1. INTRODUO O Acidente Vascular Cerebral (AVC) uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida em todo o mundo 1,2 . A mortalidade varia consideravelmente em relao ao grau de desenvolvimento scio-econmico 3 , sendo que cerca de 85% ocorre em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e um tero dos casos atinge a parcela economicamente ativa da populao 4,5 . Considerando-se a previso de um crescimento da ordem de trezentos por cento da populao idosa nas prximas trs dcadas, concentrado nos pases em desenvolvimento, o prognstico epidemiolgico do AVC torna-se ainda mais sombrio 6, 7 . Estatsticas brasileiras indicam que o AVC a causa mais frequente de bito na populao adulta 7,10 (10% dos bitos) e consiste no diagnstico de 10% das internaes hospitalares pblicas 6 . Na Amrica Latina, a taxa de incidncia do AVC gira em torno de 150 casos por 100.000 habitantes 9,11,12,13 , e as taxas de letalidade variam de 10 a 55% 7,8,12,14 . O Brasil apresenta a quarta taxa de mortalidade por AVC entre os pases da Amrica Latina e Caribe 15 . A mortalidade nos primeiros 30 dias de 10%, atingindo 40% no primeiro ano ps-evento. A imensa maioria dos sobreviventes necessita de reabilitao para as sequelas neurolgicas consequentes, sendo que aproximadamente 70% no retornam ao seu trabalho e 30% necessita de auxlio para caminhar. Nos ltimos 15 anos, o advento de novas abordagens da fase aguda dos pacientes com AVC, a terapia tromboltica e os cuidados em Unidades de AVC, trouxeram excepcional avano do ponto de vista prognstico aos pacientes. Ambos demonstram nveis de evidncia relevantes ao ponto de se configurarem como as principais formas de interveno com melhores resultados prognsticos. Diante do exposto acima e do inegvel impacto social, econmico e previdencirio do AVC, urgente a necessidade de reformulao do sistema de atendimento, abordando de forma integrada o paciente, disponibilizando as melhores estratgias de diagnstico e tratamento conhecidas atualmente 16 . 2. OBJETIVO 2.1. Geral Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, por meio da criao da Linha de Cuidados em AVC na Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias para o atendimento integral ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de ateno sade; 2.2. Especficos: Disseminar o conhecimento de que o AVC uma emergncia mdica; Melhorar o conhecimento da populao sobre o AVC, seus sinais e sintomas, fatores de risco e a necessidade de controle adequado destes; Aumentar a resolutividade da rede bsica de ateno sade no aspecto do controle adequado dos fatores de risco para doenas vasculares; Qualificar o SAMU 192 para atendimento e referenciamento adequado do paciente com suspeita de AVC; Habilitar Unidades de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC, conforme portaria prpria, com capacidade para realizao do atendimento geral e terapia tromboltica; Ampliar a oferta de leitos hospitalares para reabilitao e cuidados crnicos complexos; Instituir adequada retaguarda ambulatorial para a assistncia sequencial aps a alta hospitalar, com reabilitao, atendimento especializado, cuidados domiciliares e reintegrao social e ao trabalho dos indivduos com AVC.
3. LINHA DE CUIDADOS INTEGRADA PARA ASSISTNCIA EM AVC Os modelos assistncias de cuidado integral ao paciente com AVC agudo mais difundidos no mundo, com relevante evidncia cientfica, preveem a incluso de diversos pontos de ateno sade, distribudos em padro reticular, com fluxos pr- definidos. Dentro deste conceito devem estar previstas a educao popular em sade, as aes da ateno bsica, os servios de urgncia/emergncia (hospitalares, componentes fixos e mveis), as Unidades de AVC, a reabilitao, cuidados ambulatoriais ps-ictus e a reintegrao social. A Linha de Cuidados em AVC objetiva proporcionar cuidado integrado e continuado, promovendo a transferncia deste entre os pontos de ateno sade, tendo como pressuposto que todos tm fundamental relevncia no fluxo da linha de cuidados. Apesar da inquestionvel relevncia do papel exercido das aes de educao popular em sade e da otimizao do controle adequado dos fatores de risco na tentativa de reduo da incidncia do AVC, tais aspectos no so contemplados neste texto, pois j fazem parte de outras aes aos portadores de doenas crnicas, no se relacionando diretamente ao planejamento da linha de cuidados do paciente com evento cerebrovascular agudo. Considerando que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada dos servios de sade do SUS, possibilitando a resoluo integral da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um servio de maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, define-se como constituintes da Linha de Cuidados em AVC os seguintes componentes: Unidades de Ateno Bsica Sade; Componente Mvel de Urgncia (Pr-hospitalar / SAMU 192) ; Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24horas) e Pronto-Socorros de hospitais gerais (no referenciados para AVC); Sala de Estabilizao (SE); Hospitais com habilitao em Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC; Unidades de Ateno Especializada; Enfermaria de longa permanncia; Ateno Domiciliar; Servios de Reabilitao Ambulatorial e Hospitalar; Servio de Reintegrao Social; Centrais de Regulao; Ambulatrio de Anticoagulao.
essencial que os protocolos de ateno em AVC sejam definidos e pactuados pelos diferentes componentes da Linha de Cuidados, de forma a uniformizar o cuidado e permitir o acesso de todos os pacientes s terapias estabelecidas em diretrizes, respeitando diferenas regionais. Abaixo, segue detalhamento estrutural de cada componente para o pleno exerccio de seu papel na linha de cuidados: 3.1. Unidades de Ateno Bsica Sade A Ateno Bsica (AB) caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral sade da populao de sua rea de abrangncia. A ao da AB na linha de cuidado do AVC no se resume ao evento agudo. A equipe da UBS deve realizar aes, no mbito individual e coletivo, para promoo de hbitos de vida saudveis e preveno das doenas cardiovasculares. Nos pacientes com doenas crnicas cardiovasculares, deve ser realizado o tratamento, com abordagem ampliada, no restrita prescrio de medicamentos, mas envolvendo atuao multiprofissional e atuando na promoo do autocuidado e cuidado compartilhado, bem como realizando estratificao de risco e acompanhamento prximo dos casos de mais alto risco. Dentre os temas para abordagem aos pacientes de risco, devem ser ressaltados os sinais de alerta para AVC, enfatizando para que o usurio saiba a importncia de procurar os servios de sade nos primeiros sintomas, possibilitando o tratamento em tempo oportuno. Na abordagem do evento agudo, quando o usurio procura a unidade com queixas sugestivas de AVC, a equipe deve realizar o primeiro atendimento, avaliar sinais vitais e glicemia (afastar hipoglicemia), fazer exame neurolgico sucinto e, aps isso entrar em contato com a central de regulao de urgncia (ou servio de urgncia) para encaminhamento do usurio. Aps a internao hospitalar, a equipe da UBS deve ser notificada da alta, para poder realizar o acompanhamento e seguimento desse usurio. A depender da gravidade do caso, ele pode necessitar de atendimento ambulatorial especializado (em outro servio, por exemplo: reabilitao), mas todos devem ter seus cuidados coordenados pelas equipes de ateno bsica. Caso a equipe seja apoiada por NASF, esse usurio deve ter seu caso discutido com os profissionais do NASF, para avaliar a necessidade de atendimento conjunto ou de aes especficas dos diversos ncleos profissionais. A Academia da sade tambm pode ter aes para esses usurios, a depender da sua condio fsica. 3.2. Componente Mvel de Urgncia (Pr-hospitalar / SAMU 192) : Deve se configurar como principal direcionador do fluxo (regulador) logo aps o incio dos sintomas; Dispor de Central de Regulao Mdica das Urgncias para encaminhamento imediato dos pacientes com AVC aos hospitais habilitados para o atendimento. Deve contar com estrutura fsica composta por profissionais (mdicos, telefonistas auxiliares de regulao mdica e rdio operadores) capacitados em regulao dos chamados telefnicos que demandam orientao e/ou atendimento de urgncia, por meio de uma classificao e priorizao das necessidades de assistncia em urgncia, alm de ordenar o fluxo efetivo das referncias e contra-referncia dentro de uma Rede de Ateno; Manter comunicao contnua entre o transporte e a unidade receptora; Utilizar protocolo unificado de cuidados pr-hospitalares conforme as diretrizes clnico-assistenciais definidas pelo Ministrio da Sade (MS); Implantar uma escala de avaliao pr-hospitalar para aumentar a especificidade diagnstica, o que prev treinamento simples e rpido para aplicao; No pode realizar tromblise para o AVC agudo.
3.3. Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 horas) e Pronto-Socorros de Hospitais Gerais (no referenciados para AVC): UPAs 24 horas: so integrantes da Rede de Urgncias e Emergncias e devem contar com estruturas de complexidade intermediria para o atendimento do usurio com evento cerebrovascular agudo. A estratgia visa atendimento inicial do paciente e est diretamente relacionada ao trabalho do Componente Mvel de Urgncia, que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao servio de sade adequado situao; Os Pronto-Socorros de hospitais gerais devem oferecer atendimento de Urgncia e Emergncia aos pacientes com evento cerebrovascular agudo e direcionarem os mesmos para os Hospitais com habilitao em Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos pacientes com AVC, por meio da central de regulao mdica das urgncias. 3.4. Sala de Estabilizao (SE): Estrutura que funciona como local de assistncia temporria e qualificada para a estabilizao de pacientes crticos/graves, para posterior encaminhamento a outros pontos da rede de ateno sade, funcionado nas 24 horas do dia e nos sete dias da semana. 3.5. Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC Habilitado pelo Ministrio da Sade como Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC, conforme descrito abaixo: Tipo I: Estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referncia para atendimento aos pacientes com AVC, que disponibilizam e realizam o procedimento com o uso de tromboltico, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas - PCDT especficos, e que cumpram com os seguintes requisitos:
Realizar atendimento de urgncia vinte e quatro horas por dia, todos os dias da semana, inclusive finais de semana; Realizar exame de tomografia computadorizada de crnio nas vinte e quatro horas do dia; Dispor de equipe treinada em urgncia para atendimento aos pacientes com AVC, composta por mdico, enfermeiro, tcnicos de enfermagem e coordenada por neurologista com, ttulo de especialista em neurologia, reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou Conselho Regional de Medicina (CRM) ou residncia mdica em Neurologia reconhecida pelo Ministrio da Educao (MEC); Disponibilizar protocolos clnicos e assistenciais escritos; Fornecer cobertura de atendimento neurolgico, disponvel em at trinta minutos da admisso do paciente (planto presencial ou sobreaviso distncia ou suporte neurolgico especializado por meio da telemedicina); Possuir leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com mdico vinte e quatro horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo ser no servio de urgncia ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI); Possuir UTI Tipo II ou III; Realizar servio de laboratrio clnico em tempo integral; Dispor de equipe neurocirrgica vinte e quatro horas (presencial ou disponvel em at duas horas); e Realizar servio de hemoterapia. Tipo II Alm dos quesitos necessrios para o Tipo I, deve contar com Unidade de Cuidado Agudo ao AVC (U-AVC Agudo). Necessita de rea fsica definida, no mnimo, com 05 leitos exclusivamente destinados ao atendimento do paciente com AVC (isqumico, hemorrgico ou acidente isqumico transitrio), durante a fase aguda (at 72 horas da internao), oferecendo, inclusive tratamento tromboltico endovenoso para o AVC isqumico. O atendimento feito de forma multiprofissional, com a incluso de fisioterapia e fonoaudiologia. O tratamento de fase aguda coordenado pelo neurologista. O hospital deve realizar os seguintes procedimentos: eletrocardiograma (ECG), Servio de laboratrio clnico em tempo integral, Servio de radiologia, Servio de hemoterapia, ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artrias cervicais), ecocardiografia (ecocardiograma) transtorcico e transesofgico e angiografia. E possuir acesso garantido por meio de termo de compromisso: aos seguintes procedimentos: angiotomografia, ressonncia magntica, angioressonncia, ecodoppler transcraniano e neuroradiologia intervencionista. Recursos Humanos Cada U-AVC Agudo deve ter pelo menos: 01 (um) responsvel tcnico, com ttulo de especialista em neurologia reconhecido pelo CFM ou CRM ou residncia mdica em Neurologia, reconhecida pelo MEC); Mdico vinte e quatro horas por dia; Enfermeiro vinte e quatro horas por dia; 01 (um) tcnico de enfermagem exclusivo para cada 4 (quatro) leitos, vinte e quatro horas por dia; Suporte dirio de fisioterapeuta; Suporte dirio de fonoaudilogo; Suporte de neurologista vinte e quatro horas por dia, 7 dias por semana, inclusive feriados; Recursos Materiais A U-AVC Agudo deve possuir, no mnimo, 5 (cinco) leitos com os seguintes equipamentos e materiais: Camas Hospitalares com grades laterais, correspondente ao nmero de leitos habilitados; 01 (um) estetoscpio/leito; Pelo menos dois (02) equipamentos para infuso contnua e controlada de fluidos ("bomba de infuso") para cada leito, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para cada 03 (trs) leitos; Pontos de oxignio e ar comprimido medicinal com vlvulas reguladoras de presso e pontos de vcuo para cada leito; Materiais para aspirao; Kit, por unidade, para atendimento s emergncias contendo medicamentos e os seguintes materiais: equipamentos para ressuscitao respiratria manual do tipo balo auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial (ambu), cabos e lminas de laringoscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cnulas de Guedel e fio guia estril - 01(um); Equipamento desfibrilador/cardioversor: 01 (um) para unidade; Eletrocardigrafo porttil: 01 (um) equipamento por unidade; Equipamento para aferio de glicemia capilar, especfico para uso hospitalar: 01 (um) para unidade; Maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues parenterais e suporte para cilindro de oxignio: 1 (uma) para cada 5 (cinco) leitos; Cilindro transportvel de oxignio; Mscara facial com diferentes concentraes de Oxignio: 01 (uma) para cada 03 (trs) leitos; Monitor de beira de leito para monitorizao contnua de frequncia cardaca, cardioscopia, oximetria de pulso e presso no invasiva, frequncia respiratria e temperatura, um para cada leito. Tipo III Alm dos quesitos necessrios para o Tipo II, deve contar com Unidade de Cuidado Integral ao AVC (U-AVC Integral). A U-AVC Integral inclui a U-AVC Agudo, podendo compartilhar ou no o mesmo espao fsico. necessrio possuir, no mnimo, 10 leitos e objetivar o atendimento da totalidade dos casos de AVC agudo admitidos na instituio (exceto aqueles que necessitarem de terapia intensiva e aqueles para os quais for optado por suporte com cuidados paliativos). Tem, tambm, o papel de dar continuidade ao tratamento da fase aguda, reabilitao precoce e investigao etiolgica completa. Deve contar com Ambulatrio especializado para dar suporte Rede (preferencialmente prprio ou referenciado). O hospital deve realizar os seguintes procedimentos: eletrocardiograma (ECG), Servio de laboratrio clnico em tempo integral, Servio de radiologia, Servio de hemoterapia, ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artrias cervicais), ecocardiografia (ecocardiograma) transtorcico e transesofgico e angiografia. E possuir acesso garantido por meio de termo de compromisso: aos seguintes procedimentos: angiotomografia, ressonncia magntica, angioressonncia, ecodoppler transcraniano e neuroradiologia intervencionista. Recursos Humanos Cada U-AVC Integral deve ter pelo menos: 01 (um) responsvel tcnico, com ttulo de especialista em neurologia reconhecido pelo CFM ou CRM ou residncia mdica em Neurologia, reconhecida pelo MEC); 01 (um) mdico, vinte e quatro horas por dia; Suporte de neurologista vinte e quatro horas por dia, 7 dias por semana, inclusive feriados; 01 (um) enfermeiro exclusivo na unidade; 01 (um) tcnico de enfermagem para cada 4 (quatro) leitos; 01 (um) Fisioterapeuta para cada 10 leitos (6 horas/dia); 01 (um) Fonoaudilogo para cada 10 leitos (6 horas/dia); 01 (um) Terapeuta ocupacional para cada 10 leitos (6 horas /dia); 01 (um) assistente social 06 horas/dia de segunda sexta; Suporte de psiclogo, nutricionista e farmacutico na instituio; Recursos Materiais A U-AVC Integral deve possuir, no mnimo, 10 (dez) leitos com os seguintes equipamentos e materiais: Camas Hospitalares com grades laterais, correspondente ao nmero de leitos habilitados; 01 (um) estetoscpio/leito; 02 (dois) equipamentos para infuso contnua e controlada de fluidos ("bomba de infuso") para cada leito, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para cada 03 (trs) leitos; Cinquenta por cento dos leitos com capacidade para monitorao contnua de freqncia respiratria, oximetria de pulso, freqncia cardaca, eletrocardiografia, temperatura, presso arterial no-invasiva; Pontos de oxignio e ar comprimido medicinal com vlvulas reguladoras de presso e pontos de vcuo para cada leito; Mscara facial que permite diferentes concentraes de Oxignio: 01 (uma) para cada 05 (cinco) leitos; Materiais para aspirao; Eletrocardigrafo porttil: 01 (um) equipamento por unidade; Kit, por unidade, para atendimento s emergncias contendo medicamentos e os seguintes materiais: equipamentos para ressuscitao respiratria manual do tipo balo auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial (ambu), cabos e lminas de laringoscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cnulas de Guedel e fio guia estril - 01(um); Equipamento desfibrilador/cardioversor: 01 (um) para unidade; Equipamento para aferio de glicemia capilar, especfico para uso hospitalar: 01 (um) para unidade; Maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues parenterais e suporte para cilindro de oxignio: 1 (uma) para cada 10 (dez) leitos; Cilindro transportvel de oxignio.
A U-AVC Integral deve monitorar e registrar os seguintes indicadores assistenciais e de processo: Profilaxia para trombose venosa profunda iniciada at o segundo dia; Alta hospitalar em uso de antiagregante plaquetrio em pacientes com AVC no cardioemblico (salvo situaes especficas); Alta hospitalar em uso de anticoagulao oral para pacientes com Fibrilao Atrial (FA) ou Flutter (salvo contraindicaes); Uso de antiagregantes plaquetrios, quando indicado, iniciado at o segundo dia de internao; Alta hospitalar em uso de estatina para pacientes com AVC aterotrombtico (salvo contraindicaes); Alta hospitalar com plano de terapia profiltica e de reabilitao; Porcentagem de pacientes com doena cerebrovascular aguda, atendidos na Unidade de AVC; Tempo de permanncia hospitalar do paciente acometido por AVC visando reduo do mesmo; As seguintes complicaes: trombose venosa profunda, lcera de presso, pneumonia, infeco do trato urinrio; CID-10 especfico do tipo de AVC alta hospitalar; Mortalidade hospitalar por AVC, visando reduo da mesma; Tempo porta-tomografia < 25 minutos; Tempo porta-agulha < 60 minutos.
3.6. Unidades de Ateno Especializada Servio prprio ou referenciado para atendimento dos casos que necessitem do especialista. Casos com etiologia bem definida, estveis, que precisam apenas manter preveno podem ser encaminhados para acompanhamento na Rede Bsica (Ateno Bsica), com plano teraputico definido pelo especialista da Unidade de Referncia.
3.7. Enfermaria de longa permanncia Consiste em unidades com leitos de clnica mdica voltados para cuidados clnicos prolongados aos pacientes sem indicao de seguimento neurolgico contnuo e sem condies clnicas de alta hospitalar.
3.8. Ateno Domiciliar Deve envolver ao conjunta da Ateno Bsica e dos Servios de Ateno Domiciliar (SAD), dando suporte clnico e monitorao domiciliar aos pacientes com maior dependncia, maior dificuldade de locomoo e com maiores riscos de complicaes (p.ex. usurios de sonda nasoentrica, portadores de lcera de presso, em regime de anticoagulao). O servio deve dispor de mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem, e pode dispor de fisioterapia respiratria e/ou motora, de terapia ocupacional e de fonoaudiologia (todos com regime de visitas adaptado s necessidades do paciente). 3.9. Servios de Reabilitao Hospitalar e Ambulatorial Os componentes da Reabilitao hospitalar e ambulatorial e suas diretrizes clnicas sero objeto de publicao especfica. 3.10. Servio de Reintegrao Social
um componente da Linha de Cuidados em AVC, podendo promover cadastro para busca ativa de emprego aos portadores de necessidades especiais ps-AVC, incluindo criao de grupos de convivncia da melhor idade e estabelecimentos voltados aos pacientes em condies clnicas de retorno comunidade, porm sem um mnimo suporte social e familiar. 3.11. Centrais de Regulao Regulao assistencial voltada para a disponibilizao da alternativa assistencial mais adequada necessidade do paciente, de forma equnime, ordenada, oportuna e qualificada. 3.12. Ambulatrio de Anticoagulao Destinado ao controle de anticoagulao plena contnua, podendo estar na ateno bsica, ateno especializada ou no Centro de Atendimento de Urgncia Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC. 4. ASSISTNCIA MULTIPROFISSIONAL Configura-se pea chave de toda a engrenagem da linha de cuidados, funcionando de forma integrada ao atendimento do doente com AVC (neurologia, neurocirurgia, clnica mdica/geriatria/cardiologia, neuroradiologia intervencionista, cirurgia vascular, enfermagem, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, farmcia, psicologia, nutrio, servio social) nos diversos nveis de assistncia distribudos de acordo com a necessidade de cada estao.
5. REGIONALIZAO importante estudar, salientar e respeitar o papel de referncia regional na interface intermunicipal que a unidade de referncia por ventura j exera nas regies metropolitanas. A pactuao intermunicipal deve ser formalizada e as redes desenvolvidas sob a tica desta pactuao. 6. TELEMEDICINA A utilizao de tecnologia em telemedicina vem se estendendo progressivamente em todo o mundo, consolidando-se como uma ferramenta muito poderosa na ampliao do acesso assistncia especializada qualificada, independente da barreira fsica da distncia. A terapia tromboltica com suporte por telemedicina uma realidade em diversos pases e j tem experincias exitosas no Brasil. A telemedicina para o AVC pode ser muito til como suporte dos Centros de referncia s unidades de menor complexidade, tanto no processo de assistncia, quanto na facilitao da promoo de fruns regulares de discusso distncia e educao permanente. Pode ser utilizada como suporte para o diagnstico e tratamento do AVC agudo para hospitais que atendam os critrios mnimos para o tratamento agudo destes pacientes, conforme disposto neste documento. 7. CAMPANHA DE EDUCAO POPULAR: Baseada no reconhecimento do AVC como uma emergncia mdica, na importncia do controle de fatores de risco (preveno primria), identificao dos sintomas iniciais e conduta adequada quando os sinais agudos forem observados. 8. CAPACITAO DOS SERVIOS, ARTICULAO E EDUCAO PERMANENTE DOS SERVIOS QUE CONSTITUEM A REDE: A capacitao, articulao e educao continuada dos servios que constituem a Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias baseiam-se em: Aspectos gerais sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias do Ministrio da Sade; Modelo da Linha de Cuidados em AVC; Reconhecimento dos Componentes que integram a Rede de Ateno s Urgncias e seus respectivos papis dentro da Linha de Cuidados em AVC; Fluxo de referncia e contra referncia na Linha de Cuidados em AVC; e Treinamento terico e prtico das diretrizes clnico-assistenciais. 9. DIRETRIZES CLINICO-ASSISTENCIAIS As presentes diretrizes clnico-assistenciais se prestam a auxiliar os servios no manejo do paciente com AVC agudo e servir como referncia de conduta clnica para o Ministrio da Sade. So abordados os temas Acidente Vascular Cerebral Isqumico (AVCi), Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia subaracnidea espontnea (HSAe). Como toda linha, trata-se de referncias de conduta que devem, em todas as circunstncias, ser avaliadas no contexto clnico individualizado de cada paciente. Uma vez que o diagnstico definitivo das condies supracitadas s se d aps realizao da tomografia de crnio, todo o contedo abaixo que se refere ao atendimento pr-hospitalar comum s trs condies. A partir do item Atendimento Hospitalar cada uma ter orientao especfica. 9.1. Atendimento pr-hospitalar O AVC sempre uma emergncia mdica e todo o paciente deve ser atendido no hospital, mesmo que os sintomas sejam transitrios (Ataque isqumico transitrio - AIT). O principal objetivo do atendimento pr-hospitalar direcionar o paciente para o hospital o mais rpido possvel, priorizando os pacientes potenciais candidatos terapia tromboltica. O atendimento pr-hospitalar compreendem, os Centros de Sade, UPA 24h, Servios 24 horas de Urgncia (no referenciados para AVC) e SAMU 192.
9.2. Deteco: O diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar incio sbito de dficit focal, com ou sem alterao do nvel de conscincia. Principais sinais de alerta: Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do corpo face e/ou membro superior e/ou membro inferior; Dificuldade sbita de falar ou compreender; Perda visual sbita em um ou ambos os olhos; Sbita tontura, perda de equilbrio e ou de coordenao; Dor de cabea sbita, intensa sem causa aparente. A escala pr-hospitalar de AVC deve ser aplicada para reconhecer os sinais mais frequentes. Um sinal positivo (com incio sbito) suficiente para suspeitar de um AVC: Avaliar trs itens Comando Verifique Face D um sorriso Veja se h desvio da boca Fora Eleve os dois braos Veja se um brao cai por perda de fora Fala Diga uma frase: o cu azul Veja se a fala est alterada
9.3. Cuidados clnicos pr-hospitalares: Verificar os sinais vitais (presso arterial, pulso, saturao, temperatura axilar); Posicionar a cabeceira a 0 (exceto se vmitos. Neste caso manter cabeceira a 30 graus); Acesso venoso perifrico em membro superior no partico; Administrar oxignio por cateter nasal ou mscara, se oximetria < 92%; Checar glicemia capilar hipoglicemia pode causar sinais focais e simular um AVC. Se glicose < 70 mg/dl administrar glicose hipertnica 50% 20 ml; Aplicar a escala pr-hospitalar de AVC; Determinar a hora do incio dos sintomas e sinais, que pode ser referida pelo paciente (se este estiver orientado e coerente) ou pelo acompanhante (o horrio do incio dos sintomas o ltimo momento que o paciente foi visto sem sinais e sintomas neurolgicos. No caso do incio dos sintomas serem observados ao acordar, ser considerado o ltimo momento em que o paciente foi visto sem sintomas, antes de dormir); No reduzir nveis pressricos, exceto se presso arterial sistlica 220 mmHg ou presso arterial diastlica 120 mmHg, ou se outra doena associada exija a reduo da presso arterial (disseco de aorta, infarto agudo do miocrdio, edema pulmonar); No administrar grande volume de fluido a no ser em caso de hipotenso (em caso de necessidade, utilizar soro fisiolgico 0,9%); Utilizar antitrmico se temperatura axilar > 37,5C (Dipirona 1000 mg IV); Se atendimento no pr-hospitalar fixo, acionar o servio mvel de urgncia o mais rpido possvel (SAMU 192 onde este estiver implantado) para transferncia ao servio referenciado de atendimento ao paciente com AVC; Resgate pela ambulncia no domiclio ou nas unidades de pronto atendimento ou servios 24h deve priorizar o paciente com AVC; Notificar o hospital de destino; Levar o acompanhante (preferencialmente que tenha presenciado o inicio dos sintomas) para o hospital; Nas UPAs 24H e Atendimentos 24 horas, enquanto aguardam a remoo para o servio referenciado para o AVC, pacientes no candidatos terapia tromboltica devem seguir as seguintes orientaes: Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio; No caso de no haver possibilidade de transferncia do paciente, realizar teste de triagem para disfagia. No havendo alterao ao teste, iniciar medicao oral e dieta pastosa hipossdica, com cabeceira a 90 graus, sob superviso; Antitrmico se temperatura axilar (TAx) 37,5 C: Paracetamol 500 mg se via oral presente ou Dipirona 1000 mg IV se ausente; Administrar AAS 300mg VO uma vez ao dia; Captopril 25 mg VO at 6/6 horas se PAS 220mmHg ou PAD 120 mmHg ou se outra condio clnica exigir controle mais estreito; Hidratao venosa base de soluo fisiolgica a 0,9% IV contnuo (ateno ao volume infundido em pacientes sabidamente cardiopatas). 9.4. Regulao O SAMU 192 ser o responsvel pela triagem dos pacientes com suspeita de AVC, devendo prioriz-los e direcion-los, aps contato, e no menor tempo possvel, ao hospital de referncia mais adequado e habilitado em Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II ou Tipo III aos Pacientes com AVC, sem a necessidade de passar por outro mtodo de triagem ou regulao. Se o atendimento inicial do paciente com AVC for realizado em unidade hospitalar no referenciada ou Unidade de Pronto Atendimento ou Unidade Bsica de Sade, o SAMU 192 ser acionado para efetuar o transporte para uma unidade de referncia. 9.5. Atendimento hospitalar nos Centros de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC 9.5.1. Cuidados clnicos hospitalares no Acidente Vascular Cerebral isqumico Confirmao do diagnstico de AVC; Paciente transferido para o local de atendimento agudo; Confirmao do horrio do incio dos sintomas (ltimo momento em que o paciente foi visto sem sintomas ou sinais neurolgicos); Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH); Pacientes em condies de iniciar tromblise intravenosa em menos de 4,5 horas do incio dos sintomas: desencadear protocolo de tromblise; Pacientes com contraindicao para tromblise, seguir protocolo de atendimento geral; Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com infartos extensos em territrio de artria cerebral mdia por meio de protocolo especfico; Pacientes com diagnstico de AVC hemorrgico ou hemorragia subaracnidea, desencadear protocolos especficos.
9.5.2. Critrios para a Terapia Tromboltica i. Cuidados gerais Monitorar o paciente (PA no invasiva, monitorao cardaca contnua, oximetria, temperatura axilar); Glicemia capilar admisso. Monitorao de 4/4h no caso de glicemia normal admisso. Monitorar de 1/1h se glicemia alterada a admisso; Puncionar acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro no partico; Eletrocardiograma em 12 derivaes; Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sdio, potssio, creatinina, ureia; Solicitar TC crnio sem contraste; Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH): neurologista, clnico ou enfermeiro; Manejo dos parmetros fisiolgicos no AVC isqumico: a. PRESSO ARTERIAL (PA): No paciente candidato tromblise ou ps-tromblise, a PA deve ser controlada com anti-hipertensivo EV e mantida < 180/105 mmHg. Tentar manter PAS preferencialmente > 160 mmHg: Esmolol: 1 amp = 2500 mg=10 ml: Diluir 1 amp. em 240 ml de SF 0,9% = 10 mg/ml. Dose de ataque: 0,5 mg/Kg em 1 minuto - paciente de 70 kg=3,5 ml. Depois, infuso contnua de 0,05- 3,0 mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4 minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infuso at atingir a PA desejada). (ATENO AOS CUIDADOS E RESTRIES DE USO); Nitroprusseto de sdio: 1 ampola (50 mg), diluda em soluo de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 g/Kg/min, fazendo reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos (ATENO AOS CUIDADOS E RESTRIES DE USO PRINCIPALMENTE HIPOTENSO ARTERIAL); Nos pacientes no submetidos tromblise, utilizar anti- hipertensivo se PAS 220mmHg ou PAD 120mmHg ou se suspeita de disseco de aorta, Infarto agudo do Miocrdio concomitante, edema agudo de pulmo; Se o paciente apresentar hipotenso com o tratamento anti- hipertensivo, iniciar infuso de soluo fisiolgica (SF 0,9% 500 ml em bolus se PAS < 140 mmHg) e, se esta no for efetiva, iniciar vasopressor (norepinefrina 4 mg/4 ml: 2 ampolas em 242 ml SF se PAS < 140 mmHg sem resposta volume). b. Manter a saturao de oxignio 92%: O2 cateter nasal ou mscara; c. Manter temperatura axilar menor que 37,5C; d. Manter glicemia > 70 mg/dl e < 200 mg/Dl; e. Manter monitorao cardaca contnua para deteco precoce de alteraes miocrdicas isqumicas ou arritmias; f. Considerar intubao endotraqueal se Glasgow 8. No deve ser guiada somente por um determinado valor de corte da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de conscincia com claro sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de intubao independentemente do nvel de conscincia admisso. g. Soro Fisiolgico 0,9% IV contnuo (cuidado em pacientes com insuficincia cardaca); h. No utilizar soluo glicosada isotnica 5% para repor volume.
ii. Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo sem Tromblise deve contar com (alm dos cuidados j descritos): Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio pela Fonoaudiologia; Estatina VO/SNE; AAS 100-300 mg/dia; Se contraindicao AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia (durante internao hospitalar); Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina no-fracionada 5000 UI SC 8/8 h (em pacientes de risco para TVP).
iii. Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo com Tromblise Dieta suspensa; Puncionar dois acessos venosos perifricos calibrosos antes da tromblise; Monitorao cardaca e oximetria continua; Monitorao da presso arterial no invasiva 15/15 min; Manter a PAS entre 160 e <180 mmHg e a PAD < 105 mmHg; Glicemia capilar de 1/1h; Escala NIH 30/30 min nas primeiras 6 horas e depois 1/1h nas primeiras 24 horas; Se piora sbita 4 pontos na escala do NIH e/ou cefaleia intensa, piora do nvel de conscincia, elevao sbita da presso arterial, nuseas e vmitos: solicitar TC crnio sem contraste urgente, hemograma, TP, PTTa, plaquetas e fibrinognio e acionar neurologista; No utilizar antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas ps-tromboltico; No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas; No introduzir sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do tromboltico; No introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas aps a infuso do tromboltico; Alteplase 50mg/50 ml: 0,9 mg/Kg (at no mximo 90mg), 10% EV em bolus e o restante em bomba de infuso em 1 hora; Esmolol ou Nitroprusseto de sdio ou Metoprolol EV (Alvo: PAS> 160 mmHg e < 180/105 mmHg) no iniciar tromblise se a PA no estiver controlada; Estatina; Hidratao venosa base de soluo fisiolgica 0,9%.
10. AVC HEMORRGICO Dentro do grupo dos Acidentes Vasculares Cerebrais Hemorrgicos, o presente texto abordar distintamente os cuidados relativos Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia Subaracnidea espontnea (HSAe). 10.1. Hemorragia Intraparenquimatosa Habitualmente, o quadro clnico da HIP consiste de dficit neurolgico focal de incio sbito, com alguma piora progressiva do quadro em poucas horas, associado cefaleia intensa, nuseas e vmitos, reduo do nvel de conscincia e grandes elevaes pressricas arteriais. Porm, em cerca de um tero dos pacientes o auge dos sintomas pode ocorrer logo no incio do quadro. Os demais sintomas, apesar de consideravelmente mais frequentes na HIP do que no AVC isqumico, no raramente podem se manifestar neste. Apesar de poder se suspeitar da maior probabilidade de um quadro de AVC agudo se tratar de uma HIP por dados clnicos, a confirmao diagnstica inequvoca no pode se dar somente com estes dados. absolutamente essencial a realizao de uma TC de crnio sem contraste para a definio diagnstica. 10.2. Cuidados pr-hospitalares Uma vez que o diagnstico diferencial inequvoco entre HIP e AVC isqumico no pode ser realizado sem uma TC de crnio, ambos os eventos devem compartilhar de cuidados clnicos pr-hospitalares idnticos (descritos anteriormente pra o AVCi). 10.3. Cuidados hospitalares Ateno especial inicial deve ser dada a patncia de vias areas e ventilao. A intubao oro traqueal no deve ser guiada somente por um determinado valor de corte da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de conscincia com claro sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de intubao independentemente do nvel de conscincia admisso. Um importante fator de piora prognstica o controle pressrico inadequado nas primeiras horas. Nas HIP, ao contrrio do AVCi, no h permissividade com nveis pressricos muito elevados e o tratamento anti-hipertensivo deve ser mais agressivo (devido ao maior risco de resangramento precoce determinado pelos nveis tensionais elevados). De fato, diversos fatores influenciam no manejo adequado da PA nestes pacientes: HAS prvia, causa da hemorragia, presena de hipertenso intracraniana (HIC), entre outros. 10.4. Controle da Presso Arterial PAS > 200 ou PAM > 150mmHg: reduo agressiva da PA com medicao EV contnua e monitorizao preferencialmente invasiva contnua (na impossibilidade de monitorizao invasiva , monitorar de forma intermitente a cada 5 min); PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de HIC: monitorizao da PIC e reduo da PA usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, mantendo a PPC 60mmHg; PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidencias de HIC: redues menores da PA (PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicaes EV contnuas ou intermitentes, com reexame clnico do paciente a cada 15 min.
10.5. Controle da Temperatura corporal Como todo paciente neurolgico grave, na HIP a hipertermia se configura num importante preditor de mau prognstico. Portanto, a monitorao da temperatura axilar (2/2h) e o agressivo tratamento de temperatura superior a 37,5o so imprescindvel. 10.6. Oferta de fluidos: O uso de soluo glicosada a 5% deve ser evitado, dando preferencia ao soro fisiolgico a 0,9%, objetivando a euvolemia. 10.7. Profilaxia para crises epilpticas Os pacientes com histria pregressa de crises epilpticas ou com crise durante o atual evento devem receber anticonvulsivante em dose de manuteno (Fenitona 100mg 8/8h). Nos demais casos, no h indicao de profilaxia com anticonvulsivantes. 10.8. Hipertenso Intracraniana A HIC complicao frequente na fase aguda da HIP e deve se atentar a esta possibilidade diagnstica para monitorizao e tratamento adequado o mais breve possvel. A monitorao da presso intracraniana (PIC) deve ser instituda nos pacientes com Glasgow < 9 ou com rpida piora de pelo menos 2 pontos na mesma escala. Aqueles pacientes com hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml e infratentorial > 3ml) ou hemoventrculo e com necessidade de sedao tambm podem ser candidatos a monitorao da PIC. O objetivo da monitorao da PIC mant-la < 20 mmHg com presso de perfuso cerebral > 60 mmHg. O controle da HIC deve ser realizado sob protocolos especficos visando estrutura e familiaridade de cada servio com as estratgias teraputicas. 10.9. Tratamento cirrgico Se de origem hipertensiva, em reas no suspeitas da presena de aneurisma cerebral ou devido angiopatia amiloide, nos idosos, o tratamento ideal visa evitar o sangramento contnuo, manejar adequadamente a PIC e programar o momento ideal da descompresso cirrgica, que deve ser considerada: em pacientes com hemorragia cerebelar que vem piorando o quadro neurolgico ou os que tm compresso do tronco cerebral e/ou hidrocefalia por obstruo ventricular (operar o mais breve possvel), pacientes apresentando hematomas lobares supretentoriais > 30ml, a menos de 1cm do crtex, hemorragia intracraniana associada leso estrutural, pacientes jovens com moderadas ou grandes hemorragias lobares, que estejam clinicamente deteriorando. A ventriculostomia com monitorizao da PIC intraventricular deve ser procedida nos casos de hidrocefalia aguda, sem hematoma a ser drenado (hemorragias intraventriculares ou hemorragias de tronco cerebral). Nos casos de sangramento em rea suspeita de aneurisma cerebral, proceder a exame de imagem para estudo vascular cerebral. 10.10. Seguimento propedutico Uma angiografia cerebral deve ser considerada nos pacientes jovens, normotensos, clinicamente estveis, sem causa clara para a hemorragia em questo. A RM de crnio em fase tardia pode ser til no diagnstico de pacientes normotensos com angiografia normal e suspeita de cavernoma ou malformaes arteriovenosas, que sejam candidatos a interveno. 10.11. Prescrio inicial HIP Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO); Monitorao contnua: PNI, ECG, SatO2; Diurese: 12/12h; Cabeceira elevada a 30o; Profilaxia para TVP; Proteo gstrica; Dipirona IV se Tax > 37,5; Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito; Anti-hipertensivo conforme texto; Fenitona conforme texto; Hidratao venosa base de SF 0,9%. 10.12. Hemorragia Subaracnidea Espontnea A Hemorragia Subaracnidea Espontnea (HSAe) uma emergncia mdica com elevadssimas taxas de morbimortalidade. A causa mais comum a ruptura de um aneurisma cerebral. Classicamente, ela se manifesta com cefaleia aguda, de incio abrupto, sbito, explosivo, e de forte intensidade desde o incio, vmitos, rigidez de nuca e alterao do nvel de conscincia. O quadro clnico, habitualmente, muito exuberante no criando maiores dificuldades para se considerar a hiptese diagnstica. Porm, com certa frequncia, nos deparamos com quadros menos exuberantes, sem alterao de conscincia ou sinais menngeos, sendo que as queixas se restringem a uma cefaleia muito forte com nuseas e por vezes vmitos. Assim, pode se assemelhar muito a crises migranosas (enxaquecosas), o que pode lev-la a ser subdiagosticada. A forma mais segura para se ter uma maior sensibilidade diagnstica nestes casos difceis consiste em uma boa histria do episdio de cefaleia, com especial ateno a sua forma de instalao (sbita) e a sua intensidade (com grande frequncia referida como a cefaleia mais intensa da vida). Diante da suspeita de uma HSAe, deve-se proceder a uma tomografia de crnio sem contaste em regime de urgncia. Esta define o diagnstico na grande maioria das vezes. Porm, hemorragias discretas podem no ser visualizadas TC crnio e, nestes casos, uma puno lombar recomendada. Definido o diagnstico, o mais brevemente possvel, deve se realizar uma angiografia cerebral seletiva para documentar a presena e estudar a anatomia de aneurismas cerebrais. Na impossibilidade de realizao de uma angiografia em tempo hbil, pode-se considerar um angiotomografia ou angioressonncia cerebrais. Considerando que o resangramento e o vaso espasmo cerebral so o maiores determinantes de desfecho desfavorvel, toda a ateno deve ser dada para prevenir estas situaes. O vaso espasmo cerebral uma condio muito frequentemente associada HSAe e deve ser sistematicamente monitorado por meio de Doppler transcraniano (DTC). O diagnstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificao so feito por meio de angiografia cerebral, mas o DTC tem fundamental importncia na monitorao destes casos. 10.13. Preveno e tratamento do vaso espasmo cerebral Nimodipino oral: 60mg, 4/4h (SNE); Evitar hipovolemia; Terapia dos 3 Hs (expanso de volume, induo de hipertenso e hemodiluio); Angioplastia cerebral e/ou uso de vasodilatador intra-arterial. 10.14. Medidas para prevenir resangramento Repouso absoluto; Presso arterial deve ser monitorada e controlada levando-se em conta o risco de resangramento e a presso de perfuso cerebral (PPC); Interveno cirrgica ou embolizao endovascular precoces do aneurisma roto. 10.15. Tratamento de aneurismas rotos Clipagem cirrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o mais precocemente possvel para reduzir a taxa de resangramento de aneurismas aps HSAe. Aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente clipados ou embolizados tem risco aumentado de resangramento. Obliterao completa do aneurisma o ideal, sempre que possvel. Tratamento precoce dos aneurismas reduz risco de resangramento e permite implementar medidas anti-vasoespasmo cerebral. 10.16. Profilaxia para crises convulsivas A administrao de anticonvulsivante profiltico recomendada no perodo ps- hemorrgico imediato (por at trs dias). O uso, em longo prazo, s recomendado nos indivduos com maior risco (histria de convulses prvias, hematomas intraparenquimatosos, isquemias ou aneurismas de artria cerebral mdia). 10.17. Prescrio inicial HSAe Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO); Monitorao contnua: PA invasiva, ECG, SatO2; Diurese: 12/12h; Cabeceira elevada a 30C; Considerar profilaxia para TVP; Proteo gstrica; Dipirona IV se Tax > 37,5C; Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito; Anti-hipertensivo conforme texto; Fenitona 100mg de 8/8h; Nimodipino 60mg de 4/4h; Hidratao venosa base de SF 0,9%.
11. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIHSS ADAPTADA) VERSO E ADAPTAO AO PORTUGUS DA NIH STROKE SCALE UTILIZADA EM ESTUDO DE CONFIABILIDADE NO BRASIL NIH STROKE SCALE (NIHSS) ESCALA DE AVC DOS I NSTI TUTOS NACI ONAI S DE SADE Instrues Definies da Escala Pontos 1.Nvel de Conscincia: sempre escolher uma resposta, mesmo que uma avaliao completa seja prejudicada por obstculos como tubo endotraqueal, barreira de linguagem, trauma ou curativo orotraqueal. Pontuar 3 somente se o paciente no apresentar movimentos (outro que postura reflexa) em resposta ao estmulo doloroso. 0= Alerta; responde com vivacidade. 1= No est alerta, mas desperta com estmulo menor, obedecendo e respondendo. 2= No est alerta, necessita de estimulao repetida para atender, ou est obnubilado necessitando de estimulao forte ou dolorosa para fazer movimentos (no estereotipados). 3= Responde somente com reflexos motores ou automticos, ou totalmente irresponsivo, flcido, arreflexo.
1b. Nvel de Conscincia Perguntas: perguntar o ms atual e a idade do paciente. A resposta deve ser correta. No existe crdito parcial para uma resposta aproximada. Pacientes afsicos ou estuporosos que no compreendem as questes, pontuam 2. Pacientes incapazes de falar por entubao endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria severa por qualquer causa, barreira de linguagem ou qualquer outro problema no 0= Responde ambas as questes corretamente. 1= Responde a uma questo corretamente. 2= Nenhuma questo respondida corretamente.
secundrio afasia, pontuam 1. importante que somente a resposta inicial seja pontuada e que o examinador no ajude o paciente com dicas verbais ou no verbais. 1c. Nvel de Conscincia Comandos: solicitar ao paciente para fechar e abrir os olhos e, aps, fechar e abrir a mo no par tica. Substitua por outro comando de uma etapa se as mos no podem ser usadas. Pontue se uma tentativa inequvoca feita, mas no completada por fraqueza musculas. Se o paciente no responde ao comando, a tarefa deve ser-lhe demonstrada (pantomima), pontuando o resultado (obedece a dois, um ou nenhum comando). Pacientes com trauma, amputao ou outros impedimentos fsicos devem receber comandos de uma etapa adequados. Somente a primeira tentativa pontuada. 0= Executadas ambas as tarefas corretamente. 1= Executa somente uma tarefa corretamente. 2= Nenhuma tarefa executada corretamente.
2. Melhor Olhar Conjugado: somente movimentos oculares horizontais sero testados. Movimentos oculares voluntrios ou reflexos (oculoceflicos) sero pontuados, mas testes 0= Normal. 1= Paralisia parcial do olhar conjugado. Esta pontuao dada quando o olhar conjugado for anormal em um ou em ambos os olhos, mas quando no houver um
calricos no sero feitos. Se o paciente tem um desvio conjugado do olhar que pode ser sobrepujado por atividade reflexa ou voluntria, a pontuao ser 1. Se o paciente tem uma paresia isolada de nervo perifrico (III, IV ou VI), pontue 1. O olhar conjugado testvel em todos pacientes afsicos. Pacientes com trauma ocular, curativos, cegueira pr-existente ou outro transtorno da acuidade ou campos visuais deve ser feita pelo investigador. Estabelecer contato com os olhos e movimentar-se de um lado para o outro em frente ao paciente poder tornar clara a presena de uma paralisia parcial de movimento ocular. desvio forado ou paralisia total do olhar conjugado. 2= Desvio forado ou paralisia total do olhar conjugado no modificada pela manobra oculoceflica. 3. Campos Visuais: os campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) so testados por confrontao, utilizando movimentos dos dedos ou ameaa visual, conforme apropriado. Se o paciente olha apropriadamente para o lado dos dedos em movimento isto pode ser pontuado com normal. Se existe cegueira ou enucleao unilateral, os campos visuais no 0 = Sem perda visual. 1= Hemianopsia parcial. 2= Hemianopsia parcial. 3= Hemianopsia bilateral (cegueira incluindo cegueira cortical).
olho remanescente so pontuados. Pontua 1 somente se uma clara assimetria encontrada, incluindo quadrantanopsia. Se o paciente cego por qualquer causa, pontua 3. Utilizar estimulao dupla simultnea nesta etapa. Se existe extino o paciente recebe 1 e os resultados sero utilizados para responder a questo 11. 4. Paralisia Facial: Pergunte, ou use pantomima, para encorajar o paciente a mostrar os dentes ou elevar as plpebras e fechar os olhos. Pontue a simetria da expresso facial em resposta ao estmulo nocivo no paciente com pouca resposta ou que no compreende. Se trauma, curativo, entubao endotraqueal ou outras barreiras fsicas obscurecerem a face, devem ser removidos na medida do possvel. 0= Movimento simtrico normal. 1= Paralisia leve (sulco nasolabial apagado, assimetria ao sorrir). 2= Paralisia parcial (paralisia total ou quase total da face inferior). 3= Paralisia completa de um ou ambos os lados (ausncia de movimento facial nas faces superior e inferior).
5 & 6: Motricidade de braos e pernas: o membro colocado na posio apropriada: estenda os braos (palmas das mos para baixo) 90 graus (se sentado) ou 45 graus (se deitado) e as pernas 30 graus (testar sempre em supino). Queda pontuada se o brao cai antes de 10 segundo ou 0+ Sem queda, a perna mantm 90 (ou 45) graus durante 10 seg. 1= Queda, mantm o membro 90 (ou 45) graus, mas cai antes dos 10 segundo, sem atingir a cama ou outro suporte. 2= Algum esforo contra gravidade; o membro no atinge ou no consegue manter os 90 (ou 45)
a perna antes de 5 segundos. O paciente afsico encorajado usando-se urgncia na voz e pantomima, mas no estmulo nocivo. Cada membro testado separadamente, iniciando com o brao no partico. Somente no caso de amputao ou fuso articular no ombro ou quadril pode a pontuao ser 9 e o examinador deve escrever claramente a explanao para pontuar 9. graus; cai at a cama, mas existe algum esforo contra a gravidade. 3= Sem esforo contra a gravidade; o membro cai. 4= Sem movimento. 9= Amputao, fuso articular. Explicar: 5a. Brao esquerdo. 5b. Brao direito.
0= Sem queda, a perna mantm os 30 graus durante os 5 segundos. 1= Queda, a perna cai antes dos 5 segundos, mas no atinge a cama. 2= Algum esforo contra gravidade; a perna cai na cama em 5 segundos, mas existe algum esforo contra a gravidade. 3= Sem esforo contra a gravidade; a perna cai imediatamente. 4= Sem movimento. 9= Amputao, fuso articular. Explicar: 6a. Perna esquerda. 6b. Perna direita.
7. Ataxia apendicular: o objetivo deste item identificar a existncia da leso cerebelar unilateral. Teste com ambos os olhos abertos. Em caso de defeito 0= Ausente. 1= Presente em um membro. 2= Presente em dois membros. Se presente, ataxia em brao direito 1= Sim 2 = No
visual, assegure-se de realizar o teste no campo visual intacto. Os testes dedo-nariz-dedo e calcanhar-joelho so realizados em ambos os lados e ataxia pontuada somente se presente alm da proporo causada por uma fraqueza muscular. Ataxia considerada ausente no paciente que no pode compreender ou que est paralisado. Somente no caso de amputao ou fuso articular pode ser pontuado 9 e o examinador deve claramente escrever a explicao de no pontuar. No caso de cegueira, pedir para o paciente tocar o nariz a partir da posio de extenso do brao. 9= Amputao, fuso articular. Explicar: Brao esquerdo 1= Sim 2= No 9= Amputao, fuso articular. Explicar: Perna esquerda 1= Sim 2 = No 9= Amputao, fuso articular. Explicar:
8. Sensibilidade: testar sensibilidade ou expresso facial ao estmulo doloroso, ou retirada ao estmulo nocivo no paciente afsico ou obnubilado. Somente a perda da sensibilidade atribuda ao AVC pontuada como anormal e o examinador deve testar tantas reas (braos no mos, pernas, tronco, face) quantas necessrias para avaliar acuradamente perda hemisensorial. Uma pontuao 2, severa ou total, somente deve 0= Normal; sem perda da sensibilidade. 1= Perda da sensibilidade leve ou moderada; o paciente sente que a fincada menos aguda ou romba no lado afetado; ou existe uma perda da dor superficial com a fincada mas o paciente est ciente que est sendo tocado. 2= Perda severa ou total da sensibilidade; o paciente no est ciente de ter sido tocado na face, brao ou perna.
ser dada quando uma perda severa ou total da sensibilidade pode ser claramente demonstrada. Desta forma, pacientes afsicos ou estuporosos provavelmente pontuaro 1 ou 0. O paciente com AVC de tronco cerebral que tem perda bilateral da sensibilidade pontuado 2. Se o paciente no responde e quadriplgico, pontue 2. Pacientes em coma (item 1a=3) so arbitrariamente pontuados 2. 9. Melhor linguagem: Uma grande quantidade de informao sobre compreenso obtida durante as sees precedentes do exame. O paciente deve descrever o que est acontecendo na figura, nomear os itens na folha de nomeao, e ler a lista de sentenas em anexo. A compreenso julgada a partir destas respostas bem como a todos os comandos no exame neurolgico geral que precedeu. Se h interferncia nos teste por perda visual, pea ao paciente para identificar objetos colocados na mo, repetir e falar. Ao paciente entubado deve ser solicitado escrever. O paciente em coma (questo 1a= 3) ser 0= Sem afasia, normal. 1=Afasia leve a moderada; alguma perda bvia da fluncia ou da facilidade de compreenso, sem limitao significativa nas ideias expressadas ou na forma de expresso. A reduo da linguagem e/ou compreenso torna a conversao sobre o material apresentado difcil ou impossvel. O examinador pode identificar, no material apresentado, figuras ou nomeaes a partir das respostas do paciente. 2= Afasia severa; toda comunicao por meio de expresso fragmentada; h grande necessidade de inferncia, questionamento, e adivinhao pelo examinador. A variedade de informao que pode
arbitrariamente pontuado 3. O examinador deve escolher uma pontuao para o paciente em estupor ou com cooperao limitada, mas uma pontuao de 3 deve ser utilizada somente se o paciente est mudo e no segue nenhuma etapa dos comandos. ser trocada limitada; o examinador carrega o fardo da comunicao. O examinador no consegue identificar os materiais apresentados a partir das respostas do paciente. 3= Mudez, afasia global; sem linguagem aproveitvel ou compreenso auditiva. 10. Disartria: se o paciente considerado normal, uma amostra adequada da linguagem deve ser obtida solicitando-se que leia ou repita as palavras da lista em anexo. Se o paciente tem uma afasia severa, a clareza da articulao da fala espontnea pode ser pontuada. Somente se o paciente est entubado ou tem outras barreiras fsicas para a produo da linguagem, este item pode ser pontuado 9 e o examinador deve claramente escrever uma explanao por no pontuar. No diga ao paciente porque ele est sendo testado. 0= Normal. 1= Leve a moderada; o paciente arrasta pelo menos algumas palavras e, na pior situao, pode ser entendido com alguma dificuldade. 2= Severa; a fala do paciente to arrastada que torna-se ininteligvel, na ausncia ou desproporcional qualquer disfasia, ou paciente mudo/anartrico. 9= Entubado ou outra barreira fsica. Explicar:
11. Extino e inteno (prvia negligencia): informao suficiente para identificar negligencia pode ser obtida durante a testagem anterior. Se o paciente tem uma perda visual severa que impede a estimulao visual dupla simultnea e o 0= Sem anormalidade 1= Inateno ou extino visual, ttil, auditiva, espacial ou pessoal estimulao simultnea bilateral em uma das modalidades de sensibilidade. 2= Hemi-inateno profunda ou hemi-inateno a mais do que uma
estmulo cutneo, a pontuao normal. Se o paciente tem afasia, mas parece atender a ambos os lados, a pontuao normal. A presena de negligencia espacial visual ou a anosognosia pode ser considerada como evidencia de anormalidade. Desde que a anormalidade pontuada somente se presente, este item nunca no testvel. modalidade. No reconhece sua prpria mo ou orienta-se somente a um lado do espao.
NO UTILIZE O 9 PARA PONTUAO! PONTUAO TOTAL NIHSS
EXAMINADOR: DATA: Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquitr. 2006;64(3-A):609-697 12. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA A ERM uma escala de incapacitao utilizada tambm para prognstico funcional global. Na opinio de alguns autores poderia ser utilizada para avaliao de desvantagem (handicap). Sua pontuao de 0 a 6. Se o paciente for incapaz de dar respostas confiveis, utilizar cuidador para responder. 0 Sem sintomas. 1 Sem incapacitao significativa apesar dos sintomas; capaz de realizar todas as suas atividades e deveres habituais. 2 Incapacitao leve; incapaz de realizar todas as atividades prvias mas apto a cuidar de si sem necessitar de auxlio. 3 Incapacitao moderada; necessita de alguma ajuda mas est apto a caminhar sem auxlio. 4 Incapacitao moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e incapaz de atender s necessidades corporais prprias sem auxlio. 5 Incapacitao severa; restrito ao leito, incontinente e necessitando constantes cuidados e ateno. 6 Morte 13. NDICE DE BARTHEL (IB) uma escala que avalia incapacitao. O IB mede 10 funes: 7 itens de autonomia e 3 de mobilidade. Sua pontuao varia de 0 (totalmente dependente) 100 (independente). Se o paciente for incapaz de dar respostas confiveis, utilizar cuidador para responder. 1. Alimentao 2 Independente 1 Necessita de ajuda 0 Dependente 2. Transferncia 2 Independente 2 Precisa de alguma ajuda 1 Precisa de muita ajuda 0 Sem equilbrio sentado
3. Apresentao Pessoal 1 Independente 0 Precisa de ajuda 4. Uso do banheiro para necessidades 2 Independente 1 Precisa de ajuda 0 Dependente 5. Tomar banho sozinho 1 Independente 0 Dependente 6. Mobilidade 3 Independente 2 Precisa de ajuda para andar 1 Em cadeira de rodas independente 0 Imvel 7. Subir e descer escadas 2 Independente 1 Precisa de ajuda 0 Incapaz 8. Vestir/Despir 2 Independente 1 Precisa de ajuda 0 Dependente 9. Continncia Intestinal 2 Continente 1 Acidentes ocasionais (mx.1/ s) 0 Incontinente 10. Controle de bexiga 2 Continente 1 Acidentes ocasionais (mx. 1/24 h) 0 Incontinente Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3-A):690-697 14. BIBLIOGRAFIA 1. Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1999; 4:501-8. 2. Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD et al. Stroke incidence, prevalence, and survival. Secular trends in Rochester, Minnesota,through 1989. Stroke 1996;27:373-80. 3. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z et al. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994. Stroke 2000;31:1588- 1601. 4. The Who stepwise approach to stroke surveillance. Overview and Manual (version2.0). Noncommunicable Diseases and Mental Health. World Health Organization. Disponvel em : www.who.int/entity/ncd_surveillance/steps/en Acessado em: 01.11.2005 5. Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. The global burden of chronic diseases: Overcoming impediments to prevention and control. JAMA 2004;291:2616-2622 6. Organizao Pan Americana da Sade. Rede interagencial de informaes para a Sade. Disponvel em http:// www.opas.org.br/ripsa/produto_final_det.cfm?id=9. (Acessado em Novembro, 2007). 7. Lessa I. Epidemiologia das doenas cerebrovasculares no Brasil. Rev. Soc. Cardiol Estado de So Paulo 1999; 4:509-18. 8. Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study: implications for neurology. Arch Neurol 2000; 57:418-20. 9. Cabral NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss HC. [Epidemiology of cerebrovascular disease in Joinville, Brazil. An institutional study]. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55:357-63. 10. Lessa I, Silva MR. [Cerebrovascular diseases as multiple cause of death in Salvador: magnitude and space differences of mortality omitted in official statistics]. Arq Neuropsiquiatr 1993; 51:319-24. 11. Saposnik G, Del Brutto OH for the Iberoamerican Society of Cerebrovascular Diseases. Stroke in South America: A systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2003;34:2103-2108. 12. Lessa I, Bastos CA. Epidemiology of cerebrovascular accidents in the city of Salvador, Bahia, Brazil. Bull Pan Am Health Organ 1983; 17:292-303. 13. Minelli C, Fen LF, Minelli DPC. Stroke incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case Fatality rates in Matao, Brazil. Stroke 2007; 38: 000-000. 14. Bacellar A, Assis T, Costa G, et al. Analysis of the clinical profile of ischemic cerebrovasular diseases subtypes in patients admitted to a general hospital in Salvador - Brazil. The Hospital Sao Rafael Stroke Data Bank. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62:4-5. 15. Lavados P, Hennis A, Jefferson G Fernandes J et al. Stroke epidemiology, prevention, and management strategies at a regional level: Latin America and the Caribbean. Lancet Neurol 2007; 6: 36272. 16. Hachinski V, Donnan G, Gorelick P, Hacke W et al. Stroke: Working Toward a Prioritized World Agenda. Stroke 2010;41;1084-1099.