Necrosis caseosa

Generalidades
Combinacin de necrosis coagulativa y colicuativa provocada por el bacilo de Koch (bacilo
tuberculoso) que transforma el tejido en una masa pastosa similar a queso cottage, es tpica de
la tuberculosis y algunas enfermedades infecciosas granulomatosas como la tularemia, la sfilis,
la lepra o la histoplasmosis. Su nombre se debe al aspecto de queso fundido que tienen las
reas necrosadas.
1
Epidemiologa de la tuberculosis
Se calcula que la tuberculosis afecta a 1.700 millones de individuos en todo el mundo, con 8-10
millones de casos nuevos y 1,6 millones de muertes cada ao, el segundo nmero de vctimas
slo tras la enfermedad por el VIH. La infeccin por VIH hace a las personas susceptibles a
tuberculosis rpidamente progresiva; aproximadamente 10 millones de personas estn
infectadas tanto por VIH como por M. tuberculosis . Desde 1985 hasta 1992 el nmero de
casos de tuberculosis en EE. UU. se increment en un 20% debido al aumento de la
enfermedad en personas con VIH, inmigrantes y personas que viven en prisin o en albergues
para personas sin hogar. La tuberculosis orofarngea e intestinal contrada por beber leche
contaminada con M. bovis es rara en pases donde la leche se pasteuriza de forma rutinaria,
pero todava se observa en los pases que tienen vacas lecheras tuberculosas y leche no
pasteurizada.
2

La tuberculosis florece dondequiera que exista pobreza, hacinamiento y enfermedad
debilitante crnica. La tuberculosis es una enfermedad principalmente de ancianos, personas
pobres de las ciudades y personas con sida. Ciertos estados patolgicos tambin incrementan
el riesgo: diabetes mellitus, linfoma de Hodgkin, enfermedad pulmonar crnica
(particularmente silicosis), insufi ciencia renal crnica, malnutricin, alcoholismo e
inmunosupresin.
2

En la mayora de las personas la tuberculosis primaria es asintomtica, aunque puede causar
fiebre y derrame pleural. Generalmente la nica evidencia de infeccin, si queda alguna, es un
ndulo fibroclcico diminuto en el lugar de la infeccin. Los organismos viables pueden
permanecer inactivos en estas lesiones durante dcadas. Si las defensas inmunitarias estn
bajas, la infeccin puede reactivarse para producir enfermedad contagiosa y potencialmente
muy grave.
2

-Etiologa de la tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis es responsable de la mayor parte de los casos de tuberculosis; el
reservorio de la infeccin es el ser humano con tuberculosis activa.
2

-Etiologa de la necrosis caseosa
La necrosis caseosa es resultado de una combinacin de protenas y lpidos coagulados, es
causada por la infeccin persistente por agentes o microorganismos del genero
Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium, Treponema pallidum o por hongos de los
gneros, Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus, Cryptococcus, etc.
2

-Patogenia de la tuberculosis y destruccin tisular.
La patogenia de la tuberculosis en una persona inmunocompetente no expuesta previamente
depende del desarrollo de inmunidad antimicobacteriana mediada por clulas, que confiere
resistencia a las bacterias y tambin da lugar al desarrollo de hipersensibilidad frente a los
antgenos micobacterianos. Las manifestaciones patolgicas de la tuberculosis, como
granulomas caseifi cantes y cavitacin, son consecuencia de la hipersensibilidad que se
desarrolla juntamente con la respuesta inmunitaria protectora del anfitrin. Dado que las
clulas efectoras que median la proteccin inmunitaria tambin median la hipersensibilidad y
la destruccin tisular, la aparicin de hipersensibilidad tambin es seal de la adquisicin de
inmunidad al organismo.
2

Los macrfagos son las principales clulas infectadas por M. tuberculosis. Precozmente en la
infeccin, los bacilos tuberculosos se replican esencialmente sin control, mientras que ms
tarde durante la infeccin la respuesta celular estimula a los macrfagos a contener
la proliferacin de las bacterias.
2
M. tuberculosis entra en los macrfagos por endocitosis mediada por varios receptores del
macrfago: los receptores de manosa se unen al lipoarabinomanano, un glucolpido de la
pared celular bacteriana, y los receptores del complemento se unen a las micobacterias
opsonizadas.
2

La inmunidad a M. tuberculosis est mediada principalmente por los linfocitos T
H
1 que
estimulan a los macrfagos para que maten las bacterias. Esta respuesta inmunitaria, aunque
muy eficaz, tiene el coste de hipersensibilidad y destruccin tisular acompaante. La
reactivacin de la infeccin o la reexposicin a los bacilos en un anfitrin previamente
sensibilizado da lugar a la rpida movilizacin de una reaccin defensiva pero tambin a una
necrosis tisular aumentada. Como la hipersensibilidad y la resistencia estn correlacionadas, la
prdida de hipersensibilidad (indicada por negatividad de la tuberculina en un individuo
previamente tuberculina-positivo) puede ser un signo ominoso de que la resistencia al
organismo se ha reducido.
2

Formacin de necrosis caseosa

Las clulas T
H
1 maduras, tanto en los ganglios linfticos como en el pulmn, producen IFN-. El
IFN- es el mediador crtico que permite a los macrfagos contener la infeccin por M.
tuberculosis. El IFN- estimula la formacin del fagolisosoma en los macrfagos infectados,
exponiendo las bacterias a un entorno cido inhspito. El IFN- tambin estimula la expresin
de xido ntrico sintasa inducible, que produce xido ntrico capaz de destruir varios
constituyentes micobacterianos, desde la pared celular hasta el ADN. Adems de estimular los
macrfagos para matar las micobacterias, la respuesta T
H
1 orquesta la formacin de
granulomas y necrosis caseosa.
2

Los macrfagos activados por IFN- se diferencian a histiocitos epitelioides que caracterizan
la respuesta granulomatosa, y pueden fusionarse para formar clulas gigantes. En algunas
personas la infeccin progresa debido a edad avanzada o inmunosupresin, y la respuesta
inmunitaria en marcha da lugar a destruccin tisular debida a caseificacin y cavitacin. Los
macrfagos activados tambin segregan TNF que promueve el reclutamiento de ms
monocitos.
2

En la necrosis caseosa tiene lugar un proceso de coagulacin proteica a la que se aaden
depsitos de lpidos complejos procedentes de las cpsulas de los bacilos destruidos.
3
-Aspecto macroscpico
La lesin es blando, pastoso, blanco grisceo, grumoso similar al queso cottage. Puede estar
encapsulado o bien circunscrita formando un granuloma, y en algunos casos puede presentar
calcificacin y crepitar al corte.
1

En la tuberculosis secundaria, la lesin inicial generalmente es un pequeo foco de
consolidacin, menor de 2cm de dimetro, a 1-2 cm de la pleura apical. Estos focos son reas
blanco-grisceas a amarillas, firmes, ntidamente circunscritas que tienen un grado variable de
caseificacin central y fibrosis perifrica.
2
En la imagen 5.1 correspondiente a tuberculosis pulmonar secundaria, se puede observar que
las partes superiores de ambos pulmones estn afectadas por reas gris-blanquecinas de
caseificacin y mltiples reas de reblandecimiento y cavitacin.
2
Imagen 5.1


En la imagen 5.2 se observa necrosis caseosa en un linfondulo con tuberculosis. El ndulo
tiene un aspecto blanco amarillento parecido a queso.
2
Imagen 5.2

En la imagen 5.3 la necrosis caseosa est ms extendida, Se observan focos blancos
amarillentos, granulares, friables, que recuerda al queso seco, de ah el nombre de caseosa,
limitado por parnquima normal.
4
Imagen 5.3

-Aspecto microscpico
Histolgicamente, las localizaciones de afectacin activa estn marcadas por una reaccin
inflamatoria granulomatosa caracterstica que forma tubrculos caseificantes y no
caseificantes. Los tuberculos individuales son microscpicos; solo se hacen visibles
macroscpicamente cuando se fusionan mltiples granulomas. Los granulomas generalmente
estn encerrados por un anillo fibroblstico salpicado por linfocitos. En los granulomas se
reconocen clulas multinucleadas. Las personas inmunodeprimidas no forman los granulomas
caractersticos.
2
Se aprecia un material granular rodeado por neutrfilos y clulas inflamatorias, entre las que
predominan los macrfagos y las clulas epitelioides (macrfagos activados), que en ocasiones
fusionan sus citoplasmas dando lugar a clulas gigantes, puede mostrar calcificacin
distrfica.
2
Necrosis caseosa
Linfondulo
Microscpicamente la necrosis caseosa est caracterizada por reas de necrosis acelulares
acidfilas, como se ven en la imagen 5.4 en el sector inferior izquierdo, se ilustra la
caseificacin central rodeada por clulas epitelioides y gigantes multinucleadas.
2
Imagen 5.4


En la imagen 5.5 se observa un tubrculo caracterstico. Las clulas epitelioides rodean
un rea central que aparece irregular, amorfa y de color rosado.
2
Imagen 5.5


En la imagen 5.6 se observa un tubrculo con necrosis caseosa y Clulas gigantes de
Langhans.
4
Caseificacin central
Clulas epitelioides
Clulas gigantes
multinucleadas
Tubrculo carcteristico
Clulas epitelioides

Imagen 5.6






Referencias bibliogrficas
1. Mara Armas, Mara Falcn Degeneracin y Necrosis C.A.T.A.I. 2013, Tenerife, Espaa
Recurso disponible en: http://www.teide.net/catai/patol/leccion20/leccion20.htm

2. Robins y Cotran. Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Jon C. Aster. Patologa
estructural y funcional. Captulo 1 y 8. Octava edicin. Editorial Elsevier. Madrid,
Espaa. 2010.

3. F.J. Pardo Mindan. Compendio de Anatoma Patolgica. Agentes y mecanismos de
lesin celular. Necrosis, pgina 37. Harcourt Brace. Madrid, Espaa.

4. Belkis Alfonso Garca, Lesin o dao celular (En lnea) Ecimed Cuba. Departamento de
Publicaciones Electrnicas. Recurso disponible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-
bin/library?e=d-00000-00---off-0enfermeria--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-
0l--11-1l-50---20-help---00-0-1-00-0-0-11-1-00-
00&d=HASH5d982f8493cd4b61b7d966.3.4
Tubrculo carcteristico
Clulas epitelioides