La atrofia de las papilas (lengua lisa o despapila-
da) se observa en la anemia de Biermer, en otras de- ficiencias del complejo B y, ta mbin, en los que usan prtesis dentaria superior de acrlieo. La lengua tambin puede ser asiento de las ya men- cionadas aftas o ruegos, pequeas erosiones redon- deadas u ovales de fondo blanquecino o rodeadas de un halo rojo, las que producen dolor, ardor y sialorrea (salivacin exagerada). Pueden ser nicas o mltiples y aparecer en cualquier parte de la boca y en el paladar blando ( F i ut a 2 7 -4 3 = L a mi na 2 . Fi gur a 27-43 A f t a e n e l bot de de l a l e n g u a Tambin, puede haber infeccin por hongos (Can- dida albicans), conocida como algorra o muguct, que simula partculas de smola sobre la lengua; son favorecidas por los tratamientos prolongados con an- tibiticos. E l aliento ofetor oris, es adecuado considerarlo aqu por su valor semolgico. E l que puede estar in- fluenciado por afecciones dentales, tonsilares, nasales, pilricas, bronquiales o pulmonares. Adems, tiene gran valor percibir su olor en caso de quetoacidosis (acetona), uremia crnica (amonaco), insuficiencia heptica grave (rancio) intoxicacin por HCN (almen- dras), intoxicacin alcohlica (alcohol), cloroformo, ter, etctera. E l trismus, o imposibilidad de abrir !a boca por es- pasmo de los masticadores, se observa en el absceso peritonsilar, el molar del juicio complicado, la artritis temporomaxilar, el ttanos, la rabia, la histeria, la simu- lacin y la intoxicacin por estricnina. La faringe y amgdalas pueden inflamarse (faringi- tis, a migda litis) por diversos agentes etnolgicos. Los ms frecuentes son los virus que adems de la faringe comprometen la nariz y la laringe ocasionando cori/a y disfona. La faringoamigdalits estreptococia, casi nunca ocasiona ronquera y se acompaa de fiebre alta, intensa odinofagia, calofros y exudado pultceo. Ms rara es la faringitis diftrica, de comienzo ms insidio- so, pero acompaada de taquicardia desproporciona- da, palidez y exudado pseudomembranoso. F aringitis se observa, tambin, en la mononucleosis infecciosa, la agranulocitosis y otras causas ms raras. E l paladar duro puede adoptar una forma ojival, (paladar ojival), deformacin congnita que acompa- a generalmente a otras malformaciones congnitas, especialmente cardiopatas congnitas. El exceso de salivacin o sialorrea se observa en las diversas formas de estomatitis; secundaria a drogas (I - As - Hg - Br - Cu) o como consecuencia de afeccio- nes neurolgicas (Parkinson, parlisis buibar, parlisis pseudobulbar, parlisis del XII par). Por el contrario, la sequedad de la boca o xerostoma se observa en respiracin buca l, en el sndrome de Sjogren y en la obstruccin de los conductos salivales. Examen de la agudeza visual R. CHA RLN La visin es la percepcin de luces, formas y colores de! mundo que nos rodea, gracias al sentido de la vista. E l concepto de visin comprende dos aspectos funda menta les: la agudeza visual (visin central) y el campo visual (visin perifrica). La agudeza visual de- pende de los conos que estn en la fvea, ubicada en el centro de la retina , y, el campo visual, depende de los bastones que estn en la retina perifrica. E l exa- men de la visin incluye, adems de la agudeza visua l y del campo visual, la exploracin de la percepcin de colores y de la profundidad (estereopsis). E n este ca- p tulo nos referiremos solamente a la agudeza visual. La agudeza visual corresponde a lo que, en un instrumento ptico (microscopio), se reconoce como poder de resolucin, es decir, la capacidad del ojo de discriminar corno separados elementos muy peque- os y muy vecinos entre s, y se mide determinando el objeto ms pequeo que puede ser visto con claridad a una distancia determina da . E sta capacidad est dada por ki concentracin de conos en la fvea, que est en el eentro de la m cul a ( F i j i n a 5 - 2 j . En la mcula ti ene lugar la \i si on ms fina y precisa de la forma y el color, H l tamao ci la i magen de un obj eto no depende slo del tamao de ste, si no de ki di stanci a a que se encuentr a del oj o: mi entras ms lej os est un obj eto del oj o, ms pequea es la imagen que se forma en la r et i na. Por eso, la medi ci n de la agudeza v i sual se ha estandari zado segn el ngulo vi sual que subti en- de el obj eto en el oj o. H l ngulo vi sual es el ngulo formado entre dos l neas que se exti enden desde los extremos del obj eto observado hasta el rea de f i j a- ci n en la reti na, que es la mcula, y. en el centro de esta, la fvea ( . ri ca en conos), l. a magni t ud del ngu- lo \ i si i a! depende de a) la di stanci a entre el obj eto y el observador, \ del tamao del obj eto. Cuando la magni tud del ngul o vi sual es grande, tamb i n lo es la i magen r et i ni ana, Cuando los obj etos subti enden el mi smo ngul o \ i su al , sus i mgenes en la r et i na ti enen el mi smo t ama o. H l di metro de un cono en la f vea es de 0. 00 i mm \a es. por lo mi . smo, la di st anci a m ni ma entre dos conos. H l oj o normal debe ser ca- pa/, de perci bi r t i na i magen reti nal de ese tamao. Para que la reti na perci ba dos puntos como separados, es ne< - esano que dos conos sean esti mul ados y ci ne otro cono entre ellos quede si n esti mul ar. Para esti mul ar un solo cono, el ngulo en la reti na debe ser de 1 mi nut o de arco, que es el menor ngulo v i sual percepti ble. L a agudc/ a vi sual se mi de tradi ci onalmente con le- tras o figuras ( optotipos) di buj adas en un tablero ( Ta- bla de Snel l en) o proyectadas en una pantal l a a una di stanci a de 2 0 pies ( 6 metros). Las letras de Snellen estn di seadas de manera que est n conteni das en un cuadrado en cuyo i nteri or cabe 5 veces el grosor de cadal neao tr a/ oque la compone i' :: v . ' ^ - ; - ' ' - - ^ 1 . Ule- tra, en total. subti emU' un ngulo H e S mi nutos de arco y, el ancho del trazo que la componen, subti ende un ngulo de 1 mi nuto ci ne es, como di j i mos, el ngulo m ni mo que el oj o normal debe ser capaz de resolver. La Tabla ti ene varias hi leras de letras de tamao decre- ci ente r .; . ' ' - ' . ' - ; ' ~ " . l. ' n oj o normal debe ver hasta las ms pequeas de la hi lera i nferi or. L a Tabla de Snellen se coloca a 6 metros o 2 0 pies del paci ente: a esa di stanci a, las letras de la li nea 0/6 o 20/20 subti enden en la reti na un ngulo de 1 mi nuto de arco por cada uno de los ( ra/os que la componen ( ngulo m ni mo que la reti na puede di scr i mi nar ) . H n total los trazos de 1 mi nut o de cada letra subti enden un arco de F i g u r a 2 7 - 4 4 O p t o t i p o . E l g r o s o r d e c a d a l n e a o t r a z o q u e c o mp o n e l a l e t r a c a b e 5 v e c e s e n e l c u a d r a d o q u e l e c o n t i e n e YLV U F V F N RT 5 F O C L G T R U P N E S RH T O R E G H B P F N E C H B S C R T V H P R U C F N G F T N U L H V C B O E Figura 27-45 T a bl a d e S n e l l e n p a r a medir l a a g u d e z a v i s u a l T a b l a 27-7 A n o t a c i n d e a a g u d e z a v i s u a l A n o t a c i n (me t ro s ) 6/6 6/9 6/1 2 6/18 6/24 d e Sne ile n (pi e s ) 20/20 20/30 20/40 20/60 20/80 A n o t a c i n d e c i ma l 1,0 0, 7 0, 5 0,3 0, 25 ng u l o v is u al 1,0 1,5 2, 0 3, 0 4. 0 Po rc e n t a je e fi c i e n c i a v i s u a l 1 00, 0% 91, 4% 83, 6% 69. 9% 58, 5% Porce ntaje prd i d a visu al 0,0% 8, 6% 16, 4% 30, 1% 41, 5% 20/200 10,0 20, 0% ,0% 5 mi n u t o s para que sta sea reconocida como tal por el oj o; esto es lo que corresponde a a la agudeza v i s ual normal. A ct u a l me n t e , los proyectores modernos obv ian las di s t a nci a s est andar i zadas ya que se pueden regular para que s u b t i e n da n esc ngul o a di ferent es di s t anci as . L a agudeza v i s ua l se expresa como una f r a cci n , cuyo n u me r a do r es la di s t a n da en t r e el oj o y la l et r a ( en pi es o met r os ) y, cuyo de n o mi n a do r , es la di s t a n ci a a l a c u a l l os i r a/ os de l a l et r a s u b t i e n de n un ngul o de l m i n u t o y. l a l e t r a co mp l e t a , s u b t i e n de un n g u l o de 5 m i n u t o s en l a r e t i n a ( 2 0 / 2 0 ; . ; ( > ) . D e es t a f o r ma , l as l e t r a s de l a l i n e a de 2 0 /2 0 s u b t i e n de n un n g u l o de S m i n i n o s cu a n do s e mi r a n desde 2 0 p i es ( 6 me t r o s ) de di s t a n da y, as l et r a s de la l i nea 2 0 /40 , s u b t i e n de n un n g u l o de S mi n u t o s a - lO pies ( 1 2 met r os ) y, de 1 0 mi n u t o s , a 2 0 pies, l'n s u j e t o con una v i s i n de 2 0 /40 v e, a 2d pi es (6 met r o s ) , lo que un oj o n o r ma l v e a - iO pies ( 1 2 met r os) de di st anci a " V . i ' L i 2 7 - 7 i . Pro c e d i mi e n t o Al explorar la agudeza v isual, debe ocluirse al t er nat i - v a me n t e un oj o y des pus el ot ro, puesto que este exa- men de t e r mi n a l a v i si n monocul a r . Por conv enci n, la agudeza v i s ua l se mi de, pr i mer o, en el oj o der echo y, l uego, en el oj o i zqui er do. Se comi enza ocl uyendo el oj o i/.quicrdo con la mano del pa ci ent e (o mej or con un ocl usor adecuado) , par a me di r l a agudeza v i s u a l del oj o derecho y, l uego, se hace lo i nv er so para medi r la agudeza v i s u a l del oj o i zqui er do. L a hi l er a con las l e t r a s m;s pequeas que el paci ent e puede leer, a la di st an- cia pr eest abl eci da, se anot a como denomi na dor de la fracci n. listo se hace para cada ojo, primero sin lentes correctores y luego con stos si el paci ent e usa l ent es . Si el paci ent e t i e n e muy mal a v i s i n y no v e n i n g u - na l et r a del t abl er o, podemos acer car l o a ste bast a que v ea la let ra ms gr ande. Si el pa ci ent e ve la l nea de 20/400 (la ms gr a nde) a " 1 0 pi es del t abl er o, anot amos una agudeza v i s ua l de l O / ' i O O . Si el paci ent e no v e las l et r as del t abl er o a n i n g u n a di s t a n ci a , se preci sa si es capaz de co n t a r dedos y se a n o t a la di s t a n da a la que lo ha ce ( v i si n cuent a dedos ) , Si est o no es pos i bl e, s e de t e r mi n a s i \ el mo v i mi e n t o de una ma n o y a qu di s t a n ci a , y si l a m p i n o l o logra, se de t e r mi n a si v e una luz y si puede pr eci s ar desde d nde p r o v i en e. A los n i o s e i l e t r a do s se les mu e s t r a f i gu r a s o l et r a s K di s p u e s t a s en di s t i n t a s posi ci ones y se les p r egu n t a para d n de e s t n l as p u n t a s ( " p a t i t a s " ) de l as l et r a s . l i n i n f a n t e s , se pueden us a r pr uebas de mi r a da pr ef er en- cia! , muy especi fi cas y co mp l e j a s ( l l l er ) . l 'n mt odo f ci l y pr ct i co para est ablecer si una v i s i n di s mi n u i da en un paci ent e se debe a un v i ci o de r efr acci n, es la pr ueba del aguj er o estenopeico. E l a gu j e r o est enopei co consi st e en un disco opaco ( ca r t ul i na por ej emplo) el cual se ha perforado por el cent r o con un a l f i l e r ( 1 a 2 m m ) y, a t rav s de l a per f or a ci n, se hace mi r a r al paci ent e los opt ot i pos a di s t a n ci a . Por di cho a guj er o, s lo p u e de n penet r a r l os rayos ms cent r al es del haz de l uz, los que a t r a v i es a n el sistema pt i co del oj o si n ser desv iados, l l egando di r e ct a me n t e a la f v ca y pr oduci endo una i magen n t i da del obj eto observ ado. Si con esta pr ueba la agu- deza v i sual mej or a, i n di ca que s egur ament e se t r at a de un v i ci o de refracci n y que la agudeza v i s ua l mej or ar con l ent es apr opi ados; si as no ocurre, la causa de la disminuci n de la agudeza v isual, probablemente, no se debe a un v i ci o de r efr acci n s i no que a otro t i p o 41 Examen del fondo de ojo R. CHARN K l e x a me n de l fon do de ojo e s i m p or t a n t e p a r a t odo mdi co p ue s t o, que p e r m i t e obser var e n f or ma di r ec- t a l os vasos r e t n a l e s y, de e l l o, de duci r el e st a do de l a mi cr oci r cul a ci n en ot r os p a r n qui m a s de l a eco- n om a . E ' l e xa me n de fon do de oj o se hace con un i n s t r u - me n t o l l amado oftal moscopio di rect o f - V ; ur a 2 7 - - I G 1 . Di cho i n s t r u m e n t o , e mi t e un a l ux que i l u m i n a e l i n - t e r i or de l oj o y cue n t a con una r ue da de p e que os l e n t e s que p e r m i t e n e n f oca r l a z ona que se desea e x a mi n a r . E l oft a l mos cop i o di r e ct o, t a m bi n , t i e n e di s- p os i t i vos (fi l t r os) que p e r mi t e n ca mbi a r el col or de l a l u/ o p r oy e ct a r l n e a s y/ o c r cul os en l a r e t i n a , como, t a mbi n , modi fi ca r e l d i me t r o de l a l u z e mi t i d a . E ! of t a l m os c op i o di r e ct o a u m e n t a I S veces e l t a m a o de Procedimiento c e n t e usa a n t e oj os , debe sa c r se l os; si usa l e n t e s de con t a ct o p ue de con se r va r l os p ue st os. E l e x a m i n a d or se s i e n t a f r e n t e a l p a ci e n t e y p ue de us a r sus p r op i os a n t e oj os o sacr sel os ( e n g e n e r a l , n o son n e ce s a r i os ) S e comi e n / . a con l a l uz bl a n ca ( r e d on - da) de ma yor t a m a o y con l a r ue da de e n f oque en el n um e r o cero. P a r a e x a mi n a r e l oj o de r e cho, e l of t a l - moscopi o se sost i e ne con l a ma n o de r e cha y se usa el oj o de r e cho; l o con t r a r i o, par a e x a mi n a r e l oj o i z qui e r - do (se t oma el i n s t r u m e n t o con l a m a n o i z qui e r da y se us a e l oj o i z qui e r d o) ^. v; . , ; " ~ - 4 ~ . . C ua n d o se i l u m i n a l a p u p i l a de l p a ci e n t e con e l of- t a l moscop i o desde 30 ci n , se pue de obs e r va r el r oj o p up i l a r . E t r ojo p up i l a r es el col or r ojo que a d qui e r e l a p up i l a con l a l uz r e f l e j a d a por el fon do del ojo (si l os me di os no son com p l e t a m e n t e t r a n s p a r e n t e s no ha br r oj o p up i l a r o si e se ver d i s t or s i on a d o por sombr a s os cur a s ) . L ue g o, se ha ce un a a p r ox i ma ci n l e n t a desde un n g ul o de 1 5 gr ados t e mp or a l a l a l - nea de vi s i n del p a ci e n t e , s os t e n i e n do con l a ma n o l i br e e l hombr o de ste, p a r a f a c i l i t a r l a a p r ox i m a ci n \rla e s t ab i li d ad . C ua n do se l l ega al p l a n o a de cua do, el f on do de oj< > se i l umi n a y. en es t e. p ue d e n ve r s e vasos r e t n a l e s , que se de be n s e g ui r c e n t r p e t a m e n t e ha s t a ubi ca r l a pa pi l a del ne r vi o ptico. S e e x a mi n a e n t on ce s l a p a p i l a , l os vasos r e t n a l e s , el aspect o de l a r e t i n a y, fi nal ment e, (par a e vi t a r l a mi os s ) , se e x a mi n a l a m cul a , de spl a - 4 0 2 Figura 27-47 Examen del fondo de ojo por oftalmoscopia directa: posicin del examinador y del paciente /anclse con la lu/ desde I ; i papi la haci a temporal, en e! me r i di a no h o r i / o ni al . ' . I ,; t p ane m s p osteri or del f ondo c e oj o > c deno- mi na "polo posteri or" y comp rende la p up i l a y la ma- eulj . La mcula e,s la regi n central del polo posteri or. S e ub i ca e n t r e las arcada. s v ascul ar es, i mm a t emp o r al de la p a j i l l a y algo i nf er i o r al centro de st a. La fv ea es la concavi dad central de la mcula v. la fovo a, es el pi so de f v ea. Papi la (di sco pti co). La pupi la es la cube/a (el ori g en) del neni o p ti co, o la p ar t e v i si b le c e ste al ex amen f undu. scp i co L " , . > ' ; - I ; - ' ' - - ; - ' ' . . - ". -. J. -. H s t compuesta por ms de 1. 2 mi llones de fi b ras nervi o- sas. La papi la t i ene una f orma l i g erament e ov alada en el mer i di ano v erti cal y es de color rojo anar anj ado . Al (. ent r o t i ene una depresi n de color ms p li do, l l ama- da ex cav aci n f i si olgi ca, por la que pasan la arteri a y la v ena central de la reti na que se b i f urcan en la superf i ci e de la p ap i l a. Al exami nar la papi la, debe observarse, si stemti ca- ment e las caracter sti cas de la excav aci n, la ni t i dez d- los b ordes papi lares y el color de la p ap i l a. La excav aci n f i si olg i ca no deb e ser may or de 1/3 (0,3) del di metro de la papi la. El tamao de la exca- v aci n f i si olgi ca v ar a seg n i ndi v i duo s , pero camb i a Figura 27-48 Fondo de ojo normal L a f ot og r a f a coi responde al llamado " polo post er i or " , q u e corr prende la zona de la papila (disco ptico) y de la mcu la, u bicada a temporal de la papila. S e ob serv a q u e la papil a es rosada, de bordes n tidos y su excav acin es de tama o normal L os v asos arteri al es y v enosos h acen arcadas h aci a temporal, por a riba y por debaj o del rea macu lar, si endo las v enas m s oscu ras y de may or cal i b re q u e las arteri as Figura 27-49 Papila normal L a papila (disco ptico) se aprecia de color losado y bordes n ti- dos, con u na depresin central ms p lida ( excav aci n f i si ol g i - ca), por la q u e transcu rren la v ena y arteria centrales de la retina. L a excav acin fi si ol g i ca normal no debe ser mayor de 1 / 3 del dimetro de la papila. T a b l a 27-8 Diagnstico di f erenci al del edema de la papila (papiledema) Papiledema Neuritis ptica Neuropata isqumica Normal C ef al ea E scape poco con la edad. F l glaucoma ( en f er meda d as i nt om - t i ca que puede conduci r a l a ceguer a) puede pr oduci r var i os cambi os en la papi l a: a) a ument o de la excava- ci n, que .se hace mayor que un t er ci o del di met r o de st a: b) pal i de/ de la pa r t e cent r al y o t empor al de la pa pi l a ; y. o des pl azami ent o c e los vasos papi l ar es hacia nasal por aument o tic' la excavacin. A mayor t a ma o de la excavaci n, mayor es la pos i bi l i da d de que exi st a un gl a ucoma . N or ma l men t e, l os i n di v i duos t i en en pa pi l a s pt i cas de aspecto muy s i mi l a r . Si hay as i met r a en el t a ma o de la excavaci n de ambas pa- pilas, la sospecha de gluucoma se hace mayor F l borrami ent o de los bordes de la papila puede ser el ni co signo de hi per t ens i n endocr aneana y, por el l o, puede t ener gran i mpor t anci a di agn s t i ca, H l edema de papila ( papi l edema) se ma ni f i es t a , i n i - ci a l men t e, por una di f umi n a ci n ce l os bordes papi - lares, a lo que se agregan luego; congestin papilar, hemor r agi as y exudados per i papi l ar es , t or t uos i dad de los vasos r et nal es y s ol evant ami ent o ( engr os ami en- t o) pa pi l a r . La pa pi l i t i s o neur i t i s pt i ca es l a i n l l a - mac n del disco pt i co y obedece a di versas causas. Su aspecto of t al mos c pi co es ent er ament e s emej ant e al papi l edema, pero hay otros aspect os cl ni cos que per mi t en el di agnst i co di f er enci al " : . ; * ' , : , " - . . O f t a l - mus c pi cament e, l a gr an di f er enci a ent r e papi l edema y pa pi l i t i s es que el papi l edema af ect a a ambas papi l as por ser cons ecuenci a de la hi per t ens i n endocr anea- na, y. l a papi l i t i s . es casi s i empr e un i l a t er a l ( en ni os puede ser bi l at er al ). La pali dez de la papi l a.s e debe a una a t r of i a de los axones que la componen, por muer t e de las cl ul as Figura 27-50 Papila patolgica Se observa que la ex cavacin papilar t ama o, dej ando s o l o un peque o reb orde a t emporal y despl e- gando los v asos h aci a nasal E ste h al l az go, es car act er st i co del gangl i onar es de la r et i na . La muer t e de estas neur ona s puede producirse, tanto por condiciones que afecten al s oma n eur on a l , como a sus axones.cjue t er mi n a n en el cuer po geni cul ado l at er al . La papi l a p l i da t i ene un color bl anco grisceo y bordes muy net os. La pal i de/ papi l ar puede af ect ar a toda la papi l a o a cua dr a nt es de sta. F n ocasiones, estos cambios son muy sut i les y slo se a pr eci a n si se hace una mi n uci os a compar a- ci n con el aspect o de la papi l a con t r a l a t er a l . 4 0 4 1.a pa pila . sirve como u n a referencia de t a ma o en el fondo de ojo. pue s t o que s u di me t r o es de L S mm a p r ox i ma da me n t e ( l a s lesiones en el f on do de ojo se mi de n e n di me t r os pa pi l a r e s ) . Por efecto ptico, la pa pila del ojo miope se ve ms gr a n de y me nos rosa da y. la del ojo hi pe r mt r ope . se ve ms pe que a y de mr ge ne s me nos pr ecis os , Ade- ms , en el ojo miope la s ca pa s pi gme n t a da s del ojo ( e pi t e l i o pi gme n t a r i o y cor oi de s ) , f r e cu e n t e me n t e , no a l ca n z a n a l l e g a r ha s t a e l bor de t e mpor a l de l di' -co, de j a n do a l l u n i r e ci e n t e bl a n co n a ca r a do ( cr e ci e n t e miopico) . N or ma l me n t e , la s fibr a s ne r v i os a s - de la r e t i n a ca r e- ce n de mi e l i n a per o, oca s i on a l me n t e , l a i n i e l i n i / . a ci on de l nenio ptico pue de e x t e nde r s e ha cia la s u p e r f i ci e de la pa pila y a la retina a dya cente, lo que se obser- v a como una ma n ch a bl a n ca con l i mi t e s f e s t on e a dos como p l u ma s en el borde pa pi a r. C i r c u l a c i n r e t i n a l . L a ci r cu l a ci n r e t i n a l est com- pu e s t a por a r t e r i a s y ve na s , que pu e de n ver se con e l ofta lmoscopio. l. a a rteria centra l de la retina se di- \ i de , e n l a pa pi l a , e n r a ma s que v a n a i r r i g a r l a pa r t e i n t e r n a i la q u e e s t a r n a s pr x i ma a l a ca v i da d v i t r e a ) de los cua tr o cua dr a ntes de la r e f i na . L a pa r te externa d- la r e f i n a es i r r i g a da por los va sos coroideos, que no s on v i s i b l e s con e l of t a l mos copi o i s a l v o e n pa ci e n t e s con esca so p i g me n t o en el e pi t e l i o pi g me n t a r i o, en cio ca so el fondo se ve con un a specto "a tigra do"!. L a s vena s r e t na le s t i e n e n u n a di s pos i ci n s i mi l a r a l a a r t e r i a l y con f l u y e n ha ci a l a p a p i l a , lis f r e cu e n t e e n ojos norma les observa r una pulsa cin espontnea d- l a s v e na s a n i v e l de l a pa pi l a ( s e cola ps a n du r a n t e e l s s t ol e ) . L a r e l a ci n de l di me t r o a r t e r i a - \ e n a de l os va sos r et na les norma les es de 2:3. L a s a r t e r i a s son ms del- ga da s , de un color r ojo ms cl a r o. v t i e n e n un b r i l l o ms l l a ma t i v o. H l e x a mi n a dor de be s e gu i r l os va sos desde1 l a pa pi l a h a ci a l a per ifer ia e n l os cu a t r o cu a - dr a n t e s , obs e r v a ndo el ca libr e y el b r i l l o de estos y pr e s t a n do p a r t i cu l a r a t e n ci n a l os cr uces a r ter iove- nosos. Retinopata hperensiva. H n la r e t i n a , la hi pe r t e n - sin a r te r ia l produce ca mbios en el ca libre a rteriola r ( va s ocons tr iccin) y la a r r e r i oe s cl e r os i s a l t e r a el br i l l o de la s a r r cr i ol a s ( por e ngr a s a mie nto de la pa red a r t e - r iola r ) y el a s pecto de los cr uce s a r t e t i ov e nos os . La a rteriocscierosis es, en gra n medida , consecuen- cia de la hi pe r t e n s i n a r t e r i a l v. por ello, los ca mbi os di r e ct a me n t e pr ovoca dos por la hi pe r t e n s i n ocu r r e n s i mu l t n e a me n t e con a qul l os i n du ci dos por la a r t e - riocscierosis. L a va soconstr iccin a r t e r i ol a r di f u s a es e h a l l a z - go ms ca r a ct e r s t i co c e la hi pe r t e ns i n a r t e r i a l , I L \ o pu ed e ser u na respu est a agu d a a t i na h i p e r t e n s i n de insta la cin r pida ( como se ve en pa ci e n t e s j v e n e s don de l a s a r t e r i ol a s a n n o e s t n e s cl e r os a da s , como en la e cl a mps i a y pr e e cl a mps i a ) . pero la va soconstriccin a rteriola r difusa es un ha - lla z go de r egla en la hi pe r t e ns i n a r te r ia l cr nica , donde la r e la cin AV de 2:3 est siempr e r e du ci da . La va soconstriccin a rteriola r foca l ( ' segmenta ria ) es ms pr opia de la hi pe r t e ns i n a guda ( va soespa smo) y pu e de r egr es a r si la pr e s in se n or ma l i z a ; per o, si la hi pe r t e n s i n se ma n t i e n e , se pr oduce n ca mbios org- nicos que la ha cen irre\ ersible. L a a r ter ioes cler os is es una r e s pue s ta de la s a r t e - r ia s a la hi pe r t e n s i n a r t e r i a l cr nica ( t a mb i n s e ve en ot r os cu a dr os , en la di a be t e s p a r t i cu l a r me n t e , y en el e nve je cimie nto) . Por engr os a miento de su pa red, la s a r t e r i ol a s s e ven ma s b r i l l a n t e s y pu e de n pr e s e n t a r un r e f l e j o ma t e e n " h i l o de cobre", que p u e de l l e ga r a s er un r e fle jo bl a n qu e ci n o en "hilo de pl a t a " cua ndo la e s cle r os is es m x i ma ( e s t os ha l l a z gos s on poco fr e- cu e n t e s con u n bu e n con t r ol de l a h i p e r t e n s i n ) . K n los cruces a rteriovenosos, la s a r ter iola s y la s \ e n u l a s compa r t e n una a dv e n t i ci a com n , l o que l l e v a a que l a a r t e r i ol a esclero-,a da compr i ma a l a v e n a con t r a s t a , pr ov oca ndo ca mb i a s progresivos en el a s pe ct o de los cruces a rteriovcnosos. Kn los primeros esta dios, la v n u l a no pu e de verse de ba j o de la a r r e ci l a ( n or ma l - me n t e l a v n u l a s e v e por t r a n s pa r e n ci a ) . Kn e s t a di os ms a va nz a dos, la vena a pa rece como corta da a ntes y des pus de l cr uce ( s i gno de G u n n ) . y/ o de l l e ct a da ( de s v i a da ) en el cr uce en f or ma de S o / ( s i gno de S a lus ) , o pu e de ha be r un e n s a n cha mi e n t o de l a v e n a di s t a l a l cr uce ( por es ta s ia ) . Adems de los ca mbi os descr itos en la s a r t e r i ol a s r e t n a l e s , la hi pe r t e n s i n a r t e r i a l puede, pr odu ci r ot r os ha lla z gos que cons tituyen lo ms lla ma tivo de la re- t i nopa t a h pe r e ns iva . C u a n ci o la hi pe r t e ns i n a r te- r i a l e s a guda ( de i n s t a l a ci n muy r pi da ) , o cu a n do los a l t os ni v e l e s de hi pe r t e ns i n s e ma n t i e n e n por un tiempo prolonga do, se puede da a r la ba rrera hema - t or r e t i n a n a i n t e r n a ( pa r e d ca pi l a r ) y pr oducir s e, e x t r a - vasacin de plasma y de glbulos rojos (por aument o de la permeabil idad vascul ar ) . Esto se t raduce en el hal l a/ go de hemorragias r et nal os y de exudados du- ros (o creos). Las hemorragias ret nales t ienen dis- t i nt a f or ma y color segn en qu capa de la r et i na se encuentren. Las ms frecuentes son las hemorragias en llama. Los exudados duros son depsitos bl anco- amar i l l ent os , densos y de t amao var i abl e. El depsito de exudados duros (l ipidos sricos) dispuestos r adi al - ment e en t or no a la mcul a, puede dar l ugar a la l l a- mada "estrella macular". A su ve/., la vasoconstriccin puede pr oduci r obst r uccin de ar t er i ol as precapil ares, que se mani f i es t a con la apar icin de manchas algo- donosas (o "exudados algodonosos") que i ndi c a n i sq uemi a r e i ni ana, con necrosis en l a capa de f i br as y detencin del f l uj o axoplasmico. Las manchas algo- donosas si empr e acusan i sq uemi a y son. por el l o, un signo ominoso, pero son f ugaces y desaparecen r pi - dament e. So ven como reas bl anq ueci nas, borrosas, de l i mi t es imprecisos, en la pr oxi mi dad de la papi l a y suelen sor pequeas \s i'no son exudados). En la hipertensin arterial maligna (aguda, acelera- da) , a los halla/gos r et nal os descritos se pueden agre- gar edema de papila (neur opat a pt i ca h i per i ensi va) v daos en la cir cul acin coroidea (coroidopat a hiper - tensiva por necrosis librinoide). El edema de la papila en la hipert ensin art erial mal igna no t iene una causa bien def inida y puede estar o no asociado a un aument o de presin int r acr aneana (encef al opat a hiper t ensiva) . Retinopata diabtica. Siendo el riesgo de ceguera en e diabt ico 25 veces mayor que en la poblacin nor mal , es mandat or i o que el mdico no of t al ml ogo tenga nociones de las al t eraciones f undoscpieas que produce esta enf ermedad. "1 .a severidad de la retinopat a diabtica tiene re- l aci n di r ect a con l os si gui ent es t act ores: l a dur aci n de la enf er medad; l a hiper t ensin ar t er i al ; el cont r ol inadecuado de la gl icemia- , los ni vel es elevados c e hemogl obina gl icosil ada. La ceguera diabtica es prevenible si la retinopat a es diagnosticada y tratada opor t unament e con f ot ocoagul acion. El diabt ico t ipo 1 , gener al ment e evol uciona sin r et i nopar a dur ant e los primeros ^ aos pero, a los 1 S aos ce enf er medad, el 9 ^ ' \ t iene r et i nopat a. El diabtico tipo 1 1 puede presentar la renopat a al mo- ment o del diagnst ico; a los ^ aos la presenta el 3 0 f> ; v, a los 1 S aos, el 80 "0 t iene r et i nop at a. hemorragia Exudados duros Mcula Microaneunsmaa Figura 27-51 R et in op at a d iab t ic a Se ot :se:van exud arl es hemorragias ret n al e: ; y rn ic roan c urismas. st os H t an os, c on st it uy - i- r un o d e l es hal l azgos c arac en st i c os en l a ret mop ri' . ia d iab t ic a on et ap as i n i c i al es . En e' ap as avan zad a:; se p rod uc e l a p rol i f erac i n d e vasos !e n eof o' md c i c n ( n eov as - c ul j ri z ac i on ) La r et inopat a diabt ica es consecuencia de una micro a ngio pul a, en que h a\ ai ocl usin de micr ova- sos, lo que conduce a hi poxi a r et i nal ; v b) dao de l a bar r er a h emat or r et i ni ana i nt er na (con prdida de pericit os) , lo que conduce a ext r avasacin. A su \ ev, la hipoxia ret inal provoca la liberacin de pr ot e nas neovasognicas por la r et ina isq umica (con al t a ca- pacidad de di f usi n; , lo que conduce a la neovascLila- rr/ acin. La ext r avasacin se mani f i es t a con la presen- cia de edema r et i nal . exudados dur os y hemorragias ret nal es f r k i . r ' i 2T - 5' - U:y r f ; ? 0 i , P or otra par t e, la oclusin de micrmasos pr oduce i i t ar u en la capa de f ibras nerviosas, que se mani f i est an como manchas algodonosas (q ue siempr e son seal de isq uemia re- t i nal v que preceden o acompaan a la neovascul ar i - xaein) . y. la prdida de pericitos en los capilares iv- t i nal es. l l eva a la f or maci n do mi cr oaneur i smas. Los rmcroaneurismas se ven como pequeas manch as r oj as, per f ect ament e n t i das (con el aspect o de una cabe/a de a l f i l e r ) en el polo post erior, en l os espacios entre los vasos (no estn advacentos a los va^o< vi si - bles del f ondo porque se or i gi nan en los capi l ar es, que no son vi si bl es) . Tabla 27-9 C l a s i f i c a c i n d e la r e t i n o p a t a d i a b t i c a R e t i n o p a t a d i a b t i c a n o p r o l i f e r a n t e ( R DNP ) R e n o p a l i a d i a bt i c a p r o l i f e r a n t e ( R DP) RDP leve: neovascularizacin reiinal de escasa extensin ( m e n o s d e m e d i o d i m e t r o p a p i l a r e n un o o m s c ua d r a n t e s ) . L a rerinopa ta di a bt i ca se c l a s i f i c a a c t u a l me nt e en dos gra ndes rubros : retinopa ta no prol if era nte y ret i nopa t a prol if era nte, l os que a su vez se s u b d i vi - den en diversos subgrupos. l ista cl a s if ica ci n, en boga entre l os of ta l m l ogos , es dema s i a do compl ej a en sus det a l l es pa ra mdicos no especia l ista s y. por el l o, l a pres enta mos e n f or ma s i mpl i f i c a d a e n l a ' - " " - " . i.3 neova scul a riza cin retina l se ha ce a expensa s d e \ a s u s d e mu y ma l a c a l i d a d , f r i a b l e s , qu e pr ol i f c - r a n con t e j i d o c one c t i \ que. a ! r et r a er s e, rompe l a r e l i n a y l os va sos, provoca ndo d es pr end i mi ent o de r e t i n a y s a ng r a mi e nt os en l a r et i na y el vitreo. L os va - sos de neof oriT ] a ci n se ven como ovil l os , a ba ni c os , o medusa .s va scul a res que crecen desordena da mente en l a s u per f i c i e i n t e r n a de l a r et i na ( l a ma s pr x i ma a l vitreo). E n el d i a b t i c o, l a a gudeza vi s u a l puede es t a r d i s - mi nui da como consecuencia de un edema ma cul a r, l iste edema puede pres enta rs e en c u a l qu i er t i po de rctinopa iia dia btica , incl uso en l a retinopa ta no pro- l i f e r a nt e . L a d i s m i n u c i n de l a a gudexa vi s u a l en el edema de la mcul a es provocada por extra va sa cin desde c a pi l a r es a l t era dos y mi c r oa nc u r i s t na s , l o que produc e una des orga ni/a d n en l a a r qu i t ec t u r a ma - c u l a r . H ! edema ma c u l a r se observa como u na engro- s a mj e ni o ret i na ! , que es de muy d i f c i l d i a g n s t i c o ( es de resorte exc l us i vo del es pecia l is ta ). 1:1 mdico no es pec i a l i s t a debe d er i va r a l pa c i ent e di a bt i co a l of t a l m l ogo pa ra una eva l u a c i n del f on- do de oj o en l a s s i g u i ent es c i rc uns t a nc i a s : a ) di a bt i co t i po 1 : a l os 5 a os del d i a g n s t i c o; b) d i a b t i c o t i po 1 1 : a l moment o del dia gnstico; y e) mu j er emba ra za da : toda mu j er dia btica emba ra za da debe ser eva l ua da por el of ta l m l ogo pues to que el emba ra zo puede provoca r o a cel era r una r c t i nopa r a . L a a ngiol uoresceinogra f a es un exa men en que se i nyec t a f l uores cenu en l a vena del bra zo y se obser- va , me d i a nt e f otogra f a s seria da s, su c i rc ul a c i n en l os va sos r et na l es . Per mi t e un mej or di a gnos t i c o y t r a t a - mi ent o (con l s er ) de l a r et i nopa t a d i a b t i c a . L a to- mogra f a ce coherencia ptica ( OOT ) es un ex a men r ec i ent ement e d e s a r r ol l a d o pa r a el es t u d i o del ner vi o pt i c o y de l a m a c u l a , y, en l a d i a b et es , pu ed e s er vi r pa ra el d i a g n s t i c o de un edema ma c u l a r s u b c l ni c o. 1 :1 t r a t a mi e n t o especf ico de l a r e t i n o p a t a d i a b t i c a es l a f ot oc oa g u i a c i n con l ser, Oclusin de vena central de la retina. L a oc l u s i n de l a vena centra l de l a retina (OVQ es una enf ermeda d va s c u l a r r e t i n a ! d e oc ur r enc i a f r ec u ent e, qu e pu ed e conduci r a ceguera . Despus de l a retinopa ta dia b- t i c a , l a ocl us i n de vena r et i na ! ( i nc l u ye nd o l a oc l us i n de l a vena c ent r a l y ocl us i ones de r a ma s venos a s ) es l a s egunda c a us a de enf er med a d va s c ul a r de l a r e t i n a , L a oc l u s i n de l a vena centra ! es una enf ermeda d de f c i l di a gn s t i c o: su ca ra cters tica pr i nc i pa l es l a exi s t enc i a de hemorra gia s d i s emi na d a s en l os c u a t r o c u a d r a nt es de l a r c i i n a . F l pu c i eme suel e: s er un i n d i - vi d u o ma yor de 50 a os que c ons u l t a p o r u a a b r u pt a d i s mi nu c i n de l a a gude/a vi s ua l . E nt r e l os f a ctores de riesgo, ca be des t a ca r l a hi- pert ens i n a r t er i a l , l a s enf er med a d es c a rdi ova s c ul a - res, l a dia betes nielliltts y l a s iromboil ia s . El uso de a nt i c onc ept i vos ora l es c ons t i t u ye un f a c t or de ri es go en muj eres en eda d f r t i l . El gl a ucoma crnico, es un f a ctor de riesgo ocul a r. Los hallazgos en el fondo de ojo son var i ables , pudendo haber slo unas pocas hemorragias en to- dos los cuadr antes r etnales , venas r et nal es di latadas y L i na que otr a mancha algodonosa; o b i en, el cuadr o puede s er muy flo r i do , co n hemo r r agi as que cub r en casi toda la r eti na e i nclus o , en ocas i ones , puede haber s angr ado al v i tr eo. La agudeza v i s ual est casi s i empr e co mpr o me- ti da y ello se debe f undame nt al me nt e a la ex i s tenci a de un edema macular . La caus a pr eci s a del edema macul ar en la OVC es desconocida. Algunos paci entes r ecuper an es po ntneamente s u ati lde/a v i s ual , pero, en la may o r a de los casos, el edema ma cul a r e s per - s i s t ent e, Clni camente, se reconocen dos fo r mas do OVC: i s q u mi ca y no i s q u mi ca, F l di agno s ti co di f er enci al entr e amb as s e basa en el gr ado de per fus i n r et i na! v s e hace, f un da me n t a l me n t e , medi ant e la angi o t l uo - r es cei no gr aha. La fo r ma i s q u mi ca r epr es enta al r ededo r del 3 0 ' ' \ de los casos y puede co nduci r al des ar r o l l o de un glauco ma neo v as cular . F l glauco ma nco v as cul ar s e pr o duce po r una neo ui s cul ar i /aci n del i r i ^ ( r ub eo s i s ) y del ngulo de la cmara anter i or ( trabcculo) , que es pr ovocada po r la i s q uemi a ( po r mala pe r f us i n) r et i - nal . H l glauco ma neo v as cular s e pr es enta alr ededor de 90 das despu s de la OVC y puede ver se en el 50 % de las fo r mas i s q u mi cas . Las compli caci ones de la OVC pueden pr ev eni r s e, en algunos casos, medi ante la fo to eo agulaci o n de la r eti na con lser. F n el 95% de los casos la o clus i n de vena centr al de la r eti na se pr es enta en fo r ma un i l at e r al . Examen del odo A. C OR R E A Al paci ent e s e le t i ene que ex pli car que el ex amen del odo no es doloroso, y a que muchas veces el enfer mo puede es tar as us tado , es peci almente al v er i ns t r umen- tos i nus ual es . La v er dad es que el ex amen del odo no ti ene por qu ser moles to y esto se debe ex pli car en la pr i mer a v i s i t a, sobre todo s i el paci ent e es un ni o . Al respecto, no se debe olvi dar que el ni o se co mu- ni ca de una maner a di fer ent e al adul t o y s us temo r es tamb i n s o n di s t i nt o s . Por ej empl o , le atemo r /a una per s o na demas i ado s er i a, por eso una b r o ma s uele s er un b uen punt o de par t i da. E l ex amen del odo se i ni ci a con una i nspecci n de la aurcula u oreja ( F l y ur a 6 - 1 ) ; fo r ma, tamao, i mpl ant aci n, color, presenci a de masas o manchas , as pecto de la pi el. La s ens aci n de dolor al mo v i li zar el pab elln es muy pr opi o de una o t i t i s ex ter na. Luego se elige el otoscopio ( F ; . : ! a 2 7 -5 2 } del ta- mao adecuado al canal y se i ns er ta s uav emente, f r acci o nando lev emente el pab elln aur i cular haci a atr s , B ajo vi s i n di r ecta s e ex ami na el co nducto audi - ti v o ex ter no y la memb r ana t i mpni ca. S i el canal est ocupado con cer umen, detritus o pus , se debe li mpi ar cui dado s amente, par a as poder ver el t mpano en for- ma adecuada. Figura 27-52 O t oscop a. Posicin cor r ect a del instrumento para el examen ot oscpico: el ot oscopio se introduce siguiendo la orientacin anatmica del conducto auditivo externo Al r eali zar la otos copa, s e debe tener en cuent a que la pi el del canal -es peci almente en su po r ci n sea- es muy s ens i ble; por lo t ant o , todas las mani o b r as de- b en s er muy cui dados as , adv i r ti ndo s e al paci ent e que no debe mover s u cabeza, pues un mo v i mi e n t o b r us co puede pr ovocar una les i n.
El conejo: Selección de las razas, Elección y preparación de la instalación, alimentación y cuidados, cría y reproducción, comercialización, prevención y cura de las enfermedades