Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Universidad Nacional de Ucayali

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

E.A.P DE MEDICINA HUMANA
Tema : Geriatra: Definicin, demografa del anciano y
evaluacin geritrica integral.
Asignatura : Geriatra
Docentes : Dr. ngel Terrones Marreros.
Alumnos : Albitres Rojas Jos Felipe
Aorga Ocmin, Jos Luis
Bardales Arvalo, Jander
Cspedes Solano, Corina Fiorella
Crdova Arvalo Jhoana Vernica
Ciclo : IX
PUCALLPA PERU
2013



INTRODUCCIN

La geriatra es la rama de la medicina dedicada a los aspectos preventivos, clnicos,
teraputicos y sociales en los adultos mayores con alguna condicin aguda, crnica,
tributaria a rehabilitacin, o en situacin terminal.
Aun cuando la medicina preventiva, el manejo y tratamiento de condiciones reversibles
forman parte de la medicina geritrica, sta se encuentra dominada por el reto que
representa el paciente portador de condiciones crnicas.


Geriatra: Definicin, demografa del anciano y evaluacin
geritrica integral.
GERONTOLOGA: Se acepta que el trmino gerontologa proviene del griego (Gerontos, anciano;
logo, tratado) los gerontos eran 22 ancianos que en la antigua Esparta formaban la llamada
Gerusia, un consejo asesor del rey. El trmino, sin embargo, no se introducir en el mundo
cientfico hasta 1903, de la mano de Metschnikoff.
Se define como ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Incluye el
conjunto de la investigacin, esencialmente bsica del envejecimiento fisiolgico y, por lo tanto, la
prevencin de los modos de envejecer patolgicos. El desarrollo de la disciplina se ha seguido de la
aparicin de diferentes ramas como la gerontologa experimental, la gerontologa clnica, la
gerontologa social y la gerontocultura. La importancia creciente de la gerontologa social ha hecho
que esta rama monopolice un tanto el concepto, desvindola de su acepcin original,
esencialmente biolgica.
GERIATRA: la definicin ms ajustada de geriatra tomada de la British Geriatric Society, es la que
la califica como rama de la medicina que se ocupa no solo de la prevencin y asistencia de las
enfermedades que presentan las personas de edad avanzada, sino tambin de su recuperacin de
funcin y de su reinsercin en la comunidad.
La definicin expresa con claridad los fines de la especialidad y ratifica su identidad como rama de
la medicina, con competencias en prevencin, asistencia y recuperacin, y con el objetivo de
evolucin de la comunidad de los pacientes ancianos que han sufrido algn proceso agudo con
petencialidad invalidante.
La comisin Nacional de la Especialidad espaola utiliza una definicin, tambin de origen
anglosajn: rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clnicos, teraputicos, preventivos
y sociales de la salud y enfermedad en los ancianos.
FINES Y OBJETIVOS:
Los fines particulares de la geriatra, siguiendo otra vez a la Comisin Nacional de la Especialidad,
hacen especial nfasis, en su conjunto, en la necesidad de disponer de una cadena asistencial
adecuada a las diferentes situaciones de enfermedad que presentan los pacientes ancianos y,
tambin, en la necesidad de la movilizacin de recursos para su reintegracin en la comunidad.
Concretamente son los siguientes:
1. Desarrollo de un sistema asistencial a todos los niveles, que atienda las mltiples
alteraciones y problemas mdico sociales de los ancianos, que de forma aguda o
subaguda1a presentan cono rasgos comunes la prdida de su independencia fsica o
social.
2. Organizacin de una atencin prolongada a ancianos que lo necesiten.
3. Movilizacin de todos los recursos para devolver a la comunidad el mayor nmero de
ancianos posibles.
4. Investigacin, docencia y formacin continuada, tanto de sus propios especialistas como el
resto de profesionales relacionados con la especialidad.
1

Concepto de paciente geritrico

DEMOGRAFA DEL ANCIANO
El envejecimiento de la poblacin es considerado tanto un signo como un resultado del desarrollo
econmico y social de un pas. En este sentido, la O.N.U. pronostica para el ao 2050 que en las
regiones desarrolladas habr ms del doble de personas mayores de sesenta aos que menores de
quince; mientras que en las menos desarrolladas el porcentaje poblacional de los primeros se
incrementar de un ocho a un veintiuno durante el perodo comprendido entre 1998 y 2050. En
conjunto, la proporcin de personas mayores en el mundo pasar de un diez a un veintids por
ciento en el transcurso de dicho perodo.
Uno de los indicadores ms utilizados en el anlisis de las tendencias demogrficas de un pas es el
ndice de envejecimiento que resulta de dividir el nmero de personas con 60 ms aos entre los
que no alcanzan la edad de 15. Valores por encima de 0,5 corresponden a poblaciones en proceso
de envejecimiento, y si son superiores a 0,6 permiten aplicarle el calificativo de envejecida.
Para el ao 2002 la poblacin estimada a nivel nacional es de 26 millones 749 mil personas, de las
cuales el 33.8% tiene menos de 15 aos, el 60% est entre 15 y 59 aos, mientras que el 7.2 %
cuenta con 60 y ms aos . Proyecciones oficiales estiman que para el ao 2020 esta proporcin
de adultos mayores subir al 11% de la poblacin y a 12.6% el ao 2025. En cifras absolutas, las

1
GERIATRA DESDE EL PRINCIPIO, JUAN F. MACIAS NUEZ, FRANCISCO GUILLEN LLERA, JOS MANUEL
RIBERA CASADO, 2 EDICION 2005 PGINA WEB: http://books.google.com.pe
60 aos
personas de 60 aos y ms subirn de 1 milln 848 mil en el ao 2000 a 3 613 mil en el ao 2020 y,
a 4 millones 470 mil en el ao 2025.
2


INEI 2012
El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) dio conocer que, en el ao 2012, la
poblacin integrada por las personas mayores de 60 y ms aos de edad ascienden a 2 millones
712 mil y representan el 9,0% de la poblacin total del pas. Se estima que, para el ao 2021,
fecha en que se celebrar el Bicentenario de la Independencia Nacional, dicho grupo poblacional
ser de 3 millones 727 mil y representar el 11,2%.
Cada ao los adultos mayores aumentan en 3,3%, en tanto, la poblacin total se incrementa a un
ritmo de 1,1%. Cabe precisar que, los grupos de edad de 80 y ms aos de edad crecen en 5,0% y
los de 75 a 79 aos en 3,8%.

Departamentos con mayor poblacin adulta mayor
Los departamentos en los que residen el mayor nmero de personas de 60 a ms aos de edad
son Arequipa, Moquegua, Lima y la Provincia Constitucional del Callao, donde este grupo
poblacional representa ms del 10% de la poblacin total de dichos mbitos.
Un segundo grupo de departamentos conformado por Ancash, Ica, Lambayeque, la Libertad,
Puno, Cusco, Apurmac, Junn y Piura tienen ms del 8,0% de su poblacin integrada por adultos
mayores. Mientras que, en Tacna, Cajamarca, Ayacucho, Hunuco, Amazonas, Pasco, Ucayali,
Tumbes, Huancavelica, San Martn y Loreto el 6% de su poblacin est compuesta por personas
de 60 y ms aos de edad. A su vez, Madre de Dios con 4,6%, figura como el departamento con
menor poblacin adulta mayor en el pas.
Uno de los cambios relevantes que ha experimentado la poblacin es el incremento de los aos
que en promedio vive la gente. As, en el quinquenio 1950-1955 la esperanza de vida la mujer
peruana era de 74 aos y del hombre 73 aos de edad. En cambio, en el quinquenio 2010-2015 la
esperanza de vida de la mujer aumentara a 83 aos y la del hombre a 80 aos de edad.
Al ao 2012, la poblacin de mujeres de 60 y ms aos de edad asciende a 1milln 445 mil
personas; en tanto que la poblacin masculina de este grupo etreo es de 1 milln 267 mil
personas.
A nivel nacional, 68 de cada cien personas de 60 y ms aos de edad tienen algn seguro de salud,
principalmente, el Seguro Integral de Salud (SIS). Esta cobertura es mayor en el rea rural donde

2
EL ADULTO MAYOR EN EL PER, Dr Hctor Lamas Rojas, Dr. Javier Lamas Lara
alcanza a 71 de cada cien personas; en tanto que, en el rea urbana son 67 de cada cien los que
tienen seguro.
Segn dominio geogrfico, en la sierra rural 74 de cada cien tienen este servicio, seguido de la
sierra urbana con 69 de cada cien personas. En la selva urbana y rural dicha cobertura alcanza a 68
de cada cien personas.
3

VALORACIN GERITRICA INTEGRAL

Las especiales caractersticas del paciente geritrico, en el que confluyen los aspectos intrnsecos
del envejecimiento fisiolgico y la especial forma de presentacin de la enfermedad, hacen
necesaria la aplicacin de un sistema especial de valoracin. La valoracin geritrica integral (VGI)
surge, adems, como respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades y problemas no
diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la
valoracin clnica tradicional (anamnesis y exploracin fsica).

Es un proceso diagnstico dinmico y estructurado que permite detectar y cuantificar los
problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clnica, funcional, mental y social
para elaborar basada en ellos una estrategia interdisciplinar de intervencin, tratamiento y
seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de
independencia y, en definitiva, calidad de vida. Es considerada la piedra angular en el da a da de
la prctica geritrica y nuestra herramienta principal de trabajo, y como tal su finalidad es, entre
otras, facilitar el abordaje al paciente anciano y, en concreto, al paciente geritrico. Por paciente
geritrico entendemos aquel que cumple tres o ms de los siguientes criterios:

1. Edad superior a 75 aos.
2. Presencia de pluripatologa relevante.
3. El proceso o enfermedad principal posee carcter incapacitante.
4. Existencia de patologa mental acompaante o predominante.
5. Hay problemtica social en relacin con su estado de salud.

Los objetivos que se plantea la VGI son:
Mejorar la exactitud diagnstica en base a un diagnstico cudruple (clnico, funcional,
mental y social).
Descubrir problemas tratables no diagnosticados previamente.
Establecer un tratamiento cudruple adecuado y racional a las necesidades del anciano.
Mejorar el estado funcional y cognitivo.
Mejorar la calidad de vida.
Conocer los recursos del paciente y su entorno socio familiar.
Situar al paciente en el nivel mdico y social ms adecuado a sus necesidades, evitando
siempre que sea posible la dependencia, y con ello reducir el nmero de ingresos
hospitalarios y de institucionalizaciones.

3
INEI, IV CENSO NACIONAL AGROPECUARIO, N 152 24 Agosto 2012,
http://www.inei.gob.pe/web/NotaPrensa/Attach/14889.pdf

Disminuir la mortalidad.

Incluye cuatro esferas: la clnica, la mental, la social y la funcional, que, como si de piezas de un
puzle se trataran, configuran, una vez enlazadas, la imagen real del anciano. As, constituira un
fracaso tratar de forma ambulatoria una infeccin urinaria en el anciano si no valoramos
previamente que la situacin mental, funcional y social permiten un buen cumplimiento
teraputico. Los principales medios que incluye una correcta valoracin son la anamnesis, la
exploracin fsica y una serie de instrumentos ms especficos denominados escalas de
valoracin que facilitan la deteccin y seguimiento de problemas, as como la comunicacin entre
los diferentes profesionales que atienden al mayor.

VALORACIN DE LA ESFERA CLNICA

La esfera clnica es la ms complicada de cuantificar por la peculiar forma de enfermar del anciano
con una presentacin atpica e inespecfica de la enfermedad (infeccin sin fiebre, infarto de
miocardio indoloro...). Debe incluir: entrevista clnica clsica aadiendo un interrogatorio directo
sobre la presencia de alguno de los grandes sndromes geritricos (inmovilidad, cadas,
malnutricin, deterioro cognitivo, depresin, disminucin auditiva o de agudeza visual,
estreimiento, incontinencia...), historia farmacolgica, historia nutricional, exploracin fsica,
solicitud de exploraciones complementarias y elaboracin de un listado de problemas.

Es fundamental conocer los aspectos clnicos y sociales de las enfermedades en geriatra:

1. Dentro de los aspectos clnicos destacar: los efectos del envejecimiento fisiolgico, la
elevada incidencia de pluripatologa, la tendencia de la enfermedad a producir
incapacidad funcional o incluso a debutar como tal, la forma de presentacin atpica como
uno de los grandes sndromes geritricos. Todo esto conduce a un reconocimiento tardo
de la enfermedad, a un manejo complicado, generndose a menudo conflictos ticos. De
ah deriva la necesidad de una valoracin (geritrica e integral) por un equipo
multidisciplinar que conlleva la participacin de diferentes profesionales de salud.

2. En cuanto a los aspectos sociales no podemos olvidar la repercusin a dicho nivel de toda
enfermedad, tanto en el entorno ms prximo del anciano como en la necesidad de
recursos. Se resumen en: mayor necesidad de recursos sociosanitarios, mayor tendencia a
dependencia y fragilidad, sobrecarga de los cuidadores y, en definitiva, prdida de calidad
de vida.


ANAMNESIS

En el mayor existen factores que dificultan la entrevista clnica y la hacen ms laboriosa. Entre
estas limitaciones, destacaremos las siguientes:

Dificultades en la comunicacin secundarias a dficit sensoriales, deterioro cognitivo, lentitud
psicomotriz..., siendo recomendable realizar entrevistas cortas y frecuentes, acercarse al anciano
y hablarle alto y despacio, dndole tiempo para responder, solicitando posteriormente
informacin al cuidador principal o a la familia para completar y contrastar los datos.

Descripcin vaga de sntomas, resultando conveniente realizar preguntas concretas y sencillas
que nos encaminen a patologas no diagnosticadas y tratables.

Mltiples quejas, por lo que deberemos escuchar todos los sntomas, preguntar varias veces,
concederles igual importancia y clasificar las patologas por orden de prioridad y/o gravedad.

La anamnesis debe incluir los siguientes apartados:

1. Antecedentes personales, valorando diagnsticos pasados y presentes, ingresos
hospitalarios o en centros sociosanitarios, intervenciones quirrgicas, etc., determinando
su repercusin sobre la esfera funcional y mental.
2. Revisin por aparatos y sntomas, que nos encaminar a la deteccin de los grandes
sndromes geritricos.

3. Historia farmacolgica completa (tratamientos recibidos en el ltimo ao) y actualizada
(tratamiento y dosis en el momento de la valoracin, conjuntamente con el tiempo de
administracin de cada frmaco) para poder detectar sntomas y signos relacionados con
efectos secundarios de los medicamentos utilizados. Este punto es fundamental, porque el
riesgo de iatrogenia en los ancianos es de 3 a 5 veces mayor que en el adulto. Los
frmacos con mayor potencial iatrgeno son: diurticos, antihipertensivos, digital,
antidepresivos, neurolpticos y sedantes.

4. Historia nutricional. Interrogaremos acerca de la dieta habitual, nmero de comidas al da,
nmero de alimentos por comida, dietas prescritas. No olvidaremos la importancia de
evaluar los factores que afectan al estado nutricional de nuestros mayores: problemas
funcionales que afecten a la independencia para comer y a la capacidad para adquisicin y
preparacin de los alimentos, cambios orgnicos asociados al envejecimiento, prevalencia
de patologas, problemas psquicos, problemas econmicos y frmacos. Una aportacin de
inters es la evaluacin nutricional mediante el Mini Nutricional Assesment (MNA),
propuesto y desarrollado por Vellas y Guigoz (Facts Res Gerontol 1994; 12 suppl 2: 15-55).
Es una herramienta simple para evaluar el estado nutricional en la que se recogen ndices
antropomtricos, parmetros dietticos, evaluacin global y valoracin subjetiva. Se
valora con un mximo de puntuacin de 30 puntos : < 17 puntos indica mal estado
nutricional, de 17 a 23.5 riesgo de malnutricin y una puntuacin > de 24 hace referencia a
un estado nutricional satisfactorio.

5. Informacin sobre la enfermedad actual.


EXPLORACIN FSICA

La exploracin no difiere de la realizada en el adulto, pero lleva ms tiempo debido al mayor
nmero de hallazgos exploratorios. En primer lugar procederemos a la inspeccin general:
aspecto, cuidado, aseo, colaboracin en la exploracin. Posteriormente determinaremos las
constantes vitales: temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Y
pasaremos a realizar la exploracin fsica siguiendo un orden topogrfico:

1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca (estado dentario, prtesis dentales, presencia de
micosis oral, tumoraciones), pares craneales, ojos (ectropion/entropion, cataratas).
2. Cuello. Es importante explorar la existencia de bocio, adenopatas, ingurgitacin yugular, latidos
y soplos carotdeos, rigidez cervical.
3. Trax. La exploracin incluye la auscultacin cardiaca y pulmonar, la existencia de deformidades
torcicas y escoliosis, y la palpacin de mamas.
4. Abdomen. Seguir los pasos clsicos: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
5. Tacto rectal para descartar la presencia de impactacin fecal, hemorroides o tumoraciones.
6. Extremidades. Valorar la situacin vascular y muscular, presencia o ausencia de pulsos
perifricos, existencia de edemas y limitaciones/deformidades articulares.
7. Neurolgico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el tono muscular, la fuerza y sensibilidad. No hay
que olvidar valorar la presencia de trastornos del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de
liberacin frontal.
8. Piel. Buscar lesiones trficas, lceras por presin o vasculares, signos de isquemia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La anamnesis y la exploracin se completan con pruebas complementarias. En una valoracin
inicial se solicitarn: hemograma, ionograma, bioqumica (glucemia, urea, creatinina, cido rico,
colesterol, albmina, fosfatasa alcalina), sedimento de orina, electrocardiograma, radiografa de
trax y abdomen. En el estudio de demencia aadiremos la peticin de serologa de les, vitamina
B12, cido flico y TSH (hormona tirotropa).

Es fundamental tener siempre presente la posible iatrogenia de las pruebas, valorando en cada
momento la posibilidad teraputica futura de la patologa buscada que, junto a la valoracin de la
situacin funcional y mental, ser la que condicionar a la hora de tomar decisiones, evitando as
el encarnizamiento tanto diagnstico como teraputico.

No debemos olvidar que algunas de las exploraciones complementarias, como el enema opaco,
gastroscopia, colonoscopia, broncoscopa, arteriografa, tomografa axial computarizada,
requieren la firma del consentimiento informado previa explicacin al paciente de los riesgos y
beneficios de la prueba que se va a realizar.



VALORACIN DE LA ESFERA FUNCIONAL

La valoracin funcional es el proceso dirigido a recoger informacin sobre la capacidad del anciano
para realizar su actividad habitual y mantener su independencia en el medio en que se encuentra.
Las actividades de la vida diaria se clasifican en actividades bsicas (ABVD), instrumentales (AIVD)
y avanzadas (AAVD). En las ABVD incluimos aquellas tareas que la persona debe realizar
diariamente para su autocuidado (aseo, vestido, alimentacin...).

Las AIVD hacen referencia a aquellas tareas en las que la persona interacciona con el medio para
mantener su independencia (cocinar, comprar, uso del telfono...) y las AAVD incluyen aquellas
que permiten al individuo su colaboracin en actividades sociales, actividades recreativas, trabajo,
viajes y ejercicio fsico intenso.

Conforme avanza el grado de deterioro funcional aumentan el riesgo de mortalidad, el nmero de
ingresos hospitalarios y la estancia media, las visitas mdicas, el consumo de frmacos, el riesgo
de institucionalizacin y la necesidad de recursos sociales. En el momento de explorar la esfera
funcional se hace imprescindible interrogar acerca de la dependencia o independencia a la hora de
comer, de vestirse, de realizar el aseo personal, la necesidad de paales, sondas o colectores por
incontinencia de esfnteres, sin olvidar conocer aspectos relacionados con la capacidad para la
deambulacin con o sin ayuda (humana o tcnica, en la cual se incluyen bastones, muletas,
andadores, silla de ruedas), la habilidad para las transferencias y antecedentes de cadas.

Las escalas ms utilizadas para evaluar las ABVD son:

ndice de actividades de la vida diaria (KATZ).
ndice de Barthel.
Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja.
Escala Plutchik.
La escala ms utilizada para evaluar las AIVD es el ndice de Lawton y Brody.

A continuacin se describe brevemente cada una de estas escalas.

ndice de actividades de la vida diaria (KATZ)
Es uno de los test mejor conocidos, estudiados y validados. Fue elaborado en 1958 por un grupo
multidisciplinar del hospital Benjamin Rose de Cleveland para enfermos hospitalizados afectos de
fractura de cadera. Consta de seis tems:

Bao.
Vestirse/desvestirse.
Uso del retrete.
Movilidad.
Continencia.
Alimentacin.

Estn ordenados jerrquicamente segn la secuencia en que los pacientes pierden y recuperan la
independencia para realizarlos. La propia escala describe lo que considera como
dependencia/independencia para la ejecucin de las tareas. Cada tem tiene dos posibles
respuestas.

Si lo realiza de forma independiente o con poca asistencia: 1 punto.
Si requiere de gran ayuda o directamente no lo realiza: 0 puntos.

Segn la puntuacin total, los pacientes quedan clasificados en siete grupos, donde A corresponde
a la mxima independencia y G a la mxima dependencia. Como desventaja de este ndice
destacar que no es sensible a cambios mnimos.

ndice de Barthel
Publicado en 1965 por Mahoney, es el instrumento recomendado por la Sociedad Britnica de
Geriatra para evaluar las ABVD en el anciano. Es la escala ms internacionalmente conocida para
la valoracin funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Su aplicacin es
fundamental en: unidades de rehabilitacin y en unidades de media estancia (UME).

Evala 10 actividades, dando ms importancia que el ndice de Katz a las puntuaciones de los
tems relacionados con el control de esfnteres y la movilidad. Estas actividades son:

Bao.
Vestido.
Aseo personal.
Uso del retrete.
Transferencias (traslado cama-silln).
Subir/bajar escalones.
Continencia urinaria.
Continencia fecal.
Alimentacin.

Se punta de 0 a 100, lo que le confiere mayor facilidad para el uso estadstico de los datos. Para
una mejor interpretacin, sus resultados se han agrupado en cuatro categoras:
Dependencia total, puntuacin menor de 20.
Dependencia grave, puntuacin de 20 a 35.
Dependencia moderada, puntuacin de 40 a 55.
Dependencia leve, puntuacin igual omayor de 60.

Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duracin de estancia en
unidades de rehabilitacin y ubicacin al alta de pacientes con accidente cerebrovascular.

Escala de incapacidad fsica de Cruz Roja (CRF)

Creada por el equipo del Servicio de Geriatra de Cruz Roja de Madrid en 1972, se trata de una
escala muy difundida en nuestro pas. Permite obtener una impresin rpida y cuantificada del
grado de incapacidad. Se evalan:

AVD (actividades de la vida diaria).
Ayuda instrumental para la deambulacin.
Nivel de restriccin de movilidad.
Continencia de esfnteres.

Grada la incapacidad del anciano en nmeros enteros, del 0 (independiente) al 5 (mxima
dependencia). Como inconvenientes presenta: valorar en conjunto todas las AVD y aportar datos
aislados sobre incontinencia.
Escala de Plutchik

Diseada por Plutchik y colaboradores del Hospital Bronx de Nueva York en 1970, para distinguir
pacientes poco dependientes de los independientes en un medio hospitalario para enfermos
mentales. Consta de siete tems:
Alimentacin.
Incontinencia.
Lavarse y vestirse.
Caerse de la cama o silln sin protecciones.
Deambulacin.
Visin.
Confusin.

Cada tem punta de 0 a 2 puntos. La puntuacin total posible vara entre 0 y 14 puntos. El punto
de corte para autonoma/dependencia se establece en 4/5.

ndice de Lawton y Brody

Instrumento publicado en 1969 y construido especficamente para su uso con poblacin anciana
Recoge informacin sobre ocho tems:
Usar el telfono.
Ir de compras.
Preparar la comida.
Realizar tareas del hogar.
Lavar la ropa.
Utilizar transportes.
Controlar la medicacin.
Manejar el dinero.

Hay dos posibilidades de puntuacin: puntuacin dicotmica: vara entre 0 y 8 puntos, y
puntuacin lineal: vara entre 8 y 31 puntos; correspondiendo 8 puntos a la mxima dependencia;
entre 8 y 20 precisa ayuda para la realizacin de las tareas, y ms de 20 dependiente para las AIVD.

VALORACIN DE LA ESFERA MENTAL

En la valoracin del estado mental es importante atender al estudio tanto de la esfera cognitiva,
como afectiva y tener en cuenta las variables implicadas en la fragilidad de ambas reas.

La fragilidad cognitiva depende de: 1) variables orgnicas; 2) factores psicosociales, y 3) entidades
clnicas, como HTA (hipertensin arterial), DM (diabetes mellitus), ACV (enfermedad cerebro
vascular), enfermedades tiroideas, insuficiencia renal, EPOC (enferme-dad pulmonar obstructiva
crnica), polifarmacia y alteraciones en los rganos de los sentidos. En cuanto a la fragilidad
afectiva, hay que recordar que un 25% de los ancianos padecen algn trastorno psquico y que los
trastornos por ansiedad y depresin son los ms frecuentes en este grupo de edad, por lo que la
identificacin de factores de riesgo asociados a ellos podra ser una forma de identificar al anciano
afectivamente frgil.

Dentro de los factores de riesgo de depresin se incluyen: 1) factores biolgicos (antecedentes
familiares, cambios en la neurotransmisin asociados a la edad, sexo y raza); 2) factores mdicos
(no se debe olvidar que la prevalencia de depresin en ancianos cuando existe patologa mdica
asociada alcanza el 54%), como enfermedades especficas (ACV, enfermedad deParkinson,
neoplasias...), enfermedades crnicas especialmente asociadas a dolor o prdida funcional,
enfermedades terminales, polifarmacia, deprivacin sensorial; 3) factores funcionales, que al
interaccionar con la depresin conducen a un pronstico negativo; 4) factores psquicos: episodios
depresivos previos, alcoholismo, ansiedad, demencia, y 5) factores sociales, tales como viudedad,
institucionalizacin, hospitalizacin, soledad, bajos recursos socioeconmicos, escaso soporte
social y prdidas recientes. En cuanto a los factores de riesgo de ansiedad, destacar:

1) factores biolgicos, como predisposicin gentica y trastorno por ansiedad previo; 2) factores
fsicos, en los que se incluyen enfermedad dolorosa, cambio reciente en el estado de salud,
enfermedades mdicas y efectos secundarios de frmacos; 3) factores psicolgicos: trastorno de la
personalidad, depresin mayor, demencia, insomnio crnico, y 4) factores sociales (similares a los
descritos en factores de riesgo de depresin). Para llevar a cabo la evaluacin mental contamos
con la realizacin de la historia clnica, exploracin fsica y neurolgica, exploraciones
complementarias, observacin del comportamiento del paciente y aplicacin de cuestionarios. Se
puede complementar la informacin con el cuidador principal del paciente o familiar que le
acompaa, quienes aportan informacin fundamental acerca de los cambios observados en la
situacin funcional, mental y social del anciano, cambios en el carctery aparicin de trastornos en
el comportamiento.

Valoracin cognitiva

La prevalencia de deterioro cognitivo en el anciano es alta (20% en los mayores de 80 aos),
aunque vara en funcin de la poblacin estudiada (siendo mayor en residencias asistidas y menor
en pacientes que viven en domicilio) y en funcin de la metodologa empleada en el estudio.

La importancia del deterioro cognitivo viene dada no slo por su elevada prevalencia, sino por la
tendencia a la asociacin con trastornos conductuales, por la mayor utilizacin de recursos
sociosanitarios, apareciendo durante su curso alguno de los principales sndromes geritricos
(inmovilidad, incontinencia, cadas, impactacin fecal, lceras por presin), por su imbricacin
directa sobre las esferas funcional y social y por el peor pronstico rehabilitador.

Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permite, por un lado, estimar la calidad de la
informacin que aporta el paciente sobre s mismo y su enfermedad y valorar su capacidad para
comprender la informacin que recibe. La evaluacin cognitiva, adems, permite detectar los
cambios en el nivel cognitivo a lo largo del tiempo, lo cual influir en las decisiones diagnsticas,
teraputicas y de ubicacin futuras. Por lo general, el proceso de diagnstico se inicia ante la
queja del paciente o de sus familiares de prdida de memoria. La queja suele ser de tipo cognitivo,
aunque no es rara la consulta por un trastorno conductual o afectivo (depresin, apata, ideas
delirantes, alteraciones del comportamiento). El paciente con deterioro cognitivo no suele ser
consciente de sus fallos y encuentra excusas para sus olvidos, por lo que casi siempre es la familia
quien solicita la consulta.

No obstante, sigue siendo frecuente encontrar ancianos con deterioro cognitivo grave a quienes la
familia nunca ha detectado problemas de memoria, achacando todo a cosas de la edad. Por
este motivo, independientemente de lo que diga tanto la familia como el paciente, resulta
conveniente hacer una pequea exploracin mental que, a modo de screening, permita detectar
cualquier problema a este nivel. La entrevista clnica comienza desde el momento en que el
paciente entra por la puerta de la consulta, su forma de caminar, inestabilidad al sentarse,
pasando por su atuendo, aseo personal, el tono y meloda de la voz, por quin viene acompaado,
hasta la temperatura y fuerza de la mano cuando nos saluda. Todo esto nos dar antes de
comenzar la entrevista mdica informacin muy valiosa sobre la situacin mental y afectiva del
paciente. Resulta conveniente, siempre que sea posible, completar la entrevista hablando por
separado con el paciente y con la familia para contrastar la informacin. A la hora de explorar la
esfera cognitiva, debemos interrogar acerca de:

Nivel de escolarizacin, profesin.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes, fibrilacin auricular).
Historia familiar de demencia.
Antecedentes psiquitricos.
Consumo de frmacos y txicos.
Motivo de consulta, forma de inicio y evolucin de los sntomas.
Orientacin.
Quejas de deterioro de memoria.
Problemas en reconocimiento de familiares y amigos.
Lenguaje.
Capacidad de abstraccin/juicio.
Trastornos de conducta (en buena medida determinan la calidad de vida del paciente y la de sus
familiares y/o cuidadores): delirios, agitacin psicomotriz, alucinaciones, ritmo vigilia-sueo,
hipersexualidad, vagabundeo, auto/heteroagresividad fsica y/o verbal.

La entrevista clnica se puede complementar de forma estructurada mediante test breves de
cribado, y recomendamos, siempre que sea posible, la realizacin de ambos. Los test aportan
objetividad, facilitan la comunicacin entre los diversos profesionales y, adems, permiten
cuantificar los cambios en el tiempo y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los tests han de
valorarse en el contexto clnico del paciente, y considerar aquellos factores que pueden artefactar
su puntuacin (nivel cultural, dficit sensoriales). No deberemos olvidar nunca que un test es un
buen complemento de la historia clnica, pero nunca diagnostica por s solo una demencia. Una
vez detectado un posible deterioro cognitivo, la eleccin de uno u otro test depender tanto del
nivel asistencial donde nos encontremos, como del tiempo disponible, de los recursos de que
dispongamos, as como de la finalidad del mismo (cribaje, diagnstico, control evolutivo).
Para la valoracin de la esfera cognitiva contamos con mltiples test, de los que destacamos, por
su amplia difusin en nuestro medio, comodidad y sencillez de aplicacin, los siguientes (vase
anexo):
Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ).
Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).
Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
Test del reloj.
Set-tests.
Test de los siete minutos.

El deterioro cognitivo observado cumple criterios de demencia?
Los criterios DSM IV para la definicin de demencia son los siguientes:

Dficit cognitivo mltiple que afecta a la memoria y, al menos, uno de los siguientes: afasia,
apraxia, agnosia o deterioro de las funciones ejecutivas (planificacin, secuencia correcta).

Los dficit cognitivos causan un deterioro significativo en el funcionamiento social y
ocupacional respecto al nivel previo.

Los dficit no se presentan nicamente en el curso de un delrium y no son causados por una
depresin.

Resulta clave el apartado que apunta que el dficit cognitivo presente sea capaz de causar un
deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional respecto al nivel previo. A
menudo se cae en el error de evaluar nicamente la repercusin sobre las actividades bsicas de la
vida diaria; es decir, las del autocuidado, como lavarse, vestirse, alimentarse, cuando en realidad
stas se afectan en estadios avanzados de la enfermedad. As, ante la presencia de un deterioro
cognitivo de inicio, habr que evaluar la capacidad para realizar actividades ms complejas; por
ejemplo, en un empresario, la habilidad para manejar el dinero, o en una modista, la capacidad
para cortar el patrn de una falda. El delrium y la depresin son los principales diagnsticos
diferenciales que nos debemos plantear en un paciente con deterioro cognitivo. En contraste con
el inicio repentino del delrium, el comienzo de la demencia suele ser insidioso. En ambos casos
hay un trastorno cognoscitivo, pero en la demencia estos cambios son ms estables en el tiempo y
no fluctan a lo largo del da. Uno de los criterios de definicin del delrium es la oscilacin del
nivel de conciencia a lo largo del da.

De qu tipo de demencia se trata?
Realizar el diagnstico etiolgico de la demencia es complicado. Por lo general, los datos de la
historia mdica, junto con bateras de exploracin neuropsicolgica, la neuroimagen y la propia
evolucin del cuadro clnico nos ayudarn a lo largo del seguimiento del paciente a hacer una
aproximacin diagnstica. No obstante, resulta til la clasificacin topogrfica de las demencias,
segn el perfil clnico, en demencia cortical o subcortical (tabla 1).

















Cmo repercute el deterioro cognitivo en la funcionalidad del paciente y a nivel familiar y
social?

La alta prevalencia de sntomas conductuales y psquicos en la demencia, as como las
implicaciones sobre la calidad de vida, tanto del paciente como de su cuidador principal, hacen
indispensable la valoracin en busca de sntomas de sobrecarga. Se puede realizar de forma libre
con entrevista clnica o dirigida mediante el empleo de escalas. Una de las escalas utilizadas con
este fin es la escala de Zarit de sobrecarga del cuidador, que explicaremos en la valoracin social.


VALORACIN AFECTIVA

La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente en los ancianos. Los sntomas depresivos y
las alteraciones del estado de nimo pueden encontrarse hasta en el 20% de los varones y el 40%
de las mujeres. Tiene importantes repercusiones sobre la calidad de vida, la situacin funcional y
cognitiva. Prolonga las estancias hospitalarias y es fuente de numerosas consultas, ingresos y
tratamientos. Pese a que sigue siendo ms frecuente entre las mujeres, con la edad esta diferencia
se reduce.

El diagnstico de depresin es eminentemente clnico; se puede realizar a travs de la entrevista,
insistiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y la observacin de detalles, como la
forma de caminar, actitud, aspecto, aseo y tono de voz del anciano. Los criterios DSM-IV se
desarrollaron utilizando sujetos jvenes y no siempre son aplicables a personas mayores.

Es ms frecuente la presentacin en el anciano con sntomas somticos, como prdida de peso e
irritabilidad, ansiedad o deterioro en la capacidad funcional en lugar de humor triste y astenia. La
ansiedad es, junto con la depresin, uno de los principales sntomas afectivos en la tercera edad, y
constituye un estado emocional de malestar y aprensin desproporcionada al estmulo que la
desencadena. Tiene repercusiones sobre la calidad de vida, el rendimiento en funciones
cognoscitivas, agrava los cuadros depresivos y molestias fsicas. En el anciano es ms frecuente la
ansiedad como sntoma que como enfermedad. Al igual que los sndromes depresivos, la ansiedad
es difcil de detectar en el anciano, dado que se puede presentar mediante sntomas localizados en
cualquier rgano o sistema, planteando un amplio abanico de diagnsticos diferenciales, como la
cardiopata isqumica, la insuficiencia cardiaca, el hipertiroidismo, etc. A la hora de explorar la
esfera afectiva, debemos interrogar acerca de:

Estado anmico.
Labilidad emocional.
Anergia/hipoergia.
Anhedonia/hipohedonia.
Trastorno del apetito.
Trastorno del sueo.
Signos de ansiedad.
Ideacin de muerte.
Ideacin o tentativas autolticas.
Quejas somticas.

Para valorar la esfera afectiva, contamos con:
Escala de depresin geritrica de Yesavage (Geriatric Depressin Scale, GDS).
Inventario de depresin de Hamilton.
Inventario de depresin de Beck.
Escala de Zung.
Escala de Cornell de depresin en la demencia.
Escala de depresin y ansiedad de Goldberg.

Para la utilizacin de estas escalas, habra que seleccionar a aquellos ancianos con factores de
riesgo, que pueden desencadenar un episodio grave de depresin: historia personal de trastornos
del estado de nimo, con pluripatologa, con sntomas fsicos inexplicables, dolor crnico o
consultas reiteradas, acontecimientos vitales desencadenantes, como el fallecimiento del
cnyuge, problemas econmicos o de relacin con los familiares, la enfermedad aguda, la
hospitalizacin actual o reciente y, sobre todo, la institucionalizacin.

Escala de depresin de Yesavage
Fue diseada por Brink y Yesavage en 1982 especficamente para el anciano. Compuesta en
principio de 30 tems, de los que ninguno es de tipo somtico, sus respuestas son dicotmicas.
Puede aplicarse entre cinco y siete minutos. Para puntuaciones de 5 o superiores, presenta una
sensibilidad del 85,3% y una especificidad del 85%. La versin reducida, que incluye 15 preguntas,
es la escala recomendada por la British Geriatrics Society para evaluar la depresin en los
ancianos. Evita los sntomas somticos, focalizando la atencin en la semiologa depresiva y
calidad de vida. Sus aplicaciones son:

Screening de depresin.
Evaluacin de la severidad del cuadro depresivo.
Monitorizacin de la respuesta teraputica.

Para la interpretacin de esta escala, el punto de corte se sita en 5/6; una puntuacin de 0 a 5
puntos indica normalidad; entre 6 y 9 puntos indica depresin probable, y una puntuacin igual o
superior a 10, depresin establecida.

Valoracin social

Aunque la valoracin social exhaustiva es funcin del trabajador social, el mdico debe conocer y
hacer constar en su historia todos aquellos datos que puedan ser de inters y tengan repercusin
presente o futura sobre el anciano. Permite conocer la relacin entre el anciano y su entorno.
Aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social son cuestiones importantes a la hora
de organizar el plan de cuidados de un anciano. En funcin de ellos podremos ubicar al paciente
en el nivel asistencial adecuado y tramitar los recursos sociales que va a precisar. Pongamos el
caso de un varn de 82 aos, viudo, que vive en un tercer piso sin ascensor y que ingresa en una
unidad de agudos por un accidente cerebrovascular con hemiplejia izquierda secundaria. Una vez
estabilizado, el paciente inicia la recuperacin funcional, siendo capaz a los diez das de caminar
con ayuda de andador, pero es dependiente para las actividades bsicas de la vida diaria (aseo,
vestido. Este paciente no puede ser dado de alta a su domicilio dada la ausencia de un soporte
familiar que asegure el cuidado del paciente y que permita continuar su recuperacin, por ejemplo,
en un Hospital de Da Geritrico.

En ocasiones, una falta de previsin de este tipo de aspectos puede ser fuente de reingresos
hospitalarios.
Qu preguntas deberamos hacer como geriatras a un paciente para conocer su situacin social?:
Soltero, casado o viudo?
Tiene hijos?; en caso afirmativo, cuntos?, viven en la misma ciudad?
Con quin vive?
Tiene contactos con familiares, amigos o vecinos? Con qu frecuencia?
Cmo es el domicilio donde vive?
Tiene ascensor el edificio donde vive?
Precisa algn tipo de ayuda para su autocuidado?
Quin es la principal persona que le ayuda o le cuida?, tiene esa persona algn problema de
salud?
Recibe algn tipo de ayuda formal?

La valoracin social es complicada, en cuanto a que no existe acuerdo entre los componentes de la
salud social. No debemos olvidar en su evaluacin incluir un factor subjetivo, pero no por ello
menos importante: la calidad de vida. Los instrumentos de medicin ms utilizados son:

Escala OARS de recursos sociales.
Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn.
Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center
Morale Scale).

Escala OARS de recursos sociales
Herramienta diagnstica multidimensional adaptada por Grau en poblacin anciana espaola
comprobando su fiabilidad y viabilidad. Proporciona informacin acerca de cinco reas: estructura
familiar y recursos sociales, recursos econmicos, salud mental, salud fsica y capacidades para la
realizacin de AVD. Evala las respuestas en una escala de 6 puntos, que van desde excelentes
recursos sociales (1 punto) hasta el deterioro social total (6 puntos).

Escala de valoracin socio familiar de Gijn
Creada a finales de los aos noventa, se emplea para valorar la situacin social y familiar de las
personas mayores que viven en domicilio. Su objetivo es detectar situaciones de riesgo y
problemas sociales para la puesta en marcha de intervenciones sociales. Evala cinco reas de
riesgo social: situacin familiar, vivienda, relaciones y contactos sociales, apoyos de la red social y
situacin econmica.
La puntuacin oscila entre 0 y 20, indicando mayor puntuacin peor situacin social.

Escala de Filadelfia
Desarrollada en 1975 por Lawton es la escala recomendada por grupos de expertos de la British
Geriatrics Society y el American Nacional Institute of Aging para la medicin o cuantificacin de la
calidad de vida. Evala la actitud frente al envejecimiento, la insatisfaccin con la soledad y la
ansiedad con un objetivo claro, el de medir el grado subjetivo de satisfaccin del anciano. Su
aplicabilidad es excelente y slo se ve limitada o interferida por la presencia de trastornos del
lenguaje (afasias) y deterioro cognitivo.

Al realizar la valoracin social, no debemos olvidarnos del cuidador principal, pieza clave en el
entramado de la atencin en el da a da del anciano. En la sobrecarga de los cuidadores pueden
influir los siguientes factores: 1) la gravedad de la demencia y los problemas de comportamiento
que mostraba el paciente; 2) el tipo de relacin entre el cuidador y el paciente (esposo/a,
hermano/a, hijo/a, nuera...); 3) los mecanismos de enfrentamiento utilizados por los cuidadores,
y 4) la accesibilidad a los recursos sociales. La escala ms utilizada para valorar la sobrecarga del
cuidador principal de pacientes con demencia es la escala de Zarit.


Escala de Zarit
La escala de Zarit fue desarrollada con la finalidad de medir el grado en que el cuidador perciba
que su trabajo de asistencia al enfermo con demencia alteraba su propia salud fsica y emocional,
as como su situacin econmica. Explora el sufrimiento del cuidador principal en reas de salud
fsica, psquica, actividad social y recursos econmicos. Es un instrumento autoadministrado del
que existen varias versiones, la ms extendida de las cuales consta de 22 tems, los cuales se
encuentran organizados en las subescalas de integracin social (5 tems), ocupacin y orientacin
(5 tems), independencia fsica (16 tems) y movilidad (3 tems). Cada tem se punta de 1 (nunca)
a 5 (casi siempre). La puntuacin mnima es de 22, y la mxima, 110. Se han establecido los
siguientes puntos de corte: entre 22 y 46 indica no sobrecarga; de 47 a 55, sobrecarga leve, y de
56 a 110, sobrecarga intensa.

Se aconseja el despistaje sistemtico en pacientes con estadios leve-moderado, moderado y
moderado grave, as como en todas las demencias que cursen con sntomas psquicos y
conductuales.


REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS