HISTORIA CLINICA

I. ANAMESIS Confiable, directa

14 de Junio del 2014
8:30 a.m.

1. Filiacin:

Nombres y Apellidos: Vctor, Daz Vsquez

Edad: 67 aos

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Estado Civil: Casado

Religin: catlico

Grado de Instruccin: Secundaria Completa

Ocupacin: Jubilado

Lugar de Nacimiento: La Esperanza La Libertad

Procedencia: La EsperanzaTrujillo La Libertad

Domicilio: Avenida Indoamerica -578 La Esperanza
Cama: 118


2. Perfil del Paciente:


2.1 Datos Biogrficos:

2.2 Modo de vida actual: Paciente varn de 67 aos de edad, jubilado. Actualmente
vive en casa propia con su esposa y sus hijos. Refiere tener buenas relaciones
interpersonales con todos los miembros de la familia. Su casa es de material noble de
1 piso, refiriendo que esta posee 6 habitaciones, adems refiere tener 4 perros.
Cuenta con los servicios bsicos de luz, agua, desage y telfono. Refiere que su casa
est ubicada en una zona rodeada de reas verdes y adems la basura es recogida 1
vez al da.
Tiene un ingreso por jubilacin de 800 nuevos soles que le alcanza para satisfacer sus
necesidades bsicas y de recreacin.
En sus ratos libres suele leer, visitar y cuidar su huerto.

Hbitos Alimentarios:

Desayuno: 1 taza de leche con quinua o avena, 4 tostadas con queso, jamn y 1
huevo sancochado.
Almuerzo: 1 plato de sopa, adems de un plato consistente en una taza de arroz,
menestras con 1 presa de pollo, pescado, hgado de pollo o res, carnes rojas.
Ensaladas todos los das.
Media tarde: Una taza de caf, 1 o 2 panes con queso o mermelada.
Cena: Igual que la cena pero en menor cantidad.

Habito de sueo:
Sueo profundo, sin dificultad para conciliar el sueo, durmiendo aproximadamente
6 horas.

Hbitos nocivos:
Refiere solo haber consumido una vez una copa de champaa, no consume bebidas
alcohlicas, no consume cigarrillos, no consume caf, no toma sedantes.

Descripcin de un da rutinario:

Paciente se despierta a las 6:30 am, luego realiza su aseo persona y a las 8:00am toma
su desayuno. Posteriormente realiza sus actividades en su casa o en su huerto, escucha
radio o mira televisin. A la 1:00 pm toma su almuerzo y luego suele caminar por su
casa hasta las 2:00 pm hora en que consume todos sus medicamentos. Luego se dirige
a su habitacin en donde mira televisin 6:00 pm aproximadamente. A esa hora toma
su lonche y luego mira televisin hasta las 8:00 pm hora en que toma su cena, luego
suele caminar por su casa o escuchar noticias hasta las 10:30 pm o 11:00 pm hora en
donde se acuesta a dormir.




3. Molestia Principal: dolor abdominal

4. Enfermedad actual:

T.E: 10 meses F.I: Insidioso C: progresivo

Paciente con diagnstico de Hipertensin Arterial con tratamiento regular de enalapril en
Hospital Vctor Lazarte Echegaray
10 m.a.i: Paciente refiere dolor tipo urente y difuso en ambos miembros inferiores, este era
continuo pero no le impeda realizar sus actividades por lo que no le prest atencin. Adems
el paciente presento cansancio al realizar sus actividades y aumento en las horas de sueo, sus
familiares al percatarse de esto deciden realizarse un examen de hemoglobina; su resultado
fue 9 g/dl; pero no tomaron ninguna medida al respecto.
4 m.a.i: Paciente refiere dolor tipo urente y difuso en todo el abdomen a predominio del
hipogastrio donde senta la sensacin de masa. Este dolor era continuo causndole
incomodidad ms no incapacidad en sus deberes. Concomitante a esto la palidez empeora
+++/+++ refiere cansancio hasta para caminar por lo que decide quedarse en cama, aumentan
sus horas de sueo, refiere astenia, prdida de peso (aproximadamente 10 kilogramos) e
hiporexia.
La sintomatologa fue empeorando y se aadi heces negruzcas que aparecan interdiarios.

2 meses antes: Paciente va al mdico, este le realiza una serie de exmenes de los cuales solo
recuerda el valor de su hemoglobina: 5.5 g/dl. El mdico decide derivarlo al IREN para la
realizacin de ms estudios.
1 mes antes: se le realizo al paciente una colonoscopia en el procedimiento se aprecia una
gran lesin proliferativa, infiltrativa, de superficie irregular, friable, cubierta con algunos restos
hemticos, de fibrina y necrticos, compromete al menos el 75% de la circunferencia, no se
permite distinguir si la vlvula ileocecal tambin est comprometida. Se realizar diversas
biopsia, a lo que encontraron: ADENOCARCIONOMA TUBULAR MODERADAEMNTE
DIFERENCIADO INFILTRANTE CECOASCENDENTE. Se observan divertculos de mediano tamao
aislados en todos los segmentos no complicados. En el ano se observan pequeas hemorroides
internas poco congestivas. El diagnstico fue: NEOPLASIA DE CECO-ASCENDENTE +
ENFERMEDAD DIVETICULAR+ HEMORROIDES INTERNAS DE 1 GRADO. Al examen fsico
presento palidez ++/+++ y dolor a la palpacin profunda en flancos e hipogastrio. En el tacto
rectal no se palpan masas, no sangrado, normotnico y dedo de guante limpio.

Le realizan una TEM, CUYOS RESULTADOS FUERON: ENGROSAMIENTO MURAL
CIRCUNFERENCIAL DEL COLON ASCENDENTE PROXIMAL A FLEXURA HEPATICA DE HASTA 22
MM. EN UNA EXTENSIN DE 5CM, HIGADO CON LESIONES HIPODENSAS EN SEGMENTOS
4Y7



Funciones Biolgicas:


Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Deposiciones: disminuidas
Diuresis: disminuido
Sueo: aumentado (10 horas a mas)
Peso: disminuido 10 kilos aprox.

Antecedentes patolgicos:
HTA TTO ENALAPRIL
NO OPERACIONES
Antecedentes familiares:
Hija con diagnostico leucemia.



Revisin por aparatos y sistemas
General Refiere disminucion de peso. No refiere fiebre, astenia, escalofros, diaforesis,
cambios en la sed.
Piel y Anexos Refiere sequedad de piel. No refiere erupciones, cambios de
temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea.
Sistema piloso Refiere cada y sequedad. Niega fragilidad e hipertricosis.
Uas No refiere deformacin ni fragilidad.
Sistema linftico No refiere hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios y supuracin.
Celular subcutneo No refiere edema en extremidades y cabeza, no refiere enfisema.
Cabeza No refiere traumatismos o cefalea.
Ojos Refiere uso de lentes, arco senil y diplopia. Niega dolor, escotoma,
enrojecimiento, inflamacin, lagrimeo. Refiere ver de cerca.
Odos Refiere disminucin de la audicin. No refiere zumbido, dolor o secreciones.
Nariz No refiere epistaxis, secrecin anterior o posterior, obstruccin, prurito y
estornudos.
Boca Refiere prtesis dental. Niega dolor, infeccin, lceras, inflamacin de encas,
curaciones.
Faringe-laringe No refiere dolor, trastornos en la fonacin, estridor larngeo e
inflamacin de las amgdalas.
Cuello No refiere dolor, rigidez, bocio, tumoraciones.
Respiratorio No refiere hemoptisis, disnea, cianosis, tuberculosis, neumona, asma y
pleuritis.
Cardiovascular No refiere dolor de pecho, ortopnea, soplos, fiebre reumtica,
claudicacin, flebitis, disnea, insuficiencia cardiaca, lceras, trastornos de venas y
arterias.
Gastrointestinal Refiere dolor en hipocondrio izquierdo. No refiere hematoquecia,
hemorroides, estreimiento, balonamiento, epigastralgia, nauseas, no empleo de
laxantes, disfagia, regurgitacin, pesadez, vmitos, ictericia, hepatitis, prurito anal.
Urinario No refiere ardor y picazn al orinar, ITU, hematuria, incontinencia, clculos,
nefritis, dolor lumbar.
Msculo esqueltico Refiere dolor muscular en cuello, cabeza y extremidades. No
refiere calambres, hiperestesia, rigidez, luxaciones, inflamacion.
Sistema nervioso No refiere convulsiones, temblor en manos o pies, parlisis,
coordinacin sensorial, sensoria. No refiere prdida de memoria.
Emocional No refiere pensamientos suicidas, depresin, y ansiedad.

DATOS DE LABORATORIO


SERIE ROJA RESULTADO VALORES NORMALES
Glbulos rojos 3300000/uL 4.0- 4.6 x 1000000
Hemoglobina 5.80 g/dL 13-18 g/dL
Hematocrito 21.10% 40-56 %
MVC 63.9 Fl 80-100 Fl
MCH 17.50 pg 26-32 pg
MCHC 27.40 g/dL 31-34 g/dL
SERIE BLANCA RESULTADO VALORES NORMALES
Leucocitos 5,50000/uL 4.0-9.0x 1,000/uL
Neutrfilos# 4,00000/Ul 2.2- 6.3 x1,000 /uL
Neutrfilos % 72.60 % 55.0- 70.9 %
Mixtos (baso,Eos,Mono.)# 1,10000/uL 0-0.9 x 1,000/ uL
Mixtos (baso,Eos,Mono.)% 19.30% 0-10.0 %
Linfocitos # 40000/Ul 1.0-3.6 x 1,000 /uL
Linfocitos % 8.10% 25.0- 40.0 %
PLAQUETAS 291, 000 00 /Ul 150.0 400.0 x 1,000 /uL
DIFERENCIAL MANUAL
Blastos 0% 0%
Promielocitos 0% 0%
Mielocitos 0% 0%
metamielocitos 0% 0%
Abastonados 3.00% 2.0- 4.0 %
Segmentados 75.00% 53.0 -71.0 %
Basfilos 0 0-1.0 %
Eosinfilos 5.00% 2.0- 4.0 %
Monocitos 2.00% 2.0-6.0 %
Linfocitos 15.00% 25-40 %

Neutrofilia y eosinofilia relativa
Anemia microcitica e hipocrmica
EXMENES RESULTADO
Glucosa 98 mmol/L
Urea 38 mmol/L
Creatinina 125 pmol/L
Protenas 5.8 g/L
Albumina 3.9 g/l
Globulina 1.9 g/L
Bilirrubina total 0.48 pmol/L
Bilirrubina directa 0.14 pmol/L
bilirrubina indirecta 0.34 pmol/L
Fosfatasa alcalina 161 U/L
TGP 35 U/L
TGO 17 U/L
GGT 18 U/L


CEA 5.78

Resumen de la historia clnica