CONSENTIMENTO INFORMADO

PROCEDIMENTO ANESTSICO
Declaro para fins legais estar ciente que, a meu pedido, me submeterei ao ato anestsico para
realizao do exame de colonoscopia, no dia _____/_____/_____ na Clnica Cedus.
Declaro estar ciente de que o ato anestsico poder induzir a ocorrncia das seuintes situa!es"
#oder ocorrer dor de cabea, dores lombares$ dores musculares, tonturas, %ertiens,
di&iculdade respirat'ria e desmaios, durante a recuperao anestsica$
#oder ocorrer sede, de%ido ao tempo de (e(um prolonado e/ou pelo uso de medicamentos$
#oder ocorrer dor nos locais de pun!es de %eias e/ou artrias e &lebites, de%ido aos materiais
e medicamentos utilizados$
#oder )a%er transtornos de comportamento a&eti%o e de mem'ria em eral na &orma de
ansiedade e, apesar de raro, quadros psicol'icos mais complexos$
*ceito o &ato que o tabaismo, o uso do lcool ou de droas, so &atores que, embora no
impeam a realizao de anestesias, podem determinar a incidncia maior das complica!es
descritas acima$
+econ)eo que, durante o curso do ato anestsico, existem aspectos que no podem ser
pre%iamente identi&icados e, por isso, e%entualmente necessitam procedimentos adicionais e
di&erentes dos inicialmente proramados e combinados. #or isto estou ciente e autorizo o
mdico anestesioloista, bem como os seus assistentes ou os seus desinados a realizar
qualquer tcnica ou tratamento necessrio para a conduo do ato anestsico incluindo, mas
no limitando, procedimentos de remoo de urncia e terapia intensi%a em outras institui!es.
Declaro que recon)eo que o,s- mdico,s- anestesioloista,s- que aplicar ,aplicaro- a anestesia
exerce,m- ati%idades de meio, ou se(a, obria.se a prestar seus ser%ios da mel)or &orma e
condi!es que l)e &orem poss%eis, aindo com a mel)or tcnica, zelo pro&issional e dilincia em
busca de seus ob(eti%os$
Declaro que, a &im de pre%enir e a&astar e%entuais problemas, sero prestadas ao mdico
anestesioloista todas as in&orma!es relati%as /s condi!es mdicas, &sicas e psicol'icas da
min)a pessoa.
Confirmo que recebi eplica!"es# li# compreen$i e concor$o com os i%ens acima referi$os e
que me foi $a$o & opor%uni$a$e para anular quaisquer espa!os em branco# par'grafos ou
pala(ras com os quais n)o concor$asse*
0elo 1orizonte, ____ de __________________ de 23___
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*ssinatura le%el do paciente 45 de identidade
_________________________________ _____________________________
*ssinatura le%el do acompan)ante 45 de identidade
DE+E SER PREENC,IDO PE-O ANESTESIO-O.ISTA
67D8C9 +:;#94;<=:> /em si%ua!"es $e emerg0ncia# $ois m1$icos $e(er)o assinar2*
#restei todas as in&orma!es necessrias ao paciente ou seu representante leal, con&orme o
termo acima.
4o &oi poss%el a coleta deste ?ermo de Consentimento 8n&ormado, por tratar.se de situao de
:6:+@A4C8*.
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6dico/C+6 6dico/C+6