Fisiologia do Ciclo Menstrual

Ns mulheres quando ainda estamos dentro do tero, nos temos em torno de 7

milhes de ocitos, quando ao nascermos em torno 2 milhes e ai vai diminuindo
gradativamente no decorrer da nossa vida e dos ciclos menstruais que vamos ter.
Ento existem alguns termos importantes para o ciclo menstrual: Menarca a primeira
menstruao, o primeiro sangramento menstrual cclico que vai ocorrer em uma
mulher. E menstruao em si o sangramento, e ciclo menstrual a partir do
momento que sangra o primeiro dia ate o prximo sangramento. Este ciclo
mensalmente ele se subdivide em folicular, na fase ovulatria e na ltea, na realidade
so duas fazes e que no meio destas duas fases tem o fenmeno da ovulao.
Ento vamos ver conceitos: o primeiro dia at a prxima menstruao que
conceituadamente deveria ter um ciclo em torno de 28 dias, mas o que um ciclo
normal regular que vocs iro ouvir muito isso as mulheres dizer: eu tenho um ciclo
irregular. Se ela tem um ciclo entre 28 e mais ou menos 7 est dentro da regularidade
do ciclo, onde no primeiro dia quando menstrua vai durar em torno de 3 a 5 dias
conceituadamente sangra-se em torno de 80 ml, mas o que mais importante aqui
que o recrutamento folicular j inicia daqui. O recrutamento do ocito do folculo
dominante. Esta fase vai durar em torno de 14 dias que o que importante nesta fase?
O recrutamento, a seleo do folculo que vai ser o folculo dominante vai ter uma
ao de estrognio no especificamente estradiol e uma proliferao do endomtrio
devido ao estrognica. No meio do ciclo vamos ter o fenmeno chamado ovulao
que vai ocorrer aps o aumento, o pico mximo do hormnio luteinizante e vai manter
os hormnios estradiol e a FSH pra manter todo o endomtrio. E a faze ltea que ela
tem uma mdia de 14 dias e o principal fenmeno a presena do corpo lteo. Neste
corpo lteo vai ter a sada da produo de progesterona e de um endomtrio secretor.
Neste slide est o resumo da aula: nunca mais peam pra dosar progesterona nesta
fase do ciclo. A progesterona ela s est presente na fase ltea aps que ocorra a
ovulao o corpo lteo comea a produzir. Ento vamos entender por que tudo isso
importante: todo mundo sabe que vai ocorrer um controle entre hipotlamo e hipfise
e ovrio. Neste caso vai ocorrer o controle de secrees pelo GNRH e principalmente
estes receptores iro ser regulados por esses nveis de NRH pra poder levar toda essa
produo. Ento l no crtex cerebral no sistema lmbico no hipotlamo vai est o
tempo todo mandando emitir a produo das gonadotrofinas.
Ento o que importante aqui? Esses 2 hormnios fazem o ciclo menstrual, eles so
justamente os que saem da hipfise ao sarem devido o tnus frequente que vai
ocorrer aqui, em alguns casos que vocs iro ver no decorrer das aulas e dos
ambulatrios das patologias que vocs iro ver ns bloqueamos justamente esta fase
aqui a liberao de FSH e LH e com isso ns bloqueamos todo o ciclo menstrual.
Especificamente estou dando como exemplo os (anbolis??) . Ento esta interao
que sempre vai est ocorrendo entre hipfise hipotlamo hipfise e o ovrio, levando
FSH e LH para o ovrio e em contra partida tendo produo de estrognios e na fase
ltea a produo de progesterona. Ento est interao vai estar sempre frequente em
cada fase do ciclo influenciando o endomtrio e todo crescimento folicular para que
ocorra a ovulao. Ento mostrando em figurinhas para vocs relembrarem: na fase
folicular como eu falei, inicia no primeiro dia elevao do FSH de forma pulstil e
vamos ter o recrutamento destes folculos aqui, que so chamados de folculos antrais.
Ento alguns de vocs aqui j devem ter visto um ultrassom que tem mltiplos
folculos, ovrios policsticos, ovrios micro policstico, e a ficam achando que tem a
sndrome de ovrio policstico, tratam como se fosse sndrome, mas se est
circulando normalmente, no t tendo casos de anovulao, de amenorreias, no o
sindrmico. So simplesmente vocs, que a maioria so jovens, tem esta quantidade
de folculos antrais, e que todo ms vai ocorrer o recrutamento e a todo
desenvolvimento. Ento este ocito comea a aumentar de tamanho, o folculo
dominante vai ter uma proliferao nessas clulas granulcitas e justamente ele o
que vai ser selecionado, com isso ele continua esse crescimento, se tonando um
folculo pr antral, ele vai comear a ter uma produo em relao (?) de outros
genes e na granulose de estrognio. Quando essa relao aqui se inverte, inibe este
crescimento fazendo com que o folculo no cresa e no se desenvolva se
acumulando e a se desenvolve essa questo da micropolicistose. Mas voltando pra a
funo dele, a funo dele liberar este ocito. Neste momento vai ter presena de
FSH e estrognio, justamente tem bastante receptor aqui pra levar todos ao
amadurecimento e continua todo crescimento dele em formao de lquido antral, rico
em estradiol at que forme est imagem que muitas vezes ns conseguimos ver no
ultrassom de dupla camada, que o momento que ele est maduro e que vai acorrer
a a liberao.
Quando isto ocorre, que j acorreu a a seleo do folculo dos nveis de estradiol e
comea a ter uma diminuio de FSH e apresenta (??) o que se chama a de
feedback negativo, ento o folculo est extremamente o que? Maduro! Prestes para
ocorrer ovulao, e este ambiente est riqussimo em estrognio, tendo uma
quantidade maior em aromatase e maior quantidade de receptores de FSH. Ento vcs
esto vendo que estou falando da fase folicular o tempo todo de estrognio, de FSH
por que so os dois hormnios importantes desta fase. E a aprendam isto, que nessa
fase que, em uma mulher que menstrua, se dosa FSH, se dosa o estradiol pra avaliar a
reserva ovariana. Eu vou frisar muito isto porque infelizmente quando vocs querem
medir as dosagens hormonais vocs pedem, no tem muita pacincia e preenchem l
e vocs iro ver muito isso, eu irei ver vocs fazendo muito isso com as pacientes, e
no explicam pra paciente , e a paciente quando chega, traz tudo junto e vocs no
sabem muitas vezes interpretar, diz que a paciente t com problema que o FSH t
alterado, so coisas assim que a gente vai ver no decorrer. Ento aprendam isso,
tentem decorar, raciocinar esta funo. E ai ns vamos ter o que? O folculo pr
ovulatrio, que importante nisso a justamente que ele est riqussimo em
estrognios. Ento, na fase basal FSH comea a se elevar, o que vai fazer? O
Recrutamento. O LH nesta fase bem basal, ele bem baixo, ele vai se elevar somente
aqui quando a gente precisar dele pra ocorrer ruptura. Se ns temos um hormnio
luteinizante muito elevado aqui, ns vamos ter o que? Um folculo que no vai se
desenvolver adequadamente, vai inibir a essa ao estrognica e a ns podemos ter
uma inibio aqui da ovulao, ento aqui no meio que ele tem que se elevar. Ento
na primeira fase folicular a gente tem a elevao de FSH e juntamente a elevao de
estradiol, e a vai acorrer o que? A ovulao, n isso? Aps justamente esse pico que
vai ocorrer no FSH vai ter a liberao de LH e o ocito madurinho vai ser liberado e a
passa a ser o que? Um ocito secundrio lembra-se disso? No? Quem quiser
interromper e perguntar pode. Neste momento ns temos o que? O disparo da
ovulao, ento ns vamos ter o que? O pico de LH, e vai ocorrer justamente, lembram
l de gentica? A transformao de ovcito primrio para secundrio, que o ovcito
perfeito para que ocorra nele uma fecundao. Aps a ovulao, vai iniciar o que? A
fase ltea uma das fases mais importantes pra mulher, porque s ela tem fase ltea,
s ela tem produo de progesterona. E por que ela importante? Por que se a fase
ltea estiver ocorrendo perfeitamente ela engravida, se ela no estiver lgico, usando
nenhum mtodo hormonal, os mtodos hormonais que eu vou falar em outra aula
bloqueiam justamente esta fase, ento esta toda importncia de uma aula inicial de
ciclo menstrual por que a gente vai comear a falar de muita coisa depois que so
justamente essas inibies que vo ocorrer. Ento quando acorre a ovulao
liberado, vai luteinizar, o que vai acontecer? Vai liberar lutena e vai comear a
produo de progesterona, ento os nveis de progesterona se elevam a que ns
conseguimos identificar a progesterona presente no sangue, os nveis de estrognio,
no caso estradiol est tambm muito elevado, vai ocorrer uma diminuio do FSH e do
LH porque a gente no precisa mais dele, no precisa mais selecionar nenhum ocito,
j ocorreu ovulao e vai acorrer a toda uma regresso do corpo lteo. Ocorrendo
esta regresso o que vai acontecer se no acorrer uma fecundao e se no acorrer
uma implantao? Eu acho que a ltima aula que eu dou pra vocs eu falo de
infertilidade e volto a falar disso, mas j falando de gravidez, e aqui eu vou falar de
regresso para ocorrer o sangramento menstrual. Ento para ocorrer menstruao o
que vai acontecer? Baixam-se os nveis de progesterona e estrognio e sangra. nesta
fase aqui que a maioria tem o que? Clica, mas o que vem antes da clica? TPM. Ento
meninos por isso que s ns podemos ter TPM. Mas por isso que o um dos
tratamentos da TPM, vocs iro ver em algumas das aulas, justamente aqui que
bloqueia. O que a gente bloqueia aqui? Esta ao progestognica elevada, por que a
progesterona e um hormnio que ele tem uma labilidade assim: ou ele d uma euforia
ou ele d um estado depressivo ou ento ele d as duas coisas juntos e d aquela
irritabilidade... E a vocs comecem a observar as namoradas de vocs e as meninas
comecem a se observar, porque por que isso muito importante. As mulheres
esquecem-se de observar as fases que esto e quando comea a observar tudo isso,
comea a se entender, comea at a se tratar ou ento melhorar o animo nessa fase,
mas continuando. Ento ocorrendo a menstruao o que vai acontecer? Um novo
recrutamento folicular. E ai novamente o FSH o LH comeam a aparecer na histria. Eu
falei tudo da fase hipotlamo- hipfise- ovrio, mas tudo est interagindo junto, o
endomtrio, tudo vem interagindo junto, ento vamos entender o que acontece com o
endomtrio. O que vai acontecer? O endomtrio ele vai passar de uma camada
compacta, esponjosa que a camada funcional e tem ali sua camada basal que quase
no se destaca. Ento vamos entender o que isso. Na fase folicular esta camada do
endomtrio esta em intensa atividade mittica, por qu? Lembra que a gente falou
que tem uma frao estrognica importante, ento o que vai acontecer nessa fase? O
que vai acontecer com o endomtrio aps a descamao? descamou, sangrou , no
foi? Ele se refaz, ele comea a se proliferar, a fase proliferativa. Que vai ocorrer o
desenvolvimento destas glndulas tubulares, vo ter poucas estruturas vasculares, vai
aumentar a espessura. Ento no perodo menstrual que o endomtrio t ali em torno
de 2 a 8 mm ele comea a crescer e justamente isso que a gente quer. Sangrou o
endomtrio compacto, a olha comea a crescer fazendo essa linha hiperecogenica e l
no meio do ciclo ele fica essa linha que a gente chama de endomtrio trilaminar. Esta
linha central o muco, ele est extremamente estrogenizado esse endomtrio e
atravs deste muco central que os espermas caminham. Ento o muco extremamente
estrogenizado facilita e entrada, penetrao e a capacitao espermtica e ele
consegue nadar e ir a diante e se conseguir chegar a um ocito e fecundar. Ento
extremamente importante o endomtrio. Tem mulheres que menstruam, faz o ciclo
todo, mas infelizmente este endomtrio ele no fica assim, e permanece desta forma,
e quando ns fazemos tratamentos de mulheres para ovular como exemplo que o
endomtrio permanece aqui, o que ns vamos dar para o tratamento dela?
Estrognio. No ele que o dominante na fase folicular? E justamente aqui ns
introduzimos estradiol em altas doses, e no d trombose no, justamente para
crescer, e o que voc falou, muita gente se confunde, porque s vezes mais fcil
raciocinar que melhor colocar progesterona nessa fase, mas ainda no o melhor
momento, vai ser dada a progesterona, mas depois que ocorre a ovulao. V que eu
estou falando de ciclo e estou citando alguns casos que depois a gente vai voltar a falar
disso. Ento justamente a gente d estradiol para melhorar este endomtrio, quando
preciso que engravide, quando no pra engravidar, tendo seus ciclos normais, tudo
bem. Mas vamos falar ento de patologia, mulheres que tem sangramento,
hemorragias uterinas disfuncionais, vocs vo ver muito isso. Esse endomtrio ou
cresce de mais, ele hiperplasia, e a a gente tem que investigar as causas das
hiperplasias, vocs vo ter uma aula s sobre isso, ou ento ele no cresce, ele fica at
mais fino do que isso, e o que t acontecendo? A camada basal, na realidade ela no
cresce, ento fica somente a basal e a basal fica aberta, e os vaso tubulares ficam
abertos e comeam a sangrar e justamente levam a esses casos de sangramentos
disfuncionais, que outra coisa que vocs vo ver no decorrer do semestre.
Na fase ltea, a sim entra a fase da ao de progesterona, e o que ela vai fazer? J
ocorreu a ovulao, t tendo liberao de progesterona, progesterona em torno de 15
nano gramas pra cima, que uma progesterona extremamente boa, existe uma coisa
que se chama defeito de fase ltea, assim: quando ns dosamos a progesterona, se
ela tiver menor que 3 nano gramas, no ocorreu uma ovulao to perfeita no, voc
at v no ultrassom a liberao, aquele corpo lteo feinho, mas ele no t produzindo
progesterona suficiente. Quando a gente dosa e t em torno de 3 a 10, ns chamamos
que tem um defeito nessa fase, tem progesterona, mas no suficiente para manter
este edema, esse aumento das glndulas, glndulas estarem al perfeitas para que um
ocito fecundado chegue l e implante. Ento quando ns temos essa progesterona
baixa, a ns damos progesterona pra mulher, e hoje ns temos vrias formas de
introduzir progesterona, progesterona micronisada, via vaginal ou a progesterona
intramuscular, mas a melhor mesmo, a de melhor absoro a vaginal, vocs iro
ouvir mais disso. Ento justamente nessa fase que a progesterona extremamente
importante, ela faz tudo isso no endomtrio, e viram que descama que diminui
progesterona e o que vai acontecer? Sangramento, ento por que ocorre o fenmeno
da menstuao? Por que tem a evoluo do corpo lteo, a queda abrupta no nvel de
estrognio e progesterona, isquemia e necrosa aquela rea do endomtrio, e ocorre o
sangramento. Tem algumas que sangram muito, tem algumas que sangram pouco,
tem algumas que sangram e saem uma pelcula que s vezes pensam at que t
grvida, mas justamente a descamao de todo o endomtrio. Resumindo, este
grfico resume tudo, vamos recapitular, ento ocorre menstruao, inicia a fase do
crescimento folicular e a nesse desenvolvimento simultaneamente o endomtrio est
proliferando, ocorre ovulao que o chamado perodo frtil, vocs sabem contar o
perodo frtil? bem fcil contar assim: menstruo, conta 10 dias em torno do decimo
segundo dia ao decimo oitavo dia o perodo frtil, para quem tem ciclos regulares 28
mais ou mesmo 7. Ento assim que faz o que? Tabelinha. Temperatura basal, mtodo
de Billings. Por que neste perodo o que vai ocorrer? O endomtrio est extremamente
proliferativo e ele est liberando o muco cervical, aquele muco transparente, aquele
muco maravilhoso, e justamente se tiver relao a os espermas penetram e deslizam e
chegam l e fecunda. Na fase ltea o que importante? O corpo lteo. E o que o corpo
lteo faz, libera o que? Progesterona. E o endomtrio que est extremamente
secretor, suas glndulas preparadas pra que ocorra o fenmeno de nidao que
implantao, se isso no ocorrer, o corpo lteo se desfaz e ocorre a menstruao, se
isto ocorre o corpo lteo se mantm e vai ocorrer implantao, o desenvolvimento, o
crescimento do embrio e o corpo lteo mantm a gravidez at 12 semanas que
quando a placenta se forma e passa a produzir progesterona pelo resto da gravidez,
ento por isso que ele extremante importante. Na crvice, no colo, quando vocs
examinarem as pacientes passem a prestar ateno, vocs vo ver muito colo, vo
fazer coleta de citolgico. Ento o que ns temos que visualizar? muito prtico vocs
comearem a exercitar o seguinte: antes de examinar a paciente, perguntem dela que
dia que ela menstruou, a j vo calculando, dia tal, ah ento ela t no oitavo dia do
ciclo, se ela t no oitavo dia do ciclo, ela ainda est fase folicular, ento o que ela vai
ter? Ela vai ter um muco cervical fluido, se, isso se fazia antes, hoje a gente j no faz
nos consultrios, mas se voc tem um microscpio ali, voc pega e faz uma lamina e
olha ento voc vai ver esse fenmeno, que chama de cristalizao. J na fase ltea o
muco vai estar mais escasso, ele vai est espesso sem este fenmeno de cristalizao.
Ento entre o oitavo e o decimo oitavo dia quando vocs examinarem que vocs
preguntarem e ela estiverem nessa fase observem sempre se o colo, eu acho que
tenho uma foto aqui, achei. Estava vermelhinho, mas no sei porque meu slide esta
saindo tudo escuro, mas vamos l. Vocs sempre tem que observar o epitlio, se ele t
tudo direitinho se no tem feridinha, ectopias, se no esta vermelho, se no tem
vasos, vocs vo ver isso olhando e vo ver muito com a DRA Patrcia na coposcopia,
ento vo comear a se habituar com isso. Mas o ideal isso, o colo perfeito, ele se
abre, ele abre ele faz o fenmeno da abertura e ele elimina esse muco extremamente
estrogenisado, por aqui que os espermas penetram e vo adiante, por isso que um
dos mtodos pra saber se engravida ou no justamente o mtodo de verificar o
muco cervical. Ento comecem a observar, se vocs examinam a paciente, vamos dizer
no vigsimo segundo dia vigsimo terceiro, vocs j no vo observar isso, vai estar o
colo fechadinho. Quando tem muco cervical ele vai estar extremamente espesso, ele
mais branco, viscoso, ele no transparente. Ento justamente a ao estrognica
diminuindo, j t l prximo de menstruar. Ento isso daqui tudo muito importante,
para quem quer engravidar, mas tambm pra que no quer engravidar. Os mtodos
hormonais o que eles vo fazer? A gente vai ter uma aula s de anticoncepo, mas o
que eles fazem? Qual o mecanismo de ao dos anticoncepcionais que vocs tomam?
Impedem a liberao do ocito, impedem a ovulao, mas ele tambm tem outras
aes, quais so? Lembram? J ouviram? A nidao, porque ele faz uma atrofia no
endomtrio, o endomtrio no vai crescer deste jeito, por qu? Porque inibi estradiol,
ele espessa o muco. O mecanismo de ao dos anticoncepcionais hormonais, e depois
eu vou falar isso de novo, justamente isso, espessamento do muco, atrofia do
endomtrio, inibio da ovulao. O folculo ele no cresce, no amadurece para que
ocorra ovulao, quando um consegue crescer ele no um folculo com ocito
maduro no um folculo com liquido folicular extremamente estrogenisado, so
aqueles folculos que ns chamamos de folculos simples, que no tem um
amadurecimento para que liberem um ocito maduro. O outro fenmeno como ele
expressa um muco cervical, as fmbrias tubrias elas diminuem a motilidade, isso
tambm dificulta a migrao dos espermas, justamente a que atuam os
anticoncepcionais hormonais, eu no to falando s de oral no, t? Oral, injetvel, DIU
medicamentoso, adesivos, anel vaginal, quando a gente fala dos mtodos hormonais
so todos, depois vocs iro ver cada um. Na vagina, o que vai acontecer? Na fase
folicular se ns fizermos um esfregao vaginal, ns vamos visualizar ali umas clulas
eosinfilas um campo bem limpo, e j na fase ltea j h mais presena dessas
clulas basfilas, ricas em leuccitos. Antes que no tinha essa tecnologia toda de
dosar hormnio muito rpido de uns ultrassons extremamente moderno que a gente
vai datando tudinho, a gente fazia raspado da vagina pra ver isso aqui, pra saber se
esta tendo uma fase ltea satisfatria ou no, hj j no se faz isso, t gente? Ento nas
mamas, o que vai acontecer? Viu que tudo interage? Na faze ltea ns temos uma
ao bastante de progesterona. Repetindo: e o que vai acontecer na mama? Vai
estimular um crescimento alveolar e as secrees ovulares, por isso que a mama fica
tugida bonita, mas ao mesmo tempo causa dor, por que justamente uma ao da
progesterona, levando turgncia, aumento de volume, a dor mamria mastodnea,
porque ela prepara a mama pra a prolactina, o que a prolactina vai fazer? Vai estimular
a produo de leite. Ento todo ms a mana se prepara para uma possvel gravidez,
ento todos os fenmenos vo ocorrendo a juntos, ento era isso que tinha que falar
de ciclo menstrual.

OBS: Ela fala no final que no cobra nada do que
ela falou, porque ela no quer que a gente decore,
e sim entenda as coisas. No quer que a gente
confunda as fases, as aes dos hormnios nessas
fases.