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MONITOREO GRAFICO DE LA VENTILACION MECANICA.

CONCEPTOS BASICOS

INTRODUCCIN
Las curvas de funcin respiratoria son la representacin grfica de los cambios de volumen,
presin o flujo durante el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representarse respecto al tiempo
(curvas de volumen-tiempo, presin- tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse los cambios
de una variable respecto a otra (curvas de flujo- volumen y de volumen-presin). Las curvas de
funcin respiratoria permiten analizar la fisiopatologa en un paciente determinado, detectar
cambios en el estado clnico, optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al tratamiento,
facilitar la comodidad del paciente, evitar complicaciones y yatrogenia, evaluar el curso de la
retirada de la ventilacin mecnica y ayudar a establecer un pronstico. En la prctica clnica, las
curvas permiten evidenciar la presencia de fugas areas, sospechar la existencia de una
resistencia aumentada en la va area, sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire, detectar la
presencia de volmenes espiratorios anmalos, advertir la presencia de secreciones en la va
area o agua en el circuito, indicar cul puede ser la PEEP ptima, y evidenciar cambios en la
distensibilidad pulmonar.

CURVAS DE FUNCIN RESPIRATORIA
Concepto
Las curvas de funcin respiratoria no son ms que la representacin grfica de los cambios que
presenta una variable determinada (volumen, presin o flujo) durante el ciclo respiratorio. Dichos
cambios pueden representarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, presin- tiempo y
flujo-tiempo) o bien puede representarse los cambios de una variable respecto a otra (curvas de
flujo-volumen y de volumen-presin)
Utilidad
La monitorizacin de la funcin respiratoria mediante grficas permite:
Evidenciar la presencia de fugas areas.
Sospechar la existencia de una resistencia aumentada en la va area.
Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire.
Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos.
Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en el circuito.
Indicar cul puede ser la PEEP ptima.
Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.
Y con ello se puede:
1. Analizar la fisiopatologa en un paciente determinado.
2. Detectar cambios en el estado clnico.
3. Optimizar la estrategia ventilatoria.
4. Valorar la respuesta al tratamiento.
5. Facilitar la comodidad del paciente.
6. Evitar complicaciones y iatrogenia
.
7. Evaluar el curso de la retirada de la VM.
8. Ayudar a establecer un pronstico.

VARIABLES VENTILATORIAS

VARIABLE PRESION

Presion Inspiratoria Pico ( Pip)
Determina el gradiente entre el inicio y fin de la inspiracin, afecta el Vt y Vm.
Un incremento de la PIP incrementa el Vt.
PIP inicial puede seleccionarse por la observacin de los movimientos del trax y la intensidad de
los sonidos respiratorios.
Inicio: 5-10cm H2O
Presin Pico = riesgo de barotrauma, neumomediastino, enfisema intersticial, neumotrax.
Determinada por la distensibilidad
La fisioterapia respiratoria no se debe realizar si esta PIP es mayor de 18
Factor de barotrauma.
AUMENTA EL PIP (mod vol) o del volumen (mod presin): secreciones, acodamiento de tubo,
tubo en carina o bronquio, tos, broncoespasmo, lucha del paciente contra el respirador, aumento
de la patologa bronquial o pulmonar
DISMINUYE EL PIP: mejora de la patologa bronquial o pulmonar, sedacin y/o relajacin,
extubacin accidental (disminucin brusca)

Presion Positiva al final de la espiracion (PEEP)
Determina el volumen pulmonar durante la fase espiratoria, mejora V/Q, previene el colapso
pulmonar.
VN: 4-5 cm H
2
O en RN : 2- 3 cm H
2
O
CRF por reclutamiento de alveolos colapsados
Puede prevenir injuria
PEEP elevada distiende los pulmones, hay menor eliminacin de CO2 y aumento del PaCO2.
Se puede utilizar de manera segura entre 3-5 cm. Es el Llamado PEEP fisiolgico o profilctico.
Se debe aumentar o disminuir de manera progresiva, generalmente de 2 en 2 3 en 3.
Con PEEP mayor de 10 cm. La aspiracin traqueal debe hacerse Preferiblemente con circuitos
cerrados de aspiracin.

Presion Meseta

(en modalidad volumen): Es la presin alcanzada al final de la inspiracin, depende sobre todo de
la distensibilidad pulmonar.
AUMENTO DE Pmes: indica patologa pulmonar, neumotrax, atelectasia, introduccin del TET en
bronquio. Factor de barotrauma.

Presion Media de la via aerea
Es la presin media a lo largo de todo el ciclo respiratorio.
MAP= (PIP x Ti) + (PEP x Te)
Ti + Te
Al aumentar la PMVA generalmente mejora la oxigenacin, pero puede producir BAROTRAUMA si
el resultado de la formula es mayor de 8.

VARIABLE VOLUMEN

Volumen corriente o volumen tidal (Vt)

Es la cantidad de gas que el respirador enva al paciente en cada respiracin (fig. 1).
1. Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por presin. En algunos
respiradores el volumen corriente o tidal (Vt) se programa directamente y en otros, indirectamente
a partir del volumen minuto y la frecuencia respiratoria (FR).
2. Inicialmente, lo habitual es programar un Vt de debe calcularse de acuerdo con el
peso del paciente, aadiendo el volumen utilizado en la distensin de las tubuladuras del circuito
respiratorio (volumen de compresin) y el necesario para compensar las prdidas que se
produzcan. Cuanto mayor es el calibre de las tubuladuras, mayor es el volumen de compresin; por
el contrario, cuanto menor es el calibre, mayores son las resistencias que se oponen al flujo del
gas, provocando, en las modalidades de volumen, un aumento de la presin pico y en las de
presin una disminucin del Vt
Prematuros : 4-6 cc/kg
Recien nacidos: 5-7 cc/kg
Lactantes : 7-10 cc /kg
Nios mayores: 8-10 / kg
3. La manera de comprobar inicialmente que el Vt es el adecuado es observar si la expansin del
trax y la auscultacin de ambos campos pulmonares es adecuada, si los valores de capnografa y
la saturacin de oxgeno en sangre arterial son normales. Despus, es necesario realizar una
gasometra arterial que valore de forma definitiva el estado de ventilacin, para efectuar, si es
preciso, los ajustes necesarios
4. Si el nio padece una enfermedad respiratoria que curse con aumento del espacio muerto u
otro proceso que eleve las concentraciones de dixido de carbono (CO2), puede ser necesario
calcular un VC mayor, hasta 12-15 ml/kg, para conseguir una adecuada ventilacin.
5. Si el paciente padece una enfermedad pulmonar aguda grave, se recomienda utilizar volmenes
corrientes ms bajos (6-8 ml/kg), tratando de evitar el volutrauma, aunque sea a costa de un cierto
grado de hipoventilacin.

Volumen minuto (Vm)

Es el volumen de gas que el respirador enva al paciente en cada minuto de ventilacin. Es decir,
es el producto del Vt por la FR. El volumen minuto es el parmetro que mejor indica la cantidad de
oxgeno conseguida en los pulmones y el lavado de CO2. Por eso, el volumen minuto est ms
directamente relacionado con las concentraciones de presin parcial arterial de anhdrido
carbnico (PaCO2) y presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) que el Vt:
1. Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por presin.
2. En algunos respiradores, el volumen minuto se programa a partir del Vt y la FR. En ellos, un
aumento de la FR manteniendo el Vt constante se traducir en un incremento del volumen minuto y
viceversa.
Es el producto de V
T
menos el volumen del espacio muerto( V
D
) por la frecuencia respiratoria (FR).
En el ventilador el clculo se realiza por el producto, Vm = V
T
x FR.
Es expresado en Litro/minuto o Litros/kg/minuto.

Volumen del espacio muerto( Vd)

Se refiere a la parte del rbol respiratorio que no contribuye al intercambio gaseoso, sea vas
areas superiores y la interface.
Es la combinacin de componentes anatmicos, fisiolgicos y mecnicos.
Volumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio pero que no realiza intercambio gaseoso
debido a que no tiene contacto alveolar.
Suele ser la tercera parte del V
T
, es 1,5-2,5 ml/kg.
Alteraciones del volumen del espacio muerto tiene un impacto en la ventilacin alveolar.





VARIABLE TIEMPO:

Frecuencia respiratoria

Es el nmero de respiraciones por minuto (resp./min) que se deben programar.
1. Se programa tanto en las modalidades de volumen como de presin.
2. La FR se correlaciona con la edad del paciente.

En neonatos la FR es de 40-60 rpm
3. El nmero de respiraciones por minuto est relacionado de forma inversa con el tiempo
dedicado a cada ciclo respiratorio y, si la relacin inspiracin/espiracin se mantiene constante,
con el tiempo inspiratorio; de tal manera que cuando aumenta la FR disminuye el tiempo
inspiratorio. FR muy altas pueden generar Ti insuficientes con disminucin del Vt o Te cortos con
atrapamiento areo.
4. En los pacientes con distensibilidad pulmonar reducida (enfermedades restrictivas) pueden
requerirse FR ms elevadas, mientras que si existe aumento de las resistencias de la va area
(enfermedades obstructivas) es preferible utilizar frecuencias ms bajas para permitir un tiempo de
vaciado mayor.

Tiempo inspiratorio (Ti)

Es el perodo de tiempo durante el cual el gas entra por las vas areas hasta llegar a los pulmones
y se distribuye por ellos:
1. El Ti se programa, directa o indirectamente, tanto en las modalidades de volumen como de
presin
2. En la ventilacin por volumen, el tiempo total dedicado a la inspiracin est dividido en dos
fases: en la primera se produce la entrada del gas (Ti), mientras que en una segunda no entra gas,
pero el que ha entrado previamente se distribuye por el pulmn. Este tiempo dedicado a la
distribucin del aire se denomina tiempo de pausa inspiratoria (Tp). Es decir, el Ti total = Ti + Tp.
La pausa inspiratoria favorece que la ventilacin del pulmn sea ms homognea al permitir una
redistribucin del gas por todos los alvolos, a pesar de que puedan tener distintas constantes de
tiempo (resistencias y complianzas).
3. En la ventilacin por presin, no se programa tiempo de pausa, sino que se sostiene la
insuflacin del gas durante toda la inspiracin para mantener constante el nivel de presin
programado; se crea as una meseta inspiratoria que tambin favorece la distribucin del gas, pero
ahora lo hace de forma activa. El Ti total = Ti (fig. 2).
4. Los tiempos inspiratorios largos tienen la ventaja de que, al permitir velocidades de flujo ms
bajas, se reducen las resistencias dinmicas de la va area y mejora la distribucin del gas dentro
del pulmn, lo que permite la ventilacin de los alvolos con constante de tiempo ms elevada. Sin
embargo, un Ti prolongado aumenta la presin media en la va area, lo que disminuye el retorno
venoso y el gasto cardaco.
5. Los tiempos inspiratorios cortos, al incrementar la velocidad del flujo del gas, aumentan las
resistencias de la va area y se altera la distribucin del gas que se dirige, preferentemente, hacia
los alvolos ms distensibles. Adems, en las modalidades de volumen, un tiempo inspiratorio
corto aumenta el pico de presin y el riesgo de barotrauma

Relacin inspiracin/espiracin

Es la expresin de las fracciones de tiempo que se dedican a la inspiracin y espiracin en cada
ciclo respiratorio. Habitualmente se ajustan los tiempos inspiratorio y espiratorio para que este
ltimo sea el doble del primero; es decir, para que la relacin I/E sea de 1/2. La programacin de la
relacin I/E es diferente segn el modelo de respirador utilizado:
1. En algunos, se programan en segundos el tiempo inspiratorio y el tiempo de pausa (en
modalidades de volumen), dejando el resto del tiempo del ciclo respiratorio para la espiracin; por
lo tanto, la relacin I/E depender de la FR.
2. En otros, lo que se programa es el porcentaje de tiempo que se dedica a la inspiracin y a la
espiracin; por ejemplo, para una relacin I/E de 1/2, el Ti total ser el 35 % y el tiempo espiratorio
del 65 %. En las modalidades de volumen, el Ti total se subdivide en Ti (25 %) y tiempo de pausa
(10 %), mientras que en las de presin no hay tiempo de pausa (Ti 33 %)1.
3. La relacin I/E puede variarse dentro de unos mrgenes muy amplios, de manera que pueden
aumentarse los tiempos inspiratorios en detrimento de los espiratorios hasta igualarlos (I/E de 1/1)
o invertirlos (I/E invertida: 1,5/1, 2/1, etc.) o, por el contrario, aumentar los tiempos espiratorios (I/E
de 1/2,5, 1/3 etc.)
4. En las modalidades de volumen, el acortamiento del Ti aumenta la velocidad del flujo y la
presin pico.
5. El alargamiento del Ti aumenta la presin intratorcica media y, si el tiempo espiratorio se acorta
excesivamente, puede impedirse el vaciado alveolar y facilitar la aparicin de una presin positiva
telespiratoria (PEEP) inadvertida (auto-PEEP).





VARIABLE FLUJ O:

Es la velocidad con la que el gas entra en la va area:
1. En algunos respiradores, el flujo inspiratorio se programa tanto en las modalidades de volumen
como en las de presin. En ventilacin por volumen, si se incrementa la velocidad de flujo se
producir un aumento del pico inspiratorio, el VC programado entrar antes en el pulmn
y aumentar la duracin del tiempo de pausa. En la ventilacin por presin, cuanto ms elevado
sea el flujo, antes se alcanzar la presin programada y aumentar el VC, y viceversa.
2. En otros respiradores se programa el volumen o la presin y el tiempo o porcentaje de Ti; el
respirador ajusta el flujo de manera automtica para conseguir esta programacin.
En ventilacin por volumen, la velocidad de flujo depender del Vt y del Ti. Si el volumen se
mantiene constante, el flujo es tanto ms rpido cuanto menor es el Ti. Si el Ti se mantiene
constante, el flujo es ms rpido cuanto mayor es el volumen.


CURVAS VENTILATORIAS:

CURVAS DE PRESIN-TIEMPO

Concepto
La grfica de presin-tiempo representa los cambios que se producen en la presin de la va area
(medida en el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. La presin se representa en el eje
de ordenadas y el tiempo en el de abscisas
Presin pico
Presin meseta
PEEP total
PEEP
P
aw
(cmH
2
O)
Tiempo
(sec)
Presin - Tiempo
Valores de presin obtenibles
Presin media
Maniobra de
pausa espiratoria
Physiologyof Mechanical Ventilation. Crit Care Clin23 (2007) 117-134


Modificaciones de la curva en funcin de la programacin del respirador
La grfica de presin-tiempo es significativamente distinta en modalidades cicladas por volumen y
por presin.
1.En las modalidades cicladas por volumen, es decir, con flujo inspiratorio constante (volumen
control, SIMV por volumen) la curva presin-tiempo presenta cuatro tramos: tramo A (del punto 0 al
punto 1), ascenso de presin inspiratorio; tramo B (del punto 1 al punto 2), descenso de presin
durante la pausa inspiratoria; tramo C (del punto 2 al punto 3), descenso de presin durante la
espiracin; tramo D (del punto 3 al punto 0): presin espiratoria. En esta curva, se distinguen tres
puntos: punto 1, corresponde a la presin inspiratoria pico o mxima; punto 2, corresponde a la
presin meseta o presin al final de la pausa inspiratoria; y punto 0, corresponde a la presin
espiratoria final positiva (PEEP).











2. En las modalidades cicladas por presin (fig. 10), es decir, con flujo inspiratorio decreciente
(presin control, volumen control regulado por presin, SIMV por presin, presin de soporte), la
curva de presin-tiempo presenta los mismos tramos (A, B, C y D), ahora bien, el tramo B no es
una lnea descendente sino horizontal, ya que por definicin, en estas modalidades el respirador
mantiene la presin inspiratoria mxima durante toda la inspiracin.


Utilidad prctica de la curva presin-tiempo
En la prctica clnica, la curva presin tiempo permite:
1. Distinguir rpidamente la modalidad ventilatoria o tipo de respiracin. El patrn caracterstico de
la curva de presin-tiempo en modalidades de volumen o de presin permite identificar
inmediatamente en qu modalidad est programado el espirador. Por otro lado, en modalidades
presin de soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respiraciones realizadas por el
respirador y las realizadas por el paciente .






























2. Sospechar, en las modalidades de volumen, la existencia de una resistencia aumentada en la
va area. Cuanto mayor es la resistencia de la va area, mayor es la diferenciaentre la presin
pico y la presin meseta (presin de resistencia). Ello es debido fundamentalmente a un
incremento de la presin pico, mantenindose la presin meseta constante. Estos cambios se
traducen en la grfica en un mayor descenso o pendiente del tramo B de la curva



CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO

Concepto
La grfica volumen-tiemp representa los cambios que se producen en el Vt durante el ciclo
respiratorio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y en tiempo en el de abscisas.
Modificaciones de la curva en funcin de la programacin del respirador
La morfologa de la curva de volumen-tiempo es similar en modalidades reguladas por volumen o
por presin. La altura de la curva (volumen corriente inspirado) ser constante en las modalidades
de volumen, mientras que puede ser variable en las modalidades de presin, segn el estado del
paciente. El aspecto de la rama ascendente y la rama horizontal variar en funcin de la
programacin del tiempo inspiratorio y/o pausa inspiratoria. La morfologa de la rama descendente
y la porcin horizontal espiratoria depende del tiempo reservado para la espiracin






Utilidad prctica de la curva volumen-tiempo
En la prctica clnica, la curva volumen-tiempo permite:
1.Evidenciar la presencia de fugas areas.La existencia de una fuga de aire hace que el volumen
espiratorio detectado por el respirador sea inferior al volumeninspiratorio. En la curva de volumen-
tiempo se observa que la rama descendente no llega al valor cero, sino que se hace horizontal y es
bruscamente interrumpida al inicio de la siguiente inspiracin. La altura a la cual la curva se vuelve
horizontal depende del grado de fuga.



2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire. En caso de que la espiracin sea demasiado cor-
ta y no permita la salida completa del aire, en la curva de volumen-tiempo se observar que la
rama descendente tampoco llega al valor cero, pero en este caso no se produce una
horizontalizacin de la curva previo al inicio de la siguiente inspiracin.


3. Detectar la presencia de volmenes espiratorios anmalos. En caso de que el volumen espirado
sea mayor que el inspirado, se apreciar que la rama descendente de la curva se hace negativa .
Este fenmeno se observa fundamentalmente en dos situaciones: espiracin forzada por parte del
paciente o bien en caso de adiccin al circuito respiratorio de un flujo de gas no administrado por el
respirador (p. ej., la administracin de xido ntrico o de medicacin nebulizada).


CURVAS DE FLUJO-TIEMPO

Concepto
La grfica de flujo-tiempo representa los cambios que se producen en el flujo de la va area
(medido en el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de
ordenadas y el tiempo en el de abscisas.



Modificaciones de la curva en funcin de la programacin del respirador
La grfica de flujo-tiempo es distinta en las modalidades cicladas por volumen (con flujo inspiratorio
constante) de las modalidades cicladas por presin (con flujo inspiratorio decreciente). La
diferencia se limita a la parte inspiratoria de la curva, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y
depende de las caractersticas del paciente y no de la modalidad programada en el respirador.
1. En las modalidades cicladas por volumen la curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos:
tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio mximo; algunos
respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retraso inspiratorio,
pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo constante durante la inspiracin; tramo
C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin; tramo D (del punto 3
al punto 4), pausa inspiratoria durante la cual el flujo es cero; tramo E (del punto 4 al punto 5),
inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo espiratorio se representa
en valores negativos); Tramo F (del punto 5 al punto 6), flujo decreciente durante la espiracin,
hasta llegar a flujo 0. 2. En las modalidades cicladas por presin la curva flujo-tiempo presenta los
siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio
mximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio,
retardo inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2) flujo decreciente durante
la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3) cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin e
inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo espiratorio mximo (el flujo espiratorio se representa
en valores negativos); tramo D (del punto 3 al punto 4) flujo decreciente durante la espiracin hasta
llegar a flujo 0.



Utilidad prctica de la curva flujo-tiempo
En la prctica clnica, la curva flujo-tiempo permite:
1.Distinguir rpidamente la modalidad ventilatoria o tipo de respiracin, debido a que tienen
patrones de curvas muy diferentes. Por otro lado, en modalidades de soporte parcial (p. ej., SIMV
por volumen con presin de soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respiraciones
realizadas por el respirador y las realizadas por el paciente.










2. Deteccin del atrapamiento areo (no se espira todo el aire que se ha inspirado). Es la principal
utilidad de la curva flujo-tiempo. Esta curva permite evidenciar si la patologa del paciente genera
atrapamiento, o bien si la programacin del respirador es o no la idnea para evitar el atrapamiento
de aire en un paciente determinado. Para apreciar si existe atrapamiento debe examinarse el tramo
correspondiente al flujo espiratorio final (tramo F en las modalidades de volumen o D en las de
presin). Si se observa que el flujo espiratorio final no llega a 0, es decir, no llega al eje de
abscisas antes de iniciarse el siguiente ciclo respiratorio, debe considerarse que se produce
atrapamiento de aire.


3. Deteccion de obstrucciones en la espiracin.Normalmente la espiracin se realiza de manera
pasiva, cuando la espiracin se torna lenta en su retorno es porque hay un componente
obstructivo, ya sea por su patologa de fondo o por obstruccin en TET debido a secreciones,
acodamiento.






BUCLES VENTILATORIOS

BUCLE FLUJO-VOLUMEN

Concepto
La grfica de flujo-volumen representa los cambios que se producen en el flujo de la va area
(medida en el circuito del respirador) respecto a los cambios en el volumen pulmonar durante el
ciclo respiratorio. El flujo se representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. La
curva resultante es un bucle que se abre con el inicio de la inspiracin y se cierra al final de la
espiracin. Puesto que no se representa la variable tiempo, slo se muestra el bucle
correspondiente al ciclo respiratorio en curso.






Modificaciones de la curva en funcin de la programacin del respirador
La grfica de flujo-volumen es distinta en modalidades cicladas por volumen de modalidades
cicladas por presin. La diferencia se limita a la parte de la curva que representa los cambios en el
flujo inspiratorio, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y depende de las caractersticas
del paciente.
1.En las modalidades cicladas por volumen (flujo inspiratorio constante) la curva flujo-volumen
presenta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo
inspiratorio mximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso (flujo
inspiratorio, retraso inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo
constante durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo inspiratorio al final
de la inspiracin; tramo D (del punto 3 al punto 4), inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo
espiratorio mximo (el flujo espiratorio se representa en valores negativos); tramo F (del punto 4 al
punto 5) flujo decreciente durante la espiracin hasta alcanzar el flujo cero.


2.En las modalidades cicladas por presin (flujo inspiratorio decreciente) la curva flujo-tiempo
presenta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1) ascenso inicial hasta el flujo
inspiratorio mximo; algunos respiradores permiten regular la velocidad de este ascenso; tramo B
(del punto 1 al punto 2), flujo decreciente durante la inspiracin; tramo C (del punto 2 al punto 3),
cese del flujo inspiratorio al final de la inspiracin e inicio de la espiracin hasta alcanzar el flujo
espiratorio mximo (el flujo espiratorio se representa en valores negativos); tramo D (del punto 3 al
punto 4), flujo decreciente durante la espiracin hasta alcanzar el flujo cero.



Utilidad prctica de la curva flujo-volumen
En la prctica clnica, la curva flujo-volumen permite:
1. Observar la existencia de un flujo espiratorio restrictivo. Los cambios en la resistencia que la va
area ofrece a la salida del aire de los pulmones se reflejan en la rama espiratoria de la curva flujo-
volumen. As, la existencia de una limitacin al flujo mesotelespiratorio se traduce en un cambio de
morfologa del asa espiratoria. En condiciones normales, el tramo de la curva que va desde el pico
espiratorio mximo hasta el final de la espiracin es un tramo prcticamente recto o con la
convexidad hacia abajo. En situaciones en las que el flujo areo est limitado, la curva presenta
concavidad, en casos ms graves, un descenso brusco del flujo espiratorio inicial.









. Detectar la presencia de atrapamiento de aire. La rama espiratoria corta el eje de ordenadas en
un valor inferior a cero .Dicho de otro modo, el flujo espiratorio no llega a cero antes de que se
inicie la siguiente respiracin.




3. Detectar la presencia de fugas. La existencia de fugas viene sealada por el final del asa
espiratoria cuando sta corta el eje de abscisas en un valor superior a cero . Es decir, cuando el
volumen espiratorio no llega a cero al final de la espiracin.



4. Sealar la existencia de espiracin forzada o flujos espiratorios anmalos. La presencia de un
flujo espiratorio adicional, bien sea por una espiracin forzada realizada por el paciente o bien por
la adicin al circuito de una fuente de gas adicional (p. ej., administracin de xido ntrico) produce
un alargamiento del asa espiratoria, de modo que sta se prolonga ms all del eje de ordenadas



5. Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua en las tubuladuras del circuito. Se
pone de manifiesto por la aparicin de irregularidades de la curva flujo- volumen, tanto en el asa
inspiratoria como espiratoria.


6. Optimizar la programacin del respirador. La curva flujo-volumen permite demostrar pequeas
alteraciones en el flujo inspiratorio que traducen la existencia de asincrona entre el enfermo y el
respirador. En ocasiones, en modalidades de soporte parcial (p. ej., presin de soporte) puede
observarse la existencia de una melladura en el asa inspiratoria que puede deberse a un flujo
inspiratorio inicial excesivamente rpido para el paciente. As, la reduccin de la velocidad a la que
aumenta el flujo inspiratorio inicial (retraso inspiratorio o rampa) puede facilitar la adaptacin del
paciente y la desaparicin de dicha melladura en la rama inspiratoria









BUCLE DE VOLUMEN-PRESIN

Concepto
La grfica de volumen-presin representa los cambios que se producen en el volumen pulmonar
respecto a los cambios en la presin durante el ciclo respiratorio. El volumen se representa en el
eje de ordenadas y la presin en el de abscisas. La curva resultante es un bucle que se abre con
el inicio de la inspiracin y se cierra al final de la espiracin. Dado que no se representa la
variable tiempo, slo se muestra el bucle correspondiente al ciclo respiratorio en curso. Algunos
respiradores de ltima generacin pueden almacenar en memoria bucles seleccionados para
comparar los cambios que se puedan producir a lo largo del tiempo.



Modificaciones de la curva en funcin de la programacin del respirador
La grfica de volumen-presin es distinta en modalidades cicladas por volumen de modalidades
cicladas por presin. La diferencia se limita a la parte de la curva que representa los cambios en el
flujo inspiratorio, ya que la espiracin es un fenmeno pasivo y depende de las caractersticas del
paciente, y no de la modalidad programada en el respirador.
Utilidad prctica de la curva volumen-presin
En la prctica clnica, la curva volumen-presin permite:
1. Advertir la presencia de sobredistensin o agua. Se pone de manifiesto por la aparicin de un
punto de inflexin en la parte superior de la rama inspiratoria de la curva; punto a partir del cual se
observa que se requieren grandes aumentos de presin para generar pequeos incrementos de
volumen. Dicho fenmeno se observa en modalidades cicladas por volumen, en las cuales en
respirador introduce el volumen pautado sin importar la presin generada. En modalidades cicladas
por presin, la propia distensibilidad pulmonar limita el volumen final y, por lo tanto, es difcil
observar este fenmeno.
En la prctica clnica es difcil observar signos de sobredistensin pulmonar en la curva de
volumen-presin salvo que se programen volmenes pulmonares realmente excesivos o
inapropiados.





2. Indicar cul puede ser la PEEP ptima. En ocasiones, puede observarse la aparicin de un
punto de inflexin en la porcin inferior de la rama inspiratoria de la curva.Esta inflexin seala la
presin a partir de la cual se encuentran abiertos la mayora de alvolos (presin de apertura) y
algunos autores sugieren que esa presin se corresponde con la PEEP ptima. Otros autores
proponen como PEEP ptima la sealada por el punto de inflexin de la rama espiratoria (presin
de cierre), presin a partir de la cual se producira desreclutamiento alveolar. En la prctica clnica
no es habitual apreciar el punto de inflexin inspiratorio en la curva trazada por el respirador en
cada ciclo (es ms fcil apreciar ese punto cuando se construyen curvas de volumen-presin
mediante la tcnica de la superjeringa) y, por tanto, la utilidad de esta curva para determinar la
PEEP ptima es en realidad bastante limitada.






3. Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar. Se reflejan en cambios de la pendiente o
inclinacin de la curva. Para apreciar dichos cambios es conveniente disponer de un respirador
que pueda almacenar curvas, para poder compararlas a lo largo del tiempo, o bien imprimirlas en
papel para poder as compararlas. Los cambios en la distensibilidad pulmonar raramente son tan
sbitos como para poder observar las modificaciones que se producen en la inclinacin de la curva
en tiempo real. Es preciso tener en cuenta que la forma de la curva volumen-presin (y tambin la
del resto de curvas) est influida por la escala a la que se representan cada uno de los ejes. As, al
valorar curvas separadas en el tiempo es preciso comprobar que ambas se han dibujado a la
misma escala; de lo contrario, los cambios observados pueden ser debidos slo al cambio de
escala o pueden resultar difciles de evaluar.


4. Advertir la presencia de secreciones en la va area o agua condensada en las tubuladuras del
circuito. Se pone de manifiesto por la aparicin de irregularidades tanto en el asa inspiratoria como
espiratoria de la curva volumen-presin.



CONCLUSIONES
Las curvas de funcin respiratoria son de gran utilidad en la asistencia al nio sometido a VM. Por
lo general, resultan ms tiles cuanto ms compleja es la dinmica respiratoria del paciente. Los
puntos clave para sacar el mximo partido de stas son: tener un buen conocimiento del trazado
normal de cada curva y de lo que representa; saber reconocer los patrones anmalos ms
frecuentes; y dedicar tiempo a la observacin de las curvas y al comportamiento clnico del
paciente, para intentar establecer una correlacin entre ambos. Adicionalmente puede resultar de
utilidad, para analizar las situaciones ms complejas, representar simultneamente varias curvas y
as poner de manifiesto los distintos componentes de la patologa que afecta al paciente en
concreto (la posibilidad de analizar varias curvas estar limitada por la capacidad del respirador
para representarlas simultneamente y en tiempo real).