Cetep Curso para Participante Material Complementario Final 1 12 12

Manual complementario
del manual para

participantes de CETEP

Adaptado de Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas (CETEP):
Manual para participantes, Organizacin Mundial de la Salud, 2005

Materiales adicionales y planes de estudio desarrollados por: Heather Crouse, M.D.,
Kajal Khanna, M.D., J.D., Pratip Nag, M.D., Ph.D., Susan Torrey, M.D.
Texas Childrens Hospital/Baylor College of Medicine Houston., Texas, 200

0

Este manual ha sido reproducido con autorizacin del Texas Children Hospital para el proyecto CETEP
de El Salvador. Este edicin ha sido apoyada por OPS y financiada con fondos AECID y CIDA. Junio
2012 y marzo 2013.

Manual complementario del manual para participantes de CETEP

1. Reconocimientos (p. i-v)
2. Prlogo (p. vi-vii)
3. Introduccin (p. viii-xi)

Mdulo 1
1. Mdulo 1: Descripcin general (p. 1-2)
2. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra de clasificacin (p. 3)
3. Mdulo 1: Ctedra de clasificacin (p. 4-14)
4. Instrucciones para el facilitador sobre los escenarios de casos del Mdulo 1 (con escenarios
incluidos) (p. 15-20)
5. Mdulo 1: Materiales de apoyo (p. 21)

Mdulo 2
2. Instruccionespara el facilitador sobre la ctedra de va area y respiracin (p. 24)
3. Mdulo 2: Ctedra sobre va area y respiracin (p. 25-31)
4. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra/los videos de evaluacin y tratamiento de las
va area (p. 32)
5. Mdulo 2: Ctedra y videos de evaluacin y tratamiento de las va area (la carpeta incluye la
ctedra y los videos) (p. 33-35)
6. Instrucciones para el facilitador sobre la estacin de prctica del Mdulo 2 (p. 36-43)

Mdulo 3
1. Mdulo 3: Descripcin general (p. 53)
2. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra de circulacin (p. 54)
3. Mdulo 3: Ctedra de circulacin (p. 55-60)
4. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra del ejercicio de desnutricin grave (p. 61)
5. Mdulo 3: Ctedra del ejercicio de desnutricin grave (p. 62-64)
8. Mdulo 3: Materiales de apoyo (p. 80-84)

Mdulo 4
1. Mdulo 4: Descripcin general (p. 85)
2. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra de coma y convulsin (p. 86)
3. Mdulo 4: Ctedra de coma y convulsin (p. 87-91)
4. Instrucciones para el facilitador sobre la estacin de prctica del Mdulo 4 (p.92-96)

Mdulo 5
2. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra de deshidratacin grave (p.103)
3. Mdulo 5: Ctedra sobre deshidratacin grave (p. 104-111)
4. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra del Plan C y el ejercicio de velocidad de goteo y
Plan C (p. 112-113)

Mdulo neonatal complementario
1. Mdulo neonatal: Descripcin general (p.137)
2. Instrucciones para el facilitador sobre la ctedra de neonatos (p. 138)
3. Mdulo neonatal: Ctedra sobre neonatos (p. 139-143)
4. Instrucciones para el facilitador sobre los escenarios de casos del Mdulo
neonatal (con escenarios incluidos) (p. 144-155)
5. Mdulo neonatal: Materiales de apoyo (p. 156-161)

Escenarios de manejo de casos
1. Instrucciones para el facilitador sobre escenarios de manejo de casos (con escenarios incluidos
para sesiones en la maana) (p. 162-169)

Enseanza clnica con pacientes
1. Instrucciones para el facilitador sobre enseanza clnica con pacientes (p.170)
2. Formularios de evaluacin y clasificacin de pacientes (p. 171)

i

Reconocimientos
La produccin y la publicacin de los manuales de capacitacin complementarios Clasificacin,
Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas (CETEP) no hubieran sido posibles sin la
participacin de los pediatras, neonatlogos y especialistas en salud global del Texas Childrens Hospital,
la oficina regional de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en Washington D.C., las oficinas de
paises de la OPS y hospitales y ministerios de salud de varios pases de las Amricas. Estamos
agradecidos por la experiencia clnica, educativa y de salud pblica que cada uno de ellos ha dedicado a
la produccin y la validacin de este manual.

Nuestro agradecimiento especial a los siguientes profesionales: Las Dras. Heather Crouse y Susan Torrey
por el desarrollo del currculo y su liderazgo en este proyecto; Michael Walsh, Elise Ishigami y el rea de
Operaciones Internacionales de Texas Childrens por su asociacin estratgica y operacional; nuestros
colegas del Hospital Nacional Pedro de Bethancourt, los Dres. Francisco Torres, Henry Vaides y,
especialmente, Miguel ngel Soto, jefe de pediatra, por su autntica asociacin y liderazgo local en esta
importante iniciativa; y, por ltimo, el Dr. Yehuda Benguigui, por su absoluto apoyo y orientacin para
este proyecto desde el principio. Sus recomendaciones y su asesoramiento han sido invaluables para la
iniciativa de CETEP.

Finalmente, un agradecimiento especial al Dr. Rolando Cerezo Mullet, neonatlogo y consultor regional
para el proceso Atencin Neonatal Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI
neonatal), quin revis el contenido tcnico y aline la terminologa mdica de los manuales de
capacitacin complementarios de CETEP con la AIEPI neonatal.

Reconocemos con profundo agradecimiento a quienes apoyaron el desarrollo de este manual:

Investigadores Principales

Dra. Heather Crouse
Profesora Adjunta, Departamento de Pediatra, Seccin de Medicina de Emergencia
Baylor College of Medicine
Medico Adscrito, Medicina de Emergencia Peditrica
Texas Childrens Hospital

Dra. Susan Torrey
Directora, Divisin de Medicina de Emergencia Peditrica
Departamento de Medicina de Emergencia
Langone Medical Center de la Universidad de Nueva York

Administradores Principales CETEP/ETAT

Dr. Yehuda Benguigui
Anterior Asesor Principal
Proyecto de Salud del Recin Nacido, Nio y Joven
rea de Salud de la Familia y la Comunidad
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Washington, DC
ii

Elise Ishigami
Especialista en Gestin de Relaciones Internacionales

Dr. Miguel ngel Soto
Director, Departamento de Pediatra
Hospital Nacional Pedro de Bethancourt

Michael T. Walsh, Jr.
Director, Asociaciones Externas

Organizacin Mundial de la Salud

Dra. Gina Tambini
Gerente, rea de Salud Familiar y Comunitaria

Dr. Francisco Martnez
Consultor, AIEPI Neonatal
Representacin OPS/OMS
Managua, Nicaragua

Dr. Rolando Cerezo Mullet
Consultor, AIEPI
Proyecto de Salud del Recin Nacido, Nio y Joven
rea de Salud de la Familia y la Comunidad
Washington, DC

Socios Internacionales

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Washington, DC

Repblica de Guatemala, Ministerio de Salud

Repblica de Nicaragua, Ministerio de Salud

Oficinas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en Repblica de Guatemala, Repblica de
Nicaragua, Repblica de Panam, Repblica del Salvador y Repblica del Per

Houston, Texas

Houston, Texas
iii

Antigua Guatemala, Guatemala

Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera La Mascota (HIJMR)
Managua, Nicaragua

Baylor International Pediatric AIDS Initiative (BIPAI)
Houston, Texas


Dr. Francisco Torres
Residente Principal, Departamento de Pediatra

Dr. Henry Vaides
Residente, Departamento de Pediatra

Profesores Universitarios de Texas Childrens Hospital / Baylor College of Medicine

Dr. Gordon E. Schutze, F.A.A.P.
Profesor de Pediatra
Vice Director de Asuntos Educacionales
Departamento de Pediatra
Seccin de Retrovirologa
Vice Presidente del programa Baylor International Pediatric AIDS Initiative (BIPAI)
Texas Children's Hospital

Dra. Joan E. Shook, MBA
Profesora de Pediatra
Jefa, Seccin de Medicina de Emergencia
Funcionaria Principal de Seguridad
Directora Mdica, Departamento de Emergencias

Dr. Jess Vallejo
Director Medico, Servicios Internacionales
Profesor Adjunto, Seccin de Enfermedades Infecciosas
Texas Children's Hospital

iv

Dr. Ricardo A. Quionez
Profesor Asistente del Departamento de Pediatra
Seccin de Medicina Peditrica Hospitalaria
Director de Seccin - Investigacin y Calidad

Dra. Katherine Weiss
Becaria Clnica de Posdoctorado, Departamento de Pediatra, Seccin de Neonatologa

Centro Colaborador para la Salud Perinatal-Neonatal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
Texas Childrens Hospital (World Health Organization Collaborating Centre for Perinatal-Neonatal
Health (WHOCC))

Dr. Stephen Welty
Director, WHOCC
Jefe del Servicio de Neonatologa

Dr. Gerardo Cabrera Meza
Director de Educacin, WHOCC
Neonatlogo, Texas Childrens Hospital

Texas Childrens Hospital Operaciones Internacionales

Pamela Anderson
Asistente Administrativa

Claudia Flores Smith
Asociada Internacional del Programa

Jessica Hinojosa
Gerente, Finanza
Planificacin Clnica y Gestin Financiera

Xochitl Karina Olguin
Asociada de Desarrollo Regional

Iman Shebaro
Subdirectora, Servicios Internacionales

v

Otros

Dr. Pratip K. Nag, PhD
Pediatra
Texas Childrens Pediatric Associates
Houston, Texas

Dra. Kajal Khanna, JD
Medico Adscrito, Salud Internacional
Childrens Hospital of Los Angeles
Los Angeles, California

vi

Prlogo

Los problemas de salud materna infantil abarcan al mundo entero, y las Naciones Unidas han reconocido
la necesidad de abordar estas cuestiones por medio del Objetivo de Desarrollo del Milenio N 4. Este
objetivo pretende reducir la mortalidad de los nios menores de cinco aos por dos tercios para el 2015.
Si bien la mortalidad infantil ha disminuido constantemente en los pases en desarrollo desde la dcada
de 1960, las mejoras en la mortalidad neonatal han permanecido estancadas durante los ltimos diez
aos. Los problemas planteados por la salud materna infantil, especficamente el Objetivo de Desarrollo
del Milenio N 4, continan siendo una prioridad que la comunidad internacional debe abordar.
Texas Childrens Hospital situado en el Texas Medical Center en Houston, Texas est comprometido
a la creacin de una comunidad de nios sanos en todo el mundo. Por medio de sus numerosos
programas de salud global, Texas Childrens Hospital se ha comprometido a definir el futuro de la salud
materno infantil a nivel regional, nacional e internacional.

Nuestro compromiso con la creacin de una comunidad global de nios sanos ha llevado al Texas
Childrens Hospital a trabajar en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para desarrollar el Centro Colaborador para la Salud
Perinatal-Neonatal de la OMS en Texas Childrens Hospital. El Centro Colaborador para la Salud
Perinatal-Neonatal de la OMS en Texas Childrens Hospital fue creado en 2008 como una plataforma
para acelerar la reduccin de la mortalidad neonatal en los pases ms pobres del mundo, para as
abordar directamente al Objetivo de Desarrollo del Milenio N 4. El objetivo de esta asociacin es
reducir la mortalidad de madres y recin nacidos a nivel mundial, as como promover la calidad del
cuidado y el tratamiento proporcionado a las mujeres y los nios en los pases en desarrollo. Por medio
de educacin y capacitacin, investigacin operativa y el diseo y la implementacin de pautas
neonatales, el Centro Colaborador para la Salud Perinatal-Neonatal de la OMS pretende lograr un
impacto positivo considerable en la salud materna, neonatal e infantil. Desde 2008, esta asociacin ha
producido y probado modelos exitosos de educacin, capacitacin, difusin e investigacin operativa en
entornos de recursos limitados.

El Objetivo de Desarrollo del Milenio N 4 de Las Naciones Unidas de reducir el ndice de mortalidad de
los nios menores de 5 aos a nivel mundial para el 2015, ha aumentado necesariamente la funcin de
los servicios mdicos de emergencia para los nios en los pases en desarrollo. Actualmente, la mayora
de los profesionales de cuidado de la salud peditrica en los pases en desarrollo carecen de varios
elementos crticos para administrar cuidados de Medicina de Emergencia Peditrica eficazmente; estos
elementos incluyen infraestructura y suministros esenciales, as como capacitacin especficamente
peditrica con respecto a las evaluaciones iniciales y las subsiguientes reanimaciones. La Organizacin
Mundial de la Salud desarroll las pautas de Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) como
parte del programa de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) a fin de
promover una mejora en la evaluacin, la clasificacin y la atencin inicial de nios que padecen
enfermedades agudas en un entorno de recursos limitados. Sin embargo, la creacin de estas pautas
fundamentales exigi la produccin de slidos materiales educativos complementarios, as como la
adaptacin idiomtica y cultural para garantizar el acceso a este programa.
Desde 2009, los profesores universitarios de Medicina de Emergencia Peditrica en Texas Childrens
Hospital, el Departamento de Operaciones Internacionales enTexas Childrens Hospital y el Centro
Neonatal de Texas Childrens Hospital han trabajado conjuntamente con la OPS y la OMS como parte
del Centro Colaborador para la Salud Perinatal-Neonatal de la OMS para desarrollar una versin en
espaol del programa de capacitacin de Emergency Triage Assessment and Treatment para su uso en
Amrica Latina: Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas (CETEP).
vii

Los objetivos de CETEP son afianzar la capacidad de los hospitales en el reconocimiento y la
estabilizacin tempranos de enfermedades agudas en los nios mediante la implementacin de la
capacitacin titulada Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas y el desarrollo
de procesos formales de clasifiacin; y desarrollar un programa educativo de impacto que
efectivamente reduzca la mortalidad infantil en las regiones de enfoque y contribuya a alcanzar el
Objetivo de Desarrollo del Milenio N 4.

La capacitacin de Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas (CETEP) y el
proceso de clasificacin fueron implementados con xito y evaluados en un hospital pblico en Antigua
Guatemala, Guatemala: el Hospital Nacional Pedro de Bethancourt (HNPB). Desde 2009, el programa
Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas ha ofrecido capacitacin a casi 200
profesionales de la salud en el HNPB. Los datos recopilados sugieren que estas capacitaciones son
eficaces para personas de diferentes antecedentes en cuanto al cuidado de la salud, y que el HNPB est
utilizando el nuevo sistema de clasificacin ms del 90% del tiempo. La evaluacin preliminar de los
datos de impacto clnico del sistema de clasificacin sugiere un mejoramiento en los resultados para los
procesos y los pacientes.

Los manuales de CETEP presentados aqu complementan las pautas de Emergency Triage Assessment
and Treatment desarrolladas por la Organizacin Mundial de la Salud como parte del programa de
Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. La calidad de este material puede
ilustrarse a travs del xito del HNPB en Guatemala, que est dejando de ser un sitio piloto para
convertirse en un centro de excelencia en el desarrollo del programa de Clasificacin, Evaluacin y
Tratamiento de Emergencias Peditricas en Amrica Latina.
La OPS y los ministerios de salud de nuestros pases asociados de Amrica Latina han identificado la
expansin del programa de Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas como
una prioridad para los prximos aos. Esta expansin en toda Amrica Latina podra de hecho mejorar
efectivamente la calidad del cuidado en la regin de las Amricas, por lo tanto, contribuir al Objetivo de
Desarrollo del Milenio de reducir la mortalidad infantil.

Dr. Mark W. Kline
Profesor de Ctedra J.S. Abercrombie y Director
Presidente de Ctedra Ralph D. Feigin

Jefe Mdico

viii

Introduccin

Cada ao, aproximadamente 500,000 nios mueren en las Amricas antes de los cinco aos de edad. La
mayora de estas muertes puede evitarse mediante simples medidas de prevencin o tratamiento
tempranos, por ejemplo, incorporando la capacitacin y el proceso de clasificacin, el uso de pautas de
prctica clnica y la supervisin y el monitoreo de cuidado clnico.
1-8

Por consiguiente, en 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarroll las pautas y el
programa de capacitacin se llama Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) como parte de
la estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) a fin de
promover una mejora en la evaluacin, la clasificacin y el manejo inicial de nios que padecen
enfermedades agudas en un entorno de recursos limitados. Las pautas se basan en cursos estndar de
emergencias peditricas, tales como apoyo vital peditrico avanzado (APLS y PALS), que fueron
adaptados para su uso por un consenso de expertos que ejercen su prctica en entornos con recursos
limitados. La herramienta fue validada en Brasil y Malawi, y demostr que la rpida identificacin y el
manejo inicial de los nios con condiciones potencialmente mortales, tales como obstruccin de las vas
areas y otras enfermedades respiratorias, choque, alteracin grave de la funcin del sistema nervioso
central (coma o convulsiones) y deshidratacin grave, podan de hecho reducir la morbilidad y la
mortalidad infantiles.
4

En 2009, los profesores universitarios de la seccin de Medicina de Emergencia Peditrica (PEM) de
Texas Childrens Hospital (TCH) desarrollaron materiales educativos de ETAT complementarios e
hicieron una prueba piloto en Lesotho. Los materiales educativos fueron adaptados a las necesidades
locales conforme a programas localmente relevantes e incluyeron capacitacin ambos didctica como
prctica. Tras el xito de la prueba piloto, la modificacin del currculo y la expansin del programa en
todo Lesotho, TCH decidi expandir el programa de capacitacin a otros pases del mundo.

Ese mismo ao, los profesores universitarios del TCH-PEM comenzaron a trabajar en colaboracin con el
rea de Operaciones Internacionales del TCH, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como parte del Centro Colaborador para la Salud
Perinatal/Neonatal de la OMS (WHOCC) en el TCH para desarrollar una versin en espaol del programa
de capacitacin de ETAT para su uso en Amrica Latina. El currculo para la capacitacin se redenomin
Clasificacin, Evaluacin y Tratamiento de Emergencias Peditricas (CETEP). El grupo decidi
deliberadamente mantener los materiales de CETEP en lnea con el contenido, la metodologa y los
procesos existentes de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de la
OMS. Esto obedeci a que la estrategia de AIEPI es sumamente conocida y ha sido adaptada por los
ministerios de salud de la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe como un programa
educativo que apunta a reducir la morbilidad y la mortalidad en los nios menores de cinco aos.

Adems del manual de ETAT vigente de la OMS, el Texas Childrens Hospital desarroll una metodologa
de capacitacin adicional basada en pautas clnicas en los manuales de la OMS titulados Tratamiento
del Nio con Infeccin Grave o Desnutricin Grave y Manual de Atencin Peditrica Hospitalaria, que
incluye un proceso de mejoramiento de la calidad dirigido a nivel de hospital y que puede trasladarse a
todos los dems niveles de servicios de salud.

El proceso de validacin del programa de capacitacin de CETEP y el proceso de clasificacin fueron
desarrollados por el Texas Childrens Hospital bajo la direccin de la OPS, e inicialmente se llevaron a
cabo en el Hospital Pedro de Bethancourt (HNPB) de Antigua Guatemala, Guatemala. Desde 2010 hasta

ix

2012, la calidad y la eficacia del curso de CETEP fueron objeto de evaluacin, y tanto los materiales y el
currculo recibieron modificaciones. Se inici un proceso de mejoramiento de la calidad en la sala de
emergencias peditricas del HNPB, por el cual se cre un proceso de clasificacin formal basado en las
pautas de CETEP y se evalu la aceptacin clnica y el impacto clnico del sistema de clasificacin. Se
recopilaron los resultados para los pacientes y los procesos y, a la fecha, los datos preliminares han
mostrado un impacto positivo del programa en dichos resultados. La segunda validacin del currculo
fue realizada por el Texas Childrens Hospital en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera La Mascota
en Managua, Nicaragua, la cual proporcion informacin valiosa para mejorar la metodologa de
capacitacin y el contenido tcnico del manual.

El currculo de la capacitacin de CETEP vigente es intencionalmente una herramienta genrica,
adaptada del manual de ETAT original de la OMS. Ha sido traducido al espaol y el contenido ha sido
modificado para reflejar tanto a los sistemas de salud como a las necesidades locales de Amrica Latina,
as como los avances mdicos basados en evidencia y los avances tecnolgicos ms recientes. Cada pas
puede adaptar el currculo de la capacitacin a sus necesidades particulares para formar con eficacia un
equipo de profesionales de cuidado de la salud en la atencin de emergencia proporcionada a los nios.

Presentacin de materiales de CETEP complementarios:

El material de CETEP complementario ofrece una combinacin de materiales de enseanza y logstica:
un curso para participantes de cinco mdulos basado en el manual para participantes de ETAT original
de la OMS, un curso para facilitadores de cinco clases basado en el curso de enseanza eficaz de la OMS
que instruye a los facilitadores en las tareas de enseanza, y una seccin de logstica y plantillas que
incluye modelos de agendas para cursos, formularios de evaluacin y pruebas preliminares y posteriores
para los participantes.

Nuestro enfoque de enseanza combina clases didcticas con sesiones de capacitacin prctica, cuyo
objetivo es mejorar la transferencia de conocimientos.

Estos manualescomplementariosdeben ser utilizadosen conjunto con losmanuales originales de la OMS.
Todos los participantesdeben recibircopias del manualoriginal de la OMS "CETEP Manual
paraParticipantes" y lo del Texas Childrens Hospital "ManualComplementariodelManual
paraParticipantesdeCETEP". Adems,los facilitadoresrecibirn una copiadel
"ManualComplementarioparala Gua delfacilitadordeCETEP" de Texas Childrens Hospitaly un CD
contodas las presentaciones dePowerPointy las versiones electrnicasde la logsticay las herramientas
necesariaspara facilitarel curso. El manual originalde la OMS "CETEP Gua delfacilitador"contiene
respuestas a laspreguntas de las tareasy la versin electrnicaest disponible en elCD.

Curso para participantes: La duracin tpica de este curso es de 16 horas (consulte el modelo de agenda
de la seccin de logstica). Al comienzo de cada mdulo, encontrar una descripcin de lo siguiente:
objetivos de aprendizaje, objetivos de aprendizaje, herramientas de enseanza, equipos necesarios y
tareas. Adems, el manual proporciona a los siguientes materiales educativos: presentaciones en
PowerPoint con instrucciones para el facilitador, y sesiones para grupos pequeos que podran incluir
prctica con maniques, escenarios de casos de pacientes, actuacin de roles y enseanza junto a la
cama del paciente. Cada mdulo tiene tambin las siguientes herramientas logsticas para ayudar a
administrar el curso: instrucciones para el facilitador, plantillas de organizacin y herramientas de
evaluacin. Al final del curso, los participantes estn en condiciones de utilizar el proceso de CETEP en su
trabajo diario.

x

El curso para participantes de CETEP incluye a los siguientes mdulos:

Mdulo 1: Descripcin general de CETEP
Mdulo 2: Va respiratoria y respiracin
Mdulo 3: Circulacin (choque), incluido un mdulo complementario sobre desnutricin grave
Mdulo 4: Coma y convulsiones
Mdulo 5: Deshidratacin grave
Mdulo neonatal: Este mdulo fue desarrollado en respuesta a una brecha identificada por los
expertos locales en los materiales dirigidos a la atencin de bebs recin nacidos despus del
parto. Fue creado de conformidad con el alcance y el formato de ETAT y AIEPI.

Curso para facilitadores: La duracin tpica de este curso es de un mnimo de 8 horas y un mximo de 12
horas, y es un prerrequisito el haber tomado el curso para participantes. Est diseado para instruir a los
futuros facilitadores en la enseanza efectiva del curso de CETEP. Al comienzo de cada clase, encontrar
una descripcin de lo siguiente: objetivos de aprendizaje, objetivos de aprendizaje, herramientas de
enseanza y equipos necesarios. Adems, el manual proporciona los siguientes materiales educativos:
presentaciones en PowerPoint con instrucciones para el facilitador, y sesiones para grupos pequeos
para que los futuros facilitadores practiquen la enseanza en diversos entornos clnicos con comentarios
del facilitador activo. Cada mdulo tiene tambin a las siguientes herramientas logsticas para ayudar a
administrar el curso: instrucciones para el facilitador, plantillas de organizacin y herramientas de
evaluacin. Al finalizar este curso, los facilitadores estn en condiciones de capacitar a los participantes
de CETEP en su institucin con supervisin adecuada.

El curso para facilitadores de CETEP ofrece las siguientes clases:

Clase 1: Descripcin general del curso para facilitadores
Clase 2: Enseanza en el saln de clases
Clase 3: Enseanza de habilidades clnicas (estaciones de habilidades)
Clase 4: Enseanza con simulaciones clnicas
Clase 5: Enseanza con pacientes
Herramientas del curso
o Esta seccin de logstica y plantillas fue creada para proporcionar a los futuros
facilitadores de CETEP todos los materiales necesarios para iniciar un curso de
capacitacin. Incluye lo siguiente:
Agenda del curso para participantes
Agenda del curso de entrenar al entrenador (que incluye tanto el curso para
participantes como el curso para facilitadores)
Lista de verificacin de los materiales de capacitacin necesarios para el curso
para participantes y el curso de entrenar al entrenador
Hoja de registro para inscripcin diaria
Formulario de evaluacin y clasificacin de pacientes
Pruebas preliminares y posteriores para los participantes, con respuestas
Evaluaciones del curso

xi

Modelos de diplomas
Asignaciones para tareas en grupos pequeos
Tareas para participantes del curso para facilitadores
Materiales de apoyo (cuadros enplasticados para grupos pequeos)

Los 2 cursos (el correspondiente a los participantes y el dirigido a los facilitadores) pueden combinarse
en un programa de entrenar al entrenador de CETEP de una semana de duracin a travs del cual los
futuros facilitadores primero reciben capacitacin sobre el material del curso de CETEP y, a
continuacin, se les instruye para ensearlo eficazmente. Consulte la agenda en la seccin de logstica.

Referencias:

1. Nolan, T, Angos, P, Cunha, A, et al. Quality of hospital care for seriously ill children in less
developed countries. Lancet 2001; 357:106.
2. Molyneux, Elizabeth. Emergency care for children in resource-constrained countries.
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2009: 103, 11-15.
3. Campbell, H, et al. Global initiatives for improving hospital care for children: state of the art and
future projects. Pediatrics 2008; 121:e984.

4. Molyneux, Elizabeth et al. Improved triage and emergency care for children reduces inpatient
mortality in a resource-constrained setting. Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud.
2006, 84:314-319.

5. Nyirenda, M, Phiri, A, Gregory, A, et al. An innovative model to build capacity for pediatric
emergency care in Malawi. Cartel presentado en la asamblea anual de la Asociacin Americana
de Salud Pblica, diciembre 2005.

6. Banerjea, K, Carter, O. Waiting and interaction times for patients in a developing country
accident and emergency department, Emerg Med J 2006; 23:286.

7. English, M, et al. Health systems research in a low-income country: easier said than done, Arch
Dis Child 2008; 93:540;

8. Nzinga, J. Implementation experience during an eighteen month intervention to improve
paediatric and newborn care in Kenya. Implement Sci 2009; 4:45

MDULO 1

1

Descripcin general del Mdulo 1: Clasificacin y el concepto de AB3CD

Objetivos de aprendizaje

El Mdulo 1 se centra en la evaluacin de la condicin del paciente. El tratamiento se analiza
brevemente al final de la presentacin de diapositivas. Los mdulos siguientes repasan el tratamiento
en detalle.

Participantes

Los participantes de este mdulo incluyen personal no mdico (como personal de seguridad y
secretarias) y proveedores mdicos (asistentes clnicos, enfermeras, y mdicos). Los objetivos de
aprendizaje son especficos para cada grupo.

Proveedores no mdicos:
Comprender la importancia de evaluar continuamente las necesidades mdicas de todos los
nios desde su llegada a la institucin mdica hasta el alta.
Reconocer signos de emergencia (AB3CD) y de prioridad
Identificar la conducta inmediata apropiada para nios con signos de emergencia (solicitar
ayuda) y signos de prioridad (notificar a la enfermera o mdico de clasificacin)

Proveedores mdicos:
Comprender la importancia de evaluar continuamente las necesidades mdicas de todos los
nios desde su llegada a la institucin mdica hasta el alta.
Reconocer signos de emergencia (AB3CD) y de prioridad
Asignar categoras de clasificacin de nios, segn signos de emergencia y de prioridad
Identificar el proceso para iniciar la evaluacin y el tratamiento apropiados para nios,
segn la categora de clasificacin (evaluacin y tratamiento inmediatos para nios con
signos de emergencia, realizar la clasificacin y adelantar en la fila a aquellos con signos de
prioridad)

Herramientas de enseanza

Ctedra: El mdulo comienza con una presentacin de diapositivas que repasa el material
cubierto en el manal para participante de CETEP. Puede agregar imgenes y videos de apoyo.

Escenarios de casos: Los escenarios de casos se incluyen en la ctedra del mdulo 1 cuando el
mdulo de clasificacin se usa como parte de un curso de CETEP completo. Cuando este mdulo
se usa como un curso independiente, los escenarios de casos programados (incluidos aqu en un
documento) pueden ser utilizados para sesiones de grupos pequeos dirigidas por el facilitador.

Evaluacin del paciente: Los participantes debern tener la oportunidad de evaluar a pacientes
reales, siempre que sea posible. Pueden usar hojas de trabajo para cada paciente para reforzar
la importancia de la evaluacin sistemtica. Repasarn la evaluacin de cada paciente con un
facilitador.

Preguntas de evaluacin: El material del curso incluye preguntas y respuestas para los exmenes
preliminares y posteriores para usar cuando este mdulo se presente como curso independiente o

2

cuando se presente en mdulos. Tambin incluye preguntas de tarea en las pginas 1012 del manual
para participantes de CETEP. Las respuestas a las preguntas se encuentran en las pginas 6769 de la
gua del facilitador de CETEP.

Programa del curso utilizando el Mdulo 1 (cuando este mdulo se usa como curso independiente)

Antes del curso, cada estudiante debe recibir una copia del captulo sobre la clasificacin y el concepto
de AB3CD del manual para participantes de CETEP (pginas 312).

Presentacin de diapositivas 1 hora
Escenarios de casos 30 minutos
Preguntas de evaluacin 30 minutos

El curso puede dictarse en una sesin de dos horas o dos sesiones de 60 minutos.

Mantenimiento de registros

Para cada curso debe obtenerse la siguiente informacin:
Fecha y ubicacin
Los nombres de cada facilitador
Los nombres de cada estudiante
Los formularios de evaluacin de pacientes de cada estudiante
Las preguntas de evaluacin de cada estudiante

3

Mdulo 1: Clasificacin: Instrucciones para el facilitador sobre la presentacin de PowerPoint

1. Preparacin
a. Repasar los objetivos de aprendizaje para este mdulo
i. Comprender la importancia de evaluar continuamente las necesidades mdicas
de todos los nios desde su llegada a la institucin hasta el alta
ii. Reconocer signos de emergencia (AB3CD) y de prioridad
iii. Asignar categoras de clasificacin de nios, segn signos de emergencia y de
prioridad
iv. Identificar la conducta inmediata apropiada para los nios en cada categora de
clasificacin
b. Repasar el contenido del curso en el manual para participantes para este mdulo
c. Repasar la presentacin de PowerPoint
d. Revisar el equipo

2. Equipo
a. Utiliza
i. Computadora porttil
ii. Proyector LCD
b. O bien
i. Tarjetas enplasticadas

3. Principios generales
a. Repasar cuidadosamente los objetivos de aprendizaje.
b. Hacer que la presentacin sea interactiva.
c. Dejar tiempo para preguntas.

4

Clasificacin y el concepto de
AB3CD
Mdulo 1 de CETEP
1
Curso complementario para participantes
Comprender la importancia de evaluar
continuamente las necesidades mdicas de todos
los nios, desde su llegada a la institucin de salud
hasta el alta
Reconocer signos de emergencia (AB3CD) y de
prioridad
Asignar categoras de clasificacin, segn signos de
emergencia y de prioridad
Identificar en los nios la respuesta inmediata y
apropiada en cada categora de clasificacin
2
Tipo de audiencia
Todo el personal del centro que tenga
contacto con pacientes
La evaluacin y la respuesta inmediata para
pacientes de emergencia y de prioridad
depender de que usted sea un proveedor
mdico
3
Descripcin general
Qu es la clasificacin?
Cmo realizar una evaluacin
rpida
La herramienta CETEP
Signos de emergencia
Signos de prioridad
4
Clasificacin: Qu y por qu
Qu: Distribuir a los pacientes en grupos de
prioridad segn sus necesidades y los
recursos disponibles
Por qu: Identificar y tratar a nios
gravemente enfermos, tan pronto como
sea posible, para evitar el deterioro de sus
condiciones
5
Proceso de clasificacin
Cundo: Tan pronto como el nio llegue a la
institucin de salud y peridicamente durante
toda la visita
Dnde: En varios establecimientos, segn el
centro (pacientes en fila para consultas externas,
sala de espera, rea de clasificacin designada)
Quin: Todo el personal clnico
Cmo: Evaluacin rpida realizada en 15 a 20
segundos, sin usar equipo o tomar signos vitales
6

5

Cmo realizar una evaluacin
rpida
Observar y escuchar
Cul es la apariencia general del nio?
Juega e interacta?
Est quieto y no responde a estmulos?
En nios que parecen enfermos, observe de
forma sistemtica la presencia de signos de
emergencia y de prioridad
7
CETEP: Herramienta de clasificacin,
evaluacin y tratamiento de emergencias peditricas
Clasifica a los nios de manera confiable en las
siguientes categoras de tratamiento:
Tratamiento de emergencia inmediato (E)
Evaluacin rpida y tratamiento prioritario (P)
Condicin no urgente (N)
8
9
CUADRO 1. Clasificacin de todos los nios con enfermedad grave
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos:
No respira, o
Obstruccin de va area, o
Cianosis central, o
Dificultad respiratoria grave
A B
VA AREA Y
RESPIRACIN
Maneje la va area
Administre oxgeno
Mantenga al paciente tibio
Manos fras con:
Llenado capilar >3 segundos, y
Pulso dbil y rpido, y
Letrgico o inconsciente
Evaluar por desnutricin grave
C
ir
CIRCULACIN
Controle cualquier hemorragia
Administre oxgeno
SI NO TIENE DESNUTRICINGRAVE:
Canalice y administrar un bolus de lactato de Ringer o
solucinsalina por va intravenosa (ver tabla 3)
SI HAY DESNUTRICINGRAVE:
Administre glucosa por va intravenosa
Haga la evaluacin completa y tratar inmediatamente
Inconsciente o Coma, o
Est convulsionando (en este momento)
C
om
COMA
C
on
CONVULSIN
Maneje la va area
Posicione al nio (si supone trauma de crneo o cuello,
estabilice el cuello primero)
Administre oxgeno
Si est convulsionando, administre diazepampor va
rectal o intravenosa o paraldehidopor va rectal
Diarrea y 2 o ms de stos signos:
Bebe mal o no puede beber
Ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo
D
DESHIDRATACIN
GRAVE
(en nio con slo diarrea)
SI NO HAY DESNUTRICINGRAVE:
Establezcaacceso intravenoso y comience a administrar
lquidos rpidamente siguiendo el Plan C.
No canalice
Haga la evaluacin completa y tratar inmediatamente.
TIP
T: Temperatura, trauma,
traslado (desde otro
centro)
I: Intoxicacin, inquietud
P: Palidez
DEQ
D: Dificultad respiratoria
(moderada), dolor,
desnutricin
E: Edad menor de 2 meses,
edema
Q: Quemadura
A Va area
B Respiracin (grave)
Cir Circulacin
Com Coma
Con Convulsin
D Deshidratacin (grave)
Signos de emergencia Signos de prioridad
10
Para bebes < 2 meses, agregue:
Mala alimentacin
Ictericia (<7 das)
Signos de emergencia
A Va area
Cir Circulacin
Com Coma
Con Convulsin
11
Mala alimentacin
Ictericia (<7 das)
Va area
Est obstruida la va area ?
Signos de obstruccin de la va area
Obstruccin total: Sin movimiento de aire
Obstruccin parcial de la va area: Respiracin
ruidosa al inspirar
12

6

Caso No. 1:
Usted se encuentra en la mesa de entrada.
Ve a una nia con un pequeo juguete en
la boca. De repente, comienza a ahogarse.
Qu debe hacer?
13
Est con dificultad respiratoria grave y
se est ahogando, pero no emite
ningn sonido.
Cul es su categora de clasificacin?
Qu debe hacer a continuacin?
14
Emergencia
Llame a la enfermera o mdico de
clasificacin
15
Respiracin (1)
Qu color tiene la nia?
Rosado
Plido
Gris
Azul
Est respirando la nia? Se mueve la
pared del trax con la inspiracin y la
espiracin?
16
Respiracin (2)
Hay trabajo respiratorio aumentado?
Puede la nia tomar el pecho o hablar?
Hay retraccin costal grave?
Cul es la frecuencia y el patrn de respiracin?
Demasiado rpida
Demasiado lenta
Respiracin agnica: irregular, lenta
Patrones anormales
Profunda, lenta (como con acidosis)
Irregular (como con anomalas cerebrales)
17
Dificultad respiratoria
Ansiedad
Aleteo nasal
Retraccin costal
Entre las costillas
Debajo del
esternn
PALS (Soporte vital avanzado peditrico): Evaluacin cardiopulmonar rpida, American Heart Association 2001 18

7

Caso No. 2:
Una cuidadora lo llama a la sala de espera
porque est preocupada por el nio que
est sentado junto a ella. El beb est
plido y parece ansioso e incmodo.
Este beb est sano o enfermo?
19
Est enfermo.
Qu debe hacer a continuacin?
20
Evaluar la va area y la respiracin.
No hay respiracin ruidosa. La
frecuencia respiratoria es rpida y
tiene retracciones costales marcadas.
Describa su estado respiratorio.
21
La va area est permeable. Tiene
trabajo respiratorio aumentado.
Qu debe hacer?
22
Emergencia (dificultad respiratoria)
Solicitar ayuda.
23
Circulacin
Si las manos del nio estn calientes, la
circulacin est bien
En los nios con manos fras, evale el
llenado capilar
24

8

Llenado capilar prolongado
Presione una rea en la
extremidad del paciente
con su dedo hasta que
est plida.
El color debe regresar a
la piel dentro de los 3
segundos luego de
quitar el dedo.
PALS: Evaluacin cardiopulmonar rpida, American Heart Association 2001
25
Coma (estado mental): ALIC
Alerta
Letrgico (responde a la voz)
Inconsciente (responde al dolor)
Coma (no responde)
26
Caso No. 3:
Una madre se acerca a la mesa de
entrada con su beb envuelto en una
manta.
Qu debe hacer para evaluar al beb?
27
Pedirle a la madre que desenvuelva al
beb.
Est dbil y no responde a estmulos.
Qu debe hacer?
28
Emergencia (C = coma)
Solicitar ayuda.
29
Convulsiones
Prdida repentina de la
conciencia
Movimiento no
controlado de brazos y/o
piernas
Espasmos faciales y/o de
los ojos (especialmente en
bebs)
www.nlm.nih.gov, acceso el 9/2/08
Fase tnica
Fase clnica
30

9

Deshidratacin grave
(con diarrea lquida aguda)
Letrgico
Ojos hundidos
El pliegue cutneo regresa
muy lentamente a su estado
normal (ms de 2 segundos)
Herramientas AIEPI, PAHO, 2010
31
Caso No. 4:
Al pasar por la sala de espera, usted nota
un nio pequeo que est letrgico en el
regazo de su madre. Tiene los ojos
hundidos. Su madre le dice que el nio ha
tenido diarrea durante 3 das.
32
Emergencia (deshidratacin grave)
Solicitar ayuda.
33
Para bebes < 2 meses
Mala alimentacin
Ictericia (<7 das)
34
Caso No. 5:
Una madre en la sala de registro le dice que
su bebe de 5 das de edad tiene 24 horas
sin amamantarse.
35
Emergencia (bebe < 2 meses con mala
alimentacin)
Solicitar ayuda.
36

10

Proceso de clasificacin para identificar signos de
emergencia
Pasos de clasificacin Respuesta
Evaluar va area
Positivo: Detenerse. Solicitar ayuda
Negativo: Evaluar la respiracin
Evaluar la respiracin
Negativo: Evaluar la circulacin
Evaluar la circulacin,
coma, y convulsin
Negativo: Evaluar la deshidratacin
Evaluar la
deshidratacin
Negativo: Evaluar los signos de
prioridad
Adaptado del manual para participantes de CETEP, pgina 8 37
Evaluar va area
Positivo Negativo
Detenerse. Solicitar ayuda
Evaluar la respiracin
Positivo Negativo
Evaluar la circulacin, coma,
y convulsin
Positivo Negativo
Evaluar la deshidratacin
(con diarrea)
Negativo
Positivo
Evaluar los signos de prioridad
38
39
No respira, o
Cianosis central, o
A B
VA AREA Y
RESPIRACIN
Maneje la va area
Administre oxgeno
Manos fras con:
C
ir
CIRCULACIN
Administre oxgeno
C
om
COMA
C
on
CONVULSIN
Maneje la va area
Administre oxgeno
Ojos hundidos
D
DESHIDRATACIN
GRAVE
No canalice
Signos de prioridad
TIP
T: Temperatura, trauma, traslado (desde otro centro)
P: Palidez
DEQ
D: Dificultad respiratoria (moderada), dolor, desnutricin
E: Edad menor de 2 meses, edema
Q: Quemadura
40
Signos de prioridad: TIP
T
Temperatura
Trauma
Traslado (desde otro centro)
I
Intoxicacin
Inquietud
P
Palidez
41
Temperatura
Caliente al tacto: La fiebre es un signo de
infeccin
Fro al tacto: Puede ser un signo de mala
circulacin o de infeccin grave
42

11

Trauma (u otra condicin quirrgica urgente)
Trauma de crneo
Fractura
Abdomen agudo
43
Traslado (desde otro centro)
Observe atentamente a los pacientes
trasladados de otros centros de salud. El
paciente ya ha sido evaluado por otro
proveedor mdico quien ha determinado que
est muy enfermo.
Use la informacin del centro de referencia y su
evaluacin para determinar si el nio tiene una
condicin que requiere atencin urgente
44
Intoxicacin
Pregunte al cuidador si esta
es la razn de la consulta
La condicin del nio puede
deteriorarse rpidamente
Es posible que se requieran
tratamientos especficos
45
Inquietud
La inquietud, irritabilidad continua o
letargia pueden deberse a una enfermedad
grave (por ejemplo, meningitis o abdomen
agudo)
46
Palidez
Palidez inusual de la
piel
Compare la palma
del nio con su
palma
Indicacin de anemia
Manual para participantes de CETEP, pgina 7
47
Signos de prioridad: DEQ
D
Dificultad respiratoria (moderada)
Dolor
Desnutricin (emaciacin grave visible)
E
Edad menor de 2 meses
Edema en ambos pies
Q
Quemaduras (graves)
48

12

Dificultad respiratoria (moderada)
Signos de dificultad respiratoria que no son
graves
Respiracin rpida
Retraccin costal
Respiracin ruidosa
al inspirar: Estridor (obstruccin de la va area
superior)
al espirar: Sibilancia (obstruccin de la va area
inferior)
49
Dolor
El dolor puede deberse a una enfermedad
grave (por ejemplo, meningitis o abdomen
agudo)
El paciente debe recibir tratamiento para
aliviar el dolor
50
Desnutricin Grave
Emaciacin grave de
tejido y musculatura
Prdida de grasa en
glteos y piernas
Pliegues cutneos flojos
de los glteos y las axilas
51
Nio de 2 aos con
desnutricin grave
Edad menor de 2 meses
Mayor dificultad para evaluarlo
apropiadamente
Mayor probabilidad de contraer infecciones
graves
Mayor probabilidad de deteriorarse
rpidamente
Mala alimentacin e ictericia (menores de 7
das de edad) predice enfermedad grave
52
Edema en ambos pies
Edema es otro signo de
desnutricin grave
Edema en las piernas
La cara y los ojos del paciente
estn hinchados
Las manos del paciente estn
hinchadas
El abdomen del paciente est
hinchado
El nio tiene lesiones en la piel
de las piernas (debido a la
desnutricin)
53 Desnutricin y edema
Quemaduras (importantes)
Con quemaduras importantes es necesario
administrar lquidos para reemplazar los
prdidos
El paciente debe recibir tratamiento para
aliviar el dolor
54

13

Cuando los recursos de manejo son
limitados
Use los lineamientos clnicos de la Atencion
Integral a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI).
El cuadro de AIEPI usa los mismos principios
de evaluacin y clasificacin que CETEP.
Las recomendaciones ponen nfasis en el
reconocimiento de pacientes que deben ser
estabilizados y trasladados al hospital.
55
Evaluacin y clasificacin: AIEPI signos generales de
peligro para bebes menor de 2 meses
SIGNOS DE
PELIGRO
CLASIFICAR TRATAMIENTO
No puede tomar el pecho
o beber
Tiene dificultad para
respirar
Ha tenido fiebre o
hipotermia
Ha tenido convulsiones
Se ha puesto amarillo
AB3CD
Enfermedad
grave
Referir urgentemente al
Hospital.
Dar la primera dosis de
antibiticos
Administrar oxgeno si hay
disponibilidad
Prevenir la hipoglicemia
Dar acetaminofen por fiebre >
38 C
Mantenga al nio(a) tibio
Recomendar a la madre que
siga dndole de mamar si es
posible
56
AIEPI signos generales de peligro
para nios de 2 meses hasta 5 aos
SIGNOS DE
PELIGRO
No puede tomar el
pecho o beber
Vomita todo lo que
ingiere
Ha tenido o tiene fiebre
Est letrgico o
inconsciente
Neumona grave
o
Enfermedad
muy grave
Mantener al paciente tibio
(en contacto piel a piel)
Administrar la primera
dosis de antibitico
Traslado de URGENCIA al
Hospital
57
AIEPI: Temperatura en nios de 2 meses hasta 5
aos
SIGNOS DE
PELIGRO
Cualquier signo
general de peligro o
rigidez de nuca
Enfermedad
febril muy grave
Mantener al paciente tibio (en
contacto piel a piel)
En reas endmicas de malaria
administrar la primera dosis de
quinina para la malaria grave
Administrar la primera dosis de
antibitico
38.5 C
Hospital
58
AIEPI: Desnutricin en nios de 2 meses hasta 5
aos
SIGNOS DE
PELIGRO
Emaciacin grave
visible o edema en
ambos pies.
Desnutricin
grave
Tratar para evitar niveles
bajos de azucar en la sangre
Hospital
59
AIEPI: Anemia grave en nios de 2 meses hasta 5
aos
SIGNOS DE
PELIGRO
Palidez palmar grave
Anemia grave
Hospital
60

14

TIP
T: Temperatura, trauma,
traslado (desde otro
centro)
P: Palidez
DEQ
D: Dificultad respiratoria
(moderada), dolor,
desnutricin
E: Edad menor de 2 meses,
edema
Q: Quemadura
A Va area
Cir Circulacin
Com Coma
Con Convulsin
Signos de emergencia Signos de prioridad
61
Mala alimentacin
Ictericia (<7 das)
Categoras de CETEP: Emergencia
Evaluacin rpida realizada en 15 a 20 segundos
Identificar signos de emergencia (AB3CD)
Solicitar ayuda
Iniciar el tratamiento de emergencia apropiado
62
63
No respira, o
Cianosis central, o
A B
VA AREA Y
RESPIRACIN
Maneje la va area
Administre oxgeno
Manos fras con:
C
ir
CIRCULACIN
Administre oxgeno
C
om
COMA
C
on
CONVULSIN
Maneje la va area
Administre oxgeno
Ojos hundidos
D
DESHIDRATACIN
GRAVE
No canalice
Categoras de CETEP: Prioridad
No hay signos de emergencia
Identificar signos de prioridad (TIP-DEQ)
El nio necesita evaluacin y tratamiento
rpido, pero no de emergencia
Informe a la enfermera o mdico que est
clasificando que completar la evaluacin de
clasificacin
Pase al frente de la fila
64
Categoras de CETEP: No urgente
No hay signos de emergencia
No hay signos de prioridad
El nio puede esperar en la fila
para ser evaluado
65

15

Instrucciones para el facilitador sobre escenarios de casos: Mdulo 1 de CETEP, clasificacin

1. Preparacin
a. Repasar los objetivos de aprendizaje y los escenarios de casos
b. Repasar el contenido de CETEP que se ilustra en los escenarios
c. Repasar el proceso para utilizar escenarios de casos
i. Los participantes pueden trabajar solos o en grupo.
ii. Se puede solicitar a los participantes que evaluen el desempeo de cada uno al
final del caso.

2. Equipo: No se necesita equipo para estos escenarios. Se pueden usar maniques como
accesorios.

a. Comience con una revisin de los objetivos de aprendizaje para el Mdulo 1:
i. Comprender la importancia de evaluar continuamente las necesidades mdicas
de todos los nios desde su llegada a la institucin mdica hasta el egreso.
ii. Reconocer signos de emergencia (AB3CD) y de prioridad
iii. Asignar categoras de clasificacin de nios, segn signos de emergencia y de
prioridad
iv. Identificar la respuesta inmediata apropiada para nios en cada categora de
clasificacin

b. Todos estos objetivos sern tratados en esta prctica utilizando escenarios de casos. Los
objetivos especficos ilustrados en cada escenario sern descritos al comienzo de cada
caso.

c. Describa cmo se presentarn los escenarios de casos
i. La idea es presentar el caso tal como se desarrollara en una situacin clnica
real. El facilitador proporcionar informacin clnica y puede hacer preguntas
que llevarn al participante a dar la respuesta apropiada.
ii. El participante debe responder como lo hara en una situacin clnica real. El
participante puede solicitar informacin clnica adicional.
iii. El facilitador puede solicitar al participante que demuestre las intervenciones.
iv. Al final de cada caso se repasarn nuevamente los objetivos de aprendizaje.

4. Mantenimiento de registros: completar los formularios de evaluacin de los participantes

16

Escenarios de casos: Mdulo 1 de CETEP, Clasificacin

Caso No. 1: Coma

Objetivos de aprendizaje para el escenario de caso No. 1:

Importancia de evaluar al paciente apenas llega
Reconocer el signo de emergencia (coma)
Identificar la respuesta inmediata para pacientes con signos de emergencia

El facilitador dice: Una madre se acerca a la mesa de entrada con su beb envuelto en una manta.

El facilitador pregunta: Qu debe hacer para poder evaluar al beb?

El participante dice: Pedirle a la madre que desenvuelva al beb.

El facilitador dice: El beb est dbil y no responde a estmulos.

El facilitador pregunta:Cul es el estado de clasificacin del beb?

El participante dice: Emergencia (coma).

El facilitador pregunta: Qu debe hacer?

El participante dice: Solicitar ayuda.

Puntos de enseanza

Deber desenvolver al beb a fin de realizar una evaluacin rpida
Reconocer C (no responde), coma
La respuesta inmediata debe ser solicitar ayuda

Caso No. 2: Convulsin

Reconocer el signo de emergencia (convulsin)

El facilitador dice: Pasa caminando por la rea de espera de la farmacia y ve a un nio acostado en un
banco, que no responde y que tiene movimientos rtmicos de brazos y piernas.

17

El facilitador pregunta: Es un signo de emergencia?

El participante dice: S. El nio est teniendo una convulsin.

El facilitador pregunta: Cul es la categora de clasificacin del nio?

El participante dice: Emergencia (convulsin).



Puntos de enseanza

Reconocer la convulsin (un signo de emergencia)

Caso No. 3: Dificultad respiratoria


Reconocer el signo de emergencia (dificultad respiratoria)

El facilitador dice:Una mujer lo llama a la sala de espera porque est preocupada por el nio que est
sentado junto a ella. El beb est plido y parece ansioso.

El facilitador pregunta: Este beb est bien o est enfermo?

El participante dice: Est enfermo.

El facilitador pregunta: Qu debe hacer luego?

El participante dice: Evaluar la va area y la respiracin.

El facilitador dice: No hay respiracin ruidosa. La frecuencia respiratoria es rpida y tiene retraccin
costal marcada.

18

El facilitador pregunta : Describa su estado respiratorio.

El participante dice: Dificultad respiratoria grave.

El facilitador pregunta:Cul es su categora de clasificacin?

El participante dice: Emergencia (dificultad respiratoria).

El facilitador pregunta:Qu debe hacer?


Puntos de enseanza

Reconocer dificultad respiraratoria (un signo de emergencia)

Caso No. 4: Edad menor de 2 meses


Reconocer los signos de prioridad (beb de edad menor de 2 meses)
Identificar la respuesta inmediata para pacientes con un signo de prioridad

El facilitador dice:Una madre se sienta en la mesa de entrada con su beb recin nacido. El beb est
rosado y alerta.

El facilitador pregunta:Cul es el estado general del beb?

El participante dice: Parece estar bien, sin signos de emergencia.

El facilitador dice:La madre le informa que el beb tiene 3 semanas y pes 2.5 kg al nacer.

El facilitador pregunta: Cul es su categora de clasificacin?

El participante dice: Prioridad (beb menor de 2 meses de edad).


El participante dice: Informar a la enfermera o mdico de clasificacin

19

Puntos de enseanza

Reconocer el signos de prioridad (beb menor de 2 meses de edad)
Repasar por qu el beb < 2 meses es una prioridad
o Mayor dificultad para evaluarlo apropiadamente
o Tiene ms posibilidades de contraer infecciones graves
o Tiene ms posibilidades de deteriorarse rpidamente
o Recuerde que el beb < 2 meses con mala alimentacin o ictericia (< 7 das de edad) es
emergencia
La respuesta inmediata de un proveedor no mdico debera ser notificar a la enfermera o
mdico de clasificacin

Caso No. 5: Temperatura


Reconocer el signo de prioridad (temperatura)
Identificar la respuesta inmediata para pacientes con un signo de prioridad

El facilitador dice: Una persona llega corriendo a la puerta del centro con su hijo. Grita que el nio tuvo
una convulsin en su casa y que tiene fiebre. El nio est jugando con su hermana.

El facilitador pregunta: Este nio presenta algn signo de emergencia?

El participante dice: No.


El participante dice: Prioridad (temperatura).


El participante dice: Informar a la enfermera o mdico de clasificacin

Puntos de enseanza

Reconocer el signo de prioridad (temperatura)
Verificar que el antecedente de la convulsin no sea un signo de emergencia
La respuesta inmediata de un proveedor no mdico debera ser notificar a la enfermera o
mdico de clasificacin

Caso No. 6: Deshidratacin grave

20


Reconocer el signo de emergencia (deshidratacin grave)

El facilitador dice:Al pasar por la sala de espera, usted nota un nio pequeo que parece letrgico y est
acostado en la falda de su madre. Tiene los ojos hundidos. Su madre le dice que el nio ha tenido
diarrea lquidadurante 3 das.

El facilitador pregunta: Cul es su categora de clasificacin?

El participante dice: Emergencia (deshidratacin grave: el nio est letrgico, tiene los ojos hundidos y
ha tenido diarrea lquida aguda).



Puntos de enseanza

Reconocer el signo de emergencia (deshidratacin grave)

MATERIALES DE APOYO
Si hay cualquier signo positivo: iniciar tratamiento, solicitar ayuda, hacer laboratorios de
emergencia (glucosa, frote para malaria, Hb) y TRATAR

No respira, o
Cianosis central, o
A B
VA AREA Y
RESPIRACIN
Maneje la va area
Administre oxgeno

Manos fras con:


C
ir

CIRCULACIN

Administre oxgeno
SI NO TIENE DESNUTRICIN GRAVE:
Canalice y administrar un bolus de lactato de
Ringer o solucin salina por va intravenosa
(ver Cuadro 6)
SI HAY DESNUTRICIN GRAVE:
Haga la evaluacin completa y tratar
inmediatamente (ver Cuadro 7)
Est convulsionando (en este
momento)

C
om

COMA
C
on

CONVULSIN

Maneje la va area
Posicione al nio (si supone trauma de
crneo o cuello, estabilice el cuello primero)
Administre oxgeno
Si est convulsionando, administre diazepam
por va rectal o intravenosa o paraldehido
por va rectal
Ojos hundidos
D
DESHIDRATACIN
GRAVE

SI NO HAY DESNUTRICIN GRAVE:
Establezca acceso intravenoso y comience
a administrar lquidos rpidamente
siguiendo el Plan C.
SI HAY DESNUTRICIN GRAVE:
No canalice
Haga la evaluacin completa y tratar
inmediatamente.

MDULO 2

22
Descripcin general del Mdulo 2: Va area y respiracin

Determinar con precisin si la va area del paciente est permeable.
Evaluar con precisin la efectividad de la respiracin del paciente (oxigenacin y
ventilacin).
Realizar maniobras efectivas para aliviar el ahogamiento.
Posicionar de forma efectiva al paciente para abrir la va area (con y sin posible lesin en la
columna cervical).
Administrar oxgeno complementario.
Dar ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla de forma efectiva, con y sin cnulas de la
va area.

Participantes
Proveedores de atencin mdica de cualquier institucin que manejen pacientes enfermos,
incluyendo mdicos, enfermeras y asistentes.
Profesores e instructores para profesionales de salud

Ctedra: El mdulo comienza con una ctedra que repasa la evaluacin de la va area y la
respiracin y las habilidades bsicas de manejo. Se incluyen demostraciones de habilidades
en la presentacin de PowerPoint.

Videos de evaluacin y tratamiento de la va area: Esta es una presentacin de PowerPoint
con videos insertados en la presentacin.

Estacin de prctica: Hay instrucciones para los facilitadores que describen principios
generales para ensear una estacin de prctica, adems de cada procedimiento que los
participantes deben aprender y demostrar.

Escenarios de casos: Se incluyen escenarios de casos programados que repasan el
reconocimiento y el manejo inicial de las prioridades con respecto a la va area y la
respiracin para guiar al facilitador.

Equipo (ver la gua del facilitador, pg. 61)
Ctedra: Maniques de bebs y nios; bolsas (AMB) de reanimacin para demostrar
maniobras en caso de ahogamiento, posicionamiento de la va area y ventilacin con bolsa
autoinflable y mascarilla.
Estacin de prctica
Maniques de bebs y nios
Varios tamaos de cnulas orofarngeas y nasofarngeas
Dispositivos de administracin de oxgeno
o Cnula nasal
o Mascarilla simple
o Mascarilla con reservorio (si es posible)
Catteres de succin
Bolsa (AMB) de reanimacin neonatal y peditrica con mascarillas de varios tamaos

23

Escenarios de casos: maniqu y varios equipos para la va area disponibles para la actuacin
de roles

Preguntas de evaluacin: Se incluyen en el material del curso preguntas y respuestas para los exmenes
preliminar y posteriorque se usan con el Mdulo 2, cuando el curso se presente en mdulos. Tambin
hay preguntas de tarea en las pginas 23 -24 del manual para participantes de CETEP. Las respuestas a
las preguntas estn en las pginas 70 -71 de la gua del facilitador de CETEP.

24

Mdulo 2: Va area y respiracin: Instrucciones para el facilitador sobre la presentacin en PowerPoint

1. Preparacin
a. Repasar los objetivos de aprendizaje de este mdulo
i. Determinar con precisin si la va area del paciente est permeable.
ii. Evaluar con precisin la efectividad de la respiracin del paciente (oxigenacin y
ventilacin).
iii. Realizar maniobras efectivas para aliviar el ahogamiento.
iv. Posicionar de forma efectiva al paciente para abrir la va area (con y sin posible
lesin en la columna cervical).
v. Administrar oxgeno complementario.
vi. Dar ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla de forma efectiva, con y sin
cnulas de la va area.
b. Repasar los contenidos del manual para participantes de este mdulo

2. Equipo
a. Utiliza
ii. Proyector LCD
O bien
b. Maniques de bebs y nios para demostracin de maniobras en caso de ahogamiento,
posicionamiento de la va area y ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla
c. Bolsa autoinflable y mascarilla del tamao correcto (beb o nio) para demostracin de
ventilacin efectiva.

a. Si el curso se presente en mdulos separados y durante varias semanas (en lugar de un
curso continuo durante varios das), comience con las diapositivas de repaso del
mdulo anterior.
b. Repasar cuidadosamente los objetivos de aprendizaje.
c. Hacer que la presentacin sea interactiva.
d. Dejar tiempo para preguntas.

25

26

27

28

29

30

Evaluacin y clasificacin: AIEPI signos generales de
peligro para bebes menor de 2 meses
SIGNOS DE
PELIGRO
No puede tomar el pecho
o beber
Tiene dificultad para
respirar
Ha tenido fiebre o
hipotermia
Ha tenido convulsiones
Se ha puesto amarillo
AB3CD
Enfermedad
grave
Hospital
Dar la primera dosis de
antibiticos
Administrar oxgeno si hay
disponibilidad
38 C
Mantener al nio(a) tibio
Recomendar a la madre que
siga dndole de mamar si es
posible
36

31

32

Mdulo 2: Videos de evaluacin y tratamiento de la va area: Instrucciones para el
facilitador sobre la presentacin en PowerPoint

1. Preparacin
i. Aprender a reconocer nios con dificultad respiratoria
1. Estridor
2. Sibilancia
3. Retraccin costal
4. Quejido
5. Respiracin alterada
b. Repasar los contenidos del Manual para Participantes de este mdulo
d. Organizar y repasar los videos
i. Tenga en cuenta que despus de cada descripcin habr 1 2 videos
correspondientes
1. Ej. Luego de la diapositiva de estridor habr un video de un nio con
estridor
ii. Videos:
1. Estridor: 1 video
2. Retraccin costal: 3 videos
3. Quejido con espiracin prolongada: 1 video
4. Aleteo nasal y cianosis: 1 video
e. Revisar el equipo y practicar la ctedra con los videos

2. Equipo
a. Utilizar
ii. Proyector LCD
O bien
b. Reproductor de DVD para los videos
c. Bocinas de la computadora para los videos
d. Videos de PALS complementario o memoria USB con videos en archivo


33

Videos de evaluacin y
tratamiento de la va area
1
Curso complementario para participantes
Mdulo 2 de CETEP
Aprender a reconocer nios con dificultad
respiratoria
Estridor
Sibilancia
Retraccin costal
Quejido
Respiracin alterada
2
Tipo de audiencia
Todo el personal del centro que tiene
contacto con pacientes debe saber
reconocer a nios con dificultad
respiratoria
3
Estridor
Estridor es el sonido que se escucha cuando
hay una obstruccin de la va area superior
La obstruccin de la va area superior en
nios ocurre por distintas causas y
generalmente se escucha en nios con:
Crup
Objeto extrao
Epiglotitis
4
Obstruccin de la va area superior
5
Sibilancia y espiracin prolongada
La sibilancia es el sonido que se escucha
cuando un nio presenta obstruccin de la
va area inferior (broncoespasmo)
La espiracin prolongada tambin es un
signo de obstruccin de la va area inferior
6

34

Retraccin costal
La retraccin costal tambin es un signo de
dificultad respiratoria. Se puede observar
cuando los nios tienen:
Obstruccin de la va area inferior
(broncoespasmo)
Neumona
Algunas veces tambin con obstruccin de la
va area superior
7
Retraccin costal (1)
8
Retraccin costal (2)
9
Retracciones costales y taqupnea
10
Quejido
El quejido es el sonido que se escucha
cuando un nio necesita aumentar la
presin al final de la espiracin
El quejido puede ser un signo de neumona
o choque en nios
11
Quejido y espiracin prolongada
12

35

Mdulo 2: Instrucciones para el facilitador sobre la estacin de prctica de la va area y respiracin

Aleteo nasal y cianosis
Aleteo nasal es un signo de dificultad
respiratoria
Cianosis es un signo de insuficiencia
respiratoria y oxgeno bajo
13
Aleteo nasal y cianosis
14
Respiracin alterada
La respiracin paradjica" es un trmino
que se usa para describir un patrn de
respiracin comnmente asociado con la
respiracin neuromuscular
15
Respiracin alterada
La respiracin de Kussmaul es un trmino
utilizado cuando el paciente tiene acidosis
metablica importante, por ejemplo
cetoacidosis diabtica
La respiracin de Kussmaul es un tipo de
dificultad respiratoria caracterizada por
respiracin profunda, lenta y anormal
16
Resumen
Obstruccin de las va area superior: Estridor
Sibilancia y espiracin prolongada
Retraccin costal
Quejido
Respiracin alterada, incluida la respiracin
tipo paradjica" y la respiracin de Kussmaul
17

36

1. Preparacin
a. Organizar el equipo de antemano.
b. Asegurarse de tener todo lo que necesita y de que est funcionando adecuadamente.

2. Equipo
a. Maniques de bebs y nios para posicionamiento de la va area, cnulas de la va
area y ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable
b. Varios tamaos de cnulas orofarngeas y nasofarngeas
c. Dispositivos de administracin de oxgeno
i. Cnula nasal
ii. Mascarilla simple
iii. Mascarilla con reservorio (si es posible)
d. Catteres de succin
e. Bolsa (AMB) de reanimacin neonatal o peditrica con mascarillas de varios tamaos

a. Comenzar mostrando el equipo/la habilidad. Todos los estudiantes deben practicar
utilizando el equipo y ejecutando cada habilidad.
b. Hacer comentarios constructivos e inmediatos a cada estudiante.
c. Usar escenarios de casos para ilustrar los puntos importantes.


5. Habilidades especficas
a. Habilidad 1: Maniobras en caso de ahogamiento
i. Objetivos de aprendizaje
1. Describir las indicaciones para usar una maniobra en caso de
ahogamiento
2. Demostrar las maniobras en caso de ahogamiento para nios 12
meses (Cuadro 2)
3. Demostrar las maniobras en caso de ahogamiento para nios > 12
meses (Cuadro 2)
ii. Informacin tcnica/de aprendizaje
1. Indicaciones para usar una maniobra en caso de ahogamiento
a. Antecedentes del comienzo repentino de los sntomas
b. Signos de obstruccin total de la va area (el nio no emite
sonidos, aunque parece que est tosiendo o ahogndose)
2. Demostrar las maniobras en los maniques.
3. Solicitar tambin a los participantes que las demuestren unos con otros.

37

CUADRO 2. Cmo tratar a un nio con ahogamiento

Golpes en la espalda Compresiones en el pecho
Coloque al beb sobre su brazo o su muslo con la cabeza hacia abajo
D 5 golpes en la espalda del beb con el taln de la mano
Si la obstruccin persiste, gire al beb y d 5 compresiones en el pecho con dos dedos, un dedo
de ancho por debajo del nivel de la teitlla en la lnea media(vea el diagrama)
Si la obstruccin persiste, revise la boca del beb para ver si puede extraer cualquier objeto
extrao visible.
Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda.

Golpes en la espalda para forzar la obstruccin de la va area
en el nio con ahogamiento
D 5 golpes en la espalda del nio con el taln de su mano
con el nio sentado, arrodillado o recostado.
Si la obstruccin persiste, colquese detrs del nio y pase
sus brazos alrededor del cuerpo del nio; coloque el puo de
una mano inmediatamente debajo del esternn del nio;
coloque la otra mano sobre el puo y empuje hacia arriba en
el abdomen; (vea el diagrama); repita esta maniobra de
Heimlich 5 veces.
Si la obstruccin persiste, revise la boca del beb para ver si
puede extraer cualquier objeto extrao visible.
Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda.

Maniobra de Heimlich en un
nio mayor con ahogamiento
b. Habilidad 2: Oxgeno

38

1. Aprender a abrir un cilindro de oxgeno
2. Aprender las ventajas y desventajas de los cilindros de oxgeno y los
concentradores de oxgeno
3. Describir los diferentes tipos de sistemas para la administracin de
oxgeno
1. Cmo abrir un cilindro de oxgeno
2. Cilindro (tanque) recargable
a. Porttil
b. Requiere una fuente de oxgeno para rellenarse
c. Inflamable
3. Concentrador de oxgeno
a. Puede suministrar oxgenohasta una concentracin del 95%
b. Requiere electricidad
c. Requiere mantenimiento

Cilindros(tanques) recargables Concentrador de oxgeno

4. Sistemas de administracin de oxgeno
a. Oxgeno pasivo
b. Cnula nasal
c. Mascarilla
i. Simple: Administra una concentracin de oxgenoentre
35 y 50%, segn el ritmo respiratorio del paciente y del
ajuste de la mascarilla
ii. Mascarilla con reservorio: Administra una
concentracinde oxgeno hasta un 95%

39

Cnula nasal Mascarilla simple Mascarilla con reservorio
Manual para participantes de CETEP, glasgowfirstaid.org ashinstitute.org/medicasp
pgina 22

c. Habilidad 3: Cnulas de la va area
1. Aprender a escoger el tamao correcto y a colocar una cnula
orofarngea (Guedel)
2. Aprender a escoger el tamao correcto y a colocar una cnula
nasofarngea
1. Cnula orofarngea (Guedel)
a. Indicaciones: Un paciente que no responde a estmulos
(inconsciente/coma), con obstruccin de la va area por tejido
blando (lengua). No debe usarse en pacientes alertas.
b. Tamao: Medir desde la esquina de la boca hasta el ngulo de la
mandbula.
c. Colocacin: Tener cuidado de no introducir la lengua
nuevamente en la garganta y obstruir la va area.

2008 UpToDate Manual para participantes de CETEP, pgina 19.

2. Cnula nasofarngea
Un mtodo rstico para escoger el tamao correcto de una cnula orofarngea (OPA) es
mantener la cnula junto a la mandbula del paciente, y orientarla con el reborde a la boca del
paciente y la punta dirigida hacia el ngulo de la mandbula. La punta de una OPA de tamao
adecuado debe llegar slo al ngulo de la mandbula del paciente.

Tamao de las cnulas orofarngeas

40

a. Indicaciones: Para pacientes con obstruccin de lava areapor
tejido blando (lengua). Se puede utilizar en pacientes alertas.
b. Tamao: Medir desde la fosa nasal hasta la punta inferior de la
oreja.
c. Colocacin: Usar lubricante y colocar suavemente para evitar
que sangre la nariz.

d. Habilidad 4: Posicionamiento de la va area
1. Aprender a abrir la va area (Cuadro 3)
2. Aprender a abrir la va area en un paciente que puede haber sufrido un
trauma del cuello (columna cervical) (Cuadro 3)
1. Elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula (si hay sospecha
de trauma al cuello)

CUADRO 3. Cmo manejar la va area en un nio con la respiracin
obstruida (o que ha dejado de respirar)
NO SE SOSPECHA TRAUMA DE CUELLO

Posicin neutral nariz arriba para abrir la va area
en un beb

Posicin de inhalacin para abrir la va area en un
nio mayor (mentn arriba)
La cnula nasofarngea (NPA) debe estar recubierta con lubricante soluble en agua o jalea anestsica. Luego el
dispositivo se introduce a lo largo del piso de la narina en la faringe posterior, detrs de la lengua. Los mdicos clnicos
deben advertir que el piso de la narina se inclina en orientacin contraria al crneo, aproximadamente en 15 grados. La
sonda puede girarse levemente si se encuentra resistencia.

Insercin de cnula nasofarngea

Beb
Nio
msgrande

41

Nio consciente
Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraos
si los hubiere
Limpie todas secreciones de la garganta
Deje que el nio asuma la posicin de mximo
confort

Nio inconsciente
Incline la cabeza como se muestra
Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraos
si los hubiere
Revise la va area buscando movimientos de
pecho, sonidos de respiracin y escuchando la
respiracin
Siga la gua del Cuadro 5

Vea, escuche y sienta si existe respiracin
SI SE SOSPECHA TRAUMA DE CUELLO O POSIBLE LESIN EN COLUMNA CERVICAL
Estabilice el cuello como se muestra en el Cuadro 5
Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraos si los hubiere
Revise la va area buscando movimientos de pecho y sonidos de respiracin y escuchando la
respiracin

Levante la mandbula sin inclinar la cabeza.
Coloque los dedos ndice y los dedos largos detrs
del ngulo de la mandbula y muvala hacia arriba
para que la parte inferior de la misma se empuje
hacia adelante, a 90 del cuerpo.

Si el nio todava no respira luego de realizar lo
anterior, inicie ventilacin con presin positiva
utilizando una bolsa autoinflable y mascarilla

e. Habilidad 5: Ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla
1. Aprender a escoger el tamao apropiado de la mascarilla
2. Aprender a asegurarse de que el equipo funciona correctamente
a. El cojn de la mascarilla est inflado correctamente.
b. La bolsa (AMB) de reanimacin administra la presin
adecuada.
3. Aprender a administrar ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla
de forma eficaz
1. Cmo escoger el tamao de la mascarilla: Debe cubrir la nariz y la boca
sin cubrir los ojos ni extenderse por encima del mentn.

42

2008 UpToDate

2. Tcnica de acoplamiento E-C: Elevar la mandbula dentro la mascarilla.
Crear un sello entre la mascarilla y la cara.
a. Una persona
b. Dos personas

3. Apretar lentamente la bolsa con la presin justa para que el trax se
eleve.
4. La cantidad de respiraciones que se debe administrar, segn la
recomendacin de la American Heart Association, se determina de la
siguiente manera:
El tamao correcto de la mascarilla es el tamao ms pequeo que cubre completamente la
nariz y la boca del nio (fotos de la izquierda), sin cubrir los ojos o extenderse por encima del
mentn (fotos de la derecha).
Cmo escoger el tamao adecuado de la mascarilla
Tamao correcto Tamao incorrecto

43

a. Para pacientes que no estn sufriendo un paro cardaco:
i. 12 meses de edad: 20 respiraciones/min
ii. > 12 meses hasta la adolescencia: 12-20
respiraciones/min
iii. Adolescentes y adultos: 10-12 respiraciones/min
b. Para todos los pacientes que estn sufriendo un paro cardaco:
8-10 respiraciones/min

44
Instrucciones para el facilitador sobre escenarios de casos: Mdulo 2 de CETEP, va area y
respiracin

1. Preparacin
b. Repasar el contenido de CETEP que se ilustra en los casos
c. Repasar el proceso para utilizar los escenarios de casos
ii. Se puede solicitar a los participantes que evalen el desempeo de cada
uno al final del caso.

2. Equipo (enumere todo el equipo que se requiere para este escenario)
a. Maniqu para posicionamiento de la va area, cnulas de la va area y ventilacin
con bolsa autoinflabe y mascarilla
c. Dispositivos de administracin de oxgeno
i. Cnula nasal
ii. Mascarilla simple
iii. Mascarilla con reservorio (si es posible)
e. Bolsa (AMB) de reanimacin neonatal o peditrica con mascarillas de varios
tamaos

a. Comenzar con el repaso de los objetivos de aprendizaje para el Mdulo 2 (va area,
respiracin):
i. Determinar con precisin si la va area del paciente est permeable.
ii. Evaluar con precisin la efectividad de la respiracin del paciente
(oxigenacin y ventilacin).
iii. Realizar maniobras efectivas para aliviar el ahogamiento.
iv. Posicionar de forma efectiva al paciente para abrir la va area (con y sin
posible lesin en la columna cervical).
v. Administrar oxgeno complementario.
vi. Dar ventilacin con bolsa autoinflabe y mascarilla de forma efectiva, con
y sin cnulas de la va area.

b. Todos estos objetivos sern tratados en esta prctica mediante el uso de escenarios
de casos. Los objetivos especficos ilustrados en cada escenario sern descritos al
comienzo de cada caso.

i. La idea es presentar el caso tal como se desarrollara en una situacin
clnica real. El facilitador proporcionar informacin clnica y puede hacer
preguntas que llevarn al participante a dar la respuesta apropiada.
ii. El participante debe responder como lo hara en una situacin clnica real
y puede solicitar informacin clnica adicional.
iii. El facilitador puede solicitar al participante que demuestre las
intervenciones.

45
iv. Al final de cada caso se repasarn nuevamente los objetivos de
aprendizaje.


Escenarios de casos: Mdulo 2 de CETEP, Va area y respiracin

Caso No. 1 Obstruccin de la va area superior, objeto extrao, nio > 12 meses de edad


Determinar con precisin si la va area del paciente est permeable
Determinar con precisin qu maniobras se deben aplicar para aliviar el ahogamiento de
unnio > 12 meses de edad
Aplicar de forma efectiva maniobras para aliviar el ahogamiento

El facilitador dice: Un nio de dos aos que est sentado en la sala de espera de pronto
comienza a toser y a ahogarse.

El facilitador pregunta:Qu debe determinar para intervenir de forma correcta?

El participante dice: La va area est permeable?

El facilitador pregunta:Cules son los signos de una va area completamente obstruida?

El participante dice: No se oyen sonidos (tos, llanto, sibilancia), aunque el paciente est luchando
para respirar.

El facilitador dice: El nio est tosiendo de manera audible y se est ahogando.


El participante dice: Mantener al nio en una posicin cmoda con el acompaante. Llevar al
nio a la sala de tratamiento.

El facilitador dice: Contina tosiendo y ahogndose. Tiene un color plido. De pronto ya no se le
oye toser. Permanece ansioso, alerta y lucha para respirar.

46

El facilitador pregunta:Qu sucedi? Qu debe hacer?

El participante dice: La va area superior est totalmente obstruida. Iniciar compresiones
abdominales.

El facilitador pregunta:Demuestre cmo lo hace.

El participante demuestra las compresiones abdominales en un nio consciente > 12 meses de
edad.

El facilitador dice:Despus de varias compresiones abdominales no se alivia la obstruccin de la
va area superior.


El participante demuestra la secuencia de compresiones abdominales, inspeccin de la boca del
paciente, y extraccin de las obstrucciones visibles en un nio>12 meses de edad.

Puntos de enseanza
Reconocer la obstruccin total de la va area superior
Demostrar las maniobras en caso de ahogamiento de un nio> 12 meses de edad

Caso No. 2 Obstruccin de la va area superior, objeto extrao, nio 12 meses de edad


Determinar con precisin qu maniobras se deben aplicar para aliviar el ahogamiento de
unnio 12 meses de edad
Aplicar de forma efectiva maniobras para aliviar el ahogamiento

Repetir el caso No. 1 con una vctima de 10 meses. Las observaciones e intervenciones son las
mismas, excepto que el estudiante demuestra golpes en la espalda seguidas por compresiones
del pecho, en lugar del abdomen.

47

Puntos de enseanza
Demostrar las maniobras en caso de ahogamiento de un nio 12 meses

Caso No. 3 Obstruccin de la va area superior, nio con crup


Evaluar con precisin la efectividad de la respiracin del paciente (oxigenacin y ventilacin).

El facilitador dice:Una nia de 15 meses se presenta en el rea de clasificacin con dificultad
respiratoria.

El facilitador pregunta:Muestra estridor. Cul es el origen de la dificultad respiratoria de la
paciente?

El participante dice: Obstruccin de la va area superior.

El facilitador dice:Est alerta y ansiosa, con retraccin moderada supraclavicular. Tiene un color
plido.

El facilitador pregunta:Qu debe hacer en este momento?

El participante dice: Mantener en una posicin cmoda. Administrarle oxgeno, si lo tolera.
Obtener ms historia.

El facilitador dice:Ha tenido congestin nasal y tos leve durante dos das. La noche anterior, su
voz se notaba ronca y su temperatura aument. Esta maana se despert con una tos ms
spera y su dificultad respiratoria haba empeorado.

El facilitador pregunta:Qu debe hacer luego?Cul es el origen ms probable de la obstruccin
de la va area superior?

48
El participante dice: Manteneren una posicin cmoda. Continuar con la administracin de
oxgeno. Buscar signos de aftas, difteria o sarampin. Si no encuentro ninguno de estos signos,
considerarun tratamiento para crup viral (Cuidado hospitalario para nios, OMS, pg. 92). No
debo administrar esteroides a nios con aftas, difteria o sarampin.

Puntos de enseanza
Reconocer una obstruccin parcial de la va area
Reconocer la importancia de mantener al nio en una posicin cmoda

Caso No. 4 Insuficiencia respiratoria, bebde 4 meses de edad


Posicionar de forma efectiva al paciente para abrir la va area sin antecedentes de trauma
del cuello
Administrar oxgeno complementario.
Dar ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla de forma efectiva con y sin cnulas de la
vaarea.

El facilitador dice: La persona que cuida a un beb de cuatro meses de edad, que est esperando
para que lo atiendan, lleva al beb a la recepcionista porque est preocupada por su respiracin.

El facilitador pregunta:Qu debe observar la recepcionista?

El participante dice: Signos de emergencia: El beb est respirando?Tiene cianosis?Tiene
dificultad respiratoria grave?

El facilitador dice:La respiracin es irregular y lenta. El beb tiene un color gris. Tiene
retracciones costales. La recepcionista lo llama desde el rea de clasificacin.


El participante dice: Llevaral beb a la sala de tratamiento. Evaluar la va area y la respiracin.

El facilitador dice:El beb est dbil y no responde a estmulos. La respiracin es ruidosa. Tiene
un color gris.

49

El facilitador pregunta:Por qu la respiracin del beb es ruidosa? Qu debe hacer?

El participante dice: La lengua est obstruyendo la va area. No hay antecedentes de trauma del
cuello. Reposicionar la va area con una maniobra de elevacin del mentn.

El facilitador dice:Al reposicionar, la respiracin ya no es ruidosa. El color no mejora. La
respiracin es irregular y lenta.


El participante dice:La respiracin del beb es agnica e ineficaz. Comenzarcon la ventilacin con
bolsa autoinflable y mascarilla. Evaluarel origen de la insuficiencia respiratoria.

Puntos de enseanza

Reconocer una va respiratoria obstruida
Realizar una maniobra adecuada para reposicionar la va area
Reconocer esfuerzos respiratorios inadecuados (insuficiencia respiratoria)
Demostrar ventilacin efectiva con bolsa autoinflable y mascarilla

Caso No. 5 Sibilancia grave, nio de 3 aos de edad


Evaluar con precisin la efectividad de la respiracin del paciente (oxigenacin y ventilacin)
Evaluar con precisin el nivel de dificultad respiratoria
Administrar el tratamiento apropiado
Administrar oxgeno complementario

El facilitador dice:Usted llama al prximo paciente de la sala de espera. La madre est cargando a
su hijo de tres aos. El nio se ve dbil en sus brazos. La madre le informa que el nio ha tenido
tos durante 5 das que ha empeorado.


50

El participante dice: Llevarlo a la sala de tratamiento y evaluar la va area y la respiracin.

El facilitador dice:La va area es permeable (la respiracin es ruidosa al espirar y el nio gime
cuando lo separa de su madre para colocarlo en la mesa de examen). Respira rpidamente con
retracciones costales marcadas.

El facilitador pregunta:Cul es su evaluacin del estado del nio?

El participante dice: El nio tiene dificultad respiratoria grave.


El participante dice: Administrarle oxgeno y mantenerlo tibio. Obtener ms historia y
examinarlo.

El facilitador dice:No ha tenido fiebre. Ha tenido vmitos y tos. No ha tomado lquidos.
Anteriormente le han recetado medicamentos para la respiracin, pero se han acabado. Tiene
sibilancia audible.


El participante dice: Continuarcon la administracin de oxgeno. Iniciarnebulizacin con albuterol
(o salbutamol).

Puntos de enseanza

Reconocer la dificultad respiratoria grave
Evaluar las causas tratables
Reconocer la sibilancia
Administrar el tratamiento apropiado (broncodilatador)

Caso No. 6 Dificultad respiratoria, beb<2 meses de edad


51

Reconocer signos de emergencia y de prioridad en un beb menor de 2 meses
Evaluar de forma precisa el nivel de dificultad respiratoria
Administrar el tratamiento apropiado

El facilitador dice:Al comenzar una visita de seguimiento de un nio pequeo en un Centro de
Salud, usted advierte que la madre tiene un beb envuelto en su regazo. Usted nota que la cara
del beb est plida.


El participante dice: Informara la madre su preocupacin por el color del beb. Pedirle que
desenvuelva al beb.

El facilitador dice: El beb est quieto y no responde a estmulos.

El facilitador pregunta:Qu signos debe buscar cuando observa al beb?

El participante dice: Signos de emergencia: El beb est respirando?
Tiene cianosis?
Tiene dificultad respiratoria grave?

El facilitador dice:El beb respira rpidamente. Tiene un color plido. Tiene retracciones costales
moderadas.

El facilitador pregunta:Cul es el estado del beb?

El participante dice: El beb no responde a estmulos, respira rpidamente y tiene retracciones
costales. Su estado es de emergencia.

El facilitador pregunta:Qu debe hacer luego?

El participante dice: Administrar oxgeno, mantenerlo tibio, administrarle la primera dosis de
antibitico y trasladarlo de urgencia al hospital.

52
Puntos de enseanza
Reconocer signos de emergencia y de prioridad en un beb menor de 2 meses
Iniciar tratamiento apropiado

MDULO 3

53
Descripcin general del Mdulo 3: Circulacin

Evaluar correctamente la circulacin de un nio.
Identificar de forma confiable los signos de choque en un nio.
Comprender la importancia de la desnutricin grave para el manejo del choque.
Manejar a un nio en choque (con y sin desnutricin grave) con los lquidos y las cantidades
apropiadas.
Demostrar dnde y cmo lograr acceso vascular en un nio.
Lograr acceso vascular intraseo.

Participantes
Proveedores de atencin mdica de cualquier institucin que manejen pacientes enfermos,
incluyendo mdicos, enfermeras y asistentes.

Ctedra 1: El mdulo comienza con una ctedra que repasa la evaluacin de la circulacin y
habilidades de manejo bsicas.

Ctedra 2: Una segunda ctedra, ms corta, repasa el diagnstico de desnutricin grave y
usa imgenes y texto.

Estacin de prctica: Hay instrucciones para los facilitadores que describen principios
generales para ensear una prctica, adems de cada procedimiento que los participantes
deben aprender y demostrar.

Escenarios de casos: Se incluyen escenarios de casos programados que repasan el
reconocimiento y el manejo inicial de las prioridades en caso de choque y desnutricin
grave, como una gua para el facilitador.

Equipo (ver la Gua del Facilitador, pg. 61)
Estacin de prctica
Maniqu para seleccionar sitios para la canalizacin intravenoso (IV) y la realizacin
de un acceso vascular intraseo (IO)
Agujas intraseas, varios catteres IV, apoyabrazos, conectores T, bolsas con
lquido IV, equipo de infusin IV
Escenarios de casos: maniqu y varios equipos vasculares disponibles para la actuacin de
roles, materiales de ayuda para calcular la velocidad de administracin de lquidos.

Preguntas de evaluacin: Se incluyen en el material del curso preguntas y respuestas para los
exmenes preliminares y posteriores que se usan con el Mdulo 3 cuando el curso se presente en
mdulos. Tambin hay preguntas de tarea en las pginas 31-32 del Manual para Participantes de
CETEP. Las respuestas a las preguntas estn en las pginas 72-73 de la Gua del Facilitador de
CETEP.

54
Mdulo 3: Circulacin: Instrucciones para el facilitador sobre la presentacin de PowerPoint

1. Preparacin
i. Evaluar correctamente la circulacin de un nio.
ii. Identificar de forma confiable los signos de choque en un nio.
iii. Manejar a un nio bien nutrido en choque con los lquidos y las cantidades
apropiadas.
iv. Reconocer la desnutricin grave.
v. Comprender la importancia de la desnutricin grave para el manejo del
choque.
vi. Manejar a un nio desnutrido en choque con los lquidos y las cantidades
apropiadas.
vii. Demostrar dnde y cmo lograr acceso intravascular (IV) en un nio.
viii. Lograr acceso vascular intraseo.
b. Repasar los contenidos del Manual para Participantes para este mdulo

2. Equipo
a. Utilizar
ii. Proyector LCD
O bien
iii. Tarjetas enplasticadas

a. Si el curso se presente en mdulos separados y durante varias semanas (en lugar
de un curso continuo durante varios das), comenzar con las diapositivas de repaso
de los mdulos anteriores 1 y 2.

55

56

Revisar el pulso
Revisar la calidad y la
frecuencia del pulso
distal (radial, braquial,
pie).
Comparar con el pulso
central (femoral,
cartida). PALS (Soporte vital avanzado peditrico): Evaluacin cardiopulmonar rpida,
American Heart Association 2001
7

57

58

59

60

61
Mdulo 3: Ejercicio de desnutricin grave: Instrucciones para el facilitador sobre la presentacin
de PowerPoint

1. Preparacin
i. Aprender a reconocer a un nio con desnutricin grave
ii. Aprender a reconocer a un nio con consumo severo de grasa y
musculatura
iii. Aprender a reconocer a un nio con desnutricin y edema (Kashiorkor)
b. Repasar los contenidos del manual para participantes para este mdulo
c. Repasar la presentacin de PowerPoint y las fotos correspondientes

2. Equipo
a. Utilizar
ii. Proyector LCD
O bien


62

63

Seguimiento del paciente
en 3 meses
Observe en esta foto:
Ahora el nio est bien
nutrido
Se restaur la grasa en los
glteos, muslos y brazos
No hay pliegues cutneos
flojos
El nio est activo y juguetn
7
8
Que signos de desnutricin grave tienen estos nios?
Seguimiento de la paciente
luego de ser hospitalizada por 2
semanas
Observe en esta foto
La disminucin del
edema en la cara, las
manos y las piernas
12

64

13
Edema

65
Mdulo 3: Instrucciones para el facilitador sobre la estacin de prctica en circulacin

1. Preparacin
b. Asegurarse de tener todo lo que necesita y de que est funcionando
adecuadamente.

2. Equipo
a. Maniqu para seleccionar sitios para la canalizacin IV
b. Maniqu para realizar acceso vascular intraseo
c. Agujas intraseas
d. Varios catteres IV, apoyabrazos, conectores T, cinta adehsiva, torniquetes
e. Bolsas con lquido IV
f. Equipo de infusin IV (adulto y peditrico)
g. Materiales de apoyo para calcular la cantidad de los lquidos

a. Comenzar mostrando el equipo/la habilidad. Todos los estudiantes deben practicar
b. Hacer comentarios constructivos e inmediatos a cada estudiante.
c. Usar escenarios de casos para ilustrar los puntos importantes.


a. Habilidad 1: Canalizacin IV
1. Identificar sitios para posible canalizacin IV.
2. Describir y demostrar la canalizacin IV.
3. Describir los signos de infiltracin IV.
1. Signos de infiltracin
a. Hinchazn en el sitio de canalizacin IV.
b. Dolor en el sitio de canalizacin IV.
c. La lnea IV no funciona.

66

b. Habilidad 2: Colocacin intrasea (IO)
1. Identificar sitios para posible colocacin IO.
2. Describir y demostrar colocacin IO.
3. Describir los riesgos de la colocacin IO.
4. Describir los signos de infiltracin IO.
1. Riesgos de la colocacin IO
a. Infeccin
b. Dolor
2. Signos de infiltracin
a. Hinchazn alrededor del sitio de colocacin IO
b. La aguja IO no funciona
3. Sugerir que el proveedor de salud se coloque en el lado opuesto a
la pierna del paciente que se est usando para el acceso IO.

INSERCIN DE AGUJA INTRASEA
Si es realizada por un trabajador de la salud bien capacitado
y experimentado, la infusin intrasea es un mtodo simple
y confiable para suministrar lquido y medicamentos en una
emergencia. El mtodo es seguro si se deja la aguja en el
lugar no ms de 6-8 horas, 24 horas al mximo. Todos los
lquidos y medicamentos parenterales recomendados en
esta gua clnica se pueden administrar por esta va.
En una emergencia esta puede ser la primera eleccin si el
acceso a una vena perifrica parece ser imposible. Toma 1-2
minutos establecer el acceso intraseo. El procedimiento es

Suministro de lquidos parenterales
ACCESO VASCULAR
Seleccione una vena adecuada para la canalizacin IV
(medida 22 24) o por aguja mariposa (medida 21 23). La
Figura 33 muestra los sitios apropriados.

VENA PERIFRICA
Identifique una vena perifrica accesible. En nios pequeos
>2 meses, usualmente es la vena ceflica en la fosa
antecubital o la cuarta vena interdigital sobre el dorso de la
mano.

Un asistente debe mantener la posicin de la
extremidad estable y actuar como un torniquete
obstruyendo el retorno de la vena con los dedos
levemente cerrados alrededor de la extremidad.
Alternativamente, utilice un guante de goma o liga
como torniquete.
Limpie la piel circundante con solucin antisptica
(lquido con alcohol, iodo, alcohol isoproplico, o
solucin de alcohol al 70%), luego introduzca la cnula
en la vena e inserte casi toda su longitud. Fije la cnula
de manera segura con adhesiva. Aplique una ferula
con la extremidad en una posicin adecuada (por
ejemplo: codo extendido, mueca levemente
flexionada).
Figura 33:
Sitios para acceso IV en bebs y nios
Figura 34:
Brazo entablillado para infusin IV
Venas del
cuerocabelludo
Yugularexterna
Antecubital
Venas al dorso
Vena femoral
Venas del tobillo
Figura 37:
Infusin intrasea. Aguja de infusin en la
parte medial proximal de la tibia

67
doloroso, pero no se requiere anestesia ya que slo debe
utilizarse en una emergencia (por ejemplo: cuando un nio
est en choque).

Contraindicaciones
Infeccin en el sitio de puncin
Fractura del hueso (contraindicacin relativa, no para choque, slo
para deshidratacin).
La primera eleccin de puncin es la tibia proximal. El sitio para la insercin de
la aguja es en la superficie anteromedial de la tibia, 1-2 cm debajo de la
tuberosidad tibial (2 dedos de ancho en nios, 1 dedo de ancho en bebs). Un
sitio alternativo para la insercin de la aguja es el fmur distal, 2 cm sobre el
cndilo lateral.

Tcnica
Prepare el equipo necesario:
Aguja de aspiracin de mdula sea o agujas intraseas (aguja
de tamao 15-18 o, si no estn disponibles, aguja de tamao
21; si no hay agujas especializadas a disposicin, se pueden
utilizar agujas mariposa o hipodrmicas de gran calibre (21 FG)
en nios pequeos)
Solucin antisptica y gasa estril para limpiar el sitio
Una jeringa estril de 5 mL llena con solucin salina
Una segunda jeringa estril de 5 mL llena con solucin salina
Equipo de infusin IV
Guantes estriles.
Seleccione el sitio para la insercin de la cnula:
Primero, palpe la tuberosidad tibial
Luego, ubique un dedo de ancho debajo y punto medio a la
tuberosidad (se debe sentir el hueso debajo de la piel en el
sitio).
Lvese las manos y colquese guantes estriles.
Limpie la piel sobre el sitio y alrededor de este con una solucin
antisptica.
Asegure la tibia proximal con la mano izquierda (esta mano ahora no
est estril) tomando el muslo y la rodilla por encima del sitio de
insercin de la cnula y lateral a este, con los dedos y pulgar alrededor
de la rodilla pero no directamente detrs del sitio de insercin.
Palpe las marcas nuevamente con el guante estril (mano derecha).
Inserte la aguja en un ngulo de 90 grados al hueso con el bisel
apuntando hacia el pie. Introduzca la aguja con un movimiento suave
pero firme, girando o perforando.
Detenga la introduccin de la aguja cuando sienta una repentina
disminucin en la resistencia. La aguja debe estar fija en el hueso.
Retire el estilete si est presente.

68
Aspire 1 mL de contenido de mdula (se parece a la sangre) utilizando una jeringa de 5 mL para
confirmar que la aguja est en la cavidad medular.
Infunda 5 mL de solucin salina por la aguja.
Iniciar la infusin del lquido.
Nota: Mientras se realiza la infusin del lquido, se debe sentir slo una leve resistencia y no debe tener
ninguna infiltracin visible o palpable en el rea de infusin. El no aspirar contenido medular no significa
que la aguja no est correctamente colocada.
Aplique apsitos y asegure la aguja en su lugar.
Supervise la infusin teniendo en cuenta la facilidad con que el lquido fluye y la respuesta
clnica del paciente.
Verifique que la pantorrilla no se hinche durante la infusin y los dedos del pie permanezcan
rosados.
Si el nio llora inconsolablemente, revise los dedos del pie y la pantorrilla.
Considere iniciar antibiticos al nio por 5 das si todava no comenz a tomarlos.
Detenga la infusin intrasea apenas haya un acceso venoso disponible. Esta infusin no debe continuar
por ms de 8 horas en ningn caso.

c. Habilidad 3: Cmo calcular el lquido para un bolus y de mantenimiento para nios
bien nutridos en choque:
1. Aprender a calcular con precisin la cantidad de lquido para un
bolus para nios bien nutridos en choque.
2. Describir el mtodo de empuje y hale de un bolus.
3. Aprender a calcular de forma apropiada la cantidad y la velocidad
de goteo por hora para los lquidos de mantenimiento en nios
bien nutridos en choque.
1. Presentar un escenario breve que describa a un nio bien nutrido
que est en choque (manos fras, llenado capilar > 3 segundos,
pulso dbil, estado mental alterado). Diga a los participantes
cunto pesa el nio. Pdales que determinen (con los materiales de
apoyo) lo siguiente:
a. Cantidad de bolus
b. Cantidad de mantenimiento
c. Velocidad de goteo por hora para mantenimiento
2. Presentar escenarios adicionales usando a nios de diferentes
edades y pesos.
3. Pdales que demuestren el mtodo de empuje y hale.

69
Cuadro 3

Cuadro 4

Cuadro 5. Algortmo para el manejo de choque, bien nutrido

Cmo estimar la cantidad de lquido para un bolus IV en caso de
choque, por edad y peso (bien nutrido)
Edad Peso
Cantidad de lquido
isotnico para infusin
(20 mL/kg)
< 2 meses < 4 kg 75 mL
2 a < 4 meses 4 a < 6 kg 100 mL
4 a < 12 meses 6 a < 10 kg 150 mL
1 a < 3 aos 10 a < 14 kg 250 mL
3 a 5 aos 14 a 19 kg 350 mL
Adaptado del manual para participantes de CETEP, cuadra 6, pgina 70 13
Lquido IV de mantenimiento (bien nutrido) por Plan C:
cantidad total (cantidad por hora)
Peso
Edad 12 meses
(en 5 horas)
Edad 12 meses a 5 aos
(en 2 horas y media)
< 4 kg 200 mL (40 mL/h)
4 a < 6 kg 350 mL (70 mL/h)
6 a < 10 kg 550 mL (110 mL/h) 550 mL (220 mL/h)
10 a < 14 kg 850 mL (170 mL/h) 850 mL (340 mL/h)
14 a 19 kg
1200 mL (240 mL/h)
1200 mL (480 mL/h)
Adaptado del manual para participantes de CETEP, Cuadro 10, pgina 74
15
Nio bien nutrido, signos de choque (Manos fras, el llenado capilar tarda > 3 segundos, pulso dbil, estado mental
alterado)
Establecer acceso vascular (IV o IO)
Administrar lactato de Ringer o solucin salina, 20 mL/kg empuje y jale
Reevaluar (la temperatura de las extremidades, el llenado capilar, el pulso y el estado mental)
Hay mejora No hay mejora
Administrar lactato de Ringer o solucin salina, 20 mL/kg
No hay mejora Hay mejora
Lquido IV de mantenimiento (pasar a
Plan C)

70
d. Habilidad 4: Cmo calcular el lquido para un bolus y de mantenimiento para nios
con desnutricin grave y en choque
1. Aprender a calcular con precisin la cantidad de lquido para un
bolus (15ml/kg en una hora) para nios con desnutricin grave y en
choque.
2. Aprender a calcular con precisin la cantidad de lquido de
mantenimiento por va oral e IV y la velocidad de goteo por hora,
para nios con desnutricin grave y en choque.
3. Identificar los signos de deterioro para nios con desnutricin
grave que estn recibiendo lquidos IV.
1. Presentar un escenario breve que describa a un nio con
desnutricin grave que est en choque (manos fras, llenado
capilar > 3 segundos, pulso dbil, estado mental alterado). Diga a
los participantes cunto pesa el nio. Pdales que determinen (con
los materiales de apoyo) lo siguiente:
a. Cantidad de bolus
b. Cantidad de mantenimiento
c. Mantenimiento por va oral por hora
2. Presentar escenarios adicionales usando a nios de diferentes
edades y pesos.
3. Pdales que describan los cambios en la frecuencia cardaca y
respiratoria por los cuales se debe detener la infusin IV. (La
frecuencia cardaca aumenta por 15 latidos/min y la frecuencia
respiratoria aumenta 5 respiraciones/min, lo que indica posible
insuficiencia cardaca)
Cuadro 6

Cuadro 7. Algortmo para el manejo de choque en un nio desnutrido
Cmo estimar la cantidad de lquido para un bolus IV
en caso de choque, segn el peso (desnutricin grave)
Peso
Cantidad de lquido
isotnico para infusin (15
mL/kg en una hora)
Peso
Cantidad de lquido
mL/kg en una hora)
4 kg 60 mL 12 kg 180 mL
6 kg 90 mL 14 kg 210 mL
8 kg 120 mL 16 kg 240 ml
10 kg 150 mL 18 kg 270 mL
Adaptado del manual para participantes de CETEP, Cuadro 7 pgina 71
24

71

Malnourished child, signs of shock (Cool hands, cap refill >3 sec, weak pulse, decreased mental status)
Establish vascular access
Give 15 mL/kg D5 Ringers lactate, D5 normal saline, or D5 Darrows over 1 hour
Monitor heart rate and respiratory rate every 5 minutes
HR increases by 15 beats/min and/or
respiratory rate increases by 5
breaths/min (heart failure likely)
HR and respiratory rate
unchanged or decreasing
Continue infusion
As soon as child can tolerate liquids orally, switch to ReSoMal
5mL/kg ReSoMal every 30 min for 2 hours, NG or oral
Stop IV infusion
Nio desnutrido, signos de choque (manos fras, llenado capilar > 3 segundos, pulso dbil, estado mental
alterado)
Administrar 15 mL/kg de Da5% ms lactato de Ringer, Da5% ms solucin salina 0.45% o Da5% ms solucin de Hartmann
en 1 h
Monitorear la frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria cada 5 min.
Las frecuencias cardaca y
respiratoria no presentan cambios,
o estn disminuidas
La frecuencia cardaca aumenta a 15 latidos/min.,
o la frecuencia respiratoria aumenta a 5
respiraciones/min. (probable insuficiencia
cardaca)
Continuar con la infusin
Detener la infusin por
va intravenosa
En cuanto el nio pueda tolerar lquidos por va oral, cambiar a ReSoMal
Administrar ReSoMal 5 mL/kg cada 30 minutos por 2 horas, por sonda
nasogstrica o por va oral

72

Instrucciones para el facilitador sobre escenarios de casos: CETEP Mdulo 3, Circulacin

1. Preparacin
b. Repasar el contenido de CETEP que se ilustra en los casos
c. Repasar el proceso para utilizar en los escenarios de casos
ii. Los participantes pueden trabajar solos o en grupo.
iii. Se puede solicitar a los participantes que evalen el desempeo de cada
uno al final del escenario.

a. Maniqu para seleccionar sitios para la canalizacin IV y acceso vascular intraseo
b. Agujas intraseas, varios catteres IV, apoyabrazos, conectores T, bolsas con
lquido IV, equipo de infusin IV

a. Comience con un repaso de los objetivos de aprendizaje para el Mdulo 3
(circulacin).
i. Evaluar correctamente la circulacin de un nio.
ii. Identificar de forma confiable los signos de choque en un nio.
iii. Comprender la importancia de la desnutricin grave para el manejo del
choque.
iv. Manejar a un nio en choque (con y sin desnutricin grave) con los lquidos
y las cantidades apropiadas.
v. Demostrar dnde y cmo lograr acceso vascular en un nio (canalizacin
IV).
vi. Lograr acceso vascular intraseo (IO).

b. Todos estos objetivos sern tratados en esta estacin utilizando los objetivos
especficos ilustrados en cada escenario descritos al comienzo de cada caso.

i. La idea es presentar el caso tal como se desarrollara en una situacin
clnica real. El facilitador proporcionar informacin clnica y puede hacer
preguntas que llevarn al participante a dar la respuesta apropiada.
ii. El participante debe responder como lo hara en una situacin clnica real.
El participante puede solicitar informacin clnica adicional.
iii. El facilitador puede solicitar al participante que demuestre las
intervenciones.
iv. Al final de cada caso se repasarn nuevamente los objetivos de
aprendizaje.


73

Escenarios de casos: Mdulo 3 de CETEP, Circulacin

Caso No. 1 Choque, bien nutrido (IV)

Objetivos de aprendizaje para el escenario de caso No. 1

Manejar a un nio en choque, sin desnutricin grave, con los lquidos y las cantidades apropiadas

El facilitador dice:Un nio de 7 meses ha tenido diarrea lquida aguda durante dos das. Su madre
lo trae a la clnica el da de hoy porque no puede despertarlo.

El facilitador pregunta:Como debe evaluarlo primero?

El participante dice: Va area, respiracin, circulacin.

El facilitador dice:El nio gime en voz baja (la va area es permeable). Patrn respiratorio regular,
sin retraccin costal. Las manos y los pies estn fros, el llenado capilar > 4 segundos, no puede
sentir el pulso radial.

El facilitador pregunta:Cul es la condicin del nio? Qu debe hacer?

El participante dice: Est en choque. Administrar oxgeno, mantenerlo tibio, evaluar si tiene
desnutricin grave y restaurarel volumen.

El facilitador dice: No tiene emaciacin grave, y no tiene edema en los pis.

El facilitador pregunta:Cmo debe restaurar el volumen?

El participante dice: Revisar su peso. Establecer acceso vascular intravenoso (IV). Administrar
lactato de Ringer (o solucin salina), 20 mL/kg.

El facilitador dice:No tiene a su disposicin una balanza para revisar su peso. Realice canalizacin
IV perifrica.

74

El facilitador pregunta:Cul es el volumen total de lquido que debe administrar en el primer
bolus? Cmo administrar el bolus?

El participante dice: Debe recibir 150 mL (Cuadro 6, pgina 70). Preparar el volumen en alcuotas
(utilizar la jeringa ms grande que tenga) y administrar cada alcuota mediante el mtodo de
empuje y hale, lo ms rpido posible.

El facilitador dice:Hable acerca de la preparacin y administracin del bolus y demustrelo.

El participante demuestra como preparar y administar un bolus por el metodo de empuje y
hale.

El facilitador dice: El nio recibi 150 mL de lactato de Ringer durante 20 minutos.

El facilitador pregunta:Qu debe hacer a continuacin?

El participante dice: Reevaluar la condicin del nio.

El facilitador dice:Contina gimiendo, pero est ms alerta (va area permeable), mejora del
estado mental). La respiracin no presenta cambios. Las manos y los pies estn fros, el llenado
capilar tarda 4 segundos, el pulso radial es dbil.


El participante dice: Administrar un segundo bolus de lactato de Ringer de 20 mL/kg. Evaluar si
tiene otras condiciones (hipoglicemia, sepsis).

Puntos de enseanza
Identificar signos de choque
Evaluar si tiene desnutricin grave
Ver cmo puede medir y administrar el bolus de forma precisa en su establecimiento de
salud
Reevaluar

75

Caso No. 2 Choque, desnutricin grave


Manejar a un nio en choque, con desnutricin grave, con los lquidos y las cantidades
apropiadas.

El facilitador dice: El guardia de seguridad entra corriendo a la sala de emergencias cargando a
una nia de 15 meses. Est dbil y no responde a estmulos. Su madre le informa que ha tenido
diarrea lquida aguda durante dos das y desde esta maana no ha podido despertarla.


El participante dice: Evaluar va area, respiracin y circulacin.

El facilitador dice: Su respiracin es tranquila, sin retraccin costal (va area permeable). Las
manos y los pies estn fros, su llenado capilar tarda 5 segundos, no se siente su pulso radial ni
femoral. Solo responde a dolor (estado mental alterado).

El facilitador pregunta:Cul es la condicin de la nia? Qu debe hacer?

El participante dice: Est en choque. Administrar oxgeno, mantenerla tibia, evaluar si tiene
desnutricin grave y restaurar el volumen.

El facilitador dice:Su peso es 6 kg. Tiene signos de emaciacin grave y edema en ambos pies.

El facilitador pregunta:Cul es la condicin de la nia? Qu debe hacer?

El participante dice: Tiene desnutricin grave y est en choque. Puede tomar lquidos?

El facilitador dice:Ya no responde a estmulos y su boca est llena de vmito.

76

El facilitador pregunta: Qu debe hacer ahora?

El participante dice: Establecer acceso IV. Administrar15 mL/kg de D/A 5% ms lactato de Ringer o
D/A5% ms solucin de Hartman diluida o D/A 5% ms solucin salina 0.45%, en una hora.
Monitorear la frecuencia cardaca y respiratoria cada 5 minutos.

El facilitador dice:Luego de 20 minutos de administracin de lquidos intravenosos, su frecuencia
cardaca ha aumentado a 20 latidos/minuto y su frecuencia respiratoria tambin ha aumentado.

El facilitador pregunta: Cul es la condicin de la nia? Qu debe hacer ahora?

El participante dice: Tiene insuficiencia cardaca. Detener la administracin de lquidos por va IV.
Administrar ReSoMal por sonda nasogstrica, 5 mL/kg cada 30 minutos durante una hora y media.

Puntos de enseanza

Evaluar si tiene desnutricin grave
Administrar lquidos a pacientes con desnutricin grave
Reconocer a pacientes con desnutricin grave que sufren deterioro mientras reciben
lquidos por va IV
Administrar lquidos por va oral a pacientes en choque y con desnutricin grave

Caso No. 3 Choque, bien nutrido (sin acceso vascular)


Manejar a un nio en choque sin desnutricin grave, con los lquidos y las cantidades apropiadas.
Manejar a un nio en choque sin acceso vascular.

El facilitador dice:Un nio de tres aos sufre un colapso en la mesa de entrada. La enfermera de
clasificacin y la secretaria lo llevan a la sala de emergencias.


El participante dice: Evaluar la va area, respiracin y circulacin.

77

El facilitador dice:El nio est gimiendo (tiene estado mental alterado, va area permeable). Su
respiracin es tranquila, sin retraccin costal. Las manos y los pies estn fros, el llenado capilar
tarda 4 segundos, no se puede sentir el pulso radial.

El facilitador pregunta:Cul es la condicin del nio? Qu debe hacer?

El participante dice: Est en choque. Administrar oxgeno, mantenerlo tibio, evaluar si tiene
desnutricin grave y restaurarel volumen.

El facilitador dice:No hay signos de emaciacin grave, y no tiene edema de los pies.

El facilitador pregunta:Cmo debe restaurar el volumen?

El participante dice: Revisar su peso. Establecer el acceso intravenoso. Administrarlactato de
Ringer (o solucin salina), 20 mL/kg por el mtodo empuje y hale.

El facilitador dice:No tiene a su disposicin una balanza para revisar su peso. Luego de 10 minutos
y varios intentos, no puede colocar una cnula IV.

El facilitador pregunta:Qu debe hacer ahora?

El participante dice: Intentar establecer acceso intraseo (IO).

El facilitador dice:No hay agujas IO en su centro de salud.


El participante dice: Considerar la administracin de lquidos a travs de una sonda nasogstrica.

Puntos de enseanza

Riesgos de colocar una sonda nasogstrica y administrar lquidos por va oral

78

Caso No. 4: Beb en choque


Evaluar rpidamente los signos de peligro.
Reconocer el choque.
Iniciar el manejo apropiado.

El facilitador dice: Una beb de 5 das nace en su hogar sin la presencia de personal mdico. Ha
tomado el pecho espordicamente.

El facilitador pregunta:Cmo debe iniciar la evaluacin?

El participante dice: Se deben evaluar la va area y la respiracin.

El facilitador dice: No hay estridor. La respiracin es lenta e irregular. El beb tiene una coloracin
griscea.


El participante dice: Administrar oxgeno. Iniciar la ventilacin con mascarilla y bolsa.

El facilitador dice: La coloracin del beb mejora. No puede respirar por s mismo.

El facilitador pregunta:Qu debe evaluar luego?

El participante dice: Evaluar la circulacin (la temperatura de las extremidades, el llenado capilar,
la calidad de las pulsaciones, el estado mental).

El facilitador dice: Las manos y los pies estn fros, el llenado capilar es de 4 segundos y no se
siente el pulso distal.

El facilitador pregunta:Cul es el estado del beb y cmo desea manejarlo?

El participante dice: El beb est en choque. Continuar apoyando la va area y la respiracin.
Establecer acceso intravenoso.

79

El facilitador pregunta:Existe alguna prueba que deba realizar?

El participante dice: Glucosa en sangre.

El facilitador dice: La glucosa es de 30 mg/dL.

El facilitador pregunta:Qu tratamientos debe iniciar?

El participante dice: Administrar glucosa (2 mg/kg de glucosa al 10%), un bolus IV de lquido
isotnico (20 mL/kg), antibiticos. Mantener a la beb tibia.

Puntos de enseanza

Reconocer los signos de emergencia (choque y respiracin inadecuada).
Estabilizar cada signo de emergencia en el orden adecuado.
Administrar antibiticos.

80

MATERIALES DE APOYO: MDULO 3 CIRCULACIN

Cuadro 3

Cmo estimar la cantidad de lquido para un bolus IV en caso de
choque, por edad y peso (bien nutrido)
Edad Peso
Cantidad de lquido
isotnico para infusin
(20 mL/kg)
< 2 meses < 4 kg 75 mL
2 a < 4 meses 4 a < 6 kg 100 mL
4 a < 12 meses 6 a < 10 kg 150 mL
1 a < 3 aos 10 a < 14 kg 250 mL
3 a 5 aos 14 a 19 kg 350 mL
Adaptado del manual para participantes de CETEP, cuadra 6, pgina 70
13

81

Cuadro 4

Cuadro 5

Lquido IV de mantenimiento (bien nutrido) por Plan C:
cantidad total (cantidad por hora)
Peso
Edad 12 meses
(en 5 horas)
Edad 12 meses a 5 aos
(en 2 horas y media)
< 4 kg 200 mL (40 mL/h)
4 a < 6 kg 350 mL (70 mL/h)
6 a < 10 kg 550 mL (110 mL/h) 550 mL (220 mL/h)
10 a < 14 kg 850 mL (170 mL/h) 850 mL (340 mL/h)
14 a 19 kg
1200 mL (240 mL/h)
1200 mL (480 mL/h)
Adaptado del manual para participantes de CETEP, Cuadro 10, pgina 74
15

82

Cuadro 6

Nio bien nutrido, signos de choque (Manos fras, el llenado capilar tarda > 3 segundos, pulso dbil, estado mental
alterado)
Administrar lactato de Ringer o solucin salina, 20 mL/kg empuje y hale
Lquido IV de mantenimiento (pasar a
Plan C)
12

83

Cuadro 7. Algoritmo para el manejo del choque en un nio desnutrido

Cmo estimar la cantidad de lquido para un bolus IV
en caso de choque, segn el peso (desnutricin grave)
Peso
Cantidad de lquido
mL/kg en una hora)
Peso
Cantidad de lquido
mL/kg en una hora)
4 kg 60 mL 12 kg 180 mL
6 kg 90 mL 14 kg 210 mL
8 kg 120 mL 16 kg 240 ml
10 kg 150 mL 18 kg 270 mL
Adaptado del manual para participantes de CETEP, Cuadro 7 pgina 71
24

84

Malnourished child, signs of shock (Cool hands, cap refill >3 sec, weak pulse, decreased mental status)
Establish vascular access
Give 15 mL/kg D5 Ringers lactate, D5 normal saline, or D5 Darrows over 1 hour
Monitor heart rate and respiratory rate every 5 minutes
HR increases by 15 beats/min and/or
respiratory rate increases by 5
breaths/min (heart failure likely)
HR and respiratory rate
unchanged or decreasing
Continue infusion
As soon as child can tolerate liquids orally, switch to ReSoMal
5mL/kg ReSoMal every 30 min for 2 hours, NG or oral
Stop IV infusion
Nio desnutrido, signos de choque (manos fras, llenado capilar > 3 segundos, pulso dbil, estado mental
alterado)
Administrar 15 mL/kg de Da5% ms lactato de Ringer, Da5% ms solucin salina 0.45% o Da5% ms solucin de Hartmann
en 1 h
Monitorear la frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria cada 5 min.
Las frecuencias cardaca y
respiratoria no presentan cambios,
o estn disminuidas
La frecuencia cardaca aumenta a 15 latidos/min.,
o la frecuencia respiratoria aumenta a 5
respiraciones/min. (probable insuficiencia
cardaca)
Continuar con la infusin
Detener la infusin por
va intravenosa
En cuanto el nio pueda tolerar lquidos por va oral, cambiar a ReSoMal
Administrar ReSoMal 5 mL/kg cada 30 minutos por 2 horas, por sonda
nasogstrica o por va oral

MDULO 4

85

Descripcin general del Mdulo 4: Coma y convulsin


Evaluar con precisin el estado de conciencia mediante la escala de coma ALIC.
Reconocer a un nio con alteracin de la conciencia y en coma.
Reconocer a un nio que tiene una convulsin.
Determinar la cantidad y el tipo de lquido para tratar la hipoglicemia.
Comprender cundo se deben administrar anticonvulsivos.
Escoger el anticonvulsivo y la dosis apropiada para tratar a un nio que tiene
convulsiones.
Comprender de qu forma se administran los medicamentos por va rectal.

Participantes

Los proveedores de atencin mdica de cualquier institucin que manejen pacientes
enfermos, incluyendo mdicos, enfermeras y asistentes.

Ctedra: El mdulo comienza con una ctedra que repasa la evaluacin del estado
mental alterado y las convulsiones. Las habilidades bsicas que se cubren en la
presentacin incluyen manejo de la va area, uso del glucmetro (un instructor
demuestra el uso frente del grupo, haciendo nfasis en la limpieza con agua y no con
alcohol), as como la administracin de medicamentos por va rectal. Tambin se ensea
el manejo de la hipoglucemia y las convulsiones.

Estacin de prctica: Hay instrucciones para los facilitadores que describen los principios
generales para ensear una estacin de prctica, adems de cada procedimiento que los
participantes deben aprender y demostrar. Hay un ejercicio para practicar la forma de
calcular las dosis de glucosa, lquidos y anticonvulsivos.

Equipo (ver la gua del facilitador, pg. 61)
Estacin de prctica
Glucmetro y tiras reactivas (si estn disponibles)
Jeringas de tuberculina, lubricante y un maniqu para demostracin y prctica
de administracin rectal de anticonvulsivos
Materiales de apoyo para calcular las dosis de glucosa y anticonvulsivos

Preguntas de evaluacin: Se incluyen en el material del curso preguntas y respuestas para los
exmenes preliminares y posteriores que se usan con el Mdulo 4, cuando el curso se presente
en mdulos. Tambin hay preguntas de tarea en las pginas 39 - 40 del Manual para
Participantes de CETEP. Las respuestas a las preguntas estn en las pginas 74-75 de la Guia del
Facilitador de CETEP.

86

Mdulo 4: Coma y convulsin: Instrucciones para el facilitador sobre la presentacin de PowerPoint

1. Preparacin
i. Evaluar con precisin el estado de conciencia mediante la escala de
coma ALIC.
ii. Reconocer a un nio con alteracin de la conciencia y en coma.
iii. Reconocer a un nio que una tiene convulsin.
iv. Determinar la cantidad y el tipo de lquido para tratar la hipoglicemia.
v. Demostrar cmo se usa un glucmetro.
vi. Comprender cundo se deben administrar anticonvulsivos.
vii. Escoger el anticonvulsivo y la dosis apropiada para tratar a un nio que
tiene convulsiones.
viii. Comprender de qu forma se administran los medicamentos por va
rectal.
b. Repasar los contenidos del Manual para Participantes para este mdulo

2. Equipo
a. Utilizar
ii. Proyector LCD
O bien
b. Maniqu de un beb y glucmetro con tiras para demostracin

a. Si el curso se presenta en mdulos separados y durante varias semanas (en
lugar de un curso continuo durante varios das), comience con las diapositivas
de repaso de los mdulos anteriores 1, 2 y 3.

87

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90

91

92
Mdulo 4: Instrucciones para el facilitador sobre la estacin de prctica de coma y convulsin

1. Preparacin

2. Equipo
a. Glucmetro y tiras reactivas (si estn disponibles)
b. Para la administracin de medicamentos por va rectal
i. Jeringas de tuberculina
ii. Lubricante
iii. Maniqu
c. Materiales de apoyo para calcular las dosis de glucosa y anticonvulsivos

a. Comience mostrando el equipo/la habilidad. Todos los estudiantes deben practicar
b. Haga comentarios constructivos e inmediatos a cada estudiante.
c. Puede usar escenarios de casos para ilustrar los puntos importantes.



a. Habilidad 1: Posicin de recuperacin
1. Demostrar la posicin de recuperacin
ii. Informacin tcnica/de aprendizaje: La posicin de recuperacin protege
la va area del nio.

b. Habilidad 2: Evaluacin para la hipoglicemia
1. Aprender a realizar la puncin del taln
2. Aprender cmo usarse un glucmetro
ii. Informacin tcnica/de aprendizaje Aprender a realizar la puncin del taln
1. Necesitar suministros de tiras reactivas para medir el nivel de glucosa en
sangre con un glucmetro.
Manual para participantes de CETEP, Figura 27, pgina 35

93
2. Necesitar una gota de sangre, tomada del taln de un beb o del dedo de
un beb ms grande o un nio (Figura 30), limpiando el rea de puncin
con agua y no con alcohol.
3. Se coloca sangre en el extremo de la tira, sobre el rea del reactivo, y se
deja durante 60 segundos. No es necesario cubrir toda la tira de prueba.
4. Luego de 60 segundos, lave la sangre suavemente con gotas de agua fra o
absrbala con un pao. Segn las instruc ciones de uso de la tira, espere
otros 60 segundos y compare el color del rea de prueba con la referencia
sobre el lateral de la caja, o utilice un lector que funcione con bateras.
5. Si el nivel de glucosa en la sangre es menor que 50 mg/dl, el nio tiene
hipoglicemia y necesita tratamiento. Si compara los lmites del cdigo de
color, generalmente slo puede distinguir entre baja y normal. El nivel de
glucosa en la sangre de un nio desnutrido tiene que ser mayor que 55
mg/dl. Si el nivel est en el lmite o no hay un glucmetro es mejor tratar al
nio. A diferencia de los nios bien nutridos, los nios desnutridos no
tienen reservas de energa, por ello, en una crisis, no pueden mantener el
nivel de glucosa en la sangre.

c. Habilidad 3: Administrar medicamentos por va rectal (Manual para participantes de
CETEP, pgina 37)
1. Aprender a administrar medicamentos por va rectal
1. Introduzca la dosis apropiada de medicamento en una jeringa de
tuberculina. El diazepam se puede administrar la forma IV por va rectal.
La dosis es de 0.5 mg/kg (0.1 mL/kg) por va rectal y acta dentro de 2 -4
minutos.
2. Extraiga la aguja.
3. Inserte la jeringa en el recto del nio (aproximadamente entre 3 y 5 cm,
segn el tamao del nio).
4. Inyecte el medicamento y extraiga la jeringa.
5. Mantenga los glteos del nio juntos durante 2 3 minutos.
6. En nios >10kg la dosis excede el mL de la jeringa de tuberculina y habr
que utilizar otro tipo de jeringa o sonda
Manual para participantes de CETEP, pgina 36

Figura 30
reas adecuadas para puncin del
taln en un beb
Figura 29
Tira reactiva para medir el nivel de glucosa
en sangre con un glucmetro

94

d. Habilidad 4: Cmo calcular las dosis de medicamentos (glucosa, lorazepam, diazepam,
fenitona, y fenobarbital)
1. Aprender a calcular la dosis de glucosa para corregir la hipoglicemia.
2. Aprender a calcular la dosis de lorazepam y diazepam para un nio con
convulsiones.
3. Aprender a calcular la dosis de carga de fenitona para un nio con
convulsiones.
4. Aprender a calcular la dosis de carga de fenobarbital para un nio con
convulsiones.
ii. Informacin tcnica/de aprendizaje: Use las siguientes tablas para realizar el
ejercicio de prctica de medicamentos.

Cuadro 8.

Hipoglicemia:
Cantidad de glucosa (mL) por edad/peso
Edad/peso Glucosa al 10%
(5 mL/kg)
Glucosa al 50%
(ms agua esterilizada)
< 2 meses
(< 4 kg)
15 mL 3 mL + 12 mL de agua
2 a < 4 meses
(4 a < 6 kg)
4 a < 12 meses
(6 a < 10 kg)
1 a < 3 aos
(10 a < 14 kg)
3 a < 5 aos
(14 a < 19 kg)
Adaptado del Manual para participantes de CETEP, tabla 6, pgina 36
18

95
Cuadro 9.

Cuadro 10.

Dosis de lorazepam, diazepam y fenitona por
edad/peso
Edad/peso Lorazepam
(IV)
0.1 mg/kg
Diazepam
(forma IV por va rectal)
0.5 mg/kg
(0.1 mL/kg, 10 mg/2 mL)
Fenitona
(IV)
20 mg/kg
2 semanas a 2 meses
(< 4 kg)
0.3 mg 1.5 mg (0.3 mL) 60 mg
2 a < 4 meses
(4 a < 6 kg)
0.5 mg 2.5 mg (0.5 mL) 100 mg
4 a < 12 meses
(6 a < 10 kg)
1 mg 5.0 mg (1.0 mL) 200 mg
1 a < 3 aos
(10 a < 14 kg)
1.2 mg 6.25 mg (1.25 mL) 250 mg
3 a < 5 aos
(14 a < 19 kg)
1.5 mg 7.5 mg (1.5 mL) 300 mg
Fenobarbital: Dosis para bebs
menores de 2 semanas
2 kg o menos 3 kg o menos
Dosis inicial de
fenobarbital
(200 mg/mL)
20 mg/kg
0.2 mL 0.3 mL
Segunda dosis
(si la convulsin
contina)
(10 mg/kg)
0.1 mL 0.15 ml

96
Ejercicio combinado para practicar los clculos de dosis de medicamentos a travs de un bolus de
glucosa, anticonvulsivos y lquidos (para nios en choque bien nutridos):

Diga a los participantes el peso del nio. Pdales que determinen (con los materiales de apoyo) lo
siguiente:

1. Cantidad (mL) de glucosa al 10% para tratar la hipoglicemia . (Cantidad = 5ml/kg)
Hipoglicemia es definido como < 50 mg/dL para nios bien nutridos, < 55 mg/dL para
nios con desnutricin grave
2. Cantidad (mL) de lactato de Ringer o solucin salina para un bolus en nios bien nutridos en
choque. (Cantidad = 20 mL/kg).
3. Cantidad (mL) de diazepam para administrar por va rectal a un nio que tiene convulsiones.
(Dosis/cantidad = 0.5 mg/kg, o 0.1 mL/kg de solucin 10 mg/2 mL).

EJERCICIO 3: DETERMINAR LAS DOSIS CORRECTAS

Pregunte a los participantes, como si se tratara de un simulacro, qu dosis
les dara a los siguientes nios?
Edad del
nio
Peso
del
nio
SI SE
NECESITA
GLUCOSA POR
VA
INTRAVENOSA
Cantidad de
glucosa al 10%
como un bolus
(5mL/kg)
SI SE NECESITAN
LQUIDOS POR
VA IV PARA
CHOQUE, BIEN
NUTRIDOLactato
de Ringer o
solucin salina
como un bolus
(20ml/kg)
SI SE NECESITA
DIAZEPAM
Cantidad de
solucin de 10
mg/2 mL
administrada
por va rectal
(0.5mg/kg o
0.1mL/kg)
6 semanas 3 kg 15 mL 60 mL 0.3 mL
3 meses 5 kg 25 mL 100 mL 0.5 mL
4 aos 16 kg 80 mL 320 mL 1.6 mL
18 meses 12 kg 60 mL 240 mL 1.2 mL
12 meses 12 kg 60 mL 240 mL 1.2 mL
1 mes 3 kg 15 mL 60 mL 0.3 mL

Guia del facilitador de CETEP, pgina 29

MATERIALES DE APOYO: MDULO 4 COMA CONVULSIN

97
Cuadro 8.

Cuadro 9. Cuadro 10.

Hipoglicemia:
Cantidad de glucosa (mL) por edad/peso
Edad/peso Glucosa al 10%
(5 mL/kg)
Glucosa al 50%
(ms agua esterilizada)
< 2 meses
(< 4 kg)
2 a < 4 meses
(4 a < 6 kg)
4 a < 12 meses
(6 a < 10 kg)
1 a < 3 aos
(10 a < 14 kg)
3 a < 5 aos
(14 a < 19 kg)
18

98

Cuadro 11. Algoritmo para el manejo de una convulsin

Dosis de lorazepam, diazepam y fenitona por
edad/peso
Edad/peso Lorazepam
(IV)
0.1 mg/kg
Diazepam
(forma IV por va rectal)
0.5 mg/kg
(0.1 mL/kg, 10 mg/2 mL)
Fenitona
(IV)
20 mg/kg
2 semanas a 2 meses
(< 4 kg)
0.3 mg 1.5 mg (0.3 mL) 60 mg
2 a < 4 meses
(4 a < 6 kg)
0.5 mg 2.5 mg (0.5 mL) 100 mg
4 a < 12 meses
(6 a < 10 kg)
1 mg 5.0 mg (1.0 mL) 200 mg
1 a < 3 aos
(10 a < 14 kg)
1.2 mg 6.25 mg (1.25 mL) 250 mg
3 a < 5 aos
(14 a < 19 kg)
1.5 mg 7.5 mg (1.5 mL) 300 mg
Fenobarbital: Dosis para bebs
menores de 2 semanas
Dosis inicial de
fenobarbital
(200 mg/mL)
20 mg/kg
0.2 mL 0.3 mL
Segunda dosis
(si la convulsin
contina)
(10 mg/kg)
0.1 mL 0.15 ml
22

99

El nio tiene una convulsin que ha durado ms de 10 minutos
Manejar la va area
Administrar oxgeno
Medir/administrar glucosa
2 semanas de edad o menos
Administrar fenobarbital: 20 mg/kg IM o IV*
Administrar fenobarbital: 10 mg/kg IM o IV
Administrar lorazepam(0.1 mg/kg IV) o
diazepam (0.5 mg/kg rectal)
Luego de 10 minutos, la convulsin persiste
Administrar lorazepam(0.1 mg/kg IV)
O diazepam (0.5 mg/kg rectal)
O fenitona, 20 mg/kg IV
O fenobarbital, 20 mg/kg IM o IV
Ms de 2 semanas de edad
*Si no hay fenobarbital disponible, use lorazepam, diazepam y
fenitona como indicado el lado izquierdo del algoritmo.

MDULO 5

101
Descripcin general del Mdulo 5: Deshidratacin grave

Identificar las causas de la deshidratacin grave.
Comprender la importancia de reconocer nios con desnutricin grave.
Reconocer nios con desnutricin grave.
Reconocer los signos clnicos de la deshidratacin grave.
Determinar la cantidad y el tipo de lquidos intravenosos requeridos para tratar a nios bien
nutridos con deshidratacin grave.
Determinar la cantidad de sales de rehidratacin oral (SRO) requeridas para nios bien nutridos
con deshidratacin grave.
Determinar la cantidad, el tipo y la va preferida para administrar lquidos a nios con
desnutricin grave y deshidratacin grave.
Demostrar cmo se calculan correctamente las velocidades de goteo.

Participantes
Proveedores mdicos de cualquier institucin que manejen pacientes enfermos, incluyendo
mdicos, enfermeras y asistentes.

Ctedra: El objetivo de la ctedra en este mdulo es poner nfasis en la importancia de
identificar nios con desnutricin grave y que los participantes comprendan los principios para
tratar a nios bien nutridos y a nios desnutridos que estn gravemente deshidratados
(incluyendo cmo usar el plan C). El facilitador no debe poner nfasis en el clculo de las
velocidades de goteo durante la ctedra. Los participantes recibirn materiales de apoyo para
usar durante la estacin de prctica y los escenarios de casos.

Ctedra: Durante esta sesin didctica, el facilitador repasar el plan C y el clculo de
velocidades de goteo (ejercicio de la gua del facilitador de CETEP, pg. 37).

Estacin de prctica: Hay instrucciones para los facilitadores que describen principios generales
para ensear una estacin de prctica adems de cada procedimiento que los participantes
deben aprender y demostrar. Los participantes aprendern a colocar una sonda nasogstrica y a
calcular la velocidad de administracin de lquidos para la rehidratacin oral.

Escenarios de casos: Los escenarios de casos programados repasan la evaluacin y el
tratamiento de la deshidratacin grave en nios con y sin desnutricin grave.

Equipo (ver la Gua del Facilitador, pg. 61)
Estacin de prctica
Maniqu para demostracin y prctica de colocacin de sonda nasogstrica
Sondas nasogstricas, jeringas, lubricante
Materiales de ayuda para calcular los lquidos por va oral e intravenosa
Escenarios de casos: maniqu y varios equipos disponibles para la actuacin de roles

102
Preguntas de evaluacin: El material del curso incluye preguntas y respuestas para los exmenes
preliminares y posteriores para usar con el Mdulo 5 cuando el curso se presente en mdulos. Tambin
incluye preguntas de tarea en las pginas 4750 del Manual para Participantes de CETEP. Las respuestas
a las preguntas se encuentran en las pginas 7677 de la Gua del Facilitador de CETEP.

103
Mdulo 5: Deshidratacin, instrucciones para el facilitador sobre la presentacin de
PowerPoint

1. Preparacin
i. Aprender las causas de la deshidratacin grave en los nios
ii. Aprender a identificar nios que estn gravemente desnutridos
iii. Aprender a evaluar la deshidratacin grave en nios que estn bien nutridos
iv. Aprender a tratar la deshidratacin grave en nios que estn bien nutridos
v. Aprender a evaluar la deshidratacin grave en nios que estn gravemente
desnutridos
vi. Aprender a tratar la deshidratacin grave en nios que estn gravemente
desnutridos
b. Repasar el contenido del curso en el Manual para Participantes para este mdulo

2. Equipo
a. Utilizar
ii. Proyector LCD
O bien

a. Si el curso se presenta en mdulos separados y durante varias semanas (en lugar de un
curso continuo durante varios das), comience con las diapositivas de repaso de los
mdulos anteriores 1, 2, 3 y 4.

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Instrucciones para el facilitador sobre la prctica de Plan C, clculo de velocidades de lquidos

Objetivos de aprendizaje:
Aprender a usar el plan C para nios gravemente deshidratados que estn bien nutridos
Poder determinar el tipo y la cantidad de lquidos que los nios deben recibir inicialmente (en
un perodo de 30 minutos o 1 hora, segn la edad) y posteriormente (2 horas y media o 5 horas,
segn la edad)
Repasar la diapositiva del Plan C de la clase del Mdulo 5 (diapositiva 28).
Realizar el Plan C: Ejercicio de velocidad de goteo para volmenes y velocidades de
administracin de lquidos (ver a continuacin).

Instrucciones para el Plan C:

Mientras revisa la diapositiva del Plan C (#30 de la catder), primero siga los puntos de la rama s,
luego regrese y siga los de la rama no.

1. Asegrese de que los estudiantes comprendan lo siguiente:
a. La cantidad de lquidos intravenosos que deben recibir los pacientes bien nutridos con
deshidratacin grave para la rehidratacin es 100 mL/kg, independientemente de la
edad.
b. Para la deshidratacin grave, el lquido se administra en dos alcuotas: la cantidad inicial
es 30 mL/kg. La alcuota subsiguiente es 70 mL/kg.
c. El perodo de tiempo durante el cual el lquido debe ser administrado vara segn la
edad.
i. Para nios < 12 meses, el bolus inicial de 30 mL/kg se administra por mtodo de
empuje y hale durante 1 hora. Los siguientes 70 mL/kg deben administrarse
en 5 horas.
ii. Para nios >12 meses, el bolus inicial de 30 mL/kg se administra por mtodo de
empuje y hale en 30 minutos. Los siguientes 70 mL/kg deben administrarse en
2 horas y media.
2. Repase brevemente la opcin de la sonda nasogstrica o la rehidratacin oral (20 mL/kg/h por 6
horas) si el acceso intravenoso no es una opcin.

113

3. Recuerde a los estudiantes que los nios con desnutricin grave y deshidratacin grave NO
deben recibir lquidos por va intravenosa (a menos que estn en choque). Deben recibir
ReSoMal por va oral o sonda nasogstrica (ver estacin de prctica en el Mdulo 5).
a. Por las primeras 2 horas, administre 5 mL/kg cada 30 minutos (un total de 20 mL/kg en 2
horas).
b. Por las siguientes 4 a 10 horas, administre 5 a 10 mL/kg/h.

114

Instrucciones para el ejercicio de velocidad de goteo:

1. El facilitador debe tener un cuadro con el ejercicio de velocidad de administracin de lquidos
del Plan C. Los estudiantes deben tener lpiz y papel para trabajar.
2. Recuerde a los estudiantes que a fin de calcular las velocidades de goteo, es necesario saber qu
clase de equipo de infusin intravenosa se est usando. 3 microgtoas = 1 gota.
a. Para la mayora de los equipos de infusin peditrica (microgoteros) se usan 60
microgotas/mL. Por lo tanto, microgotas/minutoesigual a mL/h
b. Para la mayora de los equipos de infusin para adultos (goteros) se usan 20 gotas/mL.
Por lo tanto, gotas/minuto es igual a ml/h dividido por 3.
3. Hay 7 pacientes descritos en el cuadro. Cada uno es un ejercicio.
a. Comience cada ejercicio indicando que el nio est bien nutrido y gravemente
deshidratado. Puede solicitar a los participantes que describan los posibles hallazgos
fsicos.
b. Revise la edad y el peso del paciente.
c. Pida a los participantes que calculen la cantidad de lquidos que el nio debe recibir
inicialmente por bolus.
d. Luego pdales que determinen el tiempo durante el cual debe administrarse el bolus.
Para nios <12 meses deben administrarse 30 mL/kg en 1 hora. Para nios >12 meses
deben administrarse 30 mL/kg en 30 minutos. El bolus debe administrarse por mtodo
de empuje y jale.
e. Luego pdales que calculen la cantidad de lquidos que el nio debe recibir a
continuacin. Finalmente, deben determinar el ndice por hora y la velocidad de goteo.
4. Repita este ejercicio para cada uno de los siete pacientes en el cuadro.
Plan C y ejercicio de velocidad de goteo del Mdulo 5 de CETEP
Edad/peso Bolus
inicial
(30
mL/kg)
Administrar
por mtodo
de empuje y
hale en
Mantenimiento
(70 mL/kg)
Administrar
en
Indice
ml/h
Lquidos
totales

14 meses/9 kg 270 mL 30 min 630 mL 2 .5 h 252 mL/h 900 mL
8 meses/7 kg 210 mL 1 h 490 mL 5 h 98 mL/h 700 mL
3 aos/13 kg 390 mL 30 min 910 mL 2 .5 h 364 mL/h 1300 mL
2 aos/12 kg 360 mL 30 min 840 mL 2.5 h 336 mL/h 1200 mL
13 meses/8 kg 240 mL 30 min 560 mL 2.5 h 224 mL/h 800 mL

115

Mdulo 5: Instrucciones para el facilitador sobre la estacin de prctica en deshidratacin grave

1. Preparacin

2. Equipo
a. Maniqu para demostracin y prctica de colocacin de sonda nasogstrica
b. Sondas nasogstricas
c. Jeringas (20 mL o ms)
d. Lubricante
e. Estetoscopio
f. Materiales de apoyo para calcular los lquidos para va oral e intravenosa

a. Comience mostrando el equipo/la habilidad. Todos los estudiantes deben practicar
b. Haga comentarios constructivos e inmediatos a cada estudiante.
c. Puede usar escenarios de casos para ilustrar los puntos importantes.

4. Mantenimiento de registros: Completar los formularios de evaluacin de los participantes

a. Habilidad 1: Colocacin de la sonda nasogstrica(Manual para participantes de CETEP, pgina 61)
1. Aprender las indicaciones para la colocacin de la sonda nasogstrica
2. Describir y demostrar la colocacin de una sonda nasogstrica
3. Describir la verificacin de la colocacin adecuada
4. Describir los riesgos de la colocacin de una sonda nasogstrica
1. Cmo medir la longitud de una sonda nasogstrica (fosa nasal al
epigastrio) (ver a continuacin)
2. Colocacin de la sonda nasogstrica (ver figura 38)
3. Verificacin de la colocacin de la sonda nasogstrica
a. Si hay papel tornasol disponible, aspire el contenido estomacal
y verifique el pH de acidez (el papel tornasol azul se vuelve
rosado).
b. Si no puede aspirar el contenido estomacal, inyecte una
pequea cantidad de aire (5 mL) en la sonda nasogstrica
mientras oye el estmago con un estetoscopio. Debera poder
or el aire gorgoteando en el estmago.
4. Riesgos de la colocacin de una sonda nasogstrica
a. Colocacin en la trquea e infusin de lquidos en los pulmones.
Los signos de la colocacin en la trquea incluyen:
i. Dificultad respiratoria
ii. Llanto anormal
iii. Cianosis
b. Hemorragia nasal

116

Insercin de una sonda nasogstrica
Sosteniendo la punta de la sonda contra la nariz del nio, mida la distancia desde la nariz hasta
el lbulo inferior de la oreja y luego hacia el apndice xifoides (regin epigstrica). Marque la
sonda en este punto.
Sostenga al nio firmemente. Lubrique la punta de la sonda con agua y colquela directamente
en un orificio nasal, empujndolo lentamente hacia dentro. Debe pasar hasta el estmago
fcilmente y sin resistencia. Una vez que alcanza la distancia medida, debe fijar el tubo con cinta
adhesiva a la nariz.

Aspire una pequea cantidad del contenido del estmago con una jeringa para
confirmar que la sonda est en su lugar (verifique que el papel de tornasol azul se
vuelva rosado). Si no obtiene el aspirado, inyecte aire por la sonda y escuche sobre el
abdomen con un estetoscopio (pero debe tener en cuenta que el ltimo mtodo puede
conducir a errores si no se realiza con cuidado). Si la sonda est en el estmago, se
puede escuchar cuando entra el aire.
Si la sonda no est en el estmago, el aspirado obtenido no cambiar el color azul del
papel de tornasol a rosado y no se escuchar el sonido del aire inyectado sobre el
abdomen. Si existen dudas sobre la ubicacin de la sonda, retrela y comience
nuevamente. La principal complicacin es cuando la sonda pasa inadvertidamente a la
trquea. Esto provoca dificultad respiratoria en el nio, llanto anormal en bebes o
cianosis. Si esto sucede, retire la sonda inmediatamente e intente pasarla nuevamente
hasta el estmago una vez que el nio se haya recuperado.
Cuando la sonda est colocada, fije una jeringa de 20 mL (sin el mbolo) en el
extremo de la sonda. Introduzca el alimento o el lquido en la jeringa a una
altura que permita que este fluya por gravedad.
La sonda nasogstrica se puede dejar en posicin por varios das, pero siempre
verifique que est en su lugar antes de administrar alimentos.
La obstruccin nasal puede causar dificultad respiratoria en algunos bebes pequeos. Si
se administra terapia de oxgeno por una cnula farngea y alimento o lquidos por una
sonda nasogstrica al mismo tiempo, pase ambas sondas por el mismo orificio nasal e
intente mantener el otro orificio permeable, limpiando costras y secreciones.

Figura 38:
Insercin de una sonda nasogstrica. La distancia se mide desde la nariz
hasta el lbulo inferior de la oreja y luego hasta el apndice xifoides;
finalmente, se inserta la sonda hasta la distancia medida.

117

b. Habilidad 2: Cmo usar el Plan C
1. Aprender las indicaciones para usar el Plan C (deshidratacin grave).
2. Describir el algoritmo para usar el Plan C. Seguir los puntos de la rama
s primero, luego regresar y seguir los de la rama no.
ii. Informacin tcnica/de aprendizaje: Revisar el siguiente algoritmo y explicar
cada uno de los pasos.
Cuadro 12.

c. Habilidad 3: Tratamiento con lquidos intravenosos para nios bien nutridos con
deshidratacin grave segn la edad
1. Determinar la cantidad y la velocidad del lquido para administrar un
bolus en nios bien nutridos con deshidratacin grave.
a. 12 meses
b. De uno a cinco aos
2. Determinar la cantidad y la velocidad del lquido de mantenimiento
para nios bien nutridos con deshidratacin grave.
a. 12 meses
b. De uno a cinco aos
1. Presentar un escenario de un nio 12 meses bien nutrido, que est
gravemente deshidratado (antecedentes de vmitos y deshidratacin
Can you give IV fluids immediately?
Yes
Begin Ringers lactate:
For <12 months:
Initial bolus: 30mL/kg over 1 hour
Maintenance: 70mL/kg over 5 hours
For > 12 months:
Initial bolus: 30mL/kg over 30 min
Maintenance: 70mL/kg over 2 1/2 hours
No
Is IV treatment nearby (w/in 30 min)?
Yes
No Refer urgently to hospital
Give ORS by mouth in route (5mL/kg/hour)
Are you trained to use a nasogastric tube
OR can the child drink?
Yes
No
Start ORS by NG tube or mouth
Give 20mL/kg/hour for 6 hours
For vomiting or gastric distention, give fluid more slowly.
Reassess every hour.
If hydration status is not improving, send for IV therapy.
After 6 hours, re-classify degree of dehydration and chose
appropriate plan (A,B, or C) for continued therapy.
Refer urgently to
hospital for IV or NG
treatment
Plan C: for well-nourished children with severe dehydration
Administre el lactato de Ringer o solucin salina
Para nios < 12 meses:
Bolus inicial: 30 mL/kg en 1 hora
Mantenimiento: 70 mL/kg en 5 horas
Para nios > 12 meses:
Bolus inicial: 30 mL/kg en 30 minutos
Mantenimiento: 70 mL/kg en 2 horas y media
Est capacitado para utilizar una sonda nasogstrica o
puede beber el nio?
Trasladarlo de urgencia al
hospital para tratamiento IV o
con sonda nasogstrica
Administre SRO por medio de una sonda nasogstrica o por va oral
Administre 20 mL/kg/hora por 6 horas
Para vmitos o distensin gstrica, administre lquidos ms lentamente
Reevale cada hora
Si el estado de hidratacin no est mejorando, solicite terapia IV
Despus de 6 horas, vuelva a clasificar el grado de deshidratacin y elija el
Plan apropriado (A, B o C) para continuar la terapia
Trasladarlo de urgencia al hospital.
Administre sales de rehidratacin oral (SRO) por va oral (5
mL/kg/hora).
Se encuentra accesible el tratamiento IV (dentro de los
siguientes 30 minutos)?
Puede administrar lquidos por va intravenosa (IV)
de inmediato?
S
S
S
Tratamiento de deshidratacin grave en nios bien nutridos: Plan C
30

118

con ojos hundidos, signo pliegue cutneo lento). Informar cual es el
peso del nio. Solicitar a los participantes que determinen lo siguiente
(utilizando los materiales de apoyo):
a. Cunto lquido debe administrarse como bolus inicial?
b. En qu perodo de tiempo debe administrarse el bolus?
c. Cunto lquido debe administrarse como mantenimiento?
d. En qu perodo de tiempo debe administrarse el lquido de
mantenimiento?
e. Cul es la velocidad de goteo por hora para el lquido de
mantenimiento?
2. Presentar un escenario de un nio de entre 1 y 5 aos bien nutrido, que
est gravemente deshidratado (antecedentes de vmitos y
deshidratacin con ojos hundidos, signo pliegue cutneo lento).
Informar cual es el peso del nio. Solicitar a los participantes que
determinen lo siguiente (utilizando los materiales de apoyo):
a. Cunto lquido debe administrarse como bolus inicial?
b. En qu perodo de tiempo debe administrarse el bolus?
c. Cunto lquido debe administrarse como mantenimiento?
d. En qu perodo de tiempo debe administrarse el lquido de
mantenimiento?
e. Cul es la velocidad de goteo por hora para el lquido de
mantenimiento?

Cuadro 13 Cuadro 14

d. Habilidad 4: Terapia oral de lquidos para nios bien nutridos o gravemente desnutridos
con deshidratacin grave
1. Aprender la cantidad y la velocidad de administracin oral de lquidos a
nios gravemente deshidratados

Peso Volumentotal (mL) mLpor hora
Nios
Microgotas por minuto
Adultos
Gotas por minuto
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
< 4 kg 100 200 100 40
Mtodo de
empuje y
hale
40
Mtodo de
empuje y
hale
13
4 - <6 kg 150 350 150 70
Mtodo de
empuje y
hale
70
Mtodo de
empuje y
hale
23
6 - <10 kg 240 550 240 110
Mtodo de
empuje y
hale
110
Mtodo de
empuje y
hale
37
10 - <14 kg 360 850 360 170
Mtodo de
empuje y
hale
170
Mtodo de
empuje y
hale
57
Cuadro 13. Velocidad de administracin de lquidos por va intravenosa para 12 meses
(deshidratacin grave, bien nutridos): bolus inicial, mantenimiento
Adaptado del Manual de CETEP para participantes, Tabla 10, pgina 44

Cuadro 14. Velocidad de administracin de lquidos por va intravenosa para nios de 1
a 5 aos (deshidratacin grave, bien nutridos): bolus inicial, mantenimiento
Peso Volumen total (mL) mLpor hora
Nios
Adultos
Gotas por minuto
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2
horas y
media)
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2
horas y
media)
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2 horas
y media)
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2
horas y
media)
6 - <10 kg 240 550 240 220
Mtodo de
empuje y
hale
220
Mtodo de
empuje y
hale
73
10 - <14 kg 360 850 360 340
Mtodo de
empuje y
hale
340
Mtodo de
empuje y
hale
113
14 - <19 kg 500 1200 500 480
Mtodo de
empuje y
hale
480
Mtodo de
empuje y
hale
160
Adaptado del manual para participantes de CETEP, tabla 10, pgina 44

119

2. Aprender a preparar ReSoMal (para nios que estn gravemente
desnutridos)
1. Presentar un escenario de un nio gravemente desnutrido y
gravemente deshidratado (antecedentes de vmitos y deshidratacin,
signos de emaciacin grave, ojos hundidos). Informar el peso del nio.
Solicitar a los participantes que determinen lo siguiente (utilizando los
materiales de apoyo):
a. Signos de deshidratacin grave
i. Antecedentes de prdida de lquidos por vmitos y
diarrea Y
ii. Desarrollo reciente (horas o das) de ojos hundidos o
signo de pliegue cutneo lento, O
iii. Cambio reciente (horas o das) en la apariencia de los
ojos o la piel.
b. Qu tipo de lquidos debe recibir este nio?
i. Por qu va?
ii. En qu perodo de tiempo y a qu velocidad debe
administrarse un bolus?
iii. En qu perodo de tiempo y a qu velocidad debe
administrarse el lquido de mantenimiento?
c. Presentar otro escenario utilizando un peso diferente.
2. Revisar la receta de ReSoMal
Cuadro 15.

Resumen: Tratamiento para la deshidratacin grave
Manual para participantes de CETEP, pgina 45 46
Tratamiento para la deshidratacin grave
Si el nio NO tiene desnutricin grave Si el nio TIENE desnutricin grave
El nio est en choque?
Si la respuesta es S
Vea TRATAMIENTO DEL CHOQUE (Tabla 3)
en el Mdulo 3: Circulacin
Si la respuesta es NO
Administre lactato de Ringer o solucin
salina IV
Para bebs 12 meses:
30 mL/kg en la primera hora
70 mL/kg en las siguientes 5
horas
Para nios > 1 ao:
30 mL/kg en los primeros 30
minutos
horas y media
Evale al nio cada 1-2 horas
Si los signos de deshidratacin no mejoran:
Administre lquidos con mayor velocidad
Informe al mdico o a miembros del
personal supervisor
En cuanto el nio pueda beber
Administre lquidos por va oral adems de
terapia IV
Administre SRO 5 mL/kg/hora
Vea TRATAMIENTO DEL CHOQUE (Tabla 3) en
el Mdulo 3: Circulacin
No administre lquidos por va intravenosa
Para todos los nios:
Administre ReSoMal 5 mL/kg/ cada 30
min por las primeras 2 horas
Luego, 5-10 mL/kg/hora por las
siguientes 4 a 10 horas
Administre ms ReSoMal si el nio desea ms
o tiene grandes prdidas por vmitos o
diarrea
Evaluar para hipoglicemia
Trtelo si es menor de 55mg/dL)
(vea el Mdulo 3)
Para consultar otros tratamientos, vea las guas
clnicas para pacientes hospitalizados
38

120

Cuadro 16

Cuadro 17

ReSoMal Recipe
40 mL Electrolyte/mineral solution
50 grams Sucrose (household sugar)
One-1L packet WHO-ORS
2 litres Water
Amount Ingredient
Does the child have severe malnutrition?
Is the child in shock? Is the child in shock?
See treatment of
shock job aids
See treatment of
shock job aids
Use Plan C
For <12 months:
For > 12 months:
Assess every 1-2 hours
If signs of dehydration are NOT improving
Give fluid more rapidly
Inform senior staff
As soon as the child can drink
Give ORS in addition to drip at 5 mL/kg/hour
Do NOT IV fluids
Give ReSoMal
5 mL/kg every 30 min for first 2 hours
Then 5-10 mL/kg/hour for the next 4 to 10
hours
Give more ReSoMal if the child wants
more or has large losses (vomit or stool)
Check blood glucose. Treat if <3mmol/L (see
hypoglycemia job aid)
Yes No
Yes
Yes
No
No
Treatment of severe dehydration: summary
Use el Plan C
Comience a administrar el lactato de Ringer o solucin salina
Para nios 12 meses:
Para nios >12 meses:
Evalecada 1-2 horas
Si los signos de deshidratacin NO estn mejorando
Informe personal con ms experiencia
Administre SRO adems de terapia IV a 5 mL/kg/hora
NO administre lquidos por va intravenosa
Administre ReSoMal
5 mL/kg/ cada 30 minutos por las primeras 2
horas
Luego, 5-10 mL/kg/hora por las siguientes 4 a
10 horas
Administre ms ReSoMal si el nio desea ms o
tiene grandes prdidas (vmitos o diarrea)
Revise el nivel de glucosa en la sangre. Trtelo si es menor de
55mg/dL (vea el material de apoyo para hipoglicemia)
Vea los materiales de
apoyo para el
tratamiento del choque
apoyo para el tratamiento
del choque
Est el nio en choque?
Tiene el nio desnutricin grave?
S
S S
37
Receta para ReSoMal
Ingrediente Cantidad
Agua

2 litros

Sales de rehidratacin oral de la
OMS
Un paquete de 1 L
Sacarosa (azcar utilizada en el
hogar)
50 gramos
Solucin de
electrolitos/minerales

121

Instrucciones para el facilitador sobre escenarios de casos: Mdulo 5 de CETEP, deshidratacin grave
(deshidratacin versus choque con y sin desnutricin grave)

1. Preparacin
b. Repasar el contenido de CETEP ilustrado en los casos
c. Repasar el proceso para utilizar los escenarios de casos
ii. Se puede solicitar a los participantes que revisen el desempeo de cada uno al
final del caso.

2. Equipo (enumere todo el equipo requerido para este escenario)
a. Maniqu para demostracin y prctica de colocacin de sonda nasogstrica
b. Sondas nasogstricas, jeringas, lubricante
c. Materiales de apoyo para calcular los lquidos por va oral e intravenosa

a. Comience con un repaso de los objetivos de aprendizaje para el mdulo 5
(deshidratacin grave):
i. Identificar las causas de la deshidratacin grave.
ii. Comprender la importancia de reconocer nios con desnutricin grave.
iii. Reconocer los signos clnicos de la deshidratacin grave.
iv. Determinar la cantidad y el tipo de lquidos intravenosos requeridos para tratar
a nios bien nutridos con deshidratacin grave.
v. Determinar la cantidad de sales de rehidratacin oral requerida para nios bien
nutridos con deshidratacin grave.
vi. Determinar la cantidad, el tipo y la va preferida para administrar lquidos a
nios con desnutricin grave y deshidratacin grave.
vii. Demostrar cmo se calculan correctamente las velocidades de goteo.

b. Todos estos objetivos sern tratados en esta prctica utilizando escenarios de casos.
Los objetivos especficos ilustrados en cada escenario sern descritos al comienzo de
cada caso.



122

Escenarios de casos: Mdulo 5 de CETEP, Deshidratacin grave

Caso No. 1: Deshidratacin grave, bien nutrido


Identificar las causas de la deshidratacin grave
Comprender la importancia de reconocer nios con desnutricin grave
Reconocer signos clnicos de deshidratacin grave
Determinar la cantidad y el tipo de lquidos intravenosos requeridos para tratar a nios biennutridos
con deshidratacin grave

El facilitador dice: Una beb de 9 meses es trada a la clnica porque ha tenido diarrea lquida aguda
(varias evacuaciones lquidas) durante dos das y no ha tomado lquidos.



El facilitador dice:Est quieta y respira rpidamente, pero sin cianosis ni retraccin costal.


El participante dice: Evaluar la circulacin.

El facilitador dice:El llenado capilar tarda menos de 2 segundos. Su pulso radial es palpable.


El participante dice: Evaluar el estado de conciencia.

El facilitador dice:Est tranquila pero interacta.

123


El participante dice: Evaluar si hay diarrea y/o deshidratacin.

El facilitador dice:Hoy ha tenido 5 evacuaciones blandas. El pliegue cutneo vuelve a su estado normal
en 4 segundos. Los ojos estn hundidos y no tiene lgrimas.


El participante dice: Evaluar si tiene desnutricin grave.

El facilitador dice:No tiene emaciacin grave ni edema en ambos pies.

El facilitador pregunta:Cul es su estado de hidratacin y nutricin?

El participante dice: Est gravemente deshidratada, pero bien nutrida.


El participante dice: Comenzar la rehidratacin por va intravenosa segn el Plan C.

Puntos de enseanza

Identificar la deshidratacin grave, y su diferencia con el choque
Evaluar el estado nutricional
Revisar el Plan C

Caso No. 2: Deshidratacin leve, desnutricin grave


Reconocer los signos clnicos de la deshidratacin
desnutricingrave y deshidratacin grave

124

El facilitador dice:Un nio de 20 meses es trado para una visita de seguimiento programada. Su madre
le informa que el nio ha tenido diarrea lquida aguda durante 3 das.



El facilitador dice:Est llorando (va area permeable). La frecuencia respiratoria es normal y no hay
trabajo respiratorio aumentado.



El facilitador dice:El llenado capilar tarda menos de 2 segundos. Su pulso radial es palpable.



El facilitador dice:Tiene miedo normal para su edad.



El facilitador dice:Ha tenido 3 evacuaciones blandas el da de hoy. El pliegue cutneo vuelve a su estado
normal en 5 segundos. Los ojos estn hundidos.


125


El facilitador dice:Tiene emaciacin grave, pero no edema.

El facilitador pregunta:Cul es su estado nutricional? Qu ms necesita saber para evaluar la
hidratacin?

El participante dice: Est gravemente desnutrido. Cmo ha cambiado su apariencia desde que
comenz a tener diarrea?

El facilitador dice:Parece esencialmente igual. Sus ojos no estn ms hundidos de lo normal. Su piel no
es diferente.

El facilitador pregunta:Describa su condicin clnica. Qu debe hacer luego?

El participante dice: Tiene desnutricin grave pero solo est levemente deshidratado. No est en
choque.

Puntos de enseanza

Identificar las caractersticas clnicas de nios con desnutricin grave que no estn en choque.
Evaluar la hidratacin en nios con desnutricin grave.

Caso No. 3: Deshidratacin grave, desnutricin grave


Reconocer los signos clnicos de la deshidratacin grave
desnutricingrave y deshidratacin grave

El facilitador dice:Este nio de 8 meses comenz a tener diarrea hace varios das. Es trado a la clnica
porque est letrgico.



126

El facilitador dice:Est gimiendo (va area permeable). Respira rpidamente, pero no hay trabajo
respiratorio aumentado. Tiene un color plido.



El facilitador dice:Sus manos y pies estn fros. El llenado capilar tarda 2 segundos. Su pulso radial es
palpable.



El facilitador dice:Responde apropiadamente a la voz (L en la escala ALIC).

El facilitador pregunta:Est en choque?

El participante dice: No. Aunque sus extremidades estn fras, su llenado capilar y pulso estn bien, y su
estado mental est slo levemente afectado.



El facilitador dice:Hoy ha tenido varias evacuaciones blandas. El pliegue cutneo vuelve a su estado
normal en 4 segundos. Los ojos estn hundidos.


127


El facilitador dice:Tiene emaciacin grave, pero no edema.

El facilitador pregunta:Cul es su estado nutricional? Cul es su estado de hidratacin?

El participante dice: Tiene desnutricin grave. Est gravemente deshidratado (antecedentes de prdida
de volumen, extremidades fras y estado mental alterado).

El facilitador pregunta:Qu otra cosa podra afectar su estado mental alterado?

El participante dice: Hipoglicemia.


El participante dice: Comenzar la rehidratacin oral con ReSoMal si puede beber o tolerar una sonda
nasogstrica.

Puntos de enseanza

Identificar las caractersticas clnicas de la deshidratacin grave (en comparacin con el choque)
en nios con desnutricin grave.
Revisar la rehidratacin oral con ReSoMal (SRO) para nios con desnutricin grave.

Caso No. 4: Beb menor de 2 meses con deshidratacin grave, bien nutrido (sin acceso IV)

Identificar las causas de la deshidratacin grave.
Determinar la cantidad, ruta de administracin, y tipo de lquido requerido para tratar nios
biennutridos con deshidratacin grave sin acceso IV

128

Un bebe de 6 semanas es trado a la clnica. Ha tenido diarrea lquida aguda durante 3 das.

El facilitador dice:Qu debe hacer a continuacin?

El participante dice:Evaluar va area y respiracin.

El facilitador dice: Su respiracin es tranquila y rpida, pero sin cianosis o retraccin costal.


El participante dice: Evaluar circulacin

El facilitador dice:Las manos estn tibias y tiene pulso radial fuerte.


El participante dice: Evaluar el nivel de conciencia, coma o convulsin

El facilitador dice:Est letrgico.


El participante dice: Evaluar por deshidratacin grave (antecedentes de diarrea y/o vmitos).

El facilitador dice: Ha tenido diarrea 5 veces hoy. El signo pliegue cutneo tarda 4 segundos. Los ojos
estn hundidos y no tiene lagrimas.


El participante dice: Evaluar por desnutricin grave.

El facilitador dice: No tiene emaciacin grave ni edema.

129

El facilitador dice:Cmo est su estado de hidratacin y nutricin? Qu debe hacer a continuacin?

El participante dice: El beb est gravemente deshidratado, pero no est en choque, est bien nutrido.
Evaluar por hipoglicemia, obtener acceso IV y empezar a manejar segn el Plan C.

El facilitador dice: No puedes obtener aceso IV. EL beb est letrgico y no puede mamar. El nivel de
glucosa en sangre es 40mg/dL.


El participante dice: Colocar una sonda nasogstrica, administrar SRO (20mL/kg por 6 horas o
5mL/kg/hora) y administrar 15 mL de glucosa al 10%. Re-evaluar cada hora.

Puntos de enseanza
Identificar deshidratacin en un beb que no est en choque
Evaluar el estado nutricional
Identificar hipoglucemia como una causa de letargia en un beb
Repasar el Plan C cuando no se obtiene acceso IV
Repasar el tratamiento de hipoglicemia.

Caso No. 5: Choque, bien nutrido


Identificar el choque.
Repasar la importancia de evaluar el estado nutricional de los pacientes en choque.
Describir el manejo del choque en pacientes bien nutridos.

El facilitador dice:Una nia de 4 aos es cargada hasta el rea de recepcin por su padre. Est dbil y no
responde a estmulos.


El participante dice: Solicitar ayuda. Llevarla a la sala de emergencias. Evaluar la va area y la
respiracin.

130

El facilitador dice:La nia no responde cuando usted la coloca sobre la mesa de examen. Su trax se
eleva con cada inspiracin. Su frecuencia respiratoria es regular y lenta. No tiene retraccin costal.



El facilitador dice:Sus manos y pies estn fros. El llenado capilar tarda 4 segundos. Su pulso radial no
es palpable.



El facilitador dice:Ella gime cuando usted le aplica un torniquete en el brazo (I en la escala ALIC).


El participante dice: S. Sus extremidades estn fras, su llenado capilar tarda ms de 3 segundos, sus
pulsos perifricos no son palpables y su estado mental est afectado.



El facilitador dice:No tiene signos de emaciacin ni edema.


131

El participante dice: La nia est en choque y bien nutrida. Debe recibir lquidos isotnicos con un bolus
de 20 mL/kg.

Puntos de enseanza

Identificar el choque.
Describir el manejo del choque en pacientes bien nutridos.

Caso No. 6: Choque, desnutricin grave


Identificar el choque en un nio con desnutricin grave.
Describir el manejo del choque en pacientes gravemente desnutridos.

El facilitador dice:Esta nia de 2 aos y medio es trada a la clnica por sus padres. Estn preocupados
porque no han logrado despertarla. Ha tenido diarrea durante dos das.


El participante dice: Solicitar ayuda. Llevarla a la sala de emergencias. Evaluar la va area y la
respiracin.

El facilitador dice: La nia no responde cuando usted la coloca sobre la mesa de examen. Su trax se
eleva con cada inspiracin. Su frecuencia respiratoria es regular y lenta. No tiene retraccin costal.


El participante dice:Evaluar la circulacin.

El facilitador dice:Sus manos y pies estn fros. El llenado capilar tarda 4 segundos. Su pulso radial no
es palpable.


132


El facilitador dice:No responde cuando usted le aplica un torniquete en el brazo (C en la escala ALIC).


El participante dice: S. Tiene antecedentes de prdida de volumen aguda. Sus extremidades estn fras,
su llenado capilar tarda ms de 3 segundos, sus pulsos perifricos no son palpables y su estado mental
est afectado.



El facilitador dice:Tiene emaciacin grave y edema en ambos pies.

El facilitador pregunta:Describa su condicin clnica.

El participante dice:La nia est en choque y gravemente desnutrida. Debe recibir D/A 5% ms lactato
de Ringer o D/A5% ms solucin salina 0.45%, 15 mL/kg en una hora.

Puntos de enseanza

Identificar el choque en un nio con desnutricin grave.
Revisar la importancia de evaluar el estado nutricional de los pacientes en choque.
Describir el manejo del choque en pacientes gravemente desnutridos.

133

MATERIALES DE APOYO: MDULO 5, DESHIDRATACIN GRAVE

Cuadro 12.

Can you give IV fluids immediately?
Yes
For <12 months:
For > 12 months:
No
Is IV treatment nearby (w/in 30 min)?
Yes
No Refer urgently to hospital
Give ORS by mouth in route (5mL/kg/hour)
Are you trained to use a nasogastric tube
OR can the child drink?
Yes
No
Start ORS by NG tube or mouth
Give 20mL/kg/hour for 6 hours
For vomiting or gastric distention, give fluid more slowly.
Reassess every hour.
If hydration status is not improving, send for IV therapy.
After 6 hours, re-classify degree of dehydration and chose
appropriate plan (A,B, or C) for continued therapy.
Refer urgently to
hospital for IV or NG
treatment
Plan C: for well-nourished children with severe dehydration
Administre el lactato de Ringer o solucin salina
Para nios < 12 meses:
Para nios > 12 meses:
Est capacitado para utilizar una sonda nasogstrica o
puede beber el nio?
Trasladarlo de urgencia al
hospital para tratamiento IV o
con sonda nasogstrica
Administre SRO por medio de una sonda nasogstrica o por va oral
Administre 20 mL/kg/hora por 6 horas
Para vmitos o distensin gstrica, administre lquidos ms lentamente
Reevale cada hora
Si el estado de hidratacin no est mejorando, solicite terapia IV
Despus de 6 horas, vuelva a clasificar el grado de deshidratacin y elija el
Plan apropriado (A, B o C) para continuar la terapia
Trasladarlo de urgencia al hospital.
Administre sales de rehidratacin oral (SRO) por va oral (5
mL/kg/hora).
Se encuentra accesible el tratamiento IV (dentro de los
siguientes 30 minutos)?
Puede administrar lquidos por va intravenosa (IV)
de inmediato?
S
S
S
Tratamiento de deshidratacin grave en nios bien nutridos: Plan C
30
Manual para participantes de CETEP, pgina 45-46

134

Peso Volumen total (mL) mLpor hora
Nios
Adultos
Gotas por minuto
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
Bolus (en 1
hora)
Mantenimient
o (en 5 horas)
< 4 kg 100 200 100 40
Mtodo de
empuje y
hale
40
Mtodo de
empuje y
hale
13
4 - <6 kg 150 350 150 70
Mtodo de
empuje y
hale
70
Mtodo de
empuje y
hale
23
6 - <10 kg 240 550 240 110
Mtodo de
empuje y
hale
110
Mtodo de
empuje y
hale
37
10 - <14 kg 360 850 360 170
Mtodo de
empuje y
hale
170
Mtodo de
empuje y
hale
57
Cuadro 13. Velocidad de administracin de lquidos por va intravenosa para 12 meses
(deshidratacin grave, bien nutridos): bolus inicial, mantenimiento
Adaptado del Manual de CETEP para participantes, Tabla 10, pgina 44
Cuadro 14. Velocidad de administracin de lquidos por va intravenosa para nios de 1
a 5 aos (deshidratacin grave, bien nutridos): bolus inicial, mantenimiento
Peso Volumen total (mL) mL por hora
Nios
Adultos
Gotas por minuto
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2
horas y
media)
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2
horas y
media)
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2 horas
y media)
Bolus (en
30
minutos)
Mantenimien
to (en 2
horas y
media)
6 - <10 kg 240 550 240 220
Mtodo de
empuje y
hale
220
Mtodo de
empuje y
hale
73
10 - <14 kg 360 850 360 340
Mtodo de
empuje y
hale
340
Mtodo de
empuje y
hale
113
14 - <19 kg 500 1200 500 480
Mtodo de
empuje y
hale
480
Mtodo de
empuje y
hale
160
Adaptado del manual para participantes de CETEP, tabla 10, pgina 44

135

Cuadro 15

Cuadro 16
Manual para participantes de CETEP, pgina 45 46
Tratamiento para la deshidratacin grave
Si el nio NO tiene desnutricin grave Si el nio TIENE desnutricin grave
Vea TRATAMIENTO DEL CHOQUE (Tabla 3)
en el Mdulo 3: Circulacin
Administre lactato de Ringer o solucin
salina IV
Para bebs 12 meses:
30 mL/kg en la primera hora
horas
Para nios > 1 ao:
30 mL/kg en los primeros 30
minutos
horas y media
Evale al nio cada 1-2 horas
Si los signos de deshidratacin no mejoran:
Informe al mdico o a miembros del
personal supervisor
Administre lquidos por va oral adems de
terapia IV
Administre SRO 5 mL/kg/hora
Vea TRATAMIENTO DEL CHOQUE (Tabla 3) en
el Mdulo 3: Circulacin
No administre lquidos por va intravenosa
Para todos los nios:
Administre ReSoMal 5 mL/kg/ cada 30
min por las primeras 2 horas
Luego, 5-10 mL/kg/hora por las
siguientes 4 a 10 horas
Administre ms ReSoMal si el nio desea ms
o tiene grandes prdidas por vmitos o
diarrea
Evaluar para hipoglicemia
Trtelo si es menor de 55mg/dL)
(vea el Mdulo 3)
Para consultar otros tratamientos, vea las guas
clnicas para pacientes hospitalizados
38

136

ReSoMal Recipe
40 mL Electrolyte/mineral solution
50 grams Sucrose (household sugar)
One-1L packet WHO-ORS
2 litres Water
Amount Ingredient
Receta para ReSoMal
Ingrediente Cantidad
Agua

2 litros

Sales de rehidratacin oral
de la OMS
Un paquete de 1 L
Sacarosa (azcar utilizada en
el hogar)
50 gramos
Solucin de
electrolitos/minerales

136

Cuadro 17

Does the child have severe malnutrition?
Is the child in shock? Is the child in shock?
See treatment of
shock job aids
See treatment of
shock job aids
Use Plan C
For <12 months:
For > 12 months:
Assess every 1-2 hours
If signs of dehydration are NOT improving
Give fluid more rapidly
Inform senior staff
As soon as the child can drink
Give ORS in addition to drip at 5 mL/kg/hour
Do NOT IV fluids
Give ReSoMal
5 mL/kg every 30 min for first 2 hours
Then 5-10 mL/kg/hour for the next 4 to 10
hours
Give more ReSoMal if the child wants
more or has large losses (vomit or stool)
Check blood glucose. Treat if <3mmol/L (see
hypoglycemia job aid)
Yes No
Yes
Yes
No
No
Treatment of severe dehydration: summary
Use el Plan C
Comience a administrar el lactato de Ringer o solucin salina
Para nios 12 meses:
Para nios >12 meses:
Evalecada 1-2 horas
Si los signos de deshidratacin NO estn mejorando
Informe personal con ms experiencia
Administre SRO adems de terapia IV a 5 mL/kg/hora
NO administre lquidos por va intravenosa
Administre ReSoMal
5 mL/kg/ cada 30 minutos por las primeras 2
horas
Luego, 5-10 mL/kg/hora por las siguientes 4 a
10 horas
Administre ms ReSoMal si el nio desea ms o
tiene grandes prdidas (vmitos o diarrea)
Revise el nivel de glucosa en la sangre. Trtelo si es menor de
55mg/dL (vea el material de apoyo para hipoglicemia)
apoyo para el
tratamiento del choque
apoyo para el tratamiento
del choque
Tiene el nio desnutricin grave?
S
S S
37

MDULO NEONATAL
COMPLEMENTARIO

137
Descripcin general del mdulo neonatal complementario

Evaluar con precisin la va area, respiracin, circulacin y funcin neurolgica del neonato.
Reconocer los signos de peligro en neonatos.
Manejar a los neonatos que tienen compromiso respiratorio, choque, estado mental alterado,
convulsiones o deshidratacin.
Reconocer y tratar las infecciones bacterianas graves en los neonatos.
Describir afecciones y las consideraciones de diagnstico importantes para neonatos.

Participantes
Proveedores de atencin mdica de cualquier centro que posiblemente controlen pacientes
enfermos, incluyendo mdicos, personal de enfermera y asistentes.
Profesores y capacitadores de profesionales de atencin mdica.

Herramientasde enseanza
Ctedra: El mdulo comienza con una ctedra que repasa la evaluacin de menores de 2 meses
enfermos, incluyendo:
Evaluacin y manejo de la va area y la respiracin
Evaluacin de la circulacin y control del choque, incluyendo el choque hemorrgico
Reconocimiento y manejo de coma y convulsiones
Evaluacin y manejo de deshidratacin grave
Reconocimiento y tratamiento de las infecciones bacterianas graves
Reconocimiento de otras afecciones graves exclusivas de los neonatos

Escenarios de casos: Como gua para el facilitador, se incluyen escenarios de casos programados
que repasan el reconocimiento y el manejo inicial de neonatos enfermos.

Equipo
Escenarios de casos: Maniqu y varios equipos vasculares y respiratorios disponibles para la
actuacin de roles

Preguntas de evaluacin: Este mdulo incluye preguntas y respuestas para los exmenes preliminares y
posteriores.

138
Mdulo neonatal complementario: Instrucciones para el facilitador sobre la presentacin de Power
Point

1. Preparacin
a. Repasar los objetivos de aprendizaje para este mdulo.
i. Evaluar con precisin la va area, respiracin, circulacin y funcin neurolgica
de los neonatos.
ii. Reconocer los signos de peligro para los neonatos.
iii. Manejar a los neonatos que tienen compromiso respiratorio, choque, estado
mental alterado, convulsiones o deshidratacin.
iv. Reconocer y tratar las infecciones bacterianas graves en los neonatos.
v. Describir afecciones importantes y las consideraciones de diagnstico para los
neonatos.
b. Repasar la presentacin de Power Point.
c. Revisar el equipo.

2. Equipos
a. Utilizar
ii. Proyector con pantalla LCD
O bien


4. Referencias para los casos en que el contenido difiere de las pautas clnicas de la OMS o la OPS
a. Diapositiva 19: dosis de glucosa (2 mL/kg de solucin de glucosa al 10%)
Averys diseases of the neonate, pg. 1418, Elsevier Saunders, FiladelFia 2005.

b. Diapositiva 23: tiempo de riesgo de que se produzca una infeccin bacteriana grave
despus de la ruptura de membranas (ms de 18 horas)
Red Book Online, //http://aapredbook.aappublications.org/current.dtl (fecha de acceso:
27 de marzo de 2010).

c. Diapositiva 24: antibiticos para meningitis (aadir cefotaxima a la ampicilina y la
gentamicina para cobertura Gram negativa)
Guidelines for acute care of the neonate, pg. 54, Section of Neonatology, Department
of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Texas Childrens Hospital, Houston 2009.
d. Diapositiva 25: dosis de cefotaxima
e. Diapositiva 26: dosis de gentamicina
.

139

140

141

142

143

144
Instrucciones para el facilitador sobre los escenarios de casos: Mdulo neonatal complementario para
la clasificacin, evaluacin y tratamiento de emergencias peditricas (CETEP)

1. Preparacin
a. Repasar los objetivos de aprendizaje y los escenarios de casos.
b. Repasar el contenido de CETEP (presentacin de Power Point, Manual de Atencin
Peditrica Hospitalitaria por la OMS: pg. 41-66)
c. Repasar el proceso para utilizar en los escenarios de casos
d. Los participantes pueden trabajar solos o en grupo.
e. Se puede solicitar a los participantes que evaluen el desempeo de cada uno al final del
escenario

a. Maniqu (neonato) para el manejo de la va area, elementos auxiliares para la va area
c. Dispositivos para el suministro de oxgeno
Cnula nasal
Mascarilla simple
Mascarilla con reservorio (si es posible)
e. Bolsas para reanimacin neonatal (AMB) con mascarillas de varios tamaos
f. Maniqu para seleccionar sitios para la canalizacin IV y acceso vascular intraseo
g. Agujas intraseas, varios catteres IV, frulas, conectores T, bolsas con lquido IV,
equipo de infusin IV

a. Comience con un repaso de los objetivos de aprendizaje del mdulo neonatal:
i. Evaluar con precisin la va area, respiracin, circulacin y funcin neurolgica
del neonato.
ii. Reconocer los signos de peligro en neonatos.
iii. Manejar a los recin nacidos que tienen compromiso respiratorio, choque,
estado mental alterado, convulsiones o deshidratacin.
iv. Reconocer y tratar las infecciones bacterianas graves.
v. Describir otras afecciones importantes y consideraciones de diagnstico.

b. Todos estos objetivos sern tratados en esta estacin. Sern descritos los objetivos
especficos ilustrados en cada escenario al comienzo de cada caso.


4. Mantenimiento de registros: Completar los formularios de evaluacin de los participantes.

145
Escenarios de casos: Mdulo neonatal complementario para la clasificacin, evaluacin y tratamiento
de emergencias peditricas (CETEP)

Caso No. 1: Beb letrgico y cambios en la alimentacin


Identificar con precisin los signos de peligro (cambios en la alimentacin, letrgico).
Evaluar con precisin A, B, y C.
Iniciar las intervenciones apropiadas.

El facilitador dice: Una beb de 12 das naci en su hogar sin la presencia de personal mdico. Al
principio se alimentaba bien, pero los ltimos dos das ha dormido todo el da y ha mamado poco.



El facilitador dice: No hay estridor. La beb respira rpidamente, con retraccin costal leve.


El participante dice: Evaluar la circulacin (la temperatura de las manos y los pies, el llenado capilar, la
calidad de los pulsos).

El facilitador dice: Las extremidades estn tibias y el llenado capilar es menor de 3 segundos.

El facilitador pregunta:Cul es el estado circulatorio de la beb?

El participante dice: La bebno est en choque.


El participante dice: El estado mental dela beb y si tieneconvulsiones

146
El facilitador dice: La beb slo se despierta ante los estmulos. No tiene movimientos anormales.

El facilitador pregunta:Cules son los signos de emergencia que presenta la beb?

El participante dice: Tiene antecedentes de alimentacin deficiente (no quiere mamar), con retraccin
costal, taquipnea y letargia.


El participante dice: Administrar oxgeno, colocar acceso intravenoso o intraseo.

El facilitador pregunta:Debe realizar alguna prueba?



El facilitador pregunta:Qu intervencin debe realizar a continuacin?

El participante dice: Administrar glucosa (2 mL/kg de glucosa al 10%), lquidos intravenosos de
mantenimiento (2.5 mL/kg/hora), ampicilina (50 mg/kg) y gentamicina (4 mg/kg). Mantener a la
bebtibia.

Puntos de enseanza

Reconocer la alimentacin deficiente (no quiere mamar) y la letargia como signos de
emergencia (signos no especficos de infecciones graves).
Reconocer la circulacin normal.
Revisar los lmites inferiors de glucose en sangre.
Tratar la hipoglucemia.
Administrar lquidos intravenosos de mantenimiento.

Caso No. 2: Beb en choque


147
Evaluar rpidamente los signos de peligro.
Reconocer el choque.
Iniciar el manejo apropiado.

El facilitador dice: Una beb de 5 das nace en su hogar sin la presencia de personal mdico. Ha tomado
el pecho espordicamente.



El facilitador dice: No hay estridor. La respiracin es lenta e irregular. El beb tiene una coloracin
griscea.


El participante dice: Administrar oxgeno. Iniciar la ventilacin con bolsa y mascarilla.

El facilitador dice: La coloracin del beb mejora. No puede respirar por s mismo.


El participante dice: Evaluar la circulacin (la temperatura de las extremidades, el llenado capilar, la
calidad de los pulsos).

El facilitador dice: Las manos y los pies estn fros, el llenado capilar tarda 4 segundos y no se siente el
pulso distal.

El facilitador pregunta:Cul es el estado del beb y cmo debe manejarlo?

El participante dice: El beb est en choque. Continuar apoyando la va area y la respiracin.
Establecer acceso intravenoso.

148
El facilitador pregunta:Existe alguna prueba que deba realizar?




El participante dice: Administrar glucosa (2 mg/kg de glucosa al 10%), un bolus IV de lquido isotnico
(20 mL/kg), ampicilina (50 mg/kg) y gentamicina (4 mg/kg). Mantener a la beb tibia.

Puntos de enseanza

Reconocer los signos de emergencia (choque y respiracin inadecuada).
Estabilizar cada signo de emergencia en el orden adecuado.

Puntos adicionales para analizar

De qu modo se controla a los bebs que requieren ventilacin asistida prolongada en su
centro?

Caso No. 3: Beb con convulsiones


Reconocer la convulsin en un neonato.
Apoyar la va area, respiracin y circulacin durante la evaluacin y el tratamiento de las
convulsiones.
Identificar las posibles causas de las convulsiones.
Tratar las posibles causas de las convulsiones.
Usar los tratamientos anticonvulsivos de manera apropiada.

El facilitador dice: Un beb de dos semanas ha estado teniendo movimientos anormales eintermitentes
durante las ltimas cinco horas. Al llegar a la clnica, no responde y agita sus extremidades sin control.

El facilitador pregunta:Cmo debe iniciar la evaluacin del beb?


El facilitador dice: Tiene un buen movimiento del trax y est plido.

149


El participante dice: Administrar oxgeno y evaluar la circulacin.

El facilitador dice: Las extremidades del beb estn calientes y el llenado capilar es de 3 segundos.

El facilitador pregunta:Qu signos de emergencia presenta el beb?

El participante dice: La circulacinest al borde de adecuada (piel plida) y est teniendo una
convulsin.


El participante dice: Establecer acceso intravenoso y revisar la glucosa en sangre.



El participante dice: 2 mL/kg de glucosa al 10%.

El facilitador dice: Se administra glucosa por va intravenosa. Las convulsiones continan.


El participante dice: Administrar diazepam (0.5mg/kg por va rectal).

El facilitador dice: Luego de la administracin de diazepam, las convulsiones desaparecen.

150


El participante dice: Reevaluar la va area, respiracin y circulacin.

El facilitador dice: El beb tienerespiracin rpida, irregular y ruidosa.

El facilitador pregunta:Tiene el beb signos de emergencia?

El participante dice: Si. La va area est obstruida.


El participante dice: Abrirla va area.


El participante dice: Reevaluar la respiracin.

El facilitador dice: El beb tiene respiracin lenta e irregular.


El participante dice: Iniciar la ventilacin con bolsa y mascarilla.

El facilitador dice: La ventilacin con bolsa y mascarilla se proporciona con facilidad. El movimiento del
trax es bueno.

151

El participante dice: Reevaluar la circulacin.

El facilitador dice:Las extremidades estn calientes y el llenado capilar es menor de 2 segundos.


El participante dice: Administrar lquido IV de mantenimiento (2.5 mL/kg/hora), ampicilina (50 mg/kg) y
gentamicina (4 mg/kg). Considerar el uso de cefotaxima si existe la posibilidad de que haya organismos
Gram negativos. Mantener al beb tibio.

Puntos de enseanza

Reconocer los signos de emergencia (respiracin inadecuada, convulsiones)
Estabilizar cada signo de emergencia en el orden adecuado (respiracin, hipoglucemia,
convulsiones)
Importancia de la reevaluacin
Preocupacin clnica por meningitis

Caso No. 4: Beb con dificultad respiratoria


Reconocer los signos dedificultad respiratoria en un neonato.
Iniciar las intervenciones apropiadas a fin de asistir la respiracin.
Completar la evaluacin.
Iniciar el tratamiento para la infeccin.

El facilitador dice: Una beb de cinco semanas ingresa a la clnica por tos y alimentacin deficiente.

El facilitador pregunta:La beb est plida. Respira rpidamente y tieneretracciones costales marcadas.

El participante dice: De emergencia.

El facilitador pregunta:Cules son los signos de emergencia?

El participante dice: Dificultad respiratoria (color plido, respiracin rpida y retraccin costal).

152

El facilitador pregunta:Qu debe hacer primero?

El participante dice: Posicionarla va area y administrar oxgeno.

El facilitador dice: La coloracin de la beb mejora. Contina respirando rpidamente, pero tiene menos
retracciones.



El facilitador dice: Las extremidades estn fras y el llenado capilar es de 2 segundos.

El facilitador pregunta:Es adecuado su estado circulatorio?

El participante dice: El llenado capilar es normal pero la beb est fra. La beb no est en choque.


El participante dice: Evaluar si hay coma y convulsiones.

El facilitador dice: La beb est alerta y parece ansiosa.

El facilitador pregunta: Cul es su estado neurolgico?

El participante dice: El estado neurolgico es alerta.


153
El participante dice: Evaluar si hay deshidratacin.

El facilitador dice: Tiene los ojos hundidos y el signo depliegue cutneo es lento.

El facilitador pregunta:Cules son los signos de emergencia?

El participante dice: La beb tiene dificultad respiratoria, deshidratacin y su temperatura es fra.


El participante dice: Establecer acceso intravenoso y empezar manejo por Plan C con administracin de
un bolus de 30 mL/kg de lquido isotnico.

El facilitador pregunta:Qu ms necesita la beb?

El participante dice: Debe recibir antibiticos por va intravenosa y calor.

El facilitador dice: Se administran lquidos y antibiticos. Se la coloca en contacto piel a piel con su
madre.


El participante dice: Reevaluar su estado.

El facilitador dice: La frecuencia respiratoria de la beb ha disminuido y han mejorado la retraccin
costal. Tiene las manos y los pies calientes.

Puntos de enseanza
Evaluar y tratar los signos de emergencia en la secuencia adecuada (dificultad respiratoria,
deshidratacin, hipotermia).
Volver a evaluar al paciente despus de cada intervencin.
Importancia del calor y la hidratacin

Caso No. 5: Beb con infeccin local


Comprender la importancia de evaluar a los neonatos de forma integral.

154
Reconocer una infeccin local grave como un signo de peligro.
Evaluar con rapidez al beb en busca de signos de emergencia.
Iniciar tratamiento.

El facilitador dice: Dos nios pequeos ingresan en la clnica para una visita de rutina. Al inicio de la
visita, la madre est amamantando al hermano de seis das.

El facilitador pregunta:Qu debe preguntar a la madre sobre el neonato?

El participante dice: Preguntar sobre el estado general del beb y las circunstancias de su nacimiento.
Identificar los factores de riesgo de infeccin.

El facilitador dice: El beb naci en el hogar. Durante el parto no hubo asistencia mdica. La madre y el
neonato se encuentran en buen estado.


El participante dice: Pedir autorizacin para examinar al neonato.

El facilitador dice: El beb est envuelto en una manta contra el pecho de su madre. Succiona
vigorosamente. Respira con normalidad. Tiene las manos y los pies calientes.


El participante dice: Solicitar a la madre que le quite la manta al beb.

El facilitador dice: El cordn umbilical tiene drenaje de mal olor y purulento. Alrededor del cordn hay
un rea de la piel de 4 cm que est enrojecida y tibia.


El participante dice: De emergencia. La bebtiene una infeccin bacteriana grave.


El participante dice: Se debe evaluar al beb con detalle y se le deben administrar antibiticos por va
intravenosa.

155
Puntos de enseanza

Importancia de evaluar a los neonatos de forma integral.
Importancia de una infeccin local, incluyendo un neonato de apariencia normal

156
MATERIALES DE APOYO: MDULO NEONATAL

Cuadro 18. Algoritmo para el manejo de lquidos den neonatos que presentan signos de choque sin
hemorragia

Reevaluar (temperatura de las extremidades, llenado capilar, pulso y estado mental)
Reevaluar (temperatura de las extremidades, llenado capilar, pulso y estado mental)
Administrar lactato de Ringer o solucin salina, 20mL/kg
Lquido IV de mantenimiento
(pasar a Plan C)
Administrar lactato de Ringer o solucin salina, 20mL/kg empuje y hale
Establecer acceso vascular
Manejo de lquidos para neonatos que presentan signos de choque sin hemorragia
evidente (manos fras, llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso dbil, estado mental alterado)
14

157
Cuadro 19. Algoritmo para el manejo del neonato con convulsiones

El beb tiene una convulsin que ha durado ms de 10 minutos
Manejar la va area
Administrar oxgeno
Medir/administrar glucosa
2 semanas de edad o menos
Administrar fenobarbital: 20 mg/kg IM o IV*
Administrar fenobarbital: 10 mg/kg IM o IV
Administrar lorazepam(0.1 mg/kg IV)
O diazepam (0.5 mg/kg rectal)
O fenitona, 20 mg/kg IV
O fenobarbital, 20 mg/kg IM o IV
Ms de 2 semanas de edad
*Si no hay fenobarbital disponible, use lorazepam, diazepam y
fenitona como indicado el lado izquierdo del algoritmo.

158
Cuadro 20. Dosis de lorazepam, diazepan y fenobarbital en un nio menor de 2 meses de edad

Dosis de lorazepamy diazepam
Edad/peso Lorazepam
(IV)
0.1 mg/kg
Diazepam (va rectal)
0.5 mg/kg
(0.1 mL/kg , 10 mg/2 mL)
2 semanas a 2 meses
(menos de 4 kg)
0.3 mg 1.5 mg (0.3 mL)
Fenobarbital (200 mg/mL)
Dosis inicial (20 mg/kg) 0.2 mL 0.3 mL
Si persisten las convulsiones (10 mg/kg) 0.1 mL 0.15 mL
Dosis de fenobarbital (IV o IM) para bebs < 2 semanas

159
Cuadro 21

Requerimientos diarios de lquido
(va oral ms va IV)
Edad Requerimientos diarios
totales de lquido
Da 1 60 mL/kg/da
Da 2 90 mL/kg/da
Da 3 120 mL/kg/da
Da 4 y posteriores 150 mL/kg/da

160
Cuadro 22

Dosis de antibiticos
Medicamento Dosis Va Intervalo
Ampicilina 50 mg/kg/dosis IM/IV 1 semana: cada 12 horas
2 a 4 semanas: cada 8 horas
Cloxacilina 25 a 50 mg/kg/dosis IV 1 semana: cada 12 horas
2 a 4 semanas: cada 8 horas
Ceftriaxona
(meningitis)
50 mg/kg/dosis
100 mg/kg/dosis
IM/IV
IM/IV
Cada 12 horas
Una vez por da
Ceftriaxona
(no meningitis)
50 mg/kg/dosis IM/IV Una vez por da
Cefotaxima
1
50 mg/kg/dosis IV
Peso menor de 1200 gramos, 0 a 4 semanas:
cada 12 horas
Peso entre 1200 y 2000 gramos
Hasta 7 das: cada 12 horas
Ms de 7 das: cada 8 horas
Peso mayor de 2000 gramos
Hasta 7 das: cada 8 a 12 horas
Ms de 7 das: cada 6 a 8 horas
1
Guidelines for acute care of the newborn, pg. 67, Section of Neonatology, Department of Pediatrics,
Baylor College of Medicine, Texas Childrens Hospital, Houston 2009.

161
Cuadro 23

Dosis de gentamicina
1
Edad (posmenstrual) Dosis Intervalo
Menos de 35 semanas 3 mg/kg/dosis IV Cada 24 horas
Desde 35 semanas 4 mg/kg/dosis IV Cada 24 horas
Ms de 44 semanas 2.5 mg/kg/dosis IV Cada 8 horas
Nota: Calcular la dosis exacta segn el peso del beb.
1
Guidelines for acute care of the newborn, pg. 67, Section of Neonatology, Department of Pediatrics, Baylor College of
Medicine, Texas Childrens Hospital, Houston 2009.

ESCENARIOS DE MANEJO DE CASOS

162
Instrucciones del facilitador: Escenarios de manejo de casos

a. En esta sesin se presentan cinco escenarios de casos. Estos escenarios se tomaron de la
Gua del Facilitador de CETEP. Explique a los participantes que los escenarios se disearon
para integrar las habilidades de evaluacin y manejo que aprendieron en cada mdulo.

b. Repase los objetivos de aprendizaje enumerados al comienzo de cada escenario antes de
comenzar a presentarlo.

ii. El participante debe responder tal como lo hara en una situacin clnica real. El


Escenarios de casos

Caso No. 1: Desnutricin grave con deshidratacin grave


Comprender la importancia de reconocer a los nios con desnutricin grave.
Determinar la cantidad, el tipo y la va adecuada para administrar lquidos a nios con
desnutricin grave y deshidratacin grave.
Reconocer signos de emergencia (AB3CD) y de prioridad.
Asignar categoras de clasificacin en nios, segn los signos de emergencia y de prioridad.

El facilitador dice:Una madre trae en brazos a su hija de 3 aos envuelta en una manta a la sala de
clasificacin.


El participante dice: Solicitarle a la madre que desenvuelve a la nia para poder evaluar la va areay la
respiracin.

163
El facilitador dice:La nia llora cuando se retira la manta (va area permeable). La respiracin es
tranquila, sin retraccin costal.


El participante dice: Evaluar la circulacin (temperatura de las extremidades, llenado capilar, calidad de
las pulsaciones).

El facilitador dice:Las manos y los pies estn fros, el llenado capilar tarda 2 segundos, y el pulso radial
es adecuado.


El participante dice: Evaluar el estado de conciencia

El facilitador dice: Est alerta y tiene ansiedad adecuada para su edad.


El participante dice: Evaluar si tiene diarrea y/o deshidratacin.

El facilitador dice: La nia ha tenido diarrea lquida aguda durante 2 das (entre 4 y 5 evacuaciones
lquidas por da). El pliegue cutneo vuelve a su estado normal en 4 segundos, y los ojos estn
levemente hundidos (ms de lo habitual, segn la madre).

El facilitador pregunta:Cul es su clasificacin en este momento?

El participante dice: Emergencia (deshidratacin grave)

164



El facilitador dice:Tiene signos de emaciacin grave.

El facilitador pregunta:Cul es su estado nutricional? Qu debe hacer ahora?

El participante dice: Est gravemente desnutrida. Revisar el nivel de glucosa en sangre, y administrar
ReSoMal por va oral. Debe recibir 5 mL/kg cada 30 minutos, durante las primeras 2 horas

Puntos de enseanza

Revisar de las categoras de clasificacin.
Evaluar el choque en nios con desnutricin grave.
El pliegue cutneo y los ojos hundidos no son indicadores confiables de deshidratacin grave en
nios con desnutricin grave.
Rehidratacin oral con ReSoMal para nios con desnutricin grave que estn gravemente
deshidratados.

Caso No. 2: Clasificacin


Asignar categoras de clasificacin en nios, segn signos de emergencia y de prioridad

El facilitador dice:Una madre entra precipitadamente a la sala de clasificacin con su hijo de 2 aos. Est
asustada porque el nio sufri una convulsin de aproximadamente 5 minutos que se detuvo hace unos
30 minutos.



El facilitador dice:Est llorando (va area permeable) y respirando rpidamente, pero no tiene cianosis
ni retraccin costal.

165


El participante dice:Evaluar la circulacin.

El facilitador dice:Se siente caliente al tacto. El llenado capilar es menor de 1 segundo. El pulso radial es
fuerte.


El participante dice: Evaluar su estado de conciencia.

El facilitador dice:Est somnoliento, pero llora en respuesta a la voz.


El participante dice: Evaluar si tiene diarrea y/o deshidratacin.

El facilitador dice: Ha tenido 3 evacuaciones blandas el da de hoy.El pliegue cutneo vuelve a su estado
normal en menos de 2 segundos.Los ojos no estn hundidos y est llorando.


El participante dice: Prioridad (fiebre)

Puntos de enseanza
La categora de clasificacin se basa en el estado en el momento de la evaluacin.

Caso No. 3: Convulsin


Evaluar con precisin el estado de conciencia mediante la escala ALIC.

166
Reconocer a un nio en coma.
Reconocer a un nio que tiene convulsiones.
Determinar la cantidad y el tipo de lquido para tratar la hipoglucemia.

El facilitador dice:Un nio de un ao tuvo una convulsin en su casa y luego nuevamente fuera de la
clnica, 30 minutos ms tarde. El guardia de seguridad lo lleva a la sala de emergencias. El nio no
responde a estmulos, su respiracin es muy ruidosa (estridor) y su color es oscuro.

El facilitador pregunta:Cul es la condicin del nio?

El participante dice: Emergencia. La va area superior est obstruida.


El participante dice: Determinar si hubo o no una lesin en el cuello y abrir la va area, ya sea utilizando
una maniobra de elevacin del mentn (sin lesin) o de levantamiento de mandbula (posible lesin de
cuello). Administrar oxgeno.

Nota: Si el participante no logra abrir la va area, el estado del nio se deteriorar hasta que la va
area sea tratada de forma adecuada

El facilitador dice:La respiracin del nio ahora es tranquila y su color ha mejorado.



El facilitador dice:Las manos estn calientes y el llenado capilar es menor de 2 segundos.


El participante dice: Evaluar su estado de conciencia mediante la escala ALIC.

167
El facilitador dice:Responde al dolor con gemidos (inconsciente).


El participante dice:Evaluar para hipoglicemia (revisar el nivel de glucosa en sangre).

Nota: Si el participante no revisa el nivel de glucosa en sangre (o administra glucosa en sangre
presuntamente, en caso de que no haya un glucmetro), el paciente comenzar a sufrir convulsiones.

El facilitador dice:El nivel de glucosa en sangre es 32 mg/dL.


El participante dice:Comenzar la administracin de glucosa por va intravenosa. Administrar 60 mL de
solucin de glucosa al 10% (aproximadamente 5mL/kg, estimando que pesa 12kg)

Puntos de enseanza

Importancia de la secuencia de evaluacin (la va area obstruida debe liberarse antes de
continuar con la atencin)
Revisar la escala ALIC.
Identificar las causas de convulsiones que se pueden tratar

Caso No. 4: Trauma


Determinar con precisin si la va area del paciente es permeable.
Posicionar de forma efectiva al paciente para abrir la va area (con y sin posible lesin en la
columna cervical).
Manejar del choque de un nio con trauma.

El facilitador dice:Un nio de 4 aos es llevado a la clnica. Fue arrollado por un automvil en el
estacionamiento. Est inconsciente y sangrando.

168


El participante dice: Llevarlo a la sala de emergencias e inmovilizar su columna cervical. Evaluar la va
area.

El facilitador dice:La respiracin es ruidosa y poco efectiva.


El participante dice: Inspeccionar la boca. Extraer objetos extraos y limpiar secreciones. Abrir la va
area utilizando la maniobra de levantamiento de la mandbula.

El facilitador dice: No hay materiales extraos en la va area. Con el levantamiento de mandbula, las
respiraciones se vuelven tranquilas y el trax se eleva con la inspiracin. Tolera una cnula orofarngea.



El facilitador dice:Las manos estn fras. El llenado capilar tarda 4 segundos. No se puede sentir el
pulso radial.

El facilitador pregunta:Cul es el estado clnico del nio?

El participante dice: Est en choque, posiblemente hemorrgico.


El participante dice: Revisar si tiene hemorragia, administrar oxgeno, mantenerlo tibio y establecer
acceso intravenoso.

169

El facilitador dice:El muslo izquierdo est deformado y hay una herida grande que sangra activamente.


El participante dice: Aplicar presin a la herida para detener la hemorragia, administrar 20 mL/kg de
lactato de Ringer y trasladarlo de urgencia al hospital.

Puntos de enseanza

Indicaciones para la inmovilizacin del cuello
Usar cnulas de la va area
Manejar el choque de un nio con trauma

ENSENANZA CLINICA CON PACIENTES

170

Instrucciones para el facilitador sobre la prctica de enseanza clnica con pacientes

1. Preparacin
a. Repasar los objetivos de aprendizaje.
b. Repasar el contenido de CETEP en relacin con las habilidades de evaluacin.
c. Reunirse con el supervisor para concretar:
i. Nmero de participantes
ii. Quin ser su contacto durante la sesin de prctica?
iii. Cmo se integrarn los ejercicios de la prctica clnica dentro del flujo de trabajo del
establecimiento de salud?
d. Preparar el material de apoyo (como los escenarios de casos de los mdulos de CETEP)

2. Materiales: Formulario de clasificacin y evaluacin de pacientes

a. Antes de comenzar a trabajar con los pacientes, renase con los participantes para revisar lo siguiente:
i. Normativa para las interacciones entre participantes y pacientes:
1. La mayor prioridad es la seguridad y los derechos de los pacientes
2. Hacer nfasis en la necesidad del consentimiento,privacidad corporal y confidencialidad
del paciente
3. La importancia de interferir,en la menor medida posible, con el flujo de trabajo del
establecimiento de salud.
ii. Objetivos de aprendizaje para la sesin
iii. Interaccin con los pacientes:
1. Identifique al paciente y solicite su permiso
2. Utilizacin del formulario de evaluacin y clasificacin de pacientes para identificar los
signos de emergencia y de prioridad
3. Al final de cada encuentro con el paciente, el facilitador revisar la evaluacin y la
determinacin de la categora de clasificacin
b. Mientras trabaje con los pacientes, siga estas pautas:
i. Presentar a los participantes al personal de la clnica y a los pacientes
ii. Estar atento a la seguridad y a los derechos de los pacientes
iii. Asegurarse de que su sesin no interfiera con el flujo de trabajo clnico
iv. Explicar el motivo de las conversaciones de los participantes con los pacientes y a la familia.
v. Hacer un comentario positivo y constructivo al participante, lejos del pacienteen la medida de lo
posible.
c. Reunirse con los participantes despus de la sesin para:
i. Repasar los objetivos de aprendizaje.
ii. Presentar/discutir los casos evaluados ese da
iii. Permitir que los estudiantes hagan preguntas
iv. Hacer preguntas a los estudiantes acerca de la sesin
v. Hacer comentarios positivos y constructivos

4. Mantenimiento de registros

171

FORMULARIO DE EVALUACIN Y CLASIFICACIN DE PACIENTES

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA:

MARQUE () EL CASILLERO QUE CORRESPONDA AL PACIENTE.

Evale cada categora en orden, del nmero 1 al nmero 6
Si marca ()CUALQUIER casillero El nio tiene una EMERGENCIA Solicite AYUDA y COMIENCE el tratamiento.
1. Va area
El nio tiene la va area obstruida
i. No hay ingreso de aire (jadeo/ antecedente de ahogarse) o
ii. Respiracin ruidosa (estridor)
2. Respiracin (grave)
El nio no respira o
El nio est gris o azul o
La frecuencia y el patrn respiratorio son:
i. Demasiado rpido
ii. Demasiado lento
iii. Patrn anormal
El nio tiene dificultad respiratoria grave (retraccin costal / quejido / ansioso).
3. Circulacin
Pies o manos fros Y
i. Llenado capilar tarda ms de 3 segundos O
ii. Pulso dbil y rpido Y
iii. Letargia o inconsciencia
4. Coma/convulsin
Slo responde a estmulos de dolor (inconsciente)
No responde a la voz ni al dolor (coma)
Paciente con movimientos anormales (convulsin)
5. Deshidratacin (grave)
El paciente tiene diarrea ms 2 de los siguientes sntomas:
i. Bebe mal o no puede beber
ii. Letargia o inconsciencia
iii. Ojos hundidos
iv. El pliegue cutneo vuelve a su estado normal en ms de 2 segundos

Temperatura demasiado fra/caliente Palidez (grave) Edad menor de 2 meses
Trauma Dolor (grave) Edema en ambos pies
Traslado (urgente) Dificultad respiratoria (moderada) Quemaduras (importantes)
Inquieto/irritable/letrgico Desnutricin (emaciacin grave visible)
Intoxicaciones (antecedentes)

NO HAY CASILLEROS DE EMERGENCIA O PRIORIDAD MARCADOS
CUL ES LA CATEGORA DE CLASIFICACIN DEL NIO?
SIGNOS DE EMERGENCIA:

SIGNOS DE PRIORIDAD:

EMERGENCIA

PRIORIDAD

NO URGENTE

NO URGENTE

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Manual complementario

del manual para

Mdulo 1: Descripcin general de CETEP

Mdulo 2: Va respiratoria y respiracin

Mdulo 3: Circulacin (choque), incluido un mdulo complementario sobre desnutricin grave

Mdulo 4: Coma y convulsiones

Mdulo 5: Deshidratacin grave

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