Dental, an instrument for measuring the de-
gree of knowledge in the eld of medical arbitration and
analyzed variables such as gender, school and work data
and attitudes to a complaint .
Results. 699 surveys were collected from 31 states
dentists, with 20.1 years of practice on average, 81.5%
have postgraduate degrees, 72.5% know if in exists a
state commission of medical arbitration (CEAM), 62.1%
consider that CONAMED and CEAM are impartial in his
1
Contralora de Seguros Centauro, Salud Especializada.
2
Direccin General de Conciliacin, CONAMED, Secretara de Salud.
3
Direccin General de Calidad e Informtica, CONAMED, Secretara de Salud.
Folio 200/12 Artculo recibido: 15-10-2012 Artculo reenviado: 30-11-2012 Artculo aceptado:05-12-2012
Correspondencia: Mtro. Roberto Gmez Garca, Contralora de Seguros Centauro, Salud Especializada. Av. Bosques de
Duraznos 69-203, Col. Bosques de las Lomas, C. P. 11700, Mxico D. F. Correo electrnico: rgomez@servidor.unam.mx.
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INTRODUCCIN
El 3 de junio de 1996 mediante Decreto de Creacin
la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico nace ante la
necesidad de crear una instancia especializada que con-
tribuyera a la resolucin en forma amigable y de buena
fe de los posibles conictos derivados de la prestacin
del servicio mdico.
1
Desde su establecimiento la CONAMED ha pretendi-
do fortalecer el sistema de salud, a travs de uno de sus
objetivos, mejorar y asegurar la calidad de la atencin
que se brinda a los pacientes. Sin embargo ha sido una
labor compleja, ya que al cierre del ao 2010, CONA-
MED ha atendido 221,239 asuntos,
2
relacionados con
la atencin mdica dentro de los sectores pblico, pri-
vado y social.
Como resultado del anlisis de las quejas interpuestas
en la CONAMED, se ha podido monitorear el compor-
tamiento de la prctica medica por especialidad, en lo
anterior ha llamado la atencin los resultados obtenidos
en el servicio de odontologa, por su nmero elevado de
quejas (9.21% del total de quejas mdicas atendidas du-
rante al ao 2011)
3
, por contar en el sector privado con
el mayor nmero de quejas
4
y por tener mayor ndice
de mala prctica de acuerdo con la evaluacin de los
laudos emitidos durante el ao 2011.
5
En la CONAMED uno de los resultados de la investi-
gacin y el anlisis de la queja mdica es la emisin de
recomendaciones que son sugerencias al gremio mdi-
co, encaminadas a corregir los errores detectados en el
ejercicio de su profesin, como medida preventiva para
mejorar la calidad de los servicios que se ofrecen a la
poblacin, siendo esta una de las lneas de accin de la
CONAMED, que tiene la nalidad de prevenir los actos
de mala prctica.
6
Derivado del compromiso de la CONAMED de garan-
tizar a la ciudadana los servicios de salud ecientes que
resuelvan sus demandas; se dio a la tarea de coadyu-
var la entrega del instrumento que sirvi de apoyo en la
realizacin del estudio que permiti evaluar el grado de
conocimiento y aceptacin de los odontlogos del Ar-
bitraje Mdico y de esta manera inducir el cambio en la
prestacin de los servicios que requiere de una prctica
medica segura y de calidad.
MATERIAL Y MTODOS
Se dise una encuesta de autoaplicacin con opciones
mltiples enviada por correo electrnico a un universo de
3 748 dentistas que proporcionaron atencin privada en
todo el territorio nacional como parte de las redes de pro-
veedores de las Instituciones de Seguros Especializadas
en Salud (ISES) Centauro y Dentegra, con la nalidad
de obtener informacin sobre el grado de conocimiento
de los dentistas y la manera de ver el Arbitraje Mdico.
La encuesta se valid con la prueba Kappa de la cual
se obtuvo un valor de 0.8362, mediante la doble apli-
cacin a una muestra de 10 dentistas, los cuales fueron
seleccionados por conveniencia.
El procedimiento de aplicacin fue a travs del envo
de los cuestionarios por la CONAMED, a los diferentes
dentistas aliados; enfatizando en la importancia de su
participacin y el anonimato de las respuestas, para lo
cual la institucin ofreci soslayar las direcciones electr-
nicas de los remitentes, lo que se cumpli cabalmente.
Los aspectos que midi el cuestionario fueron: datos
generales, datos escolares (escuela pblica o privada,
estudios de posgrado, ejercicio profesional) aos ejerci-
dos, trabajo en alguna institucin, conocimiento sobre la
Comisin de Arbitraje Mdico, actitudes ante una queja.
Los resultados obtenidos se integraron en una base
de datos nica, de la cual se eliminaron 17 registros du-
plicados, y los instrumentos que carecan de respuestas
sucientes para llevar a cabo el estudio, quedando un
total de 699 lo que representa el 18.65%, las encues-
tas fueron procesadas mediante el programa de anlisis
estadstico SPSS versin 15.0 para Windows, haciendo
nfasis en las variables sexo y carcter pblico o privado
de la Institucin de Educacin Superior en donde el en-
cuestado realiz sus estudios de Licenciatura.
RESULTADOS
Se cont con la participacin de los dentistas aliados de
95 ciudades y 31 entidades; los dentistas de la Ciudad
de Colima no contestaron la encuesta, la entidad con
mayor participacin fue el Distrito Federal con un por-
centaje de respuesta de 31.3%, las entidades con solo
dos encuestas fueron Baja California Sur y Nayarit.
Odontlogos: su percepcin del conicto mdico-paciente
Gmez-Garca R.
156-164
actions and 85.7% trust them fully or partially.
Conclusions. We observed a high level of trust and
knowledge about the Medical Arbitration Commission
performance.
Key words: Medical complaint, service quality, per-
ception of the doctor-patient conict, Malpractice, secu-
re and quality medical practice.
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158
R E V I S T A
Del universo de encuestas obtenidas, el 51.5% co-
rresponde a mujeres, lo cual es mayor en 2.5 puntos
porcentuales con respecto a los hombres encuestados,
quienes cubrieron un porcentaje de 48.5%, con respec-
to a la escuela de procedencia, el porcentaje de mujeres
egresadas de escuelas privadas fue de 13.6%, y el de
hombres fue 10.9%. (Cuadro 1)
UNIVERSIDAD / SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL FREC. REL
Pblica 261 261 522 74.7%
Privada 95 76 171 24.5%
Estudios en el extranjero 2 2 0.3%
No Especicado 2 2 4 0.5%
TOTAL 360 339 699
FRECUENCIA RELATIVA 51.5% 48.5% - 100.0%
Cuadro 1. Dentistas encuestados por sexo y carcter de la Institucin de estudio
ESTUDIOS POSGRADO / SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL
Sin Posgrado 19.7% 17.1% 18.5%
Diplomado 28.9% 29.8% 29.3%
Especialidad 41.1% 42.2% 41.6%
Maestra 9.7% 10.6% 10.2%
Doctorado 0.6% 0.3% 0.4%
TOTAL 100% 100% 100 %
Cuadro 2. Estudios de posgrado realizados por los encuestados.
Como se indica en el Cuadro anterior, el 74.7% de los
dentistas encuestados egresaron de alguna institucin
pblica, el 24.5% de institucin privada y dos mujeres
estudiaron en el extranjero.
El promedio de aos ejercidos de su profesin del
total de encuestados es de 20.1 aos, las mujeres con
17.9 y los hombres con 22.4 aos.
Al analizar los estudios de posgrado realizados por los
encuestados, se observa que el 18.5 % del total no ha
llevado a cabo estudios despus de haber concluido su li-
cenciatura, el 29.3% tienen un diplomado, siendo ligera-
mente mayor el nmero de hombres con estos estudios
0.9 puntos porcentuales con respecto a las mujeres, en
el caso de la maestra es mayor el nmero de hombres y
en el caso del doctorado el porcentaje obtenido es bajo
0.6% para las mujeres las cuales todas proceden de es-
cuelas pblicas y 0.3% para los hombres. (Cuadro 2)
El 19.9% de los dentistas provenientes de escuelas
privadas no han realizado ningn estudio de posgrado,
porcentaje ligeramente mayor en 0.9 puntos porcentua-
les con respecto a los egresados de escuelas pblicas,
la especialidad la han llevado a cabo en un porcentaje
mayor (44.4%) los egresados de escuelas privadas, en
la maestra y el doctorado los egresados de escuelas p-
blicas son los que mayormente han llevado a cabo este
nivel de estudios.
156-164
ISSN 1405-6704
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La Figura 1 muestra las especialidades estudiada por
los dentistas encuestados, siendo Ortodoncia la especia-
lidad con mayor porcentaje 23.2%, y la menos estudia-
da es periodoncia con un 3.10%.
Figura 1. Especialidad de los dentistas encuestados.
Cuadro 3. Institucin en la que trabajan los dentistas encuestados.
INSTITUCIN / SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL
IMSS 5 9 14
ISSSTE 3 7 10
Secretara de Salud 2 5 7
Servicios Estatales de Salud 6 10 16
Otra 34 47 81
Total 50 78 128
Porcentaje 39.1% 60.9% 100%
Gmez-Garca R.
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El 39.1% de las mujeres encuestadas trabajan en al-
guna institucin independientemente de su consulta pri-
vada, en el caso de los hombres es el 60.9%. (Cuadro 3)
El 72.7% de los dentistas encuestados rerieron co-
nocer la Comisin de Arbitraje Mdico de su entidad,
las mujeres tienen mayor desconocimiento sobre el tema
que los hombres; en los estados de Baja California Sur,
Chihuahua, Durango, Quintana Roo y Zacatecas desta-
caron 13 dentistas que aseveraron que en sus Entidades
haba Comisin de Arbitraje Mdico, siendo una respues-
ta incorrecta. (Cuadro 4)
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R E V I S T A
Cuadro 4. En su estado existe Comisin de Arbitraje Mdico
ENTIDAD SI NO NO SABE
Aguascalientes 8 0 4
Baja California 39 1 10
Baja California Sur 0 1 1
Campeche 3 0 1
Chiapas 4 0 3
Chiuahua 7 0 15
Cohahuila 11 1 9
Colima 0 0 0
DF 202 1 16
Durango 2 1 1
Guanajuato 20 0 14
Guerrero 6 1 0
Hidalgo 2 0 6
Jalisco 29 0 12
Mxico (Estado de) 41 0 15
Michoacn 4 0 1
Morelos 7 0 3
Nayarit 0 0 0
Nuevo Len 28 0 10
Oaxaca 3 0 0
Puebla 8 0 4
Quertaro 20 0 8
Quintana Roo 2 2 2
San Luis Potos 4 0 1
Sinaloa 8 0 5
Sonora 6 1 3
Tabasco 12 0 3
Tamaulipas 10 1 11
Veracruz 17 0 15
Yucatn 2 0 4
Zacatecas 0 2 3
TOTAL 507 12 180
Frec. Relativa % 72.5% 1.7% 25.8%
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161
El anlisis del Cuadro 4 denota que los dentistas de Hi-
dalgo presentan el menor ndice de conocimiento (25.0%),
sobre la comisin de Arbitraje Mdico de su estado, en con-
traste con Nayarit y Oaxaca que alcanzaron el 100%, en
estos dos estados la muestra fue pequea.
El 32.5% de los encuestados manifestaron haber co-
nocido la comisin de su entidad por medio cursos, se-
minarios y conferencias, el 18.0% durante sus estudios
de Licenciatura y 18.2% no contest. (Cuadro 5)
MEDIO FEMENINO MASCULINO TOTAL
En cursos, seminarios, conferencias, etc. fuera de la
Escuela o Facultad de Odontologa
33.6% 31.3% 32.5%
En la Escuela o Facultad de Odontologa 19.4% 16.5% 18.0%
Por conversaciones con amistades, colegas, etc. 15.3% 13.6% 14.4%
A travs de los medios de comunicacin: Noticie-
ros, Anuncios, Peridicos, etc.
10.6% 18.3% 14.3%
Al acudir a dirimir algn conicto 1.9% 3.2% 2.6%
No contest 19.2% 17.1% 18.2%
TOTAL 100% 100% 100%
Cuadro 5. Medio a travs del cual conoci a la CONAMED.
OPININ FEMENINO MASCULINO TOTAL PBLICA PRIVADA
Es imparcial 57.2% 67.3% 62.1% 62.6% 61.4%
Favorece a los pacientes 19.7% 10.6% 15.3% 14.0% 19.3%
Favorece al Personal de salud 4.2% 4.7% 4.4% 4.8% 2.3%
No contest o No opin 18.9% 17.4% 18.2% 18.6% 17.0%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100%
Cuadro 6. Opinin sobre la CONAMED (imparcialidad).
Gmez-Garca R.
156-164
Sobre la actuacin de las Comisiones de Arbitraje M-
dico los dentistas en un 62.1% consideran que es impar-
cial, no as el 15.3% ya que consideran que favorecen a
los pacientes, el 18.2% de los encuestados no dio opi-
nin alguna. (Cuadro 6)
Tal como se muestra en el Cuadro 6 es notorio que
en mayor proporcin las mujeres consideran que estas
Comisiones son proclives a favorecer a los pacientes;
mientras que los hombres las consideran imparciales.
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162
R E V I S T A
INCONFORMIDAD COMO PACIENTE FEMENINO MASCULINO TOTAL PBLICA PRIVADA
Presentara su queja en la
Comisin de Arbitraje Mdico
39.3% 45.3% 42.3% 41.6% 44.0%
Consultara a un Abogado para saber
cmo proceder
24.5% 19.8% 22.2% 21.1% 24.7%
Acudira a la Comisin de Arbitraje
Mdico para asesorarse
20.5% 22.5% 21.5% 22.1% 20.5%
No hara nada 12.0% 7.8% 9.9% 10.5% 8.4%
Presentaria una demanda penal o civil
segn procediera
3.7% 4.5% 4.1% 4.7% 2.4%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100%
Cuadro 7. Si como paciente tuviera algn conicto, qu hara?
Para conocer la opinin de los dentistas con respecto
a la actuacin de la Comisin de sus entidades se les
plante la eventual situacin de conicto con un mdico
recabando sus muy personales opiniones.
As mismo, se pudo constatar que el 42.3% de los en-
cuestados presentaran queja ante la Comisin de Arbi-
traje Mdico, si tuvieran un conicto con algn mdico,
porcentaje que demuestra que cada vez ms se presenta
una mayor cultura de la queja, el menor porcentaje pre-
sentara una demanda penal o civil. (Cuadro 7)
En caso contrario, si como profesionista tuviera algn
conicto, el 58.2% invitara al usuario a levantar queja en
la Comisin de Arbitraje Mdico, teniendo un porcentaje
mayor los hombres que las mujeres, no as el 8.7% que
no hara nada y el 2.4% que nalmente decidi no con-
testar a la pregunta.
Otra importante proporcin 30.5% pedira la inter-
mediacin de un colega o amistad, principalmente las
mujeres (35.3%) que los hombres (25.4%). (Cuadro 8)
Continuando con la hiptesis de un conicto del Den-
tistas con un paciente, se llevaron a cabo preguntas en
donde se consideraron las actitudes que estos profesio-
nistas asumiran, as, 47.1% tratara de convencerlo para
que l mismo rehiciera el trabajo, 29.2% devolvera los
pagos por los tratamientos motivo de la inconformidad
y casi 7% devolvera la totalidad de los pagos realizados
por el paciente. No se encontraron diferencias signica-
tivas al analizar estos resultados por sexo.
Si adems de este acuerdo, el paciente le solicitara
un pago por daos y perjuicios, el 54.5% de estos Pro-
fesionistas manifest que lo rechazara, con predominio
entre los hombres con un porcentaje de 61.4%, mayor
al obtenido por las mujeres que fue de 48.3%.
Ante la invitacin de la Comisin de Arbitraje Mdi-
co para acudir a dirimir el conicto en amigable com-
posicin, el 53.4% indic que acudira acompaado de
un Abogado, en mayor proporcin las mujeres con un
porcentaje de 58.9 y quienes estudiaron en una institu-
cin privada con el 60.8%. En contraparte, los hombres
y quienes estudiaron en institucin pblica acudiran
acompaados de un familiar o amigo.
El 77.0% de los dentistas indic que no tendra pro-
blema para llevar el expediente clnico del paciente en
caso de ser solicitado por la Comisin, el 16.3% tendra
un poco de problemas, stos ltimos en mayor propor-
cin entre los egresados de instituciones privadas.
En caso que durante la reunin de conciliacin no
se llegara a un acuerdo con el paciente, la mayora de
156-164
ISSN 1405-6704
163
los dentistas encuestados (87.7%) extern su aceptacin
al arbitraje, slo 9.4% dijo que se negara y 2.9% no
contest a esta pregunta. Esta tendencia es homognea
INCONFORMIDAD DEL PACIENTE FEMENINO MASCULINO TOTAL PBLICA PRIVADA
Lo invitara a acudir a la Comisin de
Arbitraje Mdico
53.1% 63.7% 58.2% 59.2% 56.7%
Pedira la intermediacin de un colega o
amistad
35.3% 25.4% 30.5% 30.3% 29.8%
No hara nada 8.9% 8.6% 8.7% 8.0% 10.5%
No contest 2.8% 2.4% 2.6% 2.5% 2.9%
Total 100% 100% 100% 100% 100%
Cuadro 8. Si como Dentista tuviera algn conicto, qu hara?.
GRADO DE CONFIANZA FEMENINO MASCULINO TOTAL PBLICA PRIVADA
Totalmente 38.1% 48.4% 43.1% 45.2% 38.0%
Parcialmente 45.0% 40.1% 42.6% 41.4% 45.6%
Poco 8.9% 8.6% 8.7% 8.2% 10.5%
Nada 2.2% 2.7% 2.4% 1.9% 3.5%
No Contest 5.8% 0.3% 3.1% 3.3% 2.3%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100%
Cuadro 9. Conanza en las Comisiones de Arbitraje Mdico.
entre hombres y mujeres; as como entre quienes estu-
diaron en escuelas pblicas y privadas.
Gmez-Garca R.
156-164
Finalmente, se pregunt el grado de conanza que
tienen en las Comisiones de Arbitraje Mdico, informa-
cin que se presenta en el Cuadro 9.
En el Cuadro 9, se muestra adems que el 43.1%
de estos Profesionistas de la salud bucal confan Total-
mente en las Comisiones de Arbitraje Mdico, 42.6% lo
hacen Parcialmente, 8.7% manifest que Poco, 2.4%
Nada y 3.1% no contest esta pregunta.
Es evidente que los hombres tienen mayor conan-
za que sus compaeras mujeres, y los egresados de es-
cuelas pblicas que quienes estudiaron en instituciones
privadas.
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DISCUSIN
Por el nmero y distribucin de los Dentistas que respon-
dieron la encuesta puede considerarse que son repre-
sentativos del Universo de estos Profesionistas en Mxico.
Es importante observar que la mayora de los Dentis-
tas ha realizado estudios posteriores a la Licenciatura, so-
bre todo en especialidades clnicas, que se traducen en
mejor calidad de la atencin tcnica para los pacientes;
sin embargo, debe reconocerse la necesidad de actua-
lizar la legislacin para regular y controlar los estudios
de Diplomado que han proliferado en aos recientes y
que en muchos casos hacen creer a los Dentistas que
adquieren un grado superior y similar al de Especialidad,
siendo ello incorrecto y perjudicial cuando no se tiene
plena conciencia de ello.
El grado de conocimiento que tienen los Dentistas
sobre la existencia de Comisiones de Arbitraje Mdico es
elevado; pero se considera que debiera ser mayor hasta
alcanzar casi la totalidad, por lo que debieran realizarse
esfuerzos de difusin sobre todo en las entidades identi-
cadas en este estudio.
Los ms de 16 aos de la existencia de la Comisin Na-
cional de Arbitraje Mdico debieran ser sucientes para
que en todas las Escuelas y Facultades de Odontologa se
incluyera su estudio, a efecto de otorgar a sus egresados
de las herramientas bsicas para su ejercicio profesional,
motivo de otro estudio por los mismos autores.
Es preocupante que slo 62% de estos Dentistas con-
siderara que las Comisiones de Arbitraje Mdico son im-
parciales, porque es ste el principio fundamental de la
mediacin para la resolucin de los conictos entre los
Dentistas y sus pacientes. Esta opinin se corrobora al
detectar que menos de la mitad de estas personas acu-
dira como primera instancia a la Comisin de Arbitra-
je Mdico si ellos fueran los pacientes. Ms an, slo el
58.2% de los Dentistas invitaran al paciente inconforme
a acudir a la Comisin de Arbitraje Mdico para dirimir
un conicto por sus servicios.
Es tambin importante observar que ms de la mitad
de estos Profesionistas acudiran acompaados por un
Abogado en caso de ser requeridos por la Comisin de
Arbitraje Mdico, actitud que se ha conrmado empri-
camente en la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico,
en la que se estima que el menos en esa proporcin los
Dentistas acuden acompaados por Abogados, siendo
ello innecesario, ya que la CONAMED y sus homlogas
estatales vigilan el cumplimiento de las leyes.
Son motivo de especial atencin los grados de con-
anza que manifestaron tener los Dentistas en las Comi-
siones de Arbitraje Mdico, que slo alcanzan el 43.1%
de Total conanza y 42.6% de Parcial, por lo que
debern buscarse nuevas estrategias para incrementarla
entre estos Profesionistas y los eventuales usuarios de
sus servicios.
REFERENCIAS
1. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Decreto
por el que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico. [Acceso 27-09-2012]. Disponible en: http://
www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/decreto_
creacion.pdf.
2. Narro-Robles J, Zepeda-Tena C. La CONAMED a XV
aos de su creacin. Reexiones desde la academia.
RevCONAMED.2012;17(1):24-29.
3. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Estadstica
2011. Cuadro conceptual de informacin estads-
tica sobre arbitraje mdico. Quejas concluidas por
especialidad. [Acceso 02-10-2012]. Disponible en:
http://www.conamed.gob.mx/estadistica/pdf/SIN-
TESIS_2011/cuadro_13_2011.pdf.
4. Tena-Tamayo C, Manuell-Lee GR (editores). Diez
Aos de Arbitraje en Mxico. Mxico: CONAMED;
2006. 656p.
5. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Estadstica
2011. Cuadro conceptual de informacin estadstica
sobre arbitraje mdico. Quejas concluidas mediante
la emisin de un laudo por especialidad segn resul-
tado del anlisis documental. [Acceso 02-10-2012].
Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/esta-
distica/pdf/SINTESIS_2011/cuadro_14_2011.pdf.
6. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Recomenda-
ciones. [Acceso 02-10-2012]. Disponible en: http://
www.conamed.gob.mx/prof_salud/recomendacio-
nes.php?seccion=82.
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Artculo Original
RESUMEN
Introduccin. Los hospitales que cuentan con la Certi-
cacin del Consejo de Salubridad General para aumen-
tar su ventaja competitiva; en ocasiones, no cuentan
con la certicacin de la gestin que realizan. El objetivo
de este estudio es identicar que la certicacin de ISO
9001:2008 brinda elementos adicionales a los hospitales
al permitir la mejora continua mediante la gestin enfo-
cada a procesos de calidad internacional.
Materiales y mtodos. Se revisaron 12 documentos
del Hospital de su Sistema de Gestin de Calidad (SGC)
y bajo el enfoque de auditora externa tuvimos acceso a
entrevistas, observacin, vericacin y muestreo de 13
reas directamente relacionadas con la certicacin de
la atencin en el servicio de urgencias.
Resultado: Observamos un compromiso excelente
de la Alta Direccin con la obtencin de las certicacio-
nes tanto de la ISO 9001:2008 como del Consejo de
Salubridad General y su alcance institucional, el conoci-
miento amplio del personal de los elementos requeridos
del SGC y la apertura para atender los hallazgos y las
quejas; por lo cual, percibimos un xito para el hospital.
El Sistema de Gestin de Calidad, una ventaja
competitiva para el hospital Durango
Quality Management System, a competitive
advantage for the Durango hospital
Ricardo Martnez-Molina,
1
Rafael-Rodrguez,
1
Irene Borges-Carrete,
2
Rubn Hernndez-Centeno,
2
1
David Olvera-Lpez
1
1
Direccin General de Calidad e Informtica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
2
Alta Direccin. Hospital Sanatorio Durango.
Correspondencia: Lic. Ricardo Martnez Molina, Subdirector de Calidad de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, Secre-
tara de Salud. Mitla 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo
electrnico: rmolina@conamed.gob.mx.
Conclusiones: Consideramos igual que la empre-
sa certicadora, que el SGC con base en la norma ISO
9001:2008 es la base del xito del Hospital para reconocer
en su rea crtica, las observaciones y hallazgos para, a fu-
turo, extender la certicacin al total de la institucin HSD.
Palabras clave: calidad, sistema de gestin de cali-
dad, auditoria.
ABSTRACT
Introduction. Hospitals that have the Certication gran-
ted by the General Health Council for increasing their
competitive advantage sometimes do not have a certi-
cation for the management within the institution. The
purpose of this study is to specify that the ISO 9001:2008
certication provides additional elements for hospitals by
allowing them to have a continuous improvement by
means of a type of management focused in international
quality processes.
Materials and methods. Twelve documents from
the Quality Management System (SGC, Sistema de
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165-171
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Gestin de Calidad) of the Hospital were reviewed,
and under the external audit approach we had access
to interviews, observation, verication, and sampling
of 13 areas directly related to the certication for the
service in the emergency room.
Result: We observed an excellent commitment on
the part of the Senior Management division with the
obtention of the ISO 9001:2008 and General Health
Council certications, as well as their institutional scope,
insight into the staff and elements required by the SGC,
and openness to address ndings and complaints; rea-
sons why we perceive success for the hospital.
Conclusions: We consider, just as the certifying
company, that the SGC based on the ISO 9001:2008
standard is the foundation for the success of the Hospital
in order to recognize its critical area, the observations,
and ndings for extending the certication to the whole
HSD institution in the future.
Key words: quality, Quality Management System,
audit approach.
ANTECEDENTES
El Sistema Nacional de Salud tiene por objeto dar cum-
plimiento al derecho a la proteccin de la salud
1
con-
sagrado en nuestra Carta Magna
2
donde son incluidos
los servicios de los particulares debidamente acreditados
que prestan atencin mdica a quienes as lo requieran.
El Hospital Sanatorio Durango (HSD) es un ejemplo del
involucramiento de la Alta Direccin por mantenerlo
competitivo, exible y con Certicaciones que permitan a
los usuarios y proveedores conocer su compromiso con
la calidad y la atencin requerida.
La Alta Direccin del HSD analiz los cambios orga-
nizacionales que generaban desviaciones en la gestin
administrativa, las quejas de los usuarios y la infraestruc-
tura, concluyendo en la necesidad de adoptar un nue-
vo enfoque, realizar cambios sostenidos que aportaran
valorar a todas las acciones del hospital, decidiendo
la reingeniera en la prestacin de los servicios bajo el
enfoque de procesos, realizando actividades para docu-
mentar, describiendo los procedimientos, homologando
criterios y deniendo un rubro; decidiendo que la norma
ISO 9001:2008
3
fuera la base del cambio.
Enfocada la organizacin a satisfacer las expectativas
y necesidades de los clientes, los requerimientos lega-
les y reglamentarios con enfoque de procesos, permiti
determinar y gestionar las numerosas actividades rela-
cionadas en la organizacin e identicar los recursos de
entradas, el proceso, las salidas y las oportunidades de
mejora. El tiempo y costo ponderados como inversin,
permiti que la empresa certicadora evaluara el Siste-
ma de Gestin de Calidad (SGC) implantado, dando su
anuencia para certicacin, hecho que contribuy a
identicar las necesidades internacionales para lograr la
alta capacidad del hospital, decidiendo contar con la cer-
ticacin del Consejo de Salubridad General (CSG), resul-
tado por el cual, el hospital mantiene un ritmo de com-
petitividad nacional e internacional pero ante todo, una
actitud integral que permite a los usuarios la seguridad
de la atencin mdica adecuada, oportuna, clida y con
calidad, lo que seguramente reduce el costo de atender
dos veces el mismo evento o en su caso, atender quejas
que se deriven de la relacin mdico paciente, tanto en
la va administrativa (CONAMED), como en la va jurisdic-
cional de tribunales civiles o penales.
Revisar el trabajo de gestin que se lleva a cabo en
el HSD permiti analizar la decisin estratgica de visua-
lizar a ISO 9001:2008 como estndar de la gestin de la
organizacin con las disposiciones que en materia de sa-
lud debieron cubrirse para que el Consejo de Salubridad
General (CSG) les otorgara su certicacin,
4
y con ello
brindar una ventaja competitiva para el Hospital; resul-
tando importante resaltar la decisin, el trabajo y el invo-
lucramiento de la Alta Direccin en brindar exibilidad al
modelo, ya que el enfoque de procesos de la norma ISO,
maniesta el que debe cumplir, pero no indica el cmo
hacerlo, ni brinda informacin de cmo cambiar el o los
estilos de direccin, tampoco como motivar e involucrar
al personal, y mucho menos como integrar tantos puntos
de vista, escenarios y necesidades de los colaboradores.
Visualizar estndares internacionales, aplicarlos, ali-
nearlos con requerimientos legales y reglamentarios en
materia de salud, administrativos y de control, brinda en
la actualidad un valor agregado que se siente y visualiza
en la organizacin e indudablemente en benecio de
los pacientes que son atendidos, en los integrantes de
la organizacin y en las empresas que han extendido
su certicacin tanto en procesos como en elementos
legales y reglamentarios que hacen posible la presta-
cin del servicio mdico con un enfoque integral, con
el conocimiento de mejora y visualizacin de escenarios
futuros, que permitan mantener una alta posicin en
este mercado tan competitivo y demandante, apoyn-
dose en resultados positivos por parte de los clientes
motivo del servicio.
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MATERIAL Y MTODOS
Realizamos la lectura de procedimientos del SGC del
HSD as como los reportes de revisin de la Alta Direc-
cin relacionados con el comportamiento de los Comits
instalados y los resultados obtenidos en su sistema esta-
dstico con relacin a la satisfaccin de los clientes en el
servicio de urgencias y su vinculacin con el manejo del
expediente clnico.
Participamos como observadores en la auditora de
seguimiento, realizada por su Organismo Certicador
acudiendo a las unidades de procesos, urgencias, recur-
sos humanos, biomdica, recepcin, relaciones pblicas,
control del expediente clnico y nalmente con la Alta
Direccin, con el n de observar e identicar el grado de
conformidad con el la norma ISO 9001.
Acudimos, con anuencia de la Direccin Mdica del
HSD, y fuera del alcance de su proceso de auditora, a
las reas de farmacia, droguera, archivo del expedien-
te, terapia intensiva y servicio de inhalo terapia apoyn-
donos en la metodologa de interaccin humana y sin
interaccin humana in situ, manifestada en la norma
19011:2011,
5
Directrices para la auditora de los siste-
mas de gestin, indicndole al personal que realizara-
mos entrevistas, muestreo, revisin de documentos con
su participacin, que exceptuaramos complementar lis-
tas de vericacin y en su caso observaramos el trabajo
desempeado y visitas a las reas relacionadas con el
objeto de vericar su vinculacin y conocimiento tanto
de su SGC como de las normas del CSG.
Informacin documentada, electrnica y casos analiza-
dos in situ, son tratados con condencialidad, mencionan-
do nicamente los elementos que evidencian que las certi-
caciones del HSD han sido un factor de xito, brindando
conanza a clientes y un valor agregado a la organizacin.
RESULTADOS
La decisin de Certicar el Servicio de Urgencias bajo los
requerimientos de la norma ISO 9001:2008 fue una deci-
sin estratgica del HSD, reforzada por la disposicin de
revisar las acciones y documentos existentes en el servicio
durante un proceso de auditoria externa por su empre-
sa certicadora; con base en ello, fue posible apreciar la
aplicacin de medidas de control, normativas y regla-
mentarias implementadas con el n de reducir el riesgo y
aumentar el xito en la prestacin del servicio solicitado
por parte del usuario de los servicios mdicos.
El servicio de Urgencias, con una distribucin basa-
da en la funcionalidad y la operatividad tcnica mdica
cuenta con una organizacin adecuada y funcional para
el desarrollo de las actividades del personal adscrito de
acuerdo a las Guas de Prctica Clnica
6
segn proceso.
Sin embargo, los elevados niveles de uso de los servicios
de urgencias representan un verdadero escaparate de
la organizacin y eciencia del sistema hospitalario, has-
ta el punto en que, en muchas ocasiones, la percepcin
que el usuario tiene de la atencin que ha recibido en el
servicio de Urgencias marca su idea de cmo funciona
todo el sistema, en especial los pacientes con problemas
no urgentes, pacientes frecuentadores de los servicios o
personas con problemas no mdicos. La calidad asisten-
cial inuida por esas condiciones, presenta un amplio
margen de mejora para la gestin ptima de calidad,
evitando la saturacin del servicio, efectuando valoracio-
nes peridicas de la infraestructura, equipo y personal
as como el atender a la brevedad las oportunidades de
mejora en la capacitacin de personal y en la dotacin
de infraestructura, en especial a nivel preventivo y pro-
activo. Figura 1
El personal mdico asignado a Urgencias cuenta con
capacitacin especializada certicada por los Consejos
de sus especialidades incluyendo el conocer y aplicar las
Guas de Prctica Clnica, en la toma de decisiones rpi-
das y precisas, adems de mantener interconsultas con
especialistas certicados por sus diferentes Consejos, lo-
grando con esto un manejo integral de la problemtica
aguda o crnica agudizada particular de cada paciente,
para mantener en condiciones de calidad los servicios
del rea, aplicando los aspectos normativos.
El mdico coordinador de urgencias, tiene a su car-
go la organizacin de esta rea en colaboracin con
los servicios de ciruga y enfermera, llevando el con-
trol mediante la supervisin de actividades designadas
del personal asignado. Entre sus actividades se incluye
documentar y formalizar las actividades de los servicios
proporcionados por el rea, para que se otorguen con
la calidad requerida. Asimismo, llevar a cabo una revi-
sin de los expedientes, con el n de dar cumplimiento
a las disposiciones de la NOM 168 del expediente clni-
co
7
para que sus registros puedan orientar, capacitar e
informar a todo el personal, que guarde relacin con el
servicio de urgencias.
Resulta necesario reexionar sobre el impacto que ha
tenido la participacin de la Alta Direccin en el HSD, ya
que es la detonadora del cambio en el pensamiento de la
organizacin, en el modo de actuar, de recoger eviden-
cia y convertirla en oportunidades de mejora, atencin y
cumplimiento de requerimientos presentes, proyectado
hacia el futuro de la integracin coherente de diversos
pensamientos y requerimientos en un solo proceso con
procedimientos coordinados, exibles y actualizados que
permitan el xito sostenido tomando como punto de par-
tida la norma ISO 9001:2008 y, en una etapa posterior,
El Sistema de Gestin de Calidad. Hospital Durango
Martnez-Molina R.
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168
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la certicacin en su totalidad del hospital, considerando
aplicar un enfoque ms amplio que brinde elementos
para el xito sostenido bajo los criterios de norma de re-
ferencia ISO 9004:2009
8
(Gestin para el xito sostenido
de una organizacin. Enfoque de gestin de calidad).
El valor agregado a la implantacin es el compromiso
medible de la Alta Direccin por brindar este mismo va-
lor a cada accin emprendida en la organizacin, prue-
ba de ellos son los argumentos del Auditor Externo, al
manifestar que, si bien se cuenta con un rea crtica (la
relacin de los usuarios del STC metro respecto a la aten-
cin oportuna e integral de sus quejas) manifest que en
general, la gestin est lo sucientemente documentada
y controlada para extenderse al total de hospital, ya que
la experiencia en el servicio de urgencias y su relacin
con los procesos sustantivos y de apoyo, sumado a la
certicacin del CSG y al uso del Sistema de control de
procesos proporcionado por la empresa SAP ha brin-
dado a la organizacin, homogeneidad, conocimiento
y preparacin para el futuro. Esta recomendacin es
posible gracias a la participacin y revisin activa de la
direccin tanto de las acciones requeridas como para la
integracin de un buen ambiente con el personal.
Debilidades:
El tiempo en urgencias
El tiempo para ser atendido por un mdico
La comodidad y privacidad del rea donde lo
examinaron
Fortalezas:
1. El trato y amabilidad del mdico
2. Explicacin del mdico sobre su diagnstico y
tratamiento
3. Trato y amabilidad de la enfermera
Fuente: Comit de Calidad y Seguridad del Paciente del Sanatorio Durango, septiembre 2012.
Figura 1. Encuesta de satisfaccin de urgencias 2011-2012
El tema de la administracin de los recursos, es de
vital importancia para cualquier empresa u organizacin
pblica o privada; ya que si bien, en la primera se cuenta
con un presupuesto asignado, en la empresa privada no
sucede as, aunque las acciones presupuestales se reali-
zan con las mismas tcnicas nancieras y administrativas,
con el n de homologar las acciones encaminadas a la
satisfaccin de gasto para cumplir con los compromisos
de la misin organizacional, y en este mbito de conoci-
miento, el HSD ha concentrado sus esfuerzos, para ge-
nerar administracin basada en resultados.
Lo anterior, ha de ser complementado por buenas
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169
prcticas en el uso de tecnologas que permitan salva-
guardar la informacin que se genera en todas y cada
una de las gestiones de la organizacin, con el n de dar
cumplimiento a diversos ordenamientos regulados en la
Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Pose-
sin de los Particulares.
9
Asimismo en el campo informti-
co estadstico se presenta una oportunidad de mejora en
la generacin de informes ejecutivos peridicos con aler-
tas prestablecidas y anlisis guiados, para que la Alta Di-
reccin tome decisiones en el menor tiempo posible, con
base en las guas de las mejores prcticas contando como
referencia el Manual Administrativo de Aplicacin General
en Materia de Tecnologa de Informacin y de Comuni-
cacin y en Seguridad de la Informacin,
10
as como la
Norma Certicable ISO 27001:2008 y sus correlativas.
En la visita al servicio de archivo del expediente clni-
co encontramos reas de oportunidad en las tareas de
conservacin, seguridad y resguardo de los expedien-
tes, para minimizar riesgos de prdida de informacin.
Ilustrados en esa misma rea de la existencia del Comit
del Expediente Clnico observamos que a pesar de los es-
fuerzos y acciones desplegados, para el llenado correcto
y completo del expediente, permanece como un rea de
mejora en benecio del paciente y del Hospital. Figura 2
Otras secciones con relacin estrecha al servicio de ur-
gencias son la farmacia y la droguera del HSD. En ambos
espacios consideramos, a la par del CSG, que es necesa-
rio ampliar el espacio de resguardo y dotarlo de mejores
condiciones de conservacin para evitar el aceleramiento
en la descomposicin de las sustancias en custodia.
Las acciones que actualmente se estn llevando a
cabo, para generar documentos ricos en valor agregado
para el HSD, referente a la seleccin, contratacin y man-
tenimiento de competencias del personal del Hospital,
contiene elementos administrativos que permitirn en el
corto plazo la migracin de la actual administracin de
Figura 2. Auditoria del expediente clnico en urgencias de observacin 2011-2012.
Completos 2012 Corregidos 2012 Corregidos 2011 Completos 2011 Meta
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actividades hacia el enfoque de funciones para dar cum-
plimiento a los objetivos de cada uno de los perles de
puesto; revisando su manual de organizacin pudimos
detectar, como hallazgo, la necesidad de implementar
un curso sobre la conformacin de objetivos, funciones,
perles, requerimientos para la administracin integral
del expediente laboral del personal del Hospital.
Figura 3. Tiempo de entrega de medicamentos de farmacia a hospitalizacin y a urgencias
00:00:15
Diciembre
P
A
R
A
M
E
T
R
O
S
Febrero Enero Marzo Abril Mayo Junio
00:14:39
00:29:03
00:43:27
00:57:51
01:12:15
01:26:39
01:41:03
01:55:27
rea del Hospital rea de Urgencias Parmetro del Hospital
REA DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
rea de hospital 01:17:00 00:57:00 00:58:00 00:48:00 00:50:00 00:53:00 01:13:00
rea de urgencias 00:19:00 00:18:00 00:16:00 00:15:00 00:17:00 00:14:00 00:21:00
Parmetro hospital 01:00:00 01:00:00 01:00:00 01:00:00 01:00:00 01:00:00 01:00:00
Parmetro urgencias 00:15:00 00:15:00 00:15:00 00:15:00 00:15:00 00:15:00 00:15:00
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DISCUSIN
La decisin de la Alta Direccin del HSD, al establecer
un sistema de gestin de calidad y certicarlo, permite
establecer lneas de comunicacin jerrquica, con in-
formacin que integran los resultados de todos y cada
uno de los que colaboran en la organizacin, se respira
trabajo orientado a objetivos y por lo tanto un ambiente
encaminado al desarrollo de las habilidades que permi-
tan obtener las metas trazadas. Enfocar la organizacin
con estndares internacionales de gestin (ISO 9001)
permiti sin duda homologar los procedimientos, requi-
sitos gerenciales as como los requerimientos normativos
y legales con el n de obtener la certicacin del Consejo
General de Salubridad, la cual brinda un valor agregado
al posicionar a los hospitales en el camino de la mejora
continua de la calidad de los servicios de atencin mdi-
ca y de la seguridad que se brinda a los pacientes, ade-
ms de impulsar al hospital a mantener ventajas compe-
titivas para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en
el entorno, al demostrar que se cumple con estndares
enfocados a la seguridad de los pacientes, la calidad y
calidez en la atencin, la seguridad hospitalaria, la nor-
matividad vigente y las polticas nacionales e internacio-
nales en material de salud.
La Certicacin por lo tanto, no slo es cumplir con
requisitos burocrticos, es hacer que la organizacin se
mantenga sana, exible y abierta al cambio, atentos a
las oportunidades de mejora y gestin, ofreciendo la
prestacin de servicios mdicos con calidad y calidez,
reduciendo el error humano, tecnolgico o administra-
tivo, con una poltica de calidad compartida por todos y
cada uno de los trabajadores, adems de contar con los
mecanismos que permitan identicar las oportunidades
de mejora, realizar acciones correctivas y preventivas, y
sobre todo, que la Alta Direccin se comprometa con la
mejora continua identicando integralmente a sus usua-
rios y manteniendo un compromiso por satisfacer sus
necesidades y expectativas de salud.
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gob.mx/Archivos/67_D_2934_05-12-2011.pdf.
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Artculo de Revisin
RESUMEN
La denicin de calidad en la atencin a la salud no es
un concepto esttico ni universal, existen conceptuali-
zaciones que enriquecen el trmino en funcin de ele-
mentos que se han agregado en el tiempo. Se presentan
algunos conceptos de calidad que se han utilizado en la
industria y cmo varios de ellos han dado origen a los
que se emplean en los servicios de salud. Finalmente se
presentan conceptos explcitos de la calidad en la aten-
cin a la salud, desde diferentes perspectivas y conside-
rando distintos componentes.
Palabras clave: Calidad de la atencin mdica, his-
toria de la calidad en los servicios de salud, evolucin de
la calidad en la atencin mdica.
De la idea al concepto en la
calidad en los servicios de salud
The step from idea to concept
regarding quality in healthcare services
1
Jos Meljem-Moctezuma,
2
3
David Olvera-Lpez
1
ABSTRACT
The denition of quality in healthcare is not a static or
universal concept; there are diverse conceptualizations
that enrich the term based on the elements added as
time goes by. Some of the concepts of quality that have
been used in the industry are presented, as well as the
way in which some of them have been the origin to
the concepts used in healthcare services. Finally, detailed
concepts regarding the quality in healthcare are presen-
ted from different perspectives and taking into account
diverse components.
Key word: Medical assistance quality, history of qua-
lity in healthcare services, progress of quality in medical
assistance.
1
Direccin General de Calidad e Informtica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, Secretara de Salud.
2
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, Secretara de Salud.
3
Subsecretara de Integracin y Desarrollo de la Secretara de Salud.
Correspondencia: Dr. Hctor Robledo Galvn, Director General de Calidad e Informtica de la Comisin Nacional de Arbi-
traje Mdico, Secretara de Salud. Mitla 250 piso 8, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P.
03020, Mxico D. F. Correo electrnico: hrobledo@conamed.gob.mx.
No deja de ser interesante que siendo la calidad un tr-
mino que han identicado diversas culturas en momen-
tos histricos dispersos en la lnea del tiempo, es hasta
hace relativamente poco -30 tal vez 35 aos- que cobra
importancia relevante en materia de salud. Por ejem-
plo, en los tiempos de los reyes y faraones existan los
argumentos y parmetros para medir la calidad, prueba
de ello es que en el Cdigo de Hammurabi (1752 a.
C.) est sealado que Si un albail construye una casa
para un hombre, y su trabajo no es fuerte y la casa se
derrumba matando a su dueo, el albail ser condena-
do a muerte.
1
Los fenicios
2
por su parte, le cortaban la
mano a quien haca un producto defectuoso, aceptaban
o rechazaban los productos en funcin de si cumpla o
172-175
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no con las especicaciones acordadas que incluso, en
muchos productos eran de calidad y ponan en vigor
las especicaciones gubernamentales. Alrededor del
ao 1450 a. C., los inspectores egipcios comprobaban
las medidas de los bloques de piedra con un pedazo
de cordel. Los mayas tambin usaron este mtodo. Esta
cultura, como la mayora de las civilizaciones antiguas
daban gran importancia a la equidad y justicia en los ne-
gocios as como a los mtodos para resolver las quejas,
an cuando en diversas ocasiones, ello implicara conde-
nar al responsable a la muerte, la tortura o la mutilacin.
3
La calidad es parte de la humanidad, slo que no se
le conoca como hoy en da, ni tampoco se evaluaba con
los mtodos y herramientas disponibles. La calidad era
parte de los acuerdos establecidos en los intercambios
comerciales y para cumplir con ella exista el crdito a la
palabra; era un compromiso, entre caballeros, entre pro-
veedores y clientes. Si bien se estableci en la poca del
trabajo artesanal donde se pretenda ofrecer a los com-
pradores siempre la mejor calidad en la mercanca, fue
hasta el Siglo XVIII cuando sta tom el matiz formal con
el que la conocemos hoy en da, particularmente con el
auge en los negocios y en los bienes que se producan
a gran escala, en la poca de la revolucin industrial.
4
Exista un inters por que el producto que generaba
la mquina fuera razonablemente similar y en el mejor
de los casos igual en cada mercanca. Pero fue realmente
hasta nales del Siglo XIX cuando en los Estados Unidos,
Frederick Taylor
5
suprimi la responsabilidad de cuidar la
tarea de calidad de los productos que estaba encomen-
dada a los obreros y supervisada por los capataces y la
puso en manos de los ingenieros industriales, quienes
estaban ms calicados y contaban con el conocimiento
para corregir y supervisar ms estrechamente el proceso
de produccin en serie.
A principios del siglo XX, los industriales empezaron a
ver un mercado mucho ms amplio, que el slo atender a
las cpulas sociales privilegiadas; con la tecnolgica dispo-
nible y el abaratamiento de costos de produccin, se pudo
ofertar a un nmero mayor de personas productos diver-
sos que atendan mltiples necesidades. Fue en este siglo
cuando Henry Ford introdujo en la produccin de la Ford
Motor Company la lnea de ensamblaje en movimiento.
6
Como podemos observar, hasta mediados del siglo
pasado, la calidad era un tema eminentemente indus-
trial y asociado a la competencia de bienes de consumo,
lo que oblig a los empresarios a ofrecer mejores pro-
ductos para ganar el mercado y mantenerse operando.
Fue hasta el surgimiento de la competencia entre las
empresas de servicios, que inicia la cultura de la calidad al
cliente en este sector. Si revisamos la historia y la evolucin
de la implementacin de la cultura de la calidad en em-
presas de servicio al cliente, podemos observar que fue la
industria turstica, particularmente en las ramas hotelera y
restaurantera las que la iniciaron.
7
Si somos rigurosos en
la revisin de los tiempos en los que, de manera intensa,
se gener el inters por este tema en el sector servicios,
podemos identicar que fue en el ltimo tercio del siglo
pasado, es decir a partir de los 60s, principalmente en
los Estados Unidos y con mayor fuerza en los aos 80s.
El impulso de la teora de la calidad en los servicios de
salud empez poco despus de su inicio en los Estados
Unidos y algunos pases de Europa. Para muchos estudio-
sos del tema, el Dr. Avedis Donabedian fue el pionero que
realmente se ocupo de estudiar y medir la calidad en los
servicios de salud en estados Unidos y casi de manera pa-
ralela y con el apoyo de l, en Mxico se inicia una corrien-
te encabeza por el Dr. Enrique Ruelas Barajas en el Insti-
tuto Nacional de Salud Pblica en la dcada de los 80s.
8
En la ltima dcada del Siglo XX se suscit un creci-
miento vertiginoso del inters por la calidad de la aten-
cin mdica en Mxico y en muchos otros pases, cuyo
origen es probablemente una mayor conciencia de que,
en el mundo contemporneo, la calidad se ha converti-
do en un requisito indispensable de sobrevivencia eco-
nmica y, para algunos afortunadamente tambin, de
responsabilidad social y de integridad moral.
9
El concepto de calidad en la atencin mdica de
acuerdo a la denicin de Avedis Donabedian es: el
tipo de atencin que maximiza el bienestar del paciente,
despus de tener en cuenta el balance de prdidas y
ganancias esperadas, contemplando el proceso de aten-
cin en todas sus partes.
10
Si bien desde la dcada de los sesentas el Instituto
Mexicano del Seguro Social inici programas de evalua-
cin a travs de su sistema de auditoras, no fue propia-
mente el enfoque actual de calidad; slo se vericaba
que la institucin cumpliera con la normatividad esta-
blecida para sus procesos. Siendo objetivos, una de las
deniciones de calidad la de Crosby- es justamente la
que establece que es cumplir con las especicaciones.
11
Es en 1984, cuando inicia formalmente la investiga-
cin sobre calidad en el Centro de Investigaciones en
Salud Pblica con un programa de garanta de calidad
en el Instituto Nacional de Perinatologa para la atencin
perinatal en Mxico.
Un evento que impuls ms el desarrollo de la inves-
tigacin y de la educacin superior en esta materia fue
la creacin del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP)
en 1987. Los estudios sobre calidad de la atencin que
ya se venan desarrollando, mantienen continuidad y se
incorporan nuevos proyectos. A la fecha, es una de las
instituciones con mayor nmero de investigaciones y pu-
blicaciones en calidad de la atencin a la salud.
De la idea al concepto. Calidad en salud
Robledo-Galvn H.
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ISSN 1405-6704
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La propia Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
ha denido la calidad como una atencin sanitaria de
alta calidad es la que identica las necesidades de sa-
lud de los individuos o de la poblacin de una forma
total y precisa y destina los recursos necesarios (huma-
nos y otros) a estas necesidades, de forma oportuna y
tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo
permite.
12
Sin lugar a dudas, la Comisin Conjunta de Acredita-
cin de Organizaciones de Salud (Joint Commission on
Acreditation of Health Care Organization, JCAHCO) de
los Estados Unidos, es una institucin del ms alto pres-
tigio en la materia y denen la calidad de la atencin de
una forma muy simple: Hacer las cosas correctas y hacer-
las bien.
13
De manera adicional el Instituto de Medicina
(IOM) de los Estados Unidos, dene la calidad de la aten-
cin como: grado en que los servicios sanitarios para los
individuos y las poblaciones aumentan la probabilidad de
resultados de salud deseados y son consistentes con el
estado actual de los conocimientos cientcos.
14
Actualmente no es concebible pensar en salud sin
asociar de manera simultnea, el trmino de calidad. La
pregunta natural es qu es calidad en los servicios de
salud? A lo largo de la historia el trmino calidad ha sufrido
numerosos cambios que acompaan los conceptos y los
momentos histricos en los que se ha estudiado.
15
No exis-
te un concepto universal de calidad, sin embargo una de
las deniciones ms claras y sencillas es la que describe que
es la capacidad para que un producto (o servicio) consiga
el objetivo establecido al ms bajo costo posible. Esta es la
denicin de calidad de Phil Crosby; es la ms sencilla y que
en pocas palabras engloba un gran contenido (ajustarse a
las especicaciones o conformidad de unos requisitos).
16
Hay otras deniciones que deben tenerse presentes;
la de W. E. Deming que la dene en trminos breves
como el grado perceptible de uniformidad y abilidad
a bajo costo y adecuado a las necesidades del cliente.
Como puede observarse, es menos idnea para aplicar
a los servicios de salud. La denicin de Feigenbaum,
17

seala que todas las caractersticas del producto y servi-
cio provenientes de Mercadeo, Ingeniera Manufactura y
Mantenimiento que estn relacionadas directamente con
las necesidades del cliente, son consideradas calidad.
Un experto contemporneo en materia de calidad es
Joseph Jurn
18
sin embargo, sus deniciones son mucho
ms orientadas a los atributos de los productos, no tanto
a los servicios, por ello, para Jurn la calidad es que el
bien est en forma para su uso, desde el punto de vista
estructural y sensorial; orientado en el tiempo, con base
en parmetros de calidad de diseo, calidad de cumpli-
miento, de habilidad, seguridad del producto y servicio
en el campo. Debe satisfacer las necesidades del cliente,
es decir, la calidad es aptitud para el uso.
Otra denicin que anotamos, simplemente para no
omitirla, es la de la Real academia Espaola que dene
la calidad como la Propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual,
peor o mejor que las restantes de su especie. Por su parte la
Sociedad Americana para el Control de Calidad (A.S.Q.C.)
dene la calidad como el Conjunto de caractersticas de
un producto, servicio o proceso que le coneren su apti-
tud para satisfacer las necesidades del usuario o cliente.
El Dr Germn Fajardo Dolci dene la calidad partien-
do de lo que el paciente espera de una adecuada aten-
cin mdica, conformando el concepto como Recibir
atencin mdica con oportunidad, competencia profe-
sional, seguridad y respeto a los principios ticos que
permita satisfacer las necesidades de salud y las expecta-
tivas a un costo razonable.
19
El Dr. Hctor Aguirre Gas ha vinculado el trmino, de
manera destacada a las expectativas de los pacientes, por
ello, su denicin de calidad en la atencin a la salud es:
otorgar atencin mdica al paciente, con a) oportunidad,
b) competencia profesional, c) seguridad y d) respeto a los
principios ticos de la prctica mdica, que le permita sa-
tisfacer sus i) necesidades de salud y sus ii) expectativas.
20

Se puede identicar que este concepto incluye cuatro ele-
mentos del proceso (a,b,c,d) y dos de los resultados (i,ii);
la estructura no se menciona en la denicin pues se con-
sidera que es responsabilidad primaria de la institucin, te-
niendo en cuenta que una estructura adecuada permite
una atencin de calidad, pero no la garantiza.
Cuando la denicin de calidad la llevamos a la aten-
cin mdica, es decir, al terreno de la salud, entonces
debemos elegir el concepto que mejor se aplique al ser-
vicio de atencin a la salud. Partamos de la denicin de
Crosby: debemos asegurarnos que cada paciente reci-
ba lo establecido para su correcta atencin, incluyendo
los servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuados
para lo que motiv su consulta mdica o internamiento;
sin menoscabo de optimizar los costos de atencin.
En este orden de ideas: cmo podemos identicar
qu es lo establecido para la correcta atencin? La res-
puesta debe ser muy concreta; lo establecido en la aten-
cin mdica se reere a aplicar o instrumentar las mejo-
res prcticas, universalmente aceptadas por los gremios
de especialistas reconocidos por sus rganos colegiados
e instituciones acadmicas de prestigio, tanto para el
diagnstico y tratamiento como para la rehabilitacin de
un paciente con un padecimiento especco. Es decir,
que cada paciente que ingrese a un consultorio u hos-
pital, se incorpore a un protocolo de atencin mdica
avalado por las autoridades, en apego a lo establecido
por las Academias, Asociaciones, Colegios Mdicos, Con-
172-175
ISSN 1405-6704
175
sejos, etc. que a su vez incorporan las mejores prcticas
de lo que se constata y publica en el mundo.
No perdamos de vista que el objetivo no es la calidad
per se como elemento discursivo de un proceso adminis-
trativo; es lograr el mejor resultado en la recuperacin
de la salud con el menor riesgo posible de complicacio-
nes o efectos iatrognicos, con la mejor relacin costo-
benecio y la mayor satisfaccin del paciente.
Conclusiones
Los estudiosos del tema sealan que el concepto de cali-
dad no es una denicin esttica, permanente o perene,
por el contrario, evoluciona conforme maduran y avanzan
por un lado la atencin mdica y por otro los conceptos
de calidad que se aplican a las diferentes organizaciones.
La calidad en todos los contextos y en salud no es la
excepcin debe ser instrumentada y evaluada cada vez
ms con estndares internacionales. Los criterios e indi-
cadores deben responder a las expectativas de los orga-
nismos internacionales en el concierto de las naciones.
Un tema prioritario en la agenda de la calidad, es la
homologacin de la misma en todos los servicios y unida-
des. La homologacin de los procesos y procedimientos
de la prestacin del servicio mdico, no deben ser slo
un concepto, un enunciado o un compromiso demag-
gico; debe ser una realidad en todo el territorio nacional.
Es inaplazable ofrecer la mayor similitud posible de
calidad en la atencin a la salud en los distintos muni-
cipios y en las diferentes comunidades. Es una realidad
que ello no es posible en el corto plazo y que debemos
trabajar para que en las prximas dcadas, las brechas
existentes se acorten y las diferencias se disminuyan.
El avance en la prestacin de servicios preventivos,
curativos, rehabilitatorios y paliativos as como los crite-
rios para medir la calidad en la forma y en el fondo de-
ben ser internacionales.
No es suciente con los estndares propios que en
algn momento de la historia de la medicina permitieron
juzgar la buena o mala atencin. Es impostergable subir
todos los estndares de evaluacin de la atencin a lo
que se reporta en el mundo, al menos en pases con el
mismo nivel de desarrollo que nosotros y que presenten
las ms altas calicaciones.
La calidad y la seguridad en la atencin a la salud
de los pacientes es un binomio que muestra resultados
a la par. Si no hay calidad no puede haber seguridad,
la calidad establece los elementos necesarios para dismi-
nuir los riesgos en la operacin diaria de las unidades de
atencin mdica y por ende, de lo que el paciente recibe
en el proceso.
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De la idea al concepto. Calidad en salud
Robledo-Galvn H.
172-175
ISSN 1405-6704
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R E V I S T A
Artculo de Revisin
RESUMEN
La implementacin de un sistema de gestin de calidad
es realizada por un gran nmero de empresas privadas,
ya que su puesta en marcha genera un valor adicional
que impacta directamente en los procesos de fabrica-
cin, comercializacin y distribucin de los productos;
as como en la prestacin de sus servicios y en la imagen
de la organizacin hacia sus clientes.
Atendiendo las disposiciones para la mejora de la
gestin en la administracin pblica y dada la naturaleza
de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (atencin
de inconformidades derivadas de la atencin mdica),
resulta necesario brindar una atencin acorde a los es-
tndares internacionales, con el objeto de brindar a los
usuarios una atencin de calidad, honesta, justa e impar-
cial; y que a su vez estas experiencias retroalimenten al
Sistema Nacional de Salud con elementos que contribu-
yan a mejorar la calidad de la atencin mdica.
El Sistema de Gestin de Calidad implementado en
esta Comisin, da sustento a los procesos de operacin,
lo cual permite promover la prestacin de servicios a los
usuarios con calidad y hacer frente de forma exitosa a las
eventualidades que se presentan en el entorno, adems
de dar cabal cumplimiento con disposiciones legales y
reglamentarias.
Palabras clave: Sistema de gestin de calidad, siste-
mas de gestin de la atencin mdica, proceso arbitral,
modelos de gestin de calidad, satisfaccin del cliente,
no conformidad, hallazgos, calidad de la atencin, me-
jora continua.
ABSTRACT
Many private companies implement a quality manage-
ment system because by setting up this system they ge-
nerate an additional value that directly impacts the ma-
nufacturing, marketing, and distribution processes; and
this impact is also felt in their provision of services and
the image the organization gives to its customers.
By addressing the dispositions for improving mana-
gement in public administration and given the nature of
the Medical Arbitration National Commission (attention
to non-conformances derived from medical assistance),
Ricardo Martnez-Molina,
1
Rafael Rodrguez,
1
1
2
Jos Meljem-Moctezuma,
3
David Olvera-Lpez
1
1
Direccin General de Calidad e Informtica, CONAMED.
2
Subsecretara de Integracin y Desarrollo, Secretara de Salud.
3
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.
Correspondencia: Lic. Ricardo Martnez Molina, Subdirector de Calidad de la Direccin General de Calidad e Informtica.
Mitla 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo electrnico:
rmolina@conamed.gob.mx.
El Sistema de Gestin de Calidad en la CONAMED,
a 12 aos de su implantacin
CONAMED Quality Management System,
12 years after implementation
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it becomes necessary to provide a service according to
international standards, with the purpose of providing
the users with a quality service, that is also honest, fair
and impartial; and, at the same time, it is necessary that
these experiences give feedback to the Health National
System, by means of elements contributing to improve
the quality of medical assistance.
The Quality Management System implemented in this
Commission supports the operation processes, which
allows to promote a quality provision of services to users
and successfully face the contingencies that occur in its
environment, apart form duly complying with legal and
regulating dispositions.
Key words: Quality Management System, medical
assistance management system, arbitration process,
quality management models, customer satisfaction, non-
conformance, ndings, service quality, continuous im-
provement.
Los antecedentes
Hace ms de diecisis aos, nuestro pas tena la necesidad
de contar con un rgano especializado para conocer las
inconformidades de la sociedad en materia de conictos
derivados de la relacin mdico paciente. Este anhelo se
vio materializado con la creacin, por decreto presidencial,
de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (Conamed) el
3 de junio de 1996, la cual cuenta con plena autonoma
tcnica para emitir sus opiniones, acuerdos y laudos.
1, 2
Al inicio, se realiz el tratamiento de la informacin
derivada de la atencin en las diferentes etapas del pro-
ceso arbitral, de casos tanto del Distrito Federal como de
los Estados de la Repblica.
La estructura para la atencin de inconformidades
estaba compuesta por las Direcciones Generales de
Orientacin y Gestin, Conciliacin, Coordinacin Re-
gional (casos forneos) y Arbitraje. Adicionalmente com-
plementaban la estructura de la Comisin las Direccin
Generales de Administracin, Investigacin y Mtodos e
Investigacin y Difusin.
3
Inicio del enfoque en procesos. La Alta Direccin del
sexenio 2000-2006 dirigi sus esfuerzos para sistematizar
el proceso arbitral con el objetivo de realizar su certicacin
de acuerdo a los criterios de la norma ISO-9001-2000.
4, 5
Para lograr lo anterior, se deni el procedimiento
Deteccin de Necesidades y Evaluacin de la Satisfac-
cin del Usuario con el n de: 1) Identicar requisitos de
calidad claves del servicio y productos para los clientes
y usuarios nales, 2) Identicar oportunidades, debilida-
des, fortalezas y amenazas a travs de la medicin de
los objetivos mediante encuestas con el n de detectar
necesidades y expectativas en los siguientes rubros:
Solucin de inconformidades derivadas de la
relacin mdico paciente.
Solicitud de dictmenes mdicos.
Conocer Universidades e Instituciones de Edu-
cacin Superior y formadores de equipos de
salud anes.
Medicin del clima laboral
Atencin a las quejas de los usuarios a travs
del proceso arbitral.
Lo anterior permiti identicar las expectativas y ne-
cesidades con relacin a los usuarios, propiciando una
repuesta oportuna a sus inconformidades y solicitudes,
as como una interaccin ms estrecha al momento de
realizar la orientacin y asesora.
Adicionalmente, se inici con la noticacin a los usua-
rios de los derechos y obligaciones en la actuacin mdi-
ca, ya que el conocimiento de los mismos es necesario
para la fase de conciliacin, a n de dirimir la controversia
con apego a mejores prcticas y seguridad de paciente.
Durante el ao 2000 los resultados obtenidos, fueron
utilizados para iniciar labores encaminadas a cumplir con
los requerimientos establecidos en la norma ISO 9001.
El ao 2001 marc el primero de los grandes cambios
en la orientacin de gobierno y liderazgo en esta Comi-
sin, los resultados obtenidos en el anlisis organizacional
y el proceso de deteccin de necesidades y expectativas
de los usuarios fue fundamental para que la Alta Direc-
cin de la Conamed tomara la decisin de documentar
tanto el proceso arbitral, como los procesos adjetivos.
La Comisin contaba con la siguiente estructura: Co-
misionado Nacional, Asuntos Sectoriales, Comunicacin
Social como dependientes staff, Subcomisin A de las
que dependan las Direcciones General de Orientacin y
Gestin, Coordinacin Regional, Conciliacin y Arbitraje
y la Subcomisin B de quien dependan Compilacin y
Seguimiento, Investigacin y Mtodos y Administracin,
la cual sufri modicaciones como lo muestra la Figura 1.
El objeto fue reorientar a la Conamed hacia la mejora
continua de procesos; para esto, el equipo directivo reali-
z el diseo e implementacin de planeacin estratgica
lo que permiti identicar y documentar las necesidades y
expectativas de los pacientes, mdicos y dems clientes,
as como el establecimiento de un sistema de medicin de
satisfaccin, sensibilizando al personal para involucrarlo
en el Sistema de Gestin de Calidad (SGC) mediante ca-
pacitacin y brindando las competencias para ejecutar sus
funciones; documentando y rediseando procesos, elabo-
racin del Manual de Calidad e implantando mecanismos
de inspeccin y monitoreo y aplicando por primera vez el
El Sistema de Gestin de Calidad en la CONAMED
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concepto de Auditora interna del SGC
6, 7
e integrando la
misin, visin y objetivos estratgicos.
Acciones especcas para elevar la satisfaccin del
clientes fue el cambio funcional en la atencin de las
inconformidades, de la forma tradicional a la modular
evitando las lneas verticales de mando y sustituyndolas
por personal facultado para la atencin personalizada
del usuario; la atencin segmentada de acuerdo a la
institucin involucrada fue sustituida por un proceso es-
tandarizado; el proceso enfocado en las instituciones de
servicio mdico se reorient a procesos enfocados a los
usuarios (mdicos, familiares e instituciones) y nalmente
la inhibicin del involucramiento del personal en la toma
de decisiones migr al esquema operativo exible, autor
regulable, reproducible y con trabajo colegiado con lo
cual fue posible la toma de decisiones de los titulares
de cada fase operativa para actuar como facilitadores,
estableciendo cargas de trabajo equitativas y recepcin
aleatoria de casos en cada mdulo, mejor aprovecha-
miento de recursos, soluciones colegiadas para generar
referentes y criterios homologados que aseguren su cali-
dad, evaluacin de resultados con mayor transparencia
en el proceso de atencin de las inconformidades.
Figura 1. Estructura Conamed 2001.
Cuadro 1. Necesidades y expectativas de los usuarios.
El 18 y 19 de diciembre del 2001 se realiz la primera
auditora de certicacin del proceso arbitral bajo los re-
querimientos de la norma ISO 9001:2000, obtenindose
los siguientes benecios:
a. Asegurar a los prestadores de servicios mdicos
y usuarios de dichos servicios, que la Conamed,
cuenta con estndares de calidad internacional.
b. Asegurar homologacin de calidad de servicio
para todos los usuarios.
c. Mayor eciencia y ecacia en el desempeo,
as como en la racionalidad del uso de los re-
cursos de la institucin.
d. Incrementar el impacto de la Conamed para
elevar la calidad de los servicios de salud, dado
que se consolidar como mecanismo de re-
troalimentacin ms ecaz para los prestado-
res de servicios mdicos.
8, 9
Los aos posteriores
En el 2002 formaliz la investigacin de las necesidades
de los usuarios identicando las caractersticas que se
muestran en el Cuadro 1.
Se aplicaron 2,373 encuestas arrojando promedio de
satisfaccin de 97% y capacitaciones dirigidas en calidad
participando 195 colaboradores.
10
Durante el periodo 2002-2003 se realizaron auditoras
de seguimiento para asegurar la conformidad de la nor-
ma ISO y su alineacin al Modelo de Calidad INTRAGOB,
PROMOVENTE
PRESTADOR
SOLICITUD DE DICTMENES
PARTICULAR INSTITUCIONAL
Atencin por expertos.
Inters en su caso.
Rapidez en la resolucin
de su asunto.
Actuar sin favoritismos.
Imparcialidad
Rapidez en la atencin
y solucin de su asunto.
Atencin por personal
experto.
Imparcialidad.
Trato equitativo.
Atencin por personal
experto.
Rapidez en la atencin
del asunto.
Claridad y precisin en
las opiniones mdicas.
Rapidez en la respues-
ta.
Contenga bibliografa
mdica.
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generado por el Gobierno Federal como herramienta
orientada a que las dependencias y entidades del sector
pblico para garantizar la satisfaccin de las expectativas y
necesidades de los ciudadanos y clientes de los productos
y/o servicios que proporcionan, mejorando la productivi-
dad y competitividad, aplicando innovacin tecnolgica y
dignicando la imagen del servidor pblico, de las entida-
des y dependencias.
La Comisin continu labores para dar cumplimiento
a los ocho criterios de evaluacin del Modelo: Satisfaccin
del cliente, liderazgo, desarrollo del personal y capital in-
telectual, administracin de la informacin y la tecnologa,
planeacin, gestin por procesos, impacto en la sociedad
y resultado; obteniendo el premio el da 3 de marzo.
11
Se aplicaron 3,199 encuestas, obteniendo 96.7% de
satisfaccin, generando un procedimiento para analizar el
origen de los comentarios negativos (57), identicando fal-
ta de informacin, tiempos prolongados de espera, actua-
cin del mdico o abogado, falta de condencialidad por
parte del noticador, incumplimiento de las expectativas
del usuario en cuanto a la resolucin, imparcialidad del m-
dico, trato y facilidades para comunicarse a la Comisin.
12
Para 2004 se mantuvo el SGC, as como su compa-
tibilidad con el Modelo INTRAGOB. Fueron aplicadas
3,546 encuestas arrojando el 97.3% de satisfaccin del
usuario, continuando con la identicacin y tratamiento
de los comentarios negativos con el n de reforzar la
gestin del personal en contracto directo con los usua-
rios. Se inici la medida de satisfaccin de otros servicios
de la Conamed obteniendo cifras signicativas para la
toma de decisiones en benecio de los usurarios. Se in-
cluyeron muestreos del nivel de satisfaccin referente a
la atencin telefnica y gestin inmediata con oportuni-
dades de mejora para aplicacin de acciones preventi-
vas y correctivas en atencin de los correos electrnicos,
asesora u orientacin, jando como tiempo estndar de
respuesta 48 horas entre la recepcin y contestacin.
En este ao, se realizacin cinco auditoras, detec-
tando 2 no conformidades mayores, 40 menores, 88
observaciones y 46 oportunidades de mejora, atendidas
en tiempo y forma, y reforzamiento de los conceptos de
calidad de 137 servidores pblicos; fueron evaluados los
procedimientos en 712 acciones obteniendo un prome-
dio de 88.5 % de calicacin.
13
En 2005, se formul la transformacin de la Administra-
cin Pblica Federal mediante la integracin de la INTRA-
GOB en las unidades del gobierno federal, siendo el SGC
un elemento primordial para obtener 98.7% de satisfaccin.
Se lograron avances signicativos, muestra de ello es
la relacin mostrada en las atenciones telefnica, asignan-
do una meta del 96% obteniendo 98.3%; a las gestiones
inmediatas del 77% obteniendo 90.4% y nalmente a
los convenios de conciliacin 68%, obteniendo 79.8% y
disminuyendo los comentarios negativos procedentes al
1.9% del total de comentarios recibidos.
Se actualizaron las necesidades de los solicitantes de
dictmenes mdico periciales aplicando un total de 63
encuestas, identicando un aumento de satisfaccin en
9.4 puntos porcentuales, raticando como necesidades:
rapidez en la emisin del dictamen, imparcialidad, clari-
dad y precisin del documento, evaluacin conable y
realizada por personal experto.
El programa de mejora de los servicios al ciudadano
brind frutos gracias a la estandarizacin de procesos,
obteniendo logros signicativos ya que durante este ao
fue posible lograr el 98.96% en el acuse inmediato de
correos electrnicos; 96.1 por ciento en respuesta mxi-
mo de 48 horas y 93.2 por ciento en cuanto a la aten-
cin de asuntos por correspondencia. Para el logro de
estos objetivos fue necesario que el personal fuera eva-
luado respecto al conocimiento y dominio de su propio
procedimiento, aplicando 693 evaluaciones obtenindo-
se un total de 91 por ciento de calicacin.
14
En 2006, continu el SGC alineado con el Modelo IN-
TRAGOB obteniendo un total de 568 puntos, realizando
dos auditoras de seguimiento por parte de la empresa
certicadora quien manifest su anuencia para conti-
nuar con la certicacin.
Se realizaron auditoras internas con el n de revisar
37 procedimientos, dando puntual atencin a todos los
hallazgos; se impartieron cuatro cursos para mantener
las competencias de los auditores y reforzar las activida-
des de las reas sustantivas. Cuadro2.
Para medir la satisfaccin de los usuarios del proceso
pericial se aplicaron 80 encuestas arrojando el 85.6 por
ciento de satisfaccin, elevndose en 5 puntos porcentua-
les el mismo indicador.
Fueron integrados equipos de alto desempeo, otor-
gando reconocimientos a cinco de ellos con un total de
17 personas galardonadas por su sobresaliente desem-
peo y reconociendo a 16 auditores internos del SGC.
Estas actividades son el reejo del compromiso de
una Direccin con liderazgo y comprometida con el ca-
pital humano logrando en el periodo 2000-2006 trans-
formar a la Conamed. Se realiz benchmarking con el
INFONAVIT, SCT, SAT y la Clnica de Especialidades de la
Mujer (SEDENA), decidiendo la implementacin tableros
especiales mostrando resultados de cada rea respecto
a sus indicadores.
15
Para 2007, la Alta Direccin decidi convocar a otra
empresa certicadora, realizando auditorias internas, mo-
dicaciones al Manual de Induccin con el n de que per-
sonal de nuevo ingreso fuera capacitado en este rubro. El
resultado de la auditora externa fue la recerticacin del
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PROCEDIMIENTOS EVALUADOS CALIFICACIN
Orientacin y gestin 89.5
Conciliacin 83.7
Arbitraje 94.3
Contratacin de asesores externos 91.4
Informtica 90.1
Comisiones estatales 94.0
Comunicacin social 84.8
Jurdicos 87.0
Seguimiento a compromisos 87.7
Difusin e investigacin 87.7
Administracin 90.2
PROMEDIO GLOBAL 89.1
Cuadro 2. Calicacin a procedimientos auditados.
SGC el da 7 de septiembre de 2007, entregada durante
la realizacin del simposio anual Conamed.
La nueva empresa certicadora proporcion elementos
para ampliar la certicacin de otros procedimientos y ex-
tender la estandarizacin a otros espacios de la Comisin;
se identic mediante encuesta y entrevista que el personal
manifestaba que trabajaba para el sistema y no el sistema
para ella, catalogando como carga adicional de trabajo,
inexible para la realizacin de cambios, persecutorio y
aplicatorio de medidas disciplinarias, adems del uso du-
plicado de documentos normativos y los relacionados con
el SGC.
Con el cambio de persona varios auditores internos
abandonaron la Comisin presentndose dcit de audito-
res, motivando asignacin de recurso para capacitacin de
nuevos auditores y conservar las competencias de los audi-
tores restantes. Del 13 al 15 de noviembre se capacit a 14
colaboradores como Auditores Internos durante 14 horas.
Contando con un total de 20 colaboradores capacitados.
En la segunda etapa, del 10 al 14 de diciembre, se
brind capacitacin a seis profesionales como Audito-
res Lder; rediseo de procesos, control de registros y
documentos, deteccin de necesidades y evaluacin de
la satisfaccin del usuario, deteccin, documentacin y
seguimiento de acciones correctivas, preventivas y de
mejora, control de producto no conforme y nalmente
el de auditora interna.
Fue necesario adquirir las normas ISO 9000, 9001 y
19011, mismos que sirvieron de base para generar capa-
citacin del personal que participa como auditor interno.
El seguimiento a la satisfaccin del cliente fue suspendi-
do derivado de la modicacin de las encuestas.
16
En este ao, 2008, se realiz la planeacin estrat-
gica redeniendo la Misin, Visin, Poltica de Calidad
y Objetivos Estratgicos. Los procesos del SGC fueron
validados satisfactoriamente por la empresa certicado-
ra, dando paso a implementar acciones en el ao 2009.
Las auditoras realizadas en 2008 y 2009, permitieron
identicar los siguientes cambios signicativos:
Alineacin de los procesos institucionales con
el Plan Nacional de Desarrollo y el Programa
Sectorial de Salud.
Ajustes en la planeacin estratgica institu-
cional y denicin de Programas Operativos
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acordes con la Misin y Visin institucionales.
Denicin de indicadores y metas de acuerdo
a la estructura programtica institucional.
Con el n de valorar el grado de cumplimiento de
la Conamed con el Modelo de Calidad Total (MCT) de
la Secretara de Salud, se realiz un ejercicio de auto-
evaluacin con la participacin del personal de la Institu-
cin, para vericar el grado de cumplimiento de los crite-
rios que establece dicho modelo. Los resultados globales
de los ocho criterios muestran un cumplimiento general
de 27.28 por ciento, con un rango de 18 por ciento en
liderazgo y 31 por ciento en planeacin, as como en ad-
ministracin y mejora de procesos. Se iniciaron labores
para logra la alineacin al programa de gobierno digi-
tal, decidiendo reducir el nmero de copias controladas
del SGC, logrando reducir de 291 carpetas que haba en
2008 a slo 91 a nes del 2009.
17, 18
El ao 2010 existi un atraso en la auditora de recer-
ticacin con respecto a la norma ISO 9001 derivado de
la autorizacin de la versin 2008. Fueron identicados
aspectos legales y reglamentarios que afectaban el fun-
cionamiento de la Comisin y la relacionar los manuales
administrativos (organizacin, procedimientos y servicios
al pblico) con la documentacin generada en el SGC;
mejorar el Manual de Calidad y minimizar los registros, y
avanzar hacia Macroprocesos, logrando certicacin en
diciembre 2010 con extensin del alcance.
19
En el ao 2011 para determinar el grado en que la
CONAMED sustentaba los requisitos en la implementa-
cin y mantenimiento del SGC, se realiz auditora interna
del 28 al 30 de noviembre, con la norma ISO 9001:2008.
El resultado de la auditora fue enviado a las reas,
obteniendo un total de 16 hallazgos divididos como si-
gue: 2 conformidades mayores; 2 menores, 11 observa-
ciones y una oportunidad de mejora.
A la fecha, el SGC es una herramienta til para la
Conamed, en benecio de los usuarios y es un smbolo
apreciado por los usuarios quienes en agosto tuvieron
una satisfaccin del 99.73%.
REFERENCIAS
1. Secretara de Salud. Ley General de Salud. Mxico: Diario
Ocial de la Federacin 07-06-2012.
2. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Decreto por el
que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. [Ac-
ceso 15-10-2012]. Disponible en: http://www.conamed.
gob.mx/conocenos/pdf/decreto_creacion.pdf.
3. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Reglamento inter-
no de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. [Acceso
15-10-2012]. Disponible en: http://www.conamed.gob.
mx/conocenos/pdf/reg_interno.pdf.
4. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Reglamento de
procedimientos para la atencin de quejas mdicas y
gestin pericial de la Comisin Nacional de Arbitraje M-
dico. [Acceso 15-10-2012]. Disponible en: http://www.
conamed.gob.mx/conocenos/pdf/reglamento_de_proce-
dimientos_2003.pdf.
5. Norma Espaola UNE-EN ISO 9001. Noviembre de 2008.
6. Norma Espaola UNE-EN ISO 19011. Marzo 2012.
9. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. V Informe anual
de labores 2000. [Acceso 15-10-2012]. Disponible en:
http://www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/infor-
me2000.pdf.
10. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Informe anual de
labores 2001. [Acceso 15-10-2012]. Disponible en: http://
www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/informe2001.pdf
www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/informe2002.pdf.
13. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. V Informe anual
me2004.pdf.
18. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Informe anual
me2009_2.pdf.
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Artculo de Opinin
Doctors and their relation with the pharmaceutical industry
RESUMEN
Actualmente entre la Industria farmacutica y los profe-
sionales de la salud, se presenta una relacin muy estre-
cha y delicada que puede llevar de uno y otro extremo a
conictos de inters en el que el perjudicado nal puede
ser el paciente.
Este anlisis pretende plantear posibles situaciones
en donde interactan intereses econmicos, cientcos,
acadmicos y mdicos que se prestan a controversia e
identica diversas reas en las cuales sera deseable ge-
nerar estrategias de mejora en las prcticas y conductas
de las partes involucradas para transparentar la relacin
entre mdicos y compaas productoras de medicamen-
tos sin dejar de lado la necesidad de establecer nuevos
criterios estandarizados para el pas.
Palabras clave: tica Mdica, Industria Farmacuti-
ca, Cdigos de tica.
1
Centro Mdico Dalinde.
2
Centro Mdico ABC.
Correspondencia: Dr. Ingmar Buffo Sequeira. Mdico Ortopedista. Torre Mdica Dalinde, Tuxpan 29-518 Col. Roma Sur, Cuauhte-
moc, C. P. 06760, Mxico D. F. Correo electrnico: artroscopia@universitarios.com.
Ingmar Buffo-Sequeira,
1
Edgar Arroyo-Casteln,
1
Jos Halabe-Cherem,
2
Mariana Monroy-Saint Martin
2
ABSTRACT
Currently, between the Pharmaceutical industry and
healthcare professionals there is a very close and delicate
relationship that may lead either party to conicts of in-
terest in which the party that results affected in the end
may be the patient.
The purpose of this analysis is to pose potential situa-
tions in which economic, scientic, academic, and medi-
cal interests that are a usual cause for controversy inter-
act. It also identies the diverse areas in which it would
be desirable to generate improvement strategies for the
practices and behavior by the involved parties in order
to make clear the relationship between doctors and drug
production companies without letting aside the need to
establish new normalized criteria for the country.
Key words: Medical Ethics, Pharmaceutical Industry,
Codes of Ethics.
La industria, la tica y el mdico
Es incuestionable la importancia de las industrias farma-
cuticas en el desarrollo de nuevos tratamientos, pro-
ductos y medicamentos para mejorar la calidad de vida
y restablecer la salud de las personas, sin embargo, no
podemos dejar de lado que stas tienen una bsque-
da netamente econmica y que es el mdico, el que
no puede perder de vista que su compromiso es con el
bienestar del paciente y no con dicha industria.
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Los laboratorios farmacuticos son grandes empresas
que se han convertido en una gran fuente de empleo
para todos los pases del mundo, incluso en pases como
el nuestro, suelen invertir grandes cantidades de dinero
para montar plantas gigantes de manufactura de pro-
ductos y con esta derrama econmica, dan empleo a
mucha gente de diferentes niveles acadmicos, no slo
beneciando a grandes grupos poblacionales, sino tam-
bin a Estados y Gobiernos lo que contribuye tambin al
desarrollo social.
6
Los mdicos debemos entender que el respeto a la
tica mdica, la decisin sobre la seleccin de los medi-
camentos y los tratamientos, es exclusivamente nuestra
responsabilidad. Los laboratorios farmacuticos son em-
presas establecidas legalmente y su nalidad es primor-
dialmente comercial y econmica y esto es adecuado. No
fueron estas compaas las que hicieron un compromiso
con el bienestar de la gente, fuimos los mdicos los que
lo hicimos y es deber nuestro que esto siga siendo as.
3
En el transcurso de la historia, las empresas farma-
cuticas han realizado prcticas con la nalidad de con-
seguir mayor acercamiento y mejores ventas de sus
productos en los pacientes, que son en consecuencia,
los consumidores nales, dejando al mdico en un con-
icto de intereses, que en muchas ocasiones ponen a
prueba su tica.
8
Empezando por los estudios clnicos que se llevan a
cabo alrededor del mundo que no slo son patrocina-
dos, sino tambin dirigidos por laboratorios y en donde
los investigadores muchas veces reciben una fuerte re-
muneracin econmica por llevarla a cabo y por lo tanto
arrojan resultados de los que podramos dudar por el
conicto de intereses que genera. Los estudios actuales
muestran resultados y conclusiones diferentes en estu-
dios iguales cuando son patrocinados por farmacuticas
que cuando no lo son.
9
Si verdaderamente esta industria fuera totalmente
independiente de estos estudios y no participara direc-
tamente en estos, podramos pensar que se trata de es-
tudios ms conables y por tanto de mucho mayor valor
acadmico y cientco que el que actualmente tienen.
9
Pero si bien el desarrollo de nuevos productos nos
hace dudar, la venta y la promocin de los productos
comercializados nos hacen pensar todava ms. Todos
los das, las llamadas Fuerzas de ventas de los labora-
torios farmacuticos compuestas por un sinnmero de
Representantes, visitan consultorios y hospitales para
llevar mensajes promocionales sobre ventajas y bene-
cios de sus productos. Si esto fuera todo, podramos
pensar que no hay conictos de intereses, sin embargo
y desde hace algunos aos, estas empresas han optado
por pagar viticos, costos y becas para viajes, congresos
y cursos mdicos, en teora para apoyar a la educacin
mdica continua, y esto ha generado un compromiso t-
cito entre el mdico becado y el laboratorio patrocinador
de la beca o viaje contra prescripcin de su producto.
Este compromiso tcito pudiera ser vericado a travs
de empresas externas que estn dedicadas a monitorear
y cuanticar el hbito de prescripcin de los mdicos a
travs de las farmacias cercanas a su consultorio y Hospi-
tal y a las que los laboratorios pagan con frecuencia para
obtener estos datos con nes de observar la distribucin
de venta de sus productos por regiones.
2
Cursos, congresos, convenciones y eventos
Una prctica comn es realizar eventos como comidas o
cenas, que tiene una nalidad cientca aparente en la
cual llevan como invitado especial a un mdico denomi-
nado Speaker, que tiene el papel de dirigir una pltica
cuyo objetivo es el destacar los benecios que patrocina
el evento. Dentro de tales eventos no slo es presenta-
do el perl del producto maximizando benecios y mini-
mizando efectos secundarios, sino que es cuestionado
el hbito prescriptivo de los asistentes. En Mxico, estos
ponentes, reciben una remuneracin econmica por
cada charla, cena o reunin. Ahora bien, si un labo-
ratorio le paga a un mdico por emitir una opinin de
un producto o medicamento, la conabilidad de esta
opinin se vuelve controvertida. Si por algn motivo, el
ponente no hace el nfasis adecuado a los productos
o no es capaz de defender los supuestos benecios del
producto, la compaa farmacutica no lo vuelve a to-
mar en cuenta, haciendo de esta manera una seleccin
garantizada de conferencistas expertos con opiniones
parcializadas (speakers).
Adems de estos eventos organizados por ellos, los
laboratorios farmacuticos condicionan el apoyo econ-
mico a Asociaciones, Colegios, Consejos y Sociedades, a
la presencia de sus mdicos ponentes en conferencia o
a su participacin en programas cientcos y acadmicos
de cursos o congresos; esta condicin tiene la nalidad
de contar con una mayor proyeccin de su productos,
por lo que convierte a estas actividades que debieran ser
de educacin continua, en verdaderos programas co-
merciales. Cabe mencionar que en la mayor parte de es-
tos eventos, existe adems una llamada rea comercial,
es decir, un espacio en donde publicitan medicamentos
y productos en locales pagados por las farmacuticas a
los comits organizadores.
Es necesario hacer notar que en muchas ocasiones,
son los propios mdicos quienes, al llegar a la direccin
o presidencia de alguna Asociacin, Colegio, Consejo o
Sociedad, permiten que los laboratorios farmacuticos
El mdico, su relacin con la industria farmacutica
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establezcan los programas cientcos o acadmicos y en
la mayor parte de los casos, son ellos quienes solicitan
esta participacin de las farmacuticas.
Los laboratorios farmacuticos llaman mdicos po-
tenciales a todos aquellos que, por el volumen de su
consulta o el tipo de pacientes que acuden a ella, son
susceptibles de recibir sus productos y por tanto, tam-
bin son susceptibles de ser invitados a cenas, comi-
das o reuniones o bien son becados para cursos o
congresos, mientras que los mdicos no potenciales no
reciben estos benecios, evidenciando as que la preocu-
pacin de estas compaas es aumentar la venta de sus
productos y no el benecio de la educacin mdica con-
tinua.
Estas acciones nos llevan a reexionar, cuando un pa-
ciente sale de la consulta externa de algn mdico con
una receta en la mano, sobre si la prescripcin que le
fue emitida se trata del medicamento o tratamiento que
ms se adeca al diagnstico que le realiz su mdico,
o si nicamente se trata de la necesidad del mdico de
corresponder con su prescripcin al pago de la beca o
viticos por el curso o congreso al que asisti o pretende
ser invitado.
Y aunque slo se trate de una cena, comida o reu-
nin que no tenga un carcter promocional que mo-
dique la manera de pensar del mdico y por lo tanto
su hbito prescriptivo a favor de uno o varios productos,
este tipo de eventos puede ser capaz de generar un sen-
timiento de compromiso y reciprocidad hacia el repre-
sentante que lo invit y por tanto, afectar la autonoma
del mdico en la toma de decisiones acerca de lo que
resulta ms conveniente para su paciente.
1
Los laboratorios organizan tambin eventos cient-
cos o acadmicos invitando a mdicos potenciales en
donde el tema central es uno o varios de sus productos
y sus benecios y en donde los ponentes que dictan las
conferencias son speakers. Suelen ser en lugares con
atractivo turstico y con todos los gastos pagados a cargo
de la empresa, lo que convierte a la reunin en una su-
perproduccin comercial. El objetivo del evento es hacer
sentir al mdico diferente por prescribir X o Y producto
y en donde al regreso del mismo, los mdicos suelen sen-
tirse comprometidos con la farmacutica y convencidos
de la prescripcin de los productos de la empresa que
les auspici el viaje. Incluso hay quienes llegan a desarro-
llar un sentimiento de pertenencia al grupo o al selecto
grupo de mdicos prescriptores de X o Y producto, con
la sensacin de mdicos especiales, lo que hace que
en ocasiones, al momento de elaborar una receta, no
tomen en cuenta las otras opciones de tratamiento por
la necesidad de retribuir parte de lo que ese laboratorio
les ha dado o de seguir perteneciendo al selecto grupo.
Informacin grca, productos y regalos
Durante el desarrollo de eventos y, como si se tratara
de una exposicin de venta de juguetes para nios, las
casas comerciales montan stands en el rea comercial
y es vergonzoso observar a los mdicos amontonndo-
se o bien formndose para recibir pequeos obsequios
como pelotas, bolgrafos o portavasos promocionales,
llevando consigo grandes bolsas de estos objetos y
de publicidad escrita conocida como IPP por sus siglas
(Informacin Para Prescribir), que no son ms que los
mismos objetos e informacin que tambin llevan a los
consultorios, pero en esta ocasin lo hacen de manera
masiva, sin detenerse a pensar en el derroche econmi-
co innecesario y en el deterioro ecolgico que produce
por consumo, al elaborar estos productos y al generar
desechos no degradables.
Al utilizar la informacin para prescribir que otorgan
los laboratorios en vez de buscar informacin cientca,
los mdicos prcticamente relegan su propia formacin
y conocimiento a la informacin que puedan llevarles
las industrias farmacuticas y sta por consiguiente, es
mucho ms limitada que la existente en las publicaciones
mdicas cientcas, dejando lejos la posibilidad de reali-
zar una medicina basada en evidencias.
1
Y no se trata de cuestionar el trabajo de los represen-
tantes mdicos, las industrias farmacuticas no esconden
sus nes de venta de productos para los que estn crea-
das y los representantes tienen las mismas funciones de
venta, por lo que se trata de un trabajo digno, tico
y responsable, que tiene la intencin de dar a conocer
a los mdicos los benecios de uno u otro producto.
Son los mdicos los que suelen exigir el pago de viticos,
congresos, viajes o convenciones e incluso tratando de
manipular para hacer sentir en desventaja a los repre-
sentantes con respecto a otros laboratorios condiciona-
do su prescripcin.
7
Cdigos de la industria farmacutica
Existen cdigos de la industria farmacutica establecida
en Mxico dictados por la cmara nacional de la industria
farmacutica y el consejo de tica y transparencia de la
industria farmacutica. En estos, estn claramente sea-
lados los cdigos de tica y transparencia de la industria
farmacutica, el cdigo de buenas prcticas de interac-
cin de la Industria Farmacutica con Organizaciones de
pacientes y el cdigo de buenas prcticas de promocin.
En este ltimo se indican la manera de hacer promocin,
los grcos impresos, los pagos de hospitalidades y vi-
ticos, los honorarios de ponentes y los posibles regalos
promocionales y regalos por aniversarios, cumpleaos
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185
y ocasiones especiales.
4
A pesar de esto, sigue siendo
controvertido el uso de estos productos y prcticas como
promocin por la posibilidad de modicar la autonoma
del mdico en el momento de prescribir.
Y es vergonzoso tambin darse cuenta que la mayor
parte de los mdicos desconocen no slo el contenido de
estos cdigos, sino tambin su existencia, y al no cono-
cer los cdigos, exigen a las farmacuticas regalos, pago
de viticos, congresos, cursos, honorarios, productos y
otros, dejando a los representantes y a la industria farma-
cutica en un conicto de intereses entre los cdigos que
deben de respetar y la posibilidad de perder mercado
de prescripcin frente a su competencia, lo que pudiera
llevarlos a trasgredir los cdigos para complacer a un m-
dico y esto puede generar que otro mdico se sienta des-
plazado, abandonado o menos importante y menos to-
mado en cuenta que su colega y tambin lo exija, y que
otro laboratorio se sienta en desigualdad de condiciones,
en desventaja y bajo amenaza de prdida de mercado
frente a su competencia y acceda tambin a trasgredir
estos cdigos, convirtindose en un crculo vicioso inter-
minable en el que el nico perjudicado es el consumidor
nal de los medicamentos, es decir, el paciente.
Generacin de cambios
Si bien proteger la salud y facilitar el acceso de toda la
sociedad a un sistema de salud adecuado es responsabi-
lidad de los gobiernos, para que esto tenga xito, es res-
ponsabilidad de todos los que se encuentran ligados de
una u otra manera a la salud de la sociedad mexicana,
el transparentar la relacin que existe actualmente con
la industria farmacutica para reforzar el compromiso del
personal de la salud con el bienestar de los pacientes.
Actualmente, la percepcin de la mayora de los m-
dicos en general de la colaboracin de estos con las
industrias farmacuticas y de dispositivos mdicos, y de
recibir pagos por esta colaboracin como adecuado,
y tal vez no nos hemos detenido a pensar en las posibles
consecuencias a que esto puede llevarnos, si permitimos
que esto suceda.
5
Ser responsabilidad de los laboratorios entonces, ha-
cer llegar a todos los mdicos y dar a conocer a la pobla-
cin interesada, los cdigos de tica y transparencia de
la industria farmacutica, el cdigo de buenas prcticas
de interaccin de la Industria Farmacutica con Organi-
zaciones de pacientes y el cdigo de buenas prcticas
de promocin. Esta difusin debe hacerse de manera
permanente y continua durante la promocin diaria de
los laboratorios farmacuticos.
7
En relacin a los patrocinios de los protocolos de
investigacin, es especialmente cuestionable, debido a
que ponen en duda los resultados de los estudios y el
carcter cientco de las investigaciones. Idealmente, si
los laboratorios farmacuticos tienen inters en apoyar la
investigacin, podran aportar los fondos a las institucio-
nes de salud o de investigacin directamente para que
un comit pueda decidir el destino y la distribucin de
estos fondos, de esta manera, mantendra a los investi-
gadores sin contacto directo con la empresa patrocina-
dora y esto llevara a transparentar y dar conabilidad a
los resultados y a proteger el prestigio y la reputacin de
los investigadores.
9
La manera ms sencilla de suprimir los patrocinios
y organizacin de eventos con nes promocionales a
cargo de los laboratorios, podra ser evitando el pago
a mdicos ponentes o speakers. De esta manera, los
mdicos no nos comprometeremos con las farmacu-
ticas y daremos conabilidad a nuestras opiniones de
expertos y ganaremos respeto por nuestra profesin y
nuestros conocimientos con el consiguiente prestigio y
admiracin social.
8
En relacin a las asociaciones, sociedades, colegios
y consejos mdicos, se podran aplicar los mismos prin-
cipios al recibir fondos de las compaas farmacuticas
para sus actividades acadmicas y de educacin m-
dica continua, evitando as que sus eventos se pudie-
ran convertir en foros de promocin de medicamentos
cuyo n es aumentar la venta de productos de empre-
sas privadas.
1
En relacin a los mdicos, deberamos de conocer
y leer los cdigos que emiten la cmara nacional de la
industria farmacutica y el consejo de tica y transpa-
rencia de la industria farmacutica, con la nalidad de
saber los alcances y condiciones a los que estn some-
tidos las compaas farmacuticas y evitar poner en un
conicto de intereses al personal que labora en estas
instituciones.
4
Todos los profesionales de la salud hemos sido ten-
tados o bien hemos aceptado y asistido a eventos o re-
cibido becas, patrocinios o regalos, sobre todo debido
a las actuales condiciones econmicas mundiales que
tambin han afectado al gremio mdico y que ponen
cada vez menos al alcance de nuestras posibilidades el
realizar viajes y pagar congresos y cursos para continuar
realizando nuestra formacin acadmica, sin embargo,
si evitamos este tipo de prcticas, distanciamos la posi-
bilidad de malas interpretaciones o de alguna posibili-
dad aunque sea remota de alterar nuestra autonoma al
momento de prescribir. Si nosotros invertimos en nues-
tra capacitacin continua, no slo dignicamos y profe-
sionalizamos nuestros eventos cientcos, sino tambin
obtendremos el reconocimiento y respeto de nuestros
pacientes, sociedad en general, directores de servicios
El mdico, su relacin con la industria farmacutica
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de salud y estudiantes, residentes y otros profesionales
de la salud en formacin.
8
A las entidades farmacuticas comerciales, tampoco
les conviene la disminucin del respeto y la desconanza
del pblico. De ah que todos salgan ganando, pues del
reconocimiento claro de las fronteras entre la prctica
mdica y la prctica orientada por el lucro, la relacin
mdico-paciente se fortalece y la aportacin de las indus-
trias farmacuticas en el diagnstico y tratamiento de las
enfermedades se revalora positivamente.
1
El modelo de relacin que siguen en algunos pases
europeos reglamenta claramente a la industria farma-
cutica limitando e imposibilitando el acercamiento es-
trecho entre esta y los mdicos, evitando regalos, pago
de viticos, honorarios, apoyos y pago a ponentes, pago
directo a investigadores, reuniones, cenas, comidas y
eventos patrocinados y dirigidos por laboratorios y todo
esto con la nalidad de transparentar la relacin y per-
mitiendo la libertad y la autonoma del mdico sin pre-
siones externas al momento de la prescripcin y a pesar
de esto, la venta de medicamentos no han tenido una
modicacin sustancial, pero si ha mejorado la conan-
za y el respeto de los pacientes hacia los profesionales
de la salud.
2
Si los laboratorios farmacuticos y las asociaciones,
consejos, colegios y sociedades, as como los mdicos
adoptaran estas polticas, aunque en un inicio se podra
pensar que cumplir con estas disposiciones los pone en
desventaja sobre quienes no los aplican, a medida que
los directivos y presidentes de estas instituciones reco-
nozcan la necesidad de transparentar la prctica mdica
y los principios ticos que guan la prctica mdica de la
industria farmacutica comercial, la profesin tender a
mantener la conanza pblica y privada.
Finalmente, los costos iniciales quedarn a un lado
cuando la profesin mdica sea ms redituable en trmi-
nos de honestidad y conanza.
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prcticas de las industrias farmacuticas. Gac Md
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dins. Am J Ophthalmol 2009; 147: 33-38.
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Caso CONAMED
RESUMEN
Masculino de cuatro aos de edad.
Reri la madre que en julio de 2011,
fue ingresado a Neurociruga de un
hospital de tercer nivel de atencin
con el diagnstico de quiste arac-
noideo temporal izquierdo; se indic
tratamiento farmacolgico y fue egre-
sado con cita para resonancia mag-
ntica nuclear (RMN), pero ante la
persistencia de los sntomas, acudi a
un hospital peditrico pblico donde
se aplic sistema de derivacin subdu-
roperitoneal por hematoma subdural.
Palabras clave: comunicacin
mdica, quiste aracnoideo, queja
mdica.
ABSTRACT
Four years old male. His mother
reported that in July 2011, he was
admitted in Neurosurgery service of
a tertiary care hospital, with diagno-
sis of left-temporal arachnoid cyst; it
was indicated drug treatment and
the patient was discharged with an
appointment to nuclear magnetic
resonance (NMR), but symptoms per-
sisted, so they went to a public pedia-
tric hospital where a subdural perito-
neal derivation system was applied
to solve a subdural hematoma.
Key words: Medical communi-
cation. Arachnoid cyst. Medical com-
plaint.
Resumen del caso
25/julio/11: Hospital de 3er Nivel
de Atencin. Antecedente de cada
hace dos meses de un metro de altu-
ra, por lo que sufri traumatismo en
la cabeza, sin deterioro neurolgico.
Hace un mes reri visin borrosa,
diplopa, estrabismo convergente
del ojo izquierdo y cefalea occipital
moderada de predominio noctur-
no. Acudi con un neurocirujano
particular 15 das previos; se realiz
tomografa axial computada (TAC) y
se reri a la institucin. Exploracin
Fsica (EF) sin focalizacin. Reporte
de TAC del 13/julio/11 con Quiste
aracnoideo temporal izquierdo Ga-
lassi tipo II, con Higroma frontopa-
rietal izquierdo asociado, con esca-
sa desviacin de la lnea media. Se
ingres para tratamiento esteroideo
con dexametasona y preparacin
para fenestracin endoscpica y de-
rivacin cistoperitoneal.
26/julio/11: Afebril, con Signos
Vitales (SV) estables, toler dieta. EF
sin alteraciones. El da siguiente le
sera realizado un electroencefalo-
grama (EEG), por lo cual deba des-
velarse a partir de las 02:00 horas.
29/julio/11: Nota de egreso. Du-
rante su estancia curs sin deterioro
neurolgico. Se realiz EEG que re-
port: 1) Actividad de base con dis-
minucin en la amplitud en la regin
frontal y central izquierda. 2) Lenti-
cacin generalizada con brotes del-
ta y lenticacin de alto voltaje en
Cumplimiento de las obligaciones en la
atencin mdica y comunicacin efectiva
Accomplishment of obligations in medical
care and effective communication
1
Direccin General de Conciliacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Correspondencia: Dr. Francisco Vicente Venegas-Pez, Direccin General de Conciliacin, CONAMED, Mitla, 250, esq. Eje 5
Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx
Esther Vicente-Gonzlez,
1
Francisco Vicente Venegas-Pez,
1
Dante A. Barrn-Saldaa,
1
Guadalupe Consuelo Palomo-Monroy,
1
Jorge Martnez-Lpez
1
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regin occipital de hemisferio cere-
bral izquierdo. 3) Menor integracin
de grafoelementos de sueo en he-
misferio cerebral izquierdo. Sin pre-
sencia de actividad paroxstica. Se
program RMN para el 12/ago/11,
por lo que se egres a la Consulta
Externa de Neurociruga; se inform
de datos de alarma neurolgica.
02/agosto/11: Urgencias de Hos-
pital Peditrico. Antecedente de Trau-
ma de crneo de dos meses. Conta-
ba con TAC del 13/julio/11, donde se
observaron imgenes sugestivas de
Hematoma subdural frontal izquier-
do. Estuvo hospitalizado en tercer ni-
vel, donde se realiz diagnstico de
Quiste aracnoideo, en ese momento
no presentaba sintomatologa neuro-
lgica, pero acudi por segunda opi-
nin. Despierto, reactivo, Glasgow
15 puntos, sin movimientos anor-
males, reejos pupilares adecuados;
neurolgicamente estable. Se solicit
nuevo control tomogrco y valora-
cin por Neurociruga quienes deci-
dieron manejo quirrgico. Impresin
Diagnstica: Hematoma subdural
crnico. Ingres para derivacin sub-
duroperitoneal.
04/agosto/11: Valoracin Anes-
tsica. Riesgo ASA BE1, tcnica
propuesta anestesia general balan-
ceada. Se realiz derivacin subdu-
roperitoneal sin complicaciones. En
la Descripcin de la tcnica de la
Solicitud y Registro de Intervenciones
Quirrgicas se asent: Observando
salida de LCR [lquido cefalorraqu-
deo] (Hematoma subdural crnico),
presin aumentada [sic]. Reporte de
citologa del lquido obtenido en la
ciruga: incoloro, transparente, clu-
las 1, glucosa 59, microprotenas 18,
cloruros 119, lactato 1.7, pH 7.8.
05/agosto/11: Evolucin Neuro-
ciruga. Hematoma subdural crni-
co, postoperatorio de colocacin de
sistema de derivacin subduroperito-
neal. Despierto, Glasgow 15 puntos.
Neurolgicamente ntegro, se inici
va oral, tolerada adecuadamente.
Nota de Egreso. Se realiz Deriva-
cin subduroperitoneal sin incidentes,
reporte de Citolgico: Incoloro, trans-
parente, clulas 1, glucosa 59, micro-
protenas 18, cloruros 119, lactato
1.7, pH 7.8, Pandy negativo. Clnica-
mente sin datos de Sndrome de res-
puesta inamatoria sistmica. Cefalexi-
na 250 mg tomar 5 ml c/8h por siete
das, Paracetamol 2ml c/8 h por tres
das. Se inform sobre datos de alar-
ma neurolgica y se egres con cita a
la Consulta Externa de Neurociruga.
Resumen de la Audiencia de Conci-
liacin
La quejosa ahond en que su me-
nor hijo fue referido al tercer nivel de
atencin por un neurocirujano, por
la necesidad inmediata de ciruga de
drenaje del hematoma; empero, fue
egresado sin tratamiento porque en
esa institucin no funcionaba la RMN.
El representante mdico del hos-
pital de tercer nivel, jefe del servicio
de Neurociruga, explic a la quejo-
sa los hallazgos referidos en el ex-
pediente clnico, as como el funda-
mento clnico de quiste aracnoideo,
adems de los criterios clnicos y de
imagenologa para diferenciarlo de
un hematoma. Explic que el trata-
miento indicado era la fenestracin
endoscpica y expuso las complica-
ciones asociadas a la colocacin de
un sistema de derivacin. Mencion
que la justicacin del egreso era la
ausencia de sintomatologa y la pro-
gramacin de la RMN; asimismo, re-
ri desconocer que en ese momen-
to no serva el aparato.
La explicacin mdica proporcio-
nada, no satiszo a la promoverte;
sta, ampli la informacin respecto
a que, posterior al procedimiento
quirrgico, el mdico tratante en
el hospital peditrico le mostr un
frasco con sangre, asegurndole
que era el hallazgo quirrgico; no-
tic que, entonces, solicitara un in-
forme por escrito al mdico tratante
que diera sostn cientco al hallaz-
go mencionado.
Con la nalidad de proteger la sa-
lud del menor, los representantes de
esta Comisin pidieron a la quejosa
su autorizacin para solicitar el segui-
miento del caso a la parte prestadora,
pero no fue aceptado aduciendo pr-
dida de la conanza en la institucin.
La Audiencia de Conciliacin se
concluy como no conciliada, dejan-
do a salvo los derechos de las partes.
En la evaluacin por parte de los
conciliadores, se identicaron como
causas que generaron la queja: expli-
cacin del mdico e indemnizacin.
Anlisis Mdico
En su revisin de 2010, Vega-Sosa
concreta: los quistes aracnoideos
intracraneales (QA) son colecciones
extracerebrales benignas (cavidades
con un contenido similar al LCR),
frecuentemente comunicados con
el espacio subaracnoideo, rodeadas
por una membrana aracnoidea in-
distinguible histolgicamente de la
aracnoides sana.
Representan el 1% de las lesiones
intracraneales ocupantes de espacio
y predominan en nios. Aunque se
han descrito en todas las edades,
son caractersticos de la infancia.
La hiptesis etiolgica con mayor
aceptacin es la embrionaria, otras
hiptesis indican que se producen
por la secrecin de sustancias al espa-
cio subaracnoideo desde el sistema
venoso. Su distribucin es variada.
Las manifestaciones clnicas de-
penden de diversos factores como la
edad, la localizacin, el tamao y la
forma de presentacin; la distincin
con otras patologas intracraneales
se establece a partir de la correla-
cin con los estudios de imagen. Los
signos y sntomas se producen por
diversos mecanismos:
1. Compresin o irritacin de es-
tructuras adyacentes,
Caso CONAMED. Atencin mdica y comunicacin efectiva
Vicente-Gonzlez E.
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2. Efecto de masa intracraneal,
3. Trastornos en la circulacin del
lquido cefalorraqudeo.
Los QA se clasican segn crite-
rios radiolgicos, de localizacin o de
la comunicacin o no con el espacio
subaracnoideo. Galassi y colaborado-
res, estraticaron los quistes aracnoi-
deos de la fosa media en tres tipos:
Tipo I: quistes situados en la
cara anterior del lbulo tempo-
ral sin aparente efecto de masa.
Tipo II: quistes de tamao me-
dio localizados en la parte ante-
rior y media de la fosa temporal;
con frecuencia comprimen el
lbulo temporal.
Tipo III: quistes de gran tamao,
de forma oval o redonda, que
ocupan la totalidad de la fosa
temporal y tienen un gran efec-
to de masa.
La TAC contina siendo el mtodo
diagnstico por excelencia. La RMN
es una herramienta til para realizar
un diagnstico completo y adecua-
do, los quistes se aprecian como le-
siones con caractersticas similares a
las del lquido cefalorraqudeo.
Tratamiento: En 1923, Demel,
tras una revisin de la literatura,
concluy que el mejor tratamiento
era la trepanacin con drenaje o la
exresis. En el manejo de los quistes
aracnoideos, los aspectos funda-
mentales son la indicacin de trata-
miento (quirrgico o vigilancia) y la
eleccin de la tcnica quirrgica ms
adecuada. El objetivo principal es la
descompresin del quiste, con o sin
derivacin asociada del contenido.
Por otra parte, la derivacin cisto-
peritoneal permite el vaciamiento
progresivo del quiste hacia el perito-
neo. Aunque es un mtodo seguro,
se deben reconocer los riesgos de
obstruccin, infeccin y dependen-
cia del sistema valvular.
Actualmente la neuroendoscopia
se ubica como un procedimiento m-
nimamente invasivo y ha demostran-
do su ecacia y seguridad en el tra-
tamiento de los quistes aracnoideos,
por lo que diversos autores reco-
miendan la fenestracin endoscpi-
ca como procedimiento de primera
eleccin en los quistes aracnoideos
intracraneales. Las complicaciones
del tratamiento quirrgico estn
relacionadas con la ubicacin y el
tamao del quiste, ms que con el
mtodo quirrgico empleado.
1
Por su parte, Sosa y Rodrguez
coinciden que el objetivo del trata-
miento de los QA sintomticos es lo-
grar una comunicacin permanente
del ujo de LCR entre el quiste y el
espacio aracnoidal. Las opciones te-
raputicas son: fenestracin micro-
quirrgica, fenestracin endoscpica
y shunt desde el quiste. La ventaja de
la fenestracin quirrgica, ya sea por
microciruga o endoscopia, es la baja
morbimortalidad de ambos mtodos
y el poder mantener al paciente in-
dependiente de un shunt denitivo.
2
Existen numerosos casos clnicos
aislados que recogen esta relacin y
pocas series amplias que los analicen
en detalle reportes de QA asociado
con hematoma subdural crnico;
Gelabert-Gonzlez realiza el reporte
de 12 casos, todos adultos, diagnos-
ticados y tratados durante 25 aos
en el Hospital Clnico Universitario
de Santiago de Compostela.
Menciona que, dado que el he-
matoma subdural crnico es una co-
leccin de sangre en diversas fases de
degradacin, localizada en el espacio
subdural que crece de forma lenta-
mente progresiva ocasionando una
sintomatologa, habitualmente de
bajo nivel, su asociacin debe hacer
pensar siempre en la posibilidad de
que exista algn factor sobreaadido
para su desarrollo, entre los que se
encuentran las vlvulas de derivacin
ventricular, fstulas espontneas de
LCR, etctera, o un QA y reere que
Page et al, propusieron dos teoras:
a) Tras un trauma craneal se pro-
duciran cambios en el ujo del
LCR que llevaran a facilitar la
rotura de venas puente o de va-
sos en la pared del quiste, y
b) Al tener los QA menos disten-
sibilidad que el parnquima
cerebral, favorecera que tras
un traumatismo de poca inten-
sidad las venas puente se rom-
piesen con mayor facilidad, ya
sea ipso o contralateralmente,
producindose, as, un hemato-
ma subdural.
3
Con relacin a la mala prctica,
Tena-Tamayo expone que de los ca-
sos que se resuelven a travs de la
conciliacin o el arbitraje, en el 62%
del total, no hay mala prctica. De
los dictmenes realizados, por parte
de esta Comisin, a peticin de las
autoridades de procuracin justi-
cia o las contraloras, en el 40% no
hay mala prctica. Resalta pues que
a pesar de este bajo porcentaje de
quejas con mala praxis, haya un alto
ndice de inconformidad respecto a
la atencin mdica. Est bien identi-
cada la inadecuada comunicacin
al paciente sobre su problema de
salud, pronstico, tratamiento y es-
tudios o expectativas, lo que consti-
tuye el detonante primario de las
quejas. En ms del 30% de los casos
que atiende la CONAMED un mdi-
co opin en contra de otro.
4
Martnez-Ramrez y Chvez-Ra-
mrez identican que los factores de
inhibicin de la calidad en los hospi-
tales pblicos fueron: una decien-
te coordinacin y comunicacin
entre los servicios (reas) en 33%,
al igual que una comunicacin in-
adecuada (no asertiva) en el mismo
porcentaje.
5
Anlisis Jurdico
En todo acto de atencin mdica, el
personal de salud debe cumplir con
tres premisas fundamentales:
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ISSN 1405-6704
191
Obligacin de medios: la co-
rrecta aplicacin de las medidas
de sostn teraputico. Determi-
nando stas en trmino de su
libertad prescriptiva y en con-
cordancia con la lex artis.
Obligacin de seguridad: el
deber de evitar siniestros. Uso
correcto y mantenimiento de
aparatos y equipos.
Obligacin de resultados: Infre-
cuentes en cuanto al tratamien-
to mdico; la exigibilidad de la
proteccin de los derechos.
6
Adems, debe fundar su actua-
cin en los cuatro principios bioticos:
1. Principio de no malecencia:
este principio ya se formul en
la medicina hipocrtica; enun-
cia que, ante todo, no se debe
hacer dao al paciente.
2. Principio de benecencia: se tra-
ta de la obligacin de hacer el
bien, respetando la autonoma
del paciente, sus valores, modo
de vivir y deseos. No es lcito
imponer a otro nuestra propia
idea del bien.
3. Principio de autonoma o de
libertad de decisin: es la obli-
gacin de respetar los valores
y opciones personales, de cada
individuo, en aquellas decisio-
nes bsicas que le ataen vi-
talmente. De aqu se deriva el
consentimiento libre e informa-
do de la tica mdica actual. La
presentacin de la informacin
al paciente debe ser compren-
sible y no sesgada; la colabora-
cin del paciente debe ser con-
seguida sin coercin.
7 8
4. Principio de justicia: consiste en
el reparto equitativo de cargas
y benecios en el mbito del
bienestar vital, evitando la dis-
criminacin en el acceso a los
recursos sanitarios.
8
De lo anterior, podemos estable-
cer que si bien en el hospital de tercer
nivel de atencin se realiz el estudio
adecuado del caso y la valoracin de
los auxiliares de diagnstico, aporta-
dos por la madre del paciente, fue
inadecuada la comunicacin de la
decisin y la justicacin del egreso
temporal,
9
es decir, no se estableci
un dilogo que permitiera retroali-
mentaciones recurrentes y sistemti-
cas que fomentara el completo enten-
dimiento por parte de la usuaria de
las decisiones mdicas; adems que
existi responsabilidad institucional al
carecer de los estudios auxiliares de
diagnstico necesarios, o contar con
un convenio para la realizacin de s-
tos,
10
por lo que no se cumpli con la
obligacin de seguridad.
Aunque la atencin en el hospital
peditrico no fue causa de queja,
11

es necesario destacar que del an-
lisis de su expediente clnico se des-
prenden dos anomalas:
1. Pese a que se menciona que
en el tercer nivel se diagnos-
tic un QA y que al momento
de la atencin no presentaba
sintomatologa neurolgica, la
madre opt por solicitar una
segunda opinin. Este segun-
do prestador, solicit nuevo
control tomogrco; mediante
este estudio, aunado al antece-
dente radiolgico, se dictamin
el diagnstico de hematoma
subdural crnico; por ello, deci-
dieron realizarle una derivacin
subduroperitoneal, sin agotar
los estudios disponibles para
descartar el diagnstico de QA;
esto constituye una falta a las
obligaciones de medios.
2. En la solicitud y registro de in-
tervenciones quirrgicas, de la
craneotoma, se asent: Ob-
servando salida de LCR (He-
matoma subdural crnico),
presin aumentada; acorde
con esta informacin, al mo-
mento de la realizacin de este
procedimiento se obtuvo LCR
compatible con un hematoma.
Esta armacin, no cuenta con
sustento histopatolgico, dado
el reporte del estudio citolgi-
co efectuado al LCR: incoloro,
transparente, clulas 1, glucosa
59, microprotenas 18, cloruros
119, lactato 1.7, pH 7.8.
3. Resulta contradictorio el hecho
de que el mdico que oper al
menor, haya mostrado un fras-
co con material obtenido del
procedimiento quirrgico, su-
puestamente de caractersticas
hemticas, lo que es incompa-
ginable con el estudio histopa-
tolgico ya enunciado. Esto ma-
nifestara una falta del prestador
del servicio recordar que esta
armacin est sustentada en
lo enunciado por la madre, al
soslayar los principios de bene-
cencia y de autonoma, ya que
pretendi ajustar la evidencia a
la satisfaccin de su diagnstico.
Conclusin
Tras el anlisis del caso, no se estable-
cieron elementos objetivos de mala
prctica mdica por parte del primer
prestador del servicio mdico. Con
los componentes del protocolo de
diagnstico ejecutados, pudo deter-
minarse que el padecimiento no co-
rresponda a una urgencia calicada,
por lo cual su resolucin quirrgica
poda realizarse en forma electiva.
El trasfondo de la inconformidad
se basa en una deciente comuni-
cacin entre los prestadores de los
servicios y los usuarios y al interior de
las propias instituciones; de haberse
expuesto detallada e inteligiblemen-
te la situacin de salud del menor, y
el plan teraputico ms apropiado,
probablemente no se hubiera sus-
citado ninguna inconformidad. De
igual forma, al no contarse con la
RMN, el personal encargado debi
informar al personal de salud sobre
Caso CONAMED. Atencin mdica y comunicacin efectiva
Vicente-Gonzlez E.
188-192
ISSN 1405-6704
192
R E V I S T A
esta carencia, con el n de tomar las
providencias pertinentes y a su vez
comunicarlo a los usuarios, para in-
uir de manera favorable en la per-
cepcin de la calidad de los servicios.
Dadas estas anomalas en la co-
municacin interinstitucional, en el
hospital de tercer nivel no se cum-
plieron las obligaciones de seguri-
dad al carecer de los estudios auxilia-
res de diagnstico, o contar con un
convenio para realizar tales estudios.
Adems, cabe destacar que en
el hospital peditrico no se cum-
plieron las obligaciones de medios,
al no realizar todos los auxiliares de
diagnstico necesarios, como lo era
la RMN, estudio indispensable para
descartar el diagnstico diferencial,
esto es el QA. Ya que fue descarta-
da la presencia de un hematoma
en una unidad de mayor capacidad
resolutiva, el segundo prestador del
servicio mdico debi cumplir con el
protocolo de diagnstico mnimo,
que conrmara la ausencia del QA;
esto traduce impericia.
Haciendo eco de las recomenda-
ciones de Luna-Ballina, que postula
que el conicto entre individuos sur-
ge cuando el satisfactor a obtener es
el mismo para ambos y que puede
presentarse un conicto posterior a
la accin cuando no se obtienen los
resultados que se esperaban, lo que
puede provocar decepcin, desen-
gao o culpa, las crisis se pueden
evitar o controlar, dependiendo de
las previsiones que se tomen. Cuan-
do no existe informacin suciente,
clara y oportuna; comunicacin p-
tima, conanza, respeto y credibili-
dad, etctera, las crisis puede acre-
centarse, el control de la situacin
se pierde y por lo tanto, se generan
rupturas y daos irreparables,
9
re-
comendamos:
1. Los servicios auxiliares de diag-
nstico deben noticar al perso-
nal operativo la disponibilidad
de los mismos. Los responsables
de las unidades de atencin
mdica deben garantizar la no-
ticacin oportuna y establecer
las estrategias de solucin, para
que se brinde continuidad a la
atencin (Utilizar la tcnica de
construccin de escenarios, con
la nalidad de construir alterna-
tivas ante futuras contingen-
cias. La capacidad de disear
escenarios y aprender a travs
de ellos, permitir optimizar el
rendimiento en el manejo de
una crisis.
9
2. El mdico tratante debe propor-
cionar informacin de manera
clara y sencilla del pronstico y
del plan teraputico, en caso de
requerir un alta transitoria, de-
ber garantizar que la informa-
cin proporcionada sea com-
prendida y se puntualicen las
acciones del plan teraputico.
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Mdica. Mxico: Secretara de
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11. Reglamento de procedimien-
tos para la atencin de quejas
mdicas y gestin pericial de la
Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico. [acceso 06-01-2012]
Disponible en: http://www.co-
named.gob.mx/conocenos/re-
gproc.php?seccion=78.
188-192
La Revista CONAMED es la publicacin ocial de la Comisin Nacional de Ar-
bitraje Mdico. Con una periodicidad trimestral, publica artculos en idiomas
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los medios alternos de solucin de conictos, derechos humanos y otros
anes al acto mdico.
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Illustrator, etc.) y cumplir las especicaciones de las Instrucciones para Au-
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Los trabajos debern enviarse a:
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TIPO DE PUBLICACIN EJEMPLO
Revistas
Rodrguez-Surez J, Mata-Miranda R. Calidad de la prctica mdica y medicina basada en evidencia. Rev CONAMED. 2007 Abr-
Jun; 12: 8-12.
Revistas, ms de 6
autores
Rivera-Hernndez ME, Rosales-Delgado F, Aguirre-Gas HG, Campos-Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones especcas
para el manejo del sndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12: 4-23.
Revistas, volumen
con suplemento
Rivas-Espinosa JG, lvarez-Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martnez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M, Ibez-Chvez D. Etiquetas
diagnsticas en pacientes hospitalizadas con diagnstico de cncer crvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl 2: 23-29.
Libros
Luna-Ballina M. Los diez principios bsicos de las relaciones interpersonales en la atencin mdica. Mxico: CONAMED;
2008.187 p.
Captulos de libros
Garca-Torices LM, Martnez-Lpez S. Comunicacin educativa: enfoques. En: Tena-Tamayo C, Hernndez-Orozco F. La comunica-
cin humana en la relacin mdico-paciente. 2 ed. Mxico: Prado; 2007. p. 257-272.
Documentos con
formato electrnico
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (Mxico). Consentimiento vlidamente informado. Conclusiones. [acceso 30-08-2010].
Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.
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do-Dolci G. La certicacin de mdicos generales es uno de los medios para garantizar la calidad de la atencin mdica en el pas.
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Normas y leyes
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b) Secretara del Medio Ambiente (Mxico). Ley de Proteccin Ambiental. Diario Ocial de la Federacin, 15 de mayo de 1999.
Jurisprudencia
Suprema Corte de Justicia de la Nacin (Mxico). Transparencia y acceso a la informacin pblica gubernamental. El artculo
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Semanario Judicial de la Federacin y su Gaceta. 9a poca. t. XXVII, abril 2008. p. 733. Registro IUS: 169772. Disponible en:
http://200.38.163.161/UnaTesislnkTmp.asp?nIus=169772
Consulte las Instrucciones para Autores en extenso:
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Cuadro 1. Ejemplos de la forma de citar las referencias bibliogrcas, tipos de publicacin ms frecuentes.
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