INTEGRACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ATENCION COMUNITARIA

INTRODUCCION
La integracin en salud en los diferentes pases se caracteriza por la fragmentacin de los servicios, como
consecuencia de ello se registra una continuidad escasa o nula de la asistencia. La fragmentacion se ve
reflejada en el aumento de desigualdades en la prestacin de servicios de salud.
FRAGMENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD COMO BARRERA PARA LA CONTINUIDAD DE LA
PRESTACION DE ASISTENCIA
La continuidad de la asistencia constituye uno de los rasgos propios de la atencin primaria.
NIVELES HORIZONTALES Y VERTICALES
La fragmentacin de los servicios de salud est presente tanto a nivel horizontal como vertical, el nivel
HORIZONTAL hace referencia a los servicios de salud que estn en un mismo plano asistencial. Mientras que
el nivel VERTICAL se refiere a los diferentes estratos de la prestacin de asistencia, como hospitales o
centros de salud comunitaria.
La fragmentacin a nivel horizontal queda demostrada en la separacin de los siguientes servicios:
Servicios de asistencia clnica individual y de salud pblica.
Asistencias preventivas y teraputicas
Servicios prestados por especialistas y generalistas
Modelos de asistencias biomdicos y psicosociales
Sectores pblico y privado
Los niveles verticales de la asistencia se registra una separacin cuando no existen mecanismos de
derivacin establecidos entre hospitales y los servicios asistenciales comunitarios.
EL CISMA ENTRE MEDICINA Y SALUD PBLICA
Dos de los enfoques ms importantes en un enfoque asistencial comunitario. La primera se centra en la
asistencia y la consulta del paciente individual, mientras que la segunda relacionada con la salud orientada a
la comunidad, MEDICINA: el diagnstico y tratamientos de enfermedades y SALUD PUBLICA: promocin de
salud y la prevencin de enfermedades. La medicina y atencin primaria (centradas en la asistencia clnica
curativa) o la atencin primaria de salud (abordaje integral de la salud y de la atencin de salud) son
consideradas errneamente como sinnimos.
EFECTOS NEGATIVOS DE LA FRAGMENTACION
Afecta notablemente a la calidad de la atencin en salud, como duplicacin de servicios, derroche de
recursos, falta de comunicacin entre los distintos profesionales y el incremento de los distanciamientos de
ls diferentes grupos que conforman una comunidad.
En EE.UU la atencin primera se fragmenta en tres disciplinas: medicina familiar, medicina interna general y
pediatra general. En pases con prestacin de salud universal, cabe esperar que existe una mayor
fragmentacin , ya que los cambios organizativos en la atencin primaria, la situacin de los servicios de
salud en los pases latinoamericanos se identificaron los efectos negativos de la fragmentacin: debilitacin
del sector pblico, desigualdad, gastos menudos y dietas, modelos de asistencia de orientacin mdica,
costes elevados e ineficacia derivada de la duplicacin de acciones.
FACTORES RELACIONADOS CON LA FRAGMENTACION
reas relacionadas con la fragmentacin son:
1) POLTICA DE SALUD: decisiones sobre el mantenimiento de la separacin: decisiones sobre el
mantenimiento de la separacin en las organizaciones de los servicios genera, tensiones con los servicios y
equipos de salud locales. Reorganizacin de los servicios: sin los oportunos periodos previos de consulta y
preparacin de los equipos locales, constituye amenaza, contribuye al incremento de la fragmentacin.
Establecimiento de prioridades: el retraso en los establecimientos de prioridades en la institucin da lugar a
veces a la demora de la integracin. Financiacin separada: complejas estructuras burocrticas dificultan la
integracin de la salud comunitaria. Descentralizacin: la descentralizacin de los servicios de salud en los
diferentes comunidades puede dar lugar a una asignacin de recursos ms eficaz.
2) RECURSOS HUMANOS, EDUCACIN Y FORMACIN: trayectoria profesional: las limitaciones tpicas de los
planteamientos integrales en este contexto son la existencia de mdicos de atencin primaria con mnima
experiencia en atencin en salud de la poblaciones y mdicos y enfermeras con ms experiencias en el
mbito de la salud publica pero menos familiarizados con la consulta del paciente. Reduccin del nmero y
migracin de profesionales de salud: recorte de personal de salud en el rea de la atencin primaria, o
migracin de personal de salud a pases industrializados. Iniciativas educativas: innovaciones educativas que
construyen a integrar la medicina clnica y la salud pblica y correspondiente apoyo poltico y econmico.
Programas de formacin: integracin de los individuos en el contexto en el contexto familiar y en los
mbitos economi, social y cultural. Asignacin de tiempo: la reorientacin de los servicios de salud, en
consultas generalmente ya de por si saturadas, se convierte en obstculos para la panificacin.
3) RECURSOS ECONMICOS: recursos adicionales: introduccin de un planteamiento integrado obliga a
disponer de recursos adicionales en un contexto presupuestario siempre limitado. Remuneracin por
servicios por servicios prestados: el modelo de pago por servicios prestados constituye un obstculo para la
integracin. Falta de incentivos y gratificaciones: la falta de apoyo econmico a los profesionales es una
limitacin. Diferencias en salarios: el pago de salarios puede verse modificado. Mayores ingresos a nivel
institucional: el mantenimiento de la fragmentacin, con duplicacin de procedimientos es a veces
preferido por las instituciones, con la finalidad de incrementar ingresos.
4) INFORMACION SOBRE SALUD: infraestructura de la informacin: la informacin referida a la salud es un
componente bsico de la atencin en salud. Requiere de un sistema adecuado que permite disponer de la
informacin pertinente para la prestacin de la asistencia al paciente. Fuentes de informacin de salud
diferenciadas: las fuentes de informacin diferenciadas. Mala calidad de la informacin: los registros y
archivos de datos mdicos fragmentados, son incompletos o carentes de la informacin fiable y valida.
Datos compartidos: los registros de salud electrnica facilitan el acceso comn a la informacin e
integracin de los servicios y la continuidad de la asistencia. Diferentes tipos de informacin: los datos
deben servir a las necesidades de informacin especfica en la asistencia individual y en el nivel comunitario.
5) PERCEPCION Y PRIORIDADES DE LA COMUNIDAD: percepcin de funciones: la mayora de personas
perciben la asistencia mdica como tratamiento de enfermedades y sntomas, quedando de lado la salud
pblica como desconocido. Expectativas: el pblico tiende a esperar que los mdicos provean toda la
atencin de salud que consideran necesaria. Fuerzas de unin: la estrecha relacin entre los pacientes y los
mdicos crea fuertes vnculos y opiniones comunes. Proveedores annimos: establecimientos de vnculos
identificados poco solidos con profesionales que no quedan bien identificados en el contexto distante de los
servicios de salud pblica. Prioridades: dan prioridad al mantenimiento de una asistencia personalizada en
vez a la percepcin de una asistencia nueva, generadora de incertidumbre.
EL SIGNIFICADO DE LA INTEGRACION
La integracin de la medicina y la salud pblica debe tipificarse como proceso multidimensional, que
combina planteamientos complementarios dentro de un marco global coherente, la integracin deriva de la
palabra en latn; INTEGER: completo; segn el diccionario Merriam-Webster Online, integrar significa
formar, coordinar o combinar para constituir un todo funcional o unificado. Debemos considerar que el
todo es la salud y las partes son sus determinantes biolgicos, el sistema de salud y los determinantes del
entorno socioeconmico, cultural y medioambiental.
PLANTEAMIENTOS APROPIADOS PARA LA INTEGRACION EN LA ATENCION DE SALUD COMUNITARIA
La aplicacin de la integracin experimenta, sin duda, cierto retraso, las reformas de los servicios de salud
estn centrndose en el incremento de la accesibilidad a la asistencia y en la reduccin de su coste. Por ello
es necesario dar respuesta a tres preguntas:
1. Es necesaria la integracin?
S, debido a que ni la atencin primaria ni la salud pblica pueden cumplir sus respectivas misiones actuando
por si solas. La necesidad de integracin se manifiesta cuando un sistema presta una excesiva atencin a los
procesos biolgicos y a la asistencia mdica, en detrimento de la PROMOCIN DE SALUD Y DETERMINANTES
SOCIOECONMICOS Y POLTICOS en el marco de la secuencia continua salud-enfermedad.
2. Cules son los planteamientos propuestos y la eficacia prevista para ellos?
El planteamiento apelar a la responsabilidad de la atencin de salud a una poblacin definida a partir de la
valoracin de sus necesidades de salud, el establecimiento de sus prioridades y la planificacin y puesta en
prctica de programas que aborden las necesidades identificadas. La APOC es considerada como una forma
de salud pblica integrada en el nivel clnico local. Un ejemplo de integracin en atencin de salud son los
servicios de salud implantados en algunos paises en vias de desarrollo como Costa Rica en la cual las
reformas del sistema de atencin de salud nacional reforz los servicios de atencin primaria e incorpor
planteamientos de asistencia integrada.
3. En qu medida es factible la integracin de medicina y salud pblica?
La factibilidad de la integracin tiene que ser analizada junto con otros modelos explicitamente orientados
a la integracin que ya hayan sido llevados a la prctica.
Adems que la aplicacin de cada modelo a la realidad especifica local obliga a tomar en consideracin los
recursos humanos y econmicos, las instalaciones disponibles, la conformidad con las directrices de
poltica de salud, las actitudes de los miembros del equipo asistencial y el medio cultural.
EL PAPEL DE LA EPIDEMIOLOGA EN LA INTEGRACIN
La epidemiologa es un elemento fundamental en la integracin y un importante componente para el
desarrollo de un planteamiento de salud comunitaria. Antes del siglo XX la medicina clnica y la salud pblica
estaban relacionadas entre s, sin embargo tras la evolucin de estas la epidemiologia fue considerada rama
de la salud pblica. En la segunda mitad del siglo XX, cuando el objetivo de estudio de la epidemiologia pas
del macroambiente al microambiente se estableci una nueva relacin con los profesionales clnicos. Los
mtodos epidemiolgicos aportan, medios para llevar a cabo una evaluacin apropiada de la eficacia de las
diversas intervenciones comunitarias que se preveen aplicar.
VALORES QUE SE DEBEN CONSIDERAR EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIN COMUNITARIA INTEGRADA
EQUIDAD: asociada a la idea de reducir cualquier posible forma de discriminacin basada en la
edad, raza , sexo, religin o estatus economico.
CALIDAD: hace referencia a la consecuencia de respuestas satisfactorias para los problemas de
salud de un individuo.
RELEVANCIA: asociada la principio de que los problemas ms importantes son los que han de
abordarse en primer lugar.
COSTE EFECTIVIDAD: compara el coste de las intervenciones de salud con los resultados
esperados.
La presencia o ausencia de estos valores est relacionada con los diferentes modos en los que se organizan
los servicios de salud.
EL PAPEL DE LAS PARTES INTERESADAS EN LA INTEGRACIN DE SERVICIOS
El sector mdico por si solo no puede tratar de forma adecuada los diversos determinantes sociales de la
salud de la comunidad. Por lo cual la integracin implica la participacin de diversas disciplinas, instituciones
y sectores que prestan servicio a la comunidad. Cada uno de estos grupos desempea un papel fundamental
en lo que respecta al desarrollo de la integracin a su implicacin en la atencin de salud a la comunidad.
EL PAPEL DE LOS RESPONSABLES DE LA POLTICA DE SALUD: es necesaria para imponer una reorientacin
sostenible de los servicios de salud. Las decisiones polticas han de actuar a modo de catalizador para el
desarrollo de la estructura operativa que han de seguir las diversas partes interesadas en el proceso.
EL PAPEL DE LOS GESTORES DE LA ATENCIN DE SALUD: son los responsables de organizar, asignar los
correspondientes recursos financieros y dirigir la actividad de los servicios de salud. Considerando que las
prioridades en la gestin de salud son el alcance de la cobertura, el acceso a la asistencia y la rentabilidad
de los servicios, la propuesta de integracin en este contexto ha de estar fundamentada en sistemas
racionales, econmicamente viables y contabilizables.
EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE SALUD: los profesionales mdicos han recibido una formacin centrada
en la medicina curativa y la asistencia especializada, mientras que un sistema integrado requiere que
tambien se lleven a cabo actividades de prevencin y promocin a nivel comunitario. La Declaracin de
Durban de la Organizacin Mundial de Mdicos de Familia (Wonca) determina la necesidad de que los
mdicos de familia amplien su campo de actuacin incorporen en el a personas, familias y comunidades.
EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES ACADMICAS: los centros de formacin en medicina, enfermera y salud
pblica tienen la capacidad potencial de abordar cuestiones complejas encuadrados en el marco de la
integracin de los servicios de salud, por lo cual la estrategia educativa con respecto a la integracin hace
necesario un cambio cultural y de actitud en el plano acadmico.
Cuando los estudiantes trabajan con la comunidad y no solamente en la comunidad, se consigue un mejor
conocimiento del proceso salud-enfermedad y se consolida un sentido de pertenencia a la propia
comunidad.
EL PAPEL DE LOS MIEMBROS DE LA COMUNIDAD: la comunidad debe ser considerada como participante
activo, no como consumidor de los servicios de salud; esto tambien implica la asuncin por parte de la
comunidad de una serie de derechos y obligaciones. Es necesario que la integracin considere una funcin
participativa lo ms amplia posible en sus intervenciones de salud o relacionadas con la salud, a fin de
establecer niveles de implicacin y de poder ms equilibrados.
LA MEDICIN DE LA ATENCIN DE SALUD INTEGRADA
Es necesario establecer un acuerdo sobre el modo de medir la aplicacin conceptual y el marco
metodolgico del proceso de integracin para su adecuada monitorizacin y evaluacin. Derves menciona
que los indicadores de integracin pueden diferenciarse en tres reas:
INDICADORES PRECURSORES Y DE ESTRUCTURA: mostrarn la organizacin y funciones de los servicios y
actitudes de los servicios de salud implicados.
INDICADORES DE PROCESO INTERMEDIOS: reflejarn la coordinacin de las actividades y funciones durante
el proceso de integracin.
INDICADORES DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y A LARGO PLAZO: mostrarn la aportacin respecto de la
continuidad de la atencin, la mejora del estado de salud de la comunidad, y el incremento de la satisfaccin
en el equipo de salud y de la comunidad.
EL PROCESO DE INTEGRACIN
La integracin de los servicios arroja resultados significativos que no se pueden lograr cuando los servicios
actan de manera fragmentada o separada. Lasker subraya la importancia de la capacidad de colaboracin a
travs de la cual los servicios clnicos individuales, junto con las estrategias basadas en la poblacin, tienen la
posibilidad de mejorar tanto la calidad y el acceso a la asistencia como la capacidad de modificar el estado
de salud de la comunidad.
CUATRO NIVELES DE INTEGRACIN EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIN COMUNITARIA