1 Universidad Peruana Los Andes Facultad de Ingeniera
Resumen La mayora de los establecimientos de salud pblicos solo cuentan con sistemas de gestin de historias clnicas en formato impreso, lo cual obliga a que un paciente tenga una historia en cada nosocomio donde se atienda, mantenindose as, una suerte de diversificacin de la informacin de salud de una persona.
El presente informe presenta una propuesta socio-tecnolgica de gestin de la Historia Clnica Electrnica para el servicio de Consulta Externa que implemente la inter-operabilidad entre los diversos nosocomios del pas, de esta forma, se podr integrar toda esa informacin diversificada en un nico documento virtual: la Historia Clnica Electrnica interoperable.
Palabras clave: Historia clnica, inter-operatividad, sistemas distribuidos, Bases de datos distribuidas.
1. Introduccin El presente informe documenta el entorno distribuido de la Historia Clnica Electrnica en el Per a travs de la inter-operatividad que posibilitar que todo profesional de la salud pueda acceder a la historia clnica completa de su paciente. De tal manera, que al tener acceso a mayor informacin del paciente, el profesional podr dar un mejor diagnstico aumentando as la calidad de la atencin mdica. 2. Acerca de la empresa 2.1. Industria Cuidados de la salud del ser humano. 2.2. Organizacin Todos los establecimientos de cuidados de salud de nivel I, II y III pertenecientes al Ministerio de Salud del Per (MINSA). 2.3. Redes / Oficinas / Distribucin El rea geogrfica en que se aplica esta propuesta es a nivel nacional. 3. Ambiente de TI/SI 3.1. Organizacin del rea de TI Cada institucin de salud del MINSA posee su propia rea de TI. La situacin actual del rea de TI es muy variada y depende del nivel de complejidad del establecimiento, a saber: Establecimientos de complejidad alta. Corresponde a las Direcciones Regionales de Salud y a los hospitales principales. Normalmente el rea de TI comprende un servidor que atiende a las estaciones del hospital en una arquitectura de dos (02) capas. Mayormente atiende pedidos de sistemas administrativos. Algunos 2
tambin tienen un servidor web que es usado slo para el acceso a Internet. Establecimientos de complejidad media. Corresponde a hospitales pequeos. Normalmente el rea de TI comprende un servidor que atiende a las estaciones del hospital. En estos establecimientos tienden a ser pocas las estaciones. Mayormente atiende pedidos de sistemas administrativos en una arquitectura de dos (02) capas. Algunos tambin tienen un servidor web que es usado slo para el acceso a Internet. Establecimientos de complejidad baja. Son las postas mdicas. Tienen PCs aisladas con sistemas igualmente independientes. 3.2. Principales sistemas de informacin En general, los establecimientos de complejidad alta y media tienen sistemas administrativos: Control de medicamentos Atencin de medicamentos para pacientes Registro de pacientes Historia clnica administrativa, es decir, una base de datos para almacenarla y emitir informacin bsica y estadstica, mas no es para uso del mdico tratante. Facturacin Planillas Contabilidad
Algunos de estos establecimientos, los que dan servicios de nivel I y II, tienen sistemas independientes para registrar algunos resultados mdicos: Registro de Laboratorio Resultados de Servicios de Imagen.
Finalmente, los establecimientos de complejidad baja, posee pequeos sistemas administrativos: Control de medicamentos y; Facturacin. 3.3. Estructura de Red En los establecimientos de complejidad alta y media, poseen sistemas cliente / servidor con aplicativos basados en base de datos con SQL. En los establecimientos de complejidad baja, poseen PCs independientes con aplicativos basados en xbase. 3.4. Principales Servidores, Sistemas Operativos, Bases de Datos. (HW / SW) Debido a la variedad de la complejidad, los establecimientos pueden utilizar equipos TI muy variados. A continuacin, presentamos los equipos ms comunes utilizados en los establecimientos de salud del MINSA. 3.4.1 Hardware Servidor de base de datos. Atiende a las estaciones cliente en arquitecturas de dos (02) capas y, en otros casos, en tres (03) capas Servidor WEB. Para ingresar a Internet y mantener su servidor de correos. PCs actualizadas como estaciones Impresoras InkJet y Laser 3.4.2. Software El Sistema operativo, es Windows El RDBMS, principalmente es SQL Server de Microsoft 3
Manejadores de archivos como Access de Microsoft y archivos planos .dbf para aplicaciones basadas en xBase. 3.5. Polticas y Procedimientos base Las polticas y procedimientos que rigen a los establecimientos de salud del Per se definen a travs de la normatividad legal e institucional del MINSA. Estos instrumentos que conforman la base legal, se pueden encontrar en la bibliografa. 4. Sistema distribuido 4.1. Modelo de referencia propuesto 4.1.1. Problema a resolver Hoy en da los pacientes tienen una Historia Clnica en cada centro hospitalario donde se atienden, la cual no es compartida entre los diversos nosocomios del pas, por lo cual, poseen informacin incompleta o duplicada y, cuando estn en formato impreso, son susceptibles de extraviarse y traspapelarse obligando a hacer una nueva historia clnica en el centro hospitalario. Estas deficiencias son un obstculo para una atencin eficaz y eficiente causando una limitante directa en el desempeo de los profesionales de la salud al no disponer de informacin completa, oportuna y de fcil acceso disminuyendo el nivel de calidad de la atencin al paciente.
Para mejorar el sistema de atencin de pacientes es imprescindible que los diversos centros hospitalarios compartan la informacin clnica de los pacientes utilizando sistemas distribuidos que hagan uso de redes de comunicacin, por ejemplo la Web a travs de Intranets/Extranets, que posibiliten el intercambio de informacin y la construccin de entornos virtuales de colaboracin en medicina, esto cambiar radicalmente la manera de cooperar de los profesionales en el cuidado de la salud.
Esta propuesta tiene como objetivo proporcionar una vista global e integrada de la informacin clnica distribuida en mltiples sistemas de informacin heterogneos y autnomos. 4.1.2. Propuesta de solucin Esta informacin clnica compartida, se refiere a todas las atenciones de salud que el paciente haya tenido en todos los nosocomios del pas. Estos registros de atenciones de salud estn ubicados en sus respectivos nosocomios que los crearon pero sern obtenidos y unificados al vuelo y sern presentados ante los ojos de un profesional de la salud como si fuera una historia clnica fsicamente real. A esta historia clnica universal la estamos denominando Historia Clnica Electrnica (HCE) y el procedimiento de unificar al vuelo a partir de sistemas informticos de salud diferentes se le denomina inter- operatividad. 4
Desde el punto de vista del usuario, en este caso el mdico tratante, el proceso ser como lo describimos a continuacin: 1. En el Consultorio, el mdico ingresa al Visor y digita el DNI del paciente. 2. El Visor solicita al Servidor de BD que genere los extractos de la HCE. El Visor solicita a los dems servidores la HCE del paciente enviando el DNI. Transmite solo a los Servidores que la BD Index indique. El Visor solicita al Servidor de Archivos que copie los archivos de imagen correspondientes al directorio temporal. 3. Se ejecuta una rutina ad-hoc que convierte los datos a un archivo estndar en formato .txt o .dbf o .xml. A partir de este archivo, el componente genera los extractos de la HCE en formato XML siguiendo el estndar HL7 y deposita en el directorio temporal del Servidor de Archivos. Va SOAP llegan los Extractos de los otros Servidores y son depositados en el directorio temporal del Servidor de Archivos. Va SOAP llegan los archivos de imagen de los otros Servidores y son depositados en el directorio temporal del Servidor de Archivos. 4. El Visor combina los extractos en una HCE nica referenciando a las imgenes correspondientes. 5. El Visor muestra la HCE en pantalla. 6. El mdico entrega los formatos de la HC para que sean ingresados en el sistemas de HCE 7. El personal de mantenimiento de la HCE ingresa la informacin en la bd de la HCE. 5
Si el paciente es nuevo se enva la informacin a todos los centros de salud inscritos en la red para que se actualice la bd Index. 4.2. Conceptos bsicos de Cliente/Servidor 4.2.1. Servidores Usados Actualmente, los establecimientos de salud trabajan con una arquitectura de cliente/servidor de dos (02) capas que atiende a la base de datos y a los clientes. Comprende un (01) servidor para atender a clientes y base de datos. Los establecimiento de mayor complejidad, pueden poseer, adems un servidor WEB que resuelve, principalmente, las cuentas de correo electrnico. Esta propuesta, recomienda aadir un Servidor adicional para el manejo de la HCE. En resumen, son tres (03) los servidores a utilizar: Un Servidor de base de datos Un Servidor de archivos e imgenes, opcional Un Servidor HCE comprender las siguientes funciones: o Ejecutar al Visor HCE o La lgica de agentes de software que se encargarn de lo siguiente: Solicitar a los dems servidores HCE la informacin de la HCE del paciente Recibir los extractos de los dems servidores Generar el extracto HCE del paciente Ensamblar la HCE al vuelo a partir de los extractos recibidos Ordenar el registro de Pacientes nuevos en la bd Index de todos los servidores inscritos en la red 4.2.2. Arquitectura C/S usada La arquitectura a emplear ser Cliente/Servidor a tres niveles (three tier). La aplicacin se distribuye en los tres niveles: datos, aplicacin e interface de usuario. 4.2.3. Clasificacin usada El modelo implementa la arquitectura siguiendo el enfoque de Lgica distribuida. En el cliente se llevan a cabo la interaccin con el usuario y la parte ms trivial de la lgica de la aplicacin. En este caso, se llevan a cabo controles bsicos de rango de campos, campos obligatorios, etc, mientras que el grueso de la lgica permanece en el servidor. 4.2.4. Protocolos usados Los protocolos utilizados son: HTTPS, SOAP, TCP/IP y Ethernet. En la figura se puede observar el caso en que se utilizar cada uno de los protocolos para la implementacin del sistema distribuido.
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4.3. Middleware La capa de middleware incluir dos (02) componentes a desarrollar de tipo intermedio de servicios: Generacin de extractos en base al estndar de inter-operatividad HL7. Hl7 es un estndar ANSI para inter- operatividad de registros sanitarios y administrativos de la Historia Clnica. HL7 tiene muchas experiencias exitosas en otros pases (EEUU, Canad y Europa) que garantiza la factibilidad de su implementacin en el Per. Todos los registros de datos obtenidos de la base de datos de HC sern adecuados y ensamblados en registros planos siguiendo las directivas de este estndar de inter-operatividad. Generacin de registros de datos en xml. El Visor HCE solo trabajar con archivos en formato xml, por lo cual, todos los registros planos basados en HL7 sern guardados en formato xml. 4.4. Objetos El MINSA mantiene variedad de arquitecturas de centros de cmputo en los establecimientos de salud del Per. Como se ve en la figura, los establecimientos ms complejos pueden tener ms de un servidor y los menos complejos solo un servidor.
Esta propuesta mantiene la infraestructura de TI original, ya existente en el establecimiento de salud como base de datos, servidores, y estaciones, sin embargo; hace algunos aadidos. Se mantiene la infraestructura actual para evitar los altos costos, en tiempo y dinero, de implementacin de un sistema nuevo a nivel nacional.
Y, se aaden los nuevos elementos justos y necesarios para dotar al personal mdico de una Historia Clnica completa. Los nuevos objetos en la capa Middleware, en el servidor, sern convocados desde Java va la tecnologa RMI (Remote Method Invocation) en un modelo de aplicacin Peer-To-Peer.
Se aaden los siguientes elementos al entorno TIC de los establecimientos:
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1. Un Servidor de HCE. Se comporta como un Servidor-Cliente. 2. Un Firewall 3. Una estacin por cada consultorio externo y laboratorio en el establecimiento 4. Un sistema Visor HCE. 5. Entorno de red distribuida. 5. Base de datos distribuida usada
La base de datos de HCE a utilizar es la que existe actualmente en cada establecimiento de salud y, por medio de funciones incluidas en el Visor HCE, ser utilizada para que, junto con las dems bases de datos de los establecimientos de salud, se crea una Base de Datos Federada, bajo un modelo es multibase.
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La Base de Datos Federada se implementar por medio de agentes que harn polling entre los servidores externos para determinar si alguno est solicitando informacin de la HCE. Si as fuera, una organizacin de agentes extractores tomarn los datos de la base de datos local, generar un archivo intermedio con los datos estandarizados y, a partir de este archivo estndar, generar los extractos de informacin solicitados en un archivo xml. Como paso final un agente transmitir este archivo xml al servidor solicitante.
En el servidor solicitante, el agente que hace polling, detectar el envo y proceder a recepcionar el archivo xml grabndolo en un directorio en el servidor de archivos.
Finalmente, el Visor HCE recibir la notificacin para mostrar la HCE en la pantalla del cliente. 6. Desarrollo Web 6.1.1. Caractersticas principales del SHCE Como ya se dijo, el software a desarrollar, ser el Visor HCE. Este producto ser desarrollado con tecnologa Java WEB con herramientas adecuadas para el manejo de pantallas en el cliente, acceso a la WEB, etc.
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Se usar el aplicativo actual para hacer mantenimiento a los datos de la HC, por lo cual se utilizar el DBMS que actualmente usen en el establecimiento de salud: MySQL, Postgres, Access, xbase, etc.
El Visor HCE ser el nuevo producto a desarrollar y utilizar archivos en formato .xml estructurados segn el estndar HL7. Este visor enviar una trama con el DNI del nuevo paciente y el nodo de la red de inter- operacin en el cual se ha registrado el paciente a los dems servidores de la red para que stos lo registren en su base de datos Index. Como alternativa se podra modificar el software actual para que al ingresar a un paciente nuevo se informe a los dems servidores inscritos en la red para que actualicen su base de datos Index. 6.1.2. Funciones del SHCE En base a los formatos de la Norma Tcnica NT N 022-MINSA /DGSP-V 0.2 se han identificados las funciones que debe satisfacer el Visor HCE los mismos que se muestran en el cuadro siguiente.
Funciones 10
Registro Registro de los Pacientes nuevos en la bd Index de todos los servidores de la red de inter- operacin Registro de usuarios, roles y controles de seguridad de acceso Consulta Lista de Pacientes Filtros a la Lista de Pacientes Seleccin del Paciente Consulta de datos demogrficos del Paciente Consulta de datos demogrficos de Familiares Consulta de datos del familiar Consulta de datos socio-econmicos de la familia Consulta de datos de la institucin de salud Consulta de datos de Vivienda de la familia Consulta de Prescripciones Medicas Consulta de Ordenes de Farmacia Consulta de Exmenes solicitados Grfico de Signos Vitales para adulto Grficos de Signos Vitales para nio Consulta de Exmenes de Laboratorio efectuados Consulta de Anamnesis Consulta de Vacunas Consulta de Contraindicaciones por reaccin a la vacuna Consulta de factores de salud (drogas, alcohol, tabaco, etc.) Consulta de interacciones medicamentosas del Paciente Consulta de alergias del Paciente Consulta de Problemas Consulta de Consulta Consulta de Diagnstico (CIE10) Consulta de Valoracin Clnica Consulta de Valoracin Mental Consulta de Valoracin Socio-Familiar Consulta de Notas de Evolucin Consulta de Exmenes Clnicos efectuados Consulta de procedimientos Clnicos efectuados Consulta de Examen Ecogrfico Consulta de Examen Hematolgico Consulta de Examen Radiolgico Consulta de Examen REM Consulta de Examen TAC Consulta de Examen Clnico General Consulta de Examen Fsico de Abdomen Consulta de Examen Fsico de Cabeza Consulta de Examen Fsico de Cuello Consulta de Examen Fsico Genitourinario Consulta de Examen Fsico de Trax y Pulmones Consulta de Examen Neurolgico Consulta del Plan de Trabajo Consulta de Tratamiento Consulta de Ordenes: Exmenes, medicamentos, hospitalizacin, interconsulta, etc. Consulta de Signos del Paciente Consulta de Sntomas del Paciente Consulta de ubicacin del Sntoma 11
Citas Consulta de Cita Consulta de Notas de Salida Consulta de Devoluciones al Proveedor Consulta de Krdex Consulta de Medicamentos Tablas del Sistema Consulta de Tabla de Ubicacin Geogrfica Consulta de Tabla CIE10 Extracto Extractor de datos demogrficos del Paciente Extractor de datos demogrficos de Familiares Extractor de datos del familiar Extractor de datos socio-econmicos de la familia Extractor de datos de la institucin de salud Extractor de datos de Vivienda de la familia Extractor de Prescripciones Medicas Extractor de Ordenes de Farmacia Extractor de Solicitud de Examen Extractor de Exmenes de Laboratorio efectuados Extractor de Anamnesis Extractor de Vacunas Extractor de Contraindicaciones por reaccin a la vacuna Extractor de factores de salud (drogas, alcohol, tabaco, etc.) Extractor de interacciones medicamentosas del Paciente Extractor de alergias del Paciente Extractor de Problemas Extractor de Consulta Extractor de Diagnstico (CIE10) Extractor de Valoracin Clnica Extractor de Valoracin Mental Extractor de Valoracin Socio-Familiar Extractor de Notas de Evolucin Extractor de Exmenes Clnicos efectuados Extractor de Procedimientos Clnicos efectuados Extractor de Examen Ecogrfico Extractor de Examen Hematolgico Extractor de Examen Radiolgico Extractor de Examen REM Extractor de Examen TAC Extractor de Examen Clnico General Extractor de Examen Fsico de Abdomen Extractor de Examen Fsico de Cabeza Extractor de Examen Fsico de Cuello Extractor de Examen Fsico Genitourinario Extractor de Examen Fsico de Trax y Pulmones Extractor de Examen Neurolgico Extractor del Plan de Trabajo Extractor de Tratamiento Extractor de Ordenes: Exmenes, medicamentos, hospitalizacin, interconsulta, etc. Extractor de Signos del Paciente Extractor de Sntomas del Paciente 12
Extractor de ubicacin del Sntoma Obtencin de Extractos
6.1.3. Relacin de Casos de Uso identificados En base a las funciones que debe satisfacer el sistema se han identificado los Casos de Uso que se muestran en el cuadro siguiente.
Casos de Uso 1 Registro de Pacientes nuevos en el Index 2 Extraer Anamnesis 3 Extraer Consulta 4 Extraer Diagnostico 5 Extraer Evolucin 6 Extraer Examen efectuado 7 Extraer Familia 8 Extraer Orden de Farmacia 9 Extraer Paciente 10 Extraer Plan de Trabajo 11 Extraer Prescripcin Medica 12 Extraer Problema 13 Extraer Procedimiento efectuado 14 Extraer Tratamiento 15 Integrar Extractos 6.2. Ventajas La historia clnica (de salud) electrnica tiene diversas ventajas ampliamente reconocidas sobre las historias tradicionales basadas en papel, podemos enumerar las ms importantes: Acceso a la HCE. Todo el personal autorizado puede accesar a la informacin en la HCE en el momento que la necesite no slo localmente sino tambin remotamente. Como consecuencia: o Ya no habr repeticin de pruebas diagnsticas o Ya no se ignorar diagnsticos anteriores o En Emergencia se tendr acceso inmediato a informacin valiosa aunque el paciente se encuentre imposibilitado de comunicarse con el mdico tratante Legibilidad. La informacin es generalmente ms legible en un documento impreso que sobre papel escrito a mano, est mejor organizada en el sistema informtico y mejor protegida de su deterioro. Presentacin de la informacin. Permite presentar los datos de diversas formas: cronolgicamente, por problemas, por origen de datos, etc. Eficiencia de los profesionales de salud. Muchas tareas repetitivas pueden ser automatizadas como las recetas, la facturacin y la confeccin de informes de alta a partir de la informacin recogida en laboratorios, ciruga, admisin, etc. Investigacin mdica. Permite localizar aquellas historias clnicas relevantes para una determinada patologa, tratamiento, situacin social de los pacientes, etc. 6.3. Desventajas Se debe hacer un desembolso inicial en hardware, software y formacin del personal. Se debe hacer una inversin adicional en la seguridad y confidencialidad de los datos en la red. El personal mdico puede presentar resistencia al uso del computador y del sistema durante el episodio de atencin al paciente en el consultorio. El personal de TI deber ser capacitado en conceptos de Historias 13
Clnicas Electrnicas, entornos distribuidos y bases de datos distribuidas. 6.4. Controles usados El Visor HCE ser desarrollado en Java con algunas tecnologas importantes para asegurar la eficiencia y seguridad del sistema, como: Servlets. Pequeos programas en Java que se ejecutan de forma persistente en el servidor, y que, por lo tanto, tienen una activacin muy rpida, y una forma ms simple de hacerlo. Estos programas procesan una peticin y generan la pgina de respuesta. JSP (Java Server Pages). Pequeos trozos de cdigo en Java que se insertan dentro de pginas web. Son independientes del sistema operativo y del procesador de la mquina. 7. Observaciones y recomendaciones Hoy en da los pacientes tienen una Historia Clnica en cada establecimiento de salud donde se han atendido. Esta no es compartida entre los nosocomios, por tanto usualmente poseen informacin incompleta o duplicada o se extravan cuando estn en formato impreso. Todo ello es un obstculo para una atencin eficaz, eficiente y econmica limitando, adems, el desempeo de los profesionales de la salud al no disponer de informacin oportuna y de fcil acceso.
Para mejorar el sistema de atencin de pacientes es imprescindible que los diversos centros hospitalarios compartan la informacin clnica de los pacientes utilizando sistemas distribuidos que hagan uso de redes de comunicacin que posibiliten el intercambio de informacin y la construccin de entornos virtuales de colaboracin en medicina. Esta disponibilidad de los registros de la Historia Clnica ser una mejora sustancial en el proceso de atencin al paciente. La ausencia de informacin puede conducir a la repeticin de pruebas diagnsticas, ignorar diagnsticos anteriores, o que en Emergencia no se tenga disponible informacin muy valiosa. Todo esto redunda en tener que asumir riesgos evitables, mayores gastos para las instituciones financiadoras y molestias para los usuarios.
Resolver este problema requiere centralizar todas las Historias Clnicas, de todos los pacientes en el Per, desarrollar un software estndar, implementarlo en todos los establecimientos del pas y capacitar a todo el personal a nivel nacional. Esto es muy costoso en trminos de tiempo, dinero, recursos y curva de aprendizaje.
La alternativa, pasa por buscar una solucin que requiere de un poco de innovacin; se trata de un entorno no centralizado, utilizando la infraestructura actual del pas, desarrollando un software complementario, implementarlo en todos los establecimientos del pas gradualmente y capacitar solo a los mdicos (y no a todo el personal) reduciendo la curva de aprendizaje.
Es decir, se trata de implementar una base de datos distribuida utilizando estndares ya reconocidos y con experiencias previas en otros pases. As, ser mucho ms 14
viable la implementacin de una Historia Clnica Electrnica en el Per. 8. Bibliografa Ley N26842 Ley General de Salud Ley N 27269 Ley de Firmas y Certificados Digitales Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud Ley N27806 Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica NT N 022-MINSA /DGSP-V 0.2 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica Decreto Supremo N024 2005-SA, que aprob las Identificaciones Estndar de Datos en Salud Resolucin Ministerial N 729-2003 SA/DM, que aprob el Documento Tcnico: La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial N 751- 2004/MINSA, que aprob la NT N018- MINSA/DGSP V.01: Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 769- 2004/MINSA, que aprob la NT N021- MINSA/DGSP V.01: Norma Tcnica Categoras de Establecimientos del Sector Salud.