3.

SINDROMA TEROWONGAN KUBITAL

Karena pentingnya fungsi tangan pada kehidupan sehari-
hari, saraf ulnar, yang memberikan inervasi motor
utama pada tangan, mungkin merupakam saraf perifer
somatik terpenting pada tubuh. Kelainan saraf ulnar
berakibat cacad bermakna akibat hilangnya fungsi tangan
akibat nyeri, baal dan kelemahan. Penyebab kelainan
saraf ulnar tersering adalah jeratan, jepitan,
regangan, atau gesekan pada atau sekitar siku.
Karena tumpang-tindihnya proses patologis yang
dapat menimbulkan kelainan saraf ulnar pada siku,
tinjauan atas penyebab dan tindakan yang dilaporkan
pada literatur dapat membingungkan dan menyesatkan.
Misalnya adalah berbagai istilah yang diberikan pada
beberapa dekade terakhir untuk menjelaskan fenomena
kelainan saraf ulnar pada siku. Proses penyakit ini
pernah dikatakan sebagai palsi ulnar lambat (tardy),
neuritis ulnar traumatika, neuritis kompresi saraf
ulnar, sindroma Feindel-Osborne, serta sindroma
terowongan kubital.
Beberapa istilah seperti palsi ulnar lambat tidak
memadai untuk menjelaskan kebanyakan kelainan saraf
ulnar. Istilah ini digunakan hanya untuk pasien dengan
perburukan fungsi saraf ulnar yang lambat dan kronik
dalam beberapa bulan atau tahun setelah cedera siku,
terutama bila bersamaan dengan fraktura suprakondiler
atau fraktura epikondil medial. Istilah yang disukai
saat ini adalah sindroma terowongan kubital. Istilah
ini terkadang terlalu menyederhanakan: kelainan saraf
ulnar pada siku mungkin akibat beberapa faktor selain
kompresi didalam terowongan kubital, seperti subluksasi
berulang saraf ulnar keluar alurnya, atau jeratan
proksimal atau distal terowongan kubital. Istilah
sindroma terowongan kubital, secara luas, yaitu
kelainan saraf fokal yang mengenai saraf ulnar dalam
lingkungan terowongan kubital.


Anatomi Bedah

Perjalanan Anatomik Saraf Ulnar

Saraf ulnar adalah saraf terbesar yang berasal dari
kord medial pleksus brakhial. Membawa serabut saraf
dari saraf servikal kedelapan dan torasik pertama.
Dilengan atas, berjalan medial dari arteria brakhial
hingga pertengahan lengan, dimana menembus septum
intermuskuler dan berjalan menuju aspek dorsal dan
medial siku sepanjang kepala medial triseps. Setelah
melalui belakang epikondil medial humerus pada alur
antaranya dengan olekranon (dikenal sebagai terowongan
kubital), saraf ulnar memasuki lengan bawah antara dua
kepala otot fleksor karpi ulnaris.
Melintas alur ini, saraf berjalan kekompartemen
ekstensor lengan kekompartemen fleksor lengan bawah.
Lebih kedistal lengan bawah, saraf ulnar bergabung
dengan arteria ulnar dan muncul kearah permukaan tepat
lateral dari fleksor karpi ulnaris sebelum berjalan
melintas pergelangan medial, superfisial terhadap
ligamen karpal transversa (retinakulum fleksor) ke
tangan.


Inervasi Oleh Saraf Ulnar

Seperti saraf median, saraf ulnar tidak mempunyai
cabang di lengan, namun menginervasi lengan bawah dan
tangan. Tidak seperti saraf median, serabut motor saraf
ulnar terutama menginervasi tangan dibanding lengan
bawah.
Walau saraf ulnar memberi sejumlah cabang
artikuler kecil pada sendi siku, namun tidak sebelum ia
melalui antara kedua kepala fleksor karpi ulnaris
dimana ia mencatu inervasi motor dan sensori. Ketika
saraf terletak superfisial setelah melalui perut
fleksor karpi ulnaris, dimana ia memberi inervasi motor
padanya dan otot fleksor digitorum profundus, ia
memberi cabang kutan palmar yang menembus fasia tepat
proksimal pergelangan dan mencatu kulit eminens
hipotenar dan aspek median telapak. Cabang kutan
dorsal saraf ulnar muncul 5 sm. proksimal pergelangan
dan membelok kedorsal, dimana ia memberikan serabut
sensori untuk setengah medial dorsum tangan dan jari
keempat dan kelima.
Kepentingan bedah atas cabang kutan saraf ulnar
adalah cabang kutan antebrakhial medial. Walau tidak
secara anatomis merupakan cabang saraf ulnar, ia cabang
dari kord medial pleksus brakhial pada daerah asal
saraf ulnar. Ia menembus fasia brakhial pada bagian
bawah lengan pada aspek medial. Cabang anterior yang
lebih besar saraf kutan ini memberikan serabut sensori
keaspek ventral dan medial lengan distal dan lengan
bawah proksimal, serta fossa kubital. Cabang ulnar yang
lebih kecil melalui ventral epikondil medial humerus
dan mencatu kulit pada aspek dorsomedian lengan bawah.
Putusnya satu atau lebih cabang saraf kutan anterior
median ini saat dekompresi atau transposisi saraf ulnar
pada siku dapat menyebabkan baal lengan bawah medial
atau nyeri karena pembentukan neuroma.
Setelah melalui telapak, saraf ulnar membagi diri
menjadi cabang superfisial dan cabang dalam. Cabang
superfisial membawa serabut sensori keaspek telapak
jari kelima dan setengah median jari keempat. Cabang
dalam (motor) berjalan dalam melalui otot eminens
hipotenar yang diinervasinya. Kompartemen hipotenar
terdiri tiga otot: abduktor digiti minimi, fleksor
digiti minimi brevis, dan opponens digiti minimi.
Selanjutnya arkusnya melintas telapak, mencatu inervasi
lumbrikales ketiga dan empat, semua otot interosseus,
dan adduktor pollisis.


Anatomi Terowongan Kubital

Ketika saraf ulnar melalui alur dibelakang epikondil
medial humerus dan melewati sendi siku, ia terletak
pada arkade fibrosa yang dibentuk oleh jaringan fasia
padat. Aponeurosis ini menjembatani secara transversal
alur dari perlekatan satu kepala fleksor karpi ulnaris
pada epikondil medial humerus untuk melekat pada kepala
lainnya pada aspek medial olekranon. Terowongan ini
dikenal sebagai 'terowongan kubital'.
Tepi paling proksimal arkade fibrosa ini, dikenal
sebagai band Osborne, sering menebal dan sering sebagai
tempat kompresi saraf dibawahnya. Selain saraf ulnar,
isi lain terowongan kubital adalah ligamen ulnohumeral
yang menghubungkan sendi siku [terutama ligamen
kolateral ulnar (atau medial)] dan sejumlah kecil
jaringan fibrolemak.
Terowongan kubital secara anatomis dapat dibagi
tiga bagian: (1) pintu masuk terowongan tepat
dibelakang epikondil medial, (2) daerah sekitar apo-
neurosis fasial yang menghubungkan kedua kepala fleksor
karpi ulnaris, dan (3) perut otot fleksor karpi ulnaris
sendiri.


Faktor Anatomis dan Fisiologis yang Berkaitan dengan
Kelainan Saraf Ulnar pada Siku

Sindroma ini mungkin disebabkan sejumlah proses
patologis. Tidak semua proses patologis tersebut adalah
lesi kompresif atau proses jenis jeratan. Neuritis yang
berhubungan dengan gesekan mungkin berperan nyata pada
terjadinya sindroma ini. Ini mungkin terutama pada
dislokasi kronik dan berulang saraf dari alur ulnar.
Kompresi saraf ulnar didalam terowongan kubital
paling sering akibat konstriksi saraf oleh aponeurosis
diatasnya. Lebih jarang akibat agen kompresif seperti
inflamasi, sinovitis rematoid, lipoma dan tumor lain,
fragmen tulang, osteofit dari artikulasi ulnohumeral,
dan anomali jarang yang disebut otot epitrokhleo-
ankoneus persisten. Jeratan diluar terowongan kubital
sudah diketahui. Setiap daerah seperti septum
intermuskuler medial, arkade struther, kepala medial
triseps, dan alur antara dua perut otot fleksor karpi
ulnaris sudah diketahui sebagai tempat kompresi.
Etiologi sering lainnya adalah cedera berulang
atau tekanan pada saraf, seperti kebiasaan bersandar
pada meja dengan siku saat bekerja. Kegiatan seperti
menyekop, mengayun kapak atau cangkul, dan tidur dengan
lengan fleksi pada siku memacu timbulnya kelainan saraf
ulnar.
Kelainan saraf mungkin karena perubahan isi
terowongan kubital pada fleksi dan ekstensi. Pada
ekstensi, terowongan mempunyai isi terbesar, karena
longgarnya aponeurosis diatasnya dan ligamen kolateral
ulnar dibawahnya. Saat fleksi, dua titik perlekatan
aponeurosis pada epikondil dan olekranon menyebar,
menyebabkan atap fasial menjadi tegang. Hal yang serupa
terjadi pada ligamen kolateral ulnar sepanjang lantai
terowongan yang menjadi tegang. Pengurangan volume
terowongan kubital berakibat kompresi dan iskemia fokal
pada saraf. Fleksi siku dan peregangan berulang pada
saraf ulnar sekitar epikondil medial juga berperan pada
kerusakan saraf.
Proses kompresif kronis seperti yang dijumpai pada
fraktura siku yang malunion serta cubitus valgus
mungkin menyebabkan palsi ulnar tardy. Sebaliknya,
kejadian akut tunggal dapat menyebabkan kelainan saraf
ulnar pada siku; benturan tajam pada siku, injeksi
steroid pada siku untuk bursitis atau epikondil medial,
dan terbaring untuk waktu tertentu pada permukaan keras
dengan siku tak terlindung (seperti pada kamar operasi
atau mabuk). 10-30 % kasus adalah idiopatik dan etio-
logi kelainan sarafnya tak dapat dijelaskan.
Seperti saraf median pada sindroma terowongan
karpal, saraf ulnar menjadi lebih terancam atas lesi
kompresif oleh proses metabolik yang menyebabkan de-
mielinasi, edema endoneural/perineural, serta iskemia
saraf seperti terjadi pada DM, alkoholisme dan mal-
nutrisi, defisiensi vitamin, atau sindroma paraneo-
plastik.


DIAGNOSIS KLINIS

Gejala dan temuan

Baal dan 'tingling' aspek ulnar tangan, kelemahan dan
kekakuan, atrofi tenar dan interossei dorsal pertama
adalah keluhan tersering. berbeda beda dengan sindroma
terowongan karpal, nyeri jarang sebagai komponen utama
dari kompleks gejala. Nyeri disebut sebagai sensasi
sakit pada medial siku dan lengan bawah bersama dengan
disestetik tingling pada tangan. Nyeri perih jarang dan
harus mewaspadakan akan kelainan lain, seperti kelainan
akar servikal. Pasien mungkin mengeluhkan perburukan
mendadak setelah bekerja atau gerak fleksi-ekstensi
yang kuat dan berulang pada siku. Pasien yang tidur
dengan tangan dibawah kepala, menyebabkan 'hiperfleksi'
siku yang lama, mengalami gejala yang lebih jelas saat
bangun.
Gay dan Love menemukan atrofi otot intrinsik
tangan dan kelemahan pada 90 % pasien paralisis ulnar
tardy. Nyatanya atrofi yang nyata sering dikalahkan
oleh adanya perubahan sensori dan kelemahan subjektif.
Hipoestesia pada distribusi saraf ulnar pada tangan
dijumpai pada 75 % pasien. Setengahnya dijumpai dengan
pembesaran dan pembengkakan saraf ulnar yang teraba
dibelakang siku. Beberapa dengan nyeri sentuh saraf.
Perubahan atrofik tangan bisa sangat jelas.
Tonjolan hipotenar sering mendatar, terutama sepanjang
sisi medial tangan. Lebih mengesankan adalah depresi
antara jempol dan telunjuk pada aspek dorsal tangan,
menunjukkan atrofi otot interosseus dorsal pertama.
Tiga otot pada tonjolan hipotenar untuk abduksi,
adduksi, fleksi dan rotasi jari kelima. Yang paling
mudah untuk diperiksa adalah abduktor digiti minimi.
Kelemahan otot ini tampil sebagai kesulitan membuka
(abduksi) jari-jari. Termudah dilihat bila kelemahan-
nya uni lateral, hingga bisa dibandingkan dengan tangan
lainnya. Kelemahan adduksi kelingking disebut sebagai
tanda Wartenberg, mungkin temuan motor yang paling
sensitif padaada sindroma terowongan kubital.
Karena kebanyakan otot yang diinervasi saraf ulnar
menyangkut fleksi jari, kekuatan genggam mungkin
indikator penting pada fungsi saraf ulnar. Adduktor
polisis dites dengan menjepit kertas antara jempol dan
telunjuk. Kelemahan berakibat kertas mudah ditarik.
Sebagian pasien mengkompensasinya dengan memfleksikan
sendi interfalang jempol dengan memakai fleksor polisis
longus, yang diinervasi cabang interosseus anterior
saraf median. Ini disebut tanda Froment, khas pada
kelainan saraf ulnar.
Kelemahan otot fleksor karpi ulnaris dan fleksor
digitorum profundus (yang diinervasi saraf ulnar tepat
didistal siku) jarang dilaporkan sebagai temuan klinis
pada sindroma terowongan kubital. Beberapa secara
keliru menganggap karena saraf yang menginervasi otot
ini berasal proksimal dari siku. Campbell hanya
menemukan 10 % yang timbul pada atau proksimal dari
terowongan kubital. Disimpulkan bahwa utuhnya fleksor
karpi ulnaris tidak berhubungan dengan tingkat asal
percabangannya, namun lebih karena hubungannya dalam
topografi neural internal serta berat dan tingkat
kompresi. Yang lain memastikan mengapa otot ini bebas
dari kehilangan innervasi: serabut yang menginnervasi
terletak pada aspek dalam dari saraf dan terhindar dari
efek kompresi oleh serabut yang terletak lebih
kepermukaan tangan.
Kelemahan tampaknya lebih sering dari pada yang
dilaporkan. Karena sulitnya melacak perubahan motor
yang halus, kelemahan mungkin tidak diperiksa atau
terabaikan. Walau tidak bisa secara tepat menaksir
fungsi otot fleksor karpi ulnaris, Craven dan Green
menemukan kelemahan fleksor digitorum profundus pada
66 % pasien. Sebagai tambahan, Campbell menemukan
kelainan EMG berat fleksor karpi ulnaris pada hampir
setengah kasus kelainan ulnar.
Perkusi daerah diatas alur ulnar menimbulkan
tingling dan baal pada medial lengan bawah dan tangan.
Fenomena ini serupa dengan tanda Tinel pada sindroma
terowongan karpal. 'Tinel' positif pada saraf ulnar
adalah temuan nonspesifik dan sering ditemukan pada
orang tanpa bukti lain adanya kelainan saraf ulnar.
Terkadang fleksi maksimal siku untuk 1-2 menit bisa
mengakserbasi gejala. TesTes fleksi siku ini, yang
kegunaannya belum terbukti, mungkin analog dengan tes
fleksi pergelangan Phalen pada jeratan saraf median.
Kubitus valgus, epikondilitis medial, sinovitis
rematoid, dan massa seperti umor atau fragmen tulang
bisa dijumpai. Kebanyakan dari temuan ini memerlukan
tindakan yang berbeda dari sindroma kubital idiopatik.
Ini terutama bila saraf ulnar mengalami subluksasi
keluar alurnya dan diatas epikondil medial dapat diraba.


Tes Diagnostik

Semua pasien diduga sindroma terowongan kubital harus
mendapatkan pemeriksaan EMG dan kecepatan konduksi
saraf (NCV), sinar-X siku dan tulang belakang servikal.
EMG digunakan untuk memastikan diagnosis dan untuk
menduga beratnya sindroma kubital. Juga berguna menilai
(1) kelainan saraf metabolik atau nutrisional, seperti
polineuropati diabetik dan (2) tempat jeratan kedua,
seperti gangguan akar C8 (hingga disebut 'double crush
syndrome'). Hasil tes elektrodiagnostik tidak boleh
digunakan sebagai alat diagnostik primer untuk meng-
indikasikan operasi.
Mungkin indikator elektrodiagnostik untuk kelainan
saraf ulnar pada siku yang paling spesifik dan masuk
akal adalah perlambatan kecepatan konduksi melintas
siku. Walau nilai normal belum pasti, kecepatan
konduksi (NCV) saraf ulnar umumnya 47-65 m/dt dengan
rata-rata 55 m/dt. Pengurangan kecepatan kurang dari
25 % mungkin tidak bermakna. Pengurangan kecepatan
lebih dari 33 % mungkin menunjukkan proses gangguan
saraf disiku.
Temuan EMG lain yang menunjukkan sindroma
terowongan kubital adalah berkurangnya jumlah potensial
aksi unit motor, fibrilasi dan gelombang positif, dan
pada kasus yang lebih berat, potensial reinnervasi
polifasik. Indikator sensitif perubahan konduksi
lainnya adalah hilangnya potensial sensori evoked.
Posisi siku harus harus standar pada saat melakukan
pemeriksaan elektrodiagnostik. Variasi pembacaan NCV
bisa terjadi saat fleksi dan ekstensi, bahkan pada
orang normal.
Sinar-X siku memberikan informasi berguna
menyangkut etiologi yang membantu rencana pengelolaan.
Spur artritik, tumor tulang, fraktura, atau kubitus
valgus bisa ditemukan. Tampilan anteroposterior sedikit
oblik, disebut sebagai tampilan terowongan kubital,
paling bermanfaat.


Diagnosis Diferensial

Banyak proses patologis kord tulang belakang menyerupai
sindroma ini, semua mungkin tampil dengan tanda dan
gejala motor yang predominan. Bila pasien mengeluh
'tangan baal dan kaku', pikirkan lesi kord intrinsik
seperti tumor intrameduler, siringomielia, sklerosis
lateral amiotrofik, dan lesi kord ekstrinsik seperti
kelainan saraf spondilitik servikal. Penyebab nyeri dan
disfungsi tangan lainnya adalah (1) gangguan akar
servikal karena osteofit atau diskus yang mengalami
herniasi, (2) tumor Pancoast dan lesi lain pleksus
brakhial bawah dan medial, dan (3) kompresi saraf ulnar
ditempat lain, seperti pada terowongan Guyon. Sebagai
tambahan, berbagai gangguan saraf sistemik, seperti
defisiensi nutrisional atau DM, mungkin berdiri sendiri
atau bersama dengan sindroma terowongan kubital
menyebabkan kelemahan, atrofi, nyeri dan baal pada
distal ekstremitas atas. Terkadang, pengaruh usia
menyebabkan atrofi dan disfungsi tangan intrinsik.


TINGKATAN PENYAKIT

Kesulitan utama menilai dan membandingkan hasil terapi
sindroma terowongan kubital adalah tidak adanya sistem
penderajatan penyakit yang dipakai luas dan seragam
untuk mengkategorikan pasien prabedah berdasar berat
gejala dan pasca bedah untuk hasil operasi. Skema yang
paling sering digunakan adalah yang diajukan McGowan
pada 1950. Sistem penderajatan ini berdasar pada
kelemahan otot. Derajat I memiliki 'lesi minimal dengan
tidak dijumpainya kelemahan otot tangan'. Lesi inter-
mediet dikatakan derajat II. Derajat III adalah pasien
dengan 'lesi berat, dengan paralisis satu atau lebih
otot intrinsik ulnar'. Sayangnya derajat sulit
ditentukan dan mengabaikan gambaran penting seperti
nyeri dan baal.
Devon merancang sistem penderajatan yang lebih
mendalam dan mudah berdasar perubahan sensori dan motor
dan temuan fisik lain seperti tanda Tinel dan tes
fleksi siku. Ia membagi beratnya gejala penyakit
prabedah sebagai ringan, sedang dan berat. Walau
merupakan sistem yang baik untuk mengkategori dan
membandingkan pasien berdasar derajat defisit prabedah,
penggunaannya untuk mengklasifikasikan hasil pasca
bedah adalah rumit dan sulit digunakan.
Metoda pembanding lain adalah menggunakan sistem
skor dengan nilai, dijelaskan Gabel dan Amadio. Nilai
diberikan berdasar beratnya tiga faktor: fungsi motor,
sensasi dan nyeri. Tidak ada nilai yang diberikan untuk
gejala paling berat; peninggian nilai diberikan untuk
gejala yang kurang berat. Hasil pasca bedah dapat juga
diderajatkan kedalam sempurna, baik, sedang dan buruk.
Tidak peduli cara penderajatan yang dipakai, sistem
yang standard dan seragam harus dipakai untuk menaksir
hasil tindakan.


PENGELOLAAN NONBEDAH

Dari riwayatnya, sindroma terowongan kubital dikira
hanya akan membaik denngan tindakan bedah. Gay dan Love
menyatakan 'perjalanan paralisis tardy saraf ulnar khas
dengan progresi 'ganas', dan tidak diketahui tindakan
konservatif yang memiliki manfaat permanen'. Laporan
tentang manfaat tindakan nonbedah yang mengurangi
gejala pada kasus tertentu cukup meningkat. Pasien
harus mencegah kegiatan dan posisi yang menimbulkan (1)
friksi akibat gerak siku berulang atau (2) peregangan



Tabel
Tabel
Skala Nilai Prabedah dan Pasca Bedah Untuk
Klasifikasi Hasil Akhir
Jeratan Saraf Ulnar (Gabel dan Amadio)
Berdasar Skor Gabel dan Amadio
-------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------
Nilai Motor Sensori Nyeri
Sempurna - Nilai 9
-------------------------------------------------------------------
3 Normal Baal (-) Nyeri (-)
Baik - Nilai 2 setiap kategori dengan
(McGowan I)
peningkatan nilai 1 atau lebih

pada tiap kategori, atau
2 Lebih lemah dari Diskriminasi 2 titik Nyeri
peningkatan nilai total 4 atau
sisi seberang normal; intermiten
lebih
parestesi intermiten

Sedang - Nilai kurang dari 2 pada tiap
1 Atrofi nyata Diskriminasi 2 titik Nyeri menetap,
kategori, namun nilai total
(McGowan II) > 6 mm; perlu obat
bertambah 1-3
baal menetap intermiten

Buruk - Tidak ada perubahan atau
0 Paralisis intrin- Diskriminasi 2 titik Narkotik
nilai total berkurang
sik dengan defor- > 10 mm; terus
-------------------------------------------
mitas 'claw' anestesia diperlukan
(McGowan III)
-------------------------------------------------------------------


atau kompresi terhadap saraf karena fleksi siku
berlebihan, mungkin diperlukan oleh beberapa pasien
dengan gejala awal. Handuk dengan tenunan jarang
diselubungkan pada siku yang bersangkutan agar siku
tidak terhimpit oleh badan atau kepala. Pada beberapa
kasus, bidai siku dipasang dengan fleksi yang ringan
(sekitar 30o fleksi) hanya pada saat malam terbukti
bermanfaat. Dimond serta Lister menganjurkan bidai
sepanjang lengan. Sayangnya data-data hasil terapi
konservatif sangat terbatas untuk dinilai.


PENGELOLAAN BEDAH

Paling sedikit ada lima cara operasi berbeda yang
dianjurkan untuk sindroma terowongan kubital. Masing-
masing dengan keuntungan dan kerugiannya sendiri.
Dikelompokkan kedalam kategori: (1) dekompresi, dan (2)
transposisi. Tindakan dekompresi ditujukan untuk proses
kompresi tanpa memindahkan saraf dari tempatnya pada
alur ulnar. Tindakan dekompresi adalah dekompresi
sederhana dan epikondilektomi medial. Tindakan trans-
posisi memindahkan saraf keanterior kelokasi yang lebih
terlindung. Selanjutnya bisa dibagi berdasar kemana
saraf ulnar akan diletakkan: subkutan, intramuskuler,
atau submuskuler. Cara lain yang dianjurkan Willis
adalah pembebasan terowongan kubital yang diperluas
dengan osteotomi parsial dari epikondil medial.



c. Saraf Radial

Lesi lengan proksimal jarang spontan, biasanya karena
trauma, tersering fraktura humerus. 'Saturday night
palsy' akibat dari kompresi saraf radial ketika pasien
tidur dengan lengan posterior tertekan bidang yang
tajam. Pasien datang dengan wrist drop dan tidak mampu
untuk mengekstensikan jari-jari. Terjadi gangguan
sensori karena tempat cedera yang tinggi. 80 % membaik
spontan (Gumley, 1991), karenanya eksplorasi tidak
dilakukan dini. Bila palsi berkaitan dengan fraktura
humerus, operasi dini akan bermanfaat. Saraf dibebaskan
dari fragmen tulang atau kalus dan dilakukan anastomosa
bila putus.
Lesi dengan demielinasi pada saraf radial pada
humerus proksimal hingga tengah berakibat pemeriksaan
konduksi didistal lesi normal (Russel, 1991). Tes
proksimal dari lesi memperlihatkan pengurangan atau
perlambatan respons motor dibanding stimulasi distal
dari lesi. Pasien dengan lesi aksonal, amplituda motor
dan sensori radial berkurang dan denervasi ditemukan
pada semua otot radial yang diinervasi didistal dari
otot trisep. Perubahan EMG tidak teramati hingga tiga
minggu sejak cedera.
Saraf radial melengkung sekitar humerus posterior
pada alur spiral dan memasuki aspek anterior lengan,
10 sm proksimal epikondil lateral, berjalan melalui
septum intermuskuler lateral (Gumley, 1991). Saraf
radial berjalan anterior sendi radiohumeral dimana ia
terbagi menjadi cabang dalam dan permukaan. Cabang
permukaan kedistal keotot brakhioradialis, memberi
sensasi sela jari pertama sebelah dorsal. Cabang dalam
melintir sekitar leher radius, berjalan antara kedua
kepala otot supinator, menuju aspek posterior lengan
sebagai saraf interosseus posterior. Cabang dalam
mencatu otot ekstensor pergelangan, tangan dan jempol
kecuali otot ekstensor karpi radialis longus, yang
diinervasi cabang saraf radial sebelum memasuki otot
supinator.









1. SINDROMA TEROWONGAN RADIAL

Sindroma klinis yang berhubungan dengan kompresi cabang
dalam saraf radial disebut radial tunnel syndrome.
Sering dikelirukan dengan 'tennis elbow'. Sindroma
terowongan radial ini menyebabkan nyeri somatik dalam
pada otot ekstensor, terutama dipacu oleh latihan,
tanpa disertai gejala sensori atau motor. Empat tempat
yang potensial untuk kompresi adalah: (1) band
fibrosa anterior dari kepala radial, (2) oleh pembuluh
penghubung Henry yang berjalan diatas saraf radial
untuk mencatu otot brakhioradialis, (3) oleh tepi
tendinosa otot ekstensor karpi radialis brevis, dan (4)
oleh arkade Frohse, yang merupakan tepi ligamen tajam
kepala superfisial otot supinator. Yang terakhkir
adalah daerah kompresi tersering. Tepi yang tajam ini
tidak ada pada fetus. Ia berupa fibrotendinosa pada
30 % anggota. Spinner mempostulasikan bahwa arkade
Frohse dibentuk sebagai reaksi atas gerak rotari
berulang dari lengan. Spinner menemukan sindroma ini
pada lengan dominan pada 89 % pasien. Kebanyakan pasien
mempunyai riwayat trauma berulang, seperti dijumpai
pada pembuat batu bata, pemasang pipa, operator mesin,
konduktor orkestra, dan pemain tenis. Penyebab kompresi
lain bisa tumor, lipoma, proliferasi sinovial pada
artritis rematoid, atau fraktura kepala radius.

4. SINDROMA TEROWONGAN KARPAL

Epidemiologi dan Etiologi

Sindroma ini merupakan kelainan saraf karena jeratan
yang paling sering terjadi. Wanita sedikit lebih
sering. 50 % terjadi pada dekade kelima dan keenam.
Sering terjadi pada pekerja yang melakukan gerakan
pergelangan berulang atau penekanan yang lama pada
'tumit' tangan. Cedera rekreasi pada tangan dan
pergelangan semakin besar kejadiannya sebagai penyebab
sindroma ini. 5-10 % mempunyai riwayat cedera yang baru
maupun lama pada pergelangannya.
Beberapa kelainan sistemik berkaitan dengan
sindroma ini. Artritis rematoid, amiloidosis, dan hipo-
tiroidisme mempredisposisi kompresi saraf median
didalam terowongan karpal akibat penebalan dan
hipertropi ligamen dan jaringan ikat lainnya. Sindroma
ini juga lebih sering terjadi berkaitan dengan kelainan
yang menimbulkan demielinasi atau kelainan saraf
iskemik seperti DM, gagal ginjal, atau alkoholisme.
Defisiensi piridoksin (vitamin B6) diduga sebagai
faktor etiologis. Gejala transien kompresi saraf
median sangat sering dijumpai pada kehamilan dan
biasanya menghilang spontan setelah melahirkan. Semua
lesi massa didalam terowongan karpal mungkin mengganggu
saraf median seperti neurofibroma, sista ganglion, dan
tumor jinak lainnya. Otot dan tendo anomali, arteria
median persisten atau anomali vaskuler lainnya bisa
menyebabkan sindroma ini. Keadaan lokal lainnya seperti
inflamasi sinovial serta fibrosis (seperti pada
tenosinivitis), fraktura tulang karpal, dan cedera
termal pada tangan atau lengan bawah bisa berhubungan
dengan sindroma ini.
Phalen mengatakan bahwa etiologi pada kebanyakan
adalah idiopatik. Ia membiopsi sinovium tendon fleksor
didekat saraf median. Ia menemukan inflamasi kronis
serta fibrosis dari fleksor sinovialis, seperti
tenosinovitis, pada sebagian besar kasus. Ia juga
meyakini imbalans vassomotor dari disfungsi simpatetik
berperan, walau belum ada bukti ilmiah.
Terpenting, setiap proses yang mengurangi daerah
potongan melintang terowongan karpal atau penambahan
isi kandungannya bisa berakibat kompresi serta jeratan
saraf median, terutama bila kelainan saraf yang
bersamaan mempredisposisi saraf akan cedera akibat lesi
kompresif.


Diagnosis Klinis

Gejala

Sindroma ini khas dengan rasa tidak enak dan baal yang
tipikal dari tiga jari lateral (setengah radial tangan)
dan nyerinya sering dikatakan sebagai parestesia 'pin
and needles', walau terkadang lebih tumpul dengan
kualitas nyeri. Nyeri mungkin mengenai seluruh tangan
atau, pada kasus khas, menjalar keproksimal kelengan
bawah, lengan atas, atau bahkan bahu, menyebabkan
gejala yang mudah dikacaukan dengan sindroma kompresi
akar saraf C6. Sindroma ini sering bilateral, walau
gejala biasanya lebih buruk pada tangan yang dominan.
Gambaran yang paling membedakan sindroma ini
adalah eksaserbasi nokturnal dari gejalanya. Pasien
sering mengeluh terbangun oleh nyeri pada saat pagi
masih dini. Menggoyang dan mengurut tangan yang sakit
sering mengurangi rasa tidak enak. Diduga akinesia saat
tidur menyebabkan stasis vena pada ekstremitas, yang
mengekaserbasi kompresi saraf median didalam terowongan
yang sudah sempit. Dengan menggoyang dan menggerakkan
tangan, kembalian vena membaik, menyebabkan pengurangan
tekanan didalam terowongnan, jadi mengurangi parestesia
yang tidak enak. Penggunaan tangan berlebihan, terutama
dengan gerakan fleksi pergelangan yang berulang atau
kuat, mungkin juga memperberat gejala.
Berbeda dengan kelainan saraf ulnar pada siku,
dimana tidak biasa terjadi kelemahan dan atrofi pada
tahap awal dari sindroma terowongan karpal. Atrofi
tenar serta kelemahan oposisi jempol adalah pertanda
dari kelainan yang lanjut. Menarik bahwa pada sedikit
pasien yang mulanya dengan kelemahan dan atrofi sering
hanya mengalami sedikit nyeri.

Temuan

Riwayat saja biasanya menetapkan diagnosis. Temuan
abnormal pemeriksaan neurologis mendukung diagnosis
pada pasien dengan gejala kurang khas, walau kelainan
objektif umumnya jarang kecuali pada kasus yang lebih
parah. Hipestesia pada distribusi saraf median bisa
dijumpai, kecuali diatas eminens tenar dan pangkal
telapak. Ini karena cabang kutan palmar saraf median
muncul dari proksimal dan menuju permukaan melintas
ligamen karpal transversa. Cabang sensori ini sering
bebas dari efek jeratan didalam terowongan karpal.
Defisit motor lebih jarang tampak. Dua otot terpenting
yang diinervasi saraf median distal adalah opponen
pollisis dan abduktor pollisis brevis. Yang pertama
diperiksa dengan menyuruh pasien mengoposisikan jempol
ketelapak dan menggerakkan kemedial menuju pangkal jari
kelima dengan melawan tahanan. Yang terakhir diperiksa
dengan menahan abduksi aktif jempol menjauhi bidang
telapak. Denervasi yang bermakna dan jangka lama
terhadap otot ini menyebabkan atrofi tonjolan tenar.
Duapertiga pasien akan mengalami sensasi listrik
menyebar ketelapak dan tiga jari pertama bila saraf
median pada lipat pergelangan diperkusi. Ini disebut
'tanda Tinel' yang secara klasik dihubungkan dengan
jeratan saraf median pada pergelangan; namun laporan
mutakhir menyatakan tes ini bernilai membingungkan
dalam memastikan diagnosis sindroma ini karena
tingginya kejadian positif palsu pada orang yang
asimtomatis. Prediktor sindroma ini yang lebih adekuat
adalah 'tes fleksi pergelangan Phalen'. Pasien disuruh
mengangkat lengan bawah vertikal dengan pergelangan
fleksi selama 60 detik. Terjadinya disestesia yang
nyeri menunjukkan kemungkinan besar atas diagnosis. Hal
yang serupa, memompa kuf tekanan darah sekeliling
lengan bisa membangkitkan gejala. Sekali lagi,
eksaserbasi gejala pada tes ini mungkin karena distensi
vena didalam dinding yang kaku dari terowongan karpal.


Elektrodiagnostik

EMG dan kecepatan konduksi saraf harus dilakukan untuk
menegaskan, bukan memastikan, diagnosis. Indikasi
operasi tidak semata berdasar hasil tes ini, namun
lebih berdasarkan pada temuan klinis. Pemeriksaan
elektrodiagnostik membantu membedakan sindroma ini dari
kelainan lain seperti jepitan akar saraf servikal atau
sindroma pintu torasik.
Temuan kelainan yang paling sensitif dan paling
dini adalah pemanjangan latensi konduksi sensori
melintas pergelangan. Normalnya latensi distal melalui
terowongan karpal keabduktor pollisis brevis adalah
kurang dari 4.5 milidetik. Latensi motor yang memanjang
umumnya terjadi pada proses jeratan lebih lanjut.
Amplituda potensial aksi sering berkurang. Potensial
denervasi opponen pollisis dan abduktor pollisis brevis
menunjukkan keparahan dan mungkin kerusakan saraf
median yang irreversibel.
Kecepatan dan latensi konduksi saraf secara
fisiologis bervariasi, seperti terhadap usia dan status
metabolik pasien, suhu, catu vaskuler, dan parahnya
edema pada lengan. Bila pemeriksaan elektrodiagnostik
meragukan, tunggu 4-6 minggu untuk mrngulanginya
sebelum memutuskan tindakan bedah. Walau kelainan
listrik tidak terbukti pada hingga 10 % pasien,
beberapa ahli tidak memikirkan dekompresi tanpa
penegasan elektrodiagnostik.


Diagnosis Diferensial

Bedakan dengan proses serupa yang menyebabkan nyeri dan
disfungsi neurologis pada aspek radial lengan bawah dan
tangan. Termasuk juga pleksus brakhial karena tumor,
trauma atau inflamasi, dan jarang sindroma pintu
torasik. tersering adalah radikulopati C6-C7 karena
herniasi diskus servikal atau spondilosis. Khas, nyeri
berasal dari leher dan bahu dan menyebar turun kelengan
sebagai nyeri tajam keaspek radial tangan. Eksaserbasi
nyeri dengan menggerakkan tulang belakang leher adalah
faktor diagnostik bermakna pada sindroma nyeri ini.
Umumnya penekanan akar saraf C6-C7 menimbulkan defisit
motor pada lengan atas, seperti kelemahan biseps atau
triseps, dan berkurangnya refleks tendon dalam. Otot
tangan intrinsik relatif tidak terkena.
Saraf median mungkin terjerat ditempat lain.
Sindroma pronator disebabkan kompresi pada lokasi
sekitar distal humerus, siku dan proksimal lengan
bawah. Jeratan didaerah ini menyebabkan nyeri pada
permukaan voler lengan bawah dan hipestesia setengah
radial tangan. Kelemahan otot tenar lebih jarang.
Gejala biasanya ditimbulkan oleh gerakan, terutama
fleksi kuat siku atau pronasi lengan bawah. Tes fleksi
pergelangan Phalen khas negatif. Juga sindroma inter-
osseus anterior menyebabkan nyeri diproksimal lengan
bawah. Nyeri ini ditimbulkan oleh gerakan dan berkurang
dengan istirahat. Karena ia mengenai cabang interosseus
anterior sebelah distal ia meninggalkan saraf median
difossa kubiti, inervasi sensori dan motor dari tangan
tidak langsung terkena, walau nyeri mungkin menyebar
ketangan.
Sindroma terowongan karpal mungkin bersamaan
dengan lesi lain pada akar saraf, pleksus brakhial,
atau saraf median. Radikulopati servikal bersamaan
ditemukan pada lebih dari 10 % sindroma terowongan
karpal yang dibuktikan secara elektrik. Ini dikenal
sebagai 'double crush syndrome'. Dugaan atas sindroma
ini berdasar konsep bahwa kompresi proksimal saraf
mungkin melemahkan kemampuan saraf untuk bertahan atas
kompresi yang lebih distal.


Pengelolaan

Terapi non-bedah

Banyak kasus, terutama yang ringan atau yang tampil
pada awal perjalanan penyakit, sembuh sendiri dan
spontan tanpa operasi. Pada kasus yang berkaitan dengan
kelainan sistemik, seperti akromegali dan hipo-
tiroidisme, tindakan atas penyakit yang mendasarinya
mungkin memperbaiki atau menghilangkan gejala.
Kejadian pada kehamilan diduga karena retensi air
pada jaringan ikat sekitar pergelangan. Disestesia
nokturnal dan eksersional pada setengah radial telapak
terjadi pada 10-25 % wanita hamil. Sindroma biasanya
terjadi bilateral. Onset gejalanya khas pada trimester
ketiga. Penyembuhan biasanya spontan beberapa minggu
setelah melahirkan pada kebanyakan kasus. Terapi dengan
analgesik dan pembidaian. Pada kasus yang jarang, nyeri
refrakter terhadap tindakan nonbedah; beralasan untuk
operasi dekompresi dalam anestesi lokal. Kehamilan yang
berturutan dengan episoda sindroma berulang, menegaskan
hubungan sindroma ini dengan kehamilan.
Diuretik mungkin membantu pada pasien yang
berhubungan dengan retensi cairan berlebihan, seperti
pada gagal jantung bendungan. Mengontrol hiperglikemia
pada DM dan mengurangi berat pada obesitas akan
mengurangi gejala. Analgesia adekuat didapat dengan
obat anti-inflamasi non-steroid, walau untuk jangka
panjang belum jelas menfaatnya. Pemberian piridoksin
secara luas tidak dianggap bermanfaat. Bila sindroma
berhubungan dengan pekerjaan, rubah cara kerja atau
ganti pekerjaan.
Gejala ringan dan awal mungkin membaik setelah
tiga minggu penyuntikan steroid; namun bila gejala
lebih berat, gagal berreaksi terhadap cara ini. Lainnya
menemukan bahwa penyuntikan steroid hanya mengurangi
gejala secara temporer. Pada dekade terakhir cara ini
sudah ditinggalkan. Indikasi primernya, bagaimanapun,
mungkin mengontrol gejala selama penyebabnya temporer
dan reversibel seperti kehamilan, atau setelah operasi
gagal.


Terapi Bedah

Indikasi operasi pembebasan terowongan karpal adalah
(1) pengecilan tenar dan disfungsi tangan yang
progresif cepat, atau (2) gejala yang jelas yang tidak
berkurang dengan cara konservatif.
Pada kasus bilateral, jarang diperlukan operasi
secara bersamaan. Tangan yang lebih parah (bila
simetris, tangan yang nondominan) dioperasi pertama.
Tangan kontralateral dioperasi 6 minggu setelahnya,
setelah tangan pertama membaik dan menuju fungsi penuh.
Umumnya disetujui bahwa tindakan simultan bilateral
akan menyebabkan gangguan fungsi dan ketergantungan,
walau untuk sementara. Sering gejala tangan yang tidak
terlalu terganggu membaaik spontan dan tidak memerlukan
operasi.







Kubiti Tunnel Syndrome
Apa kubiti tunnel syndrome?
Sindrom terowongan kubiti adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh peningkatan tekanan pada
saraf ulnaris di siku. Ada benjolan tulang di bagian dalam siku (epikondilus medialis) di mana saraf
ulnaris melewati. Situs ini biasa disebut dengan "tulang lucu" (lihat Gambar 1 ). Di situs ini, saraf
ulnaris terletak langsung di sebelah tulang dan rentan terhadap tekanan. Ketika tekanan pada
saraf menjadi cukup besar untuk mengganggu cara saraf bekerja, kemudian mati rasa,
kesemutan, dan nyeri dapat dirasakan di siku, lengan, tangan, dan / atau jari.
Apa yang menyebabkan kubiti tunnel syndrome?
Tekanan pada saraf ulnar pada siku dapat berkembang dalam beberapa cara. Saraf diposisikan
tepat di sebelah tulang dan memiliki padding sangat sedikit di atasnya, sehingga tekanan ini dapat
memberikan tekanan pada saraf. Misalnya, jika Anda bersandar lengan Anda terhadap tabel pada
bagian dalam siku, lengan Anda akan tertidur dan akan menyakitkan dari tekanan berkelanjutan
pada saraf ulnaris. Jika hal ini terjadi berulang-ulang, rasa kebas dan rasa sakit mungkin lebih
gigih. Pada beberapa pasien, saraf ulnar pada siku klik bolak-balik di atas benjolan tulang
(epikondilus medialis) sebagai siku dibengkokkan dan diluruskan. Jika hal ini terjadi berulang-
ulang, saraf dapat secara signifikan jengkel.
Selain itu, tekanan pada saraf ulnaris dapat terjadi dari memegang siku dalam posisi membungkuk
untuk waktu yang lama, yang membentang saraf di epikondilus medialis. Lentur berkelanjutan
seperti siku mungkin cenderung terjadi selama tidur. Kadang-kadang jaringan ikat di atas saraf
menjadi lebih tebal, atau mungkin ada variasi dari struktur otot selama saraf di siku yang
menyebabkan tekanan pada saraf. Sindrom terowongan kubiti terjadi ketika tekanan pada saraf
cukup signifikan, dan berkelanjutan cukup, untuk mengganggu cara saraf ulnar bekerja.
Tanda dan gejala Sindrom terowongan kubiti
Gejala sindrom terowongan kubiti biasanya termasuk rasa sakit, mati rasa, dan / atau
kesemutan. The mati rasa atau kesemutan yang paling sering terjadi pada jari manis dan
kelingking. Gejala tersebut biasanya dirasakan ketika ada tekanan pada saraf, seperti duduk
dengan siku pada sandaran, atau dengan siku berulang membengkokkan dan
meluruskan.Seringkali gejala akan terasa saat siku dipegang dalam posisi membungkuk untuk
jangka waktu, seperti saat memegang telepon, atau saat tidur. Beberapa pasien mungkin melihat
kelemahan sementara mencubit, kecanggungan sesekali, dan / atau kecenderungan untuk
menjatuhkan sesuatu. Dalam kasus yang parah, sensasi dapat hilang dan otot-otot di tangan
mungkin kehilangan massal dan kekuatan.
Diagnosis Sindrom terowongan kubiti
Dokter Anda akan menilai pola dan distribusi gejala Anda, dan memeriksa untuk otot, lekas marah
kelemahan saraf untuk menekan dan / atau lipatan siku, dan perubahan sensasi. Kondisi medis
lainnya mungkin perlu dievaluasi seperti penyakit tiroid atau diabetes. Sebuah tes yang disebut
elektromiografi (EMG) dan / atau saraf studi konduksi (NCS) dapat dilakukan untuk
mengkonfirmasi diagnosis sindrom terowongan kubiti dan panggung beratnya. Tes ini juga
memeriksa masalah saraf lainnya yang mungkin, seperti saraf terjepit di leher, yang dapat
menyebabkan gejala yang sama.
Pengobatan Sindrom terowongan kubiti
Gejala kadang-kadang dapat lega tanpa operasi, terutama jika EMG / NCS pengujian menunjukkan
bahwa tekanan pada saraf minimal. Mengubah pola penggunaan siku secara signifikan dapat
mengurangi tekanan pada saraf. Menghindari menempatkan siku Anda pada permukaan keras
dapat membantu, atau mengenakan bantalan siku atas saraf ulnaris dan "tulang lucu" dapat
membantu. Menjaga siku lurus di malam hari dengan belat juga dapat membantu. Sebuah sesi
dengan terapis untuk mempelajari cara-cara untuk menghindari tekanan pada saraf mungkin
diperlukan.
Ketika gejala yang parah atau tidak membaik, operasi mungkin diperlukan untuk mengurangi
tekanan pada saraf. Banyak ahli bedah akan merekomendasikan pergeseran saraf ke depan siku,
yang mengurangi tekanan dan ketegangan pada saraf. Saraf ini dapat ditempatkan di bawah
lapisan lemak, di bawah otot, atau dalam otot. Beberapa ahli bedah dapat merekomendasikan
pemangkasan benjolan tulang (epikondilus medialis). Setelah operasi, pemulihan akan tergantung
pada jenis operasi yang dilakukan. Pembatasan pengangkatan dan / atau gerakan siku mungkin
dianjurkan. Terapi mungkin diperlukan. The mati rasa dan kesemutan dapat meningkatkan cepat
atau lambat, dan mungkin diperlukan waktu beberapa bulan untuk kekuatan di tangan dan
pergelangan tangan untuk memperbaiki. Gejala terowongan kubiti mungkin tidak sepenuhnya
menyelesaikan setelah operasi, terutama pada kasus yang berat.




muskuloskelet nyeri ekstremitas
07APR2011 Leave a Comment
by ayuchankz in Uncategorized

MODUL II
NYERI EKSTREMITAS
KASUS
Skenario 3
Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah
siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini
dirasakan semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada
riwayat fraktur supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat
valgus deformitas, gangguan sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web
space I.
KATA SULIT
Valgus deformitas
Adanya kelainan dari valgus, yakni angulasi secara imajiner yang tidak ada
hubungannya dengan lingkaran imajiner dimana penderita ditempatkan.
Web space 1
Fraktur Supracondylar
KATA/KALIMAT KUNCI
Laki laki umur 36 tahun
Nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah
Dirasakan sejak 9 bulan lalu
Nyeri bertambah bila memflexikan siku
Riwayat fraktur supracondylar (usia 5 thn)
Valgus deformitas (siku kanan)
Gangguan sensoris (ujung jari kelingking)
Atrophy otot pd web space I

PERTANYAAN
1. Bagaimana topografi extremitas atas?
2. Jelaskan mekanisme nyeri pada extremitas!
3. Bagaimana hubungan riwayat fraktur dengan kasus?
4. Jelaskan DD kasus!
5. Jelaskan penyebab terjadinya sindrom jebakan!
6. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis?
7. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien pada skenario?
JAWABAN PERTANYAAN
1. Innervasi Ekstremitas Superior
Secara umum, extremitas superior dipersarafi oleh cabang-cabang plexus brachialis.
Cabang-cabang terminal plexus brachialis adalah N.musculocutaneus, N.medianus,
N.ulnaris, dan N.radialis
Nervus medianus
Dibentuk oleh radix superior dari fasciculus lateralis dan radix inferior dari fasciculus
medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut saraf yang
berpusat pada medulla spinalis segmental C5 Thoracal 1.
Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis,
mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut
kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di
sebelah arteria brachialis. Di dareah brachium nervus ini tidak memberi percabangan.
Memasuki daerah antebrachium, n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator
teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus
medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis.
Di regio antebrachium, nervus ini mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis
m.flexor digitorum profundus, dan m.pronator quadratus.
Nervus ulnaris
Merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial a.axillaris,
selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada pertengahan brachium, saraf ini
berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial, berjalan terus ke
caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam
sulcus nervi ulnaris humeri. Di daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan.
Saraf ini masuk regio anterbrachium dengan melewati celah antara kedua caput m.flexor
carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor digitorum
profundus. Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi dua cabang
cutaneus, yaitu:
1) ramus dorsalis, yang berjlaan ke dorsal, berada di sebelah parofunda tendo
m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies dorsalis 1
jari, sejauh phalanx intermedia;
2) ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan
manus.
Pada regio manus, n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, yaitu:
1) ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua membentuk
nn.digitales palmares communes. Cabang ini mempersarafi kulit 1 jari bagian medial,
pada facies palmaris seluruhnya dan pada facies dorsalis sampai phalanx distalis;
2) ramus profundus, yang berjalan bersama dengan arteri ulnaris, mempersarafi
otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang yang masing-masing menuju ke ruang
interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi kedua otot
lumbricales bagian medial. Ramus profundis ini berakhir dengan mempersarafi
m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I.
Nervus radialis
Merupakan cabang terbesar dari plexus brachialis, merupakan lanjutan dari fasciculus
posterior. Berjalan menyilang pada tendo m.latissimus dorsi, melewati tepi caudal
m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii dan humeris. Saraf ini berjalan
ke distal melingkari humerus, berada di dalam sulcus spiralis bersama dengan arteria
profunda brachii. Tiba pada sisi lateal brachium n.radialis menembusi septum
intermusculare lateral, berjalan di antara m.brachialis dan m.coracobrachialis, di
sebelah ventral epicondylus lateralis humeri, terbagi menjadi ramus
superficialis dan ramus profundus.
Ramus superficialis nervi radialis merupakan lanjutan dari n.radialis, berjalan pada sisi
lateral antebrachium, ditutupi oleh m.brachioradialis. Setelah mencapai facies dorsalis
pergelangan tangan, nervus ini bercabang dua mementuk ramus lateralis dan ramus
medialis. Ramus lateral kecil dan mempersarafi kulit bagian radialis. Ramus medialis
mengadakan anastomose dengan cabang-cabang nervus cutaneus antebrachii lateralis
dan ramus dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis
dorsalis, yang mempersarafi sisi ulnaris jari I, sisi radialis jari II, sisi ulnaris jari III dan
sisi radialis jari III, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari IV.
Nervus nusculocutaneus
Merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen
C 5 7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang le arah lateral di antara
m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang ramus muscularis untuk
m.coracobrachialis, m.biceps brachii, dan m.brachialis. Saraf ini berjalan meninggalkan
tepi lateral m.biceps brachii, tembus fascia, melanjutkan diri sebagai nervus cutaneus
antebrachii lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio antebrachium.
Sistema Arteriosum
- Arteria Brachialis
Dengan percabangan : Areteria Profunda brachii, arteria nutricia humeri, arteria
collateralis ulnaris superioris, arteria collateralis ulnaris inferior, dan rami musculares.
- Anastomose di sekeliling Articulatio Cubiti dikeal juga dengan nama Rete
articulatio Cubiti. Dibagi menjadi yang terletak di bagian ventral dan di bagian dorsal
epicondylus
- Arteria radialis dengan diameter lebih kecil daripada arteria ulnaris. Dibagi
menjadi tiga bagian.
- Arteria Ulnaris, setelah dipercabangkan oleh arteri brachialis maka arteria ulnaris
berjalan oblique ke arah caudal, mencapai sisi ulnaris antebrachium, memberi
percabangan sebagai berikut :
Pada antebrachium, arteria recurrens ulnaris anterior, arteria recurrens posterior,
arteria interossea communis, rami musculares. Pada pergelangan tangan arteria
interossea anterior dan arteria interossea posterior. Pada manus arcus palmaris
superficialis, ramus palmaris profundus.
Sistema Venosum
Terdiri dari vena superficialis dan vena profunda. Vena superficialis terdiri dari vena
cephalica dan vena basilica. Pada fossa cubiti terdapat vena mediana cubiti. Vena
profunda berjalan bersama-sama dengan arteri bersangkutan.
2. Mekanisme Nyeri pada Ekstremitas
Nyeri pada ekstremitas disebabkan oleh banyak hal. Namun penyebab yang paling
sering adalah trauma atau fraktur pada daerah yang dilalui serabut saraf. Dapat juga
karena tendinitis maupun peradangan atau pembengkakan tendon yang menjepit nervus
yang ada di dekatnya. Apabila daerah yang dilalui serabut saraf mengalami tekanan yang
berlebihan, tidak menutup kemungkinan tekanan pada daerah nervus ulnar, nervus
radialis, maupun nervus medianus yang dapat disebabkan oleh beberapa cara. Dapat
juga bila jaringan ikat (penyambung) disekitar nervus menebal, atau adanya
perubahan/variasi dari struktur otot yang berada di sekitar nervus. Sebagai contoh, bila
siku diposisikan dengan keadaan tulang yang menekan, maka akan menekan nervus
ulnaris pula. Bila meletakkan lengan di atas meja dengan sisi bagian dalam siku yang
melekat pada sisi meja, lengan akan terasa nyeri akibat penekanan nervus ulnar ini, dan
bila berlangsung dalam jangka waktu yang lama, kekakuan dan nyeri akan persisten.

3. Hubungan Riwayat Fraktur dengan Kasus
Fraktur suprakondilar yang dialami pasien pada masa anak-anak merupakan fraktur
supracondylar humer (transkondiler) yang berdasarkan pergeseran fragmen distal.
Dikenal dua tipe, yakni tipe posterior (tipe ekstensi yang merupakan 99% dari seluruh
jenis fraktur suprakondilar humeri dengan fragmen distal bergeser ke arah posterior)
dan tipe anterior (anti fleksi, yang fragmen distal bergeser ke arah anterior). Bila pada
pasien mengalami fraktur tipe ekstensi, maka kemungkinan untuk valgus deformitas
yang muncul dalam skenario setelah dewasa akan muncul, dan dengan demikian, akan
mampu menekan perjalanan dari nervus yang berada di sekitar daerah tersebut.
4. DD Kasus
Pada kasus, nyeri terjadi pada daerah siku kanan menjalar ke bagian bawah. Dari
riwayat penyakit diketahui bahwa penderita pernah mengalami fraktur supracondylar.
Hal inilah yang kemungkinannya menimbulkan nyeri.
Maka dengan penekanan nervus yang terlihat dengan gejala pada pasien, didapatkan
diagnosis banding sebagai berikut:
1. Carpal Tunnel Syndrome.
Atau disebut juga CTS/Sindrom terowongan Karpal. Sindrom ini terjadi pada
pergelangan tangan. Penyebab yang pasti umumnya tidak diketahui. Pada beberapa
kasus kelainan ini ditemukan bersama dengan fraktur pergelangan tangan,
osteoarthritis, penyakit Paget Tulang, mieloma, akromegali, hipertiroidisme, penderita
diabetes, alkoholisme.
Gambaran klinis : kelainan ini terutama ditemukan pada wanita berumur 40 60
tahun, bersifat bilateral sebesar 20 30% dan biasanya berlangsung 6 12 bulan.
Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari terutama pada bagian ujung ibu jari,
jari telunjuk dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari, pada saat
bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan sesuatu seperti
menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa kehamilan. Bila kelainan
sudah berlangsung lama, maka terdapat atrofi muskulus abduktor pollicis brevis pada
bagian penonjolan thenar disertai gangguan sensibilitas.
Diagnosis : sebanyak setengah dari penderita memiliki gejala klinis yang ringan.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik semata-mata, selain itu
diagnosis dapat ditegkkan dengan elektro diagnosis dengan pemeriksaan konduksi saraf.
Pengobatan :
1. Konservatif :
1. Pemberian obat-obatan seperti vitamin B12 untuk jangka waktu yang panjang
2. Pemakaian bidai pada lengan bawah
3. Injeksi lokal hidrokortison
2. Operatif :
Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa dekompresi dan pemotongan
retinaculum fleksor pada pergelangan tangan disertai dengan neurolis eksterna/interna
pada nervus medianus. Semua perdarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis
di kemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan teknologi pembedahan, tindakan
operasi dapat dilakukan denga artroskopi untuk membebaskan semua jepitan
1. Cubital Tunnel Syndrome
Atau disebut juga dengan Jepita saraf ulnaris pada bagian Siku. Cubital tunnel
syndrome adalah kondisi yang menyebabkan saraf ulnaris yang berada di siku terjepit.
Nervus ulnaris masuk ke dalam kompartemen ekstensor dari lengan atau melalui
septum intermuskularis ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini
berada di belakang epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor
pada lengan bawah dan berjalan di antara olekranon dan kaput epikondilus dari fleksor
karpi ulnaris.
Jepitan pada sendi diku ini juga disebut neuritis ulnar, pada daerah ini biasanya
disebabkan oleh adanya tekaan di bagian belakang epikondilus lateralis.
Gambar di atas menunjukkan Jepitan Saraf Ulnaris
Pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena valgus pada sendi siku serta fraktur
kondilus lateralis humeri dan pada orang dewasa karena oleh karena adanay
penyempitan atau traksi yang berulang-ulang. Penyempitan dapat terjadi oleh adanya
osteoartritis atau osteofit pada cekungan nervus ulnaris. Pada kedua keadaan ini, saraf
mengalami fibrosis dan apabila tidak dilakukan tindakan sesegera mungkin maka
kelainan akan bersifat secara reversible.
Gambaran klinis : gambaran klinis yang biasa ditemukan yaitu penderita mengeluh
adanya rasa tebal dan nyeri di sekitar distribusi nervus ulnaris atau adanya gangguan
gerakan halus pada perjarian misalnya pada pemain musik. Pada pemeriksaan
ditemukan hlangnya persarafan sensoris nervus ulnaris pada sebagian jari kelingking
dan sebagian metakarpal serta terdapat artrofi dan kelemahan otot-otot yang
dipersarafi nervus ulnaris dan keadaan kulit yang dilewati oleh nerevus ulnaris menjadi
kering. Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan
elektrodiagnostik.
Gambar daerah pada manus yang dipersarafi oleh Nervus ulnaris
Pengobatan : Tindakan operatif biasanya merupakanjalan terbaik dengan pembebesan
atau transposisi nervus ulnaris pada tempat jepitan di pergelangan tangan .Setelah
melewati pergelangan tangan, nervus ulnaris berjalan secara superfisial melewati
ligamentum karpal transversa berjalan ke lateral os pisiform dan masuk ke dalam
canalis Guyton. Setelah saraf itu terbagi dalam dua bagian yaitu bagian superficialis dan
bagian profunda di dalam kanal dimana yang superficialis menginnervasi daerah
kutaneus jari-jari tangan dan bagian profunda memberikan inervasi motorik pada tiga
otot hipothenar, muskulus interosseus dan sebagian muskulus lumbrikalis dan muskuls
abduktor pollicis. Dapat pula terjadi jepitan pada daerah ini yang disebabkan oleh
adanya ganglion pada aspek palmaris sendi karpal yang menyebabkan tekanan pada
cabang ini.
1. Radial Tunnel Syndrome
Cabang interosseus posterior dari nervus radialis berada dalam saluran antara muskulus
radialis dan muskulus brachioradialis. Nervus interossea posterior selanjutnya di
belakang dan sekitar leher dari radius di antara kedua kaput muskulus supinator.
Jepitan nervus radialis dapat terjadi sewaktu nervus interosseus posterior menuju
supinator. Jepitan yang terjadi bisa berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau
fibroma pada daerah leher radius. Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa
faktor. Faktor mana mungkin terjadi sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple
factors). Misalnya, suatu diabetes melitus yang pada mulanya subklinis akan menjadi
simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau kompresi yang mengenai saraf.
1. Trauma
Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen
tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan sarar
akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput humerus.
Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan lengan diatas
sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas lengan atas.
Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum intermuskularis lateralis.
Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan menempel pada tulang (Dyck
1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga, kerja, pemakain kruk, atau posisi
tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan terjadinya parese NR.
2. Infeksi.
Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau
banyak saraf
3. Toksi.
Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication
4. Penyakit vaskuler
5. Neoplasma
Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya.
Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi:
A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu melilit
humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi lateral
lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps, ekstensor
pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit sensorik pada
daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari telunjuk dan jari
tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk, dislokasi sendi bahu,
fraktur humerus dan luka tembus (Dejong 1979, Dyck 1975, Patten 1980).
B. Lesi neuropati radialis
Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial pada
aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas sandaran
kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang tidak tepat
selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau akibat iritasi dan
kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang.
Gejalanya:
- tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps
- tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi karena
parese m.brakhioradialis
- tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis
- tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator
- wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari
- gangguan abduksi ibu jari tangan
- refleks trispes negatif atau menurun
- gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan bawah,
sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah.
C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan
tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari yang
dipersarafi oleh nerpus ini.
Gejalanya:
- tidak dapat supinasi dan meluruskan jari
- tidak ada wrist drop
- refleks triseps positif
- gangguan sensorik tidak ada
D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala sensorik,
tanpa defisit motorik.
5. Penyebab Terjadinya Sindrom Jebakan
Kompresi akibat kompartemen yagn menyempit baik oleh karen penyakit lokal
maupun sistemik atau karena adanya pembengkakan jaringn di sekitarnya.
Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami
kelainan.
Tekanan karena penyembuhan tulang yang tidak baik, mis: pada nervus medianus.
Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari seranut
saraf.
Dislokasi yang berulang-ulang.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dapat berupa Radiologi maupunTes
Pemeriksaan Sindroma Jebakan.
Pada pemeriksaan radiologi, bila ditemukan osteofit (dapat karena pasien sebelumnya
menderita osteoarthritis) maupun gambaran yang lebih jelas terhadap fraktur yang
sebelumnya terjadi pada masa kanak-kanak. Terlebih ditemukan keluhan berupa valgus
deformiotas sehingga akan memudahkan menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan
siondroma jebakan dapat dengan :
Tes Tinel = dapat pada pemeriksaan narvus medianus dengan melakukan penekanan
pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). Tinels test postif jika timbul
nyeri yang berarti terdapat penjepitan saraf. Pada pemeriksaan nervus ulnaris,
penekanan dilakukan pada sulcus nervi ulnaris yatu di bagian posterior epicondylus
medialis humeri. Jika positif jebakan nervus ulnaris, akan terasa nyeri yang hebat dan
menjalar sepanjang perjalanan nervus ulnaris. Pada pemriksaan Jebakan nervus
radialis, penekanan dilakukan pada bagian proksimal dari processus styloideus os radii.
Phalents test = pada pemeriksaan jebakan nervus medianus, melakukan hiperfleksi
pada pergelangan tangan dengan mempertemukan kedua punggung tangan. Pada
paseien yang menderita carpal Tunnel Syndrome, akan terasa nyeri yang sangat hebat.
Pemeriksaan gangguan sensibilitas = yakni dengan pemeriksaan sensibilitas dari
daerah yang dipersarafi oleh nervus medianus, ervus radialis. Dan nervus ulnaris.
Adanya kekurang sensitifan pada pemeriksaan (dapat dengan menkan menggunakan
benda tajam/tumpul) mengarahkan kita kepada jebakan nervus mana yang dialami.
7. Penatalaksanaan
1. Konservatif
obat anti inflamasi non steroid (NSAID)
Vitamin B6 100 mg/hari, masih kontroversi
membatasi aktivitas pada siku, bila perlu menggunakan elbow pad selama
beraktivitas untuk melindungi saraf dari tekanan langsung dari luar.
2. Bedah (tindakan operatif)
ulnar nerve transposition : membentuk terowongan baru dari otot flexor pada pada
lengan. Nervus ulnaris dikeluarkan dari terowongan cubital dan ditempatkan pada
terowongan baru yang telah dibuat tadi.
Dekompresi ulnar : dengan memotong salah satu ligamentum pada cubital tunnel
untuk membuka terowongan dan mengurangi tekanan pada nervus
medial epicondylectomy : dapat membantu menggerakkan nervus ulnar di dalam dan
luar cubital tunnel.





HASIL ANALISIS DAN SINTESIS PERMASALAHAN
Berdasarkan hasil diskusi, maka kelompok kami menganalisis sebagai berikut:
CTS Cub.TS Rad.TS
Laki-laki 36 thn + + +
Nyeri menjalar ke lengan bawah - + +
Dirasa sejak 9 bulan + +
Riwayat fraktur supracondylar - + +
Valgus deformitas - + +
Gangguan sensoris kelingking - + -
Atrophy web space 1 + + -
Total 3 7 4
Riwayat fraktur berhubungan dengan valgus deformitas pada pasien, sehingga
mendukung terjadinya jebakan/jepitan pada saraf ulnaris. Olehnya, terdapat gangguan
sensoris pada jari yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, yakni jari kelingking dan
sebagian jari manis. Artrofi pada web space 1 dikarenakan nervus ulnaris juga
mempersarafi daerah muskulus abductor pollicis sehingga artrofi pada daerah web space
1.
KESIMPULAN
Pasien mengalami jebakan pada saraf ulnaris dengan penekanan pada bagian cubital
(siku) sehingga dinamakan juga sebagai Cubital Tunnel Syndrome. Dengan riwayat
fraktur supracondylar, didapatkan bahwa terjadi valgus deformitas dan menyebabkan
fibrosis sehingga terasa nyeri pada bagian siku kanan yang menjalar ke lengan bawah.
DAFTAR PUSTAKA

Rasjad, Chairuddin, Prof.Ph.D. 2000. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar :
Bintang Lamumpatue.
Japardi, Iskandar. 2004. Neuropati Radialis. Universitas Sumetra Utara: Bagian
Bedah, Fakultas Kedokteran.
American Society for Surgey of Hand.
2006. Cubital Tunnel Syndrome.http://www.assh.org/AM/Template.cfm?Section=H
and_Conditions&Template=/CustomSource/HandMap.cfm. Accesed on 28th May,
2008.
American Academic of Orthopaedic Surgeons (AAOS) .
2000. Ulnar NerveEntrapment. http://www.hss.edu/index.htm. Accesed 0n 28th
May 2008.
Michael Bermant, MD. 1996-2008. Cubital Tunnel Syndrome
.http://www.plasticsurgery4u.com/index.html. Accesed on 28th May, 2008.


Gambar 1: ulnaris saraf pada sendi siku (sisi dalam siku)