Dr.- Benito A.

Sanz Menndez (1)

1.- Neumotrax.
1.1.- Concepto y clasificacin.
1.1.1.- Es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por:
1) comunicacin entre los espacios pleural y alveolar; 2) comunicacin
directa entre la atmsfera y el espacio pleural, 3) presencia de un organismo
productor de gas en el espacio pleural.
o Se entiende por:
Neumotrax Espontneo:
Primario (NEP) aquel en cuya etiologa no hay clnica o
evidencia de enfermedad pulmonar de base, trauma o
iatrogenia.
Secundario (NES) el que est asociado a una
enfermedad pulmonar pre-existente (obstructiva,
intersticial, tumoral o infecciosa), tpicamente en la
EPOC.
Neumotrax provocado (NP) utilizado en el pasado en la Tb
para inducir una respuesta con fines teraputicos.
Neumotrax Traumtico (NT) el que se debe a un trauma
directo o indirecto, penetrante o no del trax.
Neumotrax Iatrognico (NI) el que se produce como
resultado no intencional de una maniobra diagnstica o
teraputica.
1.1.2.- Segn el grado de colapso pulmonar o volumen de aire acumulado:
o Ligero cuando el tamao es < 20%, Moderado de 20 a 40%, Masivo >
40%.
2.- Neumotrax espontneo primario (NEP).
2.1.- Etiologa.
En el NE se describen anomalas anatmicas del rbol bronquial an en
ausencia de enfermedad de base demostrable, blebs, bullas, reas de
porosidad pleural por disrupcin de capas de clulas mesoteliales y
elastofibrosis, obstruccin de vas areas pequeas o distales por clulas
inflamatorias a menudo relacionadas con el hbito tabquico, incremento de
la presin negativa intrapleural, isquemia apical, tejido conectivo anormal,
estadios precoces de cambios enfisematosos, en personas altas y delgadas
las que presentan un mayor gradiente de presin en los vrtices
pulmonares, rutas alternativas de fugas areas por rupturas alveolares en el
intersticio peribroncovascular.
Usualmente el NE no est asociado al esfuerzo fsico.
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(1) Profesor Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas
Dr. Salvador Allende. Especialista de II Grado de Ciruga General.
Miembro del Grupo Nacional de Ciruga.
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1
2.2.- Diagnstico.
2.2.1.- Manifestaciones clnicas: No se correlacionan bien con el tamao
del neumotrax, siendo mnimas o estn ausentes, a diferencia del NES en
que pueden ser muy manifiestas an en neumotrax pequeos. Se
caracteriza por:
o Dolor torcico de aparicin sbita, ipsilateral, de tipo pleurtico,
pudiendo ser el nico sntoma y desaparecer en horas, tos irritativa y
disnea de presentacin repentina, la cual determina la estrategia
teraputica, proporcional al tamao y velocidad de instalacin del
neumotrax y reserva cardiopulmonar del paciente.
o Al examen fsico sndrome de interposicin gaseosa. Puede aparecer
enfisema subcutneo.
o La gravedad de los sntomas no guarda relacin con el tamao del
neumotrax.
o La presencia de hipotensin, cianosis, marcada taquicardia, desviacin
de la trquea al lado contralateral y la ingurgitacin venosa yugular
sugiere un neumotrax a tensin (ver 5.1).
o No es necesaria la realizacin sistemtica de gasometra arterial,
pulsioximetra o electrocardiograma.
o El NEP es ms frecuente que el NES, predomina en el sexo masculino
con una relacin 6:1, en sujetos por otro lado sanos, altos y delgados
en edades entre 15 y 30 aos, recurre en un 30% de casos, sobre todo
en el primer ao tras el primer evento, sealndose como factores de
riesgo de recidiva el consumo de tabaco, el peso, la talla (altura) y edad
del paciente (ver 2.3)
2.2.2.- Estudios imagenolgicos.
o Rx simple de trax: En inspiracin y en caso de neumotrax pequeo
en expiracin forzada, identifica la lnea de la pleura visceral y la
ausencia de trazados pulmonares distal a ella. Se impone el
diagnstico diferencial con el enfisema bulloso que pudiera acarrear
un tratamiento errneo. Paralelamente puede identificar un enfisema
subcutneo o un neumomediastino.
o Otros estudios en casos individuales pueden comprender:
Rx lateral, Rx en decbitos supino y lateral o US torcico en
pacientes que no pueden se movilizados o no soporten la
posicin erecta como en los traumatizados.
TAC: A pesar de su exactitud no se justifica su uso rutinario
dado costo-beneficio. Ideal en la deteccin de neumotrax
ocultos, pequeos, tabicados, en posicin anterior al pulmn,
estimacin de su tamao, descartar enfermedades asociadas,
en la difcil interpretacin del enfisema bulloso, posicin de
drenajes, en neumotrax recurrentes, para determinar la actitud
ante fugas de aire persistentes o planificar una intervencin
quirrgica.
Ms recientemente la Radiografa digital.
2.2.3.- Determinacin del tamao del neumotrax.
o Al definir la estrategia de tratamiento el tamao del neumotrax, de
capital importancia para determinar la gua teraputica, es menos
importante que el grado de compromiso clnico.
2
o No existe consenso para clasificarlos segn su cuanta. La mayora de
los mtodos subestiman su volumen y en caso de ser localizados no
son aplicables, sealndose:
Rx simple de trax, tiende a subvalorar el tamao del
neumotrax al suministrar una imagen bidimensional mientras
que la cavidad pleural tiene una estructura tridimensional.
Se habla de neumotrax pequeo cuando la distancia del vrtice
pulmonar a la cpula torcica es < 3 cm. y grande si es > 3 cm,
para otros el lmite sera de 2 cm. Ambos criterios sobrevaloran
el volumen en caso de neumotrax tabicado en el vrtice
pulmonar.
La presencia de un margen > 2 cm entre la pleura visceral y la
pared torcica a nivel hiliar (neumotrax de un volumen
aproximado de un 50%) diferencia al neumotrax grande del
pequeo, preferiblemente mediante radiografa digital o TAC.
ndice de Light: Se basa en que la aproximacin del volumen del
pulmn colapsado y el del hemitrax, son groseramente
proporcionales al cubo de sus dimetros.
La siguiente frmula nos da el porcentaje estimado del NE:
NE % = {1 (P
3
/ H
3
)}100
Donde: P representa el dimetro de pulmn colapsado y
H el dimetro interno del hemitrax, medidos ambos a
nivel hiliar.
Otros consideran al neumotrax como:
Parcial o pequeo: si la separacin de la pleura visceral
ocupa slo una parte de la cavidad pleural, siendo ms
frecuente a nivel apical.
Completo o moderado: cuando la separacin entre la
pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largo de
la cavidad pleural sin llegar al colapso total. El pulmn
colapsado se identifica a mitad de distancia entre la
pared torcica y la silueta cardiaca.
Total: si hay colapso pulmonar con formacin uniforme de
un mun, el que se aprecia separado del diafragma.
Determinacin del colapso pulmonar del NE basado en el
promedio de la distancia interpleural.
. La siguiente frmula nos da el porcentaje estimado del NE:
NE % = {(a + b + c) / 3} 10
Dnde: a representa la mxima distancia interpleural entre
el vrtice pulmonar y cpula torcica; b representa la
mxima distancia interpleural entre el hilio y vrtice
pulmonar y c representa la mxima distancia interpleural
entre el hilio y la base pulmonar.
2.3.- Tratamiento.
La apropiada teraputica del NE es motivo de continuo debate y est
condicionada por su etiologa, magnitud y condiciones clnicas del
paciente.
Su objetivo teraputico es la reexpansin del pulmn, evitar las recidivas y
en los NES tratar la enfermedad de base que lo ha ocasionado,
3
El NEP no tratado o tratado mediante aspiracin simple o sondas torcicas
tienden a recidivar, sealndose como factores de riesgo la edad
avanzada, el sobrepeso y la alta estatura.
Los procederes dirigidos a la prevencin de la recurrencia, motivo de
controversias, deben reservarse para despus del primer evento, en el
segundo neumotrax, excepto en situaciones especiales (ver 2.3.2).
2.3.1.- Mtodos teraputicos a aplicar en el NEP, previa hospitalizacin y
estabilizacin del paciente:
A.- Mtodos conservadores: reposo relativo, observacin,
oxgenoterapia, aspiracin simple manual, catteres pequeos de drenaje.
B.- De acometividad intermedia: drenajes por sondas torcicas,
pleurodesis mdica a travs de estas sondas.
C.- Invasivos:
o Ciruga Torcica Video Asistida (CTVA) o toracoscopia sin video
asistencia, con:
Reseccin de blebs subplurales y/o bullectomas, mediante
suturador mecnico, electrocoagulacin, asa elctrica,
ablacin con lser o sutura manual en dependencia de
recursos tecnolgicos disponibles y experiencia institucional.
Tcnicas de pleurodesis: abrasin pleural limitada
generalmente a la mitad superior del hemitrax o
pleurectoma parietal parcial, mejores opciones, o
pleurectoma total, proceder agresivo pero con menor ndice
de recurrencia, insuflaciones de talco (talco pulverizado,
poudrage, mediante toracoscopa).
Sealar que resecciones de blebs/bulla sola, es menos
efectiva en la prevencin de recurrencias que cuando se
asocia a una tcnica de pleurodesis, la que realizada sola, sin
resecciones de blebs/bullas se puede justificar, con buenos
resultados, en ausencia de fugas demostrables.
Iguales procederes a travs de toracotoma abierta de no
estar disponible la toracoscopa sola o videoasistida,
realizada a travs de toracotomas con abordajes a travs de
incisiones ahorradoras de secciones musculares,
amiotmicas o axilares. Con uno u otro proceder, CTVA o
toracotoma amiotmica o axilar, se logran iguales
resultados.
2.3.1.1.- Medidas generales.
Dejar de fumar, medida preventivo-teraputica a priorizar en todo
momento de la historia de la enfermedad.
Analgesia: Evitar el dolor ocasionado por el propio neumotrax o por
el tratamiento aplicado.
Si reposo, realizar profilaxis tromboemblica con heparinas de bajo
peso molecular, habitualmente fraxiheparina, ampolletas de 0.3 y
0.6 ml. (0.3 ml = 2800 U), a dosis de 0.3 ml S.C. /da o de 1 mg/kg
de peso cada 12h o 24h S.C. /da de enoxaparina.
Oxgeno suplementario, hasta 10 l/min, con precaucin en los
pacientes con EPOC, el que reduce la presin parcial de nitrgeno
4
Fisioterapia respiratoria. Se contraindican las maniobras de
expiracin forzada durante la fase aguda del neumotrax.
2.3.1.2.- Medidas especficas.
o Incluye: 1.) los mtodos conservadores y de acometividad
intermedia: observacin, la aspiracin simple manual con remocin
inmediata del catter una vez lograda la reexpansin, colocacin de
catteres de dimetros pequeo o mediano o ms comnmente de
drenajes con sondas torcicas, conectados a equipos de sello de
agua o a drenaje vlvular unidireccional tipo Heimlich, pleurodesis
mdica intrapleural y 2.) los mtodos invasivos.
2.3.1.2.1.- Mtodos conservadores y de acometividad intermedia.
2.3.1.2.1.1- Observacin:
o Actitud de eleccin durante 12-24 h en neumotrax pequeos o
parciales (15 a 20 % de colapso pulmonar segn ndice de Light o <
3 cm de distancia del vrtice pulmonar a la cpula torcica).
o Paciente estable, clnicamente asintomtico o con pocos sntomas
(<24 respiraciones por min., frecuencia cardiaca entre 60-120
latidos por min., saturacin de oxgeno >90%).
o Control radiogrfico en 24 horas. De permanecer estable o disminuir
de tamao ser dado de alta a las 48 h previo nuevo control
radiolgico.
o Posteriormente control ambulatorio al menos cada 2 semanas con
instrucciones claras de acudir en cualquier momento al servicio de
urgencias si en el intervalo se presenta dificultad respiratoria.
2.3.1.2.1.2 - Aspiracin simple o manual:
o Proceder de primera eleccin en la mayora de los casos, tan eficaz
a corto y largo plazo como el drenaje torcico, produce menos dolor,
reduce el tiempo de ingreso hospitalario y las complicaciones
asociadas a la insercin de un tubo intercostal. Fracasa en 1/3 de
los pacientes requiriendo de una segunda opcin.
o Su tcnica se resume a:
Posicin semisupina, preparacin del campo quirrgico, bajo
anestesia local introduccin de:
Catter intravenoso de Tefln de pequeo (<14 F) o
mediano (16-20 F) calibre o de un catter pigtail (6F
u 8F), tcnica de Seldinger.
Utilizacin de equipos de drenajes torcicos de
pequeo calibre ( 14 F), de eleccin. El dimetro
externo de la sonda se mide en unidades francesas o
charrire (F, Fr o Ch), de las que se obtiene la
conversin en mm dividiendo por 3 (3 Fr = 1 mm).
El catter se coloca en segundo o tercer espacio intercostal
lnea medio clavicular o lateralmente en lnea media axilar en
el cuarto o quinto espacio intercostal conectado mediante
llave de tres pasos a jeringuilla de 50 ml, iniciando la
5
Rx de comprobacin con catter en posicin, el que puede
retirarse comprobada la reexpansin.
Si persistencia de la salida de aire o no resolucin del
neumotrax, se admite repetir proceder 1 o 2 veces ms con
pocas probabilidades de xito, a menos que se justifique por
dificultades tcnicas tales como bloqueo o acodaduras del
catter.
2.3.1.2.1.3- Drenaje con tubo torcico: ( 16 F). Generalmente no son
necesarios drenajes > 16 F los que con iguales resultados resultan ms
dolorosos:
o Existe una dependencia excesiva de su aplicacin en detrimento de
la aspiracin simple.
o Se aplica: 1.) en casos de fracaso de la aspiracin simple manual
2.) en pacientes clnicamente inestables 3.) Cuando las aspiraciones
simples realizadas sean mayores de 2.5 litros, sugiriendo no se
lograr la reexpansin por persistencia de una fuga area.
Dado que se acepta que tanto la aspiracin simple (primera
lnea de tratamiento en el NEP) como el tubo de drenaje
torcico tienen igual grado de efectividad en trminos de
xitos y tasa de recurrencias, lo que implica para ambos el
mismo por ciento de recurrencia por persistencia de fuga
area, segn algunos autores no se justifica que dnde la
aspiracin ha fallado se sugiera como segunda opcin el
tubo de drenaje y no la CTVA, la que permitira el
tratamiento definitivo de la fuga y prevencin de la
recurrencia (ver 2.3.1.-C).
o El escenario de la realizacin del proceder estar en dependencia
del cuadro clnico del paciente y recursos
disponibles, predominando en la toma de decisin la urgencia de la
demanda respiratoria y/o el estado general del paciente.
o El drenaje se coloca bajo anestesia local igualmente en segundo o
tercer espacio intercostal lnea media clavicular o lateralmente en
lnea media axilar en cuarto o quinto espacio intercostal. El catter
se dirige hacia el pex. En caso de colapso parcial o neumotrax
recurrente el sitio de la insercin del drenaje depender del sitio de
ubicacin de la cavidad.
o Conectar el drenaje torcico a un sello de agua, mejor opcin, o a
vlvula Heimlich
Si pulmn reexpandido, en ausencia de fuga area y escaso drenaje
de lquido pleural:
o Cuando este sea 100 ml por da, retirar la sonda nunca antes de
las 12 horas del cese de la fuga, sin previamente clampear, mejor
opcin, previo Rx de trax para comprobar la reexpansin.
o En caso de dudas clampearla previamente, prctica potencialmente
peligrosa, durante varias horas, promedio de 5 a 12 h y control
radiolgico antes de su retiro.
6
o Independientemente de si se clampe o no la sonda, realizar control
radiolgico a las 24h de su remocin, para comprobar que el
neumotrax no ha recidivado.
o En la prctica no existen diferencias entre retirar la sonda en
inspiracin o expiracin forzada, motivo de controversias, siendo
ms importante la tcnica utilizada al momento de su retirada para
evitar la penetracin de aire en la cavidad pleural.
Si reexpansin incompleta del pulmn y/o persiste la fuga area:
o Conectar la sonda a un sistema de aspiracin negativa, con
presiones de -10 a -20 cm de H
2
O (presin normal intrapleural -3.4
a 8 cm de H
2
O), el que remueve el aire intrapleural a una
velocidad mayor que el que egresa a travs de la brecha en la
pleura visceral, facilitando la cicatrizacin por aposicin de ambas
capa pleurales.
Presiones negativas mayores que succionan mayores
volmenes de aire pueden conducir a: robo del aire,
hipoxemia o perpetuacin de la fuga area.
La aplicacin precoz de rutina de un sistema de aspiracin
negativa se desaconseja ya que favorece el edema de
reexpansin pulmonar, a veces fatal (tos, disnea, opresin
precordial o slo manifestaciones radiolgicas, en ocasiones
evidentes en pulmn contralateral).
Pacientes con grandes colapsos pulmonares de ms de 72
h de evolucin pueden presentar despus de un proceder de
drenaje un edema de reexpansin pulmonar, con
insuficiencia respiratoria e inestabilidad hemodinmica de
carcter grave.
Si despus de 7 das persiste la fuga area o es incompleta la
reexpansin, se recomienda utilizar un procedimiento invasivo definitivo
(ver 2.3.1.-C).
o En caso de contraindicacin quirrgica realizar un tratamiento
ambulatorio con vlvula de Heimlich o intentar una pleurodesis
mdica en neumotrax totalmente reexpandidos con fuga area
persistente de ms de diez das de evolucin (ver 3.1.2).
o Se desaconseja en caso de fuga area persistente la colocacin de
sondas torcicas adicionales o los intentos de sellar la fuga a travs
de broncoscopa.
Complicaciones de los drenajes torcicos:
o Enfisema subcutneo.
De evolucin benigna y curso autolimitado, disminuye
paulatinamente.
Se produce por deslizamiento, mala posicin, acodamiento,
obstruccin o pinzamiento del drenaje, o cuando la salida
del aire a travs de la brecha pleural visceral es mayor que
el permitido a travs del dimetro de salida de la sonda
pleural, hechos que requieren de inmediata solucin.
Tratamiento conservador segn etiopatogenia, si bien se
puede producir un incremento exagerado del mismo,
compromiso respiratorio por obstruccin aguda de la va
area o compresin torcica, requiriendo entonces de
7
o Otras complicaciones de las sondas torcicas:
De insercin: Lesiones de arterias intercostales y del
parnquima pulmonar, compresiones dolorosas de nervios
intercostales.
De posicin: Incluye la traslocacin, deslizamientos,
requieren de reinsercin.
De infecciones: Empiema, infeccin de la herida.
Otras: Relacionadas con la funcionalidad del sello de agua o
del Sistema de Aspiracin Negativa Controlada: fugas,
permeabilidad de la sondas (obstruccin, acodaduras,
pinzamientos), entre otras.
2.3.1.2.1.4- Pleurodesis mdica intrapleural.
o La pleurodesis mdica mediante sustancias esclerosantes a travs
del drenaje torcico (talco en suspensin, slurry) est indicada
preferiblemente en quienes no toleran (Ej., severa comorbilidad,
ditesis hemorrgica) o rechazan la toracoscopa o una ciruga
abierta.
o Menos eficaz que los procedimientos quirrgicos por un mayor
ndice de recurrencias tanto en el NEP, dnde generalmente no es
recomendada, como en el NES.
o Apropiada en NEP o NES recurrente cuando se contraindica el
tratamiento quirrgico o en quienes rechazan la ciruga.
o Existen controversias en su uso en neumotrax totalmente
reexpandidos con fuga area persistente en la que la pleurodesis
puede facilitar el cierre de la fstula broncopleural.
o Bajo condiciones aspticas y previa instilacin de anestesia local
intrapleural, Ej., 200 mg (20 ml) a 250 mg (25 ml) de lidocana al
1%, en 50 ml de SF a travs del drenaje torcico, administrar por
igual va un agente esclerosante diluido en 80 a 100 ml de SF,
cerrando la sonda durante un perodo de 2 a 4 h la que se abrir y
conectar a un sello de agua, retirndola una vez que el lquido de
irritacin pleural drenado a travs de la misma disminuya a < 200-
300 ml por da.
o Algunos de los agentes sinfisiante utilizados (ninguno exento de
algn tipo de complicacin): Talco (Trisilicato de Magnesio
Hidratado): 4-6 g; Iodopovidona al 10% 20 ml; Tetraciclina 1500
mg; Doxiciclina 500 mg; Minociclina 7mg/Kg; Bleomicina, bulbos de
15 mg/ml, 20 ml por m
2
SC intrapleural; Ciclofosfamida 30 ml por Kg
de peso; Suero Fisiolgico Hipertnico: 200 ml de SF ms 5
mpulas de ClNa hipertnico; Sangre Autloga de 50 a 250 ml,
promedio 100 ml.
2.3.1.2.2.- Mtodos invasivos. Ver 2.3.1.- C.
2.3.2.- Indicaciones de tratamiento invasivo despus del proceder
inicial en el NEP:
o Fuga area prolongada en el primer neumotrax.
o Segundo episodio de NEP homolateral.
o Primer episodio de NEP contralateral o bilateral simultneo.
8
o Primer neumotrax con demostracin de vesculas subpleurales o
bullas contralaterales, para evitar recidivas o neumotrax bilateral
simultneo.
o Primer episodio de NEP hipertensivo.
o Hemoneumotrax espontneo significativo y profesiones o
actividades de riesgo (pilotos, buceadores, paracaidistas).
o Fallo en la reexpansin pulmonar.
2.3.3.- Una vez lograda la reexpansin pulmonar comprobada en Rx de
trax 48 h despus de retirado el drenaje:
o No deben viajar en avin hasta 72 h despus de retirado el drenaje
pleural.
o Evitar en general viajes en avin en un intervalo de 6 semanas del
episodio, que se ampla a un ao en los NES que no hayan sido
intervenidos quirrgicamente.
o Disuadirlos de actividades de riesgo como el submarinismo,
paracaidismo o buceo.
o Reincorporacin al trabajo una vez resuelto el cuadro clnico y si
bien la recurrencia no se relaciona con el esfuerzo fsico es
prudente desaconsejar de inicio los grandes esfuerzos.

2.4.- Resumen general de esquema de tratamientos bsicos de un primer
NEP:
El tratamiento inicial estar en dependencia de su tamao y sintomatologa:
Observacin, aspiracin simple a travs de un catter plstico percutneo
o la colocacin de una sonda. La prevencin de la recurrencia se realizar
en el segundo neumotrax, excepto en situaciones especiales.
De resultar estos procederes inefectivos y en dependencia del cuadro
clnico realizar precozmente CTVA con reseccin de blebs subpleurales
y/o bullas y/o pleurodesis, preferiblemente mediante abrasin pleural y/o
pleurectoma. Alternativamente realizar iguales procederes a travs de
toracotoma abierta, abordajes amiotmico o axilar.
Si no estuvieran disponibles los mtodos teraputicos invasivos o cuando
se contraindican o en quienes lo rechazan, intentar una pleurodesis,
preferiblemente con talco o doxiciclina, a travs de los drenajes torcicos,
siempre que el pulmn se encuentre reexpandido.
En caso de fuga area persistente, no reexpansin pulmonar o NEP
recurrente considerar preferiblemente la CTVA o la toracotoma
amiotmica o axilar.
3.- Neumotrax espontneo secundario (NES).
o Se describe en numerosas enfermedades respiratorias: Ej., EPOC con
enfisema, fibrosis qustica, tuberculosis, cncer de pulmn, Pneumocystis
jiroveci, previamente conocido como Pneumocystis carinii, asociado a
HIV y en las pocos frecuentes linfangioleiomiomatosis e histiocitosis X.
Igualmente puede verse en algunas enfermedades no respiratorias, como
en la ruptura espontnea del esfago (sndrome de Borhave).
o En el NES la relacin de varones y mujeres es de 3,2:1. Es ms frecuente
en mayores de 55 aos con enfermedad pulmonar crnica, comnmente
EPOC. El porcentaje de recurrencia 40-56% es mayor que en el NEP y los
9
3.1.- Dado el previo compromiso respiratorio son de grave pronstico requiriendo
de una accin teraputica inmediata:
o Ingreso hospitalario. Oxigenoterapia, la que se usar con
precaucin en casos de hipercapnea.
o NES parcial sin disnea: se mantendr en observacin al menos
durante 24 horas con oxigenoterapia.
o NES pequeos sintomticos: la aspiracin simple o manual, menos
exitosa, en general no se contraindica, puede utilizarse tratando de
evitar la insercin del drenaje torcico y sus posibles
complicaciones.
o NES sintomticos o inestables: colocar un drenaje torcico ( 16 F)
conectado a un sello de agua, mejor opcin, o a vlvula Heimlich,
con excepcin de los pacientes conectados a ventilacin mecnica
donde se aconseja usar tubos de mayor calibre.
3.1.1.- Si reexpansin pulmonar sin presencia de fuga area durante 24 horas
se sugiere:
o Realizar siempre la prevencin de recurrencias despus del primer
episodio, dada su alta frecuencia y elevada mortalidad,
dependiendo el proceder: 1) de la enfermedad pulmonar de base y
sus posibilidades de tratamiento 2) de las condiciones del paciente.
Se sealan como posibilidades:
En casos seleccionados con pruebas funcionales
respiratorias previas satisfactorias, retirar el drenaje previo
control radiolgico en espera de un segundo neumotrax
para realizar algn tipo de proceder, a pesar de su potencial
letalidad.
CTVA o ciruga abierta efectuada a travs de incisiones sin
secciones musculares: las mejores opciones teraputicas en
evitacin de un segundo neumotrax, obtenindose iguales
resultados con ambos procederes.
Realizar en el primer evento una pleurodesis mdica basada
en: contraindicaciones quirrgicas del paciente, preferencias
teraputicas o pobre pronstico de la enfermedad de base.
o Se considera inapropiado en el NES la realizacin de pruebas
funcionales respiratorias para la toma de decisiones teraputicas, si
bien:
o Pruebas previas satisfactorias: apoyaran a quienes rechazan en el
primer evento un proceder en evitacin de recurrencia ya que
toleraran mejor un segundo neumotrax con menor riesgo de
muerte.
o Pruebas previas no satisfactorias: sugeriran desaconsejar a
aquellos pacientes que en el primer evento rechazan un proceder
para evitar la recurrencia.
3.1.2.- Si en aproximadamente 7 das (muchos resuelven tratndose
conservadoramente por perodos hasta de 2 semanas) no se ha reexpandido
el pulmn o persiste una fuga area, est indicado realizar:
o Un proceder invasivo (ver 2.3.1.- C).
o Si contraindicacin del proceder invasivo se puede realizar:
10
Tratamiento ambulatorio con vlvula de Heimlich.
Pleurodesis mdica en neumotrax totalmente
reexpandidos con fuga area persistente de ms de diez
das de evolucin, preferiblemente con talco, doxiciclina y
en algunos casos sangre autloga extrada del brazo del
paciente sin adicin de heparina.
Una vez instilado el agente seleccionado:
o La sonda se mantendr abierta y el sello de
agua elevado a una altura de 60 cm por
encima del nivel de salida del drenaje del
trax, permitindole as actuar al agente
sinfisiante y a la vez evitar el neumotrax a
tensin.
o A las 24 h se revisar el sello de agua en
busca de persistencia de la fuga y se realizar
control radiolgico antes y despus de retirar
la sonda, sin previamente clampear, cubriendo
el orificio de salida torcico con un apsito de
forma tal que permita la salida y no entrada
del aire a la cavidad pleural.
3.1.3.- Tratar la enfermedad de base, frecuentemente la EPOC.

3.2.- Resumen general de esquema de tratamientos bsicos de un primer
NES:
o En dependencia del cuadro clnico y tamao del neumotrax:
o NES parcial asintomtico: observacin 24 horas, con
oxigenoterapia.
o Sintomticos, pequeos: aspiracin simple o manual.
o Sintomticos, inestables: drenaje torcico conectado a sello de
agua o vlvula Heimlich.
o Si reexpansin pulmonar 24 horas, sin fuga area, realizar prevencin de
recurrencias en el primer episodio:
o CTVA o ciruga abierta, abordajes sin seccin muscular.
o Pleurodesis mdica si contraindicaciones quirrgicas o mal
pronstico de la enfermedad de base.
o Si pruebas funcionales respiratorias previas satisfactorias, realizar la
prevencin en un segundo neumotrax.
o Si en 7-14 das no reexpansin pulmonar o persiste fuga area:
o Realizar un proceder invasivo: CTVA o toracoscopia sin video
asistencia, o ciruga abierta con abordaje sin seccin muscular.
o Si contraindicacines: vlvula de Heimlich o pleurodesis mdica en
neumotrax totalmente reexpandido con fuga area persistente de
ms de diez das de evolucin, con tcnica que prevea el
neumotrax a tensin.
o Tratar la enfermedad de base.

4.- Neumotrax adquirido
4.1.- Neumotrax traumtico.
o Existen 3 subtipos: Simple, Abierto y el Neumotrax a Tensin.
11
o La cusa ms comn es la entrada de aire en cavidad pleural por lesin
pulmonar, ocurriendo el de tensin cuando la presin del aire en
cavidad pleural excede el de la presin atmosfrica (ver 5.1).
o Ocurren por ruptura alveolar por un aumento brusco de la presin
intratorcica, dislaceracin pulmonar por fractura costal, desgarro
pulmonar por desaceleracin, rupturas alveolares por trauma cerrado y
casi siempre en las heridas penetrantes por laceracin directa del
parnquima pulmonar o por aire procedente del exterior.
o El diagnstico se establece por el cuadro clnico, siendo el enfisema
subcutneo indicativo de un neumotrax subyacente, Rx simple de
trax, US y TAC, la que diagnstica neumotrax ocultos. Estos
estudios permitirn, adems de tratar de determinar su tamao y
significado clnico, evidenciar otras lesiones insospechadas, tales como
ruptura diafragmtica, hemotrax asociado o hematomas de la pared
torcica.
o La urgencia del tratamiento depende igualmente ms de la
sintomatologa y respuesta fisiolgica que del tamao aparente
imagenolgico, siendo controversial el tratamiento de aquellos
neumotrax ocultos solamente visualizados mediante TAC en los que,
sin otro tipo de lesin aparente y estando estables desde un punto de
vista hemodinmico y respiratorio, sern observados y controlados
radiolgicamente cada 6 a 24 h para despistar su no progresin.
o Pacientes estables hemodinmicamente con heridas penetrantes de
trax sin neumotrax en su estudio inicial, sern controlados
radiolgicamente cada 6 h dndoseles de alta de permanecer normal.
o No est indicada la aspiracin simple o manual, la que puede ser
peligrosa en pacientes con mltiples lesiones.
o El escenario de la colocacin del drenaje torcico estar en
dependencia de la demanda respiratoria y/o el estado general del
paciente (ver 2.3.1.2.1.3).
o Se sugiere drenaje torcico en presencia de:
Dos o ms fracturas costales.
Paciente con neumotrax oculto sometido a ventilacin con
presin positiva.
Pacientes politraumatizados, con trauma craneal o shock
hemorrgico quienes no pudieran tolerar su progresin.
Pacientes que requieran de operaciones urgentes en servicios
de especialidades tales como Ortopedia o Neurociruga donde la
observacin de la progresin del neumotrax pudiera no resultar
tan confiable como en una UCI.
o Las heridas abiertas se cubrirn con apsitos oclusivos de forma tal
que actuando como un mecanismo valvular permitan la salida y no
entrada del aire en la cavidad pleural.
o Los neumotrax a tensin se descomprimirn precozmente mediante
agujas o drenajes torcicos (ver 5.1).
4.2.- Neumotrax iatrognico.
o Se presenta despus de toracocentesis, cateterizacin venosa central,
ventilacin mecnica a presin positiva, biopsias pulmonares
percutneas, biopsias pleurales, biopsias trans-traqueo-bronquiales,
barotrauma, bloqueo nervioso, acupuntura y despus de la ciruga.
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o Habitualmente son pequeos y cursan asintomticos siendo su
diagnstico generalmente tardo por lo que deben sospecharse
despus de los procederes invasivos descritos, resuelven
espontneamente no requiriendo de tratamiento.
o En caso de neumotrax grande o sintomtico se hace necesaria la
aspiracin simple manual o la colocacin de un catter pequeo. Las
sondas de drenaje torcico pueden ser necesarias en pacientes
enfisematosos o en casos de ventilacin mecnica.

5.- Neumotrax en situaciones especiales:
5.1.- Neumotrax a tensin.
o Emergencia mdica que requiere de un alto ndice de sospecha en
una gran variedad de situaciones clnicas: pacientes ventilados en
UCI , traumatizados, tras la resucitacin cardiorrespiratoria,
enfermedades como el asma y la EPOC, drenajes torcicos
bloqueados, traslocados o pinzados.
o Surge a consecuencia de un mecanismo valvular unidireccional
que permite la entrada y no salida de aire en la cavidad pleural con
un incremento de la presin intrapleural dificultando el retorno
venoso y la sstole cardaca conduciendo a la hipoxemia y
compromiso hemodinmico.
o En pacientes ventilados en UCI se presenta con hipotensin, cada
de la saturacin de oxgeno y sstole cardiaca, incremento de
presiones de inflacin y paro cardaco. En pacientes despiertos su
presentacin es progresiva: taquipnea, taquicardia e hipoxemia que
conducen al paro cardiaco. En ambos casos puede observarse
desviacin traqueal, hipomotilidad e hiper-resonancia torcica.
o Su tratamiento implica la urgente descompresin con aguja o
cnula introducida en el segundo o tercer espacio intercostal, lnea
medioclavicular o en el cuarto o quinto espacio dnde la pared
torcica es menos gruesa, seguida de la colocacin de un drenaje
torcico conectado a un sello de agua.
5.2.- En el embarazo.
o Puede ser manejado mediante simple observacin si la madre no est
disneica, no existe sufrimiento fetal y el neumotrax es pequeo, <2
cm. En caso contrario puede realizarse una aspiracin simple,
preservndose el drenaje torcico para fugas areas persistentes.
o Dado el riesgo de recurrencia en subsecuentes embarazos debe
valorarse la CTVA despus de la convalecencia como tratamiento
definitivo.
5.3.- Neumotrax catamenial.
o Usualmente del lado derecho con tendencia a recurrir con los ciclos
menstruales.
o Frecuentemente se asocia a endometriosis plvica y de pleura visceral
o diafragmtica, en el que a su vez pueden coexistir fenestraciones lo
que tericamente permite plantear la aspiracin de aire del abdomen y
tracto genital o alternativamente la erosin de la pleura visceral por los
depsitos endometrisicos en su superficie.
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o El sndrome de endometriosis torcica incluye el neumotrax, el
hemotrax y la hemoptisis catamenial.
o El tratamiento implica, adems del tratamiento hormonal dirigido a
suprimir la ovulacin con hormonas liberadoras de gonadotropinas,
desde la histerectoma total con salpingo-oforectoma bilateral utilizada
en el pasado, hasta la ciruga torcica actual con resecciones,
plicaturas o colocacin de mallas sobre las fenestraciones
diafragmticas, electrocoagulacin de los depsitos endometriales y
pleurodesis.
5.4.- Neumotrax en el SIDA.
o Complicacin frecuente en el paciente infectado con HIV, siendo el
Pneumocystis jiroveci su principal factor etiolgico al producir una
severa alveolitis necrotizante en el que el parnquima pulmonar
subpleural es reemplazado por quiste necrticos de paredes finas y
neumatoceles.
o Frecuentemente bilateral, acarrean fugas areas persistentes, mala
respuesta teraputica, recurrencias frecuentes y una alta mortalidad.
o Su tratamiento implica conjuntamente con el tratamiento antiviral y la
profilaxis del Pneumocystis jiroveci una teraputica precoz agresiva
incluyendo el drenaje torcico, pleurodesis y tcnicas quirrgicas,
descartndose por insuficientes la observacin y las aspiraciones
simples.
5.5.- Neumotrax en la fibrosis qustica.
o Asociado a un mal pronstico, constituye una complicacin frecuente
en pacientes de mayor edad y en estadios avanzados de la
enfermedad pudiendo ser bilaterales.
o En estos casos la rigidez pulmonar asociada a la retencin del esputo
condicionan una demora mayor para la reexpansin pulmonar,
requiriendo de una adecuada antibiticoterapia.
o Si pequeo y asintomtico se tratar mediante observacin o
aspiracin simple, los de mayor tamao requieren de drenaje torcico
pudiendo necesitarse en quienes lo toleren, igual que para el
neumotrax recurrente, de un tratamiento invasivo (ver 2.3.1.-C). En
los que no toleren el tratamiento invasivo la pleurodesis mdica (ver
2.3.1.2.1.4) es una alternativa, la que ya no se considera una
contraindicacin para el trasplante.