10 pasos para dejarlo

1 FIJA UNA FECHA y cmplela. Muchas ms personas han dejado de fumar de golpe
que haciendo reducciones, que a la larga no funcionan. Piensa en tus intentos previos y en
lo que te funciono bien y en lo que no.
2 CAMBIA LA RUTINARecupera todas esas actividades que te gustan y tienes olvidadas.
Es un buen momento para sorprenderte a ti mismo. Distrete de los impulsos de fumar.
Planea algo agradable todos los das.
3 NO BUSQUES EXCUSAS Cualquier da es un buen da para dejar el tabaco, no slo por
tu salud, tambin por tu familia...y tu bolsillo.
4 NO FUMES NINGN CIGARRILLO. Por un cigarrillo o incluso por una calada se
recae, es el inicio de una gran "amistad". POR UNO NO PASA NADA debera ser POR
UNO SE RECAE SEGURO.
5 PIENSA POSITIVAMENTE. La mejor forma de hacerlo es anotando las ventajas, no
slo las fsicas, que seguro que se encuentran desde el inicio. Busca apoyo en tu familia,
amigos y compaeros de trabajo.
6 HAZ EJERCICIO, MANTENTE ACTIVO. No es necesario hacer una maratn
olmpica. Cualquier pequea actividad te relajar, te ayudar a controlar el peso y, sobre
todo, resaltar las mejoras fsicas de dejar el tabaco. Slo hace falta no coger el coche
cuando se puede ir caminando, las escaleras en lugar del ascensor...
7 BEBE MUCHOS LQUIDOS Mnimo 1,5 litros al da ya que el cuerpo necesita
hidratarse. Probad diferentes sabores. Evita el alcohol.
8 CONTROLA LO QUE COMES Evita comidas que engorden y si necesitas picar algo,
las verduras son tus mejores aliadas. Bajo un control adecuado, la persona que deja de
fumar no se debe engordar.
9 PIENSA EN EL DA A DA, NO EN EL NUNCA MS. Piensa: "Hoy no fumo". Esta
es tu meta principal, estar sin fumar hoy. Sabes que lo puedes conseguir.
10 APROVECHA LA AYUDA PROFESIONAL QUE SE TE EST DANDO.
Los diferentes profesionales que te pueden ayudar harn todo lo posible para que
dejar de fumar sea una experiencia positiva. CONTACTA CON NOSOTROS.
Tabaquismo: consejos sobre cmo dejar de fumar
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Hay muchas maneras de dejar de fumar y recursos para ayudarle. Los miembros de la
familia, los amigos y los compaeros de trabajo pueden servir de apoyo, pero para tener
xito, usted tiene que tener el deseo de dejar de fumar.
La mayora de las personas que han sido capaces de dejar de fumar exitosamente hicieron
al menos un intento infructuoso en el pasado. Trate de no ver los intentos pasados por dejar
de fumar como fracasos, sino ms bien como experiencias de aprendizaje.
Dejar de fumar o dejar de usar el tabaco que no se fuma es difcil, pero cualquiera puede
hacerlo.
Conozca los sntomas que se deben esperar cuando usted deja de consumir tabaco. Los
sntomas comunes abarcan:
Un intenso deseo de nicotina.
Ansiedad, tensin, inquietud, frustracin o impaciencia.
Dificultad para concentrarse.
Somnolencia o problemas para dormir.
Dolores de cabeza.
Incremento del apetito y aumento de peso.
Irritabilidad o depresin.
La gravedad de los sntomas depende de por cunto tiempo usted fum. La cantidad de
cigarrillos que fumaba al da tambin juega un papel.
SE SIENTE LISTO PARA DEJAR DE FUMAR?
Primero fije la fecha para comenzar y deje de fumar por completo ese da. Antes de esa
fecha, usted puede comenzar a reducir el consumo de cigarrillo, pero recuerde que no existe
un nivel seguro de consumo de tabaco.
Haga una lista de las razones por las cuales usted quiere dejar el tabaco. Incluya los
beneficios tanto a corto como a largo plazo.
Identifique los momentos en que tiene mayor probabilidad de fumar. Por ejemplo, Tiende
a fumar cuando est estresado? Cuando sale en las noches con amigos? Cuando est
tomando caf o alcohol? Cuando est aburrido? Cuando est conduciendo?
Inmediatamente despus de una comida o de tener relaciones sexuales? Durante un
descanso en el trabajo? Mientras est viendo televisin o jugando cartas? Cuando est
con otros fumadores?
Comunique a todos sus amigos, familia y compaeros de trabajo su plan para dejar de
fumar y la fecha para empezar. Puede ayudar el hecho de que ellos sepan por lo que usted
va a pasar, sobre todo cuando usted est malhumorado.
Deshgase de todos los cigarrillos justo antes de la fecha en la que va a dejar de fumar y
limpie todo lo que tenga olor a humo, como prendas de vestir y muebles.
HAGA UN PLAN
Haga un plan de lo que va a hacer en lugar de fumar en esos momentos en que hay mayor
probabilidad de hacerlo.
Sea lo ms especfico posible. Por ejemplo, tome t en lugar de caf, ya que es posible que
el t no desencadene el deseo por un cigarrillo, o d un paseo cuando se sienta estresado.
Retire los ceniceros y cigarrillos del automvil y en su lugar coloque galletas o confites
duros. Finja que fuma utilizando una paja en la boca.
Encuentre actividades que le ocupen las manos y la mente, pero que no sean agotadoras ni
engordadoras. Los juegos de computadora, solitario, tejer, coser y hacer crucigramas
pueden ayudar.
Si usted normalmente fuma despus de comer, encuentre otras formas de finalizar una
comida. Coloque un cassette o un CD, coma un pedazo de fruta, levntese y haga una
llamada o d un paseo caminando (una buena distraccin que tambin quema caloras).
CAMBIE SU ESTILO DE VIDA
Haga otros cambios en su estilo de vida. Cambie su horario y hbitos diarios. Coma a horas
diferentes o consuma varias comidas pequeas en lugar de tres grandes. Sintese en una
silla diferente o incluso en un cuarto diferente.
Satisfaga sus hbitos orales en formas diferentes. Coma apio u otro refrigerio bajo en
caloras. Mastique goma de mascar sin azcar o chupe una rama de canela.
Vaya a lugares pblicos y restaurantes donde fumar est prohibido o restringido.
Consuma las comidas regulares y no coma demasiadas golosinas ni alimentos dulces.
Haga ms ejercicio. Camine o monte en bicicleta. El ejercicio le ayuda a aliviar las ganas
de fumar.
ESTABLEZCA ALGUNAS METAS
Establezca metas para dejar de fumar a corto plazo y recompnsese cuando las logre. Todos
los das, ponga en un frasco el dinero que normalmente gasta en cigarrillos. Luego compre
algo que le guste.
Trate de no pensar en todos los das por delante en los que necesitar abstenerse de fumar.
Tome las cosas un da a la vez.
Incluso una fumada o un cigarrillo harn que el deseo por ms cigarrillos sea ms fuerte.
Sin embargo, es normal cometer errores. Aunque fume un cigarrillo, no necesita fumar el
prximo.
OTROS CONSEJOS
Vinclese a un programa para dejar de fumar. Los hospitales, secretaras de salud, centros
comunitarios y lugares de trabajo frecuentemente ofrecen programas. Aprenda autohipnosis
u otras tcnicas.
Pregntele al mdico sobre medicamentos que le pueden ayudar a dejar la nicotina y el
tabaco y evitar que recaiga.
Averige sobre parches, goma de mascar y aerosoles de nicotina.
El sitio en la red de la Sociedad Estadounidense de Oncologa (American Cancer Society)
www.cancer.org es un excelente recurso para fumadores que estn intentando dejar de
fumar y el Great American Smokeout tambin puede ayudar a algunos fumadores a dejar el
hbito.
Ante todo, no se desanime en caso de no ser capaz de dejar de fumar la primera vez. La
adiccin a la nicotina es un hbito difcil de romper. Intente algo diferente la prxima vez.
Desarrolle nuevas estrategias e intntelo de nuevo. Muchas personas lo intentan varias
veces hasta que finalmente dejan el hbito.
Diagnstico y tratamiento psicosocial del tabaquismo
Smoking cessation: Diagnosis and psychosocial intervention

SERGIO BELLO S.*, ALVARO FLORES C.**, MAGDALENA BELLO S.***y HAYDE
CHAMORRO R.***
* Instituto Nacional del Trax.
** Mdico General de Zona Hospital de Achao.
*** Mdico General de Zona Consultorio de Dalcahue.
**** Psicloga.
Direccin para correspondencia

Tobacco dependence is an addictive chronic disease, characterized by its trend to the
recurrence, in which the relapses are part of the process of smoking cessation. It is
recommended a complete clinical evaluation, including the application of certain tests
that can allow level of dependence, motivation and psychiatric comorbidities
evaluation. The current treatment of smoking has two pillars: psycho-social
intervention and pharmacological therapy. The current interventions are based on two
theoretical models that try to understand changes of smoking behavior: The Stages of
Change and PRIME Theory. Brief intervention is a strategy internationally approved
because of its population impact on smoking cessation. The methodology used is
named "5A's": Ask, Advise, Asses, Assist and Arrange follow-up. For not motivated
patients at the intervention time it can be used the "5R 's" methodology: Relevance,
Risks, Rewards, Roadblocks and Repetition. The actual approach used in smokers
management, is Motivational Interview, which tries to produce the behavioral change
from inside and not imposing it. Its four tools are: express empathy, develop
discrepancy, roll with resistance and support self efficacy. The useful psychosocial
strategies, in which exists consensus, are: 1) Give practical counseling of problem
solving and skills training to face risky situations; 2) Intra-treatment support,
encouraging attempts of smoking cessation and communicate caring and concern.
Key words: Smoking, tobacco dependence, brief intervention, stages of change,
PRIME theory, motivational interviewing, psychosocial intervention.

Resumen
El tabaquismo es una enfermedad crnica adictiva, caracterizada por su tendencia a la
recurrencia, en que las recadas son parte del proceso de dejar de fumar. Se
recomienda una evaluacin clnica completa de los fumadores, incluyendo la aplicacin
de algunos tests que permitan evaluar nivel de adiccin, motivacin y comorbilidad
psiquitrica. El tratamiento actual del tabaquismo tiene dos pilares: intervencin
psicosocial y terapia farmacolgica. las intervenciones actuales, se basan en dos
modelos tericos que intentan comprender los cambios de la conducta de fumar de las
personas: las Etapas de Cambio y la Teora PRIME. la Consejera Breve es una
estrategia aprobada internacionalmente por su impacto poblacional en dejar de fumar.
la metodologa que utiliza se denomina las 5 A: Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar
y Acompaar. Para los pacientes no motivados al momento de la intervencin se utiliza
la metodologa de las 5 R: Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencias y
Repeticin. El enfoque actualmente utilizado en el manejo de los fumadores, es la
Entrevista Motivacional, que intenta producir el cambio conductual desde dentro y no
imponindolo. Sus cuatro herramientas son: expresar empatia, desarrollar las
discrepancias, lidiar con las resistencias y mejorar la autoeficacia. Hay consenso en
que las estrategias psicosociales tiles son: 1) la entrega de consejos prcticos para
resolucin de problemas y desarrollo de habilidades para enfrentar situaciones de
riesgo; 2) el apoyo intratratamiento, incentivando los intentos por dejar de fumar y
trasmitiendo preocupacin y apoyo.
Palabras clave: tabaquismo, intervencin breve, etapas de cambio, teora PRIME,
entrevista motivacional, tratamiento psicosocial.


Introduccin
El tabaquismo es la principal causa de diversas enfermedades respiratorias y uno de
los ms importantes factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, cncer y de
muchas otras patologas
1
. En todo el mundo mueren ms de 4 millones de fumadores
al ao y en nuestro pas el consumo de tabaco es responsable de ms de 15.000
muertes anuales
2
, lo que significa un promedio de 41 muertes diarias.
Ante estos hechos, existe una preocupacin mundial para controlar esta verdadera
epidemia. La ltima iniciativa lanzada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
durante el ao 2008, es la estrategia MPOWER
13
. Los seis puntos de la estrategia
MPOWER consisten en:
Monitoring: Vigilar el consumo de tabaco y las medidas de prevencin.
Protecting: Proteger a la poblacin de la exposicin al humo de tabaco.
Offering: Ofrecer ayuda para el abandono del consumo de tabaco.
Warning: Advertir de los peligros del tabaco.
Enforcing: Hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promocin y patrocinio.
Raising: Aumentar los impuestos al tabaco.
En este contexto, las ayudas para dejar de fumar aparecen como uno de los pilares
para el control del tabaquismo, donde los profesionales del equipo de salud tienen una
gran responsabilidad.
En la actualidad existe consenso que las intervenciones de cesacin del tabaquismo
deben tener dos componentes: tratamiento psico-social y tratamiento farmacolgico
46
.
Ambos componentes deberan incluirse en el apoyo a cualquier persona que solicite
ayuda para dejar de fumar.
En este artculo revisaremos el diagnstico del tabaquismo y las terapias psico-sociales
utilizadas en la actualidad. El otro componente de la terapia, los frmacos, fueron
revisados recientemente
7
.
Diagnstico de tabaquismo y evaluacin inicial del fumador
Actualmente se considera que el tabaquismo es una enfermedad crnica sistmica que
pertenece al grupo de las adicciones, clasificada como trastorno mental en el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM IV) y en la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (OE-10) de la OMS, con criterios diagnsticos
similares
8,9
. Al caracterizar el tabaquismo como enfermedad crnica, se reconoce que
la mayora de los consumidores de tabaco persisten en su consumo por muchos aos y
tpicamente pasan por perodos de remisin y recadas. Si bien no todos los fumadores
son adictos, la mayora de los fumadores diarios s lo son, en los cuales es de la
mxima importancia que dejen de fumar, ya que son los ms expuestos a los graves
daos que produce el consumo de tabaco.
El concepto de dependencia es muy importante para los mdicos clnicos, ya que
deben entender que las recadas son parte del proceso y que se requiere de apoyos
reiterados para lograr la abstinencia
10
.
Las manifestaciones clnicas dependen de las caractersticas individuales de
personalidad de cada individuo, as como de las circunstancias socio-culturales que lo
rodean. El principal sntoma, en los fumadores dependientes, es la necesidad imperiosa
o compulsiva de volver a consumir la sustancia para experimentar la recompensa que
produce y para evitar el sndrome de abstinencia.
Es recomendable hacer una evaluacin general del fumador, con una completa
anamnesis y examen fsico. Se debe poner especial nfasis en la medicin de la
presin arterial, del pulso y del peso, parmetros que pueden modificarse durante el
proceso de abandono del tabaco.
Dentro de los exmenes generales habr que solicitar hemograma, perfil bioqumico
(para descartar otros factores de riesgo cardiovascular asociados como hiperglicemia,
hiperuricemia y dislipidemia), y en determinados casos, radiografa de trax y
espirometra.
Al ser el tabaquismo una enfermedad adictiva, se hace necesario, en cada paciente,
caracterizar y objetivar la dependencia y su severidad, tanto en sus aspectos fsicos
como psicosociales.
En cuanto a la dependencia fsica sta puede ser clasificada como leve, moderada o
severa utilizando el test de Fagerstrm, ampliamente usado y validado para este fin
1113

(Tabla 1). Las preguntas claves son la cantidad de cigarrillos fumados al da y el
tiempo que transcurre entre que la persona se levanta y fuma su primer cigarrillo.


En relacin a la dependencia psicosocial, sta puede ser valorada utilizando el test "Por
qu fuma usted" (Tabla 2)
1415
, que permite evaluar el rol que juega el consumo de
tabaco en cada fumador en los aspectos de estimulacin, manipulacin, placer, manejo
de la tensin, adiccin, automatismo y entorno social. Este tipo de dependencia se
debe diagnosticar y tratar adecuadamente, ya que juega un rol importante en el
fumador, quien est acostumbrado a enfrentar mltiples situaciones de su vida diaria
con la ayuda de un cigarrillo: situaciones complicadas y estresantes, relaciones
interpersonales o situaciones sociales (aperitivo, caf, etc).


Otra evaluacin que se puede incluir, es el test de Goldberg (Tabla 3), una
herramienta til para evaluar el estado psico-emocional del fumador
16
, que nos
permite decidir si est o no en condiciones para afrontar una terapia o debe, primero,
realizar un adecuado tratamiento de su estado depresivo o ansioso.


Es muy importante tener presente que existen variables que podran predecir el xito o
fracaso del tratamiento
1718
, las cuales se deben evaluar en todo fumador. Las variables
que aumentan la tasa de abstinencia son: la disposicin a suspender el tabaco, el
grado de autoestima, el contar con una adecuada red de apoyo y el grado de
motivacin, que podemos objetivar a travs del test de Richmond
19
(Tabla 4). Las
variables que disminuyen las tasas de abstinencia son: alta dependencia a la nicotina,
comorbilidad psiquitrica y abuso de sustancias, niveles elevados de estrs y
exposicin a otros fumadores.


Exmenes complementarios especficos:
Hay dos exmenes factibles de realizar, pero que son prescindibles en la prctica
clnica habitual. Estos son la medicin de monxido de carbono (CO) en el aire
espirado y de cotinina en sangre u orina.
Medicin de CO en el aire espirado: El CO es uno de los constituyentes del humo de
tabaco, que se puede medir a travs de un coox-metro. El CO tiene una vida media
corta, entre 2 y 5 horas. La determinacin de CO se utiliza para validar la afirmacin
verbal del fumador sobre su abstinencia y como factor motivador o de refuerzo positivo
para el paciente, al poder comprobar el descenso de su concentracin tras la
suspensin del consumo de tabaco. Su utilidad para aumentar la tasa de abstinencia a
largo plazo est actualmente en discusin
10
.
Determinacin de cotinina: La cotinina es un metabolito de la nicotina que tiene una
vida media prolongada (11 a 37 horas) y su medicin se puede hacer en orina, saliva y
sangre. Se utiliza principalmente para la validacin de estudios clnicos y en pacientes
hospitalizados altamente adictos, para titular las dosis requeridas de terapia de
reemplazo de nicotina
20
.
Tanto la valoracin conductual como los otros componentes exploratorios de la historia
clnica de tabaquismo pueden ser ms amplios. En la prctica clnica, el arte est en
saber adaptar el tiempo disponible a las necesidades de los enfermos; aunque "lo
mejor es enemigo de lo bueno", el cambio de una conducta adictiva requiere esfuerzo
y dedicacin, sobre todo por parte del paciente, pero tambin por parte del profesional
de la salud
21
.
Tratamiento del tabaquismo
Existe una amplia gama de intervenciones efectivas para la cesacin tabquica, desde
la simple entrega de material de autoayuda hasta los tratamientos intensivos para
dejar de fumar.
La intensidad de la intervencin
10
est definida por el tiempo de contacto entre el
terapeuta y el paciente. Las intervenciones ms simples (Consejera Breve) son menos
eficaces (5 a 10% de xito), pero logran mayor cobertura pobla-cional, por lo que el
nmero absoluto de personas que dejan de fumar es mayor
2223
, con una buena
relacin costo-efectividad. Las intervenciones ms intensivas, requieren ms tiempo y
se desarrollan en el contexto de programas especficos y especializados para dejar de
fumar, siendo de mayor eficacia (20 a 35% de xito) pero de menor alcance
poblacional
2426
. La relacin entre cobertura e intensidad de la intervencin la vemos en
la Figura 1.


Las intervenciones de ayuda para dejar de fumar estn basadas en ciertos modelos
tericos, que tratan de responder las preguntas del porqu y cmo cambian su
conducta de fumar las personas.
En la actualidad hay dos modelos que se estn utilizando ampliamente en el mundo: el
modelo de las Etapas de Cambio (o teora trans-teortica) de Prochaska y
DiClemente
27,28
que se utiliza hace ms de 20 aos y la teora PRIME de Robert
West
29,30
, de ms reciente formulacin y uso.
De acuerdo al modelo de etapas de cambio, dejar de fumar es un proceso en el cual
existen etapas, hasta llegar a la abstinencia definitiva. Estas etapas son:
precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantencin. En la etapa de
precontemplacin la persona ni siquiera considera la posibilidad de dejar de fumar. En
la de contemplacin el fumador ha pensado la posibilidad de abandonar el cigarrillo,
dentro de los prximos 6 meses, pero an est indeciso e inseguro. La etapa de
preparacin es aquella en que la persona visualiza dejar de fumar en los prximos 30
das y hace algo por dejar de fumar, sin abandonarlo totalmente, como por ejemplo
fumar una menor cantidad diaria, empezar a fumar ms tarde, no fumar dentro de la
casa, etc. En la etapa de accin, el fumador deja de fumar totalmente y corresponde a
los 6 primeros meses de abstinencia. Finalmente, la mantencin es la etapa que va
ms all de los de 6 meses de detencin. En las etapas de accin y mantencin son
relativamente frecuentes las recadas, por lo que se considera que stas tambin
forman parte del proceso, para volver a reinsertarse en las etapas de
precontemplacin, contemplacin o preparacin. El rol del profesional de la salud sera
ayudar al paciente a moverse de una etapa a otra, avanzando de acuerdo a la
situacin particular de cada fumador.
Han surgido diversas crticas a este modelo, como por ejemplo: la arbitrariedad de los
plazos, la poca importancia que le da al rol de los refuerzos y castigos en el desarrollo
de hbitos difciles de superar y al impacto inmediato de las barreras y facilitadores del
cambio de conducta. Por otra parte, se han realizado intervenciones basadas en el
modelo de etapas de cambio y no han probado ser ms efectivas que las que no las
consideran
31
.
Recientemente se ha elaborado otro enfoque del proceso de dejar de fumar,
denominada teora PRIME de la motivacin, que seala que en toda adiccin existe una
fuerte motivacin que lleva a una conducta desadaptativa, sobrepasando la capacidad
de autocontrol.
La teora PRIME de la motivacin presenta un modelo de 5 niveles integrados, que
interac-tan entre si. Estos son: Planes, Respuestas, Impulsos/Inhibiciones, Motivos y
Evaluaciones: de las iniciales de cada uno de los niveles surge el acrnimo PRIME. El
nivel de los planes (P) o reglas se basa en la capacidad humana de proyectarse. Los
planes orientan la vida humana, constituyendo una estructura para las actividades
cotidianas. As, el individuo est programado para fumar en determinadas
circunstancias, como despus de terminar una actividad, cada vez que toma caf, etc.
El nivel R lo constituyen las respuestas reflejas a estmulos especficos: el fumador
enciende el cigarrillo sin decidirlo conscientemente ni pensar en las consecuencias. En
el nivel I los impulsos e inhibiciones aparecen como respuestas automticas, ligadas a
estmulos especficos, que pueden ser innatas (instintos) o aprendidas (hbitos). En el
fumador, cada aspiracin de un cigarrillo resulta en una rpida absorcin de nicotina y
consecuente elevacin de dopamina, con lo que se producen asociaciones estmulo-
impulsos, generando el impulso a fumar. La sensacin placentera al fumar genera los
motivos (M): sentimientos de deseo (placer o satisfaccin anticipada) o necesidad
(alivio anticipado) que son centrales en la conducta dirigida a metas. A un nivel
cognitivo aparecen las evaluaciones (E) o "creencias" que forman los fumadores acerca
de los beneficios de fumar en relacin al manejo del estrs, control del peso y logro de
concentracin, entre otros, por lo que en determinadas circunstancias desean o
necesitan fumar. Segn este enfoque, la conducta humana es el resultado, en cada
momento, de la interaccin de mltiples influencias sobre los diferentes niveles de
motivacin.
La cesacin del tabaco necesita autocontrol y la aplicacin de un plan en la fase de
deseos, necesidades o impulsos competitivos. Esto requiere esfuerzo y la presencia de
reglas con lmites claros que faciliten superar el conflicto con otros deseos y
necesidades. Los planes en forma de "reglas" organizan la conducta y protegen los
intereses de largo plazo frente a las demandas inmediatas, propiciando un cambio en
la identidad personal, de "fumador" a "ex fumador".
Esta teora permite entender los mecanismos que interactan a la base de la adiccin
al cigarrillo, permitindonos reconocer las vas de intervencin para un efectivo
proceso de cesacin tabquica.
1) Enfrentamiento clnico del tabaquismo
A cualquier persona que consulte a un establecimiento de salud, pblico o privado,
deber preguntrsele si consume o no tabaco, de acuerdo al algoritmo de la Figura 2.
Cuando la persona est dispuesta a intentar dejar de fumar, la estrategia general
recomendada es la de las 5 A, la que se puede adaptar desde la intervencin breve a la
especializada, dependiendo del tiempo y capacitacin del terapeuta. Cuando el
fumador no quiere dejar de fumar en ese momento, se utiliza la estrategia de las 5 R.
Tambin en estos casos se puede utilizar la Entrevista Motivacional, como una
estrategia de probada eficacia para motivar a aquellos fumadores sin inters por dejar
de fumar. Para realizar la Entrevista Motivacional se requiere de un terapeuta
entrenado, por lo que habitualmente dicha tcnica es utilizada en programas
especializados.


A continuacin se desarrollarn las tres estrategias mencionadas.
2) Consejera breve: metodologa de las 5 A
En la prctica, la mayora de las intervenciones estn basadas en una metodologa,
surgida en el Instituto Nacional del Cncer de EE.UU.
32
y aceptada por las principales
guas de tratamiento del mundo
103337
, que se denomina las 5 A, por la inicial de las 5
etapas que la constituyen: Averiguar, Aconsejar, Acordar, Ayudar y Acompaar.
Consiste bsicamente en estimular y promover la intencin de dejar de fumar y ayudar
a aquellos ya motivados en la cesacin del tabaquismo. La consejera breve debiera
realizarse en la consulta de cualquier profesional de la salud
38
, independiente del
motivo de consulta. Un profesional entrenado no debiera demorarse ms de dos o tres
minutos en su aplicacin.
Se ha utilizado la entrega de materiales de auto-ayuda junto con la consejera breve,
pero no hay evidencias que demuestren un beneficio adicional. S existe evidencia,
discreta pero significativa, de que materiales adaptados al perfil de cada persona, son
ms efectivos que los generales
39
.
Averiguar
Se les debe preguntar a todos los pacientes por el hbito de fumar, aprovechando
todas las instancias por las cuales concurren a los establecimientos de salud. Se le
pregunta por el nmero de cigarrillos que fuma a diario y el momento del primer
cigarrillo despus de levantarse.
Aconsejar
Despus de preguntar, se debe aconsejar al paciente que deje de fumar. El consejo
debe ser claro y firme, personalizando los argumentos de convencimiento: en
adolescentes, se debe insistir sobre el efecto del cigarrillo en su capacidad de ejercicio
y mal rendimiento escolar; a la embarazada le preocupa su hijo y los riesgos del parto;
el adulto teme ms a las enfermedades que podra desarrollar por el tabaco y los
posibles daos que puede causarle a los hijos y a los que lo rodean.
Acordar el tipo de intervencin
Existen diferentes tipos de intervenciones, dependiendo de la etapa de cambio en que
se encuentre.
a)Si el paciente no desea dejar de fumar ahora: explicitar lo perjudicial del consumo de
tabaco y ofrecer apoyo para el futuro.
b)Si el paciente est inseguro: discutir sus miedos y fomentar la motivacin
explicando las ventajas de no fumar. Invitarlo a dejar el tabaco cuando est listo.
c) Si el paciente est decidido: ofrecer ayuda y planear una estrategia para dejar de
fumar.
Ayudar
Si el paciente est dispuesto a intentar dejar de fumar, se le debe ayudar para
desarrollar un plan de accin y eventual apoyo farmacolgico.
Se selecciona con el paciente una fecha para dejar de fumar, dentro de las prximas 2
a 4 semanas, la que se denomina el "Da D". No es aconsejable hacerlo en perodos de
alto estrs, y por otra parte, es necesario considerar que no hay un tiempo ideal para
dejar de fumar, pero antes es mejor que despus.
Para afianzar el compromiso se sugiere la firma de un contrato-compromiso
especificando la fecha acordada y donde el terapeuta tambin se compromete a
prestar todo su apoyo al paciente.
Acompaar
En los pacientes que estn en la etapa de accin, se debe programar el seguimiento.
Se recomienda establecer una visita de control una a dos semanas despus del "Da
D". Una segunda visita de seguimiento debera acordarse un mes despus de la
primera, como control ms alejado.
Otras recomendaciones generales que se pueden hacer, se resumen en la Tabla 5.


3) Estrategias a utilizar cuando los pacientes no quieren dejar de fumar
Hay pacientes que no estn dispuestos a hacer un intento por dejar de fumar en ese
momento. Esto puede ser porque: carecen de informacin acerca de los daos que
produce el consumo de tabaco y de los beneficios de la abstinencia, tienen algunos
miedos o preocupaciones acerca de dejar o estn desmoralizados por fracasos
previos
4041
. Estas personas pueden responder a una estrategia denominada Entrevista
Motivacional (EM) que es una intervencin centrada en el fumador, que intenta
ayudarle a desarrollar sus propias habilidades, con vista a estimular el cambio de
conducta, ayudando a los pacientes a explorar y resolver su ambivalencia respecto al
consumo de tabaco
42
. Hay evidencias que la EM es efectiva para incrementar los
intentos por dejar de fumar en el futuro
43
-
44
.
El enfoque o espritu de la EM es de colaboracin, en que el fumador participa, por
ejemplo, en la creacin de su propio plan de tratamiento. Tambin se utiliza la
evocacin: el terapeuta evoca en el paciente ideas y sentimientos de cambio,
manteniendo siempre el respeto por su autonoma. El terapeuta no acta como
autoridad, sino que utiliza la propia experiencia del paciente. El objetivo central
consiste en aumentar la motivacin intrnseca del fumador, de manera que el cambio
surja desde dentro, ms que se imponga desde fuera
45
. Las cuatro herramientas de la
EM son: expresar empatia, desarrollar las discrepancias, lidiar con la resistencia y
apoyar la autoeficacia. Cada una de estas herramientas tiene estrategias especficas,
que se detallan en la Tabla 6.


El contenido de las reas que deben trabajarse en la entrevista motivacional se ha
sistematizado en la Estrategia de las "5 R"
10
, denominada as por la inicial de los 5
puntos a considerar: Relevancia, Riesgos, Recompensas, Resistencias y Repeticin.
Relevancia: Discutir con el paciente la importancia que tendra el dejar de fumar para
l, por ejemplo en sus hijos, familiares o enfermedades.
Riesgos: Ayudar a que el paciente identifique los riesgos de fumar. Enfatizar que fumar
cigarrillos bajos en nicotina o usar otras formas de tabaco, no eliminar estos riesgos.
Ejemplos: empeoramiento de sus enfermedades, impotencia sexual, cnyuge con
mayor riesgo de cncer pulmonar y enfermedad coronaria, etc.
Recompensas: Incentivar al paciente a que reconozca los beneficios de dejar de fumar.
Ejemplos: mejora de su salud, ahorro de dinero, mejor olor personal y de la casa,
hijos ms sanos, etc.
Resistencias: Intentar que el paciente identifique las barreras para dejar de fumar y
ofrecer ayuda para enfrentarlas. Ejemplos: sntomas de abstinencia, aumento de peso,
etc.
Repeticin: Se debe repetir esta estrategia cada vez que consulte un fumador no
motivado.
Si esto se realiza en forma sistemtica, se logra que muchos fumadores se motiven y
concreticen intentos por dejar de fumar
10
.
4) Tratamiento psico-social
Las estrategias psico-sociales, que mayoritaria-mente tienen un enfoque cognitivo-
conductual, estn destinadas a que el fumador reconozca su adiccin, modifique sus
pautas de comportamiento y desarrolle estrategias y habilidades para lograr la
abstinencia, lo que significa cambiar estilos de vida, es decir, aprender a "vivir sin
tabaco"
46
.
Las terapias cognitivo-conductuales son las ms utilizadas en el tratamiento del
tabaquismo. Ms de 100 estudios controlados han demostrado su eficacia, por lo que
son consideradas como terapia de primera lnea en la Gua de Tratamiento 2008 del
Servicio de Salud Pblica de EE.UU.
10
.
Las estrategias psico-sociales se pueden desarrollar de diferentes maneras en la
prctica: terapias individuales, terapias grupales, lneas telefnicas de ayuda,
tratamientos a travs de internet, etc. No se ha encontrado diferencia de eficacia entre
la intervencin individual y la grupal
47
, pero esta ltima tiene mejor relacin costo-
efectividad
48
. El consejo telefnico, especialmente la modalidad pro-activa, ha
demostrado ser eficaz, costo-efectivo y con capacidad de gran cobertura poblacional
49
.
Las estrategias psico-sociales que han demostrado ser efectivas en el tratamiento del
tabaquismo son
10213536
:
a. Provisin de consejos prcticos: tcnicas de resolucin de problemas, entrenamiento
para el desarrollo de habilidades y competencias:
Es un conjunto de estrategias, en el marco cognitivo-conductual, que le permiten al
fumador desarrollar habilidades que contribuyen a cambiar su patrn de conducta. Los
componentes ms importantes de estos consejos prcticos son los siguientes:
Reconocer situaciones de riesgo: Identificar estados internos o actividades que
aumenten el riesgo de fumar. Estas situaciones son mltiples y varan en cada
persona, dependiendo de la relacin personal con el tabaco a lo largo de los aos, por
ejemplo:
- Estados de nimo negativos y estrs
- Estar cerca de otros fumadores
- Beber alcohol
- Experimentar urgencia por fumar
- Disponibilidad de cigarrillos
- Desarrollar habilidades de enfrentamiento y resolucin de problemas, con el objetivo
de enfrentar las situaciones de riesgo:
- Aprender a anticiparse y evitar situaciones gatillantes
- Aprender estrategias cognitivas que reducirn nimos negativos
- Lograr cambios de estilo de vida que reduzcan el estrs, mejoren la calidad de vida, y
reduzcan la exposicin a gatillos para fumar
- Aprender actividades cognitivas y conduc-tuales para enfrentar la urgencia por fumar
(por ejemplo, distraccin de la atencin, cambiar rutinas), teniendo presente que este
deseo cede al cabo de unos pocos minutos.
- Adquirir habilidades de asertividad.
Proveer informacin bsica sobre fumar y cmo dejar de fumar exitosamente: Se
trata de que el fumador adquiera una serie de conocimientos bsicos sobre el
tabaquismo en general y sobre su adiccin en particular, para que no se deje influir por
pensamientos desajustados o errneos.
La naturaleza adictiva de fumar.
Cualquier cigarrillo fumado (incluso una "piteada") aumenta el riesgo de una recada
completa.
Los sntomas de abstinencia generalmente son ms intensos en las dos primeras
semanas del cese tabquico, pero pueden persistir por ms tiempo. Estos sntomas
incluyen nimo negativo, urgencia por fumar y dificultad para concentrarse.
b. Apoyo intra tratamiento:
Este es un conjunto de estrategias proporcionadas por el equipo de salud, dirigidas a
reforzar las motivaciones positivas del fumador, destacando las ganancias sobre las
prdidas, aumento de la autoconfianza, evitando mitos y racionalizaciones en torno al
consumo (como la fantasa del control de la cantidad del consumo), prevenir
problemas asociados al abandono del tabaco (aumento de peso, irritabilidad, etc.) y
ayudando al fumador a resolver sus ambivalencias. Las principales estrategias son.
Estimular al paciente para hacer el intento de dejar de fumar
Mencionar que ahora existen tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco
Comunicar confianza en la capacidad del paciente para dejar de fumar
Trasmitir preocupacin
Expresar directamente preocupacin y disposicin para ayudarlo(a) con la frecuencia
que sea necesaria.
Preguntar sobre los miedos del paciente y ambivalencia sobre dejar de fumar
Incentivar al paciente a hablar sobre el proceso de dejar de fumar, preguntando por:
Las razones por las que quiere dejar de fumar
Preocupaciones sobre dejar de fumar
xitos que ha conseguido el paciente.
c. Apoyo social, extra-tratamiento, brindado por la familia, entorno laboral o
comunitario:
Son las acciones destinadas a conseguir colaboracin y apoyo de familiares y amigos
en el proceso de recuperacin, por ejemplo instaurando ambientes libres de humo en
el hogar y en el trabajo, estableciendo "socios" de apoyo y ayudar a otros fumadores
para dejar de fumar. Sin embargo, recientemente se ha puesto en duda su
efectividad
10
.
Comentarios finales
Las polticas pblicas dirigidas al tratamiento del tabaquismo tienen un efecto
relativamente pequeo sobre la prevalencia general del tabaquismo en una poblacin,
logrando reducciones de alrededor de 1 a 2 puntos porcentuales
36
. Sin embargo, su
disponibilidad y desarrollo son muy importantes para todos los fumadores, pero en
especial para aquellas personas que tienen ms dificultades para dejar de fumar, y
para las que ya presentan alguna patologa secundaria al consumo de tabaco y que
deben dejar de fumar.
En la actualidad, el mejor conocimiento de la psicopatologa de la adiccin al tabaco y
de las motivaciones para el cambio de conducta, permite comprender mejor a los
fumadores y mejorar el apoyo psico-social que se les puede brindar.
Por otra parte, herramientas como la Entrevista Motivacional y las estrategias cognitivo
conductuales, han demostrado su utilidad para aumentar y potenciar la motivacin y
para aumentar el xito de los que intentan dejar de fumar.
Estos avances, junto con el desarrollo de nuevos frmacos ms eficaces, deben
incentivar a los profesionales del equipo de salud y especialmente a los mdicos a
asumir un rol ms activo en ofrecer apoyo y tratamiento a todo fumador que
manifieste intencin de dejar de fumar. Se han identificado barreras
50
que en el
pasado dificultaban este rol: temor a daar la relacin mdico-paciente, falta de
conocimientos sobre la forma de ayudar a los pacientes y creencia de que resultar
inefectivo. Pero las evidencias hoy son distintas y se puede hacer mucho por ayudar a
los fumadores.
Se debe aprovechar cualquier contacto del fumador con el sistema de atencin de
salud para incentivar y promover el cese del consumo de tabaco. Adems es perentorio
involucrar a todos los profesionales de salud para que en cada consulta hagan la
intervencin breve. Si el paciente no logra dejar de fumar, deber derivarse para una
intervencin especializada.
Por otra parte, la capacitacin para el enfren-tamiento del tabaquismo debiera ser
parte del currculo de pregrado de todas las carreras de la salud, con mayor extensin
y profundidad de lo que se hace en la actualidad. Tambin debera haber una
preocupacin ms explcita y permanente de las sociedades mdicas para capacitar a
sus miembros en este tema, especialmente aquellos ms relacionadas con los daos
del consumo de tabaco, contribuyendo a disminuir las tasas de mortalidad producidas
por el tabaquismo.