RESUMEN

Objetivo: Determinar si la administracin de

analgesia multimodal preventiva con dexametasona
por va intravenosa, ketorolaco intravenoso ms
infiltracin en el sitio de incisin quirrgica con
clorhidrato de ropivacana, es ms eficaz comparada
con analgesia postoperatoria con ketorolaco
intravenoso ms infiltracin en el sitio de incisin
quirrgica con clorhidrato de ropivacana sin
dexametasona en pacientes intervenidos de
colecistectoma laparoscpica.
Material y mtodos: Se realiz un estudio
experimental, prospectivo, comparativo y
longitudinal. Ensayo clnico controlado aleatorizado
ciego en pacientes a los cuales se les realiz
colecistectoma laparoscpica bajo anestesia general
y a quienes se les administr premedicacin con
dexametasona IV, ketorolaco IV e infiltracin con
ropivacana en sitio de incisin quirrgica o se
premedic con ketorolaco IV ms infiltracin con
ropivacana en sitio de incisin quirrgica y anestesia
general excepto la administracin de dexametasona.
Resultados: La muestra consisti en un total de
36 pacientes con edad promedio de 45.013.6 aos,
con Analgesia multimodal ms dexametasona el
dolor fue significativamente menor.
Conclusiones: El tratamiento del dolor
postoperatorio con una tcnica multimodal que
incluya la dexametasona como adyuvante en
colecistectoma laparoscpica disminuye el dolor y el
uso de analgesia rescate durante las primeras 24
horas del postoperatorio inmediato.
Palabras clave: Analgesia multimodal,
dexametasona, colecistectoma laparoscpica.



ABSTRACT

Objective: To determine if the administration of
preventive multimodal analgesia with intravenous
dexamethasone, intravenous ketorolac plus
infiltration at the site of surgical incision with
ropivacaine hydrochlori de is more effective than
postoperati ve analgesi a compared with
i ntravenous ketorolac plus the i nfil tration with
ropivacai ne i nto the surgi cal incision without
dexamethasone in patients undergoing
l aparoscopic chol ecystectomy.
Methods: An experimental study, prospective
and longitudinal. Bl ind, randomi zed control led
cli ni cal tri al i n pati ents who underwent a
l aparoscopi c cholecystectomy under general
anesthesia and who were gi ven premedi cation
wi th dexamethasone IV, IV ketorolac and
i nfil tration wi th ropivacaine for surgi cal site or
premedi cated with IV ketorol ac pl us infiltration
wi th ropivacaine at the si te of surgi cal i ncision
and general anesthesia without
dexamethasone.
Results: The sample consisted of a total of 36
patients with mean age of 45.0 13.6 years the pain
was significantly lower with multimodal analgesia
plus dexamethasone.
Conclusions: The treatment of postoperative
pain with a multimodal technique including
dexamethasone as an adjunct in laparoscopic
cholecystectomy decreases pain and the use of
rescue analgesia during the first 24 hours
postoperative recovery.
Key words: multimodal analgesia,
dexamethasone, laparoscopic cholecystectomy.
Dexametasona en Analgesia Multimodal para Control de Dolor
Postoperatorio en Colecistectoma Laparoscpica
VEGA-CABRERA OH*, JAIME-ALEJO FJ**, MURILLO-LLANES J***
*Residente de Anestesiologa, **Mdico Anestesilogo y Maestro en Ciencias, ***Mdico Internista y Maestro en Ciencias del
Hospital General de Culiacn Dr. Bernardo J. Gastlum

Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr. Otilio Hugo Vega Cabrera, al Hospital General de Culiacn "Dr.
Bernardo J. Gastlum", en calle Aldama esq. Nayarit S/N Col. Rosales, Culiacn Sinaloa. Telfono 667 716-8565 ext. 179. Correo
electrnico: vegacabrerah@gmail.com

Este artculo podr ser consultado en Imbiomed, Latindex, Peridica y en www.hgculiacan.com

Dexametasona para Control de Dolor Postoperatorio en Colecistectoma Laparoscpica
Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 1
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INTRODUCCIN

La colecistectoma laparoscpica es la segunda
ciruga en frecuencia en mujeres en edad
reproductiva, slo superada por la cesrea
1
. En
Mxico la prevalencia global de litiasis biliar es del
14.3%
2
.

Para disminuir el dolor post-colecistectoma
laparoscpica se han utilizado gran variedad de
analgsicos, principalmente opioides y
antiinflamatorios no esteroideos.
La Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP) define dolor como: La experiencia
sensitiva y emocional desagradable asociada a una
lesin real o potencial de un tejido; que incluye una
serie de conductas visible y/o audibles que pueden
ser modificadas por el aprendizaje. En cuanto al
trmino agudo, se refiere a un curso corto, severo y
de duracin limitada
3
.
El ptimo tratamiento del dolor es
imprescindible para conseguir una pronta
movilizacin y rehabilitacin, una completa
recuperacin y una reduccin de la morbilidad. El
dolor postoperatorio es el mximo representante del
dolor agudo y se define como un dolor de inicio
reciente, duracin probablemente limitada y que
aparece como consecuencia de la estimulacin
nociceptiva resultante de la intervencin quirrgica
sobre los distintos rganos y tejidos su intensidad es
mxima en las primeras 24 horas y disminuye
progresivamente
4
.
El concepto de analgesia multimodal implica
que la asociacin de diferentes frmacos
analgsicos administrados por diferentes vas,
consiguen una efectividad mayor sobre su
utilizacin nica, disminuye los efectos
secundarios y aumenta la satisfaccin de los
pacientes. Es recomendable asociar un anestsico
local, un antiinflamatorio junto con un analgsico
de accin central, va oral o parenteral, siempre
que no exista contraindicacin mdica. La
integracin de estas tcnicas dentro de un
programa de rehabilitacin facilitar la
recuperacin postoperatoria
5
.
En los pasados 35 aos los investigadores
han estudiado el efecto de los corticosteroides


sistmicos y locales para disminuir la morbilidad
(dolor, vmito y tolerancia de la va oral) post-
operatoria en diferentes cirugas
5
. Los
corticosteroides sistmicos previenen o suprimen el
desarrollo de la inflamacin, ya que inhiben no slo
los fenmenos tempranos del proceso inflamatorio
(edema, depsito de fibrina, dilatacin capilar,
migracin de leucocitos hacia el rea inflamada y
actividad fagocitaria) sino tambin las
manifestaciones tardas (proliferacin de capilares y
fibroblastos, depsitos de colgeno y aun ms tarde,
cicatrizacin). Las sustancias cuya sntesis y/o
liberacin es inhibida por los glucocorticoides
incluyen; cido araquidnico y sus metabolitos (p.
Ej; postaglandinas y leucotrienos, fosfolipasa A2,
factor activador de plaquetas, factor de necrosis
tumoral, interleucina 1, factor activador del
plasmingeno por los neutrfilos)
6
.

MATERIAL Y MTODOS

Se realiz un estudio experimental, prospectivo,
comparativo y longitudinal, clnico controlado
aleatorizado ciego en pacientes a los cuales se les
realiz colecistectoma laparoscpica bajo
anestesia general en el Hospital General de
Escuinapa durante el periodo comprendido del 1
de julio al 30 de octubre del 2011. La seleccin se
realiz de forma aleatoria, asignando a los
pacientes en dos grupos. grupo 1 pacientes a
quienes se les administr premedicacin con
dexametasona 8 mg IV, ketorolaco IV e
infiltracin con ropivacana en sitio de incisin
quirrgica y anestesia general; y grupo 2 a quienes
se premedic con ketorolaco IV ms infiltracin
con ropivacana en sitio de incisin quirrgica y
anestesia general sin la administracin de
dexametasona. Se incluyeron pacientes ASA 1-2
de edades entre 20 a 59 aos los cuales firmaron
un consentimiento informado para participar. Se
excluy a pacientes alrgicos a los frmacos
empleados, con trastornos hematolgicos,
embarazadas, con Diabetes Mellitus o a quienes
recibieron antifinflamatorios no esteroideos o
glucocorticoides una semana antes de la ciruga.

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Dexametasona para Control de Dolor Postoperatorio en Colecistectoma Laparoscpica
ANALISIS ESTADSTICO

Las variables categricas se describen en frecuencias
y porcentajes y las continuas en medias desviacin
estndar. Para comparar los grupos con respecto a
las variables categricas se utiliz la prueba Chi-
cuadrada o exacta de Fisher y la prueba t-student
para variables numricas. Para analizar el
comportamiento de los grupos en el tiempo se
utiliz un Anlisis de varianza (ANOVA) de
medidas repetidas. Para comparar los grupos con
respecto al tiempo libre de dolor se utiliz anlisis
de supervivencia por el mtodo de Kaplan-Meier y
la prueba de logaritmo de rangos (log-rank). Los
anlisis se realizaron con el paquete estadstico SPSS
v15, un valor de probabilidad menor a 0.05 se
consider estadsticamente significativo.

RESULTADOS

La muestra consisti en un total de 36 pacientes con
edad promedio de 45.013.6 aos en un rango de
los 21 a los 59 aos; de sexo femenino 28 (77.8%) y
8 (2.2%) masculino. Los pacientes fueron
distribuidos aleatoriamente en dos grupos: grupo 1,
pacientes con analgesia multimodal ms
dexametasona (n=18) y pacientes con analgesia
multimodal sin dexametasona (n=18). Grupos sin
diferencia significativa en edad (p=.372) con un
promedio de 42.9 14.6 aos para el grupo 1 y de
47.012.6 aos para el grupo 2; con 13 (72.2%) y 15
(83.3%) pacientes de sexo femenino en el grupo 1 y
2, respectivamente (p=.691).
Para comparar el nivel de dolor entre los grupos
se utiliz un anlisis de medidas repetidas. El
anlisis de varianza (Tabla 1), muestra que
existen diferencias significativas (p=.000) en los
grupos; para grupo 1 y grupo 2 de manera
respectiva los niveles promedio de dolor y
significancia fueron los siguientes: a la hora un
promedio de 1.7.7 y 2.71.1, p=.000; a las dos
horas 3.11.2 y 4.4.8, p=.000; a los 8 horas
2.5.6 y 3.7.6, p=.000; a las 12 horas 2.9.7 y
3.5.5, p=.004 y a las 24 horas 1.2.4 y 2.3.5,
p=.000. Es decir, con analgesia multimodal ms















dexametasona el dolor fue significativamente
menor. Se utiliz la escala visual anloga de dolor
(EVA) para cuantificar el mismo. Al total de
pacientes 18 (100%) del grupo que se administr
analgesia multimodal sin dexametasona, se utiliz
analgesia de rescate, mientras que en el grupo de
analgesia multimodal ms dexametasona se utiliz
analgesia de rescate en 6 (33.3%), estas diferencias
son significativas (p=.000).
El tiempo libre de dolor promedio en el grupo
de analgesia multimodal ms dexametasona fue de
130.711.1 minutos (IC95%: 108.9,152.5) mientras
que en el grupo analgesia multimodal sin
dexametasona el tiempo promedio fue de 66.73.6
minutos (IC95%: 59.6,73.8). El 50% de los
pacientes en el primer grupo duran al menos 120
minutos libre de dolor; mientras que en el segundo
grupo, el 50% duran al menos 60 minutos sin dolor.
Estas diferencias en la distribucin del tiempo libre
de dolor entre los grupos son significativas (p=.000)
(Figura 1).

Grupo
Analgesia multimodal
Ms Dexametasona
Analgesia
multimodal

Media
Desv.
tp.
Media Desv. tp. Dif. Sig.
*EVA 1
1.7 .7 2.7 1.1 -1.0(*) .002
EVA 2
3.1 1.2 4.4 .8 -1.3(*) .000
EVA 8
2.5 .6 3.7 .6 -1.2(*) .000
EVA 12
2.9 .7 3.5 .5 -.6(*) .004
EVA 24
1.2 .4 2.3 .5 -1.1(*) .000
*EVA: en horas.
Tabla 1. Comparacin de dolor entre grupos en el tiempo

Figura 1. Comparacin de dolor entre grupos en el tiempo
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Dexametasona para Control de Dolor Postoperatorio en Colecistectoma Laparoscpica
DISCUSIN

Al igual que la literatura internacional y nacional,
encontramos que existe predileccin por el gnero
femenino a padecer colecistitis y que la
colecistectoma laparoscpica es una de las cirugas
ms frecuentes en este grupo de pacientes.
No hubo ninguna diferencia estadsticamente
significativa entre los grupos con analgesia
multimodal ms dexametasona y analgesia
multimodal sin dexametasona en relacin con
variables como edad y gnero, esto nos indica que la
principal causa del resultado fue el tratamiento
analgsico ofrecido durante el presente estudio.
Del mismo modo que los estudios reportados
por Skjelbred y Lokken en ciruga reconstrucitva
maxilofacial en adultos en el ao 1998, Flix Trujillo
en el 2002 para control posoperatorio del dolor en
ciruga de otorrinolaringologa para amigdalectoma
en nios

y Glenn S. Murphy en su protocolo sobre
el confort postoperatorio el cual incluyo dolor,
nauseas y vmito en colecistectoma laparoscpica
para la disminucin de morbimortalidad nosotros
encontramos una diferencia estadsticamente
significativa con respecto a la disminucin del dolor,
en favor del grupo que recibi analgesia multimodal
ms dexametasona, en comparacin con el grupo
que no recibi dexametasona, en el postoperatorio
inmediato hasta las siguientes 24 horas del post
operatorio
2, 6
.
La diferencia con los estudios antes mencionados
es que en el nuestro usamos una tcnica multimodal
para el control del dolor postoperatorio y no solo el
uso de dexametasona ms antiinflamatorio no
esteroideo, otro punto importante es que se tom en
consideracin como variables el uso de analgesia de
rescate por dolor y tiempo que trascurri antes de
administrarse (tiempo libre de dolor) lo cual hace ms
significativo nuestro trabajo.
La principal debilidad del presente estudio es la
escasa muestra para la valoracin y obtencin de
resultados extrapolables a una poblacin mayor, dado
que a pesar de existir diferencias significativas
estadsticamente no pueden aplicarse a la generalidad
de la poblacin.

CONCLUSIONES

El tratamiento del dolor postoperatorio con una
tcnica multimodal que incluya la dexametasona
como adyuvante (8mg intravenosa 60 minutos
previo al inicio de ciruga) en colecistectoma
laparoscpica disminuye el dolor y el uso de
analgesia rescate durante las primeras 24 horas del
post operatorio inmediato.
En los pacientes sometidos a colecistectoma
laparoscpica, debera valorarse el uso la tcnica
multimodal con dexametasona, una vez que se que
cumplan con los criterios antes mencionados en este
estudio, ya que el control adecuado del dolor post
operatorio podra acortar la estancia
intrahospitalaria as como los costos que esta
implica.

REFERENCIAS

1. Arechiga G, Mille E, Ramrez A. Abordaje
multimodal para el manejo del dolor agudo.
Anestesia en Mxico. 2010; 33(1):18-21

2. Whizar V, Cisneros R, Chombo E. Nuevos
anestsicos locales isomricos: ropivacana y
levobupivacana. En: Anestesia regional y
dolor postoperatorio. Parte I. PAC Anestesia-
2. Ed. Whizar V, Jaramillo J. Mxico DF:
Editora Cientfica Mdica Latinoamericana e
Intersistemas, 2001: 45-56.

3. Reyes FA, De La Galla GF, Garutti I. Dolor
postoperatorio: analgesia multimodal.
Patologa del aparato locomotor. 2004; 2
(3):176-188.

4. Poggi-Machuca L, Ibarra-Chirinos O.
Management of Acute postsurgical pain. Acta
Med Per. 2007; 24(2):109-115.

5. Santeularia MT, Catal E, Genove M, Revuelta
M, Moral MV. Nuevas tendencias en el
tratamiento del dolor postoperatorio en ciruga
general y digestiva. Cir Esp. 2009; 86 (2): 63-71.

Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 1
.
14
Dexametasona para Control de Dolor Postoperatorio en Colecistectoma Laparoscpica
6. Fl i x M, Ram rez J, Prez S. Efecto
de l a admi ni straci n de
Dexametasona i ntravenosa en
paci ent es pedi tri cos pos operados
de ami gdal ectom a con o si n
adenoi dect om a. An ORL Mx. 2005 ;
50(3): 61-64

7. Murphy G, Szokol J, Greenberg S, Avram M,
Vender J, Nisman M, et al. Preoperative
dexamethasone enhances quality of recovery
after laparoscopic cholecystectomy: effect on
in-hospital and postdischarge recovery
outcomes. Anesthesiology 2011; 114(4):882-
890.

Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 1
.
15
Dexametasona para Control de Dolor Postoperatorio en Colecistectoma Laparoscpica