Historia clnica para ciruga

y otros procedimientos

INFORMACIN GENERAL SOBRE LA DOCUMENTACIN CLNICA PARA LOS PACIENTES

Historia Clnica para el ingreso
Es el documento que usted tiene en sus manos. Deber
haber sido rellenado por su mdico, quien reflejar en l
todas las informaciones que usted le d y otras que l considere relevantes de cara a su ingreso en el Hospital y a la
realizacin del procedimiento programado.
Consentiment Informat
La Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets

dinformaci concernent a la salut i lautonomia del pacient, i la documentaci sanitria establece que usted debe
autorizar por escrito la intervencin quirrgica, la anestesia,
la transfusin de sangre o hemoderivados y cualquier otro
procedimiento invasivo. Despus de darle toda la informacin
necesaria y de aclarar todas sus dudas, el mdico le pedir que
firme un documento llamado de consentimiento informado,
mediante el cual usted autoriza que le realicen las actuaciones
propuestas. Este documento puede ser revocado en cualquier
momento. Si desea una copia del documento firmado por usted, solictela en Admisiones en el momento del ingreso.
Documentacin necesaria para el ingreso
Estudio preoperatorio y otras pruebas y exploraciones
complementarias solicitadas por su mdico.
Autorizacin de Assistncia Sanitria
Tarjeta de Assistncia Sanitria
DNI
Documento Historia Clnica
Consentimiento informado
Nombre, dosis y frecuencia de los medicamentos que
toma habitualmente.

Al llegar al Hospital
Para ciruga ambulatoria, dirjase a la primera planta; para
ingreso en unidad de hospitalizacin, vaya al Servicio de
Admisiones (planta baja); si tienen que atenderle en el
Hospital de Da, suba a la planta 7.
Documento de Voluntades Anticipadas
La ley regula el derecho del enfermo a dejar instrucciones
que deban tenerse en cuenta en caso de que su estado de
salud no le permita expresar su voluntad. Puede manifestar
a su mdico el deseo de realizar voluntades anticipadas y, si
lo hace, informe de ello a sus familiares. En cualquier caso,
en el momento de su ingreso la enfermera le preguntar si
desea hacer constar sus voluntades anticipadas. El documento se incorporar a su Historia Clnica y permanecer
en el Hospital para tenerlo en cuenta en futuros ingresos.
Custodia de la documentacin clnica
El Hospital es depositario de toda la documentacin que forma
su Historia Clnica y tiene la obligacin de custodiarla durante y despus de su ingreso. Este documento permanecer en
nuestro archivo bajo todas las condiciones de seguridad y confidencialidad necesarias. Si, una vez dado de alta, usted necesita informacin o copia de alguno de los documentos custodiados por el Hospital, puede solicitarlo en el Departamento
de Documentacin Clnica, en su horario de 9:00 a 18:00, de
lunes a viernes. Para solicitar esta documentacin es imprescindible que presente su DNI para acreditarse como titular de
la Historia Clnica. Si lo delega en otra persona, sta deber
presentar el DNI y una autorizacin firmada por usted.

Documento imprescindible para el ingreso

Document tamb disponible en catal

Historia clnica (1)

Alergias conocidas............................................................................................................................................................
Cardiopatas......................................................................................................................................................................
Diabetes.............................................................................................................................................................................
Insuficiencia renal.............................................................................................................................................................
Hipertensin arterial........................................................................................................................................................
Hepatopatas.....................................................................................................................................................................
Enfermedades neurolgicas............................................................................................................................................
Enfermedades respiratorias............................................................................................................................................
Problemas de coagulacin...............................................................................................................................................
Consumo de tabaco...........................................................................................................................................................
Consumo de alcohol..........................................................................................................................................................
Antecedentes quirrgicos................................................................................................................................................
Ha recibido transfusiones
No
S ...................................................................................................................
Otros antecedentes y comentarios.......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Enfermedad actual................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Exploracin fsica por aparatos............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Exploraciones complementarias diagnsticas...................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
rdenes mdicas para enfermera
Protocolos Hospital de Barcelona
Profilaxis antibitica de infeccin de herida quirrgica

Profilaxis endocarditis

Profilaxis tromboemblica

Sedimento de orina / urocultivo para ciruga urolgica

Otros.......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
TRATAMIENTO QUE TOMA Y QUE DEBE MANTENERSE DURANTE EL INGRESO
Medicamento

Dosis

Frecuencia

Va

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Observaciones
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Si ha hecho reserva de sangre para ciruga, quiere valoracin del PROGRAMA DE AUTOTRANSFUSIN?
Llame al banco de sangre Tel 93 254 24 76

No

Historia clnica (2)

Mdico/a.................................................................................................................................................................................
Sr. / Sra. ........................................................................................................................................... Edad.............................
Nmero de pliza...................................................................................................................................................................
Motivo de consulta y resumen clnico..................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Necesita atencin en el Hospital de Barcelona para:.........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Est programado para el da.......... / .......... / .......... como:
Ciruga ambulatoria

Ingreso por.............. das.

Firma

Lo que se expone en este documento es un resumen de la historia clnica que se encuentra en mi consulta.
El paciente ha recibido informacin sobre los materiales de uso sanitario no cubiertos por la pliza de Assistncia Sanitria.

Estudio preoperatorio realizado previo al ingreso:
El que recomienda el Hospital de Barcelona
Otro estudio (detllelo).......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

CLASIFICACIN ASA Y ESTUDIO PREOPERATORIO

ASA II Pacientes <1 ao, >70 aos o con patologa

asociada moderada (diabticos compensados, hipertensos controlados, grandes fumadores, obesos)
Historia clnica y visita preanestsica*
Hemograma, glucemia, creatinina e ionograma.
>40 aos: ECG y >60 aos: RX trax.
Mujeres en perodo frtil: prueba de embarazo**
* Para intervenciones o exploraciones que requieran una preparacin
especfica, consulte el protocolo correspondiente.
** Prueba de embarazo si no es posible descartarlo con seguridad.

PROTOCOLO PREOPERATORIO
VISITA
CIRUJANO

ESTUDIO
PREOPERATORIO

ASA I y II

ASA III Ciruga mayor en pacientes con patologa asociada importante compensada (ngor, IAM, insuf. cardaca crnica, EPOC, hepatopatas, insuf. renal)
Historia clnica i visita preanestsica*
Hemograma, ionograma, glucemia, creatinina, pruebas de coagulacin, ECG i RX trax.
Consulta anestsica previa, si procede.
Mujeres en perodo frtil: prueba de embarazo**.
ASA IV/V Ciruga de alto riesgo en pacientes con patologa asociada importante descompensada (ngor, IAM,
insuf. cardaca crnica, MPOC, hepatopatas, insuf. renal)
Historia clnica i visita preanestsica*.
Hemograma, ionograma, glucemia, creatinina, pruebas de coagulacin, ECG i RX trax.
Consulta anestsica previa.

PROGRAMACIN
QUIRRGICA

VISITA
CIRUJANO
ASA III

PROGRAMACIN
QUIRRGICA

INGRESO EN EL HOSPITAL
DE BARCELONA

ASA I Ciruga menor en pacientes sin patologa asociada

Historia clnica y visita preanestsica*
Mujeres en perodo frtil: prueba de embarazo** y hemograma.
>40 aos: ECG y >60 aos: RX trax y hemoglobina.

VISITA PREANESTSICA

INTERVENCIN QUIRRGICA

VISITA
PREANESTSICA

INTERVENCIN
QUIRRGICA

Historia clnica (3)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ANESTESIA

Como paciente, usted tiene derecho a recibir informacin sobre los beneficios y riesgos derivados de la anestesia. Nosotros, como institucin sanitaria, tenemos la obligacin de informarle y de pedir su autorizacin siempre que no se trate de un caso de urgencia vital.
El/la Dr/a.................................................................................................. informa al/a la paciente...........................................................
del acto anestsico que se realizar para llevar a trmino (nombre del procedimiento)..................................................................
La finalidad de la anestesia es realizar un procedimiento (intervencin quirrgica, prueba diagnstica o teraputica) sin dolor,
o bien controlar este dolor si tiene un origen que no admite tratamiento; siempre con la mxima seguridad para el paciente.
Durante la intervencin, el anestesilogo controlar sus constantes vitales para vigilar el correcto funcionamiento de su organismo y, en caso de detectar un problema, actuar rpidamente en consecuencia. La anestesia puede ser general, regional,
peridural o intradural. En la la anestesia general, los medicamentos administrados duermen al paciente profundamente
(anestesia) o superficialmente (sedacin). La anestesia regional consiste en la inyeccin de un medicamento que bloquea
transitoriamente la sensibilidad y la movilidad de la parte del cuerpo donde se encuentra la zona a tratar. En el caso de la
anestesia peridural o intradural, se coloca un catter en el espacio intradural o peridural, a travs del cual se administra la
anestesia para dormir la parte inferior del cuerpo. El mdico anestesilogo escoger la anestesia ms adecuada en su caso.
Cada vez es ms frecuente la asociacin de dos tipos de anestesia. Usted podr, por tanto, estar despierto/a en algunos casos
o dormido/a en distintos grados de profundidad. Si precisa alguna aclaracin, no dude en consultar con el anestesilogo.
Riesgos
Como todas las prcticas mdicas, a pesar de los elevados niveles de seguridad actuales, la anestesia comporta riesgos, que
se pueden producir tanto durante la intervencin quirrgica como durante el proceso de reanimacin postoperatoria. Las complicaciones pueden derivar tanto de la anestesia como del propio procedimiento quirrgico o prueba diagnstica o teraputica,
de la enfermedad que usted sufre y por la cual se ha sometido a este procedimiento o bien a causa de factores que concurran
en usted como edad, hbitos txicos, enfermedades anteriores y actuales, etc. En el caso de la anestesia general, la intubacin
puede presentar dificultad y se puede daar o romper algn diente. El anestsico puede producir reacciones alrgicas, como
cualquier otro medicamento (no est justificada la prctica sistemtica de pruebas de alergia). Tambin se puede producir el
paso al pulmn de parte del contenido del estmago y ocasionar alteraciones respiratorias, aunque esta situacin es muy poco
frecuente. Otras posibles complicaciones son laringoespasmo y/o broncoespasmo (por manipulacin de la va area), ronquera
en el postoperatorio, nuseas y vmitos, dolores musculares o flebitis en el lugar de puncin. Con la anestesia local la puncin
puede resultar dificultosa o imposible, se puede producir una disminucin transitoria de sensibilidad en la zona anestesiada con
sensacin de hormigueo o dolor de espalda transitorio. Otros riesgos menos frecuentes son lesiones neurolgicas (meningitis, absceso en el punto de puncin, hematoma epidural), alteraciones cardiorespiratorias, inyeccin intravascular inadvertida
del anestsico local (mareo, prdida de conocimiento, convulsiones, arritmias, parada cardiorespiratoria). Los riesgos ms
frecuentes de la anestsia peridural o intradural son dolor de cabeza persistente, hipotensin o dificultad para orinar espontneamente. Otros riesgos menos frecuentes y ms graves son fallos de la tcnica (bloqueo incompleto o inexistente), convulsiones (1/9.000 procedimientos), raquianestesia total de la columna vertebral (1/8.000 procedimientos), lumbalgia en la zona de
puncin (1/8.000 procedimientos) o complicaciones que afecten al sistema nervioso central y perifrico (hematoma epidural o
subdural, meningitis, disestesias, parlisis, etc. en 1 de cada 50.000 procedimientos).
Riesgos personalizados
Se me ha explicado y he entendido la informacin facilitada, tanto la referente a riesgos generales como a los riesgos
personalizados que, en mi caso, son ................................................................................................................................................
El mdico me ha advertido de la necesidad de avisar de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin,
enfermedades actuales, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones y cualquier otra circunstancia mdica. Me han explicado la posibilidad de que la tcnica anestsica sea modificada en funcin de una situacin inesperada. He podido preguntar
y he recibido respuestas claras, comprensibles y satisfactorias a mis consultas sobre el procedimiento anestsico, los riesgos inherentes a este procedimiento y los particulares derivados de mis circunstancias personales. S que puedo cambiar la
decisin que ahora tomo y negarme a la realizacin del procedimiento, informando a los mdicos de mi cambio de decisin.
Por tanto, autorizo que se me administre la anestesia segn la tcnica anestsica ms adecuada al tipo de intervencin.
Mdico/a
Paciente o representante legal

Familiar o acompaante

Nombre................................................ Nombre............................................... Nombre..............................................

N colegiado/a..................................... DNI ...................................................... DNI .....................................................
Orden de revocacin del documento de consentimiento informado para la anestesia
Yo, ............................................................., mayor de edad, con DNI ................................................, con plena capacidad
de obrar y de forma libre revoco y dejo sin efecto el presente documento de consentimiento informado.
Lugar y fecha.........................................................................................................
Mdico/a Paciente o representante legal
Nombre................................................ Nombre...............................................
N colegiado/a..................................... DNI ......................................................

Historia clnica (4)

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Grape a este resumen de historia clnica el original del Documento de Consentimiento Informado especfico del
procedimiento que se realizar, firmado por el paciente.

Puede obtener los documentos de Consentimiento Informado

especficos de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes
en la web del Hospital de Barcelona:

www.scias.com
Tambin se pueden utilizar los documentos elaborados
por las distintas sociedades cientficas.

ESTE RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

NO ES VLIDO
SIN EL DOCUMENTO
DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CORRESPONDIENTE

Aydenos a hacerlo bien

Estudio preoperatorio
Para disminuir los riesgos que tiene todo procedimiento
quirrgico, habr que realizar un estudio preoperatorio
que verifique que su estado de salud no contraindica la
intervencin. Se puede dirigir al centro que le recomiende su mdico, informarse en las oficinas de Assistncia
Sanitria o solicitar visita en el Centro Mdico FC Barcelona Assistncia Sanitria (933304504), donde le realizarn una visita preoperatoria completa.
Medicacin habitual
Informe a su mdico de toda la medicacin que est tomando con el nombre del medicamento, dosis, frecuencia y va de administracin. Es posible que, en un ingreso
programado, el mdico le suspenda algunos medicamentos. Siga sus instrucciones, ya que las acciones de
algunos frmacos pueden interferir en la coagulacin o
en el nivel de azcar en la sangre.
Una vez en el Hospital, no tome ningn medicamento
que no le sea administrado por la enfermera. Para su
seguridad y para evitar errores, todas las rdenes referentes a tratamientos farmacolgicos son gestionadas
por el Servicio de Farmacia.
Transfusin de hemoderivados
Es posible que durante su ingreso sea necesario que le
hagan una transfusin de sangre o de otros hemoderivados, como plaquetas o plasma, a causa de la intervencin o de alguna enfermedad que usted sufra. En este
caso, tambin ser necesaria la firma de un Consentimiento Informado. Cuando se trata de ciruga programada, si el cirujano prev que necesitar reposicin de
sangre, le plantear la posibilidad de la autotransfusin,
que consiste en la donacin de su propia sangre antes
de la intervencin para tener una reserva en caso de necesidad. Para ms informacin, consulte a su mdico o
pngase en contacto con el hematlogo del Banco de
Sangre del Hospital de Barcelona (932542476).
Antes de ingresar
Para reducir las complicaciones es conveniente mantener una alimentacin equilibrada durante el perodo
preoperatorio. Con la finalidad de evitar vmitos, deber
mantener un ayuno de 6 horas antes de la intervencin,
o seguir la indicacin de su mdico. No es recomendable el consumo de alcohol ni de tabaco en las 24 horas
previas a la intervencin.

Le aconsejamos que prepare una maleta con la ropa imprescindible y los accesorios de higiene personal. Evite
llevar joyas y objetos de valor al Hospital; si es imprescindible, los puede depositar en el Servicio de Admisiones, que los custodiar hasta el momento del alta.
Llegada al Hospital
Si la intervencin es ambulatoria (sin ingreso) debe dirigirse a Admisiones de la Unidad de ciruga Ambulatoria,
en la planta 1. Si su tratamiento requiere ingreso en
una Unidad de Hospitalizacin, le atendern en el Servicio de Admisiones Generales, en la planta baja.
Acogida en la Unidad de Hospitalizacin
En cada planta hay un equipo de enfermera que se
encargar de organizar su atencin de acuerdo con el
tratamiento fijado por su mdico. La supervisora de
la unidad es la persona a quien deber dirigirse para
cualquier consulta o peticin. Todas las habitaciones
del Hospital de Barcelona son individuales, con bao
y disponen de un sof-cama para el acompaante. Es
aconsejable que sus acompaantes permanezcan en la
habitacin durante la intervencin quirrgica.
Perodo postoperatorio
Despus de la estancia en la unidad de recuperacin, se
le trasladar nuevamente a su habitacin o se le dar el
alta en el caso de ciruga ambulatoria. En ocasiones, la
complejidad de la intervencin o el estado clnico del paciente hacen previsible el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Su mdico le informar sobre este aspecto. Si esta circunstancia se produjera sin haber sido
prevista, los familiares y acompaantes sern informados debidamente. Si durante el postoperatorio siente
dolor o alguna molestia, comunquelo a la enfermera.
Alta
Su mdico y el equipo de enfermera le darn toda la
informacin que necesita para volver a casa respecto a
la medicacin y pasos a seguir en todos los aspectos relativos a su salud y bienestar. Organice el traslado a su
domicilio de forma que sea lo ms cmodo posible para
usted. Si ste debe realizarse en condiciones especiales, el equipo de enfermera, de acuerdo con su mdico,
se ocupar de organizarlo.
Comit de tica Asistencial
El Hospital de Barcelona dispone de una Comisin de
tica Asistencial que asesora a los profesionales en
todo lo que respecta a los aspectos ticos de la atencin sanitaria. Los principios que sustentan la actuacin
de los profesionales del Hospital estn contenidos en el
Cdigo tico, que puede consultar en www.scias.com.
Otros servicios del Hospital de Barcelona
Disponemos de aparcamiento pblico, tienda, cafeterarestaurante, oficina de Assistncia Sanitria y oficina de
Servicios Complementarios a la Asistencia.
TRABAJAMOS PARA HACER SU ESTANCIA LO MS
CMODA POSIBLE.

93-32653 NOVATESA Grfiques S.L. F.V. 06/12 06/12

Infrmese bien
Tiene derecho a recibir informacin del mdico responsable sobre todos los aspectos mdicos relativos al motivo de su ingreso y a los posibles riesgos de cualquier
accin de diagnstico o tratamiento. Tambin tiene derecho a recibir una explicacin detallada antes de que le
puedan incluir en algn tipo de estudio o investigacin
cientfica.
En la web del Hospital, www.scias.com, encontrar textos informativos especficos de las intervenciones ms
frecuentes.
Por otro lado, en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
spanish/ puede encontrar informacin fiable y contrastada sobre enfermedades y procedimientos quirrgicos,
y http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/ le permite
consultar la carta de los derechos y deberes de los ciudadanos en relacin a su salud y a la atencin sanitaria
que suscribe la Generalitat de Catalunya.

Solicitud de Ingreso o Ciruga Ambulatoria

Mdico/a.................................................................................................................................................................................
Sr. / Sra. ........................................................................................................................................... Edad.............................
Nmero de pliza...................................................................................................................................................................
Motivo de consulta y resumen clnico..................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Necesita atencin en el Hospital de Barcelona para:.........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Est programado para el da.......... / .......... / .......... como:
Ciruga ambulatoria

Ingreso por.............. das.

Firma
Av. Josep Tarradellas, 123-127 08029 Barcelona
Tel. 93 495 44 44 Fax 93 495 44 40 www.asc.es

Lo que se expone en este documento es un resumen de la historia clnica que se encuentra en mi consulta.
El paciente ha recibido informacin sobre los materiales de uso sanitario no cubiertos por la pliza de Assistncia Sanitria.