The North Carolina Center for Public Health Preparedness is funded by Grant/Cooperative Agreement Number

U90/CCU424255 from the Centers for Disease Control and Prevention. The contents of this publication are solely the
responsibility of the authors and do not necessarily represent the views of the CDC.
CONTRIBUYENTES
Autores:
Jeanette K. Stehr-Green, MD
Paul A. Stehr-Green, DrPH, MPH
Amy Nelson, PhD, MPH
Crticos:
Equipo de Trabajo FOCUS*
Gloria C. Mejia, DDS, MPH, PhD
(Versin en espaol)
Editoras de Produccin:
Tara P. Rybka, MPH
Lorraine Alexander, DrPH
Rachel A. Wilfert, MD, MPH
Gloria C. Mejia, DDS, MPH, PhD
(Versin en espaol)
Jefe de Edicin:
Pia D.M. MacDonald, PhD, MPH
Traduccin al espaol por:
Pelusa Orellana
* Todos los miembros del Grupo de Trabajo FOCUS estan nombrados en la ltima pgina de la publicacin.
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Enfoque en Epidemiologa de Campo
Investigaciones de Salud Ambiental:
Desarrollando Evaluaciones de Salud Ambiental
Imagina que ests batiendo la mezcla de tus galletas favoritas. Apenas las sacas del horno, no puedes
evitar probar una.... Uh! No saben bien. Qu pas con estas galletas? A me- dida que repasas cada
paso, cada ingrediente, y cada medida, descu- bres tu error. Agregaste sal en lugar de azcar! De la
misma manera en que revisaste cada paso tomado para descubrir el origen de tu error culinario, una
eva- luacin de salud ambiental revisa los eventos ya ocurridos para ayudar a identificar la posible causa
de un bro- te. En la ltima edicin de FOCUS explo- ramos las investigaciones de rastreo. Las
investigaciones de rastreo son utilizadas para encontrar el punto en el que pudo haberse contaminado un
elemento implicado en un brote. Re- cuerda que un rastreo no identifica el origen del problema; slo le
dice al investigador dnde buscar. Una vez que has identificado dnde ocurri la contaminacin, la
evalua- cin de salud ambiental es necesaria para identificar las prcticas o condi- ciones que pudieran
haber causado el problema y para implementar medi- das de control que eviten que el pro- blema vuelva
a ocurrir.
Qu es una evaluacin de salud am- biental? Una evaluacin de salud ambiental es una evaluacin
sistemtica, detallada y con base cientfica, de los factores ambientales que contribuyeron a la
transmisin de una enfermedad es-
pecfica en un brote. Una evaluacin de salud ambiental no es una inspec- cin general de
procedimientos opera- tivos o de condiciones sanitarias co- mo las que se utilizan para otorgar una
licencia a un asilo o a un restau- rante. Ms bien, una evaluacin de salud ambiental se centra en el pro-
blema presente y considera cmo el agente causante, factores del hus- ped, y condiciones ambientales
inter- actuaron para causar el problema. La evaluacin de salud ambiental sue- le enfocarse en un
vehculo implicado en una investigacin de brote, tal co- mo alimentos contaminados, cosmti- cos,
productos sanguneos, o medica- mentos. En algunos casos, cuando un vehculo especfico no ha sido
implica- do, la evaluacin se centra en el am- biente en el que ocurri el problema o en donde se cree
que pudiera haber ocurrido. Por ejemplo, la investiga- cin podra centrarse en la cocina en la que se
prepar un alimento asocia- do con un brote o en un quirfano asociado con un aumento en el riesgo de
infecciones por procedimientos quirrgicos. Los objetivos de una eva- luacin de salud ambiental son:
identificar posibles puntos de contaminacin con el agente cau- sante (por ejemplo, un microbio o
toxina);
determinar si el agente causante pudo haber sobrevivido o no haber sido inactivado, y
determinar si las condiciones con- dujeron al crecimiento o produc- cin de toxina por parte del agen- te
causante La contaminacin involucra factores


FOCUS ON FIELD EPIDEMIOLOGY
que introducen o permiten la introduccin de microorga- nismos patgenos, toxinas naturales u otras
sustancias venenosas. Los orgenes del problema pueden incluir ma- terias primas contaminadas, una
persona infectada, con- taminacin cruzada a partir de otro elemento y equipos sucios. Factores que
influyen en la contaminacin inclu- yen envases abiertos y malas prcticas de almacenaje.
Supervivencia tiene que ver con factores que permiten la supervivencia de microorganismos patgenos
o que no logran desactivar toxinas susceptibles al calor ya presen- tes. Entre los factores que permiten la
supervivencia es- tn la mala esterilizacin o proceso de calentamiento in- adecuado, el recalentamiento
mal hecho, o el uso inade- cuado de preservativos. El crecimiento tiene que ver con factores que
permiten la multiplicacin de bacterias y hongos patgenos presen- tes en nmeros suficientes como
para causar enfermedad o permitir que bacterias y hongos elaboren toxinas. (Nota: los virus y parsitos
no se multiplican en vehculos sino que requieren de huspedes para crecer.) Las condicio- nes que
favorecen el crecimiento incluyen la refrigeracin inapropiada, calentamiento sostenido inadecuado,
alma- cenamiento prolongado (de manera que los preservativos se inactiven), envasado anaerbico, y
fermentacin inade- cuada.
Hay dos puntos importantes para recordar. En primer lugar, la presencia de factores que llevan a la
contaminacin, supervivencia y crecimiento del agente causante pueden no ser suficientes para causar
un pro- blema de salud. Si los pasos subsiguientes en la produc- cin o en el uso del vehculo controlan
el problema intro- ducido por el factor, (por ejemplo, eliminar o reducirlo por debajo del nivel crtico), el
factor ya no crear el problema. Para ilustrar este punto utilicemos el ejemplo de contami- nacin de un
artculo comestible mediante contacto ma- nual por un trabajador infectado.
Si el alimento no es cocido despus de este contacto (digamos que es ensalada de atn), el contacto
ma- nual puede causar un problema. El patgeno puede sobrevivir y multiplicarse lo suficiente como para
cau- sar enfermedad en la persona que consuma la comi- da.
Si el alimento es cocido despus del contacto (digamos que se trata de pollo crudo), el contacto ma-
nual probablemente no ser un problema. La coccin adecuada destruir los patgenos introducidos en
la comida.
Esto se denomina punto crtico de control, es decir, los pasos en la preparacin del alimento en los
que se puede llevar a cabo una accin para evitar o eliminar
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un problema de seguridad del alimento. El control del problema en el punto crtico de control es
necesario pues no ser tratado en los pasos siguientes de la preparacin del alimento. En segundo
lugar, pese a que los principales objetivos de una evaluacin de salud ambiental son identificar posibles
puntos de contaminacin, supervivencia y crecimiento, para ser ms valiosa, la investigacin necesita
identificar antecedentes que causaron estas condiciones. Antecedentes son las circunstancias detrs
del proble- ma. Incluyen cosas como la educacin inadecuada del trabajador, factores de riesgo de
comportamiento, decisio- nes administrativas, y creencias sociales y culturales. S- lo mediante la
identificacin del problema detrs del pro- blema, los investigadores podrn desarrollar intervencio- nes
efectivas para evitar futuras ocurrencias del proble- ma. A continuacin un ejemplo bastante tpico: un
brote de salmonelosis en una pequea comunidad fue asociado a una ensalada de papas servida en un
restaurante local. La evaluacin de salud ambiental determin que la ensa- lada probablemente estaba
contaminada con Salmonella proveniente del pollo que se estaba descongelando sobre los ingredientes
de la ensalada en el refrigerador. La raz del problema, sin embargo, era ms profunda. Para ahorrar
dinero, el administrador haba comenzado a contratar ms trabajadores de medio tiempo (a quienes
poda pagar menos) en lugar de empleados de tiempo completo (a quienes habra tenido que otorgar
beneficios). Pese a que los trabajadores de medio tiempo haban to- mado un curso en el departamento
local de salud, carec- an de la experiencia y no siempre tomaban buenas deci- siones sobre prcticas de
manejo de alimentos. Y los tra- bajadores no eran supervisados de cerca. Por lo tanto, la correccin del
problema requera no solamente la educa- cin de los trabajadores sobre como manipular el pollo crudo
sino tambin la supervisin permanente de las acti- vidades de manipulacin de alimentos por parte de
una persona con experiencia y conocimiento.
Fuentes de informacin para una evaluacin de salud ambiental
Informacin del producto
Polticas y procedimientos escritos
Observaciones y mediciones directas
Entrevistas a empleados y gerentes
Pruebas de laboratorio de vehculos sospechosos, ingredientes, o superficies ambientales
Pruebas de laboratorio de empleados u otros en contacto con el vehculo o medio sospechoso.
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Cmo debe realizarse la evaluacin de salud ambiental? Dentro de las fuentes de informacin para una
evaluacin de salud ambiental se incluye la informacin del producto (por ejemplo, caractersticas
qumicas o fsicas y origen); polticas o procedimientos escritos; observaciones y medi- ciones directas;
entrevistas a empleados y gerentes, y pruebas de laboratorio de vehculos sospechosos, ingre- dientes,
y superficies ambientales. En ocasiones, muestras clnicas podrn ser recolectadas de las personas en
contacto con el vehculo sospechoso (por ejemplo, manipuladores de alimentos, trabajadores de la lnea
de produccin) o del ambiente en el que ste fue producido o utilizado Las actividades especficas
incluidas en una evaluacin de salud ambiental difieren dependiendo del agente cau- sante, el vehculo
sospechoso, y el entorno. Usemos una evaluacin de salud ambiental de un alimento involucrado en un
brote como ejemplo del tipo de actividades que pu- dieran llevarse a cabo.
Evaluacin de salud ambiental de alimentos implicados en un brote
Describir el alimento implicado
Observar los procedimientos realizados para elabo- rar el alimento
Hablar con manipuladores de alimento y gerentes
Tomar mediciones
Recolectar muestras
Recolectar documentos referentes al origen del alimento
En la evaluacin de salud ambiental de un alimento, el investigador primero describe el producto
implicado y ob- tiene la receta para el alimento, si es posible, por escrito. El o ella determina la cantidad
preparada y el origen de los ingredientes. El investigador luego considera las caracte- rsticas intrnsecas
fsicas y qumicas del alimento (incluyendo el contenido de microbios/toxinas, el pH, agua y azcar) y
determina si el alimento pudiera haber permiti- do la supervivencia y crecimiento del agente causante. El
investigador luego observa los procedimientos utiliza- dos para preparar el alimento implicado. Esto
incluye to- dos los pasos desde el recibo de la materia prima hasta el producto final. El investigador
examina cmo se limpiaron y almacenaron los ingredientes. El o ella observa cmo se descongelaron los
alimentos, cmo fueron cocidos, enfria- dos, recalentados, servidos y transportados. El investiga- dor
determina el equipo utilizado en la preparacin del alimento sospechoso y el estado de este. El
investigador considera el diseo del suelo del lugar y los patrones de
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trfico de los empleados, y determina si existi separacin adecuada entre las actividades de
preparacin de la comi- da para evitar la contaminacin cruzada. El investigador habla con los
manipuladores de alimentos y gerentes familiarizados con el proceso de preparacin y el lugar.
Determina el horario de preparacin de los alimen- tos (incluyendo la fecha y hora de preparacin) y las
perso- nas que prepararon el alimento implicado. El investigador tambin recolecta informacin acerca
de los manipulado- res de alimentos, incluyendo el uso de guantes, prcticas de lavado de manos, y
enfermedades recientes. El investi- gador tambin pregunta acerca de procedimientos operati- vos
estndar, incluyendo polticas respecto a manipulado- res enfermos y educacin de rutina en salud
alimentaria para los empleados. El investigador mide las condiciones de temperatura y tiem- po a las que
el alimento o sus ingredientes fueron expues- tos durante el almacenamiento y preparacin. El investiga-
dor trata de determinar el peso/volumen de alimento pre- parado y la profundidad de los contenedores
usados para almacenarlo. Si no sabe an, tambin puede medir la acti- vidad de agua, contenido de
azcar y pH del alimento sos- pechoso para determinar si el agente causante pudiera sobrevivir o crecer
en el alimento. Luego el investigador recolecta muestras de sobras del alimento implicado y de todos sus
ingredientes, y donde sea apropiado, toma muestras de las superficies de prepa- racin de alimentos o
del equipo, para cultivos u otras pruebas. Finalmente, el investigador revisa los registros disponibles y
recopila informacin de identificacin del producto impli- cado y sus ingredientes. Los registros
disponibles pueden incluir los resultados de inspecciones o reclamos previos, registros o fichas de
control de los trabajadores, y registros de monitoreo (por ejemplo, temperaturas al interior de los cuartos
fros). La informacin de identificacin acerca del artculo implicado incluye el nombre de la marca,
produc- tor, distribuidor, nmero de mezcla y de lote, fechas de pro- duccin, embarque, y recibo, y
cantidades recibidas. Esta informacin se recopila para determinar el origen exacto del artculo (y para
facilitar el rastreo del artculo, si fuera adecuado). Las actividades descritas anteriormente son muy
especfi- cas para un alimento implicado en un brote, pero fcilmen- te puedes observar cmo muchas
de las mismas activida- des podran ser usadas en la investigacin de vehculos que no fueran
alimentos. Por ejemplo, piensa en la evalua- cin de salud ambiental para una medicina intravenosa
implicada en un brote de sepsis en un hospital. Qu pa- sos seguiras para explorar dnde o cmo
ocurri el proble- ma? Qu informacin del producto recolectaras? Qu actividades observaras?
Con quin hablaras? Qu re- gistros examinaras?
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FOCUS ON FIELD EPIDEMIOLOGY
Para resumir la informacin recopilada mediante una in-
condiciones ptimas de crecimiento,
sustancias in- vestigacin de salud ambiental, los investigadores por lo
hibidoras, medios de inactivacin);
general dibujan un diagrama de flujo que muestra cada paso en la produccin y uso del vehculo. Estos
diagramas muestran claramente el flujo de operaciones, y pueden ser
Factores necesarios para causar la enfermedad (por ejemplo, dosis infecciosa, portal de entrada); y
usados para verificar actividades de produccin a medida que se consulta a distintos empleados.
Tambin pueden ayudar a identificar posibles puntos de contaminacin o de
El vehculo implicado (por ejemplo, caractersticas fsicas y qumicas del vehculo que podran facilitar o
inhibir el crecimiento, mtodos de produccin, proce- supervivencia y crecimiento de microbios.
samiento y preparacin). En estos
diagramas de flujo, cada operacin est repre- sentada por un rectngulo. (NOTA: la definicin de
operacin es muy restringida. Como puedes observar en el ejemplo de la elaboracin de la ensalada de
papas, ca- da operacin es como un paso en una receta muy detalla- da.) Las flechas indican la
direccin de flujo del proceso. El investigador apunta alguna otra informacin importante directamente en
el diagrama, incluyendo mediciones (por ejemplo, temperatura, duracin de la operacin) y el nom-
Con un buen manejo de esta informacin el investigador puede examinar la posible fuente del problema
y las ma- neras en las que el agente causante, los factores del husped, y las condiciones ambientales
interactuaron. El volumen de conocimiento necesario por lo general requie- re de alguien con un
entrenamiento especial en este cam- po de la investigacin, como un especialista en salud sani- taria o
ambiental. Las circunstancias tambin podrn hacer necesaria la consulta con una persona que tenga
bre de la(s) persona(s) que realizan la operacin.
conocimiento especial o experiencia con algn agente causante o vehculo en particular.
Quin debiera realizar una evaluacin de salud ambien- tal?
Dnde debiera realizarse una evaluacin
de salud am- Para reconocer oportunidades de contaminacin, supervi-
biental? vencia y crecimiento en una
evaluacin de salud ambien-
Una evaluacin de salud ambiental debe
llevarse a cabo tal, el investigador necesita un buen conocimiento de:
dnde ocurri el problema que llev al brote (u otro pro-
El agente causante (por ejemplo, posibles fuentes,
blema de salud). Este podra ser el lugar en el que el veh- culo sospechoso fue producido, procesado,
almacenado o
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VOLUMEN 3, NMERO 4
usado, o los medios con los cuales fue transportado. La investigacin deber en- focarse en varios de
estos lugares. La decisin respecto a dnde enfocar la evaluacin se basar en gran medida en las
pistas de dnde est el origen del pro- blema. Esto puede ser evidente a partir de la informacin
disponible al comienzo de la investigacin del brote. Por ejemplo, si un brote est asociado a una comida
servida en un banquete, la evaluacin probable- mente se llevar a cabo en la cocina en que se prepar
la comida. Pero si el brote involucra casos a lo largo de un estado o pas (o a travs del mundo), puede
que no est tan claro por dnde comenzar. Los investigadores necesitarn recolectar infor- macin para
determinar dnde es ms pro- bable que haya ocurrido el problema. Esto por lo general tiene la forma de
una investi- gacin de rastreo, como discutimos en la ltima edicin.
Cundo deber llevarse a cabo una eva- luacin de salud ambiental? El momento de una evaluacin de
salud ambiental dependen de aspectos especfi- cos del brote y de la informacin disponi- ble. La
investigacin temprana y la recolec- cin temprana de muestras seguramente mostrarn las condiciones
al momento del brote e indicarn dnde estuvo el error. En situaciones en las que los casos estn cla-
ramente asociados a una comida o escena- rio en particular, los estudios ambientales pueden iniciarse
rpidamente (incluso an- tes de que un alimento especfico est im- plicado por un estudio
epidemiolgico). De hecho, es muy importante actuar lo ms rpido posible! Vehculos tales como ali-
mentos pueden ser desechados o enveje- cer. Las personas o grupos involucrados en la produccin,
procesamiento, almace- namiento, transporte o preparacin de un producto pueden cambiar sus
prcticas y procedimientos, hacindose ms conscien- tes de sus actividades como resultado del brote.
Ejemplo: El error del Burrito Entre octubre de 1997 y octubre de 1998,
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ocurrieron 16 brotes de enfermedad gas- trointestinal en Florida, Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, North
Dakota y Pennsyl- vania. Todos a excepcin de uno de los brotes ocurrieron en una escuela, y
aproximadamente 1700 personas fueron afectadas. Los sntomas predominantes eran dolores
abdominales (88%), vmitos (62%), dolor de cabeza (62%) y nuseas (39%), con un breve perodo de
incuba- cin. No se aisl un agente etiolgico. Las investigaciones epidemiolgicas impli- caron como
fuente de origen a unos burri- tos. Sin embargo, cuando los investigado- res haban descubierto la
probable fuente de origen de uno de los brotes, la cafete- ra escolar haba botado todos los restos de
burritos y ya se haba hecho la recolec- cin de basura. Ansiosos por identificar el agente causante, los
investigadores co- rrieron al basurero. Usaron una gra para encontrar los burritos bajo una gran pila de
basura. Y como puedes imaginar, los burritos no estaban en muy buen estado. (a propsito, a esta
fecha, no ha sido de- terminada la causa del factor de riesgo asociado a los burritos). (1) Ciertamente, si
no tienes pistas sobre la fuente de origen, es muy difcil (e incluso poco til) iniciar una evaluacin de
salud ambiental. Por lo tanto tendrs que espe- rar hasta que el agente causante haya sido aislado,
tengas los resultados de estudios epidemiolgicos descriptivos u otras entrevistas generadoras de
hipte- sis, o a que estudios epidemiolgicos ana- lticos hayan implicado a un vehculo es- pecfico.
Conclusin Las evaluaciones de salud ambiental otorgan perspectivas de gran valor respecto a un brote
al identificar fallas en tcnicas, diseo de sistemas, u operacin, o simplemente error humano que haya
llevado al problema subyacente al brote. Una evaluacin de salud ambiental te permite iden- tificar los
puntos en los cuales puedes intervenir para detener el proble- ma y evitar futuras ocurrencias. El
combinar la informacin de estudios de epidemiologa, laboratorio, y salud ambiental nos ayuda a
completar el cuadro de un brote u otro problema de salud pblica juntando las ca- ractersticas del
agente, husped, y ambiente. Con esto se pueden im- plementar medidas de control ms rpidamente y
es probable que sean ms efectivas. Y eso es algo bueno!
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Glosario
Contaminacin: la introduccin de microorganismos patognicos, toxinas naturales u otras sustancias
venenosas. Punto crtico de control: paso en la preparacin de un alimento en el que se puede llevar a
cabo accin para evitar o eliminar un problema de seguridad alimenticia que no podr ser tratado en un
paso posterior en la preparacin del producto. Crecimiento: bacterias y hongos patognicos presentes se
multiplican en nmeros suficientes como para causar enfermedad o bacterias toxgenas hongos
producen toxinas. Supervivencia: microorganismos patognicos no son eliminados, o toxinas
susceptibles al calor ya presentes que no han sido inactivadas.
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Anlisis bsico de datos : variables y distribucin
Anlisis de datos: pruebas estadsticas simples
Anlisis avanzado de datos: Mtodos para el control de confusin 1. CDC. Outbreaks of gastrointestinal illness of
unknown etiology associ- ated with eating burritosUnited States, October 1997-October 1998.
The University of North Carolina at Chapel Hill
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:210-213.
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