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Escoliosis en la pediatra
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ESCOLIOSIS EN LA PEDIATRIA
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Dr. Fernando Lamas Dr. Gustavo Sastre
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Escoliosis en la pediatra
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Introduccin:

El trmino se refiere a la desviacin lateral de la columna vertebral. La palabra viene del griego
"Skoliosis", que significa joroba. Esta desviacin est acompaada de rotacin de los cuerpos
vertebrales, por lo que se dice que la escoliosis es una deformidad tridimensional.
Se clasifica en congnita, infantil, idioptica del adolescente y escoliosis neuromuscular.
El desarrollo en los ltimos aos de mecanismos de deteccin precoz de enfermedades
a travs de un minucioso examen clnico del paciente y la disponibilidad de estudios
complementarios cada vez ms completos y no invasivos, ha permitido lograr la deteccin de
deformidades espinales que en otras pocas pasaban desapercibidas y por ende,
una mejor posibilidad de tratamiento en etapas tempranas de la vida.

Objetivos:
Los objetivos de la siguiente gua son establecer recomendaciones basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, para establecer el diagnstico, seguimiento y tratamiento de
los diferentes tipos de escoliosis. Considerar los diferentes tipos de escoliosis, de
acuerdo a la edad del paciente a tratar.

Fuente Principal:
Se priorizo las publicaciones locales publicadas a travs de la Sociedad Argentina de Pediatra.
Vallejos Meana et al. Deteccin precoz de la escoliosis. Arch. Argent. Pediatr Stewart D, Skaggs
D. Consultation with the Specialist: Adolescent Idiopathic Scoliosis. Pediatr. Rev.
Vallejos Meana et al. Evaluacin por imgenes de deformidades de la columna vertebral. Arch.
Argent. Pediatr
Tello Carlos. Escoliosis. Pronap 2000. Sociedad Argentina de Pediatra

Sntesis de la Evidencia:

Incidencia:

En la poblacin con curvaturas leves la incidencia de mujeres con respecto a los varones es de
2:1, mientras que en el caso de las curvas ms severas la incidencia es de 9:1. Una tercera parte
de aquellos con curvas superiores a los 30 necesitar algn tratamiento ortopdico.
Los nios con escoliosis idioptica son en su mayora adolescentes sanos y como la escoliosis a
esa edad no provoca dolores, cuando los padres se dan cuenta que sus hijos tienen algn
problema de tronco, la afeccin ya suele ser importante al dar clnica ostensible. Por eso es
necesario el control peditrico en la edad puberal, para poder pesquisar la escoliosis ms
tempranamente. Cuando las escoliosis comienzan antes de los 10 aos, su deteccin temprana
es ms usual.


Definicin:

La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna que arrastra a las estructuras
circundantes provocando asimetra del tronco.
Normalmente la columna, observada de frente, es una estructura mediana, simtrica, vertical al
piso y derecha. Si la apreciamos desde su perfil notaremos que est ubicada posteriormente, es
asimtrica y presenta varias curvas: lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal y sacra.
La escoliosis representa una prdida de esa asimetra frontal junto con una alteracin de las
curvas fisiolgicas sagitales.
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La mayora de las escoliosis (80%) son de causa idioptica y afectan primariamente a nias en
edad prepuberal.
Otra definicin ms tcnica, considera la columna vertebral como un eje rectilneo en el plano
coronal (frontal) y, cualquier desviacin lateral de ms de 10 Cobb acompaada de rotacin y
deformidad vertebral se denomina escoliosis.
Lo contrario ocurre en el plano sagital (perfil), donde por accin del crecimiento espinal, sumado
al efecto de la gravedad por la bipedestacin, existen curvas consideradas fisiolgicas.
A nivel de la columna cervical hay una lordosis (C1-C7) cuyo valor puede oscilar
entre 40 y 60. A nivel de la columna torcica se observa una cifosis (T1-T12) con mediciones
entre 20 y 40 y a nivel de la columna lumbar, una lordosis (L1-L5) con valores entre 40 y 60.

Deteccin y clasificacin de la escoliosis:

Es fundamental dar importancia al primer examen clnico en el recin nacido, esa llamada
pesquisa del recin nacido, donde el neonatlogo revisa minuciosamente al beb para evaluar
sus signos y funciones vitales, su anatoma en conjunto, sin olvidar la observacin y palpacin de
su columna vertebral.
Ya durante el embarazo, los controles ecogrficos y de RMN dan una clara imagen de la
anatoma, con la posibilidad de detectar entonces defectos congnitos seos puros o asociados
a defectos de tejido nervioso, como por ejemplo, mielomeningoceles, diastematomielias, etc.

Escoliosis congnitas

Ms an es importante buscar y detectar defectos o deformidades espinales en bebs que
presentan otras anomalas, como, por ejemplo, atresia de esfago, malformaciones cardacas o
renales, en las que debemos descartar defectos congnitos en la columna como hemivrtebras,
barras, bloques, fusiones costales.
Las escoliosis congnitas osteopticas estn producidas por alteraciones morfolgicas seas del
desarrollo embrionario. Usualmente se producen alrededor de la quinta semana de vida
intrauterina y las anomalas pueden producirse por malformacin o por disrupcin.

Las anomalas vertebrales se clasifican en:
- Defectos de formacin,
- Defectos de segmentacin.
El prototipo de los defectos de la forma de las vrtebras es la hemivrtebra, mientras que aqul
de los defectos en la segmentacin lo constituyen las barras, verdaderos puentes que unen las
vrtebras entre s.
Estas dos condiciones provocarn un crecimiento asimtrico y la instalacin de una deformidad
progresiva, est en directa relacin al grado de asimetra e inestabilidad de columna en el nio.
Las deformidades que producirn depender de la ubicacin de la falla y sern tanto de
escoliosis, como cifosis y lordosis o bien combinacin de ellas.

Escoliosis como sntoma de otras enfermedades

Tambin es necesario dar importancia a la presencia de manchas caf con leche, nevos azules,
angiomas en piel, tortcolis y limitacin en la movilidad de cuello, alteraciones de la fascies,
hiperlaxitud articular, pterigion o pliegues cutneos, alteraciones de la talla (nios longilneos o
con baja talla), fracturas mltiples en miembros y microfracturas de las vrtebras, enfermedades
endocrinolgicas como sndrome de Prader Willis, hipotiroidismo, diabetes, etc.; es decir,
cualquier enfermedad sistmica que pueda tener manifestacin a nivel de la columna nos obliga
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a realizar un estudio ms profundo de ella (neurofibromatosis, osteognesis imperfecta,
displasias y sndromes genticos en general, entre otras).
Entre los sndromes asociados podemos encontrar: sndrome de Klippel-Feil (pacientes sin
cuello), el sndrome culo-aurculo-vertebral de Goldenhar, displasias espndilocostales como el
sndrome de J archo Levin y el VATER (acrnimo ingls por anomalas Vertebrales, Ano
imperforado, fstula Traqueo-Esofgica, anomalas Radiales), entre otros.

Escoliosis neuromusculares

Si el recin nacido tuvo el antecedente de un sufrimiento fetal, perinatolgico o posparto con el
agregado de complicaciones neurolgicas, el pediatra deber solicitar la evaluacin del
ortopedista espinal ya que el nio, al presentar un retraso en la maduracin y crecimiento, puede
desarrollar deformidades espinales, escoliosis neuropticas, que sern progresivas y que
comprometern en mayor medida su funcin respiratoria y cardiolgica.
Considerando la prevalencia de la escoliosis en las afecciones neuromusculares, encontramos
que la parlisis cerebral (PC) presenta un 30% de asociacin, que cuanto ms severa es la PC
registra mayor incidencia y mayor deformidad, la mielodisplasia un 60%, la atrofia muscular un
67%, la ataxia de Friedreich un 80%, el Duchenne un 90% y finalmente, la parlisis por trauma
antes de los 10 aos un 100%.

Escoliosis idiopticas

Las escoliosis idiopticas, aquellas en las que no se determina la causa de su origen, pero en las
que s influyen los factores heredofamiliares en el recin nacido, frecuentemente las detecta el
ojo materno en relacin con una pequea giba, aunque sea
discreta. La mejor actitud es consultar al pediatra y luego al ortopedista para iniciar los controles,
seguimiento y evaluar al nio luego de la adquisicin de la marcha. Frecuentemente en ese
momento la escoliosis ha desaparecido y ms raramente esta evoluciona y toma el patrn de
una escoliosis infantil con elevado potencial de agravamiento.
En los nios menores de 3 aos, se trata de escoliosis infantiles en las cuales el pronstico es
mucho ms grave. Las escoliosis infantiles son ms frecuentes en varones y no evolucionan
siempre en forma maligna, pero siempre son evolutivas y la constatacin
de una escoliosis estructural en los nios pequeos impone un tratamiento ortopdico.
Es necesario vigilar la escoliosis en razn del riesgo de evolucin, observable en el momento de
la crisis puberal.
Los pacientes cuya deformidad se detecta entre los 3 y los 10 aos, presentan
escoliosis juvenil. Algunas veces estas escoliosis son moderadas en el momento del
primer examen y tambin necesitan un seguimiento estricto, ya que generalmente son
evolutivas y requerirn un tratamiento ortopdico. Si fuera necesario el uso de un
cors deber tenerse presente que el aparato respiratorio completa su desarrollo entre los
8 y los 10 aos; en este caso es importante evitar equipamientos que generen fenmenos
compresivos a nivel de trax y, por ende, alteren su desarrollo.
Las deformidades detectadas despus de los 10 aos o prximas al brote puberal, son
las escoliosis del adolescente, ms frecuentes en mujeres y en la mayora de los casos,
evolutivas; siempre necesitan tratamiento fsico, ortopdico y en muchos casos, quirrgico
por su gravedad.
Las escoliosis idiopticas tienen un patrn habitual. Por patrn se entiende configuracin
determinada, cierta cantidad de vrtebras y ubicacin preferencial. Los patrones ms habituales
de las escoliosis idiopticas son torcica derecha y lumbar izquierda juntas o aisladas. En la
columna cervical no existen escoliosis idiopticas.
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Diagnstico clnico:

El examen clnico debe ser directo y personal. El paciente debe estar de pie, con las piernas
extendidas, en su posicin habitual y no corregida.
Si lo miramos de espaldas tendremos en cuenta:
nivel de los hombros (apreciable tambin en las radiografas (Rx),
nivel de las escpulas,
nivel de la pelvis (apreciable tambin en las Rx),
centrado del tronco o signo de la plomada (sta debe coincidir entre la apfisis
espinosa de C7 y la lnea intergltea),
simetra del tringulo de la talla,
maniobra de Adams al inclinarse hacia delante (observaremos una giba, que es la
expresin de la rotacin vertebral y deformidad de las costillas, elementos que se
manifiestan radiolgicamente)
percusin sobre las apfisis espinosas.
Si lo miramos de perfil tendremos en cuenta:
su equilibrio,
presencia de cifosis exageradas (comprobable en las Rx),
antepulsin de los hombros,
prominencia del abdomen por falta de tono muscular,
actitud de las caderas y de las rodillas en flexin (acompaados a veces de anteversin
de la pelvis, visible tambin en las Rx),
acortamiento de msculos isquiotibiales y pectorales.
Si lo miramos de frente tendremos en cuenta:
simetra del trax anterior (a veces con presencia de pectus excavatum o carinatum),
simetra y desarrollo mamario,
movimientos respiratorios (a veces con tiraje intercostal por el compromiso de la
funcin respiratoria).


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Un estudio clnico absolutamente importante es el examen de los reflejos cutneo abdominales:
su asimetra torna mandatorio el pedido de RM en las reas cervical y dorsal. Con frecuencia se
detectan cavidades siringomilicas y afeccin de Arnold-Chiari.
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Diagnstico radiogrfico:

Entre los estudios de imgenes debemos incluir a las radiografas, la tomografa axial
computada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RMN).
Uno de los aspectos ms importantes de la evaluacin radiolgica de la deformidad de la
columna vertebral es su interpretacin y sealizacin de la placa, con el fin de tener un
panorama actual y una perspectiva futura de la patologa.
Las radiografas solicitadas se observan como si el paciente estuviese de espaldas, es
decir, con la silueta cardaca hacia el lado izquierdo; identificamos al paciente colocando
en el lado derecho de la placa sus iniciales, el sexo y la edad expresada en aos y meses.
La posicin, en general, se identifica por la presencia de la cmara gstrica en el lado
izquierdo, que nos indica la bipedestacin .
Para el estudio de las deformidades se utiliza el par radiogrfico (frente y perfil) en
bipedestacin para poder evaluar sus curvas bajo la accin de la gravedad. El tamao de
las radiografas es de 35 x 43 cm, incluyendo crestas ilacas para valorar la maduracin
sea y la presencia de discrepancia de miembros inferiores, aunque actualmente se prefiere el
espinograma (30 x 90 cm) para tener una visin completa de la columna con todas sus
deformidades.
En el caso de que el paciente no pueda realizar bipedestacin pero tenga control de tronco, las
Rx se pueden realizar en posicin sentado.
La evaluacin general de las radiografas se realiza para ayudar a determinar la etiologa de la
deformidad vertebral, investigando la presencia de anomalas congnitas vertebrales
o costales, longitud de la curva, forma de las vrtebras, etc.
Despus de establecido el diagnstico, se identifica el tipo de curva, la que se denomina
segn la vrtebra apical (ubicada en el centro de la curva, la ms rotada y deformada) en
cervical, torcica, lumbar, cervicotorcica y toracolumbar.
Una vez observado el tipo de curva, se procede a evaluar su magnitud y
extensin; para ello lo primero que se debe realizar es la identificacin de las
vrtebras limitantes.
La vrtebra limitante es la ltima que se encuentra inclinada en la
concavidad de la
curva, los espacios discales son normalmente ms estrechos en la
concavidad y ms
anchos en la convexidad; el espacio discal siguiente a esta vrtebra es
paralelo a ella.
Luego de haber identificado a las vrtebras limitantes debe medirse el valor
angular.
Para ello se trazan dos lneas, una paralela al platillo superior de la vrtebra
limitante superior y otra paralela al platillo inferior de la vrtebra limitante
inferior. Se trazan las perpendiculares a estas lneas para establecer los
ngulos que se toman para su medicin.
Esta tcnica de medicin se denomina de Cobb-Lippman. Una vez establecido el valor angular
podemos denominar y cuantificar la curva; por ejemplo, curva torcica derecha (se considera
izquierda o derecha segn la convexidad de la curva, refirindonos a ella en el examen clnico,
como Adams torcico derecho) de T4 a T12 (vrtebras limitantes)
de 42 Cobb.
Asimismo, en la descripcin podemos incluir el grado de rotacin vertebral que la deformidad
presenta. Esto se puede obtener a travs de la visualizacin de las imgenes de los pedculos de
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la vrtebra apical. Esta rotacin se mide en grados de acuerdo a la simetra de los pedculos
(tcnica de Nash y Moe).
En el grado 0 la sombra de los pedculos es simtrica, mientras que en el grado III el pedculo se
encuentra ubicado en el centro del cuerpo vertebral; el estado intermedio es el grado II y cuando
se pasa del centro, grado IV.
Estas mediciones tambin se pueden aplicar al plano sagital para medir la cifosis y la lordosis.
La limitacin de la flexibilidad tambin puede realizarse con la misma tcnica de Cobb descripta
tomando las vrtebras limitantes, pero a diferencia de las anteriores que se realizan en posicin
erguida, estos estudios deben realizarse en decbito, solicitando al paciente el mximo de
inclinacin hacia el lado derecho y hacia el lado izquierdo. De esta manera, una curva elstica
disminuye su valor angular mientras que una rgida, prcticamente no lo pierde.
Tambin es importante la determinacin de la madurez esqueltica, la que puede determinarse
mediante la edad sea (Rx de la mano izquierda), de las epfisis ilacas, de las apfisis anulares
vertebrales, del cartlago trirradiado, de la cabeza del radio, etc. El ms frecuentemente utilizado
es el de las epfisis ilacas, denominado signo de Risser, que comienza su osificacin en la
espina ilaca anterosuperior y progresa hacia atrs hasta la espina ilaca posterosuperior. El
autor dividi la cresta en cuatro porciones, correspondiendo a cada una un 25%. Es decir, que un
signo de Risser grado I equivale a 25% y el Risser grado IV al 100%; el grado V corresponde a la
fusin con el ilaco.
Existen casos en donde debemos recurrir a estudios ms especializados, como las TAC
y RNM. En las primeras es donde podemos visualizar con ms exactitud la anatoma
vertebral sea y es as que se definen con claridad procesos que ocupan los cuerpos
vertebrales o arcos posteriores, como tumores, infecciones, etc. En cambio, las RNM se
indican en aquellas patologas con compromiso del canal raqudeo, como procesos ocupantes o
bien patologas de partes blandas.
Debemos considerar una RNM:
1- En escoliosis congnita para descartar disrafismos.
2- En escoliosis en varones.
3- En escoliosis torcicas izquierdas.
4- En actitudes escoliticas antlgicas.
5- Cuando existan determinadas alteraciones neurolgicas clnicas.

Evolucin de la escoliosis:

La escoliosis, cualquiera sea su etiologa, tendr dos etapas para su eventual progresin. La
primera etapa es la del comienzo y desarrollo de las escoliosis.
Ya sea por causas conocidas (malformaciones, trastorno neurolgico, etc.) o bien desconocidas
(idiopticas) la escoliosis se incrementa con el crecimiento. Cuanto ms crecimiento por delante,
mayor ser el deterioro esperable.
De tal manera que cuando el crecimiento espinal se detiene se podra afirmar que la escoliosis
se ha detenido. Hasta all la escoliosis habr progresado de acuerdo a su evolucin natural,
propio de la interaccin de la patologa con el crecimiento.
Luego de esos momentos, se establece un perodo variable de tiempo en el cual la deformidad
permanece inalterable.
En la vida adulta, la escoliosis puede agravarse: esa es la segunda etapa. Las curvaturas
vertebrales se incrementan pero ya no por crecimiento sino por factores mecnicos directamente
relacionados, entre otros, con la gravedad.
Esta agravacin tambin se hallar relacionada con el valor angular, los grados, con que se haya
arribado al final del crecimiento.
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Despus de los 16 aos una escoliosis menor de 20 no tiene chance alguna de mayor
incremento. Una curva escolitica superior a los 60 tiene gran chance de progresar a cualquier
edad e invariablemente a los 10 aos.
Una escoliosis detectada entre los 10 y 12 aos que mida entre 20 y 29 tendr posibilidades de
aumentar espontneamente en el 60% si no se efecta tratamiento.
Cuando el paciente no crece ms y en ese momento su curvatura espinal es menor de 30 es
poco probable que el porvenir de su deformidad sea severo.
Existen diferencias entre las curvas lumbares y las torcicas. Las curvas torcicas tienen un
pronstico reservado en los adultos cuando son superiores a los 50- 60. No parece razonable
predecir fenmenos respiratorios y cardacos en pacientes con curvas escoliticas torcicas
inferiores a 60.
Las curvas lumbares, desde ya no traen alteraciones funcionales cardiorrespiratorias, pero s se
caracterizan por presentar fenmenos degenerativos artrsicos. Estos son ms frecuentes en
pacientes con curvas superiores a los 30.

Tratamiento:

En la actualidad el tratamiento de las escoliosis reconocera tres posibilidades:
Observacin
Empleo de corset
Ciruga

En la determinacin del tratamiento de las escoliosis es conveniente evaluar las siguientes
variables:
El valor angular de la curva
El estado de crecimiento vertebral

En relacin al primero se suelen dividir las indicaciones de tratamiento entre curvas con valor
angular por debajo de 20 - 25 y curvas por encima de 40 - 45.
Los pacientes que tienen escoliosis inferiores a los 20, en general no reciben tratamiento.
El campo del corset o de las ortesis se ubica para aquellas curvas que midan entre 20 y 40. Un
corset para escoliosis debera llevarse mientras existe crecimiento y presentan un requisito
indispensable para su colocacin: que haya crecimiento remanente al menos de un ao. Su
utilizacin debe ser diaria y nocturna. La cantidad de horas depende en menor medida de la
gravedad de la curva y en mayor medida del tiempo que va transcurriendo en su uso, porque a
medida que el paciente se acerca a una mayor madurez sea y se observa una estabilizacin de
la curva, el corset es gradualmente descartado.
Por encima de 40, la indicacin quirrgica es la ms recomendable.
En curvas que miden menos de 20 o bien, para algunos autores, por debajo de los 25 en las
escoliosis torcicas y si el paciente tiene un crecimiento por delante, la conducta es la
observacin.
Controlar clnica y radiogrficamente al paciente cada 3 o 4 meses, es una actitud razonable, y
es muy raro que el paciente pueda ver incrementadas seriamente sus curvaturas en ese tiempo.
En rigor, en pacientes que estn transitando por perodos de crecimiento no tan acelerado, como
son los menores de 10 aos, el control puede hacerse cada 6 meses.
En cambio, para los que estn en momentos como el crecimiento prepuberal, el examen debe
ser ms riguroso, no siendo conveniente exceder los tiempos antedichos.
La ciruga en las escoliosis est indicada en las siguientes situaciones:
Escoliosis Idiopticas importantes con valores angulares superiores a los 35 - 40 en la
regin lumbar y a los 40 - 45 en la regin torcica en un adolescente.
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Escoliosis Neuromusculares con curvaturas superiores a los 30 en etapa de crecimiento.
Escoliosis Congnitas.
En las escoliosis por Neurofibromatosis donde las deformidades suelen ser rpidamente
progresivas.
El objetivo de la ciruga de escoliosis consiste en prevenir la ulterior deformidad o de corregir la
deformidad ya instalada.
Esta ciruga consiste en la artrodesis vertebral que es la anulacin del movimiento entre las
articulaciones que se logra fijndola con implantes metlicos y la colocacin de injertos seos
que, con el tiempo, se unen y forman una masa sea de unin.
Los implantes metlicos son variados y constan de ganchos, tornillos y barras que corrigen una
curva, apropiadamente colocados, y mantienen esa correccin hasta que el injerto seo que se
ha colocado se une y solidifica, tomando entonces la misin de sostener definitivamente la
columna.
Los implantes metlicos corrigen y sostienen una curva, pero es el injerto colocado el que
despus de su unin biolgica va a sostener indefinidamente la columna, independientemente de
la existencia o no de los implantes. En teora los implantes podran ser retirados al cabo de 1 2
aos y la correccin obtenida no se altera. En la prctica no se retiran debido a que hasta ahora
no han trado problemas.

Conclusin:

Lamentablemente, todava vemos con frecuencia en la primera consulta, pacientes
jvenes, adolescentes, con deformidades graves que ya comprometieron la funcin respiratoria y
cardaca, situacin que muestra una falla en el diagnstico precoz y prevencin de esta
patologa.
Es importante el control de salud de los nios, es decir, no slo de los bebs o nios
pequeos sino tambin el control semestral o, como mnimo anual, en los mayores de 3
aos.
Aunque los padres vean a sus hijos sanos o libres de enfermedad, es importante el
control de salud, para detectar precozmente problemas de la columna, ya que dar gran
ventaja en su control y tratamiento en el que participarn padres, pediatras, kinesilogos,
neurlogos, neumonlogos y ortopedistas, es decir, un equipo multidisciplinario.

Bibliografa:

- Vallejos Meana et al. Deteccin precoz de la escoliosis. Arch. Argent. Pediatr 2005;103(2):
367 370.
- Stewart D, Skaggs D. Consultation with the Specialist: Adolescent Idiopathic Scoliosis.
Pediatr. Rev. 2006;27;299 306.
- Vallejos Meana et al. Evaluacin por imgenes de deformidades de la columna vertebral.
Arch. Argent. Pediatr 2003;101(6):501 506.
- Tello Carlos. Escoliosis. Pronap 2000, captulo 3: 65 86. Sociedad Argentina de Pediatra.