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LINHA DE CUIDADOS EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

(AVC) NA REDE DE ATENO S URGNCIAS E


EMERGNCIAS

1. INTRODUO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) uma das maiores causas de morte e
incapacidade adquirida em todo o mundo
1,2
. A mortalidade varia consideravelmente em
relao ao grau de desenvolvimento scio-econmico
3
, sendo que cerca de 85% ocorre
em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento e um tero dos casos atinge a
parcela economicamente ativa da populao
4,5
. Considerando-se a previso de um
crescimento da ordem de trezentos por cento da populao idosa nas prximas trs
dcadas, concentrado nos pases em desenvolvimento, o prognstico epidemiolgico do
AVC torna-se ainda mais sombrio
6, 7
.
Estatsticas brasileiras indicam que o AVC a causa mais frequente de bito na
populao adulta
7,10
(10% dos bitos) e consiste no diagnstico de 10% das internaes
hospitalares pblicas
6
. Na Amrica Latina, a taxa de incidncia do AVC gira em torno
de 150 casos por 100.000 habitantes
9,11,12,13
, e as taxas de letalidade variam de 10 a
55%
7,8,12,14
. O Brasil apresenta a quarta taxa de mortalidade por AVC entre os pases da
Amrica Latina e Caribe
15
. A mortalidade nos primeiros 30 dias de 10%, atingindo
40% no primeiro ano ps-evento. A imensa maioria dos sobreviventes necessita de
reabilitao para as sequelas neurolgicas consequentes, sendo que aproximadamente
70% no retornam ao seu trabalho e 30% necessita de auxlio para caminhar.
Nos ltimos 15 anos, o advento de novas abordagens da fase aguda dos
pacientes com AVC, a terapia tromboltica e os cuidados em Unidades de AVC,
trouxeram excepcional avano do ponto de vista prognstico aos pacientes. Ambos
demonstram nveis de evidncia relevantes ao ponto de se configurarem como as
principais formas de interveno com melhores resultados prognsticos.
Diante do exposto acima e do inegvel impacto social, econmico e
previdencirio do AVC, urgente a necessidade de reformulao do sistema de
atendimento, abordando de forma integrada o paciente, disponibilizando as melhores
estratgias de diagnstico e tratamento conhecidas atualmente
16
.
2. OBJETIVO
2.1. Geral
Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, por meio da criao da Linha
de Cuidados em AVC na Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias para o
atendimento integral ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de ateno
sade;
2.2. Especficos:
Disseminar o conhecimento de que o AVC uma emergncia mdica;
Melhorar o conhecimento da populao sobre o AVC, seus sinais e sintomas,
fatores de risco e a necessidade de controle adequado destes;
Aumentar a resolutividade da rede bsica de ateno sade no aspecto do
controle adequado dos fatores de risco para doenas vasculares;
Qualificar o SAMU 192 para atendimento e referenciamento adequado do
paciente com suspeita de AVC;
Habilitar Unidades de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III
aos Pacientes com AVC, conforme portaria prpria, com capacidade para
realizao do atendimento geral e terapia tromboltica;
Ampliar a oferta de leitos hospitalares para reabilitao e cuidados crnicos
complexos;
Instituir adequada retaguarda ambulatorial para a assistncia sequencial aps
a alta hospitalar, com reabilitao, atendimento especializado, cuidados
domiciliares e reintegrao social e ao trabalho dos indivduos com AVC.

3. LINHA DE CUIDADOS INTEGRADA PARA ASSISTNCIA EM AVC
Os modelos assistncias de cuidado integral ao paciente com AVC agudo mais
difundidos no mundo, com relevante evidncia cientfica, preveem a incluso de
diversos pontos de ateno sade, distribudos em padro reticular, com fluxos pr-
definidos. Dentro deste conceito devem estar previstas a educao popular em sade, as
aes da ateno bsica, os servios de urgncia/emergncia (hospitalares, componentes
fixos e mveis), as Unidades de AVC, a reabilitao, cuidados ambulatoriais ps-ictus e
a reintegrao social.
A Linha de Cuidados em AVC objetiva proporcionar cuidado integrado e
continuado, promovendo a transferncia deste entre os pontos de ateno sade, tendo
como pressuposto que todos tm fundamental relevncia no fluxo da linha de cuidados.
Apesar da inquestionvel relevncia do papel exercido das aes de educao
popular em sade e da otimizao do controle adequado dos fatores de risco na tentativa
de reduo da incidncia do AVC, tais aspectos no so contemplados neste texto, pois
j fazem parte de outras aes aos portadores de doenas crnicas, no se relacionando
diretamente ao planejamento da linha de cuidados do paciente com evento
cerebrovascular agudo.
Considerando que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser
prestado por todas as portas de entrada dos servios de sade do SUS, possibilitando a
resoluo integral da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um servio de
maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, define-se como
constituintes da Linha de Cuidados em AVC os seguintes componentes:
Unidades de Ateno Bsica Sade;
Componente Mvel de Urgncia (Pr-hospitalar / SAMU 192) ;
Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24horas) e Pronto-Socorros de
hospitais gerais (no referenciados para AVC);
Sala de Estabilizao (SE);
Hospitais com habilitao em Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I,
Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC;
Unidades de Ateno Especializada;
Enfermaria de longa permanncia;
Ateno Domiciliar;
Servios de Reabilitao Ambulatorial e Hospitalar;
Servio de Reintegrao Social;
Centrais de Regulao;
Ambulatrio de Anticoagulao.

essencial que os protocolos de ateno em AVC sejam definidos e pactuados
pelos diferentes componentes da Linha de Cuidados, de forma a uniformizar o cuidado e
permitir o acesso de todos os pacientes s terapias estabelecidas em diretrizes,
respeitando diferenas regionais.
Abaixo, segue detalhamento estrutural de cada componente para o pleno
exerccio de seu papel na linha de cuidados:
3.1. Unidades de Ateno Bsica Sade
A Ateno Bsica (AB) caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a
manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral sade da
populao de sua rea de abrangncia.
A ao da AB na linha de cuidado do AVC no se resume ao evento agudo. A
equipe da UBS deve realizar aes, no mbito individual e coletivo, para promoo de
hbitos de vida saudveis e preveno das doenas cardiovasculares. Nos pacientes com
doenas crnicas cardiovasculares, deve ser realizado o tratamento, com abordagem
ampliada, no restrita prescrio de medicamentos, mas envolvendo atuao
multiprofissional e atuando na promoo do autocuidado e cuidado compartilhado, bem
como realizando estratificao de risco e acompanhamento prximo dos casos de mais
alto risco. Dentre os temas para abordagem aos pacientes de risco, devem ser
ressaltados os sinais de alerta para AVC, enfatizando para que o usurio saiba a
importncia de procurar os servios de sade nos primeiros sintomas, possibilitando o
tratamento em tempo oportuno.
Na abordagem do evento agudo, quando o usurio procura a unidade com
queixas sugestivas de AVC, a equipe deve realizar o primeiro atendimento, avaliar
sinais vitais e glicemia (afastar hipoglicemia), fazer exame neurolgico sucinto e, aps
isso entrar em contato com a central de regulao de urgncia (ou servio de urgncia)
para encaminhamento do usurio.
Aps a internao hospitalar, a equipe da UBS deve ser notificada da alta, para
poder realizar o acompanhamento e seguimento desse usurio. A depender da gravidade
do caso, ele pode necessitar de atendimento ambulatorial especializado (em outro
servio, por exemplo: reabilitao), mas todos devem ter seus cuidados coordenados
pelas equipes de ateno bsica.
Caso a equipe seja apoiada por NASF, esse usurio deve ter seu caso discutido
com os profissionais do NASF, para avaliar a necessidade de atendimento conjunto ou
de aes especficas dos diversos ncleos profissionais. A Academia da sade tambm
pode ter aes para esses usurios, a depender da sua condio fsica.
3.2. Componente Mvel de Urgncia (Pr-hospitalar / SAMU 192) :
Deve se configurar como principal direcionador do fluxo (regulador) logo
aps o incio dos sintomas;
Dispor de Central de Regulao Mdica das Urgncias para
encaminhamento imediato dos pacientes com AVC aos hospitais habilitados
para o atendimento. Deve contar com estrutura fsica composta por
profissionais (mdicos, telefonistas auxiliares de regulao mdica e rdio
operadores) capacitados em regulao dos chamados telefnicos que
demandam orientao e/ou atendimento de urgncia, por meio de uma
classificao e priorizao das necessidades de assistncia em urgncia, alm
de ordenar o fluxo efetivo das referncias e contra-referncia dentro de uma
Rede de Ateno;
Manter comunicao contnua entre o transporte e a unidade receptora;
Utilizar protocolo unificado de cuidados pr-hospitalares conforme as
diretrizes clnico-assistenciais definidas pelo Ministrio da Sade (MS);
Implantar uma escala de avaliao pr-hospitalar para aumentar a
especificidade diagnstica, o que prev treinamento simples e rpido para
aplicao;
No pode realizar tromblise para o AVC agudo.

3.3. Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 horas) e Pronto-Socorros de
Hospitais Gerais (no referenciados para AVC):
UPAs 24 horas: so integrantes da Rede de Urgncias e Emergncias e
devem contar com estruturas de complexidade intermediria para o
atendimento do usurio com evento cerebrovascular agudo. A estratgia visa
atendimento inicial do paciente e est diretamente relacionada ao trabalho do
Componente Mvel de Urgncia, que organiza o fluxo de atendimento e
encaminha o paciente ao servio de sade adequado situao;
Os Pronto-Socorros de hospitais gerais devem oferecer atendimento de
Urgncia e Emergncia aos pacientes com evento cerebrovascular agudo e
direcionarem os mesmos para os Hospitais com habilitao em Centro de
Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos pacientes com AVC,
por meio da central de regulao mdica das urgncias.
3.4. Sala de Estabilizao (SE):
Estrutura que funciona como local de assistncia temporria e qualificada para a
estabilizao de pacientes crticos/graves, para posterior encaminhamento a outros
pontos da rede de ateno sade, funcionado nas 24 horas do dia e nos sete dias da
semana.
3.5. Centro de Atendimento de Urgncia Tipo I, Tipo II e Tipo III aos
Pacientes com AVC
Habilitado pelo Ministrio da Sade como Centro de Atendimento de Urgncia
Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC, conforme descrito abaixo:
Tipo I:
Estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referncia para
atendimento aos pacientes com AVC, que disponibilizam e realizam o procedimento
com o uso de tromboltico, conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas -
PCDT especficos, e que cumpram com os seguintes requisitos:

Realizar atendimento de urgncia vinte e quatro horas por dia, todos os dias
da semana, inclusive finais de semana;
Realizar exame de tomografia computadorizada de crnio nas vinte e quatro
horas do dia;
Dispor de equipe treinada em urgncia para atendimento aos pacientes com
AVC, composta por mdico, enfermeiro, tcnicos de enfermagem e
coordenada por neurologista com, ttulo de especialista em neurologia,
reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou Conselho
Regional de Medicina (CRM) ou residncia mdica em Neurologia
reconhecida pelo Ministrio da Educao (MEC);
Disponibilizar protocolos clnicos e assistenciais escritos;
Fornecer cobertura de atendimento neurolgico, disponvel em at trinta
minutos da admisso do paciente (planto presencial ou sobreaviso
distncia ou suporte neurolgico especializado por meio da telemedicina);
Possuir leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com mdico
vinte e quatro horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo
ser no servio de urgncia ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI);
Possuir UTI Tipo II ou III;
Realizar servio de laboratrio clnico em tempo integral;
Dispor de equipe neurocirrgica vinte e quatro horas (presencial ou
disponvel em at duas horas); e
Realizar servio de hemoterapia.
Tipo II
Alm dos quesitos necessrios para o Tipo I, deve contar com Unidade de
Cuidado Agudo ao AVC (U-AVC Agudo). Necessita de rea fsica definida, no
mnimo, com 05 leitos exclusivamente destinados ao atendimento do paciente com
AVC (isqumico, hemorrgico ou acidente isqumico transitrio), durante a fase aguda
(at 72 horas da internao), oferecendo, inclusive tratamento tromboltico endovenoso
para o AVC isqumico. O atendimento feito de forma multiprofissional, com a
incluso de fisioterapia e fonoaudiologia. O tratamento de fase aguda coordenado pelo
neurologista.
O hospital deve realizar os seguintes procedimentos: eletrocardiograma (ECG),
Servio de laboratrio clnico em tempo integral, Servio de radiologia, Servio de
hemoterapia, ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artrias
cervicais), ecocardiografia (ecocardiograma) transtorcico e transesofgico e
angiografia. E possuir acesso garantido por meio de termo de compromisso: aos
seguintes procedimentos: angiotomografia, ressonncia magntica, angioressonncia,
ecodoppler transcraniano e neuroradiologia intervencionista.
Recursos Humanos
Cada U-AVC Agudo deve ter pelo menos:
01 (um) responsvel tcnico, com ttulo de especialista em neurologia
reconhecido pelo CFM ou CRM ou residncia mdica em Neurologia,
reconhecida pelo MEC);
Mdico vinte e quatro horas por dia;
Enfermeiro vinte e quatro horas por dia;
01 (um) tcnico de enfermagem exclusivo para cada 4 (quatro) leitos, vinte e
quatro horas por dia;
Suporte dirio de fisioterapeuta;
Suporte dirio de fonoaudilogo;
Suporte de neurologista vinte e quatro horas por dia, 7 dias por semana,
inclusive feriados;
Recursos Materiais
A U-AVC Agudo deve possuir, no mnimo, 5 (cinco) leitos com os seguintes
equipamentos e materiais:
Camas Hospitalares com grades laterais, correspondente ao nmero de leitos
habilitados;
01 (um) estetoscpio/leito;
Pelo menos dois (02) equipamentos para infuso contnua e controlada de
fluidos ("bomba de infuso") para cada leito, com reserva operacional de 01
(um) equipamento para cada 03 (trs) leitos;
Pontos de oxignio e ar comprimido medicinal com vlvulas reguladoras de
presso e pontos de vcuo para cada leito;
Materiais para aspirao;
Kit, por unidade, para atendimento s emergncias contendo medicamentos e
os seguintes materiais: equipamentos para ressuscitao respiratria manual
do tipo balo auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial (ambu), cabos
e lminas de laringoscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cnulas de Guedel e fio guia estril - 01(um);
Equipamento desfibrilador/cardioversor: 01 (um) para unidade;
Eletrocardigrafo porttil: 01 (um) equipamento por unidade;
Equipamento para aferio de glicemia capilar, especfico para uso
hospitalar: 01 (um) para unidade;
Maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues parenterais
e suporte para cilindro de oxignio: 1 (uma) para cada 5 (cinco) leitos;
Cilindro transportvel de oxignio;
Mscara facial com diferentes concentraes de Oxignio: 01 (uma) para
cada 03 (trs) leitos;
Monitor de beira de leito para monitorizao contnua de frequncia
cardaca, cardioscopia, oximetria de pulso e presso no invasiva, frequncia
respiratria e temperatura, um para cada leito.
Tipo III
Alm dos quesitos necessrios para o Tipo II, deve contar com Unidade de
Cuidado Integral ao AVC (U-AVC Integral). A U-AVC Integral inclui a U-AVC
Agudo, podendo compartilhar ou no o mesmo espao fsico. necessrio possuir, no
mnimo, 10 leitos e objetivar o atendimento da totalidade dos casos de AVC agudo
admitidos na instituio (exceto aqueles que necessitarem de terapia intensiva e aqueles
para os quais for optado por suporte com cuidados paliativos). Tem, tambm, o papel de
dar continuidade ao tratamento da fase aguda, reabilitao precoce e investigao
etiolgica completa. Deve contar com Ambulatrio especializado para dar suporte
Rede (preferencialmente prprio ou referenciado).
O hospital deve realizar os seguintes procedimentos: eletrocardiograma (ECG),
Servio de laboratrio clnico em tempo integral, Servio de radiologia, Servio de
hemoterapia, ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artrias
cervicais), ecocardiografia (ecocardiograma) transtorcico e transesofgico e
angiografia. E possuir acesso garantido por meio de termo de compromisso: aos
seguintes procedimentos: angiotomografia, ressonncia magntica, angioressonncia,
ecodoppler transcraniano e neuroradiologia intervencionista.
Recursos Humanos
Cada U-AVC Integral deve ter pelo menos:
01 (um) responsvel tcnico, com ttulo de especialista em neurologia
reconhecido pelo CFM ou CRM ou residncia mdica em Neurologia,
reconhecida pelo MEC);
01 (um) mdico, vinte e quatro horas por dia;
Suporte de neurologista vinte e quatro horas por dia, 7 dias por semana,
inclusive feriados;
01 (um) enfermeiro exclusivo na unidade;
01 (um) tcnico de enfermagem para cada 4 (quatro) leitos;
01 (um) Fisioterapeuta para cada 10 leitos (6 horas/dia);
01 (um) Fonoaudilogo para cada 10 leitos (6 horas/dia);
01 (um) Terapeuta ocupacional para cada 10 leitos (6 horas /dia);
01 (um) assistente social 06 horas/dia de segunda sexta;
Suporte de psiclogo, nutricionista e farmacutico na instituio;
Recursos Materiais
A U-AVC Integral deve possuir, no mnimo, 10 (dez) leitos com os seguintes
equipamentos e materiais:
Camas Hospitalares com grades laterais, correspondente ao nmero de leitos
habilitados;
01 (um) estetoscpio/leito;
02 (dois) equipamentos para infuso contnua e controlada de fluidos
("bomba de infuso") para cada leito, com reserva operacional de 01 (um)
equipamento para cada 03 (trs) leitos;
Cinquenta por cento dos leitos com capacidade para monitorao contnua de
freqncia respiratria, oximetria de pulso, freqncia cardaca,
eletrocardiografia, temperatura, presso arterial no-invasiva;
Pontos de oxignio e ar comprimido medicinal com vlvulas reguladoras de
presso e pontos de vcuo para cada leito;
Mscara facial que permite diferentes concentraes de Oxignio: 01 (uma)
para cada 05 (cinco) leitos;
Materiais para aspirao;
Eletrocardigrafo porttil: 01 (um) equipamento por unidade;
Kit, por unidade, para atendimento s emergncias contendo medicamentos e
os seguintes materiais: equipamentos para ressuscitao respiratria manual
do tipo balo auto-inflvel, com reservatrio e mscara facial (ambu), cabos
e lminas de laringoscpio, tubos/cnulas endotraqueais, fixadores de tubo
endotraqueal, cnulas de Guedel e fio guia estril - 01(um);
Equipamento desfibrilador/cardioversor: 01 (um) para unidade;
Equipamento para aferio de glicemia capilar, especfico para uso
hospitalar: 01 (um) para unidade;
Maca para transporte, com grades laterais, suporte para solues parenterais
e suporte para cilindro de oxignio: 1 (uma) para cada 10 (dez) leitos;
Cilindro transportvel de oxignio.

A U-AVC Integral deve monitorar e registrar os seguintes indicadores
assistenciais e de processo:
Profilaxia para trombose venosa profunda iniciada at o segundo dia;
Alta hospitalar em uso de antiagregante plaquetrio em pacientes com AVC
no cardioemblico (salvo situaes especficas);
Alta hospitalar em uso de anticoagulao oral para pacientes com Fibrilao
Atrial (FA) ou Flutter (salvo contraindicaes);
Uso de antiagregantes plaquetrios, quando indicado, iniciado at o segundo
dia de internao;
Alta hospitalar em uso de estatina para pacientes com AVC aterotrombtico
(salvo contraindicaes);
Alta hospitalar com plano de terapia profiltica e de reabilitao;
Porcentagem de pacientes com doena cerebrovascular aguda, atendidos na
Unidade de AVC;
Tempo de permanncia hospitalar do paciente acometido por AVC visando
reduo do mesmo;
As seguintes complicaes: trombose venosa profunda, lcera de presso,
pneumonia, infeco do trato urinrio;
CID-10 especfico do tipo de AVC alta hospitalar;
Mortalidade hospitalar por AVC, visando reduo da mesma;
Tempo porta-tomografia < 25 minutos;
Tempo porta-agulha < 60 minutos.

3.6. Unidades de Ateno Especializada
Servio prprio ou referenciado para atendimento dos casos que necessitem do
especialista. Casos com etiologia bem definida, estveis, que precisam apenas manter
preveno podem ser encaminhados para acompanhamento na Rede Bsica (Ateno
Bsica), com plano teraputico definido pelo especialista da Unidade de Referncia.

3.7. Enfermaria de longa permanncia
Consiste em unidades com leitos de clnica mdica voltados para cuidados
clnicos prolongados aos pacientes sem indicao de seguimento neurolgico contnuo e
sem condies clnicas de alta hospitalar.

3.8. Ateno Domiciliar
Deve envolver ao conjunta da Ateno Bsica e dos Servios de Ateno
Domiciliar (SAD), dando suporte clnico e monitorao domiciliar aos pacientes com
maior dependncia, maior dificuldade de locomoo e com maiores riscos de
complicaes (p.ex. usurios de sonda nasoentrica, portadores de lcera de presso, em
regime de anticoagulao). O servio deve dispor de mdico, enfermeiro, tcnico de
enfermagem, e pode dispor de fisioterapia respiratria e/ou motora, de terapia
ocupacional e de fonoaudiologia (todos com regime de visitas adaptado s necessidades
do paciente).
3.9. Servios de Reabilitao Hospitalar e Ambulatorial
Os componentes da Reabilitao hospitalar e ambulatorial e suas diretrizes
clnicas sero objeto de publicao especfica.
3.10. Servio de Reintegrao Social

um componente da Linha de Cuidados em AVC, podendo promover cadastro
para busca ativa de emprego aos portadores de necessidades especiais ps-AVC,
incluindo criao de grupos de convivncia da melhor idade e estabelecimentos
voltados aos pacientes em condies clnicas de retorno comunidade, porm sem um
mnimo suporte social e familiar.
3.11. Centrais de Regulao
Regulao assistencial voltada para a disponibilizao da alternativa assistencial
mais adequada necessidade do paciente, de forma equnime, ordenada, oportuna e
qualificada.
3.12. Ambulatrio de Anticoagulao
Destinado ao controle de anticoagulao plena contnua, podendo estar na
ateno bsica, ateno especializada ou no Centro de Atendimento de Urgncia Tipo II
e Tipo III aos Pacientes com AVC.
4. ASSISTNCIA MULTIPROFISSIONAL
Configura-se pea chave de toda a engrenagem da linha de cuidados,
funcionando de forma integrada ao atendimento do doente com AVC (neurologia,
neurocirurgia, clnica mdica/geriatria/cardiologia, neuroradiologia intervencionista,
cirurgia vascular, enfermagem, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional,
farmcia, psicologia, nutrio, servio social) nos diversos nveis de assistncia
distribudos de acordo com a necessidade de cada estao.

5. REGIONALIZAO
importante estudar, salientar e respeitar o papel de referncia regional na
interface intermunicipal que a unidade de referncia por ventura j exera nas regies
metropolitanas. A pactuao intermunicipal deve ser formalizada e as redes
desenvolvidas sob a tica desta pactuao.
6. TELEMEDICINA
A utilizao de tecnologia em telemedicina vem se estendendo progressivamente
em todo o mundo, consolidando-se como uma ferramenta muito poderosa na ampliao
do acesso assistncia especializada qualificada, independente da barreira fsica da
distncia. A terapia tromboltica com suporte por telemedicina uma realidade em
diversos pases e j tem experincias exitosas no Brasil. A telemedicina para o AVC
pode ser muito til como suporte dos Centros de referncia s unidades de menor
complexidade, tanto no processo de assistncia, quanto na facilitao da promoo de
fruns regulares de discusso distncia e educao permanente. Pode ser utilizada
como suporte para o diagnstico e tratamento do AVC agudo para hospitais que
atendam os critrios mnimos para o tratamento agudo destes pacientes, conforme
disposto neste documento.
7. CAMPANHA DE EDUCAO POPULAR:
Baseada no reconhecimento do AVC como uma emergncia mdica, na
importncia do controle de fatores de risco (preveno primria), identificao dos
sintomas iniciais e conduta adequada quando os sinais agudos forem observados.
8. CAPACITAO DOS SERVIOS, ARTICULAO E EDUCAO
PERMANENTE DOS SERVIOS QUE CONSTITUEM A REDE:
A capacitao, articulao e educao continuada dos servios que constituem a
Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias baseiam-se em:
Aspectos gerais sobre a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias do
Ministrio da Sade;
Modelo da Linha de Cuidados em AVC;
Reconhecimento dos Componentes que integram a Rede de Ateno s
Urgncias e seus respectivos papis dentro da Linha de Cuidados em AVC;
Fluxo de referncia e contra referncia na Linha de Cuidados em AVC; e
Treinamento terico e prtico das diretrizes clnico-assistenciais.
9. DIRETRIZES CLINICO-ASSISTENCIAIS
As presentes diretrizes clnico-assistenciais se prestam a auxiliar os servios no
manejo do paciente com AVC agudo e servir como referncia de conduta clnica para o
Ministrio da Sade. So abordados os temas Acidente Vascular Cerebral Isqumico
(AVCi), Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia subaracnidea
espontnea (HSAe). Como toda linha, trata-se de referncias de conduta que devem, em
todas as circunstncias, ser avaliadas no contexto clnico individualizado de cada
paciente.
Uma vez que o diagnstico definitivo das condies supracitadas s se d aps
realizao da tomografia de crnio, todo o contedo abaixo que se refere ao atendimento
pr-hospitalar comum s trs condies. A partir do item Atendimento Hospitalar
cada uma ter orientao especfica.
9.1. Atendimento pr-hospitalar
O AVC sempre uma emergncia mdica e todo o paciente deve ser atendido no
hospital, mesmo que os sintomas sejam transitrios (Ataque isqumico transitrio -
AIT). O principal objetivo do atendimento pr-hospitalar direcionar o paciente para o
hospital o mais rpido possvel, priorizando os pacientes potenciais candidatos terapia
tromboltica. O atendimento pr-hospitalar compreendem, os Centros de Sade, UPA
24h, Servios 24 horas de Urgncia (no referenciados para AVC) e SAMU 192.

9.2. Deteco:
O diagnstico de AVC deve ser suspeitado sempre que o paciente apresentar
incio sbito de dficit focal, com ou sem alterao do nvel de conscincia. Principais
sinais de alerta:
Perda sbita de fora ou formigamento de um lado do corpo face e/ou
membro superior e/ou membro inferior;
Dificuldade sbita de falar ou compreender;
Perda visual sbita em um ou ambos os olhos;
Sbita tontura, perda de equilbrio e ou de coordenao;
Dor de cabea sbita, intensa sem causa aparente.
A escala pr-hospitalar de AVC deve ser aplicada para reconhecer os sinais mais
frequentes. Um sinal positivo (com incio sbito) suficiente para suspeitar de um
AVC:
Avaliar trs
itens
Comando Verifique
Face D um sorriso Veja se h desvio da boca
Fora Eleve os dois braos Veja se um brao cai por perda de
fora
Fala Diga uma frase: o cu
azul
Veja se a fala est alterada

9.3. Cuidados clnicos pr-hospitalares:
Verificar os sinais vitais (presso arterial, pulso, saturao, temperatura
axilar);
Posicionar a cabeceira a 0 (exceto se vmitos. Neste caso manter cabeceira
a 30 graus);
Acesso venoso perifrico em membro superior no partico;
Administrar oxignio por cateter nasal ou mscara, se oximetria < 92%;
Checar glicemia capilar hipoglicemia pode causar sinais focais e simular
um AVC. Se glicose < 70 mg/dl administrar glicose hipertnica 50% 20 ml;
Aplicar a escala pr-hospitalar de AVC;
Determinar a hora do incio dos sintomas e sinais, que pode ser referida pelo
paciente (se este estiver orientado e coerente) ou pelo acompanhante (o
horrio do incio dos sintomas o ltimo momento que o paciente foi visto
sem sinais e sintomas neurolgicos. No caso do incio dos sintomas serem
observados ao acordar, ser considerado o ltimo momento em que o
paciente foi visto sem sintomas, antes de dormir);
No reduzir nveis pressricos, exceto se presso arterial sistlica 220
mmHg ou presso arterial diastlica 120 mmHg, ou se outra doena
associada exija a reduo da presso arterial (disseco de aorta, infarto
agudo do miocrdio, edema pulmonar);
No administrar grande volume de fluido a no ser em caso de hipotenso
(em caso de necessidade, utilizar soro fisiolgico 0,9%);
Utilizar antitrmico se temperatura axilar > 37,5C (Dipirona 1000 mg IV);
Se atendimento no pr-hospitalar fixo, acionar o servio mvel de urgncia o
mais rpido possvel (SAMU 192 onde este estiver implantado) para
transferncia ao servio referenciado de atendimento ao paciente com AVC;
Resgate pela ambulncia no domiclio ou nas unidades de pronto
atendimento ou servios 24h deve priorizar o paciente com AVC;
Notificar o hospital de destino;
Levar o acompanhante (preferencialmente que tenha presenciado o inicio
dos sintomas) para o hospital;
Nas UPAs 24H e Atendimentos 24 horas, enquanto aguardam a remoo para o
servio referenciado para o AVC, pacientes no candidatos terapia tromboltica devem
seguir as seguintes orientaes:
Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio;
No caso de no haver possibilidade de transferncia do paciente, realizar
teste de triagem para disfagia. No havendo alterao ao teste, iniciar
medicao oral e dieta pastosa hipossdica, com cabeceira a 90 graus, sob
superviso;
Antitrmico se temperatura axilar (TAx) 37,5 C: Paracetamol 500 mg se
via oral presente ou Dipirona 1000 mg IV se ausente;
Administrar AAS 300mg VO uma vez ao dia;
Captopril 25 mg VO at 6/6 horas se PAS 220mmHg ou PAD 120
mmHg ou se outra condio clnica exigir controle mais estreito;
Hidratao venosa base de soluo fisiolgica a 0,9% IV contnuo (ateno
ao volume infundido em pacientes sabidamente cardiopatas).
9.4. Regulao
O SAMU 192 ser o responsvel pela triagem dos pacientes com suspeita de
AVC, devendo prioriz-los e direcion-los, aps contato, e no menor tempo possvel, ao
hospital de referncia mais adequado e habilitado em Centro de Atendimento de
Urgncia Tipo I, Tipo II ou Tipo III aos Pacientes com AVC, sem a necessidade de
passar por outro mtodo de triagem ou regulao. Se o atendimento inicial do paciente
com AVC for realizado em unidade hospitalar no referenciada ou Unidade de Pronto
Atendimento ou Unidade Bsica de Sade, o SAMU 192 ser acionado para efetuar o
transporte para uma unidade de referncia.
9.5. Atendimento hospitalar nos Centros de Atendimento de Urgncia Tipo
I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC
9.5.1. Cuidados clnicos hospitalares no Acidente Vascular Cerebral
isqumico
Confirmao do diagnstico de AVC;
Paciente transferido para o local de atendimento agudo;
Confirmao do horrio do incio dos sintomas (ltimo momento em que o
paciente foi visto sem sintomas ou sinais neurolgicos);
Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH);
Pacientes em condies de iniciar tromblise intravenosa em menos de 4,5
horas do incio dos sintomas: desencadear protocolo de tromblise;
Pacientes com contraindicao para tromblise, seguir protocolo de
atendimento geral;
Considerar craniectomia descompressiva em pacientes com infartos extensos
em territrio de artria cerebral mdia por meio de protocolo especfico;
Pacientes com diagnstico de AVC hemorrgico ou hemorragia
subaracnidea, desencadear protocolos especficos.

9.5.2. Critrios para a Terapia Tromboltica
i. Cuidados gerais
Monitorar o paciente (PA no invasiva, monitorao cardaca
contnua, oximetria, temperatura axilar);
Glicemia capilar admisso. Monitorao de 4/4h no caso de glicemia
normal admisso. Monitorar de 1/1h se glicemia alterada a
admisso;
Puncionar acesso venoso calibroso, preferencialmente em membro
no partico;
Eletrocardiograma em 12 derivaes;
Coletar hemograma, glicemia, atividade de protrombina, tempo
parcial de tromboplastina ativada, plaquetas, sdio, potssio,
creatinina, ureia;
Solicitar TC crnio sem contraste;
Aplicar escala do National Institutes of Health (NIH): neurologista,
clnico ou enfermeiro;
Manejo dos parmetros fisiolgicos no AVC isqumico:
a. PRESSO ARTERIAL (PA): No paciente candidato tromblise
ou ps-tromblise, a PA deve ser controlada com anti-hipertensivo
EV e mantida < 180/105 mmHg. Tentar manter PAS
preferencialmente > 160 mmHg:
Esmolol: 1 amp = 2500 mg=10 ml: Diluir 1 amp. em 240 ml de
SF 0,9% = 10 mg/ml. Dose de ataque: 0,5 mg/Kg em 1 minuto
- paciente de 70 kg=3,5 ml. Depois, infuso contnua de 0,05-
3,0 mg/kg/min (iniciar com a menor dose e ajustar a cada 4
minutos, repetindo a dose de ataque e aumentando a infuso
at atingir a PA desejada). (ATENO AOS CUIDADOS E
RESTRIES DE USO);
Nitroprusseto de sdio: 1 ampola (50 mg), diluda em soluo
de glicose 5%. Aplicar EV: 0,5 a 8 g/Kg/min, fazendo
reajustes, se necessrio, a cada 10 minutos (ATENO AOS
CUIDADOS E RESTRIES DE USO
PRINCIPALMENTE HIPOTENSO ARTERIAL);
Nos pacientes no submetidos tromblise, utilizar anti-
hipertensivo se PAS 220mmHg ou PAD 120mmHg ou se
suspeita de disseco de aorta, Infarto agudo do Miocrdio
concomitante, edema agudo de pulmo;
Se o paciente apresentar hipotenso com o tratamento anti-
hipertensivo, iniciar infuso de soluo fisiolgica (SF 0,9%
500 ml em bolus se PAS < 140 mmHg) e, se esta no for
efetiva, iniciar vasopressor (norepinefrina 4 mg/4 ml: 2
ampolas em 242 ml SF se PAS < 140 mmHg sem resposta
volume).
b. Manter a saturao de oxignio 92%: O2 cateter nasal ou
mscara;
c. Manter temperatura axilar menor que 37,5C;
d. Manter glicemia > 70 mg/dl e < 200 mg/Dl;
e. Manter monitorao cardaca contnua para deteco precoce de
alteraes miocrdicas isqumicas ou arritmias;
f. Considerar intubao endotraqueal se Glasgow 8. No deve ser
guiada somente por um determinado valor de corte da Escala de
Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de
conscincia com claro sinal clnico de insuficincia respiratria
(pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg), ou se evidente risco de
aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de
intubao independentemente do nvel de conscincia admisso.
g. Soro Fisiolgico 0,9% IV contnuo (cuidado em pacientes com
insuficincia cardaca);
h. No utilizar soluo glicosada isotnica 5% para repor volume.

ii. Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo sem
Tromblise deve contar com (alm dos cuidados j descritos):
Dieta suspensa at avaliao da capacidade adequada de deglutio
pela Fonoaudiologia;
Estatina VO/SNE;
AAS 100-300 mg/dia;
Se contraindicao AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no
primeiro dia seguidos de 75 mg/dia (durante internao hospitalar);
Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina no-fracionada 5000 UI SC
8/8 h (em pacientes de risco para TVP).

iii. Prescrio padro inicial para AVC Isqumico Agudo com
Tromblise
Dieta suspensa;
Puncionar dois acessos venosos perifricos calibrosos antes da
tromblise;
Monitorao cardaca e oximetria continua;
Monitorao da presso arterial no invasiva 15/15 min;
Manter a PAS entre 160 e <180 mmHg e a PAD < 105 mmHg;
Glicemia capilar de 1/1h;
Escala NIH 30/30 min nas primeiras 6 horas e depois 1/1h nas
primeiras 24 horas;
Se piora sbita 4 pontos na escala do NIH e/ou cefaleia intensa,
piora do nvel de conscincia, elevao sbita da presso arterial,
nuseas e vmitos: solicitar TC crnio sem contraste urgente,
hemograma, TP, PTTa, plaquetas e fibrinognio e acionar
neurologista;
No utilizar antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral nas
primeiras 24 horas ps-tromboltico;
No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas
primeiras 24 horas;
No introduzir sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da
infuso do tromboltico;
No introduzir sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas aps a
infuso do tromboltico;
Alteplase 50mg/50 ml: 0,9 mg/Kg (at no mximo 90mg), 10% EV
em bolus e o restante em bomba de infuso em 1 hora;
Esmolol ou Nitroprusseto de sdio ou Metoprolol EV (Alvo: PAS>
160 mmHg e < 180/105 mmHg) no iniciar tromblise se a PA no
estiver controlada;
Estatina;
Hidratao venosa base de soluo fisiolgica 0,9%.

10. AVC HEMORRGICO
Dentro do grupo dos Acidentes Vasculares Cerebrais Hemorrgicos, o presente
texto abordar distintamente os cuidados relativos Hemorragia Intraparenquimatosa
(HIP) e Hemorragia Subaracnidea espontnea (HSAe).
10.1. Hemorragia Intraparenquimatosa
Habitualmente, o quadro clnico da HIP consiste de dficit neurolgico focal de
incio sbito, com alguma piora progressiva do quadro em poucas horas, associado
cefaleia intensa, nuseas e vmitos, reduo do nvel de conscincia e grandes elevaes
pressricas arteriais. Porm, em cerca de um tero dos pacientes o auge dos sintomas
pode ocorrer logo no incio do quadro. Os demais sintomas, apesar de
consideravelmente mais frequentes na HIP do que no AVC isqumico, no raramente
podem se manifestar neste.
Apesar de poder se suspeitar da maior probabilidade de um quadro de AVC
agudo se tratar de uma HIP por dados clnicos, a confirmao diagnstica inequvoca
no pode se dar somente com estes dados. absolutamente essencial a realizao de
uma TC de crnio sem contraste para a definio diagnstica.
10.2. Cuidados pr-hospitalares
Uma vez que o diagnstico diferencial inequvoco entre HIP e AVC isqumico
no pode ser realizado sem uma TC de crnio, ambos os eventos devem compartilhar de
cuidados clnicos pr-hospitalares idnticos (descritos anteriormente pra o AVCi).
10.3. Cuidados hospitalares
Ateno especial inicial deve ser dada a patncia de vias areas e ventilao. A
intubao oro traqueal no deve ser guiada somente por um determinado valor de corte
da Escala de Coma de Glasgow, mas por evidncia de rebaixamento de conscincia com
claro sinal clnico de insuficincia respiratria (pO2 < 60mmHg ou pCO2 > 50 mmHg),
ou se evidente risco de aspirao. Sedao adequada deve preceder o procedimento de
intubao independentemente do nvel de conscincia admisso.
Um importante fator de piora prognstica o controle pressrico inadequado nas
primeiras horas. Nas HIP, ao contrrio do AVCi, no h permissividade com nveis
pressricos muito elevados e o tratamento anti-hipertensivo deve ser mais agressivo
(devido ao maior risco de resangramento precoce determinado pelos nveis tensionais
elevados).
De fato, diversos fatores influenciam no manejo adequado da PA nestes
pacientes: HAS prvia, causa da hemorragia, presena de hipertenso intracraniana
(HIC), entre outros.
10.4. Controle da Presso Arterial
PAS > 200 ou PAM > 150mmHg: reduo agressiva da PA com medicao
EV contnua e monitorizao preferencialmente invasiva contnua (na
impossibilidade de monitorizao invasiva , monitorar de forma intermitente
a cada 5 min);
PAS > 180 ou PAM > 130mmHg com possibilidade de HIC: monitorizao
da PIC e reduo da PA usando medicaes EV contnuas ou intermitentes,
mantendo a PPC 60mmHg;
PAS >180 ou PAM > 130mmHg sem evidencias de HIC: redues menores
da PA (PAM de 110mmHg ou 160 X 90mmHg) usando medicaes EV
contnuas ou intermitentes, com reexame clnico do paciente a cada 15 min.

10.5. Controle da Temperatura corporal
Como todo paciente neurolgico grave, na HIP a hipertermia se configura num
importante preditor de mau prognstico. Portanto, a monitorao da temperatura axilar
(2/2h) e o agressivo tratamento de temperatura superior a 37,5o so imprescindvel.
10.6. Oferta de fluidos:
O uso de soluo glicosada a 5% deve ser evitado, dando preferencia ao soro
fisiolgico a 0,9%, objetivando a euvolemia.
10.7. Profilaxia para crises epilpticas
Os pacientes com histria pregressa de crises epilpticas ou com crise durante o
atual evento devem receber anticonvulsivante em dose de manuteno (Fenitona
100mg 8/8h). Nos demais casos, no h indicao de profilaxia com anticonvulsivantes.
10.8. Hipertenso Intracraniana
A HIC complicao frequente na fase aguda da HIP e deve se atentar a esta
possibilidade diagnstica para monitorizao e tratamento adequado o mais breve
possvel. A monitorao da presso intracraniana (PIC) deve ser instituda nos pacientes
com Glasgow < 9 ou com rpida piora de pelo menos 2 pontos na mesma escala.
Aqueles pacientes com hematomas muito volumosos (supratentorial >10ml e
infratentorial > 3ml) ou hemoventrculo e com necessidade de sedao tambm podem
ser candidatos a monitorao da PIC.
O objetivo da monitorao da PIC mant-la < 20 mmHg com presso de
perfuso cerebral > 60 mmHg. O controle da HIC deve ser realizado sob protocolos
especficos visando estrutura e familiaridade de cada servio com as estratgias
teraputicas.
10.9. Tratamento cirrgico
Se de origem hipertensiva, em reas no suspeitas da presena de aneurisma
cerebral ou devido angiopatia amiloide, nos idosos, o tratamento ideal visa evitar o
sangramento contnuo, manejar adequadamente a PIC e programar o momento ideal da
descompresso cirrgica, que deve ser considerada: em pacientes com hemorragia
cerebelar que vem piorando o quadro neurolgico ou os que tm compresso do tronco
cerebral e/ou hidrocefalia por obstruo ventricular (operar o mais breve possvel),
pacientes apresentando hematomas lobares supretentoriais > 30ml, a menos de 1cm do
crtex, hemorragia intracraniana associada leso estrutural, pacientes jovens com
moderadas ou grandes hemorragias lobares, que estejam clinicamente deteriorando.
A ventriculostomia com monitorizao da PIC intraventricular deve ser
procedida nos casos de hidrocefalia aguda, sem hematoma a ser drenado (hemorragias
intraventriculares ou hemorragias de tronco cerebral). Nos casos de sangramento em
rea suspeita de aneurisma cerebral, proceder a exame de imagem para estudo vascular
cerebral.
10.10. Seguimento propedutico
Uma angiografia cerebral deve ser considerada nos pacientes jovens,
normotensos, clinicamente estveis, sem causa clara para a hemorragia em questo.
A RM de crnio em fase tardia pode ser til no diagnstico de pacientes
normotensos com angiografia normal e suspeita de cavernoma ou malformaes
arteriovenosas, que sejam candidatos a interveno.
10.11. Prescrio inicial HIP
Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente
por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO);
Monitorao contnua: PNI, ECG, SatO2;
Diurese: 12/12h;
Cabeceira elevada a 30o;
Profilaxia para TVP;
Proteo gstrica;
Dipirona IV se Tax > 37,5;
Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito;
Anti-hipertensivo conforme texto;
Fenitona conforme texto;
Hidratao venosa base de SF 0,9%.
10.12. Hemorragia Subaracnidea Espontnea
A Hemorragia Subaracnidea Espontnea (HSAe) uma emergncia mdica
com elevadssimas taxas de morbimortalidade. A causa mais comum a ruptura de um
aneurisma cerebral. Classicamente, ela se manifesta com cefaleia aguda, de incio
abrupto, sbito, explosivo, e de forte intensidade desde o incio, vmitos, rigidez de
nuca e alterao do nvel de conscincia. O quadro clnico, habitualmente, muito
exuberante no criando maiores dificuldades para se considerar a hiptese diagnstica.
Porm, com certa frequncia, nos deparamos com quadros menos exuberantes, sem
alterao de conscincia ou sinais menngeos, sendo que as queixas se restringem a uma
cefaleia muito forte com nuseas e por vezes vmitos. Assim, pode se assemelhar muito
a crises migranosas (enxaquecosas), o que pode lev-la a ser subdiagosticada. A forma
mais segura para se ter uma maior sensibilidade diagnstica nestes casos difceis
consiste em uma boa histria do episdio de cefaleia, com especial ateno a sua forma
de instalao (sbita) e a sua intensidade (com grande frequncia referida como a
cefaleia mais intensa da vida).
Diante da suspeita de uma HSAe, deve-se proceder a uma tomografia de crnio
sem contaste em regime de urgncia. Esta define o diagnstico na grande maioria das
vezes. Porm, hemorragias discretas podem no ser visualizadas TC crnio e, nestes
casos, uma puno lombar recomendada.
Definido o diagnstico, o mais brevemente possvel, deve se realizar uma
angiografia cerebral seletiva para documentar a presena e estudar a anatomia de
aneurismas cerebrais. Na impossibilidade de realizao de uma angiografia em tempo
hbil, pode-se considerar um angiotomografia ou angioressonncia cerebrais.
Considerando que o resangramento e o vaso espasmo cerebral so o maiores
determinantes de desfecho desfavorvel, toda a ateno deve ser dada para prevenir
estas situaes.
O vaso espasmo cerebral uma condio muito frequentemente associada
HSAe e deve ser sistematicamente monitorado por meio de Doppler transcraniano
(DTC). O diagnstico definitivo do vaso espasmo e sua quantificao so feito por meio
de angiografia cerebral, mas o DTC tem fundamental importncia na monitorao
destes casos.
10.13. Preveno e tratamento do vaso espasmo cerebral
Nimodipino oral: 60mg, 4/4h (SNE);
Evitar hipovolemia;
Terapia dos 3 Hs (expanso de volume, induo de hipertenso e
hemodiluio);
Angioplastia cerebral e/ou uso de vasodilatador intra-arterial.
10.14. Medidas para prevenir resangramento
Repouso absoluto;
Presso arterial deve ser monitorada e controlada levando-se em conta o
risco de resangramento e a presso de perfuso cerebral (PPC);
Interveno cirrgica ou embolizao endovascular precoces do aneurisma
roto.
10.15. Tratamento de aneurismas rotos
Clipagem cirrgica ou tratamento endovascular devem ser realizados o mais
precocemente possvel para reduzir a taxa de resangramento de aneurismas aps HSAe.
Aneurismas envoltos, revestidos, parcialmente clipados ou embolizados tem
risco aumentado de resangramento. Obliterao completa do aneurisma o ideal,
sempre que possvel.
Tratamento precoce dos aneurismas reduz risco de resangramento e permite
implementar medidas anti-vasoespasmo cerebral.
10.16. Profilaxia para crises convulsivas
A administrao de anticonvulsivante profiltico recomendada no perodo ps-
hemorrgico imediato (por at trs dias). O uso, em longo prazo, s recomendado nos
indivduos com maior risco (histria de convulses prvias, hematomas
intraparenquimatosos, isquemias ou aneurismas de artria cerebral mdia).
10.17. Prescrio inicial HSAe
Dieta oral suspensa at avaliao formal da deglutio (preferencialmente
por fonoaudilogo SNE se impossibilidade de VO);
Monitorao contnua: PA invasiva, ECG, SatO2;
Diurese: 12/12h;
Cabeceira elevada a 30C;
Considerar profilaxia para TVP;
Proteo gstrica;
Dipirona IV se Tax > 37,5C;
Bromoprida (preferencialmente) ou Metoclopramida se nusea ou vmito;
Anti-hipertensivo conforme texto;
Fenitona 100mg de 8/8h;
Nimodipino 60mg de 4/4h;
Hidratao venosa base de SF 0,9%.

11. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH (NIHSS ADAPTADA)
VERSO E ADAPTAO AO PORTUGUS DA NIH STROKE SCALE UTILIZADA EM
ESTUDO DE CONFIABILIDADE NO BRASIL
NIH STROKE SCALE (NIHSS)
ESCALA DE AVC DOS I NSTI TUTOS NACI ONAI S DE SADE
Instrues Definies da Escala Pontos
1.Nvel de Conscincia: sempre
escolher uma resposta, mesmo
que uma avaliao completa seja
prejudicada por obstculos como
tubo endotraqueal, barreira de
linguagem, trauma ou curativo
orotraqueal. Pontuar 3 somente
se o paciente no apresentar
movimentos (outro que postura
reflexa) em resposta ao estmulo
doloroso.
0= Alerta; responde com vivacidade.
1= No est alerta, mas desperta com
estmulo menor, obedecendo e
respondendo.
2= No est alerta, necessita de
estimulao repetida para atender, ou
est obnubilado necessitando de
estimulao forte ou dolorosa para
fazer movimentos (no
estereotipados).
3= Responde somente com reflexos
motores ou automticos, ou
totalmente irresponsivo, flcido,
arreflexo.

1b. Nvel de Conscincia
Perguntas: perguntar o ms atual
e a idade do paciente. A resposta
deve ser correta. No existe
crdito parcial para uma resposta
aproximada. Pacientes afsicos
ou estuporosos que no
compreendem as questes,
pontuam 2. Pacientes incapazes
de falar por entubao
endotraqueal, trauma orotraqueal,
disartria severa por qualquer
causa, barreira de linguagem ou
qualquer outro problema no
0= Responde ambas as questes
corretamente.
1= Responde a uma questo
corretamente.
2= Nenhuma questo respondida
corretamente.

secundrio afasia, pontuam 1.
importante que somente a
resposta inicial seja pontuada e
que o examinador no ajude o
paciente com dicas verbais ou
no verbais.
1c. Nvel de Conscincia
Comandos: solicitar ao paciente
para fechar e abrir os olhos e,
aps, fechar e abrir a mo no
par tica. Substitua por outro
comando de uma etapa se as
mos no podem ser usadas.
Pontue se uma tentativa
inequvoca feita, mas no
completada por fraqueza
musculas. Se o paciente no
responde ao comando, a tarefa
deve ser-lhe demonstrada
(pantomima), pontuando o
resultado (obedece a dois, um ou
nenhum comando). Pacientes
com trauma, amputao ou
outros impedimentos fsicos
devem receber comandos de uma
etapa adequados. Somente a
primeira tentativa pontuada.
0= Executadas ambas as tarefas
corretamente.
1= Executa somente uma tarefa
corretamente.
2= Nenhuma tarefa executada
corretamente.

2. Melhor Olhar Conjugado:
somente movimentos oculares
horizontais sero testados.
Movimentos oculares voluntrios
ou reflexos (oculoceflicos)
sero pontuados, mas testes
0= Normal.
1= Paralisia parcial do olhar
conjugado. Esta pontuao dada
quando o olhar conjugado for
anormal em um ou em ambos os
olhos, mas quando no houver um

calricos no sero feitos. Se o
paciente tem um desvio
conjugado do olhar que pode ser
sobrepujado por atividade reflexa
ou voluntria, a pontuao ser 1.
Se o paciente tem uma paresia
isolada de nervo perifrico (III,
IV ou VI), pontue 1. O olhar
conjugado testvel em todos
pacientes afsicos. Pacientes com
trauma ocular, curativos,
cegueira pr-existente ou outro
transtorno da acuidade ou
campos visuais deve ser feita
pelo investigador. Estabelecer
contato com os olhos e
movimentar-se de um lado para o
outro em frente ao paciente
poder tornar clara a presena de
uma paralisia parcial de
movimento ocular.
desvio forado ou paralisia total do
olhar conjugado.
2= Desvio forado ou paralisia total
do olhar conjugado no modificada
pela manobra oculoceflica.
3. Campos Visuais: os campos
visuais (quadrantes superiores e
inferiores) so testados por
confrontao, utilizando
movimentos dos dedos ou
ameaa visual, conforme
apropriado. Se o paciente olha
apropriadamente para o lado dos
dedos em movimento isto pode
ser pontuado com normal. Se
existe cegueira ou enucleao
unilateral, os campos visuais no
0 = Sem perda visual.
1= Hemianopsia parcial.
2= Hemianopsia parcial.
3= Hemianopsia bilateral (cegueira
incluindo cegueira cortical).


olho remanescente so
pontuados. Pontua 1 somente se
uma clara assimetria
encontrada, incluindo
quadrantanopsia. Se o paciente
cego por qualquer causa, pontua
3. Utilizar estimulao dupla
simultnea nesta etapa. Se existe
extino o paciente recebe 1 e os
resultados sero utilizados para
responder a questo 11.
4. Paralisia Facial: Pergunte, ou
use pantomima, para encorajar o
paciente a mostrar os dentes ou
elevar as plpebras e fechar os
olhos. Pontue a simetria da
expresso facial em resposta ao
estmulo nocivo no paciente com
pouca resposta ou que no
compreende. Se trauma, curativo,
entubao endotraqueal ou outras
barreiras fsicas obscurecerem a
face, devem ser removidos na
medida do possvel.
0= Movimento simtrico normal.
1= Paralisia leve (sulco nasolabial
apagado, assimetria ao sorrir).
2= Paralisia parcial (paralisia total ou
quase total da face inferior).
3= Paralisia completa de um ou
ambos os lados (ausncia de
movimento facial nas faces superior
e inferior).

5 & 6: Motricidade de braos e
pernas: o membro colocado na
posio apropriada: estenda os
braos (palmas das mos para
baixo) 90 graus (se sentado) ou
45 graus (se deitado) e as pernas
30 graus (testar sempre em
supino). Queda pontuada se o
brao cai antes de 10 segundo ou
0+ Sem queda, a perna mantm 90
(ou 45) graus durante 10 seg.
1= Queda, mantm o membro 90 (ou
45) graus, mas cai antes dos 10
segundo, sem atingir a cama ou outro
suporte.
2= Algum esforo contra gravidade;
o membro no atinge ou no
consegue manter os 90 (ou 45)


a perna antes de 5 segundos. O
paciente afsico encorajado
usando-se urgncia na voz e
pantomima, mas no estmulo
nocivo. Cada membro testado
separadamente, iniciando com o
brao no partico. Somente no
caso de amputao ou fuso
articular no ombro ou quadril
pode a pontuao ser 9 e o
examinador deve escrever
claramente a explanao para
pontuar 9.
graus; cai at a cama, mas existe
algum esforo contra a gravidade.
3= Sem esforo contra a gravidade; o
membro cai.
4= Sem movimento.
9= Amputao, fuso articular.
Explicar:
5a. Brao esquerdo.
5b. Brao direito.



0= Sem queda, a perna mantm os
30 graus durante os 5 segundos.
1= Queda, a perna cai antes dos 5
segundos, mas no atinge a cama.
2= Algum esforo contra gravidade;
a perna cai na cama em 5 segundos,
mas existe algum esforo contra a
gravidade.
3= Sem esforo contra a gravidade; a
perna cai imediatamente.
4= Sem movimento.
9= Amputao, fuso articular.
Explicar:
6a. Perna esquerda.
6b. Perna direita.


7. Ataxia apendicular: o objetivo
deste item identificar a
existncia da leso cerebelar
unilateral. Teste com ambos os
olhos abertos. Em caso de defeito
0= Ausente.
1= Presente em um membro.
2= Presente em dois membros. Se
presente, ataxia em brao direito 1=
Sim 2 = No

visual, assegure-se de realizar o
teste no campo visual intacto. Os
testes dedo-nariz-dedo e
calcanhar-joelho so realizados
em ambos os lados e ataxia
pontuada somente se presente
alm da proporo causada por
uma fraqueza muscular. Ataxia
considerada ausente no paciente
que no pode compreender ou
que est paralisado. Somente no
caso de amputao ou fuso
articular pode ser pontuado 9 e
o examinador deve claramente
escrever a explicao de no
pontuar. No caso de cegueira,
pedir para o paciente tocar o
nariz a partir da posio de
extenso do brao.
9= Amputao, fuso articular.
Explicar: Brao esquerdo 1= Sim 2=
No
9= Amputao, fuso articular.
Explicar: Perna esquerda 1= Sim 2 =
No
9= Amputao, fuso articular.
Explicar:




8. Sensibilidade: testar
sensibilidade ou expresso facial
ao estmulo doloroso, ou retirada
ao estmulo nocivo no paciente
afsico ou obnubilado. Somente
a perda da sensibilidade atribuda
ao AVC pontuada como
anormal e o examinador deve
testar tantas reas (braos no
mos, pernas, tronco, face)
quantas necessrias para avaliar
acuradamente perda
hemisensorial. Uma pontuao 2,
severa ou total, somente deve
0= Normal; sem perda da
sensibilidade.
1= Perda da sensibilidade leve ou
moderada; o paciente sente que a
fincada menos aguda ou romba
no lado afetado; ou existe uma perda
da dor superficial com a fincada mas
o paciente est ciente que est sendo
tocado.
2= Perda severa ou total da
sensibilidade; o paciente no est
ciente de ter sido tocado na face,
brao ou perna.

ser dada quando uma perda
severa ou total da sensibilidade
pode ser claramente
demonstrada. Desta forma,
pacientes afsicos ou estuporosos
provavelmente pontuaro 1 ou 0.
O paciente com AVC de tronco
cerebral que tem perda bilateral
da sensibilidade pontuado 2. Se
o paciente no responde e
quadriplgico, pontue 2.
Pacientes em coma (item 1a=3)
so arbitrariamente pontuados 2.
9. Melhor linguagem: Uma
grande quantidade de informao
sobre compreenso obtida
durante as sees precedentes do
exame. O paciente deve
descrever o que est acontecendo
na figura, nomear os itens na
folha de nomeao, e ler a lista
de sentenas em anexo. A
compreenso julgada a partir
destas respostas bem como a
todos os comandos no exame
neurolgico geral que precedeu.
Se h interferncia nos teste por
perda visual, pea ao paciente
para identificar objetos colocados
na mo, repetir e falar. Ao
paciente entubado deve ser
solicitado escrever. O paciente
em coma (questo 1a= 3) ser
0= Sem afasia, normal.
1=Afasia leve a moderada; alguma
perda bvia da fluncia ou da
facilidade de compreenso, sem
limitao significativa nas ideias
expressadas ou na forma de
expresso. A reduo da linguagem
e/ou compreenso torna a
conversao sobre o material
apresentado difcil ou impossvel. O
examinador pode identificar, no
material apresentado, figuras ou
nomeaes a partir das respostas do
paciente.
2= Afasia severa; toda comunicao
por meio de expresso
fragmentada; h grande necessidade
de inferncia, questionamento, e
adivinhao pelo examinador. A
variedade de informao que pode

arbitrariamente pontuado 3. O
examinador deve escolher uma
pontuao para o paciente em
estupor ou com cooperao
limitada, mas uma pontuao de
3 deve ser utilizada somente se o
paciente est mudo e no segue
nenhuma etapa dos comandos.
ser trocada limitada; o examinador
carrega o fardo da comunicao. O
examinador no consegue identificar
os materiais apresentados a partir das
respostas do paciente.
3= Mudez, afasia global; sem
linguagem aproveitvel ou
compreenso auditiva.
10. Disartria: se o paciente
considerado normal, uma
amostra adequada da linguagem
deve ser obtida solicitando-se
que leia ou repita as palavras da
lista em anexo. Se o paciente tem
uma afasia severa, a clareza da
articulao da fala espontnea
pode ser pontuada. Somente se o
paciente est entubado ou tem
outras barreiras fsicas para a
produo da linguagem, este item
pode ser pontuado 9 e o
examinador deve claramente
escrever uma explanao por no
pontuar. No diga ao paciente
porque ele est sendo testado.
0= Normal.
1= Leve a moderada; o paciente
arrasta pelo menos algumas palavras
e, na pior situao, pode ser
entendido com alguma dificuldade.
2= Severa; a fala do paciente to
arrastada que torna-se ininteligvel,
na ausncia ou desproporcional
qualquer disfasia, ou paciente
mudo/anartrico.
9= Entubado ou outra barreira fsica.
Explicar:


11. Extino e inteno (prvia
negligencia): informao
suficiente para identificar
negligencia pode ser obtida
durante a testagem anterior. Se o
paciente tem uma perda visual
severa que impede a estimulao
visual dupla simultnea e o
0= Sem anormalidade
1= Inateno ou extino visual,
ttil, auditiva, espacial ou pessoal
estimulao simultnea bilateral em
uma das modalidades de
sensibilidade.
2= Hemi-inateno profunda ou
hemi-inateno a mais do que uma

estmulo cutneo, a pontuao
normal. Se o paciente tem afasia,
mas parece atender a ambos os
lados, a pontuao normal. A
presena de negligencia espacial
visual ou a anosognosia pode ser
considerada como evidencia de
anormalidade. Desde que a
anormalidade pontuada
somente se presente, este item
nunca no testvel.
modalidade. No reconhece sua
prpria mo ou orienta-se somente a
um lado do espao.

NO UTILIZE O 9
PARA PONTUAO!
PONTUAO TOTAL NIHSS


EXAMINADOR:
DATA:
Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquitr. 2006;64(3-A):609-697
12. ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
A ERM uma escala de incapacitao utilizada tambm para prognstico
funcional global. Na opinio de alguns autores poderia ser utilizada para avaliao de
desvantagem (handicap).
Sua pontuao de 0 a 6. Se o paciente for incapaz de dar respostas confiveis,
utilizar cuidador para responder.
0 Sem sintomas.
1 Sem incapacitao significativa apesar dos sintomas; capaz de realizar todas as
suas atividades e deveres habituais.
2 Incapacitao leve; incapaz de realizar todas as atividades prvias mas apto a
cuidar de si sem necessitar de auxlio.
3 Incapacitao moderada; necessita de alguma ajuda mas est apto a caminhar
sem auxlio.
4 Incapacitao moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e
incapaz de atender s necessidades corporais prprias sem auxlio.
5 Incapacitao severa; restrito ao leito, incontinente e necessitando constantes
cuidados e ateno.
6 Morte
13. NDICE DE BARTHEL (IB)
uma escala que avalia incapacitao. O IB mede 10 funes: 7 itens de
autonomia e 3 de mobilidade. Sua pontuao varia de 0 (totalmente dependente) 100
(independente). Se o paciente for incapaz de dar respostas confiveis, utilizar cuidador
para responder.
1. Alimentao
2 Independente
1 Necessita de ajuda
0 Dependente
2. Transferncia
2 Independente
2 Precisa de alguma ajuda
1 Precisa de muita ajuda
0 Sem equilbrio sentado

3. Apresentao Pessoal
1 Independente
0 Precisa de ajuda
4. Uso do banheiro para necessidades
2 Independente
1 Precisa de ajuda
0 Dependente
5. Tomar banho sozinho
1 Independente
0 Dependente
6. Mobilidade
3 Independente
2 Precisa de ajuda para andar
1 Em cadeira de rodas independente
0 Imvel
7. Subir e descer escadas
2 Independente
1 Precisa de ajuda
0 Incapaz
8. Vestir/Despir
2 Independente
1 Precisa de ajuda
0 Dependente
9. Continncia Intestinal
2 Continente
1 Acidentes ocasionais (mx.1/ s)
0 Incontinente
10. Controle de bexiga
2 Continente
1 Acidentes ocasionais (mx. 1/24 h)
0 Incontinente
Caneda MAG, Fernandes JG et. al. Arq. Neuropsiquiatr. 2006;64(3-A):690-697
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