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Segn datos reportados por Kohn en los Estados Unidos, en el ao 2000
(Cohen, 2000):
En Amrica Latina, el estudio denominado IBEAS coordinado por la OMS
y la OPS y realizado en 2007 en hospitales de Argentina, Colombia, Costa Rica,
132 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Per y Mxico, encontr una tasa promedio de alrededor del 10% (Ministerio
de Sanidad y Poltica Social, 2009). Esta investigacin identifc que la magni-
tud y las caractersticas del problema son el primer paso para encontrar solu-
ciones y conseguir disminuir la carga de enfermedad debida a riesgos en los
cuidados sanitarios.
Por otra parte, se ha identifcado una prevalencia global de pacientes con
algn evento adverso en un 10.5%. Entre los cinco eventos adversos ms fre-
cuentes detectamos:
Neumonas nosocomiales (9.4%)
Infecciones de herida quirrgica (8.2%)
lceras por presin (7.2%)
Otras complicaciones relacionadas con intervencin quirrgica o pro-
cedimiento (6.4%)
Sepsis o bacteriemia (5%).
En Mxico y a partir de los resultados arrojados con el estudio IBEAS, se
sabe que la tasa de prevalencia de eventos adversos en hospitales nacionales fue
de 7.7% y los principales eventos adversos identifcados fueron:
Neumonas nosocomiales (5.2%)
Infecciones de herida quirrgica (5.6%)
Otras complicaciones relacionadas con intervencin quirrgica o pro-
cedimiento (5.6%)
Sepsis o bacteriemia (6.9%).
I. Conceptos de Seguridad del Paciente
Entre la evidencia disponible sobre el dao asociado a la atencin de salud,
destaca que los eventos adversos son frecuentes y que algunos de ellos pueden
ser graves, al causar invalidez permanente o aun la muerte (Leape et al., 1991).
Los eventos adversos con frecuencia se insertan en una serie de hechos,
generalmente precedidos de:
Errores en la atencin
Incidentes que casi causan dao (near miss)
Eventos adversos leves
Eventos adversos graves.
Se califca como evento adverso a un dao inesperado relacionado con la
atencin sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuen-
cias nocivas para l mismo y que no est relacionado con el curso natural de la
enfermedad. Se denomina evento centinela a un suceso inesperado que produ-
ce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas (OMS, 2009).
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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin 133
Algunos de los eventos adversos y centinelas ocurren en circunstancias en
que existen medidas de prevencin no utilizadas (Ministerio de Salud de Chile,
2011) y sugieren ser el resultado de una cadena de sucesos que pueden daar al
paciente. Es importante destacar que casi el 51% de estos eventos son evitables
(Cohen, 2000).
Se reconoce que la descripcin cuantitativa de los eventos adversos ha dado
lugar a la preocupacin de las organizaciones de salud, por lo cual se ha im-
plementado una serie de iniciativas que incluyen la investigacin y gestin de
incidentes en salud (Gonzlez et al., 2011).
Actualmente podemos tener mayor acceso a las evidencias de los reportes
de eventos adversos, as como del dao que estos eventos causan a los pacien-
tes, mediante los cuales se puede analizar su prevalencia e incidencia para pro-
mover cambios y mejoras (Leape et al., 1991; Brennan et al., 1991; OMS, 2002).
Gran nmero de los eventos adversos se detectan en el mbito hospitalario
y han sido ms estudiados, razn por la que probablemente se conoce un poco
mejor su comportamiento. Cifras de registros internacionales han reportado
que la frecuencia de eventos adversos en pacientes hospitalizados en Nueva
York oscila entre 4 y 17% en estudios retrospectivos, y alcanza el 31% en estu-
dios prospectivos (Mahajan, 2010).
II. Marco institucional
En Mxico, como parte del apoyo a las iniciativas de seguridad del paciente
promovidas por la OMS, el Gobierno Federal decidi incorporar la seguridad
del paciente en los diferentes documentos ofciales que involucran las polticas
pblicas en salud. El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en su eje 3, inciso
3.1, quinto objetivo, a la letra seala: Brindar servicios de salud efcientes,
con calidad, calidez y seguridad para el paciente y lograr que los mexicanos
cuenten con servicios efcientes de salud y de alta calidad, ofrecidos con calidez y
profesionalismo. El Programa Nacional de Salud 2007-2012, refere en su ter-
cer objetivo lo siguiente: Prestar servicios de salud con calidad y seguridad,
a travs del cual el Gobierno propone mejorar las condiciones de salud de una
poblacin, para lo cual es indispensable contar con servicios personales y de
salud pblica de calidad efectivos y seguros, que respondan a las expectativas
de los usuarios y que tomen en consideracin la amplsima diversidad cultural
del pas.
Se han desarrollado algunas acciones en materia de seguridad del pacien-
te dirigidas a problemas como la aplicacin de medicamentos, identifcacin
del paciente, ciruga en sitio incorrecto, prevencin de cadas, comunicacin
adecuada con el paciente y con el equipo de salud; uso y apego a protocolos y
guas diagnsticas, prevencin de las infecciones nosocomiales, importancia
del factor humano en los eventos adversos; cambio de la cultura organizacional
y corresponsabilidad del paciente en su atencin.
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Estas acciones de carcter institucional forman parte del Programa Sectorial
de Salud 2007-2012 y responden a lo establecido en la Ley General de Salud
(LGS), que en su artculo sexto plantea, entre otros objetivos del SNS, [...] pro-
porcionar servicios de salud a toda la poblacin y mejorar la calidad de los mis-
mos, atendiendo a los problemas sanitarios prioritarios y a los factores que con-
dicionen y causen daos a la salud, con especial inters en las acciones previstas.
As mismo, en los artculos 50 y 51 de la LGS, se describen los derechos de
los usuarios de los servicios de salud como prestaciones de salud oportunas y
de calidad idneas y a recibir atencin profesional y tica responsable, as como
trato respetuoso y digno de los profesionales, tcnicos y auxiliares.
En la etapa de planeacin para la elaboracin del Programa Sectorial de
Salud 2007-2012, se convoc al Foro Ciudadano de Calidad en Salud 2007,
para escuchar la voz de la ciudadana, de los profesionales y organizaciones de
la sociedad civil en relacin con los contenidos de una propuesta integral de
calidad. En materia de Seguridad del Paciente se propuso:
Alinear intervenciones, programas de las subsecretaras, y con ello el
ejercicio programtico con el presupuestario.
Desarrollar la organizacin, capacitacin, investigacin, profesionali-
zacin y educacin continua del personal de salud.
Desarrollar una cultura de seguridad en el personal de salud y los usuarios.
Impulsar el modelo de seguridad del paciente basado en experiencias
exitosas.
Figura 1.
Modelo de alineacin del marco normativo.
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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin 135
Integrar al sector privado en las polticas en salud.
Evaluar y analizar mediante los sistemas de informacin los costos de
salud y de la no calidad.
Incluir instituciones educativas en los Comits de Calidad.
Desarrollar un sistema integral de calidad para avanzar hacia el anlisis
y uso de informacin.
III. Componentes del Programa de
Seguridad del Paciente
En octubre de 2004, la OMS lanz la Alianza Mundial por la seguridad del
Paciente, convocando a realizar una serie de acciones a favor de la seguridad
del paciente. Con esta alianza se busca, adems de la difusin del proyecto,
identifcar la dimensin de los problemas de seguridad, las posibilidades de
modifcacin y control, los benefcios y costos agregados y los ajustes que ten-
dran que realizarse. La adhesin de Mxico a estas polticas globales de segu-
ridad del paciente y el cumplimiento del marco normativo antes mencionado,
sirvieron de antecedente a la Secretara de Salud para desarrollar a travs de su
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, el Programa Nacional de
Seguridad del Paciente (SS/DGCES, 2007).
Objetivo general
Implantar medidas de prevencin de eventos adversos, para garantizar la Segu-
ridad del Paciente en las unidades del Sector Salud.
Objetivos especfcos
1. Promover proyectos de mejora, ajustados a las circunstancias adversas de
cada hospital, para contener los riesgos, desarrollando adems indicado-
res de Seguridad del Paciente que permitan evaluar el avance y proponer
ajustes.
2. Difundir el conocimiento generado a partir de las investigaciones en
materia de seguridad del paciente en nuestro pas, as como de la infor-
macin ms actualizada relacionada con la prevencin de los eventos
adversos.
3. Ejecucin del programa a nivel sectorial, evaluacin y retroalimenta-
cin para la mejora continua.
Cabe sealar que, siendo la reduccin de eventos adversos el principal objetivo
del Programa de Seguridad del Paciente, y la cultura de seguridad el elemento o
sustrato fundamental que lo puede hacer factible, estas dos lneas de trabajo resul-
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136 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
tan estratgicas para avanzar de manera sustancial en la seguridad de los pacientes
en el SNS.
A continuacin se describe cada una de esas lneas de accin, sus objetivos,
metas e indicadores, as como el avance de stos.
Campaas Sectoriales: Est en tus Manos, Ciruga
Segura Salva Vidas y Bacteriemia Cero
Mxico participa de manera activa para atender los tres retos globales de la
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, por medio de las tres Campa-
as Sectoriales: Est en tus Manos, Ciruga Segura Salva Vidas y Bacterie-
mia Cero.
Las acciones a emprender son:
Desarrollar capacitacin en cascada del personal responsable de las ac-
ciones de seguridad del paciente en las entidades federativas.
Realizar una reunin sectorial con los responsables del proyecto de se-
guridad del paciente, con la fnalidad de implementar las estrategias de
Seguridad del Paciente a los hospitales bajo su responsabilidad.
Evaluar los efectos favorables de la capacitacin y realizar el desarrollo
de ajustes necesarios para el cumplimiento de la meta.
Cuadro 1.
Lneas estratgicas.
Campaas Sectoriales:
Est en tus manos
Ciruga Segura Salva Vidas
Bacteriemia Cero
Prevencin y Reduccin de la Infeccin Nosocomial (PREREIN)
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Medicina Basada en la Evidencia: difusin de Guas de Prctica Clnica (MBE-GPC)
Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE)
Calidad en la Atencin Odontolgica (CAO)
Calidad en la Atencin Materna
Cuidados Paliativos (PALIAR)
Currcula de Calidad en la Formacin de los Profesionales
Desarrollo de cultura de seguridad en los establecimientos de salud
Desarrollo de sistemas de notifcacin y aprendizaje de eventos adversos en los estable-
cimientos de salud
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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin 137
Prevencin y Reduccin de la Infeccin Nosocomial (PREREIN)
Objetivos:
Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no
mayor de 6.0 por cada 100 egresos en los hospitales pblicos de segun-
do nivel.
Objetivos especfcos:
Que 60% de los hospitales pblicos cuenten con un modelo de gestin
de riesgo de infecciones nosocomiales.
Asociar al mayor nmero de hospitales del pas al Modelo de Gestin
de Riesgos para la Prevencin y Reduccin de Infecciones Nosocomia-
les (PREREIN).
Promover la interrelacin del Comit de Calidad y Seguridad del Pa-
ciente (COCASEP) y el Comit de Deteccin y Control de Infecciones
Nosocomiales (CODECIN) en los hospitales.
Compartir y difundir las experiencias y avances en la reduccin de in-
feccin nosocomial en los hospitales del SNS.
Acciones propuestas:
Elaboracin de un modelo de gestin de riesgo en infecciones nosoco-
miales.
Organizacin de reuniones de trabajo con los Lderes de Calidad y los
enlaces institucionales para la integracin o reactivacin de los Comi-
ts de Infecciones Nosocomiales en los hospitales.
Promover que los gestores de calidad de hospitales den seguimiento a
las infecciones nosocomiales que se presenten.
Vincular los esfuerzos de PREREIN con las acciones contenidas en el
Proyecto de Seguridad del Paciente.
Incluir en el proyecto las evidencias sobre el uso racional de antibiti-
cos y difundirlos a travs de los COCASEP.
Programa de Uso Racional de Medicamentos
Objetivo:
Proponer estrategias que favorezcan el uso racional y el costo efectividad
de los medicamentos por parte de los profesionales de la salud y de los
usuarios.
Objetivos especfcos:
Impulsar el desarrollo de la profesionalizacin de los servicios farma-
cuticos en los hospitales. Potenciar el desarrollo de unidades de far-
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macia clnica en los hospitales, reconociendo e incorporando al farma-
cutico como parte del equipo de salud.
Fomentar la creacin del Comit de Farmacia y Teraputica (COFAT)
que coordine y supervise la poltica de medicamentos en los estable-
cimientos de salud. Generalizar el Sistema de Distribucin de Medi-
camentos en Dosis Unitaria para garantizar la efcacia teraputica y la
reduccin de costos.
Promover estrategias para el acceso a la informacin a los profesionales
de la salud y a los pacientes, para que reciban la informacin objetiva,
completa y actualizada sobre el uso correcto de los medicamentos.
Acciones propuestas:
Involucrar a las instituciones de educacin superior y media superior
para la formacin de especialistas farmacuticos que se incorporen en
los servicios de salud para dar apoyo a la prescripcin mdica.
Defnicin de las funciones de los COFAT, integrando directrices cl-
nicas y fomentando la educacin a los usuarios y pacientes. Garan-
tizar una teraputica racional mediante una seleccin ptima de los
medicamentos que formarn parte del cuadro bsico de cada hospital,
mediante un anlisis y valoracin de la informacin cientfca de los
mismos, atendiendo criterios de efcacia, seguridad, calidad y costo, as
como su utilizacin y los resultados en el paciente.
Emitir recomendaciones para la organizacin y gestin de la Farmacia
Hospitalaria para el desarrollo de servicios farmacuticos, a partir de
la implementacin del Sistema de Distribucin de Medicamentos en
Dosis Unitaria (unidosis).
Difundir las guas elaboradas por el Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud (CENETEC) e impulsar el desarrollo de guas
teraputicas que permitan el Uso Racional de Medicamentos.
Identifcar y promover los Centros de Informacin de Medicamentos
o Centros de Informacin Toxicolgica a travs de las Instituciones
de Salud y/o Educativas, para que el profesional de la salud reciba in-
formacin objetiva, completa y actualizada sobre medicamentos para
fomentar un uso racional de stos.
Impulsar recomendaciones para que el paciente reciba informacin obje-
tiva, completa y actualizada sobre el uso adecuado de los medicamentos.
Medicina Basada en la Evidencia: difusin de
Guas de Prctica Clnicas (MBE-GPC)
Objetivo:
Establecer los mecanismos de coordinacin, mediante el consenso
sectorial, las acciones que permitan desarrollar actividades de difu-
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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin 139
sin, modelo de capacitacin, lineamientos para la implantacin y el
seguimiento para lograr el conocimiento y utilizacin de las Guas de
Prctica Clnica desarrolladas e incluidas en el Catlogo Maestro.
Objetivos especfcos:
Distribuir las Guas elaboradas por el CENETEC en las unidades de
atencin a la salud, de acuerdo a su nivel resolutivo.
Brindar capacitacin al personal de salud en el uso y aplicacin de las
guas de prctica clnica en las unidades mdicas del SNS.
Promover el uso de protocolos de atencin mdica.
Acciones propuestas:
Integracin de los grupos Cochrane en el pas para homologar criterios
en la seleccin de las mejores alternativas de decisin mdica mediante
un anlisis comparativo de la mejor evidencia disponible.
Defnicin y difusin de recomendaciones basadas en la mejor eviden-
cia disponible as como de un modelo de gestin clnica.
Difusin de las Guas en las unidades de atencin a la salud de acuerdo
a su nivel resolutivo.
Desarrollar programas de capacitacin al personal de salud en el uso y
aplicacin de las guas de prctica clnica, en las unidades mdicas del
SNS.
Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE)
Objetivo general:
Fortalecer la cultura de calidad en los servicios de enfermera de los es-
tablecimientos de salud y la estandarizacin de los cuidados de enfer-
mera, mediante la aplicacin de procesos de atencin en enfermera o
planes de cuidados.
Objetivos especfcos:
Identifcar las mejores prcticas en la atencin de pacientes para pro-
mover su generalizacin en el mbito interinstitucional y nacional.
Compartir hallazgos de experiencias exitosas sobre la aplicacin de
planes de atencin de enfermera, en las unidades mdicas del SNS,
destinados a mejorar la calidad de la atencin de enfermera.
Promover la implementacin de planes de atencin de enfermera en
las unidades mdicas del Sistema de Salud, a fn de estandarizar los
cuidados de enfermera.
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140 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Contribuir a mejorar la calidad en la prestacin de los servicios de en-
fermera y la seguridad de los pacientes a partir de la estandarizacin
de los planes de cuidados de enfermera.
Constituir un instrumento tcnico normativo que permita a los pro-
fesionales de la Enfermera, documentar y comunicar la situacin del
paciente y la evaluacin de los cuidados.
Homologar la prctica profesional de Enfermera, sin que esto impi-
da brindar un cuidado individualizado que favorezca la continuidad
en la atencin de los pacientes y con la menor variabilidad en el plan
teraputico establecido por el equipo de salud. Con ello se pretende
disminuir la probabilidad de producir eventos adversos.
Acciones propuestas:
Difusin de las guas de planes de cuidados de enfermera en las uni-
dades de atencin a la salud, segn su nivel resolutivo.
Promover la participacin de las reas de enfermera en los COCASEP.
Promover la implantacin en las unidades mdicas del SNS, de los in-
dicadores de enfermera incluidos en el Sistema INDICAS.
Difundir la importancia de la estandarizacin de los cuidados de en-
fermera y calidad de los registros clnicos de enfermera, de conformi-
dad con la norma ofcial mexicana NOM-168-SSA1-1998, como parte
sustantiva del expediente clnico.
Promover la participacin de las unidades de enfermera en los apoyos
fnancieros a la capacitacin en calidad, y compromisos de calidad en
acuerdos de gestin que anualmente convoca la DGCES por medio de
SICALIDAD.
Calidad en la Atencin Odontolgica (CAO)
Objetivo general:
Integrar y adecuar a la Estomatologa en la estrategia integral de cali-
dad del SNS, para proporcionar seguridad al paciente, brindar atencin
de calidad y crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional.
Objetivos especfcos:
Promover la regulacin y ordenamiento de la actividad de todo el per-
sonal asistencial, auxiliar y tcnico que se relacionen con el ejercicio de
la odontologa.
Lograr elevar la calidad de vida y seguridad del paciente odontolgico,
mediante acciones de mejora continua, la aplicacin de la odontologa
basada en evidencia y la difusin de la normatividad entre los profesio-
nales de la salud bucal.
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La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin 141
Integrar a las Instituciones formadoras de recursos para la elaboracin
de propuestas que actualicen los programas de estudio vigentes, segn
las necesidades de atencin odontolgica de la poblacin.
Homologar la prctica asistencial, disminuir la variabilidad y mejorar
la efectividad y la efciencia, contribuyendo a minimizar los errores
derivados de dicha prctica.
Acciones propuestas:
Involucrar a los grupos gremiales en un proceso nico de certifcacin
en el Sistema Integral de Calidad en Salud; promocin y difusin de
las acciones implementadas para mejorar la calidad de los servicios
odontolgicos en el pas.
Propiciar la incorporacin en la malla curricular de las instituciones edu-
cativas formadoras de los profesionales de la salud bucal; aplicacin y co-
nocimiento de modelos de gestin de calidad en la formacin profesional.
Participacin en el diseo, as como la difusin de guas de prctica
clnica odontolgica basadas en la mejor evidencia disponible.
Disear y promover la mejora en los centros de atencin buco-dental
al contexto de la atencin odontolgica pblica y privada, para gestio-
nar los riesgos, desarrollando adems indicadores para la evaluacin
de calidad asistencial mnima requerida.
Homologar los criterios que permitan elaborar el Expediente Clnico
Unifcado y de Calidad en Estomatologa, con el que se pueda contar en
el SNS.
Calidad en la Atencin Materna
La mortalidad materna relacionada con el embarazo es uno de los problemas
centrales en nuestro pas asociados con la defciente calidad en la atencin. La
estrategia de SICALIDAD dirige sus esfuerzos, en colaboracin con el Centro
Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, a rescatar y difundir
aquellas buenas prcticas y experiencias que mejoren la atencin materna y
neonatal, amn de contribuir a reducir la razn de mortalidad materna.
Objetivo general:
Incorporar en la agenda de las instituciones del SNS, programas de
calidad para la mejora y estandarizacin de los procesos de atencin
obsttrica dirigidos a la prevencin de muerte materna.
Objetivos especfcos:
Institucionalizar el proyecto de calidad para la prevencin de muerte
materna mediante su inclusin en los niveles directivos y operativos
del SNS.
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Apoyar el proyecto de calidad en la atencin materna, mediante la
difusin de guas de prctica clnica, con apoyo y reconocimiento a
buenas prcticas del personal involucrado en la atencin obsttrica.
Instrumentar y supervisar el proyecto, identifcando oportunidades de
mejora en materia de calidad y la adherencia a las recomendaciones en
atencin obsttrica, especialmente en la enfermera obsttrica.
Desarrollo de un plan nacional de cuidados paliativos (PALIAR) que
implique que los hospitales cuentan con un programa de cuidados
paliativos para pacientes en situacin terminal.
Impulsar la existencia de un programa de cuidados paliativos, de carcter
integral e interdisciplinar en los hospitales de mediana y alta complejidad.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes en situacin terminal y de sus
familias, mediante la homologacin de protocolos de atencin al dolor,
apoyo tanatolgico y atencin domiciliaria.
Compartir y difundir buenas prcticas, regular el desarrollo de los
cuidados paliativos y apoyar la capacitacin y profesionalizacin del
equipo de salud.
Mejorar la calidad de vida de pacientes en situacin terminal.
Participacin de los Responsables Estatales de Calidad en los Comits
Estatales de Mortalidad Materna y Perinatal, y en los Grupos de Aten-
cin Inmediata a la Defuncin Materna (AIDEM), informando en los
Comits Estatales de Calidad.
Inclusin de indicadores de calidad para la atencin obsttrica en los
Convenios de Gestin del SPSS.
Incentivar experiencias exitosas de atencin a la mujer embarazada
mediante el Premio a la Innovacin de la Calidad, compromisos de la
calidad en Acuerdos de Gestin y el Programa de Capacitacin en Calidad.
Incluir criterios relacionados con la prevencin de la muerte materna en
la cdula del nuevo Sistema de Acreditacin y Garanta de Calidad, y en
el Programa de Supervisin en Acreditacin.
Incorporar, a los planes de mejora en los COCASEP, propuestas desti-
nadas a la mejora del trato, resolucin y emergencia obsttrica.
142 L
Acciones propuestas:
Cuidados Paliativos (PALIAR)
Objetivo general:
Acciones:
La seguridad del paciente: eje toral de la calidad de la atencin 143
Apoyar la publicacin de una NOM de criterios para cuidados paliati-
vos, que regule la atencin a pacientes en situacin terminal.
Establecer un grupo tcnico para la formulacin de criterios, recomen-
daciones de buena prctica y construccin de indicadores, para Cuida-
dos Paliativos.
Desarrollo de acciones de capacitacin vinculadas a SICALIDAD, para
la operacin de programas de cuidados paliativos para pacientes ter-
minales y de alternativas a la hospitalizacin.
Evaluacin de los resultados de implantacin del modelo y generacin
de espacios para compartir experiencias destacadas.
Currcula de Calidad en la formacin de los profesionales
Objetivo general:
Incorporar a los programas docentes de pregrado y posgrado de Enfer-
mera, Trabajo Social y Medicina, una materia dedicada a la calidad en
los servicios de salud.
Objetivos especfcos:
Elaboracin de una propuesta del Programa Docente de calidad en la
atencin a la salud.
Desarrollo de experiencia semilla en instituciones acadmicas para
la validacin del Programa Acadmico de calidad en la atencin a la
salud.
Lograr la implantacin del mdulo o materia de calidad y seguridad
del paciente en la atencin a la salud en el mximo de unidades docen-
tes de Medicina, Enfermera, Trabajo Social, Odontologa, Psicologa y
otras profesiones de salud.
Acciones propuestas:
Creacin de un grupo de consenso sobre las caractersticas de los pro-
gramas docentes en materia de calidad en la atencin a la salud.
Establecer acuerdos con las autoridades de instituciones educativas de
pregrado y posgrado, especialmente de Medicina y Enfermera, para
incluir una materia de calidad en sus programas de estudios, como
parte de la currcula de sus egresados.
Homologar, mediante la capacitacin y el adiestramiento oportuno, al
profesorado responsable de la currcula de calidad.
Actualizar los programas docentes con que se cuenta en el seno de la
comunidad acadmica, bien sea que aborden tangencial o principal-
mente el tema de la calidad en la atencin a la salud.
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144 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Difundir experiencias de programas docentes idneos, contenidos y
referentes bibliogrfcos, as como de casos documentados que refuer-
cen y consoliden la preparacin en calidad en la atencin a la salud.
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Cap2_Final.indd 145 22/02/2013 05:10:52 p.m.
Programa de estmulos
a la calidad
Josefna Arellano G.
1
Jorge Enrquez Hernndez
2
Introduccin
El inters por encontrar mecanismos para incentivar al personal de salud,
buscando elevar la calidad de la atencin de los servicios que se prestan a la
poblacin, no es tema nuevo en el Gobierno Federal; muestra de ello es este
programa que tiene su origen hace 18 aos.
Si bien en sus inicios se estableci bsicamente como un mecanismo para
apoyar la economa del personal de enfermera que laboraba directamente en
las comunidades del pas, con requisitos que no incluan una evaluacin del
desempeo y s un esfuerzo por la capacitacin permanente; a lo largo del tiem-
po ha ido reestructurndose hasta convertirse en una valiosa herramienta de
reconocimiento al personal, sobre todo, en parte indispensable de la evaluacin
de la calidad de la atencin que se otorga a los usuarios de los servicios de salud.
Los retos que ha signifcado su operacin y el compromiso de quienes con-
forman la extensa red de Comisiones y Comits a lo largo del pas, ha permi-
tido que se consolide como un reconocimiento basado en evidencias objetivas
que ao con ao busca transparentar su operacin.
Si consideramos que la evaluacin del desempeo de personal nos permite
conocer si el desarrollo de las actividades institucionales responde a las necesi-
dades de la poblacin, para cumplir las metas establecidas en materia de salud,
se observa que este programa constituye una herramienta fundamental en la
evaluacin de la calidad de la atencin.
De los diversos mtodos utilizados para ello, a partir de 2004 se estableci
un mecanismo de evaluacin de 360 grados o evaluacin integral, por consi-
derarse la herramienta ptima para evaluar el desempeo y medir competen-
cias, cuyos resultados permiten disear programas de desarrollo, de conformi-
dad con los resultados que sta arroje.
La evaluacin de 360 grados se basa en la recoleccin de informacin de
mltiples fuentes (jefe inmediato, evaluado, compaeros, usuarios...), lo que
permite apreciar de manera integral el resultado de su desempeo, competen-
1
Funcionaria de la Direccin de Procesos Normativos en Salud/DGCES, SS.
2
Director de Procesos Normativos en Salud/DGCES, SS.
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148 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
cias, habilidades y comportamientos especfcos esperados para el logro de los
objetivos de la institucin.
Los resultados obtenidos permiten detectar reas de oportunidad del in-
dividuo, el equipo de trabajo y la organizacin, a fn de implementar acciones
que permitan una mejora integral en el desempeo organizacional.
Para la obtencin de mejores resultados, es necesario que el trabajador co-
nozca las conductas esperadas en su desempeo, as como el resultado de su
evaluacin, hasta identifcar de manera individual las habilidades y compe-
tencias que deber reforzar para tomar decisiones personales en favor de la
institucin.
Antecedentes
En 1994, la Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL), en coordinacin con la
Secretara de Salud (SS), implementaron el programa Enfermeras en Solida-
ridad, como una estrategia complementaria a las acciones de apoyo y reforza-
miento de la infraestructura en unidades y centros hospitalarios del Gobierno
Federal.
Se seleccion este grupo de trabajo no slo por constituir el ncleo ms
numeroso dentro de las unidades de salud en todo el pas y ser uno de los
eslabones de mayor importancia en la prevencin, curacin y rehabilitacin,
sino como reconocimiento a su vocacin de servicio pblico, espritu solidario
y desarrollo profesional.
El programa se rega por cuatro principios bsicos:
Respeto a la voluntad, iniciativas y formas de organizacin locales
Impulso a la participacin social
Corresponsabilidad entre sociedad y gobierno
Transparencia, honestidad y efciencia en el manejo de los recursos.
Entre sus objetivos, sealaba:
Otorgar un estmulo econmico y apoyar la superacin profesional de
las enfermeras con mejor desempeo, calidad humana y probada ef-
ciencia;
Favorecer el desarrollo de la enfermera en el pas, la competencia crea-
tiva del personal, su accin comunitaria y el trato adecuado a los usua-
rios, para contribuir a superar la calidad y calidez de los servicios de
salud;
Impulsar el reconocimiento de la sociedad al personal de enfermera y
favorecer la participacin de la comunidad en los programas y servi-
cios de atencin a la salud y bienestar social.
El estmulo contemplado consista en un diploma y un incentivo econmi-
co anual nico por un monto equivalente a mil nuevos pesos, que se entregaba
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Programa de estmulos a la calidad 149
por medio de cheque nominal, en un acto al que asistan los trabajadores de
la unidad y autoridades locales. Adems, se otorgaban becas de 4,000 nuevos
pesos para la superacin profesional, aplicables a actividades de capacitacin y
actualizacin en temas prioritarios para la unidad de salud y la comunidad, en
el marco de la programacin institucional.
La coordinacin operativa del programa era responsabilidad de las dele-
gaciones estatales de la SEDESOL, mismas que apoyaban y asesoraban a los
Comits de Salud, efectuando la coordinacin interinstitucional con la SS, la
Secretara de la Contralora y Desarrollo Administrativo (SECODAM) y las
Contraloras estatales, lo que promova la participacin armnica de la comu-
nidad y los gobiernos de las entidades. La Coordinacin de Programas de Sa-
lud asesoraba la aplicacin del marco normativo del programa. Los recursos
presupuestales para el pago de becas eran aportados por la SEDESOL.
La forma de realizar la califcacin quedaba establecida por parte de cada
institucin o unidad y se aplicaba a partir de las jefaturas de enfermera; deba
ponderar los siguientes aspectos:
Formacin acadmica
Antigedad
Desempeo en el servicio (asistencia, puntualidad, permanencia en el
lugar de trabajo; respeto y trato clido al usuario; efciencia y calidad
tcnica)
Actividades acadmicas en servicio
Identidad y compromiso institucional
Participacin en acciones comunitarias
Otras actividades sobresalientes.
Para participar por los estmulos, deban tener nombramiento de base o al
menos un ao cumplido en servicio en cualquier nivel de atencin, con nom-
bramiento como auxiliares de enfermera, enfermera general o especialista,
con ejercicio de actividades operativas en su unidad y acciones administrati-
vas, docentes y de campo.
El nmero de estmulos se defna por las instituciones de salud de acuer-
do con el universo de enfermeras de base en cada unidad, considerando que
el benefcio del estmulo econmico se deba otorgar en promedio a un 20 al
40% del personal de enfermera de probada efciencia y vocacin de servicio
comunitario de las siguientes instituciones: SS, SEDENA, Unidades del Esta-
do Mayor Presidencial, SEMAR, ISSSTE, Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia (DIF), IMSS-Solidaridad, Servicios de Salud de los Go-
biernos Estatales, Cruz Roja e Instituto Nacional Indigenista (INI), en las 32
entidades federativas. En 1995 se entregaron 22,882 incentivos econmicos y
1,026 becas, con un ejercicio presupuestal de N$ 26,986,000.00 (veintisis mi-
llones, novecientos ochenta y seis mil nuevos pesos).
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150 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
En el Plan Nacional de Desarrollo y el Programa de Reforma del Sector Sa-
lud 1995-2000, se sealaba como una de las estrategias para lograr los objetivos
de los programas de desarrollo de recursos humanos para la salud: Disear un
esquema de incentivos para que la remuneracin sea proporcional al desempeo
e impulsar el servicio civil de carrera en el rea de la salud, y estipulaban que
se deban desarrollar mecanismos que permitieran evaluar la calidad de los
programas educativos y su repercusin, tanto en la prestacin de los servicios
como en el quehacer de los trabajadores de la salud.
El 23 de octubre de 1996, el presidente de Mxico, Ernesto Zedillo Ponce
de Len, anunci que se pondra en funcionamiento un programa para reco-
nocer la labor de los profesionales en Salud a partir de 1997, por lo que la SS,
por medio de la Subsecretara de Servicios de Salud y la Direccin General de
Enseanza en Salud, basados en el programa Enfermeras en Solidaridad, ela-
bor una propuesta para implementar el Programa de Estmulos al personal
de Enfermera.
Los estmulos se destinaban a personal de enfermera de probada efciencia
y vocacin de servicio comunitario adscrito a: SS, SEDENA, SEMAR, Unida-
des del Estado Mayor Presidencial, Servicios de Salud de los Gobiernos Estata-
les, Departamento del Distrito Federal (DDF), DIF, IMSS-Solidaridad, ISSSTE,
PEMEX, Cruz Roja e INI, en las 32 entidades federativas.
Para obtener el estmulo se requera ser trabajador de base o con un ao
cumplido de servicio en cualquiera de los tres niveles de atencin. Participa-
ban auxiliares de enfermera, as como enfermeras generales y especialistas que
realizaran trabajo operativo en la unidad de salud, adems de acciones admi-
nistrativas, docentes y de campo.
La programacin estatal de actividades exiga la coordinacin con las
instituciones participantes, con el fn de determinar el universo del personal de
enfermera, la disponibilidad de recursos fnancieros, las acciones de asesora
y apoyo, y las actividades de seguimiento, contralora social y evaluacin del
programa. De acuerdo con la propuesta, los trabajos deban efectuarse de no-
viembre a diciembre.
El proceso para el otorgamiento de los estmulos y las becas se mantena
como en el programa anterior. Desde el nivel Federal, la Comisin Interinsti-
tucional para la Formacin de los Recursos Humanos en Salud (CIFRHS) de-
fnira el nmero de estmulos a repartir segn el universo de enfermeras. Los
ofcios de aprobacin de los recursos deban ser emitidos por la SS a nombre del
titular de la institucin, para que gestionaran el trmite de liberacin y la emi-
sin de los cheques nominales que deban entregarse en un acto pblico estatal.
El seguimiento y la evaluacin deban realizarse en el seno de los Comits
Estatales, que reportaran estas acciones al Comit Estatal Interinstitucional
para la Formacin y Capacitacin de Recursos Humanos para la Salud, mismo
que se encargara de la evaluacin estatal del Programa, para llevar a cabo el
seguimiento, control y evaluacin general.
La propuesta inclua dos formatos de evaluacin con los siguientes criterios:
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Programa de estmulos a la calidad 151
A partir de noviembre de 1996, se integr un grupo de trabajo encargado de
revisar la propuesta del programa y las observaciones o sugerencias emitidas
por las instituciones involucradas, instituciones educativas en enfermera y las
entidades federativas. De estos trabajos surgi el Programa de Estmulos a
la Productividad y Calidad del personal de Enfermera. Con ste se inici un
sistema de evaluacin del desempeo del personal de enfermera que sirviera
para otorgar los estmulos en condiciones de equidad y justicia, al considerar
que la evaluacin aceptada por los participantes conseguira fomentar el deseo
de superacin y mejoramiento continuo, la permanencia y el arraigo institu-
cional. Se pretenda, adems, que a partir de una evaluacin sistematizada se
fortalecieran las motivaciones de servicio responsable y humanstico propios
de la profesin, favoreciendo el perfl de la enfermera que las instituciones
demandaban para ofrecer la mayor calidad de los servicios y que por medio de
este proceso se cultivara la competitividad, la autoevaluacin y una cultura de
la evaluacin permanente.
El 10 de febrero de 1997 se estableci el Comit Nacional de Estmulos a la
Productividad y Calidad del personal de Enfermera, y el 14 del mismo mes se
realiz en la Ciudad de Mxico el Taller de Difusin y Operacin del Programa,
para darlo a conocer al personal de las jefaturas de enseanza y las jefaturas de
enfermera de las entidades federativas, quienes tendran la responsabilidad de
su operacin, a fn de identifcar las funciones que deban desarrollar.
Las instituciones participantes eran: SS, SEDENA, SEMAR, Estado Ma-
yor Presidencial, ISSSTE, IMSS-Solidaridad, Secretara de Comunicaciones y
Transportes (SCT), DIF, Servicios de Salud Pblica del Distrito Federal y los
Servicios de Salud en las 32 entidades federativas.
Los objetivos del Programa fueron:
Impulsar el reconocimiento institucional al personal de enfermera y
estimular la participacin de la comunidad en los programas y servi-
cios de atencin a la salud.
Favorecer el desarrollo de la enfermera en el pas, la competencia crea-
tiva del personal y el trato adecuado a los usuarios, para contribuir a
mejorar la calidad y el sentido humano con que se prestan los servicios
de salud en nuestras instituciones pblicas.
Otorgar un reconocimiento escrito y un estmulo econmico mensual,
durante un ao, al personal de enfermera de las instituciones pblicas
del pas, que tras una evaluacin objetiva y homognea alcancen los
mejores niveles de desempeo, calidad humana y efciencia en el cum-
plimiento de su trabajo.
Entre sus caractersticas destacaba lo siguiente:
El ingreso al programa y permanencia del personal se efectuaba me-
diante la solicitud del interesado, entrega de documentacin y la eva-
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152 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
luacin que realizaban los Comits Locales y Estatales establecidos
para ese fn.
Para ser evaluado deba cubrir los siguientes requisitos: dos aos de
servicio en la institucin y 90% de asistencias comprobadas respecto
a todos los das laborables, con excepcin del conteo de las vacaciones
programadas y los permisos para asistir a actividades de actualizacin
y capacitacin concluidas con xito.
Los estmulos econmicos se distribuiran de forma equitativa por En-
tidad Federativa y se asignaran de acuerdo a la disposicin presupues-
tal, por categora y puntaje obtenido.
Los casos de inconformidad eran dictaminados por el Comit Nacional.
La evaluacin del personal se realizaba en cuatro rubros:
1) Autoevaluacin. El trabajador determinaba si reuna los requisitos ne-
cesarios para participar en el programa.
2) Evaluacin del Comit Local. Seleccionaba y califcaba a los aspirantes
a participar en el programa.
3) Evaluacin del Comit Estatal. Dictaminaba las solicitudes de los aspi-
rantes.
4) Evaluacin del Comit Nacional. Validaba (en caso procedente) el dic-
tamen de los Comits Estatales.
El proceso de evaluacin consideraba tres criterios generales para califcar
el desempeo:
Responsabilidad y Competencia
Relaciones humanas y Actitud en el trabajo
Superacin y Desarrollo.
Se elaboraron formatos de evaluacin que contenan los criterios y el valor
de cada uno de ellos, adems de los indicadores y parmetros del puntaje a
otorgar, los cuales se ponderaban por frecuencia (siempre, frecuente y oca-
sional). Incluan algunos indicadores en que slo se cuantifcaba la frecuencia
de mayor ponderacin, por considerarse esenciales en el quehacer de la enfer-
mera e indispensables en la atencin al usuario.
Para establecer el marco legal de la operacin del programa, la Secretara
de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP) expidi la Norma para la Aplicacin
de Estmulos a la Productividad y Calidad a favor del personal Mdico y de
Enfermera (USC 01-1997), con vigencia del 1 de mayo de 1997 al 30 de abril
de 1998, en la que se sealaba la distribucin de los estmulos de acuerdo al
universo total y el monto del estmulo basado en el salario del trabajador.
Se integr un Comit Nacional, presidido por el Subsecretario de Coordi-
nacin Sectorial de la SS, y el Secretariado Tcnico era representado por perso-
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Programa de estmulos a la calidad 153
nal de la Coordinacin de Asesores de la Subsecretara de Coordinacin Sec-
torial y la Direccin General de Enseanza en Salud, ms 32 Comits Estatales
presididos por el titular de los Servicios de Salud en el Estado; el Secretariado
Tcnico recaa en el Responsable de Enseanza de la SS en la entidad. Los in-
tegrantes deban ser los representantes de las instituciones participantes y las
instituciones educativas, federaciones y Colegios estatales de enfermera. Este
Comit deba establecer las Comisiones Locales necesarias en las Unidades de
la entidad.
El envo de resultados locales inclua, adems del acta correspondiente, el
listado nominal de los benefciarios en formato especial con la frma en cada
hoja de los integrantes de la Comisin y en el caso del Comit Estatal, avalado
por los integrantes del mismo. En cumplimiento al Acuerdo surgido en el seno
de la X Reunin del Consejo Nacional de Salud (CNS), relativo al inicio de las
acciones del programa, el 28 de julio de 1997 se public la Convocatoria para el
Programa y los resultados se dieron a conocer en octubre de ese ao.
La SHCP, a travs de la Unidad de Servicio Civil, emiti el 1 de mayo de 1998
una actualizacin de la Norma para la Aplicacin de Estmulos a la Efciencia
y Calidad a favor del personal Mdico y de Enfermera (USC-EST-04-1998).
En ella se estableca: cambio de nombre del programa; pago cuatrimestral; un
sistema de evaluacin; criterios de evaluacin; elaboracin de un reglamento;
publicacin de una convocatoria y promocin de un Comit Nacional, Comi-
ts Estatales y Comisiones de Trabajo, con sealamientos de las obligaciones
que en la operacin del Programa tienen las dependencias y entidades respecto
a la integracin y resguardo de expedientes.
Para ello, se solicit a las dependencias y entidades participantes que pre-
sentaran propuestas tiles para mejorar la operacin y el sistema de evalua-
cin, con base en los documentos con que se estaba operando el Programa,
agregando los apartados en los que se describan las funciones y atribuciones
del Comit Nacional, los Comits Estatales y las Comisiones Locales. Del an-
lisis de los documentos recibidos se derivaron modifcaciones a la operacin
del programa en relacin con el que se aplic en la promocin anterior; con
ello se pretenda facilitar el manejo de la informacin en todos los niveles de
operacin y dar mayor claridad al procedimiento de evaluacin, tanto a los
participantes como a los responsables de efectuarla.
El formato de evaluacin que se aplicara al personal sera el correspon-
diente a su cdigo funcional y stos se complementaron con una Gua del
Evaluador como apoyo, en la que se recomendaba que para la seleccin de los
parmetros se utilizaran los siguientes rangos: Siempre (del 100 al 95% de las
veces); Frecuente (del 94 al 75% de las veces) y Ocasional (del 74 al 50% de las
veces).
Se implement un formato de solicitud de participacin, una gua para cu-
rrculum vitae y una cdula de inconformidad; se emiti un modelo de acta
fnal para los comits estatales; se establecieron claves estatales para asignacin
de folios a los expedientes de las participantes; en cuanto al sistema de eva-
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154 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
luacin, se elimin el formato para Enfermeras en Administracin Central
y se incluyeron dos nuevos formatos: uno para Enfermeras Jefes y Subjefes
en Segundo y Tercer Nivel de Atencin; otro para Enfermeras en Enseanza
Clnica en Segundo y Tercer Nivel de Atencin. Se utiliz un sistema de mane-
jo computarizado de la informacin del programa, elaborado en el programa
DBASEIII Plus.
Aun cuando las normas hacendarias ordenan la aplicacin del programa
tambin para personal mdico, al no contarse todava con los instrumentos
de evaluacin, en esta promocin particip slo el personal de Enfermera. Se
public la Convocatoria para esa promocin el 8 de enero de 1998. Ah se sea-
laba que el periodo a evaluar era del 1 de junio de 1997 al 30 de abril de 1998.
Durante el tercer bimestre de 1997, se integr un grupo de trabajo en el Co-
mit Nacional, a fn de ampliar las reas de la salud benefciarias del programa,
contemplando para ello a los mdicos, cirujanos dentistas, qumicos, bilogos,
veterinarios, psiclogos y trabajadores sociales.
En abril de 1998 se efectu una reunin con los representantes administra-
tivos de las instituciones participantes en que se entregaron para su anlisis los
montos de recursos fnancieros requeridos para incluir, en una primera etapa
de ampliacin del programa, a mdicos, cirujanos dentistas y trabajadoras so-
ciales, en el cual informaron que no se contaba con los recursos fnancieros
para ello. Se reiter que cada institucin debera realizar las gestiones perti-
nentes ante la SHCP.
El 24 de junio de 1998 se llev a cabo una reunin del Comit Nacional;
ah se inform a los representantes institucionales que a partir de ese ao se
integraran al programa los mdicos y odontlogos; se entreg a los asisten-
tes el programa correspondiente para su anlisis y revisin. Se expusieron los
comentarios de cada institucin durante la reunin del Comit celebrada el
30 del mismo mes. El Programa fue enviado a la Unidad de Servicio Civil de
Hacienda, para que se emitiera la autorizacin correspondiente para su opera-
cin, fundamentada en la Norma emitida en mayo.
Para la Promocin 1998-1999 y a propuesta de la Comisin Interinstitucio-
nal de Enfermera, se efectu una nueva revisin de las cdulas de evaluacin
y algunos ajustes de redaccin e indicadores del criterio III (Superacin y De-
sarrollo). Para mejorar el proceso administrativo, se estableci que la totalidad
del estmulo fuera cubierto en el mismo ao mediante tres pagos liberados en
los meses de agosto, octubre y diciembre, con el tabulador vigente entonces.
Los objetivos planteados sealaban:
Impulsar el reconocimiento institucional al personal de enfermera y
estimular su participacin con la comunidad.
Favorecer el desarrollo de la enfermera en el pas, la competencia crea-
tiva del personal y el trato adecuado a los usuarios, a fn de contribuir a
mejorar la calidad y el sentido humano con que se prestan los servicios
de salud en nuestras instituciones pblicas.
Cap2_Final.indd 154 22/02/2013 05:10:52 p.m.
Programa de estmulos a la calidad 155
Otorgar un reconocimiento escrito y un estmulo econmico anual al
personal de enfermera de las instituciones pblicas del pas que, luego
de una evaluacin objetiva y homognea, alcancen los mejores niveles
de desempeo, calidad humana y efciencia en el cumplimiento de su
trabajo.
Las metas incluidas en el programa eran las siguientes:
El ndice de ausentismo global del personal de enfermera debe ser me-
nor a 4.5%;
Abatir el ausentismo no programado para lograr mayor satisfaccin de
los integrantes del equipo de salud;
El porcentaje de la plantilla autorizada del personal de enfermera debe
estar cubierto en al menos 90%;
El personal de enfermera debe realizar actividades para las que fue
contratado en su totalidad;
El personal de enfermera debe demostrar habilidad y motivacin, as
como satisfaccin, participacin y compromiso con la organizacin en
un 90%;
En todas las unidades de salud se deber contar con un programa de
capacitacin para el personal de enfermera, acorde con las necesida-
des reales de este personal;
Disminuir las quejas para el personal de enfermera por trato incorrec-
to al usuario en los diferentes registros disponibles en la unidad;
Todas las unidades de salud deben disponer de un mdulo o al menos
de un buzn para recibir las opiniones, quejas, sugerencias, agradeci-
mientos o inconformidades; se mantendr un control actualizado de
todos los casos;
Las quejas y sugerencias que resulten pertinentes o procedentes sern
atendidas, analizadas, resueltas y se divulgarn sus resultados en un 95%;
Que el usuario califque favorablemente la apariencia del personal de la
unidad, como resultado de una buena imagen del mismo;
El personal de enfermera debe atender a todo usuario en forma ama-
ble, respetuosa y personalizada para fomentar una buena opinin;
La distribucin del personal de enfermera y de las cargas de trabajo
debe ser equitativa;
El jefe inmediato superior debe resaltar aquellos aspectos favorables de
todos los integrantes del equipo de trabajo.
Entre los elementos que se tomaron en cuenta para la evaluacin estaban:
Currculum vitae que integrara informacin sobre: formacin, supe-
racin y desarrollo profesionales, con las acreditaciones documentales
correspondientes;
Cap2_Final.indd 155 22/02/2013 05:10:52 p.m.
156 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Competencia profesional;
Desarrollo de actividades relevantes;
Asistencia y puntualidad;
Productividad, a partir de la evaluacin de su desempeo laboral;
Relaciones humanas y actitud para el trabajo.
El CNS propuso el establecimiento de un Sistema de Evaluacin que permi-
tiera llevar a cabo ejercicios de medicin sistemtica y anlisis del Programa,
para apoyar la toma de decisiones tendentes a mejorar la calidad de la atencin
y realizar la valoracin de la congruencia de los objetivos y metas planteados
con las acciones emprendidas. Para ello, se deban aplicar parmetros de eva-
luacin, por entidad, nivel de atencin e institucin participante, de modo tri-
mestral, semestral o anual.
Para la Promocin 1998-1999, se integr en los mismos trminos que el
de enfermera el Programa para Mdicos y Odontlogos, bajo lo sealado
en la Norma de Hacienda. Para ello deban establecerse Comits Estatales y
Comisiones Locales para cada disciplina.
Se incorporaron al Comit Nacional para estas disciplinas, adems de los
representantes de las instituciones participantes, representantes de: Facultades
de Medicina y de Odontologa de la UNAM; Escuela Superior de Medicina del
IPN; Academia Nacional de Medicina; Academia Mexicana de Ciruga; Aso-
ciacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM).
Para la Promocin 2000-2001 (Quinta de Enfermera y Tercera de Mdi-
cos y Odontlogos), se unifcaron por primera vez los periodos de operacin
del Programa; las Convocatorias se publicaron el 22 de noviembre de 2000;
as se seal que el periodo de evaluacin sera del 1 de marzo al 31 de di-
ciembre del mismo ao y los resultados se publicaran en la segunda quin-
cena de abril de 2001. A partir de entonces se facult a los Comits Estatales
para atender las inconformidades y emitir los dictmenes correspondientes,
y se inform al Comit Nacional sobre ello.
En la Promocin 2001-2002 (Sexta de Enfermera, Cuarta de Mdicos y
Odontlogos) se design como Presidente del Comit Nacional al Subsecre-
tario de Innovacin y Calidad, y como Secretario Tcnico al Coordinador de
Asesores de la misma Subsecretara. Debido a la reestructuracin de la Secre-
tara de Salud, la Direccin General de Calidad en Salud y la Direccin General
de Enseanza en Salud se integraron en unidad como la Direccin General de
Calidad y Educacin en Salud (DGCES), amn de incluir la participacin de
los representantes del rea de Calidad de las Entidades Federativas en las acti-
vidades correspondientes a los Comits Estatales.
Hasta esa promocin se trabajaba con dos convocatorias, tres reglamentos,
ocho cdulas de evaluacin para enfermera, seis cdulas para mdicos y tres
para odontlogos. El pago del estmulo era cuatrimestral pero con retrasos fre-
cuentes.
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Programa de estmulos a la calidad 157
Con los resultados de la promocin 2000-2001, el Secretariado Tcnico rea-
liz una primera evaluacin del Programa y determin que los participantes
no tenan informacin completa, sufciente y oportuna sobre el procedimiento
de evaluacin, lo que provocaba la presentacin de numerosas inconformida-
des en las Comisiones Locales; las cdulas de evaluacin se consideraban sub-
jetivas en un alto porcentaje; la informacin enviada por los Comits Estatales
registraba inconsistencias en los datos administrativos que retrasaban el pro-
ceso de liberacin de recursos para el pago; en algunos casos, la informacin
del Acta Final era incongruente respecto a las listas del padrn de benefciarios.
Ante ello, se determin la conveniencia de evaluar aspectos como: formu-
lacin, diseo, efciencia de los medios, recursos utilizados, congruencia con
los objetivos planteados, logros obtenidos y apego a la normatividad en la ope-
racin, a fn de contribuir con el mejoramiento de las acciones del programa
y validar el proceso de evaluacin. Este estudio estara a cargo de la Comisin
Interinstitucional de Enfermera.
En forma simultnea, el Secretariado Tcnico del Comit Nacional organi-
z durante febrero de 2002, cinco talleres regionales en los que participaron las
32 entidades federativas. Del nivel federal asistieron el Secretariado Tcnico del
Comit Nacional y un representante de la DGCES. Se cont con la presencia
de los Secretarios Tcnicos de los 32 Comits Estatales y representantes de las
reas administrativas de la SS de 29 entidades federativas.
Durante estas reuniones, los Comits Estatales de las entidades federativas
presentaron su situacin y se identifcaron 108 propuestas de mejora, de las
cuales 54 eran comunes al menos para dos entidades y se clasifcaron de la
siguiente manera:
En las reuniones se generaron compromisos que, sin contravenir las nor-
mas vigentes, permitieran facilitar la operacin del programa en ejecucin, y
dar celeridad a los trabajos de actualizacin para presentarlos a las autoridades
competentes para su autorizacin.
En reunin del Comit Nacional celebrada en octubre de 2002, el Dr. En-
rique Ruelas Barajas, Subsecretario de Innovacin y Calidad y Presidente del
Comit, comunic la transferencia del Secretariado Tcnico y la operacin del
Programa a la Direccin General Adjunta de Calidad y Educacin en Salud,
como parte de la reestructuracin del mismo para alinearlo con los objetivos
de la Cruzada Nacional por la Calidad en los Servicios de Salud (2001-2006).
En esa reunin se consign que tras el anlisis de los documentos genera-
dos en los talleres y luego de la revisin histrica del proceso del Programa, la
propuesta de modifcacin se basara en tres premisas:
Diferenciacin entre proceso y resultados, ya que se haba atendido
ms al proceso y poco se haban analizado los resultados obtenidos a
partir de la aplicacin de los estmulos.
Focalizar la atencin sobre el personal operativo para una mejora real
de los servicios de salud para la poblacin.
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158 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Participacin con opiniones de la comunidad, de compaeros, supe-
riores y usuarios de los servicios.
Entre los cambios propuestos estaban:
Cambio del nombre por el de Programa de Estmulos a la Calidad del
Desempeo del Personal de Salud;
Seleccin de candidatos conforme a documentacin del ao 2002 y
evaluacin de candidatos basada en su desempeo durante 2003;
Una sola convocatoria y un reglamento nico para todas las disciplinas
participantes;
Establecer el pago del estmulo en una sola exhibicin al fnal del ao;
Participacin del aval ciudadano para la evaluacin de los candidatos.
Se entreg un ejemplar de la propuesta mediante solicitud de comentarios
y sugerencias antes del 2 de noviembre de 2002, para conformar la propuesta
defnitiva.
La Promocin 2002-2003 oper por primera vez con una sola convocatoria
y un reglamento en que se integraron las tres disciplinas; se solicitaron evi-
dencias del inters mostrado por la superacin y el desarrollo profesional y la
participacin en programas de mejora de la calidad, as como el cumplimiento
de la formacin acadmica del cdigo. Se unifc el formato de asistencia y
permanencia; se estableci que el pago se realizara en una sola exhibicin al
fnal de la Promocin, cuando se tuviera la autorizacin de la Secretara de
Hacienda. Se empez a manejar la informacin de los benefciarios mediante el
programa informtico Access
)
que facilita la entrega de esa informacin.
Con el apoyo de los grupos de las nuevas disciplinas, se elaboraron e inclu-
yeron las cdulas del desempeo para cada una de ellas y se elabor material
de apoyo para la capacitacin de los Comits Estatales y Comisiones Locales,
de tal manera que todos contaran con la misma informacin. Este material se
coloc en la pgina web del programa para difusin abierta.
Durante la Reunin Nacional de Educacin en Salud celebrada en 2009
en Nuevo Vallarta, Nayarit, los Secretarios Tcnicos de los Comits Estatales
propusieron la elaboracin de catlogos de evidencias para cada disciplina e
institucin, como instrumento para unifcar los criterios de evaluacin. La
propuesta se comenta con los representantes de cada institucin ante el Comit
Nacional, quienes apoyan la idea y se inicia as la integracin de los catlogos
para su aplicacin en la siguiente promocin.
Cada institucin elabor de acuerdo con su normativa, objetivos y carac-
tersticas particulares los catlogos de cada una de las disciplinas, conside-
rando los programas prioritarios, la normativa institucional, las evidencias ya
aplicadas y validadas, recomendaciones de la Comisin Nacional de Arbitraje
Mdico (CONAMED), la bibliografa para cada disciplina y las sugerencias de
los grupos de trabajadores que se integraron para apoyar esta actividad.
De manera adicional, para el caso de la Secretara de Salud, se trabaj en un
instrumento para la evaluacin individual del expediente mdico y notas de
enfermera, adems de la evaluacin directa de procedimientos de esa discipli-
na que sirvieran como evidencia para sustentar la evaluacin.
Para la promocin 2010, se estableci que la inscripcin la realizaran los
participantes en el programa de manera obligatoria va Internet, lo que dis-
minuy la carga de trabajo en las Comisiones de las unidades operativas. En
esta promocin se inicia la aplicacin de los catlogos de evidencias, los cuales
se colocan en la pgina web para conocimiento de todos los interesados; se
incluyen en el reglamento los criterios de desempate. Se determin dividir el
proceso en tres etapas (inscripcin, evaluacin y seguimiento) para que el par-
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162 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
ticipante identifque que contina en evaluacin hasta diciembre y que debe
cumplir con los requisitos especifcados para cada periodo.
Al inicio de la promocin, las autoridades del Instituto Nacional para la
Atencin de las Personas Adultas Mayores (INAPAM), notifcan que debido a
ajustes presupuestales, su personal no participar en el Programa. Esta situa-
cin contina hasta la fecha.
En 2011, en respuesta a las peticiones enviadas por los Laboratorios Estata-
les de Salud Pblica y los Centros Estatales de Transfusin Sangunea, unida-
des que por sus funciones y atribuciones no necesariamente tienen actividad
directa con usuarios, se discuti en el Comit Nacional la procedencia de su
participacin, determinndose que el personal en reas en donde se desarro-
llen actividades con usuarios puede participar en el proceso.
Se acord precisar en el Reglamento que el personal adscrito a brigadas
comunitarias puede participar, aun cuando su rea de adscripcin no sea una
unidad de atencin a usuarios, ya que sus funciones se ejercen directamente en
una comunidad. Se agreg que cuando el Secretario Tcnico de una Comisin
Local rena los requisitos de participacin, su expediente se integrar en la
Unidad y se enviar completo al Comit Estatal para su evaluacin.
Para facilitar el manejo de informacin y disminuir los costos de operacin
del Programa, se seal que las actas de instalacin y las carpetas ejecutivas de
los Comits Estatales y Comisiones Locales se enviaran a partir de esa promo-
cin (escaneadas y con frmas completas), va correo electrnico, estableciendo
plazos especfcos para ello.
Como parte de los procesos de supervisin, se incluy que los niveles cen-
trales de las instituciones podrn solicitar en cualquier momento del proceso,
el envo de expedientes de participantes para verifcar que cumplan con lo re-
querido en la norma, sealando que cuando la revisin se realice en la Tercera
Etapa del Programa y no se encuentren debidamente integrados, proceder la
baja del participante y notifcacin ante el OIC.
Se ratifc que toda inconformidad debe ser atendida, aun cuando se pre-
sente fuera de los tiempos establecidos; se seal que podra hacerse por medio
de escrito libre y se actualiz el Catlogo de Evidencias para la cdula de cali-
dad PECD-12; se agreg una Gua para la Evaluacin de Propuestas de Mejora
como PECD-12B.
En la pgina Web se incorpor una funcin para que al solicitar la inscrip-
cin se despliegue un cuestionario de Diagnstico de Participacin, con el
que el interesado podr identifcar si rene los requisitos para ingresar al Pro-
grama. Esta funcin es informativa y su resultado no condiciona que pueda o
no inscribirse, ni emite ninguna constancia de que puede hacerlo. Tampoco es
necesario responderlo para inscribirse.
Para la operacin del programa en 2012, se realiz una revisin completa
de los documentos operativos y normativos del mismo, redefniendo la deno-
minacin de las Comisiones para diferenciar las establecidas en unidades hos-
pitalarias dependientes de los Organismos Pblicos Descentralizados (OPD)
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Programa de estmulos a la calidad 163
en Salud de las entidades federativas, y las que corresponden a rganos Des-
concentrados, Descentralizados y Paraestatales. Adems se reestructur el Re-
glamento de Operacin para facilitar la ubicacin de la informacin.
En atencin a lo sealado en la Ley Federal de Transparencia y Acceso
a la Informacin Pblica Gubernamental, con relacin al manejo de datos
personales, se implement el manejo del expediente electrnico del personal
en evaluacin, al cual el participante ingresa con una clave nica para la co-
rreccin de su informacin personal, integracin de documentos y llenado
de la Cdula de Autoevaluacin, teniendo adems acceso a su constancia de
asistencia y permanencia, cdula de evaluacin del desempeo y el concen-
trado de puntuacin, pudiendo consultar de manera permanente su resultado
en el proceso.
La operacin de este sistema ha obligado a los participantes a involucrarse
de manera activa en su evaluacin y a informarse con mayor claridad acerca de
los requisitos para otorgarle la puntuacin, ya que, aun cuando tienen disponi-
ble de manera permanente la informacin, no siempre acceden a ella.
Evaluacin del desempeo
En cada entidad federativa se establece un Comit Estatal de Estmulos, que
coordina la operacin del Programa por medio de Comisiones evaluadoras en
las unidades operativas de la entidad. En los rganos Desconcentrados, Des-
centralizados y Paraestatales, se establecen Comisiones Locales que pueden
apoyarse con Comisiones Auxiliares de cada disciplina.
Las funciones, atribuciones y procedimientos de operacin del Programa
se describen en el Reglamento que emite el Comit Nacional. Toda la informa-
cin normativa y operativa est disponible en el sitio de Internet http://dgces.
salud.gob.mx/incentivos/bienvenida.php, cuyo contenido se actualiza de manera
permanente.
El proceso de evaluacin contempla seis criterios generales:
Opinin del mismo trabajador, de su superior, sus compaeros de tra-
bajo y los usuarios;
Calidad Tcnica y atencin mdica;
Capacitacin y Educacin continua;
Productividad;
Aptitudes;
Participacin activa en los Programas de mejora continua de la calidad
en su unidad de adscripcin.
El diseo de los instrumentos elaborados para el Programa incluye la eva-
luacin de las competencias que se consider que todo el personal de salud
debe presentar y desarrollar en forma permanente.
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164 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Instrumentos
Cdula de Autoevaluacin. Contiene 10 preguntas para responder s o no; el
valor mximo de cada una es de un punto, debe ser llenada va Internet por
el trabajador y el sistema refeja la puntuacin fnal en el concentrado. Slo
puede llenarse en una ocasin y no es modifcable una vez que el participante
la acepta.
Cdula de opinin de usuarios. Consta de 20 preguntas. Las respuestas se
evalan como:
Siempre (del 100 al 95% de las veces); Valor de 0.05 puntos
Frecuente (de 95 a 75% de las veces); Valor de 0.03 puntos
Ocasional (de 74 a 50% de las veces); Valor de 0.02 puntos
Son aplicadas por quien determine la Comisin de la unidad de adscrip-
cin durante el periodo de evaluacin; se recomienda un mnimo de cinco
cdulas; la califcacin se obtiene a partir del promedio de todas las cdulas
aplicadas. El participante puede sugerir a quin se le aplicar, pero no debe
conocer el resultado de cada cdula aplicada. Otorga un mximo de 10 puntos
en la evaluacin.
Cdula de opinin de compaeros. Su estructura y metodologa de aplica-
cin es similar a la de la cdula de opinin de usuarios.
Cdula de opinin del superior. Su estructura es similar a la de la cdula de
opinin de usuarios; es solicitada por el jefe inmediato del participante y se
suma a las cdulas de opinin de compaeros para que el promedio sea la pun-
tuacin otorgada al participante, con un valor mximo de 10 puntos.
Cdula de evaluacin del desempeo para cada disciplina. Estn integradas
por cuatro criterios generales: Calidad Tcnica y atencin mdica, Capacita-
cin y Educacin continua, Productividad y Aptitudes. Cada criterio tiene un
valor mximo de entre dos y cuatro puntos, dependiendo de su contenido, el
cual se otorga o no segn la evidencia presentada (s o no), y debe correspon-
der a lo sealado en el catlogo de la disciplina e institucin. Tiene un valor
mximo de 70 puntos.
Para ser benefciario del programa se requiere una califcacin mnima de
80 puntos; la distribucin y monto del estmulo corresponde a lo establecido
en la norma emitida por la SHCP.
Repercusiones del Programa
Los Comits Estatales y la Comisin Interinstitucional de Enfermera han rea-
lizado en distintos momentos del Programa algunos ejercicios de evaluacin
de los efectos del mismo, reportando en general los siguientes resultados:
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Programa de estmulos a la calidad 165
Se ha incrementado el desarrollo profesional y tcnico, especialmente
en el personal de enfermera y las disciplinas de ms reciente incorpo-
racin.
Se ha disminuido el ausentismo en el personal de salud interesado en
participar en el programa.
El personal participa activamente en las acciones implementadas en
sus unidades para elevar la calidad de los servicios de salud.
Se ha mejorado el registro de datos operativos en las unidades y la ela-
boracin del expediente clnico.
Hay mayor participacin del personal en actividades de capacitacin,
formacin profesional e investigacin que se realizan en las unidades
operativas.
A partir de la implementacin de los catlogos de evidencias, se ha favore-
cido la unifcacin de criterios de evaluacin entre las instituciones, de manera
particu lar entre la SS y el ISSSTE, que ha adoptado algunos formatos de eva-
luacin de procedimientos y documentos tales como el del expediente clnico.
Problemas detectados
Dada la diversidad de elementos que se consideran para la evaluacin y otor-
gamiento de los estmulos, los Comits Estatales y las Comisiones Locales se
han encontrado con diversos obstculos que si bien no son del mbito de su
competencia como reas de educacin en salud, s afectan la calidad de la aten-
cin de los usuarios y la operacin del programa, por lo que para su solucin
se ha trabajado en forma conjunta con las reas correspondientes, con la inten-
cin de otorgar servicios de mayor calidad.
Cdigos condicionados
Si bien el programa seala como requisito cumplir con las funciones estable-
cidas para los cdigos funcionales autorizados, en la operacin se encontr
que personal con cdigos denominados de confanza operativa y cuyas ac-
tividades principales son de tipo administrativo, en algunas unidades con
personal insufciente realizan de manera adicional actividades de tipo asis-
tencial, por lo que, con aprobacin de las autoridades hacendarias, se inclu-
y el catlogo de cdigos autorizados para participar como condicionados
a demostrar esas actividades, describiendo en el catlogo de evidencias los
requisitos para ello.
Con frecuencia se observa que la participacin del personal con estos cdi-
gos genera inconformidad por parte del personal operativo, quien en muchas
ocasiones opta por no participar al considerar que se favorece al personal de
confanza para su obtencin. Dado que este problema se presenta de manera
especial en la disciplina de enfermera, en reunin del pleno del Comit Na-
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166 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
cional se sugiri a la Comisin Interinstitucional de Enfermera el diseo de
un programa especfco para personal administrativo, que pueda operarse de
manera simultnea pero independiente.
Jornadas laborales
En atencin al requisito de cumplir con un mnimo de 95% de asistencia y
permanencia durante el periodo de evaluacin para ser benefciario del pro-
grama y al ser necesaria la constancia de asistencia y permanencia de los par-
ticipantes, se detect un alto porcentaje de personal que cuenta con un benef-
cio otorgado en las unidades por acuerdos sindicales, donde se les asigna una
jornada laboral menor a la contratada; incluso, hubo personal con ocho horas
contratadas, pero que slo labora entre cinco y siete horas (sin incluir horarios
de comida y lactancia-guardera). En estos casos se ha establecido que las horas
no laboradas se sumen y contabilicen como das no laborados, lo que implica
que por cada hora no laborada por estas prestaciones, el trabajador no labora
(en el lapso de un ao) el equivalente a un mes, tiempo que el servicio al que se
encuentra adscrito queda sin atencin.
Si bien esto ha generado descontento en algunos trabajadores quienes
no renuncian a su benefcio sindical, otros han solicitado que se les asigne
Cuadro 1.
Beneficiarios por Institucin y disciplina 1996-2011.
Medicina Enfermera Odontologa Qumica
Trabajo
Social
Otras
disciplinas Total
Secretara
de Salud* 40,230 110,165 3,774 1,551 1,259 1,541 158,520
Secretara de la
Defensa Nacional 604 8,753 984 16 72 96 10,525
Secretara de
Marina 1,503 4,003 559 36 0 0 6,101
Secretara de
Comunicaciones
y Transportes 415 133 14 13 0 12 587
ISSSTE 12,969 41,148 771 433 199 231 55,751
DIF Nacional 220 781 51 0 3 27 1,082
INAPAM 12 14 0 0 0 0 26
IMSS-Solidaridad
(Oportunidades) 4,290 12,108 110 0 0 0 16,508
Total 60,243 177,105 6,263 2,049 1,533 1,907 249,100
*Incluye las 32 entidades federativas, Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y Centros
de Integracin Juvenil (CIJ).
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Programa de estmulos a la calidad 167
su jornada completa o el ajuste de sus horas contratadas para poder participar
en el Programa.
Concepto de alta marginacin
Si bien su otorgamiento est claramente defnido en la Norma que rige su asig-
nacin en las Unidades ubicadas en zonas de alta y muy alta marginacin, en la
operacin del programa se ha encontrado personal que goza de este benefcio
sin cumplir con los requisitos sealados.
Dadas las implicaciones legales que ello conlleva, se ha pedido a los Comi-
ts Estatales que den vista de estas irregularidades a los rganos Internos de
Control, los cuales han tomado las medias pertinentes.
Cdigo funcional - formacin acadmica
Es requisito indispensable de participacin que se cuente como mnimo con
la formacin acadmica correspondiente al cdigo que se ostenta, de acuerdo
con el profesiograma institucional (aplicable al momento de ingreso en la ins-
titucin o la creacin del cdigo), se solicita la documentacin probatoria del
grado mximo de estudios.
En la revisin y validacin correspondiente se han encontrado mltiples
irregularidades, como el otorgamiento de cdigos operativos de nivel profe-
sional a personal administrativo con formacin tcnica (personal de intenden-
cia con cdigos de enfermera; secretarias con cdigos de trabajador social;
entre otras irregularidades graves). Debe considerarse en estos casos que las
plantillas se elaboran para que las unidades cuenten con el personal califcado
sufciente para atender a la poblacin. La asignacin inadecuada de estos c-
digos produce un desequilibrio en la carga de trabajo de las reas ya que, aun
contando con los cdigos funcionales completos, el personal operativo real es
insufciente.
Otras situaciones detectadas son la presentacin de documentos falsos o
apcrifos, lo que incluye la contratacin de personal sin la capacitacin que
dice tener (con el ttulo de un familiar de nombre similar, con cartas de cursar
uno o dos aos de residencia para obtener el nivel de mdico especialista). Ello
implica un gran riesgo para la poblacin usuaria del servicio.
Estas irregularidades se notifcan de manera inmediata a los responsables
de las reas de Recursos Humanos y rganos Internos de Control para la aten-
cin procedente.
reas de oportunidad
Si bien es necesario realizar anualmente la revisin y actualizacin de los do-
cumentos normativos y procesos del programa para mantenerlos en un pro-
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168 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
ceso de mejora continua, se vuelve necesario encontrar los mecanismos que
faciliten a las reas operativas, el anlisis e interpretacin de los resultados de
la evaluacin del personal, a fn de que puedan identifcar oportunidades de
mejora.
Para ello, es indispensable crear conciencia en los responsables de la evalua-
cin de la importancia de la objetividad en la evaluacin y la necesidad de que los
resultados sean analizados con el trabajador de manera que se perciba como una
realimentacin a su actividad, y no como una mera accin punitiva o acusatoria
en que se destaquen las fallas en lugar de las acciones para favorecer la calidad
en la atencin.
Referencias electrnicas
http://www.deguate.com/infocentros/gerencia/rrhh/evaluacion360.htm
http://wlb.monster.com/articles/360evaluation/
http://www.uscg.mil/hq/cgpc/opm/360_Eval.htm
http://www.dgplades.salud.gob.mx/descargas/dhg/EVALUACION_360.pdf
http://www.asimetcapacitacion.cl/evaluacion_360grados.htm
es.scribd.com/doc/3329830/Formato-de-Evaluacion-360
http://thinkandstart.com/2012/05/dale-un-giro-al-desempeno-con-la-evalua-
cion-de-360/
http://dgces.salud.gob.mx/incentivos/bienvenida.php
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Percepcin de los profesionales
de la salud sobre la calidad de
la atencin en Mxico
Francisco Hernndez Torres
1
Alma Cliz Morales
2
Jessica Santos Garca
2
En el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se plantea a travs de las accio-
nes descritas en la Estrategia 3. Situar la Calidad en la agenda permanente del
Sistema Nacional de salud:
[...] Medir de manera regular la satisfaccin de los usuarios respecto al trato digno,
surtimiento de medicamentos, confort y lista de espera para evaluar la calidad percibida
y el conocimiento de los derechos de los ciudadanos en las unidades mdicas. Asimis-
mo se medir la satisfaccin de los prestadores de servicios de salud. Para conocer las
expectativas de los trabajadores de la salud y el compromiso con la calidad se elaborar
una encuesta nacional
3
.
Con base en ello, la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
(DGCES), a travs del Programa de Accin Especfco (PAE) 2007-2012: Sis-
tema Integral de Calidad en Salud SICALIDAD, implanta como parte del ob-
jetivo de Calidad percibida, el proyecto Percepcin de los profesionales de la
salud. Caminando con los trabajadores de la salud que a travs de la Encuesta
Nacional de Calidad de vida profesional y compromiso con la calidad, mide
la percepcin de los profesionales de la salud en dos dimensiones: Calidad de
vida de los profesionales de la salud y Compromiso con la calidad, para que
con base en los resultados se defnan y realicen acciones de mejora. La primera
dimensin evala los rubros de Apoyo directivo, de equipo y compromiso con
la direccin; Capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional y
Calidad de vida profesional. La segunda dimensin valora los Conocimientos
de la estrategia SICALIDAD; Impacto en la acreditacin/reacreditacin; Prio-
ridades en calidad y Compromiso con la calidad, esta medicin se realiza cada
ao y se dan a conocer los resultados a travs de la pgina Web de la DGCES.
1
Director General de Calidad y Educacin en Salud, SS.
2
Funcionarias de la DGCES.
3
SS, Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una
mejor salud, Mxico, SS, 2007, p. 104.
Cap3_Final.indd 169 22/02/2013 05:16:32 p.m.
170 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Mtodo
La Encuesta Nacional de Calidad de vida profesional y compromiso con la ca-
lidad comenz a aplicarse en todo el pas a partir de 2009. Es una encuesta de
tipo longitudinal y seccional, que se levanta una vez al ao en un periodo corto
a travs de un portal de Internet que es proporcionado a los Responsables Esta-
tales de Calidad, Gestores de Calidad y Enlaces de Calidad de las instituciones
participantes del Sector Salud, para que coordinen su aplicacin en las unidades
mdicas. En caso de que las unidades no cuenten con Internet, los Gestores de
Calidad o responsables de su aplicacin la realizan en forma impresa y la ingre-
san a la Web en un lugar que cuente con este servicio en el periodo indicado.
Las mediciones de la encuestas sirven para registrar de manera retrospectiva
el avance en las mejoras del clima organizacional de las unidades participantes,
adems de verifcar la implantacin de las lneas de accin de SICALIDAD por
medio de las tareas de los Responsables Estatales de Calidad, Enlaces Institucio-
nales de Calidad y Gestores de Calidad. Tambin sirven de forma prospectiva
para que con base en los resultados, se generen agendas o planes de trabajo y
de capacitacin, presentar proyectos de capacitacin para hacerse acreedores a
fnanciamientos por parte de SICALIDAD, entre otras acciones segn corres-
ponda a las necesidades de cada unidad o entidad federativa. Para el caso de una
unidad mdica que participe por primera vez, los resultados estadsticos descrip-
tivos sirven como diagnstico inicial para la mejora de la calidad de vida pro-
fesional y como gua para la implantacin de lneas de accin de SICALIDAD.
El tipo de muestreo que se utiliza es de tipo aleatorio estratifcado con una
afjacin proporcional
4
, con base en la representatividad geogrfca de las enti-
dades federativas de las Unidades, su tipologa y plantilla de trabajadores de la
salud de cada Unidad.
La aplicacin de la encuesta debe incluir personal de todos los turnos. La
encuesta est construida con 44 reactivos y la escala de respuesta utilizada en
algunas preguntas fue dicotmica, otras por categora y otras por frecuencia.
(Para fnes de interpretacin de resultados en esta publicacin, las respuestas
Casi siempre y Siempre se sumaron como favorables, y las de Casi nunca
y Nunca como desfavorables:)
Nunca (en ninguna ocasin)
Casi nunca (algunas veces por mes u ocasionalmente)
Casi siempre (algunas veces por semana o frecuentemente)
Siempre (todos los das o en la mayora de las ocasiones)
Los resultados de la encuesta fueron analizados en la funcin estadstica
Alfa de Cronbach (integrada en el programa SPSS) para medir su grado de
confabilidad, el cual dio como resultado general del instrumento 0.0861, lo
que es bueno de acuerdo con la escala de califcacin del Alfa de Cronbach.
4
Universidad de Sonora, Muestreo: www.estadistica.mat.uson.mx/Material/elmuestreo.pdf.
Cap3_Final.indd 170 22/02/2013 05:16:33 p.m.
Percepcin de los profesionales de la salud sobre la calidad... 171
Resultados
La Encuesta 2011 fue aplicada a 21,092 profesionales de la SS, ISSSTE, IMSS,
ISSEMYM, DIF y servicios privados, de los cuales el 56% estn adscritos a hos-
pitales, el 23% a centros de salud urbanos, el 16% a centros de salud rurales y el
5% a otro tipo de institucin. El 68% fueron mujeres y el 32% hombres, de los
cuales el 45% fue personal de enfermera y el 31% mdico.
En lo que se refere a la dimensin de Calidad de Vida Profesional de los
profesionales de la salud, los principales hallazgos referentes a Apoyo directivo,
de equipo y compromiso de la Direccin fueron que el 82% de los profesionales
expresaron tener confanza en su equipo directivo, el 66% recibe apoyo de su
equipo directivo, el 76% percibe que su equipo directivo se compromete con
la calidad de la atencin en salud, al 71% les informan sobre los objetivos de
los programas de salud, el 73% est informado de que en su centro laboral se
trabaja con algn Plan de Mejora Continua (PMC) y el 60% recibe informacin
de los avances de sus indicadores y del PMC; y slo son escuchadas y aplicadas
las propuestas del 57% de los profesionales en su establecimiento mdico. El
86% cuenta con el apoyo de sus compaeros para la realizacin de su trabajo, el
78% refri que se fomenta el trabajo en equipo en su establecimiento a travs de
capacitacin y reuniones principalmente, y el 56% que su esfuerzo se reconoce
mediante cursos de capacitacin, estmulos, incentivos y reconocimientos.
Por lo que toca a las capacidades, 96% refri estar capacitado para realizar
su trabajo y que respecto a la toma de decisiones en su prctica profesional,
el 31% lo hace con base en la experiencia, un 25% con el uso de las Normas
Ofciales Mexicanas (NOMs) o lineamientos de programa, y el 18% lo hace a
partir de consultas a otros colegas y compaeros de trabajo. En un anlisis di-
ferenciado de personal mdico y de enfermera, la principal opcin de toma de
decisiones de los primeros es a travs del uso de las NOMs y de los segundos, a
partir de la experiencia. Respecto a carga laboral, ambiente y entorno organiza-
Figura 1.
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172 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
cional, aunque 68% refri tener una carga de trabajo diaria excesiva, slo 18%
expres sentirse desgastado emocionalmente y cansado fsicamente en el trabajo,
y 38% acept sentirse agobiado por falta de tiempo para completar su jornada.
Sin embargo, cabe destacar que 24% respondi que trabaja en condiciones de
estrs que le impiden cuidar la seguridad del paciente y/o escucharlos, mientras
que un 49% se esfuerza por comunicarse con los pacientes adecuadamente. En
cuanto a si cuentan con el instrumental e insumos mnimos para la realizacin
de sus labores, 24% contest que nunca y casi nunca, el 56% que casi siem-
pre y 20% que siempre. Respecto a las instalaciones, el 54% contest que no
eran adecuadas y un 46% que s (iluminacin, ruidos, ventilacin, espacio fsico,
orden). Sobre Calidad de vida profesional percibida, 97% se siente satisfecho con
el trabajo que realiza; 96% se siente orgulloso de pertenecer a su organizacin
laboral; 91% dijo que existe concordancia entre su puesto y sus capacidades pro-
fesionales; el 95% contest tener un buen balance entre su vida personal y profe-
sional, y un 85% se desconecta de su trabajo cuando est en su entorno familiar.
En la pregunta de si sus ingresos percibidos concuerdan con las exigencias de su
trabajo profesional, el 43% respondi que s y el 56% dijo que no.
En la dimensin Compromiso con la calidad, la DGCES mide el grado de
conocimiento, aplicacin e inters que tienen los trabajadores de la salud en
cuanto a los proyectos que integran SICALIDAD, por lo que en el rubro de
Conocimientos del Sistema Integral de Calidad en Salud un 24% contest des-
conocerlo y 76% de los encuestados refrieron tener conocimiento; estos lti-
mos marcaron como los cinco proyectos ms conocidos el Sistema Nacional de
Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS), Aval Ciudadano, Seguridad del
Paciente, Programa de estmulos a la calidad y Acreditacin.
Al total de encuestados se les pregunt si en su centro laboral, Jurisdiccin,
Delegacin u Hospital existe un Comit de Calidad y Seguridad del Paciente,
y el 68% dijo que s, el 26% no sabe y un 6% respondi que no. De igual forma
se les pregunt si identifcaban las acciones del Gestor de Calidad, marcando el
21 y 34% que siempre y casi siempre, respectivamente, y un 23 y 22% que casi
nunca y nunca.
En cuanto a la implantacin de Guas de Prctica Clnica (GPC) que son un
elemento de rectora en la atencin mdica (cuyo objetivo es establecer un re-
ferente nacional para favorecer la toma de decisiones clnicas y gerenciales), se
les cuestion a los profesionales si en su unidad se conocen y aplican las Guas;
46% respondi que s y 54% que no o que no lo sabe; a stos se les pidi que
identifcaran las tres principales razones que a su entender impiden conocerlas
y utilizarlas, entre las que destacaron que no ha habido difusin y capacitacin
para conocerlas, falta de tiempo para realizar la consulta y que la direccin del
establecimiento mdico no motiva su uso.
Otro proyecto evaluado fue el de Aval Ciudadano, que es una experiencia
de contralora social y de participacin ciudadana a travs de grupos organi-
zados de la sociedad civil, que participan en la evaluacin de los componentes
de la calidad percibida en la prestacin de los servicios de salud; ellos son el
enlace entre las instituciones y los usuarios de los servicios de salud, adems
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173
de sus voceros
5
. Los resultados mostraron que 54% de los profesionales que
participaron en la encuesta conocen al Aval de su unidad y stos sealaron
que las principales aportaciones que han hecho los Avales es que a travs de
ellos se conoce la opinin real que tienen los ciudadanos sobre la calidad de
los servicios de la Unidad; que sus propuestas contribuyen a reducir el tiempo
de espera, a mejorar el trato y la informacin otorgada por el personal; se ha
de la unidad mdica.
Tambin se midi el Impacto de Acreditacin y reacreditacin de las unida-
des mdicas como garanta de la calidad. El 58% indic que su unidad s est
acreditada y reacreditada; el 71% de
han incrementado los ndices de satisfaccin de los usuarios. Otros aspectos
que sealaron mediante la acreditacin fue que ha aumentado la cantidad de
cumplir con requisitos de infraestructura, equipamiento, mobiliario o instru-
mental, y ha supuesto mejoras en los procesos de atencin mdica.
Otro rubro de la dimensin Compromiso con la Calidad fue Prioridades
en calidad si acaso tuvieran que poner
en marcha un plan de calidad en su centro laboral, qu prioridades establece-
ran? Como prioridad uno destac el hecho de mejorar la calidad del expediente
clnico, la aplicacin de las Guas, que los directivos se comprometan con la
calidad, implantar un PMC por la calidad y Seguridad del paciente, mejorar
la prctica de enfermera aplicando los Planes de cuidados de Enfermera y
mejorar la calidad de los servicios de urgencias.
El ltimo rubro fue el de Compromiso con la calidad llamado igual que la
dimensin de la encuesta. Se les pregunt mediante qu acciones expresan su
compromiso con la calidad de los servicios de salud?.
De acuerdo con los resultados, se puede concluir en lo que respecta a la di-
mensin Calidad de Vida Profesional, que 70% de los trabajadores de la salud
cuentan con el apoyo de sus directivos y confan en ellos; de igual forma, un
porcentaje similar tiene conocimiento de los planes de trabajo y del resultado
de ellos, lo que deriva en una fortaleza para las unidades; las debilidades a
cubrir en este sentido es que 30% de los encuestados desconocen las directrices
de la unidad, lo que puede implicar que por desconocimiento no se cumpla
con las polticas y programas de calidad de la unidad y los estndares de cali-
dad percibida, tcnica y de gestin.
Otro factor que no favorece el compromiso con la calidad es que alrededor
unidades mdicas tienen importantes reas de oportunidad para establecer es-
trategias de integracin, comunicacin y reconocimiento con los trabajadores
a su cargo para contribuir a mejorar el clima laboral
6
.
5
SS, Mxico, 2011: http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/calidad/ac_diptico.pdf.
6
SS, , Mxico,
SS, 2007, p. 29.
174 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Otra rea de oportunidad detectada con base en los resultados de la encues-
ta, concierne a la infraestructura de las unidades mdicas y falta de insumos
para la realizacin del trabajo; aunque algunas unidades se han benefciado con
los procesos de acreditacin, las respuestas de los trabajadores revelan que va-
rias veces a la semana no cuentan con los materiales para ofrecer el servicio,
situacin que se puede interpretar como consecuencia de la creciente demanda
de los servicios de salud generada por la afliacin de la poblacin al Sistema
de Proteccin Social en Salud y al Seguro Mdico de una Nueva Generacin, lo
que repercute en que los espacios y el material no sea proporcional al nmero
de usuarios, al igual que el nmero de profesionales que otorgan el servicio y
esto sea lo que genere una carga laboral excesiva; en consecuencia, se trabaja en
condiciones de estrs y con una comunicacin poco adecuada con los pacientes.
No obstante, respecto a la calidad de vida profesional se detect que poco
ms del 90% de los trabajadores de la salud se siente satisfecho con su trabajo,
orgulloso de su institucin, y considera tener buen balance entre su vida per-
sonal y profesional, entre su puesto y capacidades.
En lo que toca a la dimensin de Compromiso con la Calidad, de acuerdo
con las respuestas de los trabajadores de la salud se puede inferir que el cono-
cimiento de la Estrategia ha aumentado respecto a lo antedicho por los partici-
pantes de la misma encuesta en 2009 y 2010. Esto favorece la aplicacin de los
proyectos de calidad que el programa SICALIDAD ofrece para la mejora de
los procesos de atencin de los servicios de salud en benefcio de los usuarios;
que a su vez, a los profesionales les facilita como gua para su quehacer diario.
Los proyectos ms conocidos son: INDICAS, Aval ciudadano y Seguridad del
paciente; sin embargo, los que ellos referen como prioridad para un Plan de
calidad es el de mejora del expediente clnico, aplicacin de las GPC y Planes
de Cuidados de enfermera, as como que los directivos se comprometan con la
calidad, por lo cual no slo es importante saber qu proyectos son los ms co-
nocidos para la determinacin de los Planes de calidad, sino cules son de prin-
cipal inters de los profesionales, sumado a que estas ltimas ms la asistencia a
capacitaciones en el tema de calidad, son las que tambin han referido como su
forma de expresar su compromiso con la materia en cuestin.
En lo que se refere a la acreditacin como garanta de la calidad, ha favo-
recido a 70% de los profesionales de Unidades que se han acreditado y han
mejorado las condiciones de trabajo y por ende, los ndices de satisfaccin de
los usuarios. Por ello, es importante tener como plan de mejora continua todos
los requerimientos para acreditar una unidad mdica.
Finalmente, se debe fortalecer la fgura del Gestor de Calidad y darle una
posicin en la estructura jerrquica en las unidades mdicas, Jurisdicciones y/o
Delegaciones ya que son las responsables de la instrumentacin de las estrate-
gias defnidas por el Comit Estatal de Calidad alineadas a la Poltica Nacional
de Calidad.
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Formacin de recursos
humanos en salud bucal
Enrique Padilla
1
Fernando Caldern
2
Juan Cervantes
2
Luis Espinosa
2
Introduccin
Al abordar el tema de la prctica Estomatolgica en Mxico, nos encontramos
con que hay que transitar por diferentes caminos y que aunque pareciera que
stos se alejan cada vez ms, la realidad es que al fnal todos convergen en un
punto: la subcategorizacin de la Odontologa dentro del Sistema Nacional de
Salud (SNS).
Formar recursos humanos en Salud Bucal nos coloca ante un problema con
matices diversos. En nuestra nacin se cuenta con ms de 100 instituciones
educativas dirigidas a este propsito; en muchas de ellas, la educacin es seria,
bien estructurada, con profesores califcados, recursos materiales, programas y
planes de estudio de primer nivel, homologados hacia un perfl alto de calidad
en todos sus egresados. Por otro lado, nos enfrentamos a otro tipo de ensean-
za, una que ve en este rubro un rea de oportunidad para acceder a recursos
econmicos jugosos, sin cumplir con los criterios esenciales que deberan regir
a una verdadera escuela de Odontologa con fundamentos humanistas.
La atencin dental dentro de las Instituciones de Salud se encuentra inmersa
en un mar de inconvenientes tales como que la cantidad de Cirujanos Dentistas
contratados es tan baja, que terminan siendo insufcientes para brindar atencin
buco-dental a la poblacin adscrita a su Institucin. Es oportuno mencionar que
el abasto de instrumental, materiales y equipo, as como el mantenimiento de
ste resultan ser muy limitados, tornndose el servicio defciente. Derivado de
esta situacin encontramos que los estndares de Calidad y Seguridad se van
desvaneciendo con el paso del tiempo. Para conceptualizar las funciones de una
Institucin educativa y una Institucin de salud, encontramos que en la primera
tenemos como objetivo principal la capacitacin, y a partir de sta, se busca brin-
dar un servicio de salud bucal a muy bajo costo a la comunidad; en las funciones
1
Director de Estomatologa/DGCES, SS.
2
Funcionarios de la Direccin de Estomatologa/DGCES.
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176 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
de la segunda, lo prioritario ser el dar servicio y algunas de ellas adems busca-
rn la capacitacin a nivel de especialidad.
Los caminos de ambas Instituciones se entrelazan al tener que cumplir con
la Ley Reglamentaria del Artculo 5 Constitucional, Captulo VII, Artculos
del 52 al 60 que sealan la obligatoriedad para todos los estudiantes de las pro-
fesiones que se referen para prestar el servicio social como requisito previo a la
obtencin del ttulo profesional. La Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud (DGCES) funge como regulador y vnculo para que se cumpla con
este mandamiento Constitucional, pero es justamente aqu en donde muchas
de las inconsistencias que se mencionaron se manifestan como problemas
muy difciles de resolver, pues los pasantes que laboran en el servicio social
devienen un componente muy amplio y fundamental de los recursos humanos
profesionales del servicio pblico, ya que los contratados para prestar atencin
buco-dental resultan insufcientes.
Otro punto en donde las tres Instituciones (Educativas, Servicio Pblico y
Secretara de Salud) se encuentran muy vinculadas es en la capacitacin de re-
cursos humanos a nivel de las Especialidades de Ciruga Maxilofacial, Estoma-
tologa Peditrica y Prtesis Maxilofacial; la DGCES es la encargada de coor-
dinar de manera conjunta el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias
Estomatolgicas (ENARE), para otorgarle el Aval de Transparencia y Legalidad
a este proceso, as como la Asignacin de Plazas y Campos Clnicos para los
interesados. Cabe mencionar que cada ao el nmero de Cirujanos Dentistas
que requieren de este proceso, se ha incrementado notablemente; este hecho
nos da la pauta para pensar que se transita por el camino adecuado.
Antecedentes
La Direccin de Estomatologa inici sus actividades ofcialmente el 16 de ene-
ro de 2011. De acuerdo con su agenda, se trabaja en tres grandes lneas de
accin:
1. Normatividad: Su funcin es el control administrativo del Servicio So-
cial en Odontologa dentro de las Unidades del SNS en el sector pbli-
co; actualizacin y difusin de la normatividad que regula el ejercicio
de la estomatologa, adems de la celebracin de Convenios de Cola-
boracin con diversas instituciones pblicas, privadas y educativas.
2. Formacin de Recursos Humanos: Consiste en el diseo, elaboracin,
aplicacin y seleccin de aspirantes al ENARE (Examen Nacional de
Aspirantes a Residencias en Estomatologa), revisin de planes y pro-
gramas de estudio de acuerdo con criterios esenciales desarrollados en
la Direccin de Estomatologa. Adems, la integracin de grupos de
trabajo interinstitucionales para resolver diversos proyectos relaciona-
dos con la formacin de recursos humanos en estomatologa.
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Formacin de recursos humanos en salud bucal 177
3. Calidad: Esta lnea de accin est situada dentro del Sistema Integral
de Calidad en Salud, con un proyecto llamado Calidad en la Atencin
Odontolgica (CAO), cuyo espritu es el de integrar y adecuar a la esto-
matologa en la estrategia integral de calidad del SNS, por medio de la
gestin de la calidad tcnica y seguridad del paciente que se encarga de
aspectos relacionados con la satisfaccin de los usuarios de los servicios
estomatolgicos, incluida la mejora de los servicios, la gestin y el enfo-
que de riesgos; la atencin a la salud basada en evidencia, y la estandari-
zacin de los procesos y procedimientos involucrados en el ejercicio de
la profesin estomatolgica.
Calidad y seguridad en la atencin odontolgica
El proyecto CAO ha impulsado la incorporacin de la Estomatologa al Sis-
tema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). A partir de la difusin e
implantacin de dicho proyecto en los sectores pblico, social, privado y edu-
cativo, se ha participado en un grupo de trabajo con la Direccin General
de Profesiones, con lo que se logr el proceso de certifcacin profesional de
dentistas de prctica general a la Asociacin Dental Mexicana y al Colegio
Nacional de Cirujanos Dentistas. Se ha tenido presencia y participacin en
diversos foros nacionales e internacionales, acciones que han promovido la
integracin y vinculacin entre los sectores pblico, social, privado y educa-
tivo. Se tiene una agenda de colaboracin y coordinacin con el Programa de
Salud Bucal de la Secretara de Salud, con la Direccin General de Profesiones
y la Comisin Federal para la Prevencin contra Riesgos Sanitarios (COFE-
PRIS), entre otros.
Con relacin al proyecto Calidad y Seguridad Odontolgica, hasta julio de
2012 se haban asociado 436 unidades del primer nivel de atencin, 28 hospita-
les y 54 unidades itinerantes del programa Caravanas, que suman 518 unidades
con servicio estomatolgico.
Se ha trabajado con escuelas y facultades de estomatologa para impulsar
el proyecto CAO, adems del Proyecto Nacional Currculum de Calidad y Se-
guridad del Paciente en las reas de la Salud Estomatolgica; se han asociado
y/o capacitado a cinco Facultades de Odontologa, incluidas las pertenecien-
tes a la UNAM. Actualmente estn en proceso de asociacin ocho escuelas y
facultades, y se han difundido ambos proyectos y avances de la Direccin de
Estomatologa a 65 escuelas o Facultades.
Con el sector educativo se impulsa la inclusin de la materia Odontologa
Geritrica en los planes de estudio, adems de generar los espacios de capaci-
tacin para acadmicos de pregrado en la materia de Odontologa Legal, para
lo cual se recibir apoyo por parte de la Comisin Nacional de Arbitraje M-
dico (CONAMED), y se promueve la investigacin en temas de estomatologa.
A la fecha, la Direccin de Estomatologa a travs de la lnea de accin Ca-
lidad, labora en lo siguiente:
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178 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Asociacin al Proyecto Calidad en la Atencin Odontolgica del DIF
Nacional y DIF D. F.; Servicios de Salud del D. F., red de Hospitales de
segundo nivel de atencin para el estado de Hidalgo.
La Direccin de Estomatologa pertenece a (y sesiona con) el Comit
Nacional de Salud Bucal, con sede en el Centro Nacional de Programas
Preventivos y Control de Enfermedades.
Se trabaja en la integracin de diversas Guas de Prctica Clnica,
como son la Gua para el manejo de traumatismos en la cavidad oral
(UNAM, CENETEC, DIRES, INP; Facultad de Estudios Superiores
[FES] Iztacala; Universidad de Guadalajara; UNITEC; ISSSTE), ade-
ms de la Gua de consulta: Para el Manejo buco-dental del Adulto
Mayor con Compromiso Sistmico. Adems, la Direccin de Estoma-
tologa es parte del cuerpo de Validadores Internos, revisores de las
mismas.
Se estn gestionando diversos convenios de colaboracin entre la Di-
reccin de Estomatologa e instancias de los sectores pblico, privado y
educativo (Facultad de Odontologa/UNAM, Federacin Mexicana de
Escuelas y Facultades de Odontologa, Colgate Palmolive de Mxico,
Procter and Gamble, Nacional Financiera, Asociacin Dental Mexica-
na y Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas).
Prospectiva
El principal reto es incidir con mayor fuerza en los sectores pblico, privado
y educativo para lograr una mayor confanza en las iniciativas de la Direccin
de Estomatologa, especfcamente en el rea de Calidad, pues a pesar de que
ya se trabaja con los profesionales de la salud bucal, los resultados de la mejora
deben ser conceptualizados y percibidos por los usuarios de los servicios, re-
fejados en la consolidacin de una cultura de calidad de las instituciones, lo
que favorecer una mayor credibilidad de las instituciones de salud, generando
un sentido de pertenencia y confanza. Por tanto, se responder de manera
efciente con mayor oportunidad y cobertura efectiva, a los problemas de salud
bucal de la poblacin mexicana y a sus expectativas.
Como se seala en el Programa SICALIDAD, al tomar como lnea de ac-
cin la calidad tcnica y la seguridad del paciente, se constituye otro reto que
requiere del contacto permanente con las instituciones de salud para lograr la
penetracin necesaria y cubrir de forma paulatina el rezago en salud bucal que
Mxico presenta, a partir de la difusin de las buenas prcticas y su adecuacin
en los diferentes sectores de la salud bucal.
Los sectores pblico, privado y educativo de la salud bucal son heterog-
neos y cada uno responde a necesidades que en ocasiones se contraponen. Lo-
grar acuerdos y establecer lneas de accin efectivas es labor ardua que requiere
mayor vinculacin, lo que muchas veces se torna imposible debido a las limi-
taciones propias del sistema y la escasez de recursos. Debemos trabajar hasta
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Formacin de recursos humanos en salud bucal 179
alcanzar los acuerdos correspondientes, lo cual slo se lograr con gestiones
incluyentes y mayor asignacin de recursos.
Es necesario seguir trabajando en la investigacin en estomatologa: Es-
tudio y medicin de los eventos adversos, generar las recomendaciones y di-
fundirlas, generar ms grupos de expertos para el anlisis de la salud basada
en evidencias, y la estandarizacin de tratamiento y control de los procesos y
procedimientos relacionados con el ejercicio de la profesin estomatolgica.
Es importante sealar que los principios en la administracin de los ser-
vicios de salud buco-dental, pblico, privado y educativo por parte de las ins-
tancias creadas para ese fn, no se estn llevando a cabo. Se requiere una arti-
culacin pronta, puesto que poco abona al futuro de la salud bucal la falta de
compromisos por parte de quienes incumplen los objetivos para los que fueron
creados.
Se lleva hasta el momento la integracin de instituciones formadoras de
recursos humanos en estomatologa a nivel nacional para la actualizacin e
integracin de programas de estudio que cubran las necesidades y demanda de
servicios estomatolgicos del pas, sin embargo la metodologa propia de este
proceso es lenta y en ocasiones obliga a esperar fechas de vencimiento para
incluir nuevas propuestas, por lo que es menester mantener los trabajos y la
indispensable articulacin. En la Direccin de Estomatologa se tiene la frme
conviccin de que a medida que se modifquen favorablemente los modelos
educativos, los modelos asistenciales mejorarn. Es importante resaltar que
esta empresa con las instituciones educativas tiene un componente importante,
que es el cambio de visin hacia la cultura de prevencin.
Aun cuando se logr la idoneidad para la certifcacin profesional entre las
dos asociaciones odontolgicas ms importantes y lderes gremiales del pas (la
Asociacin Dental Mexicana y el Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas), se
requiere redoblar esfuerzos para eliminar los vicios propios de organizaciones
del sector privado, que la mayora de las veces obedecen a factores econmicos.
La Direccin de Estomatologa contina trabajando en proyectos que unif-
quen esfuerzos y voluntades en benefcio de la prctica odontolgica privada.
Se tiene contemplado continuar con la generacin de Guas de Prctica
Clnica para el ejercicio de la odontologa, adems de exhortar e impulsar a
otras instituciones para que diseen Guas de Prctica Clnica en Estomatolo-
ga y actualicen aquellas con las que trabajan.
Formacin de recursos humanos en Estomatologa
La formacin de recursos humanos en Estomatologa en Mxico est infuen-
ciada por la escuela americana, enfocada en un punto de vista biologicista de la
enfermedad, donde se le da mayor nfasis a la curacin que a la prevencin y
se fomenta la repeticin de tratamientos, lo que ocasiona un gran dispendio de
recursos en todos los mbitos de nuestra disciplina: pblico, privado y social,
con gran infuencia en el mbito educativo.
Cap3_Final.indd 179 22/02/2013 05:16:33 p.m.
180 L
La Direccin de Estomatologa, a travs de la Subdireccin de Enseanza
-
mover la formacin de recursos humanos con calidad mediante la concerta-
cin y consenso con las diferentes instituciones educativas y la elaboracin de
instrumentos de evaluacin de planes y programas de estudio de escuelas que
quieran impartir la Licenciatura en Odontologa. As, se desarroll el docu-
mento Criterios Esenciales para Evaluar Planes y Programas de Estudio para la
Apertura de la Licenciatura de Estomatologa. Dicho texto eman del Formato
de Mnimos Curriculares para el rea de la salud propuesto por el Comit de
Evaluacin. El objetivo es que las escuelas que imparten la licenciatura en es-
tomatologa tengan los elementos mnimos necesarios para una formacin que
fomente la cultura de calidad. Para ello se convoc a diferentes instituciones
del sector salud y educativas, as como del sector privado, amn de confor-
mar el Subcomit de Estomatologa, el 20 de abril de 2010, dependiente de la
Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la
Salud (CIFRHS), con la participacin de varias instituciones: Comisin Inter-
institucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud, Direccin de
Estomatologa, UNAM, FES Iztacala, IPN, Federacin Mexicana de Faculta-
des y Escuelas de Odontologa, Consejo Nacional de Educacin Odontolgica,
Universidad Autnoma de San Luis Potos (UASLP), Universidad Autnoma
del Estado de Mxico (UAEM) y el Instituto Tecnolgico y de Estudios Supe-
riores de Monterrey (ITESM). Con esto se le dio validez y objetividad a las
acciones del Grupo de Trabajo de Mnimos Curriculares, como se denomin
en un principio, cambiando luego por Criterios Esenciales.
En 2010 se realizaron ocho reuniones, conformndose equipos de trabajo
que revisaron el documento maestro de mnimos curriculares para el rea de
la salud, adecundolo al rea estomatolgica. Participaron las siguientes ins-
tituciones: UNAM, FES Iztacala, FES Zaragoza, Universidad Intercontinental
(UIC), Universidad Autnoma de Quertaro (UAQ), UASLP, Universidad La-
tinoamericana (ULA), Universidad Justo Sierra, UAEM, IPN, CICS Milpa Alta
y la Direccin de Estomatologa. En este lapso se logr un avance del 65% en la
conformacin y adaptacin del documento.
Durante 2011 se continuaron los trabajos, con seis reuniones, llegndose
al 90% de avance y se present ante el Comit de Evaluacin (COEVA) de la
Se analizaron las observaciones y recomendaciones a dicho documento,
terminndose en marzo de 2012. Hasta julio de 2012, el proceso de revisin
continuaba. Una vez aprobado, se realizarn capacitaciones a las Comisiones
Estatales Interinstitucionales para la Formacin de Recursos Humanos para la
Salud (CEIFRHS), para la aplicacin del documento en la revisin de Planes
y Programas de Estudio de escuelas que quieran ofrecer la Licenciatura en Es-
tomatologa.
Por otra parte, para favorecer la calidad de la formacin de recursos huma-
nos para la atencin del segundo nivel, se realiz la reingeniera del ENARE,
Formacin de recursos humanos en salud bucal 181
con el propsito de garantizar que se trata de un proceso transparente, objeti-
vo y equitativo, tambin bajo la supervisin del Subcomit de Estomatologa,
el cual fue transformado en Comit de Estomatologa, conforme al acuerdo
16/XXVII/2011 de la reunin plenaria de la Comisin Interinstitucional para
la Formacin de Recursos Humanos para la Salud, dndole mayor respon-
sabilidad y validez a las decisiones que se toman en su seno. El examen sirve
para seleccionar a los aspirantes a estudiar una especialidad (residencia) esto-
matolgica en alguna de las sedes asociadas al ENARE. Hoy da estn asocia-
dos la Secretara de Salud (SS) y el ISSSTE. Tambin se est en plticas con la
UNAM y el IMSS para que se incorporen al ENARE.
Antes, el ENARE se aplicaba mediante un cuadernillo que contena las pre-
guntas y opciones de respuesta; se contestaba una hoja para lectura ptica con
valos rellenados por el aspirante para su posterior califcacin. Adems, el
proceso de registro era engorroso y complicado, lo que provocaba que el as-
pirante, sin importar su lugar de origen, tuviera que acudir a la DGCES (en la
Ciudad de Mxico) por lo menos tres veces antes de presentar el examen, lo
que resultaba oneroso para los estudiantes.
As, siguiendo el formato desarrollado para el Examen Nacional de Aspi-
rantes a Residencias Mdicas (ENARM), se estableci el formato de registro va
Internet, lo que facilit al aspirante su inscripcin y se evit que en la DGCES
se acumularan expedientes de papel.
El examen tambin fue modifcado a formato electrnico, para lo que se
implement un grupo de trabajo conformado por los responsables acadmicos
de las 13 sedes de especialidades (vase cuadro 1), que actualmente son: Ciru-
ga Maxilofacial, Estomatologa Peditrica y Prtesis Maxilofacial; adems de
profesores de licenciatura que se encargan de elaborar los reactivos mediante
un proceso transparente y objetivo, desarrollado en la Direccin de Educacin
en Salud, sin posibilidad de robo o fltracin de los reactivos, ya que cuenta con
candados de seguridad informtica muy confables y el proceso es verifcado
por personal del rgano Interno de Control (OIC) de la SS y notarios pblicos
contratados para ese fn.
En 2010 se dise la convocatoria para el nuevo formato del examen, se
construy la Matriz del Catlogo de Reactivos (vase cuadro 2) de acuerdo con
el modelo de la Clasifcacin Internacional de Enfermedades vigente (CIE-10),
desarrollndose tres talleres de elaboracin de reactivos durante los meses de
julio y agosto, supervisados por el responsable informtico de la Direccin de
Educacin en Salud para facilitar el uso del programa computacional desa-
rrollado para este fn, de donde se obtuvieron 1,500 reactivos; se realizaron
dos talleres de validacin de reactivos, quedando 1,200 reactivos validados; se
desarroll el mecanismo para la obtencin del puntaje del examen (ver cuadro
3), de acuerdo con el nmero de reactivos por troncal y rama de la matriz del
catlogo de reactivos, y se solicit a la FES Iztacala de la UNAM sus insta-
laciones para la aplicacin del examen, ya que cuenta con la infraestructura
necesaria. Cabe aclarar que el examen es totalmente gratuito, aunque se est
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182 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Cuadro 1.
Distribucin de plazas por sede. Residencias
estomatolgicas ISSSTE.
Sede Nm. de plazas
asignadas
Especialidad Aval
universitario
Nac. Ext.
Hospital 1 de octubre, Mxico, D. F. 2 1 Ciruga
Maxilofacial
UNAM
Hospital 20 de noviembre, Mxico,
D. F.
2 1 Ciruga
Maxilofacial
UNAM
Hospital Ignacio Zaragoza, Mxico,
D. F.
2 1 Ciruga
Maxilofacial
UNAM
Hospital Adolfo Lpez Mateos, M-
xico, D. F.
2 1 Ciruga
Maxilofacial
UNAM
Secretara de Salud
Sede Nm. de plazas
asignadas
Especialidad Aval
universitario
Nac. Ext.
Hospital General Jurez de Mxico,
D. F.
3 1 Ciruga
Maxilofacial
UNAM
Centro Mdico Adolfo Lpez Ma-
teos, Toluca, Mx.
3 1 Ciruga
Maxilofacial
UAEM
Hospital Central Dr. Ignacio Moro-
nes Prieto, S. L. P.
2 1 Ciruga
Maxilofacial
UASLP
Hospital Civil de Guadalajara Dr.
Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jal.
3 1 Ciruga
Maxilofacial
U. de G.
Centro Mdico de Especialidades Dr.
Rafael Lucio, Xalapa, Ver.
3 1 Ciruga
Maxilofacial
UV
Hospital Metropolitano, Monterrey,
N. L.
1 2 Ciruga
Maxilofacial
UANL
Sede Nm. de plazas
asignadas
Especialidad Aval
universitario
Nac. Ext.
Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico, D. F.
6 1 Estomatologa
Peditrica
UNAM
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183
Hospital Infantil de Tamaulipas,
Tamps.
4 1 Estomatologa
Peditrica
UNAM
Sede Nm. de plazas
asignadas
Especialidad Aval
universitario
Nac. Ext.
Hospital del Nio Poblano, Puebla 6 - Estomatologa
Peditrica
BUAP
Hospital General de Mxico; M-
xico, D. F.
3 1 Prtesis Maxi-
lofacial
UNAM
C
-
medades de la OMS, en el rubro Enfermedades del Aparato Digestivo, y de ese apartado,
las Enfermedades de la Cavidad Oral, Glndulas Salivales y Maxilares (K00-K14), adems
de consultar los Planes y Programas de Estudio de Estomatologa en instituciones como:
UNAM, IPN, UAM, U. de G., Universidad Tecnolgica de Mxico, Universidad Justo Sie-
rra. Tambin se consultaron datos de Epidemiologa de las enfermedades bucodentales ms
frecuentes.
Primero se agruparon las diferentes regiones de la cavidad oral de acuerdo a tejidos y
rganos, obtenindose siete entidades que formaron el tronco de la matriz. Posteriormente,
de acuerdo a la CIE, se formaron 15 ramas principales (K00: Trastornos del desarrollo de los
dientes y la erupcin; al K14: Enfermedades de la Lengua).
De estas ramas emanan los grupos, que fueron 84 en total (K00.0 Anodoncia hasta
K14.8, Otras alteraciones de la Lengua).
Finalmente, de los grupos surgen las entidades nosolgicas, lo que da un total de 230
(K00.0 Anodoncia, de la cual surgen: Hipodoncia y Oligodoncia, hasta K14.8. Otras alte-
Adems, de cada entidad nosolgica as catalogada, se pueden explorar los siguientes
aspectos: Ciencias Bsicas (Anatoma Humana, Fisiologa, Patologa, etc.); Diagnstico
(presuntivo, diferencial, de certeza); Tratamiento (farmacolgico; procedimientos curativos,
restaurativos o rehabilitatorios) y Salud Pblica.
184 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Nmero de preguntas por tronco.
Troncales e ingls Nm. de
preguntas
% por troncal % por pregunta
Tejidos duros 40 20 0.500
Tejidos blandos 40 20 0.500
Enfermedades de los maxilares 40 20 0.500
Enfermedades de las
glndulas salivales
20 10 0.500
Estomatitis 9 5 0.550
Labios y mucosa bucal 9 5 0.550
Lengua y piso de boca 12 7.5 0.625
Ingls 30 12.5 0.416
Total 200 100
Nmero de preguntas por rama.
Tejidos duros Preguntas Enfermedades de los maxi-
lares
Preguntas
Trastornos del desarrollo y de
la erupcin de los dientes
10 Anomalas dento-faciales (in-
cluso maloclusin)
10
Dientes incluidos e impactados 10 Otros trastornos de los dien-
tes y sus estructuras de sostn
10
Caries dental 15 Quistes de la regin bucal 15
Otras enfermedades de los teji-
dos duros de los dientes
5 Otras enfermedades de los
maxilares
5
Tejidos blandos Enfermedades de las glndu-
las salivales
Enfermedades de la pulpa y los
tejidos periapicales
18 Enfermedades de las glndu-
las salivales
20
Gingivitis y enfermedades pe-
riodontales
17 Estomatitis 9
Otros trastornos de la enca y
de la zona edntula
5 Otras enfermedades de los
labios y la mucosa bucal
9
Enfermedades de la lengua 12
rea de exploracin
Diagnstico Salud pblica
Tratamiento Ingls (comprensin de lec-
tura)
30
Ciencias bsicas
Cap3_Final.indd 184 22/02/2013 05:16:34 p.m.
Formacin de recursos humanos en salud bucal 185
trabajando en el costeo del mismo para su cobro posterior, previa autorizacin
de la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP).
En 2010 se registraron 524 aspirantes; de ellos, 422 presentaron el examen y
se eligi a 312 para la primera fase del proceso. Al fnal quedaron 36 residentes,
ocho en las sedes del ISSSTE y 28 en las sedes de la SS.
Cabe mencionar que todos los residentes cuentan con beca para cursar su
especialidad.
Durante 2011 se trabaj para mejorar la convocatoria y la Cdula de Eva-
luacin Hospitalaria para que fuera ms objetiva y transparente, de conformi-
dad con sugerencias de la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector
Salud, realizndose cinco reuniones con ese fn. Qued terminada en el mes
de junio.
Se realizaron tres talleres de elaboracin de reactivos, de los cuales se obtu-
vieron mil reactivos. Despus se efectuaron dos talleres de validacin de reac-
tivos, de los cuales quedaron 800 reactivos.
Para el examen se registraron 628 aspirantes, lo presentaron 433 y se selec-
cion a 202 para la primera parte del proceso. El nmero de aspirantes elegidos
disminuy a peticin de los responsables acadmicos de las sedes. Al fnal se
seleccion a 42 residentes, ocho en las sedes del ISSSTE, seis en el Hospital del
Nio Poblano, recientemente asociado al ENARE con becas estatales, y 28 en
las sedes de la SS.
El examen se volvi a efectuar en la FES Iztacala gracias a la colaboracin
de sus autoridades.
Para el ao 2012, se public la convocatoria en abril y el registro empez
el 2 de mayo. Se inscribieron en total 705 aspirantes. (Los talleres de elabora-
cin y validacin de reactivos se realizan en agosto.) Adems se desarrollar
un taller de calibracin para asegurar la calidad de los reactivos empleados en
el examen.
Prospectiva
La formacin de recursos humanos en estomatologa ha sufrido cambios im-
portantes en los ltimos aos, por lo que es necesario ajustar los instrumentos
de evaluacin de los planes y programas de estudio.
En ese sentido, el documento de criterios esenciales deber irse adaptando
a los cambios que se presenten.
As mismo, debern implementarse documentos de revisin de planes y
programas de especialidades del rea estomatolgica, considerando los avances
de los conocimientos, tcnicas y materiales que evolucionan constantemente.
Por otra parte, se pretende que el ENARE se transforme en el Examen Na-
cional de Aspirantes a Especialidades Estomatolgicas (ENAEE), que incluira
todas las especialidades y no nicamente las residencias.
As, las instituciones educativas que ofrecen especialidades estomatolgicas
deben asociarse al ENAEE. Para ello, deben demostrar que estn acreditadas y
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186 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
pertenecen a la Federacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Odontologa
(FMFEO), lo que garantizar la calidad de la educacin impartida en dichas
instituciones.
Servicio social en estomatologa
Se trata de una actividad que vincula a los estudiantes con la sociedad para
colaborar en la resolucin de los problemas de salud bucal en el pas.
No hay muchos antecedentes histricos de esta actividad a nivel nacional,
pero se sabe que se inici en el ao de 1952, con base en los logros genera-
dos por los pasantes de las carreras de Medicina y Enfermera. Cabe sealar
que dadas las caractersticas de la prctica odontolgica, requiere en el aspecto
asistencial de equipo especializado que regularmente no se encuentra en las
unidades rurales dispersas, por lo que la mayor concentracin de los pasantes
se ubica en reas urbanas y suburbanas, as como en las instalaciones de las
instituciones educativas, por ejemplo: las clnicas odontolgicas.
El servicio social:
1. Debe ser un medio para contribuir a la formacin integral del alumno,
fortalecer sus conocimientos, desarrollar sus habilidades y destrezas, y
retribuir a la sociedad su conocimiento.
2. Contribuye a que los estudiantes cultiven y desarrollen la calidad hu-
mana.
3. Las actividades de servicio social requieren de una actitud, conviccin,
vocacin y tica profesional para mejorar su desarrollo.
4. El servicio social no debe ser slo un requisito legal sino la conviccin
de una verdadera asistencia. Debe ser un modelo integrador que con-
temple las necesidades comunitarias y sociales, adems de un trabajo
multidisciplinario planifcado, que propicie la colaboracin en la solu-
cin de los problemas de los estratos sociales de menos recursos.
5. Los estudiantes en esta actividad deben contar con una conciencia
social, actitud crtica y de responsabilidad, sin descuidar la calidad de
la formacin y el conjunto de conocimientos y habilidades que son ne-
cesarias en nuestra profesin.
El servicio social se incorpor a la Direccin de Estomatologa apenas en
julio de 2010, con la intencin de integrar contenidos y experiencias sociales al
programa acadmico del mismo, pues es ah donde dichos estomatlogos pue-
den conocer, estudiar y sentir otro aspecto del ejercicio de su gran trascendencia
social para el pas.
En esta etapa, los estomatlogos ya han adquirido las destrezas y cono-
cimientos sufcientes para desempearse con una supervisin menos estre-
cha. Al mismo tiempo, se considera que las actividades que realizan durante
el servicio social forman parte importante pues adems de incrementar sus
Cap3_Final.indd 186 22/02/2013 05:16:34 p.m.
187
experiencias y conocimientos, estarn en posibilidades de adquirir mayor in-
dependencia, lo que se traducira en adquirir madurez para la mejor toma de
decisiones teraputicas.
En el servicio social se observa la necesidad de coordinar los programas
acadmicos entre las Instituciones Educativas y las Instituciones de Salud que
ofrecen campos clnicos para desarrollar e impulsar los programas de vincula-
cin, investigacin y universitarios.
Con relacin al servicio social, se implement una plataforma informti-
ca llamada SIASS (Sistema de Administracin de Servicio Social), con el pro-
psito de incorporar un sistema de registro, seguimiento y conclusin de los
pasantes para optimizar la gestin administrativa y mejorar la asignacin de
campos clnicos por medio de esta plataforma electrnica. En la promocin
de agosto de 2011, el SIASS se incorpor en todos los estados del pas, con un
100% de avance.
En 2010, los Servicios de Salud Estatales solicitaron a la Direccin de Esto-
matologa de la DGCES para la promocin de febrero, unos 2,535 campos clni-
cos; 1,617 fueron para la SS y el resto para instituciones de salud como el IMSS
(340), ISSSTE (124), DIF (101), Programa de Vinculacin (224) y otras (129).
Para la promocin de agosto, se solicitaron 3,735 campos clnicos, siendo
2,202 para la SS y el resto para instituciones de salud como el IMSS (577),
ISSSTE (193), DIF (186), Programa de Vinculacin (221), Programa Universi-
tario (178) y otras (178).
El total de campos clnicos solicitados para el ao de 2010 (las dos promo-
ciones) es de 6,270. El total de plazas ocupadas en el ao 2010 fue de 5,099,
lo que represent el 81%, la diferencia entre lo planeado y lo ocupado. Unas
78 instituciones educativas solicitaron campos clnicos para servicio social de
acuerdo a su egreso para el 2010.
En 2011, para la promocin de febrero, los Servicios de Salud Estatales solici-
taron a la Direccin de Estomatologa 2,530 campos clnicos, siendo 1,535 para
la SS y el resto para instituciones de salud como IMSS (325), ISSSTE (127), DIF
(74), entre otras (129), Programas de Vinculacin (240) y Universitario (100).
Para la promocin de agosto se pidieron 3,842 campos clnicos, siendo 2,280
para la SS y el resto para instituciones de salud como el IMSS (586), ISSSTE
(156), DIF (203), otras (170), Programa de Vinculacin (248) y Programa Uni-
versitario (199).
El total de campos clnicos solicitados en 2011 (en ambas promociones) fue
de 6,372, de los cuales el 60% de ellos fueron para la SS.
En la promocin de agosto se ocuparon 3,142 plazas (sin los campos auto-
rizados para el programa universitario), de las cuales, 1,903 resultaron para la
SS, es decir el 83% contra lo solicitado; las plazas restantes se ocuparon en las
diferentes instituciones de salud.
anual. Unas 80 instituciones educativas solicitaron campos clnicos para servi-
cio social, de conformidad con su egreso para el 2011.
188 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Para la promocin de febrero de 2012, el comportamiento ha sido el si-
guiente: los Servicios de Salud Estatales solicitaron a la Direccin de Estomato-
loga de la DGCES casi 2,321 campos clnicos, siendo 1,312 para la SS y las de-
ms para Instituciones de Salud como el IMSS (355), ISSSTE (155), DIF (70),
otras (147), Programa de Vinculacin (282) y Universitario (0).
La problemtica que enfrenta actualmente el Servicio Social se resume en
los siguientes aspectos:
Por tradicin, ha sido visto como una actividad natural de los universi-
tarios que lo contemplan como un requisito ms, impuesto como sim-
ple exigencia para concluir con una serie de trmites acadmicos.
Valdra la pena preguntarse si es adecuada la forma en la que se desa-
rrolla el Servicio Social. Acaso deber reestructurarse (para no poner
en riesgo su permanencia)?
El servicio social es prcticamente una caja negra de la que todos es-
peramos resultados, pero de la que nadie evala lo que ocurre dentro.
Son contadas las instituciones que tienen una organizacin slida, con
recursos humanos y fnancieros adecuados para desarrollar, supervisar
y evaluar los programas.
En casos excepcionales se cuenta con lneas de investigacin sobre el
servicio social.
Hay una gran diferencia en cuanto al monto del pago de beca, en com-
paracin con las carreras de Medicina y Enfermera.
No se ha desarrollado como actividad acadmica a la par de las nece-
sidades del sector salud y de la academia, pues no se cuenta con regla-
mentos adecuados, iniciativas, recursos, investigacin ni supervisin.
En agosto de 2011, la UNAM conmemor el 75 aniversario de la ins-
tauracin del Servicio Social. El Director de Asuntos Jurdicos de la
UNAM seal que el marco que regula el servicio social es extenso,
ambiguo, confuso y contradictorio, por lo que urge una actualizacin
al respecto. Dado que hoy da existe una crisis social, debe ser cohe-
rente para que el aprovechamiento y el desarrollo sean adecuados.
Prospectiva
Se pretende integrar el Servicio Social a la currcula acadmica para que:
1) Las Instituciones Educativas mantengan el vnculo con el pasante en
relacin con sus actividades asistenciales y de promocin a la salud
aplicadas a la comunidad.
2) Poder evaluar la atencin de los pacientes con ms apego.
3) Se podra medir los efectos en la calidad de la atencin brindada a los
pacientes.
Cap3_Final.indd 188 22/02/2013 05:16:34 p.m.
Formacin de recursos humanos en salud bucal 189
4) Disear esquemas de atencin de acuerdo con las necesidades de la
comunidad.
5) Fortalecer el espritu del servicio social mediante el impulso de proyec-
tos de investigacin.
6) Servira de respaldo y se tendra un mejor control de las instituciones
educativas para con los pasantes y se dejara sentir la confanza de los
mismos al estar apoyados por la institucin educativa.
7) Retroalimentar la currcula de la profesin y abrir nuevos espacios de
desempeo profesional.
A modo de conclusin
Si bien en el pasado se tena la intencin de ubicar a la Odontologa en un pa-
pel ms participativo dentro del mbito de la Salud Pblica, por desgracia esto
no se ha podido consolidar del todo, pues las autoridades sanitarias no se han
sensibilizado al respecto. Una de las metas ms ambiciosas de la DGCES, es
precisamente la de posicionar a la Estomatologa dentro del concepto de salud
integral, como un baluarte para la obtencin de una mejor calidad de vida.
La literatura que se relaciona con la implementacin de seguridad y calidad
en la prctica Odontolgica, es prcticamente nula. Por ello, en la Direccin de
Estomatologa de la DGCES nos hemos dado a la tarea de incorporar a la aten-
cin buco-dental, los conceptos que en Mxico y en el mundo se han diseado
para este fn, y generar nuestros propios registros, derivados de los resultados
que se obtengan.
Un campo en el cual se ha tenido un avance signifcativo es en el Examen Na-
cional de Aspirantes a Residencias en Estomatologa (ENARE), que ha evolucio-
nado satisfactoriamente en los ltimos dos aos, de tal suerte que ya lo podemos
considerar muy cercano al ENARM, tornndose ya casi equiparable a ste.
En lo que concierne al Servicio Social en Estomatologa, derivado de sus
dos vertientes, como son el regulado por la Secretara de Salud y el manejado
por las universidades pblicas, presenta dos estructuras diferentes. Nos con-
cretaremos a presentar un enfoque del primero; en ste, aunque ha habido un
esfuerzo importante, tan slo se ha conseguido evolucionar administrativa-
mente. Debemos reconocer que existe un rezago muy grande en lo que a la
percepcin del pasante se refere, y como consecuencia, en el servicio que se
presta. Consideramos que el comportamiento de la Secretara con respecto a
esta situacin, deber ser ms enrgico, tomar conciencia de los problemas
e implementar medidas que mejoren el ejercicio de la prctica odontolgica,
pero sobre todo, que dignifquen la labor del profesional que presta el servicio.
En la actualidad, es necesario entender el programa de Servicio Social, el
cual se orienta a una nueva dinmica entre profesionistas y la atencin que
deben prestar a su comunidad, como resultado de haberse comprometido en
un proceso educativo, conscientes de que es la sociedad quien demanda sus
servicios.
Cap3_Final.indd 189 22/02/2013 05:16:34 p.m.
190 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Es imprescindible, para la existencia de un conocimiento articulado del es-
tudiante con la realidad, la generacin de proyectos acordes con el perfl acad-
mico del estudiante y en razn de las necesidades del desarrollo del pas.
Para lograrlo se requiere fortalecer la participacin del sistema educativo
en los trabajos referentes a estudios, investigaciones, asesoras, supervisiones y
aplicacin de tecnologa de punta, a fn de mejorar la calidad en la atencin y
seguridad del paciente estomatolgico.
Bibliografa
DGCES, Base de Datos de la Direccin de Estomatologa, Mxico, SS, 2008-2012.
Fernndez Varela Jimnez, Alejandro, Actualidad del Servicio Social, Foro: El r-
gimen jurdico del servicio social, conferencia por la Conmemoracin del 75
aniversario de la instauracin del Servicio Social, Ciudad de Mxico, UNAM,
25 de agosto de 2011.
Pineda Olvera, Juan, El Servicio Social en el rea de la Salud: Balance y transicin en
el siglo XXI. [Acceso: 16-07-2012.] Disponible en: http://www.docstoc.com/
docs/108456817/DR-JUAN-PINEDA-OLVERA.
Subsecretara de Innovacin y Calidad/SS, Programa de Accin Especfco 2007-
2012. Sistema Integral de Calidad en Salud SICALIDAD, Mxico, SS, 2008.
Cap3_Final.indd 190 22/02/2013 05:16:34 p.m.
Formacin de recursos
humanos en enfermera
Juana Jimnez Snchez
*
I
Ante la creciente necesidad de salvaguardar la seguridad de las personas que
acuden diariamente a recibir servicios de salud y de asistencia social, sea con
propsitos de prevenir enfermedades o mantener y recuperar la salud, las au-
toridades del Sector Salud y Educativo han establecido mecanismos de ase-
guramiento de la calidad de los recursos humanos en formacin. Para el caso
de la enfermera, esta condicin (la de formar personas con un alto nivel de
competencia tcnica, profundo sentido tico profesional y compromiso social)
ha devenido un reto y un desafo en las ltimas dcadas, especialmente porque
hoy ms que antes se tiene muy claro el compromiso de dispensar cuidados de
enfermera con calidad y con un gran respeto para la dignidad humana.
Cabe destacar slo algunos de los factores que se han ido analizando y es-
tableciendo como puntos de referencia para situar en dnde estamos y hacia
dnde queremos llevar a la profesin de enfermera en Mxico.
Primero, es conveniente sealar que la profesin de enfermera, a diferencia
de otras disciplinas, se forma bsicamente en tres niveles acadmicos: medio
superior, licenciatura y posgrado; por tanto, la complejidad para regular y ga-
rantizar la calidad de los egresados es mayor. En nmeros aproximados, hasta
la fecha Mxico cuenta con 723 escuelas de enfermera, las que de acuerdo a la
pblicas o privadas: 135 cor-
1). Este ltimo dato es preocupante porque ms del 50% (311) son escuelas
privadas cuyos programas educativos no necesariamente se construyen y ope-
ran dentro de los estndares de calidad establecidos por las autoridades en la
materia: Secretara de Educacin Pblica y Secretara de Salud.
Del nivel licenciatura y tcnico, cada ao egresan en promedio 17,320 y
33,704 respectivamente, lo que genera una cifra anual aproximada de 51,024
egresos. Sin embargo, al Programa Nacional de Servicio Social de Enfermera a
cargo de la Secretara de Salud, slo se incorporan anualmente menos de la mi-
tad de esos egresados: unos 25,000 pasantes de servicio social de enfermera
1
.
Se registra una desercin importante para el inicio del ejercicio profesional de
la enfermera.
*
Directora de Enfermera/ DGCES, SS.
192 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
Grfica 1.
Registro de escuelas de enfermera por nivel de
formacin, segn fuente de financiamiento.
Fuente: Sistema de Informacin Administrativa de Recursos Humanos en Enfermera, Mxico,
SS, 2012.
As mismo, de este nmero, la Direccin General de Profesiones en el l-
timo quinquenio de informacin disponible (2005-2009) slo registr 10,000
ttulos en promedio por ao del nivel medio superior de estudios, y 6,000 de
licenciatura
2
. Si bien estas cifras representan un incremento respecto a los da-
tos del histrico de ambos niveles, como puede observarse en las grfcas 2 y
3, no solucionan la escasez de estos recursos, lo que ms adelante se analizar.
Los supuestos de esta desercin hacia el ejercicio profesional de la enferme-
ra pueden ser varios, entre otros se anotan los siguientes:
Las escuelas que no cuentan con la acreditacin o la opinin tcnica aca-
dmica favorable de sus planes y programas de estudio, no tienen acceso a
realizar prcticas en los campos clnicos de las instituciones de salud pblicas
del Sistema Nacional de Salud (SNS). Esta poltica establecida por acuerdo de
Grfica 2.
Promedio de registro de ttulos profesionales de la carrera de
enfermera en el nivel de estudios medio superior, por quinquenios.
Cap3_Final.indd 192 22/02/2013 05:16:35 p.m.
Formacin de recursos humanos en enfermera 193
las autoridades de la SS y la SEP a travs del rgano colegiado creado para
ello la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Huma-
nos en Salud (CIFRHS), constituye una estrategia para limitar el ingreso a
las instituciones de salud a alumnos insufcientemente preparados que puedan
exponer a los pacientes a riesgos innecesarios que provoquen eventos adversos.
Se privilegia el salvaguardar la seguridad de los pacientes y con ello, el derecho
constitucional de proteccin a la salud de los mexicanos.
Se suma que las escuelas sin las acreditaciones respectivas tampoco puedan
acceder a realizar su servicio social en las sedes incorporadas en el Catlogo de
Instituciones de Salud del Programa Nacional de Servicio Social de Enferme-
ra, por lo que muchas generaciones se quedan imposibilitadas para titularse
3
.
Otro argumento relativo a la desercin es la exigencia de cumplir con situa-
ciones que van ms all de la exigencia tradicional para estudiantes de carreras
de reas no relacionadas con la salud. Durante la etapa de formacin, especial-
mente en los primeros ciclos del plan de estudios, estas condiciones se consti-
tuyen en un fltro que permite identifcar si realmente existe vocacin de servi-
cio, dado que las condiciones laborales en el ejercicio profesional requieren de
personas con una clara conciencia de la gran responsabilidad que representa el
cuidado de las personas y, para lograr esto, se exige una formacin sustentada
en los ms altos valores y principios ticos y humansticos que van ms all de
la comodidad que en otras carreras encuentran los alumnos.
As mismo, las condiciones de remuneracin en el campo laboral no son
equitativas ni correlativas con el nivel de responsabilidad que se adquiere, por
lo que los alumnos buscan otras alternativas de acceso a otras carreras, una vez
que terminan la carrera de bachillerato bivalente en Enfermera.
Grfica 3.
Promedio de registro de ttulos profesionales de la carrera
de enfermera en el nivel de licenciatura, por quinquenios.
Cap3_Final.indd 193 22/02/2013 05:16:35 p.m.
Contenidos curriculares disciplinares insufcientes; algunos alcanzan
slo 30% para la formacin profesional, son planes de estudio bivalentes
que privilegian los contenidos de conocimientos generales. Esta insuf-
ciencia se refeja en las competencias del egresado, que con difcultad se
incorpora al mercado laboral, dadas las exigencias del sistema de salud,
de proveer a los usuarios de servicios de calidad y libres de riesgos.
Los planes no renen los requisitos en cuanto a diseo curricular; gene-
ralmente les falta determinar las necesidades de la poblacin y de la
194 L
Lo anterior quiz slo sea un esbozo y algunos de los argumentos que en
este breve espacio del documento se pueden sealar, sin embargo, un anlisis
exhaustivo podra dar respuesta puntual a este alto ndice de desercin de la
carrera de Enfermera.
Uno de los mecanismos se conoce como la acreditacin de planes y programas
de estudio y es llevado a cabo por organismos colegiados denominados con-
sejos. Para el caso de las carreras de enfermera, el responsable de este proceso
es el Consejo Mexicano para la Acreditacin de Enfermera (COMACE), el
cual desde su fundacin hasta hoy, ha acreditado al 50% de las escuelas de nivel
superior
4
(COMACE, 2006).
Esta situacin si bien es alentadora, no resuelve el reto del aseguramiento
de la calidad de las ms de 500 escuelas de enfermera de nivel medio superior,
que por el momento no son atendidas por este organismo acreditador. Para
estas ltimas, como ya se mencion, la SS y la SEP, por medio de su rgano
colegiado (la CIFRHS
5
) y de la Direccin de Enfermera de la DGCES, con la
colaboracin de la Comisin Permanente de Enfermera, han establecido un
un proyecto educativo adecuado que satisfaga las demandas y necesidades del
Sector Salud y las aspiraciones de tipo profesional de enfermera.
El mecanismo regulador es la emisin de una Opinin Tcnico-Acadmica
(OTA) a solicitud de la autoridad educativa del mbito Federal o Local. Dicha
opinin se basa en el anlisis del cumplimiento de los Criterios Esenciales de
Enfermera
6
, los cuales integran los requerimientos de infraestructura fsica,
carcter disciplinar que garanticen que la formacin de personal de enfermera
est
De acuerdo con los registros que tiene la Direccin de Enfermera, respon-
sable de la emisin de la OTA para las carreras de enfermera, las causas que
motivan la dictaminacin no favorable a los planes y programas de estudio de
enfermera son, por orden de importancia, los siguientes:
laboral. Si bien es cierto que existe un dfcit de personal de enfermera
ver en alguna medida las defciencias antes mencionadas y as lograr una mejora
195
profesin. Las instituciones que pretendan formar personal de enfer-
mera deben considerar las oportunidades que hay en el mercado
en la actualidad, es importante determinar cules son esas carencias en
los mbitos locales, estatales o institucionales, para no generar una so-
distribucin inequitativa de escuelas en el pas, lo que provoca que en
algunos lugares la matrcu l -
des del propio estado, y en otras entidades se exceda la oferta educativa.
Las condiciones de infraestructura (como laboratorios, bibliotecas)
y convenios con instituciones de salud para las prcticas clnicas, no
-
cin del personal de enfermera, dadas las caractersticas de la profe-
sin que tiene un componente prctico muy importante. Es indispen-
sable que los recursos didcticos que existen en la actualidad, como los
modelos anatmicos de tecnologa avanzada, sean incorporados al tra-
bajo acadmico para el desarrollo de las competencias instrumentales
de los estudiantes. Con ello se evita o al menos se reduce la posibilidad
de que los pacientes sean sujetos de los procesos de aprendizaje.
La planta docente no se corresponde con las materias o prcticas
clnicas a desarrollar o supervisar. En ocasiones, las asignaturas de
Enfermera son impartidas por profesionales de otras disciplinas o se
supervisan prcticas clnicas por profesionales mdicos, cuando la for-
macin disciplinar slo debe ser impartida y supervisada por profe-
sionales de la Enfermera. Por desgracia, este es un tema que no se ha
superado en un porcentaje conside rable en las instituciones educati-
vas. As mismo, se ignora la necesidad de mantener una planta docente
R
Superar las condiciones mencionadas implica un reto para las instituciones
cuanto a la cantidad y, ms importante an, la calidad en la formacin. De la
calidad ya se han mencionado cules son las estrategias iniciadas, entre otras,
adems de la evaluacin de los planes y programas de estudio, se ha trabajado
en forma conjunta con las reas responsables del diseo curricular de la SEP
-
petencias terico-prcticas de los estudiantes. Con esta accin se espera resol-
sustantiva en la calidad de los egresados. Respecto a la cantidad, si se toman
como referencias algunos indicadores, como el ndice enfermera-mdico, cuya
196 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
relacin debera ser de 3 a 1, es de slo dos enfermeras por 1.5 mdicos, segn
informe publicado por la Direccin General de Informacin en Salud
7
.
Otro indicador que evidencia la necesidad de incrementar el nmero de
personal de enfermera, es la poblacin. Si se toma como base el indicador de
la OMS que seala un estndar medio de cuatro enfermeras por cada 1,000
habitantes, en Mxico para atender las necesidades de salud de una poblacin
de 112,336,538 habitantes
8
se debera contar con casi el doble del personal de
enfermera: actualmente, el promedio nacional es de 1.7 por cada 1,000 habi-
tantes, proporcin muy por debajo de las necesidades de la poblacin. Si se
toma como base la informacin de la Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo Econmicos (OCDE), la situacin de Mxico con respecto a pases
desarrollados es todava ms retadora. De hecho, slo Turqua y Chile estn
por debajo de Mxico en las lista de pases que la OCDE publica respecto al
ndice enfermeras-poblacin
9
.
Otra de las situaciones que es importante subsanar es la formacin de es-
pecialistas. La condicin epidemiolgica y demogrfca del pas demanda pro-
fesionales de enfermera con dominios en campos como la Geriatra, Onco-
loga, Psiquiatra, por citar algunos. Sin embargo, persiste la formacin de
especialistas en campos tradicionales, como: Pediatra, Medicina quirrgica,
Cardiologa
10
. (Ver cuadro 1.) Urge una transformacin que permita en el me-
diano plazo la formacin de especialistas que cubran las demandas de atencin
de una poblacin con tendencia hacia un incremento en adultos mayores de
Cuadro 1.
Registro de nivel especialidad para la carrera de Enfermera.
Especialidad Total
Enfermera peditrica 194
Enfermera en el rea de cuidados intensivos 190
Enfermera quirrgica 186
Enfermera en administracin y docencia 91
Enfermera en salud pblica / Atencin primaria 82
Enfermera cardiovascular 49
Enfermera perinatal 44
Enfermera del anciano 21
Enfermera en salud mental / Psiquiatra 19
Enfermera en rehabilitacin / Cultura fsica y deporte 16
Enfermera oncolgica 10
Enfermera en otorrinolaringologa 1
Fuente: Direccin General de Profesiones, Mxico, SEP, 2009; n=903.
Cap3_Final.indd 196 22/02/2013 05:16:35 p.m.
Formacin de recursos humanos en enfermera 197
65 aos y en enfermedades crnicas. La transformacin implicar transitar de
estudios que hasta hoy slo se acotaban a los cursos de capacitacin denomi-
nados postcnicos, y dar paso a la promocin de estudios de posgrado, para
garantizar un cuidado profesional altamente califcado.
Respecto al servicio social, la situacin tambin es preocupante. Un estudio
realizado por la Direccin de Regulacin y Educacin Normativa de la DGCES
en el 2008 dio como datos, entre otros, los siguientes:
Existe un desconocimiento de los lineamientos generales para la ope-
racin del programa nacional de servicio social de enfermera en el
SNS.
Los programas operativos son heterogneos o no existen.
La beca econmica es insufciente para asegurar la subsistencia de los
pasantes que tienen que solventar gastos de alimentacin, hospedaje,
traslados, entre otros.
La ocupacin de becas con montos superiores para reas rurales de
difcil acceso y con poblacin dispersa, muestra una ocupacin muy
baja dadas las condiciones de insufciente apoyo para los pasantes en
cuanto a hospedaje, alimentacin y seguridad.
La consecuencia de estas condiciones es la inevitable concentracin de pa-
santes en zonas urbanas y suburbanas
11
, con el consecuente descuido del rea
rural (ver cuadro 2).
Conclusiones
Si bien durante los ltimos aos se ha insistido en la necesidad de establecer
polticas mucho ms exigentes sobre los requisitos que deben observar las ins-
tituciones educativas que forman recursos humanos en enfermera, tambin es
Cuadro 2.
Concentracin de pasantes de la carrera de Enfermera
segn el tipo de zona.
Promocin: agosto/2011 y febrero/2012.
Tipo de zona Concentracin
agosto/2011
Porcentaje
Concentracin
febrero/2012
Porcentaje
Urbana 9,842 66.5% 9,842 49.8%
Semiurbana 1,054 7.1% 1,054 28.7%
Rural 3,450 23.3% 3,450 18%
Alta marginacin 462 3.1% 462 3.6%
Fuente: SIASS, Mxico, SS; n=17,774.
Cap3_Final.indd 197 22/02/2013 05:16:35 p.m.
198 L
cierto que ha sido una situacin difcil debido a la falta de respaldo jurdico en
ese sentido, por lo que los esfuerzos hechos hasta el momento han solucionado
slo en parte la problemtica expresada en este breve ensayo sobre el estado del
arte de la formacin de profesionales de enfermera.
A pesar de lo difcil que ha resultado, tambin es una verdad que para la Di-
reccin de Enfermera de la SS (con la responsabilidad de coordinar la Comi-
sin Permanente de Enfermera) ste ha sido un tema prioritario porque es muy
claro que la calidad y la seguridad de los pacientes constituyen una responsabi-
lidad tica que se debe fomentar durante todo el proceso de formacin. Por
ello, la mejora de la educacin deber ser un tema de gestin permanente en la
agenda de trabajo de las instituciones de salud y educativas.
R
1
Sistema de Administracin del Servicio Social para la Salud (SIASS), Mxico, Secretara de Salud
(SS). [Acceso 13-05-2012.] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/
2
Secretara de Educacin Pblica (SEP)/Direccin General de Profesiones, Registro quinquenal
de ttulos de las carreras de enfermera, documento elaborado por la SEP a solicitud de la Direccin de
Enfermera de la DGCES. Mxico; 2012.
3
DGCES, Direccin de Enfermera, Catlogo de Escuelas de Enfermera, SIARHE. [Acceso 1-05-
2012.] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/
4
COMACE, Acreditacin. Programas acreditados. [Acceso 1-05-2012.] Disponible en: http://www.
comace.com.mx/acreditacion.html
5
SS, Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Hu-
manos para la Salud, (DOF), Mxico, 12 de diciembre de 2006. [Acceso
1-05-2012.] Disponible en: http:/www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/reg121206.pdf
6
SS, DGCES, Direccin de Enfermera, Criterios esenciales para evaluar planes y programas de
estudio de las carreras de enfermera. [Acceso 7-07-2012.] Disponible en http://enarm.salud.gob.mx/
documentacion/criterios_escenciales/120228_criterios_esenciales_enfermeria_v1.pdf
7
SS, Situacin de Salud en Mxico. Indicadores Bsicos 2008. [Acceso 17-06-2012.] Disponible en:
http://www.sinais.salud.gob.mx/descargas/pdf/IB_2008.pdf
8
Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI), Censo Nacional de Poblacin y Vivienda
2010, Mxico, INEGI. [Acceso 4-07-2012.] Disponible en: http://www.inegi.org.mx
9
OECD, Health Data 2012. [Acceso 04-07-2012.] Disponible en: http://www.oecd.org/document/
16/0,3746,en_2649_33929_2085200_1_1_1_1,00.html
10
SEP, Direccin General de Profesiones, Registro quinquenal de ttulos de las carreras de enfer-
mera, documento elaborado por la SEP a solicitud de la Direccin de Enfermera/DGCES, Mxico,
SS, 2012.
11
Secretara de Salud/Sistema de Administracin de Servicio Social para la Salud (SIASS), Mxico,
SS. [Acceso 13-05-2012.] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/
Sistema de Registro
Automatizado de Incidentes
en Salud (SIRAIS)
Javier Rodrguez Surez
*
I
La implementacin de los sistemas de calidad en la atencin mdica, requiere
de la integracin de un gran nmero de componentes, entre los que se en-
paciente. Aun cuando se han publicado estudios que muestran su necesidad
1
,
todava su desarrollo y aplicacin han sido lentos, debido a numerosos factores
que los inhiben, como son la cultura inadecuada, el que el temor a ser san-
cionado todava es importante, as como la percepcin de que pueden tener
poca utilidad. Otros problemas relevantes se relacionan principalmente con el
uso de terminologa heterognea y a la inclinacin a estudiar incidentes par-
ticulares de acuerdo a las necesidades e intereses de cada pas o institucin de
salud. A ello contribuyen tambin las diferencias que se obtienen cuando las
2
.
Lo anterior, junto con el uso de distintas metodologas para su anlisis, ha con-
ducido a una gran variabilidad estadstica que todava no se resuelve
3
. Como
consecuencia, tambin han obstaculizado la implementacin de medidas de
mejora comunes a problemas similares.
Esto ha cobrado mayor relevancia, en vista de que los incidentes de segu-
ridad, adems de producir dao al paciente, tambin perjudican a los mdi-
cos que se convierten en segundas vctimas. En este sentido, su frecuencia
elevada ha hecho que se consideren como un problema de salud pblica, que
-
solverlos. Su importancia es tal, que en el caso de las infecciones nosocomiales,
las compaas aseguradoras mdicas en algunos pases, han comenzado a to-
mar medidas para disminuir el reembolso econmico, por considerarse gastos
prevenibles
4
.
Sin embargo, todava existe un gran nmero de variables que no han sido
-
va y con potencialidad para ser utilizada en todo el orbe. Esto fue resuelto con
*
Director General de Difusin e Investigacin/CONAMED.
200 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
de la OMS
5
, en la cual se bas el desarrollo del programa de cmputo llamado
Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud (SIRAIS), que es
utilizado actualmente en 40 hospitales mexicanos.
Sistemas de notificacin y reporte
Los sistemas de notifcacin y reporte contienen varias fases que es convenien-
te revisar, con el fn de comprender los problemas que pueden presentarse du-
rante su evolucin. stas son: 1) Deteccin, 2) Notifcacin, 3) Registro y 4)
Reporte.
La deteccin implica el reconocimiento de la existencia de un evento que
no corresponde al curso esperado de un diagnstico, tratamiento o preven-
cin de un paciente y puede ser realizada por cualquier persona, incluyendo
desde luego al paciente. Dicho reconocimiento puede ser muy obvio o puede
requerir de preparacin especfca de las disciplinas mdicas y de enfermera,
principalmente. Adems, se requieren niveles elevados de cultura de seguridad
del paciente y de programas especfcos institucionales que atiendan a la capa-
citacin permanente del personal. La identifcacin de los incidentes depende
entonces de mltiples factores y mecanismos para realizarla. La presencia de
eventos que ocasionan un dao severo al paciente puede ser identifcada muy
fcilmente, sin embargo, existen otros de naturaleza temporal y leve, que pue-
den pasar inadvertidos cuando no existen datos clnicos observables, como
puede ser el caso de una dosis ligeramente mayor de heparina, lo que produce
una alteracin transitoria de la coagulacin. Otros daos pueden ser incluso
orgnicos, pero no reconocibles, como sucede con una reseccin indebida de
tejido que no produce manifestaciones. Sin embargo, en ocasiones stos pue-
den manifestarse das despus de ocurridos, y difcultar no slo su reconoci-
miento sino tambin su manejo.
La siguiente etapa corresponde a los sistemas de notifcacin, que pueden
ser voluntarios u obligatorios; permiten avisar la ocurrencia de los incidentes
que se producen durante la atencin mdica o despus de la misma, como
sucede con aquellos que se presentan luego del egreso hospitalario. Los obli-
gatorios han sido implementados en algunos pases y representan una ventaja
indudable para tener un conocimiento ms controlado de la seguridad que
brindan los hospitales. Por otra parte, los voluntarios permiten que sean las
instituciones las que decidan si notifcan o no, y pueden hacerlo exclusivamen-
te sobre los ms severos como son los centinelas, o inclinarse por consignar
los de mayor afectacin econmica; o los producidos por frmacos, como su-
cede con el de la FDA, que se orienta a las reacciones adversas a frmacos,
as como los producidos por alimentos o por dispositivos y equipos mdicos.
Por su naturaleza, stos tienen el inconveniente de que es difcil conocer la
situacin real de las instituciones de salud, aun cuando no se descarta que la
informacin obtenida pueda utilizarse para implementar mejoras de acuerdo a
las desviaciones encontradas. Estos sistemas pueden ser formales o informales;
Cap3_Final.indd 200 22/02/2013 05:16:35 p.m.
SIRAIS 201
para el primer caso, requieren de contar con personal asignado especfcamen-
te a tareas sobre seguridad del paciente y capacitado en el conocimiento de
las variables para la identifcacin y tipifcacin de los incidentes. En el caso
de los informales, se incluye a cualquier persona, como: pacientes, familiares,
camilleros u otros, que pueden detectarlos y notifcarlos aunque con menor
precisin, ya que depende en gran medida de la educacin y cultura que tenga
la persona que avisa de su ocurrencia
6-8
.
As, desde el punto de vista formal, los incidentes se pueden identifcar por
observacin de los procesos mdicos, por revisin del expediente clnico, a
travs de informacin proveniente de las quejas mdicas, o con el uso de pro-
tocolos verbales
9
. La revisin del expediente clnico, que se considera como el
estndar de oro para efectos de deteccin, debe ser realizada por un clnico
entrenado, lo que plantea la necesidad de una capacitacin previa. Algunos
problemas que obstaculizan el uso de este recurso, son el llenado incompleto
o la falta de consignacin explcita de los incidentes, as como el consumo de
tiempo y gasto, lo cual lo hace inviable para uso cotidiano. Sin embargo, puede
optarse por la revisin aleatoria de los mismos y, en casos especfcos, hacer re-
visiones extensas que proporcionarn informacin epidemiolgica relevante.
De cualquier forma, la Clasifcacin de la OMS muestra su utilidad para servir
como gua para la deteccin y notifcacin de incidentes, sin importar la fuente
de informacin que se utilice
10
.
Por otra parte, el uso de computadoras para la deteccin y notifcacin de
los incidentes ha recibido gran atencin en los ltimos aos, al utilizarse pro-
gramas de anlisis lingstico que reconocen trminos que sugieren la posible
presencia de un evento adverso que luego puede ser investigado mediante una
intervencin humana
11,12
.
Aunque esto representa un avance importante, todava requiere de perfec-
cionamiento y sobre todo de la determinacin del valor predictivo de las va-
riables que sugieren su presencia. De esta manera, los mecanismos para iden-
tifcar la presencia de los incidentes son variados y sirven desde luego para
evaluar la calidad de la atencin mdica a travs de los resultados del paciente,
como son la mortalidad, la presencia de complicaciones, las readmisiones y
las estancias hospitalarias prolongadas. En este ltimo aspecto, es muy impor-
tante reconocer la importancia de la hospitalizacin como un factor de ries-
go para la seguridad del paciente. Un ejemplo de ello es el estudio de Hauck
y Zhao
13
, que demostr que la hospitalizacin conlleva un 5.5% de riesgo de
reacciones adversas a medicamentos, 17.6% de riesgo de infeccin y 3.1% de
riesgo de lceras para tiempos promedio. Tambin se encontr que una noche
adicional en el hospital, incrementa el riesgo en 0.5% para reacciones adversas
a medicamentos, 1.6% para infecciones y 0.5% para lceras.
Otro problema relevante relacionado con la terminologa, es la correlacin
entre el diagnstico y el tipo de incidentes, misma que se altera cuando el pri-
mero no se ajusta a clasifcaciones aceptadas como la Clasifcacin Internacio-
nal de Enfermedades de la OMS, que en sus diferentes versiones representa un
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202 La calidad de la atencin a la salud en Mxico...
medio ideal para el uso homogneo de la terminologa mdica. El problema
prctico que se presenta, consiste en que el reporte de cualquier incidente que
se presenta durante el curso de la atencin mdica, queda referido a un diag-
nstico que probablemente sea incorrecto, con las consecuencias lgicas de
tipo estadstico y de interpretacin.
Por otra parte, conceptos como dao prevenible siguen siendo ambiguos,
por lo cual y aunque varios autores establecen mediciones con resultados esta-
dsticos, stos no pueden ser confrmados en otros estudios debido a la falta de
una defnicin aceptada en todos los pases. As, una revisin sistemtica reali-
zada por Nabhan et al.
14
, demostr que existe una evidencia emprica limitada
de la validez y confabilidad de las defniciones disponibles de dao prevenible,
y ninguna por s sola est soportada por evidencia de alta calidad. La ms co-
mn en este sentido apunt hacia la presencia de una causa identifcable y mo-
difcable de dao. En dicha revisin de 127 estudios, se expuso que los tres da-
os prevalentes y prevenibles incluidos en los estudios fueron: eventos adversos
por frmacos (33/127, 26%), infecciones de lneas centrales (7/127, 6%) y trom-
boembolismo venoso (5/127, 4%), encontrando siete temas o defniciones para
dao prevenible, siendo las tres principales: presencia de una causa modifcable
e identifcable (58/132 defniciones, 44%); percepcin de que la adaptacin ra-
zonable del proceso prevendr recurrencias futuras (30/132, 23%); adherencia a
las guas como medio para prevenirlos (22/132, 16%).
1) Sistemas de registro
De acuerdo al Diccionario de la lengua espaola, el registro desde el punto de
vista informtico es un Conjunto de datos relacionados entre s, que consti-
tuyen una unidad de informacin en una base de datos, mientras que el re-
porte est constituido por el informe que se genera a partir de los registros.
Este concepto orientado hacia los sistemas electrnicos es relevante, ya que aun
cuando el registro inicial se realice en papel, en cualquier momento ser nece-
sario transferir la informacin a una hoja de clculo o a un sistema electrnico
como el Sistema de registro automatizado de incidentes en salud para calcular
estadsticas, sobre todo cuando se acumula un nmero elevado de casos. Esto
adquiere la mayor importancia cuando se trata de estudios como el Harvard
Medical Practice Study realizado por Leape en 1991, donde una revisin ex-
tensiva de expedientes clnicos mostr que el 3.7% de los pacientes hospitali-
zados haba sufrido algn evento adverso
15
. Permite tambin identifcar ms
rpidamente los incidentes con dao, su severidad y frecuencia.
As, el desarrollo de los sistemas de registro electrnico ha permitido un
avance importante, ya que representan una mayor facilidad y rapidez para la
generacin y procesamiento de la informacin. Se ha pasado de un registro
local, a otros que tienen mayores posibilidades de colaboracin interinstitu-
cional y que pueden incluso servir para realizar comparaciones entre estudios
internacionales.
Cap3_Final.indd 202 22/02/2013 05:16:35 p.m.
SIRAIS 203
2) S
Los reportes publicados sirven de base para posibles planteamientos comu-
nes, a partir de estadsticas obtenidas en condiciones similares, para establecer
comparaciones y quiz para utilizar medidas de mejora semejantes. Sin embar-
manera que algunos autores se enfocan sobre los eventos ocurridos en hospi-
tales
16
, mientras que otros
17
los estudian en centros de atencin primaria a la
-
racin, segn el inters del investigador o de las instituciones. Por otra parte,
principalmente las infecciones nosocomiales relacionadas con el cuidado de
los catteres venosos para su prevencin
18
, los condicionados por medicamen-
tos
19,20
, las cadas
21
, as como las posibles fallas de equipos anestsicos
22
.
Otros estudios
23
reportan algunos resultados comparables y otros no con-
templados en otros trabajos. As, se mostr que el 14.3% estuvo vinculado con
medicacin, 26.5% a infecciones nosocomiales, 35.7% con problemas tcnicos
en procedimientos, 11.2% a diagnsticos y el resto a otras causas. De ellos, en
el 12.2% el dao fue leve, 78.6% moderado y 8.2% serio.
An con la relevancia de estos antecedentes, todava existe una comunica-
presenta en sitios tan importantes y aparentemente controlados como son las
terapias intensivas
24
, situacin que en otras reas puede estar por muy encima
de lo calculado, ya que segn algunos autores, lo que no se reporta llega a ser
hasta 20 veces menor de lo que ocurre en la realidad
25
.
Lo anterior tiene que ver con el hecho de que los hospitales tienen su propia
inercia y cultura, que en ocasiones no se encuentra acorde con la necesidad de
dar a conocer formalmente los problemas de seguridad del paciente, lo realizan
de acuerdo a sus propios enfoques o muestran un crecimiento lento. Ejemplo
de esto es el informe elaborado por Levinson
26
-
criben los sistemas de reporte de eventos adversos en 50 estados de la Unin
Americana y el Distrito de Columbia. En 26 de los 50 se contaba con criterios
para su inclusin, basados en polticas formales y procedimientos para el re-
porte. Los estados restantes no contaban con ellos. Por otra parte, la mayora de
los 26 eran relativamente nuevos y tenan sistemas implementados en la ltima
dcada. Para el 2008, 10 sistemas tenan menos de tres aos de participacin,
ocho haban estado en operacin por cuatro a nueve aos, y ocho haban es-
tado operando por 10 aos o ms. De 18 estados que enviaron el nmero de
eventos adversos reportados por los hospitales durante 2006, stos variaron de
seis a 16,442, siendo diferentes adems en cuanto tipo de los mismos y criterios
utilizados para su seleccin. En tanto que 26 hospitales establecieron sus pro-
pias listas de eventos adversos reportables y tres estados utilizaron la lista del
National Quality Forum (NQF) de eventos serios reportables, que en general
La elaboracin de la Clasifcacin Internacional para la Seguridad del Paciente
por la OMS, marc un hito en el desarrollo y aplicacin de la notifcacin y
reporte de incidentes. Ya se haban utilizado algunas taxonomas y clasifcacio-
nes con diferentes orientaciones e intereses; sin embargo, constituan esfuerzos
locales y parciales que no respondan a la necesidad de un enfoque integral que
pudieran ser utilizadas internacionalmente.
Esto motiv que en 2003, la OMS reconociera la necesidad de estandarizar
y analizar la informacin sobre seguridad del paciente, con el fn de propor-
cionar un medio de comparacin y aprendizaje local, regional, nacional e
internacion- al. Con esos antecedentes, en 2005, la Alianza para la Seguridad
del Paciente de la OMS, reuni a un grupo de expertos para desarrollar una
estructura conceptual para la Clasifcacin Internacional para la Seguridad
del Paciente (CISP), realizando una encuesta con el mtodo Delphos, para iden-
204 L
En forma resumida, puede decirse que algunas de las principales barreras
para la implantacin de estos sistemas ha sido su heterogeneidad, el inters
diferenciado de las instituciones de salud, la presin de tiempo, exceso de de-
mdicos, as como el temor a las sanciones. En este sentido, se tiene la idea
de que los profesionales de la salud sern inculpados y no quieren pasar por
experiencias que los avergonzarn frente a sus colegas o ante los pacientes y
familiares, adems de la posible prdida de la honra pblica. Sin embargo, con-
forme ha pasado el tiempo, se ha reconocido tambin que la mayor parte de las
fallas se deben ms a
salud. De cualquier manera, el enfoque para vencer estas barreras, es centrarse
ms en el buen funcionamiento general de las organizaciones, en lugar de en
los individuos en forma particular.
Esos sistemas deben tener caractersticas que los hagan atractivos y que
disminuyan la resistencia para su aplicacin; entre ellas, deben considerarse
algunas condiciones como:
C
Ser confdenciales.
No identifcar nmeros de expediente, nombres de pacientes, mdicos,
enfermeras y cualquier otro personal involucrado.
No ser punitivos.
Estar orientados a la identifcacin y registro de incidentes para estable-
cer estrategias para la mejora de la calidad de la atencin mdica y segu-
ridad del paciente.
Ser fciles de utilizar.
Emplear formatos electrnicos automatizados para registro y obtencin
de estadsticas.
Utilizar terminologa actualizada y aceptada internacionalmente.
SIRAIS 205
fcar la relevancia y aceptacin de la misma. La participacin de 250 expertos
internacionales gener informacin sobre la justifcacin de la Clasifcacin,
con sus conceptos claves, defniciones y trminos preferidos, incorporando es-
fuerzos previos de otras instituciones con reconocimiento internacional, as
como de la propia OMS.
Por otra parte, los sistemas automatizados (incluso al revisar informacin
parcial) han sido utilizados previamente por diferentes autores que sealan
ventajas relacionadas con la facilidad para la captura, procesamiento y recupe-
racin de la informacin. Adems, en las bases de datos generadas se resguarda
la informacin en formato electrnico que puede servir para defnir tenden-
cias, realizar cortes, evaluar intervenciones y retroalimentar a los sistemas de
salud de manera sencilla.
Lo anterior permiti visualizar una oportunidad importante para el desa-
rrollo de un sistema de registro automatizado integral que no exista en M-
xico. Con base en las experiencias obtenidas por otras instituciones y autores
sobre sus ventajas, en 2009, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CO-
NAMED), en colaboracin con la OPS, inici como primer paso la traduccin
y adecuacin de la Clasifcacin a nuestro medio. En algunos casos, esta ltima
implic la eliminacin de algunos trminos que no tienen un equivalente en
Mxico, o por lo menos no son de uso comn.
El segundo paso consisti en el desarrollo del sofware inicialmente disea-
do para uso local, sentando las bases para el desarrollo posterior de la versin
Web. En la primera versin se incluyeron 260 variables de la CISP correspon-
dientes a la categora Tipo de incidentes, con formato en base de datos de
Access
y el iPhone
.
Incidentes de seguridad del paciente
notificados por 22 hospitales mexicanos
Tanto durante la fase de prueba piloto como en el uso subsecuente de la ver-
sin Web, la informacin capturada ha sido confdencial, resguardndose en
una base de datos de acceso restringido y desde la cual cada institucin puede
recuperarla en el momento que lo requiera. La notifcacin y registro en cada
hospital se realiz de acuerdo con las posibilidades de los mismos respecto a
cargas de trabajo y recursos humanos disponibles, as como por el inters y
prioridades que tuvieran en particular. Cada uno de ellos ha utilizado su pro-
pio formato de notifcacin y designado al personal para la captura y procesa-
miento de la informacin. Los reportes consignados aqu corresponden a las
15 subclases de Tipo de incidente.
Un primer corte sobre las condiciones de seguridad del paciente, se realiz
con el anlisis de los incidentes reportados por 22 hospitales de diferentes es-
tados de la Repblica que han estado participando de manera consistente en el
registro de enero/2011 a julio/2012
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.
El total de incidentes notifcados fue de 781 en 706 reportes; 640 (90.7%)
de stos consignaron incidentes nicos, mientras que 57 (8.1%) incluyeron dos
tipos de los mismos y 9 (1.2%), slo tres tipos.
Del total de 781 incidentes, 454 incluyeron dao (64.3%) y 252 se anotaron
sin dao (35.7%). El grado de dao fue leve en 121 reportes (26.7%), moderado
en 208 (45.8%), severo en 102 (22.5%) y mortales en 23 (5.1%).
En cuanto al tipo de incidente, del total de 781, se encontr la siguiente distri-
bucin: Infeccin asociada a atencin mdica, 280 casos (35.9%); Proceso/proce-
dimiento clnico, 225 (28.8%); Medicacin/soluciones intravenosas, 98 (12.5%);
Cadas, 72 (9.2%); y 106 incidentes (13.6%) incluidos en el resto de categoras.
Tipos de incidentes:
A) Infeccin asociada a la atencin mdica. De los 280 reportes donde se
notifcaron infecciones asociadas a la atencin mdica, se especifc el
agente causal en 230 (86.5%) y en los 50 restantes (13.5%) no se con-
sign el dato.
B) Proceso clnico/procedimiento. Algunos de los 225 reportes incluye-
ron uno o ms incidentes asociados con el proceso clnico o con pro-
cedimientos, para alcanzar un total de 406. Los relacionados con el
tratamiento fueron 170 (41.9%); los que ocurrieron porque los pro-
cedimientos no se realizaron cuando estaban indicados fueron 79
(19.5%); los referidos a evaluacin y diagnstico, 64 (15.8%) y aquellos
asociados con prevencin y revisiones de rutina, 56 (13.8%).
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SIRAIS 211
C) Medicacin y soluciones intravenosas. Aqu se incluyeron 98 repor-
tes, con uno o ms incidentes; 102 en total, distribuidos en: dosis,
frecuencia o administracin equivocada, 36 (35.3%); medicamen-
to o dosis omitida, 21 (20.6%); frmula o presentacin equivocada,
9 (8.8%); medicamento equivocado, 8 (7.8%); va de administracin
equivocada, 7 (6.9%); reaccin adversa a medicamento, 7 (6.9%); can-
tidad equivocada, 5 (4.9%); etiqueta, dosis de medicamento o instruc-
cin equivocada, 5 (4.9%); paciente equivocado, 3 (2.9%); y slo un
reporte asociado a contraindicacin (1.0%).
D) Cadas. En esta subclase se anotaron la causa aparente de la cada y
el tipo de la misma. Del total de 72 reportes, se notifcaron 67 causas
(93.1%) y en los restantes no se especifc la misma. Las cadas corres-
pondieron a 27 por prdida del equilibrio (40.3%), 16 por resbaln
(23.9%), 15 por tropiezo (22.4%) y 9 por colapso (13.4%).
E) Los 106 incidentes restantes (13.6%) correspondieron al resto de sub-
categoras.
Conclusiones
El SIRAIS, basado en la Clasifcacin Internacional para la Seguridad del Pa-
ciente, representa un instrumento integrador que facilita la notifcacin y re-
porte de incidentes de seguridad del paciente y la utilizacin de las lecciones
aprendidas para la implementacin de medidas de mejora de los servicios
hospitalarios. Los sistemas que se han utilizado hasta antes de la CISP, han
consignado parcialmente los incidentes que ocurren en los hospitales, dejan-
do a un lado algunas categoras que resultan muy tiles y que pueden condi-
cionar amenazas para los pacientes. Las principales ventajas del SIRAIS son
su gratuidad, su fcil acceso, el uso de plataformas tanto de Windows
como
de iOS de Mac