2005 - Guia Nacional de Neonatologia

G
G
U
U
A
A
S
S
N
N
A
A
C
C
I
I
O
O
N
N
A
A
L
L
E
E
S
S

D
D
E
E
N
N
E
E
O
O
N
N
A
A
T
T
O
O
L
L
O
O
G
G
A
A

2
2
0
0
0
0
5
5

1
GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA 2
Editores:
Mena Nanning, Patricia. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Stero del Ro.
Mlhausen Muoz, Germn. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital San Jos.
Novoa Pizarro, Jos M. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Padre Hurtado.
Vivanco Giesen, Guillermo. Mdico Jefe de Neonatologa. Hospital Flix Blnes.
3
Acua Lawrence, Renato. Cirujano Infantil. Hospital San Juan de Dios
Alegra Olivos, Anglica. Neonatloga. Hospital Dr. Stero del Ro
lvarez Palma, Ana Maria. Infectloga. Hospital San Juan de Dios
Arrizaga Godoy, Noem. Neonatloga. Hospital Barros Luco.
Becerra Flores, Carlos Pediatra Salubrista Jefe Programa Infantil. MINSAL
Bernier Villarroel, Lionel. Neonatlogo. Hospital San Jos
Crcamo Romero, Juan A. Neonatlogo. Hospital Padre Hurtado
Colombo Campbell, Marta. Neurloga Infantil Hospital Gustavo Fricke
Cordero Vega, Miguel. Psiclogo. Hospital Dr. Stero del Ro
Correa Avendao, Francisco. Jefe de Neonatologa. Hospital Barros Luco
Escobar Medina, Marisol Neonatloga. Hospital Gustavo Fricke
Farfn Espaa, Vctor M. Jefe de Neonatologa. Hospital Regional de Talca
Figueroa Avalos, Patricio. Kinesilogo. Hospital Flix Blnes.
Gaggero Bruzzone, Maria Neonatloga. Hospital San Jos
Gana de la Torre, Renato. Urlogo Infantil. Hospital Padre Hurtado
Gandol Eccleeld, M. Carolina. Neonatloga. Hospital Dr. Stero del Ro
Gmez de la Fuente, Carmen Luz. Neonatloga. Hospital Padre Hurtado
Gonzlez Bravo, Agustina. Neonatlogo. Hospital San Jos
Gonzlez Daz, Ricardo. Neonatlogo. Hospital Dr. Luis Tisn
Hering Araya, Enrique. Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Luis Tisn
Hidalgo Alvarado, Luis. Neonatlogo. Hospital Padre Hurtado
Llanos Martnez, Adolfo. Neonatlogo. Hospital Dr. Stero del Ro
Mena Nannig, Patricia. Jefe de Neonatologa. Hospital Dr. Stero del Ro
Milad Atala, Marcela Neonatloga Hospital Dr. Stero del Ro
Morgues Nudmann, Mnica Neonatloga. Hospital San Jos
Mhlhausen Muoz, Germn. Jefe de Neonatologa. Hospital San Jos
Novoa Pizarro, Jos M. Jefe de Neonatologa. Hospital Padre Hurtado
Orfali Dapueto, Jos L. Neonatlogo. Hospital San Jos
Otto Larios, Anglica. Neonatloga. Hospital San Juan de Dios
Palacios Bahamonde, Paulina Psicloga. Hospital Dr. Stero del Ro
Pittaluga Pierdiluca, Enrica Neonatloga. Hospital Dr. Stero del Ro
Prado Donoso, Priscilla. Pediatra Infectloga. Hospital Padre Hurtado
Raimann Ballas, Erna Pediatra INTA. U. de Chile
Riquelme Arrao, Elisa. Matrona Jefe Neonatologa. Hospital Padre Hurtado
Rojas Osorio, Valeria Neurloga Infantil Hospital Gustavo Fricke
Rubio Gonzlez, Lilian. Neonatloga. Hospital Dr. Luis Tisn
Rybertt Werth, Freddie. Neonatlogo. Hospital Barros Luco
Saitua Dorn, Francisco Cirujano Infantil. Hospital Padre Hurtado
Sakovets, Ioulia Neonatloga. Hospital Padre Hurtado
Samam Martn, Margarita. Jefe de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios
Standen Herlitz, Jane. Jefe de Neonatologa. Hospital Gustavo Fricke
Stevenson Astrosa, Ricardo Oftalmlogo. Hospital del Salvador
Valenzuela Hernndez, Patricia. Neonatloga. Hospital Padre Hurtado
Villarroel Barrera, Julia. Infectloga. Hospital Flix Blnes.
Vivanco Giesen, Guillermo. Jefe de Neonatologa. Hospital Flix Blnes.
Colaboradores:
NDICE
Pgina

GENERALIDADES

Situacin epidemiolgica actual.
Criterios de admisin.
Atencin inmediata.
Reanimacin neonatal.
Enfermera del prematuro.
Termorregulacin.
Transporte neonatal.

PROBLEMAS NUTRICIONALES Y METABLICOS

Alimentacin enteral.
Alimentacin parenteral.
Drogas y lactancia.
Trastornos de calcio, fsforo y magnesio.
Hipoglicemia.
Hiperglicemia.
Hijo de madre diabtica.
Enfermedad seo-metablica.
Errores innatos del metabolismo.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Pulmn hmedo.
SDR adaptativo.
Membrana hialina.
Bronconeumona.
Sndrome aspirativo meconial.
Hipertensin pulmonar persistente.
Rupturas alveolares.
Hemorragia pulmonar.
Apnea del prematuro.
Displasia broncopulmonar.
Muerte sbita.
Ventilacin mecnica convencional.
Ventilacin de alta frecuencia.

PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

Shock.
Cardiopatas congnitas.
Ductus arterioso persistente.
Hidrops fetal.

13
19
21
31
39
49
53
65
73
87
97
103
109
113
119
125
135
135
137
141
145
149
155
159
163
169
175
181
193
203
213
223
227

PROBLEMAS NEUROLGICOS

Asfixia neonatal.
Hemorragia intracraneana.
Convulsiones neonatales.
Disrrafia espinal.

PROBLEMAS HEMATOLGICOS E ICTERICIA

Alteraciones de la coagulacin.
Anemia.
Poliglobulia.
Hiperbilirrubinemia.

INFECCIONES

Infeccin connatal.
Infecciones virales connatales.
Infecciones nosocomiales.
Infeccin por hongos.
Infecciones parasitarias connatales.
Les congnita.
Hijo de madre VIH.
Enterocolitis necrotizante.

PATOLOGA RENAL E HIDROELECTROLTICA

Terapia de lquidos.
Trastornos renales.
Alteraciones nefrourolgicas fetales.

PROBLEMAS ENDOCRINOS

Hiperplasia suprarrenal.
Trastornos tiroideos.

PROBLEMAS QUIRRGICOS

Gastrosquisis y onfalocele.
Hernia diafragmtica.
Atresia esofgica.

PROBLEMAS OFTALMOLGICOS

Retinopata del prematuro.

235
245
251
257

265
271
277
281

295
301
313
319
323
327
335
339

347
353
365
377
381

387
393
397

403
Pgina

MISCELNEOS.

Malformaciones congnitas.
Traumatismo del parto.
Kinesioterapia en el RN.
Drogas ilcitas y embarazo.
Sedacin.

ASPECTOS BIOSICOSOCIALES

Enfrentamiento del duelo.
Aspectos ticos.

PROCEDIMIENTOS

Intubacin endotraqueal.
Puncin lumbar.
Cateterismo de vasos umbilicales.
Toracotomia.

ANEXOS

Listado de diagnsticos y CIE-10.
Tablas de presin arterial.
Tablas de factores de coagulacin.
Valores serie roja.
411
415
421
427
433

441
447

453
455
457
459

463
9
Todo conjunto de Normas o Guas tiene por funcin ayudar y orien-
tar a quin las ocupa; pero tambin en su esencia quienes las confec-
cionan anhelan ntimamente llegar al mayor nmero posible de usua-
rios de ellas. Este conjunto de Guas para la Atencin Neonatal espera
cumplir con estos nes.
Fue al interior de la Comisin Asesora de Neonatologa del Minis-
terio de Salud, que se form este Comit Editorial para elaborar estas
Guas por corresponder a una necesidad del pas.
En un primer paso se confeccion un listado de los temas y se so-
licit la colaboracin de las Unidades y Servicios de Neonatologa de
la Regiones Metropolitana, V y VII, colaboracin que fue entusiasta y
prcticamente cont con la participacin de todos los equipos de Neo-
natologa.
En una segunda instancia al interior de este Comit se analiz en
forma extensa y detallada cada uno de los temas obteniendo el mejor
consenso posible generando un documento unicado.
En un tercer paso se enviaron las guas propuestas para ser revisa-
das y complementadas a todos los Servicios Neonatolgicos del pas,
que tuvieran un nivel terciario, y a los Equipos de Neonatologa de las
Universidades de Chile y Catlica. Se j un plazo amplio para recibir
sugerencias y comentarios fundados. Fue as como obtuvimos impor-
tantes aportes para la confeccin nal de estas Guas. Vayan para es-
tos equipos mdicos nuestros ms sinceros agradecimientos.
PRLOGO
Como se desprende de la gnesis de estas Guas,
estamos seguros que en cada una de ellas hay un
poco de lo aportado por muchos y diversos equipos
de neonatlogos a quienes este Comit agradece sin-
ceramente la responsabilidad y acuciosidad con que
cumplieron esta tarea.
Creemos haber dado forma as a un conjunto de
Guas que han sido ampliamente discutidas y consen-
suadas. Tratamos con gran esfuerzo, no solo que tuvie-
ran informacin actualizada, sino que esta fuese segura
y basada en evidencia. Sin embargo, como todos sabe-
mos es tal la rapidez de los cambios del conocimiento
cientco que al salir estas Guas ya algunos reparos o
recticaciones se le podran hacer y con el paso de po-
cos aos seguramente estos van a ir en aumento hasta
hacer necesaria una nueva revisin.
En las mltiples jornadas de trabajo que tuvo este
Comit Editorial nos dimos cuenta de la importancia
que tiene para el pas lograr que de Norte a Sur, todos
quienes nos desempeamos en el campo de la Neona-
tologa tengamos una fuente comn de consulta para
denir y enfrentar los problemas con un criterio unitario.
Conamos en que el esfuerzo desplegado sirva para
que todo el equipo neonatolgico conformado por m-
dicos, enfermeras, matronas, kinesiologos y estudian-
tes de las distintas disciplinas del quehacer mdico
encuentren una ayuda slida para continuar en la tarea
ms hermosa y difcil: salvar recin nacidos y salvarlos
indemnes. S estas Guas ayudan a ese propsito nos
sentiremos muy recompensados y todo este esfuerzo
quedar validado.
Comit Editorial.
Abril 2005
11
GENERALIDADES
13
En las ltimas dcadas se han producido importantes cambios en el perl epidemio-
lgico de las principales causas de morbimortalidad infantil, dichos cambios se han ge-
nerado por la disminucin de la importancia relativa de las enfermedades infecciosas e
inmunoprevenibles, la disminucin sistemtica de la desnutricin infantil y la emergencia
como problemas de salud pblica de los accidentes, anomalas congnitas, afecciones
del perodo perinatal y enfermedades crnicas, todas las cuales condicionan un deterioro
de la calidad de vida del nio que las padece por las secuelas que algunas de ellas dejan
y por las limitaciones que producen en el desarrollo biopsicosocial armnico al impedir el
acceso a una recreacin apropiada y a una escolaridad normal.
Estas enfermedades generan una demanda de atencin mdica de alta complejidad:
exmenes y procedimientos diagnsticos, cuidados intensivos, intervenciones quirr-
gicas y tratamientos farmacolgicos costosos y prolongados, todo lo cual requiere una
adecuada disponibilidad de recursos humanos, equipos, insumos y medicamentos que
garanticen una atencin oportuna y de buena calidad ya que de ello depende la mejor o
peor sobrevida de quienes son portadores de estas patologas.
Este grupo de enfermedades, deben ser abordadas integralmente desde el punto de
vista de la prevencin como tambin de su tratamiento y rehabilitacin apropiados.
Lo anterior requiere una readecuacin del enfoque de la atencin peditrica al perl
epidemiolgico actual de morbimortalidad infantil, as como al contexto poltico, social y
econmico actual del pas.
Consecuente con lo anterior, el Ministerio de Salud a partir de 1990, ha venido reali-
zando esfuerzos sostenidos en la modernizacin y recuperacin del subsector pblico y
en el perfeccionamiento del sector privado, iniciativas que se han estructurado en torno a
un eje estratgico denominado reforma del sector salud.
SITUACIN
EPIDEMIOLGICA
La reforma reconoce como principios rectores la equidad, la descentralizacin y la par-
ticipacin. Esta comprende un conjunto de complejas iniciativas que se desarrollan dentro
de grandes tareas, como son: la rehabilitacin de la infraestructura fsica y su reordenamien-
to de acuerdo al nuevo modelo de atencin; el desarrollo de mecanismos de asignacin
de recursos nancieros ms ecientes y equitativos y el fortalecimiento institucional de las
entidades pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud.
El Ministerio de Salud se ha planteado Objetivos Sanitarios para la dcada,
en relacin a la mortalidad infantil la meta para el perodo 2000-2010 es
reducirla en un 25% a nivel nacional, lo que signica alcanzar una tasa al
2010 de 7.5 por 1000 nacidos vivos.
Diagnstico de Situacin Mortalidad Infantil
La mortalidad infantil constituye una de las variables ms signicativas del estado de
salud de la poblacin. En Chile, esta se ha caracterizado en las ltimas dcadas por una
tendencia sistemtica al descenso. En 1950, 136 de cada mil nios fallecan antes de
cumplir el primer ao de edad, el ao 1970 la tasa descenda a 79 por 1.000 nacidos vivos
y el 2002 7.8 de cada mil nios fallecen el primer ao de vida. Al examinar las razones
de esta tendencia, se concluye que el fenmeno es multicausal, relacionndose por una
parte a las actividades desarrolladas por el sector salud y por otra parte a los cambios
demogrcos y a la inuencia de los restantes sectores sociales y econmicos.
En lo que se reere a actividades propias del sector salud, algunos investigadores
maniestan que ms de la mitad de la disminucin de las muertes infantiles estn aso-
ciadas a la extensin y cobertura de los Servicios de Salud. Los nios chilenos nacen en
maternidades y reciben atencin profesional en ms del 99% de los casos.
Respecto a la poblacin, ha variado la conducta reproductiva de las mujeres, medi-
da por una reduccin de la fecundidad de 4.9 hijos promedio por mujer en 1965 a 2.5
en 2000. Se observa una reduccin sostenida de la tasa de natalidad a partir de 1990,
variando en el perodo 1990-2001 desde una tasa de 23.3 en el ao 1990 a una de
16.1 el ao 2002. La concentracin de nacimientos de orden uno y dos es casi del 70%
y se constata acumulacin de la fecundidad en mujeres jvenes (60% de los nacidos
vivos provienen de mujeres entre los 20 y 29 aos). Estos hechos estaran determinando
mayor proporcin de nacimientos de hijos deseados, quienes probablemente recibiran
mejor atencin y cuidado materno, lo que hara disminuir su riesgo de muerte.
Pese a los logros obtenidos, el anlisis de las tasas a nivel nacional ree-
ja que existen marcadas diferencias a lo largo del territorio, observndose que la morta-
lidad infantil se aleja considerablemente del promedio nacional en las comunas de bajo
nivel de vida.
15
Respecto a las principales causas de mortalidad infantil, se observa una variacin impor-
tante del perl epidemiolgico en los ltimos 20 aos, producto de la gran disminucin de la
mortalidad por enfermedades infecciosas y las de causa respiratoria. Las afecciones del pe-
riodo perinatal, en tanto han experimentado tambin un fuerte descenso en ese mismo lapso.
Como consecuencia de lo anterior han aumentado su importancia relativa las anomalas con-
gnitas, las que son responsables del 30% de las defunciones de menores de un ao.
La disminucin de la mortalidad infantil ha sido en mayor medida a expensas de la mortali-
dad infantil tarda, lo que determina un mayor peso actual del componente mortalidad neonatal
que es responsable del 60% del total de defunciones de menores de un ao. Del total de muer-
tes de menores de 28 das, alrededor de un 75% corresponde a la primera semana de vida.
Las cinco primeras causas especcas de muerte del menor de un ao son: prematu-
ridad extrema, malformaciones congnitas del corazn, neumona, sindrome de muerte
sbita y malformaciones congnitas del sistema nervioso las que en conjunto represen-
tan el 48% de todas las defunciones de este grupo de edad.
Alrededor de un 5.2% de los recin nacidos pesan menos de 2500 grs. y un 16.5%
tienen peso insuciente (entre 2.500 y 2.999 grs.). Estas cifras se han mantenido relativa-
mente estables en los ltimos aos y son menores a las observadas en otros pases en
vas de desarrollo. Es importante destacar que los recin nacidos de muy bajo peso de
nacimiento (menos de 1500 gramos al nacer), representan el 0.9% del total de nacimien-
tos y contribuyen con un tercio de la mortalidad infantil.
La sobrevida global del grupo menor de 1500 grs al nacer es de un 69% en Chile y
sta vara en forma importante al desagregarla por tramos de peso, uctuando entre un
8% entre los 500-599 gramos y un 90% entre los 1250-1500 gramos. Comparado con
estudios de sobrevida en paises desarrollados (Canad), existe una brecha importante y
que constituye un desafo desde el punto de vista de las polticas pblicas en esta rea.
Los objetivos sanitarios respecto a este grupo son:
q disminuir la morbimortalidad neonatal
q contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios que egresan de unidades de
cuidado intensivo neonatal
q mejorar la calidad de la atencin neonatal

Las principales acciones desarrolladas en los ltimos diez aos son:
q Equipamiento Unidades Neonatologa
q Regionalizacin de la atencin neonatal
q Implementacin de residencias neonatales
Plan de capacitacin continua a nivel nacional
Programa Nacional de Uso de Surfactante
Implementacin de policlnicos de seguimiento de prematuros
Programa Nacional de Uso de Indometacina.
Respecto a las anomalas congnitas son responsables de un 31% de las defunciones
de menores de un ao, constituyen la segunda causa de mortalidad infantil con una tasa
de 2.6 por mil N.V., la que se ha mantenido relativamente estable en los ltimos 10 aos.
En el grupo de 1 a 4 aos son la segunda causa de muerte contribuyendo con alrededor
del 16% de todas las muertes.
En el menor de un ao alrededor del 55% de las defunciones vinculadas a este gru-
po de causas corresponden a cardiopatas congnitas, anomalas del sistema nervioso
y malformaciones del sistema osteomuscular. Una proporcin importante de estas ano-
malas son incompatibles con la vida, fundamentalmente las relacionadas con el sistema
nervioso.
Las cardiopatas son las ms susceptibles de correccin con el conocimiento y tec-
nologa actualmente disponibles, ellas representan alrededor de un tercio de todas las
anomalas congnitas y dejadas a su evolucin espontnea tienen una mortalidad supe-
rior al 60% en el primer ao de vida, concentrndose especialmente en los primeros tres
meses, por lo que el diagnstico debe ser precoz y la derivacin a un centro especializado
oportuno y en condiciones adecuadas.
El objetivo planteado respecto de los nios portadores de anomalas congnitas es
disminuir la mortalidad asociada a algunas e ellas, mejorar la calidad de vida a stos y
prevenir la ocurrencia de algunas anomalas (defectos de cierre del tubo neural). Las ac-
ciones ms importantes desarrolladas en los ltimos aos son:
q Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los centros de referencia nacional
para el tratamiento de cardiopatas congnitas.
q Forticacin de la harina con cido flico.
q Avances hacia la implementacin de registro nacional de malformaciones cong-
nitas (an en etapa de proyecto).
q Programa de tratamiento Integral de nios gurados.
q Tratamiento quirrgico de disraas abiertas y cerradas.
DESAFOS
q Mantener el descenso de la mortalidad infantil.
q Contribuir a mejorar la calidad de vida de los nios y nias.
q Disminuir las brechas de equidad en el acceso a la atencin de salud.
q Disminuir las brechas de sobrevida observadas en los prematuros menores de
1500 gramos tanto entre los distintos centros a nivel nacional como en lo descrito
en los paises desarrollados.
A los pediatras y mdicos que atienden nios, as como a todo el equipo de salud,
les corresponde un rol activo en las iniciativas de promocin de la salud, con es-
pecial nfasis en la promocin del desarrollo infantil temprano: apego, lactancia,
17
estimulacin temprana, promocin del buen trato, deteccin precoz de nios y
familias en riesgo de dao de su salud mental. Promocin de hbitos y conductas
relacionadas con alimentacin, medio ambiente y actividad fsica.
q Enfasis en atencin oportuna y de calidad a grupos de riesgo: prematuros, porta-
dores de anomalas congnitas y enfermedades crnicas.
Los desafos son complejos, tanto por los variados factores que inuyen en la salud
infantil (culturales, socioeconmicos, demogrcos, atencin de salud) como por la din-
mica y los cambios que se aprecian en una interaccin mltiple y que hacen que las solu-
ciones de hoy no sean necesariamente las mejores del maana, obligando a una revisin
sistemtica y continua de los objetivos y metas a cumplir y de los programas y actividades
a desarrollar para conseguir dichos objetivos.
Queda, sin duda, mucho por hacer, para mejorar la salud de los nios, ya que persis-
ten an en las comunas ms pobres tasas elevadas de morbilidad y de mortalidad infantil,
las que ms que quintuplican las de aquellas ms ricas. Existen todava grupos de pobla-
cin marginados, expuestos a mayores riesgos y que demandan mayor atencin para
solucionar sus problemas.
Por otra parte, a pesar de su utilidad como indicador social y de salud de las poblacio-
nes, las cifras de mortalidad infantil por si solas no dan una idea cabal del nmero cada
vez ms grande de nios sobrevivientes con enfermedades crnicas o incapacitantes. La
integracin de estos nios en las estructuras existentes y la consideracin de todos los
factores que inuyen o repercuten sobre su salud, permitir que se logre su crecimiento
fsico y su desarrollo mental en un medio social que responda efectivamente a sus nece-
sidades.
Contribuir a mejorar la salud de los nios de Chile, signica adems contribuir a la
construccin de una sociedad ms justa y asegurar un mejor futuro para ellos y sus fami-
lias.

19
Los Servicios de Recin Nacidos del pas se dividen internamente en varios sectores,
con el objeto de prestar cuidados en diferentes niveles de complejidad. Completan estos
Servicios, la Unidad de Recin Nacido Inmediato, donde se recibe al RN y la Puericultura
donde est el RN sano con su madre.
Los sectores dentro del Servicio de Recin Nacidos son:
q Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI).
q Unidad de Cuidado Intermedio (UCI).
q Unidad de Cuidado Mnimo o Bsico.
Es importante destacar que el sector de Recin Nacido Inmediato no es un lugar de
hospitalizacin, slo de transicin (no ms de 4 horas), por lo que un paciente que requie-
ra exmenes, procedimientos, etc, debe ingresar a un sector determinado del Servicio
para all seguir su estudio posterior.
La decisin ltima del lugar de ingreso al Servicio es de responsabilidad mdica.
Los siguientes criterios se recomiendan para admitir a un RN en uno u otro sector:
A. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Criterios de Ingreso:
q RN con SDR agudo que requiere oxigenoterapia con FiO
2
0.40.
q RN que requiere de apoyo ventilatorio (CPAP o Ventilacin Mecnica).
q RN con inestabilidad cardio-circulatoria (vasoactivos).
q RN con sndrome convulsivo en etapa aguda.
q RN con clnica de sepsis y/o meningitis bacteriana.
q RN en su post-operatorio inmediato.
CRITERIOS
DE ADMISIN
A NEONATOLOGA
q RN con apneas severas y repetidas de cualquier origen.
q RN con riesgo vital de cualquier otra etiologa.
Criterios de Egreso
q Recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica superada, sin convulsio-
nes.
q Recin nacido con infeccin controlada, hemodinmicamente estable, sin dro-
gas vasoactivas.
q Recin nacido con dicultad respiratoria en regresin, FiO
2
< 0.40.
q Recin nacido sin apneas por mas de 48 hrs.
q Recin nacido sin riesgo vital.
B. UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
Pacientes provenientes de la UTI de acuerdo a criterios de egreso y/o
pacientes provenientes de cualquier otro sector que necesiten cualquiera de los
manejos:
q Oxgenoterapia con FiO
2
menor de 0.40.
q Monitorizacin cardiaca y/o respiratoria y/o saturacin.
q Incubadora o cuna calefaccionada.
q Fleboclisis.
q Paciente inestable no crtico.
C. UNIDAD DE CUIDADOS BASICOS
q RN que no cumpla ninguno de los requerimientos anteriores.
q RN prematuro en crecimiento, estabilizado, con alimentacin enteral completa.
q RN de trmino en buenas condiciones generales; que no requiera monitorizacin
cardiorrespiratoria ni saturacin permanente.
21
Deniciones
v Perodo neonatal: Es el perodo comprendido entre los 0-27 das de vida caracteri-
zado por una serie de cambios clnicos que son normales y que reejan la adaptacin
siolgica (rganos y sistemas) a la vida autnoma.
v Recin nacido normal: Es aquel que tiene 37 o ms semanas de gestacin y que
est libre de malformaciones congnitas u otra patologa.
v Atencin neonatal: Es un conjunto de acciones mdicas y de enfermera que vigilan
y cautelan la normal evolucin de estos cambios:
q Readecuacin cardiorrespiratoria y circulatoria.
q Puesta en marcha de mecanismos de homeostasis.
q Maduracin de diversos sistemas enzimticos.
Este proceso es dinmico, por lo que el concepto de normalidad puede variar con
el tiempo.
Es indispensable conocer su siologa y expresin clnica para poder evaluar norma-
lidad.
Otros objetivos:
q Pesquisa oportuna de malformaciones congnitas u otras patologas.
q Fomento del apego y preparacin para una lactancia exitosa.
q Ayuda a la madre en la comprensin de fenmenos siolgicos nicos en ste
perodo de la vida.
q Educacin a los padres en cuidados posteriores de su hijo.
EL RECIN NACIDO NORMAL:
CUIDADOS EN ATENCIN
INMEDIATA, TRANSICIN Y
PUERICULTURA.
EVALUACIN DE EDAD GESTACIONAL.
ATENCIN EN MOMENTO DEL NACIMIENTO
Objetivos principales:
v Deteccin y evaluacin de riesgos de adaptacin cardiorrespiratoria deciente: de-
presin neonatal.
v Prevencin de enfriamiento: el recin nacido intercambia calor con el ambiente y sus
mecanismos de regulacin trmica son limitados.
Requisitos:
v Mdico y personal entrenado en reanimacin y adiestrados en trabajo en equipo.
v Lugar fsico adecuado:
q Ambiente trmico neutral.
q Cuna radiante.
q Equipo de reanimacin disponible:
Laringoscopio con hojas de diferente tamao.
Fuente de aspiracin controlada.
TET de distintos calibres.
Bolsa autoinable con mascarillas de diversos dimetros.
Conocimiento previo, en lo posible, de antecedentes perinatales.
ATENCIN EN SALA DE PARTO
v Realizar aspiracin al asomar la cabeza en.
q Lquido amnitico claro: slo si es muy abundante.
q Lquido amnitico con meconio: aspiracin suave de fosas nasales y orofaringe.
v Realizar pinzamiento del cordn:
q Una vez establecido el llanto con o sin estimulo.
q Sin apuro s nace deprimido ciantico. En este caso se debe estimular antes de
ligar el cordn para intentar lograr el llanto.
q Rpido, no insistir en el llanto s nace deprimido vasocontraido (plido) con inca-
pacidad para lograr el llanto despus de estimularlo.
q Excepcionalmente Inmediato, solo si hay:
Sufrimiento fetal agudo y nace deprimido con lquido amnitico con meco-
nio espeso.
Circular irreductible a pesar de maniobras para intentar reducir la circular.
Anestesia general y nace deprimido.
v La recepcin del recin nacido:
q A cargo de personal capacitado.
q En sabanilla estril, tibia.
q Traslado a cuna radiante completamente cubierto.
23
Muestra de gases de cordn: en caso de requerir gases de cordn stos deben ser
arteriales: reejan estado fetal. Se debe colectar sangre una vez colocada la pinza a 3-4
cm de la insercin abdominal, por compresin por encima de esta y colocar una segunda
pinza. Se realiza puncin de una de las dos arterias, que son las ms delgadas, menos
tortuosas.
Se recomienda desarrollar programas de apego dejando al neonato con su madre
durante el periodo inmediato y diferir los procedimientos que a continuacin se detallan.
ATENCIN EN CUNA DE PROCEDIMIENTO
Atencin de enfermera:
q Recepcin de sala de Parto.
q Evaluacin del proceso de adaptacin inicial con test de Apgar (se realiza simul-
tneamente con la atencin inmediata).
q Aspiracin de secreciones segn normas.
q Secado y cambio de sabanillas.
q Seccin y ligadura del cordn.
q Muestra de sangre de cordn para clasicacin de grupo y Rh.
q Identicacin con brazalete apropiado
q Paso de la sonda nasogstrica.
q Vitamina K, i.m.: 1 mgr al > 2.000 grs. y 0,5 mgr. al < 2.000 grs.
q Temperatura rectal.
q Aseo cutneo con aceite estril mineral.
q Prolaxis ocular.
q Antropometra.
q Registro completo de datos, antecedentes del recin nacido, exmenes efectuados,
emisin de orina y/o deposiciones. (responsabilidad compartida de matrona y mdico).
TERMORREGULACIN
Recordar que al nacer la temperatura corporal cae rpidamente. Esto es mayor si la
temperatura ambiental es < 28 C.
La cada de la temperatura se produce en el recin nacido por evaporacin del lquido
amnitico y por radiacin en gran parte. La capacidad termognica en las primeras horas
de vida es baja (no hay entrenamiento). El enfriamiento lleva a mayor gasto energtico,
riesgo de hipoglicemia y acidosis metablica.
Medidas preventivas.
q Atencin y cuidados del recin nacido en ambiente trmico neutral (temperatura
a la que se obtiene el menor consumo de oxgeno para mantener su condicin
basal).
q Diferir aseo cutneo si temperatura axilar < 36,5 C o rectal < 37 C.
CUIDADOS EN EL PERIODO DE TRANSICIN
Caractersticas del perodo de transicin:
Cambios siolgicos que siguen una determinada secuencia en las primeras 24 ho-
ras de vida que se maniestan en variaciones en la frecuencia cardaca, frecuencia respi-
ratoria, estado de alerta y actividad motora.
q Primer perodo de reactividad: corresponde a los primeros 15 a 30 minutos de
vida y se caracteriza por:
Taquicardia mayor de 180 x`.
Respiracin irregular: 60 a 80 x`, con retracciones, ruidos respiratorios y ale-
teo nasal
Presencia de secreciones mucosas en la boca.
Temperatura corporal en disminucin.
Llanto, actividad motora.
q 2 a 6 horas siguientes:
Frecuencia cardaca disminuye a 140-120 x`.
Frecuencia respiratoria 60 x` o menos.
El recin nacido tiende a dormir.
q 4 a 10 horas siguientes, es el segundo perodo de reactividad:
Aumento de la actividad motora y estado de alerta.
Salivacin.
Ruidos hidroareos aumentados.
Paso de meconio.
Frecuencia cardaca lbil.
Esta secuencia se altera si:
La madre ha recibido sedaccin o drogas anestsicas.
Si el recin nacido est enfermo.
Acciones en periodo de transicin:
q Supervisin y registro de signos vitales, tono, actividad, color, hasta su normaliza-
cin.
25
q Supervisin y registro de primeros ruidos y eliminacin de meconio.
q Observacin y registro de signos de patologa segn protocolo de enfermera.
q Toma de muestras para exmenes si estn indicados.
q Vacunacin con BCG al > 2.000 grs. y sin patologa.
EVALUACIN MDICA AL NACIMIENTO:
Examen fsico:
La inspeccin del recin nacido nos de cerca del 70% de la informacin.
q Actitud general: exin activa y simtrica (salvo presentacin podlica y cara).
q Piel: unto, color, descamacin, lanugo, hemangiomas planos, mancha mongli-
ca, eritema txico, piel marmorata, arlequn.
q Ombligo y cordn: Hernias, color, nmero de vasos.
q Genitales:
Masculinos: Escroto: tamao y aspecto variable, hidrocele, hipospadia, mosis.
Femeninos: Variabilidad, secrecin vaginal, pseudomenstruacin, hipertroa
del cltoris.
q Regin anal: Fstulas, vericar esfnter, foseta sacrococcigea (fstula pilonidal).
q Extremidades:
Superiores: parlisis, polidactilia, sindactilia, clinodactilia.
Inferiores: Caderas, simetra (Ortolani), deformidades posturales de los pies.
q Columna: deformaciones y disraas
Examen segmentario:
q Crneo: deformacin plstica, cefalohematoma subperistico, subaponeurtico,
fontanelas, suturas, bolsa serosangunea.
q Cara: asimetra postural, parlisis.
Ojos: hemorragias conjuntivales, pupilas, rojo pupilar.
Nariz: estridor, millium, atresia de coanas.
Boca: dientes, frenillos, Perlas de Ebstein, micrognatia, paladar ojival, paladar
hendido.
Orejas: papilomas, fstulas auriculares, hipotroa.
q Cuello: tortcolis, cuello corto exagerado, quiste tirogloso, fstulas branquiales,
hematoma del esternocleidomastodeo.
q Trax: cilndrico y blando, retraccin. FR 40-60 x`. A la auscultacin: estertores h-
medos la primera hora, tonos cardacos, soplos variables. Presin arterial media
60 mm Hg.
Clavculas: fracturas.
Mamas: tumefaccin en ambos sexos, pezones supernumerarios.
q Abdomen: globoso, diastasis de los rectos, hgado palpable.
Examen neurolgico:
q Actitud y tono.
q Reejos arcaicos: Moro, palmar y plantar, bsqueda, succin, marcha, Babinsky.
Evaluacin de la edad gestacional:
Por FUR, Ecografa fetal y valoracin fsica peditrica.
Evaluacin de edad gestacional por valoracin fsica:
En caso de edad gestacional dudosa se realiza Test de Ballard en prematuros. A pe-
sar de mejorar la precisin de la edad gestacional en edades menores a 28 semanas,
tiene una variabilidad importante con errores de estimacin de hasta 4 o 5 semanas res-
pecto a una edad gestacional obsttrica conable y un promedio de sobreestimacin de
1,5 semanas. Sobre las 30 semanas el error es de + 2 sem.
DIAGNSTICO DEFINITIVO Y DERIVACIN:
q A su madre a completar perodo de transicin. Ventajas: inicio de apego y ama-
mantamiento precoz.
q En Sala de Observacin, idealmente no ms de 4 horas, si se presentan:
Malas condiciones maternas.
No ha regulado la temperatura.
No normaliza sus signos vitales.
En espera de exmenes.
Eventualmente se debiera hospitalizar si la condicin se mantiene a las 4 ho-
ras de observacin.
ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN PUERPERIO
v Es una etapa muy importante desde el punto de vista educativo y preventivo.
v La madre, est ms receptiva a adquirir destrezas y conocimiento para el cuidado de
su hijo.
v Alimentacin natural:
q Conocer las ventajas de la leche materna.
q Debe ser tranquilizada respecto a problemas frecuentes durante el amamanta-
miento para tener una lactancia exitosa. (ver norma de alimentacin)
27
v Explicar los cambios siolgicos en el nio, especialmente a primigestas:
q Meconio: cambios de color, consistencia, frecuencia de defecacin.

q Cambios de coloracin de la piel; rosada las primeras 24 horas, eritema txico,
ictericia, carcter preventivo de la fototerapia.
q Comportamiento y reejos: posicin, tono y movimientos reejos especialmente
el de Moro, deben ser explicados a la madre.
q Efectos hormonales: las hormonas maternas circulan en el nio y producen la
crisis genital: ingurgitacin mamaria en ambos sexos, secrecin lctea al 5 da,
pseudomenstruacin en las niitas.
q Evolucin del peso:
Disminucin del peso entre un 7-10% en RN trmino.
Recupera el peso alrededor del 8 da.
Nios con peso mayor de 4 kg. bajan ms de peso y se recuperan ms tarde.
q Cuidados del ombligo:
Considerarlo como puerta de entrada de infecciones por lo que debe hacer-
se aseo frecuente con alcohol.
Secrecin hmeda, serosa del fondo umbilical, es normal. Observar que el
hulo no quede incluido en pliegue de piel al secarse y retrae el cordn.
Enrojecimiento y secrecin purulenta son signos de infeccin.
La hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento.
q Contraindicacin de la lactancia: (ver norma de alimentacin)
TBC pulmonar activa.
VIH.
Hepatitis B si no hay vacuna.
Drogadiccin.
Enfermedades metablicas especcas.
q Observacin de Enfermera:
Control de signos vitales.
Peso diario.
Registro de evacuacin de heces y orina.
Educacin permanente.
Pruebas de deteccin precoz de enfermedades metablicas (PKU-TSH) a las
24-72 horas de vida a todos los RN trmino o cercano a trmino y a los 10 das
a los RN prematuros.
EVALUACIN PEDIATRICA PREVIA AL ALTA.
Orientada especialmente a:
q Corazn: aparicin de soplos, cianosis, pulsos perifricos.
q Sistema Nervioso Central: actividad, reactividad, suturas, fontanelas.
q Abdomen: masas palpables, orina, deposiciones.
q Piel: ictericia, piodermitis.
q Cordn: infeccin.
q Alimentacin: disminucin de peso, regurgitaciones, vmitos.
q Apego y aptitud materna.
q SI HAY ALTA PRECOZ (< 48 horas):
Evale muy bien lactancia
Evale muy bien ictericia. Considere control de bilirrubina.
Citacin precoz a consultorio (24 a 48 hrs.)
VACUNACIONES:
q RN TERMINO:
BCG: Se coloca el primer da de vida al recin nacido mayor de 2.000 gra-
mos,
En RN patolgico colocar BCG al alta del Servicio de Neonatologa y DPT al
cumplir los 2 meses de edad cronolgica independiente del peso.
q RN PRETERMINO:
BCG: al llegar a 2.000 gramos de peso cualquiera sea su edad gestacional.
DPT: al cumplir los 2 meses de edad cronolgica independiente del peso.
NOTA: La vacunacin SABIN est prohibida en los Servicios de Neonatologa por la
posibilidad de difusin del virus.
29
Piel Pegajosa,
quebradiza,
transparente
Gelatinosa,
roja,
traslcida
Rosa palido,
venas visibles
Descamacin
supercial y/o
eritema, pocas
venas
reas plidas y
agrietadas,
raras venas
Engrosamiento,
agrietado
profundo, no venas
Dura,
agrietada y
arrugada
Lanugo Ausente Escaso Abundante Fino reas libres Casi no hay lanugo
Supercie
plantar
Taln-dedo gordo
40-50 mm: -1
< 40 mm: -2
< 50 mm: no
hay pliegues
Marcas rojas
mortecinas
Slo pliegues
transversos
anteriores
Pliegues en los 2/3
anteriores
Los pliegues cu-
bren toda la planta
Mamas Imperceptibles Apenas
perceptible
Areola plana, no
hay glndula
Areola granu-
losa, glndula
de 1 - 2 mm.
Areola sobreelevada,
glndula de 3 - 4 mm.
Areola completa,
glndula de 5 - 10
mm.
Ojo/oreja Prpados fusio-
nados
levemente: - 1
fuertemente: - 2
Prpados
abiertos,
pabelln liso,
permanece
arrugada
Pabelln ligera-
mente incurvado,
blando, desplie-
gue lento
Pabelln bien
incurvado,
blando pero
con desplie-
gue rpido
Formado y rme, des-
pliegue instantneo
Cartlago grueso,
oreja enhiesta
Genitales
masculinos
Escroto aplanado,
liso
Escroto vaco
con vagas
rugosidades
Testculos en
la parte alta
del conducto,
plieges muy
escasos
Testculos en
descenso,
rugosidades
escasas
Testculos descen-
didos, rugosidades
abundantes
Testculos colgan-
tes, rugosidades
profundas
Genitales
femeninos
Cltoris promi-
nente, labios
aplanados
Cltoris promi-
nente, labios
menores
pequeos
Cltoris promi-
nente, labios
menores de
mayor tamao
Labios mayo-
res y menores
igualmente
prominentes
Labios mayores gran-
des , labios menores
pequeos
Labios mayores
cubren el cltoris y
los labios menores
Madurez fsica
Puntua-
cin
Sema-
nas
- 10 20
- 5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
Escala
de madurez
Fig.: New Ballard Score (NBS). El NBS ampliado incluye a los recin nacidos muy prematuros y se
ha modicado para mejorar su exactitud en lo referente a los neonatos con mayor grado de madurez.
(De Ballard, J. L. y cols. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. (J. Pedriatr.
119:417, 1991).
Madurez neuromuscular
-1 0 1 2 3 4 5
BIBLIOGRAFA
1. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al . New Ballard Score, expandedto include extreme-
ly premature infants. J Pediatr 1991;119:417-23.
2. Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA et al. Inaccuracy of Ballard scores before 28
weeks gestation. National Institute of Child Health and Human Development Neona-
tal Research Network. J Pediatr 1999;135:137-139.
31
INTRODUCCIN
La reanimacin del recin nacido representa un desafo diferente a la del adulto o ni-
os mayores. Aproximadamente un 5 a 10% de todos los recin nacidos requieren algn
tipo de reanimacin; pero slo un 1% requiere medidas complejas de reanimacin para
sobrevivir.
Los recin nacidos estn ms expuestos a la asxia, por lo que tienen muchas ms
posibilidades de requerir reanimacin que cualquier otro grupo etario; alrededor del 80 %
de los neonatos con peso de nacimiento menor de 1500 grs. requieren reanimacin.
La atencin que reciba un recin nacido asxiado en los primeros minutos de vida
puede tener consecuencias sobre el resto de su existencia y afectar directamente su ca-
lidad de vida futura. Por este motivo resulta fundamental la implementacin de tcnicas
bsicas de reanimacin, as como la existencia de personal capacitado con experiencia y
entrenamiento permanente en este campo.
FISIOLOGA
La transicin de un intercambio gaseoso desde la placenta al pulmn, produce cam-
bios siolgicos violentos que ocurren en minutos o pocas horas postparto.
Una transicin exitosa se caracteriza por:
q Prdida del lquido pulmonar.
q Secrecin de surfactante.
q Establecimiento de una buena capacidad funcional residual.
q Disminucin de la resistencia vascular pulmonar.
q Aumento de la presin arterial sistmica despus de la remocin de la placenta.
REANIMACIN
NEONATAL.
q Cierre de los 2 cortocircuitos (auricular y ductal).
q Aumento del ujo sanguneo pulmonar.
Es importante recordar que como resultado de una hipoxia fetal, el recin nacido pue-
de nacer en apnea primaria o secundaria. El cuadro clnico no permite distinguir una de
la otra. Esto signica que cuando tenemos un recin nacido en apnea al nacer, debemos
presumir que est en apnea secundaria y la reanimacin debe iniciarse de inmediato.
PRINCIPIOS DE UNA REANIMACIN EXITOSA
Depende de la anticipacin o inmediato reconocimiento del nio que necesita ser
reanimado, del rpido inicio del proceso y de su adecuado desarrollo.
Consecuencias
Una reanimacin retardada o inefectiva puede:
q Incrementar dao cerebral.
q Hacer la reanimacin ms difcil.
Principios para el xito
q Personal disponible rpidamente.
q Personal entrenado.
q Equipo coordinado.
q Reanimacin vigilando la respuesta del paciente.
q Equipo disponible y en buen estado.
Evaluacin del recin nacido
q Esfuerzo respiratorio.
q Frecuencia cardaca.
q Color.
DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIN
Cada 30 segundos se debe reevaluar, tomar una decisin y efectuar una nueva ac-
cin (ver diagrama)
Cada paso de la reanimacin aparece en un segmento. Debajo de cada segmento
hay un punto de decisin para ayudarlo a saber si debe continuar con el siguiente paso.
SEGMENTO A: Estos son los pasos iniciales de la reanimacin. Los que se deben
efectuar simultneamente y en tres segundos.
33
(NOTA: la posicin de la cabeza: es en semiextensin. Se debe aspirar primero la
boca y despus la nariz).
Realice evaluacin del segmento. Si el recin nacido no est respirando y/o est con
frecuencia cardaca menor de 100 por minuto deber continuar con el segmento B
SEGMENTO B (Respiracin)
Ventilacin efectiva con bolsa y mscara por 10 segundos.
Al iniciar la ventilacin se debe comprobar que es efectiva: es decir que exista expan-
sin del trax con cada ventilacin o comprobar mediante auscultacin a ambos costa-
dos del trax entrada de aire bilateral .despus de 30 segundos se evala este segmento,
si la frecuencia cardaca es menor de 60 se procede con el segmento C
SEGMENTO C
Mantener la ventilacin e iniciar masaje cardaco. Este masaje se efecta coordinan-
do la ventilacin 3:1. Son 120 eventos por minuto , 30 ventilaciones y 90 compresiones.. El
masaje cardaco se realiza por 30 segundos y se evala frecuencia cardaca, si es mayor
de 60 se continua la ventilacin y cesa el masaje. Si la FC es menor de 60 procede pasar
al segmento D
SEGMENTO D
Est indicado uso de adrenalina, manteniendo la ventilacin y el masaje cardaco.
Los asteriscos del ujo diagrama indican puntos en los cuales puede ser necesario la
intubacin endotraqueal
LO MAS IMPORTANTE EN LA REANIMACION ES EFECTUAR
UNA VENTILACION EFECTIVA.
Nacimiento
l Ausencia de meconio?
l Respira o llora?
l Buen tono muscular?
l Coloracin rosada?
l Gestacin a trmino?
l Suministrar calor
l Posicionar; despejar la va
area* (si es necesario)
l Secar, estimular, reposicionar
l Dar oxgeno (si es necesario)
l Evaluar respiraciones,
frecuencia cardaca y
coloracin
l Suministrar ventilacin a
presin positiva *
Apnea o FC < 60
FC < 60 FC > 60
l Suministrar ventilacin a
presin positiva *
l Administrar masaje cardaco
FC < 60
l Administrar
adrenalina *
* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
Cuidado de
rutina
l Suministrar calor
l Despejar la va
area
l Secar
Cuidado de
soporte
Cuidado
contnuo
3
0

s
e
g
u
n
d
o
s
3
0

s
e
g
u
n
d
o
s
Tiempo
Aproximado
S
Respira
FC > 100
y rosado
Ventila
FC > 100
y rosado
No
3
0

s
e
g
u
n
d
o
s
35
CONTROVERSIAS ACTUALES EN REANIMACION
NEONATAL
1. Reanimacin con oxgeno al 100%.
v El reanimar con oxgeno al 100% se ha usado tradicionalmente para revertir la hi-
poxia.
v Evidencias preliminares bioqumicas y clnicas sugieren que podra usarse oxgeno
en menores concentraciones.
v La recomendacin actual es que los datos son insucientes para cambiar a menor
FiO2.
v Pero si no hubiese oxgeno, se podra usar aire ambiental, ya que lo ms importante
es la ventilacin a presin positiva.
2. Cundo aspirar la trquea de un RN con lquido amnitico (LA)
con meconio?
v Aproximadamente un 12% de los partos tienen meconio en el lquido amnitico.
v Independientemente del tipo de meconio, debe aspirarse la boca, faringe y nariz al
emerger la cabeza (succin intraparto). Lo anterior disminuira el riesgo de SAM.
v A pesar de lo anterior, un 20-30% de stos recin nacidos tendrn meconio en la tr-
quea an en ausencia de respiraciones.
v Por lo tanto, se debe aspirar la traquea s un recin nacido con antecedente de LA con
meconio NO esta vigoroso. Se entiende por tal:
q Ausencia o depresin respiratoria.
Tono muscular disminuido.
q F.C. < 100 por minuto.
v Por otro lado existe evidencia de que la succin traqueal de un nio vigoroso, con LA
con meconio, no mejora el pronstico y si, puede causar complicaciones.
3. Qu dosis de adrenalina debe usarse en la reanimacin?
q Se indica cuando la FC se mantiene en < 60 x despus de un mnimo de 30 se-
gundos de VPP y masaje cardaco o en asistolia (FC = 0).
q Acta mediante funcin -adrenrgica produciendo vasoconstriccin perifrica y
mediante la funcin -adrenrgica aumentando la contractilidad y la FC.
q La dosis actualmente recomendada es de 0,1 0,3 ml/kg/dosis de la dilucin
1:10.000 por va E.V. o por TET y repetir cada 3 a 5 minutos. Despus de la primera
dosis por el TET se pueden usar dosis mayores si no ha habido respuesta.
q Cuando se administra adrenalina debe cerciorarse de introducir directamente la
droga en el tubo para lo que se puede usar una sonda para depositar la adrenali-
na en el extremo ms distal del tubo y as evitar que quede la droga adherida a las
paredes o en el conector.
q Si se administra la droga directamente en el TET o por sonda ET se puede arras-
trar la droga hacia el pulmn con 0,5 a 1,0 ml de solucin salina normal.
q No se deben usar megadosis EV pues se asocian a arritmias, hipertensin arte-
rial y a HIC en prematuros.
4. Manejo de la acidosis del recin nacido con bicarbonato: con o
sin gases arteriales?
v En la actualidad hay datos insucientes para recomendar de rutina el uso de bicarbo-
nato en la reanimacin neonatal.
v La hiperosmolaridad y la generacin de CO2 pueden ser deletreos para la funcin
cerebral y miocrdica.
v Debe usarse solo en paro cardaco prolongado que no ha respondido a otras terapias
despus del establecimiento de una adecuada ventilacin y circulacin.
v El uso posterior de bicarbonato en la acidosis metablica persistente y/o hiperkale-
mia debe hacerse con gases.
v La dosis es de 1 a 2 mEq/kg en una solucin diluida con agua destilada a administrar
en al menos 2 minutos.
5. Conducta a seguir en neonatos muy severamente asxiados.
Cuando se est reanimando a un neonato, nacido con Apgar 0 al primer minuto, se
debe considerar la suspensin de las maniobras s persiste a los 10 minutos sin ninguna
actividad vital.
El anlisis de la literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido
hasta los 10 minutos, el 90% fallece y el 10% presenta dao neurolgico severo; por
lo tanto, no se recomienda la reanimacin del RN despus de 10 min. de asistolia
dado que es muy improbable que resulte en sobrevida o cuando as sea, supervi-
vencia sin invalidez severa.
DROGAS PARA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO.
1. Epinefrina:
Solucin stock: 1mg/1 cc 1:1.000.
Dilucin: Mezclar 0,1 cc de epinefrina con 0,9 cc de agua destilada para preparar
concentracin 1:10.000.
Dosis: 0,1-0,3 ml/Kg/dosis E.V. y 0,1 ml/Kg/dosis E.T. de la solucin stock 1:1.000,no
diluida.
37
2. Bicarbonato de Sodio:
Solucin stock: 0,66 mEq/ml.(2/3 Molar) o al 10% (1mEq/ml).
Dilucin: Mezclar 1:1 con agua destilada.
Dosis: 2-3 mEq/kg/dosis E.V.
3. Expansores de volumen:
Est indicado en:
q Sospecha de hipovolemia, presunta prdida de sangre
q RN en shock (plido, hipoperfundido y pulso dbil) y no hay respuesta adecuada
a otras medidas de reanimacin.
q El expansor de volumen de eleccin es la solucin siolgica o el Ringer lactato.
q La administracin de GR Rh negativos estara indicada para reponer una prdida
de gran volumen.
q Dosis. 10-20 ml/kg
3. Naloxone:
Solucin stock: 0,4 mg/ml.
Dosis: 0,1 mg/kg. por va E.V., I.M., E.T.
q Especcamente indicada SOLO para revertir la depresin respiratoria en el
RN cuya madre recibi narcticos en las ltimas 4 horas ante del parto. Antes
de administrarla establezca y mantenga una ventilacin adecuada. Su uso es
excepcional, solo usar si persiste depresin respiratoria despus de esta-
blecido adecuado soporte ventilatorio.
q Como la accin de los narcticos puede durar ms que la de la naloxona se debe
mantener monitorizacin cardiorespiratoria y a veces es necesario repetir la do-
sis para prevenir la apnea recurrente.
BIBLIOGRAFA
1. Davis DJ How aggressive should delivery room cardiopulmonary resuscitation be for
extremely low birth weight neonates? Pediatrics 1993;92:447-450.
1. Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth
weight infant: the Vermont Oxford Network experience. Pediatrics 1999;104:428-434.
2. Jain L, Fere C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D.. Cardiopulmonary resuscitation of
apparently stillborn infants: survival and long-term outcome J: Pediatr 1991;118:778-
782.
3. Yeo CL, Tudehope DI.. Outcome of resuscitated apparently stillborn infant: a ten year
review. J Paediatr Child Health 1994;30:129-133.
4. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD outcome of resuscitation following unexpected
apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:112-115.
5. American Academy of Pediatrics. American Heart Association Texto de Reanimacin
Neonatal. 4 Edicin 2003.
39
Los avances tecnolgicos de los ltimos aos y el desarrollo de los cuidados inten-
sivos neonatales han permitido que sobrevivan prematuros muy inmaduros, as como la
mayora de los RN a trmino con patologas graves.
En Chile, la mortalidad neonatal ha disminuido de un 10 por mil el ao 1990 a 6 por mil
recin nacidos vivos el ao 2003, lo que lleva implcito un gran desafo para los equipos
neonatales, tanto desde la perspectiva de seguir disminuyendo la mortalidad y por sobre
todo, mejorar las condiciones de vida de los RN de extremo bajo peso de nacimiento, por
pertenecer al grupo con mayor riesgo de morir o quedar con graves secuelas.
Del punto de vista de Enfermera, nuestro objetivo es desarrollar un Programa de Cui-
dados necesarios para que la adaptacin sea lo ms siolgica y natural posible, tratando
que su desarrollo se vea interferido en el menor grado posible.
RECEPCIN EN ATENCIN INMEDIATA:
q Unidad de reanimacin preparada.
q Mantener las condiciones ptimas para mantener la termorregulacin.
Calefaccin optima del pabelln. Idealmente cercana a 28 Celsius.
Ropa de recepcin precalentada.
Cuna calefaccionada.
Oxigeno humidicado y calefaccionado.
q Reanimacin expedita. Manipulacin suave.
q Corregir rpidamente hipoxia siempre evitando hiperoxemia. Ideal es contar con un
monitor de oximetra de pulso para evaluar objetivamente las condiciones del nio.
q Estabilizacin hemodinmica del nio.
CUIDADOS DE ENFERMERA
DEL RN DE MUY BAJO PESO
DE NACIMIENTO
q Comunicacin expedita con seccin de hospitalizacin en UTI, informacin clara
de las condiciones del recin nacido y los requerimientos de este para la preparacin de
la unidad.
q El traslado se realizar una vez que las condiciones de sala de UTI estn dispues-
ta para recibirlo.
q Traslado del nio envuelto y en incubadora de transporte con el soporte ventila-
torio que requiera.
INGRESO A UTI:
q Ingreso en cuna calefaccionada hasta que se realicen los procedimientos de es-
tabilizacin, posteriormente traslado a incubadora.
q Comprobar que nuestras manos estn calientes antes de tocar al nio.
q Trabajo en conjunto del equipo mdico, matrona, auxiliar de enfermera.
q Procedimientos necesarios hasta lograr una estabilizacin hemodinmica.
q Instalar monitor de signos vitales:
Saturacin de oxgeno.
Frecuencia cardiaca y respiratoria.
Sensor de T cutnea.
q Uso de electrodos adecuado al tamao del RN, para evitar dao de la piel.
q Integrar todas las acciones necesarias para dejar al nio cmodo y contenido
utilizando ropa que lo acoja (nido).
Nidos y barreras: sern proporcionales al tamao del prematuro, as manten-
dremos al nio en posturas adecuadas sin impedir el movimiento.
q El material que se utilizar deber estar preparado previamente para disminuir el
tiempo de la manipulacin, procurando que las intervenciones no excedan de 30
minutos.
TERMORREGULACION:
q El RN que nace en malas condiciones y presenta inestabilidad hemodinmica
requiere ser recibido en cuna calefaccionada para facilitar las acciones que se
llevaran a cabo, es importante instalar sensor de T cutnea para monitorizar en
forma permanente la temperatura del nio.
q Establecer el punto de servo-control de acuerdo al nio, mientras se realizan los
procedimientos necesarios para su estabilizacin hemodinmica, trasladndolo
posteriormente a incubadora de doble pared, apenas las condiciones del RN lo
permitan.
q En prematuros relativamente estable, la recepcin ideal es en incubadora con
sensor de temperatura cutnea. La incubadora nos permite evitar prdidas insen-
41
sibles y disminuir desde un comienzo los mltiples estmulos ambientales a que
esta sometido en unidades de cuidado intensivo.
q Este R. N. requiere mayor aporte de calor ambiental para termorregular, por lo
que la incubadora debe estar programada en 38 C., para su recepcin, ade-
cuando sta posteriormente de acuerdo a la evolucin y monitoreo continuo de
la temperatura.
q Inicialmente instalar sensor de temperatura cutneo de acuerdo al tamao del
nio, manejar con servo control los primeros das de vida. Despus de los 3 a
4 das de vida ya se produce una estabilidad trmica y se puede manejar con el
rango trmico neutral a pesar que en algunas ocasiones los prematuros no se
ajustan a los requerimientos que establece la tabla de rangos trmicos de acuer-
do al peso y edad del RN, por lo cual lo que debe comandar es el requerimiento
de calor necesario para mantener su T corporal dentro de limites normales.
q La termorregulacin se favorece con el uso de gorro, guantes y calcetines, ade-
ms de cobertores plsticos
Manejo de la temperatura de la incubadora:
Durante procedimientos o manipulaciones prolongadas en que es necesa-
rio abrir el panel frontal de la incubadora se producen prdidas de calor del
RN y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a
modo de control de aire y subir la temperatura de sta 0,5-1C para evitar
enfriamientos y/o sobrecalentamientos. Finalizada la manipulacin y cerrado
el panel frontal, volver a sistema servo-control.
En general, frente a todas las manipulaciones necesarias se propender a
realizar los procedimientos con el RN dentro de la incubadora con panel fron-
tal cerrado.
HUMEDAD:
q La incubadora no se manejar con agua para favorecer la humedad ambiental, ya
que el riesgo de contaminacin de la incubadora por grmenes que se desarrollan
en ambientes hmedos es muy alto. Slo es excepcin el recin nacido menor de
1.000 grs. En este caso, se recomienda el cambio de agua destilada estril del es-
tanque de la incubadora cada 48 horas vaciando previamente todo el estanque.
q Otra forma para mantener la humedad dentro de la incubadora es colocando un
mezclador aire/oxigeno o un ujometro a la red de aire con un vaso humidicador
y una base calefactora administrando solo aire caliente a travs de un corrugado,
es importante vericar que la ropa no se humedezca dentro de la incubadora de-
bida a que cualquier cambio de T dentro de la incubadora har que fcilmente
caiga la temperatura del nio.
POSICION:
q El R. N. prematuro debe ser manejado preferentemente en posicin fetal, debido
a que sta es la posicin ms confortable para l. Esto se logra colocando al RN
en nidos con ropa suave alrededor.
q Los cambios de posicin deben ser programados (supino, prono, decbito late-
ral derecha e izquierda, segn necesidad del paciente).
q En la prevencin de escaras el uso de rodelas de tubular est indicado para evitar
lesiones en los puntos de apoyo, ya que la piel de este prematuro es muy delicada
y fcil de lesionarse.
q Prevencin de deformacin plstica de la cabeza:
Mantener 30 a 60 minutos en posicin neutra en los inicios del turno (da,
noche) Fowler supino.
Usar picarn en la cabeza para mantener la posicin.
ALIMENTACION:
q La alimentacin enteral habitualmente se inicia, dependiendo de las condiciones
del RN, despus de las 24 horas de vida. Deben realizarse todos los esfuerzos
para que esta alimentacin sea con leche materna.
q La instalacin de la SOG generalmente debe diferirse, a menos que el RN lo re-
quiera precozmente por patologa, ya sea dicultad respiratoria o distensin ab-
dominal.
q Permitir desarrollar la asociacin de patrones oro-motores importantes en el mo-
mento de alimentar por va oral. Se debe partir primero estimulando el reejo de
bsqueda mientras se introduce el pezn o el chupete, simultneamente con la
leche por sonda. La importancia de la succin no nutritiva se basa en que calma
y organiza a los nios muy inmaduros y enfermos, es segura y cualquiera sea su
costo energtico, es muy compensadora.
q La leche debe administrarse a travs de SOG, hasta que el R. N. este en condi-
ciones de succionar y deglutir. La succin se coordina globalmente con la respi-
racin y la deglucin. No se debe forzar alimentacin por chupete debido a que
utilizar gran parte de su energa tratando de succionar y esto puede comprome-
ter su incremento ponderal.
q Debe realizarse evaluacin estricta de tolerancia alimentaria y medicin de resi-
duos una vez iniciada la alimentacin.
43
ACCESO VASCULARES:
q Evaluar la instalacin de catteres umbilicales para disminuir los estmulos dolo-
rosos provocados por las punciones venosas y arteriales.
q Las punciones venosas perifricas deben disminuirse al mnimo en este perodo
ya que estas producen estrs y dolor en el RN.
q Las infusiones en prematuros de extremo bajo peso, deben administrarse inicial-
mente a travs de un catter venoso umbilical.
q El cateterismo de la vena umbilical es recomendable en el manejo inicial del pre-
maturo que tendr una terapia endovenosa, principalmente en quienes requieran
drogas vasoactivas.
q La instalacin inicial de una va venosa perifrica es necesaria para hidratar, apor-
tar glucosa y para tener un acceso venoso en caso de necesitar infundir medica-
mentos en forma urgente. Si esta no se logra en un par de intentos suspender
este procedimiento e informar para decidir cateterismo umbilical.
q La instalacin de un catter arterial por va umbilical es recomendable en prema-
turos que necesitarn monitoreo de gases arteriales, evitando puncionar repeti-
damente al nio.
q Idealmente a las 12-24 horas de vida o logrando la estabilizacin del nio se debe
instalar catter central por va percutnea lo cual evitar mltiples punciones y
presenta menos riesgos trombticos e infecciosos que los catteres venosos um-
bilicales.
q Al instalar vas perifricas, debe evitarse el uso de ligadura, ya que esta presin
sobre la piel del RN puede provocar rpidamente equimosis y dao de la piel
o provocar la detencin de la irrigacin de la extremidad con las consiguientes
complicaciones.
q Ejercer el ayudante una presin suave con dedos sobre el sitio a puncionar, bas-
tara para visualizar la vena en cuestin.
q El uso de telas adhesivas para la jacin de vas debe ser restringido a lo estricta-
mente necesario, para evitar dao a la piel. El retiro debe ser cuidadoso y suave.
INFUSIONES PARENTERALES
Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS:
q Para manejar este tipo de pacientes es imprescindible contar con bombas de in-
fusin continua del tipo peristlticas y de jeringas que permitan al menos infusio-
nes de 1 ml/hora.
q Ideal es contar con bombas que den la posibilidad de administracin de 0.1 ml/
hora, dado que es fundamental el control estricto de los volmenes infundidos.
q Los medicamentos deben ser administrados lentamente, preferentemente con
bombas de infusin continua de jeringas con escala decimales que permiten ad-
ministrar dosis pequeas de medicamentos en bolos en un tiempo determinado,
evitando el exceso de volumen.
PROTECCION DE LA PIEL:
q En los prematuros extremos el estrato crneo est poco desarrollado, lo que fa-
cilita la prdida de calor, de agua y de proteccin frente a toxinas y agentes infec-
ciosos.
q Existe adems un gran edema en la dermis por lo que se reduce el ujo sangu-
neo, pudiendo ocasionar necrosis por presin.
q Hay menor nmero de bras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido
conectivo est casi ausente.
q El pH de la piel al nacimiento es de 6,3 durante los cuatro primeros das, disminu-
yendo a 4,9. Este manto cido protege frente a microorganismos.
q Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la funcin protectora de la piel de los
prematuros es parecida a la RN a trmino, debido a un incremento en el proceso
de maduracin de la epidermis.
q En prematuros menores de 1000 gr. se sugiere uso de trulas estriles al menos
la primera semana y extremar las medidas de aseo de manos de quienes lo atien-
den, para disminuir la colonizacin de patgenos.
q Aseo matinal: Limpiar con friccin suave y solamente con agua destilada templa-
da y trulas estriles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconseja-
ble el bao de inmersin, pero este debe ser reemplazado por el aseo prolijo de
la piel una vez al da, con especial cuidado de pliegues.
q Cuando la piel est ntegra es aconsejable el bao por inmersin. A partir de los
quince das se puede utilizar jabn neutro.
q Lubricar la piel una vez al da le da una adecuada barrera de proteccin a la piel
del nio muy prematuro. Es importante vigilar el uso de estas cremas para ver
reacciones especcas y no es recomendable aplicarlas cuando los nios estn
sometidos a fototerapia.
Telas adhesivas y apsitos:
q Utilizarlos siempre del tamao ms pequeo posible.
q Para retirarlos humedecer antes con agua destilada tibia o aceite vegetal.
q No forzar el retiro y esperar hasta que se desprenda con facilidad, esto es menos
doloroso y disminuye la posibilidad de erosin.
45
Para la jacin de tubo endotraqueal, sondas gstricas y vas, colocar telas bases que
protegern la piel del nio y sobre ellas se pondrn telas adecuadas al tamao del pacien-
te y que cumplan el objetivo de jar en forma prolongada.
Para instalar el sensor de saturacin de O
2
coloque primero los protectores trans-
parentes o trozo de apsito transparente sobre la piel o zona donde instalar el sensor.
Ubique el sensor y cubra alrededor con gasa y luego je con tela para no colocarla direc-
tamente sobre la piel del nio.
Para los sensores de temperatura usar telas adhesivas de papel o cinta ajustadas al
tamao del recin nacido y al sensor que se usara. Es recomendable usar en prematuros
sensores pequeos, colocar previo para proteger la piel un trozo de apsito transparente.
Este puede ser usado solo en piel sana sin ninguna lesin, limpiando prolijamente dejan-
do secar antes de instalarlo, deje un oricio que de el espacio necesario para colocar el
sensor y sobre este je con tela adhesiva.
No utilizar bolsas colectoras adhesivas para medir diursis, se puede realizar a travs
de peso paal con bastante conabilidad.
Prevencin de lceras por presin:
Existen diversas formas de prevenir este problema:
q Cambio frecuente de los puntos de apoyo es un principio bsico que debe ser
considerado si las condiciones del nio lo permiten.
q Masaje suave en los puntos de apoyo favorecen la circulacin previniendo de
algn modo la aparicin de escaras.
q Uso de ropa suave y holgada.
En situaciones en que sabemos que este paciente es de alto riesgo, podemos usar en
los puntos de apoyo ms crticos y en forma prolctica, apsitos transparentes y en piel
muy inmadura apsitos delgados a base de coloides que protegen la piel.
MONITORIZACIN:
q Usar monitorizacin invasiva solo en el periodo estrictamente necesario.
q Cambiar sensor de saturacin segn hoja de horario de manipulaciones (cada 3
o 4 horas segn el plan).
q Es muy importante retirar manguito de presin, despus de cada medicin.
q En caso de control horario en prematuros muy pequeos, es aconsejable el cam-
bio de lugar de medicin cada 2 horas.
RESPETO SUEO VIGILIA
INTERVENCIONES MINIMAS Y PROGRAMADAS:

Es recomendable tener un plan o programa de intervencin especico para prema-
turos de muy bajo peso el que debe ser ampliamente difundido para involucrar a todo el
equipo que interviene con estos pacientes. Esto servir adems para organizar las activi-
dades que se realizan dentro de las reas de hospitalizacin adecuando el personal para
realizar dichas actividades.
Es importante conjugar las funciones a cumplir con proporcionar los cuidados indivi-
dualizados acordes a las necesidades del nio y no hacerlo de forma rutinaria.
q Las actividades a realizar en el RN prematuro deben ser coordinadas de tal forma
de evitar el estmulo innecesario interrumpiendo el ciclo biolgico (atencin m-
dica y de enfermera, toma de exmenes, cambio de SNG, etc.)
q Colocar un pao sobre la cpula de la incubadora es una buena medida ya que
disminuye la intensidad de la luz. El paciente debe estar siempre monitorizado.
q La msica ambiental cuando el nio duerme no es recomendable.
q No despertarlo bruscamente, facilitando la transicin gradual sueo a la vigilia,
tocndolo suavemente antes de iniciar alguna intervencin.
q Los bruscos de cambio de posicin, ruidos intensos, cierre brusco de puertas de
acceso a incubadora, luz intensa, etc. son estmulos intensamente negativos.
APOYO A LOS PADRES:
q Es responsabilidad del mdico entregar la informacin a los padres con respecto
al estado del nio resolviendo los miedos y culpas.
q Todas las dudas que planteen los padres, deben ser resueltas con trminos sen-
cillos evitando nomenclatura mdica especica que solo provoca mayor descon-
cierto y distanciamiento del equipo mdico.
q Debe entregarse informacin sobre riesgos de mortalidad y secuelas.
q La matrona o enfermera y el personal auxiliar de enfermera deben fomentar la
relacin padres - hijo.
q Se debe permitir el contacto tctil, previa instruccin bsica para disminuir los
lgicos temores.
q Deben ser educados en relacin a la lactancia materna, su importancia y tcnicas
de extraccin de leche.
q Fomentar el lazo afectivo entre los padres y su hijo, generando la tranquilidad
necesaria.
47
BIBLIOGRAFA
1. Deacon J., O Nelly P. Cuidados Intensivos de Enfermera en Neonatos. 2a ed. Ed. Mc
Graw-Hill Interamericana. 2001.
2. Riquelme E., Novoa J. Manual de Procedimientos y Cuidados de Enfermera Neona-
tal. Ed. Mediterrneo. 2004.
3. Consideraciones relacionadas con la atencin de enfermera al neonato. En Taeusch
W., Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 802-832.
4. Izatt S. Care of the newborn. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus
and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.450-459.
49
Se considera al recin nacido como un ser homeotrmico. A diferencia del adulto,
slo produce calor por termognesis qumica (grasa parda) y no por actividad muscular
voluntaria o involuntaria (escalofro). An ms la acumulacin de grasa parda se presenta
desde las 26 28 s. de gestacin en adelante.
El RN tiene varios motivos para perder excesivamente calor. El rea de prdida de
calor es 5-6 veces superior al adulto y sus reservas trmicas son limitadas ya que cuentan
con poca grasa parda.
Las prdidas de calor se efectan por:
q Conveccin. Se produce cuando la temperatura del medio ambiente del aire es
menor que la de la piel del recin nacido.
q Evaporacin. Esta prdida de agua pura como prdida insensible aumenta in-
versamente en relacin con el peso y la edad gestacional. Se debe a la falta de
queratinizacin de la epidermis y la vasodilatacin de los vasos subcutneos.
q Radiacin. Se debe a la transferencia de calor por medio de las ondas infrarrojas
desde la piel caliente del nio a las paredes de alrededor que estn ms fras.
q Conduccin. Se debe a la transferencia de calor por contacto de supercies ms
fras con la piel del neonato.
La vida del recin nacido requiere un medio ambiente trmico apropiado que permita
la evolucin con mnima morbilidad y ptimo crecimiento. La morbi-mortalidad del recin
nacido aumenta si la temperatura desciende a valores menores de 36 C.
Al momento de nacer el RN se encuentra en condiciones desfavorables: desnudo,
mojado, en una pieza con temperatura ambiental de 25 C y con una respuesta metab-
lica al fro deciente. Las mayores prdidas se producen por radiacin y evaporacin en
las primeras horas de vida. Estas prdidas se deben evitar secndolo, envolvindolo con
sabanillas calientes y colocndolo bajo un calefactor radiante.
TERMORREGULACIN
DEL RECIN NACIDO.
Las primeras 2 horas de vida son crticas en la termorregulacin. Se debe controlar en
ste perodo con ms frecuencia la temperatura axilar hasta que se estabilice en ms de
36,5 C. La temperatura ambiente adecuada para este perodo oscila entre 27 y 28 C,
para recin nacidos normales. Los nios de trmino pueden controlar bien su temperatu-
ra adosados al cuerpo de su madre y cubiertos en forma adecuada.
Se considera zona trmica neutra a un rango estrecho de temperaturas del medio
ambiente en el cual los neonatos mantienen al mnimo su tasa metablica, por menor
consumo de oxgeno. Se han establecido rangos de temperatura segn peso y edad cro-
nolgica (ver tabla)
Con el sistema de servocontrol, tanto las incubadoras de doble pared como las cunas
radiantes permiten ajustar la temperatura del paciente en rangos bastantes estrechos de
manera que la tasa metablica se modica poco. Una vez estabilizada la temperatura axi-
lar del recin nacido (36,5 a 36,8 C) debiera manejarse en forma manual la temperatura
de la incubadora de acuerdo a las tablas de neutralidad trmica. Es posible que el nio
termoregule con una temperatura mayor o menor que el rango de referencia. En caso de
requerir temperatura mayor es posible que haya un factor ambiental, por ejemplo estar
ubicada al lado de la ventana, o un factor del paciente, por ejemplo iniciando un cuadro
infeccioso. Si el paciente requiere temperaturas menores puede estar desarrollando un
cuadro febril por infeccin o por deshidratacin. El anlisis de la curva de temperatura
del nio debe hacerse considerando el ambiente trmico real y el que tericamente le
corresponde, junto con las condiciones ambientales.
El uso de la cuna radiante debe considerarse slo por periodos cortos.
Esta presenta ciertas desventajas:
q Es difcil mantener los nios en un ambiente de neutralidad trmica,
q Puede haber grandes prdidas insensibles difciles de manejar en prematuros
extremos.
Tanto la atencin inmediata como diversos procedimientos son ms fciles de efec-
tuar en dichas cunas.
Debiera considerarse el uso de la incubadora para el trabajo sistemtico.
q Es conveniente vestir al nio lo antes posible dentro de la incubadora, mantenien-
do su monitoreo estricto.
q En prematuros de extremo bajo peso es planteable agregar humedad ambiental
en la incubadora, especialmente en la primera semana de vida, lo que tambin
ayuda en la termorregulacin de este grupo de nios.
Los trastornos de la termorregulacin son:
q Hipotermia: la prdida crnica de calor en un RN de bajo peso de nacimiento
se maniesta en un insuciente aumento de peso y consumo excesivo de O2. Si
la hipotermia es moderada se producir acidosis por metabolismo anaerobio e
51
hipoglicemia. Si la hipotermia es severa, como puede ocurrir en un parto fuera de
la maternidad, la temperatura baja los 35 puede aparecer hipotensin, bradi-
cardia, bradipnea irregular, hipoactividad, disminucin de reejos, succin insu-
ciente, distensin abdominal o vmitos.
q Hipertermia puede deberse a un ambiente relativamente clido, infecciones, des-
hidratacin, disfuncin del SNC o reaccin a medicamentos.
BIBLIOGRAFIA:
1. Sauer PJJ et al. New standards for neutral thermal environment of healthy very low
birthweight infants in week one of life. Arch Dis Child 1984;59: 18.
2. Scopes J, Ahmed I. Range of initial temperatures in sick and premature newborn ba-
bies. Arch Dis Child 1966;41:417.
3. Tratado de neonatologa de Avery. Parte VI, Regulacin de la temperatura en el lactan-
te prematuro. 7 Edicin en espaol, 2000, 367-371.
4. Cuidados intensivos neonatales de Augusto Sola y Jorge Urman. Termorregulacin,
1-15.
Edad y Peso Temperatura C
0-6 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,4
1200-1500 33,9 - 34,4
1501-2500 32,8 - 33,8
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin 32,0 - 33,8
6-12 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,4
1200-1500 33,5 - 34,4
1501-2500 32,2 - 33,8
12-24 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,4
1200-1500 33,3 - 34,3
1501-2500 31,8 - 33,8
24-36 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,1 - 34,2
1501-2500 31,6 - 33,6
36-48 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,0 - 34,1
1501-2500 31,4 - 33,5
48-72 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,0 - 34,0
1501-2500 31,2 - 33,4
72-96 horas
Menor a 1200g 34,0 - 35,0
1200-1500 33,0 - 34,0
1501-2500 31,1 - 33,2
4-12 das
Menor a 1500 33,0 - 34,0
1500-2500 31,0 - 33,2
Mayor a 2500 g y > 36 sem. de gestacin
4-5 das 29,5 - 32,6
5-6 das 29,4 - 32,3
6-8 das 29,0 - 32,2
8-10 das 29,0 - 32,0
10-12 das 29,0 - 31,4
12-14 das
Menor a 1500 32,6 - 34,0
1500-2500 31,0 - 33,2
2-3 sem.
Menor a 1500 32,2 - 34,0
1500-2500 30,5 - 33,0
3-4 sem.
Menor a 1500 31,6 - 33,6
1500-2500 30,0 - 32,7
4-5 sem.
Menor a 1500 31,2 - 33,0
1500-2500 29,5 - 31,2
5-6 sem.
Menor a 1500 30,6 - 32,3
1500-2500 29,0 - 31,8
TEMPERATURAS DE AMBIENTE TRMICO NEUTRO
Segn edad y peso
53
Es un sistema organizado para el traslado de Recin Nacidos, que requieran proce-
dimientos diagnsticos, y/o teraputicos, en centros de mayor complejidad y especializa-
cin o que dispongan de la tecnologa requerida.
Objetivo General:
Disminuir la morbimortalidad neonatal, a travs de una atencin oportuna y especiali-
zada en aquellos RN. gravemente enfermos.
Aquellos embarazos con diagnstico prenatal de alto riesgo, debern ser trasladados
oportunamente, previo a su resolucin.
Objetivo especco:
Realizar el traslado del RN. en forma ptima, de modo tal que no signique un deterio-
ro adicional a su condicin patolgica preexistente.
Caractersticas del Transporte:
q Va Terrestre.
q Va Area.
q Con ventilacin mecnica.
q Sin ventilacin mecnica.
El tipo de transporte seleccionado depender de la distancia entre el centro derivador
y el centro de referencia.
Cuando requiere ventilacin mecnica, es fundamental asegurar fuentes de oxigeno
y aire comprimido durante el tiempo estimado de transporte, ms un rango de seguridad
destinado a prever cualquier incidente que requiera un mayor consumo o que retarde el
tiempo de transporte ms all de lo planicado (recordar que los balones E de O2 disponi-
bles en nuestros servicios tienen un tiempo mximo de duracin de 50 minutos).
TRANSPORTE
NEONATAL DE RESCATE
En caso de requerir de transporte areo se sugiere consultar en aquellas institucio-
nes con experiencia y personal entrenado como:
q Fuerza Area de Chile.
q Prefectura Aeropolicial de Carabineros de Chile.
ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE TRANSPORTE:
1. Sistema de comunicaciones: vital en el xito de un traslado, requiere de un centro
coordinador, un equipo disponible las 24 horas del da, y un sistema de informacin y
registro ecientes.
2. Personal capacitado (equipo de transporte):
Constituido por:
q Mdico coordinador, capaz de aceptar o rechazar una solicitud de transporte y a
su vez sugerir manejo inicial para la estabilizacin de un RN grave.
q Mdico de transporte, es el lder del equipo; debe tener experiencia en cuidado
intensivo neonatal para coordinar la estabilizacin, manejo y monitorizacin del
paciente, durante el transporte.
q Matrona o enfermera de transporte: debe estar capacitada en cuidado intensivo
neonatal; con las destrezas y habilidades necesarias para el cuidado de un RN
crticamente enfermo.
q Paramdico de transporte: asiste al resto de los miembros del equipo en la esta-
bilizacin y manejo del paciente durante el transporte.
q Personal de movilizacin: a cargo del cuidado y mantencin en ptimas condi-
ciones del vehculo de transporte; con especial adiestramiento en traslado de
pacientes crticos y cuidado de equipos e insumos.
3. Equipamiento e insumos:
a) Incubadora de transporte:
con batera autnoma y capacidad de conexin a red elctrica ja y mvil.
ventilador mecnico de transporte, si por patologa se requiere.
monitor de signos vitales y saturacin.
cilindros de oxgeno y aire comprimido incorporados.
bombas de infusin continua.
sistemas de jacin del RN a la incubadora y de la incubadora al mvil.
b) Equipos para procedimientos:
sistema de ventilacin manual y aspiracin.
accesos venosos o arteriales.
intubacin endotraqueal.
55
drenaje pleural, etc.
c) Insumos y frmacos:
Debidamente ordenados, protegidos e identicados segn listado ad-hoc
(anexo 1).
d) Sistema de registro:
Formularios para registro de datos clnicos y administrativos (anexo 3).
e) Otros accesorios:
Alargadores, enchufes, extensiones de aire y oxgeno de acople rpido.
4.- Vehculo de transporte (areo y/o terrestre):
Este debe ser: amplio, disponer de adecuada iluminacin e interior claro, sistema de
calefaccin y/o aire acondicionado, sistema de jacin para la incubadora de transporte,
sistema de comunicaciones, equipada con balones de oxgeno y aire comprimido, con
enchufes para conexin a bateras de vehculo, con sistema de soporte para eboclisis y
cinturones de seguridad para los miembros del equipo mdico.
Consideraciones especiales respecto al transporte areo:
a) Efecto de la altura sobre la Presin baromtrica: a mayor altura, disminuye la pre-
sin baromtrica, por lo cual a su vez disminuye la presin parcial de oxgeno, por
lo cual deben realizarse los ajustes necesarios en la FiO2 para lograr saturacio-
nes adecuadas. (Anexo 2)
b) Efecto de la Presin baromtrica sobre el volumen de gases (Ley de Boyle): a una
temperatura constante, a medida que disminuye la presin baromtrica, aumenta
el volumen del gas en forma proporcional. Importante en casos de escape areo
(drenaje de neumotrax) y de distensin abdominal (descompresin gstrica).
c) Impactos de fuerza de aceleracin y desaceleracin: RN con compromiso hemo-
dinmico debe viajar con su cabeza orientada hacia la parte posterior de la aero-
nave, y a la inversa, RN con dao hipxico-isqumico HIC lo har con su cabeza
orientada hacia la parte anterior.
DEFINICIN DE RESPONSABILIDADES DE LOS EQUIPOS
PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN UN TRANSPORTE
NEONATAL
Equipo del centro asistencial referente:
q Aporta antecedentes perinatales y del RN.
q Diagnsticos presuntivos y severidad del cuadro patolgico (riesgos y requeri-
mientos).
q Informa exmenes y tratamientos efectuados.
q Es responsable del manejo y estabilizacin del RN hasta que se haga efectivo el
transporte.
q Obtiene el consentimiento informado de los padres (para traslado y procedimien-
tos en el centro de destino).
q Certicacin previsional.
Equipo del centro asistencial receptor:
q Sugiere indicaciones preliminares por telfono para la estabilizacin del RN.
q Informa sobre trmites administrativos para la admisin del RN (ideal enviar fax).
q Coordina las acciones con el equipo de transporte neonatal.
q Informa al centro asistencial referente sobre tiempo estimado para efectuar el
transporte.
q Prepara la unidad de UCI neonatal para recepcin del paciente de acuerdo a pa-
tologa y severidad informadas.
q Coordina las evaluaciones de sub-especialidad segn la patologa del RN.
EQUIPO DE TRANSPORTE NEONATAL:
1. Preparacin para el transporte:
q Verica que el equipamiento este completo y funcione adecuadamente.
q Incorpora equipos e insumos de acuerdo a los requerimientos individuales infor-
mados para el paciente.
q Programa temperatura de la incubadora de acuerdo a antropometra informada
del RN.
q Verica adecuada disponibilidad de registros necesarios durante el transporte
(cha de transporte, hoja de frmacos con dosis y dilucin, hoja de incidentes,
formulario de consentimiento informado, registro de mantencin de equipos).
2. Evaluacin inicial y estabilizacin del RN.
q Verica identicacin del RN al llegar.
q Controla estabilizacin trmica del RN.
q Verica permeabilidad de va area y condicin respiratoria.
q Controla y/o instala accesos venosos y arteriales para administracin de uidos y
frmacos.
q Evala condicin hemodinmica e indica medidas de estabilizacin.
q Realiza descompresin gstrica previa al traslado.
q Efecta procedimientos diagnsticos y/o teraputicos en caso necesario (Intu-
bacin, cateterizacin, drenaje pleural; etc.)
q Traslada e inmoviliza a RN a la incubadora de transporte.
57
q Recepciona pertenencias del RN.
q Informa a los padres sobre situacin y traslado del RN.
q Verica direccin y telfono de la familia.
q Informa al centro de referencia sobre hora de salida y requerimientos especiales.
q Transporta una muestra de sangre materna (con y sin anticoagulante) para even-
tuales estudios.
3. Atencin del RN durante el traslado:
q Verica conexin adecuada de los equipos red de energa mvil o ja.
q Mantiene observacin directa y monitoreo continuo del RN.
q Promueve la mantencin de condiciones de asepsia durante el traslado.
q Realiza atenciones y procedimientos de urgencia durante el transporte (detener
vehculo si es necesario).
q Controla velocidad y temperatura del vehculo.
q Avisa momento de llegada y condicin del RN al equipo receptor.
4. Admisin del paciente al centro receptor:
q Colabora en el ingreso del RN.
q Completa registros (cha de transporte, formulario de incidentes, etc.)
q Verica limpieza y desinfeccin de los equipos utilizados.
q Controla reposicin de frmacos e insumos utilizados.
q Verica recarga de balones (oxgeno y aire comprimido), bateras de incubadoras
y monitores.
q Mdico jefe del equipo informa sobre condicin clnica actual del RN al centro de
referencia y a sus padres.
Consideraciones Especiales al Equipo de Transporte Neonatal y Centro Receptor
Es fundamental establecer una ptima relacin profesional. El equipo a cargo del
transporte y del centro receptor, no debe adoptar actitudes de censura o descalicacin
ante el personal del centro referente, para as lograr mejores resultados con sugerencias,
adecuada recepcin de la problemtica del centro referente y una decidida actitud de
apoyo entre los centros.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SEGN PATOLOGA
Hernia diafragmtica congnita:
q No ventile con bolsa y mascarilla para evitar la distensin area intestinal y su
efecto restrictivo sobre el pulmn hipoplsico.
q Intubacin endotraqueal inmediata, si la ventilacin y oxigenacin son inadecuadas.
q Utilizar sonda naso u orogstrica, para descomprimir el estmago y prevenir la
entrada de aire al intestino.
q Posicionar al RN en decbito lateral sobre el lado afectado, para permitir una bue-
na expansin del pulmn sano.
q Ventilacin mecnica convencional con frecuencias altas y presiones bajas.
Atresia esofgica:
q Instalar sonda de doble lumen en el cabo proximal y conectar a aspiracin conti-
nua.
q Colocar al RN en posicin Fowler 30.
q Sedacin en caso necesario, para evitar que el llanto del RN produzca sobredis-
tensin gstrica y paso de contenido cido hacia el pulmn a travs de la fstula
(neumonitis qumica).
Onfalocele y Gastrosquisis:
q Instalar una sonda oro o nasogstrica 8-10 Fr, con aspiracin continua intermi-
tente con jeringa cada 5 min.
q Cubrir el defecto de la pared y las asas intestinales con polietileno estril transpa-
rente, que permita visualizar perfusin de las asas.
Defectos del tubo neural:
q Si hay placa neural expuesta, cubrirla con apsito o gasa hmeda estril, con
suero siolgico. Tambin se puede cubrir con polietileno estril.
q Posicionar en decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el
tronco, y la cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular.
q Cateterismo vesical, en caso de sospecha de vejiga neurognica.
q En caso de defecto lumbo-sacro, establecer una barrera aislante con polietileno
estril, entre la zona lesionada y la regin perianal.
Sndrome de dicultad respiratoria:
q En paciente con falla respiratoria grave se requiere intubacin endotraqueal pre-
vio al traslado.
q Instalacin de sonda oro nasogstrica para descompresin gstrica.
59
Suero glucosado al 5, 10 y 20%.
Suero siolgico.
Agua destilada.
Bicarbonato de Sodio 8,4%
Cloruro Potasio 10%
Cloruro de Sodio 10%
Gluconato Calcio 10%
Penicilina
Cloxacilina.
Ampicilina.
Gentamicina.
Amikacina.
Cefotaxima.
Metronidazol.
Fenobarbital.
Fenitoina.
Lorazepam.
Diazepam.
Midazolam.
Hidrocortisona.
Betametasona.
Aminolina.
Surfactante.
Salbutamol (solucin)
Adrenalina.
Dopamina.
Atropina.
Dobutamina.
Furosemida.
Adenosina.
Prostaglandina E1.
Indometacina.
Lidocaina.
Fentanil.
Morna.
Naloxona.
Vecuronio.
Heparina.
ANEXO 1:
FRMACOS DE USO EVENTUAL EN TRANSPORTE NEONATAL DE
RESCATE:
ANEXO 2:
PRESION BAROMTRICA TEMPERATURA SEGN ALTITUD
ALTITUD PRESIN BAROMTRICA FiO2 (equivalente) TEMPERATURA
(pies) (mm Hg) (%) (C)
0.000 760 21.0 15.0
1.000 733 21.8 12.0
2.000 706 22.6 11.0
3.000 681 23.4 9.1
4.000 656 24.3 7.1
5.000 632 25.3 5.1
6.000 609 26.2 3.1
7.000 586 27.2 1.1
8.000 565 28.2 -0.9
9.000 542 29.4 -2.8
10.000 523 30.5 -4.8
15.000 429 37.2 -14.7
20.000 349 45.7 -24.6
q Con diagnstico comprobado de enfermedad de membrana hialina, administrar
primera dosis de surfactante previo al transporte.
q Apoyo ventilatorio con ventilacin mecnica convencional, segn requerimientos
y monitorizacin durante el transporte.
q En caso de escape areo, estabilizacin y drenaje previo al transporte.
ANEXO 3:
FORMULARIO PARA TRASPORTE NEONATAL
Hosp. de Origen: Serv. S N Ficha:
Hosp. Receptor: Serv. S Previsin RN:
Fecha de traslado: Hora salida: RUN RN:
Nombre RN: Fecha Nac.: Hora Nac.:
Nombre Madre: RUT: Fono:
Nombre Padre: RUT: Fono:
Direccin: Ciudad Regin
Consentimiento rmado: S. No: Causa: Disponibilidad de los padres: S No:
Antec. embarazo:
Grupo y Rh: Coombs: VDRL: HIV: Consultorio:
Antec. nacimiento:
Tipo parto: Presentacin Hrs. RPO: L. Amnitico: Sexo:
Peso: grs. Talla: cms. CC: cms. Apgar 1' 5' 10'
Reanimacin
Vit. K: BCG
Diagnsticos al traslado Edad Gest.: Edad al traslado
1: 4:
2: 5:
3: 6:
Motivo traslado:
Antec, y evolucin clnica:
Gobierno de Chile
Ministerio de Salud
61
CONDICIONES DE TRASLADO: Brazalete S: No: Causa sin brazalete:
Sin riesgo evidente: Riesgo leve o moderado: Paciente crtico:
Antropometra al egreso: Peso: grs. Talla: cms. CC: cms.
Signos vitales al egreso: FC: FR: Sat O2: P. Art.:
Oxigenoterapia: FiO2: % a travs de: Incubadora Hood: Naricera: Vent. Mec.:
Tubo ET: Tubo NF: Parmetros Vent.: FR: PIM/PEEP: / TIM: I:E :
Fleboclisis:
Flebo 1: Veloc. infusin: ml/hora
N de vas:
Perifricas: Percutneo: Cat. Arterial: Cat. Venoso: Lnea art:
Medicamentos:
1: Dosis Va Hora ltima dosis
Alimentacin: Hora lt.:
Tipo de traslado: Terrestre: Aro va: Vuelo N
Exmenes: Grupo rh: CD: VDRL(RPP): PKU/TSH:
Equipo que traslada: Mdico: Matrona/enfermera: TP:
Condicin de ingreso al destino:
Receptor: Nombre/firma: Fecha/hora recepcin:
BIBLIOGRAFA
1. Guidelines for Air Transport of Neonatal and Pediatric Patients; American Academy of
Pediatrics, 1993
2. Inmediate Care And Transport Of The Sick Newborn; Bethany L. Farris, William E.
Truog, Washington State Regional Perinatal Care Program. 1998
3. Neonatal Guidelines, Jackson Memorial Hospital, University of Miami. 2000.
63
PROBLEMAS
NUTRICIONALES
Y METABLICOS
65
LACTANCIA MATERNA
Fomento de lactancia materna en el puerperio precoz
1. Segn las condiciones locales, promueva el contacto precoz entre madre e hijo, ojal
dentro de la primera hora de vida, facilitando el contacto tctil, visual y auditivo.
2. Permita al recin nacido explorar el pecho materno. No lo presione a mamar.
3. Ensee a la madre a reconocer seales de disponibilidad de su recin nacido.
4. Ayude en la colocacin al pecho si el nio desea alimentarse y no lo ha hecho en la
primera hora.
5. Ensee a la madre como iniciar el reejo de bsqueda.
6. Estimule el concepto de alojamiento conjunto.
7. No imponga restricciones sobre frecuencia y duracin de las mamadas.
8. Explique los benecios del calostro y su evolucin siolgica.
9. No indique al recin nacido agua ni ningn otro lquido.
10. Explique a la madre cualquier duda sobre esta etapa de la lactancia.
11. Explique a la madre que la succin y la extraccin permiten la produccin de la leche.
Fomento de lactancia materna en el puerperio tardo
1. Ofrezca ayuda para el amamantamiento (deje actuar).
2. Ensee o supervise la tcnica empleada. Refuerce aspectos positivos.
3. Aconseje aliviar la sobrecarga o incomodidad de los pechos mediante el amamanta-
miento (despertar al nio).
4. Si es necesario, ensee tcnica de extraccin manual.
5. Explique los inconvenientes del uso del chupete.
6. Seale la inconveniencia de usar patitos o rellenos.
ALIMENTACIN ENTERAL
7. Ensee a no limitar la duracin de la mamada. Que sea el nio el que suelte el pecho
ofreciendo entonces el otro.
8. Indique slo aseo con agua de los pechos. (bao diario).
9. No es necesario el aseo previo a cada mamada. Ensee el uso de su propia leche
para ello.
Actividades de prevencin
1. Infrmese sobre las condiciones de la madre en referencia a:
q estado emocional
q nivel educativo
q actividad
q predisposicin respecto del recin nacido.
2. Establezca factores de riesgo social y/o biomdicos que afecten la calidad de la rela-
cin madre e hijo.
3. Establezca claramente causales de morbilidad que intereran con la lactancia mater-
na.
4. Intente establecer un perl de calidad de la relacin madre-hijo.
5. Efecte anamnesis de lactancia materna (experiencias previas).
6. Derive a clnica de lactancia a madres con problemas especcos.
7. Ensee a las madres como mantener la lactancia si se separan de sus hijos.
8. Establezca con claridad situaciones clnicas que indiquen alimentacin suplementa-
ria.
9. Entregue a la madre contenidos educativos pertinentes segn necesidades detecta-
das.
Indicaciones mdicas para uso de suplementos lcteos.
1. Madre portadora VIH.
2. Recin nacido con hipoglicemia o glicemias lmites.
3. Recin nacido con prdidas agudas de agua, hipertermia, hipernatremia.( puede
usarse solucin glucosada)
4. Recin nacido prematuros o bajo peso de nacimientos que por su condicin clnica lo
requieran.
5. Recin nacido con enfermedades metablicas
6. Madre con enfermedad mental severa o compromiso de conciencia.
7. Madre en tratamiento con citotxicos, radio frmacos o adiccin activa a drogas ile-
gales.
8. Madre bacilfera activa, infecciones virales tales como varicela, herpes simple de la
mama, mononucleosis infecciosa.
9. Otros retrovirus y ARN virus no presentes en el pas.
67
ALIMENTACIN ENTERAL DEL RN HOSPITALIZADO
Recin nacido de trmino sin factores de riesgo asociados:
q Lactancia materna.
q Si la lactancia directa no es posible administre leche materna extrada o formula
para lactante.
q Ofrecer rangos de volmenes, desde el primer al sexto da, de 60 70; 70 - 90; 90
- 100; 100 120; 120 140; 140 -160 ml/Kg./da. Posteriormente, si la condicin
lo permite, ofrecer ad libitum una frmula con 65 a 70 Kcal/dl.
Recin nacido de trmino con factores de riesgo asociados:
q Los factores de riesgo son: asxia severa, cardiopata de bajo ujo, poliglobulia
sintomtica, severa alteracin del doppler fetal, compromiso hemodinmico no
controlado, mielomeningocele con paraparesia signicativa, sospecha de ente-
rocolitis necrotizante.
q En estos casos se debe mantener sin alimentacin por 48 horas. Transcurrido
ese perodo, iniciar aporte enteral de leche materna o frmula para lactante en
volumen de 20 ml /Kg/da y aumentar en 20 ml /Kg./da posteriormente con es-
tricto control de tolerancia: distensin, residuo, regurgitacin.
Recin nacido de bajo peso de nacimiento:
Cundo:
q El recin nacido de bajo peso de nacimiento que no tenga factores de riesgo (se
aplican los mismos criterios descritos para el recin nacido de trmino) puede ali-
mentarse desde el primer da de vida. Si tiene factores de riesgo diferir por 48 hrs.
Cunto:
q Iniciar con 12-20 ml /kg/da y aumentar diariamente en volmenes similares has-
ta 150 ml/kg/da. Despus de los 10 a 15 das de vida puede aumentarse el vo-
lumen gradualmente hasta 200 220 ml/kg/da, segn necesidad, tolerancia y
ausencia de contraindicaciones. En caso de nios con retardo de crecimiento
severo en perodos de crecimiento recuperacional, pueden necesitarse volme-
nes mayores.
q Individualice el requerimiento en prematuros extremos que ya tiene ms de 34
semanas de edad corregida y en el recin nacido de trmino segn sus seales
de hambre y saciedad.
Cmo:
q Administrar en bolo lento cada 3 horas, por sonda nasogstrica si es posible, o
por sonda orogstrica si hay dicultad respiratoria o es menor de 1200 g.
q Estimular succin durante el perodo de alimentacin.
q Si tiene 34 o ms semanas de edad gestacional evale alimentacin por succin.
q El pretrmino de muy bajo peso de nacimiento puede iniciar la succin directa al
pecho, inicialmente extrado de leche, a las 31 32 semanas de edad postcon-
cepcional. As se estimula la lactancia y se prepara el amamantamiento directo.
q Considere el uso de alimentacin enteral continua en los casos de persistente
mala tolerancia al aumento de volumen, en caso de displasia broncopulmonar
severa o cardiopata con insuciencia cardaca congestiva.
Qu:
q Leche materna extrada de su propia madre.
q Leche materna donada pasteurizada.
q Frmula lctea para prematuro.
Cundo suspender aporte enteral:
q Residuos biliosos, hemticos o porrceos en cualquier volumen (>1ml).
q Residuo alimentario mayor a 25-30 % de alimentacin, recibiendo ms de 10 ml
por vez.
q Vmitos
q Deposiciones con sangre o enteroclicas.
q Sospecha de Enterocolitis necrotizante.
q Nio enfermo con alimentacin con chupete o pecho que rechaza inesperada-
mente la alimentacin.
Uso de leche materna
q Leche materna de su propia madre, fresca, refrigerada o congelada.
q Recuerde que el aporte de protenas, calcio y fsforo es habitualmente insucien-
te para el prematuro de muy bajo peso de nacimiento. Suplementar con fortican-
te para leche materna al administrar 100 ml / Kg/da o ms. Inicialmente adminis-
trar al 2% o 2 sobres en 100ml.
q Desde la 4 semana usar al 4 % o 4 sobres en 100 ml.
q Controlar evolucin nutricional.
q Recuerde las variaciones individuales de composicin de leche materna y la ne-
cesidad de homogenizar por agitacin la mezcla antes de administrarla. Si hay
restriccin de aporte de volumen o aumento del gasto energtico basal como
en la displasia broncopulmonar o la insuciencia cardaca congestiva, administre
suplemento energtico adems del forticante y eventualmente utilice la alimen-
tacin enteral continua.
q Si es necesario suplementar sodio usar (natremia < 135 mEq/l) 1-2 mEq /kg/da
o Zinc usar 1mg/kg/da.
69
Suplemento de erro:
Aportar desde las 6 a 8 semanas de edad postnatal. Reste la cantidad que aporta la
frmula a la siguiente recomendacin.
Peso Aporte total
< 1000 grs 4mg/kg/da
1000-1500 grs 3 mg/kg/da
>1500 grs 2 mg/kg/da
Aporte mximo como suplemento 15 mg/da. Mantener durante primer ao de vida.
CONTROL NUTRICIONAL DEL RN DE BAJO PESO DE NACIMIENTO:
Antropometra:
q Registrar evolucin antropomtrica en curvas de referencia (Ehrencranz et al)
q Recuperacin del peso de nacimiento a los
7 das de vida en RNT.
8-12 das < 2000 g
10-15 das < 1500 g
12-17 das < 1000 g
q Incremento de 15 g /kg/da desde recuperacin de PN, en menor de 2000 g
q Incremento de talla: 1 cm/semana.
q Incremento de CC: 1 cm/semana.
ndices bioqumicos: (control quincenal)
q BUN: 8-15 mg/dl. Suplementar protenas con valores bajo 5 mg/dl.
q Albmina: 3-4,5 g/dl.
q Na: >135 mEq/L.
q BE: < -8.
q P: 6-8 mg/dl. Suplementar con cifras menores a 5 mg /dl.
q Ca: 8-10 mg/dl.
q Fosfatasas Alcalinas: valor normal hasta 2 veces el valor de referencia del labora-
torio. Sobre este nivel sugiere osteopenia. Bajo el nivel normal sugiere dcit de
Zinc.
q Serie roja: ver norma de anemia
C
o
m
p
o
s
i
c
i
n

d
e

L
e
c
h
e
s

p
a
r
a

P
r
e
m
a
t
u
r
o
s
.

P
o
r

c
a
d
a

1
0
0

m
l
.

F
o
r
m
u
l
a
s

m
o
d
i
c
a
d
a
s

p
a
r
a

p
r
e
m
a
t
u
r
o
s

F
o
r
t
i
c
a
n
t
e
s

p
a
r
a

l
e
c
h
e

m
a
t
e
r
n
a
N
u
t
r
i
e
n
t
e
s

R
e
c
o
m
e
n
d
a
c
i
n

L
e
c
h
e

M
a
t
e
r
n
a
.

E
n
f
a
C
a
r
e

S
i
m
i
l
a
c

S
2
6

P
r
e
m

P
r
e
n
a
n

S
i
m
i
l
a
c

S
2
6

/

S
M
A

F
M

8
5

E
n
f
a
m
i
l

K
g
/
d
a

P
o
r

c
a
d
a

1
0
0

m
l
.

L
I
P
I
L

S
p
e
c
i
a
l

C
a
r
e

1
7
.
5
%

1
6
.
5
%

N
a
t
u
r
a
l

C
a
r
e

f

1
/
2
5

m
l
E
n
e
r
g
a

(
K
c
a
l
)

1
2
0
-
1
5
0

6
8

7
4

8
1

8
1

8
1

8
1

8
3

8
6

8
2
P
r
o
t
e
n
a
s

(
g
)

3
,
5
-
4

1
,
6

2
,
0
7

2
,
2

1
,
9
4

2
,
3

2
,
2

2
,
6

2
,
4

2
,
7
L
p
i
d
o
s

(
g
)

4
,
5
-
6
,
8

3
,
9

3
,
9

4
,
5

4
,
4

3
,
9

4
,
4

4
,1

3
,
9

4
C
a
r
b
o
h
i
d
r
a
t
o
s

(
g
)

7
,
5
-
1
5

7
,
3

7
,
6

8
,
5

8
,
6

9
,
3

8
,
6

9
,
7

1
0
,
6

7
,
7
C
a
l
c
i
o

(
m
g
)

1
2
0
-
2
3
0

2
1

8
8

1
4
6

7
9

7
7

1
7
0

1
1
1

7
2

1
1
1
F
s
f
o
r
o

(
m
g
)

8
0
-
1
4
0

1
3

4
9

8
1

4
0

5
2

9
4

5
8

4
7

6
3
S
d
i
o

(
m
g
)

4
6
-
6
9

1
7

2
6

3
5

3
4

2
9

3
5

3
5

4
4

3
3
P
o
t
a
s
i
o

(
m
g
)

7
8
-
1
2
0

4
9

7
8

1
0
4

8
4

8
5

1
0
4

7
6

6
1

7
8
C
l
o
r
o

(
m
g
)

7
0
-
1
0
5

5
9

5
8

6
6

6
0

5
3

6
6

7
6

7
8

7
2
M
a
g
n
e
s
i
o

(
m
g
)

8
,
0
-
1
5

3
,
3

6

9
,
7

8

5
,
7

9
,
7

6
,
3

5
,
3

4
,
3
H
i
e
r
r
o

(
m
g
)

2
,
0
-
3
,
0

0
,1

1
,
3

0
,
3
2

0
,
8
1

1
,
3

0
,
3
2

0
,1

0
,1

1
,
5
C
i
n
c

(
u
g
)

1
0
0
0

3
7
3

9
5
0

1
2
1
0

8
0
0

6
1
0

1
2
1
0

5
0
3

3
7
3

1
0
8
3
C
o
b
r
e

(
u
g
)

1
2
0
-
1
5
0

3
8

8
9

2
0
2

8
1

7
4

2
0
2

3
8

3
8

8
2
M
a
n
g
a
n
e
s
o

(
u
g
)

7
,
5

0
,
4

1
1
,1

9
,
7

9
,
8

5
,
7

9
,
7

5

0
,
4

1
0
,
4
Y
o
d
o

3
0
-
6
0

1
8

1
5
,
9

1
6

9
,
8

8

1
8

1
8

1
8
V
i
t

A

(
U
I
)

7
0
0
-
1
5
0
0

4
8

3
3
3

1
0
1
2

2
9
7

2
4
5

1
0
1
2

9
4
8

4
8

9
9
8
V
i
t

D

(
U
I
)

1
6
0
-
4
0
0

8

5
9
,
2

1
2
1

6
0

8
1

1
2
1

3
0
8

8

1
5
8
V
i
t

C

(
m
g
)

1
0
,
0
-
2
4

4
,
5

1
1
,
8

3
0

1
0
,
8

1
3

3
0

4
4

4
,
5

1
6
V
i
t

E

(
U
I
)

9
,
0
-
1
2

0
,
4

2
,
9
6

3
,
2

1
,
8

1
,
6
2

3
,
2

5

0
,
4

5
V
i
t

B

1

(
u
g
)

1
2
0

8
,
7

1
4
8

2
0
0

1
1
8

5
0

2
0
0

2
3
5

8
,
7

1
6
0
V
i
t

B

2

(
u
g
)

2
5
0
-
3
8
0

2
7

1
4
8

5
0
0

2
0
0

1
1
0

5
0
0

2
7
7

2
7

2
4
7
V
i
t

B

6

(
u
g
)

1
5
0

8

7
4

2
0
0

7
2

6
1

2
0
0

2
5
6

6

1
2
0
V
i
t

B

1
2

(
u
g
)

0
,
3

0
,
0
2

0
,
2

0
,
4

0
,
3

0
,1
7

0
,
4

0
,
3
2

0
,
0
2

0
,
2
N
i
a
c
i
n
a

(
m
g
)

3
,
6
-
4
,
8

0
,
2

1
,
4
8

4

0
,
8

0
,
8

4

3
,
7

0
,
2

3
,
2
F
o
l
a
t
o

(
m
g
)

5
0

3
,
3

1
9
,
8

3
0

4
8

4
9

3
0

3
,
3

3
,
3

3
,
3
B
i
o
t
i
n
a

(
u
g
)

3
,
0
-
6

0
,
5

4
,
4

3
0

2
,
3

1
,
7

3
0

2

0
,
5

3
,
2
A
c
.

P
a
n
t
o
t

(
m
g
)

0
,
8
-
1
,
7

0
,
2

0
,
6
2

1
,
5

0
,
4

0
,
3
5

1
,
5

1
,1

0
,
2

0
,
9
A
c
.

L
i
n
o
l
e
i
c
o

(
m
g
)

7
0
3

5
6
7

5
4
2

6
1
0

5
6
7

1
4
0
71
BIBLIOGRAFA
1. Klein CJ. Nutrition Requirements for preterm Infant Formulas. J Nutr 2002;132:1395S-
1577S.
2. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggresive nutrition of the very low birthweight
infant. Clin Perinatol 2002;29:225-244.
3. Shanler RJ, Shulman RJ, Lau C et al. Feeding strategies for premature infants: ran-
domized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding methods. Pediatrics
1999;103:434-439.
4. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons J et al . Longitudinal growth of hospitalized very
low birth weight infants. Pediatrics 1999;104:280-289.
5. Shanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature
infants. Clin Perinat 1999;26:379-398.
73
La administracin parenteral de agua, glucosa y electrolitos forma parte de las medi-
das habituales de atencin del recin nacido enfermo. Agregando aminocidos, lpidos
y vitaminas se obtiene la nutricin parenteral total. El riesgo de la nutricin parenteral au-
menta con la complejidad de la mezcla. El balance de riesgo-benecio debe considerarse
cuidadosamente en cada paciente.
Indicaciones:
q Patologa gastrointestinal:
Recin nacido de cualquier peso con patologa gastrointestinal que requiera evi-
tar el aporte enteral por ms de 5 das.
q Recin nacido de muy bajo peso de nacimiento:
RN < 1000 g desde el nacimiento.
RN 1000-1500 g con severo retardo de crecimiento intrauterino o con problemas
de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms de 3 das.
q Recin nacido mayor de 1500 grs:
Con problemas de tolerancia alimentaria que no reciban aporte enteral por ms
de 5 das, o que se prevea un aumento muy lento de la alimentacin.
Mezclas:
q Tres en uno: Los lpidos se mezclan en un mismo matraz con glucosa, aminoci-
dos y minerales. Limita la concentracin de glucosa a 20% o menos.
q Dos en uno: Los lpidos se colocan en infusin independiente de la mezcla de
glucosa, aminocidos y minerales. Los lpidos pueden conectarse con llave en
Y al resto de la infusin
NUTRICIN
PARENTERAL
Vas de administracin:
Perifrica: requiere adecuados accesos venosos.
q Se recomienda para nutricin parenteral de corta duracin y baja concentracin.
La concentracin mxima de glucosa es al 12,5% con 2% de aminocidos. Osmo-
laridad mxima 900 mOsm/l.
q Conviene colocar los lpidos por la misma va con llave en Y por el efecto veno-
protector de los mismos si se usan mezclas dos en uno.
Central:
q El catter percutneo es la va ms recomendada.
q Excepcionalmente puede usarse catter venoso umbilical los primeros das de
vida.
APORTE DE MACRONUTRIENTES

Volumen de lquidos:
En promedio, un RN requiere aproximadamente 120-150 cc/kg/da despus del ter-
cero a cuarto da de vida. Recuerde que en ocasiones el RN de extremo bajo peso al
nacer, <1000 gr., tiene grandes perdidas insensibles y puede requerir ms de 150 cc/kg/
da. Evale con balance hasta que se estabilice.
La NP no debe usarse para reemplazar prdidas agudas por el riesgo de producir
desequilibrios hidroelectrolticos, debido a la alta concentracin de glucosa, protenas,
lpidos, electrolitos y minerales que se usan en estas soluciones.
Energa:
Los requerimientos de energa de un RN dependen de su madurez, edad postnatal,
velocidad de crecimiento, ambiente trmico, actividad, estrs y ruta de administracin
(enteral vs.parenteral).
Parenteral Enteral
Basal 45 - 50 kcal/kg/d 45-60
Actividad 3 -10 kcal/kg/d 10
Estrs Trmico 0 -10 kcal/kg/d 0-10
Perdidas fecales 10 kcal/kg/d 30
Crecimiento 20 kcal/kg/d 20-30
Activ. dinmica espef. - kcal/kg/d 10
Total 75-100 kcal/kg/d 120-150
75
Entre 80-100 caloras endovenosas son generalmente adecuadas para mantener ba-
lance nitrogenado positivo y promover crecimiento. Los pacientes enfermos pueden re-
querir mayor aporte calrico debido el incremento del trabajo respiratorio (DBP), hipoxia
(cardiopatas congnitas cianticas), o incremento de las demandas metablicas (ebre,
falla cardaca).
Aminocidos (aa).
q 1 g de aa por va parenteral producen 5,2 Kcal/g
q Recomendacin diaria 2,5 a 3,8 g/kg/da.
q Iniciar con 1,5 a 2 g/kg/da y aumentar en 1 a 1,5 gr/kg/da. Si dispone de tropha-
mine o primene puede iniciar con 2,5-3 g/Kg/da.
q Mayor aporte a menor edad gestacional.
q Desde 4 da balancear con caloras totales: 25 caloras no proteicas por gramo
de protena.
q En el menor de 1000 gramos se recomienda iniciar los aminocidos en el primer
da de vida.
q Los aa aumentan la tolerancia a la glucosa llevando a un mayor requerimiento de
glucosa. Controlar glicemia.
q Avanzar rpidamente para administrar > 3 g/kg/da.
q Efectos adversos: Poco frecuentes con mezclas actuales: hiperamonemia, azote-
mia, mayor riesgo de colestasia, acidosis.
Glucosa:
q Provee 3,4 kcal/g
q Tolerancia variable segn edad gestacional y peso.
q En RN <1000 gr, iniciar con 4-6 mg/kg/min. de glucosa e incrementar aprox. 1
mg/kg/min segn tolerancia para evitar hiperglicemia.
q RN de mayor peso usualmente toleran 6-8 mg/kg/min. inicialmente con avances
diarios de 1.5- 2.5 mg/kg/min, segn tolerancia.
q Hiperglicemias sostenidas sobre 200 mg/dl con cargas mnimas 2-4 mg/kg/min.
requieren uso de insulina. (ver norma).
q Efectos adversos: hiperglicemia, hiperosmolaridad, glucosuria, diuresis osmti-
ca. Recuerde que la hiperglicemia puede ser el primer signo de una sepsis.
Lpidos
q La mezcla mejor tolerada es LCT/MCT al 20% que provee 20 Kcal /g o 2 Kcal/ml.
q Iniciar con 0,5 a 1 g/kg/da y aumentar hasta 3 g/kg/da.
q Cuando los lpidos se usan para proveer cidos grasos esenciales se requieren
solamente 0.5g/kg/da.
q Caloras administradas por los lpidos no deberan exceder el 60% del total.
q Efectos adversos: disfuncin plaquetaria. No administrar con recuento de plaque-
tas menor a 50.000 x ml.
q Posible desplazamiento de la bilirrubina de la albmina, si la bilirrubinemia es ma-
yor de 12 mg/dl en prematuro muy bajo peso.
q Estimulacin de la vasoconstriccin pulmonar, mediado por eicosanoides. Usar
con cautela con FiO2 mayor de 60%.
q Niveles sricos de triglicridos deben ser obtenidos cuando se alcance una infu-
sin de lpidos de 2 gr/kg/da, o si presenta compromiso sptico o metablico.
En el pretrmino PEG controle triglicridos al alcanzar 1,5 g/kg/da.
q Mantener triglicridos menor a 250mg/dl. (Valor de 150 es en ayunas)
q Disminuir la dosis de lpidos con niveles sricos 250-300 mg/dl. Suspender si es
mayor de 300 mg/dl.
Electrolitos y minerales:
q Sodio, potasio, magnesio, calcio, fsforo y elementos trazas se aaden rutinaria-
mente a la nutricin parenteral.
q El contenido de electrolitos en la nutricin parenteral es la misma que se usa en
los lquidos de mantenimiento (aproximadamente 3 mEq/kg/da de sodio y cloro,
y 2 mEq/kg/da de potasio). RN de extremo bajo peso al nacer pueden necesitar
mayor o menor aporte, por lo que se recomienda ajustar de acuerdo a las concen-
traciones sricas de Na y K.
q La administracin de acetato y cloro debe ser ajustada manteniendo un adecua-
do balance. Si el aporte de electrolitos determina ms de 5 mEq/kg/da de cloro,
considere el uso de acetato, tambin puede ser usado en el tratamiento de la
acidosis metablica.
q Acetato de sodio al 30%: 2,2 mEq de sodio y de acetato por ml. 1 mEq/de acetato
origina 2 mEq de bicarbonato.
Indicaciones de Acetato:
Reemplazo parcial de NaCl si aporte de cloro es mayor de 5mEq/Kg/dia
Hipercloremia: > 117 mEq/Kg.
Acidosis metablica.
RN con patologa quirrgica con prdidas de bases intestinales.
Calcio y Fsforo:
q La insolubilidad del calcio y fsforo diculta su administracin por va parenteral,
lo cual no permite cubrir los altos requerimientos del RN prematuro. Lo anterior
predispone al desarrollo de osteopenia del prematuro de muy bajo peso al nacer.
77
q El pH bajo de las soluciones de aminocidos permiten administrar mayor concen-
tracin de calcio y fsforo.
q La relacin de calcio:fsforo debe ser 1,3:1 en mg o 1:1 en mEq.
Elementos trazas
q Agregar si persiste rgimen 0 > 15 das: 0.02 ml/Kg de solucin de oligoelemen-
tos.
q El zinc se inicia junto con los otros minerales (Na, K, Ca, Cl).
q Suspender cobre y manganeso en caso de colestasia
Vitaminas
q La administracin de vitaminas se inicia al quinto da de alimentacin parenteral
si el paciente esta sin aporte enteral y se suspende con aporte enteral mayor de
50 cc/kg/da.
q La dosis depende del producto utilizado. Actualmente no se dispone de mezclas
peditricas.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
INFECCIN:
q Producida por contaminacin de soluciones y vas: Soluciones deben ser aspti-
cas, colocacin y mantencin del circuito en forma asptica.
q Es un riesgo conocido que debe ser informado a los padres.
q Mayor riesgo por va central que perifrica.
q El riesgo aumenta con la translocacin bacteriana: usar estmulo enteral
q Modicacin de capacidad bactericida por el prolongado uso de lpidos.
q Mayor duracin de la nutricin parenteral, mayor riesgo de infeccin.
q VA DE INFUSIN DEBE SER EXCLUSIVA PARA LA PARENTERAL.
ALTERACIONES METABLICAS:
Para disminuir el riesgo de indicacin inadecuada usar indicacin computacional con
rangos de seguridad por nutriente, o revisin sistemtica por personal profesional capaci-
tado (mdico, matrona, farmacutico).
Hiperglicemia:
- Exceso de glucosa
- Estrs metablico
- Sepsis
- Corticoides
- Diabetes
- Dilisis peritoneal
- Dcit de cromo
- Glicemia elevada
(> 150 mg/dl)
- Glucosuria positiva
- Limite la infusin inicial de
glucosa a 6-8 mg/kg/min.
- Limite los incrementos a 1-2
mg/kg/min
- Controle glicemia y
glucosuria. Disminuya
administracin de glucosa.
- Agregue insulina crist 0,01
UI/Kg/hora slo si glicemia
mayor de 200 mg%.
Deshidratacin / coma hiperglicmico, hiperosmolar, no cetsico:
-Hiperglicemia
descontrolada sostenida
-Glicemia muy elevada (>
250 mg/dl)
-Osmolaridad srica elevada.
-Diuresis osmtica.
-Acidosis metablica.
-Compromiso de conciencia.
-Suspender parenteral de
inmediato.
-Hidratacin EV.
-Insulina.
-Corregir acidosis metablica.
Hipoglicemia:
-Suspensin repentina de la
parenteral.
-Administracin exgena de
insulina
-Sepsis
-glicemia < 50 mg/dl
-temblor, hipotona,
-compromiso general,
apneas
-Evitar la suspensin brusca de
la parenteral.
-Controle glicemia 1 hora
despus de suspender o
modicar parenteral.
-Aumente glucosa al iniciar
aminocidos.
-Dextrosa endovenosa.
Azotemia:
-Deshidratacin.
-Insuciencia renal.
-Exceso de AA.
-Catabolismo tejido magro.
-Hgado inmaduro.
-Enfermedad heptica.
-Errores del metabolismo.
-Nitrgeno ureico elevado
-Letargo
-Coma
-Hidratar antes de iniciar
parenteral.
-No administre ms de 4 g/Kg/
da de AA.
-Administre agua libre.
-Disminuya infusin de AA.
Hipertrigliceridemia:
-Infusin excesiva de lpidos.
-Estrs/sepsis.
-Insuciencia heptica.
-Hiperglicemia sostenida.
-Exceso de aporte calrico
-Medicamentos
-Lipemia
-Triglicridos > 250 mg/dl
-Administre lpidos en 18 a 24
horas.
-Disminuya infusin de lpidos
-Administre heparina 0,5 a
1 Unidad por ml de mezcla
parenteral.
CAUSAS: CLINICA MANEJO
79
Acidosis respiratoria:
Aporte calrico total o
como glucosa excesivo en
pacientes con enf. pulmonar
crnica
-pCO
2
> 60 mmHg.
-Insuciencia respiratoria
-Disminuya aporte calrico total
y de glucosa
-Aumente aporte de lpidos
Sobrecarga de lquidos:
-Administracin excesiva de
lquidos
-Disfuncin renal, cardaca,
heptica
-Secrecin inapropiada de
antidiurtica
-Aumento rpido de peso
-Aumento de presin arterial
-Disminucin de sodio srico
y hematocrito
-Edema
-Concentre la solucin de
parenteral
-Restrinja agua libre
-Restrinja sodio y use diurticos
si es necesario
Hipernatremia:
-Aporte de lquidos
insuciente.
-Diuresis osmtica
-Aumento de prdidas
intestinales
-Diabetes inspeda
Fiebre
-Oliguria
-Aumento de natremia,
hematocrito y UN.
-Menor turgencia
-Baja de peso
-Sed
-Reemplazar prdidas
insensibles y gastrointestinales
por separado de la nutricin
parenteral.
Hipokalemia
-Aporte de K inadecuado
durante anabolismo o
realimentacin
-Aumento de prdidas
gastointestinales (vmitos,
diarrea,ostoma)
-Diurticos, anfotericina.
-K < 3,5 mEq/dl
-Alcalosis metablica
-arritmias cardacas
-hipotona
-leo
-Aumente aporte de K
-Suplemento adicional si
hipokalemia es severa.
Hiperkalemia
-Insuciencia renal
-Administracin excesiva de
potasio
-Medicamentos
(espironolactona)
-Catabolismo
- Debilidad
-Parestesias
-Hiporreexia
-Arritmias
Disminuya el potasio en la
parenteral
Hiponatremia
-Sobrecarga de lquido
-Prdidas excesivas
-Secrecin inapropiada de
antidiurtica
-Irritabilidad
-Letargo
-Convulsiones
-Restrinja lquidos
-Aumento aporte en la
parenteral
-Reemplace prdidas con
infusin accesoria
Hipernatremia
-Deshidratacin
-Administracin excesiva
de sodio
-Diuresis osmtica
por hiperglicemia
-Diabetes inspida
-Inquietud
-Irritabilidad
-Hipertona
-Hiperreexia
-Coma Convulsiones
-Aumente aporte hdrico.
-Disminuya aporte de sodio si
es necesario
Acidosis metablica
-Prdidas de bicarbonato
:intestinal, renal
-Acidosis lctica (shock,
hipoxia)
-Insuciencia renal
-Exceso de aporte de
Cloro
-Polipnea
-Convulsiones
-Aumente el acetato y
disminuya el cloro.
Alcalosis metablica
-Prdida de lquido
gstrico
-Terapia diurtica
-Exceso de citrato por
productos sanguneos
-Exceso de acetato en
parenteral
-Hipokalemia
-Temblor no
-Convulsiones
-Aumente el cloro y disminuya
el acetato
Hipocalcemia
-Transfusin masiva
-Hipoalbuminemia
-Hipomagnesemia
-Hiperfosfatemia
-Hipoparatiroidismo
-Malabsorcin
-Insuciente aporte
parenteral
-Hipertona, irritabilidad,
temblores, tetania,
convulsiones.
-QT prolongado.
-Corrija deciencia de Mg
-Aumente aporte si calcio
inico es bajo
Hipercalcemia
-Insuciencia renal
-Hipofosfatemia
-Necrosis grasa
-Exceso de vitamina D
-Compromiso general,
hipotona
-Nauseas, vmito
-Deshidratacin
-Constipacin
-Arritmia
-Disminuya aporte de Ca.
-Suspenda vitamina D
-Hidrate con solucin salina
Hipomagnesemia
-Prdidas por vmito,
diarrea, fstula
-Suplemento inadecuado
en realimentacin
-Debilidad, temblores,
tetania, convulsiones.
-Arritmia
-Aumente aporte
-Suplementar IV adicional si
es severa
81
Hipermagnesemia
-Insuciencia renal
-Aporte excesivo
-Vmitos
-Letargia
-Debilidad
-Arritmia
-Hipotensin
-Depresin respiratoria
-Disminuir aporte
Hipofosfatemia
-Suplemento inadecuado
en realimentacin
-Uso de insulina exgena
-Compromiso general.
-Hipotona
-Insuciencia resp.
-Disfuncin de
transporte de oxgeno
-Coma
-Aumente aporte
-Suplementar IV adicional si es
severa
Hiperfosfatemia
-Insuciencia renal
-Administracin excesiva
-Calcicacin tisular si
es prolongado
-Disminuir aporte
En paciente que ha tenido una condicin hipercatablica la administracin de prote-
nas induce entrada a la clula de potasio, fsforo y magnesio, vigilar niveles plasmticos
de estos elementos especialmente en los primeros das de iniciada la parenteral.
Deciencias de oligonutrientes:
En la nutricin parenteral exclusiva prolongada el suplemento inadecuado y/o la pr-
dida intestinal excesiva puede provocar deciencia de oligonutrientes. Algunos se deta-
llan a continuacin
CLNICA MANEJO
Fierro -Disminucin de hemoglobina,
ferritina y saturacin de
transferrina
-Taquipnea taquicardia
-Poco aumento de peso
-Administre Fe parenteral 1
mg por da.
-No administre si se
transfunde
Zinc -Cardiomiopata
-Debilidad muscular
-Hipopigmentacin del pelo y uas
-Anemia hemoltica
-Disminucin de glutation
peroxidasa
-Aumente aporte
-Descarte acrodermatitis
enteroptica
Selenio -Cardiomiopata
-Debilidad muscular
-Disminucin de la glutation
peroxidasa
-Hipopigmentacin del pelo y las
uas
-Anemia hemoltica
Carnitina -Disfuncin heptica
-Esteatosis
-Miopata progresiva
-Retardo de crecimiento
-Hipertrigliceridemia
-Hipoglicemia
-Controle niveles sricos.
-Aporte carnitina oral si no
se dispone de parenteral
Para la enfermedad seo metablica vea norma respectiva.
Recordar que no hay datos sobre contaminacin con aluminio de las soluciones de
uso endovenoso en el pas. Administracin de ms de 10 das de parenteral con concen-
traciones altas de Al producen deterioro de la capacidad cognitiva, procure en lo posible
no realizar parenterales de ms de 10 das en los prematuros.
COLESTASIA INTRAHEPTICA:
q Es una complicacin frecuente en prematuros con ciruga digestiva y nutricin
parenteral prolongada. Su incidencia se ha reducido con el mejor balance de nu-
trientes y el uso de soluciones de aminocidos diseadas para el recin nacido.
q Se pesquisa por el aumento de bilirrubina directa, fosfatasas alcalinas y a veces
transaminasas.
q Etiologa multifactorial: ayuno, tipo y cantidad de AA.,menor secrecin de enzi-
mas y mediadores gastrointestinales, sobrecrecimiento bacteriano y translocacin.
Manejo para minimizar el riesgo:
q Administrar aporte enteral precozmente aunque sea mnimo.
q Usar soluciones de aminocidos diseadas para recin nacido
q Aporte de taurina y glutamina.
q Adecuar relacin protenas/energa no proteica 1g/25kcal.
q Controlar aporte excesivo de glucosa.
q Usar antibacteriano intestinal para evitar proliferacin bacteriana.
q Preferir vitaminas con menos preservantes: Cernavit
q Si recibe aporte enteral no administrar vitaminas por va parenteral.
83
Tratamiento:
q Suspender alimentacin parenteral cuando sea posible.
q Efectuar alimentacin parenteral cclica
q Mantener aporte de lpidos.
q Eliminar aporte de manganeso y cobre.
q Administrar cido ursodeoxiclico.
COMPLICACIONES TCNICAS
Derivadas de las vas de administracin: ebitis, trombosis, embolias, migracin de
catter, extravasacin, necrosis.
Las complicaciones disminuyen con la supervisin y manejo por un equipo coordi-
nado de nutricin parenteral que incluye al mdico, enfermera o matrona y qumico far-
macutico y al evitar el uso inapropiado o innecesariamente prolongado de nutricin pa-
renteral. Mantenga un sistema de vigilancia permanente de las complicaciones tcnicas,
metablicas e infecciosas.
Las indicaciones individuales para cada paciente requiere de preparacin individual,
por lo que depende de la capacidad de farmacia. Si esta capacidad es limitada, es pre-
ferible contar con soluciones tipo que minimicen los riesgos de preparacin, y usar en
casos excepcionales la indicacin individual.
CONTROL DE ALIMENTACIN PARENTERAL
1 semana >1 semana
Peso Diario Diario
Talla Semanal Semanal
Circ. Crneo Semanal Semanal
Glicemia Diario 1-2 x semana
Glucosuria 2-3 da Diario
Electrolitos plasma Cada 48 horas Semanal
Ca, P, Mg 2 por semana Quincenal
Ph, EB Cada 48 horas Semanal
Nitrgeno ureico 2 por semana Semanal
Albmina semanal Quincenal
Fosfatasas alcalinas - Quincenal
Bilirrubina D y total semanal Quincenal
Triglicridos 1- 2 por semana Quincenal
Composicin de las soluciones de minerales por ml
mEq/ml Mg/ml
Na Cl 10% 1,7 de Na
1,7 Cl
39,3 mg de Na
59,5 de Cl
K Cl 10% 1,3 de K
1,3 Cl
50,7 de K
45,5 de Cl
Gluconato de Ca 10% 0,44 de Ca 8,8 de Ca
Fosfato de K 15% 1,1 de P
1,1 de K
34 de P
43 de K
Sulfato de Mg 25% 2 de Mg 24,2 de Mg
Acetato de sodio 30% 1,1 de Na
1,1 de acetato
Sulfato de Zn - 2 mg de Zn
Bicarbonato de Na 0,66 de bicarbonato
0,66 de Na
56 mg de bicarbonato
15,2 de Na
RECOMENDACIONES DE APORTE DIARIO DE NUTRIENTES:
Componente Aporte
Aminocidos 2,5-4 g
Glucosa 10-25 g
Lpidos 0,5-3,5 g
Sodio 2-4 mEq
Potasio 2-3 mEq
Cloro 2-4 mEq
Calcio 40-80 mg
Fsforo 30-60 mg
Magnesio 3-6 mg
Zinc 100-400 ug
Cobre 20 ug
Yodo 1 ug
Manganeso 1 ug
Cromo 0,2 ug
Selenio 2-3 ug
85
Composicin de las soluciones de vitaminas por ml
Componente Cernavit x ml Recomendacin x kg x da
Vitamina A 700 UI 700-1500
Vitamina D 44 UI 40-160
Vitamina E 2,2 UI 3,5
Tiamina (b1) 0,70 mg 0,2-0,35
Riboavina (b2) 0,80 mg 0,15-0,2
Piridoxina (b6) 0,9 mg 0,15-0,2
Niacinamida 9,2 mg 4-6
Dexpantenol 3,45 mg 1-2
Biotina 13,6 ug 5-8
Ac. ascorbico(C) 25 mg 15-25
Acido Folico 82 ug 56
Cianocobalamina
(B12)
1,2 ug 0,3
BIBLIOGRAFA
1. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, et al . Effect of low vs high intravenous amino
acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res
2003;53:24-32.
2. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggresive nutrition of the very low birthweight
infant. Clin Perinatol 2002;29:225-244.
3. Wilson DC, Cairns P, Halliday HL, et al Randomised controlled trial of an aggresive nu-
tritional regimen in sick very low birthweight infants. Arch Dis Child. 1997;77:F4-F11
87
INTRODUCCIN
q La prescripcin de medicamentos durante la lactancia materna tiene que balan-
cear entre el benecio materno y el riesgo de no amamantamiento o el riesgo
potencial de la exposicin del neonato a dicho frmaco.
q El paso de medicamentos depende de una gradiente de concentracin que permi-
te la difusin pasiva de la porcin no ionizada ni ligada a protenas de la droga.
FISIOPATOLOGA
Una diversidad de factores inuencian la cantidad de droga a la cual el RN esta ex-
puesto:
Factores maternos
q Metabolismo heptico y renal materno
q Dosis y duracin de la terapia
q Va de administracin
Durante las ltimas semanas del embarazo, la farmacocintica de algunos medica-
mentos est alterada, necesitando aumento de dosis. (ej. anticonvulsivantes). El no dis-
minuir dosis postparto puede dar lugar a niveles txicos en la madre y a niveles altos en
la leche materna.
Cualquier factor que retarde la metabolizacin o eliminacin del frmaco en la madre
puede dar lugar a una gran exposicin de esta droga en el neonato.
La dosis y duracin de la terapia son importantes para determinar la seguridad del
uso de la droga durante el amamantamiento.
MEDICACIN DE DROGAS
DURANTE LACTANCIA MATERNA
q En algunos medicamentos se desconoce la magnitud de excrecin a travs de la
leche, de ah que sea necesario usar medicamentos probados con informacin
conocida.
q La biodisponibilidad oral de medicamentos en la seguridad del frmaco es im-
portante. Algunos medicamentos endovenosos pueden ser administrados a la
madre y no tener una biodisponibilidad oral en el RN. (insulina, aminoglicsidos y
sulfato de magnesio).
q La cantidad de leche materna que la madre aporte al RN es importante.
q La toxicidad no dependiente de la dosis es tambin importante. Se debe conside-
rar:
el potencial de alerginizacin de un RN de una droga ingerida por la madre.
alteraciones en la ora gastrointestinal secundaria antibiticos.
neonatos con dcit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son susceptibles
a anemia hemoltica causadas por pequeas cantidades de agentes en la
leche materna (ej.; las sulfonamidas)
q Algunos medicamentos, como nicotina y estrgenos, pueden disminuir la irriga-
cin de la mama lactante.
Factores del Neonato
q Edad del recin nacido
q Absorcin de la droga
q Metabolismo renal y heptico
q Cantidad de leche ingerida
q Seguridad del frmaco usado
La absorcin de una droga y su metabolismo depende en el neonato de:
q pH gstrico alto.
q tendencia al reujo.
q tiempo de vaciamiento gstrico.
q tiempo aumentado del trnsito gastrointestinal.
q supercie de absorcin intestinal pequea.
q reduccin de cantidades de sales biliares y enzimas pancreticas.
q los neonatos pueden absorber inmunoglobulina a travs de la lactancia y por lo
tanto drogas de peso molecular alto.
q el metabolismo heptico y la excrecin renal de los frmacos es bajo en los prime-
ros das, madurando la primera semana de vida.
q Hay drogas que se unen a protenas y pueden desplazar la bilirrubina con un au-
mento del riesgo de encefalopata secundario a ictericia.
89
Factores de la droga:
q pKa
q Solubilidad en agua o lpidos
q Enlace proteico
q Tamao de la molcula
q Biodisponibilidad oral
q Dosis no relacionada con toxicidad
q Efectos sobre la produccin de leche.
Varios factores inuencian el pasaje de una droga desde el suero a la leche humana,
incluye:
q tamao de molcula.
q pKa de la droga.
q solubilidad en lpidos y agua.
En conclusin, el riesgo de una droga depende de una serie de factores:
q La va por la cual la madre es expuesta al frmaco, la absorcin, metabolismo y
excrecin.
q El modelo de dosis. Terapia con dosis nica para problemas agudos versus con-
centraciones ms altas y estables como es el caso de las drogas antidepresivas
usadas en terapias ms prolongadas.
q Farmacocintica de la sustancia
q Maduracin siolgica del RN en su capacidad de absorber metabolizar y excre-
tar la sustancia.
GUAS GENERALES Y RECOMENDACIONES
SEGN CONDICIONES ESPECFICAS:
Rinitis alrgicas:
a) Pseudoefedrina es excretrada en la leche materna en pequea cantidad, de
acuerdo a la AAP (American Academy of Pediatrics), su uso es compatible con
la lactancia, aunque esta puede disminuir la produccin lctea. Evitar durante las
primeras 6 semanas hasta que la lactancia est bien establecida.
b) Difenilhidracina se encuentra en la lecha en menor cantidad, cualquiera de estos
medicamentos puede causar letargia o irritabilidad en neonato, se reduce al ries-
go de tomarlo inmediatamente despus de haber amamantado. Puede disminuir
la produccin de leche, especialmente cuando se usa combinada con pseudo-
efedrina.
c) Los nuevos antihistamnicos no sedantes, tienen pocos efectos en SNC Para tra-
tamientos de largo tiempo alternativas seguras son: cromiglicato disodico y este-
roides nasales.
Asma
a) Esteroides inhalatorios para el tratamiento del asma permite niveles muy bajos en
plasma materno y no se relacionan con la lactancia materna (uticasona)
b) Esteroides orales: Prednisona y prednisolona atraviesan la barrera lactaria pobre-
mente y es segura cuando se usa en tiempo corto. Cuando la dosis diurna excede
20 mg. se preere prednisolona porque presenta un solo peak srico de actividad
a diferencia de prednisona que tiene 2 peak.
La exposicin del RN puede ser mnima si se posterga lactancia para 4 hrs. des-
pus de dar el medicamento.
Cardiovascular
a) Diurticos y 2 bloqueadores liposolubles son frmacos de eleccin para la hiper-
tensin materna y son seguros para la lactancia materna con algunas precaucio-
nes: evitar altas dosis de un medicamento, usando otro medicamento o combi-
nndolo. Bajas dosis de diurticos tiazdicos son excretados en escasa cantidad
en la leche materna pero no suprimen la lactancia. Bloqueadores hidrosolubles
como el atenolol se transportan con facilidad logrando altos niveles provocando
efecto en el neonato.
b) Nifedipino y verapamil son excretrados en la leche materna en cantidades me-
nores que su nivel farmacolgico en nios aunque el diltiazem es el menos reco-
mendado de los frmacos bloqueadores de canales de calcio por AAP; porque
los niveles son los ms altos encontrados de este tipo de frmaco. Se preeren
alternativos ms seguros.
c) Captopril y enalapril pasan en escasa cantidad a la leche, pero el RN es altamente
sensible a los efectos de los inhibidores de la enzima, convertidora de angiotensi-
na y su uso se limita al 1er mes de vida.
d) Hidralazina es segura y se encuentra en escasa cantidad, especialmente si es
usada por corto tiempo, despus del parto.
e) Propanolol y labetalol son excretados en pequeas cantidades y son compati-
bles con el amamantamiento.
f) Atenolol, nadolol y sotalol son encontrados en alta cantidad lo que puede dar
lugar a hipotensin, bradicardia y taquipnea en el neonato.
91
Diabetes
a) Insulina no se encuentra en la leche materna y su uso es seguro durante la lactan-
cia materna.
b) Los sulfonilureas de primera generacin, como tolbutamida, son compatibles
con la lactancia materna. Se desconocen los efectos de otros medicamentos de segunda
generacin. Igualmente se debe monitorizar signos de hipoglicemia como somnolencia y
pasividad.
Epilepsia
Los anticonvulsionantes son excretados en leche materna, pero habitualmente el uso
de estas drogas en la madre, son seguras para el RN. Adems existe la posibilidad de
monitorizacin srica de estos frmacos.
Fenitoina y Carbamazepina son compatibles con lactancia materna. La AAP conside-
ra el cido valproico y sus derivados compatibles con la lactancia materna.
GUAS GENERALES Y RECOMENDACIONES SEGN
GRUPOS DE MEDICAMENTOS:
Antibiticos:
Penicilina y Cefalosporinas son compatibles con lactancia materna, existe una remo-
ta posibilidad que desarrollen alergia al antibitico o diarrea causada por cambio en la
ora intestinal.
Trimetropim- sulfametoxazol tambin es compatible con lactancia materna. Las sulfo-
namidas pueden causar anemia hemolitica en el nio con dcit de glucosa 6-fosfato de
deshidrogenasa
Los aminoglicsidos administrados durante la lactancia materna se encuentran en
pequeas cantidades en el neonato y adems tienes una pobre absorcin oral.
Tetraciclina discutible su uso en lactancia. Otros antibiticos se preeren especial-
mente para tiempos prolongados.
Eritromicina pasa de la leche al plasma en forma variable, sin embargo, las cantida-
des en la leche son ms pequeas que las dosis usadas en nios.
Preparaciones vaginales tpicas para la madre producen muy baja concentraciones
en el suero. Cotrimazol o miconazol como terapia tpica antifngica pueden producir muy
baja concentracin srica.
Fluconazol: Es indicado en infecciones micticas del pezn, si esta presente en la
leche materna se absorbe solo un 5% de la dosis usual.
Quinolonas: no han sido bien estudiadas y AAP no se ha pronunciado, solo debiera
usarse en caso que el riesgo fuera menor que el benecio.
Antidepresivos:
Los antidepresivos tricclicos tienen un pequeo o ningn efecto sobre la lactancia.
Amitriptilina y desipramina pueden ser usados.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (Sertralina) son los medicamentos
de eleccin para el tratamiento de la depresin puerperal, siendo la concentracin ms
alta del medicamento a las 8 horas posterior a la ingesta, demostrndose niveles mnimos
detectables en el neonato. Dosis habituales son 50 mg al da, con un mximo de 200 mg.
Otros frmacos de la misma familia, como uoxetina tambin es usado durante el
embarazo, pero es discutido su uso en el perodo de lactancia, con dosis de 20 mg. o
menos, la concentracin srica en el neonato es baja. Este frmaco tiene su vida media
prolongada con potencial acumulacin en mamas. Clicos y disminucin en la actividad
del neonato se atribuyen a la elevada concentracin srica de uoxetina y su metablito
en la lecha materna.
Litio: Hay claros riesgos del uso de litio en el embarazo y en la lactancia materna, est
contraindicado.
Los benzodiazepnicos con metabolitos de accin prolongada, como el diazepam,
pueden acumularse en el neonato por su inmadurez en el metabolismo. El tiempo de eli-
minacin en caso de que la madre requiera su uso es de 6 a 8 hrs. El diazepam produce
letargia y pobre ganancia de peso. El alprazolam estara contraindicado en la lactancia
materna porque puede producir un sndrome de abstinencia.
Analgsicos
La aspirina y su metabolito son excretados en la leche en baja concentracin, aun-
que la droga puede acumularse en neonatos. Solo el salicilato pasa a la leche, pero el
cido acetilsaliclico que es el responsable de la alteracin plaquetaria, no atraviesa esta
barrera. Adems, se han reportado casos aislados de acidosis metablica en RN ama-
mantados.
Acetaminofeno es excretado en pequeas cantidades en la leche materna, existien-
do una larga historia de uso seguro de esta droga. Su medicacin es compatible con lac-
tancia materna recomendada por la AAP y es una buena eleccin de analgesia durante
la lactancia.
AINES (anti inamatorios no esteroidales):
Ibuprofeno: Es la eleccin preferida porque tiene pobre transferencia a la leche y ha
sido bien estudiado en nios.
Naproxeno, sulindac y piroxicam son de vida media prolongada y pueden acumular-
se en el lactante en el uso prolongado.
93
Minimizar riesgos potenciales de medicamentos maternos en el neonato.
A) Consideraciones generales:
1. Retirar el medicamento cuando sea posible.
2. Usar terapia tpica si es posible.
3. Frmacos que son seguros para usarlo en un neonato son generalmen-
te seguros de usar en una madre lactando.
4. Frmacos que son seguros en el embarazo no son necesariamente se-
guros en la lactancia y viceversa.
5. Usar referencias conables del uso de un frmaco durante la lactancia.
B) Seleccin de medicamentos:
1. Elegir medicamentos con vida media corta y con alta anidad a protena
ligante.
2. Elegir medicamentos bien estudiados en nios.
3. Elegir medicamentos con pobre absorcin oral.
C) Dosis medicamentos:
1. Administrar medicamentos en dosis nica diurna justo despus de ali-
mentacin nocturna.
2. Lactar inmediatamente antes de administrar la dosis del frmaco. Esto
no funciona en caso de frmaco administrado muy repetidamente-
Analgsicos narcticos:
Morna: es un metabolito activo de la codena. Es detectada en la leche materna en
dosis bajas y las concentraciones en sta, en caso de dosis nicas, no causan reacciones
adversas en el RN. El uso intramuscular o endovenoso puede ser seguro para analgesia
post operatoria en madres amamantando y la AAP recomienda su uso durante la lactan-
cia.
Meperidina: no debera usarse prolongadamente como analgsico en madres ama-
mantando, porque la vida media del metabolito es prolongada y se puede acumular pro-
vocando hepatotoxicidad en el RN.
Tabla 1
Tabla 2:
Medicamentos comnmente indicados durante la lactancia materna.
CATEGORA AGENTES
RECOMENDADOS
AGENTES
ALTERNATIVOS
USO CON
PRECAUCIN
Antialrgicos Rinitis
alrgica
Betametasona
Fluticasona
Cromolin
(todos en uso tpico)
Cetirizina
Loratadina
Cardiovasculares Hidroclorotiazida
Propanolol
Labetolol
Nifedipino
Verapamil
Hidralacina
Captopil
Enalapril
Atenolol
Nadolal
Sotalal
Dilitiazem
Antidepresivos Sertralina
Paroxetina
Nortriptilina
Desipramina
Fluoxetina
Diazepam
Diabetes Mellitus Insulina
Tolbutamida
Acarbosa
Metformin Tiazolinadionas
(no hay evidencia)
Antiepilpticos Fenitoina
Carbamazepina
Acido Valproico Fenobarbital
Analgsicos Ibuprofeno
Morna
Acetaminofeno
Naproxeno
Aspirina Meperidina
Ketorolaco
Antiasmtico Cromolinglicato Fluticasona
Beclometasona
Teolina (puede
causar irritabilidad en
el neonato)
Anticonceptivos Mtodo de barrera
Dispositivos
intrauterinos
Anticonceptivos
que contengan
progesterona
Anticonceptivos que
contengan estrogenos
Anticoagulantes Warfarina
Acenocumarol
Heparina
(de regular y bajo peso
molecular)
Fenindiona
(contraindicado por
aumentar TTPK)
Endocrinolgicas Propiltiouracilo
Insulinas
Levotiroxina
Estrgenos
Bromocriptina
(suprime lactancia)
Glucocorticoides Prednisolona
Prednisona
95
BIBLIOGRAFA
1. Howard C., Lawrence R.. Drugs and brastfeeding. Clinics In Perinatology 1999; 26(2):
447- 478.
2. Alastair JJ. Wood, Drug Therapy for Breast-Feeding Women. N. Engl J.Med. 2000; 343
(2):118-126.
3. American Academy of Pediatrics. The transfers of Drugs and Others Chemical Into
Human Milk. Pediatrics 1994; 93(1): 137-150
4. Spencer J. Medication In The Breast-Feeding Mother (Use to use) American Family
Physician. 2001: July (1-11)
Anticancerosos Todos.
(ciclofosfamida,
doxorrubicina,
metotrexate)
contraindicado por la
AAP por la posibilidad
de producir
inmunosupresin
Miscelneos Yoduros, Yodo
Ergotamina
Ergonovina
(contraindicado por
la AAP por producir
vmitos diarreas
convulsiones,
especcamente
ergotamina.
Sustancias no
medicinales
Etanol
Cafena
Nicotina
CATEGORA AGENTES
RECOMENDADOS
AGENTES
ALTERNATIVOS
USO CON
PRECAUCIN
97
METABOLISMO DEL CALCIO
Aunque en muchos RN el calcio total srico cae durante las primeras 48-72 hrs. post
parto, la fraccin ionizada del calcio tiende a mantenerse sobre los niveles que se asocian
con sntomas de hipocalcemia.
Por otro lado, en algunos estudios se ha encontrado poca correlacin entre la pro-
longacin del intervalo QT en el ECG y baja del calcio inico o sntomas por calcio bajo.
Pocos RN requieren terapia con calcio aunque esto no signica que no deba controlarse
el calcio srico en la primera semana de vida.
Los RN en los cuales debe seguirse el calcio srico son:
q RN enfermos de cualquier edad gestacional (SDR, shock, sepsis precoz, hiper-
tensin pulmonar, asxia, etc).
q RN con convulsiones o temblores maniestos.
q RN hijo de madre diabtica.
HIPOCALCEMIA
Denicin:
Calcemia menor de 8 mg/dl en neonatos de trmino y menor de 7 mg/dl en pretrmi-
no y/o Calcio inico menor de 4 mg/dl. De acuerdo a sto existiran varias posibilidades:
q Valores entre 7-8 mg/dl, debieran tratarse solo si son sintomticos.
q Valores entre 6-7 mg/dl debieran seguirse con mediciones de calcio seriado e
iniciar la alimentacin con calcio lo ms pronto posible y tratarse con calcio EV si
persisten niveles bajos.
TRASTORNO DEL CALCIO,
FSFORO Y MAGNESIO.
q Valores menores de 6 mg/dl deben tratarse. S se dispone de calcio inico debe
evaluarse y si ste es menor a 3 mg/dl tratarlo.
Sntomas:
q Sndrome tembloroso.
q Irritabilidad.
q Convulsiones.
q Crisis de apnea.
Tratamiento:
a) Si tiene convulsiones u otro sntoma, se debe administrar gluconato de calcio al
10% = 100-200 mg/k EV (1-2 ml/k/dosis = 9-18 mg de Ca elemental) a pasar en
10 minutos y a repetir cada 6 hrs. Tambin se puede dar como infusin continua
de 400-800 mg/k/da (4-8 ml/k/da =36-72 mg de Ca elemental).
b) En el RN asintomtico no se deben dar bolos EV especialmente si son prematu-
ros. Se da una infusin continua de 200-400 mg/k/da EV o 100-200 mg/k cada
6 hrs. oral.
c) Si se da EV hay que evitar el extravasamiento y las arritmias cardacas.
d) La duracin del tratamiento habitualmente es de 3-4 das.
En los RN que presentan hipocalcemia persistente:
q Medir Magnesemia (N= 1,8 - 2,8 mg/dl) y si hay hipomagnesemia, tratarla con
sulfato de magnesio al 25%: 0,25-0,5 ml/kg/dosis IM o EV.
q Medir fosfemia.
q Medir protenas totales.
q Cambiar de leches con alto contenido de fosfato a las de bajo contenido de fosfa-
to.
q Hacer Rx buscando el Sndrome di George = ausencia de timo.
q Chequear el metabolismo materno del calcio.
q Medir PTH, Vit D y tirocalcitonina.
q Usar metabolitos de la vit D.
HIPERCALCEMIA
Es un cuadro muy raro que generalmente es iatrognico debido a una suplementa-
cin prolongada de calcio.
Los sntomas son una depresin del SNC con hipotona , letargia, mala tolerancia alimen-
taria, vmitos , constipacin, poliuria, hipertensin arterial, nefrocalcinosis y bradicardia.
99
Fisiopatologa:
q Aporte excesivo de calcio
q Hiperparatiroidismo neonatal por hiperplasia de clulas paratiroideas
q Necrosis grasa subcutnea.
q Hipercalcemia infantil idioptica. Asociada al sindrome de Williams
q Hipercalcemia por dcit de P en la dieta.
q Otras causas son: uso de diurticos tiazdicos
q Insuciencia renal
q Intoxicacin por vitamina D materna o neonatal
q Hipofosfatasia severa infantil
q Sindrome de hiperprostaglandina E
Tratamiento: Segn etiologa y gravedad
a) Corregir hipofosfemia:.
b) Disminuir absorcin intestinal de Ca con el uso de glucocorticoides. No es til
para el hiperparatiroidismo
c) Aumentar la excrecin urinaria, con diurticos de asa como la furosemida
d) Disminuir la liberacin sea con Calcitonina 5-8 U/kg cada 12 horas
e) Si es severa: exsanguineotransfusin sin usar calcio.
HIPOFOSFEMIA
Denicin:
Niveles sricos menores de 4,5 mg/dl. En el prematuro, se consideran apropiados
niveles entre 5 y 8 mg/dl.
Sintomatologa:
Hipotona, letargia y compromiso general. Con niveles sricos <1 mg/dL: alteracin
de la respiracin celular.
Fisiopatologa:
La hipofosfemia se produce frecuentemente por:
q Aporte insuciente de P, ya sea enteral o parenteral
q Signo precoz en la enfermedad metablica sea del prematuro (ver captulo co-
rrespondiente)
q Hiperparatiroidismo neonatal, transitorio o primario
q Tubulopata perdedoras de fosfato
q Sndrome de realimentacin
Tratamiento:
Aporte de fosfato oral y endovenoso.
HIPERFOSFEMIA:
Denicin:
Niveles sricos de P mayores a 9 mg/dl.
Sintomatologa:
Solo se maniesta clnicamente si hay hipocalcemia, que se asocia frecuentemente.
Fisiopatologa:
q La hiperfosfemia produce inhibicin de la PTH y vitamina D con lo que baja el Ca
srico y se puede presentar tetania neonatal, incluso convulsiones. Se ve en:
En el nio asxiado
La alimentacin con leche de vaca no adaptada
El hipoparatiroidismo, el cual aumenta el nivel de P srico.
Tratamiento:
q Reducir aporte de P y tratamiento de la hipocalcemia si es sintomtica.
HIPOMAGNESEMIA
Diagnstico:
Es un problema bastante raro y se asocia a hipocalcemia. Corresponde a Niveles de
magnesio srico menor a 1,8 mg/dl, generalmente es sintomtica con valores menores
a 1,2 mg/dl.

Sntomas:
q Igual que la hipocalcemia.
q Se debe sospechar al pesquizar una calcemia persistentemente baja que no se
corrige.
q Documentar con niveles de magnesio. Si el calcio est normal, no pierda el tiem-
po en chequear el magnesio.
101
Fisiopatologa:
Inhibicin de la secrecin y de la accin perifrica de la PTH. Puede observarse en:
q Nutricin parenteral sin Mg
q Hijo de madre diabtica o con enfermedad hipertensiva del embarazo
q RCIU
q Hipoparatiroidismo
q Hiperfosfatemia
q Exsanguneotransfusin
q Colestasia
q Sindrome polirico
q Hipomagnesemia familiar primaria,
Tratamiento:
q Sulfato de magnesio al 25% = 0,25-0,5 ml/kg/dosis IM o EV a repetir cada 4 horas.
q Generalmente se corrige rpido y denitivamente.
q La hipocalcemia tambin se corrige rpidamente despus de dar el magnesio.
HIPERMAGNESEMIA
Denicin:
Valores mayores de 3,0 mg/dl.
Diagnstico:
Es raro y generalmente es iatrognico. Se puede ver en los RN de madres toxmicas
que reciben altas dosis de sulfato de magnesio en bolo y en RN con ALPAR.
Sntomas:
No hay una buena relacin entre la sintomatologa y los niveles plasmticos:
q Depresin del SNC.
q Coma.
q Paro respiratorio.
q Ileo paraltico que puede ser un factor de riesgo de Enterocolitis Necrosante.
Tratamiento:
q Regimen 0 hasta que se observe buen trnsito intestinal: eliminacin de meconio,
ruidos hidroareos presentes.
q Ventilacin mecnica en casos de insuciencia respiratoria grave.
q Gluconato de calcio al 10% = 100-400 mg/k/da en casos de hipocalcemia asociada.
q Si es severa, exsanguineotransfusin.
BIBLIOGRAFIA
1. Huttner K. Trastornos metablicos. Hipocalcemia, hipercalcemia e hipermagnesemia.
En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 624-635.
2. De Marini S., et al. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium metabolism. En
A. A. Fanaroff and R. J. Mouton. Neonatal Perinatal Medicine. 6 ed. Mosby, 1997.
3. Rubin L. Trastornos del metabolismo del calcio y del fsforo. En Taeusch W., Ballard
R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 1189-1206.
103
1. Denicin
El uso de un valor absoluto es convencional y de referencia. Se ha denido como me-
nor de 40 mg/dl. en las primeras 72 horas y menor de 45 mg/dl despus de 72 horas.
Todo valor menor a 45 mg/dl requiere de un manejo y seguimiento apropiado.
2. Hipoglicemias transitorias
Corresponden a una mala adaptacin metablica entre el periodo fetal y neonatal,
con falta de movilizacin y / o aumento del consumo de glucosa.
3. Factores de riesgo
I. Prematurez < 35 semanas.
II. PEG < p 3 o PEG con Indice Ponderal < 2,2.
III. Hijo de madre diabtica, con manejo no ptimo de la diabetes.
IV. Poliglobulia.
V. GEG con IP > 3,3.
VI. Enfermedad Hemoltica por Rh con eritroblastosis.
VII. Asxia neonatal.
VIII. Hipotermia.
IX. Drogas maternas: betamimticos, diurticos tiacdicos.
X. Hipoalimentacin.

Nota: El riesgo se potencia con la combinacin de factores
HIPOGLICEMIA
4. Pesquisa
Cuanticar glicemia o cinta reactiva micromtodo.
a. Inmediata en todo RN sintomtico: temblores, hipotona, apnea, letargo, convul-
siones, crisis de cianosis, movimientos oculares rotatorios.
b. A la hora de vida en hijo de madre diabtica mal controlada y RN con varios facto-
res concomitantes: (por Ej. RCIU + asxia o hipotermia.)
c. A las dos horas de vida en los grupos de riesgo.
d. Glicemias seriadas cada 8 o 12 horas en las primeras 24 a 72 horas, segn evolu-
cin en los neonatos con Factores de Riesgo I, II y III. An cuando el examen en
el perodo inmediato sea normal.
Alimentar precozmente, con pecho a las 2 horas a todos los RN.
Los RN con factores de riesgo no deben pasar ms de 4 horas sin alimentarse.
5. Manejo de la hipoglicemia transitoria
a. Glicemia < 30 mg/dl: Hospitalizacin.
S glicemia menor de 20 mg/dl o sintomtica, administrar bolo endovenoso 200
mg/kg (2cc / kg de sol glucosada al 10 %) y seguir con carga de 4 a 6 mg/kg/
min. Control de glicemia en una hora.
Si la hipoglicemia es asintomtica y mayor de 20 mg/dl usar slo carga, sin
bolo.
b. RN sintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl :
Bolo endovenoso 200 mg/kg (2cc / kg de sol glucosada al 10%) y carga de 4
a 6 mg/kg/ min. Control de glicemia en una hora
c. RN asintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl en primeras 72 horas:
Alimentar con 10 ml por kg y controlar en 2 a 3 horas.
d. RN con Glicemia menor de 45 mg/dl y mayor de 72 horas:
Hospitalizar para tratamiento y estudio.
6. Consideraciones del tratamiento
a. El objetivo del aporte de glucosa es mantener glicemias entre 45 y 120 mg/dl.
b. Si l os control es son normal es se debe reduci r carga de gl ucosa entre
1,5 y 2 mg/kg/min cada 12 horas.
105
c. Si los controles son bajo 45 debe aumentarse la carga en 2-3 mg/kg/min y con-
trolar una hora despus.
d. Si se requiere glucosa al 15% o mayor concentracin usar va central.
e. En RN menores de 32 semanas instalar inmediatamente glucosa EV.
f. En RCIU severos (< 2000 g) iniciar aporte precoz de glucosa EV (entre 1 y 2 horas
de vida). Control posterior de glicemia.
Clculo de la carga de glucosa administrada en mg/kg/min.
Ejemplo:
Prematuro 1,2 Kg que recibe: Solucin glucosada al 10% a 4 cc/h
q Recibe: 4 cc/h x 0,10 g/cc = 0,4g/h
q Para calcular por kg 0,4g/h dividido por 1,2 kg = 0,333 g/kg/h
q Transformar a mg (1 g = 1000 mg). Por lo tanto: 0,333 g/kg/h x 1000 = 333 mg/
kg/h
q Calcular por minuto (1 h = 60 min). Por lo tanto: 333 mg/kg/h dividido por 60
min = 5,5 mg/kg/min
q Paso corto alternativo:
Total g/kg/h x 16,7* => 0,333 x 16,7= 5,5 mg/kg/min.
(*derivado de la combinacin de los dos ltimos pasos).
Clculo de la concentracin de glucosa segn carga y volumen.
Ejemplo:
Paciente de 2 kg
q Requiere: una carga de 6 mg/kg/min y un volumen de 60 ml/kg/da
q Con carga de 6 mg/kg/min recibir en una hora: 6 x 60 =360 mg/kg/hora. En 24
horas: 360 x 24 = 8640 mg/kg/da
q Paso corto alternativo:
mg/kg/min x 1440 (60 minutos x 24 horas). Transformar en gramos (1g =1000mg)
8640 1000 = 8,64 g/kg/da
q Cantidad diaria 8,64 x 2 (peso) = 17,28 g/da
q En volumen diario de 60 ml por Kg= 120 ml/da.
q Regla de tres 17,28 en 120ml cuanto en 100ml. 17,28 x 100 120 = 14,4 %
puede aproximarse a 15 %
HIPOGLICEMIA PERSISTENTE
Denicin:
a. Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere ms de 12 mg/kg/min por
va EV para mantener glicemias normales.
b. Debe sospecharse en RN sin factores de riesgo que presentan hipoglicemia seve-
ra sintomtica, en cuyo caso debe tomarse al ingreso 2 muestras de orina y plas-
ma, una para cuerpos cetnicos y otra para congelar y eventual estudio posterior.
Etiologas:
a. Severa deplecin de energa de reserva:
En casos de RCIU severo, que requieren cargas bajas, pero persistentes, has-
ta 15 dias, en general asintomticos con glicemias en valores lmites. Requieren
mantener aporte continuo por va enteral, y altos aportes de energa total.
b. Problemas de Regulacin hormonal

HIPERINSULINISMO PERSISTENTE CONGNITO: hiperplasia, displasia o
adenomatosis de clulas beta del pncreas.
Diagnstico:
Con hipoglicemia menor de 40mg/dl, espontnea o con ayuno:
q Insulinemia > 12,1 UI/ml
q Glucosa /insulina < 2,6
q Beta hidroxibutirato < 1,1 mmol
q Acidos grasos libres < 0,46 mM
q Cetonemia negativa
q Test de glucagn + (0,03 mg /kg EV aumentan glicemia en ms de 30 mg/dl.
Tratamiento:
q Altas dosis de glucosa EV
q Glucagn 0,1 mg/kg/ min
q Diasoxide (10 a 20 mg/kg/da). Alto riesgo de hipotensin arterial. Uso slo
en UTI.
q Ocretido (anlogo de la somatostatina): 5
PANHIPOPITUITARISMO:
Diagnstico:
q Sospechar en alteraciones de lnea media.
q Pruebas tiroideas disminuidas
q Hormona de crecimiento disminuida
q Cortisol disminuido
107
Tratamiento:
q Reposicin hormonal
Otras:
q Insuciencia suprarrenal
q Dcit aislado de glucagon
ENFERMEDADES METABLICAS:
1.- DE LOS AMINOACIDOS
q Acidemia propionica: acidemia , hipotona, vmitos. Descendencia rabe.
q Acidemia metilmalonica: letargia, vmitos , acidosis
q Acidemia glutarica
q Acidemia isovalerica
q Enfermedad con orina con olor a jarabe de arce
q Decit de 3-hidroxi-3-metilglutaril Co A Lyasa: Hipoglicemia, acidosis lctica ,
(like Reye). Descendencia rabe.
2.- DE LOS CIDOS GRASOS
q Dcit de acil coA deshidrogenasa:
q Alteraciones del metabolismo de la carnitina
3.- DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
q Enfermedad de deposito del glicogeno (1,3 y 6)
q Intolerancia congnita a la fructosa
q Dcit de la fructosa 1,6 difosfatasa
q Galactosemia
4.- DESORDENES MITOCONDRIALES
q Aciduria 3-metilglutaconica: Hipoglicemia y sindrome piramidal
Evaluacin:
q Interconsulta endocrino
q Prueba de ayuno:
q Ayuno de 4 a 6 horas, con glicemia seriada cada hora, hasta alcanzar valor de
glicemia < de 35 mg/dl. Entonces tomar los siguientes exmenes:
Insulina
Hormona de crecimiento
Cortisol
T3, T4 y TSH
Electrolitos plasmticos
Gases
Acido lctico
Amonio
Cetonemia
Para enviar al INTA:
q Screening metablico
q Aminoacidemia, aminoaciduria
q Carnitina plasmatica y urinaria
q Ac. Pirvico
q Esteres de acilcarnitina
q Acidos orgnicos en orina * Se envan a USA
q Ac. Grasos libres ** No disponibles
4. Manejo:
a. Asegurar niveles de glicemia > de 45 mg/dl.
b. Si no hay evidencias de un hiperinsulinismo y no se logra mantener glicemia
normal usar hidrocortisona 5 mg/kg/da, cada 12 horas, o prednisona 2mg/
kg/da, reduciendo muy lentamente la dosis una vez normalizada la glice-
mia.
Si los requerimientos de glucosa no son altos:
q Use gastroclisis en vez de eboclisis.
q Alimente fraccionado cada 2 o 3 horas.
BIBLIOGRAFA
1. Diwakar KK, Sasidhar MV. Plasma glucose levels in term infants who are appropiate
size for gestation and exclusively breast fed. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002:87:
F46-8.
2. de Lonlay P, Tonati G, Robert JJ, Saudubray JM. Persistent hyperinsulinemic hypogly-
cemia. Semin Neonatol. 2002; 7:95-100.
3. Sunehag AL, Haymond MW. Glucose extremes in newborn infants Clin Perinatol
2002;29:245-60.
109
DEFINICIN
Niveles de glicemia mayores de 150 mg/dl preprandial en plasma o mayores de 125
mg/dl en sangre.
CUADRO CLNICO
q Diuresis osmtica.
q Deshidratacin.
q Riesgo de hemorragia intracraneana.
q Durante el tratamiento existe el riesgo de edema cerebral.
q La hiperglicemia puede asociarse al cuadro de hipernatremia, hiperkalemia y
deshidratacin hiperosmolar.
FACTORES DE RIESGO
q Edad gestacional < 30 semanas.
q Peso de nacimiento < 1200 gramos.
q Sepsis.
q Infusin de glucosa endovenosa > 6 mgr/kg/min.
q Drogas maternas: Diasoxide.
q Drogas al nio:
Corticoides.
Simpaticomimticos. (Salbutamol)
Xantinas.
Diasoxide.
q Diabetes Neonatal, transitoria o permanente
q Estrs quirrgico.
HIPERGLICEMIA
NEONATAL
MANEJO:
Prevencin
q Uso de cargas adecuadas de glucosa
q En pacientes quirrgicos usar solucin de glucosa 5%, desde el inicio de la anes-
tesia hasta el postoperatorio.
q En pacientes con factores de riesgo:
Glicemia diaria.
Glucosuria c/12 horas.
Tratamiento.
q Bajar carga de glucosa, emplear solucin glucosada 5% con solucin siolgica
o suspender transitoriamente aporte de glucosa reemplazando aporte hdrico
por solucin siolgica.
q La gastroclisis con agua es una buena alternativa si los requerimientos de agua
libre son muy altos.
q Si es posible suspender drogas hiperglicemiantes.
q Si la glicemia se mantiene > 250 mgr/dl. despus de 4-6 horas, emplear insulina.
PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN DE INSULINA
EN INFUSIN CONTINUA:
1. Prepare solucin de insulina a una concentracin de 0.2 U/ml. Utilice bombas de
infusin que le permitan administrar 0.1cc/hora.
2. Sistema de infusin debe lavarse con una solucin que contenga insulina 5 U/ml
mantenindolo por 20 minutos antes de usar. Lo anterior permite saturar la adhe-
rencia de la insulina a las paredes plsticas. Frente a alta sospecha de requerir
insulina se debe procurar tener prevista la situacin descrita.
3. Inicie infusin a 0.01 U/kg/hora y ajuste la dosis de insulina con controles de
glicemias al menos cada hora, hasta que obtenga glicemia menor de 200 mg/dl.
Dosis mxima 0.1 U/kg/hora.
4. Controles posteriores cada 4-6 horas disminuyendo la dosis de insulina con gli-
cemias en descenso y aumentando con glicemias en ascenso o mayores de 200
mg/dl.
5. Realice glicemias una hora despus de cada cambio de dosis o de infusin de
glucosa (cambio de nutricin parenteral.
6. Con glicemias cercanas a 150 mg/dl suspenda la insulina y realice nuevo control
en 30 minutos.
111
7. Si la glicemia es <100 mg/dl, aumento de carga de glucosa y control seriado de
glicemia.
El dao por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente
controlado porque la respuesta es poco predecible.
q Despus de una Deshidratacin hiperosmolar, la hidratacin debe ser lenta (48
horas), vigilando estrictamente la natremia y aportando cantidades adecuadas
de sodio.
q Las prdidas de agua libre deben reducirse al mximo, manteniendo al paciente
dentro de incubadora, con alta humedad, con cobertor y haciendo uso racional
de la fototerapia.
Exmenes:
En pacientes con hiperglicemia, adems de las circunstancias descritas anteriormen-
te, controlar:
q Glicemia.
q Electrolitos plasmticos.
q Gases en sangre.
q Densidad urinaria.
q Peso.
q Diuresis.
q Manejar alteraciones asociadas.
La diabetes neonatal puede ser transitoria o persistente. Se plantea diabetes neona-
tal si los requerimientos de insulina son necesarios para euglicemia, por ms de 72 horas,
en la ausencia de otra causa como infeccin no controlada, uso de corticoides, etc.
BIBLIOGRAFA
1. Mena P, Llanos A, Uauy R. Insulin homeostasis in the extremely low birth weight infant.
Seminars Perinatol 2001;25:436-446.
2. Simeon PS, Geffner ME, Levin SR, et al. Continuous insulin infusions in neonates:Phar-
macologic availability of insulin in intravenous solutions. J Pedaitr 1994;124:818-820.
3. Farrag Hm, Cowett RM. Glucose homeostasisin the micropremie. Clin Perinatol
2000;27:1-22
4. Hermann R, Laine AP, Johanson C, et al Transient but not permanent neonatal dia-
betes mellitus is associated with paternal uniparental isodisomy of chromosome 6.
Pediatrics 2000;105:49-52.
5. Sunehag AL, Haymond MW. Glucose extremes in newborn infants Clin Perinatol
2002;29:245-60
113
La relacin entre diabetes y embarazo tiene una frecuencia de 1 a 5 %, variacin que
se explica segn poblacin estudiada, rea geogrca y criterios diagnsticos.
Los hijos de madres diabticas (HMD) durante el embarazo soportan un ambiente
con trastornos metablicos, dependientes del tipo de diabetes, en especial la hipergli-
cemia, que le obligar a una secrecin importante de insulina fetal. Este desorden meta-
blico produce modicaciones del desarrollo fetal, desde la embriognesis y en etapas
posteriores en crecimiento y desarrollo.
Trastornos especcos observados
Macrosoma.
Hipoglicemia, hipocalcemia.
Malformaciones congnitas: SNC y cardacas.
Membrana hialina.
Hiperbilirrubinemia.
Policitemia.
Asxia perinatal y trauma del parto.
Miocardiopata hipertrca.
La incidencia de complicaciones est relacionada con el tipo de Diabetes y la calidad
del control de la morbilidad materna.
La clasicacin antigua de White basada en la edad de inicio, duracin del trastorno y
complicaciones se usa actualmente solo para comparar grupos de recin nacidos.
HIJO DE MADRE
DIABTICA
La nomenclatura actual usada es la del National Diabetes Data Group. Divide a los
embarazos diabticos en:
1. Tipo I: Diabetes mellitus insulino dependiente. Propensa a la cetosis por decien-
cia de insulina debido a prdida de los islotes pancreticos. Comn en jvenes y
se desarrolla a cualquier edad.
2. Tipo II: Diabetes mellitus no insulino dependiente. Resistente a la cetosis, ms
frecuente en adultos excedidos en peso, siempre necesita insulina durante el em-
barazo.
3. Diabetes mellitus gestacional. La diabetes comienza en el embarazo con un
riesgo mayor de complicaciones perinatales. El diagnstico exige al menos 2 va-
lores anormales de glicemia en la prueba de tolerancia a la glucosa.
Problemas presentes en Hijo Madre Diabtica y su siopatologa.
Dentro de los factores de riesgo que pueden asociarse con aumento de problemas
en los hijos de madres diabticas, la clase materna de diabetes (Clasicacin de White)
tiene relacin directa.
1. En la diabetes gestacional y en la diabetes clase A controlada por dieta, los recin
nacidos presentan pocas complicaciones.
2. Las mujeres con diabetes clase A controlada con insulina y diabetes clase B, C y D
son propensas a dar a luz RN macrosmicos, si la diabetes no est controlada
adecuadamente.
3. Las mujeres diabticas con enfermedad renal, retiniana, cardaca y vascular pre-
sentan los problemas fetales ms graves.
Segn el periodo de anlisis:
Embarazo: durante la gestacin se puede producir en la madre hipoglicemia, ce-
toacidosis, polihidroamnios, preeclampsia, y ello derivar en: abortos y mortinatos, parto
prematuro, RCIU (por el compromiso placentario), macrosoma (por el hiperinsulinismo
fetal, un 30 a 33 % de los HMD son GEG) y su asociacin a malformaciones. Las concen-
traciones elevadas de Hb A1c durante el primer trimestre del embarazo se asocian con
una incidencia mayor de malformaciones congnitas.
Parto: Son alteraciones secundarias a la macrosoma, distocia y traumatismo, sufri-
miento fetal agudo y mayor ndice de cesreas.
115
Periodo Neonatal:
1. Hipoglicemia: Constituye el problema ms frecuente. Su incidencia ocurre entre
el 27 a 50% de los HMD. Se debe al hiperinsulinismo, disminucin de la entrega
de glucagn y depresin en la respuesta de catecolaminas.
2. El periodo de mayor riesgo se extiende hasta las 48 horas de vida y las primeras
6 horas son las ms crticas.
3. Hipocalcemia: Se presenta en el 50% de los HMD insulinodependientes, en espe-
cial dentro de las primeras 24 horas. Se debera a la disminucin de la respuesta
a la hormona paratiroidea y/o hipomagnesemia asociada. Si sta no se corrige
con el aporte de calcio e.v., debe administrarse simultneamente magnesio.
4. Hipomagnesemia: Debe evaluarse en hipocalcemias que no responde a trata-
miento.
5. Membrana hialina: Es ms frecuente que en el RN de trmino no HMD, siendo de
mayor magnitud y frecuencia en los prematuros HMD. El ndice de lecitina/ esn-
gomielina >2 en lquido amnitico, es poco conable en HMD, pues se detectan
muchos falsos positivos. Es ms conable usar como valor predictivo mayor a 3 o
medir fosfatidilglicerol, para predecir madurez pulmonar.
6. Poliglobulia: Incidencia 5 a 30%. Se ha demostrado un aumento de la eritropoie-
tina circulante en HMD, explicable por la menor entrega de oxgeno desde la ma-
dre al feto, aumento del consumo de oxgeno por el feto, hiperinsulinismo, ms
eritropoiesis inefectiva en fetos de HMD.
7. Hiperbilirrubinemia: Ms frecuente que en la poblacin normal, condicionado por
poliglobulia, eritropoyesis inefectiva aumentada e inmadurez enzimtica heptica.
8. Miocardiopata hipertrca: Se produce un engrasamiento del septum interven-
tricular, con obstruccin del tracto de salida artico, secundario a hipertroa
miocrdica por el hiperinsulinismo. Debe sospecharse en HMD con insuciencia
cardaca o SDR de etiologa poco clara. Diagnstico por ECG y Ecocardiograma,
ndice de grosor de pared libre del VI / septum aumentado, lo normal es < 1,3.
Tratada la insuciencia cardaca la hipertroa regresa lentamente.
9. Malformaciones: La incidencia llega de 2 a 3 veces mayor, que en la poblacin
normal. Como etiologa se indica la mayor predisposicin gentica y efectos ad-
versos de la hiperglicemia, durante la divisin celular en primer trimestre del em-
barazo.
Algunas de las malformaciones ms frecuentes son:
q SNC: anencefalia, encefalocele, sndrome de regresin caudal, mielomenin-
gocele, espina bda, holoprosencefalia.
q Cardiovasculares: TGA, CIV, DAP, Ventrculo nico, Situs Inverso, hipoplasia
de VI.
q Renales: agenesia, doble urter, trombosis de vena renal.
q Gastrointestinales: atresia anorrectal, coln izquierdo pequeo, raro, no qui-
rrgico.
Un buen control de la diabetes previo al embarazo disminuye la incidencia de
malformaciones congnitas y un adecuado control de ste disminuye los proble-
mas metablicos asociados.
Exmenes de Laboratorio:
q Glicemia seriada o Destrostix.
q Calcema.
q Hematocrito y Hb.
q Gases en sangre y Rx trax si se presenta compromiso respiratoria.
q Bilirrubinemia, ante aparicin de ictericia.
Manejo:
La indicacin ms importante es pesquisar y prevenir la hipoglicemia.
En RN sin patologa especica, mantener observacin junto a su madre, quien debe
ser informada de los riesgos y formas de pesquisa.
A.- Diabetes Gestacional.
q Hemoglucotest o glicemia precoz a las 1-2 horas y luego a las 6-8 horas. Contro-
les posteriores segn clnica.
q Corroborada la hipoglicemia manejo segn norma.
B.- Diabetes Insulina-dependiente.
q Por su macrosoma son frecuentes los fenmenos de trauma asociado al parto.
q Monitoreo con hemoglucotest o glicemia desde al 1 hora de vida, luego a las 2
117
BIBLIOGRAFA
1. White P. Diabetes mellitus in pregnancy. Clin Perinatol 1974;1: 331.
2. National Diabetes Gestational Group. Classication and diagnosis of diabetes mellitus
and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28: 1039.
3. Smith BT et al. Insulin antagonism of cortisol action on lecithin synthesis by cultured
fetal lung cells. J Pediatr 1975; 87: 953.
4. Way GL et al. The natural history of hypertrophic cardiomyopathy in infants of diabetic
mothers. J Pediatr 1979; 95:1020.
5. Gomella, Texto de Neonatologa. Hijo de madre diabtica. 4 edicin. 2002; 467-
473.
horas y 4-6 horas segn clnica. Controles posteriores segn niveles de glicemia
y grado de macrosomia.
q Manejo de la hipoglicemia segn normas.
q Si es necesario hospitalizar, se debe instalar suero glucosado al 10% va parente-
ral, con carga inicial de glucosa de 4-6 mg/kg/min.
q Descartada hipoglicemia se debe considerar el inicio de aporte oral precoz, frac-
cionado y segn tolerancia.
q Observar por 48 horas la aparicin de sntomas de morbilidad asociada a temblo-
res, irritabilidad, apneas, dicultad respiratoria, ictericia, palidez.
q Debe descartarse malformaciones congnitas.
119
Denicin
Deciencia en la mineralizacin sea post natal del recin nacido de pretrmino com-
parado con la mineralizacin observada en el desarrollo intrauterino, con alteracin de la
remodelacin sea y potencial reduccin de la tasa de crecimiento.
La desmineralizacin (osteopenia) se desarrolla en las primeras semanas de vida (4-6
semanas) en forma progresiva, hacindose evidentes los signos de raquitismo (displasia
episiaria y deformidad esqueltica) usualmente a los 2-4 meses de vida.
Incidencia
Es variable segn el manejo nutricional realizado. El riesgo es mayor a menor peso y
menor edad gestacional al nacer.
Se puede observar hasta en un 30 % de los RN < 1500 g. y un 50 % de los <1000 g. que
no han recibido tratamiento preventivo con leche materna forticada, o leche maternizada
con mayor contenido de Ca y P.
Etiologa
La etiologa es multifactorial, el factor ms importante en el prematuro son los bajos
depsitos de Ca y P esquelticos al nacer comparado con los del nio de trmino.
Durante el 3 trimestre del embarazo aumentan los requerimientos de Ca
(130 mg/kg/da a 150 mg/kg/da) y de P (60 a 120 mg/kg/da). La falla en lograr esta re-
tencin de Ca y P esqueltico en el perodo post-natal es el principal factor en la etiologa
de la Enfermedad Oseo Metablica (EOM).
ENFERMEDAD
SEO-METABLICA
DEL PREMATURO
1. Dcit de Ca y P:
a) Bajo aporte de Ca y P y baja absorcin y/o biodisponibilidad, en dietas con bajo
contenido de minerales :
q Leche humana no suplementada: an en el RN pretrmino sano, asumiendo
una
q absorcin del 100 %, el aporte es insuciente, puesto que la leche humana
contiene slo
q 25-35 mg/dl de Ca y 10-15 mg/dl de P.
q Nutricin parenteral: dcit de Ca, P y Cu .
q Frmula a base de soya: mala absorcin del Ca.
b) Prdida de Ca: Furosemida y Aldactona producen aumento de la eliminacin de
Ca en el asa de Henle, como puede ocurrir en los casos de enfermedad pulmonar
crnica.
c) Prdida renal de P: En Acidosis Tubular Renal, Sndrome de Fanconi.
2. Deciencia de Vitamina D
Por aporte insuciente (dosis requeridas: 400-500 U) y/o alteracin en su absorcin
y metabolismo como en alteraciones hepatobiliares (colestasia), falla renal crnica, uso
crnico de fenobarbital (aumenta el metabolismo de la vitamina D), sndrome de malab-
sorcin e intestino corto y falla enzimtica congnita.
Diagnstico
El diagnstico debe plantearse por laboratorio en pacientes de riesgo, dado que ini-
cialmente no existen evidencias fsicas ni radiolgicas.
Signos y Sntomas
En general el examen fsico no es til en el diagnstico de la EOM, al menos que se trate
de una enfermedad que progres a un estado avanzado y en este caso pueden observarse
fracturas de los huesos largos, dolor a la manipulacin por una fractura patolgica, rosario
costal, craneotabes, falla en el crecimiento longitudinal con crecimiento ceflico mantenido,
acentuacin de la dolicocefalia y eventualmente miopa por deformidad orbitaria.
El diagnstico precoz se realiza en base al laboratorio.
121
Laboratorio
1. Bioqumicos:
q Fosfatasas alcalinas (FA): son ndice de actividad osteoclstica, por lo tanto son uti-
lizadas ampliamente como indicador, tanto para el diagnstico como para el segui-
miento, pero tiene baja correlacin con el contenido mineral seo. Valores de:
500 - 800 UI: relacionadas con osteopenia leve.
800 - 1000 UI: relacionadas con severa osteopenia.
>1000 UI : asociadas a menor talla a los 9 y 18 meses de edad.
q La calcemia se mantiene normal, con calciuria elevada.
q La fosfemia es baja (<5mg/dl) y la fosfaturia muy baja. La fosfemia disminuye
antes de la alteracin de las fosfatasas alcalinas. Si la hipofosfemia es precoz,
menor de un mes, se puede producir hipercalcemia por baja calciuresis.
2. Imagenologa:
q Radiologa: se observa osteopenia (si existe 30 a 40 % de prdida), reaccin subpe-
ristica, alteracin metasiaria y fracturas. En Rx. de trax se observan fracturas linea-
les de costillas o severa hipomineralizacin. En etapas ms avanzadas se observa en
Rx de rodillas y muecas signos de raquitismo (pero no antes de los 2 meses).
q Fotodensitometra y Fotoabsorciometra: destinadas a medir contenido seo
mineral, mtodo ms sensible en etapas ms precoces. Sirven de apoyo diagns-
tico, especialmente en serie. Hay datos normativos de recin nacidos y lactantes
normales. No hay buena correlacin entre la mineralizacin sea medida en pe-
rodo postnatal y en la infancia o adolescencia posterior.
Manejo
La ms importante accin en la EOM es la prevencin, aportando las cantidades ade-
cuadas de Calcio, Fsforo y Vitamina D a todos los prematuros especialmente menores de
1500 g. Vigilar especialmente al nio pretrmino PEG con lactancia exclusiva al alta.
I. Vitamina D: 400-500 UI/da hasta el ao de EGC.
II. Calcio y Fsforo: Se sugiere suplementar al menos hasta los 3 Kg. de peso y/o las 40
semanas de edad corregida (idealmente 3 meses de edad corregida) como preven-
cin y/o hasta normalizacin de FA en los casos de osteopenia. Se recomiendan Ca:
120-200 mg/kg/da y P: 80 - 120 mg/kg/da de aporte total.
Las necesidades de Ca y P pueden ser cubiertas de distintas formas, dependiendo
del tipo de alimentacin lctea que reciba el RN:
Paciente alimentado con frmula lctea exclusiva :
Dar frmula para prematuro, enriquecida con Ca y P.
Contenido de Calcio y Fsforo en Frmulas Lcteas (mg/dl)
Similac
S. Care
S26
Prem
Prenan
Enfamil
Prem
Similac
Neosure
Calcio 144 80 78 95 85
Fsforo 72 40 53 53 50
q Paciente alimentado con leche materna (LM) y frmula:
Dar LM y completar el volumen con frmula. Si el volumen de leche materna es
mayor de 40% del total, forticar proporcionalmente.
q Paciente alimentado con LM exclusiva:
Adicionar a LM Forticante para leche materna a partir de 15 das o bien cuando
est recibiendo 100 ml/kg/da. Existen cuatro presentaciones de forticante en
polvo para leche materna:
Contenido de Calcio y Fsforo en leche materna sin y con forticantes
Leche
materna
Similac
Fort
S26/SMA FM 75
Enfamil
Fort
Calcio 29 198 111 72 111
Fosforo 15 70 58 47 58
Si no se dispone del forticante podra reemplazarse la mitad del volumen de LM
por frmula enriquecida o suplementar con fosfato disdico y gluconato de calcio
oral. Esta ltima alternativa es necesaria en el extremo bajo peso con lactancia ex-
clusiva despus del alta. Administrar 50 mg/kg/da de calcio y 30 mg/Kg/da de
fsforo, aumentando segn control.
Tanto las formulas lcteas as como la leche materna con forticante deben ser
adecuadamente mezcladas al administrarlas.
q Paciente con Nutricin parenteral:
Aporte de 50-60 mg/dl de Ca y 40-45 mg/dl de P, vitamina D 160 UI/kg. Con
nutricin parenteral exclusiva prolongada siempre se produce deciencia de mi-
neralizacin en grado variable. La relacin Ca:P recomendada es 1,3-1,7:1.
III. Ejercicios pasivos:
De extremidades de 5 a 10 minutos al da, tiene un efecto claro de aumentar la
mineralizacin.
123
BIBLIOGRAFA
1. Osteopenia of Prematurity: Ann.Rev. Nutr 1994.14 : 169-85.
2. Nutritional care of the extremely premature infant. Clin Perinatol 1995; 22 :61-76.
3. Calcium and Phosphorus suplementation after inicial hospital discharge in breast fed
infants of less than 1800 gr. birth weight. J Perinatol 1993; 12
4. Increased bone mineral content of preterm infants fed with a nutrient enriched formula
after discharge of hospital. Arch. Dis. Child. 1993 ; 68 :573-578.
5. Suitability of human milk for the low birth weight infant. Clin Perinatol 1995; 22 : 207-
222.
IV. Control seriado de Fosfatasas Alcalinas y Fosfemia:
q A partir de la 3 sem. de vida y cada 15 das hasta el alta y/o 40 semanas post-
gestacional. En el seguimiento control segn tipo de alimentacin y riesgo.
Si los niveles son anormales mantener suplemento y control peridico hasta
tener niveles al menos menores a 700 U de fosfatasas alcalinas.
q Control estricto del paciente con diurticos.
q Control de fosfemia desde 2 semana y quincenal durante la hospitalizacin
y slo si ha tenido valores anormales controlar postalta.
q La calcemia habitualmente se mantiene normal. Si baja, la etiologa de la hi-
pofosfemia no es nutricional.
V. Rx. de carpo:
q Slo si hay niveles mantenidos de fosfatasas alcalinas sobre 1200 UI. Control
segn evolucin.
VI. Densitometra:
q Deseable principalmente para seguimiento. Uso en investigacin clnica.
125
Pocas situaciones en el recin nacido son tan estresantes como el deterioro agudo
de un neonato previamente sano, asociado al reconocimiento que , independiente de la
causa, retraso en la sospecha e inicio de un manejo adecuado, a menudo lleva a muerte
o a dao neurolgico irreparable.
Las manifestaciones clnicas precoces de los errores innatos del metabolismo (EIM)
en el neonato son inespeccas. Una historia de deterioro agudo luego de un perodo asin-
tomtico, que puede ser slo de algunas horas hasta das, es caracterstico de EIM. Sin
embargo la ausencia de este perodo asintomtico no descarta esta posibilidad diagns-
tica. Otros signos como dismoras, hepatoesplenomegalia, hidrops, etc. tambin pueden
ser manifestaciones de EIM.
Una historia familiar de hermanos u otros parientes cercanos muertos con similares
manifestaciones clnicas (sepsis de origen desconocido) y/o el antecedente de consan-
guinidad en los padres aumenta la sospecha de EIM.
Una de las caractersticas clnicas de algunos EIM es la presencia de olor especial en
orina, sudor etc., destacando en el perodo neonatal el olor dulzn (como azcar quema-
da) de la Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de Arce.
Todos los neonatos con enfermedad progresiva, inexplicable, luego de un embarazo
y parto normal, requieren un estudio metablico bsico. ste debe realizarse tan pronto
como se establezca la sospecha de EIM.
CLASIFICACIN TERAPUTICA DE EIM
Los desrdenes del metabolismo con una presentacin de amenaza vital aguda son
numerosos, pero del punto de vista teraputico muchos de ellos pueden ser divididos en
5 grupos:
ERRORES INNATOS DEL
METABOLISMO
EN PERODO NEONATAL
Desrdenes de tipo intoxicacin:
q Comprende desrdenes del ciclo de la urea, acidopatas orgnicas, aminoacido-
patas, defecto de oxidacin de cidos grasos (especialmente defectos de oxida-
cin de cidos grasos de cadena larga), galactosemia e intolerancia hereditaria a
fructosa.
Desrdenes con tolerancia reducida al ayuno:
q Incluye desrdenes de la homeostasis de glucosa (enfermedad de depsito de
glucgeno, desrdenes de gluconeognesis, hiperinsulinismo congnito) y des-
rdenes en los cuales los cuerpos cetnicos no pueden ser sintetizados para su
uso una vez que los depsitos de glucgeno han sido consumidos (defectos de
oxidacin de cidos grasos, alteraciones de cetognesis/cetolisis).
Desrdenes por trastorno del metabolismo energtico
mitocondrial:
q Comprende defectos del complejo piruvato deshidrogenasa y la cadena respira-
toria.
Desrdenes de neurotransmisores:
q El tratamiento de emergencia agudo est disponible en dos enfermedades de
neurotransmisores: convulsiones respondedoras a vitamina B6 y cido folnico.
Desrdenes sin tratamiento de emergencia especco disponible:
q Hay muchos otros desrdenes metablicos que pueden presentarse con mani-
festaciones agudas, a menudo del tipo encefaloptico (ej. hiperglicinemia no ce-
tsica, deciencia de sulto oxidasa), o que usualmente sigue un curso crnico
progresivo, pero que puede empeorar durante episodios de enfermedad aguda. (
ej. defectos congnitos de glicosilacin, enfermedades peroxisomales).
ESTUDIO
Orina.
q Color y olor
q Cetonuria
q Sustancias reductoras (Fehling o Benedict)
q Electrolitos ( Na, K)
q Sultos
q 2-4 Dinitrofenilhidrazina (DNPH)
q Cloruro frrico
q Aminocidos en orina (cualitativa)
127
LCR:
q Citoqumico.
q cido lctico.
Sangre:
q Hemograma.
q Glicemia.
q Amonio (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar en forma rpida).
q Acido lctico (cuidado en toma de muestra: sin ligadura y procesar en forma rpida).
q Pruebas de funcin heptica ( GOT, GPT , bili total y directa)
q Calcio, fsforo.
q ELP y gases en sangre con Anin Gap.
q Cetonemia.
q Acido rico.
q Creatinina.
q Creatinkinasa (CK).
q Aminocidos en plasma (cualitativa).
q 4 gotas en papel ltro para cuanticacin de aminocidos y perl de acilcarnitinas
por espectrometra de masas en tndem.
Otros:
q ECG.
q EEG
q Ultrasonografa cerebral
Guardar (Congelar a -20 C)
q 10 a 20 ml de orina
q 2-5 ml de plasma
q 1 ml de LCR
Principio Tratamiento
Suprimir la ingesta y la produccin endgena de
metabolitos txicos
Eliminar transitoriamente protenas de la
dieta.
Administrar caloras por va endovenosa
y enteral cuando sea posible en base a
glucosa y lpidos (100-120 Cal/kg)
Corregir acidosis (cautela) Bicarbonato ev.
Acelerar la eliminacin de metabolitos txicos
Dilisis (dilisis peritoneal, hemoltracin,
hemodilisis)
L-Carnitina
Benzoato de Sodio
MANEJO INICIAL EN PACIENTE CON SOSPECHA DE EIM:
SEGN RESULTADOS DE EXMENES BSICOS:
ORIENTACIN DIAGNSTICA Y MEDIDAS A SEGUIR:
Acidosis Metablica Neonatal
(pH < 7.3 ; PCO2 < 30mmHg ; HCO3< 15 mmols/L)
Cetosis Glicemia Otros hallazgos Diagnsticos probables
S N- NH3 Acidurias Organicas: Metilmalnica, Propinica,
Isovalrica)
Si N- NH3 N - Defecto de Cetolisis , Diabetes Mellitus
N Lactato Defecto de la cadena respiratoria (DCR), Acidurias
Orgnicas
Lactato N Acidurias Orgnicas, Defecto de Cetolisis
Lactato Acidurias Orgnicas, Defecto cetolisis, Insuf
Adrenal
No N- Lactato Deciencia de Piruvato Deshidrogenasa
No Lactato N- Defecto de Oxidacin de cidos grasos ( DOAG)
No N Lactato N Causas Renales
Si hay sospecha de aciduria orgnica:
agregar a medidas bsicas biotina 10 mg/ da oral ( cofactor en Acidosis Propi-
nica) y
Vit B12 5-10 mg/da oral (cofactor de Acidemia Metilmalnica) hasta aclarar etio-
loga.
L-carnitina 100-200 mg/kg/da.
129
Hiperamonemia Neonatal.
En neonato > 150 umol/L. 1 umol/L = ug/dl x 0.5872.
Acidosis metab. Otros hallazgos Diagnsticos probables
Si Con cetosis Acidurias Orgnicas, Deciencia Piruvato Carboxilasa
Si Sin cetosis Def de liasa de HGMCoA, Defecto oxidacin de cidos
grasos
No Con hipoglicemia
Sin cetosis
Hiperamonemia Neonatal transitoria, DOAG (c/s
hipoglicemia)
No Sin hipoglicemia Defectos del ciclo de la urea, Enfermedad Olor Jarabe
Arce (con cetosis y DNFH +)
Cuando el estudio bsico demuestra hiperamonemia es necesario solicitar cido
ortico (en laboratorio especializado INTA) para conrmar etiologa e iniciar tratamiento
especco.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE HIPERAMONEMIA
(> 200mol /l, > 350 mg/dl):
q Medidas bsicas: Suprimir aporte protenas, corregir acidosis, hipoglicemia, man-
tener hidratacin.
q Agregar hidrocloruro de arginina, si arginina est en rangos normales, 350 mg/
kg/ da, dividido en 3 dosis (si no hay en hospital, farmacias privadas preparan).
q Carnitina 100-300 mg/kg/da dividido en 3 dosis va oral.
q Benzoato de Sodio 350 mg/kg/da (papelillos oral) o solucin al 10% (100 mg/
ml) Administrar 3,5 ml/kg/da.
q Si amonio es mayor de 600 mg/dl iniciar detoxicacin extracorprea, lo ms
usado es peritoneodilisis.
q La exsanguineotransfusin debe ser considerada mientras se instala peritoneo-
dilisis o esta logra su efecto.
HIPOGLICEMIA NEONATAL (< 45 mg/dl)
Lactato Otros Diagnsticos probables
Normal Cetonas N Def. de Oxidacin de Ac. Grasos, Dcit de carnitina,
Hiperinsulinismo, hormonas contrareguladoras
Cetonas Acidurias orgnicas, Enf. de depsito de glicgeno tipo
III y 0.
Elevado Sin Hepatomegalia Acidurias orgnicas, defecto de cetolisis, Enf. Orina
Jarabe de Arce.
Con hepatomegalia Enf. de depsito de glicgeno, defecto de
gluconeognesis
Falla heptica severa Intolerancia a fructosa, Def. de Cadena Respiratoria,
tirosinemia tipo I, otros.
En hipoglicemias hipocetsicas en que se sospecha Def. de Oxidacin de Ac. Grasos
es muy importante en etapa aguda usar glucosa (7-10 mg/kg/min) , si es necesario usar
insulina, mantener glicemia en 100mg/dl.
q No usar lpidos EV.
q Evitar ayuno > 8-12horas.
LACTACIDEMIA INTENSAMENTE ELEVADA ( > 7 mmol/L) valores normales
en sangre venosa < 1.8 mmol/L ( 16 mg/dl) mmol/L=mg/dl 0.11
CON ACIDOSIS METABLICA
Sin cetosis
Lctico/pirvico > 30
Adquiridas por anoxia tisular,Deciencia de
cadena respiratorisa, formas severas de DOAG
N o < Deciencia de Piruvato deshidrogenasa (DPDH)
Con cetosis
Persisten con glucosa
Deciencia Piruvato Carboxilasa, Defecto cadena
respiratoria
con infusin de
glucosa
Acidurias Orgnicas, Defectos de
Gluconeognesis.
q Adems de medidas bsicas, evitar drogas que inhiban la cadena respiratoria, ej.
Valproato, barbitricos, tetraciclinas, cloranfenicol.
q L- carnitina 50-100 mg/kg/da dividido en 4 dosis.
q Tratar acidosis lctica con bicarbonato de Na,
q considerar peritoneodialisis con soluciones que contengan bicarbonato de Na si
es necesario segn severidad (Acetato de Na en DPDH ).
131
DISMORFIAS E HIPOTONIA.
Sntomas Edad de comienzo Diagnsticos probables
Dismoras (+ + +)
Retardo de desarrollo
sicomotor
congnito
Enfermedades peroxisomales (Zellw
eger,Cndrodisplasia punctata).
cromosomopatas
Hepatoesplenomegalia ascitis,
edema, facies tosca
Congnito
Enfermedades lisosomales:
Niemann-Pick tipoA Gangliosidosis
GM1 Galactosialidosis,Sialidosis
tipo II
Miocardiopata,
macroglosia,
linfocitos vacuolados
Neonatal
lactancia precoz
Enfermedad de Pompe, Desrdenes
de Cadena respiratoria
HEPATOMEGALIA O HEPATOESPLENOMEGALIA
Con manifestaciones de necrosis
hepatocelular
Neonatal a lactancia
Galactosemia ( tpico sepsis a
E Coli)
transaminasa, hiperamonemia.
Lactancia, iniciacin
de frutas
Intolerancia fructosa
transaminasa, hiperamonemia.
Despus de 3
semanas
Tirosinemia tipo I
Defectos de cadena respiratoria
Con Ictericia Colestsica Neonatal
Deciencia de 1-antitripsina
Errores innatos del metabolismo
de cidos biliares
BIBLIOGRAFA:
1. Fernndez J, Saudubray J, Van Den Berghe G. Inborn Metabolic Diseases. Springer
2000
2. Clarke JTR. A Clinical Guide to Inherited Metabolic Disease. Cambridge University
Press, 1999
3. Cornejo V, Raimann E, Colombo M. Errores Innatos del Metabolismo del Nio. Santia-
go, Chile, Editorial Universitaria, 1999
4. Hernndez M, Menndez P, Pinto F. Neurologa Perinatal. RIL Editores . Santiago , Chi-
le.2002
5. Zschocke J, Hoffmann G. Vademecum Metabolicum Manual of Metabolic Paediatrics
by Milupa GmbhH Co.KG, Germany. 1999
6. Prietsch V, Lindner M, Zschocke J, Nihan WL,Hoffmann GF. Emergency management
of inherited metabolic disease. J.Inherit.Metab.Dis. 25 (2002) 531-546
Compromiso heptico Edad de comienzo Diagnsticos probables
133
PROBLEMAS
RESPIRATORIOS
135
SDR ADAPTATIVO.
Cuadro sintomtico del periodo de transicin con presentacin post-natal inmediato
de quejido, polipnea y en ocasin leve retraccin de partes blandas que requiere suple-
mento de bajas concentraciones de oxigeno por menos de 6 horas de evolucin y presen-
ta una Rx. de trax normal. Puede acompaar a una condicin transitoria de inestabilidad
metablica y/o de termorregulacin y/o hemodinmica.
PULMN HMEDO O TAQUIPNEA TRANSITORIA
Denicin:
Cuadro clnico caracterizado por dicultad respiratoria, fundamentalmente taquipnea
con retraccin leve habitualmente de curso corto y benigno, y suele afectar ms frecuen-
temente en RN de trmino o cercano al trmino.
Etiologa:
Fisiopatolgicamente se debe a un edema pulmonar transitorio como consecuencia
de una demora en la reabsorcin del lquido pulmonar normalmente presente antes del
nacimiento. Se presenta con mayor frecuencia en nacimiento va cesrea, macrosoma,
grandes aportes de lquidos a la madre, entre otros.
SINDROMES DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA TRANSITORIOS.
Cuadro clnico:
q Dicultad respiratoria presente desde el nacimiento caracterizado principalmen-
te por taquipnea.
q Requerimiento de O2 que rara vez supera una FiO2 0.50.
q El murmullo vesicular puede estar algo disminuido.
q Evolucin a la mejora habitualmente entre las 24 a 48 hrs. Pero puede prolongar-
se hasta 5-7 das.
q Rx de trax puede mostrar transitoriamente lquido alveolar o peribronquial con
hiperinsuacin o menos frecuente mostrar lquido en el espacio pleural o en las
cisuras.
Diagnstico:
q Antecedentes (ej. cesrea electiva RN de trmino o cercano)
q Cuadro clnico (polipnea, quejido leve a moderado, O2 < 0.50)
q Rx. de trax (congestin, volumen pulmonar conservado o aumentado, trama
broncovascular prominente o imgenes hiliofugales)
Tratamiento:
q Rgimen cero inicial s la frecuencia respiratoria (FR) es mayor a 60 a 70 x minuto
y/o FiO2 > 0.35-0.40. Es planteable usar estimulo enteral.
q Oxgeno segn requerimientos.
q En ocasiones requiere apoyo con CPAP o IMV.
q Fleboclisis de hidratacin.
q Siempre descartar cuadro infeccioso. Frente a la duda, iniciar tratamiento antibi-
tico con ampicilina y gentamicina.
Pronstico:
q En general es bueno con recuperacin en 100% casos no asociados a otra pato-
loga o complicacin.
BIBLIOGRAFIA
1. Lawson M. Taquipnea transitoria del recin nacido. En Cloherty J.: Manual de cuida-
dos neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 420-422.
2. Hassen T., Corbet A. Taquipnea transitoria del recin nacido. En Taeusch W., Ballard
R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 613-615.
3. Miller M., Fanaroff A. Resriratory disorders in preterm and term infants. En Neonatal-Pe-
rinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025-1049.
137
Incidencia:
Patologa cuya mayor incidencia se observa a menor edad gestacional. Bajo las 34
semanas de edad gestacional, alcanza un 40%, un 60% en los menores de 29 semanas
disminuyendo prcticamente a 0% en mayores de 39 semanas.
Etiologa:
Sndrome de dicultad respiratoria originado por insuciente cantidad de surfactante
pulmonar, ya sea por dcit de produccin o por inactivacin.
Fisiopatologa:
Al existir una disminucin de surfactante, se produce un aumento de la tensin super-
cial en la interfase aire/lquido con una tendencia al colapso alveolar. Como consecuen-
cia se produce un aumento de la resistencia pulmonar y una disminucin de la distensi-
bilidad pulmonar, con hipoventilacin inicial, tendencia a la microatelectasia y trastorno
de ventilacin perfusin, todo lo cual lleva a un aumento del trabajo respiratorio y a una
insuciencia respiratoria, caracterizada por hipoxemia y acidosis respiratoria
Sintomatologa:
Los neonatos que desarrollan una enfermedad de membrana hialina son casi siem-
pre prematuros, en que puede haber polipnea, retraccin y quejido, ste se debe al cierre
de la glotis para mantener el volumen pulmonar e intercambio gaseoso.
La evolucin mas frecuente, de no mediar tratamiento con reposicin de surfactante,
es hacia un aumento progresivo de los requerimiento de oxigeno, hasta las 48 a 72 horas
de vida en que la produccin de surfactante endgeno se recupera y remite el cuadro
clnico.
MEMBRANA HIALINA
Diagnstico:
Se basa principalmente en la clnica de sndrome de dicultad respiratoria en que
destaca el quejido y radiografa que va desde una discreta opacidad hasta un aspecto re-
ticulonodular uniforme, con imagen de vidrio esmerilado, acompaado de broncograma
areo y una disminucin del volumen pulmonar.
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
q Prevencin del parto prematuro.
q Monitoreo fetal y continuo para evitar sufrimiento fetal.
q Evaluacin de madurez pulmonar fetal
q Uso de corticoides prenatales:
Se recomienda el uso de corticoides como agente de maduracin pulmonar
en el feto entre las 25 y 34 semanas con betametasona, en dosis de 12 mgrs
cada 24 horas por dos veces.
Aparte del efecto sobre la maduracin pulmonar, disminuye la incidencia de
complicaciones propias de la prematurez como hemorragia intracraneana y
enterocolitis necrotizante.
Los estudios han demostrado que no existe ninguna contraindicaciones a su
uso en madre hipertensa, diabtica, colestsica, con trastorno tiroideo ni en
condiciones de rotura de membranas, infeccin ovular ni otro cuadro infec-
cioso.
El uso de dosis adicionales en el caso de no producirse el parto forma parte
de un proyecto clnico en curso.
APOYO VENTILATORIO:
CPAP: PRESION POSITIVA CONTINUA DE VIA AEREA.
q Iniciar precozmente el manejo con CPAP en RN con SDR que requiera FiO2 <
0.40. El tratamiento con CPAP precoz puede disminuir la necesidad de V. Mec.
con IMV y la incidencia de morbilidad pulmonar.
q La modalidad de administracin de CPAP, habitualmente es con tubo nasofarn-
geo o nasal iniciando con presin de 5 a 6 cms de agua hasta un mximo de 8 a
10 cms de agua observando esfuerzo y frecuencia respiratoria y signos de altera-
cin del retorno venoso principalmente taquicardia, desaturacin que mejora al
disminuir CPAP.
q Es necesario analizar en cada caso los benecios relativos a la intubacin ET y la
ventilacin mecnica para administrar surfactante.
139
q Otra modalidad, es el paso precoz a CPAP en RN post-administracin de surfac-
tante. Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin).
VENTILACION MECANICA:
Utilizarla cuando hay:
q Alteracin grave de la ventilacin desde un comienzo, con FiO2 precoz mayor de
0.40 o de rpida elevacin con dicultad respiratoria aceleradamente progresiva.
q Necesidad de administracin de surfactante.
q Aparicin de apneas no controladas con CPAP y xantinas.
q Aparicin precoz de retencin de CO2 produciendo acidosis respiratoria (pH <
7.25).
q Fracasa CPAP nasal o nasofarngeo con FiO2 > 0.60 con PEEP >8 cm de agua o
agotamiento clnico.
Estrategia Ventilatoria:
q FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%.
q Volumen corriente pequeos (+/ -5 ml/Kg).
q FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para comenzar).
q TIM cortos (0,30 seg.).
q PIM alrededor de 15 - 20 cm H2O (la menor posible para la excursin del trax).
q PEEP no inferior a 5 cm H2O.
q Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/seg. Con FR>
80 por min. , ajustar ujo a 10 - 12 lts/seg.
q Mantener gasometra en PaO2 50 - 80 mm Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm Hg.
Destete:
q Paciente estable.
q Disminuir primero FiO2 y PIM.
q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de
murmullo pulmonar.
q Extubacin, idealmente con paso a CPAP nasal o nasofaringeo cuando se alcance:
FR 15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM < 18 cm H2O y MAP<7cm H2O.
REPOSICIN DE SURFACTANTE:
Prolctico:
Los estudios en seres humanos que comparan uso prolctico y de rescate precoz no
respaldan consistentemente una estrategia sobre la otra en mayores de 27 semanas.
Rescate: Tratamiento precoz:
Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina. Consiste en el
aporte de surfactante a dosis de 100 mg. en los menores de 1000 grs, y 100 mg. por kilo
en los mayores de 1000 grs, apenas establecido el diagnstico.
Las dosis siguientes de surfactante van a depender del grado de insuciencia respira-
toria, se recomienda nueva dosis de surfactante, si el recin nacido persiste con requeri-
miento de oxigeno mayor de 30% y una presin de va area mayor a 7, hasta un mximo
de 3 dosis.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A MEMBRANA HIALINA:
q Escapes areos.
q Infecciones pulmonares.
q Persistencia de ductus arterioso.
q Hemorragia pulmonar.
q Hemorragia intracraneana.
q Pulmn crnico.
q Retinopata del prematuro.
PRONSTICO:
q Depende de edad gestacional, magnitud de insuciencia respiratoria y de las
complicaciones asociadas.
BIBLIOGRAFIA
1. Liley H., Stark A. Enf de membrana hialina. En Cloherty J.: Manual de cuidados neona-
tales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 371-380.
2. Hassen T., Corbet A. Enf de membrana hialina. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de
Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 602-613.
3. Verder H., Albertsen P., Ebbesen F., et al. Nasal Continuous Positive Airway Pressure
and Early Surfactant Therapy for Respiratory Distress Syndrome in Newborns of Less
Than 30 Weeks Gestation. Pediatrics 1999 103: e24
4. Verder H, Robertson B, Greisen G, Surfactant therapy and nasal continuous positive
airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1994;
331:1051-1055.
5. Khalaf MN., Brodsky N., Hurley J., and Bhandari V.. A Prospective Randomized, Con-
trolled Trial Comparing Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation
Versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure as Modes of Extubation. Pediatrics
2001 108: 13-17.
141
Denicin:
Cuadro pulmonar infeccioso ocurrido como complicacin de infecciones connatales
o que se desarrollan como infecciones nosocomiales.
Etiologa:
Cada Unidad de Neonatologa tiene su propia realidad epidemiolgica que se debe
conocer.
Inicio precoz:
Son de tipo connatal y los principales agentes etiolgicos son:
q Estreptococo grupo B.
q E. Coli.
q Listeria Monocytogenes.
Otras son de tipo viral como: citomegalovirus, herpes, etc.
Inicio tardo:
Aparecen los sntomas generalmente despus de la primera semana como complica-
cin de infecciones por grmenes nosocomiales.
Cuadro clnico:
q Dicultad respiratoria que se agrava progresivamente con polipnea, quejido, cia-
nosis, retraccin progresiva, apneas.
q Disminucin del murmullo vesicular y crpitos pueden estar presentes; pero a
veces difcil de identicar.
BRONCONEUMONIA
NEONATAL
Diagnsticos:
q Antecedentes maternos (infeccin materna o rotura prematura de membranas,
lquido amnitico de mal olor, corioamnionitis.)
q Pacientes sometidos a procedimientos (post-quirrgicos, multipuncionados, nu-
tricin parenteral, ventilacin mecnica.)
q Pacientes con cuadro sptico asociado.
q Pacientes en ventilacin mecnica que se agrava.
q Rx de trax compatible (inltrado pulmonar, condensacin, etc.).
q Hemograma (leucocitos, leucopenia, desviacin a izquierda, etc.).
q Protena C reactiva positiva.
q Presencia de hemocultivos positivos. Poco sensible.
Tratamiento:
q Medidas generales:
Mantener adecuada ventilacin, equilibrio hidroelectroltico y cido base, man-
tencin hemodinmica adecuada, etc.
q Antibiticos:
Esquema de amplio espectro dependiendo de la epidemiologa de la Unidad, por
va endovenosa como primera lnea en general se usa Ampicilina y Gentamicina
o Amikacina.
q Manejo respiratorio:
Desde oxigenoterapia por hood, ventilacin mecnica, manejo de hipertensin
pulmonar, etc.
Conexin precoz a ventilacin mecnica si evolucin clnica es rpidamente pro-
gresiva. Conectar si:
FiO2 mayor de 0.40 0.50 para mantener PaO2 > 60 mm Hg y/o saturacin >
90%.
Presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH <
7.25).
Presencia de hipertensin pulmonar (HTPP).
Asociado a shock sptico.
q FiO2 : Necesaria para adecuada oxigenacin. Considerar edad gestacional y
post-natal.
q PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin
sobredistender. En control radiolgico obtener 8 espacios intercostales.
q PEEP: 4 6 cm H2O.
q TIM: 0,45 - 0,50 seg.
143
q FR: 40 - 60 por minutos o ms en hipoxemia severa.
Flujos segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-10 lts/seg.
q En BRN connatal en neonato de trmino, primeras 24 a 48 hrs: Mantener gasome-
tra con PaO2 70-90 mm Hg o saturacin Hb 94 - 96% y PaCO2 entre 35 - 45 mm
Hg, para manejo preventivo de HTPP. Horas posteriores: Mantener sat. > 90% y
PaCO2 entre 40 - 50 mm Hg.
q Mantener siempre condicin hemodinmica ptima. El manejo del shock es vi-
tal.
q En prematuro se puede aceptar hipercapnia permisiva y oxemia de 50-60 mm
Hg.
Destete:
q Paciente estable.
q Priorizar disminucin de barotrauma y/o volutrauma. Disminuir MAP, junto con la
FiO2.
q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, gases y auscultacin de
murmullo pulmonar.
BIBLIOGRAFIA
1. Hassen T., Corbet A. Neumonas neonatales. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de
2. Burchett S. Neumonia. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson.
3 ed. 1999, 371-380.
3. Miller M., Fanaroff A. Respiratory disorders in preterm and term infants. En Neonatal-
Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.1025-
1049.
145
Cuadro de dicultad respiratoria secundario a la aspiracin de meconio a la va area
ocurrido antes o durante el nacimiento. La eliminacin del meconio por el feto es con-
secuencia de un fenmeno hipxico intrauterino. Habitualmente ocurre en neonatos de
trmino o post-trmino.
Clnica:
q Signos generales de dicultad respiratoria.
q Trax sobredistendido por hiperinsuacin.
q Abundante signologa hmeda difusa.
q Frecuente asociacin a infeccin connatal.
Radiologa:
q Inltrados difusos o en focos mltiples asociados con reas de hiperinsuacin.
Manejo inicial:
q Primariamente prevencin de la hipoxia intrauterina.
q Frente a la presencia de lquido amnitico con meconio espeso, al emerger la
cabeza aspirar antes de la primera respiracin, la boca, la orofaringe y las fosas
nasales.
q Aspiracin endotraqueal en presencia de lquido amnitico con meconio espeso,
slo si existe depresin neonatal (hipotona o bradicardia). La aspiracin se reali-
za directamente de la trquea idealmente conectando a aspiracin central el tubo
endotraqueal con un adaptador y aspirando en retirada o introduciendo sonda de
aspiracin N 6-8 directamente en la trquea.
SINDROME ASPIRATIVO
MECONIAL.
Tratamiento:
Principios generales:
q En general, debe ser agresivo y rpido evitando o corrigiendo precozmente la
hipoxia y/o acidosis que predisponen a la complicacin ms grave que es la hi-
pertensin pulmonar.
q El manejo ventilatorio es controversial.
Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa
con deterioro clnico rpidamente progresivo o FiO2 mxima por Hood no
logra mantener PaO2 >= 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcaliniza-
cin, sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25
con PaCO2 mayor de 60 mm Hg.
La otra alternativa es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en
caso de FiO2 cercana a 0.60.
El uso de VAF en RN con SAM masivo e hipertensin pulmonar persistente ha
mejorado su pronstico, especialmente si se asocia a iNO.
Manejo especico:
q Oxigenoterapia: Iniciar rpidamente aporte alto de oxgeno por hood. Una vez lo-
grada adecuada saturacin (95-97%), ir disminuyendo pausadamente la FiO2.
q Corregir precozmente la acidosis y tender a alcalinizar. Manejo metablico cuida-
doso.
q Aportar precozmente volumen. Iniciar con solucin siolgica, para asegurar vo-
lemia y presin arterial adecuada.
q Apoyo vasoactivo en caso de tendencia a hipotensin o labilidad en la saturacin.
Asegurar buena contractibilidad miocrdica.
q Sedacin:
Paciente no conectado a ventilacin mecnica usar midazolam 0,1-0,2 mg/
kg por dosis infundido lentamente (2 a 5 minutos) o fentanilo en bolos 1-2
mcg/kg/dosis va EV.
Pacientes conectados usar fentanilo en infusin continua a 1-5 mcg/kg/
hora.
q Considerar uso de catter umbilical arterial o lnea arterial perifrica para monito-
rizacin gasomtrica y de presin arterial sistmica continua.
q Ver norma de hipertensin pulmonar.
q Usar siempre antibiticos de primera lnea por la frecuente asociacin con infec-
cin connatal.
147
BIBLIOGRAFIA
1. Eichenwald E. Aspiracin de meconio. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonata-
les. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 441-445.
2. Eichenwald E. Ventilacin mecnica en SAM. En Cloherty J.: Manual de cuidados neo-
natales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 391.
3. Wiswell TE. Meconium in the delivery room trial group: delivery room management of
apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter collaborati-
ve trial. Pediatrics. 2000; 105: 1-7.
1049.
149
DEFINICIN
Sndrome caracterizado por hipoxemia secundaria a insuciente ujo sanguneo a ni-
vel pulmonar por persistencia de presin de arteria pulmonar suprasistmica que condi-
ciona shunt de derecha a izquierda y que no corresponde a cardiopata congnita.
ETIOLOGA

q Orgnica.
Muscularizacin vascular pulmonar aumentada
Hipoplasia pulmonar con disminucin del lecho vascular.
q Funcional.
Vasoespasmo.
DIAGNSTICO
1. Sospecha clnica.
En todo neonato que requiera FiO2 mayor a 50% y en cualquier RN con patologa
frecuentemente asociada a Hipertensin Pulmonar Persistente (HTPP) con labilidad en
su saturacin.
q Sepsis
q Bronconeumona connatal
q Sndrome aspirativo meconial
q Hipoxia intrauterina
HIPERTENSIN PULMONAR
PERSISTENTE
q Hipoplasia pulmonar
q Hernia diafragmtica
q Shock de cualquier etiologa, etc.
2. Rx de trax.
Segn patologa de base.
En HTPP primaria se observa vasculatura pulmonar disminuida.
3. Gasometra.
pO2 pre-ductal 25 mmHg > a la post-ductal, con pO2 post-ductal < 100mmHg. Su
ausencia no descarta HTPP
4. Saturacin.
Saturacin preductal > 10 puntos que post-ductal. Su ausencia no descarta HTPP.
5. Ecocardiografa.
Permite hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural.
Evidenciar HTPP basado en:
q Anatoma cardaca normal.
q Dilatacin de aurcula derecha y ventrculo derecho.
q Septum auricular abombado hacia izquierda.
q Aurcula izq. y ventrculo izquierdo aplastados
q Cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular.
q Cortocircuito derecha a izquierda o bidireccional a nivel del ductus.(60-70% de
los casos)
q Presin sistlica de arteria pulmonar media > 30 mm Hg o mayor de 2/3 de la
presin sistlica sistmica basado en el jet de regurgitacin tricuspdea.
q Jet de regurgitacin tricuspdea no tiene correlacin con la severidad ni con la
mejora de la enfermedad.
q Importante es medir dbito cardiaco izquierdo.
MANEJO
1. Manejo Preventivo.
q Prevenir condiciones de hipoxia intrauterina aguda y/o crnica.
q Evitar uso de drogas antiprostaglandinas en el embarazo.
q Conducta anticipatoria post-natal en todo RN con patologa asociada a HTPP.
q Evitar hipoxemia, acidosis, enfriamiento, etc.
151
2. Manejo Teraputico.
a) Medidas generales:
q Ambiente trmico neutral.
q Corregir trastornos metablicos e hidroelectrolticos.
q Mantener hematocrito entre 45 - 60 %.
q Evaluar ionograma, calcemia, magnesemia.
b) Oxigenoterapia:
El oxigeno es el mejor vasodilatador pulmonar. Saturar idealmente 94 - 97%
Apoyo ventilatorio: Segn patologa de base.
Hernia diafragmtica con HTPP: Conexin inmediatamente hecho el diagnstico.
Sepsis - BRN connatal: Conexin precoz.
Sndrome aspirativo meconial (SAM): El manejo ventilatorio es controversial. Una
tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa con de-
terioro clnico rpidamente progresivo o FiO2 mxima por Hood no logra mante-
ner PaO2 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin, sedacin y
medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25 con PaCO2 mayor de
60 mm Hg. La otra alternativa es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o
IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60.
Parmetros ventilatorios de HTPP:
FiO2: Para saturar 94 - 97%.
En SAM siempre comenzar con 100% de oxigeno.
PIM: Mnimo necesario para lograr adecuada ventilacin pulmonar clnica.
Conrmar con Rx. trax. No sobredistender.
PEEP: 4 6 cm de agua. Adecuar segn volumen pulmonar y/o patologa.
En SAM con IMV usar 2 - 3 cm de agua por alto riesgo de neumotrax. En
SAM manejados con CPAP nasofaringeo usar PEEP de 4 6 cm de agua.
FR.: Necesaria para mantener pCO2 entre 35- 45 mm Hg. o la necesaria para
obtener saturacin mayores a 90%.
En SAM y hernia diafragmtica manejar pCO2 hasta 60 mmHg. (hipercapnia per-
misiva) por riesgo de neumotrax.
Si IMV fracasa en mantener oxigenacin adecuada con saturacin preductal >
85-90% o pCO2 < 65 mm.Hg. con PIM > 25-30 cm de agua usar IMV con frecuen-
cias altas (100-120 por minuto), PIM de 20-25 mm de Hg y relacin I:E de 1:1.
En caso de HTPP severa considerar como aceptable saturacin preductal ma-
yor de 80% para evitar baro-volutrauma. Si esto fracasa considerar oxido ntrico y
VAFO.
c) Correccin de Acidosis-Alcalinizacin:
q Mantener pH entre 7.40 - 7.45.
q Procurar mantener pCO2 cercana a 40 mm Hg.
q Correccin metablica:
Bicarbonato en bolos (solo en RN > 36 sem.)
1-2 mEq/kg a pasar en 10 min. Repetir segn necesidad.
Bicarbonato en infusin continua (puede usarse en prematuros). Flebo
alcalinizante con concentracin inicial de sodio 35-70 mEq./L. en base a
HCO3Na, pudiendo excepcionalmente alcanzar concentraciones de 90-
140 mEq./L.
Es importante titular aporte de Na, inicialmente partir con 0,2-0,3 mEq/
kg/hora pudiendo llegar hasta 0,50 mEq/kg/hora.
q Cuando fallen todas las medidas instauradas y no se dispone de VAF y/o Oxi-
do nitrico puede probarse alcalinizar hasta pH cercano a 7,50-7,55.
Riesgo de alcalinizar:
q Hipokalemia.
Controlar ionograma -nitrgeno ureico mnimo c/12 hrs a partir de las 6-8
hrs de vida.
Considerar inicio precoz de aporte de K en eboclisis 2 mEq/kg/da.
En hipokalemia severa (< 2,5 mEq/lt) que no ha revertido al aporte habi-
tual de K se debe considerar el uso de infusin continua con monitoriza-
cin estricta del trazado ECG y medicin seriada de niveles de ELP.
Esta infusin debe comenzar con 0,2 mEq/kg/hora con un mximo de 0,4
mEq/kg/hora por va perifrica y de 0,8 mEq/kg/hora por va central.
De ser posible siempre usar va central.
Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a
irritacin local.
Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L.,
excepcionalmente concentracin mxima de 120 mEq/L.
q Hipocalcemia.
Suplementar desde un comienzo con gluconato de calcio 10%. Infundir
en bolo diluido al medio en agua 200 mg(2cc)/kg/dosis c/6-8 hrs. Calce-
mia c/24 hrs.
q Hipernatremia.
Favorecer natriuresis.
153
d) Sedacin:
q Estimulacin mnima.
q Medicacin sedante en neonatos no conectado a ventilacin mecnica.
Midazolam: 0,1- 0,2 mg/kg/dosis ev. en bolos de infusin lenta (2 a 5 mi-
nutos), repetidos segn clnica, o
Fentanilo en bolo dosis baja 1-2 mcg/kg/dosis va EV.
q Medicacin sedante en neonatos conectado a ventilacin mecnica:
Fentanilo en infusin continua: 1-5 mcg/kg/hora.
- Siempre usar con sonda vesical.
- Considerar riesgo de trax rgido (efecto adverso), manejable con para-
lizante muscular.
- Asociar con paralizante muscular en caso de hernia diafragmtica.
q Paralizacin: Usar siempre asociado a sedante (fentanilo)
Vecuronio: Uso de primera eleccin por menor efecto hemodinmico.
Dosis de carga: 0,1 mg/kg, luego infusin continua 0,1 mg/kg/hr.
Pancuronio: En bolos lento de 0,1 mg/kg/dosis repetido segn necesi-
dad clnica o en infusin continua a 0,05-0,2 mg/kg/hora
e) Aumentar presin arterial sistmica.
Es fundamental elevar presin arterial sistmica por sobre aquella estimada para
arteria pulmonar en la ecocardiografa.
Si no se cuenta con esta medicin se debe considerar conceptualmente que,
SIEMPRE, frente al diagnstico de HTPP la presin arterial sistmica esta bajo o
muy cercana a la presin de arteria pulmonar.

Elevar la presin arterial sistmica hasta niveles de presin sistlica de 60 a 80
mm Hg. y 50 a 60 mm Hg. de presin arterial media, para este n se requiere ex-
pandir volemia y apoyo inotrpico que mantenga un adecuado gasto cardaco.

Controlar funcin cardiaca con ecocardioscopa evaluando contractilidad mio-
crdica por simple visualizacin o si se dispone de ecocardiograsta por medi-
ciones especcas de funcin cardiaca, comenzando por medicin de fraccin
de acortamiento de ventrculo izquierdo.
Expandir volemia con sol. siolgica 10-20 cc/kg pasar en 10-20 min. Repetir
volumen si a pesar de adecuado apoyo de vasoactivos no se logra aumentar pre-
sin arterial.
Apoyo vasoactivo inicialmente con dopamina 5- 10 mcg/kg/min.
Evaluar respuesta. S saturacin < 90 % y PAM baja se debe repetir volumen.
Aumentar dopamina 10- 12 mcg/kg/min. (mantener frecuencia cardiaca bajo
180 x min.) y agregar dobutamina 5-7.5 mcg/kg/min.
Considerar que dosis mayores de dopamina pudiesen aumentar la resistencia vas-
cular pulmonar, por otra parte, la dobutamina es un vasodilatador perifrico por lo
tanto no esperar aumento de PAM, pero s mejora de contractilidad miocrdica.
Si persiste saturacin < 90%: Aumentar dobutamina 10-15 mcg/kg/min. Si no
se logra elevar P.Art. manejar como shock refractario utilizando
Hidrocortisona 1 mg/kg/dosis cada 12 hrs por 1 a 3 das.
Adrenalina 0,1-1,0 mcg/kg/min, dosis mxima 1,5 mcg/kg/min.
Posteriormente, en hipotensin refractaria usar noradrenalina 0,05- 0,1
mcg/kg/min.
g) Oxido Ntrico.
En HTPP en que fracasen terapias previas y con IO mayor de 25 considerar te-
rapia con oxido nitrico y decidir derivar a centro hospitalario que cuente con el
recurso.
No se ha demostrado utilidad en HTPP secundaria a hernia diafragmtica.
h) ECMO.
En aquellos casos en que han fracasado las terapias anteriores considerar posi-
bilidad de derivacin a centro que disponga de dicho recurso.
EVALUACIN DE GRAVEDAD.
q Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal.
q Diferencia alvolo - arterial de O2.
aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47).
Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.
BIBLIOGRAFIA
1. Walsh M.,Stork E. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. Clinics of Pe-
rinatology. Vol 28 N3, 2001.
2. Walsh-Sukys MC., Tyson JE, Wright LL.: Persistent pulmonary hypertension of the new-
born: Practice variation and outcome. Pediatrics 105:14,2000
3. AAP. Committee on Fetus and Newborn: Use of inhaled nitric oxide. Pediatrics 106:
344, 2000.
4. Dworetz A., Moya F., Dabo B.:Survival of infants with PPHN without ECMO. Pediatrics
84:1,1989.
5. Van Marter L., Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. En Cloherty J.:
Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 413-420
155
Denicin:
Patologa caracterizada por la presencia de aire extra alveolar debido a una ruptura
alveolar.
Segn su ubicacin tenemos Neumotrax, Neumomediastino, Neumopericardio,
Neumoperitoneo y Ensema pulmonar intersticial (EPI).
Fisiopatologa:
Complicacin que se observa frecuentemente en los recin nacidos con un mecanis-
mo de produccin similar, por aumento de la presin intraalveolar. Se produce ruptura de
alvolos y con ello escape de aire hacia el espacio intersticial produciendo una diseccin
de este espacio en forma progresiva hacia el mediastino y/o espacio pleural y/o perito-
neo y/o pericardio.
Factores predisponentes:
Existe un porcentaje (1-2%) que desarrollan neumotrax espontneo sin causa apa-
rente, pero si hay factores claros como:
q Edad gestacional: ms frecuente en prematuros que estn en ventilacin mecni-
ca.
q Asxia perinatal y reanimacin vigorosa se asocia a neumotrax.
q Aspirativo meconial por el atrapamiento de aire en la va area propio de esta
patologa.
q Membrana hialina ya sea por la patologa propia de esta enfermedad y tambin
por su asociacin a la ventilacin mecnica.
q Ventilacin mecnica: El barotrauma, la sobredistensin alveolar. Sobre todo en
uso de presiones elevadas o tiempos inspirativos prolongados.
RUPTURAS
ALVEOLARES.
NEUMOTRAX:
Presencia de aire atrapado en el espacio pleural el cual puede condicionar colapso
parcial o total del pulmn.
q Se debe sospechar en todo nio con enfermedad respiratoria que bruscamente
se deteriora.
q Abombamiento unilateral del trax.
q Disminucin unilateral del murmullo vesicular.
q Desplazamiento del latido cardaco.
q Si es neumotrax a tensin por colapso pulmonar disminuye el retorno venoso
con cianosis y eventual hipotensin, bradicardia y shock.
q Rx de trax conrma el diagnstico, deber tomarse: anteroposterior y decbito
lateral.
Cuadro clnico y manejo:
Se debe distinguir claramente el neumotrax espontneo, el cual se produce en las
primeras respiraciones espontneas del neonato, del neumotrax por barotrauma aso-
ciado a uso de ventilacin a presin positiva. Estos cuadros tienen diferente presentacin
clnica y enfrentamiento teraputico.
Neumotrax espontneo:
q Sin patologa pulmonar, asintomtico o escasos signos de dicultad respiratoria
sin o con bajos requerimiento de O2.
q Actitud expectante, observacin, oxigenoterapia segn requerimientos. La hipe-
roxia no produce benecios.
q Es extraordinariamente rara la desviacin del mediastino, por tanto no tiene indi-
cacin de ser drenado y esto medida es una conducta muy excepcional.
q Se espera una reabsorcin espontnea en 24 a 48 hrs.
Neumotrax a tensin:
Si existe patologa pulmonar asociada, escape continuo de aire, necesidad de ventila-
cin mecnica y/o desviacin del mediastino est indicada la toracocentesis de urgencia
y posterior toracostoma con drenaje pleural bajo trampa de agua o con aspiracin conti-
nua especialmente los que estn en ventilacin mecnica.
Se debe retirar la sonda pleural si condicin clnica del paciente lo permite:
q Pulmn re-expandido
q La sonda deja de drenar aire.
157
ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI):
Corresponde a una ruptura alveolar grave como complicacin de la ventilacin me-
cnica asistida.
Es la acumulacin y permanencia de aire en el espacio intersticial del pulmn.
Principalmente en prematuros en ventilacin mecnica sometidos a presiones venti-
latorias elevadas (barotrauma) y/o volumen corrientes altos (volutrauma).
El aire es atrapado en el intersticio pulmonar produciendo compromiso de la funcin
pulmonar con hipoxemia, tambin puede haber hipercapnia.
Puede disminuir el retorno venoso comprometiendo con ello el dbito cardiaco.
Su distribucin con frecuencia es generalizada y bilateral pudiendo existir una distri-
bucin unilateral.
La mortalidad es elevada cuando aparece precoz (primeras 24 hrs.) en prematuros
menores de 1500 grs y es bilateral.
Un porcentaje importante puede desarrollar displasia broncopulmonar.
Tratamiento general:
q Tratamiento conservador.
q Disminuir presiones ventilatorias.
q Volmenes corrientes bajos.
q Frecuencias altas y tiempos inspiratorios cortos.
q Ventilacin de alta frecuencia.
Tratamiento en EPI unilateral:
q Decbito lateral sobre el lado afectado.
q Disminuir KTR o muy cuidadosa.
q Intubacin selectiva del pulmn sano para lograr el colapso del pulmn afecta-
do.
NEUMOMEDIASTINO:
El aire diseca pleura mediastnica
Cuadro clnico:
q En general asintomtico.
q Disminucin leve de los tonos cardacos.
q Quejido ocasional
q Polipnea leve ocasional
q Rx de trax AP: signo de la vela
q Rx de trax lateral: acumulacin de aire en el espacio mediastnico.
Tratamiento:
q Conservador rara vez produce compromiso cardiovascular o respiratorio
q Control radiolgico.
NEUMOPERICARDIO:
Presencia de aire en la cavidad pericrdica. Es la menos frecuente de las rupturas
alveolares.
Diagnstico:
Depende de la cantidad de aire acumulado.
Casos leves:
q Suelen ser asintomticos. La Rx. de trax muestra una imagen area que demar-
ca completamente la silueta cardiaca.
q Con tonos cardiacos normales o algo apagados a la auscultacin.
q Tratamiento: conservador, observacin y control
Casos graves:
q La presin aumenta producindose un taponamiento cardiaco, colapso cardio-
vascular, hipotensin, cianosis, bradicardia, etc.
q Tratamiento: es una emergencia mdica, necesita evacuacin inmediata del aire
con una puncin pericrdica. Si el escape de aire es persistente se debe instalar
una sonda de drenaje.
BIBLIOGRAFIA
1. Silverman G. Escapes aros. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Mas-
son. 3 ed. 1999, 406-413.
2. Hassen T., Corbet A. Sndrome por bloqueo de aire. En Taeusch W., Ballard R. Tratado
de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 630-633.
1049.
159
La hemorragia pulmonar es una patologa de baja frecuencia, pero de muy alta leta-
lidad.
La incidencia ha aumentado con el uso de surfactante (12% en menor de 1500 y 10%
en menor de 1000g). La incidencia en anatoma patolgica es muy alta, siendo a veces un
evento terminal en el cual no ha habido diagnstico clnico previo.
La letalidad vara entre el 30 y el 60 %.
Denicin:
Secreciones sanguinolentas endotraqueales, asociadas a 2 de los siguientes he-
chos:
q Deterioro clnico.
q Aumento de FiO2 ms de 0.10.
q Cada del hematocrito ms del 10%.
q Cambios radiolgicos compatibles.
Factores de Riesgo:
Menor peso, menor edad gestacional, ductus, RCIU, dao agudo del SNC, membrana
hialina, uso de surfactante, infeccin, alteracin de coagulacin.
Etiopatogenia:
1. Ductus hemodinmicamente signicativo con hiperujo pulmonar
2. Infeccin a Gram (-)
3. Neurognico: Secundario a HIC III y IV.
4. Postasxia por dao endotelial, insuciencia cardaca y edema cerebral.
5. Fstula arteriovenosa pulmonar.
HEMORRAGIA
PULMONAR
1.- Ductus
q El aumento del ujo ductal posterior a la cada de la presin vascular pulmonar se
asocia con la hemorragia precoz (<72 horas).
q Evitar esta cada con un uso adecuado del PEEP, con disminucin gradual.
q Este riesgo no es prevenido por el uso prolctico de indometacina.
q El uso teraputico de la indometacina en estos casos est documentado.
2.- Infeccin a Gram (-)
q La asociacin con sepsis por Gram (-) era la causa ms citada previo al uso de
surfactante.
q Diagnstico anatomo-patolgico frecuente.
q Presentacin en mayores de 72 horas.
3.- Neurognico
q Alta asociacin en anatoma patolgica entre lesiones del SNC y HP.
q Asociacin causal descrita en lactantes, nios y adultos.
Manejo:
q Ventilacin asistida con PEEP alto: 6 a 8 endotraqueal.
q Documentar ecogrcamente la presencia de ductus y la funcin sistlica y dias-
tlica miocrdica.
q Cierre farmacolgico del ductus con indometacina o ibuprofeno.
q Estimular el inotropismo con dobutamina. Usar dopamina slo si hay hipotensin
arterial.
q Tratamiento antibitico que cubra Gram (-) intrahospitalario, sobre todo si es ma-
yor de 72 horas.
q Uso de plasma u otros factores de coagulacin muy cautelosamente, evitando
sobrecarga de volumen.
q Usar surfactante natural exgeno si es que el deterioro ventilatorio es signicati-
vo.
q Uso de adrenalina endotraqueal si hemorragia es masiva.
161
BIBLIOGRAFA
1. Kluckow M, EvansN. Ductal shunting, high pulmonary blood ow,and pulmonary he-
morraghe. J Pediatr 2000; 137:68-72.
2. Pandit P, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in neonates with respiratory dete-
rioration due to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995; 95:32-36.
3. Braun KR, Davidson KM, Henry M, Nielsen HC. Severe pulmonary hemorrhage in the
premature newborn infant: Analysis of presurfactant and surfactant eras. Biol Neona-
te1999;75:18-30.
4. Tomaszewska M, StorkE,MinichNM, Friedman H, Berlin S, Hack M. Pulmonary hemo-
rrhage. Arch Pediatr Adolesc Med.1999; 153:715-721.
5. Pandit P, OBrien K, Asztalos E, Colucci E, Dunn M. Outcome following pulmonary
haemorrhage in very low birthweight neonates treated with surfactant. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 1999;81: F40-F44.
163
Deniciones:
Apnea: Cese de los movimientos respiratorios. La apnea puede ser central, obstruc-
tiva o mixta. Una apnea corta (15 segundos) central, puede ser normal en toda edad.
Apnea patolgica: una pausa respiratoria es anormal si es prolongada (20 segun-
dos) o asociada con bradicardia, cianosis, marcada palidez o hipotona.
Respiracin peridica: patrn respiratorio normal en prematuros caracterizado por
progresiva disminucin de la frecuencia y profundidad del esfuerzo respiratorio, seguido
por pausas de algunos segundos de duracin y posterior recuperacin de la frecuencia y
profundidad respiratoria hasta alcanzar la lnea basal.
Apnea del prematuro: Respiracin peridica con apnea patolgica en un recin na-
cido prematuro.
Incidencia:
La incidencia de apnea es inversamente proporcional a la edad gestacional. Se ha
descrito que el 80% de los menores de 30 semanas, el 54 % entre 30 y 31 semanas y el 14
% entre 32 y 33 semanas presentan apneas.
Clasicacin:
Segn forma de presentacin la apnea del prematuro se clasica como central,
obstructiva y mixta:
q Apnea Central: ausencia de movimientos respiratorios.
q Apnea Obstructiva: ausencia de ujo areo en presencia de movimientos respira-
torios.
APNEA DEL PREMATURO.
q Apnea Mixta: Es la forma de presentacin ms frecuente (50-75%) con una apnea
obstructiva precediendo o siguiendo una apnea central.
Segn etiologa:
q Apnea primaria o idioptica del prematuro: Apnea que se presenta en RN menor
de 37 sem EG sin una causa identicable. Es un diagnstico de exclusin.
q Apnea secundaria: asociada a alguna condicin patolgica del RN tales como:
Sndrome de dicultad respiratoria
Trastornos de la mecnica respiratoria como atelectasias o neumotrax.
Infecciones : sepsis, meningitis, neumona.
Hemorragia intracraneana.
Convulsiones.
Anemia.
Reujo gastroesofgico.
Enterocolitis Necrotizante.
Ductus arterioso persistente.
Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis, hipo e hipernatremia, hipo-
calcemia.
Drogas maternas
Trastornos de la termorregulacin. Hipertermia
APNEA PRIMARIA O IDIOPATICA DEL PREMATURO
Consideraciones generales:
q Es ms frecuente a menor edad gestacional.
q Relacionada a:
Inmadurez central en el control de la respiracin.
Respuesta ventilatoria disminuida al CO2.
Menor nmero de sinapsis entre neuronas del centro respiratorio y menor
mielinizacin.
Relacin con etapa de sueo REM.
Disminucin de vas aferentes al centro respiratorio.
q No tiene relacin con el sndrome de muerte sbita infantil.
Clnica:
q RN prematuro menor o igual a 34 semanas.
q Inicio entre el 2-7 dia de vida, raro despus de la 2-3 semana.
q Estado general bueno entre las crisis.
165
Evaluacin:
1. Historia :
q Antecedentes perinatales.
q EG y post natal.
q Drogas en la madre o el RN.
q Factores de riesgo para infeccin.
q Procedimientos de enfermera, termorregulacin, posicin.
q Tolerancia alimentaria.
2. Examen fsico completo enfatizando evaluacin cardiorrespiratoria
y neurolgica.
3. Laboratorio : Considerar los siguientes exmenes cuando este clnicamente
indicado.
q Hemograma.
q Hemocultivos.
q Estudio LCR.
q Glicemia.
q Calcema.
q Gases en sangre.
q Electrolitos plasmticos.
q Rx. trax y/o abdomen.
q Estudio de reujo gastroesofgico.
q Ecocardiograma.
q Ecografa cerebral.
q EEG.
q Monitorizacin continua Sat O2.
q Polisomnografa con o sin pHmetria en caso de apneas persistentes de etio-
loga no precisada.
Tratamiento:
PROFILACTICO:
q Los RN en alto riesgo de presentar apneas deben ser monitorizados con
evaluacin de frecuencia cardaca y/o respiratoria y/o saturacin.
q Minimizar los factores coadyuvantes :
1. Mantener oxigenacin tisular adecuada, con la FiO2 y Hb necesaria
2. Ambiente trmico neutral, en el rango bajo de este.
3. Postura cervical adecuada.
q Estimulacin: A menudo una estimulacin cutnea suave puede ser una terapia
adecuada para recin nacidos con episodios leves e intermitentes de apnea.
No existe evidencia para recomendar la estimulacin vestibular como tratamiento de
la apnea clnicamente signicativa.
FARMACOLGICO:
Se inicia una vez descartados factores precipitantes. Los agentes farmacolgicos uti-
lizados son:
Metilxantinas: Aminolina (Teolina) - Cafena
Las metilxantinas reducen la frecuencia de apneas en los recin nacidos pretrmino
y se han asociado con disminucin de la conexin a ventilacin mecnica. Su uso
prolctico no est fundamentado en la literatura.
Mecanismo de accin: bloquean los receptores de adenosina, resultando en aumen-
to de la ventilacin minuto, de la sensibilidad al CO2 y gasto cardaco.
Aminolina (Teolina 80%, combinada con etilendiamina)
q Dosis de carga: 6-8 mg/kg.
q Dosis de mantencin: 1-3 mg/kg/dosis EV c/6-8 horas.
q En RN estable cambiar a teolina oral en igual dosis.
q Vida media: 20-30 horas.
q Niveles teraputicos: 5-12 ug/ml. No existe consenso sobre los niveles sricos
apropiados dado que la ecacia teraputica no necesariamente se relaciona con
el nivel obtenido. Se aconseja la medicin de niveles plasmticos cuando no hay
respuesta o si aparecen signos de toxicidad (taquicardia, vmitos, intolerancia
alimentaria, temblores, hiperreexia y convulsiones). La dosis se ajusta en forma
emprica o con niveles subiendo o bajando la dosis un 10-25 %.
q Suspensin de la terapia: La apnea del prematuro se resuelve generalmente an-
tes de las 34-36 semanas de edad post-concepcional.
q El tratamiento se debe prolongar hasta un periodo de 7 das sin apnea o en caso
de apneas persistentes hasta las 34-36 semanas de edad postconcepcional.
q Perodo de observacin post-suspensin de la terapia de al menos 5-7 das sin
apneas.
Cafeina: (no disponible en Chile)
Tiene la ventaja de provocar menos efectos secundarios que la Aminolina, es ms
segura ya que los niveles teraputicos estn mas alejados de los niveles de toxicidad
y su dosicacin una vez al da, la hace ms fcil de administrar.
q Dosis de carga: 20-40 mg/kg VO o EV en 30 minutos.
q Dosis de mantencin: 5-8 mg/kg VO en una sola dosis diaria.
167
Doxapram: aunque su uso endovenoso reduce los episodios de apnea se han repor-
tado efectos colaterales adversos. Se requieren mayores estudios para recomendar su
uso en la prctica clnica.
Apoyo ventilatorio:
Si las apneas son muy frecuentes o requieren estimulacin vigorosa y/o ventilacin
para recuperarse a pesar de aminolina en dosis mxima usar CPAP nasal, nasofarngeo.
Se ha demostrado utilidad el usar CPAP nasal ciclado sincronizado (SIMV por cnula
nasal con mxima de 15 por minutos).
VM: Slo en los RN con episodios frecuentes o severos que no responden a trata-
miento farmacolgico y CPAP.
REFERENCIAS
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Apnea, Sudden
Infant Death Syndrome, and Home Monitoring Pediatrics Vol. 111 N 4 April 2003, pp.
914-917.
2. National Institutes of Health Consensus Development Panel on Infantile Apnea and
Home Monitoring . Consensus Statement. Pediatrics 1987;79:292-9
3. Henderson-Smart DJ, Steer P.Methylxanthine treatment for apnea in preterm infants
(Cochrane review). In : The Cochrane Library. Issue 1, 2003. Oxford: update Software.
4. Henderson-Smart DJ, Steer P, Prophylactic methilxanthine for prevention of apnea in
preterm infants(Cochrane review).In: The Cochrane library. Issue1, 2003. Oxford:Up-
date Software.
5. Steer P.,Henderson-Smart DJ.Caffeine versus theophylline for apnea in preterm
infants.(Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 1,2003. Oxford: Update
Software.
6. Henderson-Smart DJ , Steer P. Doxapram treatment for apnea in preterm infants (Co-
chrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1,2003.Oxford: Update Software.
7. Darnall RA,Kattwinkel J , Nattie C, Robinson M . Margin of Safety for discharge after
apnea in preterm infants. Pediatrics. 1997 Nov;100(5):795-801
8. Starck R. Apnea.: Manual of neonatal care. Cloherty J. 4 ed. 1998.374-378
9. Jatinder Bhatia.MD. Current Options in the managenent of apnea of Prematurity. Clin
Pediatr. 2000;39:327-336
10. Martin RJ, Fanaroff AA. Neonatal apnea, bradycardia,or desaturation: Does it matter ?
J Pediatr 1998 ; 132:758-9.
169
Lo que hoy se conoce como Displasia Broncopulmonar (DBP) fue descrita por
Northway en 1966, pero actualmente su presentacin clnica y gravedad se ha modicado
sustancialmente y por ello Bancalari y cols. en 1979 y en 2002 la redenen con criterios
diagnsticos ms precisos:
DBP: RN con requerimiento de oxgeno mayor de 21% durante 28 das o ms.
En el menor de 32 semanas al nacer:
q DBP leve: ha llegado a las 36 semanas de EG Corregida o al alta sin necesidad
de O2.
q DBP moderada: necesidad de menos de 30% de O2 a las 36 semanas de EGC o
al alta.
q DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+), (PPV o NCPAP) a
los 56 das de vida o al alta.
En el mayor de 32 semanas al nacer:
q DBP leve: ha llegado a los 56 das de vida o al alta sin necesidad de O2.
q DBP moderada: necesidad de menos de 30% de O2 a los 56 das de vida o al
alta.
q DBP severa: necesidad de ms de 30% de O2 y/o presin (+) (PPV o NCPAP) a
los 56 das de vida o al alta.
La DBP se caracteriza por falla respiratoria crnica que en los casos ms severos se
asocia con hipertensin pulmonar y cor pulmonale.
Incidencia:
Es variable entre los distintos centros de neonatologa y actualmente ucta entre
un 20% a 40% en los menores de1500g., pudiendo alcanzar hasta un 60% en el menor
de1000g. que sobrevive a la ventilacin mecnica.
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
Etiologa:
Es multifactorial. La oxigenoterapia, el volutrauma/barotrauma, las infecciones indu-
ciran mecanismos de inamacin pulmonar con destruccin y brosis. Otras patologas
y situaciones clnicas propias del prematuro pueden aumentar el riesgo de DBP, como:
DAP, infecciones nosocomiales, edema pulmonar. La desnutricin que generalmente
acompaa al nio muy prematuro hace ms severo el cuadro.
Cabe destacar que la prevencin de la prematurez contina siendo la mejor estrate-
gia para disminuir la incidencia de DBP.
Diagnstico:
Debe ser oportuno y sospecharlo en todo RN prematuro, generalmente menor de
32 semanas, que a los 10-14 das de vida est conectado a ventilacin mecnica y que
curs con un SDR inicial, con o sin DAP, con o sin infecciones pulmonares o extrapulmo-
nares, en el cual no es posible bajar los parmetros y que en la Rx. de trax se observan
imgenes de microatelectasias y de opacidad difusa pulmonar. El diagnstico denitivo
se har a los 28 das de vida en un paciente dependiente de oxgeno, segn los criterios
actualmente en uso.
Clnicamente son nios que presentan sntomas respiratorios persistentes como: ta-
quipnea, retraccin costal y estertores hmedos y nos variables. Hallazgos radiolgicos
compatibles: opacidad difusa, reas con mayor densidad, atelectasias cambiantes de
ubicacin e hiperinsuacin pulmonar.
Antes de plantear el diagnstico es importante descartar DAP e infecciones.
Patogenia:
q Prematuridad, inmadurez anatmica y bioqumica pulmonar (dcit de surfactante).
q Toxicidad del oxgeno e insuciencia de antioxidantes.
q Membrana hialina, volutrauma/barotrauma.
q Infeccin pulmonar o extrapulmonar.
q Edema pulmonar por DAP, exceso de uidos, alteracin de la permeabilidad del ca-
pilar pulmonar y de la capacidad de reabsorcin del lquido intersticial pulmonar.
q Fibrosis intersticial por proliferacin de broblastos e hipertroa de capas muscu-
lares bronquiales que determinan tendencia a la obstruccin bronquial.
q Desnutricin.
Manejo:
Restriccin de uidos:
q Limitando el volumen al mximo de lo tolerado, especialmente en aquellos pa-
cientes dependientes del ventilador, que cursan con algn grado de edema pulmonar
reversible con diurticos.
171
q Al ser retenedores de CO2 se deben enriquecer las formulas lcteas en base a
lpidos (MCT oil), para asegurar un buen aporte calrico.
q La restriccin excesiva no es adecuada, ya que limita la nutricin.
Diurticos:
q Furosemida de eleccin por mejor clearence del agua pulmonar.
q Se debe usar slo por perodos cortos y en caso de edema pulmonar que no res-
ponda a la restriccin de volumen exclusiva.
q La dosis es variable segn la edad gestacional y respuesta individual desde 0,5
mg/kg/dosis hasta 3 mg/kg/dosis, intentando distanciar las dosis hasta lograr 2
mg/kg cada 48 hrs., con lo que se obtienen los menores efectos colaterales.
q Es controversial el uso de otros diurticos.
Broncodilatadores:
q Solo s existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial con sintomatolo-
ga de obstruccin.
q El salbutamol sera el medicamento de eleccin.
q Mantener slo si se obtiene buena respuesta clnica.
q Precaucin en pacientes con broncomalacia por eventual efecto adverso.
Ventilacin mecnica:
Debe permitirse cierto grado de hipercapnia (50 a 65 mm Hg) ya que sta minimiza
el dao pulmonar. Si se dispone de ventilacin sincronizada debera preferirse esta mo-
dalidad.
q PIM: Necesarias para no producir hipoventilacin, en general entre 20-25 cm de
H2O, recordando que la compliance est disminuida por edema y brosis.
q PEEP: Depender del volumen pulmonar. Puede haber tendencia a la hiper-insu-
acin o a la atelectasia, aunque pueden estar combinadas (ver predominio).
q TIM: Ms bien largos por las constantes de tiempo larga de esta patologa evi-
tando as la hipoventilacin y las atelectasias. Recordar que la compliance est
disminuida (edema y brosis) y la resistencia de la va area est aumentada (hi-
perplasia bronquial, edema de la mucosa bronquial y malacia).
q FiO2 para sat 92-95%, evitando hipertensin pulmonar y adems lograr un cre-
cimiento ponderal adecuado. No se necesitan saturaciones mayores ya que por
otro lado hay que evitar la toxicidad del oxgeno.
Retiro de Ventilacin Mecnica:
q Intentar bajar FR, no as las presiones, para evitar hipoventilacin y atelectasias.
Iniciar descenso discreto del PIM, manteniendo PEEP, luego pasar desde FR 10-
15 x minuto a CPAP nasal o nasofaringeo. Usar PEEP necesario para mantener
estable la va area y volumen pulmonar ptimo. Luego de extubar mantener KTR
intensiva para evitar atelectasias.
q Tratar de suspender el oxigeno lo antes posible para evitar mayor dao pulmonar
debido a la falta de antioxidantes de los prematuros.
Nutricional:
q Asegurar aporte nutricional ptimo calrico de 140-180 cal/kg/da, limitando los
hidratos de carbono (45% de las caloras totales) en aquellos nios que presen-
tan edema pulmonar con retencin de CO2 (Enfermedad pulmonar crnica mo-
derada y severa), asegurando ptimo aporte calrico a expensas de lpidos (MCT
oil ).Vigilar el estado nutricional con nitrgeno ureico, s ste es menor de 6 debe
aumentarse el aporte proteico acercndose a 4g/kg/da.
Teolina:
q Pudiese mejorar la mecnica ventilatoria por efecto diurtico, broncodilatador
y accin sobre la musculatura diafragmtica. Los benecios sobre la mecnica
ventilatoria se han demostrado con niveles sricos bajos (5-10 mcg/ml); sin em-
bargo, para obtener una respuesta mxima, pueden ser necesarios mayores ni-
veles (12-18 mcg/ml). (Recomendacin II)
Corticoides:
Uso muy excepcional. En los casos severos su uso ha demostrado que disminuyen
los requerimientos ventilatorios y favorecen la extubacin; pero hay evidencias de altera-
ciones neurolgicas severas, por lo que su uso debiera ser solo para casos selecciona-
dos.
Si evaluados riesgos versus benecio se decide su uso, este debe ser:
q Tratamiento corto
q Despus de los 14 das de vida.
q Betametasona:
0.30 mg/kg/da por 2 das fraccionado cada 12 horas.
q Si se logra rpida extubacin suspender su uso (no completar esquema).
173
Prevencin:
La terapia hasta ahora conocida tiene numerosos efectos colaterales, tanto los diur-
ticos como los corticoides, por lo que se hace indispensable la prevencin.
1. Prevencin del parto prematuro.
2. Usar corticoides prenatales.
3. El usar surfactante precoz, antes de las dos horas de vida, aumenta los sobrevi-
vientes sin DBP.
4. Ventilacin Mecnica:
q Preferir uso de CPAP.
q Convencional:
TIM bajos.
PIM mnimos.
PEEP ptimos.
FiO2 mnima.
Hipercapnia permisiva.
HFVO, no logra disminuir hasta ahora la DBP.
5. Nutricional:
q Ingesta calrica adecuada
q Vitaminas antioxidantes: Vitamina A
q Elementos trazas Cu, Zn, Se, Mn
q Lpidos insaturados
6. Cierre precoz del DAP
7. Tratamiento precoz y oportuno de las infecciones sistmicas y pulmonares
Criterios para suspender el oxgeno:
Se recomienda una saturacin de O2 en la sangre de 91 a 94% mientras la retina est
inmadura y de 93 a 96% si la retina ha madurado. Esta saturacin debe mantenerse el
90% del tiempo.
Para conocer la situacin real de un nio O2 dependiente se debe medir la satura-
cin continua, por lo menos durante 12 horas, para observar las desaturaciones durante
el sueo, alimentacin y/o vigilia.
Muchos de estos nios que estn en condiciones de alta; pero que son an O2 de-
pendientes son candidatos a entrar a un programa de O2 domiciliario. Si esto no es posi-
ble hay que realizar un examen de saturometra continua semanal hasta alcanzar criterios
de alta.
BIBLIOGRAFIA
1. Inamation and Bronchopulmonary Dysplasia. CP Speer. Seminars in Neonatology
Volume 8, Issue 1, February 2003, Pages 29-38.
2. The pulmonary circulation in bronchopulmonary dysplasia. Thomas A. Parker and
Steven H. Abman. Volume 8, Issue 1, February 2003, 51-61.
3. Bronchopulmonary dysplasia: changes in pathogenesis, epidemiology and denition,
Eduardo Bancalari, Nelson Claure and Ilene R. S. Sosenko. Volume 8, Issue 1, Februa-
ry 2003, Pages 63-71.
4. Corticosteroids in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia,
David G. Grier and Henry L. Halliday. Volume 8, Issue 1, February 2003, Pages 83-91.
5. AARC Clinical Practice Guideline Selection of an Oxygen Delivery Device for neonatal
and Pediatric Patients 2002 Revision & Update. Respir Care 2002; 47(7): 707-716.
6. Postnnatal Corticosteroids to Treat or Prevent Chronic Lung disease in Preterm In-
fants. American Academy of Pediatrics and Canadian Paediatric Society. Pediatrics
109(2): 330-338.
175
Deniciones:

q Sndrome de muerte sbita infantil (SMSI) se dene como la muerte sbita de
un menor de un ao de edad, la cual despus de haber realizado una investigacin
acuciosa del caso, incluido autopsia completa, anlisis de la escena de muerte y
revisin de los elementos o historia clnica, se considera de etiologa inexplicada.
q Apnea se dene como un episodio de pausa respiratoria de 20 segundos o ms,
o una pausa respiratoria ms corta asociada con bradicardia, cianosis, palidez
y/o marcada hipotona.
q El trmino apnea del lactante se reere al episodio de apnea en pacientes con
edad postmenstrual mayor o igual a 37 semanas.
q Apnea del prematuro se dene como el cese sbito de la respiracin por 20 se-
gundos, o menos si se acompaa de bradicardia y/o desaturacin de oxgeno y/o
cianosis en un neonato menor de 37 semanas de edad gestacional. Estos eventos
normalmente cesan cuando alcanza las 37 semanas postmenstrual pero puede
persistir durante varias semanas, sobre todo en los nacidos antes 28 semanas ges-
tacin. Los ms recientes datos normalmente indican que estos episodios extremos
cesan aproximadamente a las 43 semanas postconcepcional.
q El trmino ALTE (Apparent Life-Threatening Event) se utiliza para identicar
a un evento con claro peligro de muerte y se dene como un episodio brusco e
inesperado que alarma al observador ya que representa una situacin de muer-
PREVENCIN DE MUERTE
SBITA INFANTIL
te inminente o real y se caracteriza por algn grado de combinacin de apnea
central u ocasionalmente obstructiva, cambio de color, normalmente ciantico
o plido pero de vez en cuando eritematoso o pletrico con marcado cambio
en el tono muscular, ahogo o atoro. El episodio requiere para ser revertido de
una estimulacin vigorosa, respiracin boca a boca o reanimacin cardiopul-
monar.
Prediccin de riesgo de muerte subita

La evidencia estudiada indica que la apnea no es ningn predictor o un precursor de
muerte sbita. Al contrario, la evidencia indica que no hay ninguna relacin clara e inequ-
voca entre la apnea y la muerte sbita.
El National Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative Epi-
demiologic Study en un estudio caso-control de 757 casos denidos o probables de SIDS
y 1514 lactantes control, no encontr ninguna asociacin entre la apnea del prematuro y
SIDS y declar que la relacin con apnea postneonatal (denida en el estudio como ap-
nea ocurrida despus del alta del hospital) era discutible.
The Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (Evaluacin colaborativa de mo-
nitor en domicilio) incluy 718.000 horas de monitoreo documentado de 1.079 nios
(pacientes con ALTE idioptico, hermanos de pacientes que se murieron de SIDS,
pacientes sintomticos que tenan episodios de apnea/bradicardia clnicamente claros,
neonatos pretrminos asintomticos que pesan menos de 1750 gramos al nacimiento, y
nios de trmino sanos). Los resultados indicaron que apneas y bradicardias en los um-
brales de alarma convencionales, as como la apnea y bradicardia extrema ocurrieron en
todos los grupos. (denido apnea extrema como episodios que duran ms de 30 segun-
dos para cualquier edad y la bradicardia extrema denida como la frecuencia cardiaca de
menos de 60 latidos por minuto para los nios de menos de 44 postmenstrual y menos
de 50 latidos por minuto para aqullos ms de 44 semanas y que dure ms tiempo que
10 segundos).
q Los nicos grupos con un riesgo aumentado de tales eventos comparado con los
nios de trmino sanos eran los pretrminos extremos, hasta aproximadamente
las 43 semanas edad postmenstrual.
q Pacientes que se monitorizaron por ALTEs tenan un riesgo aumentado de episo-
dios extremos repetidos, pero la diferencia era estadsticamente signicativa slo
para los pretrminos del grupo de ALTE.
q El riesgo de un episodio extremo recurrente aument con cada repeticin subse-
cuente para todos los nios que tenan un solo episodio extremo. Apnea y bradi-
cardia ocurrieron como eventos independientes.
q El estudio plantea que la apnea parece resolverse a una edad postnatal anterior
177
a que la mayora de las muertes de SIDS ocurren. Eventos que exceden el umbral
extremo disminuyeron en la ocurrencia a aproximadamente las 43 semanas de
edad postmenstrual.
q Estos datos proporcionan una evidencia extensa que la apnea no es un precursor
inmediato a SIDS.
q El riesgo de muerte sbita en los hermanos de pacientes que murieron de SIDS
es incierto. La ecacia del monitor en domicilio para prevenir SIDS en este grupo
de nios tampoco est demostrado.
q La rareza de una muerte por SIDS y la rareza ms extrema an de una muerte por
SIDS del hermano subsecuente es un hecho muy infrecuente para completar un
ensayo clnico denitivo y establecer la ecacia de monitores. Los estudios que
informaron un riesgo aumentado para los hermanos fueron realizados antes de
comprender el papel de:
la posicin durante el sueo,
su ambiente o entorno,
el fumar dentro del domicilio
y la investigacin de escena de muerte para excluir el infanticidio.
Estos factores se reconocen ahora como los ms signicativos para entender la causa-
lidad de SIDS. Una susceptibilidad gentica a SIDS pudiese existir, aunque el riesgo de re-
peticin en los hermanos, si estuviese presente, es probablemente extremadamente bajo.
La utilidad del monitor en domicilio

Los estudios epidemiolgicos no han documentado ningn impacto del monitor do-
miciliario en la incidencia de SIDS. No hay ninguna evidencia que la presencia de apnea
y/o bradicardia identique un grupo con riesgo aumentado de SIDS, ni que el monitor en
domicilio puede dar la advertencia a tiempo para la intervencin que prevenga la muerte
sbita. Por tanto, dado la falta de evidencia sobre el impacto que el monitor en domicilio
tiene sobre el SIDS, la prevencin de SIDS no es una indicacin aceptable para monitor
en domicilio.
El monitor en domicilio despus del alta hospitalaria puede indicarse para algunos
pretrminos con un curso extraordinariamente prolongado de apnea recurrente. El mdi-
co, en conjunto con los padres, deben considerar las ventajas potenciales y desventajas
de monitorizacin en casa.
La evidencia actual sugiere que si el monitoreo se elige, normalmente puede sus-
penderse a las 43 semanas postmenstrual, aunque los pacientes con apnea extremas
pueden persistir ms tiempo.
Cuando se indica monitoreo cardiorespiratorio en casa, el equipo mdico a cargo
debe establecer:
q El motivo claro de las razones para el monitoreo continuo.
q Un plan especco para el control peridico y nalizacin del monitoreo.
q Entrenamiento a los padres y otros cuidadores en las tcnicas de observacin y
de reanimacin cardiopulmonar.
q Informacin sobre el funcionamiento del monitor.
q Siempre debe estar disponible personal para soporte tcnico o resolver dudas
por consulta directa o va telefnica.
q Apoyo Servicio Social.
q Apoyo Equipo de Salud Mental si correspondiese.
Las recomendaciones de monitor para manejo apneas:

q Prematuros con un curso extraordinariamente prolongado de apneas recurren-
tes, considerados de alto riesgo de episodios de apnea, bradicardia e hipoxemia,
despus del alta del hospital. El uso de monitor en domicilio en esta poblacin
debe limitarse a aproximadamente 43 semanas postmenstrual o despus del tr-
mino de episodios extremos.
q Monitor en domicilio no debe prescribirse para prevenir SIDS.
q La ecacia de monitor en domicilio para prevenir SIDS en los hermanos de pa-
cientes que murieron de SIDS tampoco est demostrada.
q Deben indicarse a los padres que no se ha demostrado que el monitoreo en casa
prevenga la muerte sbita.
q El equipo mdico deben continuar promoviendo prcticas probadas que dismi-
nuyen el riesgo de SIDS
Posicin de sueo. No dormir boca abajo.
Ambientes para dormir seguros. Incluido dormir en su cuna y no en la cama
de los padres.
Eliminar exposicin prenatal y postnatal al tabaco.
Eliminar exposicin prenatal y postnatal a drogas ilcitas.
179
BIBLIOGRAFIA
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Apnea, Sudden
Infant Death Syndrome, and Home Monitoring Pediatrics Vol. 111 No. 4 April 2003, pp.
914-917.
2. Willinger M, James LS, Catz C. Dening the sudden infant death syndrome (SIDS):
deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and
Human Development. Pediatr Pathol.1991; 11 :677 684
3. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, et al. Cardiorespiratory events recorded on
home monitors: comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS.
JAMA.2001; 285 :2199 2207
4. Hoffman HJ, Damus K, Hillman L, Krongrad E. Risk factors for SIDS. Results of the
National Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative Epide-
miological Study. Ann N Y Acad Sci.1988; 533 :13 30
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Hospital dis-
charge of the high-risk neonate-proposed guidelines. Pediatrics.1998;102 :411-417
6. American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant
Death Syndrome. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications
for infant sleeping environment and sleep position. Pediatrics.2000; 105: 650 656
7. American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Distinguis-
hing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities. Pediatrics.2001; 107
:437 441
181
Procedimiento de soporte de la funcin respiratoria cuyo objetivo nal es mantener un
adecuado intercambio gaseoso, por medio del control de la oxigenacin y la ventilacin
(eliminacin de C02)
Una adecuada seleccin de estrategia ventilatoria debe considerar los aspectos de la
mecnica pulmonar involucrados en la enfermedad.
Conceptos generales de mecnica pulmonar:
1. Compliance (Distensibilidad): Es el cambio de volumen pulmonar producido por
un cambio de presin, o la capacidad de distender el pulmn al aplicar una determi-
nada presin.
Disminuye en:
q Dcit de surfactante.
q Edema pulmonar.
q Fibrosis pulmonar.
q Sobredistensin pulmonar.
2. Resistencia: Obstruccin al ujo de aire por la friccin entre el gas y la va area (Re-
sistencia va area), y entre los tejidos de los pulmones y la pared torcica (resistencia
al tejido viscoso)
Aumenta con:
q Sndrome aspirativo meconial.
q Displasia broncopulmonar.
q Secreciones que obstruyen va area y tubo endotraqueal (TET).
VENTILACIN
MECNICA
3. Constante de Tiempo: Producto de Resistencia por Distensibilidad. Es el tiempo ne-
cesario para igualar las presiones de la va area proximal con el alvolo.
q Si son bajas (Mb. Hialina) se deben utilizar Tiempos Inspiratorios cortos.
q Si son altas (DBP) se deben usar Tiempos Inspiratorios ms largos.
4. Capacidad Residual Funcional: Es el volumen pulmonar al nal de una espiracin.
q Disminuido en colapso alveolar (Mb. Hialina).
q Aumentado en atrapamiento areo por obstruccin de la va area (DBP).
5. Relacin V/Q:
q Enfermedades que disminuyen rea de supercie alveolar shunt intrapulmonar
con sangre desaturada (atelectasias, exudados inamatorios, obstruccin de la
va area)
q Disminucin del ujo pulmonar con shunt extrapulmonar recircula sangre desa-
turada sin ventilar (HTPP.)
Consideraciones siopatolgicas:
1. Oxigenacin: Adecuada distribucin de O2 tisular, con PaO2 de 50-80 mm Hg o Sa-
turacin de Hb de 89-95%.
Los parmetros a controlar en caso de hipoxemia:
Aporte de O
2
: FiO2
Volumen Pulmonar : MAP: PIM
PEEP
TIM
Flujo
FR
Considerar la curva de saturacin de Hb fetal.
PaO2 aconsejable:
En RN prematuro entre 50 - 80 mm Hg.
En RN trmino con HTPP se aceptan PaO2 mayores.
2. Ventilacin: La eliminacin de C02 se relaciona con la Ventilacin Alveolar (Volumen
Minuto) y sta depende del volumen corriente (Vt) y la frecuencia respiratoria. A
mayor volumen corriente y frecuencia respiratoria, menor C02.
183
En caso de retencin de CO2 los parmetros a controlar son:
FR
Vol. corriente PIM
PEEP
Flujo
T. Espiratorio
PaCO
2
aconsejable:
q En RN prematuros (P. inmaduro, EMH) y en escape areo, se maneja con criterios
de hipercapnia permisiva, con pCO2 entre 45-55 mm Hg (con pH > 7,25). Con
pCO2 ms altas, mayor riesgo de HIV.
Indicaciones generales de Ventilacin Mecnica
asistida
1. Indicaciones Absolutas de V. Mecnica asistida:
q No existen criterios rgidos de conexin a ventilacin mecnica, lo ms adecuado
es basar su indicacin en el justo equilibrio entre una ptima evaluacin clnica,
radiolgica y gasomtrica.
q La conexin debe ser previa al deterioro progresivo de la funcin respiratoria
expresado por cianosis persistente, compromiso del sensorio y/o agotamiento
respiratorio.
q Evidentemente son indicaciones absolutas de conexin la apnea prolongada y la
anestesia general.
q Considerar la conexin en caso de pCO2 > 60 mm Hg con acidosis respiratoria
persistente (pH < 7,25).
2. Indicaciones Relativas de V. Mecnica asistida:
q Apneas intermitentes frecuentes que no responden a tratamiento con xantinas, ni
a CPAP nasal.
q Tratamiento precoz, cuando la ventilacin mecnica se utiliza por deterioro gaso-
mtrico progresivo.
q Alivio del trabajo respiratorio en neonato con dicultad respiratoria.
q Inicio de tratamiento con surfactante en RN con dicultad respiratoria.
Tipos de Soporte Ventilatorio:
1. CPAP:
q Es la mantencin de una presin supra atmosfrica (positiva) en un paciente que res-
pira espontneamente, efecto que se produce en la espiracin, manteniendo la per-
meabilidad alveolar, evitando as el colapso alveolar y el uso de ventilacin asistida.
q La presin positiva de la va area, provee de una baja presin de distensin al
pulmn durante la expiracin, constituyndose en uno de los tratamientos ms
efectivos en medicina neonatal.
q El CPAP mejora la compliance pulmonar y el volumen corriente de pulmones r-
gidos con baja CFR, estabilizando la pared torcica y evitando los movimientos
paradjicos.
q El CPAP contribuye a preservar el surfactante pulmonar.
q El uso de CPAP precoz tiene ventajas por sobre el uso de Halo y es una buena
alternativa al uso de ventilacin asistida.
q Usar cnulas nasales o con Presin Media de 6 - 8 cm de H20
q Evitar uso de TET.
Indicaciones:
q Tratamiento precoz de EMH leve.
q Episodios apneicos moderadamente frecuentes.
q Despus de extubacin reciente, como periodo de transicin.
q Destete de IMV, en neonatos dependientes de respirador.
q Pulmn hmedo, con apremio respiratorio.
q Paso precoz a CPAP en RN con Mb. hialina post-administracin de surfactante.
Mtodo INSURE (Intubacin-Surfactante-Extubacin.
q Periodos prolongados en CPAP, en prematuros extremos, como mtodo de pre-
vencin de DBP (demostrado en estudios retrospectivos)
V. Mecnico de ujo continuo, ciclado por tiempo y limitado por presin:
No sincronizados: IMV o CMV (Vent. Mec. Convencional)
q Se logra, con un sistema simple, un buen control de Presiones respiratorias y de
Tiempos inspiratorio y espiratorio, de manera independiente.
q Permite esfuerzos respiratorios espontneos del RN entre las respiraciones pro-
gramadas en el ventilador.
Indicaciones:
q Util en cualquier forma de enfermedad pulmonar.
Desventajas:
q Riesgo de desacople y lucha contra el ventilador (con el consiguiente riesgo de
barotrauma)
q No se logra un adecuado control del Volumen Corriente, ya que no se ajusta a
los cambios de compliance del paciente ni al desarrollo de esfuerzo respiratorio
propio.
185
Sincronizados y activados por el paciente (trigger):
q A/C: Asistida- Controlada.
q SIMV: Ventilacin mandataria intermitente sincronizada.
q PSV: Ventilacin con presin de soporte.
Lo fundamental de este tipo de ventiladores es que entregan gran parte del
control de la ventilacin al paciente.
Ventilador posee un sensor (de presin, flujo o movimientos respiratorios)
que permite sincronizar el esfuerzo inspiratorio del RN segn la frecuencia
prefijada en el ventilador (SIMV) o en cada esfuerzo inspiratorio del RN
(A/C)
Si el RN presenta una Apnea o FR propia menor que la jada en el ventilador,
se gatilla un ciclo prejado en el ventilador para cumplir los ciclos por minuto
programados (IMV)
El RN se puede acoplar mejor al Ventilador (menor uso de sedacin y mejor
destete).
MODALIDADES:
SIMV (Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada): el ventilador entrega
ventilaciones mecnicas en forma intermitente a una frecuencia jada por el m-
dico que estn sincronizadas con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Se debe
usar en paciente con respiracin espontanea.
A/C (Ventilacin asistida/controlada): cada respiracin espontnea del paciente
gatilla o es asistida por una ventilacin mecnica completa. Si el paciente no res-
pira o si el esfuerzo inspiratorio del paciente no alcanza a superar el umbral de
gatillacin, el ventilador entrega respiraciones mecnicas a la frecuencia jada
por el mdico.
PSV (Ventilacin con presin de soporte): Ventilacin gatillada por el paciente en
la cual el esfuerzo inspiratorio es asistido por un aumento del ujo inspiratorio.
Puede usarse sola o asociada a volumen garantizado.
Indicaciones de ventilacin asistida:
SIMV: Las mismas que para IMV.
A/C:
q RN en fase aguda de falla respiratoria severa, en los primeros minutos de co-
nexin.
q Alto riesgo de producir aumento severo de MAP e hipocapnia severa por hiper-
ventilacin.
PSV:
q Destete de V. Mecnica en RN conectado en forma crnica.
ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN ESTADOS
PATOLGICOS ESPECFICOS
Enfermedad membrana hialina:
A) CPAP:
q Con EMH, que no requiera intubacin ni uso de surfactante.
q Paso precoz a CPAP en RN post-administracin de surfactante. Mtodo INSURE
(Intubacin-Surfactante-Extubacin).
q Iniciar CPAP con 6-8 cm H20, por cnula nasal (aumentar presin hasta 8-10 cm
H20 como mximo, evaluando retorno venoso y segn volumen pulmonar).
B) Vent. Mec:
q Cuando alteracin V/Q es grave desde un comienzo (con FiO2 elevada y dicul-
tad respiratoria rpidamente progresiva).
q Aparicin de Apnea.
q Aparicin precoz de retencin de C02 produciendo acidosis respiratoria (pH <
7.25).
q Si fracasa CPAP nasal o nasofarngeo.
FiO2 > 0.80 con PEEP >8 cm de agua.
Agotamiento clnico.
q FiO2 necesaria para PaO2> 50 mm Hg. y saturacin Hb > 90%.
q VC pequeos (+/ -5 ml/Kg).
q FR elevadas, alrededor de 40-60 por minuto (para comenzar).
q TIM cortos (0,30 seg.).
q PIM alrededor de 15 - 20 cm H20 (la menor posible para la excursin del torax).
q PEEP no inferior a 4 - 5 cm H20.
q Flujo necesario para lograr onda Flujo/Tiempo adecuada: 5 - 7 lts/min. Con FR>
80 por min. , ajustar ujo a 10 - 12 lts/min.
q Mantener gasometra en pO2 50 - 80 mm Hg y PaCO2 en rango de 45 -55 mm
Hg.
187
Destete:
q Paciente estable.
q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, GSA y auscultacin de mur-
mullo pulmonar.
q Uso de Xantinas 12 a 24 hrs. previas a extubacin en RN < 32 sem.
Aminolina: Dosis de carga: 6-8 mg/kg. EV.
Dosis de mantencin: 1-3 mg/kg/dosis EV c/6-8 horas.
q Extubacin o paso a CPAP cuando se alcance FR 15-20 por min., FiO2 < 0.40, PIM
< 18 cm H20 y MAP<7cm H2O.
C) V. Alta Frecuencia: Ver norma especica
Bronconeumona:
q Conexin precoz a V. Mecnica si evolucin es rpidamente progresiva.
q Conectar si:
FiO2 entre 0.40 - 0.50 para mantener pO2 >= 60 mm Hg y saturacin > 90%
o presencia de retencin de CO2 que condicione acidosis respiratoria (pH <
7.25).
Presencia de HTPP.
Asociado a Shock sptico.
q FiO2: Necesaria para saturar 94 - 97%.
q PIM: Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin
q PEEP: 4 6 cm H2O.
q TIM: 0,45 - 0,50 seg.
q FR 40 - 60 por min o ms en hipoxemia severa.
q Flujos segn FR y forma de la Flujo/Tiempo cuadrada: 6-10 lts/seg.
q Primeras 24 a 48 hrs:
Mantener gasometra con pO2 80 mm Hg o saturacin Hb 94 - 97% y pCO2
entre 35 - 45 mm Hg, para manejar HTPP
q Horas posteriores:
Mantener sat. > 90% y pCO2 alrededor de 40 - 50 mm Hg.
q Mantener siempre condicin hemodinmica ptima (el manejo del shock es vi-
tal)
Destete:
q Paciente estable.
q Priorizar por disminucin de barotrauma y/o volutrauma (disminuir MAP), junto
con la FiO2.
q Alternar con disminucin de FR segn saturometra, GSA y auscultacin de mur-
mullo pulmonar.
Sindrome aspirativo meconial:
El manejo ventilatorio es controversial.
q Una tendencia es evitar la conexin a ventilacin mecnica y hacerlo si cursa
con deterioro clnico rpidamente progresivo o con FiO2 mxima por Hood no
logra mantener pO2 50 mm Hg o saturacin > 87% a pesar de alcalinizacin,
sedacin y medidas hemodinmicas instauradas o acidosis pH < 7,25 con pCO2
mayor de 60 mm Hg.
q La otra alternativa, es considerar la conexin a CPAP nasofaringeo o IMV en caso
de FiO2 cercana a 0.60.
Estrategias Ventilatorias:
q FiO2 1.0
q PIM : Siempre usar el necesario para lograr adecuada excursin respiratoria sin
PEEP 2 - 3 cm H20. En caso de FR altas (mayores de 80) usar PEEP de 0 debido
a que las frecuencias altas condicionan PEEP inadvertido con atrapamiento de
aire. (riesgo de escape areo).
q TIM entre 0,4 - 0,5 seg al comienzo. Vigilar relacin l:E para evitar tiempos espira-
torios cortos.
q FR iniciar con 40 - 50 por min, vigilando siempre TIM y PEEP, para evitar atrapa-
miento de aire. En ocasiones por hipoxemia severa usar frecuencias mayores a
60 cuidando PEEP inadvertido.
q Sedacin adecuada, de ser posible priorizar por modalidad SIMV, para disminuir
riesgo de escape areo.
q En RN con HTPP, mantener gasometra con PaO2 50 - 70 mm Hg y pH 7,40 a 7,45.
Usar bicarbonato en eboclisis alcalinizante segn normas de HTPP.
q Ventilacin de Alta Frecuencia segn norma.
Hipertensin Pulmonar Persistente: Ver norma especica.
189
Displasia Broncopulmonar:
En fase crnica, la estrategia debe ser tendiente a deshabituar al neonato del
ventilador lo antes posible (riesgo de baro/volutrauma y toxicidad por O2)
q FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 50 - 70 mm Hg o saturacin Hb 91-
94%, con adecuado incremento de peso.
q PIM segn clnica. Eventualmente hay que aumentar presiones por rigidez pulmonar.
q PEEP ms bien bajas, 2 - 4 cm H20, segn volumen pulmonar.
q FR bajas, 10 - 15 por min.
q TIM prolongados, 0,5 - 0,7 seg.
q Mantener gasometra con pO2 > 55 mm Hg y PaCO2 que permita mantener pH
sobre 7.25.( hipercapnia permisiva).
Destete:
q Con disminucin de FR 1 - 2 por min por da hasta lograr mnimos requerimientos
de parmetros
q Apoyo farmacolgico segn norma de DBP.
q Intentar uso de modalidad PSV para el destete.
Escapes Areos:
Neumotrax y Ensema Intersticial Pulmonar son los problemas ms frecuentes. En
si no corresponden a indicacin primaria de ventilacin mecnica y en general se
presentan como complicaciones de sta.
Estrategias Ventilatorias en RN conectado a V.M. complicado con escape areo:
q Objetivo principal es disminuir MAP (presin media de la va area) al mnimo
posible, a travs de cualquiera de sus componentes (PIM, PEEP o TIM)
q Priorizar el aumento de FiO2 para saturacin > 90% o PaO2 > 50 mm Hg.
q Tiempos espiratorios prolongados con FR bajas.
q En caso de neumotrax en paciente conectado a VM con parmetros altos o neu-
motrax a tensin instalar drenaje pleural.
q Si no tolera disminucin de MAP, indicacin de Ventilacin de Alta Frecuencia,
segn normas.
Apneas:
q Indicacin de V. Mecnica segn duracin, frecuencia, EG, asociacin con otras
patologas.
q Objetivo central es proporcionar una ventilacin lo ms siolgica posible.
Estrategias Ventilatorias:
q FiO2 mnima necesaria para mantener pO2 normal y saturacin entre 90%-95%
q PIM ajustada para prevenir hiperventilacin: 10 - 18 cm H20.
q PEEP moderada, 3-4 cm H20.
q FR bajas (aumentar si aumenta el trabajo respiratorio o retiene pCO2)
q TIM 0,3 - 0,4 seg.
q Flujos bajos, 4 - 6 lts/seg.
Evaluacin del RN en Ventilacin Mecnica:
Evaluacin clnica:
q Aspecto general (color, actividad, tono, perfusin)
q Movilidad del trax.
q Murmullo pulmonar.
q Sincrona o asincrona con la VM (necesidad adecuacin de parmetros o de se-
dacin).
q Ubicacin del apex.
Monitorizacin:
q Hemodinamia horaria en paciente crtico.
q Saturometra de oxgeno continua.
q ECG.
q F.R espontnea. Idealmente monitorizacin del volumen corriente.
Laboratorio:
q Gasometra. Considerar cuando no sea imprescindible evaluar pO2 tomar gases
venosos.
q Rx. trax.
q Hematocrito.
q Ecocardiografa.
Se solicitarn segn condicin clnica y para decisiones de modicacin de par-
metros ventilatorios.
191
Si se produce un deterioro brusco en el ventilador, se deben descartar:
q Extubacin.
q Obstruccin de TET.
q Escape areo (neumotrax a tensin)
q Falla en el ventilador o en la fuente de gases.
q Otras patologas del RN:
HIV
DAP con compromiso hemodinmico.
Hemorragia pulmonar.
Evaluacin de gravedad.
q Indice de oxigenacin: IO = MAP x FiO2 (%) / pO2 post-ductal.
q Diferencia alvolo - arterial de O2.
aDo2 = 760 x FiO2 - (pCO2 + pO2 + 47).
Slo til con pCO2 normal (35 - 45). FiO2 en fraccin de uno.
BIBLIOGRAFIA
1. Eichenwald E. Ventilacin mecnica. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales.
Ed. Masson. 1999, 380-394.
2. Auten R., Vozzelli M., Clark R., Volutrauma: qu es y cmo se evita?. Clinics of perina-
tology. Vol 28 N3.
3. Sinha S., Donn S., Ventilacin de volumen controlado: variaciones sobre un tema. Cli-
nics of perinatology. Vol 28 N3.
4. Greenough A.,Actualizacin acerca de la ventilacin activada por el paciente. Clinics
of perinatology. Vol 28 N3.
5. Van Marter L., Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. En Cloherty J.:
Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 413-420.
6. Bhutani V.,Sivieri E., Uso de la mecnica pulmonar y grcas de la forma de onda.
Clinics of perinatology. Vol 28 N3.
7. Donn S.; Sinha S., Newer modes of mechanical ventilation for the neonate. Current
Opinion in Pediatrics. Abril 2001.pag 99-103.
8. Carlo W., Martin R., Fanaroff A. Assisted ventilation and complications of respiratory
distress. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and infant. Ed. Mosby.
7 Ed. 2002.1011-1025.
193
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) ha surgido como una alternativa
en el tratamiento de diversas formas de falla respiratoria ante el fracaso de la ventilacin
mecnica convencional (VMC).
Los aparatos consisten en un diafragma que oscila gracias a una fuerza electromag-
ntica, a frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto o de 3 a 15 Hertz (1 Hertz = 1 ciclo/
seg), creando ondas de presin en un circuito que tiene una va inspiratoria y otra espira-
toria.
El manejo ventilatorio es lograr el reclutamiento y mantencin del volumen pulmonar
ptimo, esto es, una estrategia de apertura pulmonar (open lung) para un rpido recluta-
miento alveolar y mantencin de un volumen pulmonar ptimo. Ventilando por medio de
la VAFO en una zona de seguridad situada entre los puntos de inexin superior e inferior
de la curva presin-volumen, se evitan los ciclos de colapso pulmonar seguidos de sobre-
distensin pulmonar.
La VAFO es una modalidad que emplea pequeos volmenes corrientes con rpidas
frecuencias respiratorias, reduciendo las presiones mximas y el riesgo de volutrauma
en un intento de reclutar pulmn atelectsico, reducir las presiones pick y limitar el volu-
trauma, manteniendo un intercambio gaseoso adecuado a nivel alveolar. Junto con esto,
al no producirse el fenmeno de apertura y cierre reiterativo de las unidades alveolares,
se evita la cascada de liberacin de citoquinas pro-inamatorias en el pulmn y hacia la
circulacin sistmica, las que inducen dao en otros parnquimas condicionando la falla
orgnica mltiple.
Existe consenso en que los pacientes que se benecian de VAFO son aquellos con
enfermedades con dao pulmonar difuso, ocupacin alveolar, escape areo y disminu-
cin de volumen pulmonar.
VENTILACIN DE ALTA
FRECUENCIA OSCILATORIA
El mejor parmetro para decidir el cambio a VAFO es el incremento del ndice de oxi-
genacin (IO) (IO = (MAP x FiO2)/ PaO2). La ventaja de usar este ndice es que integra las
mediciones de oxigenacin (PaO2, FiO2) y el costo de lograrla (MAP). Este ndice aporta
una visin ms amplia de la funcionalidad del pulmn y una idea de la evolucin de la
enfermedad y su relacin con el ventilador.
Conceptos bsicos para manejo ventilatorio en VAFO
Oxigenacin:
q En VAFO la oxigenacin depende de la FiO2 y de la presin media de va area
(MAP)
q La MAP ptima que hay que alcanzar en VAFO se dene como la necesaria para
superar la presin de cierre alveolar y conseguir reclutar el mayor numero posible
de alvolos, aumentando as el mximo de la supercie pulmonar para realizar el
intercambio gaseoso, sin incrementar la resistencia vascular pulmonar o dismi-
nuir el gasto cardaco.
q Esta insuacin pulmonar mantenida y estable es alcanzada por medio de una
MAP de base.
q Se utiliza la radiologa para comprobar que no existe sobredistensin pulmonar.
q Se vigilar el compromiso cardiovascular con la medicin indirecta del gasto car-
daco (normalidad de FC, PA estable, llene capilar, buena oxigenacin).
q Para mejorar la oxigenacin:
Aumentar la FiO2.
Aumentar la MAP (Hasta que la pO2 mejore o aparezca compromiso vascular)
Ventilacin:
q La eliminacin de CO2 depende del volumen corriente o tidal (VC o VT), el cual
depende de la amplitud de la oscilacin y de la frecuencia. El VT se ajusta varian-
do el desplazamiento del oscilador por medio de la amplitud o delta P, en una es-
cala de 0 a 100%, que regula la diferencia de presin pico y base de los pulsos.
q Para disminuir la PaCO2 hay que elevar la amplitud o delta P (diferencia
de presin oscilatoria que determina el volumen corriente), sin embargo
a diferencia de la VMC el aumento de la frecuencia respiratoria no produ-
ce disminucin de la PaCO2. Esto que parece un contrasentido se explica
por las caractersticas propias del equipo, en que a medida que aumenta
la frecuencia disminuye la amplitud (delta P), produciendo volmenes co-
rrientes menores, o a la inversa, al disminuir la frecuencia se producen VC
mayores.
195
q La eliminacin de CO2 se afecta poco o nada por el nivel de MAP que aplique-
mos, aunque a MAP bajas se producen alteraciones importantes del VT secunda-
rias a variaciones mnimas de la MAP por ser crtico el volumen de reclutamiento
pulmonar, pudindose colapsar reas del pulmn.
q Para disminuir la pCO2:
Subir la amplitud para subir el volumen tidal.
Bajar la frecuencia para mejorar el rendimiento del oscilador.
Puede haber situaciones en los que sea necesario aumentar la MAP para me-
jorar el VT, si existen signos de colapso o poco volumen pulmonar.
Fisiologa:
1. Flujo oscilatorio por pistn/diafragma.
2. Curva sinusoidal.
3. Volumen corriente < 2-3 ml/kg, similar o menor al espacio muerto.
4. Inspiracin y espiracin activa.
5. Mecanismo de intercambio gaseoso:
a. Conveccin.
b. Difusin.
c. Dispersin.
6. Mecanismo de oxigenacin: Reclutamiento alveolar por volumen pulmonar per-
manente, mayor a lo tradicional, mejor relacin V/Q.
7. Objetivos:
a. Menor barotrauma.
b. Reclutamiento alveolar con volumen pulmonar estable.
c. Mejorar ventilacin y oxigenacin.
d. Minimizar dao pulmonar crnico (terico).
INDICACIONES:
1. Considerar ndices en Ventilacin Mecnica Convencional (VMC):
ndice de oxigenacin > 20 en RNT > 2.000 grs. y mayor de 15 en el < 1.500 grs.
PIM > de 30 cm de H2O en el RNT > 2.000 grs. y PIM > de 20 cm de H2O en el
RN Pret < 1.500 grs.
2. Membrana hialina que fracasa con VM y surfactante.
3. Ensema intersticial (de eleccin).
4. Fstula broncopleural (de eleccin).
5. Hipoplasia pulmonar (en fracaso de VMC).
6. Hernia diafragmtica (en fracaso de VMC).
7. Sndrome aspirativo meconial (en fracaso de VMC).
8. Hipertensin pulmonar (en fracaso de VMC).
9. Bronconeumona (en fracaso de VMC).
PARAMETROS A FIJAR:
1. FiO2 segn oxemias.
2. MAP segn volumen pulmonar, oxemias y dependiendo de MAP de VMC. Subir
la MAP de 2 en 2 hasta lograr oxigenacin ptima. Cuidado en caso de ensema
intersticial.
3. Amplitud segn la oscilacin torcica y segn pcO2.
4. Frecuencia segn el peso y la patologa. Usar inicialmente 10 Hz. y en caso de
retencin de CO2 bajar de 10 Hz.
a. 11-15 Hz en RN Pretrminos.
b. 10 Hz en RN Trmino.
5. TIM 0,33 (33.3%) o 0,5 o 50%, para lograr una relacin 1:2 o 1:1. Dependiendo del
tipo de ventilador (0,33 en Sensormedics).
6. Flujo de 8-10 litro x min. y 20 lt x min en Sensormedics.
CUIDADOS Y MONITOREO DEL RN EN VAFO:
1. Medidas generales:
a. Ambiente termoneutro.
b. Estmulos mnimos.
2. Sedacin y analgesia siempre.
3. Paralizacin puede emplearse en caso de HTPP o movimientos que no permita
ventilacin adecuada, en las primeras 24-48 hrs en RN crticos.
4. Posicin del paciente:
a. Cabecera levantada 30-45.
b. TET y cara levemente ms alto que las mangueras del ventilador.
5. Monitoreo invasivo y buena jacin para evitar salida de vas.
a. Monitoreo cardiorrespiratorio.
b. Saturacin permanente, ojala pre y post-ductal.
c. Balance hdrico-diuresis, con sonda vesical si esta paralizado.
d. Catter venoso Saturacin venosa y PVC.
e. Lnea arterial PAM invasiva y gases.
6. Estabilizar hemodinamia antes de instalar VAFO.
a. Volumen intravascular efectivo sol. siolgica, hemoderivados si son nece-
sarios.
b. Drogas vasoactivas, de eleccin dopamina.
7. Evaluacin peridica.
a. Rx trax. 8 espacios intercostales. Evaluar luego de conexin y despus de
cambios.
b. Saturacin pre y post ductal.
c. Gases sanguneos antes, 30 minutos despus de conexin y segn respuesta.
197
d. Ante deterioro brusco:
q Rx trax y gases sanguneos.
q Aspirar TET.
q Si se descarta neumotrax, se puede aumentar la MAP al menos 2 cm.
8. Aspiracin de secreciones.
a. Inicialmente no de rutina.
b. Lo mnimo necesario.
c. En caso de:
q Disminucin de oscilacin o movimiento torcico.
q Aparicin de esfuerzo propio.
q Cada de saturacin.
q Aumento de PaCO2.
d. Recuperar saturacin despus de aspirar con aumento en 2 puntos la MAP si
es necesario para volver a reclutar.
e. Cuando se usa por ms 48 a 72 hrs., se sugiere aspirar cada 12 hrs.
f. Es importante procurar una muy buena humedicacin.
PARMETROS DE VAFO SEGUN PATOLOGA
Membrana hialina:
a. MAP: Iniciar con 2 cm H2O mayor que la VMC (lograr 8-9 espacios intercosta-
les).
b. Amplitud: Lograr vibraciones torcicas ( iniciar 25 y ajustar)
c. Frecuencia : depende del peso
q < 2000 grs. Usar 12 Hz
q > 2000 grs. Usar 10 Hz
Ensema intersticial:
a. MAP: Igual o menor a la de la VMC
b. Amplitud: mnima para lograr mnima vibraciones (iniciar 25)
c. Frecuencia: 12-15 Hz.
Escape areo con volumen pulmonar disminuido:
a. MAP: 1 cm H2O sobre MAP de VMC
b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica (iniciar 25)
c. Frecuencia: 10-15 Hz. segn el peso.
Escape areo con buen volumen pulmonar:
a. MAP: igual a la MAP de VMC.
b. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25).
Hipoplasia pulmonar uniforme:
a. MAP: igual a la MAP de VMC aumentar segn saturacin.
b. Lograr mnima vibracin torcica ( iniciar 25).
Hipoplasia pulmonar no uniforme (hernia diafragmtica):
a. MAP: 2 cm H2O sobre la MAP de la VMC, segn pulmn contralateral.
b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica.
c. Frecuencia: 10 Hz.
Bronconeumona focal:
a. MAP: 1 cm H2O sobre la MAP de VMC.
b. Amplitud Lograr buena vibracin torcica.
c. Frecuencia: 8-10 Hz.
Sndrome aspirativo meconial (con atrapamiento areo):
a. MAP: Igual a la MAP de la VMC.
b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica (iniciar 25).
c. Frecuencia: 10 Hz. Si retiene CO2 se podra bajar la FR a 8-6 Hz.
S. aspirativo meconial (con compromiso difuso parenquimatoso)
a. MAP: 2-4 cm H2O sobre la MAP de VMC.
b. Amplitud: Lograr buena vibracin torcica.
HTPP:
a. MAP: Igual a la MAP de VMC.
b. Amplitud: lograr buena vibracin torcica (iniciar 25).
199
WEANING:
Paso a ventilacin convencional:
a. MAP < 10 cm H2O, en prematuro < 8 cm H2O.
b. Rx trax relativamente limpia.
c. Rx trax sin escape areo.
d. Parmetros:
q PIM:14-16 cm H2O
q PEEP: 3-5 cm H2O
q FR: 20-30
q TIM: 0,3-0,4
q FiO2 similar
Si el RN requiere mayor MAP que en VAFO, deber volver a VAFO.
Extubacin: En caso de ensema intersticial o escape areo:
a. Disminuir MAP hasta lograr volumen pulmonar menor de 8 espacios intercosta-
les.
b. Con MAP de 8 o menos.
c. Permitir PaCO2 si el pH >7,25.
BIBLIOGRAFA
1. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb ES, Marston L, Calvert SA.
United Kingdom Oscillation Study Group. High-frecuency oscilllatory ventilation pre-
vention of chronic lung disease of prematurity. New England Journal of Medicine.
2002, 347(9):633-42.
2. Kabre NS. High-frecquency ventilation (comment). New England Journal of Medicine.
348(12): 1181-2. Author reply 2003, 1181-2.
3. Thome UH, Pohland F. High-frecuency ventilation (comment). New England Journal of
Medicine. 348 (12): 1181-2. Author reply 2003,1181-2.
4. Star AR. High-frecuency oscillatory ventilation to prevent bronchopulmonary dyspla-
sia are we there yet?. New England journal of Medicine. 2002, 347(9): 682-4.
5. Bancalari E. Intratracheal pulmonary ventilation in neonatal respiratory failure. Critical
Care Medicine 1999,27(1):18-19.
6. Cerda M. Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria, un avance en terapia intensiva
infantil. Rev. Chil. Pediatr., Mayo 1999, vol.70, no.3, p.181-187.
201
PROBLEMAS
CARDIOVASCULARES
203
El shock es un estado siopatolgico agudo y complejo de disfuncin circulatoria,
que lleva a una falla del organismo en aportar suciente ujo sanguneo y con ello cantida-
des disminuidas de oxgeno y nutrientes, para satisfacer los requerimientos de los tejidos
lo cual condiciona un dao tisular.
Patogenia:
Las causas ms comunes de shock en el RN son: cardiopatas congnitas (obstruc-
cin del corazn izquierdo), asxia, sepsis, enfermedades respiratorias y trastornos meta-
blicos severos.
El shock puede ser causado por disminucin en el Gasto cardaco (GC) y/o por au-
mento de las demandas perifricas (D).
Disminucin del gasto cardaco:
q Disminucin de la frecuencia cardaca.
q Disminucin en la precarga:
Deplecin de volumen (prdida de sangre, deshidratacin).
Aumento de la capacitancia venosa.
Obstruccin del retorno venoso (neumotrax).
Taquiarritmia.
q Disminucin de la fraccin de eyeccin:
Dao miocrdico (asxia).
Aumento de la post-carga.
Anormalidades metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia).
SHOCK NEONATAL
Aumento de las demandas perifricas:
Hipoxemia.
Anemia.
Alteraciones de la termoregulacin.
Drogas: metilxantinas y catecolaminas.
Signos y sntomas:
q Mala perfusin: extremidades fras, mal llene capilar, color grisceo, letargia e
leo.
q Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
q Presin arterial baja asociada a baja perfusin.
q Disminucin del volumen urinario.
q Dependiendo de la etiologa, alteraciones en la frecuencia cardaca y actividad
precordial.
q Son importantes los antecedentes en la historia del paciente para investigar fac-
tores precipitantes o agravantes al igual que un cuidadoso examen fsico para
estimar la precarga y la postcarga.
DIFERENCIA DE DISTINTOS TIPOS DE SHOCK:
Parmetro Cardiognico Hipovolmico
Sptico
Precoz Tardo
PAM N - - N o N
PVC N
Pulso N
RVP
GC N o
Dif T N o N o N o
Acidosis
Metablica
S S No S
HTPP S S No S
CID S + / - No S
Considerar que, independiente de la etiologa, todo shock no controlado precozmen-
te condiciona falla de bomba.
Uno de los elementos fundamentales, para manejar al paciente choqueado es di-
ferenciar los distintos tipos de shock y entender su siopatologa para manejarlo en los
distintos momentos de su evolucin, esto es, con respecto a la pre-carga, post-carga y
contractilidad.
205
MONITOREO DEL SHOCK:
El monitoreo del shock debe ser estricto y continuo. Recordar siempre que el shock
es dinmico. Este monitoreo debe ser invasivo y tan invasivo, como el paciente lo requi-
riese.
Elementos a evaluar:
q Compromiso del sensorio, irritabilidad, depresin del SNC.
q Piel fra, plida o reticulada, llene capilar lento.
q Pulso rpido y dbil.
q Diferencia trmica rectal versus perifrica aumentada.
q Respiracin irregular, con FR aumentada, quejidos, apneas.
q Flujo urinario disminuido.
q Acidosis metablica con anin gap aumentado.
q Hipertensin pulmonar persistente (HTPP), ms frecuente en shock sptico.
q La PVC es difcil de interpretar en neonatos por la frecuente asociacin con HTPP
que genera aumento de la presin de aurcula derecha.
Consignar o realizar, segn corresponda:
q Frecuencia cardiaca: ECG continuo.
q Frecuencia y patrn respiratorio.
q Presin arterial invasiva y continua.
q Gases sanguneos seriados: ideal es obtener lnea arterial.
q pH srico, anin gap y lactato srico.
q Hematocrito, asegurar buen aporte de oxigeno a los tejidos.
q Balance hdrico estricto, diuresis horaria (sonda vesical).
q Temperatura central y perifrica.
q Medicin de GC y funcin ventricular: Ecocardiografa
q Medicin de funcin renal y ELP.
q Hemograma
CAMBIOS VASCULARES EN EL SHOCK:
Tipo de Shock Pre-carga Post-carga Contractilidad
Cardiognico
Hipovolmico N
Sptico Precoz
Sptico Tardo
Distributivo
q Exmenes de orina
q Osmolaridad srica y urinaria.
q Radiografa de trax y/o abdomen si corresponde.
q Calcemia.
q Glicemia.
q Estudio enfermedades metablicas.
La Ecocardiografa al lado del paciente, es un elemento actualmente
diferenciador del manejo del paciente crtico debido a que permite:
q Hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural como
causa del shock.
q Evidenciar hipertensin pulmonar y su magnitud.
q Medir dbito cardiaco izquierdo.
q Adaptar terapia de vasoactivos para obtener adecuada contractibilidad
miocardica.
q Seguimiento de la terapia.
ALGUNOS SISTEMAS INVOLUCRADOS SON:
RENAL:
q Flujo urinario depende de la presin de perfusin y esta de PA y PV.
q Existe vasocontriccin renal.
q Desde oliguria hasta anuria: IRA (diuresis horaria)
PULMONAR:
q Contraccin de la capa muscular de las arterias pulmonares.
q DAP: shunt de D-I
q Mediadores PG- HTPP
PIEL:
q Vasocontriccin compensatoria: PAM adecuada.
q Impide medicin el de T, PAM, diculta accesos venosos.
A continuacin se har mencin a algunas consideraciones generales de cada tipo
de shock y lo ms relevante de su manejo.
207
SHOCK HIPOVOLMICO:
q En RN tiene mayor agua corporal y predominio del extracelular.
q Respuesta inicial: Vasocontriccin masiva: PA normal.
q Hipotensin aparece con prdida del 20-25% volemia.
q La perfusin cerebral se mantiene con pCO2 normal.
MANEJO:
q Reponer volumen.
q Inicialmente manejo con PVC, para ver tolerancia a la reposicin de volumen.
SHOCK SPTICO:
SHOCK SPTICO PRECOZ:
q Disminucin de la RVP.
q Aumento del GC.
SHOCK SPTICO TARDO:
q Disminucin del intravascular.
Aminas + hipoxia + toxinas = Aumento permeabilidad vascular.
q Depresin miocrdica.
Lipopolisacrido de gram ( - ) o superantgenos de gram (+).
SHOCK CARDIOGNICO:
DEFINICIN:
Falla circulatoria aguda causada por disfuncin miocrdica.
q Elevacin de la PVC con GC disminuido y RVP aumentada: Edema pulmonar agu-
do (EPA).
q GC = Volumen de eyeccin x FC: RN compensa con aumento de FC.
CAUSAS DE SHOCK CARDIOGENICO:
q Anomalas de la circulacin: HTPP y DAP.
q Disfuncin miocrdica: Asxia severa, insuciencia coronaria.
q Miocardiopata hipertrca: HMD, idioptica.
q Arritmias: TPSV, Bloqueo A-V.
q Hematolgicas: Anemia e hiperviscosidad.
q Anomalas estructurales
q Shock sptico tardo.
q Obstruccin al retorno venoso:
Neumotrax.
Hernia diafragmtica.
Ensema intersticial.
Taponamiento cardiaco.
MANEJO:
Especico de la causa de disfuncin miocrdica.
Corregir acidosis y calcema.
Drogas vasoactivas.
Presin de perfusin adecuada.
Asegurar buena entrega de oxgeno: depende GC y PaO2.
SHOCK DE ETIOLOGA NO PRECISADA
En neonato critico con signos de shock iniciado alrededor de las 48 horas de vida se
debe considerar dentro de las etiologas la posibilidad de Enfermedad Metablica. So-
licitar amonemia y lactacidemia. Guardar, antes de cualquier transfusin, suero y orina
congelada adems de sangre total en papel ltro para estudio posterior.
Otra posibilidad, corresponde a Insuciencia Suprarrenal. Frente a este planteamien-
to diagnstico se debe guardar suero para estudios hormonales y proceder a suplemen-
tar cortisol.
MANEJO GENERAL DEL SHOCK:
En todo neonato critico se debe optimizar perfusin:
q Adecuada oxigenacin.
q Asegurar adecuada volemia.
q Correccin de factores inotropos negativos.
q Apoyo de bomba.
q Iniciar inmediato manejo preventivo de HTPP.
OXIGENACION:
El manejo del shock siempre se inicia garantizando una va area permeable, eva-
luando la ventilacin y suministrando oxigeno suplementario.
209
q Debe mantenerse adecuada oxigenacin central y tisular, para ello dar adecuado
aporte de oxigeno evitando la hiperoxia.
q Conexin precoz a ventilacin mecnica para evitar apneas y disminuir el consu-
mo energtico dado su gran catabolismo.
REPOSICIN DE VOLUMEN:
Util en shock hipovolmico y sptico. Administrar solucin siolgica, plasma fresco
congelado o glbulos rojos segn corresponda.
Cristaloides: Solucin siolgica
q Excelente alternativa para manejar inicial de shock hipovolmico, mientras se ob-
tiene terapia de reposicin especica.
q En shock sptico considerar de primera lnea de manejo.
q Es de muy bajo costo y siempre esta disponible.
q Sobrecarga de sodio y cloro.
q La alza de P.A. es transitoria debido a que solo el 25% permanece en el intravas-
cular.
Coloides: albmina al 5%. Es de uso excepcional.
q Son de alto costo.
q Vida media 24 hrs.
q Riesgo de paso al intersticio pulmonar y subsecuentemente condicionar edema
pulmonar.
q Su mayor utilidad es en paciente con tercer espacio muy aumentado. En este
caso se usa con el n de pasar lquido al intravascular.
CORRECCIN DE FACTORES INOTROPICOS NEGATIVOS
Corregir hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia entre otros. El aporte de bicar-
bonato de sodio a dosis de 1-2 mEq/kg est indicado para corregir la acidosis metablica
con un pH inferior a 7,25 si existe adecuada ventilacin. Si persiste acidosis metablica
puede iniciarse infusin de eboclisis alcalinizante.

ESTADO METABOLICO:
Calcio:
Mantener adecuada calcemia. Considerar disminucin del calcio inico y total en aci-
dosis metablica en correccin.
Magnesio:
Evaluar magnesemia en paciente critico. En caso de hipomagnesemia administrar
0,2 mEq/kg/dosis cada 6 horas
DROGAS VASOACTIVAS:
Mejoran la hemodinamia y funcin miocrdica.
q Dopamina: Dosis dependiente
1-4 mg/k/m: vasodilatador renal, cerebral, GI, coronario
4-10 mg/k/m: 1- activa funcin miocrdica
>10 mg/k/m: 2- vasocontrictor.
Indicaciones: Shock sptico y shock distributivo.
q Dobutamina: 1 y 2. Aumenta contractilidad miocrdica, el volumen expulsivo
y disminuye la RVP.
Indicaciones: Shock cardiognico y shock sptico tardo.
Dosis recomendada: 5 - 20 mcg/kg/min.
q Adrenalina: Aumenta el inotropismo, cronotropismo y la RVP.
Efecto :
0,03-0,1 mcg/kg/min = 1-2.
0,2-1,0 mcg/kg/min = y .
Dosis recomendada: 0,1-1,0 mcg/kg/min.
q Noradrenalina: Mejor uso en shock sptico refractario.
Dosis: 0.05-0.1 mcg/kg/min
OTRAS DROGAS VASOACTIVAS:
Amrinona y milrinona: Aumenta el inotropismo y es un vasodilatador perifrico, in-
hibe la fosfodiesterasa. Aumenta el AMP cclico y el calcio intracelular. Se ha utilizado en
shock refractario en RN con cardiopatas congnitas. No hay estudios que fundamenten
su uso en neonatos.
COMO ADECUAR LA TERAPIA?
Idealmente evaluar funcin miocrdica con ecocardioscopa seriada para adecuar
vasoactivos.
Iniciar apoyo vasoactivo con dopamina 5- 10 mcg/kg/min. Evaluar respuesta. S PAM
sigue baja se debe repetir volumen. Aumentar dopamina 10-12 mcg/kg/min. (mantener
frecuencia cardiaca bajo 180 x min.) y agregar dobutamina 5-7.5 mcg/kg/min.
Considerar que dosis mayores de dopamina pudiesen aumentar la resistencia vascu-
lar pulmonar, por otra parte, la dobutamina es un vasodilatador perifrico por lo tanto no
esperar aumento de PAM, pero s mejora de contractilidad miocrdica. S persiste estado
de shock aumentar dobutamina 10-15 mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min.
Si no se logra elevar P. Art. o estabilizar al paciente manejar como shock refractario
utilizando adrenalina 0,1-1,0 mcg/kg/min, dosis mxima 1,5 mcg/kg/min y considerar el
211
uso de corticoides en shock persistente en que se plantea el agotamiento de receptores
o asociacin con insuciencia suprarrenal.
Posteriormente, si continua en hipotensin refractaria usar noradrenalina 0,05- 0,1
mcg/kg/min.
CORTICOIDES:
Durante el estado crtico del shock se ha descrito una desensibilizacin gradual de
receptores adrenrgicos del sistema cardiovascular, requiriendo cada vez dosis ms alta
de vasoactivos para mantener el mismo efecto.
Los corticoides regulan la expresin de los receptores y algunos componentes del siste-
ma segundo mensajero. Esta alteracin de la regulacin de receptores tiene relacin con:
q Horas de exposicin a agonista.
q Disminucin de RNA mensajero.
q Disminucin de transcripcin.
q Necesidad de nueva sntesis proteica.
En shock persistente en que se plantea el agotamiento de receptores utilizar: Hidro-
cortisona 1 mg/kg/dosis. Si es ecaz repetirla cada 12 horas por 2 a 3 das. Si se plantea
Insuciencia Suprarrenal usar Hidrocortisona 30-50 mg/kg/dosis repetidas cada 6 horas
por 48-72 hrs.
FORMULAS PARA PREPARAR CUALQUIER VASOACTIVOS:
Calculo en ml de la droga:
Peso (kg) x 60 (min) x 50 (ml. total a preparar) x n (gama/kg/min a pasar en 1 ml/hora) = ml. de droga para 50 ml. totales.
Concentracin del vasoactivo (gama/ml)
Ej: RN de 2 kg se requiere que a 1 ml/hora se entreguen 10 gama/kg/min. (Dopamina
200 mg/5 ml = 40 mg/ml)
2 x 60 x 50 x 10
= 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG.
40.000 gama/ml
Calculo en mg de la droga:
3 x peso (kg) x n (gama/kg/min a pasar en 1 ml/hora) = mg de droga para 50 ml. totales.
BIBLIOGRAFIA
1. Brown JM.,. Use of echocardiografy for hemodynamic monitoring. Critical Care Medi-
cine 2002 June;30:1361
2. Kourembanas S., En Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales. 3 Edicin.
1999. 195-198. Ed. Masson.
3. Carcillo JA, Fields AI; American College of Critical Care Medicine Task Force Commit-
tee Members. Crit Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric
and neonatal patients in septic shock Care Med. 2002 Jun;30(6):1365-78.
4. Kleinman ME. Clinical practice parameters for pediatric and neonatal septic shock: to
have or to have not? . Crit Care Med. 2002 Jun; 30(6): 1400-1.
5. Astiz ME, Rackow EC. Crystalloid-colloid controversy revisited. Crit Care Med. 1999
Jan;27(1):34-5.
6. Seri I., Evans J. Controversies in the diagnosis and management of hypotension in the
newborn infant. Current Opinion in Pediatrics. Abril 2001.116-123
Ej: RN de 2 kg se requiere que a 1 ml/hora se entreguen 10 gama/kg/min.
(Dopamina 200 mg/5 ml = 40 mg/ml)
3 x 2 x 10 = 60 mg de Dopamina.
Luego 200 mg estn en 5 ml, por tanto 60 mg estn en 1,5 ml.
Adicionar 1,5 ml de Dopamina (200 mg/5 ml) en 48,5 ml de SG.
Como en general, requerimos pequeos volmenes se pude preparar proporcional-
mente en menos SG, para ahorro de medicamento.
213
Las cardiopatas constituyen una causa importante de morbimortalidad en el perodo
neonatal. Su reconocimiento precoz y su tratamiento oportuno es fundamental, ya que
una cardiopata compleja dejada a su evolucin espontnea tiene una mortalidad cerca-
na al 80%. Hoy en da existe tratamiento curativo o al menos paliativo para la mayora de
las cardiopatas.
INCIDENCIA:
Estadsticas modernas revelan que aproximadamente el 1% de los RN presentan una
cardiopata. Un tercio de stas corresponden a cardiopatas cianticas. Alrededor de un
50% de las cardiopatas son quirrgicas.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
En el perodo neonatal se debe sospechar una cardiopata frente a los siguientes
hechos clnicos:
q Cianosis.
q Dicultad respiratoria o polipnea de causa no precisada.
q Insuciencia cardaca.
q Soplos cardacos.
q Trastornos del ritmo.
q Alteraciones de los pulsos perifricos y presin arterial.
q Hallazgos radiolgicos (cardiomegalia, edema pulmonar).
CARDIOPATAS
CONGNITAS
NEONATALES
CIANOSIS
La presencia de cianosis en un RN es una emergencia, ya que puede signicar la pre-
sencia de una cardiopata congnita compleja, ductus dependiente, que puede cerrarse
poco despus de nacer y provocar el fallecimiento de ese paciente.
Lo primero es descartar las causas de cianosis no cardacas, tales como:
q Hipertensin pulmonar persistente.
q Poliglobulia.
q SDR severos (membrana hialina, bronconeumona, SDR aspirativo).
q Enfermedad del SNC (apneas, HIC).
q Estados de hipoperfusin tisular (shock, septicemia, hipotermia).
q Metahemoglobinemia.
Las causas de cianosis cardacas ms importantes de diagnosticar a la brevedad en
el RN son:
q Atresia pulmonar.
q Atresia tricuspdea con estenosis pulmonar.
q Tetraloga de Fallot con atresia pulmonar.
q Ventrculo nico con estenosis pulmonar.
q Doble salida de VD con estenosis pulmonar.
q Drenaje venoso anmalo obstructivo total.
Ante el caso de un RN con cianosis, en quin se sospecha una cardiopata, el exa-
men fsico cuidadoso, los exmenes de laboratorio y los antecedentes familiares pueden
ayudar a corroborarla; pero es la Ecocardiografa la que conrmar el diagnstico y por lo
tanto debe realizarse lo antes posible una vez que se plante esta posibilidad.
Qu hacer frente al paciente con probable cardiopata ciantica?
q Ambiente trmico neutro para disminuir el requerimiento de oxgeno.
q Mantener el hematocrito en cifras de 45-60%.
q Adecuado aporte de volumen. S hay insuciencia cardiaca restriccin de ste.
q Siempre descartar hipertensin pulmonar como primera medida.
q Si la hipoxemia es muy severa (sat< 70%) y esta descartada HTPP, administrar O2.
Si se alcanza saturacin de 80% se debe disminuir al mnimo o suspender por el
riesgo de cierre ductal o de provocar hiperujo pulmonar.
q Correccin de las alteraciones metablicas (acidosis, hipoglicemia, hipocalce-
mia, alteraciones del Na y K).
q Ventilacin asistida (CPAP o IMV) si el pH es menor de 7.25; PCO2 mayor de 60 o
apneas severas.
215
Cundo usar prostaglandina E1?
q Frente a la presencia de cianosis extrema en un RN con alta sospecha de car-
diopata, en especial si hay tendencia a la acidosis metablica, debe iniciarse
la infusin de prostaglandina E1, mientras se espera por la ecocardiografa o se
traslada a un centro que tenga este recurso (nivel terciario).
INSUFICIENCIA CARDACA
Sndrome clnico que reeja la incapacidad del corazn de responder a los requeri-
mientos metablicos del organismo, siendo lo ms relevante el transporte de oxgeno.
Causas:
A. Elevado trabajo cardaco.
1. Aumento de la precarga
Cortocircuitos de izquierda a derecha.
Insuciencias valvulares.
Fstulas arterio-venosas.
2. Aumento de postcarga.
Obstruccin al ujo de salida (coartacin artica, estenosis artica crtica,
estenosis pulmonar severa).
Obstruccin al ujo de entrada (estenosis mitral, cor triatriatum, estenosis
tricuspdea).
B. Falla de la bomba cardaca.
Miocardiopatas.
Miocarditis.
Isquemia miocrdica.
C. Alteraciones del ritmo cardaco.
Flutter auricular.
Taquicardia paroxstica supraventricular.
Bloqueo A-V completo.
CLNICA:
Desde manifestaciones sutiles hasta shock cardiognico.
q Cardiomegalia.
q Taquicardia mayor de 180 por min.
q Taquipnea y dicultad respiratoria.
q Mala perfusin perifrica.
q Oliguria.
q Sudoracin.
q Signos de congestin pulmonar.
q Cianosis central.
q Hepatomegalia.
q Edema perifrico
q Ritmo de galope.
LABORATORIO:
q Rx de torax: Es un importante apoyo, muestra la presencia de cardiomegalia, ede-
ma perihiliar, estado de la vasculatura pulmonar.
q ECG: Ayuda poco: muestra alteraciones inespeccas de la repolarizacin.
q Gases arteriales: hipoxemia, hipercapnea, acidosis mixta.
q Electrolitos plasmticos: hiponatremia dilucional, hiperkalemia.
q Hipoglicemia e hipocalcemia.
q Ecocardiografa: es importante ya que muestra la patologa estructural y la fun-
cin del ventrculo izquierdo y derecho, precisando la contractilidad (fraccin de
eyeccin y fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo). Mide la presin de
arteria pulmonar.
TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO:
Existen varios y por mltiples causas, muchos de ellos son alteraciones benignas con
posibilidades de resolucin espontnea; pero algunos pueden llegar a representar una
emergencia.
Alteraciones benignas:
q Bradicardia sinusal: ondas P seguidas de QRS normales, con intervalo PR
constante y FC menor de 90 por min. Momentos de agitacin, miccin o llanto as
como algunas drogas maternas pueden ser la causa.
q Taquicardia sinusal: igual que la bradicardia tiene onda P seguidas de QRS nor-
males y PR constante; la FC es mayor de 195 por min. La agitacin, llanto, hipoxe-
mia, ebre, dolor y drogas pueden provocarla.
q Extrasistolas: son ms comunes las supraventriculares y se ven hasta en el 30%
de los RN sanos.
Alteraciones graves:
q Taquicardia supraventricular: se reconoce por intervalo R-R jo, ondas P no
visibles o anormales. FC es mayor de 220 por min. Puede llevar a descompensa-
cin cardiaca.
217
Tratamiento:
Cardioversin elctrica con 0.5-1 J/kg, aumentando hasta 2-3 J/kg de ser
inefectiva.
En RN estables se pueden intentar maniobras vagales excepto opresin ocular.
Tambin la digitalizacin EV, seguida de digoxina oral por 4-6 meses se puede
intentar como primera eleccin, a menos que el RN est con IC o hipotenso.
No se recomienda el Verapamil en los RN.
q Flutter auricular: la FC es de 200-400 por min., con conduccin AV variable (blo-
queo 2:1 o 3:1). Poco frecuente generalmente asociada a enfermedades cardiacas.
Tratamiento cardioversin elctrica; digital; propanolol.
q Fibrilacin auricular: se caracteriza por activacin auricular extremadamente
rpida e irregular (depolarizacin auricular catica). Rara en RN, generalmente
asociadas a enfermedades cardiacas serias.
Tratamiento: igual que el Flutter.
q Taquicardia ventricular: se reconoce por ausencia de onda P, o invertida; QRS
ancho, aberrante; FC 140-160 por minuto, con repercusin hemodinmica. Poco
frecuente en RN, generalmente asociada a enfermedad del miocardio o tumor
cardiaco.
Tratamiento: cardioversin elctrica, lidocaina.
q Disfuncin del ndulo sinusal: rara, episodios intermitentes de bradiarritmias
sintomticas, pausas sinusales y taquiarritmias, hacen necesario implantacin de
marcapasos.
q Sndrome Q-T prolongado: puede presentarse con sincope o muerte sbita.
q Bloqueo aurculoventricular completo congnito: asociado a lupus materno,
se debe implantar marcapasos en caso de:
Ser sintomtico (IC, asistolias prolongadas, insuciencia cerebro vascular).
FC ventricular menor de 55 por minuto.
Asociacin a cardiopatas congnitas.
Bloqueo infrahisiano.
APROXIMACIN DIAGNSTICA:
Con los hallazgos clnicos y las caractersticas de la circulacin pulmonar se puede
hacer una aproximacin diagnstica
A. Cardiopatas Cianticas:
Con hipoujo pulmonar:
Atresia pulmonar.
Atresia tricuspdea,con estenosis pulmonar.
Tetraloga de Fallot,con atresia pulmonar.
Enfermedad de Ebstein.
Ventrculo nico,con estenosis pulmonar.
Doble salida de VD, con estenosis pulmonar.
Con hiperujo pulmonar:
Transposicin de las grandes arterias.
Drenaje venoso pulmonar anmalo total.
Tronco arterioso comn.
Conviene recordar que la cianosis es la manifestacin de la hipoxemia e hipoxia tisu-
lar, que se hace evidente con saturaciones de oxgeno menor de 85%, en pacientes con
concentracin de hemoglobina normal.
Se debe distinguir la cianosis perifrica, provocada por situaciones como son la hi-
poglicemia, hipotermia, poliglobulia, vasoespasmo y shock de la cianosis central cuyas
principales causa son la cardaca y pulmonar.
En el RN lo ms frecuente es que se plantee el diagnstico diferencial con la cianosis
de causa pulmonar provocada por cuadros tales como: membrana hialina, bronconeu-
mona, aspiracin meconial, hipertensin pulmonar persistente, hernia diafragmtica.
Para su diferenciacin es til el Test de hiperoxia-hiperventilacin (su especicidad no es
absoluta).
B. Cardiopatas que se presentan con dicultad respiratoria
(sinnimo de Insuciencia Cardaca).
En esta situacin el corazn es incapaz de proporcionar un dbito suciente para sa-
tisfacer las demandas metablicas, siendo lo mas importante la falla en el transporte de
oxgeno.
En la edad fetal, las cardiopatas que con mayor frecuencia provocan insuciencia ven-
tricular son: taquicardia supraventricular, bloqueo AV e hipoplasia de corazn izquierdo.
En el perodo de RN son las cianticas moderadas, con hiperemia pulmonar: (TGV,
DVAPT, Tronco Arterioso, Ventrculo nico sin estenosis pulmonar), que se presentan cl-
nicamente como un RN con dicultad respiratoria con polipnea destacada.
219
Son este tipo de cardiopatas las ms difciles de diferenciar de las enfermedades
pulmonares y es aqu donde la ecocardiografa resulta fundamental.
C. Cardiopatas que se presentan como estado de shock o
hipoperfusin tisular.
Estas cardiopatas no tienen un patrn radiolgico caracterstico, sino que ms bien se
expresan por un shock de orgen cardaco o por ausencia de perfusin distal dado por obs-
truccin al corazn izquierdo ms cierre ductal, el diagnstico diferencial es con otros ti-
pos de shock, como los de causa sptica y los de origen metablico. Las principales son:
q Coartacin artica crtica.
q Interrupcin de arco artico.
q Estenosis artica crtica.
q Atresia mitral.
q Hipoplasia de ventrculo izquierdo.
q Atresia mitral.
LABORATORIO:
q Ecocardiograma con Doppler: constituye el principal mtodo de diagnstico. De-
bera realizarse lo antes posible, una vez que se tiene la sospecha diagnstica.
q Radiografa de trax: es importante para determinar la presencia de cardiomegalia,
de la circulacin y edema pulmonar y de los compromisos pulmonares asociados.
q Electrocardiograma: es poco especco; pero es til en los trastornos del ritmo.
q Cateterismo cardaco y angiocardiografa: limitados a casos especcos. Es nece-
sario cuando se requiere como tratamiento teraputico inicial como septostoma
de Rashkind.
q Gases arteriales y oximetra de pulso: permiten comparar la situacin oxmtrica
pre y post ductal.
TRATAMIENTO:
Manejo Mdico:
A. Medidas generales:
q Corregir la acidosis metablica y la anemia (Hto. mayor de 40%).
q Oxigenoterapia: generalmente no es necesaria una vez comprobada la cardio-
pata, dado que puede determinar el cierre del ductus. S, cuando se deben ma-
nejar cuadros como pulmn de shock, edema pulmonar, apneas severas y por
supuesto si el RN ha cado en ventilacin mecnica con cardiopata no ductus
dependiente. Cuidado que exceso de oxigenacin puede condicionar hiperemia
pulmonar.
B. Tratamiento de la insuciencia cardaca:
Monitorizacin en UTI:
Presin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Saturacin.
Balance hdrico estricto, diuresis horaria.
Mejorar transporte de oxigeno:
Llevar hematocrito a 40-45 %.
Administrar cuidadosamente oxgeno, por riesgo de favorecer hiperemia pul-
monar o cierre del ductus.
Ventilacin mecnica si es necesario.
Corregir acidosis.
Disminucin de la precarga: restriccin de volumen y diurticos
Furosemida 1mg/k/dosis, en 1-3 dosis para depletar de volumen Precau-
cin en prematuros, algunos presentan respuesta exagerada, iniciar con 0,5
mg/Kg/dosis, su accin inicia a los 30 min y se mantiene hasta 24 hrs en
prematuros menores de 31 sem. Su uso crnico depleta de calcio, por lo que
se recomienda monitorizar con relacin Ca/ creatinina en orina, (0,2-0,4) y
bsqueda de nefrocalcinosis por ecografa.
Drogas vasoactivas:
Mejoran la funcin miocrdica y su efecto perifrico es variable.(Ver norma
de shock). Aumento de la contractibilidad: dopamina y dobutamina son la
primera alternativa por su accin inmediata, los glucsidos son ms lentos,
adems de producir con frecuencia intoxicacin, especialmente en los pre-
maturos.
Disminucin de la postcarga: los vasodilatadores en el RN, estn indicados funda-
mentalmente en RN post-operados.
C. Prostaglandina (E1):
Cuando se requiere la mantencin del ductus abierto (cardiopatas ductus depen-
dientes) es la droga de eleccin.
221
Se administra en infusin continua EV. dosis:0.01-0.1 mcg/kg/min, duplicando la do-
sis cada 20 min. hasta conseguir la respuesta deseada. Utilizar siempre la menor dosis
posible. Puede requerir dosis hasta de 0.4 mcg/kg/min.
Esta indicada en:
q Cardiopatas obstructivas derechas: mejora de la cianosis y de la oxemia.
q Cardiopatas obstructivas izquierdas: mejora de la perfusin distal, pulsos y diu-
resis.
q Circulacin en paralelo: mejora del edema pulmonar y de la cianosis.
Los efectos colaterales de la prostaglandina son: apneas (dosis mayor de
0.03 mcg/kg/min), por lo que es recomendable tener V. Mec disponible, la hipotensin
arterial sistmica, enrojecimiento cutneo por vasodilatacin, temblores y en raras oca-
siones convulsiones.
Manejo quirrgico:
q Est reservado para algunas cardiopatas en el perodo neonatal.
q Paliativo: Shunt de Blalock-Taussig (ej. Atresia pulmonar).
q Denitivo: ciruga correctora (ej.: switch arterial en D-TGA o en DVAPT).
BIBLIOGRAFIA
1. Emmanoullides G, Adams F: Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. Ada-
ms -. Quinta Edicion, 1999; pgs:
2. Flyer Donald: Nada`s Pediatric Cardiology. Second Edition, 1996; pgs: 369-75
3. Garson A: The Basic Science of Pediatric Cardiology. Second Edition, 1999, pgs:
4. Sola A, Urman J: Cuidados Intensivos Neonatales. Primera Edicin, 1996; pgs: 257-
92
5. Long W: Fetal and Neonatal Cardiology, 1990; pgs 525-600
6. Moss AJ, Adams FH: Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 5th. Ed.
Williams and Wilkins. Baltimore. USA. 1995
7. Meneghello J. Pediatra. 5 De. Tomo 2. Parte XV. Enfermedades del aparato cardiovas-
cular. Ed. Mdica Panamericana, Buenos Aires. Argentina, 1997.
223
Denicin:
Cortocircuito de izquierda a derecha desde la aorta a la arteria pulmonar como re-
sultado de la falla del cierre del conducto arterioso. El cierre est mediado por prosta-
glandinas vasoconstrictoras que aumentan con la edad del embarazo, por lo que es una
patologa ms frecuente a menor peso y a menor edad gestacional.
Incidencia:
Mayor a menor edad gestacional. Puede ser hasta de 90% en menores de 1000 g con
membrana hialina y tratamiento con surfactante.
Clnica:
Se presenta entre el tercer y quinto da de vida, puede ser ms precoz con el uso de
surfactante o aparecer ms tardamente por hipoxia o cuadros infecciosos intercurrentes.
Frecuentemente asintomtico.
La asociacin de 3 o ms de los siguientes sntomas dene un ductus sintomtico:
q soplo sistlico o continuo paraesternal izquierdo.
q precordio hiperactivo.
q pulsos saltones o presin diferencial > 25 mm Hg.
q taquicardia en reposo.
q deterioro no explicable del estado respiratorio.
q signos de edema pulmonar en la radiografa de trax, aumento de silueta carda-
ca o de la trama vascular pulmonar.
DUCTUS ARTERIOSO
PERSISTENTE
La hemorragia pulmonar, en un prematuro, en si misma debe hacer plantear una des-
compensacin grave de un ductus.
La conrmacin diagnstica se realiza con evaluacin con ecocardiografa bidimen-
sional con doppler color: shunt de predominio izquierdo a derecho, con relacin aurcula
izquierda/ aorta > 1.2.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
q El DAP asintomtico se confunde con estenosis perifrica de ramas pulmonares
q El DAP sintomtico se confunde con otras causas de insuciencia cardaca pre-
coz como otro tipo de fstulas arteriovenosas (muy poco frecuente).
MANEJO
q Prevencin con adecuado manejo de aporte hdrico, evitar hipoxia, tratamiento
precoz de infecciones.
q Mantener un alto ndice de sospecha.
q Bsqueda ecogrca desde 48 horas en todo prematuro tratado con surfactante.
USO DE INDOMETACINA
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Ha demostrado ser una terapia efectiva en disminuir el cierre quirrgico de DAP, sin
asociarse con efectos secundarios signicativos. No hay consenso en su utilizacin. Hay
que estar atento a revisin de esta conducta.
Se recomienda solo en:
q RN menor de 28 semanas con membrana hialina severa, antes de las 15 horas de
vida. La ecocardiografa no es necesaria, salvo sospecha de enfermedad carda-
ca estructural.
q Dosis: 0.2 mg/kg primera dosis. Segunda y tercera dosis a las 24 y 48 horas de
0.1 mg/kg cada una (uso cada 24 horas).
q Laboratorios:
Antes de la primera dosis: plaquetas.
Entre dosis: plaquetas, electrolitos y BUN.
TRATAMIENTO NO PROFILCTICO.
q Bsqueda ecocardiogrca del ductus en todo recin nacido menor a 33 sema-
nas, conectado a ventilacin mecnica por dicultad respiratoria con FiO2 mayor
225
a 30%; a partir de las 48 horas de vida, diariamente, hasta los 4 das de vida, o
posteriormente si hay deterioro ventilatorio.
q El tratamiento farmacolgico est indicado en todo recin nacido menor a 33
semanas, conectado a ventilacin mecnica por dicultad respiratoria, en que
se detecte ductus con ecografa, y que no se anticipe retiro del ventilador en las
prximas 24 hrs.
q Si el grado de shunt es pequeo, y el retiro est prximo, posponer tratamiento y
reevaluar en 24 horas.
q En los recin nacidos mayores a 28 semanas de gestacin que no estn conecta-
dos a ventilacin asistida tratar el ductus slo si es sintomtico.
Contraindicaciones relativas al uso de indometacina:
q diuresis menor a 1cc/kg/hr.
q creatinina mayor de 1.6 mg/dl o nitrgeno ureico mayor de 30 mg/dl.
q hemorragia gastrointestinal.
q enterocolitis necrotizante.
q plaquetas <60.000 (si es necesario usarla, transfundir plaquetas).
La hemorragia pulmonar no es contraindicacin ya que generalmente es una
manifestacin de un ductus amplio, hemodinmicamente signicativo.
Si hay compromiso renal o intestinal se podra usar ibuprofeno 15 mg/kg/dosis en
una dosis/da, va ev, por tres das.
Precauciones durante el uso de indometacina:
q infusin por bomba de infusin continua en 30 minutos o ms.
q suspender alimentacin postinfusin.
q optimizar hemodinamia, saturacin de O2, hematocrito.
q controlar diuresis y peso c/12 hrs, electrolitos plasmticos 2 veces al da, nitrge-
no ureico y creatinina c/ 48 hrs.
Dosis cada 12 horas:
q Menor de 48hrs: una dosis de 0.2mg/kg seguido de 2 dosis de 0.1mg/kg.
q 2 a 7 das: tres dosis de 0.2 mg/kg.
q Mayores de 7das: una dosis de 0.2mg/kg, seguido de 2 dosis de 0.25mg/kg.
BIBLIOGRAFA
1. Van Overmeire B et al .A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of
patent ductus arteriosus. N Engl J Med 2000;343:674-81.
2. Kluckow M, EvansN. Ductal shunting ,high pulmonary blood ow,and pulmonary he-
morraghe. J Pediatr 2000; 137:68-72.
3. Ment LR, et al. Outcome of children in the Indomethacin Intravenricular Hemorraghe
Prevention Trial. Pediatrics , 2000;105:485-91.
4. Tammela O,et al. Short versus prolonged indomethacin therapy for patent ductus arte-
riosus in preterm infants. J Pediatr 1999; 134:552-7.
5. Narayanan M, Cooper B, Weiss H, Clyman RJ. Prophilactic indomethacin: factors de-
termining ductus arteriosus closure. J Pediatr, 2000;136:330-7.
Reapertura del ductus:
q No existiendo contraindicaciones al uso de indometacina ya mencionadas, se
puede hacer una 2 cura, si es que el ductus es signicativo y el nio menor de
34 semanas de edad gestacional corregida. Considerar que aumenta la probabi-
lidad de fracaso a mayor edad postnatal y si no respondi a la primera cura.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
q Se realiza si el tratamiento mdico no es efectivo.
227
INTRODUCCIN
Clsicamente el hidrops fetal se ha dividido en inmune y no inmune. Como desde la
dcada del 60 la enfermedad hemoltica Rh ha disminuido notablemente, los procesos no
inmunes son la principal causa actualmente.
DEFINICIN
El trmino describe un edema subcutneo en el feto o en el recin nacido, que es
generalizado y patolgico y se acompaa de acumulacin de lquido en cavidades sero-
sas, destacando la ascitis y el derrame pleural y/o pericrdico. Se considera hidrops la
presencia de liquido libre en dos o ms espacios.
La ecografa puede evidenciar estos derrames, as como revelar edema placentario
y polihidroamnios.
FISIOPATOLOGA:
El ujo de lquidos a travs de una barrera endotelial hacia el intersticio depende de:
supercie corporal, permeabilidad de la barrera al agua y protenas, presin hidrosttica
en el espacio vascular e intersticial y presin coloidosmtica en estos espacios.
En el hidrops se mencionan tres elementos fundamentales en su gnesis:
q Falla cardiaca primaria.
q Falla cardiaca secundaria a anemia.
q Falla cardaca congestiva con hipervolemia concomitante.
q Hipoproteinemia con disminucin de la presin onctica coloidal (hipoalbumi-
nemia).
q Idioptica.
HIDROPS FETAL
Tambin el aumento de la permeabilidad capilar, la asxia y anomalas de la perfusin
placentaria juegan un rol en la patogenia de algunos hidrops.
CAUSAS
Hidrops fetal inmune:
q Enfermedad hemoltica Rh
q Enfermedad hemoltica por subgrupos del sistema Rh ( C, c, E, e )
Hidrops fetal no inmune
q Hematolgicas:
Transfusin crnica feto-materna
Transfusin crnica feto-fetal
Alfa talasemia homocigota
Dcit homocigoto de G-6PD
q Cardiovascular:
Cardiopata congnita severa (Hipoplasia de VI, Anomala de Ebstein)
Miocarditis (Enterovirus).
Malformacin arterio-venosa.
Taquiarritmias (Taquicardia supraventricular paroxstica, utter auricular).
Bradiarritmias (Bloqueo cardiaco).
Fibroelastosis.
Tumores cardiacos.
Cierre prematuro de foramen oval.
q Pulmonares:
Malformacin adenomatodea qustica.
Linfangiectasia pulmonar.
Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmtica).
Quilotrax congnito.
q Renal:
Nefrosis congnita
Trombosis de vena renal
Obstruccin del tracto urinario fetal
q Infecciones intrauterinas:
Slis
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Leptospirosis
Enfermedad de Chagas
Hepatitis congnita
Infeccin por parvovirus ( Eritema infeccioso )
229
q Cromosomopatas
Trisoma 13
Trisoma 18
Trisoma 21
q Metablicas
Deciencia de neuraminidasa.
Gangliosidosis.
Enfermedad de Gaucher infantil.
Mucopolisacaridosis tipo VII.
Deciencia de B-glucoronidasa.
q Placentarias
Trombosis de vena umbilical
Trombosis de vena corinica
Corioangioma
Coriocarcinoma
q Maternas
Diabetes mellitus
Toxemia gravdica
Tirotoxicosis
q Otras causas
Peritonitis meconial ( Fibrosis qustica )
Enfermedades de depsito
Tumor de Wilms
Higroma qustico
DIAGNSTICO
Bsicamente se sospecha por ecografa y/o ecocardiografa fetal, debiendo enton-
ces realizarse exmenes maternos, fetales y amniocentsis orientados a investigar la cau-
sa del hidrops.
En el R.N. con hidrops no inmune la evaluacin diagnstica debe incluir, entre otros
exmenes: ecocardiograma, Rx de trax, examen hematolgico completo, Rx y ecogra-
fa abdominal, pruebas hepticas, proteinuria, anlisis de funcin renal, estudio gentico,
cultivos virales y serologa. En caso de fallecer, se debe de realizar autopsia lo ms com-
pleta posible, incluyendo estudio de la placenta.
TRATAMIENTO
Puede ser dividido en antenatal y postnatal.
A) Antenatal:
Gracias a los avances alcanzados en el diagnstico antenatal, hoy en da es posi-
ble pesquisar precozmente diversas causas tanto de hidrops fetal inmune, como
no inmunolgico. De este modo es posible realizar transfusiones fetales en la
anemia fetal severa (Infeccin por parvovirus, hemlisis o transfusin fetomater-
na), o si el caso lo requiere, incluso un recambio sanguneo intrauterino.
Uno de los casos ms exitoso de tratamiento intrauterino es el de la Taquicardia
paroxstica supraventricular, en que mediante digitlicos (Digoxina) a la madre es
posible su control.
En procesos infecciosos se debe realizar el tratamiento especico.(slis).
Paracentesis o toracocentesis intrauterina se justican ocasionalmente y solo
cuando el riesgo de un parto prematuro es mayor que el de una muerte intrauteri-
na.
Existen tambin, pero an a nivel experimental algunas intervenciones quirrgi-
cas intrauterinas que han resultado exitosas para prevenir el hidrops fetal, por
ejemplo en caso de obstrucciones del tracto urinario fetal o el de una hernia dia-
fragmtica.
Si se planica un parto prematuro se inducir la maduracin pulmonar con corti-
coides y se realizar en un centro que posea nivel de atencin neonatal intensi-
vo.
B) Postnatal:
Es multidisciplinario con participacin de neonatlogo, pediatra y otros especia-
listas como son cardilogos, hematlogos, genetistas u otros segn sea el caso.
Reanimacin: la mayora de estos RN requieren intubacin traqueal y ventilacin
asistida. Si no hay buena respuesta a lo anterior se deber plantear la toracocen-
tesis, paracentesis o ambas.
Una vez lograda la estabilizacin del RN en la sala de parto se debe trasladar a la
UCI.
Tratamiento en UCI:
Examen fsico orientado a evaluar la efectividad de la reanimacin y a diag-
nosticar sndromes reconocibles y malformaciones asociadas.
Se deben cateterizar arteria y vena umbilical con el objeto de medir presin
arterial continua, gases arteriales entre otros exmenes y disponer de acce-
so venoso central.
Ventilacin mecnica. La mayora va a requerirla. Habitualmente existe ede-
ma pulmonar y si el parto es prematuro puede presentarse una enfermedad
231
de membrana hialina. En ocasiones segn la etiologa hay hipoplasia pulmo-
nar y/o hipertensin pulmonar.
Se recomienda restriccin de lquidos, control de peso, diuresis y electrolitos
sricos en forma frecuente y segn clnica.
Se mantendr el hematocrito sobre un 40 % y si es inferior se transfundirn
glbulos rojos concentrados.
Uso de Dopamina, si aparece insuciencia cardiaca congestiva.
Uso cauteloso de furosemida, 1 mg/kg/dosis, EV., en pacientes con edema
pulmonar importante.
El uso de albmina y plasma deben ser considerados con cautela para evitar
la insuciencia cardiaca.
Si el hidrops se asocia a enfermedad hemoltica severa con anemia que re-
vela un hematocrito inferior a 30% se deber corregir con exsanguineotrans-
fusin parcial con glbulos rojos concentrados, utilizando 50-80 ml/kg, para
subir el hematocrito sin aumentar la volemia.
Si el hidrops se debe a una taquicardia paroxstica auricular u otra arritmia
realizar tratamiento especco.
PRONSTICO:
Finalmente la causa de un hidrops no inmune se encontrar en el 60 a 85% de los
casos y el resto es catalogado como idioptico.
Cuando el diagnstico de hidrops no inmune es antenatal, el 20-30% son mortinatos
y la mortalidad global es elevada (50-98% segn diferentes series)
La mortalidad global en hidrops no inmune en RN es aproximadamente un 60% de-
pendiendo de la etiologa.
BIBLIOGRAFIA
1. Forouzan Iraj, Hydrops fetalis: recentadvances. Obstetrical and Gynecological Sur-
vey, 1997 Feb;52(2):130-138.
2. Norton Mary E., Noinmune Hydrops Fetalis.Seminars in Perinatology,1994 Au-
gust;18(4):321-332.
3. Apkon M,Pathosiology of Hydrops Fetalis.Seminars in Perinatology,1995
Dec;19(6):437-446.
4. Avroy A, Fanaroff,Richard J.Martin,Amniotic Fluid and noinmune Hydrops Fe-
talis. Neonatal-Perinatal Medicine: disease of the fetus and infant,Vol.I. Sexta
edicin,1997,pag.319-324.
233
PROBLEMAS
NEUROLGICOS
235
Deniciones:
Asxia perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de compromi-
so parenquimatoso.
Hipoxia intrauterina aguda, evaluada por al menos 2 de los siguientes signos o con-
diciones:
q pH arterial de cordn < 7,10.
q Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida.
q Lquido amnitico con meconio espeso.
q Perl biofsico alterado.
q Apgar al minuto igual o menor a 3 o Apgar a los 5 minutos igual o menor a 6.
Depresin neonatal:
Apgar al minuto menor o igual a 6 con evolucin neurolgica neonatal normal.
Encefalopata Hipoxico-Isqumica: Solo aplicable a RN de trmino o cercano
a trmino.
Corresponde a compromiso neurolgico secundario a hipoxia intrauterina. Se utiliza
Clasicacin de Sarnat y Sarnat para determinar el estadio (se adjunta).
Conducta a seguir en neonato con hipoxia intrauterina:
q Apgar 5 7 y asintomtico a los 10 minutos: Observar por 2-3 hrs, si evolu-
cin es normal enviar con su madre.
q Apgar 5 6 y asintomtico a los 10 minutos: Hospitalizar. Observar en rgi-
men O por 12 - 24 hrs. Alta en 24 - 48 hrs. si su evolucin es normal.
ASFIXIA
NEONATAL
q Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventi-
vo o activo de complicaciones post-ascticas.
q Gasometra: S se cuenta con gases de cordn o post-natal precoz (menor de 60
min.), con bicarbonato < 13 mEq./lt. o exceso de base <-19 considerar la decisin de
hospitalizacin, independiente, s la condicin neonatal es aparentemente normal.
Observar en rgimen 0 por 12 - 24 hrs. Alta a puerperio si evolucin es normal.
Conducta a seguir en neonatos severamente asxiados:
Ante neonato en reanimacin, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar sus-
pensin de maniobras si persiste a los 10 min. sin ninguna actividad vital.
El anlisis de literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido has-
ta los 10 min. el 90% fallece y el 10% restante presenta dao neurolgico severo. Por tanto,
resucitacin de recin nacidos despus de 10 min. de asistolia es muy improbable que
produzca sobrevivencia o supervivencia sin invalidez severa.
Medicin de gasometra de cordn:
Con el n de cuanticar hipoxia intrauterina se sugiere realizar medicin de gases ar-
teriales de cordn en presencia de sufrimiento fetal agudo, monitorizacin electrnica
fetal anormal y en neonatos que nacen deprimidos.
La obtencin de la muestra de sangre de arteria umbilical se realiza con doble pinza-
do de cordn, procedindose a llenar los vasos umbilicales al exprimir mediante presin
con el pulgar e ndice desde una zona pinzada hacia la segunda pinza. Despus de dis-
tender, con esta maniobra, los vasos del cordn se vuelve a pinzar otra vez a la menor
distancia posible para mantener llenos los vasos, con lo cual es fcilmente diferenciable
la vena que es nica, tortuosa y dilatada de las arterias que son dos, ms delgadas, de
pared rme y corren paralelas. De cualquiera de ellas, se puede tomar con facilidad la
muestra de sangre arterial.
MANEJO SEGN COMPROMISO EN DIFERENTES RGANOS.
I. EFECTO SOBRE CEREBRO.
Realizar medidas de apoyo que favorezcan la oxigenacin y perfusin cerebral.
Niveles de oxigeno:
Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar hipoxia o hiperoxia.
Niveles de CO2:
Debe mantenerse dentro de limites normales (35 - 45 mm Hg).
237
Perfusin cerebral:
Al perderse la autorregulacin cerebral, la perfusin cerebral esta reejada direc-
tamente por la Pr. Art. sistmica de un modo pasivo.

Mantener PAM en rango normal
q RN. de trmino = 45 - 50 mm Hg..
q RN. prematuro de 1000-2000 grs = 35 - 40 mm Hg..
q RN. prematuro menores 1000 grs = 30 - 35 mm Hg..

Evitar administrar sustancias hiperosmolares en bolo rpido.
Efectuar reposicin lenta de volumen.
Reducir al mnimo la administracin de agua libre; sin embargo, si la diuresis es
baja asegurarse, siempre, que el volumen intravascular es adecuado antes de
restringir lquidos.

El uso juicioso de agentes presores puede reducir al mnimo la necesidad de ad-
ministrar cristaloides y/o coloides para mantener la Pr. Art. y perfusin.

Transporte de Oxigeno: Corregir hiperviscosidad o anemia. Mantener hemato-
crito entre 45 - 60 %.

Niveles de glucosa: Mantener entre 75 - 100 mg%.

Temperatura: Debe mantenerse dentro de lmites normales, rango bajo. Evitar
principalmente la hipertermia. (Atentos a protocolos en curso de manejo con hi-
potermia).

Niveles de calcio: Debe mantenerse dentro de limites normales. La hipocalce-
mia, frecuente en el asxiado, puede comprometer la contractilidad miocrdica o
provocar convulsiones.

Edema cerebral:
El edema cerebral puede afectarse con las sobrecargas de lquidos; sin embargo,
en la etapa inicial del manejo, el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y
de la Presin de Perfusin Cerebral deben ser siempre prioritarios. (PPC = P. Art.
media Pr. Intracraneana)
CONVULSIONES:
Deben manejarse precozmente, segn el esquema sugerido:

Fenobarbital:
q Dosis de carga de 10-20 mg/kg. va EV. a repetir cada 15-30 minutos hasta
completar 40-60 mg/kg. acumulados, si es necesario para yugular las con-
vulsiones.
q Continuar con dosis de mantencin (no antes de 12-24 hrs. por vida media
prolongada) de 3-5 mg/kg./da fraccionado cada 12 o 24 hrs. Si convulsio-
nes no ceden con adecuada dosis de Fenobarbital continuar con:

Fenitona Sdica:
q Dosis de carga 15-25 mg/kg va EV diluido en solucin siolgica, infundir a
un ritmo no superior a 1mg/kg/min.
q Continuar con dosis de mantencin de 4-8mg/kg./da fraccionado cada 12
hrs. por un mximo de 2-3 das .La Fenitoina se absorbe mal en neonatos por
va digestiva por lo cual solo se usa va EV.

En convulsiones refractarias continuar con Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/dosis va
EV infundido en 2-5 min o Midazolam en infusin continua 0,06-0,4 mg/kg/hora.
Los benzodiazepnicos actan en forma sinrgica con el fenobarbital en cuanto al
riesgo de apnea, por lo cual se debe contar con soporte ventilatorio y circulatorio
adecuado.
MEDIDAS GENERALES:
q Posicin supino Fowler. Cabeza en lnea media. Evitar exin o hiperexten-
sin de cuello.
q Estimulo mnimo. Evitar estimulo luminoso, usar antifaz. Evitar estimulo acs-
tico, usar tapn CAE y mantener silencio. No cubrir la incubadora para poder
observarlo.
q Examen fsico cuidadoso.
q Termorregulacin estricta, mantener en rango bajo de temperatura.
q Monitoreo continuo de Frec. cardiaca, Frec. resp., Pr. Art. y Sat. de O2.
q Medicin de diuresis.
EXMENES:
q Exmenes iniciales: Hematocrito, glicemia , calcema , gases.
q Exmenes de evolucin: Se controlaran a las 12 hrs. o antes segn evolucin
clnica ELP, BUN, glicemia, calcemia, gases.
239
q Solo ante sospecha de compromiso miocrdico controlar CK/CPK-MB.
q EEG precoz.
q Estudio de imagen: Ecografa cerebral idealmente con Doppler, despus de
las 24 hrs. TAC cerebro segn necesidad clnica.
II. EFECTO SOBRE EL CORAZN
Se puede producir isquemia miocrdica transitoria expresada por SDR. o falla
cardaca congestiva.
La orientacin diagnstica puede realizarse por:
q Insuciencia tricspidea y/o mitral.
q ECG : Depresin ST en V3/V4.
Inversin de onda T en precordiales izq.
q CPK-MB > 5 -10 % de CPK total.
q Ecocardiograma Doppler puede demostrar: Alteracin de contractilidad, re-
gurgitacin tricspidea y/o mitral, HTPP.
Manejo:
q Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal
q Corregir acidosis.
q Mantener glicemia y calcemia normal.
q Corregir desbalance hidro-electrolticos. Evitar sobrecarga de volumen.
q Apoyo inotrpico.
q Mantener PAM normal.
III. EFECTO SOBRE EL RION.
El neonato asxiado presenta riesgo de sufrir a nivel renal de necrosis tubular
aguda (NTA) y de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH)
Controlar:
q Diuresis inicialmente horaria.
q Pesquisar globo vesical.
q Densidad urinaria (VN:1005-1020).
q Sedimento urinario y qumico de orina.
Manejo:
q En oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) a las 4 -6 hrs. de vida se debe descartar falla
pre-renal.
q Administrar bolo de Sol. Fisiolgica 10 ml/kg en 20-30 min.
q Iniciar Dopamina 2-3 mcg/kg/min..
q Si al cabo de 60 min. no hay diuresis repetir el bolo y administrar furosemida
1 mg/kg. va ev al nalizar la infusin.
q Si diuresis es > 1 ml/kg/hora la falla es pre-renal.
q La mantencin de oliguria sugiere falla parenquimatosa.
La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a menos que se haya excluido la
etiologa prerrenal como la hipovolemia o la vasodilatacin.

Si evoluciona con falla renal refractaria a volumen se debe realizar ecoscopia
renal - vesical y determinar indicadores de funcin renal:
Fraccin excretada de sodio (FeNa):
FeNa = Na urinario / Na plasmtico X 100
Creatininuria / Creatininemia
Considerar: Falla pre-renal < 0,9 +/- 0,6.
Falla parenquima > 4,3 +/- 2,2.
ndice de funcin renal (IFR):
IFR = Sodio urinario
Creatininuria / Creatininemia
Considerar: Falla pre-renal < 1, 3 +/- 0,8.
Falla parnquima > 11, 6 +/- 9,6.
Sodio urinario:
Considerar: Falla pre - renal: 10 - 50 mEq./ lt.
Falla parnquima: 30 - 90 mEq./ lt.
Relacin Creatininuria / Creatininemia:
Considerar: Falla pre - renal: 29, 2 +/- 1,6.
Falla parnquima: 9,7 +/- 3,6.
En caso de oliguria persistente se debe pensar en SIADH y en NTA.
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. (SIADH):

Diagnstico:
q Aumento de peso
q Oliguria
q Hiponatremia
q Osmolaridad urinaria aumentada. Osmolaridad urinaria mxima en
prematuro es de 500 mOsm/lt. y de 800 en RN. de trmino.
241
Manejo:
q Restriccin de lquidos.
q S Na srico < 120 mEq/lt. o existen convulsiones adicionar furosemida y re-
posicin lenta de sodio en forma de NaCl al 3%.
Necrosis tubular aguda (NTA).
Diagnstico:
q Aumento de peso
q Oliguria
q Sedimento urinario muy alterado, presencia de cilindros etc..
Manejo:
q Restriccin de lquidos.
q Tratamiento de hiperkalemia (Ver norma especica).
q Considerar peritoneodilisis o hemoltracin.
IV. EFECTO SOBRE EL APARATO GASTROINTESTINAL
Prevencin de enterocolitis necrotizante.
q Iniciar aporte oral una vez eliminado meconio y con ruidos hidroareos pre-
sentes y RN hemodinmicamente estable .
q Aumentar segn tolerancia gstrica a razn de 20 ml/kg/da.
q Favorecer e insistir en uso de leche materna.
q En RN. gravemente asxiado descartar sangre oculta en deposiciones y pre-
sencia de sustancias reductoras en deposicin.

V. EFECTO SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

Considerar en los efectos pulmonares de la asxia el aumento de la resistencia
vascular pulmonar, la hemorragia pulmonar, la aspiracin de meconio, el consu-
mo de surfactante y el edema pulmonar.
Actuar en consecuencia al diagnstico.
VI. EFECTOS HEMATOLGICOS
Puede producirse CID debido a lesiones vasculares y falla heptica.
q Monitorizar solo en caso de sospecha clnica de CID: Factores de coagula-
cin y plaquetas.
q Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y / o plaquetas.
VII. EFECTO HEPATICO
Puede producirse insuciencia heptica post-asctica.
q Monitorizar, solo en caso de sospecha clnica, enzimas hepticas, bilirrubina
total y directa, factores de coagulacin y amonio.
PRONSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL
Va a depender del estadio de Sarnat del punto de vista neurolgico y del grado de
compromiso de otros rganos.
Indicadores de mal pronstico neurolgico:
q Asxia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 min.
q Encefalopatia en estadio III de Sarnat.
q Convulsiones precoz difciles de manejar.
q Alteracin de examen neurolgico al alta, habitual 2 semana de vida, principal-
mente ausencia de reejo de Moro.
q Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida.
q Encefalomalacia en la TAC al mes de vida.
q Oliguria persistente por ms de 36 hrs.
q EEG anormal
q Potenciales evocados visuales alterados.
Pronstico segn Apgar en RN de trmino con EHI Grado II y III.
Se incluye Clasicacin de Sarnat- Sarnat.
Se debe especicar en caso de EHI Grado II si present o no convulsiones.
Apgar de < o = 3 Mortalidad Parlisis cerebral
10 min 18% 5%
15 min. 48% 9%
20 min. 59% 57%
243
Evaluacin Grado I Grado II A o B Grado III
Nivel de conciencia Hiperalerta e irritable Somnolencia-
obnubilacin
Estupor coma
Control
neuromuscular
No inhibido e
hiperreactivo
Disminuci n de mov.
espontneos
Disminucin o ausencia
de mov. Espontneos
Tono muscular Normal Ligera hipotona Flacidez
Postura Ligera exin distal Fuerteexin distal Descerebracinintermitente
Reejos de
estiramiento
Hiperactivos Hiperactivos y
desinhibidos
Disminuidos o ausente
Mioclonias
segmentarias
Presentes o ausentes Presentes Ausentes
Reejos complejos Normales Suprimidos Ausentes
Reejo de succin Dbil Dbil o ausente Ausente
Reejo de Moro Fuerte y umbral bajo Dbil, incompleto y
umbral alto.
Ausente
Reejo oculo-
vestibular
Normal Hiperactivo Dbil o ausente
Reejo tnico del
cuello
Ligero Potente Ausente
Funcin autonmica Simptica Parasimptica Ambos sistemas deprimidos
Pupilas Midriasis Miosis Intermedia o anisocoria.
Mal reejo fotomotor.
Respiracin Espontnea Espontnea , apneas
ocasionales.
Peridica, apneas.
Frecuencia cardaca Taquicardia Bradicardia Variable
Secr. bronquiales y
salivales
Escasas Abundantes Variables
Motilidad gastro-
intestinal
Normal o disminuida Aumentada Variable
Convulsiones Ausentes Frecuentes, focales o
multifocales.
ESPECIFICAR
A= Sin convulsin.
B= Con convulsin.
Raras (excluida la
descerebracin)
E.E.G. Normal Precoz: enlentecimiento
general
de bajo voltaje.
Tardo patrn
peridico;convulsin
Precoz :
patrn peridico con
fase isopotenciales.
Tardo: isopotencial.
Duracin de los
sntomas
<48 hrs. De 2 a 14 das. Horas o semanas.
Evolucin Normal aprox. 100% Normal en 80%.
Anormal si cuadro > 5-7
das.
Fallecen +/- 50%.
Sobrevivientes: secuelas
graves.
CLASIFICACIN DE SARNAT Y SARNAT PARA ENCEFALOPATIA HI.
Aplicable en neonatos de trmino.
REFERENCIAS
1. Volpe J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In J.J.Volpe, Neurology of the newborn, 4
ed. Saunders 2001, 331-394.
2. Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 579-599
3. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 1998;78: F112-5.
4. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182:1210-4.
5. International guidelines for neonatal resuscitation. Pediatrics 2000; 106 (3) 1- 16.
245
La hemorragia intracraneal (HIC) puede ocurrir:
q Extraparenquimatosa, en los espacios epidural - subdural subaracnoideo.
q Intraparenquimatosa.
q Intraventricular.
HEMORRAGIA SUBEPENDIMARIA INTRAVENTRICULAR
La incidencia de hemorragia subependimaria intraventricular (HSE-HIV) es inver-
samente proporcional a la edad gestacional. Gracias a los avances en la especialidad, la
incidencia por edad gestacional ha ido disminuyendo, pero la sobrevida de neonatos de
menor edad gestacional ha permitido que este sea an un problema muy vigente.
PATOGENIA:
La matriz germinal o tejido ependimario se encuentra ubicada sobre la cabeza del nu-
cleo caudado, en el surco caudotalmico, y corresponde a una zona de gran actividad ce-
lular. Los vasos de la matriz germinal presentan caractersticas que facilitan su ruptura:
q No tienen capa muscular.
q Presentan escaso tejido de sostn.
q Son el lecho terminal de las arterias estriadas, nicas arteriolas musculares del
cerebro.
La perdida de autorregulacin de las arteriolas estriadas deja expuesto a los vasos
dstales a fcil ruptura por cambios de presin.
Los factores asociados a HSE-HIV son intravasculares y estructurales. Los factores
intravasculares pueden verse afectados por alteracin de ujos de entrada o de salida.
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
Factores que afectan ujo de entrada:
q Trastornos de la autorregulacin
q Convulsiones.
q Procedimientos invasivos.
q Infusiones endovenosa, por hiperosmolaridad o velocidad.
q Cambios de presin arterial.
q Apnea.

Factores que afectan ujo de salida:
q Insuciencia cardiaca congestiva.
q Presin positiva continua de va areas.
q Dicultad respiratoria.
q Neumotrax a tensin.
q Trauma del parto.
Factores estructurales vasculares y extravasculares:
q Lesin hipxico-isqumica de la matriz germinal o sus vasos.
q Escaso soporte estructural de los vasos de matriz germinal.
q Cese brusco de la tnica media de las arteriolas proximales a la matriz.
q Presencia de enzimas brinolticas.
q Ditesis hemorrgica.
La HSE-HIV se inicia generalmente, durante las primeras 24 48 horas de vida, como
un fenmeno localizado pero que puede ser propagado rpidamente segn los factores
asociados. Tambin pueden presentarse en forma antenatal.
CLASIFICACIN:
Existen varias clasicaciones, la globalmente utilizada en Chile es la descrita por Papi-
le, que se ordena en 4 grados a describir:
q Grado I: Hemorragia circunscrita a la matriz germinal.
q Grado II: La hemorragia compromete el ventrculo lateral pero no lo dilata.
q Grado III: La hemorragia compromete el ventrculo lateral y lo dilata.
q Grado IV: Hemorragia intraventricular con extensin parenquimatosa.
La hemorragia exclusivamente intraparenquimatosas, sin hemorragia intraventricu-
lar, propia de RN de trmino o cercano a l, no debe ser considerada en la clasicacin de
Papile y debe ser catalogada como una entidad aparte.
247
DIAGNSTICO:
La ultrasonografa sectorial en tiempo real es el mtodo de eleccin para el diagns-
tico y seguimiento de la HSE-HIV. Esta debe realizarse idealmente alrededor de las 48
horas de vida y repetida a la primera semana de vida y al mes.
En caso de encontrarse elementos de HIC Grado II o mayor el seguimiento debe ser
semanal, hasta la estabilizacin del tamao ventricular.
Se sugiere realizar estudio sistemtico a todo RN con peso menor de 1500 gramos
y/o edad gestacional menor de 32 semanas y en todo neonato con factores de riesgo
asociados a HSE-HIV.
La descripcin ecogrca debe incluir los siguientes elementos:
q Presencia o ausencia de sangre en la matriz germinal.
q Lateralidad de la hemorragia.
q Presencia o ausencia de sangre en los ventrculos, as como su cantidad.
q Presencia o ausencia de sangre en el parnquima cerebral con detalles de ubica-
cin y magnitud.
q Presencia o ausencia de dilatacin ventricular.
q Presencia o ausencia de otras anomalas.
La tomografa axial computarizada es til para control de algunas complicaciones o
patologas concomitantes como hemorragias extradural, subdural, subaracnoidea e in-
fartos cerebrales.
TRATAMIENTO:
No contamos con un tratamiento especco preventivo ni curativo de HSE-HIV.
Prevencin:
q Manipulacin cuidadosa.(racionalizar al mnimo los procedimientos)
q Evitar infusin rpida de agentes osmticamente activos.
q Mantencin de hemodinamia estable.
q Evitar la lucha o asincrona con el ventilador.
q El uso de indometacina prolctica ha reducido la incidencia de HIC grado III y IV.
Manejo Paliativo:
q Manejo ptimo de la hemodinamia.
q Manejo de convulsiones.
COMPLICACIONES:
HIDROCEFALIA POST-HEMORRAGICA (HPH)
La HPH consiste en un estado de expansin ventricular progresiva que condiciona
un aumento sostenido de la presin intracraneana, este cuadro debe diferenciarse de la
dilatacin ventricular o ventriculomegalia que no presenta aumento de la presin intracra-
neana.
Idealmente el diagnstico debe realizarse en los controles seriados de ecografa ce-
rebral y ojal nunca por los sntomas de hipertensin endocraneana.
Fisiopatologa:
La HPH se asocia principalmente a una obstruccin de salida del LCR a travs del
cuarto ventrculo, agujeros de Luschka y Magendie lo cual condiciona una hidrocefalia
no comunicante, habitualmente triventricular, se presenta en forma brusca secundaria a
una HIV masiva.
El curso de una HPH puede ser:
q Progresivo.
q Lograr un equilibrio entre la produccin y salida de LCR en un contexto de una
cierta dilatacin ventricular.
q Regresar a la normalidad.
Tratamiento:
La historia natural de la HPH progresiva revela a las 4 a 6 semanas una estabilizacin
o resolucin espontnea en el 65% de los casos. Diferente es el caso de la HPH rpida-
mente progresiva, que se instala en das con grave dao cerebral, debido a hipoperfusin
parenquimatosa y constituye una urgencia neuroquirrgica con la instalacin de vlvula
derivativa ventrculo peritoneal. Estos manejos deben realizarse evaluando grado de hi-
pertensin endocraneana, peso del paciente y condiciones generales.
Debe evaluarse acuciosamente el manejo a seguir en cada caso.

PRONSTICO DE HSE-HIV:
Depende directamente de la magnitud de esta y de la aparicin de complicaciones,
as como tambin de la edad gestacional y la asociacin a hipoxia perinatal.
La HIV grado I tiene excelente pronstico dado que no se asocia a complicaciones al
igual que las hemorragias grado II que generalmente no condicionan hidrocefalia.
249
HEMORRAGIA DE LA FOSA POSTERIOR
Hemorragia ubicada en el cerebelo o en el espacio subdural de la fosa posterior la
cual generalmente suele ser de origen traumtico por laceraciones de la duramadre por
donde cursan vasos o senos.
PRESENTACIN CLNICA:
Cuando la acumulacin de sangre es rpida y gran magnitud, como ocurre con la rup-
tura de arteriolas, grandes venas o senos venosos, los sntomas ocurren poco despus
del parto y evoluciona con rapidez.
Cuando el origen de la hemorragia es por ruptura de venas de pequeo calibre puede
ser silenciosa por varios das o semanas hasta alcanzar un tamao suciente que condi-
cione compresin sobre el tronco cerebral y/o cuarto ventrculo.
DIAGNSTICO:
Se sospechar por signos clnicos secundario a perdida sangunea, alteracin neuro-
lgica por disfuncin de tronco cerebral o por aumento de presin intracraneana.
Se evidencia por tomografa axial computada (TAC), la ecografa ayuda en lesiones
cerebelosas o grandes hemorragias pero es un mal estudio en lesiones de estructuras
adyacentes al hueso.
TRATAMIENTO:
q Controlar la volemia y hemodinamia.
q La evacuacin neuroquirrgica a cielo abierto del coagulo es planteable cuando
existe un diagnstico certero y antes de los signos clnicos de compresin de
tronco, que son letales en minutos a horas.
PRONSTICO:
Depende del manejo del sndrome de compresin de fosa posterior.
HEMORRAGIAS DE LA FOSA ANTERIOR
Los hematomas subdurales o epidurales pueden aparecer como consecuencia de
traumatismo del parto.
Los hematomas intracerebrales se presentan en asociacin a:
q Trastornos hemorragiparos.
q Exposicin fetal a cocana.
q Malformaciones arterio-venosas (infrecuentemente).
q Infarto cerebral.
Muy frecuentemente no se logra identicar la causa predisponente de las hemorra-
gias parenquimatosas.
PRESENTACIN CLNICA:
Los signos clnicos pueden ser secundarios a la prdida sangunea (anemia, icteri-
cia), pero principalmente son por alteraciones neurolgicas sutiles o evidentes, siendo
en este caso lo ms habitual la presencia de convulsiones entre las 48-72 de vida.
DIAGNSTICO:
Siempre considerar este diagnstico en neonatos con sntomas neurolgicos foca-
les. La ecografa es una tcnica sensible para hemorragias parenquimatosas profundas e
intraventriculares, no as para hemorragias subdurales ni para lesiones corticales, en este
caso la mejor tcnica de diagnstico es la TAC.
TRATAMIENTO:
No existe tratamiento especco para hemorragias parenquimatosas.
En general, no es necesario el manejo quirrgico de los hematomas subdurales a
menos que sean de gran tamao o presenten sntomas de hipertensin endocraneana
y/o deterioro neurolgico.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.(HSA)
Es un tipo muy frecuente de hemorragias cerebrales en el neonato, son habitualmen-
te leves y asintomticas.
En ocasiones por mayor magnitud o extensin de la HSA puede manifestarse por
irritabilidad o convulsiones.
El diagnstico debe plantearse por sospecha clnica y puncin lumbar. Debe conr-
marse por TAC.
El tratamiento es sintomtico.
La gran mayora de los pacientes evolucionan favorablemente.
BIBLIOGRAFA
1. Volpe J., Neurology of the newborn. Fourth Edition. Pag 397- 493. Ed. W.B. Saunders
Company.
2. Papile LA. Intracranial hemorrhage. En Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the
fetus and infant. Ed. Mosby. 7 Ed. 2002.879-887.
3. Papile LA.,Burstein J., et al.: Incidencia and evolution of subependymal and intraven-
tricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1.500 gm. J.Pediatr
1978; 92: 529-534.
4. Perez-Higueras A., Cabaas F.: Neuroultrasonografa Clnica. Ed. Norma. 1990.
Pag.49-75.
251
Las convulsiones neonatales son una manifestacin frecuente de alteracin neurol-
gica neonatal. Es fundamental identicarlas porque:
q Generalmente estn relacionadas con una alteracin signicativa y especca.
q Las crisis per se pueden causar dao cerebral.
q Pueden interferir con medidas de apoyo, como la alimentacin y la ventilacin
asistida.
INCIDENCIA
Variable, entre un 0,5% en RN trmino y 22% en el prematuro. A menor edad gestacio-
nal mayor frecuencia.

FISIOPATOLOGA
Son el resultado de una excesiva sincronizacin de la descarga elctrica, es decir
despolarizacin excesiva de neuronas en el sistema nervioso central.
Los probables mecanismos de algunas lesiones neonatales incluyen:
q Falla de la bomba Na-K, secundaria a disminucin del A.T.P., Ej.: hipoxemia, isque-
mia, hipoglicemia.
q Exceso de neurotransmisores excitatorios (glutamato). Ej.: hipoxemia, isquemia,
hipoglicemia.
q Dcit de neurotransmisores inhibitorios (GABA). Ej: dependencia a la piridoxina.
q Alteracin de la membrana con aumento de la permeabilidad al Na. Ej: hipocalce-
mia e hipomagnesemia.
CONVULSIONES
NEONATALES
CAUSAS
q Asxia perinatal.
q Alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia, alteraciones electroliticas,
enfermedades metablicas.
q Infecciones intracraneanas (bacterianas-virales- parasitarias).
q Malformaciones del SNC.
q Sndrome de supresin de drogas y toxicidad por anestsicos locales.
q Idioptica.
CLNICA
Las convulsiones neonatales en los prematuros, dieren de las convulsiones en neo-
natos de trmino siendo raramente tnico clnicas generalizadas y bien organizadas.
Esto se debe a que existen diferencias neuroanatmicas y neurosiolgicas que se rela-
cionan con la incompleta arborizacin dendrtica, sinaptognesis incompleta y deciente
mielinizacin en los sistemas eferentes corticales.
CLASIFICACIN
Sutiles: Son las ms frecuentes (65%) y se presentan como una o varias de las si-
guientes manifestaciones:
q Fenmenos oculares:
Desviacin tnico horizontal de los ojos con o sin nistagmus.
Apertura ocular sostenida con jacin ocular.
Parpadeos.
q Movimientos orales: bucales, linguales, saboreo.
q Movimientos de extremidades: pedaleo, boxeo.
q Fenmenos Autonmicos: hipertensin arterial, taquipnea, bradicardia, taqui-
cardia, fenmenos vasomotores cutneos, salivacin y cambio en las pupilas.
q Apneas: especialmente en RN de trmino.
Clnicas: Son rtmicas, de baja frecuencia (1-3/seg). Su asociacin con el EEG es
ms consistente. Pueden ser:
q Focales: Afectan cara, extremidad o tronco. Generalmente ocurren sin incon-
ciencia.
q Multifocales: Ocurren en ms de un sitio, son asincrnicas migratorias.
Tnicas: En su mayora no asociadas con actividad de EEG. Pueden ser:
q Focales: es una postura mantenida de una extremidad o postura asimtrica
de tronco y/o cuello.
253
q Generalizadas: Con extensin tnica de ambos miembros superiores e in-
feriores (simula postura de descerebracin) y exin tnica de miembros
superiores con extensin de las inferiores (simula postura de decorticacin),
generalmente son raras en el RN.
Mioclnicas: Asociadas a correlatos EEG, parecidas a las tnicas pero son de mayor
velocidad y tienen predileccin por los msculos exores. Pueden ser:
q Focales y multifocales: son raras.
q Generalizadas: son parecidas a los espasmos infantiles de los nios mayores.
DIAGNSTICO
q Anamnsis pre y post natal.
q Examen clnico cuidadoso.
q Laboratorio: glicemia, ELP, calcemia, fosfemia, magnesemia. Otros, segn sospe-
cha clnica. Ej: Estudio metablico, puncin lumbar.
q Ecografa cerebral, TAC cerebral.
q Electroencefalograma: No es infalible; pero si til para cuanticar las convulsio-
nes sutiles o si el RN esta paralizado y no se ven las convulsiones. Tambin es til
su seguimiento para llegar a determinar el pronstico en el RN principalmente en
el de trmino.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
q Mioclonas del sueo.
q Actividades del sueo en la fase REM.
q Apneas.
q Temblores.
q Clonus que se diferencian de las convulsiones porque:
No se acompaan de fenmenos oculares.
Son exquisitamente sensibles al estmulo.
No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y am-
plitud.
El movimiento cesa con la exin pasiva de la extremidad afectada.
No estn acompaadas de fenmenos autonmicos.
MANEJO
Medidas generales:
q La terapia es urgente.
q Se debe establecer una va venosa.
q Debe asegurarse una ventilacin y perfusin adecuadas.
q En convulsiones de difcil manejo disponer de equipo de apoyo ventilatorio
preventivamente.
q Es fundamental tratar de determinar la etiologa para su tratamiento adecua-
do.
q Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa, calcio, magnesio).
Drogas anticonvulsivantes:
q Fenobarbital:
Dosis de carga: 20 mg/kg EV en 10 a 15 minutos.
Si no ceden se repiten en dosis de 10 mg/kg EV por un mximo de dos dosis
hasta un total de 40 mg/kg. Si persisten se debe administrar:
q Fenitoina:
Dosis de 20 mg/kg a un 1 mg/kg/ EV por minuto que se pueden repetir cada
15-30 minutos hasta alcanzar un mximo de 40 mg/kg acumulados. Si no
ceden se debe intentar con:
q Lorazepam en dosis de 0.05-0.10 mg/kg/ EV y por ltimo existe la alternativa
de usar:
q Midazolam dosis de carga de 0,02 a 0,1 mg/Kg EV y seguir con 0,06 a 0,4
mg/kg/hora.
Tratamiento especico:
q Glucosa al 10%: 2 ml/kg/EV.
q Gluconato de Calcio 10%: 2 ml/kg/EV lento.
q Sulfato de magnesio 25 %: 0.4 cc/kg/IM o bolo EV de 0,1 cc/kg a pasar en 60
min.
q Piridoxina: 50-100 mg/EV.
Terapia de mantencin:
q Glucosa: 6 a 8 mg/kg/minuto en infusin EV. continua.
q Fenobarbital: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga.
q Fenitoina: 3-4 mg/kg/da EV. Iniciando 12 horas post dosis de carga. No se
recomienda usar por ms de 72 horas.
q Gluconato de calcio al 10%: 500 mg/kg/da va oral.
q Sulfato de magnesio al 50%: 0.2 ml/kg/da IM.
q Piridoxina: 10 mg/kg/da va oral.
255
MONITOREO DE DROGAS:
q Se recomienda obtener muestras despus de 48 horas de la dosis de ataque y
controlar niveles plasmticos entre los 7 y 10 das de tratamiento.
DURACIN DE LA TERAPIA ANTICONVULSIVANTE:
q Es variable e individual.
q Depende del estado neurolgico del RN al alta y del electroencefalograma..
q Se debe considerar la causa de la convulsin, hay que recordar que entre un 0 a
25% son idiopticas.
q Las convulsiones secundarias a encefalopata hipxico isqumica recurren en un
30%.
q Si la causa fue una hipocalcemia no tiene recurrencia.
En el periodo neonatal:
q Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la terapia previa evaluacin
por neurlogo y electroencefalograma.
q Si el examen neurolgico persiste anormal, hay que considerar la etiologa, hacer
electroencefalograma y evaluacin por neurlogo. La mayora continua con trata-
miento y se reevala en un mes.
Control un mes post alta en Neurologa:
q Si el examen neurolgico se normaliza, se suspende el fenobarbital en un plazo
de dos semanas.
q Si el examen persiste anormal, se hace EEG y si no tiene actividad convulsiva se
suspende el fenobarbital. En cambio si la hay, se mantiene y se reevala a los tres
meses de edad.
PRONSTICO:
q Fundamentalmente depende de la causa.
q Si son precoces y difciles de controlar l pronstico es ms grave.
q Si el EEG. intercrtico es normal l pronstico es mejor.
BIBLIOGRAFIA
1. Volpe JJ.Neurology of the newborn.Philadela:WB Saunders,1995.
2. Levy S R Neonatal seizures.Semin.Perinatal.1987:11(2):155-70.
3. Novotny E.Neonatal Seizures,Semin. Perinatal vol 17; 1993, pp 351-356.
257
En el desarrollo del SNC normal ocurre la Neurulacin que son fenmenos inductivos
que suceden en la cara dorsal del embrin y dan lugar a la formacin del cerebro y la
medula espinal.
La alteracin de la Neurulacin resulta en diversos errores del cierre del tubo neural,
que se acompaan de alteraciones del esqueleto axial, y de las cubiertas meningovascu-
lares y drmicas suprayacentes.
A la 3 semana de gestacin el tubo neural se forma como resultado de migracin
medial del dobls neural ectodrmico.
Al nal del desarrollo normal de la mdula espinal, que sucede en la 4 semana de
gestacin, los cuerpos vertebrales son formados a partir de los somitas mesodrmicas
laterales; s la mdula falla en formarse, la migracin de los somitas se bloquea interrum-
piendo as la fusin de los arcos vertebrales y cubiertas drmicas.
TIPOS DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Craneorraquisquisis: fracaso total de la Neurulacin. Hay una estructura pareci-
da a placa neural, de principio a n, sin esqueleto, ni cubierta drmica. La mayora
son abortos espontneos.
Anencefalia: fracaso del cierre de la parte anterior del tubo neural. Existe afec-
cin del prosencfalo y grado variable de compromiso del tallo enceflico. Ante-
cedente de polihidroamnios, fallecen en horas das.
Mielosquisis: fracaso del cierre del tubo neural posterior. Se forma una estructu-
ra parecida a placa neural que comprende grandes porciones de medula espinal,
sin vrtebra, ni dermis. La mayora son mortinatos.
DEFECTOS DEL TUBO
NEURAL
Encefalocele: trastorno restringido de la Neurulacin que afecta el cierre de la
parte anterior del tubo neural. El 70% son occipital, existe el frontal (de mejor pro-
nstico) que en ocasiones puede protruir hacia cavidad nasal. El 50% se acompa-
a de hidrocefalia.
Mielomeningocele: fracaso restringido del cierre del tubo neural posterior, 80%
afecta zona lumbar. Es el defecto primario ms comn del tubo neural. Consiste
en un abombamiento sacular de los elementos neurales, habitualmente en una
solucin de continuidad sea y de tejidos blandos.
El mielomeningocele lumbar se asocia en un 90% con hidrocefalia, solo en un 15%
aparecen signos de hipertensin endocraneana precoz por lo que debe buscarse
con ecografa seriada, stos aparecen a la 3-4 semanas de vida en los pacientes sin
derivacin. La hidrocefalia es secundaria a la malformacin de Arnold-Chiari tipo II,
la cual puede presentarse con alteracin de deglucin, estridor laringeo, apneas.
Puede asociarse a otras anormalidades del SNC como disgenesia cortical.
Disrraas ocultas: Representan trastornos de la formacin caudal del tubo neu-
ral, (alteracin de neurulacin secundaria), tienen piel intacta sobre lesin. Sin
protrusin de elementos espinales, sugieren la presencia de estigmas drmicos:
presencia de cabello, aplasia cutis, hoyuelo o sinus, decoloracin de piel lipo-
ma como nico signo, hemangioma.
q Lipoma intradural: Inltracin grasa de la mdula espinal.
q Diastematomelia: Espcula sea banda brosa que divide la mdula.
q Quiste o sinus dermoide y epidermoide: Invaginacin de epidermis
superficial.
q Tumor caudo equina: Compresin de mdula.
q Meningocele anterior sacral: Herniacin anterior de elementos espinales
dentro de la pelvis.
q Mdula anclada:
Primaria: Mdula ja ancha impidiendo migracin hacia arriba.
Secundaria: Fijacin compresin de mdula a partir de adherencias
postoperatorias, bandas brosas, lipomas y quistes.
q Sndrome de regresin caudal: fusin de nervios hasta agenesia de mdu-
la, cambios atrcos de msculos y huesos de piernas. Hijo de madre diab-
tica tiene riesgo aumentado 15-20 veces mayor.
259
FRECUENCIA:
q 1,56/ 1000 nacidos vivos en Chile previo a la suplementacin de cido flico.
Post-suplementacin disminuy a 0,8-0,9/ 1000 nacidos vivos.
FACTORES ETIOLOGICOS:
q Herencia multifactorial, genes mutantes nicos (Sndrome de Meckel), anormali-
dades cromosmicas T13, T18.
q Teratgenos: exposicin fetal al alcohol, anticonvulsivantes (carbamazepina, ci-
do valproico), deciencia nutricional de cido flico y de zinc, talidomida, exceso
de carga de radicales libres, hipertermia materna, obesidad.
DIAGNOSTICO PRENATAL:
La ecografa obsttrica seala:
q Grado de hidrocefalia y malformacin del cerebro.
q Extensin de lesin sea de la mdula.
q Protrusin del saco fuera del plano dorsal de la espalda.
q Extensin de los movimientos de extremidades.
q Presencia de anormalidades de costilla y vrtebras, xifosis.
Laboratorio:
q Alfa fetoprotena (alta sensibilidad pero poco especica) elevacin ms de 3 ve-
ces del valor normal. Antes de las 24 semanas de gestacin indica un feto con
anormalidad del tubo neural en 70 % de los casos.
Hecho el diagnstico derivar a salud mental a padres.
TIPO DE PARTO:
q Cesrea antes de iniciado el trabajo de parto, porque resulta en una menor tasa
de parlisis a los 2 aos que un parto por va vaginal cesrea despus de inicia-
do el trabajo de parto.
q Contraindicacin de cesrea de causa fetal: Anormalidad fetal fatal, sin despro-
porcin cefaloplvica.
q Idealmente momento del parto avisado y coordinado equipo multidisciplinario:
neonatlogo, neurocirujano, psiclogo.
MANEJO POSTPARTO
q Recibir con ropa estril, cubrir zona del defecto con plstico estril, o apsito es-
tril humedecido en suero siolgico.
q Hospitalizar en incubadora.
q Mantener en decbito ventral lateral para proteger el tejido neural expuesto.
q Mantener normotermia.
q Aporte de solucin glucosada endovenosa.
q Inicio aporte enteral cauteloso (mayor riesgo ECN.), posterior a la correccin qui-
rrgica.
q Evaluacin por neurocirujano.
q Evaluacin del R.N. para establecer el nivel de lesin neurolgica y buscar otras
anomalas congnitas asociadas.
q S la lesin est abierta constituye una emergencia neuroquirrgica. Se debe pro-
curar cierre precoz (6-24 horas) e iniciar tratamiento antibitico con cloxacilina y
gentamicina para evitar infeccin del SNC. El uso de tratamiento antibitico pro-
lctico disminuye la ventriculitis de 19% (sin antibitico) a 1% (con antibitico).
q Si la disrraa est cerrada o al momento de instalar vlvula ventriculoperitoneal usar
prolaxis prequirrgica con cefazolina 20-25 mg/kg/dosis 2-3 veces al da, 6 dosis.
q Derivacin ventricular: colocacin ms temprana de derivacin mejora el resul-
tado cognitivo. La infeccin del SNC con sin derivacin se correlaciona con
menor coeciente intelectual.
q Evaluar con radiografa de columna (ver nivel de ltima vrtebra comprometida) y
de extremidades inferiores.
q Evaluar con ecografa cerebral en bsqueda de ventriculomegalia y otras malfor-
maciones del SNC.
q Evaluar con ecografa abdominal (ver tamao de riones y alteraciones asociadas).
q Procurar estrecho vnculo con los padres dentro de los primeros das post ope-
ratorio, contacto piel a piel, para favorecer acercamiento y aceptacin. Contactar
con grupo de padres de recin nacido disrrcos, ingresar a Fonadis.
Manejo Urolgico:
q Sobre el 90% de los pacientes con mielomeningocele tienen alguna forma de ve-
jiga neurognica.
q Es extremadamente difcil predecir el tipo de disfuncin vesical en perodo neo-
natal.
q El paso apropiado es asegurar un vaciamiento intermitente y completo de la veji-
ga, con sondeo intermitente.
q No realizar maniobra de Cred.
q Realizar estudio urodinmico.
Manejo Traumatolgico:
q Frecuente asociacin con pie Bot y escoliosis, requiere evaluacin por traumatlogo.
261
CORRELACIN INERVACIN SEGMENTARIA, FUNCIN MOTORA
Y REFLEJOS.
Nivel Funcin motora Reejos
L
1
-L
2
Flexin cadera
L
3
-L
4
Aduccin cadera, extensin de la
rodilla
Reejo patelar
L
5
-S
1
Flexin de rodilla, dorsiexin
tobillo, exin plantar del tobillo
Reejo del tobillo
S
1
-S
4
Flexin dedos de los pies
Reejo anal, funcin. de la vejiga
y el recto
Prevencin:
q Consejo gentico, recurrencia 1 hermano afectado: 3-5%, 2 hermanos afectados
10%.
q Dar cido flico prenatal 400 microgramos (0,4mg) por un mes previo a gesta-
cin, y durante los 3 primeros meses de gestacin. La forticacin de la harina de
trigo actualmente cubre estas recomendaciones.
q En caso de madre con antecedente de un hijo con disrraa la dosis debe ser de 4
mg/da. Disminuye recurrencia en 71%.
BIBLIOGRAFIA
1. Volpe J. Neural tube formation and prosencephalic development. In Volpe J: Neurolo-
gy of the newborn. 4 ed. Ed. W.B. Saunders Company. 2001.
2. Kaplan L. Defectos del tubo neural. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales.
Ed. Masson. 3 ed. 1999, 599-608.
3. CDC. Recomendations for the use of folic acid to reduce the number of spina bida
cases and other NTD. JAMA 269: 1233,1993.
4. Goddard-Finegold J. El sistema nervioso fetal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de
263
PROBLEMAS
HEMATOLGICOS
E ICTERICIA
265
El mecanismo hemosttico del recin nacido difiere del que presenta el nio ma-
yor. El RN tiene menor actividad de ciertos factores de la coagulacin, una funcin
plaquetaria alterada y un mecanismo defensivo subptimo frente a la formacin de
un cogulo.
La hemorragia y la trombosis, son ms frecuentes en el recin nacido que en el nio
mayor. La incidencia de ambos fenmenos es elevada en el recin nacido de alto riesgo,
en los prematuros y en los desnutridos intrauterinos severos.
ETIOLOGIA:
q Dcit de factores de coagulacin.
q Trastornos de la coagulacin: Transitorios o permanentes.
q Alteraciones cuantitativas o cualitativas de las plaquetas.
q Anomalas vasculares.
q Traumatismo solo o asociado a algn otro factor.
DIAGNOSTICO:
1. Anamnesis incluye:
q Antecedentes familiares de hemorragia o trombosis.
q Medicamentos maternos (aspirina, difenilhidantoina).
q Antecedentes del embarazo y parto.
q Antecedentes de otros hijos con enfermedades hemorrgicas.
q Cualquier enfermedad, medicacin, anomalas o procedimiento realizado al
neonato.
2. Examen fsico: debe distinguirse s:
q RN se ve enfermo, considerar las posibilidades de CID, infeccin o disfuncin
ALTERACIONES DE LA
COAGULACIN
heptica.
q RN se ve sano, considerar el dcit de vitamina K, el dcit aislado de factores
de coagulacin o trombopenia de causa inmunitaria.
Un examen fsico riguroso debe consignar la presencia o ausencia de petequias,
equimosis, hemorragia de mucosas, visceromegalias, ictericia, que ayudarn
en la orientacin diagnstica.
EXAMENES DE LABORATORIO:
Los exmenes bsicos comprenden:
q Hemograma y recuento de plaquetas.
q Tiempo de protrombina.
q Tiempo parcial de tromboplastina.
q Fibringeno y productos de degradacin de la brina si se sospecha CID.
q Otros exmenes sern solicitados por el hematlogo, de acuerdo a sospecha
diagnstica.
VALORES NORMALES DE LOS EXAMENES DE COAGULACION EN RN.
Prematuro RN trmino
Rcto. de plaquetas (por mm ) 150.000 - 400.000 150.000 - 400.000
Tiempo de protrombina (seg.) 12 - 16 11 -15
Tiempo parcial de tromboplastina (seg.) 30 - 80 30 - 40
PDF (mg/ml) 150 - 300 175 - 400
Fibringeno (mg/dl) <10 <10
Recin nacidos prematuros entre 30-36 semanas de gestacin.
Protrombina (seg.)
PDF. Productos degradacin brina.
Da 1 Da 5 Da 30 Da 90 Da 180 Adulto
10.6 -16.2 10 -15.3 10 -13.6 10 -14.6 10 -15 10.8 -13.9
T.T.P.K. (seg.)
27.5 79.4 26.9 74.1 26.9 62.5 28.3 50.7 27.2 53.3 26.6 40.3
267
Recin nacido de trmino.
Protrombina (seg.)
10.1 15.9 10 15.3 10 -14.3 10 14.2 10.7 13.9 10.8 13.9
T.T.P.K. (seg.)
31.3 - 54.5 25.4 59.8 32 55.2 29 50.1 28.1 42.9 26.6 40.3
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN RN CON SIND. HEMORRAGIPARO
Plaquetas TP TPT Diagnstico probable
RN enfermo.
Grave
D A A CID
D N N
Consumo de plaquetas (infeccin, ECN,
Trombosis vena renal), post ET.
N A A Alteracin heptica
N N N
Compromiso vascular ( Asociado a hipoxia,
prematuridad, acidosis, hiperosmolaridad)
RN sano.
No grave.
D N N
Trombocitopenia inmune, infeccin o trombosis
oculta, hipoplasia medular (rara)
N A A Enfermedad hemorrgica del RN
N N A
Alteraciones hereditarias de factores de
coagulacin
N N N
Factores locales (Trauma y anomalas
anatmicas). Defectos cualitativos plaquetarios.
Deciencia FXIII (rara)
CID: coagulacin intravascular diseminada; ECN: enterocolitis necrotizante; ET: Exan-
guineotransfusin; N: normal; D: disminuido; A: aumentado; TP: tiempo de protrombina;
TPT: tiempo parcial de tromboplastina.
TRATAMIENTO:
Lo ms importante es tratar las patologas o factores desencadenantes como infec-
ciones, asxia, enterocolitis necrotizante.
TRATAMIENTO HEMORRAGIAS:
q Vitamina K1:
si no la recibi,
si hay duda,
si est con alimentacin parenteral total (ms de una semana)
y los RN que reciben antibiticos durante ms de dos semanas deben recibir
0.5 mg de vitamina K1.
q Plasma fresco congelado:
en dosis de 10 ml /kg. EV. Se puede repetir cada 8 a 12 horas, segn las nece-
sidades. Con su uso se reponen de inmediato los factores de coagulacin.
q Plaquetas:
si el recuento de plaquetas es menor de 20.000 y no existe aumento de la
destruccin plaquetaria (CID, sepsis, trastorno inmunolgico plaquetario), se
debe indicar 1 U de concentrado plaquetario (1/2 U en el menor de 1500 gr).
1 U cada 3 Kg aumenta las plaquetas en 50.000 a 100.000 por mm.
Su vida media es de 4 a 5 das a menos que exista destruccin aumentada.
En los RN asintomticos, si el recuento de plaquetas es menor de 50.000, se
evaluar su uso de acuerdo con la condicin clnica.
q Concentrados de factores de coagulacin:
cuando existe un dcit conocido de factor VIII o IX se utilizan crioprecipita-
dos de estos factores.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS ESPECFICOS
ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RN:
q Su incidencia ha disminuido mucho debido a la prolaxis en la sala de partos con
vitamina K.
q Se aprecia un RN de buen aspecto que al segundo o tercer da de vida presenta
un sangramiento que habitualmente es digestivo.
q recuento de plaquetas es normal, el TP y el TTP estn alargados.
q Si la madre ha recibido tratamiento con anticonvulsivantes (fenobarbital), se pue-
de presentar la enfermedad hemorrgica el primer da de vida.
q La forma tarda se asocia con un RN que recibe tratamiento antibitico prolonga-
do, con mala absorcin digestiva o a RN con lactancia materna exclusiva que no
ha recibido la vit. K prolctica.
269
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA:
q El RN se ve enfermo y puede tener petequias, hemorragias de mucosas, sangra-
mientos por sitios de puncin venosas.
q Infeccin, asxia o hipoxia pueden ser los factores desencadenantes.
q El recuento de plaquetas es bajo y los valores de TP y TTP estn aumentados.
q El frotis sanguneo revela hemates fragmentados (poiquilocitos) y hay disminu-
cin del bringeno y aumento de los PDF.
El tratamiento incluye:
q tratar la causa subyacente que es lo ms importante.
q vitamina K 1 mg EV. (Konakin)
q plaquetas y plasma fresco congelado.
q crioprecipitado y
q exsanguineotransfusin si persiste la hemorragia.
TROMBOCITOPENIAS PURAS
En estos cuadros en que el RN se encuentra de aspecto sano, las etiologas de mayor
inters son:
PRPURA TROMBOCITOPNICO INMUNE MATERNO:
Aqu la madre produce IgG contra el antgeno comn tanto de sus plaquetas como de
las del feto y RN. Comprende diversos sndromes autoinmunes maternos: lupus eritema-
toso sistmico, PTI y otros.
Manejo prenatal:
q Determinacin de anticuerpos antiplaquetarios maternos (se relaciona con ries-
go de trombocitopenia fetal).
q Considerar empleo de corticoides durante las dos semanas previas al parto.
q Considerar el empleo de gamaglobulina EV. en la madre.
q Parto por cesrea si el recuento plaquetario fetal es menor de 50.000 por mm.
Manejo neonatal:
q RN se mantiene asintomtico y el recuento de plaquetas es mayor de 50.000 por
mm, no se trata.
q Recuento es menor de 50.000 por mm podra indicarse prednisona 2 mg x kg
x da o gamaglobulina EV; pero conviene resolver caso a caso con la ayuda del
especialista hematlogo.
q Si el paciente presenta hemorragia o si el recuento plaquetario es inferior a 20.000
por mm, se indica transfusin de plaquetas o bien exsanguineotransfusin con
sangre fresca.
PRPURA TROMBOCITOPNICO NEONATAL ISOINMUNE:
q En esta situacin la madre no tiene el antgeno plaquetario (2% de la poblacin) y
se sensibiliza produciendo anticuerpos contra los antgenos plaquetarios natura-
les de las plaquetas fetales (P1A1).
q El mecanismo es similar a la incompatibilidad Rh.
q El tratamiento incluye parto por cesrea si el recuento plaquetario es inferior a
50.000 por mm y si adems presenta hemorragia se indica transfusin de plaque-
tas maternas lavadas.
BIBLIOGRAFIA
1. Andrew M, Kelton J:Neonatal trombocitopenia. Clin. Perinat. 1984; 11:354.
2. Andrew M, Kelton J: Neonatal trombocitopenia. Clin. Perinat. 1984; 11:359.
3. Oski FA, Naiman JC: Hematologic Problems in the Newborn. Philadela: WB Saun-
ders,1982.
4. Buchanan GR: Coagulation disorders in the neonate. Pediatr Clin N Am 1986;33:203.
5. Sola MC, Del Vecchio A, Rimsza L: Evaluation and Treatment of Thrombocytopenia in
the Neonatal Intensive Care Unit.Clin. in Perinat. Sep 2000. 27:3, p655-681.
271
INTRODUCCIN
Se considera anemia un hematocrito central menor de 45 % o hemoglobina menor
de 15 grs. % en la primera semana de vida. Posteriormente deben consultarse tablas de
valores normales de hemoglobina.
Cambios en las cifras de hemoglobina durante el primer ao de vida.
ANEMIA EN
EL RECIN NACIDO
Semana RN trmino
RN prematuro
(1200-2400 grs.)
RN prematuro
(<1200 grs.)
0 17,8 17 15,6
1 18,8 15,3 14,8
3 15,9 13,2 12
5 12,7 9,6 8,2
10 11,4 9,8 8,1
20 12 9,8 9
50 12 11 11
Valores mnimos de hemoglobina durante el primer ao de vida.
Madurez del RN Valor de hemoglobina Edad
Trmino 9,5 - 11 grs. 6-12 sem.
Pretrmino 1.200-2.400 g 8,0 - 10 grs. 5-10 sem.
Pretrmino < 1.200 g 6,5 - 9,0 grs. 4-8 sem.
ETIOLOGIA:
La anemia puede producirse por hemorragia, hemlisis o insuciencia de la produc-
cin de eritrocitos
1. Hemorragias:
A. Causa obsttricas:
q Malformaciones de la placenta y del cordn.
q Desprendimiento prematuro de placenta
q Placenta previa
q Insercin velamentosa del cordn.
q Pinzamiento precoz del cordn.
B. Hemorragia en el perodo fetal:
q Transfusin feto-materna
q Transfusin feto-fetal.
q Post amniocentesis.
C. Hemorragias en el perodo neonatal:
q Hematoma subaponeurtico.
q Cefalohematoma gigante
q Hemorragia pulmonar.
q Hemorragia gastrointestinal.
q Rotura heptica o esplnica.
q Hematoma renal o suprarenal.
q Hematoma retroperitoneal.
q Enfermedad hemorrgica del RN
q Rotura del cordn.
q Iatrognica (toma de exmenes).
2. Hemlisis:
A. Causa inmunolgica:
q Incompatibilidad Rh.
q Incompatibilidad ABO.
q Incompatibilidad de subgrupos.
q Enfermedad materna (por ej. Lupus).
B. Trastornos hereditarios de los hemates.
q Defectos de la membrana eritrocitaria.
q Defectos metablicos.
q Hemoglobinopatas.
C. Hemlisis adquiridas
q Infeccin.
q Coagulacin intravascular diseminada.
273
q Dcit de vitamina E.
q Anemia hemoltica microangioptica.
3. Defectos en la produccin de glbulos rojos:
q Anemia asociada a reticulocitopenia.
q Infecciones.
q Drogas maternas.
q Leucemia congnita.
q Anemia del prematuro.
q Las anemias aplsticas rara vez se maniestan en las primeras semanas de vida.

DIAGNSTICO:
A. Evaluar antecedentes maternos y familiares.
B. Antecedentes perinatales.
C. Examen fsico:
q En hemorragia aguda: shock, cianosis, perfusin disminuda, acidosis, taqui-
cardia e hipotensin.
q En hemorragia de origen intrauterino: palidez, dicultad respiratoria leve o
moderada.
q En anemias asociadas a hemlisis: palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia.
LABORATORIO:
A. De rutina: Hto, Hb, Grupo Rh, Test de Coombs, recuento eritrocitario, morfologa
de los hemates, recuento de reticulocitos, bilirrubinemia.
B. Segn etiologa: Test de Apt, Test de Kleihauer a la madre o electroforesis de
Hb, hemorragias ocultas en deposiciones, anticuerpos antigrupos, estudio enzimti-
co del glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa enceflica y
abdominal, mielograma.
TRATAMIENTO:
Transfusin: Glbulos rojos 15-20 ml/Kg.
Hto. menor o igual a 20% (Hb. menor de 7 gr.%) y recuento de reticulocitos me-
nor de 3% :
q En todo RN, incluso asintomtico.
Hto. igual o menor a 25% (Hb. menor a 8gr.%):
q Si recibe oxgeno suplementario o est en CPAP y en esta condicin basal
aumenta los requerimientos de oxgeno o de presin en las ltimas 24 hrs.
q Con apneas a repeticin.
q Taquicardia sobre 180 por min. o FR sobre 80 por min. por ms de 24 hrs.
q Intervencin quirrgica mayor.
q Ganancia de peso inferior a 10 gr/da.
Hto. igual o menor a 30% (Hb menor o igual a 10gr).
q Ventilacin mecnica mnima o CPAP mayor de 6cm H2O y FIO2 menor
de 0.40.
Hto. igual o inferior a 35% (Hb igual o menor a 11gr.%).
q En ventilacin mecnica con FIO2 sobre 0.40.
q Ductus sintomtico.
q Displasia broncopulmonar severa.
q Cardiopata congnita ciantica.
q Septicemia con compromiso hemodinmico.

Se debe procurar no transfundir para reemplazar sangre extrada por
exmenes o solo por hematocrito bajo.
Terapia ferrosa:
En RN pretrminos al duplicar peso de nacimiento o al cumplir 2 meses de
edad.
Dosis: 2-4 mgs/kg/da de hierro elemental para prolaxis y 4-8 mgs/kg/da para
tratamiento.
Otros suplementos como cido flico o Vitamina E o B12 solo se indicarn s se
comprueba dcit.
El cumplimiento estricto de los criterios de transfusin ya descritos ha de-
mostrado ser til en disminuir el nmero de transfusiones durante la hospi-
talizacin y ha restringido el uso de eritropoyetina a casos seleccionados.
275
BIBLIOGRAFIA
1. International Forum. Red cell transfusions in neonatal care. Vox Sanguinis 2001; 80:
122-133.
2. Widness JA, Seward VJ, Kromer IJ, Burmeister LF, Bell EF and Strauss RG. Changing
patterns of red blood cell transfusion in very low birth weight infants. J Pediatr 1996;
129: 680 -7.
3. Maier RF, Sonntag J, Walka MM, Guosheng L, Metze BC and Obladen M. Changing
practices of red blood cell transfusions in infants with birth weights less than 1.000 g.
J Pediatr 2000; 136: 220 - 4.
4. Franz AR, Pohlandt F. Red blood cell transfusions in very and extremely low birthweig-
ht infants under restrictive transfusion guidelines: is exogenous erythropoietin neces-
sary? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F96 - F100.
5. Oski FA: Neonatal hematology. In Nathan DG, Oski FA . Hematology of infancy and
childhood. WB Saunders, Philadelphia, 1993.
6. Christensen R.: Hematologic problems of the neonate, WB Saunders, Philadelphia,
2000.
7. Bifano, E.M., and Ehrenkranz, Z. Perinatal hematology. Clin. Perinatol. 23(3), 1995.
8. DeB. Giader: Erythrocyte Disorders In Infancy. En A.J. Schaffer y M: E: Avery (dirs):
Diseases of the Newborn. Saunders, Filadela.1977.
277
DEFINICIN:
Hematocrito (Hto.) venoso mayor de 65%. Se considera normal para un RN en la pri-
mera semana de vida un Hto. venoso entre 45 y 60%.
Para interpretar el Hto. neonatal deben considerarse varios factores que inuyen: la
edad (horas o das), el sitio de recoleccin y el mtodo de anlisis. As el Hto. venoso me-
dio en RN a trmino es 53% en sangre del cordn, 60% a las dos horas de vida, 57% a las
6 horas y 52% a las 12-18 horas de vida. El microhematocrito capilar puede ser superior
en 10% al Hto venoso.
INCIDENCIA:
Oscila entre 0.4 a 5% de los RN en trmino medio, ya que depende de factores racia-
les, porcentajes de nios de bajo peso para su edad gestacional (PEG), de recin nacidos
de post-trmino, tiempo de ligadura del cordn umbilical y de la altitud. En RNPEG su
incidencia puede llegar al 12% e incluso mayor. Las manifestaciones clnicas dependen
de las alteraciones en la microcirculacin atribuibles a la hiperviscosidad.
FISIOPATOLOGA:
Existe una relacin lineal entre el Hto. y la viscosidad sangunea hasta alrededor de un
Hto. de 60%. Con hematocrito superior a 65% esta relacin se hace exponencial y el ujo
sanguneo comienza a disminuir as como el transporte de oxgeno, al disminuir el ujo
aumenta la posibilidad de trombosis (Figura 1).
La viscosidad depende tambin de la capacidad de deformarse del glbulo rojo y del
bringeno plasmtico. En relacin al adulto ambas caractersticas favorecen en el RN el
aumento de la viscosidad sangunea. La acidosis, hipoxemia, hipotermia e hipoglicemia
POLIGLOBULIA
O POLICITEMIA
disminuyen la capacidad de deformarse del glbulo rojo y por lo tanto aumentan la visco-
sidad sangunea.
CAUSAS DE POLICITEMIA:
1. Hipoxia crnica intrauterina (Aumenta la eritropoyetina fetal)
q Retraso del crecimiento intrauterino (RNTPEG)
q Hijo de madre diabtica.
q Hijo de madre hipertensa.
q Tabaquismo materno.
q Cardiopata ciantica materna.
q RN de post-trmino.
2. Transfusin placento fetal
q Transfusin materno fetal.
q Transfusin feto fetal (gemelos).
q Pinzamiento tardo del cordn.
q Estruje del cordn.
q Posicin del RN bajo el nivel de la madre.
3. Otras Causas
q Trisomas 13, 18 y 21.
q Sndrome de Beckwith-Wiedeman.
q Hipotiroidismo.
q Tirotoxicosis neonatal.
q Hiperplasia suprarrenal congnita.
q Deshidratacin del RN.
q Mayor altitud.
FIGURA 1.
279
DIAGNOSTICO:
Se diagnostica al realizar hematocrito venoso central en los grupos de riesgo y en los
sintomticos. La mayor parte de los recin nacidos poliglobulicos son asintomticos. Se
recomienda tomar hematocrito a las 2-4 horas de vida en aquellos casos en que se sabe
que su incidencia es mayor.
CUADRO CLINICO:
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
q Pltora o rubicundez de la piel.
q Sndrome de dicultad respiratoria.
q Compromiso del SNC: letargia, hipotona, irritabilidad, apneas, temblores, convul-
siones.
q Compromiso cardiovascular: insuciencia cardiaca congestiva, cardiomegalia,
cianosis, hipertensin pulmonar.
q Compromiso renal que puede llegar a la trombosis de la vena renal.
q Compromiso de la coagulacin: infarto, hemorragias, formacin de trombos.
q Compromiso digestivo: mala tolerancia al alimentarse y lo ms grave es que pre-
dispone a la enterocolitis necrotizante.
q Otras: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, acidosis metablica.
TRATAMIENTO:
q Los RN con dos hematocritos mayores de 65%; pero menores de 70%, solo se
tratarn si son sintomticos.
q Los RN con dos hematocritos mayores de 70% se tratarn aunque estn asinto-
mticos.
El tratamiento es la eritrofresis por va venosa perifrica. El uso de va umbilical debe
ser excepcionar y dado por volumen extremadamente alto en neonatos macrosmicos y
casos de imposibilidad de acceder a vasos perifricos.
El principio es reemplazar la sangre removida por solucin siolgica en un proce-
dimiento simultneo de extraccin de sangre y de reposicin de solucin siolgica en
forma isovolumtrica.
El volumen a extraer corresponde al que se calcula de acuerdo a la frmula:
Volumen a extraer (ml): Volumen Sanguneo x (Hto observado Hto deseado)
Hto observado
Para el clculo considerar que el volumen sanguneo es de aproximadamente 80 a 90
ml/kg y lo ptimo es disminuir el Hto. a cifras no inferiores a 55%.
Tambin se puede calcular el volumen a extraer usando simplemente 15 a 20 ml/kg.
Antiguamente se usaba plasma humano; pero su empleo se abandon porque la so-
lucin siolgica demostr ser tan efectiva como el plasma sin los riesgos de ste.
Junto con la eritrofresis las medidas generales de hidratacin y de tratamiento de las
complicaciones son importantes.
El Hto. se debe controlar 6 a 8 horas despus de efectuado el procedimiento.
CUNDO REINICIAR LA ALIMENTACIN?
q En RN sintomticos o con factores agravantes (asxia, infeccin, hipoglice-
mia, PEG severo, trisoma 21 u otra genopatia) se recomienda rgimen 0, por 24
a 48 horas.
q Los RN asintomticos y no asociados con factores agravantes se pueden
enviar con su madre para alimentar al pecho una vez realizado el procedimiento.
Lo ideal siempre es reiniciar la alimentacin con leche materna.
BIBLIOGRAFA
1. Goorin A. Polycythemia.Manual of Neonatal Care, Cloherty, Stark. Fourth edition
1998.466-470.
2. Clinics Perinatology: Perinatal Hematology. Septiembre1995.
3. Oski-Naiman : Problemas Hematolgicos del Recin Nacido (1984).
4. Oh W:Neonatal polycythemia and hiperviscocity. Pediatr Clin N Am 1986; 33:923
5. Wiswell,T. E., et al. Neonatal polycythemia: Frequency of clinical manifestations and
other associated ndings. Pediatrics 78:26, 1986.
281
Entidad clnica caracterizada por aparicin de ictericia en piel y mucosas provocada
por aumento de bilirrubina srica sobre los niveles considerados normales para la edad
y peso del neonato.
Es una de las patologas ms frecuentes en el perodo neonatal.
CLASIFICACIN
HIPERBILIRRUBINEMIA DE TIPO INDIRECTA:
Las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia de tipo indirecta se pueden separar
de acuerdo a su momento de aparicin en:
Aparicin en la primera semana de vida:
q Ictericia siolgica: la ms frecuente.
q Incompatibilidad de grupo sanguneo: Rh, ABO o subgrupos.
q Infeccin: TORCH, slis, protozoos, bacterias.
q Policitemia.
q Reabsorcin de sangre extravascular: cefalohematoma, sangramiento intra-
craneal, hematoma subcapsular.
q Defectos intrnsecos del glbulo rojo: defectos de la morfologa o enzimticos.
Recordar que:
La ictericia que aparece antes de las 24 horas es siempre patolgica
HIPERBILIRRUBINEMIA
Aparicin en la segunda semana de vida:
q Hipotiroidismo.
q Infeccin, a menudo nosocomial en un prematuro.
q Quirrgica: atresia de va biliar, quiste del coldoco (directa). Puede presen-
tarse ms tarda que la 2 semana.
q Galactosemia (directa).
q Ictericia por leche materna
q Sndrome de Crigler-Najjar.
q Ictericia siolgica prolongada en el RN de muy bajo peso.
ESTUDIO BASICO DE RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA
q Revisar la historia familiar y prenatal y examinar al RN pensando en los diagnsti-
cos diferenciales antes expuestos.
q Obtenga el grupo de sangre y Coombs de la madre y del RN.
q En ictericia de inicio precoz o que no ceda rpido a terapia se debe pedir:
Frotis de la sangre del RN para ver morfologa y presencia de clulas en
cantidad adecuadas. Se acepta como cifra mxima normal de microesferoci-
tos un 5%, por sobre esa cifra sospechar una microesferocitosis congnita.
Recuento de reticulocitos y glbulos rojos. Se acepta como cifra mxima
de reticulocitos un 6%, sobre ese nivel sospechar hemlisis. Adems hay 0 a
24 eritroblastos (glbulos rojos inmaduros) por cada 100 glbulos blancos
con un promedio de 7,3 en el RN de trmino y 21 en el prematuro.
q Evaluar VDRL de la madre y del RN.
q Bilirrubinemia por micromtodo, hematocrito.
q Bilirrubina total, directa e indirecta solo cuando clnicamente se requiera o en
riesgo de recambio.
q La frecuencia de seguimiento depender de la edad, riesgo real de recambio,
nivel sensibilizacin y condicin clnica.
q Si se sospecha otra etiologa actuar en consecuencia.
CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLGICA:
q Ictericia clnica evidente en las primeras 24 horas de vida.
q Aumento de la concentracin de bilirrubina total ms de 5 mg/dl por da.
283
rea del cuerpo
Rango de Bilirrubina
srica total (mg/dl)
Cabeza y cuello 4 - 9
Tronco superior 5 - 12
Tronco inferior y muslos 8 - 14
Brazos y piernas 11 - 15
Palmas y plantas 15 - 20
TABLA DE APROXIMACIN DE ICTERICIA:
q Bilirrubina total srica que excede los 14 mg/dl en un RN de trmino o de 10 mg/
dl en un prematuro.
q Bilirrubina directa srica que excede los 2 mg/dl.
q Ictericia clnica persistente por ms de 1 semana en un RN de trmino o ms de 2
semanas en un prematuro.
RECOMENDACIONES ACTUALES EN EL MANEJO DE LA ICTERICIA
NO HEMOLTICA DEL NIO A TRMINO O CERCANO A TERMINO
SANO.
En el manejo de la hiperbilirrubinemia del RN de 35 semanas o ms de gestacin,
se introduce el concepto de riesgo predictivo de desarrollar ictericia al momento del alta
y necesidad posterior de fototerapia basado en los valores de bilirrubina srica. (AAP.
Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Pediatrics 2004; 114:297-316).
Los valores de bilirrubina srica para decidir la fototerapia son diferentes son menos
exigentes a los expresados en revisiones previas.
Se clasican a los RN de 35 o ms semanas, de acuerdo a factores de riesgo de desa-
rrollar hiperbilirrubinemia severa y/o requerir recambio en 3 grupos:
Riesgo alto:
q Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de alto riesgo.
q Ictericia observada en las primeras 24 horas de vida.
q Enfermedad hemoltica con Coombs directo (+) u otro tipo de enfermedad hemo-
ltica.
q Edad gestacional entre 35-36 semanas.
q Hermano anterior que requiri fototerapia.
q Cefalohematoma.
q Lactancia materna inadecuada y el RN ha perdido peso en exceso.
Riesgo intermedio:
q Niveles de bilirrubina antes del alta en la zona de riesgo intermedio alto.
q Edad gestacional entre 37-38 semanas.
q Hermano anterior con ictericia.
q Hijo de madre diabtica.
Riesgo bajo:
q Niveles de bilirrubina en la zona de riesgo bajo.
q Edad gestacional 39 semanas.
El siguiente grco permite indicar fototerapia segn valores y grupo de riesgo.
285
En relacin a que en los ltimos aos se ha apreciado un aumento del nmero de
RN con encefalopata por hiperbilirrubina y kernicterus, se recomiendan los siguientes
valores para exsanguinotransfusin expresados en el siguiente grco de la revisin de
la AAP.
CRITERIOS DE MANEJO EN PREMATUROS
Se sugieren los siguientes niveles de bilirrubinemia para iniciar la fototerapia y decidir
exsanguineotransfusin en prematuros:
COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA:
q Prdida aumentada de agua en deposiciones.
q Alergias a la piel.
q La ictericia clnica se enmascara por la luz.
q Sobrecalentamiento o enfriamiento.
q Aumento de las prdidas insensibles.
q Sndrome del RN bronceado.
q Alteracin del ciclo circadiano (terico).
q Dao potencial de los ojos si no se protegen.
q Hipocalcemia por alteracin de la PTH.
Los siguientes factores incrementan la efectividad de la fototerapia:
q Energa (irradiancia) de la luz empleada.
q Distancia del RN a la fuente de luz: coloque la lampara 45 60 cm arriba del RN.
q El espectro de luz administrada preferentemente debe ser por la combinacin de
tubos azul y blanco.
q Supercie expuesta: incremente supercie expuesta manteniendo el RN solo con
paales, eventualmente rasurar.
CONSIDERACIONES PARA EXSANGUINEOTRANSFUSIN:
q Se usa como criterio el nivel de bilirrubinemia indirecta que sera la causante del
dao del SNC (kernicterus), por su paso de la barrera hematoenceflica.
q Se usa para remover las clulas sensibilizadas, tanto en la incompatibilidad Rh
como en la ABO.
Peso al nacer (gm)
BST mg/dl
Nivel de fototerapia Exsanguineotransfusin
> 2500 y prematuro 15 20-24
2251 2500 13 18-20
2001 2250 12 17-20
1751 2000 11 16-20
1501 1750 10 15-18
1251 1500 9 14-17
1001 1250 8 13-15
<1000 7 12-14
287
q Se usa para corregir la anemia hemoltica secundaria.
q En RN expuestos a sustancias txicas, tanto transplacentarias como neonatales.
Se usa para remover las sustancias txicas por ejemplo: amonio, complejos Ag-
Ac o hiperkalemia severa.
q En el caso de la sensibilizacin Rh, no se usa el nivel de Hb ni bilirrubina en el
cordn. Se debe evaluar con bilirrubina y microhematocrito seriados en las horas
posteriores.
q Ascenso de la bilirrubinemia indirecta de 1 mg/dl por hora o ms que se mantie-
ne por 4 horas a pesar de estar en fototerapia es indicacin de recambio
q Las indicaciones para un segundo recambio son las mismas que para el primero.
q La decisin de recambio debe ser estrictamente ponderada.
q En la enfermedad por ABO al igual que en la enfermedad Rh, el nivel de bilirrubina
de cordn y la velocidad de ascenso, no son predictores de recambio inminente y
se debe esperar la accin de la fototerapia para tomar la decisin.
RECOMENDACIONES PARA LA EXSANGUINEOTRANSFUSIN:
Sitio del catter:
q Vena umbilical: La punta del catter debe documentarse por una Rx abdominal
lateral, para que est sobre el diafragma.
q Arteria umbilical: La punta del catter debe documentarse por una Rx abdomi-
nal lateral, para que est entre L3-L5 (posicin baja) o sobre el diafragma (posi-
cin alta).
q Vena umbilical supercial: La longitud total de la porcin subcutnea del cat-
ter debiera ser de 3-4 cm desde la pared abdominal para que la punta del catter
est en la vecindad del seno portal.
q Vena femoral: Debe ser cateterizacin percutnea.
Seleccin de la sangre:
q Tipo:
Si se selecciona antes de nacer, debe ser O-IV, Rh negativo, compatible con
el suero materno.
Si se selecciona despus del nacimiento, debe ser compatible tanto con el
suero del RN como el de la madre.
En enfermedad ABO debe ser glbulos rojos O-IV, plasma A o B segn el
caso y Rh de acuerdo al RN y a la madre.
En enfermedad Rh, siempre debe ser sangre Rh negativo.
q Edad de la sangre:
Debe ser lo mas fresca posible con el n de minimizar la prdida de factores
de coagulacin y plaquetas como as la salida de K+ por dao celular.
Se usan glbulos rojos reconstitudos con plasma fresco.
Volumen a recambiar:
q Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguneo, esto es
2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg.
q En general, basta con una bolsa de sangre, incluso para los RN grandes ya que la
fototerapia concurrente obvia el uso de ms de 1 unidad (1bolsa) disminuyendo
los riesgos de ms donantes.
Procedimiento:
El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que hay que
tomar en cuenta.
q El recambio debiera de tomar como mnimo 1 hora y como mximo un y media a
2 horas
q El volumen a extraer e infundir se basa en el peso del RN:
< 1500 g 5-10 ml.
1500 - 3000 g 10-15 ml.
> 3000 g 15-20 ml.
q Si no son tolerados estos volmenes, deben disminuirse.
q Considere procedimiento isovolumtrico en el menor de 1000 g, extrayendo por
catter arterial e infundiendo en catter venosos concomitante.
q Dado que el citrato fosfato dextrosa contenido en la bolsa de sangre usado como
anticoagulante quela iones de calcio, puede haber necesidad de infundir gluco-
nato de calcio al 10 % 1 ml por cada 100 ml de sangre recambiada, esto principal-
mente en el menor de 1.500 gr.
q En caso de ser requerida una exsanguineotransfusin en menores de 1000 grs.,
realizarla con tcnica isovolumtrica, a travs de catter umbilical arterial y veno-
so extrayendo por arteria e infundiendo por la vena.
q El recambio debe interrumpirse si:
El RN desatura en forma importante.
Hay alteracin grave en la frecuencia cardaca.
Hay dicultad respiratoria, apnea o cianosis.
289
El RN presenta alteracin de la perfusin de extremidades o caida de la pre-
sin arterial.
Uso de gamaglobulina endovenosa:
Uso excepcional en caso de enfermedad hemoltica por Rh, grupo clsico o por
subgrupo el uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de fototerapia
y exsanguineotransfusin por hiperbilirrubinemia, pero no disminuye el riesgo de anemia
tarda y la eventual necesidad de transfusin.
Se recomienda una dosis de 0,5 g/kg el primer da. Si la bilirrubinemia est alta se
puede repetir la dosis a las 48 horas.
HIPERBILIRRUBINEMIA DE TIPO CONJUGADA:
Denicin:
Se considera como tal a una hiperbilirrubinemia con ms de 2 mg/dl de fraccin di-
recta o ms de un 15% de la bilirrubina total como directa.
La hiperbilirrubinemia de tipo directa es siempre patolgica y debe estudiarse ya que
algunas causas tienen tratamientos especcos de tipo mdico o quirrgico.
Sindrome de hepatitis neonatal:
a) Infecciosa:
q Bacteriana: listeria, slis, E.coli, etc.
q Toxoplasmosis.
q Viral:
Citomegalovirus: RNPEG, con microcefalia, meningoencefalitis, calcica-
ciones intracraneales, prpura trombocitopnico neonatal, esplenome-
galia, retinitis y sordera.
Rubeola: Son RNPEG, con cataratas, retinitis, cardiopatas congnitas,
microftalmia, edema corneal, miocarditis, prpura trombocitopnico neo-
natal, esplenomegalia, osteopata y linfoadenopatas.
Hepatitis B: No est descrito.
Herpes simple: Esplenomegalia, insuciencia cardaca, neumonitis, ves-
culas de la piel, meningoencefalitis.
Coxsackie: Miocarditis, meningoencefalitis, neumonitis.
Varicela zoster: Infeccin diseminada como en el herpes simple, lesiones
de la piel.
Adenovirus: lesiones de la piel.
Eco: lesiones de la piel.
Metablica:
q Intolerancia congnita a la fructuosa.
q Galactosemia.
q Tirosinemia hereditaria.
q Deciencia de la -1-antitripsina.
q Fibrosis qustica.
q Enf.de Niemann Pick.
q Enf. de Gaucher.
q Enf. de Wolman.
q Alteracin de la sntesis del ac. Clico.
q S. de Dubin-Johnson.
q Cromosmico:
Trisoma 13 y 18.
Trisoma 21.
q Estructural:
Enfermedad de Caroli.
Enfermedad poliqustica del hgado y rin.
Angiomatosis heptica.
Sindromes familiares:
q Ictericia colestsica con linfoedema congnito.
q Displasia arterioheptica.
q Colestasia familiar intraheptica progresiva.
q Ictericia familiar con esteatosis.
q Colestasia benigna recurrente.
Sindrome del espesamiento biliar.
Ictericia asociada con alimentacin parenteral.
Idioptica.

Todas las causas enumeradas anteriormente se consideran Sndrome de hepatitis
neonatal, debido a que en la 1 semana de vida son indistinguibles en la biopsia.
Esta muestra estasia biliar, inamacin periportal y clulas gigantes. Los cambios tpi-
cos no aparecen hasta algunos meses despus.
291
Causas estructurales de hiperbilirrubinemia conjugada:
q Perforacin espontnea del conducto heptico comn. Esto ocurre ms frecuen-
temente en la unin del cstico con el heptico comn.
q Quiste del coldoco.
q Atresia biliar extraheptica:
Corregible.
No corregible.
Consecuencias de la colestasia prolongada:
q Insuciencia hepatocelular: se maniesta con hipoprotrombinemia, no respuesta
a la vit. K, hipoalbuminemia, retencin de lquido y encefalopata.
q Disminucin de la excrecin de sales biliares: se maniesta con prurito y mala
absorcin.
q Retencin de colesterol: xantelasma.
q Malabsorcin general y especca:
Decit e vit K: hipoprotrombinemia que se corrige con vit K pareneral.
Decit de vit D: raquitismo.
Decit de vit A: ceguera.
Decit de vit E: anemia hemoltica.
q Cirrosis: esplenomegalia, hipoalbuminemia, eritema palmar y telangectasias.
q Hipertensin portal: vrices esofgicas.
q Aumento de la susceptibilidad a las infecciones.
BIBLIOGRAFA
1. Gottstein R, Cooke RWI. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemo-
lytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED. 2003;88:F6-F10.
2. Hansen TW. Mechanism of bilirubin toxicity: Clinical implications. Clin Perinat
2002;29:765-778
3. AAP Provisional Comittee for Quality improvement and Subcomittee on Hyperbilirubi-
nemia. Pediatrics 1994;94:558-65
4. Demery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Eng J Med
2001;344:581-90
5. AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316.
6. Bhutani Vinod K., Johnson Lois, and Sivieri Emidio M.. Predictive Ability of a Predis-
charge Hour-specic Serum Bilirubin for Subsequent Signicant Hyperbilirubinemia
in Healthy Term and Near-term Newborns. Pediatrics 1999; 103: 6 - 14.
293
INFECCIONES
295
La mayora de las infecciones que ocurren durante el perodo neonatal se producen
dentro de la primera semana de vida correspondiendo a las llamadas infecciones conna-
tales o precoces. Dentro de este grupo, cerca de un 85% de los casos se presentan dentro
de las primeras 24 horas de vida, un 5% entre las 24 48 horas y un porcentaje pequeo
lo hace entre las 48 horas y los 6 das de vida.
Las infecciones connatales son consecuencia del paso transplacentario o por va as-
cendente de microorganismos presentes en el crvix, o la exposicin a los mismos duran-
te el paso por el canal del parto. Por esta razn, los microorganismos mas comnmente
asociados con infeccin connatal son el Streptococo grupo B, Escherichia coli, Haemo-
philus inuenzae sp y Listeria monocytogenes.
Factores de Riesgo
Las infecciones connatales se adquieren antes o durante el parto a travs de un me-
canismo de transmisin vertical por parte de los microorganismos que colonizan el canal
del parto. Los factores de riesgo asociados se pueden dividir en:
Asociados a la Madre:
q Rotura Prematura de Membranas mayor o igual de 18 horas.
q Corioamnionitis ( ebre materna > 37,9 C ,tero doloroso, lquido amnitico tur-
bio o de mal olor, placenta de mal olor, taquicardia fetal )
q Colonizacin por Streptococo grupo B.
q Trabajo de parto prolongado.
q Instrumentalizacin del parto.
q DPPNI sin causa explicable.
INFECCIN CONNATAL
Asociados al Recin Nacido:
q Prematuridad.
q Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
Clnica
La clnica es inespecca en la mayora de los casos:
q Dicultad respiratoria.
q Apnea.
q Cianosis sin causa clara.
q Hipo/hiperglicemia.
q Alteracin de la termorregulacin.
q Hipotensin y mala perfusin.
q Acidosis metablica sin causa aparente.
q Letargia, irritabilidad.
q Convulsiones.
q Mala tolerancia alimentaria.
q Mal aspecto general.
Las manifestaciones inespeccas de la infeccin tambin pueden verse en otros tras-
tornos tales como el sndrome de dicultad respiratoria, trastornos metablicos, hemo-
rragia intracraneal, entre otros. Sin embargo, la sintomatologa mas frecuente es la falla
respiratoria grave que lleva a un deterioro progresivo de la condicin general del recin
nacido.
Diagnstico de la infeccin connatal
En el diagnstico de la infeccin connatal es fundamental el anlisis de los factores
de riesgo, la clnica y la interpretacin de los exmenes de laboratorio complementarios
dentro de este contexto:
q Hemocultivos: La positividad de los Hemocultivos en la sepsis neonatal no su-
pera el 60% por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo
y clnica compatible no descarta la infeccin. Este porcentaje de positividad se ve
disminuido por el frecuente uso de antibiticos en el trabajo de parto.
q Hemograma o Celldyn: Se deben evaluar varios elementos que pueden orien-
tar a infeccin. Es til la relacin leucocitos inmaduros/totales que se dene
como anormal si es mayor de 0,20. El recuento absoluto de neutrlos est in-
297
uenciado por distintas variables. Sin embargo, una cifra leucocitaria inferior a
6.000 x mm3, superior a 20.000 mm3 en prematuros, 25.000 mm3 en recin
nacidos de trmino, o un recuento absoluto de neutrlos por debajo de 1.000 x
mm3 se correlacionan con un mayor riesgo de infeccin bacteriana. Considerar
como elemento sugerente de infeccin la presencia de trombocitopenia menor
de 100.000.
q PCR: Es un reactante de fase aguda que aumenta rpida, pero no especcamen-
te, en respuesta a la inamacin y a la agresin de los tejidos. Aumenta notable-
mente cuando existe necrosis hstica. Su determinacin es importante debido a
que aumenta rpido al comienzo de la enfermedad, 14-26 horas luego de la ina-
macin o injuria tisular, y desaparece en la etapa de recuperacin, apareciendo
slo durante la fase activa del proceso inamatorio.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO:
El juicio clnico es crucial. El clnico debe demostrar que no existe
infeccin y no es el RN quin debe demostrar estar infectado.

En todo recin nacido con factores de riesgo para infeccin se realizar:
q Asintomtico: Hemograma o Celldyn desde las 12 horas de vida.
q Sintomtico: Exmenes pertinentes al momento de sospechar la infeccin.
Segn estos resultados y/o evolucin clnica se complementar estudio con:
q Nuevo hemograma y PCR, preferentemente despus de las 24 horas de vida.
Se pueden dar las siguientes situaciones:
Neonato Asintomtico con antecedentes perinatales de riesgo:
La decisin de dar inicio a tratamiento antibitico se basar en el grado de riesgo
percibido por antecedentes clnicos y exmenes de laboratorio.
Neonato Sintomtico: Iniciar tratamiento precozmente.
Frente a la decisin de dar inicio a tratamiento se deber:
q Tomar 2 hemocultivos perifricos.
q Estudio de LCR slo si existe sospecha de compromiso menngeo o sepsis clni-
ca grave.
De acuerdo a lo mencionado con respecto a los microorganismos que participan de
estas infecciones, el tratamiento antibitico de primera lnea deber incluir Ampicilina +
Gentamicina o Amikacina.
q Ampicilina 100 200 mg/kg/da fraccionado cada 12 hrs. ev.
q Gentamicina:
< o = 33 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev.
34-37 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev. o va IM.
> 37 sem: 5 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM.
q Amikacina:
< o = 27 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs va ev.
28-30 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev.
31-33 sem: 16 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs va ev.
> 33 sem: 15 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs va ev. o va IM.
DURACION DEL TRATAMIENTO
Dos situaciones a considerar:
Hemocultivos negativos a 48-72 horas:
q Antec. perinatales + laboratorio no concluyente, sin clnica = 2 a 3 das.
q Antec. perinatales + laboratorio sugerente, sin clnica = 5 das.
q Con o sin antecedentes + laboratorio sugerente, con clnica = 7 das.
Hemocultivos positivos a 48-72 horas:
q Sin clnica = 7 das.
q Con clnica = 10 das.
q Compromiso menngeo = 15 das.
PREVENCIN DE ENF. NEONATAL POR
ESTREPTOCOCO GRUPO B.
Las recomendaciones para la prevencin de la infeccin neonatal precoz por Estrep-
tococo Grupo B (EGB) se basa en la quimioprolaxis intraparto a todas las mujeres con
riesgo de transmitir esta infeccin al neonato.
Se debe realizar quimioprolaxis completa intraparto en las siguientes condiciones:
Factores relacionados directamente con EGB:
q Antecedente de hermano previo con enfermedad por EGB.
q Bacteriuria por EGB pesquisada durante este embarazo.
q Cultivo materno vaginal-rectal positivo a EGB.
299
Factores de riesgo periparto:
q Parto prematuro menor de 37 sem de edad gestacional.
q Rotura de membranas mayor o igual a 18 hrs.
q Temperatura intraparto mayor o igual a 38C.
Se considera quimioprolaxis completa intraparto haber recibido a lo menos 2 dosis
del siguiente esquema teraputico:
q Penicilina Sdica EV. 5.000.000 UI. Como dosis inicial, seguido de 2.500.000 UI
cada 4 hrs. o como terapia alternativa usar:
q Ampicilina 2 gramos EV, seguido de 1 gramo EV cada 4 horas.
q En madres alrgicas puede emplearse Eritromicina o Clindamicina.
Conducta frente a RN asintomtico, hijo de madre con EGB conocido durante
embarazo actual o hijo previo con enfermedad por EGB (Factores relacionados di-
rectamente con EGB):
q Quimioprolaxis completa intraparto:
No requiere exmenes
No requiere otro tratamiento
Observacin mdica por al menos 48 hrs.
q Sin quimioprolaxis o quimioprolaxis incompleta intraparto:
Hemocultivar.
Iniciar tratamiento emprico con penicilina o ampicilina.
Estudio con hemograma y PCR a las 24-36 hrs.
Si evolucin clnica y exmenes son incompatibles con diagnstico de
infeccin invasiva, la duracin del tratamiento emprico debe limitarse a
48-72 hrs.
Conducta frente a RN asintomtico hijo de madre con factores de riesgo, ex-
cluidos los relacionados directamente con EGB (Factores de riesgo periparto):
q RN prematuros:
Evaluar antecedentes.
Hemocultivos.
Screening de infeccin.
Iniciar terapia AB de primera lnea.
q RN de trmino:
Evaluar antecedentes.
Screening de infeccin.
Iniciar terapia AB de primera lnea segn resultados de exmenes.
BIBLIOGRAFIA:
1. Red Book 2000. Report of the Committee on Infectious Disease 25th Edition.
2. Manual de Cuidados Neonatales. Cloherty; Stark. 3 Edicin. Ed. Masson.1999.
3. Taeusch HW; Ballard RA. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 Edicin 2000; Madrid:
Ed. Harcourt SA.
4. CDC: Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR. 2002 / 51
(RR11) ;1-22
5. Velaphi S, Siegel JD, Wendel GD Jr, Cushion N, Eid WM, Sanchez PJ.
Early-onset group B streptococcal infection after a combined maternal and neonatal
group B streptococcal chemoprophylaxis strategy. Pediatrics. 2003 Mar; 111(3):541-7.
6. Luck S, Torny M, dAgapeyeff K, Pitt A, Heath P, Breathnach A, Russell AB.
Estimated early-onset group B streptococcal neonatal disease. Lancet. 2003 Jun
7;361(9373):1953-4.
Conducta frente a cesrea electiva:
En caso de madre con antecedente de portadora de EGB en que se realiza cesrea
totalmente electiva, sin trabajo de parto ni rotura de membranas, no esta indicada la
prolaxis antibitica anteparto.
El neonato:
q No requiere exmenes.
q No requiere tratamiento.
q Observacin mdica por al menos 48 hrs.
NOTA: Ninguna de estas conductas previene la sepsis tarda por EGB.
301
Los agentes virales que producen infeccin en el feto o en el RN pueden ser adquiri-
dos por va transplacentaria (in tero), durante el parto, por ingestin y contacto de san-
gre o uidos maternos contaminados; post-parto, por lactancia materna, transfusiones de
sangre, de persona a persona y nosocomial. Las manifestaciones clnicas son variadas y
van desde infecciones asintomticas hasta formas letales.
El diagnstico debe plantearse en aquellos pacientes con elementos descritos como ca-
ractersticos de infeccin congnita (Tabla 1) y sospecharse en recin nacidos con cuadros
infecciosos atpicos o con compromiso sistmico en quienes no se identica etiologa.
Para el diagnstico debe realizarse una buena historia clnica materna e intentar de-
terminar eventos importantes que contribuyan u orienten a determinadas etiologas tales
como: lugar de residencia, exantemas durante el embarazo, promiscuidad sexual, uso
de drogas ev, transfusiones, etc. En el RN deben solicitarse exmenes especcos, de-
pendiendo del agente buscado ya que algunos sntomas o signos clnicos nos pueden
orientar a determinadas etiologas. (Tabla 1).
Actualmente el diagnstico etiolgico se realiza con:
q Cultivo viral, amplicacin gentica con PCR (reaccin de polimerasa en cadena)
buscando el agente.
q Serologas especicas IgG e IgM en busca de la respuesta inmune.
Estos exmenes, asociados a otros de tipo general, como hemograma con recuento
de plaquetas, ecografa enceflica, ecocardiografa, pruebas hepticas, puncin lumbar,
radiografa de huesos largos, fondo de ojo contribuyen a establecer un diagnstico de-
nitivo.
INFECCIONES VIRALES
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
EPIDEMIOLOGIA
Es la ms frecuente de las infecciones congnitas. Su incidencia alcanza 1 a 2 % de
los recin nacidos. La infeccin por CMV es muy frecuente en la poblacin general y su
seroprevalencia esta dada fundamentalmente por las condiciones socioeconmicas y
geogrcas.
La infeccin materna es generalmente asintmatica y solo en un 5% de los casos se
presenta como un sndrome mononuclesico. La transmisin puede ser transplacentaria,
durante el parto, o a travs de la leche materna; cada una con caractersticas clnicas
diferentes, siendo la trasmisin transplacentaria la que produce mayor compromiso mul-
tisistmico.
La primoinfeccin tiene mayor riesgo de trasmisin al feto (40%) de los cuales 10%
presenta sntomas al nacer y de estos 90% presentar algn tipo de secuelas ya sea audi-
tiva o neurolgicas Tambin ocurre infeccin fetal en el caso de las reactivaciones (10%)
de los cuales slo un 1% es sintomtico al nacer.
En el caso de los pacientes asintmaticos que se pesquisan al realizar screening en el
periodo neonatal estos tambin pueden presentar algn tipo de secuelas tardas.
CUADRO CLINICO
Los recin nacidos sintomticos presentan combinaciones de las siguientes mani-
festaciones:
q Pequeo para la edad gestacional.
q Microcefalia.
q Calcicaciones intracraneanas periventriculares.
q Corioretinitis.
q Trombocitopenia, prpura.
q Hepatoesplenomegalia.
La infeccin posterior durante el parto o por leche materna suele ser ms severa en
los pacientes prematuros y se maniesta como neumonitis, hepatitis neonatal, anemia he-
moltica o prpura.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de infeccin congnita por CMV se realiza con cultivo viral, el que se
debe realizar antes de los 21 das de vida para tener certeza que se trata de una infeccin
adquirida in tero. El cultivo se realiza en orina o saliva del RN. Las tcnicas actuales per-
miten identicar al virus en 24 horas.
Otra manera de identicar el virus, como alternativa al cultivo, es la amplicacin gen-
tica con PCR, utilizada especialmente en LCR.
303
La serologa IgM especca no es muy sensible en el RN para evaluar infeccin cong-
nita, si es til para las infecciones posteriores.
Diagnstico materno se realiza por serologa.
TRATAMIENTO
Actualmente existe terapia especca (Ganciclovir) contra CMV ampliamente utiliza-
da en otras patologas por este virus. Estudios recientes han demostrado su utilidad en
pacientes con infeccin congnita disminuyendo el riesgo de sordera a largo plazo en
aquellos pacientes con compromiso de SNC, sin embargo es un tratamiento prolongado
no exento de efectos colaterales ya que un 30% de los pacientes presentan trastornos
hematolgicos. Estos antecedentes hacen recomendable evaluar caso a caso el uso de
Ganciclovir, si es posible con un especialista en enfermedades infecciosas.
La dosis recomendada es de 10mg/kg /da va ev. cada 12 horas por 6 semanas.
PREVENCIN
q Mientras no contemos con una medida especca como la vacuna para prevenir
la infeccin por CMV esta en discusin si es necesario conocer el estado inmuno-
lgico materno.
q En caso de mujeres seronegativas es aconsejable que tengan cuidados con las
secreciones, orina, saliva de los nios que son los principales excretores del virus.
q Aislamiento de contacto durante la hospitalizacin.
q Utilizacin de sangre ltrada para las transfusiones intrauterinas y en prematuros
menores de 1200 grs e idealmente de hijos de madres seronegativas.
SEGUIMIENTO
Todos estos recin nacidos, especialmente los sintomticos, deben tener un segui-
miento riguroso previamente establecido para pesquisar precozmente la aparicin de
secuelas especialmente auditivas, ya que el tratamiento y rehabilitacin precoz mejora el
pronstico de estos nios.
RUBOLA
EPIDEMIOLOGIA
La rubola es una enfermedad exantemtica que ocurre generalmente en la niez y
es de curso benigno. Su asociacin con teratognesis plante la necesidad de desarro-
llar una vacuna que se utiliza en nuestro pas, permitiendo que las mujeres susceptibles
en edad frtil hayan disminuido.
La infeccin materna es sintomtica slo en un 20-30 % de los casos, presentando
ebre, exantema y dolores articulares.
La transmisin al feto se produce en la infeccin primaria, no se han descrito casos de
transmisin a partir de la vacunacin ni reinfecciones.
La infeccin puede ser adquirida en cualquier momento del embarazo. Si se adquie-
re durante las primeras 8 semanas de gestacin el riesgo de malformacin es de 50%,
durante las 9-12 semanas es de 40% y de las 13 a 16 semanas es de 16%. El riesgo de
malformaciones congnitas ocurre slo hasta las 16 semanas.
CUADRO CLINICO
Las anomalas encontradas con mayor frecuencia son:
q Cardiacas (ductus arterioso permeable, defectos septales, tetraloga de Fallot,
estenosis perifrica de ramas pulmonares.)
q Oculares (cataratas, microftalmia, retinitis pigmentosa).
q Auditivas (hipoacusia neurosensorial)
q Neurolgicas (microcefalia, retardo mental).
Adems de estas malformaciones estos RN, al igual que en otras infecciones vira-
les pueden presentar RCIU, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, anemia hemoltica,
ictericia, lesiones de piel maculo-papulares especialmente cuando esta infeccin se ha
adquirido en el ltimo trimestre del embarazo.
DIAGNOSTICO
Se realiza con serologa especca IgM a la madre y al RN.
Si la infeccin ha sido muy precoz es posible no encontrar IgM por lo que el segui-
miento con ttulos en ascenso de IgG especca es de utilidad.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especco.
PREVENCIN
Existe la vacuna antirubola usada en nuestro pas desde 1990. Si existe duda ante el
estado serolgico de una mujer en edad frtil puede solicitarse serologa especca IgG
antirubola y si esta es negativa, indicar la vacuna y evitar el embarazo en los siguientes
tres meses.
Aislamiento de contacto durante toda la hospitalizacin en los RN infectados.
305
HERPES
EPIDEMIOLOGIA
Se reconocen dos tipos de virus herpes simples (I II) que, como otros miembros de
la familia herpes, luego de la infeccin primaria tienen la capacidad de producir una infec-
cin latente en clulas neuronales de los ganglios sensitivos.
Las infecciones genitales son principalmente producidas por el Herpes II (85 a 90%)
e infrecuentemente por el virus Herpes I. En un 90 a 95 % de los casos la transmisin al
RN es intraparto, tanto por va ascendente o durante el parto presentando mayor riesgo
de transmisin (35%) las madres que tienen infeccin primaria, disminuyendo a 2-3% en
las recurrencias.
La incidencia de infeccin por herpes en RN es de 1 por 1000 - 3000 nacidos vivos.
Se han establecido como factores de riesgo para infeccin herptica neonatal:
q Infeccin primaria materna presente durante el parto.
q Presencia de lesiones herpticas genitales ulceradas.
q Rotura prematura de membranas de ms de seis horas.
CUADRO CLINICO
La infeccin transplacentaria es poco frecuente y cuando ocurre los sntomas estn
presentes al momento de nacer o en las primeras 48 horas de vida.
Los sntomas son lesiones vesiculares de piel, coriorretinitis, lesiones cicatrzales de
piel, microcefalia, hidroanencefalia, hepatoesplenomegalia, etc.
La infeccin perinatal es la ms frecuente y se maniesta clnicamente entre los 7 y 20
das la cual puede presentarse como un cuadro sptico.
Existen 3 formas clnicas de presentacin:
q Infeccin diseminada (30 a 50%)
q Encefalitis (35%)
q Localizada en la piel, ojos y faringe (35%). Esta ltima no se asocia a mortalidad a
diferencia de las otras.
Estos sndromes no son excluyentes ya que se superponen sntomas. Entre un 50 y
80% de los casos pueden tener lesiones de piel tipo vesiculares que orientan bastante al
diagnstico; en su ausencia, se debe tener alto ndice de sospecha en cuadros con caracte-
rsticas de sepsis, ebre, hipotermia, letargia, ictericia, dicultad respiratoria, convulsiones.
DIAGNOSTICO
Materno:
q Cultivo de lesiones con inmunouorescencia de anticuerpos especcos para ob-
tenerlo en forma precoz.
q Las tinciones de Tzanck y Papanicolau son mtodos alternativos.
q La serologa es til para conrmar infeccin primaria si se obtiene seroconversin.
Recin Nacido:
q Cultivo viral de lesiones, conjuntiva, secrecin faringea.
q Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) de las mismas muestras y de LCR. Es
de gran utilidad para el seguimiento y decisin de suspensin de terapia antiviral
en el caso de compromiso del SNC.
q La serologa no es de utilidad en el RN.
TRATAMIENTO
Actualmente se recomienda Aciclovir 20 mg/kg/dosis EV cada 8 horas por 14 das en
la mayora de los casos y 21 das en los con compromiso del SNC.
Debe realizarse PCR en LCR previa suspensin de terapia, de persistir positiva es
aconsejable prolongar tratamiento.
Se recomienda el uso de Aciclovir EV prolctico en RN expuesto a lesiones sospe-
chosas durante el parto.
PREVENCIN
q Realizar operacin cesrea en mujeres con lesiones genitales activas sean pri-
marias o recurrentes.
q El antecedente de herpes genital no es indicacin de operacin cesrea.
q Los cultivos prepartos no son predictivos de la presencia del virus al momento del
parto.
q El personal con lesiones herpticas no debe atender a los RN.
VIRUS HERPES ZOSTER
EPIDEMIOLOGIA:
Es un virus de la familia Herpes altamente distribuido en la comunidad. La infeccin
primaria causa varicela estableciendo una infeccin latente en neuronas de ganglios sen-
sitivos, reactivndose clnicamente como herpes zoster.
307
La infeccin deja inmunidad por vida y la susceptibilidad en los adultos es baja, alre-
dedor de un 10%, estimndose que el riesgo de una embarazada de adquirir infeccin es
de 1 a 3 por 1000 embarazos.
La infeccin puede trasmitirse al feto, existiendo riesgo de varicela congnita en las
primeras 20 semanas de gestacin (0.8 a 2%), la infeccin posterior raramente resulta en
dao.
En aquellas mujeres que la infeccin ocurre 5 das antes o 2 das posterior al parto
el RN puede presentar infeccin grave con una alta tasa de mortalidad (30%) si no recibe
terapia adecuada.
CUADRO CLINICO
Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo al momento de la infeccin intraute-
rina.
Antes de las 15 semanas malformaciones de extremidades, cicatrices, microoftalmia,
microcefalia (Sndrome de varicela congnita). Despus de este perodo pueden ser asin-
tomticos, pero presentar herpes zoster en el primer ao de vida.
DIAGNOSTICO
Clnico observando la presencia de vesculas caractersticas, rara vez se requiere
conrmacin de laboratorio con cultivo de lesiones.
TRATAMIENTO
Inmunoglobulina hiperinmune contra Varicela Zoster est recomendada en:
q Mujeres embarazadas susceptibles.
q RN en que las madres han comenzado la varicela 5 das antes del parto o 2 das
despus.
q Prematuros hospitalizados, expuestos postnatalmente, de ms de 28 semanas,
en que no se conoce el estado serolgico materno
q Prematuros hospitalizados, expuestos postnatalmente, de menos de 28 semanas
independiente del estado serolgico materno.
En caso de no disponer de Inmunoglobulina hiperinmune, en neonatos hijos de
madre con varicela periparto, se recomienda el tratamiento prolctico, con acyclovir
30 mg/kg/da fraccionado cada 8 hrs. va EV asegurando adecuada hidratacin. Estas
dosis administradas por 7 das en prolaxis o varicela no complicadas puede ser ecaz;
sin embargo, cuando el proceso es grave, con enfermedad diseminada, usar aciclovir
60 mg/kg/da EV fraccionado cada 8 hrs. por 14 das y 21 das en los con afeccin del
SNC.
Tambin se ha planteado, en caso de no disponer de Inmunoglobulina hiperinmune,
utilizar Inmunoglobulina endovenosa dado la alta incidencia poblacional de la varicela.
La varicela complicada durante el embarazo puede ser tratada con aciclovir.
PREVENCIN
q Aislamiento respiratorio y de contacto del RN hijo de madre con varicela
q Vacuna en mujeres susceptibles al menos 1 mes previo al embarazo. No est re-
comendada en mujeres embarazadas.
HEPATITIS A
Es un virus RNA clasicado como picornavirus que se trasmite por va entrica con
un periodo de incubacin de 25-30 das. No hay transmisin transplacentaria, slo se
transmite durante el parto de mujeres con infeccin aguda en las ltimas dos semanas
de embarazo.
TRATAMIENTO
Se recomienda el uso de gammaglobulina IM 0.5 ml a los RN hijos de madre con
hepatitis A.
HEPATITIS B
Hepatitis B es un virus DNA que presenta una amplia gama de manifestaciones clni-
cas y la posibilidad de pasar a cronicidad. El periodo de incubacin es de 45 a 160 das.
Se trasmite por:
q Transfusin de sangre y sus productos.
q Va sexual por uidos contaminados.
q Va transplacentaria (10%) y perinatal (90%).
La transmisin perinatal constituye un importante problema ya que el 90% de los RN
infectados se hace portador crnico (vs 10% de los adultos) y de estos 30% desarrolla
cirrosis o cncer hepatocelular en la adultez, si no reciben terapia adecuada.
CUADRO CLINICO
No produce malformaciones. Excepcionalmente los RN que han adquirido infeccin
transplacentaria presentan hepatitis al nacer y los que la adquieren en el canal del parto
la pueden hacer entre 30 y 120 das despus, los sntomas son leves.
309
DIAGNOSTICO
q Se hace mediante deteccin de antgenos vrales y anticuerpos contra stos.
q Madre con HBsAg y HBeAg (+), si ambos son positivos aumenta riesgo de trasmi-
sin fetal.
q Recin nacido con HBsAg en los primeros das de vida indica transmisin trans-
placentaria.
q HBsAg a los 2 o 3 meses infeccin perinatal.
TRATAMIENTO
Todo RN hijo de madre HBsAg positivo debe recibir:
q Inmunoglobulina hiperinmune 0.5ml dentro de las primeras 12 horas de vida de
uso IM en un sitio diferente al de la vacuna.
q Vacuna antihepatitis B dentro de las primeras 12 horas de vida, debe repetirse a
los 30 das y a los 6 meses.
q Los nios deben ser seguidos con serologa con HBsAg / anti HBs 3 meses des-
pus de completadas las vacunas.
PREVENCION
q Uso de vacunas en poblacin de riesgo.
q Actualmente no se recomienda la suspensin de la lactancia materna cuando se
han tomado las conductas adecuadas.
HEPATITIS C
El virus de hepatitis C es un virus RNA miembro de la familia de los Flavivirus. Su
transmisin es por va parenteral por productos sanguneos contaminados. Transmisin
perinatal es baja 5% aumentando en el caso de asociacin con VIH.
Los nios nacidos de madres infectadas con VHC deben ser estudiados con Ac anti
hepatitis C al ao de edad ya que la presencia de anticuerpos previos corresponden a la
madre. Si se requiere diagnostico precoz se puede realizar PCR para RNA VHC.
PARVOVIRUS B 19
EPIDEMIOLOGA
Es un virus DNA causante del eritema infeccioso o quinta enfermedad, infeccin fre-
cuente en la niez de curso benigno, salvo en pacientes con enfermedades hematolgi-
cas o inmunodeprimidos.
Si la infeccin ocurre durante embarazo puede trasmitirse al feto en un 30% de los
casos, con riesgo de 2 a 6 % de aborto si la infeccin ocurre en las primeras 20 semanas
y de hidrops no inmune (15%) si la infeccin es posterior.
CUADRO CLNICO
Debe sospecharse ante un hidrops fetal no inmune, ya que es el causante de alrede-
dor del 10 - 15 % de los casos. La patogenia de ste es por la anemia hiporregenerativa
causada por el virus, que produce insuciencia cardiaca y posteriormente edema genera-
lizado. Se han descrito RN y fetos con miocarditis y hepatitis.
DIAGNOSTICO
q Serologa IgM especca y ttulos en ascenso de IgG.
q Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) en sangre.
TRATAMIENTO
q No existe terapia especca, manejo del hidrops con transfusiones intrauterinas si
son necesarias.
q En inmunodeprimidos se ha utilizado inmunoglobulina EV con buenos resulta-
dos. Se discute su uso en RN.
ENTEROVIRUS
EPIDEMIOLOGA
Los enterovirus (no polio) son virus RNA que pertenecen a la familia Picornavirus. In-
cluyen Coxsaquie A y B, echovirus y enterovirus, serotipos que se han asociado a sndro-
mes especcos. Todos pueden producir infeccin en el RN pero la mayora son causadas
por Coxsaquie B y Echovirus 7 u 11.
La transmisin es por va fecal, oral, respiratoria y transmisin periparto, aunque exis-
ten evidencias de transmisin transplacentaria en el ltimo trimestre del embarazo.
CUADRO CLINICO.
Va desde infeccin asintomtica, hasta cuadros graves especialmente en RN que no
tienen anticuerpos maternos.
Las manifestaciones clnicas pueden ser: faringitis, estomatitis, neumona, exantema,
meningitis asptica, encefalitis, diarrea, vmitos, hepatitis, miocarditis, conjuntivitis hemo-
rrgica.
DIAGNSTICO.
q Cultivo viral de deposiciones, faringe, orina y LCR.
q Actualmente amplicacin gentica por PCR es ms sensible que cultivo viral es-
pecialmente en LCR.
TRATAMIENTO.
q El uso de gamaglobulina EV ha sido til en infecciones neonatales severas.
q Plecoranil antiviral especco est en estudio para infecciones neonatales.
311
Rubola:
v Dao teratognico: defectos cardacos (ductus persistente, estenosis arteria pulmonar),
cataratas, sordera, microcefalia.
v Dao inamatorio: encefalitis, retinitis, anemia y trombocitopenia, hepatitis, neumona,
estriacin sea, retraso del crecimiento.
Citomegalovirus:
v Congnito:
Prematurez, retraso del crecimiento intrauterino
Infeccin sistema reticuloendotelial (hepatoesplenomegalia, ictericia,
trombocitopenia, prpura).
Dao SNC y rganos de los sentidos: encefalitis, retinitis, sordera.
Dao inamatorio crnico: atroa cerebral, microcefalia, calcicaciones
periventriculares, alteracin del esmalte dental.
v Perinatal: Neumona del lactante menor
Herpes simple:
v Congnita: hidroanencefalia, calcicaciones cerebrales, coriorrentinitis, cicatrices de
piel.
v Perinatal: Infeccin diseminada, encefalitis, infeccin localizada de la piel, ojos o mucosa
oral.
Varicela:
v Congnita: Extensas cicatrices de piel, extremidades hipoplsicas, coriorretinitis,
microftalma, atroa cerebral.
v Perinatal: Infeccin diseminada.
Parvovirus B19:
v Hidrops fetalis no inmune
Hepatitis B:
v Hepatitis, portador crnico de HBsAg
HIV:
v Retardo del crecimiento y desarrollo, infecciones recurrentes mltiples, infecciones
oportunistas, encefalitis, diarrea crnica, hepatoesplenomegalia, neumona linfoctica.
Enterovirus:
Perinatal: meningitis asptica, miocarditis, infeccin generalizada.
TABLA 1
MANIFESTACIONES CLINICAS DE INFECCIONES VIRALES DE
TRANSMISION CONGENITA O PERINATAL.
BIBLIOGRAFIA:
1. Newton ER. Diagnosis of perinatal TORCH infections. Clin Obstet Gynecol. 1999 Mar;
42(1):59-70; 174-5. Review.
3. Seminars in Pediatrics Infections Disease. Vol 10 n 3; julio 1999.
4. Manual de cuidados neonatales. Cloherty; Stark. 3 Edicin. Ed. Masson.1999.
5. Greenough A. The TORCH screen and intrauterine infections. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 1994 May;70(3):F163-5. Review.
313
La sepsis nosocomiales sigue siendo causa importante de mortalidad y morbilidad
en las unidades neonatales a pesar de los avances en terapia antimicrobiana, de las me-
didas de soporte y del conocimiento de los factores de riesgo infeccioso. Afecta a un 2 a
5% de todos los recin nacidos hospitalizados y hasta un 15% de los RN ingresados en
la UTI por ms de 48 horas. Los prematuros son los ms afectados, desarrollando sepsis
nosocomial un 25-50% de los menores de 29 semanas y un 50 a 80% de los menores de
25 semanas.
DEFINICIN:
Infeccin nosocomial o intrahospitalaria se dene como aquella infeccin adquirida
despus de las 48 horas de vida por patgenos del ambiente hospitalario no derivados de
la madre. Habitualmente ocurre despus de los 7 das de vida, lo que se ha llamado late-
onset sepsis o sepsis de inicio tardo para diferenciarla de las infecciones perinatales.
MICROBIOLOGA:
Los patgenos responsables de las IIH han variado drsticamente en los ltimos 50
aos. Actualmente ms del 50% de las infecciones nosocomiales son provocadas por es-
talococos coagulasa negativos, un 12% por estalococo aureus (meticilino-resistentes),
un 10% son gram negativos (Klebsiella, Pseudomona, E coli K1, Enterobacter y otros), otro
10% son hongos (especialmente Cndida albicans) y menos del 5% por enterococos.
FACTORES DE RIESGO:
Extrnsecos:
q Uso de catteres intravenosos, tubos endotraqueales, das de ventilacin mec-
nica, sonda pleural, sonda vesical.
INFECCIONES
NOSOCOMIALES
q Alimentacin parenteral prolongada. Uso lpidos. Alimentacin enteral con leche
materna disminuye riesgo.
q Uso indiscriminado y prolongado de antibiticos de amplio espectro.
q Uso de corticoides y bloqueadores secrecin cida gstrica.
q Punciones mltiples por va perifrica
q Cirugas
q Duracin de la hospitalizacin. Adquisicin y colonizacin de ora bacteriana in-
trahospitalaria.
q Cercana de un paciente a otro y personal que atiende al RN insuciente. Lavado
inadecuado de manos.
Intrnsecos:
q Toda la IgG del feto y RN son de la madre, y los niveles caen rpidamente poste-
rior al nacimiento.
q IgA secretora muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema gastro-
intestinal.
q Disminucin va alterna del complemento (C3). Falta opsonizacin cpsula poli-
sacrida.
q Rpido agotamiento de los depsitos de neutrlos maduros medulares cuando
hay exposicin a una infeccin.
q Estos neutrlos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor
capacidad bactericida.
q Barreras naturales inmaduras. Especialmente piel e intestino.
q Inmunidad mediada por linfocito T helper y NK (Natural killer) alteradas. Memoria
inmunolgica deciente.
q A mayor prematuridad ms inmadurez inmunolgica y mayor frecuencia de infec-
ciones.
DIAGNSTICO CLNICO:
Los sntomas son inespeccos:
q Respiratorios: Apnea, dicultad respiratoria, aumento de los requerimientos de
oxgeno.
q Inestabilidad trmica, ebre o dicultad para termorregular.
q Intolerancia alimentaria, residuos gstricos aumentados, distensin abdominal,
leo funcional.
q Generales: compromiso del estado general, letargia, hipotona
q Hematolgicas: petequias, prpura
q Acidosis metablica, hiperglicemia
q Hipotensin, mala perfusin perifrica, shock.
315
LABORATORIO SUGERENTE:
Hemocultivos.
q Conrman el diagnstico de bacteremia, sin embargo, la sensibilidad del hemo-
cultivo es baja (25 a 50%).
q Se recomienda tomar siempre dos hemocultivos (tres no aumentan el rendimiento).
q La cantidad mnima de sangre a extraer es 1 ml (estudios con micromtodos de
0,5 ml tienen menor aislamiento bacteriano).
q Se debe tomar las muestras de puncin de sitios perifricos diferentes, cada una
de un ml.
q Las tomas puede ser simultneas, no es requisito dejar pasar un tiempo predeter-
minado entre muestra y muestra.
q Para diagnstico de sepsis por catter tomar una muestra por arrastre de ese
catter y una perifrica y realizar recuentos de colonias cuantitativos con tcnica
de Maki (recuentos diferenciales mayores a 5 veces es diagnstica).
q No tiene utilidad clnica tomar cultivos de punta de catter.
q Valor predictivo negativo de los hemocultivos es cercano al 77% con 24 horas,
86% con 36 horas, 96% con 48 horas y 98,5% con 60 horas de hemocultivos ne-
gativos. Por lo tanto, es seguro suspender antibiticos con 48 horas de tratamien-
to emprico.
Hemograma:
q Las alteraciones del hemograma en la sepsis connatal precoz, estn bastante
bien descritas, pero en la sepsis tarda el hemograma no tiene buenas referencias
de comparacin.
q Si el hemograma tiene ndices de Inmaduros/ Totales mayor de 0,2 o Inmaduros/
Maduros mayor de 0,3 la probabilidad de sepsis es mayor del 90%.
q Niveles de leucocitos mayores a 25.000 o menores de 5.000, con neutrolos me-
nores a 1500, o recuento de plaquetas menor a 150.000, son sugerentes.
q Neutrolias mayores a 60% y recuentos de baciliformes mayores al 5 a 7 % des-
pus de la primera semana de vida son sospechosos.
q Recordar que normalmente hay un predominio linfomononuclear en el pretrmi-
no mayor de 7 das que incluso a las 6 a 8 semanas se presenta con una leve
neutropenia relativa.
q En las sepsis por estalococo coagulasa negativo las alteraciones del hemogra-
ma pueden ser mnimas, pudiendo haber slo neutrolia.
q La suspensin del tratamiento debe realizarse con hemograma normal.
Protena C reactiva.
q Es un elemento que apoya a la sospecha clnica y/o hemograma anormal.
q Es un buen examen para evaluar respuesta antibitico.
q Por otra parte, 2 valores de PCR bajos tienen un valor predictivo negativo de sep-
sis de un 97% y 3 PCR bajas un 99,5%.
q Otras mediciones de protenas de fase aguda tambin pueden utilizarse.
Puncin Lumbar.
q En estudios retrospectivos en neonatos con sepsis nosocomial se detect menin-
gitis slo en 1 a 2% de los pacientes.
q Sin embargo se debiera realizar puncin lumbar a todo neonato sintomtico o
con exmenes infecciosos alterados dado que el 15% de los casos de meningitis
ocurrieron con hemocultivos negativos.
Otros cultivos.
q Ante la sospecha diagnstica se debe realizar cultivo de piel (celulitis, abscesos),
orina (antecedente uso de sonda vesical), lquido pleural (derrame pleural), endotraqueal
por el tubo (sospecha neumona por ventilacin mecnica), ascitis, articular, segn co-
rresponda.
TRATAMIENTO:
q Se recomienda cubrir especialmente Estalococo epidermidis y Estalococo au-
reus, ms un antibitico con espectro adecuado para gram negativos, iniciar tra-
tamiento con Cloxacilina y un aminoglicsido o Cefotaxima (principalmente en
caso de meningitis).
q En unidades con franco predominio de Estalococo aureus multiresistentes se
debe iniciar tratamiento con Vancomicina. La infeccin por Estalococo epider-
midis (coagulasa negativo) da tiempo para modicar el esquema antibitico.
q Lo ms importante es cubrir desde un comienzo los Gram negativos segn sensibi-
lidad local ya que estos grmenes cursan con rpido compromiso multisistmico.
q No usar Ceftriaxona en neonatos con hiperbilirrubinemia ya que desplaza la bili-
rrubina no conjugada de la albmina al competir con sta.
q Se deben retirar catteres si hemocultivos son positivos a hongos y en caso de
colonizacin de catter por Gram negativos.
q En RN con hemocultivos positivos a Estalococo coagulasa negativo puede man-
tenerse el catter in situ administrando los antibiticos a travs de l y reevaluar al
paciente en 48horas con seguimiento clnico estricto y hemograma/PCR/hemo-
317
cultivos. Si persiste sintomtico, o con exmenes alterados o hemocultivos an
positivos, se debe retirar catter. En caso de EBSA retirar catter.
q En caso de sepsis por grmenes gram negativos multirresistentes se recomienda
uso de Meropenem slo como tercera lnea antibitica.
q Respecto a la duracin del tratamiento antibitico se recomienda tratar 7 das en
infecciones evidentes, sin germen demostrado. No hay estudios que demuestren
que alargar el tratamiento sea ms benecioso en la erradicacin bacteriana.
q En caso de sepsis con bacteremia demostrada (hemocultivos positivos), se tra-
tar con monoterapia antibitica especca por 10 a 14 das y 14 a 21 das si el
germen se asla de LCR.
q Recordar que no hay que tratar con aminoglicsidos por ms de 10 das porque
se eleva notablemente la ototoxicidad.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN:
q Lavado de manos estricto 15 a 30 segundos antes y despus de atender o exa-
minar al paciente, con tcnica adecuada. No usar anillos, joyas, relojes o pulse-
ras. Mantener uas cortas, sin esmalte.
q Aislamiento de contacto del caso ndice durante las primeras 48-72 horas.
q Personal suciente para atender a los pacientes, capacitado y conciente de su
rol preventivo.
q Asegurar condiciones de asepsia ptimas para la preparacin de medicamen-
tos, frmulas infantiles y alimentacin parenteral.
q Se debe limitar el uso y el tiempo de duracin de los tratamientos antibiticos.
q Disminuir das de ventilacin mecnica. No instilar por TET para aspirar secre-
ciones.
q Uso solucin desinfectante clorhexidina al 0.5% con vehculo alcohol al 70%
para curaciones y procedimientos invasivos. No usar povidona yodada por efec-
tos adversos en tiroides del RN.
q Protocolizar cambios de sets de ventilador, incubadoras, cambio de va venosa
perifrica, etc., acordes con la realidad de la unidad.
q Disminuir das de catteres arteriales y venosos, principalmente umbilicales y
centrales. Desinvadir precozmente.
q No usar emolientes permanentemente para la piel en prematuros porque au-
mentan el riesgo de infecciones intrahospitalarias por S. coagulasa (-). Pero s
vigilar erosiones, evitar mltiples punciones y lubricar y cambiar de posicin.
q Vigilancia constante por Comit de Infecciones Intrahospitalarias. Sistema de
registro de infecciones asociadas a catteres, a sondas vesicales, neumonas pro-
BIBLIOGRAFA
1. Stoll B, Hansen, N. Late-Onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience
of a NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 110; 2003. 285-291.
2. Rubin L, Sanchez P. Evaluation and treatment of neonates with suspected late-Onset
sepsis. Pediatrics 110; 2003. e42.
3. Fanaroff AA, Korones SB, Wright LL. Incidence, presenting features, risk factors, and
signicance of late onset septicemia in very low weight infants. Pediatr Infect Dis J.,
1998;17: 593-598.
4. OGrady N, et al. Guidelines for the prevention of intravascular Catheter-related infec-
tions. Pediatrics 2003; 110:e51.
5. Kumar Y, Qnabi M, Neal TJ. Time to positivy of neonatal blood cultures. Arch. Dis. Chil.
Fetal. Neonatal ed. Nov 2001. 85(3).182-186.
6. Garca-Prats T, Cooper T. Rapid detection of microorganism in blood cultives of new-
born infants utilizing an automated blood cultives. Pediatrics. March 2000. 105(3).523-
527.
7. Benitz We, Han. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal
infection. Pediatrics 1998. 102.e 1111.
8. Wiswell, et al. No lumbar puncture in the evaluation of early neonatal sepsis. Pediatrics
1995. 95.117-123.
9. Kilbride H, et al. Evaluation and development of potencially better practices to prevent
neonatal nosocomial bacteremia. Pediatrics April 2003. 111 (4): e519-e533.
10. Oelberg D. Joyner S. Detection of pathogen transmition in neonatal nurseries using
DNA markers as surrogate indicators. Pediatrics. Feb 2000. 105.311-315.
ducidas por ventilacin mecnica, brotes epidmicos por virus respiratorios y dia-
rreas. Reporte de aparicin de brotes por grmenes inhabitales o resistentes.
q Conocimiento y anlisis de datos epidemiolgicos locales trimestral junto a
unidad de microbiologa-infectologa o Comit de IIH del centro.
q El uso de delantal estril para cada paciente y el uso del delantal clnico diario no
disminuyen las infecciones intrahospitalarias porque la tasa de transmisin de
infecciones a travs de la ropa es mnima (2 en 1000 contactos).
319
Las infecciones congnitas por hongos ocurren en forma excepcional a pesar de la
alta portacin vaginal de las embarazadas, sin embargo estas infecciones son un proble-
ma relevante en las unidades de neonatologa ya que los hongos son responsables entre
un 10% de las sepsis en los recin nacidos hospitalizados en UTI por periodos prolonga-
dos, con una frecuencia an mayor en prematuros extremos.
Los agentes ms frecuentemente descrito pertenecen principalmente al gnero Cn-
dida siendo C. albicans y C. Parapsilosis. Tambin se han descrito otros hongos como
Malasessia Furfur.
EPIDEMIOLOGIA
La infeccin in tero es excepcional y cuando ocurre es por va ascendente. Los facto-
res de riesgo de infeccin congnita son embarazo con DIU, cerclaje y madre con micosis
genital. La infeccin ovular puede ocurrir incluso con membranas integras.
La infeccin perinatal se adquiere a travs del canal del parto y la infeccin post-natal
ocurre por contaminacin.
La Cndida coloniza rpidamente la piel y mucosas de los recin nacidos espe-
cialmente aquellos que estn en situacin crtica que presentan factores de riesgo de
adquirir infeccin invasiva por hongos. Los factores de riesgo identificados son bajo
peso de nacimiento y uso prolongado de: accesos vasculares, antibiticos de amplio
espectro, corticoides, ventilacin mecnica, alimentacin parenteral, sonda vesical.
INFECCIONES POR HONGOS
CUADRO CLINICO
CANDIDIASIS CONGNITA:
Aparecen lesiones maculopapulares en piel y mucosas del RN, cordn umbilical,
membranas corionicas y la supercie fetal de la placenta. En RN de trmino esta infeccin
es slo cutnea y en el prematuro puede ser sistmica.
Excepcionalmente la aspiracin del lquido amnitico infectado puede producir neu-
mona.
INFECCIN NEONATAL:
Se reconocen 2 formas:
Candidemia asociada a catter:
Corresponde a la colonizacin de las paredes del catter, en la que la diseminacin
o invasin tisular son infrecuentes. En forma excepcional el catter que esta en las cer-
canas de las vlvulas cardacas puede producir infeccin de estas con la consecuente
endocarditis.
El tratamiento consiste en la remocin del catter asociado a terapia antifngica por
un periodo corto siempre que no haya compromiso valvular.
Candidemia sistmica:
Puede comprometer cualquier rgano o cavidad estril, cerebro, riones, pulmones,
hgado, ojo, etc. ya que corresponde a una diseminacin hematgena. El cuadro clnico
es similar a una sepsis bacteriana. Debe sospecharse en pacientes de alto riesgo con
hospitalizaciones prolongadas.
DIAGNOSTICO
Es fundamental en el diagnstico de infecciones por hongos sospecharlo y tenerlos
incorporado como agentes productores de patologa infecciosa. Pensar en infeccin
mictica en todo RN con marcada leucocitosis.
En Candidiasis cutnea: tomar muestra de lesiones para Gram y Cultivo. En la tin-
cin de Gram se pueden observar Cndida en sus distintas formas (levadura, clamidos-
poro o pseudomicelos ) y se tien grampositivas.
En Candidiasis sistmica: Cultivo de sangre y orina (no requiere medios especiales).
Los cultivos de piel, traquea, deposiciones positivos para hongos sin signos de
infeccin determinan colonizacin del RN, informacin que es importante tener en
cuenta ya que estos nios colonizados con factores de riesgo tienen mayor riesgo
de infeccin sistmica. La presencia de hongos en tres o ms de estos sitios hacen
321
muy probable la infeccin por hongos razn por la que debe considerarse el inicio
de tratamiento.
En caso de tomarse hemocultivo por catter central debe obtenerse siempre uno por
va perifrica para poder diferenciar entre colonizacin del catter o candidiasis sistmica.
El urocultivo positivo en RN sin cuerpo extrao vesical es indicacin de tratamiento
antimictico sistmico y evaluacin de las vas urinarias con ecografa.
Si el urocultivo es positivo y es tomado de un paciente con sonda vesical generalmente
es suciente con el retiro de la sonda y seguimiento con sedimento urinario y urocultivo.
Todos los pacientes con candidiasis sistmica deben evaluarse con fondo de ojo y
ecocardiografa.
TRATAMIENTO
q Candidiasis congnita limitada a la piel:
Nistatina tpica y oral 100.000 U/kg.
q Candidiasis congnita con compromiso sistmico:
Fluconazol por 7 a 10 das.
q Candidiasis sistmica post-natal:
Fluconazol en Candida Albicans, Anfotericina en otra especies. Duracin se-
gn cuadro clnico.
q Candidemia asociada a catter
Remocin del catter.
Fluconazol o Anfotericina por 7 a 10 das.
Debe tenerse presente al usar Fluconazol que existen algunas Cndidas resistentes.
Dosis de Fluconazol: Dosis de carga de 12 mg/kg seguido por 6 mg/kg por dosis EV
a pasar en 60-90 minutos. Se puede administrar va oral dado su buena absorcin. El inter-
valo de dosis depende de edad gestacional y edad postnatal segn el siguiente esquema:

EG < 30 semanas: 0-14 das fraccionar cada 72 hrs.
Mayor 14 das fraccionar cada 48 hrs.

EG 30 -36 sem: 0-14 das fraccionar cada 48 hrs.

EG 37- 42 sem: 0-7 das fraccionar cada 48 hrs.
BIBLIOGRAFA
1. Leibovitz E Neonatal candidosis: clinical picture, management controversies and con-
sensus, and new therapeutic options. J Antimicrob Chemother 2002 Feb;49 Supple 1
69-73.
2. Saiman L, Ludington E, and cols . Risk factors for Candida species colonization of
neonatal intensive care unit patients. Pediatr Infect Dis J,2001:20 :1119-24.
3. Schelonka RL, Moser SA. Time to positive culture results in neonatal Candida septice-
mia. J Pediatr. 2003 May; 142(5):564-5.
4. Young, T., Magnun B., Neofax. A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. Acorn Pu-
blishing, 2001.
5. Rowen JL, Tate JM. Management of neonatal candidiasis. Neonatal Candidiasis Study
Group. Pediatr Infect Dis J. 1998 Nov;17(11):1007-11.
q Candidiasis sistmica:
Anfotericina B iniciar con una dosis de prueba de 0.1 mg/Kg en dos horas.
Si es bien tolerada, es decir el paciente no presenta reacciones adversas ta-
les como ebre, calofros e hipotensin aumentar la dosis a 0.25 mg/kg/da
incrementando 0.25 mg/kg/da hasta llegar a 1 mg/kg/da. La duracin del
tratamiento es controvertida pero actualmente se recomienda alcanzar 30
mg /Kg en dosis total.
El tratamiento con Anfotericina puede producir efectos adversos tales como: hipoka-
lemia, hipomagnesemia, dao renal, anemia, trombopenia, trastornos del ritmo, neuro-
toxicidad, efectos secundarios que son reversibles al suspender el tratamiento. En caso
de pacientes con dao renal puede utilizarse Fluconazol o Anfotericina liposomal.
En caso de compromiso del SNC meningitis, abceso cerebral o endocarditis bacteria-
na se recomienda asociar Flucitosina en dosis de 100 a 150 mg/kg/da fraccionado cada
6 hrs. va oral. La ucitosina no debe administrarse como agente nico debido a la rpida
aparicin de resistencias.
323
TOXOPLASMOSIS
Esta infeccin ampliamente distribuida en la poblacin general es producida por un
parsito denominado Toxoplasma gondii cuyo husped denitivo es el gato y otros felinos
quienes excretan en sus deposiciones ooquites.
La infeccin puede ser adquirida por tres formas:
q Ingestin de carnes (vacuno, cerdo, cordero) insucientemente cocidas.
q Ingestin de alimentos contaminados con heces de gatos o contacto con tierra o
pastos contaminados.
q Transmisin transplacentaria.
La infeccin es generalmente asintomtica, slo el 10% de los casos evoluciona con
infeccin aguda y presenta un sndrome mononuclesico.
Slo la infeccin primaria se trasmite al feto. Esta ocurre entre 0.1 a 1% de los embara-
zos y el 40% de los fetos presentan infeccin congnita.
La transmisin vara dependiendo de la etapa de gestacin en que se adquiere la
infeccin, siendo de 15% en el primer trimestre y llegando al 60% en el tercer trimestre. La
gravedad de la infeccin es inversamente proporcional a la edad gestacional.
CUADRO CLNICO
El compromiso fetal es ms severo si la infeccin se adquiere precozmente presen-
tando el recin nacido bajo peso de nacimiento, microcefalia, calcicaciones intracranea-
nas, corioretinitis, microftalmia, hepatoesplenomegalia, prpura, cuadro descrito como
tpico de Toxoplasmosis. Sin embargo, la gran mayora de los recin nacidos presentan
infecciones inaparentes que con los aos desarrollan secuelas neurolgicas tales como:
INFECCIONES
PARASITARIAS
q Coriorretinitis.
q Retraso del desarrollo psicomotor.
q Retraso mental.
q Sordera.
q Estrabismo.
q Hidrocefalia.
DIAGNOSTICO
Serolgico: IgM o IgA especca o ttulos en ascenso de IgG durante los primeros seis
meses de vida.
Reaccin de polimerasa en cadena (PCR) para detectar DNA en lquido amnitico y
LCR.
TRATAMIENTO
Se recomienda tratar a la mujer embarazada con infeccin primaria para disminuir el
riesgo de transmisin al RN.
q Espiromicina 1 gramo cada 8 horas por 4 semanas.
q Alternativa: pirimetamina + sulfadiazina + cido flico por 4 semanas.
q Hay que tener presente que la pirimetamina est contraindicada en las primeras
16 semanas de embarazo.
El recin nacido sintomtico o asintomtico debe ser tratado con:
q Pirimetamina 1mg/kg/da por tres das seguido por 1mg/kg cada 2 das + sul-
fadiazina 100mg/kg/da en dos dosis + cido flico 5 mg oral dos veces por
semana. Esto se puede usar 21 das alternado con 4 semanas de Espiromicina
100mg/kg/da en tres dosis, especialmente en aquellos casos en que se quieran
disminuir los efectos txicos.
q El tratamiento es prolongado. Seguimiento de 1 ao, con controles de hemogra-
ma, evaluaciones oftalmolgicas y neurolgicas cada tres meses y luego anual.
q En caso de coriorretinitis progresiva se recomienda el uso de Prednisona 1,5 mg/
kg/da por 7 a 10 das.
PREVENCION
Prevenir la infeccin en mujeres embarazadas susceptibles, recomendndoles:
q No ingerir carnes crudas.
q Evitar contacto con materiales contaminados con deposiciones de gato.
q Lavado de manos riguroso cuando se manipulen objetos potencialmente conta-
minados.
q No adquirir un nuevo gato o gatito durante el embarazo.
q Usar guantes cuando se trabaja en el jardn y lavarse bien las manos.
325
ENFERMEDAD DE CHAGAS
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad de Chagas es producida por un protozoo hemoagelado llamado
Tripanozoma Cruzi trasmitido por varias especies de insectos pertenecientes al gnero
triatoma. La infeccin es endmica en Latinoamrica y en Chile la ms alta prevalencia se
ve en las zonas cordilleranas del norte.
La transmisin al hombre se produce por picadura del vector infectado, ocasional-
mente por productos de sangre contaminados y al feto a travs de la placenta con un ries-
go de transmisin de 6-10%. La transmisin transplacentaria puede ocurrir en la infeccin
aguda o crnica y repetirse en embarazos sucesivos.
CUADRO CLNICO
La infeccin transplacentaria puede producir aborto, muerte in tero y parto prema-
turo. Los signos y sntomas ms frecuentes son: hepatomegalia, anemia, bajo peso, au-
mento del tamao placentario. Con menor frecuencia meningoencefalitis, convulsiones,
coriorretinitis.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con exmenes que detectan al parsito completo, sus frac-
ciones o los niveles de anticuerpos especcos contra T. Cruzi.
Los ms utilizados son la gota gruesa y el examen al fresco, ambos buscan identicar
el parsito y dependen de la fase de la infeccin siendo muy til en la fase aguda.
Actualmente la PCR es til en infecciones agudas y crnicas y muy sensible para
diagnstico y seguimiento de infecciones congnitas.
Se considera RN con Chagas a un neonato de mujer infectada con T. Cruzi sintom-
tico o asintomtico con:
q Parasitemias demostrada ya sea con PCR o mtodo directo positivo.
q Niveles de anticuerpos especcos mediante reaccin de inmunouorescencia
indirecta (R.I.F.I).
q IgG del RN a lo menos dos diluciones ms altas que su madre.
q Persistencia de ttulos de IgG despus de los seis meses de vida o ttulos en as-
censo.
TRATAMIENTO
q Nifurtimox: 5 a 10 mg/kg/da fraccionado cada 12 horas, va oral por 60 das. Se
recomienda iniciar con 5 mg/kg/da e ir aumentando cada tres das hasta llegar
a los 10mg.
q Evaluar cada 15 das con hemograma y pruebas hepticas.
q Control mdico y serolgico con PCR e IgG titulada a los 3, 6, 12 y 24 meses de
nalizado el tratamiento. Si PCR persiste positiva despus de los 6 meses evaluar
posibilidad de repetir el tratamiento.
BIBLIOGRAFIA
2. Seminars in Pediatrics Infections Disease. Vol 10 n 3; julio 1999.
3. Kinney JS, Kumar ML. Should we expand the TORCH complex? A description of cli-
nical and diagnostic aspects of selected old and new agents. Clin Perinatol. 1988
Dec;15(4):727-44. Review.
4. Newton ER. Diagnosis of perinatal TORCH infections. Clin Obstet Gynecol. 1999
Mar;42(1):59-70; 174-5. Review
5. Mets MB. Eye manifestations of intrauterine infections. Clin North Am Ophthalmol.
2001 Sep; 14(3):521-31. Review.
6. Greenough A. The TORCH screen and intrauterine infections. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 1994 May;70(3):F163-5. Review.
327
DEFINICIN
Infeccin transplacentaria multisistmica, producida por el Treponema pallidum, ad-
quirida por el feto durante todo el embarazo, desde una madre no tratada o inadecua-
damente tratada, en cualquier estado de slis materna. Tambin se puede adquirir en el
momento del parto a travs de lesiones genitales o extragenitales.
El diagnstico preciso a veces es difcil debido al traspaso de anticuerpos Ig G de la
madre al feto, que modican la serologa del RN.
Su severidad se relaciona con: el momento en que la madre adquiri la infeccin, con
la carga de T. pallidum y con la oportunidad de la respuesta inmunolgica de la madre:
a) Antes de la concepcin o muy precozmente en el embarazo (antes de las 16 se-
manas): La respuesta inmunolgica humoral de la madre disminuye la carga de T.
pallidum que alcanzan al feto, y por lo tanto disminuyen el dao fetal. Se presen-
tan lesiones ms leves o no se produce infeccin fetal.
b) Despus del cuarto mes de embarazo: El feto est expuesto a una espiroquitemia
ms alta. La respuesta de la madre, por ser ms tarda, no ser la suciente para
disminuir el dao fetal, y puede derivar en muerte intrauterina alrededor de la se-
mana 20, o en enfermedad grave neonatal.
ETAPAS CLNICAS DE LA SFILIS CONGNITA:
a) Slis congnita precoz: Se maniesta hasta los primeros 2 aos de vida. Las
manifestaciones van desde un RN asintomtico (38 a 64%), hasta un cuadro sistmico
fulminante. Los hallazgos clnicos ms frecuentes son: RCIU, anemia con hemlisis, le-
siones cutneomucosas (silides), placas mucosas, lesiones palmoplantares, suras ra-
LUES O SFILIS
CONGNITA
diadas perioriciales, periostitis y osteocondritis, rinorrea persistente, lesiones del SNC y
respiratorio, hepatoesplenomegalia, pseudoparlisis de Parrot, pancreatitis y nefritis.
b) Slis congnita tarda: Los sntomas aparecen despus de los 2 aos de vida (pero-
do de latencia.) Corresponde en lneas generales a la slis terciaria del adulto, con lesiones
gomosas o de esclerosis, delimitada a uno o a un pequeo grupo de rganos: frente olm-
pica, mandbula curva, arco palatino elevado, trada de Hutchinson (dientes de Hutchinson,
queratitis intersticial y lesiones del VIII par craneal), nariz en silla de montar, tibia en sable.
CRITERIOS GENERALES DE DIAGNSTICO DE SFILIS CONGNITA
q Antecedentes de Slis de la madre durante el embarazo
q Tipo de tratamiento, cumplimiento y seguimiento serolgico a la madre en el em-
barazo.
q Criterios clnicos, laboratorio y radiolgicos en el RN.
q Serologa de la madre y RN.
LABORATORIO DE APOYO
Test serolgicos:
Los test serolgicos positivos al nacimiento pueden deberse al traspaso pasivo de
anticuerpos maternos y no debe ser diagnstico. Si no hay evidencias de enfermedad
clnica, se debe realizar seguimiento serolgico mensual al nio por 6 meses, o hasta
evidenciar disminucin o negativizacin de los ttulos.
Pruebas no treponmicas: Detectan anticuerpos anticardiolipinas. tiles para diag-
nstico y seguimiento teraputico
q Cuantitativo => VDRL (Venereal Disease Research Laboratory.)
q Cualitativo => RPR (Rapid Plasma Reagine.)
Permanecen positivos por largos perodos. En RN no infectados, permanecen hasta
los 3 meses de edad.
Puede haber falsos negativos en:
q Infeccin perinatal reciente.
q Exceso de complejos Ag/Ac (fenmeno de prozona.)
Se observan falsos positivos en:
q Colagenopatas o enfermedades autoinmunes.
q Tuberculosis, mononucleosis, endocarditis.
(En general los falsos (+) son con ttulos bajos.)
329
Pruebas treponmicas: Detectan anticuerpos especcos contra T. pallidum. Son
altamente sensibles y se pueden mantener positivos toda la vida, an despus de trata-
miento efectivo.
A toda madre con prueba no treponmica positiva, se le debe realizar conrmacin
con pruebas treponmicas. ( No es necesario al RN.)
q FTA Abs. (Prueba con anticuerpo treponmico uorescente.)
q MHA-TP. (Microhemaglutinacin Treponema Pallidum.)
Microscopa directa:
Conrma la presencia de espiroquetas en lesiones cutneas y mucosas.
En la mucosa oral, la presencia de espiroquetas es diagnstica slo en menores de 6
meses, posteriormente se desarrollan espiroquetas saprtas.
Radiografa de huesos largos.
Examen de LCR.
Aunque no existan evidencias clnicas ni de laboratorio de la presencia de in-
feccin en los RN hijos de madre con slis no tratada, deben presumirse infec-
tados y deben ser tratados.
PESQUISA DIAGNSTICA:
A todas las embarazadas se les debe hacer pesquisa de slis con RPR o VDRL (prue-
ba no treponmica, con 98% de especicidad.).
Si RPR es Reactivo conrmarlo con VDRL.
q Primer examen: al primer control de embarazo.
q Segundo examen: a las 28 semanas de gestacin.
(Debe existir siempre una diferencia de al menos 8 semanas entre
el 1 y 2 examen.)
q Tercer Examen: Se realizara entre las 32 y 34 semanas, a toda embarazada con
antecedentes de riesgo como:
Antecedentes de ETS previos
Consumo de drogas y/o alcohol
Ms de una pareja en el ltimo ao.
Toda embarazada con un solo examen durante su embarazo, debe realizarse un 2
estudio serolgico al ingreso a la maternidad.
El diagnstico de conrmacin siempre es con pruebas treponmicas. (MHA-TP o
FTA-Abs.)
q Cuarto examen: (En RN): VDRL o RPR de cordn. Si es positivo no se debe dar
el alta hasta tener diagnstico serolgico de la madre. Todo RPR Reactivo debe
conrmarse con VDRL. No es necesario tomar pruebas treponmicas al RN.

Ningn binomio madre-hijo puede ser dado de alta si no se tiene el resultado
del 2 VDRL materno.
MANEJO CLNICO DE LA SFILIS CONGENITA:
Debe realizarse estudio completo a todo RN cuyas madres seropositivas presentan
las siguientes caractersticas:
a) Madres con slis no tratada: El hallazgo de un VDRL reactivo en un RN obliga a
realizar VDRL a la madre. sta puede ser la instancia para diagnosticar slis en la
madre.
b) Madres que hayan sido tratadas menos de un mes antes del parto.
c) Madres tratadas con otro antibitico que no sea Penicilina.
d) Madres con tratamiento incompleto aunque sea antes de un mes del parto.
e) Madres que no presentan el descenso esperado en los ttulos de anticuerpos
despus de haber sido tratada. (al menos 2 diluciones.)
f) Madres tratadas, pero cuyo seguimiento serolgico durante el embarazo fue in-
suciente para comprobar la actividad de la enfermedad.
g) Pareja estable no tratada o pareja inestable.
EVALUACIN DEL RN.
La evaluacin clnica y de laboratorio del recin nacido con las condiciones anterio-
res incluye:
q Examen fsico completo para determinar la existencia de manifestaciones clni-
cas de slis precoz.
q VDRL en sangre y LCR
q Citoqumico del LCR.
q Rx de huesos largos
q Hemograma y recuento de plaquetas
q Exmenes de funcin renal y heptica de acuerdo a la clnica.
q Fondo de ojo a todo RN con manifestaciones clnicas de slis.
DECISIONES TERAPUTICAS:
Debe tratarse a todo RN que presente:
q Cualquier evidencia de enfermedad activa. (examen fsico, radiografa etc.)
q Hallazgos anormales del LCR, independiente del resultado de la serologa del
LCR.
331
q Ttulos de VDRL en sangre mayor que los maternos, en 2 diluciones o ms.

A pesar de que la evaluacin sea normal, debe ser tratado todo RN cuya madre
presenta:
1. Slis no tratada en el embarazo.
2. Evidencia de recada o reinfeccin.
3. Slis tratada con otro antibitico que no sea penicilina.
4. Slis tratada menos de un mes antes del parto.
5. Historia no bien documentada de tratamiento.
6. Slis tratada durante el embarazo, pero los ttulos de anticuerpos no han des-
cendido lo esperado (al menos 2 diluciones)
7. Slis tratada apropiadamente en el embarazo, con seguimiento serolgico
insuciente para asegurar adecuada respuesta.
Para los puntos 5, 6 y 7 realizar control serolgico de la madre y del nio al mes, antes
de decidir tratamiento. Si esto no es posible, TRATAR AL RN.
Se considera slis adecuadamente tratada a la embarazada que recibi Penicilina
Benzatinica 2.400.000 UI por 2 veces, separada por 2 semanas.

Frente a un RN seropositivo con sospecha de slis congnita, debe ser tratado
si los resultados de las pruebas no pueden descartar infeccin.
TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA
Edad Medicamento dosis va Frecuencia Duracin
0-7ds Pen. Sdica
100.000U
Kg/da
EV c/12hrs 10-14ds
8-28ds Pen. Sdica
150.000U
Kg/da
EV c/8hrs 10-14ds
+28ds Pen. Sdica
200.000U
Kg/da
a 300.000U
EV c/4-6hrs 10-14ds*
* Completar 14 das si presenta neuroslis.
SEGUIMIENTO DE CASOS DE SFILIS CONGNITA
Todo RN con serologa positiva para slis debe ser enviado a ETS e Infectologa.
q Efectuar seguimiento serolgico a todos los RN seropositivos para slis al mes, 2,
3, 6 y 12 meses de edad.
q Si no existe infeccin, los ttulos de anticuerpos adquiridos en forma pasiva de-
ben haber disminuido a los 3 meses de edad, y desaparecen a los 6 meses sin
tratamiento.
Si los ttulos permanecen estables o aumentan, se debe volver a examinar e indi-
car el tratamiento correspondiente.
q Los nios con LCR alterado en la evaluacin inicial, deben ser controlados con
LCR a los 6 meses, para certicar que el citoqumico se ha normalizado y el VDRL
no est reactivo. Si persiste alguna alteracin, repetir el tratamiento.
q La presencia de anticuerpos treponmicos positivos despus de un ao de se-
guimiento, conrma en forma retrospectiva el diagnstico de slis congnita.
A todo paciente con diagnstico de slis se le debe proponer estudio de HIV.
Algoritmo de manejo
333
BIBLIOGRAFA
1- Normas de manejo y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual 2000. Nor-
ma tcnica N 46 Ministerio de salud Chile.
2- Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treatment of sexually
transmitted diseases. Centers for Disease Control and prevention. MMWR47(RR-1):1-
116,1998.
3- Hal B. Jenson. Congenital Syphilis. Seminars in Pediatric Infectius Diseases. 10(3) :
183-194,1999.
4- Syphilis. In: Pickering LK, ed. 2000 Red book: report of the Committee on Infectious
Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics, 2000:547-
59.
5- Snchez PJ. Laboratory test for congenital syphilis: Pediatr Infect Dis J. 17(1):70-
71,1998.
6- Michelow I, Wendel. GD, Snchez PJ. Central nervous system infection in congenital
syphilis: N. Engl. J. Med 346(23):1792-1798, 2002
7- Moyer VA, Schneider V, Yetman R, et al: Contribution of long-bone radiographs to the
manegement of congenital syphilis in the newborn infant. Arch Pediatr Adolesc Med
152:353-357, 1998.
8- Salvo A. Slis congnita: Experiencia de cinco aos en control serolgico (VDRL)
del embarazo, casos clnicos y estudio de factores facilitadores. Rev Chilena Derma-
tol.14(4): 236-241, 1998.
335
q El riesgo de infeccin de un nio que nace de una madre seropositiva que no
recibi terapia antiviral durante el embarazo se estima entre el 13-39%.
q El tiempo de transmisin se ha estimado que ocurre antes del nacimiento en 30%
de los casos, y durante el parto en el 70% de los casos.
q Seroconversin durante el embarazo, enfermedad avanzada en la madre al igual
que primer gemelo que nace y ruptura prolongada de membranas se asocian a
mayor riesgo de transmisin.
q Transmisin post-parto puede ocurrir a travs de leche materna. Se estima que
1/3 a 1/2 de transmisin madre-hijo puede ser debida a alimentacin por leche
materna.
PRE-PARTO:
Sealar la terapia antiretroviral que recibi la madre y desde que semanas de gestacin.
La terapia se considera adecuada si se comenz entre las 14 y 34 semanas.
Si la madre es VIH(+) conrmada y no tiene tratamiento, debe iniciar Zidovudina (AZT)
idealmente entre las 14-34 semanas de gestacin con:
q AZT 100 mgs. 5 veces por da,
q AZT 200 mgs. 3 veces por da,
q AZT 300 mgs. 2 veces por da va oral
DURANTE EL PARTO:
q Protocolo 076: AZT ev. a la madre durante el trabajo de parto: 2 mg/kg a pasar
en 1 hora, seguido de infusin ev. de 1 mg /kg/h hasta el parto.
q Evitar ruptura de membranas y maniobras invasivas (monitoreo de pH en cuero
cabelludo, amniocentesis, etc.)
MANEJO DEL RN HIJO DE
MADRE VIH POSITIVA
q Intentar un perodo de latencia entre ruptura de membranas y parto menor de 4
horas.
q Cesrea electiva.
q Durante el parto y posparto se deben adoptar las precauciones estndar de ma-
nejo de sangre y uidos, u otros productos contaminados con sangre (elimina-
cin adecuada de la placenta de loquios, etc.) con el n de evitar el contagio del
personal de salud u otras personas.
q Ruptura prematura de membranas conducta sugerida:
Despus de 32 sem.: Cesrea.
Entre las 26 y 32 sem. se plantea antibiticos de amplio espectro, induccin
de madurez pulmonar con corticoides e interrupcin en 48 horas.
DURANTE POST-PARTO:
Objetivos Manejo del RN:
q Evitar contagio con HIV especialmente en perodo de RN inmediato.
q Disminuir riesgo de contagio del personal de salud.
q Hospitalizar para estudio en la sala de cuidados bsicos.
q Suspender lactancia materna.
q Mantener precauciones estndar para el manejo de uidos.
q Iniciar protocolo 076 del recin nacido.
Manejo en Atencin Inmediata:
q Precaucin universal de sangre y uidos corporales.
q Aspiracin oro farngea suave, con mquina de aspiracin. (no usar pipeta).
q Bao con agua jabonosa. (Eliminar agua previa cloracin).
q Aseo prolijo de la piel donde se colocar vitamina K.
q BCG. Esperar recuento de linfocitos CD4: s es mayor de 1500 Vacunar.
Manejo Mediato:
q Suspender lactancia materna.
q Hospitalizar para estudio
q Protocolo 076:
1. AZT Zidovudina: 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas comenzando a las 6- 8 horas de
vida mximo a las 12 horas posparto y durante 6 semanas. jarabe 10 mg/dl.
2. Nevirapina no es de regla. Dosis: 2 mg/kg/da, solo 1 dosis, si la madre re-
cibi protocolo con AZT+ Nevirapina durante el embarazo, antes de las 72
horas de vida.
337
3. Si la madre no recibi tratamiento con AZT completo o recibi Nevirapina me-
nos de 1 hora previo al parto, administrar 2 mg/kg/da el primer da y repetir
a las 48 horas.
4. Desde las 4-6 semanas iniciar tratamiento prolctico para Pnuemocystis ca-
rinii con sulfatrimetropin oral.
5. Estudio y control, asesora por representante del rea de la regin del
Comit de SIDA peditrico.
6. Todo hijo de madre HIV + debe ser noticado.
q Si la madre recibi terapia antiretroviral solo intraparto, igual se debe indicar AZT
jarabe oral al RN por 6 semanas.
q Si la madre no recibi terapia se debe ofrecer prolaxis con AZT al RN de menos
de 24-48 horas de vida.
Estudio:
q Instituto de Salud Pblica: (tubo lila EDTA 3 ml de sangre). Estudio de pro virus
mediante PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena) en polimorfonucleares, se-
rologa y antigenemia (adjuntar formulario SIDA peditrico). Tomar muestras de
sangre perifrica, no del cordn (por riesgo de contaminacin con sangre mater-
na) antes de las 48-72 horas de vida para efectuar serologa, antigenemia y PCR.
q Laboratorio de inmunologa: Estudio de poblacin linfocitaria CD4 (tubo lila EDTA
+1ml de sangre) RN linfocitos CD4 normal: 2500-5000. S CD4 > de 1500 por ml.
> de 25 % vacunar con BCG.
q Estudio Hemograma ver grado de anemia secundario a AZT desde los 15 das de
vida
q Transaminasas, BUN., bilirrubinemia, s presenta ictericia.
q Estudio TORCH con o sin clnica. (toxoplasmosis, citomegalovirus).
q Estudio inmunolgico: cuanticacin de inmunoglobulinas.
Seguimiento:
q En policlnico de infectologa, servicio social y psicologa.
q No se recomienda la vacuna contra la varicela.
q La vacuna para polio debe ser a virus polio muerto (inyeccin, no oral).
q Debe recibir vacuna para la gripe cada ao y vacuna neumoccica a los 2 aos
q Se debe tomar una segunda muestra para PCR entre los 7- 15 das, s la primera
muestra es positiva y luego una tercera muestra al mes de vida.
BIBLIOGRAFIA
1. Burns DN, Mofenson LM. Paediatric HIV Infection. Lancet. 1999, 354: sn1-sn6.
2. Bulteryss M and Fowler MG. Prevention of HIV Infection in Children. Pediatr Clin N
Amer. 2000,47:241-260.
3. CDC. Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on the Use
of Zidovudine to Reduce Perinatal Tranmission of Human Immunodeciency Virus.
MMWR. 1994, 43 (RR-11) :1-20.
4. American Academy of Pediatrics. Committee of Infectious Diseases Eds. Red Book
2000, 25 Ed., USA.
5. CONASIDA, Area ETS, Ministerio de Salud, Chile. Normas de Manejo y Tratamiento de
Enfermedades de Transmisin Sexual 2000. 2000,15-85.
6. Wu E. Infeccin por VIH en Nios. En Sida, Seplveda C y Afani A, Eds, 2 Ed, Publica-
ciones Tcnicas Mediterrneo, Santiago, Chile, 1997:427-35.
339
Denicin
La enterocolitis necrotizante (ECN), es una enfermedad grave del recin nacido, de
etiologa multifactorial, caracterizada por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa in-
testinal y sobreinfeccin bacteriana de la pared ulcerada.
Son factores de riesgo: prematurez, alimentacin enteral o cambio en la frmula, car-
diopata ciantica o de bajo ujo, PEG, policitemia, hiperviscosidad, Doppler fetal altera-
do, madre con consumo de cocana.
Incidencia variable de 0,3 a 2,4 / 1.000 recin nacidos vivos con una presentacin del
8 al 12% en los prematuros menores de 1.500 grs.
La mayor letalidad se asocia con el menor peso y edad gestacional.
Cuadro clnico
Se presenta principalmente en prematuros que han superado el periodo de gravedad
de los primeros das y habitualmente han iniciado la alimentacin enteral con frmula ar-
ticial. Presentan compromiso del estado general, inestabilidad trmica, letargia, apneas,
episodios de bradicardia, signos de shock, distensin abdominal, residuo gstrico bilioso
y sangre en las deposiciones.
Segn el grado de avance en la evolucin natural de la enfermedad distinguen 3 eta-
pas
q Sospecha de ECN (Estado I)
q ECN (Estado II)
q ECN Complicada (Estado III)
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
Cundo suspender va enteral por alerta de ECN.
q Residuos alimentarios mayores de 5 ml o mayores del 20% del volumen adminis-
trado en cada alimentacin
q Residuos evidentemente biliosos, sanguinolentos o porrceos.
q Distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales, masa abdominal.
q Sangre rutilante en heces o sangre oculta (+).
q Apnea frecuente/ deterioro respiratorio.
q Hipotensin (shock), pobre perfusin perifrica.
q Hipoxemia persistente.
q Paciente inestable.
q Vmitos.
ECN (ETAPA I).
El diagnstico de sospecha de ECN puede hacerse cuando la distensin abdominal
se asocia a:
q Radiografa de abdomen sugerente: Distensin de asas.
Etapas Clasicacin Signos sistmicos Signos intestinales Radiologa
I A Sospecha de ECN.
Inestabilidad de la
temperatura, apnea,
bradicardia, letargia.
Residuos gstricos
aumentados,
distensin abdominal
leve, vmitos, sangre
oculta (+).
Normal o leve
distensin abdo-
minal.
I B Sospecha de ECN. Igual que la anterior.
Rectorragia
macroscpica.
Igual anterior.
II A
ECN conrmada.
Enfermedad leve.
Igual que la anterior.
Agregar ausencia de
ruidos hidroareos,
con o sin sensibilidad
abdominal.
Dilatacin
intestinal, leo y
neumatosis.
II B
ECN conrmada.
Enfermedad modif.
Agregar acidosis
metablica y
trombocitopenia
leve.
Agregar: falta de
ruidos intestinales,
abdomen sensible,
con o sin masa
abdominal palpable.
Portograma
areo, con o sin
ascitis.
III A ECN avanzada.
Agregar:
hipotensin,
bradicardia, apnea,
acidosis respiratoria
o metablica, CID,
neutropenia.
Agregar: signos
de peritonitis,
gran sensibilidad
abdominal, distensin
abdominal.
Ascitis denida.
III B
ECN avanzada.
Intestino perfora-do.
Igual IIIA. Igual IIIA.
Igual IIB +
Neumoperitoneo.
Criterios modicados de la Clasicacin de Bell para ECN.
341
q Trombocitopenia (menos de 100.000 plaquetas x mm3).
q Intolerancia persistente a la va oral (residuos biliosos).
q Acidosis metablica inexplicada.
q Laboratorio orientador a cuadro sptico
q Guayaco positivo en heces/ clinitest (+) en heces.
q Se debe realizar diagnstico diferencial con leo sptico
Manejo de ECN etapa I:
q Suspender alimentacin durante 7 das. En los casos en que sin ninguna duda
se conrme otro diagnstico (ej: leo secundario a cuadro sptico de otro origen),
acortar este perodo de ayuno a 2-3 das.
q Evaluacin diagnstica seriada cada 6 a 12 hrs, siempre en conjunto entre el neo-
natlogo y cirujano:
Hemograma completo o en su defecto Cell Dyn.
Si hay trombocitopenia, obtener protrombinemia y TTPK.
Radiografa de abdomen cada 8 horas segn clnica.
Gases en sangre y electrolitos 1 2 veces al da.
q Los hallazgos clnicos y radiolgicos deben reevaluarse peridicamente para ir
adecuando el tratamiento y decidir oportunamente una eventual ciruga.
q Iniciar alimentacin parenteral.
q Antibioticoterapia: se iniciar dependiendo del estado clnico y despus de scree-
ning de infeccin y hemocultivos. Usar Ampicilina + Aminoglucsido. Adecuar
segn situacin bacteriolgica local.
q Los antibiticos se mantendrn por 7 das.
ECN COMPROBADA (ETAPA II).
Clnicamente se maniesta por: residuo bilioso, distensin de asas y deposiciones
con sangre en el contexto de un RN que se va agravando de su estado general.
Radiografa:
q Asas dilatadas.
q Neumatosis intestinal.
q Aire en vena porta.
Laboratorio:
Acidosis persistente, hiperkalemia y alteracin del screening de infeccin.
Manejo:
q Radiografa de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal buscando
signos de perforacin intestinal (aire libre). Repetir segn evolucin cada 6 a 8 hrs.
q Desde el principio debe ser manejado en conjunto entre neonatlogo y cirujano
q Rgimen 0.
q Retirar catter arterial y venoso umbilical si estn presentes.
q Sonda gstrica con aspiracin continua suave.
q Evaluacin diagnstica:
q Hemograma completo con recuento diferencial.
q Gases sanguneos.
q Electrolitos plasmticos 1-2 veces/da.
q Lquidos y electrolitos endovenosos.
q Puede requerir hasta 1 - 2 veces ms de lquidos de mantencin debido a gran-
des prdidas por tercer espacio.
q Debe hacerse un seguimiento estricto de lquidos y electrolitos.
q Puede requerir bolos de solucin salina.
q Un cambio sbito en electrolitos puede signicar tercer espacio.
q Monitorizar presin arterial, perfusin, diuresis y densidad urinaria. De acuerdo a
lo anterior plantear el uso de drogas vasoactivas.
q Manejo del Shock: considerar administracin de plasma fresco congelado a 10 ml/
kg si hay evidencia clnica de sangrado por protrombinemia y TTPK anormales.
q Monitorizar gases sanguneos: la acidosis persistente asociada a distensin ab-
dominal y otros signos pueden preceder a la perforacin intestinal que requiera
intervencin quirrgica.
q Transfusiones de plaquetas y glbulos rojos son necesarios para mantener un he-
matocrito de aproximadamente 40-45 % y recuento plaquetario mayor de 50.000
x mm3.
q Estudio de sepsis completo previo a inicio de antibiticos:
q Ampicilina + Aminoglicsido + Metronidazol. Se debe evaluar esquema antibiti-
co segn situacin bacteriolgica local.
q Los antibiticos se mantendrn por 10 das despus de efectuado el diagnstico.
El reinicio de la va oral debe ser muy conservador. La va enteral se reiniciar a los
10 das, a no ser que algn elemento clnico o de laboratorio desaconsejen interrumpir el
ayuno.
Reinicio de va oral con:
q Abdomen blando, indoloro, depresible al examen clnico.
q Ausencia de residuo bilioso por sonda o vmito (< 1 cc/kg/hr).
343
q Evidencia de actividad peristltica: Ruidos hidroareos normales, eliminando de-
posiciones.
q Sin evidencia de sangrado gastrointestinal.
q Sin signos de obstruccin, ausencia de masa abdominal.
q Estabilidad respiratoria, cardiovascular y hematolgica.
ECN COMPLICADA (ESTADO III).
A las medidas del estado II se agrega:
q Apoyo respiratorio, indicado por los gases arteriales y estado clnico.
q Apoyo con vasoactivos: existe benecio el usar dopamina y expansores de volu-
men con el n de mantener una presin arterial y volumen urinario adecuado (1-3
ml/kg/h).
q Ayuno de acuerdo a hallazgo quirrgico y evolucin posterior, pero al menos por
10 das.
Tratamiento quirrgico:
La nica indicacin absoluta es la perforacin intestinal: Neumoperitoneo
Indicaciones relativas:
q Deterioro clnico progresivo a pesar de medidas de soporte adecuadas.
q Peritonitis.
q Masa abdominal palpable con asa ja radiolgicamente persistente.
q Aire portal.
Frente a duda de complicacin quirrgica, especialmente en prematuros, puede ser
aconsejable realizar ciruga.
El uso de drenaje peritoneal seguido de segunda mirada esta indicado en el prematu-
ro extremo muy lbil o con extenso compromiso intestinal.
Pronstico:
q La ECN con perforacin intestinal tiene una mortalidad del 20 al 40%
q La ECN recurrente es una complicacin rara.
Secuelas de ECN:
q Obstruccin intestinal por estenosis del intestino delgado y grueso que se pre-
senta en un 10 a 20% de los casos.
q Sndrome de intestino corto.
q Sndrome de mala absorcin.
BIBLIOGRAFA
1. Bell MJ et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisin based upon cli-
nical staging. An Surg 1978:187;1.
2. Mc Keon RE et al. Role of delayed feeding and of feeding increments in necrotizing
enterocolitis. J Pediatr 1992: 127;764.
3. Stoll BJ, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21(2).
4. Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging crite-
ria. Pediatr Clin North Am 1986: 33; 79.
345
PATOLOGA RENAL
E HIDROELECTROLTICA
347
Principios bsicos
q Los requerimientos de lquidos y electrolitos son proporcionales al rea de super-
cie corporal y al gasto calrico, no al peso.
q En relacin al peso, los nios de cuerpos pequeos tienen una gran rea de su-
percie y un gran gasto calrico en comparacin con los de cuerpo grande.
q Por lo tanto, los prematuros necesitan ms lquido y electrolitos por kilo de peso
que los recin nacidos de trmino.
Qu balance debe considerar la terapia hidroelectroltica?
Prdidas insensibles de agua.
q 30-60 ml/kg/da lo que puede llegar incluso hasta 100 ml/kg/da en los menores
de 1000 gramos.
Prdidas urinarias de agua.
q 30-100 ml/kg/da.
Prdidas electrolticas.
q Sodio: 3-4 mEq/kg/da, la que puede ser varias veces ms alta en prematuros <
de 1000 g.
q Potasio: 2-3 mEq/kg/da.
TERAPIA DE MANTENCIN
DE LQUIDOS
Y ELECTROLITOS
La terapia de mantencin consiste en:
q H2O: 60-160 ml/kg/da.
q Sodio: 3-4 mEq/kg/da.
q Potasio: 2-3 mEq/kg/da.
Hay que considerar ingresos extras de sodio o potasio al usar algunos medicamen-
tos, transfusiones sanguneas o terapia con bicarbonato.
Prdidas insensibles
Las prdidas insensibles aumentan a menor edad gestacional (relacin inversa).
Esto se debe a mayor supercie corporal y a un aumento de la permeabilidad de la
piel. Al madurar la piel, alrededor del 7 da, las prdidas insensibles disminuyen.
Las cunas radiantes pueden aumentar las prdidas insensibles hasta en un 100%,
especialmente en nios pequeos, lo que determina un aumento en un 25% de
las necesidades de lquidos.
La fototerapia puede aumentar las prdidas insensibles en ms de un 100% en un
prematuro extremo.
La baja humedad ambiental puede aumentar las prdidas insensibles en ms de
un 30%.
Para calcular las prdidas insensibles se usa la siguiente frmula:
PI = INGRESOS - EGRESOS + PERDIDA DE PESO
PI = INGRESOS - EGRESOS GANANCIA DE PESO
Tabla de prdidas insensibles en RN pretrminos.
Peso de Nacimiento (grs)
Perdidas insensibles
promedio (ml/k/da).
Prdidas insensibles
promedio (ml/k/hora).
750-1000 64 2,6
1001-1250 56 2,3
1251-1500 38 1,6
1501-1750 23 0,95
1750-2000 20 0,83
2001-3250 20 0,83
349
Prdidas urinarias de agua
En el RN de trmino y especialmente en el prematuro, tanto la funcin glomerular
como la tubular son inmaduras, por lo tanto:
1. No puede manejar bien sobrecargas de agua porque no es capaz de diluir la ori-
na ( Velocidad de Filtracin Glomerular).
2. No puede conservar bien el agua pues no concentra en forma adecuada la orina.
3. No puede intercambiar adecuadamente Na+ por H+, por lo tanto, es frecuente la
hiponatremia y la acidosis.
4. La funcin renal puede comprometerse por diversas condiciones tales como: as-
xia, hipotensin o problemas iatrognicos como la diuresis osmtica secundaria
a la hiperglicemia.
5. El prematuro tiene un alto riesgo de deshidratacin y sobrehidratacin en compa-
racin con el RN de trmino.
Requerimientos de electrolitos
Sodio:
Las alteraciones del balance del sodio son las ms frecuentes en los RN. Durante los
primeros 2 a 4 das de vida, los requerimientos de sodio son bajos por lo tanto, si existe
hiponatremia es por exceso de agua. Posteriormente podra deberse al uso de diurticos,
prdidas gastrointestinales y/o renales, secrecin inapropiada de hormona antidiurtica,
sepsis o hiperplasia suprarrenal congnita. En caso de hipernatremia se debe a deshidra-
tacin o exceso de aporte de sodio.
Potasio:
La hiperkalemia es frecuente en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligrica,
en este caso se debe a una disminucin en la excrecin tubular y/o a acidosis. sta se
trata con cese de la administracin de potasio y con aporte de bicarbonato de sodio, glu-
conato de calcio y glucosa con insulina.
La hipokalemia, habitualmente consecuencia de otras terapias, se debe manejar:
q Hipokalemia severa (< 2,5 mEq/lt) que no ha revertido al aporte habitual de K se
debe considerar el uso de infusin continua con monitorizacin estricta del traza-
do ECG y medicin seriada de niveles de ELP.
q Esta infusin debe comenzar con 0,2 mEq/kg/hora con un mximo de 0,4 mEq/
kg/hora por va perifrica y de 0,8 mEq/kg/hora por va central.
q De ser posible siempre usar va central.
Por va perifrica se pueden usar concentraciones de 40 mEq/L debido a irrita-
cin local.
q Por va central se pueden utilizar concentraciones cercanas a 60 mEq/L., excep-
cionalmente concentracin mxima de 120 mEq/L.
Requerimientos diarios de lquido
Los clculos para las necesidades diarias de lquido debieran relacionarse con el
peso actual del RN, a menos que est agudamente deshidratado o sobrehidratado. En tal
caso se usar el ltimo peso seco.
Las necesidades de lquidos en los primeros 3 a 5 das de vida son menores debido
a la normal disminucin del LEC. Esto lleva en la primera semana de vida a una prdida
de un 10 a 15% del peso en el RN de trmino (1-2 % diario) sin signicar deshidratacin.
En el RN pretrmino, la baja puede ser de 15 a 20% (2-3% diario). Si el aporte de protenas
parenterales es precoz no se espera un descenso de peso mayor al 15 %.
Necesidades diarias aproximadas de lquido en relacin al peso (ml/k/da).
sta cantidad de lquidos es slo una aproximacin. Debe evaluarse individualmente
los aportes necesarios.
Aumento de las necesidades de lquidos:
q Los RN que estn bajo fototerapia y/o en cunas radiantes se les debe aumen-
tar sus aportes en un 10-25%.
q Los RN entre 24-28 semanas de gestacin requieren hasta 200-250 ml/kg/
da debido a excesivas prdidas de agua a travs de una piel inmadura.
Disminucin de las necesidades de lquidos:
q Los RN con insuciencia pulmonar, ductus arterioso persistente, insuciencia
renal y asxia requieren menos lquido.
q Si no ocurre la prdida de peso de los primeros das de vida, no aumentar los
aportes.
Peso (grs) Da 1 Da 2 Da 3 Da 4
< 750 100-120 120-150 150-180 180-200
750-1000 80-100 100-120 120-150 120-170
> 1000 60-80 80-100 100-120 120-150
351
Riesgos:
q Grandes aportes de lquidos aumentan el riesgo de ductus arterioso persis-
tente, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar.
q Al revs, inadecuadas cantidades de lquido pueden producir hiperosmola-
ridad lo que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneana, hipotensin y
oliguria.
Cmo monitorizar la hidratacin?
1. El peso diario ayuda mucho. Bruscos cambios de peso se deben a ganancia o
prdida de agua. Reevaluar el peso si los cambios parecen excesivos.2.
2. Volumen urinario: Normal es de 2 a 4 ml/kg/hora. Grandes o pequeos volme-
nes indican sobre o deshidratacin. La diuresis est inuenciada por enfermeda-
des y medicamentos. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora.
3. El medir la natremia (N= 135-145) mediante un electrolitograma y la densidad
urinaria (N= 1005-1015) mediante un refractmetro ayuda a interpretar los cam-
bios.
TABLA RESUMEN INTERPRETATIVA
NATREMIA
DENSIDAD
URINARIA
PESO DIAGNSTICO
Normal Estable o en descenso Deshidratacin inicial.
Normal Estable o en aumento Sobrehidratacin inicial.
En descenso. Deshidratacin.
En aumento. Sobrehidratacin.
En aumento. Secrecin inapropiada de ADH.
Normal En disminucin. Diabetes inspida.
BIBLIOGRAFIA
1. Simonns C. Tratamiento hidroelectroltico. En Cloherty J.: Manual de cuidados neona-
tales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 97-111.
2. Seri I., Evans J. Equilibrio acidobsico y tratamiento hidroelectroltico. En Taeusch W.,
Ballard R. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 372-393.
353
DESARROLLO DE LA FUNCIN GLOMERULAR Y TUBULAR
DESARROLLO DE LA FUNCIN GLOMERULAR
Flujo Sanguneo Renal (FSR):
El RN aumenta el FSR desde un 65% la 1 semana de vida a un 90% a los 5 meses de
edad. En los pretrminos es menor que en los de trmino.
El FSR en el rin de feto es bajo. Recibe slo el 2-3% del gasto cardaco comparado
con el 10-15% del rin del adulto.
La resistencia vascular renal (RVR) disminuye desde el feto al adulto, lo que aumenta
el FSR. En el cerdo y el perro, la RVR disminuye a medida que la resistencia vascular y la
presin arterial sistmica aumentan.
Factores vasoactivos que actan sobre la RVR:
q Angiotensina.
q Catecolaminas.
q Sistema nervioso simptico.
La resistencia vascular en la arteriola aferente es muy alta al compararla con los adul-
tos (ratas) y el dimetro de la arteriola eferente aumenta en el desarrollo postnatal del
perro.
Catecolaminas: estn altas y caen al nacer pero no se asocian con disminucin de
la RVR.
Sistema nervioso simptico: es -adrenrgico, pero al bloquearlo no disminuye
tanto la RVR.
TRASTORNOS RENALES
Angiotensina II: es la ms importante en la resistencia de la arteriola aferente y efe-
rente. La disminucin de actividad de la renina plasmtica est asociada con la disminu-
cin de la RVR, por lo que se piensa que la AG II intrarenal regulara la RVR.
Tambin inuyen los factores vasoactivos: PGE2 y prostaciclina.
Distribucin intrarenal del ujo de sangre:
Al comienzo hay ms sangre en la mdula o regin yuxtamedular. Al aumentar el desa-
rrollo, aumenta el ujo a la corteza. Posteriormente la sangre en la corteza externa es mayor
que en la interna (50% 66%). A medida que disminuye la RVR, aumenta el ujo renal.
Velocidad de ltracin glomerular:
La VFG hasta las 34 semanas de gestacin no aumenta mucho.
Alrededor de las 34 semanas de gestacin, independiente de la edad postnatal, au-
menta la VFG 3-5 veces en 1 semana. Ej. si nace a las 28 semanas de gestacin no au-
menta hasta las 5-6 semanas de vida cuando alcance las 34 semanas.
Si tiene 34 semanas o ms, la VFG aumenta igual que el RN de trmino. Se debera a
la disminucin de la AG II y al aumento de factores vasodilatadores.
La AG II produce vasocontriccin de la arteriola aferente y eferente.
Autoregulacin renal:
En el adulto la perfusin renal y la VFG se mantienen dentro de un amplio margen
de presin arterial (50-150 mm Hg).Esto se debe a la respuesta en la arteriola aferente y
eferente.

Si disminuye la PAM aumenta la resistencia de la arteriola eferente.
Si aumenta la PAM aumenta la resistencia de la arteriola aferente.
Ambas situaciones protegen al glomrulo.
Si la PAM cae bajo 50 mm Hg disminuye el ujo plasmtico renal disminuye
la VFG azotemia.
Si la PAM sube sobre 150 mm Hg . no protege dao renal.
El balance normal entre VFG Fraccin de ltracin.
FPR
En el RN la fraccin de ltracin es de 0,1-0,2 y llega en el adulto a 0,3 alrededor de las
4 semanas de edad. El cambio es por aumento de la VFG.
355
DESARROLLO DE LA FUNCIN TUBULAR
Al nacer el RN dependiente de la placenta, se hace independiente. Esto se relaciona
con la habilidad renal de excretar
La maduracin de la funcin tubular ocurre en periodo postnatal especialmente en el
pretrmino < de 34 semanas de gestacin.
La nefrognesis se completa alrededor de las 36 semanas de gestacin.
La maduracin rpida de las clulas del tbulo proximal ocurre entre las 32 a 35 se-
manas de gestacin.
Mltiples factores inuyen en la reabsorcin o secrecin de iones. Existen transporta-
dores especcos de protenas, aminocidos, fosfatos, etc. y Na+/K+ ATPasa.
Potasio:
El RN debe retener K+ para el crecimiento. La tasa de excrecin de K+ en animales
inmaduros es baja comparada con los adultos, aun cuando se tome en cuenta la VFG
baja.
Los adultos excretan mas o menos el 15% del K+ ltrado y generalmente el K+ urinario
es > que el Na+ urinario.
Los RN excretan el 9% y tienen K+ urinario = Na+ urinario retienen K+ porque el rin
del RN es incapaz de excretar K+ a similares concentraciones que el adulto.
El rin del RN puede secretar K+ pero no tan rpido ante una sobrecarga como el
adulto.
El K+ se ltra libremente por el glomrulo.50% se reabsorbe pasivamente en el tbulo
proximal.
En el adulto 10-15% llega al tbulo distal.
En el RN el 40% del K+ llega al tbulo distal inmadurez del asa de Henle. An ms la
capacidad del tbulo distal y colector para secretar K+ est disminuida en el RN compa-
rado con el adulto.
El tbulo distal y colector son los principales sitios para secretar K+ .Se hace por la
Na+/K+ ATPasa que ingresa K+ a la clula y saca Na+ . Esto genera una carga (-) del
lumen, lo cual hace salir K+ al lumen a favor de una gradiente y hacia una carga (-) del
lumen.
La maduracin del rin es centrfuga por lo que los nefrones ms internos maduran
antes que los corticales. Madura antes la capacidad de reabsorcin de los tbulos colec-
tores y luego la capacidad secretoria de los corticales.
La secrecin de K+ depende de:
q Gradiente electroqumica en la clula (voltaje negativo por la Na+/K+ ATPasa).
q La permeabilidad de la membrana al Na+ y K+.
q La velocidad del ujo tubular.
q La concentracin de Na+ en el lquido luminal.
q La actividad de la aldosterona.
q La actividad de la Na+/K+ATPasa es slo el 50% en el RN comparada con la del
adulto. Al parecer por menor densidad de clulas y menor capacidad de estimu-
lacin de la sntesis de la Na+/K+ATPasa).
q El rin del RN tiene < gradiente elctrica (50% menor).Esto es porque entra me-
nos Na+ a la clula.
q Habra menos canales de secrecin de K+ en el RN.
q La secrecin de K+ est muy inuenciada por el ujo tubular. El RN tiene menor
VFG y menor ujo tubular menor aporte al tbulo distal lo que crea una menor
gradiente de concentracin para la secrecin de K+.
q La concentracin de Na+ luminal es igual en el adulto que en el RN por lo que no
inuye normalmente.
q La aldosterona si inuye. Est muy alta su concentracin en el RN pero la respues-
ta del RN est disminuida.
HIPERKALEMIAS NO OLIGURICAS EN LOS RNMBPN
La hiperkalemia denida como un potasio srico mayor a 5.5 mEq/l tiene una alta
frecuencia en este grupo de nios en los tres primeros das de vida de, pero denida la
hiperkalemia como mayor de 6.6 o 7 mEq/l es de alrededor del 4%, encontrndose con
estos valores alteraciones electrocardiogrcas de importancia.
Las causas parecen ser mltiples de las que destacan:
q Aumento del aporte de potasio (sin aporte en ebo):
Endgeno:
- Asxia perinatal con necrosis de tejido,
- Extravasacion de sangre incluyendo la HIV
- Acidosis con salida del potasio celular
Exgeno:
- Transfusiones de GR con algn grado de hemlisis
q El cambio del potasio del intracelular al extracelular durante las primeras 48 hrs.
de vida.
q Disminucin de la excrecin renal de potasio, dado por inmadurez de la funcin tu-
bular, dao renal y pobre respuesta a la aldosterona y con desbalance del potasio.
EL CAMBIO DEL INTRA AL EXTRACELULAR ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LA
EDAD GESTACIONAL Y EDAD POSTNATAL.
357
EVOLUCION:
Generalmente satisfactoria, requiriendo de intervencin medica si los valores son
mas de 6,5 mEq/l y sobretodo se acompaan de acidosis y/o hipocalcemia., y especial-
mente si se acompaan de alteraciones electrocardiogrcas.
Realizar ECG y tratar en caso que exista alteraciones derivadas de la hiperkalemia,
cuando esta es de 6,5 a 8 y siempre si es mayor de 8 mEq/l.
ASOCIACIONES:
q Mayor fraccin excretada de sodio
q Hipocalcemia
q Hemorragia intraventricular
TRATAMIENTO:
q Evitar las sobrecargas.
No dar potasio en los primeras 72 hrs y a veces ms a los RNMBPN
Evitar transfusiones si el potasio va en ascenso.
q Gluconato de calcio asegurando un aporte de 40 a 60 mgrs de Calcio elemen-
tal/k/d para proteger el corazn de las arritmias, de preferencia infusin conti-
nua.
q Alcalinizar especialmente si se acompaa de acidosis para introducir el potasio
a la clula. Iniciar con 1 meq/kg/d y luego 2 si es necesario, considerando lo
riesgoso del aporte de bicarbonato; primero el riesgo de hipernatremia con HIV y
luego el riesgo de hiponatremia por natriuresis. NO utilizar bolos si no infusiones
continuas por riesgo de HIV.
q Glucosa con insulina en los pocos casos que lo anterior no sea suciente, con
el objetivo de entrar el potasio a la clula junto a la glucosa, Considerando que la
falta de insulina o la resistencia perifrica a esta como causa de hiperkalemia es
muy poco probable, por observarse la misma frecuencia de hiperglicemias en los
RNMBPN con hiperkalemias y con normokalemias.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
La IRA se dene como la disminucin abrupta de la funcin renal, expresada en una
cada de la ltracin glomerular, asociada frecuentemente a oliguria (dbito urinario me-
nor de 1.0 ml/kg/hora), retencin nitrogenada y alteraciones del metabolismo cido-base
e hidroelectrolticas.
Su incidencia vara en diferentes publicaciones, pero ocurrira en el 1 a 25% de los
RN ingresados a una UCIN, despus de las primeras 24-48 horas de vida y en relacin la
mayora de las veces a insultos perinatales que conllevan hipoperfusin e hipoxemia. RN
asxiados tienen un alto riesgo de desarrollar IRA al igual que aquellos que cursan con
sepsis, shock o hemorragia signicativa.
Etiologa:
La IRA puede ser secundaria a causas prerrenales, intrnsecas (renales) y posrenales.
De estas las ms frecuentes son las causas prerrenales (aprox. 75%), que se caracterizan
por una disminucin del ujo sanguneo renal en un rin previamente sano, la que de
no corregirse puede llevar a una IRA intrnseca. En la IRA renal existe un dao directo al
parnquima, y entre sus causas ms frecuentes tenemos la necrosis tubular aguda (NTA)
secundaria a problemas prerrenales no compensados oportunamente y la nefrotoxicidad
por algunas drogas. La IRA postrenal es consecuencia de una obstruccin intrnseca
extrnseca de la va urinaria.
Causas de IRA en RN
IRA PRERRENAL: Asxia neonatal
Hemorragia
Deshidratacin
Insuciencia cardiaca
ECN
DAP
Sepsis
SDR
IRA INTRNSECA: Asxia neonatal
Hipovolemia persistente
Trombosis de arteria renal
Trombosis de vena renal
Drogas nefrotxicas
Hemoglobinuria/Hiperuricemia
Displasias renales
Agenesia renal bilateral.
IRA POST-RENAL: Valvas uretra posterior.
Vejiga neurognica.
Ureterocele.
Cogulos.
359
Diagnstico:
El diagnstico de IRA debe establecerse en criterios clnicos y de laboratorio.
q En los clnicos tenemos la historia: presencia de factores de riesgo (RN asxiado,
desprendimiento de placenta, sepsis, etc), antecedentes prenatales (ecografas
obsttricas que muestren dilatacin vesical, hidronefrosis, etc) y la presencia de
oliguria, denida como dbito urinario menor de 1 ml/Kg/hora persistente por
sobre 24 horas.
q En este punto debemos recordar que algunos RN cursan con IRA no oligrica,
por lo cual se deben adicionar exmenes de laboratorio que nos permiten evaluar
funcin renal.
q Creatinina srica: en el RNT valores de creatinina srica mayor o igual a 1.5 mg/
dl despus de las 24 horas de vida, su aumento progresivo: 0,3 mg/dl/da, son
altamente sospechosos de IRA.
q Sin embargo, los RN Pret de bajo peso de nacimiento pueden tener elevaciones
persistentes de creatinina srica entre 1.5 a 2 mg/dl durante las primeras 2 a 3
semanas de vida.
q Es recomendable utilizar en estos casos, valores de creatinina srica superiores en
2 desviaciones estndar a la media establecidos para EG y postnatal. (ver tabla 1).
q Nitrgeno ureico: Cifras mayores de 25 mg/dl su aumento en 5 mg/dl/da son
sugerentes de IRA, sin olvidar que tambin puede elevarse en estados hipercata-
blicos, hemoconcentracin, aumento de la ingesta proteica etc.
q Establecido el diagnstico, debemos determinar si se trata de una causa prerre-
nal ya que una intervencin precoz restituyendo volemia normalizando presin
arterial permite resolver el problema y evitar el compromiso intrnseco del rin.
q Esto se puede lograr sometiendo al RN a una prueba de sobrecarga de volumen,
consistente en la administracin de 20 mL/kg de suero siolgico en 1 hora, se-
guido de la administracin de una dosis de furosemida 1 mg/kg e.v.
q La presencia de diuresis orienta a IRA prerrenal y su ausencia sugiere una IRA
intrnseca o post-renal.
q Esta prueba diagnstico-terapetica es de gran ayuda, ya que nos permite re-
solver cerca de un 75% de los casos de oliguria. En todo caso, es recomendable
tratar de diferenciar previamente entre IRA prerrenal, renal y obstructiva ya que
en las ltimas dos situaciones la sobrecarga de volumen puede ser riesgosa.
q Existen algunos ndices de funcin renal que pueden ser tiles en la diferencia-
cin de IRA prerrenal y renal. De estos ndices de laboratorio destacan la fraccin
excretada de sodio (FeNa+) y el ndice de funcin renal (IFR).
q Cuando ambos resultan mayores de 2,5 en recin nacido que no haya recibido
diurtico, es altamente sugerente de falla renal intrnseca.
q Otros indicadores urinarios de hipoperfusin como la osmolaridad urinaria y la
excrecin de sodio tienen menor validez como detectores de injuria tubular, es-
pecialmente en RN de menos de 32 semanas de EG.
q En aquellos pacientes en que se sospecha una IRA post-renal, el sondeo vesical
es un elemento diagnstico teraputico valioso, de conrmarse una obstruccin
urinaria se debe contactar al urlogo-peditrico.
q Dentro de los elementos de apoyo es importante realizar un examen ecogrco
abdominal lo ms dirigido al sistema genitourinario, con el n de descartar dilata-
ciones vesicales, hidronefrosis, etc. que orienten a IRA postrenal.
q Si existe disponibilidad, el cintigrama MAG-3 nos aportar informacin valiosa so-
bre la anatoma y funcin renal.
Tabla 1:
Valores normales de creatinina srica en RNT Y RNPreT (media p95)
Manejo:
La terapia para neonatos con IRA consiste en medidas de soporte y terapia de reem-
plazo renal.
Medidas de soporte
Balance de uidos.
El principal objetivo del manejo de uidos en la IRA es restaurar y mantener el volu-
men intravascular normal. Es necesaria, la estimacin de la hidratacin del RN, la cual
es obtenida a travs de una cuidadosa historia de ingresos y egresos, determinacin del
peso corporal, signos vitales, cambios en la piel y la presencia de edema. Datos de labo-
ratorio necesarios incluyen niveles de sodio srico y gases venosos, para evaluar estado
cido-bsico.
En la mayora de los casos basta con aportar un volumen equivalente a las prdidas
medibles y parte de las insensibles ya que un descenso de peso es esperable en todo RN.
Si la restriccin no es suciente o se hace imposible y el paciente se encuentra compro-
metido es necesario realizar una terapia de reemplazo renal ya sea con dilisis peritoneal
hemoltracin.
Edad (das) < 28 semanas 29-32 semanas 33-36 semanas > 37 semanas
7 0.95 (1.31) 0.94 (1.40) 0.77 (1.25) 0.56 (0.96)
14 0.81 (1.17) 0.78 (1.14) 0.62 (1.02) 0.43 (0.65)
28 0.66 (0.94) 0.59 (0.97) 0.40 (0.68) 0.34 (0.54)
361
Potasio:
El rin normal excreta 90% de la ingesta de potasio. Por este motivo una de las prin-
cipales complicaciones de la IRA es la hiperkalemia, ya sea secundaria a la reduccin de
la ltracin glomerular, secrecin tubular alterada, aumento del catabolismo y acidosis
metablica, en la cual se intercambia el potasio desde el lquido intracelular al comparti-
miento extracelular. La hiperkalemia verdadera representa una emergencia que debe ser
tratada rpidamente por sus efectos cardiotxicos.
El tratamiento de emergencia est indicado cuando los niveles sricos exceden
los 7 mEq/L y consiste en:

q Administracin de resinas de intercambio inico: Kayexalate 1 g/kg oral (dilui-
do en suero glucosado al 10%) o en forma de enema (diluido en 5 ml de suero
siolgico al 10% cada 4 o 6 horas). Recordar que 1 g/kg de esta resina elimina 1
mEq/L de potasio.
q Si se presentan alteraciones electrocardiogrcas debemos recurrir al uso de
gluconato de calcio al 10% 1 a 2 mL/kg administracin lenta.
q Tambin puede recurrirse en tercera instancia al uso de bicarbonato de sodio: 1
mEq/kg diluido al medio y administrado lentamente. Recordar que esta terapia
puede producir cambios rpidos en el pH srico, lo que reduce el calcio inico y
precipita la aparicin de tetania o convulsiones.
q Como cuarta lnea de tratamiento tenemos el uso de glucosa e insulina. Se utiliza
una infusin continua de insulina iniciando titulacin con 0,01 U de insulina/kg/h
(manteniendo una relacin de 1 U de insulina por cada 4 a 20 g de glucosa). Se
debe monitorizar el nivel de glicemia horario (o hemoglucotest) y control de elec-
trolitos en 2 a 3 horas.
q Finalmente la dilisis se considera cuando la hiperkalemia no puede controlarse
pese al tratamiento mdico y ante la aparicin de las alteraciones electrocardio-
grcas.
Sodio:
La hiponatremia en la IRA se produce por dilucin, la que se corrige restringiendo el
aporte de volumen de acuerdo a lo expresado en balance de uidos. Solo debe corregirse
la hiponatremia si sta es menor a 120 mEq/L o si aparecen sntomas neurolgicos.
Calcio y Fosfato:
Los suplementos de calcio se administran cuando se presenta una disminucin de
calcio inico o si el paciente se encuentra sintomtico; en ese caso se administra gluco-
nato de calcio al 10% 2 mL/kg ev. en forma lenta. Como terapia de mantencin utilizar
4 a 8 mL/kg/da por cuatro a cinco das, en caso de hipocalcemia refractaria descartar
hipomagnesemia.
Respecto al fsforo se utiliza como quelante de fosfato el carbonato clcico.
Balance cido-base:
La acidosis metablica suele ser leve salvo que se desarrolle una disfuncin tubular
signicativa. En este caso se utiliza bicarbonato de sodio para lo cual debemos tener en
cuenta los siguientes cuatro puntos:
q Las preparaciones de bicarbonato son hipertnicas y deben ser dadas lentamen-
te y diluidas, para prevenir complicaciones del SNC e hipernatremia,
q El bicarbonato es un efectivo buffer slo si tenemos una adecuada ventilacin
(pCO2 50 mmHg),
q La IRA frecuentemente se presenta con hipocalcemia y una rpida correccin de
la acidosis puede inducir tetania o convulsiones, y
q La terapia con bicarbonato debe ser utilizada solo hasta que el pH llegue a 7.25.
Nutricin:
El apoyo nutricional es de importancia ya que los requerimientos energticos aumen-
tan en estos pacientes. La restriccin de volumen necesaria limita el aporte de caloras
y nutrientes en cantidades sucientes. En los primeros das es recomendable mantener
en rgimen cero, aportando glucosa por va endovenosa (idealmente va venosa central
para infundir soluciones de mayor concentracin). De persistir la IRA, deber utilizarse
nutricin parenteral con aporte de protena no mayor a 0,5-1,0 g/kg/da de aminocidos.
En la medida que el estado del paciente lo permita debe intentarse utilizar la va enteral.
HIPERTENSIN:
La hipertensin es ocasional en RN con IRA, generalmente basta con restriccin h-
drica y de sodio para mantener valores normales de presin arterial. Sin embargo, en
ocasiones es necesario utilizar drogas antihipertensivas. La mayor experiencia se tiene
con: nifedipino sublingual, 0,2-0,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas; hidralazina, e.v., 0,1-0,5
mg/kg/dosis cada 6-8 horas. En crisis hipertensivas el uso de nitroprusiato de sodio (en
infusin continua: 0,5-10 mcg/kg/min) ha sido efectiva.
363
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL AGUDA
Habitualmente con las medidas previamente descritas podemos controlar los efectos
hidroelectrolticos y metablicos de la IRA, hasta que se restaura la funcin renal. Es por
esto que rara vez nos vemos ante la necesidad de dilisis en neonatologa. Ms an, hay
que considerar que la indicacin de dilisis en pacientes con falla renal rara vez es absolu-
ta y su eleccin como medida teraputica depender del inicio, la duracin y la severidad
de la injuria y su repercusin.
En general sus indicaciones son:
q Hiperkalemia no controlada pese a tratamiento mdico
q Hipervolemia asociada a insuciencia cardiaca congestiva y/o hipertensin arte-
rial que no responde al manejo diurtico
q Acidosis metablica que no responde al tratamiento
q Uremia: aumento rpido del NU, creatinina, hiperuricemia
q Indicaciones relativas: apoyo nutricional intensivo, alteraciones neurolgicas, en-
tre otras.
Peritoneodilisis:
El propsito de la dilisis es remover las toxinas endgenas y exgenas y mantener
los lquidos, electrolitos y equilibrio cido-base hasta que la funcin renal se restaure
La peritoneodilisis (PD) es usualmente el mtodo preferido para dilisis en RN. La
PD tiene baja eciencia relativa en remover solutos pequeos. Los factores que determi-
nan la ecacia de la dilisis peritoneal incluyen los factores de membrana como el rea de
supercie, el tamao y nmero de los poros capilares; factores vasculares, incluyendo el
ujo sanguneo capilar peritoneal y el volumen de sangre esplcnico; factores del soluto,
incluyendo tamao, carga de solutos, gradiente de concentracin y gradientes osmti-
cas; y factores del dializado, incluyendo volumen, tiempo de intercambio y composicin
de glucosa.
La relacin del rea de supercie peritoneal al peso corporal es dos veces ms grande
en el neonato que en nios mayores. Como consecuencia, los neonatos pueden traspor-
tar pequeas molculas a travs del peritoneo en forma ms eciente y tolerar grandes
volmenes de dializado por kilo de peso.
El acceso a la cavidad peritoneal es obtenido por la colocacin quirrgica de un cat-
ter Tenckhoff, procedimiento realizado por cirujano peditrico.
La peritoneodilisis debe ser realizada en aquellas unidades con experiencia y perso-
nal capacitado en la tcnica e identicacin y tratamiento de las complicaciones.
BIBLIOGRAFA
1. Kim M., Emma F.: Renal conditions, Cloherty-Stark Manual of Neonatal Care Fourth
Edition 1997; 598-601.
2. Neonatal Guidelines, Jackson Memorial Hospital, University of Miami, 2000
3. Cavagnaro F. Trastornos nefrourolgicos, Manual de Neonatologa JL Tapia, P Ventu-
ra Junc, Segunda edicin 2000; 499-503.
4. Jeffrey Gruskay,Nonoliguric hyperkalemia in the premature infant weighing less than
1000 grams,J Pediatr 1988;113:381-6.
5. Kasuo Sato, Internal potassium shift in premature infants:Cause of nonoliguric hyper-
kalemia, J Pediatr 1995;126:109-13L.P.Brion,
6. Early hyperkalemia in very low birthweight infant in the absence of oliguria,Archives of
disease in Ch 1989;64:270-282.
Contraindicaciones para la PD incluyen los defectos de pared abdominal o infeccin
de esta, reseccin o perforacin intestinal, comunicacin entre las cavidades torcicas y
abdominales e hipotensin severa.
Otra tcnica de dilisis es la hemoltracin, la cual es el mtodo de eleccin cuando la
indicacin es la sobrecarga de volumen. Al igual que con la PD esta tcnica debe realizar-
se en aquellos lugares con experiencia y por lo tanto una derivacin oportuna es esencial
para un mejor resultado.
Como se describi ms arriba, el manejo del RN con IRA que requiere terapia de
reemplazo renal es muy complejo y requiere un esfuerzo continuo y coordinado entre el
equipo de la UCIN, el nefrlogo peditrico y el equipo de dilisis del centro de referencia.
Pronstico:
El pronstico de IRA en el perodo neonatal depende de la severidad de la falla renal y
las anormalidades subyacentes. Aquellos neonatos con falla renal isqumica, sin oliguria
y funcin renal preservada, son de mejor pronstico. Sin embargo se debe destacar que
la tasa de mortalidad promedio de la falla renal neonatal vara entre 14 y 73% en diferentes
UCIN.
Las secuelas a largo plazo dependen del grado de dao renal residual (IR crnica) e
hipertensin arterial.
365
Las malformaciones congnitas nefrourolgicas son una causa importante de morbi-
lidad y mortalidad para el recin nacido. Estas se maniestan como:
q Infeccin urinaria (urosepsis).
q Diagnstico antenatal (hidronefrosis, tumores, quistes, etc.).
q Masa abdominal palpable.
q Dolores clicos.
q Malformacin evidente al examen fsico: extroa vesical, hipospadias etc.
q Asociadas a algn sndrome como VACTER o el Prunne Belly.
EXAMEN UROLGICO NORMAL Y PATOLGICO DEL RN.
En el RN de sexo masculino normal
q No se palpan masas abdominales
q el ombligo tiene el aspecto normal del RN.
q hay pigmentacin normal de los genitales.
q no se palpan masas a nivel inguinal
q el prepucio cubre el glande en forma completa y no se debe retraer.
q el meato urinario si se ve, est ubicado en el extremo distal del glande.
q el tamao del pene debe ser mayor a 2cm.
q ambos testculos se palpan claramente en la bolsa escrotal y puede o no haber
lquido en el escroto (hidrocele no comunicante)
q el ano esta permeable
q No existe ningn oricio extra entre el oricio uretral y el ano.
ENFRENTAMIENTO DE
MALFORMACIONES
NEFROUROLGICAS
Hallazgos patolgicos del RN masculino y sospecha diagnstica
q Si se palpan los riones pueden corresponder a un rin multicstico, obstruccin
pieloureteral severa.
q Si encontramos un abdomen abultado, piel y pared abdominal arrugada, visua-
lizacin de asas abdominales y testculos no palpables debemos sospechar el
Sndrome de Prunne Belly o abdomen en ciruela de pasa.
q Si se palpa una masa suprapbica debe sospecharse un globo vesical y deben
descartarse las valvas de uretra posterior.
q Un ombligo ancho y edematoso puede estar traduciendo la persistencia del ura-
co y debe realizarse una ecografa para descartarlo
q El onfalocele generalmente acompaa a la extroa de la vejiga y a la extroa de la
cloaca
q La presencia de mucosa vesical expuesta en la pared abdominal nos conrma el
diagnstico de extroa vesical. Adems se acompaa de un pene epispdico.
q Si adems de mucosa vesical expuesta encontramos un asa de intestino expues-
ta, en presencia de un ano imperforado, debemos hacer el diagnstico de extroa
de la cloaca
q Si el tamao del pene, es menor de 2 cm. se debe hacer diagnstico de micropene,
q Si el meato uretral est ubicado por ventral en cualquier parte bajo la punta del
glande y el perine debe hacerse el diagnstico de hipospadias. Adems existe un
prepucio incompleto (alado) y el pene generalmente es curvo.
q Si el meato urinario esta por dorsal por encima de la punta del glande debe hacer-
se el diagnstico de epispadia. Adems se asocia a prepucio incompleto y pene
curvo hacia dorsal.
q Si el escroto esta eritematoso y se palpa una masa grande y dura en vez de un
testculo se debe sospechar una torsin testicular. Debe realizarse una ecografa
con Doppler para conrmar el diagnstico.
q Si no se palpan los testculos en el escroto hay que recordar que un 2% de estos
pueden descender durante el primer ao de vida.
En el RN de sexo femenino normal
q El RN femenino presenta los genitales edematosos y pigmentados en forma normal.
q Se ve el cltoris cubierto por su capuchn de piel.
q El cltoris debe ser menor a 7mm.
q Por debajo del cltoris, se encuentra el orico uretral y ms abajo el orico de en-
trada de la vagina parcialmente cubierto por una membrana perforada y edema-
tosa, el himen.
367
q Ms abajo an y claramente separado de la vulva el oricio anal.
q En resumen 3 oricios separados: la uretra, el oricio vaginal y el ano
Hallazgos patolgicos del RN femenino y sospecha diagnstica
q Se puede encontrar un cltoris grande (mayor de 7mm) y no identicarse ni el ori-
cio uretral ni vaginal, o sea, solamente dos oricios. Uno comn para la uretra y
vagina y otro correspondiente al ano. Hay que hacer diagnstico de seno uroge-
nital y sospechar la presencia de una hiperplasia suprarrenal congnita.
q Si solamente se identica un solo orico perineal, o sea, hay un ano imperforado no
se ve un introito vaginal normal con himen, hay que hacer diagnstico de Cloaca.
q La presencia de una masa que protruye por el introito vaginal con un orico ure-
tral normal debemos sospechar una duplicacin vaginal.
q Si protruye por el oricio uretra una masa qustica hay que sospechar un uretero-
cele ectpico.
DIAGNSTICO ANTENATAL DE HIDRONEFROSIS
Una de las consultas urolgicas ms frecuentes es el diagnstico antenatal de hidro-
nefrosis. Este diagnstico plantea varios problemas, ya que es un diagnstico inespec-
co y la gran mayora de estos pacientes son slo un hallazgo de la ecografa prenatal y
por lo tanto no requieren de estudios invasivos. Por otro lado hidronefrosis leves pueden
corresponder a patologas urolgicas importantes como el reujo vesicoureteral.
Manejo diagnstico antenatal de hidronefrosis
Para hacer diagnstico de hidronefrosis, sugerimos en la ecografa renal el uso del
dimetro antero posterior (AP) de la pelvis renal en el plano transverso. Este parmetro es
de gran utilidad ya que nos permite:
q Comparar la severidad de una hidronefrosis antenatal.
q Seguir su evolucin durante el embarazo (progresin o disminucin).
q Comparacin con el mismo dimetro medido despus del nacimiento.
Criterios para diagnstico antenatal de hidronefrosis.
q Dimetro AP mayor a 4 mm antes de las 34 semanas de gestacin.
q Dimetro AP mayor a 7 mm despus de las 34 semanas de gestacin.
Segn este dimetro, el pronstico de dilataciones antenatales menores de 15 mm
y post natales menores de 20 mm, que no tengan dilatacin de clices, tienen un bajo
riesgo de requerir ciruga en el futuro.
Conducta frente a diagnstico antenatal de hidronefrosis
q Recolectar toda la informacin antenatal (ecografas, procedimientos, reuniones)
que generalmente estn en la cha materna y que constituyen la historia antena-
tal.
q Dejar prolaxis antibitica con cefadroxilo 10-15 mg/Kg/da desde el primer da
de vida.
q Solicitar ecotomografa renal y vesical despus de las 48 horas de vida. Antes de
las 48 horas de vida, debido a la oliguria del recin nacido, se subvaloran las hi-
dronefrosis e incluso pueden aparecer exmenes falsamente normales. Hay que
solicitar explcitamente la medicin del dimetro AP de la pelvis.
q Una vez diagnsticada la hidronefrosis bilateral en recin nacido de sexo mascu-
lino, se debe realizar una uretrocistografa previa al alta, para descartar las valvas
de uretra posterior.
q Derivar a urlogo infantil.
VALVAS DE URETRA POSTERIOR
Es la causa ms comn de obstruccin uretral congnita, siendo alrededor de 1 en
8000 a 25000 recin nacido vivos. No son valvas propiamente tales, si no pliegues par-
cialmente obstructivos que nacen del veru montanum a nivel de la uretra posterior en
el paciente de sexo masculino. Esta obstruccin, se produce en la etapa ms crtica del
desarrollo de los riones urteres y vejiga produce consecuencias devastadoras en estos
rganos, esto debido a presiones de almacenamiento y miccin sumamente elevadas
que se transmiten a todo el sistema urinario.
Consecuencias de la hiperpresin provocada por las valvas son:
q Reujo vesicoureteral generalmente de alto grado
q Displasia renal, generalmente al lado reuyente.
q Megaurter secundario
q Vejiga valvular: vejiga hipertrca, que almacena orina y se vaca a grandes pre-
siones provocando el dao del tracto urinario superior a pesar de haberse rese-
cado las valvas en forma exitosa.
369
Presentacin clnica:
Se presentan con un amplio rango de sntomas que van desde la disfuncin miccional
a la insuciencia renal terminal. Esto depende del grado de obstruccin que provoquen
las valvas.
q Valvas muy obstructivas se presentan desde la vida intrauterina como megaveji-
ga, hidroureteronefrosis bilaterales y oligoamnios severos.
q Valvas menos obstructivas se presentan como infeccin urinaria, globo vesical,
chorro miccional dbil e incontinencia.
Este diagnstico es posible de plantear en la ecografa prenatal.
Manejo del recin nacido con valvas:
q Si hay sospecha en la ecografa prenatal (hidroureteronefrosis bilateral y mega-
vejiga en feto sexo masculino) se debera referir a la madre y al feto a un centro
terciario.
q Prolaxis antibitica con cefadroxilo a razn de 10-20mg/Kg/da.
q Ecografa postnatal para conrmar hallazgos prenatales.
q Uretrocistografa la cual conrma el diagnstico.
q Evaluar funcin renal: curva de creatinina, nitrgeno ureico, electrolitos plasmti-
cos y pH y gases.
q Una vez conrmado el diagnstico se debe colocar una sonda Foley N 8 si el
RN pesa ms de 3500 gramos. Si pesa menos debera clocarse una sonda de
alimentacin na 5 French transuretral.
q Reseccin de valvas de uretra posterior en el RN si el calibre uretral permite el
paso del cistoscopio neonatal. Generalmente y con los equipos actuales esto se
puede realizar en RN de ms de 3 Kg.
q Si el RN pesa menos de 3 Kg. o no se puede pasar el cistoscopio neonatal debe-
ra realizarse una vesicostoma.
q Si no se dispone de cistoscopio neonatal se debe derivar al paciente a un centro
que disponga del instrumental adecuado.
q Si la creatinina NO desciende despus de 48 horas de resecadas las valvas y/o
de la colocacin de la sonda transuretral considerar la posibilidad de derivacin
alta (ureterostoma) dependiendo del dao parenquimatoso renal.
SEXO AMBIGUO
Se hace diagnstico de sexo ambiguo cuando clnicamente es imposible o muy du-
doso de asignar el sexo a un recin nacido.
Conducta:
q No hay que apresurarse en asignar un sexo determinado. Se debe explicar a los
padres que no ha habido un desarrollo completo de los genitales. Por esto se
harn una serie de exmenes, tanto clnicos como de laboratorio que permitirn
a un equipo multidiciplinario asignar el sexo al RN.
Examen fsico:
q si se palpan gnadas a nivel escrotal lo ms probable es que sean testculos ya
que los ovarios no deberan descender en el canal.
q si no se palpan gnadas a nivel escrotal y existe un falo de aspecto masculino
debe sospecharse la hiperplasia suprarrenal congnita, esta constituye ms del
50% de todos los pacientes con sexo ambiguo.
q Si se encuentra una hipospadia severa con criptorquidia debe sospecharse una
alteracin cromosmica (Disgenesia gonadal, hermafrodita verdadero y otras) o
una resistencia parcial a andrgenos
q Debe realizarse un tacto rectal si no se dispone de ecografa para evaluar la pre-
sencia de tero el cual es fcilmente palpable en la RN.
Exmenes:
q Cariograma
q 17alfa Hidroxiprogesterona
q Ecografa
q ELP y pH gases
Conducta:
q Mantener hospitalizado hasta tener asignado el sexo.
q Tener contactado al equipo multidiciplinario (neonatlogo, endocrinlogo, gene-
tista y urlogo infantil)
q Si se ha hecho el diagnstico de hiperplasia suprarrenal congnita se debe
instaurar el tratamiento hormonal correspondiente para evitar la crisis supra-
rrenal.
371
EXTROFIA VESICAL
La vejiga se encuentra abierta en la pared abdominal anterior asociada a un pene
epispdico y a una snsis pbica abierta.
Incidencia de1 en 30.000 a 40.000 RN vivos.
Se puede sospechar en la ecografa prenatal cuando no se logra identicar la vejiga.
No se asocia en general a otras malformaciones.
Conducta clsica:
q Derivar a un centro con experiencia en extroa vesical.
q Cubrir el defecto con un aposito estril
q Cierre de vejiga antes de las 48 a 72 horas de vida, ya que se evita la osteotoma
en el cierre de la pelvis.
q Reparacin de la epispadia al ao de vida.
q Reparacin del cuello vesical entre los 4 a 5 aos de vida.
VISIN UROLGICA DE LAS MALFORMACIONES
ANO RECTALES
Las malformaciones ano rectales se asocian en ms de un 60% a alteraciones nefro
urolgicas. Mientras ms alta la malformacin mas frecuente es la asociacin con pato-
loga urolgica.
El diagnstico es clnico y debe hacerse al comprobar la permeabilidad del canal ano-
rectal en la atencin inmediata del RN.
Conducta:
q Se debe realizar un examen minucioso de la zona perineal del RN buscando una
fstula a nivel perineal (salida de meconio) o a nivel de la orquilla vulvar (malforma-
cin femenina ms frecuente)
q Se debe colocar un recolector de orina para detectar la presencia de meconio.
Esto nos certica la presencia de una fstula recto urinaria.
q Si se encuentra una fstula recto perineal se puede dependiendo de la experien-
cia del cirujano realizar una ano-rectoplasta sin requerir una colostoma.
q Si hay salida de meconio en orina debe realizarse siempre una colostoma ya que
se trata de malformaciones ano rectales altas.
q Si no se identica una fstula recto perineal y no hay salida de meconio en orina
debe realizarse un invertograma.
q Si el fondo de saco rectal est a ms de 1cm del pliegue nter glteo debe realizar-
se colostoma.
q Si el fondo de saco rectal esta a menos de 1 cm. puede realizarse la ano recto-
plasta sin colostoma.
Estudio:
q Altas
Ecografa renal y vesical
Uretrocistografa, ojal previo a cualquier ciruga.
Rx columna lumbosacra
Ecografa lumbar.
q Bajas
Ecografa renal y vesical.
Se puede diferir la uretrocistografa o no hacerla.
Rx columna lumbosacra.
Ecografa lumbosacra (< 3 meses).
CLOACA
Es la malformacin ano rectal ms compleja y se asocia en alto grado a malformacio-
nes nefro urolgicas, vaginales y de medula espinal.
El diagnstico es clnico y debe hacerse al constatar la presencia de un orico nico a
nivel perineal en vez de los 3 oricios normales del perineo femenino.
Evaluacin
q Ecografa abdominal.
q Rx columna lumbosacra
q Ecografa de lumbosacra
q Cistoscopia.
El estudio est orientado a descubrir patologas que requieran una intervencin uro-
lgica temprana como:
q reujo vesicoureteral masivo.
q obstrucciones
q vejiga neurognica
q hidrocolpos.
373
Conducta quirrgica
q Colostoma derivativa
Dependiendo de los hallazgos se debe priorizar por desobstruir la va urinaria ya sea
con cateterismo intermitente, vesicostoma y o por medio de colpostoma.
REQUIEREN INTERCONSULTA UROLGICA
DE URGENCIA
q Hidronefrosis unilaterales severas.
q Hidronefrosis bilaterales.
q Ureteroceles.
q Oligoamnios durante el embarazo asociado a hidronefrosis o megavejiga.
q Sospecha de valvas de uretra posterior.
q Ascitis asociada a patologa urolgica.
q Riones multicsticos gigantes.
q Displasias qusticas renales bilaterales.
q Hidronefrosis asociadas a disrraas medulares o a malformaciones ano rectales.
q Sexo ambiguo
q Hipospadias ms criptorquidia
BIBLIOGRAFA
1. Corteville JE,Gray DL,Crane JP:Congenital Hidronephrosis:Correlation of fetal ultra-
sonographic ndings with infant outcome. AM J Obstet Gynecol 165:384,1991
2. The Pediatric Clinics Of North America, October 1997.Antenatal Hydronephsis. Jack
S.Elder,MD.
3. Ransley PG, Dhillon HK, Goron I,et al:The post natal management of hydronephrosis
diagnosed by prenatal ultrasound.J Urol 144:584, 1990
4. Coplen, Douglas E. Prenatal Intervention for Hydronephrosis : Journal of Urology Vol.
157(6).June 1997. 2270-2277
5. Campbells Urology, 8 edicin.
6. Pediatric Urology Practice E.Gonzales, S. Bauer 1999.
375
PROBLEMAS
ENDOCRINOS
377
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGNITA
Corresponde a un conjunto de patologas producto de una deciencia en alguna de
las enzimas que participan en la esteroidognesis de la corteza suprarrenal y que deter-
mina nalmente un deterioro en la sntesis de cortisol.
Esto lleva a un aumento en la sntesis de ACTH y en consecuencia, una hiperplasia de
las suprarrenales con acumulo de los esteroides cuya sntesis no est bloqueada.
COLESTEROL

DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA
q Da cuenta del 90% de la hiperplasia suprarrenal congnita.
q Su herencia es autosmica recesiva.
q Su frecuencia es variable.
Presentacin clnica de hiperplasia suprarrenal congnita
por dcit de 21 hidroxilasa:
q Clsica con prdida de sal.
q Clsica sin prdida de sal.
q No clsica o de comienzo tardo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Virilizacin
q Producida por el aumento de los andrgenos suprarrenales.
q Ambigedad genital en las mujeres.
q Macrogenitosoma en los varones.
Hiperpigmentacin
q Producida por el aumento de ACTH.
q Areolas, lnea parda, genitales, pliegues, lechos subungueales.
Prdida de sal
q Producto del dcit de mineralocorticoides.
q Comienzo 2 semana de vida.
q Detencin de la curva ponderal y baja de peso.
q Rechazo por la alimentacin.
q Vmitos y diarrea.
q Poliuria.
q Deshidratacin, shock y muerte.
DIAGNSTICO
q Anamnesis.
q Ex. Fsico (palpacin gonadal).
q Laboratorio.
Orina 24 hrs.:
- 17 Ketoesteroides.
- 17 Corticosteroides.
- Progesterona
379
Sangre:
- Cortisol
- 17 OH Progesterona.
- Sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA S).
- Androstenodiona.
- PRA.
- Aldosterona.
- ELP:hiponatremia e hiperkalemia.
- Gases: Acidosis metablica.
- Glicemia
q Imagenologa:
Ecografa Pelviana.
q Gentica.
Cromatina
Cariograma
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
q Pseudohermafroditismo femenino.
q Pseudohermafroditismo masculino.
q Hermafroditismo verdadero.
q Reujo gastroesofgico severo.
q Enfermedades metablicas.
q Estenosis hipertrca del ploro.
TRATAMIENTO
q Cortisol (Hidrocortisona) v.o.:
Dosis: 15 - 20 mg/m2/da en dos dosis.
q Fludrocortisona (Florinef):
Dosis: 0.05 a 0.15 mg/da v.o.
q NaCl:
Dosis: 1 - 2 g repartido en las mamaderas.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS S.R.:
q Correccin del shock hipovolmico
q Tomar muestras para exmenes
q Hidrocortisona 50 mg/m2/ va e.v. en bolo y de mantencin 100 mg/m2/24 h
q Controlar presin arterial, balance hidroelectroltico y cido-base.
BIBLIOGRAFIA
1. Polk D. Trastornos de la glndula suprarrenal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de
381
HIJO DE MADRE CON PATOLOGA TIROIDEA
q Madre hipertiroidea
Con Basedow Graves: Riesgo de hipertiroidismo neonatal por inmunoglobu-
linas tiroestimulantes (TRAb).
Riesgo de hipotiroidismo transitorio por efecto de drogas antitiroideas (pro-
piltiouracilo).
Riesgo de RCIU, bradicardia fetal y de hipoglicemia secundario a tratamiento
materno con propanolol.
q Madre hipotiroidea
Descartar que la madre no sea Enfermedad de Basedow Graves tratada
Riesgo de hipotiroidismo transitorio por inmunoglobulinas bloqueadoras del
tiroides o por anticuerpos inhibidores de TSH.
Controlar T3, T4, TSH en todo hijo de madre con hipertiroidismo, actual o tratado y
con hipotiroidismo si se sospecha enfermedad por anticuerpos inhibidores de TSH.
PATOLOGA NEONATAL TIROIDEA
BASEDOW GRAVES EN EL RECIEN NACIDO

q Producido por el paso transplacentario de anticuerpos antirreceptor TSH (TRAb)
desde una madre afectada.
q Los TRAb estimulan la funcin y el crecimiento de la glndula tiroides en la vida
fetal y post natal, produciendo un estado de tirotoxicosis.
TRASTORNOS
TIROIDEOS
q El estado clnico de la madre no es predictivo de la presentacin clnica en el
recin nacido. La madre puede haber sido tratada con tiroidectoma y estar con
terapia de reemplazo con hormona tiroidea en la actualidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
q Retardo de crecimiento intrauterino.
q Inicio entre las 24 horas y las 6 semanas de vida.
q Bocio.
q Taquicardia.
q Hipertensin arterial.
q Disminucin de la ganancia de peso.
q Piel caliente y rubicunda.
q Fiebre.
q Irritabilidad.
q Signos oculares.
q Edad sea mayor que edad real en radiografas.
DIAGNSTICO:
q Antecedentes de madre con Basedow Graves actual o tratado.
q TSH indetectable.
q T3 y T4 elevadas.
q TRAb elevado.
q Edad sea aumentada.
TRATAMIENTO:
q Drogas antitiroideas: Propiltiouracilo 5-10 mg/Kg en 3 dosis.
q Lugol 1 gota cada 8 horas.
q -Bloqueador: Propranolol 1-2 mg/Kg en 3 dosis.
q En caso de falla cardaca: suspender propranolol, uso de digitlicos y prednisona.
q Medidas generales: temperatura, ambiente tranquilo, sedacin, oxgeno, balance
hdrico, cabeza en leve extensin.
q Monitoreo: Hormonas tiroideas, TRAb, tamao del Bocio.
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Enfermedad endocrina frecuente producida por una falla en la secrecin de hormona
tiroidea presente desde el nacimiento. Produce efectos devastadores sobre el crecimien-
to y desarrollo. Es una de las pocas causas de retraso mental que puede ser prevenido si
es diagnosticado y tratado oportunamente.
q Frecuencia: 1x 3000 a 1x 4000 nacidos vivos.
383
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO CONGNITO
A) Primario:(90%)
Hipotiroidismo primario: Detectado por programa
1. Disgenesias tiroideas
q Agenesia
q Hipoplasia
q Tiroides ectpicos
2. Dishormonognesis
3. Carencia de Yodo (cretinismo endmico)
4. Resistencia tiroidea a TSH
B) Secundario: deciencias de TSH (5%) no detectado por programa
q Permanente: defecto lnea media.
Asociado a hipopituitarismo (dcit hormonal mltiple: TSH-ACTH-GT.)
Pueden presentar signos de insuciencia suprarenal e hipogonadismo.
q Transitorio:
Propio recin nacido prematuro de extremo bajo peso.
Secundario a frenacin eje por Anticuerpos inhibidores TSH.
C) Terciario: deciencia de TRH (5%)
D) Otros:
q Drogas antitiroideas en el embarazo
q Traspaso de anticuerpos maternos
MANIFESTACIONES CLINICAS
q Embarazo prolongado.
q RN grande para edad gestacional.
q Hipoactividad.
q Llanto ronco.
q Hipotermia.
q Dicultad para alimentarse.
q Retraso en la eliminacin de meconio.
q Piel fra, palidez amarillenta, aspecto marmreo.
q Ictericia prolongada.
q Bradicardia.
q Facie tosca, macroglosia, narinas antevertidas.
q Fontanelas amplias.
q Puede haber bocio.
q Abdomen distendido.
q Hernia umbilical.
DIAGNSTICO:
1. Hipotiroidismo congnito:
q Anamnesis.
q Examen fsico.
q Programa de deteccin precoz de hipotiroidismo congnito.
TSH neonatal > 20 m UI/L.
q Conrmacin en suero con TSH y T4
TSH > 10 mUI/L.
T4 < 10 g/dl.
Tiroglobulina.
q Cintigrafa tiroidea con Tc 99.
q Edad sea.
2. Hipotiroidismo secundario:
q TSH bajo o normal.
q T4-T3 bajos.
q Conrmar con T4 libre.
TRATAMIENTO:
En hipotiroidismo transitorio del recin nacido pretrmino generalmente no se trata
salvo que T4 libre est francamente disminuido.
q Levotiroxina sdica 10 - 15 g/kg/da.
q Mantener niveles T4 en 10 - 16 g/dl.
SEGUIMIENTO:
q Clnico.
q Hormonas tiroideas.
q Edad sea.
q Neurolgico.
q Psicometra.
BIBLIOGRAFIA
1. Deming M. Trastornos tiroideos. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed.
Masson. 3 ed. 1999, 24-31.
2. Polk D., Fisher D. Trastornos de la glndula tiroides. En Taeusch W., Ballard R. Tratado
385
PROBLEMAS
QUIRRGICOS
387
Denicin:
Es la protrusin de vsceras abdominales a travs de una apertura en o cerca del
cordn umbilical.
Incidencia:
1/3.000 10.000 recin nacidos vivos.
Etiopatogenia:
El desarrollo normal de la pared abdominal fetal depende del adecuado plegamiento
embrionario, lo cual ocurre entre la sexta y undcima semana de edad menstrual. Entre
las semanas 8 y 11 de desarrollo ocurre la herniacin umbilical, ya que el intestino medio
crece ms rpido que la cavidad abdominal rotando, adems, en 90 sobre el eje de la
arteria mesentrica superior. Finalmente, a las 12 semanas la reduccin intestinal deter-
minar en primera instancia, el reingreso del intestino delgado a la cavidad abdominal
seguido del intestino que se rota horariamente en 180.
La falla del cierre embriolgico de la pared abdominal determinar la presencia de:
q Onfalocele: si el defecto est en el cordn umbilical. Su tamao puede oscilar
entre 2-15 cm. de dimetro, posee una cubierta o saco peritoneal intacta o rota,
que contiene un cantidad variable de intestino y a veces el hgado. Si la cantidad
de vsceras es de tamao pequeo, pueden estar contenidas dentro del cordn
umbilical. El onfalocele predomina en el sexo masculino y se asocia entre un 50 -
70% con otras anomalas estructurales fetales predominando las malformaciones
ONFALOCELE
Y GASTROSQUISIS
cardacas. La aneuploidia es frecuente y de mal pronstico por lo que la obtencin
de un cariograma fetal resulta adecuada para el manejo de fetos con onfalocele.
q Gastrosquisis: No tiene saco, por lo que el intestino ota libremente en el lquido
amnitico. Esto tiene un efecto irritante produciendo un intestino rgido y duro.
Adems el intestino suele ser ms corto de lo normal y la falta de jacin puede
predisponer a la formacin de vlvulo. Las anomalas congnitas asociadas en la
gastrosquisis son ms raras, alcanzando hasta un 15%, siendo la ms comn la
atresia intestinal.
TRATAMIENTO:
Manejo Prenatal:
q Cuando se diagnostica gastrosquisis en el primer o segundo trimestre del emba-
razo las opciones incluyen el parto prematuro previa maduracin pulmonar o par-
to a trmino. La interrupcin del embarazo se plantea en caso de sobredistensin
de asas y/o aparicin de peel.
q La decisin sobre una u otra opcin se debe hacer evaluando estrictamente el
benecio probable del trmino anticipado del embarazo en relacin a la patologa
agregada por prematurez.
q Se debe considerar el transporte materno a un centro adecuado donde haya apo-
yo neonatal idneo y experiencia quirrgica.
Manejo Neonatal Inmediato:
q Durante la atencin inmediata se debe recibir al nio bajo cuna calefaccionada.
Con ropa estril.
q Se debe cubrir lo ms rpidamente posible el defecto con polietileno estril trans-
parente. Para ello se puede utilizar bolsa de plasma abierta en un extremo, mane-
jada en forma estril, excepcionalmente bolsa recolectora de orina para conteni-
dos grandes, la cual se debe sujetar con cintas de gasa desde 4 ojales hechos
hacia los extremos de la bolsa que hacen contacto con la piel del abdomen. Am-
bas cintas de gasa superiores deben anudarse entre s, al igual que las inferiores
hacia el dorso del paciente. Posteriormente se deben sellar con tela adhesiva los
bordes de la bolsa con la piel. ( Figura N1)
q Proceder a aspirar contenido gstrico, el cual generalmente es abundante.
q Se debe colocar una sonda oro o nasogstrica 8-10 F, con aspiracin frecuente o
sonda de aspiracin doble lumen para evitar la sobredistensin de vsceras hue-
cas por deglucin de aire.
389
Figura N1
q Se debe atender con movimientos suaves pues se puede romper el saco del on-
falocele.
Manejo preoperatorio:
Al recibir un recin nacido con un defecto expuesto de la pared abdominal anterior,
deben extremarse al mximo las precauciones en su atencin para evitar infeccin, hipo-
termia y prdida insensibles por evaporacin.
q En incubadora para evitar la perdida exagerada de agua y electrolitos por calor
directo sobre visceras huecas.
q Se posicionar en decbito dorsal fowler en caso de onfalocele y en gastrosqui-
sis dejar en decbito lateral acomodando las asas de manera de evitar el riesgo
isqumico intestinal.
q Rgimen 0. Colocar sonda oro o nasogstrica 8-10 F, con aspiracin frecuente o
sonda de aspiracin doble lumen para evitar la sobredistensin de vsceras hue-
cas por deglucin de aire.
q Vigilar estrictamente termorregulacin, estado hidroelectroltico y metablico.
q Oxigenoterapia segn necesidad del recin nacido.
q Manejo adecuado de bolsa con contenido abdominal. Solo abrir en pabelln en
el momento quirrgico.
q Administracin de antibiticos prolcticos (cloxacilina,gentamicina).
q Inmovilizacin del paciente para evitar traccin de la bolsa.
q Analgesia (fentanilo) y paralizacin (vecuronio) en caso necesario.
q Eventual uso de drogas vasoactivas.
q Enfermera de UTI:
Lnea arterial radial.
Catter percutneo.
Balance hidroelectroltico estricto.
Toma de exmenes indicados.
Ciruga.
El cierre del defecto puede realizarse en forma primaria, si las condiciones lo per-
miten. De lo contrario deber hacerse por etapas teniendo que recurrir al uso de mallas
protectoras que permiten proteger el intestino mientras se logra su reduccin completa a
la cavidad abdominal. Para esto se usa la tcnica de silo (chimney o can de chimenea)
la cual consiste en colocar un saco de silicona polimrica sobre las vsceras estrujndolas
en forma gradual hacia el abdomen en 7-14 das momento en el cual se remueve la silico-
na y se cierra la aponeurosis.
Previo a volver el contenido al continente debe realizarse un adecuado vaciamiento
de contenido intestinal (meconio) para optimizar espacios.
Manejo postoperatorio.
q Monitorizar signos vitales: Los ms crticos son ujo urinario, saturacin en extre-
midades inferiores y frecuencia cardiaca debido a que un cierre muy estrecho
puede alterar el retorno venoso.
q Mantener aspiracin continua por sonda de doble lumen, medir y reponer dbito
con solucin siolgica. Agregar potasio en esta reposicin slo si es necesario.
q Si el cierre primario fue estrecho o tiene silo, el paciente requerir analgesia y
sedacin, adems de paralizacin, por las primeras 48 a 72 horas.
q Considere una nutricin parenteral total con volumen jo, y las modicaciones del
aporte hdrico con un aporte endovenoso accesorio. Ajustarse al balance hdrico
es fundamental. Recuerde que la sedoparalizacin acumula lquido intersticial.
391
q El paciente iniciar alimentacin enteral cuando el cirujano y el neonatlogo lo
estimen conveniente.
q La alimentacin enteral continua y el uso de frmulas especiales debe evaluarse
segn la situacin clnica
PRONSTICO:
q En ausencia de malformaciones asociadas severas que se presentan ms fre-
cuentemente en los onfaloceles, el pronstico es bueno, con sobrevidas cerca-
nas al 90%.
q Para ambas patologas se ha descrito una disfuncin intestinal prolongada, por
lo cual la nutricin parenteral es clave al igual que la paciencia para esperar un
adecuado transito gastrointestinal.
q Hay alto riesgo de complicaciones postnatales (40 a 75 % en diferentes series):
Gastrointestinales: atresia intestinal, dismotilidad intestinal, peritonitis, ECN,
sndrome de intestino corto.
Infecciosas: sepsis, neumona, fungemia.
Patologa derivada de malformaciones asociadas.
BIBLIOGRAFIA
1. Ringer S. Urgencias quirrgicas en el recin nacido. En Cloherty J.: Manual de cuida-
dos neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 701-702.
2. Brandt M. Defectos de la pared abdominal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neo-
natologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 990- 994.
3. King J, Askin DF. Gastroschisis: etiology, diagnosis, delivery options, and care. Neona-
tal Netw. 2003 Jul-Aug; 22(4):7-12.
4. Baerg J, Kaban G, et al. Gastroschisis: A sixteen-year review. J Pediatr Surg. 2003 May;
38 (5):771-4.
393
DEFINICIN
Cierre incompleto o defectuoso del diafragma durante el desarrollo embrionario.
Existen tres sitios donde el diafragma puede presentar este defecto de cierre o insercin:
retroesternal (Morgagni 6 %), del hiato esofgico (hernia hiatal 4%) y la ms frecuente es
la posterolateral (Bochdadalek 90 %) que ocurre por defecto del cierre de la membrana
pleuro-peritoneal con herniacin de las vsceras abdominales al trax y frecuentemente
se asocia con desarrollo incompleto del pulmn, anatmico y funcional, con distintos gra-
dos de hipertensin pulmonar subsecuente.
INCIDENCIA:
1/2000-1/5000 RN vivos.
ETIOLOGA:
Desconocida. La mayora es de aparicin espordica.
Aproximadamente el 60% se asocia a otras anomalas, cardiacas, del tubo neural,
pulmonares , digestivas y cromosmicas.
Los RN que mueren durante la reanimacin un 63% presentan malformaciones ver-
sus un 8% de los que sobreviven.
DIAGNSTICO PRENATAL:
q Ecogrco. Se diagnostica al encontrar vsceras abdominales en el trax: estma-
go, asas intestinales, rin, hgado y bazo.
q En caso de hernias derechas el diagnstico antenatal es algo ms difcil debido a
que el hgado y el pulmn fetal presentan similares caractersticas ecognicas.
q La asociacin a polihidroamnios ocurre en un 70%.
HERNIA
DIAFRAGMTICA
q Las hernias diagnosticadas precozmente tienen generalmente peor pronstico.
q Actualmente existe la posibilidad de realizar Resonancia nuclear magntica fetal
que permite precisar la anatoma de la hernia pero no cambia el enfrentamiento
teraputico.
CUADRO CLNICO:
Depende del grado de hipoplasia pulmonar, sus manifestaciones clnicas van desde
insuciencia respiratoria severa al nacer hasta el hallazgo por radiografa de trax en eda-
des mayores.
En general, se maniesta como SDR con abdomen excavado, insuciencia respirato-
ria en grado variable, disminucin o ausencia de murmullo vesicular, desplazamiento del
latido cardiaco al lado contralateral, auscultacin de ruidos hidroareos en trax, ausen-
cia de excursin respiratoria del hemotrax comprometido.
DIAGNSTICO POST-NATAL:
q Radiografa traco-abdominal conrma generalmente el diagnstico. Buscar ade-
ms signos de obstruccin intestinal
q En ocasiones, principalmente en hernias derechas pequeas, en necesario otros
estudios complementarios de imgenes.
MANEJO:
Se deben buscar los signos de hipertensin pulmonar e ir instaurando el tratamiento
adecuado. Sin embargo, tener presente que no todo paciente desarrolla esta complica-
cin.
q Aplicar norma de hipertensin pulmonar persistente (HTPP).
Medidas especiales:
q La intubacin traqueal, en neonato oligosintomtico con ausencia de insuciencia
respiratoria, no es imprescindible. En aquellos pacientes que desarrollan distress
respiratorio deben ser intubados. No se debe ventilar con mascarilla (Amb) para
evitar distensin de asas intestinales intratorcicos y el barotrauma del pulmn
contralateral.
q Sonda nasogstrica a cada libre.
q Siempre descartar malformaciones asociadas.
q Estabilizacin preoperatoria.
Ventilacin mecnica:
q El objetivo es lograr una adecuada oxigenacin utilizando presiones lo ms bajas
posible.
395
q Intentar mantener una adecuada ventilacin tendiente a obtener un pH entre 7.40
7.45 sin que pCO2 sea menor de 35 mm. Hg.
q Debe propenderse a una ventilacin gentil sin sobredistender ni hiperventilar el
pulmn no afectado.
q Una alternativa para aquellos pacientes en que fracasa la ventilacin mecnica
convencional, es la ventilacin a alta frecuencia, pero la asociacin a hipoplasia
pulmonar severa es la que determina el pronstico.
Alcalinizacin:
q Infusin precoz de bicarbonato, para conseguir pH antes mencionado. La alcalo-
sis metablica permite utilizar menores presiones y menores frecuencias respira-
torias disminuyendo el baro y volutrauma, lo que se traduce en un manejo menos
agresivo del punto de vista pulmonar.
Vasoactivos:
q Vasopresores: El uso de inotropos es indispensable para mantener una presin
arterial sistmicas mayor que la del territorio pulmonar con el n de revertir el
shunt de derecha a izquierda.
q El oxido ntrico no ha demostrado utilidad en el manejo debido a la asociacin de
HTPP con hipoplasia pulmonar severa.
Sedacin y relajacin:
q El objetivo es disminuir las aferencias que desencadenan una mayor vasocons-
triccin a nivel pulmonar y que agravan la HTPP tales como aspiracin traqueal,
punciones venosas, dolor, ruido, etc. principalmente durante el periodo pre y
post-operatorio donde la HTPP se hace mxima.
q Los frmacos de eleccin son: fentanyl en goteo continuo como sedante y como
relajante musculares vecuronio en infusin continua.
Tratamiento quirrgico:
q Este cuadro no constituye una urgencia. La ciruga no se debe realizar antes de
las 6 horas de vida y solo en un paciente hemodinmicamente compensado
q La ciruga se realiza por va abdominal y sus etapas son: conrmacin diagnsti-
ca, reducir todo el contenido visceral del trax, resecar el saco cuando este pre-
sente (15 %), observacin directa del pulmn, identicar los bordes del diafragma
y cerrar el defecto (frenorraa directa, uso de malla de prolene, ap muscular).
q Reparacin de malformaciones concomitantes: malrotacin intestinal, obstruc-
ciones intestinales, reseccin de secuestro pulmonar.
q No utilizar drenaje pleural en el post-operatorio.
q El aire pleural residual se reabsorbe paulatinamente y no hace el efecto de neu-
motrax a tensin.
ECMO:
q La oxigenacin con membrana extracorprea, ahora disponible en un centro pri-
vado de nuestro pas, se ha considerado como una alternativa para pacientes
con HDC severa, dependiendo del grado de hipoplasia pulmonar y que no han
respondido a otros tratamientos. Sin embargo, estudios recientes dan cuenta de
una alta mortalidad durante el primer ao y secuelas fsicas y neurolgicas en la
mayora de los sobrevivientes.
BIBLIOGRAFA
1. Boloker J., Bateman D., Wung JT.; Congenital diafragmatic hernia. J. Pediatrics Sur-
gery, Vol 37, N3, 2002:357-366.
2. Wung JT,Sahmi R.,Moftt ST.; Congenital diafragmatic hernia. J. Pediatrics Surgery,
Vol 30, 1995:357-366.
3. Walsh M.,Stork E. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido. Clinics of Pe-
rinatology. Vol 28 N3, 2001.
4. Katz AL., Wiswell TE., Baumgart S.; Comtemporary controversies in the manegement
of congenital diafragmatic hernia. Clinics of Perinatology. Vol 25: 219-248, 2001.
5. Hosgor M, Tibboel D: Congenital diaphragmatic hernia; many questions, few answers.
Paediatr Respir Rev. 2004; 5 Suppl A: S277-82.
6. Davis P, Firmin R, Manktelow B: Long-term outcome following extracorporeal mem-
brane oxygenation for congenital diaphragmatic hernia: the UK experience. Journal
of Pediatrics 2004,144(3);309-315
397
La atresia esofgica es una malformacin del intestino anterior consistente en la falta
de continuidad del esfago a nivel torxico. Junto a esto existe comunicacin entre el es-
fago y la va area (traquea) constituyendo una fstula traqueoesofgica. De las distintas
combinaciones posibles entre los segmentos atrsicos y la comunicacin con la traquea
surge la clasicacin de la enfermedad:
CLASIFICACIN:
q Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica distal (88%) ( AE con FTE)
q Atresia esofgica sin fstula traqueoesofgica (7%) (AE sin FTE)
q Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica proximal (1-2%)
q Fstula traqueo esofgica sin atresia (fstula en H) (1%)
q Atresia esofgica con doble fstula, proximal y distal (1-4%)
INCIDENCIA:
Ocurre en 1/3000 a 3500 recin nacidos, se asocia a otras malformaciones en un
40% de los casos.
DIAGNOSTICO:
Sospecha pre-natal:
q Presencia de polihidroamnios.
q Ausencia de visualizacin prenatal de bolsa gstrica.
Sospecha al nacer:
q RN con sialorrea y/o cianosis secundaria a ella. Las secreciones desaparecen al
ser aspiradas pero rpidamente el RN vuelve a llenarse de secreciones.
q No paso de la sonda gstrica durante atencin inmediata.
ATRESIA
ESOFGICA
Conrmacin:
q Instalar por boca una sonda numero 10, (evitar que se doble), tomar Rx sin medio
de contraste. Colocar previamente 2 ml. de aire para mejor visualizacin del cabo
proximal del esfago.
q La radiografa de trax AP y lateral muestra discontinuidad del esfago con di-
latacin del cabo proximal de este. Si hay aire en el tubo digestivo, indica fstula
traqueo esofgica.
q La radiografa puede mostrar asociacin con malformaciones vertebrales (Aso-
ciacin VACTER).
MANEJO Y TRATAMIENTO:
Una vez realizado el diagnstico debe iniciarse el manejo medico quirrgico.
q Instalar inmediatamente sonda de doble lumen con aspiracin continua e instila-
cin de suero siolgico, a razn de 5 cc/hr.
q Rgimen Cero.
q Posicin del RN con la cabeza ms elevada (Fowler 30) para minimizar el reujo
del contenido gstrico dentro de la trquea por fstula distal o aspiracin de con-
tenido del cabo esofgico proximal.
q Oxigenoterapia si es necesaria para mantener una saturacin normal.
q En los RN con insuciencia respiratoria: intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica segn gases. Evitar ventilar con bolsa y mscara porque esto puede
causar distensin gstrica importante en neonatos con atresia y FTE distal.
q Iniciar tratamiento con anticidos (ranitidina) y antibiticos (aminoglucosido + pe-
nicilina o ampicilina), protegiendo de la aspiracin de contenido gstrico a travs
de la FTE.
q Realizar estudios para descartar otras malformaciones. Ms del 40 % de los RN
con atresia esofgica tienen otras malformaciones congnitas. Algunas de ellas
constituyen la asociacin: VACTERL. (V: anomalas vertebrales, A: atresia anal,
C: cardiopata congnita; TE: atresia esofgica con fstula traqueoesofgica, L:
defectos radiales de las extremidades). Las malformaciones agregadas pueden
ser determinantes en el pronstico de vida de estos recin nacidos.
q Conducta quirrgica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Atresia esofgica con FTE distal:
q Se realizar dentro de las primeras 24 hrs de vida cierre de la FTE distal y anasto-
mosis trmino terminal entre los cabos a travs de una toracotoma con abordaje
extrapleural. Tambin se puede realizar abordaje toracoscpico.
399
q Es discutido el uso de drenaje mediastnico y el uso de sonda nasogstrica tran-
sanastomtica.
Atresia esofgica sin fstula:
q Al nacer gastrostoma de alimentacin, sin esofagostoma en espera del creci-
miento de los cabos, para solucin quirrgica denitiva (anastomosis Trmino ter-
minal) o estn dadas las condiciones para un reemplazo esofgico con ascenso
gstrico o de yeyuno o colon, dependiendo de las condiciones del paciente y de
la experiencia del equipo quirrgico.
q Mantener permanentemente sonda de doble lumen con aspiracin continua y
manejo postural hasta la resolucin denitiva.
Atresia Esofgica con FTE proximal:
q Difcil diagnstico preoperatorio y diferenciarlo de casos de atresia sin FTE.
q El manejo quirrgico es similar a los pacientes con fstula distal.
Atresia esofgica con FTE proximal y distal:
q El manejo quirrgico es similar a los pacientes con fstula distal, poniendo nfasis
en la sospecha y bsqueda de la FTE proximal. El diagnstico preoperatorio es
muy difcil.
Fstula Traqueo esofgica en H:
q Generalmente se maniesta en el perodo de lactante por infecciones respirato-
rias a repeticin. La ciruga se realiza por va cervical y consiste en seccionar y
suturar la fstula.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO:
q Se debe mantener tratamiento antibitico, anticido y analgsico.
q En casos de suturas sometidas a tensin mantener conectado a Ventilacin me-
cnica y sedoparalizacin 24 a 48 hrs.
q Iniciar aporte enteral a las 24 48 hrs por sonda nasogstrica en caso de haberse
utilizado o por va oral en volmenes crecientes.
q Estricto cuidado de enfermera: Sonda transanastomtica (no reinstalar en caso
de retiro accidental), drenaje mediastnico y posicin, evitando exoextensiones
cervicales exageradas.
q Usar terapia antirreujo. El reujo es frecuente en estos pacientes
q Realizar radiografa de trax 1 y 3 da post operatorio.
q Esofagograma al dcimo da post operatorio.
COMPLICACIONES:
q Las complicaciones post operatorias inmediatas son: dehiscencia de suturas, fs-
tula esfago pleural, neumotrax y reproduccin de la fstula traqueo esofgica.
q La complicacin precoz ms grave es la ltracin con mediastinitis. secundaria
que es importante detectar y tratar precozmente.
q Las complicaciones tardas son: estenosis esofgica, lo que se maniesta por dis-
fagia. Algunos nios operados por atresia esofgica con fstula traqueo esofgica
presentan cuadros pulmonares a repeticin en ellos se debe descartar traqueo
malacia y reujo gastroesofgico.
PRONOSTICO:
Depender del peso de nacimiento, tipo de atresia esofgica y de las malformaciones
asociadas.
q Recin nacido con peso adecuado o de trmino sin malformaciones asociadas
tienen mejor pronstico.
BIBLIOGRAFA
1. Hein. S.H., Shandling. B., Simpson. J., y col.: Fourteen years of gastric tubes. J Pediatr
Surg 1978: 13(6):638-42.
2. louhimo. i.,lindahl. H.,: Esophageal atresia: Primary results of 500 consecutively pa-
tients. J Pediatr Surg 1983;18(3):217-29.
3. Meneghello, Pediatra (4 Ed) 1608-11.
4. Nelson Textbook of Pediatrics (14th Ed.) 941-2.
5. Carlos Baeza H. Patologa quirrgica neonatal (2 Ed.) 14-24.
6. Gleason P, Keith A, Eddelman A, Stone J Gastrointestinal disorders of the fetus. Clin
Perynatol 2002; 27 :901-921
401
PROBLEMA
OFTALMOLGICO
403
La retinopata del prematuro (ROP) es una enfermedad angioproliferativa de la re-
tina incompletamente vascularizada del prematuro de muy bajo peso de nacimiento o
menor de 32 semanas, de etiologa multifactorial. Se caracteriza por aparicin de anor-
malidades visibles en el fondo de ojo en el periodo neonatal y constituye actualmente
la primera causa de ceguera infantil en Chile.
Patognesis:
Entre las 15 y 18 semanas de gestacin los vasos retinales comienzan crecimiento
centrfugo desde el nervio ptico hacia la ora serrata. Este proceso puede verse afec-
tado por diversos factores, pero lo fundamental es la alteracin oxidativa del normal
desarrollo vascular retinal.
Se considera determinante el aumento de los radicales libres a nivel local, unido
a bajos niveles sanguneos de sustancias antioxidantes, en relacin a fenmenos de
hiperoxia, hipoxia, isquemia y sndrome de reperfusin.
Incidencia:
Vara segn las caractersticas de los nios estudiados, especialmente en relacin
inversa a la edad gestacional, peso de nacimiento y relacin directa con la morbilidad.
Factores de riesgo asociados:
Se describen mltiples factores relacionados a la aparicin de R.O.P. entre los cua-
les destacan:
q Trastornos circulatorios (hipotensin, shock).
q Oxigenoterapia prolongada (> 28 das).
q Ventilacin mecnica prolongada.(N gases alterados).
RETINOPATA
DEL PREMATURO
q Transfusiones. (Volumen de sangre transfundida + O2).
q Apneas (Reanimacin).
q Deciencia de vitamina E (Antioxidante y protector m. celular).
q Sobreexposicin a la luz intensa (Altera ujo retinal).
q Sepsis (Metabolitos de la ciclooxigenasa).
q H.I.C. (Fluctuacin de circulacin cerebral y Pr. endoretinal).
q Acidosis, hipocapnia, alcalosis.
Clasicacin:
Se utiliza la Clasicacin Internacional de R.O.P. (I.C.R.O.P. /84), segn localizacin,
severidad, extensin y presencia o ausencia de Enfermedad Plus.
Localizacin:
Segn distancia entre ora serrata y disco ptico que es desde donde emergen los
vasos a las 16 semanas de E.G., se distinguen 3 zonas:
q ZONA I: Comprende un crculo en torno al disco ptico con un radio del doble de
la distancia entre el disco ptico y la mcula.
q ZONA II: Desde el borde de la zona I hasta el borde de un crculo con centro en el
disco ptico y un radio del disco hasta la ora serrata nasal.
q ZONA III: Desde el borde externo de la zona II hacia la periferia.
Severidad:
Se consideran 5 etapas:
q Etapa 1: Fina lnea de demarcacin entre retina vascular y avascular.
q Etapa 2: Solevantamiento sobre el plano de la retina formando un cordn o rid-
ge.
q Etapa 3: Mayor elevacin del cordn vascular hacia el vtreo por proliferacin -
brovascular con tejido de neoformacin que le da un aspecto deshilachado.
q Etapa 4: Desprendimiento retinal parcial:
4-a: Sin compromiso de la mcula.
4-b: Con compromiso de la mcula
q Etapa 5: Desprendimiento retinal total.
Extensin:
q Se mide segn los 12 husos horarios comprometidos.
Enfermedad umbral:
q Es aquella que en el 50% de los casos puede producir ceguera afectando 5 husos
horarios contiguos 8 husos horarios alternos de R.O.P en etapa 3 y enfermedad
plus.
405
Enfermedad Plus:
q Es la dilatacin vascular progresiva y tortuosidad de vasos retinales posteriores.
Adems puede apreciarse ingurgitacin del iris, rigidez pupilar, opacidad vtrea y
hemorragia vtrea.
q Constituye factor de mal pronstico y rpida progresin de las alteraciones vas-
culares. Aunque regrese, presenta mayor riesgo de ambliopa, estrabismo, mio-
pa y astigmatismo. Tambin es ms frecuente el glaucoma.
q Debe intervenirse antes de 72 horas de efectuado el diagnstico de enfermedad
umbral.
Curso clnico:
q Son de mayor gravedad los casos de inicio precoz (5- 9 semanas), en zona I, con
evolucin a Enfermedad Plus y desprendimiento retinal.
q Tambin se ha descrito recientemente una forma de aparicin precoz y muy rpi-
da evolucin (Enf. Rush) que se presenta cuando en zona I, en cualquier etapa, se
asocia Enf. Plus.
q La ROP en zona III tiene buen pronstico y se recupera totalmente, pero se asocia
con mayor frecuencia a alteraciones de refraccin.
q El inicio en zona II evoluciona a resolucin cicatrizacin parcial. Los nios con
cicatrices residuales tienen mayor tendencia a degeneracin o a desprendimien-
tos posteriores de la retina.
q Cuando hay desprendimiento retinal puede complicarse con glaucoma.
Deteccin precoz:
q Es la base de un tratamiento til durante la fase activa de la enfermedad.
q Debe realizarse mediante oftalmoscopa indirecta a partir de las 4 sema-
nas de edad post natal.
q Existen diversos esquemas de control los que dependen fundamentalmente de la
disponibilidad de especialistas debidamente entrenados.
q En general se acepta que deben estudiarse los R.N. menores de 33 sem.
y/o menores de 1500 g.
q La frecuencia de los controles posteriores depender de la decisin del especia-
lista segn localizacin, etapa y presencia de Enfermedad Plus.
q En general debe realizarse un fondo de ojo cada 15 das hasta conrmar madurez
retinal.
Tratamiento preventivo:
General:
q Prevencin de la prematuridad.
q Prevencin de enfermedad pulmonar crnica.
q Monitorizacin rigurosa de la oxigenacin. (mantener saturacin hasta 92% en
fase aguda y hasta 95% en fase crnica).
q Estabilidad circulatoria y metablica.
q Aporte nutricional adecuado (vit. E, A y c. grasos).
Especco:
q Prevencin del desprendimiento retinal.
Tratamiento:
A. Panfotocoagulacin con laser, diodo indirecto. Curativo en enf. umbral:
Lo ms recomendable actualmente.
q Mejor agudeza visual.
q Menor dolor, inamacin y escaras.
q Se efecta bajo sedacin analgesia
B. Vitrectomia: Se requiere en caso de desprendimiento parcial o total de retina en
pacientes con o sin tratamiento previo con panfotocoagulacin.
Seguimiento Tardo:
q En todo prematuro menor de 1500 g deber realizarse control oftalmolgico
anual dado que, adems de las secuelas de R.O.P. tales como desprendimiento
retinal, traccin retinal, alteraciones retinales perifricas, ptisis bulbi o glaucoma
se describe mayor frecuencia de vicios de refraccin, estrabismo y ambliopa.
407
BIBLIOGRAFIA
1. The Comitee for the Classication of Retinopathy of Prematurity: An International clasi-
cation of retinopathy of prematurity.: One year outcome - structure and function. Arch.
Ophthalmol. 1990; 108: 1408-16.
2. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: Cooperative Group: Multicenter trial of cr-
yotherapy of prematurity: 3 1/2 year outcome - structure and function. Arch. Ophthal-
mol. 1993; 111: 339-44.
3. Flynn, J. Retinopathy of prematurity: perspective of the nineties. Acta Ophthalmol.
Scand. Suppl. 1995; 12 (14); discussion 14-6.
4. Hunter, D., Repka, M. Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of pre-
maturity. Ophthalmology 1993; 100: 238-44.21.
5. Landers, M., Toth, C., Semple, C. et als. Treatment of retinopathy of prematurity whith
argon laser phothocoagulation. Arch. Ophthalmol. 1992; 110:44-47.
6. Spitzer, Alan. Retinopathy of Prematurity, In Intensive Care of the Fetus and Neona-
te.1996;56 (2): 657-668.
409
MISCELNEOS
411
Las malformaciones congnitas, en los ltimos aos, al disminuir las infecciones y
otros cuadros clnicos, han incrementado su importancia relativa en la morbimortalidad
neonatal e infantil, en especial por la dicultad de su tratamiento, generalmente multidisci-
plinarlo y muchas veces incompleto.
Se estima que el 3 % de los RN presentan algn tipo de malformacin mayor y cerca
del 13 % de tipo menor. La pesquisa obsttrica de ellas, como diagnstico prenatal ha
permitido su mejor manejo.
Categoras de Enfermedades Genticas:
a) Aberraciones Cromosmicas: de nmero o estructura
b) Alteraciones Monognicas: autonm icas o gonosmicas. (ambas pueden ser
dominantes o recesivas).
c) Alteraciones Polignicas: herencia multifactorial
Los agentes ambientales actan como teratgenos (no heredables) y mutgenos (he-
redables).
Dicultad Diagnstica:
q Heterogeneidad Gentica: genocopias y fenocopias.
q Variabilidad Clnica: expresividad variable, penetracin incompleta y pleiotropis-
mo.
q Edad variable de manifestaciones clnicas: congnitas o tardas.
MALFORMACIONES
CONGNITAS
Anamnesis:
1.- Prenatal: 2.- Familiar
Mtodo anticonceptivo o de concepcin
Enfermedades crnicas de la madre
Exposicin materna a txicos
Infecciones perigestacionales
Patrn de crecimiento fetal
Movimientos fetales
Caractersticas uterina y anexos
Casos similares al diagnosticado
Edad de los padres
Etnia
Defectos en familiares o parientes
Abortos o mortinatos
Con los antecedentes familiares confeccionar un rbol genealgico, lo que ayudar a
entender el tipo de herencia que presenta el caso probando (dominante, recesiva, ligada
a sexo, mutacin, etc.)
3.- Perinatal: 4.- Postnatal:
Duracin gestacin
Presentacin y tipo de parto
Eventos adversos
Cordn y placenta
Neonatal Precoz
Neonatal tardo
Screening neonatal
Examen Fsico:
Requisitos: Completo, sistemtico, discriminativo y objetivo (uso de tablas de medi-
das).
El examen fsico se orienta intencionadamente a buscar anormalidades y su discrimi-
nacin permite diferenciar: variante, anomala menor y anomala mayor
VARIANTE:
q Caracterstica inhabitual que se presenta en ms del 4% de los RN de una raza,
como es el caso del epicanto, hemangioma plano frontal y nucal, mancha mon-
glica, hidrocele testicular, tibias arqueadas, nariz en anteversin, tubrculo de
Darwin, etc.
ANOMALIA MENOR:
q Caracterstica morfolgica infrecuente, que se encuentra en menos del 4% de los
RN de una raza y sin consecuencias estticas o mdicas serias para el sujeto:
sindactilia parcial, lnea simia, clinodactilia, bregma amplio, telecanto, hipertelo-
rismo, manchas de Brusheld, apndice y foseta preauricular, rotacin y e implan-
tacin baja de auricular, frenillo aberrante, bordes palatinos prominentes, hipo-
plasia ungueal, implantacin baja pulgares, hipoplasia de labios mayores, etc.
413
AMOMALIAS MAYORES:
q Caractersticas morfolgicas que comprometen salud o esttica en forma mode-
rada o seria: Cardiopatias congnitas, labio leporino, polidactilia, focomelia, mie-
lomeningocele, ano imperforado, onfalocele, microtia.
EVALUACIN DE LOS HALLAZGOS EN RECIN NACIDO:
q El 85% no presentan anomalas menores y la probabilidad de tener una mayor es
de 1,4%.
q El 13,4 % presenta una anomala menor y su probabilidad de tener una mayor es
de 3%.
q El 1% presenta dos anomalas menores y la probabilidad de tener una mayor es
de 11%.
q El 0,6% presenta tres o ms anomalas menores con un riesgo de tener una o ms
mayores del 90%.
RECURSOS DIAGNSTICOS:
Perodo Prenatal:
q Lquido amnitico: alfafetoproteina, bioqumicos, cariograma y FISH.
q Vellosidades coriales: Cariograma y FISH.
q Imagenologa fetal: Ultrasonograa, ecocardiograa, RNM.
q Fetoscopa: biopsia.
q Muestra de sangre fetal: anlisis molecular y cariograma.
Perodo Postnatal:
q Hematolgicos y bioqumicos habituales.
q Hematolgicos y bioqumicos especcos.
q Radiologa.
q Ultrasonografa, ecocardiografa.
q Cariograma en sangre perifrica o broblastos.
q Anlisis molecular ADN; FISH (Fluorescencia hibridation in situ), Test de mutila-
cin de PCR.
q Interconsulta otras especialidades: Oftalmologa, Neurologa, etc.
TRATAMIENTO:
q Correccin quirrgica, cuando proceda, de condicin especica.
q Manejo mdico: Terapias de sustitucin, dietas, hormonas, etc.
q Rehabilitacin.
q A futuro: Modicacin del genotipo, Ingeniera gentica.
CONSEJO GENTICO:
q Rol del Obstetra.
q Nacimiento (conrmacin).
q Diagnstico conrmado.
q Rol del equipo mdico y colaboradores.
q Informacin a los padres.
Opciones a seguir y orientacin teraputicas.
Cronogramas e interconsultores.
q Evolucin, pronstico y recurrencia.
q Seguimiento.
BIBLIOGRAFIA:
1. Bianchi D. Temas de gentica que se presentan en la sala de recin nacidos.En
Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3 ed. 1999, 91-95.
2. Bianchi D. Diagnstico gentico prenatal. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neo-
natologa de Avery. 7 ed. Ed. Harcourt. 2000. 189-195.
3. Bianchi D. Exploracin gentica del recin nacido. En Taeusch W., Ballard R. Tratado
415
DEFINICIN
Lesiones que afectan al R.N., derivadas del trabajo de parto, asociadas o no a manio-
bras obsttricas.
INCIDENCIA
Si bien han disminuido considerablemente como causa de mortalidad (3,7 por
100.000 nacidos vivos), los traumatismos obsttricos no fatales son comunes, Lesiones
importantes se producen en 2,7 por 1000 nacidos vivos.
FACTORES DE RIESGO
Fetales: macrosoma, prematuridad, embarazos mltiples, presentaciones anormales.
Maternos: primiparidad precoz o tarda, gran multiparidad, estrechez del canal vagi-
nal, alteraciones de la dinmica uterina.
Ovulares: oligoamnios, procidencia del cordn, placenta previa marginal.
Iatrognicos: maniobras obsttricas inadecuadas.
TRAUMATISMOS MS FRECUENTES SEGN LOCALIZACIN
CABEZA Y CUELLO:
Mscara equimtica:
Producto del stasis venoso por compresin de los vasos del cuello habitualmen-
te por circulares del cordn. Se maniesta por un color violceo de la cara acom-
paado frecuentemente de petequias. El pronstico es muy bueno y no requiere
tratamiento.

TRAUMATISMOS
DEL PARTO
Bolsa serosangunea:
Consiste en un edema difuso de la zona de presentacin del cuero cabelludo que
sobrepasa las lneas de sutura de los huesos craneanos. Se resuelve espont-
neamente en 24 - 48 horas y no presenta complicaciones.

Cefalohematoma Subperistico:
Consiste en una hemorragia subperistica que afecta a los huesos craneanos, de
preferencia en los parietales. Ocurre en el 2% de los R.N. Se presenta como un
aumento de volumen a tensin que no sobrepasa los limites de las suturas
Su reabsorcin ocurre espontneamente entre 15 das a uno o dos meses post-
parto. No requiere tratamiento as como tampoco el 5-15% de fractura lineal de
la tabla externa del hueso correspondiente, que presenta el cefalohematoma. El
R.N. puede acentuar la ictericia siolgica llegando por esa causa a requerir foto-
terapia.
Cefalohematoma Subaponeurtico o Subgaleal:
Se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana de los huesos de la b-
veda craneana, por lo tanto sobrepasa las lneas de suturas y puede llegar a con-
tener un gran volumen de sangre. Es potencialmente grave por la anemia aguda
y shock secundario al que pueden llevar.
Tambin puede provocar ictericia por reabsorcin. Al examen suele haber uc-
tuacin central, crepitacin nvea, en su supercie pueden existir erosiones, pete-
quias y o equmosis.
Sus complicaciones deben ser tratadas (anemia, ictericia, lesiones cutneas), y
conviene controlar pruebas de coagulacin en los casos severos.
Fractura de Crneo:
La mayora se consideran hoy de origen prenatal y son generalmente secundarias
a partos prolongados o difciles o al uso de frceps. Generalmente son lineales
y acompaan a un cefalohematoma. No dan sntomas, no requieren tratamiento.
Se diagnostican por Rx de crneo.
Las fracturas deprimidas, habitualmente secundarias a instrumentacin son la
mayora asintomticas, no requieren tratamiento; pero si dan sntomas o son ma-
yores de dos centmetros, deben ser evaluadas por neurocirujano.
Las fracturas de la base del crneo, rarsimas, se acompaan casi siempre de
hemorragia severa por desgarro de senos venosos subyacentes, son graves y de-
ben ser evaluadas por neurocirujano, tienen mal pronstico y los sobrevivientes
tienen elevada incidencia de secuelas.
417
Hemorragia Subdural:
Prcticamente inexistente en la actualidad. La tomografa axial es de gran ayuda
diagnstica. El pronstico es sombro para las moderadas o graves, an despus
de ser evacuadas.
Hemorragia Subaracnoidea:
Da poca o ninguna sintomatologa. Solo en los casos graves existe riesgo de hi-
drocefalia. Se deben usar anticonvulsivantes si stas se presentan; pero l pro-
nstico es favorable en la mayora de los casos.
Hematoma del Esternocleidomastoideo:
La lesin se origina por estiramiento del msculo en posiciones distcicas. Hay
una hemorragia del msculo en su vaina, que conducir a la brosis y contrac-
tura muscular. Hay inicialmente una masa palpable, fusiforme, indolora y luego
secundario a la contractura, se pone de maniesto por la posicin inclinada de la
cabeza sobre el msculo contracturado. Puede producir asimetra de la cara.
Suele regresar en forma espontnea en 4 a 6 semanas, pero puede ser necesa-
rio tratamiento con sioterapeuta y la tortcolis resolverse a los 12-18 meses de
edad.
Parlisis Facial:
Existen dos variedades:
Central: No hay evidencia de lesin traumtica de la cara. Hay parlisis espstica
de la mitad inferior de la cara, el lado paralizado se aprecia liso y tumefacto, plie-
gue nasolabial ausente y comisura labial cada. Al llanto, la boca se desva hacia
el lado sano. No hay compromiso de frente ni de prpados. Se debe descartar
otras alteraciones de origen central ( sndrome de Moebius, etc.)
Perifrica: Puede existir evidencia de traumatismo facial. La parlisis cida
compromete toda la hemicara. En reposo, el nico sntoma puede ser el ojo per-
sistentemente abierto en el lado afectado. Se compromete la frente (lisa en lado
afectado) y prpados. Se debe proteger el ojo abierto con parche, colirios y un-
gentos oftlmicos. Suele mejorar espontneamente; pero si no lo hace en siete a
diez das debe ser evaluado por un neurlogo.
Lesin de la mdula espinal:
Muy raras en la actualidad y se producen por la traccin y latero exin forzada en la
retencin de cabeza ltima en el parto de nalgas, o retencin de hombros en presen-
tacin ceflica.
Lesin cervical alta o de tronco enceflico: mortinatos o fallecen rpidamente
sin llegar a presentar signos neurolgicos.
Lesin cervical media: al nacer apariencia normal pero rpidamente caen en
depresin respiratoria, shock e hipotermia. Despus de varios das aparecen a-
cidez e inmovilidad de extremidades inferiores.
Lesiones de C8, T1 o ms bajas: sobreviven por periodos largos y hay secue-
las neurolgicas permanentes. Presentan frecuentemente infecciones urinarias y
neumonas recurrentes, as como lceras de decbito, atroa muscular y deformi-
dades seas.
Parlisis braquial:
Se maniesta por parlisis o paresia de los msculos de las extremidades superiores
secundaria a traumatismo mecnico de las races espinales entre la quinta cervical y
la primera torcica.
Se diferencian tres tipos:
Parlisis braquial superior o proximal (Duchenne Erb). El compromiso es
de la quinta y sexta races cervicales. Es la ms comn y el brazo se aprecia en
aduccin y rotacin interna, codo extendido, antebrazo en pronacin, mueca
exionada. Reejo de Moro abolido, pero prehensin palmar intacta.
Parlisis braquial inferior o distal (Klumpke). Hay lesin de las races sptima
y octava cervicales y primera torcica. Es muy rara. No hay prehensin palmar,
hay una mano paraltica en garra sin movimientos espontneos de la mueca y s
del resto del brazo.
Parlisis braquial total: Compromete todo el plexo braquial y es la segunda en
frecuencia. La extremidad est entera cida con todos los reejos abolidos y al-
teracin de la sensibilidad.
El tratamiento consiste en posicin neutra del antebrazo, mueca con almohadillas
en el puo (si hay compromiso bajo) y movimientos pasivos una vez que se resuelva
el edema del nervio (7 a 10 das). La mejora habitualmente es en una a dos semanas
y el pronstico funcional es bueno. Solo s persisten los sntomas mas de 6 meses el
pronstico es malo. La parlisis inferior tiene peor pronstico.
En la parlisis total se deben realizar estudios de conduccin nerviosa, si no hay recu-
peracin al cabo de 2 semanas y si se comprueba disrupcin de las bras nerviosas
hay que considerar la microciruga reparadora.
TRAX
Fractura Clavcula:
Es la ms frecuente de las fracturas seas durante el parto. En su mayora son en tallo
verde y rara vez completas. Su causa es la disminucin del dimetro biacromial en
419
la presentacin ceflica y la extensin de los brazos en la extraccin en nalgas. Se
diagnostica al palpar un aumento de volumen doloroso, con o sin crepitacin sea,
con o sin compromiso motor del brazo del lado afectado. El reejo de Moro puede ser
asimtrico. La mayora no requiere tratamiento, solo evitar la traccin y el decbito
sobre el brazo afectado. En algunos casos, que presenten dolor se puede inmovilizar
de 7 a 10 das. Pronstico bueno, evoluciona sin secuelas.
Lesin del nervio frnico:
Ocasiona parlisis diafragmtica y dicultad respiratoria.
Rara vez es una lesin aislada y en un 75% de los casos se asocia a parlisis braquial
proximal.
Su tratamiento incluye:
q Colocar al recin nacido sobre el lado afectado.
q Oxigenoterapia segn necesidad.
q Ventilacin mecnica en caso de lesin bilateral.
Pronstico: la mayora mejora espontneamente en algunas semanas.
ABDOMEN:
El traumatismo de los rganos intraabdominales debe sospecharse en partos en que
se efectan maniobra de extraccin dicultosa (parto en nalga, versin interna, cesrea,
Kristeller), en recin nacidos macrosmicos o prematuros. Como causas coadyuvantes
pueden mencionarse las discrasias sanguneas, hepatomegalia, hijo de madre diabtica,
eritroblastosis fetal y asxia severa.
La sintomatologa inespecca esta relacionada con la prdida sangunea: palidez,
taquicardia, taquipnea, mala succin e ictericia.
Traumatismo heptico:
Aparece masa palpable en hipocondrio derecho. Puede producirse ruptura de la cp-
sula de Glisson y en ese caso habr dolor abdominal, hipotensin, hemoperitono,
anemia y/o shock de aparicin ms o menos brusca.
Hemorragia renal y/o suprarrenal:
Se debe sospechar ante la presencia de masas abdominales palpables, ms el an-
tecedente de un parto con extraccin dicultosa, especialmente en presentacin po-
dlica o transversa. Puede haber hematuria y anemia. La ecografa es de gran ayuda
diagnstica. En caso de hemorragia suprarrenal bilateral masiva, que es poco fre-
cuente, se puede producir insuciencia suprarrenal aguda.
FRACTURA DE HUESOS LARGOS
Fractura de hmero:
Se produce por ejercer una presin sobre el tercio medio del brazo al tratar de des-
cenderlos en la elevacin de los brazos en partos en nalgas o retencin de hombros
en parto de vrtice.
Los signos clnicos son dolor, deformacin, impotencia funcional y crepitacin.
El tratamiento es la inmovilizacin por dos a cuatro semanas.
Fractura de fmur:
Puede producirse en parto en nalgas incompleto, al efectuar presin sobre el fmur
para tratar de extraerlo.
Los signos clnicos son los caractersticos de la fractura de un hueso largo.
Su tratamiento es la traccin e inmovilizacin por tres a cuatro semanas.
TRAUMATISMOS DE LA PIEL
Pueden ser erosiones, laceraciones, petequias o heridas cortantes en el momento del
parto vaginal o cesrea.

Necrosis adiposa subcutnea:
Es una lesin circunscrita e indurada de la piel y tejido celular subcutneo, de tamao
variable, contornos irregulares, no depresible ni adherida a planos profundos. La piel
que la cubre puede ser plida, roja o prpura, sin signos inamatorios. Se ubica de
preferencia en cuello, dorso, hombros y nalgas. Se produce por isquemia local en
partos prolongados difciles e hipotermia severa. No requiere tratamiento; se asocia
con hipercalcemia.
BIBLIOGRAFIA
1. Fanaroff A., Martin R. Neonatal Perinatal Medicine, 5 ed. P.:346-370.1992.
2. Miles K. Tsuji; Birth Trauma, en Manual of Neonatal Care, Cloherty J. Stark A. Fourth
Edition P.: 225-231.1998.
3. Volpe, J., Neurology of the Newborn Third Edition1995.
4. Eisenberg D., Kirchner SG., Perrin EC: Neonatal skull depression un associated with
birth trauma. AJR 143:1063-64.1984.
421
La Kinesiologa en Neonatologa es un procedimiento de alta especialidad, que
requiere de profesionales con una mnima formacin, capaces de intervenir en accio-
nes de prevencin, fomento, curacin y rehabilitacin.
DE LOS PROCEDIMIENTOS DE KINESIOLOGA
Evaluacin del recin nacido
Toda la intervencin kinesiolgica se inicia desde la evaluacin clnica del paciente.
1. Recopilar antecedentes relevantes del paciente desde la cha clnica, hoja de en-
fermera e interaccin con el mdico tratante. Destacando:
q Edad gestacional y peso al nacer.
q Edad corregida y peso al momento de la intervencin.
q Si est cursando con encefalopata hipxico-isqumica.
q Si est recibiendo drogas vasoactivas.
q Determinar condicin hemodinmica en especial si es < 1000 grs. de peso.
2. Evaluar tono muscular y postura, como tambin actividad motora espontnea.
RECIN NACIDO EN VM CONVENCIONAL O CPAP.:
Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin.
q Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VM, presin media de
va area FiO2 basal / SpO2, FC, FR programada / FR espontnea, calidad de la
excursin torcica, patrn respiratorio del paciente (paradojal o abdominal) y su
incremento en cada evaluacin.
q Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador.
q Eliminar condensacin de agua en circuitos.
KINESIOLOGA
EN EL RN
q Evaluar jacin y posicin del tubo o naricera.
q Evaluar estado ventilatorio mediante auscultacin.
q Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria (ver apartado 1)
q Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinsicos. (ver
apartado 2)
q Vericar respuesta hemodinmica y ventilatoria, durante y despus de la interven-
cin.
q En CPAP nasal o nasofaringeo. Si existe secrecin nasal, realizar succin nasal
con catter de succin ad hoc al tamao del neonato.
RN SIN VENTILACIN MECNICA:
q Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin.
q Evaluar estado ventilatorio: Aporte o no de oxgeno, SpO2, patrn respiratorio
(aumento o disminucin de la asincrona traco-abdominal), FR., FC, gases arte-
riales.
q Si recibe oxgeno adicional evaluar calidad de humedad y calor aportado.
q Auscultar.
q Manejo kinsico segn apartado 1.
RN EN VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA.
q Repetir todos los pasos de la pauta de evaluacin.
q Repetir los pasos de la pauta de RN en VM convencional.
q Si procede, realizar terapia kinsica respiratoria:
Se debe mantener el reclutamiento alveolar logrado, no desconectando al
paciente del ventilador especialmente durante la etapa ms aguda usando
sonda de aspiracin trashcare.
En una etapa ms estable, emplear una bolsa de anestesia con PEEP conec-
tada a un manmetro para controlar la presin sin llegar al volumen de cierre
alveolar.
Se deben realizar cambios de posicin, preferentemente el decbito prono
como tambin buscar objetivos neurokinsicos a pesar de la sedoparaliza-
cin.
423
TERAPIA KINSICA RESPIRATORIA NEONATAL
Ante la evidencia clnica de aumento de la secrecin bronquial, se deber realizar
permeabilizacin de va area articial o natural, utilizando en forma conjunta maniobras
sobre trax y succin endotraqueal (SET), succin nasofaringea o estimulacin de la tos,
estas ltimas sern determinadas caso a caso. La SET ser descrita en forma separada
por su relevancia en condiciones clnicas ms complejas como la gnesis de la hemorra-
gia intracraneana.
Maniobras kinsicas sobre trax:
Divididas en permeabilizadoras, descolapsantes, y aquellas que mejoran la
calidad de la contraccin diafragmtica. Respecto de las ltimas, la mejora de
la contraccin diafragmtica se logra por medio de maniobras que estabilizan el
sistema trax-diafragma-abdomen.
MANIOBRA / PROCEDIMIENTO JUSTIFICACION
Vibropresiones Permeabilizar va area
Facilitar espiracin Permeabilizar va area
Redistribucin de ujos Mejora la entrada de aire al pulmn contralateral
Decbitos laterales
Redistribuye el aire inspirado al pulmn
independiente, restringindolo en el dependiente
Estabilizacin de la parrilla costal inferior Mejora calidad de la contraccin del diafragma
Aumento de la presin abdominal Mejora calidad de la contraccin del diafragma
Posicionamiento en prono Mejora calidad de la contraccin del diafragma
Succin nasofarngea
Permeabilizar va area natural en presencia de
tos deciente
Estimulacin de la tos
Permeabilizar va area natural en neonatos con
tos efectiva
A. Maniobras contraindicadas en RNPT:
q Bloqueos y presiones intensas por generar un importante vector colap-
sante y deterioro hemodinmico.
q Percusiones por generar deterioro hemodinmico.
B. Evaluar durante la intervencin la necesidad de oxgeno adicional.
Procedimiento de succin endotraqueal (SET) en el neonato
conectado a VM.
Se deber realizar SET cada vez se requiera segn evaluacin previa y se ejecutarn
las maniobras sobre trax antes y/o durante el procedimiento.
En el rea de la neonatologa este procedimiento reviste gran importancia, por la fre-
cuencia de su utilizacin y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas.
A. SET en RNPT con riesgo de hacer HIC.
En RN Pretrmino con factores de riesgo de hacer HIC para realizar SET, se deben
tomar las siguientes medidas preventivas:
1. El procedimiento debe ser realizado siempre con tcnica estril y en conjunto
con enfermera/matrona o en su defecto un tcnico paramdico.
2. Medir la SpO2, FC y en especial la PAM antes, durante la intervencin y hasta por
lo menos 5 minutos posterior al procedimiento.
3. Mantener saturacin normal durante todo el procedimiento. Aumentar la FiO2 (5
a 10%) previo al procedimiento. Si este parmetro ya est prejado en 1(100%),
aumentar la FR entre 5 a 10 puntos por sobre la basal.
4. Realizar SET bajo la modalidad supercial, o sea, no introducir el catter de suc-
cin traqueal (CST) hasta encontrar resistencia. El contacto del CST con la carina
o bronquio fuente es la principal complicacin del procedimiento causando bra-
dicardia e hipotensin, que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral.
5. Se utilizarn maniobras sobre trax solo si es estrictamente necesario, especial-
mente facilitar la espiracin, para mejorar la ecacia del procedimiento.
6. Utilizar entre 80 a 100 mm Hg. de presin negativa durante el procedimiento.
7. Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos desde que se desconecta el
tubo del circuito.
8. No introducir ms de 2 veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez.
9. Nunca rotar el CST ms all del extremo distal del TET por generar estimulacin
vagal.
10. Otorgar tiempos de recuperacin sucientes de los parmetros siolgicos cada
vez que naliza la etapa de succin del tubo endotraqueal.
11. Evaluar la necesidad de repetir el procedimiento.
12. No se recomienda instilar de rutina.
13. Al nalizar el procedimiento, disminuir gradualmente la FiO2 y/o FR hasta alcanzar
los valores iniciales. Registrar el procedimiento en la cha clnica, destacando los
eventos y recomendaciones de importancia (frecuencia y medidas preventivas).
425
B. SET en RN sin riesgo de hacer HIC
A los puntos previos agregar:
1. Maniobras sobre trax que acompaarn este procedimiento son las vibropresio-
nes y facilitar la espiracin, aplicadas en el tiempo espiratorio del ciclo respiratorio.
2. Si se objetiva la presencia de secrecin viscosa, se recomienda instilar entre 0,1
0,2 ml. de suero siolgico calentado previamente.
TERAPIA NEUROKINSICA EN EL RNPT
Se debe promover un adecuado desarrollo psicomotor del prematuro, previniendo la
instauracin de conductas neuromotoras desorganizadas, para lo cual deber basar su
intervencin en el control ambiental, el acondicionamiento postural y en el contacto con
quienes lo atienden y su familia.
Al posicionar a los RNPT se debe:
1. Observar los problemas posturales en los que se intervendr.
2. Considerar parmetros siolgicos tales como SpO2 y FC. Si presenta desatu-
racin o bradicardia, interrumpir la intervencin y otorgar tiempos sucientes de
recuperacin antes de reiniciar la intervencin.
3. Evitar mltiples estmulos (disminucin de la temperatura ambiental, ruido, dema-
siada manipulacin).
4. Posicionar al RNPT suave y lentamente con exin de tronco, de sus extremida-
des inferiores y superiores, mantenerlo alineado permitiendo que sus manos es-
tn cerca de su cara.
5. Manipular y acomodar los circuitos como el TET, evitando que se acoden o se
desplace el TET.
6. Manipular y acomodar vas venosas y/o arteriales.
7. Establecer lmites fsicos con ayuda de rollos, cojines, paales, etc. Debe estar lo
sucientemente contenido. Para ello usar nidos.
8. Realizar cambios posturales frecuentes. La cabeza no debe quedar siempre al
mismo lado.
9. Registrar el procedimiento en la cha clnica, destacando los eventos y recomen-
daciones de importancia.
BIBLIOGRAFA
1. Davis, G y Bureau, M. Pulmonary and Chest Wall Mechanics in the control of Respi-
ration in The Newborn The Respiratory System in the Newborn, in: Clinics Perinatol
14(3): 551-577, 1987
1. Paratz, J. and Burns, Y. Intracraneal Dynamics in Pre-Term Infants and Neonates: Impli-
cations for Physiotherapists, Australian Physiotherapy 39(3): 171-178, 1993.
2. Perry, E. y col. Blood Pressure Increases, Birth Weithg-Dependent Stability Boundary,
and Intraventricular Hemorrhage, Pediatrics 85(5): 727-732, 1990
3. http:/www.childlife.org, Neonatal Occupational Therapy Intervention
4. Figueroa, P y Gonzlez, C. Efecto de Maniobras Traco-Abdominales en Prematu-
ros con Patrn Paradojal: Medicin de Parmetros Indirectos, Kinesiologa 64: 76-81,
2001.
5. Figueroa, P. Succin Endotraqueal: Revisin de las Clsicas Complicaciones y Reper-
cusin del uso de la Tcnica de Succin Profunda Kinesiologa 45: 4-12, 1996.
427
Farmacodependencia
El uso de drogas ilcitas durante el embarazo tiene riesgo de complicacin en la ges-
tacin, por efecto txico directo o efecto teratognico, parto pretrmino, signos de depri-
vacin o toxicidad en el neonato.
El neonato tiene riesgo de toxicidad por la droga tanto en embarazo y lactancia. Este
riesgo se relaciona tambin con condiciones socioeconmicas inadecuadas, estilo de
vida y sntomas por deprivacin de droga en el neonato, adems de las desventajas am-
bientales en la infancia.
Factores de riesgo para uso de drogas ilcitas:
q madre fumadoras y bebedoras.
q pareja no estables.
q sin trabajo.
q embarazo mal no controlado.
Factores de riesgo para complicacin del embarazo:
q pobre nutricin.
q inadecuado control de embarazo.
q uso de ms de una droga ilcita.
q infeccin asociada a uso de drogas intravenosas.( hepatitis C y B, VIH).
Factores de riesgo para sndrome de abstinencia en el neonato:
Los sntomas de abstinencia pueden ocurrir con una variedad de drogas: opiceos,
cocana, derivados de anfetamina, alcohol, tratamiento con metadona para bloquear los
efectos eufricos de la herona.
HIJO DE MADRE
ADICTA A DROGAS
CONSECUENCIA DE ABUSO DE DROGAS MS FRECUENTES Y
EMBARAZO
Tabaco:
q RN con menor peso promedio al nacer, directamente proporcional al nmero de
cigarrillos fumados.
q El tabaquismo en la lactancia reduce el volumen total de leche producido.(ms de
5 cigarrillos diarios).
q Incremento en la tasa de prematuridad y prdida fetal.
q Si deja de fumar en el primer trimestre, el peso del RN es comparable con el peso
del RN hijo de no fumadora.
Alcohol:
Presencia de sndrome alcohlico fetal:
q retardo de crecimiento intrauterino.
q compromiso de SNC. Microcefalia.
q dismoras faciales: sura palpebral, ptosis, edema periorbitario, puente nasal
bajo, hipoplasia maxilar, labio superior delgado, sura palatina.
q hidronefrosis, malformaciones esquelticas.
El exceso de alcohol en embarazo est asociado con aborto en el segundo trimes-
tre, parto prematuro, RCIU y constituye una de las causas ms frecuente de retardo
mental.
El neonato puede presentar sndrome de abstinencia: temblor, bostezos, baja activi-
dad, estornudos, poca respuesta a estmulos auditivos.
El alcohol pasa libremente a leche materna, por lo tanto no debe ser consumido por
la nodriza.
Cocana y derivados:
Cruza la placenta por difusin facilitada, por solubilidad lpidica. La cocana acta no-
civamente por 2 mecanismos:
q Por vasocontriccin y taquicardia materna y fetal que lleva a:
Hipoxia fetal, aumento de la contractilidad uterina, disminucin del ujo tero pla-
centario, isquemia uterina, desprendimiento de placenta, RCIU, parto pretrmino,
arritmias y malformaciones cardiacas, genitourinarias, atresia intestinal, infarto
cerebral en territorio de arteria cerebral media, con lesiones qusticas, ECN de
inicio precoz, disgenesia retinal y coloboma retinal.
q Por bloqueo de la recaptacin de catecolaminas, produce irritabilidad del SNC,
toxicidad del SNC fetal, anormalidades conductuales.
La Cocana y derivados pasan la barrera hematoenceflica y ejerce efectos txicos
429
en cerebro fetal, malformacin congnita y asociacin con hipertensin pulmonar.
Puede presentar infartos cerebrales, quistes por microinfartos, microcefalia.
Dismora facial: fontanela amplia, edema periorbitario, puente nasal bajo, nariz corta,
labio superior delgado, ltrum amplio, sura palatina, uas de ortejos pequea.
Metaanlisis demuestran la asociacin con sndrome de muerte sbita, que aparece
ms comn en nios expuestos a cocana (3 a 7 veces ms frecuente), aunque esta
asociacin tambin es mayor en hijos de usuarias de polidrogas.
La cocana pasa a la leche materna, est contraindicada absolutamente en la lactancia.
Marihuana:
Se ha asociado con menor peso, talla al nacer y anormalidades sutiles en el neuro-
desarrollo. El tetrahidrocanabinol atraviesa la placenta y es capaz de aumentar los
niveles de carboxihemoglobina 5 veces ms que el tabaco produciendo hipoxia fetal,
disminuyendo el ujo uterino.
Pasa a leche materna.
Opiceos:
Incremento de las malformaciones congnitas.
Se presentan convulsiones en 7,8% de hijos de madres con metadona y 1,2 % de hijos
de usuarias de herona. Sndrome de deprivacin se presenta en el 42-68% de los RN
hijos de usuarias de herona y en 68-85% de metadona.
Los sntomas de deprivacin se inician dentro de las primeras 24 horas de vida en la
herona y entre los 2-7 das en la metadona. La deprivacin subaguda puede persistir
por 4-6 meses.
Las personas usuaria de drogas deben peridicamente investigarse VIH, hepatitis B y C.
Diagnsticos de farmacodependencia:
1. Anamnesis. Factores de riesgo, morbilidad psiquitrica, mayor demanda de anal-
gsicos y sedantes.
2. Test en recin nacido: El test debe estar limitado a situaciones de diagnstico in-
cierto y debera preferentemente ser realizado con el consentimiento de la madre.
q Radioinmunoanlisis en orina: sensibilidad de 52%.
q Radioinmunoanlisis de meconio: sensibilidad de 88%.
q Estudio en pelos y uas tiene alta sensibilidad y especicidad, pero es de alto
costo.
q Buscar muestra en orina para cocana hasta 4 das despus de consumo,
para marihuana hasta 2 das.
q Meconio permite estudio retrospectivo, ya que almacena sustancia consumida,
siendo posible detectar drogas utilizada desde las 16 semanas de gestacin.
3. Diagnstico de deprivacin:
q Sndrome de abstinencia es tabulado usando el Score SAN:
PUNTAJE PARA EVALUAR SINDROME DE ABSTINENCIA
NEONATAL
SIGNOS
PUNTAJE
0 1 2 3
Tremores Normal Leve aumento con
Hambre o
manipulacin
Moderado o
marcado aumento al
tocarlo
Se calma con
alimento o al
acunarlo
Marcado aumento o
tremores continuos
an sin tocarlo.
Pueden
parecer convulsiones
Irritabilidad
(llanto excesivo)
Normal Leve aumento Moderada a severa
cuando se le toca o
con hambre
Marcada an sin
tocarlo
Reejos Normales Aumentados Muy aumentados
Deposiciones Normales Explosivas, pero
frecuencia normal
Explosivas, ms de
8/da
Tono Muscular Normal Aumentado Rgido
Erosiones en piel No Rodillas y codos
con eritema
Excoriacin de la
piel
Frecuencia
Respiratoria/ min
<55 55-75 76-95
Estornudos
repetidos
No Si
Bostezos
repetidos
No Si
Vmito No Si
Fiebre No Si
Interpretacin:
q Neonatos con 3 puntajes consecutivos sobre 8, medidos cada 4 horas, deben ser
tratados.
q La evaluacin con SAN debe ser continuada cada 4 horas hasta que el RN se
haya estabilizado.
Sntomas de deprivacin de opiceos.
SNC: temblor, llanto agudo, irritabilidad, disturbios al dormir
Sistema respiratorio: taquipnea, aleteo nasal, retraccin torcica.
Sistema nervioso autnomo: alimentacin oja, vmitos, diarrea.
Tomado de Lipsitz, PJ. Clin Pediatr. 1975;14:592-594.
431
Intervenciones:
1. Cuidado antenal:
q S se detecta en control de embarazo referir a psiquiatra, asistente social.
q Tratamiento de embarazada usuaria de drogas:
Embarazada adicta a opiceos usar metadona, la deprivacin de opi-
ceos es daina para el feto y la embarazada debe ser estabilizada con
administracin de metadona.
Informar de riesgo que conlleva uso de droga.
Ensear uso de jeringas estriles ante la imposibilidad de detener el uso
de drogas intravenosas.
Intentar ingreso a hogar protegido (hogar para adolescente).
2. Cuidado postnatal.
q Evitar separacin del RN con su madre, usar tcnicas de relajacin: envolver
en mantilla, masaje, bao.
Manejo de deprivacin segn puntaje NAS:
q S puntaje es 3 veces mayor de 8 igual o mayor de 12 por 2 veces: hospitalizar y
continuar con puntaje cada 4 horas hasta que sea menor de 8 por 24 horas.
q Con puntaje mayor de 8 y madre usuaria de opiceos (morna, metadona, hero-
na, petidina) usar drogas depresoras del SNC: morna es mejor que el fenobarbi-
tal en prevenir convulsiones.

Rgimen de Morna
Puntaje NAS Accin
Puntaje mayor o igual 8 por 3 veces Morna 0,5 mg/kg/da en 4 dosis oral
S puntaje persiste mayor a 8 a pesar de morna 0,5 Morna 0,7 mg/kg/da en 4 dosis oral
S puntaje persiste mayor 8 a pesar de morna 0,7 Morna 0,9 mg/kg/da en 4 dosis oral
Cuando recibe 0,9 mg/kg/da Monitor cardiorespiratorio
Despus de 48 horas de descenso del nivel de puntaje reducir morna en 0,05 mg por
dosis cada 4 das. El tiempo usual de tratamiento con morna es de 1-2 meses
Manejo del RN con deprivacin y vmitos:
q Asegurar que nio no est sobrealimentado, usar tcnica de alimentacin ade-
cuada.
q Dar morna antes de alimentar, s vomita dentro de 10 minutos repetir dosis, s
vomita despus de 10 minutos dar dosis, s vomita alejado de alimentacin no
repetir dosis.

Deprivacin por depresores no opiceos del SNC
q Por ej. : alcohol, benzodiazepinas, barbitricos: usar Fenobarbital.
Rgimen de Fenobarbital
BIBLIOGRAFA
1. Bell GL, Lau K. Perinatal and neonatal issues of substance abuse. Pediatr Clin North
Am. 1995 Apr, 42(2): 261-281.
2. Jones KL. Fetal alcihol effects. In Smiths recognizable patterns of human malforma-
tion. 4th ed. Philadelphia. WB Saunders. 1988; 491-494.
3. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Prenatal alcohol exposure and long-term develo-
pmental consequences. Lancet. 1993; 341(8850): 907-910.
4. Fares I, McCulloch KM, Raju TN. Intrauterine cocaine exposure and the risk for sudden
infant death syndrome: a meta-analysis. J Perinatol. 1997; 17(3): 179-182.
5. Callahan CM, Grant TM, Phipps P, Clark G, Novack AH, Streissguth AP, Raisys VA.
Measurement of gestational cocaine exposure: sensitivity of infants hair, meconium,
and urine. J Pediatr. 1992; 120(5): 763-768.
6. Bauer Ch. Perinatal effects of prenatal drug exposure. Clin Perinatol 1999, 26:87-106
7. Kandall SR. Treatment strategies for drug exposed neonates. Clin Perinatol
1999,26:231-43.
Puntaje mayor de 8 por 3 veces
FNB 15 mg/kg ev inicial, luego 6mg/kg/da en
2 dosis
S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB FNB 8 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral
S persiste puntaje mayor de 8 a pesar de FNB
8 mg
FNB 10 mg/kg/da dividido en 2 dosis oral
Con dosis de 10 mg/kg/da Monitor cardiorrespiratorio.
q Reducir dosis de a 2mg por dosis cuando puntaje baje de nivel por 48 horas.
q Vericar adecuada alimentacin y ganancia ponderal adecuada.
q Reiniciar pecho materno si madre esta estabilizada con metadona.
ALTA:
1. Previa evaluacin por asistente social y psiquiatra, vericando que existe algn
familiar cercano que ayude en el cuidado del recin nacido.
2. Visita programada post alta de asistente social.
3. S no existen las condiciones de apoyo familiar para el cuidado del recin nacido
solicitar colocacin transitoria previa aceptacin de padres recurso de protec-
cin legal.
433
INTRODUCCIN:
El dolor y la ansiedad son sensaciones adversas que nos acompaan desde que na-
cemos. Numerosos estudios han demostrado que inclusive en el prematuros de 25 sema-
nas se evidencian respuestas clnicas y siolgicas ante el estmulo doloroso.
MANIFESTACIONES:
q Clnicas: Taquicardia, taquipnea, hipertensin, agitacin motora, sudoracin de
palmas, retiro e inmovilidad de extremidades, expresin facial de dolor, llanto in-
consolable.
q Fisiolgicas: Aumento de -endornas, catecolaminas, glucagn, cortisol, aldos-
terona, hormona de crecimiento.
q Laboratorio: Hiperglicemia, hipoxemia, acidosis lctica, consumo proteico, esta-
do hipercatablico.
ANALGESIA:
Objetivo: Eliminar o reducir el dolor
No farmacolgico:
q Succin al pecho
q Succin de solucin glucosada.
q Evitar estmulos estresantes.
q Contencin del RN en procedimientos.
Farmacolgicas:
1. Analgesicos menores:
Anestesia local:
Lidocana 0.5-2%
q Efectos adversos:
NORMA DE SEDACIN
Y ANALGESIA
Dependen de concentracin plsmatica.
Absorcin aumentada en administracin intrapeural, intratraqueal.
Dosis menores si es intravascular
Clnica: Agitacin, convulsiones, arritmias severas con colapso cardio-
vascular.
Antiinamatorios no esteroidales (AINE):
Acetaminofeno, Ketorolaco, Ibuprofeno.
Bloquean sntesis de PG, modulando estmulo nociceptivo.
No son adictivos, sin efectos respiratorios ni hemodinmicos
Uso en dolor leve a moderado. Poseen techo terapeutico
Combinar con opioides para disminuir dosis de estos ltimos.
El acetaminofeno tiene un buen efecto analgsico y su margen de seguri-
dad es bastante amplio por lo que es el analgsico de eleccin en RN.
q Efectos adversos: se observan fundamentalmente con el uso de ketorolaco.
Inhiben agregacin plaquetaria.
Reacciones analactoideas (drmicas).
Gastritis erosiva, hepatotoxicidad, broncoespasmo.
Alteracin de la funcin glomerular.
2. Analgsicos mayores
Opioides:
q Semeja accin de endornas interriendo con la transmisin de neurotrans-
misores.
q Efectivo en dolores severos o sedacin profunda.
q Vida media prolongada en RN
q Sndrome de deprivacin con terapia por ms de 7 das en infusin continua
q En caso de dependencia disminuir dosis en 10-20% diarios
q Efectos adversos:
Hipotensin , bradicardia, vasodilatacin (Generalmente asociados a hi-
povolemia)
Depresin respiratoria, disminucin de la respuesta a hipercapnia (en re-
lacin a dosis)
Trax leoso (Infusin rpida)
Aumento de Presin Intracraneana en presencia de hipercapnea.
Miosis, euforia, hipotermia
Retencin urinaria, leo paraltico
q Antdoto: Naloxona, uso IM o EV.
Riesgo arritmia, taquicardia o edema pulmonar
Fentanilo:
q Opioide sinttico
435
q Vida media corta, inicio de accin rpida.
q 50-100 veces ms potente que morna.
q Menor sedacin que morna
q Menos efectos adversos con uso en infusin continua.
Morna:
q Vida media prolongada (metabolitos txicos)
q Sedacin profunda.
q Mayor riesgo de efectos adversos.
SEDACIN:
Benzodiazepnicos:
Ansioltico, hipntico y anticonvulsivante. NO ANALGSICO
q Bajo riesgo de depresin respiratoria
q Facilitan efecto inhibitorio de GABA
q Efectos adversos:
Hipotensin en relacin a hipovolemia
Falla en la respuesta a hipercapnea (dosis dependiente)
Mioclonas, agitacin
q Desarrollan dependencia si se utilizan por ms de una semana. Retirar gradual-
mente en 5-10 das
q Antdoto:
Flumazenil: Uso EV
Riesgo de convulsin
Midazolam:
q Inicio de accin rpida. Vida media corta.
q Sedante de primera lnea.
q Precaucin en prematuros por riesgo de hipotensin.
Lorazepam:
q Accin prolongada. Uso como anticonvulsivante.
Diazepam:
Vida media prolongada. Uso como anticonvulsivante. Menos usado por vida media
difcil de predecir.
Hidrato de Cloral:
q Hipnosedante, sin capacidad analgsica.
q Sin efectos a nivel hemodinmico ni respiratorio.
q Uso ms frecuente en procedimientos.
q Efectos adversos:
Asociadas a dosis repetidas o sobredosis: agitacin, confusin, arritmias, de-
presin respiratoria, apnea.
CATEGORIA
SCORE
2 1 0
Sueo en horas
previas
nada o duracin menor
de 5 min.
Duracin entre 5-10
min.
> de 10 min.
Expresin facial
Boca abierta, ojos
cerrados frente
arrugado, puente nasal
plano
Mueca, comisura
bucal hacia abajo, ojos
rmemente cerrados
Fascie calmada y
relajada
Actvidad motora
espontnea
Agitacin continua Pedaleo o agitacin
intermitente
Actividad motora
intermitente
Reactividad
Tembloroso,
movimientos clnicos o
Moro espontneo
Reaccin excesiva a
cualquier estmulo
Quieto
Flexin ortejos y
pies
Marcada y constante Intermitente Ausente
Succin (Digital) Ausente
Intermitente, se detiene
con llanto
Vigorosa, rtmica
Tono global Hipertona persistente Hipertona intermitente Normal
Consolabilidad
Inconsolable por ms
de 2 min.
Tranquilo despus de
1 min
Tranquilo ante de
1 min.
Contacto visual
(respuesta al voz)
Ausente Dicultoso, intermitente Fcil y prolongado
Postura defensiva
Rigidez constante o
postura de exin
Rigidez intermitente o
postura de exin
Sin rigidez o postura
de exin
Infant Pain scale scoring System: (IPSSS)
A mayor score mayor stress
437
DROGA DOSIS VA INICIO DURACIN
Morna
nica: 0.05-0.1 mg/kg
IC: 10-15 mcg/kg/hr
IM, IV, SC, VO
IV: 5-15 min
IM: 20-30 min
2-3 hrs
Fentanilo
nica: 1-5 mcg/kg
IC: 1-3mcg/kg/hr
IV, IM 3-5 min 30-60 min
Midazolam
IV: 0.05-0.15 mg/kg
IM: 0.1-0.15mg/kg
VO: 0.5-0.75 mg/kg
IC: 0.01-0.1 mg/kg/hr
IV, IM, VO
IV: 3-5 min
IM: 20-30 min
VO: 10-30 min
IV: 2 hrs
IM: 15 min
VO: 15-30 min
Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV, IM, VO IV: 15 min 8-12 hrs
Diazepam
IV: 0.05-0.2 mg
VO: 0.2-0.5 mg/kg
IV, VO, Rectal
IV: 15 min
VO: 30-60 min
IV: 4-6 hrs
VO: 6-8 hrs
Hidrato de
Cloral
Sedacin: 25-50 mg/kg
Hipntico: 75-100 mg/kg
VO, Rectal 30-60 min 6-8 hrs
Paracetamol 10-15 mg/kg VO 6-8 hrs
Ibuprofeno 10 mg/kg VO 6-8 hrs
BIBLIOGRAFA
1. Berde C. Anestesia y Analgesia. En Manual de Cuidados Neonatales. JP Cloherty, AR
Stark ed. Masson, Barcelona, 1999, 749-758.
2. Young, T., Magnun B., Neofax. A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. Acorn Pu-
blishing, 2001.
3. Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 10 Ed. 2003. Ed.
Mc Graw-Hill.
ANTDOTO DOSIS VIA DURACIN
Flumazenil 5-10 g/kg repetidos cada
1 min hasta un mx de 40
g/kg. Luego 2-10 g/kg/
hora
(Dosis mxima 2 mg.)
IV < 60 min
Naloxona 0.1 mg/kg IV 30-45 min
DOSIS DE ANALGSICOS Y SEDANTES
439
ASPECTOS
BIOSICOSOCIALES
441
Hace 25 aos atrs las recomendaciones eran evitar el contacto con el nio que iba a
morir o haba fallecido, administrar tranquilizantes a la familia evitando toda manifestacin
emocional de duelo, no hablar del tema, recomendando olvidar al nio y tener otros hijos.
Las recomendaciones actuales son todo lo contrario, pero aunque hay ms informacin
objetiva, a veces sistemticamente obtenida, tampoco hay suciente informacin basa-
das en evidencia. Faltan estudios cuantitativos controlados con seguimiento que permi-
tan validar conductas especcas para diferentes culturas y diferentes situaciones.
Los aspectos a considerar son
q Facilitar una buena comunicacin entre los padres y el equipo de salud.
q Posibilitar la elaboracin de la memoria del recin nacido a travs de guardar
objetos y momentos.
q Acompaar en el proceso de trmites con una ptima informacin sobre los pro-
cedimientos.
q Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y la referencia al
equipo de salud mental cuando sea necesario.
Facilitar una buena comunicacin entre los padres
y el equipo de salud
El proceso de dar malas noticias ya sea agravamiento o fallecimiento de un paciente
requiere de una comunicacin y empata entre el equipo de salud y los padres. Algunas
recomendaciones para considerar son las siguientes:
q No est apurado, para los padres puede ser difcil de entender o asumir la mala
noticia, necesita tiempo.
q Hgalo en un lugar privado, idealmente una ocina sin otras personas, si no la
tiene busque un rincn tranquilo donde pueda conversar con los padres sin ser
interrumpido.
RECOMENDACIONES PARA
ENFRENTAR EL DUELO
EN UN SERVICIO
DE RECIN NACIDOS.
q De la informacin en detalle de manera simple y directa, reptala todas las veces
que sea necesario, es difcil entender cuando se est en shock emocional.
q Idealmente converse en conjunto con ambos padres, si no es posible cite a la
madre con un familiar cercano.
q Si est dando una mala noticia procure mantener una esperanza, salvo que la
muerte sea inminente, de manera de evitar el duelo anticipado en los padres.
q Sea emptico, acepte mostrar sentimientos personales, desarrolle comprensin
y afecto. Escuche con atencin, contacte con la mirada, si es posible establezca
contacto fsico tomando un brazo o la mano. Exprese su pesar: No s que decir.
Lo siento mucho. Me gustara que las cosas hubiesen sido diferentes para uste-
des y para ...........................(nombre del bebe).
q No deje a los padres inmediatamente de informarles la muerte, espere la reac-
cin, las preguntas.
q No apure a los padres en decisiones que pueden provocar un duelo ms difcil.
q No plantee la autopsia inmediatamente, tmese un tiempo.
q No niegue peticiones por polticas restrictivas del hospital. Acepte peticiones fac-
tibles, como el ingreso de otros familiares.
q Nunca haga comentarios como: Ustedes pueden tener otro beb. Al menos tie-
nen otros nios. Yo s cmo se sienten.
q Designe claramente una persona que podr dar informacin adicional si usted no
estar disponible.
Posibilitar la elaboracin de la memoria del RN a travs de guardar
objetos y momentos.
Las recomendaciones ms citadas actualmente promueven el contacto de los padres
durante el fallecimiento y posteriormente. Este aspecto debe considerarse con exibili-
dad.
q Los padres deben tener el derecho a decidir si quieren o no estar con el nio y
qu hacer. Contacte a los padres en caso de una muerte inminente o de haber
fallecido a cualquier hora del da.
q No limite el tiempo para estar con el hijo slo porque existe un reglamento.
q Ofrezca que lo tomen pero respete los deseos individuales y recuerde que la pri-
vacidad es importante.
q Permita la compaa de familiares cercanos, el nio tambin es una prdida para
los abuelos y otros miembros de la familia.
q Recuerde guardar objetos para crear memoria: idealmente tome fotos, entregue
el brazalete, la ropa usada por el beb, el resumen de fallecimiento y el informe de
la autopsia.
q Ofrezca apoyo espiritual, segn la creencia de los padres.
443
Acompaar en el proceso de trmites con una ptima informacin
sobre los procedimientos.
q Tenga un resumen escrito con todas las instrucciones claramente sealadas de
los trmites a seguir despus del fallecimiento. Ver anexo 1.
q Un padre puede olvidar completamente las instrucciones verbales que se le han
dado.
q Entregar un resumen de fallecimiento adems del Certicado de Defuncin.
q Recuerde que el Certicado de defuncin queda en el registro civil y los padres
no guardarn informacin sobre el problema clnico.
q Tenga un formato especial para el Resumen de Egreso de un paciente fallecido.
q En este debe sealarse explcitamente si hay exmenes o informes pendientes
que puedan ser importantes para la familia.
q Recuerde la indicacin de acido flico a la madre (4 mg/da) de nios con altera-
ciones del cierre del neuroeje.
q Se debe sugerir la posibilidad y la forma de volver a conversar sobre el hijo con el
mdico tratante, en una etapa posterior.
Mantener una va de contacto para conversaciones posteriores y la
referencia al equipo de salud mental cuando sea necesario.
q La respuesta de los padres despus de la prdida de un hijo son relativamente
comunes: sensacin de enloquecer, sensacin de culpa, sueos con el hijo, sen-
sacin de brazos vacos, escuchar el llanto del nio, sentimiento de aislamiento,
de soledad, pensamientos suicidas, alteraciones del sueo y prdida del apetito.
q Las etapas no se suceden en algn orden sino que varan entre una y otra perso-
na, incluso la desincronizacin de los procesos provoca problemas en la relacin
de la pareja.
q Los factores que se asocian a un duelo prolongado o no resuelto son la existencia
de problemas mentales previos al embarazo como una historia de depresin, red
de apoyo familiar insuciente, embarazo planicado, la prdida de nios cerca-
nos o al trmino del embarazo, la ausencia de creencia religiosa o espiritual.
q Los hombres pueden sentirse an ms aislados y solos con su duelo despus de
una muerte neonatal, ya que se espera que sean fuertes y den apoyo a la mujer.
Ellos necesitan atencin y apoyo tambin
q Muchas veces los padres necesitan conversar en ms de una oportunidad sobre
la patologa presentada, sobre dudas con el manejo clnico o la forma de prevenir
una nueva malformacin.
q Si es necesario, por un duelo prolongado o no resuelto, derivar a salud mental.
En el anexo siguiente se presenta un modelo de informacin por escrito para los padres
Unidad de Neonatologa Hospital
Sabemos que no podemos aliviar el inmenso dolor que sienten por la prdida de su hijo,
pero con esta gua queremos acompaarlos en su pesar e informarles los trmites que deben
realizar:
Estimados Padres, los trmites que debe realizar ahora son los siguientes:
1. Tener el Certicado de parto: es entregado por la matrona con el carnet de identidad de
la madre. Si no tiene este certicado consulte en :
2. Ir al Registro Civil con certicado de parto, y libreta de matrimonio o carnet de identidad
de la madre y el padre. Puede ser slo el carnet de la madre. Recibir el Certicado de Nacimiento
w Hay una ocina del Registro Civil en (horario de ocina).
w En la Ocina de Hurfanos (horario de ocina, de lunes a domingo)
w En (horario de ocina + sbado de 9 a 12 horas)
(Indicar Direccin)
3. Con el certicado de nacimiento venir a la Unidad de Neonatologa, ubicada en:
y contacte a la secretaria para que se le entregue
el Resumen de Fallecimiento y el Certicado de Defuncin.
w Solicite la entrega del brazalete y de los objetos personales que haya podido tener
su hijo.
w Si la causa de muerte est establecida se le entregar el Certicado de Defuncin.
4. Si la causa de muerte no es clara debe realizarse estudio Anatomo-Patolgico y el
Certicado de Defuncin se entregar en el Servicio de Anatoma Patolgica. Este Servicio se
encuentra en
5. Con el certicado de defuncin debe volver a la ocina del Registro Civil e inscribir la
defuncin. Le entregarn un papel que es el Pase de Sepultacin, con el cual puede retirar el
cuerpo.
6. El cuerpo de su hijo permanece en el Servicio de Anatoma Patolgica desde donde lo
puede retirar en horario hbil (9:00 a 17:00 horas, el da viernes hasta las 16:00).
7. En caso de no retirar el cuerpo o de tener problemas con la sepultura, el Hogar de Cris-
to puede realizar la incineracin y darle cristiana sepultura. Converse con la matrona al respecto,
es fundamental tener el Pase de Sepultacin.
8. En el Resumen de Fallecimiento se explica si hay informacin importante para su fami-
lia que debe retirar posteriormente. Adems, si tiene dudas o se siente confundido respecto a las
situaciones vividas por su hijo, solicite una entrevista posterior con alguno de los mdicos que
atendi a su hijo al , consultando con la secretaria de Neonatologa.
9. Existe un libro de sugerencias y reclamos donde puede registrar su opinin.
10. Esta dolorosa situacin puede ser difcil de superar. Si necesita atencin de salud men-
tal para usted o su familia no dude en solicitarla, a travs de nosotros.
Llame al a la secretaria de Neonatologa, para coordinar una interconsulta.
ANEXO:
445
BIBLIOGRAFA
1. Kleine M, Cuisiner M, Kolle L, Bethlehem G, Graauw K .Guidance after twin and sin-
gleton neonatal death. Arch Dis Child 1995;72: F125-F126.
2. Leon IG Perinatal loss: A critique of current hospital practices. Clinical Pediatrics
1992;31:366-374.
3. Finlay I, DallimoreD. Your child is dead. British Med J 1991;302:1524-1525.
4. Rowe J, Clyman R, GreenC, Mikkelsen C, Haight J, Ataide L. Follow up of families who
experience a perinatal death. Pediatrics 1978; 62:166-70.
5. Harrison H. The principles for family-centered neonatal care. Pediatrics 1993;92:643-
650.
6. Beneld GD, Leib SA, Vollman JH. Grief response of parents to neonatal death and
parent participation in deciding care. Pediatrics 1978; 62:171-177.
447
Los grandes avances de la medicina y de la tecnologa, y en particular de la Perinato-
loga, han hecho posible considerar intervenciones mdicas o quirrgicas frente a condi-
ciones patolgicas que antes estaban fuera del alcance mdico.
Hace veinte aos, casi contemporneamente con estos avances, se ha ido desarro-
llando la biotica, trmino propuesto por el Dr. Van Rensselaer Potter, Profesor de oncolo-
ga de la Universidad de Wisconsin.
Qu es la Biotica?
Es la disciplina que trata de establecer los valores de los hechos que tienen que ver
con la vida. En general la reexin biotica se concentra en los perodos extremos de la
vida: La gestacin y la muerte, pero debe estar presente frente a cada intervencin que
quiera realizarse en el ser humano.
La Biotica Clnica es un campo ms acotado de la Biotica y se reere al estudio de
la dimensin tica involucrada en las decisiones mdicas.
Cul es esta dimensin tica?
Es aquella actitud de pensamiento y reexin intelectual que favorece que el queha-
cer mdico cumpla en la mejor forma sus propsitos de defender la vida del paciente,
aliviar su sufrimiento, y recuperar su salud quebrantada, respetando su dignidad, sus opi-
niones y valores.
El mdico, y tambin el personal de colaboracin mdica, debe actuar no slo como
experto en lo tecnolgico, sino como un agente moral, con responsabilidad, con afecto
por el paciente que sufre, y sobre todo haciendo un esfuerzo por tomar decisiones acerta-
das e individualizadas en cada paciente.
Como orientadores de las decisiones morales se han escrito numerosos principios y
Cdigos de Etica Mdica. A modo de ejemplo, se pueden citar los siguientes:
ASPECTOS TICOS
EN PERINATOLOGA
q La vida humana es un valor en s misma y debe ser siempre respetada.
q El derecho a la vida no puede variar con la edad del paciente.
q El feto y el recin nacido son personas morales con plenos derechos.
q Las decisiones a favor del mejor inters del paciente se basan en un intercambio
entre las alternativas que ofrece el mdico y la propia decisin del paciente o
quien lo subrogue.
En Neonatologa, se puede citar los Principios Bioticos del Albert Einstein College
of Medicine:
q Cada RN tiene una dignidad intrnseca en virtud de la cual merece todo cuidado
que considere el mejor bienestar para l.
q A todo nio, independientemente de sus limitaciones, se le debe ofrecer cuidado
humanizado y tratamiento adecuado.
q Los responsables de su atencin tienen la obligacin de proveer toda forma de
cuidado razonablemente orientado al mejor inters del nio
q Los tratamientos en el mejor inters del recin nacido deben otorgarse siempre.
Esto puede signicar que muchas veces el mejor inters del nio es dejar que
muera dignamente, si no hay tratamientos curativos.
q Los padres de los nios tienen la principal responsabilidad moral y de decisin
en nombre de sus hijos, salvo en los casos en que sta decisin sea contraria al
mejor inters del nio.
q La abstencin o suspensin de tratamientos se puede considerar cuando stos
se estimen intiles y que slo estn prolongando el proceso de morir, o cuando
estn imponiendo una carga emocional y de sufrimiento que no guarda relacin
con el benecio que eventualmente pueda tener el paciente.
q Si se toma la decisin de no otorgar o de suspender un tratamiento, tanto el nio
como su familia deben recibir cuidado y apoyo dignos para soportar el proceso
de la agona y la muerte.
PROBLEMAS TICOS QUE SURGEN FRECUENTEMENTE
EN PERINATOLOGA.
Diagnstico prenatal de malformacin severa o incompatible con la
vida.
En algunos pases se autoriza el practicar el aborto en estas condiciones. En Chile,
esto no est permitido por la Ley. Sin embargo, el poseer la informacin de malformacin
severa o de un cariograma que demuestre una anomala incompatible con la vida, ayuda
al Neonatlogo a limitar los esfuerzos de reanimacin al momento de nacer.
449
El apoyo que debe recibir un prematuro extremo.
Se sabe que la viabilidad extrauterina est dada por la capacidad de los pulmones
de tener un grado de desarrollo suciente como para un intercambio gaseoso, con o sin
la ayuda de ventilador y/o surfactante. El lmite aparentemente est alrededor de las 25
semanas de gestacin. Como no siempre es posible tener certeza de la edad gestacional,
probablemente, el Neonatlogo deber tomar la decisin de darle todo el apoyo si frente
a las primeras maniobras de reanimacin se aprecia respuesta.
El apoyo que debe recibir un asxiado severo.
Debe darse un plazo prudente de realizacin de maniobras de reanimacin. Si no hay
respuesta, stas deben suspenderse, ya que esta evolucin de alguna manera marca el
profundo grado de dao orgnico secundario a la hipoxia.
Proporcionalidad teraputica:
Evitar o suspender tratamientos a pacientes, en quienes, por la complejidad de su
condicin patolgica, no hay proporcionalidad entre las intervenciones mdicas y los re-
sultados esperados.
Orden de no reanimar:
Recin nacidos cuya condicin clnica es tan grave y compleja, o que en su evolucin
han ido agravndose, y de quienes no se espera una recuperacin de su estado, y pre-
sentan episodios de apnea, es lcito dejar establecido que por no prolongar la agona del
paciente, no deben realizarse maniobras de reanimacin.
Cualquiera de los casos sealados requiere de un anlisis de parte del mdico tratante,
que muchas veces no es fcil y en muchas ocasiones el equipo mdico necesitara apoyarse
en un Comit de tica, que est constituido por un grupo de personas con inters y conoci-
miento de los problemas bioticos y que ayudan al mdico tratante a tomar decisiones.
PRINCIPIOS TICOS BSICOS.
En general, los principios ticos involucrados en tomar una decisin lo ms acertada
posible, deben considerar los 4 principios bsicos:
q Benecencia: Buscar siempre el mejor inters del paciente
q No malecencia: Es tan fundamental como el anterior, no causar dao a un pa-
ciente con la intervencin planteada como alternativa teraputica
q Autonoma: Se reere a contemplar en las decisiones las opiniones del paciente,
sus valores espirituales y religiosos, as como su percepcin de la enfermedad.
En el caso de los RN, los padres son habitualmente los interlocutores indicados.
q Justicia: Se reere al uso adecuado de los recursos disponibles y de no discrimi-
nar entre los pacientes los recursos que se van a usar.
BIBLIOGRAFA
1. Beauchamp TL, Childress JF.: Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press,
New York, Fourth Edition, 1994.
2. Gracia D.: Procedimientos de decisin en tica clnica, Madrid, Eudema S.A., 1991.
3. Gracia D.: Los cuidados intensivos en la era de la Biotica. En tica de los connes de
la vida, Bogot; Ed. El Buho, 1998: 249-255.
4. Comit on Bioethics: Ethics and the care of critically ill infants and children. American
Academy of Pediatrics. Pediatrics; 1966; 98: 149-152.
5. Couceiro A.: Consideraciones ticas en Neonatologa. En: deciencia mental y co-
mienzo de la vida humana. Javier Gafo-Jos Ramn Amor eds.. Madrid: Universidad
Ponticia Comillas; 1998: 169-186.
451
PROCEDIMIENTOS
453
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Procedimiento mediante el cual se obtiene la va area permeable y posibilidad de
administrar soporte ventilatorio.
INDICACIONES EN SALA DE ATENCIN INMEDIATA:
q Ventilacin con bolsa y mascarilla ineciente.
q Necesidad de aspiracin endotraqueal: meconio espeso.
q Diagnstico prenatal de hernia diafragmtica o sospecha de ella durante la reani-
macin.
q Necesidad de ventilacin a presin positiva por tiempo prolongado.
INDICACIONES EN LA UTI NEONATAL:
q Necesidad de conexin a ventilacin mecnica
Patologa pulmonar: enf. de membrana hialina, bronconeumona.
Patologa torcica o abdominal: ascitis extensa, trax asxiante, etc.
Patologa cardiovascular: edema pulmonar secundario, hipertensin pulmo-
nar persistente.
Patologa de SNC: apneas del prematuro, asxia severa, efecto de anestesia
o drogas, etc.
EQUIPAMIENTO:
q Laringoscopio con juego de pilas y ampolleta extras.
q Hojas de laringoscopio N 1 ( RNT ), N 0 ( RNPT ), N 00 ( RNPT < 1000 g)
q Tubos endotraqueales ( ET ) de dimetro interno de 2.5 mm, 3 mm, 3.5 mm y 4
mm ( Tabla 1)
PROCEDIMIENTOS
FRECUENTES
EN NEONATOLOGA
q Fuente de aspiracin manual o central.
q Fuente de oxgeno y bolsa autoinable con la mascarilla del tamao adecuado
para el RN.
q Pinza Maguill para intubacin nasotraqueal.
q Telas adhesivas cortadas para jacin del tubo endotraqueal.
q Gorro de procedimientos, mascarilla desechable y guantes estriles para el ope-
rador.
TCNICA:
Se puede intubar por va nasotraqueal u orotraqueal, no habindose demostrado ven-
taja de una sobre la otra, excepto en los casos de emergencia en que se debe utilizar la
va orotraqueal.
q Optimizar Sat.O2, idealmente > 95% con bolsa y mascarilla o manguera corruga-
da y monitorizar al paciente ( si las condiciones de emergencia lo permiten).
q Posicin del RN: apoyado sobre una supercie plana con la cabeza en posicin
media y el cuello levemente extendido. ( una sabanilla enrollada puesta bajo los
hombros del RN puede ayudar a mantener esta posicin).
q En el caso de preferir la va nasotraqueal, introducir el tubo ET por una de las dos
narinas siguiendo la curvatura de las fosas nasales hasta llegar a la orofarinx.
q Insercin del laringoscopio:
a. con la mano izquierda utilizando el pulgar y 2 dedo, 3 y 4 dedos pueden
ayudar a estabilizar la cabeza y el 5 dedo opcionalmente puede presionar
suavemente el cartlago tiroides hacia abajo ( o ayudante) .
b. Se introduce por el ngulo derecho de la boca y luego se desplaza hacia la
lnea media arrastrando la lengua. Introduccin de la hoja del laringoscopio
hasta la vallcula con eventual elevacin de la epiglotis.
c. Traccionar la hoja hacia arriba en el eje del mango del laringoscopio hasta
visualizar las cuerdas vocales e insertar el tubo ET hasta una posicin inter-
media entre la glotis y la carina (Fig. 1).
q Si la va es nasotraqueal introducir la pinza Maguill cerrada a la cavidad bucal por
Peso RN ( g ) Tamao del TET (mm)
Distancia ( desde labio
superior) ( cm )
< 1000 2.5 6-7
1000-2000 3.0 7-8
2000-3000 3.5 8-9
>3000 3.5-4.0 9-10
TABLA1 (Gua de Reanimacin Neonatal- AAP/AHA-1995)
455
el ngulo derecho de la boca del RN y tomar el extremo distal del tubo con ella
para luego dirigirlo hacia las cuerdas vocales visualizadas con la correcta posi-
cin del laringoscopio. Introducirlo hasta una posicin intermedia entre la glotis y
carina (Fig. 1).
q Fijacin adecuada.
q Conrmacin de la intubacin: auscultacin y elevacin de la caja torcica sim-
trica y en forma denitiva mediante la radiografa de trax.
COMPLICACIONES:
1) Trauma de cuerdas vocales.
2) Edema larngeo.
3) Estenosis subgltica (intubacin prolongadas).
4) Perforacin traqueal o esofgica ( infrecuentes).
PUNCION LUMBAR:
INDICACIONES:
q Obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR) para diagnosticar enfermedades del
sistema nervioso central.
CONTRAINDICACIONES:
q Trastorno de la coagulacin.
q Infeccin de la piel de la zona lumbar.
q Hipertensin endocraneana.
q RN crticamente enfermo (relativa).
Fig.1 (Ped 41:823,1968)
MATERIALES:
q Dos o tres tubos estriles para toma de muestra.
q Paos de campo estril.
q Gasas.
q Torula para pincelar.
q Guantes.
q Gorro.
q Mascarilla.
q Delantal estril.
q Trcar de puncin lumbar calibre 22 25 con estilete (idealmente) o aguja nor-
mal o tipo mariposa calibre 23 25.
PROCEDIMIENTO (Figura 2):
RN en posicin decbito lateral con la columna curvada (ayudante lo toma rmemen-
te por los hombros y piernas), pincelacin de la zona lumbar con solucin antisptica y
colocacin de campo estril. Ubicacin del sitio de puncin, lnea entre ambas crestas
iliacas equivale a L4, se punciona en la lnea media en el espacio superior o inferior de
esta lnea. Insercin del trcar o aguja debajo de la apsis espinosa hacia el ombligo en
forma lenta pero constante hasta detectar la salida de LCR. Recoleccin de 0.5 ml para
cultivo (algunas gotas son sucientes) y 1 ml para citoqumico.
Fig.2
(Neonatology-Gomella)
Retiro de la aguja y cobertura
con gasa estril. Si se obtiene una
muestra sanguinolenta dejar gotear
unos segundos; si se aclara, la pun-
cin fue traumtica; si no se aclara y
forma cogulos, probablemente se
puncion un vaso; si no se aclara y
no forma cogulos, se tratar probablemente de una hemorragia intracraneana.
COMPLICACIONES:
q Infeccin.
q Apnea y/o bradicardia o hipoxia durante el procedimiento.
q Otras ms raras como dao espinal o del nervio, tumor epidermoide intraespinal
o herniacin de tejido cerebral.
457
CATETERIZACION DE ARTERIA UMBILICAL
INDICACIONES:
q Control frecuente de gases arteriales.
q Monitorizacin invasiva de presin arterial.
q Acceso vascular en falta de otras vas.
MATERIAL: Vestuario estril para el operador y/o ayudante, paos de campo estril y
solucin antisptica, cordonete para ligar la base del cordn, bistur, pinzas nas ( Iris ) de
punta curva y recta, pinzas Kelly nas y otras pinzas, catter arterial ( N 3.5 - 5 F ), llave de
tres pasos, jeringa de 5 ml, rin estril, suero siolgico (SF) y heparina.
PROCEDIMIENTO:
q Segn medicin de la distancia hombro-ombligo determinar la distancia que se
introducir el catter (Figura 3 ).
q Posicin alta de preferencia por menor riesgo (T8-T10) o posicin baja (L3-L5). En
el rin se colocan 250 ml. de solucin siolgica con heparina (1 unidad por ml)
y se conecta el catter a la llave de tres pasos y la jeringa con suero.
q Se pincela con desinfectante el cordn y el rea circundante, se coloca el campo
estril y el cordonete sin comprimir.
q Se corta el cordn a 1 cm de la base, se identican las dos arterias y la vena umbi-
lical.
Fig.3 ( Arch Dis Child 41:69,1969)
q Se dilata la arteria con la pinza Iris y luego se introduce el catter ejerciendo una
discreta presin; puede parar la introduccin a 5 cm (curvatura a nivel de la aor-
ta), lo cual se puede vencer cambiando el ngulo de inclinacin del cordn res-
pecto a la piel; si no se prueba la otra arteria.
q Se comprueba la permeabilidad y posicin aspirando sangre, que debiera salir
en forma fcil.
q El catter se ja con un puente de tela adhesiva y/o
con una sutura al cordn umbilical (RN prematuros
extremos se recomienda jar el catter y los extremos
de la sutura con una tela sin pegarla a la piel ( Fig. 4
).
q Vericar posicin con radiografa y dejar infusin de
suero (puede ser heparinizado 0.25 U/ml ).
q El retiro del catter debe ser lento para permitir la con-
traccin del extremo proximal de la arteria y as evitar
sangramientos profusos.
Fig.4
(Neonatology/Gomella)
COMPLICACIONES:
q Obstruccin del catter.
q Cianosis o blanqueamiento de extremidades inferiores (ms frecuente en posi-
cin baja)
q Trombosis.
q Sangramiento.
q infecciones.
CATETERIZACION DE VENA UMBILICAL
q El procedimiento es similar al arterial excepto que no hay necesidad de dilatarla y
se requiere un catter de dimetro mayor.
q Se utiliza para:
Obtencin de va central para vasoactivos.
Exsanguineotransfusin.
Como acceso vascular de emergencia en la reanimacin neonatal.
En casos de imposibilidad de obtener va perifrica.
q Se debe determinar la longitud apropiada del catter previamente y controlar su
posicin con Rx. Debe quedar en la vena cava inferior.
459
q En cuanto sea posible debe ser retirado (ojal antes de 3 das) y reemplazado por
un catter percutneo.
TORACOTOMA E INSERCIN DE DRENAJE TORCICO
INDICACIONES: para tratamiento de neumotrax a tensin y colecciones lquidas en
el espacio pleural.
MATERIALES: paos de campo estril, sondas pleurales 8-10-12 F, bistur, sutura, pin-
za Kelly curva pequea, gasas y telas, vestuario estril para el operador.
PROCEDIMIENTO:
q Inmovilizacin del RN con el lado afectado hacia arriba y esterilizacin de la zona
a puncionar.
q Incisin de la piel, en la lnea axilar anterior, a nivel del 4 o 5 espacio intercostal
(EIC) o excepcionalmente en la lnea media clavicular, a nivel del 2 EIC; canali-
zacin subcutnea con una Kelly e introduccin de la sonda haciendo presin
hacia adelante y arriba con el cuidado de jar muy bien el trcar hasta entrar en la
cavidad pleural.
q Se introduce la sonda hasta que todos los oricios de drenaje queden dentro del
trax, se retira el trcar y se sella el sistema con la pinza Kelly hasta conectarlo al
drenaje bajo agua.
q Al despinzar debe salir aire o burbujear. Si el RN est conectado a VM debe de-
jarse una presin negativa de aspiracin continua de 15 a 20 cm de agua. Fijar la
sonda con sutura y telas.
q Controlar con RX de trax la posicin de la sonda y expansin del pulmn.
q Para retirarla debe haber dejado de drenar aire y haberla pinzado por unas 12
horas con la comprobacin radiogrca que no se reprodujo.
COMPLICACIONES:
q Hemorragia.
q Laceracin o perforacin de pulmn o corazn.
q Oclusin del drenaje.
q Infeccin.
En situaciones de emergencia se puede puncionar con una aguja mariposa, man-
teniendo el extremo distal de ella bajo agua destilada en un pocillo estril y observar el
burbujeo de aire. En estos casos siempre debe instalarse una sonda de drenaje pleural.
BIBLIOGRAFA
1. Manual of Neonatal Care. Cloherty.4 Edition.1998.
2. Manual de Neonatologa. Tapia / Ventura-Junc. 2 Edicin.2000.
3. Neonatology. Gomella.4 Edition. 1999.
4. Cochrane Neonatal Collaborative Review Group. Umbilical arthery catheter. Barring-
ton KJ, reviewer.1999.
461
ANEXOS
463
TABLAS DE PRESIN ARTERIAL
Da S ( 2DS) D ( 2DS)
1 37,9 (17,4) 23,2 (10,3)
3 44,9 (15,7) 30,6 (12,3)
7 50,0 (14,8) 30,4 (12,4)
14 50,2 (14,8) 37,4 (12,0)
28 61,0 (23,5) 45,8 (27,4)
1 44 (22,8) 22,5 (13,5)
3 48 (15,4) 36,5 (9,6)
7 57 (14,0) 42,5 (16,5)
14 53 (30,0) -
28 57 (30,0) -
Presin Sistlica (S) y Diastlica (D) en Recin Nacidos
de Bajo Peso de Nacimiento desde el nacimiento hasta las 4 semanas
Peso de Nac. 1250-1499 g.
1 48 (18,0) 27 (12,4)
3 59 (21,1) 40 (13,7)
7 68 (14,8) 40 (11,3)
14 64 (21,2) 36 (24,2)
28 69 (31,4) 44 (25,2)
1 47 (15,8) 26 (15,6)
3 51 (18,2) 35 (10,0)
7 66 (23,0) 41 (24,0)
14 76 (34,8) 42 (20,3)
28 73 (5,6) 50 (9,9)
Peso de nac. 600-999 g.
ANEXO TABLAS
Peso de nac. 1000-1249 g.
Peso de Nac. 1500-1750 g.
Presin Arterial Media (MAP) 2 DS,en Recin Nacidos Enfermos
Pretrminos y de Trmino desde el Nacimiento hasta las 4 semanas
Da < 1 kg. 1,0-1,5 kg. 1,5-2,5 kg. > 2,5 kg.
Nacimiento 32,9 (15,4) 39,1 (18,2) 42,4 (19,6) 48,8 (19,4)
7 41,4 (15,4) 47,2 (18,2) 50,4 (19,6) 60,2 (19,4)
14 44,6 (15,4) 50,1 (18,2) 53,2 (19,6) 64,2 (19,4)
28 47,6 (15,4) 53,0 (18,2) 56,1 (19,6) 68,3 (19,4)
Presin arterial (sistlica y diastlica) de Recin Nacidos de Trmino
de sexo masculino desde el Nacimiento hasta los 6 meses
Edad Sistlica ( 2DS) Diastlica ( 2DS)
1 da 67 7 37 7
4 da 76 8 44 9
1 mes 84 10 46 9
3 meses 92 11 55 10
6 meses 96 9 58 10
Presin arterial (sistlica y diastlica) de Recin Nacidos de Trmino
de sexo femenino desde el Nacimiento hasta los 6 meses
Edad Sistlica ( 2DS) Diastlica ( 2DS)
1 da 68 8 38 7
4 da 75 8 45 8
1 mes 82 9 46 10
3 meses 89 11 54 10
6 meses 96 9 56 10
465
FACTORES DE COAGULACIN EN RECIN NACIDOS
RECIN NACIDOS PREMATUROS ENTRE 30-36 s. de gestacin
DIA 1 DIA 5 DIA 30 DIA 90 DIA 180 ADULTO
10,6 a 16,2 10 a 15,3 10 a 13,6 10 a 14,6 10 a 15 10,8 a 13,9
T.T.P.K.(segs)
27,5 a 79,4 26,9 a 74,1 26,9 a 62,5 28,3 a 50,7 27,2 a 53,3 26,6 a 40,3
PROTROMBINA (segs).
RECIN NACIDOS DE TRMINO
PROTROMBINA (segs)
10,1 a 15,9 10 a 15,3 10 a 14,3 10 a 14,2 10,7 a 13,9 10,8 a 13,9
T.T.P.K. (segs)
31,3 a 54,5 25,4 a 59,8 32 a 55,2 29 a 50,1 28,1 a 42,9 26,6 a 40,3
E
D
A
D
H
b

t
o
t
a
l
g
/
1
0
0
m
l
d
e

s
a
n
g
r
e
H
t
o

%
M
C
H
C

%
C
a
p
a
c
i
d
a
d
d
e

0
2

m
l
/
1
0
0

m
l
d
e

s
a
n
g
r
e
P
5
0

a

p
H
7
.
4
0

m
m
H
g
2
,
3
-
D
P
G
m
u
m
o
l
e
s
/
m
l
R
B
C
H
b

f
e
t
a
l
%

d
e
l

t
o
t
a
l
F
F
D
P
G
m
u
m
o
l
e
s
/
m
l
G
r
u
p
o

I

(
<

1
0
0
0

g
r
s
)
2

s
e
m
a
n
a
s
1
7
.
2

4
7
.
0
3
6
.
6
2
3
.
9
1
8
.
0
6
2
5
5
8
3
.
0
1
0
0
2
4

s
e
m
a
n
a
s
8
.
5

2
6
.
0
3
2
.
7
1
1
.
8
1
5
.
0
3
9
2
3
8
1
.
0
7
6
1
9

s
e
m
a
n
a
s
7
.
2

2
2
.
0
3
2
.
7
1
0
.
0
1
5
.
0
4
6
3
6
8
7
.
1
9
7
4
1
1

s
e
m
a
n
a
s
7
.
7

2
2
.
5
3
4
.
2
1
0
.
7
1
7
.
0
5
8
6
7
7
8
.
0
1
2
9
0
G
r
u
p
o

I
I

(
1
0
0
0
-
1
5
0
0

g
r
s
.
)
1
-
2

d
a
s
1
5
.
1

1
.
3
4
5
.
7
3
3
.
0
2
1
.
0
1
8
.
0
4
1
2
4
8
6
.
6
5
8
0
5
-
8

d
a
s
1
3
.
4

1
.
1
4
1
.
4
3
3
.
5
1
8
.
7
1
8
.
9
4
5
0
1
8
4
.
4
9
0
3
2
-
3

s
e
m
a
n
a
s
1
2
.
6

3
.
1
3
3
.
6
3
4
.
2
1
5
.
9
2
1
.
2
5
7
2
1
8
3
.
3
1
1
1
9
4
-
5

s
e
m
a
n
a
s
8
.
8

0
.
9
2
5
.
3
3
4
.
9
1
2
.
3
2
0
.
5
6
0
9
5
8
5
.
2
9
3
1
6
-
9

s
e
m
a
n
a
s
9
.
1

1
.
7
2
4
.
5
3
5
.
1
1
1
.
8
2
3
.
4
8
7
3
4
7
7
.
2
1
9
9
5
9
-
1
0

s
e
m
a
n
a
s
8
.
2

2
4
.
0
3
4
.
0
1
1
.
1
2
4
.
0
9
0
0
0
7
7
.
0
2
0
7
0
G
r
u
p
o

I
I
I

(
1
5
0
1
-
2
0
0
0

g
r
s
.
)
1
-
2

d
a
s
1
6
.
1

0
.
9
4
7
.
8
3
3
.
7
2
2
.
4
1
9
.
3
4
4
7
5
8
7
.
2
7
0
3
5
-
8

d
a
s
1
6
.
8

3
.
3
4
8
.
5
3
4
.
7
2
5
.
3
1
9
.
8
5
4
8
9
7
9
.
4
1
0
5
6
2
-
3

s
e
m
a
n
a
s
1
3
.
6

3
.
0
4
0
.
4
3
4
.
4
1
8
.
8
2
1
.
3
6
0
0
2
8
0
.
6
1
1
8
4
4
-
5

s
e
m
a
n
a
s
1
1
.
2

2
.
8
3
1
.
9
3
5
.
5
1
5
.
5
2
0
.
8
5
8
4
1
7
5
.
8
1
5
6
9
6
-
9

s
e
m
a
n
a
s
8
.
0

0
.
7
2
2
.
1
3
5
.
9
1
1
.
1
2
4
.
0
7
2
9
0
6
7
.
5
2
4
5
7
G
r
u
p
o

I
V

(
2
0
0
1
-
2
5
0
0

g
r
s
.
)
1
-
2

d
a
s
1
5
.
9

0
.
9
4
6
.
2
3
5
.
8
2
1
.
9
2
0
.
2
5
3
0
6
7
6
.
8
1
2
5
8
5
-
8

d
a
s
1
5
.
6

1
.
7
4
7
.
0
3
4
.
2
2
1
.
5
2
1
.
3
6
4
1
7
7
7
.
7
1
4
5
7
2
-
3

s
e
m
a
n
a
s
1
2
.
3

1
.
1
3
5
.
1
3
4
.
9
1
7
.
1
2
2
.
0
7
1
4
5
7
6
.
9
1
6
6
6
6
-
9

s
e
m
a
n
a
s
1
4
.
0
4
4
.
0
3
4
.
0
1
9
.
5
2
5
.
5
7
1
0
0
4
3
.
0
3
2
1
2
V
A
L
O
R
E
S

D
E

S
E
R
I
E

R
O
J
A

2005 - Guia Nacional de Neonatologia

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

2005 - Guia Nacional de Neonatologia

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

G

q Meconio: cambios de color, consistencia, frecuencia de defecacin.

GUAS NACIONALES DE NEONATOLOGA 378

Das könnte Ihnen auch gefallen