Protocal Rea Marseille

Dpartement d'Anesthsie-Ranimation
Hpital Nord. Marseille

Pr. C. Martin
Protocoles thrapeutiques
Ranimation Polyvalente Adulte
Novembre 2003
Dr J. Alan!se.
Dr ". Antonini.
Dr A. #our$oin.
Dr %. #o&ad'ie(.
Dr ". )arnier.
Dr * Rousseau.
+iste des ips
composer le 56, attendre la tonalit.
composer le numro de Bip Ra !" 0#0 $c%oca&e "0#!'
composer le numro de votre poste, raccroc%er et attendre.
,- *er(ice des ur$ences et $ardes hospitali!res
(urveillante )%e* de &arde....................... 030
Assistant de &arde +r&ences adultes........ 0#,
-./ c%irur&ie...........................................02#
-./ mdecine..........................................06,
,. *er(ice Anesthsie-Ranimation
01terne de &arde en ranimation 060
Assistant ranimation en*ants 036
Assistant ranimation adultes 0#0
Assistant dc%oca&e 0#!
Anest%siste bloc central 0#2
Anest%siste /ynco2obsttri3ue 023
-A$0 ranimation adultes 0#3 Poste 6, 365
(urveillant )%e* ). )apelli' 03#
(urveillant de 4our A. (econdi'. 065 Poste 65 5,#
(urveillante de nuit (. )orte6' 0#3
,/ 0nternes de $arde
)ardiolo&ie............................................... 057
)%irur&ie 8rt%opdi3ue........................... 026
)%irur&ie Pdiatri3ue............................... 055
)%irur&ie 9asculaire................................ pas de Bip
)%irur&ie 9iscrale.................................. 070
.decine adultes......................................05,
Neuroc%irur&ie......................................... 05#
8bsttri3ue............................................... 075
Pdiatrie................................................... 06!
P%armacie................................................. 025
Psyc%iatrie................................................ 055
3uipe des ur&ences " in*irmi:re en psyc%iatrie, P; en semaine et le samedi matin, interne de &arde'.
Radiolo&ie................................................ 053
,1 *er(ices intrieurs
Biomdical............................................... 066 et 052
Brancardiers passa&e................................ 0#5
00/ manipulateurs'................................073
-nspecteur surveillant............................... 0!,
Plombiers................................................. 0!5
,2 Numros de tlphone utiles 3
(A.+ !3................................................. !5
)oordination &re**es.................................65 076 < ,0 ,35
,4 Numros de tlphone du ser(ice 3
Ranimation !
er
................................................. 65 660 < 65 662
Ranimation 3
:me
................................................ 65 663 < 65 66#
(alle de (ta** !
er
................................................. 6, 363
(ecrtariat !
er
.................................................... 65 5,5
(ecrtariat Ra Pdiatri3ue................................65 657
(ecrtariat 6
:me
$AR'....................................... 65 650
)%ambre de &arde interne !
er
'.......................... 6, 277
)%ambre de &arde assistant............................... 6, !27
Bloc central, salle de rveil................................6, 2#3
Bloc central, couloir.......................................... 65 ,57
Bloc central, dtente -B8$0............................. 6, 2#,
)a*tria re62de2c%ausse.................................. 65 52#
,5 Mdecins inscrits sur le taleau de $arde
$r. =ac3ues Alban:se P;'................................ Bureau " 65 563 Portable " ,0 !0!
$r. >ran?ois Antonini P;'............................... Bureau " 65 655 Portable " ,! 056
$r. (op%ie Arnaud............................................. Bureau " 65 655 Portable " ,0 ,36
$r. Aurlie Bour&oin ........................................ Bureau " 65 656 Portable " ,! 2#0
$r @. Boyad4iev )%e* de )lini3ue'................. Bureau " Portable " ,! 5#3
$r. 8livier $urbec............................................. Bureau " 65 ,!6 Portable " ,! 055
$r >rancA /arnier )%e* de )lini3ue'..............Bureau " 65 656 Portable " ,! 5##
$r. .artine ;accoun......................................... Bureau " 6# 5,# Portable " ,0 565
$r. Bone P;'..................................................
Pr. )laude .artin.............................................. Bureau " 65 650 Portable " ,0 60#
$r (bastien Rousseau P;P'........................... Bureau " Portable " ,! #00
$r. Cavier 9iviand............................................ Bureau " 65 65! Portable " ,0 657
*ommaire
Be careful about health books. One could die of a misprint. (Mark Twain)
"6NC706NN8M8N7 D8* R9AN0MA706N*......................................................................................................................... -
'-B0( +N-DE(.................................................................................................................................................................................. !
'--.E$0)-N(.................................................................................................................................................................................. !
'---B0( $8((-0R(.............................................................................................................................................................................2
'-9N8+90BB0( A+C >A.-BB0( PAR DEBEP;8N0.................................................................................................................................... 2
"8:0++8* D8 P8R":*06N....................................................................................................................................................... 1
'-PR0()R-PD-8N $0( AB-.0NDAD-8N( PAR0NDERAB0(............................................................................................................................. #
0N"8C706+6)08......................................................................................................................................................................... 2
'-D0R.-N8B8/-0 $0( EDAD( (0PD-F+0(............................................................................................................................................... 5
'--AND-B-8PR8P;@BAC-0...................................................................................................................................................................6
'---RE(-(D0R G BA RE(-(DAN)0" $8)+.0ND $0 BHAP2;...................................................................................................................!#
'-9/+-$0 $0 PR0()R-PD-8N $0( AND-B-8D-F+0( 0N +R/0N)0 200!......................................................................................................!5
'9-N>0)D-8N( $-90R(0(................................................................................................................................................................. !6
'9-)-R)8N(DAN)0( =+(D->-AND $I+N0 AND-B-8D;ERAP-0 +R/0ND0........................................................................................................ 22
'9--AND-B-8D;ERAP-0 $0( -N>0)D-8N( N8(8)8.-AB0( /ENERAB-DE('.................................................................................................. 22
'9---A((8)-AD-8N( $IAND-B-8D-F+0( 0N REAN-.AD-8N 0D 0N );-R+R/-0............................................................................................... 2#
'-CAND-B-8D-F+0( 0N >8N)D-8N $+ (-D0 -N>0)D-8N( /RA90('........................................................................................................... 30
'CP8(8B8/-0 $0( AND-B-8D-F+0( 0N REAN-.AD-8N............................................................................................................................ 3!
'C-P8(8B8/-0 $0( A+DR0( A/0ND( AND-2-N>0)D-0+C......................................................................................................................... 33
P6+% 87 N8:R6-7RA:MA70*9*........................................................................................................................................ /1
'-PR-(0 0N );AR/0 $H+N DRA+.AD-(.0 )RJN-0N...............................................................................................................................3#
'--PRE90ND-8N $0( )R-(0( $IEP-B0P(-0(............................................................................................................................................ 57
'---PR-(0 0N );AR/0 $+ PAD-0ND DRA+.AD-(E 90RDEBR82.E$+BBA-R0................................................................................................. 60
'-9AB-.0NDAD-8N 0NDERAB0 PRE)8)0 );0K B0( N0+R82DRA+.AD-(E(................................................................................................. 65
'9$E)8NDA.-NAD-8N $-/0(D-90 (EB0)D-90 ..................................................................................................................................... 65
'9-.8RD 0N)EP;AB-F+0............................................................................................................................................................... 66
6#*797R0;:8...........................................................................................................................................................................4<
'-PR-(0 0N );AR/0 $0 BA PREE)BA.P(-0.......................................................................................................................................... 65
'--PR0()R-PD-8N P8(D28P. $0 )E(AR-0NN0........................................................................................................................................ ,0
'---;E.8RRA/-0( $0 BA $EB-9RAN)0.............................................................................................................................................. ,0
H9M6D%NAM0;:8................................................................................................................................................................. 51
'-DRA-D0.0ND $I+N0 ;@P898BE.-0................................................................................................................................................. ,#
'--PR0()R-PD-8N $0( )ADE);8BA.-N0(............................................................................................................................................ ,5
'---A.-N0( 0D A+DR0('" P8(8B8/-0(.............................................................................................................................................. ,,
'-9PR-(0 0N );AR/0 $+ );8) (0PD-F+0.......................................................................................................................................... ,7
'9PR8D8)8B0 );8) (0PD-F+0" AB/8R-D;.0. ................................................................................................................................. 50
'9--N(+>>-(AN)0 )AR$-AF+0 A-/+L " PR-(0 0N );AR/0...................................................................................................................... 5!
PA7H6+6)08* R8*P0RA760R8*.........................................................................................................................................<.
'-BRAN);0.0ND $+ 90ND-BAD0+R PAD-0ND (AN( $EDR0((0 R0(P-RAD8-R0'........................................................................................... 52
'--)8..0ND )8.P0N(0R +N0 $E>A-BBAN)0 $0 BI;E.AD8(0 M............................................................................................................. 53
'---90ND-BAD-8N $I+N ($RA........................................................................................................................................................ 5#
'-9DRA-D0.0ND P;AR.A)8B8/-F+0................................................................................................................................................ 5#
'9R0)8..AN$AD-8N( $AN( B0 ($RA...........................................................................................................................................55
'9-0DAD $0 .AB A(D;.AD-F+0...................................................................................................................................................... 56
'-PR-(0 0N );AR/0 $I+N0 ;E.8RRA/-0 .EN-N/E0 ............................................................................................................................ 5,
'9--0DAD $0 .AB EP-B0PD-F+0" (DRADE/-0 D;ERAP0+D-F+0................................................................................................................ 55
'9---PR-N)-PA+C DRA-D0.0ND( $0( EDAD( $0 .AB EP-B0PD-F+0(......................................................................................................... 57
N9PHR6+6)08......................................................................................................................................................................... =>
'-0P+RAD-8N 0CDRARENAB0............................................................................................................................................................ 70
'--R;AB$8.@8B@(0...................................................................................................................................................................... 7#
PR676C6+8* D0?8R*............................................................................................................................................................ =5
'-DRAN(>+(-8N ............................................................................................................................................................................ 7,
'--PR8P;@BAC-0 $0( +B)NR0( /A(DR82$+8$ENA+C $0 (DR0((.......................................................................................................... !00
'---PR8D8)8B0 $0 DRA-D0.0ND $0 BIA)-$8)ED8(0 $-ABED-F+0..........................................................................................................!0!
'-9O -N(+B-N0 G BA (0R-N/+0 EB0)DR-F+0..................................................................................................................................... !02
'9PR8D8)8B0 $0 (E$AD-8N......................................................................................................................................................... !03
0N76@0CA706N*..................................................................................................................................................................... ->1
'-PR-(0 0N );AR/0......................................................................................................................................................................!0#
'---ND8C-)AD-8N A+C |2BB8F+AND(.............................................................................................................................................. !05
M97H6D6+6)08................................................................................................................................................................... ->4
'-A-$0 G BA B0)D+R0 $H+N ARD-)B0 ()-0ND->-F+0............................................................................................................................!06
'--(DAD-(D-F+0(.......................................................................................................................................................................... !0,
0ND8@ 87 *C6R8*..................................................................................................................................................................->=
'-0);0BB0 $0 /BA(/8P G BA (8RD-0 /BA()8P 8+D)8.0 ()AB0'................................................................................................... !07
'---N=+R@ (090R-D@ ()8R0 -(('................................................................................................................................................ !07
'---$E>-N-D-8N $0( $E>A-BBAN)0( 9-()ERAB0( -/( 2...................................................................................................................... !!0
'-9)8$0( PAD;8B8/-F+0 );R8N-F+0 (8+(2=A)0ND0, $0>-N-D-8N("....................................................................................................!!0
'9()8R0 $0 .A) )AB0 " .ABA$-0 (8+(2=A)0ND0".........................................................................................................................!!!
'9-$8NNE0( (DAD-(D-F+0( $+ (0R9-)0.......................................................................................................................................... !!!
;:8+;:8* C+9* P6:R ACC9D8R A 67A+0A...............................................................................................................--.
PR6C8D:R8* ADM0N0*7RA70?8*................................................................................................................................... --2
'-PR8)E$+R0( A$.-N-(DRAD-90( B8R( $+ $E)N( $H+N PAD-0ND......................................................................................................... !!5
'--RE-NDE/RAD-8N $0 )8RP( (AN( .-(0 0N B-NR0.............................................................................................................................!!5
D6NN88* H9M6D%NAM0;:8*......................................................................................................................................... --5
)+6**A0R8.............................................................................................................................................................................. --=
"6NC706NN8M8N7 D8* R9AN0MA706N*
,0 +es units
Be $.A.R. Nord comporte comme ranimations"
une ranimation adulte de !2 lits situs au !er ta&e
une ranimation adultes de Qdc%oca&eQ de # lits situe au 3eme ta&e.
une ranimation pdiatri3ue de !! lits situe au Pavillon.
,- +a ranimation pdiatrique
(on *onctionnement est assur par les $rs. P. Ba&ier )%e* dH+>',. ). Nicaise, B. D%omac%ot et R. 9ialet.
voir ca%ier de protocole de cette unit'
,. +a ranimation adulte
+n praticien a en c%ar&e les !2 lits de ranimation du premier ta&e.
+n praticien a en c%ar&e le dc%oca&e.
la rel:ve de la &arde a lieu R 5 %.
la contre2visite R !5 %.
il y a un praticien dHastreinte de nuit R domicile.
Bes *amilles sont re?ues tous les 4ours !2 % 30 2 !3 % ' par le mdecin de lIunit.
+es samedisB dimanches et 'ours Cris
+n praticien %ospitalier, deu1 internes et un e1terne &arde commune avec la ranimation
pdiatri3ue pour lHe1terne' sont de &arde sur place. BIastreinte est assure par le praticien de semaine et il
assure une visite, une contre2visite et la rception des *amilles.
+a nuit en semaine
+n praticien %ospitalier, un interne et un e1terne &arde commune avec la ranimation pdiatri3ue
pour lHe1terne' sont de &arde sur place. BIastreinte est assure par le praticien de semaine.
,00 Mdecins
,- Mdecins
Be *onctionnement de la ranimation et du dc%oca&e est assur par les mdecins du service trois P; et
deu1 ))A'.
,. +es internes en anesthsie ranimation DD8*,
-ls assurent une prsence en semaine et le service de &arde.
,/ +es rsidents
-ls assurent une prsence en semaine et le service de &arde le SeeA2end.
,1 +es tudiants hospitaliers DeEternes,
Assurent une prsence le matin et le samedi matin, ! e1terne pour toutes les ranimations et la &arde.
!
,000 +es dossiers
,- +es dossiers des malades sortant de la ranimation
8n adresse au service recevant le malade "
une lettre ou mieu1 le compte rendu 8talia'
une *euille de per*usion avec le bilan biolo&i3ue du matin recopi au dos.
un clic% du t%ora1 et un 0)/ rcent.
tous les clic%s radio&rap%i3ues utiles clic%s osseu1, scanners, etc...'
,. +es dossiers de ranimation
*euille de rensei&nements administrati*s
lettres des correspondants
*euille dIobservation initiale *ic%e rose Q%istoire de la maladieQ' puis *euille de soins, *euille de
surveillance %oraire, etc...
*euille de temprature, 0)/ et divers e1amens.
>ic%e in*ormati3ue compl:te ou *ic%e traumatiss le cas c%ant, et *ic%e )B-N.
Bes clic%s du t%ora1 dans une poc%ette, les autres clic%s dans une deu1i:me poc%ette
$ossier de soins in*irmiers dans une poc%ette R part.
$ossier bactriolo&i3ue dans une poc%ette R part.
D!s la sortie du maladeB le dossier est amen au *ecrtariatB apr!s (riCication soi$neuse de la
part de l'eEterne de $ardeB sous la responsailit de l'interne. Aucun dossier clinique ne doit quitter
le ser(ice sans accord dFun assistant
,0? Nou(elles auE Camilles par tlphone
Ba communication des nouvelles par tlp%one pose deu1 types de probl:mesT le patient nItant pas
en tat de dcider lui mUme 3uelles in*ormations le mdecin peut communi3uer R ses proc%es, et
lIinterlocuteur ne peut Utre identi*i avec certitude.
,- +ors de l'admission en ur$ence d'un patient
Bes premi:res %eures apr:s lIadmission dIun patient ou lors du premier contact si la *amille nIa pu
Utre avertie 3uIavec retard, il est demand au1 proc%es de se rendre le plus rapidement possible R lI%Vpital,
pour pouvoir Utre in*orms de vive voi1. $ans certaines circonstances violentes particuli:res a&ressions,
tentative dI%omicide', il peut Utre ncessaire de veiller R ne donner aucune in*ormation, mUme celle de
con*irmer ou in*irmer la prsence du patient dans notre service.
,. Patient hospitalis dont l'tat est stationnaire
-l est propos au1 *amilles de prendre des nouvelles deu1 *ois par 4our, le matin5% 2 5%30' et le soir
!7% 2 !7%30'. Pour limiter les appels et mieu1 &arantir la con*identialit, il est ncessaire 3uIune seule
personne de lIentoura&e tlp%one, 3ui di**usera ensuite lIin*ormation. )es in*ormations tlp%oni3ues
sont destines R con*irmer 3uIaucune modi*ication ma4eure nIest survenue entre temps. 0lles ne peuvent
absolument pas remplacer lIentrevue avec le mdecin. Aucune in*ormation dia&nosti3ue ou pronosti3ue
ne doit Utre donne, aucune e1plication des t%rapeuti3ues non plus. 0lles se bornent donc R con*irmer
lItat stationnaire du patient, con*irmer la ralisation de certains e1amens ou procdures, sans en dcrire le
rsultats. Bes appels tlp%oni3ues sont re?us par lIinterne ou par lIin*irmi:re en c%ar&e du patient. Be
vocabulaire utilis doit Utre c%oisi avec soin, en pr*rant par e1emple QlItat est stationnaireQ R Q-l va
bienQ, car ob4ectivement il est e1ceptionnel 3uIun patient %ospitalis en ranimation Qaille bienQ dans le
sens commun de cette e1pression.
,/ A$$ra(ation rapide du patientB Caisant craindre le dc!s
0n cas dIa&&ravation rapide du patient, et 3ue le pronostic vital semble en&a& R court terme, et ce
2
avant 3ue la *amille ne doive venir pour les %eures de visite %abituelles, et bien sWr aussi en cas de dc:s,
les proc%es doivent Utre 4oints pour leur demander de venir le plus rapidement R lI%Vpital.
,1 ?is G (is des autorits de police ou 'udiciaires
-l *aut se contenter de dire si oui ou non le patient est interro&eable. Doute autre in*ormation ne se
*ait 3ue sur r3uisition con*ormment R la l&islation.
,2 0nCormations au mdecin traitant.
;abituellement, les in*ormations donnes au mdecin traitant sont plus compl:tes. )omme lIidentit
relle de lIinterlocuteur ne peut Utre vri*ie, il est propos de demander au mdecin de laisser ses
coordonnes, de vri*ier dans un annuaire pro*essionnel et de le recontacter.
Mise jour: J. Albanse, Novembre 2002
3
"8:0++8* D8 P8R":*06N
,0 Prescription des alimentations parentrales.
Poches periHai(en
B pour ??P, mlan&e ternaire tout prUt.

7002!200 ou !500 Xcalories pour un volume de !,## Y !,72 ou 2,## litres, osmolarit de ,50mosml<l pour
les 3 poc%es.
Poches 6liclinomel
pour ??C, mlan&e ternaire tout prUt.

!2002!500 ou 2000 Xcalories pour un volume de ! 2 !,5 ou 2 litres, osmolarit de !#00 mosmol<l
La posologie est de 25 !" #calories $ #g.
0,Dans tous les cas seront ra'outs dans la poche lors de la prparation3
)ernevit" ! *lacon.
$ecan" ! *lacon oli&o2lments'.
Baroscorbine" ! *lacon de 5 ml.
P%osp%ate mono2potassi3ue" !0 ml
-l nIest donc pas ncessaire de les prescrire.
00,Pour les ions3
Prescription standard" pour viter des manipulations"
mlan&e prpar Q(DAN$AR$ 3Q, comprenant , & de sodium et 6 & de potassium.
avec un peu de )a, P, )l, (ul*ate, Bactate et Actate ... '.
000,*i le *7ANDARD / n'est pas adapt auE esoins du patient3
Prescrire le sodium et le potassium"
Na)l" en &.
X)l " en &.
Ne pas laisser en blanc" si vous ne voule6 pas de sodium, prescrive6 Na)l" 0 &.
et ra4outer"
(ul*ate de .a&nsium !5Z" 20 ml.
/luconate de )alcium" !0 ml.
Pas dFindication dFune alimentation parentrale a(ant J -> post opratoire cheI les patients non
dnutris.
Mise jour: J. Albanse, F. Garnier, Mars 2003.
#
0N"8C706+6)08
,0 7erminolo$ie des tats septiques
,a #actrimie3
Prsence de micro2or&anismes viables dans le san&.
, Choc septique3
(epsis avec %ypotension persistante mal&r une e1pansion volmi3ue ad3uate, corri& ou non par amines
vasopressives, avec prsence de si&nes dI%ypoper*usion ou de dys*onction dIor&ane.
,c 0nCection3
P%nom:ne microbiolo&i3ue caractris par une rponse in*lammatoire de lI%Vte R la prsence de micro2
or&anismes ou par lIinvasion de tissus normalement striles par des micro2or&anismes.
,d *epsis3
(-R( secondaire R une in*ection con*irme.
,e *epsis s(!re3
(epsis associ R au moins une des conditions suivantes"
- $ys*onction dIor&ane
8li&urie " diur:se [ 0,5 mB<A&<% pendant 2 %eures, mal&r un remplissa&e vasculaire ad3uat.
Atteinte neurolo&i3ue " /)( [ !!, en lHabsence dHautre cause de troubles de la conscience.
Acidose lacti3ue " \ normale du laboratoire et p; [ ,,30.
D%rombocytopnie " [ !00 000<mm
3
;ypo1mie ine1pli3ue par une pneumopat%ie
Anomalie de coa&ulation " -NR \ !,2
- ;ypotension PAs [ 70 mm;& ou rduction de la PAs de base de #0mm;& en lIabsence dIautre
cause'.
- ;ypoper*usion, incluant mais non limit R ' acidose lacti3ue, oli&urie, encp%alopat%ie ai&u].
,C *0R*3
(yndrome in*lammatoire de rponse systmi3ue
(ystemic in*lammatory response syndrome
Rponse in*lammatoire &nrale R une &rande varit dIa&ressions se mani*estant par au moins deu1 des
si&nes ai&us suivants"
- temprature \ 35^) ou [ 36^)
- *r3uence cardia3ue \ 70<min sans traitement par |2blo3uants'
- *r3uence respiratoire \ 20<min ou Pa)8
2
32 mm;& ou ventilation mcani3ue.
- &lobules blancs \ !2 000<mm3 ou [ # 000 ou prsence de polyN immatures \ !0Z.
,$ *epticmieB s&ndrome septique3
Dermes abandonns, voir _ sepsis sv:re `.
Mise jour : J. Albanse, Mai 2002
5
,00 Antiioproph&laEie
,- Principes $nrauE de lFantiioproph&laEie
,a 0ntroduction.
0nviron %uit millions dHactes anest%si3ues sont prati3us par an en >rance. BHantibioprop%yla1ie
ABP' est destine R limiter la survenue de complications in*ectieuses postopratoires. BHin*ection est un
ris3ue permanent en c%irur&ie et lHon retrouve des bactries pat%o&:nes dans plus de 70Z des plaies
opratoires lors de la *ermeture. )eci e1iste 3uelle 3ue soit la tec%ni3ue c%irur&icale et 3uel 3ue soit
lHenvironnement le *lu1 laminaire ne supprime pas compl:tement ce ris3ue'. )es bactries sont peu
nombreuses mais peuvent proli*rer. 0lles trouvent dans la plaie opratoire un milieu *avorable et lHacte
c%irur&ical induit des anomalies des d*enses immunitaires. Ba consultation propratoire reprsente un
moment privil&i pour dcider de la prescription dHune ABP. -l est possible dHy d*inir lHacte c%irur&ical
prvu, le ris3ue in*ectieu1 3ui sHy rapporte et donc la ncessit ou non dHune ABP', le moment de la
prescription et dHventuels antcdents aller&i3ues pouvant modi*ier le c%oi1 de lHantibioti3ue.
, Prescription de lFantiioproph&laEie.
)ette tec%ni3ue t%rapeuti3ue sHappli3ue R certaines c%irur&ies QpropresQ ou Qpropres2contaminesQ.
Pour les c%irur&ies QcontaminesQ et QsalesQ, lHin*ection est d4R en place et rel:ve dHune antibiot%rapie
curative dont les r:&les sont di**rentes en terme de dure de traitement, la premi:re dose tant in4ecte en
priode propratoire. Nanmoins, lors3ue le patient est pris en c%ar&e prcocement traitement
c%irur&ical avant la 6e %eure', ce traitement curati* prcoce sHapparente alors R une prop%yla1ie T il doit
prvenir non la contamination, mais lHvolution de lHin*ection d4R en place.
BHABP doit sHadresser R une cible bactrienne reconnue comme la plus *r3uemment en cause. 0lle
ne doit pas prendre en compte toutes les bactries ventuellement rencontres. Be protocole dHABP doit
comporter une molcule incluant dans son spectre cette cible bactrienne. -l est indispensable de
slectionner des molcules R spectre troit dHactivit et 3ui ont obtenu lHA.. dans cette indication.
BHABP &nralement voie intraveineuse' doit tou4ours prcder lHacte opratoire dans un dlai
ma1imum de !% R !%30' si possible lors de lHinduction et durer un temps bre*, priode opratoire le plus
souvent, par*ois 2# %eures et e1ceptionnellement #5 %eures. Ba prsence dHun draina&e du *oyer opratoire
nHautorise pas R trans&resser ces recommandations. -l nHy a pas de raison de prescrire des rin4ections lors
de lHablation de drains, sondes ou cat%ters. Be caract:re ambulatoire de la c%irur&ie ne *ait pas modi*ier
les protocoles %abituellement utiliss.
Ba premi:re dose ou dose de c%ar&e' est %abituellement le double de la dose usuelle. $es
rin4ections sont prati3ues pendant la priode opratoire, toutes les deu1 demi2vie, R une dose de moiti
de la dose initiale.
Bes protocoles dHABP sont tablis localement apr:s accord entre c%irur&iens, anest%sistes et
ranimateurs, in*ectiolo&ues, microbiolo&istes et p%armaciens. -ls *ont lHob4et dHune analyse conomi3ue.
Beur e**icacit est r&uli:rement rvalue. BHalternance systmati3ue avec dHautres molcules &alement
valables pour la mUme indication peut Utre envisa&e. Ainsi, dans c%a3ue service de spcialit, *aut2il
tablir une politi3ue de lHABP cHest2R2dire une liste des actes opratoires re&roups selon leur
assu4ettissement ou non R lHABP avec, pour c%a3ue &roupe, la molcule retenue et son alternative en cas
dHaller&ie. $e plus, les malades R ris3ue in*ectieu1 lev ou toute autre situation 4usti*iant' *ont lHob4et
dHune ABP particuli:re. $ans un mUme service, il est recommand de c%oisir distinctement les molcules
utilises en ABP et en antibiot%rapie curative. Bes protocoles slectionns doivent Utre crits, valids par
le )B-N et le comit du mdicament de lHtablissement. )es protocoles doivent Utre a**ic%s en salle
dHintervention. Bes tableau1 ci2apr:s prsentent lHactualisation !777 des recommandations de la (>AR.
6
,c Malades prsentant un risque inCectieuE particulier
*u'ets JK- coloniss par une Clore actrienne nosocomiale
-l sHa&it de su4ets %ospitaliss dans des units R %aut ris3ue dHac3uisition de ce type de *lore " units
de ranimation, centres de lon& s4our ou de rducationa " alors ris3ue dHune colonisation par des
entrobactries multirsistantes ou du Stap!lo"o""us aureus mticilline2rsistant.
-l sHa&it aussi de patients soumis R une rintervention prcoce pour une cause non in*ectieuse. Pour
tous ces patients, un dpista&e du porta&e des bactries peut Utre prconis. Be c%oi1 %abituel de lHABP
peut Utre modi*i " cp%alosporines de 3:me &nration, 3uinolones systmi3ues, aminosides de type
amiAacine et vancomycine.
Bes dro&ations au1 protocoles %abituels doivent rester e1ceptionnelles.
Be ris3ue in*ectieu1 potentiel doit Utre clairement identi*i.
BHutilisation reste courte, limite en &nral R la priode opratoire.
Bes patients ayant re?u une radiot%rapie, soumis R une c%imiot%rapie ou une corticot%rapie, les
patients prsentant un diab:te ds3uilibr, ceu1 tr:s b&s, ob:ses ou tr:s mai&res sont R %aut ris3ue
dHin*ection postopratoire. )ependant ils prsenteront des in*ections dues au1 Q bactries cibles Q de
lHABP. Aucune trans&ression des protocoles %abituels nHest 4usti*ie c%e6 ces patients.
Cardiopathie con$nitale DsauC C0A, ou proth!se
(i lHABP pour un site c%irur&ical donn est antinomi3ue avec celle prvue pour la prvention de
lHendocardite, cHest cette derni:re 3ui doit prvaloir. )%a3ue *ois 3ue cela est possible, il *aut cependant
essayer de prvenir le ris3ue in*ectieu1 de la c%irur&ie et celui de lHendocardite. Pour un su4et porteur
dHune prot%:se articulaire, cHest lHABP pour lHacte c%irur&ical prvu 3ui sHimpose.
,d Conclusions
Ba prescription de lHABP *ait partie int&rante de la consultation propratoire. BHe**icacit de
lHABP est prouve pour de nombreu1 actes c%irur&icau1, mais sa prescription doit obir R certaines r:&les,
tablies au &r des nombreuses tudes menes sur ce su4et "
0lle doit utiliser un antibioti3ue adapt R la *ois R la cible bactriolo&i3ue et R lHintervention
concerne, a*in dHobtenir des concentrations tissulaires e**icaces sur le site de lHin*ection potentielle.
0lle doit Utre dbute avant lHacte c%irur&ical, de mani:re R ce 3ue lHantibioti3ue soit prsent avant 3ue
ne se produise la contamination bactrienne.
Ba dure de la prescription doit Utre br:ve, a*in de rduire le plus possible le ris3ue colo&i3ue de
&ermes rsistants entracn par toute antibiot%rapie. +ne in4ection uni3ue propratoire a prouv son
e**icacit dans de nombreuses spcialits c%irur&icales.
$es tau1 tissulaires e**icaces doivent Utre maintenus tout au lon& de lHintervention, 4us3uHR la
*ermeture. Ba couverture dHinterventions de lon&ue dure est assure soit en utilisant un antibioti3ue R
demi2vie lon&ue, soit R lHaide de rin4ections per2opratoires.
0n*in, R e**icacit &ale, le praticien doit opter pour le produit le moins c%er.
,. Antiioproph&laEie en chirur$ie orthopdique et traumatolo$ique
Ba *r3uence de lIin*ection postopratoire en c%irur&ie prot%ti3ue articulaire est de 3 R 5Z. BIADB
doit permettre de rduire le tau1 dIin*ection R moins de !Z. (on bn*ice est dIautant plus net 3ue
lIintervention est ralise en lIabsence de *lu1 laminaire. BIintrUt de lIantibioprop%yla1ie locale par ciment
impr&n dIantibioti3ue nIest pas tabli.
Bes reprises opratoires prcoces pour un moti* c%irur&ical non in*ectieu1 %matome, lu1ation...'
ncessitent une ABP di**rente de lIABP initiale. 8n recommande la vancomycine dans cette indication.
0n outre, il peut Utre ncessaire de tenir compte des conditions colo&i3ues propres au service ce 3ui peut
conduire R lIad4onction dIune molcule AB active sur les bacilles R /ram n&ati* B/N' %ospitaliers )3/
,
par e1emple'.
A lIinverse, les reprises tardives pour des causes mcani3ues c%e6 un patient ambulatoire ne ncessitent
pas de modi*ication de lIABP initiale.
Pour la mise en place dHune prot%:se articulaire, il est possible de limiter la dure de lHantibioprop%yla1ie
R la priode opratoire.
Bactries cibles " (. aureus, (. epidermidis, Propionibacterium, streptoco3ues, 0. coli, X. pneumoniae.
7aleau - 3 Antiioproph&laEie en chirur$ie orthopdique
6R7H6P8D08 - 7RA:MA76+6)08
Acte c%irur&ical Produit Posolo&ie $ure
Prot%:se articulaire c*a6oline 2& prop rin4ection de !& si
dure \ #%' puis !&<5 %eures.
#5 % ou limite R la
priode opratoire'
ou c*amandole !,5& prop rin4ection de 0,,5&
si dure \ 2%' puis 0,,5&<6 %
idem
ou c*uro1ime !,5& prop rin4ection de 0,,5
& si dure \ 2%' puis 0,,5&<6 %
idem
Aller&ie"
vancomycineO
!5 m&<A& prop puis !0
m&<A&<5 %eures
idem
.ise en place de
matriel, &re**e osseuse,
li&amento2 plastie,
*racture *erme
c*a6oline 2 & prop dose uni3ue
rin4ection de !& si
dure \ #%'
Aller&ie vancomycineO !5 m&<A& prop dose uni3ue
Autre et art%roscopie
dia&nosti3ue
pas dIABP
)%irur&ie du rac%is c*.
neuroc%irur&ie
d >racture ouverte
&rades - et -- de /ustilo
et Anderson'
c*a6oline 2 & prop rin4ection de !& R la
#:me %eures' puis !&<5 %eures
#5 %
d .Ume type de *racture
avec plaie souille
pni A e -B
e &entamicine
2& prop rin4ection de !& si
dure \ 2% puis 2&<5%'2 R 3
m&<A&<2#%
#5%
#5%
Pour toutes les *ractures
ouvertes" si aller&ie
clindamycine e
&entamicine
600 m& rin4ection de 600 m&
si dure \ #%' puis 600 m&<6%
2 R 3 m&<A&<2#%.
#5 %
Polytraumatisme avec
c%oc %morra&i3ue
pni A e -B 2 & prop dose uni3ue rin4ection
de !& si \ 2 %
Aller&ie clindamycine e
&entamicine
600 m&
3 m&<A&
dose uni3ue
O -ndications de la vancomycine " Aller&ie au1 bUtalactamines
)olonisation suspecte ou prouve par du stap%yloco3ue mticilline2rsistant " rintervention c%e6
un malade %ospitalis dans une unit avec une colo&ie R stap%yloco3ue mticilline2rsistant,
antibiot%rapie antrieure...
,/ Antiioproph&laEie en chirur$ie cardiaqueB (asculaire et thoracique
Ba c%irur&ie cardia3ue est une c%irur&ie propre classe ! dIAltemeier'. Ba circulation e1ta2
corporelle, la dure de lIintervention et la comple1it des procdures sont susceptibles dIau&menter le
ris3ue in*ectieu1 particuli:rement redoutable dans ses cons3uences. BIutilit de lIantibioprop%yla1ie a t
clairement dmontre. (a prolon&ation au2delR de la priode opratoire ne sIaccompa&ne pas dIune
rduction si&ni*icative de lIin*ection post2opratoire.
5
Ba c%irur&ie vasculaire est une c%irur&ie propre classe ! dIAltemeier' R lIe1ception des &an&r:nes
in*ectes. BIabord du trian&le de (carpa, le terrain diab:te, b&e, obsit' et les rinterventions sont
susceptibles dIau&menter le ris3ue in*ectieu1 particuli:rement redoutable en cas dIutilisation de prot%:se.
BIintrUt de lIutilisation de lIABP est clairement dmontr pour diminuer le tau1 dIin*ection dans cette
c%irur&ie.
Ba c%irur&ie t%oraci3ue non cardia3ue peut Utre une c%irur&ie propre classe ! dIAltemeier'
c%irur&ie mdiastinale' ou propre contamine classe 2' en cas dIouverture des bronc%es ou de la trac%e.
.al&r la comple1it des situations, lIutilit dIune ABP nIest plus conteste au4ourdI%ui comme lIont
montr nombre dItudes scienti*i3ues valides.
Bactries cibles " S. aureus , S. epi#ermi#is , bacilles R /ram n&ati*.
7aleau . 3 Antiioproph&laEie en chirur$ie cardiaque
CH0R:R)08 CARD06-7H6RAC0;:8 87 ?A*C:+A0R8
)%irur&ie cardia3ue c*a6oline 2 & prop ! rin4ection de !& R la
#e %.
c*amandole ou
c*uro1ime
!,5 & prop ! rin4ection de 0,,5&
toutes les 2% en perop
aller&ie " vancomycine, !5m&<A& propdose uni3ue
)%irur&ie de lIaorte,
vasculaire des mbrs. in*s. et
des &ros vaisseau1, c%irur&ie
carotidienne avec
an&ioplastie prot%ti3ue
)*. c%irur&ie
cardia3ue
)*. c%irur&ie cardia3ue )*. c%irur&ie cardia3ue
.ise en place dIun
stimulateur cardia3ue
)*. c%irur&ie
cardia3ue
)*. c%irur&ie cardia3ue dose uni3ue
)%irur&ie veineuse pas dIABP
Amputation de membre pni A e -BOO 2 & prop puis
!&<6 %eures
#5 %
aller&ie"clindamycine
e &entamicine
600 m&<6 %eures
2 R 3 m&<A&<2#%
#5 %
01r:se pulmonaire )*. c%irur&ie cardia3ue
)%irur&ie du mdiastin )*. c%irur&ie cardia3ue
.diastinoscopie pas dIABP
Plaie du t%ora1 opre )*. c%irur&ie cardia3ue
$raina&e t%oraci3ue pas dIABP
O -ndications de la vancomycine "aller&ie au1 bUtalactamines, colonisation prouve ou suspecte par du
stap%. mticilline2rsistant " rintervention c%e6 un malade %ospitalis dans une unit avec une colo&ie R
stap% mticilline2rsistant et antibiot%rapie antrieure...
OO Pni. A e -B " aminopnicilline e in%ibiteur de bUtalactamases.
,1 Antiioproph&laEie en chirur$ie di$esti(e
Ba c%irur&ie du tube di&esti* et<ou de ses anne1es correspond soit R une c%irur&ie propre classe !
dIAltemeier' en lIabsence dIouverture du tube di&esti*, soit le plus souvent R une c%irur&ie propre2
contamine de classe 2 lors3ue le tube di&esti* est ouvert. Bes donnes de la littrature sont su**isamment
concordantes pour prconiser une antibioprop%yla1ie limite R une in4ection propratoire ventuellement
renouvele pendant lIintervention en *onction de la p%armacocinti3ue de la molcule et de la dure de
lIintervention Ba coelioc%irur&ie obit au1 mUmes principes 3ue la c%irur&ie.
7
7aleau / 3 Antiioproph&laEie en chirur$ie di$esti(e
CH0R:R)08 D0)8*70?8
d)%irur&ie di&estive sans
ouverture du tube di&esti*, &astro2
duodnale y compris
&astrostomie endoscopi3ue'
c*a6oline 2 & prop dose uni3ue rin4ection
de ! & si dure \ # %'
)%irur&ies " biliaire, pancrati3ue
sans anastomose di&estive,
%pati3ue, fsop%a&ienne sans
plastie coli3ue'
Aller&ie "
clindamycine e
&entamicine
600 m&
2 R 3 m&<A&
dose uni3ue rin4ection
de 600 m& si dure \ #%
pour la clindamycine'
;ernie simple pas dIABP
;ernie ou ventration avec mise
en place dIune pla3ue prot%ti3ue
c*a6oline 2 & prop $ose uni3ue rin4ection
de !& si dure \#%'
aller&ie"
clindamycine e
&entamicine
2 R 3 m&<A&
$ose uni3ue rin4ection
de 600 m& si dure \ #%
pour la clindamycine'
)%irur&ie colo2rectale,
appendiculaireOO et de lIintestin
&rUle y compris anastomose bilio2
di&estive et plastie coli3ue'
c*ottan 2 & prop dose uni3ue
rin4ection de !& si dure
\3%'
ou c*o1itine 2 & prop dose uni3uer2
in4ection !& si dure\2%'
ou pniA e -Bo
2 & prop -dem
(i aller&ie" imida6ol e
&entamicine
! & et &enta 2 R
3 m&<A&
dose uni3ue
)%irur&ie proctolo&i3ue imida6ol 0,5 & prop dose uni3ue
Plaies de lIabdomen )*. c%irur&ie colorectale #5%
Ba prop%yla1ie des in*ections tardives post splnectomie nHest pas du cadre de ces recommandations.
OO appendice normal ou in*lammatoire et absence dIabc:s, de per*oration, de &an&r:ne...
-l est sou%aitable dIinsister dans le cadre de cette c%irur&ie sur lIutilit dIuni*ormiser le protocole
dIABP dans une mUme unit de c%irur&ie, ce 3ui permet dIviter les dro&ations au1 r:&les &nrales par
multiplication des protocoles QR la carteQ. )ette attitude permet en outre une meilleure valuation des
rsultats et des cons3uences colo&i3ues.
Bactries cibles " $. "oli, S. aureus mticilline sensible, bactries anarobies c%irur&ie sous2
msocoli3ue'. Be rVle pat%o&:ne de $ntero"o""us est discut pour la c%irur&ie avec ouverture du tube
di&esti*.
,2 Antiioproph&laEie en chirur$ie $&ncolo$ique et en osttrique
Pour les %ystrectomies par voie va&inale, lIe**icacit de lIABP et ses modalits dose uni3ue avant
lIinduction' sont bien documentes. Pour la c%irur&ie &yncolo&i3ue par voie %aute, mal&r les rsultats
contradictoires de certaines tudes, lIanalo&ie avec la c%irur&ie abdominale de classe 2 4usti*ie de
prconiser une antibiot%rapie similaire y compris pour la coelioc%irur&ie. Pour les csariennes, il e1iste
un consensus pour nIin4ecter lIantibioti3ue 3uIapr:s clampa&e du cordon ombilical. BIABP en c%irur&ie
mammaire nIa t valide 3ue par une tude. +ne cp%alosporine active sur les stap%yloco3ues
c*a6oline, c*amandole, c*uro1ime' peut Utre prconise.
Bactries cibles " bactries anarobies, streptoco3ues, 0. )oli, (. aureus
!0
7aleau 1 3 Antiioproph&laEie en chirur$ie $&ncolo$ique
CH0R:R)08 )%N8C6+6)0;:8 87 6#*787R0CA+8
;ystrectomie et autres par
voie va&inale
;ystrectomie voie
abdominale
)oelioc%irur&ie.
c*a6oline 2& prop dose uni3ue
rin4ection de !& si \
#%'
aller&ie"
clindamycine 600 m& e &enta 2 R 3 m&<A&
dose uni3ue
)sariennes c*a6oline 2 & apr:s clampa&e du
cordon ombilical
dose uni3ue
aller&ie"
clindamycine
600 m&apr:s clampa&e
du cordon ombilical
dose uni3ue
-nterruption volontaire de
&rossesse
do1ycycline 200 m& per os ! %eure avant
lIaspiration
)%irur&ie mammaire "
d tumeur du sein " Patey
d pose de &aines pour
curiet%rapie
c*a6oline 2 & prop dose uni3uerin4ection
de !& si dure \ #%'
d reconstruction mammaire
d c%irur&ie plasti3ue du sein
aller&ie "
clindamycine e
&entamicine
600 m&
2 R 3 m&<A&
dose uni3ue
rin4ection de 600 m&
R la #:me %eure pour la
clindamycine'
Dumeur du sein
d tumorectomie simple
d &yncomastie
pas dIABP
Plastie arolo2mamellonaire pas dIABP
$ispositi* intra2utrin pas dIABP
!!
,4 Antiioproph&laEie en neurochirur$ie.
N8:R6CH0R:R)08
$rivation interne du
B)R
o1acilline ou
clo1acilline
2 & prop dose uni3ue rpte ! *ois si dure \
2 %'
aller&ie "
vancomycineO !5 m&<A& prop dose uni3ue
$rivation e1terne du
B)R
pas dIABP
)rbniotomie c*a6oline 2 & prop dose uni3ue rpte ! *ois R la dose
de ! & si dure \ # %'
aller&ie "
Neuroc%irur&ie par voies
trans2sp%nogdale et
trans2labyrint%i3ue
c*a6oline 2 & prop dose uni3ue rpte ! *ois R la dose
de ! & si dure \ # %'
aller&ie "
)%irur&ie du rac%is
d sans mise en place de
matriel
pas dIABP
d avec mise en place de
matriel c*a6oline 2 & prop
dose uni3ue rpte ! *ois R la dose
de ! & si dure \ # %'
aller&ie"
Plaies crbnio2crbrales pni A e -BOO 2 & prop puis
! &<6 %eures
#5 %
aller&ie"
>racture de la base du
crbne avec r%inorr%e
pas dIABP
!2
,5 Pr(ention de lFendocardite cheI les patients chirur$icauE G risque
$es recommandations ont t *aites en !772 par la (ocit de Pat%olo&ie -n*ectieuse de Ban&ue >ran?aise
(P-B>' concernant les patients et les actes R ris3ue. Bes antibioti3ues prconiss visent les &ermes les
plus souvent responsables dHendocardite. -l est bien entendu 3ue ce ris3ue prvaut sur le ris3ue dHin*ection
du site opratoire, toute*ois certains &ermes comme les anarobies dans la c%irur&ie 8RB ou coli3ue ne
sont pas pris en compte pas ces recommandations. Nous proposons des propositions t%rapeuti3ues
complmentaires et non antinomi3ues de celles de la (P-B>.
Acte c%irur&ical Recommandations (P-B> Propositions complmentaires
Actes portant
sur les voies
ariennes
suprieures
Amo1icilline 2& -9 en 30 mn en
propratoire
puis !& 6% plus tard
idem ou si ouverture bucco2p%aryn&e "
Pni A e -BO 2& -9 en 30 mn en pr opratoire,
rin4ection de !& toutes les 2 % en peropratoire
puis ! & 6 % plus tard
Aller&ie 9ancomycine ! & -9 en 60 mn ou
Deicoplanine #00 m& -9$ ! *ois
9ancomycine ! & -9 en 60 mn ou Deicoplanine
#00 m& -9$ ! *ois
-nterventions
di&estives
Amo1icilline 2& -9 en 30 mn puis
! & 6 % plus tard
e /entalline !.5 m&<A& en
per*usion de 30 mn ! *ois
idem ou si c%irur&ie colorectale , appendiculaire
ou du &rUle"
e /entalline" 2 R 3 m&<A& ! *ois
e /entalline !.5 m& <A& en 30 mn !
*ois
9ancomycine ! & -9 en 60 mn ou Deicoplanine
#00 m& -9$ ! *ois prop
e /entalline" 2 R 3 m&<A& en dose uni3ue e
e -mida6ol ! & prop
-nterventions
urolo&i3ues
! & 6 % plus tard
Amo1icilline 2& -9 en 30 mn puis ! & 6 % plus
tard
e /entalline 223 m&<A& en per*usion de 30 mn !
*ois
e /entalline !.5 m&<A& en 30 mn !
*ois
9ancomycine ! & -9 en 60 mn ! *ois
ouDeicoplanine #00 m& -9$ ! *ois e
e /entalline 2 R 3 m&<A& en 30 mn ! *ois
-nterventions
&nitales
! & 6 % plus tard
idem ou si ouverture voies &nitales
e /entalline 2 R 3 m&<A& ! *ois
e /entalline !.5 m& <A& en 30 mn !
*ois
9ancomycine ! & -9 en 60 mn ! *ois ou
e /entalline 2 R 3 m& <A& ! *ois
e -mida6ol ! & prop
Pni A e -B " aminopnicilline e in%ibiteur de bUtalactamases
!3
,000 Rsister G la rsistance3 document de lFAP-HM.
Ba rsistance au1 antibioti3ues reprsente un probl:me ma4eur de sant publi3ue 3ui sHaccentue sans
cesse
Ba prvalence de la rsistance au1 antibioti3ues est proccupante dans les %Vpitau1 de lHAssistance
Publi3ue 2 ;Vpitau1 de .arseille. Ainsi, au sein de certaines units, la rsistance de Pseudomonas
aeru&inosa R lHimipn:me dpasse 35 Z, contre 20 Z au niveau national
Bes mcanismes R lHori&ine de ce p%nom:ne sont multiples mais lHun des principau1 *acteurs est une
mauvaise prescription de lHantibiot%rapie.
0viter les prescriptions incorrectes
+n ris3ue dHmer&ence de rsistances lev est associ avec lHutilisation des antibioti3ues suivants en
monot%rapie "
Ri*ampicine, *os*omycine, acide *usidi3ue, *luoro3uinolones pour les stap%yloco3ues
)p%alosporines de troisi:me &nration, imipn:me, *luoro3uinolones pour Pseudomonas aeru&inosa
+tiliser des posolo&ies dHantibioti3ues adaptes pour obtenir des concentrations e**icaces dans le san&
et au niveau des sites in*ectieu1. (e r*rer au1 posolo&ies *i1es par la )ommission dHA.. et
*i&urant au 9idal
,- R(aluer les traitements antiiotiques
,a /!me - 2!me 'our
Remettre en 3uestion la ncessit de poursuivre une antibiot%rapie si le dia&nostic dHin*ection
bactrienne nHest pas con*irm ou semble tr:s peu probable
Dou4ours envisa&er le remplacement dHune antibiot%rapie R tr:s lar&e spectre par une antibiot%rapie
R spectre troit adapte au1 rsultats bactriolo&i3ues.
0n cas dHutilisation dHune association dHantibioti3ue, valuer la possibilit de retour R une
monot%rapie
, 5!me - ->!me 'our
$terminer si la prolon&ation du traitement est 4usti*ie. Pour la ma4orit des in*ections, une poursuite
de lHantibiot%rapie au2delR de ce dlai nHest pas 4usti*ie et au&mente le ris3ue dHmer&ence de
rsistance
,. #ien conduire l'antiioproph&laEie
BHantibioprop%yla1ie doit Utre limite R la dure de lHintervention. -l nHy a aucun bn*ice R la
prolon&er, mUme en cas de prsence de drain.
+e on usa$e des antiiotiques est lFaCCaire de tous et ncessite un eCCort tant collectiC quFindi(iduel.
!#
,0? )uide de prescription des antiiotiques en ur$ence .>>-.
A$+BD0(, %ors ranimation' repris du &uide pour les -nternes, dit par lHAP2;.'..
,a A(ant propos
BH%armonisation de lHutilisation des antibioti3ues c%e6 les patients admis dans les di**rents sites de
lHAssistance Publi3ue 2 ;Vpitau1 de .arseille va dans le sens dHune rationalisation et dHune optimisation
de nos prati3ues. 0lle constitue un outil pda&o&i3ue ma4eur pour la *ormation des plus 4eunes
prescripteurs. 0lle simpli*ie les procdures et la &estion. 0lle diminue les ris3ues iatro&:nes individuels et
collecti*s. 0lle *avorise lH&alit de lHacc:s des patients au1 meilleurs traitements.
Bes di**rents protocoles 3ui vous sont prsents dans ce *ascicule ont t rdi&s, R la demande du
Prsident de la )ommission .dicale dH0tablissement, par la )ommission des antibioti3ues, apr:s
consultation des praticiens du );+. -ls sont essentiellement *onds sur les donnes scienti*i3ues
actuelles, compte tenu du niveau de preuve. -ls tiennent &alement le plus &rand compte de lHvolution de
lHcolo&ie microbienne et, R &alit de rapport bn*ice<ris3ue, ils privil&ient les produits les moins
coWteu1.
, ;uelques remarques sont essentielles G considrer 3
)e document prsente une analyse des traitements anti2in*ectieu1 probabilistes pour les principau1
syndromes in*ectieu1 rencontrs dans le cadre de lHur&ence. -l utilise une approc%e par or&ane ou site
in*ect. -l ne concerne 3ue lHadulte.
Bes protocoles "
(eront r&uli:rement actualiss
Ne sauraient vous dispenser de vous r*rer au 9idal, source dHin*ormations indispensables, plus
compl:tes
Ne sauraient &rer la totalit des situations individuelles des patients 3ue vous sere6 amens R traiter et
ne vous rel:vent donc pas de votre responsabilit de prescripteurs. Nous attirons particuli:rement
votre attention sur la ncessaire prise en compte du terrain, des prcautions et restrictions dHemploi,
des interactions et des contre2indications 3uHil nHa pas t possible dHvo3uer dans le *ascicule
.ais constituent la r*rence R suivre, sau* R pouvoir 4usti*ier, au cas par cas, 3uHun autre type de prise
en c%ar&e sHimposait.
)es recommandations sont tablies pour les 2# 2 #5 premi:res %eures. 0lles ne *ont donc pas tat de la
dure optimale du traitement. Ba conduite t%rapeuti3ue devra Utre rvalue en *onction des donnes
clini3ues et microbiolo&i3ues.
)ommission des Antibioti3ues.
!5
,? 0nCections di(erses
-, Paludisme pernicieuE ou $ra(e
ChoiE possile 3
/luconate de 3uinine " Fuinima1' 5 m&<A& en per*usion de # %eures toutes les 5 %eures soit 2# m&<A&<4.
Remarques 3
0)/, mesure du FD corri&' et bilan des traitements mdicamenteu1 en cours ou tr:s rcents.
Ne 4amais mettre en route un traitement antipalustre sans avoir *ait au pralable un prl:vement san&uin
*rottis san&uin et &outte paisse' pour rec%erc%er le parasite. Be rsultat doit Utre demand et rendu en
ur&ence.
(Hil est licite dIattendre le rsultat de lHe1amen parasitolo&i3ue pour une *i:vre prsume palustre sans
si&ne de &ravit, le traitement spci*i3ue doit Utre entrepris sans attendre en cas de si&nes de &ravit. +n
contact sera pris avec le (ervice de mdecine tropicale pour un avis sur une adaptation ventuelle du
traitement en *onction de la provenance du malade c%imiosensibilit R la 3uinine M'
., )an$r!nes $aIeuses des memres
%lostri#ium per&rin'ens, entrobactries, anarobies non sporuls
R*rence " Amo1icilline e acide clavulani3ue
Alternative " )lindamycine $alacine' e /entamicine.
/, Dermo-h&podermites Dcellulites, et Casciites ncrosantes des memres
Strepto. (|)*mo. 'roupe A (G,+,N,,, Stap. aureus, %lostri#ium, entrobactries.
R*rence " Amo1icilline e acide clavulani3ue Au&mentin' e<2 &entamicine
Alternative " )lindamycine $alacine' e mtronida6ole >la&yl' e<2 &entamicine
1, Chocs septiques d'ori$ine communautaireB G point de dpart inconnu
Pour les points de dpart connus, voir lIantibiot%rapie correspondant au *oyer de dpart.
R*rence" )e*tria1one Rocp%ine' e mtronida6ole >la&yl' e &entamicine /entamicine'
2, 0nCections de proth!ses articulaires
Be traitement antibioti3ue nIest pas une ur&ence
BIisolement et lIidenti*ication du &erme en cause avant traitement sont *ondamentau1 et les prl:vements
ne pourront Utre correctement raliss 3uIen milieu c%irur&ical.
4, Arthrites septiques de l'adulte
BIisolement et lIidenti*ication du &erme sont *ondamentau1 par ponction articulaire
avec des prcautions dHasepsie ma1imales.
surtout Stap!lo"o""us aureus .ti2(
R*rence " 81acilline Bristopen' e &entamicine
Alternative " )lindamycine $alacine' e ri*ampicine Ri*adine' .
!6
5, Morsures et $riCCures
Bava&e, e1ploration, dsin*ection de la plaie
Antibiot%rapie" discutable pour les plaies minimes. Plaie pro*onde" do1ycycline 9ibramycine'"
5 m&<A&<4 per os ou si contre2indication " Au&mentin et documenter le ris3ue 9-; en cas de morsure
%umaine. (i pi3Wre de ti3ue pas dIantibiot%rapie prventive.
Prvention du ttanos "
Rappel datant de moins de 5 ans " pas de vaccin, ni dH-& antittani3ues.
Rappel entre 5 et !0 ans et plaie minime " pas de vaccin, ni dH-& antittani3ues
Rappel entre 5 et !0 ans, plaie minime et plaie pro*onde et souille " rappel de vaccin
Rappel \ !0 ans" rappel de vaccin. (i plaie pro*onde et souille, *aire -& antittani3ues 250 +-'
9accination absente ou douteuse " -& spci*i3ues ! R 2 amp selon la &ravit de la plaie' et vaccination
! in4ection, rappel ! R 2 mois plus tard puis R 6 mois'.
Prvention de la ra&e" la Provence nHest pas une 6one dIendmie. (i morsure dHanimal dont la surveillance
est impossible, contacter le (ervice des .aladies -n*ectieuses et Dropicales " 0# 7! 76 57 33.
,- 7raumatismes
,a "ractures ou(ertes
Stap. aureus .ti2(, $. "oli, -. pneumoniae, anarobies dont +a"teroi#es &ra'ilis'
R*rence" Amo1icilline e acide clavulani3ue e &entamicine si souillure telluri3ue'
Alternative " )lindamycine $alacine' e &entamicine /entamicine'
, Plaies traumatiques des parties molles
Stap!lo"o""us aureus .ti2(, %lostri#ium per&rin'ens
R*rence" Amo1icilline e acide clavulani3ue Au&mentin'. (i plaie dlabrante, *aire 2& 1 3 -9.
,c Plaies crLnio-crrales
Stap. aureus .ti2(, $. "oli, -lebs. pneumoniae. Anarobies" e1ceptionnel
R*rence "Amo1icilline e acide clavulani3ue
>racture isole de la base avec *istule du B)R" PA( $IAND-B-8D-F+0 T
,d Plaies oculaires 3lFa(is dFun spcialiste doit Mtre sollicit en ur$ence
Stap. aureus .ti2(, Strepto. sp., $s"eri"ia "oli, -lebs. pneumoniae
R*rence" Pipracilline e cipro*lo1acine
Alternative " )ipro*lo1acine )i*lo1' e *os*omycine >os*omycine'
,e Plaies du thoraE
Stap!lo"o""us aureus .ti2(, $s"eri"ia "oli, -lebsiella pneumoniae
R*rence ")*alotine.
,C Plaies adominales et de l'Nsopha$e
$. %oli et autres entrobactries, +a"teroi#es &ra'ilis et autres anarobies
R*rence " )*o1itine .*o1in' 2& 1 3<4 -9
Alternative " /entamicine /entamicine' e mtronida6ole >la&yl'
(i c%oc septi3ue et plaies de lIfsop%a&e " )e*tria1one Rocp%ine' e &entamicine
!,
,. Mnin$ites Bmnin$o-encphalites de l'adulteB ac!s du cer(eau
,a Mnin$ites communautaires
Neisseria menin'iti#is, Strept. pneumoniae, .isteria mono"!to'enes
R*rence "
!^ c%oi1 " amo1icilline )lamo1yl' 200m&<A& soit !#& pour ,0 A&' en 6 in4ections -9$<4.
2^ c%oi1 " en cas de suspicion de S. pneumoniae rsistant R la Pni., le )lamo1yl ne peut Utre utilis.
Bes circonstances oh ce type de rsistance doit Utre suspecte sont les suivantes "
b&e \ 65 ans
%ospitalisation dans le mois prcdent
antibiot%rapie par bUta2lactamine dans les 3 mois prcdents
6one R ris3ue de rsistance pidmiolo&ie locale'
su4et immunodprim " 9-;, autre...
mnin&ite comateuse
mnin&ite avec troubles %modynami3ues
Pour traiter ces mnin&ites, le sc%ma t%rapeuti3ue propos est le suivant " c*ota1ime )la*oran'
200 R 300 m&<A&<4e vancomycine 60 m&<A&<4 en per*usion continue indispensable en cas de suspicion de
mnin&ites R streptococcus pneumoniae et en prsence de si&nes de &ravit " purpura *ulminans, coma,
d*aillance cardio2respiratoire...' 4us3uHR lIantibio&ramme pour avoir con*irmation ou non de la prsence
de pneumoco3ue Pni2R.
Alternative " D%iamp%nicol D%iop%nicol' !& 1 3<4 per*usion de 30 min' e<2 vancomycine 60m&<A&<4
en per*usion continue en cas de suspicion de pneumoco3ue Pni2R'.
Protocole des corticoOdes pour une mnin$ite actrienne
-ntrUt "
+n traitement par corticogdes avant lHin4ection des antibioti3ues diminue la mortalit et la morbidit des
mnin&ites communautaires R pneumoco3ues.
-ndication "
Apr:s une ponction lombaire 3ui retrouve soit un li3uide trouble, soit des leucocytes \ !000<mm3, soit
des &ermes R lHe1amen direct
Prescription " DA(ant ou pendant la premi!re dose dFantiiotique,
(olumdrol 60 m& 1 # par 4our pendant # 4ours.
Be traitement sera arrUter si le &erme nHest pas un pneumoco3ue
, Mnin$o-encphalites communautaires cheI lFadulte sain
Bisteria , mycobactries, virus %erp:s' apr:s s4our en 6one tropicale " voir iPaludisme j'
R*rence " Amo1icilline )lamo1yl' e Aciclovir K89-RAC'
(i suspicion de tuberculose " e ri*ampicine 2 isonia6ide 2 t%ambutol e pyra6inamide.
,c Mnin$ites actriennes postopratoires
Bactries cibles " Stap!lo"o""us sp., 0ntrobactries, /. aeru'inosa, S. pneumoniae
Antibiot%rapie probabiliste de r*rence "
.ropn:me 2 & 1 3 < 2# %' J 9ancomycine ou Deicoplanine
- Patient 3uip dHune voie veineuse centrale "
9ancomycine " dose de c%ar&e " !5 m& <X& en 70 min
dose dHentretient " 60 m& < X& < = en per*usion continue'
concentration plasmati3ue cible " 25235 m& < B
- Patient non 3uip dHune voie veineuse centrale "
Deicoplanine " !2 m& < X& < !2 % les 5 premi:res in4ections' en -. ou en -9B
puis !2 m& < X& < 2# % par les mUmes voies'
!5
,d Ac!s du cer(eau DsauC tats d'immunosuppression et des traumas,
A - Ac!s par conti$uOt DsinusitesB otites chroniquesB ac!s ucco-dentaires...,
Strepto"o""us sp. (S. milleri, /eptostrepto"o""us, Fusoba"terium, +a"t*roi#es, %lostri#ium sp,
(tap%ylococcus sp, $nt*roba"t*ries t!pe /roteus.
R*rence " Amo1icilline e mtronida6ole.
Alternative " D%iamp%nicol e mtronida6ole
# - Ac!s mtastatiques
;mocultures obli&atoires avant antibioti3ue.
0ntrobactries, Stap!lo"o""us aureus .ti (., 0aemopilus sp.
R*rence " )*ota1ime e *os*omycine.
,/ 0nCections 6R+
,a Dermo-h&podermites de la Cace Dcellulites oritaires et pri-oritairesB ethmoOdites,
Stap. aureus, 0aemopilus in&luen1ae, Strept. pneumoniae, Strept. p!o'enes, bactries anarobies.
R*rence " Amo1icilline e acide clavulani3ue Au&mentin'.
Alternative " 9ancomycine e &entamicine.
, *taph&lococcies mali$nes de la Cace
Stap!lo"o""us aureus
R*rence " 81acilline 2& 1 3<4 -9$.
Alternative " 9ancomycine.
,c An$ine ai$uP
9irus 50Z, Strepto"o""us p!o'enes 20Z
R*rence " Pnicilline 9 8racilline' !.+ 13<4 per os
Alternative " =osamycine =osacine' !&12<4 per os
,d 6tite mo&enne ai$uP
Strept. pneumoniae par*ois de sensibilit diminue R la Pni', 0aemopilus in&l., Mora2ella "atarralis.
R*rence " )*uro1ime a1etil Kinnat' per os
Alternative " Pristinamycine Pyostacine' per os
,e *inusite ai$uP
Strepto"o""us pneumoniae, 0aem. in&luen1ae, Mora2ella "atarralis, anarobies.
R*rence " Amo1icilline e a. clavulani3ue Au&mentin' per os
Alternative " Pristinamycine Pyostacine' per os per os
,1 0nCections ronchopulmonaires
,a Pneumopathies communautaires 3 adulte sain sans si$nes de $ra(it
Strept. pneumoniae, M!"oplasma /., %lam!#ia sp, 0aem. in&luen1ae, .e'ionella sp
A 2 Pneumopat%ies supposes R S. pneumoniae notamment c%e6 le su4et de plus de #0 ans et<ou avec
comorbidit' " Amo1icilline si aller&ie " ce*tria1oneT aller&ie croise dans 5 R !0Z des cas'.
B 2 Pneumopat%ies supposes R bactries atypi3ues adulte 4eune, sans comorbidit, conte1te
pidmi3ue' " 0ryt%romycine ou do1ycycline 200m& 1 !<4 per os
, Pneumopathies communautaires3 patient G risque ou a(ec si$nes de $ra(it
Bes patients i R ris3ue j sont d*inis
!7
soit par la prsence dFau moins . Cacteurs de risque 3
b&e \ 65 ans
comorbidit associ " diab:te ds3uilibr, insu**isance rnale, insu**isance respiratoire, BP)8,
insu**isance cardia3ue con&estive, %ospitalisation antrieure dans lHanne, vie en institution,
alcoolisme, drpanocytose.
soit prsence dFun des Cacteurs de risque 3
immunodpression
pneumopat%ie post2&rippale
pneumopat%ie de d&lutition
pneumopat%ie sur obstruction
+es crit!res de $ra(it sont 3
*r3uence respiratoire 30<min
*r3uence cardia3ue !20<min
pression artrielle systoli3ue 70 mm;&
d*aillance dHor&ane e1trapulmonaire
lactate 2 mmol<l
%ospitalisation en ranimation
Strept. pneumoniae, 0aemopilus in&luen1ae, -lebsiella pneumoniae et autres entrobactries,
Stap!lo"o""us aureus M*ti)S, +ranamella "atarralis, .e'ionella, bactries anarobies
R*erence " )e*tria1one e ryt%romycine e mtronida6ole' en cas de pneumopat%ie de d&lutition.
Alternative " D%iamp%nicol e ryt%romycine
,c *urinCections ronchiques des ronchopathies ostructi(es chroniques
Strept. pneumoniae, 0aemopilus in&l., Stap. aureus M*ti)S, +ranamella "atarralis, entrobactries.
R*rence " Amo1icilline Y acide clavulani3ue Au&mentin'
Alternative " Pristinamycine Pyostacine' !& 1 3<4 per os
,d Pneumopathies nosocomiales sans si$nes de $ra(it Dhors ser(ices de ranimation,
$. "oli, -lebsiella pneumoniae, Serratia sp, /roteus sp., /seu#omonas aeru'inosa, bactries anarobies
R*erence " )e*tria1one e<2 mtronida6ole
,2 0nCections intra-adominales D& compris $nito-urinaires,
,a Diarrhes inCectieuses ai$uPs
Be traitement dHune ds%ydratation associe, si elle e1iste, est une ur&ence. Ne pas omettre les
prl:vements bactriolo&i3ues avant la prescription de lHantibioti3ue.
$iarr%es entroto1ini3ues" Stap!lo"o3ue, $s"eri"ia "oli, 4ibrio "olerae
$iarr%es entro2invasives " Salmonella sp., Si'ella sp., 5ersinia sp., %amp!loba"ter sp.a
+es diarrhes entro-in(asi(es a(ec Ci!(reB JK- prsence de san$ dans les selles Dsurtout cheI le su'et
G risque, et la diarrhe G %ibrio cholerae ncessitent une antiiothrapie.
R*rence " 8*lo1acine per os
Alternative " )otrimo1a6ole 0usaprim >ort' 2 cp 1 2<4
, Pritonites communautaires et appendicites Den complment de la chirur$ie,
$. "oli 60Z', $ntero"o""us sp. 25Z', -l. pneumoniae !5Z', /roteus sp. !5Z', Stap sp. !0Z',
$nteroba"ter sp. 5 Z' +a"teroi#es &ra'ilis 50Z', autres +a"teroi#es #0Z', %lostri#ium sp. 25Z',
Fusoba"terium sp. 5Z', /seu#omonas. aeru'inosa 5Z'
R*rence " )*o1itine 2 & 1 3<4 -9 Alternative " /entamicine /entamicine' e mtronida6ole >la&yl'.
20
,c An$iocholites et cholc&stites ai$uPs
$s"eri"ia "oli, -lebsiella sp., +a"teroi#es &ra'ilis, et bactries anarobies
R*rence " Pipracilline e ta6obactam Da6ocilline'.
Alternative " )ipro*lo1acine e &entamicine e mtronida6ole
,d Ac!s du Coie
$s"eri"ia "oli, -lebsiella sp., +a"teroi#es &ra'ilis, S. aureus et bactries anarobies
R*rence " )e*tria1one e mtronida6ole
,e P&lonphrites ai$uPs
$s"eri"ia "oli 50Z', /roteus mirabilis et autres bactries R /ram n&ati*, , $ntero"o""us sp.
Pylonp%rite ai&u] non compli3ue "
)e*tria1one !& 1 !<4 en une dose uni3ue 4ournali:re -9 ou -..
Alternative " 8*lo1acine 8*locet' 200 m& 1 2<4 per os
Pylonp%rites associes R une anomalie de lHappareil urinaire ou R une np%ropat%ie ou pylonp%rite
&rave avec d*aillance viscrale " a4outer de la &entamicine
,C Prostatites ai$uPs
0ntrobactries, /seu#omonas aeru'inosa, $ntero"o""us sp
R*rence " 8*lo1acine 8*locet' 200 m& 1 2<4 per os
Alternative " )otrimo1a6ole 0usaprim >ort' 2 cp 1 2<4
,$ :rtrites ai$uPs
Neisseria 'onorroeae, %lam!#ia tra"., 6reaplasma ureal!ti"um, 7ri"omonas
R*rence " A6it%romycine Kit%roma1' ! & en une prise uni3ue per os.
Alternative " $o1ycycline 9ibramycine' 200 m&<4 per os
Draitement du partenaire " A6it%romycine Kit%roma1' ! & en une prise uni3ue per os.
,h *alpin$ites primiti(es
%lam!#ia tra"., N. 'onorroeae, entrobactries, $ntero"o""us sp., anarobies.
0?,Asence de si$ne de $ra(it 3
R*rence " Au&mentin e do1ycycline 9ibraveineuse'
Alternative " )lindamycine $alacine' per os e do1ycycline 9ibramycine per os.
?,A(ec si$nes de $ra(it 3
R*rence " )e*tria1one e do1ycycline 9-BRA90-N0+(0'e mtronida6ole
Alternative " )lindamycine $alacine' e do1ycycline 9-BRA90-N0+(0'
Draitement du partenaire " A6it%romycine Kit%roma1' ! & en une prise uni3ue per os.
Mise jour: %ommission #es Antibioti3ues, A/)0M, 2008
2!
,?0 Circonstances 'ustiCiant d'une antiiothrapie ur$ente
,- +ocalisation
-n*ection neuro2mnin&e.
)ellulite e1tensive.
Purpura in*ectieu1.
0ndocardite ai&u].
Pneumopat%ie %ypo1miante.
,. 7errain
Asplnie.
Neutropnie [ ! 000 neutrop%iles'.
,/ Consquences
0tat de c%oc.
$*aillance dIor&ane.
Mise jour: J Albanse, Mars 2000.
,?00 Antiiothrapie des inCections nosocomiales D$nralits,.
Probl:me bactriolo&i3ue, car dveloppement rapide de rsistances.
,- *taph&locoque3
Probl:me de la rsistance R lIo1acilline.
,. 8ntroactries et Pseudomonas
Pression de slection par lIantibiot%rapie R lar&e spectre" contrVle drasti3ue de la prescription
dIantibioti3ues.
Rsistance par |2lactamases constitutives ou plasmidi3ues'
Probl:mes des QporinesQ.
,/ Pour le p&oc&anique3 mcanismes de rsistance 3
,a Rsistance naturelle G lFimipn!me DimpermailitB eCCluE,.
Be pyo poss:de une cp%alosporinase c%romosomi3ue inductible, peu sensible au1 in%ibiteurs, 3ui
lui con*:re une rsistance naturelle au1 )!/ et )2/. Bes |2lactamines naturellement actives sont les
carbo1ypnicillines ticarcilline', les uridopnicillines pipracilline', certaines cp%alosporines
ce*ta6idime, c*pime, a', les monobactams a6tronam' et les carbapn:mes imipn:me'.
22
, Rsistance acquise 3
Rsistance enI&matique 3
|2lactamases de spectre lar&e P0R2! " rsistance au1 urido, c*ota1ime, ce*ta6idime, c*pime,
ce*pirome et a6tronam'.
Production de |2lactamase de spectre restreint, souvent plasmidi3ues
$iminution de la permabilit membranaire.
;yperproduction de cp%alosporinase naturelle
Rsistance non enI&matique 3
BIe**lu1 la bactrie e1pulse lIantibioti3ue', en au&mentation.
.odi*ications dHa**init au1 protines cibles de liaison R la pnicilline PBP'.
+ne bi2t%rapie est %abituelle, avec au moins 5 4ours dIaminosides.
,1 Consquences3
,a *taph&locoque 6Ea-*3
81acilline ou )p%alosporines )!/ ou )2/ e<2 Aminosides'.
, *taph&locoque 6Ea-R3
9ancomycine.
-ntr:t de lHassociation )*ota1ime Y >os*omycine dans les mnin&ites.
,c 8ntroactries3
)3/ e Aminosides.
(i Bta2lactamase R lar&e spectre" Dinamycine e Aminoside.
Par*ois, seule la )olimycine reste active.
Mise jour: J Albanse, F*vrier 2008.
23
,?000Associations d'antiiotiques en ranimation et en chirur$ie
$Iapr:s la )on*rence dIe1perts de la (>AR, !777. Be te1te complet est sur le site de la Ra.
)es recommandations e1cluent les pneumopat%ies communautaires, les mnin&ites
communautaires, la tuberculose, les endocardites primitives, les in*ections primitives du tractus di&esti*
typ%ogdea', les in*ections *on&i3ues, la pat%olo&ie nonatale. Bes k2lactamines prescrites avec un
in%ibiteur des k2lactamases ne sont pas considres comme une association. Ba ncessit dHun traitement
c%irur&ical, par*ois lment essentiel de la &urison, nHest pas aborde dans un souci de concision. Peu de
recommandations reposent sur des essais de niveau -.
,- #ases thoriques et eEprimentales des associations dFantiiotiques
Bes ob4ecti*s t%ori3ues de la prati3ue dHune association sont "
,a 8lar$ir le spectre
)Hest lHob4ecti* le plus *acile R atteindre, particuli:rement dans le cadre de lHantibiot%rapie
probabiliste et du traitement des in*ections polymicrobiennes R *lore mi1te aro2 et anarobie. -l est
particuli:rement 4usti*i avec des antibioti3ues R spectre troit. $e nouvelles molcules R spectre lar&e en
diminuent la ncessit sans mconnactre lHinactivit de certaines dHentre2elles sur certaines bactries
stap%yloco3ue mti2R, anarobies ...'
, 6tenir une s&ner$ie
Ba syner&ie rsulte dHune interaction positive entre deu1 antibioti3ues dont lHaction con4ointe est
suprieure R la somme des actions de c%acun des antibioti3ues pris isolment. +ne syner&ie ou un
anta&onisme observs in vitro ne sont pas tou4ours e1trapolables en clini3ue.
Ba rec%erc%e dHune syner&ie nHest %abituellement 4usti*ie 3ue dans les situations oh la bactricidie
est di**icile R obtenir avec un seul antibioti3ue " inde1 t%rapeuti3ue *aible rapport concentration
locale<).- *aible', d*enses locales ou &nrales inoprantes...
,c Diminuer lFmer$ence de souches rsistantes
Au sein de la population bactrienne, la proportion de mutants rsistants varie selon lIesp:ce et
lIantibioti3ue. Ba proportion de mutants rsistant R la *ois R deu1 antibioti3ues est &ale au produit des
proportions de mutants rsistant R c%acun des deu1 antibioti3ues. Be nombre absolu de mutants rsistants
est ainsi tou4ours en relation avec la proportion de mutants et la taille de la population bactrienne
inoculum'. Ba slection, sous traitement, de mutants rsistants est conditionne par les param:tres
p%armacodynami3ues. 0lle nIest possible 3ue si la concentration de lIantibioti3ue au sein du site
in*ectieu1 est suprieure R la ).- de lIantibioti3ue vis2R2vis de la population sensible et in*rieure R la
).- de lIantibioti3ue vis2R2vis de la population rsistante. Be ris3ue de slection est particuli:rement
lev pour la ri*ampicine, les *luoro3uinolones, lIacide *usidi3ue, la *os*omycineT et pour P. aeru&inosa,
Acinetobacter baumannii, 0nterobacter spp, (erratia spp et les stap%yloco3ues mti2R.a
0n prati3ue, il est particuli:rement lev pour les bactries lors dIin*ections nosocomiales vis2R2vis
des antibioti3ues %abituellement utiliss "
(tap%ylococcus aureus mti2R, lors dIun traitement par ri*ampicine, acide *usidi3ue, ou
*os*omycineT Bacilles R /ram n&ati* naturellement producteurs de cp%alosporinases c%romosomi3ues
inductibles P. aeru&inosa, 0nterobacter spp., (erratia spp., )itrobacter *reundii, Providencia, .or&anella'
lors du traitement par une cp%alosporine de 3e &nration ou une pnicilline R lar&e spectre T P.
aeru&inosa et traitement par lIimipn:meT (. aureus, P. aeru&inosa, 0nterobacter spp. et (erratia spp. ...
lors dIun traitement par une *luoro3uinolone.
2#
)es situations conduisent R recommander une association de deu1 antibioti3ues, non a**ects par un
mUme mcanisme de rsistance, et pntrant tous deu1 correctement au site de lIin*ection, a*in dIobtenir
une bit%rapie e**ective.
-l *aut utiliser des posolo&ies su**isantes et un ryt%me dIadministration prenant en compte les
proprits p%armacodynami3ues de c%acun des partenaires de lIassociation de mani:re R assurer "
une concentration leve au pic pour les aminosides T
une concentration rsiduelle leve pour les &lycopeptides T
une aire sous la courbe optimale pour les *luoro3uinolones T
un ryt%me dIadministration des k2lactamines adapt R leur demi2vie dIlimination.
0n*in, il *aut mentionner 3ue la rduction de lIinoculum bactrien c%irur&ie, draina&e', tou4ours
recommande, concourt aussi R la rduction du ris3ue de slection de mutants rsistants.
,d Diminuer la toEicit du traitement
)et ob4ecti* est illusoire. Bes associations additionnent les ris3ues dIe**ets indsirables de c%a3ue
mdicament et peuvent Utre responsables dIune potentialisation de to1icit.
,. Pour quelles actries une association Q
,a #acilles G )ram n$atiC
BIusa&e dIune association est recommand, 3uel 3ue soit lIantibioti3ue utilis, dans le traitement des
in*ections R P. aeru&inosa du *ait de sa moindre sensibilit, de mcanismes particuliers de rsistances et de
la slection *r3uente de mutants rsistant sous traitement. Bien 3ue lIintrUt dIune bit%rapie nIait 4amais
t *ormellement dmontr en clini3ue, une approc%e similaire peut sIenvisa&er pour Acinetobacter sp.,
0nterobacter sp., (erratia pp. et les entrobactries scrtrices de k2lactamases R spectre tendu ou ayant
un niveau de rsistance in%abituel par rapport R leur esp:ce.
, Cocci G )ram positiC
Pour les streptoco3ues et les entroco3ues, il e1iste une syner&ie dmontre et constante entre une
k2lactamine et un aminoside sau* si %aut niveau de rsistance au1 aminosides'. Pour le traitement dIune
in*ection &rave R entroco3ue, il est indispensable de recourir R une association R de la &entamicine sau*
e1ception'. Pour les in*ections R (. aureus une association se 4usti*ie R la p%ase initiale du traitement
particuli:rement lors3ue la di**usion des antibioti3ues est alatoire endocardites, ostitesa'. Bors3ue la
souc%e de (. aureus mti2(. ou mti2R.' est &enta2(, lIassociation de cet antibioti3ue, plus 3ue de tout
autre, est syner&i3ue avec lIo1acilline ou la vancomycine. $ans les in*ections R (. aureus mti2R.2&enta2
(., lIassociation vanco2&entamicine est probablement l&itime. -l nIe1iste pas de preuve clini3ue de la
supriorit des associations sur (. aureus mti2R.2&enta2R..
,/ Pour quels antiiotiques une association Q
Bes antibioti3ues caractriss par un ris3ue lev de slection de mutants rsistants, comme lHacide
*usidi3ue, la *os*omycine ou la ri*ampicine, doivent tou4ours Utre utiliss en association. $e mUme les
*luoro3uinolones doivent Utre utilises en association sau* dans les in*ections urinaires simples' pendant
la p%ase initiale du traitement des in*ections R stap%yloco3ue, R P. aeru&inosa ou R dHautres bacilles R
/ram n&ati* rsistant R lHacide nalidi1i3ue.
25
,1 Pour quel terrain une association Q
,a CheI lFadulte
$ans les in*ections &raves le caract:re inappropri dHune antibiot%rapie probabiliste sHaccompa&ne
dHune au&mentation de la mortalit, dHautant plus 3ue le terrain est altr.
)%e6 le patient neutropni3ue *brile, une monot%rapie de premi:re intention par une k2lactamine R
lar&e spectre nIest 4usti*ie 3ue lors3ue la neutropnie est dite R *aible ris3ue peu pro*onde et de dure
prvisible in*rieure R sept 4ours'.
, CheI le nourrisson et lFenCant
BHin*ection se caractrise par sa rapidit dHvolution et le ris3ue de s3uelles *onctionnelles
importantes. )ela ncessite une action rapidement bactricide 3ui 4usti*ie souvent une association.
,2 Pour quelles patholo$ies une association Q
,a Pneumopathies nosocomiales
Pour les pneumopat%ies nosocomiales prcoces, avant le 5e2,e 4our' sans si&ne de &ravit et sans
*acteur de ris3ue de bactries multi2rsistantes, une monot%rapie est probablement aussi e**icace 3uHune
association. Pour les pneumopat%ies tardives en ranimation ou c%e6 des patients immunodprims, P.
aeru&inosa, et ventuellement (. aureus mti2R, doivent Utre pris en compte et lHutilisation dHune
association, voire dHune trit%rapie, pour couvrir lHensemble des probabilits sHav:re 4usti*ie dans
lHattente des rsultats des e1amens bactriolo&i3ues.
, Mnin$ites et ac!s du cer(eau
)e sont des in*ections de %aute &ravit du *ait de la pauvret des mcanismes de d*enses locales, de
la di**icult dHacc:s des antibioti3ues et de la &ravit des lsions.
(treptoco3ues, anarobies et par*ois entrobactries sont le plus souvent R lHori&ine des
suppurations intraparenc%ymateuses communautaires, alors 3uHen cas dIin*ection nosocomiale, les
stap%yloco3ues, des bacilles R /ram n&ati* et les corynbactries peuvent Utre en cause.
-l nHy a pas dHar&ument pour a**irmer lHintrUt dHune association 3ui est cependant lar&ement
prati3ue au moins dans la premi:re p%ase du traitement. 0lle est utile pour rpondre R un ris3ue
plurimicrobien en particulier vis2R2vis des anarobies &rbce au1 imida6ols.
Mnin$ites nosocomiales
0n probabiliste, lHob4ecti* est dHUtre acti* sur les stap%yloco3ues et les entrobactries. BHassociation
c*ota1ime ou ce*tria1one'2*os*omycine peut y rpondre. Apr:s identi*ication, les mnin&ites R
stap%yloco3ues mti2R peuvent Utre traites avec cette association ou par la vancomycine. Pour le
traitement des mnin&ites R entrobactries, le c%oi1 entre une monot%rapie ou une association se *era en
*onction de la bactrie impli3ue. )elles R P. aeru&inosa doivent Utre traites par une association.
Bors3uHune association R un aminoside se 4usti*ie, lHadministration intrat%cale peut Utre envisa&e, et doit
se *aire par voie ventriculaire.
Ac!s crrauE
BHassociation est %abituelle, au moins pendant le premier mois de traitement, avec des antibioti3ues
R bonne pntration comme les *luoro3uinolones, la ri*ampicine, la *os*omycine, les imida6ols, le
cotrimo1a6ole, les p%nicols et R un moindre de&r les aminopnicillines, les cp%alosporines de 3e
&nration, lHimipeneme ou la vancomycine.
26
,c 0nCections intra-adominales
Pritonites communautaires
Pour les cas de &ravit modre, oh le traitement c%irur&ical a pu Utre correctement e**ectu, une
monot%rapie peut Utre utilise. Ba molcule c%oisie doit Utre active sur 0. coli et Bacterogdes *ra&ilis.
BHad4onction dHun imida6ol nHest 4usti*ie 3ue dans le cas oh la molcule c%oisie est inactive sur les
anarobies. $ans les *ormes &raves, si le traitement c%irur&ical nHa pu assurer une radication satis*aisante
du *oyer in*ectieu1, une association comportant un aminoside et une pnicilline active sur les anarobies
peut Utre recommande. BHassociation dHune )3/ au mtronida6ole est &alement e**icace. Ba ncessit
de prendre en compte les entroco3ues nHest pas tablie.
Pritonites nosocomiales
Ba *lore est varie " P. aeru&inosa, Acinetobacter, 0nterobacter, )itrobacter, 0nterococcus spa.
+ne antibiot%rapie probabiliste R lar&e spectre doit Utre dbute prcocement, le plus souvent par une
association en raison de la &ravit et de lHincertitude bactriolo&i3ue. Ba conduite ultrieure du traitement
et le c%oi1 ventuel du maintien de lHassociation ne doit Utre *ond 3ue sur les rsultats des prl:vements .
,d 0nCections urinaires
$e nombreu1 antibioti3ues ont une e1cellente di**usion urinaire. Beur pntration tissulaire est
variable. (i la bactrie est normalement sensible une monot%rapie est recommande, en lHabsence de
collection, dHuropat%ie obstructive, de si&nes de &ravit, dHimmunosuppression.
,e 8ndocardites nosocomiales et proth!ses (asculaires
BHe**icacit des antibioti3ues est altre par un inoculum lev, une pntration alatoire dans les
v&tations, les conditions locales d*avorables, la prsence dHun corps tran&er si valve prot%ti3ue. Bes
*ormes nosocomiales sont souvent dues R des cocci R /ram positi*, essentiellement le stap%yloco3ue.
$ans ces conditions, une association, lors3uHelle est possible et valide, doit Utre envisa&e. Ba dure de
lHassociation et son type dpendent des bactries en cause et des conditions. +ne association k2lactamine2
&entamicine est recommande pour les entroco3ues. 9is2R2vis du stap%yloco3ue mti2R.2&enta2(.,
lHassociation vancomycine2&entamicine est recommande. Be bn*ice des autres associations est plus
alatoire, de mUme 3ue celui des associations R la vancomycine pour le stap%yloco3ue mti2R.2&enta2R.
G partir de donnes e1primentales, il est recommand de traiter les in*ections sur prot%:ses
vasculaires avec une association.
,C Mdiastinites
Bes recommandations rsultent dHe1trapolations R partir dHautres pat%olo&ies.
Pour les mdiastinites secondaires R une per*oration fsop%a&ienne, une attitude recommande pour
les per*orations di&estives intra2abdominales. Pour les mdiastinites secondaires R la c%irur&ie cardia3ue,
le traitement probabiliste doit Utre acti* sur le stap%yloco3ue et les bacilles R /ram n&ati*. +ne
association dHantibioti3ues ayant la meilleure pntration osseuse sHav:re ncessaire. Pour les
mdiastinites secondaires R des in*ections cervico*aciales une association est %abituellement ncessaire et
doit couvrir la *lore orop%aryn&e anarobies'.
2,
,$ 0nCections osto-articulaires
Bes probl:mes poss par les in*ections osseuses en milieu c%irur&ical se caractrisent par un ris3ue
*onctionnel importantT les di**icults et lHinconstance de lHidenti*ication bactrienneT la *r3uence de
bactries dHori&ine %ospitali:re Tla di**icult de pntration des antibioti3uesT les caractristi3ues locales
3ui modi*ient la sensibilit des bactriesT la *r3uence dHapparition de mutants rsistant au1 antibioti3ues
ayant la meilleure pntration ri*amp, *luoro3uinolones, ac. *usidi3ue, *os*o.'.
+ne association est donc ncessaire d:s le dbut du traitement. Ba dure optimale de cette
association nHest pas connue. Bes art%rites in*ectieuses doivent Utre &alement traites par une association,
%abituellement plus courte, mais dont la dure optimale est inconnue.
,h 0nCections sur cathter
Bors3ue la &ravit de la situation impose un traitement probabiliste le recours R une association est
possible. Be traitement doit tou4ours prendre en compte le stap%yloco3ue mti2R.
,i 0nCections de la peau et des tissus mous
)ertaines sont monomicrobiennes, dues R (treptococcus pyo&enes ou )lostridium per*rin&ens,
dHautres plurimicrobiennes streptoco3ues, stap%yloco3ues, bacilles R /ram n&ati* et anarobies
sensibles ou non au1 k2lactamines'. )%e6 ces malades, devant la &ravit locale ou &nrale, la rapidit
dHe1tension des lsions, lHimpossibilit sur la clini3ue dHa**irmer la nature du &erme responsable, le
traitement probabiliste comporte %abituellement une association.
,' *epsis s(!res dFori$ine indtermine
+n sepsis sv:re impose dHune antibiot%rapie dHur&ence. $e nombreu1 a&ents pat%o&:nes sont
potentiellement impli3us et le traitement est souvent une association probabiliste. Be c%oi1 %abituel
repose sur la prescription dHune k2lactamine active sur P. aeru&inosa en cas dHin*ection nosocomiale'
associe R un aminoside &entamicine pour les in*ections communautaires ou nosocomiales prcoces T
amiAacine ou ispamicine dans les autres cas'. +ne *luoro3uinolone peut par*ois remplacer lHaminoside.
Be c%oi1 des antibioti3ues se discute en *onction du conte1te clini3ue et pidmiolo&i3ue.
,4 R(aluation dFune association dFantiiotiques3
Bes associations dHantibioti3ues accentuent la pression de slection et ma4orent le coWt du
traitement. 0lles ne sont le plus souvent 4usti*ies 3uHen dbut de traitement. BHlar&issement du spectre
nHest plus l&itime d:s 3ue le dia&nostic bactriolo&i3ue est obtenu.
Bes preuves clini3ues du bien2*ond dHune association pour obtenir un e**et syner&i3ue sont rares.
8n peut supposer 3uHapr:s deu1 R trois 4ours, ma1imum cin3 4ours de traitement, lHtat du patient sHtant
amlior, lHinoculum bactrien tant rduit, il soit raisonnable de supprimer un des partenaires de
lHassociation. +ne tr:s lar&e e1prience con*orte cette attitude 3ui peut Utre appli3ue R de nombreuses
situations clini3ues. $ans certaines situations tr:s spci*i3ues comme les in*ections R entroco3ues, les
endocardites in*ectieuses, les in*ections osseuses, les donnes disponibles conduisent R lHutilisation dHune
association pour une dure plus prolon&e, voire pour la totalit du traitement.
Bes donnes clini3ues 4usti*iant le maintien prolon& dHune association dHantibioti3ues pour
prvenir lHmer&ence de rsistances bactriennes sont 3uasiment ine1istantes.
$ans la plupart des cas, le passa&e R une monot%rapie doit sHenvisa&er apr:s deu1 R cin3 4ours.
Bors dHune association k2lactamine2aminoside ou *luoro3uinolone, cHest la k2lactamine 3ui est conserve.
Bors dHune association *luoro3uinolone2aminoside, cHest la *luoro3uinolone 3ui doit Utre conserve.
BHutilisation prolon&e des aminosides nHest 3uHe1ceptionnellement 4usti*ie.
25
,5 ;uand une association est-elle inutile Q
Bors3ue lHa&ent microbien est identi*i, et 3ue lHantibioti3ue c%oisi poss:de une ).- su**isamment
basse pour obtenir au site de lHin*ection un 3uotient in%ibiteur dHau moins !0 *ois la ).- au pic pour les
antibioti3ues dpendant de la concentration aminosides, *luoro3uinolones' et dHau moins # ou 5 *ois la
).- le plus lon&temps possible pour les antibioti3ues dpendant du temps k2lactamines, &lycopeptides'.
0n traitement probabiliste lors3ue lHantibioti3ue utilis poss:de un spectre su**isamment lar&e pour a&ir
sur les bactries %abituellement en cause mUmes crit:res p%armacodynami3ues'.
0n traitement probabiliste lors3ue la nature de la bactrie peut Utre suspecte et 3ue lHin*ection ne prsente
pas un de&r de svrit lev .
Avec des antibioti3ues non associs R une *r3uence leve de mutation, donc autres 3ue la ri*ampicine,
lHacide *usidi3ue, la *os*omycine ou dans une moindre mesure les *luoro3uinolones.
Bors3uHil sHa&it de bactries R *aible ris3ue de slection de mutants rsistant sous traitement autres 3ue P.
aeru&inosa, Acinetobacter sp, 0nterobacter sp, (erratia sp, )itrobacter sp, (tap%yloco3ue...'.
,< Conclusion
+ne association ne se 4usti*ie pas lors "
$e lHutilisation probabiliste dHune molcule R spectre su**isamment lar&e pour lHin*ection considre.
$u traitement dHune in*ection par un antibioti3ue ayant une ).- tr:s basse vis2R2vis de la bactrie
responsable, permettant dHobtenir des 3uotients in%ibiteurs locau1 levs.
$e lHidenti*ication de bactries ayant un *aible pouvoir de mutation ou lHutilisation dHantibioti3ues R
*aible pouvoir muta&:ne.
BHintrUt *ormel dHune association est souvent di**icile R a**irmer. -l e1iste nanmoins des situations
oh y avoir recours paract raisonnable ou ncessaire "
0lar&issement du spectre en particulier en situation de traitement probabiliste.
(ituations clini3ues oh les antibioti3ues sont dans des conditions dHaction di**iciles pntration
tissulaire impar*aite, &este c%irur&ical incomplet, prsence dHun corps tran&er'.
9is R vis de certaines bactries modrment sensibles P. aeru&inosaa', particuli:rement en dbut de
traitement *ace R un inoculum important.
+tilisation dHantibioti3ues possdant un *ort pouvoir de slection de mutants rsistants.
G lHe1ception des in*ections R entroco3ues, des endocardites, des in*ections osseuses et des abc:s
crbrau1 une association est le plus souvent limite R la p%ase initiale du traitement 2 R 5 4ours'.
Mise jour: % Martin, Mars 2000
27
,0@ Antiiotiques en Conction du site DinCections $ra(es,.
*ite d'inCection )ermes attendus Molcule
)%oc septi3ue dIori&ine
communautaire sans
orientation bactriolo&i3ue
)e*tria1one e &entamicine e
mtronida6ole
)%oc septi3ue dIori&ine
nosocomiale sans orientation
bactriolo&i3ue
-mipn:me
e Aminoside AmiAacine ou -sepamicine'
e<2 9ancomycine
Pneumonie communautaire
&rave
Pneumoco3ue
;aemop%ilus
Be&ionnella
.ycoplasme
)e*tria1one
e .acrolide 0ryt%romycine'
Pneumonie dIin%alation Au&mentin
Pneumonie nosocomiale
prcoce [ , 4ours'
;aemop%ilus (tap%.
aureus 81a2(, Pneumo
)e*tria1one
Pneumonie nosocomiale
tardive
\ , 4ours'
Pyocyani3ue
0nterobactries
(tap%. aureus 81a2R
)e*ta6idime ou -mipn:me'
e Aminoside AmiAacine ou -sepamicine'
e<2 9ancomycine
.nin&ite communautaire
Pneumoco3ue
.nin&oco3ue
Amo1icilline ou
)e*tria1one ou
)e*ota1ime
.nin&ites post2opratoires
ou post2traumati3ues
(tap%. Aureus
(tap%. 0pidermidis
0ntrobactries
.ropn:me e vancomycine
Pritonite secondaire
communautaire
Plurimicrobienne"
B/2, Anarobies, )occi
&ram e
)*o1itine
Pritonite secondaire
communautaire avec c%oc
septi3ue ou sepsis sv:re
Plurimicrobienne"
B/2, Anarobies
)occi &ram e
Da6ocilline
e&entamicine
Pritonites post2op.s ou
nosocomiales
Plurimicrobienne" -mipn:me
e AmiAacine ou -sepamicine
-n*ection sur cat%ter
(tap%. aureus 81a2R
0ntrobactries
P. aeru&inosa
9ancomycine
e )e*ta6idime
ou -mipn:me' ou Da6ocilline'e
Aminoside AmiAacine ou -sepamicine'
30
,@ Posolo$ie des antiiotiques en ranimation.
Nom
Prsentation
$ose
=ournali:re
$ilution .ode
$Hadministration
$osa&e
P-) " ! % apr:s
dbut per*usion
DR " 5 min avant
dbut
0spallineR
-spamicine
>lacon solution
500 m& 2 ml'
AmiSlinR
AmiAacine
>lacon poudre
250 m&, 500 m&,
!000 m&
$ose de c%ar&e "
25 m& < A&
puis !5 m& < A& 1 !
50 ml Na)l 0,7

ou / 5
Per*usion 30 min
!00 ml Na)l 0,7
Per*usion 30 min
Pic " \ #0
DR " 5
Au$mentinR
Amo1icilline e
Acide
clavulani3ue
>lacon poudre
! &, 2 &
2 & 1 3
! & 20 ml Na)l
2 & !00 ml Na)l
-9$B 3 min
AEpimR
)*pime
>lacon poudre
500 m&, ! &, 2 &
2 & 1 2 20 ml 0PP- -9$B 3 min
AIactamR
Astronam
>lacon poudre
! &
! & 1 3 !0 ml 0PP- -9$B 3 min
#actrimR
(ul*amt%o1a6ole
Drimt%oprime
Ampoule solution
5 ml
2 amp 1 3 50 ml Na)l 0,7
Per*usion ! %
#ristopenR
81acilline
>lacon poudre
! &
2 & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
CCacidalR
)*a6oline
>lacon poudre
! &
2 & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
CCalotineR
>lacon poudre
! &, 2 &
2 & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
CiCloER
)ipro*lo1acine
Poc%e souple
200 m&, #00 m&
#00 m& 1 2
2222
Per*usion 30 min
ClaCoranR
)*ota1ime
>lacon poudre
! &
2 & 1 2 20 ml 0PP- -9$B 3 min
ClamoE&lR
Amo1icilline
>lacon poudre
500 m&, ! &, 2 &
2 & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
Cla(entinR
Dicrcilline e
Acide
)lavulani3ue
>lacon poudre
3 &, 5&
# & 1 3 50 ml Na)l 0,7
Per*usion 30 min
Colim&cineR
)olistimt%ate
>lacon poudre
500 000 +-
! 000 000 +-
! 000 000 1 3 20 ml Na)l 0,7
-9$B 3 min
8r&throcineR
0ryt%romycine
>lacon poudre
500 m&, ! &
! & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
"la$&lR
.tronida6ole
>lacon verre
500 m&
!,5 & 1 ! 2222 Per*usion 30 min
"ortumR
)*ta6idime
>lacon poudre
500 m&, ! &, 2 &
! & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
"osCocineR
>os*omycine
>lacon poudre
! &, # &
# & 1 3
(olvant puis dans
250 ml /5 Z
# %
3!
Nom
Prsentation
$ose
=ournali:re
$ilution
.ode
$Hadministration
$osa&e
P-) " ! % apr:s dbut
per*usion
DR " 5 min avant dbut
HCandolR
)*amandole
>lacon poudre
,50 m&
!,5 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
MronemR
mropn:me
>lacon poudre
500 m&, ! &
! & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 5 min
MCoEinR
)*o1itine
>lacon poudre
! &, 2 &
2 & 1 3 20 ml 0PP- -9$B 3 min
)entalineR
/entamycine
Ampoule solution
!60 m& 2 ml'
NecineR
Dobramycine
Ampoule solution
25 m&
,5 m&
NtromicineR
Ntilmicine
Ampoule solution
!50 m&
$ose de c%ar&e"
5 m& < A&
puis 6 m& < A& 1 !
50 ml 0PP- Per*usion 30 min
50 ml 0PP- Per*usion 30 min
50 ml
Na)l 0,7
Per*usion 30 min
Pic " \ 20
DR " 2
6rnineR
)lo1acilline
>lacon poudre
! &
! & 1 6
50 ml
Na)l 0,7
Per*usion ! %
PClacineR
P*lo1acine
Poc%e souple
#00 m&
#00 m& 1 2 50 ml 0PP- Per*usion ! %
PnicillineR
Benylpnicilline
>lacon poudre
! 000 000 +-
5 000 000 +-
! 000 000 1 6 20 ml 0PP- -9$B 3 min
PipracillineR
>lacon poudre
! &, 2 &, # &
# & 1 3 50 ml 0PP- Per*usion 30 min
RiCadineR
Ri*ampicine
>lacon poudre
600 m&
600 m& 1 2
(olvant puis !00
ml / 5 Z
Per*usion
! % 30 min
RocphineR
)e*tria1one
>lacon poudre
! &, 2 &
! R 2& 1 ! 50 ml 0PP- Per*usion 30 min
7ar$ocidR
teicoplanine
>lacon poudre
!00 m&, 200 m&,
#00 m&
$ose de c%ar&e !2
m& < A& < !2 %
pendant 5
in4ections puis !2
m& < A&< 2# %
(olvant
puis 50 ml Na)l
0,7
-9$B 3 min DR " !5 R 20
25 R 30 mnin&ite
7aIocillineR
Piprracilline e
Da6obactame
>lacon poudre
2 &, #&
# & 1 #
!00 ml
Na)l 0,7
Per*usion 30 min
7iralR
8rnida6ole
Ampoule solution
500 m&, ! &
!,5 & 1 !
!00 ml
Na)l 0,7
Per*usion 30 min
7icarpenR
Dicarcilline
>lacon poudre
2 &, 5 &
5 & 1 3 50 ml 0PP- Per*usion 30 min
7inamR
-mipn:me
>lacon poudre
250 m&, 500 m&
! & 1 3 50 ml
Na)l 0,7
Per*usion 30 min
7riClucanR
>lucona6ole
>lacon solution
!00 m&, 200 m&
#00 m& 1 ! 22222 Per*usion ! %
?ancocineR
9ancomycine
>lacon poudre
250 m&, 500 m&,
! &
$ose de c%ar&e
!5 m& < A& puis
50 m& < A&
50 ml 0PP- -9(0
DR " 20 R 25
25 R 30 mnin&ite
To(iraER
Aciclovir
>lacon poudre
250 m&, 500 m&,
!0 m& 1 !0
50 ml
Na)l 0,7
Per*usion ! % 30 min
Mise jour: J. Albanse, novr 2003.
32
,@0 Posolo$ie des autres a$ents anti-inCectieuE
DC0 Nom Posolo$ie 0ns. Rnale
Aciclovir Kovira1 !5 m&<A& 1 3 par 4our Adapter
>lucona6ole
Dri*luca
n
$ose de c%ar&e " 500 m&
#00 m& 1 ! en !%
Adapter
>lucytosine Ancotil
25 m& <A& en !% 1 #
(epticmies, endocardites" 50 m& <A&
en !% 1 #
Adapter
>un&i6one
=!" 0,5 m&<A& en !2 %
=2" !,0 m&<A& en !2%
puis ! 4our sur 2 Dau1 e**icace" 0,5 R 2
m&<B
Adapter
$iscuter Ambisone ou
Abelcet
.0; " mnin&o2encp%alite %erpti3ue Pour les adaptations posolo&i3ues, consulter le site Peb.
Mise jour: 9. 4ialet, Avril 2003
33
P6+% 87 N8:R6-7RA:MA70*9*
,0 Prise en char$e dFun traumatisme crLnien
,- 0ntroduction
Bes traumatismes crbnio2encp%ali3ues e1pli3uent 50 R ,0Z des morts accidentelles et sont une des
premi:res causes de dc:s avant lHb&e de 20 ans. Beurs s3uelles sont *r3uentes, souvent tr:s srieuses, et
rendent di**iciles la rinsertion socio2*amiliale de ces 4eunes victimes. (i, dans certains cas, la mort ou les
s3uelles sont invitables, car directement imputables R la svrit des lsions crbrales initiales, ailleurs,
elles peuvent et doivent Utre vites par une prise en c%ar&e prcoce et adapte des blesss. 0n e**et, le
seul moyen dHamliorer le pronostic vital et *onctionnel, est de prvenir lHapparition ou de limiter
lHe1tension des lsions crbrales secondaires. Au cours de ces 25 derni:res annes, lHintroduction de la
tomodensitomtrie D$.' crbrale, et la mesure de pression intracrbnienne P-)', ont donn R la
QNeurotraumatolo&ieQ un visa&e nouveau. Beurs places ont t bien d*inie dans les recommandations
Nord Amricaine et >ran?aise, comme tant la pierre an&ulaire de la prise en c%ar&e des patients
traumatiss crbniens *erms.
,. )nralits et pidmiolo$ie
BHincidence des traumatismes crbniens lors des traumatismes &raves est de pr:s de ,0Z, ce 3ui reprsente
le traumatisme le plus *r3uent en de%ors des lsions ort%opdi3ues des e1trmits prsentes c%e6 55Z
des patients'. Bes associations lsionnelles comportant un traumatisme crbnien sont, par ordre de
*r3uence " lHassociation R des *ractures des e1trmits pour pr:s de ,0Z et R un traumatisme t%oraci3ue
dans environ 35Z des cas. BHassociation R un traumatisme abdominal est bien plus rare, de lHordre de
20Z. $ans notre e1prience, lHe1istence dHun traumatisme crbnien D)' isol ne concerne 3ue !7Z des
traumatiss admis en ranimation. Par ailleurs, seuls 22Z des traumatiss &raves ne prsentent pas de D).
)es donnes sont superposables R celles de la littrature.
,/ Cascade ph&siopatholo$ique de la lsion crrale secondaire
(i, au moment de lHaccident, les *orces mises en 4eu sur la boite crbnienne et son contenu sont directement
responsables des lsions immdiates lsions primaires', elles peuvent Utre volutives pour aboutir R la
*ormation de lsions secondaires.
,a +sion primaire
Bes lsions traumati3ues initiales sont dtermines par le mode dHapplication et de dissipation de lHner&ie
p%ysi3ue mise en 4eu R lHinstant de lHaccident. (c%mati3uement, deu1 types de mcanismes sont
rencontrs, les mcanismes de contact et les mcanismes dHinertie, 3ui sont concomitants dans la plupart
des cas.
Mcanismes de contact
)et e**et sIobserve c%a3ue *ois 3ue la tUte %eurte ou est %eurte par un ob4et. Bes lsions sont locales, sous
le point dHimpact, ou rsultent dHirradiation R distance. Bes traumatisme R e**et local limit entracne "
contusion ou lacration du cuir c%evelu T *racture du crbne table e1terne et ou table interne' T embarrure
lors3uHun dcala&e e1iste entre les sur*aces de part et dHautre dHune *racture T atteinte de la dure m:re et du
parenc%yme ralisant une plaie crbnio2crbrale. Bes traumatismes irradis entracnent " toutes une varit
de *ractures 3ui peuvent donner lieu R un ou plusieurs traits irradis le lon& des li&nes de *aiblesse de
lHarc%itecture crbnienne. )es irradiations souvent indcelables par le simple e1amen clini3ue, sont
responsables des lsions R distance comme par e1emple" les lsions de lHart:re mnin&e moyenne par un
trait passant par lHcaille du temporal avec constitution dHun %matome e1tradural ;0$'T lIouverture
dHune cavit septi3ue par *racture des os de la base du crbne avec ris3ue in*ectieu1 ma4or.
3#
8CCet dFinertie
Bes mouvements dHacclration et<ou de dclration vont provo3uer des lsions, di**uses et multi*ocales.
0n prati3ue deu1 types de lsions par acclration sont dcrites. 0lles sont lies soit au1 variations de
pression et au1 tensions &nres par le dcala&e des mouvements du crbne par rapport R celui de
lHencp%ale contusions et dc%irures veineuses responsable dH%matomes sous dural', soit au1 contraintes
nes R lHintrieur de la substance blanc%e elle2mUme lsions a1onales di**uses'
, +sions crrales secondaires
A partir des lsions primaires, survient une sou**rance puis une destruction de cellules neuronales ou
&liales conduisant R dHimportantes anomalies mtaboli3ues. Bes donnes p%ysiopat%olo&i3ues su&&:rent
3ue le cerveau nHest pas tou4ours irrvocablement endomma& par les lsions primaires mais 3uHil e1iste
une Q6one de pnombreQ oh les cellules ont tendance R voluer vers une lHautodestruction selon un
p%nom:ne naturel dHautolyse apoptose'. $es p%nom:nes dHauto a&&ravation en cascade vont alors
en&endrer une sou**rance crbrale secondaire. )es p%nom:nes dHauto2a&&ravation sont R considrer R
deu1 niveau1. Au niveau local au sein des *oyers lsionnels initiau1 et R leur prip%rie', ils sont la
cons3uence des dsordres mtaboli3ues et in*lammatoires dus R la lsion initiale source dHfd:me
vaso&ni3ue par atteinte de la barri:re %mato2mnin&e'. Au niveau systmi3ue, ils sont d*inis par le
concept dHa&ression crbrale secondaire dHori&ine systmi3ue A)(8('. -ls sont secondaire au1 troubles
cardiorespiratoires et mtaboli3ues entracns par le traumatisme. )es altrations systmi3ues perturbent
lH%modynami3ue crbrale avec modi*ication du dbit san&uin crbral, de la P-), et de PP). Bes
p%nom:nes locau1 et &nrau1 sont lar&ement intri3us. -ls conduisent, par le biais des fd:mes
crbrau1, des %matomes et de la vasopl&ie R la constitution de lH%ypertension intracrbnienne avec
cration de vritables Qcercles vicieu1Q dont la *inalit est lHisc%mie crbrale, elle mUme source
dHfd:me cytoto1i3ue. Be seul moyen actuel de limiter lHa&ression crbrale secondaire est de prvenir et
traiter les causes des lsions secondaires dHori&ine e1tra et intra crbnienne tableau1 - et --' Pour cela il est
ncessaire de raliser une prise en c%ar&e 3ui dbute par le bilan lsionnel initial. -l sHappuie sur la
clini3ue score de /las&oS /)(', rec%erc%e de si&ne de localisation, e1amen pupillaire', mais aussi et
surtout sur la D$.. )ette prise en c%ar&e R *ait lHob4et de rcentes recommandations de lHANA0( et de la
(>AR .
,1 +e ilan initial
,a +e score de )las$oU Dtaleau 000,
Particuli:rement *iable lors3uHil est correctement ralis, le /)( 4usti*ie 3uel3ues remar3ues" la
&nralisation sHest accompa&ne dHune certaine _ banalisation `, dHun man3ue de ri&ueur dHautant plus
pr4udiciable 3uHil dtermine des dcisions t%rapeuti3ues importantes dont lHintubation nHest pas la
moindre.
)ertaines subtilits doivent Utre connues "
- la mt%ode de stimulation nociceptive valide est la pression appuye au niveau sus2orbitaire ou la
pression du lit un&ual avec un stylo T
- le score ne doit pas se rsumer R un c%i**re, mais R la description des trois composantes du score
ouverture des yeu1, rponse verbale et surtout rponse motrice'. )Hest tou4ours la rponse la plus
*avorable 3ui doit Utre prise en compte T
- le c%i**re de r*rence est celui obtenu apr:s le dc%oca&e initial et correction de lH%ypotension
et<ou de lH%ypo1ie ventuelle T
- si le patient a re?u des mdications sdatives et R *ortiori une curarisation, le /)( nHest pas
interprtable.
Be traumatisme crbnien &rave D)/' est d*ini par un bless 3ui prsente R un moment de son volution
un /)( [ 5 sans ouverture des yeu1.
35
, +es rCleEes pupillaires 3
Beur surveillance permet de contrVler les ractions du tronc crbral. -ls ont une valeur pronosti3ue R
court et lon& terme " la mortalit apparact in*rieure R !0 Z lors3ue les 2 pupilles sont ractives, elle
atteint 50 et ,5 Z en lHabsence de ractivit unilatrale et bilatrale. Avec le mUme ob4ecti* de rec%erc%er
une atteinte du tronc crbral, lHtude des r*le1es *ronto2orbiculaires, oculo2cp%ali3ues et p%otomoteurs
est propose par lHc%elle de /las&oS 2 Bi:&e, peu utilise en prati3ue.
,c +a recherche des si$nes de Cocalisation
Ba prsence de si&nes de localisation associe R une in&alit pupillaire ncessite de prati3uer en ur&ence
une D$. crbrale a*in dHliminer une ur&ence neuroc%irur&icale.
,d +es circonstances du traumatisme
Bes traumatismes *erms constituent, en 0urope en particulier, la ma4orit des D)/. BHtude des
circonstances y apparact essentielle permettant de rec%erc%er les 2 param:tres responsables des lsions,
lHacclration lors du c%oc, la dure dHapplication des *orces pression < e1tension. Parmi les *acteurs R
prendre en compte, il *aut noter " la notion dHincarcration et sa dure pr4u&eant dHun accident violent
ainsi 3ue de la prennisation dHun tat de c%oc ou de troubles ventilatoires, les p%nom:nes de
dclration 4ection, c%ute dHune %auteur de plus de 3 m:tres..', et la prsence dHautres victimes
&ravement atteintes ou dcdes. Dous ces *acteurs sont en *aveur de lsions associes. )ertains terrains
prsentent des ris3ues spci*i3ues " en*ants, *emmes enceintes, traitement anti2a&r&ant ou anticoa&ulant.
,e +es associations lsionnelles
Bes neurotraumatismes avec polytraumatismes rendent la prise en c%ar&e initiale plus comple1e. 0n e**et,
dHune part lHe1amen clini3ue initial est alors le plus souvent peu contributi* du *ait des troubles de la
conscienceT ce 3ui impli3ue 3ue les lsions e1tracrbniennes doivent Utre systmati3uement rec%erc%es
car elle vont conditionner les modalits de la prise en c%ar&e. $Hautre part lH%ypo1mie et lH%ypotension
a&&ravent un D) et peuvent, &alement crer un tableau neurolo&i3ue 3ui disparact ou apparact mineur
apr:s restauration de ces 2 constantes vitales. 0lles vont, alors, intervenir dans le type de prise en c%ar&e
et la %irarc%ie des ur&ences R traiter. Ainsi, le bilan des lsions associes est le plus souvent bas sur les
e1amens radiolo&i3ues et c%o&rap%i3ue prati3us en *onction de lHtat cardio2pulmonaire du patient. )es
e1amens sont conduits R partir de protocoles pr tablis et crits, coordonns par un seul mdecin
dHe1prience.
,C +es indications de la 7DM crrale en ur$ence
Apr:s un D) les si&nes clini3ues et lItat du patient sont dterminants pour lIindication dIune D$.
crbrale. Drois dIentre eu1 sont su**isamment pertinents sur le plan statisti3ue . -l sIa&it" de lIe1istence
dIun d*icit neurolo&i3ue, de la prsence dIune amnsie post2traumati3ue ou de la prsence dIune
into1ication alcool et<ou dro&ue'. )es crit:res sont su**isants pour dpister une lsion c%irur&icale mais
pas pour les lsions crbrales du D) mineur, le /)( montrant ici ses limites. (i la conduite R tenir paract
bien tablie l!0,!!m les auteurs ont tent de d*inir une li&ne de conduite pour les patients avec un /)( \
!3 ou entre 72!3. $ans cette derni:re situation en particulier, tous insistent sur les limites de lIe1amen
neurolo&i3ue !2,!3' et, sur la ralisation dIune D$. systmati3ue en cas de perte de connaissance 3uelle
3uIen soit la dure ainsi 3uIen cas dIamnsie. Au total, dans les %eures suivant un D), le patient doit
bn*icier dIun bilan scanno&rap%i3ue crbral sans in4ection de produit de contraste.
,$ 7echnique de la 7DM crrale
Bes contraintes tec%ni3ues et le maniement des *acteurs de contraste et de rsolution spatiale de lIima&e
conduisent au1 propositions suivantes "
- ralisation dIune vue latrale du crbne numrise servant R dterminer les coupes R raliser et
permettant au clinicien un repra&e prcis.
- e1ploration en coupes *ines 325 mm' de la *osse postrieure et du *oramen ma&num inclus
4us3uIau niveau des clinogdes postrieures e1ploration des citernes de la base' T
- e1ploration de lIta&e supratentoriel en coupes de ,2!0 mm dIpaisseur 4us3uHau verte1 a*in de ne
36
pas mconnactre une *racture coronale lsant le sinus sa&ittal suprieur'"
- les coupes doivent Utre visualises avec un double *enUtra&e, lIun adapt au syst:me nerveu1
central citernes comprises' et lIautre au1 os du crbne c%arni:re cervico2occipitale, base, voWte et
*ace'.
Bes scanners rcents, &rbce R leur capacit dHac3uisition rapide, doivent permettre une e1ploration plus
labore. Ainsi, en sus de la c%arni:re cervico2occipitale, les patients dont le /)( est in*rieur R 5 sont
des candidats R une e1ploration de la c%arni:re cervico2t%oraci3ue lHac3uisition spirale est tr:s rapide',
essentiellement en raison de la di**icult R interprter cette r&ion sur les clic%s radio&rap%i3ues
standards. A ces considrations tec%ni3ues, il *aut a4outer lHintrUt dHavoir un patient par*aitement
immobile pour viter les arte*acts dus au1 mouvements 3ui rendent di**icile lHinterprtation de la D$..
Pour cela, le patient doit Utre sous sdation et donc surveill par un anest%siste2ranimateur.
,h 0nterprtation des ima$es tomodensitomtriques
-l est intressant de connactre lHanatomie normale du cerveau %umain en coupes D$. vous pouve6 vous
r*rer au1 adresses suivantes sur le Seb " %ttp"<<SSS.cid.c%<$A9-$<%ead.%tml et
%ttp"<<SSS.med.%arvard.edu<AANB-B<'. Avant de dbuter la D$., il convient dHenre&istrer les
caractristi3ues du patient, la date et lH%eure ainsi 3ue lHorientation anatomi3ue, en &ardant en mmoire
3ue la droite est R &auc%e et inversement. (elon la densit des di**rentes structures crbrales,
lHabsorption des rayons varie du blanc os' au noir air' >i& !' BHinterprtation des ima&es
tomodensitomtri3ues est sous2tendue par deu1 interro&ations " Fuelle ima&e dtecter M Fue si&ni*ie cette
ima&e M Be tableau -9 rsume les di**rents aspects attendus.
,i +es ases du dia$nostic lsionnel
?0,+es lsions parench&mateuses primaires
-l nHest pas rare de ne retrouver aucune lsion parenc%ymateuse R la D$. crbrale. 0n e**et, les lsions
a1onales di**uses de la substance blanc%e doivent sHaccompa&ner de lsions %morra&i3ues su**isamment
volumineuses pour Utre ob4ectives R la D$.. Ailleurs, la D$. ne montre 3ue des lsions osseuses de la
base ou de la voWte' ou des lsions sous cutanes tmoi&nant de lHe1istence et du si:&e dHun impact.
?00,+es lsions aEonales diCCuses
Bes lsions de cisaillement de la substance blanc%e reprsentent le de&r le plus sv:re des lsions
a1onales di**uses. 0lles se traduisent par des petites *la3ues %yperdenses %morra&ies' rparties de *a?on
centrip:te, de la 4onction cortico2sous2corticale, R la partie %aute du msencp%ale centre ovale, corps
calleu1, capsule interne, r&ion sous t%alami3ue' Ba composante %morra&i3ue est par*ois tr:s importante,
ralisant un vritable %matome pro*ond dont le si:&e rappelle celui de lH%matome spontan de
lH%ypertendu artriel'. )es lsions de cisaillement sont *r3uemment associes R une %morra&ie
ventriculaire, dont lHimportance est variable. $ans certains cas, cette %morra&ie ventriculaire reprsente
la seule traduction en D$. dHune lsion de cisaillement. )Hest une ventualit rare 3Z des D)/' mais sa
prsence est un *acteur pronosti3ue p4orati* .
?000,+sions encphaliques loaires Cocales 3 contusions KattritionKhmatomes intra crrauE.
Beurs ima&es en D$. est *onction de lHimportance de la composante %morra&i3ue, des p%nom:nes
isc%mi3ues et fdmateu1. Be dlai de la ralisation du scanner par rapport au traumatisme 4oue un rVle
important dans lHaspect des ima&es. 8n observera ainsi" soit des lsions purement %yperdenses, soit un
mlan&e dH%yper et dH%ypodensit aspect en mosag3ue', voire des %ypodensits isoles, dont la distinction
avec des p%nom:nes purement isc%mi3ues nHest pas tou4ours vidente >i& 2'.Bes contusions crbrales,
par d*inition super*icielles, sont di**icilement visualisables sur les D$. ralises tr:s prcocement. 0lles
deviendront mieu1 visibles vers la 2#:me<#5:me %eure, du *ait du dveloppement de la raction
fdmateuse et des p%nom:nes isc%mi3ues. )es lsions encp%ali3ues lobaires *ocales peuvent Utre
uni3ues, mais elles sont en *ait le plus souvent multiples et bilatrales, associes par*ois R des lsions
e1tra crbrales ;0$, ;($' et<ou R des lsions de cisaillement de la substance blanc%e. Beur
topo&rap%ie dpend du mcanisme lsionnel " les lsions dHimpact et de contrecoup intressent la
3,
conve1it *rontale, temporo2paritale, ou occipitale' T les lsions dHacclration<dclration prdominent
dans les r&ions *ronto2temporo2basales en re&ard du pla*ond de lHorbite, de lHarUte de la petite aile du
sp%nonde et de la *osse temporale. Ba D$. prcise le caract:re e1pansi* de ces !sions et apprcie leurs
volumes %auteur 1 lar&eur 1 paisseur 1 0,5'. BHimportance de lHfd:me, des p%nom:nes vasomoteurs,
le volume des %morra&ies et la compliance crbrale e1pli3uent lHe1istence ventuelle et lHimportance
dHun e**et de masse >i& 2'. Ainsi, les lsions de petite taille, peu fdmateuses ou celles survenant c%e6
des su4ets dont le cerveau a une bonne compliance personnes b&es, t%yli3ues c%roni3ues' peuvent
nHavoir aucun caract:re e1pansi*. Ailleurs, les lsions encp%ali3ues locales e1ercent un e**et de masse
sur " le syst:me ventriculaire e**acement dHune corne *rontale' ou sur les sillons de la conve1it 3ui
deviennent invisibles',R un de&r de plus, la lsion retentit sur la li&ne mdiane donnant une ima&e de
dplacement du septum inter ventriculaire, et en*in, leur retentissement sur les citernes de la base.
0@,Cas particuliers 3
Bes lsions %aut situes dans lH%misp%:re et les lsions tr:s basales peuvent avoir un caract:re e1pansi*
sans dplacer pour autant les structures mdianes. 0n revanc%e, certaines lsions temporales peuvent
comprimer directement la partie %aute du tronc crbral, sans dplacer la li&ne mdiane T dans ce cas, les
citernes peuvent Utre d*ormes ou e**aces. Bes lsions multiples et bilatrales ou celles associes R un
;0$ controlatral peuvent avoir un caract:re e1pansi* alors 3ue la li&ne mdiane est en place.
@,+sions de la Cosse postrieure
Bes lsions primitives du tronc crbral " lHtude du tronc crbral en D$. est di**icile, compte tenu de sa
taille et de son Qenvironnement osseu1Q. Nous avons vu 3ue les lsions de cisaillement intressaient de
*a?on di**use la substance blanc%e %misp%ri3ue, le diencp%ale et la partie %aute du msencp%ale. 0n
*ait, les lsions primitives du tronc crbral sont e1ceptionnelles, il sHa&it le plus souvent de lsions
secondaires par compression.
Bes lsions crbelleuses " les attritions et %matomes crbelleu1, les %matomes sous et e1tra durau1
ai&us de la *osse postrieure sont rares. Fuand ils e1istent, ils peuvent Utre responsables dHune
compression directe du tronc crbral et<ou dHune %ydrocp%alie ai&u] par obstacle R lHcoulement du
B.).R.
@0,+es plaies cranio-crrales
0lles se traduisent en D$., par une atteinte des divers plans cutan, osseu1, crbral'. 8n observe
souvent " un *oyer dHattrition parenc%ymateuse, avec des 6ones dH%yperdensit %morra&ie' dH%ypodensit
ncrose, isc%mie, fd:me', la prsence dHair intracrbnien voire celle de corps tran&ers. )ette lsion
crbrale peut sHassocier R la prsence de san& sous ou e1tra dural. Ba D$. prcise lHe1tension e1acte des
lsions, notamment en pro*ondeur, et apprcie lHimportance du &on*lement crbral ractionnel ainsi 3ue
son retentissement sur la li&ne mdiane et les citernes de la base.
@00,+e $onClement crral diCCus isol Vrain sUellin$V .
-l intresse le plus souvent les deu1 %misp%:res et apparact tr:s prcocement apr:s le traumatisme. (on
intensit est variable. Bes ventricules latrau1 sont petits ou virtuels, le --- :me ventricule e**ac ou
absent, les citernes de la base mal visibles, d*ormes ou totalement absentes. Ba densit du parenc%yme
crbral est normale voire discr:tement %yperdense avec par*ois un aspect de pi3uet %morra&i3ue'. )e
&on*lement crbral prcoce, surtout *r3uent c%e6 lHen*ant et lHadolescent, serait secondaire R un
p%nom:ne de vasodilatation prcoce, di**us et intense. Bes tableau1 clini3ues 3ui correspondent R cet
aspect en tomodensitomtrie sont de svrit variable, allant du respect de la conscience au coma pro*ond
avec si&nes a1iau1. +ne corrlation R lIlvation de la P-) nHest pas tou4ours retrouve. Plus rarement, le
&on*lement crbral isol nHintresse 3uHun seul %misp%:re. )e dia&nostic de &on*lement crbral, dit
isol, est souvent port par e1c:s c%e6 un bless dans le coma. -l *aut se rappeler 3ue les ventricules dHun
en*ant sont de petite taille et 3ue les citernes de la base peuvent Utre isodenses, du *ait de lH%morra&ie
sous arac%nogdienne.
35
@000,+es lsions eEtra-crrales
Be san& ou lHair peuvent sHaccumuler entre le tissu crbral et la table interne des os du crbne. Ba pression
e1erce par de telles collections peut entracner des lsions crbrales secondaires. -l peut sHa&ir des
%matomes e1tra2durau1, sous2durau1 et des pneumencp%alies.
;matome e1tra2dural
)lassi3uement, il sHa&it dHune lsion %yperdense san& coa&ul' 4u1ta2osseuse, de *orme biconve1e, bien
limite. Ailleurs, lHima&e est moins typi3ue, in%omo&:ne, avec des 6ones %ypo ou isodenses tmoi&nant
de la prsence de san& non coa&ul %morra&ies tr:s rcentes ou prsence de troubles de la crase
san&uine' >i& 3'. Par*ois, lHe1istence dHair *racture ouverte ou par e**et de cavitation' e1pli3ue le
caract:re %tro&:ne de lHpanc%ement e1tra2dural. Ba D$. prcise par*aitement lHtendue de
lH%matome, son paisseur, lHimportance de lHe**et de masse 3uHil e1erce dplacement de la li&ne
mdiane'. )et e1amen permet de porter *acilement le dia&nostic des ;0$ de localisation rare ou atypi3ue
*ronto2polaire, occipitale, sous temporale, *osse postrieure, ;0$ multiples'. Ba D$. retrouve
*r3uemment des lsions intracrbrales associes, 3uHil sHa&isse soit de lsions en re&ard de lH;0$, soit
de lsions controlatrales Qlsions de contrecoupQ'. Ba rptition de la D$. apr:s vacuation de lH;0$
dvoile secondairement ce type de lsions.
)as particuliers " la ralisation routini:re du D$. en neurotraumatolo&ie, met r&uli:rement en vidence
des ;0$ de petit volume lame dHe1tra2dural'. BHpaisseur e1acte de ces %matomes est *acilement sous2
estime, compte tenu de lHe**et de volume partiel. $e tels panc%ements peuvent au&menter
secondairement de volume, probablement du *ait dHun traitement ma4eur de lH%ypertension
intracrbnienne' ou se rsorber spontanment.
;matomes sous2durau1
Dypi3uement, lHpanc%ement coa&ul se traduit par une %yperdensit 4u1ta2osseuse, de morp%olo&ie
*alci*orme ou biconcave et moins bien limit ce 3ui lHoppose R lH;0$. -l s tend souvent R lHensemble de
la conve1it %misp%ri3ue en respectant souvent les pVles *rontau1 et occipitau1 >i&. #'. Par*ois,
lHpanc%ement sous dural est *ocalis en re&ard dHun *oyer dHattrition. Ba densit de lH;($ est souvent
moins %omo&:ne 3ue lH;0$. Ba D$. ne permet pas tou4ours de distin&uer lH%matome sous dural ai&u
pur il en prcise lHpaisseur et le retentissement sur les structures mdianes', de lH%matome sous dural
associ R des lsions %misp%ri3ues &on*lement isol de lH%misp%:re ou *oyer dHattrition crbrale
rompu au corte1' voir R un ;0$. -l est alors important de comparer lHpaisseur de lH%matome R
lHimportance du dplacement de la li&ne mdiane
;ydromes
-l sHa&it dHune accumulation anormale de B.).R. dans lHespace sous2dural, appele selon les auteurs
%ydrome, %y&rome ou mnin&ite sreuse. Be premier mcanisme invo3u est une dc%irure de la
membrane arac%nogdienne, secondaire au traumatisme ou iatro&:ne, &nrant un *lu1 unidirectionnel de
B.).R. par un e**et de valve. .ais les %ydromes de survenue secondaire, dont la *r3uence est la plus
&rande, sHe1pli3ue par le collapsus crbral secondaire lors de la rsolution dHun &on*lement crbral. Ba
D$. retrouve *r3uemment dans ces cas une dilatation ventriculaire associe. $e la mUme *a?on, les
%ydromes peuvent sHobserver apr:s lHe1r:se dHun %matome e1tra ou intracrbral, probablement par
leve de la compression. Bes autres mcanismes incrimins dans leur constitution sont le bloca&e de
rsorption du B.).R. au niveau des &ranules de Pacc%ioni lors des %morra&ies mnin&es,
lH%yperpression veineuse, lHappel osmoti3ue du *ait de la prsence de san& dans lHespace sous2dural ou des
troubles de la permabilit des vaisseau1 durau1. 01ceptionnels sur les D$. des #5 premi:res %eures, ils
apparaissent entre le deu1i:me 4our et la deu1i:me semaine. -ls se prsentent comme des collections
e1tra2crbrales *alci*ormes 4u1ta2osseuses dont les contours internes sont irr&uliers. Beurs
caractristi3ues scano&rap%i3ues sont leur %ypodensit immdiate, leur %omo&nit, leur densit
similaire ou l&:rement suprieure R celle du B.).R. et lHabsence de re%aussement apr:s in4ection de
produit de contraste. Beur localisation est le plus souvent *ronto2paritale. -ls nHentracnent %abituellement
pas dHe**et de masse sur le syst:me ventriculaire. BHobservation dHun panc%ement sous2dural %ypodense
apr:s la troisi:me semaine pose un probl:me dia&nosti3ue avec un %matome sous2dural c%roni3ue.
37
Pneumencp%alie
Ba prsence dHair intracrbnien si&ne %abituellement lHe1istence dHune br:c%e osto2durale. )ette
pneumocp%alie peut si&er dans lHespace sous dural, les citernes de la base ou le syst:me ventriculaire
plus rarement lHair est e1tra dural'.
;morra&ies mnin&es
BH%morra&ie mnin&e %morra&ie sous arac%nogdienne' est *r3uente. 0lle est par*ois isole. 0lle se
traduit par un liser %yperdense de la conve1it, e**a?ant les sillons. 8n la retrouve pr*rentiellement
dans la scissure inter%misp%ri3ue, le lon& de la *au1 du cerveau ou au niveau de la tente du cervelet,
dont elle dessine lHima&e. )ette %morra&ie sous arac%nogdienne peut intresser les citernes de la base 3ui
prennent un aspect iso ou %yperdense ces ima&es peuvent Utre interprtes R tort, comme des si&nes
dHen&a&ement crbral'. 01ceptionnellement, lH%morra&ie cisternale est massive, responsable dHun
bloca&e de la circulation du B.).R. dont tmoi&ne lH%ydrocp%alie associe dilatation ventriculaire'.
BH%morra&ie sous2arac%nogdienne traumati3ue a une valeur controverse, mais la ma4orit des auteurs
pensent 3uHelle a&&rave le pronostic, car elle serait R lHori&ine du vasospame post2traumati3ue. -l convient
avant de porter ce dia&nostic dIe**ectuer une an&io&rap%ie des vaisseau1 crbrau1 pour liminer la
rupture dIune mal*ormation vasculaire.
@0?,+es lsions dFapparition secondaire
0lles peuvent survenir 3uand une no*ormation intracrbrale %matome, fd:me crbral di**us ou
localis' au&mente le volume intacrbnien e**et de masse' dans lHespace con*in de la boite crbnienne. -l
peut en rsulter 3 types de lsions " la %ernie crbrale, lHin*arctus crbral post2traumati3ue et les lsions
isc%mi3ues par compression vasculaire. Bes *istules de B)R, les pneumencp%alies et les encp%aloc:les
post2traumati3ues sont les complications des *ractures de os du crbne associes R des lacrations de la
dure2m:re.
0n&a&ements crbrau1
BHen&a&ement crbral se produit 3uand une 6one lsionnelle dplace les structures normales du cerveau.
)in3 types de dplacement sont dcrits " en&a&ements sous2*alci*orme, central descendant et ascendant',
R travers les ailes sp%nogdales et les en&a&ements amy&dalien.
$n'a'ement sous)&al"i&orme
-l est d*ini par lHen&a&ement de la partie interne et basale du lobe temporal D5' entre le bord libre de la
tente du cervelet et le tronc crbral. -l est du R un dplacement de la li&ne mdiane, d*inie par la droite
4oi&nant la crista &alli R la protubrance occipitale interne. )e dplacement est si&ni*icati* dHun point de
vue c%irur&ical 3uand il est suprieur ou &al R 5 mm >i&. 3 et #'. Ba mydriase unilatrale et lH%mipl&ie
puis la dcrbration en sont lHe1pression clini3ue %abituelle. Bes ima&es observes en tomodensitomtrie
vont dpendre du de&r dHen&a&ement. $ans un premier temps, le ventricule %omolatral est comprim.
Au *ur et R mesure 3ue lHe**et de masse au&mente, du *ait dHune obstruction mcani3ue du trou de .onro,
une dilatation du ventricule controlatral est observe. Ba compression du cerveau contre la *au1 entracne
une isc%mie uni ou bilatrale %ypodensit de *orme trian&ulaire' correspondant au territoire de lHart:re
communicante antrieure.
$n'a'ement "entral #es"en#ant
-l correspond R la %ernie de la partie in*rieure et mdiane du lobe temporal au travers de lHincisure
tentorielle. )e type dHen&a&ement dcrit un dplacement, une compression puis une rotation du
msencp%ale dont le sens varie selon la prdominance antrieure ou postrieure de la %ernie et se traduit
en D$. par une encoc%e du bord %omolatral des citernes suprasellaires 3ui deviennent asymtri3ues.
+ne %ydrocp%alie sustentorielle, en&endre par la compression de lHa3ueduc et lHoblitration des citernes
de lHincisure tentorielle sHe1prime par une dilatation du ventricule controlatral, prdominant au niveau de
la corne temporale. $es ramollissements des lobes occipitau1 %omo ou controlatrau1 sont secondaires R
la compression des art:res crbrales postrieures elle2mUme contre lHincisure tentorielle. (i lHart:re
c%orogde antrieure %omolatrale est comprime, une atteinte isc%mi3ue du lobe postrieur de la capsule
interne est observe. +ne compression du ner* oculomoteur ad4acent ---' conduit R une dilatation
pupillaire %omolatrale.
#0
$n'a'ement "entral as"en#ant
BHen&a&ement central ascendant sHobserve dans deu1 entits clini3ues" soit une lsion e1pansive de la
*osse postrieure comprimant le tronc directement, ou par le biais dHun en&a&ement des amy&dales
crbelleuses, soit une dcompression rapide de lHespace sustentoriel. Ba D$. met en vidence un
amincissement et une distorsion de cette r&ion. BHvolution terminale se *ait vers une %ydrocp%alie du
troisi:me ventricule et des ventricules latrau1 par compression de lHa3ueduc de (ylvius. )e type
dHen&a&ement ne sHobserve 3ue tr:s rarement du *ait de lHe1istence 3uasi constante de lsions
sustentorielles associes.
$n'a'ement travers les ailes #u sp*no:#e
)e type dIen&a&ement rsulte dHun mouvement du cerveau R travers lHaile du sp%nogde, secondaire R une
lsion e1pansive de la *osse crbrale antrieure ou moyenne. +ne %morra&ie sous2arac%nogdienne de la
r&ion sylvienne ou le re%aussement du se&ment %ori6ontal de lHart:re crbrale moyenne apr:s in4ection
de produit de contraste sont de bons si&nes tomodensitomtri3ues. $es isc%mies dans les territoires des
art:res crbrales moyenne et antrieure sont classi3uement associes.
$n'a'ement am!'#alien trans&oraminal
BHen&a&ement amy&dalien survient lors de lsions traumati3ues sustentorielles, R la suite dHun
en&a&ement descendant transtentoriel, ou en cas dHtroitesse con&nitale de lHincisure tentorielle. 0n
D$., une oblitration de la &rande citerne secondaire R un dplacement vers le bas des amy&dales
crbelleuses et une %morra&ie de la r&ion amy&dalienne sont deu1 si&nes vocateurs. 0nsuite, une
%ydrocp%alie obstructive au niveau du 3uatri:me ventricule compli3ue lHvolution. BHissue ultime de ce
type dHen&a&ement est lHarrUt cardiorespiratoire par compression du tronc crbral, prcd dHune
mydriase bilatrale aractive.
@?,+a 7DM 3 mo&en dFapprocher la pression intracrLnienne Q
Ba D$. est videmment lIe1amen de c%oi1 dans de telles situations. )ertaines 3uipes ont tentes
dHutiliser les donnes du D$., pour approc%er lHe1istence dHune ;-). -l *aut toute*ois savoir 3uHil nHy a
pas de paralllisme absolu entre lHima&e au D$. et lHe1istence ou la probabilit de dveloppement dHune
;-). Plusieurs situations sont R envisa&er"
2 une D$. normale R lHadmission du bless, limine dans 70Z des cas environ, lHe1istence ou la
possibilit de dveloppement secondaire dHune ;-), sau* si il e1iste des *acteurs de ris3ue associ b&e
\#0 ans, si&ne de localisation et Pa syst [70 mm;&' T
2 un &on*lement crbral di**us isol ne tmoi&ne pas tou4ours, de lHe1istence dHune ;-). -l en est de
mUme du &on*lement crbral di**us accompa&nant les lsions encp%ali3ues *ocales ou les lsions de
cisaillement de la substance blanc%e T
2 par contre, le dplacement des structures mdianes et les autres si&nes dHen&a&ement, sont le plus
souvent associs R une au&mentation de la P-) Qmais lR encore, rien nHest absoluQ.
$e nombreuses tudes ont compar les donnes de lIima&erie avec des mesures de la P-). Bes lsions
spontanment %ypo ou %yperdenses, lI%ydrocp%alie en particulier lors3uIelle est active avec des si&nes
de rsorption transpendymaire' constituent autant de si&nes latents dH;-). $es si&nes indirects tels 3ue
lIe**acement des sillons corticau1 ou le comblement des citernes primsencp%ali3ues permettent
&alement dIa**irmer lIau&mentation de la P-). .ars%all et al trouvent 3ue la disparition ou la
compression des citernes de la base est le si&ne le plus spci*i3ue et le plus sensible de lH;-)" ,5Z des
patients nHayant plus de citerne de la base visible et 55Z de ceu1 3ui ont une disparition partielle
prsentent une ;-) suprieure R 30 mm;&. Ba dviation de la li&ne mdiane de plus de 5 mm, mesure
sur la coupe 3ui visualise la meilleure ima&e des cornes *rontales, indi3ue une P-) suprieure R 20
mm;&, les dviations in*rieures R 5 mm nItant pas corrles si&ni*icativement avec la P-) T
#!
@?0,+es 7DM rptes en phase ai$uP
Nous avons d4R souli&n le caract:re voluti* des lsions post2traumati3ues initiales, la survenue de
lsions secondaires, et lHe1istence de lsions dHapparition retarde. Ainsi, la D$. reprsente un lment
de surveillance inestimable, pour plusieurs raisons " lHvolution des ima&es peut prcder lHa&&ravation
clini3ue T certains traitements mdicau1 la sdation' empUc%ent une surveillance clini3ue correcte T la
P-), lors3uHelle est enre&istre, peut rester normale, alors 3ue Tles lsions sHa&&ravent. Ainsi, un premier
bilan D$. de contrVle est indi3u " en cas dHau&mentation des valeurs de la P-), de si&ne de
dtrioration clini3ue, dIabsence dHamlioration clini3ue et toutes les *ois oh le premier bilan a t ralis
dans les 3 premi:res %eures suivant le traumatisme, en particulier si la premi:re D$. est normale ou en
prsence dHanomalie mineure. Par la suite, la D$. sera rpte devant une a&&ravation de la clini3ue
et<ou une lvation de novo de la P-). )ependant, il *aut souli&ner lHabsence dHintrUt des D$.
systmati3ues de contrVle, lors3ue le patient sHamliore sur le plan clini3ue ou lors des pousses de P-) si
celle2ci sont d4R e1pli3u. 0n e**et, le dplacement de ces patients est source dHA)(8(.
@?00,Cas particuliers
Doute suspicion de lsions vasculaires d*icit neurolo&i3ue non e1pli3u par les ima&es D$., mise en
vidence dHune *racture de la base, cervical&ies et<ou syndrome de )laude Bernard ;orner' ncessite une
an&io2scanner ou une artrio&rap%ie des vaisseau1 du cou' en plus de lHima&erie morp%olo&i3ue, R la
rec%erc%e dHune dissection carotidienne ou vertbrale .
+ne r%inorr%e ncessite lHe1ploration scanno&rap%i3ue R la rec%erc%e dHune br:c%e ostomnin&e, et,
d:s 3ue lHtat du bless le permet, une -R. ou une D$. en procubitus.
Dout D) admis dans une structure comportant un scanner, mais pas de service de neuroc%irur&ie, doit
pouvoir bn*icier dHune tlconsultation spcialise. 0n prsence dHune lsion intracrbnienne, ce
dispositi* permet de poser lHindication de trans*ert et vite ainsi des transports inutiles et domma&eables.
@?000,+es 7DM rptes en phase suai$uP D .!me et /!me semaines,
Ba D$. peut mettre en vidence les panc%ements sous durau1 " %matomes sous durau1 subai&us
lHin4ection intraveineuse de contraste peut Utre utile car ces panc%ements peuvent Utre isodenses',
%ydromes sous durau1. 0lle permet &alement de suivre lHvolution de la taille ventriculaire et celle des
espaces li3uidiens sous arac%nogdiens. 0lle rec%erc%e en*in, certaines complications in*ectieuses " abc:s
crbrau1, empy:mes sus ou e1tra durau1, ventriculites. $ans ce cas, il est recommand de raliser des
D$. avec in4ection de produit de contraste.
@0@,ClassiCication des traumatiss crLniens en Conction de la 7DM crrale
Ba Draumatic )oma $ata BanA su&&:re une classi*ication des D) en *onction des donnes de la
tomodensitomtrie D$.' crbrale tableau ---'. 0lle prsente lIavanta&e de la simplicit et une
validation sur une des plus &randes sries rcentes de patients. Bes lsions intracrbniennes ont t divises
en deu1 cat&ories principales 3ue sont les lsions di**uses et les lsions comprenant une ima&e de %aute
densit dIun volume suprieur 25 m! lsions de masse'. Bes lsions di**uses sont classes en 3uatre
stades selon la visibilit des citernes primsencp%ali3ues et la dviation de la li&ne mdiane. Bes lsions
de masse sont divises en lsions vacues c%irur&icalement et lsions non vacues. Be pronostic
clini3ue est troitement li R la classe D$. des patients. Ba mortalit des patients ayant une lsion de
masse c%irur&icalement vacue est comprise entre #0 et 50 Z. Ba lsion di**use la plus *r3uente est la
lsion de type --. $ans cette cat&orie, le pronostic est *ortement li R lIb&e des patients. 0n dessous de #0
ans, 37 Z des patients ont une rcupration sans s3uelle ou avec des s3uelles modres. Au2dessus de
#0 ans, ce c%i**re tombe R 5 Z. $ans la cat&orie -9, ,5 Z des patients dc:dent ou sont dans un tat
v&tati* R la sortie de lI%Vpital. Ba prsence dIune %morra&ie mnin&e ou intraventriculaire traumati3ue
est &alement un *acteur de mauvais pronostic.
#2
,2 Prise en char$e du traumatisme crLnien
,a 0ndications des traitements mdicamenteuE neuroprotecteurs
-ls ont pour but de limiter les lsions entracnes par les di**rents mdiateurs, les ractions de
pero1ydation lipidi3ue et lIisc%mie, 3ui aboutissent, par lIintermdiaire principalement de lIintrusion
intracellulaire du calcium, R une destruction neuronale et &liale. Be traitement par les corticogdes a t
valu et a prouv son ine**icacit sur le pronostic PAm. $es essais ont t raliss sur la correction de
lIacidit crbrale et sur lIutilisation, potentielle de blo3ueurs des canau1 calci3ues, dIanta&onistes du
&lutamate et sur lIin%ibition des radicau1 libres. A ce 4our aucune des molcules testes nHa pu, en clini3ue
%umaine, prouver son e**icacit.
, 0ndications et aspects techniques de la sur(eillance de la P0C
BIisc%mie crbrale secondaire peut Utre due R des complications intracrbniennes " ;-) *ocale avec
ris3ue dIen&a&ement' ou di**use, toutes deu1 a&&raves par les complications systmi3ues %ypotension,
%ypo1mie'. Ainsi, la surveillance de la P-) est &nralement considre comme tant lHtat de lHart par
les di**rents &uidelines l!,2m. Bes indications de la mesure de la P-) sont dHune part les patients avec un
score de /las&oS [5vri*i apr:s un arrUt de la sdation de 3uel3ues %eures sur un patient stable sur le
plan cardio2pulmonaire et une *ois le bilan lsionnel ralis' associ R un scanner crbral anormal
%matomes, contusions, &on*lement crbral ou compression des citernes pripdonculaires', et dHautre
part, en cas dHabsence de lsion dcelable au scanner crbral, lHe1istence de deu1 ou plus des anomalies
suivantes R lHadmission" b&e suprieur R #0 ans, mouvements dHe1tension uni ou bilatrau1, pression
artrielle systoli3ue PA(' in*rieure R 70 mm;&. $ans lHtat actuel de la tec%nolo&ie , le draina&e
ventriculaire e1terne $90'connect R un capteur de pression e1terne est la tec%ni3ue de mesure de la
P-) la plus prcise, de moindre coWt et la plus *iable. )ette tec%ni3ue permet de plus le draina&e
t%rapeuti3ue de li3uide cp%alo2rac%idien B)R'. Ba mesure de la P-) par un cat%ter miniature
microprocesseur )odman' ou R *ibre opti3ue )amino'' plac dans le cat%ter intra2ventriculaire,
apporte pour avanta&e dHautoriser la mesure de la P-) mUme 3uand le cat%ter ventriculaire est obstru
mais pour un coWt plus lev. Ba mesure de la P-) intra2parenc%ymateuse par ces mUmes cat%ters est
similaire R la mesure intraventriculaire, mais prsente un plus &rand ris3ue de drive du 6ro. (on
principal avanta&e est 3uHelle peut Utre mise en place en de%ors de milieu1 neuroc%irur&icau1. Bes autres
syst:mes de mesure semblent bien moins *iables et ne doivent probablement plus Utre utiliss, sau* cas
particulier.
,c 0ndication du Doppler 7ranscrLnien DD7C,
.t%ode non invasive et non traumati3ue, le $D) permet de mesurer la vitesse circulatoire dans les
principales art:res du poly&one de Pillis. Parmi les diverses tec%ni3ues, la mesure de la vitesse
circulatoire des art:res crbrales moyennes 9).' est la plus utilise. 0n e**et c%e6 le D)/, les
variations de la 9). permettent dHestimer les variations du $(), R diam:tre du vaisseau constant, si la
PA. et la capnie restent constantes, et si lHautor&ulation crbrale est conserve. Ainsi le $D) peut Utre
une mt%ode surveillance recommande pour dtecter et &uider le traitement de lH;-) et du vasospasme
crbral. )ependant, il ne peut 4amais se substituer R la mesure de la P-).
,d 0ndication de la sur(eillance de la *('6
.
Ba (v48
2
mesure la saturation de lH%mo&lobine en o1y&:ne dans le &ol*e de la 4u&ulaire. 0lle ncessite la
mise en place dHun cat%ter dans la 4u&ulaire interne. )Hest une tec%ni3ue invasive 3ui permet dHvaluer
lHo1y&nation &lobale du cerveau et le $(), si lHo1y&nation systmi3ue est maintenue tau1
dH%mo&lobine et (p8
2
constants'. Ainsi, une baisse de la (v48
2
indi3ue une baisse du $() 3ui ne
correspondant pas R une baisse de la consommation crbrale en 8
2
et donc un ris3ue potentiel dHisc%mie
crbrale. A lHinverse une lvation de la (v48
2
rv:le une au&mentation du $() 3ui correspond R une
%yper%mie crbrale. Au total, en raison de son caract:re invasi* et des probl:mes tec%ni3ues, cette
tec%ni3ue est surtout intressante en cas dH;-) r*ractaire lors3uHon dcide en particulier dHutiliser une
%yperventilation pro*onde Pa)8
2
[30 mm;&' et lors3ue les donnes du $D) sont insu**isantes ou non
disponibles.
#3
,e +es autres techniques de sur(eillance
(pectroscopie dans le proc%e in*rarou&e (P-R' et mesure tissulaire des pressions partielles en 8
2
, )8
2
et
du p; .
Ba (P-R pourrait Utre intressante car non invasive, mais nHa pu Utre valide R ce 4our c%e6 les D)/. 0n ce
3ui concerne les mesures des pressions tissulaires, ce sont des tec%ni3ues invasives, coWteuses et 3ui nHont
pas encore taient valides en clini3ue.
+es eEplorations lectroph&siolo$iques
BH00/ est la mt%ode de dtection de crises pilepti3ues ne donnant pas lieu R des mani*estations
clini3ues, en particulier c%e6 le patient curaris. -l est donc surtout recommand dans ce cadre lR. Bes
potentiels vo3us nHapportent rien dans la prise en c%ar&e t%rapeuti3ue des D)/ R la p%ase initiale.
,C 7raitement de lFH&pertension intracrLnienne.
#ases ph&siopatholo$ie de l'H0C
BI;-) est tou4ours la cons3uence dIun ds3uilibre des volumes R lIintrieur de la cavit crbnienne. )%e6
lIen*ant R *ontanelle *erme et c%e6 lIadulte, le crbne a un volume *i1e rempli par la somme des volumes
respecti*s du cerveau, du B)R et du volume san&uin crbral 9()' .+n volume occupant 98)'
%matomes et fd:mes crbrau1' peut sIa4outer au1 volumes intracrbniens d4R e1istants. )e 3ui
sIe1prime par lI3uation suivante" 9 cerveau e 9 B)R e 9() e 98) o constante. Ba drive de cette
3uation par rapport au temps loi de .onroe2Xelly" A9 cerveau e A9 B)R e A9()e A98) o 0'
indi3ue 3ue le syst:me est en 3uilibre pourvu 3ue dans un intervalle de temps donn, les variations des
volumes en prsence sIannulent. (i un des volumes au&mente, un autre volume doit diminuer. 0n
prati3ue, seul le 9 B)R et 9() peuvent prUter de la place. (i la rapidit dIau&mentation des volumes
e1c:de les possibilits de compensation, il en rsulte une au&mentation de la P-), 3ui est proportionnelle
au volume net a4out au syst:me P-) o A 98) 2 9B)R' o AA9'. $e cette p%ysiopat%olo&ie dcoule 6
&rands modules de prise en c%ar&e de lH;-)" la c%irur&ie enl:ve le 98) %matomes ou contusion' ou
enl:ve les contraintes osseuse R lHe1pansion du 98) crbniectomie' T la drivation du B)R diminue le
9B)R, le maintien de la pression artrielle, le maintien de lH%matose et lH%ypocapnie, la sdation, et les
soluts %ypertoni3ues diminuent le 9(). )es derni:res t%rapeuti3ues *onctionnent 3ui si lHautor&ulation
crbrale est prserve. .
+a chirur$ie
Be bn*ice dHun traitement c%irur&ical ur&ent est certain en cas dH%matome e1tra2dural et sous2dural
symptomati3ues paisseur suprieure R 5 mm avec dplacement de la li&ne mdiane suprieur R 5 mm'.
BHintervention en cas dH%matome e1tra2dural est une &rande ur&ence. 0n e**et, on a pu dmonter 3ue,
dans un dlai de ,0 minutes suivant lHapparition dHune irr&ularit pupillaire, le ris3ue de mortalit
au&mente de mani:re si&ni*icative . +n %matome intracrbral ou une contusion %morra&i3ue, dIun
volume suprieur R !5 ml avec dplacement de la li&ne mdiane suprieur R 5 mm et oblitration des
citernes de la base, devrait Utre vacue le plus prcocement possible T une embarrure *erme compressive
paisseur \ 5 mm. e**et de masse avec dplacement de la li&ne mdiane \ 5 mm' devrait Utre opre 0n
ce 3ui concerne les contusions %morra&i3ues ou les lsions crbrales de petit volume, la plupart des
3uipes adoptent une attitude conservatrice. Bes crbniectomies dcompressives restent un traitement de
milieu neuroc%irur&ical tr:s spcialis. 0lles ne doivent Utre e**ectues 3uHen cas dH;-) incontrVlable par
le traitement mdical bien conduit.
##
Draina$e (entriculaire eEterne
Ba drivation du B)R R lIaide dIun cat%ter ventriculaire rduit rapidement lI;-). Be draina&e
ventriculaire est e1trUmement e**icace et cIest le traitement de c%oi1 lors3uIil e1iste une ;-) . .ais les
ventricules et les citernes 3ui contiennent le B)R peuvent Utre comprims par la prsence dIune masse
intracrbnienne e1pansive. )eci limite alors le volume disponible pour lIinsertion du cat%ter et le draina&e
du B)R. 0n outre, son e**icacit peut sIpuiser si les *acteurs en cause sont tels 3uIils aboutissent R
lIe**acement ventriculaire complet. $e plus, en prsence dIune lsion e1pansive unilatrale, le draina&e
intempesti* du ventricule controlatral ris3ue de ma4orer le &radient de pression. Pour toutes ces raisons, il
convient dIimposer au draina&e une contre2pression de !0 R !5 mm;& en surlevant le rcipient de recueil
du syst:me de drivation. BIemploi dIun syst:me de draina&e *erm et la limitation du nombre
dIinterventions sur la li&ne permettent de minimiser le ris3ue dIin*ection 0,, R 2 Z des cas'.
Contrle de la pression artrielle
Bes patients traumatiss &raves prsentent le double ris3ue dIUtre en collapsus et dIavoir une lsion
crbrale e1pansive. Plusieurs tudes clini3ues ont dmontr 3uHun collapsus PA( [ 70 mm;&' tait
si&ni*icativement associ R une volution d*avorable. Ainsi, tous les pisodes %ypotensi*s doivent Utre
prvenus ou immdiatement traits. 0n e**et, deu1 cas de *i&ure sont R considrer selon la conservation ou
la disparition de lIautor&ulation du $() vis2R2vis des variations de la pression artrielle. $ans le premier
cas, la baisse de PA. est compense par la vasodilatation pour maintenir le $(), ce 3ui au&mente le
9(). )ette variation de volume au&mente la P-) et ampute la PP). -l sIa&it de la cascade vasodilatatrice
dcrite par Rosner et al , dont lIaboutissement est lI%ypo1ie crbrale. $ans le second cas, en lIabsence
dIautor&ulation, la baisse de la PA. diminue le $(), crant par2lR mUme les conditions dIune %ypo1ie
crbrale. A lHinverse, si lHautor&ulation est conserve lHau&mentation de PA( est compense par la
vasoconstriction pour maintenir le $(), ce 3ui diminue le 9() et la P-) cascade vertueuse
vasoconstrictrice'. Par ce biais lHau&mentation de la PA constitue en elle2mUme un module t%rapeuti3ue
de lH;-).
Bes patients %ypotendus doivent Utre traits comme des patients %ypovolmi3ues, ce 3ui impli3ue la
ralisation dHune preuve de remplissa&e. Bes crit:res de c%oi1 du solut de remplissa&e sont dicts par
les proprits de lIendot%lium vasculaire crbral 3ui di**:rent de celles de lIendot%lium vasculaire
e1tracrbral. $ans le tissu e1tracrbral, la taille des 4onctions intercellulaires de lIendot%lium atteint 65
An&strpm, les protines ne traversent pas ces espaces alors 3ue les ions le peuvent. Au niveau du cerveau,
la taille de ces 4onctions atteint , An&strpm, ce 3ui si&ni*ie 3ue mUme les ions ne peuvent les traverser.
Bes tudes sur les variations des pressions oncoti3ues et osmoti3ues ont montr 3ue ce sont
principalement les variations de lIosmolarit 3ui dterminent les mouvements de lIeau au niveau du
cerveau. 0n *onction de ces lments, c%e6 un patient %ypovolmi3ue 3ui prsente un traumatisme crbnien
sv:re, la solution cristallogde de c%oi1 est le Na)l R 0,7 Z et la solution collogde de c%oi1 est
lI%ydro1yt%ylamidon dont lIosmolarit est suprieure R 300 mosm<A&. Be Rin&er Bactate est une solution
%ypo2osmoti3ue 255 mosmol<A&' 3ui doit Utre vite, de mUme 3ue tous les autres soluts %ypo2
osmolaires. Bes soluts alcalins nIont pas leur place dans la ranimation courante du traumatis c%o3u,
mUme en cas dIacidose lacti3ue. -l est dmontr 3uIils a&&ravent lIacidose intracellulaire et provo3uent une
diminution du p; du B)R. BHintrUt actuel pour les soluts sals %ypertoni3ues provient de leurs e**ets
%modynami3ues *avorables pression artrielle, dbit cardia3ue, transport dIo1y&:ne' et ceci pour des
volumes per*uss moindres Qsmall volume ressuscitationQ'. $e plus, ils poss:dent des e**ets r%olo&i3ues
crbrau1 *avorables " au&mentation du $() et de lHapport dHo1y&:ne au tissu crbral par diminution des
rsistances vasculaires crbrales. A ces e**ets, il *aut a4outer les e**ets r%olo&i3ues *avorables de
lI%modilution. Pour pro*iter R la *ois des avanta&es des soluts %ypertoni3ues rapidit dIaction' et des
soluts macromolculaires dure dIaction' la tendance actuelle est au1 per*usions mi1tes %ypertoni3ues et
%yperoncoti3ues. BHe1pansion volmi3ue doit Utre accompa&ne de trans*usion si le tau1 dH%mo&lobine
c%ute en dessous de !0&<!00mB. (i mal&r la correction de la volmie ou lors3ue le patient est en
%ypervolmie modre, la PAm reste in*rieure R 70 mm;&, lIutilisation des catc%olamines R e**et o est
4usti*ie. $ans ces conditions la noradrnaline 0,522&<A&<min' est la plus approprie.
#5
Contrle de lFhmatose et h&pocapnie
BIe**et particuli:rement d*avorable dIune dtresse respiratoire c%e6 le neurotraumatis est bien
document " lIe1istence dIune %ypo1mie [ 65 mm;&' et dIune %ypercapnie \ #5 mm ;&' au&mentent
de mani:re si&ni*icative la mortalit et la morbidit Ainsi, il est souvent ncessaire dIentreprendre des
&estes de ranimation respiratoire avant la vri*ication radiolo&i3ue du rac%is cervical. $ans ce cas, elle
est entreprise avec les mUmes prcautions 3uHen cas de *racture instable du rac%is cervical. Aucune
minerve ne prot:&e contre une mobilisation secondaire du *oyer de *racture. Ba ventilation au mas3ue
semble plus dan&ereuse 3ue lHintubation bien conduite. Ba tec%ni3ue optimale dHintubation est encore
controverse. BHintubation se *ait de pr*rence selon une s3uence dHinduction rapide, en vitant de
prati3uer la manfuvre de (ellicA ris3ue de mobiliser le rac%is cervical'. $ans lHattende dHtudes
permettant de documenter lHavanta&e dHune telle attitude, il est conseill de c%oisir une tec%ni3ue adapte
R la situation et surtout au niveau dHe1prience de lHoprateur et de tenir prUt le matriel pour intubation
di**icile y compris un dispositi* pour cricot%yrogdotomie'.
Ba mactrise de la Pa)8
2
constitue un imprati* constant en pat%olo&ie crbrale. 0n e**et, le )8
2
est
lIa&ent vasomoteur crbral le plus puissant. BIe**et du )8
2
sur le $() est immdiat et sans seuil. Ba
prudence recommande dI%yperventiler systmati3uement mais modrment les patients pour raliser une
%ypocapnie contrVle de scurit de lIordre de 35 mm;&. 0n situation dI;-), lI%ypocapnie peut constituer
lIun des modules t%rapeuti3ues. 0n e**et, la vasoconstriction due R lI%ypocapnie sIaccompa&ne dIune
rduction du 9() et de la P-) associ rduction du $() sans diminution de la consommation crbrale
en 8
2
. $e ce *ait, il convient de ne pas baisser la Pa)8
2
au2dessous de 25 mm;&, car la vasoconstriction
obtenue est telle 3ue la rduction du $() induit une %ypo1ie tissulaire. $e plus, mUme une %ypocapnie
modre, entre 25 et 35 mm;&, sIest rvle dlt:re c%e6 certains patients, surtout lors3uIelle est utilise
de mani:re _prop%ylacti3ue` dans les 2# premi:res %eures . Be dan&er de lI%ypocapnie pro*onde en terme
dIisc%mie crbrale est maintenant bien document par la surveillance de la (v48
2
. 0n e**et, (c%einber&
a observ 3uIune %ypocapnie, au mUme titre 3uIune baisse de PP) ou 3uIune %ypo1mie, entracne une
c%ute de la (v48
2
au2dessous de 55 Z par rduction du $(). -l en conclut 3ue lI%ypocapnie pro*onde ne
doit Utre utilise 3uIen *onction de la surveillance de la (v482. Nanmoins, lH%ypocapnie constitue un des
module t%rapeuti3ue de base de prise en c%ar&e de lH;-) PAm
Au total, le traumatis crbnien doit Utre trait avec une %matose normale. -l semble raisonnable, en
lIabsence de monitora&e du $(), dIviter de ventiler les patients avec une capnie in*rieure R 35 mm;&.
8n se contente dIune l&:re %yperventilation avec une Pa)82 entre 35 et 3, mm;&.
*dation et curarisation
Bes indications et les modalits de la sdation et la curarisation en de%ors du traitement spci*i3ue de
lH;-) sont tr:s variables et discutes. $Hune part, il y a bon nombre dIar&uments pour conclure 3uIelles
in*luencent lIvaluation et le traitement des D)/, mais, dIautre part, elles peuvent prvenir ou diminuer
les A)(8( par leurs actions sur la stabilit %modynami3ue, respiratoire et mtaboli3ue 982'.
BIutilisation des a&ents sdati*s et anal&si3ues est propose de mani:re systmati3ue dans la prise en
c%ar&e des D)/ dans le but de limiter lIau&mentation de la P-) secondaire R lIa&itation, R la douleur, mais
aussi de *aciliter la mise en fuvre de la ventilation arti*icielle intubation' et son utilisation suppression
de la tou1, rponse au stimuli secondaires au1 bronc%o2aspirations, et en*in de permettre le nursin& et la
ralisation des e1amens paraclini3ues D$. crbrale et autres'. .al%eureusement, il nIy a aucune tude
concernant lIin*luence de la sdation sur le devenir des D)/. 0n cons3uence, la dcision de
lIintroduction de la sdation et le c%oi1 des a&ents dpend souvent des %abitudes des mdecins en c%ar&e
de ces patients et des protocoles des centres dIur&ences et dI%ospitalisation. Be c%oi1 *ait appel R 3 classes
p%armacolo&i3ues " les a&ents an1iolyti3ues et %ypnoti3ues, les morp%ini3ues et les curares tableau -9'.
.al&r lIabsence de preuve de lIe**icacit des curares dans la littrature c%e6 les D)/, ces composs sont
utiliss. ;sian& a montr une a&&ravation du pronostic c%e6 des patients curariss par rapport R des
patients non curariss %ospitalisation plus lon&ue, sepsis, pneumopat%ie, mortalit diminue au pri1 de
s3uelles neurolo&i3ues lourdes'. .al&r le caract:re biais, il *aut souli&ner la ncessit dIune &rande
prudence dans lIutilisation de la curarisation c%e6 ces patients. Bes recommandations sont " une utilisation
minimale et par*aitement 4usti*ie, apr:s une sdation par*aite, sous surveillance des pupilles et de la P-).
#6
BIutilisation de lI00/ doit Utre lar&e pour dpister des convulsions.
Au total, la sdation et lIanal&sie sont R prconiser en routine dans la prise en c%ar&e initiale et
secondaire des patients D)/. 8n peut proposer pour une sdation de courte dure, le propo*ol pour
moins de 6 %eures' associ ou non R une morp%ini3ue morp%ine ou su*entanil'. 0n cas dIinstabilit
%modynami3ue, lItomidate ou la Atamine peuvent Utre utiliss pour les toutes premi:res %eures de la
prise en c%ar&e. Pour des sdations plus lon&ues, le mida6olam peut Utre employ, associ R un
morp%ini3ue ou ventuellement R la Atamine. Ba curarisation ne doit Utre utilise 3ue si la sdation
sIav:re insu**isante. Bes indications en ce 3ui concerne lIintubation sont rsums dans le tableau 9--.
0n*in, 2 a&ents ont une place plus spci*i3ue comme module de traitement de lH;-). )e sont le propo*ol
et les barbituri3ues.
Be propo*ol diminue la ).R8
2
, et entracne une vasoconstriction des vaisseau1 crbrau1 ce 3ui rduit le
9() et la P-). Ba PP) doit Utre restaure par lIutilisation de catc%olamines p%drine, ou
noradrnaline' (on utilisation R la p%ase toute initiale du traumatisme, c%e6 un patient %ypovolmi3ue,
doit Utre vit. (on principal intrUt est sa courte dure dHaction.
Bes barbituri3ues dIaction tr:s courte t%iopental' rduisent la ).R8
2
et, par ce mcanisme la P-).
)ependant, les barbituri3ues compromettent &ravement le maintien de lItat %modynami3ue et sont
responsables dIune immunodpression mar3ue. 0n raison dIune redistribution mar3ue des barbituri3ues
dans les tissus &raisseu1, un coma mdicamenteu1 peut persister lon&temps apr:s un traitement par
t%iopental. BIutilisation systmati3ue de barbituri3ues ne sIest pas accompa&ne dIune amlioration du
pronostic c%e6 les patients D)/ . Par ailleurs, lIutilisation des barbituri3ues R *orte posolo&ie entracne une
au&mentation inacceptable de lIincidence des %ypotensions artrielles et des in*ections &raves. Au total,
lIemploi des barbituri3ues ne peut Utre envisa& 3ue de mani:re ponctuelle ou lors des ;-) non contrVles
par les autres traitements .
+e traitement anticon(ulsi(ant
Be rVle de la prop%yla1ie des pilepsies post2traumati3ues reste controvers. 0lles sont classes en
prcoce, survenant dans les , premiers 4ours ou tardive. Ba ma4orit des tudes indi3ue 3ue
lHadministration des antipilepti3ues rduit lHincidence de lHpilepsie post2traumati3ue prcoce, mais pas
lHincidence de lHpilepsie tardive. Ainsi, il est recommand de nHutiliser systmati3uement les
antipilepti3ues 3ue dans les prventions des pilepsie prcoces en particulier c%e6 les patients curariss
et<ou 3ui prsentent en *ait un ris3ue de convulsions. )es ris3ues sont " score de /las&oS [ !0, une
contusion corticale, une embarrure, un %matome sous et e1tra2dural ou intracrbral, une plaie crbnio2
crbrale et une convulsion dans les 2# %eures apr:s le traumatisme. Be c%oi1 des anticonvulsivants se *ait
entre le p%nobarbital 200 m& par 4our' et lIacide valprog3ue 30 m&<A&<4'.
A$ents osmotiques et diurtiques
Bes diurti3ues osmoti3ues sont tr:s utiliss dans le traitement de lI;-) . Be mannitol diminue lI;-) par 3
mcanismes " baisse de la viscosit san&uine et au&mentation du $() 3ui entracne une diminution du
9() par vasoconstriction r*le1e puis diminution du volume du tissu crbral par rduction de lIeau du
secteur e1travasculaire et en*in, diminution du volume du B)R par rduction de sa production.
BIutilisation prolon&e de mannitol peut entracner un tat %yperosmolaire, ce 3ui diminue lIe**icacit du
produit et peut conduire R une insu**isance rnale ai&u] par np%rose osmoti3ue. Par ailleurs, lIe**et
diurti3ue peut entracner une contraction volmi3ue ce 3ui impose la compensation des pertes %ydro2
lectrolyti3ues. 0n*in lIutilisation continue de mannitol peut entracner son accumulation dans les r&ions
lses et entracner alors un p%nom:ne de rebond de lI;-). Pour toutes ces raisons, lIadministration de
mannitol est prconise en bolus de 20 min et non en per*usion continue. BIadministration de 0,25 &<A&
apparact comme su**isante pour traiter une ;-), la dose ma1imale tant de ! &<A&<4our. Au cours du
traitement par mannitol, les lectrolytes san&uins ainsi 3ue lIosmolarit san&uine sont mesurs
r&uli:rement lIosmolarit ne doit pas dpasser 320 mosmol<A&'. Fuand il e1iste un %matome
e1tradural, lIutilisation de mannitol peut Utre responsable dIune au&mentation de son volume. $ans ce cas,
le mannitol ne peut Utre utilis 3uIen cas dIlvation incontrVlable de la P-) avec mydriase' pour &a&ner
du temps avant la ralisation du scanner crbral et du traitement c%irur&ical. Pour viter les e**ets
secondaires mtaboli3ues du mannitol, on peut utiliser du srum sal %ypertoni3ue " ! ml<A& dIune
#,
solution saline R 23,! Z administre en !0 R !5 minutes. BIe**et secondaire ma4eur est lI%ypernatrmie 3ui
nIest pas dlt:re si elle est maintenue en dessous de !55 mosmol<!. +ne acidose avec %yperc%lormie
peut aussi sIobserver. Bes diurti3ues non osmoti3ues tels 3ue le *urosmide et lIacta6olamide a&issent en
rduisant la *ormation du B)R. -ls sont moins e**icaces 3ue le mannitol sur la rduction de la P-).
)ependant lIutilisation combine de mannitol et de *urosmide est syner&i3ue si une normovolmie est
maintenue.
H&pothermie thrapeutique
BI%ypot%ermie diminue la ).R82, et lIutilisation crbrale du &lucose. 0lle peut donc par ce biais
diminuer la P-). +ne %ypot%ermie modre peut entracner une certaine protection crbrale pendant et
apr:s un pisode dIisc%mie. )ependant, en ce 3ui concerne lH%ypot%ermie prop%ylacti3ue les rsultats
dHune tude randomis ont montr son absence dHe**icacit et elle ne peut donc Utre prconis.
,$ Prise en du patient traumatis $ra(e susceptile dFa(oir un 7C).
Prise en char$e prhospitali!re et au sas dFur$ence D"i$ure -,
$es lsions e1tra crbrales associes doivent Utre systmati3uement rec%erc%es c%e6 tout D)/. Beur
description prcise permet de %irarc%iser les ur&ences et les priorits t%rapeuti3ues. $ans ce cadre les
*ili:res de soins ont un rVle R 4ouer. )oncernant la strat&ie de prise en c%ar&e dIun multitraumatis avec
D)/, les donnes de la littrature sont insu**isantes pour *ormuler des recommandations *ondes sur un
niveau de preuve scienti*i3ue lev. 8n peut cependant conclure 3ue " la D$. crbrale ne doit pas
retarder la ranimation symptomati3ue initiale dIun multitraumatis ayant un D)/. 0lle est ralise d:s
3ue le patient est stabilis. +ne dtresse %modynami3ue, R la p%ase de prise en c%ar&e, vo3ue dHabord
une %morra&ie ai&u] abdomen, t%ora1, s3uelette'. $eu1 sites de sai&nement sont plus spci*i3ues du
neurotraumatis " les plaies du scalp et les %morra&ies de la sp%:re 8RB. Bes premi:res sont
systmati3uement sutures, les secondes c:dent le plus souvent R un tamponnement ralis sur le lieu de
la prise en c%ar&e. Ba laparotomie est la procdure %abituelle c%e6 le D)/ dont lItat %modynami3ue est
instable si lIc%o&rap%ie abdominale rv:le une %morra&ie intra2abdominale si&ni*icative. 0n de%ors de
lH%morra&ie, une %ypovolmie peut survenir en cas de diab:te insipide. 0n*in, lHapparition dHune
vasopl&ie e1trmits c%audes, conservation de la diur:se' et<ou dHune bradycardie relative doit *aire
vo3uer une atteinte encp%ali3ue ou mdullaire.
#less stailis par la ranimation
A ce stade, le patient est &nralement 3uilibr pour pouvoir entreprendre un transport dans de bonnes
conditions de scurit. Be bilan minimal pour un traumatis inconscient comporte des radio&rap%ies
simples du rac%is cervical, dorsal, lombaire', une D$. crbrale et une c%o&rap%ie abdominale. 8n
ralise, selon les cas, un complment dIe1amens conventionnels, une D$., une ventuelle an&io&rap%ie
sur un malade stabilis. (elon la disponibilit et lIaccessibilit de la D$., le bilan radiolo&i3ue
conventionnel pourra Utre rduit au minimum, en raison de la possibilit de raliser des topo&rammes
radio&rap%ies numrises ralises par le scano&rap%e'. Ba D$. int&rale est dIintroduction rcente.
0lle peut Utre prati3ue apr:s un clic% de t%ora1 systmati3ue en salle de dc%oca&e sur un patient
stabilis. 0n e**et, la ralisation dHune D$. en ac3uisition %licogdale corps entier permet, avec un
minimum de manipulations et en peu de temps, de raliser un bilan lsionnel prcis et complet . )%e6 le
polytraumatis crbnien, les avis semblent plus parta&s en ce 3ui concerne la prise en c%ar&e prcoce ou
di**re des lsions osseuses. -l nIe1iste aucune tude prospective randomise comparant le devenir R
moyen et lon& terme des patients D) bn*iciant dIune *i1ation c%irur&icale prcoce ou non . -l e1iste
cependant un nombre important dItudes rtrospectives ou prospectives non randomises suivi de co%orte
de patients' permettant de penser 3uIune *i1ation osseuse prcoce est pr*rable . Be &este ort%opdi3ue
pourrait donc Utre prati3u, R condition dIviter tout pisode dI%ypo1mie ou dI%ypotension artrielle .
$ans ces conditions, la *i1ation prcoce ne semble pas a&&raver le ris3ue neurolo&i3ue ou lIincidence des
#5
complications in*ectieuses, mais simpli*ie les soins. 0n cas dIintervention c%irur&icale %morra&i3ue
prvisible, lIindication doit Utre discute con4ointement entre le neuroc%irur&ien, lIort%opdiste et le
mdecin anest%siste2ranimateur ou ranimateur. BIindication de mise en place propratoire dIun
monitora&e de la P-) pour une surveillance peropratoire mrite dIUtre discute.
Concept de prise en char$e de lFH0C
@@,;uels sont les ni(eauE de P0C G traiter Q
Be seuil absolu de P-) R traiter 3ui serait applicable de *a?on uni*orme R tous les patients nHe1iste pas.
)ependant, lHimpact de la P-) sur le pronostic des D)/ apparact li R son rVle R dterminer la PP) ris3ue
dHisc%mie &lobale', et comme indicateur dHe**et de masse ris3ue dHen&a&ement et isc%mie *ocale'.
Ainsi, la PP) peut Utre maintenue par au&mentation de la pression artrielle ce 3ui si&ni*ie 3ue le seuil
absolu de la P-) est alors le principal dterminant dHun ris3ue dHen&a&ement crbral 3ui semble varier
dHun patient R lHautre et, pour un mUme patient, en *onction du temps, des t%rapeuti3ues utilises et aussi
de la localisation des lsions intracrbrales. )ependant, R ce 4our, les donnes actuelles su&&:rent 3ue le
seuil de 20225 mm;& doive *aire instituer un traitement .
@@0,;uel sont les ni(eauE de PPC G traiter Q
Ba PP), est la variable p%ysiolo&i3ue 3ui d*init le &radient de pression &nrant le $() et lIapport
mtaboli3ue. 0lle est donc troitement lie R la notion dIisc%mie crbrale. $e plus, il a t dmontr
3uHil e1iste une au&mentation si&ni*icative du spasme vasculaire crbral post2traumati3ue ainsi 3ue des
modi*ications de lHautor&ulation crbrale et du mtabolisme crbral. -n *ine, une diminution de la PP)
peut mettre en dan&er les r&ions du cerveau d4R soumises R une isc%mie. BHamlioration de la pression
%ydrostati3ue intravasculaire &rbce R lHau&mentation de la PP) peut permettre dIamliorer la per*usion
crbrale. Au total, la P-) doit Utre maintenue au1 alentours de 20225 mm;& et la PP) au2dessus dIune
limite arbitraire de 60 mm;&. )ependant, cette valeur de PP) peut Utre insu**isante c%e6 certains patients
3ui ncessitent une valeur de PP) plus %aute pour viter lIisc%mie crbrale. BIassociation de la
surveillance de la PP), de la (v48
2
et de la mesure de la vlocit du *lu1 san&uin crbral obtenu par
$D) de lIart:re crbrale moyenne' value lI%modynami3ue crbrale . +ne lvation de (v48
2
\,5Z'
est le re*let dHun transport en 8
2
e1cdant la demande en 8
2
. +ne diminution de la (v48
2
[55Z' indi3ue
3ue le $() est insu**isant par rapport R la consommation en o1y&:ne du cerveau, avec une e1traction en
8
2
au&mente. Ainsi, )%an et al ont montr 3ue la surveillance continue de la (v48
2
et de lHinde1 de
pulsatilit mesur par $D) permettent de dterminer un niveau criti3ue au2dessous du3uel lHe1traction en
o1y&:ne au&mente ce 3ui peut Utre le si&ne prcurseur dHune isc%mie crbrale. )e seuil se situe en
moyenne R un niveau de PP) suprieur R ,0 mm;&. )%e6 certains patients, notamment lors3uHil e1iste au
$D) des si&nes de vasospasme crbral, le niveau criti3ue des PP) peut Utre suprieur R 50 mm;&. )es
donnes su&&:rent 3ue les in*ormations obtenues par un monitora&e multimodal (v48
2
et $D)' puissent
permettre de dterminer au lit du patient le niveau criti3ue des valeurs de PP) et de P-) . $e plus, la
(v48
2
et le $D) dans certaines circonstances, peuvent &uider le traitement de lH;-). $Hune part, une
au&mentation des P-) associe R une au&mentation de la (v48
2
et<ou des vlocits mesures au $D)
su&&:re une lvation du $() entracnant une ;-) lH%yper%mie crbrale entracne une au&mentation du
volume san&uin crbral par vasodilatation et donc une lvation de la P-)' 3ui peut Utre traite par
lH%yperventilation. $Hautre part, une ;-) associe R une diminution de la (v48
2
[55Z' et des vlocits
mesures par le $D) su&&:re une rduction du $(), 3ue lHon doit traiter par au&mentation de la pression
artrielle, ou par des soluts %yperosmoti3ues .annitol'. Au total, les recommandations actuelles sont de
maintenir des PP) entre 602,0 mm;&. BHutilisation dHun monitora&e multimodal peut Utre une aide R
dterminer le meilleur niveau de PP) R atteindre. )%e6 certains patients, notamment ceu1 3ui ont un $D)
mettant en vidence un vasospasme crbral, le seuil criti3ue de PP) en dessous du3uel la dsaturation
dans la veine 4u&ulaire apparact (v48
2
[55Z' e1c:de 50 mm;&.
#7
@@00,;ue Caut-il pri(il$ier 3 le traitement du ni(eau de P0C ou de PPC Q
Ba mesure de la PP) devrait pour certains auteurs remplacer celle de la P-) tout au moins en ce 3ui
concerne lHapproc%e t%rapeuti3ue de lH;-) PAm. 0n e**et, dans ce concept une PP) suprieure R ,0
mm;& viterait de &arder une P-) au2dessous de 20225 mm;&. $es tudes de niveau --- de preuve ont
montr des rsultats intressants avec cette approc%e PAm. $Hautres tudes de mUme niveau PAm ont
retrouv des rsultats similaires dans une approc%e privil&iant le niveau de la P-). +ne tude rcente
PAm en comparant la P-) et la PP) comme support de prise en c%ar&e dHune srie prospective de !57
patients montre un pronostic &lobal identi3ue dans les 2 &roupes, mais aussi une dure de la priode de
lH;-) et dH%ospitalisation ainsi 3uHun tau1 de complications plus importante dans le &roupe PP)
d*aillance multi2viscrale et ($RA'.
@@000,+und concept et H0C rCractaire
)ette t%rapeuti3ue, dveloppe par lH%Vpital universitaire de Bund , a pour but de diminuer la P-) a*in de
prvenir le ris3ue dHen&a&ement et le ris3ue dHisc%mie &lobale 3uand il e1iste une perte de
lHautor&ulation crbrale ce 3ui si&ni*ie une inactivit des traitement %abituel de lH;-)'. 0lle est base
sur le *ait 3ue lHfd:me e1tracellulaire est secondaire R une atteinte de la permabilit de la barri:re
%mato2mnin&e. Be principe est donc de diminuer la pression capillaire %ydrostati3ue et de prserver la
pression oncoti3ue a*in de rsorber lHfd:me interstitiel. $ans cet opti3ue, la pression prcapillaire est
diminue par un vasoconstricteur la di%ydroer&otamine' et la pression artrielle par des anti%ypertenseurs
|2blo3uant et o2 a&oniste' tout en maintenant une PP) suprieure R 50 mm;& en surveillant la (v48
2
',
la pression oncoti3ue est maintenue par des per*usions dHalbumine dans le but dHobtenir une
albuminmie suprieure R #0 &<l'. Ba di%ydroer&otamine a lHavanta&e aussi de rduire la P-) &rbce R son
action veino2constrictrice. )ette t%rapeuti3ue a permis de diminuer la mortalit de 53 patients prsentant
une ;-) r*ractaire en les comparant R une srie %istori3ue.
Au total, il semble pr*rable de traiter avant tout le niveau de P-) et de ne pas privil&ier le traitement de
la PP), le concept de Bund peut sHappli3uer dans les cas dH;-) r*ractaire
@@0?,Prise en char$e en ranimation
Dout patient D)/ doit Utre considr R ris3ue dI;-). (ur le plan t%rapeuti3ue, le concept de contrVle de
la P-) 20225 mm;&' avec une PP) entre 60 et ,0 mm;&' est appli3u.
@@?,Position de la tMte
Ba position de c%oi1 du malade est au mieu1 un dcubitus dorsal sans surlvation de la tUte, ce 3ui a
pour but dIamliorer la PP), mUme si cela entracne une l&:re au&mentation de la P-) T ceci, en
particulier, c%e6 les patients 3ui prsentent un tat %modynami3ue instable. Bors3ue lItat
%modynami3ue est stabilis, une lvation de la tUte de 20230^ peut rduire la P-) sans altrer la PP) ni
le $() . Au cours des c%utes brutales de la pression artrielle, la tUte du patient peut Utre repositionne R
plat.
@@?0,Mesure de ranimation s&mptomatique
BI%ydratation doit aboutir R maintenir une volmie normale, en vitant toute in*lation %ydrosode. 8n doit
veiller R &arder un bilan %ydri3ue nul, voire l&:rement n&ati* " lHemploi des diurti3ues *urosmide'
doit Utre lar&e. -l est imprati* dIviter toute %ypo2osmolarit, et une l&:re %ypernatrmie est sou%aitable
\ !#0 mmol<!'. BI%yper&lycmie est R proscrire, et ventuellement R corri&er pour avoir une &lycmie
in*rieure R !0 mmol<!. $ans cette opti3ue, la per*usion des 2# premi:res %eures doit se *aire avec du
srum sal isotoni3ue ou sous *orme de /5 Z enric%i en Na)l 7 &<!'. Ba nutrition est dbut ds la 2#
:me
%eures, le plus souvent par voie entrale. Be patient doit Utre maintenu en normot%ermie 36.523,.5^'.
Be traitement et la prvention des in*ections nosocomiales particuli:rement *r3uentes c%e6 le D)/
surtout en ce 3ui concerne les pneumopat%ies 20 R #0Z' ne di**:rent pas de celui des autres patients de
ranimation. )ependant lHemploi de la dcontamination di&estive slective paract tr:s intressante c%e6 le
D)/ .
BHincidence des complications t%romboemboli3ues 20 R 30Z' ncessite une prvention par des %parines
50
de bas poids molculaires, 3ui ne peut Utre dbut, en &nral 3uHapr:s la premi:re semaine. Ba
compression pneumati3ue intermittente peut permettre de rduire ce ris3ue sans a&&raver les lsions
%morra&i3ues crbrale.
@@?00,Maintien de la pression artrielle et de lFhmatose
Ba PAm doit Utre maintenue au2dessus de 70 mm;& mais en dessous de !00 mm;& au besoin par
lIad4onction de catc%olamines noradrnaline' plutVt 3uHen optimisant le remplissa&e 3ui ris3ue
dHa&&raver lHfd:me crbral voire dHentracner une dcompensation pulmonaire. Dout collapsus doit Utre
corri& le plus rapidement possible par une e1pansion volmi3ue et par des catc%olamines. Be tau1
dH%mo&lobine est maintenu au1 alentours de !0 &.dl2!. Ba ventilation arti*icielle se *ait en ralisant une
normo1ie (p8
2
\ 75 Z' avec une l&:re %ypocapnie 35235 mm;&'.
@@?000,*dation
Bes patients sont sdats si le /()[ 5 et si un dispositi* de mesure de la P-) est mis en place. 0n
lIabsence de surveillance de la P-) les patients ne doivent pas Utre systmati3uement mis sous sdation,
mais seulement sous des a&ents anal&si3ues paractamol ou morp%ine titre', a*in de pouvoir &arder
lHe**icience de lHe1amen clini3ue. )elle2ci, nHest reprise 3ue si apparaissent des si&nes clini3ues
dHa&&ravation neurolo&i3ue dans lIattente de la ralisation dIune nouvelle D$. crbrale et de la mise en
place dIune P-). BHattitude prati3ue R adopter est prsente dans le tableau 9---. 0lle dcoule des ob4ecti*s
R remplir. Bes a&ents ncessaires pour raliser une sdation sont %abituellement du mida6olam ou du
propo*ol associ R de la morp%ine ou du su*entanil, ces derniers pouvant Utre remplac par de la Atamine.
+ne curarisation est par*ois ra4oute, si mal&r une sdation 4u&e optimale le patient prsente tou4ours
des pousses de P-) lors des soins. -l est *ondamental de pouvoir raliser des e1amens clini3ues
neurolo&i3ues rpts. Ba *r3uence peut Utre au&mente c%a3ue *ois 3ue le clinicien le 4u&e ncessaire.
)eci e1pli3ue une *ois de plus lHimportance de disposer dHa&ents dont les e**ets peuvent Utre rapidement
et *acilement reverss. Apr:s le cin3ui:me 4our, la persistance de troubles neurov&tati*s nHimpose pas en
&nral, la reprise dHune sdation pro*onde. 8n *ait appel R la clonidine ou au1 bUta2blo3uants per os ou
-9. +ne a&itation dan&ereuse pour le malade ou les soi&nants peut *aire recourir au1 neurolepti3ues
sdati*s No6inanq' ou R des doses *aibles de propo*ol 30 2 50 m&<%<,0 A&'
@@0@,Prise en char$e des patients prsentant une H0C
Ba pousse dI;-) est d*inie comme lIau&mentation de la P-) suprieure R 20225 mm;& avec une PP)
in*rieure 602,0 mm;& pendant plus de 5 minutes en de%ors de toute stimulation. Doute apparition de
pousse dI;-) de novo ncessite la ralisation dIune nouvelle D$. crbrale R la rec%erc%e dHune lsion
c%irur&icale. +ne *ois 3uHune lsion neuroc%irur&icale est limine, il est inutile voire dan&ereu1 de
rpter la D$. crbrale car le dplacement du patient est source dHA)(8(. $e *a?on concomitante, une
tiolo&ie e1tra crbnienne de lIlvation de la P-) est rec%erc%e et traite " correction dIun trouble
mtaboli3ue %ypercapnie, %yponatrmie ou %ypert%ermie' T traitement dIun dsordre p%ysiolo&i3ue
%ypotension, %ypo1mie, %ypercapnie, a&itation, douleur et convulsions'. Bors3ue ces tiolo&ies sont
limines, le traitement repose sur plusieurs niveau1 >i&.2'. Be traitement de premi:re intention est le
draina&e du B)R si cela est possible. 0n prati3ue la $90 est ouverte pendant 5 minutes 4us3uHau moment
oh elle sHarrUte de donner. )elle2ci est alors re*erme pour contrVler le niveau de P-). (i le patient est
dpendant de la $90, il est alors ncessaire de driver le B)R R intervalles r&uliers. )ependant, la $90
ne doit pas Utre ouverte en permanence car le niveau de P-) ne peut plus Utre mesur, mUme si la P-) est
mesure par un dispositi* de mesure R lHintrieur du cat%ter )amino ou )odman'. 0n e**et, dans
cette situation cHest le niveau du bocal de drivation 3ui est mesur. Bors3ue le patient nHa pas de $90,
ou si celle2ci ne donne plus de B)R, des soluts %ypertoni3ues .annitol ou srum %ypertoni3ue' sont
administrs. 0n cas dHc%ec, on peut recourir R une %yperventilation modre R 30 mm;& de Pa)8
2
ou<et
R lHadministration de propo*ol bolus de 2,5 R 3 m&<A& suivi dHune per*usion de 3 m&<A&<%'. )es derni:res
t%rapeuti3ues peuvent Utre &uides par la prati3ue dHun $D). (i, mal&r tout lH;-) persiste, le recours R
une t%rapeuti3ue plus a&ressive peut Utre appli3u en *onction de lHtude de lH%modynami3ue crbrale
$D) et (v48
2
' comme les barbituri3ues dose de c%ar&e !0 m&<A& -9 lente puis 5 m&<A&<%',
lH%yperventilation pro*onde Pa)8
2
o 25 mm;&,' lHlvation de PAm \ !00 mm;& par de la
5!
noradrnaline, la crbniectomie de dcompression ou la mise en place du _ concept de Bund `.
@@@,Alation du s&st!me de mesure de la P0C et se(ra$e de la (entilation mcanique.
Be dispositi* de mesure de la P-) est enlev 2# R #5 %eures apr:s lHarrUt de la sdation si le patient ne
prsente pas pousse dH;-) et<ou un /)( \5. Be sevra&e de la ventilation arti*icielle est dbut ds cette
priode, a*in de vri*ier 3ue le patient ne prsente plus dH;-) patente avec la ralisation dHune preuve de
mise en tube en D. BHe1tubation est envisa&e ds 3ue le /)( \5. Ba prati3ue dHune trac%otomie nHest
envisa&e 3ue c%e6 les patients ayant des antcdents bronc%o2pulmonaires avec %yperscrtion
bronc%i3ue ou prsentant de &rave trouble de la d&lutition. Ba plupart des patients en tat v&tati*
rcup:rent une d&lutition 3uasiment normale du moment 3uHils nHont plus de sonde &astri3ue T
lHindication de prati3uer une &astrostomie dHalimentation doit donc Utre lar&e, a*in de pouvoir les
trans*rer.
,4 Conclusion
BHvolution de la prise en c%ar&e des D) &raves ces derni:res annes a t mar3ue par les pro&r:s de
lIima&erie et de la ranimation. Ba coe1istence de _lsions primaires` directement lies au D) et de _
lsions secondaires ` isc%mi3ues dHune part, associes au1 traumatismes e1tra crbrau1 dHautre part,
ncessite une prise en c%ar&e pluridisciplinaire, dans la3uelle ur&entistes, anest%sistes, radiolo&ues,
ranimateurs et neuroc%irur&iens sont impli3us.
52
,a 7aleau 0- 8tiolo$ies des Cacteurs dFa$ression crrales secondaires dFori$ines
s&stmiques DAC*6*,
AC*6* 8tiolo$ies
%ypo1mie 2 %ypoventilation
2 traumatismes t%oraci3ues
2 in%alation
%ypotension 2 %ypovolmie
2 anmie
2 insu**isance cardia3ue
2 sepsis
2 atteinte mdullaire
anmie 2 sai&nements internes ou e1trioriss
traumatismes associes, pista1is, plaies du
scalp etc a'
%ypertension 2 douleur
2 trouble neurov&tati*
2insu**isance dHanal&sie ou de sdation
%ypercapnie 2 dpression respiratoire
%ypocapnie 2 %yperventilation, spontane ou induite
%ypert%ermie 2 %ypermtabolisme
2 rponse au stress
2 in*ections
%yper&lycmie 2 %ypot%ermie, per*usion de solut &lucos
2 rponse au stress
%ypo&lycmie 2 nutrition inad3uate
%yponatrmie 2remplissa&e avec des soluts %ypotoni3ues
2 pertes en sodium e1cessive
, 7aleau 00 W 8tiolo$ies des a$ressions dFori$ine intra-crLnienne
8(nements intra crLniens 8tiolo$ies
;ypertension intra crbnienne 2 %matomes
2 brain sSellin& secondaire R une
vasodilatation
2 fd:me
2 %ydrocp%alie
9asospasme 2 %morra&ie mnin&e traumati3ueM
0pilepsie 2 lsion crbrale corticale
-n*ections 2 *racture de la base crbne
2 *ractures ouvertes et plaies pntrantes de la
boite crbnienne
53
,c 7aleau / 3 *core de )las$oU
)alculer la somme des rponses obtenues pour les trois crit:res du score "
6u(erture des &euE
(pontane.......................................................... #
A la demande..................................................... 3
A la douleur....................................................... 2
Aucune...............................................................!
Meilleure rponse motrice
8bit au1 ordres................................................ 6
Bocalise la douleur.............................................5
0vitement non adapt R la douleur.................... #
>le1ion R la douleur........................................... 3
01tension R la douleur....................................... 2
Aucune...............................................................!
Meilleure rponse (erale
.alade non ventil "
8riente............................................................. 5
)on*use .............................................................#
-napproprie....................................................... 3
-ncompr%ensible...............................................2
Aucune...............................................................!
Adaptation pour le .alade ventil "
(emble capable de parler................................... 5
Ne semble pas capable de parler........................3
Aucune rponse................................................. !
,d 7aleau 0?3 #ase dFinterprtation de la 7DM crrale
*calp ;matome sous2cutan
CrLne >racture Base du crbne et ta&e moyen de la *ace eee '
0ntra-crLnien ;yperdense (an& 01tra2dural
-ntra2dural
$ensit mi1te (an& et fd:me crbral )ontusion
;ypodense rd:me crbral )ontusion
-sc%mie crbrale &nralise
ou prolon&e
)orps
tran&ers
.tal<8s " %yperdense
Bois<9erre,.. " %ypodense
5#
,e 7aleau ? 3 ClassiCication et (olution des traumatiss crLniens en Conction de la
7DM crrale dFapr!s la 7raumatic Coma Data #anS
Cat$orie DCinition
Bsions di**uses Atteintes type - Pas de si&ne dHatteinte crbrale D$. normale'
Atteintes type -- )iternes visibles, dplacement de 025 mm et<ou
ima&e %yperdense ou de densit mi1te [ 25 mB
Atteintes type ---
&on*lement'
)iternes rduites ou absentes, dplacement [ 025
mm, pas de lsion \ 25 mB
Atteintes type -9
dplacement'
$placement \ 5 mm, pas de lsions \ 25 mB
Bsions de
masse
Bsions de
masse opres
Doutes lsions c%irur&icales opres
Bsions en
masse non
opres
Bsions %yperdenses ou en mosag3ue \ 25 mB,
non opres
,C 7aleau ? 3 8CCets des mdicaments de sdation des traumatiss crLniens
P0C PPC CMR6
.
Anti-
pileptique
Pr(ention
de P0C
Morphiniques ou 0 e
#enIodiaIpines ou e e
PropoCol ou e e
#arituriques e e
8tomidate 0 e
-6H
0 e
Curares ou 0 e
Htamine X ou 0 e
).R8
2
" consommation crbrale en o1y&:ne
O " en association avec propo*ol ou ben6odia6pines
,$ 7aleau?003
Conditions H&pnotique Curare
)C* /-= ou collapsus
0tomidate 0,! R 0,3 m&<A&
Xtamine ! R 3 m&<A&
(uccinylc%oline 2 m&<A&
)C* =--.
0tomidate 0,! R 0,3 m&<A&
ou Xtamine ! R 3 m&<A&
D%iopental 2 R # m&<A& ou
Propo*ol ! R 2 m&<A&
(uccinylc%oline ! m&<A&
Attention " ris3ue dHarrUt cardia3ue par %yperAalimie si un curare dpolarisant est utilis c%e6 un patient
sans activit musculaire depuis plusieurs 4ours ttrapl&i3ues, patients comateu1, patient de ranimation'
55
,h 7aleau ?000 3 Modalits pratiques de la sdation des su'ets neurotraumatiss Dscore
de )las$oU Y <,
-, *tade initial
- 0valuation de lHtat neurolo&i3ue apr:s arrUt dHune ventuelle sdation lors du transport
mdicalis'
- .ise en place dHun dispositi* de mesure de la P-)
- (dation " ben6odia6pine ou %ypnoti3ue e morp%ini3ue s curare
- 8b4ecti*s "
- adaptation au ventilateur
- absence de mouvements anormau1 et de troubles neurov&tati*s
- P-)[20225 mm;& et PP) \602,0 mm;&
., .
!me
- /
!me
'our
- ArrUt de la sdation et valuation neurolo&i3ue si sont runis les lments suivants "
- temprature [ 35,5^ )
- stabilit %modynami3ue et respiratoire
- P-) [ 20225 mm;&
- Reprise de la sdation pour #5 %eures si ,lors du rveil"
- P-) \ 25230 mm;&
- troubles neurov&tati*s mar3us
- a&itation intense
/, Au delG du 2
!me
'our
- Reprise de la sdation pour #5 %eures si ,lors du rveil"
- P-) \ 25230 mm;&
56
,i "i$ure - 3 Prise en char$e du patient a&ant un traumatisme crLnien $ra(e
N6N
N6N
6:0
6:0
6:0
N6N
7raumatismes $ra(es
)C* s <
A$$ra(ation
neurolo$ique
7DM crrale
7DM corps entier
+sion chirur$icale
ur$ente
Ranimation
ArrMt sdation
7DM crrale
-.h G .1h
*ur(eillance
clinique
Mise en place
P0C a(ec D?8
7horaEB A*P
8cho adomen
7raitement des lsions
ur$entes
Mannitol
H&per(entilation
#loc
opratoire
Malade stale
6:0
N6N
)C* Z <
5,
,' "i$ure . 3 Prise en char$e de lFh&pertension intracrLnienne
6:0
N6N
6:0
N6N
6:0
N6N
6:0
N6N
P0C
PPC Z 4> G5> mmH$
H0C Z .>-.2 mmH$
Draina$e +CR
H0C Q
H&per(entilation
PaC6
.
[ /> . mmH$
PropoCol
Mannitol ou NaCl ./B-\
H0C Q
H0C Q
*(J6
.
- D7C
H&per(entilation PaC6
.
[ .2 mmH$ si *(J6
.
Z 22\
7hiopental si *(J6
.
Y 22\
H&pertension DPAMZ--> mmH$, si *(J6
.
Y 22\
CrLniectomie dcompressi(e
V+und ConceptV si perte totale autor$ulation
Chirur$ie
eEtra-crLnienne
non ur$enteQ
Alation de la P0C
.1-1< h apr!s
7DM
Crrale
Mise jour : J. Albanse, Mars 2002
55
,00 Pr(ention des crises d'pilepsies
BIintrUt de la prop%yla1ie anti2pilepti3ue dans les suites dIun traumatisme crbnien ou en post2
opratoire de neuroc%iru&ie nIest pas d*initivement tabli. Pour les traumatiss crbniens, une mta2
analyse re&roupant ! 000 patients tend R montrer 3ue QBe traitement antipilepti3ue prop%ylacti3ue
prvient les convulsions prcoces premi:re semaine' apr:s un traumatisme crbnien ai&u, mais il ne
prvient pas les convulsions tardives les 2 premi:res annes', les s3uelles neurolo&i3ues et les dc:s.Q
(c%ier%out et al. Prop%ylactic antiepileptic a&ents a*ter %ead in4ury T. = Neurol Neurosur&
Psyc%iatry !775T6#"!052!2.'
Beaucoup de nos patients passent une semaine en ranimation, et le traitement dIune crise
convulsive en ranimation est *acile. BIattitude retenue est de ne prati3uer 3uIune prop%yla1ie des
rcidives cHest R dire 3ue si le patient a convuls au moins une *ois'."
,- Patients sous alimentation entrale3
,a D8PAH0N8 R
(i alimentation par sonde" (8B+D-8N B+9ABB0 $8(00 A 200 m&<ml, 20 R 30 m&<A&
(inon" $0PAX-N0 );R8N8 500 m&, # comprims par 4our en ! prise
,. Patients sous alimentation parentrale3
/AR$0NAB" 200m& par 4our -. ou -9 R 2!%.
Mise jour J. Albanse, Mars 2000 .
57
,000 Prise en char$e du patient traumatis (ertro-mdullaire
!' assurer les *onctions vitales
2' viter lHa&&ravation de la lsion neurolo&i3ue
3' rec%erc%er et traiter les lsions associes
,- Consquences des lsions mdullaires
Be tableau clini3ue volue en deu1 p%ases "
- )%oc spinal " abolition totale de la motricit, de la sensibilit, des r*le1es osto2tendineu1 sous le
niveau de la lsion, rtention des urines, bance anale, abolition du r*le1e bulbo2caverneu1, rponse
en *le1ion lente des r*le1es cutan2plantaires et priapisme.
- Puis automatisme mdullaire survenant 3 R 5 semaines apr:s " rtablissement pro&ressi* des *onctions
dpendantes du syst:me sympat%i3ue &res en autonomie par la moelle et de r*le1es int&rs au
niveau mdullaire 3ui ne sont plus soumis au contrVle in%ibiteur supra2spinal " r*le1es osto2
tendineu1 e1a&rs, %ypertonie en e1tension au1 membres in*rieurs et en *le1ion au1 membres
suprieurs. +n contrVle sp%inctrien devient possible.
,a Retentissement hmod&namique
Ba sympat%ectomie secondaire R la lsion mdullaire peut e1ister pour des lsions cervicales ou dorsales.
-l y a une perte des mcanismes compensateurs sympat%i3ues " %ypotension au c%an&ement de position, R
la mise sous ventilation arti*icielle ou pour des pertes volmi3ues mineures... 0n sus2lsionnel il e1iste
une au&mentation du tonus sympat%i3ue, avec ris3ue dHaccidents %morra&i3ues crbrau1.
Ba stase veineuse *avorise la t%rombose veineuse avec le ris3ue dHembolie pulmonaire et les lsions de
dcubitus. 0n cas dHatteinte mdullaire au dessus de D#, il peut e1ister une %yper2r*le1ie
parasympat%i3ue avec bradycardie sinusale voire asystolie lors de stimulations va&ales aspirations
bronc%i3ues, laryn&oscopie'.
, Retentissement respiratoire
- paralysie des muscles respiratoires" perte de la *onction diap%ra&mati3ue et intercostale pour des
lsions cervicales %autes N. p%rni3ue " )32)#'. Pour les lsions situes de )5 R D!2, la paralysie
des muscles accessoires intercostau1 et abdominau1' entracne un syndrome restricti* avec diminution
de la )9 de ,0Z de )# R ),, 60Z de D! R D, et 50Z de D, R D!2
- encombrement et atlectasies par la perte dHune tou1 e**icace et lHimmobilisation
- pneumopat%ie dHin%alation par trouble de la d&lutition
- *ati&ue diap%ra&mati3ue durant les premiers 4ours
- ilus paralyti3ue et distension &astri3ue
- fd:me pulmonaire mi1te *r3uent
- ventuelles lsions t%oraci3ues associes
- e1tension rostrale de la lsion mdullaire
,c Retentissement di$estiC
-lus paralyti3ue 3ui peut durer entre 3 R !0 4ours.
,d Retentissement thermique et cutan
9asopl&ie, perte du *risson et de lH%orripilation *ont du traumatis mdullaire un pogAilot%erme. Bes
escarres peuvent apparactre d:s les premi:res %eures.
,. Mesures $nrales initiales pour tout traumatis dans le coma 3
Dout patient avec des troubles de la conscience est susceptible dHavoir une lsion vertbro2mdullaire
4us3uHR preuve radiolo&i3ue du contraire.
60
,a +a contention 3 corsets et miner(es
-mmobilisation du rac%is cervical par un collier ri&ide triple appui comportant un appui mentonnier,
sternal et occipital.
Ba mobilisation du patient pour le nursin& doit Utre prcoce. 0lle se *ait sur prescription mdicale.
Noter sur la *euille de per*usion " tourner dans lHa1e tUte2cou2tronc ou en bloc si rac%is dorsal seul '. Ba
mobilisation en traction nHest plus dHactualit, son e**icacit nHa 4amais t prouve et certaines tudes sur
les cadavres ont montr 3uHelle pouvait Utre dlt:re.
, Hmod&namique
.aintien dHune %modynami3ue satis*aisante pour assurer non seulement la per*usion mdullaire mais
aussi crbrale PA. \ 50 mm;&'. )eci peut au&menter le ris3ue dHfd:me pulmonaire d4R *r3uent
c%e6 ces patients. )e traitement nHa pas dHintrUt *ace R une lsion dorsale oh il nHy a pas de bn*ice
*onctionnel R _ &a&ner ` un mtam:re.
-l *aut e1clure les soluts %ypo2osmolaires et les &lucoss. Ba noradrnaline est la catc%olamine la mieu1
adapte pour compenser la vasopl&ie. BH%ypertonie parasympat%i3ue peut Utre traite si besoin perte de
connaissance ou >)[ 30 bat<min' par un coup de poin& sternal ou de mani:re prventive par de lHatropine
avant les soins.
,c Hmatose
BH%ypo1ie et lH%ypercapnie sont dlt:res sur la lsion mdullaire. BHintubation doit Utre prudente a*in
dHviter une a&&ravation des lsions mais elle ne doit pas Utre retarde si elle est ncessaire. Ba tec%ni3ue
la plus adapte est celle 3ue lHon mactrise le mieu1 " lHintubation oro2trac%ale avec stabilisation de la tUte
en position neutre par une tierce personne. Ba traction manuelle par un aide est bien plus e**icace 3ue le
maintien de la tUte par une minerve. BHintubation sous *ibroscopie serait pour certains la mt%ode de
r*rence mais elle ncessite dHUtre entrainer et sa ralisation est di**icile en prsenceBHutilisation dHun
curare e1pose R un ris3ue accru de mobilisation du rac%is par suppression de la contraction toni3ue des
muscles du cou lors de lHintubation ou de la mobilisation du patient retournement sur la table
dHopration'. Ba succinylc%oline est contre2indi3ue au2delR de la #5e %eure apr:s le traumatisme c%e6 le
patient para ou ttrapl&i3ue. Ba manfuvre de (ellicA nHest pas indi3ue devant une lsion du rac%is
cervical %aut ris3ue de dplacement'.
,d +a recherche de lsions associes doit Mtre s&stmatique.
Bes lsions associes sont plus *r3uentes avec un traumatisme vertbral t%oraci3ue #6Z', 3ue lombaire
22Z', 3ue cervicale.
,e +Fanal$sie
$bute prcocement, elle ne doit pas diminuer lHtat de conscience du patient.
,C +e sonda$e urinaire
-ndispensable prcocement. +n retard au draina&e peut avoir pour cons3uence une surdistension vsicale
et %ypotonie secondaire d*initive.
6!
,/ Dia$nostic clinique
)%e6 le patient comateu1 certains si&nes clini3ues doivent *aire suspecter une lsion mdullaire "
- Ar*le1ie osto2tendineuse
- 9entilation diap%ra&mati3ue
- /rimace R la douleur sans rponse au niveau des membres
- ;ypotension et<ou bradycardie inadaptes
- Priapisme
BHc%elle A(-A American (pine -n4ury Association' permet le suivi du patient. 8n d*init le niveau
neurolo&i3ue comme le niveau le plus distal oh la sensibilit et la motricit sont intactes. BHvaluation de
la tonicit du sp%incter anal, dpendant de *ibres anatomi3uement situes au centre de la moelle, oriente
vers une atteinte incompl:te en cas de prservation.
-l est important de tester aussi les mtam:res cervicau1 car le d*icit sensiti* est souvent sous2estim
A*0A
A )ompl:te " Absence de *onction sensitive ou motrice en (#2(5 contraction du
sp%incter anal ou sensibilit anale au DR'
# -ncompl:te " Prsence dHune *onction sensitive sous le niveau neurolo&i3ue,
sHtendant au1 se&ments sacrs (#2(5
C -ncompl:te " Prsence dHune *onction motrice sous le niveau neurolo&i3ue,
plus de la moiti des muscles cls ayant un score [ 3
D -ncompl:te " Prsence dHune *onction motrice sous le niveau neurolo&i3ue, la
moiti des muscles cls ayant un score > 3
8 Normal
,1 Dia$nostic radiolo$ique
Be bilan radiolo&i3ue doit comporter des radio&rap%ies de tout lHa1e rac%idien de *ace et de pro*il ainsi
3uHune incidence bouc%e ouverte pour e1plorer lHodontogde, ou un scanner de tout lHa1e avec
reconstructions 2$. BHtude des c%arni:res occipito2cervicale et cervico2dorsale est indispensable 20Z
des lsions cervicales concernent la c%arni:re ),2$!'. BHassociation de 2 lsions vertbrales non
conti&u]s e1iste dans 20Zdes cas. BHindication de lH-R. est la prsence dHun syndrome mdullaire post2
traumati3ue avec radio&rap%ies et scanner rac%idien normau1. 0lle permet de visualiser une %ernie discale
traumati3ue, un %matome e1tra dural ou une contusion mdullaire. 0lle permet aussi de *aire le bilan des
lsions disco2li&amentaires instables, entorses &raves ou lu1ations rduites par e1emples.
,2 7raitement mdical et chirur$ical
Actuellement il nHy a pas dHindication dHune corticot%rapie. BHanalyse ob4ective des tudes NA()-(22
National Acute (pinal )ord -n4ury (tudy' puis NA()-(23 retrouve un certain nombre de biais ma4eurs.
Be bn*ice sur la rcupration motrice est discutable et nHest retrouve 3ue pour certains sous &roupes de
malades. Bes ris3ues sont une multiplication du tau1 dHin*ections par 2 et une au&mentation des
%morra&ies di&estives. BHindication c%irur&icale au cours dHun traumatisme vertbro2mdullaire est
*onction de plusieurs param:tres 3ue sont le type de lsion rac%idienne, le statut neurolo&i3ue, la prsence
de lsions associes et lHtat &nral du patient.
,4 Prise en char$e secondaire
,a Particularits lies G lFanesthsie
0tant donn le bn*ice relati* dHune c%irur&ie prcoce, il est important avant toute intervention 3ue le
patient soit stabilis sur le plan %modynami3ue et respiratoire et 3ue le bilan des lsions soit complet. -l
*audra Utre tr:s vi&ilant sur la compensation volmi3ue ris3ue de collapsus sv:re, voire un arrUt
cardia3ue lors des retournements' pour la c%irur&ie en dcubitus ventral.
62
, Pr(ention de lFinsuCCisance respiratoire et des inCections pulmonaires
0ssentiellement la Ainsit%rapie respiratoire, la ventilation non invasive, la nutrition entrale.
,c H&ponatrmie
0lle est *r3uente c%e6 ces patients 30Z', sans cons3uence clini3ue.
,d Risque dFa$$ra(ation des lsions mdullaires
Ba principale cause est videmment la lsion rac%idienne mconnue 5Z des lsions cervicales, parmi
elles !0Z des patients auront un d*icit neurolo&i3ue'. Be ris3ue dHe1tension de la lsion mdullaire
cervicale a t estim R 5Z. -l est dHautant plus *r3uent 3ue la lsion est compl:te A(-A A' ou 3uHil
e1iste une %ypotension. Bes autres *acteurs de ris3ue sont " une c%irur&ie dans les 5 premiers 4ours, une
spondylite anAylosante, un sepsis et une intubation.
,e +Fanti-coa$ulation
$bute en &nral #25 4ours apr:s le traumatisme.
,C Pr(ention dFescarres
0lle doit Utre prcoce " lit spcialis, nursin&, nutrition, normo1ie, stabilit de lH%matocrite.
,$ +Fh&potension orthostatique est Crquente
,h +e soutien ps&cholo$ique
-l *ait partie du traitement. Ba bonne coopration du patient diminue probablement le ris3ue de ces
complications encombrement bronc%i3ue, dnutritiona'.
,5 Pronostic des lsions mdullaires
8n retrouve une amlioration du d*icit neurolo&i3ue c%e6 !# R 30Z des patients 3ui sont A(-A A.
(eulement ! R 2Z dHentre eu1 pourront reprendre la marc%e .
Plus le d*icit est partiel, meilleures sont les c%ances de rcupration. Bes patients 3ui sont A(-A B auront
3# R ,2Z de c%ance de marc%er dans les suites, alors 3ue ces c%ances sont respectivement values R 50 et
70Z pour les A(-A ) et $. Be dlai de rcupration est tr:s lon&.
$evant des si&nes de section mdullaire clini3ue, la prservation de *onctions autonomes pourrait traduire
la prservation de certaines voies lon&ues, mUme en lHabsence de toute motricit et de sensibilit. Bes
lsions mdullaires sans atteintes osseuses sont de meilleur pronostic. $ans ce cas des ima&es %ypodenses
en D! et un %yper si&nal en D2 R lH-R. traduisent une contusion<oed:me mdullaire. 0n revanc%e la
prsence dHun %matome collect intra2mdullaire, d:s la p%ase prcoce, serait de mauvais
63
,< ClassiCication des lsions mdullaires DA*0A-0M*6P,
Dact Pi3Wre
0 : absent 8 : #iminu* 2 : normal
$ / $ /
)2
)3
$ / )#
)5
>le1ion du coude
)5
)6
01tension du poi&net
)6
),
01tension du coude
),
)5
>le1ion p%alan&es distales
)5
D!
Abducteur des doi&ts
D!
D2 D2
D3
D#
D5
D6
D,
D5
D7
D!0
D!!
D!2
0: paral!sie totale
8: "ontra"tion palpable ou
visible
2:mouvement a"ti& en
absen"e #e pesanteur
3: mouvement a"ti& "ontre la
pesanteur
;: mouvement a"ti& "ontre
l*'re r*sistan"e
<: mouvement a"ti& "ontre
r*sistan"e "omplte
N7: non testable
D3
D#
D5
D6
D,
D5
D7
D!0
D!!
D!2
B! B!
B2
>le1ion de la %anc%e
B2
B3
01tension du &enou
B3
B#
>le1ion dorsal du pied
B#
B5
01tension du &ros orteil
B5
(!
>le1ion plantaire du pied
(!
(2 (2
(3 (3
(# 5
)ontraction anale volontaire
(# 5 oui non
(ensibilit anale
Dotau1" $ / Dotal $ / Dotal
.a1imum ' .oteur (ensiti* tact 50' !!2'
50' 50' (ensiti* pi3Wre50' !!2'
Niveau neurolo&i3ue $ /
(ensiti*" dernier se&ment normal"
.oteur" dernier se&ment normal
Mise jour : A. +our'oin, 9. 4ialet, Mars 2002
6#
,0? Alimentation entrale prcoce cheI les neuro-traumatiss.
,- 6'ectiC 3
Amlioration de lHtat nutritionnel en introduisant lHalimentation entrale le plus tVt possible.
,. Procedure sur prescription medicale
Bes patients neurotraumatiss devront Utre 3uips R =2 de la date de leur entre en ranimation
dHune sonde &astri3ue. BHalimentation entrale sera alors dbute mUme si le patient est sdat, par
(8N$AB-( 500 ml par 2# %eures R passer en deu1 *ois cHest R dire "
250 ml sur !0 %eures, clampa&e ! %eure puis sip%onna&e ! %eure
puis passer le reste sur !0 %eures avec le mUme protocole
-l nHest pas ralis dHalimentation parentrale.
Au&mentation pro&ressive et r&uli:re 4us3uIR 2 litres par 4our.
Bors de lHarrUt de la neuro2sdation, lHalimentation entrale sera continue selon le protocole %abituel.
Par ailleurs, la $.$.(. sera poursuivie mUme sous alimentation entrale. 0lle sera arrUte R la *in de la
ventilation mcani3ue.
*ont eEclus de ce protocole les patients a&ant une atteinte di$esti(e
ou un hmatome rtro-pritonal.
,? Dcontamination di$esti(e slecti(e
,- DCinition3
$contamination du tractus di&esti* de mani:re slective, cIest R dire en respectant la *lore
anarobie, 3ui prot:&e contre les translocations bactriennes, pour prvenir les in*ections nosocomiales
par micro2in%alations et translocations bactriennes.
,. 0ndication3
Draumatis crbnien ou polytraumatis, intub et ventil mcani3uement.
,/ Composition3
>un&i6one
/entamicine NB" remplace la Dobramycine classi3ue, car moins onreuse'.
)olimycine
et 3 4ours dIantibiot%rapie -9 par )*alotine NB" remplace le )*ota1ime classi3ue car diri& sur les
&ermes communautaires responsables des pneumopat%ies prcoces'
,1 Risque3
(lection de stap!lo"o3ue coa&ulase n&ati*s 81a2R.
Pas de ris3ue dmontr pour le stap!lo"o3ue aureus.
Mise jour : 9. 4ialet, Janvier 2000
65
,?0 Mort encphalique
Be dia&nostic de la mort encp%ali3ue repose essentiellement sur des crit:res clini3ues, les e1amens
complmentaires ne visent 3uHR con*irmer ce dia&nostic. Be dia&nostic clini3ue ne peut Utre pos 3uHen
lHabsence de circonstances clini3ues suivantes " %ypot%ermie, %ypotension artrielle, prsence de
mdicaments dpresseurs du syst:me nerveu1 central, curarisation.
,- Dia$nostic de M8 en (ue dFun prl!(ement
Be constat de la mort ne peut Utre tabli 3ue si les 3 crit:res clini3ues suivants sont simultanment
prsents "
Absence totale de conscience et dHactivit motrice spontane
Abolition de tous les r*le1es du tronc crbral
Absence totale de ventilation spontane.
(i la personne, dont le dc:s est constat clini3uement, est assiste par ventilation mcani3ue et conserve
une *onction %modynami3ue, lHabsence de ventilation spontane est vri*ie par une preuve
dH%ypercapnie. test dHapne avec &a6omtrie montrant une capnie R 60 mm;& ou R 20 de plus 3ue la
capnie normale du patient'.
$e plus, en complment des 3 crit:res clini3ues mentionns, il doit Utre recouru pour attester du caract:re
irrversible de la destruction encp%ali3ue "
(oit R 2 00/ nuls et aracti*s e**ectus R un intervalle minimal de # %eures, raliss avec
ampli*ication ma1imale sur une dure de 30 min.
(oit R une artrio&rap%ie ob4ectivant lHarrUt de la circulation encp%ali3ue.
7aleau 2 3 6rdre dFaolition des rCleEes du tronc crral 3

R*le1e p%otomoteur Atteinte msencp%ali3ue
R*le1e cornen Atteinte msencp%ali3ue
R*le1e oculocp%ali3ues Atteinte msencp%ali3ue basse
R*le1e tussi3ue Atteinte ponticobulbaire
R*le1e oculocardia3ue Atteinte bulbaire
Bes autres e1amens tomodensitomtrie crbrale in4ecte, doppler transcrbnien, P-) etca'
montrent des si&nes en *aveur du dia&nostic de mort encp%ali3ue mais nHont pas de valeur mdico2l&ale
pour la con*irmation.
$Hautres si&nes clini3ues sont inconstants " polyurie densit [ !005', %ypot%ermie, %ypotensiona
)ertains r*le1es mdullaires peuvent Utre conservs tac%ycardie lors de stimulation douloureuse',
ils ne peuvent pas remettre en cause le dia&nostic de mort encp%ali3ue t
,. Ranimation en (ue dFun prl!(ement
Be but est de maintenir une o1y&nation tissulaire adapte et de prvenir les in*ections
nosocomiales. Pour y parvenir, le monitora&e doit Utre complet " 0)/, (a8
2
, capno&ramme, PA(
san&lante, diur:se, temprature, P9).
66
,a 6'ectiCs 3
)orrection dHune %ypovolmie "
Pr*rentiellement avec des soluts type &latine plasmion' T les ;0A entracnent des lsions rnales
3ui diminuent les c%ances de succ:s de la &re**e t
PAm \ 65 mm;& "
0n cas dH%ypotension mal&r un remplissa&e correct noradrnaline.
$iur:se \ !00 ml<% "
)ompenser les pertes, si la diur:se est \ 200 ml<%, utiliser la desmopressine minirin' a*in dHviter des
troubles %ydrolectrolyti3ues.
;b \ !0 &<dl, pla3uette \ 30 000
Pa8
2
\ !00 mm;&
Ba ventilation doit Utre peu a&ressive en cas de prl:vement pulmonaire "
9t de 5 R !0 ml<A&, pression [ 20 cm ;
2
8, >i8
2
[ #0Z, P0P de # R , cm ;
2
8 possible.
$osa&e rpt des lactates
)orrection dHune %yper&lycmie protocole insuline'
Prvention de lH%ypot%ermie "
+tilisation de couverture c%au**ante, lH%ypot%ermie va a&&raver les troubles %modynami3ues et de la
coa&ulation.
,/ 8(aluation de la qualit des $reCCons
Pour *aire *ace R la pnurie dHor&ane, une des strat&ie est dHtendre les prl:vements au1 donneurs
limites. -l *aut apprcier le rapport bn*ice < ris3ue c%e6 le receveur.
-l est donc ncessaire de demander lHavis R 0.>./. 0tablissement >ran?ais de /re**e'. Par e1emple,
le prl:vement dHun *oie nHa pas de limite dHb&e, et les d&bts causs par lHalcoolisme sont di**iciles R
valuer en prati3ue si le bilan est normal' T cHest lors du prl:vement 3ue le c%irur&ien apprciera
macroscopi3uement lHtat du *oie.
,1 ;uelques chiCCres
0n !77,, 55! prl:vements ont eu lieu, soit !5 donneurs par million dH%abitants contre 27 en 0spa&ne'.
Bes re*us en >rance sont de 3!Z.
A lH%Vpital Nord " 2# prl:vements en !777 et !, en 2000.
BHb&e des donneurs a au&ment " .oyenne de 35 ans contre 32 ans en !757.
Mise jour : F Antonini, Novembre 2002
6,
6#*797R0;:8
,0 Prise en char$e de la prclampsie
,- DCinition
.aladie secondaire R un syndrome in*lammatoire dont le point de dpart est un con*lit
utroplacentaire. BHvolution peut se *aire vers une d*aillance multiviscrale. BHanest%siste *era un
traitement symptomati3ue , le traitement tiolo&i3ue tant lHarrUt de la &rossesse.
Prclampsie"
;DA de novo apr:s la 20i:me (A avec PA(\!#0 et<ou PA$\70, ou de 25 de PA( et de !5
mm;& de PA$
et protinurie ee
Prclampsie sv:re"
;DA sv:re PA(\!60 et<ou PA$\!!0' e protinurie
ou ;DA modre associe R "
Protinurie sv:re, oli&urie[30ml<%, crat\!00umol<l
rd:me pulmonaire
A(AD, ;0BBP E
Barre pi&astri3ue
D%rombopnie
;yper r*le1ivit, troubles visuels, acoup%:nes
Atteinte *ftale " R)-+, oli&o<%ydramnios.
0clampsie " )onvulsion.
,. 7hrapeutique initiale
)rit:res de prclampsie sv:re " admission en salle de rveil
Apport de base " / 5 50 ml<A&<%. Antal&ie par propactamol.
(urveillance et 3uipement " $cubitus latral &auc%e !5^, scope, PN-, (P8
2
, 2 voies prip%ri3ues,
sonde urinaire avec $;, o1y&not%rapie.
,a #ilan
/roupe, R%sus, RA- T 2 +( en rserve.
N>( tube violet',DP,D)A, *ibrino&:ne, d2dim:res tube bleu'
>ibronectine tube violet'
-ono, ure, crat, prot, alb, %apto&lobine 2 tubes 4aunes'
Bilan %pati3ue complet, uricmie 2 tubes 4aunes'
.a&nsmie si ncessaire tube 4aune'
Bandelette urinaire.
, Correction de lFh&po(olmie relati(e Dpermailit (asculaire accrue ,
Rin&er lactate " 500 ml )- des macromolcules c%e6 la *emme enceinte ' puis relais par # ml<A&<% de ;!
R ;# puis 2ml<A&<%. Attention au ris3ue dH8AP.
,c Puis traitement h&potenseur 3
But " diminution des c%i**res de DA de 30 sur !% puis !#0 [DAs [!60 et 55[DAd [75.
.dicaments ayant lHA.." %ydrala6ine, labtalol, urapidil, nicardipine'
$buter par nicardipine Bo1en' titr m&<m& puis relais -9(0. (i mauvaise tolrance ou ine**icacit
associer du labtalol Drandate' titr puis -9(0.
,d Relance de la diur!se D ut 3DH Z <> ml , 3
(i $; [ 50ml apr:s premi:re preuve de remplissa&e, probable persistance dH%ypovolmie " nouvelle
65
preuve de remplissa&e RB 500 ml ' en lHabsence de si&nes dH 8AP. -ndication dHalbumine si
albuminmie [20 m&<l "Albumine 20 " !00cc en 30H.
,/ Pr(ention de lFclampsie 3 D(asospasme crral ,
-ndication " P0 sv:re avec ;DA mali&ne ou %yperr*le1ie ostotendineuse ou trouble visuel
si pas dH;DA " ma&nsium
si ;DA" nicardipine, pas de ma&nsium.
.a&nsium " contre2indi3u si insu**isance rnale, BA9.
$ose de c%ar&e " #,5 & en !5H T entretient " !.5 &<% adapt R la 6:me %eure puis par 2# % " ma&nsmie 625
m03<l ' . e**ets secondaires " BA9 TarrUt respiratoire < *aiblesse musculaire
@@@0,Risque hpatique 3
;0BBP syndrome et rupture %pati3ue.
,1 Prise en char$e en Conction du terme
Apr:s 6 % de ranimation en salle de rveil
Derme [26 (A " *ftus non viable , surveillance maternelle e1clusive. (i le pronostic vital de la m:re
est mis en 4eu " e1traction *ftale T sinon trans*ert en ranimation.
26[ Derme[32 " *ftus viable .Pas dHindication dH%ospitalisation en ranimation. si situation mal
contrVle " e1traction *ftale.
Derme \32 " e1traction *ftale.
,2 8n post-partum 3
.Ume apr:s e1traction *ftale la maladie peut voluer pour son propre compte. Persistance du
ris3ue de d*aillance multiviscrale 4us3uHR ; ,2, notamment " 8AP pousse ;DA ,rabsorption des
fd:mes diurti3ues ', dHclampsie, de rupture %pati3ue, de ;0BBP syndrome. (urveillance en salle
de rveil pendant 6%. Drans*ert en ranimation pendant 2# % si situation tou4ours instable sinon retour en
c%ambre.
,4 7raitement de lFclampsie 3
.ida6olam, ou clona6pam !m& -9$
81y&not%rapie ,si ncessaire intubation en s3uence rapide t%iopental e clocurine'
(ul*ate de ma&nsium, 01traction *ftale immdiate.
Mise jour : F. Garnier, J./. +elle&leur, =. >rte'a, Juillet 2000.
67
,00 Prescription post-op. de csarienne
@@@00,:trus
01pression utrine toutes les 3 %eures.
(yntocinon " 20 +- les premi:res 2# %eures 5 +- par *lacon de 500 ml de la per*usion'.
@@@000,Antal$ie
@@@0?,0so-coa$ulation
5 %eures apr:s ablation du cat%ter de pridurale, 4us3uHR dambulation compl:te.
@@@?,Pr(ention de la monte de lait.
Parlodel " =! " !<2 comprim 1 2 =2 " !<# de comprim 1 # contre2indi3u si ;DA'.
Mise jour : F. Garnier, J./. +elle&leur, =. >rte'a, Juillet 2000.
,000 Hmorra$ies de la dli(rance
Premi:re cause de mortalit maternelle lie R lHaccouc%ement !5Z'. 5Z des accouc%ements.
,- Ph&siolo$ie de la dli(rance normale
,a Dcollement du placenta
-l se *ait &rbce R la rtraction utrine 3ui est un p%nom:ne passi*, suivi des contractions utrines
p%nom:ne acti*'. Bes contractions dbutent !0 min apr:s lHaccouc%ement.
, 8Epulsion du placenta
soit sous le mode Baudeloc3ue apparition de la *ace *ftale R la vulve' si le dcollement placentaire
sHest *ait normalement de mani:re concentri3ue
soit sous le monde $ucan apparition de la *ace maternelle R la vulve' si le dcollement est atypi3ue,
on suspecte alors une insertion anormale.
,c Hmostase
0lle est essentiellement assure par la rtraction utrine. Bes contractions utrines ralisent un
vritable &arrot sur les art:res spirales sectionnes. Ba compression des sinus veineu1 permet dHviter
lHintrusion de li3uide amnioti3ue, de dbris tissulaires, dHair, de substances t%romboplasti3ues.
Be troisi:me trimestre de la &rossesse se caractrise par une %ypercoa&ulabilit et une
%ypo*ibrinolyse. -l y a une au&mentation du *ibrino&:ne, des *acteurs 9--,9--- et -C. Au moment de la
dlivrance, il y a un accroissement des in%ibiteurs de lHactivateur du plasmino&:ne. Ba dlivrance normale
se caractrise par une coa&ulopat%ie de consommation compense.
,. DCinition de lFhmorra$ie de la dli(rance DHD,
8n parle de dlivrance normale si les pertes san&uines sont in*rieures R 500 ml pour un
accouc%ement par voie basse ou in*rieure R !000 ml pour une csarienne. BH;$ est sv:re si les pertes
san&uines sont suprieures R !000ml pour un accouc%ement par voie basse ou !500ml pour une
csarienne. 0n *in de &rossesse, il e1iste une au&mentation de #0Z du volume san&uin, cela permet de
mieu1 tolrer une spoliation san&uine. .ais attention cette tolrance nHe1iste plus en prsence dHune
anmie ou de pat%olo&ies associes cardiopat%ie, to1mie &ravidi3uea'
,0
,/ 8tiolo$ies des hmorra$ies de la dli(rance
,a Atonie utrine
)ela concerne 2 R 5Z des accouc%ements par voie basse. -l sHa&it dHune %morra&ie indolore,
continue, voluant R bas bruit. Be dia&nostic se *era avec retard, par*ois devant un tat de c%oc, si lHon nHa
pas e**ectu de *a?on r&uli:re une palpation abdominale. Bes *acteurs de ris3ue sont nombreu1 " la
multiparit, la surdistention utrine %ydramnios, &rossesse &mellaire', la prsence de *ibromes ou de
mal*ormations utrines, un travail lon&, les c%orioamniotites, lHarrUt de la per*usion des ocytoci3ues avant
la *in de la dlivrance et les inter*rences mdicamenteuses |mimti3ues et %alo&ns'.
, Rtention placentaire
!Z des accouc%ements., 0lle peut Utre compl:te ou incompl:te. Bes *acteurs de ris3ue sont " les
troubles de la dynami3ue utrine inertie ou %ypertonie utrine', cicatrice de csarienne, les antcdents de
cureta&e et dHin*ections utrines, les anomalies placentaires cotyldons accessoires', une traction
prmature du cordon
+ne *orme particuli:re de rtention placentaire est le placenta accreta oh le placenta ad%:re
directement au myom:tre voire e1ceptionnellement au1 or&anes voisins'. )es *ormes peuvent Utre
particuli:rement %morra&i3ues. (a *r3uence est de 25Z en prsence dHune utrus cicatriciel avec un
placenta praevia.
,c +sions de la Cili!re $nitale
Bes plaies du col, du va&in et du prine sont *r3uentes et souvent minimes. 0lles peuvent
contribuer R dtriorer la situation %modynami3ue. D%rombus vulvo2va&inal. ;matome de la paroi
va&inale 3ui peut Utre e1tensi*. BHinversion utrine se caractrise par une douleur violente 3ui peut Utre
mas3ue par une anest%sie loco2r&ionale' accompa&ne dHun tat de c%oc. >acteurs de ris3ue " le
myome, la surdistention utrine, une traction prmature du cordon. Ba rupture utrine classi3uement, elle
aussi, accompa&ne dHune douleur abdominale avec un tat de c%oc. 0n *ait il sHa&it tr:s souvent dHune
simple d%iscence dHune cicatrice de csarienne, localise dans ,5Z des cas sur le se&ment antrieur.
0lles sont alors peu %morra&i3ues. Bes ruptures R la suite dHune disproportion *oeto2maternelle, dHun
travail prolon& ou de manfuvres instrumentales peuvent Utre cataclysmi3ues.
,d 7roules de lFhmostase
Doute %morra&ie non contrVle entracne une coa&ulopat%ie de dilution. Bes anomalies con&nitales
rares' peuvent se rvler au moment de la dlivrance. $ans les troubles ac3uis, on retrouve "%matome
rtro2placentaire, to1mie, in*ections &raves, embolie amnioti3ue, rtention dHfu* mort in utero. $ans la
plus part des cas, les troubles de lH%mostase seront seulement biolo&i3ues. BH%matome rtroplacentaire
et lHembolie amnioti3ue sHaccompa&nent dHune *ibrinolyse importante.
,1 Conduite G tenir de(ant une hmorra$ie de la dli(rance
BHamlioration du pronostic maternel dpend de la rapidit du dia&nostic, de la rapidit de la mise
en route du traitement et de lHtroite collaboration entre anest%siste et obsttricien.
9ri*ier aupr:s de la ban3ue du san& 3ue la patiente est &roupe, avec des RA- rcentes, et la
prsence de culots &lobulaires en rserve. .ise en place de 2 99P de bon calibre. 8
2
nasal.
3 &rands principes " rec%erc%e systmati3ue dHune cause locale par lHobsttricien, traitement de
lHatonie utrine et<ou des lsions associes, correction de lH%ypovolmie et des troubles de la coa&ulation.
,a Recherche s&stmatique dFune cause locale par lFosttricien
0n lHabsence de dlivrance naturelle dans les 20 min 3ui suivent un accouc%ement par voie basse,
dlivrance arti*icielle. $evant une %morra&ie de la dlivrance, rvision utrine R renouveler' e un
e1amen sous valve avec suture des lsions associes.
,!
, 7raitement de lFatonie utrine 3
Massa$e trans-adominal
:trotoniques en s&stmatique3
(yntocinon
v
en intraveineu1 ou intramural au ma1imum #0+- dans un dlai de 20min. Bes e**ets
secondaires sont tac%ycardie et %ypotension. (i c%ec au bout de 20 min, per*usion de Nalador.
Nalador
v
P/02' en intraveineu1 R la serin&ue lectri3ue ! amp. 500u&' en ! %eure. 0**ets secondaires
sont douleur pelvienne, bradycardie, %ypotension si %ypovolmie non corri&e', ;DA parado1ale et
vomissements. )ontre2indications relatives" pat%olo&ies cardio2vasculaires, ast%me.
8n cas dFchec du traitement mdical 3
0n cas dH;$ persistante, bilan san&uin ventuellement R renouveler' " N>(, coa&, co*acteurs, P$>, $2
dim:res, comple1es solubles, iono, B;). Pression artrielle san&lante.
@@@?0,*i la patiente est stale sur le plan hmod&namique
0mbolisation des art:res utrines sous anest%sie locale. .atriau1 rsorbables 3ui permettent une
revascularisation compl:te en 3uel3ues 4ours. Be dsilet est laiss en place 2# % a*in de raliser une
ventuelle nouvelle embolisation et en attendant la correction des troubles de lH%mostase.
@@@?00,*i la patiente est instaleB seul le traitement chirur$ical est prconis.
Bi&ature premi:re des art:res %ypo&astri3ues cela vite les R2coups systoli3ues'.
+ne autre tec%ni3ue propose, actuellement en cours dHvaluation, est la plicature de lHutrus.
Be seul traitement radical reste lH%ystrectomie dH%mostase.
,c Cas particuliers
0n(ersion utrine3
rduction rapide sous anest%sie &nrale pro*onde. 8n pr*:rera lH%alot%ane 3ui est utrorela1ant.
0nsuite on administrera des ocytoci3ues pour *avoriser la rtraction utrine
Rupture utrine3
une simple d%iscence de cicatrice peut Utre traite par une per*usion lente de (yntocinon. +ne rupture
*ranc%e rend obli&atoire une laparotomie.
,d Correction de l Fh&po(olmie
0lle *ait appel classi3uement au1 cristallogdes 2 R 3litres', puis R lH%ydro1yt%ylamidon ma1.
30ml<A&'. Bes macromolcules sont contre2indi3ues avant lHe1traction. (i albuminmie [ 20 &<l,
lHalbumine 20Z. -l est prconis de maintenir une ;b\5 &<dl tant 3ue le lH%morra&ie nHest pas stopp
mais la trans*usion est avant tout &uide par la tolrance de lHanmie.
,e Dia$nostic de C0?D
)lini3ue " prsence de san& incoa&ulable, %morra&ie au1 points de ponction, t%romboses des
or&anes pro*ondsaBiolo&ie " *ibrino&:ne [ !&<l, pla3uettes [ 50 000, c%ute du DP prdominante sur le 9,
D)A au&ment, P$> \!0 u&<mB, d2dim:res \ 0,5 m&<ml. Ba tec%ni3ue des 3 tubes nHa pas dHintrUt R
lH%Vpital oh les rsultats sont disponibles en 30 minutes. 0lle paract di**icile R mettre en fuvre en
clini3ue.
,C Correction des troules de la coa$ulation
Drans*usion de plasma 20ml<A&', pla3uettes ou *ibrino&:ne. Bes anti*ibrinolyti3ues ne sont
indi3us 3ue si la composante *ibrinolyti3ue est prdominante " *ibrino&:ne, P$>, absence de d2
,2
dim:res. )Hest par*ois le cas au cours dHune embolie amnioti3ue ou un %matome rtroplacentaire. Beur
e**icacit nHest pas prouve devant une %morra&ie persistante " aprotinine Anta&osan
v
'" ! *lacon
intraveineu1 en 20 min, puis toutes les 6 %eures 4us3uHR lHamendement du syndrome %morra&i3ue.
0**icacit de lHAD3 non prouve. Be PP(B et lH%parine sont contre2indi3us.
,2 HD et anesthsie 3
BH;$ et le c%oc %morra&i3ue en lHabsence de troubles de conscience ne sont pas en soit une
indication dHanest%sie &nrale. $ans ce conte1te, les rin4ections pridurales doivent Utre tr:s prudentes.
Be bloca&e sympat%i3ue ma4ore le ris3ue de collapsus.
,4 Crit!res de $urison
)lini3ue " arrUt spontane ou apr:s e1pression utrine de lH%morra&ie e1triorise par voie basse.
Biolo&i3ue " stabilisation puis correction des troubles de lH%mostase. Be meilleur crit:re semble Utre
lHau&mentation du DP et du *ibrino&:ne 3ui si&ne lHarrUt du sai&nement mUme si lH;b continue de baisser
pendant 3uel3ues %eures.
Apr:s arrUt ;$ "
Relais Nalador par (yntocinon !0+-<6%. ;BP. R la 2#:me %eure.
,5 Pr(ention
(upplmenter en *er pendant la &rossesse
$ans les situations R ris3ue "
demander un bilan si lHanamn:se est vocatrice de troubles de lH%mostase.
surveillance par toco&rap%ie interne en cas de ris3ue de rupture.
anest%sie loco2r&ionale a*in de pouvoir *aire avec une scurit ma1imale une dlivrance arti*icielle
ou une rvision utrine
$livrance arti*icielle systmati3ue 20 minutes apr:s lHaccouc%ement
(urveillance pendant 2 %eures apr:s lHaccouc%ement.
.aintenir une per*usion continue dHocytoci3ues (yntocinon !0 +-<6%' en post2partum immdiat.
Mise jour : A +our'oin, J/ +elle&leur, = >rt*'a, Septembre 2000
,3
H9M6D%NAM0;:8
,0 7raitement d'une h&po(olmie.
*oluts 8Epansion Dure Dh, A(anta$es 0ncon(nients
CristalloOdes
Rin&er lactate
(rum p%ysiolo&i3ue
20Z ! R 3
Bon marc%, pas dIanap%yla1ie
Autoriss c%e6 la *emme enceinte
8ed:me interstitiel
ColloOdes
DeEtrans
R%omacrode1
Plasmacair
!,0Z2!70Z # R 6
>orte e1pansion volmi3ue mais
e**ets secondaires nombreu1
-nsu**isance rnale ai&we, troubles de
lI%mostase, anap%yla1ie, ma1imum !l <
2#%
H&droE& 8th&l Amidons DH8A,
9oluven
;0A>usine
!00Z2!#0Z # R 5 Peu dIe*ets secondaires .a1imum 33 ml<A&, puis 20
)latines
Plasmion
Plasma&el
50Z2!00Z # R 5
Bon e1pansion Anap%yla1ie, np%rose osmoti3ue
Dri(s du *an$
Albumine #Z
Albumine 20Z
,0Z
350Z
6 R 5 Bon e1pansion
Ractions pyro&:nes
pri1 lev
Plasma viro2inactiv P9-'
)orrection uni3uement des troubles de la coa&ulation
DP [ 30Z et syndrVme %morra&i3ue'
! P9- 2 R 3Z de DP
Dransmission de maladies virales ).9,
;-9 etc.'
/lobules rou&es dleucocyts
/R$'
Restauration de la masse &lobulaire ;b [ , &<dl en ur&ence'
$pend de lIb&e, du terrain etc.
Dransmission de maladies virales et
accidents dIincompatibilit
,#
,- 0ndications
4
01trUme ur&ence 0lo%:s
/latines sodes
$s%ydrations ai&u]
)%oc anap%ylacti3ue
)ristallogdes
)%oc %morra&i3ue )ristallogdes
/R$ e P>) si DP [ 30Z ou remplissa&e \ ! volmie'
Apr:s ! masse san&uine, passer des pla3uettes 5 R !0 /R$'
,. Principe de lFpreu(e de remplissa$e
Per*user en une br:ve dure !5 minutes' !0 ml<A& dHune macromolcule en monitorant "
>r3uence cardia3ue, pression artrielle, diur:se %oraire et ventuellement P9).
BHvolution de ces param:tres apr:s lHpreuve permet de dterminer la participation de lH%ypovolmie
dans les situations simples "
amlioration des param:tres dans lH%ypovolmie
absence dHamlioration e P9)' discuter un *acteur cardia3ue sura4out.
Mise jour: J. Albanse, Mars 2000
,00 Prescription des catcholamines
,- +Futilisation des catcholamines se Cait eEclusi(ement en dit continu
Be prolon&ateur sera raccord systmati3uement sur le _ robinet pro1imal ` de la tubulure de
per*usion au niveau du pansement du cat%ter', rserv e1clusivement R cet usa&e. Apr:s ce
branc%ement, toute irr&ularit de dbit de la per*usion provo3uera une irr&ularit de dbit de
catc%olamines, dHoh la ncessit dHune pompe volumtri3ue et de limiter les in4ections sur cette voie. (i
ces prcautions sont insu**isantes, il est ncessaire soit de placer une autre voie centrale ou dHutiliser un
cat%ter multilumi:res.
,. +es dilutions sont standardises 3
$obutamine 250 m& dilus dans 50 ml dH0PP-
$opamine 250 m& dilus dans 50 ml dH0PP-
Adrnaline 25 m& dilus dans 50 ml dH0PP-
Noradrnaline Amp. R # m& 5 m& de bitartrate 3uivalent R # m& de noradrnaline'"
2 ou 5 amp. dilues dans 50 cc.
BIadministration dIamines contre2indi3ue toute manipulation de la voie sur la3uelle elle est administre "
prise de P9), in4ections, etca
,5
@@@?000,7oute in'ection accidentelle de quelques millilitres de ces catcholamines peut entra]ner
le dc!s du patient DinCarctus du m&ocardeB A.?.C.,.
De mMmeB toute interruption de quelques secondes de la perCusion peut amener un collapsus
irr(ersileB dFo^ les r!$les sui(antes 3
prparation R lHavance des serin&ues
c%an&ement avant la *in de la serin&ue
*ermeture du robinet distal pendant le c%an&ement et ne pas oublier de remettre en circuit'
Mise jour: J. Albanse, Mars 2000.
,a Rcepteurs auE cathcolamines.
5
6r$anesKMtaolismes
Rcepteurs o. Rcepteurs |.
)fur
-notrope e o!'
Bat%motrope 2 o!'
-notrope e |! et |2'
)%ronotrope e |! et
|2'
-notrope e |!'
Bat%motrope e |!'
9aisseau1
9asoconstriction o!' 9asodilatation |2'
Bronc%es
Bronc%oconstriction o 2' Bronc%odilatation |2'
Pupille
.ydriase active o!'
/lycmie
Au&mentation o! et o2'
Xalimie
Au&mentation o!' $iminution |2'
, 8CCets compars des catcholamines.
<
CNur ?aisseauE
Molcules $oses
u&<A&<min
-notropisme
|!, o!, |2'
>r3u.
|!'
)onduction
| !'
$ilatation
| 2'
)onstriction
o ! et o2'
9asodilatation
splanc%ni3ue '
Adrnaline 0,! 3
k o
5 e # e # e 2 e 2 e R 5 e 0
Noradrnaline 0,! 5
k o
2 e R 3 e 5 e # e 0 R e 6e 0
Dopamine 3 #0
$Ako
3 e 3 e 3 e 2 e 0 R # e 3 e
e**et direct'
0soprnaline 0,0! ! 6 e 5 e 6 e 6 e 0 0
Doutamine 3 #0 # e 2 e 3 e e R 2 e 0 R e 0
Mise jour: %. Martin, F*vrier 2008
,6
,000 Amines Det autres,3 posolo$ies
,- 7aleau des posolo$ies 3Posolo&ies indicatives R adapter en *onction de la clini3ue.
=
DC0 Nom Posolo$ie Dilutions utilises
dans le ser(ice.
.dicaments inotropes ou vasopresseurs
Adrnaline 0,! R 3 u&<A&<min 25 m& dans 50ml,
Ampoules de ! ou !0 m&
Amrinone -nocor $ose c%ar&e"! R 3 m&<A&
0ntretien" 5 R !0
u&<A&<min
Atropine Bolus" !0 R 30 en u&<A&
$obutamine $obutre1 2,5 R 20 u&<A&<min 250 m& dans 50ml,
Ampoules de 250 m&
$opamine 2,5 R 20 u&<A&<min 250 m& dans 50ml,
Ampoules de 50 et 200 m&
$i&o1ine )%ar&e Adulte' 5 R !5 u&<A&
Peut Utre renouvele ! *ois
Ampoules R 250 u&
0ntretien
Adulte'
5 u&<A&<4
0p%drine
-soprnaline -suprel 0,0! R 0,! u&<A&<min 2 m& dans 50ml,
Ampoules de 0,2 m&
Nor2adrnaline
A&uettant
0,! R 3
u&<A&<min
5 ou 20 m& dans 50 ml
Ampoule de # m&
5 m& de tartate de NA'
.ilrinone $ose de c%ar&e 50 u&<A&
0ntretien 0,5 R ! u&<A&<min
P%nylp%rine Nosynp%rine 0,! R 0,5 u&<A&<min
Anti2%ypertenseurs
|2blo3uants
Avlocardyl Propanolol 0,025 R 0,!5 m&<A&
0smolol
Brvibloc"
$ose de c%ar&e
(3uence !'
0,5 m&<A& en ! minute
Puis"
0,05 m&<A&
!<!0:me dose de c%ar&e'
Ampoules !0ml"
!00 m& !0m&<ml'
2 500 m& 250 m&<ml'
(i c%ec Recommencer la s3uence !
0ntretien" 50 R 200 u&<A&<min
Babtalol Drandate 0,25 m&<A&
$iscontinu 0,25 R ! m&<A&<dose 1 # <4
)ontinu 0,25 R 3 m&<A&<%
,,
9aso2dilatateurs
)lonidine $ose de
c%ar&e
! Amp en 20I -9 ou -.
0ntretien # R 5 Amp < 4our
Nicardipine Bo1en
Ped" 0,5 R 0,,5 u&<A&<min!
Nitroprussiate Na 0,5 R !0 u&<A&<min (urveiller cyanures et
t%iocyanate [!, umol<B' si
\ # u&<A&<min ou apr:s 3
4ours dIutilisation
Prosta&landine 0! Prostine 0,025 R 0,! u&<A&<min
+rapidyl
0+PR0((@B'
$ose de
c%ar&e
0,3 m&<A& en 30 secondes
0ventuellement
renouvelable
0ntretien 0,! R ! m&<A&<%eure
Autres
Bidocagne Bolus ! R !,5 m&<A& -9 $osa&e" 5 R 25 umol<B
5 R 25 u&<mB
(euil to1i3ue" \25umol<B
)ontinu 20 R 50 u&<A&<min
(albutamol (albumol 0,! R # u&<A&<min 30 m& dans 30 mB
Drip%osadnine (triadyne ! m&<A& rapidement
(i c%ec" 2 m&<A&
! " .ilou ) ,et al " -nt )are 2000, 26 ,' " 7562755
,. Calcul des posolo$ies.
)omment sH y retrouver entre les m& par serin&ue et les posolo&ies en u&<A&<min M
.ultiplie6 le poids du patient en Ailo&rammes' par 3, et vous obtene6 la 3uantit en milli&rammes' R
diluer dans les 50 cc de votre serin&ue lectri3ue pour avoir lI3uivalence"
Q9itesse a**ic%e o dose en u&<A&<minQ.
(i vous divise6 la dose par !0, vous aure6 " Q9itesse a**ic%e<!0 o $ose en u&<A&<minQ.
01emple"
pour un patient de 50 A&" 3 1 50 o 2#0.
.ette6 2#0 m& de $opamine alle6, on arrondit R 250 ...' dans 50, et vitesse 5 o 5u&<A&<min.
Pour lIadrnaline" avec 2#0 m& dans 50, vous aure6 vitesse ! o !u&<A&<min
avec 2# m& dans 50, vous aure6 vitesse ! o 0,!u&<A&<min
Autre petit moyen, retene6 3ue 250 m& dans 50 ml donne " vitesse ! cc<% 3uivaut R 53 u&<min.
0t retene6 aussi 3uIune serin&ue de 50 ml R vitesse #,2 passera en !2 %eures, et a vitesse 2,! elle passera
en 2# %.
(imple, non M
Mise jour: 9. 4ialet, F*vrier 8???
,5
,0? Prise en char$e du choc septique
,- 8Epansion (olmique
,a Recommandation - Dni(eau C, 3
BHe1pansion volmi3ue doit Utre le traitement initial de la d*aillance circulatoire. 0lle se *ait au dpart
sur une voie veineuse prip%ri3ue.
, Recommandation . Dni(eau C, 3
Bes cristallogdes sont 3uivalents au1 collogdes
,c Recommandation / Dni(eau D, 3
A*in de limiter le ris3ue dHfd:me pulmonaire, il est ncessaire de surveiller la pression veineuse centrale
et de ne pas dpasser 5 R !2 mm;&
,d Recommandation 1 Dni(eau D, 3
-l *aut maintenir un transport artriel su**isant avec un tau1 dH;b \ !0 &<dl
,. 7raitement de la dCaillance m&ocardique Dni(eau C ou D,
,a Recommandation - 3
Ba dobutamine doit Utre utilise 3uand la (v8
2
est in*rieur R 60265 . (v8
2
R interprter en *onction de
la (a8
2,
de lI;b et dIun ventuel tat dIa&itation.
, Recommandation . 3
0n cas dH%ypoper*usion tissulaire, c%e6 le malade recevant un vasoconstricteur, il est ncessaire de
ra4outer de la dobutamine
,c Recommandation / 3
BHadrnaline et la dopamine ne doivent pas Utre utilises en premi:re intention pour le traitement de la
d*aillance myocardi3ue du *ait du ris3ue dHaltration de la per*usion tissulaire
,/ 7raitement de la dCaillance circulatoire Dni(eau C ou D,
,a Recommandation - 3
Ba dopamine doit Utre utilise en premi:re intention, cependant, de plus en plus dI3uipes utilisent la
noradrnaline en premi:re intention.
, Recommandation . 3
0n cas de c%oc r*ractaire R la dopamine, la noradrnaline doit Utre utilise
,c Recommandation / 3
BHutilisation de p%nylp%rine est une alternative intressante en cas de tac%ycardie
,d Recommandation 1 3
BHadrnaline doit Utre utilise en cas dHc%ec de la dopamine et de la noradrnaline
,1 Corticothrapie sustituti(e Dhors consensusB selon D. Annane, 3
;ydrocortisone " 50 m& 1 # intraveineu1 par 4our pendant , 4ours.
,7
,? Protocole Choc *eptique3 al$orithme.
50
H&pertension dans un
conteEte clinique
8ntreprendre un 7raitement en :r$ence
sur ?oie ?eineuse Priphrique
Antibioti3ues, corticot%rapie, protine ) active Ci&ris

'
01pansion volmi3ue 5 R , ml<A&<!0220min' R rpter
Noradrnaline dbuter R 0,5 mc&<A&<min'
.ettre une voie veineuse centrale d:s 3ue possible mesures de P9)
et de (9c82'
>bje"ti&s t*rapeuti3ues
PA. \ 652,0 mm;& ou PA(\ 70mm;&
(v
c
8
2
\ ,0 Z %emo&lobine \ 7&<dl, (p82 \ 70Z patient calme'
$iurese \ 0,5 mB<X&<;
Bactate [ 2 mmol<B
Surveillan"e
Rsolution clini3ue
Repetition des e1amens
.aintenir le tau1
dI%mo&lobine \ 7&<dl'
8cho$raphie transoesopha$ienne
9olmie adapte "
P9) ou PAP8 " 52!5 mm;&
Non " 01pansion 9olemi3ue sau* si surc%ar&e
volmi3ue " rbles crpitants, c%ute de la (p82'
$bit )ardia3ue Adapt "
(v8
2
\ 652,0 Z
Non " dobutamine dbuter R 5 mc&<A&<min'
Pression Arterielle (u**isante "
PA. \ 652,0 mm;& ou PA( \ 70 mm;&
Non " au&menter les doses de noradrnaline, a4outer
dopamine 4us3uIR 25 mc&<A&<min', a4outer adrnaline
0,5 R 5 mc&<A&<min', envisa&er dIutiliser la
terlipressine !m& en -9$'
6ui Non
,?0 0nsuCCisance cardiaque ai$uP 3 prise en char$e.
8AP cardio&ni3ue "
Draitement de premi:re intention "
!. >ortes doses dHo1y&:ne.
2. $rivs nitrs en bolus sous surveillance tentionnelle 22# m& < 5 min'.
3. >aibles doses de diurti3ues #0 Y50 m& de *urosmide'.
Draitement de deu1i:me intention.
!. Proposer une ventilation non invasive " 9(2A-2P0P contre indi3ue en cas de trouble de la
conscience'.
2. -ntubation et ventilation en cas dHc%ec de la 9N-, la sdation nHest &nralement pas ncessaire
apr:s lHintubation.
)%oc cardio&ni3ue de lHin*arctus du myocarde "
Be c%oc cardio&ni3ue est d*ini par une d*aillance ai&u] de la pompe cardia3ue avec artrielle
systoli3ue in*rieur R 70 mm;&, une pression moyenne dans lIart:re pulmonaire suprieure R 20 mm de
mercure, une pression diastoli3ue de lIart:re pulmonaire suprieure R !5 mm et des pressions dHart:re
pulmonaire blo3ue suprieures R !5 mm de mercure. BIinde1 cardia3ue est in*rieur R 2,2 B<min<m2,
les rsistances systmi3ues sont au&mentes et lIinde1 de travail systoli3ue in*rieur R 20 &<m<m2.
Prise en c%ar&e "
!. .ise en place dFune contre pulsion aortique a*in dHamener le patient dans les meilleures
conditions sur la table de coronaro&rap%ie.
2. Coronaro$raphie en ur&ence avec an&ioplastie" dilatation, stent, anti /P2--B2---A.
3. Ranimation avec des inotropes 3ui sont utiliss pour maintenir une tension artrielle moyenne
suprieure R 60 mm de mercure " Adrnaline 0,5 R 5 m&<% ou noradrnaline 0,5 R 5 mc& < A& < min'
e dobutamine 5 R 20 mc& < A&< min'
)%oc cardio&ni3ue de lHembolie pulmonaire "
!. 0valuation %modynami3ue par c%o&rap%ie avec mesure de la PAP et du dbit cardia3ue
2. Draitement supporti* " e1pansion volmi3ue prudente, au&mentation de la per*usion coronaire
droite par lHutilisation de vasoconstricteur noradrnaline' ou dHinoconstricteur adrnaline'.
3. D%rombolyse en lHabsence de contre indication " rt2PA !00 m& sur 2%' puis %parinot%rapie D)A
2,5 1 le tmoin.'.
#. Draitement cour par N8 in%al.
5. 0n cas dHc%ec ou de contre indication R la t%rombolyse, t%rombectomie c%irur&icale en ur&ence.
Contre pulsion aortique 3
-nsertion dIun ballon de contre2pulsion intra2aorti3ue 3ui, en diminuant la postc%ar&e et en au&mentant
la pression diastoli3ue de per*usion coronaire, permet &nralement de diminuer le recours R des doses
e1cessives dIinotropes positi*s et de vasoconstricteurs. 0lle est ine**icace si la tension artrielle
systoli3ue est in*rieure R #0 mm de mercure, contre2indi3ue sIil e1iste une insu**isance aorti3ue,
impossible R mettre en fuvre sIil e1iste des troubles du ryt%me incontrVlables empUc%ant la
sync%ronisation ou une at%romatose *moro2ilia3ue empUc%ant lIintroduction. 0lle doit Utre
positionne sous les art:res rnales.
.
.ise R 4our >. /arnier, =. Alban:se, R. 9ialet, =uillet 2003
5!
PA7H6+6)08* R8*P0RA760R8*
,0 #ranchement du (entilateur Dpatient sans dtresse respiratoire,
+e capno$raphe doit Mtre disponile DmMme si non calir, pour 76:78 intuation.
,- R$ler les param!tres du (entilateur 3
, 2 !0 ml<A&
>r3uence respiratoire" !5
>i0
2
50 Z Rapport -<0 o !<2 - o 33Z du cycle'.
,. ?riCier le on Conctionnement du (entilateur 3
(urpression lors de lIobstruction du raccord en @ dclenc%ant la valve de surpression R 50 cm ;
2
0.
+tiliser un ne6 arti*iciel sau* si la ventilation minute est \ !5 B.
,/ Connecter au patient.
,1 ?riCier que3
Ba ca&e t%oraci3ue se soul:ve correctement, puis ausculter.
Be capno&rap%e indi3ue une courbe e1piratoire de )8
2
, stable dIun cycle R lIautre.
Be murmure vsiculaire est symtri3ue dans les deu1 pla&es pulmonaires.
(Iassurer dIune surveillance dIo1ymtrie pulsatile.
,2 ?riCier la spiromtrie et les alarmes.
,4 Prescrire une $aIomtrie /> minutes apr!s le ranchement.
,5 ModiCier (entuellement le r$la$e du (entilateur
0n *onction de la &a6omtrie. pour un malade neurotraumatis, il *aut obtenir une Pa)8
2
entre 30 et 35
mm;&, pour les autres entre 35 et #0 mm;&.
Apr:s mise sous ventilateur, si la Pa)0
2
nIest pas dans ces *ourc%ettes, il *aut savoir 3ue la Pa)0
2
est
&rossi:rement proportionnelle R la ventilation minute, il *aut donc au&menter ou diminuer celle2ci en
*onction des c%i**res obtenus.
01emple " Pa)0
2
o 50 mm;& T pour obtenir une Pa)0
2
entre 35 et #0, il *aut au&menter la 9min de !0 <
50 soit de 20 Z.
0n cas dI%ypocapnie, le raisonnement inverse est ralis.
0n ce 3ui concerne la Pa0
2
, il *aut 3uIelle soit tou4ours \ 50 et [ !20 mm;&, elle ne dpend, dans un
premier temps, 3ue de la >i0
2
. )elle2ci sera au&mente de 5 en 5 Z, 4us3uIR 60 Z en *onction des
rsultats, ou ventuellement diminue.
Dout nouveau r&la&e de la ventilation est vri*i 30 minutes plus tard, par une &a6omtrie.
Mise jour J. Albanse, 9. 4ialet, Janvier 2000.
52
,00 Comment compenser une dCaillance de l'hmatose Q
,- #ut 3
Assurer le transport de lHo1y&:ne au1 tissus et lHlimination du )8
2
.
,. #ase 3
Dransport dIo1y&:ne" Da8
2
o Fc 1 )a8
2
)ontenu artriel en o1y&:ne" )a)8
2
o Pa8
2
1 0,003 ' e (a8
2
1 !,3# 1 ;b '
Bes poumons de patients en ($RA comptent trois 6ones distinctes "
6one saine
6one recrutable
6one malade
(elon ce mod:le anatomo2pat%olo&i3ue, lHassistance respiratoire idale doit assurer des c%an&es &a6eu1
acceptables sans lser la 6one saine, ni diminuer le transport dHo1y&:ne.
,/ Mo&ens 3
,a Au$menter la pression mo&enne des (oies respiratoires3
au&mente le recrutement alvolaire et donc la )R>
diminution de lHadmission veineuse
au&mente la Pa8
2
, Plusieurs mo&ens disponiles
+a P8P 3
Recrutement alvolaire
Recrutement Y drecrutement
Au$mentationdu temps insuClation. D0K8 Y -,
Au$mentation de la (entilation minute.
,c Prol!mes 3
Barotraumatisme Bimiter les pressions de plateau
9olotraumatisme Bimiter les volumes courants
Do1icit de lHo1y&:ne
Retentissement %modynami3ue diminution du retour veineu1 et ;DPAP'
Mise jour: J. Albanse, 9. 4ialet Mars 2000.
53
,000 ?entilation d'un *DRA.
,a 6'ectiCs
.aintenir des c%an&es &a6eu1 avec un minimum de complications en limitant la >i8
2
[ 0,6
9entilation type 9A) ou 9(2A- peu de di**rence au stade initial'.
, ?olumes courants
9olume courant 9t' de 6 R 5 ml<A& avec des pressions inspiratoires de plateau' de <ou = R 30 cm;
2
8
%modynami3ue optimale avec peu de lsions pulmonaires'.
,c P8P
Assurer le recrutement alvolaire en au&mentant la )R> et amliorer lHo1y&nation
Au&menter la P0P de 3 R 5 cm;
2
8 ma1imum !5' pour obtenir une (p8
2
\ 0,7 avec une >i8
2
[ 0,6
,d "rquence de (entilation
!5<min a*in de compenser lH%ypercapnie et lHacidose auto2P0P t'.
;ypercapnie permissive " %ypoventilation alvolaire pro&ressive a*in de baisser les pressions t%oraci3ues
Pa)8
2
[ !00 mm;& T p; \ ,,25
-nsu**lation intra trac%ale dH8
2
avec sondes de Boussi&nac, mod:le R double ballonnet'
,e 0n(ersion du rapport 0K8
Bimitation des pressions avec recrutement des r&ions non *onctionnelles
+tile si P0P \ !5 cm ;
2
8 ou pressions de plateau trop leves
Probl:me de P0P intrins:3ue di**icile R dtecter
,C Autres mthodes
9entilation R pression contrVle
9entilation R pression positive variable
9entilation %aute *r3uence ! R 5 mB<A& de 9t, 60 R 3600 cycles par min'
9entilation par oscillation R %aute *r3uence
,$ Mthodes eEtracorporelles
81y&nation e1travasculaire
0puration e1tracorporelle de )8
2
,h Positionnement des patients
.odi*ication de la rpartition de lHeau intrapulmonaire pour %omo&niser le poumon R la p%ase ai&u]
soit dcubitus latral altern &rbce R des lits spciau1
soit dcubitus ventral et dorsal altern
,i H&dratation
)Vt _ sec ` versus cVt _ %umide ` " amlioration des c%an&es &a6eu1 3uand la PAPo est
basse,utilisation de diurti3ue et restriction %ydri3ue prudente
Mise jour: 9.4ialet, J. Albanse, Mars 2000.
,0? 7raitement pharmacolo$ique
,a N6 inhal
, Almitrine Dles deuE pou(ant tre associs,
5#
,? Recommandations dans le *DRA
>i8
2
initiale R !00Z avant de pouvoir baisser'.
9olume courant 6 R 5 ml<A&.
P00P" 5 cm;
2
8, avec au&mentation pro&ressive de 5 en 5 4us3uHR !5.
>i8
2
pour (p8
2
\ 70Z.
Pression inspiratoire plateau de <ou = R 30 cm;
2
8 (i c%ec N8 e 9ectarion
,- DCinition du *DRA3 *core de Murra&3
,a Donnes radio$raphiques
Absence de condensation alvolaire........................... 0
)ondensation alvolaire con*ine R ! 3uadrant.......... !
)ondensation alvolaire con*ine R 2 3uadrant.......... 2
)ondensation alvolaire con*ine R 3 3uadrant.......... 3
)ondensation alvolaire con*ine R # 3uadrant.......... #
, De$r d'h&poEie3
Rapport Pa8
2
<>i8
2
\300..................... 0
Rapport Pa8
2
<>i8
2
2252277.................. !
Rapport Pa8
2
<>i8
2
!,5222#................... 2
Rapport Pa8
2
<>i8
2
!002!,#................... 3
Rapport Pa8
2
<>i8
2
[!00..................... #
,c Ni(eau de P8P quand le malade est (entil
\ 5 cm ;
2
8..................................... 0
625 cm ;
2
8..................................... !
72!! cm ;
2
8................................... 2
!22!# cm ;
2
8................................. 3
\ !5 cm ;
2
8................................... #
(core de compliance" non inclus dans notre service'
>aire la somme et diviser par 3T ($RA score \ 2.5
55
,?0 8tat de mal asthmatique
,- Apprcier la $ra(it
Ast%me ancien instable rcemment
a&&rav
Antcdents dItat de mal
)rise in%abituelle
)yanose, a&itation
>r3uence respiratoire \ 30
>r3uence cardia3ue \ !20
$bit de pointe [ !50 l<min
Normo ou %ypercapnie
Crise $ra(e
*ur(eillance continue
Coma
Pauses respiratoires
Collapsus
ArrMt respiratoire imminent
?entilation mcanique
Duter le traitement
,a 6E&$nothrapie a Cort dit
.as3ue R %aute concentration
Rc%au**er et %umidi*ier les &a6 inspirs si possible.
, |. mimtiques en premi!re intention
Arosol 5 m& de 9entoline
v
aroliseur <# mB de srum p%ysiolo&i3ue $bit dH8
2
de 6 R 5 B<min
durant !5H.2 arosols en ! %eure R renouveler toutes les ! R 2 %eures
-ntra2veineu1 si mas3ue mal support ou ine**icace'
(albutamol 0,! R 0,2 u&<A&<min R la serin&ue lectri3ue puis doubler toutes les !5H
+ne dilution de 25 m& dans 50 cc pour un malade de 50 A& "
. 9it. ! " 0,! u&<A&<min. 9it. N " 0,N u&<A&<min
Arosol dHAdrnaline 3 m& < dans du srum p%ysiolo&i3ue.
)orticogdes " mt%ylprednisolone ! m&<A& dose de c%ar&e " #0 m& puis 3<4'
,c Autres traitements
Restauration de la volmie
Antibiot%rapie si syndrome in*ectieu1 document
D%op%ylline " 4amais en premi:re intention mais associe |2 " dose de c%ar&e " 5 R 6 m&<A& 0N 20
.-N+D0( puis 0,6 m&<A&<%. Prcautions " 4amais dH-9$ et apr:s vri*ication des tau1 sri3ues en cas
de prescription antrieure dHune t%op%ylline 5 R !5 m&<B, 30 R 50 umol<B'.
.a&nsium en arosol " 2,5 ml isotoni3ue' < 30 min R rpter 3 *ois.
.a&nsium -9(0 R adapter R la ma&nsmie'
;lium in%al au moinsaa'
9entilation non invasive" en cas dHpuisement avec spasme lev
premier r&la&e" P0P 5, 9( avec aide inspiratoire R !0. Adapter en *onction de la tolrance. Ne doit pas
*aire interrompre les arosols.
0nutile ou dan$ereuE 3 diurtiques _ sdatiCs _ alcalins.
.ise R 4our" >. /arnier, =. Alban:se, R.9ialet, =uin 2003.
56
N8:R6+6)08
,0 Prise en char$e d'une hmorra$ie mnin$e
BIisc%mie crbrale, lI%ydrocp%alie et le re2sai&nement reprsentent les trois complications
ma4eurs des %morra&ies mnin&es ;.'. (eule lIisc%mie peut Utre prvenue et traite mdicalement.
0lle apparact en moyenne entre le cin3ui:me et le dou6i:me 4our apr:s lI%morra&ie initiale et dans 20 R
30 Z des ;.. Bes art:res crbrales moyennes et antrieures sont atteintes avec une nette prdilection.
BIisc%mie dbute brutalement et pro&resse rapidement en 3uel3ues %eures. +ne *i:vre oscillante, la
recrudescence des cp%ales si le patient est conscient sont des si&nes associs vocateurs. )lini3uement,
on peut retrouver une %mipl&ie massive, des troubles importants de la vi&ilance et par*ois des si&nes
dIen&a&ement. Ba tomodensitomtrie sans in4ection est indispensable, a*in dIliminer une cause
neuroc%irur&icale %ydrocp%alie ai&u] ou re sai&nement'. Ba cause principale de lIisc%mie crbrale est
le vasospasme artriel. Be traitement du vasospasme est avant tout prventi*.
,. 8n pr-opratoire 3
les cp%ales " traitement antal&i3ue -9 intolrance di&estive'
apport li3uidien" %ypovolmie constante < *i:vre, intolrance di&estive. BI%ypovolmie *avorise la
survenue de spasme. Prvoir un apport li3uidien de 3000 ml. Attention au ris3ue dI%yponatrmie par
(-A$; ou par au&mentation du >AN 2 R , *ois \ R Normale dans les ;.'.
contrVle de la tension artrielle " lI;DA peut *aciliter le re sai&nement, sa correction e1cessive
au&mente le ris3ue dIisc%mie crbrale PA( entre !20 et !#0 mm ;&
prvention de lIisc%mie crbrale " Nimodipine 2 m& < %
/ardnal 200 m& < 4our si convulsion.
normocapnie si ventilation mcani3ue Pa)8
2
o#0 mm de ;&'.
,/ 8n post-opratoire Dapr!s clipa$e de l'an(risme,
rveil et e1tubation le plus rapidement possible ne pas reprendre de neurosdation'.
maintenir une pression artrielle entre !#0 et !50 mm ;&.
remplissa&e vasculaire " si apr:s 2 preuves de remplissa&e, la pression artrielle est tou4ours in*rieur
R !#0 mm ;&"
dopamine 4us3uIR !0 u& < A& < min, si insu**isant " noradrnaline.
apport li3uidien " 2000 ml < 4ours.
%modilution " lI%matocrite ne doit pas Utre in*rieur R 30 Z.
normocapnie. maintenir un Pa)8
2
R #0 mm de ;&.
prvention de lIisc%mie crbrale " Nimodipine 2 m& < %.
anticoa&ulant < %parine de bas poids molculaire B890N8CO 20 m&'.
traitement anti2pilepti3ue " si convulsion " /ardnal 200 m& < 4our.
,1 A$$ra(ation de l'eEamen neurolo$ique en pr ou post-opratoire
(canner en ur&ence.
,2 7raitement s&mptomatique de l'ischmie crrale.
-l nIe1iste pas de traitement spci*i3ue de lIisc%mie mais seulement un ren*orcement du traitement
prventi* " %ypervolmie, %ypertension" il y a perte de lIautor&ulation du dbit san&uin crbral $()'
dans les ;. avec vasospasme et toute diminution de la pression de per*usion crbrale va entracner une
diminution du $(), %modilution.
Pose dIune pression intracrbnienne et dIune (v48
2
devant des si&nes clini3ues dIen&a&ement.
Be traitement des pousses de P.-.) est identi3ue R celui des neurotraumatiss, mis R part
lI%yperventilation, la Pa)8
2
devant rester entre 35 et #0 mm de ;&.
5,
,?00 8tat de mal pileptique3 strat$ie thrapeutique
>--> minutes
Assurer la libert des voies ariennes
! ou 2 voies veineuses prip%ri3ues
srum sal R 7x en per*usion
&lucose " ! m&<A& en bolus -9
vit B! " !00 m& en per*usion
(urveiller" DA, (p82, >e)8
2
si possible', 0)/, 00/ si possible'
$oser " "
&lucose, )aee, .&ee, Nae, Xe, tau1 du des' anticonvulsivants si utiliss par le malade'
---/> minutes
9alproate de sodium ou dia6pam ou lora6pam ou mida6olam
P%nytogne si c%ec valproate'
(i %ypotension " ralentir le ryt%me dIin4ection, e1pansion volmi3ue
/--4> minutes
p%nobarbital si c%ec p%nytogne'
intubation si ncessaire
4- minutes et au delG
A ce stade, ventilation contrVle s curarisation
;mineurine si c%ec p%nobarbital'
D%iopental si c%ec %emineurine'
>or:ne si c%ec t%iopental'
monitora&e obli&atoire de lI00/
monitora&e de la temprature
si %ypotension " dopamine s noradrnaline s dobutamine.
*e(ra$e
)ontinuer le mdicament e**icace pendant !2 %eures sous contrVle 00/.
Administrer P%nitogne ou &ardnal pour obtenir un tau1 sri3ue de s 20 m&<l
sevrer le mdicament e**icace sur !2 %eures.
si rcidive, reprendre le mdicament e**icace pour 2# %eures et recommencer.
$ans tous les cas, rec%erc%er un *acteur a&&ravant.
55
,?000PrincipauE traitements des tats de mal pileptiques.
->
.dicaments doses -9'
Adultes 0n*ants
.ida6olam ;ypnovelq' !0220m& 0,2m&<A&
$ia6pam 9aliumq' !0220m& 0,2m&<A&
Bora6pam non disponible
en >rance'
2m&<min
ma1. !0 m&'
0,! m&<A&
)lona6pam Rivotrilq' ! R 2 m&
9alproate de sodium
$paAineq'
!5 m&<A& en 5 min
Per* " ! m&<A&<%
P%nytogne
Pro2$ilantinq'
20230 m&<A& en 30 min
Per* " , 2 !0 m&<A&<!2%
P%nobarbital
/ardnalq'
, R !0 m&<A&
par *raction de 200 m&
(i rcidive " 5 m&<A&
idem
D%iopental
Nesdonalq'
3 R 5 m&<A&
par *raction de !00 m&
per* " 2 R 5 m&<A&<%
idem
)lomtia6ole
;mineurineq'
!00 R 200 &outtes<min
per* " 20 R #0 &outtes<min.
Mise jour Novembre 8???
57
N9PHR6+6)08
,0 8puration eEtrarnale
,- 6'ectiCs 3
-nsu**isance rnale ai&u] -RA'" 0limination des produits du catabolisme a6ot
)ontrVle de lH 3uilibre acido2basi3ue et %ydro2sod
0n de%ors dH une -RA " -nsu**isance cardia3ue surc%ar&e %ydro2sode'
0puration de to1i3ues endo&:nes ou e1o&:nes'
)ontrVle de la temprature corporelle
$eu1 &randes tec%ni3ues " ;modialyse ;$' et %mo*iltration ;>'
,. Principes et techniques dFhmoCiltration et dFhmodial&se
But" trans*rer eau et soluts plasmati3ues R travers une membrane semi2permable.
DeuE mcanismes de transCert 3
Principe de di**usion " %modialyse ;$' &radient de concentration
Principe de convection " %mo*iltration ;>' &radient de pression
"i$ure -3 Principe ph&sique
,a Hmodial&se intermittente DHD0,
Dec%ni3ue R %aut dbit " san& 200 R 300 ml<min, dialysat 500 ml<min
Ncessite un &nrateur 3ui produit le dialysat, 2 pompes une pour le dialysat, lHautre le san&'
Dampon pour le dialysat " bicarbonate. (yst:me dH anticoa&ulation
$ialysat "circule R contre2courant du san& R travers la membrane pauvre en Xe en &nral mais adaptable
au patient
, HmoCiltration DH",
0c%an&es convecti*s
ncessit de %auts dbits !2 R 2# l<4'
ncessit dH une compensation li3uidienne osubstitution'
Pr2 ou post2dilution
Poc%es commercialises de composition variable poc%es striles'
,c HmodiaCiltration continue DHD"C,
Dec%ni3ues R *aible dbit " san& 50 R 200 ml<%, dialysat ! R 2 l<%
Pas de &nrateur
Abord vasculaire veineu1 avec cat%ter double lumi:re.
)ircuit classi3ue dH ;>) e circuit de dialyse
70
NB " pr2dilution et post2dilution substitution avant ou apr:s lH %mo*iltre'
Avanta&es de la prdilution" dilue le san& dans lH%mo*iltre, donc limite le ris3ue de t%rombose, diminue
la pression oncoti3ue c*. sc%ma', et *avorise la sortie de lH ure.
Avanta&e de la post2dilution" diluer le san& apr:s lH%mo*iltre, donc diminuer la t%rombose du circuit.
"i$ure .
H"C
DC??H",
HD"C
DC??HD",
"i$ure / 3 *chma chan$es dans lFhmoCiltre
,/ Anticoa$ulation
8b4ecti* " prvention anti2t%romboti3ue e**icace < ris3ue %morra&i3ue minimum
Mo&ens 3
;parinisation &nrale " 5 R 30 Z de complications %morra&i3ues
Rin?a&e *r3uent du circuit par du srum p%ysiolo&i3ue contrai&nant, peu e**icace.
Anticoa&ulation en amont, anta&onisation par de la protamine en aval " adaptation di**icile
;BP. par voie &nrale " 0**icacit suprieure R lH %parine M .oins de complications %morra&i3ues
0n prati3ue " tec%ni3ue des _ mini2doses ` sur la li&ne artrielle
"acteurs inCluen`ant lF anti-coa$ulation
$bits san&uins, 3ualit de lH acc:s vasculaire, sur*ace de lH %mo*iltre, rsistance des tubulures,
prdilution, %mostase du patient, dure des sances.
,1 8CCets iolo$iques et cliniques
8puration des soluts 3
)lairance di**usive" leve pour les petites molcules ure, lectrolytes', *aible pour les moyennes
molcules
)lairance convective" leve pour les moyennes molcules, *aible pour les petites molcules
0**et rebond des concentrations R lH arrUt des tec%ni3ues discontinues car seul le secteur vasculaire est
pur. Ncessit dHallon&er le temps dH puration pour les tec%ni3ues continues
7!
Contrle de la alance h&dro-sode
(eulement 2 *acteurs " pression trans2membranaire
permabilit %ydrauli3ue de la membrane
;$- " perte dH eau dans le secteur vasculaire " ris3ue dH %ypovolmie ee
;>) y ;$>)" perte %oraire importante, compensation soi&neuse, limination 20 l<4, stabilit
%modynami3ue
8puration des lectrol&tes [ celle des soluts de Caile PM
)lairance instantane meilleure en ;$-,mais clairance<semaine suprieure en ;>) et ;$>).
,2 A(anta$es et incon(enients des diCCerentes techniques
,a Hmodial&se
@@@0@,A(anta$es
correction rapide dHun trouble e1 " %yper Xe mena?ante'
caract:re discontinu mobilit, con*ort, e1amens complmentaires
ris3ue %morra&i3ue limit dans le temps
@+,0ncon(nients
9ariations osmoti3ues plasmati3ues brutales ris3ue dH fd:me crbral
Perte brutale dHeau dans le secteur vasculaire %ypovolmie
.obilisation importante de san& au branc%ement instabilit %modynami3ue
0**et rebond de concentration. Ncessit dH un &nrateur
, HmoDDia,"iltration
Avanta&es
8smolarit plasmati3ue e<2 stable
0puration de tous les secteurs %ydri3ues en solvant et soluts pas dH e**et rebond
.obilisation san&uine limite
0limination des soluts R *orte *i1ation tissulaire
(ubstitution %oraire prcise en 3uantit et composition. Absence de &nrateur
-nconvnients
)lairance instantane des petites molcules moins e**icace
-mmobilisation des patients )oWt, c%ar&e en soins
Ris3ue %morra&i3ue 2# %<2#%
,4 Complications
;morra&i3ues, septi3ues, %modynami3ues. Pour lH;$ " la rapidit d H puration du secteur
vasculaire provo3ue une %ypo2osmolarit plasmati3ue, et un appel dH eau vers le secteur intracellulaire, dH
oh un ris3ue dH fd:me crbral. Pour lH;> " t%rombose du circuit, %ypot%ermie
,5 *ur(eillance
Nutritionnelle " %ypercatabolisme en ;$-
)as particulier des anti2in*ectieu1 "
Aminosides" limination ma1imale en ;$-, intermdiaire en ;$>, mineure en ;>
utiliser ;$- ou ;$> car ris3ue dHaccumulation. $ose de c%ar&e o su4et normal
|2lactamines" doses normalesT attention R lH accumulation des in%ibiteurs des |2lactamases
$osa&es rpts des produits potentiellement to1i3ues vancomycine, non *iltre'
72
,< Anticoa$ulation.
,a Pur$e du circuit et de lamemrane 3
(rum p%ysiolo&i3ue, poc%es de 3 B, 5 000 +- dH%parine par litre, *aire 2 amorca&es 2 1 , minutes'.
, #olus dFhparine lors du ranchement 3
!0 R !5 +- < A&, dans la li&ne artrielle en amont du *iltre.
,c 8ntretien 3
Base de dpart " !0 R !5 +-< A&<%eure, ordre de &randeur " 500 R ! 000 +-<%.
$iluer # 000 +- dans 20 cc, soit 200 +- < cc, ordre de &randeur 2,5 R 5 cc<%.
(urveillance " D)A systmi3ue R !,5 1 tmoin.
,d 8n cas de risque hmorra$ique modr 3
Pur&e " idem.
Bolus " 500 +-.
0ntretien " 300 R 500 +-<%.
,= Pr(ention de la thromose du cathter.
Bors de la mise en place du dsilet double lumi:re, pur&er le volume du cat%ter dH%parine P+R0.
0ntre deu1 sances de dialyse ou dH%mo*iltration, rincer le cat%ter, puis remplir les lumi:res dH%parine
P+R0.
Pour viter les bolus dH%parine, veille6 R aspirer lH%parine 3uand vous rebranc%e6.
0n cas de probl:me dHaspiration, essaye6 de tourner le cat%ter sur lui2mUme, cela peut permettre de
librer des ori*ices colls contre la paroi a Be cat%ter pivote librement, il a t con?u pour ca.
,->0ndications 3 recommandations de la *R+".
--
Prsence d' 0RA Ni(. recommandation
-RA isole
Droubles mtaboli3ues mena?ants 0
-n*lation %ydro2sode $
-RA composante dI une d*aillance polyviscrale
!' d*aillance %modynami3ue modre $
sv:re B
2' d*aillance respiratoire )
-RA de lI insu**isance cardia3ue sv:re A
-RA de lI insu**isance %pato2cellulaire B
Asence d' 0RA
(epsis 0
)%irur&ie cardia3ue per )0)' )
)ertaines erreurs innes du mtabolisme B
A" (tandart dI utilisation B"+tilisation recommande )" 8ption possible
$" +tilisation non recommande 0" (tandard dI abstention
73
-.
0ndications rnales
;yperAalimie mena?ante
-RA isole
;ypot%ermie
;modialyse intermittente
8AP anuri3ue ;mo*iltration
-RA e<2 d*aillances'
;modynami3ue (DABB0
;modialyse intermittente
-RA e<2 d*aillances'
;modynami3ue -N(DABB0
;ypercatabolisme
;mo*iltration continue
ou
;modia*iltration continue
-/
0ndications eEtra-rnales
-nto1ications mdicamenteuses " si produit dialysable et *orte to1icit tissulaire
Droubles %ydro2lectrolyti3ues in*lation %ydro2sode, %ypercalcmie r*ractaire
8ed:me crbral Avec ins. rnale ou in*lation %ydro2sode
0ncp%alopat%ie %pati3ue M
$ans les situations intermdiaires le c%oi1 est *ait selon les %abitudes et les possibilits de c%acun.
Mise jour: A. =elmas, J. Albanse, 9. 4ialet. F*vrier 2008
,00 Rhadom&ol&se
,- Ph&siopatholo$ie
,a Atteinte musculaire
Pendant lFischmie 3
ArrUt des pompes Nae<Xe ADPases" entre de Na dans la cellule fd:me intracellulaire
>aillite des pompes ADPases dpendantes accumulation de calcium intracellulaire
Consquences 3
;ypertonie musculaire
$estruction cellulaire, a&&ravation des fd:mes et troubles de la micro2circulation
Pendant la reperCusion 3
01tension de la ncrose musculaire par production de radicau1 libres.
Passa&e du contenu cellulaire dans la circulation conduisant au ($.9.
, Atteinte renale
;ypovolmie par accumulation li3uidienne dans les 6ones musculaires atteintes. Ba limitation de
lIinsu**isance rnale *onctionnelle initiale sera un des ob4ecti*s t%rapeuti3ues.
Do1icit rnale de la myo&lobine" ncrose tubulaire ai&u] et obstruction tubulaire.
7#
,. 8tiolo$ies
,a Rhadom&ol&ses a prdominance ischmique
)rus% syndrom r%abdomyolyse prcoce, insu**isance rnale 3uasi2constante'. -mmobilisation prolon&e.
01ercices musculaires intenses. 0pilepsie, ttanos, stryc%nine, et%yl:ne2&lycol, imipramine a
, Rhadom&ol&ses dpendantes du terrain
"ra$ilit musculaire acquise 3
0t%ylisme c%roni3ue, to1icomanie R lH%rogne, cocagne, syndrome malin des neurolepti3ues, troubles
%ydro2lectrolyti3ues %ypoAalimie, %ypop%osp%ormie'
Maladies musculaires hrditaires 3
;ypert%ermie mali&ne o %ypercatabolisme paro1ysti3ue des muscles stris
$*icit en p%osp%o*ructoAinase, myop%osp%orylase a
,c Rhadom&ol&ses independantes du terrain
;ypert%ermie, a&ents %ypolipmiants )lo*ibrate ...', venins de serpents
;ypert%yrogdie, tat de mal ast%mati3ue, diab:te insipide, acido2ctose diabti3ue.
,/ Dia$nostic clinique et iolo$ique
,a *i$nes cliniques
*i$nes musculaires 3
.yal&ies, *ati&abilit, fd:me e1tensi* des muscles , paralysies sensitivo2motrices.
*i$nes urinaires 3
)oloration rou&e des urines noircissant R la lumi:re, transitoire., myo&lobinurie \ !& <l
, *i$nes iolo$iques
8nI&mes musculaires 3
)PX" le plus sensible, re*l:te lHtendue des lsions musculaires. B$;, A(AD, myo&lobine.
7roules ioniques et mtaoliques 3
;yperAalimie. ;yperp%osp%ormie par libration des p%osp%ates musculaires R lHori&ine de lHacidose
mtaboli3ue. Acidose a&&rave par lH-RA, avec acidurie et prcipitation intratubulaire de myo&lobine
intrUt de lHalcalinisation des urines'. ;ypocalcmie. ;yperuricmie. -RA. )-9$
,1 Complications
,a Compressions (asculaires et ner(euses 3 s&ndrome des lo$es
Bes pressions sont mesurables au moyen dIune ai&uille.
, 0nsuCCisance rnale ai$uP
>acteurs prdicti*s de lIinsu**isance rnale" traumatisme ma4eur, importance de lH%ypovolmie, acidose
systmi3ue et urinaire, )PX \ !6 000 +-<B, %yperAalimie, b&e, antcdent dH;DA, %yperp%osp%ormie
BH-RA est caractrise par une ascension rapide de la cratinmie et de la Aalimie dissocie de celle de
lHure. Ba survenue de lH-RA ne modi*ie pas le pronostic.
75
,2 Prise en char$e therapeutique
,a Prise en char$e pre-hospitaliere
Butte contre lH%ypovolmie " remplissa&e vasculaire massi*.
Butte contre lH%yperAalimie " sels de calcium 3ue si %yperAalimie mena?ante.
-ntrUt de lHalcalinisation et de la diur:se osmoti3ue prcoce. Butte contre lH%ypot%ermie
.ise en place dHun &arrot " &este de sauveta&e en cas de c%oc incontrVlable
, Phase hospitali!re
@+0,Poursuite de lFeEpansion (olmique 3
8b4ecti* " diur:se \ 3ml<A&<%. Ba tolrance %modynami3ue peut Utre un *acteur limitant.
@+00,Alcalinisation plasmatique 3
8b4ecti* " 6,5 [ p; urinaire [ ,,5. Ba tolrance ventilatoire %ypoventilation par lIalcalinisation' peut Utre
un *acteur limitant.
@+000,Diur!se Corce 3
(onda&e urinaire. Bes diurti3ue de lHanse acidi*ient les urines. -ls peuvent cependant Utre indi3us en cas
de surc%ar&e volmi3ue. Pr*rer le mannitol ou lIacta6olamide.
@+0?,HmoCiltration
@+?,Antiiothrapie en Conction des plaies.
Ne pas traiter l'h&pocalcmie Drisque de ma'oration de lFh&perCa intracellulaire,.
,c 7raitement local
Aponvrotomie de dc%ar&e P \ #0 mm;& pendant e de 6%'
Amputation 3uand lHtat in*ectieu1 et mtaboli3ue ne sont plus contrVlables
NB" lIapprciation de la viabilit dIun membre nIest pas *acile.
Mise jour: +. .*v!, 9. 4ialet, Ao@t 2000
76
PR676C6+8* D0?8R*
,0 7ransCusion
,- 7ransCusion de $loules rou$es.
Bes trans*usions de /R doivent Utre vites au ma1imum. 0n cas dHanmie ai&u], lHob4ecti* est de
supprimer les symptVmes 3ui persistent apr:s remplissa&e vasculaire. -l ne doit pas y avoir de trans*usion
en lHabsence de si&nes clini3ues en rapport avec lHanmie.
,a 0ndication pour patients sous anesthsie $nrale
Ba trans*usion peut Utre envisa&e avant lHapparition de si&nes clini3ues. (e baser sur les dosa&es de
lH;b, moins su4ets R lHerreur 3ue lH%matocrite. -l nHy a pas de seuil trans*usionnel uni3ue mais une 6one
de la concentration dH;b comprise entre , et !0 &<B' oh lHindication doit Utre envisa&e. +n certain
nombre de prcisions sont importantes "
Bes dpenses mtaboli3ues et donc les seuils trans*usionnels sont di**rents suivant 3ue le patient est
sous A/ le seuil trans*usionnel autour de , &<dl', ou en postopratoire.
Adapter au terrain, au type de c%irur&ie et R lHvolutivit actuelle ou potentielle de lH%morra&ie. Be
seuil est proc%e de !0 &<dl lors3uHil e1iste une limitation dHadaptation R lHanmie " b&e avanc,
cardiopat%ie limitant le dbit cardia3ue, coronaropat%ie, mdicaments inter*rant avec les mcanismes
dHadaptation |2blo3ueurs, -0)', ins. respiratoire c%roni3ue.
Attention au1 dan&ers dHune %modilution [ 5 &<dl car pour *onctionner pleinement, les pla3uettes
doivent Utre en prsence dHune concentration su**isante dH%maties.
@+?0,8stimation du risque (iralB transCusion de )R D-==<,
;-9 "!<! 350 000 ;patite ) " !<3,5 000 ;patite B " !<220 000
,. 0ndications de la transCusion de P"C
Bes indications sont r&lementes. Drois &rands domaines pat%olo&i3ues sont concerns "
coa&ulopat%ies &raves de consommation, avec e**ondrement de tous les *acteurs
%morra&ies ai&u]s avec d*icit &lobal de *acteurs de coa&ulation
d*icits rares lors3ue les *ractions spci*i3ues ne sont pas disponibles
7ransCusion massi(e
D%rombocytopnie de dilution et par*ois une coa&ulopat%ie, caractrise par un suintement
&nralis typi3ue. )elle2ci est la cons3uence de la perte des pla3uettes et des *acteurs de coa&ulation 9
et 9---, de la )-9$ de c%oc, et des ractions trans*usionnelles %molyti3ues. Be recours R la trans*usion
de P>) est ncessaire en cas de persistance de sai&nements microvasculaires, une *ois la
t%rombocytopnie corri&e.
*ai$nements micro(asculaires peropratoires
Ba dcision de trans*user du P>) doit tenir compte des rpercussions du sai&nement, de son
caract:re paro1ysti3ue, de lHe1istence dHune %ypovolmie associe du dlai dHobtention des tests
biolo&i3ues et les plasmas. Ba trans*usion de P>) est &uide par les tests de coa&ulation " D)A et DF \
!,5 *ois le tmoin ou DP [ R #5Z' ou de *a?on empiri3ue si les tests de coa&ulation ne peuvent pas Utre
obtenus rapidement. Posolo&ie" !0 R !5 ml<A& pour obtenir un tau1 de 30Z.
7,
7raitement par les anti(itamines H DA?H,
Drans*usion de P>) 525 ml<A&'. (i indisponibles, PP(B. Administrer de la vitamine X pour viter
une rcurrence de la coa&ulopat%ie.
DCicits constitutionnels rares en Cacteurs de coa$ulation
0n de%ors du Pillebrand et de lH%mop%ilie, les autres d*icits constitutionnels sont rares. Ba
plupart des *acteurs peuvent Utre administrs sous *orme de concentrs. Bors3uHils ne sont pas
disponibles, le P>) peut Utre utilis ! ml de P>) o ! +-'. Ba concentration de *acteurs rec%erc%e dpend
du type de lHintervention et du *acteur d*icitaire entre !0 et #0Z'.
,/ 0ndication de la transCusion de plaquettes
Anomalie quantitati(e 3 thromoc&topnie
Be ris3ue %morra&i3ue est e1trUmement vraisemblable si [ R 5 .!07<B, tr:s vraisemblable entre 5 et
!0 .!07<B, variable entre !0 et 50 .!07<B , peu vraisemblable si \ R 50 .!07<B
0ntre 50 et !00.!07<B, lHattitude dpendra des *acteurs a&&ravants clini3ues tendance au1
sai&nements, in*ection', du type de c%irur&ie neuroc%irur&ie, 8RB, op%talmolo&ie, )0)', de lHb&e
vieillards', du se1e ris3ue plus lev dHallo2immunisation c%e6 la *emme', de la biolo&ie troubles de la
coa&ulation, cratinmie', des antcdents %morra&ies, allo2imunisation', et des mdicaments associs
aspirine ou A-N(, c%imiot%rapie'.
@+?00,8n pratique 3
-l est prconis un nombre de pla3uettes pr2opratoire R 50 .!07<l en cas de t%rombopnie centrale
et dHintervention c%irur&icale ma4eure. )ertaines c%irur&ies comme la neuroc%irur&ie, lHop%talmolo&ie et
lH8RB re3ui:rent un nombre de pla3uettes R !00 1 !07<l. Pour les anest%sies primdullaires le seuil
recommand varie entre 50 et !00 1 !07<l.
7ransCusion massi(e
Bes pla3uettes peuvent c%uter de 60Z. .ais la t%rombocytopnie nHentracne pas dH%morra&ie dans
la ma4orit des cas. Bors dHun sai&nement &nralis, la trans*usion de concentrs pla3uettaires se 4usti*ie
si la numration de pla3uettes est in*rieure R 50 1 !07<B.
Anomalie qualitati(e 3 thromopathie
01ceptionnelles. Bes trans*usions ont un rVle limit, ris3ue de dvelopper un anticorps.
@+?000,7hromopathies mdicamenteuses 3
les t%rombopat%ies irrversibles induites par lHaspirine et la ticlopidine T
les t%rombopat%ies induites par les A-N( 3ue tant 3uHils sont prsents dans la circulation.
ArrUt des antia&r&ants en pr2opratoire. Pour lHaspirine et la ticlopidine, dlai de scurit de !0
4ours. (i c%irur&ie ur&ente, une prop%yla1ie par trans*usion pla3uettaire nHest pas recommande.
BH%ypot%ermie [ 3#^' entracne une t%rombopat%ie et un ris3ue dH%ypocalcmie. 0n cas de
sai&nement ine1pli3u, sHassurer avant de trans*user 3ue le patient soit normot%erme et 3uHil nHy a pas de
surc%ar&e citrate.
+a r!$le est de limiter les transCusions de plaquettes auE seuls cas indispensales 3 hmorra$ies
s(!res ou en pr(entiC en cas de chirur$ie lourde.
75
,a Place du Minirin DdesmopressineB dDA?P,
-l induit une au&mentation des *acteurs 9---c et von Pillebrand, e**et sHpuisant rapidement lors de
rin4ections une libration et non synt%:se'. BHe**et sur lH%mostase nHest 3ue partiellement e1pli3u par
une libration de >vP. Ba posolo&ie recommande est de 0,3u&.A&2! en 20 minutes.
+tilis dans les *ormes modres dH%mop%ilie et de Pillebrand lors de c%irur&ie. $ans le
Pillebrand type - lHe**icacit est inconstante, et une tude de la rponse doit Utre e**ectue auparavant. -l
permet de corri&er lHallon&ement du D( c%e6 les patients insu**isants rnau1 ou traits par aspirine. +n
e**et rducteur du sai&nement dans ces cas nHest pas solidement document.
Mise jour : J. Albanse, 9. 4ialet, Juin 2000.
77
,00 Proph&laEie des ulc!res $astro-duodnauE de stress.
-l sHa&it de lsions uni3ues ou multiples intressant le plus souvent la mu3ueuse &astri3ue,
duodnales et fsop%a&iennes. )es lsions se compli3uaient *r3uemment dH%morra&ies sv:res &reves
dHune lourde mortalit. )es lments *urent R lHori&ine de la strat&ie systmati3ue de prop%yla1ie
recommande par les 3uipes nord2amricaines.
-l *aut souli&ner dHemble les lments remettant en 3uestion la prop%yla1ie systmati3ue "
- la variabilit des crit:res utiliss dans la littrature pour d*inir les accidents %morra&i3ues, ce 3ui
permet de noter une *r3uence relle tr:s *aible et de discuter lHe**icacit des traitements
prop%ylacti3ues proposs.
- la meilleure prise en c%ar&e &lobale des patients et le traitement des d*aillances viscrales e1pli3uent
probablement 3ue les %morra&ies di&estives sv:res soient devenues e1ceptionnelles en ranimation.
- le peu de travau1 testant lHe**icacit des in%ibiteurs de la pompe R protons 3ui sont considrs
actuellement comme le traitement le plus e**icace.
,- Ph&siopatholo$ie
Bes lsions apparaissent c%e6 les patients les plus a&resss. BHacidit &astri3ue est un lment
dterminant dans leur &en:se. 0lle est lie R une rduction du *lu1 san&uin &astri3ue et de la clairance des
protons, ce 3ui limite la synt%:se de P/02.
,. *&mptomatolo$ie
0n lHabsence dHe1triorisation "
Baisse ine1pli3ue du tau1 dH%mo&lobine \2&<dl', ou au&mentation des besoins trans*usionnels,
;ypotension ou une lvation brutale du tau1 dHure san&uine
BHendoscopie di&estive visualise les lsions et o**re des possibilits t%rapeuti3ues.
,/ 7raitements
8b4ecti* " 0lvation du p; &astri3ue.
0**et secondaire " colonisation di&estive %aute par des bactries R /ram n&ati*.
Bes rsultats des mta analyses recommandent une prop%yla1ie par du sucral*ate 3ui modi*ie moins
intensment le p; &astri3ue. BHalimentation entrale continue p; des soluts "6 R ,', reprsente le
traitement de c%oi1 et rend inutile lHad4onction dHanti2;2.
,1 8n Pratique
,a Patient sans antcdent dFulc!re 3
Pas de prvention spci*i3ue. Alimentation entrale prcoce
, Patient a(ec antcdent dFulc!re 3
(ucral*ate, +lcarq ! sac%et !&' toutes les 6 %eures le**et secondaire "constipationm
Alimentation entrale prcoce
,c Patient a(ec hmorra$ie di$esti(e 3
0n premi:re intention " Ranitidine, A6antacq, ! Amp. 50m&' toutes les 6 %eures
(ur avis spcialis " 8mpra6ole, .opralq, ! Amp #0 m&' toutes les 2# %eures
Mise jour: M. .*one, Mars 2000
!00
,000 Protocole de traitement de l'acidoctose diatique.
,- Rh&dratation
0nviron !0Z du poids du corps R passer sur 2# %eures e les besoins de base 2 l'. Ba moiti R passer en #
R 6 %eures sous *orme de srum sal R 7 pour mille. Pas de Rin&er Bactate. 8n ne dbute le /5Z 3ue si la
&lycmie est in*rieure R 2,5 &<l. Be X)l est dbut dHemble, mUme si e1iste une l&:re %yperAalimie.
Administrer aussi !0 mmol<B de P.X et de (ul*ate de .a&nsium.
,. 0nsuline
-nsuline Actrapid q'" dilution 50 +- dans 50 cc, soit ! +- < cc.
Per*usion continue de 0,! +-<A&<%.
Dant 3ue la &lycmie est suprieure R 20 mmol<B"
0ventuellement bolus de 0,! +<A& par %eure, au&mentation de la per*usion de 0,0! R 0,02 +<A&.
ArrUt des bolus lors3ue la &lycmie est in*rieure R !2 mmol<B.
Attention3 en cas dFacido-ctose, les vitesses initiales sont tr:s leves, diminue6 RAP-$0.0ND les
vitesses dHinsuline 3uand la &lycmie commence R dcroc%er, sinon vous ris3ue6 une ;@P8)B@)0.-0.
-l nHy a aucun dan&er R rester 3uel3ues %eures de plus avec une &lycmie un peu %aute. Bes besoins
3uotidiens dHun patient diabti3ue sont dHenviron 0,5 +- <A&<4 , soit pour ,0 A& dHenviron 55 +-<4, soit 2 R
3 +-<%.
Aucune indication de icaronates.
!0!
,0? X 0nsuline G la serin$ue lectrique
Ba dilution est de ! unit par mB dIActrapid dans le srum p%ysiolo&i3ue.
Bes serin&ues seront systmati3uement c%an&es toutes les 5 %eures.
?AR0 A70 6N* D8 +A )+%C9M0 8 CAP0 ++A0 R8 C6ND:0 78 A 78N0 R
;/D \7 mmol<l
au&menter la vitesse de !ml<% et *aire un bolus de 5
ml
;/D entre , et 7 mmol<l
conserver la mUme vitesse %oraire la premi:re %eure
au contrVle suivant si ;/D tou4ours entre , et 7
au&menter la vitesse de !ml<% et *aire un bolus de 5
ml
;/D entre # et , mmol<l conserver la mUme vitesse %oraire
;/D [ # mmol<l
ArrUter la serin&ue pendant 30 mn
recontrVler lH;/D et la &lycmie
si 8X reprendre R une vitesse in*rieure de !ml par
rapport R la vitesse prcdent lHincident
si ;/D [ 3 mmol<l
appel du mdecin
in4ection de 30cc de /30Z
Ne jamais dpasser la vitesse de 10 ml/h en dehors dune prescription mdicale date et signe.
'2 lors3ue le patient est stabilis
(i son ;/D est entre # et , mmol<l pendant plus de <h " ;/D toutes les #% en appli3uant le protocole ci
dessus
'3 si pas de modi*ication notable pendant #5% et apr:s avis du mdecin
Relais en voie sous cutane sur prescription mdicale
'# important et *ondamental t t t t
Bors de toute modi*ication de lHalimentation par voie parentrale ou entrale, il est ncessaire de reprendre
temporairement une surveillance %oraire des &lycmies.
)e protocole nIest utilis 3ue pour lI%yper&lycmie ai&u] et persistante c%e6 les patients sous
sdation et en p%ase ai&u] 5 premiers 4ours apr:s une lsion crbrale'. $ans les %yper&lycmies sur un
malade c%roni3ue, on doit utiliser la voie sous2cutane, une l&:re %yper&lycmie entre !0 et !5 mmol<B
est tolre. BIadaptation de la posolo&ie ne se *ait 3uIune *ois par 2# %eures, lors de la visite. Bes
%mo&lycotests ne sont prati3us 3ue pour dtecter une ventuelle %ypo&lycmie en particulier c%e6 les
patients comateu1. )e 3ui ncessite la prati3ue dIun %mo&lycotest toutes les # %eures.
Mise jour:J. Albanse, M. .*one, F. Garnier, aout 2003.
!02
,? Protocole de sdation
BHob4ecti* est dHobtenir une par*aite adaptation au ventilateur et lHabsence de mouvements anormau1
Ramsay 2'.
(u*entanil !A 5 ml " 250 u&'<!2 %, dose de c%ar&e ! R 2 cc 50 R !00 u&' pour ,0 A&.
.ida6olam !A o 50 m&'
(dation en continu" 250 u& de su*entanil, 50 m& de mida6olam dans 50 cc, vitesse 2,.! R 5,#.
)urarisation 3ue si ncessaire.
,- *core de Ramsa&
!" An1ieu1, a&it.
2" )ooprant, calme.
3" Rpondant uni3uement au1 ordres.
#" 0ndormi, ra&issant <&labelle ou bruit intense.
5" -dem, *aible rponse.
6" Pas de rponse au1 nociceptions.
(core optimal entre 2 et 3.
Mise jour : 9. 4ialet, Mai 2000.
!03
0N76@0CA706N*
,0 Prise en char$e
%onsulte1 le site A/ara"elseA #u %A/ Grenoble. BBB
%ttp"<<SSS.e&ora2sante.com<%tml<rec%erc%erz%tm<to1inzpro.%tm
Si vous Ctes obli'*s #e passer par $'ora : utilisateur : #arnor#, mot #e passe : nor#, A7o2)DnA
(#ans la rubri3ue A=o"umentationA, "olonne #e 'au"e,.
,- Anamn!se 3
%eure de la prise, 3uantit, 3ualit.
,. 8Eamen clinique complet 3
Apprciant particuli:rement
lItat respiratoire r*le1es de protection des 9A,... /d(, R1 du t%ora1'
tat %modynami3ue ...0)/'
tat neurolo&i3ue ..., /las&oS'
,/ #ilan CAP 3
Bimit R une rec%erc%e de to1i3ues dans le san&.
,1 +e la(a$e $astrique n'est pas s&stmatique 3
0st rserv au1 into1ications &raves para3uat, colc%icine, AD aryt%mi3ues, tricycli3ues, barbituri3ues,
carbamates, c%loro3uine, di&itali3ues, t%op%ylline' de moins de 3 %. Bes indications sont donc tr:s
limites, dIautant plus 3uIun lava&e nIest pas anodin et peut entrainer des complications iatro&:nes
dramati3ues in%alation, ($RA etc.'
-l est contre2indi3u en cas dIabsorption de causti3ues, %ydrocarbures, produits moussants.
,2 Administration de charon acti( 3
Administr par la sonde &astri3ue posolo&ie recommande 50 R !00 & soit ! R 2 *lacons de )arbomi1'
Rpt si substance %autement to1i3ue ou in&estion massive la posolo&ie du )arbomi1 en & doit Utre !0
C la dose de to1i3ue in&re en &'.
0**ets secondaires " constipation prvenue par administration de sorbitol en cas dIadministration
massive'T ($RA en cas dIin%alation.
,4 Diur!se osmotique
(au* si contre2indication R un apport %ydri3ue massi* insu**isance cardia3ue, insu**isance rnale..'
Neutre dans tous les cas sau*"
Barbituri3ues lents limination rnale'
Aspirine
)ertaines molcules sont dosables lien %yperte1te vers *euille ;PB)'
Mise jour: 9. 4ialet, Avril 2008.
!0#
,00 0ntoEication auE |-loquants
Ba &ravit potentielle de ces into1ications ncessite une admission en ranimation.
,- Consquences des caract!res pharmacod&namiques des produits.
Activit sympat%i3ue intrins:3ue" pindolol 2 peu de cons3uence
|! slectivit" atnolol , acbutolol d*aillance cardia3ue plus mar3ue.
0**et stabilisant de membrane" propranolol, acbutolol, pindolol trouble de conduction
intraventriculaire
Activit antiaryt%mi3ue --- " sotalol torsade de pointe.
0**et o blo3uant associ " labtalol ma4oration de lH%ypotension
,. ManiCestations 3
Bradycardie dans #0 R 60Z, %ypotension dans !0 Z T voire c%oc cardio&ni3ue et vasopl&ie. BH8AP "est
rare. (omnolence convulsion, coma pro*ond'. $pression respiratoire par*ois isol et sans prodrome'"
bradypne R arrUt respiratoire. Be bronc%ospasme e1ceptionnel.
,a 8C) 3
(i&nes prcurseurs de troubles de ryt%mes &raves apparition entre 20 min et 3% apr:s la prise' "
lar&issement de FR(, allon&ement du FD, BA9 2ou 3, torsades de pointe, 0(9.
, #ilan standard
8n rec%erc%e" acidose, %yperAalimie et %ypo&lycmie e1ceptionnelle'. $osa&e des |2blo3uants inutile.
,/ Prise en char$e 3
Bava&e &astri3ue mUme avant # % est contest T le c%arbon active est peu e**icace.
00R " sans intrUt, trop &rand volume de distribution
,a 7raitement s&mptomatique 3
|radycardie sinusale" atropine " 0.5 R !m& sans dpasser 3 m&<2#%
;ypotension remplissa&e " !B macromolcules
Droubles de ryt%me ou de conduction " lactate de sodium ou bicarbonate de sodium
, 7raitement3 )luca$on
Rcepteurs | " activation de lHadnylcyclase " ADP en A.P cycli3ue ner&ie. Be &luca&on R un e**et
-e,)e R un de&r moindre et il active lHadnylcyclase.
-ndi3u si tat %modynami3ue non mactris " 3 R !0 m& renouvelable au bout !5 min. $ose permettant
lHamlioration ensuite rpte toutes les %eures et poursuivre le traitement pendant 2# % T Peu de
probl:mes dH %yper&lycmie
,c Alternati(e au )luca$on
$placement comptiti* sur les rcepteurs " -suprel, ou adrnaline into1 au labtalol' R *orte dose .
0ntracnement lctro2systoli3ue di**icile, *ort ampra&e'. (i massa&e cardia3ue " ne pas %siter R
prolon&er la ranimation. (i torsade " -suprel. (urveillance de lon&ue dure car a&&ravation secondaire
Mise jour : S. %eri&, M. .*one, Juillet 2000.
!05
M97H6D6+6)08
,0 Aide G la lecture dFun article scientiCique.
Au cours de la lecture criti3ue dIun article scienti*i3ue, la Q&rille de lectureQ tableau -' permet de
reconstituer le c%emin parcouru par les auteurs lors de lIlaboration de leur travail. +n label
mt%odolo&i3ue est ensuite attribu, allant de lItude mt%odolo&i3uement irrproc%able niveau -' R
lIanecdote mdicale niveau 9'. )ette prati3ue doit Utre nuance du *ait de la pertinence clini3ue de lItude
et de lIintrUt individuel 3ue peut en retirer le lecteur.
@+0@,)rille de lecture
-1
Ni(eau de preu(e
Niveau - "
0tude randomise avec un *aible ris3ue de *au1 positi*s o' et de
*au1 n&ati*s |'
Niveau -- " 0tude randomise avec un ris3ue lev ou une puissance *aible ou
non prcise
Niveau --- " 0tude non randomise, avec &roupe de su4ets tmoins
contemporains
/rande tude de co%orte
0tude Qcas2tmoinsQ
Niveau -9 " 0tude non randomise, avec &roupe de su4ets tmoins %istori3ues
Niveau 9 " 0tude de cas
Avis dIe1perts
)ette or&anisation des donnes scienti*i3ues en niveau de preuve a permis dIlaborer le concept de
mdecine *actuelle 3ui apporte un certain de&r dIob4ectivit dans lIanalyse des travau1 scienti*i3ues,
notamment lors des comparaisons e**ectues sur une mUme t%mati3ue. Dableau --'. Bes
recommandations sont notes de A R 0 en *onction de leur QsoliditQ.
+,Mdecine Cactuelle
Q0vidence based medicineQ'
)ooA et al. )%est !775T!05("22,(230('
Ni(eau des Recommandations
A 2 ou plus' tudes de niveau -
B ! tude de niveau -
) 0tudes' de niveau --
$ ! tude ou plus' de niveau ---
0 0tude de niveau -9 ou 9
Mise jour: M. .*one, Mars 2000
!06
,00 *tatistiques
Bes tudes statisti3ues sHarticulent sur 3 a1es " d*inition et collecte des donnes, analyse des donnes,
comparaison des rsultats.
,- DCinition et collecte des donnes
)ette tape dlicate est primordiale car cHest sur elle 3ue vont reposer les conclusions ris3ue de biais'.
,a 7&pes de donnes
?ariales
;ualitati(es ;uantitati(es
Dype Nominales 8rdinales $iscontinues )ontinues
)lassement )at&ories sans
ordre
)at&ories avec
ordre
Nombre *ini de
valeurs
Nombre in*ini de
valeurs
01emple /roupe AB8 (core de
/las&oS
Nombre
dHen*ants
Poids, taille
, Recueil de donnes
Bes valeurs doivent Utre entres sur une base de donnes ou R d*aut sur un tableur. $ans ce cas, 3uel3ues
mesures sHimposent pour lHe1ploitation statisti3ue "
)%a3ue pa&e doit contenir un seul tableau sans saut de li&nes ou de colonnes. 0n cas de valeur
man3uante, laisse6 la case vide sans annotation.
)%a3ue colonne doit contenir un seul type de donne ne pas mlan&er lettres et valeurs'.
Bes noms variables et cat&ories' doivent Utre abr&s sans erreur de saisie, tout en ma4uscule ou
minuscule. 0viter les caract:res accentus et spciau1 [Ze2O"t{ etc.\
,. Anal&se des donnes
Pour dcrire une population, il *aut des indices capables de _ rsumer ` lHensemble des valeurs 3ue lHon a
mesures. 8n utilise 2 types dHindices "
,a 0ndices de position
.oyenne " Be plus *r3uemment utilis. >orte in*luence des valeurs e1trUmes.
.diane " 9aleur telle 3ue 50Z la dpassent et 3ue 50Z lui sont in*rieures. 0lle nHest pas sensible au1
valeurs e1trUmes.
.ode " 9aleur prise par le plus &rand nombre de su4ets.
, 0ndices de dispersion
9ariance " Plus cette valeur est petite, moins la variabilit est &rande.
0cart2type " Racine carr de la variance, il reprsente lHcart moyen des valeurs par rapport R la moyenne.
,/ Comparaison des rsultats
Be principe des tests statisti3ues repose sur une %ypot%:se nulle appele ;0 3ue lHon retiendra pas
de di**rence' ou 3ue lHon re4ettera di**rence si&ni*icative' en *onction de la probabilit nomme _ p `.
Par convention, on *i1e cette probabilit R 5Z p o 0,05'. BH%ypot%:se alternative est nomme ;a.
8n d*init ainsi deu1 types de ris3ue dHerreur "
Ris3ue de premi:re esp:ce o " )Hest le ris3ue de conclure R tort dHune di**rence alors 3uHelle nHe1iste
pas T on re4ette R tort ;0 t (i p o 0,0!, on conclue R une di**rence si&ni*icative puis3ue p est in*rieur R
0,05.
Ris3ue de deu1i:me esp:ce | " )Hest le ris3ue de ne pas dceler une di**rence 3ui e1iste, on ne re4ette
pas ;0 alors 3ue ;a est vraie. Be complment !2|' est la probabilit de mettre en vidence une
di**rence 3ui e1iste T cHest la puissance du test.
!0,
,a +oi normale
0n tudiant plusieurs types de param:tres sur de &randes populations " taille de personnes, DA,
poids des en*ants R la naissances etc. les statisticiens se sont aper?us 3ue la distribution des *r3uences
tait semblable et suivait toutes la mUme loi " la loi normale courbe en cloc%e'. 8n constate 3ue 75Z de
la population est situe entre Y2 et e2 cart type. )ette dcouverte a permis de rendre possible lHanalyse
par une srie de tests appels tests paramtri3ues. Pour les distributions di**rentes petits c%antillons
essentiellement', des tests dits non paramtri3ues ont t labors.
, Anal&se uni(arie uniCactorielle
+ne variable R e1pli3uer avec un seul *acteur.
! 9ariable dpendante
R e1pli3uer'
! 9ariable indpendante
e1plicative'
7est
Fualitative Fuantitative AN89A
Fuantitative Fualitative AN89A
Fualitative Fualitative
X;-2 _2'
Fuantitative Fuantitative R&ression simple
AN89A " analyse de la variance, si la variable est binaire, on peut utiliser un test D de (tudent.
,c Anal&se uni(arie multiCactorielle
+ne variable R e1pli3uer avec plusieurs *acteurs. Par*ois appele analyse multivarie'
! 9ariable dpendante
R e1pli3uer'
Plusieurs variables
indpendantes
Dest
Fuantitative
;uantitati(es
R&ression multiple
Fualitative binaire' Fuantitatives et Fualitatives R&ression lo&isti3ue
Mise jour Antonini F, Novembre 2002
!05
0ND8@ 87 *C6R8*
,0 8chelle de )las$oU G la sortie D)lascoU outcome scale,
Be /las&oS 8utcome (core permet dIvaluer non seulement la mortalit apr:s traumatisme crbnien,
mais aussi le niveau de rcupration *onctionnelleT 5 cat&ories ont t dcrites.
+0,-3 Dc!s
+00,.3 8tat ($tatiC persistant
Ba d*inition est claireT les blesss ont perdu toute apparence de vie mentale, a**ective et
relationnelle. (eules les *onctions v&tatives et une certaine ror&anisation des cycles veille < sommeil
sont rcupres.
+000,/3 Handicap $ra(e
Be su4et est conscient mais du *ait de s3uelles *onctionnelles, neurolo&i3ues ou
neuropsyc%olo&i3ues est lourdement tributaire dIautrui %ber&ement en centre ou dans le milieu *amilial'.
+0?,13 Handicap modr
Bes patients sont indpendants, mais ont un d*icit 3ui peut Utre important ap%asie, %mipl&ie,
dsordres de la personnalit, trouble des *onctions co&nitives...'
-ls peuvent par e1emple utiliser les transports en commun, voir reprendre une activit
pro*essionnelle, souvent en milieu prot&.
+?,23 #onne rcupration
-ls peuvent &arder un %andicap *onctionnel rsiduel, mais sont capables de retrouver une vie sociale
normale et en particulier une activit pro*essionnelle.
8n peut reproc%er R ce score la *aible discrimination entre les &roupesT des c%elles plus *ines R 5
niveau1' ont t dveloppes mais rendent la concordance inter observateur encore moins bonne 50Z
contre ,5Z pour le /8('. 0n*in, certains auteurs re&roupent les cat&ories en devenir Q*onctionnelQ # et
5' et en non Q*onctionnelQ !, 2 et 3'.
Ba date de lIvaluation par rapport au traumatisme est essentielle R considrer, on prend souvent les
/8( R 3 mois, 6 mois et ! an.
,00 0n'ur& *e(erit& *core D0**,
)Iest probablement lIindice le plus utilis. $crit initialement en !7,# , il repose sur des donnes
essentiellement anatomi3ues et constitue un indice pronosti3ue. +ne rvision rcente de lI-(( permet de
prendre en compte le type de lsion pntrante ou non pntrante.
Be calcul de lI-(( consiste dans un premier temps R a**ecter un coe**icient de &ravit de ! R 5 R
c%a3ue r&ion anatomi3ue atteinte. Be corps est divis dans lI-(( en 6 r&ions anatomi3ues "
DUte et cou
>ace
D%ora1
Abdomen
01trmits
(ur*ace cutane
$ans un second temps, seules sont retenues les 3 r&ions ayant les scores les plus importants. )es
scores sont levs au carr et additionns, ce 3ui donne la valeur de lI-((. certaines lsions ma4eures telles
3ue section aorti3ue ou crasement cp%ali3ue sont cotes 6 et entracnent automati3uement un -(( R ,5.
!07
)et inde1 tablit statisti3uement un pronostic du ris3ue de dc:s. Au dessous de !0 points, la mortalit est
3uasi nulle, puis elle au&mente selon une pro&ression arit%mti3ue avec lIau&mentation de lI-((. )et inde1
permet donc de situer un patient dans une classe dont le tau1 de mortalit est connu. Plusieurs criti3ues
ont cependant t adresses R cet inde1 " il ne tient pas compte de lIb&e, ne tient compte dIaucun param:tre
p%ysiolo&i3ue, de plus, il donne une importance &ale R toutes les r&ions du corps T en*in dans les tudes
les plus rcentes, R -(( &al correspondent des tau1 de mortalit di**rents.
,000 DCinition des dCaillances (iscrales 0)* .
Prsence de un ou plusieurs des lments suivants au cours des 2# premi:res %eures
-2 $*aillance cardiovasculaire prsence dIun ou plusieurs symptVmes suivants' "
a2 *r3uence cardia3ue [ 5#<min
b2 pression artrielle systoli3ue [ 60 mm;&
c2 tac%ycardie ventriculaire et<ou *ibrillation ventriculaire
d2 p; artriel [ ,,2# avec la Pa)8
2
[ #7 mm;&
--2 $*aillance respiratoire prsence dIun ou plusieurs...' "
a2 ryt%me respiratoire spontan [ 5 cycles<min ou \ #7 cycles<min
b2 Pa)8
2
\ 50 mm;&
c2 A2a' $8
2
\ 350 lA2a'$8
2
o ,!3 >i8
2
2Pa)8
2
'2Pa8
2
m
d2 ncessit dIune ventilation arti*icielle ou dIune )PAP' apr:s 2# %eures.
---2 $*aillance rnale prsence dIun ou plusieurs symptVmes' "
a2 diur:se [ #,7 ml<4 ou [ !57 ml<5%
b2 ure san&uine \ 36 mmol<l
c2 cratinine san&uine \ 3!0 umol<l
-92 $*aillance %matolo&i3ue prsence dIun ou plusieurs symptVmes suivants' "
a2 leucocytose [ !000<mm3
b2 pla3uettes [ 20 000<mm3
c2 %matocrite [ 20Z
92 $*aillance neurolo&i3ue "
(core de /las&oS [ 6 en lIabsence de sdation
,0? Codes patholo$ique chronique sous-'acenteB deCinitions3
! -nsu**isance %pati3ue c%roni3ue" cirr%ose prouve %istolo&i3uement, %ypertension portale
documente ou antcdents dI%morra&ie di&estive par %ypertension portale ou antcdents
dIencp%alopat%ie %pati3ue, dIinsu**isance %patocellulaire.
2 -nsu**isance cardiovasculaire c%roni3ue" classe -9 N@;A. an&or ou symptomatolo&ie au repos
ou pour un e**ort minime tel 3ue %abilla&e ou soins personnels'.
3 -nsu**isance respiratoire c%roni3ue " insu**isance respiratoire sv:re impossibilit de monter les
escaliers ou dIaccomplir un e**ort dans la maison' ou %ypo1ie, %ypercapnie, poly&lobulie secondaire
documentes ou ;DAP sv:re moyenne \ #0 mm;&' ou ventilation R domicile.
# -nsu**isance rnale c%roni3ue" %modialyse ou dialyse pritonale, au lon& cours.
5 -mmunodpression par traitements c%imiot%rapie, radiot%rapie, immuno2suppresseurs,
corticogdes au lon& cours ou R *ortes doses rcemment' et<ou par maladie leucmie, lymp%ome, (-$A,
cancer mtastas'.
!!0
,? *core de Mac Cae 3 maladie sous-'acente3
Be pronostic doit avoir t d*ini dans les trois mois prcdant lHentre dans le service de ranimation.
Absente ........................................................................... 0
Non *atale mortalit R plus de 5 ans'.............................. !
+ltrieurement *atale mortalit dans les ! R 5 ans'........ 2
- -nsu**isant cardia3ue stade --- N@;A, insu**isant respiratoire sous 02 R domicile, cancer non
mtastas, %ypertension portale.
Rapidement *atale mortalit R moins de ! an'.....................3
- -nsu**isant cardia3ue stade -9 N@;A, insu**isant respiratoire d4R ventil, cancer mtastas,
dcompensation %morra&i3ue de cirr%ose.
-nconnue..................................................................................... 7
Mise jour J. Albanse, Mai 2000
,?0 Donnes statistiques du ser(ice.
)raphique - 3 Mortalit en Conction de lF0)*.
0Z
20Z
#0Z
60Z
50Z
!00Z
0,
!
#
2
!
2
5
3
5
#
2
#
7
5
6
6
3
,
0
,
,
5
#
7
!
7
5
!
0
5
!
!
2
!
2
2
\ thorique
\ oser(
)raphique . 3 Pourcenta$e de dc!s en Conction du )C*.
4<\
1.\
-2\
2\
0Z
!0Z
20Z
30Z
#0Z
50Z
60Z
,0Z
3 # 5 R !0 !! R !5
Mise jour: F. Antonini, Novembre 2002
!!!
;:8+;:8* C+9* P6:R ACC9D8R A 67A+0A
Etape ! " )onne1ion R 8DAB-A
a'(aisir votre _ $Ra. `
b'(aisir votre mot de passe
c')li3uer sur _ Acc:s au1 activits `
d'(ur lHcran suivant slectionner le pro*il _ P; Ditulaire `, puis appuyer sur le bouton _ $ossier
patient `
Semaine du : Mdecin :
Examen la sortie :
Traitement la sortie :
!!2
0tape 2 " (lection du patient
a' (lectionner le c%oi1 _ $ossier Patient .inimum )ommun `
b' (aisir le nom ou le nom marital pour les *emmes' ou encore le prnom du patient et cli3uer sur
_Rec%erc%er ` cran blanc en %aut R &auc%e'. -l est possible de ne saisir 3ue les premi:res lettres si vous
nHUtes pas sWre' de lHort%o&rap%e. (i plusieurs patients ont le mUme nom, seul le premier par ordre
sHa**ic%e. Bien noter les caract:res bleus entre les *l:c%es, vous indi3uant 3ue vous Utes sur le patient ! < n.
c' Puis accder R la *onction _ (4our ` en cli3uant sur le bouton _ (4our `
!!3
0tape 3 " s4our
a' (e positionner sur le bon s4our s Hil y en a plusieurs' R l Haide des *l:c%es de d*ilement.
-mportant R comprendre " R c%a3ue %ospitalisation correspond un numro dHti3uette et un seul numro
Bo&%os'. (i le patient *ait plusieurs passa&es en ranimation durant une %ospitalisation, il peut avoir
plusieurs _ (4ours dH%ospitalisation ` T pour crer un nouveau s4our, cli3ue6 la touc%e e.
b' Be _ .oti* principal ` est obli&atoire R ne pas con*ondre avec le _ $ia&nostic principal ` de la
*euille de sortie, 3ui est le dia&nostic P.(-'. $ouble clic, 3 c%oi1 sont possibles " Ranimation Adulte,
Ranimation Adulte sortie vivant, Ranimation sortie dcd. A lHadmission, tou4ours mettre
_ Ranimation Adulte `, pour c%an&er R la sortie sur vivant ou dcd selon lHvolution.
c' Puis il *audra remplir les $onnes locales, lH-/( 2, lH8me&a et la >euille de sortie.
A noter " lH-/( 2 est en *ait not 2 *ois " une *ois par le bouton -/( 2 cases R coc%er, il *aut coc%er
c%a3ue li&ne, si vous nHave6 pas une donne, il *aut cli3uer sur la valeur normalea', et une deu1i:me *ois
par un bouton (cores dans $onnes Bocales " remplir les valeurs relles, si vous ne le ave6 pas, laisser la
case vide.
d' (ur la *euille de sortie, il y a 2 c%amps te1te dont lHintitul ne correspond pas R leur utilit rlle.
(+R90-BBAN)0 A BA (8RD-0 " il *aut en *ait saisir le lieu de sortie. $ans lHdition automati3ue
des courriers, ce c%amp va sHinsrer ainsi " .e patient sort pour le E F. G. (i vous ave6 inscrit
_ domicile ` ou _ service du Pr. $uc%mol `, cela sortira ainsi " .e patient sort pour le #omi"ile, ou .e
patient sort pour le servi"e #u /r. =u"mol
DRA-D0.0ND A BA (8RD-0 " il ne sHa&it pas du tout du traitement, mais du moti*
dH%ospitalisation en clair. )ela pour viter 3ue dans les courriers automatiss apparaissent des p%rases du
&enre E /atient ospitalis* pour suites op*ratoires, sans pr*"ision `, ou pour E *matome intra"*r*bral
#e moins #e 800m. `. (i vous saisisse6 dans ce c%amp 3ui peut compter plus de 200 carct:res' une
p%rase du &enre _ suivi post2opratoire dHun neurinome ` ou _ traumatisme crbnien par accident de
9DD `, le mdecin lisant le courrier sera plus rensei&n.
;uelques notes sur 67A+0A 3
Be bouton de la barre dHoutils rectan&ulaire avec des barres bleu sert R la *onction rec%erc%er par
e1emple, si vous c%erc%e6 un patient, vous tape6 les premiers caract:res du nom, puis vous cli3ue6 sur ce
bouton.
Be bouton de la barre dHoutils rectan&ulaire e**ace toute la saisie en cours.
Bes c%amps en rou&e sont obli&atoires, ceu1 en 4aunes sont double2cli3uables pour accder au1
c%oi1 possibles.
Fuand vous accde6 R un patient, et 3uH8DAB-A vous propose de nouvelles donnes
administratives, pour les recopier dans 8DAB-A cli3ue6 sur _ recopier les nouvelles donnes dans le
$P.) `.
Avanta&e " les *euilles de sortie sont automati3uement dites, plus de lettre de sortie R la main.
9ous pouve6 aussi rcuprer les comptes rendus opratoires de neuroc%irur&ie, ma1illo2*acial et 8RB
dans la pa&e courrier.
Bon coura&e a
Mise jour : J5 Arnau#, 9 4ialet, Mars 2002
!!#
PR6C8D:R8* ADM0N0*7RA70?8*
,0 Procdures administrati(es lors du dc!s dFun patient.
Doutes les oprations et dmarc%es vont se *aire soit depuis
le dpositoire de lH%Vpital Dlp%one 0# 7! 76 50 55' 3ui est ouvert du Bundi au 9endredi de 05
%eures R !, %eures 30 et le (amedi de 05 %eures R !2 %eures 30 et de !3 %eures 30 R !6 %eures 30.
le bureau de &arde du cadre in*irmier si le dpositoire est *erm. Be cadre in*irmier de &arde est
4oi&nable par le Bip 030.
Be mdecin constatant le dc:s doit remplir au moins deu1 documents "
,- CertiCicat de dc!s
)onstitu de 2 parties "
,a ?olet administratiC
$estin R lHtat civil et au permis dHin%umer.
, Document conCidentiel et anon&me
-ndi3ue les rensei&nements sur la cause du dc:s et des autres tats morbides. -l est important de bien
remplir cette partie a*in 3ue les statisti3ues nationales re*l:tent la ralit t
)e document doit Utre cac%et.
Bes parties suprieure et in*rieure doivent comporter
le nom du mdecin rdacteur
la si&nature
le cac%et du mdecin du service %ospitalier
,. CertiCicat de dc!s APM ou tript&que
constitu de 3 *euillets de couleurs di**rentes "
!er *euillet blanc destin au dpositoire.
2eme *euillet rose destin au bureau des entres.
3eme *euillet 4aune R classe dans le dossier.
)e tripty3ue doit Utre &alement si&n par le mdecin rdacteur ou lHinterne.
)es documents sont descendus au bureau des entres. 0n de%ors des %eures dHouverture du bureau des
entres, les *aire parvenir au bureau de &arde " Bip 030.
,00 Rint$ration de corps sans mise en i!re
,- Pralale important 3
$ans lH%ypot%:se de certaines maladies conta&ieuses *i1es par arrUt ministriel ArrUte sant du
!,<!!<!756.=.8.R.> du 20<!2<56.' ou de mauvais tat du corps, la r&lementation impose 3ue la personne
dcde soit immdiatement mise en bi:re .Be transport du corps sans mise en bi:re est alors impossible.
Be dtail des maladies et la nature du cercueil impos sont indi3us au verso du certi*icat bleu.
0n de%ors de ces cas particuliers, il est possible, R la demande de la *amille du d*unt, de prati3uer une
rint&ration de corps sans mise en bi:re depuis lH%Vpital soit c%e6 un particulier 01emple "domicile du
d*unt', soit dans un *unrariuma..
-l convient pour cela de respecter certaines dmarc%es administratives.
Plusieurs possibilits se prsentent "
!!5
.ort suspecte ou violente ou mort naturelle.
,. Rint$ration dans la commune ou hors commune de Marseille.
,a Mort suspecte ou (iolente .
$epuis le dpositoire, ou si ce dernier est *erm, depuis le bureau de &arde, la *amille ou lHoprateur
des pompes *un:bres c%oisi par elle, doit se rendre au )ommissariat de lHEvUc%, 2 Rue Antoine BecAer
!3002 .arseille Dlp%one " ,2 0!2 ou ,5 !#5'.
0lle doit Utre munie du certi*icat con*identiel bleu et du *euillet blanc du tripty3ue .od:le
!!0300', a*in 3ue leur soit dlivr le permis dHin%umer.
-, DeuE cas de Ci$ure
(oit, la *amille se rend au par3uet de .arseille 36 rue >ortia, !3006 .arseille Dlp%one "0# 7! !5 50 50
ou 06 !2 76 0! !7' avec le permis dHin%umer 3ui mentionne "
_ vu et ne sHoppose pas R la rint&ration `
et _ vu ne sHoppose pas au1 soins de conservation `,
(oit lHoprateur *unraire avec le permis dHin%umer *ait par *a1 la demande au par3uet.
(eul le par3uet est %ablit R autoriser la rinte&ration.
, Mort naturelle
., Rint$ration dans la commune de marseille 3
Ba rint&ration sans mise en bi:re est possible , 4ours sur , pendant les %eures dHouverture de la
$irection des oprations *unraires 350 rue (aint Pierre soit de 05 %eures 30 R !5 %eures
tlp%one 0# 7! 55 35 #0 ou 0# 7! !# 6, 0!'.
Ba *amille ou lHoprateur *unraires c%oisi par elle, doit sHy rendre pour obtenir lHautorisation du .aire de
.arseille.
Be service doit remplir lHautorisation mdicale de transport
Mise jour : A. Se"on#i, F. Antonini, Novembre 2002
!!6
D6NN88* H9M6D%NAM0;:8*
systolic blood pressure (BP Pression artrielle systoli3ue PA( 702!#0 mm;&
diastolic blood pressure $BP Pression artrielle diastoli3ue PA$ 60270 mm;&
mean arterial pressure .AP Pression artrielle moyenne PA. lPA( e 2 1 PA$'m<3 ,02!05 mm;&
ri&%t atrial pressure RAP Pression auriculaire droite P8$ 226 mm;&
ri&%t ventricular systolic pressure R9(P Pression ventriculaire droite systoli3ue !5225 mm;&
ri&%t ventricular diastolic pressure R9$P Pression ventriculaire droite diastoli3ue 025 mm;&
pulmonary artery systolic pressure PA(P Pression artrielle pulmonaire systoli3ue PAP( !5225 mm;&
pulmonary artery diastolic pressure PA$P Pression artrielle pulmonaire diastoli3ue PAP$ 52!5 mm;&
mean pulmonary artery pressure .PAP Pression artrielle pulmonaire moyenne PAP. lPAP( e 2 1 PAP$'m<3 !0220 mm;&
pulmonary artery Sed&e pressure PAPP Pression artrielle pulmonaire occluse PAP8 62!2 mm;&
le*t atrial pressure BAP Pression auriculaire &auc%e P8/ 62!2 mm;&
cardiac output )8 $bit cardia3ue $) #,025,0 B<min
cardiac inde1 )- -nde1 cardia3ue -) 2,52#,0 B<min<m
2
stroAe volume (9 9olume dI4ection 602!00 ml<battements
stroAe volume inde1 (9- -nde1 de volume dI4ection 332#, ml<battements<m
2
systemic vascular resistance (9R Rsistances vascualires systmi3ues R9( 501 PA. 2 P8$'<$) 5002!200 dynes.sec<cm
5
pulmonary vascular resistance P9R Rsistances vasculaires pulmonaires R9P 50 1 PAP. 2 PAP8'<$) [250 dynes.sec<cm
5
systemic vascular resistance inde1 (9R- -nde1 de rsistances vascualires systmi3ues -R9( 501 PA. 2 P8$'<-) !7,022370 dynes.sec<cm
5
<m
2
pulmonary vascular resistance P9R- Rsistances vasculaires pulmonaires -R9P 5! 1 PAP. 2 PAP8'<-) 2552255 dynes.sec<cm
5
<m
2
le*t ventricular stroAe SorA B9(P Dravail dI4ection du ventricule &auc%e 552!0# &m2m<battements
le*t ventricular stroAe SorA inde1 B9(P- -nde1 de travail dI4ection du ventricule &auc%e 50262 &m2m<battements<m
2
ri&%t ventricular stroAe SorA R9(P Dravail dI4ection du ventricule droit 52!6 &m2m<battements
ri&%t ventricular stroAe SorA inde1 R9(P- -nde1 de travail dI4ection du ventricule droit 52!0 &m2m<battements<m
2
coronary artery per*usion pressure )PP Pression de per*usion coronaire 60250 mm;&
ri&%t ventricular end2diastolic volume R90$9 9olume de *in de diastole du ventricule droit !002!60 ml
ri&%t ventricular end2systolic volume R90(9 9olume de *in de systole du ventricule droit 502!00 ml
ri&%t ventricular e4ection *raction R90> >raction dIe4ection du ventricule droit #0Z260Z
!!,
partial pressure o* arterial o1y&en Pa82 Pression partielle en 82 Pa82 502!00 mm;&
partial pressure o* arterial )82 Pa)82 Pression partielle en )82 Pa)82 352#5 mm;&
Bicarbonate ;)83 Bicarbonate ;)83 22225 m03<l
p; p; p; p; ,,352,,#2
arterial o1y&en saturation (a82 (aturation artrielle (a82 75Z2!00Z
mi1ed venous saturation (v82 (aturation veineuse (v82 60Z250Z
arterial o1y&en content ca82 )ontenu artriel en o1y&:ne ca82 0,0!35 1 ;b 1 (a82'e0,003!1Pa82 !,220 ml<dl
venous o1y&en content cv82 )ontenu veineu1 en o1y&:ne cv82 0,0!35 1 ;b 1 (v82'e0,003!1Pv82 !22!5 ml<dl
A29 o1y&en content $i**rence artrio2veineuse ca822cv82 #26 ml<dl
o1y&en delivery $82 Apport dIo1y&:ne $82 ca82 1 $) C !0 7502!!50 ml<dl
o1y&en delivery inde1 $82- -nde1 dIapport dIo1y&:ne ca82 1 -) C !0 5002600 ml<min<m
2
o1y&en consumption 982 )onsomation dIo1y&:ne 982 )a2v'82' 1 $) 1 !0 2002250 ml<min
o1y&en consumption inde1 982- -nde1 de consomation dIo1y&:ne )a2v'82' 1 -) 1 !0 !202!60 ml<min<m
2
o1y&en e1traction ration 820R >raction dIe1traction dIo1y&:ne lca822cv82'<ca82m 1 !00 22Z230Z
o1y&en e1traction inde1 820- -nde1 dIe1traction dIo1y&:ne (a822(v82'<(a82 1 !00 25Z
Mise jour F. Antonini Novembre 2002
!!5
)+6**A0R8
A)(8( A&ression crbrale secondaire dIori&ine systmi3ue
A9P Accident de la voie publi3ue
B;0 Barri:re %matoencp%ali3ue
).R8
2
)onsommation dIo1y&:ne du cerveau
)8
2
$io1yde de carbone
)R> )apacit rsiduelle *onctionnelle
$;0 $i%ydroer&otamine
$() $bit san&uin crbral
$D) $oppler transcrbnien
$90 $raina&e ventriculaire e1terne
00/ 0lectroencp%alo&ramme
>) >r3uence cardia3ue
/)( /las&oS )ome (cale
/8( /las&oS 8utcome (cale
;b ;mo&lobine
;-) ;ypertension intracrbnienne
;t ;matocrite
-/( -ndice de /ravit (impli*i
-R -nde1 de rsistance crbrale
-(( -n4ury (everity (core
B)R Bi3uide cp%alo2rac%idien
P-) Pression intracrbnienne
P-9 Pression intraventriculaire
PP) Pression de per*usion crbrale
R9) Rsistance vasculaire crbrale
(v48
2
(aturation veineuse 4u&ulaire en o1y&:ne
D$. Domodensitomtrie
9() 9olume san&uin crbral
!!7

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B pour ??P, mlan&e ternaire tout prUt.

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7aleau 2 3 6rdre dFaolition des rCleEes du tronc crral 3

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