I. NOMBRE Y CODIGO. PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG) II. DEFINICIN. Es un proceso inflamatorio aguo se!ero" el p#ncreas$ %ue afecta tanto a &onas !ecinas" como 'rganos m#s ale(aos" asoci#nose a insuficiencia org#nica )*o complicaciones locales+ (, -,.) /+,+ ETI010G2A Por la frecuencia se le por3a i!iir en os granes grupos4 ( ,"5)
a) Colelitiasis ) otras o6strucciones el conucto pancre#tico ) e la !3a 6iliar+7 Representa el 5.8 e casos" el mecanismo ser3a o6structi!o total o transitorio+ 1itiasis 6iliar ) coleociana+ 06strucci'n el conucto e 9irsung4 ascaris" cuerpos e:tra;os+" tumores pancre#ticos" calculos intrauctales+ Alteraciones uoenales ) e la !3a 6iliar+7 i!erticulos ) polipos intrauoenales" reacci'n fi6rosa el esf3nter e oi" %uistes el coleoco" o6strucci'n el asa aferente espu<s e una gastrectom3a+ 6) Causas No =iliares+7 Representa el /.8 restante" est#n relacionaos a los siguientes compromisos4 A6uso e alco>ol (ingesti'n agua ) cr'nica) Proceimientos m<icos4 Colangiopancreatograf3a Retrograa Enoscopica (CPRE)" Esfinterotom3a En'scopica (EE)" =iopsia pancreatica+ Causas meta6'licas4 ?iperlipiemia" >ipercalcemia - >iperparatiroiismo primario+ Infecciones4 Virus ( parotiitis" co:sac@ie" >epatitis =" citomegalo!irus)$ =acterias (micoplasma" legionella" leptospira)" ?ongos ( aspergillus) A#rmacos4 Antimicro6ianos (tetraciclinas" metronia&ol" sulfonamias)$ Diur<ticos (tia&ias" furosemia)$ Antiinflamatorios (sulinac" salicilatos)+ Enfermea Vascular4 !asculitis ) otras enfermeaes sist<micas" >emolisis agua" ateroem6olia+ To:icos ) rogas4 metanol" organofosforaos" >ero3na+ Postoperatoria4 cirug3a a6ominal ) no a6ominal+ Post traumatica 4 pancre#tica ) no pancre#tica+ Buemauras+ Iiopatico+ 1 /+/+ AISI0PAT010G2A A+ 06strucci'n el ucto pancre#tico+ Causaa por un calculo migratorio" eema" espasmo o inflamaci'n+ Es la causa m#s pro6a6le e pancreatitis+ ?ipertensi'n uctal+7 Secuencial a la secresi'n continua en el ucto o6struio+ Acti!aci'n e precursores en&im#ticos+ =+ Reflu(o 6iliar+7 Reflu(o e la 6ilis entro el p#ncreas+ 1as sales 6iliares no con(ugaas son to:icas+ C+ 06strucci'n e la Ampula e Vater+7 1a ingesta e alco>ol prouce inflamaci'n ) eema e la pare uoenal+ El alco>ol prouce estimulaci'n e secreci'n pancre#tica" entonces la o6strucci'n prouce pancreatitis+ 1a lesi'n inicial e la c<lula acinar !a a conlle!ar la li6eraci'n no solo e en&imas pancre#ticas" sino tam6i<n e raicales li6res e o:igeno+ Dic>os raicales li6res e o:3geno son capaces e acti!ar las proen&imas pancre#ticas ) aem#s son e por s3 citot':icos" agra!ano la lesi'n e la c<lula acinar ) cerrano as3 un circulo !icioso+ Se !a esencaenar la acti!aci'n e istintas c<lulas como neutrofilos" monocitos - macrofagos" linfocitos ) pla%uetas" aem#s e la c<lula enotelial %ue (uega un papel importante en la fisiopatolog3a e la necrosis pancre#tica+ Dic>o proceso !a a generar la acti!aci'n e las istintas cascaas proteol3ticas (complemento" coagulaci'n" fi6rinolisis ) @alicre3na7 @inina)$ estacano por su to:icia la elastasa leucocitaria" factor e necrosis tumoral" interleu@ina C ) fosfolipasa A7/+ (,C - /,) En la forma gra!e$ la lesi'n pancre#tica local" es la necrosis esta6lecia inicialmente as<ptica" pero con granes posi6iliaes e infectarse en corto tiempo$ en !ista %ue la cascaa inflamatoria egeneraa" incrementa la tasa e receptores e CD,C" in>i6ieno la capacia e opsoni&aci'n e los neutrofilos ) fa!orecieno el esarrollo e infecciones (,.) + 1a e:tensi'n e la misma guara una relaci'n irecta con ma)or cantia e complicaciones sist<micas+ 1a necrosis pancre#tica infectaa coniciona ma)or mor6imortalia+ 1as principales fuentes e infecci'n son4 Digraci'n colonica" traslocaci'n 6acteriana" !3a >emat'gena ) linf#tica las os Eltimas en menor porcenta(e (C"5) + /+F ASPECT0S EPIDEDI010GIC0S 1a pancreatitis agua es una enfermea e istri6uci'n munial" pero presenta iferentes cifras e inciencia segEn las #reas geogr#ficas+ Estas iferencias son en parte e:plica6les por la tam6i<n iferente istri6uci'n munial e los factores etiol'gicos %ue son capaces e esencaenar la enfermea+ 1a pancreatitis agua gra!e representa el /.8 e las pancreatitis agua ) tiene una mortalia cercana al F.8+ 1a inciencia a ni!el munial 2 son mu) !aria6les oscilan entre G. por mill'n e >a6itantes*a;o ) cifras cercanas a los 5.. casos por mill'n *a;os+ Se reporta como la etiolog3a m#s frecuente la 6iliar+ (1,8) III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. 1itiasis 6iliar+ Ingesta e comias copiosas - grasosas+ Ingesta e:cesi!a e alco>ol+ Ea ( H GG a;os)+ 06esia (ID H F.)+ Proceimientos in!asi!os4 Pancreatocolangioretrograa+ IV. CUADRO CLINICO. S3ntomas Gastrointestinales INauseas ) !'mitos + IDolor A6ominal+ Representa la elongaci'n e la c#psula pancre#tica" inflamaci'n ) proucci'n e e:uaos inflamatorios" es e locali&aci'n epig#strica" irraiao a orso" cuello ) t'ra:+ Es constante" no calma con analg<sicos comunes+ IDistensi'n a6ominal e 3leo ain#mico refle(o" tercer espacio marcao IDasa A6ominal+7 De aparici'n tar3a representa en gran porcenta(e complicaci'n e la pancreatitis" lo m#s frecuente Pseuo%uiste pancre#tico++ S3ntomas Respiratorios IDisnea" secunario a una neumonitis asociaa e in(uria pulmonar e tipo inirecto+ A su !e& errame pleural 6ilateral con preominancia i&%uiera+ IPolipnea" secunario a compromiso meta6'lico" Jrespiraci'n acioticaK+ IDolor Pleur3tico+7 Asociao a neumonitis+ S3ntomas Renales I0liguria" relacionao a s>oc@ >ipo!olemico 7 !asoilataor S3ntomas Neurol'gicos IEncefalopat3a+7 li6eraci'n e meiaores 6io%u3micos" fosfolipasa circulante li6eraa el p#ncreas$ >a) compromiso el sensorio" agitaci'n" por3a llegar al coma++ 0tros mecanismos posi6les Ls3nrome e a6stinenciaL en alco>'licos+ V. DIAGNOSTICO. Se 6asa en olor a6ominal intenso e inicio sE6ito" locali&ao en epigastrio" e irraiao a orso con marcaa istensi'n e la misma acompa;ao e isfunci'n org#nica" a su !e& correlacionao a factores e riesgo+ (,C7,5) G+,+ DIAGN0STIC0 DIAERENCIA1+ Por la intensia e olor a6ominal in!olucra a patolog3as %ue tengan participaci'n entro el S3nrome Doloroso A6ominal 4 3 Colecistitis Agua+ Coleocolitiasis+ Gastritis agua+ Ulcera p<ptica perforaa++ Trom6osis Desenterica+ Por olor referio4 Infarto Aguo e Diocario+ Neumon3a Efusi'n pleural VI. EXAMENES AUXILIARES. Aem#s el cuaro cl3nico mencionao es importante reali&ar e:#menes e la6oratorio" para reali&ar estratificaci'n e gra!ea+ A ) Critri!" #i!$%&'i(!" )*r* +i*,-!"ti(! + P*-(r*titi" A,%+*. (M",.) Amilasa N.. mgrs* l ( cuatro !eces !alor s<rico) 1ipasa /.. mgrs*l (os !eces !alor s<rico) =) Critri!" )*r* "tr*ti.i(*r "/ri+*+4 Criterios Cl3nicos7=io%u3micos+ (,.",F) Prote3na C Reacti!a+ H ,G. mgs* 1 Elastasa leucocitaria H /G. ug*1 RANS0N+ O F APAC?E II O 5 Criterios Raiol'gicos TAC a6ominal con ensia pancre#tica" es el gol stanart e PAG" e6e ser entre las N5 7 P/ >oras e iniciao el olor a6ominal+ (Ni/0 V. R(!'-+*(i1- D)+ Se etermina la gra!ea" e acuero a la clasificaci'n e =alt>a&ar (O D) Grao Descripci'n ( ) A P#ncreas aparentemente normal+ ( ) = Ensanc>amiento focal o ifuso el p#ncreas+ ( ) C = mas Anormaliaes glanulares pancre#ticas asociaas con cam6ios inflamatorios peripancre#ticos ( ) D C m#s Colecci'n li%uia Enica" e preferencia espacios pararrenales ( ) E D m#s os o m#s colecciones o la presencia e gas )*o a)acente al p#ncreas+ Valoraci'n e se!eria 4 Esta ao por el 3nice e se!eria TAC" relaciona los criterios e =alt>a&ar con la e:tensi'n e la necrosis+ Gr*+! TAC S(!r N(r!"i" S(!r ( ) A . ( ) Ninguno . ( ) = , ( ) Q FF8 / ( ) C / ( ) FF - G.8 N ( ) D F ( ) H G.8 C ( ) E N Punta(e 4 P - ,.4 Alta mor6ilia ) mortalia Q P4 Denor mor6ilia VII. MANE2O SEG3N EL NIVEL DE COMPLE2IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. NIVEL I 1a atenci'n >ospitalaria en Ni!el I" trataran e ientificar preco&mente el cuaro e PAG" por la sintomatolog3a igesti!a preominante ) el mane(o e6e estar limitao a calmar el olor ) a iniciar una fluioterapia eno!enosa en<rgica con soluciones isot'nicas+ S3nrome oloroso a6ominal4 Dolor a6ominal intenso" ifuso+ 1ocali&aci'n preominante epig#strica+ No calma con analg<sicos con!encionales+ Deias Generales4 Canali&ar os !3as eno!enosas perif<ricas" con 6ranula NR ,N ' ,C+ Resucitaci'n en<rgica con fluios isot'nicos" >asta mantener un estao >emoin#mico aecuao" en principio el inicaor i'neo es la frecuencia cariaca+ Volumen apro:imao ( C - 5 lts* 3a) (Ni/0 I #, R(!'-+*(i1- A) 1a colocaci'n e una sona nasog#strica a)ua a escomprimir el a6omen ) ali!iar el olor Analgesia con Clor>irato e Petiina F. - G. mgrs* EV* STAT+ 0:igenoterapia con canula 6inasal+ Deri!ar a ni!el e ma)or comple(ia+ NIVEL II+ Es un esta6lecimiento one se puee contar con un meico especialista en cirug3a general )*o meicina interna$ el cual e6er# reali&ar la estratificaci'n e gra!ea e iniciar soporte a!an&ao e !ia$ e!itano ma)or isfunci'n e 'rganos$ a su !e& el paciente e6er# ser monitori&ao en una Unia e Vigilancia Intensi!a (UVI)+ Solicitar E:amenes e 1a6oratorio4 Gases arteriales" electrolitos s<ricos" >emograma" glucosa" urea" creatinina" 6ilirru6inas totales ) fraccionaas" tiempo e protom6ina ) trom6oplastina" pla%uetas" Calcio i'nico ) serico 5 Continuar lo inicao en Ni!el I ) se agrega los siguiente4 Analgesia con opiaceos a >orario esta6lecio4 - Clor>irato e Petiina C. -,.. mgrs c* / - C >oras* EV+ - Sulfato e Dorfina G - ,. mgrs * N - C >oras *EV+ Protecci'n g#strica4 Ranitiina G. mgrs * 5 >oras * EV E 0mepra&ol N. mgrs* /N >oras* EV+ Anti6i'tico Profila:is+7 Contro!ersial el uso rutinario e la misma" >asta ientificar grupos e alto riesgo$ sin em6argo recomenamos el uso en el presente protocolo$ la uraci'n e6e ser >asta ./ semanas ) se plantea .F es%uemas anti6i'ticos (,"/" F/) a) Ciproflo:acino /.. mg*,/ > EV mas Detronia&ol G.. mgs* 5 > EV+ 6) Cefuro:ime PG. mgs* 5 > EV m#s Detronia&ol G.. mgrs* 5 > EV+ c) Imipenem G.. mgrs* 5 > EV+ NIVEL III El mane(o e un >ospital e III ni!el" esta enmarcao en esarrollar soporte a!an&ao e !ia ( !entilaci'n mec#nica" terapia ial3tica" cirug3a a6ominal ) soporte nutricional especiali&ao)" posi6ilia e proceimientos in!asi!os ) aem#s e fomentar el mane(o conser!aor e la misma" es ecir e!itar proceimientos %uirErgicos en fase temprana+ 1a presencia e isfunci'n e 'rganos asociaa a PAG re%uerir# e!aluaci'n por Cuiaos Intensi!os+ Criterios e Ingreso a UCI Pancreatitis Agua Gra!e con una o m#s isfunci'n e 'rganos+ 1os pacientes con PAG sin isfunci'n e 'rganos por3an permanecer en los ser!icios e >ospitali&aci'n e meicina o cirug3a$ sieno monitori&aos por el ser!icio e #reas criticas+ L*" '+i+*" $% * (!-ti-%*(i1- " +t*00*- " +#r4- r*0i5*-4 E:amenes e 1a6oratorio 4 TAC a6ominal in#mica con contraste" Prote3na C Reacti!a+ Tratamiento Aem#s e lo mencionao en Ni!el II+ 1a acti!ia e la isfunci'n org#nica causaa por PAG" e6e ser monitori&aa con S0AA (Score 0rganic Aunctional Assesment)" %ue se e6e reali&ar e manera iaria+ Aem#s se por3an incluir APAC?E II" + Donitoreo >emoin#mico in!asi!o4 Cat<ter Venoso Central para reposici'n e fluios ) correcci'n e istur6ios electrol3ticos+ 13nea arterial ) cat<ter e arteria pulmonar" si cursa con inesta6ilia >emoin#mica" luego e la reposici'n en<rgica e fluios Iniciar nutrici'n enteral temprana (NET)" (M",N7,C) a tra!<s e una sona naso)e)unal" (SNS)" pre!iamente colocaa con enoscopia o gu3a fluoroscopica+ Se inicia espu<s e resucitaci'n inicial ) se puee prolongar su uso >asta la Cta semana e e!oluci'n (Ni/0 IA, 6 R(!'-+*(i1- A)+ 1a nutrici'n e6e ser formulaa (semielemental) >asta progresar a polimerica+ El inicaor e progresi'n e !olEmenes es la presencia e ruios >iroa<reos" ausencia o isminuci'n e olor a6ominal" isminuci'n e marcaores e acti!ia pancre#tica ) la reali&aci'n e eposiciones+ Se recomiena el uso nutrientes inmunomoulaores" como glutamina" #cios grasos omega-F" nucleotios ) antio:iantes" (Ni/0 6, R(!'-+*(i1- D)+ 1a istensi'n a6ominal por3a e!itar progresar la ieta+ Se puee aministrar NET por SNS" aEn tenieno resiuo g#strico por sona nasog#strica" (SNG)+ 1a Nutrici'n Parenteral se e6e e!itar" su inicaci'n esta limitaa cuano no es posi6le la Nutrici'n Enteral Total+ Se por3a utili&ar e manera mi:ta >asta optimi&ar completamente la NET+ 1a analgesia+7 De6e ser en 6ase a opiaceos" en esta etapa e persistir el olor se sugiere continuar con infusi'n e fentan)l a osis titula6le (,7 ,. ugrs*Tg*>ora*e!)" cuano el olor sea intenso" pui<nose isminuir ) esta6lecer a >orario con petiina o fentan)l+ 1as punciones pancre#ticas percutaneas con guias eco7tomograficas" se reali&aran GRAD ) culti!o$ cuano se %uiere iferenciar entre SIRS ) sepsis pancre#tica (Ni/0 E/i+-(i* IV, R(!'-+*(i1- C) En caso e isfunci'n org#nica mEltiple Soporte inotropico - !asoacti!o$ terapia ialitica temprana" correcci'n e meio interno ) posi6ilia e soporte !entilatorio+ Inicaciones BuirErgicas4 (/G7 F,) Dentro e las os primeras semanas e e!oluci'n" no es frecuente %ue el paciente sea sometio a proceimientos %uirErgicos" sin em6argo las inicaciones entro e este perioo son4 ?emoperitoneo" S3nrome Compartamental" A6omen aguo por is%uemia mesenterica+ 1a emostraci'n e foco infeccioso pancre#tico por punci'n percutanea es inicaci'n e:clusi!a e cirug3a" e preferencia a partir e la /a7 Fra semana e e!oluci'n" one esta elimitaa la necrosis+ (Ni/0 IV. R(!'-+*(i1- C) 1a t<cnica %uirErgica es necrosectomia selecti!a+ (Ni/0 IV. R(!'-+*(i1- C) Dane(o %uirErgico e la complicaciones infecciosas pancre#ticas+ (/" /G - F,) Cirug3a electi!a" ) la me(or t<cnica %ue omine el operaor" son la 6ase %uirErgica" se reali&ara e manera programaa" e!itano llegar a las isfunciones+ E!acuaci'n percut#nea con gu3as eco7tomogr#ficas" se impone en pacientes cr3ticos" %ue se encuentren con isfunci'n org#nica+ Co6ertura anti6i'tica irigia por culti!os tomaos el a6sceso pancre#tico+ Dane(o e complicaciones infecciosas e:trapancreaticas+ Se e6e escartar la presencia e otro foco infeccioso e:trapancreatico+ 1os Panculti!os son importantes en la fase tar3a + 7 Se e6e reali&ar co6ertura anti6i'tica emp3rica" una !e& sospec>ao el foco+ Pancreatocolangioretrograa (PCRE) (F7G) Si la PAG" es e etiolog3a 6iliar" con ictericia o6structi!a ) se encuentra un calculo encla!ao en el col<oco istal este grupo e pacientes se 6eneficiar3an" si se les reali&a un proceimiento in!asi!o enoscopico enominao colangiopancreatoretrograa (CPRE)" m#s papilotom3a el esf3nter e 0i$ entro e las primeras P/ >oras e e!oluci'n .(Ni/0 I (, r(!'-+*(i1- B) VIII. COMPLICACIONES. 1as complicaciones e la PAG" en general tienen etapas esta6lecias" sieno clasificaas en t*)* t')r*-* (7 18 +&*") caracteri&ao por las isfunciones e mEltiples 'rganos" como una respuesta a la acti!ia el S3nrome e Respuesta Inflamatoria Sist<mica (SIRS) ) la t*r+&* (9 18 +&*")" con preominancia a las infecciones (,,)
Dentro e la t*)* t')r*-*$ el rol el intensi!ista es esta6lecer estrategias e mane(os %ue 6rinen soporte a!an&ao e !ia mientras la respuesta inflamatoria sist<mica" acti!ao por meiaores proinflamatorios tales como4 Interleu@inas (I17C" I175)" Aactor e Necrosis Tumoral Alfa (ANT7U)" 0:io Nitrico ( N0)" Aactor e Acti!aci'n Pla%uetaria (PAA)" lleguen a un ni!el m#:imo e concentraci'n s<rica (,ra semana) ) luego caen a un perioo e efer!escencia (/.7/N) " sin em6argo )a >an ocasionao compromiso en iferentes sistemas tales como4 Sistema cario!ascular" la caracter3stica funamental es el s>oc@ multifactorial (istri6uti!o" >ipo!olemico)" por la gran !asoilataci'n sist<mica ) el tercer espacio a ni!el a6ominal" con secuestro e !olEmenes e alreeor e C litros+ El mane(o inclu)e fluioterapia agresi!a ) uso e !asopresores + Sistema respiratorio" >a) un a;o enotelial ) al!eolar" con un s3nrome e fuga capilar %ue ocasiona in(uria pulmonar llegano al s3nrome e istress respiratorio aguo$ asimismo la efusi'n pleural el >emitora: i&%uiero es frecuente (/G"/C" FF) + El mane(o inclu)e o:igenoterapia" !entilaci'n mec#nica$ las efusiones pleurales solo re%uieren o6ser!aci'n (/C)+ Sistema renal$ preomina la insuficiencia e tipo prerrenal ligao al trastorno >emoin#mico" llegano a la falla renal esta6lecia$ si es e presencia preco& guara relaci'n con la e:tensi'n e la necrosis pancre#tica+ El mane(o inclu)e >irataci'n" uso e iur<ticos ) ante la falla renal" >emoi#lisis e apo)o Sistema igesti!o$ 3leos ain#micos" por el gran proceso inflamatorio a6ominal" ocasionan granes resiuos g#stricos+ ?emorragia igesti!a alta" tam6i<n se encuentra presente$ aem#s e los s3nromes compartamentales a6ominales %ue son e mal pronostico+ El mane(o inclu)e ante la intolerancia a la !3a enteral$ nutrici'n parenteral+ 1os s3nromes compartamentales re%uieren mane(o e escompresi'n a6ominal %uirErgica + Sistema >ematol'gico+ 1eucocitosis como respuesta al SIRS" ) trom6ocitopenia por lesi'n enotelial$ %ue se e:acer6an con los cuaros infecciosos asociaos + 8 Deio Interno ) Deta6'lico+7 Aciosis meta6olica por >ipoperfusi'n tisular (s>oc@) e insuficiencia renal son las causas m#s frecuentes+ 1a >iperglicemia por lesi'n el paren%uima pancre#tico" isminu)e la proucci'n e insulina+ Trastornos >iroelectrol3ticos4 >ipocalcemia por el secuestro e calcio a ni!el e la superficie pancre#tica+ El mane(o inclu)e reposici'n e electrolitos ) aministraci'n e insulina e:'gena + Neurol'gico$ encefalopat3a pancre#tica" ligao a li6eraci'n sist<mica e meiaores 6io%u3micos$ el iagnostico se reali&a por e:clusi'n" e esorenes meta6'licos ) a las alteraciones secunarias a la sepsis o al estao e s>oc@ + En la t*)* t*r+&*" funamentalmente el mane(o e la complicaciones son e oren infeccioso (/"P",,) $ sepsis por necrosis pancre#tica infectaa %ue lle!an a la formaci'n e a6scesos intra6ominales" es necesario ientificar los g<rmenes causantes para tener una co6ertura anti6i'tica irigia$ por otro lao la presencia e pseuo%uistes por o6strucci'n ) ilataci'n e los conuctos intrapancreaticos" son relati!amente infrecuentes" ) e acuero al tama;o e la misma H G cms e i#metro re%uieren ser renaos" prioritariamente por proceimientos in!asi!os (,/)
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El sistema e referencia ) contrarreferencia esta ao por la e!oluci'n e la Pancreatitis Agua Gra!e ) sus complicaciones presentaas+ 1a referencia se reali&ar# segEn lo sgte4 ,) Ni/0 I. Cuaro e s3nrome oloroso a6ominal aguo e intensia se!era " acompa;ao e isfunci'n org#nica+ Se iniciara tratamiento inicao en Secci'n VII" Ni!el I+ /) Ni/0 II+ Se eterminara %ue el s3nrome oloroso a6ominal aguo" es pancreatitis" se estratificara la se!eria" segEn criterio 6io%u3mico" tomogr#fico+ Se iniciara tratamiento inicao en Secci'n VII" Ni!el II+ De persistir isfunci'n org#nica ) re%uerir soporte a!an&ao e !ia e6er# ser referio a ?ospital Ni!el III+ F) Ni/0 III+ Ser# >ospitali&ao en la Unia e Cuiaos Intensi!os Generales" >asta la resoluci'n e isfunci'n org#nica$ El alta e UCI" se reali&ara luego e resoluci'n completa e la isfunci'n org#nica" luego el cual por3a se mane(ao en el ser!icio e cirug3a )*o meicina+ 1a contrarreferencia se reali&ara el >ospital e ma)or comple(ia a su lugar e origen" una !e& cumplias las metas e mane(o meico ) %uirErgicas+ 9 X. FLUXOGRAMA : ALGORITMO. DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA+ ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD PA 1EVE PA GRAVE DEDIDAS DE S0P0RTE D0NIT0RIVACIWN INTENSIVA 10 ?istoria Cl3nica+ Ni!eles e Amilasa ) 1ipasa en sangre PCR H ,G. mgrs *l Ranson HF APAC?E II H 5 TAC con contraste TAC: A- -B - C TAC : D - E. XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ,+ Enri%ue Dara!i Poma+ (Eitor)+ Deicina Cr3tica Pr#ctica+ Pancreatitis Agua Gra!e 4 Dane(o Integral+ Sociea Espa;ola e Deicina ) Uniaes Coronarias (SEDICSUC)+ /..F+ /+ Sociea Espa;ola e Deicina Intensi!a ) Uniaes Coronarias+ Pancreatitis Agua Gra!e+ Deicina Intensi!a+/..F" /P"(/) PF - ,G.+ F+ To ? =aron$ Desirre E Dorgan+ Acute Necroti&ing Pancreatitis4 T>e Ne9 Englan Xournal of Deicine Volume FN." NR,5+ Da)o ,MMM+ N+ Peter =an@s+ Practice Guielines in Acute Pancreatitis+ American Xournal of Gastroenterolog)+ Volume M/ NRF$ Darc> ,MMP+ G+ Tlaus Dergener$ Xo>n =ailile+ Acute Pancreatitis+ =ritis> Deical Xournal+ Vol F,C+ Xanuar) ,MM5+ Pag4 NN7 N5+ C+ =ec@ing>am" P C =ornman+ Acute Pancreatitis+ =ritis> Deical Xournal+ Vol F//4 Darc> /..,+ Pag 4GMG7GM5+ P+ Van er Tol@" Darion$ Ramsa) " Gra>am+ Danagement of Acute Pancreatitis in T>e Intensi!e Care Unit ( T>e Surgical Patient)+ Current 0pinion in Critical Care" Volume C(N) August /...+/P+ 5+ Unite Tingom guielines for t>e management of acute pancreatitis+ GUT ,MM5$N/ (suppl /) S, - S,F+ M+ A!er) =+ Nat>ens" DD Ranall Curtis$ DP? Ric>ar X+ =eale$ De6ora> Coo@" Renee D+ Stapleton$ 1orraine =+ Yare$ Carl Yalmann+ Danagement of t>e criticall) ill patient 9it> se!ere acute pancreatitis+ Critical Care Deicine /..N+ Vol F/" NR,/$ /G/N - /GFC+ ,.+ E+ Dara!i Poma$ 1 Gener Re:arc>$ Enri%ue Domingue& Du;o& + Decisiones en el Paciente Critico con Infecci'n en Pancreatitis Agua Gra!e+ Intensi!os Vol ,+ Xunio ,MMM+ Pag 4,.7/N+ ,,+ Ec>eni%ue D" Sergio$ Val!ere ?" XesEs$ Ve!allos V" Xaime+ Complicaciones Sist<micas e la Pancreatitis Agua Gra!e en el ?NGAI+ Re!ista el Cuerpo D<ico el ?NGAI + Vol ZVIII+ NR,$ A6ril /../+ ,/+ Stanle) A$ Pere& A$ Pierce E$ =roo@s D$ Doore A$ Y>ang E$ =an@s P$ Vinner D+ Necroti&ing Pancreatitis4 Contemporan) Anal)sis of MM Consecuti!e Cases+ Annals of Surger)+ Vol+/FN+ NRN+ 0ct+ /..,+ ,F+ Xo>n A+ Yinsor" DD" C>+= ?is>am ?ammoat[ Deta6olic Danagement of Se!ere Acute Pancreatitis+ Yorl Xournal of Surger)+ /...+ /N" CCN7CP/+ 11 ,N+ D+N+1o6o$ D+A+ Demon$ S+P+ Allison an =+X+ Ro9lans+ E!olution of nutritional support in acute pancreatitis+ =ritis> Xournal of Surger)+ /..." 5P" CMG7P.P+ ,G+ Anres C>ala Galino DD+ Nutrici'n enteral temprana en pancreatitis - Dito o realia + 1ecturas so6re Nutrici'n (,MMM) C (N) CF7C5+ ,C+ Xo>n A Yinsor+ Searc> for prognostic mar@ers for acute pancreatitis+ T>e 1ancet+ Vol+ FGG+ Xune F" /...+ ,P+ Xean71ouis Arossar$ Antoine ?aengue$ Cat>erine Pastor+ Ne9 Serum for t>e Detection of Se!ere Acute Pancreatitis in ?umans+ American Xournal Respirator) an Critical Care Deicine+ Vol+,CN4 ,C/7,P.$ /..,+ ,5+ Da!or Sticmac$ Dili!o( Ru6inic$ Tea 1enac$ Dra&en To!ac$ Ale@sanar Vce!$ Damir Diletic 4 =ioc>emical Parameter in t>e Earl) Differentiation of t>e Etiolog) of Acute Pancreatitis+ American Xournal of Gastroenterolog)+ Volume M, NR ,, No!+ ,MMC+ ,M+ Arancois =ri!et$ Domini%ue Emilie$ Pierre Galanau+ Pro7an anti7inflammator) c)to@ines uring acute se!ere pancreatitis+ Critical Care Deicine ,MMM$ /P4 PNM7PGG+ /.+ Peter =+ Angoo+ Pancreatitis inflammator) response s)nrome (PIRS)\+ Can T>ere 6e anot>er inflammator) response s)nrome\+ Critical Care Deicine ,MMM$ /P4 /5F/-/5FF+ /,+ Sures> T C>iari $ Eugene P DiDagno+ Preicting t>e Se!erit) of an Treating Acute Pancreatitis+ Up to Date+ /... +Vol+ 5$ NR/+ //+ Dic>ael Run&i $ Peter 1a)er + Acute an C>ronic Pancreatitis4 Nonsurgical Danagement of Acute Pancreatitis+ Use of Anti6iotics+ Surgical Clinics of Nort> America + Volume PM NR N August ,MMM+ /F+ Xosep> Solom@im an Tonstantin Umans@i)+ Intraa6ominal Sepsis4 ne9er inter!entional an antimicro6ial t>erapies for infecte necroti&ing pancreatitis+ Current 0pinion in Critical Care /..F" M 4 N/N - N/P+ /N+ X Sla!in" X+P+Neoptolomes+ Anti6iotic prop>)la:is in se!ere acute pancreatitis7 Y>at are t>e facts\+ Arc>i!es Surgical (/..,)" F5C4 ,GG7,GM+ /G+ ?ans =eger$ R Isenmann + Tratamiento Buirurgico e la Pancreatitis Necrosante+ Cl3nicas BuirErgicas e Norteam<rica ( !ersi'n espa;ol)+ Vol+ PM+ NRN+ ,MMM+ /C+ Anre9 1+ Yars>a9 DD+ Pancreatic Necrosis4 To De6rie or Not to De6rie - T>at is t>e Buestion+ Annals of Surger) Vol+ /F/+ NRG+ No!+ /...+ /P+ Aernane& Del Castillo C$ Rattner D$ Da@ar) D$ Dostafa!i A$ DcGrat> D $ Yars>a9 A 4 De6riement an Close Pac@ing for t>e Treatment of Necroti&ing Pancreatitis+ Annals of Surger) Vol+ //5+ NRG+ No!+ ,MM5+ /5+ Dar@us Y+ =uc>ler$ =eat Gloor $ C>ristop>e Duller$ ?elmunt Ariess$ C>ristian Seiler$ Yalemar U>l+ Acute Necroti&ing Pancreatitis4 Treatment Strateg) Accoring to t>e Status of Infection+ Annals of Surger) + Volume /F/ NR G No!em6er /...+ /M+ Xames E+ Sampliner + Postoperati!e Care of T>e Pancreatic Surgical Patient 4 T>e Role of t>e Intensi!ist+ Surgical of Nort> America+ Volume 5, NR F Xune /..,+ 12 F.+ =+ Gloor" Y+ U>l ) D+Y+ =uc>ler+ Cirug3a tar3a en la pancreatitis agua gra!e+ Deicina Intensi!a /..F$ /P(/)4 ,NN7G.+ F,+ Peter Got&inger" T>omas Sautner$ Step>an Tri9anc@$ P>ilipp =ec@erinn$ C>ristian Arm6ruster$ Peter Yamser+ Surgical treatment for se!ere acute pancreatitis4 e:tent an surgical control of necrosis etermine outcome+ Yorl Xournal of Surger)+ /../$ /C" NPN - NP5+ F/+ Enri%ue Dara!i7Poma" Xoan Gener" Arancisco Al!are&71erma" Pero 0laec>ea" Armano =lanco" X+ Enri%ue Dom3ngue&7Du;o&+ Spanis> Group for t>e Stu) of Septic Complications in Se!ere Acute Pancreatitis[+ Earl) anti6iotic treatment (prop>)la:is) of septic complications in se!ere acute necroti&ing pancreatitis4 a prospecti!e" ranomi&e" multicenter stu) comparing t9o regimens 9it> imipenem7cilastatin+ Intensi!e Care Deicine (/..F) /M4 ,MPN7,M5.+ FF+ S>iels Conor$ Yinter Desmon$ Remon Paul+ 1ung In(ur) in Acute Pancreatitis4 Dec>anics" Pre!ention" an T>erap)+ Current 0pinion Critical Care+ Volume 5(/)+ April /../+ ,G57,CF+ XII. ANEXOS. A-;! <1 +7 CRITERI0S DE RANS0N AL INGRESO A LAS 88 =ORAS Ea H GG a;os+ Ca3a el ?to en m#s e ,.+ 1eucocitos H ,C"... * mm F Aumento el =UN H G mg * l+ Glucosa H /.. mg * l+ Calcio s<rico Q 5 mg* l+ 1actato es>irogenasa H FG. IU * 1 Pa 0/ Q C. mm?g+ AST H /G. U * 1 D<ficit e 6ase H N mE% * 1 Secuestro e l3%uios H C litros+
13 Varia6le* Puntos ] N ]F ]/ ], . ], ]/ ]F ]N Temperatura N, FM - N.+F F5+G - F5+M FC - F5+N FN - FG+M F/ - FF+M F. - F,+M /M+M Presi'n Arterial Deia ,C. ,F. 7 ,GM ,,. 7 ,/M P. 7 ,.M G. 7 CM NM Arec+ Cariaca ,5. ,N. 7 ,PM ,,. 7 ,FM P. 7 ,.M GG 7 CM N. 7 GN FM Arec+ Resp+ G. FG 7 NM /G 7 FN ,/ 7 /N ,. 7 ,, C 7 M G A - aP0/ G.. FG. 7 NMM /.. 7 FNM Q /.. PA0/ H P. C, 7 P. GG 7 C. Q GG P? arterial P+P P+C - P+CM P+G - P+GM P+FF - P+NM P+/G - P+F/ P+,G - P+/N Q P+,G ?C0F serico G/ N, - G,+M F/ - N.+M /F - F,+M ,5 - /,+M ,G - ,P+M ,G Na serico ,5. ,C. 7 ,PM ,GG 7 ,GM ,G. 7 ,GN ,F. 7 ,NM ,/. 7 ,/M ,,, 7 ,,M ,,. T serico+ P C - C+M G+G - G+M F+G - G+N F - F+N /+G - /+M Q /+G Creatinina serica F+G / - F+N ,+G - ,+M .+C - ,+N Q .+C ?ematocrito C. G. - GM+M NC - NM+M F. - NG+M /. - /M+M Q /. 1eucocitos ( : ,...) N." /. - FM"M ,G - ,M+M F - ,N+M , - /+M Q , Glasgo9 ,G - puntuaci'n ANEXO N> <? 4 A) SC0RE APAC?E II 14 =) PUNTUACIWN P0R EDAD C) PUNTUACIWN ENAERDEDAD CRWNICA+ Cirrosis >ep#tica+ Insuficiencia Cariaca4 Clase IV EP0C Gra!e+ Di#lisis cr'nica+ Inmunoepresi'n+ A;air ./ puntos para la cirug3a electi!a o neurocirug3a+ A;air .G puntos para la cirug3a urgente+ T0TA1 DE PUNTUACIWN APAC?E II4 Score APAC?E II ] EDAD ] ENAERDEDAD CRWNICA4 ++++++++++++ EDAD PUNT0S NN . NG - GN / GG - CN F CG - PN G PG C 15 ANEXO N> <@+ Score S0AA+ ( Se%uential 0rgan Aailure Assessment Score) Si"t'* : )%-t%*(i1- < 1 ? @ 8 R")ir*t!ri! Pa0/ * Ai 0/ H N.. Q^ N.. Q ^ F.. Q ^ /.. Con soporte Q ^ ,.. Con soporte C!*,%0*(i1- Pla%uetas ( Z ,. F mm F ) H ,G. Q^ ,G. Q^ ,.. Q ^ G. Q^ /. =i,*+! =ilirru6ina ( Dg * l ' Dmol*l) Q ,+/ Q /. ,+/ - ,+M /. 7 F/ /+. - G+M FF 7 ,., C+. - ,,+M ,./ 7 /.N H ,,+M H /.N C*r+i!/*"(%0*r ?ipotensi'n N0 DAP Q P. Dopa Q ^ G W Do6utamina Dopa H G EpinefrinaQ^.+, NorepinefrinaQ^.+, Dopa H ,G EpinefrinaH.+, NorepinefrinaH.+, Si"t Nr/i!"! Escala e Glasgo9 ,G ,F - ,N ,. - ,/ C 7 M Q C R-*0 Creatinina Dg*l Dmol * l Diuresis Q ,+/ Q ,,. ,+/- ,+M ,,.7,P. /+. - F+N ,P, - /MM F+G - N+M F.. - NN. Q .+G l * ia H G H NN. Q .+P l *ia 16