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CAPTULO 2. TIPOS DE DOCUMENTOS EN EL MBITO

SANITARIO (I).
1.- Documentc!"n en e# $m%!to &n!t'!o.
1.1.- Documentc!"n &n!t'!. L (!&to'! c#)n!c.
1.2.- Documentc!"n *m!n!&t't!+.
2.- Mo*e#o& *e *ocumentc!"n &n!t'!.
2.1.- Pet!c!"n *e c!t& , c!tc!"n *e -c!ente&.
2.2.- Con&u#t *emn*.
2...- /!&!t *om!c!#!'!.
2.0.- Se'+!c!o *e u'1enc!&.
2.2.- 3'*ene& *e -'!o'!** en # tenc!"n.
..- A'c(!+o *e # *ocumentc!"n.
..1.- M4to*o& *e 'c(!+o.
..1.1.- P'oce&o *e 'c(!+*o.
..1.2.- A-#!cc!one& !n5o'm$t!c& -' 'c(!+o *e
*ocumentc!"n &n!t'!.
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1.- Documentc!"n en e# $m%!to &n!t'!o.
En el mbito sanitario podemos distinguir dos tipos de documentos:
Documento& &n!t'!o&: aqullos que se engloban dentro del
expediente del enfermo o la historia clnica y se refieren a datos
sobre antecedentes personales, pruebas diagnsticas,
tratamientos, etc.
Documento& *m!n!&t't!+o&: aqullos en los que se recogen los
datos relativos a determinadas actividades de enfermera que no
estn relacionadas directamente con la asistencia al paciente por
e!emplo, el informe de peticin de frmacos.
"ara cumplimentar cualquier tipo de documento, sanitario o no, deben
seguirse las siguientes pautas:
#revedad. $eben anotarse los datos ms relevantes sin obviar
ninguno, pero evitando informacin innecesaria con el fin de dar al
documento operatividad.
Exactitud. $eben cumplimentarse los registros con precisin y
seguridad los errores en documentos como stos %por e!emplo, en
el apellido de un paciente& pueden tener consecuencias muy graves,
adems de repercusiones legales.
$eletreo claro %legible&. 'unque muchos documentos estn
informati(ados, a)n hay bastantes que deben ser escritos a mano.
En estos casos, deben rellenarse con letra clara y escritura
3
correcta para que puedan ser fcilmente entendidos por todo el
personal al que vayan dirigidos, evitando as errores de
interpretacin.
*irma. "ara que un documento sea considerado vlido debe ir
firmado de esta forma, conoceremos el autor y su procedencia y
podremos remitirnos a l en caso de que tengamos alguna duda o
necesitemos alguna aclaracin.
*echa. +a de incluirse siempre en el documento, ya que nos aporta
informacin de la antig,edad del mismo dando una importante
referencia de tiempo.
En la mayora de las ocasiones, un mismo documento ser
cumplimentado por ms de un profesional sanitario %auxiliar, $-E, mdico,...&
.iempre que un profesional escriba algo en un documento, debe especificar
el puesto que ocupa y la fecha de la anotacin. 'dems, siempre deber
firmarlo.
1.1. Documentc!"n &n!t'!. L (!&to'! c#)n!c.
/a (!&to'! c#)n!c es el con!unto de datos personales del paciente, as
como otros documentos %informes mdicos, resultados de pruebas, etc.&
relacionados con un enfermo. $ebe contener los antecedentes, la evolucin
del paciente y las pruebas a las que se le haya sometido. Es de gran
importancia mantener la historia clnica al da para evaluar el estado actual
del paciente y ver la progresin de su estado de salud.
4
/as ra(ones por las que se hace la historia clnica de un paciente son:
Comun!cc!"n. 'l ser un documento escrito se evitan errores y
malentendidos permitiendo una me!or transmisin de la informacin de
unos profesionales a otros. /a historia clnica ayuda al personal
facultativo a consultar y cambiar diagnsticos, tratamientos, etc. y al
personal de enfermera, a revisar y modificar planes de cuidados.
Documentc!"n #e1#. /a historia clnica se considera un documento legal
y puede incluso ser presentado como prueba en un !uicio, de ah la
importancia de registrar en ella absolutamente todas las intervenciones
que hagamos sobre el paciente.
In+e&t!1c!"n. "roporciona datos sobre respuestas a determinados
medicamentos, evolucin ante diferentes tratamientos, factores de
riesgo, influencia de los antecedentes personales sobre el desarrollo de
determinadas patologas, etc. 's, el estudio de la historia clnica puede
servir para descubrir relaciones causa0efecto, para averiguar y combatir
los efectos de determinados factores sobre una poblacin y, en
definitiva, para ampliar el campo de conocimientos que se tienen sobre el
estado de salud del individuo.
E&t*)&t!c. $esde este punto de vista, es un documento muy valioso, ya
que nos permite ver los datos de un con!unto de forma global. .e pueden
1
obtener informacin sobre ndices de natalidad, mortalidad, consumo de
narcticos, n)mero de enfermos con una determinada patologa,... Este
punto es importante para el control epidemiolgico de las enfermedades
y la deteccin preco( de posibles brotes, permitiendo la aplicacin de
medidas preventivas, adems de una actuacin ms rpida y efica(.
Re+!&!"n. /a historia clnica es un documento que debe ser revisado
peridicamente para valorar la evolucin del paciente: si hay me!ora o
empeoramiento, si se producen recadas, etc.
/a (!&to'! c#)n!c -ue*e !nc#u!' un &e'!e *e *ocumento& que
variarn de una ocasin a otra, dependiendo de las circunstancias de cada
paciente. "or e!emplo, no todas las historias clnicas contendrn certificado
de defuncin u ho!a de intervencin quir)rgica. /os ms significativos son los
siguientes:
6!c(.
2uando el paciente se dirige por primera ve( a una consulta intra o
extrahospitalaria, el personal de enfermera cumplimenta un documento
llamado ficha. Esta ficha es la primera toma de contacto entre la entidad
sanitaria y el paciente y supone la inclusin de un nuevo enfermo en el
cupo
3
de la consulta es decir, en el n)mero de pacientes asignados a un
determinado profesional.
En la ficha deben recogerse los siguientes datos:
0 datos personales bsicos
0 n)mero de la .eguridad .ocial
0 n)mero de la historia clnica que se le haya asignado en esa consulta
0 fecha de la siguiente consulta, en su caso.
7o8 *e nmne&!&.
/a ho!a de anamnesis es una parte de la historia clnica donde se
recogen todos los datos personales, hereditarios y familiares del
paciente, as como los hechos que le han llevado a acudir a la consulta.
/a anamnesis consta de:
Dto& *e # (!&to'!. 4stos son:
0 el n)mero de historia
0 el n)mero de la .eguridad .ocial
0 fecha de creacin de la historia.
Dto& -e'&on#e&. .e recogen los siguientes:
0 nombre y apellidos
5
0 domicilio
0 telfono
0 fecha y lugar de nacimiento
0 situacin laboral
0 estado civil
0 tiempo de residencia en la localidad.

Antece*ente& 5m!#!'e&. $ebe reali(arse una composicin
familiar mediante un rbol genealgico, indicando:
0 patologas de la familia
0 fallecimientos y sus causas
0 enfermedades hereditarias existentes
0 otros datos que se consideren de inters.

Antece*ente& -e'&on#e&. En este apartado se recoge la 6vida7
clnica del paciente.
$eben registrarse:
0 las hospitali(aciones o las intervenciones quir)rgicas a las
que haya sido sometido
0 las patologas que padece o ha padecido
0 en el caso de las mu!eres, los antecedentes gineco0
obsttricos %embara(os, abortos, ...&
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0 otros datos de inters considerados crticos, como alergias,
medicamentos contraindicados y biografa vacunal.

7$%!to& *e !nte'4& &n!t'!o. Este apartado aporta informacin
sobre la relacin individuo0medio, ya que aqu se anotan los datos
relevantes sobre la forma de vida del paciente. Estos datos son:
0 tabaco
0 alcohol
0 drogas
0 tipo de dieta
0 e!ercicio fsico, etc.

Act!+!** #%o'#. 8ecoge informacin sobre:
0 ocupacin actual del paciente
0 traba!os anteriores
0 riesgos laborales a los que puede estar sometido, como los
ruidos, las radiaciones, humos, agentes qumicos, etc.

N!+e# *e !n&t'ucc!"n. 'qu se recogern datos sobre el nivel de
estudios del paciente.

7!&to'! *e # en5e'me** ctu#. En este apartado anotaremos
la descripcin que nos haga el enfermo de lo que le ocurre. Es
importante que logremos concretar la fecha en que not los
primeros sntomas y cmo stos han ido evolucionado con el tiempo.
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7o8 *e e9-#o'c!"n.
En esta ho!a se anota todo lo referente al reconocimiento que el
personal sanitario practica al paciente, as como las distintas pruebas que
se le han reali(ado %analtica, E9:, etc.&
7o8 *e e+o#uc!"n.
Este documento recoge la evolucin del paciente, cmo est
reaccionando a los tratamientos aplicados, si aparece alguna complicacin,
etc. .e usa tanto en atencin primaria como atencin especiali(ada, pero
es diferente en cada mbito: en el hospital se hace a diario en los
centros de atencin primaria, se rellena cada ve( que el paciente acude a
la consulta.
7o8 *e t'tm!ento.
En esta ho!a, com)n a todos los servicios de salud, se anotarn los
frmacos que se le hayan prescrito al paciente, as como las pruebas
diagnsticas que se le vayan a reali(ar.
7o8 *e !n5o'me& *e #%o'to'!o.
'qu se incluyen los resultados obtenidos en las pruebas
complementarias que se le hayan reali(ado al paciente.
;
7o8 *e *e'!+c!"n.
Este documento se utili(a cuando el profesional sanitario desea
que el paciente sea atendido por otros profesionales. "ara ello, deber
especificar los motivos de la derivacin e incluir un resumen de su
historia clnica. Es conveniente que tanto consultor como consultado se
queden con una copia de este documento.
Re1!&t'o *e en5e'me').
Este documento lo cumplimenta el personal de enfermera. En l se
incluye:
/#o'c!"n !n!c!#. Esta valoracin debe hacerse teniendo en
cuenta las necesidades bsicas del paciente y detectando los
dficits que pueden aparecer.
D!1n"&t!co *e en5e'me'). $escribe problemas de salud reales
y<o potenciales sobre los que puede actuar el profesional de
enfermera. .on diagnsticos dinmicos, ya que varan con el
tiempo y, adems, m)ltiples. =os van a servir para la posterior
elaboracin de los planes de cuidados.
P#n *e cu!**o&. Es el con!unto de actuaciones que deben llevar a
cabo los profesionales de enfermera para solucionar los
problemas detectados en la valoracin inicial.
>?
7o8 *e *m!n!&t'c!"n *e me*!cmento&. En esta ho!a se
anotarn todos los medicamentos que se administran al paciente y
es copiada de la ho!a de tratamiento. .e especificarn las pautas
de administracin, la va y la dosis, as como la aparicin de
reacciones adversas en el caso de que existieran.
Este documento es exclusivo del registro de enfermera cuando el
paciente est hospitali(ado.
7o8 *e con&tnte&. 8egistra las constantes vitales %respiracin,
temperatura, tensin arterial y pulso&.
En caso de hospitali(acin, las medidas de stas son tomadas
diariamente y, para una me!or visuali(acin de la progresin, se
grafican los datos. En atencin primaria la toma de medidas se
hace de manera peridica.
7o8 *e !nte'+enc!"n :u!';'1!c.
Este documento se compone de dos partes: una, a ser
cumplimentada por el ciru!ano y otra, por el anestesista.
El ciru!ano indicar su nombre y el de sus ayudantes, as como el
del anestesista. @ambin debe rellenar lo que se conoce como protocolo
de intervencin, que es un apartado donde debe incluirse la siguiente
informacin:
0 posicin del paciente
>>
0 lugar a operar y modo de acceso al mismo
0 tipo de intervencin y tcnica empleada
0 drena!es colocados y si se mantienen o no tras la operacin
0 medicamentos administrados y dosis
0 complicaciones durante la intervencin
0 evolucin de la intervencin quir)rgica.
En cuanto al anestesista, debe anotar:
0 premedicacin esto es, la medicacin que se le pone al paciente
antes de entrar al quirfano %el anestesista debe valorar el efecto
de la misma y refle!arlo en este documento&
0 estado fsico general del paciente %el anestesista har una revisin
por aparatos&
0 tipo de anestesia empleada y formas de administracin
0 control de constantes y su evolucin durante la intervencin
quir)rgica.
Estos documentos son especficos del hospital, ya que no se reali(an
intervenciones en los servicios de atencin primaria.
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In5o'me c#)n!co *e #t.
-na ve( finali(adas las atenciones al paciente, se le dar el alta.
Este alta puede ser por me!ora o curacin del proceso patolgico o por
defuncin.
@ambin puede ser voluntaria. En este caso, el paciente solicita su
alta al personal facultativo. "ara que le sea concedida, el enfermo debe
ser mayor de edad, mantener intactas las facultades mentales y tener una
patologa que no suponga un riesgo de contagio para el resto de la
poblacin.
En todos los casos, el profesional facultativo deber rellenar el
informe clnico de alta, donde indicar:
0 datos personales
0 fecha de ingreso y resumen de la historia clnica
0 diagnstico
0 evolucin del estado de salud del paciente
0 tratamiento que le ha sido aplicado durante su enfermedad y, si
fuese necesario, el tratamiento de continuacin tras el alta
0 plan de cuidados que necesita tras el alta, si lo hubiera
0 resultados de las pruebas que le hayan sido reali(adas
0 todas las incidencias acaecidas en el transcurso de su patologa
0 fecha de alta y motivo de la misma.
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Auto'!<c!one&.
.on una serie de documentos que el paciente debe firmar cuando
se le va a reali(ar alguna intervencin o prueba diagnstica que suponga
un riesgo para su vida.
Ce't!5!c*o *e *e5unc!"n.
Es un documento legal que debe rellenarse cada ve( que se produce
un fallecimiento y que tiene que estar firmado por el mdico que ha
determinado la muerte. =ormalmente, se archiva una copia en el
organismo gubernamental correspondiente y otra se entrega a la familia
para la resolucin de trmites legales.
In5o'me *e u'1enc!&.
Este informe debe ser cumplimentado por el personal facultativo
en los casos en los que el paciente acuda a un servicio de urgencias.
En l debe indicarse:
0 fecha y motivo de la consulta
0 constantes vitales y alergias
0 diagnstico
0 pruebas a reali(ar y resultados de las mismas
>1
0 tratamiento
0 destino del paciente: ingreso, alta, derivacin a otra
unidad,...
/a historia clnica contiene *to& con5!*enc!#e& del paciente que
slo pueden ser sacados a la lu( con el consentimiento de ste. "or otra
parte, aunque este documento pertenece al centro asistencial, el enfermo
tiene derecho a conocer los datos registrados en l.
2.- Mo*e#o& *e *ocumentc!"n &n!t'!.
6IC7
A
>A apellido BA apellido
=ombre *echa nacimiento
=A .eguridad
.ocial
=A +istoria
$omicilio
16
Cdico 8esumen de diagnsticos
"ensionista
8gimen :eneral
Cm%!o& *e Dom!c!#!o
D)&
Me*!cc!"n 'ecet*
17
7O=A DE ANAMNESIS
>D
>E
>;
7O=A DE E/OLUCI3N
B?
7O=A DE TRATAMIENTO
B>
7O=A DE DERI/ACI3N
*do.:
BB
7O=A DE PLAN DE CUIDADOS
BF
ADMINISTRACI3N DE MEDICACI3N
=ombre y apellidos
=A historia =A .eguridad .ocial
=A de ho!as 'lergias
*ech
a
Cedic
a0
mento
"osol
o0 ga
G
a
*ech
a
inicio
trata
0
$uraci
n
trata0
miento
*ech
a
contr
ol
mdi
Hbserv
a
0ciones
B1
B3
7O=A DE CONSTANTES
=ombre y apellidos
=A de historia =A .eguridad .ocial =A de ho!a
$I'
B5
1.2.- Documentc!"n *m!n!&t't!+.
Entendemos por *ocumentc!"n *m!n!&t't!+ toda aqulla que se
encuentra en los centros asistenciales y que no es documentacin sanitaria.
Cen&o *e -e'&on&.
El censo de personas es un control del n)mero de pacientes que
pasan por las instalaciones sanitarias y que resulta de cuantificar los
ingresos, traslados, defunciones y altas. Este censo debe actuali(arse
continuamente y es de gran valor estadstico.
BD
Documento& 'e#c!on*o& con # 1e&t!"n.
En este epgrafe se re)nen tanto los documentos enfocados a la
gestin del material como los referidos a la gestin de los recursos
humanos.
Documento& -' # 1e&t!"n *e# mte'!#. Estos documentos
sirven para controlar la calidad de los recursos materiales, para
enseJar a profesionales que no saben cmo usar dichos recursos,
etc. .on los tambin llamados manuales de calidad, que recogen de
manera detallada la forma de reali(ar un procedimiento %cmo
usar un aparato, etc.&
Documento& -' # 1e&t!"n *e# -e'&on#. .on todos los
documentos relacionados con el personal, desde horarios, turnos,
etc., hasta apertura de expedientes correctivos, ba!as,... Es
decir, engloban todo lo referente a la optimi(acin de los
recursos humanos para asegurar un correcto funcionamiento del
centro asistencial.
Ot'o& *ocumento&.
=u&t!5!cnte&. 2uando un paciente desea !ustificar su asistencia
a la consulta, el profesional que lo atiende podr entregarle un
documento que lo certifique. El !ustificante se emite a peticin
del paciente y suele ser solicitado por traba!adores que acuden
al
BE
centro asistencial en horario laboral y tambin por estudiantes.
En este impreso debe indicarse fecha, hora, nombre del
paciente y centro al que ha acudido, !unto con la firma del
profesional responsable.
Pet!c!"n *e *!et&. Este formulario es exclusivo de la
hospitali(acin y sirve para informar a la cocina del hospital del
n)mero y tipo de dietas necesarias para cada planta. .e entrega
todas las maJanas, pero es importante comunicar cualquier
variacin que se produ(ca a lo largo del da, como pueden ser
altas o ba!as.
Pet!c!"n *e e&te'!#!<c!"n. En este formulario se anotar el tipo
de material a esterili(ar, la cantidad y la unidad de la que
procede, para facilitar su devolucin una ve( esterili(ado. En las
observaciones es conveniente anotar si el material a esterili(ar
es considerado crtico, semicrtico o no crtico.
En el caso de hospitales, puede existir o bien una unidad de
esterili(acin en cada planta o bien un centro de esterili(acin
para todo el hospital. En el caso de los centros de atencin
primaria puede existir una unidad de esterili(acin por centro o
una para varios centros. El documento de peticin de
esterili(acin se cumplimenta en los casos en los que hay una
sola unidad de esterili(acin para todo un hospital o para
varios centros de atencin primaria. 2uando hay una unidad de
esterili(acin para cada planta de un hospital o el centro
de
B;
atencin primaria cuenta con una propia, la esterili(acin la
hacen los auxiliares de enfermera y no se requiere el
documento de peticin de esterili(acin.
Pet!c!"n *e 5'mco#o1). Este formulario se refiere a las
peticiones que las distintas unidades asistenciales de un
hospital hacen al servicio central de farmacologa. En l se
incluye la dosis del frmaco solicitado por persona y da y se
enva a la unidad de farmacologa diariamente, tras la revisin
de los tratamientos de los pacientes por parte del personal
facultativo.
/a peticin de farmacologa no existe como documento interno
en los centros de salud, ya que en stos slo se administra
medicacin en los servicios de urgencia. . existe como
documento externo, tal y como se ver ms adelante en la
unidad dedicada a la gestin de los recursos materiales en una
unidad < servicio.
P'te& *e t'%8o -' e# -e'&on# *e mnten!m!ento. .on
unas ho!as que deben rellenarse para solicitar la reparacin de
alguna anomala de tipo elctrico, mecnico, estructural... Esto
es, por e!emplo, la reparacin de enchufes, sistemas de
calefaccin, tuberas, etc. En ellas debe indicarse la
locali(acin de la avera, as como el servicio de mantenimiento
al que corresponda repararla %electricista, fontanero, albaJiles,
etc&.
F?
In5o'mc!"n +cun#. Este impreso es exclusivo de
atencin primaria y en l se pone en conocimiento de la
'dministracin el n)mero de vacunas administradas.
Esta informacin se puede facilitar de dos formas
distintas:
.emanalmente: se indica el n)mero de vacunas
administradas de cada tipo.
Censualmente: se enva un informe detallado
poniendo:
. nombre y edad del paciente
. fecha de la administracin
. tipo de vacuna y n)mero de lote de la misma.
En5e'me**e& *e *ec#'c!"n o%#!1to'!. Este impreso es de
carcter confidencial y se utili(a para notificar aquellas
enfermedades que han sido declaradas por el Cinisterio de
.anidad como enfermedades de declaracin obligatoria por
suponer un riesgo para la poblacin.
En este impreso, adems de la enfermedad, deben incluirse los
datos personales del enfermo, los datos del responsable de la
notificacin, as como la fecha de los primeros sntomas y los
resultados de las pruebas diagnsticas que le hayan sido
reali(adas. 2on todo ello se pretende lograr una vigilancia
estricta, debido a las consecuencias que la propagacin de la
enfermedad puede acarrear para el resto de la poblacin.
F>
Re#c!"n *e En5e'me**e& *e Dec#'c!"n O%#!1to'! (EDO)
$ifteria +epatitis '
@tanos y @tanos neonatal +epatitis #
@osferina +epatitis vricas, otras
"oliomielitis +idatidosis
.arampin Infeccin gonoccica
"arotiditis /egionelosis
8ubola y 8ubola congnita /eishmaniasis
#otulismo /epra
#rucelosis "aludismo
2arbunco "este
2lera 8abia
$isentera .filis y sfilis congnita
Enfermedad meningoccica @ifus exantemtico
FB
*iebre amarilla @riquinosis
*iebre exantemtica mediterrnea @uberculosis respiratoria
y meningitis tuberculosa
*iebre recurrente por garrapatas Garicela
*iebres tifoidea y paratifoidea @ularemia
:ripe
El conocimiento de la relacin de las enfermedades consideradas de
declaracin obligatoria es de vital importancia para todo el personal
sanitario.
FF