Nombre y Apellidos del alumno: Giuliana Reyes Florin
CASO CLINICO DE NIO CON BRONQUIOLITIS
1. Fecha de ingreso a emergencia: 24/04/14 Fecha del examen: 24/04/14 2. Informante: Pilar Velsquez parentesco madre del menor, de 25 aos de edad con grado de instruccin secundaria completa y ocupacin ama de casa. Digna de confianza. Filiacin: Yamila Castro Velsquez de sexo femenino, 6 meses de edad, nacido el 22 de octubre del 2013 y domiciliado en Calle Gamarra #798 Salaverry 3. Enfermedad actual Motivo de consulta: Dificultad para respirar TE: 4 das FI: insidioso C: progresivo Hace 4 das paciente presenta abundante secrecin nasal hialina y leve tos seca por la noche por lo cual madre le realiza vaporizacin de hojas de eucalipto, con lo que los sntomas levemente mejoran. Hace 3 das se aade fiebre de 38,7C (axilar) y la tos seca se vuelve ms intensa que no le permite dormir por lo que es llevado al C.S. Salaverry donde le indican tratamiento con 8 gotas de Repriman (metamizol) (22 mg /kg) c/6h, y Lincomicina 1 ampolla x 300mg diaria x 3 das Intramuscular (recibe solo dos das). Hace 1 da paciente se encuentra irritable, somnoliento, tos persiste y se agregan sibilancias, es llevado nuevamente al C.S. Salaverry donde se le indic nebulizacin por una vez. Adems se le indic tomar por 6 das: Amoxicilina-Clavulanato 2,5mg 3 veces al da, Ambroxol 8 gotas 3 veces al da y Prednisona 4mg 2 veces al da. El da del ingreso por la maana presenta dificultad para la lactancia por esta razn, vuelve al C.S. donde se le indica otra nebulizacin. En la tarde se evidenci respiracin rpida y hundimiento de la parte superior del abdomen por lo que es llevada a la Emergencia del Hospital Regional de Trujillo a las 7 pm. Al ingreso presenta T 38C FC: 115 lat/min FR:55 resp/min SO2%:95% FiO2:21% y donde se le realiza nebulizacin con adrenalina(2 ampollas) y solucin hipertnica. Antecedentes mdicos (pertinentes para el caso en estudio) Prenatales: Prenatales: embarazo controlado, sin sangrado, ni infecciones. Natales: parto por cesrea, a las 38 semanas de gestacin. Peso: 2950g. Talla: 48cm. Parto institucional en Clnica Surez. Llanto inmediato. No cianosis. Grupo Sanguneo: O (+) Posnatales: Ninguna hospitalizacin previa Alimentacin: Lactancia materna exclusiva hasta ahora (6 meses) en frecuencia de Cada 2-3 horas aproximadamente. Vacunas: Esquema vacunal completo. Crecimiento y desarrollo: Crecimiento adecuado. Desarrollo: Levanta la cabeza, rueda de lado, se lleva el pie a la boca. Se sienta brevemente con apoyo de la pelvis, se inclina hacia adelante apoyndose en las manos. Busca y agarra objetos grandes .Balbucea. Apego a la madre. Patolgicos: Niega episodios previos parecidos al actual. Familiares: ninguno pertinente Socioeconmico: Casa alquilada donde viven 5 personas que cuenta con sala comedor cocina 1 bao y 2 habitaciones. Cuentan con servicios bsicos. La eliminacin de basura es diaria por camin recolector. El ingreso mensual aproximado es de 800 soles. Examen fsico 1. SIGNOS VITALES T 38C FC: 115 lat/min FR:55 resp/min SO2%:90% FiO2:21%. 2. SOMATOMETRA Peso: 7.3 Kg. Talla: 65 cm. Permetro ceflico: 42cm permetro braquial: 14 cm P/E: Z:0 P/T: 0<Z<1 T/E: Z:0 PC/E:0<z<-1
3. EXAMEN GENERAL Paciente en AREG, intranquila, irritable, con facies quejumbrosa ventilando espontneamente con signos de dificultad respiratoria, y poco colaboradora al examen. Pulmones: Tiempo espiratorio prolongado (1:1) .BPMV en hemitrax izquierdo, con presencia de roncantes difusos en HTD y de sibilancias inspiratorias y espiratorias en tercio medio de hemitorax derecho .Presencia de tirajes subcostales e intercostales. RESUMEN Lactante mujer de 6 meses de edad, procedente de Salaverry que ingresa a emergencia por presentar dificultad respiratoria. Tiempo de enfermedad de 4 das, de inicio insidioso y curso progresivo. Refiere como sintomatologa inicial: rinorrea, tos seca que se hace cada vez ms exigente y fiebre de 38.7C axilar. Hace 1 da se encuentra irritable, somnoliento y se agregan sibilancias El da de hoy presenta dificultad para la lactancia, madre nota respiracin rpida y hundimiento de la parte superior del abdomen por lo que es llevada a la Emergencia del Hospital Regional de Trujillo. Alimentacin con Lactancia materna exclusiva.Esquema vacunal completo. Crecimeinto y desarrollo adecuado. Niega episodios previos parecidos al actual. T 38C FC: 115 lat/min FR:55 resp/min SO2%:95% FiO2:21%. Valores antropomtricos normales Paciente en AREG, intranquila, irritable, con facies quejumbrosa ventilando con cnula binasal, con signos de dificultad respiratoria, va perifrica permeable en dorso de mano izquierda y poco colaboradora al examen. Pulmones: Tiempo espiratorio prolongado (1:1) .BPMV en hemitrax izquierdo, con presencia de roncantes difusos en HTD y de sibilancias inspiratorias y espiratorias en tercio medio de hemitorax derecho .Presencia de tirajes subcostales e intercostales
PROBLEMA DE SALUD 1. Bronquiolitis aguda moderada McConnochie defini la bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias, espiracin alargada precedido por entre 1 y 4 das por un cuadro respiratorio con rinorrea, tos y aumento del trabajo respiratorio, polipnea y tiraje, con o sin fiebre, que afecta a nios menores de 2 aos. 1 El cuadro clnico presentado en esta lactante es compatible totalmente con la definicin.
Puntaje del paciente: 6 ptos H1: Bronquiolitis aguda por VSR La mayora de las bronquiolitis son de etiologa viral y de presentacin epidmica estacional. El VRS produce entre el 50 y el 75 % de los casos, fundamentalmente de los producidos en pocas epidmicas y de los que requieren ingreso hospitalario. As, entre los lactantes menores de 1 ao se estima que enferman de bronquiolitis del 1 al 20 %, con un pico de incidencia hacia los 6 meses de edad, y de ellos el 15 % requieren ingreso hospitalario 1 PLAN DIAGNSTICO Diagnstico principalmente clnico TRATAMIENTO Nebulizacion con solucin salina nebulizada al 3% En los ltimos aos, estudios en diferentes pases han comunicado que la administracin de suero salino hipertnico con o sin broncodilatadores puede tener un efecto beneficioso para el tratamiento de la bronquiolitis aguda Los broncodilatadores no se recomiendan, de manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis. Evaluar la realizacin de una prueba teraputica con broncodilatadores (Adrenalina Dosis 0.5mG / K / dosis, dosis recomendadas fluctan entre 3 -5 mG/dosis, diluidos en 3 mL NaCl 3-5% con flujo de oxigeno de 6 8 L /min), y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejora. Para nuestra paciente si se utiliza la prueba teraputica seran 4 ampollas de adrenalina nebulizada 0.01%. No se recomienda la administracin de glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera sea la va de administracin, en los pacientes con bronquiolitis
BIBLIOGRAFA: 1. Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme JW, Schor NF, Behrman RE.Nelson Tratado de Pediatra. 19 a ed. Barcelona: Editorial Elsevier; 2013,pag 2. Gonzlez Caballero. Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional. ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 55, N.o 4, 2001 3. Gonzales Saravia.Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Bronquiolitis en el Nio Menor de 2 Aos de Edad. Per 2013. Rev. per. pediatr. 66 (3) 2013