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ARTIGO
Rev. Neurocincias 8(3): 103-107, 2000 MOURA,

R. C. R. ; FONTES,

S. V. & FUKUJIMA, M. M. Doenas
Ocupaci onai s em Msi cos: uma Abordagem Fi si oteraputi ca
Doenas Ocupacionais em
Msicos: uma Abordagem
Fisioteraputica
*
Rita de Cssia dos Reis Moura
**
Sissy Veloso Fontes
***
Marcia Maiumi Fukujima
****
INTRODUO
A tcnica de ensino de qualquer instrumento est voltada para o movimento
fsico mecanicamente correto (dentro de cada escola especfica), treinamento
auditivo, teoria e repertrio. Esse o sistema de aprendizagem musical que
tem vigorado at nossos dias. O treinamento do msico para desenvolver
sua vida profissional de modo mais inteligente que aleatrio esquecido. O
estudo desenvolvido sem profundo conhecimento da demanda de trabalho
muscular, das estruturas do corpo envolvidas e sua fisiologia e dos possveis
problemas que podero aparecer. Sem esse tipo de informao e treinamento,
a atividade musical poder acarretar desequilbrios musculares, articulares,
posturais e mesmo psicolgicos, com poucas excees
1
.
O alto grau de performance exigido, dada a evoluo e a tcnica dos
instrumentos, solicita muito do intrprete, que, na tentativa de conseguir a
perfeio exigida e o total domnio tcnico, muitas vezes ultrapassa seu limite
fsico. O instrumentista, seja solista, msico de orquestra ou integrante de
qualquer outro tipo de agrupamento musical, arca com uma demanda muito
grande de exigncias, consideravelmente aumentadas por presses musicais
(o prprio estudante, o professor, maestro, colegas de profisso, a mdia na
busca de intrpretes sempre perfeitos e muito jovens e a alta competio
existente no meio) e financeiras.
Sendo assunto presente em discusses mdicas desde o final do sculo
passado, as estatsticas relatam elevado e alarmante nmero de instru-
mentistas com problemas neuromusculares. Inicialmente acreditava-se que
tais condies eram causadas por leses no sistema nervoso central ou por
condies primrias de desordem do msculo e o tratamento efetivo estava
ligado ao repouso total do sistema envolvido
2
.
A partir de 1986, torna-se mais clara a discusso desses problemas, abor-
dados h praticamente um sculo. Chegou-se concluso de que tais
problemas estariam relacionados aos movimentos repetitivos, capacidade
natural e individual e ao constante uso muscular, forado e intermitente.
Existem hoje, nos Estados Unidos, centros mdicos especializados no
tratamento de msicos com problemas ocupacionais
2
.
* Trabalho realizado na Universidade Ban-
deirante de So Paulo.
** Fisioterapeuta e musicista.
*** Fisioterapeuta da Unifesp, Educadora Fsica
e Docente da UNIBAN, UMESP E UNISANTA.
**** Neurol ogi st a, docent e da UNI BAN e
UNISANTA.
RESUMO
Muitos instrumentistas dedicam vrias horas
dirias ao estudo tcnico de seu instrumento e
s atividades decorrentes de sua profisso.
Os msicos apresentam, como principais dis-
trbios neurolgicos, desordens musculoes-
quelticas, neuropatias compressivas e dis-
funo motora. As compresses mais comuns
so sndrome do nervo intersseo, do desfi-
ladeiro torcico e sndrome do tnel do carpo.
Essas disfunes ocorrem por compresso
direta do instrumento sobre o trajeto superficial
do nervo, por posturas inadequadas ao posi-
cionar o instrumento, por estreitamento de
locais relacionados ao trajeto do nervo decor-
rentes de movimentos repetitivos. Distonia
focal ocorre em 9% a 14% dos msicos. Apon-
tamos a necessidade de profissionais que
tratam de disfunes fsicas elaborarem proto-
colos de abordagem preventiva e teraputica.
As tcnicas mais utilizadas pela fisioterapia
so: Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva,
Miofascioterapia, Feldenkrais, Rolfing, Iso-
Stretching, Reeducao Postural Global, Hidro-
terapia, Tcnica de Alexander, Mtodo de Mani-
pulao Vertebral Maitland. Essas tcnicas
devem ser aplicadas e comparadas por meio
de estudos controlados, para obtermos os subs-
dios necessrios elaborao de protocolos
de conduta.
UNITERMOS
Doenas ocupacionais, msicos, fisioterapia,
doena neuromuscular, distonia focal.
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O estresse dirio de atividades repetitivas, rotineiras
e necessrias para um bom desempenho tcnico preju-
dicial ao organismo e o efeito acumulativo nos tecidos
pode, eventualmente, exceder o limiar de tolerncia fisio-
lgica devido s posturas viciosas inadequadas e ao
superuso, ultrapassando os limites de tolerncia das
estruturas anatomofisiolgicas e produzindo incapaci-
dades
1
. O limite psicolgico associado e as injrias
adquiridas podem prejudicar, ou mesmo pr fim, a uma
carreira profissional
2
.
No caso do esporte, j existe um consenso de que o
conhecimento do corpo, estruturas musculares e sua
manuteno se faz indispensvel. Os msicos usam seus
msculos tanto quanto um esportista, porm o nvel de
conhecimento das estruturas envolvidas, quando exis-
tente, baixo e, ainda assim, limitado a poucas pessoas.
Os tipos de desordens tm sido estudados na Europa,
Estados Unidos e Austrlia. Em 1975
3,4
foi criada uma
subespecialidade na rea da sade especfica para o
tratamento de afeces prprias dos msicos. A
publicao do livro Music and Brain: studies in the
Neurology of Music deu incio a essa vertente, que
consolidou-se com a publicao da revista Medical
Problems of Performing Artists
3
, a partir de 1986, na
Inglaterra.
Uma das primeiras tarefas que podem colaborar para
a preveno, bem como para o tratamento, de afeces
ligadas prtica com instrumentos musicais identificar
as possveis disfunes e correlacion-las s estruturas
musculoesquelticas mais exigidas; uma vez identi-
ficadas, utilizar protocolos de tratamento fisioteraputico
preventivo e curativo para tais afeces.
As leses podem apresentar-se de diversas formas e
trs so as principais causas que desencadeiam doenas
ocupacionais nessa populao: desordens musculoes-
quel t i cas (62%), compresso nervosa (18%) e
disfuno motora (10%)
5
.
Realizamos uma reviso sobre as doenas ocupacionais
relacionadas prtica de instrumentos musicais e, com
base nos principais diagnsticos, apresentamos as
principais tcnicas de abordagem fisioterpica aplicveis
aos portadores desses tipos de afeco
4-10
.
Na Conferncia Internacional de Msicos de Orques-
tras Sinfnicas e de pera, em 1986
3
, 2.122 msicos
responderam a um questionrio no intuito de realizar
um levantamento dos problemas mdicos que afetavam
seu desempenho. Dentre eles, 76% apresentavam pelo
menos uma disfuno severa e 36% relataram apresentar
quatro. J Fry
11
, que examinou msicos de sete or-
questras australianas (total de 485 instrumentistas),
observou que 64% deles apresentavam desordens
musculoesquelticas; as mulheres foram mais acometidas
que os homens e essa relao pode chegar a 3:1. A
principal queixa apresentada foi o dficit de controle
dos movimentos finos e de coordenao motora, perda
de fora muscular (quando estavam tocando) e episdios
de depresso
6
. Dentre os msicos que j apresentaram
distrbios, 34% relataram perda do rendimento,
procurando ajuda de profissionais da sade ou de seus
professores
10
. H tambm uma variao de prevalncia
dependendo do tipo de instrumento tocado: os instru-
mentistas de cordas apresentam maior ocorrncia (75%)
que os de percusso (32%)
11
.
Porm, convm salientar que os critrios aplicados so
diferentes, caracterizando-se horas de atividades semanais
e anos de profisso; assim, o percentual encontrado de
msicos que apresentaram leses musculoesquelticas foi
de 56,8% e o de msicos que necessitaram de atendimento
mdico foi de 36,8%
5
. H que se considerar, entretanto, a
opinio de Gonik
7
, segundo a qual as taxas de prevalncia
publicadas provavelmente subestimam a magnitude do
problema, pois msicos incapacitados so forados a
abandonar suas orquestras e, conseqentemente, no
participam da populao estudada.
Em 1979 e 1987, Lederman
10
diagnosticou neuropa-
tias compressivas em 65 pacientes (27%) dos 227
msicos por ele examinados
11
. Na srie de Hochberg,
15% de 49 msicos com problemas nas mos apresen-
tavam compresso nervosa: 9% no nervo mediano, 2%
no nervo ulnar e 4% no plexo braquial
3,5
. Os nervos
perifricos podem sofrer compresso direta no seu
trajeto superficial pelo prprio instrumento musical e
pela postura adotada pelos membros ao posicionar o
instrumento; pode, ainda, ser comprimido em estreita-
mento de segmentos do trajeto do nervo; isso se deve,
segundo Lederman
10
, a movimentos repetitivos contra
resistncia, resultando em hipertrofia muscular com a
compresso do nervo ao longo de seu percurso.
A distonia uma modalidade de sndrome neurolgica
caracterizada por uma contrao muscular mantida,
provocando toro e repetidos movimentos de segmentos
corporais ou posturas anormais
12
. A distonia motora
considerada o segundo diagnstico mais freqente em
unidades especializadas no atendimento de pacientes com
distrbios do movimento, apesar de ser considerada rara.
O diagnstico de distonia no freqente, provavelmente
porque os clnicos no esto alertas para o distrbio e o
confundem com outras doenas. Na distonia focal
afetada uma nica rea corporal. Os msicos com
distonia focal apresentam incoordenao enquanto
tocam, ou seja, nos movimentos de flexo ou extenso
dos dedos durante passagens rpidas ou quando realizam
movimentos vigorosos dos dedos
13
. Devido s vrias
possveis disfunes neuromotoras a que os instru-
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mentistas esto sujeitos, necessrio que os profis-
sionais envolvidos na recuperao desses pacientes
analisem as possibilidades teraputicas e os diversos
mtodos de tratamento, de modo a utilizar os recursos
mais apropriados a cada indivduo.
TCNICAS DE ABORDAGEM
FISIOTERAPUTICA
Facilitao neuromuscular
proprioceptiva (FNP)
Os princpios gerais deste mtodo so: obteno de
amplitude de movimento e fortalecimento de grupos
musculares.
Sistematizado por Kabat
14
, essa tcnica visa ao forta-
lecimento, alongamento, equilbrio muscular e, conse-
qentemente, um melhor desempenho dos movimentos
corpreos, podendo ainda apresentar resultados satis-
fatrios quando o paciente apresenta fadiga em outras
atividades.
Os movimentos so exercitados em padres de
diagonal; deve ser um trabalho bilateral, para o lado mais
forte reforar os movimentos do lado mais fraco; os
msculos trabalham contra a gravidade, por isso deve-
se levar em conta a posio para o tratamento. Os instru-
mentistas tm uma demanda muscular muito grande de
todo o tronco e membros superiores. Muitas vezes,
durante as atividades, a postura totalmente negli-
genciada em funo da fadiga geral instalada. Os proce-
dimentos so utilizados para aumentar a habilidade do
paciente em mover-se e permanecer estvel, guiar o
movimento com a utilizao de contatos manuais ade-
quados e de resistncia apropriada, ajudar o paciente a
obter coordenao motora e sincronismo.
Miofascioterapia
Segundo Bienfait
15
, deve-se considerar as fscias
juntamente com os msculos, pois encontram-se indis-
sociveis. Portanto, nas manobras miofasciais atua-se
diretamente sobre msculos e indiretamente em toda
cadeia muscular de que estes fazem parte.
Manobras miofasciais tm a funo de alongar as
fscias musculares, a fim de promover a sua mobilidade
normal, permitindo o deslizamento ideal entre os
diversos msculos e estruturas, alm de diminuir a
tenso globalmente. Por tratar-se de uma tcnica que
visa mobilizar tecidos que esto sem sua flexibilidade
habitual, acreditamos que possa ser indicada para
preveni r ou mi ni mi zar espasmos e cont rat uras
musculares decorrentes das disfunes, alm de manter
preservada as amplitudes articulares normais.
Todas as manobras so realizadas com mobilizao
manual de forma extremamente lenta e progressiva. Os
alongamentos so sustentados, mantendo a fscia sob
tenso por no mnimo cinco a seis ciclos respiratrios
profundos.
Mtodo Feldenkrais
Feldenkrais desenvolveu uma srie de exerccios para
a reorganizao corporal.
O mtodo baseia-se no princpio de que simples
movimentos melhoram a sensibilidade, reeducam a
postura e aumentam a conscincia corporal. Para
Feldenkrais, nossa forma de vida e o uso do nosso corpo
esto profundamente moldados pela educao e
experincias anteriores, cada um de ns fala, se move,
pensa e sente de modos diferentes, de acordo com a
imagem que tenha construdo de si mesmo, para mu-
darmos nossas aes devemos modificar nossa prpria
imagem interior. A oportunidade para reeducar nosso
corpo em nossas bases abre um caminho para a inte-
grao mental e fsica
16
.
Rolfing
Esta tcnica parte do princpio segundo o qual a fora
da gravidade exerce uma das mais significativas e menos
compreendidas influncias na estrutura corporal. Para
Rolf
17
, o componente miofascial determina o funciona-
mento da articulao, a normalizao do estado da
miofscia e possibilita movimentos mais normais.
Essa proposta teraputica tem por objetivo ajudar a
reorganizao da estrutura corporal, conduzindo a um
melhor equilbrio muscular e harmonia postural.
O tratamento consiste basicamente num ciclo de dez
horas de tratamento que equilibra as relaes miofasciais,
pela manipulao destas, utilizando a plasticidade dos
tecidos para promover relaxamento de padres corporais
e possibilitar a modificao de movimentos que resultam
em reorganizao da estrutura muscular.
Iso-Stretching
A essncia de sua ao a sustentao corporal com um
esforo da musculatura profunda, da flexibilidade muscular
e da mobilidade articular e do controle respiratrio. O Iso-
Stretching uma ginstica postural, global que prioriza a
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melhora especfica da musculatura profunda, reduzindo
contraturas, facilitando o movimento, corrigindo a postura,
desenvolvendo a tomada de conscincia das posies
corretas da coluna e melhorando a capacidade respiratria.
uma srie de exerccios para manuteno da pos-
tura, que age em deformidades de origem mecnica, na
preveno destas e na aquisio de uma boa condio
fsica, de maneira global.
O desenvolvimento de mecanismos proprioceptivos da
coluna ser feito pelo acionamento adequado da muscu-
latura esttica pelas posturas adotadas. Este trabalho
despertar a conscientizao corporal visando otimizar a
correo postural
18
. A tcnica utiliza posturas para
alongamentos globais ativos simtricos e assimtricos,
fortalecimentos isomtricos de msculos profundos da
coluna, fortalecimentos isomtricos dos msculos
abdominais e fortalecimento dos membros inferiores.
Reeducao postural global (RPG)
Na reeducao postural global a flexibilidade ideal ,
portanto, a que permite obter amplitudes articulares
normais. As posturas de correo empregadas no RPG
decorrem dos diferentes problemas encontrados.
A RPG uma tcnica que tem por objetivo melhorar o
aparelho musculoesqueltico globalmente. Para tanto, o
paciente adota posturas, promovendo o alongamento de
cadeias musculares. O alongamento adquirido diretamente
proporcional ao tempo de trao, significa que estiramentos
prolongados sero mais eficazes para uma ao muscular
mais satisfatria. Os alongamentos praticados permitem
alongar cadeias musculares encurtadas que no so enu-
merveis, porque dentro de uma postura possvel corrigir
vrias cadeias. Todas as posturas insistem sobre a flexi-
bilizao dos msculos inspiratrios, favorecendo o movi-
mento fisiolgico do trax durante a respirao
19
.
Hidroterapia (piscina teraputica)
um recurso teraputico utilizado dentro da fisio-
terapia que utiliza os princpios fsicos da gua no trata-
mento de diversas doenas.
Os efeitos fisiolgicos da hidroterapia so vrios, tais
como: alvio da dor, diminuio dos espasmos, relaxa-
mento muscular, aumento da amplitude de movimento,
aumento do aporte sangneo, aumento ou diminuio do
tnus muscular, fortalecimento muscular, aumento da
resistncia muscular, reeducao dos msculos plgicos
ou particos e melhora do aspecto psicolgico do paciente.
Pode-se utilizar tanto gua quente como fria, por-
tanto, um procedimento hidrotrmico e hidromecnico.
O calor, a flutuao, a turbulncia, a viscosidade, a
presso hidrosttica, a resistncia, a fora, o empuxo e
a liberdade de movimentos so algumas das propriedades
que podem beneficiar os pacientes
20
.
Tcnica de Alexander
A tcnica baseia-se em identificar maus hbitos in-
conscientes, no relacionados postura, ao modo de utili-
zao do corpo e ao treino que o estudante de msica
faz, usando a tenso. um processo de reeducao indi-
vidual para se movimentar com o mnimo de esforo
muscular possvel.
O trabalho tem uma importante contribuio para a
performance musical no sentido de se voltar para tarefas
fceis em relao ao prprio trabalho musical e um novo
corpo alinhado, livre para respirao, sem tenses
21
.
Usando a mo como contato, pode-se informar gentil-
mente ao corpo das pessoas as novas possibilidades
posturais. Os pacientes so encorajados, em pelo menos
trinta sesses, a minimizar padres habituais anormais
de movimento e de postura (energia ineficiente) que
desenvolveram em torno de simples atividades, tais
como: sentar, levantar e caminhar.
Maitland
uma tcnica que utiliza a manipulao articular para
promover a liberao da amplitude articular e da muscu-
latura contrada.
O mtodo Maitland
22
pode ser utilizado no tratamento
de uma articulao rgida com inteno de aumentar sua
amplitude. Essa tcnica tambm empregada no trata-
mento de algias; utilizando sempre suave presso nos
locais de maior rigidez, com o objetivo de aumentar a
amplitude de movimento.
Comporta duas maneiras de manipulao do paciente
consciente. A primeira, mais conhecida como mobili-
zao, a forma suave de obter movimentos por meio
de oscilaes rtmicas passivas executadas dentro ou
no limite do movimento da articulao, a segunda
forando um movimento a partir do limite do movimento
por meio de um impulso repentino. O movimento
produto de presses do polegar contra a articulao, na
direo que se apresenta a rigidez
COMENTRIOS
No encontramos pesquisas especficas sobre
doenas inerentes prtica instrumental em nosso meio.
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As bases de pesquisa no oferecem contextualizao
adequada por no se tratar de pesquisas com msicos
brasileiros e por serem realizadas a partir de relatos de
msicos que ainda estavam em atividade (no foram
localizadas pesquisas sobre instrumentistas que inter-
romperam suas carreiras por adquirirem doena rela-
cionada ocupao), o que faz crer que o nmero de
msicos que sofrem de desconforto durante as atividades
musicais seja maior que o descrito at o momento.
Devemos, ainda, considerar que os trabalhos feitos,
tanto no Brasil como no exterior, se referem ao universo
dos msicos eruditos, no sendo encontrada nenhuma
referncia sobre a incidncia de todos os distrbios aqui
citados em instrumentistas populares. Acredita-se que
estes instrumentistas devam ser afetados de forma
semelhante ou mesmo mais intensa. Por um lado, o
contingente de indivduos nessa rea muito maior, por
outro, sua formao musical caracteriza-se, muitas
vezes, por um autodidatismo ou mesmo a falta de uma
orientao tcnica mais apurada. Alm disso, as
condies de sua prtica instrumental so muitas vezes
mais propcias ao aparecimento desses tipos de afeces.
O conhecimento das possveis leses, o levantamento
de estatsticas no meio musical brasileiro, a proposio
de medidas de preveno e o diagnstico precoce das
doenas so princpios bsicos para o controle e para a
diminuio das ocorrncias. O tipo de abordagem fisio-
terpica dever ir ao encontro das necessidades do
msico, elegendo tcnicas que tratem a musculatura de
maneira global. Para tanto, necessrio um profundo
conhecimento de rotinas de estudo e ensaio da prtica
i nst rument al , bem como das t cni cas a serem
empregadas no tratamento. Essas tcnicas devem ser
aplicadas, estudadas e comparadas com estudos
controlados, para que possamos eleger, futuramente,
com base em evidncias slidas, as mais indicadas para
cada tipo de disfuno
1
.
SUMMARY
Occupational Disease in the Musicians: Physical Therapy Approach
The musicians dedicate several hours daily studying the technique of their
instrument, and professionally playing. The main types of injuries are:
musculo-skeletical disorders, nerve compression, and motor dysfunction.
The most common compressions are those of Interosseous Nerve, Thoracic
Outlet and Carpal Tunnel Syndrome. They occur due to direct compression
of the instrument over the traject of the nerve or to the incorrect posture
while placing the instrument, or even by the narrowing of the nerve trajec
due to repeated movements. Nine to 14% of the musicians have focal
dystonia. It is necessary that professionals who treat physical disfunctions
submit a preventive and healing implementation protocol. The techniques
mostly used are: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Miofas-
ciotherapy, Feldenkrais, Rolfing, Iso-Stretching, Global Postural Reeducation,
Hydrotherapy, Alexander Technique, Maitlland vertebral manipulation method.
These techniques must be studied and compared through controlled trials, in
order to select the best techniques to treat these dysfunctions.
KEYWORDS
Occupational disease, musicians, physical therapeutic, neuromuscular
disease, focal dystonia.
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Endereo para correspondncia:
Rita de Cssia dos Reis Moura
Rua Pedro, 175, ap. 11 Trememb
CEP 02371-000 So Paulo, SP
E-mail: prmoura@uol.com.br
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