Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 38(2): 84-93

ARTCULO ORIGINAL

Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de
embarazadas: construccin de un modelo causal
Postpartum Depression: the Construction of a Causal Model

Rubn Alvarado, Marcela Rojas, Jorge Monardes, Ernesto Perucca, Emilio Neves,
EugenioOlea, Aldo Vera
Direccin para Correspondencia:

In a study of a group of 125 pregnant women followed until 2 months postpartum,
22.4% were found to suffer puerperal depression. A multiple logistic regression analysis
was carried out, with the final equation including one isolated variable (dissatisfaction
with the couple's relationship) and two pairs of interactive variables (little social support
combined with a low socioeconomic level, and a teenaged mother who suffered
depression during gestation). The model constructed has a good efficiency level overall
(84.0%), emphasizing specificity (94.9%) over sensitivity (46.4%).
Key words: postpartum depression, pregnancy, depressive disorder

Se estudia una cohorte de 125 embarazadas, que fueron seguidas hasta los 2 meses del
postparto, encontrndose una incidencia de 22,4% de cuadros depresivos en el
puerperio. Se realiz un anlisis de regresin logstica mltiple, cuya ecuacin final
incluy una variable aislada (insatisfaccin con la relacin de pareja) y dos parejas de
variables en interaccin (bajo apoyo social con bajo nivel socio-econmico y embarazada
de edad adolescente con depresin durante su gestacin). El modelo construido presenta
una buena eficiencia global (84,0%), destacando su especificidad (94,9%) por sobre su
sensibilidad (46,4%).


Introduccin
En el ltimo tiempo se ha brindado cada vez mayor importancia a los aspectos
psicolgicos y psiquitricos del proceso grvido-puerperal. Se ha sealado que esta etapa
corresponde a un cambio vital trascendente para la vida de la mujer y de su grupo
familiar, donde se produce un alto estrs que pone en juego las capacidades de
adaptacin individuales y grupales (1-4).
El reconocimiento de las dimensiones psico(pato)lgicas de este momento de la vida
(1,4-8) y los mayores riesgos de dao en la relacin de pareja y en el desarrollo del nio
(9-12), han determinado una mayor preocupacin por los trastornos emocionales y,
especialmente, depresivos durante el puerperio.
Los estudios epidemiolgicos sobre depresin en el postparto han encontrado tasas de
incidencia que fluctan entre 2,9% y 34,0%, situndose gran parte de ellos entre el 10%
y el 20% (1,2,4,5,13-21). Estas diferencias tan marcadas se deben a la diversidad de
mtodos y de criterios diagnsticos utilizados.
Una parte importante de los autores ha utilizado cuestionarios autoadministrados (test de
Beck, Goldberg, Raskin, etc.) sin que se haya estudiado su validez y confiabilidad
previamente. De ah que, de acuerdo con esto, tampoco se realicen ajustes de tasas.
En general, los trabajos que usan entrevistas clnicas encuentran tasas menores a los
que utilizan cuestionarios, y entre los primeros las cifras son aun menores cuando los
criterios diagnsticos son ms estrictos. Sin embargo, los manuales de uso internacional
(DSM III-R y CIE-10) no incluyen esta categora como entidad especfica, de tal forma
que la aplicacin directa de sus criterios diagnsticos, sin considerar los grandes cambios
biolgicos y psicosociales de este perodo, tambin merecen discusin. Se puede concluir
que hasta ahora no existen criterios uniformes y cualquier opcin que se tome tiene
beneficios y desventajas.
Se han descrito diversos factores asociados con el desarrollo de este tipo de cuadros (2-
8,13-18,22-25), los que se sintetizan a continuacin:
embarazo en adolescentes,
embarazo en mujeres mayores de 35 aos,
ciertos rasgos de personalidad (elevado neuroticismo, etc.)
antecedentes personales de cuadros depresivos y/o de intentos suicidas,
historia familiar de cuadros depresivos y/o parasuicidio,
cuadro depresivo durante el embarazo,
actitud negativa hacia el embarazo,
problemas con los padres (dificultades para asumir el rol materno y una pobre
identificacin con la madre),
sucesos vitales relevantes durante el transcurso del embarazo (relacionados
directamente o no con ste), y
mala relacin de pareja y pobre apoyo del cnyuge durante el postparto (sta es la
variable que ha sido sealada con mayor frecuencia).
En la mayora de estos estudios no se encuentra asociacin con clase social, paridad,
estado marital, nivel educacional o presencia de patologa gineco-obsttrica.
Por otra parte, en la bibliografa revisada no se encontraron trabajos que analizaran
potenciales interacciones de variables o efectos de confusin, por lo cual el estudio de
causalidad es an incipiente.
En este trabajo se describen los resultados de un estudio de seguimiento de 125
embarazadas, sintetizando publicaciones previas (26-29) acerca de la prevalencia
encontrada y los factores que fueron asociados. El objetivo final es proponer un modelo
causal que resulta de un anlisis de regresin logstica mltiple.
Material y mtodos
A. Muestra
Se tom al azar un grupo de 135 gestantes (a travs de un muestreo aleatorio
sistemtico) que tenan entre 25 y 32 semanas de embarazo y estaban bajo control en
dos Centros de Atencin Primaria de zonas urbanas y uno de zona rural (Codegua).
Estas mujeres fueron seguidas hasta los dos meses del postparto, perodo en el cual 10
de ellas no continuaron (9 se trasladaron de domicilio y fue imposible seguirlas y una se
neg a seguir participando), lo que determin que el grupo definitivo estuviera
constituido por 125 personas.
La muestra tena un rango de edad entre 13 y 41 aos. Con un promedio de 23,6 aos y
una desviacin estndar de 5,3. Un 75,2% de ellas viva en un sector urbano y 24,8% lo
hacan en un sector rural. Cincuenta y nueve de ellas (47,2%) eran primigestas, 39
(31,2%) tenan un hijo y 27 (21,6%) dos o ms. Al comenzar el estudio, 51,2% estaban
casadas, 28,0% eran solteras, 17,6% convivan y 3,2% estaban separadas. En relacin
al nivel educacional alcanzado, haba 2 mujeres sin estudios, 22 (17,6%) con enseanza
bsica incompleta y 28 (22,4%) con bsica completa, 39 (31,2%) con enseanza media
y/o tcnica incompleta y 31 (24,8%) completa. Tres cursaban estudios superiores.
B. Evaluaciones e instrumentos
Todas las mujeres del estudio fueron evaluadas en los siguientes aspectos:
Variables socio-demogrficas, con un cuestionario estructurado construido ad hoc.
Nivel socio-econmico, con la encuesta de Graffar validada para nuestro medio (30).
Antecedentes psiquitricos personales y familiares, con un cuestionario estructurado
construido ad hoc.
Autoevaluacin del estado actual de su relacin de pareja.
Presencia de cuadro depresivo durante el embarazo, evaluado por una entrevista clnica
hecha por un mdico-psiquiatra, utilizando los criterios diagnsticos del DSM III-R para
episodio depresivo.
Eventos vitales, a travs de una escala desarrollada en el Departamento de Salud Mental
de California y que consta de 27 temes que indagan por la existencia de sucesos vitales
acaecidos en el ltimo ao (31).
Apoyo social, al igual que el anterior, tambin fue desarrollado por el Departamento
de Salud Mental de California y consta de 11 temes que exploran el grado de apoyo
social real y esperado durante el ltimo mes (31).
Evolucin del embarazo, parto, puerperio y recin nacido, con un instrumento
estructurado construido ad hoc.
Se consider como "caso" el que presentaba un cuadro depresivo en alguna de las
entrevistas clnicas del postparto (evaluado por un mdico psiquiatra, utilizando los
criterios diagnsticos del DSM III-R para episodio depresivo), excluyendo a aquellas que
evolucionaron con un cuadro de disforia puerperal ("maternity blue").
La cohorte de mujeres estudiada fue separada, al final, entre aqullas que presentaron
un cuadro depresivo en el postparto y las que no lo tuvieron. Entre estos dos grupos se
compararon los diferentes factores estudiados.
Resultados
A. Incidencia de cuadros depresivos en el postparto
De las 125 gestantes que fueron seguidas, 28 presentaron un cuadro depresivo en el
postparto, lo que corresponde a un 22,4%.
De estas 28 mujeres, 16 (57,1%) presentaron tambin un cuadro depresivo en el
embarazo y slo 12 (42,7%) iniciaron su episodio despus del parto.
Dado que la distribucin de edad en el grupo estudiado presentaba una mayor proporcin
de menores de 19 aos, se procedi a realizar un ajuste de tasas por grupo de edad,
usando como referencia la poblacin de embarazadas del Servicio de Salud Metropolitano
Sur. La tasa obtenida fue de 20,5% (27). Al aplicar a esta cifra la proporcin de cuadros
que comenzaron despus del parto se obtiene que la incidencia de cuadros depresivos
que se inicia en el puerperio es de 8,8% (27).
B. Factores asociados a la presencia de un cuadro depresivo en el postparto
(anlisis bivariado)
En esta etapa se procedi a verificar la existencia de asociacin entre los diversos
factores incluidos en el estudio y la presencia de un cuadro depresivo en el postparto. Se
calcul la estadstica de chicuadrado (aceptando un nivel crtico para un p-value menor a
0,05) y el riesgo relativo (R.R.) (con su intervalo de confianza al 95%), en cada caso.
En la Tabla 1 se muestran los resultados para los factores que se consideraron relevantes
dentro del modelo causal y que posteriormente se incluyeron en el anlisis de regresin
logstica mltiple. A continuacin se describen los resultados por grupos de variables.


B.1. Variables socio-demogrficas
No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de cuadros depresivos en el
postparto para nivel socio-econmico, edad de la madre, aos de estudio de la mujer,
lugar de residencia (urbano o rural), estado civil, ni nmero de hijos previos.
En el caso de la edad materna, las menores de 19 aos presentaron una incidencia de
33,3% de cuadros depresivos en el puerperio, en contraste con un 17,7% para las de 19
a 34 aos, con un p = 0,065 (cercano al nivel crtico definido) y un intervalo de confianza
para el R.R. cuyo lmite inferior estuvo levemente por debajo de 1.
B.2. Antecedentes personales sobre problemas de salud mental
Se indag por los antecedentes de: tratamiento psiquitrico y/o psicolgico, de cuadro
depresivo previo, de intento suicida y de otro tipo de trastorno emocional, sin encontrar
diferencias significativas. El antecedente de intento suicida fue el que se asoci ms
fuertemente con la presencia de cuadro depresivo en el postparto, sin ser esta asociacin
estadsticamente significativa.
B.3. Antecedentes familiares sobre problemas de salud mental
Se explor el antecedente de depresin, de intento suicida, otro trastorno emocional y
beber problema en padres y hermanos(as) de la gestante, no encontrndose diferencias
significativas.
Dada la habitual dificultad para obtener datos fidedignos en este aspecto, se decidi no
incluir variables de este grupo para el modelo de regresin logstica mltiple.
B.4. Relacin de pareja
De la muestra investigada, 38 mujeres (30,4%) no vivan con su pareja al momento de
ingresar al estudio y 6 de estas lo comenzaron a hacer despus del parto. No se registr
ninguna separacin durante el perodo de seguimiento.
De las 87 mujeres que vivan con su pareja al inicio de la investigacin, 16 (18,4%)
relataban una relacin insatisfactoria con sta. De estas ltimas, 10 mantuvieron dicha
situacin a las 8 semanas del postparto. Entre las 71 que evaluaron satisfactoriamente
su relacin antes del parto, 62 mantuvieron esa opinin en el postparto. O sea, en la
ltima entrevista, de las 93 mujeres que vivan con su pareja, 20 (21,5%) referan un
sentimiento de insatisfaccin en su relacin.
No se encontr una diferencia significativa en el riesgo de presentar un cuadro depresivo
en el puerperio, al comparar el grupo que viva con su pareja con aqullas que no lo
hacan. Sin embargo, entre las primeras hay una marcada diferencia entre las que
califican de satisfactoria la relacin de pareja durante el embarazo con aquellas que no lo
hacen, con un R.R. de 2,73 e intervalo de confianza que va entre 1,36 y 5,47.
B.5. Antecedentes de cuadro depresivo en el embarazo
En la muestra estudiada se encontr a 38 embarazadas (30,4%) con sntomas
depresivos importantes durante la evaluacin realizada al ingreso. De este grupo un
42,1% tuvo una depresin en el postparto. Esto contrasta con la incidencia de 13,8%
entre las que no tuvieron dicho cuadro. Como se puede ver, el R.R. es de 3,05 con un
lmite de confianza entre 1,60 y 5,81.
B.6. Eventos vitales
Se dividi el grupo entre aquellas mujeres que tuvieron hasta 4 eventos vitales (43,2%)
y las que presentaron 5 y ms (56,8%). En relacin a estas ltimas, el R.R. de presentar
un cuadro depresivo en el puerperio fue de 1,23 (con un intervalo entre 1,00 y 1,52) y
un p=0,034.
B.7. Apoyo social
En la escala de apoyo social se dividi el grupo entre las que presentaron menos de 20
puntos (bajo soporte social) (56,0%) y las que tuvieron 20 y ms (alto soporte social)
(44,0%). No se encontr diferencias significativas para los dos grupos con respecto a
desarrollar una depresin en el postparto (p=0,468).
B.8. Antecedentes relacionados al embarazo, parto, puerperio y recin nacido
De las 125 mujeres, 35,2% haban planificado su embarazo. No hay diferencias
significativas en las tasas de incidencia para las que planificaron su embarazo con
respecto a las que no lo hicieron.
Semanas postparto
Se evalu la actitud de la mujer hacia su embarazo al momento de su ingreso al
programa de investigacin. Se catalog como actitud positiva a aqulla donde la gestante
refera estar contenta y aceptar sin gran disconfort los cambios que este proceso implica.
Se defini como actitud negativa lo opuesto (estar molesta, indiferente o rechazarlo).
Se encontr que un 89,6% de las embarazadas tenan una actitud positiva. Las mujeres
que presentaban una actitud negativa hacia su embarazo tienen una mayor incidencia de
cuadros depresivos en el puerperio: 53,9% contra 18,8%, con un R.R. de 2,87 (intervalo
de confianza entre 1,52 y 5,41) y un p=0,011.
No se encontr asociacin de depresin en el postparto con la presencia de patologa
durante el embarazo, la forma de inicio y/o de trmino del parto, la existencia de
patologa durante el puerperio, ni con problemas de salud en el recin nacido. Cabe
resaltar la tendencia a tener cifras de incidencia mayores dentro del grupo que present
algn problema obsttrico y/o con su neonato, en comparacin con aqullas que no
tuvieron este tipo de dificultades (las diferencias no fueron significativas).
Slo aquellas mujeres que tuvieron una infeccin del tracto urinario (7,2%) durante el
embarazo presentaron una incidencia significativamente mayor de cuadros depresivos en
su puerperio (R.R. de 2,80 con un intervalo de confianza entre 1,41 y 5,58).
Tambin hay que resaltar que el grupo que desarrolla una depresin en el postparto
presenta un porcentaje significativamente mayor de mujeres que suspenden la lactancia
natural en las primeras 8 semanas del puerperio (ver Grfico 1).


C. Anlisis de regresin logstica mltiple para la presencia de un cuadro
depresivo en el postparto
Para construir un modelo de regresin logstica mltiple se confeccion una ecuacin con
las variables relevantes para este estudio (son aqullas descritas en la Tabla 1) y todas
las interacciones potenciales entre stas. Se comprob que el modelo completo ajustaba
bien los datos (p=0,5956).
Se procedi a eliminar interacciones y variables (en ese orden) a travs de una prueba
de razn de verosimilitudes.
El modelo definitivo se describe en la Tabla 2, el cual tambin presenta un buen ajuste a
los datos (p=0,5059).


Se aprecia que la interaccin de las variables apoyo social y nivel socio-econmico
conforma una nueva variable que presenta una relacin de tipo directo con el desarrollo
de un cuadro depresivo en el postparto (p=0,006).
La insatisfaccin en la relacin de pareja es una variable significativa por s misma,
actuando en forma directa (p=0,033).
La interaccin de depresin en el embarazo y edad de la gestante es significativa, o sea,
actan mutuamente como variables modificadoras del efecto de la otra, y su interaccin
se relaciona en forma directa con el cuadro en estudio (p=0,053).
Este modelo presenta los siguientes valores en el tamizaje, para el caso de esta muestra:

Sensibilidad
=
46,43%
- Especificidad
=
94,85%

Valor predictivo positivo
=
72,22%
- Valor predictivo negativo
=
85,98%

Eficiencia global
=
84,00%
Como se puede apreciar, se trata de un modelo con un buen nivel de eficiencia y de
valores predictivos, siendo especialmente especfico (ms que sensible).
Los resultados encontrados son coincidentes con la literatura revisada y se pueden
sintetizar grficamente tal como se muestra en la Figura 1. El modelo concluye que
existen tres tipos de variables que presentan una asociacin significativa con el desarrollo
de una depresin en el postparto:
a. Variables relacionadas con condiciones propias de la gestante. Aqu se incluyen la edad
de la madre y la presencia de un cuadro depresivo durante el embarazo, que actuaran
en interaccin. Estas variables son indicadores de riesgo o, dicho de otra forma,
condiciones de mayor susceptibilidad probablemente vinculadas a dimensiones ms
biolgicas de la persona.
b. Variables relacionadas con la relacin de pareja. Que incluye el grado de insatisfaccin
actual con la relacin de pareja. sta corresponde a la variable que ms frecuentemente
se menciona en otros trabajos similares a ste.
c. Variables de tipo psico-social. El modelo incluye una interaccin entre nivel socio-
econmico y el apoyo social. Es interesante destacar que en el anlisis bivariado ninguna
de estas dos variables presentaba una asociacin estadsticamente significativa, al mismo
tiempo que s lo haca la variable eventos vitales. Aqu se aprecia un efecto confundente,
dada la relacin que existe entre esta ltima variable y las dos primeras (29).


Otra variable confundente fue la actitud hacia el embarazo, razn por la cual qued
eliminada durante el anlisis de regresin logstica mltiple. Esta variable se encuentra
asociada a la edad de la madre y a la presencia de un cuadro depresivo durante la
gestacin (27), lo que determina su asociacin esprea con el desarrollo de una
depresin en el postparto.
De acuerdo a los valores presentados en la Tabla 2, la ecuacin del modelo sera la
siguiente:
Log(odds) = 0,85 2,15 (Ap. Social) 1,89 (Niv. Soc.) + 1,44 (Rel. Pareja) + 0,87 (Dep.
Emb.) + 0,03 (Edad Emb.) + 2,99 (Ap. Social (Niv. Soc.) + 2,32 (Dep. Emb. (Edad
Emb.)
De esta manera, si se quiere calcular el mayor riesgo (O.R.) entre dos gestantes basta
despejar el logaritmo de base natural y asignar los valores a cada variable (0 cuando
est presente el factor de riesgo y 1 cuando no lo est).
Por ejemplo, si se compara una embarazada adolescente (menor de 19 aos), que
presenta un cuadro depresivo en su gestacin, con poco apoyo social y bajo nivel socio-
econmico, con una gestante que no presenta ningn factor de riesgo, su O.R. es de
8,76; o sea, tiene 8,76 veces mayor probabilidad dedesarrollar un cuadro depresivo en el
postparto. De esta forma se puede hacer cualquier comparacin.
Para finalizar, queremos destacar la relevancia de generar modelos causales cuyo origen
es emprico, que permitan orientar las actividades de prevencin, deteccin de problemas
de salud mental sobre grupos de mayor riesgo (que se identifican a travs del anlisis de
riesgo) e intervenciones psicosociales (definiendo grupos a intervenir y/o variables que
deben ser prioritariamente modificadas con el objeto de obtener la mayor eficacia
posible).
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