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ISSN 1409-0015

Volumen 25 - Nmero 1
MARZO 2008
Revista Medicina Legal
de Costa Rica
Publicacin Ocial de la Asociacin Costarricense
de Medicina Forense
y el Departamento de Medicina Legal,
Poder Judicial.
Director Editor Mdico: Dr. Max Paguaga Lpez
Director Ejecutivo: Dr. Maikel Vargas Sanabria
Revisin de citas bibliogrcas: Sra. Vera Violeta Campos Araya
Textos en ingls: Dra. Lizzie Castillo Solano
Diagramacin, Diseo, impresin y acabado nal: Departamento de Artes Grcas del Poder Judicial
Diseo de portada: Basado en una idea del Sr. Jan Kubny, diseador grco
Agradecimiento especial al Lic. Jos Rubn Dimas Portillo, a los servidores del Dpto. de Artes Grcas
y al Lic. Alfredo Jones Len, Director Ejecutivo del Poder Judicial
Comit Editorial:
Dra. Grettchen Flores Sand, Mdico Forense, Departamento de Medicina Legal, Costa Rica.
Dra. Leslie Solano Caldern, Mdico Forense, Jefe del Departamento de Medicina Legal, Costa Rica.
Dr. Maikel Vargas Sanabria, Mdico Residente, Departamento de Medicina Legal. Costa Rica.
Dr. Max Paguaga Lpez, Mdico Forense, Departamento de Medicina Legal. Costa Rica.
Dra. Mercedes Mndez Rivera, Mdico Forense, Departamento de Medicina Legal. Costa Rica.
Dr. Nino Castro Carboni, Mdico Psiquiatra, Departamento de Medicina Legal. Costa Rica.
Dr. Pablo Navarro Villalobos, Mdico Forense, Departamento de Medicina Legal. Costa Rica.
Junta Directiva de la Asociacin Costarricense de Medicina Forense, 2007-2008:
Dr. Eduardo Vargas Alvarado
Presidente honorario
Dr. Max Paguaga Lpez
Presidente
Dr. Allan Chaves Moreno
Vicepresidente
Dra. Zarela Abarca Villalobos
Secretaria
Dr. dgar Madrigal Ramrez
Tesorero
Dr. Maikel Vargas Sanabria
Vocal 1
Dr. Jorge Aguilar Prez
Vocal 2
Dra. Cinthia Lpez Castillo
Fiscal
Dra. Sandra Solrzano Herra
Fiscal Suplente
NDICE
En este nmero de la revista:
EDITORIAL .......... 5
Dr. Max Paguaga Lpez
EL PIONERO DE LA MEDICINA LEGAL EN COSTA RICA ................................................................ 7
Dr. Maikel Vargas Sanabria
Dra. Leslie Solano Caldern
EL SUICIDIO EN COSTA RICA EN EL AO 2005 .............................................................................. 17
Dr. Allan Chaves Moreno
Dr. dgar Madrigal Ramrez
Dr. Maikel Vargas Sanabria
Dra. Zarela Abarca Villalobos
EL SNDROME DEL NIO SACUDIDO .............................................................................................. 37
Dra. Ana Teresa Alvarado Guevara
Dra. Karen Garro Vargas
EL PRIMER EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE COSTA RICA ........................................................ 45
Dr. Pablo David Navarro Villalobos
RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE EXPOSICIONES
OCUPACIONALES CON RIESGO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
EN LA SALA DE AUTOPSIAS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ...... 53
Dr. Maikel Vargas Sanabria
Dr. Antonio Solano Chinchilla
TENOSINOVITIS ESTENOSANTE
DEL TENDN FLEXOR (DEDOS EN RESORTE) ............................................................................. 59
Dr. Allan Chaves Moreno
FIBROMIALGIA Y COMORBILIDAD ................................................................................................... 67
Dr. Nino Castro Carboni
NORMATIVA ........ 73
INFORMACIN SOBRE LOS AUTORES ........................................................................................... 79
Revista Medicina Legal de Costa Rica, Volumen 25,
Nmero 1, marzo de 2008, ISSN 1409-0015.
Se publica semestralmente en marzo y septiembre
Es la publicacin ocial de la Asociacin Costarricense de Medicina Forense y del Departamento de
Medicina Legal, Organismo de Investigacin Judicial, Poder Judicial, Costa Rica sobre temas de relevancia
forense en los mbitos mdico, jurdico y psicolgico. Se distribuye gratuitamente entre sus asociados. Se
puede consultar en texto completo en www.scielo.sa.cr
Advertencia:
Las opiniones vertidas en los trabajos rmados son responsabilidad de los autores y no necesariamente
reejan la opinin del editor, la Asociacin Costarricense de Medicina Forense o el Departamento de
Medicina Legal. Para nes acadmicos se autoriza el uso de citas bibliogrcas, para nes diferentes, la
reproduccin parcial o total requiere del permiso por escrito del editor.
Esta revista ha sido producida sin nes de lucro, de manera que est prohibida su venta.
Poder Judicial de Costa Rica
Organismo de Investigacin Judicial
Departamento de Medicina Legal
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Telfonos: 2277-4128, 2277-4235
Fax: 2265-4612
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Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 5
EDITORIAL
Dr. Max Paguaga Lpez *
La Medicina Legal en Costa Rica, al igual que las otras especialidades mdicas, debe mantener el ritmo de
modernizacin propios del nuevo siglo. Debe dejar de ser un rea de la medicina desconocida y enigmtica
para convertirse en una importante fuente de informacin al alcance de todos.
La nueva Junta Directiva se ha avocado a promover una serie de cambios tendientes a estrechar vnculos con
nuestros asociados al tiempo que hemos mejorado la comunicacin e informacin sobre la Medicina Legal
Costarricense procurando llegar, de manera instantnea, a usuarios de cualquier parte del planeta.
Es precisamente en ese afn de crecer y mejorar que hemos ampliado nuestros horizontes a travs de esa
maravilla de nuestros tiempos que es internet.
En ese sentido cabe destacar que nuestra participacin en la red tiene, desde ahora, una permanencia
ms independiente al no depender exclusivamente de la posibilidad de que algunos buscadores nos
incorporen en sus ndices.
La reciente creacin de la pgina web de la Asociacin Costarricense de Medicina Forense permitir
que cualquiera pueda acercarse a nosotros, conocer nuestras actividades, hacer aportes y compartir
inquietudes en el campo forense, un rea de conocimientos que resulta fundamental como auxiliar en la
Administracin de Justicia.

Nuestra pgina electrnica www.medicinaforensecr.com nos permitir mejorar y acrecentar el contacto
con nuestros asociados y amigos. Con esta herramienta accedemos a un pblico siempre deseoso de
intercambiar conocimientos y dar aportes en un campo tan apasionante como la Medicina Forense.
En ese mismo afn de mejorar, hemos trabajado para lograr que la Revista de Medicina Legal de Costa
Rica ample su difusin y gracias a la posibilidad de tener una versin electrnica a travs de nuestra
pgina web, los artculos en ella publicados podrn ser consultados gratuitamente a cualquier hora del da
y cualquier da del ao desde cualquier pas del orbe.
Les hacemos una cordial invitacin a participar con nosotros en el avance hacia una Medicina Legal
Costarricense mas presente, ms asequible, ms difundida y ms cientca.
Cumplimos as una meta importante: relanzar la Medicina Legal de Costa Rica.
* Medico Forense. Presidente de la Asociacin Costarricense de Medicina Forense.
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 7
Resumen:
En este artculo presentamos una semblanza del Dr. Alfonso Acosta Guzmn, mdico costarricense
formado en Alemania en los aos veinte, quien fue el pionero de la Medicina Legal en Costa Rica
y un profesional destacado en muchos otros campos de las ciencias mdicas, con cualidades
morales y ticas sobresalientes y con una visin a futuro y un espritu de lucha inclaudicable que
contribuyeron signicativamente a forjar la estructura de lo que actualmente es el Organismo de
Investigacin Judicial y principalmente su Departamento de Medicina Legal.
Palabras clave:
Dr. Alfonso Acosta Guzmn, Historia de la Medicina Legal, Medicatura Forense, Organismo Mdico
Forense, Departamento de Medicina Legal, Ciencias Forenses, Organismo de Investigacin
Judicial, Medicina Legal en Costa Rica.
Abstract:
In this paper we present a biography of Alfonso Acosta Guzmn, M. D. He was a costarican
physician who studied in Germany at the beginning of the last century. He also was the pioneer
of the Forensic Medicine in our country and was a recognized professional in many others elds
of medical sciences. He had a lot of ethical qualities and was a visionary of the future of the Legal
Medicine in our country. He ghted to build the structure of one of the most prestigious centers of
Forensic Medicine in Latin America, the Costa Rican Department of Legal Medicine.
Key words:
Alfonso Acosta Guzmn, M.D., history of Forensic Medicin in Costa Rica, Medicatura Forense,
Organismo Mdico Forense, Department of Legal Medicin, Forensic Sciences, Legal Medicine
in Costa Rica.
* Mdico Residente, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial. Profesor, Departamento de Anatoma, Universidad de
Costa Rica. mvargassa@gmail.com
+ Mdica Forense. Jefe del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial. Directora del Programa de Postgrado en Medicina
Legal y Patologa Forense. Universidad de Costa Rica.
Recibido para publicacin: 3 de enero de 2008. Aceptado: 18 de febrero de 2008.
EL PIONERO DE LA MEDICINA LEGAL
EN COSTA RICA
Dr. Maikel Vargas Sanabria*
Dra. Leslie Solano Caldern +
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 8
Figura 1: Fotografa del Dr. Acosta Guzmn con
ocasin de su nombramiento como Ministro de
Salubridad en 1939.
Fuente: Revista Mdica de Costa Rica. Nmero 60.
Tomo III. Ao VI.
Introduccin
Se dice que para entender y ser experto en
cualquier materia es necesario conocer primero
sus orgenes e historia, de modo que en este
artculo nos remontaremos al siglo pasado para
dilucidar en la breve historia de las Ciencias
Mdicas de nuestro pas cmo comienza a surgir
la Medicina Legal de la mano del Dr. Alfonso
Acosta Guzmn, considerado el pionero de esta
especialidad en Costa Rica.
La historia de la Medicina Legal en nuestro pas
inicia en 1894 con la Ley Relativa a los Mdicos
del Pueblo, en la que los profesionales en
medicina de entonces adquirieron la obligacin
adicional de auxiliar en asuntos mdico legales a
las Autoridades Judiciales. Este modelo funcion
hasta 1931, cuando bajo las rdenes de nuestro
primer ministro de salubridad, el Dr. Soln Nez
Frutos se crea la Jefatura de Sanidad y Medicatura
Ocial y Forense de la ciudad de San Jos y la
gura de los Mdicos Ociales. Dichosamente,
tambin para esa poca se haba graduado
como mdico en Alemania el Dr. Alfonso Acosta
Guzmn, quien a su regreso al pas en 1929
comenz a impartir lecciones de Medicina Legal
en la Escuela de Derecho que posteriormente
se convertira en Facultad- de la Universidad de
Costa Rica, y ms tarde, en 1935, parti de nuevo
a tierras germanas para especializarse aun ms
en esta materia.

Dcadas despus, cuando se funda la Escuela
de Medicina de dicha universidad, a principios
de los aos sesenta, el Dr. Acosta Guzmn fue
nombrado profesor titular de esta especialidad.
Precisamente, gracias a un acuerdo suscrito entre
la Universidad de Costa Rica y la Agencia para
el Desarrollo de los Estados Unidos, los nuevos
integrantes de esta ctedra fueron enviados a
ese pas para su entrenamiento: los profesores
Roberto Chaves y Manuel Molina, a especializarse
en Toxicologa y Criminalstica respectivamente y
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el Dr. Eduardo Vargas Alvarado, el nico de ellos
que era mdico, en Medicina Legal y Patologa
Forense. Despus de su formacin, estos
profesionales iniciaron el primer curso de Medicina
Legal en 1964. Con la llegada de estos nuevos
especialistas, la Corte Suprema de Justicia intuy
su potencial y vio la oportunidad de conformar
una institucin pericial al servicio de la Justicia
cuyo motor fueran estos cuatro profesionales.
De ese modo, bajo el auspicio de la Ley 3265
del 6 de febrero de 1964, cuya aprobacin por
la Asamblea Legislativa fue el resultado de
una ardua labor del maestro Acosta Guzmn,
a quien secundaron en una activa campaa
editorial el patlogo Dr. Rodolfo Cspedes
Fonseca padre de la anatoma patolgica en
Costa Rica y fundador de la revista Acta Mdica
Costarricense- y el recordado periodista Manuel
Formoso, columnista del diario La Nacin, naci
el Organismo Mdico Forense, el 1 de enero
de 1965. Este constaba de una Seccin Central,
bajo la direccin personal del profesor Acosta,
una Seccin de Toxicologa a cargo del Dr.
Chaves, otra de Criminalstica bajo la tutela del
profesor Molina y una de Patologa Forense bajo
la responsabilidad del Dr. Vargas Alvarado. Este
Organismo absorbi al antiguo Departamento de
Medicatura Forense del Ministerio de Salubridad,
fundado en 1949 siguiendo con las funciones
que se le haban asignado desde nales de los
aos veinte, cuando laboraba bajo el nombre de
Jefatura de Sanidad y Medicatura Ocial y Forense
de la ciudad de San Jos, como se mencion
anteriormente, atendiendo solamente asuntos
clnicos de Medicina Legal, sin realizar autopsias
ni efectuar pericias forenses de otra ndole. Este
nombre de Medicatura Forense ha permanecido
en el lxico popular de la sociedad costarricense
y an hoy en da para referirse al Complejo de
Ciencias Forenses, actualmente Ciudad Judicial
de San Joaqun de Flores, muchas personas
continan utilizando esta terminologa incorrecta.
En diciembre de 1973 se jubil el profesor Acosta
y le sucedi en la coordinacin general el Dr.
Vargas. En mayo de 1974, con la fundacin del
Organismo de Investigacin Judicial, el Organismo
Mdico Forense desapareci, reorganizndose la
estructura en los tres Departamentos que hoy en
da lo conforman: Medicina Legal, Laboratorio de
Ciencias Forenses e Investigaciones Criminales,
inicialmente a cargo de los respectivos
especialistas formados en Estados Unidos. A
partir de entonces, cada uno de los Departamentos
se ha ido desarrollando y especializndose
cada vez ms, actualizndose continuamente,
produciendo material cientco acorde a nuestro
contexto y satisfaciendo las necesidades cada
vez ms tcnicas que requiere la Administracin
de Justicia en Costa Rica.
A manera de ilustracin de la vocacin y conviccin
del Dr. Acosta se narra que la cristalizacin
de esta institucin fue mrito muy personal de
este visionario que tuvo que persuadir primero
a Magistrados de la Corte Suprema y luego a
legisladores para que se admitieran las bondades
del proyecto de ley de creacin del Organismo.
Sin lugar a dudas, la creacin del actual
Organismo de Investigacin Judicial hubiese
sido mucho ms difcil de no haber existido el
afortunado antecedente del Organismo Mdico
Forense, el cual demostr que el Poder Judicial
era una ubicacin ideal de las Ciencias Forenses
al servicio de la Justicia.
Datos biogrcos y distinciones del
Dr. Alfonso Acosta Guzmn
Naci en San Jos, el 8 de setiembre de 1905,
hijo del abogado Adn Acosta Valverde y doa
Esther Guzmn Quirs.
Realiz sus estudios primarios en las escuelas
Juan Rafael Mora y Juan Rudn, en San Jos.
Su enseanza secundaria la cumpli en el Liceo
de Costa Rica, donde se gradu como bachiller
en ciencias y letras en 1922.
Sus estudios de Medicina los llev a cabo en la Real
Universidad Federico Guillermo, en Bonn, Alema-
nia, en la cual se gradu como mdico en 1928.
Curs asignaturas especiales durante sus
vacaciones universitarias en Alemania en el
Instituto Mdico Legal de Bonn y el Instituto de
enfermedades navales y tropicales de Hamburgo.
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Estudi tres semestres fuera de Bonn en
las Escuelas de Medicina de Viena, Colonia
y Dusseldorf.
Asistente de ciruga en el hospital Santa Elizabeth
de Bochum-Westfalia durante 1928.

Se incorpor al Colegio de Mdicos y Cirujanos
de Costa Rica en diciembre de ese mismo ao.
Fue Jefe de Servicio de Ciruga en el Hospital
San Juan de Dios, jefe y fundador del Servicio de
Ginecologa y Obstetricia del Hospital Caldern
Guardia, jefe y fundador del Departamento de
Epidemiologa del Ministerio de Salud, Cirujano
Mayor del Ejrcito con el grado de Teniente
Coronel, asimilado a Coronel de 1936 a 1939.

En 1929 fue nombrado profesor de Medicina
en la Escuela de Derecho, donde ejerci por
cuarenta aos.

Fungi como scal y secretario de la Junta de
Gobierno de la Facultad de Medicina de Costa
Rica, precursora del actual Colegio de Mdicos
en 1932 y 1935 respectivamente.
Fue investido con el carcter de Ministro
Plenipotenciario y Enviado Extraordinario ante
el gobierno de Alemania en misin especial con
motivo de los Juegos Olmpicos de Berln 1936.
Desempe el cargo de Ministro de Salud en
el gobierno de don Len Corts, entre 1939 y
1940. (Figura 1).
Fue presidente del Colegio de Mdicos y Cirujanos
de Costa Rica en 1950.
En 1958, la Facultad de Derecho de la Universidad
de Costa Rica lo declar Licenciado en De-
recho Honoris Causa en reconocimiento a su
encomiable labor.
Al abrir la Universidad de Costa Rica su Escuela
de Medicina, en 1961, se le nombr mediante
concurso como Profesor Titular de Medicina
Legal, posicin que ocup hasta 1969. Fue
Catedrtico y en 1970 lo declararon Profesor
Emrito, mxima distincin a un docente en esa
casa de enseanza.
En 1969 se cre el premio Dr. Alfonso Acosta
Guzmn para los tres mejores promedios
del Curso de grado de Medicina Legal de la
Universidad de Costa Rica.
En 1974, con motivo de su retiro, la Corte le
otorg al Dr. Acosta medalla de oro y pergamino
de reconocimiento por los servicios prestados a la
Institucin. (Figura 3).
En 1979, el Poder Judicial le rindi homenaje
en ocasin de cumplirse el cincuentenario de la
enseanza formal de la Medicina Legal en Costa
Rica. En esa oportunidad se coloc una placa
conmemorativa en el vestbulo del Departamento
de Medicina Legal que deja constancia para las
generaciones futuras de la labor de este insigne
mdico en el progreso de la investigacin criminal
en Costa Rica. Asimismo, la direccin General de
Correos emiti un sello postal alusivo a este hecho.
Fue elegido como primer presidente de la Asocia-
cin Costarricense de Medicina Legal y Toxicologa.
Quienes tuvieron el honor de conocerlo, no slo
apreciaron sus virtudes profesionales, sino su
lado humano. Al respecto su discpulo, el Dr.
Vargas Alvarado escribi:
Una caracterstica del maestro Acosta Guzmn
era su no y espontneo buen humor, herencia de
su padre don Adn Acosta. El chiste oportuno, la
salida impregnada de simpata, matizaban sus
clases y provocaban alborozo donde estuviera.
En el hospital se esperaba cada da el nuevo
chiste del Dr. Acosta. Pero cuando se pona serio
adquira una solemnidad que impona respeto.
Su actitud hacia los colegas era profundamente
tica y se resuma en esta frase que es todo una
sentencia deontolgica: Si puede decir algo
bueno de un colega, dgalo; de lo contrario,
cllese. En los inicios de mi carrera profesional
narra el Dr. Vargas-, me dio este consejo para
que atenuara mi agresividad administrativa:
Cuando uno es joven es muy Quijote, luego al
madurar se torna Sancho. Poco despus en una
sesin del Consejo Mdico Forense se discuti
un caso de Patologa Forense, y a pesar de ser
el resorte de la Seccin a mi cargo mostr gran
pasividad. Al nalizar la reunin me llam aparte
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y me dijo paternalmente: Hay que ser Sancho,
pero no tanto.
La Patria est en deuda con este insigne mdico
que introdujera las Ciencias Forenses en la
Administracin de Justicia. La semilla que plant
al fundar nuestro Instituto ha germinado en los
mdicos costarricenses y extranjeros que han
abrazado esta especialidad. Con ellos su obra
se proyecta ms all de nuestras fronteras y ms
all de nuestro tiempo.
Dos reconocimientos pstumos sugerimos: por
parte de la Asamblea Legislativa, que se declare
al doctor Alfonso Acosta Guzmn, Benemrito
de la Patria, y por parte de la Corte Suprema
de Justicia que se denomine a nuestra entidad
Departamento de Medicina Legal doctor Alfonso
Acosta Guzmn.
Es importante sealar que aparte del texto
anterior, tomado de una editorial de la Revista
Costarricense de Medicina Legal con motivo de
su fallecimiento, la Jefatura del Departamento
de Medicina Legal, en la persona del Dr. Wagner
Rodrguez Camacho propuso al Consejo Superior,
en 1996, lo siguiente:
A travs de su digno medio me permito dirigirme a
los seores miembros del Consejo Superior para
comunicarles lo que me parece que por un lado
sera un remanso de cultura mdico-legal y por
otro el intento de pago de una deuda moral.- Me
reero al Departamento de Medicina Legal. Creo
que es necesario que esta Institucin lleve un
nombre y que se funde un museo especcamente
de Medicina Legal.
Sobre el nombre:
Considero que el Departamento de Medicina
Legal, en tanto que Instituto Universitario de
Medicina Legal, debe honrar la memoria del Doctor
Alfonso Acosta Guzmn llevando su nombre.
Quienes por aos hemos venido trabajando en
el Departamento y que conocemos quien fue el
Doctor Acosta Guzmn, sentimos comprometida
nuestra gratitud hacia l, por iniciar la enseanza
de la Medicina Legal en la Facultad de Derecho
-hace ya ms de 50 aos- y posteriormente al
luchar por la creacin de lo que fuera el Organismo
Mdico Forense. Este ltimo constituy la piedra
fundamental de lo que tenemos hoy.- El doctor
Acosta fue un hombre visionario, un ciudadano que
le dio todo cuanto pudo al pas sin sacar provecho
personal de su posicin y prestigio; el protagonismo
no fue su estilo. La humildad fue parte de su
grandeza. Sera gran honra para el Departamento
de Medicina Legal el llevar su nombre.-
De lo anterior se desprende que las cualidades
morales del Dr. Acosta Guzmn siempre fueron
admiradas por sus colegas y colaboradores ms
cercanos. Al respecto, resulta interesante resear
un fragmento del prlogo de su libro El Esclavo
Libre, donde el clebre novelista costarricense
Jos Marn Caas, rerindose a la persona del
doctor seal:
Fue, asimismo, el primero que pens en el Seguro
Social como entidad organizada, capaz de prestar
servicios a las clases obreras. Los aos de estu-
diante le haban imbuido, no solamente su acin
a la msica, sino el deseo de construir en su patria,
organismos que ya en Europa haban tomado for-
ma con estructuras de innegable rendimiento.
Como se inere, la visin a futuro del Dr. Acosta
estaba muy inuida por sus vivencias en Europa,
precisamente en Alemania, de donde se inspir
para llevar a cabo proyectos vanguardistas como
en su tiempo lo fue la creacin del Organismo
Mdico Forense, precursor de nuestro Organismo
de Investigacin Judicial.
A manera de ejemplo de lo ingrata que puede
resultar nuestra especialidad si esperamos que la
gente reconozca nuestro trabajo como lo hacen
con otros mdicos, nos permitimos transcribir
un fragmento del libro El esclavo libre donde
se narra una de las primeras disconformidades
de un paciente con el resultado de su valoracin
mdico legal y las consecuencias nefastas que le
pudo haber acarreado al maestro Acosta asumir
un trabajo frecuentemente estigmatizado, an en
nuestros das por la sociedad, pero que quienes
lo vivimos a diario lo disfrutamos:
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Peligro de muerte
En una ocasin un paciente que haba sido
incapacitado por el Seguro o mejor dicho por el
Instituto Nacional de Seguros, de origen espaol
y quien adems adoleca de una enfermedad de
la mente, habiendo estado varias veces en el asilo
Chapu (como antes se llamaba), le dimos un
certicado Mdico Forense los Doctores Joaqun
Zeledn, de grata memoria, el Dr. Fernando
Quirs Madrigal (q.d.D.G.) y este servidor. Al
nal del proceso el individuo se enfureci con los
dictmenes Mdicos y nos amenaz a nosotros
tres con una venganza al estilo de la vendetta
italiana. Primero fue donde el Dr. Joaqun Zeledn
pionero de la Medicina Legal en Costa Rica y gran
amigo, con quien discuti sobre su caso. No le
hizo dao alguno, pero de palabra lo insult como
tomando fuerza para ms represalias contra los
restantes dos. As estaban las cosas cuando fue
donde el Dr. Quirs y don Fernando le dijo que el
dictamen era justo y que yo lo haba redactado y
que la suerte que l corriera la decida el Tribunal
de la Corte Suprema de Justicia y lo amenaz
con liquidarlo si sala mal parado de su caso. No
poda salir bien, ya que estaba perturbado de la
razn y haba que ponerle un curador. As fall
el Tribunal: Que Pallares no poda manejar sus
bienes y tena una incapacidad del Instituto, la
cual consideraba baja debido a nosotros
El Dr. Quirs, que era Psiquiatra, le dijo que si lo
mataba ahora su condena sera por homicidio y
que pensara que matndolo a l nada lograba.
En cambio, con paciencia se podra hacer un
tratamiento, ya que su caso no era incurable
y despus de insultar a Quirs se fue y lo dej
en paz, pero eso si le dijo, Acosta Guzmn no
se salva. Quirs cogi el telfono y me dijo:
Ten cuidado que ah va Pallares a matarte, y
como est en estado de exitacin podra ser
peligroso. Trabajaba entonces con mi compaero
farmacutico, Dr. Roberto Campabadal Tinoco,
quien tena su botiqun en mi ocina. Le cont
todo pero le dije que si Pallares llegaba lo hiciera
pasar. Y al n lleg, pero con la diferencia que
sac una 45 (pistola) y me dijo los motivos que
tena para matarme. Me defend como pude y
en una forma que en esta clase de individuos
aceptan, y al nal de mi discurso le dije, entre
broma y serio: adems usted quiere vengarse de
m con matarme, no lo va a lograr, pues yo estoy
muy aburrido en la vida y no me he suicidado por
no hacer un escndalo. El tipo se fue y en los
Archivos del Instituto Nacional de Seguros, est
su historia, tal y como fue.
En este rico relato se distinguen varias cosas, en
primer lugar la humildad que caracterizaba al Dr.
Acosta, llamndole pionero de la medicina legal
a su amigo el Dr. Zeledn, que si bien es cierto
fue uno de los primeros clnicos de esta especiali-
dad en Costa Rica, no tuvo los logros del maestro
Acosta en este campo. En segundo lugar resulta
graticante percatarse de cmo en esa poca, a
mediados del siglo pasado, en nuestro pas ya
se tenan claros conceptos claves de la Medici-
na Legal, todava vigentes, como la incapacidad
permanente y la insania, signo que evidencia el
adelanto acadmico con respecto a otros pases
de la regin, lo que constituye uno de los ms
fuertes cimientos de que nuestro Departamento
sea actualmente uno de los ms prestigiosos de
Amrica Latina. Pero tambin destaca el hecho
de que el maestro al nal de sus das senta un
poco de frustracin por el injusto reconocimiento
de su trabajo por parte de la gente, lo cual plas-
m claramente a lo largo de su citado libro El
esclavo libre.
Principales publicaciones
del Dr. Acosta:
Medicina Legal y posteriormente Medicina
Legal y Toxicologa (primer libro escrito en
Costa Rica sobre esta materia) con ediciones
en 1932, 1946, 1961 y 1969. (Figura 4).
Obstetricia para Enfermeras, 1950.
Ginecologa para Enfermeras, 1952.
La Enfermedad Profesional, 1964.
El Esclavo Libre (libro losco y motivador -
de nuevas generaciones de profesionales en
medicina, con una metfora acerca de que
el mdico es un esclavo que logra su libertad
ponindose al servicio de sus pacientes), 1970.
Artculos cientcos en revistas mdicas de
renombre de la poca, como la Revista Mdica
de Costa Rica:
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 13
Sobre una nueva terapia para la prolaxis de
la hiperemesis gravidarum (1945)
Algunas consideraciones sobre la endo-
metriosis (1951)
Estado de la Medicina Legal Internacional
hasta el ao 1961 (1962)
Asociaciones y organizaciones a las
que perteneci:
Colegio de Mdicos y Cirujanos
Unin Mdica Nacional
Asociacin de empleados de la Caja
Costarricense de Seguro Social
Sociedad de Ciruga de Costa Rica
Academia Mdica Germano Iberoamericana,
de la que fue designado Senador Honorco.
Fellow del Colegio Americano de Cirujanos
Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de
Costa Rica (fundador).
Colegio Indo Latino de Cirujanos de Mxico
(fundador).
Sociedad Internacional de Ciruga, Bruselas,
Blgica.
Academia Americana de Ciencias Forenses.
Patronato de la Escuela de Enfermera de
Costa Rica.
Sociedad Internacional de Criminologa,
Pars, Francia.
Consejo Superior de Defensa Social (vicepre-
sidente y fundador).
Acreedor de la Gran Cruz del Honor de la
Cruz Roja Alemana.
Benefactor de la Cruz Roja Costarricense.
Asociacin de Medicina Legal de Alemania.
Fundacin de Ciencias Forenses Nortea-
mericana
Academia de Ciencias Jurdicas Nortea-
mericana.
Figuras 2 y 3: El maestro Acosta Guzmn al nal de su
vida y recibiendo una distincin otorgada en el Poder
Judicial en 1974.
Fuente: Revista Costarricense de Medicina Legal
Volumen 22. Nmero 1. 2005.
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 14
Figuras 4: Portada del libro Medicina Legal y
Toxicologa, primer texto de Medicina Legal escrito en
nuestro pas, por el Dr. Acosta Guzmn.
Fuente: Revista Costarricense de Medicina Legal
Volumen 22. Nmero 1. 2005.
Reexiones nales
En la historia de la Medicina Legal e incluso de
las Ciencias Forenses de Costa Rica, est claro
que el tronco comn de donde deriv toda la
estructura del actual Organismo de Investigacin
Judicial y sus tres Departamentos, se remonta a
la gura insigne del Dr. Alfonso Acosta Guzmn y
su Organismo Mdico Forense; y para evidenciar
que no solo profesionalmente se le reconoci
durante su vida, los remitimos a una de las obras
cumbre de la literatura costarricense: La Isla de
los Hombres Solos, del reconocido escritor Jos
Len Snchez, quien escribi al respecto:
Ahora yo quiero solicitarle un favor: vamos
entrando en los nales de mi historia y es necesario
que usted cuente que de San Jos vinieron
hombres con fe en el ser humano que ha tenido la
desgracia de delinquir, y que la fe unida de esas
personas marcara dentro del sistema penal, algo
as como la huella de una mano buena.
Los hombres de la idea no he de poder olvidarlos
nunca, nunca!
Son el licenciado don Hctor Beeche Lujn;
doctor don Manuel Guerra Trigueros; el periodista
Joaqun Vargas Gen; doctores Zepeda y Acosta
Guzmn*; Antonio Bastida. Nombres a los que el
reo de Costa Rica no podr pagar nunca todo el
bien que nos han hecho. Y a ellos, y a cada uno
de sus corazones, es que debemos un camino
nuevo por la vida.
De modo que el agradecimiento a la labor de este
hombre no est solamente en los profesionales
que form o en los pacientes que atendi, sino
incluso en una de las poblaciones ms olvidadas
en la Costa Rica del siglo pasado: los privados
de libertad.
De ah que con la presente semblanza
hayamos querido honrar su memoria y
resaltar su carisma.
* El resaltado del texto no es del original, sino de los autores del presente artculo.
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 15
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2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 17
EL SUICIDIO EN COSTA RICA EN EL AO 2005
Dr. Allan Chaves Moreno,
Dr. dgar Madrigal Ramrez,
Dr. Maikel Vargas Sanabria,
Dra. Zarela Abarca Villalobos *
Resumen:
Si bien en Costa Rica la tasa de suicidios por 100000 habitantes histricamente se ha encontrado
por debajo de 10 por 100 mil habitantes, lo cual es bajo comparado a otros pases, existen
mltiples factores de riesgo, tanto sociales (pobreza, desempleo, drogadiccin) como psicolgicos
(depresin, duelo) que son signicativamente frecuentes y podran incrementar estas cifra. En
el presente artculo se pretende brindar un panorama actualizado acerca del suicidio en nuestro
pas, para ello se realiz un anlisis de las 309 muertes suicidas ocurridas en el ao 2005,
con lo que se obtuvo un perl del individuo que logr acabar con su vida. Se trat de vctimas
predominantemente de gnero masculino, en edades econmicamente activas, costarricenses,
tanto solteros como casados, con una mayor tasa de mortalidad por suicidio en Cartago, el
mecanismo utilizado ms comnmente fue la asxia por ahorcadura, con mayor frecuencia en los
das lunes, en los meses de marzo, julio y octubre.

Palabras clave:
Suicidio en Costa Rica, muerte violenta, patologa forense, asxia por ahorcadura, alcohol, drogas
de abuso.

Abstract:
Historically, suicide rate in Costa Rica has been under 10 by 100000 people. This rate is lower
than other countries, but now, there are a lot of conditions in costarican population: social factors
like poorness, unemployment and drug dependence; and psycological factors like depression
and other emotional diseases. This conditions are increasing in the last years and suicide rate
could also increases. In this paper we present an actuallized analysis about this phenomenon in
Costa Rica. We analyzed 309 suicide deaths in 2005. We obtain a prole of this people: they were
predominantly of masculin gender, in productive ages, married and singles, that died predominantly
in monday, in march, july and october and in the province of Cartago. Also, the main mechanism
utilized was death by hanging.

Key words:
Suicide in Costa Rica, violent death, forensic pathology, death by hanging, alcoholism, drug
dependence.
* Mdicos forenses (los dos primeros) y residentes (los restantes) del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa
Rica. achavesm@poder-judicial.go.cr, mvargassa@gmail.com
Recibido para publicacin 03 de enero del 2008. Aceptado: 18 de febrero del 2008.
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2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 18
INTRODUCCIN
El suicidio es la muerte producida por uno mismo,
con la intencin precisa de poner n a la propia
vida
(1)
. Es una forma relativamente frecuente de
muerte sobre todo en ciertos grupos sociales,
edades y pases.
Segn estadsticas internacionales, aproxima-
damente 1 milln de personas en todo el mundo
se suicidan cada ao. Las estimaciones realizadas
indican que en el ao 2020 las vctimas podran
ascender a 1,5 millones.
El comportamiento suicida viene determinado por
un gran nmero de causas complejas, tales como
la pobreza, el desempleo, la prdida de seres
queridos, la ruptura de relaciones y problemas
jurdicos o laborales.
Debido a que el suicidio es una muerte violenta,
requiere siempre de una investigacin judicial
en la que la intervencin y la autopsia mdico
legal realizadas por un especialista en Medicina
Forense, son indispensables. Esto permite, entre
otras cosas, que se establezcan adecuadamente
las causas de muerte y se documenten los factores
sociodemogrcos involucrados en cada caso.
La identicacin de estos factores es lo que
determinar que se puedan realizar intervenciones
sociales que minimicen el problema de salud que
representa el suicidio en cada pas. Sin duda
alguna, el estudio y la prevencin del suicidio
es una responsabilidad que compete a todos los
niveles sanitarios.
Es por ello, que se realiz el presente estudio
epidemiolgico descriptivo, retrospectivo, de
los casos de suicidio registrados en la Morgue
Judicial (Seccin de Patologa Forense del
Departamento de Medicina Legal, del Organis-
mo de Investigacin Judicial) de Costa Rica,
en el ao 2005.
El suicidio
En los Estados Unidos, el nmero de muertes por
suicidio en los ltimos 20 aos, excedi el nmero
de muertes por el SIDA
(2)
, siendo la tercera causa
de muerte entre las personas de 10-19 aos. El
mtodo ms comn en este grupo de edad fue
por arma de fuego (49%), seguido por asxia (la
mayora por ahorcadura) (38%) y la intoxicacin
o envenenamiento
(3)
.
Segn reportes de ese pas, las tasas de suicidio
aumentan con la edad y alcanzan sus niveles
ms altos entre los estadounidenses a partir de
los 65 aos de edad.
(4)
En cuanto a la distribucin por gnero, el centro
de control de enfermedades (CDC) report en el
2002, que la probabilidad de morir por suicidio
es ms de cuatro veces ms alta entre los
hombres que entre las mujeres. Sin embargo, las
mujeres son ms propensas que los hombres a
intentar el suicidio.
Costa Rica est entre los pases con tasas
de mortalidad por suicidio menores de 10 por
cada 100.000 habitantes, pero es probable que
aumente si no se atienden adecuadamente toda
una gama de factores que lo provocan
(5)
.
Segn el estudio realizado por el Dr. Miranda y
el Dr. Luis Del Valle sobre La muerte violenta
en Costa Rica; en el ao 2000, la tasa de
suicidios en nuestro pas fue de 6.2 suicidios
por cada 100.000 habitantes, con predominio de
vctimas de sexo masculino en una relacin de
7,2 hombres por cada mujer. La provincia con la
mayor tasa de suicidio fue Limn, seguida por
San Jos y Cartago ambos en segundo lugar y,
en tercer lugar la provincia de Heredia
(6)
. En ese
ao, el mayor nmero de vctimas se present en
rangos de 20 a 39 aos.
Entre los mviles o causas del suicidio, el mayor
nmero de casos se present por problemas
conyugales, seguido por problemas econmicos
y en tercer lugar por problemas pasionales.
Los antecedentes familiares de suicidio, as
como el abuso de alcohol y estupefacientes, y
los maltratos en la infancia, el aislamiento social
y determinados trastornos mentales, como la
depresin y la esquizofrenia, tambin tienen gran
inuencia en numerosos suicidios.
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Las enfermedades orgnicas y el dolor
incapacitante tambin pueden incrementar el
riesgo de suicidio.
La conducta suicida es compleja. Los factores
de riesgo de suicidio con frecuencia ocurren
combinados y existen causas y factores de riesgo
que no se pueden evitar, pero existen otros en las
cuales es posible intervenir.
Los factores de riesgo de suicidio entre las
personas mayores son diferentes a los de los
jvenes. Entre las personas de ms edad se
registra una mayor prevalencia de la depresin,
un mayor uso de mtodos altamente letales y el
aislamiento social.
Tradicionalmente se ha descrito que los ancianos
por encima de 65 y los jvenes entre 15 y 30 aos
son grupos de edad con un riesgo aumentado de
suicidio. Tambin los divorciados, viudos y solteros.
En algunos pases los porcentajes de suicidios
son ms altos en reas urbanas mientras que en
otros son ms frecuentes en reas rurales. Por su
parte, la migracin se encuentra relacionada con
situaciones de pobreza, malas condiciones de
vivienda, poco soporte social lo que incrementa
el riesgo de suicidio.
Aunado a ello, indudablemente el alcohol y las
drogas de abuso, juegan un papel preponderante
en la produccin de fallecimientos en circunstancias
violentas o dudosas. El abuso de estas sustancias
constituyen un patrn de conducta que debe ser
de primer orden en la toma de decisiones con
respecto a salud pblica
(7)
.
Por ejemplo, segn Del Valle (1992), en 1989 el
41,5% de las autopsias realizadas en las vctimas
de suicidio, tuvieron presencia de etanol en
sangre
(8)
, lo cual evidencia las implicaciones que
tiene el alcohol en este tipo de muertes.
En el mbito de la Medicina Forense, se han
clasicado los mtodos de suicidio en tres
grandes grupos de mecanismo, que suelen ser
los clsicos y ms frecuentes
(8)
, a saber:

I. Asxias:
La persona tiende a quitarse la vida por un mtodo
que sea ms rpido, basado en impedir la respira-
cin. Los dos mtodos ms tpicos en este sentido
son la constriccin brusca y duradera de las vas
respiratorias (asxia por ahorcadura) y la inmersin
en un medio, como el agua (asxia por sumersin),
que impida el intercambio gaseoso pulmonar.
La ahorcadura es el mecanismo ms frecuente
de suicidio. La sumersin es una forma propia del
medio rural que se da ms en zonas con grandes
ros o lagunas.
II. Grandes traumatismos:
Se busca el empleo de una fuerza que produzca
lesiones mortales en el propio organismo. Pueden
separarse en tres subgrupos principales:
a) La fuerza es dada por el propio organismo, por
ejemplo en la precipitacin. La precipitacin
es una forma de tendencia creciente, que ya
en algunas grandes ciudades ocupa el primer
lugar. Se ha descrito proporcionalmente
ms frecuentemente en personas mayores
y en mujeres.
b) Se utiliza una gran fuerza exterior, por
ejemplo el atropello por tren. Este es un
mtodo de uso frecuente en ciudades donde
el tren es uno de los principales medios de
transporte. Es el tipo de suicidio que presenta
la mayor lesividad externa del cadver con
mutilaciones de gran extensin.
c) Se emplea un instrumento con gran lesividad:
heridas por arma blanca o por proyectiles de
armas de fuego.
a. El suicidio por arma de fuego es cada vez
ms usado, principalmente en pases, como
Estados Unidos, donde la disponibilidad de
armas de fuego es mayor.
b. El suicidio por arma blanca, representa
poco ms del 5% del total de suicidios, tasa
que se ha mantenido a lo largo del siglo.
Deben considerarse sobre todo, las lesiones
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a nivel del cuello, con seccin del paquete
vascular, y en regin precordial.
III. Intoxicaciones:
Las sustancias que se utilizan con nes suicidas,
han cambiado a lo largo de la historia. Actualmente
los de uso ms frecuente son: medicamentos,
productos de uso domstico y los plaguicidas y
menos frecuente el monxido de carbono.
Existen otros mecanismos de suicidio que son
menos comunes, o al menos propios de ciertas
reas geogrcas. En este sentido, aos atrs
eran frecuentes los suicidios estilos bonzos,
impregnando las ropas con lquidos combustibles,
a las que se prende fuego.
Por su parte, los suicidios con nes terroristas
son cada vez ms frecuentes, especialmente en
pases de grandes conictos; en estos casos se
colocan un dispositivo explosivo atado a alguna
parte del cuerpo y provocan una explosin.
En Costa Rica, la Seccin de Patologa Forense del
Departamento de Medicina Legal, perteneciente
al Organismo de Investigacin Judicial, es la
encargada de realizar todas las autopsias mdico
legales del pas, por lo cual, todas aquellas
muertes violentas que ocurren en Costa Rica, y
en especco, las suicidas, son investigadas en
este centro.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio epidemiolgico retrospectivo,
de tipo descriptivo. Se revisaron 2741 dictmenes
mdico legales correspondientes a todas las
autopsias realizadas en la Seccin de Patologa
Forense, del Departamento de Medicina Legal
del Organismo de Investigacin Judicial de Costa
Rica, entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del
2005, y de stos, se seleccionaron aquellos en
los que el Mdico Forense, consignara la manera
de muerte como suicida.
En los casos en que se estableci la manera de muer-
te suicida, aparte del dictamen mdico legal se revis
el protocolo de autopsia (documento que incluye los
resultados completos de la autopsia) y el dictamen
criminalstico emitido por la Seccin de Toxicologa
del Departamento de Ciencias Forenses.
Se aplic un instrumento de recoleccin de
datos en el programa Excel que incluy las
siguientes variables:
Variables demogrcas
Gnero de las vctimas
Edad: se hizo una distribucin en categoras,
tanto en grupos de lustros, como de grupos
etarios especcos (infantes, adolescentes,
adultos jvenes, adultos y adultos mayores)
Estado civil: se catalogaron como solteros,
viudos, divorciados, casados o en unin libre.
Nacionalidad
Ubicacin geogrca: se distribuyeron los
casos de acuerdo a la provincia donde
fallecieron o fueron encontrados y en la que
residan, para un total de 7 categoras en
cada una.

Ubicacin temporal: se clasicaron los casos
de acuerdo al da de la semana y mes del ao
en el que murieron.
Ocupacin: se agruparon segn la clasicacin
Internacional de Ocupaciones CIUO-88
Variables toxicolgicas
Drogas de abuso: se clasicaron los casos de
acuerdo a si el reporte de estudios por drogas
de abuso (cocana, marihuana, derivados de
opio) result positivo, negativo o si del todo
no fue solicitado. Tambin se incluy una
categora de no disponible por si no se contaba
con el reporte toxicolgico. De los positivos,
se anot la(s) droga(s) encontradas.
Alcohol etlico: se distribuyeron los casos
como positivos, negativos, no solicitados o no
disponibles, de acuerdo a lo anotado en los
informes toxicolgicos. De los positivos, se
anot el nivel de alcohol en sangre en mg %.
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Variables tomadas del dictamen
mdico legal
Causas de muerte: para su estudio se dividi
el total de casos en 12 categoras, para ello
tom en cuenta lo anotado como causa
que origina la muerte, a saber: Asxia por
ahorcardura, Herida por proyectil de arma de
fuego (HPPAF), Herida por arma blanca (HAB),
Intoxicacin con inhibidores de colinesterasa,
Intoxicacin por paraquat, Intoxicacin con
otros agroqumicos, precipitacin, inmolacin.
Una ltima categora denominada otros
incluy aquellos dictmenes en los que
se anot cualquier otra causa diferente a
las anteriores.
Los datos fueron analizados con los programas
EPI INFO 2000 y Excel.
RESULTADOS
El total de casos de suicidio en Costa Rica en el
ao 2005 fue de 309. Esto representa el 11,27% del
total de autopsias mdico legales (2741) realizadas
en la seccin de Patologa Forense en ese ao, y
el 18% del total de muerte violentas (1715).
La tasa de mortalidad por suicidio para la
poblacin del 2005 (4 215 569)
(9)
fue de 7.32 por
100 mil habitantes.
Analizando los datos de cada una de las variables
estudiadas, se obtuvo lo siguiente.
Tal y como se observa en el cuadro 1 y grco 1,
en lo que respecta al gnero de las vctimas de
suicidio, existe una clara predominancia masculina.
Tan es as, que la razn de masculinidad es de
6, indicando que la proporcin hombre mujer
de la incidencia del suicidio para ese ao fue de
aproximadamente 6:1.
CUADRO 1. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN GNERO, COSTA RICA, 2005
GNERO NMERO DE CASOS PORCENTAJE
Masculino 265 85.8
Femenino 44 14.2
TOTAL 309 100
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
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La tasa de mortalidad por suicidio por 100000
habitantes para el gnero masculino fue de 12.37,
mientras que la de las mujeres fue de 2.12; de
modo que la proporcin 6:1 se sigue conservando
despus de la estandarizacin poblacional.
Lo anterior es congruente con otros estudios
que se han realizado en nuestro pas, como el
de Cano
(10)
en el periodo 1998 2000, donde las
relaciones hombre/mujer exactas fueron 6,96:1,
7,16:1 y 7,13:1 respectivamente, con lo que se
inere que sta ha disminuido de 7:1 a 6:1 con
respecto a los aos en estudio.

Ahora bien, con respecto a la edad, el promedio
fue de 38,4 aos, con una desviacin estndar
de 15,8 y un intervalo de conanza de 1,76,
obtenindose con este ltimo los lmites superior
de 40,1 aos y el inferior, de 36,6; con una mediana
en 37 aos y la moda en 48 aos. Es importante
destacar que tanto la mediana como el promedio
se ubican en la cuarta dcada de la vida.
En el cuadro y grco nmero 2 se muestra la
distribucin segn grupos etarios, observndose
que es en la tercera, cuarta y quinta dcadas
de la vida donde se presentaron la mayora de
las muertes suicidas, destacndose los grupos
etarios de 21 a 25 aos, 36 a 40 y 46 a 50 aos.
CUADRO 2. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN GRUPO ETARIO, COSTA RICA, 2005
GRUPO ETARIO NUMERO DE CASOS
Menor de 15 8
De 15-20 32
21-25 45
26-30 29
31-35 24
36-40 37
41-45 30
46-50 36
51-55 27
56-60 10
61-65 10
66-70 8
Mayor de 70 11
Ignorado 2
TOTAL 309
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 23
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
Por otra parte, en el cuadro 2.1 se nota que los
adultos jvenes (22 a 40 aos) seguidos de los
adultos maduros (41 a 65 aos) fueron los grupos
en que ms se presentaron este tipo de muerte.
CUADRO 2.1. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN GRUPO ETARIO, COSTA RICA, 2005
GRUPO ETARIO NUMERO DE CASOS PORCENTAJE
0-12 1 0.3
13 A 21 48 15.5
22 A 40 126 40.8
41 A 65 113 36.6
MAYOR DE 65 19 6.1
IGNORADO 2 0.6
TOTAL 309 100
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
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Al comparar estos datos con el trienio 1998-
2000
(10)
, se obtiene que la cuarta dcada de
la vida sigue siendo uno de los grupos etarios
ms frecuentemente afectados, aunque en el
2005 tambin sobresalieron las dcadas ante-
rior y posterior (tercera y quinta); representan-
do la poblacin econmicamente activa de 77%
de los casos.
En lo referente a la nacionalidad, en el cuadro
3 y su grco, se observa claramente que los
costarricenses predominaron en el 2005, con
272 de los 309 casos. Sin embargo, no se puede
homogenizar la poblacin para establecer tasas
por nacionalidad, pues no se cuentan con datos
reales de poblaciones como la nicaragense, que
es tan uctuante.
CUADRO 3. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN NACIONALIDAD, COSTA RICA, 2005
NACIONALIDAD NUMERO DE CASOS
Costarricense 272
Nicaragense 24
Estadounidense 3
Panameo 1
Canadiense 2
Cubano 1
Italiano 1
Francs 1
Oriental 1
No indica 3
TOTAL 309
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Con respecto a estudios como el mencionado
anteriormente del trienio 1998 al 2000, se pueden
comparar frecuencias absolutas como el nmero
de nicaragenses, que para 1998 fue de 9, para
1999 de 16 y para el 2000 de 14. Mientras que
para el 2005 fue de 24, con lo que se puede armar
que especcamente en este grupo de extranjeros
las cifras han venido en aumento, probablemente
debido a razones migratorias masivas.
Asimismo, en cuanto a las categoras de
extranjeros predominantes, en el periodo 1998 a
2000 fueron los nicaragenses seguidos de los
estadounidenses y para el 2005, como se observa
en la tabla de datos, continu siendo as.
La distribucin de los suicidios segn el estado
civil, se muestran en el cuadro y grco 4.
CUADRO 4. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN ESTADO CIVIL, COSTA RICA, 2005
ESTADO CIVIL NUMERO DE CASOS
Casado 107
Soltero 110
Divorciado 16
Unin libre 44
Viudo 6
No indica 26
Total 309
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
Estos resultados muestran que tanto los solteros
como los casados tienen una alta incidencia de
suicidios, comparadas con el resto de los grupos
estudiados. Asimismo, esta distribucin se ha
mantenido en el tiempo en Costa Rica, segn el
estudio de Cano
(10)
.
Otros estudios a nivel mundial, han mostrado
divergencias en estos resultados, observndose
por ejemplo en la poblacin espaola
(11)
, una
mayor incidencia en viudos y separados.
El cuadro 5 y el grco 5, muestran la incidencia
de suicidios por cada provincia de Costa Rica,
rerindose sta, a la provincia en la cual habitaba
el occiso.
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CUADRO 5. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN PROVINCIA DE RESIDENCIA,
COSTA RICA, 2005
PROVINCIA DE RESIDENCIA NUMERO DE CASOS
San Jos 92
Alajuela 57
Heredia 19
Cartago 49
Guanacaste 21
Puntarenas 29
Limn 36
No indica 6
Total 309
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
Los datos arrojaron, que la mayor cantidad de
suicidios se presentaron en residentes de las
provincias del gran rea metropolitana; que en orden
decreciente fueron: San Jos, Alajuela y Cartago.
Sin embargo, al obtener las tasas de cada
provincia (Cuadro 5.1), con la poblacin estimada
al 1 de julio del 2005 por el Instituto Nacional de
Estadstica y Censo de Costa Rica (INEC), se
observa que la provincia de Cartago fue la que
obtuvo la mayor tasa, con un 33,8 por 100 mil
habitantes, seguidas por Puntarenas 25,4, Limn
9,4; y Alajuela y Guanacaste con 7,2 por 100 mil
habitantes cada una.
CUADRO 5.1 TASA DE SUICIDIO GENERAL Y POR PROVINCIA,
COSTA RICA, 2005
PROVINCIA POBLACIN * TASA (POR 100 MIL HABIT)
San Jos 1 480 140 6.21
Alajuela 793 746 7.2
Cartago 144 836 33.8
Heredia 391 358 4.8
Guanacaste 292 438 7.2
Puntarenas 113 927 25.4
Limn 382 835 9.4
Costa Rica 4 215 569 7.32

* Datos poblaciones segn INEC.
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Las tasas que obtuvo Cano en su estudio del
trienio 1998 al 2000, las tasas fueron Puntarenas
5,03, Cartago 7,3, Guanacaste 4,83; siendo Limn
la que obtuvo la mayor tasa promedio, con 10,98
por 100 mil habitantes.
Las variables que incluimos en nuestro estudio,
no nos permiten establecer cules fueron las
razones precisas para encontrar tales diferencias,
siendo ste un tema pendiente para una
futura investigacin.
De acuerdo a la distribucin de casos segn el
lugar donde ocurri el acto suicida (Cuadro 6), es
interesante observar que coinciden en gran parte
con la distribucin mostrada en el Cuadro 5; lo
que nos hace pensar que el individuo que decide
quitarse la vida, usualmente lo hace en la misma
provincia de su lugar de residencia.
CUADRO 6. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN LUGAR DEL HECHO,
COSTA RICA, 2005
LUGAR DEL HECHO NUMERO DE CASOS
San Jos 91
Alajuela 59
Heredia 17
Cartago 50
Guanacaste 23
Puntarenas 31
Limn 38
Total 309
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
El cuadro 7 y grco 6 muestran los tres meses en
que se presentaron mayor cantidad de casos de
suicidio: marzo, julio y octubre. Esto, contrario a
la creencia popular de que los suicidios se llevan
a cabo con mayor frecuencia en los meses de n
y principio de ao.
CUADRO 7. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN MES DEL HECHO, COSTA RICA, 2005
MES DEL HECHO NUMERO DE CASOS
Enero 20
Febrero 21
Marzo 33
Abril 28
Mayo 23
Junio 26
Julio 36
Agosto 23
Setiembre 26
Octubre 33
Noviembre 17
Diciembre 23
Total 309
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Por su parte, segn el cuadro 8, los das en que
mayor se presentaron los suicidios fueron los dos
primeros das de la semana, a saber Domingo y
Lunes, lo cual coincide con el estudio de Cano.
Esta informacin puede sugerir que el inicio de
la semana representa un factor estresante para
la poblacin en riesgo, por las altas expectativas
y exigencias que representa iniciar una nueva
semana, desde el punto de vista laboral,
econmico, escolar, etc.
CUADRO 8. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN DA DEL HECHO, COSTA RICA, 2005
DIA DEL HECHO NUMERO DE CASOS
Lunes 62
Martes 37
Mircoles 46
Jueves 42
Viernes 31
Sbado 41
Domingo 50
TOTAL 309
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En el cuadro 9 y grco 8, se muestran los
principales mecanismos utilizados en el acto
suicida, que en orden descendiente fueron:
asxia por ahorcadura, intoxicaciones y heridas
por proyectil de arma de fuego.
Es interesante la diferencia presentada con las
estadsticas en otros pases como Estados Unidos,
en las que las heridas por arma de fuego fueron
ms frecuentes, al menos en la poblacin joven.
Asimismo, en Espaa en el 2002
(12)
, la asxia por
sumersin represent uno de los mecanismos
ms utilizados para el suicidio, situacin muy
diferente a la de nuestro pas que en el 2005 no
registr ninguno de este tipo.
CUADRO 9. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN CAUSA DE MUERTE, COSTA RICA, 2005
CAUSA DE MUERTE NUMERO DE CASOS
Asxia por ahorcadura 129
Herida por proyectil de arma de fuego 58
Herida por arma blanca 4
Intoxicacin con inhibidores de colinesterasa 73
Intoxicacin con paraquat 27
Intoxicacin mltiple 1
Intoxicacin con otras sustancias 6
Sobredosis de insulina 1
Sobredosis de morna 1
Atropello 2
Precipitacin 6
Inmolacin 1
TOTAL 309

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Con respecto a la asociacin de suicidio con
consumo agudo de drogas de abuso, de las 275
autopsias a las cuales se les solicit el estudio,
slo en 44 casos resultaron positivos (14,2%),
en dos no se pudieron determinar por el estado
de putrefaccin del cadver y 11 se encontraban
pendientes al momento de la recoleccin de los
datos. La droga ms frecuentemente usada fue
la cocana (cuadro 11).
En vista de la falta de uniformidad en cuanto a la
solicitud y reporte de los datos toxicolgicos, no
es posible establecer una conclusin adecuada
de estos resultados.
CUADRO 10. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN ASOCIACIN AL CONSUMO
DE DROGAS DE ABUSO, COSTA RICA, 2005
DROGAS DE ABUSO
ASOCIADAS
NUMERO DE CASOS
Si 44
No 218
Indeterminada 2
No reportada 11
No solicitada 34
TOTAL 309
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
CUADRO 11. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN TIPO DE DROGA
DE ABUSO ASOCIADA, COSTA RICA, 2005
TIPO DE DROGA NUMERO DE CASOS
Opiceas 2
Opiceas y Otros 1
Cocana 28
Cocana + Etanol 6
Canabinoides 1
Bzd 2
Bzd Y Otros 2
Barbitricos 1
Isopropanolol Y Otros 1
Total 44
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
Los cuadros 12 y 13 muestran los resultados
concernientes a la determinacin de etanol
en sangre.
De los exmenes solicitados (291), 89 fueron
reportados como positivos por etanol lo cual
representa un 30.58% de esos. En 8 casos no se
pudo determinar por putrefaccin y 10 no haban
sido reportados al momento de la recoleccin de
los datos.
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CUADRO 12. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN PRESENCIA DE ETANOL
EN SANGRE, COSTA RICA, 2005
ETANOL EN SANGRE NUMERO DE CASOS
Ausente 184
Presente 89
No fue solicitado 18
No se pudo determinar 8
No se ha reportado 10
Total 309
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
El 74,15% de los resultados positivos,
correspondieron a alcoholemias mayores a 100
mg/100 mL (cuadro 13), que se traducen en
estados de ebriedad, en diferentes niveles.
CUADRO 13. DISTRIBUCIN DE CASOS DE SUICIDIO SEGN NIVEL DE ALCOHOL EN SANGRE,
SEGN LA CLASIFICACIN DE CRDOBA
(13)
COSTA RICA, 2005
ALCOHOLEMIA MG/DL NUMERO DE CASOS
Menos de 10 0
10 a menos de 100 23
100 a menos de 150 21
150 a menos de 200 17
200 o ms 28
TOTAL 89
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial
El promedio de nivel de etanol en sangre fue:
158 mg/100 mL, con una desviacin estndar de
93,25 y un intervalo de conanza entre 138,7 y
177,4 mg/100 mL. La mediana de los niveles fue
de 153 mg/100 ml.
El nivel promedio de etanol, en la mayora de los
casos produce un sujeto quebrantado por los efectos
de la embriaguez, con evidente sintomatologa
psicosomtica
(13)
. Adems se describe, con estos
niveles, inestabilidad emocional, disminucin de
las inhibiciones, sentimentalismos y situaciones
irracionales, prdida del juicio crtico y deterioro
de la memoria; todo lo cual puede contribuir a
tomar la decisin de quitarse la vida.
Sin embargo, igualmente a lo descrito en las drogas
de abuso, esta falta de uniformidad en la solicitud
de dichos laboratorios as como en los reportes de
la alcoholemia, no permiten extraer conclusiones
adecuadas con respecto a la relacin entre el
consumo agudo de alcohol y el suicidio.
El cuadro 14 y grco 9, muestran la distribucin
que tuvieron los casos segn el grupo ocupacional
al que perteneca la vctima.
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CUADRO 14. DISTRIBUCIN CASOS DE SUICIDIO SEGN GRUPO OCUPACIONAL,
COSTA RICA, 2005
Grupo Ocupaciones* que incluye N de casos
1
Miembros del Poder Ejecutivo y de los Cuerpos Legislativos y
personal directivo de la Administracin Pblica y de Empresas
2
2
Profesionales cientcos e intelectuales
4
3
Tcnicos y Profesiones de Nivel Medio
10
4
Empleados de Ocina
2
5
Trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y
mercados
21
6 Agricultores y trabajadores calicados agropecuarios y pesqueros 3
7
Ociales, operarios y artesanos de artes mecnicas
y de otros ocios
10
8
Operadores de instalaciones y mquinas y montadores
19
9
Trabajadores no calicados**
152
0
Fuerzas armadas
0
No indica 33
Desocupado 20
Estudiante 17
Pensionado 16
Total 309
Fuente: Seccin de Patologa Forense, Departamento de Medicina Legal. Poder Judicial.
* Clasicacin Internacional de Ocupaciones CIUO-88. ** Corresponde a : trabajadores no calicados de
ventas y servicios, vendedores ambulantes y anes, limpiabotas y otros trabajadores callejeros, personal
domstico y anes, limpiadores, lavanderos y planchadores, conserjes, lavadores de ventanas y anes,
mensajeros, porteadores, porteros y anes, recolectores de basura y anes, peones agropecuarios,
forestales, pesqueros y anes, peones de la minera, la construccin, la industria manufacturera
y el transporte.
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Hay una clara predominancia del grupo 9
denominado como Trabajadores no calicados,
correspondiendo a un total de 152 casos o sea, el
49% del total. De stos, 55 casos correspondieron
a peones agrcolas, para un porcentaje de 17,8%
del total de casos.
El fcil acceso que tienen estos trabajadores a
productos agroqumicos, principalmente plagui-
cidas, aunado a sus bajos ingresos y a que
histricamente Costa Rica ha sido un pas
agrcola, podran ser las explicaciones de
este comportamiento.
Finalmente, el grco 10 muestra la tendencia
ascendente de la tasa de suicidio en nuestro pas,
tomando en cuenta nuestras observaciones, las de
Cano
(10)
y las de Carranza
(14)
, desde el ao 1983.
CONCLUSIONES
1. La tasa de suicidio en el ao 2005 en Costa
Rica fue de 7,32 por 100 mil habitantes, y
muestra una tendencia ascendente a travs
del tiempo.
2. El suicidio fue una manera de muerte ms
frecuente en hombres con una razn 6:1. La
tasa de suicidio en el gnero masculino fue
de 12,37 y en el femenino de 2,12 por 100 mil
habitantes.
3. La edad promedio de suicidio fue de 38,4
aos. El mayor porcentaje de los casos
(77%) correspondieron al grupo etario
econmicamente activo.
4. La mayora de los casos de suicidios
presentados en ese ao, fueron de
costarricenses.
5. Los casados y solteros representaron el
mayor porcentaje de los casos; y este patrn
se ha mantenido a travs del tiempo en
nuestro pas.

6. El grupo ocupacional catalogado como
Trabajadores no calicados incluy el mayor
nmero de vctimas de suicidio, y dentro de
este grupo, los peones agrcolas fueron los
predominantes.
7. La mayor tasa de suicidio por provincia se obtuvo
en Cartago. Asimismo, la mayor cantidad de
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 34
actos suicidas fueron realizados en esa zona
geogrca, lo cual hace pensar que el individuo
que decidi quitarse la vida lo llev a cabo en su
misma provincia de residencia.
8. Los das de la semana en que predominaron
este tipo de muertes, fueron Domingo y Lunes;
y en los meses de marzo, julio y octubre. Sin
guardar una clara relacin con los das de
mayor festividad.

9. Las principales causas de muerte en las
vctimas de suicidio fueron asxias por
ahorcadura e intoxicacin con plaguicidas. El
fcil acceso a productos agroqumicos inuye
en estos resultados.
10. Las drogas ms frecuentemente asociadas
con el acto suicida fueron etanol y cocana.
Sin embargo, la falta de uniformidad en la
solicitud y determinacin de stas no permiti
establecer la posible relacin existente entre
el abuso de drogas y el suicidio.
RECOMENDACIONES
1. Se sugiere implementar un sistema informtico
de base de datos en la Seccin de Patologa
Forense, del Departamento de Medicina
Legal, con el n de facilitar la recoleccin
de informacin de una forma cronolgica
y completa.
2. Es necesario implementar un mtodo uniforme
de recoleccin de datos a nivel nacional que
permita al Mdico Forense tener un acceso
pronto y conable de los antecedentes
mdicos y psicosociales, previo a emitir su
dictamen mdico legal.
3. Se recomienda realizar otros estudios
epidemiolgicos similares, que incluyan dichos
antecedentes, as como, el mbito econmico
y social de las vctimas de suicidio.
4. Se sugiere protocolizar la solicitud de
exmenes de drogas de abuso y alcohol en
sangre a todas las vctimas de suicidio.
5. Las autoridades sanitarias deben tomar
acciones preventivas para evitar que la tasa de
mortalidad por suicidio siga el comportamiento
ascendente que ha mostrado en los
ltimos aos.
6. Se insta a las autoridades de salud a que
investiguen el papel de la masculinidad en
la sociedad actual y su impacto en la vida
cotidiana, ya que es un factor de riesgo para
el suicidio.
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 35
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Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 37
EL SNDROME DEL NIO SACUDIDO
Dra. Ana Teresa Alvarado Guevara,
Dra. Karen Garro Vargas *
Resumen:
Dentro de las mltiples manifestaciones de la violencia intrafamiliar, una de las que mas atencin
atrae es aquella dirigida hacia los nios y uno de los cuadros mas estudiados ampliamente es el
Sndrome del Nio Sacudido, causado cuando un nio pequeo es tomado por un adulto del trax
y sacudido hacia atrs y adelante. El mismo es una entidad clnica reconocida por la medicina
actual, con factores predisponentes y cuadro clnico identicable por el personal medico y de
salud en contacto con pacientes peditricos de corta edad. La importancia de la difusin de
las caractersticas del Sndrome del Nio Sacudido es fundamental para su identicacin as
como tambin la concientizacion en la poblacin de la gravedad de las consecuencias que esto
conlleva para su prevencin.
Palabras clave:
Violencia intrafamiliar, traumatismos, sndrome del nio sacudido, diagnstico, manifestaciones
clnicas, secuelas.
Abstract:
Among the multiple manifestations of intrafamiliar violence, one of the most alarming is the used
against children; and of this one of the most studied cases are of the Shaken Baby Sndrome,
caused when an adult grabs a little child from the thorax and shakes him backs and forth. It is
reconized as a clinical identity by todays medicine, with predisponent factors and identiable
clinics by the physicians and health care workers in contact with pediatric patients at early
ages. The importante of the information of the characteristics of the Shaken Baby Syndrome
is fundamental for its identication also the concientization of the citizenship about the serious
consequences derived to enhance its prevention.
Key words:
Domestic violence, traumatic injuries, shaken baby syndrome, diagnosis, clinical features,
consecuences.
* Mdicas residentes del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
aalvarado@poder-judicial.go.cr / kgarrov@poder-judicial.go.cr
Recibido para publicacin 3 de enero de 2008. Aceptado: 18 de febrero de 2008.
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 38
Denicin del cuadro
El sndrome del nio sacudido o zarandeado,
conocido como shaken baby syndrome, es una
forma de maltrato fsico infantil que incluye la
existencia de un traumatismo intracraneal que
conlleva un conjunto de alteraciones clnicas y
patolgicas que conforman un sndrome bien
denido
(1,2,3,4,6)
. Normalmente, el dao cerebral
que se produce conduce a un deterioro mental
de intensidad variable, llegando en ocasiones a
provocar lesiones y secuelas muy importantes en
el sistema nervioso central
(1,2,4,5)
. Es la causa ms
frecuente de traumatismos craneoenceflicos
graves en el lactante, antes del ao de edad. Lo
cierto es que la frecuencia real del sndrome en la
mayora de los pases occidentales es imprecisa,
aunque se conoce que est subestimada, ya
que se piensa que la tasa anual de incidencia
se encuentra entre 11 y 24 de casos por cada
100.000 nios por debajo del ao de edad
(1,6)
.
Una de sus caractersticas ms llamativas es
que habitualmente se presenta en el contexto
de una historia clnica inconsistente o variable
en el tiempo por parte del padre o encargado
del menor que presenta el cuadro sospechoso.
Se estima que representa ms del 50% de las
lesiones no accidentales que se observan e nios
y conlleva a una morbi-mortalidad elevada, segn
las estadsticas estadounidenses, el 25% de los
bebs que sufren este sndrome muere.
(2,4,5)
Asimismo la OMS estableci que en el ao 2000,
ocurrieron cerca de 57.000 defunciones atribuidas
a homicidio en menores de 15 aos de edad, con
riesgo dos veces mayor para los nios menores
de 4 aos, donde las causas ms frecuentes
fueron los traumatismos craneoenceflicos,
traumatismos abdominales y la asxia
(3,4)
.
Factores predisponentes
Los factores intrnsecos que pueden favorecer la
aparicin del sndrome, son variados, nios con
discapacidades psicomotoras como la presencia
de una encefalopata o de prematuridad, estos
factores a su vez se unen en su mayora de
los casos a factores extrnsecos que favorecen
la agresin al lactante (padres jvenes sin
experiencia, mala situacin socioeconmica y/o
laboral, el alcoholismo, la drogadiccin, o una
situacin inestable de la pareja)
(3,4,5,6)
. El llanto
persistente del nio ha sido descrito como el
principal factor desencadenante tanto para el
sacudimiento como para otras formas de maltrato.
En cuanto a las personas que cometen el
maltrato, por orden de frecuencia son: los padres,
los compaeros sentimentales de las madres,
las mujeres que cuidan a los nios en sus casas,
y por ltimo, las madres
(4,7)
. La mayora de los
nios que sufre este sndrome es menor de 1
ao y de estos la mayora es menor de 6 meses,
los gemelos tienen ms riesgo de sufrirlo que
un hijo nico y es mayor el nmero de victimas
masculinas que femeninas
(1,3,4,7)
.
Mecanismo de produccin
El cuadro descrito para la produccin del
sndrome es muy similar en la mayora de los
casos, algunos con el uso mayor o menor de
violencia sobre el nio pero en esencia se
describe de la siguiente forma: se trata de un
lactante con llanto incontrolado, inconsolable,
al que una persona adulta sostiene por el trax
y lo sacude bruscamente para que se calle o
se calme. Al sujetarlo por el trax y sacudirlo,
se produce un mecanismo de aceleracin-
desaceleracin de la cabeza que conduce
a la lesin de las venas puente provocando
sangrado subdural cerebral y sangrado a nivel
de los nervios pticos, dependiendo de la fuerza
aplicada a la caja torcica una parte de los casos
presentara las tpicas fracturas paravertebrales
de las costillas
(1,2,3,4,5,7,8,9)
. Respecto a la historia
aportada por el cuidador, lo ms relevante es que
por lo general es vaga o variable en el tiempo. En
escasas ocasiones se conesa el sacudimiento
y en la mayora de los casos publicados se
hace referencia a un trauma de crneo de baja
magnitud atribuido a cadas de poca altura.
Cuadros de presentacin
La sintomatologa est fundamentalmente
asociada a la encefalopata hipxica. Los
motivos de consulta a la sala de emergencias
ms frecuentes son: convulsiones (45%),
compromiso de conciencia (43%), alteraciones en
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
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el patrn respiratorio (34%), letargia, irritabilidad,
hipotona, e incluso postura de opisttonos
(3,4,6)
.
En el examen fsico pueden presentarse signos
sugerentes de hipertensin intracraneana, como
son la fontanela abombada y meningismo,
lesiones asociadas al maltrato fsico como
equimosis y fracturas mltiples, y retraso en el
desarrollo pondoestatural. En la fase aguda de
la enfermedad son muy variables, pero lo ms
habitual es que entre un 40% y un 70% de los
casos el sndrome del nio sacudido debute con
crisis epilpticas. De la misma forma suele ser
frecuente el inicio en la fase aguda con un estado
de irritabilidad, letargia, alteraciones del tono
muscular, falta de apetito, vmitos, prdida de
conciencia, e incluso trastornos respiratorios que
pueden llegar a provocar una apnea importante.
El diagnstico deber plantearse cuando nos
encontremos ante un lactante que muestre un
hematoma subdural en ausencia de un importante
traumatismo accidental reconocido o de causa
mdica ya conocida
(1,2,4.8.9)
.
En todo nio que ingrese al hospital con un
trauma craneoenceflico y una historia poco
clara del trauma en el que se posea la mnima
sospecha de agresin fsica, se debe realizar
conjuntamente una historia clnica exhaustiva
y un examen fsico minucioso, un fondo de ojo
que si es posible debe ser conrmado por un
oftalmlogo, estudios de coagulacin, tomografa
axial computarizada y/o resonancia magntica
y radiografas de huesos largos, as como una
valoracin por los trabajadores sociales
(4,7,8)
.
En el contexto de nios agredidos, raramente
existe una adecuada historia clnica, o se ofrecen
diferentes versiones que cambian con el tiempo o
de acuerdo con la persona a quien se le pregunte.
La historia generalmente es vaga o revela un
mecanismo de trauma que es incompatible con la
lesin encontrada
(3,4,7)
.
En el caso de la sintomatologa leve, se observa
en el nio rechazo a la alimentacin, vmitos,
letargia, e irritabilidad. En la sintomatologa
moderada se pueden presentar convulsiones,
hiper o hipotonas musculares, alteracin del
estado de conciencia, trastornos respiratorios y
apneas. Por otra parte, los casos severos pueden
mostrarse con letargia, irritabilidad y meningismo
(simulando una infeccin del sistema nervioso
central) o con falta de respuesta a estmulos
dolorosos, con opisttonos o hallazgos de
muerte neurolgica.
(4,5,6,8)
Hallazgos asociados: fracturas complejas de
crneo tanto deprimidas como desplazadas,
fracturas de base de crneo, hemorragias
CUADRO 1
Signos de Alerta
Factores del entorno:
Las lesiones no son compatibles con el historial provisto.
Situaciones de estrs recientes en la familia.
El cuidador que no busca y se retrasa en la busca de atencin mdica.
Expectativas aparentemente irreales en cuanto al beb.
Historia de dicultades para alimentar, cambiar paales o entrenar para ir al bao.
El cuidador en el momento de la lesin era un hombre.
Signos y sntomas fsicos:
Letargo/tono muscular decreciente.
Dicultad para respirar.
Extrema irritabilidad.
Convulsiones.
Disminucin del apetito o vmitos, contusiones en los hombros, el cuello o los brazos.
Frente protuberante o hinchada.
No sonre o vocaliza.
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retineanas, fracturas metasiarias y la coexis-
tencia de fracturas antiguas en diferentes
estadios. Las hemorragias retineanas se asocian
frecuentemente a lesiones inigidas en nios
pequeos y al igual que las hemorragias subdurales
y la lesin axonal difusa pueden ser resultado
de fuerzas rotacionales aplicadas a la cabeza,
como producto de la sacudida e impacto que
caracterizan a este sndrome
(3,4,5,6)
. El diagnstico
diferencial se debe efectuar con accidentes de
trnsito o cadas de grandes alturas, en los cuales
se encuentran hemorragias intracraneanas,
an as la incidencia de hemorragias en trauma
craneoenceflico severo por accidentes de trnsito
es solo de un 30%. Las coagulopatas como la
hemolia y la hipoprotrombinemia por dcit de
vitamina K que pueden predisponer a sangrados
intracraneanos. Otras enfermedades ms raras
como la osteognesis imperfecta y la aciduria
glutrica se han asociado infrecuentemente a
hemorragias severas.
(3,4,5)
Una vez establecida la sospecha es necesario
utilizar estudios conrmatorios (Tomograa
axial computadorizada, Resonancia magntica,
lquido cefalorraqudeo para buscar sangre
en l, exmenes oftalmolgicos para buscar
hemorragias retinianas, Electroencefalograma).
La radiografa de crneo, trax y huesos largos
estn destinadas a detectar fracturas mltiples en
distinta etapa de consolidacin. La presencia de
fracturas se describe en 11%-55% de los casos
de abuso fsico, y resulta altamente sospechoso
de maltrato en menores de 18 meses.
(2,3,4,5)
Cuadro de secuelas
Se considera que tres de cada cuatro nios
victimas del sndrome sufrirn algn tipo de
discapacidad cognitiva, como retraso mental ms
o menos marcado y/o un dcit neurolgico. Se
han observado comportamientos autistas, sin
decir palabras sueltas y sin sentido referencial,
en los supervivientes con una gran frecuencia,
el pronstico a largo plazo es muy pobre.
Adems suele acompaarse de un alto ndice de
discapacidades y secuelas, tales como retraso
mental, parlisis cerebral infantil y epilepsias.
Muchos nios quedan con ceguera parcial o total,
trastornos epilpticos, prdida auditiva, retardo
mental profunda, dipleja espstica (parlisis
de un lado), o quadripleja (parlisis de todos
los lados). Algunos nios llevan una vida en
estado vegetativo
(3,4,5,6,7)
.
Cuadro 2
Actividades que no causan las mismas lesiones
1. La cada del beb de un mueble o coche.
2. Cuando se lo hace rebotar o cabalgar en las rodillas de un adulto.
3. Si la persona a cargo del cuidado del beb lo lleva en una mochila o cargador mientras trota o corre.
4. Lanzar al beb al aire y atraparlo.
5. Una sacudida en el asiento del automvil cuando el conductor frena repentinamente.
Acciones preventivas
Es recomendable la creacin de grupos de
apoyo para nuevos padres y cuidadores de nios
pequeos as como la educacin de la poblacin
en general, haciendo nfasis en que el sacudir
a un beb o a un infante es peligroso esto por
cuanto los infantes tienen la cabeza ms grande
en comparacin con el resto de su cuerpo y no
cuentan con una musculatura desarrollada a nivel
cervical para su soporte lo que traduce la fuerza
cintica ejercida sobre el infante en trauma a nivel
de cabeza y esto puede causar lesiones serias e
incluso la muerte.
(3,4,5)
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Cuadro 3
Recomendaciones a los cuidadores
Est bien dejar que un beb llore si ha intentado innumerables cosas para calmarlo.
Deje al beb en un lugar seguro, tal como de espaldas en su cuna.
Viglelo cada 15 minutos aproximadamente.
Si est preocupado, contacte a su profesional de la salud.
Recuerde que un beb que llora no reeja sus habilidades como padre o madre y no lo hacen a
usted un mal padre o madre.
Consideraciones mdico-legales
El Cdigo Penal
El tipo de lesiones producidas por este tipo
de maltrato infantil se enmarca dentro del
cumplimiento de las garantas constitucionales
consagradas en el Cdigo Penal Titulo I seccin
III en el capitulo de lesiones, articulo 155 sobre
lesiones gravsimas, puesto que como se ha visto
la mayora de las victimas sufrirn secuelas de
incapacidad importante
(9)
.
As pues la proteccin de los menores deber ser
procurada de forma especial de parte del estado
como se encuentra denido en la Constitucin de
nuestro pas (articulo 55) y la institucin autnoma
encargada de dicha funcin es el Patronato Nacional
de Infancia as como todas aquellas entidades
publicas a las cuales llegue a su conocimiento este
tipo de caso, estn obligadas a poner la denuncia
respectiva ante las Autoridades Judicial.
(10)
Frente a la sospecha dada por la anamnesis y/
o el examen fsico, el mdico debe solicitar los
exmenes complementarios necesarios para
documentar y/o conrmar sus hallazgos. En
esta instancia queda a su criterio la decisin de
hospitalizar al nio para el manejo de las lesiones,
as como para protegerlo y realizar nuevas
pruebas o recabar nuevos antecedentes que le
den mayor seguridad antes de denunciar.
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nio sacudido: la importancia de las hemorragias
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CONVOCATORIA
La Asociacin Costarricense de Medicina Forense
ASOCOMEFO
Convoca a
Asamblea anual 2008
Viernes 19 de setiembre 2008
14 horas
LUGAR:
Edicio de Medicina Legal
Ciudad Judicial
San Joaqun de Flores, Heredia
AGENDA:
Comprobacin del qurum
Aceptacin de nuevos socios
Informe del presidente
Informe del tesorero
Informe del scal
Eleccin Junta Directiva
para el periodo
del 1 de octubre de 2008
al 30 de setiembre 2009
Otros
Nota: segunda convocatoria ser a las 14.30 horas.
En caso de no haber qurum a las 14:30 horas
se sesionara con un qurum de diez (10) socios
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EL PRIMER EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
DE COSTA RICA
Dr. Pablo David Navarro Villalobos *
Resumen:
El abuso sexual es un conjunto de actitudes de un sujeto que realiza en detrimento de otro,
generalmente menor, para su autosatisfaccin. Las estadsticas de los diferentes pases apuntan
a que se est convirtiendo en una epidemia que nos est asxiando. La prevencin de la
revictimizacin, una poltica establecida en el Poder Judicial de Costa Rica desde hace ms
de diez aos, dio como fruto la conformacin de los equipos interdisciplinarios. Al inicio, estos
abarcaron una serie de disciplinas tan dismiles entre s, que comprendan tanto el derecho,
como la medicina, la psicologa, el trabajo social y la psiquiatra. Con el paso de los aos los
equipos se fueron reduciendo hasta quedar conformados por el psiclogo, el trabajador social
y el mdico forense, que asiste a una reunin semanal con ellos y en donde se discuten las
diferentes conclusiones de las tres disciplinas. Hoy en da son equipos establecidos prcticamente
en todas las cabeceras de provincia de nuestro pas con funciones periciales muy especcas en
el tratamiento legal de las causas de los delitos sexuales.
Palabras Claves:
Abuso sexual, delitos sexuales, menores de edad, equipos interdisciplinarios, prevencin de la
revictimizacin, medicina legal, trabajo social, psicologa, labor pericial forense.
Abstract:
Sexual Abuse is series of actitudes of a subject, Which he realize in detriment of other, usually
younger, for his self satisfaction. The statistics of differents countries shows that this issue is
torning into epidemics amounts ant its suffocating us. Prevention in revictimation is a policy
established in Costa Rica for over a decade and for this we has had form interdisciplinary teams.
In early times those temas had a lot of uncompatible disciplines soch as team is formed by only
three members: the forensic doctor, the psychologist and the social worker, ehom attent to a
weekly metting to analize the different conclusions of each especiallist. Actually there are teams
established in almost all head of province in our country with percial function well established in
the legal treatment of the causes of these crimes.
Key words:
Sexual Abuse, sexual crimes, minor age, interdisciplinary teams, legal medicine, social worker,
psychologist.
* Mdico Forense, Miembro Integrante del Consejo Mdico Forense, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Recibido para publicacin 3 de enero de 2008. Aceptado: 18 de febrero de 2008.
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INTRODUCCIN
Cuando el nuevo Cdigo de Procedimientos
Penales se introdujo a partir de 1995, la creacin de
los equipos interdisciplinarios fue un requerimiento
de ley que a la mayora de los profesionales de
nuestro campo nos dej con inquietud y zozobra.
Debamos atender a las vctimas de abusos
sexuales junto con otros profesionales dentro de un
marco de prevencin de la revictimizacin. Desde
1997, ao en el cual se enviaron las primeras
invitaciones a los foros y talleres para la creacin
de los equipos interdisciplinarios en nuestro pas,
tuve el honor de ser tomado en cuenta por las
Jefaturas tanto del Departamento de Medicina
Legal como de la Clnica Mdico Forense para
participar de los esbozos y la conformacin de
los mismos. El primer equipo interdisciplinario
lo conformamos la licenciada Mercedes Loaiza
Coronado por el rea de Psicologa, la licenciada
Sandra Hidalgo Rojas por el rea de Trabajo
Social y quien suscribe, por el rea de Medicina
Legal. La valoracin de las vctimas les tocaba
a las dos primeras profesionales y desde esa
fecha, de 1998 hasta el 2007 tuvimos reuniones
todos los viernes en la segunda audiencia para
la discusin interdisciplinaria de los hallazgos
de las valoraciones en las tres diferentes
ramas del tratamiento legal de las vctimas de
abuso sexual.
Abuso sexual
Sobre el tema del abuso hay muchas deniciones,
nos inclinamos a denirlo como un conjunto de
actitudes y comportamientos que realiza un sujeto,
generalmente mayor para su propia satisfaccin
contra otro, generalmente menor. Otra forma
de denirlo es una exposicin de un menor a
experiencias sexuales inapropiadas para su nivel
de desarrollo fsico o emocional, de naturaleza
coercitiva y llevadas a cabo para la satisfaccin
sexual de un mayor
(2)
.
En Chile se calcula que una de cada cuatro nias y
uno de cada ocho nios son sexualmente agredidos
antes de cumplir 16 aos. En el 90 por ciento de las
veces el abusador es un hombre y en ms de un 80
por ciento de los casos ser un conocido.
En Caracas, Venezuela, 3 de cada 10 nios
son vctimas del abuso sexual y se indica, en
los estudios pertinentes, que sus cifras se han
disparado en las ltimas dcadas. En sta zona
hace 20 aos la mayora de los nios abusados
tenan entre 12 a 14 aos, y ahora, el promedio
de edad oscila entre los 0 y 3 aos. En Espaa
una de cada cinco mujeres arma haber sufrido
abuso sexual en su infancia. Master y Johnson
(1987) calculan que un 4% de la poblacin vive
situaciones de incesto entre hermanos y un 0.5%
entre padre e hija. En los Estados Unidos son
reportados por encima de 80000 eventos de este
tipo por ao, pero al parecer el nmero de abusos
no reportados es mayor
(3)
.
En nuestro pas, la situacin es alarmante, en el
ltimo censo del ao 2000, la poblacin infantil
menor de 17 aos, alcanz la suma de 1 508 416
nios, de los cuales, fueron catalogados en riesgo
sexual, por el PANI, en el ao 2002, 955 menores.
(4)
. La UNICEF report que en el ao 2001, un
83% de los adolescentes varones haban indicado
algn tipo de experiencias de abuso sexual y un
48% de stos ya haba formado partes de redes
de comercio sexual
(5)
.
En nuestro Departamento, en el Consejo Mdico
forense, se atendieron entre el ao 1997 y 1998,
un total de treinta y nueve casos, de los cuales
la mayora correspondan a violaciones y abusos
sexuales con una sintomatologa predominante de
trastornos emocionales y conductuales. La gran
mayora de las apelaciones tendan a cuestionar
la declaracin de la vctima.
(6)

Legislacin:
La primera mencin en nuestro pas de los equipos
interdisciplinarios, de forma ocial, se dio en el
Cdigo de Procedimientos Penales aprobados
por la Asamblea Legislativa y ocial desde el 4 de
junio de 1996 mediante la Ley 7594 donde en el
artculo 221 de ste cdigo se indica lo siguiente:
Cuando deban realizarse diferentes pruebas
periciales...a mujeres y a menores agredidos,
a personas agredidas sexualmente, deber
integrarse en un plazo breve, un equipo
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interdisciplinario, con el n de concentrar en una
misma sesin las entrevistas que se requieran.
Antes se deber elaborar un protocolo de ellas
y designar a uno de los miembros para que se
encargue de las preguntas
Posteriormente surge el Cdigo de la Niez y la
Adolescencia, aprobado mediante la Ley 7739,
que rige en nuestro pas a partir del 6 de febrero
de 1998 y que tambin contiene informacin vital
para la formacin de los equipos interdisciplinarios.
En ste cdigo interesan, segn la Corte Plena,
los siguientes artculos:
Artculo 105: .....Para tales efectos, la Corte
Suprema de Justicia establecer las medidas
adecuadas para realizar entrevistas, con el apoyo
del equipo interdisciplinario y en presencia del juez
Artculo 107 C: En todo proceso procedimiento
en que se discutan disposiciones materiales de
ste Cdigo, las personas menores de edad
tendrn derecho a lo siguiente: C- Acudir a las
audiencias en compaa de un trabajador social,
un psiclogo cualquier otro profesional similar
una persona de conanza.
Artculo 112, prrafo 2: Para la mejor
determinacin del inters superior del nio, la
autoridad deber contar con el apoyo y la consulta
de un equipo interdisciplinario
Artculos 120- 123: Las personas menores
de edad vctimas de delitos siempre debern
ser asistidas y reconocidas por expertos en
tratar a ste grupo......El personal mdico, los
profesionales en psiquiatra y psicologa forense,
estarn obligados a acompaar a las vctimas
menores de edad, en especial cuando se trate
de delitos sexuales, cuantas veces la autoridad
judicial lo estime necesario....En todo proceso
por delito sexual contra una persona menor de
edad, la autoridad judicial deber solicitar un
informe al Departamento de Trabajo Social y al
Departamento de Psicologa del Poder Judicial.
El documento deber remitirse en un trmino
mximo de quince das El Departamento de
Trabajo Social y el Departamento de Psicologa
del Poder Judicial debern asistir al menor
ofendido y a su familia durante el proceso....
Transitorio II: El Poder Judicial instalar
en el menor plazo posible, los equipos
interdisciplinarios adscritos a los juzgados de
familia y dems rganos judiciales que conozcan
de los asuntos relativos a las personas menores
de edad. Despus de los primeros seis meses
contados a partir de la entrada en vigencia de
sta ley, deber contarse, como mnimo, con un
equipo interdisciplinario exclusivo para atender a
sta poblacin y prestar apoyo a las autoridades
judiciales que lo requieran.....
Ante stos requerimientos de ley que se ordenan
en nuestra legislacin, se iniciaron los trmites
para la formacin de los equipos interdisciplinarios
alrededor del ao 1997. En una de las sesiones
de la Corte Plena, se da en fundamento jurdico
de la formacin de los equipos interdisciplinarios
que reza de la siguiente forma:
Que la Corte Plena en sesin nmero 17- 98
celebrada el 15 de junio de 1998, artculo XXXIII,
a solicitud del Magistrado Gonzlez, Presidente
de la Comisin de Asuntos Penales, acord
comunicarles las siguientes reglas prcticas con
ocasin de la promulgacin del Cdigo de la Niez
y Adolescencia.....Reglas sobre la conformacin y
funcionamiento de los Equipos Interdisciplinarios
(E.I.) previstos en el Cdigo Procesal Penal (C.P.P.)
y el Cdigo de la Niez y la Adolescencia
La Corte Plena, entonces, mediante la circular
nmero 49- 2005, la cual es una reiteracin de
la nmero 13- 98 aplica las reglas prcticas para
la creacin de los equipos interdisciplinarios las
cuales en forma concisa dictan lo siguiente:
1- Los equipos interdisciplinarios son grupos
de tcnicos y profesionales en ciencias
mdicas, psiquiatras, psiclogos forenses,
trabajadores sociales y, en general, expertos
en el tratamiento de vctimas.
2- La poblacin meta son los menores y
las mujeres vctimas de cualquier tipo de
agresin y, en general, personas vctimas de
delitos sexuales.
3- Los equipos deben realizar pruebas y prcticas
periciales interdisciplinariamente para concen-
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trar en una sola sesin, todas las entrevistas
que se requieran hacer a la vctima, para lo
cual se elaborar un protocolo y se designar
a uno de los miembros para plantear las pre-
guntas. En sta misma sesin, se har el exa-
men fsico de la misma, salvo impedimentos.
4- Estn adscritos a los juzgados de familia

5- Son atribuciones y obligaciones de los E.I.:
A- Atender, asistir y reconocer la poblacin
meta legalmente denida.
B- Dar apoyo a las autoridades judiciales
dentro de los propsitos para los que
fueron constituidas.
C- Acompaar a las vctimas menores de edad,
cuantas veces la autoridad judicial lo requiera.
D- Rendir un informe a la autoridad judicial
por cada caso en concreto y, para la autoridad
judicial ser obligacin tomar en cuenta las
recomendaciones planteadas.
E- Asistir durante el proceso al menor
ofendido y a los miembros de la familia que
no aparezcan como ofensores.
F- Apoyar a la autoridad judicial en las
entrevistas a realizar.
G- El E.I. acta en conjunto pero sus miembros
quedan inhibidos para participar en el proceso
legal como peritos independientes.
Los Primeros esfuerzos:
Funcion inicialmente como un ensayo que
comprenda, en su momento, reas tal dismiles entre
s como lo son el Derecho, Trabajo Social, Psicologa
y Medicina Forense. Incluso en el rea del derecho
se pens en la participacin de profesionales tanto
del rea scal como de la defensora. Esta iniciativa,
casi muerta desde su nacimiento, ces prontamente
por las dicultades tcnicas, las entrevistas largas,
cargadas y tremendamente victimizantes, entre
otras circunstancias.
El Primer equipo:
El primer Equipo Interdisciplinario de nuestro
pas propiamente dicho, entr en funcin tcnica
aproximadamente en agosto de 1998. En sta
ocasin inclua solamente la valoracin tanto
de Trabajo Social como la de Psicologa; se
realizaba en conjunto, al igual que la emisin de
un dictamen forense colegiado. A partir de esa
fecha, pues, se procedi a atender un paciente
por da, ordenado generalmente por la Fiscala
de Delitos Sexuales por la Fiscala Penal
Juvenil de San Jos, I Circuito Judicial. Se le dio
preferencia a los pacientes menores de edad,
a los casos de hechos recientes a los que la
scala consideraba necesario.
El dictamen se emita y se sigue haciendo, con
criterios que incluyen ambas profesiones, se realiza
una sola entrevista, en una ocina, en el caso de
adultos en una preparada especialmente para
nios. Tambin contienen una sola conclusin, de
la cual ambas profesionales daban fe con su rma
al pie del dictamen. Se realizan tanto las pruebas
psicolgicas como las visitas domiciliaras en
aquellas valoraciones que as lo ameritaran,
generalmente slo en casos con una indicacin
muy precisa, especialmente con respecto a la
visita domiciliar. Se ve un paciente por da y dos
casos de forma excepcional, cuando por alguna
circunstancia es necesario cubrir un da donde no
se va a atender ningn paciente. Se ven entonces,
un aproximado a los 20 pacientes por mes.
La necesidad del Mdico Forense:
Al desarrollarse, dentro del seno del equipo
interdisciplinario y de la legislacin, la necesidad
de la participacin del mdico forense clnico,
desde un inicio se coment desde adentro
(ahora con la participacin del mdico legista) lo
diferente de la valoracin que en el Departamento
de Medicina Legal debemos darle a ste tipo de
casos de abuso sexual, se comentaron aspectos
tales como:

A- Las dicultades del lugar: La ausencia de
camillas y de condiciones clnicas para
realizacin de exmenes fsicos completos.

B- Las dicultades en las Cadenas de Custodia:
Se dicultan las tomas de las mismas, su
preservacin y el envo al Laboratorio de
Ciencias Forenses.
C- El cansancio del paciente: Despus de una
entrevista de tanta duracin, es imposible
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
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tener un paciente cmodo en un Examen
Fsico, especialmente en aquellos menores
de edad, donde ste cansancio se traduce
en casi una imposibilidad tcnica para la
realizacin de ste examen.
D- El Tiempo de la Pericia: Incluye la imposibilidad
de tomar toda una audiencia para solamente
un caso cuando en nuestra seccin se dura
alrededor de una hora para la realizacin de
una valoracin de ste tipo.
Estos inconvenientes y otros que surgieron de
camino llevaron a la decisin de realizar las pericias
separadas pero comentarlas entre el equipo para
sacar el mayor provecho posible de las mismas.
Nuestra labor:
El mdico forense entonces, comenz a
integrarse a dicho equipo interdisciplinario
aproximadamente, en agosto del 2001 y, desde
entonces; se realiza una reunin por semana,
generalmente los viernes en la segunda audiencia,
de aproximadamente unas dos horas de duracin
donde se comparte con las profesionales en
dichas materias (Psicologa y Trabajo Social)
situaciones en relacin con el caso en cuestin.
Generalmente se atienden, de los casos vistos en
conjunto por Psicologa y Trabajo Social, unos dos o
tres pacientes por semana, que son los que, a juicio
de la Autoridad Judicial respectiva, han de requerir
una valoracin mdico forense y que tienen dict-
menes mdico legales concluidos y refrendados
por la Jefatura Departamental. En dicha reunin se
comparten datos tan importantes como:
1- Compatibilidad de las historias relatadas: A
veces con cambios tan drsticos en el relato
que restan credibilidad a ste o, en su defecto,
con similitudes tanto en aspectos mayores
como menores que, al contrario, le aumentan
la misma.
2- Los antecedentes del paciente: Trabajo
Social investiga las condiciones familiares
de una forma ms minuciosa que el mdico
forense, nos relata las relaciones inter e
intrafamiliares y nos da una visin muy precisa
de las condiciones en las que se desarrolla
un abuso dentro determinado. Esto ayuda
a una mejor comprensin del caso. Hemos
de sealar que el dictamen mdico forense
brinda de igual forma a la sta disciplina
aspectos importantes en relacin con la edad
de las lesiones, de las caractersticas de las
mismas, del lugar donde se realizaron, entre
otros aspectos..

3- Los caracteres generales de la entrevista:
Se comenta tambin, entre otras cosas,
la descripcin general del examen fsico,
la vestimenta con la que asisti a la las
diversas valoraciones, la impresin de las
condiciones emocionales al presentarse a
la pericia (eutmico, lbil emocionalmente,
depresivo, con llanto fcil, etc). Si un paciente
fue hablador, fue reservado taquillico; si
fue cooperador no; con quin se present
si fue slo. A ste respecto una de las cosas
que ms importancia tiene es la participacin
de ste acompaante en relacin con su
funcin tanto en la entrevista como en el
examen fsico, en tanto denir cul es el efecto
que tiene en el paciente; si es un vehculo
adecuado , si por el contrario, su presencia
diculta la valoracin mdica en general (el
mejor ejemplo: las madres de las pacientes
adolescentes). Esto se realiza en aras de
conocer las dinmicas familiares, que en
Trabajo Social se completan y se entienden
en muchos de los casos, propiciando de sta
manera la corroboracin la eliminacin
de stas.
4- Los cambios en el tiempo: Se comparan
las fechas tanto de la valoracin mdico
forense como de la de la labor psicolgica-
trabajo social: Acordmonos que, dentro del
proceso legal, entre una y otra pueden haber
importantes variaciones que en algunos casos
lleg a ser hasta de un ao.. Se comparan las
historias, la variacin en el tiempo de stas,
los cambios en las dinmicas familiares y
cmo afectaron stas a las historias narradas,
los hallazgos clnicos las evoluciones
posteriores de cada paciente.
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2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 50
5- Los hallazgos del examen fsico: Se describe
ante el equipo, las lesiones encontradas en
el Examen Fsico, se explican su signicado
y se comenta su trascendencia de acuerdo
a los dems hallazgos encontrados en las
disciplinas restantes que intervienen en la
valoracin en conjunto.
6- Revisin de informacin profesional: Se
comparan los estudios realizados, tanto
privados como sociales, cuando as se hallan
hecho, en los diferentes centros de atencin
hospitalaria, psicolgica profesionales en
Trabajo Social, se ven stos, se analizan y se
realizan asociaciones que tiendan a descartar
darle peso a una informacin vertida en una
entrevista a un hallazgo clnico.
7- Revisin de datos de laboratorio: Por
ltimo, es un acto realizado por el equipo
interdisciplinario, valorar de igual forma
los resultados obtenidos en los diferentes
laboratorios donde se realizaron las pruebas,
tanto dentro de nuestra institucin como los
realizados privadamente, se analizan stos,
se interpretan y complementan a la luz de
los perles psicolgicos y las dinmicas
familiares que ya se tienen estudiadas.
Estas son algunas de las funciones que se han
realizado a lo largo de stos aos en el equipo
interdisciplinario de San Jos, I Circuito Judicial,
todas las conclusiones de los dictmenes se
anotan en un aparte y se tiene como material
que se integra a las conclusiones del mismo
en caso de ser necesario. Hemos de indicar
que en muy pocas ocasiones, hemos tenido
datos contradictorios entre una disciplina y otra,
casos en los que, se hace necesario ahondar
ms profundamente para llegar a conclusiones
comunes en el equipo, situaciones, que, incluso,
excepcionalmente, no se ha podido lograr.
CONCLUSIN:
Finalmente he de decir que, como profesional, mi
participacin en los equipos interdisciplinarios, ha
sido una experiencia diferente y rica. Esta riqueza
ha provenido tanto del conocimiento y respeto
que se adquiere de camino, al conocer la funcin
de otros profesionales, como la importancia que
adquiere la funcin pericial profesional del rea
en donde estamos inmersos, la valoracin mdica
clnica forense, todo en aras de la mxima de una
justicia pronta y cumplida a las vctimas dentro
del sistema al cual nos debemos.
Debemos terminar haciendo hincapi en los
esfuerzos que ha realizado el Poder Judicial con
el paso de los aos en aras de la prevencin de la
revictimizacin de las personas que se envuelven
en ste tipo de delitos. Es menester nuestro que
tengamos conciencia de que stas personas
requieren de tacto, delicadeza y sensibilidad al
abordar su problemtica y valorar las reas que
han sido tan lastimadas y agredidas.
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 51
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RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO
DE EXPOSICIONES OCUPACIONALES CON RIESGO
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN LA SALA
DE AUTOPSIAS DEL DEPARTAMENTO
DE MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA
Dr. Maikel Vargas Sanabria *
Dr. Antonio Solano Chinchilla +
Resumen
En este artculo se presenta una gua para el manejo de las exposiciones ocupacionales a agentes
infecciosos orientada a los trabajadores de la sala de autopsias de la Seccin de Patologa Forense
del Departamento de Medicina Legal de Costa Rica. Se describen los mecanismos de infeccin,
las medidas de prevencin primaria y de prolaxis pos exposicin (cuando corresponda) de las
enfermedades infecciosas ms frecuentemente involucradas en riesgos laborales y se sugiere
un protocolo de manejo inmediato de la exposicin laboral potencialmente peligrosa, adaptada a
las circunstancias de nuestra morgue.
Palabras clave
Hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis, VIH/SIDA, exposicin ocupacional, accidente laboral,
autopsia, enfermedades infecciosas
Abstract
In this paper we present one guide for the management of occupational expositions to infectious
diseases in the autopsy room of Forensic Pathology area of Legal Medicine Department in Costa
Rica. We describe main routes of transmission, primary prevention and post-exposure prophylaxis
(if it applies) of the most important infectious diseases involved as an occupational risk. Also, we
suggest one immediate and basic management guide of acute percutaneous or mucocutaneous
exposition to potentially dangerous uids, adapted to the circumstances of our autopsy room.
Key words
Hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis, HIV/AIDS, occupational exposition, occupational risk,
autopsy, infectious diseases.
* Mdico Residente, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. Profesor Departamento de Anatoma, Universidad
de Costa Rica: mvargassa@gmail.com
+ Mdico Asistente Especialista en Infectologa, Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia, Costa Rica
Recibido para publicacin 3 de enero de 2008. Aceptado: 18 de febrero de 2008.
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
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INTRODUCCIN
En la Seccin de Patologa Forense del
Departamento de Medicina Legal de Costa Rica
se realizan unas 3000 autopsias por ao, de las
cuales aproximadamente 1000 son por muertes
naturales (33 %) y el resto violentas
(1)
. Lo anterior,
sustentados en el Reglamento de Autopsias
Mdico Legales y Hospitalarias, decreto ejecutivo
de acatamiento obligatorio en Costa Rica, que
indica las circunstancias en las que es necesario
efectuar una autopsia mdico legal
(2)
. De modo
que aunque se sepa de antemano que el paciente
es portador de alguna patologa potencialmente
transmisible post mortem, debe realizrsele la
autopsia completa. Sin embargo, en la mayora
de casos, se desconocen los antecedentes
personales patolgicos de los fallecidos, sobre
todo si se trata de muertes sbitas o violentas
que no han recibido atencin hospitalaria
antes de llegar a la Morgue Judicial. Esto hace
que el personal directamente relacionado con
el procedimiento est expuesto a material
potencialmente biopeligroso, ante lo que hay que
tomar medidas de prevencin e incluso de atencin
de accidentes laborales de este tipo. Con base en
lo anterior, el objetivo de este artculo es ofrecer
una gua sencilla de prevencin y atencin ante
las exposiciones a enfermedades infecciosas
de mayor prevalencia en nuestro pas, capaces
de transmitirse de un cadver al personal de la
Seccin de Patologa Forense.
Exposicin laboral
en una sala de autopsias
Las infecciones laborales son aquellas
enfermedades causadas por exposicin laboral
a miocroorganismos, incluidas bacterias, virus,
hongos y parsitos. La infeccin se distingue como
ocupacional por algunos aspectos del trabajo
que implican contacto con organismos biolgicos
activos
(3)
. En el caso de una morgue, desde
hace mucho tiempo se conoce que el personal
directamente relacionado con una autopsia se
encuentra en riesgo de adquirir enfermedades
infecciosas provenientes del cadver
(4)
. Uno de
los primeros casos descritos fue el del padre de la
histologa, Xavier Bichat (1771-1802), que falleci
a causa de una tuberculosis que adquiri el ao
de su muerte, en el que realiz 600 autopsias
(5)
.
Para que se transmita una enfermedad infecciosa
al personal involucrado en una autopsia deben
existir tres condiciones: primero que el fallecido
sea portador de un patgeno que permanezca
viable an despus de la muerte del husped.
Segundo, debe haber una ruta de transmisin,
la cual puede ser en forma de partculas de
aerosol, por contacto directo con piel rota y/
o mucosas (mucocutnea), o por inoculacin
accidental directa (percutnea). Y tercero, el
personal involucrado debe ser susceptible a
dicho microorganismo
(4)
.
En vista de que el riesgo no se puede eliminar
por completo, se debe utilizar equipo de
proteccin mnimo en razn de los mecanismos
de transmisin descritos: proteccin de la va
area para las partculas de aerosol, de la piel
rota y mucosas, y de las reas de piel ntegra
susceptibles de heridas punzocortantes durante
el procedimiento, principalmente las manos. Si
estas medidas de prevencin resultan inefectivas
y se produce un accidente, se debe tener claro
el protocolo de atencin para cada una de las
enfermedades infecciosas de mayor prevalencia,
o bien, si se conoce de antemano, de las que el
fallecido sea portador.
Enfermedades con mayor riesgo
de transmisin durante una autopsia
A continuacin se describirn brevemente
las principales patologas que, ya sea por
su prevalencia, por su alta transmisibilidad o
virulencia, son las responsables de la mayora
de casos de riesgos laborales en trabajadores
de una sala de autopsias. Se har nfasis en
los mecanismos de transmisin, medidas de
proteccin personal e incluso, si amerita, el
manejo de una exposicin aguda.
Tuberculosis
Aunque se ha descrito que pueden haber
manifestaciones cutneas de esta enfermedad
por manipular tejidos sin guantes, esto no sucede
en la actualidad porque el uso de esta proteccin
es obligatoria. Ms bien, la mayora de casos se
transmiten a travs de la inhalacin de partculas
Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
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de aerosol que contengan bacilos de Koch
(4)
y en
el caso de las autopsias, la cantidad de aire que
contiene una dosis infecciosa de tuberculosis es
mucho menor que el necesario para infectarse de
un paciente no tratado
(6)
, de ah el alto peligro
de transmisin. Precisamente, el ndice de
transmisibilidad por este mecanismo no se ha
descrito, pues la literatura ms reciente lo que
menciona es de trabajadores de la salud en general,
donde se indican datos como la prevalencia de
tuberculosis latente en este grupo, que es, en
promedio de un 54 %
(7)
. Dados los antecedentes
desconocidos en la mayora de los fallecidos y
el elevado riesgo de transmisin, en todas las
autopsias se debe utilizar lo recomendado por el
CDC (Center for disease control and prevention,
EUA) al respecto: mascarilla N-95 o N-100
(4)
.
Otras medidas que se sugieren son la vacunacin
de todo el personal con la BCG (bacilo Calmette-
Guerin), que est incluida en el esquema bsico
al nacer en nuestro pas, y la ltracin eciente
del aire de los lugares de elevada peligrosidad
como las salas de broncoscopa o de autopsias
(6)
. Al ser cuestionable en nuestro medio el uso de
la PPD (tuberculina) por la vacunacin universal
con BCG que puede dar falsos positivos, se
podra utilizar otro mtodo a modo de tamizaje en
los trabajadores de la morgue, como las placas de
trax peridicas para detectar grupos de riesgo,
como los portadores de lesiones brticas
(8)
.
Hepatitis B
Este virus ADN se puede transmitir por la ruta
percutnea o mucocutnea. Su riesgo de
transmisin es bastante elevado, hasta de un 30
%
(9)
, sin embargo existe la ventaja de contar con
la vacuna, que debe ser una medida obligatoria
en todo trabajador de una morgue. Sin embargo,
no slo la vacuna resulta indispensable, sino
demostrar que produjo inmunidad midiendo los
niveles de anticuerpos HBs uno a dos meses
despus de la vacunacin, los cuales deben ser
mayores a 10 UI/l
(10)
.
Por las mismas razones previamente expuestas,
en todos los casos debe utilizarse siempre el
equipo de proteccin: anteojos protectores de la
mucosa ocular o idealmente una careta plstica
transparente, delantal impermeable, zapatos
de seguridad y doble guante de ltex o guantes
gruesos de hule. En este ltimo caso lo ideal
sera usar guantes de kevlar
(4)
, sin embargo por
motivos econmicos o de accesibilidad en nuestro
medio no resulta factible.
Ante una exposicin, se pueden tomar medidas
prolcticas como vacunacin post exposicin,
aplicacin de inmunoglobulina para hepatitis B
o ambas, tan pronto como sea posible
(10)
, por lo
que acudir a un centro mdico inmediatamente es
la prioridad. Como abordaje inmediato se estipula
lavar con abundante agua y jabn la herida o la piel
rota que tuvo contacto con uidos potencialmente
contaminados, as como irrigacin con suciente
agua o solucin salina de las mucosas que hayan
sido salpicadas
(10)
. Resulta importante adems
guardar una muestra de sangre del cadver en un
tubo de ensayo adecuado (de los de tapn rojo)
y preservarlo de forma conveniente para llevarlo
con el paciente al centro mdico, para que se le
realicen las pruebas serolgicas pertinentes, ya
sea que es un caso conocido de hepatitis B o
alguien de antecedentes ignorados.
Hepatitis C
Este virus de tipo ARN, si bien tiene menor riesgo
de transmisibilidad por la va percutnea, con
aproximadamente un 3 %
(9)
, no tiene vacuna ni
tratamiento prolctico post exposicin, por lo que
ante un accidente que involucre infeccin por este
virus, y peor an, desarrollo de la enfermedad,
el nico tratamiento es el que se le da al resto
de enfermos, con antivirales y luego monitorizar
los anticuerpos
(10)
. Tambin puede transmitirse
por la va mucocutnea
(4)
. El resto de medidas
de prevencin, como el equipo de proteccin
personal y las disposiciones inmediatas ante
una exposicin potencialmente peligrosa son las
mismas que las indicadas en la hepatitis B. No
debe olvidarse que acciones tan simples como
la higiene de manos
(11)
deben practicarse para
evitar esta y otras enfermedades.
Virus de inmunodeciencia humana (VIH)
Este retrovirus puede ser transmitido tambin por
va percutnea o mucocutnea. La transmisin por
partculas de aerosol an no ha sido documentada
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(4)
. Por la va percutnea la literatura menciona un
riesgo bajo: 0,3%
(9)
y por la mucocutnea de 0,04
a 0,63 %
(4)
. Al igual que el resto de enfermedades
virales descritas, el riesgo de seroconversin
depender de factores como la cantidad de
sangre inoculada o la profundidad de la herida
(4)
si la exposicin ocurri por la va percutnea;
o de la carga viral del fallecido o la integridad
de mucosas y piel del trabajador si ocurri
por la mucocutnea.
En cuanto a medidas de prevencin primaria
se recomiendan las enumeradas en los dos
apartados previos referentes a las hepatitis. Con
respecto al manejo de exposiciones en nuestro
pas se cuenta con un protocolo para el manejo
de exposiciones ocupacionales con riesgo de VIH
(9)
, de las cuales se puede extraer las indicaciones
de manejo bsico-inmediato del accidente
ocupacional (gura 1) y aplicarlo no slo para el
VIH, sino tambin para las hepatitis B y C.
Figura 1: Indicaciones del manejo bsico inmediato del accidente ocupacional. Tomado y modicado de
Recomendaciones para el manejo de exposiciones ocupacionales con riesgo de VIH, en Acta Mdica
Costarricense, volumen 48, nmero 4, octubre-diciembre del 2006.
Indicaciones de manejo bsico-inmediato de la
exposicin ocupacional a material biolgico con riesgo
de contener VIH, hepatitis B y C
1- Lavado inmediato de la herida con abundante agua y jabn, sin restregar. En el caso de
membranas mucosas lavar con abundante suero siolgico.
2- Si la herida es en un dedo, mano o brazo se puede presionar en sentido distal a proximal
favoreciendo la salida de sangre (ordear la herida) sin aumentar el trauma local.
3- Colocar yodo o alcohol en la herida sin restregar ni causar abrasiones.
4- Informar a la Jefatura de Seccin de Patologa y solicitar que se levante y llene el formulario
de accidente ocupacional.
5- Tomar los datos del fallecido: nombre, edad, riesgo epidmico, condicin serolgica
conocida sobre VIH, hepatitis B o C.
6- Obtener muestra de sangre del cadver en un tubo de tapn rojo.
7- Acudir en das hbiles y horario de ocina a los Servicios de Salud del Instituto Nacional de
Seguros, y en das no hbiles al servicio de urgencias de los hospitales Caldern Guardia,
San Juan de Dios, Mxico o San Rafael de Alajuela lo ms pronto posible, donde decidirn
si existe verdadero riesgo para infeccin y con base en el mismo, aplicarn las medidas
prolcticas segn corresponda.
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2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 57
Otras patologas
potencialmente peligrosas
Existen diversas patologas que si bien en
Costa Rica no se han reportado casos como la
enfermedad por priones, el sndrome respiratorio
agudo severo (SARS), o bien las que producen
los mltiples microorganismos que pueden ser
utilizados como agentes de bioterrorismo
(4)
, se
debe estar preparado ante un caso de este tipo
y utilizar las medidas de prevencin primaria
generales y especcas para cada mecanismo
de transmisin si el mismo se conoce, o bien
saber de prolaxis post exposicin, si la misma
es factible, a n de referir oportunamente al
trabajador al centro hospitalario ms cercano
para su atencin.
Aplicacin prctica
Con el n de implementar la mayor cantidad de
las medidas descritas previamente, se informar
a la jefatura de Seccin de Patologa Forense del
contenido de esta gua. Adems en la sala de
autopsias se colocar la gura 1 en un tamao
razonable para que los trabajadores de la morgue
tengan presente qu hacer inmediatamente ante
un accidente laboral que implique exposicin
percutnea o mucocutnea a uidos de un
cadver potencialmente infeccioso.
CONCLUSIN
Aunque en la mayora de ocasiones los
antecedentes infecciosos del sujeto de autopsia
se ignoran, las enfermedades que con mayor
frecuencia se transmiten en trabajadores de
salas de autopsias s se conocen, adems de
sus mecanismos de transmisin. Con base en lo
anterior se deben implementar la mayor cantidad
de medidas de prevencin o de prolaxis post
exposicin orientadas a estas patologas, en la
sala de autopsias de la Seccin de Patologa
Forense del Departamento de Medicina Legal de
Costa Rica, en aras de evitar infecciones y sobre
todo enfermedades infecciosas de origen laboral.
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2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 58
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TENOSINOVITIS ESTENOSANTE
DEL TENDN FLEXOR (DEDO EN RESORTE)
Dr. Allan Chaves Moreno *
Resumen
La tenosinovitis estenosante del tendn exor, comnmente llamada dedo en resorte es una
patologa relativamente frecuente que puede afectar a personas en la etapa econmicamente activa
y que se puede relacionar con factores causales en el mbito laboral; por lo que su conocimiento
es necesario para todo el personal sanitario y en especial para los mdicos especialistas en
Medicina del Trabajo por su relacin directa con este tipo de pacientes. Dada su importancia
en el rea de la Medicina del Trabajo, se hace imprescindible el conocimiento detallado de su
mecanismo de produccin, su sintomatologa, su evolucin natural, el diagnstico, tratamiento,
la evolucin y su diagnstico diferencial. El presente trabajo pretende brindar los conocimientos
bsicos necesarios que debe tener todo mdico especialista en Medicina del Trabajo para
enfrentar este tipo de patologas en el mbito laboral.
Palabras clave
Tenosinovitis estenosante, dedo en resorte, medicina del trabajo, tendn exor, diagnstico
y tratamiento.
Abstract
Stenosant tenosynovitis of exor tendon, popularly called trigger nger is a pathology with
signicative prevalence. It can affect people in productive ages and commonly it`s rellated with
laboral activities. It`s very important for health care workers, mainly specialists in laboral medicine
to know about this pathology, its production mechanism, its clinical features, its natural history
or evolution, its differential diagnosis and its treatment. In this paper we pretend to give basic
aknowledgements about trigger nger to specialists in laboral medicine for a correct management
of this pathology..
Key words
Stenosant tenosynovitis, trigger nger, laboral medicine, exor tendon, diagnosis, management,
treatment.
* Mdico Forense, Jefe a.i. de Seccin de Clnica Mdico Forense, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Recibido para publicacin 3 de enero de 2008. Aceptado: 18 de febrero de 2008.
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INTRODUCCIN
(1, 2, 3, 4)
El paciente al exionar o reextender activamente
los dedos, presenta un chasquido doloroso o
no asociado a hiperestesia en la palma de la
mano que proviene de los tendones exores
del dedo que tiran bruscamente a travs de una
porcin de polea A1 tensada de la vaina del
exor. Aparentemente, lo que desencadena esta
condicin es un traumatismo repetido al tendn
exor, la exin repetitiva de los dedos y el
traumatismo directo sobre el sitio de la estenosis
sobre la cabeza metacarpiana de la cara palmar
distal, que engrosa la cpsula del tendn y
provoca la formacin de un ndulo. Cuando ste
ndulo choca con el ligamento anular transversal
(polea A1), se produce un chasquido. Si el ndulo
crece o el ligamento anular se engrosa, el ndulo
no puede atravesar la bra anular, de modo que
el dedo se queda jo en posicin exionada.
Fisiopatologa
(2, 10)
El fenmeno del dedo en gatillo se debe a un
conicto de espacio entre el tendn exor y su
polea generalmente al nivel de la cabeza de
los metacarpianos (polea A1). La exin de la
falange proximal, especialmente si se hace contra
resistencia, origina una gran carga angular sobre
el borde distal de la polea A1, lo que establece
sobre sta una compresin que a la larga se
traduce en una hipertroa de la misma y, en
muchas ocasiones, en la formacin de un ndulo
reactivo tendinoso que produce Incapacidad
de los dos tendones exores del dedo para
deslizarse suavemente bajo la polea A1, creando
la necesidad de incrementar la tensin para
forzar al tendn a deslizarse y un tirn brusco
cuando el ndulo del tendn tira de repente a
travs de la polea constreida (efecto resorte). El
efecto resorte se puede producir con la exin o
la extensin del dedo o con ambas.
Figura 1 Anatoma normal de la vaina exora, mostrando la polea, el tendn y el tenosynovium (8).
Figura 2 Conguracin anatmica normal de la vaina del exor, mostrando la polea, el tendn
y la vaina sinovial (11)
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Figura 3 Anatoma anormal mostrando un tendn engrosado que se atrapa en la vaina exora. (8)
Historia clnica y examen fsico
(1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 9, 10)
El dedo en resorte es un problema relativamente
frecuente, con una incidencia estimada de 28
casos por 100.000 habitantes por ao.
El tipo ms frecuente de dedo en gatillo es el
primario, es decir, el que aparece en pacientes
sin otra patologa coexistente.
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia
en el dedo pulgar, medio o anular de la mano
dominante (generalmente la derecha) de las
mujeres posmenopusicas, que padecen diabetes
mellitus, hipotiroidismo, insuciencia renal, gota,
amiloidosis o artritis reumatoidea, sndrome del
tnel del carpo, contractura de Dupuytren y otras
tendinitis (Quervain o epicondilitis lateral).
El antecedente de la ocupacin del sujeto revelar
el origen de la irritacin. Se suele relacionar con
traumatismos repetidos en trabajadores manuales
Figura 4 Conguracin anatmica anormal que muestra el tendn atascado en una polea engrosada y
estrechada. A veces el tendn muestra un engrosamiento a nivel local (11)
y con una predisposicin innata (congnita)
a padecer enfermedades inamatorias y
reumatismos de las manos.
Los pacientes a menudo presentan un ndulo
blando palpable en el rea engrosada de la
polea A1 (que se encuentra a nivel del pliegue
palmar distal). Este ndulo se puede palpar con
el movimiento del tendn y puede ser doloroso
con la palpacin profunda.
Para inducir el efecto resorte durante el examen
es necesario pedir al paciente que cierre con
fuerza la mano en puo y que a continuacin
extienda los dedos por completo, ya que l puede
evitar as que aparezca dicho efecto si exiona
los dedos slo parcialmente.
Se debe pensar que un paciente presenta dedos
en resorte cuando, al exionar los dedos, se siente
o se escucha un chasquido. Es posible que al
principio sea imposible exionar completamente
el dedo o reextenderlo poco a poco. Cuando la
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condicin reaparece o se hace ms severa, el
dedo permanece exionado de forma que tanto
la reextensin activa como la pasiva pueden
resultar imposibles.
La liberacin con frecuencia es ms pronunciada
en la maana que en el transcurso del da y con
el agarre.
Para su diagnstico no est indicada prueba
complementaria alguna salvo las que se
consideren oportunas para descartar uno de los
procesos asociados.
Pueden establecerse 4 grados evolutivos del
dedo en resorte (cuadro N 1):
Cuadro N 1: Grados evolutivos del dedo en resorte

Grado I

Dolor.
Historia de atrapamiento, pero no demostrable en el examen fsico.
Palpacin blanda de la polea A1.
Grado II
Dedo en gatillo pasivo
Atrapamiento demostrable.
Extensin activa del dedo posible.
Grado III
Dedo en gatillo activo
Atrapamiento demostrable.
Extensin activa del dedo no posible (IIIA).
Incapacidad de exin completa cuando se produce
el atrapamiento (IIIB).
Grado IV
Contractura
Atrapamiento demostrable.
Contractura ja en exin de la IFP.
Diagnstico diferencial
(2,10)
Normalmente el diagnstico de los dedos en
resorte es clnico y no tiene mayor dicultad. Sin
embargo hay una serie de circunstancias que
pueden hacernos caer en errores diagnsticos y
que conviene conocer:
Fallos en la localizacin de la patologa.
Aunque la patogenia del dedo en resorte se
localiza al nivel de la polea A1, no es raro
que el paciente localice el problema en la
articulacin interfalngica proximal. En estos
casos, un dedo en gatillo bloqueado puede
confundirse con una luxacin, un Dupuytren
o una distona.

Patologa primaria de la articulacin
metacarpo falngica (MCF). Aunque es un
supuesto poco frecuente, pueden ocasionar
clnica similar a la del dedo en resorte
tumores del tendn, anomalas de los huesos
sesamoideos, irregularidades de la MCF de
diversa etiologa, cuerpos extraos a dicho
nivel etc. Para hacer el diagnstico diferencial
es til la inltracin local con lidocaina, que
producir una desaparicin transitoria del
engatillamiento en los casos primarios pero
no en los secundarios.
Otros. La enfermedad de De Quervain puede
ocasionar engatillamiento del pulgar, siendo
poco til en este caso la liberacin de la polea
por s sola. Tambin hay que tener en cuenta
que en pacientes con artritis reumatoide, en
ocasiones el dedo en gatillo se debe a sinovitis
en la decusacin del exor supercial.
Tambin hay que tomar en cuenta la enfermedad
del tejido conectivo, laceracin parcial del tendn,
cuerpo extrao retenido, ganglio retinacular,
infeccin y la subluxacin del tendn extensor.
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Tratamiento
(1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10)
Es rara la resolucin espontnea del dedo en
resorte a largo plazo. Si no se trata, esta alteracin
permanecer como una molestia dolorosa; no
obstante, si el dedo llega a atraparse, el paciente
puede sufrir una rigidez articular permanente.
El objetivo del tratamiento en el dedo en resorte es
eliminar que se trabe y as permitir un movimiento
completo del dedo o pulgar sin molestias. Se
debe reducir la inamacin alrededor del tendn
exor y la vaina tendnea para permitir un
suave deslizamiento.
En fases iniciales se puede realizar un tratamiento
mediante inmovilizacin con frula que puede
resultar benecioso en un 50-70% de los casos
y el uso de antiinamatorios orales. Es una
alternativa en aquellos pacientes candidatos a
inyeccin de corticoides en los que stos sean
rehusados o estn contraindicados, aunque su
ecacia es menor que la corticoterapia.
Histricamente el tratamiento conservador incluye
la inyeccin de corticoides de accin prolongada
con un analgsico local en la vaina del exor (0.5
ml de lidocana, 0.5 ml de bupivacana y 0.5 ml de
acetato de metoprednosolona o Triamcinolona 20
mg con 1 ml de lidocana al 1%). Normalmente
basta con una sola inyeccin (en el 66% de los
casos), pero si los sntomas persisten se aconseja
administrar una segunda dosis. Las inyecciones
mltiples pueden aliviar el fenmeno en alrededor
de un 75 a 85% de pacientes. Este tratamiento
puede producir atroa cutnea o subcutnea
(por atroa grasa), hipopigmentacin de la piel,
sangrado, infeccin (minimizada con tcnica
estril) y muy raramente rotura tendinosa (por
inyeccin intratendinosa).
Existe acuerdo acerca de las circunstancias
que deben cumplirse para que la inyeccin de
corticoides tenga el efecto deseado:
1. Tiempo de evolucin: Cuanto menor sea el
tiempo de evolucin del cuadro mayores son
los porcentajes de xito obtenidos con esta
tcnica. Sin embargo, es difcil establecer un
tiempo de evolucin rebasado el cual este
tratamiento deje de estar indicado, ya que
la velocidad de evolucin del cuadro no es
igual en todos los pacientes. Newport et al
establecen un lmite de 6 meses de duracin
de los sntomas como punto de inexin a
partir del cual el porcentaje de xito de la
inyeccin de corticoides empieza a empeorar,
pero los lmites varan segn autores. En un
intento de identicar de una forma objetiva el
grado de evolucin, Freiberg et al dividen a los
pacientes en dos grupos, segn el examinador
palpe a nivel de la MCF un ndulo concreto o
un aumento difuso de la consistencia de la
vaina del exor. En los dedos con un ndulo
concreto palpable (menor tiempo/grado de
evolucin) los resultados de la inyeccin de
corticoides son sensiblemente mejores (93%)
que en los del segundo grupo, de mayor
tiempo de evolucin.
2. Tipo de dedo en resorte: La inyeccin de
corticoides se muestra mucho ms efectiva
en los dedos en resorte primarios que en
los secundarios (artritis reumatoide, DM).
Tambin en los casos unidigitales que
en los pluridigitales.
3. Sexo: Algunos autores (Marks y Gunter)
reeren mejores resultados en pacientes de
sexo femenino que en varones.
4. Tcnica: Los corticoides deben inyectarse
dentro de la vaina tendinosa y con una
direccin de proximal a distal.
Cerca de un tercio de los pacientes obtendrn un
alivio duradero de los sntomas con menos de tres
inyecciones, lo que signica que aproximadamente
dos tercios precisarn una intervencin quirrgica
(reseccin quirrgica del ligamento transversal).
Dicha ciruga es un procedimiento ambulatorio
relativamente simple que se lleva a cabo bajo
anestesia local. Posee una efectividad de
alrededor del 90%. Las complicaciones son raras
pero puede ocurrir una lesin nerviosa, infeccin,
hematoma o persistencia del dolor.
El tratamiento tambin puede considerar un
cambio de actividades del paciente para reducir
la inamacin.
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Protocolo de rehabilitacin
(2,7)
La movilidad activa del dedo generalmente
comienza inmediatamente despus de la ciruga.
El uso normal de la mano usualmente puede
ser reasumido una vez que ceden las molestias
propias de la ciruga. Algunos pacientes, mas
que otros, pueden sentir dolor, molestias,
incomodidad e inamacin en relacin con el rea
de la ciruga.
Ocasionalmente, es necesario terapia de
mano luego de la ciruga, para lograr una
funcin optima.
A- Despus de la inyeccin de corticoides
a. No suele ser necesaria la sioterapia
para el movimiento porque la mayora de los
pacientes pueden recobrarlo una vez que se
resuelve el angatillamiento.
B- Despus de la ciruga para la liberacin
del gatillo
a. 0-4 das: Movilizaciones activas para las
articulaciones metacarpo falngica, inter-
falngica proximal y interfalngica distal.
b. 4 das: Retirar el vendaje voluminoso y
cubrir la herida con una tirita.
c. 4-8 das: Continuar los ejercicios de
movilidad. Retirar las suturas a los 7-9 das.
d. 8 das3 semanas: Movilizaciones activas/
pasivas con ayuda para la movilidad de
las articulaciones metacarpo falngica,
interfalngica proximal y interfalngica distal.
e. +3 semanas: Movilizaciones resistidas para
el fortalecimiento. Vuelta a las actividades
no restringidas.
Pulgar en resorte congnito
(10)
La causa ms comn en la infancia de posturas
anormales del pulgar se denomina pulgar en resorte
congnito, aunque existen diferencias respecto
al que aparece en el adulto. En primer lugar es
raro el hallazgo de engatillamiento evidenciable
clnicamente. Adems, el engrosamiento y los
cambios proliferativos se producen en el propio
tendn ms que en la vaina tendinosa, al contrario
de lo que sucede en el dedo en gatillo del adulto;
es frecuente el hallazgo intraquirrgico de un
engrosamiento nodular del tendn denominado
ndulo de Notta.
El cuadro suele pasar desapercibido hasta
aproximadamente los 6 meses de vida debido
a la tpica posicin en exin del pulgar en los
recin nacidos. Es bilateral en ms del 25% de
los casos y raramente afecta a otros dedos, lo
cual constituye otro hecho diferencial respecto
al adulto. No se ha asociado a ninguna otra
malformacin. Todos estos factores junto a la
concordancia en gemelos monocigticos y a una
demostrada predisposicin gentica colocan a
los factores congnitos como los principales en
esta entidad.
Tratamiento: El tratamiento quirrgico es
necesario en prcticamente la totalidad
de los pulgares en resorte congnitos
independientemente de la edad de
diagnstico, y aunque la remisin espontnea
no es imposible es bastante rara. Por otro lado
la inmovilizacin es tambin inecaz y puede
ocasionar deformidades en hiperextensin de
la MF o contracturas de la IF.
CONCLUSIONES
El dedo en resorte es una patologa en la cual
el paciente al exionar o reextender activamente
los dedos, presenta un chasquido doloroso o no
asociado a hiperestesia en la palma de la mano
que proviene de los tendones exores del dedo
que tiran bruscamente a travs de una porcin de
polea A1 tensada de la vaina del exor.
Se relaciona con el traumatismo repetido al
tendn exor, la exin repetitiva de los dedos y el
traumatismo directo sobre el sitio de la estenosis
sobre la cabeza metacarpiana de la cara palmar
distal, que engrosa la cpsula del tendn y
provoca la formacin de un ndulo.

Cuando este ndulo choca con el ligamento
anular transversal (polea A1), se produce un
chasquido. Si el ndulo crece o el ligamento
anular se engrosa, el ndulo no puede atravesar
la bra anular, de modo que el dedo se queda jo
en posicin exionada.
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Tiene una incidencia estimada de 28 casos por
100.000 habitantes por ao.
El tipo ms frecuente de dedo en resorte es el
primario, es decir, el que aparece en pacientes
sin otra patologa coexistente.
El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia
en el dedo pulgar, medio o anular de la mano
dominante (generalmente la derecha) de las
mujeres posmenopusicas, que padecen diabetes
mellitus, hipotiroidismo, insuciencia renal, gota,
amiloidosis o artritis reumatoidea, sndrome del
tnel del carpo, contractura de Dupuytren y otras
tendinitis (Quervain o epicondilitis lateral).
Se suele relacionar con traumatismos repetidos en
trabajadores manuales y con una predisposicin
innata (congnita) a padecer enfermedades
inamatorias y reumatismos de las manos.
Se debe pensar que un paciente presenta dedos
en resorte cuando, al exionar los dedos, se siente
o se escucha un chasquido. Es posible que al
principio sea imposible exionar completamente
el dedo o reextenderlo poco a poco. Cuando la
condicin reaparece o se hace ms severa, el
dedo permanece exionado de forma que tanto
la reextensin activa como la pasiva pueden
resultar imposibles.
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Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 67
FIBROMIALGIA Y COMORBILIDAD
Dr. Nino Castro Carboni *
Resumen
Como parte de la valoracin forense de la bromialgia, resulta fundamental mantener como
mdicos una visin universal de la misma, tanto de sus variadas manifestaciones clnicas
como los mecanismos siopatolgicos que intervienen en la manifestacin y evolucin de sus
sntomas. Desde esta perspectiva es fundamental reconocer la comorbilidad Psiquitrica que
abarca desde algn grado de deterioro cognitivo hasta diagnsticos de una severidad a veces
incapacitante para el enfermo. Como consecuencia el abordaje de este padecimiento tiene un
carcter interdisciplinario que no podemos obviar dentro de la determinacin de un pronstico a
al par de las condiciones socioambientales que rodean al enfermo.
Palabras clave
Fibromialgia, forense, dolor, crnico, progresivo, serotonina, citoquinas, autnomo, perifrico,
neuroendocrino, disfuncin, gentica, ambiente, hereditario, comorbilidad, insomnio, depresin,
ansiedad, memoria, rendimiento.
Abstract
Fibromyalgia as parto of forensic valoration, it is basic for physicians to keep, and universal look
of it, as much as its various clinical manifestation, as well to its pathologic mechanism wich deals
in its symptoms intensity and evolution. In this view is fundamental recognize its psychiatric
comorbility that includes from neurological deterioration up to diagnoses of severe inability. The
consecuence is that the boarding of this sickness has to be of the interdisciplinary management,
for the determination of a prognosis in the social environment condition of the patient.
Key words
Fibromyalgia, forensic, pain, chronic, progressive, disfunction genetic, environment, inherith,
comorbitily, anxiety, memories.
* Mdico psiquiatra, miembro integrante del Consejo Mdico Forense C del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial,
Costa Rica. ncastro@poder-judicial.go.cr
Recibido para publicacin: 3 de enero de 2008. Aceptado: 18 de febrero de 2008.
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INTRODUCCIN
La bromialgia se ha caracterizado por ser una
enfermedad poco entendida. En las ltimas dos
dcadas ha sido clasicada como una enfermedad
inamatoria msculo esqueltica y hasta 1980 fue
denominada como brositis. Sin embargo en la
actualidad es considerada como una enfermedad
que afecta primariamente al sistema nervioso
central en lugar de un trastorno perifrico
doloroso. Han sido los estudios por imgenes
los que han demostrado la disfuncin neural
central en pacientes con bromialgia, adems
de alteracin de la regulacin del estrs por la
va del eje hipotalmico-hiposiario-adrenal (eje
HHA) y el sistema nervioso autnomo. Muchas
de estas anormalidades son similares a aquellas
presentes en padecimientos comrbidos como el
sndrome del intestino irritable y el sndrome de la
fatiga crnica.
Agotamiento, trastornos del sueo y alteraciones
cognitivas son parte integral de la bromialgia en
comorbilidad con trastornos del estado de nimo,
en particular con el trastorno depresivo mayor.
Dentro de las causas asociadas a la aparicin
de la bromialgia el carcter hereditario cobra
particular importancia para la mayora de los
estudios realizados.
Resulta necesario para los profesionales
involucrados en el quehacer mdico forense que
intervienen en la evaluacin de la Fibromialgia
el que se tengan presentes las manifestaciones
clnicas asociadas que en la ltima dcada han
salido a la luz de la investigacin cientca.
Mecanismos siopatolgicos
La bromialgia es un trastorno que genera dolor
crnico que es denido por el Colegio Americano
de Reumatologa como dolor generalizado que
dura al menos tres meses en combinacin con al
menos 11 y hasta 18 de los puntos especcos de
dolor en el cuerpo ya denidos por esa entidad.
La siopatologa de la bromialgia envuelve
mltiples sistemas, incluyendo factores genticos,
ambientales, neuroendocrinos y aquellos
relacionados en el sistema nervioso autnomo.
Son stos los mismos sistemas involucrados
en trastornos asociados al dolor persistente o
recurrente y el estrs emocional que acompaa
frecuentemente a la bromialgia como el
sndrome de fatiga crnica, el sndrome del colon
irritable y los trastornos afectivos. La bromialgia
tambin puede aparecer junto con hipotiroi-
dismo, enfermedades autoinmunes crnicas
incluyendo el lupus eritematoso sistmico y
la artritis reumatoidea.
Factores genticos y biolgicos
en la bromialgia
Los diferentes estudios llevados a cabo
por Arnold Hudson y colaboradores (1,2,3)
determinan la llamada hiptesis del espectro de
los desrdenes afectivos (EDA) donde se asocian
cuatro trastornos mdicos a diez trastornos
psiquitricos, donde cada trastorno mdico se
ha asociado desde el punto de vista etiolgico a
uno o ms trastornos psiquitricos. Los estudios
ms recientes realizados en pacientes con artritis
reumatoidea y bromialgia junto con los familiares
de primer grado de esto pacientes, validan esta
hiptesis. Arnold y colaboradores (3) reportan que
los familiares de primer grado de pacientes con
bromialgia, comparados con aquellos familiares
de pacientes con artritis reumatoidea, cumplen
con ms frecuencia con los criterios diagnsticos
para bromialgia o el trastorno depresivo mayor,
adems de que presentan un nmero alto de
puntos sensitivos dolorosos los cuales forman
parte de aquellos puntos de dolor denidos como
parte de los criterios diagnsticos del Colegio
Americano de Reumatologa.
La frecuencia de bromialgia en familiares de
primer grado de pacientes con este trastorno es de
6.4% contra 1.1% de familiares de pacientes con
artritis reumatoidea. Adems la frecuencia de por
vida (presente y pasado) del trastorno depresivo
mayor en estos dos grupos de familiares es de
29.5% y 18.3% respectivamente. Despus de
incluir los trastornos bipolares en esta estadstica,
los trastornos afectivos se elevan a 32.1% y
19.1% respectivamente.
Otra evidencia positiva que apunta a la hiptesis
del EDA tiene que ver con los hallazgos del equipo
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de Arnold Hudson y colaboradores en relacin al
aumento de la sensibilidad al dolor en pacientes
con bromialgia y sus familiares de primer grado,
lo cual sugiere que tanto factores ambientales
como hereditarios pueden contribuir al aumento
del dolor estas poblaciones. Un gen candidato
a contribuir en el aumento de la sensibilidad al
dolor es el trasportador de serotonina es el gen
(5-HTT). Offenbaecher y colaboradores (4) fueron
los primeros en reportar que un polimorsmo de un
nucletido en la regin regulatoria del gen 5-HTT
ocurre con una frecuencia mayor en pacientes
con bromialgia que en controles sanos (31%
vs. 16%). Esto se traduce en niveles ms bajos
en sangre de 5-HT para pacientes portadores
de bromialgia y su familiares en relacin a la
poblacin general. Es importante el hecho de
que niveles bajos en sangre de 5-HT tambin
estn presentes con ms frecuencia en pacientes
con trastorno depresivo mayor y tambin en el
sndrome del colon irritable con predominio de
diarrea, esto en relacin a los pacientes sanos.
Factores ambientales y psicolgicos
Tanto los estresores fsicos como los psicolgicos
son capaces de predecir el desarrollo del dolor
crnico generalizado. En un estudio de Harkness
y colaboradores (5) realizado en 896 trabajadores
nuevos reclutados en 12 diferentes puestos que
se encontraban libres de dolor, fueron seguidos
por un periodo de dos aos para determinar la
magnitud de como la exposicin a los factores de
riesgo fsicos y psicosociales pueden predecir la
aparicin del dolor generalizado. Se encontr que
el 15 % y 12% de los trabajadores tuvieron dolor
generalizado por primera vez a los 12 y 24 meses
respectivamente. Mltiples variables estuvieron
involucradas en el trabajo realizado, como trabajo
manual, cargar pesos pesados, movimientos
repetitivos o mantener una misma posicin por
largos periodos de tiempo.
En el mismo estudio Harkness y colaboradores
(5) tambin encontraron que lo factores
psicosociales pueden disparar la paricin de dolor
generalizado. Por ejemplo, aquellos trabajadores
que reportaron estar insatisfechos con la cantidad
de apoyo psicosocial que recibieron en el trabajo y
aquellos trabajadores que encontraron su trabajo
montono presentaron altos niveles de riesgo
de desarrollar dolor generalizado. Otros factores
como el trabajar en un ambiente caliente, tambin
tendieron a aumentar los niveles de riesgo aunque
no llegaron a ser estadsticamente signicativos.
Los estresores psicolgicos tambin pueden
afectar la severidad o percepcin del dolor en la
bromialgia, es ampliamente reconocido el hecho
el que los pacientes con dicho padecimiento
reportan frecuentemente que su dolor aumenta
ante la exposicin de este tipo de estresores. En un
estudio de Davis y colaboradores (6), se estudi el
efecto de la exposicin a estresores psicolgicos
en reportes de dolor clnico en mujeres que sufran
dolor producto de la bromialgia y mujeres con
osteoartritis en las rodillas. Se concluy que las
mujeres con bromialgia, comparadas con aquellas
que tenan osteoartritis de rodillas, presentaron
ndices mas bajos de salud fsica, niveles bajos
de afecto positivo, mala calidad en sus relaciones
interpersonales, malas estrategias adaptativas y
altos niveles de perturbacin emocional. Dentro
del mismo estudio se crearon grupos de mujeres
que discutan sobre eventos estresantes de
vida previos y otros grupos que simplemente
desarrollaban temas con escasa carga emotiva,
en ambas poblaciones se determin la intensidad
del dolor y la capacidad de inhibir el dolor. Con
base en los resultados los autores determinan
que hay evidencia clara de que las mujeres
con estados de nimo negativos quienes son
expuestas a estresores psicolgicos relevantes
mantuvieron el impacto negativo emocional
de forma prolongada, adems de presentar
niveles de dolor ms altos, una percepcin del
dolor distorcionada y menos capacidad para
inhibir el dolor.
Anormalidades neuroendocrinas
La bromialgia es considerada como un desorden
relacionado con el estrs caracterizado por un
funcionamiento anormal del eje hipotalmico-
hiposiario-adrenal (eje HHA). Se presenta una
inhabilidad para suprimir niveles anormales de
cortisol, anormalidad endocrina que tambin se
encuentra en pacientes con trastornos psiquitricos.
McCain y colaboradores (7), han logrado
determinar que los pacientes con bromialgia,
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manejan niveles y picos ms altos de cortisol
en plasma en relacin a pacientes con artritis
reumatoide. Por ejemplo, han logrado determinar
que aproximadamente un 35% de los pacientes
con bromialgia tratados con dexametasona
fueron incapaces de bajar los niveles de cortisol
de forma adecuada en comparacin de un 5% de
pacientes con artritis reumatoidea que presentaron
la misma condicin. En relacin a los patrones de
sueo, los investigadores partiendo del hecho
de que los niveles diurnos de cortisol srico se
asocian al buen dormir, estudiaron las variantes
que pudieran presentarse en la bromialgia.
Se ha determinado el que a pesar de mantener
niveles normales de prolactina srica, hormona
del crecimiento y hormona tiroidea estimulante en
pacientes con bromialgia, los niveles diurnos de
cortisol presentan niveles anormales e inestables.
Se determina entonces que la prdida de las
variaciones normales de los niveles de cortisol en
el da se asocia a un sueo no reparador lo cual
es frecuenten pacientes con bromialgia.
Anormalidades del sistema
nervioso autnomo
Tambin se presenta anormalidades autonmicas
en la bromialgia. Se ha determinado la presencia
de una disminucin en la vasoconstriccin
microvascular, aumento de la hipotensin,
variaciones en el ritmo cardiaco y trastornos
del sueo. Tambin la disfuncin autonmica
central se traduce en un aumento del dolor
y otros problemas asociados a las repuestas
autonmicas normales en condiciones de estrs
como los incrementos en la presin arterial y
la inhibicin del dolor, principalmente por falta
de disponibilidad de neurotransmisores como
norepinefrina y dopamina. Por ejemplo, Bou
Holaigah y colaboradores (8) han llegado a
determinar hasta un 60% de pacientes con
bromialgia que presentan descensos anormales
en la presin arterial. La dicultad en mantener
presiones sanguneas adecuadas de los
pacientes con bromialgia produce sntomas no
placenteros comnmente asociados con esta
enfermedad como fatiga y somnolencia. Adems,
la regulacin de la presin sangunea es tambin
necesaria para mantener repuestas siolgicas
efectivas ante lo estresores externos.
Aumento de la percepcin del dolor
El modelo tradicional que explica a nivel del
sistema nervioso central la capacidad de percibir
los estmulos en nuestro cuerpo no logra explicar
el origen del dolor en la bromialgia. Los modelos
que explican la percepcin del dolor en humanos
y animales, determinan que cuando se percibe un
dolor ante un estmulo externo y al percatarnos
del tipo de estmulo del que se trata, usualmente
se da una disminucin en la sensibilidad al dolor
y puede hasta desaparecer el mismo si la causa
del dolor es eliminada. En la bromialgia esto
no sucede ya que en dicho padecimiento se
desconoce el origen del estmulo que produce
dolor, razn por la cual los investigadores se
han centrado ms en el estudio de las causas
a nivel perifrico que a nivel del sistema
nervioso central.
Los estudios por neuroimgenes han demostrado
en lo ltimos aos una alteracin en la capacidad
del cerebro para inhibir estmulos dolorosos. En
ellos se ha estudiado el rol ya conocido de la
dopamina para inhibir el dolor en varias regiones
cerebrales, como tambin en los ncleos de la
base (Ej. nucleus acumbens). Se ha determinado
en la bromialgia una disfuncin dopaminrgica
que impide una adecuada unin con el receptor
dopaminrgico. Hoy en da prevalece la hiptesis
de que la percepcin errnea de los estmulos
externos y la limitacin para inhibir el dolor
por parte del cerebro, contribuye a la anormal
sensibilidad al dolor y la persistencia del dolor
que sufren los pacientes con bromialgia.
Comorbilidad de trastornos
psiquitricos
Tanto en la comunidad de pacientes afectados
como en los estudios clnicos se sugiere de forma
clara la asociacin entre dicho padecimiento y
sntomas ansiosos y depresivos, una historia
familiar de depresin y adems la presencia de
medicacin antidepresiva.
Muchos nexos posibles pueden existir entre los
trastornos afectivos y ansiosos con la bromialgia.
Como ambos grupos presentan un carcter
familiar, el factor gentico ha sido sugerido. La
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2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 71
disfuncin del eje hipotalmico-hiposiario-adrenal
(eje HHA) se asocia a la produccin de citoquinas
las cuales tiene una accin preinamatoria en el
cerebro, adems de contribuir a la produccin de
sntomas tanto depresivos como de aumento del
dolor. Sabemos que pueden las citoquinas inducir
resistencia a los glucocorticoides o generar
regulacin negativa de la sntesis de serotonina;
ambas condiciones inducen a la depresin y al
aumento de la percepcin del dolor. Tambin
se ha determinado el como las monoaminas
determinan la regulacin anmica y regulan las vas
de dolor descendentes, lo cual hace posible que
individuos con alteracin en la neurotransmisin
de monoaminas presenten depresin y aumento
de la sensibilidad al dolor.
La presencia de sntomas psiquitricos tienen
un profundo impacto en la severidad y curso de
la bromialgia. Altos niveles de depresin y de
ansiedad de han asociado a ms sntomas fsicos
y a un pobre manejo del dolor.
La presentacin clnica de la bromialgia es
heterognea a pesar de que el Colegio Americano
de Reumatologa solo ha incluido el dolor fsico
como criterio para el diagnstico de la enfermedad.
Los investigadores han identicado varios sntomas
que estn presentes comnmente en pacientes
con bromialgia. Un estudio del mismo Colegio
Americano de Reumatologa determin que de
un 73% a un 85% de los pacientes reportaron
fatiga y trastornos del sueo. Parestesias, dolor
de cabeza y ansiedad estuvieron presentes de
un 45% a un 67% de los pacientes y sndrome
de colon irritable en un 22% a 36 % de los
evaluados. Otros sntomas comunes reportados
incluyen trastornos cognitivos y problemas
de concentracin.
Fibromialgia y cognicin
Los clnicos que tratan poblaciones grandes
de pacientes con bromialgia han notado
las constantes quejas cognitivas descritas
comnmente como deterioro en la memoria,
prdida del vocabulario y autopercepcin de
lentitud. Estas quejas se presentan principalmente
en ambientes estresantes y en ocasiones
llegan a superar las quejas por dolor fsico. Los
estudios que abarcan poblaciones de ms de 100
pacientes evidencian con frecuencia dcit de la
concentracin y memoria hasta en un 90% de la
poblaciones evaluadas.
Las mediciones objetivas de la funcin en los
paciente con bromialgia evidencian un dcit a
en la memoria de trabajo (corto plazo), memoria
episdica a largo plazo y el acceso a la memoria
semntica. Recordemos que la memoria a corto
plazo es la involucrada en los ltimos 30 segundos,
la memoria de trabajo combina la memoria a
corto plazo con otros procesos mentales. La
memoria episdica a largo plazo es la habilidad
de recordar episodios en particular, como la lista
del supermercado. La memoria semntica abarca
las verdades y conocimiento sobre el mundo. Algo
que tambin es problemtico para los pacientes
con bromialgia es la habilidad deseada de poner
atencin a las cosas que son importantes mientras
que se ignoran las que no los son.
Dentro de los factores que generan deterioro
cognitivo en la bromialgia se citan lo trastornos
psiquitricos, sin embargo hay casos de pacientes
libres de sntomas psiquitricos que presentan
deterioro cognitivo por lo que se determina que
la enfermedad por si misma genera el deterioro
evidenciado. Igualmente sucede con los
trastornos de sueo, ya que se sabe ampliamente
el deterioro cognitivo que stos pueden producir
pero no estn presentes en todos los pacientes
con bromialgia y deterioro cognitivo. El origen
entonces del deterioro cognitivo propio de la
bromialgia se ha centrado en dos reas: las
anormalidades neuroendocrinas y la presencia
del dolor. Est demostrado como los niveles
anormales de cortisol afectan el rendimiento
cognitivo, principalmente en atencin y memoria,
tanto en bromialgia como en el Sndrome de
Cushing. Por otro lado el dolor genera una
demanda importante de atencin dentro de
la dinmica cerebral llegando a disminuir el
rendimiento cognitivo a ese nivel.
Esto ha sido demostrado mediante el uso de test
psicolgicos (fuente objetiva) y los autoinformes
(fuente subjetiva) que deben presentar los
pacientes. Estos autoinformes han demostrado
ser una ayuda valiossima ya que son una va
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conable y rpida de obtener informacin. Ya que
en la actualidad no existe un test fcil y rpido
que mida la funcin cognitiva en la bromialgia.
Falta mucha investigacin para determinar con
exactitud que tipo de deterioro describen los
pacientes con bromialgia.
CONCLUSIN
Resulta fundamental la concepcin global
de la bromialgia como una enfermedad que
dependiendo del grado de afectacin puede se
incapacitante a la luz de un deterioro fsico y
mental. Conocer sus variantes y siopatologa
permite a los profesionales en el contexto
mdico forense hacer una adecuada evaluacin
amparada por los conocimientos actuales.
Referencias bibliogrcas
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syndrome: a comparison with rheumatoid arthritis.
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8- Bou-Holaigah, I., Calkins, H., Flynn, J. A.,
et al. (1997). Provocation of hypotension and
pain during upright tilt table testing in adults with
bromyalgia. Clin Esp. Rheumatol, 15, 139-246.
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in subjects with bromyalgia. J. Rheumatol,
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2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 73
NORMATIVA
En la Revista Medicina Legal de Costa Rica, volumen 17, nmero 1, del ao 2000 se haba publicado el
texto del instructivo que hizo circular la Caja Costarricense del Seguro Social en diciembre de 1998, basado
en la ley 7756 del 20 de mayo de ese ao en el que se otorga un benecio al paciente en fase terminal para
que el responsable de su cuidado pueda ausentarse de su trabajo habitual hasta por seis meses.
En vista de que en agosto del ao 2007 mediante decreto legislativo N 8600 sufri modicaciones en
algunos de sus artculos y considerando su relevancia mdico legal y social, se transcribe el texto original
y sus modicaciones.
Instructivo: Benecio para los Responsables
de Pacientes en Fase Terminal

Artculo 1 Del fundamento legal

El otorgamiento de licencias y el pago de subsidios
a asegurados activos asalariados designados como
responsables para cuidar a un enfermo en fase
terminal, siempre que se trate de una colaboracin
y no medie retribucin alguna, se fundamenta en
la ley 7756 publicada en La Gaceta N 56 del da
viernes 20 de marzo de 1998.
De acuerdo con lo establecido en el artculo
N10 de esta ley del fondo de desarrollo social
y asignaciones familiares se destina un medio
por ciento (0.5%) el cual traspasa a la Caja
Costarricense de Seguro Social para cubrir el
costo de los subsidios otorgados y su costo por
administracin.
Artculo 2 Del objetivo
El presente instructivo tiene por objeto establecer
los procedimientos administrativos contables
relacionados con el otorgamiento, control y
pago de los subsidios derivados de la ley 7756
benecios para los responsables de pacientes
en fase terminal.
Artculo 3 De las deniciones
De acuerdo con lo que seala la ley, se entiende
como:
* Paciente en fase terminal. Persona cuya
expectativa es igual o menor a seis meses, a
criterio del mdico tratante.
* Mdico tratante. Mdico de la Caja
Costarricense del Seguro Social o de
cualquiera de los sistemas o proyectos
especiales aprobados por la Junta Directiva,
o un mdico en el ejercicio liberal de la
profesin, quien tiene bajo su cuidado a un
enfermo en fase terminal.
* Responsable. Trabajador asalariado, familiar
o no del enfermo, por cuyo vnculo afectivo
a juicio del paciente o criterio del mdico
tratante, se estima cumplir en forma debida
la misin de cuidarlo durante su enfermedad.
* Licencia: perodo de tiempo con derecho a
subsidio otorgado por la Caja al trabajado
asalariado con la nalidad de que cuide a un
paciente en fase terminal.
Artculo 4 Del trmite de las licencias
El procedimiento para otorgar la licencia se inicia
con al solicitud del enfermo a de la persona
encargada en el caso de menores de edad, con
base en la cual el mdico tratante extiende un
dictamen en que se determina la fase terminal.
Dicho dictamen debe ser entregado por el
responsable designado junto con su solicitud
escrita, ante el centro mdico donde est
adscrito el enfermo para su anlisis y respectiva
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autorizacin. Cuando el dictamen no es extendido
en los servicios mdicos de la Institucin, lo
que procede es su homologacin conforme al
procedimiento que existe al respecto.

Articulo 5 De la autorizacin de las licencias
Una vez designado el responsable de cuidar al
paciente y con base en el dictamen emitido por el
mdico tratante en el formulario ocial del Colegio
de Mdicos, donde se determina el estado de
la fase terminal, la direccin del centro mdico,
autoriza la licencia por un plazo mximo de hasta
por seis meses que seala la ley. Posteriormente,
procede la emisin mensual del documento para
el cobro de los subsidios correspondientes en la
sucursal o seccin de prestaciones en dinero de
ocinas centrales, segn corresponda.
Artculo 6 Del lugar donde se otorgan
las licencias
La autorizacin y la licencia respectiva,
corresponde al lugar de adscripcin del paciente.
Cuando se trate de enfermos que han permanecido
hospitalizados, la direccin mdica de dichos
centros har constar su criterio en cuanto al
padecimiento y expectativa de vida. En caso
de pacientes atendidos en forma privada o por
medio de cualquiera de los sistemas o proyectos
autorizados por la caja, el otorgamiento de la
licencia corresponde al lugar de adscripcin cuando
se trate de pacientes asegurados, caso contrario,
la gestin debe realizarse en el centro mdico
de la Caja conforme al domicilio del enfermo.

Articulo 7 De los plazos y condiciones de
las licencias
La licencia aprobada por la direccin mdica
correspondiente, previa evaluacin del caso, se
emite por perodos de 30 das, hasta completar
el plazo mximo autorizado; para tal efecto debe
utilizarse el formulario constancia de incapacidad
y licencia, el cual luego se enva a las unidades
pagadoras de acuerdo con el procedimiento usual
autorizado por la Institucin.
No es precedente el otorgamiento de licencias
cuando el enfermo se encuentre internado en un
centro mdico de la Caja o privado. Tampoco se
extienden cuando el responsable designado goce
de una incapacidad por enfermedad o licencia por
maternidad o incapacidad por riesgos del Instituto
Nacional de Seguros. En tales casos la licencia
puede autorizarse una vez incluida la incapacidad
o licencia por maternidad.
Slo se otorgar una licencia por paciente.
Cuando se trate de casos en que ha variado el
domicilio del paciente y por lo consiguiente su
centro de atencin, la direccin del nuevo centro
extender los perodos que faltaren para completar
el plazo inicialmente autorizado; para el efecto,
debe solicitarse la informacin necesaria al centro
mdico que inicialmente autoriz la licencia.

Artculo 8 De la suspensin de las licencias

La direccin del centro mdico que autoriza
una licencia, puede suspenderla cuando se den
algunas de las siguientes situaciones:
* Cuando se determine alguna anomala en el
otorgamiento de la licencia o que el responsable
no cumpla con las obligaciones encomendadas.
* Solicitud del paciente o de la persona encargada
en caso de menores, o por considerar que el
enfermo no recibe el cuidado que necesita. En
estas circunstancias debe mediar un estudio
social que conrme tal situacin.
* Solicitud del mdico tratante, en razn del
estado del paciente cuando se compruebe que el
responsable no cumple adecuadamente con su
compromiso de cuidarlo.
* Incumplimiento en artculo 91 de este instructivo.
* Fallecimiento del enfermo.
En este ltimo caso, si el paciente fallece antes de
concluir uno de los perodos de 30 das otorgados
por renovacin la licencia se de por concluida
automticamente al tercer da natural posterior
al fallecimiento.
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Artculo 9 De los responsables designados
El trabajador activo asalariado que resulte
designado para cuidar un paciente en fase
terminal, adquiere un compromiso solidario y
humanitario, por el cual, excepto el subsidio que
le otorga la Caja, no se procedente ninguna otra
retribucin por este motivo. El plazo autorizado
es de hasta 182 das en un perodo de un ao.

Artculo 10 Del cambio de responsabilidades
designadas
El responsable designado para cuidar a un
paciente en fase terminal, puede ser sustituido
cuando se den algunas de las siguientes
circunstancias.
* Solicitud justicada del paciente o persona
encargada en caso de menores, del
mdico tratante o de la direccin del centro
de atencin.

* Cambio de domicilio del paciente o del
responsable designado.

* Cambio de domicilio del paciente o del
responsable designado.
En ambos casos, corresponde a la unidad que
extiende la autorizacin, comprobar y documentar
la existencia real de la situacin que en cada caso
se aduce.
Si el cambio de domicilio provoca cambio de
la adscripcin del paciente, corresponde a la
direccin del nuevo centro mdico, solicitar la
informacin pertinente a quien haba autorizado
inicialmente la licencia.
Artculo 11 De los plazos de calicacin
El derecho a subsidios por la licencia, procede
cuando el trabajador designado ha cotizado por
lo menos 6 meses en los 12 anteriores al inicio de
la licencia, conforme los plazos de clasicacin
que establece el artculo 34 del Reglamento del
seguro de salud para el pago de subsidios.
Artculo 12 De los subsidios
El subsidio que corresponde, es un 60% del pro-
medio de los salarios procesados por la Caja en los
tres meses consecutivos inmediatamente anteriores
al inicio de la licencia y procede desde el primer da.
El promedio de referencia excluye cualquier pago
que no corresponde a dicho perodo.
Los subsidios pagados este concepto, no son
computables con los de enfermedad y se pagan
por perodos vencidos conforme la modalidad de
pago de salario.
Artculo 13 De la simultaneidad de pagos
No procede el pago simultneo de subsidios por
licencias para responsables de pacientes en fase
terminal, con subsidios o ayuda econmica en
caso de incapacidades por enfermedad, riesgos
a cargo del INS, subsidios por licencias de
maternidad; en tal caso, prevalecen estos riesgos
y por lo tanto, la licencia se suspende y reinicia
una vez concluida esta circunstancia siempre y
cuando el plazo mximo legal de la licencia no se
haya agotado.
Artculo 14 Del plazo de prescripcin
El derecho al cobro de los subsidios prescribe en
6 meses, de acuerdo con lo que seala el artculo
61 de la Ley constitutiva de la Caja para las
prestaciones en dinero del seguro de salud.
Lo anterior en razn de que estos subsidios se
rigen por las mismas normas y disposiciones que
las dems prestaciones de dinero.
Dicho plazo comienza a regir a partir de la
nalizacin de cada perodo de 30 das, o en su
defecto a partir del fallecimiento del paciente,
cuando se d tal circunstancia.

Artculo 15 Del control del seguimiento
Las direcciones mdicas deben establecer los
mecanismos para la renovacin cada 30 das de
las licencias, de manera que se les facilite deter-
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minar su procedencia y evitar abusos en caso del
fallecimiento del paciente. Asimismo, deben dar
seguimiento a los casos otorgados, con el n de
asegurar la inexistencia de condiciones desfavora-
bles en perjuicio del paciente; de ocurrir tal situa-
cin, lo que procede es la cancelacin inmediata
de la licencia; para estos efectos puede solicitarse
el apoyo de las ocinas de trabajo social.
Artculo 16 De los informes solidarios
Las unidades pagadoras harn un informe
mensual, desglosado por monto y sexo, de los
pagos efectuados por este concepto, el cual debe
ser remitido a la direccin regional correspondiente
en el caso de las Sucursales, y al Departamento
de asegurados y cotizaciones en el caso de la
seccin de prestaciones en dinero.
Las Direcciones Regionales consolidarn la
informacin de su respectiva regin y enviarn
un informe cada tres meses al Departamento de
asegurados y cotizaciones, en donde se emitir
un informe para el Departamento de presupuesto
sobre la totalidad de los pagos efectuados.
Artculo 17 Del registro contable de los subsidios
Para registrar el pago de los subsidios, la seccin
de prestaciones en dinero de ocinas centrales
y las sucursales de todo el pas, deben utilizar
la cuenta contable 920-07-7 subsidios desaf
pacientes en fase terminal.
En todos los casos debe anotarse la Unidad
ejecutiva 1162 Departamento de registro
asegurados y cotizaciones, as como la actividad.
Artculo 18 Del control presupuestario
La formulacin anual, control y evaluacin
de la cuenta presupuestaria 2608 subsidios
pacientes en fase terminal, estar a cargo del
Departamento de registro de asegurados y
cotizaciones. No obstante, las Sucursales de
todo pas tienen la responsabilidad de realizar
las modicaciones que sean necesarias cuando
llegaren a producirse cargos incorrectos en sus
respectivos presupuestos.

Artculo 19 De las sanciones
Independientemente de las sanciones de otro tipo
que pudieren corresponder, el incumplimiento
de esta disposicin, tiene como consecuencia
la cancelacin automtica de la licencia, la
cual de acuerdo con el procedimiento indicado
de este instructivo, podra ser autorizada a
otro trabajador.
Las sanciones contra quienes usen indebidamente
los benecios que otorga esta ley son
las siguientes:
* El mdico ser sancionado conforme al
artculo 362 del Cdigo penal.
* El trabajador podr ser sancionado segn
lo establece el artculo 37 del Reglamento
de seguro de salud, sin perjuicio, de una
eventual sancin penal cuando concurran
los supuestos descrito en el artculo 142 del
Cdigo penal.
Modicacin de la Ley N 7756,
Benecios para los responsables
de pacientes en fase terminal
Artculo 1:
Refrmanse los artculos 4, 5, el inciso d) del
artculo 7 y el artculo 11; todos de la Ley N. 7756,
Benecios para los responsables de pacientes en
fase terminal. Los textos dirn:
Artculo 4.- Plazo
La licencia y el subsidio se otorgarn a partir de
la fecha en que el mdico declare al paciente en
fase terminal. Durante este lapso, la licencia se
renovar cada treinta das calendario y podr
ser levantada antes del vencimiento, a juicio del
mdico tratante.
Artculo 5.- Subsidio
El monto del subsidio se calcular con base en
el promedio de los salarios consignados en las
planillas procesadas por la Caja Costarricense
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de Seguro Social, durante los tres meses
inmediatamente anteriores a la licencia. El
promedio de referencia para el clculo excluye
cualquier pago correspondiente a perodos
anteriores al indicado. El monto del subsidio, en
colones, ser el siguiente:
a) Hasta dos salarios base establecidos segn la
Ley N. 7337, de 5 mayo de 1993, percibirn
el cien por ciento (100%) del promedio
del ingreso.
b) Sobre el exceso de dos salarios y hasta tres
salarios base establecidos segn la Ley
N. 7337, de 5 mayo de 1993, percibirn el
ochenta por ciento (80%) del promedio del
ingreso, por ese rango de salario.
c) Sobre el exceso de tres salarios base
establecidos segn la Ley N. 7337, de 5
mayo de 1993, percibirn el sesenta por
ciento (60%) del promedio del ingreso, por
ese rango de salario.
Artculo 7.- Procedimiento para otorgar
la licencia
d) Si la direccin del centro mdico rechaza
la licencia, cualquier otra persona, con la
aprobacin del enfermo, podr solicitar
los benecios. Cuando el enfermo no est
en condiciones fsicas o mentales para
solicitarlos, har la solicitud a su nombre, el
tutor, el curador, el representante legal o, en
ausencia de estos, el familiar ms cercano
del enfermo.
Artculo 11.- Sanciones
a) El mdico ser sancionado, conforme lo
establece el Cdigo Penal.
b) El trabajador podr ser sancionado segn el
artculo 37 del Reglamento del Seguro de Salud de
la Caja Costarricense de Seguro Social, sin perjuicio
de una eventual sancin penal, cuando concurran
los supuestos descritos en el Cdigo Penal.
Artculo 2
Adicinase el artculo 12 a la Ley N. 7756,
Benecios para los responsables de pacientes en
fase terminal. El texto dir:
Artculo 12.- Divulgacin de esta Ley
La Caja Costarricense de Seguro Social podr
promover la divulgacin de los benecios de esta
Ley, por medio de los siguientes mecanismos:
a) Publicacin, en lugares visibles, en cada
uno de los centros de atencin de todos los
niveles, de un anuncio en el que se detallen
tanto el benecio como el mecanismo para su
otorgamiento.
b) Distribucin, en todos los centros de aten-
cin, de documentos que contengan toda
la informacin.
c) El mdico tratante deber informarles
al paciente y a sus cuidadores tanto de
la existencia de este benecio como del
mecanismo para obtenerlo.
d) Cualquier otro que se considere
conveniente.
Referencias bibliogrcas
Caja Costarricense del Seguro Social. (1998)
Instructivo Benecio para los responsables de
pacientes en fase terminal. En Medicina Legal
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Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015
2008. ASOCOMEFO - Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. 79
INFORMACIN SOBRE LOS AUTORES
A continuacin se presentan las calidades y liacin institucional de los autores que colaboraron en
este fascculo:
Abarca Villalobos, Zarela. Mdica Residente de Tercer Ao de la Especialidad en Medicina Legal.
Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Alvarado Guevara, Ana Teresa. Mdica Residente de Segundo Ao de la Especialidad en Medicina
Legal. Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Castro Carboni, Nino. Mdico Psiquiatra. Miembro integrante de la Seccin C del Consejo Mdico
Forense del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Chaves Moreno, Allan. Mdico Forense. Jefe a.i. de la Seccin de Clnica Mdico Forense del
Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Garro Vargas, Karen. Mdica Residente de Primer Ao de la Especialidad en Medicina Legal.
Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Madrigal Ramrez, Edgar. Mdico Forense de la Seccin de Clnica Mdico Forense del Departamento
de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Navarro Villalobos, Pablo David. Mdico Forense. Miembro integrante de la Seccin C del Consejo
Mdico Forense del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Paguaga Lpez, Max. Mdico Forense. Miembro integrante de la Seccin C del Consejo Mdico
Forense del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.
Solano Caldern, Leslie. Mdico Forense. Jefe del Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial,
Costa Rica. Directora del Programa de Postgrado en Medicina Legal y Patologa Forense. Sistema de
Estudios de Postgrado. Universidad de Costa Rica.
Solano Chinchilla, Antonio. Mdico Infectlogo. Asistente Especialista del Servicio de Infectologa del
Hospital Dr. R. A. Caldern Guardia, San Jos, Costa Rica.
Vargas Sanabria, Maikel. Mdico Residente de Tercer Ao de la Especialidad en Medicina Legal.
Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica. Profesor del Departamento de Anatoma
de la Universidad de Costa Rica.
Poder Judicial
Departamento de Artes Grcas
B. 33380
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