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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Leonardo Dornas de Oliveira


Neurologia / Neurofisiologia
Hospital das Clnicas UFMG
INTRODUO
O acidente vascular cerebral (AVC) uma sndrome neurolgica complexa
envolvendo anormalidade usualmente sbita do funcionamento cerebral
decorrente de uma interrupo da circulao cerebral ou de !emorragia se"a
paren#uimatosa ou subaracnidea$ Cerca de %&' dos AVC so de origem
is#u(mica e )& ' decorrentes de !emorragia cerebral$ O AVC altamente
prevalente e principalmente devido aos avanos das ltimas dcadas* deve ser
considerada uma emerg(ncia mdica$ O termo +brain attac,- fre#uentemente
utili.ado na literatura mundial* em virtude de instalao sbita e para
demonstrar a import/ncia de seu diagnstico e manuseio precoces$ Apesar de
todos estes aspectos descritos* este tema cercado de controvrsia e dvidas$
0este texto ser1 dada uma viso atuali.ada de aspectos gerais em relao 2
epidemiologia* fisiopatologia* #uadro clnico* diagnstico* tratamento e
prognstico do AVC* com (nfase no tipo is#u(mico* mais prevalente$
)
EPIDEMIOLOGIA
O AVC est1 entre as condi3es mdicas mais fre#uentes* apresentando nos
45A uma incid(ncia de &66$666 casos7ano* sendo uma patologia neurolgica
ameaadora* respons1vel por 86' das mortes cardiovasculares e ocupando o
terceiro lugar entre as causas de morte em pases desenvolvidos* depois de
doenas cardacas e c/ncer$ Alm da grande mortalidade* tal condio acarreta
grande morbidade com perda funcional* surgimento de depend(ncia parcial ou
completa e conse#uentemente* elevados custos diretos e indiretos$ 9 a
principal causa de incapacidade em pessoas idosas$ 4stimam:se gastos em
torno de 86 bil!3es de dlares7ano nos 45A$
FATORES DE RISCO
A maior parte dos con!ecimentos atuais sobre fatores de risco para AVC
oriunda do 4studo ;raming!am* um dos maiores estudos epidemiolgicos "1
condu.idos$ <odemos definir dois grupos de fatores de riscos* sendo eles
modific1veis ou no$ 4ntre os fatores no modific1veis o principal deles a
idade* !avendo clara relao do envel!ecimento com o risco de AVC$ O risco
de AVC comea a se elevar por volta dos =6 anos e dobra a cada dcada$
Outros fatores no modific1veis so a hereditariedade* o sexo e a raa* sendo
#ue o sexo masculino e a raa negra apresentam maior incid(ncia de AVC
is#u(mico$
4ntre os fatores de risco modific1veis* a hipertenso arterial o principal
deles* acarretando um aumento superior a tr(s ve.es na incid(ncia de AVC$
>1 ainda* clara relao direta entre os nveis tensionais e a elevao da
incid(ncia do AVC e tanto a elevao dos nveis sistlicos como diastlicos
8
representa aumento de risco$ <or outro lado* o controle pressrico diminui em
?8' o risco de AVC* com r1pido benefcio* cerca de )ano aps incio do
tratamento$ 4stima:se #ue para maior efic1cia desta reduo* os nveis
tensionais devam ser normali.ados ao invs de apenas redu.idos$ As
patologias cardacas, principalmente arritmias potencialmente embolig(nicas
e entre elas a firilao atrial um fator de risco importante$ !iaetes
tambm um fator de risco claramente definido* apresentando uma relao
direta com o controle glic(mico$ "aagis#o outro fator de risco definido*
aumentando o risco relativo em &6'$ A interrupo de tal !1bito reverte o
risco para o de uma pessoa no fumante em 8:? anos$ $edentaris#o, estresse,
oesidade, uso de anticoncepcional oral so tambm fatores de risco
identificados$ A dislipide#ia um fator de risco mais discutvel em relao
ao AVC$ @abe:se #ue a dislipidemia um fator de risco para doena
coronariana e obstruo de cartidas* no entanto* estatisticamente no se pAde*
pelo menos de forma generali.ada pelos estudos at o momento* consider1:la
um fator de risco$ Alguns estudos* inclusive* evidenciaram #ue a reduo dos
nveis de colesterol pode levar a um o aumento da fre#u(ncia de AVC
!emorr1gico* provavelmente por interferir na resist(ncia da parede vascular$
0veis de ho#ocistena, dist%rios he#atol&gicas como a drepanocitose*
defic(ncia de protena @* protenia C e antitrombina BBB* alm de outros* so
fatores de risco mais raramente presentes* devendo ser considerados na an1lise
individual de cada caso* principalmente nos pacientes "ovens$ Vale ainda
salientar o risco potencial de AVC em procedimentos !emodin/micos e
cirurgias cardiolgicas$

C
FISIOPATOLOGIA
5ma ve. ocorrida interrupo da circulao arterial* uma srie de altera3es
funcional e estrutural surgir1 no territrio acometido* com estabelecimento de
uma +cascata is#u(mica- complexa* resultando em ltima est/ncia em morte
neuronal$ <or outro lado* 1reas vi.in!as com perfuso parcial* mantero um
funcionamento ainda #ue anormal* mas potencialmente reversvel$ 4stas 1reas*
c!amadas de +penumbra- so o principal alvo da terap(utica atual$
UADRO CL!NICO
4xistem v1rias sndromes neurolgicas vasculares #ue permitem um
diagnstico topogr1fico relativamente preciso* mas a definio correta da
etiologia vascular e ainda* a diferenciao entre um evento is#u(mico e
!emorr1gico s possvel com estudo de imagem de cr/nio$ Apesar de
inespecficos* alguns sinais clnicos indicam mais determinadas patologias$
4ntre eles* o modo de incio um dos mais indicativos$ Dficit de instalao
durante o sono sugere AVC is#u(mico aterotrombtico* en#uanto a instalao
sbita* durante a viglia e m1xima desde o incio* usualmente ocorre no AVC
is#u(mico emblico$ <erda de cosnci(ncia transitria mais comumente vista
no AVC !emorr1gico* bem como a apresentao com cefalia intensa e
vAmito$ Euanto 2 topografia* o acometimento de circulao anterior
(carotidiana) mais comumente resulta em dficits de linguagem (afasia)* se
ocorrer no !emisfrio es#uerdo (usualmente dominante para linguagem) e
dficit motores desproporcionais* acometendo de forma mais acentuada a face
e membro superior e em menor intensidade* o membro inferior ( !emiparesias
desproporcional)$ F1 o acometimento da circulao posterior (vrtebro:
?
basilar)* mais comumente resulta de sintomas de e#uilbrio (ataxia)* dficits de
nervos cranianos* disfagia* disartria* vAmito e +sindromes cru.adas-* com
dficits motores e de nervos cranianos contralateralmente$
DIAGN"STICO
O diagnstico do AVC fundamenta:se no #uadro clnico e exame neurolgico*
complementado por proped(utica de imagem$ O estudo de imagem mais
comumente utili.ado na fase aguda a tomografia computadori.ada de cr/nio*
sem a utili.ao de contraste* podendo evidenciar:se* dependendo do tempo de
evoluo* tipo do AVC e do territrio envolvido* desde um exame normal* at
altera3es do par(n#uima$ 0o caso do AVC is#u(mico usualmente observa:se
apagamento de sulcos* !ipodensidade e em alguns casos imagens !iperdensas*
correspondendo 2 transformao !emorr1gica$ <ode:se identificar ainda*
altera3es do sistema ventricular e mesmo dos grandes vasos #ue podem
apresentar calcifica3es e !iperdensidade sugerindo ocluso$ A resson/ncia
nuclear magntica* apesar de ser tcnicamente superior* necessita de maior
tempo para sua reali.ao* alm de completa colaborao do paciente* o #ue
fre#uentemente no possvel na fase aguda do AVC$ Gcnicas mais recentes
auxiliam muito na deciso da terap(utica* com se#H(ncias de difuso e
perfuso #ue permitem mel!or definir a 1rea de penumbra potencialmente
recuper1vel$ Vale ainda salientar o seu elevado custo e inexist(ncia em v1rios
centros mdicos$
&
5ma ve. definido o diagnstico topogr1fico e a nature.a do evento vascular
cerebral* a proped(utica deve ser continuada no sentido de se obter os
par/metros necess1rios ao tratamento de fase aguda e na tentativa de se definir
o diagnstico etiolgico$ 5sualmente so solicitados na fase agudaI
!emograma* pla#uetas* coagulograma* glicemia* uria* creatinina*
eletrocardiograma* JK de trax$ 0a proped(utica etiolgica geralmente
empregado estudo das grandes artrias cervicais com ecodoppler de cartida e
vertebrais e em alguns casos* angio:tomografia ou angio:resson/ncia*
angiografia cerebral* ecocardiograma* !olter* entre outros$
TRATAMENTO
<odemos dividir* do ponto de vista did1tico* o tratamento em diferentes fases$
0este momento discutiremos as fases aguda e crAnica envolvendo aspectos
suportivos e o tratamento especfico* alm de alguns aspectos da profilaxia$
;A@4 AL5DA
0a fase aguda* a primeira parte do tratamento di. respeito ao manuseio de
uma emerg(ncia mdica* potencialmente grave ou "1 desde a sua instalao*
com instabilidade$ Deve:se obter com informante ou o prprio paciente*
informa3es sobre o incio preciso do #uadro* os sinais e sintomas envolvidos
e a evoluo dos mesmos desde a sua instalao$ 0o caso de paciente "1
gravemente enfermo* os cuidados com via area* respirao* par/metros
!emodin/micos so os iniciais* ao mesmo tempo em #ue se avalia o #uadro
neurolgico$ 4xistem v1rias escalas para avaliao do AVC na sua fase aguda*
no entanto pela facilidade de sua aplicao e pelo seu amplo con!ecimento
=
entre os profissionais de sade* a 4scala de Coma de LlasgoM (4CL)* embora
destinada aos pacientes vtimas de trauma* fre#uentemente utili.ada$
A ingesto de alimentos N die#a : principalmente via oral* deve ser
interrompida na fase aguda e reestabelecida posteriormente* a depender do
nvel de consci(ncia e da presena ou no de disfagia$ @onda nasoentrica*
gastrostomia* "e"unostomia via endoscpica ou convencional* ou ainda dieta
parenteral so condi3es avaliadas caso a caso$ 0o !1 necessidade de aporte
extra de glicose na fase aguda* devendo ser evitada a !ipoglicemia e
!iperglicemias$
A #e$%era#&ra deve ser monitori.ada* evitando a febre ou !ipertermia* uma
ve. #ue estas condi3es aumentam o metabolismo* potenciali.ando uma maior
leso neuronal$
5ma ve. estabelecida via area ade#uada e caso o padro respiratrio se"a
satisfatrio* no !1 necessidade de fornecimento suplementar de o'i()nio$
Dependendo do nvel de consci(ncia (usualmente 4CLO%) e do padro
respiratrio* deve:se instituir entubao e ventilao mec/nica$
A maioria dos pacientes vai apresentar certo grau de instabilidade
!emodin/mica* com *i%er#ens+o ar#erial reativa$ 0os casos do AVC
!emorr1gico* controle agressivo da presso aretrial "ustificado* uma ve. #ue
estes podem se estender* principalmente nas primeiras = !oras$ 0o caso de
AVC is#u(mico deve:se evitar ao m1ximo a reduo da presso arterial* uma
ve. #ue* tal reduo pode comprometer a viabilidade do tecido cerebral
potencialmente reversvel (1reas de penumbra)$ Os estudos mais recentes
sugerem o no controle pressrico na fase !iperaguda do AVC is#u(mico*
exceto na presena de emerg(ncia !ipertensiva ou no uso de tromboltico$$
,i%o#ens+o ar#erial deve ser sempre prontamente corrigida com uso de
volume ou at drogas vasoativas$
P
0o !1 indicao de uso rotineiro de an#i-onv&lsivan#es* exceto na
!emorragia subaracnidea$ 0o caso do surgimento de crise convulsiva
mandatrio o incio de droga anticonvulsivante* usualmente a fenitina* pela
sua disponibilidade parenteral (venosa) e oral e pelo fato de no indu.ir
sedao #ue possa comprometer a avaliao neurolgica na fase inicial$
0o !1 at momento* comprovao de efic1cia de dro(as di#as
ne&ro%ro#e#oras* sendo este ainda* um tratamento de car1ter experimental$
Jecentemente* no entanto* o uso de Ancrod pareceu mel!orar o prognstico
do AVC$
Tra#a$en#o .isio#er/%i-o motor e respiratrio* %ro.ila'ia de es-aras de
decbito* profilaxia de processos tronboemblicos* principalmente #ro$0ose
venosa %ro.&nda devem ser iniciados precocemente* "1 na fase aguda$
Considerando:se o tratamento especfico* recentes avanos podem definir as
op3es* baseado principalmente no tipo do AVC* tempo de evoluo* idade e
condi3es clnicas do paciente$
0a tentativa de minimi.ar o dano neuronal decorrente da interrupo sbita do
fluxo arterial pela ocluso vascular* surgiram nos ltimos anos* v1rios estudos
com administrao de trombolticos$ Gais estudos se propun!am a tratar
pacientes com AVC is#u(mico #ue apresentavam dficit motor significativo$
O entusiasmo inicial foi redu.ido por trabal!os envolvendo estrepto#uinase*
onde se obteve elevao significativa das complica3es !emorr1gicas e da
mortalidade$ 4m )QQ=* o ;DA aprovou o uso de rt<A venoso na fase aguda
do AVC com evoluo inferior !1 C !oras$ A aprovao se baseou nos
resultados #ue demonstraram mel!or prognstico evolutivo aps C meses$
>ouve aumento da c!ance de transformao !emorr1gica* mas sem
comprometimento da mortalidade$
%
<ara os casos com durao de C

a = !oras* estudos com a administrao intra:
arterial de trombolcos evidenciaram benefcio* com maior taxa de
recanali.ao* embora caream de aprovao pelo ;DA$
Cada caso deve ainda ser avaliado individualmente* uma ve. #ue inmeros
fatores devem ser considerados antes de se decidir pela terap(utica mais
apropriada$ Bdade avanada* cirurgia recente* passado de AVC nveis
pressricos muito elevados na fase !iperaguda e outros* constituem contra:
indica3es 2 terap(utica com tromboltiocs$ 4m virtude das inmeras contra:
indica3es e da pe#uena "anela terap(utica* apenas cerca de )6' dos pacientes
vtimas de AVC is#u(mico so passveis da terap(utica especfica$
0os casos em #ue no se indicar o uso de tromboltico* ou se"a* na maioria
dos casos* o tratamento englobar1 o uso de antiagregante (AA@) e !eparina
profil1tica subcut/nea$
<ara os casos de cardioembolismo a anticogulao tem efeito apenos como
profilaxia secund1ria* devendo* sobretudo nos casos de AVC extenso*
preferencialmente adiada na fase inicial (aproximadamente P8 !oras) pelo
risco de transformao !emorr1gica$ <elos estudos mais recentes* #ue
evidenciaram risco de recorr(ncia na fase aguda muito inferior ao
anteriormente relatado* no !1 indicao de anticoagulao na fase aguda de
AVC$ O uso de !eparina sugerido nos casos de trombose venosa cerebral e
possivelmente em patologias obstrutivas de grandes artrias* embora no
!a"am ainda estudos definitivos$ O uso de !eparina em outras condi3es
especiais como o ABG repetio* AVC no territrio vertebro:basilar* entre
outros* tambm no est1 estabelecido* no devendo ser* no momento*
livremente encora"ado$
Q
4m relao ao AVC !emorr1gico* a abordagem terap(utica mais comumente
empregada o tratamento cirrgico de !ematomas intracranianas e a clipagem
ou emboli.ao de aneurismas cerebrais$
;A@4 CJR0BCA
O tratamento da fase crAnica necessita muitas ve.es de uma e#uipe
multidisciplinar* envolvendo mdico* fisioterapeuta* fisiatra* fonoaudilogo*
nutrocionista* nutrlogo* psiclogo* terap(uta ocupacional e outros$ Alguns
pontos importantes sero salientados a seguir$
O #ra#a$en#o %ro.il/#i-o deve ser definido aps definio etiolgica$ Os
fatores de risco e patologias existentes devem ser sempre considerados e
corrigidos dentro do possvel$ 0os caso de AVC aterotrombtico est1 indicado
o uso de antiagregante* usualmente AA@* embora a dose ideal no se"a
definida na literatura$ As outras op3es como a ticlopidina e recentemente o
clopidogrel embora efica.es e at estatisticamente superiores* devem ser vistas
com cautela* em virtude do maior custo e efeitos colaterais$ Deve:se salientar
ainda #ue a superioridade estatstica destas drogas so praticamente
despre.veis na reduo do risco relativo a nvel individual$
0o caso de etiologia cardioemblica* est1 indicado o uso de anticoagulante
oral com manuteno de J0B em torno de 8$6 a C$6$
O tratamento mais ade#uado para patologia obstrutiva de cartida ainda um
assunto de constante pol(mica* dependendo de fatores decorrentes da grau e
caractersticas da estenose* alm da experi(ncia e tcnicas do cirurgia e
@ervio envolvidos no procedimento$ Jesumindo:se* considera:se mais
definido pensar em tratamento cirrgico nos casos de estenose suboclusiva
sintom1tica superior a P6'$ Os demais casos ainda merecem deciso
)6
individual e pormenori.ada$ O uso de modalidades neuroradilgicas
intervensionistas com angioplastia com balo de proteo* colocao de stents
e bS:pass* so assuntos ainda mais recentes* com resultados promissores*
sendo geralmente optados nos pacientes de maior risco cirrgico$ e
complexos* devendo ser considerados em condi3es excepcionais$ Tesmo
#uando indicado* a abordagem da patologia obstrutiva de grandes vasos
usualmente reali.ada fora da fase aguda$
A es%as#i-idade um problema fre#uente resultado da leso piramidal*
respondendo usualmente ao uso de baclofen* ti.anidina e dia.epam$ Outras
op3es terap(uticas so a toxina botulnica e ri.otomia dorsal seletiva$
A dis.a(ia de difcil abordagem terap(utica sendo til o auxlio de um
fonoaudilogo$ Tel!or terap(utica usualmente possvel aps uma
investigao clnica do sintoma* e de proped(utica como o
videodeglutograma$ Tedidas simples como mudanas dietticas e do !1bito
alimentar podem auxiliar no problema* e em alguns casos* o emprego de
sondas* ostomias e at procedimentos radicais como desconexo esAfago:
tra#ueal nos casos de ocorr(ncia de pneumonia aspirativa recorrente$
Os dficits de linguagem envolvem geralmente a disar#ria e a a.asia* para os
#uais* tratamento fonoaudiolgico geralmente indicado$
Os dis#1r0ios es.in-#erianos geralmente se manifestam por incontin(ncia em
pacientes com se#Helas graves$ Avaliao urolgica clnica e complementar
(urodin/mica) pode ser til$
D2.i-i#s -o(ni#ivos resultando em Dem(ncia vascular podem ocorrer pois
les3es focais* ou mais comumente* de repetio$ Outras condi3es como
%ar3insonis$o vas-&lar so mais raras$
E%ile%sia secund1ria a AVC ocorre em cerca de 86' dos casos* merecendo
abordagem semel!ante 2s outras causas de epilepsia$ Vale a pena salientar a
))
maior sensibilidade da populao idosa 2s drogas anti:epilpticas* #ue so
ento* usualmente utili.adas em doses inferiores 2s !abituais$
A de%ress+o outra condio fre#Hente* acometendo cerca de C6' dos
pacientes* podendo limitar a #ualidade de vida e a ader(ncia aos tratamentos
necess1rios$ A abordagem terap(utica no difere da empregada nos outros
casos de depresso* envolvendo a psicoterapia e o uso de antidepressivos
como tricclicos* inibidores da recaptao de serotonina e outros$
PROGN"STICO
O prognstico do AVC extremamente vari1vel* mas alguns fatores so
considerados de mau prognstico$ Destes* a idade avanada* o sexo masculino*
raa negra so os mais importantes$
De uma forma geral o prognstico da linguagem se define em = meses*
en#uanto o motor em ) a 8 anos$ Aps tais intervalos* usualmente os dficits
existentes devem ser considerados se#Hela do evento ocorrido$ Cerca de CC'
dos pacientes apresentaro recuperao completa* CC' dficits parciais #ue
no comprometero a independ(ncia e 8C' ficaro completamente
dependentes$ A mortalidade do AVC se situa em torno de )6' relacionando:
se 2 prpria leso neurolgica ou complica3es clnicas decorrentes*
principalmente infecciosas$
Avanos em andamento possivelmente mudaro de forma mais intensa o
prognstico desta grave sndrome neurolgica$
)8
REFER4NCIAS
) : 0ational Bnstitute of 0eurological Disorders and @tro,e rt:<A @tro,e @tudS ) : 0ational Bnstitute of 0eurological Disorders and @tro,e rt:<A @tro,e @tudS
Lroup$ Lroup$ N 'ngl ( Med N 'ngl ( Med )QQ&U CCCI)&%):P )QQ&U CCCI)&%):P
8 : G!e Bnternational @tro,e trial (B@G)I a randomised trial of 8 : G!e Bnternational @tro,e trial (B@G)I a randomised trial of
aspirin*subcutaneos !eparin* bot!* or neit!er among )Q?C& patients Mit! acute aspirin*subcutaneos !eparin* bot!* or neit!er among )Q?C& patients Mit! acute
isc!emic stro,e$ isc!emic stro,e$ )ancet *++, )ancet *++,UC?QI)&=Q:%) UC?QI)&=Q:%)
C : CA@G (C!inese Acute @tro,e Grial) Collaborative Lroup$ CA@GI C : CA@G (C!inese Acute @tro,e Grial) Collaborative Lroup$ CA@GI
randomised placebo:controlled trial of earlS aspirin use in 86666 patients Mit! randomised placebo:controlled trial of earlS aspirin use in 86666 patients Mit!
acute isc!aemic stro,e$ acute isc!aemic stro,e$ )ancet *++, )ancet *++,U C?QI)=?):Q U C?QI)=?):Q
? : >ac,e V* Waste T* ;iesc!i C* et al$ Jandomised double:bind placebo: ? : >ac,e V* Waste T* ;iesc!i C* et al$ Jandomised double:bind placebo:
controlled trial of t!rombolStic t!erapS Mit! intravenous alteplase in acute controlled trial of t!rombolStic t!erapS Mit! intravenous alteplase in acute
isc!aemic sto,e (4CA@@BB)$ isc!aemic sto,e (4CA@@BB)$ )ancet *++- )ancet *++-U C&8I )8?&:&) U C&8I )8?&:&)
& : G!e publications Committee for Grial of OJL )6)P8 in Acute @tro,e & : G!e publications Committee for Grial of OJL )6)P8 in Acute @tro,e
treatment (GOA@G) Bnvestigators$ treatment (GOA@G) Bnvestigators$ (a#a *++-. /,+0 */123,/ (a#a *++-. /,+0 */123,/
= : ;urlan A* >igas!ida J* Vec!ler X* et al$ = : ;urlan A* >igas!ida J* Vec!ler X* et al$ Bntraarterial prouro,inase for Bntraarterial prouro,inase for
acute isc!emic stro,eI t!e <JOACG BB studSI a randomi.ed controlled trial$ acute isc!emic stro,eI t!e <JOACG BB studSI a randomi.ed controlled trial$
(a#a *+++ (a#a *+++U 8%8I 866C:)) U 8%8I 866C:))
P : Clar, VT* Vissman @* Albers LV et al$ G!e AGXA0GB@ @tudSI a P : Clar, VT* Vissman @* Albers LV et al$ G!e AGXA0GB@ @tudSI a
randomi.ed controlled trial$Alteplase G!rombolSsis for Acute randomi.ed controlled trial$Alteplase G!rombolSsis for Acute
0oninterventional G!erapS in Bsc!emic @tro,e$ 0oninterventional G!erapS in Bsc!emic @tro,e$ (a#a *+++. /-/ 4/*50 /6*+3/1 (a#a *+++. /-/ 4/*50 /6*+3/1
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0eurologS and t!e American @tro,e Association$ 0eurologS and t!e American @tro,e Association$ $tro;e /66/.770*+7939/ $tro;e /66/.770*+7939/
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Neurolog< /669, =ol *, Neurolog< /669, =ol *,
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'ste texto ? resultado de u#a re=iso da literatura e da experi@ncia do 'ste texto ? resultado de u#a re=iso da literatura e da experi@ncia do
autor, de=endo, entretanto, ser interpretado co# cautela e as infor#aAes autor, de=endo, entretanto, ser interpretado co# cautela e as infor#aAes
nele contidas, presta#3se apenas a u# auxlio no raciocnio para to#ada de nele contidas, presta#3se apenas a u# auxlio no raciocnio para to#ada de
decisAes indi=idualiBadas na conduo de cada caso clnico: decisAes indi=idualiBadas na conduo de cada caso clnico: