nios y adolescentes Hernn Daro Giraldo Castro Psiquiatra infantil y de adolescentes Hospital Mental de Antioquia Bello 2008 Bart Simpson Es desobediente y poco aplicado en el colegio. Se enfrenta a la autoridad Es el chistoso del saln. Se fuga de clase. Asume consecuencias por sus actos.
Erick Cartman Utiliza armas. Amenaza y agrede fsicamente a adultos y nios. Roba y miente con frecuencia. Nuca asume consecuencias por sus actos.
Trastornos del comportamiento Son la primera causa de consulta por psiquiatra infantil en Colombia. Generan disfuncin del nio en todos los entornos. Constituyen la piedra angular de los trastornos externalizados en nios. Predisponen a la aparicin de otras patologas orgnicas y psiquitricas.
Franco A, Muoz R. Caractersticas epidemiolgicas asociadas a psicopatologa en nios y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatra. 1998; 27(1): 7-18 Clasificaciones DSM IV-TR Describe en la categora de los Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador: - Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. - Trastorno negativista desafiante. - Trastorno disocial (trastorno de conducta) - Trastorno de comportamiento perturbador no especificado. Definiciones TDAH: Trastorno Deficitario de Atencin con o sin Hiperactividad Se compone de 3 elementos bsicos: Desatencin Inquietud (hiperactividad) Impulsividad
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Diagnstico diferencial Trastorno oposicionista desafiante (TOD) Trastorno disocial de la conducta (TDC) Depresin infantil Epilepsia Trastorno Afectivo Bipolar de la Infancia
Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificacin Terapetica de los Trastornos psiquitricos del nio y del adolescente. Smith Klein. Edit Diapasn. Madrid 2000. Diagnstico diferencial Trastorno del comportamiento asociado a medicamentos u otras patologas orgnicas: Medicamentos para el asma Rinitis alrgica Alteraciones visuales o auditivas Desnutricin Hipotonas Parmelee D. Psiquiatra del Nio y el adolescente. Harcourt Brace. Madrid 1998 Trastorno oposicionista desafiante TOD Criterios para el diagnstico deL F91.3 trastorno negativista desafiante (313.81) A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos:
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association. TOD 1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. a menudo discute con adultos 3. a menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones 4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
TOD 6. a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros 7. a menudo es colrico y resentido 8. a menudo es rencoroso o vengativo
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. TOD C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Caractersticas TOD Existen perodos normales de conductas oposicionistas: 2-3 aos y adolescencia. Persistencia o empeoramiento de estas posturas se asocian a: - Dificultades para mantener jerarquas - Dificultades para la independencia del nio o el adolescente. Cuatro errores tpicos 1. Los padres no recompensan la buena conducta. 2. Los padres por descuido corrigen al nio cuando se porta bien. 3. Los padres por descuido recompensan la mala conducta. 4. Los padres no corrigen la mala conducta.
Loeber R. et al. Oppositional defiant and conduct disorder; a review of the past 10 years, Part. 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: 1468-1484, 2000 Trastorno disocial de la conducta Criterios para el diagnstico del F91.8 Trastorno disocial (312.8)
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial Agresin a personas y animales 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas fsicas 3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad fsica con personas.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial 5. ha manifestado crueldad fsica con animales 6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial Destruccin de la propiedad 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial Fraudulencia o robo 10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones).
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Trastorno disocial Violaciones graves de normas 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad Trastorno disocial B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Clasificaciones Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad.
Childrens Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and Adolescents. Project Launch. Mayo 2001.
Definiciones La mayora de la evidencia emprica apoya la distincin entre el TDO y el TC, as como las distinciones entre el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y el TDO y el TC. (Loeber et al 2000) Se ha propuesto por algunos autores que existe un sndrome que incluye conductas del TDO y conductas agresivas del TC; y otro que incluye conductas que hay del TC no agresivas. (Silverthon 1999)
Loeber B, Burker JD. What are adolescent antecedents to antisocial personality disorder?. Crim Behav Ment Health. 2002;12(1):24-36. Definiciones Problema: Los nios y jvenes con conducta disocial presentan comportamientos agresivos repetitivos, holgazanera, rupturas y choques ms o menos continuados con las normas de casa y de la escuela, robos, y otros ms extremos como incendios o vandalismos.
Caraveo-Anduaga J., Colmenares-Bermdez E.,M rtnez-Vlez N., Sntomas, percepcin y demanda de atencin en salud mental en nios y adolescentes de la Ciudad de Mxico. Salud pblica. Mx vol.44 No 6. Cuernavaca Nov. 2002. Estado socioeconmico Hay ms prevalencia de TOD y de TC entre los jvenes de familias con bajo nivel socioeconmico. El TC de inicio temprano frecuentemente relacionado con un mal pronstico, es propio de las reas urbanas. Conductas disociales veladas en las clases altas?
Childrens Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and Adolescents. Project Launch. Mayo 2001 Antecedentes Que pas en Columbine? Que pas con los nios de Gran Bretaa? Que pasa con los Maras centroamericanos? Porqu las conductas delictivas estn comenzando cada vez a menor edad? El problema es serio y tiende a empeorar. Prevalencia Es una patologa que se produce principalmente en nios (6-16%) en comparacin con una prevalencia en las nias del 2 al 9%, pero con patrones diferentes en sus sntomas. En Estados Unidos: 3.000 a 15.000 por cada 100.000 habitantes (Steingard 1997)
Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005 Jun;73(3):389 99
Prevalencia Los estudios sobre la delincuencia juvenil muestran que la prevalencia de las conductas no agresivas del TC aumenta a lo largo de la infancia y de la adolescencia. La prevalencia de las formas serias de agresin, como el robo, la violacin y el intento o consumacin del homicidio, tienden a incrementarse durante la adolescencia.
Franco A, Muoz R. Caractersticas epidemiolgicas asociadas a psicopatologa en nios y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatra. 1998; 27(1): 7-18 Prevalencia Se ha encontrado un riesgo 3 o 4 veces mayor de desarrollar el TC en los hombres que en las mujeres. El TC en las mujeres se asocia con el TPA y con el embarazo temprano. Las nias con TC tienen ms probabilidades de tener parejas antisociales, lo cual aumenta el riesgo de que sus descendientes tengan TCD.
Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005 Jun;73(3):389 99 Prevalencia Pero las mujeres tienen ndices ms bajos de delincuencia que los hombres aunque frecuentemente son arrestadas por acciones encubiertas no agresivas, de delincuencia. (Silverthon Prick 1999)
Subtipos (inicio) De inicio en la Infancia (Wood 1998) Al menos algn sntoma de TC antes de los 10 -Se caracteriza por la presencia de antecedentes familiares claros de sociopata y violencia. -Inicia con conductas clsicas de TOD y luego progresan a mentiras, peleas y pequeos robos. -Los comportamientos son consecuencia de modelos a partir de adultos o hermanos con comportamientos similiares.
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuacin) -Con el tiempo se produce progresin en la gravedad de los delitos cometidos (vandalismo, tortura de animales, entrada en casas ajenas, robo de objetos de valor) -Mayor incidencia de abuso de sustancias. -Cuando adultos tienden mas a abusar fsicamente de cnyuges o hijos.
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuacin) -Son mas probables signos de otras alteraciones neuropsiquitricas: Anomalas en el EEG y potenciales evocados. -Tienden a mostrarse mas agresivos que el grupo de inicio en la adolescencia. -Generalmente tienen antecedentes de TDAH, alteraciones del aprendizaje y bajo rendimiento escolar.
Silberg, J., Rutter, M., Meyer, J., Maes, H., Hewitt, J., Simonoff, E., Pickles, A., Loeber, R., & Eaves, L. (1996). Genetic and environmental influences on the covariation between hyperactivity and conduct disturbance in juvenile twins. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 803816
Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuacin) -Su historia laboral es catica -Al llegar a los 18 aos, la gran mayora cumple criterios de T de Personalidad Antisocial. -An siendo el 3-5% de los TC son responsables de la mitad de los delitos cometidos por jvenes.
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuacin) -Al parecer tiene un origen mas constitucional o neurobiolgico que los de origen en la adolescencia: Niveles bajos de Serotonina en LCR (que adems se asocian a la agresividad) Actividad anormal de la DBHidroxilasa (cercana a 0)
Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuacin) Sistema nervioso autnomo: respuestas galvanomtricas respuestas perifricas a la ansiedad umbrales muy elevados para experimentar placer
Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005 Jun;73(3):389-99
Subtipos (inicio) De inicio en la adolescencia No se da ningn criterio caracterstico de TC antes de los 10 aos. No suelen tener antecedentes de TOD ni de problemas acadmicos, familiares o con la comunidad antes de la adolescencia. Generalmente los comportamientos que comienzan a presentar en la adolescencia son en grupos cerrados y menos graves que en los de inicio infantil.
Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificacin Terapetica de los Trastornos psiquitricos del nio y del adolescente. Edit Diapasn. Madrid 2000
Subtipos (inicio) De inicio en la adolescencia Tienen un pronstico mas favorable que los de inicio infantil. En este grupo hay mayor representacin del sexo femenino. Estos jvenes no presentan generalmente los problemas de aprendizaje de otro grupo.
Subtipos (inicio) De inicio en la adolescencia A este grupo pertenecen mas jvenes de estratos bajos, medios urbanos y pertenecientes a minoras. Influye la pobreza, la delincuencia en grupo y la necesidad de alcanzar un determinado estrato social en la comunidad y que estos aspectos desempeen un papel predominante (adaptaciones sociopticas?)
Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificacin Terapetica de los Trastornos psiquitricos del nio y del adolescente. Edit Diapasn. Madrid 2000
Diagnstico diferencial Trastornos adaptativos (abuso fsico o sex separacin, prdida ao escolar) Manifestaciones de crisis psicomotoras (agresividad no dirigida, estado postictal). Sntomas de un trastorno interiorizado (depresin, ansiedad, etc.)
Rutter M., Taylor E. Chile and Adolescent Psychiatry. Blacwell Scince Ltd. Malden
Massachusetts, USA. 2002
Comorbilidades TDAH El 50% de los pacientes con TC presentan un TDAH asociado. En pacientes con TDAH, el TC aparece a temprana edad. (Biederman 1996) Se encontr que en 92% de los muchachos con TDAH y TC, el TC empez antes de los 12 aos de edad, y que con frecuencia est precedido por sntomas persistentes del TOD.
Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparicin del trastorno disocial de la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburr. Grupo de Investigacin en Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura Universidad de Antioquia. Medelln 2006. Comorbilidades TDAH Los muchachos con TC y TDAH tienen peor pronstico que aquellos sin TDAH. Es posible que el TDAH en los nios con TOD sea un marcador del inicio temprano de los sntomas del TC.
Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparicin del trastorno disocial de la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburr. Grupo de Investigacin en Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura - Universidad de Antioquia. Medelln 2006.
Comorbilidades Usando los criterios del DSM-IV, se ha demostrado que la hiperactividad- impulsividad, pero no la inatencin, contribuyen al riesgo de desarrollar una conducta criminal (De la Pea 2005).
Evaluacin Una evaluacin completa requiere que el terapeuta conozca al nio, a la familia, la escuela a la que acude y el contexto social en que se desenvuelve. Evaluar edad de inicio del comportamiento. Evaluar antecedentes perinatales. Temperamentos problemticos en la primera infancia. Evaluacin Antecedentes familiares Antecedentes terapeticos Describir la naturaleza de los actos agresivos si los hay. Signos y sntomas de otros trastornos psiquitricos (Achenbach) Preguntar al nio sobre posibles antecedentes de abuso fsico o sexual. Evaluacin Al final, el terapeuta debe ser capaz de describir: - Si el joven tiene un TOD o un TC - El subtipo de TC o TOD (infan o adolesc) - Si existe algn trastorno psiquitrico o mdico que explique los sntomas. - O si existe comorbilidad psiquitrica. - Qu intervenciones son necesarias.
Pronstico En cuanto mas precoz es el inicio del trastorno, peor es el pronstico. Otros factores para un peor pronstico son: asociacin con TDAH, bajo nivel intelectual, alto nivel de conductas agresivas, problemas tempranos con la justicia y bajo nivel de socializacin. (Vitiello 1998) Pronstico Storm-Mathisen (1995): a los 20 aos el 33% de los chicos con TC haban evolucionado a Trastorno antisocial de la personalidad. El 47% no tena ningn trastorno en el eje I de enfermedad mental. El 24% tena ansiedad, el 25% tena abuso de sustancias y el 1% desarroll algn trastorno psictico. Tratamiento Para cada paciente, el tratamiento es diferente. No es recomendado utilizar un solo tipo de intervencin (solo psicoterapia o solo farmacoterapia), los tratamientos multidisciplinarios han sido mas exitosos. No todos los casos requieren medicacin, depende de la gravedad del caso. Tratamiento Tratamiento multimodal Terapias cognitivo conductuales. Reestructurar las jerarquas y favorecer la independencia. Refuerzo acadmico Actividades paraescolares Intervencin familiar y escolar. Achembach T. M. Tratamientos en nios y adolescentes basados en la evidencia: un inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.
Plan de tratamiento Control de la agresividad. Mejorar de los elementos atencionales. Mejorar de la inquietud motora y la impulsividad. Mejorar de los sntomas afectivos. Reingreso a las actividades escolares.
Achembach T. M. Tratamientos en nios y adolescentes basados en la evidencia: un inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.
Psicoterapia para padres Tcnicas de orientacin a padres, de tipo cognitivo-conductual Brindar informacin adecuada respecto del trastorno Corregir creencias disfuncionales Ensear habilidades especficas para la crianza de estos nios Reglas fundamentales 1. Recompense la buena conducta Hgalo frecuentemente y rpido. Todos tenemos retribuciones por lo que hacemos. La mayora de las personas repiten las conductas por las cuales son recompensadas. Hay que saber escoger bien las recompensas. Reglas fundamentales 2. Por descuido, no recompense la mala conducta. El nio tal vez ha aprendido que cuando llora o cuando amenaza puede lograr lo que quiere. As, las malas conductas se tienden a repetir en el futuro. Los problemas que se generan no son solo para los nios sino tambin para los mismos padres.
Reglas fundamentales 3. Corrija algunas de las malas conductas Algunos padres prefieren solo premiar las buenas conductas, pero es necesario segn la magnitud y la frecuencia de las conductas inadecuadas, corregirlas para que no se repitan. Se utilizan: consecuencias, tiempo fuera, sanciones, etctera. Tratamiento Farmacolgico: Estimulantes (Metilfenidato) Atomoxetina. Risperidona Otros: clonidina, anticonvulsivantes.
Reyes M, Buitelaar J, Toren P, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of risperidone maintenance treatment in children and adolescents with disruptive behavior disorders. Am J Psychiatry 2006;163:40210
Bart Simpson Tiene sntomas de TDAH y TOD. Tiene buenas habilidades motoras y su CI es normal-alto. Realiza elaboraciones cognitivas y logra empata con las personas de su entorno. Buen pronstico. Erick Cartman Inici sntomas de TC desde muy joven. Es impulsivo y con comportamientos agresivos intensos. Buen CI, pero solo es posible realizar con l intervenciones conductuales. Pronstico reservado.
Hernn Daro Giraldo C. Psiquiatra Infantil rach@telesat.com.co Hospital Mental de Antioquia Clnica Samein Medelln.