El contenido de En la Clnica se extrae de la informacin clnica y los recursos de educacin de la American College of

Physicians (ACP), incluyendo ACP inteligente Medicina y MKSAP (conocimiento mdico y la autoevaluacin del
programa). Anales de Medicina Interna editores se desarrollan en la Clnica de estas fuentes primarias de colaboracin
con la Educacin Mdica de la ACP y divisiones editorial y con la asistencia de los escritores de ciencia y escritores
mdicos. Consultores editoriales de ACP inteligente Medicina y MKSAP proporcionan revisiones expertas del
contenido. Lectores que estn interesados en estos recursos primarios para ms detalles puede consultar
http://smartmedicine.acponline.org, http://www.acponline.org/products_services/mksap/15 /? PR31, y otros recursos que
se hace referencia en cada nmero de En la Clnica.

CME Objetivo: Revisar la evidencia actual para la deteccin, diagnstico, tratamiento, y mejora de la prctica del
trastorno de ansiedad generalizada.
La informacin aqu contenida no debe utilizarse nunca como sustituto del juicio clnico.
2013 Colegio Americano de Mdicos

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La ansiedad puede ser una respuesta adecuada a las situaciones de estrs, pero es considerada un trastorno patolgico
cuando es incapacitante y de difcil control. El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el ms comn desorden de
ansiedad que se ve en la atencin primaria, afecta a aproximadamente el 3% de los adultos en los Estados Unidos (1,
2). Este trastorno se caracteriza por al menos 6 meses de la ansiedad generalizada y excesiva; preocupacin recurrente
sobre los eventos comunes; y los sntomas fsicos, como tensin muscular, insomnio y fatiga (3).
El trastorno se asocia con una reduccin de la satisfaccin de vida global, la disminucin de la productividad laboral,
menor calidad de vida relacionada con la salud (4), y una mayor uso de cuidados en salud y de costos mdicos (4, 5). Los
mdicos de atencin primaria pueden efectivamente evaluar, diagnosticar y manejar la mayora de los pacientes con TAG.


Screening CUADRO DE PREGUNTAS
Preguntas para Trastorno de ansiedad generalizada:
GAD-2 Screening Instrument

Durante el ltimo mes, haha molestado mucho a travs de:
1.Nerves o sensacin de ansiedad o en
Edge?
0: No, en absoluto
1: Varios das
2: Ms de la mitad de los das
3: Casi todos los das

2.Worrying de un montn de diferentes las cosas?
0: No, en absoluto
1: Varios das
2: Ms de la mitad de los das
3: Casi todos los das
La respuesta a cada pregunta se le da un puntuacin de 0, 1, 2, o 3. La mejor cribado punto de corte se encuentra a 3 (19)


Qu pacientes tienen un elevado riesgo para trastorno de ansiedad generalizada?

TAG es dos veces ms comn en las mujeres como en los hombres (6). Pacientes con comorbilidades como trastorno
psiquitrico (7, 8), obesidad (9), historia de abuso de sustancias (10), historia de trauma (11, 12), y la historia familiar de
TAG (13) tienen tambin mayor riesgo para el TAG.

Un meta-anlisis de los estudios sobre la familia y gemelos trastornos de ansiedad de los comunes mostraron una
significativa asociacin entre el TAG en pacientes y sus familiares de primer grado, con una odds ratio de 6,1 (IC del
95%, 2,5-14,9) (13).

Existen medidas preventivas tiles para los pacientes con riesgo elevado?
Aunque la prevencin o principios intervencin puede reducir el exceso de discapacidad por trastornos mentales,
actualmente no hay pruebas en la eficacia de medidas de prevencin para el TAG en adultos. Sin embargo, en los nios
que presentan conducta retrada o signos tempranos de ansiedad, de conducta cognitiva, la terapia conductual (TCC) y la
educacin de los padres puede prevenir el desarrollo de TAG (14, 15), lo que sugiere la posibilidad de beneficio en los
adultos tambin.

En caso de detectar los clnicos los pacientes para el trastorno de ansiedad generalizada, si que estn en mayor
riesgo? Si es as, cmo?

Aunque no hay estudios de alta calidad que demuestran un beneficio para el cribado o para el tratamiento precoz de TAG,
el trastorno suele ser subtratado:
58% de las personas diagnosticadas con TAG no reciben tratamiento (16, 17). Como visto en el cuidado de la depresin,
una mejor deteccin puede ser el primer paso abordar el subdiagnstico y el tratamiento insuficiente y en la mejora de
resultados de los pacientes (18).
Las herramientas de deteccin para detectar el TAG variar en longitud y el nmero de adi-
trastornos internacionales incluyen en la herramienta.
Dos opciones breves y precisas pueden ser ms factible en atencin primaria: Trastorno de ansiedad generalizada-2
(GAD-2) (vase el recuadro: Tamizaje, Preguntas para el Desorden de ansiedad generalizada)) y un nico elemento
cribado pregunta "Te molestan los nervios?". En el 2-item
GAD-2 de la herramienta, la respuesta a cada uno pregunta se le da una puntuacin de 0, 1, 2, o
3 (para una puntuacin total de 0 a 6). Puntuacin de 3 o ms tiene una sensibilidad del 86% y especificidad de 83% para
detectar TAG en un entorno de atencin primaria (19).

La nica pregunta de cribado "Est preocupado por los nervios?" tiene un 100% de sensibilidad y 59% de especificidad
entre los pacientes de riesgo promedio de atencin primaria (20). Alternativamente, la Escala de Trastorno de Ansiedad
Generalizada-7 (GAD-7) (21) y la Atencin Primaria Evaluacin de los trastornos mentales (PRIME-MD) (22) son
ligeramente herramientas de deteccin ms largos que incluyen preguntas adicionales para evaluar los sntomas de
gravedad y por lo tanto se puede utilizar para monitorear sntomas. El de 4 tems Cuestionario de Salud paciente (PHQ-4)
(23) dispone de un cribado de ultracorto para la depresin y la ansiedad.

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Kroenke y sus colegas no encontraron diferencia significativa entre GAD-7 y GAD-2 en el cribado de TAG en la atencin
primaria pacientes (19).

Los pacientes que dan positivo por cualquier herramienta se debe evaluar exhaustivamente para evaluar si cumplen con
los criterios diagnsticos de acuerdo con el Manual diagnstico y estadstico de Trastornos Mentales, quinta edicin
(DSM-V) (vase el recuadro: Criterios Diagnsticos para Trastorno de Ansiedad Generalizada) (3)

CLINICAL BOTTIN LINE
SCRENNING Los mdicos pueden considerar el cribado para el TAG en adultos que estn en mayor riesgo. Las
herramientas mltiples de cribado tienen una sensibilidad y especificidad similar, por lo que un mdico podra estar
inclinado a usar una herramienta con tan slo 1 2 preguntas.

Diagnstico
Qu sntomas debe los mdicos solicitar para considerar un diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada?
TAG se caracteriza por unas excesivas preocupaciones y de difcil control relacionado con acontecimientos sobre la vida
cotidiana y problemas, lo que resulta en peligro o marcada dificultad en la realizacin de las tareas diarias. De acuerdo con
la DSM-V (vase el recuadro), la excesiva ansiedad y la preocupacin del TAG es asociado con 3 o ms de los siguientes
sntomas que ocurren en ms das que no para, al menos, 6 meses: inquietud, dificultad para para concentrarse,
irritabilidad, tensin muscular, o trastornos del sueo. Los pacientes deben cumplir con todos los 6 de diagnstico
criterios.

Qu hallazgos del examen fsico indican posible trastorno de ansiedad generalizada?

Un paciente con trastorno de ansiedad puede aparecer inquieto, irritable, o cansado. En los centros de atencin primaria,
los pacientes con GAD tambin puede tener sntomas medicamente inexplicables, tales como dolor en el pecho y rpida
frecuencia cardiaca (18).




Criterios diagnsticos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada

1. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva), que se producen ms das durante al menos 6
meses, sobre una serie de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar).
2. Al individuo le resulta difcil controlar la preocupacin.
3. La ansiedad y preocupacin se asocian con 3 (o ms) de los siguientes 6 sntomas (con al menos algunos de los
sntomas debe haber estado presente durante ms das que no durante los ltimos 6 meses):
Inquietud o sentirse agitado o nervioso.
Ser fcilmente fatigado.
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
Irritabilidad.
Tensin muscular.
Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener, el sueo insatisfactorio dormido, o inquieto).
4. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral, u otras reas importantes de la actividad.
5. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia (por ejemplo, las drogas de abuso, frmacos) o
de otra condicin mdica (por ejemplo, hipertiroidismo).
6. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, ansiedad o preocupacin acerca de
tener ataques pnico en el trastorno de pnico, la evaluacin negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia
social], contaminacin u otros obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, la separacin de las figuras de
apego en el trastorno de ansiedad por separacin, recordatorios de eventos traumticos en el trastorno de estrs
postraumtico, ganando peso en la anorexia nerviosa, fsica en los sntomas somticos, trastorno dismrfico
corporal, tener una enfermedad grave en la enfermedad de ansiedad desorden, o el contenido de las creencias
delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante).
Los pacientes deben cumplir los 6 criterios para un diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada.

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Un examen fsico completo es necesario y puede descubrir un subyacente o concurrente condicin mdica que requiere
ms evaluacin (3).

Qu pruebas de laboratorio debera los mdicos utilizar?

Ninguna prueba de laboratorio es necesario para diagnosticar TAG. Sin embargo, los clnicos deberan considerar
dirigidas pruebas laboratorio para excluir condiciones mdicas sugeridas por la presentacin de sntomas tanto como
signos fsicos encontrados durante la evaluacin
(24). Entre los ms tiles pruebas en los pacientes que presentan sntomas de ansiedad son la tiroides, las pruebas de
funcin tiroidea para excluir la enfermedad, la medicin de hemoglobina para excluir anemia, y una cribado de droga de
la orina si el consumo de sustancias es un potencial preocupacin, pero otras pruebas rutina de laboratorio tienen un bajo
rendimiento. En particular, los niveles de catecolaminas para comprobar feocromocitoma principalmente deben limitarse a
personas con antecedentes familiar de trastornos endocrinos o aquellos con hipertensin episdica, dolores de cabeza, y
palpitaciones.

Qu otros diagnsticos deberan los clnicos considerar?
Varios trastornos fsicos y mentales pueden imitar o co-ocurrir con TAG (Tabla 1). De hecho, ms de la mitad de los
pacientes con trastorno de ansiedad tiene enfermedades mentales comrbidas (6). En la evaluacin de los pacientes para el
TAG, los clnicos deberan considerar condiciones mdicas (por ejemplo, cardaco, pulmonar o enfermedades
endocrinas); el estado de nimo y otros trastornos de ansiedad, como simples o fobia social, trastorno de pnico, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de estrs agudo, y trastorno de estrs postraumtico; efectos secundarios de la predescrito
o over-the-counter- de medicaciones y suplementos; y abuso de sustancias y la privacin.
Los pacientes con TAG pueden utilizar alcohol y benzodiazepinas para controlar la ansiedad, por lo que los mdicos
deben ser vigilante para evaluar el abuso de sustancias.

Diagnstico diferencial para el Trastorno de Ansiedad Generalizada
Enfermedad Notas
Trastornos cardiopulmonares
(como asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, o
insuficiencia cardaca
congestiva)

Estos trastornos pueden co-ocurrir con trastorno de ansiedad generalizada o los
sntomas de ansiedad imitan. Los medicamentos utilizados para el tratamiento de
estos trastornos, como el -agonistas, tambin puede causar sntomas que imitan el
trastorno de ansiedad generalizada.
Enfermedades endocrinas,
incluyendo trastornos de la
tiroides, la diabetes, y la
hipoglucemia
Muchos trastornos endocrinos (ms comnmente hipertiroidismo,
hipoglucemia, o hipotiroidismo) pueden imitar la ansiedad
sntomas. Considere las pruebas de funcin de la tiroides y la sangre las pruebas de
glucosa. Valorar la prueba de nivel de catecolaminas, limitado a los pacientes con
antecedentes familiares de endocrina neoplasias o los que tienen dolores de cabeza
episdicos, hipertensin, y palpitaciones, para la evaluacin de feocromocitoma.
Trastornos del estado de nimo,
incluyendo depresin mayor y
trastorno bipolar


Trastornos del trastorno de ansiedad generalizada y el estado de nimo con
frecuencia
co-ocurrir. Los sntomas de los trastornos del estado de nimo deben ser tratados
primero. Como se trata la depresin, sntomas de generalizar
trastorno de ansiedad puede llegar a ser ms evidente.
Otros trastornos de ansiedad,
incluyendo simple o fobia
social, trastorno de pnico,
trastorno obsesivo- compulsivo,
trastorno de estrs agudo, y el
trastorno de estrs
postraumtico
Trastorno de ansiedad generalizada se puede diagnosticar en el
presencia de cualquier otro trastorno de ansiedad si no es incapacitante,
preocupacin generalizada, adems de otros sntomas.

Con receta y medicamentos de
venta libre

Los corticosteroides, simpaticomimticos, y los medicamentos a base de plantas
(Como el ginseng) pueden imitar sntomas de generalizada
trastorno de ansiedad.
El mal uso de estas sustancias
como alcohol, benzodiazepinas,
la cafena, la nicotina,
anfetaminas, cocana y otros
estimulantes


Estimulantes (nicotina, cafena, anfetaminas, cocana,
y varios "party pills") la intoxicacin puede causar ansiedad

e imitar trastorno de ansiedad generalizada. La ansiedad es tambin un
sntoma de alcohol y la abstinencia de benzodiazepinas.
Considere la posibilidad de solicitar un exmen de drogas y tomar una detallada
la historia si se sospecha de consumo de sustancias.

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Si persisten los sntomas de ansiedad despus de tratamiento adecuado de bienestar fsico y otros trastornos mentales, los
clnicos deben tener en cuenta la deteccin de TAG.

Los datos epidemiolgicos indican que el 69% -95% de los pacientes con TAG tienen un co-ocurrentes trastorno
psiquitrico. Entre 45% y 70% de los pacientes con TAG tenan un desorden del estado de nimo comrbido,
principalmente la depresin, y el 38% al 56% tena otro trastorno de ansiedad, como el pnico, trastorno de ansiedad
social, y trastorno de estrs postraumtico (6).

Cundo los mdicos deben tener en cuenta consultar con un psiclogo, psiquiatra, u otro especialista?
La mayora de los pacientes con TAG pueden ser diagnosticados por un mdico de atencin primaria. Sin embargo, en los
casos de incertidumbre en el diagnstico los clnicos deberan considerar la obtencin de una segunda opinin de un
psiclogo, psiquiatra, u otro especialista mental de la salud.

CLINICAL BOTTOM LINE
DIAGNSTICO...
Una historia clnica detallada es la base del diagnstico de TAG. Las pruebas de laboratorio en pacientes con TAG pueden
diferirse al menos a trastornos mdicos subyacentes que son sospechosos. Enfermedades mentales comrbidas es comn
entre los pacientes con TAG y debe evaluarse en cada paciente. Los mdicos deben considerar consultar a un psiquiatra,
psiclogo u otro especialista en salud mental si el diagnstico de TAG es incierto.

Qu terapias no farmacolgicas deberan los mdicos recomendar para el trastorno de ansiedad generalizada?
TCC es la piedra angular del tratamiento en adultos con trastorno de ansiedad (Tabla 2).
El objetivo principal de esta terapia es para ayudar a los pacientes a identificar angustiante y las creencias disfuncionales y
patrones de pensamiento, que son a menudo irracional o poco realista, y reemplazar con realis-ms racional y vistas de
tics (25-29). Los mdicos deben remitir a los pacientes a los especialistas de salud mental que estn entrenados
especficamente en la TCC. Otras terapias no farmacolgicas, se describe en la Tabla 2, puede aumentar o reemplazar
TCC si no est disponible o es ineficaz.


Terapias no farmacolgicas para pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
Terapia no farmacolgica Notas
Terapia cognitivo-conductual

Consta de 12 a 20 sesiones,
que puede implicar la educacin, la terapia de exposicin, relajacin
capacitacin y tcnicas de resolucin de problemas.
La psicoterapia psicodinmica a
corto plazo

Se enfoca en revelar y resolver inconsciente
conflictos que estn impulsando los sntomas de ansiedad. Psicodinmica
la psicoterapia se basa en la relacin interpersonal
entre el paciente y el terapeuta.
El entrenamiento en relajacin Diversas tcnicas que ayudan al paciente a relajarse y reducir
estados de ansiedad. Por ejemplo, la relajacin progresiva es una
tcnica enseada a los pacientes a identificar sistemticamente
y relajar grupos de msculos especficos.
La autoayuda y terapia de auto-
examen

Diseado para ser llevado a cabo principalmente de forma independiente
y consiste de las intervenciones teraputicas administradas
a travs de texto o multimedia de audio / vdeo para mediar la ansiedad
sntomas.

La preocupacin de la
exposicin o la terapia de
exposicin
El paciente permanece en un provocan ansiedad o temido
situacin hasta que la angustia o la ansiedad disminuye. El objetivo
es aprender a no reaccionar ante la situacin.




Un meta-anlisis de 108 estudios clnicos controlados Evaluaba la efectividad de la TCC sola, CBT ms relajacin, el
CBT ms exposicin, CBT ms la relajacin y la exposicin, y relajacin y la exposicin. Todo las terapias probaron
mejora de pre-a post-tratamiento en la ansiedad en TAG en comparacin con ningn tratamiento. El estimado tamao
del efecto, de mayor a menor magnitud, fue 2,08 para la relajacin ms CBT,
2,06 para TCC sola, 2,02 para TCC ms exposicin, 1,72 para la relajacin y la exposicin, y 1,54 para TCC ms
relajacin y exposicin (28).Un reciente meta-anlisis fall en demostrar que el ejercicio aerbico tena alguna efecto
significativo en el tratamiento para los trastornos de ansiedad (30).

Cmo deben los mdicos elegir y la dosis de la terapia con medicamentos?
Para la mayora de los adultos que sufren de TAG, los clnicos deben ofrecer terapia con medicamentos
(Tabla 3) cuando la TCC u otros fines no terapias con medicamentos no estn disponibles o son ineficaces o si el paciente
no tiene inters en la terapia no farmacolgica.

Tratamiento farmacolgico para el trastorno de ansiedad generalizada
Clase de Agente
Agente especfico, Daily Dose
Beneficios
Efectos secundarios y Notas
Los medicamentos de primera
lnea:
Como clase: efectivo,
Como clase: nuseas,
de segunda generacin
bien tolerado
diarrea, disminucin
antidepresivos
apetito, nerviosismo,
insomnio, somnolencia,
deterioro de la funcin sexual,
e hiponatremia
Citalopram, 10-40 mg
Pocas interacciones entre
medicamentos
Ver efectos de clase
Escitalopram, 10-20 mg / d
Pocas interacciones entre
medicamentos
Ver efectos de clase
La paroxetina, 20-60 mg / d
Experiencia clnica a largo
Ms aumento de peso y
efectos adversos sexuales;
sndrome de abstinencia
no es raro.
La sertralina, 50-200 mg / d
Experiencia clnica a largo
Mayor incidencia de
diarrea
Duloxetina, 60-120 mg / d
Tal vez eficaz en pacientes
Agitacin, retencin de orina;
con la ansiedad y el dolor
comrbido
sntomas de abstinencia
La venlafaxina, 75-225 mg / d
Eficacia similar a otros
Puede aumentar la sangre
la segunda generacin de anti-
presin
depresores
Medicamentos de segunda lnea
Azapironas
Como clase: falta potencial abuso
Como clase: mareos,
y no son adictivos
modorra
La buspirona, 15-30 mg / d
Puede ser utilizado para el
aumento
Ver efectos de clase
Gepirona, 10-45 mg / d
Ver los beneficios de la clase
No disponible en el
Estados Unidos
Ipsapirona, 10-30 mg / d
Ver los beneficios de la clase
No disponible en el
Estados Unidos
Las benzodiazepinas
Alprazolam, 0,5-2 mg / d;
Como clase: muy eficaz,
Como clase: cae, la memoria
diazepam, 2-10 mg / d; cloro-
especialmente en el corto plazo;
deterioro, el riesgo
diazepoxide, 15-40 mg / d
ms rpido inicio de accin de
dependencia
antidepresivos
Medicamentos de tercera lnea
Los mdicos deben considerar
consultar con un trastorno mental
especialista de la salud si
familiarizados con estos
terapias.
Los antipsicticos atpicos
Olanzapina, 2,5-20 mg / d;
Debe reservarse para
Como clase: sedacin,
risperidona, 0,5 -1,5 mg / d
casos refractarios al tratamiento
sntomas extrapiramidales,
discinesia tarda, el peso
ganancia y lado metablica
efectos.
Antihistamnico
Hydroxyzine 50-100 mg
Potencialmente tiles para el
tratamiento de
La sedacin, sequedad de boca,
4 veces / d
insomnio asociado con
confusin, y la orina
trastorno de ansiedad
generalizada
retencin
Anticonvulsivos
La pregabalina, 300-600 mg / d
Bien tolerado; efectos fueron
Sedacin, erupcin
significativa ya en la semana 1

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Los antidepresivos de segunda generacin tales como los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina, se prefieren
como terapia de medicamentos de primera lnea debido a que son tan eficaces como benzodiazepinas pero falta el riesgo
de dependencia y deterioro cognitivo (31-39). En los pacientes mayores de 60 aos, un estudio aleatorizado, ensayo
controlado sugiere que sertralina puede ser superior a la TCC para el tratamiento de la ansiedad (40). Las preferencias del
paciente y potenciales efectos secundarios deben guiar las decisiones sobre las drogas en la terapia. El tratamiento a corto
plazo con alprazolam o diazepam puede rpidamente controlar los sntomas de ansiedad durante el perodo anterior a la
ansioltico propiedades de una toma de antidepresivos efecto (41). Los mdicos pueden considerar prescribir una
benzodiazepina para 4 semanas, seguido por un 2 - a 4-semana estrecharse. El diazepam tambin puede mejorar el efecto
del tratamiento psicolgico en pacientes que son inicialmente que no responde a este tratamiento solo (31). Sin embargo,
los clnicos deben equilibrar los beneficios de benzodiazepinas con el riesgo de dependencia y el deterioro cognitivo o
delirio.
Las azapironas, tales como buspirona, son alternativas a las benzodiazepinas.
Dos revisiones sistemticas tienen muestran que las azapironas son superiores con el placebo y equivalente a
benzodiazepines en el tratamiento de la GAD (31, 42). Sin embargo, la sedacin y los mareos son efectos secundarios
comunes de estos medicamentos y puede ocurrir con ms frecuencia que en pacientes con benzodiazepinas. Azapironas
tambin puede tomar semanas para alcanzar su efecto. Si antidepresivos, las azapironas, o benzodiazepinas son ineficaces
o mal tolerado, alternativa opciones de medicamentos incluyen antipsicticos (43, 44), hidroxizina (31), y la pregabalina
(31, 45, 46).
Todos han demostrado eficacia en la GAD, pero tienen efectos secundarios significativos. Los mdicos deben considerar
consultar con especialista en salud mental antes de recetar estos infrecuentemente usado drogas.

Cmo deben monitorear los mdicos a los pacientes?
Los pacientes con TAG deben ser monitorizados en persona o por telfono cada 2 a 4 semanas hasta que se estabilice y
luego cada 3 a 4 meses durante la terapia de mantenimiento. Estructurados instrumentos pueden ayudar a los mdicos
monitorear la gravedad de los sntomas en pacientes con GAD. Sin embargo, hay poca evidencia para recomendar un
instrumento sobre otro y varios estn disponibles.
El PRIME-MD (22) y GAD-7 (Tabla 4) (21) se puede utilizar para guiar diagnstico y monitorizar los sntomas.
Cada respuesta en el GAD-7 es firmado un valor de 0, 1, 2, o 3; suma puntuaciones de mary de 5, 10 y 15 son puntos de
corte para leve, moderada, y severa ansiedad. No estn las recomendaciones normales para el tratamiento
interrupcin o aumento basado en GAD-7 puntuaciones. Descarga formas capaces de este instrumento son
disponible en ms de 50 idiomas (Www.phqscreeners.com/) (47). La nuevo DSM-V incluye una variedad de monitoreo
adicional instrumentos, entre ellos uno que supervisa la gravedad de los sntomas en adultos con

Trastorno de Ansiedad Generalizada escala de 7 tems
Durante las ltimas 2 semanas, cuntas veces ha sido molestado por los siguientes problemas?
Nada
Varios das
Ms de la mitad de los das
Casi todos los das

1. Sentirse nervioso, ansioso o
nervioso
0
1
2
3
2. No ser capaz de detener o
controlar preocuparse
0
1
2
3
3. Preocuparse demasiado por
cosas diferentes
0
1
2
3
4. Problemas para relajarse
0
1
2
3
5. Al estar tan inquieto que es
difcil quedarse quieto
0
1
2
3
6. Volverse fcilmente irritable o
molesto
0
1
2
3
7. Sentir miedo como si algo
terrible fuerza
0
1
2
3

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Continuacin
GAD (www.psychiatry.org/practice/ dsm/dsm5/online-assessment-Mide # Disorder) (48). Sin embargo, estos
instrumentos adicionales tienen no se ha evaluado el mismo rigor que la GAD-7 y puede ser ms difciles de utilizar en
una concurrida prctica la atencin primaria. Junto con evaluacin de los sntomas, los mdicos deben preguntar
constantemente sobre la adherencia a la medicacin, lado del tratamiento riesgo de efectos, y el suicidio.
La farmacoterapia debe ser continua durante 6-12 meses despus que se consigue respuesta de los sntomas (48).
Despus de la interrupcin de la medicacin, 20% -40% de los pacientes recaen el plazo de 6-12 meses (49, 50). Algunos
pacientes con ansiedad crnica severa durante muchos aos pueden a requerir largo medicacin plazo (> 1 ao) (49).

A juicio de la continuacin del tratamiento entre los 429 pacientes con TAG que tenan repuesta previamente a la
duloxetina encontrado que slo el 13,7% de los pacientes que continuaron tratamiento recay sobre el joven de 26
semanas connuacin fase comparado con el 41,8% de los pacientes que recibieron placebo durante el
mismo perodo (50).

Cundo deben ser pacientes hospitalizado?
Aunque la mayora de los pacientes con TAG pueden ser tratados como pacientes ambulatorios, pacientes con TAG que
estn activamente suicida deberan ser hospitalizados. La ideacin suicida no es raro en pacientes con TAG con o sin
comrbido de depresin. Los mdicos deberan evaluar el riesgo de suicidio en todos los pacientes con TAG en cada
encuentro de seguimiento (51). Muchas de los instrumentos de deteccin y seguimiento no incluyen una pregunta acerca
de las ideaciones suicidas, por lo que los mdicos podran considerar el uso del siguiente elemento de PRIME-MD: "En el
ltimas 2 semanas, cuntas veces ha sido molestado por pensamientos que sera mejor estar muerto o de dolor a ti mismo
de alguna manera?"(www. Phqscreeners.com /).

Un meta-anlisis del riesgo de suicidio entre los participantes en los ensayos clnicos recientes de unos nuevos
medicamentos anti ansiedad encontraron que entre los 4.333 pacientes en el ensayo de tratamiento de TAG, la tasa bruta
de mortalidad por suicidio fue de 0,05%. La informacin sobre los intentos de suicidio no fue disponibles (51).

La hospitalizacin tambin puede ser requerida para los sntomas intratables, de grave discapacidad, para la direccin
enfermedad co-ocurrentes. GAD puede complicar el tratamiento de trastornos concurrentes y afectar adversamente el
pronstico.
En una cohorte de veteranos de Estados Unidos, co-ocurrentes con depresin y trastorno de ansiedad se asoci con
aumento de la mortalidad cardiovascular (Haz ard ratio, 2,68 [IC, 1,22-5,88]) (52).

Cundo los mdicos deberan tener en cuenta consultar a un psiclogo, psiquiatra, u otro especialista?
La consulta con un psiclogo, psiquiatra, u otro especialista se debera considerar si los pacientes no han mejorado
despus de 12 a 16 semanas de la TCC o si no responden a las 6 semanas de la primera terapia con medicamentos de
segunda lnea.
La consulta tambin se justifica si los pacientes no pueden tolerar las drogas de terapia; expresan pensamientos suicidas; o
tienen comrbidas subyacente, trastorno del estado de nimo, trastornos de ansiedad o si el clnico est considerando la
prescripcin medicamentos de tercera lnea.

CLINICAL BOTTOM LINE
TRATAMIENTO...
Los mdicos de atencin primaria juegan un papel importante en el manejo de los trastornos de ansiedad. TCC es el
tratamiento de eleccin para el TAG en la mayora de los adultos. Si la primera no est disponible, es ineficaz, o si el
paciente no est interesado en la terapia no farmacolgica, a continuacin, los antidepresivos de segunda generacin son
las opciones de medicamentos de primera lnea. Los clnicos deberan evaluar el riesgo de suicidio en los pacientes con
TAG y referir a los pacientes ms complejos con TAG a especialistas en salud mental





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Existen medidas que los actores usen para evaluar la calidad de la atencin para los pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada?
Actualmente, no hay medidas recomendadas para evaluar la calidad de cuidado de TAG. Sin embargo, un estudio de la
Universidad de California, San Diego, utiliza los siguientes 3 parmetros como indicadores de calidad en el tratamiento de
los pacientes en atencin primaria con trastornos ansiedad en la universidad afiliada ambulatorios: referente a salud
mental, consejera de ansiedad, y el uso de apropiados medicamentos contra la ansiedad durante los 3 meses anteriores. En
esta poblacin, al menos de 1 de cada 3 pacientes tenan tratamiento de la ansiedad recibido que conoci a un nico
indicador de calidad de la atencin (53). Estas medidas se podran aplicar para los programas de mejora de la calidad;
Sin embargo, su impacto en el paciente ambulatorio an no se conoce.

Qu recomiendan hacer organizaciones profesionales con respecto al cuidado de los pacientes con el trastorno de
ansiedad generalizada?
Actualmente, no hay formales Guas Clnicas para las prctica en EE.UU de sociedades profesionales para el manejo de
TAG. En Reino Unido el Instituto nacional de Salud y Clinical Excellence (NICE) public guas clnicas para el TAG y
trastorno de pnico en 2011 (www.nice.org.uk/cg113). Estas guas clnicas describen un modelo de atencin escalonada
para el manejo de TAG (54). El paso 1 involucra la educacin del paciente y monitoreo activo como tratamiento de
primera lnea. El paso 2 implica intervenciones psicolgicas de baja intensidad para pacientes que no mejoran con el paso
1. El paso 3 implica la TCC o el tratamiento con medicamentos para los pacientes que no responden al paso 2 o que tienen
marcado deterioro funcional. El paso final, paso 4, implica los especialistas en salud mental, medicamentos complejos y /
o regmenes de tratamiento psicolgico, y la hospitalizacin para el tratamiento para pacientes refractarios o personas en
riesgo de autolesin o negligencia propia.

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COSAS QUE USTED DEBERA SABER SOBRE LA ANSIEDAD
Qu es la ansiedad?
Todo el mundo se siente preocupado o temeroso a veces.
Sin embargo, en algunas personas, estos sentimientos se vuelven abrumadores, persistentes o interfirieren con la vida
diaria.
Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de pnico, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, y trastorno de estrs
postraumtico.

Cules son los signos y sntomas?
Nerviosismo o preocupacin extrema.
Sentirse intensamente en pnico.
Se siente un sentido de la fatalidad o de impotencia.
Respiracin rpida (hiperventilacin) y un aumento de ritmo cardaco.
Sudoracin.
Temblores o sentirse dbil o cansado.
Irresistible insta a realizar actos sin sentido o rituales.
Volver a vivir las sensaciones de eventos traumticos.

Cmo se diagnostica?
Su mdico le har preguntas sobre sus sntomas y lleva a cabo un examen cuidadoso.
Las pruebas de laboratorio y otras pruebas pueden ayudar a identificar si su ansiedad tiene una causa mdica.
Las causas subyacentes de la ansiedad incluyen enfermedades del corazn, diabetes, problemas de tiroides, asma, y el
abuso de drogas o la abstinencia de alcohol.

Cmo se trata?
Psicoterapia (tambin conocido como terapia cognitivo-conductual o asesoramiento psicolgico).
Cambios en la dieta, tales como evitar el alcohol y el caf; y dejar de fumar.
Las tcnicas de relajacin, como la meditacin o regular ejercicio.
Los medicamentos, tales como antidepresivos o la medicacin contra la ansiedad.





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1. Una mujer de 38 aos de edad, es evaluado por una historia de 2 aos de irritabilidad y frecuentes dolores de cabeza,
acompaados de nuseas y sudoracin. Ella es ama de llaves, y ha tenido aumento en la dificultad para concentrarse en el
trabajo en los ltimos aos, y le lleva mucho ms tiempo limpiar casas ltimamente. Ella tiene dificultad para conciliar el
sueo y con frecuencia surge despus de 2 a 3 horas de sueo inquieto en la cama. Su estado de nimo es bueno. Ella se
preocupa con frecuencia acerca de su capacidad para pagar sus cuentas y lo que va a hacer por jubilacin. Ella ha reducido
las actividades con sus amigos y no le gusta salir en situaciones sociales. Ella tiene asma, y su nica medicacin actual es
albuterol segn sea necesario. En el examen fsico, ella est sin fiebre, presin arterial es 130/72 mm Hg, frecuencia de
pulso es de 98/min, y la tasa de respiracin es 14/min. IMC es 22. Niveles sanguneos de TSH, recuento sanguneo
completo y anlisis de orina son normales.

Cul de los siguientes es el ms probable diagnstico?
A. Dficit de atencin e trastorno hiperactividad.
B. Trastorno bipolar.
C. Trastorno de ansiedad generalizada.
D. Trastorno depresivo mayor.

2. Una mujer de 60 aos de edad, se evala por aumento de la irritabilidad y ansiedad. Ella tuvo un accidente
automovilstico hace 3 meses en la que fue chocada por un auto en un semforo. Desde entonces ella tiene pesadillas
sobre el incidente y los estados ella no ha vuelto a conducir por miedo de estar en otro accidente. Su sueo es vago, y su
esposo afirma que ella est convirtindose en aislada socialmente ms desde que ha dejado de conducir. Ella ha
continuado para llevar a cabo sus pasatiempos habituales en el hogar. Ella no tiene pensamientos suicidas. En el examen
fsico, todos los signos vitales son normales.

Cul de los siguientes es el ms probable diagnstico?
A. Trastorno de ansiedad generalizada
B. El trastorno depresivo mayor
C. El trastorno obsesivo-compulsivo
D. El trastorno de estrs postraumtico

3. Un hombre de 81 aos de edad, es evaluado por historia de 3 semanas de falta de aire, dolor en el pecho, palpitaciones,
dificultad para dormir, despertar de madrugada, y falta de inters por salir de la cama en la maana. La esposa del paciente
falleci de cncer hace 9 meses. l dice que l ha de ver su rostro en la noche cuando cierra los ojos y con frecuencia se
despierta en la noche pensando que ella est al lado de l en la cama. Historia clnica importante de hipertensin y de
hiperlipidemia. Los medicamentos son la hidroclorotiazida, atorvastatina, y difenhidramina en la hora de acostarse, segn
sea necesario para el sueo. Resultados del examen fsico son normales.
Panel de qumica y de la sangre completa son normales. Electrocardiograma revela el ritmo sinusal normal con hipertrofia
ventricular izquierda sin cambios isqumicos. La radiografa de trax es normal. Prueba de rutina de ejercicio es negativo
para isquemia cardiaca.
Cul de los siguientes es el ms probable diagnstico?
A. Efecto secundario de un medicamento anticolinrgico
B. El duelo complicado
C. Trastorno de ansiedad generalizada
D. La depresin mayor con caractersticas psicticas.

4. Un hombre de 62 aos de edad, se evala en el servicio de urgencias por la aparicin reciente de la fiebre y de dolor
abdominal severo. l tambin reporta antecedentes de ansiedad, frecuentes palpitaciones, dificultad para concentrarse,
disnea, diarrea, nuseas, vmitos, y la prdida de peso (total, 9,1 kg [20 libras]) sobre los ltimos meses. No ha tenido el
malestar cervical. Una TC abdominal con contraste yodado obtenido hace varias semanas en la primera vez que
experiment abdominal dolor era normal. El paciente tambin tiene una historia de 6 meses de la enfermedad de Graves
tratados con metimazol. l no toma otro medicamento.
El examen fsico muestra un ansioso y el hombre agitado. La temperatura es de 38.9 C (102,0 F), la presin arterial es
de 160/90 mm Hg, el pulso se 130/min y regular, y la tasa de respiracin es 22/min. Cardaco examen muestra un soplo
holosistlico grado 2/6 y crepitaciones DONDE en el examen pulmonar. Examen ocular no muestra hallazgos agudos
inflamatorios. Los resultados del examen de la faringe son normales. La glndula tiroides es firme y se palpa ampliada
bilateralmente sin ndulos especficos. Se escucha un soplo de tiroides. No se observa linfadenopata cervical. La piel es
clida y hmeda. Examen Abdominal revela un hgado palpable 2 cm por debajo del reborde costal derecho.
El examen de la muestra extremidades 2 + edema de la pierna perifrica. Neurolgico examen revela que el paciente est
orientada a otro, pero no el tiempo, dando una respuesta incorrecta cuando se le pregunt por el ao.
Los resultados de estudios de laboratorio muestran un nivel de la hormona estimulante de la tiroides de inferior a 0,01 mU
/ mL (0,01 mU / L), una libre tiroxina (T4) nivel de 8,2 ng / dl (106 nivel de pmol / L), y un triyodotironina (T3)de 650 ng
/ dL (10 nmol / L).

Cul de los siguientes es el ms probable diagnstico?
A. Sndrome de enfermo eutiroideo
B. El coma mixedematoso
C. Tiroiditis subaguda
D. Tormenta tiroides