MODELO DE ANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS
ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______

Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Lugar de Nacimiento-Pas: _____________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________
Grado de Instruccin: __________________________ Estado Civil: _________________
Condicin Socio econmica: ________________ Domicilio: ________________________
Molestias Principales: ______________________________________________________
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Cambios adaptativos situacionales: Prdida de inters o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( )
Preocupacin exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoracin ( ) Cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) Parlisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresin Fsica ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extraas ( )
Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusin ( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio
( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Sntomas: _____________________________

____________________________________________________________

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Duracin: ________________________ Atencin mdica: _________________________
Diagnstico: ____________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________
Actitud frente a la enfermedad: ______________________________________________

EDUCACION.Hogar: rgido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro _____________________

Papel del padre en la crianza: ________________________________________________
Papel de la madre en la crianza: ______________________________________________

ESCOLARIDAD.Edad de inicio: ______ reaccin inicial: __________________ se adapt: ______________ Comportamiento:

__________________________________________________________
Relaciones sociales: _________________________________________________________ Relaciones con el maestro:
___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )

Cambios notables ( ) Otros: __________________________________________________

Materias preferidas: ________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo de interrupcin:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economa ( ) matrimonio ( ) Otros:
_____________________________________________________
TRABAJO.Edad de inicio: ________ motivo: _____________________________________________
Trabajos:

_________ motivos de cambio: _______________________________________

Relacin con jefes: _________________________________________________________ Relacin con compaeros:
___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza: ________________________________________________

RESIDENCIA.Salida del lugar natal: edad ( ) motivo: _________________________________________

Lugar donde emigra: _________________ adaptacin: _____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) husped ( )
HABITOS.-

Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos del consumo: ______

____________________________________________________________
Medicamentos: motivo y frecuencia: ___________________________________________
____________________________________________________________
Distribucin de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueo ( ) alimentacin ( )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.Lectura ( ) cine, pelculas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) msica ( ) paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique:
___________________________________________
Otros: ____________________________________________________________
Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________
VIDA SEXUAL.Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________
Masturbacin: edad y frecuencia: _____________________________________________
Fantasas sexuales: _________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reaccin emocional: ______________
____________________________________________________________
Opinin de padres: oposicin ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros: __________
Duracin: ____________ ruptura: _____________________________________________
Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________
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Inicio de la relacin sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros: _____________

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Impresin de la relacin: ____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( ) vergenza ( ) Otros:
_______________________________________________________
impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( )
homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )
Opinin sobre el sexo opuesto: _______________________________________________
Enfermedades venreas: ____________________________________________________
INTERESES.Intelectuales ( ) polticas ( ) religiosas ( ) ticos ( ) otros: ________________________
____________________________________________________________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.Edad de inicio del problema: _______________ dificultades: ________________________
Manejo de la situacin: ______________________________________________________

HISTORIA
FAMILIAR.Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
____________________________________________________________
Estado civil de los padres: ____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad: _________________________________
Grado de comunicacin: _____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo: ____________________________
hermano(s): ____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos: ______________________________
Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________
Desintegracin del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________

Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( ) descuido del hogar ( )
insatisfaccin sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresin a hijos ( ) infidelidad ( )
problemas econmicos ( ) otros: ____________________________________________________________
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Condicin conyugal actual de los padres: ________________________________________
Enfermedades familiares: venreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgnicas ( ) nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( )
desordenes de personalidad ( ) otros: ____________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: ___________________________________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Actitud de la familia: ________________________________________________________
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Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos: ___________________________________________
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El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________
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Fecha: ___/___/______
Disculpa por demorarme mi amor u.u te amooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo