Bis v14 2

Sumrio
Editorial
Luiza Sterman Heimann, Mrcio Derbli..........................................................................................................................130
A avaliao de tecnologias de sade e a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Health technologies
assessment and the Health Secretariat of So Paulo State
Srgio Swain Mller.........................................................................................................................................................131
Desenvolvimento da Avaliao de Tecnologias de Sade no mundo Development of the Health Technology
Assessment in the world
Evelinda Trindade............................................................................................................................................................135
A importncia da Avaliao de Tecnologias para o Sistema nico de Sade The importance of technologies
assessment for the Brazilian Health System
Flvia Tavares Silva Elias.................................................................................................................................................143
Rede Paulista de Avaliao de Tecnologias de Sade: primeiros passos So Paulo State Health Technology
Assessment Network: first steps
Evelinda Marramon Trindade, Andrea Gomes O. Neias Zamberlan, Tereza Setsuko Toma, Sonia Isoyama Venancio,
Srgio Swain Mller, Paula Araujo Opromolla, Rede Paulista de Avaliao de Tecnologias de Sade.....................151
Avaliao de tecnologias em sade: diretrizes para elaborao de pareceres tcnico-cientficos Health
technology assessment: guidelines for rapid-review
Marcus Tolentino Silva....................................................................................................................................................159
A avaliao econmica em sade na tomada de deciso: a experincia da CONITEC Economic evaluation in
health decision-making: the experience of CONITEC
Fernanda de Oliveira Laranjeira, Clarice Alegre Petramale..........................................................................................165
O desenvolvimento do Monitoramento do Horizonte Tecnolgico no mundo e a proposta brasileira
Development of horizon scanning system for emerging health technology and Brazilian proposal
vila Teixeira Vidal, Aline do Nascimento , rika Arago, Clarice Alegre Petramale, Rosimary Terezinha de
Almeida..............................................................................................................................................................................47
Abatacepte para pacientes com artrite reumatoide refratria ao tratamento com frmacos modificadores do
curso da doena Abatacept for patients with rheumatoid arthritis refractory to treatment with drugs modifying
the disease course
Tereza Setsuko Toma , Eduardo Fonseca de Almeida, Eliane de Arajo Cintra, Andria de Ftima Nascimento....171
Insulinas de ao prolongada no tratamento de diabete mellitus tipo 2 Long-acting insulins to treat diabetes
mellitus type 2
Sonia Isoyama Venancio, Maria Eullia Lessa do Valle Dallora, Mirtes Loeschner Leichsenring, Andreia de Ftima
Nascimento......................................................................................................................................................................187
Teriparatida no tratamento da osteoporose em mulheres na ps-menopausa atendidas pelo Sistema nico
de Sade Teriparatide for the treatment of osteoporosis in postmenopausal women assisted by the Brazilian
Public Health System
Marlia Cristina Prado Louvison, Ana Aparecida Sanches Bersusa, Eliane Molina Psaltikidis, Andria
Nascimento....................................................................................................................................................................195
Voriconazol e caspofungina versus anfotericina B para tratamento de aspergilose em pacientes com
neoplasias malignas hematolgicas, neutropenia febril ou submetidos a transplante de rgos Voriconazole
and caspofungin versus amphotericin in the treatment of aspergillosis in high-risk patients: hematologic
malignancies, febrile neutropenia or undergoing transplantation in general
Silvana Andra Molina Lima , Jos Ruben de A. Bonfm , Eneida Rached Campos , Andria Nascimento..............208
Uso profiltico de palivizumabe na preveno de infeco pelo vrus sincicial respiratrio em crianas de
alto risco Prophylactic use of palivizumab in the prevention of respiratory syncytial virus infection in high-risk
children
Tereza Setsuko Toma, Sonia Isoyama Venancio, Patrcia Nieri Martins, Helena Keico Sato.....................................213
Tratamento de adultos com hepatite viral C crnica de gentipo 1 com inibidores de protease (boceprevir e ou
telaprevir) Treatment of adults with chronic hepatitis C virus genotype 1 with protease inhibitors (boceprevir
and telaprevir or)
Ana Aparecida Sanches Bersusa, Marilia Cristina Prado Louvison, Jos Ruben de Alcntara Bonfm.....................221
Heparinas de baixo peso molecular para profilaxia e tratamento de trombose venosa profunda na gravidez
Low molecular weight heparins for prophylaxis and treatment of deep venous thrombosis in pregnancy
Tereza Setsuko Toma , Marilia Cristina do Prado Louvison , Ana Aparecida Sanches Bersusa , Jos Ruben de Alcntara
Bonfm , Marli de Ftima Prado......................................................................................................................................224
Metilfenidato no tratamento do transtorno do dficit de ateno e hiperatividade em crianas e adolescentes
Methylphenidate in the treatment of attention deficit disorder and hyperactivity in children and adolescents
Sonia Isoyama Venancio, Rui de Paiva , Tereza Setsuko Toma, Jos Ruben de Alcntara Bonfm..........................237
Portal de manuais do Hospital de Clnicas da Unicamp: amplo acesso s informaes institucionais Portal of
Work Manuals of Clinical Hospital of State University of Campinas (HC-UNICAMP): broad access to institutional
information
Eliane Molina Psaltikidis, Marcelo A. Oliveira, Edson Luiz Kitaka, Mirtes L. Leichsenring, Renata Fagnani , Jacques
Gama, Cludia C. M. Santos, Joicilene Oliveira Luciano, Manoel Barros Bertolo......................................................247
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
Secretrio de Estado da Sade de So Paulo
Giovanni Guido Cerri
Instituto de Sade
Diretora do Instituto de Sade
Luiza Sterman Heimann
Diretora Adjunta do Instituto de Sade
Snia I. Venncio
Diretora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento para o
SUS-SP
Silvia Regina Dias Mdici Saldiva
Diretora do Centro de Tecnologias de Sade para o SUS-SP
Snia I. Venncio
Diretor do Centro de Apoio Tcnico-Cientfco
Mrcio Derbli
Diretora do Centro de Gerenciamento Administrativo
Bianca de Mattos Santos
Editor
Mrcio Derbli
Boletim do Instituto de Sade BIS
Volume 14 N 2 Maio de 2013
ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529
Publicao quadrimestral do Instituto de Sade
Tiragem: 2000 exemplares
Portal de Revistas da SES-SP http://periodicos.ses.sp.bvs.br
Instituto de Sade
Rua Santo Antonio, 590 Bela Vista
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Alberto Pellegrini Filho Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP/Fiocruz) Rio de Janeiro-RJ Brasil
Alexandre Kalache The New York Academy of Medicine Nova York EUA
urea Eleutrio Pascalicchio - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Ausonia F. Donato Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Benedito Medrado Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife-PE Brasil
Camila Garcia Tosetti Pejo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Carlos Tato Cortizo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Ernesto Bscolo - Instituto de la Salud Juan Lazarte - Universidad Nacional de Rosario - Rosario - Argentina
Fernando Szklo Instituto Cincia Hoje (ICH) Rio de Janeiro-RJ Brasil
Francisco de Assis Accurcio Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte-MG Brasil
Ingo Sarlet Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC/RS) Porto Alegre-RS Brasil
Jos da Rocha Carvalheiro Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) - Rio de Janeiro-RJ Brasil
Katia Cibelle Machado Pirotta Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Luiza S. Heimann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Mrcio Derbli - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Marco Meneguzzo Universit di Roma Tor Vergata Roma Itlia
Maria de Lima Salum e Morais - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Marina Ruiz de Matos - Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Maria Lcia Magalhes Bosi Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza-CE Brasil
Nelson Rodrigues dos Santos Universidade de So Paulo (USP) - So Paulo-SP Brasil
Raul Borges Guimares Universidade Estadual Paulista (UNESP) Presidente Prudente-SP Brasil
Samuel Antenor Laboratrio de Estudos Avanados em Jornalismo - Unicamp - Campinas -SP Brasil
Sonia I. Venancio Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Suzana Kalckmann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Editores convidados
Tereza Setsuko Toma
Jos Ruben de Alcntara Bonfm
Sonia Isoyama Venancio
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(11) 3487 2092
SECRETARIA
DA SADE
Avaliao de Tecnologias de Sade
Volume 14 I N 2 130
Editorial
A
Avaliao de Tecnologias de Sade (ATS) um processo abrangente de avaliao e sntese do conheci-
mento produzido sobre as implicaes da utilizao das tecnologias. Estas podem ser compreendidas
como medicamentos, equipamentos, procedimentos tcnicos, sistemas organizacionais, informacio-
nais, educacionais e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a ateno e os cuidados
com a sade so prestados populao. A ATS constitui subsdio tcnico importante para a tomada de deciso
sobre difuso e incorporao de tecnologias de sade e seu objetivo verifcar se uma determinada tecnologia
segura, efcaz, efciente e economicamente vantajosa em comparao a outras opes.
O objetivo da ao da ATS no Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos es-
tratgicos (SCTIE) institucionaliz-la no SUS, considerando a promoo e difuso de estudos prioritrios, capacita-
o de gestores, formao de rede e cooperao internacional. No mbito da SES-SP, a Coordenadoria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos em Sade (CCTIES) responsvel por coordenar as aes relacionadas ATS e
instituiu em 2012 a Rede Paulista de ATS, que congrega todos os Ncleos de Avaliao de Tecnologias em Sade
(NATS) dos hospitais universitrios e outras instituies do Estado de So Paulo.
O Instituto de Sade (IS), por meio do Centro de Tecnologias de Sade para o SUS e seu Ncleo de Anlise e
Projetos de Avaliao de Tecnologias de Sade (NAPATS), tem colaborado com a CCTIES em diversas atividades da
rea, tanto no fortalecimento e expanso da Rede Paulista de ATS e na elaborao de Pareceres Tcnico-Cientfcos
(PTC), como na formao de profssionais. Em 2012, o NATS/IS passou a integrar a Rede Brasileira de Avaliao de
Tecnologias em Sade (REBRATS), coordenada pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) do Ministrio
da Sade.
Este nmero do Boletim do Instituto de Sade mais um esforo da equipe do novo Centro em fortalecer a
discusso e a prtica da ATS. Apresenta textos que discutem o desenvolvimento da temtica em mbito mundial e
nacional, sua importncia para o SUS e diretrizes para a confeco de PTC; artigos produzidos a partir de PTC ela-
borados por pesquisadores do IS e outras instituies, visando contribuir com a difuso dessas informaes. Assim
como nos ltimos nmeros do BIS, inclumos artigos no relacionados diretamente ao tema central da edio, mas
que possam contribuir com a construo do conhecimento na Sade Coletiva, caso do ltimo texto deste exemplar.
Boa leitura!
Luiza Sterman Heimann
Mrcio Derbli
Volume 14 I Nmero 2 131
A avaliao de tecnologias de sade e a Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo
Srgio Swain Mller
I
Health technologies assessment and the Health
Secretariat of So Paulo State
A
ntes de examinarmos a poltica atual de
avaliao de tecnologias de sade (ATS) da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
(SES/SP) preciso defnir o processo e sua importncia
para as polticas pblicas e consolidao do SUS e o
histrico recente da organizao da ATS no Brasil e em
So Paulo. ATS pode ser defnida como campo de ao
multidisciplinar de anlise das implicaes mdicas,
econmicas, sociais e ticas da incorporao, difuso
e uso de determinada tecnologia de sade. A importncia
do processo reside na necessidade de se estabelecer
ligao entre o mundo da pesquisa, aqui entendido
como pesquisadores, empresas de produo de tecnologia
mdica e universidades e aqueles que tm que decidir pela
aquisio e incorporao destas tecnologias e, tam-
bm, de certa maneira, traduzir para o pblico leigo o
signifcado, vantagens e riscos das inovaes. Entende-
-se, como tecnologia na rea da sade, qualquer produto
ou procedimento que tenha como fnalidade prevenir,
diagnosticar, tratar ou reabilitar o paciente portador de
determinado agravo. A ATS se refere, portanto, a mtodos
de verifcao de segurana, efccia e viabilidade eco-
nmica, incluindo aspectos ticos, que podem ajudar o
gestor na tomada de decises. H diferentes tcnicas
de produo das avaliaes que no sero aqui abor-
dadas, mas estaro presentes em outros artigos desta
edio.
A organizao da Poltica Nacional de Cincia e Tec-
nologia e Inovao em Sade (PNCTIS) iniciou em 2004,
com o processo de institucionalizao da rea de ATS
no Ministrio da Sade (MS). Tambm nesta poca foi
criado o Conselho de Cincia, Tecnologia e Inovao. A
12 Conferncia Nacional de Sade (2004) indicou a
formao da Coordenao Geral de Avaliao de Tec-
nologias em Sade (CGATS) vinculada Secretaria de
Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Minist-
rio da Sade (SCTIES). Todas essas aes terminaram
resultando tambm na organizao da Rede Brasileira
de Avaliao Tecnologia e Sade (REBRATS), em 2008,
institucionalizada pela Portaria 2.195/11, como parte
do esforo de estabelecimento de cooperaes interna-
cionais, via associao do Departamento de Cincia e
Tecnologia do Ministrio da Sade (DECIT)/SCTIE, com
a International Network of Agencies for Health Techno-
logy Assessment (INAHTA). Recentemente foi criado, por
meio do Decreto 7.797 de 30/08/2012, o Departamen-
to de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade
(DGITS), vinculado SCTIE.
No estado de So Paulo, como parte do esforo em
se dotar os diversos rgos da administrao pblica
de estruturas especializadas em Cincia e Tecnologia,
foi criada por meio do Decreto 49.343 de 24/01/2005,
a Coordenadoria de Cincia, Tecnologia e Insumos Es-
tratgicos de Sade (CCTIES). A estrutura da CCTIES foi
fxada pelo Decreto 51.283 de 18/11/2006, que prev
a criao do Grupo de Gerenciamento e Incorporao
de Tecnologia e Insumos com dois Centros de Insumos
e cada um com um Ncleo de Controle e Dispensao
e do Grupo de Gerenciamento Administrativo do Centro
de Monitoramento e Avaliao, com Ncleo de Avalia-
o de Tecnologias. Apesar da estrutura criada h que
se reconhecer que na prtica a CCTIES, durante muitos
anos, jamais conseguiu desenvolver qualquer poltica
de avaliao de insumos. E no o fez porque desde sua
criao havia uma motivao premente, ligada neces-
sidade da SES/SP, de organizar de forma centralizada, a
I Srgio Swain Mller (smuller@saude.sp.gov.br) Mdico, Professor da FMB-
UNESP, Coordenador da CCTIES-SES e Membro Titular da CONITEC.
Volume 14 I N 2 132
Assistncia Farmacutica e mais do que isso enfrentar
com urgncia o crescente nmero de aes judiciais e
suas consequncias administrativas. At os dias de hoje
as funes relativas Cincia e Tecnologia do organo-
grama da coordenadoria esto ocupadas por diversos
servidores que foram recrutados para dar conta destas
necessidades. Mais ainda, a partir de 2007, a rea de
informtica da SES/SP organizou o chamado SCODES
(Sistema de Controle de Demandas Especiais) vincula-
do CCTIES at passado recente e hoje de responsabi-
lidade da Chefa de Gabinete, que chegou a ocupar, com
dezenas de servidores, todo o primeiro andar do prdio
da SES/SP. Estas informaes e esclarecimentos so
necessrios para que entendamos porque a preocupa-
o com o desenvolvimento de estrutura e polticas de
ATS recente e ainda inicial no mbito da CCTIES.
A partir de 2011, com o incio da gesto do Secret-
rio da Sade, Prof. Giovanni Guido Cerri, surge a diretriz
de se por em prtica linhas de ao na CCTIES de acor-
do com o esprito inicial de criao da Coordenadoria
e, alm disso, organizar formas de enfrentamento da
judicializao. Para que se tenha ideia da necessidade
urgente de se organizar um sistema de ATS que permita
a mudana, indispensvel considerar alguns nme-
ros. Em um perodo de 12 meses (novembro/2011 a
novembro/2012) foram gastos R$ 588.667.108,00 no
atendimento de demandas judiciais e solicitaes ad-
ministrativas de medicamentos e outros insumos. Estas
demandas e solicitaes abrangem milhares de itens,
muitos deles solicitados com estmulo da prpria classe
mdica e sem nenhum controle ou planejamento por
parte da SES/SP. H casos, como por exemplo, do
eculizumabe
II
, que custaram mais de 30 milhes de reais
ao contribuinte paulista durante este ano, sem que
tenhamos ainda um Parecer Tcnico-Cientfco (PTC)
que ateste efccia, segurana e custo-efetividade deste
frmaco. E ainda que houvesse a certeza do benefcio,
o mais correto seria demandar Comisso Nacional
de Incorporao de Tecnologias (CONITEC) no sentido
de se discutir a incorporao tabela SUS. Resumin-
do, quem incorpora inovaes hoje no estado de So
Paulo o poder judicirio. neste contexto que est
sendo organizada a Rede Paulista de Ncleos de ATS
(que ser abordada em outro artigo desta edio) e a
Rede Paulista de Pesquisa Clnica. Estas aes tm
sido desenvolvidas em comum acordo com a Chefa do
Gabinete, no sentido de se avaliar de forma sistem-
tica todo e qualquer insumo adquirido por via judicial
e estabelecer canais de relacionamento com o Poder
Judicirio, em que a SES/SP possa colocar de maneira
racional a contestao a determinadas incorporaes
que podem ser prejudiciais aos pacientes, alm de tor-
nar muito difcil a adoo de uma poltica de aquisio
de insumos fundamentada em bases cientfcas e em
avaliaes econmicas.
Para dar conta destes objetivos a ao inicial tm
sido qualifcar o corpo de pareceristas com profcincia
para a tarefa. Ao longo de 2012 foram realizadas of-
cinas de sensibilizao que devero ser aprofundadas
em 2013, com participao efetiva dos NATS j estru-
turados no estado de So Paulo e de todas as institui-
es que desejem participar do processo. O processo
de formao de parecerista que tenha domnio de todas
as etapas da avaliao no tarefa trivial. necess-
rio preparo cientfco, dedicao e, sobretudo, iseno,
alm de treinamento tutorial especfco. Ou seja, no
pode ser tratado como atividade extraordinria, h ne-
cessidade de profssionalizao desta funo.
Iniciou-se com o Instituto de Sade (IS) discusso
sobre a estruturao e oferecimento, em futuro breve,
de Programa de Aprimoramento Profssional especfco
em ATS. Criou-se tambm o Grupo Tcnico de Pareceres
Cientfcos, sob coordenao da CCTIES, para enfrenta-
mento de demandas mais urgentes na rea de Assis-
tncia Farmacutica, em que alm da judicializao,
h crescente presso pelas chamadas solicitaes ad-
ministrativas. J a Rede Paulista de Pesquisa Clnica,
ainda em estgio de formao, tem a misso de produ-
zir estudos clnicos que contribuam para as avaliaes,
sob patrocnio do estado e dentro das prioridades esta-
belecidas pela SES.
sempre interessante lembrar que a literatura cien-
tfca, fonte das informaes e evidncias, quase toda
constituda de artigos fnanciados pelos prprios labo-
ratrios interessados. tambm necessrio e urgente
conhecer o desfecho clnico dos pacientes que recebe-
ram medicamentos por via judicial nos ltimos anos e
avaliar defnitivamente se estas incorporaes so de
fato justifcadas. Tem sido discutida, tambm, a possibi-
lidade de convnio com a FAPESP, com recursos da SES,
II Eculizumabe um anticorpo monoclonal indicado para sndrome hemoltico
urmico e hemoglobinria paroxstica noturna.
para aumentar a oferta de fnanciamento nos prximos
editais do Programa de Pesquisa para o SUS (PPSUS)
com nfase em ATS e eventual criao de linha especfca
de editais dentro do Programa de polticas pblicas.
A SES/SP tem colaborado com a CONITEC, partici-
pando como representao titular do Conselho Nacio-
nal dos Secretrios de Sade (CONASS). A CONITEC,
criada em substituio Comisso de Incorporao de
Tecnologia (CITEC/2006-2011), por meio do decreto
7.646/2011, possui hoje plenrio com representaes
do MS e de outros rgos e tem nova dinmica na dis-
cusso e avaliao da incorporao, excluso ou altera-
o de medicamentos, equipamentos e procedimentos
tabela SUS de maneira gil e racional. As deliberaes
da CONITEC tm sido expostas consulta pblica e pos-
teriormente submetidas SCTIES do MS para tomada
de deciso.
A estrutura da CONITEC composta pela subcomis-
so de Avaliao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Te-
raputicas (PCDTs); de Atualizao da Relao Nacional
de Medicamentos Essenciais (RENAME) e do Formulrio
Teraputico Nacional (FTN) e subcomisso de Atualiza-
o da Relao Nacional de Aes e Servios de Sade
(RENASES). Entre janeiro e setembro de 2012 foram
realizadas nove reunies com total de 134 pautas (80
externas e 54 do MS); 93 pautas (70%) relativas a me-
dicamentos; 50 demandas fnalizadas com 33 incorpo-
raes, 12 no incorporaes e um caso de excluso de
CID. Foram realizadas 22 consultas pblicas com um
total de 1598 contribuies, o que tem dado transpa-
rncia e participao de toda sociedade ao processo
de discusso de incorporao. A maior parte das de-
mandas da prpria indstria farmacutica. preciso,
portanto, fortalecer a atividade de ATS em nosso meio
para que tambm possamos atuar como demandantes
de novas incorporaes e como colaboradores nos PTC.
A tarefa colocada, portanto, no simples. com-
plexa e envolve, principalmente, formao de recursos
humanos em nvel de especializao e organizao de
estruturas que possam inicialmente atender enorme
demanda represada de avaliaes de tecnologia de
sade, seja nos processos judiciais ou nas solicitaes
administrativas. A inteno caminhar para a constitui-
o de um corpo de pareceristas, que possa de manei-
ra antecipada, monitorar o horizonte tecnolgico e con-
tribuir para a elaborao de guias de medicamentos,
equipamentos, procedimentos e outros que se tornem
referncia para as polticas da SES/SP e para a sade
suplementar para nortear editais de licitao, alm de
colaborar permanentemente com a REBRATS e outras
iniciativas do Ministrio da Sade. Para tanto indis-
pensvel a colaborao de todos os atores envolvidos,
no apenas a CCTIES, mas tambm e principalmente o
Instituto de Sade (que tm potencial para formao de
pessoal especializado em ATS, alm de colaborar com a
elaborao de PTC e atualizaes de protocolos), outros
institutos de pesquisa ligados a SES/SP, universidades
pblicas do sistema estadual e hospitais universitrios.
A ausncia de polticas e mecanismos de ATS como
instrumento de assessoria aos gestores na esfera pbli-
ca sempre signifcar m utilizao dos escassos recur-
sos oramentrios e, em consequncia, violao indire-
ta dos princpios de universalidade e integralidade ao
acesso da populao ao Sistema nico de Sade que
so eticamente inaceitveis.
Volume 14 I N 2 134
Desenvolvimento da Avaliao de Tecnologias de Sade
no mundo
Evelinda Trindade
I
A avaliao de tecnologias de sade (ATS) visa qualifcar
e quantifcar de maneira sistemtica, ou desenvolver o
conhecimento cientfco sobre tecnologia(s) relevante(s)
para programa(s), visando tomar decises, seja de
adoo, uso racional ou abandono, mais objetivas, com
base em provas cientfcas e atendendo aos princpios
bsicos de justia social e responsabilidade fscal.
A infuncia dos programas de ATS internacionais fez
emergir algumas lies relevantes, por exemplo: (a) o
paralelo entre a capacidade instalada e o contexto da
experincia, que pode propiciar idias/conhecimento
para desenvolver inovaes e indstrias; (b) a infuncia
na mudana do padro das decises de cobertura, do
mrito e custo-efetividade ou accountability, mesmo em
sistemas de sade com modelo de mercado privado,
diante da escalada de custos no setor; (c) a sistemtica
de acompanhamento dos processos de assistncia
incorporados para discriminar oportunidades de
melhorias ou estabelecer parmetros para benefcios
em potncia de novas tecnologias e sua comparao; e
(d) o trabalho capilarizado em redes como multiplicador
de capacidade, nmero de autores e especialidades,
conscincia, pertena e adeso s decises, resultando
em aes para a sade com maior qualidade.
Com o melhor embasamento slido disponvel no
momento de realizar a deciso, alm da defesa legal e
civil daqueles envolvidos na deciso, a ATS representa
a melhor resposta ao desafo da solidariedade e dos
princpios superiores de equidade e acesso.
The health technologies assessment (HTA) aims to
systematically qualify and quantify, or develop the
scientifc knowledge about technology(s) relevant to
healthcare program(s), to make more objective decisions
to adopt, or either increase rational use or disinvestment,
based on solid scientifc evidence and considering the
basic principles of social justice and fscal responsibility.
The infuence of international HTA programs brought
some relevant lessons, for example: (a) the parallel
between the installed capacity and the context of
experience, which can provide ideas/knowledge to
develop innovations and industries, (b) the infuence
of the change in pattern of coverage decisions, merit
and cost-effectiveness or accountability, even in health
systems with private market model, ahead to the
escalating costs in the health sector, (c) the systematic
monitoring of care processes incorporated to discriminate
improvement opportunities or parameterize potential
benefts of new technologies and comparisons, and (d)
the capillary work within networks potentiate capacity,
number of authors and specialties, awareness, a sense
of belonging and adherence to decisions, resulting in
actions for the health sector with higher quality.
With the best available solid foundation when making the
decision, in addition to civil and legal defense of those
involved in the decision, the HTA is the best response to
the challenge of greater solidarity and the principles of
equity and access.
I
Evelinda Trindade (emtrindade@saude.sp.gov.br) Mdica e diretora do Grupo
de Planejamento e Incorporao de Tecnologia e Insumos da Coordenadoria de
Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos de Sade da SES-SP.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Avaliao de Tecnologias de
Sade, Planejamento em Sade, Cobertura
Universal
Development of the Health Technology
Assessment in the world
Keywords: Health Technologies Assessment,
Health Planning, Universal Coverage in Health
Volume 14 I N 2 136
A avaliao de tecnologias de sade como instrumen-
to para a poltica de assistncia sade
A
avaliao de tecnologias de sade (ATS)
tornou-se parte indispensvel da governana
dos sistemas de sade e cresceu exponen-
cialmente desde os anos 1970. Isto se deve presso
tecnolgica e econmica do desenvolvimento nas lti-
mas dcadas. Adotando os mais variados mtodos de
pesquisa aplicada assistncia, a avaliao de tecno-
logias de sade se prope a qualifcar e quantifcar de
maneira sistemtica, bem como desenvolver, o conhe-
cimento cientfco sobre uma tecnologia para a sade,
ou um conjunto destas, relevante para um programa,
visando tomar decises, seja de adoo, uso ou aban-
dono, mais objetivas, com base em provas cientfcas
e atendendo aos princpios bsicos de justia social e
responsabilidade fscal.
Em contexto mais amplo, as tecnologias de sade
so a aplicao prtica de conhecimentos. Desta forma,
incluem mquinas, procedimentos clnicos e cirrgicos,
remdios, programas e sistemas para prover cuidados
sade. A legislao sanitria do Brasil estabeleceu padro
para o vocabulrio de servios e produtos para a sade,
produtos estes que incluem medicamentos, equipamen-
tos, artigos e produtos para diagnstico in vitro.
Estas tecnologias, em pequenos ou grandes grupos
e nas mais diversas combinaes, conformam e
instrumentam programas e processos de assistncia
sade, trazendo, progressi vamente nas l ti mas
dcadas, crescente dependncia. As rpidas mudan-
as nas tecnologias utilizadas para prover a assistn-
cia sade, apesar de trazer inegveis benefcios
longevidade e qualidade de vida da populao, tambm
trouxeram novos desafos e problemas.
A ATS como instrumento de poltica de sade tem
que ser considerada sob o contexto de uso racional, por-
tanto usa mtodos com base em provas cientfcas para
estudar suas repercusses clnicas, sociais e econmi-
cas, considerar aspectos de segurana, efccia, efeti-
vidade, custo-efetividade e outros, e subsidiar decises
de incorporao e gerncia destas tecnologias visando
melhorar a assistncia sade.
As polticas de sade, no entanto, na vida real, so
mais complexas e resultam da interao entre vrios
interessados, com diferentes ideologias e sistemas de
valores, variedade de poderes ou interesses em um pro-
cesso de deciso dado. O contexto da interao entre
os interesses pode mudar entre os diversos modelos de
fnanciamento dos sistemas de sade
II,4
.

Numerosas
edies permeiam a literatura cientfca e os documen-
tos ofciais referem-se complexidade de atingir estas
metas diante dos constrangimentos de oramento para
o setor de sade pblica. Mesmo assim, observa-se que
o fnanciamento pblico da assistncia sade perma-
nece o maior pagador para a sade e sua participao
apresentou aumento at naqueles pases que possuem
modelos mistos com o mercado privado. Assim, o gran-
de desafo para o governo melhorar a qualidade e a
efcincia dos servios de sade.
Algumas lies relevantes emergem de experincias
internacionais histricas sobre a ATS. Visando embasar
sua discusso e perspectivas destes desenvolvimentos
no sistema de sade do Brasil, a seguir, resumem-se
algumas destas experincias.
A busca de mecanismos para tornar timo o emprego
de tecnologias na assistncia sade: histria da in-
terao entre o desenvolvimento da ATS e os modelos
de fnanciamento dos sistemas de sade
Amrica do Norte
A denominao do tema avaliao de tecnologias
de sade emergiu h quarenta anos com a demanda
do Congresso dos Estados Unidos por informaes tc-
nicas estruturadas necessrias para a deciso - needed
by policy makers in the right form. . . . identifying policy
issues, assessing the impact of alternative courses of
action, and presenting its comprehensive and structu-
red fndings. Technology assessment is a form of policy
research . . .
22
e, em 1972, o Congressional Offce of Te-
chnology Assessment (OTA), foi ofcialmente criado para
cumprir esta misso. Outras iniciativas federais com
fns associados ou semelhantes se desenvolveram nas
dcadas de 1980 e 1990.
Com maior investimento privado em sade, sob o
modelo de mercado, houve grande desenvolvimento da
indstria nos Estados Unidos. Entre os investimentos
privados, 72% dos seguros so coletivos,
5
pagos pelos
empregadores que o descontam do imposto de renda,
e apenas 7% so individuais. Entretanto, os servios
pblicos - Medicare, Medicaid, Veteran Affairs - continu-
am crescendo e, em conjunto, somam cerca de 50% do
gasto total controlados no plano federal pelo Health De-
partment, Centers for Medicare and Medicaid Services
e Veteran Affairs Health Services.
Neste pas, considera-se que a escalada de 10%,
em 1980
19
para 15% do seu produto interno bruto (PIB)
dos custos anuais para o fnanciamento da sade es-
teja associada com a crescente incorporao de novas
tecnologias. A poltica de desenvolvimento cientfco e
tecnolgico dos Estados Unidos incentivou, com sub-
sdios fnanceiros substantes, a produo das mais di-
versas tecnologias intermedirias.
III,21
Com a liderana
de 45% da indstria mundial e 65% dos profts desta,
observa-se, efetivamente, a presso sobre seu prprio
sistema de sade, que resultou na maior concentrao
de equipamentos e profssionais treinados no setor sa-
de por rea ou populao.
Apesar dos oramentos restritos das iniciativas de
ATS e de presses signifcantes, os resultados demons-
traram o incontornvel benefcio das avaliaes. Isto
motivou, em 1999, a autorizao para a Agency for
Health Related Quality (AHRQ) com mais de 25 vezes o
fnanciamento anteriormente dedicado. A AHRQ possui
12 centros universitrios de referncia, Evidence Prac-
tice Centers (EPC) que revisam e analisam os temas ou
tpicos necessrios e requeridos. Apesar do controle de
qualidade dos servios no processo de acreditao es-
tar relacionado com a promoo de padres de conduta
com base em provas cientfcas e ser de carter volun-
trio, observa-se infuncias marcantes nos negcios de
compra, promoo da venda de servios e tambm
no fnanciamento de algumas tecnologias. Sua disponi-
bilidade j infuiu na mudana do padro das decises
II Costa resume os trs modelos organizacionais referidos: (a) de Beveridge
(1942, baseado no fnanciamento tributrio pblico, dotao de oramento
global baseada nas mdias de sries histricas, com universalidade de
acesso e gratuidade da ateno em todos os nveis de complexidade,
predominantemente pblico, e que na Europa est vigente na Escandinvia,
Inglaterra, Espanha, Itlia, Portugal e Espanha); (b) bismarckiano (baseado
na legislao do seguro social alemo, fnanciado por cotas pagas pelas
empresas e trabalhadores aos fundos pblicos, em que o acesso fca
condicionado pela situao de emprego, mdicos so autnomos e seus
honorrios pagos por atos, e oramentos hospitalares globais so baseados
na dotao retrospectiva, no estatal, a regulao indireta, e na Europa
est vigente na Alemanha, ustria, Blgica, Frana e Pases Baixos); e, (c)
modelo de mercado (organizado a partir da capacidade de compra de seguros
de sade pelos indivduos e empresas e o acesso depende da capacidade
adquirida para consumo).
III Lewis Thomas, desde 1975, distinguiu trs estdios de desenvolvimento
tecnolgico na medicina:
(a) No grau mais baixo, no-tecnologia (nontechnology), em que os vnculos
entre o paciente e a doena so fracamente compreendidos. Pouco pode ser
feito pelo paciente, apenas internao em hospital e servios de enfermaria,
com pequena esperana de recuperao (cncer no tratvel, artrite
reumatoide grave, esclerose mltipla, cirrose avanada);
(b) Um pouco acima, tecnologias intermedirias (halfway technology), que
incluiriam lidar com a doena e com os seus efeitos incapacitantes depois
de estabelecida. Trata-se de tecnologias que ajustam o paciente doena e
adiam a morte (implantao de rgos artifciais e transplante, tratamento de
cncer por cirurgia, radiao e quimioterapia).
(c) Alta tecnologia, exemplifcada por imunizao, antibiticos, preveno de
distrbios de nutrio, trata de doenas cujos mecanismos so conhecidos e
cujo tratamento/preveno exequvel.
Volume 14 I N 2 138
de cobertura do Centers for Medicare and Medicaid
Services para uma abordagem com base em provas. As
campanhas de estmulo constante sobre a segurana
do paciente (patient safety), tambm contriburam para
a popularidade das avaliaes de tecnologias de sade.
No Canad, o sistema pblico se mantm em torno
de 8,4% do PIB, constante desde 1990. Teorias
7
slidas
histricas
9
lanaram bases frmes para a atitude de per-
tena e fscalizao pelos cidados canadenses, com a
conscincia da prpria provenincia dos recursos fscais.
O cumprimento da constituio, (Health Act), os atos re-
gulatrios de autorizao de comrcio de produtos, as
diretrizes e padres mnimos para os servios de sade,
so formulados no plano federal (Health Canada), mas a
gerncia do sistema e a deciso de escolha de quais tec-
nologias so incorporadas, so executados pelas provn-
cias, exceto para a sade dos indgenas, dos veteranos e
do sistema carcerrio federal.
Em 1989, o governo federal e governos provinciais e
territoriais estabeleceram uma coordenao interprovin-
cial de avaliao de tecnologias de sade. Esta iniciati-
va visa compartilhar as informaes e assegurar o uso
apropriado de tecnologias custo-efetivas para o benefcio
de todos os canadenses. Hoje denominada Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH),
em conjunto com as demais quatro organizaes provin-
ciais de ATS pblicas, trabalham na rede denominada
Canadian Health Evaluation Forum (CHEF). Trs outras
unidades de ATS so providas por fnanciamento misto
local. Sob a governana de conselhos provinciais, esta
capilaridade das unidades de ATS serve ao planejamento
do sistema de sade que estrito sobre o processo de
avaliao para incorporao de tecnologias nos planos
de desenvolvimento regional, a formao e distribuio
de profssionais e dos servios para a sade.
O acompanhamento dos indicadores de desempe-
nho (qualidade, quantidade, cobertura e custos dos
servios) pelo Canadian Institute for Health Information
(CIHI), impe certo padro e manuteno constante do
desenvolvimento dos sistemas de sade provinciais
e seus custos. O nmero dos servios especialistas e
equipamentos de alta tecnologia so restritos em con-
centraes populacionais segundo a sua capacidade de
produo, exceto com relao s regies mais isoladas.
O sistema canadense se destaca como o melhor siste-
ma de sade segundo a Organizao Mundial da Sa-
de, permitindo acreditar que possvel tornar timo o
emprego de recursos sem comprometer a qualidade da
assistncia e sem restringir seu acesso ou a equidade.
Europa
As reformas introduzidas nos servios nacionais da
Europa nas ltimas dcadas tambm focaram variantes
da efcincia microeconmica, segundo a matriz terica
do institucionalismo,
10
para gerar, ao menor custo, incen-
tivos qualidade da ateno e satisfao do usurio,
comeando na Inglaterra e se difundindo para os demais
pases europeus.
Na Inglaterra, as autoridades sanitrias e os negocia-
dores do seguro social ou privado foram fortifcados pela
defnio de relaes contratuais
16
com os provedores,
com critrios de acreditao, incentivos e sanes.
Os gestores dos oramentos tiveram sua responsa-
bilidade aumentada sobre a qualidade e quantidade da
ateno e fcaram mais permeveis considerao do
mrito e custo-efetividade. Os limites, ou tetos, dos ora-
mentos foram acordados condicionalmente efcincia
na destinao dos recursos e qualidade da proviso
dos servios. As organizaes de hospitais defcitrias
passaram a estar sujeitas de falncia e fechamento,
introduzindo-se maior transparncia sobre as informa-
es e competio. O acompanhamento dos indicadores
padro de desempenho (qualidade, quantidade e custos
dos servios) permitiu a manuteno dos preos alinha-
dos aos custos. Alm disto, observou-se algum progresso
na capacidade de limitar as intervenes mdicas des-
necessrias ao introduzir-se o uso do mdico de famlias
como gerente de uma cesta bsica, barreira ao risco
moral (mltiplas visitas ao mdico pelo mesmo episdio
de doena ou excesso de procedimentos quando h mui-
ta oferta de mdicos) e como responsvel pela referncia
compulsria11 ao nvel secundrio ou especializado, se
no fosse caso de emergncia. Houve tambm o reforo
de mdicos na ateno primria nas funes de primeiro
contato com o sistema de sade, gate keeper, controle
dos custos e promoo da efetividade.
O National Health System (NHS) incorporou a rede
das principais universidades, constituindo o NHS He-
alth Technology Assessment Programe. Nesta rede,
a ATS desenvolve importantes contribuies para a
formao continuada dos profssionais da sade e
mtodos de prioridade.
Os refnados mecanismos de capilarizao da disse-
minao de avaliaes precisas e diretrizes para linhas
de prtica de assistncia so dirigidos a todos os pro-
fssionais da sade (de quando, como, com que grau
de probabilidade de benefcio e em qual protocolo uma
tecnologia deve ser utilizada, por exemplo, o projeto
Getting Research into Practice (GRiP),
6
o Effective He-
alth Care bulletin, ou o Framework for Appropriate Care
Throughout Sheffeld (FACTS) e incluem iniciativas des-
tinadas aos pacientes tais como seminrios e edies
(Effectiveness Matters, por exemplo, entre outros).
Os embasamentos sistemticos se constituram em
requerimentos ofciais para o planejamento, a incorpo-
rao e a gerncia das tecnologias. O modelo descen-
tralizado da rede de avaliaes oferece oportunidade
plural de aproveitar grande parte de percias residentes,
desenvolver mtodos, multiplicar realizaes e desen-
volver pertenas ao NHS. Observando-se o desenvolvi-
mento nos gastos em sade parece haver bons resul-
tados: estes evolveram com algum crescimento, mas
em magnitudes muito inferiores s observadas anterior-
mente,
14
mantendo-se em mdia de 8% do PIB. Embora
60 hospitais tenham sido fechados
3
desde 1990 e algu-
mas comunidades tenham fcado com menos leitos de
hospital que outras, considera-se que estes instrumen-
tos e mecanismos tambm permitiram atingir melhor
desempenho, maior acesso e equidade.
A Sucia possui indicadores de sade da populao
que fguram entre os melhores do mundo, por exemplo,
a terceira mais elevada esperana de vida. O sistema
de sade universal pblico, exceto dentistas e 20%
das visitas em consultrios mdicos. A responsabilida-
de pela legislao para a sade, previdncia, diretrizes
para as linhas de prtica e formao dos mdicos e
pesquisadores, so de competncia do plano central,
no Ministry of Health and Social Affairs.
Desde 1983, a gerncia est descentralizada aos
county councils (landstings) e municpios, inclui os pro-
gramas de preveno, reabilitao, formao e plane-
jamento dos profssionais no-mdicos e para a sade,
inclusive enfermagem, integrados nas universidades
dos landstings. Vrias agncias pblicas auxiliam no
cumprimento destas responsabilidades.
Entre estas agncias, tornou-se ofcial em 1987 o
Swedish Council on Technology Assessment in Health
Care (Statens beredning fr medicinsk utvrdering, SBU),
onde peritos profssionais so responsveis de conduzir
as avaliaes com o propsito de melhorar efcincia e
equidade do sistema de sade. O SBU tem a responsa-
bilidade de avaliar e prover informao cientfca atual
sobre o valor global das tecnologias ao governo central e
aos mdicos e serve como ponto focal de todas as ativi-
dades de avaliao de tecnologias para a sade.
Pioneira, desde os anos 1970, a Sucia desenvol-
ve o programa de conferncias de consenso
8
focando
a segurana e efccia, custo-efetividade, aspectos de
organizao e sociais particularmente sobre as novas
tecnologias de sade.
20
Deste contexto, emergiram os
hospital SBUs embassadors, tornando formal a inte-
rao estreita, regular e de formao da autoridade
sanitria com gerentes de risco diretamente ligados
assistncia sade.
Alm disto, visando superar as restries de oramen-
to para a pesquisa e o nmero limitado de pesquisado-
res, a Sucia foi pioneira na nfase e desenvolvimento,
colocando alta prioridade no trabalho de colaborao in-
ternacional, inclusive administrando a primeira socieda-
de internacional, a International Society for Technology
Assessment in Health Care (ISTAHC), a rede International
Network of Agencies for Health Technology Assessment,
(INAHTA), e mantendo o secretariado do peridico espe-
cfco, o International Journal of Technology Assessment
in Health Care (IJTAHC). Este trabalho internacional ativo
tem contribudo para o desenvolvimento de projetos na
busca de processos mais abrangentes e permanentes
de superviso, tais como EUR-ASSESS, HTA-Europe e,
mais recentemente, o European Collaboration Network
on HTA (EuroScan).
Detalhes destes projetos iriam alm do escopo desta
breve reviso. No entanto, os leitores interessados pode-
ro verifcar os desenvolvimentos decorrentes para cada
um dos pases da Unio Europia, na reviso em profun-
didade, de 2000, no International Journal of Technology
Assessment in Health Care, revendo o funcionamento
dos sistemas de sade e sua relao com as atividades
de avaliao de tecnologias de sade.
2
A INAHTA traduz o prprio esprito da disciplina de
avaliao de tecnologias: (a) Promover a partilha de in-
formaes e comparao, um dos trs propsitos que
a norteiam, associados (b) Acelerar o intercmbio e a
colaborao entre as agncias, e (c) Evitar a duplicao
desnecessria de atividades. Alm disto, ao propiciar
um frum para a identifcao e busca de interesses
comuns s agncias de ATS, destaca a importncia do
trabalho colaborador e solidrio, que reconhece o autor
inicial e propicia a dinmica para atualizao continua-
Volume 14 I N 2 140
da de todos. Entre os meios de divulgao que a rede
INAHTA produz destaca-se o boletim, em trs lnguas,
sobre iniciativas em curso e atividades entre agncias
membros, novos projetos dentro da rede, os recentes
desenvolvimentos e tendncias na pesquisa de polticas
de sade, edies no campo, e os prximos eventos. A
base de dados, atualmente albergada na University of
York e secretariada pelo Centre for Reviews and Disse-
mination (CRD) j conta com mais de 10.000 Reports
de avaliao de tecnologias, mais de 11.000 Estudos
de Avaliao Econmica e compila mais de 21.000 re-
vises sistemticas produzidas pelos membros ou pes-
quisadores internacionais e que podem ser teis para
os membros. Nesta base de dados h contribuio sig-
nifcante do secretariado, os resumos so estruturados
e revisados por pares de notrio saber, sem confitos de
interesse, o que permite utiliz-los at como material di-
dtico, alm de links ativos para os Reports no web site
de agncia(s) autor(as), onde se encontra o texto pleno
do documento.
Estes desenvolvimentos pioneiros que foram des-
tacados permitem observar que as iniciativas de es-
truturar programas de avaliao de tecnologias foram
ativamente produzidas pela necessidade de estruturar
bases e defesa legal para as decises de alocao de
recursos visando, sobretudo, seu aprimoramento e
transparncia. Estas iniciativas foram desenvolvidas
particularmente nos sistemas de sade pblicos, at
por razes de accountability. O seu desenvolvimento
est demonstrando sucessos em situaes regionais,
locais e hospitais, em que vrios nveis e agentes se en-
contram envolvidos em difceis escolhas mltiplas com
recursos restritos.
A interao entre a ATS e os mecanismos para o de-
senvolvimento de inovao das tecnologias na assis-
tncia sade
A dinmica exponencial de incorporao de inovao
tecnolgica tem sido considerada como uma das razes
para o crescimento dos gastos do setor sade. Apesar
do debate, internacionalmente, haver-se centrado mais
nos medicamentos de alto custo, nos estabelecimentos
para a sade, sobretudo em um hospital moderno tpi-
co, consomem-se pesados investimentos na compra de
equipamentos mdicos, requintados e caros. Alm dis-
to, o enorme volume de artigos e insumos que so con-
sumidos nos programas para fazer a produo dos ser-
vios de sade com estas tecnologias, requerem muitas
vezes mais recursos que estes investimentos iniciais.
Estima-se que o investimento inicial em mquina seja
de ordem inferior a 10% do valor do programa anual de
sua utilizao. Ou seja, se a deciso de escolha no
contemplar o programa e sua repercusso e desdobra-
mentos pelo menos em mdio prazo, o planejamento
do sistema de sade ser hipotecado.
O trajeto de uma tecnologia, porm, no um fe-
nmeno isolado, sua infuncia no sistema de sade
pode ser uma cascata que propicia outros desenvol-
vimentos tecnolgicos, determinando a existncia de
uma situao de permanente expanso em potncia de
servios, tratamentos e curas possveis. Este outro lado
da medalha levanta dvidas se as novas tecnologias
so parte do problema, parte da soluo ou as duas
coisas (OECD, p. 3).
15
A evoluo da tecnologia per se
para outros paradigmas de desenvolvimento
13
, como a
integrao
17
, nanotecnologias
12
, miniaturizao ou bio-
tecnologias, pode representar mudanas e expanso
de indicaes e mercados considerveis. Segundo as
necessidades, possibilidades e recursos, os pases po-
dem expandir seus prprios parques tecnolgicos ou se
tornarem mais dependentes de importaes. Os pases
produtores de tecnologias retiram maiores benefcios
fscais, com possibilidade de algum retorno fnanceiro
para a assistncia e a pesquisa, havendo menor pres-
so sobre os custos dos servios de sade nos siste-
mas nacionais. Observa-se, internacionalmente, que as
instituies pblicas e governamentais tm um peso
expressivo em relao s fontes de fnanciamento para
desenvolvimento de inovaes e infuem, portanto, na
adoo e na difuso destas tecnologias. Assim, apreciar
a associao direta entre progresso tecnolgico e altos
gastos deveria ser avaliada com cautela,
1,18
no sentido
de no inibir o desenvolvimento no pas.
Estas consideraes mostram o problema das es-
colhas, enfatizam a potncia de contribuio da ATS e
sua repercusso sobre o destino do sistema de sade e
desenvolvimento do pas.
Qual o objeto das avaliaes de tecnologias de sade?
O objeto primrio das avaliaes de tecnologias de
sade embasar decises. As decises que se relacio-
nam s tecnologias de sade so tomadas por diversos
agentes. Gestores do sistema de sade e seus estabe-
lecimentos de assistncia sade, mdicos, usurios e
cidados decidem sobre diferentes nveis de adoo, ou
no, e indicaes do uso de vrias tecnologias de sa-
de. A demanda modulada pela prpria oferta, conheci-
mentos e presses de interesses diversos, entre outros
fatores determinantes ou modifcadores. Neste contexto,
a avaliao estruturada de tecnologias de sade permite
mostrar o melhor conhecimento disponvel no momento
da deciso, pois muitas escolhas podem ser feitas entre
tecnologias estabelecidas ou inovaes que muitas ve-
zes competem entre si para a mesma indicao.
relevante, ento, avaliar o benefcio e os custos
que as novas tecnologias produzem, visando promo-
ver o uso daquelas mais custo-efetivas, restringir ou
retirar aquelas menos custo-efetivas ou obsoletas.
Recentemente, estabeleceu-se no Ministrio de Sa-
de do Brasil, um mecanismo formal, transparente ao
pblico para a avaliao das novas tecnologias. A Co-
misso Nacional de Incorporao de Tecnologias no
SUS (CONITEC), pluripartite, e seu funcionamento es-
to descritos no respectivo artigo desta edio. Sua
constituio por Lei e Decreto Federais estimula os
estabelecimentos de assistncia de sade a avaliar
as tecnologias j incorporadas, que podem ser subs-
titudas, abandonadas ou que se enquadram nos pro-
gramas em que novas tecnologias podem ser inseri-
das. Assim, talvez se alcance gerncia mais efetiva
dos escassos recursos, permitindo aumentar o aces-
so aos servios. Isto vlido sob a perspectiva do sis-
tema de sade ou de um estabelecimento de sade,
sobretudo, no mbito do sistema pblico, pois o con-
texto de insero de nova tecnologia pode requerer
mudanas fsicas, de insumos ou de quantidade e/ou
qualifcao distintas de recursos humanos. Um outro
aspecto a possvel interao tecnolgica. Apesar da
disseminao relativamente ampla do conhecimento
sobre interaes farmacolgicas, pouco se difunde e
quase nada se aplica na prtica sobre as demais in-
teraes tecnolgicas. Alm disto, existe o problema
adicional dos desenvolvimentos desejveis, de uma
tecnologia inovadora, mas que faz com que as anli-
ses devam ser escalonadas e refeitas sempre que um
novo aspecto modifque seu efeito, segurana ou indi-
cao. A ATS permite estudar o programa necessrio,
documentar a lgica das consideraes que levam
deciso, bem como constituir uma prova de respon-
sabilidade fscal e planejar as necessidades de adap-
tao e os efeitos de mdio e longo prazos.
A avaliao das tecnologias assegura, queles en-
volvidos na deciso, o acesso a melhor informao dis-
ponvel, o melhor embasamento slido disponvel no
momento de realizar a deciso. Alm da defesa legal e
civil daqueles envolvidos na deciso, a ATS representa a
melhor resposta ao desafo da solidariedade e dos prin-
cpios superiores de equidade e acesso.
Neste contexto, estruturar de modo formal a avalia-
o de tecnologias nos estabelecimentos de assistncia
sade, sobretudo na rede de hospitais e incluindo os
grandes centros universitrios, j se demonstrou ser
uma soluo para aumentar a efcincia do planejamen-
to do sistema de sade no Brasil, a exemplo do sucesso
obtido em outros pases que j adotaram este modelo.
Volume 14 I N 2 142
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A importncia da Avaliao de Tecnologias para o
Sistema nico de Sade
Flvia Tavares Silva Elias
I
O Sistema nico de Sade enfrenta desafos em
virtude do aumento da demanda provocada por
diversos fatores, entre eles, a transio demogrfca
e epidemiolgica, e consequente mudana nos
padres de consumo de servios e da incorporao
de novas tecnologias. O campo da avaliao de
tecnologias em sade fornece informaes para os
tomadores de deciso de maneira cientifcamente
vlida e transparente, permitindo uso apropriado e
racionalidade tcnica na alocao de recursos, fatores
indispensveis para ampliar benefcios para a sade a
ser obtidos com recursos disponveis em condies de
acesso e equidade. O Brasil evolveu na instituio da
avaliao de tecnologias no SUS a partir de 2003, com
o estabelecimento de diretrizes e protocolos clnicos,
regulao de preos de medicamentos e poltica formal
de avaliao, incorporao e gesto de tecnologias no
mbito do SUS.
Brazilian Health System (SUS) is facing challenges due
to the increased demand caused by several factors,
including the demographic and epidemiological
transition, and consequent changes in consumption
patterns of services and the incorporation of
new technologies. The feld of health technology
assessment provides to decision makers scientifcally
valid and transparent information, allowing proper
use and technical rationality in resource allocation,
essential factors to extend health benefts to be
achieved with available resources in terms of access
and equity. Brazil has evolved in the institution
of technology assessment from 2003, with the
establishment of guidelines and clinical protocols, price
regulation of medicines and formal policy assessment,
development and management of technologies in the
SUS.
I
Flvia Tavares Silva Elias (favia.tselias@gmail.com) Nutricionista, especialista
em Sade Pblica, PhD em Sade baseada em evidncias e Coordenadora de
ATS no Departamento de Cincia e Tecnologia, Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Avaliao de Tecnologias em
Sade, Sustentabilidade, Sistema nico de
Sade
The importance of technologies assessment for
the Brazilian Health System
Keywords: Health Technologies Assessment,
Sustainability, Brazilian Health System
Volume 14 I N 2 144
Sistemas de sade, acesso e sustentabilidade
N
os ltimos anos, o aparecimento de novas
tecnologias na rea diagnstica e teraputi-
ca tem contribudo para melhorias na quali-
dade de vida ao mesmo tempo em que atua como ins-
trumento de presso sobre os sistemas de sade que
gerem recursos limitados.
15
Algumas tecnologias so
adotadas sem garantia de efccia, segurana e efetivi-
dade, e outras continuam sendo utilizadas nos servios,
mesmo sem representar a melhor opo.
18
Observa-se que o balano entre inovaes e resul-
tados em sade assunto debatido em diversos pases
desenvolvidos.
17
A garantia de acesso, o estmulo ino-
vao e a regulao do uso de tecnologias so fatores
preponderantes que interferem na sustentabilidade de
sistemas de sade, ou seja, na capacidade de os bene-
fcios de sade serem mantidos ao longo do tempo.
No oeste europeu, os gastos em sade como propor-
o do produto interno bruto (PIB), em 2004, giravam
em torno de 7,1 % na Irlanda e 11% na Sua. Entre
1970 e 2004, os dispndios dos pases duplicaram e
entre os determinantes identifcados esto o envelhe-
cimento da populao e o incremento de tecnologias
mdicas.
17
No Brasil as despesas com consumo fnal de bens
e servios de sade em 2009 foi de R$ 283,6 bilhes
(gasto por famlias, governo e instituies sem fns lu-
crativos). Tiveram crescimento de 8,3% em relao ao
PIB em 2008 para 8,8% em 2009, mas o consumo
de servios sade (atendimento em hospitais e con-
sultas mdicas) absorveu em mdia 5,6% do PIB e as
despesas com medicamentos 1,9%. Os servios foram
responsveis por 64,8% do total de gastos e os medica-
mentos com 22%.
5
Os gastos totais do Ministrio da Sade aumenta-
ram em 9,6%, e os gastos com medicamentos tiveram
incremento de 123,9% no perodo de 2002 a 2006 a
partir de anlise do Sistema de Oramento Pblico em
Sade (SIOPS).
19
A situao de sade da populao brasileira me-
rece destaque para que haja garantia de acesso com
sustentabilidade. Estudo da carga de doena no Brasil
de 2004
16
mostrou que nas dez principais causas, me-
didas pelos anos de vida ajustados por incapacidade,
para ambos os sexos, esto o diabete mellitus (5,1%),
a doena isqumica do corao, angina e enfarte agu-
do do miocrdio (5,0%), as doenas cerebrovasculares
(4,6%), os transtornos depressivos (3,8%), a asfxia e
traumatismo ao nascer (3,8%), a doena pulmonar obs-
trutiva crnica (3,4%) e a violncia (3,3%).
As infuncias tambm partem do setor judicirio e
sentenas so postas, muitas vezes, sem considerar
provas cientfcas e legislao sanitria vigente.
6,20
A
incorporao de tecnologias de forma no sistemtica
e acrtica, assim como os custos advindos dessa ao
esto entre as questes que afetam a sustentabilidade
do fnanciamento da sade em muitos pases europeus,
cujo desafo manter a qualidade da ateno de forma
equitativa e solidria.
17
A adoo consciente de mecanismos de regulao
e de uso de tecnologias apropriadas escolhidas por de-
cises informadas por evidncias cientfcas indispen-
svel para lidar com as caractersticas apresentadas.
Sob esse aspecto, se insere a avaliao de tecnologias
em sade (ATS), caracterizada por um processo de pes-
quisa abrangente, por meio do qual se avaliam reper-
cusses clnicas, sociais, econmicas, ticas do uso e
difuso de tecnologias de sade.
3
Segundo a Constituio Federal (1988), a sade
um direito que deve ser garantido mediante polticas
que visem reduo do risco de doenas e agravos.
As aes e servios devem ser prestados pelo Sistema
nico de Sade (Lei 8.080/90) de carter universal e
igualitrio para que se garanta acesso promoo, pro-
teo e recuperao da sade da populao.
Mudanas legislativas no pas mostram que os cami-
nhos para a utilizao das avaliaes de tecnologias em
sade foram reforados como poltica de Estado, uma
vez que a Lei 12.401/2011 estabelece como diretriz o
uso de evidncias de efccia, segurana e custo-efetivi-
dade para incorporao de tecnologias no SUS.
2
Diversas caractersticas tornam a avaliao de tecno-
logias importantes para o SUS tendo em vista seus obje-
tivos constitucionais e um modelo de ateno desejado.
Dimenses e importncia da avaliao de tecnologias
em sade
Tecnologias em sade so medicamentos, equipa-
mentos, acessrios mdico-farmacuticos e procedi-
mentos clnicos e cirrgicos, modelos de organizao e
sistemas de apoio na ateno sade. Essas tecnolo-
gias, empregadas nos servios de sade, so utilizadas
para a preveno de riscos, a proteo de danos, o diag-
nstico, o tratamento e a reabilitao.
Acompanhar o desenvolvimento de tecnologias,
avaliar o momento de sua introduo uma forma de
manter ou melhorar a sustentabilidade do SUS, alm de
permitir estabelecer padres de qualidade com o uso
apropriado de medicamentos e produtos. Isso requer
compreender as dimenses a ser avaliadas e a estabe-
lecer os mtodos apropriados.
As dimenses
3
que podem ser selecionadas para
avaliao esto descritas na sequncia, e a escolha
depende da informao disponvel e da fnalidade do
tomador de deciso.
Efccia: benefcio das tecnologias em condies
ideais de utilizao como nos ensaios clnicos rando-
mizados. As medidas de resultados so verifcadas por
meio da interpretao de risco relativo, risco absoluto,
reduo de risco absoluto, nmero necessrio para tra-
tar. O melhor tipo de estudo so as revises sistemti-
cas de ensaios clnicos randomizados.
Preciso para testes de diagnstico, ou seja, a
capacidade das tecnologias em confrmar determina-
do diagnstico em pessoas doentes. So medidos por
meio de especifcidade e sensibilidade, valor preditivo
positivo e negativo e sua relao com a prevalncia.
Utilidade de teste diagnstico se refere capaci-
dade do exame alterar condutas clinicas, sejam para
antecipar tratamentos ou aperfeio-los. Tanto a preci-
so, quanto a utilidade, tambm so medidas para ava-
liar o rastreamento em pessoas sadias, ou com fatores
de risco presente.
Segurana: existncia de eventos adversos prove-
nientes da tecnologia, como danos sade, sequelas
incapacitantes ou morte.
Efetividade: benefcio das tecnologias em condi-
es reais de utilizao nos servios. Pode ser obtida
pela anlise de registros de pacientes, por revises sis-
temticas, e ensaios clnicos pragmticos, quando os
servios de sade podem ser randomizados, sendo os
dois ltimos mtodos o critrio de referncia para deli-
neamento do estudo.
Custo-benefcio, custo-utilidade, custo-efetividade,
custo-minimizao: anlise comparada entre os custos e
os resultados em sade gerados pela tecnologia. Busca
estimar em que medida o resultado gerado compensa os
custos decorrentes de sua utilizao. Com essas medidas,
possvel verifcar a efcincia, que signifca obter o mxi-
mo possvel de benefcio com os recursos disponveis.
Impacto no oramento: estimativa do aumento ou
reduo de gasto ao se introduzir e difundir a tecnolo-
gias no servio de sade.
Equidade: anlise da proporo da populao a
ser benefciada em razo de suas necessidades socio-
culturais, biolgicas e de gnero.
tica: adequao ao cdigo de princpios de mo-
ralidade defnidos pela sociedade ou cultura, conside-
Volume 14 I N 2 146
rados ideais no carter e na cultura. Analisa-se tanto a
perspectiva do fnanciador, como direitos, perspectivas
e valores do paciente.
Bases legais: compatibilidade e adequao le-
gislao vigente, necessidade de alterao de normas.
Logstica: adequao e necessidades de alterao
de infraestrutura, de pessoal, de transporte, armazena-
mento, e todos os aspectos relacionados a cobertura e
acesso com qualidade.
Macroeconomia: anlise da alocao de recursos
no sistema de sade e dos efeitos nas polticas de pro-
priedade intelectual, na regulao, no investimento em
inovao, na transferncia de tecnologias e no aumen-
to ou diminuio de empregos.
Meio ambiente: gerao de resduos poluentes,
condies e recursos necessrios para mitigao de
possveis danos ao meio ambiente.
Essas dimenses normalmente so ponderadas
luz da anlise de custo-oportunidade, ou seja, quilo a
que um agente renuncia na hora de tomar uma deciso,
existindo uma atribuio de valor nas escolhas na pers-
pectiva da sade individual ou coletiva.
A refexo bsica investigar as consequncias, de
curto e mdio prazos,
9
analisando primordialmente os
efeitos desejados, indesejados, as incertezas em torno
da adoo da tecnologia,
4
numa perspectiva de acesso
e equidade.
Desenvolvimento da avaliao de tecnologias em sa-
de no Brasil
As atividades nesse campo foram iniciadas na d-
cada de 1980, principalmente no meio acadmico. No
mbito de governo, o projeto Reforo Reorganizao
do Sistema nico de Sade iniciou os debates de ava-
liao de equipamentos mdico-hospitalares na rede de
servios especializados,
8,9
mas no houve seguimento
de poltica governamental explcita.
A partir de 2000, foi desencadeada uma srie de
aes de governo para formulao de estratgias e insti-
tuio da rea.
8
Com a criao da Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), em 2003, o
Ministrio da Sade inicia a liderana de construo de
uma poltica explcita de pesquisa em sade no pas,
nela inserida o campo da avaliao de tecnologia em
sade. O histrico do desenvolvimento da ATS consta no
resumo no Quadro 1.
Duas estratgias foram norteadoras da poltica de im-
plantao da ATS nesse perodo: a elaborao da Poltica
2003
Grupo Permanente de Trabalho em Avaliao de Tecnologias em Sade (GT ATS) do Conselho de
Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade do Ministrio da Sade (CCTI).
11
2004
II Conferncia Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade e incluso de ATS como estrat-
gia de aprimoramento da capacidade regulatria do Estado.
14

2005
Comisso para elaborao da Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade (PNGTS) pela
Portaria do Ministrio da Sade n 2.510/2005), concluda em 2007.
13
2005
DECIT estrutura uma coordenao especfca para as aes de ATS e torna-se membro da Rede
Internacional de Agncias de Avaliao de Tecnologias em Sade (INAHTA) em 2006.
10
2006
Criao da Comisso de incorporao de tecnologias no Ministrio da Sade na Secretaria de Aten-
o Sade. Com a Portaria do Ministrio da Sade n 2.587/2008 transferida para SCTIE.
14
2009
Instituio da PNGTS aps aprovao na Comisso Intergestores Tripartite e Conselho Nacional de
Sade (Portaria do Ministrio da Sade n 2690/ 2009).
13
Estabelecimento da coordenao de
fomento e ATS, mantida no DECIT pelo Decreto n 7.797 de 2012.
1
2011
Organizao do congresso internacional Health Technology Assessment International Annual Meet-
ting (HTAi 2011),7 no Rio de Janeiro, sob liderana do DECIT.
Lei n 12.401 amplia a Lei n 8.080/90 no aspecto de garantia de integralidade, estabelecendo
processo formal de incorporao, retirada e protocolos de tecnologias no SUS.
2

Instituio da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (REBRATS) pela Portaria do
Ministrio da Sade n 2.915/11.
12
2012
Criao do Departamento de Incorporao e Gesto de Tecnologia em Sade para secretaria
executiva da CONITEC (Decreto n 7.797/12).
1
Quadro 1 - Histrico do desenvolvimento da ATS no Brasil
Nacional de Gesto de Tecnologia em Sade (PNGTS) e
a criao da Comisso de Incorporao de Tecnologia do
Ministrio da Sade (CITEC). A PNGTS foi elaborada por
um comit com representao de mltiplas instncias
polticas
13
e tem como propsito aumentar os benefcios
de sade a ser obtidos com os recursos disponveis asse-
gurando o acesso da populao a tecnologias efetivas e
seguras, em condies de equidade. A criao da CITEC
teve como fnalidade estruturar fuxo para incorporao,
excluso ou alterao pelo SUS de novas tecnologias.
As diretrizes da PNGTS, no pacto entre os trs nveis
de gesto do SUS, so os pilares para desenvolvimento
da avaliao, incorporao e gesto de tecnologias no
SUS, conforme apresentado a seguir: utilizao de prova
cientfca para subsidiar a gesto por ATS; aprimoramen-
to do processo de incorporao de tecnologias; racionali-
dade da utilizao da tecnologia; sistematizao e disse-
minao; apoio intensifcao do ensino e pesquisa em
gesto de tecnologias em sade; fortifcao das estrutu-
ras de governo e articulao poltico-institucional.
13
Participaram na construo da poltica, rgos e
agncias que iniciavam o uso da ATS. O Departamento
de Cincia e Tecnologia, Secretaria de Cincia, Tecnolo-
gia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade (DE-
CIT) com a produo de avaliao de medicamentos e
equipamentos de alto custo, a Secretaria de Ateno
Sade com os protocolos clnicos e as diretrizes terapu-
ticas, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
com a regulao de preos de medicamentos e vigilncia
ps-registro e a Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) com a gerncia do rol de procedimentos e protoco-
los de uso de tecnologias.
As aes de avaliao de tecnologias mantidas no
DECIT, pelo Decreto 7.797 de 30 de agosto de 2012, atri-
buem a esta rea a coordenao da formulao e imple-
mentao de polticas, programas e aes de avaliao
de tecnologias no SUS.
1
De forma resumida existem dois eixos: a produo,
disseminao de estudos para subsidiar decises de co-
bertura e o desenvolvimento de capacidades de ATS no
SUS. O primeiro eixo est dirigido ao processo decisrio
de mbito nacional do SUS com a produo de estudos
para a CONITEC, cuja funo deliberar sobre a incor-
porao, retirada de tecnologias e protocolos clnicos no
SUS. O segundo na constituio e reforo da Rede Brasi-
leira de Avaliao de Tecnologias em Sade (REBRATS).
As etapas do processo de produo de avaliao
de tecnologias em sade realizadas pelo DECIT esto
representadas na Figura 1. O ponto de partida a
seleo de temas prioritrios para a poltica de sade
nos diversos nveis de ateno, seguido de anlise e
qualifcao da demanda. Aps essa etapa escolhi-
do o mecanismo de elaborao do estudo. H uma
produo interna de relatrios de ATS ou se faz o fo-
mento a estudos revises sistemticas, avaliaes
econmicas, pesquisas clnicas, estudos de gesto
de tecnologias a partir de convocaes pblicas ou
contrataes diretas.
Figura 1 - Ciclo de promoo de estudos de ATS no DECIT/SCTIE/MS.
Fonte: Elaborao prpria para o DECIT, 2009
Workshop para interao
entre pesquisadores,
profissionais e
gestores
Seminrios
com pblico-alvo
Divulgao de
informes de ATS
Reunies em
diversas fases de
desenvolvimento
do estudo
Fomento pesquisa
Produo de revises
rpidas pela equipe
do Decit e
consultores
externos
Definio de
prioridades
Promoo do uso
das evidncias
Qualificao da
demanda para
produo de ATS
Monitoria externa
na execuo
dos estudos
Volume 14 I N 2 148
Mecanismos de monitoria e interao entre os agen-
tes so realizados por meio de reunies com os pesqui-
sadores e gestores, tanto no incio do projeto, quanto nas
fases de execuo do estudo. As diretrizes metodolgicas
elaboradas e sob padres so inseridas nos instrumen-
tos de convocao visando manuteno de qualidade e
comparabilidade dos estudos produzidos.
Estrategicamente, a parceria com rgos de cincia e
tecnologia
11
para lanamento dos editais de pesquisa e o
fomento a mestrados profssionais permitiram a criao
da REBRATS, visando a produo e disseminao da ATS
e o desenvolvimento de capacidades no pas.
12

A instituio da rede em 2011 resultou de regimen-
to interno com regras claras de insero de instituies
candidatas para a ampliao da rede.
12
Atualmente con-
ta com 53 membros, entre eles vinte e seis ncleos de
ATS em hospitais, nove instituies gestoras e dezessete
instituies de ensino e pesquisa, distribudos por vrias
regies do pas, conforme mapa da Figura 2.
Destaca-se a incluso de quatro secretarias esta-
duais de sade - Cear, So Paulo, Bahia, e Santa
Catarina - que por livre candidatura, preencheram as
exigncias de insero da REBRATS, ao estabelecer
seus processos de avaliao de tecnologias em sa-
de, seja na produo e fomento de estudos, seja no
desenvolvimento de capacidades no mbito de sua
poltica estadual.
Figura 2 - Distribuio regional dos membros da REBRATS.
Fonte: DECIT, 2012, www.saude.gov.br/rebrats
Os membros esto organizados em cinco grupos de
trabalho voltados ao acompanhamento de tecnologias
novas e emergentes, instruo e educao continuada,
desenvolvimento e estabelecimento de padro de mto-
dos, informao e disseminao e prioridade e fomento
de estudos.
A REBRATS mantm um banco de estudos, disponvel
para o pblico em geral e divulga os mtodos para rea-
lizao dos estudos. As informaes podem ser obtidas
em www.saude.gov.br/rebrats. Tanto a conformao da
REBRATS, como a promoo de aperfeioamento e for-
mao de pessoal e fomento a pesquisas estratgicas
so as aes adotadas para o desenvolvimento de ATS
no SUS.
Alguns desafos se apresentam para aprimorar a qua-
lidade da ATS e seus processos de prioridade para o SUS,
entre elas de executar uma avaliao orientada a tecno-
logia para uma avaliao orientada a problemas de sa-
de, e avaliar a repercusso da instituio da ATS no SUS.
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Rede Paulista de Avaliao de Tecnologias de Sade:
primeiros passos
Evelinda Marramon Trindade
I
, Andrea Gomes O. Neias Zamberlan
II
, Tereza Setsuko Toma
III
,
IV
, Srgio Swain Mller
V
, Paula Araujo Opromolla
VI
,
Rede Paulista de Avaliao de Tecnologias de Sade
VII
A avaliao de tecnologias de sade mtodo para
estudar produtos, programas e estratgias visando
subsidiar decises para incorporar inovaes, us-las,
justifcar reformas ou aperfeioar melhorias. O Estado
de So Paulo est multiplicando sua capacidade
de avaliar tecnologias de sade com o propsito de
aprimorar o planejamento do SUS-SP pela integrao
dos hospitais nas instncias de gesto estadual e local.
A Rede Paulista de ATS j compreende 33 hospitais
na SES-SP e outras instituies, contando com mais
de uma centena de profssionais aptos. Necessidades,
interesses institucionais ou oportunidades foram
identifcados e prioridades estabelecidas de acordo com
a magnitude da indicao, caractersticas e repercusso
de tecnologia no servio de sade, por consenso
entre os participantes. Estudos clnicos ou de reviso
da literatura cientfca, unicntrico ou multicntricos
esto em desenvolvimento, usam mtodos e diretrizes
do Ministrio da Sade e abordam temas diversos.
A capilaridade destas discusses, tanto internas
como regionais, podem dar potncia aos esforos
de execuo de polticas pblicas, ensejar solues
inovadoras e propiciar o aprimoramento dos processos
de assistncia. Assim, os NATS da Rede Paulista de
ATS oferecem s instituies uma interlocuo direta
com a SES-SP e espao de interao e integrao local,
construindo conhecimentos, articulao e inovao
local e regional.
Health technology assessment is a method to study
healthcare products, programs and strategies, in
order to provide solid basis for decision making
concerning its adoption, use and reforms. So Paulo
State is multiplying its health technology assessment
capacity through integration of its hospitals with the
state and local public managers, aiming to improve
the healthcare planning. Currently, the So Paulo
HTA Network has 33 hospitals and other institutions
integrated with the So Paulo State Health Secretariat
and over one hundred trained professionals. Needs,
interests or institutional opportunities were identifed
and priorities were set according to the magnitude
of disease burden, technology characteristics or its
healthcare impact, through by participants consensus.
For a variety of themes, single or multicenter clinical
studies or scientifc literature reviews are being
developed using the Health Ministrys Directive and
methods. Broad internal and regional discussions
may lead to an exponential growth of public policy
implementation efforts, development of innovative
solutions and improve healthcare processes. Therefore,
the Hospitals HTA centers of So Paulo HTA Network
offer a direct link with the SP Health Secretariat, as
well as a local inter-active and integrative strength,
building knowledge, articulation and local and regional
healthcare innovation.
I
Evelinda Marramon Trindade (emtrindade@saude.sp.gov.br) Mdica e Diretora do
Grupo de Planejamento e Incorporao de Tecnologia e Insumos da Coordenadoria
de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos de Sade (CCTIES/SES-SP).
II
Andrea Gomes O. Neias Zamberlan (agzamberlan@saude.sp.gov.br) Enfermeira e
participa do Grupo de Planejamento e Incorporao de Tecnologia e CCTIES/SES-SP.
III
Tereza Setsuko Toma (ttoma@isaude.sp.gov.br) Mdica, pesquisadora e Diretor
tcnico de sade I do Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de Tecnologias de
Sade do IS/SES-SP.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Avaliao de Tecnologias de
Sade, Redes Regionais de Assistncia
Sade, Incorporao de Novas Tecnologias
no SUS
So Paulo State Health Technology Assessment
Network: first steps
Keywords: Health Technology Assessment,
Regional Healthcare Networks, Innovative
Healthcare Technology Adoption
IV
Sonia Isoyama Venancio (soniav@isaude.sp.gov.br) Mdica, pesquisadora e Diretor
tcnico de sade II do Centro de Tecnologias de Sade para o SUS-SP do IS/SES-SP.
V
Srgio Swain Mller (smuller@saude.sp.gov.br) Mdico e Coordenador da
CCTIES/SES-SP.
VI
Paula Araujo Opromolla (opromolla@saude.sp.gov.br) Biloga, pesquisadora e
Assessora do Coordenador da CCTIES/SES-SP.
VII
Hospitais e outras instituies apresentadas no Quadro 1.
Volume 14 I N 2 152
Introduo
O
planejamento de sade na Secretaria de
Sade do Estado de So Paulo (SES-SP)
voltado para as necessidades de sade da
populao e tem como propsitos principais desenvol-
ver e tornar timo os processos de produo e absoro
de conhecimento cientfco e tecnolgico pelos siste-
mas, servios e instituies de sade, centros de forma-
o de recursos humanos, empresas do setor produtivo
e demais segmentos da sociedade. Isto exige envolvi-
mento, consenso e compromisso em todos os nveis de
uso e gesto dos recursos.
Duas diretrizes maiores do Plano Estratgico
2012-2015 da SES-SP esto sendo realizadas pela
Coordenadoria de Cincia, Tecnologia, Insumos Es-
tratgicos e Inovao em Sade (CCTIES). A primeira
destas, Propiciar inovao tecnolgica para o apri-
moramento dos processos em sade, visa o desen-
volvimento de aes de incentivo, ordenao e regu-
lao na rea de cincia, tecnologia e inovao em
sade, orientando linhas de pesquisa translacional,
incorporao tecnolgica, avaliao de tecnologias
de sade, que atendam s necessidades de sade
da populao e os ditames tcnico-cientficos do cor-
po profissional da rea de sade. A segunda, Aperfei-
oar os mecanismos de desenvolvimento de pessoal
para a qualificao dos profissionais do SUS, con-
siste em desenvolver estratgias de aprimoramento
contnuo das competncias inter- e multidisciplina-
res para executar, avaliar, acompanhar e aprender as
oportunidades de melhorias em aes no mbito do
sistema de sade.
A SES-SP, por meio da CCTIES, deu um passo sin-
gular nesta direo ao instituir o projeto Ampliao
e Fortalecimento dos Ncleos de Avaliao de Tec-
nologias em Sade (NATS) no Estado de So Paulo.
Este artigo tem por inteno descrever as principais
estratgias para a criao e consolidao de uma
rede de Avaliao de Tecnologias de Sade (ATS) no
mbito do SUS-SP.
Rede Paulista de Avaliao de Tecnologias de Sade
Os NATS se constituem em hospitais, inicialmente
por convite da SES-SP e subsequente designao de
representantes com o apoio da direo do hospital.
Os profssionais designados possuem grau superior,
reconhecida competncia e experincia e espera-se
que consigam formar equipes locais com composio
multidisciplinar e multiprofssional, capazes de partici-
par de atividades ligadas avaliao tecnolgica em
sade, gerncia de riscos, economia da sade, fnan-
as e polticas pblicas, administrao de hospitais e
atividades relacionadas.
A Rede Paulista de ATS
VIII, IX
, j conta com represen-
tantes nomeados de 33 instituies, que incluem 11
hospitais prprios e 18 hospitais de ensino, com com-
promisso formal e apoio da administrao e direo de
seus respectivos hospitais (Quadro 1).
Os NATS se destinam a ser ncleos organizados
que articulam um conjunto de aes em ATS que con-
correm para um propsito comum pr-estabelecido,
mensurado por indicadores, visando a soluo de um
problema ou demanda solicitada. Os instrumentos
principais para o embasamento das atividades dos
NATS consistem em avaliaes da efccia, efetivida-
de, efcincia e segurana das intervenes de diag-
nstico, preveno, tratamento, recuperao ou cuida-
dos paliativos, e criao de diretrizes teraputicas com
base em provas visando o uso racional de tecnologias
e a segurana do paciente.
Em conjunto, as instituies com NATS do Estado de
So Paulo formam a Rede Paulista de ATS que atua jun-
to da Secretaria de SES-SP. O trabalho em Rede propi-
cia oportunidades de compartilhar buscas de solues,
aprendizado e promover inovaes.
Ofcinas de Pareceres Tcnico-Cientfcos
Sob o lema A unio faz a fora! foi delineada uma
estratgia de formao para os profssionais de sade
que compem a Rede. Esta iniciativa, visando a execu-
o da diretriz Aperfeioar os mecanismos de desen-
VIII
A Avaliao de Tecnologias de Sade (ATS) um processo abrangente de
avaliao de repercusses clnicas, sociais e econmicas das tecnologias de sade.
A ATS considera aspectos de efccia, efetividade, segurana, custo-efetividade e
outros relacionados organizao dos servios de assistncia sade. O princpio
bsico da ATS aplicar os conhecimentos disponveis para auxiliar os gestores
em sade na tomada de decises coerentes e racionais quanto incorporao ou
desinvestimentos relativos s tecnologias de sade e promoo da efcincia no
sistema de sade.
IX
Considera-se Tecnologia de Sade ou Tecnologia Sanitria os processos
relacionados a produtos para diagnstico in vitro ou in vivo, equipamentos
e acessrios mdicos, tais como rteses e prteses, materiais especiais ou
convencionais, procedimentos e tcnicas mdicas e cirrgicas sujeitos de ser
utilizadas para preveno, diagnstico, tratamento e recuperao de afeces
clnicas concretas, incluindo-se ainda os sistemas de apoio, organizao,
administrao e demais procedimentos envolvidos na assistncia, ntegra ou
parcial, a pacientes.
INSTITUIO PARTICIPANTES
1 Biblioteca Central - Faculdade de Medicina da USP e Secretaria da BVS Sade - BIREME 6
2 Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da UNICAMP - CAISM 17
3 Centro de Estudos Emlio Ribas do HC-FMUSP 2
4 Hospital Base da Faculdade Estadual de Medicina de So Jos do Rio Preto - FUNFARME 3
5 Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP HC-FMUSP 8
6 Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP de Ribeiro Preto - HCRP FMUSP 3
7 Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 16
8 Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP 73
9 Hospital Estadual de Ribeiro Preto 2
10 Hospital Estadual Vila Alpina 1
11 Hospital Faculdade de Medicina de Marlia - FAMEMA 1
12 Hospital Geral de Itapecerica da Serra 3
13 Hospital Guilherme lvaro - Santos 5
14 Hospital Regional de Cotia 7
15 Hospital Regional de Presidente Prudente 3
16 Hospital So Paulo 1
17 Hospital Universitrio da USP 1
18 Instituto Central do HC/FMUSP ICHC HC-FMUSP 13
19 Instituto da Criana Professor Pedro de Alcntara - ICR- HC-FMUSP 7
20 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia IDPC-FAJ-SES/SP 10
21 Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT HC-FMUSP 4
22 Instituto de Psiquiatria IPq HC-FMUSP 5
23 Instituto de Radiologia INRAD HC-FMUSP 6
24 Instituto de Sade IS - SES/SP 6
25 Instituto do Cncer do Estado de So Paulo Octvio Frias de Oliveira - ICESP HC-FMUSP 2
26 Instituto do Corao InCor HC-FMUSP 13
27 Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 4
28 Secretaria de Estado da Sade de So Paulo - SES/SP 5
29 Secretaria Municipal de Sade de So Paulo - Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio -HMCC/Tatuap 3
30 Secretaria Municipal de Sade de So Paulo - SMS-SP 3
31 Servio Social da Construo Civil do Estado de So Paulo SAS/SECONCI-SP 1
32 Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos - SOBRAVIME 1
33 Universidade Federal do ABC 2
TOTAL 237
Quadro 1 - Hospitais com Ncleo de Avaliao de Tecnologias em Sade e outras instituies que compem a Rede
Paulista de Avaliao de Tecnologias de Sade e seu respectivo nmero de profssionais participantes, 2012
volvimento de pessoal para a qualifcao dos profs-
sionais do SUS, consiste de uma srie de ofcinas para
formar pareceristas de acordo com os mtodos para a
construo e apresentao de Pareceres Tcnico-Cien-
tfcos (PTC). A inteno destas ofcinas foi apresentar e
discutir as etapas metodolgicas para a elaborao de
um PTC no contexto do cotidiano de trabalho dos parti-
cipantes, tendo como base as Diretrizes Metodolgicas
da Rede Brasileira de ATS (REBRATS).
X

Em 2012 foram realizadas 5 ofcinas sobre PTC,
cada uma com durao de 20 horas. A primeira ofci-
na, realizada em 29 de fevereiro, contou com as par-
cerias do Grupo de Trabalho de Avaliao de Tecnolo-
gia em Sade (GT-ATS) do Departamento de Cincia e
Tecnologias (DECIT) da Secretaria de Cincia e Tecno-
logia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade
(SCTIE/MS), da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de So Paulo (FMUSP), do Hospital das Clnicas
Volume 14 I N 2 154
(HC-FMUSP), e da Escola de Educao Permanente
(EEP-HC/FMUSP).
O Instituto de Sade (IS), por meio do Centro de Tec-
nologias de Sade para o SUS-SP, partilhou com a CC-
TIES o projeto Ampliao e Fortalecimento dos Ncleos
de Avaliao de Tecnologias em Sade no Estado de
So Paulo, que tornou exequvel a realizao de ofci-
nas para elaborao de PTC e reunies mensais para
apresentao e discusso de propostas dos NATS. O
IS tambm acolheu duas ofcinas nos meses de maio
e junho, e a EEP-HC/FMUSP outras duas, realizadas
em agosto e setembro, sempre em parceria com os
tcnicos da CCTIES, FMUSP e IS. Cada uma delas foi
conformada com apresentaes tericas sobre mto-
dos para pesquisas cientfcas, bem como de trabalhos
orientados de busca de provas cientfcas em bases de
dados bibliogrfcos indexados, exerccios de avalia-
o crtica e classifcao destas provas (Quadro 2).
Em decorrncia deste processo de estmulo surgiu a
demanda para realizar ofcina semelhante no Hospi-
tal de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) em outubro de 2012, com envolvimento de
tcnicos da CCTIES, do IS e da FMUSP, alm de profes-
sores da prpria UNICAMP.
Esta estratgia contribuiu para a formao 220 pro-
fssionais paulistas quanto a elaborao de PTC, entre
os quais mdicos, engenheiros, tecnlogos, enfermeiros,
farmacuticos, nutricionistas, bilogos, biomdicos, fl-
sofo, socilogos, biblioteconomistas, psiclogos, fsiote-
rapeutas e estatstico. A anlise dos relatrios de ava-
liao das ofcinas, elaborados pelo Instituto de Sade,
mostrou que a maioria deles tinha algum curso de espe-
cialidade, assim como mestrado ou doutorado. Embora
atuando em setores com interface com avaliao de tec-
nologias de sade, mais de 80% no havia feito um curso
especfco sobre o tema. A avaliao das ofcinas pelos
participantes, de maneira geral, foi positiva. No entanto,
a carga horria nem sempre foi considerada satisfatria
comprometendo o desenvolvimento dos contedos. As
ofcinas foram importantes para a formao das equipes
sobre ATS e PTC, porm com base na avaliao desse
processo, concluiu-se que a SES poderia desenvolver um
sistema de tutoria para que os participantes consigam
elaborar um PTC depois da ofcina.
Uma Ofcina de Farmacoeconomia tambm foi re-
alizada em setembro de 2012, da qual participaram
17 profssionais, incluindo farmacuticos, mdicos, en-
fermeiros, odontlogos e engenheiros (Quadro 3). Isto
permitiu aprender sobre as condies e requerimentos
de profcincia que ainda precisa-se desenvolver para
formar avaliadores de aspectos econmicos e mode-
lagem de repercusso no oramento das tecnologias
propostas para incorporao ou desinvestimentos.
Todo o material de curso e as apresentaes feitas nas
ofcinas foram distribudos aos participantes e estes
foram fortemente encorajados a multiplicar a experi-
ncia em sua ambincia de trabalho e infuncia. Alm
disto, 6 visitas tcnicas com prelees ao corpo clni-
co, diretores e profssionais interessados foram feitas
em 5 hospitais, visando a divulgao e envolvimento
destes no projeto da Rede Paulista de ATS.
Cmara de evidncias cientfcas
Em paralelo a estas ofcinas, desenvolveu-se um
grupo tcnico de apoio constitudo por especialistas
de informao em sade (bibliotecrios, enfermeiros e
mdicos). Este grupo denominado Cmara de Evidn-
cias Cientfcas realizou duas reunies de consenso e
treinamentos de mtodos em trs ocasies, participou
e ministrou formao em cada uma das ofcinas, alm
de subsidiar os trabalhos dos demais profssionais dos
NATS por meio de buscas sistemticas de literatura
cientfca e envio eletrnico de artigos solicitados.
Reunies da Rede
Desde fevereiro de 2012, uma agenda de reunies
mensais da Rede Paulista de ATS se desenvolveu na
SES-SP. Nestas, a SES-SP propicia o lcus para par-
ceria e consenso sobre recursos necessrios e meios
para obt-los, visando a efetiva execuo dos projetos.
A cada reunio profssionais que atuam nos NATS
so convidados a apresentar um tema gerador de de-
bates e consensos, a partir dos quais podero ser de-
senvolvidos PTC e ou projetos de pesquisa de colabo-
rao entre as instituies participantes (Quadro 4).
Quatro grandes reas temticas j tm consenso
para estudos multicntricos: (1) Controle de infeco
hospitalar; (2) Incorporao de produtos; (3) Impacto da
X
Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Cincia e Tecnologia. Diretrizes metodolgicas: elaborao
de pareceres tcnico-cientfcos/ Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia. 3.
ed., revisada e atualizada Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 80 p. (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos). [acesso em 23 de janeiro de 2012]. Disponvel em
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/DiretrizesPTC.pdf
HORRIO CONTEDO
PRIMEIRO DIA
14:00-14:15 Recepo
14:15-14:45 Abertura
14:45-15:30 Apresentao dos participantes
15:30-17:00 Introduo a ATS e conceitos
SEGUNDO DIA
08:00-10:30 Metodologia do PTC- formulao da pergunta e etapas da elaborao
10:30-11:30 Estratgia de busca de evidncias em bases eletrnicas
11:30-12:00 Fontes de informaes epidemiolgicas
12:00-13:00 Almoo
13:00-18:00 Busca de evidncias em bases eletrnicas primria e secundria (exerccio)
TERCEIRO DIA
08:00-10:00 Avaliao crtica de ensaios clnicos randomizados
10:00-12:00 Avaliao crtica de estudos no randomizados e revises sistemticas
12:00-13:00 Almoo
13:00-15:00 Apresentao dos resultados do PTC
15:00-16:30 Interpretao dos resultados das evidncias e recomendao
16:30-17:00 Orientao dos PTC a serem desenvolvidos pelos participantes
Quadro 2 - Programa das Ofcinas de Pareceres Tcnico-Cientfcos
HORRIO CONTEDO
PRIMEIRO DIA
14:00-14:15 Abertura
14:15-14:45 Apresentao dos participantes
14:45-15:30 Avaliao de Tecnologias em Sade e relevncia das avaliaes econmicas
15:30-16:00 Intervalo
16:00-17:00 Custos: conceitos bsicos
SEGUNDO DIA
08:30-10:30 Anlise de Deciso, Teoria e Prtica
10:30-17:00
Estudo de caso: Medicamentos biolgicos para artrite reumatoide
- Medindo e Estimando Efeitos
- Medindo e Estimando Custos
- Clculo da relao de custo-efetividade
12:00-13:00 Almoo
TERCEIRO DIA
08:30-10:30 Anlise de Deciso, Teoria e Prtica
10:30-17:00
Estudo de caso: Agentes de contraste
- Medindo e Estimando Efeitos
- Medindo e Estimando Custos
- Clculo da relao de custo-efetividade
12:00-13:00 Almoo
QUARTO DIA
08:30-09:30 Farmacoeconomia e medidas de estado de sade
Quadro 3 - Programa da Ofcina de Farmacoeconomia
Volume 14 I N 2 156
Tema tratado Instituio demandante
Anlise de custo-efetividade da angiotomografa vascular ou coronariana com mltiplas cama-
das de detectores
Instituto Dante Pazzanese; InCor
HC/FMUSP
Anlise de custo-efetividade do uso de alteplase para tromblise precoce nos casos de AVC. HC de Botucatu; HCRP FMUSP;
SES/SP; IC HC/FMUSP
Anlise de impacto e relao de custo-efetividade da infuso de correo de NaCl nos suportes
avanados de vida, pr-hospitalar, SAMU...
IPq HC/FMUSP; Hospital de
Base de So Jos do Rio Preto
Avaliao da efetividade de estratgias para a implantao de programas de pr-qualifcao
de materiais e insumos hospitalares.
HC de Botucatu; Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo; IOT-HC
FMUSP; CAISM/UNICAMP
Avaliao de biolgicos para oncologia proposta de avaliao da efetividade de frmacos
prioritrios para o SUS em So Paulo
Ncleo de Assistncia Farmacuti-
ca CCTIES - SES/SP
Avaliao de impacto de abordagens para controle de infeco de stio cirrgico HC de Botucatu; Hospital de Base
de Marlia
Comparao entre antibioticoproflaxia para parto cesreo antes da inciso ou aps o clampe-
amento do cordo umbilical
CAISM/UNICAMP
Custo-efetividade comparativa de novos medicamentos oncolgicos, antivirais ou outros versus
estratgias convencionais de medicamentos, cirurgia, quimioterapia e radioterapia
Ncleo de Assistncia Farmacuti-
ca CCTIES - SES/SP
Custo-efetividade de canetas com hormnio de crescimento em soluo pronta para aplicao IC HC/FMUSP
Estudo comparativo de custo-efetividade de vlvulas antissifo programveis x vlvulas co-
mum para hidrocefalia.
IPq HC/FMUSP
Estudo comparativo de saneantes na desinfeco de aparelhos de endoscopia (glutaraldedo x
cido peractico x gua cida)
Instituto Emlio Ribas
Estudo comparativo do impacto clnico e econmico do procedimento de hipodermclise x pun-
o perifrica em pacientes sob cuidados paliativos.
IC HC/FMUSP
Estudo da abordagem e acompanhamento das gestantes com acretismo placentrio CAISM - UNICAMP
Estudo de custo-efetividade de cnulas de traqueostomia e endoprteses traqueobrnquicas InCor HC/FMUSP
Estudo de custo-efetividade de cirurgias endoscpicas para implante de vlvulas para controle
de hidrocefalia
IPq HC/FMUSP
Estudo de custo-efetividade de cirurgias endoscpicas de derivao ventricular para cura de
hidrocefalia
IPq HC/FMUSP
Estudo de custo-efetividade do laser de baixa intensidade para acelerao da cicatrizao de
leses cutneas crnicas, cirrgicas ou trauma extenso
IPq HC/FMUSP
Estudo de segurana e custo-efetividade na criao de Central de Misturas intravenosas -
Farmcia Clnica
IC HC/FMUSP
Estudo prospectivo do impacto clnico e uso de recursos por estratos de risco dos pacientes
adultos submetidos cirurgias cardacas no SUS/SP
Incor HC/FMUSP; Hospital de
Base de So Jos do Rio Preto;
IDPC/FAJ-SES/SP; HC de Botucatu;
HCRP FMUSP; SES/SP
Estudos de custo-efetividade em curativos vcuo terapia de uso da presso negativa Santa Casa de So Paulo; HC de
Botucatu
Estudos de custo-efetividade na tromblise dirigida por cateter na trombose venosa perifrica
aguda e uso da alteplase em procedimentos endovasculares perifricos
Hospital de Base de So Jos do
Rio Preto
Quadro 4 - Temas tratados pelos NATS das instituies de sade participantes da Rede Paulista de ATS, em reunies
realizadas de maro a novembro de 2012
09:30-10:30 Qualidade de vida relacionada sade: medidas de utilidade versus medidas de estado de sade
10:30-11:30 Estudo de Caso
11:30-12:00 Outras aplicaes de anlises farmacoeconmicas
12:00-12:30 Modelos e etapas da modelagem, possibilidades e restries
12:30-13:00 Esclarecimento de dvidas
Impacto clnico e oramentrio da cirurgia de mielomeningocele em ps-parto imediato ou
screening fetal de mielomeningocele
IPq HC/FMUSP
Impacto clnico e oramentrio da vigilncia e rastreabilidade de implantes ortopdicos: exem-
plo pela anlise peridica das AIH e APAC faturadas ao SUS
IOT HC/FMUSP; Hospital de
Base de So Jos do Rio Preto
Impacto da implantao das Portarias (fuxo e estratgias programticas na assistncia a
pacientes vtimas de AVC).
HC de Botucatu; HCRP FMUSP;
SES/SP; IC HC/FMUSP
Impacto oramentrio da vigilncia e rastreabilidade de implantes nos programas de pr-
-qualifcao
CAISM/UNICAMP; InCor HC/
FMUSP; Hospital de Base de So
Jos do Rio Preto
Levantamento epidemiolgico da demanda de cuidados paliativos no Estado de So Paulo HC de Botucatu; IC HC/FMUSP;
ICESP HC/FMUSP; HMCC/Tatu-
ap/SP; HCRP FMUSP; SES/SP;
HC - UNICAMP
OPME de alto custo para discusso de possveis estudos: adesivos cirrgicos biolgicos, kit
de drenagem biliar endoscpica, tela para cirurgia de incontinncia urinria, medicamentos
vasopressores e antifngicos alternativos...
Hospital de Base de So Jos do
Rio Preto
Programa de assistncia ao portador de doenas raras Projeto da Rede DORA modelo de
fuxograma de assistncia
SES/SP
Proposta de projetos de pesquisa para incorporao do suporte respiratrio extracorpreo Hospital de Base de So Jos do
Rio Preto; IC HC/FMUSP; ICR
HC/FMUSP
Radiologia digital estudo comparativo de mtodos de captura de imagens placas transpor-
tveis ou sistemas de captura integrados
SES-SP; Hospital de Base de So
Jos do Rio Preto; Santa Casa de
So Paulo; ICESP HC/FMUSP;
INRAD HC/FMUSP
Relao de custo-efetividade do diagnstico confrmatrio com ressonncia magntica e do
tratamento pela embolizao de artrias uterinas pr-histerectomia por percretismo de vilosi-
dades corinicas
CAISM - UNICAMP
Relao de custo-efetividade do implante de tela sinttica x tela absorvvel em cirurgias de
prolapso genital
CAISM - UNICAMP
Screening de acretismo placentrio por ultrassonografa com Doppler de vilosidades corinicas CAISM - UNICAMP
Screnning fetal de malformaes cardacas congnitas e estudo de fuxo e impacto de estrat-
gias programticas de referenciamento e contrarreferncias na assistncia a recm-nascidos
com malformaes congnitas no Estado de So Paulo.
SES/SP
incorporao de tecnologias de imagens mdicas; e, (4)
Pactuao no SUS-SP. Cada um destes grandes temas
inclui uma srie de prioridades de interesse de duas
ou mais instituies com delineamentos especfcos de
estudos, cujos detalhes de operao se encontram sob
consultas institucionais internas.
Sob a gide do novo contexto regulatrio no SUS, os
NATS da Rede Paulista de ATS identifcam tecnologias
inovadoras para o SUS, em utilizao e que ainda no
constam na Tabela do SUS e buscam articular-se para
estudos ou revises multicntricos, visando apresentar
demandas para a Comisso Nacional de Incorporao
Tecnologias no SUS (CONITEC).
Vrios destes projetos j foram submetidos para fomen-
to no mbito de dois programas da Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP): o Programa
de Pesquisa para o SUS (PPSUS) e o de Polticas Pblicas.
No mbito da SES-SP a promoo da integrao des-
tes projetos com suas diversas Coordenadorias pode
intensifcar os esforos de instituio de polticas pbli-
cas inovadoras e aprimoramento dos processos de as-
sistncia. A busca por informaes da melhor qualidade
disponvel, interpretao e valorizao de dados sobre
assistncia nas bases locais de produo e sua discus-
so, diante do contexto demogrfco, clnico, econmico
e social das Regies de Sade do Estado de So Paulo
vem valorizando os esforos de pareceristas, integran-
do equipes tcnicas e reconhecendo sua competncia
profssional. A capilaridade destas discusses e esfor-
os, tanto internas nos prprios hospitais como com os
rgos centrais, regionais e dos municpios pode propi-
ciar maiores desenvolvimentos para a rede de assistn-
cia do SUS do Estado de So Paulo.
Assim, os NATS da Rede Paulista de ATS oferecem
s suas instituies uma interlocuo direta com a Se-
cretaria de Sade do Estado de So Paulo e um espao
Volume 14 I N 2 158
privilegiado de interao e integrao locais, construindo
conhecimentos, articulao e inovao local e regional,
processos indispensveis para a efetivao do nosso sis-
tema de sade.
Avaliao de tecnologias em sade: diretrizes para
elaborao de pareceres tcnico-cientficos
Marcus Tolentino Silva
I
O artigo tem como propsito apresentar a diretriz
metodolgica para elaborao de pareceres tcnico-
cientfcos, do Ministrio da Sade. Normalmente,
esses pareceres visam subsidiar a tomada de deciso
gestora nas fases de incorporao, utilizao e
abandono de tecnologias. So descritos os sete passos
na elaborao dos pareceres: formulao da pergunta,
defnio da estratgia de busca, busca em fontes
de estudos secundrios, busca em fontes de estudos
primrios, avaliao crtica da informao disponvel,
sntese e interpretao dos resultados, e elaborao
de recomendaes.
This paper aims to introduce the rapid-review
guidelines for health technology assessment published
by the Ministry of Health of Brazil. Typically, this
approach supports the decision making of health
managers on acquisition, diffusion and obsolescence
stages of health technologies. The seven steps of
rapid-review were also described: framing the question,
search strategy, search for secondary sources, search
for primary sources, critical appraisal of evidence
validity, synthesis and interpretation of results, and
making recommendations.
I
Marcus Tolentino Silva (marcus.silva@saude.gov.br) Farmacutico, especialista
em Epidemiologia, mestre em Efetividade de Sade Baseada em Evidncias,
Doutorando em Cincias da Sade (UnB) e Tcnico especializado do Ministrio da
Sade, lotado no Departamento de Cincia e Tecnologia.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Avaliao da Tecnologia
Biomdica, Relatrio Tcnico, Diretrizes
Health technology assessment: guidelines for
rapid-review
Keywords: Biomedical Technology Assessment,
Technical Report, Guidelines
Volume 14 I N 2 160
Introduo
Q
uando utilizados apropriadamente, tecnolo-
gias em sade so estratgias custo-efetivas
que diminuem a mortalidade e morbidade
da populao.
12
Apesar de vantagens, observa-se n-
mero limitado de insumos e servios que mudam radi-
calmente a histria natural de doenas importantes. Em
verdade, o crescimento expressivo na oferta de tecnolo-
gias associou-se ao aumento do gasto em sade diante
de benefcios nulos, incertos ou deletrios para a socie-
dade.
2
Tais constataes sugerem que sistemas de sade
organizam-se para identifcar as consequncias conhe-
cidas e provveis repercusses no intencionais das
tecnologias na sociedade. Desse modo, importante
que a gesto desses sistemas disponha de recursos
que os auxilie no processo de tomada de deciso. Como
observado em outros pases, esses instrumentos so
constitudos por orientaes polticas, legais e normati-
vas, pela formao de recursos humanos, pelo acesso
a informao cientfca qualifcada e pela instituio de
mtodos de trabalho.
2
Na rea de avaliao de tecnologias em sade exis-
te diversidade de tipos de estudos que podem nortear
a tomada de deciso: ensaios clnicos randomizados,
revises sistemticas, estudos de avaliao econmi-
ca, anlises de impacto oramentrio, entre outros. Na
maioria dos pases, esse conhecimento concentra-se
em instituies de ensino e pesquisa, uma vez que se
dispe de tempo, estrutura e massa crtica necessria
para sua realizao.
2
Para diminuir o espao entre a academia e a ges-
to, instituies de governo nos sistemas de sade de-
senvolveram meios para estabelecer padres como a
informao sobre tecnologias deveria ser rapidamente
e minimamente identifcada, selecionada, avaliada e
sintetizada. Em 2006, o Ministrio da Sade optou pelo
desenvolvimento da srie Diretrizes Metodolgicas.
O primeiro produto, Elaborao de Pareceres Tcnico-
-Cientfcos, foi lanado em outubro de 2007.
17
Desde
ento, esse manual tcnico tem sido utilizado, divulgado
e atualizado. Este artigo tem como inteno apresentar
a fnalidade e os passos discutidos nesse documento.
Pareceres tcnico-cientfcos de avaliao de tecno-
logias em sade
No cotidiano, muitas decises so tomadas sem
orientao cientfca. Entretanto, existe alta probabili-
dade de deliberaes tomadas ao acaso estarem equi-
vocadas quando consideramos intervenes de sade.
Para diminuir os riscos desses erros, o levantamento de
informaes de boa confana, de modo rpido e consis-
tente, revela-se estratgico quando alguma tecnologia
relaciona-se com um sistema de sade.
As tecnologias conectam-se com sistemas de sade
em seis estdios: 1. pr-clnico (compreendido pelas
etapas de pesquisa molecular, desenvolvimento e ino-
vao); 2. primeiro uso em seres humanos (ensaios
clnicos); 3. entrada no mercado (quando autorizado
para comrcio); 4. incorporao em sistemas de sade
(seja privado ou pblico); 5. amplamente utilizado (ple-
namente difundido em sistemas de sade); e 6. aban-
dono (obsolescncia da tecnologia).
10
Para o primeiro estdio alguns pases possuem po-
lticas de cincia, tecnologia e inovao norteadas por
prioridades de sade.
10
Para o segundo, h sistemas
centralizados ou descentralizados que aprovam a rea-
lizao desses estudos com base na tica de pesquisa
envolvendo seres humanos.
5
No terceiro, aes de vigi-
lncia sanitria garantem que produtos seguros, efca-
zes e que possuam qualidade de produo averiguada
estejam disponveis para a populao.
10
Esses estdios
compreendem, em maior ou em menor grau, as ativida-
des de avaliao de tecnologias em sade.
Do quarto estdio em diante as relaes das tec-
nologias com os sistemas de sade so mais percep-
tveis. Na maioria dos casos as etapas anteriores so
caracterizadas por forte assimetria de informao por
serem custeadas pelo setor produtivo, que almeja
retorno de seus investimentos. Como resultado, ele
organiza-se para propor a entrada e/ou continuidade
de subsdios fnanceiros a seus insumos nos siste-
mas de sade.
Assim, necessrio identifcar novas provas cient-
fcas que confrmam ou que condenam o desempenho
desses insumos at o sexto estdio. Portanto, outros
domnios so ponderados, como o desempenho da
tecnologia no cotidiano (efetividade), os possveis cus-
tos e resultados de sua adoo (efcincia) e a incer-
teza do conhecimento disponvel quanto ao conjunto
dessas informaes.
20
Com o propsito de criar um primeiro conhecimen-
to compreensivo ao gestor sobre as tecnologias da
quarta etapa em diante, o Brasil e outros pases ado-
taram a utilizao de pareceres tcnico-cientfcos,
tambm conhecidos por Rapid-review ou mini-HTA.
6,14

Esses documentos tm a mesma racionalidade da
avaliao de tecnologias em sade, entretanto, so
de execuo e de contedos simplifcados, conforme
descrito a seguir.
Passos para elaborao de um parecer tcnico-cient-
fco de avaliao de tecnologias em sade
De modo muito semelhante reviso sistemtica e
s etapas da medicina baseada em evidncias, a elabo-
rao de um parecer tcnico cientfco segue os passos
do quadro abaixo:
17
No primeiro passo, h necessidade de especifcar a
populao alvo do parecer, a tecnologia em anlise, tec-
nologias comparadas e os resultados em sade espera-
dos (desfechos).
7
Muitas dessas especifcaes pode-
ro compor a introduo do parecer, como informaes
a respeito de aspectos epidemiolgicos e demogrfcos,
assim como dados quanto disponibilidade e preo das
tecnologias abrangidas no parecer.
O segundo passo consiste em identifcar os termos
usados na literatura mdica que melhor se aproximam
da especifcao da pergunta. Esses termos so organi-
zados em vocabulrios estruturados. Os mais utilizados
so os termos MeSH (do ingls, Medical Subject Hea-
ding), empregados na catalogao do contedo dispon-
vel do MEDLINE.
13
Algumas opes de terminologia so
importantes, como o DeCS (Descritores de Cincia da
Sade da Biblioteca Virtual da Sade), que dispe dos
vocbulos MeSH e outros em espanhol e em portugus.
3
Uma vez identifcados os termos, sugere-se a busca
por estudos secundrios. Tais documentos so compila-
es de anlises primrias, ou seja, na maioria das vezes
os seus autores no tiveram contato direto com o sujeito
de pesquisa. Para o parecer tcnico cientfco, h especial
interesse nas diretrizes clnicas, nas revises sistemticas,
nos relatrios de agncias de avaliao de tecnologias em
sade, nas avaliaes econmicas (quando aplicvel) e
nas sinopses baseadas em evidncias. Esses relatrios
possuem a vantagem de agregar muitos artigos primrios
e podem melhorar o tempo de busca por informao. No
terceiro passo sugere-se consulta a fontes de informaes
que dispem esse tipo de contedo de modo gratuito:
National Guideline Clearinghouse, The Cochrane Library,
Centre for Review and Dissemination, e TripDatabase.
relativamente comum que os estudos secundrios
no existam ou estejam sem aperfeioamentos. Assim,
1 formulao da pergunta
2 defnio da estratgia de busca
3 busca em fontes de estudos secundrios
4 busca em fontes de estudos primrios
5 avaliao crtica da informao disponvel
6 sntese e interpretao dos resultados
7 elaborao de recomendaes
Volume 14 I N 2 162
sugere-se que a quarta etapa seja a de consulta a estu-
dos primrios que tenham delineamento epidemiolgico
adequado. Entre as vrias bases disponveis, as mais
acessadas so: o MEDLINE (via PubMed, que dispe de
contedos de acesso restrito), o EMBASE (acesso con-
cedido a profssionais de sade do Brasil registrados em
seus conselhos de categoria)
16
e a Biblioteca Virtual em
Sade (motor de busca que abrange LILACS, SciELO, entre
outras, algumas com acesso restrito). Cabe ressaltar que
essas recomendaes no so uma camisa de fora,
outras bases de dados que compreendam o assunto em
anlise tambm devem ser consultadas.
A terceira e a quarta etapas so apresentadas em
tabelas, contendo os termos de busca e a data realiza-
da, de modo que seja factvel sua reproduo. comum
a apresentao do processo de seleo em fuxograma,
contendo os motivos de excluso de estudos no includos
no parecer.
Uma vez identifcados estudos secundrios e/
ou primrios, h necessidade de averiguar se os pro-
cedimentos usados na realizao do estudo foram os
mais adequados. Trata-se da avaliao de sua validade
interna. Vrias listas de verifcao so usadas nessa
tarefa.
1
Para execuo da quinta etapa, o manual do Mi-
nistrio da Sade adaptou estas listas da srie Users
Guides of Medical Literature do Jornal of the American
Medical Association,
9
assim como sugeriu o uso do Gra-
des of Recomendation, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE).
8
importante no confundir esses
instrumentos com listas de redao cientfca (STROBE,
CONSORT, PRISMA, entre outros).
11
Na sexta etapa, o parecerista resume as caractersti-
cas e os resultados de estudos que respondam apropria-
damente a pergunta da primeira etapa. Nesse momento,
vinculam-se os efeitos observados da tecnologia com a
qualidade da informao disponvel. Em nica tabela,
possvel identifcar os riscos e benefcios da interveno
e o grau de incerteza dos achados encontrados.
Entretanto, a informao cientfca de mtodos diag-
nsticos e teraputicos frequentemente proveniente
de pases desenvolvidos que adotam seus parmetros
epidemiolgicos e de sua capacidade instalada,
12
o que
pode no refetir necessariamente o contexto brasileiro.
De maneira narrativa, vale ressaltar no parecer a con-
sistncia dos resultados em contextos heterogneos, se
existem diferenas importantes para a realidade local,
a infuncia do sistema de sade na produo do resul-
tado e as barreiras e estratgias no caso de utilizao
da tecnologia.
15
Finalmente, espera-se uma resposta em documento
de avaliao de tecnologias em sade. Na stima etapa, a
pergunta norteadora do parecer respondida e plenamen-
te justifcada. Quanto utilizao da tecnologia, a reco-
mendao pode ser a favor ou contra. Quanto confana,
a recomendao pode ser fraca ou forte. So julgamentos
subjetivos infudos tanto pela experincia do parecerista
no assunto como na avaliao crtica da informao cien-
tfca. Adicionalmente, so ponderadas as possveis reper-
cusses da utilizao da tecnologia na rotina dos servios,
as lacunas no conhecimento ainda a ser pesquisadas e as
consequncias do uso pelos pacientes.
Consideraes
A avaliao de tecnologias em sade um instru-
mento para a qualifcao do processo de gesto, pois
oferece subsdios tcnicos baseados na melhor prova
cientfca contempornea com a inteno de dar funda-
mento a decises.
Apesar dos esforos brasileiros empreendidos at en-
to, ainda persistem algumas barreiras para acolhimento
efetivo dessa cultura na tomada de deciso. So exemplos
disso: (1) a mtua descrena entre pesquisadores e toma-
dores de deciso, (2) o desconhecimento das tcnicas por
parte dos tomadores de deciso, (3) as estratgias pouco
efetivas aplicadas pelos pesquisadores em transmitir as
recomendaes dos estudos aos tomadores de deciso, e
(4) a inabilidade de adaptar a prova cientfca ao contexto
da tomada de deciso.
19
Assim como em outros pases, a adoo da avaliao
de tecnologias em sade partiu como um mecanismo de
resposta a presses de mercado ao invs de recurso prio-
ritrio de aes em sade pblica.
4
Esse acolhimento foi
indispensvel para subsidiar os governos no que se refere
s decises sobre a incorporao de tecnologias no siste-
ma de sade, uma vez que existe uma presso organizada
e de setores da populao. Entretanto, essas atividades
no reduziro as iniquidades em sade, considerando que
a populao de maior risco no consegue agir politicamen-
te e, consequentemente, no articula suas prioridades.
O manual de elaborao e dezenas de pareceres
tcnico-cientfcos esto disponveis no portal da Rede
Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade (www.
saude.gov.br/rebrats). Apesar da infuncia dessa ao
ser difcil de mensurar, provvel que essas e outras
iniciativas brasileiras tenham refetido positivamente no
sistema de sade nos ltimos anos.
18
Agradecimentos
O autor agradece s pesquisadoras Roberta Moreira
Wichmann e Tas Freire Galvo pela reviso do texto.
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A avaliao econmica em sade na tomada de deciso:
a experincia da CONITEC
Fernanda de Oliveira Laranjeira
I

Clarice Alegre Petramale
II
A avaliao econmica em sade campo do
conhecimento que almeja entrelaar a racionalidade
da economia tomada de decises em sade. A
necessidade de utilizar esse conhecimento se torna
evidente, no que concerne utilizao racional de
recursos limitados da sade. Atualmente, os gestores
dos sistemas de sade se deparam com desafos que,
juntos, acontecem concatenada e subsequentemente: a
crescente inovao tecnolgica, o aumento proporcional
nos gastos de sade, a restrio de recursos de
oramento, a presso da indstria, da mdia e dos
profssionais de sade, a demanda de usurios por
direitos e a consequente judicializao da sade. Nesse
sentido, a misso da Comisso Nacional de Incorporao
de Tecnologias no SUS (CONITEC), que existe desde
dezembro de 2011, analisar as solicitaes de
incorporao de tecnologias, em consonncia com as
necessidades sociais na sade e de gesto do SUS
e com as evidncias cientfcas. Todas as demandas
por incorporao de tecnologias devem apresentar
resultados cientfcos de efccia e segurana, sob forma
de revises sistemticas ou pareceres tcnico-cientfcos,
alm de estudos de avaliao econmica e impacto
oramentrio na perspectiva do SUS. Neste artigo,
so apresentados os conceitos dos tipos de anlises
econmicas em sade e a experincia da CONITEC em
seu primeiro ano de trabalho.
Health economic analysis is a feld of knowledge
that aims to weave the rationality of economic into
decision making in health. The need to use this
knowledge becomes evident regarding the rational
use of health constricted resources. Currently,
health decision makers face challenges that happen
together and subsequently concatenated: the
increasing technological innovation, the proportional
increase in health spending, the constraint of budget
resources, the pressure from industry, the media
and health professionals, the users demand for
rights and consequent judicialization of health. In
this sense, the mission of National Committee for
Incorporation of Technologies in the Health System
(CONITEC), which has existed since December 2011,
is to analyze requests for coverage of technologies, in
line with social needs in health and management of
the Brazilian Health System (SUS) and with scientifc
evidence. All demands by coverage technologies must
present scientifc evidence of effcacy and safety, in
the form of systematic reviews or summaries, and
economic analysis and budget impact studies on SUS
perspective. In this paper, we present the concepts
of the types of health economic analysis and the
CONITECs experience in its frst year of work.
I
Fernanda de Oliveira Laranjeira (fernanda.laranjeira@saude.gov.br)
Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomdica, Especialista em Economia da
Sade e Consultora Tcnica da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias
no SUS CONITEC, Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em
Sade DGTIS, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos SCTIE,
Ministrio da Sade.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Avaliao Econmica
em Sade, Incorporao de Tecnologias,
Impacto Oramentrio
Economic evaluation in health decision-making:
the experience of CONITEC
Keywords: Health Economic Analysis, Health
Technology Assessment, Technology Coverage,
Budget Impact, Unifed Health System
II
Clarice Alegre Petramale (clarice.petramale@saude.gov.br) Mdica infectologista,
Especialista em Sade Pblica com experincia em Gesto de Sistemas de Sade
e Regulao de Tecnologias em Sade. Presidente da Comisso Nacional de
Incorporao de Tecnologias no SUS CONITEC e Diretora do Departamento de
Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade DGTIS, Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos SCTIE, Ministrio da Sade.
Volume 14 I N 2 166
Conceitos de avaliao econmica em sade
A
avaliao econmica em sade ou, basicamen-
te, economia da sade se refere ao campo do
conhecimento que almeja entrelaar a raciona-
lidade da economia tomada de decises em sade.
5
Isso, aos olhos de alguns profssionais e pesquisa-
dores puristas da sade, pode parecer pouco sensato,
porque no dizer desnecessrio: Para que acrescentar a
discusso de custos e recursos da sade na prtica clni-
ca? Mas, na realidade da gesto dos sistemas de sade,
essa necessidade se torna evidente, no que concerne
utilizao racional de recursos limitados da sade.
5
Adicionalmente, a anlise econmica, predominan-
temente na rea da sade, est submergida num ce-
nrio de mltiplas premissas. Muitas das informaes
necessrias para a construo de anlises econmicas
no esto facilmente disponveis, o que leva neces-
sidade permanente de utilizao de modelos.
4
Essa
caracterstica no enfraquece a robustez das anlises,
desde que apropriadamente realizadas.
4,5
Como disse
Warren Buffett, um legendrio investidor americano,
melhor estar aproximadamente certo do que precisa-
mente errado.
Nesse sentido, a economia da sade est cada vez
mais incorporada nos processos de deciso de sade.
13

No Brasil, h mais de uma dcada os conceitos e pr-
ticas da economia de sade existem nesses processos
e na estrutura de instncias centrais Ministrio da
Sade, Anvisa, ANS e, cada vez mais, tambm nas
instncias estaduais e municipais do Sistema nico de
Sade (SUS).
13
Avaliao econmica na realidade do Sistema nico
de Sade
Atualmente, os gestores dos sistemas de sade se
deparam com grandes desafos que, juntos, acontecem
concatenada e subsequentemente: a crescente inovao
tecnolgica em ritmos exponenciais, o aumento propor-
cional nos gastos de sade, a restrio de recursos no
oramento, a presso da indstria, da mdia e dos pro-
fssionais de sade, a demanda de usurios por direitos
pautada nos princpios de integralidade e universalidade
do SUS, e a consequente judicializao da sade.
9,11,13
No pas, depois de 25 anos de SUS, percebeu-se
que o princpio da integralidade precisava ser reinter-
pretado, luz da sustentabilidade do sistema.
7
Em 28
de abril de 2011, foi promulgada a Lei n 12.401 que
altera a Lei n 8080/1990, base normativa do SUS, e
que dispe sobre a assistncia teraputica e a incorpo-
rao de tecnologias em sade no mbito do SUS.
2
Essa
lei defne a integralidade como se segue:
A assistncia teraputica integral a que se refere a
alnea d do inciso I do art. 6 da Lei 8080 (Esto inclu-
das ainda no campo de atuao do Sistema nico de
Sade (SUS): I a execuo de aes: d) de assistncia
teraputica integral, inclusive farmacutica) consiste
em:
I - dispensao de medicamentos e produtos de in-
teresse para a sade, cuja prescrio esteja em con-
formidade com as diretrizes teraputicas defnidas em
protocolo clnico para a doena ou o agravo sade a
ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade
com o disposto no art. 19-P;
II - oferta de procedimentos teraputicos (...) constan-
tes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do SUS (...)
Na falta de protocolo clnico ou de diretriz teraputi-
ca, a dispensao ser realizada:
I - com base nas relaes de medicamentos institu-
das pelo gestor federal do SUS, observadas as compe-
tncias estabelecidas nesta Lei (...);
II - no mbito de cada Estado e do Distrito Federal,
de forma suplementar, com base nas relaes de me-
dicamentos institudas pelos gestores estaduais do SUS
(...);
III - no mbito de cada Municpio, de forma suple-
mentar, com base nas relaes de medicamentos insti-
tudas pelos gestores municipais do SUS (...).
Esta Lei defne ainda que o Ministrio da Sade, as-
sessorado pela Comisso Nacional de Incorporao de
Tecnologias no SUS (CONITEC), tem como atribuies a
incorporao, excluso ou alterao de novos medica-
mentos, produtos e procedimentos, bem como a cons-
tituio ou alterao de protocolo clnico ou diretriz tera-
putica.
2
A misso da CONITEC analisar as solicitaes
de incorporao de tecnologias, em consonncia com
as necessidades sociais de sade e de gesto do SUS e
com as evidncias cientfcas, e recomendar ao Ministro
da Sade a incorporao ou no de tecnologias.
2,7
Nesse cenrio, a importncia de estudos que conju-
guem desfechos clnicos e custos provm no de justif-
caes acadmicas ou polticas, mas de argumento le-
gal e, sobretudo, da constatao de que os gastos com
sade crescem em ritmo exponencial, sem um aumento
proporcional do oramento da sade.
12
Em mbito mun-
dial, os sistemas de sade, na tentativa de melhorar a
efcincia, a expanso da oferta e cobertura, e incorporar
novas tecnologias que sejam comprovadamente efcazes
e seguras, adotam estratgias de acompanhamento e
avaliao, utilizando-se de instrumentos da economia da
sade e avaliao de tecnologias em sade.
12
No contexto das decises da CONITEC, segundo as
exigncias legais,
2,3
todas as demandas por incorpora-
o de tecnologias devem apresentar evidncias cien-
tfcas de efccia e segurana, na forma de revises
sistemticas ou pareceres tcnico-cientfcos,9 alm de
estudo de avaliao econmica e impacto oramentrio
na perspectiva do SUS.
Tipos de avaliao econmica em sade
No que concerne s avaliaes econmicas de tecno-
logias em sade, essas so sempre comparativas e devem
partir do pressuposto de que a tecnologia avaliada pelo
menos to efcaz quanto s opes existentes ou dispon-
veis no sistema. Elas compreendem cinco tipos:
8,11,14
- Anlise de custo-efetividade: a mais comum de
todas as avaliaes econmicas em sade. Diz respeito
comparao de custos e benefcios clnicos em sade,
sendo estes ltimos medidos em unidades naturais na
sade anos de vida ganhos, eventos clnicos evitados.
A deciso sobre quanto de efetividade adicional justifca
o incremento de custo tomada pela sociedade ou pelo
decisor, e depende de valores sociais e da disponibilida-
de de recursos.
- Anlise de custo-utilidade: a anlise que esta-
belece a comparao de custos e benefcios para a
sade, sendo os benefcios medidos em termos de
utilidade, frequentemente como anos de vida ajusta-
dos por qualidade (QALY quality-adjusted life years).
Os resultados podem ser comparados entre doenas,
estados de sade ou tecnologias diferentes, j que se
considera QALY uma medida universal determinada
no lugar , sendo til para estabelecer prioridades
de alocao de recursos. Alguns autores consideram
a anlise de custo-utilidade como um tipo de anlise
de custo-efetividade.
- Anlise de custo-benefcio: a comparao de cus-
tos e benefcios, ambos medidos em termos monetrios.
Essa anlise no muito utilizada no campo sanitrio,
pela difculdade de se medir a vida humana em termos
monetrios. Utiliza o mtodo do capital humano para
determinar os custos agregados de uma vida humana.
Esse mtodo se baseia na produo. A anlise esbar-
ra, no entanto, no obstculo de se mensurar resultados
quanto a sade e vidas humanas em termos monetrios.
- Anlise de custo-minimizao: a anlise que com-
para apenas os custos de duas ou mais tecnologias,
partindo do pressuposto que as opes sob compara-
o tm igual efccia ou efetividade. Para realizao
deste tipo de anlise indispensvel a apresentao
de evidncia cientfca comparada que suporte a pre-
missa de efccia equivalente. a mais simples das
avaliaes econmicas.
- Anlise de impacto oramentrio: a avaliao
das consequncias fnanceiras advindas da adoo de
nova tecnologia de sade, em cenrio de sade com
recursos fnitos. Trata-se de anlise da factibilidade de
incorporao da tecnologia na realidade do sistema de
sade.
1
Necessita, para sua elaborao, de dados epi-
demiolgicos sobre prevalncia e incidncia da doena
ou agravo em questo e complemento s anlises de
custo-efetividade, custo-utilidade e custo-minimizao.
Considera-se tambm os custos da tecnologia avaliada,
recursos associados s opes teraputicas em uso no
sistema e realocaes de recursos para os casos em
que a incluso de nova tecnologia possa resultar em
economias ao sistema de sade.
6,8
As avaliaes econmicas, quando utilizadas para
a tomada de deciso, devem considerar o chama-
do custo de oportunidade. o valor ou benefcio da
melhor opo perdida, quando se toma a deciso por
outra opo.
14
Os custos associados s oportunidades
perdidas referem-se a recursos que so utilizados em
outra tecnologia e no de forma que produza o maior
valor possvel
1,14
.
Outro conceito importante para se entender as
anlises econmicas em sade o de razo de custo-
-efetividade (ou utilidade) incremental, que caracteriza
o aumento no custo resultante da obteno de uma uni-
dade adicional de benefcio para a sade. Nada mais
do que o desfecho das anlises de custo-efetividade
ou utilidade, o qual ir subsidiar de fato a tomada de
deciso em sade.
11
Pode-se concluir, portanto, que dados de estudos
de avaliao econmica so um recurso indispensvel
para apoiar os tomadores de deciso sobre a incorpora-
o de novas tecnologias em sade.
Volume 14 I N 2 168
Realidade dos estudos de avaliao econmica sub-
metidos CONITEC
A CONITEC, nos seus primeiros doze meses, tem
enfrentado alguns desafios. Um deles o alto ndice
de no conformidade dos processos de demandas
por incorporao s exigncias do Decreto n 7.646,
3

de modo que aproximadamente 40% dos processos
tm sido classificados como no conformes.
Em geral, o grande motivo para a no conformidade
dos processos a inadequao dos estudos de avalia-
o econmica. De acordo com o Regimento Interno da
CONITEC,
10
aprovado pela Portaria n 2.009, de 13 de
setembro de 2012, obrigatria a apresentao por
parte dos demandantes de uma avaliao econmica,
sob a forma de anlise de custo-efetividade, custo-uti-
lidade, custo-minimizao ou custo-benefcio na pers-
pectiva do SUS, de acordo com a edio atual da Dire-
triz Metodolgica de Estudos de Avaliao Econmica
de Tecnologias em Sade do Ministrio da Sade.
11
Os principais problemas encontrados nos estudos
de avaliao econmica submetidos atualmente so:
Escolha do tipo inadequado de anlise;
Escolha do mtodo de anlise de custo-mi-
nimizao sem evidncia de que as tecnologias tm
eficcia ou efetividade equivalentes;
Utilizao de comparador inadequado, que
no esteja disponvel no SUS para a indicao em
questo;
Utilizao de preos inadequados no modelo
econmico;
Omisso dos custos de outras tecnologias
necessrias utilizao da tecnologia exames,
procedimentos diagnsticos por imagem, acompa-
nhamento, reviso, alm dos custos associados s
complicaes e eventos adversos;
Utilizao de horizonte temporal ou de pers-
pectiva inadequados.
Esses problemas limitam a capacidade da CONITEC
de utilizar os resultados de estudos inadequados na ins-
tncia do Plenrio para a tomada de deciso.
Desafos da utilizao dos resultados das avaliaes
econmicas na CONITEC
Alguns desafos podem ser apontados na anlise
desse primeiro ano de atuao da CONITEC, com rela-
o utilizao dos resultados de estudos de custo-efe-
tividade e impacto oramentrio na tomada de deciso.
Uma lacuna de importncia identifcada a falta de
um limiar (threshold) de custo-efetividade para o pas.
Sem ele atualmente no se pode determinar se uma
tecnologia ou no custo-efetiva, pois no se tem a que
comparar. Conseguir determinar esse limiar depende
de mtodos complexos e da realizao de estudos, e
torna-se necessrio contar com o apoio das instituies
de ensino e pesquisa da rea.
Uma soluo apontada pela CONITEC determinar
um limiar provisrio antes dos resultados de possvel
estudo. Alguns limiares propostos internacionalmente
evocam a comparao do custo incremental ao valor de
duas ou trs vezes o PIB per capita. Por falta de algo
mais consistente, esse nmero tem sido usado com fre-
quncia nas decises do Plenrio.
Outra lacuna pode ser encontrada na no utilizao
do conceito de custo de oportunidade, isto , conside-
rar o quanto de sade se perde com uma deciso, em
detrimento de outra.
Ademais, aponta-se a necessidade de estabeleci-
mento de critrios de priorizao nas incorporaes de
tecnologias. A anlise desenvolvida pela CONITEC no
consegue ultrapassar o desafo dos recursos oramen-
trios limitados em sade. Por isso, identifca-se como
outro grande desafo em 2013 dar prioridade s deci-
ses com base em critrios claros, visando a melhor
utilizao do dinheiro pblico.
Finalmente, a deciso no pode se basear apenas
nos custos ou na anlise de custo-efetividade, pois deve
levar em conta a distribuio racional dos recursos de
forma justa, ou seja, a equidade. Felizmente, isso a CO-
NITEC tem conseguido, mesmo enfrentando ainda al-
gumas limitaes conceituais, por meio de discusses
pautadas em evidncias robustas, participao de dife-
rentes interessados incluindo pacientes, profssionais
da sade e produtores e considerando as grandes di-
ferenas regionais do Brasil nos processos de deciso.
Concluso
O direito sade est inscrito na Constituio Fede-
ral de 1988 e concretizado por meio da oferta de um
sistema universal, integrado, igualitrio e descentralizado
de ateno sade, segundo as necessidades de preven-
o, promoo, diagnstico, tratamento e reabilitao da
sade, com base nas melhores prticas disponveis. Para
levar essa misso a termo, o SUS tem se pautado nos prin-
cpios da universalidade, da integralidade e da equidade.
7
No se pode esquecer, no entanto, desse terceiro
princpio, to necessrio quanto os outros. A equidade
no pode ser garantida quando se solicita na Justia o
ressarcimento acrtico de medicamentos de custo exor-
bitante para uma pequena poro de pacientes, e se
deixa de comprar insumos bsicos para enorme popu-
lao de afetados por doenas prevalentes ou negligen-
ciadas, que tambm dependem do sistema de sade.
necessria a alocao racional dos recursos da sade.
Assim, oferecer ateno integral e universal sa-
de, como a misso do SUS, muito mais do que sim-
plesmente oferecer acesso a tecnologias em sade.
Em vista do custo expressivo dessas tecnologias e da
complexa logstica necessria para a sua operao, a
modernizao do sistema preocupao constante dos
gestores do SUS.
7
Tendo em vista a necessidade de
maior agilidade, transparncia e efcincia na anlise
dos processos de incorporao de tecnologias, a inte-
gralidade deve-se pautar em evidncias cientfcas de
qualidade, critrios de custo-efetividade, impacto ora-
mentrio, enfm, na racionalidade da deciso.
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de Farmacoeconomia e Pesquisa de Desfechos; 2009.
O desenvolvimento do Monitoramento do Horizonte
Tecnolgico no mundo e a proposta brasileira
vila Teixeira Vidal
I
, Aline do Nascimento
II
, rika Arago
III
, Clarice Alegre Petramale
IV
,
Rosimary Terezinha de Almeida
V

Monitoramento do Horizonte Tecnolgico (MHT) uma
das etapas de um sistema de avaliao de tecnologias
em sade que tem por fnalidade identifcar e monitorar
tecnologias novas e emergentes com possibilidades
de repercusso econmica, na prtica clnica e na
organizao de servios. A partir da dcada de 1980
comearam a ser desenvolvidos os Sistemas de MHT.
Em 1999, foi criada a European Information Network on
New and Emerging Health Technologies (EuroScan), uma
rede de colaborao internacional formada por dezoito
agncias. No Brasil, as atividades de MHT se inciaram no
mbito da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias
em Sade (REBRATS) em 2008, com a criao do
Grupo de Trabalho de Monitoramento do Horizonte
Tecnolgico. As recentes mudanas no processo de
incorporao de tecnologias no Sistema nico de Sade
(SUS) trouxeram novas atribuies e responsabilidades.
Entre os marcos legais destacam-se o Decreto n 7.646
de 21 de dezembro de 2011 que regula a composio
e as atribuies da Comisso Nacional de Incorporao
de Tecnologias no SUS (CONITEC) e o Decreto n 7.797
de 30 de agosto de 2012 que cria o Departamento
de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade
(DEGITS). Com a criao do DEGITS ocorre a legitimidade
de espao formal para a coordenao do sistema de
MHT no SUS.
Horizon Scanning (HS) of new and emerging
technologies is one of the steps of a health technology
assessment system that aims to identify and monitor
new and emerging technologies with possible
economic repercussions in clinical practice and service
organization. The frst HS system was established in the
beginning of 1980s. In 1999, European Information
Network on New and Emerging Health Technologies
(EuroScan) was created, a network of international
collaboration formed by eighteen agencies. Here, the
activities of HS started within the Brazilian Network
for Health Technology Assessment (REBRATS) in
2008 by the establishment of the Task Force of HS of
Health Technologies. Recent changes in the process of
incorporating technology in the Unifed Health System
(SUS) brought new roles and responsibilities. Among
the legal landmarks stand out the Decree No. 7646 of
December 21th 2011, which regulates the composition
and duties of the National Committee of Incorporation
of Technologies in SUS (CONITEC) and the Decree No.
7797 of August 30th 2012, establishing the Department
of Management and Health Technology Incorporation
(DEGITS). The establishment of the DEGITS legitimated a
formal system to coordinate the HS activities in the SUS
by the reorganization of activities and responsibilities on
the issue.
I
vila Teixeira Vidal (avila.vidal@saude.gov.br) Nutricionista, especialista em
Sade Coletiva, mestre em Avaliao de Tecnologias em Sade e assessora
tcnica do Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade
do Ministrio da Sade.
II
Aline do Nascimento (alinen@peb.ufrj.br) Farmacutica industrial,
especializao em Farmcia Hospitalar, mestrado em Engenharia Biomdica e
doutoranda em Engenharia Biomdica.
III
rika Arago (erikaaragao@uol.com.br) Economista, mestre em Economia,
doutora em Sade Pblica e Pesquisadora do Programa Economia, Tecnologia
e Inovao em Sade do Instituto de Sade Coletiva da UFBA (PECS/ISC/
UFBA). Analista de Gesto em Sade da Fiocruz - Bahia. Pesquisadora do INCT
Resumo Abstract
Palavras-chave: Avaliao de Tecnologia
Biomdica, Planejamento em Sade,
Estratgias, Polticas Pblicas de Sade
Development of horizon scanning system for emerging health
technology and Brazilian proposal
Keywords: Biomedical Technology Assessment,
Health Planning, Strategies, Public Health
Policy
de Inovao em Doenas Negligenciadas (CDTS/Fiocruz).
IV
Clarice Alegre Petramale (clarice.petramale@saude.gov.br) Mdica e
diretora do Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade
do Ministrio da Sade.
V
Rosimary Terezinha de Almeida (rosal@ufrj.br) Ph.D. em Engenharia
Biomdica pela Universidade de Linkping, Sucia, ps-doutorado no National
Institute of Health Research Horizon Scanning Centre da Universidade de
Birmingham, Reino Unido e Professora Adjunta do Programa de Engenharia
Biomdica do Instituto Alberto Luiz Coimbra de Ps-graduao e Pesquisa em
Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Volume 14 I N 2 172
Introduo
A
avaliao de tecnologias de sade (ATS) teve
origem na dcada de 1970, nos Estados
Unidos, a partir da preocupao com os be-
nefcios, a segurana e as consequncias econmicas
geradas pela incorporao de tecnologias no campo sa-
nitrio.
6,16,17
A temtica se difundiu pela Europa e outras
regies, com atuao abrangente, que visa o estudo sis-
temtico das consequncias, em curto e longo prazo, da
utilizao de tecnologias, individualmente, em grupos
ou por reas temticas.
14
Uma das etapas de um sistema de avaliao de
tecnologias de sade a identifcao de tecnologias
novas (em fase de aprovao ou recm-aprovadas por
agncias reguladoras) e emergentes (em fase de desen-
volvimento), que tem por fnalidade fazer a monitoria de
tecnologias com potencial impacto econmico na prti-
ca clnica e na organizao dos servios.
5
A essa etapa
se denominou de Monitoramento do Horizonte Tecno-
lgico (MHT) - Horizon Scanning of New and Emerging
Technologies;
4,6,12
no entanto, mais recentemente, estas
atividades passaram a ser denominadas de Alerta e Co-
nhecimento Precoce - Early Awareness and Alert.
15
As atividades de Alerta e Conhecimento Precoce tm
funo imprescindvel na organizao e planejamento
das aes relacionadas ao processo de incorporao de
tecnologias em sade, tendo em vista que utilizam ins-
trumentos que permitem o acesso a informaes teis e
em tempo hbil sobre tecnologias novas e emergentes,
logo, tornam possvel um processo de deciso planejado
e ativo. De outro lado, esse mtodo pode ainda ser usa-
do para prever a obsolescncia de tecnologias em uso.
Alm disto, as informaes geradas por um sistema
de MHT podem permitir o alinhamento entre as polticas
de sade, cincia e tecnologia e desenvolvimento eco-
nmico e industrial, subsidiando e mobilizando gestores
de outras esferas do complexo produtivo da sade.
6
O desenvolvimento do MHT no mundo
A partir da dcada de 1980 comearam a ser desen-
volvidos os Sistemas de MHT, inicialmente na Holanda,
e posteriormente, na dcada de 1990, se difundiu nas
agncias de ATS de outros pases, que comearam a de-
senvolver mtodos para essa monitoria.
6,7,8,16,18
Ainda na dcada de 1990 iniciaram-se as discus-
ses sobre a importncia de se desenvolver uma rede
para colaborao e troca de experincias sobre a te-
mtica, que foi intensifcada na conferncia organiza-
da pelo Danish Hospital Institute, em 1995, e contou
com a participao de representantes da Dinamarca,
Finlndia, Frana, Luxemburgo, Pases Baixos, Sucia
e Reino Unido.
13
Dessas discusses ocorreu o estabe-
lecimento, em 1999, da primeira rede internacional de
MHT denominada European Information Network on
New and Emerging Health Technologies (EuroScan),
composta inicialmente pelas agncias dos pases par-
ticipantes da conferncia do Danish Hospital Institute
e uma agncia do Canad.
13
Em 2006, com o crescen-
te interesse e participao de agncias de outros con-
tinentes a rede passou a ser denominada EuroScan
International Network.
9
A EuroScan uma rede de colaborao internacio-
nal formada por dezoito agncias de ATS. Essa rede tem
por propsito a troca de informaes importantes sobre
Nome da Instituio Propsitos Tecnologias Avaliadas
1
Endereo eletrnico
Agencia de Evalua-
cin de Tecnologas
Sanitrias (AETS)
Auxiliar as decises sobre:
Cobertura ou reembolso de servios
de sade
Despesas fnanceiras correntes
Realizao de pesquisa
Todas exceto medica-
mentos
http://www.isciii.es/ISCIII/es/conte-
nidos/fd-el-instituto/fd-organizacion/
fd-estructura-directiva/fd-subdireccion-ge-
neral-evaluacion-fomento-investigacion/
fd-centros-unidades/agencia-evaluacion-
-tecnologias-sanitarias.shtml#
Agencia de Evaluacin
de Tecnologas Sani-
tarias de Andaluca
(AETSA)
de sade
Todas exceto progra-
mas e servios de
sade
http://www.juntadeandalucia.es/salud/
servicios/aetsa/default.asp
Agenzia Nationale
per I Servizi Sanitari
Regionali (Age.Na.S)
Adoo de tecnologias novas e
emergentes em sade
mentos
http://www.agenas.it/
Canadian Agency for
Drugs and Technolo-
gies in Health (CADTH)
de sade
Todas exceto servios
de sade
http://cadth.ca/
Committee for Evalu-
ation & Diffusion of In-
novative Technologies
(CEDIT)
Defnir tpicos para ATS
Informar os decisores sobre grandes
inovaes e tendncias para os prxi-
mos cinco anos
mentos
http://cedit.aphp.fr/
Finish Offce for Heal-
th Technology Assess-
ment (FinOHTA)
Equipamentos, diag-
nsticos e procedimen-
tos
http://fnohta.stakes.f/EN/index.htm
Health Advisory Com-
mittee on Technology
(Health PACT)
de sade
Confgurao de sistemas de moni-
toramento
Tecnologias emergentes
mentos e procedimen-
tos
http://www.health.qld.gov.au/healthpact/
Medical Technology
Policy Division, Minis-
try of Health, Israel
de sade
Todas alm de reabilita-
o e preveno
http://www.health.gov.il/English/Minis-
tryUnits/HealthDivision/MedicalTechnolo-
gies/MTPD/Pages/default.aspx
Italian Horizon Scan-
ning Project (IHPS)
de sade
Medicamentos e diag-
nsticos
http://horizon.cineca.it/
Tabela 1 - Descrio de instituies participantes da EuroScan por principais propsitos, tipos de
tecnologias avaliadas e endereo eletrnico.
tecnologias novas e emergentes, incluindo o desenvolvi-
mento de mtodos para a identifcao e avaliao pre-
coce dessas tecnologias.
Para destacar as atividades desenvolvidas na
rede, so descritas na Tabela 1 informaes de quinze
agncias, disponveis na pgina eletrnica da EuroS-
can.
9
Estas informaes referem-se meta principal
de cada agncia, os tipos de tecnologias avaliadas
por elas e seu endereo eletrnico para auxiliar em
pesquisas futuras. Cada agncia tem caractersticas
prprias de acordo com suas intenes especfcas
e interesses, entretanto algumas caractersticas so
Volume 14 I N 2 174
Ludwig Boltzmann
Institute for Health Te-
chnology Assessment
(LBI HTA)
Auxiliar as decises sobre cobertura
ou reembolso de servios de sade
Fornecer informao sobre efccia
de novos medicamentos oncolgicos
Medicamentos e diag-
nsticos
http://hta.lbg.ac.at/en/index.php
National Institute
for Health Research
Horizon Scanning
Centre (NIHR-HSC)
de sade
Desenvolvimento de orientaes/
guias para o servio de sade
de sade
http://www.hsc.nihr.ac.uk/
The Norwegian
Knowledge Centre for
the Health Services
(NOKC)
de sade
A introduo de novas tecnologias
no hospital
http://www.kunnskapssenteret.no
Basque Offce for
Health Technology
Assessment (OSTEBA)
de sade
Sistemas de monitoramento
Retirada de tecnologia da lista de
itens cobertos pelo sistema de sade
Todas
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-
-pkoste01/en/
Swedish Council on
Health Technology
Assessment (SBU)
de sade
Todas exceto progra-
mas e servios de
sade
http://www.sbu.se/en/Home/
Swiss Federal Offce
of Public Health
(SFOPH)
de sade
Todas sendo includas
somente vacinas na
classe de medicamentos
http://www.bag.admin.ch/index.
html?lang=en
1
Tipos de tecnologias consideradas: medicamentos, equipamentos, diagnsticos, procedimentos, programas e servios
de sade.
Fonte: EuroScan, 2012
semelhantes, por exemplo, a principal fonte fnancia-
dora e principal cliente, que na maioria das agncias
o sistema de sade do pas.
O principal propsito das agncias o fornecimento
de informaes sobre tecnologias novas e emergentes
em sade que possam ter signifcante repercusso no
sistema de sade, auxiliando deste modo a tomada de
deciso quanto sade. Entre os propsitos das agn-
cias podem ser destacados o auxlio s decises sobre
cobertura ou reembolso de servios de sade (80%),
sobre a realizao de pesquisa (73%) e sobre despesas
fnanceiras (47%).
As tecnologias avaliadas pelos membros da EuroScan
incluem medicamentos, equipamentos, diagnsticos,
procedimentos, programas e servios de sade. Entre as
quinze agncias, 67% avaliam medicamentos, sendo que
uma delas avalia somente frmacos antineoplsicos.
As tecnologias avaliadas em maior nmero pelos
membros da EuroScan so os diagnsticos (93%), os
equipamentos (87%) e os procedimentos (80%). Em
seguida destacam-se os programas que existem nas
avaliaes de 67% das agncias e os servios de sa-
de em 47% das agncias.
A proposta brasileira de MHT
No Brasil, a temtica ganhou espao de discusso,
inicialmente, no mbito da Rede Brasileira de Avaliao
de Tecnologias em Sade (REBRATS). Criada em 2008,
a Rede composta por rgos e entidades do Ministrio
da Sade, instituies de ensino e pesquisa, Ncleos de
Avaliao de Tecnologias em Sade em hospitais de en-
sino (NATS) e instituies gestoras. A Rede conta desde
seu incio com o Grupo de Trabalho de Monitoramento
do Horizonte Tecnolgico (GT-MHT), que tem como uma
das fnalidades a identifcao de redes e grupos com
atividades de MHT, assim como a identifcao e defni-
o dos mtodos a ser utilizados por estes, semelhan-
a de diversas agncias no mundo.
10,11
Recentemente, o processo de incorporao de tecno-
logias no sistema de sade brasileiro passou por mudan-
as signifcantes. Entre os marcos legais de destaque
dessas mudanas esto: 1- a Lei n 12.401, de 28 de
abril de 2011,
1
que alterou a Lei n 8080/1990 quanto
assistncia teraputica e a incorporao de tecnologias
em sade; 2- o Decreto n 7.646 de 21 de dezembro de
2011
2
que regula a composio e as atribuies da Co-
misso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
(CONITEC); 3- o Decreto n 7.797 de 30 de agosto de
20123 que cria o Departamento de Gesto e Incorpora-
o de Tecnologias em Sade (DEGITS).
As mudanas no processo de incorporao trouxeram
novas atribuies e responsabilidades aos agentes partici-
pantes desse processo, entre eles a CONITEC, que possui
a atribuio de assessorar o Ministrio da Sade na incor-
porao, excluso ou alterao de novos medicamentos,
produtos e procedimentos, bem como a elaborao ou
alterao de protocolo clnico ou de diretriz teraputica.
2
Para assessorar o Ministrio da Sade a CONITEC
conta com estrutura de funcionamento composta por
dois fruns: Plenrio e Secretaria Executiva. O Plenrio
responsvel pela emisso de pareceres conclusivos
para assessorar o Ministrio da Sade na incorporao,
excluso ou alterao pelo SUS de novos medicamentos,
produtos e procedimentos, bem como a constituio ou
a alterao de protocolo clnico ou de diretriz teraputica
das tecnologias. composto por treze membros, um re-
presentante de cada Secretaria do Ministrio da Sade
e um representante de cada uma das seguintes institui-
es: ANVISA, ANS, CNS, CONASS, CONASEMS e CFM. A
Secretaria Executiva faz o apoio administrativo e a coor-
denao das atividades da CONITEC.
2
Cabe Secretaria
Executiva elaborar os pareceres tcnicos dos processos
de solicitao de incorporao, com base em provas,
levando em considerao aspectos como efccia, acu-
rcia, efetividade e a segurana da tecnologia, alm de
considerar a avaliao econmica comparada de bene-
fcios e de custos em relao s tecnologias existentes.
Com a nova estrutura de regimento do Ministrio
da Sade
3
foi criado o DEGITS, que possui entre outras
atribuies, aquelas que esto relacionadas ao apoio
tcnico CONITEC, inerentes Secretaria Executiva,
como: acompanhar, subsidiar e dar suporte s ativida-
des e demandas da CONITEC; realizar a anlise tcnica
dos processos submetidos CONITEC; defnir critrios
para a incorporao tecnolgica com base em efccia,
segurana e custo-efetividade. tambm atribuio
desse Departamento reorganizar o processo de gesto
da incorporao de tecnologias no SUS. Dessa forma, o
monitoramento do horizonte tecnolgico uma das suas
atividades, sendo atribuda ao Departamento a coorde-
nao das aes de acompanhamento de tecnologias
novas e emergentes no setor sade visando a antecipa-
o de demandas por tecnologias a serem incorporadas
e a induo da inovao tecnolgica.
Assim, com a criao do DEGITS ocorre legitimida-
de para a coordenao do sistema de MHT no mbito
do SUS. Esta defnio reorganiza as atribuies e res-
ponsabilidades sobre a temtica, compreendendo que
para a criao de um Sistema de MHT ser necessria
a integrao e parceria com outras instituies, rgos,
agncias e redes, entre elas a REBRATS e a EuroScan.
Com o surgimento de novos agentes, atribuies e
responsabilidades tambm aparecem novos desafos,
entre eles o acesso a informaes para subsidiar o siste-
ma de monitoramento do horizonte tecnolgico, muitas
vezes adstritas indstria, que normalmente no tem
interesse em divulg-las por questes de mercado, e s
agncias reguladoras, pois tambm difcil obter infor-
maes pelo carter de confdncia de algumas delas.
Outro desafo que se apresenta a instruo de
agentes envolvidos no processo de MHT, seja da equi-
pe tcnica para elaborao dos alertas e comunicados,
como dos gestores e agentes de deciso para a utiliza-
o desta informao.
Concluso
O monitoramento de tecnologias novas e emergentes
indispensvel para a antecipao das demandas com
possibilidade para incorporao no sistema de sade. No
atual contexto de reorganizao do processo de incorpo-
rao de tecnologias no SUS isso muito oportuno, tendo
em vista que a forma como o processo de incorporao
ser conduzido repercutir na pauta de incorporao de
tecnologias e de desenvolvimento tecnolgico.
O processo de acompanhamento de tecnologias
novas e emergentes antecipar para o gestor as tec-
nologias prioritrias para o sistema de sade, o que
permitir um planejamento da pauta de incorpora-
o, assim como a direo das pesquisas e avalia-
es de tecnologia de sade, tornando racional o
tempo e os recursos para investimento em pesquisa.
Alm disto, o planejamento da pauta de incorpora-
o resultar em melhor destinao dos recursos do
sistema de sade.
Volume 14 I N 2 176
A defnio das tecnologias prioritrias para o SUS
tambm fator determinante no investimento em ino-
vao e desenvolvimento tecnolgico. O MHT pode pro-
piciar o mapeamento de inovaes relevantes para, por
exemplo, identifcar tecnologias que possam ser trans-
feridas para empresas brasileiras, tornando exequvel a
produo interna, e at mesmo apontar rotas tecnolgi-
cas, orientando os investimentos em pesquisa e desen-
volvimento de tecnologias que atendam as demandas
de sade pblica do pas.
Diante dos desafos aqui apresentados, pode-se
concluir que para a execuo de um sistema de MHT
preciso buscar meios de articulao com os detentores
das informaes disponveis localmente, como as agn-
cias reguladoras e a indstria, assim como com outras
instituies e redes de MHT, sendo ainda indispensvel
a formao de uma equipe tcnica capaz de elaborar
documentos em linguagem clara e em tempo hbil.
Referncias
1. Brasil. Lei n 12.401 de 28 de abril de 2011. Altera a Lei
no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre
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Volume 14 I N 2 178
Abatacepte para pacientes com artrite reumatoide
refratria ao tratamento com frmacos modificadores do
curso da doena
Tereza Setsuko Toma
I
Eduardo Fonseca de Almeida
II

Eliane de Arajo Cintra
III
Andria de Ftima Nascimento
IV
A artrite reumatoide (AR) doena infamatria sistmica,
crnica e progressiva, que acomete membrana sinovial,
articulaes, ossos e cartilagens. Controlar dor e rigidez,
reduzir perda da funo e incapacidade articular e
melhorar qualidade de vida so os propsitos no manejo
da AR. Anti-infamatrios no esteroides e analgsicos
so usados no alvio dos sintomas. Medicamentos
denominados drogas modifcadoras do curso da doena
(DMCD) biolgicas ou no biolgicas so utilizados para
reduzir dano articular. As DMCD biolgicas suprimem
o sistema imunolgico e a resposta infamatria.
Abatacepte frmaco biolgico imunomodulador seletivo
da co-estimulao, inibindo linfcitos T. O objeto deste
artigo discutir provas cientfcas sobre efetividade e
segurana do abatacepte no tratamento da AR refratria
ao uso de DMCD no biolgicas. Realizou-se busca
de documentos nas bases PubMed, EMBASE, TRIP
DATABASE, Google Acadmico, SciELO e LILACS, de
2009 a 2012. De 360 estudos identifcados, 19 foram
selecionados. Conclui-se que abatacepte indicado
para pacientes com AR grave que no respondem a
pelo menos dois esquemas com DMCD no biolgicas,
sendo opo quando no h resposta a tratamento com
biolgicos anticitocinas do grupo dos anti-TNF.
Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic infammatory,
chronic and progressive disease which affects the
synovial membrane, joints, bones and cartilage. The
goals of management of RA are control pain and
stiffness, reduce loss of function and joint failure,
improve quality of life. Anti-infammatory drugs and
analgesics are used for relief of symptoms. Medicines
called disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD)
biological or nonbiological are used to reduce joint
damage. The biological DMARD suppress the immune
system and infammatory response. Abatacept is a
selective immunomodulating biological drug which
inhibits T lymphocytes. The aim of this article is to
discuss scientifc evidence on effectiveness and safety
of abatacept in the treatment of RA refractory to the use
of biological and DMARD. Documents were searched
on the literature databases PubMed, EMBASE, TRIP
DATABASE, Google Scholar, SciELO and LILACS, from
2009 to 2012. It has identifed 360 studies and 19 of
them selected. Abatacept is recommended for patients
with severe RA who do not respond to at least two
regimens with no biological drugs. It is an option for
the refractory cases of treatment with anti-cytokine
biological anti-TNF.
I
Tereza Setsuko Toma (ttoma@isaude.sp.gov.br) Mdica, pesquisadora e
Diretor Tcnico de Sade I do Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de
Tecnologias de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo-SP.
II
Eduardo Fonseca de Almeida (edufons@gmail.com) Administrador, graduado
e mestre pela Faculdade de Economia, Administrao e Contabilidade da
Universidade de So Paulo FEA/USP.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Abatacepte, Drogas
Biolgicas, Artrite Reumatoide
Abatacept for patients with rheumatoid arthritis refractory to
treatment with drugs modifying the disease course
Keywords: Abatacept, Biological Drugs,
Rheumatoid Arthritis
III
Eliane de Arajo Cintra (licintra1@hotmail.com) Enfermeira, Hospital das
Clnicas da Universidade de Campinas. Professora Doutora em Cincias
Mdicas pela UNICAMP.
IV
Andria de Ftima Nascimento (andreiafn@yahoo.com.br) Mdica e
professora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Volume 14 I N 2 180
Introduo
A
artrite reumatoide (AR) doena infamatria
sistmica, crnica e progressiva que acomete
a membrana sinovial das articulaes, poden-
do levar destruio de cartilagens e ossos. As caracte-
rsticas mais comuns so o acometimento de vrias ar-
ticulaes, artrite em mos e punhos, artrite simtrica e
cumulativa e rigidez matinal. Este quadro pode ser pre-
cedido ou acompanhado de sintomas gerais como fadi-
ga, febre e perda de peso. A gravidade da doena, seu
curso clnico e as respostas individuais ao tratamento
tem grande variedade. A progresso da doena pode
ser inexorvel ou caracterizada por remisses parcial ou
total a intervalos que no podem ser previstos quanto
ao tempo e durao. Embora as manifestaes articu-
lares sejam as que melhor caracterizam a AR, podem
ocorrer manifestaes em outros rgos, incluindo qua-
dros cutneos, oculares, pleuropulmonares, cardacos,
hematolgicos, neurolgicos e osteometablicos.
4,10
As caractersticas clnicas e demogrfcas da AR dife-
rem de acordo com a populao acometida. Estima-se
que a AR atinja de 0,5% a 1,0% da populao mundial,
sendo trs vezes mais frequente em mulheres do que
homens e com picos de aparecimento entre as idades
de 40 anos e 70 anos.
4
H poucos estudos sobre AR na
populao brasileira. Estudo multicntrico realizado em
1993, nas macrorregies do pas, indicou prevalncia
de artrite reumatoide do adulto entre 0,2% e 1,0%, o
que corresponderia, poca, at 1.300.000 pessoas
acometidas pela doena.
5,10
A causa especfca da AR ainda no foi identifca-
da. A infuncia gentica estimada entre 50% e 60%.
Agentes infectantes so suspeitos de caus-la, mas no
foi mostrada relao consistente com um deles. Hor-
mnios sexuais tm sido cogitados por causa de maior
prevalncia de AR em mulheres e tendncia da doena
melhorar na gravidez. Uma ligao causal com fatores
de modo de vida tais como ocupao, dieta, ou tabagis-
mo tambm no foi comprovada.
4
A artrite reumatoide diagnosticada por identifcao
de anormalidades clnicas, de laboratrio e radiogrf-
cas. Nenhum teste isoladamente confrma o diagnstico.
Diversas doenas podem cursar com quadro de artrite,
sendo necessrio fazer diagnstico de diferena com a
AR. As manifestaes articulares podem reverter na fase
inicial, por isso o diagnstico precoce desejvel. No
entanto, o diagnstico nesta fase pode ser difcil, uma
vez que as alteraes sorolgicas e radiogrfcas costu-
mam no ocorrer. Entre os exames de anlises clnicas
utilizados incluem-se medidas da velocidade de hemos-
sedimentao, protena C reativa, fator reumatoide, anti-
corpos antiprotenas e peptdeos citrulinados, anticorpos
antipeptdeos e citrulinados cclicos, alm de marcadores
genticos. Entre os mtodos de imagem, a radiografa
convencional a mais utilizada na avaliao do dano das
articulaes acometidas pela doena. A ultrassonografa
musculoesqueltica e a ressonncia magntica de ima-
gem so apontadas como instrumentos mais sensivos
para a identifcao precoce e monitoria da atividade in-
famatria e de sinais de destruio articular.
4,10
A principal meta no manejo da AR inicial conseguir
sua remisso. Muitos pacientes na fase inicial da doen-
a podem alcan-la e o tratamento ento suspenso
em uma proporo deles sem recidiva. No entanto, 57%
dos pacientes com AR inicial no tm remisso, cerca de
um tero no respondem adequadamente ao tratamen-
to e de 31% a 54% deles apresentam leses articula-
res progressivas. Controlar os sintomas de dor e rigidez
nas articulaes, reduzir a perda da funo, melhorar
a qualidade de vida e diminuir o risco de incapacidade
associada s leses articulares so as principais metas
no manejo da AR em todas as fases. Estas metas no
so cumpridas apenas com a terapia farmacolgica; os
pacientes muitas vezes necessitam de aconselhamento
e apoio de uma equipe multidisciplinar.
4
Anti-infamatrios no esteroides e analgsicos so
comumente usados para alvio dos sintomas da AR. Es-
tes frmacos no modifcam o processo da doena e
recomenda-se diminuir o uso por causa de sua toxici-
dade em potncia. Os corticosteroides so amplamente
utilizados para o controle de curto prazo, enquanto se
esperam os efeitos de drogas modifcadoras do curso
da doena (DMCD).
4
Um conjunto de medicamentos agrupado sob a
denominao DMCD. So medicamentos com potncia
para reduzir ou prevenir dano articular, podendo ser di-
vididos em DMCD biolgicas e no biolgicas.
As DMCD no biolgicas, tais como o metotrexato, le-
funomida, hidroxicloroquina e sulfassalazina mostraram
reduzir a atividade da doena, retardar sua progresso
e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Estes fr-
macos so recomendados para todo paciente com def-
nio diagnstica de artrite reumatoide. No entanto, uma
proporo signifcante de pacientes com AR incapaz
de tolerar esses princpios ativos por longos perodos de
tempo ou experimentam apenas benefcios parciais. A
relao benefcio-toxicidade faz com que o metotrexato
seja o frmaco de escolha para o tratamento inicial na
maioria dos pacientes com AR. No havendo resposta
clnica com doses mximas toleradas de metotrexato ou,
quando h efeitos adversos, recomenda-se a troca ou,
preferentemente, o uso de combinaes de DMCD.
2,7
As DMCD biolgicas foram desenvolvidas nos lti-
mos dez anos. Este grupo de frmacos suprime o siste-
ma imune, reduzindo o quadro infamatrio. Apesar de
a supresso do sistema imune tornar um pouco mais
difcil o combate a infeces, tambm ajuda a controlar
um sistema hiperativo. Esses frmacos imitam substn-
cias que ocorrem no sistema imune durante reao in-
famatria e so capazes de atuar especifcamente em
partes desse sistema, reduzindo a infamao e, como
consequncia, os sintomas da artrite reumatoide.
6
O abatacepte novo frmaco biolgico da empresa
Bristol-Myers Squibb, aprovado pela Food and Drug Ad-
ministration (FDA), dos EUA, em dezembro de 2005, sob
o nome comercial de Orencia, para uso em pacientes
adultos com artrite reumatoide moderada a grave que
no responderam adequadamente DMCD oral (como
o metotrexato) ou aos antagonistas do TNF-alfa
V
. Abata-
cepte uma protena de fuso, um modulador seletivo da
coestimulao, que inibe a ativao de linfcitos T, pro-
cesso que ocorre no incio da reao infamatria. Desta
forma, impede a cadeia de eventos que leva infamao
das articulaes, prevenindo a dor e o dano articular. Ele
administrado por via intravenosa durante aproximada-
mente 30 minutos e, subsequente a primeira dose, so
aplicadas doses adicionais em duas e quatro semanas e
depois a cada quatro semanas.
4
No Brasil, o produto foi
registrado pela ANVISA apenas em 2010
VI
.
O uso de produtos biolgicos limitado pelo alto cus-
to, forma de administrao e incerteza sobre eventos
adversos. Verifcou-se que em curto prazo (ensaios cl-
nicos com durao mediana de seis meses) a utilizao
global de produtos biolgicos esteve relacionada com
risco signifcantemente maior de eventos adversos, in-
terrupo do tratamento por eventos adversos e reati-
vao de tuberculose.
14
Os ensaios clnicos para avaliar a efccia de trata-
mentos para AR costumam utilizar como parmetros de
avaliao da resposta teraputica os critrios do Col-
gio Americano de Reumatologia (American College of
Rheumatology - ACR), o Escore de Atividade da Doena
V
Acesso em 15/12/2011. Disponvel em http://www.accessdata.fda.gov/
scripts/cder/drugsatfda/
VI
Acesso em 15/12/2011. Disponvel em http://www.anvisa.gov.br/
medicamentos/banco_med.htm
Volume 14 I N 2 182
(Disease Activity Score - DAS), o Questionrio de Avalia-
o da Sade (Health Assessment Questionnaire - HAQ)
e avaliaes radiogrfcas, entre outros. O ACR tem como
fundamento a melhoria na contagem do nmero de articu-
laes dolorosas e inchadas (examinando-se articulaes
defnidas) e pelo menos trs outros itens: avaliao de um
observador sobre a atividade geral da doena; avaliao
do paciente sobre a atividade da doena em geral; ava-
liao especfca do paciente sobre a dor; uma pontuao
de defcincia fsica e melhoria nos exames de sangue
na fase aguda. As respostas so defnidas como ACR20,
ACR50 ou ACR70, e os nmeros se referem ao percentual
de melhoria dessas mensuraes clnicas. Esses parme-
tros so bons para a classifcao de pacientes com AR
estabelecida, porm no funcionam adequadamente para
identifcar casos iniciais da doena. Por isso, em 2010, o
Colgio Americano de Reumatologia e a Liga Europeia con-
tra o Reumatismo (European League Against Rheumatism
EULAR) propuseram novos critrios que podem ser apli-
cados a qualquer tipo de paciente (ACR/EULAR).
A escala DAS mede a atividade da doena e calcula-se
usando frmula que inclui a contagem de articulaes do-
lorosas e inchadas, avaliao pelo paciente de sua sade
geral (em uma escala de 0 a 100) e avaliao da fase agu-
da em exames de sangue (como o PCR). O HAQ uma fa-
mlia de questionrios utilizados para avaliar a capacidade
funcional do paciente. A verso mais usada o HAQ modi-
fcado (MHAQ), composto por oito itens como a capacidade
de se vestir, deitar e levantar da cama, segurar um copo,
caminhar ao ar livre e se lavar. Os resultados radiogrfcos
so aceitos por muitos como o desfecho mais importante
na AR. No entanto, a variedade de infamao das articu-
laes tem repercusso maior e rpida percepo sobre a
defcincia nas funes em comparao com o efeito lento
e cumulativo de danos registrados por radiografa.
4
Objeto
O objeto deste artigo discutir as provas cientf-
cas sobre efetividade e segurana do abatacepte no
tratamento da artrite reumatoide refratria ao uso de
drogas modifcadoras do curso da doena.
Mtodo
Realizou-se um parecer tcnico-cientfco (PTC) so-
bre o abatacepte para atender a demanda da SES-SP,
1

O PTC foi elaborado durante o Curso de ATS do Projeto
de Desenvolvimento Institucional do Sistema de Sade
(PROAD) do Departamento de Cincia e Tecnologia em
parceria com o Hospital Alemo Oswaldo Cruz e o Institu-
to de Efectividad Clnica y Sanitaria da Argentina, utilizan-
do como base as diretrizes metodolgicas do Ministrio
da Sade.
8
Inicialmente, realizou-se pesquisa explorat-
ria para levantamento de revises sistemticas. A data
de busca (e no de edio) dessas revises serviu como
ponto de partida. Verifcou-se que as principais revises
sistemticas foram divulgadas entre 2010 e 2011, mas
suas buscas e selees de ensaios clnicos foram efetiva-
das em 2009. Por isso, foram levantados documentos de
ATS, revises sistemticas, protocolos, polticas de cober-
tura e consensos editados at 15 de novembro de 2011
e ensaios clnicos randomizados a partir de agosto 2009.
A busca encontrou a seguinte quantidade, segundo
fontes: 110 documentos PubMed
VII
, 59 EMBASE
VIII
, 59
TRIP DATABASE
IX
, 38 Google Acadmico
X
, 90 SciELO
XI
e
quatro LILACS
XII
. Os critrios para incluso foram: revi-
ses sistemticas, relatrios de avaliaes de tecnolo-
gias de sade, ensaios clnicos randomizados, protocolos
e diretrizes nos idiomas ingls, portugus ou espanhol,
tendo como populao os pacientes adultos com artri-
te reumatoide e sem resposta a tratamentos anteriores
com DMCD e como desfechos a remisso ou melhora do
quadro, melhora na qualidade de vida e ocorrncia de
eventos adversos. Os critrios de excluso foram: artri-
te reumatoide juvenil e pacientes virgens de tratamento
com DMCD no biolgicas. Subsequente a esse proces-
so foram selecionados 19 dos 360 estudos identifcados
para anlise, sendo um amplo estudo de ATS, cinco re-
vises sistemticas, trs extenses de ensaios clnicos
VII
BUSCA GERAL: ((arthritis, rheumatoid[MeSH Terms] OR (arthritis[All
Fields] AND rheumatoid[All Fields]) OR rheumatoid arthritis[All
Fields] OR (rheumatoid[All Fields] AND arthritis[All Fields])) AND
(abatacept[Supplementary Concept] OR abatacept[All Fields])) AND
(humans[MeSH Terms] AND 2008/11/20[PDat] : 2011/11/19[PDat]);
BUSCA ESPECIALIZADA: Therapy/Broad[flter] AND ((arthritis,
rheumatoid[MeSH Terms] OR (arthritis[All Fields] AND rheumatoid[All
Fields]) OR rheumatoid arthritis[All Fields] OR (rheumatoid[All Fields]
AND arthritis[All Fields])) AND (abatacept[Supplementary Concept] OR
abatacept[All Fields])) AND (2008/11/20[PDat] : 2011/11/19[PDat])
VIII
abatacept/exp/mj AND rheumatoid AND arthritis/exp/mj AND [humans]/
lim AND [embase]/lim AND [2010-2012]/py AND rheumatoid arthritis/de AND
(Article/it OR Article in Press/it OR Review/it)
IX
(abatacept rheumatoid arthritis) (not title:juvenile) from:2010
X
Tudo no ttulo: abatacept rheumatoid arthritis (defnindo na busca
avanada: publicado a partir de 2010)
XI
rheumatoid arthritis
XII
abatacept AND rheumatoid AND arthritis
randomizados controlados, uma reviso sistemtica so-
bre avaliao econmica, seis protocolos ou polticas de
cobertura e trs consensos de associaes mdicas, os
quais foram utilizados para a elaborao do PTC.
1
Resultados
Em julho de 2012, a Comisso Nacional de Incor-
porao de Tecnologias no SUS (CONITEC) elaborou re-
comendao sobre todos os medicamentos biolgicos
para tratamento de AR registrados no pas, em resposta
s demandas para incorporao deles no SUS.
9

Neste artigo foram considerados os resultados
de amplo estudo de ATS,
4
as cinco revises sistemti-
cas
3,6,11,12,13
utilizados no PTC
1
e acrescentados os dados
do documento da CONITEC.
9
A ATS do National Institute for Health Research do
Reino Unido
4
fez reviso sistemtica de estudos prim-
rios com as bases de dados de Biblioteca Cochrane,
MEDLINE e EMBASE at julho de 2009. Trinta e cinco
estudos foram includos: cinco ensaios clnicos rando-
mizados controlados, um estudo comparado, um estu-
do controlado e 28 estudos sem controle. Um ensaio cl-
nico randomizado demonstrou a efccia do abatacepte.
Aos seis meses, de modo signifcante, mais pacientes
tratados com abatacepte alcanaram os critrios
ACR20, ACR50 e ACR70 em comparao com aqueles
tratados com placebo. Diferenas signifcantes entre os
grupos em favor do abatacepte foram observadas em
seis meses para a mudana na mdia em relao ao
valor inicial no escore DAS28 e mudana na mdia do
valor inicial do HAQ.
A reviso de revises sistemticas Cochrane reali-
zada por Singh et al
13
incluiu todas as revises siste-
mticas completas e revistas da Biblioteca Cochrane
sobre DMCD biolgicas para artrite reumatoide, ava-
liadas at 30 de maio de 2009. De 54 estudos iden-
tifcados, foram selecionados seis revises Cochrane.
Com relao ao abatacepte, havia sete estudos nes-
sas revises. Os resultados em termos de odds ratio
(OR) de ACR70 para cada DMCD biolgica foram as
seguintes: abatacepte 4,00 (IC 95% 2,21-7,21); ada-
limumabe 3,98 (IC 95% 2,48-6,40); anacinra 1,63
(IC 95% 0,72-3,65); etanercepte 4,05 (IC 95% 2,07-
7,93); infiximabe 3,23 (IC 95% 1,42-7,37); e rituxi-
mabe 5,30 (IC 95% 2,35-11,92). Os resultados em
termos de NNTB
XIII
foram de cinco pacientes necess-
rios para obter benefcio de um caso para o abatacep-
te, quatro para adalimumabe, trs para etanercepte,
cinco para infiximabe e quatro para rituximabe.
A reviso sistemtica de Kristensen et al
3
foi feita a
partir de busca de dados no MEDLINE, EMBASE, Web of
Science e Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Con-
trolados at 1 de novembro de 2009. A busca inicial
identifcou 114 artigos em potncia relevantes, mas
apenas um estudo tinha critrios de incluso quanto ao
abatacepte. Em geral, todos os cinco frmacos mostra-
ram efccia clnica smile e estatisticamente signifcan-
te quando comparados a placebo. Em termos de NNTB,
os resultados foram: quatro pacientes necessrios para
abatacepte, quatro para certolizumabe, cinco para go-
limumabe-50, seis para golimumabe-100, cinco para
rituximabe-0.5, cinco para rituximabe-1.0, cinco para
tocilizumabe-4 e quatro para tocilizumabe-8.
A reviso sistemtica realizada por Maxwell e Singh
6

trabalhou com dados do Cadastro Central Cochrane de
Ensaios Controlados (CENTRAL, The Cochrane Library
2007, Issue 1), MEDLINE (desde 1966), EMBASE (des-
de 1980), ACP Journal Club (desde 2000), e Previews
Biosis (desde 1990), no perodo de maro de 2007 a
dezembro de 2008. Sete ensaios clnicos com 2.908
pacientes foram includos. Comparado a placebo, os pa-
cientes do grupo abatacepte apresentaram 2,2 vezes
mais chances de conseguir uma resposta ACR50 em
um ano: risco relativo (RR) de 2,21 (IC 95% 1,73 a 2,82)
com uma diferena de risco absoluto de 21% (IC 95%
16-27). O NNTB para atingir uma resposta ACR50 foi de
5 pacientes (IC 95% 4-7).
A reviso sistemtica com meta-anlise de Salliot
et al
12
incluiu estudos divulgados at outubro de
2009, segundo as bases de dados MEDLINE, Cochra-
ne Central e EMBASE. A pesquisa incluiu tambm
busca de resumos de recentes reunies cientfcas
(ACR e EULAR de 2007 a 2009), alm de contato com
a indstria farmacutica quando necessrio. No total
foram includos na anlise 17 estudos editados e um
resumo. Para os pacientes com resposta inadequada
ao metotrexato, a comparao indireta de todos os
anti-TNF versus abatacepte sugere que os anti-TNF
so mais efcazes com relao a atingir os critrios
ACR50 (OR 1,81; IC 95% 1,23-2,65).
XIII
NNTB o nmero necessrio de pacientes que precisam ser tratados para
que seja obtido um resultado positivo.
Volume 14 I N 2 184
A reviso sistemtica de Nam et al
11
incluiu dados do
MEDLINE, EMBASE e Cochrane para vrios agentes bio-
lgicos, de 1962 a fevereiro de 2009, alm de resumos
de conferncias do Colgio Americano de Reumatologia
e EULAR em 2007-2008. De 11.458 artigos, 87 deles e
40 resumos preencheram os critrios de incluso. Os re-
sultados para alcanar o ACR20 aos seis meses de tra-
tamento indicaram que o abatacepte mais metotrexato
mais efcaz que apenas metotrexato, apresentando um
RR de 1,68 (IC 95% 1,47-1,90), no subgrupo de pacien-
tes com resposta incompleta ao metotrexato. Resultados
semelhantes foram apresentados por outros frmacos
biolgicos, com exceo de anacinra que mostrou ser
a menos efcaz entre biolgicos. O abatacepte tambm
apresentou maior efccia que o placebo em pacientes
com resposta incompleta aos TNF, com um RR de 2,56
(IC 95% 1,77-3,69).
O documento de recomendao da CONITEC
9
avaliou
os oito produtos biolgicos registrados no pas para tra-
tamento da AR. Infiximabe, adalimumabe e etanercep-
te j estavam disponveis no SUS. Como no h ensaios
clnicos divulgados que comparem diretamente todos os
oito frmaco biolgicos, realizou-se busca nas bases ME-
DLINE (via PubMed), The Cochrane Library (via Bireme),
EMBASE e Biblioteca Virtual em Sade, com a inteno
de encontrar revises sistemticas de estudos de com-
parao indireta entre eles. Desta forma, trs estudos
foram includos, dois a respeito da efccia e um sobre
segurana. A Comisso recomendou a incorporao de
golimumabe, certolizumabe pegol, rituximabe, abatacep-
te e tocilizumabe, bem como a manuteno de infixima-
be, adalimumabe e etanercepte, uma vez que as provas
disponveis mostram que possuem efccia semelhante
para o tratamento da AR, com diferenas em seus perfs
de segurana.
Concluso
Considerando a deciso para incorporao do abata-
cepte na linha de tratamento da artrite reumatoide no
SUS, cite-se as seguintes recomendaes do documento
da CONITEC com relao aos novos frmacos biolgicos:
9
Estes frmacos so indicados para os pacientes
com AR moderada a grave, que no respondem a pelo
menos dois esquemas com DMCD sintticas.
Eles so administrados por via intravenosa ou
subcutnea e no podem ser combinados entre si sob
nenhuma hiptese. O frmaco biolgico deve ser pres-
crito sempre com uma DMCD no biolgica, preferente-
mente o metotrexato.
Recomenda-se pela experincia mundial que
se inicie o tratamento pelos frmacos biolgicos antici-
tocinas do grupo dos anti-TNF (certolizumabe pegol, go-
limumabe, infiximabe, etanercepte ou adalimumabe). A
escolha entre eles no momento da prescrio deve ser
feita considerando seus diferentes perfs de toxicidade,
possveis eventos adversos e menor custo de tratamen-
to por paciente.
Na falha teraputica ou contraindicao dos
anti-TNF, recomenda-se a utilizao de rituximabe, toci-
lizumabe ou abatacepte, levando em conta a segurana
e o menor custo de tratamento.
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reumatoide&lang=pt
Insulinas de ao prolongada no tratamento de diabete
mellitus tipo 2
I
, Maria Eullia Lessa do Valle Dallora
II
,
Mirtes Loeschner Leichsenring
III
, Andreia de Ftima Nascimento
IV

Este informe foi desenvolvido no mbito do Curso
Avanado de Avaliao de Tecnologias em Sade,
oferecido pelo Decit/Ministrio da Sade em parceria
com Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria (IECS)
e fnalizado em fevereiro de 2012. Objeto: Avaliar as
evidncias sobre a efccia das insulinas de ao
longa (glargina e detemir) no tratamento de pacientes
com diabete mellitus tipo 2 comparada ao tratamento
convencional (insulina NPH). Mtodos: Realizou-se
busca nas bases de dados MEDLINE, Pubmed, EMBASE,
Cochrane Library, Trip Database e LILACS, e de forma
global, em diversas fontes para localizar Avaliaes
Tecnolgicas, Polticas de Cobertura e Avaliaes
Econmicas. Deu-se prioridade a estudos de reviso
sistemtica (RS) de 2000 a 2011 e ensaios clnicos
randomizados divulgados em portugus, ingls e
espanhol, de 2008 a 2011, no intuito de aperfeioar a
ltima RS identifcada, publicada em 2010. Resultados:
As insulinas de longa durao no se mostraram
superiores insulina NPH em relao ao controle
glicmico, medido pela hemoglobina glicosilada;
mostraram-se mais efcazes em relao insulina
NPH na reduo de episdios de hipoglicemia noturna
e hipoglicemia em geral, em pacientes que recebem
tanto insulina glargina quanto detemir, mas no se
observou reduo de episdios de hipoglicemia grave; as
alteraes no ganho de peso no foram analisadas em
muitos estudos, mas houve tendncia a menor ganho de
peso com as insulinas de longa durao.
This report was developed during the Advanced
Course on Health Technology Assessment offered by
Decit /MS with the Instituto de Efectividad Clnica y
Sanitaria (IECS) and was fnalized in February 2012.
Objective: To evaluate the scientifc evidence on the
effectiveness of long-acting insulin (glargine and
detemir) in the treatment of patients with diabetes
mellitus type 2 compared to conventional treatment
(NPH). Methods: We conducted a search in MEDLINE,
PubMed, EMBASE, Cochrane Library, LILACS and Trip
Database for Technology Reviews, Coverage Policies
and Economic Evaluations. Systematic Review (SR)
was prioritized in the period from 2000 to 2011 and
randomized clinical trials (RCTs) published in English,
Portuguese and Spanish in the period from 2008
to 2011 in order to upgrade the latest RS identifed,
published in 2010. Results: The long-acting insulins
were not superior to NPH in relation to glycemic
control as measured by glycosylated hemoglobin and
were more effective compared to NPH in reducing
episodes of nocturnal hypoglycemia and hypoglycemia
in general in both patients using insulin glargine or
detemir, but the same was not observed in relation to
severe hypoglycemia; changes in weight gain have not
been examined in many studies, but there was a trend
toward less weight gain with long acting insulin.
I
Sonia Isoyama Venancio (soniav@isaude.sp.gov.br) Mdica, pesquisadora e
Diretor Tcnico de Sade II, Centro de Tecnologias de Sade para o SUS-SP do
Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
II
Maria Eullia Lessa do Valle Dallora (meulalia@hcrp.usp.br) Estatstico,
Doutora em Cincias Mdicas e Dirigente da Assessoria Tcnica do Hospital de
Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto/USP.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Diabete Mellitus; Insulinas
Anlogas; Reviso Sistemtica
Long-acting insulins to treat diabetes mellitus type 2
Keywords: Diabetes Mellitus, Insulin Analogues;
Systematic Review
III
Mirtes Loeschner Leichsenring (mirtes@hc.unicamp.br) Enfermeira do
controle de infeco hospitalar do Hospital de Clinicas da UNICAMP e Gerente
de Risco do Hospital Sentinela.
IV
Andreia de Ftima Nascimento (andreiafn@yahoo.com.br) Mdica e
Volume 14 I N 2 188
Introduo
Contexto epidemiolgico
O
diabete mellitus (DM) doena crnica, ca-
racterizada por aumento anormal da glicose
no sangue (hiperglicemia). Apresenta alta
morbimortalidade com perda importante na qualidade
de vida. A Organizao Mundial da Sade (OMS) esti-
mou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos
indivduos acometidos estariam cegos e 10% teriam
defcincia grave de viso. Alm disso, estimou que, no
mesmo perodo de doena, 30% a 45% teriam algum
grau de retinopatia, 10% a 20% de nefropatia, 20% a
35% de neuropatia e 10% a 25% teriam desenvolvido
doena cardiovascular.
2
O DM comum e de incidncia crescente, tornando-
-se a epidemia do sculo. Afeta atualmente cerca de
246 milhes de pessoas em todo o mundo. Estimou-se
que em 1995, atingia 4% da populao adulta mundial
e que, em 2025, alcanar a cifra de 5,4%. A maior
parte desse aumento se dar em pases em desenvol-
vimento, acentuando-se, nesses pases, o padro atual
de concentrao de casos no grupo de 45-64 anos.
8
No Brasil, no fm da dcada de 1980, estimou-se
que o diabete ocorria em cerca de 8% da populao de
30 a 69 anos de idade, residente em reas metropo-
litanas. Essa prevalncia mudava de 3% a 17% entre
30-39 anos e 60-69 anos.
8
De acordo com o Sistema
de Monitoramento de Fatores de Risco e Proteo para
Doenas Crnicas No Transmissveis (Vigitel, 2007)
6
no pas a ocorrncia mdia de diabete na populao
adulta (acima de 18 anos) de 5,2%, o que representa
6.399.187 de pessoas afetadas pela doena. A preva-
lncia aumenta com a idade: o DM acomete 18,6% da
populao com idade superior a 65 anos.
Os tipos de DM mais frequentes so o DM1, anterior-
mente conhecido como diabete juvenil, que compreen-
de cerca de 10% do total de casos, e o DM2, anterior-
mente conhecido como diabete do adulto, que abrange
cerca de 90% do total de casos.
12
Como o DM doena
progressiva, com o decorrer dos anos quase todos os
pacientes requerem tratamento farmacolgico, muitos
deles com insulina, uma vez que as clulas beta do pn-
creas tendem a um estado de falncia parcial ou total
ao longo dos anos.
Vrios estudos tm demonstrado que o bom controle
metablico para os acometidos de DM1 ou DM2 diminui
as complicaes agudas e crnicas da doena. O contro-
le glicmico o desfecho mais frequentemente avaliado
em ensaios clnicos para a comparao dos tratamentos
de DM, medido por glicemia de jejum ou dosagem da he-
moglobina glicada (HbA1c). A hemoglobina glicada refete
a glicemia mdia de um indivduo num perodo de trs
meses e indispensvel para avaliar o controle glicmico
e a efccia do tratamento administrado.
11
As insulinas tm sido aplicadas para controlar a gli-
cemia, mantendo valores de HbA1c em teor que per-
mitiria: retardar a progresso da doena; aumentar a
qualidade de vida; prevenir emergncias diabticas;
reduzir o risco de complicaes microvasculares e ma-
crovasculares e diminuir os eventos adversos do trata-
mento, principalmente os episdios de hipoglicemia. Os
valores normais de hemoglobina glicada, para pessoas
sem DM, esto entre 4% e 6%. Para pacientes com DM
os valores abaixo de 7% indicam controle adequado. Te-
ores acima de 7% esto relacionados a maior risco de
complicaes como doenas cardiovasculares, renais,
dos nervos perifricos e dos olhos.
11
As opes teraputicas tradicionalmente disponveis
podem promover o controle adequado, porm aumen-
tando o risco de hipoglicemia, uma das mais temveis
complicaes agudas do DM. O medo desta complica-
o considerado o maior obstculo para o controle
glicmico com o tratamento insulnico intensivo. A hipo-
glicemia pode ter um efeito devastador na qualidade de
vida do paciente, durante e aps um evento. Alm disto,
as hipoglicemias repetidas podem levar a complicaes
neurolgicas importantes. Nas ltimas dcadas, obser-
vou-se o surgimento de novas opes teraputicas as
quais pretendem ser mais efcazes e seguras que as
tradicionais. Nesse sentido, as insulinas anlogas tm
sido crescentemente indicadas no tratamento desses
pacientes, porm, sem critrios com padres.
7,11
Vale
ressaltar que at o momento no foram incorporadas
pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Contexto poltico
Este artigo foi elaborado por solicitao da Coorde-
nadoria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
(CCTIES) da Secretaria de Estado da Sade de So Pau-
lo, a qual tem como principais atribuies coordenar a
poltica de aquisio de insumos estratgicos para as
atividades relacionadas s reas de sua competncia
e o sistema de sangue, componentes e derivados do
Estado de So Paulo. Tal solicitao foi feita em razo
de expressiva demanda pela compra de insulinas an-
logas por meio de aes judiciais, aps a constatao
de que fazem parte da relao dos medicamentos mais
frequentemente solicitados por esse meio e que em de
2006 totalizaram 442 processos judiciais.
3
Nesse con-
texto, a CCTIES declarou interesse na elaborao des-
se estudo, desenvolvido no mbito do Curso Avanado
de Avaliao de Tecnologias em Sade, oferecido pelo
Decit/Ministrio da Sade em parceria com Instituto de
Efectividad Clnica y Sanitaria (IECS) da Argentina. Des-
sa forma, no existe confito de interesse por parte do
demandante ou dos pesquisadores envolvidos na sua
elaborao, uma vez que no esto envolvidos na pro-
duo, importao ou comrcio da tecnologia avaliada.
Descrio da tecnologia
A insulina indicada para todos os pacientes com
DM1, bem como para pacientes com DM2 que so inca-
pazes de alcanar controle glicmico adequado atravs
de exerccio, dieta e hipoglicemiantes orais. A principal
funo da insulina basal regular a homeostase hep-
tica da glicose no estado de jejum ou entre as refeies,
mimetizando o que ocorre com a secreo fsiolgica de
insulina pelas clulas beta pancreticas em indivduos
no diabticos.
As primeiras preparaes de insulinas foram extra-
das de animais at o incio dos anos 1980. A partir da
grandes foram os avanos. Pelo uso da tecnologia do
DNA recombinante iniciou-se a era das insulinas biosin-
tticas, anlogas das insulinas humanas: de ao ul-
trarrpida (lispro, 1996; aspart, 1999 e glulisina, 2004)
e de ao longa (glargina, 2004 e detemir, 2006).
12
Esto registradas na ANVISA e disponveis no mer-
cado quatro marcas de insulina NPH ou isfana (Insu-
normN, Novolin N, InsuneoN e Hamolin) e duas
insulinas de ao longa (insulina glargina Lantus e
detemir - Levemir). A farmacodinmica e a farmaco-
cintica das insulinas anlogas de ao longa so dis-
tintas, porm se assemelham pela maior previso de
ao em relao NPH. Segue uma breve descrio das
insulinas de interesse neste artigo.
2
NPH (Neutral Protamine de Hagedorn) ou isfana:
a insulina exgena mais prescrita a diabticos insulino-
-dependentes, e tambm o composto insulnico mais
barato disponvel no mercado.
Insulina glargina: insulina humana recombinante
anloga, equipotente insulina humana. produzida
pela substituio da aspargina na posio A21 da mo-
lcula de insulina humana pela glicina e pela adio de
duas molculas de arginina na posio B30. Essa modi-
fcao reduz a solubilidade quando em contato com o
pH do tecido subcutneo e retarda a absoro resultan-
do num suprimento basal constante, assemelhando-se
mais insulina fsiolgica. Em razo do perfl de redu-
Volume 14 I N 2 190
o de glicose sem pico com durao de ao longa, a
dose administrada por via subcutnea uma vez ao dia.
Pode ser aplicada a qualquer hora do dia, entretanto, no
mesmo horrio todos os dias.
Insulina determir: anlogo de insulina basal sol-
vel de longa ao com um perfl de ao uniforme com
ao longa. produzida pela remoo do aminocido
treonina da posio B30 e a adio de um cido graxo
(cido mirstico) na posio B29. O perfl de ao de
tempo signifcantemente menos diverso que insulina
NPH e insulina glargina. A ao longa resulta de forte
autoassociao das molculas de insulina detemir no
lugar da injeo e ligao de albumina pela cadeia la-
teral de cido graxo. mais vagarosamente distribuda
para tecidos perifricos alvo comparado com insulina
NPH. Esses mecanismos combinados fornecem um
perfl de ao e absoro mais reproduzvel dessa in-
sulina comparado com insulina NPH. O efeito de dimi-
nuio de glicose sangunea causado pela absoro
facilitada de glicose aps ligao de insulina a recep-
tores em clulas adiposas e musculares e pela inibi-
o simultnea da liberao de glicose pelo fgado. A
durao de ao de at 24 horas dependendo da
dose, propiciando a oportunidade para administrao
de uma ou duas vezes ao dia.
Objeto
Avaliar as evidncias cientfcas sobre a efccia das
insulinas de ao longa glargina e detemir - no trata-
mento de pacientes de DM2 comparada ao tratamento
convencional (insulina NPH).
Mtodo
Pergunta de investigao
A especifcao do problema a avaliar baseou-se na
proposta de utilizao conhecido por PICO, sigla das
iniciais das palavras Populao/Interveno/Controle/
Outcomes (resultados), cujos tpicos identifcam com
clareza e preciso a formulao da pergunta da investiga-
o conforme recomendao do Ministrio da Sade no
documento Diretrizes para a elaborao de Pareceres
Tcnico-Cientfcos.
9
Populao: pacientes adultos com DM2. Optou-se
por estes porque o tipo de DM com maior prevalncia
e porque em diversos protocolos clnicos h consenso
sobre a incluso de pacientes de DM1 em situaes cl-
nicas especfcas,
7,12
o que leva a crer que existem mais
dvidas em relao indicao das insulinas anlogas
nos pacientes portadores de DM2.
Interveno: Insulinas de ao longa: glargina e de-
temir. Optou-se por focar o estudo nas insulinas de ao
longa empregadas no tratamento em domiclio de pa-
cientes DM2.
Controles: Pacientes que utilizam insulina de ao
intermediria (NPH). A opo pela insulina NPH foi feita
em razo de ser a primeira escolha para o tratamento de
pacientes diabticos nos protocolos clnicos e pelo fato
de o frmaco estar disponvel no SUS.
Outcomes (resultados): controle glicmico (avaliado
por meio da hemoglobina glicada); episdios de hipoglice-
mia, ganho de peso, eventos adversos e qualidade de vida.
Estratgia de busca e anlise
Realizou-se busca nas bases de dados MEDLI-
NE, Pubmed, EMBASE, Cochrane Library, Trip Database
e LILACS, e de forma global, em diversas fontes para lo-
calizar Avaliaes Tecnolgicas, Polticas de Cobertura e
Avaliaes Econmicas. Deu-se prioridade a estudos de
reviso sistemtica (RS) de 2000 a 2011 e ensaios clni-
cos randomizados (ECR) divulgados em portugus, ingls
e espanhol de 2008 a 2011, no intuito de aperfeioar a
ltima RS identifcada, de 2010. As estratgias de busca
utilizadas encontram-se no Quadro 1.
A anlise da qualidade dos estudos foi feita com base
nas recomendaes do Manual para elaborao de pare-
ceres tcnico-cientfcos, do Ministrio da Sade.
9
Resultados
Revises sistemticas
Foram identifcadas nove RS de 2000 a 2011, volta-
das avaliao de aspectos clnicos e econmicos das
insulinas anlogas em comparao NPH. Como vrios
estudos incluam insulinas anlogas de ao rpida
e ao longa, optou-se por incluir as nove RS, extrain-
do somente os resultados pertinentes s insulinas de
longa durao, as quais so objeto deste artigo. Dois
estudos so comunicados de Avaliao de Tecnologias
em Sade (ATS), elaboradas pelo National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) e pela Canadian
Agency for Drugs And Technologies in Health (CADTH).
Os resultados das RS so sintetizados a seguir:
Waught et al (2010)
17
fzeram um informe de Avalia-
o Tecnolgica sobre o manejo do DM2 com o intui-
to de aprimorar o informe do NICE, de maio de 2008.
BASE DE DADOS TERMOS
Trip Database Long acting insulin type 2 Diabetes
Cochrane Library Long acting insulin type 2 Diabetes
PubMed ((insulin, long-acting[MeSH Terms] OR (insulin[All Fields] AND long-acting[All Fields]) OR long-
-acting insulin[All Fields] OR (long[All Fields] AND acting[All Fields] AND insulin[All Fields]) OR
long acting insulin[All Fields]) AND (diabetes mellitus, type 2[MeSH Terms] OR type 2 diabetes
mellitus[All Fields] OR diabetes type 2[All Fields])) AND (humans[MeSH Terms] AND Clinical
Trial[ptyp] AND English[lang] AND adult[MeSH Terms])
EMBASE long AND acting AND (insulin/exp OR insulin) AND glargine AND detemir AND type AND 2 AND (di
abetes/exp OR diabetes) AND [2008-201 1]
LILACS Assunto: DM tipo 2; Tipo: Artigo; Aspecto clnico: Terapia; Tipo de Estudo: ECR; Assunto: Insulinas
Foram includos quatro grupos de medicamentos utili-
zados no tratamento de DM2, dentre eles, as insulinas
de longa durao (glargina e detemir). O informe incluiu
cinco revises sistemticas, que tinham includo pelo
menos um ensaio clnico randomizado de seguimento
de pacientes por pelo menos 12 semanas: Duckwort et
al (2007)
4
, Wang (2003)
15
, Horvath et al (2007)
5
, esta
ltima uma reviso Cochrane; Warren et al (2004)
16
e
Tran et al (2007)
14
. Essas revises abrangeram 14 ECR
sobre insulina glargina e dois ECR sobre insulina dete-
mir. Meta-anlises foram realizadas usando o Cochra-
ne Review Manager software (RevMan) e os desfechos
analisados foram: controle glicmico segundo HbA1c,
episdios de hipoglicemia, alteraes no peso, even-
tos adversos, qualidade de vida e custos. Os dados fo-
ram resumidos para variantes contnuas (por exemplo,
HbA1c, mudana de peso) como WDM (diferena de
mdias ponderadas) com IC 95%, utilizando o mtodo
de varincia inversa e um modelo de efeitos ao acaso.
Para variantes dicotmicas (hipoglicemia), os dados fo-
ram expressos em relao aos riscos com IC de 95%.
Em relao ao controle glicmico, no houve diferena
no teor de HbA1c entre glargina e NPH. No tocante hi-
poglicemia no houve diferena na frequncia de hipo-
glicemia grave entre os anlogos e NPH, mas, sobretudo
a hipoglicemia noturna foi menos frequente com as in-
sulinas de longa durao. As meta-anlises mostraram
que aqueles que receberam a insulina glargina tiveram
ganho de peso um pouco menor do que aqueles com
NPH, mas a diferena no foi estatisticamente signif-
cante. Em relao insulina detemir, a diferena era um
pouco maior (1,2 kg; IC 95% de -1,6 a -0,8).
Sumeet et al (2009)
13
realizaram ampla reviso so-
bre os efeitos das insulinas de ao rpida e de longa
durao, em comparao NPH. Foram includos 68
Quadro 1 - Estratgia de busca.
ensaios clnicos controlados sobre insulinas de ao r-
pida e 49 ensaios sobre insulinas de ao prolongada,
mas para esta anlise foram extrados somente os re-
sultados relativos comparao das insulinas glargina
e detemir com a insulina NPH. Os autores no identifca-
ram diferenas estatisticamente signifcantes entre os
grupos que receberam insulinas anlogas ou NPH em
relao aos desfechos analisados (hemoglobina glicada
e episdios de hipoglicemia noturna).
Horvarth et al (2008)
5
incluram em sua reviso sis-
temtica seis estudos comparando a insulina glargina
insulina NPH e dois estudos comparando a insulina
detemir com a insulina NPH. Nesses ensaios, com du-
rao entre 24 a 52 semanas, 1.715 pacientes foram
randomizados para insulina glargina e 578 pacientes
a insulina detemir. O controle metablico medido pela
HbA1c e os efeitos adversos no diferiram clinicamen-
te de forma relevante entre os grupos de tratamento.
Porm, diferenas a favor das insulinas anlogas foram
identifcadas em relao s frequncias de hipoglicemia
sintomtica, em geral e noturna.
O estudo de Monami et al (2008)
10
incluiu 14 ECR
com uma durao superior a 12 semanas, que compa-
raram insulinas anlogas de ao longa (glargina ou de-
temir) com a insulina NPH em diabticos tipo 2. Dados
sobre HbA1c e ndice de massa corporal (IMC) ao fm
do seguimento e incidncia de vrios tipos de hipoglice-
mia foram analisados. Anlogos de longa durao no
produziram qualquer melhoria signifcante da HbA1c,
em comparao com NPH. Ao analisar o efeito de anlo-
gos de longa durao sobre o peso corporal, a insulina
detemir foi associada com um ganho de peso signif-
cantemente menor do que a insulina humana. Ambas,
glargina e detemir, foram associadas a risco reduzido de
hipoglicemia noturna e sintomtica.
Volume 14 I N 2 192
Bazzano et al (2008)
1
analisaram sistematicamen-
te as provas sobre a segurana e efccia das insulinas
NPH e glargina no manejo do DM2. Dados de 4.385
pacientes participantes de 12 ECR foram includos na
meta-anlise, que averiguou desfechos relacionados ao
controle glicmico, ganho de peso e hipoglicemia. No
foram identicadas diferenas signifcantes em relao
glicemia de jejum e HbA1c entre os grupos NPH e glar-
gina. Os pacientes no grupo da insulina glargina apre-
sentaram menos episdios de hipoglicemia (em geral,
sintomtica e noturna) e as diferenas entre os grupos
foram estatisciamente signifcantes. De outro lado, os
pacientes no grupo da insulina NPH apresentaram me-
nor ganho de peso, quando comparados ao grupo da
insulina glargina.
Tran et al (2007)
14
fzeram uma reviso sistemtica
e meta-anlise para avaliar aspectos clnicos e econ-
micos do uso de anlogos de longa durao para o tra-
tamento do DM, comparando insulinas anlogas e NPH.
Um total de 34 ensaios clnicos randomizados foram
selecionados para a reviso, sendo 23 ensaios de pa-
cientes com DM1 e 11 ensaios em DM2. A evidncia
disponvel sugere que as insulinas de ao longa no
mostraram diferenas clinicamente importantes na he-
moglobina glicada, um marcador amplamente utiliza-
do no controle glicmico no DM tipos 1 e 2. A insulina
glargina reduziu o risco de hipoglicemia noturna, mas
isso no ocorreu em relao hipoglicemia grave em
pacientes com DM2.
Duckworth e Davis (2007)
4
realizaram reviso siste-
mtica incluindo 8 ensaios clnicos randomizados, feitos
na Europa e nos Estados Unidos, com durao entre 4 e
52 semanas. Os estudos foram comparados em relao
aos delineamentos, parmetros de efccia primrios e
secudrios, HbA1c, glicemia de jejum e incidncia de
hipoglicemia. Todos os estudos compararam a insulina
glargina com insulina NPH administradas uma ou duas
vezes isoladamente ou em conjunto com hipoglicemian-
tes orais em pacientes com DM2. Os autores conclu-
ram que a efccia da insulina glargina semelhante
NPH quanto ao controle glicmico. Porm a insulina
glargina teve associao estatisticamente signifcante
com menos episdios de hipoglicemia, especialmente
a hipoglicemia noturna.
Warren et al (2004)
16
analisaram o uso de insulina
glargina no tocante a aspectos clnicos e econmicos.
Foram identifcados 19 estudos, mas relatrios comple-
tos estavam disponveis apenas para seis. Em relao
ao DM2 no houve evidncias de que insulina glargina
mais efcaz do que NPH na reduo da glicemia de jejum
ou HbA1c. Resultados de controle da hipoglicemia foram
controvertidos, sem demonstrao conclusiva de que a
insulina glargina superior NPH no controle da hipogli-
cemia sintomtica, hipoglicemia grave ou noturna.
Wang et al (2003)
15
produziram uma reviso siste-
mtica com 14 ECR realizados na Europa e nos Esta-
dos Unidos com mais de 100 pacientes e com durao
entre 4 e 52 semanas, que comparou insulina glargina
a insulina NPH em pacientes de DM2. Os autores in-
formaram que os estudos primrios tinham amostras
pequenas, com pouco poder estatstico para identifcar
diferenas em relao HbA1c, alm de apresentarem
vrios problemas metodolgicos. Nesse contexto, a in-
sulina glargina pareceu reduzir os nveis da glicemia de
jejum quando comparada NPH, sem promover redu-
es signifcantes na HbA1c. Os achados relacionados
hipoglicemia e ganho de peso eram diversos de estudo
para estudo, com indcios de melhores resultados da in-
sulina glargina em relao a episdios de hipoglicemia
noturna. Os pacientes expressaram maior satisfao
com o tratamento de insulina glargina, porm o custo
desse tratamento o dobro daquele com insulina NPH.
Ensaios Clnicos Randomizados
Na busca adicional no foram identifcados novos
ECR publicados depois da reviso sistemtica de Wau-
gh et al.
17
Discusso
A questo da incorporao das insulinas anlogas
pelo SUS e sua repercusso econmica continua sendo
pauta nas agendas dos gestores, uma vez que cres-
cente a solicitao desse frmaco pelos pacientes por
meio de aes judiciais.
Analisando-se as evidncias disponveis, as insu-
linas de longa durao no se mostraram superiores
NPH em relao ao controle glicmico, medido pela
hemoglobina glicosilada; mostraram-se mais efcazes
em relao NPH na reduo de episdios de hipo-
glicemia noturna e hipoglicemia em geral, em pacien-
tes que receberam tanto a insulina glargina quanto
a detemir, mas isso no se observou em relao
hipoglicemia grave; as alteraes no ganho de peso
no foram analisadas em muitos estudos, mas houve
tendncia a menor ganho de peso com as insulinas
de longa durao.
As avaliaes econmicas analisadas no informe (as
quais no foram apresentadas no escopo desse artigo)
no so conclusivas em relao ao custo-efetividade das
insulinas anlogas. Em dezembro de 2010 o Ministrio
da Sade apresentou o Boletim Brasileiro de Avaliao de
Tecnologias em Sade (BRATS)
8
sobre as insulinas glargi-
na e detemir no controle da DM1, em que os custos das
trs insulinas foram analisados. Para a base de clculo
foram considerados o menor preo aprovado pela Cma-
ra de Regulao de Mercado de Medicamentos (CMED) e
a dose estabelecida para um paciente adulto de 70 kg. A
anlise desses resultados mostrou que os custos para o
tratamento com as insulinas anlogas de longa durao
glargina e detemir signifcantemente superior ao trata-
mento convencional com NPH.
7
Considerando que os recursos fnanceiros na sade
so escassos e luz da crescente prevalncia de DM2,
h necessidade de se estabelecer critrios bem defnidos
para uso das insulinas anlogas, com base nas evidn-
cias disponveis. Recentemente foi institudo, por meio da
Resoluo SS n 115, de 14 de novembro de 2012, um
Comit Tcnico de Diabetes da Comisso de Farmacolo-
gia da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (CF-
-SES/SP), a fm de promover aes de melhoria no trata-
mento farmacolgico do paciente diabtico no Estado de
So Paulo. Este artigo foi encaminhado para a aprecia-
o desse grupo e espera-se que possa contribuir para
a elaborao de critrios quanto dispensa de insulinas
anlogas a pacientes em tratamento no SUS-SP.
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Teriparatida no tratamento da osteoporose em mulheres na
ps-menopausa atendidas pelo Sistema nico de Sade
Marlia Cristina Prado Louvison
I
, Ana Aparecida Sanches Bersusa
II
,
Eliane Molina Psaltikidis
III
, Andria Nascimento
IV

A osteoporose doena sistmica que se caracteriza por
baixa massa ssea e deteriorao da microarquitetura
do tecido sseo, o que aumenta o risco de fraturas.
Existe vasto arsenal teraputico para o seu tratamento.
No entanto, no Estado de So Paulo, h demandas
judiciais para obteno de teriparatida. O frmaco
estimula a formao de novo tecido sseo e no est
selecionado para uso no SUS. Com o propsito de
contribuir para o uso racional desse frmaco, realizou-
se reviso sistemtica sobre o tema e inclusive estudos
divulgados a partir de 2008, em mulheres na ps-
menopausa com osteoporose, tendo como desfechos as
fraturas e a densidade mineral ssea (DMO). As provas
indicam efccia superior de teriparatida em relao
a alendronato de sdio, considerando a reduo de
fraturas apenas em pacientes na ps-menopausa, com
osteoporose grave e fraturas prvias. Para mulheres nos
diferentes graus de osteoporose, no entanto, h provas
de melhores resultados de teriparatida somente quanto
DMO, tanto em relao ao alendronato de sdio,
quanto ao placebo. A teriparatida deve ser recomendada
como opo aos bifosfonatos apenas para mulheres na
ps-menopausa com osteoporose grave, ps-fraturas
osteoporticas ou com insucesso do tratamento
convencional, pelo perodo mximo de dois anos.
Osteoporosis is a systemic disease characterized by
low bone mass and micro-architectural deterioration of
bone tissue, which increases the risk of bone fractures.
There is a vast therapeutic arsenal for its treatment.
However, in the State of So Paulo there are lawsuits
to obtain the teriparatide. The drug stimulates the
formation of new bone tissue and is not selected by
use in the Brazilian Public Health System (SUS). A
systematic review was conducted aiming to contribute
to the rational use of teriparatide, and included
studies published from 2008, in postmenopausal
women with osteoporosis, considering fractures and
bone mineral density (BMD) as outcomes. Evidence
indicates superior effcacy of teriparatide compared
to sodium alendronate, considering the reduction of
fractures only in postmenopausal patients with severe
osteoporosis and previous fractures. For women at
different degrees of osteoporosis, however, there
is evidence of better results as teriparatide only for
BMD, as compared to sodium alendronate or placebo.
Teriparatide should be recommended as an alternative
to bisphosphonates only for postmenopausal women
with severe osteoporosis, osteoporotic fractures
or post-treatment failure with conventional, for a
maximum period of 2 years.
I
Marlia Cristina Prado Louvison (mariliacpl@isaude.sp.gov.br) Mdica e
Pesquisadora do Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de Tecnologias de
Sade do Instituto de Sade (NAPATS/IS/SES-SP).
II
Ana Aparecida Sanches Bersusa (anab@isaude.sp.gov.br) Enfermeira
Pesquisadora Cientfca V do NAPATS/IS/SES-SP.
III
Eliane Molina Psaltikidis (emolina@hc.unicamp.br) Enfermeira e Assistente
Resumo Abstract
Palavras-chave: Osteoporose, Teriparatida,
Hormnio Paratireoidiano Humano
Teriparatide for the treatment of osteoporosis in postmenopausal women
assisted by the Brazilian Public Health System
Keywords: Osteoporosis, Teriparatide, Human
Parathyroid Hormone
Tcnica do Ncleo de Avaliao de Tecnologia em Sade do Hospital de
Clnicas da Universidade Estadual de Campinas Unicamp.
IV
Andria Nascimento (andreiafn@yahoo.com.br) Mdica e Professora do
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de Misericrdia de So Paulo.
Volume 14 I N 2 196
Introduo
A
osteoporose doena que recebeu mais
ateno a partir da dcada de 1960 e pode-se
afrmar que se transformou em uma epide-
mia mundial, por causa de aumento da longevidade e
da alterao do perfl demogrfco da populao.18
Caracteriza-se pela perda de massa ssea e desarranjo
de sua microarquitetura, acarretando fragilidade ssea
e aumento no risco de fraturas.
14
O diagnstico da osteoporose feito por meio da
mensurao da densidade mineral ssea (DMO) que re-
fete a quantifcao de mineral em uma rea do esque-
leto, expressa em gramas por rea de volume medido.
A densitometria ssea o exame realizado para identi-
fcao da DMO e as alteraes indicam as seguintes
anormalidades: osteopenia quando a perda de 1 a 2,5
desvios padro (DP) de valores do exame, e osteoporo-
se quando a perda maior do que 2,5 DP.
A osteoporose pode ser considerada grave quan-
do, alm do critrio da DMO, j existir uma fratura
decorrente de fragilidade ssea.
18
No homem, a os-
teoporose negligenciada e no h, no Brasil, es-
tudos de prevalncia. Sabe-se que as mulheres tm
de 40% a 50% de risco de apresentarem fraturas os-
teoporticas em suas vidas e os homens de 25% a
30%.
3
Na mulher em ps-menopausa, a deficincia
estrognica o principal fator determinante da perda
de massa ssea em razo de maior atividade meta-
blica ssea.
2
No Brasil, os frmacos disponveis aos usurios do
Sistema nico de Sade (SUS) para o tratamento da os-
teoporose so: bifosfonatos (em especial, alendronato
de sdio), carbonato de clcio, colecalciferol e calcitriol
que reduzem o ndice de perda ssea e a reabsoro
ssea. J a teriparatida, que estimula a formao ssea
pela ao dos osteoblastos, no disponvel aos usu-
rios do SUS de forma sistemtica, apenas por aes
judiciais. O estudo de Chieff e Barata
11
indica que, em
2006, a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
(SES-SP) recebeu 380 aes judiciais de usurios plei-
teando o tratamento de osteoporose com teriparatida.
Essas aes tm aumentado consideravelmente nos
ltimos anos, fazendo com que a SES-SP despenda ele-
vados recursos fnanceiros para o atendimento dessas
demandas judiciais.
Os bifosfonatos foram estabelecidos como terapia
de primeira escolha para a osteoporose e vrios des-
tes frmacos reduzem signifcantemente o risco de fra-
turas osteoporticas.
28
A teriparatida possui sequncia
idntica aos 34 aminocidos N-terminais do hormnio
da paratireoide humano endgeno (PTH), sendo o ni-
co frmaco para tratamento da osteoporose anablica.
Atua estimulando formao de osso novo, restaurao
da microarquitetura ssea, atenuao do processo de
osteoporose grave, ganho de massa ssea na coluna
lombar e no colo do fmur e reduo do risco de fratu-
ras vertebrais e no-vertebrais em pacientes com osteo-
porose, tanto em homens quanto em mulheres.
10,14
A teriparatida deve ser utilizada somente na oste-
oporose grave e, segundo o produtor, no recomen-
dada para osteopenia, visto que o paciente pode vir
a precisar dela, futuramente, e o perodo de seu uso
no pode exceder a dois anos.
16
Apesar de sua efccia
documentada, a teriparatida apresenta desvantagens,
tais como a administrao subcutnea diria, a neces-
sidade de estocagem sob refrigerao, o alto custo e o
monoplio comercial.
14,16
Objeto
Realizou-se reviso sistemtica sobre as provas da
efccia de teriparatida no tratamento de mulheres na
ps-menopausa com osteoporose atendidas pelo SUS-
-SP, visando subsidiar a deciso sobre a incorporao
do frmaco na relao de medicamentos do componen-
te especializado da assistncia farmacutica na rede
pblica de sade.
Mtodo
A populao estabelecida foram mulheres em ps-
menopausa com osteoporose (perda maior do que 2,5
desvios padro na DMO). A interveno avaliada con-
siste na utilizao de teriparatida por via subcutnea,
para tratamento de osteoporose, tendo como compara-
dor primrio os bifosfonatos por serem estes os trata-
mentos habitualmente dispensados pelo SUS. Adotou-
-se como comparador secundrio o uso de placebo, por
constar da maior parte dos estudos.
O desfecho primrio considerado foi reduo de
fraturas vertebrais e no-vertebrais em razo de gran-
de repercusso na vida dos pacientes. Como desfe-
cho secundrio considerou-se o aumento de DMO
verifcado por densitometria ssea. A estratgia ado-
tada para elaborao da pergunta foi o mtodo PICO
no qual so explanados: o problema de sade ao qual
se aplica (P = populao de interesse = mulheres em
ps-menopausa com osteoporose), a tecnologia a ser
avaliada (I = interveno = teriparatida), as tecnolo-
gias alternativas de comparao (C = comparador =
bifosfonatos como comparador primrio e placebo
como comparador secundrio) e os resultados ou
desfechos em sade de interesse (O = outcome [re-
sultado] = reduo de fraturas [desfecho primrio] e
aumento da DMO [desfecho secundrio]).
22
Foram defnidos como critrios de incluso dos es-
tudos: Revises Sistemticas, Ensaios Clnicos Contro-
lados Randomizados e Avaliao de Tecnologias em
Sade, incluindo polticas de cobertura; com defnio
apenas de estudos sobre o uso de teriparatida por via
subcutnea, em mulheres na ps-menopausa com di-
ferentes graus de osteoporose, tendo como desfechos
fraturas e/ou DMO.
Os critrios de excluso foram: estudos com menor
grau de prova ou de qualidade metodolgica inferior.
Tambm foram excludos os estudos com edio an-
terior a 2008, pois se adotou como referncia e ponto
de partida a reviso sistemtica do Centro Cochrane do
Brasil de 2008.30 As fontes e os termos utilizados para
as buscas, realizadas at outubro de 2012, foram: TRIP
DATABASE (Osteoporosis and teriparatide and Os-
teoporotic Fractures), COCHRANE LIBRARY (Osteopo-
rosis and teriparatide and Osteoporotic Fractures),
PUBMED CLINICAL QUERIES (Osteoporosis and teri-
paratide and Osteoporotic Fractures), BANDOLERA
via BVS (Osteoporosis), CRD (Osteoporosis and te-
riparatide and Osteoporotic Fractures), SUMSEARCH
(Osteoporosis and teriparatide and Osteoporotic
Fractures), EMBASE (Osteoporosis and teriparatide
and Osteoporotic Fractures), LILACS (Osteoporosis
and teriparatide), GOOGLE AVANADO E HTAI (Oste-
oporosis and teriparatide), SITES OFICIAIS BRASILEI-
ROS - Ministrio da Sade, ANVISA, ANS (Osteoporose e
teriparatida). A Figura 1 apresenta as diferentes etapas
adotadas para excluso dos estudos.
Aps esta anlise, foram selecionados 34 estudos
para leitura completa, sendo aplicado mtodo para
avaliao da qualidade de prova.
22
A avaliao de cada
estudo foi discutida pelos autores e defnida a sua in-
cluso ou no na elaborao do informe, sendo sele-
cionados 5 revises sistemticas, 6 ensaios clnicos e 5
avaliaes de tecnologia.
Resultados e discusso
A reviso Cochrane (2008)
30
identifcou benefcios
da teriparatida em relao reduo do nmero de
novas fraturas vertebrais e no-vertebrais e aumento
da densidade mineral ssea lombar e femural, quan-
Volume 14 I N 2 198
Figura 1 - Demonstrao das etapas de excluso
de estudos
BUSCA INICIAL
523 documentos
APS APLICAO DOS CRITRIOS DE EXCLUSO
115 documentos
APS LEITURA DO RESUMO
34 documentos
APS LEITURA DO TEXTO NA NTEGRA
16 documentos
ENSAIOS CLNICOS
CONTROLADOS
RANDOMIZADOS
N = 6
REVISES
SISTEMTICAS
N = 5
INFORMES DE
AVALIAES DE
TECNOLOGIAS EM SADE
N = 5
do comparada com o placebo. importante considerar
que, dada a escassez de estudos relacionados, esses
resultados refetem basicamente os do extenso ensaio
de Neer et al.
25
Esse ensaio avaliou o risco de fraturas
osteoporticas em estudo multicntrico, duplo cego, con-
trolado e com 1.637 pacientes que utilizaram a teripara-
tida, comparada apenas a placebo. Comparou o nmero
de fraturas vertebrais em mulheres na ps-menopausa
com histria de fratura de fmur, entre um grupo que
utilizou placebo e outros dois que utilizaram autoinjeo
subcutnea diria de teriparatida, um utilizando 20g e
o outro 40g, e que receberam suplemento de clcio e
vitamina D. Concluiu que o tratamento da osteoporose
ps-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de
fraturas vertebrais e no-vertebrais, aumentou a DMO
vertebral, femural e de todo o corpo. Verifcou que a dose
de 40g teve maior efeito no aumento da DMO, no ocor-
rendo signifcante reduo do risco de fraturas e, ainda,
apresentou mais eventos adversos (Quadro 1). Cabe con-
siderar que o estudo foi interrompido aps 21 meses, em
consequncia de informao sobre o desenvolvimento
de osteossarcoma em ratos com o uso de teriparatida.
31
Dos outros trs ensaios clnicos relacionados na revi-
so sistemtica mencionada, apenas um trata de com-
parao com alendronato de sdio, foco desta anlise.
Body et al
4
, em estudo duplo cego, randomizado, in-
cluindo 146 pacientes na ps-menopausa e que tinham
entre 35 e 85 anos de idade, com DMO, no quadril e co-
luna vertebral, menor do que 2,5 desvios padro abaixo
da mdia, com seis meses de seguimento, compararam
a efccia da teriparatida de 40g com alendronato de
sdio 10 mg. Das outras revises sistemticas analisa-
das, editadas aps 2008, nenhuma era especfca para
teriparatida. Brando et al
8
identifcaram apenas os es-
tudos j citados, entre eles o de Body et al
4
que compa-
ra a teriparatida com alendronato de sdio. MacLean
21

selecionou trs estudos, alm do ensaio de Neer et al,
25

um relacionado ao extenso ensaio referido e outro rela-
cionado a homens, concluindo que a teriparatida reduz
o risco de fraturas tanto quanto os outros frmacos,
mas os dados no so sufcientes para determinar a ef-
ccia e segurana relativas ao tratamento da osteopo-
rose, assim como a supremacia de qualquer um deles
sobre os outros. Gallacher,
17
tambm baseado apenas
em estudos j anteriormente identifcados, considerou
que h efccia da teriparatida na melhora da resistn-
cia ssea e na reduo dos fatores de risco de fratura.
Nos ensaios clnicos divulgados aps 2008, foram
identifcados alguns novos resultados que reforam os
anteriormente descritos. Dois destes estudos compara-
ram a efccia da teriparatida a outros medicamentos
do grupo dos bifosfonados que no alendronato de s-
AUTOR, ANO,
PAS
PLACEBO COMO COMPARADOR BIFOSFONADO COMO COMPARADOR
DMO como desfecho Fraturas como desfecho DMO como desfecho Fraturas como desfecho
Trevisani et al,
2008
30
.
(EC de Neer et
al, 2001 e Body
et al, 2002)
Aumento da DMO corpo-
ral - RR 3,1 (IC 95% 1,65
- 4,55) para 20 g e RR
4,5 (IC 95% 2,78 - 6,22)
para 40 mg; aumento
da DMO lombar - RR 9,6
(IC 95% 7,79-9,41) para
20 g e RR 12,6 (IC 95%
11,62-13,58) para 40
g); aumento da DMO do
fmur (RR 3,6; IC 95%
2,75-4,45), para 20 g,
e RR 4,6, (IC 95% 3,71-
5,49), para 40 g.
Ocorrncia de 14% de
novas fraturas vertebrais
no grupo placebo e 5 e 4 %
respectivamente nos grupos
de teriparatida de 20 g e
40 g. Reduo da incidn-
cia de fraturas vertebrais
(67%) e fraturas no-ver-
tebrais (38%). Reduo do
nmero de novas fraturas
vertebrais - RR 0,35 (IC 95%
0,22-0,55) para 20 g e RR
0,29 (IC 95% 0,18-0,48)
para 40 g; reduo do
nmero de novas fraturas
no-vertebrais - RR 0,54 (IC
95% 0,37-0,79) para 20 g
e RR 0,5 (IC 95% 0,34-0,74)
para 40 g.
Na comparao com
alendronato, houve au-
mento de massa ssea
da coluna lombar a
partir dos valores iniciais
para ambos os grupos,
6,6% para o grupo
alendronato e 15,15%
para o grupo teriparatida
(p<0,001).
Na comparao com alen-
dronato, no houve diferena
estatstica em relao
incidncia de novas fraturas
vertebrais e no-vertebrais
(RR 0,3; IC 95% 0,09-1,05).
Sethi et al,
2008
29
O percentual de
aumento da DMO foi
signifcantemente (p
<0,001) maior no grupo
teriparatida comparado
ao do grupo controle
(6,58% vs 1,06%).
Prevrhal et al,
2009
27
O risco de fraturas verte-
brais foi reduzido no grupo
placebo com relao teri-
paratida em 84% (RR=0,16;
p<0,001) e o risco de duas
ou mais fraturas vertebrais
tambm foi signifcantemen-
te reduzido em 94% (RR =
0,06; p <0,001).
Bouxsein,
2009
27
O tratamento com teripa-
ratida reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral
(nova, adjacente) em 72% e
75% respectivamente.
O tratamento com raloxifeno
reduziu os riscos de qualquer
fratura vertebral em 54%,
tanto para nova, como para
adjacente.
Cosman et al,
2011
13
Teriparatida combinada
com cido zoledrnico
aumentou a DMO em
7,5% teriparatida e pla-
cebo aumentou em 7,0%
e cido zoledrnico em
4,4%.
Incidncia de fraturas foi
signifcantemente menor no
grupo da combinao do que
no cido zoledrnico, mas
no foi signifcantemente
diferente para a combinao
contra teriparatida sozinha.
Panico et al,
2011
26
No grupo tratado com
teriparatida ocorreu uma
nova fratura vertebral (2,4%)
enquanto seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no gru-
po tratado com bifosfonatos
(15,7%).
Quadro 1 - Estudos includos para anlise
Volume 14 I N 2 200
Nakamura et al,
2012
23
O aumento da densida-
de mineral ssea de 6,4;
3,0 e 2,3% na coluna
lombar, do quadril e colo
do fmur, respectiva-
mente, em comparao
com o placebo (p <0,01).
Reduziu o risco de novas
fraturas vertebrais, com
incidncia cumulativa de
3,1% no grupo de teriparati-
da, comparado com 14,5%
no grupo do placebo (p
<0,01), e um risco relativo
de 0,20 (IC 95% 0,09-0,45).
Han e Wan,
2012
20
O tratamento foi asso-
ciado a um aumento da
massa ssea na coluna
de 8,14% (IC 95% 6,72-
9,55%) em oito ensaios,
n = 2206 e 2,48% (IC
95% 1,67-3,29%); em
sete ensaios, n = 1303,
no quadril.
O tratamento foi associado
com reduo de risco de
70% nas fraturas vertebrais
(RR 0,30; IC 95% 0,21-
0,44; trs ensaios, n =
1452) e reduo de risco de
38% em fraturas no-ver-
tebrais (RR 0,62; IC 95%;
0,44-0,87; trs ensaios, n
= 1842).
dio, como cido zoledrnico e raloxifeno. Bouxsein et
al
7
mostraram em estudo randomizado que, em mulhe-
res na ps-menopausa, o tratamento com teriparatida
reduziu os riscos de fratura vertebral em 72% e 75%,
respectivamente para fratura nova e adjacente. Ambos
os estudos foram comparados com placebo e patroci-
nados por indstria farmacutica. Cosmam et al
12
iden-
tifcaram, em estudo comparando o cido zoledrnico
teriparatida (em monoterapia ou combinados) que,
apesar da teriparatida combinada melhorar a DMO na
coluna, o cido zoledrnico em monoterapia tem melhor
ao no quadril. Isso indica que o stio das fraturas pode
estar relacionado efccia dos frmacos.
Sethi et al
29
, na ndia, monstraram que a teriparatida
efcaz e segura no aumento da DMO, sendo mais uma
opo teraputica para pacientes em ps-menopausa
com osteoporose e com elevado risco de fratura. Pre-
vrhal et al
27
utilizaram o mesmo ensaio de Neer et al
25
e
propem identifcao de fraturas por mtodos mais es-
pecfcos, quantitativos, no encontrando diferena com
relao ao que j se conhecia. Um estudo, realizado na
Itlia por Panico et al
26
foi o nico que utilizou o alen-
dronato de sdio como comparador, alm do estudo de
Body et al
4
e indica que a teriparatida efcaz e bem
tolerada em mulheres na ps-menopausa com osteopo-
rose grave previamente tratada. O estudo tinha como
desfecho primrio a qualidade de vida e foram includas
pacientes mais graves que nos estudos anteriormente
realizados. Observou-se reduo nas fraturas e sinto-
mas de dor, diminuio da necessidade de terapia anal-
gsica, e melhora de qualidade de vida no grupo trata-
do com teriparatida, quando comparado com pacientes
tratados com bifosfonatos (alendronato de sdio 70mg
semanal). Ao fm de 18 meses, apenas uma nova fratu-
ra vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida
(2,4%), enquanto seis novas fraturas vertebrais ocorre-
ram no grupo tratado com bifosfonatos (15,7%).
Em 2012, ensaio clnico desenvolvido no Japo
23
indi-
cou aumento de DMO e reduo de fraturas, mas utilizou
doses mais elevadas (injees semanais de 56,5 mg por
72 semanas). Tambm em 2012 uma meta-anlise rea-
lizada por Han e Wan
19
que incluiu oito ensaios clnicos,
todos j identifcados anteriormente, reafrmou a efccia
da teriparatida para mulheres com osteoporose na ps-
-menopausa que esto em risco de fratura. Incluiu na
meta-anlise dois estudos com comparao ao uso de
alendronato de sdio,
13,15
mas apenas como tratamento
concomitante, assim como a reposio hormonal de es-
trognios e o emprego de clcio em outros estudos.
Entre as diretrizes e coberturas propostas, nenhuma
apresenta reviso sistemtica e/ou meta-anlise que
indiquem novos resultados no relacionados anterior-
mente. O documento brasileiro das Diretrizes Clnicas da
Sade Suplementar
14
recomenda a teriparatida para o
tratamento da osteoporose em mulheres ps-menopau-
sa que tenham elevado risco para fraturas vertebrais e
no-vertebrais. A dose recomendada de 20g/dia, por
via subcutnea, e o tempo de tratamento no deve exce-
der a dois anos. A Canadian Agency for Drugs and Tech-
nologies in Health (CADTH)
9
tem documentos de 2010 a
respeito do tratamento de osteoporose grave em mulhe-
res, recomendando a teriparatida como opo s pacien-
tes que no podem tolerar por via oral os bifosfonatos.
Em 2011, o National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE)
24
comparou alendronato, etidronato,
risedronato, raloxifeno, ranelato de estrncio e teripa-
ratida para preveno secundria de fragilidade e fra-
turas sseas em mulheres na ps-menopausa. Neste, a
teriparatida recomendada como opo de tratamento
para a preveno secundria de fraturas por fragilida-
de osteoportica, em mulheres ps-menopusicas com
contraindicao ou insucesso de teraputicas prim-
rias, que apresentem T-score de -4,0 DP ou T-score
de -3,5 DP alm de duas ou mais fraturas para as
mulheres com 65 anos ou mais e as que apresentem
T-score -4 DP alm de duas ou mais fraturas para as
com idade entre 55-64 anos.
A AETNA, empresa norte americana de cuidados de
sade (2010),
1
em seu boletim, recomenda injeo di-
ria de teriparatida para mulheres ps-menopusicas
com osteoporose e que tm elevado risco de fratura,
quando ambos os critrios a seguir forem atendidos: T-
-score inferior a -2,5 e fratura de compresso vertebral
osteoportica anterior, com falha de tratamento (perda
ssea documentada persistente depois de 2 ou mais
anos com uso de um bifosfonato ou de um modulador
seletivo do receptor de estrognio). A Blue Cross Blue
Shield, outra empresa norte-americana,
3
recomenda a
teriparatida para pacientes com diagnstico de osteo-
porose (T-score -2,5 e fratura pr-existente) ou pacien-
tes com muito baixa densidade mineral ssea (T-score
-3,5 SD) ou, ainda, pacientes com osteoporose ou
fraturas por fragilidade que no tiveram uma resposta
adequada primeira linha teraputica.
Com relao s avaliaes econmicas, Borba e
Maas
5
analisaram que a teriparatida produto caro,
mas que deve ser considerada como terapia de primei-
ra linha em pacientes com elevado risco de fratura ou
resposta teraputica insufciente a outros tratamentos
realizados ou, ainda, para os que apresentam fratura
na vigncia de terapia. Liv et al
20
verifcaram que o uso
de teriparatida mais caro e produz um aumento me-
nor em QALYs (quality-adjusted life year) do que o alen-
dronato de sdio. Porm, alguns estudos mostraram
ser mais custo-efetiva, como no trabalho de Borgstrm
et al
6
que analisou uma coorte de mulheres suecas na
ps-menopausa, com uso de teriparatida e sem trata-
mento para osteoporose. Verifcou-se que o custo por
QALY ganho nas pacientes que utilizaram teriparatida
foi estimado em 43.473 euros e parece ser opo mais
vantajosa, quando comparado falta de tratamento.
Em pesquisa realizada pelos autores deste artigo
nas principais redes de farmcias da Grande So Pau-
lo, em novembro de 2011, verifcou-se que o preo do
medicamento estava em torno de R$ 2.700,00 para 28
doses de 20g. Assim, um tratamento pelo perodo re-
comendado de 2 anos poderia ser de R$ 64.800,00;
em comparao com todos os outros frmacos utiliza-
dos para o tratamento da osteoporose, o tratamento
com teriparatida o mais caro.
Concluso e recomendao
Em face da literatura analisada, as provas indicam
efccia superior da teriparatida, em relao ao alendro-
nato de sdio, considerando a reduo de fraturas, ape-
nas em pacientes na ps-menopausa, com osteoporose
grave e fraturas prvias. Para mulheres em diferentes
graus de osteoporose, no entanto, h provas de melho-
res resultados da teriparatida apenas quanto DMO,
tanto em relao ao alendronato de sdio, quanto ao
placebo.
Efeitos adversos, no entanto, em especial a possi-
bilidade de osteossarcoma, restringem o tempo de uso
da teriparatida. A posologia recomendada de 20g,
por via subcutnea, com perodo no excedente a dois
anos. H tambm necessidade de conservao do pro-
duto sob refrigerao. Estas necessidades complicam a
logstica de dispensa farmacutica e de adeso do pa-
ciente teraputica. Os custos da teriparatida so sig-
nifcantemente superiores aos frmacos selecionados
pelo SUS para tratamento da osteoporose.
Este conjunto de aspectos justifcaria a restrio do
uso da teriparatida para casos de mulheres em ps-
-menopausa, com osteoporose documentada por baixa
DMO, com fraturas vertebrais ou no vertebrais e que
apresentaram insucesso teraputico ou intolerncia
aos bifosfonatos ou ranelato de estrncio. Cabe desta-
car que a teriparatida contraindicada para pacientes
com predisposio malignidade esqueltica (hiperpa-
ratireoidismo, doena de Paget e com elevaes inexpli-
cadas de fosfatase alcalina).
A teriparatida pode ser recomendada como opo
aos bifosfonatos apenas para mulheres na ps-meno-
pausa, com osteoporose grave, ps-fraturas osteopo-
rticas ou com insucesso do tratamento convencional,
pelo perodo mximo de 2 anos.
Volume 14 I N 2 202
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Volume 14 I N 2 204
Voriconazol e caspofungina versus anfotericina B para
tratamento de aspergilose em pacientes com neoplasias
malignas hematolgicas, neutropenia febril ou submetidos a
transplante de rgos
Silvana Andra Molina Lima
I
, Jos Ruben de A. Bonfm
II
, Eneida Rached Campos
III
, Andria Nascimento
IV

Introduo: A anfotericina B o antifngico utilizado no
Sistema nico de Sade (SUS) para o tratamento de
infeco fngica invasiva (IFI). Novos antifngicos esto
sendo selecionados com pouca defnio epidemiolgica
e elevado custo. Objeto: Realizar avaliao de tecnologia
de sade sobre a segurana e a efccia de voriconazol
(VOR) e de caspofungina (CAS) versus anfotericina (AmB)
no tratamento de aspergilose em pacientes de risco:
neoplasias malignas hematolgicas, neutropenia febril
ou submetidos a transplantes em geral. Mtodo: Foram
realizadas buscas de artigos nas bases de dados Trip
Database, PubMed, LILACS e Cochrane. As palavras
utilizadas para busca foram voriconazole, caspofungin,
amphotericin, aspergillus e fusarium. Desfechos:
sobrevivncia, resposta teraputica e descontinuidade do
tratamento. Resultados: A anlise principal considerou
3 revises sistemticas e 4 ensaios clnicos. Na anlise
auxiliar foram considerados 6 artigos (2 estudos de
observao e 4 avaliaes econmicas), 2 diretrizes e 2
artigos tipo editorial. Concluso: O VOR e a CAS no so
inferiores AmB. H indcios de superioridade desses
dois frmacos em algumas condies especfcas. vital
o avano de novas tcnicas diagnsticas precoces e
especfcas para a deciso do tratamento de pacientes
com IFI, pois h maior efccia e segurana no uso de
antifngicos em pacientes com infeco comprovada.
Background: Amphotericin B is the antifungal agent
used in the Brazilian Public Health System (SUS) for the
treatment of invasive fungal infection (IFI). New antifungal
agents are being selected with little epidemiological
defnition and high cost. Objective: To conduct health
technology assessment on the safety and effcacy
of voriconazole (VOR) and Caspofungin (CAS) versus
Amphotericin (AmB) in the treatment of aspergillosis
in high-risk patients: hematologic malignancies, febrile
neutropenia or undergoing transplantation in general.
Methods: It was conducted searches of articles in Trip
Database, PubMed, LILACS and Cochrane. The words
used were voriconazole, caspofungin, amphotericin,
aspergillus and fusarium. Outcomes: survival, response
to therapy and discontinuation of treatment. Results: The
primary analysis considered 3 systematic reviews and 4
clinical trials. The auxiliary analysis considered 6 articles
(2 observational studies and 4 economic evaluations), 2
guidelines and 2 editorial articles. Conclusion: The VOR
and CAS are not inferior to AmB. There is evidence of
superiority of these two drugs in some specifc conditions.
Its essential new diagnostic techniques for early and
specifc treatment decision for patients with IFI, because
there is greater effcacy and safety in the use of antifungal
agents in patients with proven infection.
I
Silvana Andra Molina Lima (smolina@fmb.unesp.br) Enfermeira, Professora
Assistente Doutor do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina
de Botucatu - UNESP, Gerente de Risco Sanitrio e Coordenadora do Ncleo de
Avaliao de Tecnologias em Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Botucatu.
II
Jos Ruben de A. Bonfm (jrabonfm@isaude.sp.gov.br) Mdico Sanitarista
e pesquisador do Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de Tecnologias de
Sade/Instituto de Sade/Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Voriconazol, Caspofungina,
Anfotericina B
Voriconazole and caspofungin versus amphotericin in the treatment
of aspergillosis in high-risk patients: hematologic malignancies, febrile
neutropenia or undergoing transplantation in general
Keywords: Voriconazole, Caspofungin,
Amphotericin B
III
Eneida Rached Campos (eneida@hc.unicamp.br) Analista de sistemas,
Assessora de melhoria da qualidade do Hospital de Clnicas da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp), doutora em Sade Coletiva pela Faculdade
de Cincias Mdicas da Unicamp e mestre em Qualidade pelo Instituto de
Matemtica e Computao Cientfca da Unicamp.
IV
Andria de Ftima Nascimento (andreiafn@yahoo.com.br) Mdica e
Volume 14 I N 2 206
Introduo
O
nmero de pacientes com neoplasias ma-
lignas hematolgicas, neutropenia febril ou
submetidos a transplante de rgos que de-
senvolve infeco fngica invasiva (IFI) tem aumentado
em todo o mundo nas ltimas dcadas.
18
Entre as infeces fngicas, Aspergillus ssp. e es-
pcies de Candida so as de maior incidncia.
12,17,18
Os
maiores ndices de letalidade por infeco fngica inva-
siva esto relacionados a zicomicose (64%), fusariose
(53%), aspergilose (42%) e candidemia (33%).
18
A escolha ideal do tratamento antifngico deveria
ocorrer depois da identifcao do organismo infec-
tante, porm frequentemente necessrio iniciar o
tratamento emprico antes disso, especialmente em
pacientes com imunossupresso nos quais a infeco
se instala rapidamente.
15
At dez anos atrs, a anfotericina B (AmB) era con-
siderada o nico frmaco efetivo no tratamento da IFI.
Entretanto, as introdues recentes das formulaes li-
pdicas da anfotericina, dos novos triazoles variconazol
(VOR) e posaconazol e das equinocandinas caspofungi-
na (CAS), micofungina e anidulafungina modifcaram os
esquemas tradicionais da terapia antifngica e a pos-
sibilidade de melhorar os resultados teraputicos.
12,17,18
Embora novos antifngicos tenham sido introduzi-
dos, houve aumento de notifcaes de reaes adver-
sas (especialmente as de hepatoxicidade e nefrotoxici-
dade) e ndice de mortalidade.
12,17,18
Atualmente, no Brasil, o antifngico utilizado no
Sistema nico de Sade (SUS) a AmB.
15
Emprega-se,
cada vez mais, novos antifngicos como os azois, entre
eles VOR, e as equinocandinas, e neste grupo a caspo-
fungina, tanto na terapia profltica quanto primeira te-
rapia ou como terapia refratria anfotericina.
15
Todavia, os antifngicos recentes carecem de es-
tudos epidemiolgicos para estabelecer bases para a
deciso teraputica e so de elevado custo e, no SUS,
sua prescrio necessita de autorizao de comisses
de controle de infeco de hospital para cada solicita-
o de uso na assistncia ao paciente. Desta maneira,
este estudo teve como propsito realizar avaliao de
tecnologia de sade sobre a segurana e a efccia do
VOR e da CAS versus AmB no tratamento de aspergi-
lose em pacientes de risco: neoplasias malignas he-
matolgicas, neutropenia febril ou submetidos a trans-
plantes em geral.
Mtodo
Trata-se de recorte de estudo de avaliao de tec-
nologia de sade (ATS), seguindo o mtodo do Parecer
Tcnico-Cientfco (PTC) do Ministrio da Sade,
16
ela-
borado em dezembro de 2011 durante o Curso de ATS
do Projeto de Desenvolvimento Institucional do Sistema
de Sade do Departamento de Cincia e Tecnologia em
parceria com o Hospital Alemo Oswaldo Cruz e o Insti-
tuto de Efectividad Clnica y Sanitaria da Argentina.
Mtodos de busca: foram realizadas buscas no per-
odo de 01/01/2006 a 15/12/2011 nas seguintes ba-
ses de dados: Trip Database, LILACS, PubMed e Cochra-
ne. Tambm foram utilizados artigos do New England
Journal of Medicine e acessadas edies dos Peridicos
CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal
de Nvel Superior). As palavras de busca: inicialmente
voriconazole, caspofungin, amphotericin, aspergillus e
fusarium. Em segunda busca foram inseridos termos
como reviso sistemtica e neutropenia. As estratgias
utilizadas foram direcionadas para identifcao dos es-
tudos de melhor qualidade metodolgica. Foram exclu-
dos os artigos que analisavam exclusivamente pacien-
tes no onco-hematolgicos submetidos a transplante;
no-neutropnicos; peditricos; com infeces diferen-
tes de aspergilose; com frmacos diferentes de VOR e
de AmB; estudos in vitro ou em animais ou de farmaco-
dinmica ou de comparao de mtodos e estudo de
casos; estudos realizados antes de 2005, exceto os de
Walsh et al (2002)
21
e Herbrecht et al (2002)
8
e de Wal-
sh et al (2004).
22
Do total de 662 artigos encontrados,
17 foram selecionados para este estudo (7 utilizados na
anlise principal e 10 na anlise auxiliar), e envolveram
predominantemente pacientes adultos e pequena pro-
poro de pacientes de 16 a 18 anos.
Resultados e Discusso
A anlise principal foi composta com base em 7 artigos
(3 revises sistemticas
6,10,23
e 4 ensaios clnicos
8,9,21,22
).
Na anlise auxiliar foram consideradas 6 artigos (2 estu-
dos de observao
4,13
e 4 avaliaes econmicas
1,5,7,11
), 2
diretrizes uma dos Estados Unidos20 e outra do Reino
nido
19
e 2 artigos do tipo editorial
2,3
. Em relao aos
aspectos de interesse desse comunicado, com base nos
7 artigos da anlise principal, todos os estudos tinham
populaes amplas: 6 deles com mais de 250 pacien-
tes e com maior proporo de pacientes com doenas de
interesse do comunicado do que outras doenas, e um
estudo que tinha 42 pacientes exclusivamente subme-
tidos a transplante de clula-tronco.
9
Os frmacos mais
estudados nestes 7 artigos foram AmB e VOR, seguidos
por CAS. Estudos que abrangeram um nmero maior de
frmacos ressaltaram em suas concluses pelo menos
um desses 3 antifngicos (Anexo).
Apenas um estudo
23
teve como desfecho a descon-
tinuidade do tratamento e concluiu que a CAS apresen-
tou menor ndice de descontinuidade (3,8%), seguida
por VOR com 9,5% (apesar de apresentar um alto risco
de disfuno heptica foi possvel a continuidade do tra-
tamento), seguida pela AmB, que apresentou a maior
proporo de descontinuidade (13,4%).
Quanto resposta teraputica, as trs revises sis-
temticas
6,10,23
no encontraram diferenas signifcan-
tes entre AmB, VOR e CAS e no fzeram recortes para
destacar resultados quanto ao subgrupo de pacientes
de alto risco. Tambm so pequenas e de pouca sig-
nifcncia estatstica diferenas entre os ndices de su-
cesso e falha teraputica dos estudos clnicos rando-
mizados, exceto em um,
22
que chegou a uma diferena
importante entre CAS e AmB quando no tratamento de
um subgrupo especfco de pacientes com IFI como do-
ena de base: superioridade da CAS (51,9%) em relao
a AmB (21,9%). Outro estudo
21
separou de sua popu-
lao os pacientes de alto risco e encontrou diferena
importante entre VOR e AmB na terapia profltica (1,2%
com VOR tiveram IFI vs 9,1% AmB com p=0,02).
Quanto aos ndices de mortalidade e de sobrevida,
todos os estudos mostram alta mortalidade indepen-
dente do uso de AmB, VOR ou CAS. Contudo, 2 artigos
associam o uso de VOR
6,8
com aumento discreto no ndi-
ce de sobrevivncia.
Quanto ao momento de utilizao dos antifgicos
proflaxia, primeira terapia e terapia de resgate os qua-
tro ensaios clnicos
8,9,21,22
levaram a algumas indicaes:
VOR pode ser usado em lugar da AmB (terapia profltica
21
,
terapia inicial contra aspergilose invasiva8) e a CAS op-
o (terapia emprica
22
, terapia inicial contra aspergilose
invasiva
9
). Vale ressaltar que a terapia combinada no foi
estudada em nenhum dos 7 artigos da anlise principal
deste comunicado.
As 3 revises sistemticas e os quatro estudos clnicos
randomizados no encontraram informaes epidemiol-
gicas sufcientemente robustas para dar base tomada de
deciso quanto a substituio de AmB pelos antifngicos
recentes VOR e CAS. Contudo, nenhum estudo concluiu so-
bre a inferioridade do VOR e da CAS em relao AmB e
alguns levantam indcios da superioridade desses agentes
antifngicos em relao AmB em terapia de proflaxia ou
em terapia na aspergilose comprovada.
Diante da falta de informaes epidemiolgicas dos
estudos clnicos randomizados apresentados neste co-
Volume 14 I N 2 208
municado, elaborou-se uma anlise auxiliar que teve
como base dois estudos de observao
4,13
e quatro
avaliaes econmicas
1,5,7,11
. De um lado, os dois estu-
dos de observao mostram que as preferncias tera-
puticas tendem para o aumento do uso de VOR como
primeira terapia ou como terapia de resgate quando
comparado a CAS e a AmB. Entretanto, mostram pou-
ca variedade nos altos ndices de mortalidade. De outro
lado, as avaliaes econmicas, exceto a australiana,
1
apontaram para melhor custo-efetividade de VOR em
relao CAS e AmB em diferentes situaes: di-
minuio do custo de internao em relao CAS,
11
pacientes com peso menor que 103 kg em relao
CAS,
5
primeiro tratamento de aspergilose invasiva em
relao CAS,
7
em relao ao tratamento inicial com
AmB e mudana apenas para VOR em caso de insuf-
cincia renal ou no-resposta.
7
A avaliao econmica
australiana afrma que AmB tem 99,8% de chances de
ter custo menor do que VOR quando usado na primeira
terapia emprica de pacientes com neutropenia febril.
1
As diretrizes de diferentes pases propem duas es-
tratgias de tratamento para a aspergilose invasiva. De
um lado, a prtica clnica comum primeiramente com a
tradicional AmB e, se necessrio, em seguida, o acrs-
cimo de outros tipos de antifngicos. De outro lado, a
prtica clnica de primeiramente VOR ou CAS. A diretriz
americana
20
recomenda mais VOR do que as diretrizes
do Reino Unido e da Europa
19
e as do Brasil.
15
No Brasil, o SUS optou pelo padro de AmB em do-
ses elevadas para o tratamento de aspegilose.
15
Pacien-
tes imunocomprometidos podem receber frmacos an-
tifngicos proflaticamente; antifngicos triazlicos so
frmacos de escolha para a proflaxia. Os dois artigos
do tipo editorial
2,3
elaborados por especialistas sobre o
tema assinalam o uso em diferentes momentos de te-
rapia dos antifngicos VOR, CAS e AmB e consideram,
tambm, o posoconazol.
Concluso
Pode-se concluir que quanto efccia e seguran-
a no tratamento de aspergilose em pacientes com ne-
oplasias malignas hematolgicas, neutropenia febril ou
submetidos a transplante de rgos o VOR e a CAS no
so inferiores AmB, sendo portanto opes de trata-
mento, principalmente quando houver intolerncia aos
frmacos ou sintomas de nefrotoxicidade ou hepatoxi-
cidade. H indcios de superioridade de VOR e de CAS
em algumas condies especfcas e para grupos de
pacientes de alto risco de infeco por aspergilose inva-
siva, que ainda no esto bem estabelecidos. Tambm,
h indicaes levantadas pelos estudos econmicos de
que o custo-efetividade de VOR e de CAS melhor no
tratamento da aspergilose em algumas situaes espe-
cfcas, mesmo diante do elevado custo destes frma-
cos em relao ao custo da AmB.
H escassez de estudos sobre o tema: aspergilose
versus VOR, CAS, AmB com formulao tradicional e
AmB com formulaes lipdicas. No se encontrou re-
vises sistemticas conclusivas sobre os antifngicos
estudados, mostrando que continua sendo um desafo
o tratamento de aspergilose em pacientes com neopla-
sias malignas hematolgicas, neutropenia febril ou sub-
metidos a transplante de rgos.
vital o avano de tcnicas diagnsticas mais pre-
coces e especfcas para a tomada de deciso quanto
ao tratamento de pacientes com infeco fngica in-
vasiva,
14
uma vez que h indicao de maior efccia e
segurana no uso de antifngicos em pacientes com in-
feco comprovada. A comprovao da infeco ainda
pouco frequente, conforme a maioria dos estudos.
importante aumentar o nmero de estudos sobre
as tendncias da infeco por Aspergillus ssp. na Am-
rica Latina, dado o aumento da incidncia da doena
relacionado a uma alta letalidade no mundo todo, alm
do acrscimo nos montantes fnanceiros exigidos na
incorporao dos antifngicos azois e equinocandinas
nos tratamentos, tendncia assinalada nas edies
cientfcas sobre o tema.
Estudo Pacientes
(n)
Doena
de base
Infeco
fngica
Descontinuidade Terapia
emprica,
defnitiva,
profltica
Mortalidade
e Sobre
vivncia
Resposta
Teraputica
Concluso
Wang et
al
23
RS com
39

ECR
8.745
Neutrope-
nia
Leucemia
Transplan-
te
Aspergilo-
se= 866
Candida-
se=2709
Frmaco:
AmB=13,4;
VOR=9,5%;
CAS=3,8%.
Infeco:
Aspergilose= 16,5%
Candidase=6,1%
Emprica
semelhante
a defnitiva
NA NA
CAS: menor
risco de des-
continuidade
VOR maior
risco de disfun-
o heptica,
com conti-
nuidade do
tratamento
Jrgensen
et al
10

RS com
2ECR
1.148
Idem a
Walsh et
al (2002)
e Herbre-
cht et al
(2002)
Aspergilo-
se Candi-
dase
AmB semelhante
a VOR
NA
Sem provas
para trocar
AmB por VOR
Freeman-
tle et al
6

1RS em 5
ECR
4.094
Neutrope-
nia febril
em
doenas
hemato-
lgicas,
transplan-
te de clu-
la- tronco
autlogo
ou alog-
nico
Infeco
fngica
invasiva
(IFI)
No estuda descon-
tinuidade: L-AmB
ABCD
VOR
CAS
CAS mais
efetiva na
terapia em-
prica e VOR
na terapia
defnitiva
Emprico
semelhante
a profltico
sobrevivncia:
VOR mais
signifcante
que L-AmB
VOR seme-
lhante a
L-AmB
VOR semelhan-
te a L-AmB
Walsh
et al
(2002)
21
ECR
837
neutrope-
nia e febre
persisten-
te,
transplan-
te hema-
topoitico
(n=415)
Leucemia
(n=260)
Linfoma
(n=120)
Mieloma
(n=46)
Tumor
slido
(n=110)
Outros
(n=125)
Infeces
mais pre-
valentes
foram can-
didase,
seguida
por as-
pergilose,
zigomi-
cose e
fungemia
por Tricho-
derma
No estuda descon-
tinui-dade: VOR e
AmB
VOR melhor
em prof-
laxia em
grupo de
alto risco.
1,2% com
VOR tiveram
infeco
fngica
invasiva vs
9,1% AmB
(p=0,02)
Este estudo
mostra que
uma segunda
gerao de
triazois (VOR)
pode ser usado
no lugar de
AmB para
tratamento
antifngico
precoce.
Herbrecht
et al
(2002)
8
ECR
277
transplan-
te hema-
topoitico,
Leucemia
aguda,
Outros
tipos de
cncer
hematol-
gi-cos,
trans-
plante de
orgos
slidos
AIDS
Outros
Aspergi-
lose
No estuda descon-
tinuidade: VOR e
AmB
Primeira te-
rapia contra
aspergilose:
VOR supe-
rior a AmB
Sobrevivncia:
70,8% VOR
vs
57,9% AmB
52% VOR vs
31,6% AmB
Superioridade
do VOR sobre
AMB na terapia
inicial contra
aspergilose
Anexo. Artigos que compem a anlise principal
Volume 14 I N 2 210
Walsh
et al
(2004)
22
ECR
1.095
neutrope-
nia e febre
persisten-
te, sendo
94,2
% com
cncer
hematol-
gico
Infeco
fngica
invasiva
No estuda
descontinuidade:
CAS+placebo
L-AmB+
placebo
Terapia
emprica
Sobrevivncia
em 7 dias:
CAS
L-AmB
Sucesso
pacientes
com IFI como
doena de
base foi
maior para
CAS (51,9%)
do que para
L-AmB
(25,9%) com
p=0,04.
CAS efetiva
e geralmente
melhor tole-
rada do que
L-AmB quando
utilizada na te-
rapia emprica
de pacientes
com neutro-
penia e febre
persistente
Herbre-
cht et al
(2010)9
ECR
42
trans-
plante de
clula-
-tronco
Asper-
gilose
suspeita
ou com-
provada
No foram observa-
dos eventos adver-
sos que levassem a
descontinuidade do
tratamento.
CAS bem
tolerada
na terapia
emprica
Sobrevivncia:
Em 6 sema-
nas: 79%.
Em 12 sema-
nas: 50%
Em 8 sema-
nas: Sucesso
42%; Falha
58%
Em 12 sema-
nas:
Sucesso
33%; Falha
66% pacien-
tes
CAS bem
tolerada e
efetiva na pri-
meira terapia
de pacientes
com alto risco
de aspergilose
invasiva em
transplante
alognico de
clula-tronco
ABCD - Anfotericina B de disperso coloidal; AmB - anfotericina B; CAS caspofungina; L-AmB anfotericina de formulao lipdica; VOR
voriconazol; ECR-ensaio clnico randomizado: RS- reviso sistemtica
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Uso profiltico de palivizumabe na preveno de infeco
pelo vrus sincicial respiratrio em crianas de alto risco
Tereza Setsuko Toma
I
, Sonia Isoyama Venancio
II
,
Patrcia Nieri Martins
III
, Helena Keico Sato
IV

O palivizumabe, um anticorpo monoclonal IgG1
humanizado indicado para a preveno de infeces do
trato respiratrio inferior causadas pelo vrus sincicial
respiratrio (VSR), teve seu registro em 1999 na
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Geralmente
so sufcientes cinco doses mensais para promover
proteo da criana, administrados antes e durante a
sazonalidade do vrus. Objeto: verifcar se a proflaxia
com palivizumabe reduz internaes e mortalidade por
infeco pelo VSR em crianas de alto risco. Mtodo:
realizou-se busca por informes de ATS, revises
sistemticas e ensaios clnicos randomizados nas bases
de dados de literatura cientfca. Tomou-se como ponto
de partida um informe tcnico sobre o palivizumabe, em
2011, do Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias
em Sade. Uma atualizao deste boletim foi feita com
base em trs revises sistemticas. Resultados: As
revises mostram resultados semelhantes, indicando
que a proflaxia com palivizumabe efcaz na reduo
do nmero de internaes em prematuros 35 semanas
e ou crianas com doena pulmonar crnica ou doena
cardaca congnita. Os resultados em relao reduo
da mortalidade ainda so controvertidos. Concluso: O
palivizumabe dispensado desde 2007 pela Secretaria
de Estado da Sade de So Paulo. O Ministrio da Sade
decidiu, em 2012, pela incorporao do palivizumabe
no SUS para crianas prematuras nascidas de 32
semanas ou menos e crianas at dois anos com doena
pulmonar crnica ou doena cardaca congnita com
repercusso hemodinmica demonstrada.
The palivizumab, a humanized IgG1 monoclonal antibody,
was registered in the National Health Surveillance
Agency - ANVISA in 1999. Usually, 5 doses monthly / child
beginning before the seasonality of RSV are suffcient.
Objective: to determine whether prophylaxis with
palivizumab reduces hospitalization and mortality from
RSV infection in high-risk children. Methods: A search
looking for reports on Health Technology Assessment,
systematic reviews and randomized clinical trials was
carried out in scientifc literature databases. A number
of the Boletim da Rede Brasileira de Avaliao de
Tecnologias em Sade, published in 2011, contained
a technical report on palivizumab and was taken as a
reference. An update task was carried out from three
systematic reviews presented in this bulletin. Results:
The results of the reviews were similar, showing that
prophylaxis with palivizumab was effective in reducing
the number of hospitalizations. The results regarding the
reduction of mortality are still controversial. Conclusion:
The palivizumab is dispensed by the Health Secretariat
of So Paulo State since 2007. The Ministry of Health
decided in 2012 by the incorporation of palivizumab for
premature infants with gestational age less than or equal
to 32 weeks and children up to 2 years with chronic lung
disease or congenital heart disease.
I
Tereza Setsuko Toma (ttoma@isaude.sp.gov.br ) Mdica, pesquisadora
e Diretor Tcnico de Sade I, Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de
Tecnologias de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo (NAPATS/IS/SES-SP).
II
Sonia Isoyama Venancio (soniav@isaude.sp.gov.br) Mdica, pesquisadora e
Diretor Tcnico de Sade II, Centro de Tecnologias de Sade para o SUS-SP do
Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Palivizumabe, Vrus Sincicial
Respiratrio, Internao em Hospital
Prophylactic use of palivizumab in the prevention of
respiratory syncytial virus infection in high-risk children
Keywords: Palivizumab, Respiratory Syncytial
Virus, Hospitalization
III
Patrcia Nieri Martins (pnieri@isaude.sp.gov.br) Cirurgi-dentista, NAPATS/
IS/SES-SP.
IV
Helena Keico Sato (hsato@saude.sp.gov.br ) Mdica e Diretora Tcnica da
Diviso de Imunizao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre
Vranjac da Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo.
Volume 14 I N 2 214
Introduo
O
vrus sincicial respiratrio (VSR) um dos
principais agentes etiolgicos envolvidos
nas infeces respiratrias no primeiro ano
de vida.
2,14,19
A infeco costuma cursar como um res-
friado comum, porm cerca de 25% das crianas afe-
tadas apresentam, no primeiro episdio, um quadro de
bronquiolite ou pneumonia e 0,5% a 2% delas podem
requerer internao por transtorno respiratrio agudo.
14

A populao mais vulnervel, na qual a doena pode de-
senvolver-se sob forma grave, inclui lactentes menores
de seis meses de idade, principalmente aqueles nas-
cidos com menos de 35 semanas de gestao, bebs
com doena pulmonar crnica da prematuridade e car-
diopatas.
2,14
A infeco ocorre quando o vrus afeta o or-
ganismo atravs das mucosas da conjuntiva, da orofa-
ringe e da nasofaringe ou pela inalao de gotculas de
tosse ou espirro. O VSR pode sobreviver por vrias horas
nas mos e fmites, razo pela qual lavar as mos e
precaues de contato so importantes para prevenir a
disseminao direta e indireta do vrus. O perodo de ex-
creo viral geralmente de trs a oito dias, mas pode
durar at quatro semanas em adultos jovens. O perodo
de incubao normalmente de quatro a seis dias.
2
O diagnstico da infeco por VSR pode ser feito cli-
nicamente e as caractersticas clnicas que embasam
o diagnstico incluem a idade inferior a 12 meses, do-
ena do trato respiratrio inferior e poca conhecida
de circulao do VSR. A confrmao de laboratrio da
infeco pelo VSR deve ser obtida por meio da anlise
das secrees respiratrias com tcnicas de imunofu-
orescncia direta ou indireta e de biologia molecular.
2,3
Em pases de clima temperado, o VSR tem sazonali-
dade defnida, ocorrendo principalmente durante o ou-
tono e o inverno. Em climas tropicais e subtropicais, os
surtos sazonais geralmente esto associados estao
chuvosa. No Brasil, alguns estudos tm sugerido que o
perodo de infeco pelo VSR muda de acordo com a re-
gio: na cidade do Rio de Janeiro ocorreria entre maro
e maio, em So Paulo e Minas Gerais entre abril e maio
e na Bahia entre maio e julho.
18
As infeces causadas pelo VSR tm distribuio
universal e, segundo a Organizao Mundial da Sade,
responsvel por cerca de 60 milhes de infeces com
160.000 mortes por ano em todo o mundo. No Brasil,
embora no haja vigilncia epidemiolgica ofcial para
VSR, estudos realizados em diversas regies do pas e
os dados de internao por bronquiolite indicam que a
carga da doena assemelha-se aos registros em todo
o mundo. Nos EUA houve duplicao nos ndices de in-
ternao de lactentes por VSR nos ltimos 20 anos, no
Reino Unido esses ndices triplicaram nos ltimos 25
anos. Em So Paulo observou-se um aumento de 70%
nas ltimas duas dcadas
14,18
e um estudo prospectivo
revelou que entre crianas internadas com infeco no
trato respiratrio inferior 56,4% eram de etiologia viral e
em 52,4% destes casos o VSR foi identifcado.
18
O palivizumabe, cujo registro na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA) data de 1999, indicado
para a preveno de doena grave do trato respiratrio
inferior causada pelo VSR em pacientes peditricos com
alto risco. Trata-se de anticorpo monoclonal IgG1 huma-
nizado, composto por 95% de sequncias de aminoci-
dos humanos e 5% de murinos
V
. A segurana e efccia
do palivizumabe foram estabelecidas em prematuros
com menos de 35 semanas de gravidez, em menores de
dois anos com displasia broncopulmonar sintomtica e
afetadas por cardiopatia congnita hemodinamicamen-
te signifcante. Deve ser administrado por via intramus-
cular, 15mg/kg/dia, a cada 30 dias, antes e durante a
sazonalidade do VSR. Em geral, cinco doses so suf-
cientes para promover proteo durante a sazonalidade
inteira.
1
O palivizumabe contraindicado a pacientes
adultos, no deve ser administrado durante a gravidez e
lactao e para crianas com histria de reao anterior
grave ao frmaco ou a qualquer de seus excipientes ou a
outros anticorpos monoclonais humanizados.
Uma pesquisa realizada com dados de aes judi-
ciais registradas entre 1 de janeiro e 31 de dezembro
de 2006, no estado de So Paulo, mostrou que o palivi-
zumabe estava entre os medicamentos mais solicitados,
ocupando o 8 lugar, com 70 processos judiciais ajuiza-
dos neste ano.
5
A falta de poltica de cobertura do palivizumabe em
mbito nacional e a presso das aes judiciais levaram
a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-SP)
a aprovar Norma Tcnica estabelecendo as diretrizes
para a preveno da infeco pelo vrus sincicial respi-
ratrio no mbito do Sistema nico de Sade do Estado
de So Paulo.
12
Considerando o alto custo do Programa, a demanda
crescente pela procura do palivizumabe e a inexistncia
de estudos de seguimento dos pacientes que o recebe-
ram, a Coordenao da Assistncia Farmacutica da Co-
ordenadoria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgi-
cos (CCTIES) da SES-SP solicitou equipe de avaliao
de tecnologias do Instituto de Sade um parecer tcnico
cientfco (PTC), com o intuito de realizar reviso sobre as
indicaes da utilizao do medicamento e subsidiar a
formulao de pesquisas que avaliassem sua efccia.
Objeto
Analisar as provas cientfcas sobre efccia e segu-
rana do palivizumabe na proflaxia da infeco pelo
VSR em crianas de alto risco.
Mtodo
Em maio de 2012 realizou-se um PTC para atender
a demanda da SES-SP com relao anlise das pro-
vas cientfcas sobre a efccia e segurana da utilizao
do palivizumabe na proflaxia de infeces pelo VSR em
crianas.
17
O parecer foi desenvolvido no mbito do Curso
Avanado de Avaliao de Tecnologias em Sade, ofereci-
do pelo Departamento de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos do Ministrio da Sade (DECIT) em parceria
com Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria da Argen-
tina (IECS). Neste artigo aperfeioa-se o PTC, incluindo in-
formaes atuais sobre a incorporao do palivizumabe
no pas, assim como o funcionamento do programa de
dispensa do frmaco no Estado de So Paulo.
Para elaborao do PTC realizou-se busca no por-
tal da ANVISA, no item medicamentos, que levou
identifcao do Boletim Brasileiro de Avaliao de
Tecnologias em Sade, de 2011, contendo anlise so-
bre o palivizumabe.
1
Tomando este comunicado como
ponto de partida e visando sua renovao buscaram-
-se estudos do tipo Avaliao de Tecnologias de Sade
(ATS), reviso sistemtica com ou sem meta-anlise
e ensaio clnico randomizado nas seguintes bases de
dados: Biblioteca Cochrane via Biblioteca Virtual em
Sade (utilizou-se o termo palivizumab, para acesso a
revises sistemticas completas); Center for Reviews
and Dissemination (pelo item our databases e de-
pois go to databases, empregou-se o termo palivizu-
mab para acesso a ATS e revises sistemticas para os
anos 2011-2012); PubMed (utilizou-se o termo Mesh
V
http://www.bulas.med.br/bula/7674/synagis.htm
VI
palivizumab[Supplementary Concept] OR (palivizumab[Supplementary
Concept] OR palivizumab[All Fields] OR medi 493[All Fields]) OR
(palivizumab[Supplementary Concept] OR palivizumab[All Fields] OR
monoclonal antibody medi 493[All Fields]) OR (palivizumab[Supplementary
Concept] OR palivizumab[All Fields] OR medi 493[All Fields]) OR
(palivizumab[Supplementary Concept] OR palivizumab[All Fields]
OR synagis[All Fields]) OR (palivizumab[Supplementary Concept] OR
palivizumab[All Fields]) OR (palivizumab[Supplementary Concept] OR
palivizumab[All Fields]) AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] AND
infant[MeSH Terms] AND (2010/11/01[PDAT] : 2012/04/12[PDAT]))
Volume 14 I N 2 216
palivizumab, com limites para ensaios clnicos rando-
mizados, crianas de 1 a 23 meses de idade e divul-
gados entre 01/11/2010 a 12/04/2012
VI
); Embase e
NICE (empregou-se o termo palivizumab e limite para
os anos 2011-2012); SciELO (por meio dos termos V-
rus Sincicial Respiratrio e Vrus Sincicial Respiratrio
Humano e limite para os anos 2011-2012).
A estratgia de busca levou identifcao de 15
artigos, dos quais 11 foram excludos pelos seguintes
motivos: 5 no se referiam a palivizumabe, 2 eram rela-
tivos a outros frmacos alm do palivizumabe, 2 eram
estudos de prevalncia, 1 referia-se a pster apresenta-
do em congresso e 1 estava repetido.
Os estudos selecionados foram: o Informe da ANVI-
SA,
1
a reviso sistemtica de Wang et al20 e as meta-
-anlises de Morris et al
11
e de Cecchia et al.
4
Para anli-
se da qualidade das provas utilizaram-se os formulrios
recomendados pelas Diretrizes do Ministrio da Sade.
8

A partir da leitura destes artigos houve necessidade de
analisar tambm os ensaios clnicos randomizados in-
cludos nas revises sistemticas, IMpact
16
e Feltes et
al,
7
para esclarecimento de dvidas.
Resultados
O documento da ANVISA
1
analisou as revises siste-
mticas de Wang et al
20
e de Morris et al.
11
A reviso sistemtica de Wang et al
20
examinou 2 en-
saios clnicos de alta qualidade, comparando os resulta-
dos do uso do palivizumabe com placebo: os estudos do
grupo IMpact
16
e de Feltes et al
7
A reviso sistemtica
com meta-anlise de Morris et al
11
analisou os 2 estu-
dos citados anteriormente alm do ensaio clnico de Su-
bramanian et al.
15
Os resultados dessas duas revises
so semelhantes, indicando que a proflaxia com palivi-
zumabe foi efcaz na reduo do nmero de internaes
e admisses na UTI. Nenhuma delas mostrou diferena
signifcante entre os grupos com relao mortalidade.
O ensaio clnico randomizado do grupo IMpact
16
, re-
alizado em 139 servios dos Estados Unidos, do Reino
Unido e do Canad, de 1996 a 1997, abrangeu 1.502
crianas pr-termo (35 semanas de gravidez) ou com
displasia broncopulmonar, randomizadas para receber
5 injees intramusculares de palivizumabe (15 mg/kg)
ou volume equivalente de placebo, a cada 30 dias. O
desfecho primrio deste estudo foi internao por VSR,
verifcando-se 10,6% no grupo placebo e 4,8% no gru-
po palivizumabe, ou seja, uma reduo de 55% (IC 95%
38-72%). Isso equivale a um NNT=17, de maneira que
para prevenir 1 internao por VSR necessrio que 17
crianas de risco recebam o tratamento com injees
mensais durante cinco meses
VII
.
Na anlise de subgrupos a reduo de internao foi
de 39% entre as crianas com doena pulmonar crni-
ca. Entre as crianas pr-termo com doena pulmonar
crnica essa reduo foi de 78%.
20
As crianas nasci-
das entre 32 e 35 semanas de gravidez apresentaram
reduo de 80% na internao por VSR.
11
Tambm foi
estatisticamente signifcante a reduo nos dias totais
de internao e na admisso em UTI.
20
O ensaio clnico randomizado de Feltes et al,
7
feito
na Amrica do Norte e Europa, reuniu 1.287 crianas
com doena cardaca congnita. O ndice de interna-
o por VSR foi de 9,7% no grupo placebo e 5,3% no
grupo que recebeu palivizumabe, ou seja, reduo de
45% (p=0,003). Houve tambm reduo de 56% no to-
tal de dias de internao (p=0,003) e reduo de 73%
no total de dias de uso acrescido de oxigenioterapia
(p=0,014).
7,20
A reviso sistemtica com meta-anlise de Cecchia
et al,
4
alm dos ensaios clnicos randomizados citados
anteriormente, incluiu estudos de qualidade metodo-
lgica mais baixa (estudos de coorte). Desta forma,
abrangeu cerca de 15.000 crianas na anlise, o que
permitiu mostrar diferenas na mortalidade no identi-
fcada nas duas outras revises. Os resultados indicam
que entre as crianas pr-termo (35 semanas de gra-
videz) que receberam o palivizumabe o risco de morte
foi 70% menor em comparao a crianas que no o
receberam (OR=0,30; p<0,001). E entre as crianas
pr-termo abaixo de 32 semanas de gravidez o risco de
morte foi 75% menor (OR=0,25; p<0,001). Com relao
mortalidade as diferenas no foram estatisticamen-
te signifcantes para crianas pr-termo com doena
pulmonar crnica, crianas pr-termo entre 32 e 35
semanas de gravidez e crianas com doena cardaca
congnita. Esta reviso apontou um risco menor de in-
VII
NNT, abreviao de nmero necessrio para tratar, um modo adicional de
se medir o resultado de uma interveno; representa o nmero de pacientes
que se precisa tratar para se prevenir um evento indesejado (Coutinho e
Cunha, 2005).
6
ternao entre as crianas que receberam palivizuma-
be em todos os subgrupos analisados: pr-termo com
35 semanas de gravidez, pr-termo com 32 semanas
de gravidez, pr-termo entre 32 e 35 semanas de gravi-
dez, pr-termo com doena pulmonar crnica, crianas
com doena cardaca congnita. O NNT para esses sub-
grupos teve variedade de 11 a 23.
Com base nas provas disponveis, pode-se concluir
que o palivizumabe efcaz na preveno de interna-
es em crianas de alto risco (prematuras com 35
semanas de gravidez e ou afetadas por doena pulmo-
nar crnica ou doena cardaca congnita). Em relao
segurana, os estudos analisados mostram que os
eventos adversos relacionados ao palivizumabe so ra-
ros e que no houve diferenas estatisticamente signif-
cantes entre os grupos interveno e controle.
Discusso
O palivizumabe foi licenciado para a proflaxia de
infeces pelo VSR nos EUA em 1998 e na Europa em
1999 e, desde ento, vem sendo paulatinamente in-
corporado pelos pases.
20
No entanto, a despeito das
provas sobre sua efccia e segurana no existe con-
senso em relao a seu custo-efetividade.
No Estado de So Paulo, a Norma Tcnica da SES-
-SP
12
estabelece que o palivizumabe deve ser fornecido
e aplicado apenas durante o perodo de sazonalida-
de, que corresponde aos meses de abril a agosto, nas
seguintes condies: crianas menores de 1 ano que
nasceram at 28 semanas de gravidez, aps alta do
hospital, crianas menores de 2 anos com cardiopatia
congnita de repercusso hemodinmica importante
ou crianas com doena pulmonar crnica da prema-
turidade (DPCP) que necessitaram de tratamento nos 6
meses anteriores ao perodo de sazonalidade do VSR.
A execuo do programa no Estado feita pelo Cen-
tro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE) e pela Assistncia
Farmacutica da SES-SP, com participao de neonato-
logistas que atuam em quatro servios de autorizao
da dispensa e dezesseis de aplicao do medicamento.
A solicitao deve ser realizada pelo mdico que
acompanha a criana, por preenchimento de formul-
rio prprio entregue pelos familiares em uma das 31
Farmcias de Medicamentos de Uso Excepcional dos
Departamentos Regionais de Sade (DRS) da rea de
abrangncia do municpio de residncia do paciente. O
formulrio deve ser acompanhado da certido de nasci-
mento, carto SUS e comprovao de residncia. Quan-
do se tratar de menores de 1 ano de idade nascidas
com 28 semanas ou menos de gravidez necessrio
anexar tambm o relatrio de alta da unidade neonatal.
Quando se tratar de crianas entre 1 e 2 anos de ida-
de nascidas com 28 semanas ou menos de gravidez e
com diagnstico de DPCP ou crianas cardiopatas com
hipertenso pulmonar necessrio anexar um relatrio
mdico atual
XIII
.
Essa solicitao ser encaminhada ao Grupo de
Vigilncia Epidemiolgica (GVE) correspondente e, pos-
teriormente, para a Diviso de Imunizao do Centro
de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac
(CVE). Em 2011, o processo de anlise foi descentra-
lizado para as GVE de Presidente Prudente, Ribeiro
Preto e So Jos do Rio Preto, que passaram a avaliar
as solicitaes dos seus municpios e das regies de
sade vizinhas, permitindo maior agilidade na liberao
de palivizumabe.
As solicitaes so examinadas por mdicos, consi-
derando-se as especifcaes das indicaes, e autori-
zadas se estiverem em conformidade com a Resoluo
SS-249. As solicitaes em desacordo com a Resoluo
so respondidas individualmente por telegrama, com
especifcao do motivo do no atendimento.
No caso das solicitaes autorizadas, as crianas
recebem o produto em data previamente agendada
em um das 16 unidades de aplicao mais prximas
de sua residncia: Instituto da Criana do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo, Centro de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIE) da regio do ABC paulista, CRIE Uni-
versidade Federal de So Paulo, CRIE Universidade Es-
tadual de Campinas, CRIE Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto, CRIE Botucatu, Hospital Maternidade
Leonor Mendes de Barros (So Paulo), Hospital Mater-
nidade de Interlagos (So Paulo), Hospital de Base de
So Jos do Rio Preto, Hospital das Clnicas de Marlia,
Hospital Estadual de Bauru, Santa Casa de Araatuba,
XIII
[Acesso em 04 de dezembro de 2012]. Disponvel em http://www.saude.
sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-farmaceutica/prevencao-da-infeccao-
pelo-virus-sincicial-respiratorio/prevencao-da-infeccao-pelo-virus-sincicial-
respiratorio-palivizumabe?br.com.mmcafe.mmpublish.core.entity. Folder :
PERFIL - id: 81
Volume 14 I N 2 218
Complexo Hospitalar de Sorocaba, Hospital Estadual de
Presidente Prudente, PAMO Central de Taubat e Hospi-
tal Estadual Guilherme lvaro (Santos).
No Quadro 1 observa-se que o nmero de crianas
atendidas vem aumentando ano a ano. Em 2011, trs
anos aps a instituio do programa, dobrou o nmero
de crianas atendidas pela SES-SP. Estima-se que, em
2011, a SES-SP gastou em torno de R$ 30.500.000,00
com a dispensa de palivizumabe, considerando o pre-
o de um frasco ampola em R$ 4.210,00
IX
.
Em 2012, o incio da aplicao do palivizumabe foi
antecipado para maro, uma vez que os dados coleta-
dos pelas unidades sentinelas da vigilncia de infuenza
tm mostrado que, no Estado de So Paulo, a circula-
o do VSR proporcionalmente maior em relao aos
demais vrus respiratrios desde o ms de janeiro.
Com a fnalidade de verifcar a efetividade do pa-
livizumabe na proflaxia de infeco pelo VSR, a rea
de Assistncia Farmacutica da SES-SP emitiu Nota
Tcnica com vistas no seguimento teraputico da
preveno da infeco pelo VSR com palivizumabe.
13

Um formulrio preenchido durante o perodo em que
a criana est recebendo o palivizumabe coletar in-
formaes (quanto a internao, durao, uso de oxi-
gnio, permanncia em unidade de terapia intensiva e
necessidade de ventilao mecnica).
No mbito nacional, em julho de 2012 a recm-cria-
da Comisso Nacional para Incorporao de Tecnolo-
gias em Sade no SUS (CONITEC) emitiu documento
tcnico recomendando a incorporao do palivizuma-
be para a preveno da infeco grave associada ao
vrus sincicial respiratrio em crianas do subgrupo
de mais alto risco para internaes ou complicaes,
ou seja, prematuros com menos de 28 semanas de
gravidez e crianas at 2 anos com doena pulmonar
Ano Pedidos analisados Crianas atendidas (%) Frascos dispensados Consumo mdio por
criana
2008 Sem informao 1.162 (?) 2.972 2,5
2009 2.425 1.754 (72,3) 3.977 2,3
2010 2.753 2.014 (73,2) 5.847 2,9
2011 3.059 2.501 (81,6) 7.486 3,0
Quadro 1 - Nmero de pedidos analisados, de crianas atendidas e de frascos de palivizumabe dispensados no Estado
de So Paulo, de 2008 a 2011.
Fonte: CVE Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
crnica e doena cardaca congnita, desde que se-
jam atendidas as seguintes condies: elaborao de
orientao de uso pelo Ministrio da Sade e reduo
signifcante do preo do medicamento.
9
Decorrente de
presso de aes judiciais, o palivizumabe j est in-
corporado em alguns estados como So Paulo, Santa
Catarina, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, e nos muni-
cpios de Rio de Janeiro e Goinia.
Finalmente, a deciso do Ministrio da Sade, de
30 de novembro de 2012, foi a de incorporar no SUS o
palivizumabe para a preveno da infeco pelo vrus
sincicial respiratrio em prematuros at 32 semanas e
crianas at dois anos com doena pulmonar crnica
ou doena cardaca congnita com repercusso hemo-
dinmica demonstrada.
10
IX
Segundo a Diviso de Imunizao CVE Prof. Alexandre Vranjac CCD
SES/SP.
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e Coordenadoria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estra-
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veno da infeco pelo vrus sincicial respiratrio (VSR)
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Tratamento de adultos com hepatite viral C crnica de
gentipo 1 com inibidores de protease (boceprevir e ou
telaprevir)
Ana Aparecida Sanches Bersusa
I
, Marilia Cristina Prado Louvison
II
, Jos Ruben de Alcntara Bonfm
III

Apresenta-se revises sistemticas e meta-anlises,
e polticas de cobertura sobre o emprego de
inibidores de protease (boceprevir e telaprevir) no
tratamento de pacientes adultos infectados pelo
vrus da hepatite C de gentipo 1, comparando-se o
tratamento de alfapeginterferona e ribavirina com
alfapeginterferona, ribavirina e inibidor de protease.
Mostrou-se que a adio de inibidor de protease tem
repercusso signifcante no desfecho de resposta
virolgica sustentada.
It presents systematic reviews and meta-analyzes,
and coverage policies on the use of protease
inhibitors (boceprevir and telaprevir) to treat adult
patients infected with hepatitis C genotype 1,
comparing the treatment of peginterferon alfa and
ribavirin with peginterferon alfa ribavirin and protease
inhibitor. It was shown that the addition of protease
inhibitor has signifcant impact on the sustained
virologic outcome.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Hepatite C, Inibidores de
Protease, Interferonas
Treatment of adults with chronic hepatitis C virus genotype 1
with protease inhibitors (boceprevir and telaprevir or)
Keywords: Hepatitis C, Protease Inhibitors,
Interferons
I
Ana Aparecida Sanches Bersusa (anab@isaude.sp.gov.br) Enfermeira e
Pesquisadora Cientifca V do Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de
Tecnologias de Sade do Instituto de Sade/SES SP.
II
Marilia Cristina Prado Louvison (mariliacpl@isaude.sp.gov.br) Mdica e
Pesquisadora do Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de Tecnologias de
Sade do Instituto de Sade/SES SP.
III
Jos Ruben de Alcntara Bonfm (jrabonfm@isaude.sp.gov.br) Mdico
Sanitarista do Ncleo de Anlise e Projetos de Avaliao de Tecnologias de
Sade do Instituto de Sade/SES SP.
Volume 14 I N 2 222
Introduo
A
s hepatites virais so um grave problema de
sade pblica no mundo. A infeco pelo v-
rus da hepatite C (VHC, ou na sigla em ingls
HCV) uma das causas mais frequentes de doena cr-
nica do fgado, e entre as hepatites virais, determinante
principal de transplantes e de mortes no pas.
13
Desde a dcada de 1980, frmacos foram desen-
volvidos para o tratamento da infeco pelo VHC. Atu-
almente so distribudos, por protocolos clnicos, alfain-
terferona, alfapeginterferona 2a e 2b e ribavirina.
11
Em
2001, entraram no mercado os inibidores de protease
que, combinados a alfapeginterferona e ribavirina, re-
sultam em maior resposta virolgica sustentada (RVS),
em particular para pacientes adultos com gentipo tipo
1, de maior prevalncia e menor resposta virolgica aos
tratamentos ora disponveis. Esses inibidores de protea-
se visam aumentar a RVS e deter a replicao viral, mas
tambm podem levar mutao do vrus, tornando a
populao tratada resistente a essa terapia.
1,16
O boceprevir (Victrelis, Merck Sharp & Dohme), apro-
vado pela Food and Drug Administration (FDA) em 13
de maio de 2011
8
e pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA) em 25 de julho de 2011, o primeiro
frmaco antiviral de ao direta contra o vrus da hepa-
tite C; o telaprevir (Incivek, Janssen Cilag) foi aprovado
pela FDA em 23 de maio de 2011
9
e pela ANVISA em 28
de outubro de 2011, comerciado no pas como Incivo.
So utilizados combinados a alfapeginterferona e ri-
bavirina em pacientes adultos com infeco crnica de
gentipo 1 e tm extensa lista de interaes farmacol-
gicas, com advertncias e precaues, alm de eventos
adversos, sendo os principais: fadiga, anemia, dor de
cabea, nuseas, erupes cutneas, anemia, neutro-
penia, plaquetopenia, eosinoflia, indisposio, insnia,
disgeusia, hemorridas, desconforto anorretal.
8,9
O custo-efetividade de boceprevir e telaprevir foi ava-
liado em pacientes no tratados (vrus de gentipo 1) e
observou-se que o esquema trplice (alfapeginterferona
mais ribavirina e boceprevir ou telaprevir) mais custo
efetivo do que o esquema duplo (alfapeginterferona e
ribavirina). O resultado aponta ganho em anos de vida
e reduo de custos.
4,12
No Brasil o clculo da repercus-
so fnanceira da incorporao de inibidores de protea-
se foi realizado pela Comisso Nacional de Incorpora-
o de Tecnologias no SUS (CONITEC)
12
que, ao utilizar
o preo mximo de venda ao governo, assinalou que a
apresentao farmacutica de boceprevir 200 mg, com
336 cpsulas, tem um valor de R$ 4.785,43, e a de tela-
previr 375 mg, com 168 comprimidos, de R$ 16.266,19,
ambos com alquota zero de ICMS. O custo do tratamen-
to com telaprevir (12 semanas) de R$ 48.798,57 e o
de boceprevir de R$ 52.639,74.
12
O objeto dessa comunicao a comparao da RVS
entre os tratamentos: alfapeginterferona e ribavirina, e
alfapeginterferona, ribavirina e inibidor de protease.
Mtodo
A busca de provas considerou os termos meSH He-
patitis C Chronic and boceprevir or telaprevir and
sustained virological, com algumas variantes, tendo
sido encontrados inicialmente 74 documentos, alm de
12 adicionais.
Considerando a recente produo na rea defniram-
-se critrios de incluso de estudos sobre boceprevir e
ou telaprevir que compreenderam estudos de reviso
sistemtica, com ou sem meta-anlises e a avaliaes
de tecnologias de sade. Foram excludos estudos com
menor grau de provas.
Depois de busca sistemtica fez-se seleo por lei-
tura de resumo e identifcou-se 5 documentos (2 meta-
-anlises e 3 revises sistemticas) que tinham maior
grau de prova e qualidade no mtodo, alm de 5 docu-
mentos relativos a polticas de cobertura.
Resultados de meta-anlise e revises sistemticas
selecionadas
Mostrou-se que boceprevir ou telaprevir tiveram re-
percusso signifcante no RVS em comparao ao tra-
tamento com alfapeginterferona e ribavirina.
6,10,18
Outro
estudo,
7
somente com o telaprevir, chegou mesma
concluso. No se identifcou estudo de comparao
entre os dois frmacos.
A meta-anlise de Cooper et al
6
concluiu que ambos
os frmacos mostraram efccia. Os ensaios de boce-
previr foram os de Kwo et al e Poordad et al (pacien-
tes virgens de tratamento); Bacon et al, e Flamm et al
(pacientes com tratamento anterior). Os delineamentos
tiveram variedade quanto a dose total, tempo de trata-
mento e complemento de distintas alfapeginterferonas
(2a ou 2b). Em relao ao telaprevir foram analisados
os estudos de Hezode et al, Jacobson et al, Kumada et
al, Zeuzem et al sendo 4 estudos com pacientes virgens
de tratamento e 2 em pacientes com tratamentos pr-
vios inclusive com avaliao de pacientes respondedo-
res nulos em delineamentos diferentes segundo crit-
rio de incluso e tempo de tratamento. A concluso da
meta-anlise
6
foi Os resultados das anlises indicaram
que no h diferenas signifcantes entre boceprevir e
telaprevir quanto a RVS, recada, ou interrupo da te-
rapia para os pacientes tratados com dose e tempo de
tratamento padro ou mesmo quando a dose foi sendo
ajustada pela resposta do paciente.
Para pacientes cirrticos o mesmo estudo
6
concluiu
que Os resultados indicam que o boceprevir em combina-
o ao tratamento duplo tem maior propenso de alcanar
RVS nos pacientes que j tiveram tratamentos anteriores.
A segunda meta-anlise
7
teve como foco o telaprevir
e incluiu 33 estudos. Todas as concluses assinalaram
maior efccia na RVS quando comparada ao tratamento
duplo (alfapeginterferona e ribavirina), ou seja, telaprevir
efcaz em pacientes com infeco de gentipo 1 virgens
de tratamento, nos no respondentes ao tratamento du-
plo e nos recidivantes, embora com ndices mais eleva-
dos de descontinuao em razo de eventos adversos.
As trs revises sistemticas selecionadas tinham
excelente qualidade de mtodo e extraram suas conclu-
ses de anlise de todos os ensaios clnicos de bocepre-
vir e telaprevir, includos os de fases II e III.
10,17,18
Shiffman et al
17
analisaram os estudos clnicos que
resultaram no registro desses inibidores de protease
pela FDA. Os estudos includos para a anlise de te-
laprevir foram: ADVANCE, planejado para comparar o
uso de telaprevir em 8 semanas versus 12 semanas
sob terapia trplice; ILLUMINATE, delineado para com-
parar tratamento trplice de 12 semanas de telaprevir,
seguido pelo tratamento duplo com 24 semanas ou 36
semanas, de acordo com a resposta virolgica do pa-
ciente e o ltimo, REALIZE, projetado para documentar
o resultado de telaprevir com base na terapia trplice
em pacientes que no alcanaram uma resposta virol-
gica (RNA detectvel) durante tratamento prvio duplo
e para determinar se 4 semanas de lead-in (emprego
inicial de alfapeginterferona) tem infuncia na detec-
o de RNA viral. O resultado fnal foi o de que: tela-
previr deve ser iniciado nas 12 primeiras semanas de
tratamento seguido de alfapeginterferona e ribavirina
por 24 ou 48 semanas de acordo com a resposta viro-
lgica do paciente; ser utilizado em pacientes virgens
de tratamento ou no respondentes ao esquema du-
plo, inicialmente podendo ser tratados com 12 sema-
nas de terapia trplice seguido por 24 a 36 semanas de
esquema duplo dependendo da resposta virolgica; ser
empregado naqueles pacientes que depois de 4 sema-
nas de esquema trplice continuem com RNA-HCV de-
tectvel, devendo ser tratados por 48 semanas (12 de
esquema trplice e 36 de esquema duplo) sob o mesmo
esquema de 48 semanas indicado para pacientes cir-
rticos; ser interrompido em qualquer paciente com um
teor de RNA-HCV > 1000 UI / mL em 4 ou 12 semanas.
Os estudos analisados referentes ao boceprevir fo-
ram:
17
SPRINT 2 delineado para pacientes virgens de tra-
tamento depois de lead in de 4 semanas seguido por
esquema trplice podendo chegar at 44 semanas, sob
monitoria de resposta virolgica e o RESPOND 2 concebi-
do para pacientes que no responderam ao esquema du-
plo. A concluso foi: a) deve ser iniciado aps 4 semanas
de lead-in seguidos de terapia trplice com boceprevir em
esquema fxo ou determinado pela resposta virolgica do
paciente; b)pacientes que so RNA-HCV no detectvel na
semana de tratamento 8 (4 semanas de esquema duplo
e 4 de esquema trplice com boceprevir) e que continuam
com RNA-HCV no detectvel na 12 semana e podem se-
guir por mais 24 semanas de tratamento perfazendo um
total de 28 semanas (4 semanas de esquema duplo lead-
-in e 24 semanas de esquema trplice); c) em pacientes
que tenham RNA-HCV no detectveis com mais de 4
semanas de tratamento em esquema trplice devem ser
tratados por 48 semanas (4 semanas com esquema duplo
lead in, 32 semanas com esquema trplice seguido com
12 semanas de esquema duplo); d) pacientes que so re-
sistentes a alfapeginterferona (menos de 1 log10 de de-
clnio no RNA-HVC durante o lead-in) ou com tratamento
prvio e antes no-respondedores e pacientes com cirrose
heptica devero receber 4 semanas de esquema duplo
lead-in seguido de 44 semanas de esquema trplice); e)
o tratamento deve ser interrompido em doentes com RNA-
-HCV de > 1000 UI / mL avaliados na 12 e 24 semanas.
Lee et al
10
e Tungol et al
18
analisaram os mesmos
ensaios clnicos bsicos descritos anteriormente. Lee et
al
10
reforam a efccia dos inibidores de protease NS3/4
apontando estudos iniciais com outros agentes como
TMC 435/BI201335 ou inibidores de polimerase de nu-
cleotdeos PSI-7977 que podero trazer grandes benef-
cios para esses pacientes, particularmente sob o aspecto
de combinao.
Tungol et al
18
concluram que tanto boceprevir
quanto telaprevir mostraram ser efcazes no trata-
Volume 14 I N 2 224
mento de pacientes virgens e de respondedores par-
ciais, mas s telaprevir foi estudado em responde-
dores nulos. Ressaltam que o cuidado para todos os
pacientes que utilizam inibidores de protease deve
ter um acompanhamento adicional, pois os eventos
Nome do estudo
Autores/Populao
Delineamento do estudo N RVS at 24
semanas
TELAPREVIR
ADVANCE
Para pacientes vir-
gens de tratamento
Telaprevir com alfapeginterferona 2a + ribavirina por 12 semanas + 12 semanas de com-
plemento com alfapeginterferona 2a + ribavirina; pacientes com respostas mais lentas o
tratamento foi prorrogado at 36 semanas.
Telaprevir com alfapeginterferona 2a + ribavirina por 8 semanas + 4 semanas de com-
plemento com alfapeginterferona 2a + ribavirina; pacientes com respostas mais lentas o
tratamento foi prorrogado at 36 semanas.
Terapia com 12 semanas de placebo e complemento com 36 semanas de alfapeginterfe-
rona 2a + ribavirina
363
364
361
75%
69%
44%
ILLUMINATE
Para pacientes sem
tratamento prvio e
com HCV por mais
de 6 meses
Telaprevir com alfapeginterferona 2a + ribavirina por 12 semanas e complemento de 24
semanas com alfapeginterferona 2a + ribavirina
Telaprevir com alfapeginterferona 2a + ribavirina 12 semanas e complemento de 36
semanas com alfapeginterferona 2a + ribavirina
160
162
92%
88%
REALIZE
Pacientes com RVS
e RNA-HCV detect-
vel mesmo depois
de receber 80% do
tratamento duplo
Telaprevir com alfapeginterferona 2a + ribavirina por 12 semanas e complemento de 32
semanas com alfapeginterferona + ribavirina
Terapia com lead in de 4 semanas com alfapeginterferona 2a+ ribavirina + telaprevir
com alfapeginterferona 2a + ribavirina por 12 semanas e complemento de 32 semanas
com alfapeginterferona 2a + ribavirina
Terapia por 16 semanas com placebo seguida de 32 semanas com alfapeginterferona 2a
e ribavirina
266
264
132
83%
88%
24%
BOCEPREVIR
SPRINT 2*
Para pacientes
virgens tendo um
brao fxo e outro
guiado pelo RNA
HCV
Terapia com lead in de 4 semanas com alfapeginterferona 2a ou 2b + ribavirina seguida
de 24 semanas de terapia trplice com boceprevir + alfapeginterferona 2a ou 2b + ribaviri-
na. Se RNA-HCV for detectvel continua-se com tratamento trplice por mais 20 semanas,
completando 48 semanas de tratamento.
Terapia com lead in com 4 semanas de alfapeginterferona 2a ou 2b + ribavirina seguida
de 44 semanas de terapia trplice com boceprevir + alfapeginterferona 2a ou 2b + ribavirina.
Terapia com 4 semanas de placebo seguida de 44 semanas com alfapeginterferona 2b ou
2a + ribavirina
368
366
363
63%
66%
38%
RESPOND 2
Para pacientes com
tratamento prvio e
resposta parcial no
RNA-HCV
Terapia de lead in com 4 semanas de alfapeginterferona 2b + ribavirina seguida 32 se-
manas de terapia trplice com boceprevir + alfapeginterferona 2b + ribavirina. Se RNA-HCV
for detectvel ser complementada a terapia trplice boceprevir + alfapeginterferona 2b +
ribavirina por mais 12 semanas completando 48 semanas de tratamento.
Terapia de lead in com 4 semanas de alfapeginterferona 2b + ribavirina seguida de 44
semanas de terapia trplice com boceprevir + alfapeginterferona 2b + ribavirina.
Terapia com 4 semanas de placebo seguida de 44 semanas com alfapeginterferona 2b +
ribavirina
162
161
80
59%
66%
21%
Quadro 1 - Apresentao dos estudos clnicos de fase III de telaprevir e boceprevir segundo populao, delineamento,
amostra do estudo e resposta virolgica sustentada (RVS).
* O estudo SPRINT 2 analisou dois grupos os de pacientes: brancos e negros. No estudo sob monitoria os brancos
tiveram uma RVS de 67% e negros de 42% enquanto no estudo fxo os brancos tiveram uma RVS de 68% e os negros
de 53%.
Fonte: Parecer Tcnico-Cientfco: Inibidor de protease NS3/4 (boceprevir e telaprevir) associado a alfapeginterferona e
ribavirina no tratamento de adultos com hepatite viral C crnica de gentipo 1. Disponvel em:
http://www.saude.sp.gov.br/resources/instituto-de-saude/homepage/nucleos/nucleo-de-analise-e-projetos-de-
avaliacao-de-tecnologias-de-saude/ptc_boceprevir_telaprevir_maio_2012.pdf
adversos tm muita infuncia na descontinuidade do
tratamento, ao trazer prejuzos para o paciente e ele-
var os custos.
Os estudos selecionados constam do Quadro 1.
Resultados de polticas de cobertura selecionados
Todas as politicas de cobertura analisadas indica-
ram que os inibidores de protease constituem tratamen-
to efcaz e tm efeitos signifcantes na RVS para os pa-
cientes adultos com hepatite viral C de gentipo.
2,5,12,14,15
No Brasil a CONITEC
12
concluiu que a indicao prio-
ritria dos inibidores de protease no Sistema nico de
Sade ser para pacientes com maior risco de progres-
so de doena e morte, defnido pelo grau de fbrose
F3 ou F4 ou evidncias endoscpicas ou ecogrfcas de
cirrose heptica. Pacientes com classifcao de fbrose
F2 que possuam indicao de tratamento devem re-
ceber o tratamento convencional.
Ou seja, as indicaes propostas para pacientes vir-
gens de tratamento ou em retratamento so:
12
1. Telaprevir como preferencial para pacientes com
classifcao histolgica F4 ou com cirrose defnida por
sinais endoscpicos e/ou de imagem;
2. Telaprevir como preferencial para pacientes nulos
de resposta ao tratamento convencional quer sejam F3
ou F4/Cirrose;
3. Boceprevir como alternativo nas situaes descri-
tas nos itens 1 e 2 deste quadro, de acordo com crit-
rios de individualizao de tratamento, considerando a
relao risco-benefcio e autorizao dos comits esta-
duais;
4. Boceprevir ou telaprevir em pacientes F3, exceto
nulos de resposta, condicionado ao menor custo.
No entanto, as demais polticas de cobertura tem vi-
so distinta com relao a escolha de telaprevir como
frmaco preferente, isto , no fazem a escolha inicial
de telaprevir.
O National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE)
14
apresenta dados epidemiolgicos do mundo,
particularmente dos EUA e discute os ensaios bsicos
sinteticamente, concluindo que tanto boceprevir como
telaprevir so efcazes para o tratamento de pacientes
adultos com hepatite C, pois para alm do efeito a ser
produzido no prprio paciente com resultados signif-
cantes na RVS, eles contribuiro para a erradicao do
vrus no indivduo.
A Canadian Agency for Drugs and Tecnologies in Health
(CADTH)
5
j no ttulo do documento esclarece que est
voltado ao retratamento de pacientes com hepatite
C, e que a deciso tem por base estudos de efccia
e efcincia. Alerta tambm que dfcit de qualidade
de boas provas no signifca falta de efccia e conclui
que: a) at o momento no existe nenhuma prova dis-
ponvel que oriente os pacientes e defna se podem ser
retratados com sucesso por outro inibidor de protease
alm daquele j em uso ou se pode ser substitudo por
causa de baixa tolerabilidade ou por fraca resposta; b)
para o paciente em curso de tratamento, o nico estu-
do disponvel com boceprevir, empregado a partir 4
semanas de lead in, pois o telaprevir s tem um es-
tudo com esse enfoque uma vez que no h nenhuma
prova para o uso de inibidor de protease em pacientes
que receberam mais de 4 semanas de tratamento com
alfapeginterferona e ribavirina; c) o tratamento de pa-
cientes virgens tanto com boceprevir como com telapre-
vir aumentaram a RVS comparada com a terapia dupla
(alfapeginterferona e ribavirina); d) no h dados com-
parando boceprevir e telaprevir em relao a utilizao
do lead in; e) uma questo importante a ser estuda-
da se h vantagem para a adio de um inibidor de
protease em pacientes que obtm resposta virolgica
rpida (RVR), isto , RNA-HCV no detectvel em menos
de quatro semanas, pois os benefcios dos inibidores
de protease nesta populao so incertos uma vez que
a maioria dos pacientes com RVR capaz de atingir RVS
com apenas 24 semanas de terapia dupla (alfapegin-
terferona e ribavirina); f) ainda no possvel concluir
que a terapia trplice com inibidores de protease pode
ser estendida alm do tempo em que foram estudadas.
Ramachandran et al
15
descreveram diretrizes para
o uso de inibidores de protease na Esccia para trata-
mento de pacientes com hepatite C de gentipo 1, mes-
mo cientes de que a incorporao trar maior complexi-
dade de assistncia, mais eventos adversos e maiores
custos. Apontam estudos com resultados relacionados
ao RVS, signifcantes, indicando tambm que apenas o
boceprevir no tem um delineamento de estudo para
pacientes nulos de resposta ao tratamento duplo (alfa-
peginterferona e ribavirina).
O estudo de custo-efetividade apresentado
15
ba-
seia-se na anlise de pacientes de gentipo 1 subtipo
1a, pois sabe-se que o subtipo 1b tem maior chance
de cura quando recebe somente o tratamento duplo
(alfapeginterferona e ribavirina) e assim existe parce-
la menor de pacientes de gentipo 1 a ser includa
para receber inibidores de protease. Assinalou-se
como fatores predisponentes de relevo para emprego
de inibidor de protease: a) elevados nveis de RNA-
-HCV (> 800 000 UI / mL em mais de uma amostra);
Volume 14 I N 2 226
b) presena de fbrose avanada ou cirrose; c) no
ser do gentipo subtipo IL-28B; d) ter tido resposta
nula em tratamentos anteriores; e) situao no ps-
-tratamento com reduo apenas de <1 log
10
IU/mL
de RNA-HCV na 4 semana com tratamento duplo (al-
fapeginterferona e ribavirina). Concluiu-se que no h
diferena entre o uso do boceprevir e telaprevir, sen-
do ambos indicados, devendo-se considerar os dados
clnicos do paciente.
Na Austrlia
2,3
a recomendao contraindica de
pronto a incorporao de inibidores de protease, pois se
considerou que os estudos eram frgeis e havia insuf-
cincia de provas.
Concluses
Os ensaios clnicos de fase III apresentados pelos
produtores de boceprevir e telaprevir demonstram efc-
cia para o desfecho RVS quando comparado com o tra-
tamento duplo (alfapeginterferona e ribavirina), porm
eles apresentam variantes que devem ser consideradas:
1) Os delineamentos dos estudos tiveram varie-
dade quanto populao de pacientes virgens de
tratamento, com parcial resposta a tratamentos an-
teriores e sem resposta, sendo neste caso somen-
te testado o telaprevir. O boceprevir ainda no tem
resultados finais de estudo em andamento com pa-
cientes nulos de resposta;
2) Os estudos foram diferentes tambm no trata-
mento duplo utilizado, pois aqueles com telaprevir uti-
lizaram alfapeginterferona 2a e os estudos com boce-
previr a alfapeginterferona 2b (somente o SPRINT 2 teve
um brao que utilizou 2a ou 2b). Shiffman et al1
7
indi-
cam que h especulao no campo da pesquisa clnica
que atribui a reduo de eventos adversos nos estudos
de boceprevir ao uso de alfapeginterferona 2b;
3) Os estudos de boceprevir tiveram um perodo
inicial de tratamento (induo) de 4 semanas denomi-
nado lead in. Este frmaco s deve ser utilizado com
prvio tratamento de alfapeginterferona. Os estudos de
telaprevir no apontam necessidade de induo prvia,
porm foi realizado um estudo com lead in. A efc-
cia foi maior nos que houve induo prvia.5 Segundo
Shiffman et al,
17
os pacientes que no respondem
alfapeginterferona tendem a ter menor chance de xito
no tratamento com os inibidores de proteases;
4) O tempo de tratamento com o esquema trplice
que inclui o boceprevir vai de 12 a 44 semanas depen-
dendo da RVS, enquanto o tempo de tratamento de te-
laprevir fxo em 12 semanas;
5) No h ainda estudos clnicos comparados entre
boceprevir e telaprevir. O CADTH5 indica que no houve
teve tempo hbil desde seus registros para isso;
6) O boceprevir e telaprevir no foram testados em
outros gentipos, em crianas, grvidas e em coinfec-
es de outros vrus de hepatites e ou HIV;
7) Somente o telaprevir foi estudado e demonstrou
efccia nos casos de pacientes nulos de respostas ao
esquema duplo. Boceprevir tem estudos em andamen-
to para avaliar os nulos de resposta (PROVIDE),
12
mas
segundo Shiffman et al
17
pode-se dizer, de forma seme-
lhante, que aqueles pacientes que utilizam o boceprevir
e que depois do lead in continuam com RNA-HCV de-
tectvel poderiam ser os nulos de resposta;
8) Os pacientes do gentipo 1 subtipo 1b tendem a
ter maior chance de cura;
9) H pacientes que respondem bem ao tratamento
duplo (alfapeginterferona e ribavirina), tendo resultado
de RVS semelhantes no uso ou no de inibidores de pro-
tease;
10) Os inibidores de protease podero induzir resis-
tncia viral, no havendo estudos, at o momento, que
indiquem benefcio na troca de um inibidor por outro
durante o tratamento, mesmo diante de uma reao
adversa, ou falta de efccia;
11) Os produtores dos frmacos indicam a suspen-
so do tratamento quando existe RNA-HCV detectvel
(2log
10
) na 24 semana de tratamento;
12) O tempo do uso do frmaco no pode exceder
ao indicado pelo produtor, pois foi estabelecido nos es-
tudos clnicos;
13) Os inibidores de protease no podem, sob ne-
nhuma condio, ser utilizado em monoterapia;
14) Os pacientes a serem tratados com boceprevir
devero utilizar os frmacos coadjuvantes alfapeginter-
ferona 2a ou 2b, enquanto os tratados com telaprevir
devero utilizar apenas alfapeginterferona 2a, pois a a
alfainterferona 2b no foi empregada nos estudos com
telaprevir;
15) Para pacientes em curso de tratamento duplo s
deve-se empregar o boceprevir, pois seu uso requer in-
cio prvio deste tratamento.5 Somente houve um brao
de estudo com telaprevir que utilizou o lead in.
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Heparinas de baixo peso molecular para profilaxia e
tratamento de trombose venosa profunda na gravidez
Tereza Setsuko Toma
I
, Marilia Cristina do Prado Louvison
II
, Ana Aparecida Sanches Bersusa
III
,
IV
, Marli de Ftima Prado
V
Introduo: A trombose venosa profunda (TVP)
caracteriza-se por formao aguda de trombos no
sistema venoso profundo. A grvida apresenta um risco
seis vezes maior de ocorrncia de TVP. Heparinas no
fracionada (HNF) e de baixo peso molecular (HBPM) tm
sido prescritas para tromboproflaxia durante a gravidez.
Objeto: Este estudo foi realizado para atender demanda
da Coordenadoria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo, em razo da HBPM enoxaparina sdica ser motivo
de aes judiciais e administrativas. Mtodo: Realizou-
se anlise de provas acerca da efccia e segurana
da enoxaparina em comparao a outras heparinas ou
placebo nas principais bases de dados cientfcos. Seis
revises sistemticas foram selecionadas para anlise.
Resultados: No h provas de alta qualidade para afrmar
que enoxaparina sdica seja diferente de outras HBPM
em efccia e segurana na proflaxia e tratamento da
TVP na gravidez. No entanto h indcios de que elas
causam menos episdios de sangramento do que as
HNF. Concluso: Recomenda-se que as solicitaes
de HBPM por demandas judiciais ou administrativas
para a SES-SP sejam atendidas com o fornecimento
de dalteparina sdica (includa na Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais), considerando-se ajustes
posolgicos a ser defnidos pelo prescritor.
Introduction: Deep venous thrombosis (DVT), highly
prevalent disorder, is characterized by acute thrombus
formation in veins of the deep system. A pregnant
presents a six fold increased risk of thromboembolism
due to DVT. Unfractionated heparins (UFH) and
fractionated heparin (LMWH) have been prescribed
for thromboprophylaxis during pregnancy. Objective:
This study was undertaken to meet the demand of
the Coordinator for Science, Technology and Strategic
Supplies of the Health Secretariat of So Paulo State
since LMWH enoxaparin has been the subject of lawsuits
and administrative process. Methods: We performed
an analysis of evidence on the effcacy and safety of
enoxaparin compared with other heparins or placebo. A
search was conducted of 28/11/2012 to 03/12/2012
in the following databases of scientifc literature: Centre
for Reviews and Dissemination, The Cochrane Library
by BVS, PUBMED, EMBASE, LILACS, SciELO Regional
and International Prescrire. Six systematic reviews
were selected for analysis. Results: No evidence of high
quality state that enoxaparin sodium is different from
other LMWH for effcacy and safety in the prophylaxis
and treatment of deep venous thrombosis in pregnancy.
There is evidence that they cause fewer episodes of
bleeding than unfractionated heparins. Conclusion: It
is recommended that requests for LMWH lawsuits or
administrative process for SES-SP are met by providing
dalteparin sodium (included in the List of Essencial
Medicines), considering dose adjustments to be defned
by the prescriber.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Enoxaparina Sdica,
Heparinas, Trombose Venosa Profunda
Low molecular weight heparins for prophylaxis and treatment
of deep venous thrombosis in pregnancy
Keywords: Enoxaparin, Heparin, Deep Venous
Thrombosis
I
Tecnologias de Sade do Instituto de Sade (NAPATS/IS/SES-SP).
II
Marilia Cristina do Prado Louvison (mariliacpl@isaude.sp.gov.br) Mdica e
pesquisadora do NAPATS/IS/SES-SP.
III
Ana Aparecida Sanches Bersusa (anab@isaude.sp.gov.br) Enfermeira e
Pesquisadora Cientifca V do NAPATS/IS/SES-SP.
IV
Jos Ruben de Alcntara Bonfm (jrabonfm@isaude.sp.gov.br) Mdico
sanitarista e pesquisador do NAPATS/IS/SES-SP.
V
Marli de Ftima Prado (mliprado@isaude.sp.gov.br) Biloga e pesquisadora
do Ncleo de Servios e Sistemas de Sade do Instituto de Sade (NSSS/IS/
SES-SP).
Volume 14 I N 2 230
Introduo
A
trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se
por formao aguda de trombos no sistema
venoso profundo e acomete mais comumente
os membros inferiores. A doena que de alta preva-
lncia ocorre especialmente como complicao de outro
processo como neoplasias, infeces, ps-operatrio de
grandes cirurgias, traumas e imobilizaes prolongadas
de membros inferiores. A TVP tambm pode ocorrer
em associao a outras doenas, como as tromboflias
hereditrias.
18
Uma vez instalada a TVP podem surgir
trs principais complicaes: tromboembolia pulmonar
(TEP), sndrome ps-trombtica e gangrena venosa. Em
geral, o trombo se fxa na parede do vaso, cresce e fu-
tua na corrente sangunea, o que pode explicar seu fcil
desprendimento caracterizado como tromboembolismo
venoso (TEV).
Estima-se a incidncia anual de TEV de um a dois
episdios por 1.000 habitantes na populao em geral.
O Consenso Europeu para preveno da doena trombo-
emblica estima incidncia anual de 160 casos de TVP
e de 60 casos de embolia pulmonar (EP) fatal para cada
100.000 habitantes nos pases ocidentais.
25
A grvida apresenta um risco seis vezes maior de
ocorrncia de TEV, e a TVP incide em 1 a 2 casos por
1.000 gravidezes. O risco maior de TVP no primeiro
trimestre da gravidez e no puerprio at 6 semanas do
parto.
18,26
Este risco aumentado se deve principalmente
estase venosa provocada pelo crescimento uterino e
tambm como consequncia de alteraes hormonais
prprias deste perodo. Depois do parto ocorre tambm
diminuio da atividade fbrinoltica pela liberao de
tromboplastina tecidual durante a separao da placen-
ta. Essas alteraes fsiolgicas diminuem o risco de
hemorragia na gravidez e preparam para o parto, porm
esse processo pode se tornar morbgeno para algumas
grvidas.
15,18,26
Antecedentes de TVP, TEV e febite super-
fcial em gravidezes anteriores so fatores signifcantes
para instalao de novos episdios. Na fase puerperal
o risco pode ser o parto cesreo, e no parto normal o
trauma das veias plvicas.
26
A tendncia ao desenvolvimento de trombose du-
rante a gravidez, denominada tromboflia, se d tanto
de forma hereditria como adquirida. A tromboflia ad-
quirida representada pela sndrome antifosfolpide
(SAF) em que um ou mais anticorpos antifosfolpides
(anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico, anti-
beta 2 - glicoprotena I) existem no sangue. A tromboflia
hereditria decorre de mutaes em fatores envolvidos
na coagulao sangunea, sendo os principais a defci-
ncia das protenas C, S e antitrombina, fator V de Lei-
den, mutao G20210A no gene da protrombina (fator
II da coagulao) e mutao C677T no gene da enzima
metileno tetrahidrofolato redutase.
20
As complicaes venosas so importantes causas
de morbimortalidade na gravidez no Brasil e tambm
em So Paulo. Segundo dados do Sistema de Informa-
es de Nascidos Vivos e o de Mortalidade (SINASC e
SIM), a razo de mortalidade materna por complicaes
venosas no pas no perodo de 2008 a 2010 foi de 2,5
bitos maternos para cada 100 mil nascidos vivos. De
um total de 856 bitos maternos registrados no pero-
do, em So Paulo, 29 foram relacionados a complica-
es venosas na gravidez.
A proflaxia no farmacolgica recomendada durante
a gravidez e no puerprio compreende uso de meias de
compresso, hidratao adequada, evitar viagens ter-
restres e areas de longas distncias (mais de 4 horas)
e imobilizao prolongada de membros inferiores.24 A
deambulao durante e aps o parto so medidas pre-
ventivas indispensveis na preveno do TVP puerperal.
A proflaxia mecnica, induzida por exerccios ativos e
passivos, incluindo fexo e extenso dos tornozelos, jo-
elhos e quadris, pode evitar a estase venosa.
1,3
Argumenta-se que tromboproflaxia por frmacos
na gravidez deve ser avaliada antes mesmo da con-
cepo ou pelo menos no incio da gravidez. Destaque-
-se, porm, que apesar de haver uma longa lista de
fatores de risco para o desenvolvimento de TEP e TEV,
a maioria das mulheres no necessita de anticoagula-
o durante a gravidez.
3
As heparinas dividem-se em no fracionadas (HNF)
e fracionadas ou de baixo peso molecular (HBPM). As
HBPM so derivadas da HNF por processo de despolime-
rizao qumica ou enzimtica. As heparinas se ligam a
antitrombina alterando sua forma e aumentando sua in-
terao com fatores de coagulao e protrombina. A HNF
tem uma interao mais ou menos equivalente com fato-
res Xa e II, e prolonga o tempo de tromboplastina parcial
ativada (TTPA), utilizado como indicador na monitoria da
intensidade de anticoagulao. A HBPM, de outro lado,
interage relativamente pouco com o fator II no sendo
necessrio o acompanhamento rigoroso de TTPA.
5,11,29
Usa-se HNF na gravidez porque ela no atravessa a
placenta e, desta forma, diminui-se o risco de efeitos te-
ratognicos. No entanto, a preocupao com a osteopo-
rose como efeito adverso da HNF aumentou o interesse
clnico pelas HBPM.
2
Ambas tm sido prescritas para tromboproflaxia du-
rante a gravidez. A HNF de administrao subcutnea
duas vezes ao dia e seus principais eventos adversos
so trombocitopenia e osteoporose a mdio e longo
prazo. Nos ltimos anos h preferncia quanto a HBPM
pela facilidade de monitoria e administrao.
11
O custo
elevado das preparaes de HBPM seria compensado
pelo fato de propiciar uso domiciliar com reduo dos
gastos com internaes.
2,29
As HBPM registradas no pas so
VI
: dalteparina sdi-
ca, enoxaparina sdica, nadroparina clcica, reviparina
sdica e bemiparina sdica, porm as duas ltimas no
esto comerciadas. A dalteparina sdica foi includa na
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENA-
ME)
21
desde 2008 e tambm na Relao de Medica-
mentos Essenciais para a Rede Bsica da Prefeitura do
Municpio de So Paulo, podendo ser dispensada em
todas as unidades de sade.
23
Estudos que comparam enoxaparina sdica e dalte-
parina sdica no identifcaram diferenas signifcantes
entre elas quanto a efetividade na tromboproflaxia e nem
quanto a segurana.
5
Apesar disto, a Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo gastou R$ 872.543,45 de janeiro
a outubro de 2012 com a dispensa de enoxaparina s-
dica para a preveno de TVP em grvidas, em razo de
120 casos de aes judiciais (R$ 192.893,79) e de 599
casos de processos administrativos (R$ 679.649,66)
VII
.
Neste artigo discute-se se a enoxaparina sdica efcaz
e segura para a proflaxia da TVP em grvidas em compa-
rao a outras heparinas e ou placebo.
Mtodo
Esta reviso foi realizada para atender a demanda
da Coordenadoria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo (CCTIES/SES-SP),
27
utilizando-se como referncia
as diretrizes metodolgicas propostas pelo Ministrio
da Sade.
22
A pergunta de investigao foi elaborada com base
no mtodo PICO: Populao (P= grvidas), Interveno
VI
Lista DCB 2007 consolidada. [acesso em 28/12/2012]. Disponvel em
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
VII
Informao obtida da Lista de frmacos para solicitao de elaborao de
parecer tcnico-cientfco, da CCTIES/SES-SP, 21/11/2012.
Volume 14 I N 2 232
VIII
Termos utilizados para a busca: enoxaparin.
IX
Termos utilizados para a busca: enoxaparin and pregnancy.
X
Termos utilizados para a primeira busca: thrombosis[All Fields] OR
venous thrombosis[All Fields] OR (deep[All Fields] AND venous[All
Fields] AND thrombosis[All Fields]) OR deep venous thrombosis[All
Fields] AND (pregnancy[MeSH Terms] OR pregnancy[All Fields]) AND
(enoxaparin[MeSH Terms] OR enoxaparin[All Fields]) AND humans[MeSH
Terms] AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb]). Termos
utilizados para a segunda busca:
((venous thrombosis[MeSH Terms] OR (venous[All Fields] AND
thrombosis[All Fields]) OR venous thrombosis[All Fields] OR (deep[All
Fields] AND vein[All Fields] AND thrombosis[All Fields]) OR deep vein
thrombosis[All Fields]) AND (pregnancy[MeSH Terms] OR pregnancy[All
Fields]) AND (heparin, low-molecular-weight[MeSH Terms] OR (heparin[All
Fields] AND low-molecular-weight[All Fields]) OR low-molecular-weight
heparin[All Fields] OR (low[All Fields] AND molecular[All Fields] AND
weight[All Fields] AND heparins[All Fields]) OR low molecular weight
heparins[All Fields])) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb] OR
Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] OR
Portuguese[lang])).
XI
Termos de busca: Deep AND venous AND thrombosis/exp AND pregnancy/
exp AND ([cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta
analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/
lim) AND ([article]/lim OR [article in press]/lim) AND ([english]/lim OR
[portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim.
XII
Termos utilizados para a busca: Enoxaparin and deep venous thrombosis
and pregnancy; Enoxaparina sdica e trombose venosa profunda e grvidas.
XIII
Termos utilizados para a busca: enoxaparina sdica.
XIV
Termo utilizados para a busca: enoxaparin.
(I= enoxaparina sdica), Comparador (C= outras hepa-
rinas e ou placebo), Outcome ou resultado (O= casos
evitados e ou tratados de TVP; eventos adversos). A
busca por comunicados de ATS, revises sistemticas e
ensaios clnicos randomizados, foi realizada de 28/11 a
03/12/2012 nas seguintes bases de dados da literatura
cientfca: Center for Reviews and Dissemination (CRD)
VIII

The Cochrane Library via BVS
IX
, PubMed
X
, EMBASE
XI
, LI-
LACS
XII
, SciELO Regional
XIII
e Prescrire International
XIV
.
Esta estratgia de busca identifcou 335 docu-
mentos. Aps excluso de documentos repetidos,
revises narrativas, sries de casos, estudos obser-
vacionais, consensos e conferncias, restaram nove
documentos para anlise. Mais quatro documentos
foram excludos depois de anlise das revises siste-
mticas porque se referiam a ensaios clnicos discuti-
dos nestas revises. Um documento citado numa das
revises foi buscado posteriormente. Portanto, seis
documentos foram analisados quanto qualidade
metodolgica para responder ao objeto deste estudo,
conforme mostra o fuxograma.
Alm disso, tambm se fez anlise de protocolos
clnicos e diretrizes teraputicas identifcadas nas
buscas iniciais no PubMed e em uma busca adicional
no Google Acadmico.
Resultados e discusso
Ensom e Stephenson
9
concluram que as HBPM so
seguras e efcazes quando administradas para trom-
boproflaxia durante a gravidez. Seus benefcios nesta
situao continuariam inconclusivos at que fossem re-
alizados ensaios clnicos randomizados controlados com-
parando-as HNF. De 40 estudos selecionados somente
trs eram ensaios clnicos controlados. A maioria dos
estudos includos era de baixa qualidade metodolgica.
Fluxograma da seleo dos estudos
Documentos identifcados
atravs da pesquisa nas
bases de dados. (n = 335)
Documentos
selecionados aps a
remoo das duplicatas
e anlise de ttulos/
resumos. (n = 9)
Documentos com texto
completo para anlise.
(n = 6)
Estudos includos
(n = 5)
Estudos analisados
(n = 6)
Documentos
excludos, com
justifcaes.
(n = 3)
Documentos com texto
completo excludos,
com justifcativas.
(n = 1)
Documentos adicionais
identifcados por meio
de outras fontes (n = 1)
Greer e Nelson-Piercy
12
informaram que as HBPM so
seguras e efcazes na preveno e tratamento de TEV na
gravidez. A reviso incluiu 64 estudos com casos descri-
tos at 2003, selecionados a partir de busca realizada
nas bases EMBASE, PubMed e The Cochrane Library.
Empson et al
8
realizaram reviso sistemtica sobre
tratamentos utilizados na preveno de perdas fetais
em mulheres com abortos anteriores relacionados
existncia de anticorpo antifosfolpide. Anlise de 13
estudos indicou que a HNF combinada com cido acetil-
saliclico reduziu signifcantemente as perdas de gravi-
dez em comparao ao uso isolado deste antiagregante
plaquetrio. No entanto, as HBPM no apresentaram
efeito estatisticamente signifcante.
Tooher et al
28
realizaram reviso sistemtica de 13
ensaios clnicos randomizados. Os resultados indicam
que no houve provas com relao preveno de
eventos tromboemblicos sintomticos durante a pro-
flaxia na gravidez e aps cesariana, quando HBPM ou
HNF foram comparadas a placebo, assim como quando
HBPM foram comparadas a HNF. Com relao a even-
tos adversos, concluram que na proflaxia antenatal a
HBPM esteve ligada a menos episdios de sangramento
do que a HNF. Na proflaxia em mulheres com cesaria-
na, HBPM ou HNF estiveram relacionadas a mais epis-
dios de sangramento. No entanto, chamam a ateno
para a identifcao pouco expressiva de diferenas por
causa de tamanhos pequenos das amostras nos estu-
dos analisados.
Che Yaakob et al
6
no encontraram nenhum ensaio
clnico randomizado que atendesse aos critrios da re-
viso, concluindo que no h provas sobre efccia da
HBPM para TVP na gravidez.
Bates et al
4
realizaram uma reviso sistemtica
para responder a diversas perguntas cuja fnalidade foi
o aperfeioamento de diretrizes teraputicas em uso.
Concluram no haver provas sobre efccia da HBPM
contra placebo para preveno de TEV em mulheres
submetidas a cesariana e em grvidas com TEV prvia.
As recomendaes indicaram a fora das provas segun-
do o sistema Grading of Recommendations, Assess-
ment, Development and Evaluation
XV
(GRADE).
13,14
A par-
tir de extrapolao de resultados de estudos realizados
em populao de no grvidas, os autores apontaram
que h provas de qualidade moderada quanto a melhor
resposta da HBPM contra placebo em mulheres que
fzeram cesariana no que se refere reduo de TEV
sintomtica, TVP, embolia pulmonar e episdios de san-
gramentos importantes. As provas so de baixa quali-
dade quanto a indicar melhor resposta da HBPM contra
placebo na TEV sintomtica recorrente, TVP e embolia
pulmonar, quando usadas em doses proflticas em gr-
vidas com TEV prvia ou com tromboflia.
4
XV
O sistema GRADE classifca as recomendaes como fortes ou fracas e tem
sido utilizado como referncia por diversas agncias. A qualidade das provas
apresentada pelas letras A (alta qualidade), B (moderada), C (baixa) e D (muito
baixa). A fora da recomendao de 1 (forte) a 2 (fraca).
Em sntese, os resultados das revises sistemticas
analisadas indicam que no h provas de alta qualida-
de para afrmar que a efccia de HBPM diferente de
HNF ou placebo na preveno de TEV sintomtica, TVP
e embolia pulmonar, quando utilizados na gravidez e
ou aps cesariana. Com relao a eventos adversos a
HBPM esteve relacionada a menos episdios de san-
gramento do que a HNF na proflaxia antenatal, porm
tanto HBPM quanto HNF estiveram relacionadas a mais
episdios de sangramento na proflaxia em mulheres
que realizaram cesariana.
O plenrio da CONITEC (2012) apreciou proposta de
incorporao da heparina de baixo peso molecular em
gestantes e purperas com tromboflia e, por unanimida-
de, decidiu-se pela no incorporao do frmaco no SUS.
19
Apesar dessa escassez de provas a HBPM tem sido
comumente recomendada para a proflaxia e tratamen-
to do tromboembolismo venoso durante a gravidez em
diferentes pases por meio de consensos, protocolos
clnicos e diretrizes teraputicas.
4,7,10,16,17,20
No Manual
Tcnico sobre Gestao de Alto Risco, do Ministrio
da Sade, h recomendao preferente para o uso de
HBPM (sem contudo assinalar preferncia entre elas),
tanto na anticoagulao profltica em grvidas com sn-
drome antifosfolpide ou tromboflia hereditria quanto
no tratamento da TVP.
20
Concluso e recomendaes
A maioria das provas que servem de base para as
recomendaes dos protocolos clnicos oriunda de
estudos realizados em populaes de no grvidas. H
tendncia para o uso de HBPM em lugar de HNF, por
causa de sua semelhana quanto a efccia e as van-
tagens de operao das HBPM e possvel reduo nos
episdios de sangramento.
Considerando a existncia de recomendaes do Mi-
nistrio da Sade de uso preferente de HBPM em grvi-
das, referenda-se que sejam utilizadas na prtica clnica
at que surjam outras provas e recomendaes. Uma
vez que as HBPM so semelhantes quanto a efccia e
eventos adversos, recomenda-se a preferncia por dal-
teparina por estar includa na RENAME e disponvel em
todas as unidades de sade do municpio de So Paulo.
Volume 14 I N 2 234
Com relao s demandas judiciais ou administrativas
para a SES-SP de enoxaparina sdica para proflaxia de
TVP em grvidas, recomenda-se que as solicitaes de
HBPM sejam atendidas com o fornecimento de daltepa-
rina sdica considerando-se ajustes posolgicos a ser
defnidos pelo prescritor.
Agradecimentos
Os autores agradecem Priscilla de Castro Magalhes,
da Sobravime, pela busca das bulas dos produtos comer-
cializados no pas; Carmen Campos Arias Paulenas, dire-
tora da Biblioteca do IS e s bibliotecrias da Biblioteca da
Faculdade de Medicina da USP por providenciar o texto na
ntegra de algumas referncias selecionadas.
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Metilfenidato no tratamento do transtorno do dficit de
ateno e hiperatividade em crianas e adolescentes
I
, Rui de Paiva
II
, Tereza Setsuko Toma
III
, Jos Ruben de Alcntara Bonfm
IV

O metilfenidato um estimulante do sistema nervoso
central, com efeitos mais proeminentes na atividade
mental do que na atividade motora. O modo de ao
no completamente conhecido, mas uma ao chave
parece ser a inibio do transporte de dopamina.
indicado como parte de um programa amplo de
tratamento do transtorno do dfcit de ateno e
hiperatividade (TDAH), que deve incluir medidas
psicolgicas, educacionais e sociais, em adultos e
crianas acima de 6 anos de idade. Esta reviso analisou
a efccia e segurana do metilfenidato no tratamento
de crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH.
Fez-se busca bibliogrfca em dezembro de 2012 na
base de dados Center for Reviews and Dissemination
(CRD), com a fnalidade de identifcar informes de
Avaliao de Tecnologias de Sade. De 54 registros, trs
foram selecionados para anlise. Aps anlise destes
documentos realizou-se busca por ensaios clnicos
randomizados nas bases PUBMED e EMBASE, divulgados
de 1 de junho de 2010 a 22 de fevereiro de 2013, porm
nenhum foi selecionado para anlise. As evidncias
cientfcas apontam as terapias de comportamento
como primeira escolha no tratamento de crianas
com TDAH at os 6 anos de idade. Acima desta idade
o metilfenidato indicado como frmaco de primeira
escolha, devendo-se considerar a indicao de terapias
de comportamento associadas, especialmente para
crianas at os doze anos.
Methylphenidate is a central nervous system stimulant
with more prominent effects on mental activity than in
motor activity. The mode of action is not fully known,
but a key action seems to be the inhibition of dopamine
transport. It is indicated as part of a comprehensive
program of treatment of attention defcit disorder
and hyperactivity (ADHD), which should include
psychological, educational and social measures, in
adults and children above 6 years of age. This review
assessed the effcacy and safety of methylphenidate in
the treatment of children and adolescents diagnosed
with ADHD. Search of bibliographic resources was
carried out in December 2012 in the database Center
for Reviews and Dissemination (CRD), in order to
identify releases of Health Technology Assessment.
From 54 entries, three were selected for analysis.
After analysis of these documents was held search
for randomized controlled trials in EMBASE and
PubMed databases, published 1 June 2010 to 22
February 2013, but none were selected for analysis.
Evidence points behavioral therapies as frst choice in
the treatment of ADHD in children up to 6 years old.
Above this age methylphenidate is indicated as drug
of choice and should be considered an association
with behavioral therapies, especially for children up to
twelve years.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Metilfenidato, Transtorno
do Dfcit de Ateno e Hiperatividade,
Crianas e Adolescentes
Methylphenidate in the treatment of attention deficit disorder
and hyperactivity in children and adolescents
Keywords: Methylphenidate, Attention Defcit
Hyperactivity Disorder, Children
and Adolescents
I
Sonia Isoyama Venancio (soniav@isaude.sp.gov.br) Mdica e diretora do
Centro de Tecnologias de Sade para o SUS-SP, Instituto de Sade/SES-SP
II
Rui de Paiva (ruipaiva@uol.com.br) Mdico e pesquisador colaborador do
Centro de Tecnologias de Sade para o SUS-SP, Instituto de Sade/SES-SP.
III
Tecnologias de Sade do Instituto de Sade (NAPATS/IS/SES-SP).
IV
Jos Ruben de Alcntara Bonfm (jrabonfm@isaude.sp.gov.br ) Mdico
sanitarista e pesquisador do NAPATS/IS/SES-SP.
Volume 14 I N 2 238
Introduo
O
transtorno de dfcit de ateno e hiperativi-
dade (TDAH) em crianas de idade escolar
tema de grande interesse, estimando-se que
seja um dos principais motivos de encaminhamento de
crianas ao sistema de sade.16 Este termo utiliza-
do para defnir um transtorno neurobiolgico de causas
genticas, que surge na infncia e pode acompanhar o
indivduo por toda a sua vida. As caractersticas mais
comuns so os sinais de desateno, hiperatividade e
impulso.
3,18
A primeira descrio desse distrbio remonta ao in-
cio do sculo 20, tendo recebido denominaes como
leso cerebral mnima, disfuno cerebral mnima,
sndrome da criana hiperativa, distrbio primrio da
ateno e distrbio do dfcit de ateno com ou sem
hiperatividade. A atual nomenclatura passou a ser utili-
zada a partir de 1980, com a terceira edio do Manual
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM
- III) pela Academia Americana de Psiquiatria.
18
O diagnstico tem por base antecedentes do com-
portamento, a partir da excluso de outras doenas ou
problemas socioambientais. Os sintomas devem, obri-
gatoriamente, trazer algum tipo de transtorno ou impe-
dimento para a realizao de tarefas.
Existem dois principais conjuntos de critrios diag-
nsticos de uso corrente: um com base na Classifcao
Internacional de Transtornos Mentais e Comportamen-
tais, 10 reviso - CID-10 (OMS, 1993)
13
e outro nos
critrios do Diagnostic and Statistical Manual of Men-
tal Disorders ou Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV), 4 edio (APA, 2004).
4
Segundo o DSM-IV, o TDAH inclui trs subtipos: um
subtipo combinado em que todos os trs sinais indis-
pensveis ao diagnstico esto presentes (hiperativi-
dade, desateno e impulso), um subtipo com predo-
minncia de desateno, mas no a hiperatividade ou
impulso, e um subtipo predominantemente hiperativo-
-impulsivo no qual hiperatividade e impulso existem,
mas no a desateno.
12
Estimativas de prevalncia do TDAH tm ampla va-
riedade dentro e entre pases. Segundo o National Ins-
titute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009)
12

em torno de 5% das crianas e adolescentes apresen-
tam critrios de diagnstico do DSM-IV para TDAH, o
que corresponde a 366.000 crianas e adolescentes
na Inglaterra e Pas de Gales. De acordo com o Centro
de Controle e Preveno de Doenas (CDC) dos Esta-
dos Unidos, em 2007, considerou-se que aproximada-
mente 9,5% (5,4 milhes) de crianas e adolescentes
americanos de 4 a 17 anos tinham TDAH. No Brasil,
as estimativas de prevalncia de TDAH em crianas e
adolescentes variaram de 0,9% a 26,8% nas pesquisas
realizadas.
5
Crianas e adolescentes do sexo masculino
so mais acometidos, em proporo de 4 a 10 meninos
para 1 menina. O decurso do TDAH muito diversifcado
e pode persistir em aproximadamente 50% a 70% dos
casos na idade adulta.
18
A presena de comorbidades
um fator de confuso constante na avaliao de crian-
as com provvel TDAH.
15
O tratamento atual do TDAH inclui uma srie de in-
tervenes sociais, psicolgicas, de comportamento e
farmacolgicas. Os estimulantes do sistema nervoso
central (metilfenidato e dexanfetamina) so utilizados
no tratamento da TDAH h muitos anos e, mais recen-
temente, a atomoxetina surgiu como opo teraputica.
O metilfenidato um estimulante do sistema nervo-
so central, com efeitos mais proeminentes na atividade
mental do que na atividade motora. O modo de ao
no completamente conhecido, mas uma ao cha-
ve parece ser a inibio do transporte de dopamina.
indicado como parte de um programa amplo de trata-
mento do TDAH, que pode incluir medidas psicolgicas,
educacionais e sociais. Seu uso indicado em adultos e
crianas acima de 6 anos de idade. No Brasil o frmaco
comerciado com os nomes de fantasia de Concerta,
Ritalina e Ritalina LA. As reaes mais comuns ao uso
de Ritalina so nervosismo, transtorno para dormir e
perda de apetite.
V
Objeto
Esta reviso foi realizada para responder demanda
da Coordenadoria de Cincia, Tecnologia e Insumos Es-
tratgicos (CCTIES) da SES-SP sobre efccia, segurana
e indicaes do metilfenidato para tratamento de crian-
as e adolescentes com diagnstico de TDAH.
19
Mtodo
Para a realizao deste estudo utilizou-se como refe-
rncia as diretrizes metodolgicas propostas pelo Minis-
trio da Sade.
10
A pergunta da investigao formulou-
-se com base no mtodo PICO: Populao (crianas e
adolescentes de 4 a 17 anos com diagnstico de TDHA),
Interveno (metilfenidato), Comparador (crianas e
adolescentes sem tratamento farmacolgico ou com
placebo), Outcomes/resultados (sintomas principais
V
Bula de Ritalina (cloridrato de metilfenidato, Novartis). [acesso em 15 de
dezembro de 2012. Disponvel em http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/
BM/BM%5B26162-1-0%5D.PDF
VI
National Guideline Clearinghouse uma iniciativa da Agency for Healthcare
Research and Quality, dos Estados Unidos; http://guideline.gov/index.aspx
- medidas de desateno, hiperatividade, impulso,
qualidade de vida, desempenho educacional , eventos
adversos incluindo perda de apetite, dor de cabea, in-
snia, dor de estmago e perda de peso).
Realizou-se busca bibliogrfca em dezembro de
2012 na base de dados Center for Reviews and Disse-
mination (CRD), com a fnalidade de identifcar informes
de Avaliao de Tecnologias de Sade (ATS). De 54 re-
gistros, trs foram selecionados para anlise: King et al
(2006),
9
NICE (2009)
12
e Charach et al (2011)
7
. Depois
da anlise destes documentos fez-se busca por ensaios
clnicos randomizados nas bases PubMed e EMBASE,
divulgados de 1 de junho de 2010 a 22 de fevereiro de
2013, uma vez que na reviso de Charach et al foram
includos estudos editados at 31 de maio de 2010. De
61 artigos identifcados no PubMed e 53 no EMBASE,
nenhum foi selecionado para anlise porque realizavam
comparaes entre diferentes frmacos ou diferentes
formulaes de frmacos para o tratamento do TDAH,
fugindo ao escopo desta reviso. Portanto, foram anali-
sados um comunicado de ATS e duas revises sistemti-
cas quanto efccia e segurana do metilfenidato para
crianas e adolescentes com TDAH. No Quadro anexo
so apresentados os termos utilizados para a busca.
Busca adicional foi realizada na National Guideli-
ne Clearinghouse
VI
por protocolos clnicos e diretrizes
teraputicas, sendo identifcados quatro documentos:
Dobie et al (2012),
8
American Academy of Pediatrics
(2011),
3
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(2009),
17
NICE (2008).
11
Por meio do Google Acadmi-
co identifcou-se a diretriz teraputica da Canadian At-
tention Defcit Hyperactivity Disorder Resource Alliance
(CADDRA, 2011).
6
Busca no Portal do Ministrio da Sa-
de no identifcou protocolos clnicos ou diretrizes tera-
puticas sobre TDAH.
Resultados
A reviso sistemtica King et al (2006)
9
incorporou
estudos de trs revises sistemticas anteriores e teve
como inteno avaliar a efetividade clnica e o custo-
-efetividade de metilfenidato oral, dexanfetamina e
atomoxetina em crianas e adolescentes at 18 anos
Volume 14 I N 2 240
com TDAH (incluindo distrbio hipercintico). Como nas
revises anteriores, os estudos selecionados sugerem
que o metilfenidato efetivo em reduzir a hiperatividade
e melhorar a qualidade de vida em crianas. As princi-
pais concluses foram as de que a terapia com frma-
cos mostrou-se superior terapia sem eles, mas no
se verifcou diferenas signifcantes entre os vrios fr-
macos em termos de efccia ou eventos adversos, e os
benefcios adicionais de terapia de comportamento (em
combinao com terapia com frmacos) foram incertos.
Quanto aos eventos adversos concluiu-se que faltam
dados adequados e informativos para os trs frmacos.
Os autores referiram que a maioria dos estudos sobre
efetividade do metilfenidato no informou adequada-
mente os mtodos utilizados.
O NICE divulgou em 2009 um aperfeioamento de
seu documento de 2006 sobre o uso de metilfenida-
to, atomoxetina e dexanfetamina para o tratamento do
TDAH em crianas e adolescentes.
12
Esta reviso incluiu
64 ECR que atendiam aos critrios de incluso e um
estudo relativo a manejo clnico e no a um frmaco
especfco. Os desfechos clnicos foram muito diversos,
de estudo para estudo, o que difcultou a comparao
entre os diferentes ensaios clnicos analisados. Quanto
comparao da efccia entre o metilfenidato e place-
bo verifcou-se que a maioria dos estudos j havia sido
includa no documento de 2006 e os resultados dos es-
tudos adicionais foram consistentes com aqueles iden-
tifcados na avaliao anterior. As provas advindas dos
ECR sugerem que o metilfenidato efcaz na reduo
de sintomas centrais do TDAH. No houve diferenas
signifcantes entre o metilfenidato de ao rpida e for-
mulaes modifcadas, com relao efccia e incidn-
cia de eventos adversos.
Charach et al (2011)
7
realizaram reviso sistem-
tica com meta-anlise que procurou responder, entre
outras perguntas, qual seria a efccia e eventos ad-
versos do tratamento de menores de 6 anos de idade
com TDAH ou distrbio de comportamento disruptivo.
Foram realizadas buscas no MEDLINE, Cochrane CEN-
TRAL, EMBASE, PsycINFO e ERIC de 1980 a 31 de maio
de 2010. As intervenes farmacolgicas descritas
nesta reviso incluram: psicoestimulantes (metilfeni-
dato, dextroanfetamina, misto de sais de anfetamina);
noradrenalina, inibidor seletivo da recaptao (atomo-
xetina); agonista alfa-2 (guanfacina de liberao pro-
longada). As intervenes no farmacolgicas desta
reviso incluram: treinamento de comportamento para
os pais (manuais destinados a ajudar os pais a gerir
o comportamento da criana problema usando recom-
pensas e consequncias no punitivas); intervenes
psicossociais (qualquer de uma srie de intervenes
visando ajudar as crianas e suas famlias por meio de
terapias psicolgicas e sociais, por exemplo, psicoedu-
cacional, aconselhamento dos pais e treinamento de
habilidades sociais); intervenes de comportamento
(manuais destinados a ajudar os adultos a utilizar re-
compensas e consequncias no punitivas); interven-
es com base na escola, em que os professores so
os principais interventores e a interveno ocorre em
uma sala de aula ou na escola. Avaliou-se a fora do
conjunto de provas usando o sistema GRADE modifca-
do
VII
. Dos estudos includos, apenas um subconjunto
pode ser agrupado para meta-anlise. Oito estudos so-
bre treinamento do comportamento dos pais com 424
participantes foram classifcados como de boa quali-
dade. A fora global de evidncia foi grande quanto
melhora do comportamento da criana. Apenas um es-
tudo de boa qualidade foi selecionado para analisar
o metilfenidato, com 114 pr-escolares, apresentando
baixa fora global de evidncia quanto melhoria do
comportamento da criana. Eventos adversos foram
identifcados nas crianas tratadas com metilfenidato
e no foram mencionados com relao ao treinamento
do comportamento dos pais. O estudo incluiu tambm
uma discusso sobre questes contextuais e fatores
relacionados prevalncia subjacente e a ndices de
diagnstico e tratamento. Dados de base populacional
foram relativamente escassos e no havia mtodos uni-
formes e confguraes, o que interferiu na interpreta-
o. As evidncias disponveis sugerem que a prevaln-
cia da TDAH tem menor variedade do que os ndices de
diagnstico e tratamento. Os padres de diagnstico e
tratamento parecem estar associados a fatores como
lugar, perodo de tempo, caractersticas do paciente e
ou fornecedor da assistncia.
VII
O sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation) classifca as recomendaes como fortes ou fracas e
utilizado como referncia por diversas agncias de regulao de sade (www.
gradingworkinggroup.org). A qualidade das provas apresentada pelas letras
A (alta qualidade), B (moderada), C (baixa) e D (muito baixa). A fora da
recomendao de 1 (forte) a 2 (fraca).
Eventos adversos
Alguns eventos adversos divulgados so: dores gas-
trointestinais, dor de cabea, supresso do crescimen-
to, aumento da presso sangunea, desordens psiqui-
tricas, reduo do apetite, depresso, crise de mania,
tendncia agressividade, morte sbita, eventos car-
diovasculares graves e excessiva sonolncia.
5
Aagaard e Hansen (2011)
1
realizaram reviso siste-
mtica de estudos empricos com inteno de analisar
eventos adversos a frmacos aprovados para o trata-
mento de sintomas de TDAH em crianas. A anlise en-
volveu estudos coletados nas bases de dados PubMed,
Embase e PsycINFO at junho de 2011, a respeito de
derivados de anfetaminas, atomoxetina, metilfenidato
e modafnil em crianas at os 17 anos. Os 43 estu-
dos sobre eventos adversos, reuniram 8.512 crianas,
das quais 7.244 (85%) completaram o tratamento: an-
fetamina (1.076), metilfenidato (2.092), atomoxetina
(3.127) e modafnil (949). As principais razes para per-
das de sujeitos das pesquisas foram falta de efccia do
frmaco e ocorrncia de eventos adversos. As crianas
tinham de 4 a 17 anos (mediana 6-12 anos), sendo a
maior parcela de meninos (69%). Os eventos adversos
mais frequentemente informados foram diminuio do
apetite, dores gastrointestinais e cefaleia. A ocorrncia
de eventos adversos mostrou grande variedade entre
os estudos. As autoras destacam que os eventos fo-
ram descritos em ensaios de curta durao, havendo
necessidade de estudos de longo prazo para avaliar a
segurana desses frmacos, uma vez que eles so pres-
critos para tratamentos longos. Quase todos os estudos
foram fnanciados ou receberam algum tipo de apoio de
indstrias produtoras destes frmacos. Nesta reviso
no se encontrou estudos sobre eventos adversos do
uso de psicoestimulantes em bases de dados de siste-
mas de farmacovigilncia de pases.
As mesmas autoras analisaram notifcaes espon-
tneas registradas no banco de dados da Dinamarca,
de 1998 a 2007, sobre eventos adversos do uso de
psicotrpicos por crianas at 17 anos de idade.
2
Hou-
ve informao de 429 eventos adversos, 56% classif-
cados como graves. Quase 20% dos eventos estavam
relacionados a crianas at 2 anos de idade e 50% para
adolescentes, especialmente para os antidepressivos e
psicoestimulantes. Aproximadamente 60% dos eventos
foram descritos em meninos. Este elevado nmero de
eventos adversos de frmacos psicotrpicos na popula-
o peditrica deveria ser motivo de preocupao para
os profssionais de sade.
Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas
Em 2011, a Academia Americana de Pediatria (AAP)
3

estabeleceu um protocolo para o diagnstico, avaliao
e tratamento do TDAH em crianas e adolescentes, apri-
morando edies anteriores, de 2000 e 2001. A primei-
ra diferena em relao s recomendaes prvias foi
a expanso da faixa etria, que era de 6-12 anos, para
crianas entre 4 e 18 anos. Para a elaborao das re-
comendaes, a AAP apoiou a criao de um subcomit
formado por mdicos da ateno primria e especialis-
tas, assim como epidemiologistas do Center for Disease
Control and Prevention (CDC). A anlise dos resultados
relacionados com o tratamento do TDAH foi baseada
nos resultados da reviso de Charach et al (2011)
7
e
complementada por provas identifcadas por reviso do
CDC. A reviso incluiu questes relacionadas ao diag-
nstico e tratamento, focados em trs reas: efccia
e segurana de medicamentos para crianas e adoles-
centes; efccia e segurana de intervenes psicosso-
ciais e existncia de terapias adicionais.
As principais concluses foram:
1) Mdicos da ateno primria devem avaliar TDAH
em crianas/adolescentes de 4 a 18 anos que apresen-
tem problemas de comportamento ou no aprendizado e
sintomas de dfcit de ateno, hiperatividade ou impul-
so (qualidade de prova B/forte recomendao);
2) O diagnstico deve ser feito por meio dos critrios
estabelecidos pelo DSM-IV, incluindo documentos de
comprometimento em mais de um contexto (qualidade
de prova B/forte recomendao);
3) Mdicos da ateno primria devem incluir a ava-
liao de outras afeces que podem coexistir com o
TDAH (qualidade de prova B/forte recomendao);
4) Mdicos da ateno primria devem reconhecer
que o TDAH uma afeco crnica e que as crianas
necessitam de cuidados especiais (qualidade de prova
B/forte recomendao);
5) O tratamento do TDAH vai depender da idade do
paciente: para pr-escolares (4-5 anos) o tratamento de
primeira escolha deve ter como base as terapias de com-
portamento administradas por pais e/ou professores,
fundamentadas por provas cientfcas (qualidade de pro-
va A/forte recomendao); para crianas de 6-11 anos,
deve-se prescrever frmacos aprovados para o trata-
Volume 14 I N 2 242
mento do TDAH (qualidade de prova A/forte recomen-
dao) e/ou terapias de comportamento administradas
por pais e/ou professores, preferentemente ambos (qua-
lidade de prova B/forte recomendao); para adolescen-
tes (12-18 anos) deve-se prescrever frmacos aprovados
para o tratamento do TDAH (qualidade de prova A/forte
recomendao) e podem recomendar terapias de com-
portamento administradas por pais e/ou professores
(qualidade de prova C), preferentemente ambos.
6) Mdicos da ateno primria devem ajustar o tra-
tamento farmacolgico para TDAH para obter o mximo
benefcio com o mnimo de eventos adversos (qualidade
de prova B/forte recomendao).
A diretriz teraputica da Canadian Attention Def-
cit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA,
2011),
6
refere que todos os aspectos da vida da criana
(sociais, emocionais, de comportamento e escolares)
devem ser tratados por meio de uma abordagem mul-
timodal. Os frmacos so considerados aspecto impor-
tante do tratamento de TDAH, devendo-se seguir treze
critrios na sua seleo: idade e variedade individual,
durao do efeito, velocidade de ao do frmaco, sub-
tipos de TDAH, perfl de sintomas comrbidos, comorbi-
dade psiquitrica, antecedentes do uso de medicamen-
tos, atitudes em relao utilizao de medicamentos,
acesso, problemas mdicos e outros medicamentos,
caractersticas associadas semelhantes aos eventos
adversos dos frmacos, estimulantes combinados com
outros medicamentos, atitude do mdico quanto aos
frmacos para TDAH.
A diretriz teraputica elaborada por Dobie et al
(2012)
8
para o Institute for Clinical Systems Improve-
ment recomenda que a deciso de usar tratamento
farmacolgico seja realizada em conjunto com os pais
depois de uma discusso aprofundada sobre benef-
cios esperados e riscos potenciais. Fatores como a ida-
de da criana, gravidade dos sintomas e existncia de
comorbidade devem ser considerados. Com relao ao
metilfenidato, as crianas com TDAH do tipo predomi-
nantemente desatento podem responder bem a doses
reduzidas, enquanto as do tipo predominantemente hi-
perativo obtm mais resposta positiva com doses mode-
radas a elevadas.
A diretriz teraputica da Scottish Intercollegiate Gui-
delines Network (SIGN, 2009)
17
discute que as provas
indicam os psicoestimulantes como tratamento de pri-
meira escolha para os sintomas nucleares do TDAH em
crianas. A terapia farmacolgica recomendada para
crianas em idade escolar e jovens com transtorno hi-
percintico (TDAH grave). Tratamento farmacolgico as-
sociado a terapias de comportamento recomendado
para crianas em idade escolar e jovens com TDAH e
sintomas de comorbidade de transtorno desafador opo-
sitivo e / ou comportamento agressivo e para as crian-
as em idade escolar e jovens com TDAH e comorbidade
com transtornos de ansiedade generalizada.
A diretriz teraputica do NICE (2008)
11
recomenda
que para crianas em idade escolar e jovens com TDAH
grave, o tratamento farmacolgico seja oferecido como
tratamento de primeira linha. O uso de frmacos nestes
casos devem sempre fazer parte de um plano de trata-
mento abrangente que inclui intervenes psicolgicas,
de comportamento, educacionais e de aconselhamen-
to. Com relao escolha do frmaco os profssionais
de sade devem considerar: metilfenidato para TDAH
sem comorbidade signifcativa e para o TDAH com co-
morbidade de transtorno de conduta.
Estudos sobre custos e avaliaes econmicas
A reviso sistemtica de King et al(2006)
9
reala
possveis limitaes na literatura, particularmente quan-
to a estimar a efetividade do tratamento, seus mritos
individuais e aplicao para o servio pblico. Essas li-
mitaes se originam da carncia de dados disponveis
e/ou na heterogeneidade dos estudos.
No Boletim de Farmacoepidemiologia do SNGPC
(ANVISA, 2012)
5
analisam-se dados sobre a utilizao
do metilfenidato em nosso meio. O estudo utilizou infor-
maes do Sistema Nacional de Gerenciamento de Pro-
dutos Controlados (SNGPC), um sistema de informao
de vigilncia sanitria que tem cobertura nacional e re-
gistra dados de prescrio e venda de medicamentos/
insumos farmacuticos de interesse para vigilncia sa-
nitria, segundo receitas de profssionais cadastrados
que so aviadas em farmcias e drogarias privadas. Os
dados do SNGPC foram considerados como aproxima-
o aceitvel do consumo de metilfenidato no Brasil, to-
mando por base o perodo estudado de 2009-2011. To-
mando-se o indicador dose diria defnida (DDD)/1.000
crianas com idade entre 6 e 16 anos/dia, o aumento
no consumo do frmaco foi de 164% e a estimao de
aumento percentual real no consumo de metilfenidato
no pas foi de 74,8%. Considerando o indicador quan-
tidade de unidades fsicas dispensadas (UFD), entre
os estados da regio Sudeste, So Paulo teve o maior
aumento percentual real no consumo de metilfenidato
(111,89%). Segundo o estudo, em 2011, o gasto dire-
to total estimado das famlias brasileiras com a aquisi-
o de metilfenidato foi de aproximadamente R$ 28,5
milhes, gerando um valor de R$ 778,75 por 1.000
crianas com idade entre 6 e 16 anos. Os estados de
So Paulo, Minas Gerais e Paran, que englobam a
mesma alquota percentual de imposto (18%), obtive-
ram o maior gasto por 1.000 crianas (R$ 1.110,40). Os
autores concluem que os dados mostram tendncia de
uso crescente desse produto no pas e que a pergunta
que precisa ser respondida se esse uso est sendo
feito de forma segura, isto , somente para as indica-
es aprovadas no registro do medicamento e para os
pacientes com diagnstico adequado, e com doses e
perodos de administrao corretos.
De fato, os dados da SES-SP apontam um gasto de
R$ 1,3 milhes em 2012 somente com metilfenidato
fornecido para 1.720 pacientes (910 deles por fora de
aes judiciais)
VIII
. A populao de 2012, segundo o SE-
ADE, no Estado de So Paulo de cerca de 8,5 milhes
de crianas e adolescentes de 4 a 17 anos. Aplicada a
esse contingente populacional a incidncia estimada
pelo CDC de 9,5% de TDAH nessa faixa etria, tm-se v-
rias centenas de milhares de consumidores em potncia
desse frmaco e um problema de enorme dimenso eco-
nmica e social, que permanece entre ns ainda pouco
conhecido e estudado nos seus diversos aspectos.
Recomendaes
Alguns aspectos so relevantes para a tomada de de-
ciso quanto ao uso do metilfenidato no tratamento de
TDAH em crianas e adolescentes.
evidente o problema de realizao do diagnstico
de TDAH, em razo da diversidade de critrios existen-
tes, da inexistncia de exames complementares que
possam confrmar esse diagnstico e pelo fato de que
est baseado em avaliao subjetiva (mesmo que defni-
dos critrios e parmetros diagnsticos) de pais, educa-
dores e profssionais de sade. Vale lembrar que existe
uma tendncia fexibilizao de critrios diagnsticos,
os quais assinalam a possibilidade de classifcao de
diversos subtipos de transtorno.
VIII
Informao obtida da Lista de frmacos para solicitao de elaborao de
parecer tcnico cientfco, da CCTIES/SES-SP, 21/11/2012.
O contexto no qual o medicamento est sendo utili-
zado merecedor de ateno. A excessiva utilizao de
frmacos na sociedade tem sido alvo de amplo deba-
te nos dias atuais e, certamente, o rpido e crescente
uso do metilfenidato em nosso meio pode ser um refexo
desse fenmeno, o que amplia questes contempor-
neas ligadas educao de crianas e adolescentes.
No caso brasileiro, os dados apresentados pelo Boletim
da ANVISA (2012)
5
confrmam o expressivo aumento do
consumo desse frmaco e a necessidade de um olhar
diferente sobre os reais benefcios e riscos potenciais da
utilizao desse medicamento.
Deve-se considerar tambm os obstculos na bus-
ca de evidncias sobre a efccia e segurana desse
frmaco no tratamento do TDAH. Alguns problemas de
mtodo apontados, como as diferenas em relao for-
mulao, dose, durao do tratamento e diversidade de
desfechos clnicos (baseados em avaliaes subjetivas
de pais e educadores) difcultam a avaliao dos resul-
tados, sejam relacionados efccia, efetividade ou
repercusso econmica do tratamento.
Com base no levantamento bibliogrfco realizado,
nas ponderaes apresentadas e nas evidncias dispo-
nveis, a indicao do metilfenidato para o tratamento
do TDAH deveria considerar: a defnio clara de crit-
rios adotados para o diagnstico do TDAH; a faixa etria,
uma vez que as evidncias cientfcas apontam que o
metilfenidato deve ser indicado para crianas acima de
6 anos, sendo as terapias de comportamento primeira
escolha de tratamento at essa idade; acima de 6 anos
o metilfenidato seria a primeira escolha para o tratamen-
to, devendo-se considerar a indicao de terapias de
comportamento associadas, especialmente para crian-
as at os doze anos; a adequao de doses do frmaco
de acordo com o tipo de transtorno, a fm de evitar/redu-
zir possveis eventos adversos.
Tendo em vista o crescente uso do metilfenidato e as
lacunas apontadas, recomenda-se ainda a realizao de
estudos sobre diagnstico e prevalncia do TDAH, bem
como avaliaes sobre a efetividade e repercusso eco-
nmica da utilizao desse frmaco em nosso meio.
Volume 14 I N 2 244
BASE DE DA-
DOS
DATA DA
BUSCA
TERMOS UTILIZADOS RESULTADOS
CRD Center
for Reviews and
Dissemination
03/12/2012 Methylphenidate and Attention Defcit Disorder with
Hyperactivity
54 registros
3 selecionados
PUBMED 22/02/2013 (methylphenidate[MeSH Terms] OR
methylphenidate[All Fields]) AND (attention de-
fcit disorder with hyperactivity[MeSH Terms] OR
(attention[All Fields] AND defcit[All Fields] AND
disorder[All Fields] AND hyperactivity[All Fields])
OR attention defcit disorder with hyperactivity[All
Fields]) AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] AND
(2010/06/01[PDAT] : 2013/02/22[PDAT]) AND
(English[lang] OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang])
AND (infant[MeSH Terms] OR child[MeSH Terms]
OR adolescent[MeSH Terms]))
61 registros
Nenhum selecionado
EMBASE 22/02/2013 Methylphenidate AND [randomized controlled trial]/lim
AND[article]/lim AND([English]/lim OR [potuguese]/
lim OR [Spanish]/lim) AND ([child]/lim OR [adoles-
cent]/lim) AND [abstracts]/lim AND [embase]/lim AND
[2010-2013]/py
53 registros
Nenhum selecionado
Quadro 1 - Apresentao da estratgia de busca
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metilfenidato.pdf
Portal de manuais do Hospital de Clnicas da Unicamp:
amplo acesso s informaes institucionais
Eliane Molina Psaltikidis
I
, Marcelo A. Oliveira
II
, Edson Luiz Kitaka
III
, Mirtes L. Leichsenring
IV
,
Renata Fagnani
V
, Jacques Gama
VI
, Cludia C. M. Santos
VII
, Joicilene Oliveira Luciano
VIII
, Manoel Barros Bertolo
IX
Manuais de trabalho so instrumentos administrativos
que permitem sistematizar atividades executadas por
diferentes profssionais, estabelecer pontos de controle e
mensurao de resultados. Visam reduzir a variedade de
produtos ou servios prestados, subsidiar o treinamento
e superviso dos procedimentos, diminuir o risco de
eventos adversos, favorecer reviso dos processos,
atender exigncias de rgos fscalizadores e programas
de certifcao. O artigo visa apresentar as estratgias
do HC-Unicamp para elaborao e divulgao dos
manuais institucionais a todos os profssionais, por
meio de portal eletrnico. As premissas do projeto so:
elaborao participante e multidisciplinar; descrio por
processos de trabalho; refetir a realidade e prtica atual;
profundidade e detalhe determinados pela demanda e
interesse da rea; descrio objetiva, didtica e atrativa
com foco no pblico alvo; layout e logotipos padro;
compatibilidade e integrao com manuais de outras
reas; reviso pela Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar e a de Segurana do Trabalho; prioridade em
divulgao e uso eletrnico. O portal, atualmente, dispe
73 manuais (49 sobre assistncia e 24 de reas de
gesto/apoio), registrados no International Standart Book
Number (ISBN) como e-book. O acesso livre, em todo
o HC-Unicamp, para mais de 1.500 computadores, pela
rede de assistncia e Intranet.
Work manuals are administrative instruments that
allow organize activities made for many professionals,
establish checkpoints and measure results. They
aims to reduce the variability of products or services,
assist the training and supervision of procedures,
decrease the risk of adverse events, favoring revision
of processes, meet requirements of inspect agencies
and certifcation programs. The paper presents
the strategies of HC-Unicamp for the development
and dissemination of institutional manuals to all
professionals through electronic portal. The project
guidelines are multidisciplinary and shared in
writing; description by work processes; refect reality
and current practice; detail and depth determined
by demand and interest in the sector; objective
description and didactic with a focus on target readers;
logos and layout standardization; compatibility and
integration with other sectors manuals; review by the
Hospital Infection Control and Occupational Safety;
priority in dissemination and electronic use. The portal
currently offers 73 work manuals (49 of care areas
and 24 of management or support areas), registering
them in the International Standard Book Number
(ISNB) as an e-book. The access is free in all hospital, a
bit more 1.500 computers by Intranet.
Resumo Abstract
Palavras-chave: Manuais, processo de
trabalho, informatizao hospitalar
Portal of Work Manuals of Clinical Hospital of State University of
Campinas (HC-UNICAMP): broad access to institutional information
Keywords: Work manuals, work process,
medical informatics
I
Eliane Molina Psaltikidis (emolina@hc.unicamp.br) Enfermeira, assistente
tcnica e coordenadora do projeto Manuais HC.
II
Marcelo A. Oliveira (marcelo@hc.unicamp.br) Analista de redes e
comunicao de dados da Diviso de Informtica do HC-Unicamp.
III
Edson Luiz Kitaka (kitaka@hc.unicamp.br) Diretor da Diviso de Informtica
do HC-Unicamp.
IV
Mirtes L. Leichsenring (mirtes@hc.unicamp.br) Enfermeira da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar do HC-Unicamp.
V
Renata Fagnani (fagnani@hc.unicamp.br) Enfermeira da Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar do HC-Unicamp.
VI
Jacques Gama (jgama@unicamp.br) Profssional tcnico da rea de
Segurana do Trabalho da Unicamp.
VII
Cludia C. M. Santos (claudia@hc.unicamp.br) Administradora e Assistente
Administrativo da Superintendncia do HC-Unicamp.
VIII
Joicilene Oliveira Luciano (joicilene@hc.unicamp.br) Administradora e
tcnico administrativo da Superintendncia do HC-Unicamp.
IX
Manoel Barros Bertolo (shc@hc.unicamp.br) Mdico reumatologista,
professor livre docente da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP e
Superintendente do HC-Unicamp.
Volume 14 I N 2 248
Introduo
H
consenso, na literatura e em todos os pro-
gramas de certifcao adotados por institui-
es de sade, a respeito da necessidade
de elaborao de manuais de trabalho, mesmo que
sua nomenclatura possa mudar de acordo com a fonte
consultada: manuais de rotinas, de normas, de procedi-
mentos, de tcnicas, de processos ou de procedimentos
operacionais padro.
4,8,15
So instrumentos administrativos que permitem a
organizao e a uniformidade de orientaes dos servi-
os de uma instituio de sade, ao sistematizar as ati-
vidades e a execuo, por diferentes profssionais, alm
de estabelecer pontos de controle de processos e men-
surao de resultados.
2
Do subsdios para o treina-
mento e superviso de procedimentos, pois descrevem
informaes consistentes e explicativas que auxiliaro o
profssional a conhecer a organizao, facilitando a exe-
cuo de suas atividades. Tambm reduzem o risco de
eventos adversos, favorecem a reviso dos processos,
atendem s exigncias de rgos fscalizadores e ofere-
cem proteo diante de processos judiciais de pacien-
tes ou trabalhistas. Instituies que do prioridade ao
planejamento de atividades utilizam manuais, visto que
permitem a adoo de metas e estratgias para tornar
timos seus resultados.
1,8,10
Sabe-se que as pessoas produzem melhor quando
seguem uma rotina padro. Isso diminui a variabilidade
de produtos ou servios prestados e tornam os proces-
sos previsveis e confveis. O manual deve servir como
documento de referncia para operar o processo de tra-
balho.
3,8
Alm disto, os manuais podem ser um instru-
mento que torne exequvel a difuso do conhecimento
institucional, como um bem ao alcance de todos, ao in-
vs de retido em mos de poucos.
4
Um bom padro deve ter caractersticas indispen-
sveis: brotar dos operadores de tarefas, ser fruto de
consenso, ser simples e baseado na prtica institucio-
nal, abordar situaes mais frequentes e de maior risco
ou complexidade, ser coerente com recomendaes e
literatura, seguir layout padro e ser acessvel a todos
os membros da instituio.
14,18,19
No existe estrutura
nica para os manuais, podendo ocorrer diversidade
quanto ao contedo, grau de detalhe e forma, conforme
necessidade de cada instituio. So fexveis, nunca
completos ou terminados, necessitando de constante
avaliao e aperfeioamento.
8,16,18,19
Uma discusso que ainda ocorre na rea da sade
sobre obstculos que haveria em desenvolver manu-
ais para este setor em que cada paciente nico, com
quadro clnico absolutamente peculiar. Em realidade, o
que se procura tornar padro so os processos sujeitos
de serem utilizados e no a assistncia a ser prestada.
14
Outra questo se um manual tornaria homogneos
os profssionais, tolhendo sua criao e iniciativa. Sob
a tica da gesto pela qualidade, uma premissa a de
melhoria contnua, por meio da incorporao da expe-
rincia individual e grupal na prtica da atividade, ou
seja, uma organizao que aprende e faz a construo
em seus prprios processos de trabalho.
4,14
Processo de trabalho conceituado como qualquer
atividade ou conjunto de atividades, desenvolvidas em
sequncia lgica, que toma um input (materiais, equi-
pamentos, informaes e conhecimento), adiciona va-
lor a ele e fornece o output (resultado, produto) a um
cliente especfco.
7
Outro conceito proposto seria o con-
junto de atividades de trabalho interrelacionadas que
se caracterizam por requerer certos insumos e tarefas
particulares, implicando um valor agregado com vistas
em obter certos resultados.
6
Pode-se afrmar que, numa organizao orientada
por processos, as pessoas trabalham de maneira dife-
rente: em lugar de atuarem de forma individual e volta-
das a tarefas, passa-se a valorizar o trabalho em equi-
pe, a cooperao e a responsabilidade individual para
que seja atingido o resultado fnal, num sentimento de
propriedade do processo. As pessoas cumprem tare-
fas, mas tm uma viso mais ampla.
7,11
A nfase de manuais focados em processo de tra-
balho permite compreender a instituio por meio da
interdependncia de diferentes setores e categorias
profssionais, uma vez que o processo pode ser visto
como uma cadeia de agregao de valores que trans-
passa organogramas e hierarquia, ou seja, numa ti-
ca horizontal.
6,18,19
Experincia do HC-Unicamp para construo de seus
manuais
Em 1977, logo aps o incio da construo do HC-
-UNICAMP, por meio de consultoria externa, houve a
elaborao de manuais de rotinas para os setores da
instituio. Naquele momento, os manuais visavam dar
diretrizes para o adequado funcionamento da institui-
o a ser inaugurada. Ao longo dos anos, ocorreram es-
foros de vrias reas para aprimorarem seus manuais,
porm, boa parte deles fcou sem renovao e deixou
de ser utilizado.
18,19
As iniciativas para o desenvolvimento de novos ma-
nuais no HC-UNICAMP surgiram em 2001 com progra-
mas de instruo para gerentes e a proposio de dire-
trizes e estrutura, tendo como resultado a construo do
Manual de Procedimentos do Servio de Radioterapia,
em 2004.
18,19,21
O projeto desta poca enfrentou proble-
mas para sua efetivao, pois dava chefa e equipe de
cada setor a responsabilidade de redigir suas normas,
na forma determinada. A postergao desta tarefa, em
razo das rotinas do dia a dia, e a difculdade para reda-
o de textos tcnicos foram os principais motivos para
o no cumprimento da proposta.
18,19
Em 2008, nova estratgia foi adotada com a reestru-
turao do projeto tendo como diferena a contratao
um assessor para coordenar, desenvolver e centralizar
o projeto de produo de manuais, com um profssional
com experincia administrativa de hospitais e em de-
dicao exclusiva.
18,19
Foram estabelecidas premissas
claras para o projeto e ofertado pela Superintendncia
suporte logstico e apoio institucional para construo
dos manuais, favorecendo a adeso das equipes multi-
disciplinares e o xito do projeto.
18,19
As premissas dos Manuais HC-Unicamp so:
Elaborao participativa envolver os profssio-
nais de diferentes graus hierrquicos na descrio dos
processos da rea;
Descrio por processos, sempre que possvel,
com abordagem multiprofssional, multidisciplinar e
interreas envolver todas as categorias profssionais
na elaborao do manual e descrever os processos de
modo a demonstrar a interrelao da equipe multidisci-
plinar e das diferentes reas da instituio;
Abordar processos e tcnicas de responsabili-
dade da rea descrever apenas os processos prprios
e especfcos da rea;
Refetir a realidade e prtica atual o manual
no deve descrever processos ideais e sim o que, de
fato, se executa para que traduza, na prtica, o lema:
escreva o que voc faz e faa o que est escrito!;
Profundidade e mincia determinadas pela de-
manda e interesse da rea cada rea, em decorrncia
de sua especifcao, determina quais os processos e
tcnicas importantes a ser descritos e qual o grau de
detalhe necessrio sua realidade;
Descrio objetiva, didtica e atrativa com foco
no pblico alvo evitar descries com mincias que
tornem a leitura cansativa, utilizar linguagem simples e
direta, favorecendo a clareza;
Layout padro suporte operacional para dar
forma ao manual, confgurando-o em documento insti-
tucional e em conformidade com o recomendado pelos
programas de certifcao e literatura: padro de cabe-
alho e rodap contendo logotipos institucionais, auto-
res, data de implantao, data de reviso, nmero de
reviso, autores e assinatura do responsvel pela rea ;
Aproveitamento dos manuais e dos contedos
descritivos de atividades existentes na rea, converten-
do-os para a forma padro;
Compatibilidade e integrao com manuais de
outras reas - evitar repeties e contradies entre os
manuais de diferentes reas;
Prioridade na divulgao e uso eletrnico - criar
na comunidade o hbito de buscar as informaes nos
manuais em meio eletrnico, evitando o uso de cpias
impressas.
O contedo dos manuais abrange:
Misso e metas da rea;
Mapa de relacionamento da rea - consiste
em modelo que representa a relao entre fornecedor,
input, processo, output e clientes;
Macrofuxo do processo de trabalho da rea;
Descrio dos diversos processos das reas,
destacados em ndice analtico que favorece o acesso
direto ao texto;
Descrio das normas de segurana ocupacio-
nal e de preveno de infeces em cada processo de
trabalho, de modo especfco;
Anexos pertinentes s reas, tais como: nor-
mas reguladoras, bibliografas, documentos utilizados e
cartilhas de orientao.
Depois que so descritos todos os processos de deter-
minada rea, o manual encaminhado para a Comisso
de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Uma reunio
programada com a participao de membros da rea do
manual, da coordenadora do projeto Manuais HC, alm
de profssionais da CCIH, quando os procedimentos e
tcnicas que tenham interface com a CCIH so avaliados
quanto conformidade com as normas e orientaes es-
tabelecidas para o controle de infeces na instituio.
Aps os acertos, antes da divulgao, o presidente da
CCIH assina os processos com que tem interface.
Volume 14 I N 2 250
Paralelamente, o manual tambm encaminhado
para o Servio de Segurana do Trabalho que realiza
a anlise das atividades e elabora as recomendaes
tcnicas de segurana referentes utilizao de equi-
pamentos de proteo individual, equipamentos de pro-
teo coletiva e barreiras de proteo, conforme reco-
mendado na legislao vigente, em especial as Normas
Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Empre-
go
12,13
e as emitidas pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, pelo Conselho Nacional de Energia Nuclear e
pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Aps a
realizao das anlises e elaborao das recomenda-
es tcnicas, realizada reunio para aprovao e ali-
nhamento das informaes de segurana ocupacional
para incluso nos manuais, com posterior assinatura.
Um desafo do projeto era tornar possvel que os ma-
nuais fossem de fcil acesso a todos os profssionais e
em todas as reas da instituio, permitindo seu livre
acesso. Neste sentido, a Tecnologia da Informao per-
mite aumentar o valor do conhecimento produzido na
instituio, como meio de auxlio na transformao das
informaes e distribuio efciente, de forma moderna,
sendo um fator importante para o sucesso dos projetos
de Gesto do Conhecimento.
5,17,20
Tambm havia a preo-
cupao de que a forma de acesso fosse protegida con-
tra usos indevidos, por sistema de baixo custo e de fcil
manuteno, favorecendo aprimoramentos frequentes
no contedo dos manuais. Para isso, a rea de Tecno-
logia de Informao do HC-Unicamp tornou disponveis
profssionais e equipamentos, incluindo espao para
armazenamento, garantindo segurana para acesso ao
contedo dos manuais e bloqueio cpia ou alteraes
indevidas. Os softwares para confeco e disponibilida-
de dos manuais foram adquiridos levando-se em conta
a facilidade de uso e de edio dos manuais.
Objeto
Apresentar as estratgias do HC-Unicamp para divul-
gao dos manuais institucionais a todos os profssio-
nais, por meio de portal eletrnico e treinamento para
seu acesso.
Mtodo
Os manuais so construdos em editor de texto,
sendo formados conforme o layout padro. Depois da
aprovao e assinaturas do responsvel pela rea, do
Controle de Infeco Hospitalar e da Segurana do Tra-
balho, o manual convertido para PDF, utilizando-se sis-
tema de segurana que impede alterao do contedo,
impresso e cpia de fragmento do texto. Esta medida
visa evitar uso indevido do documento, em especial c-
pias desnecessrias e plgio. Os procedimentos de for-
ma, converso e proteo do documento so realizados
pela coordenadora do projeto, pois no exigem conheci-
mentos aprofundados de informtica.
Em seguida, o manual encaminhado Diviso de
Informtica para alocao em diretrio especfco do
servidor central do hospital. Neste diretrio se encon-
tram todos os manuais disponveis para consulta, pelo
portal acessado pela rede de assistncia e Intranet. O
portal de acesso aos manuais construdo em recurso
de desenvolvimento de contedo dinmico (DRUPAL)
9
.
Possui sistema de link para abertura dos manuais, pes-
quisa de palavras e acesso ao e-mail da coordenado-
ra do projeto. Os softwares adotados visam permitir o
acesso aos manuais, de forma idntica, tanto na rede
de assistncia quanto na Intranet. Uma limitao do
software adotado no portal no permitir a contagem
do nmero de acessos, o que seria um interessante in-
dicador do projeto.
Resultados
Esto disponveis no portal 73 manuais, sendo 49
de assistncia e 24 de reas de gesto e apoio, referen-
tes aos processos de trabalho e tcnicas de 53 setores
da instituio. Outros 12 manuais permanecem em de-
senvolvimento. Com o propsito de melhorar o contro-
le institucional dos manuais editados, estes tm sido
registrados no International Standard Book Number
(ISBN) como e-book. O acesso pode ser feito, livremen-
te, em todo o HC-Unicamp, pela rede de assistncia e
Intranet, em mais de 1.500 computadores. Alguns pro-
fssionais da instituio tm ainda acesso ao portal na
prpria residncia, por senha pessoal.
Apesar de cada rea possuir um exemplar impresso
do seu manual, todo o estmulo voltado para o acesso
por meio eletrnico, pois as vantagens so: reduo do
uso de papel, acesso contnuo e simultneo aos manu-
ais, atualizao frequente dos contedos, disponibilida-
de de todos os manuais e no apenas o de sua rea,
rpida identifcao e consulta ao processo desejado.
Visando mudana de hbito, so desenvolvidos
treinamentos peridicos que orientam sobre o uso do
portal e seus recursos e estimulam a consulta frequen-
te. Os treinamentos so aplicados pela coordenadora
do projeto a todos os profssionais, de todos os turnos,
em seu horrio e posto de trabalho, de forma dinmica
e atrativa. O reforo ao treinamento feito por entrega
de prospectos e brindes aos participantes. Desde 2009
j foram treinados 2.331 funcionrios.
Com a inteno de avaliar a aceitao e uso dos
manuais na instituio, foi realizada uma pesquisa de
opinio, sendo sorteados 18 setores, correspondendo
a 33% dos que prepararam manuais. Foram aplicados
questionrios ao gerente da rea e a dois funcionrios
escolhidos ao acaso. As questes aplicadas e as repos-
tas obtidas esto apresentados no Quadro 1.
Apesar de apenas 54% dos entrevistados terem par-
ticipado dos treinamentos, verifcou-se que 92% sabiam
acessar o portal de manuais. As situaes mais fre-
quentes que deram motivo ao acesso de manuais foram
em 63% interesse por algum assunto e em 25% dvida
sobre procedimentos. Quanto clareza das informa-
es, 40% dos entrevistados as consideraram sempre
claras e 48% frequentemente. A contribuio dos ma-
nuais para o trabalho foi reconhecida por 73% dos en-
trevistados e por 17% em algumas situaes; somente
9,6% responderam negativamente ou no opinaram. O
incentivo no setor para uso dos manuais foi informado
por 79% dos entrevistados. Aos gerentes foi aplicada
uma questo adicional sobre a repercusso dos manu-
ais no desempenho da equipe, tendo resposta positiva
em 72%, sendo citados: maior segurana nos procedi-
mentos, permitir esclarecimento de dvidas tcnicas,
aumentar o conhecimento em biossegurana, favorecer
reviso das rotinas e uniformidade das condutas, maior
interface com outras reas, uso em treinamentos e en-
volvimento da equipe na elaborao do manual. Os re-
sultados da pesquisa de opinio apontam para a boa
aceitao dos usurios ao portal e para o amplo acesso
dos manuais na instituio.
Concluses
A dimenso do HC-Unicamp e o elevado nmero
profssionais, distribudos em diversas reas, com es-
pecfcos processos de trabalho, justifcam a relevncia
dos manuais como forma de favorecer o estabeleci-
mento de padro destes processos, reduzindo o risco
de eventuais no-conformidades na execuo. Isto se
d graas ao envolvimento dos gerentes e das equipes
de cada rea do hospital, que so os autores dos manu-
ais, por meio da refexo sobre as prticas institucionais
e a busca de consenso para o estabelecimento formal
de procedimentos e tcnicas exequveis e seguras. Os
manuais mostram-se como instrumentos teis e de gil
acesso s normas e protocolos de trabalho da institui-
Voc participou de algum treinamento para utilizao dos Manuais-HC?
Sim - 28 (54%) No - 24 (46%)
Voc j acessou o Portal dos Manuais-HC?
Sim - 48 (92%) No - 4 (8%)
Se afrmativo, assinale abaixo em quais situaes:
Interesse por algum
assunto 37 (63%)
Dvida - 15 (25%) Treinamento - 5 (8,5) Outro - 2 (3,4%)
As informaes esto expostas de maneira clara?
Sempre - 21 (40%) Frequentemente 25
(48%)
Pouco 4 (7,7%) No/No opinou 2
(3,8%)
Na sua opinio, os Manuais-HC contribuem para o seu trabalho?
Sim 38 (73%) Em algumas situaes 9 (17%) No/No opinou 5
(9,6%)
Na rea em que voc trabalha h o incentivo para utilizao dos Manuais-HC?
Sim 41 (79%) No 11 (21%)
O Manual de sua rea repercutiu de alguma forma no desempenho da equipe?
Sim 13 (72%) No 5 (28%)
Se afrmativo, como?
Quadro 1 - Questes aplicadas e respostas da pesquisa de opinio sobre os manuais HC-Unicamp
Volume 14 I N 2 252
o, de simples operao e que demandam softwares
de baixo custo. A parceria com as equipes de Tecnologia
da Informao, Controle de Infeco Hospitalar e Servi-
o de Segurana do Trabalho so indispensveis para o
xito do projeto.
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Volume 14 I N 2 254
Informaes bsicas e instrues aos autores
O Boletim do Instituto de Sade (BIS) uma publicao
quadrimestral do Instituto de Sade da Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo. Com tiragem de dois mil exemplares,
a cada nmero o BIS apresenta um ncleo temtico, defnido
previamente, alm de outros artigos tcnico-cientfcos, escri-
tos por pesquisadores dos diferentes Ncleos de Pesquisa do
Instituto, alm de autores de outras instituies de Ensino e
Pesquisa. A publicao direcionada a um pblico leitor for-
mado, primordialmente, por profssionais da rea da sade do
SUS, como tcnicos, enfermeiros, pesquisadores, mdicos e
gestores da rea da Sade.
Fontes de indexao: o BIS est indexado como publica-
o da rea de Sade Pblica no Latindex. Na Capes, o BIS
est nas reas de Medicina II e Educao.
Copyright: permitida a reproduo parcial ou total desta
publicao, desde que sejam mantidos os crditos dos auto-
res e instituies. Os dados, anlises e opinies expressas nos
artigos so de responsabilidade de seus autores.
Patrocinadores: o BIS uma publicao do Instituto de Sa-
de, com apoio da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Resumo: os resumos os artigos submetidos para publica-
o devero ser enviados para o e-mail boletim@isaude.sp.gov.
br, antes da submisso dos artigos. Devero ter at 200 pala-
vras (em Word Times New Roman, corpo 12, com espaamento
simples), em portugus, com 3 palavras-chave. Caso o artigo
seja aprovado, um resumo em ingls dever ser providenciado
pelo autor, nas mesmas condies do resumo em portugus
(em Word Times New Roman, corpo 12, com espaamento sim-
ples, acompanhado de ttulo e palavras-chave).
Submisso: os artigos submetidos para publicao devem
ser enviados, em portugus, para o e-mail boletim@isaude.
sp.gov.br e ter entre 15.000 e 25.000 caracteres com espao
no total (entre 6 e 7 pginas em Word Times New Roman, cor-
po 12, com espaamento simples), includas as referncias,
salvo orientaes especfcas dos editores. O arquivo deve ser
enviado em formato Word 97/2003, ou equivalente, a fm de
evitar incompatibilidade de comunicao entre diferentes sis-
temas operacionais. Figuras e grfcos devem ser enviados
parte.
Ttulo: deve ser escrito em Times New Roman, corpo 12,
em negrito e caixa Ab, ou seja, com letras maisculas e mi-
nsculas.
Autor: o crdito de autoria deve estar direita, em Times
New Roman, corpo 10 (sem negrito e sem itlico) com nota
de rodap numerada informando sua formao, ttulos acad-
micos, cargo e instituio a qual pertence. Tambm deve ser
disponibilizado o endereo eletrnico para contato (e-mail).
Subttulos do Texto: nos subttulos no se deve usar n-
meros, mas apenas letras, em negrito e caixa Ab, ou seja, com
maisculas e minsculas.
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mes New Roman, corpo 12, com espaamento simples e 6 pts
aps o pargrafo.
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em Times New Roman, corpo 10, itlico, constando o sobre-
nome do autor, ano e pgina. Todas essas informaes devem
ser colocadas entre parnteses.
Citao de autores no texto: deve ser indicado em expo-
ente o nmero correspondente referncia listada. Deve ser
colocado aps a pontuao, nos casos em que se aplique.
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na literatura cientfca (relatrios e outros): devem ser evita-
das. Caso no possam ser substitudas por outras, no faro
parte da lista de referncias, devendo ser indicadas somente
nos rodaps das pginas onde esto citadas.
Referncias: preferencialmente, apenas a bibliografa ci-
tada no corpo do texto deve ser inserida na lista de referncias.
Elas devem ser ordenadas alfabeticamente e numeradas, no
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Espaamento das referncias: deve ser igual ao do texto,
ou seja, Times New Roman, corpo 12, com espaamento sim-
ples e 6 pts aps o pargrafo.
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torizar, por escrito e por via eletrnica, a publicao dos textos
enviados, de acordo com os padres aqui estabelecidos. Aps
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pecfco, que dever ser preenchido, assinado e devolvido aos
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da resoluo CNS 196/1996 ser necessria a apresentao
de parecer de comit de tica e pesquisa.
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tfcos e por editores convidados, a cada edio, de acordo
com sua rea de atuao.
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SES-SP, em parceria com a BIREME, com utilizao da me-
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Instituto de Sade www.isaude.sp.gov.br
BIS (v.13 - n1)
Programa de Pesquisa para o
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BIS (v.12 - n2)
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BIS (v.12 - n3)
Direito Sade
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Boletim do Instituto de Sade
Volume 13 - Nmero 2 - Outubro de 2011
ISSN 1518-1812/On Line: 1809-7529
SUS: mosaico de incluses
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to
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SECRETARIA
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BIS (v.13 - n1) 2)
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Volume 13 - Nmero 3 - Julho de 2012
ISSN 1518-1812 / On Line: 1809-7529
A incorporao dos resultados das
pesquisas cientficas no SUS
A Incorporao dos Resultados
das Pesquisas Cientfcas no SUS
BIS (v. 13 - n 3)
Volume 14 - Nmero 1 - Agosto de 2012
ISSN 1518-1812 / On Line: 1809-7529
Sade do Homem no SUS
Sade do homem no SUS
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