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LAS DISFUNCIONES SEXUALES.

INTRODUCCIN.



A la mayor parte de hombres y mujeres de casi todas las sociedades les es difcil admitir que
tienen fallas en su funcionamiento sexual. Cmo no va a resultar difcil cuando sienten que est
en juego algo de su propia esencia?, Algo tan ntimamente relacionado con ser hombre y ser
mujer?.


Cuando los sexlogos educadores comprenden estos temores, son capaces de tranquilizar
a las personas que se acercan a ellos en busca de orientacin, ayudando a stas a
comprenderse mejor a s mismas y a los dems. De ah la importancia de que los
sexlogos tengan informacin correcta sobre las disfunciones sexuales, ya que en un
momento dado, la actitud que otros tengan hacia estos problemas puede depender de ellos.


El propsito de este trabajo es presentar al lector la informacin que respecto de las
disfunciones sexuales proporcionan algunos de los principales autores e investigadores.


Tambin contiene una breve historia acerca de los pioneros en este campo, as como de
aquellos que les siguieron y continan con esta tarea.


Por ltimo, ofrece un panorama de las terapias que son utilizadas por los profesionales en
el tratamiento de las disfunciones sexuales.


















LAS DISFUNCIONES SEXUALES.

CAPITULO 1

SEMBLANZA HISTRICA DEL ESTUDIO DE LA RESPUESTA SEXUAL
HUMANA.

La mayor parte de los investigadores que a lo largo de la historia se han dedicado al
estudio de la sexualidad del ser humano, han encontrado por parte de la sociedad
incomprensin, crtica o ataque.

Tal vez debido a esto, pese a que la sexualidad est presente en todas las reas del ser
humano, no es sino hasta este siglo que su estudio empieza a considerarse como una
disciplina cientfica.

Son muchas las personas que directa o indirectamente han contribuido a formar una
cultura sexual, lo cual ha hecho posible abrir las puertas a la investigacin de la
sexualidad. Mencionaremos aqu aquellas cuyo trabajo se relacione ms directamente con
el estudio de la respuesta sexual humana.

Ivan Bloch (1872-1922) se dio cuenta de la ignorancia compartida entre los mdicos
respecto a cuestiones sexuales y por esta razn propuso que la sexologa (trmino acuado
por el mismo Bloch) fuera tratada como una rama de la ciencia, auxiliada por otras
disciplinas cientficas como la biologa, antropologa, filosofa, historia de la literatura e
historia en general. En 1913, junto con Hirschfeld funda la Sociedad Mdica para la
Sexologa y la Eugenesia, que fue la primera sociedad sexolgica.

Magnus Hirschfeld (1868-1935) fund en el ao de 1919, el Instituto de Ciencias
Sexuales, donde la investigacin se diriga a cuatro reas primordiales: biologa, patologa,
sociologa y etnologa. La iniciativa de Hirschfeld para actualizar el conocimiento sexual
fue mucho ms all. Inici el movimiento sexual alemn que propona tratar mdicamente
a la gente con problemas sexuales y en 1921 organiz el Primer Congreso mundial de
Sexologa.

Sigmund Freud (1856-1939), el conocido creador del psicoanlisis, estaba convencido de
que la sexualidad era la principal fuerza que motivaba todos los actos humanos y causa
importante de la neurosis en todas sus variedades. La sexologa comienza a desarrollarse
dentro del marco del psicoanlisis de Freud entre los aos 1910 y 1923.

En el ao de 1919, Wilhelm Reich (1897-1957) quien entonces era un estudiante todava,
organiz y particip en un seminario de sexologa en donde conoci a Sigmund Freud.
Freud caus en Reich una experiencia profunda y puede decirse que la lectura de sus obras
determin en gran parte la eleccin de su profesin.

Reich logr establecer una relacin entre las enseanza de Freud y las teoras sexuales
aceptadas hasta entonces. Gradualmente, el psicoanlisis lleg a cobrar para Reich ms
importancia que todas las otras corrientes de pensamiento. Debido a sus esfuerzos, en
1920, fue admitido como miembro de la Sociedad Psicoanaltica de Viena, convirtindose
en uno
de sus alumnos ms brillantes. En 1926, Reich le llev a Freud el manuscrito de La
Funcin del Orgasmo, pero es esta ocasin el maestro no estuvo de acuerdo con el
discpulo. Quiz una de las causas era que Reich se dedicaba a desarrollar la teora de la
lbido precisamente cuando Freud la abandonaba.

En La Funcin del Orgasmo, Reich retom las primeras ideas de Freud, aquellas que
explicaban la psicognesis de las neurosis por la represin de la energa sexual. Sntomas
y rasgos de carcter neurtico eran para l producto de la sexualidad bloqueada por
nuestra sociedad represora. Reich aseguraba que slo la liberacin de la energa sexual a
travs del orgasmo genital permitira el rescate de la plena potencialidad y salud mental
del individuo y de la sociedad; propona como frmula del orgasmo la siguiente sucesin
de eventos:

Tensin mecnica - carga bioelctrica - descarga bioelctrica - relajacin
mecnica

Para Reich, el criterio de salud sexual lo constitua el orgasmo genital plenamente logrado.

Reich descubri la naturaleza verdadera de la potencia orgstica (1) en 1922, la cul lo
condujo al descubrimiento del reflejo del orgasmo (2) en 1935 y a la radiacin orgnica
(3) en 1939.

Reich atribua el orgasmo a la mujer y la eyaculacin al hombre, en lo dems existe
acuerdo a lo que en la actualidad se sabe sobre la respuesta humana sexual; como ejemplo
baste mencionar que hablaba de la hiperemia en el aparato genital de la mujer,
recomendaba las caricias suaves para que los hombres no eyacularan precozmente,
describa en la fase orgstica contracciones involuntarias que conducan despus a un
estado de relajacin placentera, que de ser interrumpida provocaba sensaciones
desagradable como dolores en la espalda y en la regin pelviana.

La obra de Wilhelm Reich fue motivo de controversia: aunque consigui el aplauso de
algunos, recibi un decidido rechazo de la mayora, como sucedi entonces con otros que
tambin se ocuparon del estudio de los aspectos de la sexualidad humana.

Durante largos aos, dentro y fuera del mundo profesional, el miedo a la opinin pblica,
a las consecuencias sociales y a la intolerancia religiosa entre otros, puso obstculos a
aquellos que comprendan la necesidad de que la medicina se hiciera cargo de investigar
sobre la fisiologa de la sexualidad.

Van de Velde y Dickinson, quienes fueron dos de los primeros en investigar y escribir
sobre la fisiologa sexual enfrentaron situaciones como la descrita y se vieron obligados a
esperar el ocaso de sus carreras profesionales

1 En esencia, la capacidad de entregarse completamente a las contracciones involuntarias del orgasmo y la
completa descarga de la excitacin sexual en la culminacin del acto sexual.
2 Contraccin y expansin unitarias involuntarias en la culminacin del acto sexual.
3 Energa radiante descubierta en los biones (vesculas que representan la etapa de transicin entre la
sustancia viva y la no-viva. Se forman constantemente en la naturaleza por un proceso de desintegracin de
materia orgnica e inorgnica, proceso que ha sido posible reproducir en forma experimental) derivados de
la arena. Ms tarde se descubri su presencia en la tierra, la atmsfera, la radiacin solar y el organismo
vivo.
No fue fcil que se abrieran las puertas a la investigacin de la respuesta sexual humana,
se piensa que la obra de Kinsey, an siendo un trabajo de investigacin sociolgica,
contribuy para que esto fuera posible.

Alfred Charles Kinsey (1894-1956) y colaboradores, presentaron una recopilacin de
estadsticas que reflejan los modelos de la conducta sexual en Estados Unidos desde 1938
hasta 1952, los datos se obtuvieron de entrevistas a 53000 hombres y 5940 mujeres.

En el ao de 1954, William H. Masters (1915-) era ya un recocido especialista en
fisiologa y endocrinologa uterina, por lo que recibi un fuerte apoyo del departamento de
Ginecologa y obstetricia de la Universidad de Washington para iniciar una investigacin
sobre la anatoma y fisiologa de la respuesta sexual humana. En esta investigacin y en
las sucesivas tuvo como colaboradora a Virginia E. Jonson (1921-).

En 1959 se instituy un programa coordinado, clnico y de investigacin sobre los
problemas de inadecuacin sexual humana, que contino en enero de 1964 con el auspicio
de la Reproductive Biology Research Foundation.

Durante diez aos, William H. Masters y Virginia E. Jonhson realizaron una serie de
estudios de laboratorio gracias a los cules les fue posible observar la fisiologa sexual
tanto de la mujer como del hombre. Lograron as detectar y sistematizar los cambios a
nivel de rganos sexuales y sistmicos en ambos sexos y crearon el modelo de la respuesta
sexual humana que organizaron en cuatro fases: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin.
Los resultados de su estudio fueron publicados en el ao 1966.

Otra aportacin importante al estudio de la respuesta sexual humana la constituye la
publicacin, en el ao de 1974 de La Nueva Terapia Sexual , obra en dos volmenes de
Helen Singer Kaplan. Kaplan fue jefa de los Servicios de Medicina Psicosomtica y
Marital del Hospital Metropolitano, en la facultad de Medicina de Nueva York que atiende
una de las reas ms pobres de la ciudad, durante los aos de 1964 a 1969. Esto le
permiti darse cuenta del gran nmero de pacientes con problemas sexuales que
solicitaban ayuda en las clnicas de medicina psicosomtica del hospital. Fue as como se
fue modelando su enfoque teraputico, ya que estos pacientes no tenan acceso ni al
psicoanlisis ni a la psicoterapia y dado que los recursos del








CAPTULO II.


MODELOS DE ESTUDIO DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA.


MODELO DE LA RESPUESTA SEXUAL DE WILHELM REICH.


Para Reich la sexualidad y la angustia eran las direcciones opuestas de la excitacin en el
orgasmo biolgico: expansin placentera y contraccin angustiosa.

La frmula del orgasmo sera la frmula del funcionamiento vital en general:



Tensin mecnica - carga bioelctrica - descarga bioelctrica - relajacin mecnica.



La figura 2-1 muestra que en los preliminares del placer la gratificacin es siempre menor
que la tensin: ms an aumenta la tensin. nicamente en el placer final (figura 2-2) la
descarga de energa es igual a la tensin.

Segn este autor, la figura 2-1 representa el xtasis sexual resultante de la falta de
gratificacin, lo cual da origen a toda clase de perturbaciones del equilibrio psquico y
vegetativo, mientras que en la figura 2-2, el grfico ilustra la potencia orgstica, la cual
garantiza el equilibrio energtico.

La figura 2-3 representa el esquema de Reich de las fases tpicas del acto sexual con
potencia orgstica en ambos sexos.

F = preliminares del placer.
P = penetracin.
I = fase de control voluntario del aumento de la excitacin, en la cual no es perjudicial
todava la prolongacin voluntaria.
II = fase de las contracciones involuntarias y aumento automtico de la excitacin.
III = ascenso repentino hacia el acm (A).
IV = orgasmo, la parte sombreada representa la fase de las contracciones corporales
voluntarias.
V = cada vertical de la excitacin.
R = relajacin, duracin de 5 a 20 minutos.





MODELO DE LA RESPUESTA SEXUAL DE MASTERS Y JONSON.

La figura 2-4 ilustra la respuesta sexual masculina segn los estudios realizados por
William H. Masters y Virginia E. Johnson. El diagrama corresponde a una sola respuesta
del sexo masculino, aunque se admite que pueden reconocerse muchas variantes en la
reaccin sexual masculina. Debido a que estas variaciones se refieren a la duracin ms
que a la intensidad de la respuesta, los diagramas seran repetitivos ms que informativos.

Comparativamente en la mujer se formularon tres diagramas para tres respuestas sexuales
diferentes (figura 2-5).

Hay que destacar que estos modelos son la simplificacin de los observados con ms
frecuencia y slo representantes de la infinita variedad de respuestas sexuales femeninas.
Aqu deben considerarse tanto la intensidad como la duracin de la respuesta.

La respuesta sexual tanto del hombre como de la mujer en el esquema de Masters y
Jonson consta pues de cuatro fases:


excitacin meseta orgasmo - resolucin

MODELO DE LA RESPUESTA SEXUAL DE HELEN KAPLAN.
En su libro La Nueva Terapia Sexual, Helen Kaplan present un esquema que divide la
respuesta sexual humana en dos componentes especficos y relativamente independientes,
una reaccin vasocongestiva que ocasiona la ereccin del pene en el varn y lubricacin
vaginal e hinchazn en la mujer, y las contracciones musculares clnicas reflejas que
constituyen el orgasmo en ambos sexos.

Kaplan muestra lo evidente que resulta la divisin bifsica con los siguientes argumentos:

Primero, los dos componentes abarcan estructuras anatmicamente distintas y se hallan
inervadas por partes diversas del sistema nervioso. La ereccin se encuentra mediada por
la divisin parasimptica del sistema nervioso autnomo, mientras que la eyaculacin es
una funcin del simptico.

Segundo, los traumas fsicos, los frmacos y la edad afectan de distinta manera a estos dos
componentes.

Por ltimo, los sndromes clnicos que resultan de los trastornos de la ereccin y de la
eyaculacin en el varn y de la lubricacin y el orgasmo en la mujer son notoriamente
distintos.

En su libro Trastornos del Deseo Sexual, Kaplan considera el deseo sexual como la fase
inicial de la respuesta sexual humana, quedando as un esquema de tres fases como sigue:


fase de deseo sexual fase vasocongestiva fase mioclnica.


Sobre este esquema trifsico, Kaplan escribe: Aunque estn fisiolgicamente
relacionadas, las tres fases son distintas. Estn interconectadas, pero se rigen por sistemas
neurofisiolgicos separados. Metafricamente, se podra decir que el orgasmo, la
excitacin y el deseo tienen un generador comn, pero que cada uno de los tiene su
propio sistema de circuitos. Y la existencia de una instalacin diferente o de circuitos
neutrales posibilita que las tres fases puedan quedar inhibidas independientemente y por
separado. Ciertos tipos de trauma, si son lo suficientemente intensos, perturban la
totalidad del sistema, pero es frecuente que slo uno de sus componentes resulte alterado.
MODELO DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA DE JUAN LUIS LVAREZ-
GAYOU



El modelo de Juan Luis lvarez-Gayou incluye dos fases ms, adems de las cuatro fases
de Masters y Jonson. Una al iniciar, que es el estmulo sexual efectivo (ESE) y otra al
final llamada perodo refractario:


E.S.E. excitacin meseta orgasmo- resolucin perodo refractario.


A cualquier situacin que provoque una respuesta sexual se le denomina estmulo sexual
efectivo (ESE).

Los ESE inician en el organismo femenino y masculino una serie de respuestas y cambios
a nivel de rganos sexuales y sistmico que, acompaados de percepciones subjetivas,
permiten un anlisis racional y fisiolgico de las disfunciones, diagnstico y estrategias
teraputicas en su caso..

En cuanto a la ltima fase, se puede decir que en ambos sexos despus de la fase de
resolucin se requiere un tiempo para que un estmulo sexual de por resultado la
excitacin. Esta fase es variable y es a la que se le denomina perodo refractario.

Con esta clasificacin de la respuesta sexual humana, lvarez Gayuo pretende
proporcionar una gua esquemtica con un enfoque clnico para la evaluacin de los casos
y la comprensin integral de la clasificacin de las disfunciones.



















CAPTULO III.


NEUROFISIOLOGA DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA.

El sistema nervioso es el sistema de percepcin, pensamiento y control de nuestro
organismo. Para realizar estas funciones recoge informacin de todo el cuerpo a partir de
innumerables terminaciones nerviosas sensitivas especiales en la piel, en los tejidos
profundos, desde los ojos, los odos, el aparato del equilibrio y otros sensores y transmite
esta informacin a travs de los nervios hacia la mdula espinal y el encfalo. Estos
pueden reaccionar inmediatamente ante esta informacin y enviar seales hacia los
msculos u rganos internos del cuerpo para provocar alguna respuesta denominada
respuesta motora, o, bajo otras condiciones podra no producirse en lo absoluto una
reaccin inmediata y en lugar de eso, la informacin es almacenada en uno de los bancos
de memoria cerebrales. All, esta informacin se compara con otros recuerdos ya
almacenados, se combina con otra informacin, y a partir de las diversas informaciones se
obtienen ideas nuevas.

Con esto podemos concluir que el sistema nervioso est al servicio de tres funciones
principales : 1) funcin sensitiva; 2) funcin integradora que incluye la memoria y
procesos del pensamiento, y 3) funcin motora.

La neurona es la unidad bsica del sistema nervioso. stas clulas altamente
especializadas poseen un gran nmero de terminales que se adaptan a la funcin de
suministrar conexiones anatmicas complejas, que explican las complicadas relaciones
funcionales. Las neuronas engendran, reciben y transmiten impulsos a otras neuronas a
travs de conexiones o sinapsis mediante microemisiones de sustancias neurotrasmisoras.

Las clulas nerviosas establecen relaciones entre s por contiguedad. La zona en que dos
neuronas entran en contacto se llama sinapsis, quedando separadas por un espacio. La
neurona generalmente recibe los impulsos por su polo aferente que comprende el soma y
las dentritas y lo descarga por su polo eferente constituido pos el axn.

El encfalo es la principal rea integradora del sistema nervioso, el lugar donde son
almacenados los recuerdos, son concebidas las ideas, se generan las emociones y se
realizan otras funciones relacionadas con nuestra psique y el complejo control de nuestro
organismo.

La mdula espinal est al servicio de dos funciones. Primero, sirve como conductor para
vas nerviosas hacia el cerebro y desde ste. Segundo, sirve como rea integradora para la
coordinacin de actividades nerviosas subconscientes, tales como la reaccin refleja de
una parte del cuerpo ante un estmulo.

El sistema nervioso perifrico es una cadena de nervios que se ramifican en forma tan
extensa que difcilmente existe un solo milmetro cbico de tejido en cualquier parte del
cuerpo carente de fibras nerviosas.

El sistema lmbico, comprende las estructuras del lmite del cerebro y el diencfalo que
rodean principalmente al hipotlamo. El sistema lmbico funciona especialmente para
controlar nuestras actividades emocionales y nuestro comportamiento.

Se denomina sistema nervioso autnomo a la porcin del sistema nervioso que controla
las funciones viscerales. Este sistema es activado principalmente por centros localizados
en la mdula espinal, tronco enceflico e hipotlamo. As mismo, porciones de la corteza
cerebral y especialmente del sistema lmbico pueden transmitir impulsos hacia los centros
inferiores y ejercer influencia de esta forma sobre el control automtico. A menudo el
sistema nervioso autnomo opera tambin por medio de reflejos viscerales.

Las seales autonmicas son transmitidas hacia el cuerpo a travs de dos subdivisiones
principales denominadas sistema simptico y parasimptico, cuyas caractersticas y
funciones se comentan a continuacin. Los nervios simpticos se originan en la mdula
espinal entre los segmentos T-1 y L-2 y se dirigen desde aqu primero hacia la cadena
simptica y a partir de ah hacia los tejidos y rganos que son estimulados por los nervios
simpticos. Las fibras del sistema nervioso parasimptico abandonan el sistema nervioso
central mediante varios de los nervios craneales, los nervios espinales sacros segundo y
tercero y, ocasionalmente, los nervios sacros primero y cuarto.

Las fibras parasimpticas sacras se agrupan en la forma de los nervios erectores, tambin
llamados nervios pelvianos, que abandonan el plexo sacro de cada lado de la mdula y
distribuyen sus fibras perifricas por el colon descendente, recto, vejiga y porciones
inferiores de los urteres. As mismo, este grupo sacro parasimptico proporciona fibras a
los rganos sexuales plvicos externos para provocar diversas reacciones sexuales.

Las terminaciones nerviosas simpticas y parasimpticas segregan una de las dos
sustancias transmisoras sinpticas, acetilcolina y noreprinefrina. La estimulacin
simptica provoca efectos excitatorios en algunos rganos pero efectos inhibitorios en
otros. En forma similar, la estimulacin parasimptica causa excitacin en ciertos rganos
e inhibicin en otros.

Tambin son importantes los reflejos sexuales, que son iniciados tanto por estmulos
psquicos provenientes del cerebro como por estmulos que proceden de los rganos
sexuales. Los estmulos que llegan desde estas fuentes convergen en la mdula sacra y, en
el hombre, dan como resultado, primero la ereccin, principalmente una funcin
simptica, y luego la eyaculacin, una funcin simptica.

A continuacin presentamos lo que sucede a nivel neurofisiolgico en algunas de las fases
de la respuesta sexual humana.


FASE DEL ESTMULO SEXUAL EFECTIVO.

En la sexologa se le llama estmulo sexual efectivo (ESE) a aquel que es capaz de iniciar
una respuesta sexual en el ser humano. Los estmulos pueden provenir del propio
organismo o del exterior. A los que se originan en el propio organismo se le llama
interoceptivos y si stos provienen del exterior se les denomina exteroceptivos.

A su vez los estmulos, ya sean interoceptivos o exteroceptivos, pueden provenir de
reflejos del organismo en cuyo caso se les denomina reflexognicos, o tener su origen en
los centros cerebrales y en tal caso se les llama psicognicos (cuadro 3-1).

En los estmulos reflexognicos participan las vas aferentes y eferentes que llegan al
centro erector inferior en la mdula espinal a la altura de S-2, S-3 y S-4. La va aferente
est constituida por los nervios pudendos, y las eferentes por las ramas parasimpticas que
emergen de estos sectores y se denominan nervios erigentes o erectores ( fig. 3-2).

Lo anteriormente dicho se apoya en la observacin clnica de hombres con destruccin
bilateral de los nervios pudendos y perdida de la capacidad de ereccin refleja. Por otro
lado, ms del 90% de los hombres con lesiones medulares por arriba de los segmentos
sacros conservan la capacidad de tener erecciones reflejas.



CUADRO 3-1 (Propuesta tomada de Chvez-Oscar).




Reflexognico

Psicognico

Exteroceptivos Estmulo a los
rganos sexuales plvicos.
Tocamientos.
Olfato
Vista
Gusto
Odo
Interoceptivos Estmulo a nervios
pudendos.
Llenado de vejiga ()
Fantasas
Recuerdos
Sueos



Estmulos Reflexognicos Exteroceptivos.- Una fuente importante de impulsos de este
tipo en el hombre es el glande peneano, ya que contiene un sistema de rganos terminales
altamente organizado que transmite hacia el sistema nervioso central una modalidad de
sensaciones especiales denominadas sensaciones sexuales. Estas sensaciones sexuales
pasan por el nervio pudendo, desde all a travs del plexo sacro hacia la porcin sacra de
la mdula espinal y finalmente hacia arriba por la mdula hasta reas del cerebro no
definidas.

La estimulacin sexual local en mujeres se produce ms o menos de la misma manera que
en los hombres. El cltoris es especialmente sensible en la iniciacin de sensaciones
sexuales. Las seales sensitivas sexuales son mediadas hacia los segmentos sacros de la
mdula espinal a travs del nervio pudendo y del plexo sacro. Una vez que estas seales
han penetrado en la mdula espinal, son transmitidas desde all hacia el cerebro.

Estmulos Reflexognicos Interoceptivos.- Las sensaciones sexuales pueden originarse
en estructuras internas. En el hombre pueden deberse a reas irritadas de la uretra, la
vejiga, la prstata, las vesculas seminales, los testculos y el conducto deferente. Por
cierto, una de las causas es probablemente el llenado excesivo de los rganos sexuales con
secreciones. La infeccin o inflamacin de estos rganos sexuales a veces provoca un
deseo sexual prcticamente continuo, y las drogas afrodisacas, como las cantridas,
aumentan el deseo sexual mediante la irritacin de vejiga y la uretra.

Otro ejemplo de este tipo de reflejos puede ser la ereccin matutina que casi todos los
hombres presentan al despertar y que probablemente se origina por el estmulo que
provoca la vejiga urinaria llena sobre los nervios pudendos (algunos autores han
cuestionado este mecanismo).

Igualmente, reflejos locales integrados en la mdula espinal sacra y lumbar son al menos
parcialmente responsables de las reacciones sexuales femeninas.

Estmulos Psicognicos Exteroceptivos.- Estos estmulos provienen del exterior y se
perciben por los rganos de los sentidos. En este grupo los estmulos visuales, auditivos,
olfativos, gustativos y tctiles, no provocan respuestas reflejas especficas como las
analizadas con anterioridad; es decir, opera en el sentido inverso: primero es recibido el
estmulo en el cerebro y ste enva la seal a travs de la mdula espinal hacia el plexo
sacro y el nervio pudendo.

Estmulos Psicognicos Interoceptivos.- Son los que se originan en los centros
superiores, como los recuerdos, sueos o el amplsimo campo de las fantasas.

Aunque los factores psquicos tienen habitualmente una parte importante en la respuesta
sexual, ya que pueden iniciarla o inhibirla, el cerebro probablemente no es en absoluto
necesario para su realizacin, ya que la estimulacin genital apropiada puede causar
eyaculacin en algunos animales y ocasionalmente en el ser humano despus de que sus
mdulas espinales han sido seccionadas por arriba de la regin lumbar.

Por otro lado, la existencia de un segundo centro medular para la ereccin se confirm por
la observacin clnica de que 25% de los pacientes con lesin total de neurona motora
inferior del segmento sacro, logran erecciones por estmulos psicognicos en tanto que no,
con estmulos reflexognicos. Este centro est a nivel T-12, L-1 y L-2. Weiss ha propuesto
que el mecanismo de transmisin de la informacin pudiera deberse a que las fibras
simpticas de estos niveles, contienen fibras adrenrgicas (vasoconstrictoras) y
colinrgicas (vasodilatadoras); de este modo la acetilcolina como vasodilatador mediador
pudiera ser activado en forma selectiva por estmulos psicognicos.

El mecanismo que con frecuencia se produce como ESE se debe, en casi todos los casos, a
la accin sinrgica tanto de estmulos psicognicos como reflexognicos extero e
interoceptivos.

El que se hable de los ESE como provocadores de ereccin y que los centros y nervios se
denominan erigentes o erectores se debe a que la mayor parte de las investigaciones que se
han llevado a cabo han sido sobre los mecanismos neurofisiolgicos del sexo masculino,
pero hay razones para pensar que seran los mismos para el sexo femenino, aunque la
respuesta que provocan es sobre todo de lubricacin vaginal.

FASES DE EXCITACIN Y MESETA.

El fenmeno fisiolgico caracterstico de la excitacin masculina es la ereccin. Esta es
causada por impulsos parasimpticos que se dirigen desde la porcin sacra de la mdula
espinal a travs de los nervios erectores hacia el pene. Estos impulsos parasimpticos
dilatan las arterias del pene, permitiendo de esta forma la acumulacin de sangre arterial
bajo alta presin en el tejido erctil del pene. Este tejido erctil no es ms que sinusoides
venosos grandes, cavernosos, que normalmente estn relativamente vacos pero que se
dilatan en forma notable cuando fluye en ellos sangre arterial bajo presin, ya que el
drenaje venoso est parcialmente ocluido. Asimismo, los cuerpos erctiles, especialmente
los dos cuerpos cavernoso, estn rodeados por coberturas fibrosas fuertes; en
consecuencia, la alta presin en el interior de los sinusoides causa el balonamiento del
tejido erctil hasta el punto que el pene adquiere dureza y se elonga. Durante la
estimulacin sexual, los impulsos parasimpticos, adems de promover la ereccin,
provocan la secrecin de mucus por las glndulas uretrales y las glndulas bulbouretrales,
Este mucus fluye a travs de la uretra durante el coito colaborando en su lubricacin.

El fenmeno fisiolgico que caracteriza la excitacin femenina es sobre todo la
lubricacin vaginal, aunque existe tejido erctil prcticamente idntico al del pene
rodeando el introito y extendindose hacia el cltoris. Este tejido erctil es controlado por
los nervios parasimpticos que pasan pos los nervios erectores desde el plexo sacro hacia
los rganos sexuales plvicos externos. En las primeras fases de la estimulacin sexual,
las seales parasimpticas dilatan las arterias de los tejidos erctiles y esto permite la
acumulacin rpida de sangre en el tejido erctil de modo que el introito se estrecha
alrededor del pene;
Esto ayuda en forma importante al varn en la obtencin de estimulacin sexual suficiente
para que se produzca la eyaculacin.

Tambin se dirigen seales parasimpticas hacia las glndulas bilaterales de Bartholn,
ubicadas debajo de los labios menores, para provocar la secrecin de mucus
inmediatamente por dentro del introito. Este mucus es el responsable de parte de la
lubricacin durante el coito, ya que una buena proporcin es dada, as mismo, por el
mucus secretado por el epitelio vaginal.

FASE DE ORGASMO.

El orgasmo masculino se realiza de la siguiente manera: cuando el estmulo sexual se
torna extremadamente intenso, los centros reflejos de la mdula espinal comienzan a
emitir impulsos simpticos que abandonan la mdula en T-12, L-1 y L-2 y se dirigen
hacia los rganos sexuales plvicos a travs del plexo hipogstrico para iniciar la emisin
predecesora de la eyaculacin.

Se cree que la emisin comienza por contraccin del conducto deferente y la ampolla, que
provoca la expulsin de esperma hacia la uretra interna. Luego, contracciones en el
revestimiento muscular de la glndula prosttica seguidas finalmente por contraccin de
las vesculas seminales expelen lquido prosttico y lquido seminal, impulsando el
esperma hacia delante. Todos estos lquidos se mezclan en la uretra interna con el mucus
ya secretado por las glndulas bulbouretrales para formar el semen. El proceso hasta este
punto, constituye la emisin.

El llenado de la uretra interna desencadena a continuacin seales que son transmitidas a
travs de los nervios pudendos hacia las regiones sacras de la mdula. Por su parte, seales
provenientes de la mdula sacra excitan adicionalmente la contraccin rtmica de los
rganos sexuales plvicos internos y tambin provocan la contraccin de los msculos
isquiocavernoso y bulbocavernoso que comprimen las bases del tejido erctil peneano.
Estos efectos conjuntos provocan aumentos de presin rtmicos, en forma de onda en los
conductos sexuales plvicos y la uretra, que eyaculan el semen desde la uretra hacia el
exterior. Este proceso se denomina eyaculacin. Al mismo tiempo, contracciones rtmicas
de los msculos plvicos e incluso de algunos de los msculos del tronco causan
movimientos de empuje de la pelvis y el pene, que tambin ayuda a impulsar el semen
hacia los recesos ms profundos de la vagina y quizs inclusive a travs del cerviz hacia el
interior del tero.

La totalidad del perodo de emisin-expulsin (eyaculacin) y la sensacin subjetiva de
placer se denomina orgasmo masculino.

Cuando la estimulacin sexual local alcanza la intensidad mxima, y especialmente
cuando las sensaciones locales son apoyadas por seales condicionantes psquicas
apropiadas provenientes del cerebro, se inician reflejos que provocan el orgasmo
femenino. El orgasmo femenino es anlogo al masculino, y quiz ayuda a promover la
fertilizacin del huevo.

Desde el orgasmo, los msculos perineales de la mujer se contraen rtmicamente, lo que es
el producto de reflejos medulares similares a los que provocan la eyaculacin en el varn.
Es posible, asimismo, que estos reflejos aumenten la motilidad uterina y de las trompas de
Falopio durante el orgasmo , ayudando de esta manera a transportar el esperma hacia el
vulo, pero la informacin con respecto a ese punto es insuficiente. El orgasmo parece
causar tambin dilatacin del canal cervical durante hasta media hora, permitiendo as el
fcil transporte del esperma.

En muchos animales inferiores la copulacin hace que la hipfisis posterior secrete
occitocina. La occitocina, por su parte, provoca el aumento de las contracciones rtmicas
del tero, lo que podra ocasionar el rpido transporte del esperma.

Las sensaciones sexuales intensas que se desarrollan durante el orgasmo se dirigen
tambin hacia el cerebro y causan intensa tensin muscular en todo el cuerpo.




CAPTULO IV.

RESPUESTA SEXUAL

Fase de Estmulo Sexual Efectivo.

Todos los seres humanos estamos sometidos a una serie de estmulos que proceden del
exterior o bien que se originan en nuestro interior. Muchos de estos estmulos carecen de
significado para nosotros como personas, razn por la cual no generan respuestas
especficas
. Otros, por el contrario, son capaces no slo de generar respuestas en nuestro organismo,
sino que adems, pueden precipitar respuestas en nuestro estado anmico hacindolo
variar; esto es, provocan cambios orgnicos y del estado de nimo. As por ejemplo, un
alimento apetitoso puede ser un estmulo especfico para producir salivacin y secreciones
del estmago; el miedo puede tambin ser la causa de que se activen reflejos como la
actividad sudorpara, la aceleracin del pulso y el aumento de la presin sangunea.

La ereccin del pene en el hombre y la lubricacin vaginal en la mujer son formas de
respuesta ante estmulos visuales, olfatorios, auditivos, tctiles o bien, las fantasas, sueos
o recuerdos del sujeto, a los que llamamos estmulos sexuales efectivos (ESE), ya que
provocan respuestas muy especficas en los rganos sexuales del ser humano.

Los ESE, de ninguna manera son universales y el que provoca una respuesta (o sea
ereccin o lubricacin) en un sujeto, tal vez no la cause en otro. De esto me surge la
siguiente pregunta de qu depende que un estmulo sexual sea eficaz?. Para m la
respuesta es que depender de muchos factores como personalidad, gustos, intereses,
educacin, cultura, vida urbana o rural, religin, estado de nimo, estado de salud. Todo
influye.

ESTMULO SEXUAL EFECTIVO FEMENINO.

Si nos preguntamos por qu un mismo estmulo sexual es percibido de diferente manera
segn se trate de un hombre o de una mujer, esto puede deberse al dimorfismo psicolgico
que se hace presente desde el nacimiento.

El cerebro se divide en el hemisferio derecho y el izquierdo, ambos hemisferios son
responsables de nuestra manera de pensar y cada uno tiene sus especialidades. En el
hemisferio izquierdo hay predominancia de tareas lingsticas y secuenciales, es decir,
procesa la informacin lgicamente, paso a paso. El hemisferio derecho es el centro de las
aptitudes espaciales. Existe la hiptesis de que el hemisferio izquierdo se encuentra
mayormente desarrollado en las mujeres, as pues, las mujeres estn orientadas segn el
hemisferio izquierdo. Por otro lado el cerebro femenino no est especializado, esto
significa que los hemisferios derecho e izquierdo intervienen juntos en la solucin de un
problema. Ello es posible porque en el cerebro femenino las capacidades del hemisferio
izquierdo estn repetidas en cierto modo en el hemisferio derecho y las capacidades del
hemisferio derecho estn repetidas en el izquierdo, esto es, en la mujer el manejo
bihemisfrico es a nivel global.

ESTMULO SEXUAL EFECTIVO MASCULINO.

En el hombre, el hemisferio derecho se encuentra mayormente desarrollado. El dicho
segn el cul una imagen vale ms que mil palabras de una idea de cmo funciona el
hemisferio derecho. En lugar de procesar la informacin paso a paso, tal como hace el
hemisferio izquierdo, procesa modelos de informacin. Liga los hechos entre s para
formar un concepto y liga diversos conceptos entre s para formar un conjunto coherente.

Los hombres estn orientados segn el hemisferio derecho y utilizan este lado de su
cerebro con ms eficacia que las mujeres. El cerebro masculino est especializado. Los
hombres utilizan el hemisferio derecho cuando se enfrentan con problemas espaciales y el
izquierdo cuando abordan problemas verbales. Esto significa que los hemisferios trabajan
por separado y hay focalizacin.

Tripp atribuye al hombre, a diferencia de la mujer, una psicologa de tipo focal, la cul es
ms pronta a responder dado que el estmulo efectivo no necesita abarcar al conjunto y
sugiere de altos niveles de testosterona y la discriminacin hemisfrica cerebral
determinan una psicologa focal.

FASE DE EXCITACIN.

Como se mencion, cuando se establece el ESE, la respuesta predominante en hombres y
mujeres es la vasodilatacin perineal mediada por el parasimptico que junto con la
vasocongestin, constituyen el fenmeno fisiolgico fundamental den la fase de
excitacin.

Desde el punto de vista subjetivo, la fase de excitacin se percibe como aumento de
tensin placentera que eleva la tensin sexual y se acompaa del deseo de aumentar las
caricias o estmulos.

EXCITACIN FEMENINA.

La primera seal de excitacin sexual en la mujer es la aparicin de lubricacin vaginal,
que se inicia de diez a treinta segundos despus de que se inicia el ESE. Segn Masters y
Johnson, la causa de la lubricacin vaginal est en la vasocongestin de las paredes
vaginales, que provoca la filtracin de fluido a travs del revestimiento de la vagina en un
proceso llamado trasudacin, sin embargo, el epitelio vaginal es de tipo estratificado y este
tipo de epitelio no trasuda el volumen que se sugiere. Quiz la respuesta est en la
existencia de tejido glandular intersticial, lo cul tendra que demostrarse. La secrecin
vaginal se presenta primero en forma de gotitas aisladas que fluyen en sucesin y que
acaban por humedecer toda la superficie interna de la vagina.

La densidad, cantidad y olor de la lubricacin vaginal varan mucho de una mujer a otra y
en una misma mujer de un tiempo a otro.

Al contrario de lo que suele pensarse, la cantidad de lubricacin vaginal no tiene porqu
indicar el grado de excitacin sexual de la mujer, el hecho de que haya lubricacin no
significa que la mujer ya est dispuesta para el coito. La lubricacin de este rgano
facilita la insercin del pene y la suavidad del movimiento del empuje, a la vez que impide
que la mujer sienta incomodidad o molestias durante el acto.

Durante la fase de excitacin se dan adems los siguientes cambios: los dos tercios
interiores de la vagina se expanden, el cerviz y el tero son empujados hacia arriba y los
labios mayores de la vagina se aplanan y se abren. Por otro lado, los labios menores de la
vagina se agrandan y, a resultas de la vasocongestin hay tambin agrandamiento del
cltoris(ms en dimetro que en longitud). Al que se le denomina ereccin clitordea,
aunque no equivale, como se piensa con frecuencia, a la ereccin masculina. Normalmente
los pezones de la mujer se tornan rgidos a consecuencia de las contracciones de pequeas
fibras musculares, hay aumento del volumen mamario y en la fase final puede notarse la
red venosa superficial de las mamas.

EXCITACIN MASCULINA.

El signo fsico ms destacado de la excitacin sexual masculina es la ereccin del pene,
que se produce pocos segundos despus de establecido el ESE. La ereccin del pene se
parece a la lubricacin vaginal en que tanto una como otra se deben a la vasocongestin.
La ereccin ocurre cuando la sangre afluye rpidamente y llena los tejidos esponjosos del
pene. Aunque no es claro si la congestin se debe a que las venas que drenan el pene no
absorben en la misma proporcin el rpido flujo sanguneo, o si las estructuras especiales
denominadas polsters que existen en los vasos sanguneos del pene limitan al caudal
vertido (Weiss, 1972; Krane y Siroky, 1981), lo cierto es que el endurecimiento y
agrandamiento del pene se deben al aumento de la presin del fluido, lo que permite
comparar la ereccin a una especie de sistema hidrulico. A pesar de la aparente
simplicidad de este mecanismo, puede darse el caso de que un hombre est fsica o
psicolgicamente excitado y no alcance a tener una ereccin firma, sobre todo cuando est
nervioso o fatigado.

Adems de la ereccin, se produce tensin en la piel del escroto y aplanamiento del
mismo al engrosar el tegumento interno. Los testculos se elevan al acortarse los cordones
espermticos por la contraccin involuntaria de los msculos cremasterianos. En una etapa
posterior de la fase de excitacin los testculos aumentan ligeramente de tamao. Hay
hombres que en esta fase experimentan una ereccin de los pezones, pero en otro muchos
no ocurre nada de eso.

FASE DE MESETA.

Si el estmulo sexual contina siendo efectivo, se llega al punto mximo de la excitacin y
se pasa entonces a la fase de meseta. Esta es una fase de transicin hasta que se llega al
umbral donde se desencadena el orgasmo.

En cuanto a la percepcin subjetiva, la tensin aumenta y puede presentarse el urgente
deseo de penetrar y ser penetrado.

MESETA FEMENINA.
Durante esta fase, la intensa vasocongestin en el tercio externo de la vagina origina una
hinchazn de los tejidos. Esta reaccin, a la que se le denomina plataforma orgsmica,
estrecha en un treinta por ciento o ms la abertura de la vagina. A este respecto la creencia
de la mayor o menor eficacia estimulatoria de un pene ms grande o ms pequeo
respectivamente queda sin sustento por tres factores: a) la plataforma orgsmica; b) el
incremento an mayor que ocurre en el fondo vaginal a partir de la expansin bulbosa y c)
la poca inervacin del fondo del saco vaginal con respecto al tercio distal. Cuando la fase
de meseta es prolongada puede disminuir la lubricacin, lo que no significa la perdida de
la excitacin, pero en ocasiones origina dispareunia (dolor) de fase de meseta tarda.

Otro suceso que a veces puede confundirse con prdida de la excitacin es que en esta fase
el cltoris se retrae contra el hueso pbico. Este cambio, junto con la vasocongestin que
sobreviene en los labios menores y mayores, oculta el cltoris y protege parcialmente su
cabeza del contacto directo. Durante estos cambios, sin embargo, no se produce la prdida
de la sensacin clitordea y as, la estimulacin del monte de Venus o de los labios se
traducir en sensaciones en el cltoris.

Como resultado del aflujo de sangre, los labios menores se agrandan ostensiblemente,
doblando e incluso triplicando su grosor. Esta hinchazn de los labios menores origina la
separacin de los labios mayores, lo que facilita an ms el acceso a la abertura de la
vagina. Al producirse esta reaccin los labios menores experimentan vivas alteraciones de
color. En las mujeres que nunca han estado embarazadas, los labios adquieren una
tonalidad que va del rosa al rojo encendido, en tanto que en las mujeres que han tenido un
hijo muestran un color que va del rojo vivo a un tono vinoso oscuro que se explica por un
mayor aporte vascular que irriga esta zona con un caudal superior de flujo sanguneo.
Masters y Johnson (1966) observaron que una vez que aparece este fenmeno al que
llamaron piel sexual, acompaada de los consiguientes cambios de color, si prosigue la
estimulacin se produce irremediablemente el orgasmo. Despus de haber examinado ms
de 7500 ciclos de respuesta sexual femenina, no vieron que se diera un orgasmo sin ir
precedido del cambio de coloracin de los labios menores.

En un estadio superior de la fase de excitacin, la areola se agranda y durante la fase de
meseta contina la hinchazn hasta el punto de que la ereccin inicial del pezn queda
bastante disimulada. Sobre todo en las mujeres que nunca han tenido un hijo, el
agrandamiento de las mamas en la fase de meseta es muy apreciable (un promedio del
veinte al veinticinco por ciento del tamao del pecho al inicio de la excitacin). En el caso
de las mujeres que han ciado, el aumento es menos palpable o inexistente a causa del
mayor desarrollo del drenaje venoso. No obstante, este fenmeno no reduce las
sensaciones erticas en los pechos.

Del cincuenta a setenta y cinco por ciento de las mujeres presentan un cambio cutneo que
provoca la aparicin de manchas rojizas semejantes a las del sarampin. Este rubor sexual
principia generalmente debajo del esternn, en la zona superior del abdomen, y despus se
extiende rpidamente por los senos y la parte delantera del pecho. Puede aparecer en otras
zonas del cuerpo como en el cuello, las nalgas, la espalda, brazos, piernas y rostro. El
rubor sexual est causado por alteraciones en el ritmo del aflujo sanguneo justo por
debajo de la superficie de la piel.

MESETA MASCULINA.

En el hombre los cambios son mnimos en esta fase, pequeo incremento del dimetro de
la corona del glande. En esta zona la coloracin se torna violcea debido al acopio de
sangre. Pero adems la vasodilatacin provoca la hinchazn de los testculos, que son
ahora un cinco por ciento ms grandes que en su estado normal de no estimulacin.

Cuando la tensin sexual sube, los testculos adems de que continan elevndose,
empiezan a rotar hacia delante de forma tal que la superficie posterior permanece en firme
contacto con el perineo. En algunos hombres, sobre todo ya pasados los cincuenta aos,
los testculos se elevan en forma parcial, lo que parece originar una reduccin de la
presin eyaculatoria (Masters y Johnson, 1966).

Durante la fase de meseta pueden salir por el meato urinario unas gotas de lquido que
provienen de las glndulas bulbouretrales. En esta emisin de lquido puede haber
espermatozoides vivos.

Tanto en el hombre como en la mujer esta fase se caracteriza por un aumento generalizado
de la tensin neuromuscular que se manifiesta sobre todo en las nalgas y los muslos. A
veces se acelera el ritmo cardaco, lo que hace que el individuo perciba claramente las
palpitaciones del pecho. Adems, la respiracin es tambin ms rpida y se origina un
aumento de la presin sangunea. Gran parte de estos cambios generalizados se presentan
en la meseta tarda.

FASE DE ORGASMO.

Al igual que en las fases de excitacin y meseta, en el orgasmo los fenmenos fisiolgicos
son la vasocongestin y las contracciones mioclnicas rtmicas que se producen en la
musculatura vaginal, uretral, perineal, rganos y msculos circundantes. Ocurren de 3 a 15
contracciones, siendo las primeras a intervalos de 0.8 segundos que disminuyen la
intensidad y frecuencia.

Desde el punto de vista biolgico, el orgasmo es la fase ms corta del ciclo de la respuesta
sexual, unos cuantos segundos durante los cules las rtmicas contracciones musculares
que se desencadenan producen una intensa sensacin fsica seguida de un rpido
relajamiento.

Desde el punto de vista psicolgico, el orgasmo es un instante de intenso placer y de
suspensin de la actividad mental; es decir, la mente se repliega sobre s misma para
disfrutar de una ntima experiencia.

Los orgasmos varan no slo en cada hombre o mujer, sino en distintos momentos de un
mismo individuo. La diferente intensidad de los orgasmos puede deberse a diversos
factores fsicos como la fatiga o el tiempo transcurrido desde el ltimo orgasmo; as como
a factores psicosociales como pueden ser la afinidad como pareja, la fantasa, los
sentimientos y muchos otros.

ORGASMO FEMENINO.

El orgasmo en la mujer se caracteriza por contracciones simultneas y rtmicas del tero,
el tercio exterior de la vagina y el esfnter anal.

El orgasmo es una respuesta global de todo el organismo, no slo de la pelvis. El patrn
electroencefalogrfico muestra cambios marcados durante el orgasmo (Cohen, Rosen y
Goldstein, 1976) y durante esta fase de la respuesta sexual se contraen los msculos de
numerosas regiones corporales. Adems, el rubor sexual alcanza su mayor intensidad y
extensin superficial.

Sevely Lowndes y Bennet plantearon, en 1978, la posibilidad de que haya una eyaculacin
en la mujer a travs de la uretra durante el orgasmo. Sustenta su hiptesis en la existencia
demostrada histiolgicamente de tejido glandular diseminado en los intersticios
periuretrales que se consideran como un remanente de glndula prosttica en la mujer.
Esto se ha estudiado con mayor profundidad y vinculado con la existencia del punto de
Graffenberg (Ladas y Cols, 1983) conocido como punto G, zona muy inervada situada
en la pared anterior de la vagina por atrs y a la altura del pubis; su estimulacin produce
sensaciones intensas, algunas refieren la sensacin de orinar ( lo que les provoca temor) y
si la estimulacin contina puede sobrevenir una eyaculacin, que no consiste en orina. Es
importante sealar que no todas las mujeres tienen punto G ni presentan esta respuesta.

ORGASMO MASCULINO


En el hombre el orgasmo esta compuesto por dos fenmenos diferentes que generalmente
se dan al mismo tiempo a saber: la eyaculacin y la sensacin subjetiva del placer.
El orgasmo del varn consta de dos fases. En la primera fase, los vasos deferentes as
como la prstata y las vesculas seminales inician una serie de contracciones que impulsan
al semen dentro del bulbo de la uretra en un proceso denominado emisin. El hombre
experimenta una sensacin eyaculatoria inminente. Esta sensacin es perfectamente
normal, por que al llegar a este punto no es posible detener la eyaculacin. Durante la
segunda fase del orgasmo masculino, las contracciones de la uretra y del pene se
conciertan con las contracciones de la prstata y provocan la eyaculacin o expulsin del
semen por la punta del pene. La expulsin no sobreviene hasta varios segundos despus
del punto de inevitabilidad eyaculatoria, debido a la distancia que debe recorrer el semen a
travs de la uretra.
Durante la eyaculacin, el cuello de la vejiga urinaria se cierra hermticamente para que el
semen fluya y no se produzca una mezcla de orina y semen.
Hace poco se pensaba que en el hombre la eyaculacin y orgasmo eran sinnimos. En
realidad pueden ser fenmenos separados, aunque casi siempre son simultneos. En 1978,
Robbins y Jensen demostraron la existencia de individuos que ejercen control voluntario
sobre la eyaculacin y son capaces de tener 3 y 10 orgasmos en un coito antes de eyacular,
con la que tenan al ltimo. Por otro lado, datos clnicos muestran que puede haber
eyaculacin sin orgasmo, incluso sin ereccin. Este dato plantea una semejanza entre las
respuestas sexuales masculina y femenina, puesto que pone en duda la creencia de que
slo la mujer es capaz de ser multiorgsmica. Como se ver, es claro que las diferencias
entre las respuestas sexuales de hombres y mujeres, son de origen sociocultural y
educativo.
En el hombre, ,lo mismo que en la mujer se producen contracciones involuntarias de
diversos grupos musculares perifricos y de la musculatura facial que, paradjicamente,
provocan gestos y muecas faciales que pudieran identificarse como dolor cuando se trata
de uno de los momentos de mayor placer humano. Cohen, Colks y Heath ( 1976 )
demostraron que existen cambios electroencefalogrficos en la lateralidad hemisfrica, en
las frecuencias y tipos de actividad cerebral.

FASE DE RESOLUCION.

Cuando los eventos orgsmicos han sucedido una o varias veces sobreviene la fase de
resolucin que consiste en la involucin de los fenmenos que originaron las fases
anteriores. Es el retorno a las condiciones basales.
Respecto a esta fase, Masters y Jonson observaron que la mayor o menor rapidez de la
misma tiene relacin directa con la duracin de las fases de excitacin y meseta. Por lo
general los hombres de nuestra cultura estn condicionados a fase de excitacin y meseta
muy breves y las mujeres a fases muy prolongadas, por tanto ellos tendran resoluciones
cortas y ellas largas.

Resolucin Femenina

En la mujer la plataforma orgsmica desaparece debido a que las contracciones
orgsmicas drenan la vasocongestin, el tero vuelve a la posicin de anteroversin,
desaparece la coloracin de los labios, la vagina reduce su anchura y longitud y el cltoris
vuelve a su tamao y posicin habituales.
Si en una fase anterior del ciclo las mamas se agrandaron, ahora disminuye su tamao y
los tejidos de la areola se distienden antes que los propios pezones, dando la impresin de
que stos han vuelto a ponerse erectos. Durante la fase posterior al orgasmo, la
estimulacin del cltoris o la vagina puede resultar molesta o irritante.
Al volver a su estado normal de no excitacin, tanto en la mujer como en el hombre
desaparece el rubor sexual y a veces se advierte una sudacin abundante.
Inmediatamente despus del orgasmo puede darse una pauta de respiracin profunda
acompaada de una palpitacin acelerada del msculo cardaco, pero ambos fenmenos
decrecen gradualmente conforme el cuerpo se va distendiendo.

Resolucin Masculina

En el hombre se pierde la ereccin en dos fases, una inicial rpida y parcial, como
resultado de las contracciones orgsmicas que succionan la sangre del pene y una segunda
etapa, ms lenta que llega a la flaccidez total hasta que los testculos se empequeecen y
vuelven al interior del escroto, separndose del cuerpo, salvo en el caso de proseguir la
estimulacin sexual.

Fase Refractaria

Tanto en el hombre como en la mujer, despus de la resolucin se presenta una fase en
que la respuesta a un estmulo sexual est disminuida, y se denomina periodo refractario.
Su duracin es variable, ms corta en jvenes que en los individuos mayores. Tambin se
incrementa en el hombre despus de la primera eyaculacin en una sola sesin de relacin
sexual.
Es clsico describir cuatro diferencias entre las curvas de respuesta sexual masculina y
femenina: 1) la masculina se considera ms corta hasta el orgasmo, 2) la mujer puede ser
multiorgsmica, 3) la resolucin es ms rpida en el hombre y 4) la refractaria es
caractersticamente masculina.
Sin embargo, lvarez-Gayou en su libro Sexoterapia Integral, hace la observacin de que
el anlisis cuidadoso de estas diferencias permite, en principio, negar que sean diferencias
fisiolgicas intrnsecas.
1.- La menor duracin de la curva masculina hasta el orgasmo se debe al proceso
educativo que condiciona al hombre a ser un eyaculador rpido, educacin que es
responsable de un gran nmero de eyaculadores precoces. Del mismo modo, la curva
femenina es de mayor duracin por la negacin y represin de la sexualidad en la mujer,
que la hace tener un proceso lento de excitacin y una meseta ms prolongada.
2.- como se ha visto, el hombre puede ser multiorgsmico en tanto no piense en la
eyaculacin como finalidad de la relacin sexual y aprenda a desarrollar su potencialidad.
3.- Y ya que parece ser que la fase de resolucin tiene relacin directa con la duracin del
tiempo de excitacin y meseta, aqu tendramos la causa de una tercera diferencia.
4.- Por ltimo, el perodo refractario tiene relacin con una actitud y educacin respecto a
la sexualidad ertica, a sus fines y desarrollo.
Por tanto, resulta evidente que en la medida que la educacin sexual deje de plantear
situaciones diferenciales drsticas entre hombres y mujeres, se lograrn respuestas
fisiolgicas ms naturales en uno y otro gnero.


















CAPTULO V

DEFINICIN DE DISFUNCIONES SEXUALES

Si buscamos en una enciclopedia la definicin del trmino disfuncin podemos encontrar
lo siguiente: alteracin cuantitativa o cualitativa de una funcin orgnica (Enciclopedia
Salvat). Sin embargo cuando nos referimos a una disfuncin sexual no podemos atenernos
sin ms a una definicin como esta, pues puede existir una disfuncin sexual sin que
exista una alteracin en los rganos involucrados y su funcionamiento.

Revisemos algunas de las definiciones proporcionadas por algunos autores:

En el Tratado de Medicina Sexual de Kolodny, en el captulo sobre las disfunciones
sexuales dice: Los mecanismos fisiolgicos bsicos de la actividad sexual normal pueden
verse deteriorados por diversos factores, tanto de origen orgnico como psicgeno. De
acuerdo a estos, una disfuncin sexual sera aquella en la que hubiese deterioro ya sea de
origen orgnico o psicgeno de los mecanismo fisiolgicos bsicos de la actividad sexual
normal. Dos inconvenientes que le veo a esta definicin son el uso de la palabra normal,
pues en sexologa este trmino resulta muy valorativo y el concepto de deterioro, ya que
puede haber una disfuncin sin deterioro.

En su libro La Sexualidad Humana, Masters y Johnson se refieren a las disfunciones
sexuales como situaciones que menoscaban las respuestas fsicas ordinarias. Tomando
en cuenta que en el aspecto sexual lo ordinario es casi sinnimo de fluctuacin,
considero que este enunciado no define claramente lo que es una disfuncin sexual.

Una definicin ms sencilla y clara es la que propone Helen Singer Kaplan en su libro La
Nueva Terapia Sexual:las disfunciones sexuales son trastornos psicosomticos que
impiden al individuo realizar el coito o gozar de l. Sin embargo, esta definicin deja
fuera a la pareja o parejas y para el diagnstico de una disfuncin sexual, se requiere que
sta sea considerada como un contnuo de interaccin fsica, psicolgica y social del
individuo por una parte y por otra en relacin a la pareja o parejas de los mismos
individuos.(1)

Por tanto, considero que la siguiente definicin de Juan Luis lvarez-Gayou, tomada de
su libro Sexoterapia Integral es ms adecuada por ser la que toma en cuenta todos estos
elementos: Las disfunciones sexuales son alteraciones persistentes de una o varias fases
de la respuesta sexual que provocan problemas o molestias al individuo y/o a la pareja.








CAPTULO VI.

CLASIFICACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES.

No todos los autores coinciden en la manera de clasificar las disfunciones sexuales.

Masters y Johnson las clasifican en Trastornos Sexuales del Hombre y Trastornos
Sexuales de la Mujer.

Helen Kaplan las divide en tres categoras que corresponden a su teora sobre la divisin
de la respuesta sexual y es como sigue: Trastornos de la Fase del Deseo, Trastornos de la
Fase Vasocongestiva y Trastornos de la Fase de Mioclona.

Por su parte, Juan Luis lvarez-Gayou opina que para un diagnstico acertado, son muy
importantes la comprensin de la fisiologa de las disfunciones y los factores etiolgicos
en los niveles orgnico, psicolgico y social, por lo que se propone clasificarlas tomando
como base la curva de la respuesta sexual de seis fases, que es la de Masters Y Jonson
modificada por lvarez-Gayou. As, para analizar las disfunciones de cada fase bastar
con producir un incremento o decremento en cada una de ellas (figura 6-1).

De esta manera tenemos que un decremento de la fase de ESE en cualquiera de los
miembros de la pareja, dar por resultado la disfuncin denominada apata sexual.

Cuando la disfuncin es en incremento de uno de los miembros de la pareja, se tendr
una disritmia sexual, que se manifiesta por la insatisfaccin que provoca a uno de los
miembros de la pareja el que otro desee demasiado o no las relaciones sexuales.

El decremento en la fase de excitacin producir hipolubricacin en la mujer y en el
hombre incompetencia erctil.

Un incremento en esta fase no es considerado como una disfuncin, ya que difcilmente
una mujer buscar ayuda teraputica por un exceso de lubricacin vaginal y en cuanto al
hombre tampoco lo har por tener erecciones demasiado firmes. En cuanto a esto ltimo
cabe sealar que a veces se toma como disfuncin sexual un estado persistente y doloroso
de la ereccin del pene al que se le denomina priapismo, pero que no tiene nada que ver
con la excitacin sexual. El priapismo impide y limita cualquier relacin sexual y tiene
causas de origen fsico bien conocidas por lo que no cae dentro del terreno de las
disfunciones.

En la fase de meseta, el incremento o decremento se considera por el tiempo (duracin de
la fase) ms que por la intensidad de la misma. El incremento en el hombre provoca la
incompetencia eyaculatoria o eyaculacin retardada y en la mujer preorgasmia.

El decremento en la duracin de la fase de meseta provoca disfuncin en el hombre y no
en la mujer. En el hombre, la eyaculacin se produce antes de la penetracin o en el
momento de sta y se le denomina eyaculacin precoz o descontrol eyaculatorio (Delfn,
1983).

En la fase de orgasmo un incremento producir el fenmeno llamado multiorgasmia y
otro denominado orgasmo sostenido en ambos sexos, los cules no son disfunciones. En
cambio, el decremento dar como resultado la disfuncin denominada anorgasmia.

El incremento en la fase de resolucin no causa disfuncin por ser muy rpida, pero
cuando hay decremento, es decir, cuando es ms lenta puede provocar dolor por
inflamacin plvica en ambos sexos porque persiste la congestin en los tejidos y rganos
plvicos y perineales.

El incremento en la fase del perodo refractario puede ser motivo de consulta por
aosos que piensen que la mayor duracin es disfuncional, cuando es natural en la vejez,
lo que no impide la posibilidad de practicar su sexualidad. Un decremento en esta fase no
es motivo de consulta.

Las dos disfunciones restantes son dispareunia (dolor al coito en el hombre o la mujer)
y el vaginismo (mujer) que no se consideran disfunciones especficas de una fase porque
pueden presentarse en una o varias de stas.

La utilizacin de esta clasificacin ha demostrado ser comprensible y de gran utilidad para
la valoracin fisiopatolgica de los casos y para el diseo de estrategias teraputicas
eficaces.

Es importante sealar que ponerle nombre a las distintas disfunciones sexuales ha sido
causa de continuos debates en el campo de la sexologa. Esto se debe a que hay nombres
que por s solos pueden causar un impacto psicolgico en el individuo. Por ejemplo:
frigidez es un trmino peyorativo, ya que implica que a la mujer le falta calidez y por otro
lado no define la disfuncin. Lo mismo sucede con el hombre al que llaman impotente,
pues adems de ser un trmino impreciso, de l se infiere que si el hombre no es capaz de
tener una ereccin es porque carece de fuerza o poder.

Masters y Johnson prefieren usar el trmino trastornos de la ereccin en lugar de
impotente y anorgasmia para referirse a las mujeres que tienen dificultades en alcanzar el
orgasmo.

Helen Kaplan considera que el trmino ms adecuado para nombrar a este bloqueo de la
ereccin del pene es el de disfuncin erectiva y prefiere hablar de disfuncin sexual
general en lugar de frigidez.

Otro autor, Parkish Kothari (1987) sugiere que la respuesta orgsmica retardada y
respuesta orgsmica prematura sustituyen adecuadamente a trastornos de la fase
orgsmica del varn y eyaculacin precoz respectivamente, pues adems de que definen la
disfuncin, ponen el acento en el aspecto placentero de la sexualidad ms que en aspecto
reproductivo.

Ya que para el anlisis de las disfunciones partiremos de la clasificacin de lvarez-
Gayou, usaremos la terminologa propuesta por l.

Otro aspecto que debe tomarse en cuenta en cuanto a las disfunciones sexuales es que
estas pueden ser primarias o secundarias. Son primarias cuando siempre han existido y
secundarias cuando se presentan despus de un perodo de funcionar adecuadamente.

Adems las disfunciones pueden ser selectivas y/o situacionales. Son selectivas cuando
se presentan con una persona o personas y no as con otra u otras. Son situacionales las
que ocurren solamente en determinadas circunstancias.

Por ltimo, una disfuncin puede ser fisiolgica o subjetiva. Las disfunciones son
fisiolgicas cuando existe un impedimento (enfermedad, lesin, etc.) para que se
presenten los fenmenos fisiolgicos. Cuando los fenmenos fisiolgicos si se presentan
pero no hay percepcin subjetiva de estos, se dice que la disfuncin es subjetiva.


































CAPTULO VII.

ETIOLOGA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES.

La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) considera que la salud sexual es de suma
importancia para el bienestar del individuo y la define como: La integracin de los
aspectos somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser humano sexual, en
formas que sean enriquecedoras y realcen la personalidad, la comunicacin y el amor.

Partiendo de esta definicin, queda clara la razn del porqu la etiologa de las
disfunciones sexuales debe verse de manera multifactorial. As, tenemos que los cuatro
tipos principales de causas los constituyen los aspectos biolgicos, psicolgicos, socio-
educativos y los problemas en las relaciones de la pareja.

Los factores etiolgicos biolgicos.- Estos pueden ser de tres tipos: naturales,
patolgicos o yatrognicos.

Factores biolgicos naturales.- En este grupo se encuentran las modificaciones
anatmicas y fisiolgicas que dan como resultado de la evolucin biolgica de los
individuos. Estos, an siendo naturales, pueden producir insatisfaccin y alteracin de la
respuesta sexual, por lo que se convierten en disfunciones; como ejemplo tenemos los
cambios en la respuesta sexual a consecuencia de la edad avanzada, ya que en el caso de la
mujer puede haber hipolubricacin a partir de la menopausia y en el hombre al envejecer
puede tener erecciones menos firmes. Otro ejemplo podra ser el de los cambios en la
sexualidad durante el embarazo, ya que aunque existen pocos estudios al respecto, algunos
de ellos indican que durante el primer trimestre se pueden dar todos los tipos de respuesta,
desde la permanencia del deseo a los niveles previos al embarazo hasta las mujeres que al
tener serias molestias como nusea y vmito, pierden el inters en la actividad sexual.

En vista de que no es fcil establecer un criterio uniforme, es importante sealar que, a
menos que existan circunstancias especiales como aborto o hemorragia, la actividad
durante el embarazo no es nociva para la madre ni para el producto y tampoco se adelanta
el trabajo de parto.

Factores etiolgicos patolgicos.- Dentro de estos se encuentran diversas enfermedades
que pueden provocar alteraciones en la respuesta sexual de las personas o en la capacidad
subjetiva de placer. As, tenemos padecimientos locales de los rganos sexuales plvicos
externos o internos que son de origen gentico, congnito, degenerativo, traumtico o
infeccioso. Tambin las enfermedades urolgicas y ginecolgicas por la contigidad
anatmica pueden afectar la respuesta sexual de una persona. Hay otro tipo de
enfermedades como la diabetes que puede causar fallas en la ereccin del hombre o
bloquear la respuesta orgsmica femenina. Cualquier enfermedad que debilite, incapacite,
provoque dolor o molestias a una persona puede causar apata sexual o falta de inters.

Factores etiolgicos yatrognicos.- Las disfunciones originadas por errores cometidos por
los mdicos ya sea en la prescripcin y utilizacin de distintas drogas o frmacos o en las
cirugas(lesin del nervio pudendo o de alguna arteria o vena al realizar el acto quirrgico)
estn dentro de este grupo. Un ejemplo son los barbitricos, los antihistamnicos, etc., que
pueden causar un descenso en el deseo sexual. Aunque muchas veces en el tratamiento de
una enfermedad no pueden evitarse los efectos secundarios, es obligacin del mdico
conocer estos efectos y ayudar en la atencin del trastorno provocado.

Por lo general se estima que entre un diez y un veinte por ciento de las disfunciones
sexuales estn causadas de forma preponderante por factores orgnicos (Kolodny, Masters
y Johnson, 1979: Munjack y Oziel, 1980; Kaplan et al, 1983). En otro quince por ciento de
los casos los factores orgnicos contribuyen a que se produzca la disfuncin, an cuando
no constituyan la causa directa y nica. Por tanto, es conveniente que todo individuo que
acuda a consulta por una disfuncin sexual sea sometido a un chequeo orgnico para
determinar o descartar la existencia de estados patolgicos de tipo orgnico que podran
repercutir en su desempeo sexual. Por ejemplo, un hombre que presenta dificultades de
ereccin y cuya historia clnica no deje clara la razn del trastorno, debe someterse a una
prueba de tolerancia a la glucosa oral para la deteccin de la diabetes mellitus, que parece
ser la enfermedad que con ms frecuencia causa por s sola la incapacidad de ereccin. En
el caso de la mujer, la prdida de la capacidad de respuesta orgsmica puede deberse a
estados que afectan la inervacin de la pelvis, como son por ejemplo la esclerosis
mltiple, tumores o traumas de la mdula espinal, deficiencias de nutricin, etc..

La etiologa psicolgica.-La etiologa psicolgica de las disfunciones sexuales se puede
abordar separando diversos aspectos:

Es importante tomar en cuenta en primer lugar los rasgos de carcter y su influencia en el
desempeo sexual y cmo interviene ste en las disfunciones.

Despus conviene analizar si la tensin es un elemento causante de la disfuncin. Por
ejemplo, hay distintos miedos que inhiben la respuesta sexual como son el miedo al
embarazo, al dolor, a la intimidad, el miedo anticipado a realizar el coito.

La ansiedad, la culpa, la depresin y la baja autoestima acompaan tambin algunas
disfunciones sexuales; sin embargo, no es fcil establecer si se present primero el
sentimiento o la disfuncin. Es decir, una persona que padezca una disfuncin sexual
puede sentirse deprimida o disminuir el buen concepto que tenga de s misma.

Por ltimo, deben revisarse las neurosis, psiconeurosis y psicosis, ya que pueden afectar la
vida sexual de aquellos que la padecen.

Los factores etiolgicos socio-educativos.- Hay diversos factores sociales y de educacin
que ocasionan disfunciones sexuales. A continuacin se exponen algunos de estos:

Econmicos.- Aunque parezca extrao. El aspecto econmico influye en el
comportamiento sexual de las personas. Por ejemplo, en Mxico, donde la mayora de las
familias son de ms de cinco miembros que deben vivir en una sola habitacin, no es fcil
tener intimidad y privaca. Si a esto se le agrega la educacin represiva hacia la mujer, en
la que ella slo es til para proporcionar placer y servicio al hombre y estar embarazada,
se tiene como resultado un gran nmero de mujeres anorgsmicas. Aunque la situacin
planteada se refiere a la poblacin de menores ingresos, entre la clase media tambin se da
esta falta de privaca, ya sea porque las delgadas paredes de su vivienda permiten que los
vecinos escuchen todo lo que la pareja diga o haga y lo mismo sucede cuando los hijos se
encuentran en habitaciones contiguas, lo que ocasiona que la respuesta sexual se inhiba.

Experiencias sexuales negativas.- Con frecuencia se presentan casos de disfunciones
sexuales a causa de algn evento sexual muy negativo o traumtico. Por ejemplo, cuando
un nio o nia es atacado sexualmente por un extrao o incluso por algn miembro de la
familia. Es importante mencionar aqu que cuando el nio o nia son abordados por un
extrao, sin uso de violencia o amenazas, el dao psquico o emocional por el acto en s
no es tan grave como el que pueden causar las actitudes dramticas de la familia.

Otros ejemplos de factores de este tipo son los que se dan por una primera experiencia
sexual mala, frustrante o dolorosa, o los que se dan en los muchachos o muchachas que al
ser sorprendidos masturbndose, reciben fuertes castigos o amenazas sobre el dao que
este acto puede ocasionarles. Esto puede dejarles la idea de que la prctica sexual es mala,
peligrosa e indebida, lo que posteriormente puede impedir que la respuesta sexual se
desarrolle de manera satisfactoria.

Educacin y aprendizaje.- La educacin que se recibe en el hogar, en la escuela y en la
sociedad, deja una profunda huella en la personalidad del individuo y en su
comportamiento. Por tal motivo, el comportamiento sexual y la respuesta sexual son un
reflejo de la manera como es abordada la sexualidad. Por ejemplo, un nio educado en la
creencia de que la sexualidad es pecado y algo de lo que hay que avergonzarse, puede ver
limitada su capacidad de disfrutar las relaciones sexuales cuando sea mayor.

La falta de informacin sobre la sexualidad es otro factor etiolgico de disfunciones
sexuales, ya que se tienen ideas errneas acerca de estos aspectos. Por ejemplo, el hombre
que piensa que un pene grande proporciona ms placer a las mujeres, al no tenerlo de la
medida que l considera adecuada, puede tener un sentimiento de devaluacin y este
sentimiento ser causa de disfuncin sexual.

La aceptacin irracional de los mitos culturales. Como ejemplo est el de aquellas
personas que estn convencidas de que la capacidad del desempeo sexual desaparece con
la edad.












CAPTULO VIII.

ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LAS
DISFUNCIONES SEXUALES.

Para el tratamiento de las disfunciones sexuales es muy importante la elaboracin del
diagnstico. En general, la mayora de los terapeutas sexuales concuerdan con la
necesidad de tomar en cuenta tanto aspectos biolgicos como psicosociales del individuo
y/o de la pareja para decidir cul deber el tratamiento adecuado en cada disfuncin.

En el libro Tratado de Medicina Sexual, Kolodny, Masters y Johnson mencionan que debe
obtenerse informacin especfica sobre antecedentes anatmicos y fisiolgicos mediante
un historial mdico completo, un examen fsico y una valoracin de laboratorio de ambos
componentes de la pareja.

Ellos hacen notar que muchas veces las personas atribuyen su disfuncin a un problema
mdico, ya que generalmente esto las hace sentirse menos responsables de su
disfuncionalidad. As, tener informacin precisa que permita determinar el papel de los
factores orgnicos resulta muy importante.

Otro aspecto que recomiendan tomar en cuenta es el de que la sexualidad constituye una
actividad natural. Definir as la sexualidad significa que, as como no puede ensearse a
alguien a digerir los alimentos o a sudar, tampoco puede ensearse a un hombre a tener
una ereccin o a una mujer a tener lubricacin. El hecho de que los reflejos de la actividad
sexual estn presentes en el individuo desde que nace no quiere decir que no pueda haber
fallas debidas a trastornos en la salud, a un condicionamiento cultural o a una mala
comunicacin entre personas. Por eso, la persona que acude a consulta debe estar
consciente de que no es suficiente con aprender tcnicas sexuales, sino que conviene
identificar los obstculos que interfieren con su propia actividad sexual y las causas por
las que la sexualidad se desva de su funcionalidad para que de esta manera se puedan
sugerir modos de eliminarlos o salvarlos.

Otro elemento que debe considerarse es el temor al desempeo sexual, ya que ste puede
ser el origen de muchas disfunciones. La ansiedad respecto a la capacidad de respuesta
sexual afecta tanto a hombres como a mujeres. Este temor al desempeo puede llevar a la
disminucin del inters por la sexualidad, a una prdida de la autoestima, a que en el
esfuerzo por controlar la ansiedad se pierda la espontaneidad y se complique la situacin,
a una observacin y evaluacin constantes el desempeo sexual propio y el de la pareja;
aspectos todos ellos que dan por resultado un menor grado de participacin en la actividad
y a diversas alteraciones en otras situaciones no sexuales en la relacin.

El ser espectador del propio desempeo sexual produce ansiedad en el individuo, esto le
impide actuar de manera relajada, lo que generalmente da como resultado una falla en la
respuesta sexual. Esta falla refuerza la ansiedad previa y se establece un crculo vicioso.
Identificar la presencia de este modelo es un elemento importante en el diagnstico, ya
que permite proporcionar un conocimiento de la dinmica de la situacin y una gua
especfica de cmo solucionar el problema.

Las tcnicas de Masters y Johnson de un tratamiento rpido y de trabajar solamente con
parejas y no con individuos, as como el requerir un equipo de terapeutas en el que uno
debe ser hombre y el otro mujer, le da caractersticas especiales a la elaboracin del
diagnstico.

Cada terapeuta entrevista individualmente y por separado a los dos miembros de la pareja
obteniendo de ellos una detallada historia psicosocial y un examen en profundidad de su
historia sexual.

Una vez obtenidas estas historias y realizados los exmenes fsicos, los coterapeutas se
renen para intercambiar informacin. Con base en este intercambio consiguen una serie
de respuestas preliminares referentes a las cuestiones siguientes:

Cules son las disfunciones sexuales especficas?
Cules son las etiologas de esas disfunciones?
Cules son los principales problemas no sexuales de la pareja?
Cules son los principales problemas sexuales de la pareja, aparte de los estados
disfuncionales especficos?
Qu tipo de psicopatologa, si la hay, se observa en cada individuo y qu influencia
podra tener en la terapia?
Qu tipo de problemas fsicos, si los hay, existen en cada individuo y qu influencia
podran tener en la terapia?
Qu grado de motivacin para el tratamiento presenta cada uno de los individuos?
Existe algn punto de la informacin facilitada por uno de los componentes de la pareja
que exige no se de a conocer al otro miembro de la pareja?
Se observan diferencias de importancia en cuanto a la informacin histrica?
Cules son los objetivos que tiene cada uno de los individuos en lo que respecta a la
terapia?, Son realistas dichos objetivos?
Existe algn programa de psicoterapia intensiva y rpida adecuado para la pareja?

Cuando se precisa informacin adicional, sta se obtiene de nuevas entrevistas o bien
durante el curso de la terapia. Esto ltimo permite una mejor valoracin de factores como
las motivaciones, la psicopatologa y las dinmicas de la interaccin entre la pareja.

Tambin puede haber errores en la interpretacin de los hechos narrados o bien que los
pacientes hayan dado respuestas incorrectas debidas a la falta de comprensin de la
pregunta en s o por mentiras deliberadas, es por eso que las respuestas preliminares no se
consideran concluyentes y pueden cambiar los objetivos durante el transcurso del
tratamiento.

Una historia detallada y cuidadosa de ambos miembros de la pareja permite, segn la
experiencia de Masters y Johnson, establecer un diagnstico ajustado que permita un
adecuado enfoque de la terapia que se ha de aplicar.

Cuando se establece la disfuncin que padece cada miembro de la pareja, es necesario
hacer una evaluacin de su etiologa. Despus de transcurrido cierto tiempo en el que los
terapeutas han tenido oportunidad de observar el resultado de diversas pruebas
teraputicas, generalmente es posible atribuir la disfuncin o disfunciones sexuales a
procesos orgnicos o psicgenos o de ambas clases con un alto grado de precisin.

Masters y Johnson mencionan que los problemas no sexuales que con ms frecuencia se
observan en al Instituto son los siguientes:

Comunicacin. Debido a que los temas sexuales se enfrentan con frecuencia a numerosos
tabes culturales y religiosos, hay parejas que an cuando se comunican con relativa
efectividad en otras esferas de su vida, en el aspecto de la sexualidad no se atreven a
expresar sus sentimientos, necesidades y temores.

Doble estndar. Son aquellas relaciones en que una persona toma constantemente las
decisiones por los dos o que se impone siempre a otro. Con frecuencia los problemas que
se derivan de relaciones de este tipo abarcan el rea de la sexualidad de la pareja.

Engao. Aunque este problema es menos frecuente, vale la pena mencionarlo, pues llega
a afectar profundamente las relaciones de la pareja. El engao puede referirse desde la
afirmacin de que tiene un orgasmo cuando no se tiene, por ejemplo, hasta a tener
relaciones extraconyugales (aunque muchas veces, cuando hay infidelidad, la pareja
prefiere no enterarse). Tambin se incluye en ste rengln la falta de sinceridad cuando a
uno de ellos le disgusta determinada actividad sexual y no lo externa, etc..

Problemas de actitud. Se refiere al condicionamiento negativo respecto a la sexualidad
que algunas personas reciben durante la infancia y que en ocasiones les impide que an en
la edad adulta dejen de considerarla como algo sucio, pecaminoso o degradante. Esta
actitud puede dar como consecuencia que uno o ambas miembros de la pareja se sientan
incmodos ante la desnudez, por ejemplo, y que las fantasas sexuales o la masturbacin
que son elementos que pueden formar parte de una terapia, les parezcan pecaminosos o
degradantes. Es muy importante, pues, detectar estos problemas de actitud desde los
inicios del tratamiento teraputico.

Problemas de informacin. Los problemas que se presentan aqu son generalmente
relacionados con la anatoma y la fisiologa de la sexualidad.

Problemas de comportamiento. Los problemas de comportamiento pueden surgir de los
problemas de actitud que mencionamos anteriormente, pero tambin hay quien utiliza la
relacin sexual como un medio de castigo o recompensa en diversas situaciones, lo cul
produce a menudo graves problemas en una relacin si se emplean de manera continua.

Presentacin de la valoracin. No siempre resulta indicado un tratamiento intensivo, ya
que puede haber problemas mdicos por resolver, manas o psicosis graves que requieran
de un tratamiento previo. En todo caso, esto es algo que los coterapeutas deben decidir en
base a la informacin recabada.

Al da siguiente de haber recogido la historia de la pareja, los coterapeutas y los pacientes
se reunirn en una sesin conjunta en la que se informar a la pareja de la valoracin que
se ha llevado a cabo de su situacin. Tambin se les dar informacin relativa al origen de
la disfuncin o disfunciones sexuales, los diagnsticos especficos, el pronstico y una
explicacin general de las tcnicas que se utilizarn para resolver la dificultad. La atencin
principal de este proceso se centra en el presente, ms que en analizar o examinar
conductas o sentimientos pasados.

Por su parte, Leiblum and Rosen (Principles and Practice of Sex Therapy) coinciden con
otros terapeutas sexuales en la opinin de que una disfuncin sexual requiere de un
diagnstico multidisciplinario en el que consideren aspectos fisiolgicos, mdicos,
culturales y otros que permitan determinar el tratamiento ms adecuado. Ellos abordan de
manera individual cada una de las disfunciones sexuales examinando aquellas etiologas
que pueden producirlas. Los elementos que deben tomarse en cuenta para determinar la
terapia a seguir, dependen de la disfuncin de que se trate y de las particularidades de cada
caso.

Otro autor, Jon K. Meyer en su libro Tratamiento Clnico de los Trastornos Sexuales,
concuerda con otros en que las disfunciones sexuales pueden aparecer por causa de una
patologa fsica, emocional o por problemas entre la pareja, as como por falta de
informacin, experiencia, cultura o una combinacin de los mismos. El opina que el
historial debe ser exhaustivo para que los hechos puedan estar a la vista del paciente y no
le causen un temor innecesario. Opina tambin que antes de iniciar cualquier tratamiento,
es fundamental dotar al paciente de confianza en s mismo y que el mayor problema a
combatir es el que se debe al temor del paciente a ser incapaz y la ansiedad que esto le
provoca.

En el libro Tratado del Deseo Sexual, Helen Kaplan propone la hiptesis de que desde la
perspectiva del modelo trifsico es posible darse cuenta de que la angustia que subyace
por la disfuncin vara en intensidad dependiendo de la fase de que se trate. Parece que los
pacientes que presentan disfunciones en la fase de deseo se van afectados por problemas
intrapsquicos ms profundos y/o conyugales ms graves y es ms frecuente que aquellos
pacientes que presentan disfunciones en la fase de orgasmo tengan problemas ms leves.
Helen Kaplan define como leves las ansiedades del desempeo sexual sin
complicaciones como la excesiva preocupacin por la pareja, las angustias producidas por
expectativas sexuales no realistas referidas al propio sujeto o a la pareja, los miedos
pasajeros a ser rechazado, residuos infantiles leves de culpa y vergenzas por la
masturbacin y el placer sexual y cosas semejantes. Otras causas subyacentes leves seran
pequeas luchas de poder, falta de autoafirmacin, mensajes levemente negativos
recibidos en la infancia e incluso remanentes leves de problemas edpicos y de rivalidad
entre hermanos. Ella sostiene que estas ansiedades leves tienden a ser reconocidas por el
paciente y que son sumamente accesibles a procedimientos de terapia psicosexual breve,
que ponen el acento en la reduccin de la angustia, en promover la confianza y en
propiciar una modalidad de comunicacin abierta y tranquilizadora entre los miembros de
la pareja.

Hay otro tipo de conflictos que agrupa como causas remotas de nivel medio que por lo
comn no son conscientemente reconocidas por los pacientes. Estos son la angustia ente el
placer y el xito, el miedo a la intimidad y al compromiso y un miedo al rechazo arraigado
a un nivel ms profundo. Aunque las tcnicas estndar de terapia sexual son elaboradas
principalmente para hacer frente a los miedos ante el fracaso sexual, cuando se detecta
este miedo al xito, se puede adaptar la terapia y obtener buenos resultados.

En el ltimo grupo estn las angustias ms profundas relacionadas con la sexualidad. Aqu
se encontraran problemas de relacin ms graves, asociaciones hostiles y neurticas y
aquellos conflictos sexuales que tienen sus races en agravios infantiles y en la adaptacin
destructiva a tales agravios. Es frecuente, pero no siempre sucede, que en ello intervengan
problemas edpicos y pre-edpicos. Los problemas pueden provenir tambin de situaciones
no resueltas de rivalidad entre hermanos e intensa angustia ente el desempeo sexual, lo
mismo que apremiantes mensajes familiares que han definido la relacin sexual, el amor o
el placer como situaciones peligrosas y que provocan culpa. Tales causas intensas operan
casi siempre a nivel de inconsciente y son profundamente amenazadoras para el paciente,
por lo que requiere de otro tipo de terapia.

Segn la hiptesis de Kaplan, los pacientes que tienen deseos de actividad sexual y que
pueden excitarse, cuyo problema se limita a la fase orgsmica, tienden a centrarse en torno
a las causas remotas ms leves y son sumamente accesibles al tratamiento, en tanto que
aquellos cuyas disfunciones afectan a la fase de deseo tienden a estar mucho ms
representados en la categora de las causas graves. Aunque ambas generalizaciones
reconocen excepciones, cabe pensar que esta correlacin permitira elegir la terapia
adecuada con bastantes probabilidades de xito.

En cuanto a los problemas de la fase de excitacin, stos ocupan un amplio espacio a los
largo de este continuo hipottico, repartindose en todo el espectro, pero tienden a
concentrarse hacia el centro, lo que tambin permite identificarlos con ms certeza y elegir
el tratamiento.

Juan Luis lvarez-Gayou, en su libro Sexoterapia Integral, menciona la necesidad de
realizar un estudio clnico integral que permita conocer con la mayor precisin los factores
causales y su interaccin dinmica y recomienda explorar cuatro reas, que son:
rea mdicoquirrgica.
rea psquica.
rea sexolgica.
rea de la pareja.

rea Mdicoquirrgica.

Es indispensable un dictamen mdico por historia, exploracin fsica, exmenes clnicos y
de gabinete, ya que se ha visto que muchas enfermedades, medicamento e intervenciones
quirrgicas pueden afectar la funcin sexual y es necesario asegurarse de que ninguno de
estos factores sea la causa de la disfuncin.

Para obtener una Historia Clnica Mdica completa similar a la que se practica en otras
especialidades se requiere elaborar una ficha del paciente, sus antecedentes
heredofamiliares, los antecedentes personales no patolgicos y los patolgicos. Con base
en estos datos se continuar con interrogatorio por aparatos y sistemas y por ltimo con la
exploracin fsica y con los estudios de laboratorio y gabinete que se consideren
necesarios.

La ficha debe constar del nombre completo del paciente; su edad, pues algunas
disfunciones son ms frecuentes en determinados grupos de edad; su estado civil; la
escolaridad, ya que cuando el trabajo del consultante no tienen nada que ver con aquello
que estudi, esto podra ser motivo de frustracin; la influencia de la religin en el
consultante es otro punto que conviene investigar, ya que en determinado momento podra
ser causa de la disfuncin o interferir con el tratamiento; saber quin lo enva, pues si es
enviado por un profesional puede recurrirse a ste en caso de necesitarse datos
complementarios y por ltimo debe asentarse el motivo de la consulta.

En lo que se refiere a los antecedentes heredofamiliares, se requiere poner especial inters
en las enfermedades que abarcan las esferas: cardiovasculares, renal, de la colgena,
endocrina, sexual y psiquitrica que padezcan o hayan padecido los familiares ms
cercanos (padres, hermanos, pareja e hijos).

En los antecedentes personales no patolgicos, es necesario recabar informacin sobre el
ambiente en el que se desenvuelve el consultante, ya que esto puede indicarnos las
posibles causas de disfunciones por falta de privaca e intimidad.

Los datos sobre la alimentacin dan informacin sobre un posible estado de desnutricin
que podra causar apata o disritmia.

Es necesario saber si el consultante acostumbra tomar, desde cuando, la cantidad y la
frecuencia, ya que Masters y Johnson (1978) encontraron que el alcoholismo es la segunda
causa de incompetencia erctil en todas las edades y la mayor causa nica de dicha
disfuncin entre los 45 y 55 aos de edad. Por otro lado el alcoholismo puede tambin
daar la relacin de pareja.

La marihuana es considerada por algunas personas como una droga que aumenta el
disfrute sexual, pero esto generalmente se debe a que la persona que la consume puede
sentirse ms desinhibida. El problema a la larga es que la marihuana reduce las cifras de
testosterona (segn Kolodny, Masters, Kolodner, Toro y Maugh, 1974)

Respecto al opio, las investigaciones efectuadas han obtenido resultados muy
contradictorios, aunque parece ser que disminuye el inters sexual de quienes acostumbran
consumirla y en cuanto al tabaco, no se ha comprobado que el tabaquismo interfiera con la
sexualidad.

Tambin es importante informarse sobre los frmacos que ha usado el paciente, tanto en la
actualidad como en el pasado, en qu cantidades y por cuanto tiempo.

Entre los antecedentes personales patolgicos que deben anotarse estn las enfermedades
padecidas durante la infancia, aunque stas rara vez producen alguna disfuncin. Lo que
ms probablemente puede ser causa de disfuncin son todos los antecedentes alrgicos,
quirrgicos, tratamientos paliativos para enfermedades dolorosas, parto con episotoma,
salpingoclasia (ligadura de trompas de Falopio), histerectoma (extirpacin del tero),
traumas, transfusiones, as como padecimientos como diabetes, insuficiencia renal, infarto
al miocardiop, artritis, padecimientos hematolgicos e infecciones.

Un interrogatorio por aparatos y sistemas incluye el aparato digestivo, pues aunque parece
difcil que este aparato pueda ser la causa de una disfuncin sexual, debemos recordar que
se conecta con aspectos temperamentales de carcter y personalidad. As, por ejemplo, las
personas que viven en grandes ciudades donde el estrs y la ansiedad son comunes,
padecen con frecuencia enfermedades como la lcera duodenal, que al ser tratadas con
determinados medicamentos pueden producir disfunciones sexuales.

Seguimos con el sistema cardiovascular, pues hay estudios que indican que los pacientes
que han padecido infarto al miocardio temen hacer cualquier tipo de esfuerzo y por eso
tienden a disminuir su actividad sexual y tienen problemas de incompetencia erctil y
hasta anorgasmia sin que haya causa orgnica. Generalmente la etiologa es psicocultural,
por lo que el tratamiento es en gran parte educativo.

Las enfermedades pulmonares aumentan da con da y muchas veces traen consigo poca
capacidad fsica, fatiga crnica y diferentes grados de falta de oxigenacin. Una
disfuncin sexual puede producirse por cualquiera de estas causas por lo que debe
interrogarse sobre el aparato respiratorio.

Tambin es importante investigar en forma cuidadosa al sistema endocrino, ya que segn
Kolodny, Masters y Johnson (1979) los trastornos endocrinos son la causa orgnica ms
frecuente de los problemas sexuales.

Diversos estudios como los de Gastant y Collomb (1954), Penfield (1954), Blumer (1970),
demuestran la relacin que hay entre el lbulo temporal y la sexualidad, por lo que es
necesario un interrogatorio sobre las enfermedades que se derivan de trastornos del
sistema nervioso.

El aparato genitourinario es uno de los que la mayor parte de la gente cree ligado con el
rea sexual. Si bien los padecimientos congnitos pueden producir algn tipo de
disfuncin, deben estudiarse con especial inters las enfermedades sexualmente
trasmisibles, en particular en las mujeres, ya que en ellas casi nunca se produce
sintomatologa como ocurre en los varones, por lo que la enfermedad evoluciona
libremente y puede producir complicaciones graves ya sea en la mujer o en su
descendencia.

En el sistema hematopoytico destacan la enfermedad de Hodgkin, la anemia perniciosa y
la leucemia y en el aparato musculoesqueltico sobresalen los padecimientos que tienden a
la cronicidad como la artritis reumatoide que con frecuencia produce disfuncin sexual.

Observar con detenimiento las actitudes, posturas, comentarios, tipo de lenguaje, forma de
vestir de los consultantes, generalmente nos proporciona informacin valiosa acerca de
estos, por lo que conviene desarrollar la facultad de observacin.

La exploracin fsica requiere minuciosidad. Vale la pena recordar que las disfunciones
sexuales o sus sntomas no estn circunscritas slo al rea de los rganos sexuales
plvicos, por lo que la exploracin de los signos vitales es imprescindible.

Aunque el ser humano ya no depende tanto de su aparato hormonal para su conducta,
algunas de estas substancias cobran gran importancia respecto a su sexualidad. De ah la
importancia de los estudios de laboratorio y gabinete, ya que de ellos puede obtenerse
informacin muy til.

2)rea Psquica.

Es indispensable una historia clnica psquica completa, pues el estudio cuidadoso de esta
rea a la vez que nos proporcionar mucha informacin valiosa, multiplicar las
posibilidades de una accin teraputica eficaz.

Los puntos que debe cubrir la exploracin psquica de un consultante que permita
determinar la etiologa posible del trastorno o disfuncin sexual son :

Motivos de la consulta.- El motivo de la consulta debe transcribirse en cuanto sea posible,
en las propias palabras del consultante (esto permitira al terapeuta tener en su registro una
imagen ms real del consultante).

Padecimiento actual.- Aunque el consultante verbalize en forma desordenada, es mejor no
intervenir y dejarlo hablar libremente. En todo caso, el terapeuta tendr que ordenar
posteriormente la informacin obtenida de manera que muestre el inicio de problema, su
evolucin y su estado actual. En este rengln, adems de la fecha del inicio del problema,
se requiere saber sus caractersticas, si se present por o con alguna otra circunstancia de
su vida y en general la informacin sexolgica pertinente. Tambin debe consignarse lo
referente a tratamientos previos, si los hubo, fechas, en qu consistieron y los resultados
obtenidos.

Despus se describe la historia personal del consultante en los distintos perodos de su
vida, empezando desde el nacimiento y continuando con la niez, la pubertad, la
adolescencia y la edad adulta. El ambiente emocional y afectivo en el que se desarroll es
un aspecto importante de conocer.

Otro aspecto muy importante es el examen del estado mental del paciente, ya que con l se
obtendr una idea clara de su estado emocional, sus capacidades y funcin mental. En este
rengln conviene evaluar la apariencia general y el arreglo del entrevistado; su
comportamiento motor como son la postura del cuerpo, la forma de caminar, etc.; su
expresin facial que nos permitir evaluar si hay tensin o ansiedad; el anlisis de su voz
que incluye aspectos como la intensidad de la voz, el tono, la tonalidad, la velocidad,
facilidad de palabra, etc..

En el examen psquico es indispensable el estudio del contenido del pensamiento que
permitir descartar que haya: tendencias hipocondracas, pensamientos obsesivos,
compulsiones, tendencias depresivas, fobias, ideas de persecucin, alucinaciones,
tendencias esquizofrnicas o ideas megalomanacas. En caso de que encuentre en el
entrevistado algunas de estas conductas pueden ser necesarios un examen y atencin
psiquitricos especficos.

Tambin debe explorarse el aspecto sensorio y las funciones mentales. Su orientacin en
persona, tiempo y espacio; la memoria reciente y la memoria remota; la capacidad de
retentiva y las capacidades para contar y hacer clculos. Es importante valorar los
conocimientos generales del consultante y su capacidad para el pensamiento abstracto y la
introspeccin. Por ltimo, debe registrarse la orientacin del carcter y los mecanismos de
defensa que utiliza.

Con una buena historia clnica que contenga los elementos mencionados anteriormente, se
podrn dilucidar posibles causas psquicas de disfunciones y descartar psicopatologa
importante enmascarada pos disfuncin como motivo principal de consulta.

A veces se requieren pruebas psicolgicas individuales. Hay pruebas que pueden explorar
la inteligencia, personalidad o dao cerebral.

Entre las pruebas de inteligencia podemos mencionar la de retencin visual de Benton, la
de Cattell para inteligencia infantil, de desarrollo infantil de Gesell, de inteligencia de
Stanford-Binet, de Wechsler o WAIS para adultos y WISC para nios y muchas otras.

Entre las pruebas proyectivas de personalidad estn: dibujo de una persona, Rorscharch.
Frases incompletas, Apercepcin Temtica o TAT e Inventario Multifsico de la
Personalidad de Minnesota o MMPI.

Es necesario que todas estas pruebas sean aplicadas e interpretadas por profesionales que
cuenten con amplia experiencia, ya que el resultado permitir conocer algunos de los
mecanismos inconscientes del comportamiento del consultante.

Las pruebas de personalidad que lvarez- Gayou menciona de manera especial son:
Medicina Ciudad Universitaria (MCU) y Perfiles de la Personalidad de Taylor-Johnson. El
MCU es una prueba proyectiva autoaplicable por cuestionario escrito que pretende
determinar la orientacin del carcter segn el marco de caracterologa de Fromm,
definiendo los rasgos negativos y productivos del individuo y la de Taylor-Johnson es til
e interesante por la calificacin individual y por la correlacin de pareja que permite.

Hay otro tipo de pruebas que permiten detectar dao cerebral o determinadas funciones
mentales. Entre las ms usadas estn: Bender-Gestalt para valorar la coordinacin
visomotriz, puede sealar dao cerebral; Eisenson para afasia, que explora la habilidad
para emitir y recibir significados por diversos medios y que sirve para evidenciar el
pensamiento concreto y abstracto. Estas pruebas tienen poca utilidad en el campo de la
sexologa.

Una vez realizado el examen psquico y si no se encuentran psicopatologas que requieran
atencin especializada, se puede iniciar el estudio sexolgico.


3) rea Sexolgica.

La historia clnica sexual es el medio por el que se diagnostica el origen y causas de las
disfunciones en una persona o pareja. Para obtenerla se requiere de minuciosidad,
paciencia, habilidad y sensibilidad por parte del sexoterapeuta.

Es necesario un ambiente que permita establecer con el consultante una buena
comunicacin, empata y respeto. Hacerle sentir que hay receptividad, aceptacin,
solidaridad y calor humano, facilitar su apertura, receptividad y aceptacin.

La comunicacin comprende el lenguaje verbal, el lenguaje corporal, las expresiones
faciales. Inflexiones de la voz y actitudes.

La empata es la capacidad para entender y percibir plenamente la situacin y vivencia del
otro, pudiendo lograr la sensacin de estar en su posicin, colocarnos en su lugar, sentir y
participar en sus percepciones. Por tanto es indispensable que el sexoterapeuta se haya
confrontado tanto con su propia sexualidad, como con la de los otros y haberlas aceptado
sin conflictos.

El autor seala que en el respeto convergen la tica profesional y la calidez humana. El
respetar los derechos de otro no es una concesin magnnima por parte del sexoterapeuta.
Es importante tomar en cuenta que los derechos y libertades son intrnsecos de cada
persona y no es algo que alguien pueda conceder.

Para obtener la historia clnica sexual es necesario explorar otras reas como son la social
y la cultural, para lo cual se precisa de los antecedentes generales, una versin propia del
motivo de consulta, datos sobre su familia nuclear y la familia de la que proviene,
informacin sobre su ambiente familiar.
En cuanto a los antecedentes sexuales se le pedirn datos sobre su infancia, ya que las
expresiones vividas en esta etapa, aunque no dejen recuerdos conscientes, suelen
manifestarse de alguna manera. Por eso es importante conocer aspectos como : su primer
recuerdo ertico, los juegos erticos compartidos, la informacin sexual que recibi, la
manera como vivi su pubertad, adolescencia y aspectos sobre la masturbacin, su vida
coital, sus expresiones comportamentales de la sexualidad, preguntar sobre la disfuncin
o disfunciones que padecen y clasificarlas (con el esquema de lvarez-Gayou y col.).

Es necesario ampliar la informacin sobre las fases de estmulo sexual efectivo,
vasocongestiva y mioclnica de cada uno de los integrantes de la pareja, Las anotadas a
continuacin son un ejemplo del tipo de preguntas que deben hacerse:

Fase de estmulo sexual efectivo: Se define a s mismo como ardiente o tranquilo?, Se
sorprende respondiendo ante estmulos sexuales erticos?, Qu estmulos?, Se
entusiasma con la idea de tener relaciones sexuales?.

Fase de excitacin: Una vez que ha respondido a un ESE, cualquiera que sea, Se excita?,
Cmo percibe la excitacin?.
Mujeres: Percibe la lubricacin?
Hombres: Hay ereccin?
Ambos: Perciben cambios en la frecuencia respiratoria?, Perciben cambios en la
temperatura corporal?.

Fase de meseta: Persiste la excitacin y se incrementa?, Se pierde la excitacin?,
Cundo?, En qu circunstancias?, Cul es la percepcin de sensaciones si esto sucede?,
Cmo son sus movimientos plvicos, voluntarios o involuntarios?, Percibe incremento
de tensin muscular y sexual?, Cmo?, Percibe la inminencia del orgasmo?, aunque
subsista la estimulacin, Pierde la excitacin?, Cmo es la sensacin?, Tiene la
sensacin de que aunque la estimulacin contine, hay un punto del que no puede pasar
y dnde se queda?, Siente que la estimulacin es suspendida cuando an deseaba seguir
siendo estimulado?.
Hombres: Eyacula?, Cundo?, Cul es su percepcin del tiempo que tarda en
eyacular?, Se le dificulta eyacular?, Cundo?.
Ambos: Hay molestia, ardor, dolor si hay penetracin?, En qu momento aparece?, A
que lo atribuye?, Con qu frecuencia se presenta?, Ha utilizado algn medicamento para
ayudarse?, Cul?, Se ha logrado la penetracin?, Cul ha sido la sensacin?, Ha
habido introduccin de dedos?, Cuntos?, Hasta dnde?.
Mujeres: Cul es su experiencia con el examen ginecolgico?.

Las preguntas anteriores servirn para diagnosticar, en el hombre eyaculacin precoz e
incompetencia eyaculatoria, disfunciones de esta fase, establecer si la naturaleza de stas
es situacional o selectiva, primaria o ambas.
En la mujer, incremento de la fase de meseta que indicara preorgasmia, decremento de la
fase de excitacin, dispareunia, vaginismo o ambas

Fase de orgasmo: En esta fase, la exploracin no se hace mediante preguntas, ya que las
sensaciones del orgasmo son muy distintas para cada persona.

El orgasmo tiene dos componentes: el fisiolgico (que consiste en las contracciones
musculares involuntarias) y el subjetivo (placentero), se pueden presentar ambos o solo
uno de ellos y es importante definir si falta alguno.

Las personas pueden expresar cosas como las siguientes: Es que no s lo que es un
orgasmo, S que hay algo ms, pero siempre me quedo antes en un punto. Cuando esto
sucede se hace una descripcin del proceso del orgasmo, del incremento de la tensin
sexual, de su liberacin, hablarles de lo que sucede una vez que la liberacin se produce,
de la relajacin muscular que sigue de esta liberacin y las diferentes sensaciones que
pueden presentarse. Hacer esto les facilitar reconocer hasta donde llegan y con lo que
expresen se puede precisar si hay anorgasmia o preorgasmia; si hay contracciones, pero no
la sensacin placentera; o si habiendo ambas la persona dice no tenerlas porque la
publicidad y lo que ha odo acerca del orgasmo la ha confundido hacindola creer que
debe esperar ms.

El anlisis cuidadoso de todo lo dicho por el paciente acerca de sus vivencias,
percepciones y sensaciones, permitir definir su situacin, la meta teraputica y las
estrategias ms adecuadas para esta situacin especfica.

Otro aspecto importante que debe explorarse es si durante el ciclo de respuesta sexual, el
consultante piensa, analiza y se observa a s mismo en su desempeo o utiliza fantasas
para aumentar el placer. Es preciso adentrarse a investigar adems de sensaciones,
vivencias y percepciones, la presencia de pensamientos, ideas fugaces que lo hace
desconectarse, situaciones externas que se presentan inoportunamente o la existencia de
fantasas placenteras o no durante la respuesta sexual.

Fase de resolucin: Despus de suspendida la estimulacin, obtiene relajacin,
tranquilidad, bienestar?, o por el contrario Persiste una sensacin de inquietud,
nerviosismo o insatisfaccin?, Qu hace cuando se suspende la estimulacin?, Se
duerme de inmediato?, si est con su compaero sexual, Qu sentimientos guarda hacia
l?, Platica?, Hay caricias?, Qu le gustara que sucediera en esos momentos?, Cunto
tiempo se tarda en volver a tener deseos de estimularse o ser estimulado sexualmente?,
Tiene varios ciclos de respuesta en una misma sesin?, Le gustara tenerlos?.

Hasta aqu se ha explorado de manera individual a cada miembro debla pareja. El
siguiente paso ser integrar en la historia sexual lo que sucede con su pareja actual para
poder establecer las caractersticas de la disfuncin o disfunciones en el nivel primario o
secundario y si son de tipo selectivo o situacional.

Ahora se abarcar la interaccin de la pareja, diferenciando la situacin al inicio de la
relacin y la que predomina en la actualidad.

.Algunas preguntas concretas para cada fase son las siguientes:

Estmulo Sexual Efectivo: Es la compaera o compaero capaz de despertar deseos
sexuales con su presencia, caricias, palabras o actitudes?, Es su manera de indicar que
desea la relacin sexual lo que hace responder en sentido afirmativo?, imaginar o recordar
situaciones erticas con su pareja Le producen satisfaccin?, Con qu frecuencia desea
tener relaciones sexuales con su pareja?, Cmo contestara su pareja estas preguntas?.

Excitacin:
Mujeres: Con caricias de su pareja, hay lubricacin vaginal?.
Hombres: Con caricias de su pareja, hay ereccin?, hay ereccin durante la
masturbacin?
Ambos: Aumenta la excitacin?, permanece igual?, se pierde la excitacin?, en qu
momento?, porqu?, con qu frecuencia?.
Hombres Ha faltado la ereccin?, cundo?.
Ambos: Ha habido dolor durante la penetracin?, se ha logrado la penetracin?.

Meseta:
Hombres: Sobreviene la eyaculacin antes de penetrar?, sobreviene la eyaculacin
inmediatamente despus de penetrar?, ms o menos en cuntos movimiento plvicos
alcanza el orgasmo su pareja?, con qu frecuencia?, tiene dificultad para eyacular?, con
qu frecuencia?, desde cuando?, hay dificultad para eyacular durante la penetracin?,
durante la masturbacin?, con el fellatio?.
Mujeres: Alcanza su orgasmo antes de que su compaero eyacule?, alcanza el orgasmo
por manipulacin, caricias o ambas despus de que pareja eyacula?, lo alcanza por
masturbacin?, siente que est a punto de lograr el orgasmo cuando su compaero
eyacula y pierde la sensibilidad?, cree que la sensibilidad desaparecer aunque la
estimulacin contine?, pierde en algn momento el inters por lo que est haciendo o
sucediendo?, en qu momento?.
Ambos: Qu pensamientos o fantasas tiene durante la relacin sexual?, se entrega por
completo o est observando su sensacin, su desempeo?.

Orgasmo y resolucin: En este nivel, como en el individual , no se establecen preguntas
rgidas. Se examina lo mismo, pero en cuanto a la pareja.

Con toda la informacin obtenida se procede a estructurar y sistematizar la presentacin
del expediente, de modo que refleje al mximo la realidad. El anlisis de estos datos
conducir al diagnstico integral y diferencial. Una vez que se revisa la historia clnica
completa y se obtienen las pruebas sexolgicas especficas, se podrn determinar las metas
teraputicas y estrategias a seguir.

Las pruebas sexolgicas especficas que se mencionan en el prrafo anterior son:

Prueba de la curva de la respuesta sexual humana (por Martha Vzquez H.), que
consiste en que el consultante dibuje la o las curvas de la respuesta sexual humana que
considere ms frecuentes o representativas de su experiencia, de esta manera alguien
puede dibujar, por ejemplo, una correspondiente a la masturbacin, una que represente el
coito con su pareja al inicio de la relacin y otra del momento actual.

Las curvas realizadas por los consultantes son muy descriptivas y no dejan lugar a dudas
de lo que manifiestas, es por eso que el siguiente paso ser revisar y analizar con los
mismos consultantes la razn de las diversas caractersticas de cada una de las fases. Estos
dibujos, as como su correspondiente anlisis, pasarn a formar parte del expediente.

La autodefinicin de la propia curva se considera muy importante porque en ella el
paciente proyecta la forma en que percibe su respuesta.

El TAC, test de actitudes ante la sexualidad, considera varios factores

La actitud ms como opinin que como accin. Una opinin integral sobre sexualidad se
compone de las opiniones respecto a diversas reas y la opinin ante la sexualidad es
diferencial en cuanto valora una expresin de la sexualidad para uno mismo o para otros.

Al comparar los resultados de esta prueba de ambos miembros de una pareja pueden
detectarse discrepancias que expliquen posibles causas de disfunciones.

Otra prueba consiste en un cuestionario acerca de las expresiones comportamentales de la
sexualidad y a la expresin grfica del mismo, al que se llama expresiograma (captulo IV
del libro Sexoterapia Integral de Juan Luis lvarez-Gayou). El expresiograma permite
apreciar a simple vista las expresiones sexuales del paciente.

Pletismgrafo, este se usa para establecer si hay incrementos en volumen o circunferencia
del pene causados por vasocongestin, an cuando no se perciban por el individuo. Son
aparatos de fcil colocacin y no producen molestias. Hay tambin un pletismgrafo
vaginal que sirve para medir el grado de vasocongestin que ocurre durante la excitacin
sexual.


4.- rea de la pareja.
La historia de la dinmica de la pareja debe hacerse individualmente con cada miembro de
ella, asegurndoles respeto y absoluta confidencialidad de la informacin. Esta historia
puede obtenerse preguntando sobre los siguientes aspectos:

La primera vez que se conocieron, las circunstancias y los factores de atraccin. Es
conveniente obtener con el mayor detalle posible los factores de atraccin fsica e
intelectual que se dieron, en qu momento, basados en qu y las razones a las que se
atribuye esta atraccin.

El nivel de atraccin afectiva, cundo surgi, cmo se manifest, si fue simultneo y
a que atribuye que se haya dado, si dio el estado de limeranza y con qu caractersticas.
Despus se le pedir que cuente cmo cree que la pareja sinti o vivi esto mismo.

La decisin de constituirse como pareja, en que circunstancias se dio, que senta y
cmo piensa que la pareja vivi y sinti esta situacin.

Las modificaciones que se han dado en cada uno y la relacin a partir de haberse
establecido en convivencia. Cules, en opinin del entrevistado son las razones de este
cambio. Este relato debe ser lo ms detallado posible.

El tipo de relacin que lleva la pareja con las familias de ambos. Explorar sobre este
aspecto puede indicar conflictos originados por no haber logrado romper los lazos
simbiticos.

La vida cotidiana con su pareja, aspecto en el que relatar la manera en que
distribuyen las responsabilidades en el hogar, las actividades que comparte y las que
realizan individualmente, los gustos y los intereses de ambos, etc..

Los aspectos fsicos, intelectuales y afectivos que le atraen y que le disgustan de su
pareja. Si disfruta la charla y las actividades que realizan juntos, la naturaleza de los
sentimientos que prevalecen hacia su pareja (amor, cario, amistad, entre otros). Tambin
aqu debe expresar lo que cree que de l le gusta y disgusta a su pareja. Se le debe pedir
que diga cules son los cambios en l y en su pareja que considera que podran ayudar a
resolver los conflictos existentes.

Los hijos, si los tienen y las actitudes y conflictos que la pareja siente en funcin de
ellos, y en caso de que no los tengan, explorar si desean tener hijos, si slo uno de ellos los
desea y el otro no, etc..

La existencia de otros conflictos. La historia psquica permite determinar la
orientacin del carcter de cada uno de los componentes de la pareja y en este punto es
importante correlacionarlos con el fin de observar posibles fuentes de conflicto en las
diferencias de carcter. Tambin es importante valorar la ansiedad en uno o en ambos, si
existen mecanismos de defensa y cules son estos.

Datos de comportamientos o sentimientos agresivos en uno o ambos. En caso de
existir, debe investigarse su origen y su posible influencia como desencadenante del
problema sexual.

Conflictos de poder. Si uno de ellos quiere dominar al otro, es necesario valorar en
qu forma lo hace y cules son las respuestas o defensa que utiliza el otro.

El anlisis cuidadoso de toda esta informacin permitir seleccionar el enfoque teraputico
ms adecuado.

Los pasos que el autor propone seguir para elegir la terapia ms adecuada para cada
consultante se mencionan a continuacin:

Las metas teraputicas deben determinarse primero a nivel individual. Es muy
importante definir con claridad el tipo de disfuncin; si es nica o mixta, si su alteracin
es en incremento o en decremento, si es primaria o secundaria, si es selectiva, situacional
o ambas y si es fisiolgica o psquica.

Si el problema es biolgico, es importante determinar si es por causa de una enfermedad,
si las causas son naturales o yatrognicas. Esto permitir que se tomen las siguientes
acciones: si el problema es biolgico, se instituye el tratamiento adecuado cuando se est
capacitado para ello, o bien se refiere con el especialista correspondiente. Si las causas del
problema son naturales, como puede ser el caso de ancianos o mujeres posmenopusicas,
el objetivo ser adaptar a las personas ante su nueva fisiologa y en el caso de la mujer
posmenopusica puede estar indicada una terapia de reemplazo hormonal con la debida
evaluacin ginecolgica. Si el problema fuera de tipo yatrognico por drogas o
medicamentos, se deben descontinuar o sustituir con la supervisin del mdico que los
haya prescrito.

Si entre los factores de la disfuncin se encuentra datos de psicosis o neurosis graves, es
adecuado que la meta sea un tratamiento por un especialista, lo mismo en el caso de una
depresin severa, ya sean estos los causantes de la disfuncin o no.

Si el estudio indica que la orientacin negativa del carcter del individuo interviene en
forma importante en la disfuncin, la psicoterapia puede ser una opcin para resaltar las
orientaciones productivas de su carcter y minimizar las negativas. Si se determina
ansiedad, la meta ser erradicarla o disminuirla.

Si en el estudio se encuentra que las actitudes ante la sexualidad o sus conocimientos
deficientes o errneos son responsables de la disfuncin, la meta ser educar, poniendo
nfasis en los aspectos cognoscitivos y afectivos.

Por ltimo, la meta se dirigir a conseguir es restablecimiento de la funcionalidad de la
fase o fases de la respuesta sexual afectada.

Las metas teraputicas al nivel de la pareja dependen del anlisis de los problemas que
pueden causar la disfuncin o disfunciones.

Debe considerarse si hay una disminucin de atraccin ya sea en el rea fsica, intelectual
o afectiva, en cuyo caso la meta de la terapia ser mejorar los niveles de atraccin
respectivos.

Los problemas en el rea de la relacin pueden ser en los niveles de comunicacin,
respeto, empata e independencia. Las metas teraputicas sern segn el caso: mejorar la
comunicacin, reforzar el respeto, incrementar la empata o la independencia.

Lo ltimo por hacer ser evaluar la respuesta sexual y sus fases en funcin de la pareja
para determinar las modificaciones en la respuesta sexual de cada uno de sus
componentes.

Una vez determinadas las metas, se seleccionarn los mtodos indicados para lograr los
objetivos, el siguiente paso ser ordenarlos y jerarquizarlos, ya que puede haber diversos
objetivos y tcnicas que no podrn aplicarse simultneamente.

lvarez-Gayou opina que este mtodo para el diseo de la estrategia teraputica es
especialmente importante, ya que cada consultante o pareja recibe un diseo de una
estrategia especfica e individual, como quien dice hecha a la medida de su disfuncin o
problema.

El ltimo paso ser la evaluacin de la factibilidad teraputica. Este anlisis se hace en
funcin de tres aspectos:

a) Calificacin personal y profesional, que se refiere en primer trmino a la aceptacin
de la sexualidad del terapeuta, ya que esto le permitir transmitir de manera espontnea a
sus consultantes la afectividad, calidez y empata para obtener de ellos la confianza,
comunicacin y deseo de compartir sus sentimientos ms ntimos. El terapeuta debe
contestar con honestidad personal la siguiente pregunta: Tengo la suficiente aceptacin
de mi sexualidad y la de los dems para ser emptico, no valorativo y humanista en la
atencin de este caso?.
En segundo trmino es necesario evaluar la capacidad profesional para encargarse de la
terapia.
b) Recursos fsicos y de espacio, que deben tomar en cuenta las condiciones fsicas y
de espacio que se requieren para llevar a cabo las tcnicas seleccionadas.
c) Disposicin de los consultantes, ya que es importante que ellos estn dispuestos a
participar en las tcnicas elegidas para la terapia y para ello es necesario informarles los
siguientes puntos: los problemas encontrados (sin su interpretacin profunda), para
ampliarlos a aclararlos si as lo desean. Los objetivos teraputicos, ya que ellos tambin
deben estar de acuerdo o incluso dirn si desean agregar uno o varios. La estrategia
teraputica que explique las actividades que se esperan que ellos lleven a cabo. El tiempo
que pueda durar la terapia y las posibilidades de xito. El costo y las condiciones del
tratamiento. Una vez que todos estos elementos se han considerado, puede iniciarse el
tratamiento con el mtodo o mtodos teraputicos elegidos.


































CAPTULO IX.

DISFUNCIONES DE LA FASE DE ESTMULO SEXUAL EFECTIVO.

A la disfuncin en decremento que se produce es esta fase tanto en el hombre como en la
mujer se le llama apata sexual y se manifiesta cuando el umbral de respuesta ante un
estmulo sexual efectivo se eleva.

No es fcil el diagnstico de la apata sexual, ya que no existe una sola norma para todos
los tipos de poblacin y los diferentes grupos de edad que permita establecer un criterio
para determinar si el deseo sexual es poco o demasiado.

Otra disfuncin de esta fase es la disritmia sexual, que se presenta cuando los miembros
de la pareja difieren respecto a la frecuencia con que desean u obtienen satisfaccin de las
relaciones sexuales.

La apata sexual puede tener causas psicolgicas, sociales, educativas o biolgicas.
Respecto a las causa biolgicas, lvarez-Gayou menciona que cualquier enfermedad que
debilite, incapacite, provoque dolo o molestias a una persona podr causar apata sexual o
falta de inters. Se incluyen padecimientos serios o crnicos como infarto al miocardio,
insuficiencia renal, artritis, al igual que padecimientos menos graves y de menor duracin
como gripe, fractura sea, esguince, migraa, etc..En cuanto a los frmacos, se ha
informado que algunos tranquilizantes potentes del tipo de las fenotiacinas y
butirofenonas pueden disminuir el deseo y por tanto producir apata sexual.

Segn Masters y Johnson se puede decir que hay apata sexual cuando la falta de deseo
llega a representar un problema para una persona, ya sea individualmente o en su relacin
de pareja. Es decir, si la falta de inters sexual no molesta a la persona y/o a la pareja no
puede decirse que haya disfuncin. Ellos mencionan que existe apata sexual cuando hay
una carencia subjetiva de ganas de realizar el coito. Tambin opinan que antes de
diagnosticar que existe una disfuncin de este tipo, es necesario tomar en cuenta si la
persona tiene sueos o fantasas sexuales, si presta atencin o no al material ertico, si
percibe el atractivo de los compaeros o compaeras potenciales y si tiene la sensacin de
frustracin cuando no puede practicar la sexualidad. Las personas con poco deseo sexual
casi no muestran inters en iniciar una relacin sexual, no son receptivas a las
insinuaciones de su pareja y cuando aceptan la relacin generalmente lo hace por
complacerla.

Helen Kaplan en su libro Trastornos del Deseo Sexual escribe que las personas con
bajo deseo sexual no se interesan por las cosas sexuales, no tienden a buscar la actividad
sexual, no tienen fantasas de orden sexual y que algunas veces ni el estmulo de los
rganos sexuales plvicos se convierte en un estmulo sexual efectivo.

Lief se refiere al deseo sexual como un aspecto extraordinariamente complicado de la vida
humana, el cual para ser entendido debe abordarse de manera multifactorial. El sugiere
que si crnicamente hay falta de respuesta ante cualquier estmulo sexual puede hablarse
de una disfuncin de esta fase.

Leiblum y Rosen opinan que al existir un rango tan amplio de aspectos biolgicos,
psicolgicos, sociales e interpersonales que intervienen como posibles causas de la apata
sexual, el modelo de deseo sexual desarrollado por Levine (1984, 1988), puede permitir
una mayor aproximacin a la causa y por lo tanto a la manera de abordar el tratamiento de
esta disfuncin.

De acuerdo a dicho modelo, el deseo sexual puede conceptualizarse como la suma de, por
lo menos, tres dimensiones crticas:

1.- un componente biolgico basado en mecanismos neuroendocrinos y evidenciados por
manifestaciones endgenas o espontneas de excitacin genital (Levine, 1988, p.24) ;

2.- un componente cognoscitivo o actitudinal, que refleja las expectativas de la sociedad
respecto del grupo al que se pertenece ( son distintas las conductas que la sociedad espera
dependiendo de la edad, el gnero, etc.).

3.- un componente afectivo o interpersonal que se caracteriza por las ganas de participar
en una relacin sexual y que, segn Levine es el ms importante.

Aunque los dos primeros componentes deben ser avaluados, Leiblum y Rosen concuerdan
con Levine en que el aspecto psicolgico es el factor ms importante en la mayor parte de
los casos.

lvarez-Gayou refiere que la apata sexual es un problema que se presenta en algunas
parejas que despus de determinado tiempo van espaciando la frecuencia de sus relaciones
sexuales e incluso llegan a suprimirlas. Esta disfuncin requiere que se tomen en cuenta
factores biolgicos, psicolgicos, socio-educativos y desde luego los de la relacin
especfica de la pareja en cuestin.

Este autor indica que es importante diferenciar esta disfuncin de otra llamada disritmia
sexual, que como ya antes se mencion, se presenta cuando los miembros de una pareja no
coinciden respecto a la frecuencia con que desea u obtienen satisfaccin de las relaciones
sexuales.

La American Psychiatric Association (19879) define esta disfuncin como: ausencia o
deficiencia persistente o recurrente de fantasas sexuales y deseo para tener una actividad
sexual. El determinar si se trata de ausencia o deficiencia es tarea del clnico, quien debe
tomar en cuenta los factores que pueden afectar el funcionamiento sexual, como son la
edad, el gnero y el contexto en el que la persona viva. Este criterio debe incluir las
motivaciones sexuales del individuo en sus dos dimensiones : objetiva y subjetiva. De
esta manera, se deja en manos del clnico una gran cantidad de aspectos subjetivos que
debe evaluar antes de ofrecer un diagnstico.

En cuanto a la prevalencia de la apata sexual, en Mxico no existen estadsticas
confiables sobre su frecuencia. Investigaciones hechas en Estados Unidos (U.S.A.) por
Frank y colaboradores, revelaron que un grupo de parejas casadas, relativamente bien
adaptadas y con grado considerable de educacin, informaban de desinters por la
sexualidad. En este grupo el 35 por 100 era de mujeres y el 16 por 100 era de varones.
Segn Steele, un 20 por 100 de entre 500 parejas que consultaban por infertilidad
mostraban prdida del deseo sexual. Ninguno de los dos autores ofreci una definicin
operativa de la prdida del deseo sexual o del desinters por la sexualidad que observaron.
Lief afirm que a 32 de los 115 pacientes (27.8 por 100) visitados en el Marriage Council
of Philadelphia se les diagnostic principalmente deseo sexual inhibido (apata sexual),
con un porcentaje entre las mujeres (37 por 100) que era aproximadamente el doble (18
por 100) del observado en los varones (Tratado de Medicina Sexual, Kolodny, Robert C.,
Salvat Editores, S.A., 1983).

A pesar de que esta estadsticas muestran que hay ms mujeres que hombres que padecen
apata sexual, se tienen referencias de algunos terapeutas sexuales en el sentido de que, en
fechas ms recientes, la consulta por este concepto proviene por igual de ambos gneros
(The Kinsey Institute New Report on Sex, Reinisch, June M., Sn. Martins, Press New
York, 1990).

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS DE LA FASE DE ESTMULO SEXUAL
EFECTIVO.

Masters Y Johnson iniciaron en el ao de 1959 un mtodo para el tratamiento de las
disfunciones sexuales, el cual consiste esencialmente en lo siguiente: a) Se trabaja
nicamente con parejas, ya que consideran que dos compaeros comprometidos
seriamente, no pueden estar al margen de la tensin vivida por uno de ellos a causa de una
disfuncin; b) En la terapia participan dos terapeutas, un hombre y una mujer que trabajan
en equipo con el principal fin de aumentar la objetividad teraputica; c) Se integran datos
fisiolgicos y psicosociales en la valoracin de la disfuncin y en el tratamiento aplicable
y d) El enfoque teraputico es rpido e intensivo. La pareja acude diariamente a la
consulta por un perodo de dos semanas y se le pide que durante ese tiempo prescindan del
trabajo, de la familia y de la vida social con el propsito de concentrarse en la propia
relacin sin que haya distraccin alguna.

Masters y Johnson utilizan como una parte muy importante del tratamiento la focalizacin
sensorial que consiste en una serie de ejercicios sexuales estructurados. En la primera
parte cada uno de los componentes de la pareja, alternndose, toca el cuerpo del
compaero, con excepcin de los pechos y los rganos sexuales plvicos: en la segunda
parte se incluyen en los tocamientos los pechos y los rganos sexuales plvicos; en una
tercera parte se le pide a la pareja que se toque mutuamente sin alternarse. En ningn
momento, mientras est en esta primera etapa del tratamiento debe haber penetracin. En
las etapas siguientes se adoptan posturas como si se fuera a realizar el coito, pero sin que
haya penetracin. Una vez que la pareja se maneja bien en este nivel, suele producirse el
coito sin dificultad alguna.

Adems de la focalizacin sensorial utilizada en todas las disfunciones, Masters y Johnson
recomiendan algunas tcnicas especficas para cada disfuncin en particular, aunque no
hay entre stas ninguna diseada para el tratamiento de la apata sexual.

Helen Kaplan opina que con frecuencia la terapia sexual breve interviene en el nivel de
sntoma y de su antecedente inmediato, pero no toma en cuenta con la debida amplitud los
conflictos ms profundos, los cules han demostrado ser determinantes en los problemas
del deseo sexual.

El mtodo que propone Kaplan es, por tanto, ms prolongado, ms flexible y de
orientacin ms dinmica que la terapia sexual clsica. Los objetivos del tratamiento son
ayudar al paciente a modificar su tendencia a inhibir sus impulsos erticos y permitir que
estos afloren naturalmente.

Se trata pues de lograr que el paciente perciba cules son los antecedentes inmediatos del
sntoma. En muchos casos se da una concentracin involuntaria y automtica en ideas
negativas que dan como resultado la supresin de los sentimientos sexuales. Para
encontrar las causas ms profundas de este mecanismo se recurre a intervenciones
psicoteraputicas activas. Se busca enfrentar al paciente con dichas causas para influir
sobre ellas.

El mtodo que se emplea es una combinacin de tareas empricas y sesiones de
psicoterapia. Lo comn es ver a la pareja una vez por semana en el consultorio del
terapeuta y asignarles una tarea ertica para ser realizada en casa. Durante la sesin
psicoteraputica se habla detalladamente de las experiencias resultantes de esta tarea,
prestando atencin tanto a los hechos fsicos como a los sentimientos y se hace el intento
de determinar el significado inconsciente de estas interacciones erticas estructuradas. Se
investigan los sueos, las fantasas y otras formas de comportamiento que pueden ser
reveladoras en este aspecto. En caso de haber resistencias o conflictos, stos se exploran
durante la sesin y se asignan nuevas tareas que favorezcan el avance del tratamiento.

Juan Luis lvarez-Gayou propone disear una estrategia teraputica especfica para
cada consultante o pareja de consultantes y no seguir un programa establecido de
antemano, basado sobre todo en la disfuncin que se padece. Esta es la razn de que este
autor enfatice en la importancia de la fase previas al proceso teraputico, que consiste en
la determinacin de las metas teraputicas, seleccionar en base a stas las tcnicas o
mtodos que darn los mejores resultados y por ltimo ordenarlos y jerarquizarlos para
establecer un orden y una secuencia teraputicas que constituirn la estrategia teraputica.

Con frecuencia las tcnicas o procedimientos de autores extranjeros no se ajustan a los
consultantes de nuestro pas, por lo que esta manera de disear estrategias teraputicas
propuesta por lvarez-Gayou es muy conveniente, ya que atiende tanto a las
caractersticas personales, como a la historia y situacin social de cada persona o pareja en
particular.







CAPTULO X.

DISFUNCIONES DE LA FASE DE EXCITACIN.

Disfunciones de la Fase de Excitacin en la Mujer.

La principal manifestacin de la fase de excitacin en la mujer es la lubricacin vaginal,
por lo que un incremento en esta fase provocara un aumento en la lubricacin vaginal, y
dado que la consulta a los profesionales de la salud por este motivo es casi nula, la
situacin antes mencionada no sera considerada como una disfuncin sexual, aunque
Masters y Johnson refieren en su libro de incompatibilidad sexual, que en algn momento
algunas mujeres (dos o tres) manifestaban molestias en funcin de la excesiva produccin
de lubricacin vaginal.

Un decremento en esta fase dar como resultado la disminucin o ausencia de lubricacin
vaginal, por lo que sta ser considerada una disfuncin a la que se llamar
hipolubricacin.

La hipolubricacin vaginal ya sea parcial o total puede deberse tanto a factores fsicos
como psicolgicos. De los factores fsicos se mencionan los siguientes: una insuficiente
estimulacin antes del coito, un bajo nivel de estrgenos, infecciones vaginales como la
Trichomoniasis, la Candidiasis y las vaginosis bacterianas, algunas enfermedades como la
Diabetes mellitus, la anemia, la depresin, etc. y la utilizacin de algunos medicamentos
como los antihistamnicos, los hipnticos y ansiolticos. De los factores psicolgicos se
mencionan los siguientes: apata, ansiedad, estrs intenso, trastornos del sueo,
preocupaciones, ideas obsesivas, fobias, temores, desinters, daos a la imagen corporal,
baja autoestima, etc., todos estos problemas pueden ocasionar la hipolubricacin, lo que
puede hacer penosa o difcil la penetracin.

Es importante reconocer que el solo hecho de aumentar el juego sexual antes de llegar al
coito va a favorecer la lubricacin al existir una mayor excitacin.

Helen Kaplan menciona que cuando una mujer se halla gravemente inhibida en la esfera
sexual no muestra lubricacin ni vasodilatacin de los rganos sexuales plvicos externos
e internos, ni ningn tipo de respuesta ante la estimulacin sexual. En estos casos, Kaplan
considera que la mujer padece una disfuncin sexual general. Otras mujeres pueden
mostrar lubricacin e incluso manifestar otras signos de respuestas fisiolgicas propias de
la excitacin y quejarse de no sentir nada. Estas mujeres han desarrollado, segn Kaplan
algn tipo de defensa psicolgica que les impide tener sensaciones erticas.

Masters y Johnson en su libro Incompatibilidad Sexual Humana, dicen que han
encontrado que una de las principales causas de la hipolubricacin es la prdida de inters
particular por el compaero sexual o la carencia de identificacin con l.

Tambin mencionan que distintos temores pueden ser la causa de esta disfuncin; entre
otros apuntan el temor al embarazo o a no desempearse bien sexualmente.

Otro factor que ellos indican como importante de tomar en cuenta es la menopausia, ya
que un gran nmero de mujeres presenta escasa lubricacin vaginal en esta etapa de su
vida(l o que ocurre en la menopausia es lo siguiente: el descenso de la sensibilidad ovrica
a las gonadotropinas hipofisiarias produce un descenso en la produccin de estrgenos, lo
que reduce la frecuencia de ovulacin durante los ciclos menstruales de los aos
inmediatamente anteriores al inicio de la menopausia. La respuesta hipotalmica al
descenso en la secrecin de estrgenos consiste en un aumento de la produccin de LH y
FSH. An as, los ovarios no son capaces de elaborar cantidades grandes de estrgenos, ni
siquiera como respuesta a este poderoso estmulo, con lo que se alcanza un estado
constante en el que los niveles de gonadotropina en sangre son elevados, mientras que la
sntesis ovrica de estrgenos y progesterona queda generalmente disminuida respecto de
la cantidad producida durante los aos reproductivos, hasta que el ovario cesa por
completo en la produccin de estrgenos. As, los investigadores opinan que el estado
cambiante del equilibrio hormonal, as como la nula o baja produccin de estrgenos,
traen como consecuencia algunos sntomas que suelen darse durante la menopausia y entre
los que figura la hipolubricacin).

Juan Luis lvarez-Gayou propone preguntas concretas para inquirir sobre la fase de
excitacin. La respuesta a estas preguntas permite detectar si hay disfuncin de esta fase.

Ya que la mujer puede realizar el coito sin haber lubricacin, es fcil ver porqu hay tan
poca informacin sobre esta disfuncin femenina.

Disfunciones de la Fase de Excitacin en el Hombre.

Un incremento en esta fase no produce una disfuncin, ya que por lo comn no se acude a
consulta por tener erecciones muy firmes.

La disfuncin masculina en decremento de esta fase es llamada incompetencia erctil, y
es la incapacidad parcial o total para alcanzar o mantener una ereccin bastante firma para
realizar el coito.

De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH), la disfuncin
o incompetencia erctil tiene tres componentes: a) ser un problema permanente, b) tener
un problema en la rigidez o en capacidad de mantenimiento y c) haber una alteracin en la
satisfaccin del desempeo sexual. Se considera que una persona padece disfuncin erctil
slo en caso de que presente estos tres componentes.

Segn Masters y Johnson, esta disfuncin puede sobrevenir a cualquier edad y puede
manifestarse de diversas formas. Ellos observan que es raro encontrar ausencia total de
ereccin, lo comn es que el varn sea capaz de alcanzar erecciones parciales, poco firmes
para lograr la penetracin. Tambin pueden encontrarse individuos que consigan la
ereccin en algunas circunstancias y no en otras (disfuncin situacional), con algunas
personas si y con otras no (disfuncin selectiva).

No consideran disfuncin una falla debida a una situacin aislada o pasajera, como son las
ocasionadas por una gripe, extremo cansancio, comida o bebida fuera de lo habitual,
exceso de tensin o falta de intimidad. Mencionan que es conveniente que las personas
tomen con calma este tipo de incidentes, ya que es comn una falla ocasional y el excesivo
temor a fallar puede ocasionar una disfuncin real. El que un individuo se pregunte si ser
capaz de mantener una ereccin lo lleva a convertirse en espectador de su propia
interaccin sexual y esto no le permite participar con la misma intensidad, lo que puede
conducirlo a que se produzca la incapacidad que teme. Se establece un crculo vicioso en
el que la falla de la ereccin genera miedo, hiperobservacin y obsesin, lo que a su vez lo
conduce a adoptar el papel de espectador que le facilita la distraccin de la mente y la
prdida de la ereccin. Si no se rompe este crculo, la disfuncin puede arraigar con
fuerza.

Leinblum y Rosen (Principles and Practice of Sex Therapy) afirman que es indiscutible
la interaccin de los aspectos fisiolgicos y psicolgicos en el funcionamiento sexual
masculino. Citan a Smith (1988), la cul describe cmo, ante la presencia de un estmulo
sexual efectivo se produce una estimulacin aferente al cerebro. Los sucesos
intracerebrales (con el reconocimiento de estmulos erticos) producen a su vez
estimulacin eferente a los rganos sexuales plvicos y en menor medida se refuerza la
aparicin de eventos hormonales (con mayor reconocimiento de estmulos erticos). Esto
trae como consecuencia la vasodilatacin de los rganos sexuales plvicos y la congestin
de sangre en los cuerpos cavernosos del pene (ante la mxima excitacin), la sangre
congestionada en el pene mantiene la ereccin (con mayor actividad sexual y la excitacin
mantenida), el orgasmo (con recuerdos y sensaciones positivas), y finalmente, la
detumescencia por factores psicolgicos (con relajamiento y valoraciones positivas).

Estos autores concuerdan con Smith y describen la ereccin como un evento
sensoriomotorneurohormonalvascularpsicosociocultural interpersonal.

Evaluar todos los elementos que forman parte de un proceso como el anteriormente
descrito requiere estar familiarizado con el espectro completo de la psicologa y fisiologa
humana. Esto deja ver claramente la razn por la que una evaluacin exhaustiva no puede
ser hecha por mdicos generales o especialistas ni por psiclogos que no tengan una
preparacin en sexologa, ya que el diagnstico y el tratamiento son mulidisciplinarios.

Por otro lado, la aparicin en el mercado de productos que anuncian como capaces de
curar lo que la gente conoce como impotencia (incompetencia erctil), puede hacer caer
en la tentacin de saltarse la correspondiente evaluacin tanto a mdicos como a
pacientes, pues si se piensa que se dispone de un medicamento que proporciona el efecto
deseado para qu llevar a cabo una serie de complejos anlisis?. Sin embargo, la
experiencia de los terapeutas con individuos que padecen incompetencia erctil, les ha
demostrado cmo influye la vida personal, las relaciones y la personalidad de cada uno de
ellos en la forma en que utilizan los diferentes tratamientos mdicos.

Helen Kaplan seala que la patologa esencial de la incompetencia erctil es el bloqueo
del reflejo de la ereccin, independientemente de si el bloqueo se debe a factores fsicos o
psicolgicos. Dice que los mecanismos reflejos vasculares son incapaces de bombear
suficiente sangre a los senos cavernosos del pene, para hacer que se haga firme y erecto.
Es decir, que aunque la persona con este problema se sienta excitada sexualmente y desee
tener estimulacin buscando el desahogo sexual, su pene no es capaz de lograr la ereccin.

Kaplan hace notar que en casi todas las culturas y grupos socioeconmicos, gran parte de
la autoestima varonil se basa en la ereccin, por lo que la disfuncin erctil puede tener
como consecuencia una depresin secundaria, aunque puede darse el caso de que la
depresin haya aparecido primero y sea la causa de la disfuncin. Por eso, si el paciente
padece depresin, es importante investigar si sta es primaria y es la causa de la
disfuncin o si es una depresin secundaria, que es una reaccin a su disfuncin.

Una relacin similar se da entre las desavenencias de pareja y las dificultades erectivas.
Una incompetencia erctil puede ejercer un efecto negativo en la pareja, pero tambin ante
una relacin destructiva de la pareja, puede presentarse la disfuncin. Es decir, la mala
relacin de la pareja puede ser la causa o efecto de la disfuncin.

Juan Luis lvarez-Gayou propone diagnosticar el tipo de disfuncin o disfunciones en la
persona y/o pareja mediante la historia clnica sexual. Esta y las pruebas sexolgicas
especficas permiten al sexlogo clnico determinar la meta teraputica que se desea
alcanzar en el rea sexolgica. Por ejemplo, una meta puede ser tener erecciones ms
firmes, otra mantener la ereccin por perodos de tiempo ms largos.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS DE LA FASE DE EXCITACIN.

Para Masters y Johnson, la eleccin de tratamiento depende en gran medida de la historia
clnica de cada caso en particular, importa saber la etiologa de la disfuncin, la presencia
o ausencia de otras disfunciones sexuales, es estado de la relacin entre la pareja y la
dinmica intrapsquica.

Es importante que el paciente comprenda que de la misma manera que no puede controlar
su presin arterial o aumentar su ritmo cardiaco, tampoco depende de su voluntad lubricar
o tener una ereccin.

Se mencionaba en pginas anteriores que la ansiedad es una de las principales causas de la
incompetencia erctil. Esto es vlido tambin para la hipolubricacin, ya que ambas son
disfunciones en decremento de la fase de excitacin. Las investigaciones de Masters y
Johnson en torno a la respuesta sexual femenina mostraron los diferentes modelos de
respuesta existentes de unas mujeres a otras. As, hay mujeres a los que les pueden bastar
diez segundos para que su cuerpo produzca la lubricacin propia de la fase de excitacin,
mientras que otras requieren de ms tiempo. Esto hace suponer que la diferencia no se
debe tanto a la estructura biolgica como a factores emocionales.

Hay muchas ms posibilidades de que una mujer llegue a la fase de excitacin si no siente
la presin de la pareja que trata de acelerar el proceso de las caricias para llegar a la
penetracin. Si consigue estar relajada puede estar ms receptiva a las caricias
proporcionadas y obtener como resultado la lubricacin vaginal Por esta razn, el proceso
para reducir la ansiedad recomendado por Masters y Jonson para la incompetencia erctil
en el hombre puede ser igualmente efectivo para la hipolubricacin en el caso de la mujer.

El primer paso de este proceso consiste en prohibir todo tipo de actividad sexual directa.
La pareja recibir de manera progresiva las instrucciones sobre la manera en que se
desarrollar su proceso de terapia.

El segundo paso es el proceso de identificacin y verbalizacin. La tensin se puede
reducir de manera considerable si el varn habla sobre su preocupacin y la pareja es
emptica con las dificultades que l ha tenido que afrontar a causa de su padecimiento.

El tercer paso consiste en la presentacin de los principios de la sensibilidad tctil. Se trata
de una serie de experiencias tctiles semiestructuradas que buscan que la pareja observe su
capacidad y consistencia tctil sin necesidad de llegar al coito.

Al mismo tiempo que los pasos anteriores, se trabajan otros aspectos importantes de la
pareja como son la capacidad de comunicacin verbal, la educacin sobre anatoma y
fisiologa sexual, el cambio de actitudes y otros aspectos del tratamiento psicolgico.

Cuando se consigue la funcionalidad erctil en situaciones de caricias y sensaciones, se
pide a la pareja que ample los ejercicios hasta llegar a la introduccin del pene en la
vagina. Se aconseja a la mujer que sea ella quien introduzca el pene en su vagina para
evitar distracciones que conduzcan a una prdida de ereccin.

En La Nueva Terapia Sexual 2, Helen Kaplan expresa que dado que la principal
premisa en la que se apoya la terapia sexual es que la ansiedad que se produce en el
momento del acto sexual es la causa de la prdida de ereccin del paciente, el objetivo
ms importante del tratamiento consiste en disminuir la ansiedad o impedir su aparicin.
La experiencia en su clnica de Cornell le ha demostrado que para lograr esto, son ms
eficaces los tratamientos rpidos que los prolongados. El optimismo que se genera por la
consecucin de la ereccin y el ambiente ertico que caracteriza las primeras etapas del
tratamiento pueden aprovecharse en beneficio de la terapia.

En las interacciones sexuales sistemticamente estructuradas se utilizan algunas de las
tareas elaboradas por Masters y Jonson, as como otras que les parecen adecuadas a las
necesidades de cada paciente. A diferencia de otros programas, Kaplan le da gran
importancia a la psicoterapia y se empleas una gran variedad de tcnicas psicoteraputicas.
Tras analizar cul puede ser la fuente o fuentes de la ansiedad que bloquean el mecanismo
de ereccin del paciente, se decide si conviene usar tcnicas psicoanalticas, mtodos
transaccionales de la terapia marital o mtodos conductuales, as como una medicacin
farmacolgica como tcnica complementaria, cuando est indicada.

Las tareas sexuales consisten en primer trmino en dar y recibir placer sin exigencias y
con la prohibicin del coito y el orgasmo.

Es importante ayudar al paciente a eliminar su temor al fracaso. Esto se puede lograr
pidiendo a la pareja que acaricie el pene del compaero, despus se detiene dejando que el
pene se ponga flcido. Posteriormente se reanuda la estimulacin hasta que se vuelva a
producir la ereccin. Este procedimiento se repite varias veces en cada sesin. Se trata de
que se restablezca la confianza del paciente de que perder una vez la ereccin no significa
que la perder para siempre. Si el paciente se alarma por perder la ereccin durante el
juego sexual, se le ensea a relajarse y a enfocar su atencin sobre la manera de agradar a
su compaera, lo que generalmente conduce al retorno espontneo de la ereccin.

Puede suceder que el paciente no logre liberarse de sus pensamiento obsesivos y la auto-
observacin, para lo cul tambin se ha diseado varias tcnicas, como hace que el
paciente se centre en sus sensaciones erticas o se recree en una de sus fantasas sexuales
favoritas.

A veces hay un exceso de preocupacin por la pareja que bloquea la respuesta sexual del
paciente. Una de las tcnicas que se utilizan para evitar que esto ocurra, es el principio de
dar y recibir placer alternativamente, ya que le permite abandonarse a sus sentimientos
sexuales sin culparse, puesto que sabe que despus le tocar a ella. En esta etapa del
tratamiento se le pide a la pareja que cada uno asuma la responsabilidad de su propia
satisfaccin ertica.

Despus de establecer cierta seguridad en la ereccin mediante los ejercicios sexuales de
estimulacin sin exigencias, se reanuda el coito. Se recomienda que el primer coito se
haga con el hombre recostado hacia arriba y la mujer encima, siendo ella la que introduce
el pene en la vagina. Esta y otras tcnicas son pensadas para infundir confianza al
paciente, con la consigna de que no tienen que ser siempre las nicas, pues el objetivo
ltimo es que el paciente consiga sentirse tranquilo y libre de hacer lo que le plazca.

La mayor parte de los pasos recomendados por Kaplan como tratamiento de la
incompetencia erctil son aplicables a la hipolubricacin, ya que la mujer puede tener
tambin la presin por parte del hombre que la descalifica por no sentir nada.

Leiblum y Rosen enfatizan la conveniencia de tener una completa comprensin de la
sexualidad del paciente para despus plantear el tratamiento. Ellos opinan que es falsa la
impresin que se tiene acerca de que el tipo de tratamiento recomendado depende
simplemente del tipo de problema que la persona tiene, particularmente de su etiologa.
Por ejemplo, que si el problema de disfuncin erctil es orgnico requiere una prtesis
peneana
O determinadas inyecciones o medicamentos, o que si el problema es de origen psicgeno,
requiere de una terapia sexual. Esta manera de tratar las disfunciones sexuales no toma en
cuenta que la sexualidad es la expresin de una personalidad compleja y tambin de la
relacin de pareja y de cada persona en particular, por lo que un tratamiento responsable
debe ser coherente con estos aspectos.

Juan Luis lvarez-Gayou indica la importancia que tiene, tanto en esta como en otras
disfunciones la revisin de los datos y la dinmica que proporciona el estudio clnico de
cada paciente para determinar la estrategia teraputica, ya que un buen diagnstico puede
revelar, adems de problemas de otro tipo, la existencia de otras disfunciones. Las dos
ms importantes que suelen presentarse al mismo tiempo que la disfuncin erctil son la
eyaculacin precoz y la apata sexual. Por esta razn no hay un abordaje nico para esta
disfuncin, sino que se utilizarn todos aquellos que se requieran.

Mencionamos aqu algunos de los abordajes que se utilizan en tratamiento de la
disfuncin erctil y aunque iniciamos con la terapia conductual o de comportamiento, no
quiere decir que deba emplearse antes que otro mtodos, pues como ya se mencionaba
antes, esto depende del cuadro que presente cada paciente en particular.

La meta general de la terapia conductual es crear nuevas condiciones para que se d el
aprendizaje. Este hecho parte de la teora de que todo comportamiento es aprendido y por
tanto puede desaprenderse y aprenderse uno nuevo.

Dentro de la terapia conductual se encuentran las experiencias sexuales estructuradas,
que consisten en actividades o ejercicios que se prescriben a la pareja para que los realice
en la intimidad y que buscan reducir la ansiedad al desempeo sexual, propiciar una
estimulacin eficaz, promover y desarrollar reacciones emocionales y actitudes de
aceptacin ante diversas prcticas sexuales, propiciar una mayor y mejor comunicacin en
la pareja respecto a sus preferencias y tambin revelar problemas y obstculos para la
relacin sexual que no haban sido detectados de antemano.

Para entender el principio general de las expresiones sexuales estructuradas, lvarez-
Gayou hace el smil de una relacin sexual con una mquina con varios engranes
entrelazados. El abordaje estructurado consiste en tomar el primer engrane y hacerlo
funcionar correctamente para despus hacerlo con el segundo, cuando ambos funcionan
por separado, se hacen funcionar juntos para despus corregir el tercero, hacer funcionar
los tres y as sucesivamente.

Aun cuando lvarez-Gayou insiste en la necesidad de un programa especfico en cada
caso, cabe mencionar aqu las caricias y reconocimiento corporal y las caricias y
reconocimiento genital, que son experiencias utilizadas para las disfunciones de la fase
de estmulo sexual efectivo (apata sexual y disritmia tanto en hombres como en mujeres)
y la de excitacin (hipolubricacin en la mujer e incompetencia erctil en el hombre).

Caricias y reconocimiento corporal.- Estos ejercicios fueron diseados por Masters y
Johnson (1978), les pusieron el nombre de foco sensorial (sensate focus) y los
recomiendan para el inicio de las experiencias sexuales estructuradas de toda pareja.
Alvarez-Gayou coincide con esta opinin por considerarlos una experiencia de
comunicacin y acercamiento valiosa para la pareja, aunque su disfuncin no sea de fase
de estmulo o excitacin.
Como paso inicial se pide a la pareja abstinencia, pero se asignan las primeras
experiencias que consisten en explorarse y acariciarse por turnos todo el cuerpo,
excluyendo los pechos y rganos sexuales plvicos. Esta caricia y exploracin se hace con
ternura y afecto y en un ambiente plcido y tranquilo. El tiempo que cada uno se explore y
acaricie lo determina la pareja, pero no ser menor de 20 minutos cada uno. El ejercicio no
debe hacerse a obscuras y se les pide que no se comuniquen verbalmente. Al final, todava
desnudos, comparten su experiencia en forma verbal.

lvarez-Gayou recomienda como fundamentales tres aspectos: privaca, relajacin y
evitar una programacin rgida. Asegurarse de no tener interrupciones, un bao tibio antes,
media luz, msica suave y una copa de vino son elementos que podran ayudar.

Aunque al tomar turnos para acariciar o recibir caricias uno es activo y otro pasivo, en
ambas situaciones se les seala una tarea. Al estar activos, se deben concentrar en lo que
perciben, en las sensaciones que tienen, en la textura, temperatura, humedad y cualquier
otra caracterstica de la zona que estn explorando y al estar pasivos deben concentrarse
en lo que sienten y perciben de los tocamientos de su pareja.

El ejercicio debe realizarse por lo menos dos a tres veces en una semana antes de pasar a
la segunda etapa, que consiste en el mismo ejercicio, con la diferencia de que quien est
en la posicin pasiva guiar con sus manos y sin hablar las caricias de la pareja.

En la tercera etapa, el ejercicio consiste en lo mismo pero agregando la comunicacin
verbal, enfatizando en las percepciones y sensaciones de las caricias ms satisfactorias o
excitantes y las no placenteras. Es importante que la pareja est consciente de que este
ejercicio no busca producir excitacin, sino descubrir el placer y satisfaccin que
proporcionan las caricias por s mismas; de ah que se prohiba practicar el coito o provocar
el orgasmo. Se produce as un cambio de orientacin en la pareja pasando de un inters
excesivo en alcanzar ciertas respuestas al disfrute de sensaciones inmediatas.

Caricias y reconocimiento genital.- Cuando la pareja tiene ya una respuesta positiva a
las caricias y reconocimiento corporal, se incluyen los pechos, rganos sexuales plvicos y
zona perineal. Se inicia con caricias corporales para despus acariciar suavemente y sin
prisa los rganos sexuales plvicos, alternando estas ltimas caricias con las primeras y
tratando de comunicar tanto las sensaciones propias como las de la pareja.

En las caricias y reconocimiento corporal y genital sucede que se presentan niveles
intensos de excitacin cuando antes no los haba, simplemente porque se ha quitado el
elemento de ansiedad al saber que no se espera de l o ella que cumpla con alguna meta.

Tambin puede suceder que en esta etapa (que dura de una a tres semanas) o en la anterior
se transgreda la abstinencia, lo que en algunas ocasiones puede ser una seal positiva
cuando la confianza aumenta y hay un desarrollo positivo, pero que en otras puede
representar un problema que requiera atencin e intervencin teraputica.

En caso de incompetencia erctil primaria o secundaria se pueden utilizar otras
experiencias sexuales estructuradas como la tcnica propuesta pos Annon (1974) para
hombres sin pareja, en la que solicita al consultante que busque e identifique estmulos
que lo exciten, ya sea por fantasas, materiales pictricos, fotogrficos o flmicos y que los
utilice para evocar erecciones y masturbaciones hasta el orgasmo.

Las tcnicas de Semans (la cul ser explicada en el tratamiento de la eyaculacin
precoz) y de suspensin de estmulo para la eyaculacin precoz, tambin se utilizan para
la disfuncin erctil, sobre todo cuando existe el temor de que una ereccin no pueda
recuperarse cuando se pierde. Estas tcnicas permiten mantener las erecciones y aun
recuperarlas durante las experiencias estructuradas con lo que la persona tambin recupera
confianza en su capacidad erctil y, por tanto, desaparece la ansiedad.

En el caso de la hipolubricacin, despus de las caricias y reconocimiento genital, la mujer
se coloca en posicin superior en tanto que el hombre est en decbito dorsal, ella toma el
pene de l y lo inserta en su vagina. En la fase inicial slo lo tendr dentro con leves
movimientos o ejercitando los msculos vaginales y pubococcgeo y percibiendo
cuidadosamente todas las sensaciones. Luego y conforma aumente su excitacin, se
mueve lentamente haciendo que el pene entre y salga a la vez que contina contrayendo
los msculos y percibiendo las sensaciones. De la misma forma experimentar otros
movimientos y diversas formas de estimulacin decididas por ella y a su ritmo. Durante
este ejercicio no tiene que preocuparse por la gratificacin de la pareja.

Otro medio para lograr la excitacin ( y por tanto la lubricacin en la mujer y la ereccin
en el hombre) es la fantasa sexual, que constituye un excelente recurso en la terapia si se
sabe usar. lvarez-Gayou hace notar la dificultad que tienen algunas personas para recrear
una fantasa, sobre todo si es de carcter erticosexual y establece un programa que les
permite incrementar su capacidad de fantasear.
1.- Se pide al consultante que vea dibujos o fotografas y que despus las describa con los
ojos cerrados.
2.-Se le instruye para que haga lo mismo con escenas de su vida diaria y las describa.
3.- Se le leen en voz alta textos interesantes, no erticos y se le pide que imagine con los
ojos cerrados para despus describirlos.
4.- Deber practicar esta tarea entre las consultas.
5.- Cuando tenga habilidad en las tareas anteriores se inicia la introduccin paulatina de
aspectos erticosexuales, primero grficos y despus verbales y por lectura..

Es fcil deducir cmo estas terapias pueden ser tiles tanto para el tratamiento de la
disfuncin erctil como para la hipolubricacin.

Otro recurso que se puede usar en el tratamiento de la hipolubricacin es el de los
ejercicios musculares vaginales. En 1952, Kegel postul la relacin entre un tono bajo
de los msculos pubococcgeos y vaginales y una sensibilidad baja asociada a una
capacidad limitada para la excitacin y el orgasmo. Basado en lo anterior, desarroll
mtodos para que las mujeres localizaran estos msculos y los ejercitaran, lo que
incrementa la sensibilidad y el disfrute de las relaciones sexuales. Aunque estos ejercicios
fueron descritos originalmente para mujeres, pueden tambin programarse para el hombre
con muy buenos resultados.

La sensibilizacin es cualquier medio que busque promover que las personas logren una
percepcin mejor y ms completa de s mismas y del mundo que las rodea; todo esto
apoyado en un fundamento terico y filosfico y llevado a cabo con una metodologa
coherente con dicho fundamento. La sensibilizacin emplea tcnicas que permiten que las
personas se dejen ir y aprendan a no interferir con su propio funcionamiento, de ah que
sea una herramienta muy til en el tratamiento de las disfunciones sexuales en general y
por tanto de las que nos ocupan en este captulo.

Otros procedimientos que entran en la categora de conductuales y que pueden ser tiles
para el tratamiento de los disfunciones sexuales son : la desensibilizacin sistemtica, la
desensibilizacin en vivo, la saturacin o flooding, el entrenamiento asertivo, el
condicionamiento operante, el condicionamiento clsico, la hipnosis y las expresiones
grficas de la sexualidad.

El abordaje psicoteraputico tiene varias alternativas. lvarez-Gayou se inclina por el
enfoque humanstico-existencial y social, aunque en su trabajo utiliza tcnicas de otras
escuelas adaptadas a su estilo. El recomienda conocer los diversos enfoques para
desarrollar el estilo teraputico individual que se ajuste ms a la propia personalidad.

Otro factor que debe abordarse es el de los problemas de la pareja y en caso de
necesitarse, la teraputica medicoquirrgica.

Primer Simposio Internacional sobre Disfuncin Sexual Erctil.

En junio de 1995 se llev a cabo en Buenos Aires, Argentina, el primer simposio
internacional sobre disfuncin erctil neuromiovasculognica. A continuacin se
destacarn algunos puntos de las ponencias que son relevantes para este captulo.

En cuanto a la poblacin que padece incompetencia erctil, Irwin Goldstein de Boston,
mencion un estudio epidemiolgico de la impotencia (1), basado en la comunidad,
publicado en enero de 1994 por la Revista de Urologa (Journal of Urology) y que fue el
primero desde el estudio informado por Kinsey, el cul ofreci los siguientes datos:

El estudio se hizo en varones de 40 a 70 aos de edad, de los cules 52% autoinformaron
de cambios en la calidad de su ereccin compatibles con alguna forma de impotencia: un
10% comunic impotencia completa, 25% cierta impotencia y 17% mnima impotencia.
Los resultados de una encuesta mdica indicaron que menos del uno por ciento (0.6%) de
estos pacientes son tratados.

La impotencia tiene un costo social y de conducta. Cuando se compar un grupo de
hombres con impotencia a una poblacin de control que haba padecido cncer e
infertilidad, la impotencia fue la que caus los mayores cambios en los niveles de
frustracin, ansiedad y depresin del paciente. Tambin hay problemas de relaciones, la
impotencia es responsable de aproximadamente 20% de todas las relaciones fracasadas.

A partir del estudio se concluy que, desde un punto de vista epidemiolgico, la
impotencia es una inquietud de salud importante. Est relacionada con la edad y otros
factores, incluyndose diabetes, hipertensin, fumar cigarrillos, enfermedad cardiaca y
colesterol elevado. La impotencia comparte muchos de los factores que afectan a otras
enfermedades cardiovasculares y, como tal, tiene implicaciones importantes para las
reglamentaciones de salud pblica. Un paciente que es impotentes en el actualidad puede
tener una enfermedad vascular en el futuro.

disfuncin erctil. Cuando aqu empleo la palabra impotencia se debe a que as lo
hace el autor.

La ponencia de Goldstein incluy tambin la anatoma y patologa de la disfuncin y al
respecto menciona que las estructuras peneanas esenciales para la ereccin del pene son
dos cuerpos esponjiformes elongados: los cuerpos cavernosos que se comunican en
segmento pendular del pene y se bifurcan en el perineo como crura, unidos bilateralmente
a l acara interior de la rama isquipubiana ipsilateral; una estructura de menor dimetro, el
cuerpo esponjoso que rodea a la uretra y distalmente forma el glande. Cada uno de los
cuerpos es envuelto por una estructura resistente conocida como la tnica albugnea
constituida por una capa profunda circular y por una capa longitudinal superficial.

El cuerpo cavernoso est compuesto por numerosos espacios lacunares interconectados
revestidos de epitelio vascular. Las paredes de los espacios lacunares estn formadas por
trabculas-paredes de msculo liso incluido en una extensa y entrelazada matriz de tejido
conectivo. Las trabculas tienen de ese modo una funcin estructural y otra contrctil. La
ereccin peneana fisiolgica requiere que el componente trabecular de msculo liso se
relaje por completo y que el componente trabecular estructural sea flexible y elstico. La
ereccin ocurre cuando las terminaciones nerviosos y en endotelio liberan sustancias que
relajan el msculo liso del pene. Este fenmeno produce la dilatacin de las arterias,
aumentando el flujo sanguneo y la presin de perfusin a los espacios lacunares. La
relajacin del msculo liso trabecular dilata los espacios lacunares, que se rellenan de
sangre, lo cul provoca el aumento de tamao del pene.

Este mejor conocimiento del mecanismo de la ereccin peneana ha llevado a un mejor
entendimiento de cmo varios factores pueden interrumpir la fisiologa normal, a mejores
pruebas diagnsticas y a nuevos tratamientos para la disfuncin erctil. Uno de los
avances ms importantes ha sido reconocer que el flujo sanguneo en el cuerpo cavernoso
es regulado por el tono del msculo liso y que ste mismo puede ser alterado
farmacolgicamente.

En cuanto a la patologa, Goldstein menciona que las tres caractersticas patolgicas de la
disfuncin erctil son el fallo de iniciar, el fallo de llenar y el fallo de almacenar.

El fallo de iniciar significa que existe una lesin nerviosa en el cerebro, la mdula espinal
o los nervios que van al pene, que hay demasiada ansiedad y liberacin de adrenalina o de
que no hay libido o inters debido a hormonas anormales. El estmulo psiconuerognico
no permite la relajacin del msculo liso, una caracterstica necesaria para la ereccin.

Las arterias deterioradas por la arterosclerosis sistmica afectan la fase siguiente del
proceso de ereccin, es decir, el fallo de llenar.

El fallo de almacenar se debe a cambios en la estructura del pene. Un paciente puede
recibir estmulo psiconeurognico, estar relajado y tener la presin sangunea adecuada
para lograr la ingurgitacin, pero si no puede crear una compresin debido a enfermedad
intrnseca del tejido erctil, entonces no puede lograr el almacenamiento.

Guillermo Gueglio de Buenos Aires se refiri a los aspectos ticos que deben tomarse en
cuenta para el tratamiento de esta disfuncin.

Al referirse al diagnstico, mencion que tratar los sntomas sin tratar al paciente presenta
un triple riesgo. Primero, si no se estudia al paciente, no se sabe qu es lo que est
causando la disfuncin erctil. Si no se conoce la causa, no se puede tratar al paciente en
forma apropiada. Segundo, tratar al paciente sin conocer lo que le causa el sntoma refleja
una cesacin en el avance del conocimiento mdico. Tercero, se corre el riesgo de lo que
l llama indiferenciacin. Si un especialista en disfuncin erctil se limita a indicar una
inyeccin de frmacos intracavernosos o el uso de un dispositivo de vaco o prtesis, qu
caso tiene asistir a convenciones, presentar trabajos y analizar datos?.

En su opinin, el tratamiento sintomtico slo se justifica por dos razones: una, cuando no
se pueda estudiar al paciente debido a razones geogrficas, econmicas o mdicas o bien,
cuando la etiologa sea muy obvia.

Gueglio menciona que existen intereses extramdicos que ignorando toda tica,
recomiendan tratamientos o productos garantizando efectividad sin importarles se daan o
no al paciente. El menciona que la medicina est en manos de bancarios, compaas de
seguro y profesionales en mercadotecnia que son solamente vendedores y enfatiza la
necesidad de que las sociedades cientficas se ocupen de salvaguardar la tica para impedir
que se den este tipo de situaciones.

Otro de los ponentes, el Dr. Ira D. Sharlip, de San Francisco, habl de los mtodos
utilizados para el tratamiento de la disfuncin erctil y especficamente del tratamiento
de vaco. Sharlip refiere que fue hasta mediados de la dcada de 1980 que se reconoci su
eficacia. La fisiologa en que se basa la terapia de vaco es inducir un vaco parcial en
torno al pene a los efectos de lograr una presin subatmosfrica alrededor de los cuerpos
cavernosos. Como resultado, los cuerpos cavernosos se llenan con sangre. La tumescencia
se mantiene entonces colocando un anillo constrictor de goma alrededor de la base del
pene. Los estudios fisiolgicos sobre la terapia de vaco muestran que todos los tejidos del
pene se ingurgitan con sangre. Esto incluye la piel y otros vasos sanguneos. Cuando se
inicia la terapia de vaco, hay un breve aumento de flujo en la arteria cavernosa. Cuando
se coloca el anillo constrictor alrededor de la base del pene, el flujo arterial disminuye. La
disminucin en el flujo arterial es suficiente, sin embargo para reemplazar la pequea
cantidad de sangre que escapa por el anillo de constriccin, manteniendo la ereccin.

Este tipo de terapia se puede usar cualquiera que sea la causa de la impotencia. Sin
embargo, hay ciertas contraindicaciones, por ejemplo para los pacientes que tienen severa
fibrosis cavernosa, los que tienen coagulopata severa o aquellos con destreza manual
disminuida, ya que se necesita una cantidad moderada de fuerza en ambas manos para
colocarlos.

Con la terapia de vaco pueden ocurrir complicaciones como la que reportan algunos
pacientes (aproximadamente el 10%) que se quejan de eyaculacin dolorosa o la de
aquellos que reportan inestabilidad en la ereccin debido a que en la proximidad de donde
se coloca el anillo constrictor no hay rigidez. Sin embargo, los trabajos publicados indican
que la probabilidad de retorno al acto sexual con el uso de la terapia de vaco es de cerca
del 80%; la probabilidad de satisfaccin del paciente es de 75% aproximadamente; la
probabilidad de satisfaccin de la pareja es de 90%; la probabilidad de reacciones adversas
es de cerca de 20% y la probabilidad del uso continuado de la terapia de vaco es de un
80%. El paciente requiere de uno o dos meses de experiencia para familiarizarse con esta
terapia, por lo que despus de la fase inicial, sta resulta una forma excelente de
tratamiento para muchos hombres.

Irwin Goldstein habl de sus trabajos en ciruga vascular de la impotencia
arteriognica y arteriovenognica.

Goldstein menciona que para la mayora de la gente que tiene enfermedad vascular, las
causas estn relacionadas con fumar cigarrillos, diabetes, presin sangunea elevada y
problemas de colesterol. Tambin habla de un grupo de gente, generalmente joven que, sin
tener estos factores de riesgo padece bloqueo arterial debido a un traumatismo contuso.

Para todos ellos, Goldstein afirma que la alternativa de tratamiento capaz de restaurar
erecciones naturales sin necesidad de frmacos, dispositivos de vaco o implantes, es la
ciruga microvascular. La meta es proporcionar perfusin, presin y aumento de flujo de
entrada usando una arteria donadora. Simplemente no llevan a cabo ms la ciruga venosa.
La ciruga arteria a arteria es, segn la experiencia de Goldstein, increblemente
fisiolgica y lgica. La poblacin de pacientes es muy prctica. El criterio de seleccin
consiste en elegir gente que tiene solamente dao arterial, que podran muy bien tratarse
con inyecciones, pero prefieren tener erecciones naturales. Con estos pacientes no se
puede perder, ya que si el procedimiento falla, pueden volver al uso de inyecciones.

La ereccin del pene est mediada en dos grupos de neurotransmisores, los que se liberan
como resultado de la actividad parasimptica y que producen la vasodilatacin por
intermediacin del xido ntrico y los que regulan el estado de contraccin del msculo
liso trabecular y arterial reduciendo la actividad de la noradrenalina y el tono simptico
(cuadro 10-2).

Actualmente se reconocen tres enfoques farmacolgicos como vigentes en el tratamiento
de la disfuncin erctil: el uso de mesilato de fentolamina oral, el citrato de sildenafil oral
y el alprostadil. Cada uno de estos enfoques tiene mecanismos de accin diferentes.
Actan en diversos sitios de la cadena qumica que transmite la informacin del sistema
nervioso central y perifrico.

El alprostadil es una forma qumicamente idntica a la protaglandina E1 que se produce
sintticamente y se administra en forma de inyeccin intracavernosa o bien en la uretra, de
donde se absorbe hacia los cuerpos cavernosos.

El alprotadil forma parte de una cadena de neurotransmisores que se liberan cuando hay
una ereccin normal. La administracin exgena de este medicamento precipita la
liberacin de xido ntrico, el que a su vez provoca la formacin intracelular de
monofosfato de guanocina cclico. A nivel intracelular ste activa los mecanismos de la
bomba de calcio, lo que finalmente condiciona la relajacin muscular.

J. de Almeida Claro, de Sao Paulo, mencion en su ponencia que el alprostadil es uno de
los medicamentos ms ampliamente utilizados. Explic que al administrarse por va
intracavernosa, el alprostadil acta sobre el msculo liso, produce relajacin y por lo tanto
causa la relajacin total del mecanismo. Es una prostaglandina bsicamente importante y
se metaboliza en los cuerpos intracavernosos.

De Almeida Claro considera que el alprostadil es un medicamento seguro y refiere que
debido a su metabolismo local, a la hora de la inyeccin quedan en el cuerpo
intracavernoso solamente alrededor de 4% de las concentraciones iniciales del
medicamento, lo que da como resultado un ndice bajo de priapismo (estado persistente de
ereccin del pene que habitualmente es independiente de la excitacin sexual). La
circulacin perifrica del alprostadil tiene una vida de aproximadamente 30 segundos,
80% del medicamento est en la forma de metabolitos inactivos, lo que puede explicar la
baja aparicin de fibrosis local y la baja frecuencia de ndulos en el lugar de su aplicacin.

Observa que el ndice de xito del alprostadil vara de 65 a 70% y puede llegar hasta un
90% y que la desventaja principal de ste es el dolor en el sitio de la inyeccin.

Jos L. Reynal de Kalamazoo, Michigan, inform de una serie de estudios clnicos
emprendidos en 1800 pacientes para obtener la aprobacin de una nueva preparacin de
polvo estril liofilizado de alprostadil (Caverject) para uso intracavernoso en el
tratamiento de la disfuncin erctil. En los estudios se pregunt a los pacientes y a sus
parejas acerca de la satisfaccin. El 87% de los pacientes y el 86% de sus parejas
informaron estar satisfechos con el tratamiento. No hubo discrepancias en los niveles de
satisfaccin informada con el tiempo.

El efecto secundario ms comnmente informado fue dolor, comunicado en 16.0% de los
pacientes. Adems, 1.3% informaron ereccin prolongada y 1.5% hematoma. Los efectos
secundarios informados en menos de 0.1% de la poblacin de estudio fueron fibrosis,
dolor que fue distinto del dolor especfico del pene, desviacin e induracin. Desde el
punto de vista sistmico, menos del 1.0% del grupo de estudio inform cambios
inespecficos en la presin arterial y menos de 0.1% inform hipotensin, arritmias,
mareos, dolor de cabeza y colapso.

Los estudios con la nueva formulacin de polvo estril confirman que el alprostadil es
eficaz cuando se autoinyecta en el hogar con gran satisfaccin tanto para el paciente como
para su pareja y es un medicamento seguro cuando se usa en forma apropiada.

El sildenafil es una molcula de nueva creacin que se administra en forma de citrato. El
mecanismo de accin del sildenafil es enzimtico. El monofosfato de guanocina es
hidrolizado en el pene por una fosfodiesterasa, la tipo 5 que es inhibida por el sildenafil.
El resultado es que la accin del xido ntrico y de la cadena de neurotransmisores en la
ruta de las terminaciones nerviosas parasimpticas se ve potenciada (cuadro 10-4).

Viagra es un nuevo tratamiento por va oral que contiene Citrato de Sildenafil, su
presentacin viene en tabletas de 25, 50 y 1001 mg de sildenafil. Viagra ha sido evaluada
en ms de 3000 hombres entre 19 y 87 aos de edad en estudios reslizados a nivel mundial
sobre disfuncin erctil. La duracin promedio de la disfuncin en estos pacientes fue de 5
aos (lmites, seis meses a 26 aos), la etiologa del padecimiento fue orgnica,
psicognica o una combinacin de ambas. Los resultados de estos estudios demostraron
que Viagra es eficaz en la recuperacin de la funcin erctil, as como para mejorar la
frecuencia de xito del coito en una amplia variedad de pacientes, incluyendo aquellos con
diabetes, lesin de mdula espinal y otros padecimientos concurrentes y tambin en
aquellos que toman una gran cantidad de medicamentos. Viagra funciona en respuesta al
estmulo sexual natural para restaurar la funcin erctil. Se reportaron mejoras en las
erecciones relacionadas con el tratamiento en un 70% al 90% de los pacientes que reciban
viagra versus el 10% al 30% de aquellos que recibieron placebo. Las dosis de 50 mg Y
100 mg de viagra mostraron buena tolerancia, adems de ser sumamente eficaces en la
recuperacin de la funcin erctil en los estudios con dosis flexibles. Los resultados del
estudio obtenidos de ms de 550 pacientes tratados durante menos de un ao, indican que
la eficacia de viagra se mantiene durante el tratamiento a largo plazo.
El inicio de la accin de este medicamento es entre los 25 y los 60 minutos despus de
haberse administrado y permanece activo para ayudar a producir erecciones an a las 4 o 5
horas despus de la dosis.

Los eventos adversos asociados con mayor frecuencia a viagra son cefalea, bochorno,
dispepsia y congestin nasal, todos ellos leves y transitorios y no requirieron la suspensin
del tratamiento.

El uso de viagra est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida de
cualquiera de los componentes de la tableta, ya que este medicamento demostr potenciar
los efectos hipotensores de los nitratos, no se debe administrar a pacientes que usan
donadores de xido ntrico o nitratos en cualquier forma.

La Fentolamina es un bloqueador alfa adrenrgico. La inhibicin de la accin de la
noradrenalina en el pene es su principal mecanismo de accin, lo que se traduce en dos
resultados concretos. Primero, el tono simptico que es elevado en el estado de flacidez y
que se reduce como resultado de la excitacin sexual, se ve reducido por la accin de la
fentolamina. Por otro lado, la frecuente aparicin de un estado de angustia agudo asociado
a la falla de ereccin y que se denomina angustia de desempeo, ejerce su accin
inhibidora de la ereccin precisamente por medio de la noradrenalina. La fentolamina
bloquea el efecto de la noradrenalina, lo que se traduce en un segundo mecanismo
favorecedor de la ereccin en los casos de disfuncin erctil. Por ltimo, recientemente se
ha descrito un mecanismo independiente del bloqueo de noradrenalina, la fentolamina
libera xido ntrico, lo que favorece la ereccin en la va parasimptica (cuadro 10-5).

La eficacia de mesilato de fentolamina para el tratamiento de la impotencia ha sido
evaluada en diversos estudios clnicos realizados en pacientes con disfuncin erctil de
etiologa vascular de inicio reciente (menos de tres o cinco aos), que an tuvieran
erecciones parciales o mantuvieran erecciones matutinas, heterosexuales, mongamos y en
amplio rango de edad.

Estos estudios han excluido sistemticamente a los pacientes con impotencia severa, as
como a aquellos con disfuncin erctil no vascular, por lo que la informacin para el
producto menciona slo las caractersticas de la poblacin en la que se ha demostrado la
eficacia.

Uno de los problemas en este tipo de estudios es el criterio usado para medir la eficacia,
ya que no hay un consenso internacional sobre la mejor manera de hacerlo. Los primeros
estudios de eficacia realizados con mesilato de fentolamina usaron el porcentaje de
penetraciones exitosas (expresado en relacin al total de intentos de coito) y una medida
de la satisfaccin del paciente y del mdico mediante una escala anloga-visual. Los
estudios subsecuentes usaron el Rigiscan (instrumento usado para medir la rigidez del
pene), una escala de 12 puntos para medir satisfaccin del paciente, el dominio de funcin
erctil de la International Index of Erctil Function y la Sexual Encounter Profile de los
sujetos y/o sus parejas.

Todos estos criterios tienen una o varias debilidades, as por ejemplo, los sujetos pueden
intentar realizar penetraciones vaginales aunque no tengan suficiente rigidez en el pene o
pueden reportar un nmero inexacto de penetraciones exitosos o intentos de penetracin.
Las escalas de satisfaccin son totalmente subjetivas y varias de las escalas usadas no han
sido validadas, el Rigiscan es uno de los pocos mtodos que aportan datos objetivos, pero
mide la resistencia del pene a la compresin circunferencial y no a la compresin axial,
que es el parmetro ms importante para la penetracin vaginal.

Ninguno de los estudios han sido realizados con frmacos de referencia y todos han
utilizado controles con placebo y la existencia de una respuesta al placebo confiere mayor
validez a los resultados obtenidos.

Diversos estudios han demostrado que la incidencia de efectos adversos derivados del uso
de esta presentacin de fentolamina (Z_MAX) es de aproximadamente 20%, la mayora de
estos efectos no son graves y corresponden a mareo, cefalea y congestin nasal. Parece ser
que la dosis de 40 mg de fentolamina y la va de administracin no causan cambios
importantes en la TA y FC de los sujetos estudiados, an cuando stos estn tomando
otros antihipertensivos o sean diabticos.

Debido a que la fentolamina puede provocar isquemia al miocardio, es conveniente que
los pacientes cardipatas o con antecedentes de esta complicacin sean valorados por el
mdico tratante antes de iniciar el medicamento. Tambin se debe tener precaucin al
administrarlo a pacientes con lceras activas en el tracto gastrointestinal porque la
fentolamina estimula la secrecin cida del estmago.

Irwin Goldstein habl sobre la disfuncin sexual femenina e hizo notar el hecho de que
en el simposio no se haba hablado acerca de las mujeres y que las investigaciones
urolgicas haban sido dedicadas exclusivamente a la ereccin e impotencia masculina.
Mencion que los mecanismos son iguales en las mujeres y hombres, ya que existe una
fisiologa de ereccin llamada excitacin sexual en la vagina y el cltoris, y hay claramente
una fisiopatologa de la disfuncin sexual orgnica femenina, pero hay poca evaluacin de
esta disfuncin sexual femenina.

Goldstein inform que se han llevado a cabo algunos estudios epidemiolgicos en mujeres
antes y despus de la menopausia con el mismo grupo que realiz el Estudio de
Envejecimiento de Massachussets y encontr que el porcentaje de mujeres que
autoinformaron disfuncin sexual despus de los 40 aos de edad es similar al de los
hombres. El tiene la esperanza de que el alprostadil tenga en las mujeres el mismo efecto
que en los hombres, usando un supositorio vaginal que aumente el flujo sanguneo y
disminuya la fibrosis vaginal.

Goldstein report los siguientes casos:

La superficie epitelial normal de la vagina es muy similar a la del pene. Se puede poner
una aguja en este tejido en un modelo animal y los nervios plvicos estimulan al modelo.
Esto da como resultado un aumento dramtico en el flujo sanguneo. Este mayor flujo
sanguneo aumenta la presin en los capilares de ste sistema y libera un lquido
lubricante que tiene la perfecta viscosidad para permitir la penetracin indolora del pene.
Es un sistema fisiolgico extraordinario. La estimulacin del nervio plvico induce la
relajacin del msculo liso arterial, presumiblemente mediante xido ntrico. Hay un
aumento en el flujo arterial de la entrada. Se puede registrar aumento en el contenido de
oxgeno, el msculo se relaja, hay un ligero aumento en la resistencia del flujo de salida
venosa porque hay una hinchazn en la vagina. La vagina aumenta de aproximadamente
8.0 a 13.0 cm de largo y
Aumenta en circunferencia.

Durante la menopausia las mujeres pierden la capa muscular y experimentan disfuncin
del epitelio y la misma fibrosis que ocurre en los cuerpo cavernosos. Es un fenmeno de
prdida.

Claramente hay enfermedades hormonales, neurolgicas y vasculares que afectan las
respuestas sexuales femeninas normales. Como un experimento rpido, se ocluy la
presin sangunea en la arteria cartida y en la arteria femoral. Al estimular el nervio,
prcticamente no haba flujo sanguneo vaginal. Esto debe ocurrir en mujeres que tienen
aterosclerosis y enfermedad vascular perifrica, lo mismo que ocurre en los hombres.

Por ltimo, Goldstein inquiri si las estrategias para tratar a una pareja con disfuncin
sexual podran en realidad consistir en tratar primero a la mujer para facilitar un acto
sexual satisfactorio y concluy su ponencia diciendo que hay una gran y urgente necesidad
de ciencia bsica en los campos combinados de la disfuncin sexual femenina y
masculina.









CAPITULO Xl

DISFUNCIONES DE LA FASE DE MESETA

Disfunciones de la fase de meseta en la mujer

En la fase de meseta, el incremento o decremento se considera por la duracin de la fase
ms que por la intensidad de la misma. El incremento en la fase de meseta produce una
disfuncin a la que se le da el nombre de preorgasmia, que consiste en una prolongacin
del tiempo a lograr el orgasmo. Es importante hacer notar que esta prolongacin de la fase
de meseta no es condicin necesaria para un trastorno de la fase de orgasmo, y aunque
puede haber disminucin en la lubricacin, esto no es equivalente a prdida de la
excitacin. Un decremento en la fase de meseta, dar como resultado la obtencin rpida
de un orgasmo, Lo que rara vez ser motivo de consulta. Aunque algunas mujeres
consideran esto un problema porque al lograr el orgasmo pierden inters en la actividad
sexual y la encuentran fsicamente incmoda, la mayora de ellas consideran esta situacin
como una ventaja, pues permanecen sexualmente interesadas y excitadas y con frecuencia
experimentan ms orgasmos. En cuanto al compaero de una mujer de estas caractersticas,
generalmente lo ve de una manera positiva, pues se siente complacido de tener una pareja
que responda tan bien a la estimulacin.

Preorgasmia


Se carece de informacin respecto a las causas patolgicas que provocan a preorgasmia,
pero es posible que sean las mismas que las de la disfuncin equivalente en el hombre
(incompetencia eyaculatoria). As pues, algunos de los factores orgnicos que muy
probablemente contribuyan a esta disfuncin en la mujer son: insuficiencia renal, lesiones
de mdula espinal, enfermedad de Parkinson y diversas infecciones como la vulvitis,
vaginitis, uretritis, miometritis, cervicitis y cualquier tipo de proceso infeccioso ya sea
bacteriano, por hongos, virus, protozooarios o parsitos. En cuanto a los frmacos, es
posible que los que prolongan la fase de meseta en el hombre lo hagan tambin en la mujer,
aunque no hay estudios que demuestren que as sea. Algunos de estos medicamentos son a
tioridacina, los antidepresivos, lo inhibidores de la monoaminooxidasa, los triciclicos y los
antiadrenrgicos.

Masters y Johnson no mencionan ninguna disfuncin en incremento de la fase de meseta.
En todo caso lo mencionan como una alteracin orgsmica que va de la mano con el hecho
de tener un compaero que sea eyaculador precoz.

Helen Kaplan menciona que segn la teora de las dos fases, la respuesta crgsmica y el
reflejo del orgasmo pueden quedar ambos bloqueados o bien inhibidos por separado. Ella
menciona que al parecer muchas mujeres alcanzan altos niveles de tensin sexual, pero
tienen dificultades para alcanzar el orgasmo a pesar de una estimulacin continuada.
Kaplan considera anloga esta situacin de la mujer con la incompetencia eyaculatoria del
varn y describe ambos sndromes como una inhibicin especfica del orgasmo, en la que el
paciente parece que se hubiera atascado en la fase de meseta.

Juan Luis lvarez-Gayou destaca la diferencia que hay entre la preorgasmia y la
anorgasmia, ya que de acuerdo con el esquema de la clasificacin fisiolgica de las
disfunciones sexuales (ver cuadro 6-1 dcl capitulo VI) la primera es un trastorno de la fase
de meseta (fase vasocongestiva) y la segunda de la fase de orgasmo (fase mioclnica)


Disfunciones de la fase de meseta en el hombre

La disfuncin sexual en decremento de esta fase es la eyaculacin precoz aunque algunos
autores la consideran como una disfuncin de la fase de orgasmo, no existe en realidad
alteracin duracin de la meseta.

La eyaculacin precoz rara vez tiene como factor etiolgico una enfermedad y hasta la
fecha no existen datos que indiquen que algn frmaco la provoque. La mayor parte de las
veces se relaciona con un proceso de aprendizaje en el que el hombre se ha entrenado a s
mismo para eyacular rpidamente.

La incompetencia eyaculatoria consiste en la imposibilidad para eyacular aun cuando
existen deseo y ereccin. Puesto que se trata de una prolonga excesiva de la fase de meseta,
se considera que la incompetencia eyaculatoria es una disfuncin en incremento de esta
fase.

Los principales factores biolgicos que contribuyen a la eyaculatoria son: insuficiencia
renal, lesiones de mdula espinal Parkinson y la uretritis gonoccica o gonorrea.

En cuanto a los frmacos que parecen producir esta disfuncin, estn: La tioridacina, pues
segn un estudio de Kotin y cols. (1976), 49 por ciento de un grupo de pacientes a los que
se les administr este medicamento presentaron incompetencia eyaculatoria. Del grupo de
los antidepresivos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), dependiendo de la
dosis, respuesta y sensibilidad individual al frmaco. Tambin la provocan los tricclicos y
los antiadrenrgicos y se ha observado que los estrgenos y el sulfato de guanetidina.

La secuela de cirugas como la simpatectomia lumbar, ciruga de fusin espinal y ciruga
correctiva de aneurisma de la aorta abdominal puede ser factor etiolgico yatrognico de
esta disfuncin.

Eyaculacin Precoz

Respecto a esta disfuncin, Masters y Johnson mencionan la dificultad que representa
definirlo desde un punto de vista clnico. La mayora de las definiciones se refiere al tiempo
que permanece el pene dentro de la vagina, pero consideran que una definicin ms real
debiera reflejar la orientacin sociocultural, junto con la consideracin de los
requerimientos preponderantes de la pareja.

As pues, la Fundacin de Investigaciones Biolgicas Reproductivas considera que un
hombre es eyaculador precoz cuando, durante la introduccin intravaginal no puede
controlar la eyaculacin por un periodo suficiente para satisfacer a su pareja, aunque sea
en el cincuenta por ciento de sus contactos sexuales. Si ella padece preorgasmia o
anorgasmia por razones ajenas a la rapidez eyaculatoria, esta definicin carece de validez.

Masters y Johnson sealan que no obstante las fuertes creencias culturales en contrario, as
prcticas masturbatorias, sin importar la frecuencia con que se realicen o de la tcnica
empleada, no han sido identificadas histricamente como factor etiolgico de la
eyaculacin precoz.

Las historias sexuales de la mayor parte de los varones con eyaculacin precoz estn muy
relacionadas con las circunstancias en que estos tuvieron sus primeras experiencias coitales,
hicieron posible que se estableciera una respuesta permanente de eyaculacin rpida

Masters y Johnson han comprobado que por lo general, en una pareja cuya pauta
establecida es la de eyaculacin precoz, es la mujer la que se lamenta.

Si el hombre eyacula regularmente durante el precoito o durante sus intentos de coito, o
incluso en los primeros empujes del pene, raramente surge a oportunidad para una efectiva
expresin sexual por parte de la mujer. Una y otra vez las tensiones sexuales de la mujer se
elevan en el precoito, ulteriormente incitado por la estimulacin adicional del proceso de
penetracin, slo para enfrentarse con una casi instantnea eyaculacin y subsecuente
prdida de la ereccin del pene. Hay un alto nivel de frustracin femenina, en particular
cuando esta respuesta masculina se repite en forma rutinaria.

Algunas veces, estas quejas por eyaculacin precoz son referidas por las parejas
aproximadamente un ao despus de su unin, pero la mayor parte de las veces, las parejas
se presentan con el problema hasta despus de cinco a veinte aos de convivencia, ya que
han probado diversos procedimientos De los mtodos empleados, el ms comn es el de
distraerse pensando en cosas como el trabajo en la oficina, o un viaje, o contar del cien
hacia atrs u otros pensamientos cuyo propsito es el deseo de aumentar el control
eyaculatorio mediante la reduccin del nivel sensorial durante el coito.

Cuando las demandas por este comportamiento son continuamente expresadas por la pareja
durante largo tiempo, puede presentarse otra disfuncin en el hombre: la incompetencia
erctil, que es ocasionada por la autodistraccin fsica del hombre y por el rol de espectador
temeroso de su propio desempeo sexual.

Helen Kaplan menciona, que segn su experiencia clnica, la eyaculacin precoz es la
disfuncin masculina ms frecuente. Por otro lado tambin ha podido darse cuenta de que
la poblacin que la padece es muy heterognea, ya que: a) se da en individuos de todos los
niveles sociales, b)no hay correlacin alguna entre la eyaculacin precoz y unos conflictos
sexuales especficos, y c)la calidad de la relacin de estos pacientes y sus parejas, puede ser
excelente o muy mala.

Kaplan estima que las definiciones de la eyaculacin precoz que consideran la precocidad
en funcin del tiempo que tarda un hombre en alcanzar a etapa de meseta en el ciclo de la
respuesta sexual, no toman en cuenta que la precocidad no admite una definicin
cuantitativa porque la patologa esencial de este cuadro clnico no se relaciona realmente
con el tiempo. Para ella, el aspecto crucial de la precocidad es la ausencia de control
eyaculatorio sobre el reflejo eyaculador, independientemente de si esto se da despus de
dos impulsos o cinco, de si ocurre antes de que la mujer alcance el orgasmo o no. As pues
para Kaplan, existe eyaculacin precoz cuando el orgasmo se da de una manera refleja, es
decir, cuando se halla fuera del control voluntario del individuo una vez alcanzado un alto
nivel de excitacin sexual.

Kaplan ha encontrado que una caracterstica de muchos eyaculadores precoces es una
frecuente ausencia o disminucin de la percepcin de las sensaciones erticas, una vez que
se sienten intensamente excitados. Esto lo refieren ellos mismos despus de adquirir el
control de la eyaculacin, pues afirman tener sensaciones orgsmicas y sexuales agradables
que antes no haban experimentado.

Las reacciones de los individuos ante la eyaculacin precoz son muy diversas. Algunos
parece que ignoran el hecho de que esa disfuncin bloquea su potencial de placer sexual y
consideran su funcionamiento como algo normal e incluso deseable. A otros les angustia la
idea de no tener un desempeo sexual que sea satisfactorio para su pareja y es justamente el
anticipo de un fracaso el que hace que muchos de ellos prefieran evitar las relaciones
sexuales. Otra complicacin grave que puede producir la eyaculacin precoz sistemtica es
la incompetencia erctil secundaria.

Leiblum y Rosen observan que la definicin de eyaculacin precoz de Masters y Johnson
pone demasiada carga o responsabilidad por parte del hombre para satisfacer a su pareja y
poca para su propia satisfaccin, y por eso prefieren la de Barry McCarthy
1
, quien la define
como la incapacidad de controlar la eyaculacin para su propio placer y para el de su
pareja.

Los datos que McCarthy proporciona respecto de la incidencia de esta disfuncin
mencionan que aproximadamente uno de cada cuatro hombres no tienen xito en su
primera relacin sexual, y la causa ms comn de estos fracasos se debe a la eyaculacin
antes de que el pene penetre en la vagina (Mccarthy, 1988). Una gran mayoria de hombres
reporta eyaculacin precoz en sus primeras experiencias coitales, as que el fenmeno de la
eyaculacin precoz es una experiencia masculina universalmente conocida. El 50 por ciento
de los hombres jvenes se quejan de padecer eyaculacin precoz y aproximadamente un
tercio de hombres maduros reportan que eyaculan ms rpidamente de lo que quisieran
(Frank, Anderson, y Rubinstein, 1978). Adems, hay evidencia de que la eyaculacin
precoz tambin representa un problema para las parejas homosexuales. As pues, si
reunimos todos estos reportes, podramos decir que La eyaculacin precoz es la disfuncin
sexual ms comn entre la poblacin masculina.

Juan Luis lvarez-Gayou estima que la eyaculacin precoz es una condicin que puede
plantear dificultades de diagnstico, cuando no se trata de casos extremos; y cita como caso
extremo el del individuo que eyacula involuntariamente antes de la penetracin vaginal, o
incluso casi en el instante de la misma penetracin.

Las dificultades en el diagnstico en casos que no sean extremos se dan al no ser posible
definir un tiempo mnimo ptimo para la eyaculacin. Para estos casos, Alvarez-Gayou
considera que la definicin de Masters y Johnson tiene la virtud de ayudar al
reconocimiento clnico de la existencia de esta disfuncin.

En cuanto a la incidencia, lvarez-Gayou menciona los estudios de Kinsey, que
demostraron que tres de cada cuatro individuos eyaculan en un mximo de dos minutos y
considerando que la curva de la respuesta sexual del hombre es ms corta que la de la
mujer, no resulta muy aventurado estimar que tal vez tres de cada cuatro individuos sean
eyaculadores precoces (Kinsey).

Masters y Johnson mencionan que un hombre con incompetencia eyaculatoria rara vez
tiene dificultad en lograr o mantener una ereccin suficientemente firme para una relacin
coital. La evidencia clnica de esta alteracin sexual surge cuando el individuo afectado no
puede eyacular durante la penetracin vaginal. Frecuentemente esta incapacidad para
eyacular en la vagina ocurre en la primera experiencia sexual y contina sin solucin en las
relaciones subsecuentes. Algunos hombres que luchan contra esta alteracin experimentan
tal apremio al no poder mantener una relacin sexual plena que tienden a desarrollar una
disfuncin erctil secundaria.

Masters y Johnson consideran poco comn este tipo de disfuncin. pues a lo largo de once
aos, solamente han encontrado 17 casos de incompetencia eyaculatoria.

Helen Kaplan define la incompetencia eyaculatoria, que ella denomina eyaculacin
retardada, como una inhibicin especfica del reflejo eyaculador. Dice Kaplan que este
sndrome muestra la naturaleza bifsica de la respuesta sexual. La eyaculacin se halla
bloqueada de una manera selectiva, mientras que el componente erectivo de estos pacientes
permanece intacto. Esto significa que un hombre que padece incompetencia eyaculatoria
responder a los estmulos sexuales con sentimientos erticos y una ereccin firme, pero no
ser capaz de eyacular aunque desee urgentemente una relajacin orgsmica y aunque la
estimulacin que recibe sea ms que suficiente para disparar el reflejo orgsmico. Su
situacin contrasta con la del paciente que tiene incompetencia erctil, cuyo mecanismo de
ereccin se halla inhibido, aunque puede eyacular con un pene flccido si se le estimula
suficientemente.

Observa Helen Kaplan que la gravedad de la incompetencia varia considerablemente, y
oscila desde la inhibicin involuntaria ocasional de la eyaculacin, que puede ser superada
con un poco de fantasa, distraccin y/o cierta dosis adicional de estimulacin, en uno de
los extremos del espectro, a una inhibicin de tal magnitud que el paciente nunca ha
experimentado en toda su vida un orgasmo, en el otro extremo.

Kaplan ha encontrado que la situacin clnica ms corriente es una inhibicin ms global,
que impide que el paciente sea capaz de alcanzar el orgasmo durante el coito a pesar de
toda clase de esfuerzos para conseguirlo.

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--1 Barry W. McCarthy. Ph. D, es profesor de Psicologa en la Universidad Americana en Washington, D.C.
y autor de numerosos artculos, captulos y libros sobre diversos aspectos de la sexualidad.
Incompetencia Eyaculatoria

A diferencia de Masters y Johnson , que piensan que la incompetencia eyaculatoria es un
sndrome relativamente raro en comparacin con otras formas de disfuncin sexual, Kaplan
ha observado que ciertas formas benignas de esta disfuncin son frecuentes, ya que as lo
muestra el incremento en el nmero de pacientes que buscan ayuda para este trastorno.

El captulo que Leiblum y Rosen (Principie and Practice of Sex Therapy) dedican a la
incompetencia eyaculatoria (eyaculacin retardada) est elaborado por Bernard
Apfelbaum, Ph. D., quien es Director del Grupo de Terapia Sexual de Berkeley y autor de
numerosos artculos y captulos en el campo de la terapia sexual

Bernard Apfelbaum menciona que este trmino es usado para referirse a la anorgasmia coital masculina y que
en la prctica las estrategias teraputicas estn solamente dirigidas a la inhabilidad de tener orgasmos coitales.
Dice que por otra parte, la mayor parte de las veces, el hombre que padece esta disfuncin acude a la clnica
porque la pareja desea embarazarse y que de ah se desprende. que la ansiedad est en la incapacidad de
eyacular, ms que en no ser coitalmente orgsmico. Aunque Kaplan menciona que el trmino puede ser usado
en ambos sentidos, no pone a discusin el uso adecuado de ste.

Apfelbaum opina que el enfoque del tratamiento que slo se dirige a lograr el orgasmo
dentro de la vagina, asume que se tiene a habilidad de conseguir orgasmos por medio de la
manipulacin manual u oral, pero que el hombre que no puede conseguirlos de esta manera
requiere un tratamiento diferente al de aquel que si tiene esta capacidad.

Segn l, slo se puede decir que un hombre padece eyaculacin retardada cuando ste
puede tener orgasmos por medio de a masturbacin, aunque no los tenga en la relacin
coital. Propone que la clave est en la orientacin de estos pacientes, que ms que
homosexual o heterosexual es, segn su propia denominacin, autosexual, ya que slo
experimentan excitacin con sus propios tocamientos y reportan disfrutar ms la
masturbacin que las relaciones sexuales con una pareja.

Este autor observa que algunos hombres son capaces de tener y mantener una ereccin a
pesar de la ausencia de excitacin subjetiva y que estas erecciones automticas son
tomadas como evidencia, por l y por su pareja de que est listo para tener una relacin
coital y para experimentar un orgasmo. En lugar de ello, estos individuos frecuentemente
desarrollan ansiedad ante su desempeo sexual y resentimiento hacia su pareja.

Apfelbaum menciona que el limitado inters clnico en esta disfuncin se debe a los pocos
casos que se presentan, pero que justamente esa rareza es la que la hace especialmente
interesante.

Juan Luis lvarez-Gayou considera el retardo eyaculatorio como una disfuncin de la
fase de meseta ya que es una prolongacin de esta fase y la incompetencia eyaculatoria
como una disfuncin mixta de las fases de meseta y orgasmo. Como ya se ha sealado
anteriormente, antes de determinar la estrategia teraputica sugiere hacer una cuidadosa
evaluacin de los datos y la dinmica que proporcionan la historia clnica. Hacer esto
permitir detectar problemas y situaciones como las planteadas por Apfelbaum y por tanto,
abordar a disfuncin sexual de manera integral.

Alternativas Teraputicas de la Fase de Meseta.

Eyaculacin precoz.

Masters y Johnson consideran que un momento muy importante en el tratamiento de esta
disfuncin, es aquel en el que se le dice a la pareja que la eyaculacin precoz puede ser
revertida con xito. Opinan que si los fracasos anteriores no les han hecho perder el inters
mutuo y si hay deseo de revertir la pauta por parte del que padece la disfuncin y
cooperacin del compaero o compaera, son muchas las posibilidades de xito
teraputico.

Una conducta habitual que Masters Johnson han detectado en parejas que padecen esta
disfuncin, es la de que la pareja evita tocar los rganos sexuales plvicos del eyaculador
precoz en su afn de retrasar la eyaculacin.

Para cambiar esta situacin, estos terapeutas los animan para que los rganos sexuales
plvicos del hombre sean estimulados por su pareja en todas las formas aceptables. La
posicin que recomiendan para este propsito es con ella (o l en su caso) apoyada contra el
respaldo de la cama (en lo posible sostenida por almohadas), sus piernas estiradas y su
compaero descansando sobre la espalda, con la cabeza dirigida hacia los pies de la cama,
su pelvis colocada entre las piernas de ella y sus propias piernas sobre las de ella; de este
modo la pareja tiene libre acceso a los rganos sexuales plvicos de l (ver figura).

Una vez que ella (o l) ha conseguido con la estimulacin la ereccin del pene del
compaero, se emplea la tcnica de compresin que se basa en a maniobra de
Semans. James Semans introdujo el concepto de la aproximacin directa a los rganos
pelvianos del eyaculador precoz como intento de ensear el control.

La tcnica de compresin (maniobra de Semans) consiste en la estimulacin del pene por
la compaera o compaero mientras que el sujeto pasivo est concentrado en sus
sensaciones. Cuando este ltimo percibe la inminencia eyaculatoria se lo indica al que lo
estimula, quien en ese momento tomar la base de la cabeza del pene entre el pulgar situado
sobre el frenillo y los dedos ndice y medio sobre el dorso ejerciendo presin firme e
intensa durante tres o cuatro segundos; con esto se detiene la accin eyaculatoria, incluso se
podr perder parcialmente la ereccin. La maniobra de Semans se realiza tres o cuatro
veces por sesin, pero slo se permite la eyaculacin en la ltima. La pareja nota como
cada vez se prolonga ms el tiempo entre aviso y aviso conforme continan las sesiones.

Masters y Johnson sealan como la siguiente etapa en la progresin del control
eyaculatorio, la introduccin del pene sin demanda, que consiste en el paciente acostado
de espaldas y la pareja colocada en posicin superior (figura) sin hacer ningn movimiento.
Esto lo ayuda a l a concentrarse en los conceptos de control eyaculatorio deducidos de la
tcnica de compresin y al mismo tiempo acostumbrarse al efecto estimulante de la vagina.

Cuando el hombre sienta que perder el control eyaculatorio, debe comunicarlo a su pareja
para que eleve su cuerpo retirndose del pene, aplique enseguida la tcnica de compresin
durante tres o cuatro segundos, y lo reinserte nuevamente de la manera como lo hizo la
primera vez. A medida que el control del hombre se acrecienta. la mujer puede realizar
movimientos pelvianos, suaves al principio, pero pronto totalmente libres.

La fase final del desarrollo voluntario del control eyaculatorio consiste en pasar de la
posicin superior femenina a la de coito lateral (figura), que permite un mejor control
eyaculatorio que la del hombre en posicin superior.

La decisin de suprimir la tcnica de compresin es tomada por el profesional luego de
evaluar el grado de control establecido durante los coitos espontneos de la pareja.

Helen Kaplan opina que las tcnicas de Semans, que emplean una estimulacin repetida y
prolongada del pene por la compaera(o), interrumpiendo la estimulacin de acuerdo con
las seales que enva el paciente justo antes de que se desencadene el reflejo orgsmico;
aunque son eficaces, se basan en un argumento discutible. Dicho argumento toma como un
rasgo principal de esta prematuridad la rapidez del reflejo de la eyaculacin, y hace suponer
que este reflejo se da automticamente.

Para Kaplan, no es la rapidez. sino la ausencia de control voluntario sobre el reflejo
eyaculador, lo que constituye el factor central de esta disfuncin y opina que lo que impide
al hombre ejercer un control voluntario sobre el proceso, es una deficiencia en la
percepcin de las sensaciones genitales durante la fase de excitacin intensa.

Segn su punto de vista, los eyaculadores precoces no perciben claramente las sensaciones
premonitorias del orgasmo, lo cual, a su vez los priva de la capacidad de regulacin de las
influencias nerviosas superiores. En consecuencia, la descarga refleja, esto es, la
eyaculacin, se da automticamente cuando se alcanza el umbral fisiolgico de excitacin.

Por tanto, el objetivo principal de las tareas sexuales teraputicas empleadas por Kaplan
para el tratamiento de la eyaculacin precoz consiste en hacer que el varn enfoque su
atencin repetidamente sobre las sensaciones que rodean al orgasmo. mientras hace el amor
con su pareja. Las experiencias teraputicas utilizadas son esencialmente las mismas en
todos los casos, y consisten en ensear al paciente a percibir con claridad las intensas
sensaciones preorgsmicas y evitar que el proceso del acto sexual le distraiga de este
objetivo.

La tcnica que se emplea es una variante del mtodo de Semans de parada-arranque, que
la pareja realiza durante la situacin sexual (vase figura). Se instruye a la pareja para que
realice en casa juegos amorosos de alcance limitado, esto es, slo hasta que el paciente
tenga una ereccin. Luego se le pide a l que se recueste boca arriba mientras la mujer le
estimula el pene manualmente (u oralmente, si as lo prefiere) y que centre su atencin
exclusivamente en las sensaciones erticas que emanan de su pene durante la estimulacin.
Se le advierte expresamente que no preste atencin alguna a su pareja para que no se
distraiga de su experiencia sexual. Tan pronto como experimenta las sensaciones
premonitorias del orgasmo debe pedir a su pareja que deje de estimularle. Observar
entonces que las sensaciones desaparecen en unos pocos segundos. Antes de perder del
todo la ereccin, vuelve a reanudarse la estimulacin para suspenderla de nuevo justo antes
de alcanzar el orgasmo.

La pareja debe repetir este procedimiento una segunda y una tercera vez antes de que el
paciente permita que la estimulacin contine hasta alcanzar el orgasmo. eyaculando a la
cuarta vez. Despus de tres a seis sesiones de prctica extravaginales. en las que el varn
eyacula a la cuarta vez, el paciente suele informar de cierta mejora en el control del
orgasmo. Al llegar a ste punto, se sugiere al acto sexual con la mujer encima
permaneciendo l quieto mientras ella se mueve y empleando una vea ms el procedimiento
de detencin-arranque. Cuando el alcanza un nivel preorgsmico, la detiene y se quedan
quietos hasta que desaparezca la sensacin, para luego volver a reanudar los movimientos.
Slo se permite el orgasmo hasta la cuarta sesin Una vez alcanzado el control de esta
manera, se les pide repetir la experiencia, pero esta vez con movimientos de l tambin y
utilizando una vez ms el sistema de parada-arranque.

Una vez dominada la posicin femenina superior, se le pide a la pareja que intente el acto
sexual en la postura de costado (vase figura). Puesto que la postura ms difcil para
controlar el orgasmo es la del varn en la posicin superior, por ser la ms estimulante, es
tambin la que se sugiere en ltimo trmino.

El control de eyaculacin en la posicin femenina superior y la lateral se consigue
generalmente en dos o tres semanas. El tiempo necesario para alcanzar el control en la
posicin masculina superior vara, y esto se suele producir despus de la terminacin del
tratamiento formal. De acuerdo a la experiencia de Kaplan, la mayor parte de los
eyaculadores precoces, si es que no todos, responde a esa forma de tratamiento.

El modelo para el tratamiento de la eyaculacin precoz de Barry W. McCarthy (Principle
and Practice of Sex Theraphy, Leiblum y Rosen, The Guilford Press, 1989) se basa en los
aspectos cognitivo y conductual, que incluyen:

1) Instruir al paciente no slo sobre el control de la eyaculacin, sino tambin sobre el
papel que desempea la sexualidad y la intimidad en su vida.

2) Aprender a identificar el punto de inevitabilidad eyaculatoria, con la tcnica de parada-
arranque, alternando con distintas posiciones coitales y movimientos.

3) Establecer una relacin ntima basada en la mutua cooperacin, que facilite un
funcionamiento sexual y emocional satisfactorio para ambos miembros de la pareja.

Este mtodo enfatiza el aprendizaje de nuevas actitudes que no slo buscan conseguir el
control eyaculatorio, sino mejorar todos los aspectos de la relacin de la pareja.

Algo muy importante para el hombre que padece esta disfuncin es aprender a incrementar
su comodidad y su placer, olvidndose del desempeo sexual en funcin de complacer a su
pareja. Muchos hombres ( y parejas) piensan errneamente que la razn fundamental para
aprender el control eyaculatorio es la de que su pareja consiga el orgasmo en el coito. Este
criterio aumenta en ambos la tensin ante el desempeo sexual.

Otro punto importante es la comprensin de que el proceso de aprendizaje del control
eyaculatorio es una tarea de la pareja y no slo de uno de sus miembros. La pareja de un
eyaculador precoz no es un sujeto pasivo que slo coopera para que l consiga, sino que
tambin es parte integral de este cambio.

Para McCarthy el aprendizaje de los aspectos cognitivo y conductual debe hacerse
simultneamente, ya que esto permite que uno y otro se refuerzen. Tambin hace nfasis en
la necesidad de que la pareja se de tiempo para funcionar bien como pareja sexual, ya que
los hombres tienden a pensar que las relaciones sexuales se dan fcil y automticamente y
no es as. Tanto las relaciones sexuales como el control eyaculatorio requieren de cuidado y
atencin continua (lo cul es cierto para cualquier nuevo comportamiento que se est
aprendiendo). Con la prctica, la pareja empieza a involucrarse en un ciclo de
retroalimentacin positiva para ambos que coloca al control de la eyaculacin en otra
perspectiva y deja de ser un problema para ser slo una parte ms de la relacin sexual.

lvarez-Gayuo sugiere para el tratamiento de esta disfuncin las experiencias sexuales
estructuradas a partir del siguiente esquema de Harthman y Fithian (1972) modificado por
l:

Primera etapa: Caricias y reconocimiento corporal (ver captulo 10).

Segunda etapa: Caricias y reconocimiento genital (ver captulo 10).

Tercera etapa: Ejercicios pubococcgeos (ver captulo 10).

Cuarta etapa: Maniobra de Semans.

Quinta etapa: La misma estimulacin manual, con la variante de que al aviso del
compaero, en vez de aplicar la maniobra de Semans, lo nico que se hace es suspender
abruptamente la estimulacin (maniobra de suspensin de estmulo). Esta maniobra se
realizar tres o cuatro veces en cada sesin antes de permitir la eyaculacin.

Sexta etapa: Las mismas caricias al pene pero con aceite o crema; quien acaricia debe
simular una vagina con ambas manos, deteniendo la estimulacin como en las etapas
anteriores.

Sptima etapa: Esta es opcional, dependiendo de la aceptacin de la pareja. Se trata de
utilizar la boca (fellatio) como estmulo y detenerlo al aviso del compaero.

Octava etapa: El eyaculador precoz se coloca en decbito dorsal con su compaera en
posicin superior. Se introduce el pene en la vagina sin producir movimiento alguno
(vagina silenciosa o congelada) y al aviso se saca, repitindose en la misma etapa de las
etapas anteriores. Si la vagina silenciosa no provoca eyaculaciones se pasar a las etapas
siguientes.

Novena etapa: Movimientos de la mujer con el pene en la vagina, deteniendo la
estimulacin al aviso de l. Quiz en esta fase la mujer logre el orgasmo durante el
ejercicio.

Dcima etapa: Coito en posicin lateral, frente a frente, utilizando la tcnica Semans o
suspensin de estmulo si se requiere.

Onceava etapa: Experimentar otras posiciones con la tcnica de Semans o suspensin del
estmulo hasta lograr el control suficiente en cada una de las nuevas posiciones.

lvarez-Gayou hace notar que la pareja del eyaculador precoz debe estar de acuerdo en que durante la
realizacin de estos ejercicios, tendr que frustrar su orgasmo coital durante algunas semanas ms, pero con la
seguridad de que sern las ltimas. Esto permitir que l logre mayor relajacin y se concentre en sus
sensaciones sin intentar la eyaculacin mentalmente.

Autores como Lobitz (1978) y Lo Piccolo (1978) han recomendado el uso de la tcnica de
Semans durante la masturbacin a aquellos individuos que no tienen pareja o cuando sta
no desea colaborar, con resultados satisfactorios.

Incompetencia Eyaculatoria y Preorgasmia.

El tratamiento para la incompetencia eyaculatoria (incapacidad eyaculatoria) de Masters y
Johnson sigue los principios bsicos del de la eyaculacin precoz, pero cuando se llega al
paso de usar la tcnica de compresin, en lugar de sta, se pide a la pareja que manipule el
pene del paciente empleando tcnicas fsicas que le sirvan como incentivo y a la vez le diga
palabras amorosas.

El primer paso del proceso ser inducir la eyaculacin manualmente, lo cul puede suceder
despus de varios das de intentos. Cuando el hombre ha logrado eyacular de esta manera,
ya no va a tender a retirarse ante la ayuda de su pareja, lo cul es un gran avance hacia el
restablecimiento.

El hecho de que ambos miembros de la pareja reciban juntos la informacin sobre las tcnicas que se emplean
en el tratamiento de esta disfuncin, har que la pareja disfuncional desee cooperar. Tambin es una buena
medida que el eyaculador retardado se acerque a su pareja sexualmente para proporcionar alivio a las
tensiones sexuales originadas en el momento en que lo ha estimulado.

Despus de que se ha logrado la eyaculacin por medio de la manipulacin de la pareja, se
intentar la eyaculacin dentro de la vagina. Cuando durante la manipulacin l alcanza el
momento previo en que la eyaculacin es inevitable, ella estando en posicin superior
introduce el pene en la vagina y contina con movimientos plvicos de presin continua
contra el pene, con lo que generalmente poco despus se obtiene la eyaculacin.

Si no ocurre as, se suspenden los movimientos y ella interrumpe el coito para volver a la estimulacin manual
y se repiten los pasos indicados anteriormente hasta lograr que al menos una parte de la eyaculacin penetre
en la vagina. Con esto se debilitar la resistencia del hombre ante la eyaculacin intravaginal.

Masters y Johnson mencionan que despus de tres o cuatro veces de que el hombre ha
introducido el pene en la vagina mientras est eyaculando, adquirir la suficiente confianza
para realizar el coito.

En caso de que hayan desarrollado sntomas de incompetencia erctil como una
complicacin derivada de la incompetencia eyaculatoria, stos deben tratarse antes que la
disfuncin eyaculatoria.

Helen Kaplan menciona que aun cuando el mtodo usado en la clnica de Cornell no sigue
una rutina fija, sino que se adapta a las necesidades especficas del paciente, existen
algunos pasos que generalmente se siguen.

Primero se obtiene informacin precisa y detallada sobre tres aspectos de la conducta
sexual del paciente: a) Se intenta identificar cualquier aspecto especfico de la eyaculacin
que trastorne al paciente y/o interfiera con su expresin sexual; b) Se averigua qu tipo de
actividad y fantasa ertica (si es que hay alguna) es la predilecta a fin de emplearla en el
proceso de desensibilizacin y c) Se investigan las circunstancias en las cules es
actualmente capaz de eyacular o lo fue en el pasado, ya que es raro el paciente que est
totalmente inhibido.

En cuanto a las tareas sexuales, por regla general, se le pide al paciente que se entregue
durante los primeros dos o tres das a la actividad sexual que prefiera con su pareja, con la
salvedad de que no intente eyacular ni penetrar en la vagina. Es importante un ambiente en
donde no haya exigencia y en donde no se permita el coito, ya que esto acta como un
poderoso estimulante sexual.

Si las experiencias mencionadas dan el resultado esperado, se pide a la pareja que las repita,
pero esta vez se le indica al hombre que eyacule, siempre y cuando sea en circunstancias
que sepa que lo va a lograr (por ejemplo, si necesita estar solo para lograrlo, abandonar el
lugar en donde se encuentre con su pareja mientras se encuentre lo suficientemente
excitado y enseguida podr masturbarse hasta alcanzar la eyaculacin). Esto le permitir
establecer la asociacin entre el acto sexual con su pareja y la eyaculacin, sin las
consecuencias negativas inconscientemente anticipadas.

De tener xito en este paso, el paciente avanza al siguiente que consiste en la estimulacin
manual u oral por la mujer. Kaplan coincide con Masters y Johnson en que la eyaculacin
provocada por la pareja de cualquier forma, es fundamental en el tratamiento de la
eyaculacin retardada (incompetencia eyaculatoria) y menciona que la distraccin por
medio de la fantasa puede ser til durante los intentos iniciales.

Despus de esto se podr intentar la penetracin cuando el orgasmo de l sea inminente. Si
no es capaz de eyacular inmediatamente, o si se ve que va a perder la ereccin, se le
recomienda que retire el pene y que reanude la estimulacin manual para intentar la
penetracin una vez ms. Poco a poco, el paciente va siendo capaz de entrar en la vagina en
niveles ms bajos de excitacin y cada vez ms y ms alejados de la eyaculacin, con lo
que al fin conseguir el orgasmo intravaginal.

Bernard Apfelbaum (Principles and Practice of Sex Therapy, Leinblum y Rosen) hace
nfasis en que el modelo de Kaplan y de Masters y Johnson no hace distincin entre
incompetencia eyaculatoria (eyaculacin retardada) y anorgasmia masturbatoria, lo cul
dificulta evaluar los resultados.

Segn Apfelbaum cuando en este tratamiento se logra que el hombre eyacule en la vagina
de la mujer, aunque pareciera que se da la deshinibicin del reflejo que impide la
eyaculacin, lo que en realidad sucede es que se rompe con una fijacin. La fijacin sexual
del eyaculador retardado es la de satisfacer a su pareja.

En el tratamiento de Kaplan y Masters y Johnson, se ayuda a la mujer a vencer el temor de
que no es posible hacer nada por su pareja. Se le anima a que se convierta en una pareja
activa, sin que de pronto importe que tan mal o bien se sienta ella. El resultado es que los
tocamientos de la mujer logran la respuesta sexual esperada, aunque no se puede saber por
los reportes publicados de los resultados, si la satisfaccin obtenida de esta manera es
comparable a la obtenida por la propia manipulacin del hombre.

Una desventaja de este tratamiento es el efecto que puede tener en el paciente con el que
falla. Cuando tiene xito, desaparece la obsesin del paciente de satisfacer a su pareja, pero
cuando falla, sta obsesin se refuerza, ya que el terapeuta le confirma su creencia de que
debe tener orgasmos coitales, lo cul no logra a pesar de que la esposa hace cuanto puede
por l. Esto hace que el paciente sea tratado como si su aversin inconsciente al orgasmo
coital fuera irracional y sin fundamento.

Apfelbaum opina que la terapia usada con el paciente que padece eyaculacin retardada
pierde de vista que la ereccin de ste no implica que haya suficiente excitacin ertica, por
tanto, piensa que sera ms adecuada una terapia semejante a la que proponen Masters y
Johnson para el tratamiento de la anorgasmia coital femenina.

Apfelbaum propone una tcnica que denomina counterbypassing y que podra traducirse
algo as como tcnica de cruzar al lado contrario. El autor lo explica de esta manera: los
sentimientos negativos del paciente lo llevan a una negativa inconsciente de eyacular
intravaginalmente. Es importante eliminar estos sentimientos, pero antes es necesario que el
paciente los acepte, pues slo estando consciente de ellos podr desecharlos.

La tcnica de cruzar al lado contrario consiste en convencer al eyaculador retardado que
l puede ser la clase de persona que necesita excitacin ertica para poder tener un orgasmo
coital. Para que el paciente admita que esto es cierto, se le puede pedir que compare la
excitacin a la que puede llegar cuando l mismo se masturba, con la excitacin que
mantiene durante el coito. Despus se le hace caer en la cuenta de la dificultad que
representa para l hablar con su pareja sobre lo que le sucede. El terapeuta le hace ver al
paciente lo lgico que resulta que alguien se sienta excluido, ignorado o usado cuando
obtiene tan poco de la relacin sexual mientras que su pareja es multiorgsmica.

Como el paciente generalmente espera que le digan que es anormal por no tener orgasmos
coitales, esta estrategia puede dar como resultado un alivio inmediato, ya que es visto, no
como alguien incapaz de dar, sino como alguien que no tiene capacidad de tomar por la
excesiva preocupacin que le produce el desempeo sexual con su pareja.

Para Apfelbaum, el alivio que resulta de ste cambio en la perspectiva (cruzar al lado
contrario) representa una ventaja en el tratamiento del paciente que inicia la terapia, pues
ya no es alguien que le niega la eyaculacin a su pareja, sino alguien que desea
enormemente tener un orgasmo para ella, lo cul hace que se olvide de s mismo.
Finalmente se le puede decir que el objetivo de la terapia no es que sea capaz de obtener un
orgasmo para su pareja, sino que disfrute ms de sus erecciones en las relaciones con su
pareja antes de intentar la penetracin.

Juan Luis lvarez-Gayou menciona entre los procedimientos conductuales las
experiencias sexuales estructuradas. stas tienen el propsito de acortar la fase de meseta
en forma gradual y a la vez modelar la respuesta para lograr que se presente la eyaculacin
en l y el orgasmo en ella durante la penetracin vaginal. Este propsito es logrado
mediante experiencias que usan la excitacin del sujeto como elemento bloqueador de la
ansiedad que provoca el momento de la eyaculacin o del orgasmo. En este sentido se
utilizan diversos medios para incrementar la excitacin y evitar que se caiga en la situacin
de observar su propia respuesta. La fantasa o las expresiones grficas de la sexualidad, ya
sean en forma escrita, pictrica, flmica o cualquiera otra que sea eficaz para el consultante,
son de gran utilidad.

lvarez-Gayou sugiere de manera general el siguiente programa de experiencias sexuales
estructuradas y hace nfasis en la importancia del programa individual:

Primera etapa: Determinar las condiciones bajo las que l o ella logran la eyaculacin o el
orgasmo, respectivamente.

Segunda etapa: Lograr la eyaculacin (hombre) o el orgasmo (mujer) por el mtodo
determinado como el ms adecuado (por lo general la masturbacin), en una habitacin
contigua a aquella en la que se encuentra la pareja.

Tercera etapa: Lograr l la eyaculacin en una habitacin contigua despus de haber
efectuado la relacin o coito sin eyaculacin u orgasmo.

Cuarta etapa: Masturbarse junto al compaero (a) despus de la relacin sexual.

Quinta etapa: El compaero estimula a la pareja hasta el orgasmo despus del coito o
relacin.

Sexta etapa: Repeticin de la etapa anterior acercando cada vez ms los rganos sexuales plvicos.

Sptima etapa: El compaero disfuncional es estimulado por el otro casi al punto del
inicio de la eyaculacin o del orgasmo y en ese momento se realiza la penetracin y
contina la estimulacin manual y vaginal hasta que se logra la eyaculacin o el orgasmo.

Octava etapa: A continuacin, cuando el compaero disfuncional ha penetrado, avisar del
momento de la inevitabilidad eyaculatoria u orgsmica para que en ese momento se
suspenda la estimulacin manual y se logra el orgasmo. Este acto propuesto por Kaplan
(1974) se conoce como maniobra del puente.

Novena etapa: Finalmente se suprime cualquier ayuda manual.

lvarez-Gayou recalca que muchas veces un hombre o una mujer lograr ser eyaculador u
orgsmica, respectivamente, en la sptima etapa sin llegar a las subsecuentes, lo que
implicar que el hombre o la mujer requieren siempre estimulacin adicional (por lo
general manual) para lograr la eyaculacin o el orgasmo. Aconseja explicarle sta situacin
a la pareja para que la vean como una modalidad de su relacin y no como un fracaso, de la
misma manera que otros no logran el orgasmo o la eyaculacin con ciertas posiciones o
caricias.

El que el autor maneje las experiencias sexuales estructuradas lo mismo para el hombre que
para la mujer, da pauta para suponer que las tcnicas desarrolladas por otros autores para la
eyaculacin retardada en el hombre pueden servir tambin para la preorgasmia en la mujer,
ya que en ambos hay una prolongacin de la meseta.


































CAPTULO XII

DISFUNCIONES DE LA FASE DE ORGASMO

Disfunciones de la Fase de Orgasmo en la Mujer

En la fase de orgasmo un incremento producir dos fenmenos uno llamado
multiorgasmia y el otro llamado orgasmo sostenido, tanto en el hombre como en la mujer,
lo cual no constituye una disfuncin. En cambio, un decremento de esta fase dar como
resultado una disfuncin denominada anorgasmia.

Aunque la mayor parte de los autores coinciden en que generalmente los casos de anorgasmia en la mujer
tienen su origen en causas psicosociales, algunos mencionan como probables causas fsicas la diabetes. las
afecciones de la columna vertebral y el desequilibrio hormonal. Otros clnicos opinan que hay dos
componentes fsicos especficos que contribuyen a que se presente esta disfuncin orgsmica: las
adherencias clitordeas y el bajo tono del msculo pubococcgeo.

En cuanto a las adherencias clitordeas, LeMon Clark cree que la presencia de stas
impide la rotacin y retraccin preorgsmica del cltoris, lo que da como resultado la
incapacidad de alcanzar el orgasmo. El sostiene que el simple procedimiento fsico de
eliminar dichas adherencias ha producido en muchos casos la curacin de la disfuncin
orgsmica (anorgasmia). Aunque la experiencia de otros clnicos no apoya esta hiptesis,
no hay estudios definitivos en uno u otro sentido.

Por otro lado, Arnold Kegel sostiene que el bajo tono del msculo pubococcgeo, que es
el que interviene en la descarga orgsmica, es el causante de la disfuncin orgsmica en
muchas mujeres. Segn la hiptesis de Kegel, el msculo pubococcgeo contiene tanto los
elementos motores como sensoriales del orgasmo femenino. Los ejercicios que prescribe a
las pacientes que padecen esta disfuncin estn pensados para fortalecer el msculo
pubococcigeo y otros msculos perineales, contrayndolos y relajndolos repetidamente
(la descripcin de estos ejercicios se encuentra en este mismo capitulo, en el apartado de
Alternativas Teraputicas). Aunque muchos clnicos que utilizan esta tcnica teraputica
afirman que una vez que aumenta el tono muscular, la paciente es capaz de disfrutar el
orgasmo, no se disponen an de datos definitivos a favor de esta hiptesis.

En esencia, es poco lo que se sabe sobre las bases neurofisiolgicas del orgasmo en los seres humanos, tanto
en hombres como en mujeres. Adems, comparado con los hombres, en las mujeres hay an menos
investigacin en cuanto a la consecuencia de enfermedades, medicamentos o intervenciones quirrgicas

Masters y Johnson mencionan varias clases de anorgasmia: La anorgasmia primaria, que
se refiere a las mujeres que nunca han tenido un orgasmo; la anorgasmia secundaria, que
incluye a aquellas que fueron orgsmicas y luego dejaron de serlo; la situacional, que
alude a las que han tenido orgasmos en una o ms ocasiones, pero slo bajo ciertas
circunstancias; entre stas se encuentran las mujeres que son orgsmicas cuando se
masturban, pero no al ser estimuladas por su pareja. En cuanto a las mujeres que son
orgsmicas con diversos tipos de estimulacin sexual, pero no durante el coito, las
clasifican en un subgrupo de la anorgasmia situacional llamado anorgasmia coital. Por
ltimo, mencionan la anorgasmia fortuita, la cual hace referencia a las mujeres que han
experimentado orgasmos en diferentes tipos de actividad sexual, pero de forma
infrecuente. En su opinin, las mujeres que no son orgsmicas con la sola estimulacin del
coito y que necesitan estimulacin adicional, como frotar el cltoris, por ejemplo, no deben
contarse entre las que padecen anorgasmia coital.

Masters y Johnson sealan que el hecho de no tener orgasmos puede suscitar el miedo al
desempeo sexual y situar a una mujer en el papel de espectadora, sofocando su capacidad
de respuesta sexual, lo mismo que pasa con los hombres. Otros aspectos que puede traer
consigo la anorgasmia son disminucin de la autoestima, fomento de la depresin y una
sensacin de inutilidad.

Aunque hay cierta controversia acerca del nmero de mujeres que son anrgasmicas durante el coito,
Masters y Johnson consideran que si se toman globalmente varios estudios al respecto se puede inferir que
alrededor de un 10% de las mujeres nunca han tenido orgasmos durante el coito ( Kinsey et aL. 1953:
Chesser, 1956; Eisher, 1973; Hunt, 1975; Levin y Levin, 1975), y calculan que otro 10% los tiene de manera
irregular.

La pareja de una mujer anorgsmica puede compadecer a sta por su disfuncin, pero
tambin puede sentirse responsable, ya que muchos hombres creen que es su
responsabilidad conseguir que la mujer alcance el orgasmo. Algunos se resignan ante la
situacin y otros ms pueden estar convencidos de que sus parejas se privan
intencionadamente del orgasmo.

Al hablar de la disfuncin orgsmica, Helen Kaplan menciona las diferentes opiniones
sobre los dos siguientes tipos de orgasmo: el que es obtenido durante el coito frente al que
es desencadenado por la estimulacin clitordea. Esta diferencia de opiniones se refiere a
que mientras algunos clnicos consideran que debe alcanzarse el orgasmo durante el coito
para hablar de un funcionamiento sexual normal, otros piensan que la incapacidad para
lograr el orgasmo durante el acto sexual, en una mujer que por lo dems responde bien, es
una variante normal de la sexualidad femenina.

Kaplan opina que en vista de que la incapacidad de lograr el orgasmo durante el coito (en
mujeres que por lo dems responden sexualmente de una manera completa) es la queja
ms comn en los centros de terapia sexual, es importante tener una comprensin muy
clara de la relacin entre el coito y el orgasmo femenino. Ella menciona tres factores que
deben tomarse en cuenta para entender esta relacin:

1) Los datos actuales sugieren que la estimulacin del cltoris es importante y
probablemente crucial en la generacin del orgasmo femenino. La estimulacin vaginal
aunque muy placentera, parece ser que contribuye en mnima medida a desencadenar el
reflejo orgsmico en la mayor parte de las mujeres.
2) La intensidad de la estimulacin clitordea varia segn la forma concreta de la
actividad sexual. La estimulacin fsica ms intensa es la que se obtiene mediante la
manipulacin tctil directa del cltoris o la presin sobre dicho rgano. Paradjicamente,
el coito proporciona slo una estimulacin clitordea relativamente suave, que a menudo
no es suficientemente intensa para desencadenar el orgasmo. Sin embargo muchas mujeres
sienten la contraccin orgsmica contra el pene contenido en la vagina como algo ms
placentero que el orgasmo producido cuando la vagina se halla vaca. Adems, el estimulo
psquico proporcionado por el acto sexual aumenta el placer del orgasmo coital.
3) La cantidad de estimulacin necesaria para provocar el orgasmo femenino vara
enormemente, no slo de una mujer a otra, sino tambin segn las circunstancias.

Kaplan considera que las variaciones en la respuesta orgsmica de las mujeres constituye
un continuo. En uno de los extremos sita a aquellas mujeres (muy pocas) que pueden
fantasear una escena ertica y alcanzar el orgasmo; y en el otro extremo se hallan
aquellas(aproximadamente el 10% de la poblacin femenina) que sufren de una total
inhibicin de la expresin orgsmica. Un amplio sector de mujeres, colocadas entre estos
extremos, slo puede alcanzar el orgasmo coital cuando el hombre le proporciona una
estimulacin clitordea complementaria y manual durante el acto sexual y otras ms
pueden alcanzar con facilidad el orgasmo, pero slo cuando reciben una estimulacin
clitordea oral o manual.

Helen Kaplan opina que de acuerdo a los datos de que se dispone actualmente, el orgasmo
femenino debe ser considerado como un reflejo cuyo centro neurolgico ms bajo se halla
probablemente localizado en la mdula espinal sacrolumbar. Al igual que los centros
reflejos que sirven a otras funciones, el del orgasmo se halla sometido a mltiples
influencias inhibitorias y facilitadoras procedentes de nputs sensoriales directos y de los
centros nerviosos superiores. El input sensorial que generalmente desencadena el reflejo
parece que se deriva principalmente de nervios sensoriales, probablemente fibras tctiles y
de presin, cuyas terminaciones se localizan en el cltoris. Sin embargo, como ocurre con
otros reflejos, el umbral de descarga se puede alcanzar tambin por un input procedente de
otras reas, incluyendo la entrada vaginal y los pezones. El reflejo orgsmico, segn
Kaplan, se puede disparar tambin por un input sensorial procedente de los centros
nerviosos superiores. El flujo motor procedente de los centros reflejos del orgasmo
femenino pasa a los msculos circunvaginales y a los msculos de las vsceras plvicas,
que responden con espasmos reflejos durante la descarga orgsmica. Los receptores de
presin profundos situados en los msculos vaginales, y quiz tambin los nervios
sensoriales viscerales en los rganos plvicos, transmiten las sensaciones orgsmicas al
cerebro.

Kaplan menciona que puesto que no se ha determinado an el intervalo normal del umbral
para la descarga orgsmica, no es posible saber cul es el intervalo medio esperado de la
duracin de intensidad del estmulo para producir el orgasmo en diversas poblaciones
normales y patolgicas. Por ello los criterios clnicos que presiden los conceptos actuales
acerca de lo normal y lo patolgico en el orgasmo femenino se basan en especulaciones y
no en datos fisiolgicos fiables.

Julia R. Heiman y Virginia Grafton-Becker en el capitulo dedicado a las disfunciones
orgsmicas en las mujeres, del libro de Leiblum y Rosen (Principies and Practice of Sex
Therapy) hacen mencin de la dificultad que representa estimar la incidencia de esta
disfuncin sexual debido a lo dismil de las encuestas de que se dispone. Una de estas
encuestas es la de Kinsey, que data ya de cincuenta aos. l report que 10% de una
muestra de mujeres de alrededor de treinta aos, reconocieron no tener capacidad
orgsmica (Kinsey. Pomeroy, Martin y Gebhard, 1953). Otros nmeros muestran desde
50% de mujeres que nunca o casi nunca eran orgsmicas (Hunt, 1974) hasta menos del
10% (Garde y Lunde.1980). Un estudio de Holand indicaba que 33% de mujeres estaban
insatisfechas respecto a la manera de obtener orgasmos (Frenken, 1976). Gehhard (1978)
report que 60% de esposas consideraban que tenan problemas para obtener orgasmos.
En trminos de poblacin clnica, entre 20% (Bancroft, 1983; Heiman y LoPiccolo, 1983)
y 90% (Arentewicks y Schmidt, 1983: Masters y Johnson 1970) reportan problemas con el
orgasmo y la excitacin. Heiman y Grafton-Becker hacen notar que no siempre las
mujeres se sienten insatisfechas ante la falta de orgasmos. Una encuesta hecha a parejas
felizmente avenidas fue realizada por Frank. Anderson y Rubinstein (1978). En dicho
estudio 63% de las mujeres report dificultades con la excitacin y el orgasmo y el 85%
de ellas declar sentirse satisfecha respecto de la relacin sexual con su pareja.

Juan Luis Alvarez-Gayou hace ver que en Mxico no se cuenta con estudios adecuados,
pero que algunos realizados en nuestras mujeres de nivel socioeconmico bajo en zona
urbana y semiurbana (Gallo, 1977; Fepac, comunicacin personal) hablan de prevalencias
de 80 y hasta 90 por 100. Aunque lvarez-Gayou considera que stas son excesivas,
piensa que aun aplicando un criterio conservador, entre 40 y 45 por 100 de mujeres
mexicanas entre 15 y 49 aos de edad con vida sexual activa, nunca o casi nunca
presentan orgasmo al coito.

lvarez-Gayou opina que hacer el diagnstico de una disfuncin sexual es relativamente
sencillo, ya que generalmente los mismos consultantes lo proporcionan. Cuando un
paciente dice: no tengo orgasmos, es fcil diagnosticar anorgasmia, de ah que lvarez-
Gayou conceda ms importancia a los factores causales de la disfuncin y a su interaccin
dinmica, los cuales, como ya se ha dicho, se obtienen mediante un estudio clnico y
dinmico exhaustivo. Como se recordar, el orgasmo tiene dos dimensiones: la fisiolgica
y la subjetiva, y es importante saber cul est afectada en el consultante para as disear la
estrategia teraputica adecuada. Este dato es algo ms que indicar el estudio clnico
mencionado.

Disfunciones de la fase de orgasmo en el hombre

Un tema poco tratado es el de la anorgasmia masculina. Esto probablemente se debe a que
muchos autores equiparan la eyaculacin con el orgasmo, por tanto, la disfuncin que se
menciona es la incompetencia eyaculatoria. Sin embargo hay investigaciones que han
reportado un porcentaje de hombres que no tenan orgasmo. Un estudio realizado por

Morton Hunt en 1974, en Estados Unidos revela que 8% de los hombres de ms de 45
aos presentaban faltas de orgasmo desde ocasionalmente hasta la mayor parte de sus
experiencias sexuales, un 7% falla una cuarta parte de las veces en el grupo de 25 a 45
aos de edad. En Francia, Pierre Simon en 1972, encontr que un 2% de los hombres
refirieron nunca lograr un orgasmo. Se hace mencin de que estos datos no se refieren a
disfuncin erctil.

Juan Luis lvarez-Gayou considera que es importante tomar en cuenta lo siguiente: Para
que haya eyaculacin deben desencadenarse contracciones musculares aunque sean leves
y esto se ha equiparado con el orgasmo, sin embargo se han descrito casos de hombres que
tienen orgasmos subjetivos con contracciones musculares que no se acompaan de
eyaculacin. Por otro lado, existen tambin situaciones en las que hay contracciones y
eyaculacin y no existe percepcin subjetiva de placer.

Con base en lo anterior, lvarez-Gayou piensa que debe considerarse como anorgasmia
masculina, la subjetiva, en la que hay contracciones con o sin eyaculacin. En cambio la
anorgasmia por falta o incapacidad de contracciones, la compara con la incompetencia
eyaculatoria, siendo esta ltima una disfuncin mixta de las fases de meseta y orgasmo.
Por otro lado, el retardo eyaculatorio sera una disfuncin pura de la fase de meseta. Este
autor opina que ya que la eyaculacin y el orgasmo son dos eventos que puedan darse el
uno sin el otro, debe hablarse de las alteraciones de cada uno de ellos de manera
diferencial.

ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FASE DE ORGASMO

Para el tratamiento de la anorgasmia Masters y Johnson recomiendan valerse de dos
fuentes primarias de material:

La primera, que se deduce del historial, es la identificacin, por parte de la mujer, de
importantes ansiedades erticas o de experiencias (positivas o negativas) recordadas
durante la relacin sexual con su compaero. Puede suceder que la mujer compare
experiencias positivas llevadas a cabo con otro compaero, o sus deseos no realizados y
percibidos como ideales, con la relacin que sostiene en ese momento; o por el contrario,
las experiencias o actitudes expectantes negativas pueden entorpecer o bloquear su
funcionamiento sexual.

La segunda fuente es proporcionada por los debates realizados diariamente despus de
cada ejercicio de aprendizaje sensorial.

Aunque el hecho de definir la etiologa de la disfuncin orgsmica (o de cualquier otra
disfuncin) no necesariamente proveer las bases para su tratamiento, el historial se
emplea para ampliar la definicin de lo que resulta de importancia individual.

Masters y Johnson consideran que la respuesta orgsmica de la mujer, ms que una
respuesta aprendida, es una aceptacin de los estmulos naturales que le proporcionaron
satisfaccin ertica por medio de un sistema de valores sexuales particulares. Es por eso,
que en las primeras indicaciones, los coterapeutas sugieren los medios que permiten
descartar el comportamiento por el cual se produce una tensin y ayudan a la mujer a
descubrir y conocer cules son las cosas que ella considera estmulos de especial
significacin sexual. Se trata de un entrenamiento que tiene la finalidad de que la persona
aprenda a sentir.

Continuamente se exploran los sentimientos, pensamientos y emociones de ella y durante
las sesiones se evalan las reacciones de la pareja cuando hay discusiones de connotacin
sexual para determinar las funciones que contribuyen a provocar inhibicin o distorsin.

El aprendizaje sensorial es pues la primera etapa, despus de la cual se pasa al placer
sensorial por medio de la manipulacin de los rganos sexuales plvicos externos. El nivel
de comunicacin fsica en las sesiones de caricias a rganos sexuales plvicos externos
debe ser asumido y guiado por la mujer con su mano; es decir, se debe establecer en la
pareja una comunicacin no verbal.

La pareja de la persona con anorgasmia debe tener cuidado de no manifestar ninguna
exigencia personal en estas ocasiones, ni forzar la respuesta sexual de su compaero (a),
ya que la realizacin del orgasmo no constituye el foco central de esta interaccin sexual.

Luego de la tcnica de excitacin manual de los rganos sexuales plvicos externos, se
sugiere realizar la penetracin con la mujer en posicin coital superior. Aunque en esta
etapa. no se tiene como finalidad la eyaculacin o el orgasmo, si stos se llegaran a dar en
cualquiera de los miembros de la pareja, no deben alarmarse y por el contrario, se les
indica que disfruten de esta experiencia La siguiente posicin que recomiendan es la
lateral.

La actitud de la pareja es vital para el xito del tratamiento de la disfuncin orgsmica. ya
que si la actitud de l es hostil, indiferente e impaciente, aumentan las posibilidades de
fracaso. La mujer necesita sentir que su pareja se interesa por ella como persona y como
mujer, que cuenta con su apoyo y colaboracin para que ella logre su deseo de tener
orgasmos.

Helen Kaplan tambin emplea una combinacin integrada y dinmica de experiencias
sexuales prescritas y de psicoterapia; pero su programa difiere de otros, en el sentido de
que se centra en la curacin de la disfuncin orgsmica.

El objetivo primario en el tratamiento de la disfuncin orgsmica consiste en disminuir o
extinguir el hipercontrol involuntario del reflejo orgsmico. El fundamento racional en el
que se basa el tratamiento de la inhibicin orgsmica es similar a la base conceptual del
tratamiento del estreimiento, que procede tambin de un hipercontrol involuntario de una
funcin refleja. El tratamiento de ambos sndromes consiste en ensear a la paciente a
enfocar su atencin sobre las sensaciones premonitorias que se asocian con la funcin
refleja en cuestin: sensaciones erticas previas al orgasmo en un caso, y sentir la
necesidad de defecar en el otro. La paciente debe aprender a no bloquear estas sensaciones
y permitirlas llegar a su conclusin natural, libres de control. En ambos trastornos, la
paciente tiene que aprender a desencadenar una respuesta natural que haba sido
inhibida en una mala adaptacin. Para lograrlo es preciso a menudo distraer a la paciente
de ese hipercontrol inhibitorio que ha ejercido inconscientemente sobre la respuesta.

Cuando la disfuncin orgsmica es primaria, el tratamiento sigue los siguientes pasos:

Si la historia clnica revela que el problema se puede atribuir a tcnicas sexuales
deficientes, el tratamiento consiste en trabajar con la pareja conjuntamente.

En caso de que la mujer revele que su pareja ha intentado estimularla sin resultado y/o que
al masturbarse no ha logrado alcanzar el orgasmo, el objetivo inicial del tratamiento ser
ayudarla a alcanzar su primer orgasmo. Primero se intenta con autoestimulacin manual,
pero si no lo logra de esta manera, se le aconseja usar un vibrador. Para evitar que la mujer
quede limitada a obtener el orgasmo por vibraciones, se le anima a explorar otros medios
alternativos de estimulacin. El uso de la fantasa, por ejemplo, le distrae de su tendencia
defensiva a la inhibicin.

Si la inhibicin orgsmica no se resuelve, adems de los procedimientos mencionados, se
procede a una exploracin psicoteraputica de los temores inconscientes al orgasmo.

Una vez que el tiempo necesario para alcanzar el orgasmo por masturbacin se rebaja a un
periodo razonable, se incluye a la pareja en la siguiente etapa del tratamiento.

Los pasos que utiliza Helen Kaplan en el caso de la incapacidad de la mujer do obtener un
orgasmo coital son los siguientes:

a) Aumento de la excitacin previa al coito.- Cuando la mujer puede alcanzar el orgasmo
con la masturbacin, pero no durante el coito, generalmente esta incapacidad se debe a la
necesidad de una estimulacin ms intensa que la que implica el coito.

En estos casos, Kaplan recomienda prescribir tcnicas sexuales que produzcan un estado
de alta excitacin sexual en la mujer, lo cual disminuye su umbral orgsmico antes de la
entrada del pene.

b) Aumento de las sensaciones vaginales.- Si la mujer afirma experimentar pocas
sensaciones en la vagina durante el coito, se le aconseja a su pareja que intente acariciar y
extender manualmente la entrada vaginal. Muchas mujeres son capaces de experimentar
sensaciones erticas cuando se aplica una presin profunda sobre el introito vaginal, en las
posiciones tericas del reloj de las 4 y de las 8 horas. El objetivo primario de estos
ejercicios es aumentar el placer de la mujer en el acto sexual y no tanto producir el
orgasmo.

c) Estimulacin clitordea y coito combinados.- Kaplan hace referencia a que algunos
mtodos combinados dan como resultado que la paciente dependa siempre de la
estimulacin digital para obtener el orgasmo durante el coito. Si el mtodo se utiliza como
simple transicin, existen ms probabilidades de que la mujer se acostumbre a alcanzar el
orgasmo en el coito, sin necesidad de acompaarlo de una estimulacin clitordea. Dicho
mtodo consiste en lo siguiente: El hombre estimula a la mujer manualmente hasta muy
cerca del orgasmo, mientras su pene erecto se halla dentro de la vagina. Durante ese
tiempo el hombre no se mueve o lo hace muy lentamente, lo justo como para permitirle
mantener su ereccin. Cuando la mujer siente que se halla prxima al orgasmo, indica que
cese la estimulacin clitordea y comienza a moverse activamente. Si no se produce el
orgasmo, se interrumpen los movimientos y la mujer vuelve a ser estimulada
manualmente hasta que el orgasmo es otra vez inminente, momento en que la estimulacin
manual cesa y ella vuelve a iniciar unos movimientos activos. Este procedimiento se
puede repetir varias veces, pero en ningn momento se permite que el orgasmo lo obtenga
de otra manera. excepto con los movimientos coitales. Empleando este mtodo, la paciente
depende cada vez menos de la estimulacin del cltoris y ms, en cambio, del uso de los
movimientos coitales para lograr el orgasmo.

Kaplan opina que aunque estos mtodos permiten a algunas mujeres convertirse en
coitalmente orgsmicas, el que otras no lo consigan no significa que ellas sean
inadecuadas, ni neurticas, ni implica que sea un fracaso por parte de la pareja, ya que
miles de parejas sostienen una relacin sexual excelente y mutuamente gratificante aunque
la mujer requiera de la estimulacin del cltoris para obtener el orgasmo.

Heiman and Grafton-Becker mencionan que entre las parejas con problemas sexuales,
se llevan a cabo diferentes tipos de interaccin que es conveniente explorar para definir las
herramientas que deben emplearse en el tratamiento de la disfuncin. Dicha interaccin
abarca tres niveles: simblico afectivo y sensorial.

El nivel de interaccin simblica se refiere al intercambio de palabras, ideas. gestos
simblicos, y otros rasgos representativos conocidos. Este intercambio simblico debe
valorarse aisladamente, separando el tono afectivo del lenguaje. Un ejemplo sencillo es el
de que dos personas necesitan proceder de un entorno cultural parecido, para tener una
interpretacin similar de smbolos como el de las flores, el contacto ocular, y hasta el uso
de algunas palabras como compromiso o matrimonio. No se trata de que estn de
acuerdo en usar tales trminos, sino de que para ambos tenga el mismo significado.

El segundo nivel, interaccin de afecto-regulado, se refiere al intercambio de expresiones
y percepciones de afecto. Este tipo de intercambio predomina en las interacciones
sexuales, por el nfasis que se da en la sexualidad al deseo, la excitacin y la
comunicacin no verbal.

Un tercer nivel de interaccin, es el de intercambios sensoriales, que se refieren a los
patrones de sensibilidad, las respuestas neurofisiolgicas y reflejos motores que cada
miembro de la pareja emplea con el otro.

Estas autoras opinan que uno de los elementos que ms importa tomar en consideracin
para definir la estrategia a seguir es la manera en que los consultantes interactan en los
tres niveles mencionados.

El terapeuta notar el patrn de interaccin que utilizan las parejas, de acuerdo a su propia
sensibilidad y experiencia, y este conocimiento le proporcionar la herramienta que le
permitir abordar el problema de acuerdo a las caractersticas especificas de cada pareja.

Juan Luis lvarez-Gayou considera que las experiencias sexuales estructuradas
contribuyen en forma importante, aunque no exclusiva, en el manejo de una disfuncin
orgsmica en la mujer o el hombre.

En los casos de anorgasmia fisiolgica femenina, el autor utiliza un programa mixto que
incluye elementos del programa de Masters y Johnson (1973), Lohitz y Lo Piocolo (1978),
y de l mismo. En primer lugar distingue entre la anorgasmia primaria y secundaria. En la
primera, el objetivo principal ser lograr que la mujer tenga su primer orgasmo por
cualquier medio. En cuanto a este punto, hace referencia a los estudios de Kinsey (1953),
que revelaron que la masturbacin es la fuente principal de orgasmo femenino y los de
Masters y Johnson (1966), demostraron que en la mujer el orgasmo por masturbacin es
ms intenso.

Con base a estos resultados, el autor prefiere la autoestimulacin como elemento de
eleccin. Las etapas de las experiencias sexuales estructuradas son como sigue:

Primera etapa: Dirigida a que la mujer logre un mayor conocimiento de si misma, previa
informacin sobre su anatoma. Se le pide que examine, toque y sienta todo su cuerpo en
completa privaca, para lo cual puede usar un espejo.

Segunda etapa: Se inicia un entrenamiento de relajacin para que la consultante lo
efecte antes y durante las siguientes etapas.

Tercera etapa: Con un espejo de mano observar e identificar las partes de su vulva,
primero visualmente y despus en forma manual. Para no provocar ansiedad, no se le pide
que realice u obtenga alguna tarea especfica o respuesta. A pesar de esto, es frecuente que
el ejercicio provoque ansiedad y evasin, por lo que debe manejarse por el terapeuta con
tacto y habilidad, sobre todo brindando apoyo y reforzando la relajacin condicionada con
anterioridad.

Cuarta etapa: Explorar tctilmente la totalidad del cuerpo para localizar zonas que
produzcan placer.

Quinta etapa: Explorar los rganos sexuales plvicos externos para reconocer en ellos
zonas que produzcan placer.

Sexta etapa: Estimulacin de las zonas placenteras del cuerpo y los rganos sexuales
plvicos externos. Aqu pueden prescribirse el uso de locin humectante, crema o aceite,
pidindole que intente incrementar las sensaciones placenteras.

Sptima etapa: Si la consultante no ha logrado un orgasmo al llegar a la sexta etapa, se le
pide que mantenga la estimulacin por ms tiempo, a la vez que intente desarrollar una
fantasa ertica o que utilice expresiones grficas que la exciten, de a misma manera que
en el procedimiento del eyaculador retardado En ocasiones, para lograr este primer
orgasmo, la autestimulacin puede durar ms de 30 minutos y en algunos casos hasta una
hora.

Octava etapa: Si la sptima etapa no ha dado resultado se pide a la mujer que la repita
pero con un vibrador.

Novena etapa: Cuando la mujer logra el orgasmo por si sola varias veces, se le pide que
se estimule frente a su compaero hasta el orgasmo, despus de una sesin de caricias y
reconocimiento corporal.

Dcima etapa: Se establece el ejercicio de caricias y reconocimiento de rganos sexuales
plvicos externos con nfasis en las caricias a ella. Es importante que la mujer informe,
explique y demuestre con claridad al compaero el tipo, forma, intensidad y velocidad de
las caricias y que el compaero la estimule el tiempo suficiente, sin interrumpir la
estimulacin hasta que ella logre el orgasmo.

Onceava etapa: Una vez que ella logra el orgasmo durante la etapa anterior, la pareja
realiza el coito en tanto el compaero(a) la estimula por el medio conocido, ya sea
manualmente o con el vibrador hasta conseguir el orgasmo.

En el caso de la anorgasmia masculina, lvarez-Gayou sigue un programa similar al
descrito para la incompetencia eyaculatoria.

Cuando se trate de anorgasmia psicolgica o subjetiva, la valoracin integral del caso
sealar las acciones y al mismo tiempo la indicacin o no de un programa de
experiencias sexuales estructuradas. El autor considera que en la mayor parte de las
ocasiones surte efecto un programa de desensibilizacin y sensibilizacin, terminando con
las dos primeras etapas del programa de experiencias estructuradas.

En el tratamiento de esta disfuncin pueden ser tiles los ejercicios musculares vaginales.

Como se explica en este mismo capitulo, Kegel (1952) desarroll mtodos para que las
mujeres localizaran los msculos pubococcgeos y vaginales y los ejercitaran, ya que
segn su postulacin, hay una relacin entre un tono bajo de estos msculos y el orgasmo.
Annon (1974) present un programa para realizar este entrenamiento sintetizndolo en
cinco pasos:

1) Localizacin de los msculos, para lo cual la mujer, sentada en el retrete con las
piernas abiertas trata de detener el flujo de orina. En esta posicin el msculo
pubococcgeo es el nico que puede detenerla.
2) Una vez identificado el msculo, debe detener el flujo de orina en repetidas ocasiones
hasta que deje pasar una cantidad pequea en cada relajacin. Adems debe contraer el
msculo durante uno o dos segundos unas 10 veces seguidas, debiendo repetir esta
secuencia por lo menos seis veces al da durante la primera semana.
3) Durante la segunda semana el ejercicio deja de practicarse al orinar pero aumenta a seis
sesiones diarias de series de 20 contracciones con duracin de uno o dos segundos.
4) Al mismo tiempo se inician ejercicios de series rpidas de contracciones, intentando
que se parezcan a las orgsmicas. Esta serie de contracciones rpidas (aproximadamente
10 por serie) deben practicarse unas seis veces al da. A las series rpidas se les agrega un
componente ertico pidiendo a la mujer que al realizarlas imagine y fantasee cualquier
imagen de su eleccin. De esta manera, las contracciones vaginales y pubococcgeas se
asocian con la excitacin sexual.
5) En la semana siguiente se incrementa el nmero de repeticiones tanto de las
contracciones de uno o dos segundos como de las series rpidas hasta llegar a 300 del
primer tipo y 100 del segundo.

lvarez-Gayou sugiere que la programacin por semanas se ajuste a cada caso en
especial, considerando que para alguien no acostumbrado. los msculos pueden quedar
adoloridos.


CAPITULO XIII



DISFUNCIONES DE LA FASE DE RESOLUCIN


Juan Luis Alvarez-Gayou opina que puesto que esta fase de la respuesta sexual es
bsicamente aquella del retorno a las condiciones basales, no se puede hablar de
disfunciones en ella, mas como en todo fenmeno fisiolgico, se puede mencionar una
variabilidad individual o circunstancial. Como ejemplo estn los hombres o mujeres que a
pesar de haber tenido uno o varios orgasmos, su fase de resolucin es lenta y prolongada;
tal es el caso del hombre que an despus del ( los ) orgasmo (s) y eyaculacin (es), tarda
en perder la ereccin.

Alvarez-Gayou menciona tambin el aplanamiento y alargamiento casi crnico que sufre la
mujer anrgasmica primaria, o la secundaria por eyaculacin precoz del compaero.
Si hay incremento en la fase de resolucin, significa que la vuelta a las condiciones basales
es muy rpida, lo que no provoca disfuncin en el hombre, ni en la mujer.

Cuando es ms lenta puede provocar inflamacin plvica, tanto en hombres como en
mujeres, ya que persiste la congestin en los tejidos y rganos plvicos y perineales. Esta
situacin puede ser consecuencia de una anorgasmia, al impedir que las contracciones
liberen la congestin, ( cuando se consigue el orgasmo, el retorno al estado basal es ms
rpido, mientras que cuando no se consigue es ms largo y prolongado. Si constantemente
un hombre o una mujer no alcanzan el orgasmo, se les puede generar una entidad mdica
denominada inflamacin plvica crnica ).

Otra situacin que puede presentarse es la hipersensibilidad del pene o el cltoris que
provoca dolor al menor contacto durante esta fase.













CAPITULO XIV
DISFUNCIONES DE LA FASE REFRACTARIA

Juan Luis lvarez-Gayou opina que es importante poder hacer un diagnstico diferencial
entre esta modificacin biolgica de la respuesta sexual y una disfuncin de la primera
fase, es decir, la de estmulo sexual efectivo. Tambin menciona que el incremento o
decremento del periodo refractario no provoca disfuncin, aunque puede ser motivo de
consulta por aosos que piensen que la mayor duracin de este periodo es disfuncional,
cuando puede ser natural en la edad avanzada, lo que no es obstculo para la posibilidad
de practicar su sexualidad.

Al respecto, Masters y Johnson mencionan que el proceso natural del envejecimiento
ocasiona un nmero especifico de cambios fisiolgicos en el ciclo de la respuesta sexual
femenina y masculina. El conocimiento de estas variantes clnicas an no ha sido
ampliamente estudiado. Existen muy pocas bases fisiolgicas para diferenciar la natural
involucin sexual y la alteracin sexual en individuos mayores de 50 aos.

Para considerar las variantes naturales que, segn el proceso de envejecimiento impone a
los individuos pertenecientes al gnero masculino, Masters y Johnson utilizan las fases del
ciclo de respuesta sexual humana. El desarrollo de cada una de estas fases se describe a
continuacin, pero antes conviene sealar que al utilizar el trmino hombre mayor, ellos se
refieren a la poblacin

masculina de 50 a 70 aos y hombre joven al grupo formado por la
poblacin masculina de 20 a 49 aos.

En trminos generales, en la fase de excitacin, muchos hombres mayores no pueden
establecer una respuesta erectiva a los estmulos sexuales durante el trmino de pocos
minutos (en oposicin al periodo de segundos en que responden los jvenes), y la ereccin
no alcanza la plenitud que haba tenido anteriormente ; adems, a la mayora le cuesta
responder de manera subjetiva a cualquier tipo de estmulo sensorial.

Cuando el hombre mayor alcanza la fase de meseta casi siempre logra establecer su
ereccin con cierta seguridad. Puede presentarse una pequea elevacin de los testculos,
un ligero aumento de la vasocongestin del saco escrotal y un profundo repliegue vascular
de los testculos.

La mayora de los hombres mayores que tuvieron experiencias de emisin preeyaculatoria
(por la actividad secretora de la glndula de Cowper) podr notar en esta edad una
ausencia total o una notoria disminucin en la cantidad de emisiones preeyaculatorias.

Con respecto al periodo de la fase de meseta, ste tiene ms duracin en el hombre mayor
que en el joven. Cuando aqul alcanza un nivel de elevada tensin sexual agradable, a
menudo desea mantenerla por un lapso indefinido sin sentir la necesidad de eyacular. Esta
norma de respuesta est relacionada con la edad; el hombre joven tiende a realizar una
eyaculacin precoz en cuanto alcanza la fase de meseta. As pues, una ventaja de los
individuos mayores, es que ellos tienen mayor control de la eyaculacin que los jvenes.

El hombre mayor desarrolla muchas variantes individuales en las dos etapas del orgasmo (inevitabilidad
eyaculatoria y expulsin del liquido seminal). Por lo general su orgasmo tiene menos duracin y puede
ocurrir que no se produzca la etapa de la inevitabilidad eyaculatoria.

Hay dos circunstancias que pueden provocar una sola etapa de la fase orgsmica. La
primera es la de alteracin clnica, que es el resultado de una inadecuada produccin de
testosterona.
En la actualidad esta carencia de la primera etapa puede ser la consecuencia de un bajo
nivel de esteroides sexuales. La segunda causa por la que la primera etapa del orgasmo no
se produce se desarrolla luego de haberse postergado la primera oportunidad eyaculatoria
por un periodo prolongado de penetracin coital, suficiente para satisfacer sexualmente a
la pareja.

Tambin existen cambios fisiolgicos evidentes en la segunda etapa del orgasmo en este
proceso de envejecimiento. La fuerza expulsiva que arroja al exterior el lquido seminal, y
que es caracterstica en la segunda etapa de las contracciones del pene en los jvenes,
tambin disminuye, y la distancia que alcanza esta expulsin es de unos 7 a 28 cm del
meato uretral, mientras que en los jvenes alcanza de 28 a 56 cm.

El volumen del liquido seminal se reduce gradualmente en este proceso. En los individuos
jvenes, despus de una continencia de 24 a 36 horas a partir de la eyaculacin anterior, el
volumen total del liquido seminal es de 3 a 5 ml, en tanto que, con el mismo periodo de
continencia, en el hombre mayor de 50 aos el volumen total alcanza los 2 o 3 mililitros.

Masters y Johnson concuerdan en que estos cambios fisiolgicos bien delimitados no
parecen disminuir la experiencia orgsmica del hombre mayor, pues de manera subjetiva
tiene una gran sensacin de placer y disfruta plenamente del orgasmo, a pesar de que la
primera etapa del mismo est alterada o ausente por completo en su realizacin sexual.
Las evidentes disminuciones de la presin y volumen eyaculatorios no alteran el enfoque
bsico del individuo en cuanto al placer que experimenta.

La fase resolutiva en el ciclo de la respuesta sexual del hombre mayor, revela tambin
una acentuada alteracin fisiolgica de sus normas establecidas con anterioridad. En
oposicin al hombre ms joven, el individuo en esta edad pierde su ereccin con rapidez
luego de eyacular, y tal vez no presente, como el joven, una prdida de la ereccin en dos
etapas. Con frecuencia su pene se torna flccido segundos despus de la eyaculacin, en
contraposicin al joven, que puede mantener la ereccin durante minutos e incluso horas.

En los aosos, la fase del periodo refractario se extiende por un lapso mayor. En el
individuo joven este periodo tiene por lo general una duracin de minutos antes que pueda
retomar una ereccin total frente a la influencia de estmulos sexuales efectivos. En el
hombre mayor, el periodo refractario puede tener a veces una duracin de minutos, pero
por lo general pasan horas antes de que sea posible recuperar la ereccin total.

Si el hombre se siente animado a eyacular de acuerdo con sus propias necesidades y de
mantener cpulas segn el grado de inters de los dos miembros de la pareja, sta ser
capaz de mantener un buen funcionamiento sexual hasta los 80 aos, siempre que ambos
se encuentren en buen estado de salud y mantengan el inters en su compaero.

En cuanto a las mujeres de edad avanzada, tambin con el objeto de tener una base que
sirva de apoyo para establecer cul es la respuesta sexual natural en ellas, Masters y
Johnson hacen una comparacin del ciclo de la respuesta sexual de las mujeres jvenes
(de 20 a 49 aos) con el de las mujeres mayores (de 50 a 70 aos).

Se ha observado que en la mujer mayor se presenta una importante disminucin en los
niveles subjetivos de inters sexual. Masters y Johnson opinan que esta situacin es
resultado de la evidente disminucin en la facilidad objetiva por obtener una respuesta
sexual. Esto representa un aumento en el umbral de la fase de estimulo sexual efectivo.

Ante cualquier estimulo sexual efectivo, la respuesta sexual de la mujer es la produccin
de secrecin vaginal. En las jvenes se produce naturalmente en un periodo de 15 a 30
segundos posteriores al comienzo de la fase de excitacin. A medida que la mujer
envejece, disminuye la produccin de secrecin vaginal ante el estmulo sexual. Con la
edad se presenta una involucin natural de la funcin ovrica; cuando en forma secundaria
se presenta una disminucin de los niveles de esteroides sexuales, la vagina de las mujeres
mayores se reduce y las paredes vaginales se vuelven finas y atrficas. A diferencia de la
mujer joven, cuya vagina est recubierta por una mucosa rugosa, en las mayores tiene el
grosor de un papel, no es rugosa y su color es rosado en vez de ser prpura. Cuando la
mucosa vaginal se torna atrfica, no existe un medio apto que permita producir una
secrecin efectiva del tipo de una reaccin de trasudado.

Existe tambin una importante disminucin de la potencial expansin involuntaria de la
vagina. Al responder ante un aumento de la tensin sexual, disminuye, con la edad, una
reaccin efectiva, tanto en longitud como en dimetro de expansin de la vagina. La
vagina de una mujer joven posee una expansin potencial que permite acomodar la cabeza
de un nio, sin daar a sta o a la misma vagina. Durante el proceso de envejecimiento se
pierde esta facilidad de expansin. Desaparece tambin la mayor parte de la elasticidad de
este rgano, pero la vagina conserva an la potencial expansin involuntaria como
respuesta a las efectivas estimulaciones sexuales, incluso en grupos de edad avanzada Esta
expansin puede protegerse mejor y/o reconstituirse de manera eficaz mediante el empleo
de adecuadas tcnicas de reemplazo de esteroides sexuales durante los aos de la
posmenopausia.

En la fase de meseta se reduce de manera importante, en la mujer mayor, la involuntaria
elevacin uterina, a diferencia de la mujer joven, cuyo tero se eleva de manera efectiva
dentro de la falsa pelvis en esta fase del ciclo de respuesta sexual.

Los labios menores de las mujeres mayores no presentan los cambios de coloracin que
presentan en las jvenes. La involuntaria separacin de los labios mayores a partir de la
lnea media como respuesta a la demanda sexual que se presenta en las mujeres jvenes,
no se presenta en las mayores, lo que representa otra prueba clnica de la prdida
progresiva de la elasticidad de los tejidos.

Aunque en el periodo de la menopausia puede producirse una pequea disminucin en el tamao del cltoris,
ste sigue funcionando en su rol de receptor y transformador de los estmulos sexuales. Ante una excitacin
sexual, el cltoris de estas mujeres se comporta de la misma manera que en las jvenes.

Por lo general, la fase orgsmica en las mujeres de 50 a 70 aos (especialmente en
aquellas que no han recibido terapia de reemplazo), es de menor duracin, comparadas
con la de las jvenes. Las contracciones de la plataforma orgsmica en el tercio externo de
la vagina tienen todava intervalos de 0.8 segundo, pero las contracciones por lo general
son 4 o 5 a lo sumo, en oposicin a las 8 a 12 contracciones en las jvenes. Tambin como
parte de la expresin orgsmica, en la mujer menopusica se producen 1 o 2 contracciones
uterinas, en contraste con las 3 a 5 que se producen en las jvenes.

La fase de resolucin es ms rpida en las mujeres menopusicas y posmenopusicas que
en las jvenes. En cuanto al periodo refractario, Masters y Johnson mencionan que las
mujeres mayores describen una respuesta irritativa y dolorosa en la vagina durante y
despus del coito y, en especial, si la unin es prolongada o se repite luego de un breve
descanso (la causa de esta alteracin es el delgado revestimiento senil de la vagina). Esto
habla de la necesidad de un periodo refractario que permita a la vagina recuperarse.

La mayor parte de los sntomas que se presentan en la mujer mayor se pueden aliviar por
medio de adecuadas tcnicas de reemplazo de esteroides sexuales.

El buen funcionamiento sexual del hombre y la mujer que oscilan entre los 50 y 70 aos
depende sobre todo de la total comprensin acerca de la involucin del proceso sexual que
inevitablemente se habr de producir y de que ambos conozcan la fisiologa sexual
caracterstica de esta edad en uno y otro gnero. Masters y Johnson opinan que para poder
comprender las alteraciones que se producen en este periodo, es necesario que hombres y
mujeres enfrenten de manera eficaz el proceso de envejecimiento.















CAPITULO XV

VAGINISMO

El vaginismo es un sndrome psicofisiolgico en el que la musculatura plvica perineal y
del tercio externo de la vagina se contrae espasmdicamente durante el coito. Esta
contraccin espasmdica del orificio de salida de la vagina es de carcter completamente
involuntario, y se estimula con los intentos de penetracin vaginal, fueren imaginarios,
anticipados o reales.

Masters y Johnson han deducido, de su experiencia clnica en esta rea, que la causa de esta disfuncin
puede estar originada por muy diversos factores psicolgicos y sociales. Mencionan entre otros una
educacin religiosa estricta, la disfuncin erctil de su pareja, o los efectos psicolgicos de una violacin.
Entre los casos de origen biolgico, refieren cuatro. En dos de ellos el vaginismo fue a consecuencia de una
laceracin grave de los ligamentos anchos y en cuanto a los otros dos, el primero fue el de una mujer joven
con endometriosis pelviana y el segundo lo present una mujer de 62 aos, en el periodo posmenopusico
(sin terapia de reemplazo de esteroides sexuales).

Por su parte, Kaplan opina que cualquier estimulo adverso que se asocie con el acto
sexual o con la entrada vaginal puede ser responsable de la adquisicin de esta respuesta,
independientemente de si dicha contingencia es real o fantaseada, y de si cae o no dentro
de la conciencia de la paciente.

Entre tos factores fsicos que pueden ser causa del vaginismo, se mencionan, un himen
rgido. endometriosis, enfermedades inflamatorias de la pelvis, atrofia senil de la vagina,
relajacin de los ligamentos uterinos, tumores plvicos, patologas obsttricas, estenosis
de la vagina, carnculos uretrales, infecciones vaginales, perdidas de continuidad de la
mucosa vaginal, ulceras, hemorroides y otros que aunque no implican directamente la
entrada vaginal. debido a que producen dolor en la penetracin y en el acto sexual. brindan
los factores negativos que permiten la adquisicin de una respuesta vaginstica
condicionada.

Del vaginismo, Masters y Johnson mencionan que puede afectar a mujeres de cualquier
edad y la gravedad del reflejo varia mucho segn la persona. En los casos extremos de
vaginismo, la abertura vaginal se cierra por completo impidiendo no slo la realizacin del
coito, sino la mera insercin de un dedo. Sigue luego un vaginismo no tan grave, pero que
aun as conlleva considerables molestias, ya que toda tentativa para realizar el coito,
aunque ste se haga con delicadeza y cario, ocasiona dolores en la pelvis. En sus
manifestaciones ms moderadas, la mujer puede realizar el coito, pero siente molestias
durante el acto sexual.

Aunque no se conoce con exactitud cul es la frecuencia del vaginismo, Masters y
Johnson dicen que tomando en cuenta las pacientes examinadas en su centro, corresponde
a menos del 10 por 100 de las disfunciones sexuales femeninas.

La mayora de las mujeres que padecen vaginismo, reaccionan normalmente ante un
estimulo sexual efectivo y no presentan dificultad en alcanzar la excitacin sexual, la
lubricacin vaginal se produce con normalidad, el juego amoroso puede ser placentero y
gratificante y, con frecuencia. el trastorno no afecta el orgasmo ( Kolodny, Master y
Jhonson, 1979). La principal motivacin para que las mujeres con este padecimiento
acudan a consulta se debe a su deseo de tener un hijo.

La pareja de una mujer que padezca de vaginismo puede sentir desconcertado acerca de
las causas de la disfuncin sexual. Si no tiene un conocimiento especifico de las
contracciones musculares involuntarias que generan la dificultad, puede pensar que su
forma de hacer el amor causa dolor fsico a su compaera o que ella se pone tensa para
evitar la relacin sexual.

Masters y Johnson opinan que el historial clnico de la mujer permite sospechar la
existencia de esta alteracin (si por ejemplo tuvo la dificultad en el empleo de un tampn
o de un diafragma), pero el vaginismo slo puede diagnosticarse despus de una
minuciosa exploracin de la pelvis.

Helen Kaplan menciona que los rganos sexuales plvicos de la mujer que padece
vaginismo son normales y que sin embargo, en el momento que se intenta la penetracin,
el introito vaginal se cierra literalmente de golpe, hasta del punto de que es imposible el
acto sexual, e incluso requiere a menudo hacer el examen vaginal bajo anestesia.

Adems del espasmo primario de la entrada vaginal, Kaplan ha encontrado que las
pacientes con vaginismo suelen ser fbicas al coito y a la penetracin en la vagina. Esta
evitacin fbica hace que los intentos de coito sean desagradables y dolorosos. A menudo
es una reaccin secundaria al vaginismo primario, pero hay veces en que la fobia de
penetracin precede al vaginismo.

Kaplan reconoce que muchas de las mujeres que solicitan tratamiento para su vaginismo
muestran cierta respuesta sexual, ya que pueden disfrutar el juego sexual e incluso llegar
al orgasmo bajo estimulacin del cltoris, pero que independientemente de si estas
pacientes presentan o no problemas disfuncionales concomitantes, el vaginismo deberla
ser considerado como un sndrome distinto que requiere de un rgimen teraputico
especifico.

Kaplan. como otros clnicos, tambin opina que para diferenciar el vaginismo de la simple
evitacin fbica del acto sexual y de cualquier otro sndrome fsico que pudiera obstruir la
entrada de la vagina, es indispensable un examen plvico.

No existen estadsticas exactas sobre la incidencia del vaginismo. pero el consenso general
de los profesionales es el de que este trastorno es relativamente raro.

En opinin de Kaplan, el vaginismo puede ejercer un efecto psicolgico devastador, no
slo sobre la mujer, sino tambin sobre el hombre.

En la mujer, aparte de que los esfuerzos de su pareja para penetrar en una vagina cerrada
pueden causarle a ella un gran dolor fsico, tambin pueden ocasionarle que sienta temor,
humillacin y frustracin. Para evitar sentimientos tan dolorosos, muchas mujeres en esta
situacin intentan evitar todo contacto sexual. Cualquier intento de penetracin vaginal les
provoca intensa ansiedad, aversin y rabia y dado que la ansiedad desaparece al cesar los
intentos de penetracin, la pauta de evitacin se refuerza y el sntoma de vaginismo
persiste

En el hombre, las reacciones ante la disfuncin de su pareja varan segn su vulnerabilidad
psicolgica y sexual. Ante la imposibilidad de penetrar, puede sentir frustracin y/o
rechazo. Su propio funcionamiento sexual permanece a veces intacto, pero hay casos en
que desarrolla una disfuncin erctil secundaria, como reaccin al trastorno de su pareja.

Sandra R. Leibium, Lawrence A. Pervin y Enid H. Campbell han encontrado en las
propuestas de algunos clnicos acerca del vaginismo, los siguientes puntos sobresalientes:

1) Hay un acuerdo en lo que se refiere a la naturaleza de la respuesta del vaginismo, pero no
en su descripcin, ya que es llamado: desorden psicosomtico, fobia, respuesta
condicionada o reaccin conversa.

2) No hay estadsticas adecuadas concernientes a la incidencia del vaginismo. Aunque la
mayor parte de los autores la consideran rara, otros sugieren que puede haber ms casos de
lo que se supone.

3) Se mencionan una gran variedad de factores etiolgicos que producen e! sntoma desde un
traumatismo especfico hasta conflictos psicodinmicos inconscientes. Sin embargo la
mayoria coincide en que la respuesta vaginstica es de naturaleza multicausal.
Dos puntos ms se refieren al tratamiento, por lo que sern mencionados dentro del
apartado en que se mencionan las alternativas para el tratamiento de esta disfuncin.

Juan Luis lvarez-Gayou menciona que el vaginismo se puede presentar en una o en
otra, o en varias de las fases de la respuesta sexual humana. As, puede ser precoital.
transcoital o postcoital.

ALTERNATIVAS TERAPUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL VAGINISMO

Masters y Johnson tratan el vaginismo ofreciendo a la pareja una indicacin de la ndole
del reflejo espasmdico involuntario y mostrando el funcionamiento del reflejo en el curso
de una exploracin plvica meticulosa en presencia del compaero, a la vez que se pide a
la mujer que observe la exploracin a travs de un espejo. Despus de este primer paso, el
clnico ensea a la paciente varias tcnicas para relajar los msculos que rodean la vagina.
El mtodo que mencionan como ms eficaz, es el de hacer primero que la paciente tense
deliberadamente estos msculos, dejando luego que se distiendan por si solos. Enseguida
se entregan a la mujer un juego de dilatadores de plstico de diferentes tamaos. El
mdico introduce e! ms pequeo, poco ms o menos del grosor de un dedo, en el interior
de la vagina. Luego se le ensea a colocarse el dilatador utilizando abundantemente una
sustancia lubricante neutra, y se le indica que practique en su casa varias veces al da,
manteniendo los dilatadores fijos entre diez minutos y un cuarto de hora en cada sesin.
Al cabo de cinco o seis das, la mayora de las mujeres puede emplear el dilatador mayor,
de un grosor semejante al de un pene en ereccin. Al llegar la mujer a esta etapa, y si la
pareja no tiene problemas con su convivencia, el paso a la relacin coital es bastante fcil.
Cuando se da este ltimo paso, es muy importante que la mujer misma sea quien
introduzca el pene en su vagina, con objeto de que se sienta duea de la situacin.

Helen Kaplan apunta que el objetivo del tratamiento del vaginismo es la modificacin de
la causa inmediata de este trastorno, es decir, la respuesta condicionada. Las causas ms
profundas se tratan slo en el caso de que representen un obstculo para la
desensibilizacin.

Para desensibilizar el introito vaginal espstico, el mtodo ms comn es el recomendado
por Masters y Johnson, que consiste en la insercin suave y gradual en la vagina de
dilatadores de distinto dimetro.

Kaplan opina que cuando la aprehensin y el temor de la paciente y su consiguiente
evitacin fbica de la insercin representan obstculos importantes para la aplicacin de
esta tcnica teraputica, el primer objetivo debe ser eliminar dicha fobia, ya que una vez
conseguido esto, el procedimiento de extincin se realiza en cuestin de das.

Las fobias especficas suelen ceder ante un amplio espectro de tcnicas teraputicas. El
psicoanlisis, la terapia de la conducta y la hipnosis, as como la farmacoterapia, son
algunos de los mtodos que parecen haber logrado xitos en este campo. Los terapeutas de
la conducta han informado de resultados excelentes en el tratamiento de fobias mediante la
desensibilizacin sistemtica. La sensibilizacin es otra excelente herramienta que
puede utilizarse para desterrar las fobias.

Kaplan menciona que el mtodo empleado por Masters y Johnson explota los importantes
parmetros transaccionales de la situacin conyugal y menciona las ventajas de utilizarlo:
en primer lugar, el mostrar de una manera espectacular y visible a la pareja la naturaleza
de la vagina cerrada es muy til como herramienta para desterrar el misterio que rodea, en
tantos casos, a este estado patolgico. Por ello, opina que el examen conjunto puede
constituir el primer paso para crear ese ambiente tranquilizador y relajado que es un rasgo
esencial de cualquier tratamiento basado en el uso de tcnicas de desensibilizacin. As
mismo, le parece positivo que Masters y Johnson impliquen a la pareja en todas las fases
del tratamiento, aunque apunta que otros terapeutas opinan que incluir a la pareja en las
fases iniciales del tratamiento puede movilizar defensas y angustia en la paciente, por lo
que ellos posponen la participacin de ste hasta que se ha reducido en buena medida la
ansiedad fbica de la paciente.

Kaplan menciona que en su clnica se emplean muchas de las tcnicas apuntadas arriba,
aunque no se basan en un formato fijo.

Ya que el objetivo principal del tratamiento es aliviar la ansiedad de la paciente y para ello
utilizan el formato que ms conviene a cada paciente en particular. As, menciona que en
la prctica ha comprobado que muchas mujeres muestran reacciones emocionales adversas
ante la idea de insertar instrumentos mecnicos en su vagina, de ah que prefieran
recomendar utilizar el dedo de la paciente o de su pareja, aunque en ocasiones se ha
sugerido el uso de un tampn cuando la paciente est familiarizada con ellos.

Kaplan opina que en la mayor parte de los casos, basta el apoyo, la tranquilizacin, una
rpida interpretacin de los componentes inconscientes de los temores de la paciente y,
sobre todo, enfrentarla con el hecho de que si no puede insertar nada en su vagina no se va
a poder curar, para reducir la intensidad de sus temores lo suficiente como para poder
iniciar los ejercicios de dilatacin vaginal.

En cuanto al momento en el que debe intervenir la pareja, todo depende de a dinmica del
caso: puede ser que la mujer se sienta ms segura si su pareja participa activamente en
todos los ejercicios o habr otras que se relajen mejor si lo practican a solas al principio.
Generalmente trabajan con ambos miembros de la pareja durante las sesiones teraputicas,
mientras que las experiencias de dilatacin las realiza la mujer a solas.

En la revisin que de los tratamientos utilizados por diferentes clnicos, hicieron Sandra
R. Leihlum, Lawrence A. Pervin y Enid H. Campbell encontraron los siguientes puntos
sobresalientes:

1) La mayora de los autores cree que el mejor tratamiento para el vaginismo
consiste en la insercin gradual de objetos cada vez de mayor tamao en la vagina (un
ejemplo son los dilatadores, dedos o tampones), en condiciones de relajacin y con el
control del paciente. Tambin concuerdan en que la desensibilizacin puede ser til en el
tratamiento del elemento fbico y en cuanto a la participacin de la pareja, las
recomendaciones varan desde una participacin total en cada una de las etapas del
tratamiento, la inclusin de sta hasta que la mujer ha empezado a hacer progresos, hasta
una participacin que depende de la dinmica particular de cada caso.

2) Aunque los fracasos no tienden a ser discutidos, Drenth (1988) sugiri que
algunas parejas pueden no estar interesadas verdaderamente en conseguir la penetracin
vaginal y si acuden a tratamiento es con el fin de lograr un embarazo. En estos casos, l
sugiere, que llegar al coito no debera ser considerado como el objetivo principal del
tratamiento y el xito de la terapia no tendra que considerarse en razn de la consecucin
de la penetracin vaginal.
















CAPITULO XVI

DISPAREUNIA

La dispareunia es la relacin coital dolorosa, puede presentarse tanto en hombres como en
mujeres y aparecer en una o varias de las fases.

Existen diversos tipos de dispareunia femenina: la precoital, la que se presenta a la
penetracin profunda, o la poscoital. En esta, corno en todas las disfunciones, es
indispensable el examen fsico completo.

Debe verificarse que no haya malformaciones congnitas o retroversin uterina. Cualquier
tipo de proceso infeccioso como la vulvitis, vaginitis, uretritis. Miometritis, cervicitis y el
herpes genital pueden ser causa de dispareunia. Otras causas frecuentes son: la vaginitis
atrfica por deficiencia estrognica (presente en mujeres posmenopusicas),
hipopituitarismo en urmicas o el sndrome de Turner no tratado. Padecimientos
anorrectales y lesiones del ligamento ancho, la presencia de remanente del himen o
integridad del mismo al igual que lesiones traumticas del canal vaginal, pueden ser
tambin causa de dispareunia. Otra causa es la hipolubricacin que deber diagnosticarse
mediante una cuidadosa historia clnica sexual para descartar origen patolgico, ingestin
de medicamentos como antihistamnicos o fenotiacinas o diabetes.

La dispareunia masculina (dolor al coito en una o varias de las fases de la respuesta sexual
humana) es un sntoma que debe considerarse siempre. En un alto porcentaje tiene origen
en patologa local, la causa ms frecuente es la fimosis, seguida de hipospadia, la
enfermedad de Peyronie y cualquier traumatismo peneano. Tambin pueden producirla
infecciones de los rganos sexuales plvicos como uretritis, balanitis y orquitis. Otras que
pueden producir dolor durante la fase mioclnica y especficamente durante la eyaculacin
son la uretritis, prostattis o inflamacin de las vesculas seminales.


DISPAREUNIA FEMENINA

Masters y Johnson consideran que la dispareunia puede ser un grave obstculo para
disfrutar de la sexualidad. El miedo al dolor hace que la mujer se ponga en tensin y
disminuya su placer sexual. El dolor que se presenta puede ser en forma de un ardor: dolor
cortante, quemadura o contraccin; puede ser externo, en el interior de la vagina o en el
fondo de la regin plvica o el abdomen.

Su experiencia les ha permitido determinar que alrededor de un 15 por 100 de las mujeres
adultas experimentan molestias coitales unas pocas veces al ao y calculan que un 2 por
100 de las mujeres adultas tienen coitos dolorosos con regularidad.

Ellos consideran que es fundamental eliminar en primera instancia las posibles razones
patolgicas de la enfermedad. El diagnstico de dispareunia psicosomtica se realiza por
exclusin. Slo hasta que se han llevado a cabo todos los esfuerzos por establecer una
causa fsica para los dolores pelvianos, se considerar con atencin la etiologa subjetiva
de la enfermedad. Pero la investigacin biofsica inicial, la debe realizar un profesional
competente.

Arnold A. Lazarus, Ph. D., es el autor del capitulo dedicado a la dispareunia en el libro
de Leiblum y Rosen. Lazarus es profesor de psicologa, escritor y autor de muchos libros
de psicologa clnica.

Este autor identifica tres ciases de factores que pueden contribuir a la dispareunia
psicolgica:

1 ) factores de desarrollo. Por ejemplo: cuando se ha aprendido a relacionar la sexualidad con
la culpa y la vergenza, tabes religiosos que producen ambivalencia y confusin. falta de
informacin que genera tensin y ansiedad.

2) Factores traumticos. Por ejemplo: violacin o cualquier otro tipo de ultraje sexual, abuso
sexual en la niez.

3) Factores relacionales. Por ejemplo: resentimiento y sentimientos antagnicos hacia la
pareja, excitacin insuficiente, enojos y ansiedades.

Lazarus tambin ha encontrado que en algunos pocos casos, el problema se deba a
factores situacionales, por ejemplo: temor de ser escuchado por alguien mas, ansiedad de
que los nios entren a la habitacin.

El considera importante distinguir entre aquellas mujeres que sufren dolor al coito y que
genuinamente desean una solucin al problema y aquellas que usan el dolor, ya sea real o
imaginario, como una excusa para evitar el contacto sexual con su pareja

DISPAREUNIA MASCULINA

Masters y Johnson mencionan que muchos hombres pierden inters e incluso se niegan a
realizar una efectiva unin coital por los estmulos dolorosos que se presentan durante o
despus de la relacin sexual. Sus sntomas se pueden describir en relacin con la
localizacin anatmica del dolor: la anatoma externa, como el prepucio del pene y la
bolsa escrotal, o la anatoma interna, como la uretra del pene, la prstata o la vejiga.

En su libro Incompatibilidad Sexual Humana, ellos hacen una revisin detallada de la
etiologa de la dispareunia masculina y hacen ver que las literaturas medicas y de la
conducta se han ocupado muy poco de ella.

Masters y Johnson opinan que en todos los casos, pero especialmente en este de la
dispareunia, es necesario incluir un examen fsico completo y una evaluacin de
laboratorio como parte integral del diagnstico del paciente y del programa teraputico, ya
que al no hacerlo as se puede perjudicar, desde el punto de vista clnico, tanto al
individuo como a la pareja.

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS DE LA DISPAREUNIA

La mayor parte de la literatura a este respecto se refiere a la atencin mdica que debe
tener un paciente que presenta etiologa fisiolgica.

Cuando se han descartado las causas fisiolgicas, se puede tener la certeza de que la
dispareunia es de origen subjetivo. Los pasos que corresponden al manejo y terapia de la
dispareunia psicolgica generalmente son los mismos que se dan en el tratamiento de otras
disfunciones de origen psicolgico.

Arnold A. Lazarus presenta para el tratamiento de esta disfuncin, una terapia llamada
multimodal. Hace hincapi en la necesidad de conocer algunos puntos que permitirn
comprender mejor la naturaleza de la disfuncin; la terapia depender de la informacin
multimodal que se recabe. Estos puntos son:

1) Comportamiento: Son deficientes las tcnicas sexuales que se utilizan?

2)Afecto: Son la culpa, el enojo, el temor o la vergenza factores importantes?
Estn presentes o ausentes, sentimientos de amor y atraccin fsica?
3)Sensaciones: En cuanto al dolor o molestia es necesario investigar, dnde se localiza, de
qu tipo es, cul es la frecuencia, la intensidad y duracin. En qu momento se presenta, si
antes o despus de la excitacin. Si el dolor es leve, moderado o severo. Si la molestia es
persistente o a veces cesa. Si sucede siempre en la misma posicin coital. Si hay episodios
de dolor que sean especialmente severos. Y si es as, cundo y en qu circunstancias se
presentan. Si la mayor parte del dolor se siente solamente a la penetracin. Si el dolor
aumenta, permanece igual o disminuye con la penetracin profunda. Si el orgasmo es un
detonador del dolor. Si la molestia es siempre en el mismo sitio y cul es el sitio exacto
donde se presenta. Si el uso de un lubricante tiende a reducir el dolor.

4)Imaginacin: Hay imgenes intrusas (imgenes mentales negativas como la de unos
padres que reprueban, o verse a si misma mutilada, o episodios infantiles humillantes) que
interrumpan el placer sexual? Se tiene una imagen distorsionada o pobre del propio
cuerpo?

5)Informacin: Las creencias disfuncionales o negativas o la mala informacin (por
ejemplo: pensar que es pecado o que ser castigada) juegan un papel importante en la
disminucin de la participacin y disfrute sexual?

6)lnterpersonal: Cul es la situacin de la pareja en asuntos sexuales y no sexuales?
Cmo se comunican y expresan sus deseos sexuales especficos?

7)Biolgico: Hay evidencia de una higiene inadecuada? Est tornando el
paciente algn medicamento que tienda a disminuir la lubricacin vaginal? Est
descartada por un buen clnico una patologa orgnica?

Lazarus opina que el problema de la dispareunia tiene una mltiple cantidad de causas,
que bsicamente estn contenidas en los siete puntos citados y que el anlisis detenido de
ellos nos indicar el curso de la terapia.

Aunque este modelo fue diseado por Lazarus para la poblacin femenina, cabe pensar
que con modificaciones especificas en algunas preguntas, puede ser til en caso de que la
dispareunia subjetiva se presentara en el hombre.






CONCLUSIONES

Es indudable que el trabajo y las investigaciones que se han llevado a cabo durante
los ltimos aos para la comprensin y atencin de las disfunciones sexuales son
abundantes. Sin embargo, todava existe un gran nmero de hombres y mujeres que
no han encontrado un remedio para su padecimiento.

En todos los campos de la sexologa, hay aspectos por resolver: en el rea psicolgica,
por ejemplo, existe un abanico de interpretaciones acerca de lo qu es el hombre.
Esto indica que el ser que somos cada uno de nosotros no acaba de aclararse.
Tambin es posible comprender por qu las motivaciones que llevan a cada ser
humano a actuar de una manera determinada varan no slo de una cultura a otra,
sino de una persona a otra e incluso que una misma persona pueda tener distintas
actitudes ante una misma circunstancia, dependiendo de la situacin que est
viviendo.

Ya que el hombre es un ser social en relacin constante con otros, la sexologa
tambin tendra que estar interesada en el punto de vista de lo sociolgico. En los
ltimos aos, el desarrollo acelerado de las comunicaciones ha dejado sentir su
influencia en los seres humanos, afectando su comportamiento en general. En este
sentido, seria interesante analizar cul ha sido su impacto en la sexualidad del
individuo.

En el campo que se refiere a la fisiologa, hay todava muchas interrogantes, sobre
todo en lo que se refiere a la sexualidad femenina, como puede notarse si
comparamos lo que se ha escrito sobre sta con lo escrito respecto a la sexualidad
masculina.

Si se toma el rea de la educacin, veramos que hace falta desarrollar un plan que
permita que los individuos reciban desde su niez una educacin de la sexualidad
que les haga reconocer sus sentimientos sexuales como algo apropiado y no
vergonzoso.

Tambin es necesario que las personas aprendan a ejercer su sexualidad con
responsabilidad y compromiso. Por otra parte, ya que el inters por la sexualidad
propia y la de otros es de distinta ndole segn la edad, tambin es importante
facilitar informacin a las personas sobre esta materia de acuerdo a la etapa de la
vida en que se encuentren.

Por lo que he podido darme cuenta al llevar a cabo esta recopilacin de datos, el
mayor esfuerzo de la ciencia se ha dirigido a investigar la manera de aliviar las
disfunciones sexuales y muy poco en lo que respecta a su prevencin. La aportacin
que en este sentido pueden hacer todas las ramas de la ciencia seria de gran utilidad.
Surge uno interrogante, Pueden pases como el nuestro, con una economa incierta,
destinar recursos a una investigacin de esta naturaleza, cuando existen tantas
necesidades que satisfacer? O ser que como dice Mafalda en una de las tiras
cmicas de Quino: lo urgente no deja lugar para lo necesario?






REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Alvarez-Gayou, Juan Luis (1979) Elementos de Sexologa. Editorial
Interamericana.
2. Alvarez-Gayou, Juan Luis (1996) Sexualidad en la Pareja Editorial Manual Moderno.

3. Alvarez-Gayou, Juan Luis (1986) Sexoterapia Integral. Editorial Manual Moderno.

4. Guyton, Arthur C. (1990). Anatoma y Fisiologa del Sistema Nervioso. Editorial
Mdica Panamericana.

5. Kaplan, Helen Singer (1974) La Nueva Terapia Sexual, 1. El Libro de Bolsillo,
Alianza Editorial Madrid.

6. Kaplan, Helen Singer (1979) La Nueva Terapia Sexual, 2. El Libro de Bolsillo.
Alianza Editorial Madrid.

7. Kaplan, Helen Singer (1979) Trastornos del Deseo Sexual. Editorial Grijalbo.

8. Kolodny, Robert C. (1983) Tratado de Medicina Sexual. Salvat Editores, S. A.

9. Leiblum and Rosen (1989) Principies and Practice of Sex Therapy. The Guilford
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10. Leiblum and Rosen (1988) Sexual Desire Disorders. The Guilford Press.

11. Masters y Johnson (1978) Respuesta Sexual Humana. Editorial lntermdica.

12. Masters y Johnson (1981) Incompatibilidad Sexual Humana. Editorial lntermdica.

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14. Masters y Johnson (1974) El Vinculo del Placer. Editorial Grijalbo. S. A.

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Moderno, S. A. De C. V.

16. Meyer, Jon K. (1979) Tratamiento Clnico de los Trastornos Sexuales. Editorial.
ESPAXS.

17. Reich, Wilhelm (1991) La Funcin del Orgasmo. Editorial Paids

18. Reinisch, June M. (1990) The Kinsey lnstitute New Report on Sex St. Martin Press, New
York.




19. Rodrguez Jr.,Oswaldo (1995) Tratamiento Psicoteraputco de la Impotencia.
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20. Schering-Plough, S.A. de CV. (Mxico) Monografa Z-Max (Mesilato de
Fentolamina).

21. N. V. Upjohn S. A. (Blgica) Monografa Caverject (Alprostadil).

22.Upjohn, S. A. De C.V. (Mxico)

23. Pfizer, S. A. De C. V. (Mxico) Monografa Viagra (Sildenafil).

24. Pharmacia & Upjohn Monografa del Primer Simposio Internacional Sobre
Disfuncn Sexual Erctil Neuromiovasculognica Buenos Aires, Argentina, Junio de
1995.














ENFOQUE CENTRADO EN LA PERSONA.

CARL R. ROGERS. TRAYECTORIA DE VIDA.

1902.
Nace en Oak Park, Illinois, en el seno de una familia protestante de la secta pietista que
privilegiaba el trabajo arduo sobre el placer.
Es una familia de estrechos lazos, estricta e intransigente.
Es el cuarto de seis hijos.
Tuvo una niez bastante solitaria.
1914.
A los 12 aos su familia se muda a una granja.
Su padre es un ingeniero agrnomo; Carl hereda el gusto por la agricultura y el campo.
En la granja, Carl realiza los trabajos de campo; cra borregos, becerros, etc.
Queda fascinado por las mariposas nocturnas y dedica mucho tiempo a la crianza de
mariposas en cautiverio.
Estos representan sus primeros trabajos de inclinacin cientfica.
1919.
A los 17 aos se va a estudiar a la Universidad de Wisconsin con el nimo de estudiar
agricultura, pero en el segundo aos cambia de opinin y decide estudiar para sacerdote.
1922.
Se grada en Historia.
Realiza un viaje a China para asistir a la Conferencia Internacional de la World Student
Christian Federation.
Ah toma conciencia de que las personas sinceras y honestas pueden creer en doctrinas y
religiones muy diferentes; y por primera vez se emancipa del pensamiento de sus padres.
1924.
Se casa con Helen y se muda a vivir en Nueva York para estudiar en el Union Theological
Seminar, donde pasa dos aos. Es un instituto de estudios teolgicos y filosficos donde
priva un ambiente liberal y desprejuiciado. Sin embargo, no contina sus estudios
pastorales.
1925.
Sus intereses se perfilan cada vez ms a la psicologa, por consiguiente se cambia al
Colegio de Profesores de la Universidad de Columbia.
Ah recibe entrenamiento en psicologa clnica. Sus primeras influencias en este terreno
son: Dewey, Watson y Freud.
Comienza sus prcticas de orientacin infantil.
1931.
Recibe su doctorado del teachers College de Columbia y obtiene una beca para trabajar en
el Institute for Child Guidance.
Al final de su internado obtiene un puesto en la Sociedad para la Proteccin de la Infancia
contra la crueldad en Rochester. Trabaja ah durante doce aos, con nios delincuentes y
desvalidos.
En este lugar descubre las races de lo que seran sus teoras posteriores,
1935.
Ingresa como Profesor de Psicologa en la Universidad de Columbia.
Toma contacto con la Terapia Relacional de Otto Rank.
1940.
Acepta un puesto de Psicologa Clnica en la Universidad de Ohio.
Empieza a darle cuerpo a sus ideas y a difundirlas a travs de sus clases.
1942.
Redacta el libro Couseling and Psychoterapy, en el que introduce por primera vez el
papel recproco en la relacin cliente-terapeuta. El paciente es visto como un ser
autnomo capaz de comprender sus problemas. Este libro tiene amplias repercusiones en
el medio de la psicoterapia y de la educacin.
1944.
Es nombrado Presidente de la American Association of Applied Psychology.
1945.
Es nombrado Presidente de la American Psychological Association.
1948.
Durante diez aos se dedica a la psicoterapia en Chicago.
1951.
Publica Psicoterapia Centrada en el Cliente; Bases y Aplicacin de un nuevo enfoque.
1956.
La American Psychological Association le otorga el premio por la contribucin cientfica
ms distinguida.
Es elegido Primer Presidente de la Academia Norteamericana de Psicoterapeutas.
1958.
Dedica cinco aos a su ctedra de Psicologa Clnica en la Universidad de Wisconsin.
1961.
Publica El Proceso de Convertirse en Persona; el desarrollo de una personalidad libre y
slida.
1963.
Se convierte en miembro del Center of Studies of the Person en la Jolla, California.
1967.
Publica Persona a Persona.
1969.
Publica Libertad y creatividad en la Educacin.
1970.
Publica Grupos de Encuentro.
1972.
Publica El Matrimonio y sus alternativas.
1977.
Publica El Poder de la Persona.
1980
Publica El Camino del Ser.
1987.
Fallece de un ataque cardiaco despus de sufrir una ciruga.