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J obcenter-VM.04.

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VM
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen
Dienststelle
Team
Eingangsstempel
Anlage KDU
Meldebescheinigung
Anlage WEP
Anlage KI
Anlage EK
Anlage VM
Vernderungsmitteilung
Vernderungsmitteilung bei Bezug von Arbeitslosengeld II/Sozialgeld
2
Zutreffendes
bitte
ankreuzen
Weitere Informationen
finden Sie in den
Ausfllhinweisen
Die Ausfllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.
Bitte fllen Sie fr jede Person eine gesonderte Vernderungsmitteilung aus. Dies gilt nicht bei
Umzug der gesamten Bedarfsgemeinschaft in eine gemeinsame neue Wohnung.
1. Meine persnlichen Daten
Anrede Vorname
Familienname Geburtsdatum
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
2. Weitere Personen in meinem Haushalt
In meinem Haushalt lebt/leben neben mir weitere Person/en.
Hiervon gehrt/gehren Person/en zu meiner Bedarfsgemeinschaft.
Mein bzw. der Familienstand eines Mitglieds meiner Bedarfsgemeinschaft
hat sich gendert.
Name der Person Art der nderung Zeitpunkt der nderung
Meine gesamte Bedarfsgemeinschaft ist in eine neue Wohnung gezogen.
Bitte fllen Sie die Anlage KDUaus.
Eine oder mehrere Personen meiner Bedarfsgemeinschaft sind ein- bzw. aus-
gezogen.
Familienname Vorname
Eingezogen am Ausgezogen am
Bitte legen Sie eine Meldebescheinigung fr jede Person vor, die zur Bedarfsgemeinschaft hin-
zugekommen ist, und fllen Sie bitte die Anlage WEP, fr Kinder unter 15 Jahren die Anlage
KI, aus. Zustzlich werden die Anlagen EKund VMbentigt.
Wichtige Hinweise zumThema Umzug:
Ist fr den neuen Wohnort ein anderes Jobcenter zustndig, sind zur Vermeidung von Nachteilen eine
persnliche Vorsprache bei diesem und gegebenenfalls eine neue Antragstellung erforderlich.
Wird infolge eines Umzugs eine neue Bedarfsgemeinschaft begrndet, ist fr diese neue Bedarfsge-
meinschaft eine gesonderte Antragstellung bei dem zustndigen Jobcenter erforderlich.
3. Person, auf die sich die nachfolgenden Angaben beziehen (4. 6.)
Name der Person
4. Einkommen
4.1 Erwerbseinkommen
Aufnahme einer neuen Erwerbsttigkeit
nderung bei einer laufenden Erwerbsttigkeit
Bitte nur nderungen in die betroffenen Felder eintragen.
Art der Ttigkeit/Ausbildung Beginn der Ttigkeit/Ausbildung
Name und Anschrift des Arbeitgebers Befristete Ttigkeit bis
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Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen
Anlage EK
Anlage EKS
Anlage EK
Arbeitsentgelt (brutto) in Euro Arbeitsentgelt (netto) in Euro
Wchentliche Arbeitszeit Flligkeit des ersten Arbeitsentgelts
Bitte fllen Sie die Anlage EK bei selbstndiger Ttigkeit zustzlich Anlage EKS aus.
4.2 Sonstiges Einkommen
z. B. Rente, Krankengeld, bergangsgeld, Arbeitslosengeld, Elterngeld, Betreuungsgeld, Kinderzuschlag
oder Wohngeld
Ein weiteres Einkommen ist hinzugekommen.
Es ist eine nderung im Einkommen eingetreten.
Grund der nderung Datum der nderung
Bitte fllen Sie die Anlage EKaus.
4.3 Absetzungen vom Einkommen
Die Werbungskosten (z. B. Fahrtkosten, doppelte Haushaltsfhrung) haben sich gendert.
Grund der nderung Hhe der nderung Datum der nderung
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
5. Bankverbindung
Die Bankverbindung hat sich gendert/ndert sich.
Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Datum der nderung
BIC Kreditinstitut
IBAN
6. Weitere nderungen
Bitte geben Sie hier alle nderungen an, die Sie noch nicht mitgeteilt haben, z. B. (keine abschlieende
Aufzhlung), wenn
- sich die Vermgensverhltnisse gendert haben,
- sich die Krankenkassenzugehrigkeit oder Ihre Beitragshhe gendert hat bzw. ndern wird,
- eine andere Leistung beantragt wurde (z. B. Rente, Krankengeld, bergangsgeld, Arbeitslosengeld),
- eine Arbeitsunfhigkeit durch einen Unfall eingetreten ist und/oder
- sich die Kosten der Unterkunft und Heizung gendert haben bzw. ndern werden.
Es sind folgende weitere nderungen in den persnlichen und wirtschaftlichen
Verhltnissen eingetreten:
Art der nderung Zeitpunkt der nderung
Art der nderung Zeitpunkt der nderung
Art der nderung Zeitpunkt der nderung
Art der nderung Zeitpunkt der nderung
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
Ich besttige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)
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